Statsrevisorerne beretning SB8/2011 - Bilag 1: Beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene

Finansudvalget 2011-12
SB 8 1
Offentligt

8/2011

Beretning om

kvalitetsindsatser på sygehusene

Statsrevisorerne beretning SB8/2011 - Bilag 1: Beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene

8/2011

Beretning om

kvalitetsindsatser på sygehusene

Statsrevisorerne fremsender denne beretning

med deres bemærkninger til Folketinget og

vedkommende minister, jf. § 3 i lov om

statsrevisorerne og § 18, stk. 1, i lov om

revisionen af statens regnskaber m.m.

København 2012

Denne beretning til Folketinget skal behandles ifølge lov om revisionen af statens regnskaber, § 18:

Statsrevisorerne fremsender med deres eventuelle bemærkninger Rigsrevisionens beretning til Folketinget og vedkommende

minister.

Ministeren for sundhed og forebyggelse afgiver en redegørelse til beretningen. Ministerens kommentarer til de indhentede

udtalelser fra regionsrådene indgår i redegørelsen.

Rigsrevisor afgiver et notat med bemærkninger til ministerens redegørelse.

På baggrund af ministerens redegørelse og rigsrevisors notat tager Statsrevisorerne endelig stilling til beretningen, hvilket

forventes at ske ultimo august 2012.

Ministerens redegørelse, rigsrevisors bemærkninger og Statsrevisorernes eventuelle bemærkninger samles i Statsreviso-

rernes Endelig betænkning over statsregnskabet, som årligt afgives til Folketinget i april måned – i dette tilfælde Endelig

betænkning over statsregnskabet 2011, som afgives i april 2013.

Statsrevisorerne beretning SB8/2011 - Bilag 1: Beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene

Henvendelse vedrørende

denne publikation rettes til:

Statsrevisorerne

Folketinget

Christiansborg

1240 København K

Telefon: 33 37 59 87

Fax: 33 37 59 95

E-mail: [email protected]

Hjemmeside: www.ft.dk/statsrevisorerne

Yderligere eksemplarer kan

købes ved henvendelse til:

Rosendahls-Schultz Distribution

Herstedvang 10

2620 Albertslund

Telefon: 43 22 73 00

Fax: 43 63 19 69

E-mail: [email protected]

Hjemmeside: www.rosendahls-schultzgrafisk.dk

ISSN 0108-3902

ISBN 978-87-7434-375-2

Statsrevisorerne beretning SB8/2011 - Bilag 1: Beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene

STATSREVISORERNES BEMÆRKNING

Statsrevisorernes bemærkning

Statsrevisorerne,

den 8. februar 2012

BERETNING OM KVALITETSINDSATSER PÅ SYGEHUSENE

WHO’s definition af kvalitet i sundhedsvæsenet er bredt anerkendt og anvendt i dan-

ske sammenhænge og omfatter høj professionel standard, effektiv resurseudnyttel-

se, minimal patientrisiko, høj patienttilfredshed og helhed i patientforløbet.

I beretningen er kortlagt 17 landsdækkende indsatser, som Sundhedsministeriet og

regionerne har sat i gang inden for de seneste 15 år for at sikre og udvikle kvaliteten

på sygehusene.

Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) er den mest omfattende af disse indsatser, idet

alle danske sygehuse og hele sundhedsvæsenet på sigt skal godkendes efter denne

akkrediteringsmodel. En opremsning af nogle andre indsatser illustrerer spændvid-

den: Sundhedsstyrelsens registre over sundhed, sygelighed og dødelighed, Regio-

nernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram, bivirkningsindberetning til Lægemiddel-

styrelsen, Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP), pakkefor-

løb for kræft- og hjertesygdomme, rapportering af utilsigtede hændelser, Patientsik-

kert Sygehus, kontaktpersonordningen, Sundhedsstyrelsens specialeplanlægning

m.fl.

De landsdækkende kvalitetsindsatser understøtter sygehusafdelingernes arbejde

med at sikre og udvikle kvaliteten. Fx bidrager DDKM ved at fastlægge standarder

for høj og ensartet kvalitet i patientbehandlingen.

Statsrevisorerne finder det positivt, at der på alle niveauer i det offentlige sy-

gehusvæsen gøres en væsentlig indsats for at sikre og udvikle kvaliteten i pa-

tientbehandlingen.

Statsrevisorerne bemærker, at de mange kvalitetsindsatser øger behovet for

at prioritere og lette arbejdet på afdelingerne og dermed øger behovet for at

vurdere og koordinere de enkelte indsatsers indhold og relevans. Derfor er det

afgørende, at Sundhedsministeriet og regionerne følger op på formål og resul-

tater af kvalitetsindsatserne samt foretager en vurdering af det samlede resur-

seforbrug.

Peder Larsen

Henrik Thorup*

)

Helge Adam Møller

Kristian Jensen

Mogens Jensen

Klaus Frandsen

)

Statsrevisor Henrik Thorup

har ikke deltaget ved behand-

lingen af denne sag på grund

af inhabilitet.

Statsrevisorerne beretning SB8/2011 - Bilag 1: Beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene

Beretning til Statsrevisorerne om

kvalitetsindsatser på sygehusene

Rigsrevisionen afgiver hermed denne beretning til

Statsrevisorerne i henhold til § 17, stk. 2, i rigsrevi-

sorloven, jf. lovbekendtgørelse nr. 101 af 19. januar

2012. Beretningen vedrører finanslovens § 16. In-

denrigs- og Sundhedsministeriet (nu Ministeriet for

Sundhed og Forebyggelse).

Statsrevisorerne beretning SB8/2011 - Bilag 1: Beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene

Indholdsfortegnelse

II.

III.

Introduktion og konklusion ........................................................................................... 3

Indledning .................................................................................................................... 6

Formål, metode og afgrænsning ........................................................................... 7

Landsdækkende kvalitetsindsatser ............................................................................ 10

Kortlægning af de landsdækkende kvalitetsindsatser ........................................ 11

Regionernes rolle ................................................................................................ 19

Sammenhæng mellem strategi og aktiviteter på sygehusene ............................ 20

Sikring og udvikling af kvalitet på afdelingerne .......................................................... 22

Kvalitetsindsatsernes relevans for personalet .................................................... 23

Administration forbundet med kvalitetsindsatser på afdelingerne....................... 27

Den daglige prioritering mellem opgaver ............................................................ 29

Opfølgning på kvalitetsindsatser ................................................................................ 31

Opfølgning på implementeringen ........................................................................ 32

Opfølgning på resultaterne ................................................................................. 33

Omkostninger ved kvalitetsindsatser .................................................................. 35

IV.

Bilag 1. Oversigt over kvalitetsindsatser ............................................................................. 37

Bilag 2. Ordliste ................................................................................................................... 39

Statsrevisorerne beretning SB8/2011 - Bilag 1: Beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene

Beretningen vedrører finanslovens § 16. Indenrigs- og Sundhedsministeriet

(nu Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse).

I undersøgelsesperioden har der været følgende ministre:

Bertel Haarder: februar 2010 - oktober 2011

Astrid Krag: oktober 2011 -

Statsrevisorerne beretning SB8/2011 - Bilag 1: Beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene

INTRODUKTION OG KONKLUSION

I. Introduktion og konklusion

1. Denne beretning handler om de landsdækkende indsatser, som Ministeriet for Sundhed

og Forebyggelse (herefter Sundhedsministeriet) og regionerne har sat i gang for at sikre og

udvikle kvaliteten på sygehusene.

2. Baggrunden for undersøgelsen er, at der siden 1990’erne har været stigende fokus på

kvalitet på sundhedsområdet og dermed også på sygehusene. På landsdækkende og re-

gionalt plan er der igangsat en række indsatser for at sikre og udvikle kvaliteten på syge-

husene. Det er de landsækkende kvalitetsindsatser, der sætter rammerne og retningen for

sygehusafdelingernes arbejde med kvalitet, og det er personalet på sygehusene, der skal

sikre og udvikle kvaliteten i relationen med patienten.

Baggrunden for undersøgelsen er endvidere, at den følger op på notat af 18. januar 2011 til

Statsrevisorerne om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse (mammogra-

fiundersøgelser). Rigsrevisor lovede i notatet at igangsætte en større undersøgelse om kva-

litet i sundhedsvæsenet. Det fremgår også af notatet, at rigsrevisor ville følge op på Sund-

hedsministeriets arbejde med at indføre registrering af og proaktivt tilsyn med private leve-

randører mv. Dette vil ske i et selvstændigt notat.

3. Det overordnede formål med undersøgelsen er at kortlægge de landsdækkende kvalitets-

indsatser i det danske sygehusvæsen og at undersøge, om de landsdækkende kvalitetsind-

satser er med til at sikre og udvikle kvaliteten på sygehusene. Det har Rigsrevisionen under-

søgt ved at besvare følgende spørgsmål:



Er der sammenhæng mellem de landsdækkende kvalitetsindsatser og sygehusafdelin-

gernes arbejde med at sikre og udvikle kvaliteten?

Understøtter de landsdækkende kvalitetsindsatser sygehusafdelingernes arbejde med

at sikre og udvikle kvaliteten?

Følger Sundhedsministeriet og regionerne op på, om de landsdækkende kvalitetsind-

satser bidrager til at sikre og udvikle kvaliteten?

Kvalitetssikring

har

til formål at sikre, at

den faktisk opnåede

kvalitet er i overens-

stemmelse med mål

for kvaliteten.

Kvalitetsudvikling

har til formål systema-

tisk og målrettet at for-

bedre kvaliteten af

sundhedsvæsenets

indsats inden for ram-

merne af den etablere-

de viden.

Kvalitetsindsats

iværksættes for at bi-

drage til at sikre eller

udvikle kvaliteten.

Indsatsen kan være

landsdækkende, regio-

nal eller lokal (på det

enkelte sygehus). Et

projekt, der måler fo-

rekomsten af infektio-

ner efter en operation,

er en kvalitetsindsats.

Et register, som fx

overvåger komplikatio-

ner i forbindelse med

specifikke behandlin-

ger, er også en kvali-

tetsindsats.

Statsrevisorerne beretning SB8/2011 - Bilag 1: Beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene

INTRODUKTION OG KONKLUSION

UNDERSØGELSENS HOVEDKONKLUSION

Rigsrevisionen finder det positivt, at der i de seneste år har været en stigen-

de opmærksomhed på at sikre og udvikle kvaliteten i patientbehandlingen,

bl.a. med det formål at sikre behandlinger af høj og ensartet kvalitet til gavn

for patienterne. Højere kvalitet på sygehusene kan tillige være med til at sikre

et mere omkostningseffektivt sygehusvæsen.

Behovet for at følge udviklingen i kvaliteten i sundhedsvæsenet skal tilgodese

mange hensyn, herunder sikring af udviklingen i behandlingerne samt ledelses-

mæssige og politiske hensyn. Ved vurderingen af de forskellige kvalitetsind-

satser er det væsentligt løbende at vurdere omfanget af den belastning, som

fx registreringer og dokumentation i forbindelse med kvalitetsindsatser medfø-

rer på sygehusene. Det skyldes bl.a., at personalets motivation til at sikre og

udvikle kvaliteten er afgørende, da det er personalet, der skal omsætte indsat-

serne til kvalitet i mødet med patienterne.

Rigsrevisionen skal anbefale, at Sundhedsministeriet og regionerne løbende

vurderer hensigtsmæssigheden og indretningen af den samlede kvalitetsind-

sats på sygehusene. Rigsrevisionen finder det i fortsættelse heraf velbegrun-

det, at samarbejdet på kvalitetsområdet mellem ministeriet og regionerne styr-

kes.

Hovedkonklusionen er baseret på følgende delkonklusioner:

Er der sammenhæng mellem de landsdækkende kvalitetsindsatser og sygehusafde-

lingernes arbejde med at sikre og udvikle kvaliteten?

Rigsrevisionen har identificeret 17 landsdækkende indsatser, hvor Den Danske Kva-

litetsmodel er den mest omfattende. Regionerne gennemfører desuden i et vist om-

fang regionale indsatser. Det kan konstateres, at kvalitetsindsatserne gennemføres

på sygehusafdelingerne i form af aktiviteter, der skal bidrage til udvikling og sikring

af kvaliteten.

Sundhedsstyrelsen og regionerne har de seneste år skabt bedre sammenhæng mel-

lem de kvalitetsindsatser, der er iværksat. Den samlede mængde af indsatser er dog

betydelig, og arbejdet med at integrere indsatserne bør derfor fortsættes.

Understøtter de landsdækkende kvalitetsindsatser sygehusafdelingernes arbejde

med at sikre og udvikle kvaliteten?

Undersøgelsen har vist, at de landsdækkende kvalitetsindsatser understøtter afdelin-

gernes arbejde med at sikre og udvikle kvaliteten. Fx bidrager Den Danske Kvalitets-

model ved at fastsætte standarder for god kvalitet i patientbehandlingen, som er med

til at sikre ensartet behandling af patienterne.

Undersøgelsen har også vist, at de mange indsatser øger behovet for at prioritere ar-

bejdet på afdelingerne. Regionerne har peget på, at øget dialog og åbenhed om prio-

riteringer mellem ledelse og personale kan være med til at synliggøre og håndtere

eventuelle uoverensstemmelser og understøtte prioriteringerne.

Den Danske Kvali-

tetsmodel (DDKM)

Formålet med DDKM,

som alle sygehuse

skal godkendes efter,

er at medvirke til:

• kontinuerlig udvik-

ling af kvaliteten

• ensartet høj kvalitet

i alle sundhedsydel-

ser

• sammenhæng i pa-

tientforløb

• gennemsigtighed og

synliggørelse af kva-

litet i sundhedsvæ-

senet.

DDKM er blevet til i et

samarbejde mellem re-

geringen og de davæ-

rende amter.

Statsrevisorerne beretning SB8/2011 - Bilag 1: Beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene

INTRODUKTION OG KONKLUSION

Undersøgelsen viser desuden, at der er behov for at vurdere de enkelte indsatsers

indhold og relevans. Bl.a. bør der være opmærksomhed på, at det ikke alene er pro-

cesser og aktiviteter, der sættes standarder for, men at standarderne også bør sige

noget om den enkelte ydelses kvalitet.

Endelig viser undersøgelsen, at der på nogle områder er behov for bedre it-understøt-

telse af kvalitetsarbejdet, herunder fx adgang til computere og trådløst netværk. Re-

gionerne er opmærksomme på dette behov og arbejder på at forbedre it-understøt-

telsen generelt på sygehusene.

Følger Sundhedsministeriet og regionerne op på, om de landsdækkende kvalitets-

indsatser bidrager til at sikre og udvikle kvaliteten?

Sundhedsministeriet og regionerne følger generelt op på implementeringen af de kva-

litetsindsatser, de er ansvarlige for. Derimod har ministeriet og regionerne generelt

ikke viden om, hvor mange resurser de landsdækkende kvalitetsindsatser beslaglæg-

ger på sygehusene.

I de fleste af kvalitetsindsatserne er der fulgt op på, eller planer om at følge op på, om

de forventede resultater er opnået. Der er dog enkelte af de landsdækkende indsat-

ser, hvor det ikke er tilfældet, hvorfor Sundhedsministeriet og regionerne fortsat kan

styrke opfølgningen.

Rigsrevisionen er opmærksom på, at det kan være vanskeligt at afgrænse resultater-

ne af den enkelte kvalitetsindsats, fordi mange faktorer påvirker udviklingen i kvalite-

ten. Fx kan den almindelige sundhedsfaglige og teknologiske udvikling, der normalt

ikke omtales som kvalitetsudvikling, påvirke behandlingsresultater, patientoplevelser

mv. På nogle områder vil det dog være muligt umiddelbart at vurdere, om en indsats

giver resultater.

Den Danske Kvalitetsmodel er den væsentligste kvalitetsindsats i sundhedsvæsenet

og udgør en generel ramme for at skabe en ensartet høj kvalitet på sygehusene, sam-

menhængende patientforløb mv. Rigsrevisionen finder det relevant, at Sundhedsmi-

nisteriet og regionerne vurderer, om formålene med denne indsats bliver opfyldt.

Statsrevisorerne beretning SB8/2011 - Bilag 1: Beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene

INDLEDNING

II. Indledning

4. Denne beretning handler om de landsdækkende indsatser, som Sundhedsministeriet og

regionerne har sat i gang for at sikre og udvikle kvaliteten på sygehusene.

Sikring og udvikling af kvalitet på sygehusene er ud fra et politisk perspektiv en vigtig opga-

ve. For patienterne kan forskellen på høj og mindre høj kvalitet betyde længere indlæggel-

sesforløb, flere smerter eller et dårligere behandlingsresultat. Højere kvalitet i behandlingen

er ikke det samme som dyrere behandlinger. Fx er det billigere at sikre, at patienten får den

rette medicin første gang, ligesom det betyder kortere indlæggelse, når patienten undgår at

få infektioner i forbindelse med en operation. Derfor er der de seneste år – både nationalt

og internationalt – kommet særlig opmærksomhed omkring, at højere kvalitet på sygehuse-

ne kan være med til at bremse de stigende sundhedsudgifter, der ses i Danmark og andre

vestlige lande.

Kvalitet i sundhedsydelserne sikres og fremmes på flere forskellige måder. Én af måderne

er gennem kvalitetsindsatser, som sundhedsmyndighederne, sygehusene og personalet

iværksætter. En kvalitetsindsats betyder således en aktivitet, som iværksættes for at bidra-

ge til at sikre eller udvikle kvaliteten. Kvalitetsindsatserne indgår i et komplekst samspil, der

på hver sin måde bidrager til, at patienterne får en behandling af højere kvalitet. Forskning,

uddannelse og organisering af arbejdet påvirker også kvaliteten.

Definition af kvalitet

5. WHO’s definition af, hvad der kendetegner et sundhedsvæsen af høj kvalitet, er bredt

anerkendt og anvendt i danske sammenhænge og fremgår af boks 1.

BOKS 1. WHO’S DEFINITION AF KVALITET I SUNDHEDSVÆSENET



Høj professionel standard

Effektiv resurseudnyttelse

Minimal patientrisiko

Høj patienttilfredshed

Helhed i patientforløbet.

Dvs. at god kvalitet betyder, at personalet handler professionelt og ved, hvad de skal gøre,

og at effektiv resurseudnyttelse medtænkes i tilrettelæggelsen af patientforløb. God kvalitet

er også, at der ikke sker skader på patienten, og at der er helhed og sammenhæng i det for-

løb, som patienten gennemgår. Endelig er et godt sundhedsvæsen kendetegnet ved, at pa-

tienterne i høj grad er tilfredse med det forløb, de har været igennem i forbindelse med de-

res behandling.

Statsrevisorerne beretning SB8/2011 - Bilag 1: Beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene

INDLEDNING

I beretningen bliver der skelnet mellem følgende typer kvalitet:



den kliniske kvalitet,

dvs. det, der omhandler behandling af sygdomme, medicinering

og pleje af patienten

den patientrettede kvalitet,

dvs. den kvalitet, som patienten oplever i mødet med sy-

gehusene og afdelingerne, og som har særligt fokus på patientens sikkerhed

den organisatoriske kvalitet,

dvs. det, der vedrører organisering af arbejdet, retnings-

linjer for arbejdet mv.

Ansvar for kvalitet

6. Det fremgår af sundhedsloven (lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010 med senere

ændringer), at Sundhedsministeriet er den øverste myndighed i sundhedsvæsenet. Regio-

nerne ejer sygehusene og har ansvaret for drift og for at sikre kvaliteten i behandlingen af

den enkelte patient på sygehusene. Regionerne skal endvidere i samspil med de statslige

myndigheder og i dialog med brugerne sikre en stadig udvikling af kvaliteten og en effektiv

resurseudnyttelse i sundhedsvæsenet gennem forskning, uddannelse, planlægning, sam-

arbejde mv. Ligeledes fremgår det, at ministeriet, regionerne og kommunerne i samarbejde

fastlægger en fælles ramme for kvalitetsudviklingen i det danske sundhedsvæsen.

Sygehusene er generelt organiseret i tre ledelsesniveauer: Sygehusledelse, afdelingsledel-

se og afsnitsledelse. Afdelinger kan være organiseret så de rummer op til flere specialer, fx

medicinske afdelinger, eller så de kun rummer ét speciale, fx en neurologisk afdeling.

Sundhedsstyrelsens rolle er bl.a. at medvirke til at skabe sikkerhed og høj kvalitet i sund-

hedsvæsenet. Rollen udfyldes gennem en række aktiviteter: autorisation, tilsyn med sund-

hedspersoner, overvågning og evaluering af sundhedsvæsenet samt opstilling af generelle

krav til sikkerhed og kvalitet.

Økonomi

7. Arbejdet med at sikre og udvikle kvaliteten af sundhedsydelserne er integreret i driften af

sygehusvæsenet. Det er dermed vanskeligt at sætte et præcist tal på, hvad arbejdet med

at sikre og udvikle kvaliteten på sygehusene koster. Finansloven, økonomiaftalerne mellem

regeringen og regionerne og de enkelte regioners budgetter indeholder bevillinger til enkel-

te indsatser på kvalitetsområdet. Bevillingerne dækker dog ikke omkostninger til drift af ind-

satserne ude på afdelingerne, som generelt bliver afholdt inden for sygehusets almindelige

driftsramme.

Medicinsk og neuro-

logisk afdeling

Der er stor forskel på

organiseringen af afde-

lingerne på sygehuse-

ne. Medicinske afde-

linger er ofte store af-

delinger, der omfatter

flere medicinske spe-

cialer. Neurologiske af-

delinger er mindre af-

delinger, der udeluk-

kende beskæftiger sig

med det neurologiske

speciale.

Formål, metode og afgrænsning

8. Med udgangspunkt i ovenstående rammer har Rigsrevisionen kortlagt de landsdækkende

kvalitetsindsatser og undersøgt, om de landsdækkende kvalitetsindsatser er med til at sikre

og udvikle kvaliteten på sygehusene. Det har Rigsrevisionen undersøgt ved at besvare føl-

gende spørgsmål:



Er der sammenhæng mellem de landsdækkende kvalitetsindsatser og sygehusafdelin-

gernes arbejde med at sikre og udvikle kvaliteten?

Understøtter de landsdækkende kvalitetsindsatser sygehusafdelingernes arbejde med

at sikre og udvikle kvaliteten?

Følger Sundhedsministeriet og regionerne op på, om de landsdækkende kvalitetsind-

satser bidrager til at sikre og udvikle kvaliteten?

9. Beretningen er opbygget, så kortlægningen af indsatserne fremgår af kap. III sammen

med en beskrivelse af regionernes rolle i at sikre og udvikle kvaliteten på sygehusene. Her-

efter følger i kap. IV undersøgelsen af sygehusafdelingernes arbejde med at sikre og udvik-

le kvaliteten. I kap. V undersøges Sundhedsministeriets og regionernes opfølgning på såvel

landsdækkende som udvalgte regionale kvalitetsindsatser.

Statsrevisorerne beretning SB8/2011 - Bilag 1: Beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene

INDLEDNING

Metode

10. Kortlægning af kvalitetsindsatser er baseret på oplysninger fra Sundhedsministeriet,

Sundhedsstyrelsen, Patientombuddet, Lægemiddelstyrelsen, Danske Regioner og de en-

kelte regioner. Der er anvendt spørgeskemaer ved indhentning af oplysninger. De enkelte

sygehusafdelinger, som indgår i undersøgelsen, har endvidere oplyst, hvilke kvalitetsind-

satser de har arbejdet med i perioden. Rigsrevisionen har gennemgået dokumentation fra

Sundhedsministeriet, Danske Regioner, de enkelte regioner, 5 sygehuse og 10 afdelinger.

Det er skriftlige dokumenter, som omhandler arbejdet med at sikre og udvikle kvalitet. Det

er fx regionernes kvalitetsstrategier, sygehusenes kvalitetspolitikker, kontrakter mellem sy-

gehuse og afdelinger, notater om opbygning af kvalitetsorganisationer, notater om de for-

skellige indsatser og evalueringer.

Rigsrevisionen har gennemført interviews på ét sygehus i hver region. På hvert af disse

sygehuse er der gennemført interviews med sygehusledelsen og 2 afdelingsledelser. Der

indgår i alt 5 medicinske (heraf 2 neurologiske) afdelinger og 5 kirurgiske afdelinger.

Der er desuden gennemført 9 gruppeinterviews med sundhedspersonale (læger, sygeple-

jersker, lægesekretærer og terapeuter) på afdelingerne. Interviewene blev optaget og efter-

følgende skrevet ud. Derefter er et tekstanalyseprogram blevet anvendt til at kode interview-

ene i de kategorier, som er nævnt i kap. IV om sygehusafdelingernes arbejde med at sikre

og udvikle kvaliteten. Denne metode er særlig god til analyse af kvalitative interviews.

11. Ikke alle sygehusene i undersøgelsen havde gennemgået akkreditering ved Den Dan-

ske Kvalitetsmodel (DDKM) på undersøgelsestidspunktet. De afdelinger, som endnu ikke

var akkrediteret ved DDKM, var enten i gang med at implementere modellen eller ved at im-

plementere en anden akkrediteringsmodel. I afrapporteringen af udsagn fra interviewene

skelnes der ikke mellem, hvilken model personalet refererede til. Det skyldes, at de temaer

og de udfordringer, der blev fremhævet, ikke adskilte sig i forhold til, om personalet arbej-

dede med den ene eller den anden model.

12. Rigsrevisionen har valgt at fokusere på personalets oplevelse af arbejdet med at sikre

og udvikle kvaliteten på afdelingerne. Denne vinkel er valgt, fordi det er personalet, som skal

omsætte kvalitetsindsatserne og de regionale strategier til aktivitet og kvalitet i mødet med

patienterne. Derfor er personalets deltagelse afgørende for resultatet af indsatsen. Det valg-

te fokus giver dog ikke mulighed for at vurdere nytten af en indsats, rimeligheden i priorite-

ringer, det faglige grundlag for en indsats mv.

13. Rigsrevisionen har anvendt spørgeskemaer til at indhente oplysninger om de landsdæk-

kende kvalitetsindsatser fra Sundhedsministeriet og Danske Regioner og oplysninger om

de regionale indsatser fra regionerne. Rigsrevisionens undersøgelse er baseret på 17 lands-

dækkende og 14 regionale kvalitetsindsatser.

Regionerne har selv valgt, hvilke regionale indsatser der skulle indgå, men blev opfordret til

at vælge de indsatser, der giver de bedste eksempler på, hvordan regionerne arbejder med

opfølgning. Undersøgelsen viser således, hvordan der arbejdes med

udvalgte

indsatser,

men ikke hvordan regionerne arbejder med at følge op på

alle

deres kvalitetsindsatser.

Undersøgelsen af Sundhedsministeriets og regionernes opfølgning på kvalitetsindsatserne

omfatter ikke en vurdering af den metode, som er anvendt i opfølgningen, eller af de resul-

tater, opfølgningen har vist. Ligesom det heller ikke er vurderet, om der er blevet handlet på

resultaterne, og om et eventuelt estimat af omkostningerne er solidt funderet.

Ved

akkreditering

vur-

derer et anerkendt og

uafhængigt organ, om

en aktivitet, ydelse el-

ler organisation lever

op til et sæt fælles

standarder.

Statsrevisorerne beretning SB8/2011 - Bilag 1: Beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene

INDLEDNING

Afgrænsning

14. Undersøgelsen beskæftiger sig udelukkende med kvalitetsindsatser i det offentlige sy-

gehusvæsen. Dvs. at private sygehuse og klinikker, almen praksis, kommunerne mv. ikke

er inkluderet i undersøgelsen. Derudover er der en række områder, som undersøgelsen er

afgrænset i forhold til. Det drejer sig om:



DRG-systemet og kodekvalitet (behandlet i Statsrevisorernes beretning nr. 11/2010)

kræftområdet (behandlet i Statsrevisorernes beretning nr. 5/2011)

elektroniske patientjournaler og relaterede indsatser (behandlet i Statsrevisorernes be-

retning nr. 4/2010)

sygehusbyggeri og investeringer i byggeri (behandlet i Statsrevisorernes beretning nr.

3/2011)

klinisk forskning.

Kortlægningen af kvalitetsindsatser er tidsmæssigt afgrænset til igangværende indsatser i

1. halvår 2011.

15. Beretningen har i udkast været forelagt Sundhedsministeriet og regionerne, hvis be-

mærkninger i videst muligt omfang er indarbejdet.

16. Bilag 1 indeholder en oversigt over de landsdækkende og regionale kvalitetsindsatser,

som indgår i undersøgelsen. Bilag 2 indeholder en ordliste, der forklarer udvalgte ord og

begreber.

Statsrevisorerne beretning SB8/2011 - Bilag 1: Beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene

LANDSDÆKKENDE KVALITETSINDSATSER

III. Landsdækkende kvalitetsindsatser

Rigsrevisionen har identificeret 17 landsdækkende indsatser, hvor Den Danske Kva-

litetsmodel er den mest omfattende. Regionerne gennemfører desuden i et vist om-

fang regionale indsatser. Det kan konstateres, at kvalitetsindsatserne gennemføres

på sygehusafdelingerne i form af aktiviteter, der skal bidrage til udvikling og sikring

af kvaliteten.

Sundhedsstyrelsen og regionerne har de seneste år skabt bedre sammenhæng mel-

lem de kvalitetsindsatser, der er iværksat. Den samlede mængde af indsatser er dog

betydelig, og arbejdet med at integrere indsatserne bør derfor fortsættes.

17. Rigsrevisionens kortlægning af de landsdækkende kvalitetsindsatser har vist følgende:



Undersøgelsen har identificeret 17 landsdækkende kvalitetsindsatser, hvor Den Danske

Kvalitetsmodel (DDKM) er den mest omfattende. Kvalitetsindsatserne indgår i et kom-

plekst samspil, der på hver deres måde bidrager til, at patienterne får en behandling af

højere kvalitet. Forskning, uddannelse og organisering af arbejdet påvirker også kvalite-

ten, men indgår ikke i denne undersøgelse som kvalitetsindsatser.

De landsdækkende kvalitetsindsatser er hovedsagligt igangsat inden for de seneste

15 år.

Med enkelte undtagelser har de landsdækkende indsatser direkte konsekvens for arbej-

det på afdelingerne på sygehusene. Det er enten i form af krav til dokumentation, krav

til arbejdsgange eller krav om, at afdelingerne selv skal igangsætte aktiviteter, fx på bag-

grund af resultater fra de landsdækkende indsatser.

Regionernes kvalitetsstrategier beskriver, hvordan regionernes mål på kvalitetsområdet

er koblet til de landsdækkende indsatser. Strategien videreføres til sygehusene, hvor må-

lene er med til at sætte rammerne for de aktiviteter, der iværksættes. Denne struktur er

med til at sikre sammenhæng, så de aktiviteter, der igangsættes på afdelingerne, er kob-

let til kvalitetsmålene i regionerne og de landsdækkende indsatser.

Undersøgelsen indikerer, at der kun i mindre grad igangsættes lokale kvalitetsindsatser.

Afdelingerne i undersøgelsen påpeger generelt, at arbejdet med akkreditering har bety-

det, at der i en periode ikke har været resurser til lokale indsatser.



Statsrevisorerne beretning SB8/2011 - Bilag 1: Beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene

LANDSDÆKKENDE KVALITETSINDSATSER

Kortlægning af de landsdækkende kvalitetsindsatser

18. Undersøgelsen har vist, at de landsdækkende kvalitetsindsatser hovedsagligt er igang-

sat inden for de seneste 15 år. De første indsatser havde fokus på den kliniske kvalitet. Si-

den er der igangsat indsatser omkring den patientrettede kvalitet og den organisatoriske

kvalitet.

Klinisk, patientrettet og organisatorisk kvalitet

19. 2 af de landsdækkende kvalitetsindsatser vedrører alle 3 områder af kvalitet: klinisk,

patientrettet og organisatorisk kvalitet.

Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM)

20. DDKM er en akkrediteringsmodel, som alle danske sygehuse – og med tiden hele sund-

hedsvæsenet – skal godkendes efter. Det fremgår af sundhedsloven, at DDKM er en fælles

ramme for kvalitetsudvikling i det danske sundhedsvæsen, som Sundhedsministeriet, regi-

onsrådene og kommunalbestyrelserne besluttede i fællesskab. Modellen er tværgående og

specielt udviklet til det danske sundhedsvæsen. Der er også udviklet versioner af DDKM

for apoteker, kommunale sundhedsydelser og det præhospitale område. Det forventes end-

videre, at der udrulles standarder for alment praktiserende læger fra 1. januar 2013.

21. DDKM er den overordnede fællesnævner for en stor del af de kvalitetsindsatser, som

Sundhedsministeriet og regionerne forvalter. Formålet er, at den som et nationalt og tvær-

gående kvalitetsudviklingssystem skal medvirke til:



en kontinuerlig forbedring af kvaliteten i sundhedsvæsenet

ensartet høj kvalitet i alle sundhedsydelser

sammenhæng i patientforløb

gennemsigtighed og synliggørelse af kvaliteten i sundhedsvæsenet.

22. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet blev etableret i 2005 for at vare-

tage udvikling og drift af modellen. DDKM bygger på data, viden og lovgivning fra myndig-

heder og en lang række kvalitetsudviklings- og kvalitetssikringsprojekter.

23. Første version af DDKM var klar til sygehusene i august 2009. Som det fremgår af ta-

bel 1, forventes alle offentlige sygehuse i Danmark at gennemgå akkreditering i perioden

september 2010 - juni 2012.

Tabel 1. Plan for akkreditering i regionerne

Region

Nordjylland

Midtjylland

Sjælland

Syddanmark

Hovedstaden

Periode

September-december 2010

Marts-juni 2011

Juni-juli 2011

September-december 2011

Januar-juni 2012

Institut for Kvalitet

og Akkreditering i

Sundhedsvæsenet

en selvejende institu-

tion med bestyrelses-

repræsentanter fra

Sundhedsministeriet,

Sundhedsstyrelsen,

Danske Regioner, KL,

Dansk Erhverv og

Apotekerforeningen.

Tabel 1 viser, at Region Hovedstaden mangler at blive akkrediteret efter DDKM. Det vil fore-

gå i januar-juni 2012. Apotekerne har gennemgået akkreditering, mens kommuner og det

præhospitale område endnu ikke har gennemgået en akkrediteringsproces.

Det præhospitale om-

råde dækker

den be-

handling, en patient

undergår før ankom-

sten til skadestuen/

akutmodtagelsen på

sygehuset.

Statsrevisorerne beretning SB8/2011 - Bilag 1: Beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene

LANDSDÆKKENDE KVALITETSINDSATSER

24. Modellen, som sygehusene skal akkrediteres efter, indeholder 104 standarder, som sy-

gehusene skal leve op til. Standarder er mål for kvalitet, der danner grundlag for vurdering

og evaluering af en ydelses kvalitet. Standarderne bygger i høj grad på eksisterende lov-

krav og krav i fx Sundhedsstyrelsens vejledninger. Standarderne er opdelt i organisatori-

ske standarder, i generelle standarder for patientforløb og i en række sygdomsspecifikke

standarder. For hver standard er der opstillet 2 eller flere indikatorer for at måle, om stan-

darden er opfyldt, jf. boks 2, der beskriver et eksempel på en hygiejnestandard i DDKM.

BOKS 2. EKSEMPEL PÅ EN HYGIEJNESTANDARD I DEN DANSKE KVALITETSMODEL (DDKM)

Standarden beskriver:



at der skal foreligge skriftlige retningslinjer for håndhygiejne

(indikator 1: retningsgivende dokumenter)



at retningslinjerne skal være implementeret og anvendt af ledere og medarbejdere

(indikator 2: implementering)



at det skal overvåges, om reglerne for håndhygiejne bliver overholdt

(indikator 3 og 4: overvågning)



at der skal følges op ved at igangsætte tiltag for kvalitetsforbedringer

indikator 5: kvalitetsforbedring).

Sundhedsstyrelsens

registre

er fx Diabe-

tesregisteret, Fødsels-

registeret, Abortregis-

teret og Register over

anvendelse af tvang i

psykiatrien.

I standarden indgår flere indikatorer, der anvendes for at måle, om standarden er opfyldt.

Standarden er først opfyldt, når alle indikatorer er opfyldt. Alle standarder er bygget op ef-

ter samme princip om, at der er én til flere indikatorer, der handler om henholdsvis retnings-

givende dokumenter, implementering, overvågning og kvalitetsforbedring.

25. Interviewene har vist, at DDKM har haft store konsekvenser for personalets hverdag.

Alle afdelinger har været involveret i at udarbejde vejledninger og instrukser, der vedrører

de specifikke sygdomsområder, som de arbejder med. Derudover har afdelingerne været

involveret i – i samarbejde med relevante afdelinger – at udarbejde tværgående retnings-

linjer og instrukser. Generelt involverer gennemgang og justering af en enkelt retningslinje,

at der nedsættes en arbejdsgruppe, hvor repræsentanter fra relevante faggrupper og afsnit

indgår. De fleste steder udpeges der en tovholder for hvert dokument, som skal udarbejdes.

Tovholderen er generelt ansvarlig for processen omkring udarbejdelsen, herunder at sikre,

at relevante faggrupper høres, og ansvarlig for, at alle på afdelingen får kendskab til doku-

mentet, når det er udarbejdet. Alle på afdelingerne skal kende de retningslinjer, som er re-

levante for afdelingen. Dvs. både dem, der retter sig specifikt til behandlingen af afdelingens

patienter, og instrukser vedrørende koordinering og kontinuitet i forløb, aftaler om samarbej-

de med primærsektoren mv.

Sundhedsstyrelsens registre

26. Sundhedsstyrelsen har ansvaret for drift og udvikling af registrene, som indeholder op-

lysninger om befolkningens sundhed, sygelighed og dødelighed. Registrene er generelt op-

stået som et resultat af en faglig og/eller politisk efterspørgsel efter dokumentation på be-

stemte områder, og registrene finder i dag bred anvendelse på hele sundhedsområdet in-

den for overvågning, planlægning, økonomisk afregning, forskning, statistik mv. Det er ik-

ke registrenes primære formål at sikre og udvikle kvaliteten på sygehusene, men de bidra-

ger med dokumentation til kvalitetsudvikling og -sikring.

En del af Sundhedsstyrelsens registre anvender data fra andre registre, fx fra Landspatient-

registeret. Nogle registre kræver, at lægen, der har udført behandlingen, selv skal indberet-

te data til registret, fx Dødsårsagsregisteret, mens data til andre registre kan indberettes af

en lægesekretær.

Landspatientregiste-

ret

Hver gang en person

har været i kontakt

med det danske syge-

husvæsen – fx i for-

bindelse med under-

søgelse eller behand-

ling – registreres en

række oplysninger i

Landspatientregiste-

ret, herunder:

• sygehus og afdeling

• indlæggelses- og

udskrivningsdato

• eventuelle diagnoser

• eventuelle operatio-

ner

• bopælskommune.

Registeret blev oprettet

i 1977.

Statsrevisorerne beretning SB8/2011 - Bilag 1: Beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene

LANDSDÆKKENDE KVALITETSINDSATSER

Indsatser med fokus på det kliniske

Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram

27. Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram blev etableret i 2011, hvor knap 60

landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser, herunder databaser under Det Nationale Indi-

katorprojekt (NIP) og kliniske databaser vedrørende kræft, blev samlet under en fælles le-

delse. Før etableringen blev databaserne drevet af 3 forskellige kompetencecentre, hvilket

betød, at der var forskel mellem databaserne i forhold til afrapporteringsform, hyppighed mv.

Et af formålene med Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram er at udligne disse

forskelle. Et andet er at styrke det ledelsesmæssige samarbejde mellem de regionale insti-

tutioner, der understøtter kliniske databaser, bl.a. ved teknisk støtte til kliniske databaser,

regioner og myndigheder, så alle får mere ud af databasernes resultater. Endelig skal ud-

viklingsprogrammet levere sygdomsspecifikke data på højt niveau som grundlag for regio-

nernes og sygehusenes kvalitetsarbejde og den fortsatte udvikling af patientforløb.

Ændringerne, som regionerne forventer, at omstruktureringen vil medføre, var ikke slået

igennem på sygehusene, da Rigsrevisionens undersøgelse blev gennemført. Derfor refe-

reres der til de kliniske kvalitetsdatabaser og NIP-databaserne i beretningen i stedet for til

Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram.

Landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser

28. De landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser er oprindeligt udviklet af de kliniske sel-

skaber og er generelt designet til at give afdelingerne feedback til brug for intern faglig ud-

vikling. Afdelingerne har indberetningspligt til de databaser, der vedrører deres specialer.

29. Databaserne skal godkendes af Sundhedsstyrelsen, og for at få del i puljemidler til finan-

siering af databaserne skal de leve op til en række basiskrav, bl.a. krav til datakomplethed

og til, at der skal udgives en årsrapport. En rapport fra Sundhedsministeriet fra maj 2011

viser, at der er en række problemer i forhold til datakomplethed mv. i de kliniske databaser.

Rapporten indeholder en række målsætninger for udvikling af databaser. Målsætningerne

handler bl.a. om prioriteret udvikling af databaser, bedre datakvalitet i databaserne og bed-

re anvendelse af data og resultater.

30. Afdelingerne i undersøgelsen indberetter til én eller flere kliniske databaser. Det er læ-

gen, der skal indberette data til nogle af databaserne, mens en lægesekretær kan indberet-

te til andre. Resultaterne fra de kliniske databaser henvender sig primært til den speciale-

ansvarlige overlæge, som anvender resultaterne fra databaserne i udviklingen af det klini-

ske arbejde, mens afdelingsledelsen i mindre grad har fokus på databaserne.

Det Nationale Indikatorprojekt (NIP)

31. NIP blev nedlagt ved udgangen af 2011, og NIP-databaserne skal fremover være en del

af Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram på lige fod med de andre landsdækken-

de kliniske databaser.

32. NIP er designet til både at give feedback med henblik på intern faglig udvikling på afde-

lingerne og at give ledelsesinformation. Derudover er formålet at udvikle, afprøve og imple-

mentere indikatorer og standarder til at vurdere kvaliteten af den sundhedsfaglige kvalitet på

udvalgte områder/sygdomme. Boks 3 viser et eksempel på en NIP-standard.

Kliniske selskaber

foreninger, hvor med-

lemmerne (speciallæ-

ger) er orienteret om-

kring et lægeligt spe-

ciale, fx Dansk Kirur-

gisk Selskab og Dansk

Neurologisk Selskab.

Formålet med selska-

berne er at fremme

udviklingen inden for

specialet, fx forskning,

uddannelse og udvik-

ling af kliniske retnings-

linjer.

Eksempler på kvali-

tetsdatabaser

• Dansk Register

for Børne- og

Ungdomsdiabetes

• Database for

kronisk nyresvigt

• Den Ortopædiske

Fællesdatabase

• Dansk Diabetes

Database

• Dansk database

for fedmekirurgi.

Sygdomsområder i

NIP

Der er oprettet standar-

der for behandlingen

af akut mave-tarm-ki-

rurgi, apopleksi, diabe-

tes, hjerteinsufficiens,

hoftenære frakturer,

kronisk obstruktiv lun-

gelidelse, lungekræft,

skizofreni, fødsler og

depression.

BOKS 3. EKSEMPEL PÅ NIP-STANDARD

NIP – akut mave-tarm-kirurgi: Mindst 85 % af patienter med akut blødning i maven skal have foreta-

get en kikkertundersøgelse af mavesækken inden for 24 timer fra indlæggelsestidspunktet eller fra

det tidspunkt, hvor en blødning opstår hos en allerede indlagt patient.

Statsrevisorerne beretning SB8/2011 - Bilag 1: Beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene

LANDSDÆKKENDE KVALITETSINDSATSER

I DDKM skelnes mel-

lem

sygdomsspeci-

fikke standarder,

or-

ganisatoriske standar-

der og generelle stan-

darder for patientfor-

løb.

Sygdomsspecifikke

standarder er baseret

på indikatorer, der re-

laterer sig til enten

struktur, proces eller

resultat inden for et

konkret sygdomsom-

råde. Data for disse

indikatorer kan derfor

anvendes til at over-

våge og vurdere den

sundhedsfaglige kvali-

tet af behandlingen af

den pågældende syg-

dom.

33. De sygdomsspecifikke standarder i DDKM bygger bl.a. på NIP-standarderne. Afdelinger-

ne, som indrapporterer til NIP, modtager løbende igennem året rapporter med resultater med

forskellige kadencer, afhængigt af hvilket sygdomsområde det drejer sig om. Desuden får de

en samlet rapport én gang årligt, hvor resultater fra alle sygehuse er tilgængelige. Det er her-

efter hensigten, at afdelingsledelsen vurderer, om resultaterne er tilfredsstillende, dvs. om

udviklingen går den rette vej, eller om der er behov for at iværksætte handleplaner, der skal

sikre, at NIP-standarderne bliver overholdt.

34. Flere faggrupper er involveret i arbejdet med NIP. Generelt er det en læge, der har det

faglige ansvar for indberetning og opfølgning på de indberettede data, mens en lægesekre-

tær i praksis står for indberetningen. Alle afdelingerne i undersøgelsen indberetter til mindst

én NIP-database.

Bivirkningsindberetning

35. Lægemiddelstyrelsen har ansvaret for en database, som har til formål at indhente og

fremstille data til grundlag for vurderingen af sikkerheden ved den medicin, der er på mar-

kedet, gennem overvågning af uventede og alvorlige bivirkninger. Lægerne har pligt til at

indberette alle alvorlige bivirkninger til databasen. Det er også muligt for patienter og pårø-

rende at indberette til databasen.

Undersøgelsen har vist, at det er tidkrævende for afdelingerne at indberette data om bivirk-

ninger.

Kirurgiprojektet

36. Sundhedsstyrelsen har ansvaret for kirurgiprojektet. Formålet med projektet er at få over-

blik over den kirurgiske behandlingskvalitet og at generere ny viden, som kan danne grund-

lag for udvikling af den kirurgiske behandling. Gennem opgørelser og analyser af data fra

bl.a. Landspatientregisteret identificeres indsatsområder til kvalitetsforbedring. Analyserne

tager fx afsæt i sammenligninger af behandlingsprocedurer og -steder og årligt antal udfør-

te operationer. Dette sættes i forhold til resultater efter operationer, fx andelen af patienter,

der overlever. Opgørelserne har ført til anbefalinger af tiltag til kvalitetsforbedring i behand-

lingen.

Tilsyn

37. Sundhedsstyrelsen er forpligtet til at føre tilsyn med, at behandling i sundhedsvæsenet

udføres patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt af såvel den enkelte sundhedsfaglige person

som af behandlingsinstitutionerne (fx sygehuse eller speciallægepraksis). Heri ligger, at sty-

relsen skal følge sundhedsforholdene og holde sig orienteret om udviklingen i den faglige vi-

den på sundhedsområdet. Tilsynet er primært reaktivt. Det betyder, at Sundhedsstyrelsen

reagerer på viden, når denne bliver gjort opmærksom på, at der er problemer på et område.

Styrelsen kan komme på anmeldt eller uanmeldt besøg på de institutioner eller sygehusaf-

delinger, hvor der er mistanke om problemer.

Lægemiddelstyrelsens inspektioner

38. Formålet med Lægemiddelstyrelsens inspektioner på sygehusene er at kontrollere, om

reglerne på et givent område er overholdt. Det gælder fx kontrol af, om reglerne for blod-

bankvirksomhed er overholdt gennem inspektioner af blodbanker. Lægemiddelstyrelsen kan

komme på anmeldt eller uanmeldt kontrolbesøg.

Sundhedsstyrelsens vejledninger

39. Formålet med Sundhedsstyrelsens vejledninger er at beskrive, hvordan autoriserede

sundhedspersoner skal udvise den omhu og samvittighedsfuldhed, som er pålagt dem i § 17

i lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (LBK nr. 877

af 4. august 2011). Sundhedsstyrelsen har bl.a. udarbejdet en vejledning om udskrivnings-

brev (epikriser) ved udskrivelse fra sygehuse og en vejledning om håndtering af fx blodprø-

ver og skanningsresultater.

Statsrevisorerne beretning SB8/2011 - Bilag 1: Beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene

LANDSDÆKKENDE KVALITETSINDSATSER

40. Læger og sygeplejersker skal kende og forholde sig til de vejledninger, der vedrører de-

res områder. Vejledningerne er ikke bindende, men beskriver bedste praksis på et område.

Lægerne har mulighed for at fravige en given vejledning, men fordi de beskriver bedste prak-

sis, skal lægen anføre årsagen til en konkret afvigelse i journalen.

Indsatser med fokus på patienten

Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP)

41. Formålet med LUP er:



at give input til at arbejde med forbedring af kvaliteten på landets sygehuse

at identificere og sammenligne forskelle i patienternes oplevelser inden for udvalgte te-

maer

at kunne følge udviklingen i patienternes oplevelser og vurderinger systematisk over

tid.

Eksempler på

spørgsmål fra LUP-

undersøgelsen er:

”Hvordan vurderer du,

at din overflytning mel-

lem forskellige afdelin-

ger var tilrettelagt?” og

”Hvordan vurderer du

alt i alt den mundtlige

information, du fik,

mens du var indlagt?”

De 2 spørgsmål er

begge stillet nationalt.

Størstedelen af de na-

tionale spørgsmål er

identiske med indika-

torerne for den patient-

oplevede kvalitet i

standarderne i DDKM.

LUP er organiseret under en fælles regional styregruppe med repræsentanter fra Sundheds-

ministeriet og Sundhedsstyrelsen. Det er regionerne, der står for driften af undersøgelser-

ne. Den første LUP blev gennemført i 2000 og er siden 2009 gennemført én gang årligt for

både ambulante og indlagte patienter. Flere af spørgsmålene i LUP indgår som indikatorer i

DDKM. Desuden indeholder undersøgelsen spørgsmål vedrørende kontaktpersonordningen,

som anvendes i forhold til opfølgning på ordningen. Der sendes spørgeskemaer i oktober-

december til patienter, som har været indlagt eller indkaldt til et ambulant besøg inden for

perioden august-oktober. Afdelingerne modtager resultaterne i maj det følgende år.

42. LUP består af 2 dele: én del med fælles nationale spørgsmål og én del med regionale

spørgsmål. Formålet med den regionale del af undersøgelsen er at give regionerne mulig-

hed for at få tilbagemeldinger fra patienter vedrørende oplevelser og vurderinger af temaer,

som der fokuseres særligt på i den pågældende region. Flere regioner har fx valgt at give

patienterne mulighed for at uddybe deres svar under flere spørgsmål, end det er muligt med

den nationale del af undersøgelsen.

43. På afdelingsniveau starter arbejdet med LUP, når afdelingerne modtager undersøgelses-

resultaterne og skal udvælge fokusområder, som de vil arbejde videre med. Fx har en afde-

ling valgt at fokusere på at minimere ventetid ved modtagelse af patienterne og på at forbed-

re den mundtlige og skriftlige kommunikation. Processen omkring valg af fokusområder op-

leves som resursekrævende på afdelingerne, fordi det kan være vanskeligt at læse ud af

resultaterne, hvilke problemer der konkret kan arbejdes med. Det skyldes, at spørgsmålene

i den landsdækkende del er meget generelle. Flere afdelinger har suppleret LUP-undersø-

gelsen med lokale undersøgelser med det formål at konkretisere de problemer, der er peget

på i den landsdækkende undersøgelse.

Lokal dialog om klager

44. Formålet med regionernes indsats ”lokal dialog om klager” er at medvirke til en øget lo-

kal læring af patienternes klager gennem dialog mellem patienten og den institution, som

klagen er rettet mod. Derudover er det forventningen, at dialogen vil give mulighed for at få

spørgsmål, der måtte bero på misforståelser, afklaret. Det er regionens ansvar at sikre, at

sygehusene tilbyder dialog, som loven foreskriver (lov nr. 706 af 25. juni 2010).

45. Klager fra patienter vedrørende en sundhedsydelse sendes til Patientombuddet under

Sundhedsministeriet. Herefter bliver patienten tilbudt en dialog med sygehuset. Efter den

lokale dialog skal patienten tage stilling til, om denne vil opretholde klagen ved at få den af-

prøvet ved Patientombuddet.

Regionerne arbejder med at uddrage tværgående læring af klagerne og dermed forebygge

utilsigtede hændelser. Dette sker både i de enkelte regioner og i samarbejde med Patient-

ombuddet.

Patientombuddet

en institution under

Sundhedsministeriet.

Patientombuddet fun-

gerer som én samlet

indgang for patienter,

der ønsker at klage

over den faglige be-

handling i det danske

sundhedsvæsen. Pa-

tientombuddet har des-

uden ansvaret for:

• den centrale admi-

nistration af rappor-

teringssystemet for

utilsigtede hændel-

ser

• at bidrage til, at vi-

den om utilsigtede

hændelser og viden

fra indkomne klager

benyttes forebyg-

gende

• at vejlede om rettig-

heder til sygehjælp i

udlandet efter dansk

lov.

Statsrevisorerne beretning SB8/2011 - Bilag 1: Beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene

LANDSDÆKKENDE KVALITETSINDSATSER

Sundhedskvalitet.dk

46. Det primære formål med sundhedskvalitet.dk er at understøtte det frie sygehusvalg og

fremme patientens inddragelse i eget forløb. Sundhedskvalitet.dk er et informationssystem,

der samler og gengiver allerede offentliggjorte data om aktivitet, service og kvalitet på syge-

husene.

47. Sundhedsstyrelsen står for driften af hjemmesiden, som ud over ovennævnte data også

indeholder en karaktergivning af sygehusene, der primært er baseret på allerede eksisteren-

de og offentliggjorte data fra fx NIP og LUP og på enkelte tal, som indhentes specifikt til den-

ne undersøgelse. Fx anvendes antallet af håndvaske og håndspritdispensere som udtryk

for håndhygiejnen på sygehuset.

48. Sundhedskvalitet.dk har kun få direkte konsekvenser for personalet på sygehusene, da

den ikke betyder flere eller andre arbejdsopgaver. Indsatsen har primært betydning for per-

sonalet, når ”sygehuskaraktererne” (stjernerne) offentliggøres, idet fremgang generelt udlø-

ser glæde blandt personalet, mens tilbagegang og dårlig omtale i medierne påvirker perso-

nalets motivation og arbejdsglæde negativt. Undersøgelsen har vist, at ledelsen generelt fin-

der det vanskeligt at forholde sig til resultatet, og at det på baggrund af én samlet karakter

for hele sygehuset er vanskeligt at afgøre, hvor udfordringerne konkret ligger.

Indsatser med fokus på det organisatoriske

Pakkeforløbene på

hjerteområdet

omfat-

ter hele forløbet fra be-

grundet mistanke om

hjertesygdom, gennem

udredning, diagnose

og behandling til reha-

bilitering. Pakkeforlø-

bene beskriver de nød-

vendige undersøgel-

ser og behandlinger,

herunder fagligt be-

grundede forløbstider.

Endvidere beskriver

pakkeforløbene, hvor

der undervejs i forløbet

skal gives information

til patienterne og de

pejlemærker, der skal

gøre det muligt at over-

våge, om pakkeforlø-

bene fungerer efter

hensigten.

Pakkeforløb

49. Formålet med et pakkeforløb er at tilbyde et veltilrettelagt forløb, som indeholder under-

søgelser og behandling af høj kvalitet, og at sikre klar information til patienten undervejs.

Desuden opstiller pakkeforløbene forløbstider, som er målsætninger for sygehusene, med

henblik på at sikre, at patienterne ikke oplever unødig ventetid i forbindelse med et behand-

lingsforløb. Arbejdet med pakkeforløb startede i forbindelse med økonomiforhandlingerne

for 2008, hvor fokus var på kræft. I dag er der 35 pakkeforløb vedrørende kræftsygdomme

og 4 vedrørende hjertesygdomme.

50. Sundhedsstyrelsen har ansvaret for udarbejdelsen af indholdet i pakkeforløbene, og re-

gionerne og sygehusene har ansvaret for implementering og drift af pakkeforløbene i prak-

sis.

51. Pakkeforløbene beskriver rammerne for behandlingen af en særlig gruppe patienter, og

sygehusene har derfor indflydelse på organiseringen omkring denne bestemte patientgrup-

pe. Pakkeforløbene betyder dermed ændrede arbejdsgange og øgede krav om dokumenta-

tion.

Rapportering af utilsigtede hændelser

52. Formålet med rapportering af utilsigtede hændelser er ifølge sundhedslovens § 198 at

modtage, registrere og analysere utilsigtede hændelser til brug for forbedring af patientsik-

kerheden og behandlingen samt at rapportere oplysningerne til Patientombuddet. Rappor-

teringerne samles i Dansk Patientsikkerhedsdatabase, som hører under Patientombuddet i

Sundhedsministeriet. Rapportering af utilsigtede hændelser indgår i DDKM.

Sundhedspersonalet er forpligtet til at rapportere utilsigtede hændelser. Personalet kan væl-

ge at være anonymt, når de indberetter, men de opfordres til at indberette med navn, så det

er muligt at følge op på hændelsen og indhente flere oplysninger, hvis det er nødvendigt i

den videre behandling af indberetningen. Indrapporteringen er ofte tidkrævende, fordi det

tager tid at beskrive hændelsen. Det sker derfor, at hændelser ikke rapporteres på grund af

mangel på tid.

Statsrevisorerne beretning SB8/2011 - Bilag 1: Beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene

LANDSDÆKKENDE KVALITETSINDSATSER

Patienter og pårørende kan også rapportere utilsigtede hændelser. Regionerne og ministe-

riet er forpligtede til at handle på de rapporterede utilsigtede hændelser. Patientombuddet

skal sikre læring af ombuddets samlede viden fra rapporteringer om utilsigtede hændelser.

Endelig er Lægemiddelstyrelsen ansvarlig for at handle på de rapporterede hændelser, der

vedrører medicinområdet.

Rigsrevisionens undersøgelse viser, at opfølgningen på de rapporterede utilsigtede hændel-

ser bliver prioriteret højt af afdelingsledelserne, og alvorlige utilsigtede hændelser medfører,

at der bliver igangsat en dyberegående analyse. Generelt deltager det personale, som var

involveret i den utilsigtede hændelse, i en sådan analyse. På baggrund af resultaterne af

den dyberegående analyse, vil der typisk blive udarbejdet en handleplan, som beskriver til-

tag for at forebygge, at hændelserne sker igen. Det kan fx være ændrede arbejdsgange.

Indsatser med fokus både på patienten og det kliniske

Patientsikkert Sygehus

53. Formålet med Patientsikkert Sygehus er at reducere antallet af dødsfald med 15 % og

utilsigtede skader med 30 % i løbet af 3 år. Gennem fokus på 14 indsatsområder er det for-

ventningen at reducere antallet af hjertestop og udrydde en række hospitalsinfektioner.

Patientsikkert Sygehus er et samarbejde mellem TrygFonden, Danske Regioner og Dansk

Selskab for Patientsikkerhed og udføres med ekspertbistand fra USA. Projektet er under im-

plementering på 5 sygehuse (ét i hver region) og løber i perioden 2010-2013. Derudover ar-

bejder mange sygehuse allerede med flere af indsatsområderne, uafhængigt af Dansk Sel-

skab for Patientsikkerhed. Erfaringerne fra implementeringen på de 5 sygehuse, som er med

i projektet, skal danne grundlaget for implementeringen på de sygehuse, som endnu ikke ar-

bejder med indsatsområderne.

54. 2 af de 5 sygehuse i undersøgelsen arbejdede med Patientsikkert Sygehus, da interview-

ene blev gennemført. Patientsikkert Sygehus medfører konkrete opgaver for personalet i det

daglige arbejde. Det skyldes bl.a., at et af formålene med Patientsikkert Sygehus er at syn-

liggøre lokale kvalitetsudviklingsdata. Det betyder, at personalet hyppigt skal dokumentere

og indsamle data lokalt på afdelingen. Formålet hermed er at fastholde motivationen for at

skabe resultater. Boks 4 viser et eksempel på en aktivitet under Patientsikkert Sygehus.

Dansk Selskab for

Patientsikkerhed

et uafhængigt forum,

der arbejder for at

fremme patientsikker-

heden ved at forebyg-

ge fejl og skader og

ved at udbrede viden

om patientsikkerhed.

Selskabet har en be-

styrelse og et patient-

sikkerhedsråd, som

består af både fagfolk,

beslutningstagere og

patienter.

BOKS 4. EKSEMPEL PÅ AKTIVITET UNDER PATIENTSIKKERT SYGEHUS

Under indsatsområdet ”kirurgi” er ”Sikker Kirurgi Tjekliste”, der blot er én ud af 7 aktiviteter, persona-

let skal gennemføre som del af Patientsikkert Sygehus ved hver operation. Tjeklisten beskriver en

række procedurer før, under og efter en operation, som skal udføres og dokumenteres ved at sætte

kryds i tjeklisten. Én procedure er fx, at der, lige inden operationen går i gang, tages en ”time out”,

hvor alle teammedlemmer præsenterer sig, og teamet gennemgår forventede kritiske faser ved ope-

rationen.

Eksempel på indsats-

områder i Patientsik-

kert Sygehus

Kirurgipakken

har til

formål at reducere in-

fektioner efter opera-

tion. Den består af en

række elementer, der

beskriver god praksis

før, under og efter ope-

ration.

Overvågning af hospitalsdødelighed (Hospitalsstandardiseret Mortalitetsratio)

55. Formålet med beregning af hospitalsdødeligheden er at give sygehusene et redskab til

kvalitetsudvikling. Tallet angiver antallet af dødsfald på et sygehus som procent af det gen-

nemsnitlige antal dødsfald på landsplan. I beregningen tages der højde for fx diagnoser, al-

dersgrupper, køn og indlæggelsesmåde. Tallene kan ikke anvendes til sammenligning af

sygehuse, fordi sygehusenes patientsammensætning varierer, hvilket påvirker tallene.

Statsrevisorerne beretning SB8/2011 - Bilag 1: Beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene

LANDSDÆKKENDE KVALITETSINDSATSER

Indsatser med fokus både på patienten og det organisatoriske

Kontaktpersonordningen

56. Formålet med kontaktpersonordningen er at skabe kvalitet og tryghed for patienter og

pårørende, og det er hensigten, at kontaktpersonen skal være med til at give information og

sikre sammenhæng i patientforløbet. Med undtagelse af 6 diagnosegrupper, som skal have

en kontaktperson allerede inden for 24 timer, skal alle patienter have en kontaktperson se-

nest 48 timer efter indlæggelse. For ambulante patienter gælder det, at de skal have tilknyt-

tet en kontaktperson ved mere end 2 besøg.

Kontaktpersonordningen er fastsat i sundhedslovens § 90a-90c og indgår i DDKM.

57. Undersøgelsen har vist, at det er vanskeligt at få ordningen til at fungere på afdelinger-

ne. Det skyldes bl.a., at både læger og sygeplejersker ofte arbejder i treholdsskift, fordi der

skal være døgnbemanding på afdelingerne. Det er dermed vanskeligt at sikre, at kontaktper-

sonen er tilgængelig for patienten alle dage under indlæggelsen. Interviewene har vist, at

afdelingerne generelt bruger meget tid på at organisere ordningen på de enkelte afdelinger

for at sikre mest mulig kontinuitet.

Indsatser med fokus på det kliniske og det organisatoriske

Hoved- og special-

funktioner

I specialeplanen skel-

nes mellem hoved-

funktioner, som omfat-

ter ikke-komplekse og

ofte forekommende

sygedomme, og spe-

cialfunktioner. Special-

funktioner omfatter be-

handlinger, der er me-

re komplekse, fore-

kommer relativt sjæl-

dent og/eller er meget

resursekrævende og

fx kræver samarbejde

mellem flere specialer.

Specialeplanlægning

58. Formålet med specialeplanlægningen er at medvirke til at forebyggelse, diagnostik, be-

handling og rehabilitering sker med høj faglig kvalitet, helhed i patientforløbene og under

hensyn til en effektiv resurseudnyttelse. Med specialeplanen, som gælder fra 2011, kan spe-

cialfunktioner, fx levertransplantationer eller udredning og behandling af svære tilfælde af

demens, kun varetages på sygehuse, som er godkendt af Sundhedsstyrelsen til at udføre

funktionen.

59. Sundhedsstyrelsen har ansvaret for specialeplanlægningen, som blev udarbejdet i sam-

arbejde med de kliniske selskaber og regionerne i perioden 2007-2011. Reglerne fremgår

af sundhedslovens §§ 207-209. Erfaringer fra bl.a. kirurgiprojektet indgik i arbejdet. Speciale-

planen har betydet omstruktureringer på sygehusene. Den har medført, at nogle behandlin-

ger er flyttet til nye afdelinger. Af den årsag har mange ansatte fået nye arbejdsområder og

nye kolleger.

Sammenhæng mellem indsatserne

60. Undersøgelsen har vist, at der løbende sker en høj grad af koordinering og tilpasning,

så der er sammenhæng mellem kvalitetsindsatserne. Fx bliver spørgsmål i LUP tilpasset,

så målingen kan anvendes til at opfylde indikatorer i DDKM. DDKM bliver revideret, så mo-

dellen stemmer overens med anvendelse af ”Sikker Kirurgi Tjekliste” i regionerne, og regio-

nale indsatser samordnes under fællesregionale tiltag. Dette er med til at sikre, at kvalitets-

arbejdet hænger sammen på tværs. Det betyder også, at det ikke altid er meningsfuldt for

personalet at skelne mellem landsdækkende og regionale indsatser, fordi indsatserne for

dem ikke er skarpt adskilte, men derimod hænger sammen.

Ligeledes har regionerne samarbejdet om udviklingen af retningslinjer i forbindelse med im-

plementeringen af DDKM. På områder, hvor der findes nationale kliniske retningslinjer ud-

arbejdet af de faglige selskaber, tager de regionale retningslinjer udgangspunkt heri.

Statsrevisorerne beretning SB8/2011 - Bilag 1: Beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene

LANDSDÆKKENDE KVALITETSINDSATSER

Regionernes rolle

61. Regionerne er ansvarlige for driften af sygehusene og for den kvalitet, der leveres. Det

er ligeledes regionernes ansvar at sikre, at der er sammenhæng mellem de landsdækken-

de indsatser og de aktiviteter, der foregår på afdelingerne. For at sikre dette arbejder regio-

nerne med langsigtet planlægning, der beskriver, hvilke indsatsområder regionen vil fokuse-

re på. For hvert indsatsområde beskrives det, hvilke resultater regionen forventer at opnå på

området, jf. boks 5, hvor et eksempel på et indsatsområde og mål fremgår.

BOKS 5. EKSEMPEL PÅ INDSATSOMRÅDE OG MÅL

En region har ”patientsikkerhed” som et indsatsområde. Under dette indsatsområde har regionen et

mål om, at antallet af infektioner, som patienter får på hospitalet, skal nedbringes. Målsætningen er,

at antallet af infektioner skal nedbringes med 50 %.

62. Sammenhængen mellem de landsdækkende indsatser, regionernes kvalitetsstrategier

og aktiviteterne på sygehusene illustreres i figur 1.

Figur 1. Fra landsdækkende kvalitetsindsatser til aktiviteter på sygehusene

Landsdækkende

kvalitetsindsatser

Regional kvalitets-

strategi, der beskriver

indsatsområder med

kvalitetsmål og

målsætninger

Aktiviteter

på sygehusene

Som figur 1 viser, udspringer regionernes strategier af de landsdækkende kvalitetsindsatser,

som igen fører til aktiviteter på sygehusene. Strategierne påvirkes også af andre forhold, her-

under særlige regionale forhold og interesser, økonomi, forskning mv., hvilket ikke fremgår

af figuren.

63. De regionale kvalitetsstrategier er forholdsvis ens, fordi de alle knytter sig til de lands-

dækkende kvalitetsindsatser, men der er enkelte forskelle.

Der er fx forskel på, hvor styrende strategien er for sygehusene og afdelingerne. Kvalitets-

strategien for én region er fx mere detaljeret i forhold til de aktiviteter, de enkelte sygehuse

og afdelinger skal eller kan iværksætte i forhold til de andre regioner. I modsætning hertil

er strategien for en anden region mere rammesættende. Den beskriver i højere grad, hvilke

mål og målsætninger sygehusene skal leve op til, men overlader det til det enkelte sygehus

at fastsætte, hvilke aktiviteter sygehuset vil arbejde med for at nå målene.

64. Undersøgelsen har vist, at der også er forskel mellem regionerne med hensyn til, hvor

mange indsatsområder og hvor mange kvalitetsmål de har opstillet. Indholdet af de forskelli-

ge indsatsområder og de mål, der er i regionerne, viser dog, at der er bred enighed om, hvor

udfordringerne i forhold til kvalitet ligger. Det handler fx om patientsikkerhed, patienttilfreds-

hed, sammenhængende forløb mv. Forskellene i strategierne afspejler i højere grad, at re-

gionerne griber opgaven forskelligt an. Flere regioner har fokus på patienten i deres kvali-

tetsstrategi, men kvalitetsmålene og måden, de arbejder med området, varierer. Fx arbej-

der Region Midtjylland på at inddrage patienterne i arbejdet med at sikre overgange mellem

sundhedsaktører mv., mens Region Nordjylland fokuserer på at udvikle metoder, der direk-

te involverer patienter og pårørende, fx gennem lokale brugerråd og fokusgrupper.

Statsrevisorerne beretning SB8/2011 - Bilag 1: Beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene

LANDSDÆKKENDE KVALITETSINDSATSER

65. Fælles for regionerne er, at de alle arbejder med indsatsområder, der dækker kvalitet

med patientrettet fokus, fokus på det kliniske og fokus på det organisatoriske. DDKM er og-

så fremtrædende i alle strategierne. Enkelte indsatsområder skiller sig dog ud og knytter

sig ikke til de nationale indsatser. Eksempelvis har Region Nordjylland og Region Syddan-

mark ”forskning i kvalitetsudvikling” som indsatsområde. Et andet eksempel er indsatser

vedrørende medicinområdet, hvor Region Sjælland og Region Hovedstaden har mål for ra-

tionel lægemiddelbehandling som en del af deres kvalitetsstrategier.

Region Hovedstaden adskiller sig fra de andre regioner, idet regionens sygehuse skal ak-

krediteres efter 2 modeller. Sygehusene blev i 2011 akkrediteret efter ”Joint Commission

International”, som er en model, der er udviklet i USA. Modellen var udbredt i det tidligere

Hovedstadens Sygehusfællesskab, hvorfor nogle sygehuse i regionen har gennemgået pro-

cessen tidligere. De sygehuse i regionen, som ikke var del af Hovedstadens Sygehusfælles-

skab, skulle dog implementere standarderne for første gang i 2011. Regionens sygehuse

skal endvidere i starten af 2012 akkrediteres efter DDKM. Sygehusene skal derfor både op-

fylde de 320 internationale akkrediteringsstandarder og DDKM’s 104 akkrediteringsstandar-

der.

66. Danske Regioner udgav i 2011 publikationen ”Kvalitet i Sundhed”, hvori de præsenterer

en ny kvalitetsdagsorden. Regionerne har været med i arbejdet, som har til formål at sætte

fokus på, om og hvor indsatsen nytter. De ønsker, at ambitionen i sundhedsvæsenet i høje-

re grad skal være at behandle bedst muligt frem for at behandle mest muligt. Regionernes

strategier afspejler på nuværende tidspunkt kun dette arbejde i begrænset omfang. En af de

regioner, der har taget afsæt i dette arbejde, er Region Sjælland, der har igangsat et større

projekt med en incitamentsmodel under temaet ”Værdi for borgeren”.

Joint Commission

International

er en

nonprofit og uafhængig

international akkredite-

ringsorganisation, som

vurderer og godkender

sygehuse verden over.

Modellen indeholder

320 standarder. Syge-

husene i Region Ho-

vedstaden er akkredi-

teret flere gange, se-

nest i 2011.

Sammenhæng mellem strategi og aktiviteter på sygehusene

Respiratorbehand-

ling

En respirator er et ap-

parat, der kunstigt

trækker vejret for en

patient, der ikke selv

er i stand til det.

67. Hvert enkelt indsatsområde og hvert kvalitetsmål i regionernes kvalitetsstrategier giver

anledning til mindst én, men ofte flere aktiviteter på sygehus- og afdelingsniveau.

Fx har én region en målsætning om at reducere antallet af hospitalserhvervede infektioner

med 50 %. Det er de infektioner, som patienter kan få, mens de er indlagt, og som betrag-

tes som en utilsigtet hændelse. Disse infektioner betyder bl.a. længere indlæggelser, som

både er til gene for patienten, udgør en risiko i forhold til at nå det optimale behandlingsresul-

tat og er med til at trække resurser på sygehusafdelingerne.

Målsætningen om at reducere antallet af infektioner resulterer i 6 indsatsområder på afde-

lingsniveau, herunder forbedring af håndhygiejne, forbedring af rengøring, forbedring af ar-

bejdsgange omkring respiratorbehandling mv.

Hvert af disse 6 indsatsområder resulterer i en række konkrete aktiviteter på afdelingerne.

Indsatsområdet omkring respiratorbehandling resulterer fx i 5 konkrete aktiviteter, herunder

at personalet skal hæve patientens sengehovedgærde til en vinkel på 30-45 grader, at pa-

tientens mund skal renses 2 gange dagligt mv.

Ikke alle regionale målsætninger giver anledning til så mange aktiviteter som beskrevet oven-

for, men det er sjældent, at én målsætning kun resulterer i én aktivitet på afdelingsniveau.

Statsrevisorerne beretning SB8/2011 - Bilag 1: Beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene

LANDSDÆKKENDE KVALITETSINDSATSER

68. Ud over de aktiviteter på afdelingerne, som er knyttet til de regionale målsætninger og

kvalitetsstrategier, har afdelingerne enkelte indsatser, som er udsprunget af lokale forhold,

jf. boks 6.

BOKS 6. EKSEMPLER PÅ LOKALE INDSATSER

Udskrivningssamtaler

Samtaler med patienten i forbindelse med udskrivelse. Formålet er at sikre, at patienten får lejlighed

til at stille spørgsmål, og at afdelingen får viden om patientens oplevelse af indlæggelsen i forhold til

forløb, behandling, pleje, mad, ventetid mv.

Prioriteringstrappe

Værktøj til prioritering af opgaver i forhold til, hvor travlt der er på afdelingen. Formålet er at hjælpe

plejepersonalet til at prioritere, hvilke opgaver der er vigtigst, når tiden er knap, fx på grund af mange

meget plejekrævende patienter.

Tavlemøder

10 minutters stående morgenmøde for personalet på et afsnit, hvor patienterne gennemgås. Formålet

er at gennemgå patienternes behov for at sikre, at de dårligste patienter tilses først, og at alle patien-

ter tilses.

69. Sundhedsstyrelsen oplyser, at det formentlig er udbredt, at hver enkelt sygehusafdeling

alene, med samarbejdende afdelinger eller inden for specialet iværksætter egne kvalitets-

initiativer. Rigsrevisionens undersøgelse indikerer dog, at det ikke er udbredt i øjeblikket. Af-

delingerne i undersøgelsen påpeger generelt, at arbejdet med at implementere DDKM har

betydet, at der i en periode ikke har været resurser til lokale indsatser.

70. Flere regioner fremhæver, at ligesom de landsdækkende og regionale kvalitetsindsat-

ser resulterer i lokale indsatser, sker det, at lokale indsatser spredes til flere sygehuse, til en

hel region eller bliver landsdækkende. Fx er en række lokale indsatser på medicinområdet

på sygehuse i Region Hovedstaden blevet til regionale indsatser på flere sygehuse. Ligele-

des startede pakkeforløb og akkreditering som lokale indsatser, der siden er blevet lands-

dækkende og dermed spredt til alle sygehuse.

Statsrevisorerne beretning SB8/2011 - Bilag 1: Beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene

SIKRING OG UDVIKLING AF KVALITET PÅ AFDELINGERNE

IV. Sikring og udvikling af kvalitet på

afdelingerne

Undersøgelsen har vist, at de landsdækkende kvalitetsindsatser understøtter afde-

lingernes arbejde med at sikre og udvikle kvaliteten. Fx bidrager Den Danske Kvali-

tetsmodel ved at fastsætte standarder for god kvalitet i patientbehandlingen, som er

med til at sikre ensartet behandling af patienterne.

Undersøgelsen har også vist, at de mange indsatser øger behovet for at prioritere

arbejdet på afdelingerne. Regionerne har peget på, at øget dialog og åbenhed om

prioriteringer mellem ledelse og personale kan være med til at synliggøre og hånd-

tere eventuelle uoverensstemmelser og understøtte prioriteringerne.

Undersøgelsen viser desuden, at der er behov for at vurdere de enkelte indsatsers

indhold og relevans. Bl.a. bør der være opmærksomhed på, at det ikke alene er pro-

cesser og aktiviteter, der sættes standarder for, men at standarderne også bør sige

noget om den enkelte ydelses kvalitet.

Endelig viser undersøgelsen, at der på nogle områder er behov for bedre it-under-

støttelse af kvalitetsarbejdet, herunder fx adgang til computere og trådløst netværk.

Regionerne er opmærksomme på dette behov og arbejder på at forbedre it-under-

støttelsen generelt på sygehusene.

71. Rigsrevisionens undersøgelse af afdelingernes arbejde med at sikre og udvikle kvalite-

ten har vist følgende:



De landsdækkende kvalitetsindsatser opleves generelt som relevante af personalet på

afdelingerne. På den ene side opleves indsatser, der er tæt knyttet til det daglige arbej-

de og de daglige aktiviteter, som relevante, fordi det er let for personalet at se, at indsat-

serne gør en forskel. På den anden side fokuserer indsatser tæt på det daglige arbejde

ofte på aktivitet og proces. Det betyder, at der i højere grad kommer fokus på,

en ak-

tivitet er udført, og i mindre grad på,

hvordan

den er udført.

Personalet oplyser, at de generelt er motiverede for at arbejde med kvalitetsindsatser,

som de oplever er baseret på faglighed, og som letter arbejdsgangene. Desuden er det

motiverende for personalet, når det enten er tydeligt, at indsatsen gavner patienterne, el-

ler at forbedringer synliggøres gennem opfølgning.



Statsrevisorerne beretning SB8/2011 - Bilag 1: Beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene

SIKRING OG UDVIKLING AF KVALITET PÅ AFDELINGERNE



Personalet oplever den samlede mængde af indsatser og heraf følgende krav til doku-

mentation som en belastning i hverdagen, ligesom de oplever det vanskeligt at priorite-

re mellem de forskellige opgaver, de skal løse. Personalets prioritering mellem opgaver

og patienter i arbejdsdagen baseres ofte på den konkrete situation og den enkelte pati-

ent, mens ledelsens prioritering i højere grad er baseret på hensyn til målsætninger, af-

delingens samlede patientmasse og økonomiske overvejelser.

Personalet oplever at mangle tilstrækkeligt med it-udstyr til at gøre det nemt at doku-

mentere arbejdet og rapportere kvalitetsdata til de forskellige databaser.



72. Denne del af undersøgelsen er primært baseret på interviews, som Rigsrevisionen har

gennemført på de 5 sygehuse, der indgår i undersøgelsen.

Kvalitetsindsatsernes relevans for personalet

Kvalitetsindsatsernes relevans på afdelingerne

73. Rigsrevisionen har undersøgt, om personalet på afdelingerne oplever de landsdækken-

de kvalitetsindsatser som relevante, jf. boks 7.

BOKS 7. PERSONALETS OPLEVELSER AF INDSATSERNES RELEVANS



Det, der registreres, er det, der kan måles og vejes.

Målingerne afspejler ikke det, personalet oplever som ”den rigtige” kvalitet.

Der måles mere på proces end på resultater.

Man kan ikke sætte standarder for omsorg.

Jo tættere kvalitetsmålet ligger på det daglige arbejde, des mere relevant er det.

74. Et af de emner, som personalet peger på i relation til indsatsernes relevans, er, at en del

af de kvalitetsmålinger og registreringer, der gennemføres i dagligdagen, i højere grad er ud-

tryk for aktivitet end for kvalitet. Kontaktpersonordningen nævnes flere gange som et eksem-

pel på det. Sundhedsloven beskriver, at alle indlagte patienter senest 48 timer efter indlæg-

gelse skal have tilknyttet en sundhedsfaglig konktaktperson, jf. pkt. 56. Derfor oplever per-

sonalet et stort ledelsesfokus på, om der er sat kryds i journalen. Derimod bliver der ikke

målt på, hvordan kontaktpersonen udfylder rollen og løser opgaven til gavn for patienten.

Herved oplever personalet ikke, at målingerne afspejler kontaktpersonordningens ”rigtige”

kvalitet.

Personale og ledelse fremhæver endvidere, at kontaktpersonordningen er vanskelig at ar-

bejde med på afdelingerne. Der er generelt opbakning til ideen om en kontaktperson, som

én der koordinerer patientforløb, men det er vanskeligt at sikre kontinuitet på afdelinger med

treholdsskift. Ifølge interviewene har ingen af afdelingerne på nuværende tidspunkt formået

af få ordningen til at fungere godt.

75. Sundhedsministeriet oplyser, at det ifølge lovgivningen er muligt at sammensætte kon-

taktpersonordningen for patienterne som et team af medarbejdere, der indgår i behandlin-

gen af den enkelte patient. Dette kan gøre det nemmere at sikre kontinuitet på afdelingerne.

Regionerne oplyser, at de fx i forbindelse med høring af ændringsforslag til sundhedsloven

har gjort Sundhedsministeriet opmærksom på de uhensigtsmæssigheder, de oplever i lov-

givningen, og på nogle af de udfordringer, som kontaktpersonordningen medfører på afde-

lingerne. Fx foreslår de, at ordningen med fordel kan omfatte udvalgte patientgrupper frem-

for alle patienter. Det begrundes med, at yngre patienter eller patienter med korte forløb of-

te ikke har behov for en kontaktperson, mens det generelt er mere relevant ved langvarige

forløb og ved patienter med kroniske sygdomme.

Statsrevisorerne beretning SB8/2011 - Bilag 1: Beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene

SIKRING OG UDVIKLING AF KVALITET PÅ AFDELINGERNE

76. Ifølge interviewene oplever personalet en tendens til, at der måles på det, som kan tæl-

les og vejes, mens der i mindre grad er opmærksomhed omkring de dele af personalets ar-

bejde, som ikke lader sig opgøre i tal og statistikker. Det gælder fx i forhold til kontaktperso-

nen, som beskrevet ovenfor, og det gælder den del af plejeopgaven, som handler om pati-

enternes personlige hygiejne, om at have tid til at tale med patienter og pårørende osv. In-

terviewene giver et billede af, at kvalitetsmålene kun afspejler en lille del af de opgaver, der

løses på en afdeling. Personalet nævner det som et problem, fordi de oplever, at resurser-

ne i sundhedsvæsenet i højere grad tilføres de områder, som er gjort målbare, end de om-

råder, som ikke er.

77. Undersøgelsen har vist, at personalet generelt oplever, at systemet med rapportering af

utilsigtede hændelser er med til at sikre og udvikle kvaliteten på afdelingerne. Personalet

beskriver, at systemet giver gode muligheder for at identificere specifikke problemområder,

hvor det oftest er relativt simpelt at finde løsninger, som kan afprøves, fx i form af ændrede

arbejdsgange. Interviewene har dog også vist, at systemet ikke giver et dækkende billede

af karakteren og omfanget af eksisterende hændelser, fordi der ikke er nogen sikkerhed for,

at alle hændelser rapporteres. Fx blev mangel på tid fremført i interviewene som årsag til,

at ikke alle hændelser indberettes.

78. Det fremgår af interviewene, at personalet både har positive og negative oplevelser med,

at nogle af de kvalitetsmålinger, der knytter sig til de landsdækkende kvalitetsindsatser, i hø-

jere grad måler på aktivitet end på resultater.

På den ene side oplever personalet, at NIP-data er meget relevante og anvendelige, fordi

mange af standarderne helt konkret beskriver, hvad der skal ske med patienten, og hvor lang

tid der må gå, før det sker. De er dermed tydeligt handlingsanvisende.

På den anden side viser interviewene, at mange har oplevet, at det store fokus på handlin-

ger, der skal gennemføres, kan have uheldige konsekvenser. Fx beskriver en NIP-standard,

at mindst 90 % af apopleksipatienterne skal have deres træningsbehov vurderet af en fysio-

terapeut senest 2. indlæggelsesdag. Det betyder ifølge interviewene, at fysioterapeuterne

flere steder har sat fokus på at sikre dette. Interviewene giver dog eksempler på, at der i min-

dre grad er sat fokus på at sikre, at apopleksipatienterne efterfølgende faktisk får dækket

deres træningsbehov. En forklaring på dette, som er fremført i interviewene, er, at det ikke

er en indikator, der måles på.

79. Interviewene viser, at personalet oplever det som relevant at arbejde med patientople-

vet kvalitet, som det sker gennem LUP. Ifølge afdelingsledelserne er det dog ikke et speci-

elt godt værktøj, hvis det anvendes som eneste redskab til at udvikle den patientoplevede

kvalitet. Det skyldes, at afdelingsledelserne opfatter spørgsmålene som meget overordnede.

Resultaterne fra undersøgelsen giver i mindre grad information om, hvor de konkret skal sæt-

te ind, og resultaterne kan dermed opleves som mindre relevante. Det skyldes også, som

det fremhæves, at antallet af besvarelser på afdelinger eller afsnit ofte er meget lavt. Der-

med er det usikkert, om resultaterne er udtryk for et generelt problem. Alligevel anvendes

LUP flere steder som en pejling på patienttilfredsheden. Såfremt afdelingerne ønsker spe-

cifik viden om patienttilfredsheden, må afdelingerne supplere med yderligere indsatser, fx

møder med udvalgte patientgrupper og pårørende eller korte spørgeskemaer til patienterne

i forbindelse med udskrivning fra sygehuset.

Apopleksi

Blodprop eller blødning

i hjernen, hvorved

blodforsyningen til et

større eller mindre om-

råde i hjernen stopper.

Apopleksi er den hyp-

pigste årsag til kronisk

invaliditet i Danmark.

Personer på 85 år og

derover har en større

risiko for at få apoplek-

si end yngre.

Statsrevisorerne beretning SB8/2011 - Bilag 1: Beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene

SIKRING OG UDVIKLING AF KVALITET PÅ AFDELINGERNE

Personalets motivation for at arbejde med kvalitet

80. Af interviewene fremgår det, at forskellige faktorer fremmer eller hæmmer personalets

motivation for at arbejde med kvalitet, jf. boks 8.

BOKS 8. PERSONALETS OPLEVELSER AF FAKTORER MED BETYDNING FOR MOTIVATION

FOR AT ARBEJDE MED KVALITET PÅ AFDELINGERNE (FAKTORERNE ER IKKE NÆVNT I

PRIORITERET RÆKKEFØLGE)

Faktorer, der fremmer personalets motivation for kvalitetsarbejdet:



faglig stolthed

når en indsats tydeligvis gavner patienten

når det, der måles på, afspejler kvaliteten i behandlingen eller plejen

når en indsats medfører en forandring, og en forbedring kan dokumenteres

standarder (fx NIP) og retningslinjer sparer tid i hverdagen

ensartethed i tilbud mellem sygehuse

inddragelse af personale i arbejdet med kvalitet

indsatser baseret på evidens

tilbagemeldinger fra patienterne.

Faktorer, der hæmmer personalets motivation for kvalitetsarbejdet:



når det er vanskeligt at se, hvordan indsatsen gavner patienten

når det, der måles på, ikke afspejler kvaliteten i behandlingen eller plejen

vilkårlige og rigide tidsfrister

for mange tjeklister og retningslinjer.

81. Personalet oplyser, at det er motiverende for dem, når patienterne er i centrum, og at

det er meget væsentligt for dem, at det, der bruges tid og resurser på, skal være til gavn

for patienterne.

De afdelinger, der har gennemgået akkreditering, oplyste i interviewene, at de oplever, at

DDKM er med til at sikre kvaliteten. De oplever, at systematiseringen af retningslinjerne og

det, at ydelserne bliver mere ensartede mellem sygehuse og afdelinger, har været med til

bl.a. at sikre kvaliteten i behandlingerne. Interviewene har dog vist, at personalet generelt,

mens det store arbejde med at udarbejde og implementere de nødvendige standarder stod

på, har haft vanskeligt ved at se, hvordan DDKM gavner patienterne. I forbindelse med im-

plementeringen oplyser personalet, at de har brugt mange resurser på papirarbejde i stedet

for at bruge tiden på patientrelaterede opgaver.

82. Rapportering af utilsigtede hændelser fremhæves også som værende til gavn for patient-

erne. Flere oplyser, at de har oplevet, at der gennem rapporteringerne er kommet fokus på

problemområder, som de ikke var bekendt med.

83. Interviewene viser også, at lægerne generelt oplever, at NIP er med til at øge kvaliteten

af behandlingen. De oplever, at patienterne får den behandling, som der på et givent tids-

punkt er bedst evidens (forskningsbaseret viden) for, når standarderne efterleves.

Ifølge interviewene påvirker det motivationen, når tekniske eller metodiske begrænsninger

er årsag til, at en afdeling ikke lever op til standarderne. Et eksempel er, at systemet til rap-

portering af NIP-data tæller i døgn i stedet for i timer. Konsekvensen af det er, at patienter,

som får en skanning inden for den tidsfrist – fx 3 timer – der er angivet i standarden, ikke

opfylder standarden, hvis de 3 timer strækker sig over midnat og dermed vedrører 2 døgn.

Statsrevisorerne beretning SB8/2011 - Bilag 1: Beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene

SIKRING OG UDVIKLING AF KVALITET PÅ AFDELINGERNE

84. Interviewene har videre vist, at det virker fremmende for personalets motivation, når en

indsats medfører en forbedring, og en bedre kvalitet kan dokumenteres. I den forbindelse

fremhæves NIP igen. I NIP er det muligt fra måling til måling at se, om man er blevet bedre

til fx at foretage en fysioterapeutisk vurdering inden for tidsfristen. Det samme gælder for

Patientsikkert Sygehus, hvor en vigtig del af indsatsen er at dokumentere fremdrift lokalt.

Dagligt ”offentliggøres” det fx på afsnit, hvor de arbejder med indsatsområdet ”tryksår”, om

der har været tilfælde af tryksår det seneste døgn. På den måde bliver det synligt, om ind-

satsen virker.

I modsætning hertil fremhæves rapportering af utilsigtede hændelser, hvor det ikke er mu-

ligt at følge udviklingen gennem indberetningerne. Et stigende antal indberetninger kan væ-

re udtryk for, at der er kommet mere opmærksomhed på et område, og behøver ikke at ha-

ve sammenhæng med problemets omfang eller stigning i omfang. Et fald i indberetninger

kan være udtryk for, at problemet er mindre hyppigt, men det kan også skyldes, at der ikke

længere er så meget opmærksomhed omkring denne specifikke type hændelse, og der der-

for indberettes færre.

85. Undersøgelsen viser også, at det fremmer motivationen, når personalet oplever, at de

indikatorer, der måles på i forbindelse med kvalitet, faktisk afspejler kvaliteten i behandlin-

gen og plejen. I den forbindelse fremhæver plejepersonalet, at tilbagemeldinger fra patien-

terne fremmer motivationen for at arbejde med kvalitet. Særligt fungerer det godt, når tilba-

gemeldingen kommer direkte fra patienten i forbindelse med, at patienten udskrives, som

det fx er tilfældet med udskrivningssamtaler.

86. Regionerne oplyser, at de er opmærksomme på konsekvenserne af kvalitetsindsatserne

på afdelingerne. De henviser til, at de betragter dokumentationsopgaver som integreret i

sundhedspersonalets arbejdsopgaver, men at denne opfattelse ikke altid deles af sundheds-

personalet, og derfor har regionerne en udfordring i at formidle væsentligheden af dokumen-

tation og registrering.

Flere regioner peger på, at det er en ledelsesopgave at sikre, at alle personalegrupper får

en forståelse af, hvorfor det er relevant at anvende de specifikke mål. Det bliver begrundet

med, at det for nogle faggrupper kan være svært at forstå nogle mål, hvis de ikke har over-

blik over hele patientforløbet, og nogle faggrupper kan opleve, at det er andre faggruppers

faglighed, der er tilgodeset i de opstillede mål. Der kan være faglige uenigheder inden for en

faggruppe og mellem faggrupper, men her er det en ledelsesopgave at bringe uenigheder

videre og afklare, hvad der er evidens for, eller hvad der overordnet kan blive enighed om,

er det mest relevante mål.

Flere regioner omtaler dialogen som væsentlig, når de iværksætter indsatser efter drøftelse

med eller i samarbejde med de involverede ledelser og personalet.

Endvidere oplyser regionerne, at de ligesom personalet mener, at det er væsentligt for arbej-

det med at sikre og udvikle kvaliteten, at mål skal være relevante for personalet på afdelin-

gerne. Dog oplyser regionerne, at flere af kvalitetsindsatserne er funderet i national lovgiv-

ning, og at de derfor ikke er ansvarlige for relevansen af mål og dertilhørende dokumenta-

tionskrav. Videre oplyser flere regioner, at de gerne ser, at samarbejdet mellem regionerne

og Sundhedsstyrelsen omkring de landsdækkende kvalitetsindsatser styrkes.

Sundhedsministeriet oplyser, at kvalitetsindsatserne i sundhedsvæsenet skal bidrage til, at

patienterne modtager en behandling og pleje af høj kvalitet. Det indebærer, at der skal væ-

re balance mellem kvalitetsindsatser, der ofte kræver en administrativ indsats fra det faglige

personale, og anvendelsen af de data, der bliver registreret.

Statsrevisorerne beretning SB8/2011 - Bilag 1: Beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene

SIKRING OG UDVIKLING AF KVALITET PÅ AFDELINGERNE

Administration forbundet med kvalitetsindsatser på afdelingerne

87. Administrative opgaver, herunder dokumentation og registrering, fylder meget og ople-

ves som en belastning i arbejdsdagen for læger og sygeplejersker på de sygehuse, som

Rigsrevisionen har besøgt i forbindelse med undersøgelsen. Ud over den registrering, der

vedrører patientadministrative data (som ikke er del af denne undersøgelse), inkluderer de

administrative opgaver fx journalføring, bestilling af prøver og registrering af kvalitetsdata.

88. Den del af dokumentationen, som vedrører kvalitet, ligger generelt tæt op ad den doku-

mentation, der skal foretages som almindelig dokumentation af behandling og pleje. Den del

af dokumentationen, som relaterer sig direkte til kvalitetsindsatserne, er:



registrering af NIP-data i journalen

rapportering af data til NIP-databasen

kontaktpersonordningen

registrering i kliniske databaser

registrering i forbindelse med Patientsikkert Sygehus

eventuel rapportering af utilsigtede hændelser

screeningerne (fx ernæringsscreening).

De første 4 punkter er funderet i lovgivning, og sygehusene er derfor forpligtet til at udføre

denne registrering for hver relevant patient. Personalet er ligeledes forpligtet til at rapporte-

re utilsigtede hændelser. Personalet oplever både positive og negative konsekvenser af do-

kumentationskrav, jf. boks 9.

BOKS 9. PERSONALETS OPLEVELSER AF DOKUMENTATIONSKRAV

Positive konsekvenser



Effektivisering af dokumentationsarbejdet.



Bedre overlevering af oplysninger til andet

personale.



Mulighed for lokal opfølgning på fremskridt.



Kvalitetssikring virker.



Sikring imod klagesager.

Negative konsekvenser



Dokumentation for dokumentationens skyld.



Den administrative del af arbejdet giver ikke

patienten en bedre oplevelse.



Meget ledelsesfokus på dokumentation.



Tidskrævende.



Dobbeltregistreringer.

89. En af de positive konsekvenser, som nævnes i interviewene, er, at de øgede dokumen-

tationskrav har styrket den sundhedsfaglige dokumentation og dokumentationen af kvalitet.

Fx registreres langt flere ting i dag i skemaform og ved hjælp af afkrydsning, end det var til-

fældet tidligere. Ligeledes oplyser flere, at den øgede opmærksomhed på værdien af doku-

mentationen har betydet, at der er mere fyldestgørende oplysninger om patienten og om be-

handlingen tilgængelig i journalen.

90. Interviewene har vist, at personalets oplevelse af mangel på tid giver udfordringer i for-

bindelse med dokumentationskravene forbundet med arbejdet generelt og kvalitetsarbejdet

specifikt. Derudover oplever personalet, at dele af dokumentationskravene ikke bidrager til

kvaliteten af behandlingen og plejen, men nærmere opleves som ”dokumentation for doku-

mentationens skyld”. Det gælder fx screening af livstilsfaktorer, som de oplyser skal gennem-

føres for alle patienter uanset alder. Personalet oplyser, at de ikke har mulighed for at af-

krydse ”ikke relevant” ved fx småbørn, som hverken ryger eller drikker alkohol. Personalet

skal angive, at de har talt om det, og om de har vejledt om livsstilsændring.

Screening

er en syste-

matiseret undersøgel-

se af en nærmere ud-

valgt befolkningsgrup-

pe. Screeningen kan

vedrøre en risikofaktor

eller et tidligt stadium

af en sygdom. Ved en

ernæringsscreening

bliver den udvalgte pa-

tientgruppe på en af-

deling vejet inden for

1-2 dage efter indlæg-

gelsen, og der bliver fx

spurgt til, om de har

haft vægttab før ind-

læggelsen. Hvis pati-

enten vurderes at væ-

re i risiko for vægttab,

vil der være ekstra ob-

servation af, hvad pa-

tienten spiser, og det

dokumenteres i en er-

næringsjournal.

Statsrevisorerne beretning SB8/2011 - Bilag 1: Beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene

SIKRING OG UDVIKLING AF KVALITET PÅ AFDELINGERNE

Flere regioner oplyser, at det ikke er hensigten, at personalet skal gennemføre screeninger,

som beskrevet i eksemplet ovenfor, og at det må bero på en misforståelse. DDKM foreskri-

ver ikke, at der skal screenes for livsstilsfaktorer for småbørn. Standarder i DDKM er ramme-

sættende, og det er en opgave på regionalt niveau, sygehus- og afdelingsniveau at sikre, at

standarderne implementeres.

91. Personalet oplyser i interviewene, at ledelsen generelt udviser meget stor interesse for,

om registreringen og dokumentationen på afdelingerne fungerer tilfredsstillende. Det frem-

mer opmærksomheden på at dokumentere korrekt, men interviewene viser, at der er ten-

dens til, at ledelsens opmærksomhed flyttes fra, om det er den korrekte behandling og ple-

je, der tilbydes de relevante patienter, til, om krydsene er sat i de dokumenter, hvor det er

krævet.

92. Generelt viser interviewene, at det sjældent er den administration, der knytter sig til den

enkelte kvalitetsindsats, men derimod summen af de administrative krav forbundet med ind-

satserne, der opleves som værende tung og tidskrævende. Disse krav ligger ud over den

”almindelige” journalføring og registrering. Boks 10 viser eksempler på indsatser, persona-

let oplever som administrativt tunge.

BOKS 10. EKSEMPLER PÅ INDSATSER, PERSONALET OPLEVER SOM ADMINISTRATIVT

TUNGE

DDKM

Implementeringen af modellen har været meget administrativt tung. Konsekvensen har flere steder

været, at andre kvalitetsaktiviteter har været sat i bero. Et eksempel er, at LUP enkelte steder er blevet

nedprioriteret. Et andet eksempel er, at 2 afdelinger har opgivet at gennemføre udskrivningssamtaler

med patienter.

NIP

NIP opleves administrativt tung af meget personale, fordi behandling og pleje skal dokumenteres fle-

re steder, dvs. både på et NIP-skema og i journalen.

Rapportering af utilsigtede hændelser

Rapportering sker elektronisk og kræver således, at personalet har adgang til en computer. Det ta-

ger tid at logge ind og at beskrive hændelsen. Det sker, at hændelser ikke rapporteres, fordi perso-

nalet ikke har tid i løbet af arbejdsdagen.

93. Regionerne oplyser, at der på flere niveauer bliver arbejdet på at sikre bedre it-understøt-

telse for at lette dokumentations- og registreringsopgaver, bl.a. i forbindelse med udbredel-

se af elektroniske patientjournaler og ved nedsættelse af særlige udvalg. Region Hovedsta-

den oplyser fx, at de har nedsat et regionalt journaludvalg, der skal tage stilling til dokumen-

tation, så dobbeltregistrering undgås. Region Sjælland oplyser, at der er nedsat en styre-

gruppe for klinisk dokumentation, der bl.a. har til formål at sikre relevansen af den dokumen-

tation, der foretages på afdelingsniveau, forebygge dobbeltregistrering og sikre it-faciliteter.

Et vigtigt indsatsområde for regionerne er således at sikre integration mellem de forskellige

systemer, så uhensigtsmæssige arbejdsgange undgås, og mulighederne for datagenbrug

udnyttes optimalt. Det bliver beskrevet som en kompleks opgave, der kræver store investe-

ringer og udvikling af nye løsninger.

It-udstyr og kontorfaciliteter

94. Undersøgelsen har vist, at mangel på it-udstyr og kontorfaciliteter flere steder er en ud-

fordring i forhold til at dokumentere korrekt. Endvidere blev elektroniske patientjournaler

fremhævet som væsentlige kilder til frustration. Elektroniske patientjournaler er dog ikke en

del af denne undersøgelse, hvorfor disse udfordringer ikke vil blive beskrevet yderligere.

Statsrevisorerne beretning SB8/2011 - Bilag 1: Beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene

SIKRING OG UDVIKLING AF KVALITET PÅ AFDELINGERNE

95. Interviewene har vist, at mangel på computere og kontorplads er nogle af de væsent-

ligste udfordringer. Det er et problem i forhold til kvalitet, fordi mangel på it-udstyr kan re-

sultere i:



at der kan gå information tabt, når personalet kun kan dokumentere på kontoret, mens

det er hos patienten informationerne skabes

dårligere kendskab til vejledninger (retningsgivende dokumenter) og dermed dårligere

efterlevelse, fordi alle vejledninger ligger elektronisk

at personalet spilder tid, mens de venter på en ledig computer.

Enkelte af de afdelinger, som er med i undersøgelsen, arbejdede med mobile arbejdsstatio-

ner, så det var muligt at tage computere med på stuegang. På en afdeling kunne sekretæ-

rerne gå med på stuegang og skrive direkte i journalen. På andre afdelinger kunne læger

og sygeplejersker selv dokumentere eller slå relevante oplysninger op i de elektroniske sy-

stemer direkte på stuen. Derved reduceres risikoen for, at information går tabt. Disse tiltag

er dog flere steder udfordret af, at der er utilstrækkelig dækning af det trådløse netværk og

dermed ikke tilstrækkelig adgang til de programmer, som er nødvendige.

Den daglige prioritering mellem opgaver

96. De kvalitetsindsatser, som afdelingerne arbejder med, har indflydelse på ledelsens priori-

tering af arbejdet. Personalets oplevelser af prioritering på afdelingerne fremgår af boks 11.

BOKS 11. PERSONALETS OPLEVELSER AF PRIORITERING PÅ AFDELINGERNE

Eksempler på prioritering foretaget af ledelsen:



Vurdering af ”nye” patienter har højere prioritet end træning af ”gamle” patienter.



De opgaver og standarder, afdelingen bliver målt på, er de områder, der har 1. prioritet.



Op til akkrediteringen blev indlæsning af retningslinjer og andre kvalitetsdokumenter i sygehusets

dokumenthåndteringssystem prioriteret højere end at holde journalerne ajour.



Behandling prioriteres højest.

Eksempler på prioritering foretaget af personalet:



Patienten prioriteres frem for dokumentationsarbejdet.



Patienten prioriteres højere end at lære nye standarder at kende.

97. I flere af interviewene fremgår det, at de opgaver, som der måles på i forbindelse med

forskellige kvalitetsindsatser, er dem, der har højeste prioritet. Det skyldes ifølge interview-

ene, at det er disse kvalitetsparametre, som afdelingsledelsen vurderes på i forhold til syge-

husledelsen, sammen med en række parametre relateret til produktion og økonomi. I mod-

sætning hertil viser interviewene, at personalet til tider prioriterer de patientnære opgaver

højere end fx dokumentationsopgaver.

98. Både i interviews med afdelingsledelser og med personale oplyses det, at afdelingsle-

delsen prioriterer patientbehandling højt. Samtidig prioriterer ledelsen det højt at blive ak-

krediteret, at leve op til NIP-standarderne, at opnå gode resultater i forhold til patienttilfreds-

hed i LUP m.m. Personalet oplyser, at de oplever, at konsekvensen af, at alt skal prioriteres,

bliver, at prioriteringen i høj grad er overladt til dem. Når prioriteringen overlades til perso-

nalet, kan det ifølge interviewene resultere i stress eller lavere arbejdsglæde. Det kan lige-

ledes resultere i, at prioriteringen i højere grad baseres på den konkrete situation og den

enkelte patient end på hensyn til målsætninger, afdelingens samlede patientmasse og øko-

nomiske overvejelser.

Statsrevisorerne beretning SB8/2011 - Bilag 1: Beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene

SIKRING OG UDVIKLING AF KVALITET PÅ AFDELINGERNE

99. Regionerne peger på, at det er et alment vilkår, at ledelse og personale kan have for-

skelligt syn på arbejdsopgaver og prioriteringer. Regionerne opfatter personalets kritik af

ledelsernes prioritering og fokus på at leve op til fastsatte mål som udtryk for, at der kan

være behov for større klarhed i forhold til, hvordan der skal prioriteres.

Flere regioner arbejder med at gøre prioriteringen mere tydelig, dels gennem konkrete kva-

litetsmålsætninger og handlingsplaner, dels gennem dialogbaseret ledelse og klare udmel-

dinger fra ledelsen.

Danske Regioner oplyser, at ledelsernes fokus i høj grad afspejler det store politiske fokus,

der er på disse indsatser. Prioriteringen af politisk fastsatte opgaver og mål er en legitim le-

delsesopgave. Dog opfatter Danske Regioner det som væsentligt at være opmærksom på,

at der altid bliver taget hånd om patienter med store eller særlige pleje- og behandlingsbe-

hov, hvilket må bero på en faglig vurdering i de konkrete situationer. Danske Regioner ser

kritikken som et udtryk for, at der kan være behov for større klarhed i forhold til, hvordan der

skal prioriteres.

Statsrevisorerne beretning SB8/2011 - Bilag 1: Beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene

OPFØLGNING PÅ KVALITETSINDSATSER

V. Opfølgning på kvalitetsindsatser

Sundhedsministeriet og regionerne følger generelt op på implementeringen af de kva-

litetsindsatser, de er ansvarlige for. Derimod har ministeriet og regionerne generelt

ikke viden om, hvor mange resurser de landsdækkende kvalitetsindsatser beslaglæg-

ger på sygehusene.

I de fleste af kvalitetsindsatserne er der fulgt op på, eller planer om at følge op på, om

de forventede resultater er opnået. Der er dog enkelte af de landsdækkende indsat-

ser, hvor det ikke er tilfældet, hvorfor Sundhedsministeriet og regionerne fortsat kan

styrke opfølgningen.

Rigsrevisionen er opmærksom på, at det kan være vanskeligt at afgrænse resultater-

ne af den enkelte kvalitetsindsats, fordi mange faktorer påvirker udviklingen i kvalite-

ten. Fx kan den almindelige sundhedsfaglige og teknologiske udvikling, der normalt

ikke omtales som kvalitetsudvikling, påvirke behandlingsresultater, patientoplevelser

mv. På nogle områder vil det dog være muligt umiddelbart at vurdere, om en indsats

giver resultater.

Den Danske Kvalitetsmodel er den væsentligste kvalitetsindsats i sundhedsvæsenet

og udgør en generel ramme for at skabe en ensartet høj kvalitet på sygehusene, sam-

menhængende patientforløb mv. Rigsrevisionen finder det relevant, at Sundhedsmi-

nisteriet og regionerne vurderer, om formålene med denne indsats bliver opfyldt.

100. Rigsrevisionens undersøgelse af Sundhedsministeriets og regionernes opfølgning på

landsdækkende og regionale kvalitetsindsatser har vist følgende:



Sundhedsministeriet og regionerne følger op på implementeringen af de landsdækken-

de kvalitetsindsatser, og regionerne følger op på, at de regionale kvalitetsindsatser im-

plementeres som planlagt.

Sundhedsministeriet eller regionerne har for over halvdelen af de landsdækkende kvali-

tetsindsatser fulgt op på, om indsatserne har medført de forventede resultater, som er be-

skrevet i formålet for den enkelte indsats.

Den Danske Kvalitetsmodel er dog et eksempel på en meget omfattende indsats, hvor

der ikke foreligger planer om at følge op på, om de resultater, der er beskrevet i formå-

let for indsatsen, opnås, herunder om modellen medvirker til ensartet høj kvalitet i alle

sundhedsydelser og sammenhængende patientforløb.

Regionerne har fulgt op på, eller er i gang med at følge op på, om de forventede resul-

tater, der er beskrevet i formålet for de enkelte regionale indsatser, opnås.



Statsrevisorerne beretning SB8/2011 - Bilag 1: Beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene

OPFØLGNING PÅ KVALITETSINDSATSER



For over halvdelen af de landsdækkende kvalitetsindsatser har enten Sundhedsmini-

steriet eller regionerne foretaget et skøn over omkostninger forbundet med indsatserne.

Disse skøn omfatter i overvejende grad regionernes forventede generelle omkostninger

ved indsatsen. Patientsikkert Sygehus er den eneste landsdækkende indsats, hvor der er

planer om at undersøge, om omkostningerne står mål med resultaterne af indsatsen.

Der er ikke foretaget skøn over omkostningerne forbundet med de landsdækkende kva-

litetsindsatser på sygehusniveau.

Regionerne har ligeledes kun i mindre grad skønnet omkostninger forbundet med regio-

nale kvalitetsindsatser. Regionerne peger på, at kvalitetsudvikling er en integreret del af

sygehusenes drift, og udgifterne forbundet med kvalitetsindsatserne på sygehusniveau

forventes generelt at blive afholdt inden for sygehusets driftsmæssige ramme.



101. Denne del af undersøgelsen inkluderer 18 landsdækkende kvalitetsindsatser, jf. bilag 1.

I kap. III indgik kun 17 indsatser, idet de kliniske kvalitetsdatabaser og NIP blev beskrevet

som én indsats under Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram.

Derudover indgår der 14 regionale kvalitetsindsatser, som også fremgår af bilag 1. 4 regio-

ner har inkluderet 3 indsatser, mens én region har inkluderet 2 indsatser. De regionale ind-

satser er hver enkelt regions bedste eksempler på, hvordan de arbejder med at følge op på

implementering og resultater i arbejdet med at sikre og udvikle kvaliteten på sygehusene.

Opfølgning på implementeringen

Opfølgning på imple-

mentering af kvali-

tetsindsatser

henvi-

ser til, om ministeriet

og regionerne følger

op på, om sygehuse-

ne indfører de konkre-

te kvalitetsindsatser

som planlagt.

102. Inden en kvalitetsindsats kan bidrage til at sikre og udvikle kvaliteten på sygehusene,

er det nødvendigt, at indsatsen er implementeret som planlagt. Implementering handler om,

hvorvidt de aktiviteter, der indgår i en indsats, bliver gennemført. Opfølgning på implemen-

teringen kan gennemføres på mange måder, men som minimum er det relevant at under-

søge, om en given aktivitet er gennemført. I mange tilfælde vil det også være relevant at un-

dersøge, hvordan aktiviteten er gennemført, og fx hvilke udfordringer implementeringen har

mødt.

Opfølgning på implementering af de landsdækkende kvalitetsindsatser

103. Sundhedsministeriet og regionerne har fulgt op på implementeringen af alle de lands-

dækkende kvalitetsindsatser, som indeholder et element af implementering. Kirurgiprojek-

tet og sundhed.dk, som er baseret på allerede eksisterende data, er ikke medtaget, fordi der

ikke har været tale om en implementeringsindsats.

Opfølgning på implementeringen af specialeplanen, Sundhedsstyrelsens tilsyn, indberetning

af bivirkninger mv. er Sundhedsministeriets ansvar. Opfølgningen på kontaktpersonordnin-

gen, pakkeforløb på hjerte- og kræftområdet, rapporteringen af utilsigtede hændelser samt

på de kliniske kvalitetsdatabaser og NIP (som pr. 1. januar 2012 er samlet under Regioner-

nes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram) sker via regionerne, som er ansvarlige for imple-

menteringen og driften af indsatserne på sygehusene.

Statsrevisorerne beretning SB8/2011 - Bilag 1: Beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene

OPFØLGNING PÅ KVALITETSINDSATSER

104. Regionerne har også ansvaret for, at sygehusene implementerer standarderne i DDKM.

Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet fulgte i foråret 2011 op på, hvordan

implementeringen af 1. version af modellen var forløbet på sygehusene. Opfølgningen var

baseret på erfaringerne fra de sygehuse, som havde anvendt 1. version af modellen. Formå-

let med opfølgningen var at understøtte udviklingen af 2. version af modellen. Denne var i

høring i Sundhedsministeriet, regionerne og en lang række centrale interesseparter på sund-

hedsområdet i januar 2012 og indeholder fx færre standarder end 1. version.

105. Dansk Selskab for Patientsikkerhed og regionerne står for implementeringen af Patient-

sikkert Sygehus. Ud over en løbende opfølgning på implementeringen af de enkelte indsats-

områder på afdelingerne er det i Patientsikkert Sygehus planlagt at følge op på, hvad der

fremmer og hæmmer implementeringen.

Opfølgning på implementering af de regionale kvalitetsindsatser

106. Regionerne har enten fulgt op på, eller er i gang med at følge op på, implementeringen

af alle 14 regionale kvalitetsindsatser. Opfølgningen sker bl.a. via observationer, statusske-

maer og journalaudits. Afrapporteringen sker via opfølgning på driftsaftaler, dialogmøder m.m.

107. De kvalitetsindsatser, hvor opfølgningen er i gang, er nye indsatser, hvor selve imple-

menteringen stadig er i gang. Det gælder fx Region Syddanmarks indsats ”evidensbaseret

klinik”.

Opfølgning på resultaterne

108. Rigsrevisionen er opmærksom på, at det er vanskeligt at vurdere resultater af kvalitets-

indsatser, fordi indsatserne indgår i meget komplekse sammenhænge. Kvaliteten på syge-

husene påvirkes ikke kun af de landsdækkende og regionale kvalitetsindsatser. Kvaliteten

påvirkes i høj grad også af den almindelige sundhedsfaglige, lægevidenskabelige og tekno-

logiske udvikling, der normalt ikke omtales som kvalitetsudvikling. Mange faktorer spiller så-

ledes ind, og det er derfor vanskeligt isoleret set at vurdere resultaterne af en kvalitetsind-

sats. Med henblik på at vurdere, om en indsats skal justeres, intensiveres eller eventuelt af-

sluttes, er det væsentligt at følge op på, om den medfører de forventede resultater.

Opfølgning på resultater af de landsdækkende kvalitetsindsatser

109. Tabel 2 viser Sundhedsministeriets og regionernes opfølgning på, om de 18 landsdæk-

kende indsatser medfører de forventede resultater, som er beskrevet i formålet for den en-

kelte indsats.

Evidensbaseret kli-

nik

handler om, at det

at levere god kvalitet

for patienten også

handler om at priorite-

re den mest effektive

og nyttige indsats for

patienten. Det indebæ-

rer i videst muligt om-

fang at basere alle valg

og ydelser på et opda-

teret videnskabeligt

grundlag.

Tabel 2. Opfølgning på resultater af de landsdækkende kvalitetsindsatser

(Antal)

Der er foretaget opfølgning

Der er delvist foretaget opfølgning

Der er planlagt opfølgning

Der er hverken planlagt eller gennemført opfølgning

Tabel 2 viser, at der for 10 indsatser er foretaget opfølgning på, om de medfører de forven-

tede resultater. For 4 af indsatserne er der hverken planlagt eller gennemført opfølgning.

Statsrevisorerne beretning SB8/2011 - Bilag 1: Beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene

OPFØLGNING PÅ KVALITETSINDSATSER

110. Regionerne har ikke planlagt at følge op på, om de resultater, der er beskrevet i formå-

let med DDKM, opnås. Ét af de forventede resultater af DDKM er at sikre ”kontinuerlig for-

bedring af kvaliteten i sundhedsvæsenet”. Dette sker, i takt med at standarderne, som syge-

husene skal leve op til, løbende ændres og hæves, når der kommer ny relevant viden. Men

regionerne følger ikke op på, om DDKM medvirker til ”ensartet høj kvalitet i alle sundheds-

ydelser” og ”sammenhæng i patientforløb”, som er 2 andre formål med DDKM.

111. Danske Regioner oplyser, at der i selve akkrediteringsmetoden ligger en forudsætning

om, at hvis et sygehus lever op til standarderne og opnår status af akkreditering, er der op-

nået et kvalitetsløft. Derudover anser de kvalitetsudviklingen som en vedvarende proces, hvor

bedre resultater vil kunne påvises, når sygehusene har gennemgået flere akkrediteringsfor-

løb. Endelig forventer de, at der først foreligger et resultat i forhold til at opnå sammenhæng

i sundhedsvæsnet gennem akkreditering, når der er udviklet og implementeret kvalitetsmo-

deller for flere områder af sundhedsvæsnet, fx praksisområdet og det kommunale område.

Rigsrevisionen finder det relevant med en opfølgning på, om DDKM medvirker til ”sammen-

hæng i patientforløb”, når modellen er udbredt til kommuner mv. Opfølgningen giver mulig-

hed for at vurdere, om modellen skal tilpasses, hvis opfølgningen fx viser, at dele af den ik-

ke bidrager til at realisere de forventede resultater. I en sådan opfølgning ligger ikke nødven-

digvis et krav om evidens for effekten, men bl.a. under hensyn til de store omkostninger, der

er forbundet med indsatsen, finder Rigsrevisionen det relevant at undersøge, om formålet

med DDKM opfyldes.

112. Regionerne og Sundhedsministeriet følger kun delvist op på, om de forventede resul-

tater, som er beskrevet i formålet med pakkeforløbene på hjerteområdet, opnås. Sundheds-

styrelsen overvåger de overordnede tendenser og udviklingen over tid inden for de specifik-

ke hjertesygdomsområder. Desuden får styrelsen tilbagemelding fra regionerne i forhold til

pakkeforløbene og overholdelse af forløbstiderne i pakkeforløbene.

Det skal bemærkes, at Rigsrevisionens beretning til Statsrevisorerne om mål, resultater og

opfølgning på kræftbehandlingen har vist, at det ikke er muligt at opgøre, hvorvidt forløbsti-

der for pakkeforløb for kræft overholdes. Fokus i denne undersøgelse giver ikke mulighed

for at vurdere, hvorvidt dette også er tilfældet for pakkeforløbene på hjerteområdet.

113. Kontaktpersonordningen er et eksempel på en kvalitetsindsats, som der er fulgt op på.

Det sker gennem en række spørgsmål i LUP. Opfølgningen viser fx, at 37 % af de indlagte

patienter, som oplevede at have en kontaktperson, vurderer, at den mundtlige information

var virkelig god. Det samme gjaldt kun 13 % af de patienter, som ikke oplevede at have en

kontaktperson. Hvorvidt 37 % er et tilfredsstillende resultat, fremgår dog ikke af materialet.

114. Patientsikkert Sygehus er et godt eksempel på, hvordan man kan arbejde med opfølg-

ning i forbindelse med resultatet af en kvalitetsindsats. Der er opsat konkrete mål for ind-

satsen, nemlig at reducere antallet af dødsfald med 15 % og utilsigtede skader med 30 %.

Der er planlagt evaluering af, om målene nås.

115. Sundhedsministeriet oplyser, at oplysninger om udviklingen på centrale generelle pa-

rametre er væsentlige at inddrage ved vurderingen af forventede resultater og effekter af

kvalitetsindsatser, fx levetid, dødelighed, genindlæggelser og antal liggedage efter opera-

tion på sygehuse. Ministeriet oplyser, at der konstant foregår en overordnet overvågning og

løbende vurdering af udviklingen på sundhedsområdet gennem disse tal. På flere af para-

metrene er der sket en forbedring de senere år. Bl.a. er liggetiden efter operation faldet fra

5,2 dage i 2001 til 3,8 dage i 2009. På baggrund af denne overvågning af generelle para-

metre finder ministeriet, at de landsdækkende kvalitetsindsatser i sundhedsvæsenet sam-

let set bidrager med stor effekt på behandlingskvaliteten og -effektiviteten i det danske sund-

hedsvæsen.

Statsrevisorerne beretning SB8/2011 - Bilag 1: Beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene

OPFØLGNING PÅ KVALITETSINDSATSER

Opfølgning på resultater af de regionale kvalitetsindsatser

116. Tabel 3 viser regionernes opfølgning på, om de 14 regionale kvalitetsindsatser med-

fører de forventede resultater, som er beskrevet i formålet for den enkelte indsats.

Tabel 3. Opfølgning på resultater af de regionale kvalitetsindsatser

(Antal)

Der er foretaget opfølgning

Der er delvist foretaget opfølgning

Der er planlagt opfølgning

Der er hverken planlagt eller gennemført opfølgning

Tabel 3 viser, at regionerne enten har gennemført eller planlagt opfølgning på resultaterne af

13 regionale kvalitetsindsatser. På en enkelt af indsatserne har regionen delvist fulgt op. Op-

gørelsen giver dog ikke et samlet overblik over, hvordan regionerne arbejder med opfølgnin-

gen på forventede resultater, fordi disse indsatser er særligt udvalgt af regionerne til at ind-

gå i denne undersøgelse.

Omkostninger ved kvalitetsindsatser

117. For de fleste kvalitetsindsatser vil der være omkostninger i forbindelse med implemen-

tering og/eller drift. Opmærksomhed omkring udgifterne forbundet med kvalitetsindsatserne

udgør en del af grundlaget for at kunne vurdere, om en kvalitetsindsats bidrager til et mere

omkostningseffektivt sygehusvæsen. Det er generelt vanskeligt at vurdere de gevinster og

fordele for patienterne, som kvalitetsindsatserne resulterer i. Det skyldes, at det er vanske-

ligt at værdisætte fx færre smerter, øget førlighed eller forlængelse af livet.

Skøn over omkostninger ved landsdækkende kvalitetsindsatser

118. Sundhedsministeriet og regionerne har ikke estimeret omkostningerne forbundet med

7 af de 18 indsatser. Det gælder fx Sundhedsstyrelsens registre, tilsyn, specialeplanen, de

kliniske kvalitetsdatabaser og pakkeforløb på hjerteområdet. De kliniske kvalitetsdatabaser

er et eksempel på en indsats, hvor omkostningerne på sygehusene forbundet med den en-

kelte database er relativt beskedne. Da antallet af kliniske kvalitetsdatabaser samlet set er

betragteligt, kan omkostningerne tilsammen være omfattende. På den baggrund kan det væ-

re relevant at følge op på, om alle databaserne er nødvendige.

119. Region Hovedstaden oplyser, at de har udarbejdet en rapport, som anbefaler, at afde-

lingerne estimerer resursebehov til opstart, registrering og vedligeholdelse af nye (og allere-

de eksisterende) kliniske kvalitetsdatabaser, og at sygehusene skal lade resursebehov til

kvalitetsarbejdet indgå i afdelingernes dialogaftaler/budgetaftaler. Det fremgår ikke, om Re-

gion Hovedstaden har implementeret disse anbefalinger.

120. Omkostningerne forbundet med driften af Patientsikkert Sygehus er estimeret og finan-

sieres af TrygFonden. Der er dog ikke foretaget et estimat af de forventede udgifter på syge-

husene. Disse skal afholdes inden for rammebevillingen for de enkelte sygehuse. Denne ind-

sats skiller sig dog ud, idet en vurdering af omkostningerne forbundet med gennemførelsen

af Patientsikkert Sygehus er del af en forestående evaluering, som er planlagt for projektet.

Som den eneste af de landsdækkende indsatser er der ligeledes planer om at vurdere både

omkostninger forbundet med implementering, og om omkostningerne står mål med udbyttet

for hvert enkelt af de 14 indsatsområder, der indgår i indsatsen.

Omkostninger

forstås

som det forbrug af ma-

teriel, husleje, lønnin-

ger og personaleom-

kostninger, der er for-

bundet med implemen-

teringen og driften af

en given kvalitetsind-

sats.

Statsrevisorerne beretning SB8/2011 - Bilag 1: Beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene

OPFØLGNING PÅ KVALITETSINDSATSER

121. I forbindelse med implementeringen af DDKM estimerede både Sundhedsministeriet og

regionerne de forventede omkostninger forbundet med modellen i perioden 2009-2012. Par-

terne var dog ikke enige om omfanget af omkostningerne. Regionerne er i perioden 2009-

2012 blevet kompenseret med i alt 375 mio. kr. til implementering og drift af DDKM.

122. Der er ikke foretaget skøn over de forventede omkostninger forbundet med implemen-

tering og drift af de 18 landsdækkende indsatser for de enkelte sygehuse og afdelinger.

Skøn over omkostninger forbundet med regionale kvalitetsindsatser

123. Regionerne har ikke estimeret omkostningerne forbundet med 10 af de 14 regionale

kvalitetsindsatser. For én indsats har regionen estimeret omkostningerne forbundet med ind-

satsen på sygehusniveau. Det er indsatsen ”oprettelse af MRSA-enhed”, hvor omkostnin-

gerne til oprettelse og drift af enheden er estimeret, mens udgifter forbundet med sygehus-

personalets forbrug af tid på dokumentation og isolation af MRSA-positive patienter mv. ik-

ke er inkluderet.

124. Omkostningerne til de konkrete kvalitetsindsatser skal generelt afholdes inden for den

eksisterende driftsramme, og regionerne disponerer derfor ikke øremærkede midler til imple-

menteringen. Én region oplyser, at eventuelle omkostninger i forhold til kvalitetsindsatser vur-

deres i sammenhæng med budgetlægning for sygehusene. Sygehusenes budgetter udarbej-

des i stigende grad, så der indregnes en besparelse, som skal realiseres ved kvalitetsforbed-

ringer. Regionerne oplyser, at de foretager en vurdering af, om de gevinster, som en indsats

forventes at medføre, er højere end omkostningerne forbundet med indsatsen, selv om de

ikke direkte estimerer omkostninger forbundet med indsatserne.

MRSA

er en bakterie,

som er resistent over

for mange typer af an-

tibiotika, bl.a. penicil-

lin.

Rigsrevisionen, den 1. februar 2012

Henrik Otbo

/Henrik Berg Rasmussen

Statsrevisorerne beretning SB8/2011 - Bilag 1: Beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene

OVERSIGT OVER KVALITETSINDSATSER

Bilag 1. Oversigt over kvalitetsindsatser

Landsdækkende kvalitetsindsatser

Sundhedsministeriet:

10.

Sundhedsstyrelsens registre

Vejledninger

Tilsyn

Lægemiddelstyrelsens inspektioner

Specialeplan

Kirurgiprojektet

Rapportering af utilsigtede hændelser

Kontaktpersonordningen

Bivirkningsindberetning (indsats for øget indberetning af bivirkninger)

Sundhedskvalitet.dk

Fælles mellem Sundhedsministeriet og regioner:

11. Pakkeforløb på hjerteområdet

12. Kliniske kvalitetsdatabaser (inkl. NIP)

Regionerne:

13. Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP)

14. Lokal dialog om klager

15. Overvågning af hospitalsdødelighed (Hospitalsstandardiseret Mortalitetsratio – HSMR)

16. Den Danske Kvalitetsmodel

17. Patientsikkert Sygehus

18. Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram

Note: I beskrivelsen af de landsdækkende indsatser i kap. III indgår de kliniske kvalitetsdatabaser og NIP i Regionernes Kli-

niske Kvalitetsudviklingsprogram. Det betyder, at der kun indgår 17 indsatser i kap. III. I kap. V om opfølgning på kva-

litetsindsatserne indgår 18 landsdækkende indsatser, idet opfølgningen på de kliniske databaser og Regionernes Kli-

niske Kvalitetsudviklingsprogram er rapporteret særskilt fra Danske Regioner.

Statsrevisorerne beretning SB8/2011 - Bilag 1: Beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene

OVERSIGT OVER KVALITETSINDSATSER

Regionale kvalitetsindsatser

Region Hovedstaden:

1. Forbedret rengøring og indførelse af rengøringsaudits

2. Opstilling af krav til rationel medicinanvendelse

3. Reimplementering af håndholdt computer (PDA) ved dispensation og administration af medicin

Region Sjælland:

Nedbringelse af dødeligheden

Udarbejdelse af regionale kliniske retningslinjer

Region Syddanmark:

6. Implementering af hygiejneretningslinjer

7. Fokus på Fælles Akut Modtagelse, kronikeromsorg og patientsikkerhed

8. Udførelse af ekstern audit ved afvigende resultater i de kliniske databaser

Region Midtjylland:

9. Opfølgning på resultater fra kliniske databaser

10. Overvågning af hjertepakker

11. Indførelse af Sikker Kirurgi Tjekliste

Region Nordjylland:

12. Oprettelse af MRSA-enhed

13. Patientens oplevelse af sundhedsfaglig kontaktperson

14. Afholdelse af kurser, patientsikkerhedsforum og enhed til gennemgang af utilsigtede hændelser

Statsrevisorerne beretning SB8/2011 - Bilag 1: Beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene

ORDLISTE

Bilag 2. Ordliste

Akkreditering

Ambulant

Apopleksi

Audit

Ved akkreditering vurderer et anerkendt og uafhængigt organ, om en aktivitet, ydel-

se eller organisation lever op til et sæt af fælles standarder, fx DDKM.

Lægelig behandling, som ikke kræver indlæggelse på sygehus.

Blodprop eller blødning i hjernen, hvorved blodforsyningen til et større eller mindre om-

råde i hjernen stopper.

Fagfolks systematiske vurdering af konkrete forløb ud fra opstillede rammer, mål og

metoder, fx gennemgang af patienternes journaler med det formål at vurdere kvalite-

ten af en konkret praksis.

Giver indehaveren (den autoriserede) ret til at anvende en bestemt titel og udføre et

særligt hverv, fx læge og sygeplejerske.

Beskriver den andel af oplysninger om hver patient, som indgår i de kliniske kvalitets-

databaser. Datakompletheden anses for at være tilfredsstillende, når mindst 80 % af

oplysningerne for hver patient indberettes.

Akkrediteringsmodel udarbejdet til danske forhold, som alle danske sygehuse – og

med tiden hele sundhedsvæsenet – skal vurderes efter. Modellen indeholder 104

standarder, som sygehusene skal leve op til.

Årlig aftale mellem en region og et sygehus, hvoraf bl.a. regionens rammer for syge-

husets budget og krav til kvaliteten af behandlingen fremgår.

Opfølgning på dialog- eller driftsaftale.

Sygehusets årlige budget.

Spænder fra at sætte ”strøm” til den traditionelle papirjournal til mere avancerede ud-

gaver, hvor elektroniske patientjournaler også skal understøtte kvalitetsudvikling, kli-

nisk forskning, ledelse og planlægning.

Udskrivningsbrev, der indeholder sammendrag af patientjournal, herunder diagnose

og eventuelle forslag til efterbehandling. Sendes i forbindelse med udskrivelse fra sy-

gehus til patientens egen læge.

Forskningsbaseret viden.

Patienten kan ved udredning og behandling frit vælge mellem alle offentlige hospita-

ler og enkelte private specialsygehuse i Danmark.

Angiver, hvor lang tid sygehuset skal bruge for at gennemføre et fagligt optimalt for-

løb under forudsætning af, at alt nødvendigt personale, apparatur mv. er til rådighed.

Indebærer, at der inden for 30 dage efter patientens udskrivning sker en ny akut ind-

læggelse af patienten.

Infektioner, som patienten kan pådrage sig under sit ophold og behandling på syge-

huset.

Viser antallet af dødsfald på et sygehus – eller i en region – som procent af det gen-

nemsnitlige antal dødsfald. I beregningen tages der højde for fx diagnoser, alders-

grupper, køn og indlæggelsesmåde.

Selvejende institution med repræsentanter fra Sundhedsministeriet, Sundhedsstyrel-

sen, Danske Regioner, KL, Dansk Erhverv og Apotekerforeningen i bestyrelsen. Blev

etableret i 2005 for at udvikle en fælles dansk kvalitetsmodel, DDKM.

Autorisation

Datakomplethed

Den Danske Kvalitetsmodel

(DDKM)

Dialog- eller driftsaftale

Dialogmøder

Driftsramme

Elektronisk Patientjournal

Epikrise

Evidens

Frit sygehusvalg

Forløbstid

Genindlæggelse

Hospitalserhvervede infektioner

Hospitalsstandardiseret Mortalitets-

ratio (HSMR)

Institut for Akkreditering i Sundheds-

væsenet (IKAS)

Statsrevisorerne beretning SB8/2011 - Bilag 1: Beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene

ORDLISTE

Implementering

Indikator

Klinisk database

Når en indsats føres ud i livet.

Målbar variabel, der anvendes til at overvåge og evaluere kvaliteten.

Indsamler og behandler informationer (data) om den sundhedsfaglige behandling af

en nærmere afgrænset patientgruppe. Informationerne kan give et billede af den sam-

lede behandlingskvalitet. Det sundhedsfaglige personale på afdelingerne registrerer

og indberetter informationerne til databasen.

Konkret vejledning og beslutningsstøtte i forbindelse med behandlingen af den enkel-

te patient i det daglige kliniske arbejde. Kan bruges til at beskrive udredning og be-

handling af enkelte sygdomme eller kliniske procedurer. Er baseret på den bedst til-

gængelige forskningsbaserede viden (evidens).

Sundhedsfaglig person, der indgår i behandlingen af patienten, og som tilknyttes den

enkelte patient. Har særligt ansvar for at sikre sammenhæng i patientforløbet under

indlæggelse og i ambulante forløb.

WHO’s generelle definition lyder: høj professionel standard, effektiv resurseudnyttel-

se, minimal patientrisiko, høj patienttilfredshed og helhed i patientforløbet.

Omhandler behandlingen af sygdomme, medicinering og pleje af patienter.

Vedrører organiseringen af arbejdet og retningslinjer for arbejdet i sundhedsvæsenet.

Den kvalitet, patienterne oplever i mødet med sygehusene og afdelingerne, og som

har særligt fokus på patienternes sikkerhed.

Aktivitet, der iværksættes for at bidrage til at sikre eller udvikle kvaliteten. Den kan væ-

re landsdækkende, regional eller lokal (på det enkelte sygehus).

Aktivitet, der har til formål at sikre, at den faktisk opnåede kvalitet er i overensstem-

melse med mål for kvaliteten.

Flerårige optegnelser for indsatser og mål på kvalitetsområdet.

Aktivitet, der har til formål systematisk og målrettet at forbedre kvaliteten af sundheds-

væsenets indsats inden for rammerne af den etablerede viden.

Årlig spørgeskemaundersøgelse til patienter, der indeholder spørgsmål om patienter-

nes oplevelser i kontakten med en sygehusafdeling eller et ambulatorium.

Røntgenundersøgelse af brystet, der kan anvendes som en af flere undersøgelser, når

der er mistanke om brystkræft hos en kvinde, fx på grund af en følelig knude. Mammo-

grafiscreeninger tilbydes også kvinder uden symptomer som led i en befolkningsun-

dersøgelse.

Stafylokokbakterie. En bakterie, som er resistent over for mange typer af antibiotika,

bl.a. penicillin.

Medicinske afdelinger er ofte store afdelinger, der omfatter flere medicinske specialer.

Neurologiske afdelinger er mindre afdelinger, der udelukkende beskæftiger sig med

det neurologiske speciale.

Klinisk kvalitetsdatabase, der har til formål at udvikle, afprøve og implementere indi-

katorer og standarder til at vurdere kvaliteten af den sundhedsfaglige kvalitet på ud-

valgte områder/sygdomme. NIP dækker 10 sygdomsområder. For hvert sygdomsom-

råde er fastlagt evidensbaserede målområder (indikatorer) og kvalitetsmål (standar-

der), der belyser vigtige områder af forebyggelse, behandling, pleje og rehabilitering.

Fra 1. januar 2012 hører NIP ind under Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingspro-

gram sammen med de øvrige kliniske databaser.

Kliniske retningslinjer

Kontaktperson

Kvalitet i sundhedsvæsenet

Kvalitet – klinisk

Kvalitet – organisatorisk

Kvalitet – patientrettet

Kvalitetsindsats

Kvalitetssikring

Kvalitetsstrategier

Kvalitetsudvikling

Landsdækkende undersøgelser af

patientoplevelser

Mammografiundersøgelser

MRSA

Neurologisk og medicinsk afdeling

NIP, Det Nationale Indikatorprojekt

Statsrevisorerne beretning SB8/2011 - Bilag 1: Beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene

ORDLISTE

Pakkeforløb

Behandlingsforløb, hvor de enkelte trin er tilrettelagt som tids- og indholdsmæssigt

veldefinerede begivenheder, der som udgangspunkt følger et på forhånd booket for-

løb.

Summen af aktiviteter, kontakter og hændelser i sundhedsvæsenet, som en patient

eller en defineret gruppe af patienter oplever i relation til de sundhedsfaglige ydel-

ser.

Institution under Sundhedsministeriet. Patientombuddet fungerer som én samlet ind-

gang for patienter, der ønsker at klage over den faglige behandling i det danske sund-

hedsvæsen.

Sikkerhed for patienter mod skade og risiko for skade som følge af sundhedsvæse-

nets indsats og ydelser eller mangel på samme.

Indsats med særligt fokus på patientsikkerhed på sygehusene. Projektet er under im-

plementering på 5 sygehuse (ét i hver region) og løber i perioden 2010-2013. Projek-

tet er organiseret i et samarbejde mellem TrygFonden, Danske Regioner og Dansk

Selskab for Patientsikkerhed.

Etableret i 2011, hvor knap 60 landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser, databa-

ser under NIP og kliniske databaser vedrørende kræft blev samlet under en fælles

ledelse. Skal levere sygdomsspecifikke data på højt niveau som grundlag for regio-

nernes og sygehusenes kvalitetsarbejde og den fortsatte udvikling af patientforløb.

Systematiseret undersøgelse af hele befolkningen eller nærmere udvalgte befolk-

ningsgrupper. Screeningen kan vedrøre en risikofaktor eller et tidligt stadium af en

sygdom.

I Sundhedsstyrelsens specialeplan skelnes mellem hovedfunktioner, som omfatter

ikke-komplekse og ofte forekommende sygedomme, og specialfunktioner. Special-

funktioner omfatter behandlinger, der er mere komplekse, forekommer relativt sjæl-

dent og/eller er meget resursekrævende og fx kræver samarbejde mellem flere spe-

cialer.

Det mål for kvalitet, der danner grundlag for vurdering og evaluering af en ydelses

kvalitet.

Indebærer, at Sundhedsstyrelsen selv aktivt kontrollerer, at de regler, styrelsen fører

tilsyn med, overholdes. Det kan fx ske gennem regelmæssige tilsynsbesøg.

Indebærer, at Sundhedsstyrelsen på baggrund af viden, som styrelsen får gennem

andre, fx indberetninger fra sundhedspersoner, klager eller mediesager, iværksætter

tilsyn og eventuelt efterfølgende sanktioner.

Skyldes langvarigt tryk mod et hudområde over et knoglefremspring. Trykket gør, at

blodcirkulationen til området bliver dårlig, hvilket fører til, at underhudsfedt og musk-

ler "dør", og der dannes sår på huden.

Begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Utilsig-

tede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke

skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været

skadevoldende (nær-ved-hændelser).

Patientforløb

Patientombuddet

Patientsikkerhed

Patientsikkert Sygehus

Regionernes Kliniske

Kvalitetsudviklingsprogram

Screening

Specialfunktioner

Standard

Tilsyn – proaktivt

Tilsyn – reaktivt

Tryksår

Utilsigtet hændelse