Socialudvalget 2023-24
SOU Alm.del
Offentligt
2805279_0001.png
Social-, Bolig- og Ældreministeriet
Att. Lone Larsen
Holmens Kanal 22
1060 København K
Fremsendes alene pr. e-mail til
[email protected]
Socialtilsyn Syd
Redegørelse vedrørende tilbuddet Odinsgård
Social-, Bolig- og Ældreministeriet anmodede den 27. oktober 2023 Borgmester
Hans Stavnsager om en redegørelse for en række spørgsmål i ovennævnte sag.
Efter aftale er det mig, der som ansvarlig tilsynschef for Socialtilsyn Syd besvarer
henvendelsen.
For fuldstændigheden og overblikkets skyld er anmodningens spørgsmål nedenfor
besvaret med gengivelse af ministeriets spørgsmål med fremhævet skrift:
En kort beskrivelse af relevante faktuelle oplysninger om Odinsgård
Odinsgård er godkendt til 33 pladser fordelt på 6 afdelinger, hvoraf 5 er
botilbudslignende tilbud, hvor borgerne bor i egne boliger og har lejekontrakt, og
1 er godkendt med en plads efter lov om social service § 108 i en pavillon.
De 32 botilbudslignende pladser er fordelt på husene B, C, D, E og F, hvor den
primære målgruppe er udviklingshæmning.
Bortset fra en ændring af målgruppen på afdelingerne D og E samt udvidelse med
en plads har tilbuddet eksisteret i denne form siden overdragelsen til Socialtilsyn
Syd 1. januar 2014.
En uddybende beskrivelse af Socialtilsyn Syds tilsyn med Odinsgård i 2022 og
2023, tilsynsmæssige skridt og overvejelser i perioden og beskrivelse af
tilsynets dialog med tilbuddet om de problematiske forhold nævnt på
Tilbudsportalen, jf. ovenfor.
I denne beskrivelse er Socialtilsyn Syd bedt om at lægge særligt vægt på
tilsynets overvejelser om sanktioner eller andet af betydning for tilbuddets
godkendelse de problematiske forhold taget i betragtning samt oplysninger
om, hvordan Socialtilsyn Syd sikrer sig, at tilbuddet tager hånd om de
problematiske forhold.
I 2022 har Socialtilsyn Syd aflagt 3 anmeldte og 2 uanmeldte tilsynsbesøg på
tilbuddet:
Der er aflagt anmeldte tilsynsbesøg på alle tilbuddets afdelinger henholdsvis den 7.
marts og 27. april 2022, mens der er aflagt uanmeldt besøg den 10. juni 2022.
Videre er der den 30. august 2022 aflagt uanmeldt tilsynsbesøg på afdelingen Hus
F, mens der på samme afdeling er aflagt anmeldt tilsynsbesøg den 14. oktober
2022.
Østerågade 40
5672 Broby
Tlf. 7253 1900
[email protected]
www.socialtilsynsyd.dk
06-11-2023
Kontakt
Peter Bjerregaard Andersen
(petba)
[email protected]
+4572531901
Side 1
 SOU, Alm.del - 2023-24 - Endeligt svar på spørgsmål 68: Spm. om TV 2´s udsendelse Operation X: Nødråb i natten m.v.
2805279_0002.png
I 2023 har Socialtilsyn Syd aflagt 2 anmeldte og 2 uanmeldte tilsynsbesøg på
tilbuddet:
Der er den 10. januar 2023 aflagt uanmeldt tilsynsbesøg på afdelingen Hus F, mens
der på samme afdeling er aflagt anmeldt tilsynsbesøg den 13. april 2023.
Videre er der den 3. juni 2023 aflagt uanmeldt besøg på alle tilbuddets afdelinger,
mens der den 11. september 2023 er aflagt anmeldt besøg på alle tilbuddets
afdelinger.
Umiddelbart efter tilsynsbesøget den 11. september 2023 har Socialtilsyn Syd
planlagt yderligere tilsynsaktiviteter til afvikling i 2023.
Socialtilsyn Syd arbejder systematisk med risikovurderinger af tilbuddene, jf. herved
bemærkningerne til lov om socialtilsyn § 7.
Det betyder, at alle tilbud løbende indplaceres i risikokategorierne grøn, gul og rød.
I juli 2022 blev tilbuddet visiteret fra grøn til gul kategori på baggrund af bl.a.
manglende kontinuitet i ledelsen og udfordringer omkring pårørendesamarbejde i
Hus F, som havde betydning for medarbejderne og dermed borgerne.
Der blev herefter ført tilsyn med tilbuddet på grundlag af tilsynsplanen for denne
risikokategori, som vedrører tilbud, hvor der er forhold, der indikerer eller har
negativ betydning for tilbuddets kvalitet.
Dette undersøgelsesforløb ledte til, at risikovurderingen for tilbuddet i marts 2023
blev hævet til rød kategori, idet Hus F gennem længere tid havde været under pres.
Rød kategori vedrører tilbud, hvor Socialtilsyn Syd har vurderet, at der er betydelige
forhold, der indikerer eller har væsentlig negativ betydning for tilbuddets faglige
kvalitet, og der blev herefter iværksat tilsynsaktiviteter i forbindelse med
tilsynsplanen for denne kategori.
Da bl.a. interviews med pårørende i vidt omfang afdækkede tilfredshed og tydelig
opbakning til tilbuddet blev tilbuddet visiteret i grøn kategori i maj 2023.
Da tilbuddet den 22. august 2023 telefonisk oplyste Socialtilsyn Syd om, at der med
skjulte lydoptagelser fra en pårørende var blevet dokumenteret forrået adfærd fra
en nu fratrådt nattevagt på afdelingen Hus B, blev tilbuddet den 23. august 2023
på ny visiteret til risikokategorien rød.
Kort efter, den 11. september 2023, aflagde Socialtilsyn Syd tilsynsbesøg på
tilbuddet uden på baggrund af de indhentede oplysninger at kunne konkludere, at
der var en generel forrået adfærd og tilgang i tilbuddet.
Socialtilsyn Syd vurderede, at der var behov for yderligere undersøgelser i form af
interviews med borgere, og disse blev umiddelbart efter den 11. september 2023
planlagt til afvikling senere i 2023.
Socialtilsyn Syd har afrapporteret dette til tilbuddet, hvilket i øvrigt er sket løbende
i både mundtlig og skriftlig dialog, hvor det har været tydeligt, at tilbuddet
kontinuerligt har arbejdet med og taget udfordringerne alvorligt, ligesom det har
været tydeligt, at en betydelig andel af både pårørende og kommuner har været
tilfredse med tilbuddets indsats.
Side 2
 SOU, Alm.del - 2023-24 - Endeligt svar på spørgsmål 68: Spm. om TV 2´s udsendelse Operation X: Nødråb i natten m.v.
2805279_0003.png
Som det fremgår ovenfor om risikovurderinger ændres disse løbende, og henset til,
at tilbuddet løbende arbejder med kvaliteten har der efter Socialtilsyn Syds
vurdering ikke været grundlag for sanktioner.
Det bemærkes hertil, der for 5 af 6 afdelinger er tale om borgere, der bor i egen
bolig med lejekontrakt, hvorfor løsninger i den type tilbud i sagens natur er
tidskrævende.
Socialtilsyn Syd er fra anden side end tilbuddet blevet bekendt med en
forundersøgelse fra advokatfirmaet Norrbom Vinding vedrørende Odinsgård af 23.
august 2023.
Det fremgår bl.a. af undersøgelsen, at advokatfirmaet den 27. juni 2023 blev
kontaktet af kommunen angående iværksættelse af et muligt undersøgelsesforløb
på baggrund af en henvendelse fra TV2 vedrørende skjulte lydoptagelser, der
angiveligt viste omsorgssvigt over for en konkret beboer.
Såfremt disse oplysninger kan lægges til grund har tilbuddet i hvert fald siden den
27. juni 2023 været bekendt med lydoptagelserne, som tilbuddet imidlertid først
har oplyst Socialtilsyn Syd om den 22. august 2023.
Dette burde efter Socialtilsyn Syds umiddelbare vurdering være sket uden ugrundet
ophold efter at tilbuddet blev bekendt med dette, jf. oplysningspligten i lov om
socialtilsyn § 12, stk. 2, nr. 5.
På baggrund af disse oplysninger vil Socialtilsyn Syd udvide den allerede planlagte
opfølgning i form af interviews med borgere mv. til også at omfatte tilbuddets
redegørelse for forholdet til oplysningspligten, da tilbuddets videregivelse af
oplysninger om bekymrende forhold er af væsentlig betydning for, at socialtilsynet
hurtigt og med den rette intensitet kan ændre tilsynsaktiviteterne, så de modsvarer
forholdene i tilbuddene.
En uddybende beskrivelse af, i hvilket omfang, Socialtilsyn Syd har
samarbejdet med, været i kontakt med eller har modtaget oplysninger fra
andre myndigheder, herunder særligt Styrelsen for Patientsikkerhed,
Arbejdstilsynet eller visiterende kommuner.
Der er den 6. september 2022 indhentet telefoniske oplysninger fra en anbringende
kommune, Haderslev Kommune, som var tilfredse med tilbuddets indsats.
Den 23. marts 2023 er der på ny indhentet oplysninger fra Haderslev Kommune,
idet er blev afviklet telefonisk interview med to sagsbehandlere, som repræsenterer
omtrent halvdelen af de indskrevne borgere i tilbuddet.
Socialtilsyn Syd har den 14. september 2023 videregivet oplysninger om det
psykiske arbejdsmiljø i Hus B til Arbejdstilsynet, jf. lov om socialtilsyn § 10, stk. 3.
Der er ikke andre myndigheder, herunder andre tilsyn eller handlekommuner, der i
2022 og 2023 på egen foranledning har fremsendt oplysninger til Socialtilsyn Syd.
Side 3
 SOU, Alm.del - 2023-24 - Endeligt svar på spørgsmål 68: Spm. om TV 2´s udsendelse Operation X: Nødråb i natten m.v.
2805279_0004.png
En beskrivelse af, om og hvordan Socialtilsyn Syd har inddraget oplysninger
fra andre myndigheder, socialtilsyn eller kommuner i forbindelse med den
konkrete sag
Socialtilsyn Syd har inddraget oplysninger fra handlekommunen for omtrent
halvdelen af de indskrevne borgere, herunder i forhold til opfølgning og meget
konkret dialog om de udfordringer, der har været på afdelingerne Hus B og F.
En vurdering af socialtilsynets egen indsats i sagen
Social-, Bolig – og Ældreministeriet har anmodet om denne redegørelse på
baggrund af to TV udsendelser om bl.a. en borger indskrevet på Odinsgård.
Tilbuddet oplyste i august 2023 Socialtilsyn Syd om, at der havde været skjulte
lydoptagelser, der dokumenterede forrået adfærd fra en nattevagt, der nu var
fratrådt efter 4 måneders ansættelse.
Socialtilsyn Syd har ikke kunnet afdække en sådan generel tilgang i tilbuddet, men
undersøger fortsat dette, jf. ovenfor om planlagte aktiviteter.
Set fra socialtilsynets perspektiv er de problematiske forhold i først Hus F og
dernæst Hus B afledt af pres fra pårørende, hvor tilbuddets bestræbelser på at
finde løsninger endnu ikke har medført de ønskede resultater i Hus B.
Presset har medført øget personalegennemstrømning og et vanskeligt psykisk
arbejdsmiljø, hvilket har haft negativ betydning for bl.a. borgernes trivsel.
Tilbuddets ledelse har kontinuerligt indgået i en løbende og – dog med en vis
forsinkelse, jf. ovenfor om oplysningspligten - åben dialog om disse udfordringer,
som Socialtilsyn Syd har adresseret i såvel afrapporteringer som under tilsynsbesøg
– og på Tilbudsportalen med en række formuleringer om, hvad der findes
”problematisk”.
En betydelig andel af både borgere, pårørende, medarbejdere og borgernes
handlekommuner er løbende blevet interviewet og har været meget tilfredse med
tilbuddets generelle indsats og indsatsen i forhold til at forsøge at finde løsninger
på udfordringerne.
Socialtilsyn Syd vurderer på baggrund af ovenstående, at tilsynsindsatsen har været
tilfredsstillende, og at den har været både omfattende, relevant og proportional.
Henset til, at en kommune er både driftskommune og handlekommune for omtrent
halvdelen af borgerne, kunne indhentelse af oplysninger fra øvrige kommuner
måske have belyst sagen yderligere, hvilket Socialtilsyn Syd medtager i forhold til
fremtidig læring.
Samtidig er der dog ingen kommuner, der har henvendt sig med bekymringer til
Socialtilsyn Syd, så udfaldet ville ikke nødvendigvis have været anderledes i den
konkrete sag, men selve interessekonfliktens eksistens medfører naturligvis, at der
skal være kontinuerligt fokus på kilder.
Side 4
 SOU, Alm.del - 2023-24 - Endeligt svar på spørgsmål 68: Spm. om TV 2´s udsendelse Operation X: Nødråb i natten m.v.
2805279_0005.png
Socialtilsyn Syds generelle overvejelser på baggrund af den konkrete sag
Det er væsentligt for socialtilsynenes tilsynsopgave, at der tilgår oplysninger om
forholdene i tilbuddene fra en række kilder, herunder tilbuddene selv.
På baggrund af den konkrete sag vil Socialtilsyn Syd derfor overveje, hvordan fokus
på, at tilbuddene overholder den skærpede egen drift oplysningspligt, der trådte i
kraft 1. februar 2022, kan styrkes, således at socialtilsynets tilsynsmæssige
reaktioner på bekymrende forhold kan ske hurtigere.
Socialtilsyn Syd har også reflekteret over den helt uacceptable tilgang til en borger
fra en nattevagt på Odinsgård, der vises i programmerne.
Som sagen umiddelbart foreligger oplyst for Socialtilsyn Syd, har optagelserne
været kulminationen på et udfordret samarbejde omkring enkelte borgere i først
en og dernæst en yderligere afdeling.
Det vanskelige pårørendesamarbejde har haft negativ betydning for øvrige
indskrevne borgere på de to afdelinger, så det, der i programmerne fremstår som
forrået tilgang, har samtidig i et driftsorienteret tilsynsperspektiv også fremstået
som udfordringer som følge af massivt pres fra pårørende.
Det er utvivlsomt tilbuddet, der har ansvaret for den indsats, der leveres, herunder
også i forhold til samarbejde med pårørende, men der vil på længere sigt være
perspektiver i nuancerede drøftelser af dette samspil på særligt
voksenhandicapområdet, hvor der opstår udfordringer mellem tilbud og
pårørende, som utvivlsomt har samme ønske - at borgerne får en indsats af
fornøden kvalitet.
Venlig hilsen
Peter Bjerregaard Andersen
Tilsynschef
Side 5