SOU, Alm.del - 2023-24 - Endeligt svar på spørgsmål 68: Spm. om TV 2´s udsendelse Operation X: Nødråb i natten m.v.

Socialudvalget 2023-24
SOU Alm.del
Offentligt

Socialpolitik og Udvikling

Socialforvaltningen

Notat

Socialforvaltningens redegørelse om botilbuddet Lyng-

huset

En kort beskrivelse af relevante faktuelle oplysninger om Lynghuset

Botilbuddet Lynghuset er et længerevarende botilbud under Borger-

center Handicaps Center for Omsorg og Specialpædagogik (COS),

som er oprettet efter almenboliglovens § 105. På botilbuddet er desu-

den et aktivitets- og samværstilbud efter servicelovens § 104, som pri-

mært er til beboerne i botilbuddet. Der er 29 lejligheder i botilbuddet

fordelt på 4 etager. På hver etage er der 5-9 lejligheder og et fællesrum.

Afdeling 23, hvor optagelserne fra Operation X/TV2 er foretaget, består

af beboere på 2. og 3. sal i botilbuddet.

Målgruppen for botilbuddet er borgere med varige multiple funktions-

nedsættelser. Beboernes funktionsevne betyder, at alle har brug for

pleje, omsorg og hjælp til alle daglige funktioner, herunder kommuni-

kation.

Oplysninger om, hvornår og hvordan kommunen er blevet opmærk-

som på problemerne på Lynghuset

For så vidt angår de konkrete udfordringer og den adfærd, der afdækkes

i de skjulte optagelser, som indgår Operation X, fik Socialforvaltningen

12. juni 2023 en henvendelse fra Operation X/TV2, der fortalte, at de i

perioden fra februar til og med maj 2023 har haft en ’muldvarp’ ansat

på botilbuddet, som har lavet skjulte optagelser af bekymrende forhold

på afdeling 23.

Efter forvaltningen blev gjort opmærksom på de konkrete hændelser

blev der iværksat en række tiltag, som nu indgår i en tematiseret handle-

plan, der er udarbejdet i tæt dialog med Socialtilsynet (se bilag 4). En

række aktiviteter i handleplanen blev iværksat allerede før sommerfe-

rien, herunder en afdækning af, hvad der var foregået, udfordringernes

omfang og karakter mv., så bl.a. det kunne danne baggrund for handle-

planen. Derudover blev der bl.a. gennemført trivselssamtaler med med-

arbejderne i afdeling 23 og ny interviewguide for ansættelse af nye vika-

rer blev taget i brug. Der blev ligeledes foretaget vurdering af spørgs-

målet om ansættelsesretlige sanktioner, og disse blev gennemført. Des-

uden gennemgik man den pædagogiske dokumentationspraksis.

13-11 2023

Sagsnummer I F2

2023-3362

Dokumentnummer i F2

Sagsnummer i eDoc

2923-0075270-104

Sagsbehandler

Karin Munk Petersen

Socialpolitik og Udvikling

Bernstorffsgade 17

1577 København V

SOU, Alm.del - 2023-24 - Endeligt svar på spørgsmål 68: Spm. om TV 2´s udsendelse Operation X: Nødråb i natten m.v.

Forvaltningen har gennem en længere periode arbejdet aktivt med at

øge den faglige indsats og borgertrivslen på Lynghuset. Tilbuddet har

igennem en årrække været udfordret ift. rekruttering og fastholdelse af

især uddannet personale samt et højt sygefravær. Derfor har der siden

2020 været arbejdet med en strategiplan med særlig fokus på rekrutte-

ring og fastholdelse, herunder også med fokus på rekruttering af ud-

dannede pædagoger. Dette har dog ikke været nok til at dæmme op for

en meget høj personaleomsætning, der

–

sammen med en nednorme-

ring over tid af økonomiske årsager - har været medvirkende til, at faste

medarbejdere har haft et højt tempo og især prioriteret basale om-

sorgsopgaver, som det også anføres i Socialtilsynets tilsynsrapport fra

30. maj 2022, jf. bilag 1.

Det har dog

–

i hvert fald indtil de skjulte optagelser - været forvaltnin-

gens opfattelse, at Lynghuset generelt har udviklet sig i en positiv ret-

ning de senere år. I tabellen beskrives den gennemsnitlige score fra So-

cialtilsynet fra 2018 og frem. Som det fremgår, havde tilbuddet en gen-

nemsnitlig score ved seneste tilsynsrapport i 2022 på 4,1. Det bemær-

kes, at ikke alle temaer indgår hver gang i Socialtilsynets vurdering pba.

tilsynsbesøg:

Dato for rapport

Temaer der indgår i

bedømmelsen, jf.

kvalitetsmodellen

1, 3, kriterium 6 i

tema 4 (magtan-

vendelser), 5

Alle

3, 4, 5

2, 4, 5

4, 5, 6

1, 2, kriterium 6 i

tema 4, 5, 7

4, 5, 6

Gennemsnitlig score

9.8. 2018

2,8

15.3. 2019

19.6. 2020

6.10. 2020

9.3. 2021

30.5. 2022

27.8. 2023

3,4

2,9

3,1

4,1 (score 5 for tema 7,

fysiske rammer)

Socialtilsynet var den 27. februar 2023 på uanmeldt tilsynsbesøg på

Lynghuset. Der blev ikke udfærdiget en endelig tilsynsrapport på bag-

grund af besøget, men Socialforvaltningen har ved tilsynsbesøg den

28. juni modtaget en høringsudgave dateret den 21. juni 2023, jf. bilag

2. Af denne fremgår bl.a., at der ikke var påtænkt udstedt påbud eller

skærpet tilsyn.

Tema 1: Uddannelse og beskæftigelse, Tema 2: Selvstændighed og relationer, Tema

3: Målgruppe, metoder og resultater, Tema 4: Sundhed og trivsel, Tema 5: Organisa-

tion og ledelse, Tema 6: Kompetencer, Tema 7: Fysiske rammer

SOU, Alm.del - 2023-24 - Endeligt svar på spørgsmål 68: Spm. om TV 2´s udsendelse Operation X: Nødråb i natten m.v.

Oplysninger om hvordan kommunen har håndteret de konkrete pro-

blemer på Lynghuset

Socialforvaltningen orienterede Socialtilsynet om henvendelsen fra

Operation X/TV2 26. juni 2023. Pårørende til beboere på tilbuddet blev

orienteret i forlængelse heraf, og en pårørendevejleder fra Borgercen-

tret har været til rådighed for kontakt fra pårørende til beboere på Lyng-

huset efterfølgende.

Socialtilsynet kom på fornyet uanmeldt tilsynsbesøg den 28. juni 2023.

Socialtilsynet blev i den forbindelse orienteret om Socialforvaltningens

igangsatte aktiviteter, herunder afdækningen, jf. ovenfor, og Socialtilsy-

net blev inviteret i dialog om udarbejdelsen af handleplanen. Socialtil-

synet inviterede Lynghuset til dialogmøde i tilsynet d. 4. juli, og her

drøftede man Lynghusets foreløbige handleplan. På baggrund af drøf-

telsen varslede Socialtilsynet, at de forventede, at deres endelige afgø-

relse ville blive, at Lynghuset ville komme under skærpet tilsyn, men at

de ikke ville give påbud, da aktiviteterne i handleplanen for Lynghuset

blev anset for relevante.

Det fremgår desuden af Socialtilsynets rapport efter det uanmeldte til-

syn den 28. juni, at tilsynet den 25. maj 2023 modtog en bekymrende

henvendelse fra LEV om tilbuddet.

Den 17. august 2023 traf Socialtilsynet afgørelse om, at Lynghuset er sat

under skærpet tilsyn i en periode på op til 6 måneder fra afgørelsesda-

toen, jf. bilag 3.

Den videre udarbejdelse af handleplanen er sket i dialog med Socialtil-

synet. Socialforvaltningen blev bl.a. på den baggrund færdig med udar-

bejdelsen af en omfattende handleplan til genoprettelse af Lynghuset

den 11. september 2023. Handleplanen består af 55 punkter, jf. bilag 4,

som er en opdateret version udarbejdet den 9. oktober 2023.

En væsentlig faktor i handleplanen er fokus på at fastholde medarbej-

derne i Lynghuset for at kunne lykkes med den komplekse opgave.

Nedenfor gennemgås i kort form de tiltag i Socialforvaltningens hand-

leplan, der skal imødekomme de identificerede problemstillinger. Gen-

nemgangen er struktureret efter Socialtilsynets kvalitetsmodel. Der

henvises til bilag 3

–

Socialtilsynets rapport af 17. august 2023

–

for

nærmere beskrivelse af de konkrete udfordringer, tilsynet peger på.

Det bemærkes, at der har været tæt dialog med de faglige organisatio-

ner, fra vi blev bekendt med de skjulte optagelser, ligesom der er ugent-

lige møder mellem ledelsen, TR og AMR for at sikre hyppig opfølning

på handleplanen og trivslen generelt.

Sundhed og trivsel:

SOU, Alm.del - 2023-24 - Endeligt svar på spørgsmål 68: Spm. om TV 2´s udsendelse Operation X: Nødråb i natten m.v.

Socialforvaltningen har i handleplanen bl.a. iværksat følgende initiati-

ver:

Styrket faglighed:

•

Øget fokus på faglige indsatser med bl.a. tilknytning af neuro-

faglig supervisor i COS til 2. og 3. sal, der skal være med til at

sikre, at medarbejderne arbejder kvalificeret med den neuropæ-

dagogiske tilgang. Endvidere fokus på øget faglig sparring med

alle medarbejdere med afdelingsleder, sygeplejerske, fagkoor-

dinator og kontaktperson. Endelig tilknyttes en socialfaglig kon-

sulent, der kan undervise i magtanvendelsesreglerne i samar-

bejde med ledelsen i Lynghuset.

Øget fokus på arbejdsgange, hvor der bl.a. udarbejdes daglig

aktivitetsplan for den enkelte beboer i dags- og aftentimerne

mv. Aktivitetsplanen skal også have til formål at under-

støtte/vedligeholde beboernes kompetencer og selvstændig-

hed.

Øget fokus på beboerne i form af udarbejdelse af sanseprofiler

og kommunikationspas til beboerne. Sanseprofilerne skal bl.a.

bidrage til, at medarbejderne får et helhedsorienteret borger-

perspektiv og sikre, at borgerne ikke bliver overstimuleret i akti-

viteter, men får hensigtsmæssige sanseinput.

•

Se endvidere nedenfor ift. skærpelse af det ledelsesmæssige fokus.

Organisation, ledelse og kompetencer:

Socialforvaltningen har i hand-

leplanen bl.a. iværksat følgende initiativer:

Organisationen 2. og 3. sal:

•

Den tidligere afd. 23 er opdelt i to selvstændige afdelinger på

hhv. 2. og 3. sal, og to medarbejdere er blevet tværgående

medarbejdere på 2. og 3. sal. Der er nu et fælles overlap og per-

sonalemøder for 2. og 3. sal, og tilbudsleder deltager i videst

muligt omfang på personalemøder. Personalekontoret er flyttet

fra 3. sal til 2. sal for at være tættere på afdelingsleder. Vagt-

planskoordinator har fået en særlig rolle i at understøtte udførel-

sen af daglige gøremål både beboer- og praktiskrelateret gen-

nem tjek ind og feedback hos medarbejderne mv.

Personale og ledelse:

•

Øget fokus på nærværende ledelse bl.a. ved, at tilbudsleder er

tilknyttet Lynghuset på fuldtid, at afdelingslederne har fået kon-

tor på henholdsvis 2. og 3. sal for at skabe mulighed for mere

nærværende ledelse i dagligdagen, hyppigere runderinger af

afdelingslederne på etagerne samt dagtilbuddet, hvor der nu

foregår uformelle dialoger mellem afdelingsleder og medarbej-

dere og ledelsestjek ind i aftentimerne.

SOU, Alm.del - 2023-24 - Endeligt svar på spørgsmål 68: Spm. om TV 2´s udsendelse Operation X: Nødråb i natten m.v.

•

Tilbud om trivselssamtaler med alle medarbejdere hver 2. må-

ned.

Tilbud om ekstern supervision til både medarbejdere og ledere.

Øget fokus på vikarerne i Lynghuset, bl.a. med ny introduktion til

alle vikarer, tre årlige faste vikarmøder mod nuværende to samt

funktionsbeskrivelser for interne vikarer.

Arbejdsmiljø og kultur:

•

Øget fokus på at skabe en kommunikationskultur, hvor der gives

feed-back til medarbejderne og fokus på øget kommunikation

fra ledelse til medarbejdere mv.

Øget fokus på psykisk arbejdsmiljø, hvor en arbejdsmiljøkoordi-

nator tilknyttes Lynghuset to halve dage ugentligt.

•

Optimering af Lynghuset:

•

Fokus på øget struktur i huset med optimering af personalemø-

der, ansættelse af koordinatorer og mentorer, uddannelse af 1-2

mentorer på hver etage, og vagtplanerne koordineres, så men-

torer og nye medarbejdere mødes regelmæssigt.

Øget fokus på intro for nye medarbejdere med mentorer og

introduktionsprogram.

Øget fokus på rekruttering, sygefravær og sygefraværssamtaler.

Samtidig fokus på styrket pårørendesamarbejde, bl.a. med ud-

arbejdelse af velkomstfolder, årlige pårørendesamtaler, øget på-

rørendeforståelse hos medarbejderne, øget opmærksomhed på

at gribe de pårørende i krisesituationer mv.

•

Med virkning fra 13. november 2023 er det desuden besluttet i dialog

med tilbudsledelsen, at der foretages et skift af ledelsen på tilbuddet.

Dette sker som følge af, at både medarbejdere og ledere på Lynghuset

er udsat for et omfattende og massivt pres, som har konsekvenser for

arbejdet med at genoprette Lynghuset. Dermed kan Lynghuset fast-

holde fokus på beboerne og på at sikre en høj faglig kvalitet.

I den kommende periode vil en erfaren tilbudsleder derfor blive konsti-

tueret leder i Lynghuset. Han vil være konstitueret i en periode på op til

6 måneder, indtil der er fundet en ny tilbudsleder.

Den tidligere leder vil i en periode stadig have sin gang på Lynghuset

og understøtte overdragelsen af Lynghuset til ny ledelse. Også de to af-

delingsledere vil fortsat være fysisk til stede i Lynghuset i den mellem-

liggende periode frem mod, at en ny ledelse er etableret. Den hidtidige

ledelse har løftet en stor opgave og taget klart ansvar for at genoprette

Lynghuset og ved deres fortsatte understøttelse af arbejdet i den kom-

mende periode, sikres der kontinuitet i genopretningsarbejdet.

SOU, Alm.del - 2023-24 - Endeligt svar på spørgsmål 68: Spm. om TV 2´s udsendelse Operation X: Nødråb i natten m.v.

Oplysninger om i hvilket omfang Københavns Kommune har været i

kontakt med, har orienteret eller har modtaget oplysninger fra andre

myndigheder, herunder Socialtilsyn Hovedstaden, Styrelsen for Pati-

entsikkerhed, Arbejdstilsynet eller andre kommuner med borgere på

Lynghuset

Når Socialtilsynet træffer afgørelse om skærpet tilsyn eller påbud, orien-

terer Socialtilsynet Arbejdstilsynet og Styrelsen for Patientsikkerhed.

Endvidere orienterer Socialtilsynet borgernes handlekommuner. Dette

er også sket i dette tilfælde.

Både Styrelsen for Patientsikkerhed og Arbejdstilsynet har været på til-

syn på Lynghuset i oktober 2023. Arbejdstilsynet har fået den aktuelle

handleplan for Lynghuset tilsendt. Afgørelser/vurdering fra tilsynene er

endnu ikke modtaget. På baggrund af mundtlige tilbagemeldinger fra

og drøftelser med tilsynene forventes en afgørelse fra Styrelsen for Pati-

entsikkerhed i kategori 0 eller 1 (uden problemer eller mindre proble-

mer). Det er vurderingen, at Arbejdstilsynet har en bekymring ift. stor

arbejdsmængde og tidspres samt høje følelsesmæssige krav hos med-

arbejderne, og at der på denne baggrund kan komme et påbud herom.

Samarbejdet med Socialtilsyn Hovedstaden er beskrevet ovenfor.

Beskrivelse af, hvordan Københavns Kommune generelt sikrer kvalite-

ten i indsatsen i kommunens sociale tilbud

Forvaltningens arbejde med kvalitet på botilbud foregår på mange ni-

veauer både på et dagligt plan på de enkelte tilbud og på et strategisk

og politisk plan. Konkret kan nævnes:

•

Borgercenter Handicap har siden 2021 arbejdet med en omstil-

lingsplan, der sætter en fælles faglig retning for arbejdet på

handicapområdet og bl.a. beskriver, hvordan man på handicap-

området vil arbejde med at sikre, at der er de rette botilbud, der

matcher borgernes behov.

I Budget 2022 blev der afsat 50 mio. kr. årligt i perioden 2022

–

2025 til flere hænder på kommunens botilbud for borgere med

sindslidelse og handicap samt udsatte voksne for skabe en

bedre sundhedsindsats og for at styrke den faglige og pædago-

giske indsats for borgerne med det formål at skabe en bedre

hverdag for den enkelte.

Der er i de sidste tre års budgetter afsat strategiske midler til

fastholdelse og rekruttering. Midler fra tidligere budgetter har

bl.a. omfattet lønløft til udvalgte faggrupper, midler til løft fra

ufaglært til fagligt og midler til onboarding. Senest er der med

Budget 2024 afsat 12 mio. kr. årligt i perioden 2024-2027 til

fastholdelse af seniorer samt kompetenceløft af faglærte.

Pga. stigende udgifter til botilbud er der i Budget 2024 afsat 2,1

mio. kr. årligt i perioden 2024-2027 konkret til stigende udgifter

til køb af botilbudspladser til borgere med handicap med stort

støttebehov.

•

SOU, Alm.del - 2023-24 - Endeligt svar på spørgsmål 68: Spm. om TV 2´s udsendelse Operation X: Nødråb i natten m.v.

•

Forvaltningen arbejder løbende på at udvikle de allerede eksi-

sterende botilbudspladser samt at udvikle nye botilbud. Bl.a. har

Socialudvalget i 2023 besluttet at tage servicelovens § 108 a i

brug og etablere et botilbud målrettet borgere med udviklings-

handicap i alderen 18-35 år.

Det er dog samtidig vigtigt at være opmærksom på, at handicapområ-

det

–

og hele det specialiserede socialområde

–

er og har været under et

stigende strukturelt pres, som har betydning for rammevilkårene på

området. Det gælder også kommunale botilbud, der udgør en relativt

stor del af økonomien på området. Det gælder både deres økonomi og

den opgave, de skal håndtere.

I Borgercenter Handicap, hvorunder botilbuddet Lynghuset hører, har

der siden 2021 været nedsat en Task Force (TF), der består af borger-

centerchef på udførerområdet, en centerchef og en ledelseskonsulent.

TF drøfter tilsynsrapporter og kan iværksætte/gennemføre tiltag for at

støtte centre og tilbud. TF skal hjælpe tilbud, som er udfordret fagligt i

forhold til målgrupper, metoder og resultater, kompetencer, udfordret

organisatorisk, ledelsesmæssigt eller i andre forhold, som indgår i kvali-

tetsmodellen efter lov om socialtilsyn. TF dækker hele udførerområdet

med reference direkte til borgercenterchefen, og kan derfor iværksætte

hjælp på alle tilbud og niveauer med kort varsel. Centerchefen kan

indgå som sparringspartner og rådgiver for de øvrige centerchefer, til-

synsnetværket på stabsniveau, tilbudsledere, afdelingsledere og konsu-

lenter, som arbejder med udvikling af et tilbud. Ledelseskonsulenten

kan rådgive ledere om konkrete handlemuligheder, og kan selvstændigt

tilbyde hjælp til at udarbejde handleplaner, kommunikationsplaner, fo-

restå udviklingsprocesser og koordinere, når der er brug for væsentlige

løft af faglige og organisatoriske forhold, herunder hvis Socialtilsynet

har truffet beslutning om påbud, skærpet tilsyn eller anbefalinger, som

det enkelte center ikke selv kan håndtere. TF samler endvidere op på til-

synsresultaterne mhp. læring. TF mødes som regel månedligt. Borger-

centerstaben leverer løbende nye tilsynsrapporter og til hvert møde en

vurdering af tilsynsrapporterne til TF.

For de fleste tilbuds vedkommende er det dog tilbuddet selv, der gen-

nemfører tiltag for at følge op på tilsynsrapporter, evt. med støtte fra

centret.

Borgercenter Handicap har de senere år haft gode gennemsnitlige sco-

rer fra Socialtilsynet på sine botilbud og i perioden fra 2020 til medio

2023 kun haft ét tilbud med påbud/skærpet tilsyn på i alt 31 døgntilbud

bestående af i alt 50 forskellige enheder (ét tilbud kan dække over for-

skellige afdelinger.

Antal tilbud fordelt efter score i Socialtilsynets kvalitetsmodel i perio-

den 2018 - 1. halvår 2023

2018

2019

2020

2021

2022

SOU, Alm.del - 2023-24 - Endeligt svar på spørgsmål 68: Spm. om TV 2´s udsendelse Operation X: Nødråb i natten m.v.

Antal tilbud med gennemsnit-

score på 0–2,9

Antal tilbud med gennemsnit-

score på 3–3,9

Antal tilbud med gennemsnit-

score på 4–5

Gennemsnitlig score på børne-

området

Gennemsnitlig score på vok-

senområdet

Gennemsnitlig score for alle til-

synsrapporter i BCH

4,5

3,8

3,9

3,6

4,3

3,8

3,9

4,4

3,9

4,0

4,4

3,8

3,9

Antal påbud og/eller skærpet tilsyn fra Socialtilsynet i perioden 2020

- 1. halvår 2023

2018

Skærpet

tilsyn

Påbud

Afgø-

relse om

ophæ-

velse af

tilbud

Fordelt

på antal

tilbud

2019

2020

2021

2022

1. halvår

2023

Beskrivelse af, hvordan kommunen sikrer, at I løbende bliver oriente-

ret om forholdene i tilbuddene?

Information om forholdene i de enkelte tilbud kommer fra forskellige

kilder, fx fra de forskellige tilsyn (Socialtilsyn, Arbejdstilsyn, Styrelsen

for Patientsikkerhed m.v.) og løbende data om sygefravær, personale-

gennemstrømning, økonomi m.v. Alle forhold, der anvendes som indi-

katorer på, om der er udfordringer i tilbuddet.

Tilsynsresultater vurderes og følges op på af flere aktører i organisatio-

nen: Tilbudsleder, centerchef og centerstab. Alle tilsynsrapporter fra

Socialtilsynet, Arbejdstilsynet og Styrelsen for Patientsikkerhed vurde-

res herudover i staben i Borgercenter Handicap (BCH), og endelig fore-

tager den ovenfor beskrevne task force på tilsynsområdet i BCH en vur-

dering af tilsynsresultatet, sammenholdt med øvrig information om til-

buddet, fx tilvejebragt via ledelsesstrengen.

Socialforvaltningens direktion orienteres altid ved påbud og skærpet til-

syn på et tilbud. Det samme gælder det ansvarlige politiske udvalg (So-

cialudvalget). Derudover drøftes relevant ledelsesinformation i

SOU, Alm.del - 2023-24 - Endeligt svar på spørgsmål 68: Spm. om TV 2´s udsendelse Operation X: Nødråb i natten m.v.

direktionen i en fast kadence, ligesom der løbende dialog er mellem

borgercenterledelsen og fagdirektøren på månedlige møder om aktu-

elle væsentlige tilsynsrapporter.

Herudover er der forskellige mødefora, hvor forhold vedr. de enkelte til-

bud kan tages op. Der er fx løbende møder mellem borgercenterchef

og de enkelte centerchefer samt mellem centerchef og de enkelte til-

budsledere. Endvidere faglige netværk, både på lederniveau og faglige

netværk, f.eks. for centerstabene på det sundhedsfaglige område og

vedr. magtanvendelser.

Det er dog forvaltningens vurdering og tilgang, at det mest centrale ift.

at sikre kendskab til

–

og tidlig håndtering af

–

problematiske forhold er

en tillidsbaseret, åben kultur, hvor der er vægt på, at evt. problemer

bringes frem, og at man beder om hjælp, hvis man står med udfordrin-

ger, som der er behov for hjælp til at løse. Socialforvaltningen arbejder

aktivt for at understøtte og fastholde en sådan kultur og har gjort det

længe. Det er dog samtidig forvaltningens vurdering, at det ikke er mu-

ligt helt at forhindre, at der kan opstå uhensigtsmæssige subkulturer og

forråelse. Socialforvaltningens fokus er at arbejde målrettet for at mini-

mere det

–

hvilket også afspejles i den konkrete handleplan for Lynghu-

set og den bredere opfølgning, forvaltningen har iværksat for at bruge

erfaringerne fra Lynghuset aktivt til at forebygge lignende tilfælde, jf.

Socialforvaltningens generelle overvejelser om sagen nedenfor.

Det bemærkes endeligt, at Københavns Kommune gennem mange år

har haft en whistleblowerordning, hvor medarbejdere har mulighed for

at rette henvendelse, hvis de fx oplever forråelse, at der ikke bliver hand-

let på alvorlige problematikker og lignende.

Oplysninger om jeres samarbejde med Socialtilsyn Hovedstaden ge-

nerelt. Og specifikt i den konkrete sag omkring Lynghuset

Det generelle samarbejde:

I Borgercenter Handicap er der et løbende og godt samarbejde med

Socialtilsyn Hovedstaden. Tilsynskonsulenterne fremstår kompetente,

og typisk er man i borgercentret enige med tilsynet i deres vurderinger

af evt. problematikker og faglige udfordringer. Hvis ikke det er tilfældet,

er der en åben dialog om forholdene. Tilbuddene orienterer Socialtilsy-

net om eventuelle ændringer i tilbuddene samt om hændelser, som til-

synet bør have kendskab til. Hvis man bliver bekendt med kritiske for-

hold, orienteres Socialtilsynet også.

Borgercenterchef og ledelsesrepræsentanter mødes årligt med Social-

tilsyn Hovedstaden til et dialogmøde på børne-, hhv. voksenområdet,

hvor erfaringer med tilsynene udveksles, og forskellige forhold kan efter

ønske fra forvaltningen eller tilsynet drøftes, det kan fx være ny lovgiv-

ning eller mere lokale forhold.

Samarbejdet i den konkrete sag om Lynghuset:

SOU, Alm.del - 2023-24 - Endeligt svar på spørgsmål 68: Spm. om TV 2´s udsendelse Operation X: Nødråb i natten m.v.

Umiddelbart efter at Lynghuset fik kendskab til, at der har været en

”muldvarp” ansat på tilbuddet, som havde filmet de uacceptable for-

hold, blev Socialtilsyn Hovedstaden orienteret herom af Lynghusets le-

delse. På baggrund af det efterfølgende tilsyn var der dialogmøde med

Socialtilsynet den 4. juli 2023. Tilbuddet og Center for Omsorg og Spe-

cialpædagogik har drøftet handleplanen og status på gennemførelsen

heraf med Socialtilsyn Hovedstaden på møder 31. august og 12. oktober

2023, i sidstnævnte tilfælde i forbindelse med anmeldt tilsyn. Efter pla-

nen vil Socialtilsyn Hovedstaden en gang om måneden i en periode

modtage en opdateret handleplan fra Socialforvaltningen, første gang

9. oktober 2023, jf. bilag 2.

En vurdering af Københavns Kommunes egen indsats i sagen.

Socialforvaltningen har klart tilkendegivet

–

både internt og eksternt

–

de skjulte optagelser afdækker en adfærd, som er helt uacceptabel og

langt fra den standard, vi i Københavns Kommune ønsker at tilbyde bor-

gere med behov for botilbud. Det har også været det centrale budskab

ifm. forvaltningens deltagelse i selve Operation X-udsendelserne og

den efterfølgende pressedækning. Det er forvaltningens opfattelse, at

tv-klippene påviser omsorgssvigt, og forvaltningen må konstatere, at vi

ikke i tilstrækkelig grad har fået sikret en stærk faglig kultur på alle dele

af tilbuddet, ej heller opdaget udfordringernes karakter og omfang i

tide. Det er ikke godt nok.

Forvaltningen har derfor også set det som sit klare ansvar at rette op på

forholdene på Lynghuset hurtigst muligt.

Efter tilbuddet i juni 2023 blev bekendt med forholdene, som de skjulte

optagelser omhandler, blev der iværksat en omfattende handleplan for

genopretning af kvaliteten. Handleplanen omfatter en bred vifte af initi-

ativer og er undervejs i forløbet blevet opdateret løbende.

På baggrund af handleplanen vurderede Socialtilsyn Hovedstaden, at

det ikke på nuværende tidspunkt er nødvendigt med påbud. Der er der-

for en afgørelse om skærpet tilsyn uden påbud.

Københavns Kommunes generelle overvejelser på baggrund af den

konkrete sag.

Sagen har givet anledning og årsag til at overveje, hvordan forvaltnin-

gen kan styrke den kultur og åbenhed, vi ønsker omkring de udfordrin-

ger, der er. Forråelse kan opstå alle steder, hvor mennesker arbejder

med mennesker - ikke mindst når der er pres på og manglende stabili-

tet i ledelse og medarbejdergruppe. Forråelsen kommer ofte uden, at

de implicerede er bevidste om det, fordi det sker som en glidende be-

vægelse. Det er forvaltningens opfattelse og tilgang, at det bedste værn

mod forråelse er en stærk faglighed og et åbent og tillidsfuldt arbejds-

fællesskab mellem ledere og medarbejdere, hvor man drøfter sin prak-

sis og stiller spørgsmål til den kultur, man er del af.

SOU, Alm.del - 2023-24 - Endeligt svar på spørgsmål 68: Spm. om TV 2´s udsendelse Operation X: Nødråb i natten m.v.

Forvaltningen tilstræber, at der skal være den nødvendige psykologiske

tryghed på vores arbejdspladser til at tale om forråelse, hvis vi oplever

det, og om hvordan vi skaber en kultur, der forebygger forråelse

Forvaltningen har derfor besluttet at sætte ind på tre overordnede ind-

satsområder, der

–

sammen med det eksisterende kvalitetsarbejde - skal

medvirke til at forebygge og modvirke forråelse på forvaltningens

døgntilbud:

A. Faglig ledelse tæt på

Botilbudslederen på Lynghuset har været delt med et andet botilbud,

og det er vurderingen, at ledelsen har været for langt væk fra den pæda-

gogiske praksis. Derfor er botilbudslederen nu kun leder af Lynghuset

for at sikre tilstrækkelig ledelsesmæssig kapacitet.

Forvaltningen har også kortlagt øvrige tilbud på døgnområdet, hvor der

i dag er delt ledelse, med henblik på en vurdering af, om det i de kon-

krete tilfælde udgør en udfordring ift. tilstrækkelig faglig ledelse. Der fo-

retages aktuelt en vurdering af, hvor den delte ledelse kan anses at være

uhensigtsmæssig. Det kan fx være på grund af geografiske afstande

mellem tilbuddene, uensartede målgrupper med behov for forskellige

fagligheder, at tilbuddene har en størrelse i sig selv, der ikke er hen-

sigtsmæssig ift. delt ledelse mm. Der vil i de relevante tilfælde blive

handlet for at sikre tilstrækkelig ledelse. Der kan være flere løsningsmo-

deller for at skabe mere ledelsestid. Det kan f.eks. kan være selvstændig

tilbudsledelse, øget understøttelse af ledelsen fra afdelingsledere eller

anden aflastning af ledelsen, fx fra en administrativ medarbejder, så der

frigøres tid til driftsnær ledelse.

B. Høj faglighed for at forebygge forråelse

Det er en kerneopgave at arbejde med fagligheden i hele Socialforvalt-

ningen - og det sker allerede. Eksempler herpå er uddannelse i reco-

very, kompetenceudvikling målrettet specifikke målgrupper på de en-

kelte tilbud som fx uddannelse i neuropædagogik, traumebaseret til-

gang (TBT), onboarding af medarbejdere, systematisk opfølgning på

socialtilsynsrapporter mv.

Det er besluttet, at der herudover i 2024 sættes et særskilt fokus på fore-

byggelse af forråelse bredt i organisationen, men i første omgang med

fokus på døgnområdet. Et sådant fokus skal klæde lederne på til både at

opdage og handle på tegn på forråelse og til at arbejde med at fore-

bygge det.

C. Forstærket systematik omkring fokus på tilbud med udfordringer

Forvaltningens borgercentre har en proces for, hvordan de bl.a. følger

op på tilsynsrapporter fra Socialtilsynet, hvor der er lave scoringer, store

fald i scoring, kritiske opmærksomhedspunkter/ udviklingspunkter,

særligt kritiske problemstillinger, eller hvor en helhedsvurdering af til-

synsrapporten giver anledning dertil. Der er også etablerede

SOU, Alm.del - 2023-24 - Endeligt svar på spørgsmål 68: Spm. om TV 2´s udsendelse Operation X: Nødråb i natten m.v.

arbejdsgange på både arbejdstilsynsområdet og for det sundhedsfag-

lige tilsyn.

Det er dog besluttet at styrke koordinationen af tilsynsarbejdet bedre på

tværs af de enkelte tilsynsfagligheder med henblik på at sikre, at der er

et bedre løbende overblik, og at der i borgercentrene handles behørigt

på opdagede udfordringer samt at udfordrede tilbud får den nødven-

dige hjælp (fx sparring, supervision, faglig udvikling, arbejdsmiljøkoor-

dinator m.m.).