Sundhedsudvalget 2024-25
SUU Alm.del Bilag 112
Offentligt
2962641_0001.png
Som bekendt hos alle, der gider at se på det, er den store synder i dansk administration og praksis
kassetænkning. Lige siden 1984 bogen
Opgavefordeling mellem stat, amt og kommune
har
kassetænkningens skavanker været kendt og udskældt, men ingen tør røre ved det, for det er en svøbe, der
gennemsyrer ALT offentligt. Det nye i sundhedsreform indeholder meget godt, men det gør ikke op med
kassetænkningen. Det vil mit projekt gøre. Kasserne nedbrydes med ét slag, og der vil ikke blive nogen kære
mor! Jeg vil gerne gøre et nyt forsøg hos Folketingets Sundhedsudvalg med foretræde, denne gang vil jeg
være forberedt på den nye format, I anvender med skærmene i midten af lokalet uden mulighed for
pegning. Vi skal i gang!
Jeg har til orientering oversat bogen Managed Care in a Public Setting til dansk, den vedhæftes.
Socio-sundhedssystemet – Fremtidens System
Hvis man tog alle ressourcer knyttet til sundheds- og socialsystemerne og samlede dem for en given
befolkning, kunne man give en sundhedskomité ansvar for anvendelse af disse midler med kun tre
betingelser: 1. Der må ikke dannes nye sygehuse, 2. Ingen patienter må ligge i primærsystemets akutsenge i
mere end 24 timer, og 3. Der skal leveres mindst det samme niveau af ydelser, som der ydes nu. Ville det
system, man danner ud fra disse betingelser ligne noget man kender i dag?
Et system, der skabes ud fra disse betingelser, vil maksimere motiverne for at overholde det lavest effektive
omkostningsniveau for en given behandling (lowest effective level of care), for alle de midler, der kan
spares, kan anvendes andetsteds. Det maksimerer samtidig kvalitets motiver, da alt, hvad der ikke gøres
godt nok i første omgang, skal man selv gøre om. Det giver udelukkende positive incitamenter for at
tildanne en fleksibel, højt tunet og teknologisk avanceret primær sektor, der er top motiveret for at
koordinere, kommunikere og følge op på det enkelte patientforløb. Når midlerne fra socialvæsenet
medtages, maksimeres motivationen for samarbejde, for når sygedagpenge og sundhedstjenester kommer
fra den samme kasse, maksimeres motivationen for at holde individet rask og bringe dem, der er syge
hurtigst muligt tilbage
[i]
. I bogen Managed Care in a Public Setting gennemgås den teoretiske baggrund og
alle nødvendige aspekter af, hvordan man kan tilrettelægge en proces, der bringer et sådan system til at
fungere.
Managed care som begreb er ikke noget nyt. Som idé er det mindst et hundrede år gammelt. De første
referencer i litteraturen handler om forløberen for managed care, navnlig health maintenance organisation
(HMO). Det grundlæggende princip i HMO begrebet er, at man har det fulde ansvar for behandling af den
befolkning, der har HMOen som ”egen læge”. HMOen er imidlertid meget mere omfattende end egen læge.
Systemet omfatter typisk et eller flere hospitaler, praktiserende læger, psykologhjælp, alle former for
genoptræning og forebyggelse. Budgettet lægges ud fra en given ”capitation,” som er et forsikringsbegreb,
der handler om, at man får et bestemt beløb per person per år. Et overblik over de tidligere HMOer er at
finde i B.Abel-Smith: The rise and decline of early HMOs: Some international experiences
[ii]
. Motivationen
bag begrebet er for det første at holde omkostningerne nede for enten at kunne konkurrere med andre
 SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 112: Henvendelse af 13/12-24 fra Rick Steele, Klinikken LIVET om managed care i den offentlig sektor m.m.
udbydere eller for at tjene penge på at drive HMOen. For det andet sammenkædes ansvaret for at helbrede
med ansvaret for at forebygge. I princippet er det typiske skattefinansierede sundhedssystem en HMO, idet
det samme grundprincip om et samlet budget gælder. Imidlertid er disse skattefinansierede systemer
præget af ansvarsforflygtigelse og negative incitamentssystemer, specielt i form af mangelfuld
kommunikation, koordinering og opfølgning (egen observation).
En anden indgangsvinkel til denne tankegang er community oriented primary care (COPC), som er næsten
lige så gammel som HMO begrebet. COPC omfatter tanken om at inddrage ”the community” i planlægning
og udførelse af sundhedsfremmende foranstaltninger foruden den primære sundhedstjeneste.
”Community” kan ikke oversættes til dansk , men tænk på en sammensmeltning af begreberne kommune
og fællesskab. Litteraturen, der beskriver COPC er mere teoretisk end empirisk, da konceptet endnu aldrig
er blevet fuldt implementeret
[iii]
,
[iv]
,
[v]
. Tankegangen er at danne en sammensmeltning af den primære
sundhedstjeneste og ”public health” for at maksimere mulighederne for at udnytte begge instansers data til
at nærme sig en rationel drift af begge dele. ”Public Health” kan heller ikke oversættes til dansk, her skal
man tænke på en sammensmeltning af fødevarekontrollen, miljøministeriet, embedslægerne,
sundhedsstyrelsen, lægemiddelstyrelsen, sundhedsplejen samt epidemiske sygdomme, herunder
behandling af seksuelt overførte sygdomme og kontrol, i én institution. COPC har bølget noget frem og
tilbage og har været et centralt emne i Himmelstein og Wollhanders forslag til en landsdækkende
sundhedsbehandlingsplan for USA
[vi]
og Obama administrationens Affordable Healthcare Act
[vii]
. De
erfaringer, der er gjort, er mindre betydningsfulde for os end den tankegang, der ligger bag, idet det
amerikanske sundhedssystem bestemt ikke kan sammenlignes med noget andet i hele verden. Dette
hænger sammen med, at man kan have svært ved at anvende ordet ”system” om den uoverskueligt variable
og anderledes samling af institutioner, som USA er spækket med.
En tredje indgangsvinkel er den internationale bevægelse, der går under betegnelsen Health for All og som
har udviklet sig gennem årene med social retfærdighed som sin hovedbevæggrund. Den strategi, der er
kommet ud af denne tankegang, er langt foran implementeringen
[viii]
,
[ix]
. Graden af interesse for disse
arbejder er meget variabelt og gennemslagskraften minimal med hovedsagligt fordi, at man generelt mener,
at de omfattende reformer der peges på, ville være for omkostningskrævende.
En fjerde indgangsvinkel er kvalitetsudvikling i og udenfor HMOer. Kvalitetsudvikling er meget langt fremme
bla. i USA, hvor man dels har en stor interesse for kvalitet som led i at beskytte sig selv mod anklager om
fejlbehandling og dels skal forsvare sit standpunkt som kvalitetsbehandler i et konkurrence præget marked.
Begreberne har udgangspunkt i industrien, hvor man har haft behov for at måle sit standpunt for at kunne
bedre effektivitet i produktionen. Mange forskellige forskere og forfattere har beskrevet det koncept, at man
er nødt til at vide, hvor man står, for at kunne udvikle sig
[x]
,
[xi]
,
[xii]
. En større anklage mod HMOer har været,
at man sparede på vigtige behandlinger for at kunne tjene penge. Disse anklager er kommet fra mange
forskellige sider, men forskningen har ikke vist, at der var noget om snakken, nærmere tværtimod
[xiii]
,
[xiv]
,
[xv]
.
En femte indgangsvinkel er brugen af incitament systemer til at holde omkostningerne nede. Også disse har
været kritiseret og har fået øgenavnet ”gag rules” idet man opfatter nogle af disse som ophav til, at læger
instrueres i, ikke at tilbyde en bestemt behandling til en bestemt patientgruppe, da man mener, det er for
 SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 112: Henvendelse af 13/12-24 fra Rick Steele, Klinikken LIVET om managed care i den offentlig sektor m.m.
dyrt. Heller ikke dette har kunnet påvises
[xvi]
,
[xvii]
. Tankegangen er forbundet med begrebet Lowest Effective
Level of Care (lavest effektiv omkostningsniveau i behandlingen). Forskningen omkring dette fænomen er
sparsom, men det logiske argument er stærkt: hvorfor betale mere når mindre kan gøre det? I denne
sammenhæng er det naturligvis nærliggende hele tiden at overveje, om det man gør er relevant i forhold til
den problemstilling, man har at gøre med. Eksempelvis har man i DK spildt milliarder på nytteløse
revalideringstiltag, hovedsagligt fordi ingen har evalueret disse (Rigsrevisionen ultimo 2010). Med lokal
budgetansvar og et relevant evalueringsgrundlag vil den slags være lettere at undgå. Til gengæld vil denne
fremgangsmåde frigøre midler til nyttige, men dyrere behandlinger af tilstande, der ikke lader sig bedre ved
standard behandlinger
[xviii]
. Overførselsindkomster vil blive meget nøjere overvejet og opgaver, der nu er
tabu, som f.eks. at aktivere og bringe førtidspensionister tilbage til arbejdsmarkedet, vil blive rutinemæssige
procedurer.
Planlægning af socio-sundhedssystemet vil kræve flere tiltag, som vil skulle forløbe parallelt. For det første
skal en kritisk masse af målrettede lokale ledere rekrutteres og/eller samles. De skal gennemgå diverse
træningsseancer ledet af den bedst tilgængelige ekspertise, som skal give dem den teoretiske og praktiske
kunnen for at videreføre planskabelonen, så den kommer til at passe til lokale forhold. Det vil være
nødvendigt at finansiere denne aktivitet forlods. Samtidigt skal budgettet bygges op, og det bliver en
udfordring. Der er en del aspekter i sammenlægning af budgetterne og prissætning af enkelte ydelser, som
der ikke er fortilfælde for, hvilket vil medføre usikkerheder og behov for justering. For eksempel er der
ingen, der med sikkerhed ved, hvor meget man kan spare ved at holde patienter hjemme til
hjemmebehandling i stedet for at indlægge dem på sygehus. Endvidere skal der undtages særligt dyre og
sjældne behandlinger, der også i andre systemer undtages fra den almene budgettering, eksempelvis
behandling af blødere som har udviklet allergi mod deres medicin. Det er afgørende for systemets
muligheder for at agere, at budgettet er holdbart.
For det tredje skal den befolkning, der omfattes af systemet, aktiveres i forhold til deres sundhed og sociale
forhold. Ingen ved, hvordan man skal afgrænse den befolkning eller hvor mange mennesker, der skal til for
at give et holdbart budget, og samtidigt holde antallet nede på et niveau, der er til at styre. Med baggrund i
den ovenfor citerede COPC litteratur, skønner jeg at tallet ligger mellem 10.000 og 50.000 individer. Det
teoretiske giver kun et fingerpeg. Lokalt gælder specielle forhold, f.eks. vil en given by med tilhørende
opland være en oplagt enhed, mens en by med over ca. 50.000 ville måske skulle deles op i to eller flere
enheder. Heri ligger en af de store udfordringer.
Involvering af befolkningen vil tage form som informationsmøder, information i lokale blade, oprettelse af
selv-hjælps grupper med meget mere samt en sundhedsprofil for befolkningen, der skal tjene som basis for
en evaluering af systemets effekt 1 år og 5 år efter opstart. Denne aktivitet har visse fortilfælde
[xix]
,
[xx]
,
[xxi]
,
[xxii]
, men lokale kræfter skal ikke forvente at kunne forestå en sådan udvikling uden intensiv træning. For
denne og andre stabsfunktioner vil der være behov for oprettelse af uddannelses- og efteruddannelsestiltag
for fagrupperne, der kræver større opfindsomhed og kreativitet, end området hidtil har været præget af
[xxiii]
,
[xxiv]
.
 SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 112: Henvendelse af 13/12-24 fra Rick Steele, Klinikken LIVET om managed care i den offentlig sektor m.m.
2962641_0004.png
Alt dette kan forekomme uoverskueligt, og denne tekst er da også blot en appetitvækker for bogen, som
naturligvis er meget mere grundig og detaljeret i sin argumentation, gennemgang og konklusioner, ligesom
de praktiske tiltag, der her er skitserede, udpensles i større detalje. Bogen er dog ingen ”kogebog” som
sådan, da mange forhold er kraftigt afhængige af lokale betingelser som ikke tillader detaljeret planlægning
før befolkningen er udvalgt. Det vil naturligvis være overdrevent at springe ud i et system, som her er
skitseret, uden først at prøve det af. Til gengæld er der intet til hinder for det sidste – holdninger skal
bearbejdes. Der er ingen tvivl om, at processen vil føre til mobilisering af store ressourcer, der vil kunne
anvendes anderledes, end de er bundet til i de nuværende systemer. Det er højst sandsynligt, at netto
besparelser kan opnås under et samtidigt og alvorligt kvalitetsløft til den primære sundhedssektor og
socialsektoren. Det er endvidere klart at de, der kommer i gang med processen, vil opdage en lang række
gode løsninger, som de ikke ville være kommet i tanke om uden processen.
[i]
Steele RE. Managed Care in Public Setting, Nova Science Publishers, NY June 14, 2013
[ii]
Abel-Smith B. The rise and decline of early HMOs: Some international experiences,
Milbank Quart
1989;66(4):694-719.
[iii]
Conner E, Mullan F. Community oriented primary care: New directions for health services delivery.
Washington DC: National Academy Press, 1983.
 SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 112: Henvendelse af 13/12-24 fra Rick Steele, Klinikken LIVET om managed care i den offentlig sektor m.m.
2962641_0005.png
[iv]
Nutting PA, ed. Community oriented primary care: from principle to practice. Washington, DC: Health
Resources and Services Administration, Public Health Service, 1987.
[v]
Abramson JH, Community oriented primary care Strategy, approaches, and practice: A review.
Public
Health Rev.
1988;16:35-98.
[vi]
Himmelstein DU, Wollhandler S. A national health program for the United States: A physicians' proposal.
New Engl.
J. Med.
1989;102:8.
[vii]
Marmor TR. Health reform and the Obama administration: reflections in mid-2010.
Health Policy
2010;6(1):15-21.
[viii]
Targets for Health for All. Copenhagen: WHO-EURO, 1985.
[ix]
[x]
[xi]
WHO. Global strategy for health for all by the year 2000. Geneva: WHO, 1981.
Vuori HV. Quality assurance of health services: concepts and methodology. Geneva: WHO EURO, 1982.
Donabedian A. The quality of care: How can it be assessed?
JAMA
1988;260:1743-48.
[xii]
SPRI. Kvalitetssäkring: Att mäta, värdera och utveckla sjukvårdens kvalitet [Measuring, evaluating and
developing quality in the Swedish health care system]. Stockholm: SPRI, 1987. [Swedish].
[xiii]
Luft HS. How do health maintenance organizations achieve their "savings"?
New Engl. J. Med.
1978;298(24):1336-43.
[xiv]
Hillman AL. Financial incentives for physicians in HMOs: Is there a conflict of interest?
New Engl. J. Med.
1987;317:1743-8.
[xv]
Hillman AL, Pauly MV, Kerstein JJ. How do financial incentives affect physicians' clinical decisions and the financial
performance of HMOs?
New Engl. J. Med.
1983;321(2):86-92
[xvi]
Enthoven AC. Reflections on the management or the National Health Service: An American looks at incentives to
efficiency in health services management in the UK.
The Nuffield Provincial Hospitals Trust,
1985.
[xvii]
[xviii]
Enthoven AC. Managed competition: An agenda for action. Health Affairs, Summer, 1988.
Steele RE, de Leuww E, Carpenter D. A novel and effective treatment modality for medically unexplaind symptoms.
J. Pain Manage,
2009; 1(4):401-412
[xix]
Chambers LW, et al. The McMaster Health Index Questionnaire.
J.Rheumatol.
1982;9:780-4.
[xx]
Stewart AL, Ware JE, Brook RH. Construction and scoring of aggregate functional status indexes, Vol I. Santa Monica,
CA, Rand, 1982.
[xxi]
Bergner M, Bobbit RA, Carter WB, Gilson BS. The sickness impact profile: Development and final revision of a health
status measure.
Med. Care
1981;19:787-805
[xxii]
Rasmussen NC, Groth MV, Bredkjær FR, Madsen M, Kamper Jørgensen F. Health and disease in Denmark 1987.
[Danish: Sundhed og sygelighed i Danmark 1987]. Copenhagen: DIKE, 1988. [Danish]
[xxiii]
Segall A. Decision linked research in health manpower development. PartI: The approach, framework and methods
and Part II: First initiative, plan of action. Geneva: WHO DHSH, 1985
[xxiv]
Söderlund LL, Madson MB, Rubak S, Nilsen P. A systematic review of motivational
interviewing training for general health care practitioners. Patient Educ Couns 2011 84:16-
26
Med venlig hilsen,
Rick Steele, Samfundsmediciner, MPH, PDC
Klinikken LIVET
Adresse: Tyttebærvej 26, Sejs, 8600 Silkeborg
Mobile phone/Whatsapp:
+45 2216 1923
Email:
[email protected]
Web:
www.klinikken-livet.dk
 SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 112: Henvendelse af 13/12-24 fra Rick Steele, Klinikken LIVET om managed care i den offentlig sektor m.m.
2962641_0006.png