SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

Sundhedsudvalget 2024-25
SUU Alm.del Bilag 11
Offentligt

DANSK KVALITETSDATABASE FOR FØDSLER

(Tidligere NIP-fødsler)

Dokumentalistrapport

Version 5, oktober 2017

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

Figur 1. Patientforløb og potentielle indikatorområder ved fødsler

(De mørkegrå kasser viser, hvor der er NIP-indikatorer i patientforløbet)

Jordemoder/

omsorgs-

person på

fødestue

I fødsel

Smertelindring

Primær vesvækkelse

Vurdering

Sectio

Vestimulation/ HSP

Sectio

Udvidelsesfasen

Epidural blokade

Sekundær

vesvækkelse

Overvågning

med CTG,

STAN, pH

Vurdering

Sectio

Asfyksi

Vestimulation/ HSP

Sectio

Cupforløsning

Feber

Epis /

andet

Uddrivningsfasen

Varighed af

fase

Sekundær

vesvækkelse

Vurdering

Sectio

Vestimulation

Håndgreb

Cupforløsning

Sectio

Fødsel

Bristning

grad I, II

Bristning

grad III, IV

Suturering

FV < 2500 g

måling af

bls.

Suturering

Opfølgning

Outcome

barn

Outcome

mor

Behandling

Lav APGAR

< 7/5

SBE < -16 mmol/l

pH < 7,00

Normal

APGAR

Blødning >

1000 ml

Ukompliceret

Væskesubstituti

Intrauterin

palpation

Etablering af hud

til hud kontakt

Uterotonica

Sectio (AB/

AK beh.

Blodtab >

1000 ml)

Elektivt

Grad 1

Grad 2

Grad 3

Dansk kvalitetsdatabase for fødsler ∙ Dokumentalistrapport version 5 ∙ august 2017

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

Titel:

Forfattergruppe:

Kontaktperson:

Fagligt ansvarlige DPS-udvalg:

Asfyksi, Køling af nyfødte med hypoksisk iskæmisk encephalopati

Bo Mølholm Hansen, Rikke Ruager, Kaspar Sørensen og Carolina

Hvelplund

Rikke Ruager,

[email protected]

Neonatologi

Køling af nyfødte med hypoxisk iskæmisk encephalopati

Indholdsfortegnelse

Resume

Baggrund

Symptomer og objektive fund

Køling før og under transport

Behandling

Monitorering

Referencer

Interessekonflikter

Appendiks, Thompson Score

Resume

Asfyksi

Genoplivning

ABC

Stabilisering

Indikation

for køling?

Opfylder

ikke

Opfylder

ikke

kriterier

Opfylder

kriterier

Rutine obs

behandling

Passiv køling

Transport

Aktiv køling

Godkendt januar 2016

Side 1 af 9

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

Asfyksi, køling

Baggrund

Peripartum asphyxi rammer 3-5 per. 1000 levende fødte, med efterfølgende moderat til svær

encephalopati hos 0,5-1 pr 1000 levende fødte (1). Hypoxisk iskæmisk encephalopati (HIE) er et

stort problem på verdensplan, hvor 10-60% af de ramte børn dør og mindst 25% af de overlevende

har neurologiske sequelae (2). Kliniske og eksperimentielle studier har vist, at neuron død efter et

globalt hypoxisk-iskæmisk insult, finder sted i to faser (3-5). Første fase i umiddelbar forbindelse

med en svær hypoxisk episode (primært energisvigt) og anden fase efter en latens periode på mindst

6 timer (6) Anden fase involverer talrige mekanismer til celledød og er ansvarlig for en væsentlig

del af det samlede celletab.

Køling menes at virke via en modificering af nerveceller programmeret til celledød. Studier har vist

at kroppens kerne temperatur skal under 35ºC for at kunne nedsætte temperaturen i hjernens dybe

dele (7).

Der er publiceret 11 randomiserede studier om terapeutisk hypothermi til behandling af børn med

moderat til svær encephalopati, inkluderende mere end 1505 børn (8). En Cochrane meta-analyse

viser signifikant reduktion i risiko for død (0,75 (95% CI 0,64-0,88))og svære neurologiske deficit

(0,77(95% CI 0,63-0,94))i hypothermi gruppen.

Symptomer og objektive fund

Nyfødte med gestationsalder ≥36 uger (1) og <6 timer gamle

Ikke evidens for effekt og bivirkningsprofilen er ukendt ved kølebehandling af børn med

gestationsalder <34 uger.(9) Få erfaringer med børn med gestationsalder 34-35uger (10), måske

er der effekt. Vælger man at køle et barn med gestationsalder 34-35 uger er det fortsat vigtigt at

følge den øvrige protokol.

Mindst ét af følgende kriterier:

· Apgar score efter 10 minutter <6

· Acidose inden for de første 60 leveminutter (Ph<7,00 eller BE < -16 i navlearterie/

arterieblod)

· Behov for ventilation (tube eller maske) efter 10 minutter

Moderat eller svært encephalopatisk

Encephalopati kriteriet for køling er opfyldt, hvis et eller flere kliniske tegn er til stede i mindst 3 af

de 6 kategorier. Antallet af krydser under henholdsvis moderat og svær encephalopati definerer

encephalopati graden. Hvis antallet af krydser er ens defineres graden ud fra bevidsthedsniveauet.

Neonatal guidelinemøde 15.04.2015

Side 2 af 9

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

Asfyksi, køling

Moderat encephalopati

1. Bevidsthedsniveau

Letargisk (sløv) □

2. Spontan aktivitet

3. Kropsholdning

4. Tonus

Nedsat □

Svær encephalopati

Bevidstløs □

Ingen □

Distal fleksion, ekstension af alle Kraftig hypertonicitet af alle ekstremiteter

ekstremiteter □

(Decerebreret

)

□

Hypoton (fokalt el generelt) □

Slap □

5. Primitive reflekser

Sutterefleks

Svag □

Mororefleks

Ufuldstændig □

Ikke tilstede □

6. Autonome nervesystem

Pupiller

Sammentrukne □

Puls

Respiration

Bradycardi □

Uregelmæssig □

Devierende, dilaterede el. uden respons på

lys □

Uregelmæssig□

Apnø □

Køling før og under transport

1. Når barnet er stabiliseret på neonatalafsnit, ca. 60 min. gammel vurderes barnets

neurologiske tilstand jf. Skema ovenfor. Tidspunkt og resultat noteres i journalen. Opfylder

barnet kriterierne for hypotermibehandling kontaktes bagvagt på nærmeste hospital, hvor

barnet kan behandles med hypotermi. Afdelingen kontaktes også i tvivlstilfælde. Barnet skal

holdes normotermt fremtil den endelige beslutning om køling er taget.

2. Kontakt neonatal bagvagt på

i. Rigshospitalet 3545 1327

ii. OUH 6541 1075

iii. Skejby 78451463

iv. Aalborg 97660000, kode 304

Mhp overflytning af barnet

3. Mål barnets temperatur rektalt kontinuerligt eller minimum hver �½ time

4. Anlæg navle vene og navle arterie kateter

5. Stop passiv køling når temperaturen er 34,5- 35,0

6. Stil mod rectal temperatur 33,0-34,0

7. Monitorer BT, stil mod MABP >40 mmHg

8. Undgå hypocapni

9. Start infusion med glukose 10% 70 ml/kg/d sv.t. 2,9 ml/kg/t

10. Start profylaktisk sepsis behandling efter bloddyrkning

Neonatal guidelinemøde 15.04.2015

Side 3 af 9

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

Asfyksi, køling

Behandling

Behandlingen iværksættes efter genoplivning (ABC, klinisk vurdering, derefter køling).

Køling:

· Monitorer temperatur via rektal probe straks efter genoplivning

· Undgå hyperthermi før køling initieres

· Beregn Thompson score før start af aktiv køling og registrer resultatet i journalen

· Anlæg NVK og NAK/perifer A-kanyle før el. samtidig med start af behandling

· Køling startes hurtigst muligt efter det er fastslået at kriterierne er opfyldt (”time is brain”) og

senest efter 5�½ time

· Der tilstræbes kernetemperatur på 33,5˚C (33,0-34,0˚C)

· det tilstræbes at opnå mål-temperaturen i løbet af 30 minutter

· Registrer tidspunkt for opnåelse af 33,5 ˚C i barnets journal. En del børn vil have denne

temperatur før vi starter aktiv køling/temperaturregulering

· Varighed af køling: 72 timer

· Ingen hue!

Opvarmning:

· Opvarmning begyndes efter 72 timer med 0,5˚C per time til 36,5˚C således at temperaturen når

normal område i løbet af 6 - 12 timer.

· Beskyt hovedet mod direkte varme. Pude under hovedet og skærm mod overvarme

· Undgå temperatur >37˚C efter opvarmning

· Fortsæt monitorering til 24 timer efter endt opvarmning

Antibiotika:

· Vær opmærksom på nedsat creatininclearance. Iværksættes behandling med gentamycin anbefales

at behandlende afdeling justerer dosis vejledt af serum værdier (11-12). Første dosis kan gives jf.

lokal retningslinje.

Smertebehandling:

· Barnet smertevurderes i hele kølingsperioden, scores efter Comfort-Neo

· opstart morfin til sedation enten som bolus eller infusion over døgnet.

Neonatal guidelinemøde 15.04.2015

Side 4 af 9

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

Asfyksi, køling

· Morfin seponeres senest, når opvarmningsfasen startes

Respiration:

· Behov for respirationstøtte vurderes i hvert enkelt tilfælde

· Vanlig temperatur på indåndingsluft ved CPAP eller respiratorbehandling

· Tilstræb normoventilation. Hypothermi nedsætter metabolisme og CO

produktion og derfor

behov for nedsat minutvolumen (tidalvolumen og/eller frekvens reduceres).

· Ingen CPAP hue!

· Sekretion er mere sejt ved hypothermi. Hyppig sugning og vending af barnet.

Væske og ernæring:

· 1. døgn 70 ml/kg

· 2- (5) ml/kg p.o. hver 4. time (mors mælk eller almindelig ammemælk). Stige efter evne.

· Start

evt.

TPN efter 6-12 timer

Kramper:

Vær opmærksom på temperaturen ved behandling af kramper. Varmeproduktionen falder, når

kramper behandles og fenemal nedsætter metabolismen. Begge med risiko for fald i temperatur til

under target niveau.

Savtaksmønster på EEG behandles som epileptiske anfald, uanset om der er kliniske

ledsagefænomener. Kloniske anfald uden EEG-mæssige ledsagefænomener behandles som

epileptiske anfald. Toniske anfald uden EEG-mæssige ledsagefænomener, betragtes som ikke-

epileptiske (decerebrering). Sitren, f.eks. i kæben, flagren og hyperirritabilitet uden EEG-mæssige

ledsagefænomener behandles heller ikke som epileptiske anfald

Inotropi:

· Behandl efter vanlige retningslinjer

Koagulation:

· Ved kliniske tegn på forlænget blødningstid, undersøge og behandling efter sædvanlige

retningslinjer.

Hypocalcæmi:

· Behandles efter afdelingens vanlige retningslinjer

Neonatal guidelinemøde 15.04.2015

Side 5 af 9

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

Asfyksi, køling

Behandlingsmål:

· Sat 94-98%

· PO

: max 12 kPa

· PCO

: 4,5-6,5 kPa

· MABP: > 40 mmHg

· Lactat indenfor normal området

· Blodsukker: 3-8 mmol/l

· Calcium niveau efter afdelingens vanlige retningslinjer

· Kalium lavt i normalområdet

Resultater af blodgas analyser skal korrigeres for den lavere temperatur. Patienttemperaturen tastes

ind i ABL maskinen ellers korrigeres den målte værdi med en faktor 0,83. Alternativt korrigeres

normalområdet til 5,5-8,0 kPa. De transcutant målte gasværdier er ikke påvirket af køling.

Bivirkninger:



·Sinus bradycardi (RR 11,59 95% CI 4,94-27,17)

Trombocytopeni (RR 1,21 95% CI 1,05-1,40 for Trombocytter under 150x10

/L)

Sinus bradycardi (pulsen reduceres 14 slag/minut per grad celsius køling, slagvolumen øges)

Interaktioner (terapi-medikament):

· Nedsat metabolisme og elimination af en række farmaka (formentlig stor variation!)

o Fenemal

o Morfin

o Dormicum

o Vancuronium

Monitorering

· aEEG under køling og opvarmning

· Pulsoximetri

· Transcutane gasværdier

· Rectal temperatur til 24 timer efter opnået normotermi

Neonatal guidelinemøde 15.04.2015

Side 6 af 9

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

Asfyksi, køling

· Invasivt blodtryk

· Smertescoring

· Fortsæt monitorering 24 timer efter endt opvarmning

Blodprøver dagligt:

· Syrebase

· Væsketal

· BS

· Lactat

· Ca2+

· Trombocytter

· CRP og leukocytter

· Creatinin

· ALAT, bilirubin

· PP

· Thompson score dagligt, scores til udskrivelse eller dag 7

· Overvej at undersøge for metabolisk sygdom

· Overvej konventionel EEG første hverdag efter start af behandling

· Ultralyd af cerebrum , så tidligt som muligt for at udelukke anden patologi

· Overvej flowmålinger (RI) 24 og 48 timer efter fødslen

· Overvej MR/ MR spektroskopi

Opfølgning:

Børn med moderat eller svær HIE skal følges ambulant efter udskrivelse. Børnene skal ved

mistanke om neurologiske senfølger henvises til fysioterapeut og efter afslutning i neonatal

ambulatoriet til lokalt neuropædiatrisk ambulatorium/småbørnscenter.

Alle hypothermibehandlede børn i Danmark skal registreres i den landsdækkende database. Opnås

samtykke fra forældrene vil alle forældre få tilsendt ASQ skema, når barnet er 24 måneder gammel.

Disse data vil ligeledes registreres i databasen.

Diagnosekoder

DP 916 neonatal hypoxisk iskæmisk encephalopati

BMFL 38B Terapeutisk hypothermi behandling efter neonatal asphyxi

Neonatal guidelinemøde 15.04.2015

Side 7 af 9

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

Asfyksi, køling

Referencer

1) Levene MI, Sands C, Grindulis H. Comparison of two methods of predicting outcome in

perinatal asphyxia. Lancet 1986,1,(8472) 67-9.

2) Vannuccci RC. Current and potentially new management strategies for perinatal hypoxic-

ischemic encephalopathy. Pediatrics 1990, 85, 6, 961-8.

3) Glukman PD, Williams CE. When and why do brain cells die? Developmental medicine and

child neurology 1992, 34, 11, 1010-04.

4) Penrice J, Cady EK, Lorek A. Proton magnetic resonance spektroskopy of the brain in the

preterm and term infant, and early changes after perinatal hypoxia-ischemia. Pediatric

research 1996 ,40, 1, 6-14.

5) Lorek A, Takei Y, Cady EB. Delayed cerebral energy failure after acute hypoxia-ischemia

in the newborn piglet. Pediatric Research 1994, 36, 6, 699-706.

6) Williams CE, Gunn A, Gluckman PD. Time course of intracellular edema and eleptiforme

activity following prenatal cerebral ischemia 1991, 22, 4, 516-21.

7) Van Leeuwen GM, Hand JW, Lagendijk JW. Numerical modeling of temperature

distrubution within the neonatal head. Pediatric research 2000, 48, 3, 351-6.

8) Jacobs SE. Cooling of newborns with ischaemic encephalopathy, Cochrane rewiev 2013.

9) Bennet J The effect of cerebral hypothermia on white and grey matter injury induced by

severe hypoxia in preterm fetal sheep. J Physiol, 2007, 491-506.

10) Thoresen M, Who should we cool after perinatal asphyxia? Sem in fetal and neonatal med.

2015, 20, 66-71

11) Mark LF, Solomon A, Northington FJ, Lee CK. Gentamicin pharmacokinetics in neonates

undergoing therapeutic hypothermia. Ther Drug Monit.2013 Apr;35(2): 217-22.

12) Frymoyer A, Lee S, Bonifacio SL, Meng L, Lucas SS, Guglielmo BJ, Sun Y Verotta D.

Every 36-h gentamicin dosing in neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy receiving

hypothermia. Journal of perinatology (2013), 1-5.

Interessekonflikter

Ingen

Appendiks

Thompson Score

Neonatal guidelinemøde 15.04.2015

Side 8 af 9

SUU, Alm.del - 2024-25 - Bilag 11: Henvendelse af 27/9-24 fra Aleksander Ravn om retningslinjer for fødsler

Asfyksi, køling

Neonatal guidelinemøde 15.04.2015

Side 9 af 9