SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

Sundhedsudvalget 2024-25
SUU Alm.del Bilag 11
Offentligt

INTRAPARTAL ACIDOSE - ASFYKSI

Sandbjerg 2010

Arbejdsgruppens medlemmer 2009 & 2010:

Diana Bach, Nana Wiberg, Gitte Esberg, Jan Stener

Jørgensen, Lone Storgaard, Katrine Fuglsang, Ulla Christiansen, Lone Krebs (2009) Lone Hvidman

(tovholder)

Arbejdsgruppens medlemmer 2002:

Niels Uldbjerg, Gorm Greisen, Charlotte H. Søgaard, Signe F.

Bjørn, Lene Sperling, Jan Stener Jørgensen, Thea Lousen, Jane Hess, Lars Frost, Carsten Nickelsen,

Lillan Kempf, Lone Hvidman

Status

Guideline er en revision af guidelinen ”Intrapartal asfyksi” fra 2002

Guideline er godkendt på Sandbjergmødet 2010

Kontaktperson: Lone Hvidman

_________________________________________________________________________________

Afgrænsning af emnet

Et vigtigt kvalitetsmål for håndtering af fødslen er hyppigheden af betydende

hypoksi/acidose opstået intrapartalt. Det er arbejdsgruppens primære formål at opstille

kriterier for denne tilstand samt medvirke til at afklare begreberne ’Asfyksi’ og ”Acidose”.

•

Det skal vurderes, om man kan differentiere mellem tilfælde forårsaget af hypoksi opstået

under fødslen og tilstande, der er indtrådt under graviditeten allerede før fødslens start.

•

Arbejdsgruppen skal desuden belyse prognosen ved forskellige grader af acidose samt ved

lav Apgar score.

•

Denne guideline omhandler ikke overvågning af barnet under fødslen og forholder sig

således ikke til begrebet ”truende asfyksi” vurderet før barnets fødsel ved bl.a.

mekoniumafgang, CTG-forandringer, nedsat fosteraktivitet og UL-diagnostik. Acidose

opstået postpartalt, f.eks. pga dårlig håndtering af den nyfødte, skal heller ikke vurderes.

•

________________________________________________________________________

Definition af begreber

Asphyxia stammer fra græsk og betyder ”uden puls”.

I diagnoseklassifikationen baseres

Asfyksi

alene på

Apgar score

ved 1 minut i henhold til ICD 10

og er således IKKE ensbetydende med, at barnet har været udsat for iltmangel under fødslen. Lav

Apgar score kan være betinget af intrapartal hypoksi, men kan også skyldes andre sygelige tilstande

hos barnet.

Acidose

betyder syreophobning. Acidose kan inddeles i respiratorisk og metabolisk acidose.

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

Acidose i navlesnorsblod baseres på niveau af pH, base excess (BE) og/eller laktat.

Respiratorisk acidose skyldes ophobning af CO2, mens metabolisk acidose skyldes ophobning af

laktat pga anaerobt stofskifte ved længerevarende føtal hypoksi.

________________________________________________________________________

Kodning

•

Asphyxia neonatalis gravis (Apgar score 0-3 ved alder 1 min)

Asphyxia neonatalis levis (Apgar score 4-7 ved alder 1 min)

Asphyxia neonatalis uden spec. (Apgar score < 7 ved 1 min)

DP210

DP211

DP219

- acidose under fødslen (fødselsdiagnose)

•

Partus complicatus med asfyksi og fosteracidose

-acidose barnet

•

Syreophobning

•

acidosis metabolica tardi neonati.

DO683

DE872

DP740

________________________________________________________________________

Guideline

Kriterier

for intrapartal acidose baseret på arterielt navlestrengsblod.

•

Acidose

pH < 7,10 (Evidensgrad 2-3 )

•

Respiratorisk acidose

pH < 7,10 og pCO

>10 KPa (SBE < -10mmol/l, ABE < -12 mmol/l eller

laktat

≤

10 mmol/l)

•

Metabolisk acidose

pH 7,10 og (SBE < -10 mmol/l eller ABE < -12mmol/l eller Laktat > 10 mmol/l) (Evidensgrad 1)

•

Svær metabolisk acidose

pH 7,0 og SBE < -16 mmol/l

Metode/prøvetagning

Det anbefales at tage navlesnorsprøve fra arterie

vene til bestemmelse af pH, BE og evt laktat på

alle

nyfødte. Man kan vælge et af følgende alternativer:

•

Hurtig dobbelt afnavling.

•

Prøverne tages direkte fra karrene indenfor det første minut uden at afnavle, herefter kan

afnavling afventes til pulsationen er ophørt.

•

Der tages prøve fra arterien før venen

Analysetidspunkt

•

pH og BE indenfor 30 min efter prøvetagning

•

Laktat analyseres indenfor 10 min efter prøvetagning

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

Validering korrekt prøvetagning

•

pH v. umbilicalis mindst 0,02 højere end i a. umbilicalis

•

PCO2 i a. umbilicalis mindst 1 KPa højere end i v. umbilicalis (Evidensgrad 1)

•

Foreligger kun én prøve, opfattes den som stammende fra v.umbilicalis

Håndtering af påvirket nyfødt

•

Påvirket nyfødt defineres som: Apgar < 7 efter 5 min og/eller metabolisk acidose

Indicerer skærpet overvågning i minimum 6 timer - gerne i pædiatrisk regi.

•

Ved svær metabolisk acidose (pH < 7,0, SBE < - 16 mmol/l) og/eller Apgar < 6/1 konfereres

med højt specialiseret neonatalafdeling mhp overflytning til køleterapi

•

Børn med apgar < 8/10 - uanset pH og BE - konfereres med lokal neonatalafdeling mhp evt

overflytning

•

Før udskrivelse og dagligt under indlæggelsen laves Thompson score

Kvalitetssikring

•

Fødestederne bør indberette resultatet af navlesnorsblodprøver (art. og vene) til SST

•

Sundhedsstyrelsen ansøges om at publicere fødestedernes incidens af metabolisk acidose og

svær metabolisk acidose.

•

Ved incidens af metabolisk acidose

≥2%,

bør afdelingen gennemgå procedurer og

arbejdsgange.

•

Børn, der indlægges på neonatalafdeling pga metabolisk acidose, bør have udført Thompson

score

•

Børn, der behandles med køleterapi, registreres i en national database, hvori bl.a. indgår

Thompson score

Klinisk billede

•

Et nyfødt barn med respiratorisk acidose kan have lav Apgar score ved fødslen, men vil

oftest rette sig hurtigt

•

Et nyfødt barn med metabolisk acidose vil oftest have lav Apgar score og således være

klinisk påvirket f.eks. i form af

Neurologisk påvirkning - nedsat/fraværende respiration, tonus og reflekser

Cirkulatorisk påvirkning - nedsat/fraværende puls, perifer cirkulation og iltning

•

Et nyfødt barn med lav Apgar og normale navlesnorsprøver vil have anden årsag end

intrapartal hypoksi til påvirkningen.

Prognose

•

Barnets langtidsprognose vurderes dårligt ud fra Apgar score, pH og BE ved fødslen men

bedre ved neonatal scoring – Sarnat/Thompson.

•

Risiko for alvorlige neurologiske senfølger kan groft angives således:

Sarnat score grad 0 & I:

Sarnat score grad II:

30%

Sarnat score grad III:

70%

Thompson score 0-10:

Thompson score 11-14:

20-25%

Thompson score 15-22:

70 %

Max. Thompson score >15 og abnorm score dag 7: >

90%

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

Baggrund

Disposition

•

Patofysiologi

•

Syre-base nomenklatur

•

Syre-base værdier i navlesnors arterie og vene

•

a-v pH differencen

•

Metode/prøvetagning

•

Kriterier for intrapartal acidose

•

Kvalitetskriterier

•

Legale aspekter

•

Prognose for barnet

•

Køleterapi

•

Referencer

Patofysiologi

Præ-acidose

Respiratorisk

acidose

Metabolisk

acidose

7,40

pO2

7,30

pCO2

7,20

7,10

SBE

Laktat

7,00

-5

6,90

-10

-15

normal

stress

distress

6,80

6,70

De fysiologiske ændringer i fosterets blod ved nedsat luftskifte i placenta er velbeskrevet (Saling

1966).

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

Hos fosteret er der under den normale fødsel relativt lav ilt-tension (pO2), når man sammenligner

med tilstanden hos det nyfødte barn i atmosfærisk luft Således har det normale foster en iltsaturation

i aorta på ca 60% og en pO2 på ca 4 KPa. Tilsvarende er kuldioxidtensionen (pCO2) relativt høj. pH

er derfor tilsvarende meget lavere hos fosteret under fødslen, end hvad der er normalt forekommer i

den humane organisme efter fødslen.

Under den normale fødsel kan barnet kompensere for den periodevise stress af veer under ve-

pauserne og bibeholde normale syre-base værdier. Ved intermitterende navlesnorsafklemning falder

iltindholdet i blodet og der ophobes CO2. Der opstår derved respiratorisk (eller hypercapnisk

acidose), der primært skyldes CO2 ophobningen..

Hvis barnet under fødslen udsættes for vedvarende ”stress” i form af f.eks. for hyppige veer- og

dermed afkortede vepauser –, eller hyppige langvarige navlesnorsafklemninger eller grader af

placentainsufficiens falder ilttensionen. Fosteret kompenserer ved centralisering af kredsløbet - også

kaldet ”dykkerrefleksen” eller ”brainsparing”.

Ved centraliseringen nedsættes cirkulationen i de perifere væv (f.eks ekstremiteter, muskulatur,

mavetarmgebet), hvor der efterhånden opstår anaerobt stofskifte (glycolyse) med begyndende

mælkesyre (laktat) ophobing medførende faldende pH. Laktatkoncentrationen i det føtale blod stiger

– På grund af redistribution i det føtale kredsløb vil der i længere tid være tilstrækkeligt ilt i det

centrale, vitale gebet (hjerne, hjertemuskulatur, binyrer) til et fortsat aerobt stofskifte - og fosteret

kan, afhængigt af dets ressourcer, modstå iltmangelen i nogen tid.

Hvis ilttilførslen yderligere falder eller afbrydes, som ved vedvarende navlesnorskompression eller

uterushypertoni (distress), er der ikke længere tilstrækkeligt ilt tilstede i de centrale organer til

aerobt stofskifte. Der vil nu opstå en svær metabosk acidose med fortsat faldende pH og rapidt

stigende laktat i det føtale blod. Fosteret tåler kun denne tilstand i en kort periode.

Ophører tilstanden ikke indtræder kredsløbskollaps og irreversible skader på hjernevæv og

hjertemuskulatur. Ultimativt indtræder intrauterin fosterdød.

Ved SBE værdier under -10 mmol/l er den metaboliske komponent i acidosen så udtalt, at der er tegn

på betydende laktatdannelse, svarende til laktat værdier over 10 mmol/l. Ved rutinemæssig måling af

syre-base værdier på navlesnorsblod efter fødslen er det tidligere fundet at ca 2% havde SBE værdi

under -10 mmol/l (Low 1997) og 2,5% vil have plasma laktat værdier over 10 mmol/l (Westgren

1995, Wiberg 2008). Nyere tal undersøgelser tyder på lavere forekomst.

Ved fuldstændig afklemning af navlesnoren kan pH falde 0,01-0,04 enheder pr. min (Saling 1966,

Mayers 1972). Information om laktatfald følger.

Syre-base nomenklatur

pH, pCO

og laktat i blod måles direkte med elektroder i blod-gas apparatet. Laktatværdien er et

udtryk for den metaboliske komponent og varierer i forskellige blodkompartments, med højst

koncentration i plasma, lavere i hæmolyseret blod og lavest i fuldblod (Foxdal et. al 1991). Den

metaboliske komponent kan også beregnes med en algoritme indbygget i apparatet. Værdien varierer

signifikant imellem de forskellige blodgasapparater pga. de forskellige programmerede algoritmer i

apparaterne og med valg af væskekompartments hvori BE måles (Roemer VM 2005; Wiberg et al

2006) - Se Fig.2. Den metaboliske komponent kan beskrives som BE (base exess) eller BD (base

deficit) og er enslydende værdier med modsat fortegn. Afhængig af væskekompartment

underopdeles værdierne i; BE i fuldblod = ABE (aktuel base excess) = BDblod ( Base deficit i blod)

eller BE i ekstracellulærvæsken = SBE (standard base excess) og BDefc (base deficit i

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

ekstracellulærvæsken. SBE afviger en smule fra de øvrige værdier. ABE er forskellen i

koncentrationen af stærk base mellem blodet og det samme blod titreret med stærk syre eller base til

pH=7,40 ved pCO

=40 mmHg og temperaturen 37°C (Siggaard-Andersen O, 1974). Dette er en

værdi udregnet efter bufferkapaciteten i den målte blodprøve. Ved beregning af SBE justeres ABE-

værdien for hele organismens ekstracellulær-volumen bufferkapacitet. I Danmark har vi

almindeligvis anvendt SBE. I nogle engelsksprogede artikler vil man finde udtrykket "Base Deficit

of the extracellular fluid compartment " (BD

ecf

), hvilket stort set svarer til den negative værdi af

SBE. Ved SBE værdier under -10 mmol/l vil ABE værdien almindeligvis ligge nogle mmol lavere,

således at grænseværdien -10 mmol/l er i overensstemmelse med James Lows definition af asfyksi

(Low J 1997 ,Westgate J 1994)

7.0

Umbilical cord artery base deficit (mmol/L)

6.6

6.2

5.8

5.4

5.0

4.6

4.2

3.8

3.4

blood

ecf

equation A

ecf

equation B

37+3 38+0 38+3 39+0 39+3 40+0 40+3 41+0 41+3

> 42

Gestational age (weeks + days)

Fig. 2

Kilde: Wiberg et al 2008

Den beregnede værdi, BE, er således influeret af væsentlige confounders, hvilket gør sammenligning

mellem resultater fra forskellige studier vanskelig. Problemstillingen vanskeliggøres yderligere af, at

mange studier ikke eksplicit gør rede for om der er anvendt ABE eller SBE. I modsætning hertil

måles laktat direkte af blodgasapparatet. Det kunne tale for at gå over til anvendelse af laktat som

rutine i stedet for BE.

Det kunne derfor være interessant at sammenligne BE og laktat fra navlesnorsprøverne fra danske

fødeafdelinger i en periode på f.eks. 1 år. Det forudsætter imidlertid, at afdelingerne kommer til at

råde over udstyr til laktatmåling.

Syre-base værdier i navlesnors arterie og vene

Mens blodet i arteria umbilicalis repræsenterer det blandede blod fra fostret, repræsenterer blodet i

vena umbilicalis blodet fra placenta. Der er derfor forskel på syrebase værdier og ilttension i de to

kar. Forskellen afhænger af flow i karrene og placentas funktion. Mens middelværdierne for pH i de

to kar afviger med ca. 0,08 pH-værdi, kan forskellen specielt ved lav pH og ved en hurtigt udviklet

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

acidose være mere end 0,20 pH-enheder, og i tilfælde af en længerevarende placentainsufficiens med

langvarig acidose mindre end 0.03 pH-enheder. Forskellen i pCO2 værdier mellem de to kar er

tilsvarende med en øvre grænse i arterien på ca. 10 Kpa (Rosén KG-stanbogen, Wiberg 2006), mens

forskellen mellem SBE i arterie og vene er mindre. (Nickelsen et al 1987, Westgate J 1994). To små

studier har vist at koncentration af laktat er højere i umbilical venen end i umbilical arterien (blod

udtaget ved føtoskopi) (Nikolaides et al 1989, Soothill et al 1986a), men nyere og større studier har

vist at koncentration er højst i umbilical arterien men med små forskelle mellem arterie og vene.

(Soothill et al 1986b; Piquard et al 1990; Wiberg et al 2008b)

Hvis man ønsker én parameter som påviser acidose påvirkning i et tidligt stadium, før den anaerobe

metabolisme er manifest bør pH-værdien i a.umbilicalis anvendes, og pH=7,10 foreslås som

grænseværdi. (Thorp and Rushing, 1999).

Middelværdi og spredning for syrebase-værdier i navlesnorskar er undersøgt i mange materialer:

Antal

Målinger

3317

3804

852

899

4667

1911

146

885

300

106

4500

1694

1292

13601

147

2549

243

1716

1614

3301

15073

23016

24390

20456

Middelværdi

Ns-a

7,25

7,27

7,20

7,23

7,26

7,28

7,20

7,24

7,29

7,26

7,24

7,28

7,27

7,28

7,26

7,21

7,27

7,28

GA afhængigt

7,24

Saling (1964)

Kubli et al (1972)

Romer et al (1976)

Huisjes and Aarnoudse (1979)

Sykes et al (1982)

Eskes et al (1983)

Lauener et al (1983)

Suidan et al (1984)

Yeoman et al (1985)

Yudkin et al(1987)

Nickelsen and Weber (1987)

Ruth and Raivio (1988)

Low (1988)

Thorp et al (1989)

Ramin et al (1989)

Fee et al (1990)

Miller et al (1990)

Romer and Wesseler (1991)

Vintzileos et al (1992)

Westgate (1993)

Nagel et al (1995)(25)

Westgren et al (1995)

Helwig et al (1996)

Herbst (1997)

Kitlinski et al (2003)

Victory et al (2004)

Mean - 2SD

7,09

7,10

7,02

7,04

7,09

7,10

7,18

7,04

7,10

7,15

7,13

7,10

7,14

7,15

7,13

7,14

7,04

7,03

7,10

7,07 v/GA 40

7,10

Sammenlagt og vægtet efter materialernes størrelse findes middelværdien 7,26 og nedre

normalværdi til 7,10.

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

SBE-middelværdi er vurderet i en del af ovenstående materialer, men bestemt som enten ABE eller

SBE. For ABE findes middelværdier mellem –7,5 og –8,5 mmol/l med laveste normalværdi omkring

–12 mmol/l og for SBE middelværdier mellem –3,6 og –4,6 mmol/l og nedre normalgrænse omkring

-10 mmol/l.

Plasma-laktat stiger gradvist med gestationsalderen i både umbilical arterien og venen (Wiberg et al

2008 IV) (korrelationen mellem arterie og venen er under udarbejdelse). For laktat i plasma findes

middelværdier mellem 1,8 og 4,6 mmol/l med statistisk cut-off på henholdsvis 10 mmol/l (Westgren

1995), 10,3 mmol/l v/GA 40 uger (Wiberg 2008 IV), 9,0 mmol/l tidligt neonatalt (da Silva 2000),

8,0 mmol/l - (Gjerris 2008)

a-v pH-differencen = forskellen mellem pH i a. umbilicalis og v. umbilicalis

Differencen er afhængig af 1: fosterets metabolisme, 2: placentas funktion og 3: flow i a umbilicalis.

•

Såfremt der er anaerob metabolisme hos fosteret vil man forvente en højere laktatkoncentration i

a. umbilicalis end i v. umbilicalis – medførende øget pH-difference

•

Ved nedsat placentafunktion både kronisk og akut vil luftskiftet mellem føtalt blod og maternelt

blod være mindsket, dvs afgivelsen af CO2 fra det føtale blod mindskes, og pH-differencen

mindskes.

•

Ved nedsat flow i a. umbilicalis opstået på grund af ns-komplikation og med normal

placentafunktion vil der være normale syrebase værdier i v. umbilicalis, men der er ophobning af

CO2 og evt. laktat i a .umbilicalis, - dvs en øgning af differencen.

Tolkningen er derfor:

•

Lavt pH i a. umbilicalis med stor a-v pH-difference tyder på hurtigt udviklet acidose – ofte på

grund af NS-komplikation

•

Lavt pH i a. umbilicalis med lille a-v pH-difference tyder på længerevarende acidose - ofte på

grund af placentainsufficiens.

Der opnås således relevant information ved at bestemme pH i både arterie og vene.Yderligere er cut-

off værdierne for påvirket nyfødt og prognose baseret på værdierne i a. umbilicalis og man kun kan

være sikker på rent faktisk at have taget prøve fra arterien ved dobbelt prøvetagning med påvisning

af forskel mellem værdierne i arterie og vene (pH > 0,02 (lavest i art.) og for PCO2 > 1 Kpa (højst i

art.) (Westgate 1994)

Arbejdsgruppen anbefaler derfor, at der tages prøve fra såvel arterie og vene ved alle fødsler.

Metode/Prøvetagning

Blodprøver til blodgas- og syrebasebestemmelse bør udtages anaerobt i præhepariniseret

prøvesprøjte, dvs uden tilblanding af luft i prøven. Vedrørende luft i sprøjten er der beskrevet

ændringer i pO2 allerede ved små mængder atmosfærisk luft i sprøjten. Det anbefales, at prøven

efter blanding med heparin i prøveglasset hurtigt analyseres i blodgasapparatet, og såfremt der går

længere tid, at prøven opbevares på is (Lock et al).

Blodprøver taget fra navlestrengen giver et øjebliksbillede af den føtale syre-base balance. Hvis

navlestrengsblodet er i forbindelse med placenta som f.eks. ved sen afnavling kan der observeres

progressive forandringer i syre-base balancen formodentlig pga. den fortsatte metabolisme i placenta

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

og den fysiologiske forandring i det neonatale kredsløb (Ullrich og Ackerman 1972; Armstrong og

Stenson 2006; Wiberg et al 2008a(I)).

Fra navlesnorskarrene bør prøverne derfor så vidt muligt enten udtages før barnet trækker vejret,

eller navlesnoren skal afklemmes dobbelt før barnet trækker vejret. Når barnets respiration er

etableret vil værdierne for pO

og pCO

i løbet af få minutter ændre sig, og pH-værdien vil stige. Vil

man opnå information om fosterets syre-base balance præcis ved fødselstidspunktet rekommanderes

det derfor, at prøverne tages øjeblikkeligt efter fødslen enten ved dobbelt afklemning af

navlestrengen eller ved direkte punktering af karene (RCOG 2001; ACOG 2005). Blandet blod fra

fosteret samles i umbilical arterien, hvorfor målinger på denne korrelerer bedst med den føtale

vævsoxygenering og syre-base balance. Blodet i umbilical venen reflekterer en kombination af den

føtale tilstand, placenta funktionen og den maternelle syre-base status. Det er lettest at samle blod fra

venen, og i tilfælde af metabolisk acidose med insufficient føtal cirkulation (begyndende føtal

hjertesvigt), er arterierne ofte blodfattige og derfor svære at punktere.

Der foreligger flere undersøgelser, som vurderer ændringer i pH, pCO

og SBE hvis udtagningen af

blodprøven fra et afklemt stykke af navlesnoren forsinkes i op til 30 min (Pærregård et al. 1987,

Duerbeck et al. 1992). Ændringerne i værdierne i arterien er en smule større end i venen, men

ændringerne er så små, at de ikke har klinisk betydning. Såfremt blodet opbevares i prøvesprøjten

uden afkøling, har forandringerne heller ikke klinisk betydning indenfor de første 30 minutter. Dog

bør

laktat analyseres indenfor 10 min.

Blodprøvetagning fra begge kar er ikke obligatorisk men anbefales (Westgate 1994). I de fleste

tilfælde vil forskellen i syre-base værdierne indikere fra hvilket kar prøverne er taget, og parrede

prøver giver en indsigt i årsagen til og varigheden af acidosen og dermed betydningen af syre-base

forstyrrelsen.

Kriterier for intrapartal acidose

Ifølge ICD10 anvendes følgende koder

P21.0

P21.1

Asfyxia neonatalis magno gradu =

Asfyxia neonatalis levi gradu =

Apgar 0-3 efter 1 minut

Apgar 4-7 efter 1 minut

Disse kriterier fungerer rimeligt, fordi de bliver anvendt på børn som udskrives efter indlæggelse på

neonatalafsnit. Det betyder, at mature børn som retter sig hurtigt efter fødslen er sorteret fra. Dette

reducerer problemet med lav specificitet. Det ville dog være mere logisk at anvende Apgar scores

ved 5 minutter som kriterium. Apgar score ved 10 minutter ville være endnu bedre, men mangler for

ofte.

Der er ikke konsensus vedr anvendelse af koder for nyfødte med henholdsvis respiratorisk og

metabolisk acidose. På nuværende tidspunkt anvender nogle afdelinger for metabolisk acidose

DE872

Syreophobning

mens andre anvender

P740

Acidosis metabolica tarda samt

P91.3 og P91.4 for hypoksisk iskæmisk encefalopati ( baseret på Sarnat score).

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

Arbejdsgruppen anbefaler, at man snarest når til konsensus – som minimum inden for landets

grænser.

Arbejdsgruppen anbefaler følgende kriterier for intrapartal acidose

•

Acidose

pH < 7,10 (Evidensgrad 2-3 )

•

Respiratorisk acidose

pH < 7,10 og pCO

>10 KPa og (SBE < -10mmol/l, ABE < -12 mmol/l

eller

laktat

≤

10 mmol/l)

•

Metabolisk acidose

pH 7,10 og (SBE < -10 mmol/l eller ABE < -12mmol/l eller Laktat > 10 mmol/l) (Evidensgrad 1)

•

Svær metabolisk acidose

pH 7,0 og SBE < -16 mmol/l

Kvalitetskriterier

Formålet er at beskrive håndterbare variable til kvalitetsvurdering af fødegang, med henblik på

ændringer over tid, samt sammenligning mellem fødesteder.

Kvalitetskontrol af fødestedets fødselsovervågning kan foretages ved regelmæssige opgørelser af

hyppigheden af nyfødte med tegn på acidose. Dette kan gøres ved månedlige opgørelser af antal

børn med metabolisk acidose (pH<7,10 og SBE <-10 mmol/l), eller med større følsomhed ved

antallet af børn med lav navlesnors-arterie pH (pH<7,10). Da forskellige afdelinger har forskellige

populationer, kan man med fordel opgive kvalitetsvariablene for Robsons gruppe 1 og 3.

”The International Cerebral Palsy Task Force” fastsatte essentielle kriterier for at definere en

akut perinatal hypoksisk skade, inkluderende evidens for metabolisk acidose ved NS-arterie pH< 7

og SBE <

−10

mmol/l. (1) Dette er tilfældet i ca 20-25 ud af 1000 fødsler (ca 2%), men af disse vil

kun 3-4 børn udvikle neonatal encephalopati og andre organsystem-komplikationer (Andres RL et al

1999) Indenfor denne sidste gruppe vil

≥

1 barn få betydende persisterende hjerneskade/død. (Apgar

1953).

Den nyeste guideline for elektronisk fosterovervågning under fødslen fra RCOG fra 2001

(http://www.rcog.org.uk/resources/public/pdf/efm_guideline_final_2may2001.pdf) anbefaler, at der

som minimum tages navlesnorsprøver på børn født ved akut sectio, instrumentel vaginal fødsel, hvor

der under fødslen er taget skalp-pH, eller hvor barnet er klinisk påvirket. Den Canadiske guideline

anbefaler, at der tages prøve fra arterie og vene ved alle fødsler, men som minimum i tilfælde med

risikofaktorer for dårligt perinatalt udkomme eller hvor indgreb udføres på føtal indikation.

Udtræk fra det danske fødselsregister viser, at der i 2009 blev indberettet NS pH på 71,9% af

alle børn og SBE på 65,3%. Det er uvist, hvor mange prøver der er taget, som ikke er indberettet til

Fødselsregisteret.

Legale aspekter

Fundet af normal blodgas-status i NS-blod ved fødslen kan være af stor medico-legal betydning, ved

at udelukke intrapartal hypoksi/acidose som tilgrundliggende årsag ved svær neonatal

morbiditet/mortalitet .

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

Prognose for barnet

•

Lav Apgar

Apgar score blev etableret med henblik på identifikation af børn, der havde brug for assistance ved

fødslen og ikke til at udsige noget om prognosen (Apgar 1953). De nedenfor refererede

undersøgelser bekræfter, at Apgar score kun bør anvendes på denne måde.

Apgar er udtryk for barnets neurologiske tilstand ved fødslen - ikke nødvendigvis et mål for graden

af hypoksi.

Lav Apgar score kan skyldes:

–Kroniske skader (f.eks. infektioner & malformationer)

–Kortere eller længere svær iltmangel - overstået

før fødslen

–Svær iltmangel af en vis varighed

under fødslen

Lav Apgar ses således også ved normal pH.

Der er ringe korrelation mellem svær acidose og lave Apgar scores: Kun 21% af børn født med

Apgar < 7/1, og 19% med Apgar < 7/5 minutter havde svær acidose, dvs. NS a-pH < 7.10 og SBE <

-13 (Sykes GS 1982).

NCCP ( The National Collaborative Perinatal Projekt) fulgte 41.018 af 51.285 født mellem 1959 og

1966 og korrelerede Apgar score ved 1/5/10/15 og 20 minutter med efterfølgende udkomme (Nelson

& Ellenberg 1981)

•

Apgar 0-3 ved 20 minutter var signifikant relateret til mortalitet indenfor det første leveår:

Mortaliteten var 96% ved børn under 2500 g og 59% ved børn over 2500g.

•

55% af børn der udviklede Cerebral Parese havde Apgar > 7 ved 1 min. 73% havde Apgar > 7

ved 5 min.

Ruth and Raivo (1988) fandt ved at bruge Apgar < 7 ved 5 minutter - en sensitivitet på 12% og en

positiv prædiktiv værdi på 19% - for abnorm neurologisk udvikling ved 12 mdr.’s alderen.

Levene et al (1986) fandt at Apgar under 5 ved 10 minutter var den mest sensitive af de forskellige

scoringstidspunkter og værdier til at forudsige dårligt udkomme ved 2�½ års alderen. Specificiteten

var 95%, men sensitiviteten kun 43%.

Endelig fandt Casey et al (2001) blandt 132.228 børn til terminen en mortalitetsrate på 24% ved

Apgar på 3 eller mindre efter 5 minutter (øget en faktor 8 ved pH under 7,0), mod 0,2 promille ved

Apgar 7-10.

•

Føtal acidose som risikofaktor

Tidlige neonatale kramper, som ofte reflekterer intrapartal acidose (Dennis and Chalmers 1982), er

rapporteret associeret med obstetriske komplikationer/risikofaktorer såsom maternel asthma,

præeklampsi, antenatal blødning, igangsættelse med oxytocin, urgm. præsentationer (Patterson

1989), primiparitet, overbårenhed, forlænget 2. stadium, og oxytocin stimulation (Minchom 1987).

Lav navlesnors-pH er associeret med primiparitet (Lauener 1983), IUGR (Nieto 1994),

præeklampsi(Flachowsky1991, Brockerhoff 1994), varighed af 1. (Yudkin 1986) og 2. stadium af

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

fødslen (Roemer 1976, Katz 1987, Yudkin 1986, Nickelsen og Weber 1987), underkrops-

præsentation (Yudkin 1986, Helwig 1996), navlesnors-omslyngning (Roemer 1976, Lauener 1983)

langt interval mellem ROM og fødsel (Lauener 1983), epidural analgesi (Lauener 1983), spinal

analgesi (Roberts 1995) – og overbårenhed (Helwig 1996).

Kun et af disse studier (Yudkin 1986) så på den uafhængige effekt af de forskellige obstetriske

risikofaktorer på syre-basestatus ved fødslen og fandt at præeklampsi, primiparitet, forlænget 1. og

2. Stadium, pethidin administration, NS-omslyngning, UK, høj fødselsvægt, og overbårenhed alle

var uafhængigt associerede med lav NS arterie pH ved fødslen.

Det er dog ikke umiddelbart klart, at faktorer associeret med lavt NS-arterie pH også indebærer en

forhøjet risiko for klinisk signifikant asfyksi (Herbst 1997).

•

Prognosen ved lav pH og lav SBE

Der er en grad af hypoksi/acidæmi ved alle fødsler.

Sykes et al definerede patologisk acidose ved pH på 7,10 eller mindre og base deficit over 12.

Ved undersøgelse af børnene 4-5 år efter fandtes ingen signifikant relation mellem acidose og

udvikling. (Dennis et al 1989)

Der er fundet relation mellem acidose hos højrisiko graviditeter og neonatale neurologiske udfald

(Huisjes et al 1980) og større neurologiske udfald ved 1 års alderen (Low et al 1984).

Flere har fundet at børn med lav Apgar og svær acidose har bedre prognose end børn med lav

Apgar uden acidose. (Dijxhoorn et al 1986, Ruth & Raivo 1988 og Dennis et al 1989)

Ingen øget mortalitet eller større morbiditet ved pH over 7 (Goldaber et al 1991, Goodwin et al

1992, Winckler et al 1991)

Der ser ud til at være en dosis-respons-lignende sammenhæng mellem pH under 7 og hypoksisk

encefalopati, men dog således at mindst 50-60 % af børnene ikke udvikler encephalopati.

Ved betydende acidose, som ved NS-a pH < 7.0 / SBE <

−10,

er der risiko for hjerneskade, men

frekvensen er ikke kendt (Low JA 1994).

Ved undersøgelse af 93 nyfødte med pH < 7,00 fandt Andres (1999) at meget lave pH-værdier var

associeret med hypoksisk-iskæmisk encefalopati (HIE), kardio/pulmonær genoplivning, neonatale

kramper, intubation, og IUGR:

– HIE / ikke-HIE

•

Mean pH 6,69 / mean pH 6,93

•

Mean BE –24 / -15

– Kardio/pulmonær genoplivning +/÷:

•

Mean pH 6,83 / mean pH 6,93

•

Mean BE –18,5 / mean BE –15

– Kramper / ikke-kramper:

•

Mean pH 6,75 / mean pH 6,90

•

Mean BE –21 / mean BE –15

– Intubation / ikke-intubation:

•

Mean pH 6,83/ mean pH 6,94

•

Mean BE –18 / mean BE –14

(P = 0.03)

(P = 0.01)

(P < 0.001)

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

– IUGR / ikke-IUGR:

•

Mean pH 6,72 / mean pH 6,93

•

Mean BE –22 / mean BE –14

•

(P = 0.01)

(P = 0.02)

Efter følgende at have korrigeret for fødselsvægt og gestationsalder i multivarians analyse fandt

Andres, at kun BE og ikke pH korrelerede uafhængigt til morbiditet og mortalitet.

Van den Berg (1996) fandt retrospektivt at 84 nyfødte med NS-a pH< 7.0 udviste signifikante

forskelle i følgende variable vedrørende den umiddelbare neonatale tilstand: neurologiske,

respiratoriske, cardiovasculære og gastro-intestinale komplikationer, og efterfølgende indlæggelse på

neonatalt intensivt afsnit (NICU). Lignende sammenhænge er fundet af Nagel (1995) ved 30 børn

med NS-a pH< 7.0

Her fandt man til gengæld ved 1 og 3 års opfølgen af børnene, at de, som forlod NICU uden svær

sygdom, havde en god langtidsprognose. En metaanalyse (Van de Riet 1999) viser en odds ratio på

24 for neonatal død ved sammenligning af pH over og under 7,00.

•

Prognosen ved høj laktat

Høje koncentrationer af laktat i den føtale cirkulation (plasma) er vist at være relateret til hypoksi

(Nordstrom et al 1994; Nordstrom et al 2001) med signifikant positiv korrelation til laktat målt i

skalpblod (fuldblod).

Det er påvist, at laktat i navlestrengblod i lighed med eller muligvis bedre end Base Excess (BE)

kan reflektere graden af metabolisk acidose (Suidan et al 1984; Westgren et al 1995, Gjerris et al

2008).

Der er signifikant korrelation mellem base-deficit og laktat (da Silva S et al). Plasma-laktat over

9 mmol/l var associeret med moderat til svær encefalopati (sensitivitet 84%, specificitet 67%).

Base-deficit og laktat er ligeværdige værdier til fastlæggelse af acidose. Bedst til at udsige

prognosen er værdier taget efter 30 minutter og ikke på NS.

Det er vist at laktat alene eller i kombination med pH er diskret bedre associeret med Apgar 5 <7

og <4 sammenlignet med pH alene eller pH i kombination med BE (Wiberg 2008V).

Det er ikke endeligt fastlagt hvilken værdi laktat i navlesnorsblod, der udgør den optimale

grænse mellem normal og forhøjet laktat. Statistisk cut-off (> 2 SD) for arterielt laktat er i 2

større svenske studier fastsat til 10 mmol/l (Westgren 1995 og Wiberg 2008IV (for GA 40

uger)). Et dansk studie har foreslået cut-off på 8,0 mmol/l (Gjerris et al 2008) . I et enkelt studie

havde 1% af alle nyfødte og 0.2% af alle nyfødte med Apgar 5 >8, laktat > 10mmol/l i

kombination med pH <7.1. Man konkluderede, at ovenstående værdier var en god prognostisk

faktor for metabolisk acidose (Melin M 2009).

•

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

•

Prognose på baggrund af neonatal scoring

Svær hypoksi viser sig neonatalt som hypoksisk iskæmisk encefalopati (HIE) og kan føre til

multiorganpåvirkning samt varig hjerneskade i form af cerebral parese med forskellige grader af

spastisk lammelse (tetra-, di-plegi), mental retardering og evt epilepsi.

Barnets langtidsprognose vurderes dårligt ud fra Apgar score og syre base værdier og man kan med

fordel anvende et score-system for hypoksisk ischæmisk encephalopati (HIE) – Sarnat score eller

Thompson score. Thompson score bygger på Sarnat score, men er mere enkelt og med god

interobservatør-overensstemmelse. Også overvågning med amplitudeintegreret EEG i første

levedøgn er et væsentlig prediktivt redskab.

SARNAT-SCORE

Bevidsthedsgrad

Muskeltonus

Reflekser

Autonom tonus

Kramper

Varighed

Grad 0

Normal

Konfirmation

Grad I

Hyperalert

Normal – høj

Livlige

Sympatisk

Ingen

48 timer

Grad II

Døsig

Lav, specielt OE

Svage

Parasympatisk

Almindelige

2 – 14 dage

Grad III

Komatøs

Meget lav

Ingen

Vekslende

Subkliniske

Dage til uger

THOMPSON SCORE

Scoringen kan ikke anvendes på et paralyseret barn

Tegn

Tonus

Score 1

NormalHyperton

Hypoton

Sløv

> 3 / dag

Anfald med

opistotonus,

extenderede

albuer og

pronation af

hænderne

(decerebreret

)

Helt slap

Reaktionsløs

Dag Dag Dag Dag Dag Dag Dag

Bevidsthed

NormalIrritabel,

stirrende

Kramper

Ingen < 3 / dag

KropsstillingNormalKnyttede

Udtalt

hænder med flektion af

flekterede,

tæer, fingre

adducerede,

og håndled

opponerede

tommel-fingre.

Cyklende arme

og ben

Moro reflex

NormalDelvis

Gribe reflex

NormalSvag

Sutte reflex

NormalSvag, bider

eventuelt

Fraværende

Respiration

NormalHyperventilererKorte

apnøer

Fontanelle-

NormalFyldig

tonus

Total

antal

point

Spændt

Apnø

(respiratorkr

ævende)

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

Multiorganpåvirkning støtter diagnosen HIE. Udover neurologiske symptomer ses specielt

nyrepåvirkning med an-/oliguri efterfulgt af polyuri, leverpåvirkinig, respirationspåvirkning og evt

hypotension.

Høj temperatur øger risikoen for følger efter hypoksi og kølebehandling er vist at bedre prognosen

for i hvert fald børn med moderat svær HIE.

Hypoglykæmi og formentlig væksthæmning og inflammation kan øge barnets følsomhed for

hypoksi, mens infektion og metaboloisk sygdom (inborn error of metabolism) kan øge følsomheden

og i sig selv være alvorligere end hypoksien

Hvis kredsløb og iltning kun genoprettes delvist efter fødslen normaliseres laktacidosen kun

langsomt eller slet ikke og dermed kan der komme yderligere hypoksisk skade.

Risiko for alvorlige neurologiske senfølger

•

Børn med CP relateret til Sarnat og Thompson (HIE score)

Max HIE score

0/10*

0-10

3/13*

11-14

14/17*

15-22

Sarnat 1

0/10

0/0

0/10**

Sarnat 2

0/0

2/12

2/2

4/14**

Sarnat 3

0/0

1/1

12/15

13/16**

*: antal med CP/antal i den HIE score kategori

**: antal med CP/

antal i den Sarnat kategori

•

Association neonatal score og alvorlige senfølger

Sarnat

Sarnat 1: ca 0 %

Sarnat 2: ca 30 %

Sarnat 3: ca 70%

Thompson (HIE score)

Abnormt outcome ved 1 år ( 40 børn)

PPV (%) NPV (%) Sensitivitet (%) Specificitet (%)

Max score > 10

100

Max score > 15

Abnorm score dag 7

100

Abnorm dag 7 og max score > 15 92

100

Oplysninger af prognostisk værdi for overlevende børn

•

Amplitude-integreret EEG (aEEG)

Prædiktiv værdi af burst suppression/continous low voltage ved 6 timer for dårligt outcome

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

Sensitivitet (%) Specificitet (%) PPV (%) NPV (%)

Hellström-Westas 95

Toet

Rooij

Rooij, 2005

N = 65 : FT/CLV

59 : No recovery

All died

6: Recovery

1 severe disability

5 normal

PPV for normalt outcome

CNV 6 timer pp : 91 %

CNV 24 timer pp: 61 %

•

Andre prognostiske redskaber

•

MR-spektroskopi med måling af laktatophobning i hjernen

•

Forøget signal på diffusionsvægtet MR-scanning

•

Abnormt signal i capsula interna på MR-scanning

•

Nedsat autoregulation ved UL-bestemt flow i cerebrale kar

•

Sutteevne ved 1-2 ugers alder

Køleterapi

0,5-1 % af alle nyfødte rammes af moderat til svær HIE. Af disse vil 25 % dø og 25 % overleve med

handicap. Neurondød finder sted i to faser: den første fase i umiddelbar relation til det hypoksiske

event, anden fase med en latenstid på 6 eller flere timer. Anden fase er årsag til en væsentlig del af

det samlede celletab.

Der er publiceret 8 randomiserede studier og konklusionen er, at køleterapi af nyfødte med HIE

reducerer såvel mortaliteten som risikoen for senfølger efter HIE.

I studierne er børnene kølet senest 6 timer post partum

Indikation:

GA > 36+0 uger og < 6 timer gammel – med MINDST et af følgende:

•

Apgar < 6/10

•

PH < 7,0 eller arteriel BE < -16 indenfor de første 60 leveminutter

•

Behov for ventilation > 10 minutter post partum

•

Encefalopati kriterier (se køleinstruks)

•

aEEG-kriterier (se køleinstruks)

Opfylder det nyfødte barn således ét af de første tre kriterier skal en højt specialiseret

neonatalafdeling kontaktes mhp overflytning og evt køleterapi.

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

Referencer

1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Inappropriate use of the terms fetal

distress and birth asphyxia. ACOG Committee Opinion No. 326. Obstet Gynecol 2005;106:

1469–70CE

2. Andres RL, Saade G, Gilstrap LC, Wilkins I et al. Association between umbilical blood gas

parameters and neonatal morbidity and death in neonates with pathologic fetal academia.

Am J Obst Gynecol 1999;181:86-71

3. Apgar V.A Proposal for a New Method of Evaluation of the Newborn Infant. Current

Researches in Anesthesia and Analgesia, July-August, 1953, page 260.

4. Armstrong L, Stenson B. Effect of delayed sampling on umbilical cord arterial and venous

lactate and blood gases in clamped and unclamped vessels. Arch dis child fetal neonatal ed

2006 Sep;91(5):F342-5. Epub 2006 Apr 25

5. van den Berg PP, Nelen WLDM, Jongsma HW, Nijland R et al. Neonatal comlications in

newborns with an umbilical artery pH<7.00. Am J Obst Gynecol 1996;175:1152-7.

6. Brockerhoff P, Bahlamnn F, Casper F et al. Hypertensive Komplikationen in

Schwangerschaft – eine Sonderauswertung der Perinatalerhebung Rheinland-Pfalz. Zentralbl

Gynakol 1994;116:64-7

7. Casey et al. The continuing value of the Apgar score for the assessment of newborn infants.

N.Engl.J.Med. 2001,feb 15, 519-20.

8. Dennis J, Chalmers I. Very early neonatal seizure rate: a possible epidemiological indicator

of the quality of perinatal care. Br J Obstet Gynaecol 1982;89:418-26

9. Dennis J,Johnson A, Mutch L, Yudkin P, Johnson P. Acid-base status at birth and

neurodevelopmental outcome at four and one-halfyears. Am J Obstet Gynecol 1989

Jul;161(1):213-20.

10. Dijxhoorn MJ, Visser GH, Fidler VJ, Touven BC Huisjes HJ. Apgarscore, meconium and

acidaemia at birth in relation to neonatal neurological morbidity in term infants. Br J Obstet

Gynaecol 1986 Mar;93(3):217-22

11. Duerbeck NB, Chaffin DG, Seeds JW. A practical approach to umbilical artery pH and

blood gas determination. Obstet Gynecol 1992;79:959-62.

12. Eskes TKAB, Jongsma HW, Houx PCW. Percentiles for cord gas values in human umbilical

cord blood. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1983;14:341-6.

13. Fee SC, Malee K, Deddisch R, Minogue, JP, Min D, Socol ML. Severe acidosis and

subsequent neurologic status. Am J Obstet Gynecol 1990;162:802-6.

14. Fetal Health Surveillance: Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline. SOGC

Clinical practice guideline. J Obstet Gynaecol Can 2007;29. Suppl 4. SOGC

15. Foxdal et al. The effect of different blood sampling sites and analyses on the relationship

between exercise intensity and 4.0 mmol.l-1 blood lactate concentration. Eur J Appl Physiol

Occup Physiol. 1991;63(1):52-4.

16. Flachowsky S. Klinische Bedeutung der Klassifikation der Hypertensiven Erkrankungen in

der Schwangerschaft. Geburtshilfe frauenheilk 1991;51:602-6.

17. Gjerris AC, Stær-Jensen J, Jørgensen JS, Bergholt T, Nickelsen C. Umbilical cord blood

lactate: A valuable tool in assessment of fetal metabolic acidosis. EJOG 2008; 139:16-20.

18. Goldaber KG, Gilstrap LC 3rd, Leveno KJ, Dax JS, McIntire DD. Pathologic fetal

academia. Obstet Gynecol 1991 Dec;78(6):1103-7

19. Goodwin TM, Belai I, Hernandez P, Durand M, Paul RH. Asphyxial complications in term

newborn with severe umbilical academia. Am J Obstet Gynecol 1992 Dec;167(6):1506-12.

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

20. Hagberg B, Hagberg G, Beckung E, Uvebrant P. Changing panorama of cerebral palsy in

Sweden. VIII. Prevalence and origin in the birth year period 1991-4. Acta Pædiatrica 2001;

90:271-277.

21. Hellström-Westas L, Rosén I, Svenningsen NW. Predictive value of early continuous

amplitude integrated EEG recordings on outcome after severe birth asphyxia in full term

infants . Arch Dis Childh 1995; 72:F34-F38

22. Helwig JT, Parer JT, Kilpatrick SJ et al. Umbilical cord blood acid baes status: What is

normal? Am J Obst Gynecol 1996;174:1807-14.

23. Herbst Andreas. Acidemia at birth. Disputats. Lund.1997.

24. Huisjes AJ, Aarnoudse JG. Arterial or venous pH as a measure of neonatal morbidity? Early

Hum Dev 1979;3:155-61.

25. Huisjes HJ, Touwen BC, Hoekstra J, van Woerden- Blanksma JT, Bierman-van Eendenburg

ME, Jurgens-van der Zee AD, Fidler VJ, Olinga AA. Obstetrical-neonatal neurological

relationship. A replication study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1980 May;10(4):247-56

26.

Katz M, Lunenfeld E, Meizner I et al The effect of the duration of the second stage of labour

on the acid-base state of the fetus. . Br J Obstet Gynaecol 1987;94:425-30

27. Kitlinski ML,

Källén K, Marsál K, Olofsson P. Gestational Age–Dependent Reference

Values for pH in Umbilical Cord Arterial Blood at Term. Obstet Gynecol 2003;102:338–45.

28. Kubli F, Ruttgers H, Henner HD. Clinical aspects of fetal acid-base balance during labor. In:

Long LD, Bartels H, eds. Respiratory gas exchange and blood flow in the placenta.

Bethesda, Maryland: National institutes of Helth, 1972:487-94.

29. Lauener PA, Calame A, Janecek P, Bossard H, Monod. Systematic pH-measurements in te

umbilical artery: Causes and predictive value of neonatal acidosis. J perinat Med

1983;11:278-285

30. Levene MI, Sands C, Grindulix, Moore JR. Comparison of two methods of predicting

outcome in perinatal asphyxia. Lancet. 1986 Jan 11;1(8482):67-9

31. Lock R, Francke K, Nozli B. Håndbog i prøvetagning og håndtering af fuldblod. Radiometer

Medical. Copenhagen.

32. Low JA, Galbraith RS, Muir DW, Killen HL, Pater EA, Karchmar EJ. Factors associated

with motor cognitive deficit in children after intrapartum fetal hypoxia. Am J Obstet

Gynecol 1984 Mar 1;148(5):533-9

33. Low JA. The role of blood gas and acid-assessment in the diagnosis of intrapartum fetal

asphyxia. Am J Obstet Gynecol 1988;159;1235-40.

34. Low JA, Panagiotopoulos C, Derrick EJ, Newborn complications after intrapartum

asphyxia with metabolic acidosis in the term fetus. Am J Obstet gynecol 1994;170:1081-7. (

+ Clin Invest Med 1993;16:133).

35. Low JA. Intrapartum fetal aphyxia: Definition, diagnosis, and classification. Am J Obstet

Gynecol 1997;176:957-9.

36. MacLennan A, for the International Cerebral Palsy Task Force. A template for defining a

causal relation between acute intrapartum events and cerebral palsy: international consensus

statement. BMJ 1999; 319: 1054-1059

37. Mayers RE. Two paterns of perinatal brain damage and there condition of occurrence. Am J

Obstet Gynecol 1972;112: 246-76

38. Melin M, Bonnevier A, Cardell M, Hogan L, Herbst A. Changes in the ST-interval segment

of the fetal electrocardiogram in relation to acid-base status at birth. BJOG 2008;115:1669-

75.

39. Minchom P, Niswander K, Chalmers I et al. Antecedents and outcome of very early

neonatal seizures in infants born at or after term. Br J Obstet Gynaecol 1987;94:431-9.

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

40. Miller JM, Bernard M, Brown HL, St. Pierre JJ, Gaberts HA. Umbilical cord blood gases for

term healthy newborns. Am J Perinatol 1990;7:157-9.

41. Nagel HCT, Vanderbussche FPHA, Oepkes D, Jennekens-Schinkel A, Laan LAEM,

Gravenhorst JB. Follow-up of children born with an umbilical artery blood pH < 7. Am J

Obstet Gynecol 1995;173:1758-64.

42. Nelson KB, Ellenberg JH. Apgar scores as predictors of chronic neurologic disability.

Pediatrics. 1981 Jul;68(1):36-44

43. Nickelsen C, Weber T. Acid-base evaluation of umbilical cord blood: relation to delivery

mode and Apgar scores. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1987;24:153-165

44. Nickelsen CN, Weber T. Acid-base evaluation of the umbilical cord blood: relation to

delivery mode and Apgar scores. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1989;161:996-1001.

45. Nieto A Villar J, Matorass R et al. Intrauterine growth retardation: fluctuation of pH

measured between the beginning and completion of labor. J Perinat Med 1994;22:329-35.

46. Nicolaides et al. Blood gases, pH, and lactate in appropriate- and small-for-gestational-age

fetuses Am J Obstet Gynecol. 1989 Oct;161(4):996-1001.

47. Nordstrøm et al. Lactate in fetal scalp blood and umbilical artery blood measured during

normal labor with a test strip method.. 1994 Acta Obstet Gynecol Scand 73: 250-254

48. Nordstrom et al. Lactate measurements in scalp and cord arterial blood.2001 Curr Opin

Obstet Gynecol. 2001 Apr;13(2):141-5. Review

49. Patterson CA, Graves WL, Bugg G, Sasso IS, et al. Antanatal and intrapartum factors

associated with the occurence of seizures in the term infant. Obstet Gynecol 1989;74:361-5.

50. Pærregaard A, Nickelsen CAN, Brandi L, Andersen GE. The influence og sampling site and

time upon umbilical cord blood acid-base status and pO

in the newborn infant. J Perinat

Med 1987;15:559-63.

51. Piquard F et al 1990; Lactate movements in the term human placenta in situ. Biol Neonate.

1990;58(2):61-8.

52. Ramin SM, Gilstrap LC, Leveno KJ, Burris J, Little BB, Umbilical artery acid-base status in

the preterm infant. Obstet Gynecol 1989;74:256-8.

53.

www.rcog.org.uk/resources/public/pdf/efm_guideline_final_2may2001.pdf

54. Van de Riet et al. Newborn assessment and long-term adverse outcome: A systematic

review. Am J Obstet Gynecol. 1999 Apr;180:1024-9.

55. Roberts SW, Leveno KJ, Sidawi JE et al. Fetal acidaemia associated with regional anestesia

for elective cesarean delivery. Obstet Gynecol 1995;85:79-83.

56. Roiij LGM, Toet MC, Osredkar D et al. Recovery of amplitude integrated

electroencephalografic background patterns within 24 hours of perinatal asphyxia. Arch Dis

Child Fetal Neonatal Ed 2005;90:F245-F251

57. Romer VM, Harms K, Buess H, Horvath TJ. Respons of fetal acid-base balance to duration

of second stage of labour. Int J Gynaecol Obstet 1976;14:455-71.

58. Romer VM, Wesseler K. Anmerkungen zur pH-metrie im Nabelschnurblut. Geburtshilfe

Frauenheilkd 1991;51:607-13.

59. Roemer VM. Measured quantities in perinatal medicine--the base excess. Z Geburtshilfe

Neonatol. 2005 Jun;209(3):81-9. German.

60. Roemer VM. How to determine and use Base Excess(BE) in perinatal medicine. Z Geburtsh

neonatal 2007;211:224-229.

61. Roemer VM, Beyer B. Outcome measures in perinatal medicine – pH or BE. The thresholds

of these parameters in term infants. Geburtsh neonatal 2008;212:136-146.

62. Sundström A-K, Rosén D, Rosén KG. Fosterovervågning (lærebog=stanbogen). Neoventa

Medical AB 2000.

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

63. Ruth VJ, Raivio KO. Perinatal brain damage predictive values of metabolic acidosis and the

Apgar scores. BMJ 1988;297:24-7.

64. S da Silva et al. Clinical value of a single postnatal lactate measurement after intrapartum

asphyxia.Acta Paediatr 2000;89:320-323

65. Saling E. Das Kind in Beriech de Geburtshilfe. Stuttgart: Georg Thieme Verlag (1966)

66. Siggaard-Andersen O. The Acid-base status of the blood. 4

edition .Copenhagen

Munksgård 1974

67. Soothill PW et al. Blood gases and acid-base status of the human second-trimester fetus.

Obstet Gynecol. 1986 Aug;68(2):173-6.

68. Soothill PW et al Effect of gestational age on fetal and intervillous blood gas and acid-base

values in human pregnancy. Fetal Ther. 1986;1(4):168-75.

69. Suidan et al 1984a Am J Obstet Gynecol 150:33-37

70. Suidan JS, Wasserman JF, Young BK. Placental contribution to lactate production by te

human fetoplacental unit. Am J Perinat 1984b; 1:306-309

71. Sykes GS, Johnson P, Ashworth F, Molloy PM, Wei GU, Stirrat GM. Do Apgar scores

indicate asphyxia. Lancet 1982;1:494-6.

72. Thorp JA, Sampson JE, Parisi VM, Creasy RK. Routine umbilical cord blood gas

determinations? Am J Obstet Gynecol 1989;161:600-5.

73. Thorp JA, Rushing RS. Umbilical cord blood analysis. Obstet Gynecol Clin North Am

1999;26(4):695-709.

74. Thompson CM, Puterman AS, Linley LL et al. The value ofa scoring system for hypoxic

ischaemic encephalopathy in predicting neurodevelopmental outcome. Acta Pædiatr

1997;86:757-61

75. Toet MC, van der Mei W, de Vries LS et al. Comparison between simultaneously recorded

amplitude integrated electroencephalogram (cerebral function monitor) and standard

electroencephalogram in neonates. Pediatrics 2002;109:772-779

76. Ullrich JR, Ackerman BD. Changes in umbilical artery blood gas values with the onset of

respiration. Biol Neonate. 1972;20(5):466-74.

77. Victory R et al. Umbilical cord pH and base excess values in relation to adverse outcome

events for infants delivering at term. Am J Obstet Gynecol. 2004 Dec;191(6):2021-8.

78. Vintzileos AM, Egan JFX, Campbell WA, et al Asphyxia at birth as determined by cor

blood pH measuremnets in preterm and term gestations: correlation with neonatal outcome.

J Mat Fet Med 1992;1:7-13.

79. Westgate J, Garibalde JM, Green KR. Umbilical gas analysis at delivery: A time for quality

data. Br J Obstet Gynaecol 1994;101:1054-63.

80. Westgate J et al. Plymouth randomized trial of cardiotocogram only versus ST waveform

plus cardiotocogram for intrapartum monitoring in 2400 cases. J Obstet Gynecol. 1993

Nov;169(5):1151-60.

81. Westgren et al. Routine measurements of umbilical artery lactate levels in the prediction of

perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol. 1995 Nov;173:1416-1422.

82. Wiberg N, Källén K, Olofsson P. (Wiberg III). Base deficit estimation in umbilical cord

blood is influenced by gestational age, choise of fetal fluid compartment, and algorithm for

calculation. AJOG 2006:

83. Wiberg N, Källén K, Olofsson P. (Wiberg I). Delayed umbilical cord clamping at birth has

effects on arterial and venous blood gases and lactate concentrations. BJOG 2008;115:697-

703

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

84. Wiberg N, Källén K, Herbst A, Åberg A, Olofsson P. (Wiberg IV) Lactate concentration in

umbilical cord blood is gestational age dependent: a population-based study of 17867

newborns. BJOG 2008

85. Wiberg N, Källén K, Herbst A, Olofsson P.Approach to new acid-base reference standards

in umbilical cord blood at birth. Thesis Lund University, Malmö, Sweden 2008V. ISBN

978-91-86059-25-5. Holmbergs AB

86. Winkler et al. Neonatal complications at term as related to degree of umbilical artery

academia. Am J Obstet Gynecol. 1991 Feb;164:637-641.

87. Yeomans ER, Hauth JC, Gilstrap LC, Strickland DM. Umbilical cord pH, pCO2 and

bicarbonate following uncomplicated term vaginal deliveries. Am J Obstet Gynecol

1985;191:798-800.

88. Yudkin PL, Johnson P, Redman CWG. Obstetric factors associated with cord gas values at

birth. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1987;24:167-176.

ACTICE GUIDELINE

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

Titel:

Fosterovervågning under fødslen(II) – Metoder

Forfattere:

Kristine Sylvan Andersen(Kvalitetsudviklingsjordemoder), Diana Bach (tovholder FFS, VAS, STAN), Iben

Greiber, Clarissa Frandsen, Lone Hvidman (tovholder pH/ laktat), Sven Karstensen, Ole Kierkegaard, Lone

Krebs (tovholder Intrapartal acidose - asfyksi), Steffen Kristensen, Anders Mikkelsen, Tanja Mortensen,

Nina Palmgreen, Linda Pedersen (Neonatolog), Lena Rosvig, Christina Rørbye, Marie Søgaard, Morten

Bech Sørensen, Yagmur Sisman, Anne Zizzo.

Deklaration af interessekonflikter: Ingen af gruppens medlemmer har interessekonflikter

Korrespondance:

Lone Hvidman,

[email protected]

Status

Denne guideline erstatter og sammenfatter 3 tidligere guidelines; STAN(2008), Skalp pH/ skalp laktat(2010)

og Asfyksi/ acidose under fødsel(2010/2002).

Diskuteret Sandbjerg Januar 2019

Endelig guideline dato: 28. februar 2019

Guideline skal revideres senest 2022

Externt review:

Der er ikke foretaget skriftligt externt review på guidelinen.

Indholdsfortegnelse:

Resume af kliniske rekommandationer

Indledning

Litteratursøgningsmetode, evidensgradering

CTG klassifikationssystem

Patienttilfredshed

CTG vs CTG med adjuverende teknikker

Visuel CTG-analyse vs computerassisteret CTG-analyse

CTG alene vs CTG med føtal-skalp-stimulation(FSS)

CTG alene vs CTG med vibroakustisk-stimulation (VAS)

CTG alene vs CTG med føtal pulsoxymetri (FPO)

CTG med skalp blodprøver

Kontinuerlig CTG med skalp-pH vs kontinuerlig CTG med skalp-laktat

Kontinuerlig CTG alene vs kontinuerlig CTG med skalp-pH

CTG + skalp-pH vs CTG + skalp-pH + ST-analyse(STAN)

Fremtidens overvågning

Asfyksi/ acidose under fødsel

Appendiks 1: Søgestrategier

Appendiks 2: Evidenstabeller

Appendiks 3: Internationale guidelines – intrapartum blodprøvetagning

side

[1]

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

Resume af kliniske rekommandationer:

Kliniske rekommandationer

CTG klassifikationssystem

Det anbefales at fastholde FIGO 1987 CTG klassifikationssystemet

Patienttilfredshed

Overvågning med CTG og STAN kan benyttes, når der er faglig grund, og den fødende og

hendes pårørende samtidigt informeres om årsag, risiko og mobilitet i forbindelse med

overvågningen.

Visuel CTG-analyse versus computerassisteret CTG-analyse

Computeranalyse af CTG kan anvendes som alternativ til visuel CTG analyse, idet disse er

ligeværdige i at identificere patologisk FHR.

CTG (+skalp-pH) versus CTG med føtal-skalp-stimulation (FSS)

Føtal skalp stimulation kan potentielt være relevant til at forudsige fosterets velbefindende

under fødslen.

CTG (+ skalp-pH) versus CTG med vibroakustisk-stimulation (VAS)

Føtal VAS som tillæg til konventionel CTG er aktuelt ikke underbygget af sufficient

evidens til at kunne anbefales intrapartum.

CTG alene versus CTG med føtal pulsoxymetri (FPO)

Det kan på det foreliggende grundlag ikke anbefales at anvende føtal pulsoximetri i stedet

for STAN og/eller skalp pH måling som adjuverende fosterovervågningsmetode.

CTG + skalp-pH versus CTG +FSB + ST-analyse(STAN)

ST-analyse kan anbefales som supplement til CTG intrapartum

Kontinuerlig CTG med skalp-pH versus kontinuerlig CTG med skalp-laktat

Skalp-laktat kan anvendes som et alternativ til skalp-pH.

Lactate Pro udgår og som alternativ anbefales StatStrip Xpress.

Tærskelværdi for indgreb er forskellig for forskellige laktatapparater. Indtil der foreligger

flere studier bibeholdes laktattærsklen på >4,8 mmol/l som indikator for acidæmi og 4,2-

4,8 som indikator for præacidæmi.

Håndholdte laktatmålere bør jævnligt valideres mod kendt ”guld-standard” f.eks

Radiometer ABL.

Valg af laktat eller pH måling skal tilpasses lokale forhold.

Vurdering af Asfyksi/ acidose hos nyfødte

Det anbefales at tage navlesnorsprøver fra både arterie

vene til bestemmelse af pH og

SBE eller laktat på

alle

nyfødte

[2]

Evidensgrad

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

For at sikre, at der er taget prøver fra både arterie og vene, skal pH i venen være mindst

0,02 højere end i arterien. Foreligger der kun én prøve, eller er forskellen mindre end 0,02,

opfattes prøven som udtaget fra venen

Prøver til måling af pH/laktat tages direkte fra karrene hurtigst muligt og indenfor det første

minut uden at afnavle. Såfremt det skønnes nødvendigt at foretage hurtig dobbelt afnavling,

tages prøverne indenfor 30 minutter, dog kan værdien af laktat kun anvendes, såfremt

prøven er taget indenfor 20 minutter

Blandt navlesnorsanalyser er pH den bedste prædiktor for neonatalt outcome. pH<7,00 er

relateret til neonatale komplikationer.

Det anbefales at supplere pH med enten SBE eller laktat for at kunne vurdere graden af en

metabolisk komponent, idet metabolisk acidose er en stærkere prædiktor for dårligt neonatal

outcome.

Børn, der indlægges på neonatalafdeling pga. metabolisk acidose, bør evalueres med

Thompson score

Køleterapi af nyfødte med HIE reducerer såvel mortaliteten som risikoen for senfølger efter

HIE

Forkortelser:

CTG: Cardiotocografi

EKG: Elektrokardiogram

FBS: Fetal blood sampling

FPO: Fetal puls oxymetry

FSS: Fetal skalp sampling

GA: Gestations alder

HIE: Hypoxisk Iskæmisk Encephalopati

IA: Intermitterende auskultation

POC: Point of care (klinisk test – hér = laktat måling apparater)

STAN: ST-ANalyse af foster EKG

VAS: Vibro akustisk simulation

SBE: Standard Base Excess målt i extracellulær væsken

BDecf: Base deficit målt i extracellulærvæsken

ABE: Aktuel base excess i fuldblod

Indledning:

Det optimale fosterovervågningssystem må sikre, at der udføres de nødvendige, og kun de nødvendige,

indgreb under fødsel for at undgå skader hos mor og barn. Et sådant system må derfor kunne identificere

følgende 4 kategorier:

1) Fostre, som har overskud og tåler fødslens belastning

2) Fostre, som er udsat for kortvarig hypoksi under fødslen, men som er i stand til at kompensere og dermed

ikke er i umiddelbar fare

3) Fostre, som er truet af hypoksi under fødsel, og som ikke længere er i stand til at kompensere fuldt ud

4) Fostre, som har opbrugt alle ressourcer, og er i livsfare.

[3]

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

Begrænsning:

I guidelinen ”Fosterovervågning under fødsel – Indikationer” gennemgås risici og tilhørende valg af

overordnet fosterovervågningsmetode med følgende rekommandationer;

Intermitterende auskultation(IA) anbefales til fødsel med lav risiko for føtal hypoksi.

Cardiotocografi (CTG), intermitterende eller kontinuerlig, anbefales til fødsel med høj risiko for føtal

hypoksi.

Cardiotocografi (CTG) bruges som ”guldstandard” til intrapartum fosterovervågning til screening for

truende eller manifest perinatal asfyksi. CTG har en høj sensitivitet i forhold til at identificere raske fostre,

men har en høj falsk positiv rate og dermed en lav specificitet til at vurdere graden af hypoksi hos fostre med

en patologisk CTG. Ældre studier har vist, at introduktion af CTG som eneste fosterovervågning, førte til en

øgning af sectiofrekvensen på op til 4-5 gange(1).

For at forebygge unødvendige indgreb på baggrund af en falsk positiv CTG, kan overvågningen suppleres

med fosterstimulation eller second-line diagnostiske undersøgelser i form af skalp-blodprøver, som

analyseres for pH-værdi og/eller laktat i føtalt blod intrapartum eller føtal EKG-undersøgelse (STAN) via

caput-elektrode.

I denne guideline gennemgås tilgængelige supplerende teknikker til brug ved CTG under fødsel samt

vurdering af evt. iltmangel hos barnet under fødslen.

Guidelinegruppen har arbejdet i 3 undergrupper, fordelt på CTG versus CTG + adjuverende teknik, undtaget

CTG og FBS (skalp-pH/ -laktat) som er gennemgået separat, og endeligt en gruppe, som har revideret

guidelinen asfyksi/ acidose under fødsel.

Referencer:

1. Thacker SB, Stroup DF PH. Efficacy and safety of intrapartum electronic fetal monitoring: an

update. Obs Gynecol. 1995;86:613–20.

Litteratursøgningsmetode:

Litteratursøgning foretaget september/ oktober 2018.

Søgetermer og søgestrategier er anført for hvert område, de fleste under appendices.

Anbefalinger i internationale guidelines er anført for hvert område, for skalp-pH/ laktat i appendices

Referencer er anført under hvert område.

Evidensgradering:

Overordnet er anvendt Oxford metoden, men dele af GRADE metoden er anvendt i de afsnit, hvor det har

givet mening.

CTG klassifikationssystem

Intrapartum fosterovervågning – en baggrund og kritik af FIGO guidelines (2015)

Baggrund

FIGO publicerede i 2015 (1-4), en række artikler, hvor man argumenterede for en ændring af gældende

FIGO retningslinjer for fosterovervågning med CTG under fødsel fra 1987(1985)(5). Argumenterne for

opdateringen var et ønske om at skabe international konsensus om CTG tolkning, at det var længe siden de

oprindelige guidelines var udformet samt et ønske om at mindske risiko for operative interventioner hos den

fødende. FIGO 2015 er ikke baseret på væsentlig ny evidens/ nye store undersøgelser. Ændringerne i de nye

guidelines er blevet kritiseret for netop at være uden tilstrækkelig videnskabelig evidens, og der er

bekymring for, om den øger risikoen for fosterskade. FIGO 2015 ikke blevet universelt annekteret. I Norden

[4]

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

er dette kommet til udtryk ved, at man i Sverige i vidt omfang er gået over til de nye FIGO kriterier(6), mens

man i Norge har argumenteret imod dette (7). I Danmark blev de nye CTG retningslinjer debatteret på

Sandbjerg i 2017. Det blev her fremhævet, at de nye retningslinjer ikke var baseret på evidens, men baseret

på et ønske om at skabe international konsensus om tolkning af CTG. Det blev da besluttet, at der ikke var

gode argumenter til at indføre FIGO 2015 i Danmark.

For fødeafdelinger, som anvender STAN, er der klinisk dokumenteret brug af FIGO 1987 (STAN 2007)

klassifikationen. Producenten af STAN-apparatet, Neoventa, har i øjeblikket en forespørgsel ude i de

nordiske STAN-reference grupper vedr. evt. ændring af CTG klassifikationssystemet til SFOGs nye (6),

baseret på FIGO 2015. Olofsson et al har publiceret 2 artikler (8-9), hvor CTG/STAN forløb og det

neonatale outcome er vurderet på baggrund af gamle og nye klassifikationssystemer og taler imod ændring.

Den danske STAN reference gruppe taler imod med baggrund i nærværende anbefaling.

Anbefaling

Da der i Danmark er opnået vidtrækkende national konsensus baseret på ”Sikre Fødsler” initiativet om

anvendelse af de modificerede FIGO 1985 kriterier for tolkning af intrapartum CTG, og der ikke findes

evidens for, at de foreslåede ændringer fra 2015 reducerer risiko for dårligt obstetrisk udkomme, kan det

ikke anbefales at ændre CTG fosterovervågningsstrategi i Danmark. Vi afventer robuste videnskabelige

undersøgelser.

Resume af evidens

Ekspert opinion

Kliniske rekommandationer

Det anbefales at fastholde FIGO 1987 CTG klassifikationssystemet

Evidensgrad

Styrke

Referencer:

1. Ayres de Campos D, Arulkumaran S, Panel FIFMEC. FIGO consensus guidelines on intrapartum

fetal monitoring: Introduction. Int J Gynaecol Obstet 2015 Oct;131(1):3.

2. Ayres de Campos D, Arulkumaran S, Panel FIFMEC. FIGO consensus guidelines on intrapartum

fetal monitoring: Physiology of fetal oxygenation and the mail goals of intrapartum fetal monitoring.

Int J Gynaecol Obstet 2015 Oct;131(1):5.

3. Ayres de Campos D, Spong CY, Chandraharan E, Panel FIFMEC. FIGO consensus guidelines on

intrapartum fetal monitoring: Cardiotocography. Int J Gynaecol Obstet 2015 Oct;131(1):13.

4. Visser GH, Ayres de Campos D, Panel FIFMEC. FIGO consensus guidelines on intrapartum fetal

monitoring: Adjunctive technologies. Int J Gynaecol Obstet 2015 Oct;131(1):25.

5. Rooth G, Huch A, Huch R. Guidelines for the use of fetal monitoring. Int J Gynaecol Obstet

1987:25:159.

6. Holzman M, Jonsson M, Weichelbaum M, Herbst A, Ladfors L, Nordstr€om L. Nya svenska

riktlinjer för CTG tolkning under förlossning. Swedish Soc Obstet Gynecol. Medlemsbladet.

2016;4:33–4.

7. Jørg Kessler, Marit Martinussen, Thomas Hahn, Hilde Christin Lie, Kristin Holanger, Branka Yli,

Referansegruppen i Fosterovervåking i Norsk Gynekologisk Forening. Kommentarer til FIGO

konsensus guidelines om intrapartum overvåkning. Marts 2017.

NFhttps://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-gynekologisk-forening/stan/Nyheter/Uendret-CTG-

klassifikasjon-i-Norge/

8. Olofsson P, Noren H, Carlsson A. New FIGO and Swedish intrapartum cardiotocography

classification systems incorporated in the fetal ECG ST analysis (STAN) interpretation algorithm:

agreements and discrepancies in cardiotocography classification and evaluation of significant ST

events. Acta Obstet Gynecol Scand 2018; 97:219–228.

[5]

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

9. Olofsson P, Norén H, Carlsson A, Rosén KG. Identifying newborns with umbilical cord blood

metabolic acidosis by intrapartum cardiotography combined with fetal ECG ST analysis (STAN):

comparison of the new and old FIGO systems to classify cardiotocograms. The Journal of Maternal-

Fetal & Neonatal Medicine 2018, DOI: 10.1080/14767058.2018.1494148

Patienttilfredshed

Fokuseret spørgsmål

Hvordan oplever fødende de forskellige former for fosterovervågning

Søgeord og -strategi:

MeSH-terms: patient satisfaction AND fetal monitoring

Ved søgningen blev der fundet 34 studier, der opfyldte søgekriterierne. Ud af de 34 studier var kun 2

relevante for dette PICO spørgsmål. Studierne er fra henholdsvis 2011 og 2017. De er begge kvalitative

studier, det ene et prospektivt spørgeskemabaseret studie af patienter, der havde været monitoreret med

STAN, det andet et studie med semi-strukturerede interview af gravide.

Evidens

Det ene studie er et engelske studie (N=125) foretaget på Homerton University Hospital i London med 4.000

fødsler årligt. De vurderede, hvordan indførelsen af STAN monitoreringssystem ville blive modtaget af de

fødende, inden det blev taget i brug som rutine på afdelingen. Der blev udviklet et spørgeskema til de

fødende, der var blevet overvåget med STAN. Alle deltagere havde af denne grund haft høj-risiko fødsler,

der krævede kontinuerlig overvågning med caputelektrode. Alle havde GA > 36+0. De fleste udfyldte

skemaet samme dag som fødslen. Af de 125 skemaer, der blev udleveret, blev 77 udfyldt.

Kvinderne blev spurgt, om de syntes, at monitorering med STAN var en acceptabel måde at få overvåget

fosteret under fødslen. 95% (CI 87, 99) af kvinderne følte, at det var en acceptabel overvågningsmetode. (1)

Det andet studie er et australsk pilot studie (N=11), hvor man interviewede gravide, der skulle føde på

forskellige typer fødeafsnit/klinikker. Interviewene indeholdt hypotetiske scenarier for at vurdere kvindernes

prospektive holdninger om STAN monitorering (som et supplement til CTG) sammenlignet med den

eksisterende overvågningsmetode CTG alene.

De fandt frem til, at kvinders holdninger til CTG og STAN er multifacetterede og er påvirket af deres

ønskede måde at føde på og af informationen, der bliver givet, og hvordan den bliver forstået. Dette

underbygger vigtigheden af klar kommunikation mellem fødselspersonale og den fødende om den teknologi,

der bruges under fødslen.

De fandt, at STAN er en forbedret overvågningsmetode, men kun i forbindelse med komplicerede fødsler,

eller hvor fosteret er truet.

Overvågningen med caputelektrode blev af nogen oplevet som en øgning af risikoen ved fødslen. Det blev

opfattet som et nødvendigt onde for at få en bedre overvågning af fosteret.

Flest kvinder foretrak den nuværende fosterovervågningsmetode (CTG) fremfor STAN monitorering.

Studiet fandt frem til fire temaer relateret til kvindernes holdning til fosterovervågning under fødslen: a)

risiko og fødsel b) mobilitet under fødslen c) autonomi og valg under fødslen d) tillid til fødselshjælperne.

(2)

Guidelines

Engelske NICE (3) og New Zealandske/ Australske RANZOG (4) guidelines anbefaler inddragelse af mors

ønsker og overvejelser i den kliniske beslutningstagningsproces

Resume af evidens

STAN er for kvinder en acceptabel overvågningsmetode under fødslen

Flest kvinder foretrak den nuværende fosterovervågningsmetode (CTG) fremfor

STAN monitorering. Studiet fandt frem til fire temaer relateret til kvindernes

[6]

Evidensgrad

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

holdning til fosterovervågning under fødslen: a) risiko og fødsel b) mobilitet under

fødslen c) autonomi og valg under fødslen d) tillid til fødselshjælperne.

Kliniske rekommandationer

Overvågning med CTG og STAN kan benyttes, når det er fagligt begrundet, og den

fødende og hendes pårørende samtidigt informeres om årsag, risiko og mobilitet i

forbindelse med overvågningen.

Styrke

Referencer:

1. Parisaei M, Harrington KF, Erskine KJ. Maternal satisfaction and acceptability of foetal

electrocardiographic (STAN®) monitoring system. Arch Gynecol Obstet. 2011 Jan;283(1):31-5.

2. Bryson et al. A pilot exploratory investigation on pregnant women’s views regarding Stan fetal

monitoring technology. BMC Pregnancy and Childbirth (2017) 17:446.

3. National Institute of Health and Care Excellence. Intrapartum care: care of healthy women and their

babies during childbirth | key-priorities-for-implementation | Guidance and guidelines | NICE. 2014.

4. Australian TR. RANZCOG Intrapartum Fetal Surveillance Clinical Guideline. 2014.

CTG VS CTG med adjuverende teknikker - emneopdelt

Visuel CTG-analyse vs. Computerassisteret CTG-analyse

Metode

Ved vurdering af CTG er der høj inter observatør variation, hvorfor der er forsøgt at udvikle

computersystemer, som kan afhjælpe og objektivisere vurderingen af CTG

1,2

. Der er udviklet et lille dusin

computeranalyse systemer til kommerciel brug over de sidste 20 år. Baseret på computer-analyse af CTG

eller CTG + STAN signaler har systemerne indbygget real-tids visuelle og auditive alarmer til brugerne.

Hensigten er at gøre brugerne opmærksomme på specifikke fund og dermed tilskynde brugerne til at

revurdere og evt. handle på den samlede kliniske situation. Systemerne anvender forskellige matematiske

algoritmer, og er baseret på forskellige klassifikations systemer, men er relativt ensartede i valg af

farvekodning på alarmerne.

Computersystemernes kliniske anvendelse er fortsat under udvikling

. Derfor er der få store studier, som har

undersøgt den kliniske brugbarhed af systemerne.

PICO

Population:

Fødende med gestationsalder (GA) over 36+0 under fødsel

Intervention:

CTG med computeranalyse

Compare:

Visuel CTG-analyse

Outcome:

Føtale: Acidose i navlesnorsblodprøver, Apgar < 7/1 minut, <7/5 minutter, indlæggelse på

neonatal afdeling, indikation for køling, cerebral parese, død, hypoksisk-iskæmisk encephalopati

Maternelle: Akut sectio, instrumentel forløsning, Skalp blodprøver

Evidens:

Et Cochrane review fra 2015 undersøgte foreliggende studier og fandt to RCT. Ingen af disse viste

signifikant forskel på outcome, når man sammenlignede computerassisteret CTG analyse med visuel

[7]

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

analyse

. Det ene studie, som blev inkluderet, var et bulgarsk og her synes svagheden at være en relativ lille

kohorte (N = 720).

Det andet RCT var et stort randomiseret ikke blindet studie med 47.062 fødende kvinder i England i

perioden 2010-2013

. Da Cochrane reviewet blev skrevet, var dette studie stadigvæk under afvikling, og de

foreløbige fund blev inkluderet i reviewet. Imidlertid er studiet siden blevet publiceret.

Man anvendte et system kaldet INFANT (K2 Medical Systems), som analyserede fosterets hjerteaktivitet

(FHR) vedrørende basislinjen, variabilitet, accelerationer og decelerationer. Ved afvigende eller patologisk

FHR kom systemet med tre forskellige alarmer: blå – mindst alvorlig, gul – moderat alvorlig og rød – mest

alvorlig. Systemet gav ikke anbefalinger til klinikeren om, hvordan alarmeringerne skulle håndteres. De

primære outcomes var dårligt neonatalt outcome og morbiditet, samt udviklingsproblemer indtil 2-

årsalderen. Sekundært blev det også registreret, om der var forskel i antal sectio, instrumentelle forløsninger

og skalp pH.

Der blev ikke fundet nogle signifikante forskelle mellem de to grupper. Således blev konklusionen, at

computeranalyse og visuel CTG-analyse er ligeværdige.

INFANT-studiet er blevet kritiseret for dets design, hvor det synes problematisk, at alarmerne fra

computersystemet ikke har en dedikeret intervention, og at de ignoreres af klinikeren

. Derfor mener vi, at

studiet, uanset dens størrelse og follow-up tid, har nogle væsentlige svagheder.

Et studie publiceret i 2017 sammenlignede central CTG-monitorering med og uden computeranalyse

. Der

anvendtes et computersystem (Omniview-SisPorto), som afgav alarm ved afvigende eller patologisk FHR.

Der forelå en guideline til mulige kliniske beslutninger ved de respektive alarmer (gul, orange, rød), men

den endelige beslutning skulle tages på baggrund af sundhedspersonalets bedste kliniske vurdering.

I studiet blev der inkluderet 7.730 fødende, og man fandt ingen signifikant forskel mellem de to grupper

vedrørende føtal acidose og heller ikke vedrørende de sekundære outcomes blandt andet kejsersnit,

instrumentel forløsning og skalp-pH.

Svagheden ved ovenstående studie er, at der i perioden af studiet kan have været øget fokus på CTG-

analyse, som har forbedret outcome i begge grupper. Ligesom i INFANT-studiet er svagheden også ,at

alarmerne blev ignoreret af klinikeren.

Internationale guidelines

RCOG/NICE har ikke omtalt computerassisteret CTG som supplement i deres guidelines.

FIGO guideline fra 2015 nævner computerassisteret CTG som en lovende ny teknologi; men pga.

manglende evidens på området, kan de endnu ikke anbefale teknologien

German Society of Gynecology and Obstetrics (DGGG) anbefaler objektiv vurdering af CTG ved brug

FIGO-Scoren, og i den forbindelse kan egnede computersystemer, som er sat op til at vurdere i henhold til

FIGO også anbefales som tillæg til den øvrige intrapartale fostervurdering. De nævner ikke ved navn, hvilke

systemer de anbefaler

Resume af evidens

Computeranalyse af CTG er ligeværdig med visuel CTG-analyse

Kliniske rekommandationer

Computeranalyse af CTG kan anvendes som alternativ til visuel CTG analyse, idet

disse er ligeværdige i at identificere patologisk FHR.

Referencer

Blackwell SC, Grobman WA, Antoniewicz L, Hutchinson M, Gyamfi Bannerman C. Interobserver

[8]

Evidensgrad

Styrke

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

and intraobserver reliability of the NICHD 3-Tier Fetal Heart Rate Interpretation System.

Am J Obstet

Gynecol.

2011;205(4):378.e1-5. doi:10.1016/j.ajog.2011.06.086.

Palomäki O, Luukkaala T, Luoto R, Tuimala R. Intrapartum cardiotocography -- the dilemma of

interpretational variation.

J Perinat Med.

2006;34(4):298-302. doi:10.1515/JPM.2006.057.

Nunes I, Ayres-de-Campos D. Computer analysis of foetal monitoring signals.

Best Pract Res Clin

Obstet Gynaecol.

2016;30:68-78. doi:10.1016/j.bpobgyn.2015.02.009.

Smith V. Expert systems for fetal assessment in labour.

Pract Midwife.

2015;18(8):37-39.

doi:10.1002/14651858.CD010708.pub2.

Brocklehurst P, Field D, Greene K, et al. Computerised Interpretation of Fetal Heart Rate During

Labour (INFANT).

Obstet Gynecol Surv.

2017;72(9):517-519.

doi:10.1097/OGX.0000000000000485.

Belfort MA, Clark SL. Computerised cardiotocography-study design hampers findings.

Lancet

(London, England).

2017;389(10080):1674-1676. doi:10.1016/S0140-6736(17)30762-6.

Nunes I, Ayres-De-Campos D, Ugwumadu A, et al. Central Fetal Monitoring with and Without

Computer Analysis.

Obstet Gynecol.

2017;129(1):83-90. doi:10.1097/AOG.0000000000001799.

Visser GH, Ayres-de-Campos D. FIGO consensus guidelines on intrapartum fetal monitoring:

Adjunctive technologies.

Int J Gynecol Obstet.

2015;131(1):25-29. doi:10.1016/j.ijgo.2015.06.021.

German Society of Gynecology and Obstetrics (DGGG) GS of G and O, Maternal Fetal Medicine

Study Group (AGMFM) MFMSG, German Society of Prenatal Medicine and Obstetrics (DGPGM)

GS of PM and O, German Society of Perinatal Medicine (DGPM) GS of PM. S1-Guideline on the

Use of CTG During Pregnancy and Labor: Long version - AWMF Registry No. 015/036.

Geburtshilfe

Frauenheilkd.

2014;74(8):721-732. doi:10.1055/s-0034-1382874.

CTG VS CTG med FSS

PICO

Population:

Fostre i hovedstilling med gestationsalder (GA) over 36+0 under fødsel ved ikke normal CTG.

Intervention:

CTG og Føtal skalp stimulation (FSS)

Compare:

CTG alene (og CTG med skalp-pH)

Outcome:

Føtale: Acidose i navlesnorsblodprøver, Apgar < 7/1 minut, <7/5 minutter, indlæggelse på

neonatal afdeling, indikation for køling, cerebral parese, død, hypoksisk-iskæmisk encephalopati

Maternelle: Akut sectio, instrumentel forløsning, Skalp blodprøver.

Evidens:

Føtal skalp stimulation (FSS) er en alternativ adjuverende undersøgelse af fosterets velbefindende under

fødslen, som i USA er foretrukket frem for FBS (1). Der findes ikke evidens for, at brug af FSS alene har

betydning for vigtige neonatale eller maternelle outcomes. Den evidens, som findes, relaterer til skalp-pH

værdier eller navlesnors-pH værdier, og er af varierende kvalitet, fra moderat til meget lav.

Flere forfattere har beskrevet metoder til FSS, som Elimian et al., der forsigtigt stryger den føtale skalp

digitalt i 15 sekunder (2), eller Clark et al. som tilfører den føtale skalp et fast tryk efterfulgt af et forsigtigt

klem med en atraumatisk pean (3).

En acceleration i den føtale hjerterytme, som følge af føtal skalp stimulation, er en indikator for, at fosterets

skalp pH med 98% sandsynlighed ikke er lav (4). Studiet er senere blevet revideret grundet fejl i

dataindtastning, hvilket forringede estimaterne for likelihood ratio og CI en smule, men forfatterne ændrede

ikke på deres konklusion.

[9]

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

Fordelene ved FSS er, at undersøgelsen er let at udføre, at den giver et hurtigt resultat, og at den er mindre

invasiv end andre adjuverende modaliteter, og er foreslået anvendt til at stille indikationen for at anvende

yderligere adjuverende undersøgelser (f.eks. FBS) (5).

Applikationen af FSS har også været foreslået som et supplement til intermitterende auskultation under

fødslen (6).

Internationale guidelines (7-11)

NICE guideline (2014 update) anbefaler brug af FSS som supplement til vurdering af det kliniske billede i

situationer, hvor man alligevel vil lave skalp stimulation (ved vaginal eksploration eller føtal

blodprøvetagning). Tilstedeværelse af accelerationer bør tolkes som positiv indikator for barnets tilstand.

Dette kan være brugbart eksempelvis i situationer, hvor det ikke er muligt at opnå en skalp-blodprøve.

Metaanalysen af Skupski et al (4) er ikke med i NICE guidelinen.

I henhold til den nyeste version af SOGC guideline (11) anbefales, at FSS foretages ved afvigende CTG.

Såfremt der ikke ses acceleration ved FSS, anbefales blodprøvetagning. Hvis blodprøvetagning ikke er

muligt eller er kontraindiceret, anbefales forløsning afhængig af det overordnede kliniske billede.

Resume af evidens

Evidensgrad

Ingen sikker forskel i outcome ved anvendelse af FSS som adjuverende

undersøgelse af fosterets velbefindende intrapartum

FSS kan potentielt være et alternativ til FBS intrapartum

Kliniske rekommandationer

Føtal skalp stimulation kan potentielt være relevant til at forudsige fosterets

velbefindende under fødslen.

Styrke

Referencer:

Macones GA. Intrapartum fetal heart rate monitoring: nomenclature, interpretation, and general

management principles. Obstetrics and Gynecology. 2009.

Elimian A, Figueroa R, Tejani N. Intrapartum assessment of fetal well-being a comparison of scalp

stimulation with scalp blood ph sampling. Obstet Gynecol Surv. 1997 Mar;89(3):373–6.

Clark SL, Gimovsky ML, Miller FC. The scalp stimulation test: A clinical alternative to fetal scalp

blood sampling. Am J Obstet Gynecol. 1984 Feb 1;148(3):274–7.

Skupski DW, Rosenberg CR, Eglinton GS. Intrapartum fetal stimulation tests: a meta-analysis. Obstet

Gynecol. 2002 Jan;99(1):129–34.

Tahir Mahmood U, O’Gorman C, Marchocki Z, O’Brien Y, Murphy DJ. Fetal scalp stimulation (FSS)

versus fetal blood sampling (FBS) for women with abnormal fetal heart rate monitoring in labor: a

prospective cohort study. J Matern Neonatal Med. 2018 Jul 3;31(13):1742–7.

Rathore AM, Ramji S, Devi CB, Saini S, Manaktala U, Batra S. Fetal scalp stimulation test: An

adjunct to intermittent auscultation in non-reassuring fetal status during labor. J Obstet Gynaecol Res.

2011;

American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 116: Management of

Intrapartum Fetal Heart Rate Tracings. Obstet Gynecol. 2010 Nov;116(5):1232–40.

Delgado Nunes V, Gholitabar M, Sims JM, Bewley S, Guideline Development Group. Intrapartum

care of healthy women and their babies: summary of updated NICE guidance. BMJ. 2014 Dec

3;349(dec03 6):g6886.

The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. Intrapartum

fetal surveillance: clinical guideline. 2014.

10. Visser GH, Ayres-de-Campos D, FIGO Intrapartum Fetal Monitoring Expert Consensus Panel. FIGO

consensus guidelines on intrapartum fetal monitoring: Adjunctive technologies. Int J Gynecol Obstet.

[10]

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

11.

2015 Oct;131(1):25–9.

Liston R, Sawchuck D, Young D. No. 197b-Fetal Health Surveillance: Intrapartum Consensus

Guideline. J Obstet Gynaecol Canada. 2018 Apr;40(4):e298–322.

CTG VS CTG med VAS

PICO

Population:

Fostre i hovedstilling med gestationsalder (GA) over 36+0 under fødsel ved ikke normal CTG.

Intervention:

CTG og Føtal vibroakustisk stimulation (VAS)

Compare:

CTG alene (og CTG med skalp-pH)

Outcome:

Føtale: Acidose i navlesnorsblodprøver, Apgar < 7/1 minut, <7/5 minutter, indlæggelse på

neonatal afdeling, indikation for køling, cerebral parese, død, hypoksisk-iskæmisk encephalopati

Maternelle: Akut sectio, instrumentel forløsning, Skalp blodprøver.

Metode:

I 1947 observerede Bernard og Sontag første gang, at den føtale hjertefrekvens accelererede efter akustisk

stimulation (1).

Føtal vibroakustisk stimulation er en simpel, økonomisk fordelagtig, ikke-invasiv test, som kræver minimal

erfaring at udføre. En akustisk stimulator anvendes til at sende foruddefineret lyd (frekvens, styrke og

varighed) igennem den gravides mave, og på den måde påvirke fosteret (2).

Evidens:

Et Cochrane review fra 2013 konkluderede, at der ikke findes nogle RCTer om anvendelse af vibroakustisk

stimulation intrapartum (3).

I et systematisk review baseret på observationelle studier af føtal VAS efterfulgt af føtal skalp pH, så man en

likelihood ratio (LR) på 5,06 og et 95% confidence interval, (CI 2,69 til 9,50) for et positivt test resultat,

dvs. ingen acceleration af den føtale hjertefrekvens efter føtal VAS, for at kunne forudsige tilstedeværelsen

af føtal acidose. Et negativt testresultat, dvs. en acceleration i den føtale hjertefrekvens efter stimulus,

forudsagde, at der ikke var føtal acidose med en LR på 0,32 (CI 0,19 til 0,55) (4). Dette review havde dog

ikke fokus på de øvrige maternelle eller føtale outcomes, og heller ikke på sikkerheden af metoden.

Resume af evidens

Evidensgrad

Der er ikke sufficient evidens for anvendelse af føtal VAS som supplement til CTG

intrapartum.

Føtal VAS kan muligvis anvendes til at stille indikation for at foretage føtal skalp

pH måling

Kliniske rekommandationer

Føtal VAS som adjuverende supplement til konventionel CTG er aktuelt ikke

underbygget af sufficient evidens til at kunne anbefales intrapartum.

Styrke

Referencer:

Bernard J, Sontag LW. Fetal reactivity to tonal stimulation: a preliminary report. J Genet Psychol.

1947 Jun;70(2):205–10.

Smith C V, Satt B, Phelan JP, Paul RH. Intrauterine sound levels: intrapartum assessment with an

intrauterine microphone. Am J Perinatol. 1990 Oct 4;7(4):312–5.

[11]

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

East CE, Smyth RMD, Leader LR, Henshall NE, Colditz PB, Lau R, et al. Vibroacoustic stimulation

for fetal assessment in labour in the presence of a nonreassuring fetal heart rate trace. Cochrane

Database of Systematic Reviews. 2013.

Skupski DW, Rosenberg CR, Eglinton GS. Intrapartum fetal stimulation tests: a meta-analysis. Obstet

Gynecol. 2002 Jan;99(1):129–34.

CTG versus CTG med føtal pulsoxymetri (FPO)

PICO

Population:

Fostre i hovedstilling med gestationsalder (GA) over 36+0 under fødsel ved patologisk CTG.

Intervention:

Kontinuerlig CTG og føtal pulsoximetri

Compare:

CTG og CTG + STAN

Outcome:

Føtale: Acidose i navlesnorsblodprøver, Apgar < 7/1 minut, <7/5 minutter, indlæggelse på

neonatal afdeling, indikation for køling, cerebral parese, død, hypoksisk-iskæmisk encephalopati

Maternelle: Akut sectio, instrumentel forløsning, Skalp blodprøver.

Metode

Med føtal pulsoximetri (FPO) kan iltmætningen, som den vigtigste fysiologiske indikator for hypoksi og

dermed asfyksi, måles kontinuerligt og non-invasivt. Metoden anvender principperne for

spektrofotometri

og plethysmografi for at opnå information om procentdel af oxygen bundet til hæmoglobin.

Der er udviklet metoder til transmission via fosterskalpen enten som fritliggende mellem skalp og uterus, via

transmitter- og modtager dioder monteret i skalp-elektrode og som non-invasiv

transabdominal føtal puls

oxymeter.

Særlige forhold

Metoden til måling af pulsoximetri, som er valideret i forbindelse med de studier, som gennemgås i den

systematiske gennemgang nedenfor, er ikke længere kommercielt tilgængeligt, siden produktionen ophørte i

2006. Der er andre systemer under afprøvning, som endnu ikke er tilgængelige til klinisk anvendelse.

Søgning

Der foreligger et systematisk review (East, 2014), som baserer sig på syv RCT, hvoraf seks var med

sammenligning imellem CTG og CTG plus FPO, og den sidste var med sammenligning imellem CTG plus

STAN og CTG plus FPO. Ved systematisk litteratur gennemgang i forbindelse med aktuelle arbejde, er der

ikke identificeret yderligere RCT.

Evidens

Samlet sectio rate

I de fem af syv studier, som var tilgængelig for metaanalyse, var der ingen forskel i sectiorate imellem

fødende, som var monitoreret med PFO, og fødende som ikke var monitoreret med PFO, eller hvor måling

var maskeret (n = 4008, risk ratio (RR) 0.99, 95% confidence interval (CI) 0.86 to 1.13). I et studie var der

højere sectiorate i gruppen, som var monitoreret med CTG og PFO i sammenligning med en gruppe af

fødende, som blev overvåget med CTG plus STAN (n = 180, RR 1.56, 95% CI 1.06 to 2.29, Valverde

2011).

Sectio på mistanke om føtal påvirkning

Hos fødende overvåget med CTG og FPO var risikoen for sectio på indikationen ’mistanke om føtal

påvirkning’ lavere sammenlignet med CTG alene. Dette var både tilfældet hos fødende >34 uger, hvor der

ikke var målt pH ved inklusion (n = 4008, RR 0.65, 95% CI 0.46 to 0.90), og fødende, hvor skalp pH var

målt (n = 146, average RR 0.03, 95% CI 0.00 to 0.44). Der var ingen forskel i neonatalt udkomme.

[12]

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

Føtalt udkomme

Dette blev rapporteret så sjældent, at der ikke er basis for konklusioner.

Overvejelser

Kvaliteten af evidens for de angivne parametre var god, men der var generel risiko for bias pga manglende

blinding. Der vurderes at være anseelig heterogenicitet i data. Umiddelbart ser det ud til, at man laver færre

overflødige kejsersnit på føtal indikation ved adjuverende føtal pulsoximetri, men den samlede risiko for

kejsersnit er uændret. Metoden kan ikke anbefales på baggrund af det foreliggende.

Konklusion

Adjuverende måling af føtal pulsoximetri reducerer ikke den samlede risiko for kejsersnit sammenlignet

med CTG alene, men reducerer muligvis sectioraten pga mistanke om asfyksi. Det kan på det foreliggende

grundlag ikke anbefales at anvende føtal pulsoximetri i stedet for STAN og/eller skalp pH måling som

adjuvende fosterovervågningsmetode.

Resume af evidens

Evidensgrad

Adjuverende måling af føtal pulsoximetri reducerer ikke den samlede risiko for

kejsersnit sammenlignet med CTG alene, men reducerer muligvis sectioraten pga

mistanke om asfyksi.

Kliniske rekommandationer

Det kan på det foreliggende grundlag ikke anbefales at anvende føtal pulsoximetri i

stedet

for

STAN

og/eller

skalp

måling

som

adjuvende

fosterovervågningsmetode.

Referencer

1. East CE, Begg L, Colditz PB, Lau R. Fetal pulse oximetry for fetal assessment in labour. Cochrane

Database Syst Rev. 2014 Oct 7;(10):CD004075.

2. Valverde M, Puertas AM, Lopez-Gallego MF, Carrillo MP, Aguilar MT, Montoya F. Effectiveness

of pulse oximetry versus fetal electrocardiography for the intrapartum evaluation of nonreassuring

fetal heart rate. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology

2011;159(2):333–7.

CTG versus CTG med skalp blodprøver:

Metode, fosterfysiologi og klinisk anvendelse

Ved hypoksi vil cellerne skifte fra aerobt til anaerobt stofskifte resulterende i produktion af laktat.

Ophobning af laktat i blodet kan føre til acidose, hvis fosteret ikke er i stand til at kompensere via

bikarbonatbuffer-reserven. Længerevarende hypoksi og dermed opbrugt bufferkapacitet vil føre til stigning i

laktatniveauet og fald i blodets pH-værdi. Ved at måle pH og laktat i skalp-blodprøver fra fosteret fås et

øjebliksbillede af graden af anaerob metabolisme, som grundlag for den videre håndtering af fødslen.

Fosterets pH ændres under fødslen som følge af påvirkning af blodgennemstrømningen i placenta og tryk på

fosteret. Det er vist, at pH falder ca. 0,01-0,02/time i udvidelsesperioden og 0,1/time i uddrivelses- perioden.

Ved akut ophør af blodtilførsel som ved total navlesnorskompression og total placentaløsning falder pH

0,04/min(2).

Prøveteknisk er der forskel på den nødvendige blodprøvestørrelse, da en skalp-pH måling kræver ca. 15-50

µL

blod (ca. 3-4 dråber blod), hvorimod en skalp-laktat analyse kan analyseres på et lille håndholdt apparat,

som kun kræver ca. 5

µL

blod.

[13]

Styrke

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

Indikationer for skalp-blodprøve

•

Mistanke om hypoksi

på grund af patologisk CTG

Teknisk vanskelig registrering

af fosterets hjerteaktion

Absolutte kontraindikationer for skalp-blodprøve

•

Ansigtspræsentation

Akut forløsningsindikation

(såsom præterminal CTG, mistanke om uterusruptur,

navlesnorsfremfald, andre forhold der kræver umiddelbar forløsning)

Relativ kontraindikation for skalp-blodprøve

•

Fuldt supprimeret

HIV-positiv

og/eller

hepatitis antigen positiv

moder

Tolkning af skalp-blodprøver

Blodprøveresultater skal altid vurderes i forhold til det overordnede kliniske billede (bl.a. andre

risikofaktorer, tidligere blodprøveværdier og fødslens progression). (1)

Skalp-pH

> 7,25

7,25

≥

7,20

Skalp-laktat*

< 4,2 mmol/l

4,2

≤

laktat

≤

4,8 mmol/l

Handling

Normal. Fødslen kan fortsætte under fortsat CTG

overvågning.

Ved fortsat patologisk CTG skal prøven gentages.

Præpatologisk. Fødslen kan fortsætte under

kontinuerlig CTG-overvågning.

Fosterets ilttilbud kan forsøges bedret fx

lejeændring, reduktion/seponering af S-

drop/behandling med vehæmmende og evt. maske-

ilt.

Der skal foretages ny skalp-blodprøve, hvis barnet

ikke er født indenfor 10 – 30 min.

Begyndende acidose. Akut forløsningsindikation.

< 7,20

>4,8 mmol/l

*Ved anvendelse af Lactate Pro

Kontinuerlig CTG med skalp-pH versus kontinuerlig CTG med skalp-laktat

PICO

Population:

Fostre i hovedstilling med gestationsalder (GA) over 36+0 under fødsel med patologisk CTG.

Intervention:

Skalp-pH

Compare:

Skalp-laktat

Outcome:

Acidose i navlesnorsblodprøver, Apgar < 7/1 minut, <7/5 minutter, indlæggelse på neonatal

afdeling, indikation for køling, cerebral parese, død, hypoksisk-iskæmisk encephalopati

Evidens

Et Cochrane systematisk review fra 2015 (3) sammenligner brugen af intrapartum skalp-laktat med skalp-pH

ved patologisk CTG. Der inkluderes data fra to publicerede RCT-studier, Westgren et al.(4) (n=341) og

Wiberg-Itzel et al.(5) (multi-center studie, n=3007), med en samlet population på 3348 mor-baby par. I

begge studier allokeres patienterne til enten en pH-gruppe eller laktat-gruppe.

[14]

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

Der var ingen signifikant forskel mellem pH- og laktat-gruppen ift. udvikling af HIE (risk ratio (RR) 1.00,

95% CI 0.32-3.09, (2992 nyfødte fra Wiberg-Itzel studiet) eller død.

Der blev heller ikke fundet en signifikant forskel mellem grupperne med hensyn til Apgar score <7/5

minutter (RR 1.13, 95% CI 0.76-1.68, 2 studier, 3319 nyfødte), indlæggelse på neonatal afdeling (RR 1.02,

95% CI 0.83-1.25, 2992 nyfødte fra Wiberg-Itzel studiet) eller metabolisk acidose (RR 0.91, 95% CI 0.60-

1.36, 2675 nyfødte fra Wiberg-Itzel studiet) ved blodprøvetagning indenfor 60 minutter før forløsning.

Fødselsmåde eller operativ vaginalforløsning (kop-anlæggelser eller tang) pga. mistanke om føtal asfyksi

var ens i pH- og laktat-grupperne; sectio (RR 1.09, 95% CI 0.97-1.22, begge studier, 3319 kvinder) og

operativ vaginal forløsning (RR 1.02, 95% CI 0.93-1.11, Wiberg-Itzel studiet, 2992 kvinder).

Westgren et al. havde 79,4% vellykkede skalp-pH målinger, mens skalp-laktat måling lykkedes i 98,7% af

tilfældene.

Ingen af studierne rapporterede bivirkninger af blodprøvetagningen i form af skalp-læsioner eller maternel

angst.

Et prospektivt observationelt studiet fra 2010 (6) sammenlignede laktat og pH målt i 450 skalp-blodprøver.

De konkluderede, at skalp-laktat var mere prædiktiv for neonatal acidose målt i navlesnorsblod end skalp

pH-måling. De fandt desuden, at der var signifikant færre mislykkede blodprøver ved laktat-måling 1,3%

mod 14,0% mislykkede pH målinger (p < 0.001).

I 2015 publicerede Rørbye et al.(7), et prospektivt kohorte studie fra Hvidovre, hvor man dels ønskede at

validere en håndholdt laktatmåler, Lactate Scout, som måleapparat, og dels vurdere om skalp-laktat var et

alternativ til skalp-pH i forbindelse med den intrapartale overvågning af fosteret. I 264 skalp blodprøver blev

der både målt laktat på både Lactate Scout og ABL700, og man fandt en korrelation på R

=0.85.

I 677 fødsler med påvirket CTG blev der både målt pH og laktat på alle – 1009 – skalp-blodprøver. Man

fandt, at laktat på 4.8 mmol/l, som hyppigt anvendes som cut-off værdi, både havde lav sensitivitet og

specificitet (hhv. 0,63 og 0,85) i forhold til at påvise pH < 7.20. Derimod var sensitiviteten høj (0.98) for at

påvise en normal pH

≥

7.20 ved en laktat <4.2 mmol/l, mens specificiteten fortsat var lav (0.82).

I studiet fandt man pH < 7.20 i 56 tilfælde, der alle blev forløst instrumentelt. Blandt disse var laktat

≥4.8mmol/l

i 17 tilfælde, mens de øvrige 39 havde normale laktat værdier. Til gengæld var skalp-laktat

≥

4.8 mmol/l i 155 tilfælde, hvilket ville have medført yderligere 99 forløsninger, hvis man havde anvendt

laktat i stedet for pH, uden at det ville have ført til en reduktion i antal nyfødte med svær metabolisk acidose

(pH < 7.0 og SBE <-12 mmol/l). Det må bemærkes, at man i studiet har anvendt en øvre grænse for laktat på

≥4,8

mmol/l i stedet for den hyppigst anvendte på >4,8 mmol/l.

Et andet deskriptivt studie fra 2016(8) undersøgte diskrepans mellem laktat målt på Lactate Pro og pH målt

på ABL800 Flex. Der blev enten målt laktat, pH eller både laktat og pH. I alt 153 fik taget skalp laktat og

skalp pH. Cut off værdien for pH blev fastsat til

≤7.24

og laktat

≥

4.2 mmol/l. I 55% af tilfældene var der en

diskrepans mellem laktat og pH, idet laktatværdien oftere var over grænseværdien på

≥4.2mmol/l

(86%)

sammenlignet med grænseværdien for pH på

≤7,24

(64%). Det må bemærkes, at man i studiet anvendte

andre grænseværdier end de, der anvendes i Danmark

Gennemgang af laktatapparater og referenceværdier

Laktat i kapillærblod kan måles på flere blodgas apparater (f.eks. Radiometer ABL800), som i forvejen

kendes fra skalp-pH målinger på landets fødegange. Disse apparater måler laktat

amperometrisk,

dvs. ved at

måle strømstyrken over prøvematerialet vha. en elektrode og en membran. Laktat kan i modsætning til pH

desuden måles på håndholdte måleapparater, som anvendes inden for flere medicinske felter, for eksempel

til sepsismonitorering, til vurdering af laktattærskel i idrætsmedicin og i nogen grad til intrapartum

fosterovervågning. Der findes en række håndholdte apparater fra forskellige producenter. De fleste måler en

laktatkoncentration ved at overføre laktat til en test-strip, hvorpå der sker en enzymatisk omdannelse af

[15]

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

laktat, som apparatet kan måle; denne metode kaldes

enzymatisk amperometrisk.

Da der ikke er defineret en

standardiseret metode til laktatmåling, kan målingerne fra apparaterne ikke nødvendigvis sammenlignes 1:1,

og cut-off værdien for obstetrisk intervention bør derfor bestemmes til hvert apparat(9). Det grundigst

undersøgte håndholdte måleapparat er i obstetrisk regi Lactate Pro (Arkray), som er udgået af produktion. På

dette apparat blev cut-off grænsen for obstetrisk intervention sat ved >4,8mmol/l, og ved målinger 4,2-4,8

mmol/L skulle der udvises ekstra opmærksomhed. Disse referencer er i et randomiseret multicenterstudie

vist at være sammenlignelige med pH grænserne på <7,21 for acidose og 7,21 - 7,25 for præacidose. (5)

Flere af de håndholdte laktat apparater kræver mindre blod og har hurtigere svartid end de stationære

blodgasanalyseapparater. Desuden tyder det på, at måling med håndholdte apparater resulterer i færre

mislykkede prøver, behov for færre skalp-incisioner og er hurtigere at tage. (4)

Tabel 1: Sammenligning af apparater til laktatmåling

Modelnavn

Producent

ABL800

Radiometer,

Danmark

Metode

Amperometrisk,

kapillærrør

Prøvevolumen,

µL

Målingsinterval

Analysetid, s

Indkøbspris

Pris per test-

strip

Vægt

Præcision*

<15mmol/l (9)

Bias**

<15mmol/l (9)

Korrelationskoef

ficient ift.

blodgas apparat

Between-device

præcision***

ved 5.0-

9.9mmol/l (9)

Korrigerer for

andre stoffer i

blodet?

Foreslåede

obstetrisk

interventions

cut-off

Ukendt

>4,8mmol/l (5)

>7,1mmol/l (11)

>7.3mmol/l (12)

Ukendt

Hæmatokrit,

Acetaminophen,

Urat og

Ascorbinsyre

>4,9-

5,0mmol/l(13)

>5,1mmol/l(10)

>5,6mmol/l(14)

>7,0mmol/l (15)

Ukendt

0,30

0,08

0,02

0,00

0,01

0,00

definition)

0.95

0.98(10)

(per

-3 til 0

-4 til 0

-1 til 1

30kg

<0,5

Ukendt

<0,5

45g

60g

<0,5

75g

<0,5

64g

520g

<0,5

0,1 - 31,0

Ukendt

0,8 - 23,3

Udgået

12 DKK

0,5 - 25,0

4000 DKK

12 DKK

0,5 - 25,0

2400 DKK

20 DKK

0,3 - 20,0

2175 DKK

14 DKK

0,7 - 22,2

1600 DKK

11 DKK

0,3 - 20,0

280

>15.000 DKK

Ukendt

Lactate Pro

Arkray

Japan

Enzymatiske

teststrips

KDK,

Lactate Pro2

Arkray

Japan

Enzymatiske

teststrips

0,3

KDK,

Lactate Scout+

EKF

Diagnostics,

Tyskland

Enzymatiske

teststrips

0,5

StatStrip Xpress

Nova

Biomedical,

USA

Enzymatiske

teststrips

0,7

Edge

Woodley

Equipment

company, UK

Enzymatiske

teststrips

i-STAT

Abott

Laboratories,

USA

Amperometrisk,

patron

[16]

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

* Præcision er et udtryk for standarddeviationen ved flere måling på samme prøve, lavere er bedre.

**Bias er et udtryk for målingen på apparatet minus måling på ABL maskinen foretaget på samme prøve,

resultater omkring 0 er dermed bedst. ***Between-device præcision er standarddeviationen ved

forskellige apparater af samme mærke og model ved måling på samme prøve, lavere er bedre. De

ovenforstående priser skal betragtes som et groft overslag. Kontakt producent for mere information. Alle

apparaterne forhandles muligvis ikke i Danmark.

Et studie af Bonaventura et. al fra 2015 sammenlignede 6 håndholdte laktatapparater med blodgas apparater

fra Radiometer (ABL90 og ABL715). De viste, at de fleste håndholdte apparater har en vis grad af negativ

bias, dvs. de måler mindre laktatværdi end referenceapparatet på samme prøvemateriale. Ved målinger på

materiale med laktatværdie <15 mmol/l viste forsøget højest præcision og lavest bias på StatStrip Xpress og

Edge apparaterne, se Tabel 1. De konkluderer, at StatStrip Xpress apparatet ville fungere godt i en klinisk

setting, hvor laktatkoncentrationen oftest er mellem 0-10 mmol/l, f.eks. til at undersøge navlesnorsblod og

skalp-blodprøver (9).

Overordnede konklusioner fra litteraturen er, at StatStrip Xpress er mere præcis og/eller har mindre bias

(med et blodgasanalyseapparat som reference) end Lactate Pro, Lactate Pro2 og Lactate Scout+ ved

laktatmålinger <15mmol/l. (9,13,14,16,17). I et studie var korrelationskoefficienten (R

) mellem StatStrip

Xpress og et blodgasanalyseapparat fra Radiometer 0,98 (10), dette kan sammenlignes med

korrelationskoefficienten for Lactate Scout+ og et blodgas apparat fra Radiometer i studiet af Rørbye et al.

var 0,85.(7)

Normalområdet for skalp-laktat:

Wiberg et al. 2017 har undersøgt skalp-laktat koncentrationer med Lactate Pro, når caput er på

bækkenbunden og fundet en øget koncentration hos følgende grupper: nulliparae, kvinder med epidural,

kvinder med syntocinondrop og jo længere presseperioden varede. Blandt patienter med normal CTG og

Apgar score

≥5/5

min var ±2SD i laktatkoncentrationen 1,1 - 5,2 mmol/l. (18) Normalområdet for laktat er

dermed ikke med sikkerhed fastlagt, og cut-off værdien skal muligvis justres.

Ud fra den nuværende litteratur vurderes det, at StatStrip Xpress er det bedste håndholdte laktatapparat til en

obstetrisk setting. Det bemærkes dog, at der ikke foreligger randomiserede kliniske forsøg med dette apparat

på nuværende tidspunkt.

Konklusion

Skalp-pH og skalp-laktat vurderes at være ligeværdige metoder til at detektere truende intrapartum acidose.

Laktatmåling kræver et mindre volumen blod og har færre mislykkede prøver, hvorfor metoden kan

foretrækkes ved vanskelig prøvetagning.

Der findes få RCT-studier som sammenligner skalp-laktat med skalp-pH, og de fleste er mere end 10 år

gamle.

Det er vigtigt at være opmærksom på den anvendte laktatmålers referenceområde, da dette varierer fra

apparat til apparat.

Resume af evidens

To RCT har ikke fundet signifikant forskel på CTG + skalp-pH ift. CTG + skalp-

laktat mht. metabolsk acidose, andel sectioer eller andel kop-forløsninger, men

signifikant flere vellykkede prøver i laktat-armen.

Et dansk kohortestudie fandt, at hvis man havde anvendt laktat måling med

apparatet Lactate Scout og tærskelværdien

≥4.8

mmol/l, ville det have resulteret i

en næsten tredobling i unødige instrumentelle forløsninger.

Der er forskel på håndholdte laktatapparaters nøjagtighed, og tærskelværdien for

indgreb er kun fastlagt for det udgåede apparat Lactate Pro.

[17]

Evidensgrad

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

Et nyere laktat apparat, StatStrip Xpress, er fundet at være mere præcist end både

Lactate Pro og Lactate Scout ift. en ”guld-standard” laktatmåler som en

Radiometer ABL-maskine.

Kliniske rekommandationer

Skalp-laktat kan anvendes som et alternativ til skalp-pH.

Lactate Pro udgår og som alternativ anbefales StatStrip Xpress.

Tærskelværdi for indgreb er forskellig for forskellige laktatapparater. Til der

foreligger flere studier bibeholdes laktattærsklen på >4,8 mmol/l som indikator for

acidæmi og 4.2-4.8 som indikator for præacidæmi.

Håndholdte laktatmålere bør jævnligt valideres mod kendt ”guld-standard” f.eks

Radiometer ABL.

Valg af laktat eller pH måling skal tilpasses lokale forhold.

Styrke

Kontinuerlig CTG alene versus kontinuerlig CTG kombineret med skalp-pH

Der er ingen nyere studier, der belyser sammenhængen mellem fosterovervågning under fødsel med CTG

alene eller CTG kombineret med måling af skalp-pH. Der er et RCT helt tilbage fra 1979(19), hvor man

finder en signifikant nedsat sectiofrekvens, når CTG kombineres med skalp-pH i forhold til CTG alene. Der

var ingen forskel i neonatalt outcome mellem grupperne; dog gjorde det begrænsede antal i hver gruppe (ca

230), at man ikke kunne se på alvorlige neonatale outcomes som svær metabolisk acidose eller hypoksisk

iskæmisk encefalopati. Man må antage, vi er blevet mere systematiske i vores CTG-tolkning siden 1979,

hvorfor dette studie nok ikke skal tillægges stor værdi.

Alfirevic et al.(20) har lavet et Cochrane review omhandlende CTG. Det er opdateret flere gange, sidst i

2017 – dog uden at ny litteratur er kommet til. En subgruppe-analyse sammenligner intermitterende

auskultation med CTG alene og CTG kombineret med skalp-pH. Her findes ligeledes nedsat sectiofrekvens

ved kombinationen af CTG og skalp-pH versus CTG alene (men dog øget i forhold til sectiofrekvensen ved

intermitterende auskultation). Det tyder altså på, at kombinationen af CTG og skalp-pH nedsætter sectio

frekvensen i forhold til brugen af CTG alene. Umiddelbart ingen forskel i neonatalt outcome fraset neonatale

kramper, hvor CTG nedsætter forekomsten (ved sammenligning med intermitterende auskultation). I

subgruppeanalysen ses en signifikant forskel ved CTG + skalp-pH vs intermitterende auskultation, mens

forskellen er ikke-signifikant ved CTG alene vs intermitterende auskultation.

Gennemgang af eksisterende internationale guidelines

Gruppen har udvalgt fem internationale guidelines vedrørende intrapartum foster overvågning med føtal

blodprøvetagning (skalp-pH og skalp-laktat). Appendix 3 indeholder oversigt over guidelines og

rekommandationer. Overordnet er der bred overensstemmelse mellem de forskellige guidelines, dette da

evidensen bag dem er den samme, og der refereres indbyrdes mellem guidelines.

Alle guidelines anbefaler samme reference værdier både for skalp-pH og skalp laktat. Ligeledes er der

overensstemmelse mellem anbefalingerne i forhold til indikationer, kontraindikationer samt håndtering af

den kliniske situation efter blodprøvesvar.

Referencer

Thacker SB, Stroup DF PH. Efficacy and safety of intrapartum electronic fetal monitoring: an update.

Obs Gynecol. 1995;86:613–20

Weber T H-PS. Normal values for fetal scalp tissue pH during labour. Br J Obs Gynaecol.

[18]

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

1979;86:728–31.

East CE, Leader LR, Sheehan P, Henshall NE, Colditz PB, Lau R. Intrapartum fetal scalp lactate

sampling for fetal assessment in the presence of a non-reassuring fetal heart rate trace. Cochrane

Database Syst Rev. 2015;2015(5).

Westgren M, Kruger K, Ek S, Grunevald C, Kublickas M, Naka K, et al. Lactate compared with pH

analysis at fetal scalp blood sampling: A prospective randomised study. BJOG An Int J Obstet

Gynaecol. 1998;105(1):29–33.

Wiberg-Itzel E, Lipponer C, Norman M, Herbst A, Prebensen D, Hansson A, et al. Determination of

pH or lactate in fetal scalp blood in management of intrapartum fetal distress: Randomised controlled

multicentre trial. Bmj. 2008;336(7656):1284–7.

Ramanah R, Martin A, Clement MC, Maillet R, Riethmuller D. Fetal scalp lactate microsampling for

non-reassuring fetal status during labor: A prospective observational study. Fetal Diagn Ther.

2010;27(1):14–9.

Rørbye C, Perslev A, Nickelsen C. Lactate versus pH levels in fetal scalp blood during labor – using

the Lactate Scout System. J Matern Neonatal Med. 2016 Apr 17;29(8):1200–4.

Liljeström L, Wikström A-K, Hanson U, Akerud H, Jonsson M. Evaluation of the discrepancy

between pH and lactate in combined fetal scalp blood sampling. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011

Oct;90(10):1088–93.

Bonaventura JM, Sharpe K, Knight E, Fuller KL, Tanner RK, Gore CJ. Reliability and accuracy of

six hand-held blood lactate analysers. J Sports Sci Med. Dept. of Sports Medicine, Medical Faculty of

Uludag University; 2015 Mar;14(1):203–14.

Reif P, Lakovschek I, Tappauf C, Haas J, Lang U, Schöll W. Validation of a point-of-care (POC)

lactate testing device for fetal scalp blood sampling during labor: Clinical considerations,

practicalities and realities. Clin Chem Lab Med. 2014;52(6):825–33.

Iorizzo L, Klausen TW, Wiberg-Itzel E, Ovin F, Wiberg N. Use of Lactate Pro (TM) 2 for

measurement of fetal scalp blood lactate during labor – proposing new cutoffs for normality,

preacidemia and acidemia: a cross-sectional study. J Matern Neonatal Med. 2018 Jan;1–7.

Birgisdottir BT, Holzmann M, Varli IH, Graner S, Saltvedt S, Nordström L. Reference values for

Lactate Pro 2

in fetal blood sampling during labor: a cross-sectional study. J Perinat Med. 2017

Jan;45(3):321–5.

Wang M, Chua SC, Bouhadir L, Treadwell EL, Gibbs E, McGee TM. Point-of-care measurement of

fetal blood lactate - Time to trust a new device. Aust New Zeal J Obstet Gynaecol. 2018

Feb;58(1):72–8.

Orsonneau J-L, Fraissinet F, Sébille-Rivain V, Dudouet D, Bigot-Corbel E. Suitability of POC lactate

methods for fetal and perinatal lactate testing: considerations for accuracy, specificity and decision

making criteria. Clin Chem Lab Med. 2013 Jan;51(2):397–404.

Heinis A, van Dillen J, Oosting J, Rhöse S, Vandenbussche F, Van Drongelen J. Clinical evaluation

of StatStrip ® Lactate for use in fetal scalp blood sampling. Acta Obstet Gynecol Scand. 2017

Mar;96(3):334–41.

Tanner RK, Fuller KL, Ross MLR. Evaluation of three portable blood lactate analysers: Lactate Pro,

Lactate Scout and Lactate Plus. Eur J Appl Physiol. 2010 Jun;109(3):551–9.

Heinis AMF, Dinnissen J, Spaanderman MEA, Lotgering FK, Gunnewiek JMTK. Comparison of two

point-of-care testing (POCT) devices for fetal lactate during labor. Clin Chem Lab Med. 2011 Sep

29;50(1):89–93.

Wiberg N, Källén K. Fetal scalp blood lactate during second stage of labor: determination of

reference values and impact of obstetrical interventions. J Matern Neonatal Med. 2017;30(5):612–7.

Haverkamp AD, Orleans M, Langendoerfer S, McFee J, Murphy J, Thompson HE. A controlled trial

of the differential effects of intrapartum fetal monitoring. Am J Obstet Gynecol. 1979 Jun

15;134(4):399–412.

Alfirevic Z, Devane D, Gml G. Continuous cardiotocography ( CTG ) as a form of electronic fetal

monitoring ( EFM ) for fetal assessment during labour ( Review ) SUMMARY OF FINDINGS FOR

THE MAIN COMPARISON. 2013;(5).

[19]

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

CTG(+FBS) versus CTG(+FSB) + ST-analyse(STAN)

Metode og certificering

”STAN® S 21 og 31” er et computerbaseret foster overvågningssystem, som via en enkeltspiral

skalpelektrode (dobbeltspiral kan ikke anvendes) kontinuerligt opfanger både CTG og den specifikke unipolare

foster EKG afledning, som udgør grundlaget i STAN-systemet (står for ST-ANalyse). STAN er baseret på, at

EKG´ets ST-interval hos fostre, ganske som hos voksne, afspejler hjertemuskulaturens funktion i forbindelse

med belastning og evt. iltmangel. Betydende forandringer i ST-ANalysen (ST depression eller elevation af t-

takken) udløser alarmer i form af ”EVENTS”(35). Det er afgørende, at de til metoden knyttede ”kliniske

retningslinjer” (se bilag 1-4) altid overholdes.

STAN skal opfattes som et supplement til CTG, og den kliniske situation bør altid være med i overvejelserne ved

vurdering af forløsningstidspunkt og -måde.

EKG analysen kan afkobles, og apparatet fungerer da som almindeligt CTG apparat.

Metabolisk acidose (NS arterie) er i STAN sammenhæng defineret som pH<7,05 og Bdecf>12mmol/l

For danske forhold svarer dette til pH<7.05 og Base exces < -10 mmol/l.

For at opnå de kliniske fordele, som STAN -systemet kan tilbyde, kræves forståelse af den basale fosterfysiologi

og nøje overholdelse af STAN retningslinierne. For at sikre dette leveres STAN® med et tilhørende uddannelses-

og træningsprogram og brugerne skal certificeres via multible choise tentamen (gælder også nyansættelser).

Afdelinger kan med fordel få uddannet superbrugere til at forestå uddannelse og certificering af afdelingens

læger og jordemødre. Når en afdeling beslutter at indføre STAN, er det således en nødvendighed samtidig at

afsætte økonomiske og tidsmæssige ressourcer til denne certificering.

Retningslinjer for klinisk anvendelse af STAN (Bilag 4)

Foster EKG som supplement til intern kontinuerlig CTG overvågning hos risiko gravide

Kontraindikationer

Præterminal CTG

"Evident asfyksi" - OBS v/ bratte CTG-forandringer, f.eks. persisterende svær bradycardi uden

basislinje variabilitet, hvor placentaløsning, uterusruptur og navlesnorsfremfald bør overvejes.

Aktiv pressefase (pga. formodede små og hurtigt opbrugte ressourcer)

Chorioamnionitis

Hjertearytmier og fostermisdannelser

Ved kontraindikationer for skalpelektrode

GA < 36+0

Ved registreringens start (se checklister bilag 1-2):

STAN kan med fordel opstartes tidligt i fødselsforløbet, hvor fostret kan formodes at have

ressourcerne i behold

Umiddelbar tilkobling af STAN ved normal CTG eller hvis der er nylig overgang fra normal

til afvigende eller patologisk CTG.

Overvej at indlede med skalp-pH > 7,25 såfremt der ikke er forudgående normal CTG, eller

der har været patologisk/afvigende kurve i mindre end 10 min

Kontrol skalp-pH indenfor 1 time ved fortsat patologisk CTG (med mindre der har været > 20

min normal CTG efter kalibrering)

Der sikres

Normalt foster EKG (positiv p-tak)

[20]

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

Minimum 10 min. til forventet pressefase (STAN skal nå at kalibrere) herunder kan

man ikke forvente

god signalkvalitet (10 x'er på 10 min, max 4 min mellem x'er)

god ve-registrering

Ved dårlig signalkvalitet gælder:

Man kan altid regne med eventuelle events, da en event altid er reel

STAN apparatet skal bruge de første 5 min. til at finde ST-basislinjen (kalibrere) og man kan

ikke forvente en event i form af basislinjestigning de første 10-15 min. (de første 5 min findes

basislinjen, de næste 5-10 min. registreres om stigningen vender tilbage til basislinjen (=

definitionen på en basislinjestigning)

Man kan ikke stole på udeblevne events, og man må overveje skalp-pH

Ved event:

CTG klassificeres

event klassificeres signifikant eller ikke signifikant i forhold til CTG

Ved signifikant event eller tvivl herom – kald hjælp

Ved signifikant event i udvidelsesfasen:

Intrauterin genoplivning (sep. af S-drop, lejeændring, ilt)

Ved manglende bedring på CTG i løbet af 5-10 min: Akut sectio "grad 2”

Ved signifikant event i pressefasen:

Umiddelbar forløsning. Skalp-pH er ikke indiceret.

Ved signifikant event i udvidelsesfasen kan der kontrolleres med skalp-pH, hvis der er tvivl

om klassificeringen af CTG, eller såfremt CTG og den kliniske situation giver mistanke om

falsk positiv event.

Hvis skalp-pH er normal, kan overvågningen fortsættes med

CTG og STAN, eller

CTG og skalp-pH

Ved gentagne "falsk positive events" kan af STAN overvågningen overvejes.

Ved "manglende/ udeblevne" event:

Kontrollér at forholdsregler ved registreringens start er overholdt

Ved tvivl om fostrets tilstand (mistænkt føtal hypoksi pga CTG forværring, dårlig ST-

signalkvalitet) kan suppleres med skalp-pH

Præterminalt CTG kræver umiddelbar forløsning

Ved patologisk CTG og udslettet orificium bør barnet være forløst inden 90 Minutter.

Ved patologisk CTG bør presseperioden bør ikke overstige 60 minutter.

Bilag 1 -

STAN CHECK LISTE:

Før starten af ST analysen:

1. GA

≥

36 uger

Ved starten af ST analysen:

1. Klassificer CTG

[21]

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

2. Vandafgang

3. Indikation for skalpelektrode

4. Ingen kontraindikation mod skalpelektrode

5. Påbegynd STAN registreringen så tidligt

som muligt i udvidelsesfasen, det er for sent at

påsætte STAN i aktiv presseperiode, da barnets

ressourcer kan være opbrugt

2. Check for reaktivitet i forbindelse med

påsætning af skalpelektrode, overvej indikation

for skalp-pH

3. Kontroller at foster Ekg er normalt, ikke

maternelt eller abnormt

4. Kontroller at signalkvaliteten er i orden

5. Check i loggen at basislinie T/QRS bliver

fastsat

6. Sørg for god veregistrering

Bilag 2 -

Skærpede omstændigheder:

1. Hvis STAN sættes på patologisk CTG, og der er tvivl om fosterets ressourcer tages udgangs

Skalp-pH

2. Hvis der er tvivl om CTG tolkningen, skal tvivlen komme fosteret til gode evt. tages skalp-pH

3. Forværring fra et patologisk CTG mønster til et andet patologisk mønster men normal ST kan

være et faresignal, og ekstra opmærksomhed er påkrævet

4. Manglende accelerationer er ikke nødvendigvis et akut asfyksitegn, men kan skyldes

neurologisk skade hos fosteret

Klinikken er altid det vigtigste.

Ved infektion øges fosterets følsomhed for iltmangel, fosteret

kan gå ”i hi”, og vi ser ingen event. Det anbefales, at tærskelen for intervention sænkes i sådanne

situationer

6. Vær altid opmærksom på signalkvaliteten 10 krydser på 10 min og max 4 min uden krydser

Bilag 3 –

Indikationer for skalp-pH/ skalp-laktat supplement

1. Hvis STAN sættes på patologisk CTG, og der er tvivl om fosterets ressourcer tages udgangs

Skalp-pH eller skalp-laktat

2. Hvis der er tvivl om fostrets tilstand/ CTG tolkningen, skal tvivlen komme fosteret til gode evt.

tages skalp-pH/ skalp-laktat

3. Hvis der er dårlig signalkvalitet og eventuelle ”Events” kan mistænkes at udeblive, evt. tages

skalp-pH/ skalp-laktat

4. Ved signifikant event i udvidelsesfasen kan der kontrolleres med skalp-pH/ skalp-laktat, hvis

der er tvivl om klassificeringen af CTG eller såfremt CTG og den kliniske situation giver

mistanke om falsk positiv event. Hvis skalp blodprøven er normal kan overvågningen fortsættes

med:

CTG og STAN, eller

CTG og skalp-pH/ skalp-laktat

Skalp-pH/ skalp-laktat er ikke indiceret ved signifikant event i pressefasen.

[22]

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

Bilag 4

PICO

Population:

Fødende gestationsalder (GA) over 36+0 under fødsel med kontinuerlig CTG.

Intervention:

Kontinuerlig CTG + skalp-pH + STAN

Compare:

CTG + skalp-pH

Outcome:

Føtale: Acidose i navlesnorsblodprøver, Apgar < 7/1 minut, <7/5 minutter, indlæggelse på

neonatal afdeling, indikation for køling, cerebral parese, død, hypoksisk-iskæmisk encephalopati

Maternelle: Akut sectio, instrumentel forløsning, Skalp blodprøver.

Evidens

Foster EKG-analyse har været undersøgt i dyreeksperimentelle studier siden 1960’erne med forhåbningen

om at kunne anvende foster ST-analyse til at belyse føtal kardiel iskæmi. I 1980-90’erne gennemførtes

kliniske studier på humane fostre, og første RCT på ST-analyse blev publiceret i 1992 (1). Siden er metoden

videreudviklet, og udvikles løbende, og der er til dato publiceret 6 RCT på mere end 26.000 fødende (2-9).

Seneste, og det største RCT, er fra USA, hvor man anvendte en 3-strenget CTG klassifikation og anvendte

FSS i stedet for FBS (9). De øvrige 4 studier er europæiske og har anvendt nyere ST-analyse teknologi og 4-

strenget CTG klassifikation. Der er publiceret adskillelige metaanalyser og reviews (10-15) på ovennævnte

RCT med vekslende enighed om, hvorvidt man bør ekskludere det tidlige Plymouth studie pga. anvendelse

af en tidlig version af teknologien og det amerikanske studie, idet de ikke har anvendt etablerede

anbefalinger for CTG og STAN. Herunder har der været omfattende debat om, hvorvidt den anbefalede

certificering i fosterfysiologi og CTG har været primær årsag til resultaterne.

Der er 2 australske RCT (16-17) undervejs, som startede inklusion i 2015 og forventes afsluttet efter 3 år.

Primære outcomes er hhv. perinatalt outcome, operative interventioner og akut kejsersnit.

I flg. nyeste Cochrane review (11) finder de 5 europæiske RCT en 40 % reduktion i brug af skalp-pH og

marginalt færre instrumentelle vaginale forløsninger ved brug af STAN.

Overall findes ingen samlede signifikante forskelle i neonatale outcomes, men en tendens til færre børn med

neonatal metabolisk acidose.

Flere lokale europæiske fødeafdelinger har, efter etablering af STAN i deres afdeling, publiceret

observationelle studier, som viser faldende incidens af neonatal metabolisk acidose og nogle også fald i

operative interventioner (18-21).

[23]

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

Forudsætninger

Implementering af STAN som supplement til CTG kræver (løbende) certificering af personalet på

fødegangen. Der er flere studier, som understreger vigtighed i overholdelse af guidelines (22-23) og

indikerer længerevarende learning curves (24-26).

Det er en forudsætning, at fostret ikke er hypoksisk ved etableringen af STAN, hvorfor der kan være behov

for yderligere supplerende overvågning i form af FBS. Signifikant ST-analyse (STAN EVENT) er

rapporteret falsk positive i op til 16 % af alle fødsler med afvigende/ patologisk CTG. Falsk negative i ca.

0,5 % (27-28).

Generelt fandtes lav grad af bias fraset heterogeniciteten, og kvaliteten skønnes moderat til god.

Internationale guidelines (29-35)

STAN anbefales af FIGO og NGF. Anbefales ikke af SOGC og ACOG med baggrund i Belfort´s RCT(9),

RANZCOG afventer resultatet af deres egne RCT(16,17).

Resume af evidens

40 % reduktion i brug af skalp-pH

Marginalt færre instrumentelle vaginale forløsninger ved brug af STAN

Overall findes ingen samlede signifikante forskelle i neonatale outcomes men en

tendens til færre børn med neonatal metabolisk acidose

Kliniske rekommandationer

ST-analyse kan anbefales som supplement til CTG intrapartum

Evidensgrad

Styrke

Referencer

1. Westgate J, Harris M, Curnow JS, Greene KR. Plymouth randomized trial of cardiotocogram only

versus ST waveform plus cardiotocogram for intrapartum monitoring in 2400 cases. Am J Obstet

Gynecol 1993; 169:1151-60.

2. Amer-Wahlin I, Hellsten C, Noren H, Hagberg H, Herbst A, Kjellmer I, et al. Cardiotocography

only versus cardiotocography plus ST analysis of fetal electrocardiogram for intrapartum fetal

monitoring: a Swedish randomised controlled trial. Lancet 2001;358(9281):534-8.

3. Amer-Wåhlin I, Kjellmer I, Marsál K, Olofsson P, Rosén KG. Swedish randomized controlled trial

of cardiotocography only versus cardiotocography plus ST analysis of fetal

electrocardiogram revisited: analysis of data according to standard versus modified intention-to-treat

principle. Acta Obstet Gynecol Scand 2011; 90: 990-6.

4. Ojala K, Väräsmäki M, Mäkikallio K, Valkama M, Tekay A. A comparison

of intrapartum automated fetal electrocardiography and conventional cardiotocography -

a randomised controlled study. BJOG 2006; 113: 419-23.

5. Vayssière C, David E, Meyer N, Haberstich R, Sebahoun V, Roth E, et al.

A French randomized controlled trial of ST-segmentanalysis in a population with abnormal

cardiotocograms during labor. Am J Obstet Gynecol 2007; 197: 299.

6. Westerhuis ME, Visser GH, Moons KG, van Beek E, Benders MJ, Bijvoet SM, van Dessel

HJHM, Droptrop AP, van Geijn HP, Graziosi GCM, Groenendaal F, van Lith JMM, Nijhuis JG, Oei

SG, Oosterbaan HP, Porath MM, Rijnders RJP, Schuitemaker NWE, Sopacua LM, van der Tweel

I, Wijnberger LDE, Willeks C, Zuithoff PA, Mol BWJ, Kwee A. Cardiotocography plus ST analysis

of fetal electrocardiogram compared with cardiotocography only for intrapartum monitoring:

a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2010; 115: 1173-80.

[24]

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

7. Westerhuis ME, Visser GH, Moons KG, Zuithoff N, Mol BW, Kwee A.

Cardiotocography plus ST analysis of fetal electrocardiogram compared with cardiotocography only

for intrapartum monitoring: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2011; 117: 406-7.

8. Saade G. Fetal ECG analysis of the ST segment as an adjunct to intrapartum fetal heart rate

monitoring: a randomized clinical trial (abstract). Am J Obstet Gynecol 2015; 212: S2.

9. Belfort MA, Saade GR, Thom E, Blackwell SC, Reddy UM, Thorp JM, et al. For the Eunice Shriver

National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network.

A randomized trial of intrapartum fetal ECG ST-segment analysis.

New England Journal of

Medicine

2015; 373: 632–41.

10. Becker JH, Bax L, Amer-Wåhlin I, Ojala K, Vayssière C, Westerhuis ME, Mol BW, Visser GHA,

Maršál K, Kwee A, Moons KG. ST analysis of the fetal electrocardiogram in intrapartum fetal

monitoring: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2012; 119(1): 145-54.

11. Neilson JP. Fetal electrocardiogram ECG) for fetal monitoring during labour. Cochrane Database

Syst Rev. 2012; 4: CD000116.

12. Schuit E, Amer-Wahlin I, Ojala K, Vayssière C, Westerhuis ME, Maršál K, Tekay A, Saade GR,

Visser GHA, Groenwold RH, Moons KG, Mol BW, Kwee A. Effectiveness of electronic fetal

monitoring with additional ST analysis in vertex singleton pregnancies at >36 weeks of gestation:

an individual participant data metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2013; 208(3): 187.

13. Salmelin A, Wiklund I, Bottinga R, Brorsson B, Ekman-Ordeberg G, Grimfors EE, et al. Fetal

monitoring with computerized ST analysis during labor: a systematic review and meta-analysis.

Acta Obstet Gynecol Scand 2013; 92(1): 28-39.

14. Blix E, Brurberg KG, Reierth E, Reinar LM, Øian P. ST waveform analysis versus cardiotocography

alone for intrapartum fetal monitoring: a systematic review and meta-analysis of randomized trials.

Acta Obstet Gynecol Scand. 2016 Jan;95(1):16-27.

15. Olofsson P, Ayres-de-Campos D, Kessler J, Tendal B, Yli BM, Devoe L. A critical appraisal of the

evidence for using cardiotocography plus ECG ST interval analysis for fetal surveillance in

labor. Part II: the meta-analyses. Acta Obstet Gynecol Scand 2014; 93(6): 571-86.

16. Simpson B, Wilkinson C. Effect of electronic fetal monitoring method used during labour on

emergency caesarean section rates: START (STan Australian Randomised Trial).

http://www.anzctr.org.au/ACTRN12618000086268.aspx.

17. Kuah S, Wilkinson C. A randomised controlled trial of pregnant women being monitored during

labour with ST analysis monitoring and cardiotocography, compared to being monitored with

cardiotocography alone, in order to reduce caesarean section whilst still having comparable

outcomes for the baby. http://www.anzctr.org.au/ACTRN12615001308583.aspx.

18. Colov NS. Need for extensive education when implementing new foetal monitoring technology.

Ugeskr Laeger. 2007 Sep 24;169(39):3294-7.

19. Norén H, Carlsson A. Reduced prevalence of metabolic acidosis at birth: an analysis of esta

blished STAN usage in the total

population of deliveries in a Swedish district hospital. Am J Obstet Gynecol 2010;202:546.

20. Kessler J, Moster D, Albrechtsen S. Intrapartum monitoring of high-

risk deliveries with ST analysis of the fetal electrocardiogram: an observational study of 601

0 deliveries. Acta Obstet Gyn Scan 2013;92(1):57-84.

21. Chandraharan E, Lowe V, Ugwumadu A, Arulkumaran S. Impact of fetal ECG (STAN) and

competency based training on

intrapartum interventions and perinatal outcomes at a teaching hospital in London: 5 year an

alysis. BJOG 2013; 120:428-9.

22. Kessler J, Moster D, Albrechtsen S. Delay in intervention increases neonatal morbidity in births

monitored with cardiotocography and ST-waveform analysis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2014

Feb;93(2):175-81.

23. Massoud M, Bloc F, Gaucherand P, Doret M. How deviations from STAN guidelines contribute to

operative delivery for suspected fetal distress. Obstet Gynecol. 2012 Jan;119(1):145-54.

[25]

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

24. Timonen, S.Email Author, Holmberg, K. The importance of the learning process in ST analysis

interpretation and its impact in improving clinical and neonatal outcomes. American Journal of

Obstetrics and GynecologyVolume 218, Issue 6, June 2018, Pages 620.

25. Norén H, Blad S, Carlsson A, Flisberg A, Gustavsson A, Lilja H, Wennergren M, Hagberg H. STAN

in clinical practice--the outcome of 2 years of regular use in the city of Gothenburg. Am J Obstet

Gynecol. 2006 Jul;195(1):7-15.

26. Doria V, Papageorghiou AT, Gustafsson A, Ugwumadu A, Farrer K, Arulkumaran S. Review of the

first 1502 cases of ECG-ST waveform analysis during labour in a teaching hospital. BJOG 2007 Oct;

114(10): 1202-7.

27. Melin M, Bonnevier A, Cardell M, Hogan L, Herbst A. Changes in ST-interval segment of the fetal

electrocardiogram in relation to acid-base status at birth. BJOG 2008; 115: 1669-75.

28. Kwee A, Dekkers AHS, van Wijk HPJ, van der Hoorn-van den Beld CW, Visser GHA. Occurrence

of ST-changes recorded with the STAN

S21-monitor during normal and abnormal fetal heart rate

patterns during labour. European Journal of Obstetrics Gynecology and Reproductive

BiologyVolume 135, Issue 1, November 2007, Pages 28-34.

29. Holzman M, Jonsson M, Weichelbaum M, Herbst A, Ladfors L, Nordstr€om L. Nya svenska

riktlinjer för CTG tolkning under förlossning. Swedish Soc Obstet Gynecol. Medlemsbladet.

2016;4:33–4.

30. Jørg Kessler, Marit Martinussen, Thomas Hahn, Hilde Christin Lie, Kristin Holanger, Branka Yli,

Referansegruppen i Fosterovervåking i Norsk Gynekologisk Forening. Kommentarer til FIGO

konsensus guidelines om intrapartum overvåkning. Marts 2017.

NFhttps://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-gynekologisk-forening/stan/Nyheter/Uendret-CTG-

klassifikasjon-i-Norge/

31. American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 116: Management of

Intrapartum Fetal Heart Rate Tracings. Obstet Gynecol. 2010 Nov;116(5):1232–40.

32. Delgado Nunes V, Gholitabar M, Sims JM, Bewley S, Guideline Development Group. Intrapartum

care of healthy women and their babies: summary of updated NICE guidance. BMJ. 2014 Dec

3;349(dec03 6):g6886.

33. The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. Intrapartum

fetal surveillance: clinical guideline. 2014.

34. Visser GH, Ayres-de-Campos D, FIGO Intrapartum Fetal Monitoring Expert Consensus Panel. FIGO

consensus guidelines on intrapartum fetal monitoring: Adjunctive technologies. Int J Gynecol Obstet.

2015 Oct;131(1):25–9.

35. Liston R, Sawchuck D, Young D. No. 197b-Fetal Health Surveillance: Intrapartum Consensus

Guideline. J Obstet Gynaecol Canada. 2018 Apr;40(4):e298–322.

36. https://www.neoventa.com/st-analysis/

I appendix om søgestrategi CTG + STAN findes fuld reference-liste over samtlige publicerede STAN

studier.

Fremtidens overvågning:

Gennem de senere år er CTG optaget via elektriske impulser på den gravide/fødendes mave,

elektromyografi, i rivende udvikling, og nogle eksperimentelle studier har desuden kunne udlede ST-analyse

via abdominale elektroder. Metoden (MONICA AN24) er implementeret, primært til hjemmemonitorering

af svangre, på flere danske fødeafdelinger. Imidlertid er der endnu ikke publiceret nogen komparative

studier i forhold til udkomme ved brug intrapartum.

[26]

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

Intrapartal

acidose -

Asfyksi:

Formål:

•

At opstille kriterier for hypoksi/acidose, samt belyse begrebet ’asfyksi’.

At beskrive teknikken for udtagning af navlesnorsprøver

At opstille referenceværdier for navlesnorsprøver.

At belyse prognosen for barnet ved forskellige grader af acidose og lav Apgar score

At undersøge hvilke markører (neonatale kramper og hypoksisk iscæmisk encephalopati (HIE) i

neonatalperioden, der er prognostiske for barnets mortalitet og senere udvikling.

Definition af begreber

Asphyxia

stammer fra græsk og betyder ”uden puls”.

I diagnoseklassifikationen baseres

Asfyksi

alene på

Apgar score

ved 1 minut i henhold til ICD 10 og er

således IKKE ensbetydende med, at barnet har været udsat for iltmangel under fødslen. Lav Apgar score kan

være betinget af intrapartal hypoksi, men kan også skyldes andre sygelige tilstande hos barnet.

Acidose

betyder syreophobning. Acidose kan inddeles i respiratorisk og metabolisk acidose.

Acidose i navlesnorsblod baseres på værdier af pH, base excess (BE) og/eller laktat.

Respiratorisk

acidose skyldes ophobning af CO

, mens metabolisk acidose skyldes ophobning af laktat pga. anaerobt

stofskifte ved længerevarende føtal hypoksi.

Base excess (BE) eller base deficit (BDecf) anvendes til at kvantificere graden af metabolisk acidose. BE

algoritmen vurderer fordelingen af buffere i blodet. Base deficit (BDecf) algoritme, der blev introduceret af

Siggaard-Andersen i 1971

, vurderer fordelingen af buffere i hele den ekstracellulære væske. Vurdering af

blodprøverne tager udgangspunkt i prøver taget fra arterien. For at vurdere om prøverne er taget fra arterien,

er det nødvendigt at analysere blod fra både arterie og vene.

SBE: Standard Base Excess målt i extracellulær væsken

BDecf: Base deficit målt i extracellulærvæsken

ABE: Aktuel base excess i fuldblod

Kriterier

for intrapartal acidose

•

Acidose:

pH i navlearterien < 7,10

•

Respiratorisk acidose:

pH < 7,10 og pCO

>10 KPa og SBE

≥

-10mmol/l

•

Metabolisk acidose - moderat:

pH < 7,10 og SBE < -10 mmol/l

•

Metabolisk acidose - svær:

pH < 7,0 og SBE < -16 mmol/l

Kliniske rekommandationer

Prøvetagning:

Det anbefales at tage navlesnorsprøver fra både arterie

vene til bestemmelse af pH og SBE og/eller laktat

på

alle

nyfødte.

•

Prøverne tages direkte fra karrene hurtigst muligt og indenfor det første minut uden at afnavle,

herefter kan afnavling foretages i henhold til DSOG guideline ”Afnavling”.

•

Såfremt det skønnes nødvendigt at foretage hurtig dobbelt afnavling, tages prøverne indenfor 30

minutter, værdien af laktat kan dog kun anvendes såfremt prøven er taget indenfor 20 minutter.

[27]

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

Der tages prøve fra arterien før venen.

Blodprøver til blodgas- og syrebasebestemmelse bør udtages anaerobt i præhepariniseret

prøvesprøjte, dvs. uden tilblanding af luft i prøven.

Anbefaling for analysetidspunkt:

•

pH og BE analyseres indenfor 30 min efter prøvetagning

•

Laktat analyseres indenfor 20 min efter prøvetagning

Anbefaling for validering af korrekt prøvetagning

•

pH i venen skal være mindst 0,02 højere end i arterien

•

PCO

i arterien skal være mindst 0,7 KPa højere end i venen

•

Foreligger der kun én prøve, opfattes den som stammende fra venen

Anbefaling for håndtering af det asfyktiske barn:

Se retningslinjer fra Dansk Pædiatrisk Selskab

http://www.paediatri.dk/images/dokumenter/retningslinjer_2016/Koeling_af_nyfoedte.pdf

•

Køleterapi af nyfødte med HIE reducerer såvel mortaliteten som risikoen for senfølger efter HIE.

Såfremt barnet er kølekandidat initieres følgende:

Kontakt til neonatolog

Passiv køling (sluk varmekilde, fjern varme klæder inkl. hue)

Prognose for barnet

Ved navlesnorsanalyser er pH den bedste prædiktor for neonatalt outcome. Særligt ved pH<7,00 ses

en øget sammenhæng mellem pH og neonatale komplikationer og dårligt neonatal outcome.

Det anbefales at supplere med enten SBE eller laktat for at kunne vurdere graden af metabolisk

komponent, idet metabolisk acidose er en stærkere prædiktor for dårligt neonatal outcome.

Kvalitetssikring

•

Fødestederne indberetter resultatet af navlesnorsblodprøver (arterie og vene) til Landspatientregisteret

(LPR)

•

Resultaterne fordelt på sygehuse fremgår af den årlige rapport fra Dansk Kvalitetsdatabase for

Fødsler (indikator 7): Lav pH eller lav Apgar score (svær hypoksi).

Defineres som andelen af børn med GA > 24+0 uger, der neonatalt har svær hypoksi (hvor målte

navlesnors pH er <7,0, eller kun én pH værdi er målt og denne er <7,0, eller hvis der ikke er målt pH,

da Apgar score <7 efter 5 minutter. Standarden er 1%

•

Ved incidens af svær hypoksi

≥1%,

bør afdelingen gennemgå deres procedurer og arbejdsgange.

[28]

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

Baggrund

Patofysiologi

De fysiologiske ændringer i fosterets blod ved nedsat diffusion i placenta er velbeskrevne

. Under den

normale fødsel kan barnet kompensere for den periodevise stress udløst af veer under ve-pauserne og

bibeholde normale syre-base værdier. Ved intermitterende navlesnorsafklemning under fødslen falder

iltindholdet i barnets blod, og der ophobes CO

. Der opstår derved respiratorisk (eller hypercapnisk) acidose,

der primært skyldes CO

ophobning. Hvis barnet under fødslen udsættes for vedvarende ”stress” i form af

f.eks. hyppige veer- og dermed afkortede vepauser, hyppige langvarige navlesnorsafklemninger eller grader

af placentainsufficiens, falder ilttensionen. Fosteret kompenserer ved centralisering af kredsløbet. Ved

centraliseringen nedsættes cirkulationen i de perifere væv, hvor der efterhånden opstår anaerobt stofskifte

med begyndende laktat ophobning medførende faldende pH. Hvis ilttilførslen yderligere falder eller afbrydes,

er der ikke længere tilstrækkeligt ilt tilstede i de centrale organer til aerobt stofskifte. Der vil derfor opstå en

metabolisk acidose med fortsat faldende pH og rapidt stigende laktat i det føtale blod. Fosteret tåler kun

denne tilstand i en kort periode. Ophører tilstanden ikke, indtræder kredsløbskollaps og irreversible skader

på hjernevæv og hjertemuskulatur. Ultimativt indtræder intrauterin fosterdød.

Præ-acidose

Respiratorisk

acidose

Metabolisk

acidose

7,40

7,30

7,20

pO2

pCO2

SBE

Laktat

7,10

7,00

-5

6,90

-10

6,80

6,70

normal

stress

distress

-15

Syre-base balance

Arteriel navlesnors pH kan bruges til at vurdere, om der er acidose og buffersystemerne Base Deficit/Base

Excess bruges til at skelne mellem respiratorisk eller metabolisk acidose. Respiratorisk acidose er normalt

ikke associeret til komplikationer hos den nyfødte

Metabolisk acidose i navlesnoren anses for at være en

prædiktor for dårligt neonatalt outcome med øget risiko for neonatal morbiditet og mortalitet

4,5

Syre-base værdier i navlesnors arterie og vene

[29]

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

Mens blodet i arteria umbilicalis repræsenterer det blandede blod fra fostret, repræsenterer blodet i vena

umbilicalis blodet fra placenta. Der er derfor forskel på syrebase værdier og ilttension i de to kar. Forskellen

afhænger af flow i karrene og placentas funktion. Mens middelværdierne for pH i de to kar afviger med ca.

0,08 pH-værdi, kan forskellen specielt ved lav pH og ved en hurtigt udviklet acidose være mere end 0,20 pH-

enheder, og i tilfælde af en længerevarende placentainsufficiens med langvarig acidose mindre end 0.03 pH-

enheder. Forskellen i pCO2 værdier mellem de to kar er tilsvarende med en øvre grænse i arterien på ca. 10

Kpa

, mens forskellen mellem SBE i arterie og vene er mindre

2,7

Hvis man ønsker én parameter, som påviser acidose påvirkning i et tidligt stadium, før den anaerobe

metabolisme er manifest, bør pH-værdien i a.umbilicalis anvendes, og pH=7,10 foreslås som grænseværdi

Middelværdi og spredning for pH i navlesnors arterie er undersøgt i mange materialer:

Antal

Målinger

3317

3804

852

899

4667

1911

146

885

300

106

4500

1694

1292

13601

147

2549

243

1716

1614

3301

15073

23016

24390

20456

Middelværdi

Ns-a

7,25

7,27

7,20

7,23

7,26

7,28

7,20

7,24

7,29

7,26

7,24

7,28

7,27

7,28

7,26

7,21

7,27

7,28

GA afhængigt

7,24

Saling (1964)

Kubli et al (1972)

Romer et al (1976)

Huisjes and Aarnoudse (1979)

Sykes et al (1982)

Eskes et al (1983)

Lauener et al (1983)

Suidan et al (1984)

Yeoman et al (1985)

Yudkin et al(1987)

Nickelsen and Weber (1987)

Ruth and Raivio (1988)

Low (1988)

Thorp et al (1989)

Ramin et al (1989)

Fee et al (1990)

Miller et al (1990)

Romer and Wesseler (1991)

Vintzileos et al (1992)

Westgate (1993)

Nagel et al (1995)(25)

Westgren et al (1995)

Helwig et al (1996)

Herbst (1997)

Kitlinski et al (2003)

Victory et al (2004)

Mean - 2SD

7,09

7,10

7,02

7,04

7,09

7,10

7,18

7,04

7,10

7,15

7,13

7,10

7,14

7,15

7,13

7,14

7,04

7,03

7,10

7,07 v/GA 40

7,10

Sammenlagt og vægtet efter materialernes størrelse findes middelværdien 7,26 og nedre normalværdi til 7,10.

pH’s association til neonatal morbiditet og langtidssequelae.

Hvorvidt pH kan forudsige neonatal morbiditet og langtidssequelae er forsøgt besvaret ud fra 12 studier

9–20

hvoraf et af studierne er et systematisk review

. Her har vi kigget nærmere på 8 studier

21–28

ud af 51, idet

flere studier havde præterme børn inkluderet eller ikke havde undersøgt for relevante outcomes.

[30]

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

Sammenhæng mellem pH og udviklingen af kramper

Tre studier

24,25,27

fandt en signifikant sammenhæng mellem pH<7 og udvikling af kramper (N=73), OR 42,2.

N=96, OR 50,3. N=2738, OR 169,9). Lavrijsen et al

(n=185) fandt, at 12% af de nyfødte med pH<7

udviklede kramper sammenlignet med 1% hos de nyfødte med pH>7,15. Casey et al

(n=1691) fandt en

sammenhæng ved pH < 7.20 (OR 3.1). Blackwell et al

(n=48) fandt ingen sammenhæng mellem pH < 7.20

og udviklingen af kramper (OR 1).

Sammenhæng mellem pH og indlæggelse på neonatalt afsnit

Yeh et al

(n=51519) fandt en øget risiko for indlæggelse på neonatal afsnit ved pH<7 (RR 6,4), ved

pH<7,01-7,10 (RR 2,0) og ved pH 7,11-7,20 (RR 1,9). Sabol et al

(n=26669) fandt en signifikant

sammenhæng mellem pH=<7 og neonatal indlæggelse (OR 10,8). Victory et al

(n=20456) fandt en

stigning i antallet af neonatale indlæggelser ved lav pH allerede ved SD -1.

Sammenhæng mellem pH og udviklingen af HIE

Goodwin et al

(n=109) fandt en signifikant sammenhæng mellem pH og risikoen for HIE. Jo lavere pH,

des større var risikoen for udvikling af HIE, dvs. ved pH<7 udviklede 12% HIE, ved pH<6,9 var det 33%,

ved pH<6,8 60%, ved pH<6,7 80% og ved pH<6,6 var der ingen levendefødte børn. Yeh et al

(n=51519)

fandt en signifikant sammenhæng mellem pH<7,0 og HIE med kramper og/eller neonatal mortalitet (RR

18,2). Ved pH 7,01-7,10 var der også en signifikant øget risiko for HIE med kramper og/eller neonatal

mortalitet (RR 2,7) samt ved pH 7,11-7,20 (RR 1,4). Wiberg et al

(n=12929) fandt en signifikant

sammenhæng mellem pH<7.05 og HIE (OR 50,4) samt ved pH<7,10 (OR 22). Ingemarsson et al.

(n=154)

fandt, at 6,5% med pH<7,05 udviklede HIE. Engle et al

og Gonzalez et al

fandt en signifikant

sammenhæng mellem pH<7,10 og udviklingen af hypoksisk-iskæmisk encefalopati (HIE) (N=73, OR 42.2.

N=180, OR 9.2).

Sammenhæng mellem pH og neonatal mortalitet

Goldaber et al

(n=3506) fandt en signifikant sammenhæng mellem pH<7 og neonatal mortalitet (P=0,03).

Lavrijsen et al

(n=185) fandt en neonatal mortalitet på 2,1% ved pH<7 sammenlignet med ingen neonatal

mortalitet ved pH>7,15. Yudkin et al

(n=184) fandt en signifikant sammenhæng mellem pH<7.10 og

neonatal mortalitet (OR 25,9), mens Casey et al

(n=1691) fandt en sammenhæng ved pH<7,20 (OR 1,9).

Sammenhæng mellem pH og langtidssequelae

4 ud af 5 studier fandt ingen sammenhæng mellem pH og langtidssequelae:

Dennis et al

(n=203) undersøgte for langtidssequelae hos nyfødte med pH<7,10 og fandt ingen

sammenhæng mellem pH og neurologisk udvikling ved 4,5 års alderen. Der blev her undersøgt for både

sprogfærdigheder, motorisk, kognitiv og adfærdsmæssig udvikling samt neurologisk status.

Keski et al

(n=222) fandt ingen sammenhæng mellem pH<7,19 eller udvikling af astma, allergisk rhinit

eller atopisk eksem ved 5-6 års-alderen (OR 1,1, CI 0,76-1,6). Dog var der en sammenhæng mellem

pH<7,19 og astma, når man kiggede på dette særskilt (OR 3,22).

Ingemarsson et al

(n=154) fandt, at børn med pH<7,05 havde sprogvanskeligheder i større grad ved 4 års

alderen (P=0,03).

Svirko et al

(n=302) undersøgte kun nyfødte med pH>7,0. De fandt, at jo lavere pH var, des bedre var

testresultaterne i forhold til at læse enkeltord, læse korte afsnit og stave samt non-verbal intelligens. De fandt

ingen sammenhæng mellem pH>7,0 og grammatisk kunnen. Konklusionen var, at asymptomatisk acidose

med pH>7 ikke i sig selv gav anledning til dårlige testresultater, tværtimod.

[31]

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

Hafström et al

(n=223) fandt ingen sammenhæng mellem pH<7,05 og neurologiske eller adfærdsmæssige

udfordringer ved 6,5 års alderen,

såfremt

de nyfødte børn var velbefindende og ikke havde brug for

interventioner efter fødslen.

Når konfidensintervallet ikke er medtaget skyldes dette, at der har været en signifikant sammenhæng.

Base deficit/base excess’s association til neonatal morbiditet og langtidssequelae:

Definitioner

Den metaboliske komponent kan beskrives som BE (Base Exess) eller BD (Base Deficit) og er enslydende

værdier med modsat fortegn. Afhængig af væskekompartment underopdeles værdierne i; BE i fuldblod =

ABE (Aktuel Base Excess) = BDblod (Base Deficit i blod) eller BE i ekstracellulærvæsken = SBE (Standard

Base Excess) og BDefc (Base Deficit i ekstracellulærvæsken). Ved SBE værdier under -10 mmol/l vil ABE

værdien almindeligvis ligge nogle mmol lavere, således at grænseværdien -10 mmol/l er i overensstemmelse

med James Lows definition af asfyksi

2,5

Base Deficit (BD), Aktuel Base Exces (ABE) og Standard Base Exces (SBE) er brugbare til at fortolke

navlesnors pH, idet bufferværdierne adskiller acidose med en metabolisk komponent fra respiratorisk

acidose. BD, ABE og SBE udregnes ud fra pH og PCO

uden universel standard algoritme. Studier har vist,

at værdierne er påvirket af valg af algoritme og det enkelte analyse apparat, og studier påpeger de

metodologiske confoundere og sætter dermed spørgsmålstegn ved evnen til at prædiktere neonatal

morbiditet og sammenlignelighed imellem studier

29,30

Problemstillingen vanskeliggøres yderligere af, at

mange studier ikke eksplicit gør rede for om der er anvendt ABE eller SBE. Et studie har vist, at BD

desuden er påvirket af gestationsalder og væske kompartments, med højeste værdier i blod med mean BD

ved gestationsalder 40 + 0 på 6,13 mmol/L og på 6,81 mmol/L ved gestationsalder 42+

En retrospektiv

opgørelse har fundet at mean BE var -4,5 mmol/L i navlesnors venen og -5,6 mmol/L i navlesnors arterien

ved børn født til termin

Sammenhæng mellem BD og neonatal morbiditet og mortalitet

En BD i navlesnors arterien

≥

12 mmol/L, hvilket er >2 standard deviationer over mean

, er generelt

accepteret som grænseværdien for øget risiko for moderat-svær grad af neonatale komplikationer

29,31–33

Neonatale komplikationer er i nedenstående afsnit defineret ved: Apgar

≤

3 ved 5 min, respiratorisk distress

syndrom, behov for genoplivning, behov for indlæggelse på neonatal afsnit, kramper indenfor 24 timer,

encephalopati eller intrakraniel blødning. Neurologiske senfølger er defineret ved: abnorm motorisk eller

kognitiv udvikling. Studier har vist, at metabolisk acidose, defineret ved ph < 7,00 og BD > 12 mmol/L, er

signifikant associeret til neonatale komplikationer, neonatal død

4,5,32,34

og neurologiske senfølger

Sværhedsgraden af metabolisk acidose og risikoen for neonatale komplikationer viser et dosis-respons

lignende sammenhæng, og demonstrerer progressionen af neonatale komplikationer

5,20,32,36

, mortalitet

neurologiske senfølger

med øget sværhedsgrad af metabolisk acidose. Der blev fundet en incidens af

moderat-svær grad af neonatale komplikationer på 10 % af nyfødte med BD 12-16 mmol/L og på 40 % af

nyfødte med BD > 16 mmol/L

. Derudover blev fundet en incidens af cerebral parese på 8 % ved BD 12-

15,9 mmol/L, 14 % ved BD 16-19,9 mmol/L og 59 % ved BD

≥

20 mmol/L

BD og prognose

Selvom studier viser, at nyfødte med metabolisk acidose er i større risiko for neonatale komplikationer, vil

de fleste have en god prognose

5,13,32,34,35

Studier har vist, at nyfødte med metabolisk acidose med BD over

grænseværdien på 12 mmol/L kan forekomme uden neonatale komplikationer

5,32

og uden neurologiske

senfølger

13,35,37

. I et studie med 165 nyfødte med metabolisk acidose (navlesnors arterie pH < 7,0 og base

[32]

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

deficit

≥12

mmol/L), var 98% uden intrakraniel blødning, 94% var uden kramper inden for de første 24

timer efter fødslen, og 86% var uden respiratorisk distress syndrom

BD som selvstændig markør for morbiditet og mortalitet

Det har været overvejet, om BD kunne bruges som selvstændig markør for neonatal morbiditet og mortalitet.

Studier har fundet, at både pH, BD og laktat er signifikant korreleret til dårligt neonatalt outcome (neonatale

komplikationer, mortalitet og neurologiske senfølger) og er sammenlignelige, hvad angår den prædiktive

værdi

33,38,39

, både for arterielle og venøse navlesnorsprøver

. Studierne viser dog, at det ikke øger hverken

sensitiviteten eller specificiteten yderligere at tilføje BD eller laktat til pH

20,33,38,39

. Dette kunne tyde på, at

dårligt neonatalt outcome associeret med forhøjet BD alene afspejler sværhedsgraden af acidosen.

Laktat’s association til neonatal morbiditet og langtidssequelae:

Definitioner

Laktat værdien i navlesnoren anvendes ligeledes i vurderingen af intrapartum acidose og måles direkte i

blodet, og er således et direkte mål for graden af metabolisk acidose. Laktatværdien varierer i forskellige

væskekompartments med højst koncentration i plasma, lavere i hæmolyseret blod og lavest i fuldblod

Mean arteriel navlesnors laktat ved en normal fødsel har været rapporteret til at ligge imellem 2,96-4,63

mmol/L

41–46

. Apparaterne til måling af laktat er kalibreret forskelligt, hvilket kan være en forklaring på

variationen i mean laktat imellem de forskellige studier

. For hvert laktat apparattype skal der således sættes

et normalområde.

Sammenhæng mellem laktat og neonatal morbiditet og mortalitet

Forskellige grænseværdier har været foreslået til at prædiktere neonatal morbiditet og mortalitet. Bl.a. laktat

> 8,0-10,0 mmol/L er vist at være stærkt associeret til neonatale komplikationer (lav Apgar score ved 5 min,

encephalopati, kramper, behov for køleterapi, respiratoriske komplikationer, indlæggelse på intensiv afsnit,

mortalitet)

11,33

. Men også lavere laktatværdier har været forslået som grænseværdi

. Et stort prospektivt

studie viste en næsten dobbelt så høj mean laktat værdi hos nyfødte med neonatale komplikationer (neonatal

intubation, mekanisk ventilation, mekonium aspirations syndrom, encephalopati, behov for køleterapi eller

død) sammenlignet med nyfødte uden neonatale komplikationer (6,49 vs 3,26 mmol/L, p<0.001) og man

fandt, at den optimale grænseværdi til at prædiktere neonatal morbiditet var laktat

≥

3,90 mmol/L, med en

sensitivitet og en specificitet på hhv 84 og 74 procent

. Den prædiktive værdi af laktat for udviklingen af

neurologiske senfølger (abnorm motorisk og kognitiv udvikling) er dog endnu ikke klarlagt

, og data er

begrænsede indenfor dette område.

Laktat som selvstændig markør for morbiditet og mortalitet

Det har været overvejet, om laktat kunne bruges som selvstændig markør for neonatal morbiditet og

mortalitet. Studier har vist, at laktat > 8,0 mmol/L er signifikant korreleret til både pH, SBE og ABE

42,46,47

og at værdierne er sammenlignelige, hvad angår den prædiktive værdi for neonatal morbiditet (lav Apgar

score, encephalopati, behov for køleterapi, kramper, respiratoriske komplikationer) og mortalitet

11,33,41

. Dog

fandt man, at det ikke gav yderligere information at tilføje hverken laktat eller BD til pH

Anvendeligheden af venøs laktatkoncentration

Venøs laktatkoncentration fra navlesnoren har været undersøgt som markør for føtal metabolisk acidose, idet

den venøse er mere tilgængelig end den arterielle. I et stort prospektivt studie fandt man, at den venøse

navlesnors laktat koncentration var prædiktiv for den arterielle ved værdier > 3,4 mmol/L. Man fandt, at den

venøse og arterielle værdi var sammenlignelig, hvad angår den prædiktive værdi for neonatale

[33]

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

komplikationer (respiratoriske komplikationer, encephalopaty, køleterapi eller død)

. Venøs laktat

koncentrationen fra navlesnoren kan derfor bruges som en prædiktor for neonatal morbiditet i tilfælde, hvor

arterielt blod ikke er tilgængeligt.

a-v pH-differencen = forskellen mellem pH i a. umbilicalis og v. umbilicalis

Differencen er afhængig af 1: fosterets metabolisme, 2: placentas funktion og 3: flow i a umbilicalis.

•

Såfremt der er anaerob metabolisme hos fosteret, vil man forvente en højere laktatkoncentration i a.

umbilicalis end i v. umbilicalis – medførende øget pH-difference

•

Ved nedsat placentafunktion både kronisk og akut vil luftskiftet mellem føtalt blod og maternelt blod

være mindsket, dvs afgivelsen af CO2 fra det føtale blod mindskes, og pH-differencen mindskes.

•

Ved nedsat flow i a. umbilicalis opstået på grund af ns-komplikation og med normal placentafunktion vil

der være normale syrebase værdier i v. umbilicalis, men der er ophobning af CO2 og evt. laktat i a

.umbilicalis, - dvs en øgning af differencen.

Tolkningen er derfor:

•

Lavt pH i a. umbilicalis med stor a-v pH-difference tyder på hurtigt udviklet acidose – ofte på grund af

NS-komplikation

•

Lavt pH i a. umbilicalis med lille a-v pH-difference tyder på længerevarende acidose - ofte på grund af

placentainsufficiens.

Der opnås således relevant information ved at bestemme pH i både arterie og vene. Yderligere er cut-off

værdierne for påvirket nyfødt og prognose baseret på værdierne i a. umbilicalis, og man kun kan være sikker

på rent faktisk at have taget prøve fra arterien ved dobbelt prøvetagning med påvisning af forskel mellem

værdierne i arterie og vene (pH > 0,02 (lavest i art.) og for PCO2 > 0,7 Kpa (højst i art.)

Arbejdsgruppen anbefaler derfor, at der tages prøve fra såvel arterie og vene ved alle fødsler.

Metode/prøvetagning.

Prøvetagning - navlesnorsprøver ved tidlig afnavling (early cord clamping, ECC) versus sen afnavling

(delayed cord clamping, DCC):

ECC:

Ved ECC er der flere ældre studier, som tyder på, at PH og PCO

er stabile, såfremt prøven tages inden 30-60

minutter efter fødslen

48–50

. Hepariniserede prøver opbevaret ved rumtemperatur blev undersøgt. Et studie fra

2006

fandt, at laktat steg signifikant, når navlesnorsprøverne blev taget 20 min efter fødslen (mean SD 1.2

mmol/l). BE faldt også, men først signifikant efter 40 min (mean SD -2.65 mmol/l) (ref.) Ved prøvetagning

efter 20 min. er laktat derfor upålidelig.

DCC:

De Paco et al

undersøgte navlesnorsprøver taget ved ECC og DCC efter 2 minutter og fandt ingen

signifikant forskel i pH, PCO

og HCO

men højere PO

i DCC gruppen.

Sidenhen har flere studier vist, at navlesnorsprøver taget ved DCC er afhængig af hvor lang tid, der går inden

prøven tages. Mokarami et al

undersøgte navlesnorsprøver taget umiddelbart efter fødslen og 45 sek. efter

fødslen på pulserende navlesnor. De opdelte studiet i prøver taget ved vaginale fødsler og ved sectio. De

fandt at pH, PCO

(undtagen ved sectio), PO

, laktat, hæmatokrit og hæmoglobin ændrede sig signifikant

[34]

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

allerede 45 sekunder efter fødslen. pH faldt, de andre parametre steg. Wiberg et al, fandt samme tendens ved

vaginale fødsler til termin, herunder også et fald i BE

Et svensk studie inkluderede 382 vaginale fødsler til termin og randomiserede til enten ECC eller DCC, hvor

navlesnorsprøven blev taget umiddelbart efter fødslen på pulserende navlesnor. De fandt, at andelen af valide

prøver var ens i de 2 grupper. Ligeledes fandt de ingen forskel i pH, BE eller laktat, men højere PO

i DCC

gruppen

Således vurderes det, at samme referenceværdier for navlesnorsblodprøver kan benyttes ved ECC og

hurtig

prøvetagning efter fødslen

ved DCC. Det er vigtigt, at navlesnorsprøverne tages umiddelbart efter forløsning

ved DCC, da en forsinkelse vil kunne resultere i en falsk øgning i antal af nyfødte med acidose

Anbefaling prøvetagning:

Det anbefales at tage navlesnorsprøve fra arterie

vene til bestemmelse af pH, BE og evt. laktat på

alle

nyfødte.

•

Prøverne tages direkte fra karrene hurtigst muligt og indenfor det første minut uden at afnavle,

herefter kan afnavling foretages i henhold til DSOG guideline ”Afnavling.

•

Såfremt det skønnes nødvendigt med hurtig dobbeltafnavling, tages prøverne indenfor 30 minutter,

dog kan laktat kun anvendes, såfremt prøven er taget indenfor 20 minutter.

•

Der tages prøve fra arterien før venen

•

Blodprøver til blodgas- og syrebasebestemmelse bør udtages anaerobt i præhepariniseret

prøvesprøjte, dvs. uden tilblanding af luft i prøven.

Analysetidspunkt

Strickland et al

tog prøver fra navlesnoren umiddelbart efter ECC og lavede flere analyser på samme prøve.

De fandt, at PCO

og pH var stabil over den time, de undersøgte. Prøverne blev hepariniseret (tilført heparin)

og opbevaret ved rumtemperatur.

Ud fra vores viden er der ikke studier på stabiliteten af laktat og BE i navlesnorsprøver taget umiddelbart

efter fødslen.

Anbefaling for analysetidspunkt:

•

pH og BE analyseres indenfor 30 min efter prøvetagning

•

Laktat analyseres indenfor 20 min efter prøvetagning

Validering af korrekt prøvetagning:

I 1994 publicerede Westgate et al

resultater fra 1815 navlesnorsprøver fra arterie og vene. Differencen

mellem vene- og arterieblod blev plottet ind i et histogram, som viste sig at have en normalfordeling. Prøver

med en pH-difference under 5-percentilen (mindre end 0,02) blev ekskluderet. De konkluderede, at pH i

arterieblod skal være mindst 0,02 lavere end i veneblod – samt at pCO2 i arterieblod skal være 0,7 kPa

højere end i veneblod.

Anbefaling for validering af korrekt prøvetagning

•

pH v. umbilicalis mindst 0,02 højere end i a. umbilicalis

•

PCO

i a. umbilicalis mindst 0,7 KPa højere end i v. umbilicalis

[35]

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

•

Foreligger kun én prøve, opfattes den som stammende fra v. umbilicalis

Lav Apgar

Klinisk billede

•

Et nyfødt barn med respiratorisk acidose kan have lav Apgar score ved fødslen, men vil oftest rette

sig hurtigt

•

Et nyfødt barn med metabolisk acidose vil oftest have lav Apgar score og således være klinisk

påvirket f.eks. i form af

Neurologisk påvirkning - nedsat/fraværende respiration, tonus og reflekser

Cirkulatorisk påvirkning - nedsat/fraværende puls, perifer cirkulation og iltning

•

Et nyfødt barn med lav Apgar og normale navlesnorsprøver vil have anden årsag end intrapartal

hypoksi til påvirkningen.

Apgar score blev etableret med henblik på identifikation af børn, der havde brug for assistance ved fødslen

og ikke til at udsige noget om prognosen (Apgar 1953). De nedenfor refererede undersøgelser bekræfter, at

Apgar score kun bør anvendes på denne måde.

Apgar er udtryk for barnets neurologiske tilstand ved fødslen - ikke nødvendigvis et mål for graden af

hypoksi.

Lav Apgar score kan skyldes:

–Kroniske skader (f.eks. infektioner & malformationer)

–Kortere eller længere svær iltmangel - overstået

før fødslen

–Svær iltmangel af en vis varighed

under fødslen

Lav Apgar ses således også ved normal pH.

Der er ringe korrelation mellem svær acidose og lave Apgar scores: Kun 21% af børn født med

Apgar < 7/1, og 19% med Apgar < 7/5 minutter havde svær acidose, dvs. NS a-pH < 7.10 og SBE < -13

(Sykes GS 1982).

NCCP ( The National Collaborative Perinatal Projekt) fulgte 41.018 af 51.285 født mellem 1959 og 1966 og

korrelerede Apgar score ved 1/5/10/15 og 20 minutter med efterfølgende udkomme (Nelson & Ellenberg

1981)

•

Apgar 0-3 ved 20 minutter var signifikant relateret til mortalitet indenfor det første leveår: Mortaliteten

var 96% ved børn under 2500 g og 59% ved børn over 2500g.

•

55% af børn, der udviklede Cerebral Parese, havde Apgar > 7 ved 1 min. 73% havde Apgar > 7 ved 5

min.

Ruth and Raivo (1988) fandt ved at bruge Apgar < 7 ved 5 minutter - en sensitivitet på 12% og en positiv

prædiktiv værdi på 19% - for abnorm neurologisk udvikling ved 12 mdr.’s alderen.

Levene et al (1986) fandt, at Apgar under 5 ved 10 minutter var den mest sensitive af de forskellige

scoringstidspunkter og værdier til at forudsige dårligt udkomme ved 2�½ års alderen. Specificiteten var 95%,

men sensitiviteten kun 43%.

[36]

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

Endelig fandt Casey et al

blandt 132.228 børn til terminen en mortalitetsrate på 24% ved Apgar på 3 eller

mindre efter 5 minutter (øget en faktor 8 ved pH under 7,0), mod 0,2 promille ved Apgar 7-10.

Hvordan håndteres det asfyktiske barn

Stillingtagen til om barnet er kølekandidat:

Indikation for køleterapi:

GA > 36+0 uger og < 6 timer gammel – med MINDST et af følgende:

•

Apgar < 6/10

•

pH < 7,0 eller arteriel BE < -16 indenfor de første 60 leveminutter

•

Behov for ventilation > 10 minutter post partum

•

Moderat encefalopati

Encephalopati kriteriet for køling er opfyldt, hvis et eller flere kliniske tegn er til stede i mindst 3 af

de 6 kategorier. Antallet af krydser under henholdsvis moderat og svær encephalopati definerer

encephalopati graden. Hvis antallet af krydser er ens, defineres graden ud fra bevidsthedsniveauet.

Moderat encephalopati

1. Bevidsthedsniveau

2. Spontan aktivitet

3. Kropsholdning

4. Tonus

5. Primitive reflekser

Sutterefleks

Mororefleks

Svag

□

Ufuldstændig

□

Ikke tilstede

□

Ikke tilstede

□

Letargisk (sløv)

□

Nedsat

□

Distal fleksion, ekstension af alle

ekstremiteter

□

Hypoton (fokalt / generelt)

□

Svær encephalopati

Letargisk (sløv)

□

Ingen

□

Kraftig hypertonicitet af alle

ekstremiteter (Decerebreret)

□

Slap

□

6. Autonome nervesystem

Pupiller

Puls

Respiration

Sammentrukne

□

Bradycardi

□

Uregelmæssig

□

Devierende, dilaterede el. uden

respons på lys

□

Uregelmæssig

□

Apnø

□

DPS nationale guideline: Køling af nyfødte med hypoxisk iskæmisk encephalopati

http://www.paediatri.dk/images/dokumenter/retningslinjer_2016/Koeling_af_nyfoedte.pdf

0,5-1% af alle nyfødte rammes af moderat til svær HIE. Af disse vil 25% dø og 25% overleve med handicap.

Neurondød finder sted i to faser: den første fase i umiddelbar relation til det hypoksiske event, anden fase

med en latenstid på 6 eller flere timer. Anden fase er årsag til en væsentlig del af det samlede celletab.

Køleterapi af nyfødte med HIE reducerer såvel mortaliteten som risikoen for senfølger efter HIE.

[37]

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

Såfremt barnet er kølekandidat initieres følgende:

Kontakt til neonatolog

Passiv køling (sluk varmekilde, fjern varme klæder inkl. hue)

Overvej dåb

Prognostiske redskaber

Svær hypoksi viser sig neonatalt som hypoksisk iskæmisk encefalopati (HIE) og kan føre til

multiorganpåvirkning samt varig hjerneskade i form af cerebral parese med forskellige grader af spastisk

lammelse (tetra- eller diplegi), mental retardering og evt epilepsi.

Barnets langtidsprognose vurderes dårligt ud fra Apgar score og syre base værdier, og man kan med fordel

anvende et score-system for hypoksisk ischæmisk encephalopati (HIE) –Thompson score..

THOMPSON SCORE

Scoringen kan ikke anvendes på et paralyseret barn

Tegn

Tonus

Bevidsthed

Kramper

Kropsstilling

Score 0

Normal

Ingen

Normal

Hyperton

Irritabel,

stirrende

< 3 / dag

Hypoton

Sløv

> 3 / dag

Anfald med

opistotonus,

extenderede albuer

og pronation af

hænderne

(decerebreret)

Helt slap

Reaktionsløs

Dag Dag Dag Dag Dag Dag Dag

Knyttede hænder Udtalt flektion af

med flekterede, tæer, fingre og

adducerede,

håndled

opponerede

tommel-fingre.

Cyklende arme

og ben

Delvis

Svag

Svag, bider

eventuelt

Fraværende

Mororeflex

Gribereflex

Suttereflex

Respiration

Fontanelle-

tonus

Normal

Total

antal

point

Hyperventilerer Korte apnøer

Fyldig

Spændt

Apnø (respirator-

krævende)

Thompson (HIE score)

Abnormt outcome ved 1 år ( 40 børn)

PPV (%) NPV (%) Sensitivitet (%) Specificitet (%)

100

[38]

Max score > 10

Max score > 15

Abnorm score dag 7

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

Abnorm dag 7 og max score > 15

100

Ud over Thomsonscore er følgende faktorer relevante for langtidsprognosen:

Hastigheden hvormed laktatacidosen cleares

Sutte evne uge 1-2

EEG, specielt baggrundsaktivitet

MR-spektroskopi med måling af laktatophobning i hjernen, dag 3-5

Abnormt signal i capsula interna på MR-scanning

Det er dog ikke umiddelbart klart, at faktorer associeret med lavt NS-arterie pH også indebærer en forhøjet

risiko for klinisk signifikant asfyksi (Herbst 1997).

ACTICE GUIDELINE

REFERENCER

Siggaard-Andersen O. An acid-base chart for arterial blood with normal and pathophysiological

reference areas.

Scand J Clin Lab Invest.

1971;27(3):239-245.

Westgate J, Garibaldi J, Greene K. Umbilical Cord Blood Gas Analysis at Delivery: A time for

Quality Data.

Br J Obstet Gynaecol.

1994;(101):1054-1063.

http://cat.inist.fr/?aModele=afficheN&cpsidt=3219825.

Saling E.

Das Kind in Beriech de Geburtshilfe.

Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 1966.

Andres RL, Saade G, Gilstrap LC, et al. Association between umbilical blood gas parameters and

neonatal morbidity and death in neonates with pathologic fetal acidemia.

Am J Obstet Gynecol.

1999;181(4):867-871.

Low JA, Panagiotopoulos C, Derrick EJ. Newborn complications after intrapartum asphyxia with

metabolic acidosis in the term fetus.

Am J Obstet Gynecol.

1994;170(4):1081-1087.

Wiberg N, Kallen K, Olofsson P. Physiological development of a mixed metabolic and respiratory

umbilical cord blood acidemia with advancing gestational age.

Early Hum Dev.

2006;82(9):583-589.

doi:10.1016/j.earlhumdev.2005.12.005

Nickelsen C, Weber T. Acid-base evaluation of umbilical cord blood: relation to delivery mode and

Apgar scores.

Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.

1987;24(3):153-165.

Thorp JA, Rushing RS. Umbilical cord blood gas analysis.

Obstet Gynecol Clin North Am.

1999;26(4):695-709.

Goldaber KG, Gilstrap LC 3rd, Leveno KJ, Dax JS, McIntire DD. Pathologic fetal acidemia.

Obstet

Gynecol.

1991;78(6):1103-1107.

10. Goodwin TM, Belai I, Hernandez P, Durand M, Paul RH. Asphyxial complications in the term

newborn with severe umbilical acidemia.

Am J Obstet Gynecol.

1992;167(6):1506-1512.

11. Wiberg N, Kallen K, Herbst A, Olofsson P. Relation between umbilical cord blood pH, base deficit,

lactate, 5-minute Apgar score and development of hypoxic ischemic encephalopathy.

Acta Obstet

Gynecol Scand.

2010;89(10):1263-1269. doi:10.3109/00016349.2010.513426

12. Yeh P, Emary K, Impey L. The relationship between umbilical cord arterial pH and serious adverse

neonatal outcome: Analysis of 51 519 consecutive validated samples.

BJOG An Int J Obstet

Gynaecol.

2012;119(7):824-831. doi:10.1111/j.1471-0528.2012.03335.x

13. Hafstrom M, Ehnberg S, Blad S, et al. Developmental Outcome at 6.5 Years After Acidosis in Term

Newborns: A Population-Based Study.

Pediatrics.

2012;129(6):e1501-e1507. doi:10.1542/peds.2011-

2831

14. Ingemarsson I, Herbst A, Thorngren-Jerneck K. Long term outcome after umbilical artery acidaemia

at term birth: influence of gender and duration of fetal heart rate abnormalities.

Br J Obstet Gynaecol.

1997;104(10):1123-1127.

[39]

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

Keski-Nisula L, Putus T, Pekkanen J. Umbilical artery pH values at birth and risk of asthma at 5 to 6

years of age.

J Investig Allergol Clin Immunol.

2012;22(1):48-54.

Lavrijsen SW, Uiterwaal CSPM, Stigter RH, de Vries LS, Visser GHA, Groenendaal F. Severe

umbilical cord acidemia and neurological outcome in preterm and full-term neonates.

Biol Neonate.

2005;88(1):27-34. doi:10.1159/000084096

Malin GL, Morris RK, Khan KS. Strength of association between umbilical cord pH and perinatal and

long term outcomes: Systematic review and meta-analysis.

BMJ.

2010;340(7756):1121.

doi:10.1136/bmj.c1471

Sabol BA, Caughey AB. Acidemia in neonates with a 5-minute Apgar score of 7 or greater – What

are the outcomes?

Am J Obstet Gynecol.

2016;215(4):486.e1-486.e6. doi:10.1016/j.ajog.2016.05.035

Svirko E, Mellanby J, Impey L. The association between cord pH at birth and intellectual function in

childhood.

Early Hum Dev.

2008;84(1):37-41. doi:10.1016/j.earlhumdev.2007.02.002

Victory R, Penava D, Da Silva O, Natale R, Richardson B. Umbilical cord pH and base excess values

in relation to adverse outcome events for infants delivering at term.

Am J Obstet Gynecol.

2004;191(6):2021-2028. doi:10.1016/j.ajog.2004.04.026

Blackwell SC, Moldenhauer J, Hassan SS, et al. Meconium aspiration syndrome in term neonates

with normal acid-base status at delivery: is it different?

Am J Obstet Gynecol.

2001;184(7):1422-

1426.

Casey BM, Goldaber KG, McIntire DD, Leveno KJ. Outcomes among term infants when two-hour

postnatal pH is compared with pH at delivery.

Am J Obstet Gynecol.

2001;184(3):447-450.

doi:10.1067/mob.2001.109394

Dennis J, Johnson A, Mutch L, Yudkin P, Johnson P. Acid-base status at birth and

neurodevelopmental outcome at four and one-half years.

Am J Obstet Gynecol.

1989;161(1):213-220.

Engle WD, Laptook AR, Perlman JM. Acute changes in arterial carbon dioxide tension and acid-base

status and early neurologic characteristics in term infants following perinatal asphyxia.

Resuscitation.

1999;42(1):11-17.

Gilstrap LC 3rd, Leveno KJ, Burris J, Williams ML, Little BB. Diagnosis of birth asphyxia on the

basis of fetal pH, Apgar score, and newborn cerebral dysfunction.

Am J Obstet Gynecol.

1989;161(3):825-830.

Gonzalez de Dios J, Moya M, Carratala F. Neurological evolution of asphyctic full-term newborns

with severe umbilical acidosis (pHUA <7.00).

Rev Neurol.

2000;31(2):107-113.

Perlman JM, Risser R. Can asphyxiated infants at risk for neonatal seizures be rapidly identified by

current high-risk markers?

Pediatrics.

1996;97(4):456-462.

Yudkin PL, Johnson A, Clover LM, Murphy KW. Clustering of perinatal markers of birth asphyxia

and outcome at age five years.

Br J Obstet Gynaecol.

1994;101(9):774-781.

Wiberg N, Kallen K, Olofsson P. Base deficit estimation in umbilical cord blood is influenced by

gestational age, choice of fetal fluid compartment, and algorithm for calculation.

Am J Obstet

Gynecol.

2006;195(6):1651-1656. doi:10.1016/j.ajog.2006.05.043

Mokarami P, Wiberg N, Olofsson P. An overlooked aspect on metabolic acidosis at birth: blood gas

analyzers calculate base deficit differently.

Acta Obstet Gynecol Scand.

2012;91(5):574-579.

doi:10.1111/j.1600-0412.2011.01364.x

Ross MG, Gala R. Use of umbilical artery base excess: algorithm for the timing of hypoxic injury.

J Obstet Gynecol.

2002;187(1):1-9.

Low JA, Lindsay BG, Derrick EJ. Threshold of metabolic acidosis associated with newborn

complications.

Am J Obstet Gynecol.

1997;177(6):1391-1394.

Marti Gamboa S, Pascual Mancho J, Rodrigo Rodriguez M, Ruiz Sada J, Castan Mateo S. pH, base

deficit or lactate. Which is better for predicting neonatal morbidity?

J Matern Fetal Neonatal Med.

2017;30(19):2367-2371. doi:10.1080/14767058.2016.1248936

Morgan JL, Casey BM, Bloom SL, McIntire DD, Leveno KJ. Metabolic Acidemia in Live Births at

35 Weeks of Gestation or Greater.

Obstet Gynecol.

2015;126(2):279-283.

doi:10.1097/AOG.0000000000000923

Low JA, Galbraith RS, Muir DW, Killen HL, Pater EA, Karchmar EJ. Motor and cognitive deficits

[40]

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

after intrapartum asphyxia in the mature fetus.

Am J Obstet Gynecol.

1988;158(2):356-361.

Kelly R, Ramaiah SM, Sheridan H, et al. Dose-dependent relationship between acidosis at birth and

likelihood of death or cerebral palsy.

Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.

2018;103(6):F567-F572.

doi:10.1136/archdischild-2017-314034

Ruth VJ, Raivio KO. Perinatal brain damage: predictive value of metabolic acidosis and the Apgar

score.

BMJ.

1988;297(6640):24-27.

Knutzen L, Svirko E, Impey L. The significance of base deficit in acidemic term neonates.

Am J

Obstet Gynecol.

2015;213(3):373.e1-7. doi:10.1016/j.ajog.2015.03.051

Knutzen L, Anderson-Knight H, Svirko E, Impey L. Umbilical cord arterial base deficit and arterial

pH as predictors of adverse outcomes among term neonates.

Int J Gynaecol Obstet.

2018;142(1):66-

70. doi:10.1002/ijgo.12502

Foxdal P, Sjodin A, Ostman B, Sjodin B. The effect of different blood sampling sites and analyses on

the relationship between exercise intensity and 4.0 mmol.l-1 blood lactate concentration.

Eur J Appl

Physiol Occup Physiol.

1991;63(1):52-54.

Tuuli MG, Stout MJ, Shanks A, Odibo AO, Macones GA, Cahill AG. Umbilical cord arterial lactate

compared with pH for predicting neonatal morbidity at term.

Obstet Gynecol.

2014;124(4):756-761.

doi:10.1097/AOG.0000000000000466

Gjerris AC, Staer-Jensen J, Jorgensen JS, Bergholt T, Nickelsen C. Umbilical cord blood lactate: a

valuable tool in the assessment of fetal metabolic acidosis.

Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.

2008;139(1):16-20. doi:10.1016/j.ejogrb.2007.10.004

Einikyte R, Snieckuviene V, Ramasauskaite D, et al. The comparison of umbilical cord arterial blood

lactate and pH values for predicting short-term neonatal outcomes.

Taiwan J Obstet Gynecol.

2017;56(6):745-749. doi:10.1016/j.tjog.2017.10.007

Chanrachakul B, Chua S, Nordstrom L, Yam J, Arulkumaran S. Umbilical artery blood gas and

lactate in healthy newborns.

J Med Assoc Thai.

1999;82(4):388-393.

Shirey T, St Pierre J, Winkelman J. Cord lactate, pH, and blood gases from healthy neonates.

Gynecol

Obstet Invest.

1996;41(1):15-19. doi:10.1159/000292027

Labrecque L, Provencal M, Caqueret A, et al. Correlation of cord blood pH, base excess, and lactate

concentration measured with a portable device for identifying fetal acidosis.

J Obstet Gynaecol Can.

2014;36(7):598-604. doi:10.1016/S1701-2163(15)30539-9

Allanson ER, Waqar T, White C, Tuncalp O, Dickinson JE. Umbilical lactate as a measure of acidosis

and predictor of neonatal risk: a systematic review.

BJOG.

2017;124(4):584-594. doi:10.1111/1471-

0528.14306

Duerbeck NB, Chaffin DG, Seeds JW. A practical approach to umbilical artery pH and blood gas

determinations.

Obstet Gynecol.

1992;79(6):959-962.

Hilger JS, Holzman IR, Brown DR. Sequential changes in placental blood gases and pH during the

hour following delivery.

J Reprod Med.

1981;26(6):305-307.

Strickland DM, Gilstrap LC 3rd, Hauth JC, Widmer K. Umbilical cord pH and PCO2: effect of

interval from delivery to determination.

Am J Obstet Gynecol.

1984;148(2):191-194.

Armstrong L, Stenson BJ. Use of umbilical cord blood gas analysis in the assesssment of the

newborn.

Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.

2008;(92):430-434.

De Paco C, Florido J, Garrido MC, Prados S, Navarrete L. Umbilical cord blood acid-base and gas

analysis after early versus delayed cord clamping in neonates at term.

Arch Gynecol Obstet.

2011;283(5):1011-1014. doi:10.1007/s00404-010-1516-z

Andersson O, Hellstrom-Westas L, Andersson D, Clausen J, Domellof M. Effects of delayed

compared with early umbilical cord clamping on maternal postpartum hemorrhage and cord blood gas

sampling: a randomized trial.

Acta Obstet Gynecol Scand.

2013;92(5):567-574. doi:10.1111/j.1600-

0412.2012.01530.x

[41]

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

Appendix 1

Søgestrategi for FSS

Søgestrategier

Der er søgt i pubmed, embase, cochrane samt web of science med MeSH termer hvor disse kan anvendes:

((((("Fetal Monitoring"[Mesh]) AND "Physical Stimulation"[Mesh])) OR (((Fetal heart rate[Text Word] OR

FHR[Text Word] OR Fetal heart rate patterns[Text Word] OR External fetal monitoring[Text Word] OR

Intrapartum fetal monitoring[Text Word] OR Fetal monitoring[Text Word] OR Intrapartum fetal

surveillance[Text Word] OR fetal surveillance[Text Word] OR Fetal heart rate patterns[Text Word]) AND

("Physical stimulation"[Mesh] OR Fetal scalp stimulation[Text Word]))))) AND ((((("Parturition"[Mesh])

OR "Labor, Obstetric"[Mesh]) OR "Term Birth"[Mesh])) OR ((parturition[Text Word] OR laboring

women[Text Word] OR pregnant[Text Word] OR birth[Text Word] OR fullterm birth[Text Word] OR term

birth[Text Word] OR obstetric labor)))

[42]

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

[43]

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

Søgestrategi skalp-pH/ -laktat

Søgningen er foretaget på Pubmed og Embase medio september 2018.

Vi valgte at søge bredt, da der var en formodning om, at der ikke er publiceret ret mange relevante artikler.

Søgningen gav initialt 28950 referencer, men endte ud med 79 mulige relevante artikler. Se evidenstabel.

PubMed søgningen: ((((”Fetal Blood” [Mesh]) OR ((((((fetal[Text Word])OR fetus[Text Word]OR

foetus[Text Word]) OR foetal [Text Word])) AND blood [Text Word]))) AND (((”scalp”[Mesh]) OR

scalp[Text Word]OR scalps[Text Word])) AND (((”Lactic Acid”[Mesh]) OR lactic[Text Word]) OR

lactate[Text Word])

Embase søgningen resulterede i 128 mulige relevante artikler.

Embase søgningen: fetus blood(1), fetal OR fetus OR foetus(2), blood(3) søgning på 2 AND 3, 1 OR 4.

Scalp(6) OR scalp (7) scalps(8) søgning på 6 OR 7 OR 8. Lactic acid(10) lactic(11) lactate(12) søgning på

10 OR 11 OR 12 for til sidste at kombinere 5 AND 9 AND 13

Efter screening for dubletter forelå 207 mulige artikler. Efter gennemgang af abstracts resterede 41 muligt

relevante artikler, der blev bedømt af to uafhængige bedømmere. Seks af disse artikler var baseret på

original data med direkte sammenligning af skalp pH og skalp laktat og er anvendt som grundlag for vores

PICO spørgsmål.

[44]

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

*2 RCT-studier, 1 cochrane systematisk review, 1 prospektivt observationelt studie, 1 prospektivt kohorte

studie og et deskriptivt studie blev udvalgt, mens de øvrige artikler blev ekskludereret for manglende

orginaldata eller hvis der ikke var sammenligning mellem skalp-laktat og –pH i artiklen.

Søgestrategi CTG+STAN (+ref)

Der er søgt med følgende søgestrenge:

(((parturition[MeSH Terms]) OR deliveries, obstetric[MeSH Terms])) AND (((((((STAN[Title/Abstract])

AND fetal[Title/Abstract])) OR ((ST segment analysis[Title/Abstract]) AND fetal[Title/Abstract])) OR

Computerized analysis of the ST interval of the fetal electrocardiogram[Title/Abstract]) OR STAN fetal

heart monitor[Title/Abstract]) OR ST waveform analysis[Title/Abstract])

((parturition) OR (deliveries obstetric)) AND ((STAN fetal) OR (ST segment analysis fetal) OR

(Computerized analysis of the ST interval of the fetal electrocardiogram) OR (STAN fetal heart monitor)

OR (ST waveform analysis))

I følgende databaser: Pubmed, Scopus, Web of science, Embase, TRIP database, SUMsearch, WHO

International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) og ClinicalTrials.

[45]

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

Artikler ekskluderet efter finsortering:

Reviews/ metaanalyser:

Amer-Wahlin I, Kwee A. Combined cardiotocographic and ST event analysis: A review. Best Pract Res Clin

Obstet Gynaecol. 2016 Jan;30:48-61. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2015.05.007. Epub 2015 Jun 23.

Saccone G, Schuit E, Amer-Wahlin I, Xodo S, Berghella V. Electrocardiogram st analysis during labor: A

systematic review and meta-Analysis of randomized controlled trials. Obstetrics and GynecologyVolume

127, Issue 1, 2016, Pages 127-135.

Turnbull TL, Mol BWJ, Matthews G, Wilkinson C, Chandraharan E, Kuah S. Does ST analysis have a place

in electronic fetal monitoring? Journal of Maternal-Fetal and Neonatal MedicineVolume 30, Issue 5, 4

March 2017, Pages 520-524.

Observationelle studier:

Becker JH, van Rijswijk J, Versteijnen B, Evers AC, van den Akker ES, van Beek E, Bolte AC, Rijnders RJ,

Mol BW, Moons Kg, Porath MM, Drogtrop AP, Schuitemaker NW, Willekes C, Westerhuis ME, Visser

GH, Kwee A. Is intrapartum fever associated with ST-waveform changes of the fetal electrocardiogram? A

retrospective cohort study. BJOG 2012 Oct;119(11):1410-6.

[46]

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

Doria V, Papageorghiou AT, Gustafsson A, Ugwumadu A, Farrer K, Arulkumaran S. Review of the first

1502 cases of ECG-ST waveform analysis during labour in a teaching hospital. BJOG Volume 114, Issue

10, October 2007, Pages 1202-1207.

Jacquemyn Y, Martens E, Martens G. Foetal monitoring during labour: Practice versus theory in a region-

wide analysis. Clinical and Experimental Obstetrics and GynecologyVolume 39, Issue 3, 2012, Pages 307-

309.

Kale A, Chong YS, Biswas A. Effect of availability of fetal ECG monitoring on operative deliveries. Acta

Obstet Gynecol Scand. 2008;87(11):1189-93.

Kessler J, Moster D, Albrechtsen S. Intrapartum monitoring with cardiotocography and ST-waveform

analysis in breech presentation: an observational study. BJOG. 2015 Mar;122(4):528-35.

Kwee A, Van Der Hoorn-Van Den Beld CW, Veerman J, Dekkers AHS, Visser GHA. STAN® S21 fetal

heart monitor for fetal surveillance during labor: An observational study in 637 patients. Journal of

Maternal-Fetal and Neonatal MedicineVolume 15, Issue 6, June 2004, Pages 400-407.

Luttkus AK, Norén H, Stupin JH, Blad S, Arulkumaran S, Erkkola R, Hagberg H, Lenstrup C, Visser GHA,

Tamazian O, Yli B, Rosén KG, Dudenhausen JW. Fetal scalp pH and ST analysis of the fetal ECG as an

adjunct to CTG. A multi-center, observational study. Journal of Perinatal MedicineVolume 32, Issue 6,

2004, Pages 486-494.

Luzietti R, Erkkola R, Hasbargen U, Mattsson LA, Thoulon JM, Rosén KG. European Community multi-

Center Trial "Fetal ECG Analysis During Labor": ST plus CTG analysis. J Perinat Med. 1999;27(6):431-40.

Massoud M, Giannesi A, Amabile N, Manevy M, Geron G, Gaucherand P. Fetal electrocardiotocography in

labor and neonatal outcome: an observational study in 1889 patients in the French center of Edouard Herriot,

Lyon.

J Matern Fetal Neonatal Med. 2007 Nov;20(11):819-24.

Norén H, Luttkus AK, Stupin JH, Blad S, Arulkumaran S, Erkkola R, Luzietti R, Visser GHA, Yli B, Rosén

KG. Fetal scalp pH and ST analysis of the fetal ECG as an adjunct to cardiotocography to predict fetal

acidosis in labor: A multi-center, case controlled study. Journal of Perinatal MedicineVolume 35, Issue 5, 1

October 2007, Pages 408-414.

Ragupathy K, Ismail F, Nicoll AE. The use of STAN monitoring in the labour ward. Journal of Obstetrics

and GynaecologyVolume 30, Issue 5, July 2010, Pages 465-469.

Straface G, Scambia G, Zanardo V. Does ST analysis of fetal ECG reduce cesarean section rate for fetal

distress?

J Matern Fetal Neonatal Med. 2017 Aug;30(15):1799-1802.

Udvikling:

Becker JH, Westerhuis MEMH, Sterrenburg K, Van Den Akker ESA, Van Beek E, Bolte AC, Van Dessel

TJHM, Drogtrop AP, Van Geijn HP, Graziosi GCM, Van Lith JMM, Mol BWJ, Moons KGM, Nijhuis JG,

Oei SG

, Oosterbaan P, Porath MM, Rijnders RJP, Schuitemaker NWE, Wijnberger LDE, Willekes C,

Visser GHA, Kwee A. Fetal blood sampling in addition to intrapartum ST-analysis of the fetal

electrocardiogram: Evaluation of the recommendations in the Dutch STAN® trial. BJOG 118, Issue 10,

September 2011, Pages 1239-1246.

Melin M, Bonnevier A, Cardell M, Hogan L, Herbst A. Changes in the ST-interval segment of the fetal

electrocardiogram in relation to acid-base status at birth. BJOG Volume 115, Issue 13, December 2008,

Pages 1669-1675.

Sletten J, Kessler J. QRS abnormalities of the fetal electrocardiogram, and their implications for ST-interval

analysis during labor. Acta Obstetricia et Gynecologica ScandinavicaVolume 94, Issue 10, 1 October 2015,

Pages 1128-1135.

Vullings R, Verdurmen KMJ, Hulsenboom ADJ, Scheffer S, De Lau H, Kwee A, Wijn PFF, Amer-Wåhlin I,

Van Laar JOEH, Oei SG. The electrical heart axis and ST events in fetal monitoring: A post-hoc analysis

following a multicentre randomised controlled trial. PLoS ONEOpen AccessVolume 12, Issue 4, April

2017, Article number e0175823.

[47]

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

Appendix 2

Forfatter/år

Elimian et

al. (1997)

Evidenstabeller

Intervention

Outcome

Alle 51 tilfælde med

FSS medførende

reaktivitet på CTG

havde skalp pH =>

7,20.

Alle 15 tilfælde

uden reaktion på

FSS havde skalp pH

< 7,20

FSS og acceleration

på CTG gav i alle

tilfælde skalp pH =>

7,19.

FSS 51 (51%)

acceleration.

19 uden reaktion på

FSS havde skalp pH

< 7,19

30 uden reaktion på

FSS havde skalp pH

=> 7,19

Likelihood ratio for

at forudsige føtal

acidose på FSS

15,68 (CI 3,22,

76,24), VAS 5,06

(CI 2,69, 9,50),

Skalp pH 8,54 (CI

1,28, 59,96)

Korrelation mellem

FSS og skalp pH var

fair (kappa 0,28).

Bias

Ikke

RCT.

Risiko

Quality

estimat /

Moderate

Low

Evidenstabel Fetal Scalp Stimulation

studiedesign

Prospektivt

kohorte studie

108 fostre

(103 til

terminen)

Korrelation

mellem skalp

pH og CTG

reaktivitet,

ikke-

reaktivitet

eller

variabilitet

efter FSS

Prospektivt

Korrelation

kohorte studie mellem skalp

(100 fostre)

pH og CTG

reaktivitet

eller ikke-

reaktivitet

efter FSS

Clark et al.

(1984)

Ikke

RCT

Moderate

Low

Skupski et

al. (2002)

Meta-analyse

af 11

inkluderede

studier.

FSS, VAS,

skalp pH og

allis clamp

stimulation

Moderate

Tahir et al.

(2018)

Rathore et

al. (2011)

Prospektivt

Korrelation

kohorte studie mellem skalp

af 298 fostre

pH og CTG

reaktivitet,

ikke-

reaktivitet

eller

variabilitet

efter FSS

Prospektivt

Korrelation

kohorte studie mellem

af 750 fostre

navlesnors

pH og CTG

reaktivitet

eller ikke-

reaktivitet

Ikke

RCT

Moderate

Positiv og negativ

prædiktiv værdi på

hhv. 44% og 83%

for at forudsige pH <

7,20.

[48]

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

efter FSS

Evidenstabel Vibro Acustic Stimulation (VAS)

Forfatter/år

studiedesign

Intervention

Outcome

Bias

Risiko

estimat

Quality

Skupski et

al. (2002)

Meta-analyse

af 11

inkluderede

studier.

FSS, VAS,

skalp pH og

allis clamp

stimulation

East et al.

(2013)

Cochrane

review

Effektivitet

og sikkerhed

af VAS

Likelihood ratio

for at forudsige

føtal acidose på

FSS 15,68 (CI

3,22, 76,24),

VAS 5,06 (CI

2,69, 9,50),

Skalp pH 8,54

(CI 1,28, 59,96)

Ingen RCTer

inkluderet.

Ikke

RCT

Moderate

Ingen

inkl.

RCT

Evidenstabel skalp pH / laktat

Forfatter

Årstal

Studietype

Antal

inkluderede

patienter (n)

Primære outcome

Sekundære

outcome

Cummins et al.

2018

Review

Ej primære fund. Omhandler

fremtidig laktat-sensorer

Wiberg et al

2018

Retrospektivt kohorte

studie

307

Børn født med høj laktat har en

øget risiko for fin- motorisk og

kognetiv dysfunktion ved 4 års

alderen

Fastsættelse af normalværdier for

skalp laktat i fødslens 2. stadium,

hos fostre uden tegn til acidose

(normal CTG og Apgar

≥

9/5

Normalområde: 1.1 - 5.2 mmol/L

(±2SD) dvs ændrer ikke på de

nuværende grænser (øvre grænse

4,8mmol/l)

Middel værdi: 2,5 mmol/l

Ej primære fund/resultater

Ved patologisk CTG

men normal Lactate

Pro værdi fortsætter

man fødslen

Wiberg et al.

2017

Deskriptiv studie

253

Carbonne et al.

2016

Best practice –

[49]

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

Rørbye et al.

East et al.

2015

Prospektivt cohorte

studie

Cochrane systematisk

review.

Inkluderer 2 RCTs

(Westgren, 1998 og

Wiberg-Itzel, 2008)

1009

3348

Flere Instrumentelle

interventioner ved laktat vs. pH

Ingen signifikant forskel mellem

laktat og pH ift

Encephalopati eller død, lav

apgar/5 min, indlæggelse på

NICU, metabolisk acidæmi.

Ingen forskel mellem grupperne

på fødselmåde eller operativ

intervention.

Ingen forskel i

asfyksi

Succesfuld prøve:

98,7% for laktat

og79,4% for pH

Pascual et a.

2014

Retrospektivt cohorte

studie

Retrospektiv kohorte

studie

243

Optimale cut off værdi for skalp

laktat er 4.8 mmol/L

Ingen sammenligning med skalp

Skalp laktat

≥4.8

mmol/L:

positiv prædiktiv værdi (PPV) på

1% og negativ prædiktiv værdi

(NPV) på 100% i forhold til pH

AUmb

≤7.00,

og PPV på 5% og

NPV på 98% i forhold til pH

AUmb

≤7.10

God korrelation mellem laktat

målt med de to metoder

Korrelation mellem skalp laktat

og skalp pH og BD.

Laktat korrelere bedre til acidose

eller ikke-acidose end pH og BD

Opmærksom på forskel i værdi alt

efter om blodprøver kommer fra

scalpen eller umbilicus kar samt

om det er fra StatStrip eller

LactatePro

StatStrip var mest præcis

Interventions raten var ens i de to

grupper men pH analyses havde

en seks gange så høj prøve teknisk

eller analysefejl rate

Forskel i obstetrisk håndtering

ved brug af begge tests (ph og

laktat) eller kun en af testene (ph

eller laktat): lavere rate af

operative forløsning ved brug af

begge tests. (66% vs 95% P<0,05)

Tid fra sidste skalp prøve til

operative forløsning:

tid til forløsning significant højere

ved 1 abnormt testsvar end ved 2

abnorme svar (75 vs. 37 min,

P<0,05)

God korrelation mellem skalp

laktat og skalp pH.

Skalp pH havde en

højere falsk negativ

rate primært ift.

metabolisk acidosis

Bowler et al.

2014

Blandt 661 med

målt skalp laktat:

229 med syre-base

status

Reif et al.

Heinis et al

2014

2011

Prospektiv kohorte

studie. Smlgn StatStrip

med ABL800

Retrospektivt

observationelt studie

Sammenligner blod fra

scalp og navlestreng

StatStrip og LactatePro

med kontrol pH målt

på RapidLab 860

Randomiseret

kontrolleret studie

Deskriptiv studie

57 FBS

310 NS prøver

486

Cut off for StatStrip

Laktat 5,1 mmol/l

svt pH<7,20

Heinis et al.

2011

33 kvinder i fødsel

145 blodprøver fra

placenta (1 venøs

og 1 arteriel)

2992

Holzmann et al.

2011

Tendens til flere cup

forløsninger i pH

gruppen og sectio i

laktat gruppen

Liljestrom et al

2011

241

Ramanah et al.

2010

Prospektivt kohorte

studie

450 FBS -heraf

387 pH & laktat

(14% mislykkede

pH, 1,3%

mislykkede laktat)

Ingen korrelation

med apgar score

East et al.

2010

Cochrane systematisk

review

Laktat og pH ligeværdige, dog

ingen def af grænser for laktat.

1496 x 2

Metabolisk acidose (pH<7,05 &

BDE>12 mmol/l eller pH<7,00 )

a.umb.

Ingen signifikant forskel (skalp

Ingen forskel Apgar

5<7 eller

instrumentel

forløsning

(11% mislykkede

pH, 1,2%

Wiberg-Itzel et

al.

2008

RCT

[50]

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

pH 3,6%, skalp laktat 3,2%)

mislykkede laktat)

Nordström L.

2001

Opsummering også af

nyere dyreforsøg

Kruger et al.

Westgren et al

1999

1998

Retrospektiv cohorte

studie

Prospektivt,

randomiseret studie

341

Samme population

som Kruger et al,

1998

Skalp laktat er en bedre prediktor

for neonatal outcome end pH

Lactate Pro cut off 4.8mmol/l

korrelerer til 7.21

Laktat højere sensitivitet og

specificitet ift. Apgar<4/5min

Primær outcome:

-rate af mislykket prøver skalp pH

vs. skalp laktat

-n=66 vs n=4, OR 16,1 (95% CI

5,8 -44,7)

-Korrelation mellem NS arterie

laktat med NS vene laktat, NS

arterie-vene forskel i laktat, NS

pH og NS BE (n=250)

-Korrelation mellem NS arterie

laktat og NS pH: R -0,55

(P<0,001)

Ønsker nyere forsøg

hvor man måler på

neonatal outcome

med cut-off 4.8

Forløsningsmåde

Neonatale outcomes

(GA, vægt, Apgar

ved 1 min og 5 min

og NICU) Ingen

signifikant forskel

-Korrelation mellem

skalp laktat (taget

60 min inden fødsel)

med NS arterie

laktat og med NS

vene laktat (n=103)

-skalp laktat og NS

arterie laktat: R 0,65

(P<0,001)

-skalp laktat og NS

vene laktat: R 0,62

(P<0,001)

Kruger et al

1998

Deskriptiv studie

250

103

Detaljeret

Forfatter/

år

Westgate

1992

(UK)

EVIDENSTABEL STAN

Population

> GA 34

Indikation

for skalp-

elektrode

(High og

moderate

risk)

Interventi

STAN

8801

recorder +

CTG

(RCOG

klassifikat

ion)

No 1212

Contr

CTG

Outcome

FBS

Operativ

forløsning

på

indikatione

n fetal

distress i

alt:

Sectio

Kop

Tang

Rotationsta

Andre

årsager i alt

Føtalt

udkomme:

NS pHa <

7,05

Metabolisk

acidose (pH

7,05+BDefc

> 12)

APGAR <

Risiko estimat / P

OR 1.28 [ 0.65 – 2.52 ]

/ 0.6

Bias

Low risk

High

Uklarhed

vedr.

performan

ce- og

detections

bias

Qualit

studiedesi

RCT

jun 1990

– dec

1991

No 2434

1188

OR 1.96 [ 1.42 – 2.71 ]

/ 0.001

OR 2.03 [ 1.09 – 3.38 ]

/ 0.03

OR 2.01 [ 0.68 – 5.91 ]

/ 0.3

OR 1.86 [ 1.20 – 2.88 ]

/ 0.007

OR 1.45 [ 0.62 – 3.41 ]

/ 0.52

OR 0.96 [ 0.96 – 1.16 ]/

0.69

OR 1.09 [ 0.62 – 1.94 ]

/ 0.86

OR 2.63 [ 0.93 – 7.39 ]

/ 0.09

OR 1.62 [ 0.92 – 2.85 ]

[51]

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

7/ 5 min

NICU

/ 0.12

OR 1.30 [ 0.76 – 2.23 ]

/ 0.41

Amer-

Wåhlin

2001

(Sverige)

RCT

3 centre

Dec 1998

– jun

2000

No 4966

> GA 36

Singleton

Hovedpræ

Indikation

for skalp-

elektrode

(High- og

modarate

risk)

STAN

S21 +

CTG(FIG

O 1987

klassifikat

ion)

No 2519

CTG

2477

FBS

Sectio på

indikationen

fetal distress

Sectio af

anden årsag

Vacuum

ekstraktion/

tang på

indikationen

fetal distress

Vacuum

ekstraktion/

tang af

anden årsag

Føtalt

udkomme:

Metabolisk

acidose (pH

7,05+BDefc

> 12)

APGAR <

7/ 5 min

NICU

Neonatal

encephalopa

thy

Hhv. 9 og 11 %

OR 0.87 [ 0.65 – 1.16 ]

/ 0.38

OR 0.96 [ 0.75 – 1.22 ]

/ 0.76

Low risk

Uklarhed

vedr.

detections

bias

Neoventa

del-

financierer

projektet

High

OR 0.79 [ 0.62 – 1.02 ]

/ 0.08

OR 0.91 [ 0.72 – 1.13 ]

/ 0.29

OR 0.47 [ 0.25 – 0.86 ]

/ 0.02

OR 0.90 [ 0.53 – 1.53 ]

/ 0.81

OR 0.91 [ 0.74 – 1.11 ]

/ 0.21

OR 0.36 [ 0.10 – 1.37 ]

/ 0.21

[52]

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

Ojala

2006

(Finland)

RCT

2003-

2004

No 1483

> GA 36

Singleton

Hovedpræ

Indikation

for

amniotomi

(High- og

low risk)

STAN

S21 +

CTG(FIG

O 1987

klassifikat

ion)

No 733

CTG

739

FBS

Sectio i alt

Sectio på

indikationen

fetal distress

Vacuum

ekstraktion i

alt

Vacuum

ekstraktion

på

indikationen

fetal distress

Føtalt

udkomme:

NS pHa <

7,05

Metabolisk

acidose (pH

7,05+BDefc

> 12)

APGAR <

7/ 5 min

NICU

Intubering

OR 0.45 [ 0.33 – 0.61 ]

/ <0.001

OR 1.35 [ 0.86 – 2.07 ]

/ 0.124

OR 1.01 [ 0.50 – 2.05 ]

/ 0.26

OR 0.89 [ 0.66 – 1.21 ]

/ 0.53

OR 0.76 [ 0.50 – 1.15 ]

/ 0.21

Low risk

Uklarhed

vedr.

performan

ce- og

detections

bias

High

OR 2.53 [ 1.12 – 5.70 ]

/ 0.022

OR 2.43 [ 0.86 – 6.85 ]

/ 0.09

OR 1.14 [ 0.44 – 2.93 ]

/ 0.77

OR 1.01 [ 0.59 – 1.72 ]

/ 0.71

OR 0.79 [ 0.29 – 2.10 ]

/ 0.97

RR 0.44 [ 0.36 – 0.52 ]

RR 0.91 [ 0.75 - 1.10 ]

/NS

RR 0.98 [ 0.86 - 1.11 ]

/NS

RR 1.10 [ 0.64 - 1.88 ]

/NS

Vayssier

e 2007

(Frankrig

)

RCT

2 centre

Feb 2004

– maj

2006

No 799

> GA 36

Singleton

Hovedpræ

Afvigende

patologisk

CTG og/

eller

meconium

(High

risk)

STAN

S21 +

CTG(FIG

O 1987

klassifikat

ion)

No 399

CTG

> 1 FBS

Operativ

forløsning

på

indikationen

fetal

distress:

Operativ

forløsning i

alt

Føtalt

udkomme

Følgende

udkomme

anført i

absolutte

tal;

Metabolisk

acidose (pH

7,05+BDefc

> 12),

APGAR <

7/ 5 min,

NICU,

Kramper,

død

Low risk

Uklarhed

vedr.

randomiser

ingsproced

ure og

performan

ce bias

High

400

[53]

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

Westerh

uis 2010

(Holland)

RCT

9 centre

Jan 2006

– jul 2008

No 5681

> GA 36

Singleton

Hovedpræ

Indikation

for

kontinuerl

overvågni

ng (High

moderate

risk)

STAN

S21/S31 +

CTG(STA

N 2007

klassifikat

ion)

No 2832

CTG

FBS

Operativ

forløsning

på

indikationen

fetal

distress:

Sectio

Kop/tang

Operativ

forløsning i

alt

Sectio

Kop/tang

Føtalt

udkomme:

Metabolisk

acidose (pH

7,05+BDefc

> 12)

pH < 7,05

+BDblood

> 12)

APGAR <

7/ 5 min

NICU

Neonatal

encephalopa

thy + død

RR 0,52 [ 0.46 – 0.59 ]

Low risk

High

2849

RR 1.10 [ 0.93 - 1.31 ] /

RR 1.31 [ 0.96 - 1.79 ] /

RR 1.02 [ 0.83 - 1.27 ] /

RR 0.96 [ 0.87 - 1.06 ] /

RR 1.02 [ 0.89 - 1.17 ] /

RR 0.90 [ 0.79 - 1.03 ] /

RR 0.70 [ 0.38 - 1.28 ] /

RR 0.63 [ 0.42 – 0.94 ]

RR 1.24 [ 0.79 - 1.95 ] /

RR 0.89 [ 0.58 - 1.35 ] /

Hhv. 6 og 3

Low risk

fraset

uklarhed

vedr.

randomiser

ingsproced

urer og

high risk

for

performan

ce- og

detections

bias da der

ingen

blinding

var

High

Belfort

2015

(USA)

RCT

26 centre

Nov

2010-

marts

2014

11.108

> GA 36

Singleton

Hovedpræ

Orifcium

2-7 cm

(High og

low risk)

STAN

S31 +

CTG(AC

OG 3-

strenget

klassifikat

ion)

Ingen FBS

men FSS

No 5532

CTG

5576

På

indikationen

fetal

distress:

Sectio

Kop/ Tang

Andre

årsager i alt

Føtalt

composite

udkomme

Metabolisk

acidose (pH

7,05+BDefc

> 12)

APGAR <

3/ 5 min

Intubering

Intrapartum

død

Neonatale

kramper

Neonatal

encephalopa

thy

OR 2.03 [ 1.09 – 3.38 ]

/ 0.03

/ 0.45

/ 0.94

OR 1.31 [ 0.87 – 1.98 ]

/ 0.2

OR 0.37 [ 0.10 – 1.41 ]

/ 0.13

OR 2.86 [ 1.13 – 7.24 ]

/ 0.02

OR 1.57 [ 0.97 – 2.54 ]

/ 0.07

OR 0.76 [ 0.17 – 3.38 ]

/ 1.0

OR 0.81 [ 0.22 – 3.00 ]

/ 0.07

OR 3.02 [ 0.31 – 29.1 ]/

[54]

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

Neonatal

død

0.37

Evidenstabel fra PP præsentationen:

Appendix 3

Internationale guidelines skalp-pH_laktat

Gennemgang af eksisterende internationale guidelines om skalp-pH/ -laktat

Gruppen har udvalgt fem internationale guidelines vedrørende intrapartum foster overvågning med føtal

blodprøvetagning (skalp-pH og skalp-laktat). Tabel 1 indeholder oversigt over guidelines og

rekommandationer. Overordnet er der bred overensstemmelse mellem de forskellige guidelines, dette da

evidensen bag dem er den samme og der refereres indbyrdes mellem guidelines.

De inkluderede guidelines er fra Canada(1), Storbritannien(2), New Zealand og Australien(3,4) samt FIGOs

konsensus panel(5), som alle vurderes at være af høj kvalitet. NICE er den eneste arbejdsgruppe, som

anvender GRADE system, og afsnittene omhandlende føtal blodprøvetagning er opdateret i 2017. NICE

guideline er også den eneste, som anbefaler inddragelse af mors og pårørendes ønsker og overvejelser i den

[55]

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

kliniske beslutningstagningsproces. Den nyeste guideline er den canadiske, som er en revision af en tidligere

guideline fra 2007(1).

Alle guidelines anbefaler samme reference værdier både for skalp-pH og skalp laktat. Ligeledes er der

overensstemmelse mellem anbefalingerne i forhold til indikationer, kontraindikationer samt håndtering af

den kliniske situation efter blodprøvesvar.

Skalp-pH vs. skalp-laktat

Tre ud af de 5 guidelines angiver fordele ved brug af skalp-laktat frem for skalp-pH (QGC, RANZCOG,

FIGO). NICE guidelines angiver skalp-pH og skalp-laktat ligeværdige, mens SOGC ikke giver nogen

rekommandationer vedrørende pH versus laktat. Fordelene ved laktat er relateret til den lavere rate af

mislykkede prøver samt kortere tid til svar. Alle fire guidelines angiver ingen forskel i føtale eller maternelle

outcomes ved anvendelse af laktat vs. pH. Eksempler på outcomes i hht PICO inkluderede i NICE

rekommendationer vedrørende skalp-pH vs. skalp-laktat er spontan vaginal fødsel, instrumentel vaginal

forløsning, sectio, neonatal død, neonatal encefalopati, indlæggelse på neonatal afdeling, Apgar <7 ved 5

min, metabolisk acidose (arterial pH <7,05 og base deficit (BD) > 12 mmol/l) samt forskellige umbilical

arterie blodprøveværdier.

Føtal skalp stimulation (FSS) ved skalp blodprøver

NICE guideline (2014 update) anbefaler brug af FSS som supplement til vurdering af det kliniske billede i

situationer, hvor man alligevel vil lave skalp stimulation (ved vaginal eksploration eller føtal

blodprøvetagning). Tilstedeværelse af accelerationer bør tolkes som positiv indikator for barnets tilstand.

Dette kan være brugbart, eksempelvis i situationer, hvor det ikke er muligt at opnå en skalp-blodprøve.

Tabel 1. Internationale guidelines – intrapartum blodprøvetagning

QCG,

Australien,

2015

Evidens

gradering

Indikationer

NHMRC

NICE, UK,

FBS del

opdateret

2017

GRADE

SOGC,

Canada,

opdateret

2018

Canadian task

force grading

RANZCOG,

Australien og

NZ, 2014

NHMRC

FIGO,

international,

2015

Ingen

angivet,

concensus

panel

-ved

afvigende

eller

patologisk

CTG

- ved

afvigende

CTG i 1. eller

2. stadium

-ved

patologisk

CTG, efter

konservative

tiltag er

afprøvede

Kontra-

indikationer

-GA <34

-evident

asfyksi (e.g.

præterminal

-ved

afvigende

eller

patologisk

CTG

-ved

manglende

acceleration

ved føtal

skalp

stimulation

- akut event

- GA <34

(NS fremfald, -familie

abruptio,

anamnese

uterus ruptur) med

[56]

-ved tvivlsom

CTG

- GA <34

-evident føtal

asfyksi

-føtale

-akut event

-maternel

infektion (e.g.

HIV,

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

CTG,

bradykardi >

5 min)

-føtale

blødningsfors

tyrrelser

-UK, pande-

eller

ansigtspræsen

tation

-maternel

infektion (e.g.

HIV,

hepatitis,

herpes )

-anden

indikation for

ummidelbar

forløsning

- føtale

blødningsfors

tyrrelser

- maternel

infektion

- forsigtighed

ved maternel

sepsis eller

betydelig

mekonium

(falsk normal

pH/laktat)

trombofili

-føtale

blødningsfors

tyrrelser

ansigtspræsen

tation

-maternel

infektion (e.g.

HIV,

hepatitis,

herpes,

intrauterin

sepsis)

Risici

Håndtering

øjenlågsskade

-skalp

abscess/ulcer

ation

subarachnoid

al penetration

-akut

meningoencef

alit

- vurdering af

prøve i

forhold til

tidligere

prøver,

fødslens

progression,

andet relevant

klinik

-normal svar:

gentag efter

30 min kun

ved fortsat

indikation/uæ

ndret CTG

-hvis 2. prøve

er uændret

kan man

undvære flere

- lille risiko

for infektion

-trauma og

blødning fra

skalp

blødningsfors

tyrrelser

-pande- eller

ansigtspræsen

tation

-maternel

infektion (e.g.

HIV,

hepatitis,

herpes,

intrauterin

sepsis)

-ved mistanke

om asfyksi

ved UK

fødsel bør

foretages

sectio i stedet

for

bloodprøveta

gning

hepatitis,

herpes)

-føtale

blødningsfors

tyrrelser

-usikker

præsentation

-ved

kontraindikati

on til

hindespringni

- vurdering af

prøve i

forhold til

tidligere

prøver,

fødslens

progression,

andet relevant

klinik

-normal

værdi og

ingen acc ved

føtal skalp

stimualtion:

overvej at

gentag prøve

efter 60 min

ved fortsat

indikation

-grænse

- vurdering af

prøve i

forhold til

tidligere

prøver,

fødslens

progression,

andet relevant

klinik

-normal svar:

gentag ved

fortsat

indikation/uæ

ndret CTG

-grænse:

gentag efter

30 min,

overvej

forløsning

[57]

- vurdering af

prøve i

forhold til

tidligere

prøver,

fødslens

progression,

andet relevant

klinik

-normal svar:

gentag efter

60 min ved

fortsat

indikation/uæ

ndret CTG

-grænse:

forsøg at

forbedre

oxygenering,

gentag efter

20-30 min

ved fortsat

indikation

eller

forværring i

CTG

-patologisk:

forsøg på at

normalisere

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

prøver ved

uændret CTG

-grænse:

gentag efter

30 min

-patologisk:

forløs

Reference-

værdier

Normal:

≥7,25

Grænse: 7,21

– 7,24

Patologisk:

≤7,20

Laktat

Normal: <4,2

mmol/L

Grænse: 4,2

til 4,8

mmol/L

Patologisk:

>4,8 mmol/L

-lokale

grænseværdie

r skal

fastsættes

værdi og

ingen acc ved

føtal skalp

stimulation:

overvej at

gentag prøve

efter 30 min

ved fortsat

indikation

-ingen

maternel

iltbehandling

ved påvirket

CTG grundet

risiko for

barnet

-ved behov

for 3. prøve

kontakt

obstetriker

-patologisk

værdi:

kontakt

obstetriker og

neonatolog,

informere

mor under

hensyntagen

til mors

præferencer,

forløs

Normal:

≥7,25

Grænse: 7,21

– 7,24

Patologisk:

≤7,20

Laktat

Normal:

≤4,1

mmol/L

Grænse: 4,2

til 4,8

mmol/L

Patologisk:

≥4,9

mmol/L

hvis stort fald

i pH

-patologisk:

forløs

-ingen øvre

grænse for

antal prøver

CTG eller

forløs

-ved 3

normale

værdier,

anbefales

ikke flere

prøver

Normal:

≥7,25

Grænse: 7,21

– 7,24

Patologisk:

≤7,20

Intet for

laktat

Der bør

foreligge

lokale

referencevær

dier for skalp

laktat

Normal:

>7,25

Præpatologis

k: 7,20 – 7,25

Patologisk:

<7,20

Laktat

Normal: <4,2

mmol/L

Grænse: 4,2

til 4,8

mmol/L

Patologisk:

>4,8 mmol/L

[58]

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

- laktat er

- brug enten

intet

- skalp laktat -lavere rate af

nemmere og

pH eller

er nemmere

mislykket

billigere end

laktat

og billigere

prøver ved

end skalp pH laktat end pH

-laktat er

måling

(ca 1.5% vs.

ligeså

level of

10%),

effektiv som

evidence: 1

grundet

pH til at

grad af

behov for 5

prædiktere

rekommandat µL blod

føtale

ion: A

kontra 50 µL

outcomes

for pH.

-laktat har en

høj NPV for

føtal acidose

ved fødslen

-kræver

skærpet

vedligeholdel

se i forhold til

kalibrering og

resultatanalys

QGC, Queens College Guidelines; NICE, National Health Intitute Care Excellence; FBS, fetal blood

sampling, SOGC, The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada; RANZCOG, The Royal

Australian and New Zealand College og Obstetricians and Gynaecologists; FIGO, International Federation

of Gynaecology and Obstetrics; NHMRC, National Health and Medical Research Council; GRADE,

Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; CTG, cardiotocografi; GA,

gestationsalder; UK, underkrop; NS, navlesnor; NPV, negativ prædiktiv værdi

Referencer

Liston R, Sawchuck D, Young D. No. 197b-Fetal Health Surveillance: Intrapartum Consensus

Guideline. J Obstet Gynaecol Can. 2018 Apr;40(4):e298–322.

National Institute of Health and Care Excellence. Intrapartum care: care of healthy women and their

babies during childbirth | key-priorities-for-implementation | Guidance and guidelines | NICE. 2014.

Guidelines QC, Health Q. Maternity and Neonatal Clinical Guideline Intrapartum fetal surveillance (

IFS ). Queensl Clin Guidel. 2015;

Australian TR. RANZCOG Intrapartum Fetal Surveillance Clinical Guideline. 2014.

Visser GH, Ayres-De-Campos D. FIGO consensus guidelines on intrapartum fetal monitoring:

Adjunctive technologies. Int J Gynecol Obstet. Elsevier B.V.; 2015;131(1):25–9.

pH vs. laktat

[59]