FIU, Alm.del - 2023-24 - Endeligt svar på spørgsmål 74: Spm. om ministeren vil kommentere på artiklen Jeg kan ikke komme i tanke om én eneste beregning på arbejdskraftbesparelser, som Finansministeriet har lavet på ny teknologi i kommunerne, der er endt med at give det beregnede resultat bragt på Version2.dk, den 14. september 2023?

Finansudvalget 2023-24
FIU Alm.del
Offentligt

Indhold

1. Indledning .................................................................................................................. 4

2. Hvad er maskinelt dosispakket medicin ....................................................................... 7

2.1. En kort introduktion .............................................................................................................. 7

2.2. Hvem kan få dosispakket medicin og analysens målgruppe ................................................. 8

2.3. Udviklingen og den nuværende brug af dosispakket medicin .............................................. 10

3. Dosispakket medicin

–

en tværsektoriel opgave......................................................... 15

3.1. Tværsektorielt samarbejde nødvendigt ............................................................................... 15

3.2. Kommunerne

–

motivation, organisatoriske tilgang og samarbejde .................................... 17

3.3. Almen praksis

–

behov for support og læring ...................................................................... 22

3.4. Apotekerne

–

grundlæggende forudsætninger er på plads ................................................. 24

3.5. Hospitalerne

–

dosispakket medicin ikke fokusområde ...................................................... 24

4. Udfordringer og barrierer ved opstart af dosispakning ............................................... 25

4.1. Den typiske arbejdsgang ved opstart ...................................................................................25

4.2. Kommunens identifikation af egnede borgere ....................................................................28

4.3. Indhentning af samtykke fra borgeren ............................................................................... 30

4.4. Almen praksis ..................................................................................................................... 37

4.5. Apotekerne - udleverende og pakkende ..............................................................................39

4.6. Kommunens modtagelse af dosispakket medicin .............................................................. 42

5. Ændret medicinering og sektorovergange .................................................................44

5.1. Arbejdsgang ved ændringer af ordinationer........................................................................ 44

5.2. Ændringer opleves som mere krævende med dosispakket medicin ................................... 46

5.3. Mertidsforbrug og honorar i almen praksis .......................................................................... 47

5.4. Apotekerne

–

levering af akutrulle...................................................................................... 50

5.5. Et hospitalsperspektiv på maskinelt dosispakket medicin ................................................. 50

6. Patientsikkerhed og målgruppe for dosispakket medicin ........................................... 53

6.1. Utilsigtede hændelser knyttet til medicinering ....................................................................53

6.2. Forskellige perspektiver på dosispakket medicin .............................................................. 54

6.3. Dosispakket medicin og patientsikkerhed ..........................................................................56

6.4. Definition af målgruppen ....................................................................................................59

6.5. Arbejdsgange og patientsikkerhed .....................................................................................62

6.6. Bedre muligheder for dataunderstøttelse ...........................................................................66

7. Dosispakket medicin

–

fordele, ulemper og potentiale................................................ 68

7.1. Det samfundsøkonomiske perspektiv ..................................................................................68

7.2. Konsekvenser for aktørernes tidsanvendelse .....................................................................70

7.3. Budgetøkonomiske konsekvenser ...................................................................................... 73

7.4. Potentialet for dosispakket medicin i analysens målgruppe ................................................ 75

8. Langsigtet perspektiv

–

anden fordeling af opgaver ................................................... 77

9. Øget udbredelse af dosispakket medicin

–

road map .................................................. 81

Bilag A. Medlemmer af arbejdsgruppen ......................................................................... 85

Bilag B. Analysedesign ................................................................................................. 86

Bilag C. Tidsanvendelse

–

overvejelser og antagelser.....................................................90

1. Indledning

Baggrund for analysen

Kommunerne oplever i disse år mangel på arbejdskraft i hjemme– og sygeplejen. En udfordring, der

kun forventes at stige i de kommende år. Samtidigt er der fokus på indsatser, der kan øge patient-

sikkerheden og understøtte kvaliteten i de samlede patientforløb.

Anvendelsen af maskinelt dosispakket medicin kan potentielt adressere begge udfordringer. På

trods heraf faldt antallet af borgere, der modtager dosispakket medicin, med en tredjedel fra 2013

til 2021.

Efter bl.a. KL’s

opfattelse er der et betydeligt uudnyttet potentiale, hvilket var medvir-

kende til, at Regionernes Lønnings- og Takstnævn (RLTN) og PLO i slutningen af 2021 med henvis-

ning til den særlige situation under COVID-19, indgik en midlertidig aftale, hvorefter de praktise-

rende læger modtager et honorar, når borgere sættes på dosispakket medicin. Det har formentlig

bidraget til, at der i løbet af 2022 har været en stigning i antallet af borgere på dosispakket medi-

cin, men effekten har været mindre end forventet, selv om den midlertidige honoraraftale er blevet

forlænget flere gange.

På den baggrund vurderede KL og Danske Regioner i sommeren 2022, at der er behov for en samlet

plan for, hvad der på tværs af sundhedsvæsenet skal til for at løfte brugen af maskinelt dosispak-

ket medicin. For at etablere et grundlag for en sådan samlet plan blev det samtidigt besluttet at

gennemføre en konsulentanalyse af området.

Konsulentfirmaet MUUSMANN blev udvalgt til at stå for analysen, der er gennemført i perioden

september til december 2022. Resultaterne af analysen præsenteres dels i nærværende rapport,

der detaljeret beskriver udfaldet af den gennemførte dataindsamling, der udgør grundlaget for

analysens resultater, overvejelser, anbefalinger mv., dels i en kortere sammenfatningsrapport,

hvor fokus i højere grad er på analysens konklusioner og anbefalinger.

Kommissoriet

Overordnet er formålet med analysen

for det første

at afdække de organisatoriske, økonomiske og

lovgivningsmæssige barrierer, der begrænser udbredelsen af dosispakket medicin,

jf. figur 1.1

For det andet

skal analysen kortlægge og så vidt muligt kvantificere gevinster og eventuelle ulem-

per ved udbredelse af dosispakket medicin.

Analysen skal

for det tredje

resultere i handlingsorienterede anbefalinger, der kan bidrage til at

fremme dosispakket medicin, herunder hvilke forudsætninger der skal være opfyldt for at kunne

realisere anbefalingerne. I forlængelse heraf skal analysen

for det fjerde

overveje det langsigtede

perspektiv, herunder om ændringer af mere strukturel karakter på sigt vil være hensigtsmæssige i

forhold til målet, samt gennem et antal scenarier beskrive mulige veje frem mod målet.

Idet maskinelt dosispakket medicin er en sundhedsydelse leveret af apotekerne, skal nærværende

analyse ses i sammenhæng med, at Sundhedsministeriet som led i Sundhedsreformen har igang-

sat et arbejde, der mere generelt ser på apotekernes rolle i det samlede sundhedsvæsen, herunder

hvilke opgaver apotekerne yderligere kan påtage sig i forbindelse med dosispakket medicin.

Figur 1.1. Uddrag af kommissoriet for analyse af dosispakket medicin

Analysen er gennemført i regi af en arbejdsgruppe under programstyregruppen for Digital Almen

Praksis. Arbejdsgruppen har bestået af repræsentanter for alle relevante aktører på tværs af sund-

hedssektoren, og KL har varetaget formandskabet,

jf. bilag A

Det har været afholdt tre møder i arbejdsgruppen. Arbejdsgruppens medlemmer har desuden del-

taget som informanter i MUUSMANNs dataindsamling og bistået MUUSMANN med bl.a. at skabe

kontakter til andre relevante interessenter og informanter. MedCom har tillige fungeret som binde-

led mellem arbejdsgruppen og MUUSMANN.

Analysedesign

Det analysedesign, MUUSMANN har anvendt for at opfylde kravene i kommissoriet, er beskrevet i

bilag B.

Interviews med repræsentanter for de aktører, der har væsentlige roller og opgaver i forbindelse

med dosispakket medicin, udgør en meget væsentlig del af den dataindsamling, der ligger til grund

for de resultater, overvejelser og anbefalinger, der præsenteres i rapporten,

jf. figur 1.2

Udover selve interviewet af de pågældende informanter har der efterfølgende været kontakt i for-

hold til opklarende spørgsmål mv., ligesom MUUSMANN i et vist omfang har indhentet oplysninger

fra andre informanter.

Figur 1.2. Gennemførte interviews

2. Hvad er maskinelt dosispakket medicin

2.1. En kort introduktion

De fleste borgere får udleveret deres medicin i lægemiddelleverandørernes originalpakninger

–

én

pakning pr. lægemiddel

–

på apoteket. Maskinelt dosispakket medicin er imidlertid et alternativ.

Her pakker apoteket flere lægemidler i små poser, som borgeren så kan indtage på den dag og det

tidspunkt, der er anført på hver pose. Apotekets pakning i poser sker maskinelt, og typisk leveres

poserne til borgerne i ruller med medicin for en periode på 14 dage,

jf. figur 2.1

Figur 2.1. Udvalgte bestemmelser om dosisdispensering

Kilder: Bekendtgørelse nr. 776 af 1. juni 2022 om recepter og dosisdispensering af lægemidler. Billede fra Danmarks Apo-

tekerforening.

Medicin kan imidlertid også dispenseres manuelt. Mange borgere får hjælp af kommunalt ansatte i

forhold til deres medicinering, herunder fx ved at en sundhedsperson fordeler lægemidler fra origi-

nalpakningerne i plasticæsker med angivelse af tidspunkt for indtagelse. I rapporten er denne form

for manual dosispakning alternativet, som maskinel dosispakning sammenlignes med. For forenk-

lingens skyld

har vi nedenfor undertiden valgt alene at skrive ”dosispakket”, hvilket i så fald altid

refererer til ”maskinelt dosispakket”.

Som det fremgår af dosisdispenseringsbekendtgørelsen, er det ikke alle lægemidler, der kan do-

sispakkes. Det gælder lægemidler, der ikke har form af kapsler eller tabletter, men også visse typer

af kapsler og tabletter. Lægemiddelstyrelsen godkender, hvilke lægemidler der kan dosispakkes,

og lister herover findes på styrelsens hjemmeside.

Når en borger anvender både dosispakket medicin og ikke-dosispakket medicin, giver det anled-

ning til sidedosering

–

dvs. medicin, der dispenseres ved siden af den medicin, der er indeholdt i

dosisposerne eller -æskerne.

Det er altid en forudsætning for at dosispakke medicin, at der eksisterer en gyldig ordination og en

gyldig recept udstedt af en læge.

Det er en stor investering at installere maskinerne til maskinel dosispakning, og i dag er der syv

apoteker på tværs af landet, der står for dosispakningen (”pakkeapoteker”), og som er godkendt af

Lægemiddelstyrelsen til at levere den dosispakkede medicin til landets øvrige apoteker (”udleve-

ringsapoteker”).

Af disse syv godkendte pakkeapoteker leverer de fem dosispakker til andre apo-

teker, mens de to sidste alene dosispakker til eget brug. Der gælder en række krav til bl.a. interne

arbejdsgange og kontroller mv. for at blive godkendt som pakkeapotek, ligesom bekendtgørelsen

også indeholder krav om, at udleveringsapotekerne skal gennemføre en kontrol, der skal sikre

overensstemmelse mellem indholdet i dosisposerne og forskriften på det doseringsdispenserings-

kort, der har ligget til grund for pakningen.

Afslutningsvis skal det nævnes, at nogle af de danske hospitaler selv har udstyr, der muliggør ma-

skinel dosispakning af lægemidler primært til brug for indlagte patienter. Denne form for maskinel

dosispakning er dog ikke omfattet af nærværende analyse.

2.2. Hvem kan få dosispakket medicin og analysens målgruppe

Alle borgere kan få deres medicin maskinelt dosispakket gennem en aftale med deres apotek mod

at betale et dosispakningsgebyr. Meget få borgere udnytter dog denne mulighed.

Det typiske er, at anvendelsen af dosispakket medicin sker i dialog med borgerens praktiserende

læge. Hvis den praktiserende læge finder den pågældende borger egnet, kan lægen ordinere do-

sispakning med offentligt tilskud til dosispakningsgebyret efter samme medicintilskudsregler, der

gælder i forhold til udgifterne til selve medicinen.

Borgerne kan også blive visiteret en kommunal dispenseringsydelse,

jf. figur 2.2

. Dispenserings-

ydelsen indebærer, at borgeren modtager kommunal hjælp til at dispensere sin medicin fx fra en

sygeplejerske eller social- og sundhedsassistent.

Listen over godkendte pakkeapoteker kan ses på:

https://laegemiddelstyrelsen.dk/da/apoteker/apote-

ker/dosisdispensering.

Apotekernes behandlerfarmaceuter har også ret til at bevillige offentlige tilskud til dosispakningsgebyret,

hvis en række forudsætninger er opfyldt. Af vores interview er det fremgået, at disse forudsætninger er så

restriktive, at muligheden kun sjældent benyttes.

Figur 2.2. Afgrænsning af analysens målgruppe

Borgere, der modtager en kommunal dispenseringsydelse, kan være tilknyttet forskellige offent-

lige ordninger. Der kan være tale om borgere i psykiatrien, beboere på bosteder for borgere med

fysiske og psykiske handicap eller andre tilbud på det sociale område. Denne analyse har imidlertid

primært fokus på de borgere, der enten bor i plejebolig eller plejecentre eller modtager hjemme-

og sygepleje i eget hjem.

Denne afgrænsning, der følger af kommissoriet for analysen, er det væsentligt at holde sig for øje i

det følgende

–

fx i forhold til vurderingen af potentialet for udbredelsen af dosispakket medicin.

Uagtet afgrænsningen af analysen, er det vores vurdering, at en række af resultaterne, overvejel-

serne og anbefalingerne nedenfor også vil have relevans for de øvrige områder og dermed den

samlede udbredelse af dosispakket medicin.

Udover dispenseringsydelse kan borgeren

også blive visiteret til en administrations-

ydelse, der betyder, at borgeren får hjælp

til at administrere sin medicinindtagelse.

Dvs., at en kommunal sundhedsmedarbej-

der giver borgen den medicin, der skal ind-

tages på et givet tidspunkt, og observerer

og eventuelt hjælper borgeren, så det sik-

res, at den ordinerede medicin rent faktisk

indtages.

Sondringen mellem disse to særskilte ydel-

ser er væsentlig i forhold til forståelsen af

de ydelser, som især kommunernes stiller

til rådighed for borgere, der har behov for

støtte i forhold til deres medicinforbrug.

Kilde:

KL,

Fælles Sprog III

–

Indsatskatalog (sundhedslov)

, Ver-

sion 1.6.

2.3. Udviklingen og den nuværende brug af dosispakket medicin

Udviklingen i brugen af dosispakket medicin

Maskinelt dosispakket medicin blev introduceret i Danmark i starten af 2000’erne. I de første år

steg anvendelsen, så der 2011 var ca. 60.000 personer, der gennem dele af eller hele året modtog

deres medicin dosispakket,

jf. figur 2.3

. Apotekerne leverede i samme år ca. 2,5 millioner do-

sisugepakninger, svarende til ca. 1,25 mio. dosisruller med medicin til 14 dage.

Figur 2.3. Dosisugepakninger og antal personer med dosispakket medicin 2003-2021

Note:

Kilde:

En dosisugepakning svarer til medicin pakket til en uges forbrug. En normal 14 dages dosisrulle svarer dermed til to

dosisugepakninger. Antal personer er opgjort som alle personer, der på et eller andet tidspunkt modtog maskinelt

dosispakket medicin i det pågældende. Da ikke alle modtager dosispakket medicin gennem hele året, er antallet af

personer med dosispakket medicin på et givet tidspunkt noget lavere.

Danmarks Apotekerforening.

Fra 2014 begyndte udbredelsen at falde, og i 2020 var antallet af dosispakkebrugere reduceret

med omtrent en tredjedel til ca. 40.000 personer. Den væsentligste årsag til faldet er formentlig

introduktionen af det Fælles Medicinkort

(”FMK”),

der ikke understøttede dosispakket medicin,

hvorfor det krævede en anden arbejdsgang, hvis borgerne skulle fortsætte eller opstarte med do-

sispakket medicin, end den, der skulle anvendes ved ordinationer uden dosispakning. Nogle har i

dataindsamlingen også peget på, at borgerne i den relevante målgruppe i dag har et mere kom-

plekst sygdomsbillede og et mindre stabilt medicinforbrug end for 10 år siden. Selv om denne ud-

vikling muligvis har haft en vis betydning, kan den efter vores opfattelse ikke i nævneværdigt om-

fang forklare det forholdsvis store fald i anvendelsen gennem de seneste 10 år.

I 2020 blev FMK opdateret, så det understøttede brugen af dosispakket medicin bl.a. ved, at apote-

kerne fik adgang til at se de oplysninger om borgernes medicin, der skal anvendes som grundlag

for dosispakningen. Også de forskellige lægepraksissystemer og apotekssystemer blev opdateret

med nye funktionaliteter, der gjorde det lettere for aktørerne at håndtere dosispakket medicin.

Med henblik på at give almen praksis en yderligere tilskyndelse til igen at fokusere på muligheden

for at anvende maskinelt dosispakket medicin blev der i slutningen af 2021 indgået en midlertidig

aftale mellem PLO og Regionernes Lønnings- og Takstnævn, som indebar, at de praktiserende læ-

ger modtager et honorar på 450 kr. ved opstart af en patient på maskinelt dosispakket medicin.

Honoraret dækker også efterfølgende ændringer i den dosispakkede medicin. Aftalen er efterføl-

gende blevet forlænget ad flere omgange, så den nu løber frem til udgangen af februar 2023.

Disse tiltag synes at have haft en vis positiv effekt på anvendelsen af dosispakket medicin,

jf. figur

2.4

Figur 2.4. Antal dosisugepakninger januar 2021 til oktober 2022

Note:

Kilde:

En dosisugepakning svarer til medicin pakket til en uges forbrug. En normal 14 dages dosisrulle svarer dermed til to

dosisugepakninger.

Danmarks Apotekerforening.

Fx var antallet af dosisugepakninger i 3. kvartal 2022 ca. 10 pct. højere end i samme kvartal året

før. Antallet varierer imidlertid en del fra måned til måned, bl.a. som følge af varierende antal

weekend- og helligdage, hvorfor det er vanskeligt at udlede den underliggende trend præcist.

Hvem modtager maskinelt dosispakket medicin

Det er ikke uden vanskeligheder at karakterisere de borgere, der modtager dosispakket medicin.

Oplysningerne findes i FMK, men lovgivningen begrænser anvendelsen af disse oplysninger til bl.a.

analyser som nærværende. Den følgende kategorisering bygger derfor på oplysninger fra Dan-

marks Apotekerforening og de kommuner, der har bidraget til analysen. Oplysningerne er ikke nød-

vendigvis kompatible, og der knytter sig derfor betydelig usikkerhed til det følgende.

Oplysninger fra Danmarks Apotekerforening viser, at der i 1. halvår 2022 var ca. 35.000 aktive do-

sisdispenseringskort på et givet tidspunkt,

jf. tabel 2.1

Tabel 2.1. Borgere med maskinelt dosispakket medicin (skøn)

Antal

Borgere med aktive dosisdispenseringskort

Heraf borgere med dispenseringsydelse

Heraf borgere med dispenseringsydelse og kendt i kommunalt omsorgssystem

35.000

30.000

25.000

- Borgere på plejecentre eller med hjemme- og sygepleje

- Andre (fx bosteder)

Kilder: Danmarks Apotekerforening, udvalgte kommuner samt egne beregninger og skøn.

15-20.000

5-10.000

Medio december 2022 var antallet steget til ca. 38.000.

Blandt de 35.000 aktive dosisbrugere er der en gruppe, der modtager dosispakket medicin, men

ikke modtager kommunale sundhedsydelser. Det kan være ældre borgere, der enten selv eller med

hjælp fra pårørende kan håndtere selve medicinindtagelsen, men hvor dosispakningen giver tryg-

hed for, at den rigtige medicin indtages. Men det kan også være yngre borgere, der har behov for et

antal lægemidler og ser dosispakningen som et praktisk hjælpemiddel, der letter deres dagligdag. I

stort set alle tilfælde har disse borgeres praktiserende læge vurderet dosispakning som en hen-

sigtsmæssig foranstaltning og udstedt dosisrecepter. Vi skønner, at denne gruppe udgør ca. 5.000

borgere.

Dermed skønner vi, at der blandt de nuværende dosisbrugere er ca. 30.000 er borgere, som mod-

tager en dispenseringsydelse, hvoraf 25.000 også er kendt i de kommunale omsorgssystemer, dvs.

modtager hjælp eller støtte indenfor ældre-, sundheds- eller socialområdet.

Som nævnt er fokus i analysen på de borgere, der enten er bosiddende på et plejecenter eller er

tilknyttet hjemme- og sygeplejen. Det skønnes, at der i dag er 15-20.000 i denne målgruppe, der

modtager dosispakket medicin. Andre 5-10.000 borgere med dosispakket medicin er tilknyttet fx

kommunale tilbud på det sociale områder, herunder bl.a. borgere med fysiske og psykiske handi-

cap.

Typer af dosisruller

Udgangspunktet for dosispakket medicin er, at den på faste dage pakkes i ruller med medicin til en

14 dages

periode (”normalt rul”).

Ud af samtlige ruller, der leveres af de danske pakkeapoteker, pak-

kes ca. 97,5 pct. i dag i et sådant normalt rul,

jf. figur 2.5

Figur 2.5. Dosisruller i normalt og ikke-normalt rul samt årsager til ikke-normalt rul

Note:

Kilde:

Antal er opgjort som et gennemsnit af tre 14-dages perioder i 2022.

Danmarks Apotekerforening.

Der kan imidlertid af forskellige årsager opstå behov for dosisruller uden for det normale rul. Der

kan ved opstart af en borger på maskinel dosispakning være ønske om at komme hurtigt i gang,

hvor apoteket vælger

at pakke en ”kortere” rulle

med henblik på, at de efterfølgende ruller kan pak-

kes i apotekets normale rul

(”skæv start”). I nogle tilfælde er der i forbindelse med fx ferie ønske om

Forskellen mellem de 30.000 og 25.000 personer omfatter bl.a. et antal borgere med dosispakket medicin,

som får hjælp til dosisdispensering af personale på bosteder mv., der ikke er koblet op på FMK,

tidligere pakning af den næste rulle (”fremskudt levering”), mens en borger, der mister sin rulle,

kan

have behov for

at få pakket en ny (”mistet rulle”).

Ændringer i den medicin, der er ordineret til en borger, kan også give behov for pakning af en ny

dosisrulle, hvis den ordinerende læge vurderer, at ændringen ikke kan afvente pakningen af den

næste rulle i det normale rul

(”ændret medicinering”).

Dette betegnes som akutruller, og som det

fremgår nedenfor, spiller mulighederne for at få leveret akutruller og arbejdsgangene forbundet

hermed i central rolle i forhold til bl.a. aktørernes opfattelse af det hensigtsmæssige ved at an-

vende dosispakket medicin.

Aktuelt fylder disse akutruller ikke meget

–

kun 0,4 pct. af alle de ruller, som apotekerne pakker.

Det forekommer imidlertid rimeligt at antage, at denne andel vil stige ved en større udbredelse af

dosispakket medicin, bl.a. fordi andelen af borgere med mere hyppigere ændringer i deres medici-

nering vil stige. Derfor er håndteringen og logistikken i forhold til akutte medicinændringer en vig-

tig problemstilling.

Den sidste årsag til pakningen uden for normalt rul er pakning af supplerende dosisruller

(”supple-

rende pakning”).

Den er relateret til akutruller i den forstand, at der er tale om borgere, der har

”akut” behov for ekstra lægemidler, hvilket fører til pakningen af en

tillægsrulle, der dækker frem til

næste normale rul, hvor de ekstra lægemidler vil blive pakket sammen med de lægemidler, borge-

ren i forvejen har fået leveret maskinelt dosispakket.

Anvendelsen af maskinelt dosispakket medicin i andre lande

Udbredelsen af maskinelt dosispakket er væsentligt mere udbredt i en række lande, som Danmark

normalt kan sammenlignes med,

jf. figur 2.6

. Opgjort i forhold til indbyggertal anvender ca. tre

gange så mange borgere dosispakket medicin i Finland og Norge som i Danmark. I Sverige er hyp-

pigheden ca. fire gange højere, mens den er godt fem gange højere i Holland.

Figur 2.6. Udbredelse af dosispakket medicin i udvalgte lande

Kilde:

Danmarks Apotekerforening på baggrund af oplysninger indhentet fra foreningens søsterforeninger i de pågæl-

dende lande.

Der kan være mange årsager til disse forskelle. I nærværende analyse er det besluttet at se nær-

mere på Sverige og i mindre omfang Norge. Dels for at identificere eventuelle forklaringer på den

højere anvendelse af dosispakket medicin, dels for at afdække, om der i nogle af de identificerede

forklaringer kan hentes inspiration til tiltag og indsatser, der potentielt ville kunne gennemføres og

resultere i en højere udbredelse i Danmark.

Vi er imidlertid ikke i vores gennemgang af svenske kilder stødt på en eller nogle få årsager, der en-

tydigt kan forklare den større anvendelse af dosispakket medicin i Sverige. Setup, arbejdsgange

mv. ligner på mange områder hinanden. Som der vil blive redegjort for senere, synes forskellen i

væsentlig grad at handle om en formentlig historisk betinget forskel i opfattelsen af det samlet set

fordelagtige ved at anvende dosispakket medicin. I den forbindelse kan det fx bemærkes, at det

statsejede Apoteket AB udviklede hele konceptet med maskinel dosispakket medicin tilbage i

1980’erne, hvor det havde monopol på al apotekervirksomhed i Sverige. Det kan dog ikke afgøres,

om det har betydning for holdningen til og udbredelsen af dosispakket medicin i dag.

Også vores (begrænsede) gennemgang af norske kilder indikerer, at det i højere grad er en generelt

mere positiv opfattelse af dosispakket medicin end det konkrete setup, arbejdsgange mv., der for-

klarer den større udbredelse.

Vi har ikke set nærmere på Holland, bl.a. fordi organiseringen af sundhedsvæsenet på visse punk-

ter er væsentlig anderledes end den danske. En kilde anfører dog som en væsentlig årsag til den

store udbredelse af dosispakket medicin, at den hollandske lovgivning ikke tillader medarbejdere i

hjemme- og sygeplejen at bistå ved borgernes medicinering.

Dvs. alternativet til dosispakket me-

dicin er ikke manuel dosisdispensering fortaget af kommunale sundhedsmedarbejdere som Dan-

mark, hvilket i sig selv gør sammenligninger mellem de to lande mindre relevant.

I det følgende præsenteres vores observationer vedrørende den svenske og i mindre grad den nor-

ske tilgang til dosispakket medicin, når det er vurderet relevant i forhold til belysningen af de en-

kelte emner.

Juha Sinnemäki,

Automated dose dispensing service for primary care patients and its impact on medication

use, quality and safety

, 2020, Helsinki.

3. Dosispakket medicin

–

en tværsektoriel opgave

3.1. Tværsektorielt samarbejde nødvendigt

En succesfuld anvendelse og udbredelse af dosispakket medicin stiller store krav til det tværsek-

torielle samarbejde.

De borgere, der er i fokus i denne analyse, har ofte flere behandlingskrævende sygdomme. Derfor

har de udover den kommunale hjemme- og sygepleje tit kontakt til både egen praktiserende læge,

apoteket og hospitalernes ambulatorier, ligesom mange hospitalsindlægges i kortere eller længere

tid,

jf. figur 3.1

Figur 3.1. Dosispakket medicin

–

aktørerne

Udover de sundhedspersoner, der er involveret i medicineringen af borgerne, spiller andre aktører

afgørende roller i forhold til dosispakket medicin. I kommunerne gælder det bl.a. lederne af pleje-

centre og hjemme- og sygeplejen samt det center i forvaltningen, der har ansvaret for at koordi-

nere kommunens indsatser på tværs af de decentrale enheder.

Derudover er en række aktører involveret i at sikre en hensigtsmæssig IT-understøttelse af dosis-

pakket medicin. Udgangspunktet for datainfrastrukturen er det Fælles Medicinkort (FMK), der dri-

ves og udvikles af Sundhedsdatastyrelsen. FMK indeholder bl.a. oplysninger om alle borgeres ordi-

nerede medicin, og alle aktører

–

borgere, almen praksis, hospitaler, apoteker og kommuner

–

har

via FMK adgang til de data, som er nødvendige for, at de kan udføre deres opgaver i relation til at

sikre borgernes rette medicinering, herunder dosispakket medicin.

De relevante og nødvendige oplysninger til behandlingsformål fra FMK indgår i de IT-systemer, som

almen praksis anvender (lægepraksissystemer), regionernes elektroniske patientjournaler (EPJ),

apotekernes IT-systemer og kommunernes elektroniske omsorgsjournaler (EOJ).

En velfungerende IT-infrastruktur med smidig udveksling af korrekte data er selvsagt afgørende

for et velfungerende tværsektorielt samarbejde om dosispakket medicin.

Ligeledes forudsætter en for samfundet effektiv anvendelse af dosispakket medicin, at alle aktø-

rer bestræber sig på at indrette deres arbejdsgange, så de internt er effektive, men også indtæn-

ker de øvrige aktørers arbejdsgange, så borgernes modtagelse af dosispakket medicin sker med

”færrest

mulige

bump” på vejen.

Hvis aktørerne ikke anvender hensigtsmæssige arbejdsgange, bliver omkostningerne let for store,

hvad enten der er tale om tid, penge, ”irritationer”

eller lavere patientsikkerhed end nødvendigt,

jf.

figur 3.2

Et kendetegn ved komplekse tværsektorielle samarbejder er, at resultaterne bliver væsentligt dår-

ligere, hvis blot én aktør

–

dvs. en kommune, en almen praksis, et apotek eller et hospital

–

ikke bi-

drager på hensigtsmæssig vis. En kommune kan således have etableret nok så gode arbejdsgange

og et godt samarbejde med apoteket, men opnår kun effekt, hvis de praktiserende læger også bi-

drager konstruktivt. Tilsvarende vil de ønskede effekter udeblive, hvis apoteket ikke formår at le-

vere den dosispakkede medicin på det tidspunkt, som et velfungerende samarbejde mellem almen

praksis og kommunen har ført til enighed om.

Figur 3.2. Succes forudsætter samarbejde mellem aktørerne - illustrativ

Denne indbyrdes afhængighed spiller en væsentlig rolle i forhold til de barrierer og ulemper ved do-

sispakket medicin, som analysen har afdækket.

Det betyder bl.a., at en større udbredelse af dosispakket medicin efter vores opfattelse forudsæt-

ter en fælles tværsektoriel indsats på strategisk, taktisk og operationelt niveau, der gennemføres

af de relevante organisatoriske niveauer hos aktørerne. Den strategiske indsats omfatter bl.a.

fastlæggelse af fælles målsætninger for dosispakket medicin, mens den taktiske indsats bl.a. in-

debærer etablering af en mere ensartet tilgang til anvendelsen af dosispakket medicin på tværs af

kommunerne. Endelig skal den operationelle indsats bl.a. sikre enighed om, hvordan de relevante

aktører konkret samarbejder lokalt.

Dette er afspejlet i vores anbefalinger i dette og de efterfølgende kapitler, hvor vi samtidig peger

på de allerede eksisterende fora, som det efter vores opfattelse vil være relevant at inddrage ved

fastlæggelsen af indsatserne. Det gælder de tværsektorielle Kommunalt-Lægelige

Udvalg (KLU’er),

de regionale samarbejdsudvalg vedrørende almen praksis og apoteker samt de forholdsvis nye

sundhedsklynger, eksisterende tværsektorielle samarbejder om bl.a. FMK og MedCom samt faglige

samarbejder som fx Kvalitet i Almen Praksis (KiAP).

Som det også vil fremgå, forudsætter en effektiv og større anvendelse af dosispakket medicin, at

aktørerne skal fastlægge og implementere en række nye arbejdsgang. Erfaringsmæssigt vil det

kræve vedholdende fokus og indsatser

–

især for tværsektorielle opgaver som her

–

og dermed en

vis tålmodighed blandt aktørerne.

3.2. Kommunerne

–

motivation, organisatoriske tilgang og samarbejde

Det er først og fremmest kommunerne, der aktuelt er drivkraften i ønsket om en større udbredelse

af maskinelt dosispakket medicin. Det skyldes et antal væsentlige motivationsfaktorer.

Motivationen

Kommunernes ønske om at øge udbredelsen af dosispakket medicin er især motiveret af fire fak-

torer, hvoraf de to førstnævnte er de væsentligste,

jf. figur 3.3

Figur 3.3. Kommunernes motivation for øget brug af dosispakket medicin

Kilder: Pharmakon Forskning,

Evidens for apotekspraksis: Brugen af dosisdispenseret medicin

–

en gennemgang af stu-

dier

, 2018 (data for fejlhyppigheder) samt interviews.

For det første er der en umiddelbar effekt på patientsikkerheden, da de maskiner, der pakker do-

sisrullerne, laver meget få fejl, og de efterfølgende kontroller fanger langt de fleste af de fejl, der

måtte være. Fejlhyppigheden er modsat betydelig, når en sundhedsperson manuelt fordeler medi-

cin i æsker.

For det andet indebærer overgang til maskinel dosispakning en betydelig tidsbesparelse, da det

typisk tager en sundhedsperson 30 minutter at lave manuel dosisdispensering til 14 dage for en

borger.

Givet de rekrutteringsudfordringer, som den kommunale hjemme- og sygepleje står over-

for, vil frigivelse af tid fra mindre manuel dosisdispensering kunne anvendes til andre indsatser

med større værdi for borgerne. For alle de kommuner, der er interviewet, handler det således om at

sikre, at de tilgængelige sundhedsfaglige ressourcer anvendes til størst gavn for borgerne

–

ikke

om at realisere besparelser.

En tredje motivationsfaktor er at sikre et bedre arbejdsmiljø. Bl.a. giver udtagning af medicin i bli-

sterpakninger anledning til belastningsskader og mindre arbejdsskader. Endvidere kan risikoen for

at lave fejl ved dispenseringen for nogle opleves som et pres, og en enkelt kommune har også pe-

get på, at manuel dosisdispensering på plejecentre, der skal ske på bestemte tidspunkter, kan

være en stressfaktor, da den begrænser fleksibiliteten i forhold til at varetage andre opgaver.

Endelig ser flere kommuner også maskinel dosispakning som et middel, der kan bidrage til målet

om, at borgerne er selvhjulpne længere og i større omfang.

Set fra en kommunal vinkel er der således samlet set en stærk motivation for at udbrede dosispak-

ket medicin yderligere. For de øvrige aktører i det tværsektorielle samarbejde er motivationen ikke

nødvendigvis lige så stærk. De vil blive beskrevet og overvejet i det følgende som grundlag for, at

der i kapitel 8 præsenteres en samlet samfundsøkonomisk vurdering af dosispakket medicin.

Tidsforbruget ved manuel dosisdispensering er baseret på oplysninger fra de deltagende kommuner og re-

præsenterer efter det oplyste den typisk visiterede tid til manuel dosisdispensering af tabletter.

Tilsvarende anses dosispakket medicin i et nyligt afsluttet udvalgsarbejde, som et strukturelt greb, der kan

understøtte en mere fleksibel udnyttelse af medarbejderressourcer i ældreplejen, jf.

En ældrepleje med tid til

omsorg, Afrapportering fra det rådgivende panel, ekspertgrupper og borgermøder

, september 2022.

Organisatorisk tilgang

Fælles for de seks kommuner, der er blevet interviewet som led i analysen, er, at maskinelt dosis-

pakket medicin i forskelligt omfang har været en del af den kommunale hjemme- og sygepleje

længe, men at der i løbet af de seneste 1-2 år er kommet fornyet fokus på at udnytte potentialet.

Der er imidlertid variation i, hvordan kommunerne har grebet det fornyede fokus an,

jf. figur 3.4

. I

den ene ende af spektret er indsatserne iværksat fra centralt hold, koordineret på tværs af alle de-

centrale enheder i kommunen og understøttet af fælles arbejdsgangsbeskrivelser, monitorering

og dataunderstøttelse. I den anden ende er indsatserne mere udsprunget af decentrale initiativer,

hvor der lokalt er etableret et samarbejde med de praktiserende læger og apoteket.

Figur 3.4. Kommunernes tilgang

–

udvalgte punkter

Det er ikke muligt ud fra de seks eksempler at drage konklusioner om, hvilken overordnet organisa-

torisk tilgang der fungerer bedst. Dels har de fleste af indsatserne kun været i gang i forholdsvis

kort tid, dels har betydelig variation i omstændighederne, under hvilke indsatserne gennemføres,

afgørende betydning for effekten

–

dvs. hvor mange flere borgere får nu maskinelt dosispakket

medicin.

Karakteren af nogle af de barrierer, som kommunerne er løbet ind, indikerer imidlertid, hvilken

overordnet organisatorisk tilgang der har størst sandsynlighed for at føre til de ønskede resultater.

Medarbejderne på plejecentre og i hjemme- og sygeplejen er ikke nødvendigvis motiverede

En sådan barriere vedrører medarbejdernes motivation for at bidrage til udbredelsen af dosispak-

ket medicin. I nogle kommuner er det således den enkelte sundhedsmedarbejder, der står for at

identificere de borgere, som potentielt kan få dosispakket medicin, samt indhente borgerens sam-

tykke.

Udover at det kan være vanskeligt for den enkelte medarbejder at finde tid til den indsats i en travl

hverdag, er der i analysen fremkommet eksempler, hvor sundhedsmedarbejderne sætter pris på

opgaven med manuel dosisdispensering af medicin. Bl.a. oplever nogle medarbejdere, at medicin-

dispensering til de samme borgere over mange år giver dem et godt kendskab til og forståelse for

borgernes livssituation, uanset at samtalen og opmærksomheden er sparsom i udførelsen af opga-

ven. For andre har det værdi, at den manuelle dosisdispensering giver mulighed for at kunne kon-

centrere sig om en opgave uden afbrydelser, ligesom nogle ikke finder, at de opgaver, som de el-

lers skulle lave, nødvendigvis er mere attraktive. For social- og sundhedsassisterne gælder videre,

at varetagelse af medicindispensering er en særlig kompetence, som de taber ved overgang til do-

sispakket medicin. Disse oplevelser af fordele ved manuel dosisdispensering af medicin indikerer,

at ikke alle de berørte medarbejdere nødvendigvis er motiverede for at bidrage til at få borgere til

at overgå til dosispakket medicin.

En anden problemstilling kan opstå, når der skal indhentes samtykke til maskinelt dosispakket me-

dicin fra borgerne, hvor det for de medarbejdere, der kender borgerne fra fx daglige plejeopgaver,

kan være vanskeligt at insistere, hvis borgerne umiddelbart afviser muligheden for at overgå til do-

sispakket medicin.

Tilsvarende har analysen vist, at der blandt ledere af plejecentre og i hjemme- og sygeplejen kan

være forskellige opfattelser af, hvor højt dosispakket medicin skal prioriteres i forhold til de andre

vigtige opgaver, der skal løftes.

Det er selvsagt en ledelsesopgave at overkomme denne form for potentiel manglende motivation

til at fremme dosispakket medicin internt i den kommunale organisation. Information, inddragelse,

ændret organisering og ansvarliggørelse for konkrete resultater kan være elementer i dette.

Risiko for at organisationen mister pusten

Der er i analysen fremkommet flere eksempler på, at opnåede resultater af en indsats for at få flere

borgere på dosispakket medicin ikke har kunnet fastholdes. Der er fx tale om, at et plejecenter

gennem en indsats over en kort periode var lykkedes med at få en meget stor andel af beboerne på

dosispakket medicin, hvorefter antallet gradvist blev reduceret, så stort set ingen var på dosispak-

ket medicin to år senere. Eller et eksempel med en leder, der i en periode havde måtte prioritere

andre opgaver, hvilket havde ført til et faldende antal borgere på dosispakket medicin.

En anden observation fra dataindsamlingen er, at det i nogle kommuner i høj grad

er ”ildsjæle”, der

driver udviklingen, og hvor den organisatoriske forankring forekommer mindre udtalt.

Disse eksempler understreger, at dosispakket medicin kræver en varig indsats. Givet, at målgrup-

pen er forholdsvis svage ældre, vil antallet på dosispakket medicin naturligt reduceres ret hurtigt

som følge stop for maskinel dosispakket medicin i forbindelse med hospitalsindlæggelser, døds-

fald mv. Modsat er der løbende nye borgere, der får behov for kommunal hjælp til dosisdispense-

ring, og hvor stillingtagen og en aktiv indsats er påkrævet, hvis de skal modtage deres medicin do-

sispakket.

Denne løbende udskiftning af den relevante gruppe af borgere rummer efter vores vurdering også

en risiko for, at organisationen mister pusten. Ikke mindst i de situationer, hvor kommunen og

almen praksis har forskellige opfattelser af, hvilke borgere der med fordel kan få dosispakket me-

dicin, hvilket indebærer, at der løbende vil opstå uenighed mellem de kommunale medarbejdere og

de praktiserende læger.

De færreste motiveres af et sådant ”konfliktpræget” miljø, hvilket i sig selv

vil svække indsatsen for at opnå en hensigtsmæssig udbredelse af dosispakket medicin.

Det er på den baggrund vores opfattelse afgørende, at kommunerne i deres overordnede organisa-

toriske tilgang tager højde for, at udbredelsen af dosispakket medicin kræver en betydelig og ved-

holdende indsats. Heri ligger bl.a. et behov for at sikre organisatorisk robusthed. Uden dette er der

en risiko for, at kommunen ikke over tid opnår de gevinster, der skal retfærdiggøre de opstartsom-

kostninger, der er forbundet med en systematisk indsats for at udbrede dosispakket medicin.

Relationen til almen praksis er afgørende

Som beskrevet er det en forudsætning for, at en borger kan få maskinelt dosispakket medicin, at

den praktiserende læge vurderer, at borgeren er egnet.

Der er betydelig variation i oplevelsen af samspillet med almen praksis i de kommuner, der har bi-

draget til analysen. Nogle kommuner har fået en god dialog med langt de fleste praktiserende læ-

ger, mens en kommune modsat fx har oplevet, at de praktiserende læger kollektivt har fravalgt at

sætte deres patienter på dosispakket medicin. I de øvrige kommuner er billedet mere blandet, idet

nogle praktiserende læger positivt ønsker at medvirke til at større brug af dosispakket medicin,

andre gør det i nogen grad, mens atter andre ikke ønsker at medvirke.

Denne problematik og baggrunden for de forskellige opfattelser af dosispakket medicin blandt de

praktiserende læger beskrives yderligere nedenfor. Her er det imidlertid tilstrækkeligt at konsta-

tere, at det er afgørende for kommunerne at have stort fokus på og dialog med almen praksis, hvis

de skal kunne realisere et ønske om at øge udbredelsen af dosispakket medicin. Flere af de

deltagende kommuner har haft succes med at forankre dialogen med almen praksis i deres KLU,

hvilket enkelte steder er blevet suppleret med at invitere apotekerne til at deltage, men dialogen

kan også finde sted inden for andre organisatoriske rammer.

Ligeledes kan det være relevant at overveje at indrette den overordnede organisatoriske tilgang på

en måde, der forsøger at tage højde for variationen i opfattelsen blandt de praktiserende læger.

Enkelte kommuner overvejer således fx at tilbyde

”undervisningsaktiviteter”,

der kan understøtte

almen praksis i at reducere den oplevede byrde ved at ordinere dosispakket medicin.

Tilsvarende vil inddragelse af apotekerne være hensigtsmæssig, men da analysen indikerer, at re-

lationerne mellem kommunerne og apotekerne generelt opleves som velfungerende, anser vi det

som mindre kritisk for udbredelsen af dosispakket medicin.

Implementering gennem prøvehandlinger

Nogle kommuner har valgt en strategi, hvor indsatsen for at udbrede dosispakket medicin startes i

nogle geografiske områder, hvorefter erfaringerne derfra kan anvendes ved udbredelsen i resten

af kommunen. Dvs. en form for prøvehandling.

I praksis sker det ved, at der identificeres et lokalområde, hvor både de decentrale kommunale en-

heder, de praktiserende læger og apoteket er indstillede på at få dosispakket medicin til at fun-

gere. Gennem dialog mellem disse lokale aktører kan der sikres en gensidig forventningsafstem-

ning i forhold til arbejdsgange mv., herunder kan der indgås uformelle aftaler om de konkrete ar-

bejdsgange, der skal følges i forbindelse med dosispakket medicin. De erfaringer, der opnås i et

sådant lokalt samarbejde, kan føre til justeringer i fx de af kommunen påtænkte arbejdsgange mv.,

ligesom de kan fungere som det ”gode eksempel”, der kan motivere aktørerne i resten af kommu-

nen til også at fremme dosispakket medicin.

Ligeledes kan det overvejes, om det inden for rammerne af frikommuneordningen vil muligt for

kommuner at gennemføre forsøg, hvor der dispenseres fra visse af de gældende regler, hvis der er

enighed om det blandt nøgleaktørerne. Dvs. kommunen, de praktiserende læger og apotekerne. Vi

har dog ikke set eksempler på eller konkret vurderet mulighederne for dette.

3.3. Almen praksis

–

behov for support og læring

I vores interview af praktiserende læger er vi flere gange stødt på oplevelsen af, at det er tungt og

besværligt at oprette dosisrecepter i de anvendte lægepraksissystemer. Heroverfor står, at nogle

af de deltagende praktiserende læger har givet udtryk for, at det efter tilpasningerne af FMK i 2020

er forholdsvis enkelt at opstarte deres patienter på patienter dosispakket medicin.

Når en del af de praktiserende læger finder det ”bøvlet” at starte patienter op på dosispakket medi-

cin, skyldes det efter vores opfattelse i mange tilfælde, at det opleves som en udfordring at finde

tiden til at sætte sig ind fx, hvordan de relevante funktionaliteter i lægepraksissystemerne og ar-

bejdsgangene i øvrigt fungerer. Det skal ses i lyset af, at presset på ressourcer også er betydeligt i

almen praksis, og at dosispakket

medicin ikke er det eneste ”nye” udviklingsinitiativ,

som almen

praksis skal sætte sig ind i og tage i anvendelse.

Dette billede er bl.a. bekræftet af de regionale

praksiskonsulenter, vi har interviewet.

Selv om maskinel dosispakning har eksisteret i 20 år, er det vores indtryk, at der ikke i tilstrækkelig

grad var en erkendelse af kravene til implementering og oplæring efter den opdatering af FMK, der

i 2020 sikrede den systemmæssige understøttelse af dosispakket medicin. Derved blev den de-

centrale implementeringsopgave i almen praksis undervurderet.

Det er imidlertid også tydeligt fra vores dataindsamling, at aktørerne i dag anerkender, at en større

anvendelse af dosispakket medicin forudsætter, at det også overfor almen praksis gribes an som

et implementeringsprojekt, der bl.a. skal adressere, at en hensigtsmæssig implementering af do-

sispakket medicin bl.a. handler om nye rutiner og arbejdsgange internt og i kommunikationen med

kommuner og apoteker samt en hensigtsmæssig fordeling af opgaverne mellem læger og øvrigt

praksispersonale.

Vi er bl.a. blevet bekendt med følgende initiativer, der er eller overvejes igangsat:

•

Der er i regi af KiAP (Kvalitet i Almen Praksis) udarbejdet en klyngepakke, som kan anvendes i

de praktiserende lægers klyngesamarbejde som grundlag for drøftelser og kollegial sparring i

forhold til, hvordan opgaven med dosispakket medicin bedst kan løftes i almen praksis. Klyn-

gepakken er efter det oplyste næsten klar til at blive stillet til rådighed for klyngerne.

MedCom planlægger at afsætte midler til en implementeringsindsats i forhold til dosispakket

medicin i den næste programperiode.

Blandt de kommuner, vi har talt med, ser en enkelt på mulighederne for at tilbyde de praktise-

rende læger ”undervisning” i forhold til dosispakket medicin.

•

Det kan også bemærkes, at der allerede findes et omfattende materiale i form af pjecer mv., der

introducerer maskinelt dosispakket medicin for borgere, almen praksis henholdsvis kommunale

sundhedsmedarbejdere, og videoer for hvert af lægepraksissystemerne, der viser, hvordan lægen

ordinerer og øvrigt håndterer dosispakket medicin i deres system.

Der eksisterer således allerede

et godt udgangspunkt for en bred implementeringsindsats.

Som eksempel på et andet initiativ kan nævnes implementeringen af digitale forløbsplaner for patienter med

kroniske sygdomme (KOL og diabetes 2). Vores evaluering viste mange af de samme udfordringer i forhold til

implementeringen i almen praksis, som vi er stødt på i nærværende analyse, jf. MUUSMANN,

Evaluering af di-

gitale forløbsplaner i almen praksis

, maj 2020, for Sundhedsministeriet.

Meget af dette materiale findes på

MedComs hjemmeside.

3.4. Apotekerne

–

grundlæggende forudsætninger er på plads

Det er indtrykket fra de apoteker, som vi har interviewet, at de grundlæggende forudsætninger for,

at apotekerne kan indgå konstruktivt i det tværsektorielle samarbejde, er på plads. Der er et højt

vidensniveau om maskinelt dosispakket medicin, IT-understøttelsen fungerer, og der er den nød-

vendige logistik, som skal sikre en effektiv levering af den dosispakkede medicin til borgerne.

Samtidig gælder, at de deltagende apoteker i større eller mindre grad proaktivt indgår i samarbej-

det med de kommunale enheder og praktiserende læger i deres relevante lokalområde. Dermed

har de bidraget til en større udbredelse af dosispakket medicin.

Dette billede er dog ikke nødvendigvis dækkende for alle apoteker. Vi er således bekendt med ek-

sempler, hvor et apotek ikke ønsker at levere dosispakket medicin til deres kunder, og apoteker,

hvor de øvrige aktører har vanskeligt med at komme i dialog med apoteket. Dette og andre kon-

krete udfordringer i nogle af apotekernes arbejdsgange beskrives yderligere i næste kapitel.

Det er dog vores vurdering, at der ikke er behov for at gennemføre en generel implementeringsind-

sats overfor apotekerne samlet set.

3.5. Hospitalerne

–

dosispakket medicin ikke fokusområde

I den ideelle verden ville hospitalerne kunne understøtte udbredelsen af maskinelt dosispakket

medicin ved, at hospitalslægerne udstedte dosisrecepter ved nye eller ændrede ordinationer, når

der i forbindelse behandling på ambulatorier eller ved indlæggelser sker ændringer i patienternes

medicinering.

Som beskrevet nedenfor er der imidlertid en række forhold, som efter vores opfattelse i praksis

begrænser mulighederne for dette, og som ikke kan forventes adresseret regionerne og hospita-

lerne her og nu.

Ambitionen i forhold til hospitalernes medvirken i det tværsektorielle samarbejde om dosispakket

medicin kunne derfor på kort sigt være at undgå situationer, hvor hospitalerne fx vælger at annul-

lere dosisrecepter selv i situationer, hvor der ikke foretages ændringer i patientens medicinering.

En sådan praksis er formelt indført gennem reviderede vejledninger om dosispakket medicin i

nogle, men ikke alle regioner, og indtrykket er, at vejledningerne langt fra altid følges eller nødven-

digvis er kendte af de relevante hospitalslæger.

Både i forhold til at realisere en sådan kortsigtet ambition og på længere sigt en større rolle for

hospitalerne i forhold til at effektivisere brugen af dosispakket medicin er det vores opfattelse, at

der med fordel kan påbegyndes en dialog mellem de centrale aktører

–

fx i regi af sundhedsklyn-

gerne. Formålet med en sådan dialog kan være at afdække mulighederne for at justere det enkelte

hospitals tilgang til dosispakket medicin og indgåelse af aftaler herom.

4. Udfordringer og barrierer ved opstart af dosispakning

4.1. Den typiske arbejdsgang ved opstart

I efteråret 2021 blev der for at fremme udbredelsen af dosispakket medicin indgået en midlertidig

aftale mellem PLO (Praktiserende Lægers Organisation) og RLTN (Regionernes Lønnings og Takst-

nævn), som efterfølgende blev forlænget til udgangen af november 2022. Aftalen blev indgået med

henvisning til presset på sundhedsvæsenet som følge af COVID-19. Aftalen indebærer bl.a., at den

praktiserende læge modtager et engangshonorar, når en borger efter indstilling fra kommunen

sættes på maskinelt dosispakket medicin,

jf. figur 4.1

Figur 4.1. Uddrag af midlertidig aftale mellem PLO og TLTN om dosispakket medicin

Kilder:

Midlertidig aftale mellem PLO og RLTN om dosispakket medicin til patienter tilknyttet den kommunale hjemme-

pleje, sygepleje, plejehjem eller botilbud i en midlertidig periode under Covid-19

af 9. december 2021.

Aftalen beskriver også fremgangsmåden eller de arbejdsgange, som almen praksis henholdsvis

kommunen skal følge i forbindelse med opstart af en borger på dosispakket medicin. Denne op-

startsproces er udgangspunktet i dette kapitel, mens arbejdsgange og problematikker knyttet til

efterfølgende ændringer behandles i det næste kapitel.

Første trin er, at kommunen skal vurdere, om en borger efter deres opfattelse er egnet til at få do-

sispakket medicin,

jf. figur 4.2.

Figur 4.2. Arbejdsgang, når borger skal overgå til maskinelt dosispakket medicin

Dernæst skal kommunen opnå borgerens samtykke til at overgå fra manuelt dosisdispenseret me-

dicin til maskinelt dosispakket medicin.

For de borgere, der giver samtykke, er næste trin, at kommunen anmoder borgerens praktiserende

læge om at vurdere, om borgeren er egnet til at modtage maskinelt dosispakket medicin.

Hvis den praktiserende læge finder borgeren egnet, angiver lægen i lægepraksissystemet, at de

relevante lægemidler skal dosispakkets. Samtidig forudsætter en effektiv dosispakning, at den

praktiserende læge udarbejder en struktureret ordination. Dvs. at det fx af foruddefinerede felter i

lægepraksissystemerne skal fremgå, hvor mange tabletter der skal indtages, hvor mange gange

om dagen eller hvor mange gange om ugen, hvis lægemidlet ikke skal indtages hver dag. Læge-

praksissystemerne giver også mulighed for at angive, om et lægemiddel skal indtages fx morgen

eller aften eller i visse tidsrum. Ved denne form for strukturerede ordinationer, hvor de foruddefi-

nerede felter anvendes, kan pakningen ske direkte ud fra de indtastede oplysninger.

Lægen kan dog alternativt anfører den ønskede dosering i fritekst, hvorefter apoteket

–

om nød-

vendigt efter kontakt til den praktiserende læger

–

har mulighed for at indføre de strukturerede do-

seringer på borgerens dosisdispenseringskort. Begge muligheder findes også ved traditionelt le-

veret medicin, men givet den logistik, herunder tidsfrister, der knytter sig til dosispakket medicin,

vil forsinkelser som følge af lægens manglende brug af strukturerede doseringer potentielt have

større betydning for effektiviteten ved anvendelsen af dosispakket end traditionelt leveret medi-

cin.

Uanset om de praktiserende læge vælger den ene eller anden doseringsangivelse, overføres oplys-

ningerne om den ønskede dosispakning dernæst til FMK (Det Fælles Medicinkort), der er det cen-

trale register om borgernes medicin og vaccination.

Borgerens apotek (udleveringsapoteket) får som næste trin meddelelse fra FMK om, at der skal

iværksættes dosispakning, og udarbejder på grundlag af lægens ordinationer i FMK et dosisdi-

spenseringskort, som derefter tilgår det relevante pakkeapotek, der igangsætter pakningen ud fra

de oplysninger. Eventuelle uklarheder om ordinationerne afklares med den praktiserende læge. I

den forbindelse gennemfører udleveringsapoteket også en farmakologisk kontrol, svarende til den

kontrol, der også gennemføres ved traditionelt leveret medicin, med henblik på at identificere

eventuelle ordinationsfejl.

Pakkeapoteket forestår herefter den maskinelle dosispakning, og der sker i den forbindelse en au-

tomatisk kontrol, ved at samtlige dosisposer fotograferes, så det kan tjekkes, at poserne indehol-

der det rigtige antal tabletter, at tabletterne ikke er gået i stykker mv. Pakkeapoteket korrigerer de

fejl, der identificeres.

Herefter sendes dosisrullerne til udleveringsapoteket, der ved modtagelse kontrollerer, om navn,

personnummer og dosisrullernes indhold stemmer overens med dosisdispenseringskortet, hvoref-

ter de leveres til plejecentre eller hjemme- og sygeplejen, eller hentes af borgeren eller pårørende

på udleveringsapoteket.

Ved modtagelse af den dosispakkede medicin gennemfører en kommunal medarbejder i visse til-

fælde kontrol. Hvis borgeren modtager en medicinadministrationsydelse, kontrolleres, at navn og

personnummer er korrekt, og at indholdet i dosisrullerne svarer de medicinoplysninger, der er til-

gængelige for den kommunale medarbejder. For borgere med dispenseringsydelse, men uden me-

dicinadministrationsydelse, foretages i nogle kommuner kun kontrol ved opstart af den

Tidligere undersøgelser har vist, at apotekernes kontrol fører til receptkorrektioner på 0,16-0,18 pct. af alle

receptordinationer, jf. Danmarks Apotekerforening,

Analyse af apotekernes receptkorrektioner i 2013

, 2014.

dosispakkede medicin og ved efterfølgende ændringer i medicineringen. Spørgsmålet om den

kommunale kontrol ved dosispakket medicin tages op nedenfor.

Endelig leveres dosisrullerne til borgeren, der dermed har sin medicin til den næste 14 dages peri-

ode.

I det følgende beskrives og overvejes trinene i den beskrevne arbejdsgang nærmere.

4.2. Kommunens identifikation af egnede borgere

Første trin i processen med at få en borger på dosispakket medicin er, at kommunen skal identifi-

cere de relevante borgere.

Denne identifikation rejser to spørgsmål. Hvilke kriterier skal anvendes for at identificere de eg-

nede borgere, og hvem skal gennemføre vurderingen? Analysen har afdækket, at kommunerne har

besvaret begge spørgsmål på forskellig vis.

I forhold til valg af kriterier er der eksempler, hvor kommunerne har valgt nogle forholdsvis ord-

nede kriterier som fx, at borgeren skal være i stabil behandling, indtager mere end tre lægemidler

dagligt og ikke forventes at skulle have ændret medicinering i nærmeste fremtid. Andre kommuner

har valgt en række mere specifikke kriterier til at vurdere kompleksiteten i borgerens medicinfor-

brug som fx antal lægemidler, antal tabletter pr. indtagelsestidspunkt, om doseringen er variabel

over tid, antal indtagelsestidspunkter pr. dag, omfanget af risikomedicin mv. For hver parameter

gives et antal point, der så lægges sammen og giver et tal for den samlede kompleksitet af borge-

rens medicinforbrug. Det fremgår videre, at de pågældende kommuner primært anser borgerne

med lav kompleksitet som egnede til dosispakket medicin.

Baseret på en gennemgang af de forskellige sæt af kriterier er det vores vurdering, at de i praksis

må føre til forholdsvis forskellige resultater i forhold til, hvilke borgere der vurderes egnet til dosis-

pakket medicin. Problemstillingen om anvendelse af forskellige kriterier og måske navnlig fortolk-

ningen af disse ved vurderingen af konkrete personer gælder ikke kun på tværs af kommunerne,

men også på tværs af alle aktørerne i det tværsektorielle samarbejde. Derfor har vi valgt at samle

overvejelserne om kriterier og dermed målgruppen for dosispakket medicin i kapitlet om patient-

sikkerhed og målgruppe nedenfor.

Umiddelbart forekommer det imidlertid oplagt, at kommunerne i højere grad end i dag inden for

eksisterende fora udnytter hinandens erfaringer og koordinerer og udvikler et sæt af fælles ret-

ningslinjer for, hvornår borgerne er egnede til dosispakket medicin. En mere ensartet tilgang fra

kommunernes side vurderes også at ville have

en positiv effekt på dele af almen praksis’ opfattelse

af den kommunale screeningsproces. Udviklingen af sådanne fælles retningslinjer vil med fordel

kunne ske med udgangspunkt i et sæt af nationale anbefalinger udarbejdet centralt af statslige

myndigheder, jf. i øvrigt nedenfor.

I forhold til spørgsmålet om, hvem der skal foretage den indledende vurdering af borgernes eg-

nethed, har kommunerne også valgt forskellige tilgange. I nogle kommuner sker vurderingen de-

centralt af de medarbejdere, der i dag står for den manuelle dosisdispensering, ud fra kriterier, der

enten er ens på tværs af kommunen eller fastlagt mere decentralt. Andre kommuner har valgt en

model, hvor identifikationen gennemføres af nogle få medarbejdere

–

typisk er det tilfældet i kom-

muner, som har ansat farmakonomer, der som en del af deres opgaveportefølje gennemgår bor-

gernes medicinkort og ud fra dette laver egnethedsvurderingen. Efter det oplyste er der blandt

plejepersonalet i de pågældende kommuner stor tilfredshed med denne model.

Efter vores opfattelse er der meget, der taler for, at en (vis) centralisering af opgaven med at iden-

tificere de egnede borgere vil være forbundet med gevinster:

•

Det vil betyde, at dem, der foretager identifikationen, vil skulle vurdere et større antal borgere,

hvilket vil give større effektivitet i arbejdsgangen.

Målgruppen for dosispakket medicin ændres løbende (nogle afgår ved døden, andre kommer

til), hvorfor der er behov for regelmæssigt at gentage identifikationsprocessen (fx hvert kvar-

tal eller hvert halve år).

Det vil give en mere ensartet vurdering af borgere på tværs af kommunens decentrale enhe-

der, ligesom der vil være større sikkerhed for at læring fra tidligere identifikationsrunder an-

vendes i de efterfølgende.

Det vil gøre enklere for almen praksis at identificere og kontakte den person, der i kommunen

har foretaget vurderingen af borgerens egnethed, hvis den praktiserende læge har spørgsmål

til den.

Hvad der udgør en hensigtsmæssig grad af centralisering af identifikationsopgaven, vil selvsagt

afhænge af kommunens størrelse, organisatoriske indretning mv.

Flere kommuner har for nyligt gennemført en systematisk gennemgang af borgere med dispense-

ringsydelse på plejecentre, i hjemme- og sygeplejen og/eller på bosteder. Nogle af disse gennem-

gange har ført til, at 70-75 pct. af de relevante borgere blev vurderet egnede til dosispakket medi-

cin, mens andelen har været lavere i andre kommuner. Da vi ikke ved, hvordan de borgere, der er

blevet vurderet, er blevet udvalgt, kan forskellene både skyldes forskelle i gruppen af borgere, der

er blevet vurderet, og/eller at de pågældende kommuner har anvendt forskellige kriterier.

Afslutningsvis skal det bemærkes, at alle de kommuner, vi har været i dialog med, har gjort en ind-

sats for at få flere borgere på dosispakket medicin inden for det seneste år, men det er vores ind-

tryk, at det ikke er tilfældet i alle kommuner. Dette kan i så fald være en af forklaringerne på, at

stigningen i antallet af borgere med dosispakket medicin efter honoraraftalen med almen praksis

har været mindre end forventet.

Ovenstående fører til to anbefalinger:

4.3. Indhentning af samtykke fra borgeren

Kommunernes tilrettelæggelse af arbejdsgangen

Det er kommunernes ansvar at indhente samtykke fra de borgere, der vurderes egnede til at mod-

tage deres medicin dosispakket. Borgernes samtykke er nødvendigt, fordi:

•

Borgerne skal acceptere at betale en del af omkostningerne ved dosispakket medicin.

Borgerne skal godkende, at apotekernes får adgang til alle de oplysninger i FMK, der er nød-

vendige, for at de kan foretage dosispakningen.

De fleste af de kommuner, der har bidraget til analysen, har til brug for samtalen med borgeren ud-

arbejdet en vejledende talelinje, der beskriver begrundelserne for en overgang til dosispakket me-

dicin, fordele og andre konsekvenser for borgeren mv. Ligeledes er det indtrykket, at mange udde-

ler en pjece, der giver en kort introduktion til dosispakket medicin.

Indhentelsen af samtykke for borgerne sker typisk i en selvstændig arbejdsgang, dvs. at en kom-

munale sundhedsmedarbejder besøger borgeren med det ene formål at tale om en mulig overgang

til dosispakket medicin. Det er således tale om en arbejdsgang, der kræver en vis ressourceind-

sats, og hvis afkast bl.a. afhænger af andelen af borgere, der giver samtykke.

Kommunerne har valgt forskellige modeller for, hvilke medarbejdere der har opgaven med at ind-

hente samtykke. I nogle kommuner er det den sundhedsperson, der hidtil har stået for den manu-

elle dosisdispensering af borgerens medicin. I andre kommuner er det valgt af lade en anden med-

arbejder

–

fx den farmakonom, der har stået for identifikationen af egnede borgere

–

udføre opga-

ven. I sidstnævnte tilfælde er argumentet, at indsatsen med at indhente samtykke kan tilrettelæg-

ges mere effektivt, hvis den, der skal indhente samtykke, kan gøre det for flere borgere i umiddel-

bar forlængelse af hinanden osv. Desuden er det oplevelsen i nogle kommuner, at det kan være let-

tere at tage samtalen med borgerne, hvis den medarbejder, der gennemfører samtalen, ikke samti-

dig er den, der deltager i daglige pleje af den pågældende borger.

Borgerperspektivet: Accept af og tilfredshed med maskinelt dosispakket medicin

For mange af borgerne i den relevante målgruppe er stillingtagen til dosispakket medicin udfor-

drende. Baseret på interview af de deltagende kommuner møder de ofte en skepsis, når de præ-

senterer borgerne for muligheden for dosispakket medicin. Det afspejler en bekymring i forhold til

ændringer generelt, en mere specifik bekymring i forhold til mindre kontakt til de kommunale

Sammenhængen mellem krav om samtykke og borgernes egenbetaling er blandt beskrevet i Indenrigs- og

Sundhedsministeriet, PLO, KL, Amtsrådsforeningen og Apotekerne i Danmark,

Implementering af dosisdi-

spensering

, udateret, men formentlig udarbejdet i 2004-05.

Bekendtgørelse nr. 1615 af 18. december 2018 om adgang til og registrering m.v. af lægemiddel- og vaccina-

tionsoplysninger, § 9, stk. 2.

Både KL/MedCom og Danmarks Apotekerforening har udarbejdet pjecer rettet mod borgerne, som findes på

deres respektive hjemmesider.

sundhedsmedarbejdere og for nogle formentlig også den egenbetaling, der knytter sig til overgan-

gen til dosispakket medicin,

jf. figur 4.3

Derfor oplever alle de deltagende kommuner, at der er borgere, der ikke ønsker at give deres sam-

tykke til overgang til dosispakket medicin. I Aalborg Kommune har godt en tredjedel af de ad-

spurgte borgere ikke ønsket at give samtykke.

Figur 4.3. Borgerperspektivet på maskinelt dosispakket medicin

Kilder: Egne interview og

Erfaringer med dosispakket medicin i Aalborg Kommune

, præsentation på KL-webinar den 27.

oktober 2022.

Der er imidlertid indikationer for, at de bekymringer, som borgerne har forud for overgangen til do-

sispakket medicin, forsvinder eller reduceres, når først de har vænnet sig til at få deres medicin

leveret på en ny måde. Aalborg Kommune har fx i brugertilfredshedsundersøgelse fundet, at 82

pct. af de interviewede borgere overordnet set var meget tilfredse med at være overgået til dosis-

pakket medicin,

jf. figur 4.4

. Tilsvarende er langt den overvejende del tilfredse eller meget til-

fredse med den støtte og vejledning, de modtog i forbindelse med overgangen, og trygge ved over-

gangen. Langt de fleste finder også, at overgangen til dosispakket medicin har givet dem mere fri-

hed og selvstændighed i hverdagen.

Det kan i øvrigt bemærkes, at flere af de praktiserende læger, der har deltaget i interview, har givet udtryk

for lignende bekymringer på vegne af deres patienter, hvilket gør dem tilbageholdende i forhold til at sætte

dem på dosispakket medicin.

Figur 4.4. Hvad siger brugerne af dosispakket medicin - brugerundersøgelse fra Aalborg Kommune

Note:

Undersøgelsen er baseret på telefoniske interview med 100 repræsentativt udvalgte borgere i hjemmeplejen eller

hjemmesygeplejen, der modtager dosispakket medicin.

De tre spørgsmål lød: ”Hvor

tilfreds er du overordnet med

at være overgået til dosispakket medicin?”, ”Føler du dig tryg ved at være overgået til dosispakket medicin?”, og

”Har dosispakket medicin givet dig mere frihed og selvstændighed i hverdagen?”.

Kilder: Aalborg Kommune,

Dosisdispenseret medicin i hjemmeplejen og hjemmesygeplejen i Aalborg Kommune

, august

2022.

En anden kommune har i flere tilfælde oplevet, at borgere efter en tilvænningsperiode efter over-

gang til dosispakket medicin, hvor de forsat modtog besøg fra den kommunale sundhedsperson,

på eget initiativ ikke længere fandt besøgene relevante og meningsfulde.

Dette er selvsagt ikke ensbetydende med, at de bekymringer, som borgerne indledningsvis giver

udtryk for, ikke skal adresseres. De er givetvis reelle for de svagere af borgerne i målgruppen og

må derfor formodes at få en større rolle, hvis brugen af dosispakket medicin øges markant i for-

hold til det aktuelle niveau.

Spørgsmålet om reduceret eller mindsket kontakt til kommunale sundhedspersoner berører såle-

des den centrale diskussion om patientsikkerheden ved dosispakket medicin. Den tages derfor op

i kapitlet om patientsikkerhed og målgruppe, hvorfor der her alene fokuseres på borgernes beta-

ling for dosispakket medicin.

Borgernes betaling for dosispakning

Der har i de gennemførte interview været delte meninger om, hvorvidt og i hvilket omfang borger-

nes merudgift i form af et dosispakningsgebyr er en medvirkende faktor, når de ikke ønsker at give

samtykke til dosispakket medicin. Nogle kommuner vurderer ikke, at egenbetalingen har nævne-

værdig betydning, mens andre oplever, at det har betydning for en del af de borgere, der ikke øn-

sker at give samtykke.

Samtidig er vi i interview af praktiserende læger stødt på synspunktet om, at dosispakket medicin

er dyrt for borgerne, hvilket de tillægger vægt, når de fravælger at sætte deres patienter på dosis-

pakket medicin. Vi kan dog ikke vurdere omfanget heraf, ligesom det ikke altid har været klart, om

de praktiserende læger havde kendskab til den faktiske merudgift for deres patienter.

Bruttoudgiften før medicintilskud for en borger på dosispakket medicin består for det første af et

dosispakningsgebyr på 111,25 kr., inkl. moms, pr. 14-dagesdosisrulle. Ekskl. moms er dosispak-

ningsgebyret 89 kr., der deles mellem udleverings- og pakkeapotekerne,

jf. figur 4.5

Figur 4.5. Borgens betaling for dosispakning og medicintilskudsregler

Note: I forhold til medicintilskudsreglerne er anvendt beløbsgrænserne for 2022.

Kilder: Bekendtgørelse nr. 2500 af 13. december 2021 om beregning af forbrugerpriser m.v. på lægemidler, Bekendtgø-

relse nr. 859 af 12. juni 2020 om medicintilskud til dosisdispenserede lægemidler og Lovbekendtgørelse nr. 210 af

27. januar 2022 af sundhedsloven.

Nettoudgiften for borgerne er dog for de flestes vedkommende væsentligt mindre.

For det første

ydes der offentligt tilskud til dosispakningsgebyret efter de generelle regler for medicintilskud, der

administreres og finansieres af regionerne. Da mange af de relevante borgere har forholdsvis høje

udgifter til tilskudsberettigede lægemidler, vil de typisk kunne opnå et tilskud svarende til 85 pct.

til dosispakningsgebyret.

Dermed vil borgerens egenbetaling i forhold til dosispakningsgebyret

En opgørelse modtaget fra Danmarks Apotekerforening viser, at 76,7 pct. af de borgere, der modtog dosis-

pakket medicin i 2021, fik dækket 85 pct. af udgiften til dosispakningsgebyret gennem de generelle medicin-

tilskudsregler, mens 10,9 pct. fik dækket hele udgiften.

komme ned på ca. 1 kr. om dagen eller ca. 350 kr. om året, hvis borgeren modtager dosispakket

medicin gennem hele året.

For det andet

kan omkostningen for borgere med et meget højt medicinforbrug (hvis loftet for

egenbetaling af medicinudgifter på 4.320 kr. årligt (2022-niveau) nås), eller hvis borgeren modta-

ger kommunalt helbredstillæg, være lavere endnu og eventuelt 0 kr., ligesom borgere, der er med-

lem af Sygeforsikringen ”danmark”,

vil kunne få dækket en enten 50 eller 100 pct. af restbetalingen

afhængig af forsikringsgruppe.

For det tredje

vil udgifterne til selve medicin typisk være lavere, fordi reguleringen af pakkeapote-

kernes prissætning af lægemidler gennemsnitligt vil betyde en lidt lavere pris end ved traditionelt

leveret medicin.

Ligeledes vil borgerne ikke skulle betale det recepturgebyr, som apotekerne op-

kræver ved traditionelt leveret receptpligtig medicin.

Endelig er der

for det fjerde

en gevinst for borgerne i form af en lavere medicinudgift som følge af

både mindre medicinspild ved dosispakket medicin.

Udover udgiften til dosispakningsgebyret vil en del af de borgere, der er i fokus i denne analyse,

også skulle betale for apotekets levering af den dosispakkede medicin til det relevante plejebolig-

center eller hjemme- og sygeplejecenter, som borgere er tilknyttet. Leveringsomkostningen, der

er underlagt regulering, udgør her 12,50 kr. pr. 14-dagesdosisrulle. Skal dosisrullerne leveres til

borgernes egne hjem, er leveringsomkostningen noget højere. Vi har hørt om et eksempel på en

leveringsomkostning på 75 kr., men for den overvejende del af apotekerne er omkostningerne væ-

sentligt lavere. Idet borgerne også betaler for leveringen af medicin, der leveres i traditionelle pak-

ninger, er der kun tale om en merudgift ved dosispakket medicin, hvis den leveres oftere end den

traditionelt leverede medicin. Da dosispakket medicin antagelig giver anledning til flere leveringer,

er der formentlig også netto en vis merudgift til levering for den gruppe af borgere, der ikke selv

eller ved en pårørende afhenter medicinen på apoteket.

Det kan i tilknytning hertil nævnes, at det i Norge og Sverige er de offentlige myndigheder, der be-

taler hele dosispakningsgebyret. I Sverige gælder videre, at det er de kommunale enheder, der be-

taler leveringsomkostningerne til de svenske dosispakningsapoteker,

jf. figur 4.6

. Om leverings-

omkostningen betales af det offentlige i Norge, er ikke undersøgt.

Overvejelser om samtykkekravet

Flere af de kommuner, der har bidraget til analysen, har givet udtryk for, at de gerne så, at kravet

om borgernes samtykke kunne udgå. Dels fordi det er ressourcekrævende at indhente samtykket,

dels fordi de oplever, at en del borgere ikke ønsker at give samtykke, uanset at de vil have fordele

ved dosispakket medicin, jf. bl.a. tilfredsheden blandt de nuværende brugere i Aalborg Kommune.

Fokus har i den forbindelse navnlig været på, om og hvordan borgerens egenbetaling i forhold til

dosispakningsgebyret kunne elimineres, så denne ikke i sig selv forudsætter indhentelse af sam-

tykke fra borgeren.

Danmarks Apotekerforening har udviklet en prisberegner, hvor det enkelt er muligt at beregne egenbetalin-

gen for dosispakningsgebyret, og som findes på:

https://app.apoteket.dk/prisberegner-dosispakket-medi-

cin.

Denne effekt er indregnet Danmarks Apotekerforenings prisberegner, hvor der synes at være forudsat en

prisreduktion på ca. 2 pct. ved dosispakket medicin i forhold til traditionelt leveret medicin.

Recepturgebyret opkræves af apotekerne ved ekspedition af en recept eller rekvisition og udgjorde 8 kr.,

ekskl. moms, i 2022, jf. bekendtgørelse nr. 2500 af 13. december 2021 om beregning af forbrugerpriser m.v. på

lægemidler.

Gerber, A. et al.,

Evaluation of multi-dose repacking for individual patients in long-term care institutions:

savings from the perspective of statutory health insurance in Germany

, International Journal of Pharmacy

Practice, 2008, 16, pp. 387-394.

Også ud fra en principiel overvejelse kan der være argumenter for, at kommunerne betaler (en del)

af dosispakningsgebyret, idet en væsentlig del af gevinsten ved maskinelt dosispakket medicin

tilfalder kommunen i form af reduceret tidsforbrug til manuel dosisdispensering.

Figur 4.6. Maskinel dospakning i Sverige

–

udvalgte elementer

Note:

I forhold til betalingen for dosispakning og levering synes der at være forskellige modeller for, hvordan omkostnin-

gerne fordeles mellem de offentlige myndigheder. Men vi er ikke stødt på tilfælde, hvor der er en egenbetaling for

borgeren.

Kilder: Bl.a. Västra Götalandsregionen,

Doshandbok Västra Götalandsregionen

, Region Jönköpings län,

Riktlinjer för ma-

skinell dosdispensering i Jönköpings länm

,oktober 2020, og SOU 2018:53

: Översyn av maskinell dos, extempore,

prövningsläkemedel m.m.,

Slutbetänkande av Nya apoteksmarknadsutredningen Stockholm 2018.

I den forbindelse er vi bekendt med, at enkelte kommuner har truffet beslutning om, at maskinelt

dosispakket medicin er førstevalget i forhold til dispenseringsydelsen. Konkret gælder i en af disse

kommuner, at borgeren ikke har mulighed for at fravælge dosispakket medicin, hvis denne leve-

ringsform vurderes mulig af kommunen og borgerens praktiserende læge, og at kommunen betaler

borgerens andel af dosispakningsgebyret.

Det fremgår ikke af det tilgængelige skriftlige materi-

ale, hvordan apotekerne får det samtykke fra borgerne, som er nødvendigt for, at de kan dosis-

pakke medicinen.

I et samfundsøkonomisk perspektiv er det således værd at bemærke, at omkostningerne til maskinel dosis-

pakning har et vist omfang. Ekskl. moms udgør det årlige dosispakningsgebyr ca. 2.300 kr. pr. borger, hvilket

kan sammenholdes med, at udgiften til selve lægemidlerne for en borger med et forholdsvist omfattende me-

dicinforbrug udgør måske 10.000 kr. årligt. For en lille gruppe af borgere i målgruppen, men med et lavt medi-

cinforbrug, at de samlede gevinster ved til dosispakket medicin er mindre end omkostningen ved dosispak-

ningen, jf. i øvrigt kapitlet om fordele, ulemper og potentiale nedenfor.

Se fx Lolland Kommune,

Referat af møde i Ældre-, Omsorgs- og Sundhedsudvalget den 28. september 2022

på kommunens hjemmeside.

Fra vores dialog med KL i forbindelse med analysen er det fremgået, at det er usikkert, om kommu-

nerne har hjemmel til at betale borgerens andel af dosispakningsgebyret, men er ikke gået dybere

ind i den problematik.

I praksis vil det dog være forbundet med en betydelig administrativ byrde, hvis samtlige 98 kom-

muner hver for sig skal overtage borgernes egenbetaling, herunder etablering af systemer til hånd-

tering af betalingerne, indgåelse af aftaler med apotekerne om fakturering mv.

Hvis der derfor er et ønske om at afløfte borgernes egenbetaling for dosispakningsgebyret for der-

igennem at kunne undgå kravet om samtykke, er der efter vores opfattelse behov for at udrede

fordele og ulemper ved forskellige modeller. Udover en model, hvor kommunen betaler, kan en mo-

del potentielt være, at hele dosispakningsgebyret betales via de generelle medicintilskudsregler.

Endelig kan det overvejes, om der juridisk er muligheder for at fjerne kravet om samtykke som

følge af borgernes (delvise) egenbetaling af dosispakningsgebyret.

Hvis der måtte blive besluttet en model, der afløfter borgernes egenbetaling i forhold til dosispak-

ningsgebyret, og kommunerne derfor ikke påtager sig opgaven med at indhente samtykke fra bor-

gerne, er det væsentligt, at det samtykke fra borgerne, der er en forudsætning for, at apotekerne

får adgang til de oplysninger i FMK, der er nødvendige for dosispakning, sikres opnået på anden vis.

I forhold til overvejelserne om nødvendigheden af borgernes samtykke skal vi bemærke, at det er

et udtalt ønske fra borgere, patientforeninger mv., at borgerne i videst muligt omfang inddrages og

deltager i beslutninger, der vedrører deres liv. Dette ønske kan givetvis også imødekommes, selv

om samtykkekravet ophæves, men vi anser det i givet fald som et væsentligt opmærksomheds-

punkt, hvis kommunerne uden samtykke kan beslutte, at borgerne skal overgå til dosispakket me-

dicin.

Samlet er der efter vores opfattelse næppe tvivl om, at det vil kunne bidrage til en øget udbredelse

af dosispakket medicin, hvis kravet om samtykke fra borgerne bortfaldt. Som en afledt konsekvens

vil det kunne frigive den tid, kommunerne i dag anvender til at indhente samtykke fra borgerne.

Inden for rammerne af analysen kan vi dog ikke vurdere, om disse fordele står mål med de potenti-

elle ulemper, herunder de administrative konsekvenser, hvis borgernes egenbetaling i forhold til

dosispakningsgebyret skal afløftes, hensynet til borgerne mv.

4.4. Almen praksis

De praktiserende læger, der har bidraget til dataindsamlingen til nærværende analyse, har givet

udtryk for forholdsvis varierende holdninger og vurderinger af, i hvilket omfang maskinelt dosis-

pakket medicin er hensigtsmæssigt. Den samme variation i holdningen blandt de praktiserende

læger opleves af de kommuner, der har bidraget til analysen.

Mange praktiserende læger optræder som konstruktive samarbejdspartnere i forhold til kommu-

nernes ønsker til, hvilke borgere de finder egnede til dosispakket medicin, og ser dosispakket me-

dicin som en lettere og mere sikker medicinhåndtering for borgere, kommuner og almen praksis.

I den anden ende af spektret ønsker nogle praktiserende læger ikke at medvirke til at få borgere på

dosispakket medicin. Og mange har holdninger mellem disse to yderpunkter.

Den skepsis, vi er stødt på, udspringer navnlig af følgende synspunkter, opfattelser og konkrete

erfaringer vedrørende dosispakket medicin:

•

Det er ikke patientsikkert (dette uddybes i kapitlet om patientsikkerhed og målgruppe)

Det er dyrt for borgerne og samfundet (se ovenfor og kapitlet om fordele, ulemper og potenti-

ale)

Det er besværligt og kræver, at lægen anvender tid på problemstillinger af praktisk snarere

end lægefaglig karakter (uddybes nedenfor og i kapitlet om ændret medicinering og sektor-

overgange)

Det udgør en meropgave, der ikke i rimeligt omfang honoreres (uddybes i kapitlet om ændret

medicinering og sektorovergange)

•

Idet der er tale om forholdsvis forskelligartede problemstillinger, der samtidig vedrører en række

væsentlige og principielle forhold, har vi valgt at behandle dem, når det er relevant i forhold til rap-

portens struktur i øvrigt. I den forbindelse er det selvsagt afgørende, at substansen i bekymrin-

gerne adresseres adækvat af de øvrige aktører, der sammen med almen praksis skal sikre de rette

rammer for en udbredelse af dosispakket medicin.

Vurderingen af de patienter, som kommunerne foreslår som egnede til dosispakning

I forhold til den normale arbejdsgang, når en borger skal opstartes på dosispakket medicin, skal

den praktiserende læge i første omgang vurderer egnetheden for de borgere, som kommunen har

foreslået.

Dette fører i de fleste tilfælde til, at den praktiserende læge vurderer nogle som egnede og andre

som ikke-egnede. I Aalborg Kommune vurderede de praktiserende læger, at ca. to tredjedele af

dem, som kommunen havde foreslået, var egnede, mens det ikke var tilfældet for den resterende

tredjedel.

Tilsvarende oplever andre kommuner, at en del af de borgere, de foreslår, bliver afvist

af de praktiserende læge, og at afvisningsgraden varierer betydeligt mellem de forskellige prakti-

serende læger.

Vi har ikke et dækkende billede af årsagerne til, at de praktiserende lægers vurderinger afviger fra

kommunernes. Men selv om der altid vil kunne opstå situationer, hvor kommunen og den praktise-

rende læges vurdering af en borgers egnethed vil være forskellig, forekommer de nuværende for-

holdsvis store forskelle ikke hensigtsmæssige. Kommunen har anvendt ressourcer på at

Se fx Peter Gaardbo Simonsen,

Dosisdispensering

–

en lettere og mere sikker medicinhåndtering,

Lægekli-

nikken Frederikshavn, præsentation dateret 18. november 2022.

Erfaringer med dosispakket medicin i Aalborg Kommune

, præsentation på KL-webinar den 27. oktober

2022.

identificere og derefter indhente samtykke fra borgerne, og de praktiserende læger skal anvende

tid på at vurdere borgere, som de ikke anser som egnede.

Det er således vores vurdering, at kommunerne og almen praksis langt fra altid har et sammenfal-

dende billede af, hvilke kriterier der bør anvendes ved vurderinger af borgernes egnethed i forhold

til dosispakket medicin, eller i hvert fald hvad kriterierne betyder i forhold til den enkelte borger.

Dette fravær af en fælles opfattelse af målgruppen for dosispakket medicin behandles yderligere

nedenfor i kapitlet om patientsikkerhed og målgruppe.

Håndtering af dosispakket medicin i lægepraksissystemerne

For de borgere, som almen praksis vurderer egnede til dosispakket medicin, skal den praktise-

rende læge opstarte dosispakningen i deres lægepraksissystem.

Flere af de praktiserende læger, der har bidraget til analysen, finder, at opstart af dosispakning i

deres lægepraksis er forholdsvis enkel og ikke specielt tidskrævende. I hvert fald når de har opnået

en vis rutine med at oprette dosisrecepter.

Det var også det overordnede billede, der tegnede sig på en workshop om funktionaliteten af de

forskellige lægepraksissystemer og koblingen til FMK, som MedCom havde arrangeret i september

2022.

I enkelte af lægepraksissystemerne savnedes dog nogle nyttige funktionaliteter, som fand-

tes i de andre.

Det er ikke ensbetydende med, at der ikke i alle lægepraksissystemer og i FMK er muligheder for

forbedringer, og workshoppen havde bl.a. til formål at identificere sådanne forbedringsmuligheder

og vurdere dem i forhold til forventet effekt i forhold til indsatsen og tidsperspektivet for en even-

tuel implementering,

jf. figur 4.7

Andre mulige forbedringstiltag end dem, der fremgår af figuren, blev drøftet og vurderet på work-

shoppen. Fælles for de øvrige tiltag var, at de enten krævede yderligere analyser for at kunne vur-

dere de tekniske løsningsmuligheder og den forventede effekt, eller at tidshorisonten for en even-

tuel implementering vil være forholdsvis lang.

MUUSMANN var engageret til af facilitere workshoppen, der blev gennemført i selvstændigt regi i forhold til

nærværende analyse

Figur 4.7. Udvalgte tekniske udfordringer og mulige løsninger i lægepraksissystemerne

MedCom vil i samarbejde med de relevante aktører arbejde videre med forslagene med henblik på

at sikre implementering med det formål at realisere de forventede lettelser for almen praksis.

4.5. Apotekerne - udleverende og pakkende

Vores interview af apoteker har ikke afdækket væsentlige barrierer i forhold til selve arbejdsgan-

gen ved opstart af borgere på dosispakket medicin. Til gengæld er der blevet drøftet en række for-

hold angående rammebetingelserne for apotekerne, herunder navnlig pakkeapotekerne.

En generel problemstilling for udleverings- og pakkeapotekerne er, at de oplever den forretnings-

mæssige business case i snæver forstand som marginal. De peger i den forbindelse navnlig på to

forhold. For det første, at dosispakningsgebyret på 89 kr., ekskl. moms, der fordeles mellem udle-

verings- og pakkeapoteket, forekommer dem at være i underkanten, idet der samtidig peges på, at

beløbet i kroner ikke er blevet reguleret, siden det blev fastsat i starten af 00’erne. For det andet,

at det forholdsvis lave antal borgere på dosispakket medicin giver for lidt volumen på navnlig

mange udleveringsapoteker til at kunne etablere effektive arbejdsgange.

Formentlig på grund af en svag business case har et pakkeapotek valgt at indstille produktionen,

og vi har hørt om eksempler på udleveringsapoteker, der ikke ønsker at levere dosispakket medicin

og derfor henviser til andre apoteker, hvis der er ønske om, at en borger skal på dosispakket medi-

cin.

Heroverfor står, at resten af dosispakkeapotekerne og langt de fleste udleveringsapoteker leverer

dosispakket medicin. Dels fordi apotekerne anser dosispakket medicin som en patientsikker løs-

ning, dels fordi der kan være anden omsætning end salg af medicin knyttet til borgerne med dosis-

pakket medicin.

Idet vi ikke har dyb indsigt i apotekernes business case, kan vi ikke vurdere, om dosispakningsge-

byret er for højt eller for lavt, ligesom den også vil påvirkes i positiv retning ved en øget udbredelse

af dosispakket medicin. Ud fra en udelukkende principiel betragtning gælder dog, at det er væ-

sentligt, at dosispakningsgebyret står rimeligt mål med apotekernes faktiske omkostninger ved at

levere ydelsen, da det ellers på et tidspunkt kan blive en betydelig barriere for en øget udbredelse

af dosispakket medicin.

Udfordringer relateret til udleveringsapotekerne

I vores interview af bl.a. almen praksis er det kommet til udtryk, at det kan være vanskeligt for al-

men praksis at komme i kontakt med den relevante person på udleveringsapoteket, når der er brug

for det, eller at det kan tage tid at få svar, når kommunikationen sker via korrespondancemed-de-

lelser. Tilsvarende oplever mange apoteker, at det kan være vanskeligt at komme i kontakt med

almen praksis telefonisk, og at korrespondancemeddelelser ikke besvares. Selv om dette forment-

lig også gælder ved traditionelt leveret medicin, er det vores indtryk fra de gennemførte inter-

views, at det udgør en større udfordring ved dosispakket medicin, bl.a. fordi forsinkelser i kommu-

nikationen udfordrer logistikken og tidsfristerne i forhold til pakning i normalt rul, hvilket ikke er

tilfældet ved traditionelt leveret medicin.

Dette understreger det tidligere beskrevne behov for, at der etableres en konstruktiv dialog mel-

lem almen praksis og apotekerne samt en fælles forståelse om, hvilke arbejdsgange der skal føl-

ges.

I forhold til apotekerne kan den problematik forstærkes af, at ikke alle udleveringsapoteker nød-

vendigvis har mulighed for at have dosisansvarligt personale til stede på alle tidspunkter, så længe

volumen af borgere med dosispakket medicin er så lav, som tilfældet er i dag.

Der er derfor tale om en barriere for udbredelsen af dosispakket medicin, der kan være vanskelig

at imødegå helt på kort sigt, men må antages at blive reduceret i takt med, at antallet af borgere

med dosispakket medicin i givet fald vokser. Der er dog tale om et punkt, som udleveringsapote-

kerne bør sætte fokus på, ligesom der vurderes at være et potentiale til at forbedre tilgængelighe-

den på nogle af udleveringsapotekerne allerede nu:

Et andet emne, der har været drøftet med udleveringsapotekerne, er den mulighed, som behand-

lerfarmaceuterne har for ordinere dosispakket medicin med offentligt tilskud til de borgere, som

måtte ønske det.

Hvis denne mulighed anvendes, skal borgernes egen læge informeres og have

mulighed for omgøre beslutningen.

De apoteker, vi har talt med, har stort set ikke anvendt muligheden. Bl.a. fordi de forudsætninger i

forhold til forudgående stabilitet i borgernes medicinforbrug, der skal være opfyldt, i praksis kun

meget sjældent vil være det. Samtidig har apotekerne givet udtryk for, at de foretrækker at anven-

delse dosispakket medicin sker i forståelse med den praktiserende læge, og ingen har givet udtryk

for, at der er tale om en væsentlig barriere for udbredelsen af dosispakket medicin.

Derfor har vi valgt ikke at overveje, om der kunne være fordele ved at ændre i de nuværende ram-

mer for behandlerfarmaceuternes mulighed for at ordinere dosispakket medicin her. Derimod

kommer emnet op igen i kapitel 8, der indeholder vores overvejelser om mulighederne for en mere

grundlæggende ændring i fordelingen af arbejdsopgaverne knyttet til dosispakket medicin.

Pakkeapotekerne

Vores interview på et pakkeapotek afdækkede ingen egentlige barrierer for udbredelsen, men til

gengæld blev der peget på tre forhold, der isoleret set øger omkostningerne ved at producere den

dosispakkede medicin.

1. Substitutionsprincippet i den generelle regulering af de danske lægemiddelpriser

: Princippet be-

tyder i korthed, at apoteket altid er forpligtet til at substituere til det billigste produkt af en given

lægemiddelkategori. Idet priserne fastsat for perioder af 14 dage ad gangen, sker der hyppigt æn-

dringer i, hvilket lægemiddel der er billigst og dermed skal tilbydes til borgeren. Dette gælder, uan-

set om medicinen leveres i originalpakninger eller maskinelt dosispakket. For pakkeapotekerne

giver det imidlertid anledning til, at der hver 14. dag skal udskiftes et antal lægemidler i pakkema-

skinerne, hvilket giver et vist medicinspild, da den medicin, der fjernes, skal smides ud, da holdbar-

heden er begrænset, når de først er blevet fjernet fra originalpakningen.

2. Restordreproblematik

: Det sker, at lægemiddelleverandørerne ikke kan levere de lægemidler,

som lægen har ordineret, og at der ikke umiddelbart findes alternativ, der kan anvendes som sub-

stitut. Uanset leveringsform giver det behov for, at udleveringsapoteket kontakter den praktise-

rende læge, så denne får mulighed for at tage stilling til, hvilken anden behandling der eventuelt

skal sættes i gang. Når medicinen leveres dosispakket, kan dette bl.a. give anledning til, at apote-

ket er nødt til at pakke uden det pågældende middel for at fastholde den normale arbejdsgang, så

det af lægen ordinerede alternativ må leveres på anden vis.

3. Lægemidler leveres ikke altid på form tilpasset maskinel dosispakning

. For pakkeapotekerne er

det lettest, hvis lægemidlerne leveres i forholdsvis store mængder i glas eller bøtter. Ikke alle læ-

gemiddelleverandører har dog dette produkt for alle deres lægemidler. Derfor leveres en del læge-

midler fx i blisterpakninger, som pakkeapoteket derfor må udpakke manuelt, før det kan anvendes

i pakkemaskinerne. Det er selvsagt ikke en effektiv proces, men udover at apotekerne kan presse

på over for lægemiddelleverandørerne, er det vanskeligt at se tiltag, der kan imødegå. Dog gælder

formentlig, at det vil blive lettere at få lægemiddelleverandørerne til at levere i dosispakkeegnede

pakninger, hvis antallet af borgere på dosispakket medicin var højere end i dag. Det pakkeapotek,

vi talte med, oplyste således, at de relevante pakninger i flere tilfælde var tilgængelige på det sven-

ske marked.

Idet alle tre forhold udspringer af den måde, hvorpå markedet for lægemidler generelt er indrettet,

anser vi det uden for rammerne af denne analyse at komme med anbefalinger på dette område.

Bekendtgørelse nr. 688 af 20. maj 2020 om behandlerfarmaceuters virksomhedsområde.

I forhold til udfordringerne knyttet til substitutionsprincippet er det dog vores vurdering, at det

ikke udgør en væsentlig barriere for udbredelsen af dosispakket medicin, uanset at det isoleret set

gør produktionen af dosispakket medicin lidt mere omkostningsfyldt. Denne meromkostning skal

således ses i lyset af, at princippet generelt sikrer lavere udgifter for samfundet til selve lægemid-

lerne, hvorfor en lempelse af substitutionsprincippet for pakkeapotekerne meget vel kan føre til en

stigning i lægemiddelomkostningerne, der overstiger reduktionen i pakkeapotekernes omkostnin-

ger til selve pakningen.

Det svenske apotekermarked

–

en kommentar

Apotekernes rolle i forhold til dosispakket medicin i Sverige er noget anderledes end i Danmark,

jf.

figur 4.5 ovenfor

. Bl.a. gælder, at aftaler om og leverancer af maskinelt dosispakket medicin sker

direkte mellem fx de kommunale enheder og pakkeapotekerne. Dvs. der er i mange tilfælde ikke et

mellemled med et udleveringsapotek. Ligeledes gælder, at opgaven med maskinel dosispakning af

medicin tildeles pakkeapotekerne efter offentlige udbud.

Idet strukturen af det svenske og danske apotekermarked af historiske årsager er meget forskel-

lig, ser vi ikke en mulighed for at implementere en model, der ligner den svenske, i en dansk kon-

tekst. Derfor har vi heller ikke analyseret fordele og ulemper ved den svenske model i forhold til at

sikre mere effektive arbejdsgange og produktion af dosispakket medicin nærmere.

4.6. Kommunens modtagelse af dosispakket medicin

Det sidste trin i den normale arbejdsgang ved opstart af en borger med dosispakket medicin er, at

dosispakkerne leveres til kommunerne med henblik på viderelevering til borgerne.

Styrelsen for Patientsikkerhed anbefaler, at den kommunale sundhedsmedarbejder ved modtagel-

sen af en ny dosisrulle kontrollerer, at navn og personnummer på dosisposerne er korrekt, og at

der ikke er åbenlyse fejl i antallet af tabletter i poserne (fx ved at kontrollere, at antallet af tabletter

i dosisposerne til det første døgn er det samme som antallet af tabletter på medicinlisten).

Nogle af de kommuner, vi har talt med, følger anbefalingen, andre har valgt at fravige den, når bor-

gerens medicinering er uændret i forhold til senest modtagne dosisrulle, og når den pågældende

borger ikke modtager medicinadministrationsydelsen og dermed vurderes selv at være i stand til

administrerer medicinindtagelsen.

Argumentet for denne afvigelse fra anbefalingen er, at der ikke er identificeret fejl, når fx antal

tabletter i dosisposerne er sammenholdt med de medicinoplysninger, der er tilgængelige for de

kommunale sundhedsmedarbejdere. De pågældende kommuner finder derfor ikke, at arbejdsgan-

gen og dermed ressourceindsatsen står mål med udbyttet. Dette skal også ses i lyset af den kon-

trol, der finder sted på udleveringsapotekerne, før dosisrullerne leveres til borgerne. Idet de bor-

gere, der er tale om, ikke modtager medicinadministrationsydelse, er det

–

som vi forstår det

–

også et argument, at disse borgere selv er i stand til at kontrollere, at navn og personnummer på

den leverede medicin er korrekte.

Givet, (i) at antallet af fejl, der sker ved maskinel dosispakning, er meget lille, (ii) at fejl formentlig

hyppigst opstår, når der er sket ændringer i en borgers medicinering, og (iii) at ikke alle af de (få)

fejl i dosisposernes indhold kan forventes opdaget ved den kommunale modtagekontrol, forekom-

mer det os ikke åbenlyst, at værdien af modtagekontrollen, for så vidt angår dosisrullernes indhold,

står mål med de ressourcer, der anvendes på kontrollen. Vi har ikke grundlag for at vurdere om

dette tilsvarende gør sig gældende i forhold til kontrol af korrekt navn og personnummer.

Styrelsen for Patientsikkerhed,

Korrekt håndtering af medicin: Ansvar, sikkerhed og opgaver

–

et værktøj

for plejecentre, hjemmepleje, hjemmesygepleje, bosteder mv.

, november 2019.

5. Ændret medicinering og sektorovergange

5.1. Arbejdsgang ved ændringer af ordinationer

Det er fra de gennemførte interview tydeligt, at anvendelsen af dosispakket medicin især opleves

som besværligt, når der skal ske ændringer i medicineringen af en borger. Det gælder især, når

ændringen er udløst af en hospitalskontakt, hvor borgerne enten behandles på et ambulatorium

eller bliver indlagt akut på en hospitalsafdeling.

Når den praktiserende læge beslutter en ændring i medicineringen af en patient, der får manuelt

dosisdispenseret medicin, skal lægen kontakte kommunen og oplyse om ændringen. Det er heref-

ter op til de kommunale medarbejdere at sikre, at den nye medicin hentes på eller leveres fra apo-

teket, så den ændrede medicinering kan træde i kraft hurtigst muligt. Afhængigt af tidspunktet for

ændringen (er det sent på eftermiddagen, op til en weekend eller feriedag mv.) kan der godt gå

nogle dage, før patienten kan indtage den ændrede medicinering

–

men lægen har ikke detaljeret

viden om dette.

Arbejdsgangen ved ændret medicinering er anderledes ved dosispakket medicin. For det første

skal den praktiserende læge beslutte, om det er forsvarligt at lade ændringen træde i kraft ved

pakning af den næste dosisrulle i normalt rul, eller om den skal træde i kraft hurtigst muligt, hvilket

i så fald kræver, at der skal pakkes en akutrulle,

jf. figur 5.1

Som grundlag for sin beslutning kan den praktiserende læge i sit lægepraksissystem se en række

datoer knyttet til pakningen af næste dosisrulle (hvornår fristen er for at registrere ændringer i

FMK, hvornår pakkes rullen, og hvornår vil den blive leveret til borgeren/kommunen). Disse datoer

kan variere, afhængigt af hvilket apotek patienten får sin dosispakkede medicin fra.

Nogle af de praktiserende læger, der har bidraget til analysen, finder, at de detaljerede oplysninger

om datoer i forbindelse med dosispakket medicin reelt ikke spiller den store rolle og unødigt kom-

plicerer funktionaliteten. Kun datoen for forventet levering af den næste dosisrulle er interessant.

Det bemærkes i den forbindelse, at hvis ændringen i medicinordinationen sker lige efter udløb af

fristen for at registrere ændringer i FMK, kan der gå op mod 3-4 uger, før ændringen får virkning for

borgerens medicinindtag. Nogle af de praktiserende læger, der har bidraget til analysen, har imid-

lertid givet udtryk for, at den konkrete leveringstid i normalt rul sjældent er afgørende, idet de en-

ten finder, at ændringen kan afvente næste rul, eller finder, at den skal træde i kraft snarest muligt,

dvs. ”akut”.

Figur 5.1. Arbejdsgang ved ændring af medicinering

Når medicinændringerne kan afvente næste normale dosispakke, modtager kommunen og udleve-

ringsapoteket meddelelse om, at der er sket en ændring, som de skal være opmærksomme på og

håndtere, når dosisrullen med den ændrede medicin modtages.

Hvis medicinændringen skal træde i kraft ”akut”, skal den praktiserende læge tage kontakt til kom-

munen, som det også er tilfældet, når medicin leveres traditionelt. Derudover skal den praktise-

rende læge også kontakte udleveringsapoteket, der dernæst bestiller en akutrulle fra det dosis-

pakkende apotek. Det er vores forståelse, at disse kontakter enten sker telefonisk eller som elek-

troniske korrespondancemeddelelser

–

det vigtige er i den forbindelse ikke formen, men at par-

terne er enige om, hvordan kontakten foregår, så medicinændringerne kan effektueres uden unø-

dige forsinkelser. Som oftest vil en akutrulle kunne leveres til kommune/borger næste dag, hvis

den bestilles inden kl. 12.

Leveringstiden kan være længere i forbindelse med weekender og hel-

ligdage, men det adskiller sig ikke fra, hvad der gælder i forhold til traditionelt leveret medicin.

Problemstillingen ved ændringer i medicineringen, der gennemføres af hospitalslæger ved enten

ambulatoriekontakter eller indlæggelser, er anderledes. Ofte er patienternes dosispakning sat i

bero ved en indlæggelse, men det sker også, at alle eksisterende dosisrecepter bliver annulleret.

Leveringstiden kan muligvis også være længere for de borgere, der er bosiddende på de mindre øer, da le-

veringen afhænger af færgeforbindelser mv. En tilsvarende problematik gør sig dog også gældende ved tradi-

tionelt leveret medicin, herunder når den skal manuelt dosisdispenseres af en kommunal sundhedsmedarbej-

der. Vi har ikke undersøgt, om der i praksis vil være en nævneværdig forskel på de to leveringsformer, men

bemærker, at det fortsat vil være muligt at fastholde manuel dosisdispensering for disse borgere, så de ikke

stilles dårligere i forhold til i dag.

Dette gælder også for traditionelt leveret medicin, bl.a. også fordi de medicinansvarlige i kommunerne ikke

nødvendigvis kan foretage manuel dosisdispensering i weekender osv.

Det er så op til den praktiserende læge at vurdere, om patientens dosispakning skal genstartes, og

i givet fald udarbejde dosisrecepter også på de ordinationer, der er lavet af hospitalslægen. I store

træk svarer det til, at den praktiserende læge skal gennemføre samme arbejdsgang, som da lægen

oprindeligt satte patienten på dosispakket medicin.

Vi er i tilknytning hertil stødt på en usikkerhed blandt nogle praktiserende læger i forhold til be-

handleransvaret, når de udsteder en dosisrecept på en ordination foretaget af en hospitalslæge.

Denne problemstilling er efter det oplyste ikke alene knyttet til dosispakning, men dukker også un-

dertiden op, når en praktiserende læge fx anmodes om en receptfornyelse på medicin ordineret af

en hospitals- eller speciallæge.

Som vi har fået det oplyst, påhviler behandleransvaret altid den læge, der har lavet ordinationen,

hvilket ikke ændres, hvis en praktiserende læge på baggrund af en sådan ordination udsteder en

dosisrecept. I givet fald kan spørgsmålet om behandleransvar med fordel tages op i det materiale

mv., der vil ligge til grund for en fornyet implementeringsindsats over for almen praksis, jf. anbefa-

lingen herom ovenfor.

5.2. Ændringer opleves som mere krævende med dosispakket medicin

De fleste af de praktiserende læger, der har bidraget til analysen, oplever det som mere ressource-

krævende at effektuere medicinændringer, når patienten er på dosispakket medicin, end når me-

dicinen leveres på traditionel vis. Af arbejdsgangsbeskrivelsen følger, at det navnlig er behovet for

at forholde sig til, hvornår en ændring slår igennem over for borgeren, og behovet for kontakt til

apoteket, der er ”tillægsopgaver”, når patienten får dosispakket medicin.

I forhold til det første er det værd at bemærke, at problematikken om, hvornår en medicinændring

resulterer i et ændret medicinindtag, også gør sig gældende for traditionelt leveret medicin, men

der bliver den praktiserende læge ikke præsenteret for de konkrete datoer. Dette viser, at brugen

af dosispakket medicin igennem systemunderstøttelsen giver større transparens om nogle aspek-

ter af medicinhåndteringen, herunder spørgsmålet om, hvornår en medicinændring rent faktisk får

virkning, og at det er den større transparens, snarere end dosispakningen i sig selv, der opleves at

give en vis større arbejdsbyrde.

I forhold til at dosispakket medicin giver anledning til, at også apoteket skal kontaktes, er der tale

om en ekstra arbejdsgang. Nogle af de praktiserende læger, vi har talt med, peger på, at de under-

tiden har vanskeligt ved at træffe en dosisansvarlig medarbejder, når de ringer til apoteket, og i en-

kelte tilfælde må vente til fx næste dag, før personen er at træffe. Idet udgangspunktet for kontak-

ten er et ønske om, at medicinændringen skal træde i kraft hurtigst muligt, er dette ikke hensigts-

mæssigt.

Fra apotekernes perspektiv gælder for nogle af dem, at de givet et forholdsvis lille antal borgere

med dosispakket medicin kan have vanskeligt ved at opretholde et højt beredskab, jf. også overve-

jelserne og anbefalingen herom i det foregående kapitel.

Også kommunerne oplever medicinændringer som ressourcekrævende, herunder opstår der ofte

behov for kontakt til almen praksis og apotek for at afklare spørgsmål om både selve ændringen i

Af de gennemførte interviews er vi bekendt med, at den generelle problemstilling forsøges håndteret i for-

bindelse med indgåelse af ny samarbejdsaftale mellem sundhedsaktørerne, så udgangspunktet bliver, at en

læge

–

praktiserende, special- eller hospitalslæge

–

der anmodes om at lave en receptfornyelse, som ud-

gangspunkt altid gør det også for ordinationer lavet af andre læger. Det gælder selvsagt ikke fx speciallæge-

midler, hvor kun nogle læger har lov til at udstede recepter.

medicinering og levering af den ændrede medicin. Det er imidlertid vores forståelse, at der ikke

her er nævneværdige forskelle mellem dosispakket og traditionelt leveret medicin.

5.3. Mertidsforbrug og honorar i almen praksis

Et element i kommissoriet er, at det som led i analysen skal vurderes, hvad merbelastningen even-

tuelt er, når en patient modtager dosispakket fremfor traditionelt leveret medicin.

Som med al ny ”teknologi” kræver det en indsats af almen praksis at implementere dosispakket

medicin i deres arbejdsgange mv. Der skal etableres kendskab til og fortrolighed med de funktio-

naliteter i deres lægepraksissystemer, der understøtter dosispakket medicin, de arbejdsgange,

der skal følges i forhold til kommuner og apoteker og en generel forståelse af muligheder og pro-

blematikker knyttet til dosispakket medicin,

jf. figur 5.2

Figur 5.2. Meropgaver i almen praksis ved dosispakket medicin - kvalitativ

Ligeledes skal der fastlægges interne arbejdsgange og udarbejdes instrukser i det omfang nogle af

opgaverne skal varetages af praksispersonalet. Dette er selvsagt primært en engangsudgift, selv

om der efterfølgende er behov for løbende at holde sig opdateret i forhold til ændringer i lægeprak-

sissystemer mv.

En anden ny arbejdsopgave er at vurdere, om de borgere, kommunerne foreslår, er egnede til do-

sispakket medicin, og dernæst oprette dosisrecepter for de af borgerne, hvor det er relevant. Vi

vurderer indsatsen pr. borger som begrænset, forudsat at lægen har opnået fortrolighed med at

udstede dosisrecepter. I de kommuner, der gør en aktiv indsats for at øge andelen af borgere på

plejecentre og i hjemme- og sygeplejen, vil der aktuelt være behov stillingtagen til et forholdsvis

stort antal borgere, men opgaven vil i mere begrænset omfang være blivende, da personerne i mål-

gruppen løbende udskiftes.

Dernæst kommer en række opgaver knyttet til driften eller vedligeholdelsen af dosispakket medi-

cin, der alle vurderes at give anledning til flere kontakter mellem almen praksis, kommuner og

apoteker. Endelig ligger der en meropgave i at håndtere dosispakning for borgere, der har fået sat

deres dosispakning i bero eller i øvrigt ændret deres medicinering i forbindelse med en hospitals-

kontakt.

På et område vurderer vi, at dosispakket medicin potentielt reducerer belastningen af almen prak-

sis. Således forekommer det, at processen med fornyelse af dosisrecepter inden for rammerne af

FMK er mere effektiv, end når kommunen/borgeren kontakter almen praksis for at få en recept

fornyet. Som beskrevet nedenfor kan der være andre udfordringer knyttet til dette, men i hvert fald

for en gruppe af de relevante borgere, finder vi, at der ligger en (mindre) lettelse for almen praksis.

Potentielt kan det også indebære en lempelse for almen praksis, hvis brugen af dosispakket medi-

cin fører til færre utilsigtede hændelser i kommunernes medicinhåndtering, da de undertiden giver

anledning til, at kommunerne kontakter den praktiserende læger for at få vejledning til, om og i gi-

vet fald hvad de skal gøre for at korrigere for den utilsigtede hændelse. Manglen på konkret viden

om bl.a. antallet af utilsigtede hændelser for borgere med dosispakket medicin henholdsvis manu-

elt dosisdispenseret medicin betyder, at denne mulige effekt ikke kan vurderes.

Samlet viser dette efter vores opfattelse, at der er en vis merbelastning for almen praksis ved at

have en borger på dosispakket medicin frem for traditionelt leveret medicin. Det er dog ganske

vanskeligt at kvantificere merbelastning (om end det gøres i form at et regneeksempel i kapitel 7).

Selv hvis der var blevet gennemført tidsstudier, ville kvantificeringen være vanskelig.

For det første er det vores oplevelse, at en del af de beretninger, vi har hørt, om besværlighederne

ved at anvende dosispakket medicin, til dels afspejler manglende kendskab, viden og erfaring med

at håndtere dosispakket medicin samt organisatorisk implementering i den enkelte praksis, jf. vo-

res overvejelser herom i kapitel 3.

Således er vi blevet præsenteret for eksempler på almene praksisser, hvor opgaverne opleves væ-

sentligt mindre omfattende, og hvor anvendelsen af dosispakket medicin samlet set opleves som

en gevinst for klinikken.

Der er fx tale om en praksis, hvor en del opgaverne, herunder kontakter

til kommunen og apotek, varetages af andet praksispersonale som lægesekretærer eller i nogle

tilfælde farmaceuter/farmakonomer ansat i lægehuse, men med erfaring fra fx arbejde på apote-

ker. I en situation, hvor opgaverne knyttet til dosispakket medicin er fuldt implementeret i almen

praksis’ interne arbejdsgange og

rutiner, vil den reelle meropgave vise sig betydeligt mindre, end

den i dag opleves af mange.

Uanset at der utvivlsomt er et potentiale for at optimere arbejdsgangene i almen praksis, betyder

variationen i bl.a. antal læger samt antallet og typen af andet praksispersonale i de enkelte almene

praksisser, at potentialet ikke er lige til at opgøre, da ikke alle reelt har samme muligheder.

Som i almen praksis vurderer vi, at arbejdsgangene i fx kommunerne via større erfaring og læring

vil kunne blive væsentligt mere effektive end i dag. Det kan potentielt have den effekt, at kommu-

nen foreslår færre borgere til dosispakning, som almen praksis ikke finder egnede, og at der opstår

færre tvivlstilfælde, der medfører en kontakt fra kommunen til den praktiserende læge.

Når alle aktører har opbygget erfaring med dosispakket medicin og i øvrigt indgår i et velfunge-

rende tværsektorielt samarbejde, vurderer vi samlet, at dosispakket medicin indebærer en vis,

men dog forholdsvis begrænset meropgave for almen praksis.

I løbet af vores dataindsamling er spørgsmålet om de praktiserende lægers honorar dukket op i

forskellige sammenhænge. En kommune har således oplevet, at de praktiserende læger kollektivt

Se fx Peter Gaardbo Simonsen,

Dosisdispensering

–

en lettere og mere sikker medicinhåndtering,

Lægekli-

nikken Frederikshavn, præsentation dateret 18. november 2022.

har fravalgt at lave dosisrecepter, hvilket efter det oplyste er sket med henvisning til, at den nuvæ-

rende honoraraftale mellem PLO og RLTN er midlertidig. En anden kommune, der tidligt valgte at

indgå en lokal aftale med almen praksis, vurderer, at det var afgørende for at opnå resultater af

kommunens indsatser for at få flere borgere på dosispakket medicin.

Modsat har vi også mødt praktiserende læger, for hvem honoraret ingen eller kun marginal betyd-

ning har haft. De har været mere motiveret af at kunne hjælpe kommunerne med at frigøre medar-

bejderressourcer, der kan anvendes med større effekt på andre opgaver.

Idet fastlæggelsen af honoraret er et spørgsmål, der skal afgøres i forhandlinger mellem PLO og

RLTN, tilkommer det ikke os at anbefale, om der skal være et særskilt honorar knyttet til dosispak-

ning, og hvad størrelsen i givet fald skal være.

Vi har dog et par almene betragtninger i forhold til honorarspørgsmålet. For det første finder vi, at

det er vigtigt med en afklaring af, om der skal være et honorar og eventuelt i hvor lang tid. En sådan

afklaring skal give aktørerne vished om rammerne for arbejdet med dosispakket medicin. En pro-

ces, hvor midlertidige aftaler afløser hinanden, indebærer

usikkerhed og kan føre til ”stop-go”-pro-

blematikker, der i lyset af det foregående er uhensigtsmæssige navnlig i forhold til en opgave som

dosispakket medicin, hvor kontinuerligt flow og opbygning af kompetencer er afgørende.

For det andet fremgår af det foregående, at meropgaven ved dosispakket medicin overvejende lig-

ger i drifts- eller vedligeholdelsesfasen

–

når arbejdsgange mv. i forbindelse med dosispakket me-

dicin først er implementeret, og der er opnået fortrolighed med koncepterne. Derimod indebærer

den nuværende aftale mellem PLO og RLTN, at der udløses et engangshonorar, når den praktise-

rende læge sætter en borger på dosispakket medicin. Uden at vi har mødt konkrete eksempler, kan

det i princippet føre til, at borgere sættes på dosispakning, men efterfølgende af den ene eller an-

den årsag falder ud af dosispakningen, fordi almen praksis ikke yder den

”vedligeholdelsesindsats”,

der er nødvendig. Alt andet lige taler det for, at et honorar, hvis der skal være et sådant, bedre skal

afspejle den tilknyttede arbejdsbelastning.

Dette kan sikres på forskellig vis bl.a. afhængigt af den generelle honorarstruktur for almen praksis. Umid-

delbart er det dog vores vurdering, at en model kunne være, at honoraret blev fastlagt årligt ud fra antallet af

patienter, den praktiserende læge (i gennemsnit over året) havde på dosispakket medicin. Det vil give almen

praksis incitament til at fastholde patienterne på dosispakket medicin, samtidig med at modellen minder om

den, der anvendes i forhold til det eksisterende kronikerhonorar.

5.4. Apotekerne

–

levering af akutrulle

Som beskrevet i kapitel 2 tilbyder apotekerne at foretage dosispakning uden for det normale 14-

dages rul, når det af den ene eller anden grund er nødvendigt for, at borgeren kan få den rette me-

dicin til rette tid.

To af disse ydelser er akutruller og supplerende ruller, som der er behov for, når borgerens medici-

nering ændres, og ændringerne ikke kan afvente pakningen af næste normale dosisrulle. Aktuelt

udgør akutruller og supplerende ruller en meget begrænset del af de leverende dosisruller.

Der er formentlig flere årsager til, at disse muligheder anvendes i beskedent omfang, men det er

vores indtryk, at anvendelsen bl.a. begrænses af manglede konkret kendskab til produkterne

blandt de praktiserende læger, herunder hvordan pakningen af akutruller og supplerende dosis-

rulle igangsættes, og hvornår de kan forventes at være leveret til borgeren. Dermed er udbredelse

af det konkrete kendskab til akutruller mv. et væsentligt formål med den generelle implemente-

ringsindsats over for almen praksis.

Fra apotekerne har vi som beskrevet ovenfor hørt, at en akutrulle typisk kan leveres fra dag-til-

dag. Blandt de praktiserende læger er der imidlertid nogle, der i praksis oplever stor variation og

manglende ensartethed i leveringstiden for akutruller og/eller supplerende ruller både fra det en-

kelte udleveringsapotek og på tværs af udleveringsapoteker. Det afspejler formentlig i nogen grad

tilfælde problematikken om tilgængeligheden af dosisansvarligt ansvarligt apotekspersonale, der

blev overvejet ovenfor.

De apoteker, vi har interviewet, er alle i stand til at levere akutruller mv. fra dag til dag

–

og for et

enkelt endda hurtigere, hvis nødvendigt

–

men det gælder næppe alle udleveringsapoteker. Der er

derfor efter vores opfattelse muligheder for, at apotekerne styrker akutrulleydelsen, hvilket som

afledt konsekvens må formodes at forøge villigheden blandt de praktiserende læger til at anvende

dosispakket medicin over for deres patienter.

5.5. Et hospitalsperspektiv på maskinelt dosispakket medicin

I vores dataindsamling har vi i begrænset omfang gennemført interview af personer, der er ansat i

forskellige funktioner i regionerne, herunder en hospitalslæge, en plejecenterlæge med forudgå-

ende ledelseserfaring fra hospitaler, en samordningskonsulent og en lægemiddelkonsulent.

Oplysninger indhentet gennem disse interviews samt vores gennemgang af udvalgt skriftligt mate-

riale fra regionerne tegner et billede af, at der i regionerne og på hospitalerne er begrænset fokus

på dosispakket medicin, og at der er variation i den måde, hvorpå de fem regioner tilgår problema-

tikker angående dosispakket medicin både ved kontakter til ambulatorierne og ved indlæggelser.

Dette illustreres bl.a. af de tværregionale instrukser eller retningslinjer for håndteringen af dosis-

pakket medicin,

jf. figur 5.3.

Figur 5.3. Udvalgte dele af de regionale instrukser om dosisdispensering

Kilder: Region Hovedstaden,

VIP-vejledning: Dosisdispensering

, Region Syddanmark,

Håndtering af dosispakket medicin

fra de private apoteker på sygehusene i Region Syddanmark

, 5. august 2022, Region Midtjylland,

Patientens egen

dosisdispenserede medicin, regional retningslinje

, gældende fra 4. august 2020, og Region Nordjylland,

PRI: Medi-

cinering

–

Håndtering af dosisdispenseret medicin i Region Nordjylland

, 1. juni 2021.

Hvor hospitalerne i de fleste regioner sætter dosispakningen i bero ved alle længerevarende ind-

læggelser, eller hvis der forventes medicinændringer, er udgangspunktet i Region Nordjylland, at

dosisdispensering i videst muligt omfang skal fortsættes. Ved udskrivelser gælder i Region Syd-

danmark, at hospitalslægerne kan oprette nye ordinationer med dosisdispensering, mens det ikke

kan ske i Region Midtjylland.

Uanset disse tilsyneladende forskellige tilgange, har vi fået indikationer af, at instrukserne ikke

nødvendigvis følges i alle tilfælde, hvorfor forskellene i praksis formentlig er noget mindre. Dvs.

det er ofte op til den praktiserende læge at afgøre, om og i givet fald hvornår dosispakning skal

genoptages efter en hospitalsindlæggelse.

Vores dataindsamling har afdækket i hvert fald tre forklaringer på, at hospitalernes fokus på dosis-

pakket medicin må anses som forholdsvis begrænset:

•

Ved fx akutindlæggelser er det ud fra lægefaglige kriterier som oftest nødvendigt at annullere

størstedelen af patientens medicinering, så patienten efter udredning og behandling kan sik-

res den bedst mulige medicinering, og patienterne kan med de forholdsvis korte indlæggelses-

tider ikke anses stabilt medicinerede på tidspunktet for udskrivelsen.

Med det forholdsvis begrænsede antal borgere, der aktuelt får dosispakket medicin, kan der gå

forholdsvis lang tid mellem, at en hospitalslæge møder en af dem, hvorfor det vil være vanske-

ligt at opbygge rutiner i forhold til at håndtere ordination af medicin til dosisdispensering ved

udskrivelse. Dette er formentlig en medvirkende faktor til, at vores interview har afdækket, at

•

•

regionerne såvel som hospitalerne kun i begrænset omfang synes at have forholdt sig til de

nye funktioner i FMK.

EPJ-systemernes funktionalitet i forhold til dosispakket medicin er ikke nødvendigvis indret-

tet med henblik på, at hospitalslægen let kan ordinere nye lægemidler til dosispakning, da an-

dre og væsentligere hensyn har været styrende for systemudviklingen.

Bl.a. på baggrund af disse vurderinger er det vores opfattelse, at det ikke på kort sigt forekommer

sandsynligt, at hospitalerne generelt vil prioritere at understøtte dosispakket medicin ved syste-

matisk at oprette nye ordinationer med dosisdispensering for de lægemidler, hvor det er en mulig-

hed.

Til gengæld synes der at være et potentiale for gennem dialog med hospitalerne at sikre, at dosis-

recepter ikke unødvendigt sættes i bero. Fx har flere kommuner fremført eksempler, hvor en bor-

gers dosisdispensering var sat i bero, selv om der ikke skete ændringer i medicineringen i tilknyt-

ning til hospitalskontakten.

Derfor finder vi det som beskrevet i kapitel 3 relevant at opstarte en dialog med hospitaler og regi-

onerne med henblik på en gradvis integration af hospitalerne i det tværsektorielle samarbejde. Vi

er i den forbindelse bekendt med, at der i Region Nordjylland arbejdes på en ny hospitalsinstruks,

der efter det oplyste i højere grad vil understøtte dosispakket medicin i sektorovergangene, og at

Københavns Kommune planlægger at tage dosispakket medicin op til drøftelse i den relevante

sundhedsklynge.

6. Patientsikkerhed og målgruppe for dosispakket medicin

6.1. Utilsigtede hændelser knyttet til medicinering

I 2021 blev der rapporteret næsten 200.000 utilsigtede hændelser knyttet til medicinering til Sty-

relsen for Patientsikkerhed, hvoraf ca. 90 pct. blev indrapporteret af kommunerne,

jf. figur 6.1

. I

forhold til året før er der tale om stigning i antallet af rapporteringer fra kommunerne, der bl.a. kan

forklares ved en stor stigning i samlerapporteringer, dvs. rapporteringer, hvor kommunerne indbe-

retter flere hændelser ad en gang. Det bemærkes, at der i samlerapporteringerne vedrørende me-

dicinering og væsker indgår

hændelsestypen ”medicin ikke givet”.

Figur 6.1. Rapporterede utilsigtede hændelser knyttet til medicinering, 2021

Kilde:

Styrelsen for Patientsikkerhed,

Dansk Patientsikkerhedsdatabase årsberetning 2021

Langt de fleste af disse utilsigtede hændelser forvolder ikke skade på borgerne eller kun lettere

forbigående skader, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats. Men der er tilfælde,

hvor fejlbehandling giver anledning til behandlingskrævende indsatser ved hospitalsindlæggelser, i

almen praksis eller øget plejeindsats i fx kommunerne.

Det er ikke muligt på baggrund af rapporteringerne til Styrelsen for Patientsikkerhed at udarbejde

statistik over fx udvikling over tid og sammenligning mellem regioner eller kommuner. Den over-

ordnede opgørelse indikerer dog, at håndteringen af medicin i kommunalt regi er en kompleks op-

gave, der forholdsvis ofte giver anledning til, at borgerne ikke får den medicin, som er ordineret.

6.2. Forskellige perspektiver på dosispakket medicin

For alle, vi har interviewet i vores dataindsamling, er det en præmis, at anvendelsen af maskinelt

dosispakket medicin ikke må svække patientsikkerheden i forhold til de alternative doseringsme-

toder. Mange af de interviewede sundhedspersoner fra almen praksis, kommuner, apoteker mv.

har også givet eksempler på borgere, hvor de fandt, at maskinel dosispakning var en god løsning

for borgerne og mere patientsikkert end alternativet, givet borgerens karakteristika.

Til gengæld har vores interviews også afdækket meget store forskelle i vurderingerne af, hvor pati-

entsikkert dosispakket medicin opleves at være, og som delvis konsekvens heraf, for hvilke bor-

gere dosispakket medicin samlet set vil være en gevinst.

Inden dette uddybes, skal vi dog pege på, at meningsforskellene i dag forekommer at være mar-

kant større, end de var, da dosispakket medicin blev introduceret i starten af 00’erne. Fx

forekom-

mer den rapport, som aktørerne i fællesskab udarbejdede i 2004-05 om implementering af dosis-

pakket medicin at afspejle en højere grad af fælles og mere pragmatisk opfattelse af værdien af

dosispakket medicin.

Stigningen i antallet af borgerne med dosispakket medicin i perioden frem

til omkring 2011 synes at afspejle dette.

Vi har ikke søgt at afdække årsagerne denne tilsyneladende ændring i grundopfattelsen til dosis-

pakket medicin hos forholdsvis mange af de praktiserende læger. Dog vurderer vi, at noget af den

nuværende skepsis er begrundet i usikkerhed eller tvivl om, hvordan dosispakket medicin skal

håndteres i almen praksis, og hvordan det håndteres af de andre aktører, jf. overvejelserne om en

implementeringsindsats over for almen praksis ovenfor.

Aktuelt anser vi imidlertid de nuværende forskelle i vurderingen af dosispakket medicin, som den

absolut væsentligste barriere for at skabe et velfungerende samarbejde mellem aktørerne og der-

med også mulighederne for at udbrede anvendelsen af dosispakket medicin.

I den forbindelse kan der peges på, at en mere pragmatisk tilgang til dosispakket medicin synes at

gøre sig gældende i Sverige,

jf. figur 6.2

. I den anvendte kilde anføres konstaterende

bl.a., at ”

der

findes et behov for og en efterspørgsel efter maskinelt dosispakket medicin i dag og i fremtiden

[…].

Maskinelt dosispakkede lægemidler giver gevinster fra såvel et patient-, ressource- som mil-

jømæssigt perspektiv og efterspørges af flere forskellige interessenter og aktører

”.

Indenrigs- og Sundhedsministeriet, PLO, KL, Amtsrådsforeningen og Apotekerne i Danmark,

Implemente-

ring af dosisdispensering

, udateret, men formentlig udarbejdet i 2004-05.

Tilsvarende har vi heller ikke undersøgt, hvorfor regionerne i dag kun interesserer sig meget begrænset for

maskinelt dosispakket medicin, hvor de ved introduktionen i starten af 00’erne anså sig som en nødvendig

medspiller med det ansvar, der fulgte heraf.

Indenrigs- og Sundhedsministeriet, PLO, KL, Amtsrådsfor-

eningen og Apotekerne i Danmark,

Implementering af dosisdispensering

, udateret.

Figur 6.2. Svenske og norske perspektiver på dosispakket medicin

Kilde:

SOU 2018:53

: Översyn av maskinell dos, extempore, prövningsläkemedel m.m.,

Slutbetänkande av Nya apoteks-

marknadsutredningen Stockholm 2018, og Det Kongelige Helse- og Omsorgsdepartement, St.meld. nr. 18 (2004-

2005),

Rett kurs mot riktigere legemiddelbruk, Legemiddelpolitikken.

Tilsvarende konkluderede det norske Helse-

og Omsorgsdepartement i 2005, at ”

der er behov for,

at myndighederne bidrager til at fremme brugen af dosispakket medicin til patienter med særligt

behov for dette

”.

I begge lande er vi stødt på de samme bekymringer i forhold til dosispakket medicin og patientsik-

kerhed, som vi har mødt i vores dataindsamling blandt aktørerne i Danmark. Men i Norge og Sverige

vurderes disse angiveligt ikke have at en størrelsesorden, der ændrer det overordnede billede

–

nemlig at dosispakket medicin samlet set er godt for en stor andel af borgerne.

Efter vores opfattelse er denne tilsyneladende forskel i konsensus om dosispakket medicin mel-

lem Sverige og Norge på den ene side og Danmark på den anden side i høj grad medvirkende til de

nationale forskelle i udbredelsen af dosispakket medicin, der er beskrevet ovenfor.

I den forbindelse kan det have spillet ind, at vi ikke i vores dataindsamling er stødt på en udtalelse

eller lignende fra en dansk myndighed, der kan siges at være normsættende for anvendelsen af do-

sispakket medicin svarende til dem, vi har fundet i Norge og Sverige.

Dog er vi i afslutningen af analyseperioden blevet gjort bekendt med, at Styrelsen for Patientsik-

kerhed i oktober 2022 er kommet med en sådan udtalelse i forbindelse med det arbejde om apote-

kernes rolle i sundhedsvæsenet, der gennemføres i regi af Sundhedsministeriet,

jf. figur 6.3

Figur 6.3. Styrelsen for Patientsikkerhed

–

udtalelse om dosispakket medicin

Kilde:

Mail fra Styrelsen for Patientsikkerhed til KL.

6.3. Dosispakket medicin og patientsikkerhed

Det er dokumenteret, at maskinel dosispakning resulterer i markant færre fejl i end manuel dispen-

sering.

Deraf må følge, at dosispakningen i sig selv forbedre patientsikkerheden, især når det

kombineres med studier, der viser en højere grad af compliance for borgere med dosispakket me-

dicin.

Dem, vi har interviewet, har der også været enighed om, at dosispakket medicin vil forbedre pati-

entsikkerheden, hvis muligheden anvendes rigtigt og i forhold til de rette borgere. Dvs. der synes

at være en overordnet konsensus om dosispakket medicin på det niveau, der også afspejles i udta-

lelsen fra Styrelsen for Patientsikkerhed.

Til gengæld har uenighederne været betydelige i forhold til spørgsmålene om, hvad der menes med

en rigtig anvendelse af dosispakket medicin, hvilke borgere der er de rette, og hvem der anses som

stabilt medicinerede.

Meget af denne uenighed synes at bunde i forskellige opfattelser af omfanget og karakteren af util-

sigtede hændelser ved håndteringen af dosispakket medicin.

På den ene side har nogle de praktiserende læger, vi har interviewet, ikke har givet udtryk for væ-

sentlige bekymringer i forhold til patientsikkerheden ved dosispakket medicin og forekomsten af

utilsigtede hændelser, Ligeledes har nogle kommuner den vurdering, at de oplever relativt færre

utilsigtede hændelser og generelt ser dosispakket medicin som mere patientsikkert end manuel

dosisdispensering.

På den anden side har et antal af deltagende praktiserende læger givet udtryk for, at de oplever

mange utilsigtede hændelser i forbindelse med dosispakket medicin. Nogle af disse læger vurde-

rer på baggrund af oplevede utilsigtede hændelser, at de potentielle skadevirkninger ved

Pharmakon Forskning,

Evidens for apotekspraksis: Brugen af dosisdispenseret medicin

–

en gennemgang

af studier

, 2018.

utilsigtede hændelser mere end opvejer gevinsten i form af færre pakningsfejl mv. for mange eller

endda størstedelen af borgerne i målgruppen for denne analyse.

Den meget store forskel i opfattelserne blandt de praktiserende læger, som vi har konstateret, kan

næppe alene forklares af den variation i faglige vurderinger, der generelt kan forventes. Efter vo-

res opfattelse spiller fraværet af et fælles fagligt grundlag også en væsentlig rolle, idet det skaber

grundlag for mytedannelser baseret på anekdotiske oplevelser, ligesom det kan betyde, at reelle

problematikker og fakta i forhold til manuelt dosisdispenseret medicin tillægges for lille vægt.

Med den overfor gengivne udtalelse fra Styrelsen for Patientsikkerhed er der efter vores opfattelse

taget et første vigtigt skridt i retning af at skabe en større grad af konsensus blandt de lægefaglige

aktører om patientsikkerheden ved dosispakket medicin.

Vi vurderer imidlertid, at en yderligere indsats er påkrævet for at etablere et sundhedsfagligt solidt

grundlag for anvendelsen af dosispakket medicin

–

det kan også udtrykkes som et behov for at få

operationaliseret, hvad der ligger i de ”visse omstændigheder”, der indgår i Styrelsen for Patient-

sikkerheds udtalelse. Vi finder videre, at grundlaget for et sådant arbejde kan være de utilsigtede

hændelser knyttet til anvendelsen af dosispakket medicin, som Styrelsen for Patientsikkerhed har

oplyst, at de ser både i deres tilsyn og ved indrapporteringer.

Uanset vanskelighederne ved at udarbejde et sådant grundlag, er vi i vores dataindsamling stødt på

et par kilder, der indeholder samlede vurderinger af sammenhængen mellem patientsikkerhed og

maskinelt dosispakket medicin.

En svensk offentlig udredning peger på, at dosispakket medicin er værdifuldt for mange patienter,

ligesom der på den ene side peges på en række effekter, der forbedrer patientsikkerheden, men på

den anden side også på et antal risikofaktorer,

jf. figur 6.4

Ligeledes fremgår af en publikation fra det norske Helse- og Omsorgsdepartement, at dosispakket

medicin er et godt kvalitetstiltag og et vigtigt virkemiddel for at sikre rigtigt lægemiddelbrug. Også

i denne publikation peges på, at der er forhold omkring anvendelsen af dosispakket medicin, der

skal forbedres.

Vi er opmærksomme på, at det ikke er muligt at gennemføre statistiske analyser af årsager mv. til utilsig-

tede hændelser, hvorfor et sådan arbejde må baseres på en kvalitativ tilgang, hvor utilsigtede hændelser, der

er en direkte konsekvens af eller tæt knyttet til anvendelsen af dosispakket medicin, vurderes med henblik på

fx at identificere behov for at justere arbejdsgange, karakteristika ved borgere, hvor dosispakket medicin

ikke tilrådes osv., idet dette vurderes op imod de utilsigtede hændelser, der er knyttet til manuelt dosisdi-

spenseret medicin.

Figur 6.4. Svenske og norske vurderinger af dosispakket medicin og patientsikkerhed

Kilde:

SOU 2018:53

: Översyn av maskinell dos, extempore, prövningsläkemedel m.m.,

Slutbetänkande av Nya apoteks-

marknadsutredningen Stockholm 2018, Det Kongelige Helse- og Omsorgsdepartement, St.meld. nr. 18 (2004-2005),

Rett kurs mot riktigere legemiddelbruk, Legemiddelpolitikken

, og Det Kongelige Helse- og Omsorgsdepartement,

Meld. St.28 (2014-2015),

Legemiddelmeldingen: Riktig brug

–

og bedre helse

MUUSMANN har ikke sundhedsfaglige kompetencer til at gå nærmere ind i omfanget og betydnin-

gen af de risikofaktorer, der peges på i de svenske og norske publikationer.

Uanset dette finder vi, at det ville have værdi i forhold til at etablere en mere ensartet opfattelse af

dosispakket medicin i Danmark, hvis de relevante og kompetente myndigheder med udgangspunkt

den nyligt fremkomne udtalelse fra Styrelsen for Patientsikkerhed sikrede en konsolideret og sam-

menhængende vurdering af de patientsikkerhedsmæssige aspekter ved dosispakket medicin.

Vi skal dog bemærke, at den forholdsvis automatiserede proces, der anvendes i forhold til receptfornyelser

mv. ved dosispakket medicin, potentielt kan forklare, hvorfor der vurderes at være en risiko for, at der sker

færre ændringer i borgernes medicinering, jf. de svenske og norske erfaringer. Heri ligger også, at en hen-

sigtsmæssig anvendelse af en ny teknologi som dosispakket medicin typisk kræver ændringer i de relevante

aktørers arbejdsgange, hvis mulighederne skal udnyttes optimalt, og eventuelle uhensigtsmæssigheder be-

grænses.

Udover at kommunikere den nævnte udtalelse til relevante parter vil det efter vores opfattelse

være hensigtsmæssigt, hvis de centrale myndigheder med udgangspunkt i erfaringerne med do-

sispakket medicin gennemgår og i relevant omfang tilpasser eksisterende krav og anbefalinger til

aktørernes arbejdsgange, så de bedst muligt imødegår risiciene for utilsigtede hændelser ved do-

sispakket medicin. Dette vil efter vores mening kun bidrage til at begrænse de bekymringer, der er

blandt en betydelig del af de praktiserende læger.

6.4. Definition af målgruppen

I forlængelse af det foregående har vores dataindsamling afdækket, at der endog meget forskel-

lige opfattelser af, hvilke borgere der er egnede til dosispakket medicin og dermed størrelsen af

målgruppen, for så vidt angår de borgere, der bor på plejecentre eller er under den kommunale

hjemme- og sygepleje.

I den ene af spektret

–

og måske sat på spidsen

–

er vi stødt på praktiserende læger, der ikke fin-

der, at nogle deres patienter falder inden de eksisterende kriterier og dermed målgruppen, lige-

som

Lægeforeningen giver udtryk for, at ”

maskinel dosisdispensering bør alene tilbydes et be-

grænset antal patienter

”.

I den anden ende af spektret er vi modsat blevet præsenteret for et ek-

sempel, hvor et plejecenter har over 60 pct. af borgerne på dosispakket medicin. Som nævnt har vi

vanskeligt ved at tro, at en sådan forskel i vurderingerne alene kan bero på forskellige lægefaglige

vurderinger. Den må også bunde i andre forhold.

Udgangspunktet for at vurdere om en borger er egnet til dosispakket medicin, er generelt et krite-

rium om, at borgeren skal være stabilt medicineret,

jf. figur 6.5

. Som det fremgår, er der imidlertid

ret store forskelle i opfattelsen, hvad stabil medicinering betyder.

Lægeforeningen tager udgangspunkt i, at medicineringen skal have været uændret i mindst tre

måneder og forventes at være uændret i mindst tre måneder fremadrettet, før en borger vurderes

egnet til dosispakket medicin, mens der i bekendtgørelsen om behandlerfarmaceuters virksom-

hedsområde skal have været uændret medicinering i en forudgående seks måneders periode.

Lægeforeningen,

Lægemidler

–

behandling med omtanke

(2021).

Figur 6.5. Udvalgte definitioner af målgruppen for dosispakket medicin

Derimod lægges der i den midlertidige honoraraftale mellem PLO og RLTN hovedsageligt vægt på,

at det er forventningen om fremtidig stabilitet, der er afgørende.

I vores interview har der generelt været en fælles opfattelse af, at det må være forventningen til

den fremtidige stabilitet, der er afgørende for, om en borger skal opstartes på dosispakket medi-

cin, idet der dog er nogen variation i, hvor langt frem i tid medicineringen skal være stabil. Dette

taler for, at det ville give mening at ændre de styringsdokumenter mv., hvor stabilitet primært er

defineret ved en historisk periode af en given længde, hvilket også ville give en større ensartethed.

Selv om dette er vigtigt, er det imidlertid vores opfattelse, at det ikke nødvendigvis er kriterierne

på dette forholdsvis overordnede niveau, der giver anledning til, at forskellige praktiserende læger

når frem til varierende vurderinger af, hvilke borgere der egnede til dosispakket medicin. Det skyl-

des mere fortolkningen og anvendelsen af kriterierne ved de konkrete vurderinger.

Vi er som led i analysen blevet præsenteret for forskellige bud på kriterier for, hvilke patientgrup-

per

–

fx defineret ud fra deres medicinforbrug

–

der er egnede henholdsvis ikke-egnede til dosis-

pakket medicin. MUUSMANN har ikke sundhedsfaglige kompetencer til at vurdere, hvilke(t) af disse

bud der er bedst. Vi kan dog konstatere, at anvendelsen af de forskellige bud logisk vil føre til, at

nogle borgere, der anses som egnede under et sæt af kriterier, ikke anses som egnede under et

andet sæt, ligesom det modsatte også vil gøre sig gældende.

Yderligere har vi konstateret, at det undertiden er vanskeligt at vurdere, om det skyldes hensynet

til patientsikkerhed, hensynet til samfundsøkonomien eller andre hensyn, når de praktiserende læ-

ger, vi har talt med, vurderer, at en borger ikke er egnet til dosispakket medicin.

Fx er vi blevet præsenteret for et eksempel, hvor en praktiserende læge havde afvist at sætte en

borger på dosispakket medicin, fordi den pågældende stod over for at skulle udredes for en mulig

sygdom. Efter vores opfattelse giver en sådan afvisning god mening, da det hverken for den på-

gældende borger eller i forhold til omkostningerne ved at opstarte en ny borger på dosispakket sy-

nes meningsfuldt at påbegynde dosispakning. Derimod forekommer det os ikke, at der kan være

væsentlige patientsikkerhedsmæssige risici ved dosispakket medicin i dette tilfælde.

Dette er selvsagt kun et eksempel, men det viser, at det ofte har været vanskeligt at gennemskue,

hvad den reelle begrundelse er for nogle af de praktiserende lægers skepsis over for dosispakket

medicin. Efter vores opfattelse vil det være hensigtsmæssigt, hvis der gennem en afklaring af,

hvornår dosispakket ud fra en ”ren” patientsikkerhedsmæssig betragtning

er hensigtsmæssig,

kunne etableres en klarere sondring mellem de situationer, hvor patienter blev vurderet ikke-eg-

nede med patientsikkerhedsmæssige eller lægefaglige begrundelser, og hvor begrundelsen i al

væsentlighed er hensynet til samfundsøkonomien og/eller eventuelt andre hensyn.

En anden dimension af definitionen af en stabil medicineret borger og egnethed i forhold til dosis-

pakning er, om det nødvendigvis er borgerens samlede medicinering, der skal være stabil, eller om

det er tilstrækkeligt, at kun en del af medicineringen er og forventes fremover at være stabil. Det

er således vores forståelse, at en del af borgerne i målgruppen både modtager medicin, som de har

og vil skulle modtage stabilt over en længere periode, og medicin, der mere ofte forventes justeret.

Potentielt kan det være relevant at fastholde maskinel dosispakning for den stabile dele af medici-

neringen, mens den mere variable del leveres traditionelt, og vi har set eksempler, hvor dette an-

vendes i praksis.

6.5. Arbejdsgange og patientsikkerhed

Som nævnt er det ikke dosispakningen i sig selv, der giver anledning til bekymringer om patientsik-

kerheden, men de arbejdsgange, der er knyttet til anvendelsen af dosispakket medicin.

De gennemførte interview har afdækket, at brugen af dosispakket medicin på to områder bryder

med de vante arbejdsgange på måder, der giver almen praksis bekymringer i forhold til patientsik-

kerheden. Desuden er vi stødt på eksempler, der har skabt utryghed i forhold til sikkerheden i IT-

understøttelsen af dosispakket medicin.

Regelmæssig vurdering af borgerne

Ved normale recepter er arbejdsgangen som oftest, at borgeren

–

eller kommunen, hvis medicin-

administration

–

kontakter sin praktiserende læge, når de ser, at recepten er ved at udløbe eller

eventuelt er udløbet, så borgeren ikke kan få udleveret medicin på apoteket. Den praktiserende

læge vurderer så, om borgeren skal forsætte med det eller de pågældende lægemidler, eller hvis

relevant, om borgerne skal indkaldes til kontrol eller lignende. Hvis vurderingen fører til, at medici-

neringen skal fortsætte uændret, fornys recepten,

jf. figur 6.6

Figur 6.6. Arbejdsgang ved receptfornyelse

–

normal kontra dosisrecept

Anvender borgeren derimod dosispakket medicin er arbejdsgangen en anden. Således afsendes

fra FMK automatisk en receptfornyelsesanmodning til den praktiserende læge fire uger før udløb

af recepten. Hvis den praktiserende læge godkender anmodningen, fortsætter leveringen af dosis-

pakket medicin til borgeren uændret, og uden at borger/kommune er involveret i processen. Netop

kontinuiteten i leverancen af dosispakket medicin, antager vi, er begrundelsen for den valgte ar-

bejdsgang for fornyelse af dosisrecepter.

Flere af de praktiserende læger, der er interviewet, peger på, at denne forskel i arbejdsgangen be-

tyder, at nogle borgere med dosispakket medicin risikerer at være uhensigtsmæssigt medicineret

i længere tid, fordi de praktiserende læger ikke får vurderet borgerens aktuelle behov. Det er en

præmis for argumentet, at det ikke med den nuværende arbejdsgang er den praktiserende læge,

der tager initiativ til at kontakte borgeren med regelmæssige mellemrum.

Det ligger uden for rammerne af nærværende analyse at

vurdere, hvad der er den ”rigtige” løsning

på denne problemstilling, bl.a. fordi problematikken, som vi forstår det, indgår i generel diskussion

om, hvordan og gennem hvilke processer det løbende sikres, at patienterne får den rette

medicin.

Men

status quo

forekommer ikke hensigtsmæssig. Dels gavner det ikke patientsikker-

heden, hvis nogle borgere med dosispakket medicin er uhensigtsmæssigt medicineret i længere

tid end med traditionelt leveret medicin, dels bidrager problemstillingen til den modvilje over for

dosispakket medicin, der eksisterer hos en betydelig del af de praktiserende læger.

Om kommunernes tilsyn/kontrol med borgernes medicinforbrug

I løbet analysen er en af de bekymringer, som øget anvendelse af dosispakket giver anledning til, at

de kommunale sundhedsmedarbejderes kontrol eller tilsyn med borgernes medicinering svækkes.

Bekymringen er blevet udtrykt af praktiserende læger, men også som en opfattelse i nogle kom-

muner af, at nogle praktiserende læger anvender dispenseringsydelsen med manuel dispensering

til at sikre en form for kontrol/tilsyn med borgerne.

Dette kan illustreres med et konkret eksempel, hvor spørgsmålet om (manglende) kontrol af en

praktiserende læges ordinationer kobles direkte med brugen af dosispakket medicin, uden at det

dog efter vores opfattelse sandsynliggøres, at en lignende hændelse ikke lige så godt kunne have

optrådt med manuelt dosisdispenseret medicin,

jf. figur 6.7

Det skal i forhold til eksemplet for det første bemærkes, at den indirekte bygger på den præmis, at

fejl hyppigere opdages, når en sundhedsperson ved manuel dosisdispensering sidder med medi-

cinglas og -æsker foran sig, end når medicinen leveres i dosisruller.

For det andet er det hverken formelt eller i praksis en del af kommunernes dispenseringsydelse, at

der sker en systematisk vurdering af, om den praktiserende læges ordinationer er korrekt

–

det

gælder, uanset om medicinen dispenseres manuelt eller kommer dosispakket. Den kontrol, der

skal foretages, er alene, om den medicin, der dispenseres til borgerne, er i overensstemmelse med

oplysningerne på deres medicinliste.

Desuden har alle de kommunale medarbejdere, der står for at levere dispenseringsydelsen, for det

tredje ikke nødvendigvis de faglige forudsætninger, der kræves for at vurdere, om der eventuelt er

fejl i den praktiserende læges ordinationer, ligesom den tid, de har til rådighed, begrænser deres

muligheder for at udføre denne tillægsopgave.

Baseret på oplysninger fra de svenske dosispakningsapotekers hjemmesider synes påmindelserne om re-

ceptudløb at tilgå borgerne på dosispakket medicin. Se fx Apotekstjänsts hjemmeside (

https://www.apo-

tekstjanst.se/dos/sjukvard/recept-och-giltighet/).

Figur 6.7. Case: Utilsigtet hændelse

Kilder: Casen er udarbejdet af patientsikkerhedskonsulent Lau Bertholdt, KAP-H, og findes på:

https://www.sund-

hed.dk/content/cms/9/115009_uth---dosisdispensering.pdf.

Det er på den baggrund vores opfattelse, at der en diskrepans mellem

almen praksis’ opfattelse af,

hvordan kommunerne håndterer (eller ideelt set burde håndtere) manuel dosisdispensering, og

praksis i dagligdagen. Mens manuel dosisdispensering i nogle tilfælde kan føre til, at en kommunal

sundhedsperson fanger, at den ordinerede medicin er uhensigtsmæssig eller behæftet med fejl,

og sådanne fejl måske mindre hyppigt fanges ved maskinelt dosispakket medicin, er der ikke i vo-

res analyse fremkommet oplysninger, der indikerer, at der skulle være væsentlige forskelle mellem

de to dispenseringsformer. Samtidig skal de mulige gevinster for patientsikkerheden ved en sådan

eventuel forskel holdes op imod den gevinst, som maskinel dosispakning giver i form af meget

markant færre doseringsfejl end ved manuel dosisdispensering.

Samlet forekommer fastholdelse af manuel dosisdispensering som en kontrolmekanisme derfor at

give en form for ”falsk tryghed”, hvorfor vi anser den som både ineffektiv og ressourcekrævende.

Det er imidlertid vigtigt, at overgang til dosispakket medicin ikke nødvendigvis betyder ophør af al

kontakt mellem borger og en kommunal sundhedsperson. For de borgere, der udover dispense-

ringsydelse også modtager administrationsydelse, gælder selvsagt, at de stadig vil modtage hjælp

som i dag på ethvert af de tidspunkter, hvor de skal indtage deres medicin.

For borgere, der alene modtager dispenseringsydelsen, er det vores vurdering, at det navnlig ved

overgangen fra manuelt til maskinelt dosispakket medicin er væsentligt, at de modtager bistand.

Dette bl.a. i lyset af den bekymring, som en del borgere giver udtryk for, når de bliver bedt om at

give samtykke til dosispakket medicin. Men for nogle borgere vil det formentlig ud fra en konkret

vurdering være hensigtsmæssigt, at kommunen løbende følger, hvordan de håndterer deres medi-

cinering, også mere permanent. En sådan indsats vil dog formentlig ikke omfatte alle borgere med

dispenseringsydelse, ligesom det vurderes at kunne tilrettelægges, så der anvendes væsentligt

mindre tid end ved den nuværende manuelle dosisdispensering.

Det er også denne tilgang, som de i analysen deltagende kommuner, har valgt. De støtter således

de borgere, der overgår til dosispakket medicin, i opstartsfasen, så der er sikkerhed for, at borge-

ren er tryg ved at indtage den dosispakkede medicin. En kommune oplevede så, at en del af bor-

gerne efter et stykke tid selv ikke længere fandt det meningsfuldt, at de skulle have besøg af den

kommunale sundhedsperson. Fælles for kommunerne er en erkendelse af, at der vil være borgere

med dispenseringsydelse for hvem en kommunal indsats er nødvendig også på sigt, og også selv

om borgerne ikke modtager administrationsydelsen.

Flere kommuner overvejer i tilknytning hertil at kombinere dosispakket medicin med andre vel-

færdsteknologiske løsninger, der kan medvirke til, at flere borgere forbliver selvhjulpne i længere

tid. Der kan fx være tale om installering af app, der giver en alarm, når borgeren skal indtage medi-

cin, mulighed for at være i kontakt med borgeren virtuelt eller lignende.

Andre eksempler på oplevede patientsikkerhedsrisici

Vi er i vores interviews blevet præsenteret for eksempler, hvor IT-understøttelsen efter informan-

ternes oplevelse tilsyneladende ikke virker efter hensigten, eller i det mindste skaber tvivl om det:

•

Et par praktiserende læger har oplevet, at de i deres dialog med kommune og/eller apotek har

kunnet konstatere, at de ordinationer, de kunne se i deres lægepraksissystem, ikke var sam-

menfaldende med dem, som den anden part havde trukket via FMK.

En praktiserende læge har oplevet, at en tidligere dosisrecept ikke var blevet slettet, hvorfor

borgeren i en periode fik dobbelt dosering.

•

•

En praktiserende læge har oplevet, at et lægemiddel var blevet dosispakket, som i følge Læge-

middelstyrelsens liste ikke måtte dosispakkes, hvilket Styrelsen for Patientsikkerhed havde

gjort lægen opmærksom på ved et tilsynsbesøg.

I forhold til det antal praktiserende læger vi har talt med, er det forholdsvis mange, der således har

oplevet problemstillinger, som umiddelbart synes at kunne være knyttet til systemunderstøttel-

sen.

Vi har ikke undersøgt nærmere, hvad der kan være årsag til disse oplevede problemer, eller om lig-

nende problemer opleves i forhold til manuelt dosisdispenseret medicin. Det er imidlertid efter vo-

res opfattelse oplagt, at oplevelserne

–

uanset hvad årsagen måtte være

–

skaber mistillid til syste-

met, hvad der selvsagt ikke fremmer lysten til at bidrage til anvendelsen af dosispakket medicin.

Samtidig er det af interviewene fremgået, at de involverede personer ikke ved, hvem de skal hen-

vende sig, når denne typer af uhensigtsmæssigheder optræder.

Det er efter vores opfattelse vigtigt, at sådanne eksempler på uhensigtsmæssigheder samles op,

og at det i samarbejde med den, der har oplevet den, undersøges, hvad det er, der har givet anled-

ning til det oplevede problem.

6.6. Bedre muligheder for dataunderstøttelse

Som tidligere nævnt sætter sundhedsloven grænser for, hvem og til hvilke formål oplysningerne i

FMK kan anvendes til andre formål end dem, der er nødvendige for behandlingen af borgerne.

Bl.a. giver lovgivningen ikke mulighed for, at oplysningerne kan anvendes til statistiske og analyti-

ske formål. Konkret i forhold til dosispakket medicin betyder det, at det bl.a. ikke er muligt at:

•

Lave opgørelser af det aktuelle antal borgere med dosispakket medicin og udviklingen over tid.

Trække data ud for kommunerne til brug for fx sammenligninger med andre kommuner.

Udarbejde statistiske analyser af fx karakteristika ved de borgere, der modtager dosispakket

medicin, potentialet for at udbrede dosispakket medicin på grundlag af objektive kriterier,

hvilket kunne understøtte identifikation af relevante borgere og dermed mere effektive ar-

bejdsgange i kommunerne.

Lovbekendtgørelse nr. 210 27/01/2022 af sundhedsloven (§ 157) og bekendtgørelse nr. 1615 af 18/12/2018 om

adgang til og registrering m.v. af lægemiddel- og vaccinationsoplysninger.

Udover disse anvendelser af data formoder vi

–

uden at have undersøgt det nærmere

–

at oplysnin-

gerne i FMK kan anvendes til andre analytiske og forskningsmæssige formål.

Det er selvsagt en forudsætning, at en udvidet brug af FMK-data sker datasikkert og med fuld ano-

nymitet for den enkelte borger, givet oplysningernes personfølsomme karakter. Det i den forbin-

delse vores opfattelse, at dette bør kunne ske fuldt betryggende, og at problematikken ikke er an-

derledes i forhold til andre offentlige registre indeholdende personfølsomme oplysninger, hvor der

imidlertid er adgang til data til statistiske og analytiske formål.

En øget adgang til analytisk brug af FMK-data på aggregeret niveau kunne lette og give større ind-

sigt i udbredelsen af maskinelt dosispakket medicin.

7. Dosispakket medicin

–

fordele, ulemper og potentiale

7.1. Det samfundsøkonomiske perspektiv

Som det er fremgået af det foregående, er der både fordele og ulemper knyttet til anvendelsen af

maskinelt dosispakket medicin. I et samfundsøkonomisk perspektiv er det selvsagt vigtigt, at for-

delene overstiger ulemperne, da samfundet ellers samlet set ville blive fattigere ved en yderligere

udbredelse af dosispakket medicin.

Baseret på både vores desk research og interviews er der relativ stor enighed om, hvad fordelene

og ulemperne ved dosispakket medicin potentielt er kvalitativt, mens der er nogen uenighed, om

værdien af de enkelte fordele og ulemper og dermed om det samlede samfundsøkonomiske regne-

stykke er positivt eller negativt.

Kvalitativt er der enighed om, at dosispakket medicin styrker patientsikkerheden, hvis det anven-

des for de rigtige borgere, og der etableres passende arbejdsgange, der kan imødegå potentielle

negative effekter ved håndteringen af dosispakket medicin, jf. kapitel 6.

Der er således evidens for, at der sker markant færre fejl ved dosispakket medicin,

jf. figur 7.1

. Li-

geledes taler meget for, at anvendelsen af dosisrecepter, der deles via FMK, kan give større sikker-

hed for, at borgeren får den medicin, der er ordineret af lægen, og at borgernes compliance i for-

hold til deres medicinforbrug forøges.

Figur 7.1. Samfundsøkonomiske fordele og ulemper

Kilder: Pharmakon Forskning,

Evidens for apotekspraksis: Brugen af dosisdispenseret medicin

–

en gennemgang af stu-

dier

, 2018 (data for fejlhyppigheder) samt interviews.

Under forudsætning af, at dosispakket medicin anvendes over for de rette borgere, og at de poten-

tielle patientsikkerhedsmæssige ulemper imødegås i passende omfang, er nettoeffekten for pati-

entsikkerheden med stor sandsynlighed positiv, jf. også udtalelsen fra Styrelsen for Patientsikker-

hed. Samfundsøkonomisk er det en gevinst for de borgere, der oplever færre medicineringsfejl, og

for samfundet, da færre medicineringsfejl må formodes at reducere behovet for behandling af fejl-

medicinerede patienter på hospitalerne eller i almen praksis, ligesom behovet for en ekstrapleje-

indsats som fejlmedicinering mindskes. Størrelsen og værdien af disse afledte positive effekter er

det dog ikke muligt at kvantificere.

Den anden væsentlige fordel ved dosispakket medicin er, at det kan frigive den tid, som der i kom-

munerne anvendes til manuel dosisdispensering, ligesom der undgås besøg, hvor den medicin, der

skal manuelt dosisdispenseres, ikke er hos borgeren, som derfor skal genbesøges. Dertil kommer,

at flere af de deltagende kommuner vurderer, at de anvender mindre tid på håndtering af utilsig-

tede hændelser, når borgerne modtager dosispakket frem for manuelt dosisdispenseret medicin.

Anvendelsen af dosispakket medicin medfører også i et vist omfang nye opgaver i kommunerne,

men nettoeffekten vil være positiv, jf. nedenfor.

En tredje fordel er forbedringer af arbejdsmiljøet for de kommunale sundhedsmedarbejdere. Ma-

nuel dosisdispensering kan give anledning til nogle former for arbejdsskader, og da manuel dosis-

dispensering er en tidskrævende opgave, der skal udføres på givne tidspunkter, kan det bidrage til

det oplevede arbejdspres i en i øvrigt travl hverdag.

Som beskrevet er der indikationer på, at de borgere, der får dosispakket medicin, er meget til-

fredse med løsningen, og at det bidrager til større tryghed. For de borgere, der som følge af den

dosispakkede medicin ikke (længere) har behov for kommunal assistance til dispenseringen, giver

det tilfredshed at være mere selvhjulpen og have større frihed.

Endelig peges der som det femte på, at maskinelt dosispakket medicin medfører mindre medicin-

spild. Det skyldes først og fremmest, at der leveres større mængder af medicin ved traditionel le-

vering, end når medicinen pakkes hver 14. dag. Et tysk studie fandt ved at sammenligne medicin-

spildet før og efter konkrete plejecenterbeboeres overgang til dosispakket medicin, at spildet blev

reduceret med ca. 4 pct. i forhold til borgernes samlede medicinforbrug.

Dvs. en reduktion på

200 kr. ved et årligt medicinforbrug på 5.000 kr. Til gengæld er der et vist, men mindre medicin-

spild på pakkeapotekerne, da der er grænser for, hvor lang tid lægemidler kan opbevares uden for

originalpakningerne. Tages videre i betragtning, at apotekerne også må kassere traditionelt pak-

ket medicin, er nettoeffekten på apotekernes medicinspild dog formentlig ikke stor. Dermed redu-

ceres medicinspildet samlet set ved overgang til dosispakket medicin.

Dertil kommer, at også selve medicinudgiften kan blive lidt lavere ved dosispakket medicin som

følge af reguleringen af medicinpriserne.

De to væsentligste ulemper ved dosispakket medicin, som vi er stødt på, er, at der skal anvendes

ressourcer til selve dospakningen på apotekerne, og at vi vurderer, at det medfører en vis øget ar-

bejdsbyrde i almen praksis, jf. næste afsnit.

7.2. Konsekvenser for aktørernes tidsanvendelse

Med henblik på at vurdere, om dosispakket medicin samlet set giver en samfundsøkonomisk ge-

vinst, har vi vurderet, hvordan aktørernes tidsanvendelse påvirkes, når en borger på et kommunalt

plejecenter eller i kommunal hjemme- og sygepleje overgår fra manuelt til dosispakket medicin.

Givet den begrænsede viden, der er tilgængelig i forhold til de forskellige aktørers tidsforbrug, skal

det understreges, at der er tale om et regneeksempel snarere end et egentligt estimat. Derfor er

formålet også alene at give et indtryk af størrelsesordenen af effekterne på tidsforbruget. Tidsef-

fekterne er baseret på en række antagelser og overvejelser, der er nærmere beskrevet i bilag C.

Vi har valgt at lave regneeksemplet i timer, hvor det ville være sædvanligt at lave den i kroner. Val-

get afspejler, at den centrale udfordring for kommunerne er rekrutteringsproblemer, hvilket knyt-

ter sig til muligheden for at frigive medarbejderressourcer.

En central forudsætning for regnestykket er, at alle aktørerne gennem erfaring med anvendelsen

af dosispakket medicin har opbygget og etableret hensigtsmæssige og rimeligt effektive arbejds-

gange. Dvs. en situation svarende til den, vi har observeret nogle steder, hvor der gennem nogen

tid har været et velfungerende samarbejde mellem kommune, praktiserende læger og apoteker,

men som langt fra kendetegner samarbejdet alle steder.

Gerber, A. et al.,

Evaluation of multi-dose repacking for individual patients in long-term care institutions:

savings from the perspective of statutory health insurance in Germany

, International Journal of Pharmacy

Practice, 2008, 16, pp. 387-394.

Danmarks Apotekerforening har i deres prisberegner for egenbetaling ved dosispakningsgebyret indregnet

en effekt fra lavere lægemiddelpriser ved dosispakket medicin på ca. 2 pct. af selve udgiften til lægemidler.

Heri ligger også, at regneeksemplet ikke tager højde for de opstartsomkostninger, der vil være.

Dvs. i kommunerne fx udarbejdelse af arbejdsgangsbeskrivelser, koncepter for ledelsesunderstøt-

telse, interne kurser mv. Ligeledes er der ikke indregnet den tid, som almen praksis henholdsvis

apotekerne anvender for at tilegne sig den nødvendige viden i forhold til IT-systemer mv. og imple-

mentering af interne arbejdsgange. Endelig indgår engangsudgifter til udvikling/tilpasning af IT-

systemer (lægepraksissystemer, EPJ’er, SOJ’er, apotekssystemer og FMK) ikke. Det er dog vores

opfattelse, at disse engangsomkostninger vil være beskedne, hvis dosispakket medicin får en

større udbredelse.

Med disse antagelser og forbehold viser vores regneeksempel, at det samlede tidsforbrug på tværs

af aktørerne reduceres med ca. 9 timer årligt, hver gang en borger kommer på dosispakket medi-

cin,

jf. tabel 7.1

Tabel 7.1. Tidseffekter af maskinelt fremfor manuelt dosispakket medicin

–

et regneeksempel

Aktør

Kommune

Administrativ understøttelse og le-

delse

Opstart og identifikation af relevante

borgere, indhentelse af samtykke

mv.

Ingen manuel dosisdispensering

Færre genbesøg sfa. manglende me-

dicin

Behov for bistand til borgere ved op-

start af dosispakning og eventuelt

varigt

Opgaver ved medicinændringer

Tid anvendt i forvaltning og af ledere på drift

Engangsomkostning pr. borger fordelt over 3 år,

der er antaget som borgernes gennemsnitlige tid

på dosispakket medicin

Tid anvendt til manuel dosispakning, inkl. transport

mv. i forbindelse hermed

Mindre spildtid sfa. manglende medicin på tids-

punkt for planlagt manuel dosisdispensering

Bistand ved opstart af borger på dosispakket me-

dicin er engangsudgift pr. borger fordelt over 3 år,

mens varig bistand er årlig driftsomkostning

Skønnes ikke nævneværdig forskellig ift. indsats

ved ændringer med traditionelt leveret medicin

Opgavens karakter

Timer pr. borger pr.

år

15,0

-1,0

-0,5

19,0

1,0

-3,5

0,0

Almen praksis

Egnethedsvurdering og opstart af

patient på dosispakket medicin

Meropgave ved medicinændringer,

når patient på dosispakket medicin

Apoteker mv.

Tid anvendt til dosispakning mv.

Levering

Oprettelse og løbende administration af DD-kort,

pakning og kontroller af dosispakningen

For nogle borgere flere leverancer pr. år end ved

traditionelt leveret medicin

Engangsomkostning pr. patient fordelt over 3 år

Diverse ekstraopgaver ved især medicinændringer

og hospitalskontakter

-0,6

-0,1

-0,5

-5.3

-5,0

-0,3

I alt

~9,0

Antag fx, at en praktiserende læge bruger 10 timer til opstart af dosispakket medicin (fx deltagelse i under-

visning, drøftelse på klyngemøde, gennemsyn af video om funktionalitet i lægepraksissystem, aftaler om ar-

bejdsgange internt i praksis osv.) og i de efterfølgende 10 år har i gennemsnit 30 patienter på dosispakket me-

dicin. Så vil engangsomkostningen svare til ca. 2 minutter pr. dosispatient pr. år.

Nettotidsbesparelsen i kommunerne er beregnet til ca. 15 timer pr. borger pr. år. Bruttotidsbespa-

relsen er ca. 20 timer, hvoraf størstedelen kan henføres til, at der ikke længere skal foretages ma-

nuel dosisdispensering, mens resten skyldes, at der vil være behov for færre genbesøg hos bor-

gerne, fordi den medicin, der skal dosisdispenseres manuelt, ikke er hos borgeren ved det første

besøg. Der vil efter flere af kommunernes opfattelse også være en tidsbesparelse knyttet til, at de

oplever at skulle håndtere færre utilsigtede hændelser, når medicinen er maskinelt dosispakket,

end når den dosisdispenseres manuelt, men vi har ikke grundlag for at vurdere størrelsen af denne

effekt.

Modsat indebærer overgang til større brug af dosispakket medicin, at der skal anvendes mere le-

delsestid og tid til at bl.a. at vedligeholde arbejdsgange, ledelsesunderstøttelse osv., ligesom der

løbende vil skulle identificeres og indhentes samtykke fra nye borgere, der kommer under den

kommunale hjemme- og sygepleje. Ligeledes vil der ved overgangen til dosispakket medicin

–

for nogle borgere varigt

–

være behov for kommunale indsatser, der skal imødegå risikoen for la-

vere patientsikkerhed, jf. overvejelserne i det foregående kapitel.

Mens kommunerne opnår en betydelig tidsbesparelse, vurderer vi, at der vil være en vis merbelast-

ning af almen praksis

–

godt �½ time pr. patient på dosispakket medicin pr. år. Dels skal den prakti-

serende læge vurdere patientens egnethed ved opstart og igangsætte dosispakningen. Dette er en

engangsomkostning, hvorfor tidsforbruget formentlig er beskedent, når det omregnes til tidsfor-

brug pr. år. Dels er det vores vurdering, at der vil være en merbelastning ved driften af patienter på

dosispakket medicin

–

bl.a. i forbindelse med de medicinændringer mv., der opstår, når patien-

terne har kontakt med hospitalerne.

Det bemærkes, at vi i forhold til mertidsforbruget i almen

praksis ikke har vurderet, hvordan det fordeler sig mellem den praktiserende læge og praksisper-

sonalet.

Dosispakket medicin kræver også en ekstra ressourceindsats hos apotekerne

–

bl.a. til oprettelse

og administration af dosisdispenseringskort, selve pakningen og kontroller af dosispakningen.

Mertidsforbruget på ca. 5 timer pr. borger pr. år er i regneeksemplet fastsat med udgangspunkt i

det dosisgebyr, der betales for den dosispakkede medicin. Ligeledes vil der på grund af den hyppi-

gere levering af dosispakket medicin være et vist øget ressourceforbrug, som i regneeksemplet er

fastlagt ud fra, at leveringen sker fra apoteket til enten et plejecenter eller den kommunale

hjemme- og sygepleje.

Regnestykket viser, at der vil være en betydelig reduktion i den samlede tidsanvendelse på tværs

af aktørerne, når en borger går fra manuelt dosisdispenseret til dosispakket medicin. Uanset, at

der knytter sig usikkerhed til antagelserne bag regneeksemplet, er resultatet i form af en positiv

nettoeffekt robust. Den store gevinst er således tidsbesparelsen ved, at kommunerne ikke læn-

gere skal gennemføre manuel dosisdispensering, og den kendes med rimelig sikkerhed. Det bety-

der også, at selv hvis det skønnede mertidsforbrug i almen praksis eller apotekerne fordobles, vil

der stadig være en samlet nettotidsgevinst.

Dette indebærer også efter vores opfattelse, at en større udbredelse af dosispakket medicin vil

give betydelige samfundsøkonomiske gevinster. Til den reducerede tidsanvendelse skal således

lægges gevinster i form af værdien af dosispakket medicin for borgerne, mindre medicinspild,

bedre arbejdsmiljø og højere patientsikkerhed, hvis dosispakket medicin anvendes forsvarligt og

overfor den rigtige målgruppe.

Der er betydelig usikkerhed knyttet til skønnene for almen praksis. En lægeklinik har opgjort deres tidsfor-

brug til dosispakket medicin til ca. 3 timer pr. måned med i gennemsnit 252 patienter på dosispakket medicin,

hvilket svarer til ca. 10 minutter pr. patient pr. år, jf. Peter Gaardbo Simonsen,

Dosisdispensering

–

en lettere

og mere sikker medicinhåndtering,

Lægeklinikken Frederikshavn, præsentation dateret 18. november 2022.

Dvs. en del mindre end det, vi har inkluderet i regneeksemplet.

7.3. Budgetøkonomiske konsekvenser

Mens de samfundsøkonomiske gevinster ved dosispakket medicin altovervejende tilfalder kommu-

nerne og mere afledt borgerne, viser den budgetøkonomiske opgørelse, at det i høj grad er regio-

nerne, der betaler for det øgede tidsforbrug på apotekerne og i almen praksis,

jf. figur 7.2

Figur 7.2. Budgetøkonomisk perspektiv

–

typiske betalinger i forbindelse med dosispakket medicin

Note:

Dosispakningsgebyr er vist inkl. moms.

Således betaler regionerne via de generelle medicintilskudsregler typisk en meget stor del af ud-

gifterne til dosispakningsgebyret. Får en borger dosispakket medicin gennem et helt år, vil medi-

cintilskuddet som minimum dække 40 pct. af det samlede dosispakningsgebyr. Afhængigt af bor-

gerens udgifter til lægeordinerede lægemidler, vil andelen være større. Er selve medicinudgiften fx

på mindst 3.700 kr. årligt, vil medicintilskuddet dække 85 pct. af den marginale udgift til dosispak-

ningsgebyret. For borgere med et meget stort medicinforbrug, dækkes 100 pct. af udgiften til do-

sispakningsgebyret.

Den del af dosispakningsgebyret, der ikke dækkes af de generelle medicintilskudsregler, vil udgøre

borgernes egenbetaling, men nogle med særlig svag økonomi kan dog opnå et kommunalt hel-

bredstillæg, der reducerer borgerens egenbetaling, mens andre kan får dækket dele eller hele

egenbetalingen, hvis de er medlem af Sygeforsikringen ”danmark”.

Den budgetøkonomisk analyse ser alene på de pengestrømme, der udløses, når en borger overgår til dosis-

pakket medicin, hvor den samfundsøkonomiske analyse overfor ser på effekterne på aktørernes ressource-

forbrug, uanset hvem der betaler hvad.

Det er borgeren, der betaler hele udgiften til levering af dosispakket medicin, hvad der også er til-

fældet, hvis medicinen leveres traditionelt fra apoteket. Dette selvsagt kun i de tilfælde, hvor bor-

geren eller fx pårørende ikke selv henter medicinen på apoteket.

Endelig er det regionerne, der med den midlertidige aftale mellem RLTN og PLO står for betalingen

af honoraret til almen praksis, når de opstarter en patient på dosispakket medicin. I løbet af 2022

blev i størrelsesorden 10.000 borger sat på dosispakket medicin, svarende til en samlet honorarbe-

taling på 4,5 mio.

Samlet betyder ovenstående, at det udløser ekstrabetalinger på op til ca. 3.200 kr. pr. år, hver gang

en ”typisk” borger overgår fra manuelt dosisdispenseret medicin til dosispakket medicin gennem

et kalenderår,

jf. tabel 7.2.

De reelle merbetalinger er dog mindre, da der ikke er taget højde for, at

dosispakket medicin fører til, at der ikke betales det sædvanlige gebyr til apotekerne ved traditio-

nel udlevering af receptpligtig medicin, og at der sker en reduktion i den gennemsnitlige pris på de

anvendte lægemidler og mindre medicinspild som beskrevet tidligere, og da indgår moms i regio-

nernes andel af dosispakningsgebyret.

Tabel 7.2.

Årlige betalinger ved overgang til dosispakket medicin for ”typisk” borger i målgruppen

(Kr. pr. år)

Dosispakningsgebyr

(medicintilskudsregler)

Andre tilskudsmuligheder

Ikke betaling af recepturgebyr

Lavere medicinpriser

Mindre medicinspild

Leveringsomkostninger

Almen praksis

Borger

435

Region

2.460

Kommune/

”danmark”

I alt

2.895

165

150

165

150

I alt

<600

<2.600

<3.210

Dosispakningsgebyret er opgjort inkl. moms, og det er forudsat, at 85 pct. af udgiften dækkes af medicintilskuds-

reglerne. Det er videre antaget, at borgeren får dosispakket medicin gennem hele året, dvs. modtager 26 dosisrul-

ler.

Medlemmer af Sygeforsikringen ”danmark” kan få

dækket 50 henholdsvis 100 pct. af egenbetalingen, ligesom bor-

gere med svag økonomi også via et kommunalt helbredstillæg kan få dækket en del eller hele egenbetalingen.

Det er antaget, at borgeren får leveret sin medicin via kommunen, hvor leveringsgebyret er 12,50 kr. pr. gang, og at

der ved dosispakket medicin er behov for dobbelt så mange leveringer i løbet af et år som ved traditionelt leveret

medicin,

Det er antaget, at borgere, der bliver sat på dosispakket medicin, i gennemsnit er 3 år på dosispakket medicin,

hvorfor en tredjedel af det aftalte honorar til almen praksis er vist.

Kilde: Gældende medicintilskudsregler, egne beregninger og skøn.

Merudgiften for den ”typiske” borger er opgjort til op til 600 kr. årligt. For de mange borgere i mål-

gruppen

for analysen, der er medlemmer af Sygeforsikringen ”danmark”, og som kan modtage til-

skud til 50 eller 100 pct. af egenbetalingen, vil merudgiften dog være væsentlig mindre, hvilket

Idet fokus er på borgerens egenbetaling, er dosisgebyret her opgjort inkl. moms. Idet regionerne imidlertid

får godtgjort momsbetalinger af staten, er størrelsen af de regionale betalinger overvurderet

også er tilfældet for de borgere, der modtager kommunalt helbredstillæg. Derudover bør der i vur-

deringen af størrelsen af borgernes egenbetaling indgå, at en stor andel af borgerne på dosispak-

ket medicin er tilfredse med ordningen og bl.a. oplever, at de opnår større frihed, og at det med

gældende regler er frivilligt for borgerne, om de vil have deres medicin dosispakket eller ej.

Disse budgetøkonomiske konsekvenser peger på en potentiel udfordring. Mens vi vurderer, at en

øget udbredelse af dosispakket medicin gennemsnitligt vil give en samfundsøkonomisk gevinst, vil

størrelsen af gevinsten afhænge af omstændighederne for den enkelte borger. Der vil således

være enkelte borgere, hvis medicinforbrug og ændringer i dette har en sådan karakter, at den mar-

ginale samfundsøkonomiske gevinst vil kunne være negativ.

Potentielt er det derfor en mulighed, at kommunerne vælger at sætte borgere på dosispakket me-

dicin, selv om kommunens tidsbesparelse er så begrænset, at den ikke kan retfærdiggøre den

øgede tidsanvendelse i almen praksis op på apotekerne. Denne risiko opstår, fordi det er en anden

aktør

–

regionerne

–

end kommunerne, der betaler for de merudgifter, der er forbundet med dosis-

pakket medicin.

Efter vores opfattelse er denne risiko dog ikke i dag udtalt, givet den forholdsvis begrænsede ud-

bredelse af dosispakket medicin. Spørgsmålet indgår dog i overvejelserne om en ændret opgave-

fordeling i forhold til dosispakket medicin i næste kapitel.

7.4. Potentialet for dosispakket medicin i analysens målgruppe

Vi har på baggrund af det foregående udarbejdet skøn for potentialet for udbredelsen af dosispak-

ket medicin blandt borgere på plejecentre og i den kommunale hjemme- og sygepleje.

Det er vores vurdering, at det er realistisk at forøge antallet af borgere i målgruppen, der er på do-

sispakket medicin med 40.000 på mellemlang sigt (3-4 år),

jf. figur 7.3

. Det svarer til mere end en

tredobling i forhold til det aktuelle niveau, og at omkring halvdelen af de borgere, der er modtager

en kommunal dispenseringsydelse, og som bor på et plejecenter eller modtager hjælp fra den kom-

munale hjemme- og sygepleje, vil være på dosispakket medicin. Realiseringen af dette potentiale

vil frigøre ressourcer i de kommunale sundhedsindsatser svarende til ca. 600 årsværk.

Figur 7.3. Potentialet for maskinel dosispakket medicin på plejecentre og i hjemme- og sygeplejen

Note:

Kilde:

Beregnet som 40.000 henholdsvis 60.000 borgere ganget med en tidsbesparelse på 15 timer pr. borger pr. år og

delt med

en ”effektiv årlig arbejdstid” på 1.000 timer, svarende til ca. halvdelen af årsnormen på 1.924 timer. For-

skellen mellem årsnorm og ”effektiv arbejdstid” skyldes bl.a. sygdom, ferie, frokostpause, kontortid, møder, faglig

sparring, uddannelse mv.

Oplysninger fra udvalgte kommuner, Danmarks Statistik, Danmarks Apotekerforening (data for andre lande) og

egne skøn og beregninger.

Vi finder dette potentiale realistisk med henvisning til, at der i dag er eksempler, hvor andelen af

beboere med dosispakket medicin på et plejecenter er 60 pct., at der tidligere var op mod 50 pct.

flere borgere på dosispakket medicin i Danmark, og at de kommunale potentialevurderinger, vi har

fået oplyst, ligger på eller over dette niveau. Samtidig indikerer erfaringerne fra fx Sverige, at det

er meningsfuldt at have en endnu højere andel af borgerne i målgruppen på dosispakket medicin.

Dette er også baggrunden for, at det på lang sigt kan vise sig muligt, at op mod 70 pct. af borgerne

på plejecentrene og i den kommunale hjemme- og sygepleje kan få dosispakket medicin, svarende

til en stigning på omkring 60.000 i forhold til i dag.

Det er imidlertid også klart fra analysens observationer og resultater, at hverken det mellemsig-

tede eller langsigtede potentiale kan realiseres uden væsentlige ændringer i tilgangen til dosispak-

ket medicin. Det gælder navnlig, at potentialerne er beregnet under forudsætning af, at:

•

Alle kommuner iværksætter en systematisk og varig indsats i forhold til at få de relevante bor-

gere på dosispakket medicin. Det er ikke tilfældet i dag, og beslutter nogle kommuner ikke at

lave en indsats, reduceres potentialet selvsagt.

Der etableres et konstruktivt samspil mellem kommunerne, almen praksis og apotekerne om

indsatsen for at give egnede borgere dosispakket medicin

–

eller i det mindste et sådant sam-

arbejde, der omfatter en meget væsentlig del af alle praktiserende læger i kommunen.

•

Ligeledes vil opnåelse af det langsigtede mål formentlig forudsætte, at alle aktører

–

herunder

også apoteker og hospitaler

–

får tilrettelagt deres interne og tværsektorielle arbejdsgange mere

effektivt end i dag. Det skal bl.a. bidrage til, at flere borgere end i dag samlet set kan få gavn af do-

sispakket medicin, fordi de uhensigtsmæssigheder, der undertiden opstår i dag, kan elimineres.

Afslutningsvis skal vi påpege, at det samlede potentiale for dosispakket medicin formentlig er væ-

sentligt større end den potentielle stigning for borgere på plejecentre eller i kommunal hjemme- og

sygepleje.

For det første er der givetvis et potentiale for at forøge anvendelsen af dosispakket medicin på bo-

steder og andre kommunale tilbud i forhold til i dag. Det vil også kunne frigive kommunale medar-

bejderressourcer til andre formål, men nok i højere grad pædagoger og andre faggrupper end sy-

geplejersker og social- og sundhedsassistenter.

For det andet viser erfaringerne fra visse apoteker, at der er potentiale for en større udbredelse af

dosispakket medicin for borgere, der ikke aktuelt modtager en kommunal dispenseringsydelse.

Det gælder bl.a. ældre borgere, der modtager meget medicin, men som enten selv eller med bi-

stand fra en pårørende er i stand til at selv at dispensere deres medicin. Idet dosispakket medicin

kan betyde, dels at de kan være selvhjulpne i længere tid, inden de får behov for kommunal dispen-

sering, dels at de vil være vant til dosispakket medicin den dag, de måtte få behov kommunal hjælp

via en dispenseringsydelse, ligger der et tydeligt kommunalt perspektiv i forhold til denne gruppe

af borgere.

Uden at vi har regnet på det, forekommer det rimeligt at antage, at udbredelsen af dosispakket

medicin i Danmark vil kunne nærme sig niveauet i Norge og Sverige, hvis også disse potentialer ud-

nyttes.

Peter Gaardbo Simonsen,

Dosisdispensering

–

en lettere og mere sikker medicinhåndtering,

Lægeklinikken

Frederikshavn, præsentation dateret 18. november 2022, oplyser at have 285 patienter med dosispakket me-

dicin ud af en patientpopulation på 8.700, hvoraf mere end 2.300 er 65 år eller ældre. Med ca. 1,2 millioner dan-

sker på 65 år eller ældre vil det svare til, at der på landsplan var 130-140.000 borgere, der modtog maskinelt

dosispakket medicin, hvilket omtrent relativt svarer til det nuværende niveau i Sverige.

8. Langsigtet perspektiv

–

anden fordeling af opgaver

Af kommissoriet fremgår, at analysen skal se på, ”

Hvordan en eventuel mere grundlæggende om-

lægning kan ske på langt sigt, som dels understøtter et overordnet formål om flere patienter på

maskinel dosispakket medicin, dels understøtter en hensigtsmæssig brug af lægefaglige og perso-

nalemæssige ressourcer og kompetencer på tværs af sundhedsvæsenet.

” Som en mulig

løsnings-

model peges der i kommissoriet på en model, hvor håndteringen af dosispakket medicin flyttes

helt eller delvist væk fra praktiserende læger til apotekerne.

Vi har i vores overvejelser om mulighederne for at gennemføre en sådan opgaveflytning taget ud-

gangspunkt i den aktuelle situation, som vi opfatter den.

Der er imidlertid en række igangværende analyser, arbejdsgrupper mv., der ser på forhold i sund-

hedsvæsenet og ældreplejen, og som direkte eller indirekte vil kunne ændre rammerne for anven-

delse af dosispakket medicin på længere sigt.

En ikke udtømmende liste over sådanne igangværende initiativer er, at der som led i aftalen om en

Sundhedsreform gennemføres et antal analyser af almen praksis, der bl.a. skal bidrage til, at udvik-

lingen i almen praksis understøtter de praktiserende læger i at håndtere øget kompleksitet i opga-

ver og overtage nye opgaver.

Ligeledes er det et punkt i aftalen, at mulighederne for at øge apo-

tekernes rolle i det nære sundhedsvæsen skal afdækkes. Vi er også bekendt med, at der pågår

overvejelser om, hvorvidt brugen af recepter på sigt kan udfases, og om hvorvidt de gældende reg-

ler for substitution af lægemidler kan tilpasses, så i de i højere grad tager udgangspunkt i aktiv-

stoffet.

Flere af disse initiativer kan potentielt føre til mere grundlæggende ændringer af struktur, opgave-

fordeling mv. blandt de tværsektorielle aktører, der kan påvirke mulighederne for en hensigtsmæs-

sig tilrettelæggelse af opgaverne knyttet til dosispakket medicin. Da det imidlertid ikke vides,

hvilke ændringer initiativerne vil føre til, og hvornår de i givet fald implementeres, kan der ikke me-

ningsfuldt tages højde for dette på nuværende tidspunkt. Ligeledes kan de fremtidige ændringer

–

afhængigt af deres konkrete udformning

–

både understøtte en fastholdelse af den nuværende op-

gavefordeling eller ændringer i opgavefordelingen.

Med dette udgangspunkt har vi overvejet en model, hvor kommunen på vegne af de borgere, der

vurderes egnede til dosispakket medicin, henvender sig på apoteket, der så fortager en vurdering

af, om dosispakning ud fra et lægemiddelfagligt perspektiv er hensigtsmæssig for borgeren, og,

hvis det er tilfældet, kan igangsætte dosispakning med offentligt tilskud,

jf. figur 8.1

Aftale om Sundhedsreform

, 20. maj 2022.

Figur 8.1. Model for alternative fordeling af opgaver

Vi har overvejet to varianter af modellen

– én, hvor almen praksis ikke har ”vetoret” og ikke gøres

bekendt med, om deres patienter modtager dosispakket medicin eller ej, og én, hvor almen praksis

har ”vetoret” (dvs. kan ophæve dosispakningen), svarende til hvad der i dag gælder, hvis en behand-

lerfarmaceut på et apotek ordinerer dosispakning med offentligt tilskud til en borger.

Begrundelsen for en sådan ændret ansvar- og opgavefordeling ville i givet fald bl.a. være:

•

Det vil forenkle de nuværende arbejdsgange, hvis der var én aktør mindre, og belastningen af

almen praksis ville blive mindre. Potentielt kunne det reducere den samlede ressourceanven-

delse, hvis ressourcebesparelsen i almen praksis oversteg det øgede ressourcetræk på apote-

kerne og i kommunerne.

Almen praksis har

–

udover selvfølgelig retten til at ordinere medicin

–

i dag mulighed for at få

kommunerne til at bistå borgeren med medicindispenseringen, mens det er kommunen, der

bestemmer, om dispenseringen skal ske i æsker eller på anden vis. I en vis forstand kan det

anses som en anomali, at almen praksis skal forholde sig til dispenseringsmetoden, når der er

tale om dosispakket medicin.

Sikring af en geografisk mere ensartet implementering, forudsat at kommunerne generelt

vælger at anvende dosispakket medicin på samme måde, idet de observerede kommunale for-

skelle i oplevelsen af almen praksis’ tilgang til dosispakket medicin vil få mindre betydning.

•

Vi vurderer imidlertid, at modellen

– hvor vi først behandler modellen uden ”vetoret” for almen prak-

sis

–

også indebærer en række ulemper:

•

Der er et

samspil mellem almen praksis’ ordinationer/recepter og muligheden for en effektiv

leverance af dosispakket medicin. Dosispakket medicin fungerer bedst, hvis den praktise-

rende læge udarbejder strukturerede recepter, og fornyr recepter i god tid inden udløb, da det

sikrer en ubrudt leverance af dosisruller til borgere i normalt rul. Det svenske eksempel synes

at vise, at dette godt kan fungere i en model, hvor det er borgeren (eller kommunen), der har

ansvaret for sikre receptfornyelserne, som det er tilfældet med traditionelle recepter, men

sikkerheden for, at receptfornyelserne sker i tide, vurderes at være større, hvis den praktise-

rende læge har deltaget i beslutningen om, at en borger skal have sin medicin dosispakket,

hvilket også kendetegner den svenske model for dosispakket medicin. Tilsvarende må det

også formodes, at de praktiserende læger vil være mere indstillet på at udarbejde strukture-

rede recepter, hvis de selv deltager i beslutningen om, at en borger skal på dosispakket medi-

cin.

En relateret problemstilling er, at ikke alle lægemidler er godkendt til dosispakning

–

ikke fordi

de ikke principielt ville kunne dosispakkes, men fordi lægemiddelleverandørerne ikke har gen-

nemført de undersøgelser, der kræves af Lægemiddelstyrelsen (EMA) for at godkende et læge-

middel til dosispakning. Hvis den praktiserende læge i udgangspunktet ikke ved, om en patient

•

•

er på dosispakket medicin, må sandsynligheden for, at der ordineres et bestemt lægemiddel,

der ikke kan dosispakkes, stige, hvilket enten giver anledning til, at apoteket må kontakte læ-

gen for at få denne til at ordinere et andet lægemiddel, eller at lægemidlet må leveres separat,

hvilket indebærer flere sidedoseringer.

Med den nuværende finansieringsmodel for dosispakket medicin, hvor størstedelen af om-

kostningen til dosispakningen betales via de generelle medicintilskudsordninger, kan der

–

hvert fald principielt

–

peges på, at incitamentsstrukturen kan give anledning til en for stor ud-

bredelse af dosispakket medicin. Selv hvis kommunerne måtte overtage borgernes egenbeta-

ling, vil de kun internalisere en del af de samfundsøkonomiske omkostninger, når det beslut-

tes, hvilke borgere der er egnede til dosispakket medicin, og apotekerne må

–

igen ud fra en

principiel overvejelse

–

have en kommerciel interesse i at udbrede dosispakket medicin så me-

get som muligt.

Problemstillingen knyttet til apotekernes incitamenter vil også gøre sig gældende, hvis apote-

kerne mere generelt kan ordinere dosispakning med offentligt tilskud til de borgere, der måtte

ønske det, men som ikke er i kontakt med den kommunale hjemme- og sygepleje eller lig-

nende. Selv om antallet af disse i dag er begrænset, findes de, og potentielt kan der i fremtiden

være tale om et ganske betydeligt antal. Vi har vanskeligt at finde en anden aktør, der kan være

”gatekeeper” i forhold til

beslutningen om at tildele offentligt tilskud til dosispakningen for

denne gruppe af borgere.

Vi er opmærksomme på, at incitamentsstrukturen ikke nødvendigvis er optimal, selv hvis det er

almen praksis, der afgør, om en borger er egnet til dosispakket medicin, men vi finder, at involver-

ingen af almen praksis bidrager med et vigtigt tjek af, at det, der er aftalt mellem kommune og apo-

tek, ud fra en samlet vurdering er til gavn for borgeren.

Vi finder videre, at det i vurderingen af den alternative model bør tages i betragtning, at der vil

være borgere, for hvem dosispakket medicin ikke vil være den bedste løsning, og som ikke nødven-

digvis kan identificeres ud fra objektive kriterier, men hvor vurderingen af manglende egnethed

beror på en helhedsvurdering af borgeren. Efter vores opfattelse har de praktiserende læger de

bedste forudsætninger til at foretage denne vurdering, idet der erindres om, at mange af borgerne

i målgruppen er kendetegnet af høj kompleksitet i deres sygdomsbillede.

I forhold til den variant, hvor almen praksis tildeles en ”vetoret” i forhold til beslutninger om at

sætte borgere på dosispakket medicin, er det vores vurdering, at den vil afspejle et kompromis,

der i bedste fald ikke vil give en gevinst samlet set. Samtidig finder vi det vanskeligt at retfærdig-

gøre modellen, herunder at den i forhold til dosispakning kommer til at ”vende forkert” i forhold til

den grundlæggende model, hvor det er almen praksis, der har ordinationsretten.

Af kommissoriet for analysen fremgår, at forudsætningerne for at gennemføre en ændret rollefor-

deling skal beskrives. Det er i den forbindelse vores vurdering, at implementeringen af den alterna-

tive model, som defineret ovenfor, vil kræve ændringer af i hvert fald:

•

Bekendtgørelsen om behandlerfarmaceuters virksomhedsområde, så den giver mulighed for,

at apoteket kan sætte borgere på dosispakket medicin med offentligt tilskud efter de samme

bestemmelser, som i dag gælder for almen praksis.

Finansieringsmodellen for dosispakningsgebyret, hvilket formentlig kræver, at det offentlige

tilskud til dosispakningsgebyret skal fastlægges efter andre principper end dem, der gælder

for selve medicinudgiften i henhold til de nuværende regler for medicintilskud, helbredstillæg

mv.

Tilpasninger i FMK, der bl.a. skal muliggøre, at kommunerne og apotekerne kan sætte borgere

på dosispakket medicin, uden at det kommer i konflikt med almen praksis’ ordinationer og re-

cepter, og at anmodninger om receptfornyelser ikke længere skal tilgå almen praksis, men

•

borgeren og

–

når relevant

–

kommunen. Dette giver givetvis også behov for tilpasninger i læ-

gepraksissystemer, apotekssystemer og regionernes EPJ-systemer.

Vi har valgt ikke at udarbejde en anbefaling i forhold til muligheden for at ændre opgavefordelin-

gen. Det skyldes for det første, at det vil kræve en separat udredning med inddragelse af alle rele-

vante parter at få præciseret og konkretiseret alle problemstillinger ved at introducere en ændret

rollefordeling, herunder at vurdere hvordan problemstillingerne bedst muligt håndteres.

For det andet er det meget vanskeligt at vurdere, hvad den alternative model skal holdes op imod,

når fordele og ulemper skal vurderes. Er det den aktuelle situation med de udfordringer, som nær-

værende analyse har søgt at afdække? Er det en fremtidig situation, hvor analysens anbefalinger

og andre tiltag har skabt en større fælles forståelse af fordele og ulemper ved dosispakket medi-

cin, hvor aktørernes arbejdsgange gennem erfaringer er blevet mere effektive end tilfældet er i

dag? Eller en fremtidig situation, hvor der ud fra andre hensyn er gennemført mere strukturelle

ændringer knyttet til de forskellige aktører?

9. Øget udbredelse af dosispakket medicin

–

road map

Som det fremgår af det forudgående, forudsætter en større udbredelse af dosispakket medicin ef-

ter vores opfattelse en fælles tværsektoriel indsats. Selv om aktørerne hver for sig har betydelige

opgaver, vil etableringen af stærke samarbejder og faglig konsensus om anvendelsen af dosispak-

ket medicin være afgørende. Derfor har vi i mange af anbefalingerne peget på de allerede eksiste-

rende fora, som det vil være relevant at inddrage ved fastlæggelsen af indsatserne. Det gælder de

tværsektorielle Kommunalt-Lægelige

Udvalg (KLU’er), de regionale samarbejdsudvalg vedrørende

almen praksis og apoteker samt de forholdsvis nye sundhedsklynger, eksisterende tværsektorielle

samarbejder om bl.a. FMK og MedCom samt faglige samarbejder som fx Kvalitet i Almen Praksis

(KiAP).

Det gælder videre, at vores anbefalinger vedrører både det strategiske, taktiske og operationelle

niveau i det tværsektorielle samarbejde, og at der selvsagt er forskel i vigtigheden af den enkelte

anbefaling på kort sigt. Efterlevelsen af nogle anbefalinger vil efter vores opfattelse have større

effekt på udbredelsen af dosispakket medicin end andre, og nogle af anbefalingerne kan først for-

ventes at få effekt på mellemlang sigt. Dette betyder ikke, at målene med disse anbefalinger ikke

skal forfølges, men alene at fokus hos hovedaktørerne med fordel kan rettes mod de mere vigtige

anbefalinger nu og i den nærmeste fremtid.

Vi har med dette som udgangspunkt opstillet et road map for de indsatser, der efter vores opfat-

telse vil kunne føre til en større udbredelse af dosispakket medicin, der potentielt vil forbedre eller

i det mindste fastholde patientsikkerheden, og der vil kun frigøre tid i den kommunale hjemme- og

sygepleje, der kan anvendes til indsatser, som er mere værdiskabende for borgerne,

jf. figur 9.1

Det var oprindeligt hensigten i tråd med kommissoriet at opstille et antal scenarier, hvor scenarierne skulle

afspejle forskellige modeller for fordelingen af opgaver og ansvar ved dosispakket medicin. Da vi som beskre-

vet i kapitel 8 imidlertid ikke har identificeret en ændret rolle- og ansvarsfordeling, der umiddelbart forekom-

mer bedre end den nuværende, har vi valgt at opstille et road map i stedet for scenarier. Selv hvis det på et

senere tidspunkt besluttes at implementere en anden rolle- og ansvarsfordeling, vil det efter vores opfattelse

ikke væsentligt ændre prioriteringen og nødvendigheden af langt de fleste af vores anbefalinger.

Figur 9.1. Road map for øget udbredelse af dosispakket medicin

På det strategiske niveau anser vi det som meget væsentligt, at der skabes en meget større grad

af konsensus om dosispakket medicin med udgangspunkt i autoritative sundhedsfaglige vurderin-

ger af de patientsikkerhedsmæssige aspekter.

Et første skridt vil efter vores opfattelse være, at det svar, som Styrelsen for Patientsikkerhed har

givet i forbindelse med et sideløbende arbejde om apotekernes sundhedsydelser, konsolideres og

kommunikeres til alle relevante aktører (anbefaling 6.1).

I direkte forlængelse heraf mener vi, at der er behov for at udarbejde et sæt af kriterier og vejle-

dende retningslinjer for, hvilke borgere i målgruppen der er egnede til at modtage deres medicin

dosispakket. Baseret på de varierende opfattelser af dette, som vi har mødt i gennemførelsen af

denne analyse, er det vores klare opfattelse, at denne indsats må gennemføres med relevante

sundhedsfaglige myndigheder for bordenden og med inddragelse af andre relevante sundhedsfag-

lige aktører (anbefaling 6.2).

Tilsvarende er det efter vores opfattelse også en vigtig strategisk opgave for KL i samarbejde med

bl.a. Danske Region at få udredt, hvilke modeller der eksisterer i forhold til at afvikle kravet om bor-

gernes samtykke, og om de respektive modellers fordele og ulemper giver grundlag for at gå videre

til en implementering af den foretrukne model. Dette kræver, at der ses både på mulighederne for

at afløfte borgernes delvise egenbetaling af dosispakningsgebyret og alternativer i forhold til at

opnå de samtykke, som apotekerne skal have for at få adgang til oplysninger, der er nødvendige for

at kunne gennemføre dosispakningen (anbefaling 4.4).

På længere sigt vil det strategisk være både hensigtsmæssigt og væsentligt at få regioner og hos-

pitaler aktivt engageret i anvendelse af dosispakket medicin. Som beskrevet forventer vi, at der

kan blive tale om en forholdsvis langvarig proces, hvilket dog ikke forhindrer, at problemstillingen

allerede nu tages op i relevante fora som fx sundhedsklyngerne (anbefaling 3.4). Det vil i givet fald

være op til kommunerne at få sat sagen på dagsordenen.

På det taktiske niveau finder vi det vigtigt, at flere kommuner prioriterer at få etableret et grundlag

for en struktureret organisatorisk implementering af dosispakket medicin som et forandringspro-

jekt (anbefaling 3.1). Dette indebærer bl.a. at roller og ansvar defineres, at de organisatoriske ram-

mer fastlægges, at arbejdsgange og understøttende værktøjer udvikles, og at der sættes fokus på

kompetencer og kompetenceudvikling for de medarbejdere, der ikke længere skal varetage opga-

ven med manuel dosisdispensering. De kommuner, der allerede har gjort dette, kan tjene som in-

spiration.

I tilknytning hertil viser erfaringerne, at det er centralt, at kommunerne parallelt med den interne

implementering går i tæt dialog med både almen praksis og apotekerne, så forventningerne til og

rammerne for et velfungerende samarbejde etableres upfront (anbefaling 3.2).

Tilsvarende er det efter vores opfattelse væsentligt, at der mellem RLTN og PLO sker en mere va-

rig afklaring af honorarspørgsmålet fx i forbindelse med udløbet af den nuværende midlertidige

aftale ultimo februar 2023 (anbefaling 5.1).

Ligeledes er det vigtigt, at de implementeringsindsatser over for almen praksis, der allerede er un-

der forberedelse i regi af KiAP og MedCom iværksættes og i øvrigt tydeligt støttes af alle aktører

(anbefaling 3.3).

Det er også på det taktiske niveau en vigtig opgave for KL at få engageret de relevante statslige

myndigheder og andre aktører i arbejdet med få skabt sundhedsfaglig konsensus i synet på dosis-

pakket medicin og fastlæggelsen af kriterier og retningslinjer (anbefaling 4.1).

Det vil også have betydning for udbredelsen af dosispakket medicin, at KL og kommunerne får

skabt større tydelighed om og kommunikeret de ydelser, som kommunerne stiller eller forventer at

stille til rådighed for borgere, der i dag eller i fremtiden modtager dosispakket medicin, og som har

behov for støtte. Det vil på mellemlang sigt være værdifuldt i forhold til at sikre større tryghed

blandt aktørerne om, at borgere ikke utilsigtet efterlades uden nødvendig støtte til håndteringen af

deres medicin (anbefaling 6.4).

Endelig ser vi på det taktiske niveau yderligere to indsatser, der vil kunne bidrage til at udbrede og

effektivisere anvendelsen af dosispakket medicin. Det handler om vurderingen af værdien og ind-

holdet af den nuværende arbejdsgang i forhold til kommunernes kontrol ved modtagelse af dosis-

pakket medicin (anbefaling 4.7) og om at få skabt mulighed for at kunne anvende FMK-data til bl.a.

analyseformål (anbefaling 6.6).

I forbindelse med, at kommunerne udarbejder planer for implementeringen af dosispakket medi-

cin, finder vi det vigtigt at overveje en række operationelle aspekter. Dels hvilken grad er centrali-

sering af opgaverne knyttet til dosispakket medicin, der er mest hensigtsmæssig (anbefaling 4.2),

og hvilke medarbejdere og/eller medarbejderkategorier der mest hensigtsmæssigt kan anvendes

til de forskellige opgaver, herunder fx indhentelse af samtykke fra borgerne (anbefaling 4.3).

Også på det operationelle niveau påhviler der flere af apotekerne en væsentlig opgave med at sikre

størst mulig tilgængelighed i forhold til de (flere) spørgsmål fra almen praksis og kommunerne, der

må forventes at opstå ved en større udbredelse af dosispakket medicin, hvor flere aktører vil have

mindre erfaring med arbejdsgange mv. (anbefaling 4.6). Ligeledes er der behov for, at apotekerne

styrker akutrulleydelsen og de øvrige muligheder for at få dosispakket uden for normalt rul gennem

tydelig kommunikation om mulighederne, leveringstider mv. i det lokale samarbejde og gennem

større ensartethed på tværs af udleveringsapotekerne (anbefaling 5.2).

Endelig er vi stødt på tre aspekter knyttet til systemunderstøttelsen af dosispakket medicin, der

påvirker aktørernes oplevelse af besværet og sikkerheden ved brug af systemerne. Det drejer sig

dels om en række identificerede forbedringsmuligheder af enkelte eller alle lægepraksissystemer,

der vil gøre systemerne lettere at anvende, og som MedCom i samarbejde med PLO forventes at

følge op på (anbefaling 4.5). Dels kan Sundhedsdatastyrelsen/MedCom med fordel tage initiativ til,

at der enten hos styrelsen, MedCom eller en anden relevant aktør etableres et kontaktpunkt, hvor

alle, der oplever uhensigtsmæssigheder i systemunderstøttelsen (FMK, lægepraksissystemer,

apotekersystem, EPJ’erne eller EOJ’erne) kan indberette sådanne hændelser med sikkerhed for, at

bliver taget hånd om dem (anbefaling 6.5). Endelig finder vi, at der er grundlag for at genbesøge

den arbejdsgang, der anvendes ved fornyelse af dosisrecepter, for at se om den kan forbedres, el-

ler om det gennem andre tiltag er muligt at reducere risikoen for, at borgere med dosispakket me-

dicin får revurderet deres medicinforbrug mindre hyppigt (anbefaling 6.3).

Bilag A. Medlemmer af arbejdsgruppen

Navn

Nanna Skovgaard (forperson)

Poul Erik Kristensen

Ole Bertram Andersen

Anne Skjoldan

Stine Mieth-Waldorff

Jane Holm

Signe Nørgaard Friis

Freja Karuna Hemmingsen Sørup

Helle Møller

Karina Hasager Hedevang

Iben Søgaard

Benjamin Nielsen

Lin Krarup

Åse Grønborg Sørensen

Lena Graversen

Søren Hellener

Lena Skov Andersen

Lise Høyer

Martin Bagger Brandt

MUUSMANN

Malene Højsted Kristensen

Peter Brixen

MUUSMANN

Organisation

Aalborg Kommune

Gladsaxe Kommune

Københavns Kommune

Danske Regioner

Region Hovedstaden

Region Midtjylland

MedCom

Sundhedsministeriet

Sundhedsdatastyrelsen

Styrelsen for Patientsikkerhed

Danmarks Apotekerforening

PLO (næstformand)

PLO

Bilag B. Analysedesign

Overordnet tilgang til gennemførelsen af analysen

MUUSMANN udarbejdede på grundlag af kommissoriet for analysen et overordnet analysedesign,

jf. figur B.1

Udgangspunktet er, at etablering af et solidt og validt datagrundlag er en forudsætning for at

skabe accept og opbakning til væsentlige tiltag på området

–

både centralt og decentralt. Derfor

ligger analysedesignet op til en bredspektret dataindsamling i forhold til de områder, der afdæk-

kes, og i forhold til metoderne til indsamling af data og viden.

Figur B.1. Udgangspunkt for analysedesignet

Dataindsamlingen skal for det første sikre, at eksisterende faktuel viden om dosispakket medicin

inddrages i analysen. For det andet er et centralt element i dataindsamlingen at afdække barrierer,

oplevelser og holdninger til dosispakket medicin blandt alle (de typer af) aktører, der spiller en rolle

i forhold til dosispakket medicin. Det sikrer, at der kan tages højde for alle relevante perspektiver i

forhold til både identifikationen af mulige tiltag og indsatser samt det konkrete handlingsanvi-

sende indhold i hvert tiltag eller indsats. Heri ligger også, at dataindsamlingen skal gøre det muligt

at vurdere både tidshorisont og potentiel effekt for de enkelte tiltag og indsatser.

På baggrund af de indsatser og tiltag, som analysen identificerer, er det hensigten at identificere

et antal scenarier. Hvert scenarie afspejler det organisatoriske setup for dosispakket medicin i

forhold til den grundlæggende ansvarsfordeling mellem aktørerne

–

hvor et scenarie er fasthol-

delse af det nuværende setup, mens andre repræsenterer mere grundlæggende ændringer herfra.

Ændringer i den grundlæggende ansvarsfordeling vil tage tid at implementere og afspejler derfor

det langsigtede perspektiv for dosispakket medicin. Imidlertid vil det gælde, at nogle af de identifi-

cerede tiltag og indsatser med fordel kan implementeres tidligere og er uafhængige af den lang-

sigtede løsning. For andre tiltag og indsatser vil værdien afhænge af den langsigtede løsning, hvor-

for de ikke nødvendigvis giver mening at implementere i alle scenarier.

Analysespor og dataindsamling

Med udgangspunkt i det overordnede analysedesign er der defineret fem analysespor og fem me-

toder til dataindsamling,

jf. figur B.2

Figur B.2. Analysespor og dataindsamling

Desk research

Der er som grundlag for analysen gennemført en omfattende desk research, der bl.a. har omfattet

gennemgang af:

•

Relevant lovgivning, bekendtgørelser, anbefalinger, vejledninger mv. fra statslige myndigheder

(Styrelsen for Patientsikkerhed, Sundhedsdatastyrelsen, Lægemiddelstyrelsen og Sundheds-

styrelsen).

Vejledninger, instruktionsvideoer og andet informationsmateriale tilgængelig på MedComs

hjemmeside.

•

•

Regionale samarbejdsaftaler om den gode udskrivelse, regionale vejledninger om dosispakket

medicin ved indlæggelse og udskrivning fra hospitalerne mv.

Den midlertidige aftale mellem RLTN og PLO om honorar for dosispakning.

Informationsmateriale om dosispakket medicin udarbejdet af Danmarks Apotekerforening.

Diverse skriftligt materiale modtaget fra de kommuner, der har deltaget som informanter.

Tidligere danske analyser af dosispakket medicin, herunder især Dansk Selskab for Patientsik-

kerhed og Pharmakon,

Analyse af og anbefalinger til ordningen om maskinelt dosisdispenseret

medicin

– Konklusioner af projektet ”Fra maskine til mund: Hvordan kan dosisdispensering

føre til øget sikkerhed og øget effektivitet?”

, 2012 (inkl. delstudier).

•

Svenske udredninger, lokale vejledninger mv. om dosispakket medicin.

I begrænset omfang internationale studier og forskningsartikler om dosispakket medicin.

Interviews

Som grundlag for analysen er der gennemført et betydeligt antal interviews.

Interviews er gennemført enten som individuelle interview eller gruppeinterviews, hvor der har væ-

ret flere deltagere fra den pågældende organisation. Alle interviews er gennemført semi-struktu-

reret med udgangspunkt i en spørgeguide, som deltagerne i de fleste tilfælde fik fremsendt på for-

hånd, og MUUSMANN har som hovedregel deltaget med to konsulenter. Varigheden har typisk væ-

ret 1-1�½ time, og interviews er gennemført enten ved fysisk fremmøde eller virtuelt.

Udover selve interviewet har der efterfølgende været kontakt til informanterne i forhold til opkla-

rende spørgsmål mv., ligesom MUUSMANN udover fra de her nævnte informanter har indhentet op-

lysninger fra andre informanter.

Workshop

Der er gennemført en workshop, hvor relevante aktører fra Sønderborg Kommune i løbet af tre ti-

mer drøftede deres erfaringer med dosispakket medicin, herunder oplevede perspektiver, barrie-

rer, udfordringer og mulige løsninger. I workshoppen deltog udvalgsformændene for kommunens

Omsorgs- og Udviklingsudvalg og Sundhedsudvalg, direktøren for Omsorg og Udvikling, ledere, ud-

viklingskonsulenter, kvalitets- og implementeringssygeplejerske og farmakonomer fra både pleje-

centre og hjemme- og sygeplejen i kommunen, praktiserende læger, repræsentanter fra et apotek

og MedCom.

Observation

I forbindelse med interview har MUUSMANN gennemført observation af dels en social- og sund-

hedsassistent ved manuel pakning af medicin til borgere, dels arbejdsgangen på et pakkeapotek.

Dataanalyse

På grund af lovgivningsmæssige begrænsninger på brugen af data i Det Fælles Medicinkort (FMK)

til statistik og analyseformål er den gennemførte dataanalyse mindre omfattende, end der var lagt

op til i det oprindelige analysedesign, jf. i øvrigt beskrivelsen og resultaterne af dataanalysen i nær-

værende rapport.

MedCom workshop om dosispakket medicin

MedCom afholdt den 25. oktober 2022 en workshop med fokus på, om og hvordan mulige ændrin-

ger i den teknologiske understøttelse af dosispakket medicin i FMK, lægepraksissystemer og hos-

pitalssystemerne kunne bidrage til at fremme brugen af dosispakket medicin. Deltagerkredsen

omfattede bl.a. repræsentanter fra Sundhedsdatastyrelsen og deres leverandører af FMK-løsnin-

gen, almen praksis samt et antal af lægepraksissystemerne, regionerne, Danmarks Apotekerfor-

ening og KL.

MUUSMANN var af MedCom engageret til at facilitere og samle op workshoppen.

Kvalificering af analysens resultater, vurderinger, anbefalinger mv.

Kvalificeringen af analysens resultater, vurderinger, anbefalinger mv. er især sket i regi af den ned-

satte arbejdsgruppe, der har haft deltagelse af alle relevante parter i forhold til udbredelsen af do-

sispakket medicin.

MUUSMANNs foreløbige resultater i forhold til kortlægning af barrierer mv. blev drøftet på et midt-

vejsmøde i arbejdsgruppen den 28. oktober 2022, mens udkast til samlet afrapportering over 4 ti-

mer blev drøftet på afslutningsmødet i arbejdsgruppen den 25. november 2022. Arbejdsgruppens

medlemmer har haft mulighed for at afgive skriftlige kommentarer til udkastet til rapport, der er

indarbejdet i relevant omfang. Det er dog alene MUUSMANN, der er ansvarlig for rapportens ind-

hold, vurderinger og anbefalinger.

Derudover har MUUSMANN løbende gennem analyseperioden gennemført bilaterale samtaler med

aktører, eksperter m.fl. med henblik på bl.a. at sikre, at vores forståelse af givne problemstillinger

var korrekt, og at vores overvejelser og analyser om konkrete problemstillinger tog højde for alle

væsentlige aspekter og vinkler.

Bilag C. Tidsanvendelse

–

overvejelser og antagelser

Tabel C.1. Tidsanvendelse

–

overvejelser og antagelser

Aktør

Kommune

Administrativ understøttelse

•

Projektleder i forvaltning, ledelsesinformation,

ledelsestid plejecentre og hjemmesygepleje,

færre UTH skal behandles osv.

•

Tager ca. 1 time at identificere og besøge eg-

nede borger mhp. indhentelse af samtykke

•

Ca. 25 pct. af borgere giver ikke samtykke

•

Ca. 15 pct. af borgere, der har givet samtykke,

findes ikke egnet af praktiserende læge

•

Borger i gennemsnit på DD i 3 år fra 1. modta-

gelse af dosispakket medicin

•

Manuel dosisdispensering typisk normeret til 30

min. pr. gang, dvs. 13 timer pr. borger pr. år

•

Tid anvendt transport mv. ifm. manuel dosisdi-

spensering gennemsnitligt 6 timer pr. borger pr.

år

•

Reduktion i antal genbesøg sfa. manglende me-

dicin med 3 gange pr. år ved overgang fra ma-

nuel til maskinel dosispakning

•

Direkte tidsforbrug pr. genbesøg 20 min.

•

Alle borgere får tre besøg af 30 min. varighed

ved opstart af DD, hvilket, hvis borger i gennem-

snit på DD i 3 år, svarer til 30 min. pr. år. pr. bor-

ger

•

Halvdelen af borgere har behov for varig støtte

ifm. dosispakket medicin, der ofte kan gennem-

føres sammen med administrationsydelsen,

hvilket anslås til 30 min. pr. borger pr. måned,

dvs. 6 timer pr. år.

•

Den varige indsats udgør dermed i gennemsnit 3

timer pr. borger pr. år på DD.

•

Skønnes ikke nævneværdig forskellig ift. opga-

ver ved ændringer med traditionelt leveret me-

dicin.

Antagelse/overvejelser

Timer

15,0

-1,0

Opstart på Identifikation af relevante

borgere, indhentelse af samtykke

mv.

-0,5

Ingen manuel dosisdispensering

19,0

Færre genbesøg sfa. manglende me-

dicin

1,0

Behov bistand til borger ved opstart

af dosispakning og eventuelt varigt

-3,5

Opgaver ved medicinændringer

0,0

Aktør

Almen praksis

Opstart af patient på DD

Antagelse/overvejelser

Timer

-0,6

•

Vurdering af egnethed og 1. oprettelse af DD-re-

cepter skønnet til at tage 15 min. pr. patient

•

Antaget, at patient i gennemsnit er 3 år på DD

efter 1. oprettelse DD-recepter

•

Gennemsnitligt årligt tidsforbrug dermed 15 min.

delt med 3 år ~ 0,1 time

•

2-3 medicinændringer pr. år for den gennem-

snitlige patient på DD

•

Ca. �½ af ændringerne laves af praktiserende

læge, hvor mertidsforbruget alene består i at

lave de nye recepter til DD-recepter og derfor er

meget begrænset

•

Ca. �½ af ændringerne sker ifm. hospitalskon-

takt, hvor praktiserende læge skal ændre nye el-

ler eventuelt alle recepter til DD-recepter, hvil-

ket udløser tidsforbrug på 15 min.

•

Ekstrakontakter til apotek/kommune som følge

af patient på DD ca. 10 min. pr. patient pr. år.

-0,1

Meropgave ved medicinændringer,

når patient på DD, mv.

-0,5

Apoteker mv.

Tid anvendt til dosispakning mv.

•

Årligt dosispakningsgebyr 2.314 kr., ekskl.

moms., hvilket med en

”timeløn” på ca. 500 kr.

svarer til ca. 5 timer pr. år pr. borger på DD.

•

Levering til fx plejecenter koster 10 kr., ekskl.

moms, dvs. 260 kr. pr. år pr. patient på DD (26

gange pr. år)

•

Ikke-DD medicin leveres også, men sjældnere

(her sat til 10 gang pr. år), til samme leverings-

pris, dvs. 100 kr. pr. år pr. patient.

•

Med en ”timepris” på ca. 500 kr. svarer forskellen

til den angivne mertidsforbrug.

-5.3

-5,0

Levering

-0,3

I alt

~9,0