Socialudvalget 2023-24
SOU Alm.del
Offentligt
2805272_0001.png
Social-, Bolig- og Ældreministeriet
Att: Lone Larsen
Dato: 13. november 2023
Redegørelse vedrørende konkret sag om tilbuddet Lynghuset
Borgmesteren i Frederiksberg Kommune har modtaget Social-, Bolig- og Ældreministeriets anmodning
om en redegørelse af 30. oktober 2023 i forbindelse med en konkret tilsynssag om tilbuddet
Lynghuset.
Borgmesteren har anmodet om, at Socialtilsyn Hovedstaden, Frederiksberg Kommune, udarbejder og
fremsender redegørelsen til ministeriet på vegne af borgmesteren.
Redegørelsen er struktureret efter de overskrifter, som ministeriet har angivet i sin anmodning om
redegørelse. Socialtilsynet har i sin redegørelse primært fokuseret på socialtilsynets tilsyn med
tilbuddets faglige kvalitet, men ikke redegjort nærmere for tilsynet med den økonomiske kvalitet.
Socialtilsynet har desuden fokuseret på tilsynet med tilbuddet i årene 2022 og 2023. Såfremt
ministeriet har spørgsmål til tilsynet ud over denne periode, stiller vi os til rådighed herfor.
Ad ”En
kort beskrivelse af relevante faktuelle oplysninger om Lynghuset.”
Botilbuddet Lynghuset er et kommunalt tilbud, beliggende i København og med Københavns
Kommune som driftsherre. Lynghuset er etableret i henhold til § 105 i lov om almene boliger med
støtte efter servicelovens § 85 og som aktivitets- og samværstilbud efter § 104.
Lynghuset er godkendt til i 29 voksne borgere på pladserne oprettet efter ABL § 105/SEL § 85 og
tilsvarende 29 voksne borgere på pladserne oprettet efter § 104. Tilbuddet er godkendt til at modtage
borgere med udviklingshæmning og multiple funktionsnedsættelser.
Tilbuddet er beliggende i almenbolig byggeri med tre afdelinger fordelt på fire etager: Stuen, 1. sal og
afdeling 23 (2. og 3. sal). Dagtilbuddet er beliggende i forlængelse af botilbuddet.
Ad ”En
uddybende beskrivelse af Socialtilsyn Hovedstadens tilsyn med Lynghuset i 2022 og
2023, tilsynsmæssige overvejelser og skridt i perioden og beskrivelse af tilsynets dialog med
tilbuddet om de problematiske forhold. I denne beskrivelse bedes Socialtilsyn Hovedstaden
lægge særligt vægt på tilsynets overvejelser om sanktioner eller andet af betydning for
tilbuddets godkendelse de problematiske forhold taget i betragtning samt oplysninger om,
hvordan Socialtilsyn Hovedstaden sikrer sig, at tilbuddet tager hånd om de problematiske
forhold.”
 SOU, Alm.del - 2023-24 - Endeligt svar på spørgsmål 68: Spm. om TV 2´s udsendelse Operation X: Nødråb i natten m.v.
Socialtilsyn Hovedstaden har indtil videre været på tilsynsbesøg i tilbuddet i alt 5 gange i 2022 og
2023.
Tilsyn 2022
Socialtilsynet havde ved tilsynet i 2022 særligt fokus på følgende temaer i kvalitetsmodellen: Tema 1 -
Uddannelse og beskæftigelse, Tema 2 - Selvstændighed og relationer, Kriterium 6 under Tema 4 -
Sundhed og trivsel, Tema 5 - Organisation og ledelse og Tema 7 - Fysiske rammer.
I forbindelse med tilsynet blev indhentet relevant materiale, bl.a.:
Oversigt og ledere og medarbejdere, herunder kompetence- og anciennitetsoversigt og CV
Borgeroversigt
Indberetning af magtanvendelser
Opgørelse af sygefravær
Pædagogiske planer
Borgerdokumentation
Opgørelse over personalegennemstrømning
Diverse politikker mv. herunder tilbuddet strategi, procesplan for onboarding og fastholdelse
mv.
Der blev gennemført ét anmeldt tilsynsbesøg i 2022, som blev gennemført d. 6. april 2022.
Under tilsynsbesøget blev fællesområderne besigtiget, og en af borgernes lejligheder blev besøgt. Der
blev gennemført observationer af det pædagogiske arbejde med borgere under rundvisningen. I
forbindelse med tilsynet blev der udsendt spørgeskemaer til pårørende og visiterende kommuner.
Samtidig blev der foretaget semistruktureret interview med ledelsen og medarbejdere.
Socialtilsynet har ikke modtaget whistleblows eller andre bekymrende henvendelser vedrørende
tilbuddet i 2022 eller det forudgående år.
Socialtilsynet konkluderede som opfølgning på tilsynet, at tilbuddet fortsat havde den fornødne kvalitet
og samlet set opfyldte betingelserne for godkendelse, jf. §§ 6 og 12-18 i Lov om Socialtilsyn.
Konklusionen fra tilsynet, som står i den samlede vurdering i tilsynsrapporten var:
”Samlet
set konkluderer socialtilsynet, at tilbuddet lever op til kvalitetsmodellens temaer
og generelt leverer relevante faglige indsatser, der understøtter borgernes sundhed,
trivsel og udvikling. Tilbuddet arbejder målrettet og relevant med de opmærksomheds-
og udviklingspunkter socialtilsynet opstillede i forbindelse med det forrige tilsynsbesøg,
og er forsat i en udviklingsproces i forhold til personalegennemstrømningen, som
ledelsen har stor opmærksomhed på.
I forbindelse med tilsynsbesøget har socialtilsynet foretaget en konkret risikovurdering
af tilbuddets samlede kvalitet, ligesom der er foretaget en aktuel risikovurdering af
tilbuddets drift, ledelse og kompetencer. Det er socialtilsynets samlede konklusion, at
tilbuddets ledelse har faglige- og erfaringsmæssige kompetencer til at lede tilbuddet, og
har en tydelig strategi for tilbuddets fortsatte drift og udvikling.
Det er socialtilsynets konklusion, at borgerne trives i tilbuddet, og at tilbuddet har fokus
på at sikre trivsel og udvikling gennem en individuel indsats.
Det vurderes dog samtidig, at den høje personalegennemstrømning og forbrug af
vikarer, kan påvirke borgernes trivsel og behov for kontinuitet i indsatsen. Endvidere
konkluderer socialtilsynet, at tilbuddet med en helhedsorienteret indsats sikrer, at
borgerne i videst muligt omfang inkluderes i samfundslivet, og arbejder med at
dokumentere indsatsen i forhold til at støtte borgerne til at udnytte deres kompetencer i
forhold til beskæftigelse. Endvidere konkluderer socialtilsynet, at tilbuddet understøtter
borgernes muligheder for personlig udvikling og selvstændighed samt muligheder for at
2
 SOU, Alm.del - 2023-24 - Endeligt svar på spørgsmål 68: Spm. om TV 2´s udsendelse Operation X: Nødråb i natten m.v.
skabe sociale relationer, og borgerne inddrages i beslutninger vedrørende dem selv og
hverdagen på tilbuddet.
Socialtilsynet konkluderer, at tilbuddet er reflekteret omkring borgernes selv- og
medbestemmelse, og i høj grad tilstræber, at faglige problemstillinger og dilemmaer
løses med pædagogiske tiltag, uden der sker indgreb i selvbestemmelsesretten.
Samtidig henstiller socialtilsynet til, at tilbuddet skal sikre, at registrering af
magtanvendelser herunder fastspænding med stofseler på baggrund af kommunal
afgørelse, sker jf. lovgivning herom. Endelig konkluderer socialtilsynet, at tilbuddets
fysiske rammer, indretning og faciliteter understøtter den konkrete målgruppes behov
og formålet med indsatsen.”
Tilsyn 2023
Tilsynsbesøg d. 27. februar 2023
Socialtilsynet var i 2023 første gang på tilsyn i tilbuddet d. 27. februar 2023. Tilsynsbesøget var
uanmeldt, og socialtilsynet havde særligt fokus på kvalitetsmodellens temaer: Tema 5 - Organisation
og ledelse og Tema 6 – kompetencer.
Tilsynet bestod dels af et uanmeldt tilsynsbesøg, dels af indhentelse af relevant materiale.
Socialtilsynet havde på tidspunktet for tilsynet ikke modtaget whistleblows eller andre bekymrende
henvendelser de senere år.
Materialet, som blev gennemgået i forbindelse med tilsynet, var bl.a.:
Oversigt og ledere og medarbejdere, herunder kompetence- og anciennitetsoversigt og CV
Borgeroversigt
Opgørelse af sygefravær 2022
Personaleomsætning 2022
Personalemødereferater fra samtlige afdelinger
Referat fra 3 vikarmøder
Intromappe for vikarer
Intromappe fastansatte
Ekstern vikarstruktur
Lokal APV
Notatark med opfølgning på udviklings- og opmærksomhedspunkter
Under tilsynsbesøget blev fællesområderne besigtiget. Der blev gennemført observationer af
samspillet imellem medarbejdere og borgere på 2 afdelinger under aftensmåltidet. I stuen var der 4
medarbejdere på arbejde, og på 1. sal var der 3 medarbejder på arbejde. Der blevet foretaget
interviews med ledelse og medarbejdere.
Det skal bemærkes, at i de tilfælde, hvor der er tale om uanmeldte tilsynsbesøg, så er det ikke altid
muligt for socialtilsynet at tale med så mange medarbejdere, fordi de ofte er optaget af borgernære
opgaver. Socialtilsynet er derfor afhængige af, at der er medarbejdere, som har tid til at tale med os,
så vi forstyrrer den borgernære indsats mindst muligt.
Socialtilsynet konkluderede som opfølgning på tilsynet, at tilbuddet fortsat havde den fornødne kvalitet
og samlet set opfylder betingelserne for godkendelse, jf. §§ 6 og 12-18 i Lov om Socialtilsyn.
Konklusionen fra tilsynet, som fremgår i den samlede vurdering i den tilsynsrapport, som blev sendt i
høring i tilbuddet, var:
”Socialtilsynet
konkluderer i et samlet perspektiv, at Lynghuset fortsat har den fornødne
kvalitet og samlet set opfylder betingelserne for godkendelse, jf. §§ 6 og 12-18 i Lov om
Socialtilsyn.
Socialtilsynet kan indeværende tilsynsbesøg konstatere at tilbuddet har nogen
udfordringer, som påvirker kvaliteten, samtidigt med at tilbuddet dokumenterer og
3
 SOU, Alm.del - 2023-24 - Endeligt svar på spørgsmål 68: Spm. om TV 2´s udsendelse Operation X: Nødråb i natten m.v.
socialtilsynet kan konstatere ved indeværende tilsyn, at tilbuddets medarbejdere
fremstår positive og tonen omkring borgerne er anerkendende.
Socialtilsynet vurderer forsat, at tilbuddet største udfordringer er, at andelen af
medarbejdere med fagrelevant uddannelse er lav på tilbuddet i forhold til målgruppen
og dennes behov. Her til er kompetenceniveauet på tilbuddet udfordret af en høj andel
af nye medarbejdere, jf. tema 5. Tilbuddet har forsat et højt sygefravær samt en stor
personalegennemstrømning. Som en følge heraf, har tilbuddet mange nyansatte
medarbejdere samt et højt vikarforbrug, både af interne vikarer og vikarer fra bureau.
Dette medfører at borgerne i høj grad mødes af nye medarbejder eller vikarer som kun i
mindre grad kender borgerne.
Tilbuddet har i sommeren fået ny afdelingsleder, hvilket på baggrund af den måde
afdelingslederne arbejder ikke har haft den store betydning for medarbejderne. På
denne baggrund konstaterer socialtilsynets, at tilbuddet fortsat har en hensigtsmæssig
organisering.
Socialtilsynet konkluderer, at ledelsen har haft fokus på at nedbringe sygefravær og
personalegennemstrømning, hvilket også ses på tallene fra tilbuddet, men det er fortsat
højt. Driften på tilbuddet vurderes påvirket, og ledelse bør sikre der er kendte
medarbejdere med relevante kompetencer tilstede.”
Socialtilsynet udarbejder på baggrund af tilsynsbesøget en tilsynsrapport, som sendes i høring i
tilbuddet d. 21. juni.
Forinden modtager Socialtilsynet d. 25. maj 2023 en whistleblower-henvendelse omhandlende, at
whistlebloweren har ”fået overdraget” oplysninger om bekymrende forhold i tilbuddet. Oplysningerne i
henvendelsen er alvorlige, men indeholder også så bred en bekymring for kvaliteten i tilbuddet, at
socialtilsynet har behov for nøje at overveje, hvordan vi bedst muligt for får afdækket forholdene, som
umiddelbart strider med den vurdering, som socialtilsynet har foretaget af kvaliteten i tilbuddet på
tilsynet i februar måned.
Socialtilsynet kontakter underretteren, som ikke kan uddybe oplysningerne yderligere.
På baggrund af bekymringshenvendelsen beslutter socialtilsynet d. 15. juni at gennemføre et nyt
tilsynsbesøg i tilbuddet d. 28. juni 2023.
Rapporten fra tilsynsbesøget d. 27. februar sendes i høring i tilbuddet d. 21. juni. Rapporten trækkes
senere tilbage, se neden for.
Det skal bemærkes, at det i TV2-udsendelsen bliver indikeret, at årsagen til, at socialtilsynet tager på
endnu et tilsynsbesøg i tilbuddet skyldes, at socialtilsynet er blevet bekendt med, at TV2 har foretaget
skjulte tv-optagelser i tilbuddet og planlægger at sende en dokumentar om tilbuddet. Dette er ikke
korrekt. Det er således førnævnte bekymringshenvendelse, der er årsag til, at der planlægges og
gennemføres endnu et tilsynsbesøg, og tilsynsbesøget planlægges før socialtilsynet modtager
oplysninger om, at TV2 har foretaget skjulte optagelser i tilbuddet.
Tilsynsbesøg d. 28. juni 2023
Tilsynsbesøget d. 28. juni 2023 var uanmeldt, og socialtilsynet havde særligt fokus på
kvalitetsmodellens temaer: Tema 4 - Sundhed og trivsel, Tema 5 – Organisation og ledelse og Tema 6
– Kompetencer. Formålet med det valgte fokus i tilsynet var at efterprøve oplysningerne i
bekymringshenvendelsen.
På tilsynsbesøget blev der bl.a. gennemført fysisk inspektion af tilbuddet, der blev gennemført
interviews med alle de 10 medarbejdere, der var på arbejde den pågældende dag. Efterfølgende
gennemføres telefoninterviews med yderligere 6 medarbejdere, der ikke var på arbejde den
pågældende dag.
Derudover blev der gennemført interviews med ledelsen, og der blev foretaget observation af samspil
mellem borgere og medarbejdere.
4
 SOU, Alm.del - 2023-24 - Endeligt svar på spørgsmål 68: Spm. om TV 2´s udsendelse Operation X: Nødråb i natten m.v.
To af de medarbejdere, der var på arbejde den pågældende dag, samt nogle af de medarbejdere,
som blev interviewet telefonisk, gav udtryk for en anden bekymring for kvaliteten i tilbuddet end ved
tidligere tilsynsbesøg.
Tilsynsbesøget gav samlet set socialtilsynet anledning til alvorlig bekymring for kvaliteten i tilbuddet,
og det blev på den baggrund besluttet at afholde dialogmøde med tilbuddets ledelse d. 4. juli 2023.
Det blev samtidig besluttet, at tilsynsrapporten fra tilsynsbesøget d. 27. februar, som var sendt i høring
i tilbuddet, ikke færdiggøres, da den ikke længere vurderes retvisende.
Dialogmøde d. 4. juli samt afgørelse om skærpet tilsyn d. 17. august
På dialogmødet, der blev afholdt d. 4. juli gav, ledelsen udtryk for, at de skjulte optagelser, som de er
blevet forelagt af TV2 har gjort stort indtryk, og at de har gjort ledelsen opmærksom på alvorlige
problematikker i tilbuddet, som ledelsen ikke i fornødent omfang har haft blik for. Ledelsen oplyser, at
de tager sagen meget alvorligt, og at de er ved at udarbejde en detaljeret handleplan for at løfte
kvaliteten i tilbuddet på kort og langt sigt, og som fremsendes til socialtilsynet snarest muligt.
Socialtilsynet oplyser på mødet, at man deler ledelsens alvorlige bekymring for kvaliteten i tilbuddet,
og at socialtilsynet påtænker at træffe afgørelse om skærpet tilsyn.
Tilbuddets ledelse sender d. 14. juli 2023 et udkast til en handleplan for tilbuddet til socialtilsynet, og
der er dialog om indholdet heri.
Den 17. august 2023 træffer Socialtilsyn Hovedstaden afgørelse om skærpet tilsyn med tilbuddet og
fremsender desuden en endelig tilsynsrapport for tilsynet i 2023. Afgørelsen om skærpet tilsyn træffes
for en periode på op til 6 mdr. Afgørelsen om skærpet tilsyn træffes uden påbud, da det vurderes, at
den handleplan, som tilbuddet har udarbejdet, er sammenfaldende med det, som et påbud ellers ville
omhandle.
Under det skærpede tilsyn vil socialtilsynet følgende udviklingen i kvaliteten i tilbuddet med
udgangspunkt i den kvalitetsvurdering, som fremgår af den samtidigt udsende tilsynsrapport.
Af tilsynsrapporten fremgår følgende i den samlede vurdering:
”Det
er socialtilsynets konklusion, at Lynghuset aktuelt er så præget af driftsmæssige
udfordringer, at tilbuddet samlet har store udfordringer med, at sikre den fornødne
kvaliteten i Kvalitetsmodellens temaer. Socialtilsynet har modtaget en bekymrende
henvendelse, samt fået udsagn fra medarbejder, der understøtter denne bekymring.
Bekymringen handler især om afdeling 23 på tilbuddet. Tilbuddet er derudover præget
af stor personalegennemstrømning, højt sygefravær og højt forbrug af vikarer.
Socialtilsynet vurderer, at disse forhold har en negativ indflydelse på borgernes trivsel
og på, om borgerne modtager relevant basal sundhedsmæssige og pædagogiske
støtte.
Socialtilsynet konstaterer, at tilbuddet igennem en årrække har haft et højt sygefravær
og en høj personalegennemstrømning, hvilket har medført manglende viden i forhold til
borgernes komplekse problemstillinger og en generel manglende viden i forhold til
magtanvendelser, hvilket ses både i de registreringer som socialtilsynet har modtaget,
men også i medarbejdernes forståelse af, hvornår de skal registrere, samt hvad en
magtanvendelse er.
Socialtilsynet kan ved begge tilsynsbesøg konstatere, at tilbuddet har mange
udfordringer, som påvirker kvaliteten. Socialtilsynet har ved tilsynet den 28. juni især
haft fokus på afdeling 23, hvor kvaliteten er meget lav, og hvor borgerne trives i meget
lav grad. Socialtilsynet hørte her eksempler, om borgere der blev glemt, ikke fik
aftensmad eller ikke fik den hjælp de har brug for og borgere som ikke støttes i, at
opretholde de færdigheder de har. Socialtilsynet vurderer, at dette hænger sammen
med medarbejdernes manglende kompetencer, samt viden i forhold til målgruppen.
Socialtilsynet vurderer, at medarbejdergruppen på afdeling 23 ikke er reflekterende i
forhold til egen praksis, ligesom socialtilsynet ser tegn på forråelse.
5
 SOU, Alm.del - 2023-24 - Endeligt svar på spørgsmål 68: Spm. om TV 2´s udsendelse Operation X: Nødråb i natten m.v.
Socialtilsynet er opmærksom på, at der er divergerende oplysninger i forhold til, hvor
meget ledelsen har vidst om de alvorlige episoder samt kvaliteten af den indsats, som
er tilstede på afdeling 23, hvor ledelsen gør opmærksom på, at de har søgt at handle
på de problematikker, de havde kendskab til, og senest i forlængelse af den viden, de
har fået fra TV 2, har søgt aktivt at afkode problematikkerne og handle på disse.
Ifølge medarbejderne er ledelsen blevet gjort opmærksom på og har dermed også haft
kendskab til de alvorlige problemstillinger og udfordringer, der er med driften, men at
ledelsen ikke har handlet tilstrækkelig på de udfordringer der er. Den daglige ledelse
beskrives som ikke nærværende, af medarbejderne, og at de lægger ansvaret ud på
medarbejderne i forhold til at løse eventuelle problemstillinger.
Samtidig bemærker socialtilsynet, at på trods af, at der også tidligere har været gode
intentioner og konstruktive planer for at stoppe personalegennemstrømningen og
sygefraværet og derved sikre en højere kvalitet på tilbuddet, må socialtilsynet
konstatere, at det kun i mindre omfang er lykkedes at rekruttere og fastholde
medarbejdere med relevante kompetencer.
Tilbudsleder har, som beskrevet ovenfor, sammen med centerledelsen,
udviklingskonsulent og afdelingsledelse udarbejdet en plan, i forhold til de
problemstillinger og kvalitetsmangler der er i tilbuddet. Denne plan har specielt fokus på
at sikre genopretningen af afdeling 23.
Socialtilsynet vurderer, at den største udfordring for tilbuddet er, at medarbejderne
mangler viden i forhold til faglige metoder og tilgange. Noget af grunden til dette er at
finde i, at andelen af medarbejdere med fagrelevant uddannelse er lav i forhold til
målgruppen og dennes behov. Dette sammenholdt med den høje
personalegennemstrømning, højt sygefravær og hertil et meget højt forbrug af vikarer,
gør det meget svært, at sikre kontinuitet i tilbuddet og en stabil kvalitet.
På baggrund af denne omfattende bekymring for kvaliteten på tilbuddet, har
Socialtilsynet på dialogmødet den 4. juli orienteret tilbuddet, om påtænkt afgørelse om
skærpet tilsyn. Socialtilsynet har den 17. august truffet afgørelse om skærpet tilsyn,
gældende fra den 17. august 2023.”
Efter løbende dialog med tilbuddet om indholdet af handleplanen modtog socialtilsynet d. 9.
september 2023 en endelig handleplan. Socialtilsynet tog handleplanen til efterretning og vil følge
punkterne i handleplanen tæt under det skærpede tilsyn.
Tilsynsbesøg d. 8. oktober og d. 12. oktober 2023
Socialtilsynet har været på uanmeldt tilsynsbesøg i tilbuddet d. 8. oktober 2023 og på anmeldt
tilsynsbesøg i tilbuddet d. 12. oktober 2023. Tilsynsbesøgene er en af vejene ind i at følge op på det
skærpede tilsyn, som socialtilsynet traf afgørelse om d. 17. august.
På disse 2 tilsynsbesøg er behandlet temaerne 1,2,3 og 7 i kvalitetsmodelen samt at få en status på
handleplanen, og hvordan der var blevet arbejdet med dem.
Socialtilsynet forventer at sende en rapport, der omhandler seneste tilsyn, i høring i midten af
november. Socialtilsynet er fortsat bekymret for kvaliteten i tilbuddet på grund af et meget højt
sygefravær samt stor personalgennemstrømning, Dette har både betydning for, hvordan den enkelte
borger bliver mødt i hverdagen og for tilbuddets mulighed for at arbejde med den handleplan, som
tilbuddet har udarbejdet.
Socialtilsynet planlægger at følge op på den fremsendte handleplan samt på den borgernære indsats
ved yderligere tilsynsbesøg i 2023.
Tilsynsbesøg samt yderligere kilder til information skal give socialtilsynet mulighed for at vurdere, om
tilbuddet formår at godtgøre, at de har vilje og evne til at løfte kvaliteten under det skærpede tilsyn
med tilbuddet.
6
 SOU, Alm.del - 2023-24 - Endeligt svar på spørgsmål 68: Spm. om TV 2´s udsendelse Operation X: Nødråb i natten m.v.
Ad ”En
uddybende beskrivelse af i hvilket omfang Socialtilsyn Hovedstaden har samarbejdet
med, været i kontakt med eller har modtaget oplysninger fra andre myndigheder, herunder
særligt Styrelsen for Patientsikkerhed, Arbejdstilsynet eller visiterende kommuner.”
Socialtilsynet har i svaret fokuseret på årene 2022 og 2023.
Socialtilsynet har ikke modtaget henvendelser eller underretninger vedrørende Lynghuset i 2022 eller
2023 fra andre myndigheder, herunder Styrelsen for Patientsikkerhed, Arbejdstilsynet eller visiterende
kommuner.
Tilbuddet oplyste ved tilsynsbesøget d. 27. februar, at de havde haft besøg af Brandtilsynet og
Fødevaretilsynet uden bemærkninger.
I forbindelse med tilsynsbesøget i juni undersøgte socialtilsynet af egen drift, om der på
Arbejdstilsynets og på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmesider var rejst kritik af tilbuddet.
Søgningen viste, at Styrelsen for Patientsikkerhed var på tilsynsbesøg i tilbuddet den 13. april 2023,
og at de ikke fandt sundhedsfaglige forhold, der gav anledning til kritik. Ligeledes fremgik det af
søgningen, at Arbejdstilsynet ikke har rejst kritik af tilbuddet.
I forbindelse med tilsynet i 2022 udsendte tilsynet spørgeskemaer til visiterende kommuner. Det er
primært Københavns Kommune, der har visiteret borgere til tilbuddet. Socialtilsynet modtog aldrig svar
på de udsendte spørgeskemaer.
I forbindelse med tilsynsbesøget i oktober 2023 udsendte socialtilsynet ligeledes spørgeskemaer til de
visiterende kommuner. Socialtilsynet har heller aldrig modtaget svar på disse spørgeskemaer.
Efterfølgende forsøg på at kontakte sagsbehandlerne telefonisk har ikke båret frugt.
Den 18. september 2023 orienterer Socialtilsynet borgernes handlekommuner om socialtilsynets
afgørelse om skærpet tilsyn.
Den 18. oktober 2023 orienteret Socialtilsynet Arbejdstilsynet og Styrelsen for Patientsikkerhed
vedrørende forholdene på Lynghuset.
Ad ”En
beskrivelse af, om og hvordan Socialtilsyn Hovedstaden har inddraget oplysninger fra
andre myndigheder, socialtilsyn eller kommuner i forbindelse med den konkrete sag.”
Socialtilsynet har i svaret fokuseret på årene 2022 og 2023. Som det fremgår oven for, har
socialtilsynet ikke modtaget oplysninger fra relevante myndigheder.
Ad ”En
vurdering af socialtilsynets egen indsats i sagen.”
Socialtilsyn Hovedstaden ønsker at uddrage så meget læring, som vi overhovedet kan, af sager, hvor
det viser sig, at kvaliteten i tilbud eller plejefamilier ikke har været tilstrækkelig. Den konkrete sag vil
blive genstand for en nærmere intern evaluering i Socialtilsyn Hovedstaden. I nedenstående har
Socialtilsyn Hovedstaden fokuseret på de mest centrale punkter, som vurderes at have haft betydning
for tilsynets vurdering af kvaliteten i tilbuddet.
Generelt om socialtilsynets vurdering af kvaliteten i tilbuddet
Socialtilsyn Hovedstaden har gennemført de lovpligtige besøg i tilbuddet og har i tilsynet med tilbuddet
anlagt en risikobaseret tilgang til tilsynet i overensstemmelse med lovgivningen og Social- og
Boligstyrelsen anvisninger herfor. Vurderingen af, hvordan tilsynet i februar skulle tilgås, herunder
med hensyn til intensiteten i tilsynet, blev foretaget ud fra en vurdering af de oplysninger, som
socialtilsynet havde tilgængelige på det tidspunkt. Som det fremgår oven for, så havde socialtilsynet
7
 SOU, Alm.del - 2023-24 - Endeligt svar på spørgsmål 68: Spm. om TV 2´s udsendelse Operation X: Nødråb i natten m.v.
på dette tidspunkt fx ikke havde modtaget bekymrende henvendelser eller whistleblows.
Det er svært at vide, hvornår den forråede kultur, som har vist sig i tilbuddet, har haft sin opstart. Så
vidt socialtilsynet er orienteret, er de episoder, som TV2’s dokumentar, ”Nødråb i natten”
dokumenterer, optaget i starten af 2023, og derfor må forholdene også have været gældende under
socialtilsynets tilsyn i februar måned.
Overordnet vurderer Socialtilsyn Hovedstaden derfor også, at de tilsynsaktiviteter, som vi har
gennemført i forbindelse med tilsynsbesøget i februar måned, ikke har været fornødne til at afdække
de bekymrende forhold, der har været til stede i tilbuddet.
Beslutningen om, hvordan tilsynet tilrettelægges, herunder hvor lang tid tilsynskonsulenterne er i
tilbuddet, hvem og hvor mange der tales med, eller om der skal tages på flere tilsynsbesøg, træffes
altid på baggrund af de oplysninger, som er tilgængelige. Hvis der er indikationer på problematiske
forhold, går tilsynet mere grundigt til værks, end hvis der ikke er sådanne indikationer.
Den konkrete sag illustrerer godt det paradoks, der er ved en risikobaseret tilgang til tilsynsopgaven.
I den konkrete sag havde tilsynet ikke anledning til særlig bekymring og havde risikovurderet tilbuddet
som ”grønt”. På den baggrund valgte socialtilsynet en tilgang til tilsynet, hvor det fx ikke blev prioriteret
at tale med samtlige medarbejdere i tilbuddet eller med pårørende.
Hvis socialtilsynet havde iværksat et mere intensivt tilsyn, så havde vi formentlig øget
sandsynligheden for at afdække de bekymrende forhold. Til gengæld ville det havde betydet, at vi
havde haft færre ressourcer til at gennemføre og følge op på tilsyn i de tilbud, hvor vi har konkret og
aktuel grund til bekymring.
Den risikobaserede tilgang er grundlæggende fornuftig, men den indebærer også en risiko for, at
tilsynene overser noget i tilsynet med de tilbud, hvor der ikke er umiddelbar grund til bekymring, og for
at ressourcerne til socialtilsynets virksomhed ikke anvendes dér, hvor behovet er størst.
Socialtilsyn Hovedstaden vil i samarbejde med de fire øvrige tilsyn og Social- og Boligstyrelsen
arbejde videre med at udvikle den risikobaserede tilgang for at anvende ressourcerne bedst muligt og
for at minimere risikoen for at overse bekymrende forhold i tilbud og plejefamilier.
Tid fra tilsynsbesøg til rapport
Når vi ser tilbage på processen, springer det i øjnene, at der går for lang tid fra tilsynsbesøget i februar
2023 til fremsendelsen af en rapport i faktuel høring d. 21. juni. Socialtilsyn Hovedstaden har som mål,
at der senest 30 dage efter et tilsynsbesøg skal fremsendes en tilsynsrapport i høring. Sagen er ikke
udtryk for Socialtilsyn Hovedstadens generelle sagsbehandlingstid. Det vurderes ikke, at dette punkt
har haft betydning for kvalitetsvurderingen af tilbuddet i den aktuelle sag. Men så lang en
sagsbehandlingstid indebærer bl.a. en risiko for – og som det også har vist sig i denne sag – at
rapporten ikke er udtryk for et retvisende billede af den aktuelle kvalitet i tilbuddet, ligesom det kan
være svært for en tilbudsledelse at reagere på oplysninger i en tilsynsrapport, hvis der går for lang tid.
Reaktionstid på vurdering af whistleblow
Det er Socialtilsyn Hovedstadens vurdering, at der går for lang tid, fra vi modtager et whistleblow med
bekymrende oplysninger om tilbuddet d. 25. maj 2023, til vi tager på uanmeldt tilsynsbesøg d. 28. juni.
Nogle whistleblows kan være svære at vurdere, enten fordi de er ukonkrete, fordi det kan være svært
at vurdere troværdigheden eller alvorligheden. I den konkrete sag var vurderingen, at der var tale om
en troværdig kilde, og at oplysningerne var relativt konkrete. Årsagen til, at socialtilsynet var noget tid
om at vurdere underretningen, var, at oplysningerne var langt fra socialtilsynets hidtidige vurdering af
tilbuddet, og at tilsynet både ønskede at søge at få uddybet oplysningerne fra underretteren, og at der
var behov for et grundigt tilrettelagt tilsyn for på bedst mulige vis at få afdækket forholdene. Det
vurderes imidlertid, at en måned er for lang tid, og at det burde være sket hurtigere.
Socialtilsynet vil på baggrund heraf se på de interne retningslinjer for vurdering og reaktion på
bekymrende oplysninger med henblik på at sikre, at alvorlige og troværdige oplysninger om
8
 SOU, Alm.del - 2023-24 - Endeligt svar på spørgsmål 68: Spm. om TV 2´s udsendelse Operation X: Nødråb i natten m.v.
bekymringer i tilbud og plejefamilier altid behandles hurtigt.
Afdækning af borgerens perspektiv
På tilbud, hvor der er borgere, som enten er uden sprog, eller som har svært ved at give udtryk for
deres egne ønsker og behov, skal tilsynet altid overveje, hvordan vi bedst kan afdække borgerens
perspektiv. I den aktuelle sag var de pårørende inddraget i tilsynet året før, og disse gav ikke
anledning til bekymring.
Den konkrete sag har givet anledning til, at Socialtilsyn Hovedstaden vil sætte fokus på, hvordan
borgerens perspektiv kan afdækkes bedre og mere systematisk i tilsynet i sager, hvor borgerne ikke
selv kan give udtryk for deres egne ønsker og behov.
Ad ”Socialtilsyn
Hovedstadens generelle overvejelser på baggrund af den konkrete sag.”
Kilder i tilsynet
Socialtilsynenes tilsynsbesøg er et øjebliksbillede. Socialtilsynene er i tilbuddene i relativt kort tid
henset til, at der er borgere, der opholder sig i tilbuddene alle 24 timer i døgnet og 365 dage om året.
Samtidig kan det være svært at få medarbejdere, beboere og pårørende i tale. De herunder kan være
bekymrede for at tale med socialtilsynet, fx fordi de føler, at de står alene, eller de kan være bange for
repressalier fra tilbuddets ledelse for dem selv eller deres pårørende.
Det er en svær opgave, som vi ikke desto mindre generelt lykkes godt med. Vi arbejder løbende med
at forfine og forbedre vores metoder og tilgange, og det arbejde vil vi også forsætte med.
I den forbindelse vil Socialtilsyn Hovedstaden godt gøre opmærksom på en særlig problematik
forbundet hermed. Ankestyrelsen har i en konkret afgørelse fastslået, at der er en meget snæver
adgang til at undtage tilsynskonsulenternes noter fra tilsynsbesøg og fra samtaler med medarbejdere,
borgere og pårørende fra aktindsigt fra tilbuddet. Det er potentiel hindring for, at medarbejdere,
borgere og pårørende tør fortælle socialtilsynet noget under tilsynet, at hvis sådant materiale skal
udleveres til tilbuddene.
Socialtilsynet håber derfor, at ministeriet vil se på problemstillingen og overveje, om der skal foretages
ændringer, som balancerer hensynet til transparens i kvalitetsvurderingerne og til retssikkerhed for
tilbud og plejefamilier over for hensynet til muligheden for at føre et effektivt tilsyn og til de, der udtaler
sig til tilsynet.
Personalemangels betydning for kvalitetsvurderingen
I visse tilbudstyper er der på landsplan udfordringer med at skaffe tilstrækkeligt kvalificeret personale.
I disse tilbud ser socialtilsynet generelt et relativt højt sygefravær, stort vikarforbrug, høj en
personalegennemstrømning og for lav andel af uddannede medarbejdere.
I den konkrete sag var ovenstående parametre opfyldt, og det er også Socialtilsyn Hovedstadens
vurdering, at det kan have været medvirkende til, at der relativt hurtigt er opstået en forrået tilgang til
borgerne i tilbuddet.
For Socialtilsyn Hovedstaden kalder det på den refleksion, at vi skal være opmærksomme på, at vi
skal tage sådanne parametre meget alvorligt, uanset at det er udfordringer, som vi ser i flere tilbud.
Manglen på tilstrækkeligt kvalificeret arbejdskraft er en større samfundsmæssig udfordring. Indtil den
udfordring er løst, kunne Socialtilsyn Hovedstaden godt ønske os bistand til, hvordan vi gennem vores
tilsyn kan understøtte tilbuddene i en fortsat kvalitetsudvikling til trods for manglen på uddannet
arbejdskraft. Samtidig kunne der på landsplan ses på muligheder for hurtig opkvalificering af
personale, fx gennem øget brug af merituddannelser eller andet.
Kvalitetsmodellen
9
 SOU, Alm.del - 2023-24 - Endeligt svar på spørgsmål 68: Spm. om TV 2´s udsendelse Operation X: Nødråb i natten m.v.
Socialtilsynenes genstandsfelt fremgår af Kvalitetsmodellen, der er fastsat ved bekendtgørelse.
Kvalitetsmodellen indeholder en række temaer, kriterier og indikatorer, som socialtilsynene skal
vurdere kvaliteten i tilbud og plejefamilier på baggrund af.
Grundlæggende vurderer Socialtilsyn Hovedstaden, at modellen er fornuftig, og at de valgte emner
giver god mening til at vurdere kvaliteten i tilbud og plejefamilier.
Det kan dog overvejes, om modellen med tiden er blevet for bred, og om der i et fremtidigt
udviklingsarbejde skal arbejdes med at fokusere på modellen, så der i højere grad ses på de
parametre, som vurderes allervigtigst for at vurdere kvaliteten i tilbud og plejefamilier. Herunder kan
der ses på, om alle kriterier og indikatorer er helt centrale for at vurdere kvaliteten. Socialtilsyn
Hovedstaden stiller sig gerne til rådighed for en nærmere drøftelse heraf.
Hvis redegørelsen i øvrigt giver anledning til spørgsmål, stiller vi os også til rådighed herfor.
Med venlig hilsen
Dan Theolander Holmgreen
Tilsynschef
Socialtilsyn Hovedstaden
10