Beretning af almen art - 2023-24 nr. 8

2023-24
Alm.del Beretning 8
Offentligt

Beretning nr.

Folketinget 2023-24

Beretning afgivet af § 71-tilsynet den 18. september 2024

Beretning

tilsynets virksomhed i folketingsåret 2023-24

Indholdsfortegnelse:

§ 71-tilsynets virksomhed generelt

1.1

Det retlige grundlag

1.2

Opgaver

1.3

Udtalelser

Indledning

Konkrete sager

Spørgsmål til ministre

4.1

Rettigheder og muligheder for patienter med behand-

lingsbehov og medicinafhængighed

4.2

Regionale forskelle og årsager til tvang

4.3

Personalenormering og uddannelsesmæssige kvalifi-

kationer på psykiatriske afdelinger

4.4

Tiltag til at forebygge tvang mod børn og unge

4.5

Sagsbehandling og patientrådgivere

Tilsynsbesøg i folketingsåret 2023-24

5.1

Alderdomshjemmet i Tasiilaq (anmeldt tilsynsbesøg)

5.2

Prinsesse Margrethes Børnehjem i Tasiilaq (anmeldt

tilsynsbesøg)

5.3

Institutionen Angerlarsimaffik Aja i Nuuk (anmeldt

tilsynsbesøg)

5.4

Alderdomshjemmet Utoqqaat Illuat i Nuuk (anmeldt

tilsynsbesøg)

5.5

Børnehjemmet Tupaarnaq (anmeldt tilsynsbesøg)

5.6

Psykiatrisk afdeling A1, Dronning Ingrids Hospital i

Nuuk (anmeldt tilsynsbesøg)

5.7

Døgninstitutionen Angerlarsimaffik Ivaneq i Nuuk

(anmeldt tilsynsbesøg)

5.8

Døgninstitutionen Aqisseq i Nuuk (anmeldt tilsyns-

besøg)

5.9

Nuuk Outdoor i Kapisillit (anmeldt tilsynsbesøg)

5.10 Døgninstitutionen PITU i Kapisillit (anmeldt tilsyns-

besøg)

5.11 Den sikrede døgninstitution Sølager, Hundested (an-

meldt tilsynsbesøg)

5.12 Psykiatrisk Center Nordsjælland, Hillerød (anmeldt

tilsynsbesøg)

5.13

5.14

6.1

6.2

6.3

7.1

7.2

Den sikrede institution Stevnsfortet, Rødvig-Stevns

(anmeldt tilsynsbesøg)

Den sikrede døgninstitution for børn og unge Bakke-

gården, Nykøbing Sjælland (uanmeldt tilsynsbesøg)

Opfølgning på tidligere tilsynsbesøg

Bryghuset

Dybbøl Plejecenter

Psykiatrisk Afdeling Aabenraa

Møder

Møde med Folketingets Ombudsmand

Møde med Landsforeningen af Patientrådgivere og

Bistandsværger i Danmark, LPD

Samråd

Oplysning om tilsynets arbejde

1. § 71-tilsynets virksomhed generelt

1.1 Det retlige grundlag

§ 71-tilsynet er udtrykkeligt nævnt i grundloven.

Grundlovens § 71, stk. 6 og 7, har følgende ordlyd:

»Stk. 6. Uden for strafferetsplejen skal lovligheden af

en frihedsberøvelse, der ikke er besluttet af en dømmende

myndighed, og som ikke har hjemmel i lovgivningen om

udlændinge, på begæring af den, der er berøvet sin frihed,

eller den, der handler på hans vegne, forelægges de alminde-

lige domstole eller anden dømmende myndighed til prøvel-

se. Nærmere regler herom fastsættes ved lov.

Stk. 7. Behandlingen af de i stk. 6 nævnte personer un-

dergives et af Folketinget valgt tilsyn, hvortil de pågældende

skal have adgang til at rette henvendelse.«

Bestemmelserne er baggrunden for, at man taler om Til-

synet i henhold til grundlovens § 71 eller i daglig tale §

71-tilsynet.

§ 71-tilsynet består af 9 medlemmer.

1.2 Opgaver

§ 71-tilsynets opgaver adskiller sig fra de opgaver, som

Folketingets stående udvalg varetager. På tilsynets møder

AX030317

Beretning af almen art - 2023-24 nr. 8

behandles en række generelle og konkrete sager, hvorimod

tilsynet ikke behandler lov- og beslutningsforslag.

Tilsynet modtager henvendelser fra og om enkeltperso-

ner, som administrativt er berøvet deres frihed. Henvendel-

serne kan både sendes til det enkelte medlem eller til tilsynet

som helhed.

En del af henvendelserne vedrører spørgsmål, som lig-

ger uden for tilsynets kompetence. Andre sager henvises

til de administrative klage- eller tilsynsmyndigheder på det

pågældende retsområde. Tilbage er et antal sager vedrøren-

de selve behandlingen under frihedsberøvelsen. Tilsynet be-

handler disse sager, som bl.a. giver anledning til at stille

spørgsmål til de ansvarshavende myndigheder og til tilsyns-

besøg på bl.a. psykiatriske afdelinger og anbringelsessteder

for tvangsanbragte børn og unge. § 71-tilsynets besøg på

psykiatriske afdelinger og andre steder med administrativt

frihedsberøvede personer kan være anmeldte eller uanmeld-

te, det vil sige, at tilsynsbesøgene er et væsentligt element i

tilsynets virksomhed. Som led i de almindelige bestræbelser

på at følge med i, hvad der sker i regioner og kommuner på

tilsynets område, kan tilsynet også besøge væresteder, skoler

m.v.

Ud over ordinære møder holder § 71-tilsynet også mø-

der med Folketingets Ombudsmand, foreninger, ministerier

m.v., ligesom § 71-tilsynet deltager i konferencer, studieture

m.v. med henblik på at få belyst emner inden for tilsynets

område.

Både de generelle og de konkrete sager er sammen med

tilsynsbesøg, møder, konferencer m.v. med til at oplyse til-

synet om, hvad der set fra den administrativt frihedsberøve-

de persons, dennes pårørendes eller personalets synsvinkel

er af problemstillinger på tilsynets område. Det giver ofte

anledning til, at tilsynet retter henvendelse til og stiller

spørgsmål til bl.a. ministre, regioner og kommuner.

§ 71-tilsynet bestræber sig i hele sin virksomhed på at

føre tilsyn med behandlingen af de personer, som admini-

strativt er berøvet deres frihed, på en sådan måde, at behand-

lingen af de administrativt frihedsberøvede personer til sta-

dighed forbedres på såvel det konkrete som på det generelle

plan.

1.3 Udtalelser

§ 71-tilsynet kommer med sin vurdering af forhold,

der vedrører behandlingen af administrativt frihedsberøvede

personer. F.eks. kan tilsynet udtale kritik og komme med

anbefalinger og henstillinger. Typisk sker det enten i forbin-

delse med behandlingen af en konkret sag eller på baggrund

af et tilsynsbesøg på f.eks. en psykiatrisk afdeling eller et

anbringelsessted for børn og unge, hvor der er administrativt

frihedsberøvede personer.

§ 71-tilsynet kan ikke træffe afgørelse i konkrete sager,

træffe afgørelse i en klage eller tage stilling til, om en

beslutning om administrativ frihedsberøvelse er rigtig eller

forkert.

2. Indledning

§ 71-tilsynet har i løbet af folketingsåret 2023-24 holdt 7

møder.

Tilsynet har i folketingsåret 2023-24 haft fokus på forhol-

dene for anbragte børn og unge på sikrede døgninstitutioner

og patienter på psykiatriske afdelinger.

Tilsynet har gennemført 4 tilsynsbesøg i folketingsåret

2023-24.

Derudover har tilsynet behandlet de 10 anmeldte tilsyns-

besøg i Grønland, som blev gennemført i perioden fra den 4.

september til 11. september 2023.

3. Konkrete sager

§ 71-tilsynet udfører bl.a. sin kompetence ved at tage

imod og behandle henvendelser om forholdene for admini-

strativt frihedsberøvede personer fra enten den pågældende

person selv, deres pårørende eller andre personer, der er i

kontakt med den administrativt frihedsberøvede person, og

tilsynet har i løbet af folketingsåret 2023-24 behandlet en

række af disse henvendelser. Tilsynet har i det forgangne

folketingsår både behandlet sager om forholdene for tvangs-

indlagte psykiatriske patienter og tvangsanbragte børn og

unge. Tilsynet har behandlet disse sager fortroligt.

4. Spørgsmål til ministre

4.1 Rettigheder og muligheder for patienter med

behandlingsbehov og medicinafhængighed

Det er et tilbagevendende tema for § 71-tilsynet at have

fokus på forholdene i psykiatrien. § 71-tilsynet har også i

folketingsåret 2023-24 stillet en række spørgsmål til inden-

rigs- og sundhedsministeren om emnet.

Tilsynet har bl.a. spurgt ind til, hvilke rettigheder og

muligheder aktuelle og tidligere patienter i psykiatrien har

efter gældende ret, når de har et behandlingsbehov, det være

sig psykosocialt og/eller medicinsk, under eller efter en ind-

læggelse i psykiatrien eller anden behandlingskontakt med

psykiatrien. Dette gælder især i forhold til etableret afhæn-

gighed af diverse medicin ordineret i psykiatrien såsom ben-

zodiazepiner, opioider, antidepressiva og antipsykotika. Der

ønskes en redegørelse for rettigheder og muligheder ved

både behov for medicinsk stabilisering og ved ønske om

nedtrapning eller udtrapning.

Indenrigs- og sundhedsministeren henviser indlednings-

vis til, at Sundhedsstyrelsen kan oplyse, at »der ikke forelig-

ger særlige rettigheder eller forhold under behandling af af-

hængighed af lægeordineret medicin gældende for patienter

med kontakt til psykiatrien«. Sundhedsstyrelsen henviser til

Sundhedsstyrelsens vejledninger på området, der beskriver

de forhold, som alle patienter i behandling med afhængig-

hedsskabende lægemidler bør behandles under.

I svaret fremhæver indenrigs- og sundhedsministeren

Sundhedsstyrelsens vejledning af 19. juni 2019 om ordina-

tion af afhængighedsskabende lægemidler med de nævnte

lægemiddelgrupper. Her fremgår det, at en læge skal tilby-

de patienter hjælp til udtrapning af en behandling, når der

ikke længere er indikation for en tidligere iværksat behand-

ling. Lægen skal hjælpe med at lægge en plan og tilbyde

nødvendig medicinsk behandling og psykosocial støtte. Vej-

ledningen er generel og gældende for alle patienter. Lægen

har pligt til at journalføre sine overvejelser i forbindelse

Beretning af almen art - 2023-24 nr. 8

med den fortsatte ordination, hvis udtrapningen ikke lyk-

kes. Desuden skal information til patienten og patientens

samtykke tillige journaliseres.

Derudover fremgår det, at hvis der er tvivl om den fort-

satte indikation for behandling eller om muligheden for at

gennemføre ned- eller udtrapning, skal lægen konferere med

eller henvise patienten til en relevant speciallæge for en

vurdering, som kan indgå i beslutningen om den fortsatte

behandling. Patienten skal løbende revurderes i tilfælde af

langvarig behandling. Patienten skal mindst en gang årligt

grundigt revurderes.

I svaret fremhæver indenrigs- og sundhedsministeren og-

så Sundhedsstyrelsens vejledning af 11. november 2014 om

behandling af voksne med antidepressive lægemidler. Her

fremgår det, at lægen skal sikre en gradvis nedtrapning af

det antidepressive lægemiddel for at undgå mulige alvorlige

seponeringssymptomer.

Se § 71-tilsynet alm. del – svar på spørgsmål 1.

4.2 Regionale forskelle og årsager til tvang

Tilsynet har spurgt ind til, hvad årsagen er til, at der i åre-

ne 2022-2023 fortsat ses regionale forskelle i, hvor mange

voksne der udsættes for en eller flere typer tvangsforanstalt-

ninger pr. 100.000.

Indenrigs- og sundhedsministeren svarer bl.a., at ministe-

riet ikke har den fornødne viden om årsagen til de i perioden

2022-2023 fortsatte regionale forskelle i, hvor mange voks-

ne der udsættes for en eller flere typer tvangsforanstaltnin-

ger pr. 100.000.

Indenrigs- og sundhedsministeren bemærker desuden i

svaret, at flere forskellige forhold imidlertid kan have ind-

flydelse på, at der forekommer regionale variationer i an-

vendelsen af tvang i psykiatrien generelt, også i forhold til

brugen af enkelte tvangsforanstaltninger, som der er hjem-

mel til at anvende i medfør af psykiatriloven. Ministeren

peger bl.a. på, at forskellen i patientsammensætningen i

regionerne i forhold til antallet af patienter med alvorlige

psykiske lidelser kan have haft en indvirkning. Herudover

fremhæver ministeren, at tvangsindlagte patienter kan have

en øget risiko for tvangsindgreb under indlæggelse. Antallet

af tvangsindlagte patienter kan af den grund også have haft

en indvirkning på de regionale variationer.

Herudover peger ministeren på, at Sundhedsstyrelsen i

2020 foretog ændringer af vejledningerne om anvendelse af

tvang og registrering af tvang i psykiatrien. Disse ændringer

kan have påvirket regionernes registreringspraksis og derved

influeret de regionale forskelle i årene 2022-2023.

Ministeren fremhæver i svaret, at Sundhedsdatastyrelsen

og regionerne samarbejder for at sikre ensartethed i registre-

ringspraksis på tværs af regionerne ud fra Sundhedsstyrel-

sens vejledninger om anvendelse af tvang og registrering af

tvang i psykiatrien. Samtidig erkender ministeren, at der ik-

ke er en enkeltstående indsats eller et enkeltstående indgreb,

som er udslagsgivende i forhold til at forebygge og reduce-

re anvendelsen af tvang i psykiatrien. Indsatsen heroverfor

forudsætter et kontinuerligt arbejde med en række gensidigt

supplerede indsatser på flere planer og på tværs af sektorer.

Se § 71-tilsynet alm. del – svar på spørgsmål 2.

4.3 Personalenormering og uddannelsesmæssige

kvalifikationer på psykiatriske afdelinger

Tilsynet har i et spørgsmål under alm. del bedt indenrigs-

og sundhedsministeren om at oplyse, om personalenorme-

ring og uddannelsesmæssige kvalifikationer på de psykiatri-

ske afdelinger spiller en rolle i forhold til anvendelse af

tvang over for indlagte patienter generelt, herunder valg af

specifikke tvangsformer i de konkrete situationer.

Ministeren fremhæver i svaret, at nedbringelsen af tvang

er et prioriteret indsatsområde, men at det er et kompliceret

og kontinuerligt arbejde på flere niveauer og med supple-

rende indsatser. Ministeren peger på, at regionerne har for-

skellige fysiske rammer, rekrutteringsmuligheder, personale-

sammensætninger og kompetencer, hvormed de relevante

indgreb vil være forskellige.

Yderligere fremgår det af ministerens svar, at medarbej-

dernormeringen og personalet med patientkontakts kompe-

tencer har betydning for forebyggelsen og nedbringelsen af

tvang i psykiatrien. Ministeren fremhæver, at dette er en pri-

oritet for regionerne, der sætter fokus på kompetenceudvik-

ling og videreuddannelse af medarbejdere. Dette skal frem-

me en deeskalerende konflikthåndtering, forebyggelse af

tvangsindgreb og medarbejdernes såvel som patienternes

tryghed og sikkerhed.

Endelig understreger ministeren, at arbejdet med fore-

byggelsen og nedbringelsen af tvang skal ses i sammenhæng

med den generelle kapacitet i psykiatrien og kapacitetsop-

bygningen. Ministeren pointerer, at kapacitetsopbygningen

blev igangsat med »Aftale om en 10-årsplan for psykiatrien«

fra 2022 og fortsætter med den igangværende og kommende

prioritering af et samlet løft af psykiatrien frem mod 2030

som følge af »Aftale om en bedre psykiatri« fra november

2023 og finansloven for 2024 med henblik på en fuldt finan-

sieret 10-årsplan frem mod 2030, hvor der vil være 3,2 mia.

kr. ekstra til psykiatrien, end da regeringen trådte til.

Se § 71-tilsynet alm. del – svar på spørgsmål 3.

4.4. Tiltag til at forebygge tvang mod børn og unge

Tilsynet har anmodet indenrigs- og sundhedsministeren

om at redegøre for, hvilke tiltag ministeren vil iværksætte

for at tilvejebringe mere viden om årsagerne til den høje

grad af anvendelse af tvang over for børn og unge og viden

om forebyggelse af tvang over for børn og unge, herunder

mere viden om, hvilke konsekvenser det har, at børn og

unge i en tidlig alder udsættes for tvang.

Ministeren indleder svaret med at understrege, at tvang

i psykiatrien kun skal tages i brug, når patienten er til fare

for sig selv eller andre. Desuden påpeger ministeren, at når

brugen af tvang er nødvendig, skal det ske skånsomt og med

hensyntagen til den enkelte patient og psykiatriloven. Mini-

steren fastslår, at brugen af tvang kun må benyttes efter

psykiatrilovens mindste middel-princip. Hermed skal tvang

kun bruges, når der ingen mulighed er for at få patientens

frivillige medvirken. Ministeren tilføjer, at »derudover skal

anvendelse af tvang stå i rimeligt forhold til det, som søges

opnået herved, hvormed at i tilfælde af, at mindre indgri-

bende foranstaltninger er tilstrækkelige, så skal disse anven-

des«. Ydermere pointerer ministeren, at tvang over for børn

Beretning af almen art - 2023-24 nr. 8

og unge kan opleves endnu mere indgribende sammenlignet

med udøvelse af tvang over for voksne.

Herudover fremhæver ministeren vigtigheden af at få af-

klaret årsagerne til anvendelsen af tvang over for børn og

unge under 18 år, der er steget de seneste år. Ministeren

tilføjer hertil, at »Sundhedsstyrelsen anfører også, at tallene

for de enkelte regioner fsva. børn og unge er små, hvor-

med ændringer fra år til år, kan være udtryk for tilfældige

variationer, og dermed ikke nødvendigvis er en signifikant

ændring«.

Det fremgår af »Aftale om en bedre psykiatri« fra no-

vember 2023, at der skal fastlægges en ny, konkret målsæt-

ning for mindre tvang i psykiatrien. Denne skal have et

særligt fokus på børn og unge og indebære, »at anvendelsen

af de tvangsformer, der opleves mest indgribende og opstår i

akutte situationer (bæltefiksering, fastholdelse og akut bero-

ligende medicin med tvang), nedbringes med op til 40 pct.

og ikke under 30 pct. frem mod 2030«. Der er igangværende

forhandlinger med Danske Regioner og KL om en ny part-

nerskabsaftale vedrørende mindre tvang i psykiatrien. Disse

forhandlinger forventes afsluttet i marts måned.

Taskforce for Psykiatriområdet er med »Aftale om en

bedre psykiatri« fra november 2023 styrket for at forbedre

den systematiske videndeling, læring og udbredelse af god

praksis. Denne taskforce skal bl.a. grundigt holde øje med

udviklingen i anvendelsen af tvang i psykiatrien, iværksæt-

te analyserer herom, sætte retningen for konkrete tiltag og

komme med oplæg til beslutninger om tiltag, regionerne kan

vælge at følge og implementere.

Den 29. februar 2024 fremsatte regeringen et forslag om

ændring af psykiatriloven. Forslaget vil bl.a. styrke rettighe-

derne for patienter under 15 år. Ministeren bemærker, at

»forslaget indebærer, at mindreårige patienter under 15 år

får mulighed for at givet informeret samtykke til behand-

ling på psykiatriske afdelinger, uanset om den mindreårige

patients forældre giver samtykke til behandlingen. Såfremt

den mindreårige patient ikke giver informeret samtykke, er

der tale om tvang, og den mindreårige patient får således

ret til at få beskikket en patientrådgiver, og til at klage til

Det Psykiatriske Patientklagenævn«. Ministeren pointerer,

at det med dette forslag er forventeligt, at anvendelsen af

tvang over for børn og unge vil stige, idet behandling uden

den mindreåriges samtykke ikke længere vil blive registreret

som magtanvendelse, men som tvang.

Se § 71-tilsynet alm. del – svar på spørgsmål 4.

4.5 Sagsbehandling og patientrådgivere

Et tilbagevendende tema for § 71-tilsynet er at have

fokus på sagsbehandlingen og patientrådgiverne i psykiatri-

en. § 71-tilsynet har derfor også i folketingsåret 2023-24

stillet spørgsmål 5-8 til indenrigs- og sundhedsministeren

om emnet.

Tilsynet har anmodet indenrigs- og sundhedsministeren

om at redegøre for sagsbehandlingstiden på klager efter psy-

kiatriloven.

Ministeren har indhentet bidrag fra Styrelsen for Pa-

tientklager, der har oplyst, at den gennemsnitlige sagsbe-

handlingstid i Det Psykiatriske Patientklagenævn i 1. halvår

2024 var 35 dage. Herefter oplister ministeren de tre forskel-

lige sagstyper i psykiatrilovens § 36, stk. 3, klagefrister og

gennemsnitlig sagsbehandlingstider herfor.

Se § 71-tilsynet alm. del – svar på spørgsmål 5

Tilsynet har anmodet indenrigs- og sundhedsministeren

om at redegøre for, hvornår en beskikket patientrådgiver i

henhold til lovgivningen skal modtage alle relevante oplys-

ninger og sagsakter i forbindelse med en tvangsforanstalt-

ning over for en patient.

Ministeren redegør for psykiatrilovens regler om pa-

tientrådgivere og slutter med at konkludere, at der i psykia-

trilovgivningen ikke er fastsat en konkret frist for, præcis

hvornår patientrådgiveren skal modtage de pågældende op-

lysninger.

Ministeren slutter dog med at bemærke, at det følger af

psykiatrilovens § 27, at patientrådgiveren dog skal modtage

de pågældende oplysninger, tids nok til at patientrådgiveren

forsvarligt kan varetage sit hverv, hvilket bl.a. vil være i

situationer, hvor en patient ønsker bistand til at klage til Det

Psykiatriske Patientklagenævn.

Se § 71-tilsynet alm. del – svar på spørgsmål 6

Tilsynet har anmodet indenrigs- og sundhedsministeren

om at redegøre for, om det er muligt at ændre Det Psykiatri-

ske Patientklagenævns hjemmeside, så det bliver muligt at

vedhæfte dokumenter i forbindelse med en klage.

Ministeren oplyser i sit svar til tilsynet, at det allerede

er muligt at vedhæfte dokumenter, når der klages til Det

Psykiatriske Patientklagenævn.

Ministeren har endvidere oplyst, at Styrelsen for Pa-

tientklager desuden indhenter relevante oplysninger om pa-

tienten, som er nødvendige for at kunne behandle klagen.

Afslutningsvis oplyser ministeren, at man som patient

altid har mulighed for at indsende supplerende materiale

undervejs i sagens behandling, ligesom man mundtligt i for-

bindelse med nævnsmødet kan tilkendegive, at man ønsker

at indsende supplerende materiale med relevans for sagen,

som efterfølgende vil indgå i vurderingen af sagen.

Se § 71-tilsynet alm. del – svar på spørgsmål 7

Tilsynet har anmodet indenrigs- og sundhedsministeren

om at redegøre for, om der er afsat midler til at styrke

indsatsen i forhold til patientrådgivere og administrationen

heraf og i bekræftende fald hvor mange.

Ministeren lægger til grund, at baggrunden for spørgsmå-

let er de midler til informations- og uddannelsesaktiviteter

til patientrådgivere, som udløber med udgangen af 2024.

Ministeren bemærker herefter, at ministeren er opmærk-

som på, at informations- og uddannelsesaktiviteter til patie-

ntrådgivere er SSA-finansieret, og at midlerne udløber. Mi-

nisteren vil derfor i forbindelse med de kommende SSA-for-

handlinger foreslå en drøftelse af spørgsmålet om midler til

informations- og uddannelsesaktiviteterne.

Se § 71-tilsynet alm. del – svar på spørgsmål 8

5. Tilsynsbesøg i folketingsåret 2023-24

§ 71-tilsynet tager i løbet af et folketingsår på både uan-

meldte og anmeldte tilsynsbesøg på forskellige psykiatriske

afdelinger, institutioner m.v., hvor personer er anbragt ved

tvang.

Beretning af almen art - 2023-24 nr. 8

Efterfølgende skriver tilsynet en faktuel rapport og stiller

en række opfølgende spørgsmål til den pågældende institu-

tion eller afdeling (eventuelt til driftsherren). Når disse er

besvaret, skriver § 71-tilsynet en endelig rapport, hvor tilsy-

net giver sin vurdering af konkrete forhold det pågældende

sted.

De endelige tilsynsrapporter er offentligt tilgængelige på

Folketingets hjemmeside.

Den 4. september 2023 rejste tilsynet til Grønland

og gennemførte 10 anmeldte tilsynsbesøg. Det efterfølgen-

de arbejde med tilsynsrapporterne er sket i folketingsåret

2023-24, hvorfor disse tilsynsbesøg er beskrevet i denne

årsberetning, jf. nedenfor.

5.1 Alderdomshjemmet i Tasiilaq (anmeldt tilsynsbesøg)

Tirsdag den 5. september 2023 aflagde § 71-tilsynet et

anmeldt tilsynsbesøg på alderdomshjemmet i Tasiilaq. I den

endelige tilsynsrapport udtalte tilsynet bl.a.:

»Tilsynet finder det bekymrende, at alderdomshjemmet

i Tasiilaq ikke har de nødvendige fysiske rammer til at

understøtte beboernes individuelle behov, herunder særligt

gruppen af demente beboere. Det er helt afgørende for den

generelle trivsel, at det sikres, at man kan imødekomme de

helt basale behov for tryghed blandt beboerne på stedet.

Tilsynet finder det også bekymrende, at der på tidspunk-

tet for tilsynsbesøget var flere ældre borgere, der var indlagt

på byens sygehus grundet pladsmangel på alderdomshjem-

met.

Tilsynet finder det endvidere bekymrende, at der ikke er

tilstrækkelig faglighed tilstede til at håndtere beboere med

svær demens. Derudover finder tilsynet det bekymrende, at

det blev oplyst, at der er lang ventetid på at få beboerne

udredt.

Tilsynet finder det særdeles positivt, at personalet på al-

derdomshjemmet formår at give de ældre beboere en god

og rolig hverdag under de stærkt begrænsede fysiske for-

hold. Det var tydeligt at mærke, at beboerne var glade for

personalet.

Tilsynet finder det også særdeles positivt, at der er fokus

på de ældres seksualitet, og at dette italesættes af personalet

på alderdomshjemmet.«

Hele rapporten kan læses på § 71-tilsynet alm. del –

bilag 42.

5.2 Prinsesse Margrethes Børnehjem i Tasiilaq (anmeldt

tilsynsbesøg)

Tirsdag den 5. september 2023 aflagde § 71-tilsynet et

anmeldt tilsynsbesøg på Prinsesse Margrethes Børnehjem i

Tasiilaq. I den endelige tilsynsrapport udtalte tilsynet bl.a.:

»Tilsynet finder det bekymrende, at der igennem en læn-

gere periode ikke har været en forstander og souschef på

Prinsesse Margrethes Børnehjem. Det er afgørende for den

generelle trivsel blandt de anbragte børn og unge samt per-

sonalet, at der er en ledelse, der kan udtrykke klare forvent-

ninger til de opgaver, som personalet skal løse, og som

samtidig sætter en retning og mål for arbejdet med børnene

og de unge.

Tilsynet finder det også bekymrende, at personalet nogle

gange oplever, at børnene bliver hjemgivet for tidligt. I så-

danne tilfælde er det vigtigt, at der bliver fulgt ordentligt op

i form af ekstra understøttende ressourcer til familien.

Tilsynet finder det også helt afgørende, at de anbragte

børn og unge kan opretholde kontakten med deres forældre,

når de er anbragt uden for hjemmet. Derfor er det vigtigt, at

myndighederne iagttager reglerne om besøgsrejser. Tilsynet

medgiver dog, at der kan være forskellige årsager til, at

en besøgsrejse ikke kan gennemføres. Det er dog tilsynets

vurdering, at økonomiske hensyn ikke må tillægges vægt.

Tilsynet finder det særdeles positivt, at der er tilknyttet

en fast psykolog på børnehjemmet, der kan tale med både

børnene og forældrene.

Derudover finder tilsynet det positivt, at der en rådgiv-

ningsenhed i kommunen, som forældrene kan benytte, hvis

de har det svært med forældrerollen.«

Hele rapporten kan læses på § 71-tilsynet alm. del –

bilag 43.

5.3 Institutionen Angerlarsimaffik Aja i Nuuk (anmeldt

tilsynsbesøg)

Torsdag den 7. september 2023 aflagde § 71-tilsynet et

anmeldt tilsynsbesøg på Angerlarsimaffik Aja i Nuuk. I den

endelige tilsynsrapport udtalte tilsynet bl.a.:

»Tilsynet finder det bekymrende, at personalet har oplyst,

at de i nogle tilfælde finder det nødvendigt, at lægge børne-

ne og de unge ned på gulvet, da dette er et meget voldsomt

fysisk indgreb over for børnene og de unge. Tilsynet opfor-

drer til, at man bør ændre denne praksis.

Tilsynet finder det endvidere bekymrende, at det er svært

at rekruttere kompetent og faguddannet personale til institu-

tionen, da der er tale om meget udsatte børn og unge, der

har et særligt behov for hjælp og støtte. Det er dog tilsynets

opfattelse, at personalet på Angerlarsimaffik Aja gør, hvad

de kan, for at give børnene og de unge en tryg og stabil

hverdag, indenfor de rammer, som er til rådighed.

Tilsynet finder det særdeles positivt, at personalet er me-

get opmærksomme på, hvordan de sammensætter de unge

på institutionen, da flere af de unge har forskellige psykiske

diagnoser. Det er helt afgørende for den generelle trivsel på

et anbringelsessted, at personalet gør sig sådanne overvejel-

ser.

Tilsynet finder det ligeledes positivt, at personalet på

institutionen løbende gør sig nogle overvejelser om, hvordan

de skal tilgå børnene og de unge, så de ikke føler sig pres-

sede, da det er helt afgørende, at der bliver opbygget den

nødvendige tillid, før personalet kan arbejde socialpædago-

gisk med et barn eller en ung.

Endelig finder tilsynet det særdeles positivt, at persona-

let har et særligt fokus på de børn og unge, som ikke har

kontakt med deres familier af forskellige årsager, når der er

højtider m.v.«

Hele rapporten kan læses på § 71-tilsynet alm. del –

bilag 49.

Beretning af almen art - 2023-24 nr. 8

5.4 Alderdomshjemmet Utoqqaat Illuat i Nuuk (anmeldt

tilsynsbesøg)

Torsdag den 7. september 2023 aflagde § 71-tilsynet et

anmeldt tilsynsbesøg på alderdomshjemmet Utoqqaat Illuat i

Nuuk. I den endelige tilsynsrapport udtalte tilsynet bl.a.:

»Tilsynet finder det bekymrende, at alderdomshjemmet

ikke har de nødvendige fysiske rammer til at understøtte

beboernes individuelle behov, herunder særligt gruppen af

demente beboere. Det er helt afgørende for den generelle

trivsel, at det sikres, at man kan imødekomme de helt basale

behov for tryghed blandt beboerne på stedet.

Tilsynet finder der derudover bekymrende, at det tager

lang tid at få diagnosticeret en borger med demens.

Derudover er det vigtigt, at personalet føler sig klædt

ordentlig på i forhold til at varetage omsorgen over for grup-

pen af demente, herunder også i forhold til aktiviteter.

Derudover finder tilsynet det afgørende, at personalet

bliver undervist i anvendelse af magt over for de demente

beboere.

Tilsynet finder det også bekymrende, at der ikke er sek-

sualpolitik på stedet, og finder det helt afgørende, at perso-

nalet modtager vejledning og rådgivning i, hvordan de kan

italesætte de ældres seksuelle behov og lyster.

Tilsynet finder det særdeles positivt, at personalet sørger

for at gøre indflytningen på alderdomshjemmet så nem og

tryg for beboerne som muligt, og at personalet bruger tid

på at sætte sig ind i den ældres liv og historie. Det gør

overgangen nemmere.

Tilsynet finder det endvidere særdeles positivt, at alder-

domshjemmet er i gang med at indkøbe alarm- og pejlesy-

stemer, som de vil anvende over for de demente beboere,

som er dørsøgende, da dette understøtte trygheden og frihe-

den for den enkelte.«

Hele rapporten kan læses på § 71-tilsynet alm. del –

bilag 54.

5.5 Børnehjemmet Tupaarnaq (anmeldt tilsynsbesøg)

Torsdag den 7. september 2023 aflagde § 71-tilsynet et

anmeldt tilsynsbesøg på Børnehjemmet Tupaarnaq i Nuuk. I

den endelige tilsynsrapport udtalte tilsynet bl.a.:

»Tilsynet finder det bekymrende, at der er anbragt børn

på Tupaarnaq på grund af, at forældrene er hjemløse. Til-

synet har naturligvis forståelse for, at der kan lægge an-

dre årsager til grund for en anbringelse, men hjemløshed

hos forældrene kan besværliggøre opretholdelsen af kontakt

mellem det anbragte barn og dets familie, og det er vigtigt,

at det undersøges, om der kan findes andre løsninger for

familien. En anbringelse uden for hjemmet er meget indgri-

bende over for barnet og forældrene.

Tilsynet finder det også bekymrende, at det er svært at

få udredt børnene og de unge i Psykiatrien. Målet med

udredningen er at finde ud af, om barnet har en sygdom

eller forstyrrelse, og hvilken behandling der i så fald er den

rigtige. Det er også afgørende for den socialpædagogiske

indsats, som skal iværksættes over for barnet.

Derudover er det vigtigt, at personalet har den nødvendi-

ge viden og får supervision i forhold til at understøtte de

udsatte børn og unge. Det er afgørende, at personalet hele

tiden bliver opdateret i deres viden om, hvordan man bedst

møder børn, der f.eks. er blevet krænket, sultet og udsat for

vold.

Tilsynet finder det særdeles positivt, at Tupaarnaqs ak-

tivitetsniveau er højt, og at de gør rigtig meget ud af at

aktivere børnene og de unge, lige som de tager på ture om

sommeren.

Tilsynet finder det ligeledes positivt, at der er meget fo-

kus på forældresamarbejdet. Det er vigtigt, at forældrene

inddrages i barnets dagligdag og trivsel, og det styrker mu-

ligheden for, at barnet kan hjemgives på sigt, hvis det vurde-

res at være forsvarligt.

Endelig finder tilsynet det særdeles positivt, at der sjæl-

dent anvendes magt over de anbragte børn på Tupaarnaq,

men at personalet altid sørger for at følge op, hvis det er

sket.«

Hele rapporten kan læses på § 71-tilsynet alm. del –

bilag 55.

5.6 Psykiatrisk afdeling A1, Dronning Ingrids Hospital i

Nuuk (anmeldt tilsynsbesøg)

Fredag den 8. september 2023 aflagde § 71-tilsynet et

anmeldt tilsynsbesøg på Psykiatrisk afdeling A1, Dronning

Ingrids Hospital i Nuuk. I den endelige tilsynsrapport udtal-

te tilsynet bl.a.:

»Tilsynet finder det bekymrende, at retspsykiatrien pres-

ser kapaciteten på hospitalet, og at de retspsykiatriske pa-

tienter er indlagt sammen med de øvrige patienter på den

psykiatriske afdeling. Tilsynet er enig med personalet i, at

dette ikke er optimalt, da det kan forværre situationen for de

øvrige patienter i forhold til utryghed, da det er svært at give

den nødvendige tryghed og omsorg. Tilsynet vil opfordre til,

at der tages hånd om dette i forbindelse med opførelsen af

en ny psykiatrisk afdeling.

Tilsynet finder det også bekymrende, at der ikke er en

egentlig børnepsykiatrisk afdeling på hospitalet. Det er dog

oplyst efterfølgende til tilsynet, at man er opmærksom på

udfordringerne, og at børn og unge under 18 år, som er til

fare for sig selv eller andre, bliver indlagt på børneafsnittet

på medicinsk område med fast vagt fra Psykiatrisk afdeling

A1. Hvis der opstår særlige udfordringer med håndteringen

af patienterne under 18 år, kan de indlægges på en skærmet

enhed på A1, men dette forekommer sjældent og forsøges

undgået, hvilket tilsynet finder positivt af hensyn til barnet

eller den unge. Tilsynet vil opfordre til, at der tages hånd om

denne problemstilling i forbindelse med opførelsen af en ny

psykiatrisk afdeling.

Tilsynet finder det særdeles positivt, at der er to social-

rådgivere ansat på hospitalet, der bruger meget af deres tid

på den psykiatriske afdeling. Det er vigtigt, at der laves

nogle gode og brugbare patientforløb, og der spiller social-

rådgiverne også en vigtig rolle. I den forbindelse er det også

vigtigt at have for øje, at der ikke udskrives patienter til

hjemløshed.

Tilsynet finder det også særdeles positivt, at de ansatte

har stor viden om misbrug og følgerne heraf.

Endelig finder tilsynet det positivt, at personalet fra psy-

kiatrisk område er repræsenteret arbejdsgruppen omkring

Beretning af almen art - 2023-24 nr. 8

byggeriet af en ny psykiatrisk afdeling i Nuuk, og at der

fortsat er fremdrift i projektet.«

Hele rapporten kan læses på § 71-tilsynet alm. del –

bilag 56.

5.7 Døgninstitutionen Angerlarsimaffik Ivaneq i Nuuk

(anmeldt tilsynsbesøg)

Fredag den 8. september 2023 aflagde § 71-tilsynet et

anmeldt tilsynsbesøg på døgninstitutionen Ivaneq i Nuuk. I

den endelige tilsynsrapport udtalte tilsynet bl.a.:

»Tilsynet finder det bekymrende, at de anbragte børn på

Ivaneq, hvis forældre er bosiddende uden for Grønland i

f.eks. Danmark, ikke har mulighed for at se deres forældre,

da dette besværliggør muligheden for at opretholde kontak-

ten. Tilsynet vil opfordre til, at der findes en løsning på

dette.

Tilsynet finder det endvidere bekymrende, hvis børn og

unge anbringes uden for hjemmet, alene fordi forældrene

har mistet deres hjem, men tilsynet anerkender, at der også

kan være andre årsager, der ligger til grund for en anbringel-

se uden for hjemmet.

Tilsynet finder det også bekymrende, at det tager lang tid

at få børnene og de unge udredt i psykiatrien. Målet med

udredningen er at finde ud af, om barnet har en sygdom

eller forstyrrelse, og hvilken behandling der i så fald er den

rigtige. Det er også afgørende for den socialpædagogiske

indsats, som skal iværksættes over for barnet.

Tilsynet finder det særdeles positivt, at personalet på Iva-

neq undervises i konflikthåndtering af konflikthåndterings-

instruktør i samarbejde med Socialstyrelsen.

Tilsynet finder det endvidere positivt, at personalet på

Ivaneq prioriterer at have et godt samarbejde med forældre-

ne. Det er helt centralt, at forældrene inddrages i børnenes

dagligdag, da det er nemmere for børnene at finde ro i

anbringelsen uden for hjemmet, når forældrene accepterer

anbringelsen og bakker op.

Endelig finder tilsynet det særdeles positivt, at personalet

på Ivaneq har fokus på at forebygge kriminalitet, og at de

samarbejder med forældrene, kommunen og skolen.«

Hele rapporten kan læses på § 71-tilsynet alm. del –

bilag 57.

5.8 Døgninstitutionen Aqisseq i Nuuk (anmeldt

tilsynsbesøg)

Fredag den 8. september 2023 aflagde § 71-tilsynet et

anmeldt tilsynsbesøg på døgninstitutionen Aqisseq i Nuuk. I

den endelige tilsynsrapport udtalte tilsynet bl.a.:

»Tilsynet finder det bekymrende, at nogle af de unge

ikke havde set deres familier i lang tid, og at enkelte af

dem slet ikke havde kontakt med deres familier. Det var

tydeligt at mærke, at det påvirkede de unge i høj grad. Det er

derfor vigtigt, at der er fokus på at gennemføre de to årlige

besøgsrejser hjem til familien, som de unge har krav på.

Derudover finder tilsynet det bekymrende, at hjemløshed

blandt nogle forældrene er et stort problem, da det besvær-

liggør muligheden for at opretholde den nødvendige kon-

takt. Det er dog tilsynets vurdering, at personalet på Aqisseq

gør, hvad de kan for at inddrage de unges familier, i det

omfang det er muligt.

Tilsynet finder det endvidere bekymrende, at personalet

på Aqisseq fortæller, at det er svært at få de unge udredt

i psykiatrien, da personalet ikke har de nødvendige kompe-

tencer til at understøtte dem.

Tilsynet finder, at det er særdeles positivt, at der ikke er

problemer med at rekruttere personale til Aqisseq. Det er

meget positivt, at ledelsen har stort fokus på medarbejdernes

trivsel, da dette også smitter af på de anbragte unge på insti-

tutionen. Det var tydeligt at mærke, at de unge følte sig godt

tilpas på Aqisseq, og personalet virkede meget dedikerede.

Tilsynet finder det ligeledes positivt, at der er stort fokus

på anvendelsen af magt på Aqisseq, og at magt anvendes i et

meget begrænset omfang.«

Hele rapporten kan læses på § 71-tilsynet alm. del –

bilag 78.

5.9 Nuuk Outdoor i Kapisillit (anmeldt tilsynsbesøg)

Lørdag den 9. september 2023 aflagde § 71-tilsynet et

anmeldt tilsynsbesøg hos Nuuk Outdoor i Kapisillit. I den

endelige tilsynsrapport udtalte tilsynet bl.a.:

»Tilsynet finder det stærkt bekymrende, at Nuuk Outdoor

ikke er godkendt som anbringelsessted for børn og unge,

men erfarer at der er opmærksomhed på dette, og at der

arbejdes på en løsning.

Det er tilsynets vurdering, at mange af de anbragte børn

og unge, der opholdt sig i tilbuddet under Nuuk Outdoor

var meget dårlige, og flere af dem fortalte, at de ikke brød

sig om at være så langt væk fra deres familier, og at de

følte sig meget isoleret i Kapisillit. I den forbindelse finder

tilsynet det ligeledes bekymrende, at meget af personalet var

ufaglærte og unge, hvilket ikke er optimalt i forhold til de

udfordringer, som børnene og de unge har.

Tilsynet finder det også særdeles bekymrende, at perso-

nalet og de anbragte børn og unge oplyste, at der har været

en række alvorlige hændelser. Brugstyverier, rømninger og

snifning af gas er blot nogle af eksemplerne.

Derudover fortalte personalet og de unge om selvmords-

forsøg, selvmordstanker og overfald blandt de anbragte børn

og unge. Tilsynet vil derfor gerne opfordre til, at der findes

løsninger, som kan sikre gode og trygge rammer for de

anbragte børn og unge, som er anbragt under Nuuk Outdoor.

Tilsynet finder det også bekymrende, at nogle af børnene

har opholdt sig længe i Kapisillit under Nuuk Outdoor, selv

om anbringelsen var tænkt som en kort midlertidig løsning.

Tilsynet finder det også stærkt bekymrende, at børnene

og de unge bor i små hytter, som ikke er egnet som anbrin-

gelsessted for børn og unge. Der var meget beskidt, og plad-

sen var meget begrænset. Derudover bemærkede tilsynet,

at pigerne ikke havde deres egne personlige skabe til deres

personlige hygiejne.

Endelig finder tilsynet det bekymrende, at der ikke er

etableret et blivende og vedvarende undervisningstilbud til

børnene og de unge, der er anbragt på stedet.

Tilsynet finder det positivt, at personalet virkede dedike-

rede i arbejdet med børnene og de unge. Det er positivt, at

personalet har fokus på at lave en masse aktiviteter sammen

Beretning af almen art - 2023-24 nr. 8

med børnene og de unge, herunder at tage på sejlture og gå

på jagt.

Tilsynet finder det også positivt, at der siden tilsynsbesø-

get har været overvejelser omkring husregler på stedet, og at

personalet også har haft en dialog med de anbragte børn og

unge omkring reglerne på stedet.«

Hele rapporten kan læses på § 71-tilsynet alm. del –

bilag 79.

5.10 Døgninstitutionen PITU i Kapisillit (anmeldt

tilsynsbesøg)

Lørdag den 9. september 2023 aflagde § 71-tilsynet et

anmeldt tilsynsbesøg i døgninstitutionen PITU’s hus i Kapi-

sillit. I den endelige tilsynsrapport udtalte tilsynet bl.a.:

»Tilsynet finder det bekymrende, at personalet på PITU

har oplyst, at de ofte modtager børn, hvor der ikke er ud-

arbejdet handleplaner. En handleplan er et vigtigt koordine-

ringsredskab, der skal tydeliggøre indsatsen i en børnesag.

Tilsynet finder det positivt, at personalet på PITU er

opmærksomme på at imødekomme børnenes behov i forbin-

delse med en anbringelse.

Tilsynet finder det endvidere positivt, at der er fokus på,

at søskende så vidt det er muligt anbringes sammen, og at

der, i de tilfælde hvor dette ikke er muligt, er fokus på at

understøtte samværet mellem søskende, der er anbragt på

forskellige anbringelsessteder.

Endelig finder tilsynet det positivt, at der laves mange

kurser for personalet, så de får nogle brugbare redskaber til

at afværge konflikter, der kan føre til magtanvendelse.«

Hele rapporten kan læses på § 71-tilsynet alm. del –

bilag 48.

5.11 Den sikrede døgninstitution Sølager, Hundested

(anmeldt tilsynsbesøg)

Den 1. marts 2024 aflagde § 71-tilsynet et anmeldt til-

synsbesøg på de sikrede afdelinger på Sølager i Hundested. I

den endelige rapport udtalte tilsynet bl.a.:

»Tilsynet finder det stærkt kritisabelt, at de unge, der er

anbragt af socialretlige årsager på Sølager, får begrænset

deres ret til kontakt og digitalt samvær med deres netværk,

herunder venner, da personalet er nødt til at håndhæve reg-

lerne over for gruppen af unge, der er anbragt af retslige

årsager. Tilsynet bemærker, at det er en problemstilling, der

går igen på andre anbringelsessteder, og at der bør findes en

løsning.

Tilsynet finder det endvidere kritisabelt, at det med jævne

mellemrum forekommer, at der bliver kastet effekter ind

over hegnet på Sølager, men noterer, at personalet er op-

mærksom på problemstillingen. Det er dog afgørende, at de

fysiske rammer understøtter, at ordens- og sikkerhedsmæssi-

ge hensyn kan iagttages på bedst mulig vis på institutionen.

Tilsynet finder det særdeles positivt, at der er fokus på

fysisk og kreativ udfoldelse på Sølager, og at de unge moti-

veres til at være aktive.

Tilsynet finder det også særdeles positivt, at de unge

har indflydelse på dagligdagen på stedet, og fortæller at de

passer på hinanden. Det er positivt, at personalet har fokus

på at understøtte dette.«

Hele rapporten kan læses på § 71-tilsynet alm. del –

bilag 80.

5.12 Psykiatrisk Center Nordsjælland, Hillerød (anmeldt

tilsynsbesøg)

Den 1. marts 2024 aflagde § 71-tilsynet et anmeldt til-

synsbesøg på Psykiatrisk Center Nordsjælland i Hillerød. I

den endelige rapport udtalte tilsynet bl.a.:

»Tilsynet finder det stærkt kritisabelt, at de retsanbrag-

te patienter er indlagt på de samme afsnit som de øvrige

patienter. Det er tilsynets vurdering, at dette kan skabe unø-

dig utryghed blandt patientgrupperne, ligesom det kan være

svært for personalet at give den nødvendige tryghed og om-

sorg over for den enkelte.

Tilsynet finder det kritisabelt, at der på tidspunktet for til-

synsbesøget igennem nogen tid havde været store problemer

med det elektroniske låsesystem. Det er helt afgørende for

patienternes og personalets sikkerhed, at systemerne funge-

rer optimalt. Tilsynet har dog noteret, at problemet efter det

oplyste er blevet løst.

Tilsynet finder det bekymrende, at personfølsomme op-

lysninger omkring patienterne kan tilgås, hvis uvedkom-

mende, herunder patienter eller øvrige, uretmæssigt får ad-

gang til personalekontorerne. Tilsynet bemærker dog, at

Psykiatrisk Center Nordsjælland senere har oplyst, at perso-

nalekontorene altid er aflåst.

Tilsynet finder det særdeles positivt, at personalet har

fokus på at nedbringe anvendelsen af tvang på afsnittene.

Tilsynet finder det særdeles positivt, at personalet har

fokus på, at visitering altid sker af en person af samme

køn.«

Hele rapporten kan læses på § 71-tilsynet alm. del –

bilag 81.

5.13 Den sikrede institution Stevnsfortet, Rødvig-Stevns

(anmeldt tilsynsbesøg)

Den 27. august 2024 gennemførte § 71-tilsynet et an-

meldt tilsynsbesøg på den sikrede døgninstitution Stevnsfor-

tet. Det efterfølgende arbejde med tilsynsrapporterne og den

videre opfølgning er endnu ikke afsluttet.

5.14 Den sikrede døgninstitution for børn og

unge Bakkegården, Nykøbing Sjælland (uanmeldt

tilsynsbesøg)

Den 27. august 2024 gennemførte § 71-tilsynet et uan-

meldt tilsynsbesøg på den sikrede døgninstitution Bakkegår-

den. Det efterfølgende arbejde med tilsynsrapporterne og

den videre opfølgning er endnu ikke afsluttet.

6. Opfølgning på tidligere tilsynsbesøg

Det er tilsynets praksis, at der cirka 1 år efter offentliggø-

relse af den endelige rapport fra et tilsynsbesøg følges op

på rapporten over for det pågældende sted og den ansvarlige

region eller kommune. § 71-tilsynet har i indeværende fol-

ketingsår spurgt til en opfølgende status på de kritikpunkter,

som fremgik af den endelige rapport for en række tilsyns-

besøg. 1-årsopfølgningen var ved årsberetningens afgivelse

afsluttet for følgende tilsynssteder:

Beretning af almen art - 2023-24 nr. 8

6.1 Bryghuset

Den 3. marts 2023 var tilsynet på et anmeldt tilsynsbe-

søg på Bryghuset – Svendborg Demenslandsby. Den 28.

maj 2024 har tilsynet anmodet Bryghuset og Svendborg

Kommune om oplysninger om udviklingen siden tilsynsbe-

søget. Den 4. juni 2024 modtog tilsynet et svar fra Svend-

borg Kommune.

Hvor mange magtanvendelser der er foretaget siden

tilsynets besøg

»– Der er 1 sag med § 136C Kortvarig fastholdelse i per-

sonlige hygiejnesituationer.

– Der er 1 sag med § 125 Anvendelse af særlige døråbne-

re på yderdøren til en demensafdeling.

– Der er 2 sager med § 136F Flytning uden samtykke«.

Se besvarelsen fra Svendborg Kommune på § 71-tilsynet

alm. del – bilag 70.

6.2 Dybbøl Plejecenter

Den 31. marts 2023 var tilsynet på et anmeldt tilsynsbe-

søg på Dybbøl Plejecenter. Den 24. maj 2024 har tilsynet

anmodet Sønderborg Kommune og Dybbøl Plejecenter om

oplysninger om udviklingen siden tilsynsbesøget. Den 5.

juni 2024 modtog tilsynet et svar fra Sønderborg Kommune

og Dybbøl Plejecenter.

I hvilket omfang og på hvilken måde plejecenteret har fokus

på at aflæse de ældres ønsker og behov, således at de

vejledes i at kunne forlade afdelingerne og boligerne, hvis

de f.eks. ønsker frisk luft el.lign.

»– Vores beboer har individuelle behov, det aftales derfor

med den enkelte beboer og pårørende, hvad deres øn-

sker er. Her er det vigtigt for os, at de pårørende kan

hjælpe, hvis ikke beboer selv kan give udtryk for, hvad

de gerne vil eller kan lide at lave.

– Vi har fokus på det ved kontraktskrivninger og daglige

tavlemøder hvor medarbejder, daglig leder og sygeple-

jerske deltager og drøfter problemstillinger. Vi har lø-

bende opfølgninger med beboer og pårørende, hvor be-

boers ønsker og behov er en af flere punkter, vi drøfter.

– Vi sørger altid for at dokumentere løbende i EOJ, hvor

handleanvisninger udfyldes med ønsker og behov den

enkelte beboer måtte have.

– Vi dokumenterer i beboers besøgsplan den sociale- og

plejefaglige indsats i forhold til hjælp, pleje og om-

sorg. Desuden beskriver vi, når beboeren har behov for

en særlig pædagogisk tilgang.

– Vi har et aktivitetscenter som er med til at få den enkel-

te beboer med til aktiviteter. Gerne ud i naturen i bus

og på parcykel, dette også med stor hjælp fra vores

frivillige.

– Vi har enkelte beboer som selvstændigt kan færdes ude

for plejecenterets område. Vi vurderer løbende, om det

er sikkert for beboer at færdes alene i trafikken. Alt

foregår i tæt samarbejde med beboer og pårørende.

– Vi har det sidste år ændret tidspunktet for spisetid, både

til middag og aften. Det har frigivet tid til personalet,

så de kan følges ud med de beboere som har behov

for en ledsager, når de gerne vil ud at gå. Vi har flere

gårdhaver som benyttes flittigt.

– Vi har ikke nogen låste døre, så beboer kan frit gå ud i

alle timer af døgnet.«

Se besvarelsen fra Sønderborg Kommune og Dybbøl Ple-

jecenter på § 71-tilsynet alm. del – bilag 71.

6.3 Psykiatrisk Afdeling Aabenraa

Den 31. marts 2023 var tilsynet på et uanmeldt tilsynsbe-

søg på Psykiatrisk Afdeling Aabenraa. Den 28. maj 2024

har tilsynet anmodet Psykiatrisk Afdeling Aabenraa og Re-

gion Syddanmark om oplysninger om udviklingen siden til-

synsbesøget. Den 7. juni 2024 svarede psykiatrien i Region

Syddanmark.

Om der er foretaget ændringer i indretningen på afdelingen,

herunder i sanserummene

»Med baggrund i erfaringer fra andre psykiatriske afde-

linger og anbefalinger fra Region Syddanmarks Psykiatri-

plan 2020-2024 har Psykiatrisk Afdeling Aabenraa gennem

det sidste år udrullet konceptet ’FrontOffice’.

Overordnet handler det om, at medarbejderne bruger så

meget af arbejdstiden som muligt der, hvor patienterne er (i

fællesarealer og på patientstuer) og således løser så mange

opgaver som muligt tæt på/med patienten – også dokumen-

tation.

Formålet er, at medarbejderne er nærværende og tilgæn-

gelige mhp at øge tryghed, forebygge konflikter og eventu-

elle tvangsindgreb.

’BackOffice’ skal som udgangspunkt kun benyttes til at

udføre opgaver, hvor medarbejderen ikke kan overholde tav-

shedspligten eller ikke bør forstyrres.

At kunne arbejde efter konceptet indebærer ændring af

kultur/’mindset’ og arbejdsgange, men det kræver også æn-

dring af de fysiske rammer. Alle sengeafsnit er derfor om-

bygget. Ombygningen har bestået i, at kontorområde, kaldet

’back office’ er reduceret i størrelse, hvilket bevirker, der er

et større fællesområde, hvor patienter og medarbejdere kan

opholde sig.

I nogle afsnit er nicher ombygget, så arealet er øget. Der

er foretaget indretning af nicher, så de i højere grad indbyder

til at opholde sig der.

Der er indkøbt møbler, der gør det muligt at indrette

zoner til fx hygge, kreative aktiviteter og computerarbej-

de. Der er også udført malerarbejde på udvalgte vægge, så

farver understøtter miljø og inviterer til at opholde sig i fx

fællesarealet«.

Hvor mange tvangsindgreb der er foretaget på afdelingen

siden tilsynets besøg, og om der er sket en ændring i

tendenserne, i forhold til hvilke typer af tvangsindgreb der

er de mest typiske på afdelingen siden besøget

»Af nedenstående opgørelse ses, at der overordnet er en

stigning i antal tvangsindgreb fra 2022 til 2023. Særligt

brugen af beroligende medicin og bælte stiger fra 2022 til

2023 og igen til 2024. Ift. brugen af bælte kan stigningen ses

i sammenhæng med et større antal patienter i 2023 i forhold

Beretning af almen art - 2023-24 nr. 8

til 2022. Dog er brugen af bælte faldet fra 2023 til 2024, det

samme gælder tvangsindlæggelser.«

Se besvarelsen fra Psykiatrisk Afdeling Aaabenraa og

Psykiatrien i Syddanmark på § 71-tilsynet alm. del – bilag

72.

7. Møder

7.1 Møde med Folketingets Ombudsmand

§ 71-tilsynet holdt et møde med Folketingets Ombuds-

mand den 9. april 2024.

På mødet fik tilsynet og Ombudsmanden lejlighed til at

drøfte samarbejdet mellem ombudsmandsinstitutionen og §

71-tilsynet.

Ombudsmanden og Ombudsmandens ansatte orientere-

de bl.a. om, hvordan Ombudsmandens tilsynsbesøg og fo-

kusområder i 2023 var forløbet, og om fokusområderne for

2024. Tilsynet og Ombudsmanden drøftede endvidere emner

af fælles interesse.

7.2 Møde med Landsforeningen af Patientrådgivere og

Bistandsværger i Danmark, LPD

§ 71-tilsynet holdt et møde med Landsforeningen af

Patientrådgivere og Bistandsværger i Danmark den 7. maj

2024.

På mødet blev konkrete problemstillinger og sager drøf-

tet, herunder forhold vedrørende Det Psykiatriske Patient-

klagenævn og lange sagsbehandlingstider på de klagesager,

hvor der ikke er en 7-dagesfrist. Derudover blev forholdene

på nogle psykiatriske afdelinger drøftet, herunder anvendel-

sen af tvang i psykiatrien og registreringen heraf.

8. Samråd

Der har ikke været afholdt samråd i folketingsåret

2023-24.

9. Oplysning om tilsynets arbejde

Tilsynet har en folder, som orienterer om tilsynets kom-

petence og arbejde. Målet er, at folderen skal medvirke til at

oplyse om fokus på forholdene for administrativt frihedsbe-

røvede personer og dermed være med til at skabe opmærk-

somhed om, at administrativt frihedsberøvede personer, hvor

end de befinder sig, skal tilbydes rimelige forhold.

Folderen udleveres efter anmodning og i forbindelse med

tilsynsbesøg.

Folderen og orientering om tilsynets arbejde kan også

findes på § 71-tilsynets hjemmeside under www.ft.dk.

Camilla Fabricius (S), Maria Durhuus (S), næstformand,

Rasmus Horn Langhoff (S), Peter Juel-Jensen (V), formand,

Nanna W. Gotfredsen (M), Kim Edberg Andersen (DD),

Louise Brown (LA), Theresa Berg Andersen (SF) og Stinus

Lindgreen (RV)