Transportudvalget 2023-24
TRU Alm.del Bilag 73
Offentligt
2791942_0001.png
Rapport
│
Jernbanesikkerhed
│
November 2023
Sikkerhedsrapport for jernbanen 2022
Rapport
Sikkerhedsrapport for jernbanen 2022
 
November 2023
Layout: Trafikstyrelsen
Grafik: Trafikstyrelsen
 
ISBN: 978-87-91726-52-1
 
Trafikstyrelsen
Carsten Niebuhrs Gade 43
1577 København V
 
Tlf. 7221 8800
www.trafikstyrelsen.dk
Introduktion
Formål og målgruppe
Den årlige sikkerhedsrapport for jernbanen giver et overblik over udviklingen i sikkerheden på den
danske jernbane. Sikkerhedsrapportens struktur følger et fastlagt format1 fra Det Europæiske
Jernbaneagentur (ERA), der har til formål at skabe sammenlignelighed mellem medlemsstater.
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0002.png
 
Formål
I denne årsrapport rapporterer Trafikstyrelsen om sikkerhed på den danske
jernbane i 2022 blandt andet med afsæt i de data over ulykker og hændelser fra 2022, som er
indrapporteret til Trafikstyrelsen på baggrund af de tilhørende indberetningsbekendtgørelser23.
 
Målgruppe
Rapportens målgruppe er den danske jernbanebranche ERA samt offentligheden, der med rapporten
får informationer om sikkerheden på den danske jernbane. Rapporten er publiceret på
Trafikstyrelsens hjemmeside.
 
Forord
Overordnet har året 2022 på ny været kendetegnet ved et højt sikkerhedsniveau på jernbanen.
Antallet af togpassagerer og mængden af godstransport er ved at være normaliseret efter et par års
nedgang under Covid-pandemien, selvom tallene i 2022 for både togpassagerer og banegods
fortsat er lavere end i årene før pandemien. For metro og letbane har der i en årrække været stigende
passagertal, og her ligger tallene i 2022 højere end i årene før Covid-194.
Sikkerhedsrapporten angiver det samlede sikkerhedsniveau i en række sammenhænge, men der
sondres også mellem henholdsvis sikkerheden for EU-baner og bybaner.
EU-baner dækker over de konventionelle jernbaner underlagt fælles EU-regler og omfatter
jernbanenet, hvor der kører intercity -, regional- og lokaltog samt godstransport. Bybaner er ikke EU-
regulerede og omfatter metro, S-banen og letbaner.
Samlet set for EU-baner og bybaner ligger sikkerhedsniveauet højt i forhold til det nationale
sikkerhedsmål. Niveauet er opgjort som antal alvorlige personulykker per millioner kørte tog-kilometer.
Niveauet viser at sikkerheden er høj og antallet af ulykker er væsentligt under det nationale
sikkerhedsmål, som er 0,3 alvorlige personulykker per millioner tog-kilometer. Som passager er
jernbanen således en sikker transportform.
Sikkerhedsrapporten viser dog også, at der i særlig grad sker ulykker, når der er uautoriseret færden
på jernbanearealer. Derudover er der en stigning i krydsulykker for letbaner. Disse områder har derfor
særlig sikkerhedsmæssig interesse i rapporten.
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
Derudover kan der konstateres stigninger i antallene af de mindre ulykker og forløbere til ulykker på
EU-bane, mens der på bybane er en stigning på mindre ulykker på trods af et fald i forløbere til ulykker.
En tak skal lyde til Lokaltog og deres sikkerhedschef, Christian Stanley Mesnickow Olsen, som har
bidraget til rapporten med et temakapitel, om deres særlige indsats de senere år med at arbejde med
organisationens sikkerhedskultur.
Jeg håber, at sikkerhedsrapporten for 2022 giver et godt indblik i sikkerheden for den danske jernbane
samt Trafikstyrelsens arbejde med jernbanesikkerhed.
 
God læselyst.
Christian Vesterager
Vicedirektør
Summary
Overall, the year 2022 has once again been characterized by a high level of railway safety.
In terms of the number of train passengers and rail freight, 2022 has seen a partial recovery from the
losses incurred during the COVID-19 lockdown. However, the figures for both train passengers and rail
freight in 2022 are still lower than in the years before COVID-19. For metro and light rail, passenger
numbers have been increasing for several years, and in 2022, the numbers are higher than in the pre-
COVID-19 years.
The safety report provides an overview of the overall safety level in various contexts but also
distinguishes between the safety of EU-railways and urban railways.
EU railways encompass conventional railways subject to common EU regulations and include the
railway network where intercity, regional, and local trains as well as freight transport operate. Urban
railways are not EU-regulated and include metro, S-trains, and light rail systems.
Overall, for both EU railways and urban railways, the safety level is high compared to the current
national safety target. The level is measured as the number of serious personal accidents per million
train kilometers. The level remains high and significantly below the national safety target of 0.3 serious
accidents per million train kilometers.
Similarly, the safety level for EU railways in relation to the common European safety targets was met for
risk categories related to passengers and other users, except for the personnel risk category, which
was exceeded when one person within that category was killed.
In summary, it can be said that passenger safety on the railway is high.
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0004.png
Significant accidents primarily involve unauthorized persons on railway premises who are struck by
trains on both EU railways and light rail systems, as well as an increase in minor accidents due to
crossing incidents for light rail systems. Therefore, these areas are of particular interest in the report.
Furthermore, there are increases in the numbers of minor accidents and precursors to accidents on EU
railways, while on light rail systems, there is an increase in minor accidents but a decrease in
precursors to accidents.
A special thank you to Lokaltog (Railway company and infrastructure manager) and their safety
manager, Christian Stanley Mesnickow Olsen, who contributed a thematic chapter  to the report about
their special efforts in recent years to work on the organization's safety culture.
I hope that the safety report for 2022 provides a good insight into the safety of the Danish railway and
the Danish Civil Aviation and Railway Authority's work on railway safety.
 
Christian Vesterager
Deputy Director General
 
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0005.png
NSA sikkerhedsstrategi programmer, initiativer og organisatorisk kontekst
Strategi og planlægningsaktiviteter (det nationale sikkerhedsmål)
Danmark har som mål, at det høje sikkerhedsniveau på jernbanen skal opretholdes.
Dette er afspejlet i det danske nationale sikkerhedsmål5, hvoraf det fremgår, at der maksimalt må
være 0,3 alvorlige personulykker per millioner tog-kilometer om året. Sikkerhedsmålet blev fastsat i
2004, hvor det første direktiv om jernbanesikkerhed blev vedtaget.
Siden indførslen i 2004 har hverken det årlige sikkerhedsniveau eller det 5-årlige gennemsnit
oversteget sikkerhedsmålet på 0,3 alvorlige personulykker per millioner tog-kilometer. For 2022
opgøres de alvorlige personulykker per millioner tog-kilometer til 0,133 og det 5-årige gennemsnit er
på 0,131. For yderligere information om overholdelsen og udregningen af det årlige sikkerhedsmål
henvises til kapitel 4.
Sikkerhedsorganisatorisk kontekst
Trafikstyrelsen er en styrelse under Transportministeriet med cirka 370 medarbejdere.
Styrelsen har en bred opgaveportefølje, der er placeret mellem det politiske niveau og branchens
virksomheder.
Styrelsen er overordnet organiseret i tre afdelinger med underliggende kontorer samt
stabsfunktioner6:
. Luftfart og IT.
. Økonomi, Taksationssekretariatet, Bornholms Lufthavn og Minksekretariatet, 1. Instans.
. Bane, Plan og Security, Ledelsessekretariatet og Minksekretariatet, 2. Instans.
Kontor for Bane er ansvarlige for jernbanesikkerhed og interoperabilitet. Dette ansvar løftes gennem
varetagelse af regulerings-, godkendelses- og tilsynsopgaver på jernbaneområdet ift. blandt andet
infrastrukturforvaltere, jernbanevirksomheder, sikkerhedsregler, køretøjer og infrastruktur.
Varetagelsen af de ovennævnte opgaver håndteres i en teambaseret organisation bestående af tre
teams med i alt knap 50 medarbejdere. Medarbejderne har hovedsagelig ingeniør-, teknisk, juridisk og
samfundsvidenskabelig baggrund.
Megaprojekter i 2022
I 2022 blev flere større jernbaneprojekter afsluttet. Projekterne har blandt andet givet væsentlige
kapacitetsudvidelser på den danske jernbane.
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0006.png
Til projekterne har styrelsen udstedt en række godkendelser. Disse har blandt andet omfattet
ibrugtagning af infrastruktur, typegodkendelse og ibrugtagning af køretøjer, udstedelse af
sikkerhedsgodkendelse samt sikkerhedscertifikat til henholdsvis infrastrukturforvalter og
jernbanevirksomhed, godkendelse af tekniske og trafikale sikkerhedsregler og godkendelse af
uddannelsesordninger for sikkerhedsklassificerede funktioner. For hvert af de nedenstående projekter
har der været en tæt dialog mellem styrelsen og virksomhederne for at sikre en smidig proces i forhold
til det samlede godkendelsesforløb.
 
Åbning af Odense letbane
I foråret 2022 åbnede Odense letbane med Keolis som infrastrukturforvalter og jernbanevirksomhed.
Letbanen er 14,5 km lang og strækker sig fra Hjallese i sydøst til Tarup i nordvest7.
Letbanen har i alt 26 stationer - dog er kun 24 åbne. De sidste to stationer åbner samtidig med
henholdsvis det nye sundhedsfaglige fakultet (SUND) og det nybyggede sygehus (Nyt OUH).
 
Fuld udrulning af nyt signalsystem på S-banen8
I 2022 blev et nyt signalsystem fuldt udrullet på S-banen med de sidste udrulninger på den centrale del
af S-banen (Nordhavn-Carlsberg) i januar og Frederikssundsbanen (Sydhavn-Køge & Carlsberg-
Frederikssund/Høje Taastrup) i september.
 
Nyt signalsystem mellem Vejle, Holstebro, Herning og Skanderborg (SP)
Banedanmark har i perioden fra maj til august 2022 taget det nye signalsystem i brug på
strækningerne Vejle – Holstebro – Herning – Skanderborg (eksklusiv Vejle st. og Skanderborg st.).
 
Elektrificering af strækningerne Køge Nord – Næstved og Næstved – Vordingborg
(Elektrificeringsprogrammet/EP)
Banedanmark har i 2022 spændingssat køreledningsanlægget på strækningerne Køge Nord –
Næstved samt Næstved – Vordingborg. I foråret 2023 er der optaget kørsel med elektriske tog.
 
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0007.png
Den danske jernbanesikkerhed i 2022
Kapitel 4 giver et overblik over de hændelser, der er sket på jernbanen i 2022 på baggrund af de
hændelsesdata, der er indberettet til Trafikstyrelsen.
I dette kapitel gennemgås antallet af hændelser på jernbanen i 2022 opdelt i separate afsnit for
henholdsvis EU-baner og bybaner. Efter denne gennemgang er der fokus på overholdelse af det
nationale sikkerhedsmål, der omhandler den samlede jernbane i Danmark altså både EU- og bybaner.
Kapitlet afrundes med tal vedrørende sikkerhedsniveauet i EU og selvmord på jernbanen.
Indberetning af hændelser
Infrastrukturforvaltere, jernbanevirksomheder og andre virksomheder med sikkerhedscertifikat
samt veteranbaner skal senest den 1. marts hvert år indberette ulykker og forløbere til ulykker til
Trafikstyrelsen for det foregående år.
Der indberettes generelt i henhold til BEK nr. 707 af 20/05/2020. Letbaner indberetter efter
bekendtgørelsen om indberetning af data vedrørende ulykker på letbaneområdet nr. 1181 af
22/09/2016 og indberetter udelukkende ulykker, men ikke forløbere til ulykker.
Trafikstyrelsen arbejder løbende med hændelsesdata i forbindelse med diverse opgaver.
Derigennem konstateres der nogle gange unøjagtigheder i data, som rettes op. Dette indbefatter
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0008.png
også data fra tidligere år. Der kan derfor forekomme mindre variationer i data fra tidligere år i
denne rapport sammenlignet med tidligere års sikkerhedsrapporter.
EU-baner
Omfatter den konventionelle jernbane, som følger de gældende fælles EU-regler. EU-banerne omfatter
jernbanenet, hvor der kører intercity-, regional- og lokaltog samt godstransport.
I afsnit 4.1 gennemgås som noget nyt status på opnåelsen af de fælles europæiske sikkerhedsmål for
Danmark for EU-baner. Derefter gennemgås de indberettede hændelser på EU-baner i Danmark i
afsnit 4.2
 
Bybaner
Metro, S-banen og letbaner, som følger de gældende nationale regler udstedt af Trafikstyrelsen,
kategoriseres som bybaner. I afsnit 4.3 gennemgås de indberettede hændelser for bybaner.
Kategorisering af hændelser 
Hændelser på jernbanen opdeles i ulykker og forløbere til ulykker. For at adskille ulykker med og
uden større konsekvenser opdeles ulykker i to grupper; væsentlige ulykker og mindre ulykker.
                                                                                                 
Væsentlige ulykker:
Ved væsentlig ulykke forstås enhver ulykke, som resulterer i mindst et af
følgende:
Mindst én dræbt eller alvorligt tilskadekommet person – alvorligt tilskadekommet defineres
som en person, som har været indlagt på sygehus i 24 timer eller mere.
Ødelæggelse af materiel, spor, øvrig del af infrastruktur og/eller miljøet for mindst kr. 1,2
millioner kroner.
Forstyrrelse af togtrafikken, så den er indstillet i 6 timer eller mere på en
hovedbanestrækning.
 
Mindre ulykker:
  En ulykke betragtes som værende ”mindre”, når ulykken ikke har medført dræbte,
alvorligt tilskadekomne eller væsentlige materielle skader, som overstiger 1,2 millioner kroner eller
forsinkelser på over 6 timer på en hovedbanestrækning.
 
Forløbere til ulykker:
Forløbere til ulykker er hændelser på jernbaneområdet, der ikke har medført
en ulykke, men som kunne have fået betydning for jernbanesikkerheden.
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0009.png
 
Indberetningsbekendtgørelse for jernbane (herunder også metro og S-tog) nr. 707 af 20/05/2020
opdeler ulykker i 14 hændelsestyper og forløbere til ulykker i 18 hændelsestyper.
 
Indberetningsbekendtgørelse for letbane nr. 1181 af 22/09/2016
anvender alene begrebet
ulykker og er opdelt i 12 hændelsestyper.
 
Selvmord:
Selvmord på jernbanen betragtes ikke som en jernbaneulykke og tælles ikke med i
disse kategorier. Læs mere om selvmord på jernbanen under afsnit
4.5.
Overholdelse af det fælles sikkerhedsmål for EU-Baner
Hvert år indberetter Trafikstyrelsen hændelsesdata om blandt andet væsentlige ulykker til ERA samt
data om millioner kørte kilometer9. Formålet er at kunne opgøre, om de fælles europæiske
sikkerhedsmål for Danmark er overholdt.
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0010.png
Som noget nyt i dette års sikkerhedsrapport gennemgås resultaterne for opfyldelsen af de fælles
europæiske sikkerhedsmål for Danmark.
Fælles sikkerhedsmål i EU
Den 5. juni 2009 vedtog kommissionen en fælles sikkerhedsmetode til vurdering af opfyldelsen af
sikkerhedsmål for medlemsstaterne, som omhandlet i artikel 6 i Europa-Parlamentets og Rådets
direktiv 2004/49/EF
Ved at harmonisere de nationale og statistiske data om ulykker og konsekvenser på
jernbaneområdet kan ERA beregne og overvåge sikkerhedsniveauet i medlemslandene.
Det europæiske sikkerhedsmål gælder kun for EU-baner og således ikke for metroen, S-banen,
letbaner og veteranbaner. 
Sikkerhedsmålet udmønter sig i
Common safety targets (CST)
i henhold til sikkerhedsdirektivet
(EU) 2016/798.
Sikkerhedsmålet består af sikkerhedsindikatorer
Common safety indicators (CSI
i henhold til
sikkerhedsdirektivet (EU) 2016/798.
De er udregnet på baggrund af nationale reference værdier (NRV), der for den pågældende
medlemsstat angiver det maksimale tolerable niveau for en risikokategori på jernbanesystemet
fastsat af ERA.
Medlemslandene er fortsat underlagt anden udgave af CSTs/NRV fra 2012, der er beregnet ud
fra Sikkerhedsdata fra 2004-2009.
Et tredje sæt er under udarbejdelse af ERA.
Risikokategorier
Det fælles sikkerhedsmål opgøres igennem et skadesindeks (hvor dræbte vægter 1 og alvorligt
tilskadekomne vægter 0,1), som beregnes for seks risikokategorier:
. Passagerer
. Personale
. Brugere af jernbaneoverkørsler
. Personer klassificeret som
andre
. Personer der uretmæssigt befinder sig jernbanearealet
. Samfundet
 
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0011.png
På baggrund af risikokategorierne beregnes, hvorvidt de enkelte medlemslande ligger over eller
under de nationalt fastsatte sikkerhedsmål10.
 
Resultaterne for overholdelse af det fælles sikkerhedsmål for EU-Baner i 2022
For kategorien
personale
overskrider Danmark i 2022 det europæiske sikkerhedsmål. Målet
overskrides ved bare én dræbt for året, hvilket var tilfældet i 2022. Ser man på det 5-årige gennemsnit
for kategorien, lever Danmark op til målet.
For de resterende 5 risikokategorier for indberetningsåret 2022, er sikkerhedsmålet overholdt.
Resultaterne for opnåelse af de fælles europæiske sikkerhedsmål for Danmark i indberetningsårene
2021 og 2022 fremgår af bilag 1.
I tabel 4.01 ses det konkrete antal dræbte og alvorligt tilskadekomne i 2021 og 2022 fordelt på
personkategorierne.
 
Tabel 4.01 EU-baner - Antal dræbte og alvorligt tilskadekomne i 2021 og 2022 fordelt på
personkategorier.
Personkategori
Dræbte
Alvorligt
tilskadekomne
 
2021
2022
2021
2022
Passagerer
0
0
1
1
Personale
0
1
0
2
Brugere af overkørsler
1
0
1
1
Uautoriserede personer på jernbanearealer
3
6
2
4
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0012.png
Andre
0
0
0
1
Total
4
7
4
9
 
Der har været en stigning fra 2021 til 2022, da antallet af dræbte og alvorligt tilskadekomne på EU-
bane er steget grundet uautoriserede personer på jernbanearealer, men også på grund af den
nævnte stigning indenfor kategorien
personale
.
Stigningen indenfor
uautoriserede personer på jernbanearealer
, bliver yderligere belyst i det
kommende afsnit 4.2.2 omkring væsentlige ulykker.
Indberettede hændelser på EU-baner
Indberettede hændelser i 2021 og 2022 efter hændelsestype på EU-baner
For EU-baner blev der i alt i 2022 registreret 4.729 hændelser fraregnet selvmord og selvmordsforsøg. I
2021 var tallet 3.406. Der er altså tale om en samlet stigning på 1.323 hændelser og 38,8 %. Der ses en
stor stigning på tværs af hændelsestyperne med
forløbere til ulykker
som den primære andel.
Figur 4.02: EU-baner - Indberettede antal hændelser i 2021 og 2022 efter hændelsestype.
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0013.png
Væsentlige ulykker på EU-baner
I 2022 var der på EU-baner 18 væsentlige ulykker mod 10 væsentlige ulykker i 2021.
 
Som det fremgår af figur 4.03, var antallet af væsentlige ulykker i 2021 per millioner tog-kilometer 0,16
mens dette er steget til 0,29 i 2022. For første gang siden 2018 er antallet af væsentlige ulykker over
det 5-årige gennemsnit. Dette er især som konsekvens af personpåkørsler, der skyldes uautoriserede
personer, som opholder sig ved eller krydser jernbanesporene.
Figur 4.03: EU-baner - Væsentlige ulykker 2016–2022 (antal per millioner tog-kilometer)
Væsentlige ulykker fordelt på ulykkestyper
Det fremgår af figur 4.04, at personpåkørsler er den hyppigst forekommende ulykkestype i 2022.
Antallet af personpåkørsler, der resulterer i en væsentlig ulykke, er steget fra 5 i 2021 til 10 i 2022. Der
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0014.png
er derudover sket en stigning i enkelte andre kategorier set over et 5-årigt gennemsnit, mens der for de
nederste kategorier i figuren ikke har været nogle ulykker i 2022.
Figur 4.04: EU-baner - Væsentlige ulykker fordelt på ulykkestyper (antal per millioner tog-kilometer)
Personpåkørsel
Størstedelen af antallet af dræbte og alvorligt tilskadekomne på EU-banen skyldes personpåkørsler
som følge af uautoriseret færden på jernbanearealer. Uautoriseret færden dækker også over
kategorien
ulykker med kørestrøm
, hvor der også er sket en stigning i antallet af væsentlige ulykker.
Personerne, som opholder sig ulovligt i og omkring sporet, uden tilladelse og uddannelse sætter livet
på spil og er et stigende problem for jernbanevirksomhederne og infrastrukturforvalterne.
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0015.png
Alvorligheden af disse ulykker afspejles i det faktum, at størstedelen af personpåkørslerne resulterer i
væsentlige ulykker, som det fremgår af figur 4.05.
Figur 4.05: EU-bane - Personpåkørsler, fordelt på væsentlige og mindre ulykker.
Inden for forløbere til ulykker i kategorien
risiko for personpåkørsel
ses der også stadigt flere
indmeldinger fra 855 i 2021 til 1461 i 2022, hvilket er en stigning på 71 %.
På tværs af væsentlige ulykker, mindre ulykker og forløbere til ulykker stiger antallet af personpåkørsler
og risiko for personpåkørsler således.
I figur 4.06 ses stigningen i væsentlige ulykker kategoriseret som personpåkørsler fra 2016 til 2022.
Der har været et lille dyk i 2020 og 2021, og dette kan meget vel skyldes Covid-19 nedlukningerne i de
to år.
Figur 4.06: EU-bane - Væsentlige ulykker kategoriseret som personpåkørsler fordelt på andre person-
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0016.png
kategorier og uautoriserede personer på jernbanearealer.
Ser man på bybanerne, kan man se, at tendensen til en stigning i personpåkørsler også gør sig
gældende her i forhold til et stigende antal væsentlige ulykker. Dog er forløbere i kategorien
risiko for
personpåkørsel
faldet. I afsnit 4.3 uddybes hændelserne på bybaner.
 
Tiltag fra Banedanmark og DSB på tværs af EU- og bybaner
Banedanmark har opsat sikkerhedsmål11 vedrørende uautoriseret færden i deres spor med dertil
hørende handlingsplaner for opstilling af hegn på udsatte lokationer og mellem sporene på stationer
samt andre foranstaltende tiltag med det formål at vanskeliggøre uautoriseret færden i sporet.
 
I 2021 blev den stigende tendens set som et muligt resultat af genåbningen af Danmark efter Covid-
nedlukningen samt et øget fokus på indberetning af hændelser gennem en årrække. I 2022 er
tendensen dog fortsat og vurderes også at være udtryk for en reel stigning i uautoriseret og farlig
adfærd omkring jernbanen.
 
Banedanmark indledte i 2022 en kampagne Pas på banen - og pas på hinanden
i samarbejde med Transportministeriet12, med fokus på at undgå at personer krydser sporene og
med følgende opfodring: 
1.   Benyt de officielle gangveje i form af perrontunneller, gangbroer og elevatorer
2.   Hold afstand til perronkanterne, når der ikke er tog.
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0017.png
 
Kampagnen kørte på de sociale medier og med plakater på stationer. Begge tiltag går på tværs af EU-
og Bybaner.
 
Tiltagene er fortsat i 2023, hvor Banedanmark lancerer en ny kampagne rettet mod uautoriseret og
farlig adfærd omkring jernbanen: Kryds aldrig sporet. Det er farligt og ulovligt.
 
DSB har også løbende iværksat både kampagner med plakater og opslag på eksempelvis stationer
og via sociale medier rettet mod en bredere målgruppe med oplysning om farer ved færdsel ved
jernbanen samt for at fremme den gode passageradfærd.
 
Derudover har DSB i 2022 fokuseret på kampagner for målgruppen børn og unge. Blandt andet ved
hjælp af en relancering af ICE Kiid kampagnen13 i 2022 som første gang kørte i 2021 og udrulning af
DSB Safety i Minecraft14 universet målrettet børn i alderen 8-12 år og formidlet til alle danske skoler.
DSB har målt en positiv respons og en forøget viden om sikker færden hos børn og unge som følge af
kampagnetiltagene.
Mindre ulykker på EU-bane
I 2022 var der på EU-baner 345 mindre ulykker mod 284 mindre ulykker i 2021, og der er dermed sket
en stigning på 21 %.
Figur 4.07: EU-baner - Mindre ulykker fordelt på ulykkestyper for 2022 og femårigt gennemsnit for peri-
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0018.png
oden 2018-2022 (antal per millioner tog-kilometer).
Kollision tog mod objekt
Som det fremgår af figur 4.07, tilhører langt størstedelen af de mindre ulykker kategorien
Kollision, tog
mod objekt
, der tegner sig for 60 % af de mindre ulykker. Kategorien har været stigende over de sidste 7
år: fra 48 i 2016 til 206 i 2022. En stor del af disse hændelser er påkørsel af dyr, der krydser banen, eller
væltede træer, men den dækker også over objekter i sporet som følge af hærværk. Ingen af
hændelserne har i 2022 medført personskade.
 
Over de seneste år ses særligt en stigning i påkørsel af dyr, hvor flere virksomheder har givet udtryk for
en markant stigning i antallet af ulykker. Ulykkerne resulterer foruden fatale konsekvenser for dyrene
oftest i materielskade i større eller mindre grad. Den samme tendens skildrer Dyrenes Beskyttelse i
form af rekordmange opkald om påkørsler af hjorte i vejtrafikken15.
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
Forløbere til ulykker på EU-bane
Indberetningerne om forløbere til ulykker er i højere grad end de øvrige indberetningskategorier
præget af subjektive vurderinger af, hvornår der vurderes at have været en forløber til en ulykke.
 
Det kan eksempelvis a ænge af den enkelte lokomotivfører og den enkelte virksomheds
indberetningskultur.
 
Trafikstyrelsen kigger løbende på jernbanevirksomheder og infrastrukturforvalteres håndtering af
hændelser i forbindelse med tilsyn, herunder hvordan virksomhederne arbejder med
indberetningskultur. Foruden den publicerede vejledning for indberetningsbekendtgørelsen vejleder
Trafikstyrelsen også virksomhederne i forbindelse med eventuelle tvivlsspørgsmål.
 
I 2022 var der på EU-baner 4.367 forløbere til ulykker mod 3.112 forløbere til ulykker i 2021. Der er tale
om en stigning på 40 %.
 
Figur 4.08 viser antallet af forløbere til ulykker per millioner tog-kilometer fordelt på ulykkestyper for
2022 og det femårige gennemsnit for perioden 2018-2022.
Figur 4.08: EU-baner - Forløbere til ulykker fordelt på antal af hændelsestyper for året 2022 og et fe-
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0020.png
mårigt gennemsnit for perioden 2018-2022 (antal per millioner tog-kilometer).
Opgørelsen over forløbere til ulykker giver særlig anledning til at fremhæve:
 
Andre forløbere
Kategorien
andre forløbere
er i 2022 steget fra 2021, men den ligger fortsat lige under det 5-årige
gennemsnit.
 
Andre forløbere til ulykker, er hændelser, som ikke er omfattet af de andre kategorier, som for eksempel
alvorlige klargøringsfejl eller fejl på jernbanekøretøjer ud over de øvrige kategorier. Det kan for
eksempel være:
Fejl ved motor eller støddæmpere
Sikkerhedsforhold på stationer og perroner m.v.
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0021.png
Hændelser der omhandler sikring og beredskab
Hændelser af elektrisk karakter (såfremt det har betydning for den sikkerhedsmæssige
afvikling af togtrafikken)
Personalets eller passagerernes sikkerhed
Manglende detektering af tog for eksempel på grund af løvfald, rust, megen sne eller anden
forurenende belægning på skinner.
 
Risiko for personpåkørsel
 
Kategorien er steget kraftigt fra 855 forløbere til ulykker i 2021 til 1.461 forløbere til ulykker i 2022.
 
Som beskrevet ved ulykkeskategorien
Personpåkørsel
under væsentlige ulykker, vurderes det, at
stigningen hovedsageligt skyldes uautoriseret færden på jernbanearealerne.
 
Risiko for kollision/Påkørsel i overkørsel
Selvom risikoen for brugere af jernbaneoverkørsler for EU-bane ligger lavt og lever op til de fælles
europæiske sikkerhedsmål, så er kategorien steget under forløbere til ulykker fra 221 i 2021 til 293 i
2022. Som ved personpåkørsel skyldes stigningen personer, som opholder sig ulovligt i og omkring
sporet uden tilladelse og uddannelse.
Indberettede hændelser på bybaner
Indberettede hændelser i 2021 og 2022 efter hændelsestype på bybaner
Bybaner består af metro, S-banen og letbaner som har forskellige jernbanemæssige karakteristika.
 
Metroen kører førerløst og fuldautomatisk16 i et lukket system og har få indberettede hændelser per
millioner tog-kilometer, hvilket trækker det samlede tal for bybanernes hændelser ned. Metroens
indvirkning på de samlede gennemsnitlige tal for bybanerne er de seneste år blevet forstærket med
metroudvidelserne, der har medført, at metroens tog-kilometer fylder relativt mere i statistikken.
Metroudvidelserne omfatter åbningen af M3 Cityringen i 2019 med 17 nye stationer i det centrale
København og senest i 2020 med åbningen af M4 med 8 stationer (6 eksisterende og 2 nye) mellem
København H og Orientkaj i Nordhavn. En udvidelse af M4 linjen til Sydhavn er planlagt til 202417.
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0022.png
 
S-banen kører i eget spor (et såkaldt tracé) med enkelte overgange til ernbanen. Da sporene ikke
altid er hegnet ind, kan banen krydses af uautoriserede personer - ofte for at skyde genvej18.
 
Letbaner kører ved forskellige trafikale forhold sammenlignet med metroen og S-banen, da den kører i
områder med blandet trafik. Letbaner kører for det meste i sit eget spor eller i et særligt spor mellem
kørebaner. I vejkryds og enkelte andre steder kører letbaner blandet med den øvrige trafik i et såkaldt
delt tracé.
 
Aarhus Letbane åbnede for kommerciel drift i slutningen af 2017 og kører både bynært med den
øvrige trafik i Aarhus, samt på jernbanestrækningen mellem Aarhus og Grenaa på Djursland og
mellem Aarhus og Odder.
 
Odense letbane åbnede for kommerciel drift i foråret 2022 og kører bynært med den øvrige trafik i
Odense.
 
For bybaner blev der i alt i 2022 registreret 873 hændelser ikke medregnet selvmord og
selvmordsforsøg. I 2021 var tallet 971. Dermed et samlet fald på 10 %. I de efterfølgende afsnit
gennemgås udviklingen inden for ulykkestyper for kategorierne for væsentlige ulykker, dernæst for
mindre ulykker og sidst for forløbere til ulykker.
Figur 4.09: Bybaner - Indberettede antal hændelser i 2021 og 2022 efter hændelsestyper
fodnote: 19 & 20.
* Indberettede selvmord og selvmordsforsøg medtages ikke i analyserne, men behandles
selvstændigt i rapporten i afsnit 4.6.
* Nogle hændelser kan både registreres som forløbere til ulykker og som ulykker jævnfør
indberetningsbekendtgørelsen.
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0023.png
Væsentlige ulykker på bybaner
I 2022 var der 7 væsentlige ulykker på bybaner mod 5 væsentlige ulykker i 2021.
Det fremgår af figur 4.10, at antallet af væsentlige ulykker i 2022 var lig med 0,23 per millioner tog-
kilometer, hvilket ligger på niveau med det 5-årige gennemsnit. Over årene skyldes de store udsving i
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0024.png
de årlige tal det relativt lave antal væsentlige ulykker. Således vil en stigning på én væsentlig ulykke
resultere i en stor procentmæssig stigning.
Figur 4.10: Bybaner - Væsentlige ulykker for bybaner 2016–2022 (antal per millioner tog-kilometer).
Figur 4.11: Bybaner - Væsentlige ulykker fordelt på ulykkestyper (antal per millioner tog-kilometer)
Det fremgår af figur 4.11, at de seneste 5 års væsentlige ulykker på bybane ligger inden for 3
kategorier:
personskade ombord på tog i bevægelse, personpåkørsel
og
andre ulykker
.
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0025.png
Personpåkørsel
I 2022 var der 7 væsentlige ulykker på bybanerne, som alle skyldes personpåkørsler (6
uautoriserede
personer på jernbanearealer
og 1
person på perron
). Som det fremgår af tabel 4.12, er
sikkerhedsniveauet for passagerer, personale og brugere af overkørsler højt på bybanerne, og det er
således også i kategorien
uautoriserede personer på jernbanearealer,
at de fleste ulykker
forekommer på bybanerne.
 
Tabel 4.12: Bybaner - Antal dræbte og alvorligt tilskadekomne i 2021 og 2022 fordelt på
personkategorier.
Personkategori
Dræbte
Alvorligt
tilskadekomne
 
2021
2022
2021
2022
Passagerer
0
0
0
0
Personale
0
0
0
0
Brugere af overkørsler
0
0
0
0
Uautoriserede personer på jernbanearealer
3
4
1
2
Personer på perron
0
0
1
1
Total
3
4
2
3
Mindre ulykker på Bybaner
I 2022 var der på bybaner 194 mindre ulykker mod 137 i 2021, hvilket er en stigning på 41 %. Her har
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0026.png
åbningen af Odense Letbane i foråret 2022, været medvirkende til en stigning.
Figur 4.13: Bybaner - Mindre ulykker fordelt på ulykkestyper for 2022 og femårigt gennemsnit for peri-
oden 2018-2022 (antal per millioner tog-kilometer).
Kollision, tog mod objekt
 
Fra 2021 til 2022 var 63 % af det samlede antal mindre ulykker i kategorien
kollision, tog mod objekt
.
 
Som ved EU-baner omfatter ulykkerne påkørsel af dyr, der krydser banen, væltede træer, men også
objekter i sporet som følge af hærværk som skraldespande, cykler, indkøbsvogne med videre i sporet.
Ulykkerne forsager alt fra store materielskader til mindre overfladeskrammer på tog eller
letbanekøretøj, men ingen af hændelserne har medført personskade.
 
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
En væsentlig forøgelse i 2021 og 2022 er sket som følge af ændret praksis fra Keolis Letbaner efter
vejledning fra Trafikstyrelsen, så de nu også registrerer påkørsel af dyr som ulykker under
Kollision, tog
mod objekt
. Derfor er det 5-årige gennemsnit i figur 4.13 en del lavere end 2022 tallet, da der i årene
2018-2020 blev indberettet meget få hændelser i kategorien.
 
I modsætning til S-banen og letbanen er metroen hegnet ind. Derfor ses de samme udfordringer med
dyr på sporene ikke hos metroen.
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0028.png
Krydsulykker
Alle krydsulykker er sket ved letbanerne21, da der ikke er kryds/overkørsler, ved hverken Metroen eller
S-banen. Antallet af krydsulykker steg fra 5 i 2021 til 30 i 2022.
 
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0029.png
En del af baggrunden for stigningen er åbningen af Odense Letbane, hvormed antallet af kørsler over
en periode er steget fra få testkørsler til fuld køreplan i det sene forår 2022, hvor byen og de øvrige
trafikanter skulle vænne sig til en ny spiller i trafikken.
 
Fra foråret 2022 og frem oplevede Keolis for Odense Letbane således jævnligt krydsulykker i form af,
at især bilister drejede ind foran letbanekøretøjerne trods svingforbud, manglende overholdelse af
vigepligt fra bilister samt kørsel over for rødt.
 
Udviklingen i krydsulykker skal ses i lyset af, at ved normal drift i dagtimerne, passerer et letbanetog i
Odense et lyskryds ca. 900 gange i timen.  
 
 
Tiltag fra Keolis i Odense
 
Eksempler på forebyggende tiltag er sket ved følgende aktiviteter:
Samarbejde med jævnlige trafiksikkerhedsmøder mellem Keolis, Odense Letbane, Odense
Kommune (som vejmyndighed), Politiet og FynBus. Dette har ført til adskillige konkrete tiltag med
ændret afstribning, ændringer i lanterneplacering for vejsignaler, etablering af cykelchikaner med
videre. Derudover har der været løbende fokus på letbaneførernes kørestil og opmærksomhed på
farer.
Løbende information om ulykker og forløbere til ulykker for at øge årvågenhed internt hos eget
personale i forhold til øvrige trafikanters mulige afvigende adfærd. Derudover har der været
a oldt trafiksikkerhedsmøder, hvor for eksempel politiet har brugt det i planlægning af
kampagner. Der har også være artikler i lokale nyhedsmedier, hvilket på et generelt plan er med til
at øge årvågenhed.
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0030.png
Forløbere til ulykker på bybaner
Keolis skal for letbaner ikke indmelde forløbere til ulykker jævnfør BEK nr. 1181 om indberetning af data
vedrørende ulykker på letbaneområdet til Trafikstyrelsen, da letbaner ikke er omfattet af kravet i
sikkerhedsdirektivet om indberetning af data til EU22 Derudover kører letbaner i blandet trafik i form af
biler, cyklister mv. hvor det er vanskeligt at benytte samme kriterie for forløber som for de andre
bybaner.
 
I 2022 var der på bybaner 674 forløbere til ulykker mod 829 forløbere til ulykker i 2021, hvilket er et fald
på 19 %.
Figur 4.14: Bybaner - Forløbere til ulykker fordelt på antal af hændelsestyper for året 2022 og et fe-
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0031.png
mårigt gennemsnit for perioden 2018-2022 (antal per millioner tog-kilometer).
Udviklingen i risiko for personpåkørsel på bybanen er i sammenligning med stigningen på EU-bane
kun lidt højere end det 5-årige gennemsnit per millioner tog-kilometer for bybane.
 
For bybane er selve antallet af hændelser inden for risiko for personpåkørsel faldet fra 525 i 2021 til
463 i 2022 modsat stigningen på EU-bane fra 221 til 293.
 
Andre forløbere til ulykker
er faldet fra 203 i 2021 til 149 for bybaner i 2022, hvilket er et fald på 27 %.
Som beskrevet under EU-baner, er
andre forløbere til ulykker
hændelser, som ikke er omfattet af de
andre kategorier, for eksempel alvorlige klargøringsfejl eller fejl på jernbanekøretøjer ud over de øvrige
kategorier.
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0032.png
Overholdelse af det nationale sikkerhedsmål
Det årlige nationale sikkerhedsmål23 er på 0,3 alvorlige personulykker per millioner tog-kilometer for
både EU-bane og bybane24, hvorfor der i dette afsnit ses på sikkerhedsniveauet på tværs af EU-bane
og bybane.
 
Figur 4.15 viser, at niveauet i 2022 ligger på 0,133 alvorlige personulykker per millioner tog-kilometer,
lige over det 5-årige gennemsnit er på 0,131. Begge resultater er således et godt stykke under det
danske sikkerhedsmål.
 
Mens væsentlige ulykker er betegnelsen for ulykker med større konsekvenser, betegner alvorlige
personulykker alene de ulykker, der har stor personskade. Denne kategori benyttes til at udregne det
nationale sikkerhedsmål. Alvorlige personulykker er en sammenvejning af antallet af dræbte (vægtes
1/1) og alvorligt tilskadekomne (vægtes 1/10) per millioner tog-kilometer over året på jernbanen25.
Figur 4.15: Overholdelse af det nationale sikkerhedsmål målt på alvorlige personulykker 2013-
2022(dræbte/skadede per millioner tog-kilometer).
Sikkerhedsniveauet i EU 2021
Figur 4.16 viser alvorlige personulykker per millioner tog-kilometer i de enkelte EU-Lande. Tallene for de
andre EU-lande offentliggøres efter Trafikstyrelsens udgivelse af sikkerhedsrapporten, hvorfor tallene i
figur 4.16 og 4.18 kun omfatter tal frem til 2021. Danmark ligger på 0,07 alvorlige personulykker per
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0033.png
millioner tog-kilometer i 2021. Det er et fald i forhold til 2020, hvor tallet var 0,10 alvorlige personulykker
per millioner tog-kilometer.
Figur 4.16: Alvorlige personulykker per millioner tog-kilometer i EU 2021 .
* DK: FWSI pr. mio.- km: 0,07
Figur 4.16: Alvorlige personulykker per millioner tog-kilometer i EU 202126 27.
Selvmord
Selvmord kategoriseres ikke som en jernbaneulykke jævnfør EU's sikkerhedsdirektiv28, da årsagen til
selvmord ikke direkte relaterer sig til jernbanesikkerheden. Derfor medtages tal for selvmord ikke i
opgørelsen af ulykker i sikkerhedsrapporten og i det danske indberetningssystem, men behandles
som et selvstændigt emne i dette kapitel.
 
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0034.png
Selvmord og selvmordsforsøg registreres på baggrund af politiets kategorisering. Det er således ikke
Trafikstyrelsen eller jernbanevirksomhederne, der vurderer, hvorvidt en ulykke skal kategoriseres som
selvmord eller selvmordsforsøg.  
 
I 2022 blev der registreret 20 selvmord på jernbanen mod 25 i 2021, som det ses i figur 4.17 nedenfor.
Det femårige gennemsnit er på 27 selvmord.
 
Figur 4.17: Antal selvmord på jernbanen i Danmark i perioden 2004-2022.
I figur 4.18 ses antallet af selvmord på jernbanen i EU i 2021. Trafikstyrelsen har ikke adgang til 2022
data fra hele EU på udgivelsestidspunktet, hvorfor figuren indeholder data fra 2021. Data omfatter kun
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0035.png
jernbaner omfattet af EU-lovgivning, og derfor er selvmord på S-banen, Metroen og letbanen ikke en
del af EU-statistikken.
Figur 4.18: Antallet af selvmord på jernbanen i EU for 2021. Data fra ERA.
Det samlede antal selvmord på EU-bane i Europa i 2020 var 2.371. Danmark har registreret 19
selvmord på EU-bane i Danmark i 2021.
EU-lovgivning og regulering
Ændringer i lovgivning og regulering
Der er i 2022 blevet udstedt to bekendtgørelser på jernbaneområdet.
Bekendtgørelse nr. 1361 af den 28. september 2022 om kørsel med lommevogne på
sættevogne.
Det overordnede formål med bekendtgørelsen er at øge sikkerheden29 for transport af lommevogne
på sættevogne over Storebælt i forhold til det tidligere påbud, der blev udstedt den 20. april 2021 som
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0036.png
følge af ulykken og den efterfølgende hændelse på Storebæltsbroen.
Bekendtgørelse nr. 814 af den 3. juni 2022 om infrastrukturforvalteres tekniske sikkerhedsregler
på jernbanen.
Bekendtgørelsen fastsætter funktionskrav til de tekniske sikkerhedsregler og krav til at overgå til
selvforvaltning. Bekendtgørelsen ophører 15. juni 2024, hvor infrastrukturforvalterne overgår til selv at
skulle håndtere de tekniske sikkerhedsregler uden godkendelse fra Trafikstyrelsen.
Ved ændring af Jernbaneloven den 1. juli 2023 overgik virksomhedernes håndtering af de trafikale
sikkerhedsregler til selvforvaltning.
Overholdelse af krav til henholdsvis de tekniske og de trafikale sikkerhedsregler vil fremover skulle
påses ved styrelsens tilsyn med virksomhederne. Virksomhedernes arbejde med at udarbejde
tekniske og trafikale regler vil som udgangspunkt være uændret.
 
Dispensationer i overensstemmelse med jernbanesikkerhedsdirektivets artikel 15
Danmark har i 2022 ikke givet dispensationer i overensstemmelse med jernbanesikkerhedsdirektivets
artikel 15 om undtagelser fra ordningen for certificering af enheder med ansvar for vedligeholdelse af
køretøjer.
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0037.png
Sikkerhedscertifikater, sikkerhedsgodkendelser og andre certifikater udstedt af
Trafikstyrelsen
Sikkerhedscertifikater og sikkerhedsgodkendelser
Dette afsnit indeholder en oversigt over virksomheder, som enten havde et sikkerhedscertifikat eller en
sikkerhedsgodkendelse ved udgangen af 2022.
Af tabel 6.01 fremgår fordelingen af virksomheder med sikkerhedscertifikat fordelt på
jernbanevirksomheder, andre virksomheder og infrastrukturforvaltere med sikkerhedsgodkendelse.
Gruppen af jernbanevirksomheder er derudover opdelt i underkategorier efter primær beskæftigelse.
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0038.png
Oversigten viser også, hvilke virksomheder, som har opnået certifikat efter EU’s erde jernbanepakke
under betegnelsen EU-sikkerhedscertifikat (Single Safety Certificate).
Tabel 6.01: Oversigt over virksomheder med sikkerhedscertifikater og virksomheder med sikkerheds-
godkendelser for EU-baner.
 
Jernbanevirksomheder
Antal
Jernbanevirksomheder – passagertransport – med EU sikkerhedscertifikat
(Single Safety Certificate):
6
 
-  Arriva Tog A/S
-  DSB SOV
-  Midtjyske Jernbaner Drift A/S
-  Nordjyske Jernbaner A/S
-  Hector Rail AB
-  Transdev Sverige AB
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0039.png
Jernbanevirksomheder – passagertransport – med sikkerhedscertifikat (del A
og B):
- Lokaltog A/S
1
Jernbanevirksomheder – passagertransport – med sikkerhedscertifikat (del B) i 1
Danmark:
- SJ AB
Jernbanevirksomheder – godstransport – med EU sikkerhedscertifikat (Single
Safety Certificate):
- Hector Rail AB
- DB Cargo Scandinavia A/S
- TX Logistik AB
3
Jernbanevirksomheder – godstransport – med sikkerhedscertifikat (del A og B): 2
- VIKING-Rail ApS
- Contec Rail ApS
 
 
Jernbanevirksomheder – godstransport – med sikkerhedscertifikat (del B) i
Danmark:
- Green Cargo AB
- Spitzke SE
2
Andre virksomheder med eget sikkerhedscertifikat
Antal
Entreprenørvirksomheder med eget sikkerhedscertifikat (del A og B):
- Bravida A/S 30
6
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0040.png
- C Rail Safety ApS
-  Malus ApS
- Ravn Bane ApS
- Strukton Rail A/S
-  Aarsleff Rail A/S
Infrastrukturforvaltere, EU-bane
Antal
Virksomheder med sikkerhedsgodkendelse:
- Banedanmark
- Lokaltog A/S
-  Nordjyske Jernbaner A/S
- Midtjyske Jernbaner A/S
- Øresundsbro Konsortiet I/S
5
Bybaner
Antal
Jernbanevirksomheder med sikkerhedscertifikat til bybaner:
- Keolis Letbaner I/S
- Metro Service A/S
- DSB SOV
3
 Infrastrukturforvaltere, bybaner:
Antal
 Infrastrukturforvaltere, bybaner:
- Aarhus Letbane I/S
4
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0041.png
- Metro Service A/S
- Banedanmark
- Keolis Letbaner I/S
 
Tabel 6.02: Oversigt over virksomheder med sikkerhedscertifikater og virksomheder med sikkerheds-
godkendelser for bybaner, som følger nationale regler:
Bybaner
Antal
Jernbanevirksomheder med sikkerhedscertifikat til bybaner:
- Keolis Letbaner I/S
- Metro Service A/S
- DSB SOV
3
 Infrastrukturforvaltere, bybaner:
Antal
 Infrastrukturforvaltere, bybaner:
- Aarhus Letbane I/S
- Metro Service A/S
- Banedanmark
- Keolis Letbaner I/S
4
Trafikstyrelsen har i løbet af 2022 opnået en del erfaring i at samarbejde med ERA i forbindelse med
certificeringssager for virksomheder, der kører i flere lande. I 2022 har Trafikstyrelsen været med til at
udstede fire nye EU-sikkerhedscertifikater. I tre af tilfældene var det for virksomheder, der opererer i
flere lande, hvorfor ERA var projektansvarlig, mens Trafikstyrelsen var ansvarlig for vurdering af
opfyldelse af de nationale regler i Danmark. Trafikstyrelsen har i et enkelt tilfælde deltaget i en
certificeringssag, som en del af ERA’s Pool of Experts og herigennem bidraget til vurderingen af hele
sikkerhedsledelsessystemet på vegne af ERA. En af de fire ansøgninger om nyudstedelse af
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0042.png
sikkerhedscertifikat omhandlede udelukkende kørsel i Danmark. I det tilfælde var Trafikstyrelsen
ansvarlig for hele certificeringsforløbet. Der har derudover været gennemført to ajourføringer af
sikkerhedscertifikater. Den ene ajourføring var rent nationalt i Danmark og blev behandlet af
Trafikstyrelsen alene. Den anden var en ajourføring for en svensk virksomhed, der ønskede at udvide
driften til Danmark. Her var ERA sagsansvarlig med Trafikstyrelsen som ansvarlig for den nationale del.
Bybanerne er ikke omfattet af EU-reglerne, og derfor er det alene Trafikstyrelsen, der står for
sikkerhedscertificeringer og sikkerhedsgodkendelser af bybaner. I 2022 udstedte Trafikstyrelsen en
sikkerhedsgodkendelse til Keolis Letbaner I/S og fornyede i samme omgang virksomhedens
sikkerhedscertifikat, som led i åbningen af Odense Letbane, hvor Keolis Letbaner I/S både varetager
rollen som infrastrukturforvalter og letbaneoperatør.
 Tabel 6.03: Antallet af udstedte sikkerhedscertifikater, sikkerhedsgodkendelser samt EU
sikkerhedscertifikater (Single Safety Certificate) i 2022.
Type
EU-
Sikkerhedscertifikat Sikkerhedsgodkendelse
Sikkerhedscertifikat til bybane
Nyudstedelse
4
0
1
Fornyelse
0
0
0
Ajourføring
2
2
0
Ansøgninger,
under
behandling 31
2
1
1
Total
8
3
2
 
Køretøjsgodkendelser under Direktiv 2008/57/EU
Trafikstyrelsen har i 2022 udstedt 72 tilladelser til køretøjer. Dette indbefatter både tilladelser udstedt
gennem OSS på baggrund af nationale regler og test- og transporttilladelser. I 2021 blev der udstedt
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0043.png
71 tilladelser til køretøjer.
Niveauet for udstedelser af typegodkendelser, ibrugtagningstilladelser og
køretøjsomsætningstilladelser i 2022 ligger altså på samme niveau som for 2021. I 2022 har ansøgere
valgt at pulje flere køretøjer i samme ansøgning, hvorfor den enkelte tilladelse i 2022 oftere omfattede
flere køretøjer end før.
I OSS udstedtes 26 tilladelser fordelt på følgende scenarier fra Forordning 2018/545
32
:
Ny tilladelse (art. 14, 1(d)):
BaneDanmark (1)
DSB (1)
Tilladelse i overensstemmelse med en køretøjstype (art. 14, 1(e)):
Lokaltog (2)
Siemens Mobility, Vectron (6)
DSB (7)
Banedanmark (2)
Ny tilladelse kombineret med udvidelse af ansøgningsområde (art. 14, 3(a)):
Siemens Vectron (1)
Derudover er der 4 tilladelser, hvor styrelsen har sagsbehandlet, men hvor ERA har været udstedende
myndighed samt 1 tilladelse, hvor Danmark har bidraget som deltager i ERA’s Pool of Experts
33
og 1
forhåndsdialog med ERA som udstedende myndighed.
Dertil har styrelsen udstedt 46 tilladelser under nationale regler, som fordeler sig på følgende typer
tilladelser:
Ibrugtagningstilladelser (15):
Banedanmark (1)
Blovstrød Banen (1)
Danmarks Jernbanemuseum (2)
Hedelands Veteranbane (2)
Lim ordsbanen (1)
Metroselskabet (4)
Museumsbanen Maribo-Bandholm (1)
Vestsjællands Veterantog (3)
Rammegodkendelser (2):
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0044.png
Banedanmark på vegne af DSB (1)
Banedanmark på vegne af Lokaltog (1)
Test- og transporttilladelser (29):
Banedanmark (4)
C Rail (1)
CFL Cargo Danmark ApS (1)
Dansk Jernbanemuseum (2)
DSB (10)
Hector Rail (4)
Lokaltog (5)
Midtjyske Jernbaner (1)
MY Veterantog, Dansk Jernbane-Klub (1)
Trafikstyrelsens erfaringer med One-Stop Shop
34
 (OSS) i 2022 viser, at ansøgerne har fået mere
erfaring med at håndtere systemets funktionalitet. Dog er der stadig behov for vejledning i forhold til at
dokumentere efterlevelsen af forordningens krav (EU) 2018/545.
Et af de områder, hvor der stadig er behov for megen dialog og vejledning, er ændringskategorisering i
henhold til (EU) 2018/545. Styrelsen har i højere grad inviteret til møder med potentielle ansøgere
vedrørende deres ændringshåndteringsaktiviteter på køretøjer for at vejlede om ændringshåndtering.
Derudover opleves stadig, at ansøgninger om godkendelse af seriekøretøjer, der indgives via OSS,
ofte er behæftede med fejl – især i verifikationserklæringerne, hvilket medfører forlænget
sagsbehandlingstid.
Styrelsen har ligesom i 2021 prioriteret dialogen med og vejledningen af virksomhederne højt. Q&A’en
på styrelsens hjemmeside, hvor konkrete emner tages op som spørgsmål/svar, opdateres løbende.
Styrelsen har ligeledes opfordret virksomhederne til at deltage i ERA’s OSS-kurser samt at orientere sig
i ERA’s officielle vejledninger.
Det er fortsat styrelsens vurdering, at der er behov for at videreudvikle OSS herunder at forbedre
brugervenligheden og optimere portalen, så den kan benyttes mere aktivt i den konkrete
sagsbehandling. Styrelsen melder løbende forbedringsforslag til OSS ind til ERA og via diverse
internationale arbejdsgrupper.
Lokomotivførere
Oversigt over lokomotivførerlicenser for året.
Nyudstedelse: 116
Ændret: 0
Fornyet: 0
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0045.png
Suspenderet: 0
Tilbagekaldt: 0
Erstattet: 47
 
Årsager til suspendering eller inddragelse af licenser
I rapporteringsåret 2022 har styrelsen ikke inddraget eller suspenderet nogle lokomotivførerlicenser.
Godkendelse af uddannelsescentre i henhold til direktiv 2007/59
Direktiv 2007/59 35
I rapporteringsåret 2022 har 18 virksomheder været godkendt til at uddanne lokomotivførere. Heraf er
9 af virksomhederne godkendt som uddannelsescenter til at kunne uddanne lokomotivførere generelt,
og 9 har opnået godkendelse som en del af virksomhedens sikkerhedscertifikat til udelukkende at
uddanne egne førere.
I rapporteringsåret 2022 har styrelsen fornyet ét sikkerhedscertifikat som en del af virksomhedens
sikkerhedscertifikat og givet én førstegangsgodkendelse i form af sikkerhedscertifikat til at uddanne
egne lokomotivførere som en del af virksomhedens sikkerhedscertifikat.
Andre typer tilladelser/certificeringer
Ikke relevant.
Samarbejde med andre nationale sikkerhedsmyndigheder
Som følge af krav i EU-lovgivningen skal sikkerhedsmyndighederne etablere samarbejdsordninger
som grundlag for deres koordinering af tilsyn med de jernbanevirksomheder, der har drift i to eller flere
EU-lande. En række jernbanevirksomheder har drift i både Sverige og Danmark, hvoraf en enkelt
derudover også har drift i Norge. En enkelt jernbanevirksomhed har drift i både Tyskland og Danmark.  
Formålet med at indgå samarbejdsordninger er at sikre koordinering af myndighedernes tilsyn både til
gavn for virksomhederne med drift i flere EU-lande og til gavn for jernbanesikkerheden. Ved at
koordinere tilsyn skal det således undgås, at der indenfor en kortere tidshorisont gennemføres tilsyn
hos en virksomhed med emner, som en anden tilsynsmyndighed allerede har ført tilsyn med.
Myndighederne skal altså forsøge ikke at trække større veksler på den enkelte virksomhed end højst
nødvendigt. Hensigten er, at myndighederne samarbejder om planlægning af tilsyn og udvælgelse af
emner, så tilsyn fra flere myndigheder kan supplere hinanden til gavn for virksomheden og ikke mindst
for sikkerheden.
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
I 2022 har Trafikstyrelsen deltaget på en enkelt audit med Transportstyrelsen i Sverige. Deltagelsen
var udelukkende i rollen som observatør. Derudover har Transportstyrelsen deltaget på en audit
a oldt af Trafikstyrelsen. Transportstyrelsens deltagelse var også i rollen som observatør.
I 2023 har Norge, Sverige og Danmark underskrevet en samarbejdsordning omkring gennemførelse af
fælles og koordinerede tilsynsaktiviteter for jernbanevirksomheder med drift i de tre lande.
Samarbejdsordningen forpligter landene til at indgå i dialog om den enkelte jernbanevirksomhed med
henblik på at koordinere tilsynsindsatserne og dele relevant information til brug for
tilsynsplanlægningen. Ordningen formaliserer den praksis, der hidtil har været, hvor parterne inviterer
hinanden til at deltage på tilsyn med de jernbanevirksomheder, som har drift i to eller alle tre lande.
Udveksling af information mellem styrelsen og jernbaneoperatørerne
Sikkerhedskonferencen og informationsmøder
I 2022 var det efter Covid-19 endelig muligt for Trafikstyrelsen igen at a olde
Jernbanesikkerhedskonferencen med deltagelse af aktører og interessenter fra hele
jernbanebranchen. Konferencen blev sidst a oldt i 2019.
Jernbanesikkerhedskonferencen 2022 løb af stablen den 6. april 2022 i DGI Byen i København. Over
300 personer deltog ved konferencen under temaet Fremtidens Jernbane. Årets oplægsholdere
inkluderede Flemming Jensen (administrerende direktør, DSB), Janus Steen Møller (signaldirektør,
Banedanmark) og Josef Doppelbauer (Executive Director, ERA). Derudover bidrog mange aktører fra
branchen med at dele ud af deres viden om alt fra E-læring og cybersecurity til menneskelige og
organisatoriske faktorer og sikkerhed i lukkede jernbanesystemer. Næste
Jernbanesikkerhedskonference er planlagt til a oldelse i 2024.
Udover konferencen a older styrelsen jævnligt informationsmøder om relevante og aktuelle temaer. I
2022 blev der a oldt to informationsmøder om selvforvaltning af trafikale sikkerhedsregler (ét i Århus
og ét i København) i forbindelse med overgangen til selvforvaltning på området. Her blev de omfattede
virksomheder indbudt til at høre mere om ændringerne og til at stille spørgsmål.
 
Forum for sikkerhedsansvarlige
Det overordnede formål med Forum for sikkerhedsansvarlige er erfaringsudveksling med videre
mellem de forskellige virksomheder om sikkerhedsmæssige forhold og at udveksle erfaringer om
sikkerhedsmæssige udfordringer og effektive løsninger, så viden og god praksis bedre kan
implementeres i virksomhederne.
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0047.png
Deltagere i forummet er sikkerhedsansvarlige fra jernbanevirksomheder, infrastrukturforvaltere,
entreprenører og Havarikommissionen. Øvrige deltagere kan inviteres ad hoc.
Der blev i 2022 a oldt to møder i forummet henholdsvis den 5. april og 14. december. På møderne
orienterede styrelsen kort om relevant nyt, og der blev diskuteret emner som
sikkerhedsledelsessystemer, ECM-certificering og sikkerhed for perronovergange. Det er de
sikkerhedsansvarlige i virksomhederne, der kommer med input til emner, som de gerne vil diskutere i
forummet.
Tilsyn
Strategi, plan, procedure og beslutningstagen
Trafikstyrelsen fører tilsyn med virksomhedernes håndtering af deres sikkerhedsansvar på jernbanen.
Ved implementeringen af EU’s 4. jernbanepakke i Danmark i juni 2020 er der ændret i myndighedernes
rolle. Særligt er processerne for udstedelse af både sikkerhedscertifikater og -godkendelser ændret,
så dette i højere grad end tidligere alene baserer sig på dokumentgennemgang. Dette har krævet en
tilpasning af tilsynet med virksomhederne. På den baggrund har styrelsen i december 2021 publiceret
en revideret strategi for tilsyn med jernbanen36. Den reviderede tilsynsstrategi har været grundlaget
for Trafikstyrelsens tilsyn med virksomhederne i 2022.
 
Som et led i et ønske om at øge tilsynsindsatsen med henblik på at efterprøve anvendelsen af
sikkerhedsledelsessystemerne i den konkrete praksis på jernbanen har Trafikstyrelsens tilsynsteam i
2022 fået tilført ekstra ressourcer i form af tre inspektører. Inspektørerne gennemfører anmeldte og
uanmeldte inspektioner hos virksomheder. Inspektionerne er målrettet sikkerhedsledelsessystemets
anvendelse i praksis.
Tilsynsplanlægning og prioritering
Styrelsens årlige tilsynsplan for jernbanen 2022 blev offentliggjort den 25. januar 202237.
Tilsynsplanen giver en overordnet oversigt over styrelsens planlagte opfølgningstilsyn i løbet af
kalenderåret.
 
Den årlige tilsynsplanlægning er baseret på en samlet og systematisk vurdering af virksomhedernes
forhold, så indsatsen koncentreres der, hvor risici vurderes at være flest og størst. Trafikstyrelsen har i
forbindelse med tilsynsplanlægningen for 2022 foretaget en kvalitativ vurdering af de væsentligste
ulykker og forløbere til ulykker, som er registreret indenfor de seneste år. Dette har resulteret i, at
styrelsen har fundet følgende fokusområder med henblik på at undgå alvorlige jernbaneulykker:
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0048.png
 
Fastspænding af gods
Kommunikation (trafikstyring), som gennemgås i afsnit 7.2.3.
 
Ligeledes har der været fokus på at føre tilsyn med virksomhedernes implementering af ECM-
forordningen, for at vurdere om implementeringen er gennemført tilstrækkeligt.
 
Som supplement til den risikobaserede betragtning har styrelsen - med afsæt i sit fokus på
virksomhedernes egen sikkerhedsindsats - et princip om, at alle virksomheder skal have mindst ét
opfølgningstilsyn om året, hvor der er fokus på sikkerhedsledelsessystemet. I praksis modtager
flertallet af virksomheder mere end ét årligt opfølgningstilsyn.
 
 
Ændringer i tilsynsplanen
Der har ikke været væsentlige ændringer i tilsynsplanen i 2022.
Der har ikke været væsentlige ændringer i tilsynsplanen i 2022.
Beslutningskriterier for tilsyn
Ved planlægning af et tilsyn tages der udgangspunkt i historikken og risikobilledet for virksomheden,
styrelsens udvalgte fokusområder samt eventuelle nye krav på området og risici på jernbanen. Den
ledende auditor planlægger og leder det enkelte tilsyn og beslutter sammensætningen af
tilsynsteamet for at sikre de nødvendige kompetencer.
 
Såfremt det i tilsyn vurderes, at der ikke er overensstemmelse mellem det observerede og
tilsynsgrundlaget, vil virksomheden modtage en afvigelse. En afvigelse er et grundlag for dialog
mellem virksomheden og styrelsen og faciliterer blandt andet, at virksomheden får den nødvendige
vejledning i de krav, der ikke i tilstrækkelig grad er opfyldt. Som svar på en afvigelse skal virksomheden
udarbejde en årsagsanalyse samt handlingsplan med tidsfrister for at håndtere afvigelsen.
 
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
Hvis styrelsen vurderer, at jernbanesikkerheden er direkte i fare, kan styrelsen udstede påbud eller
nedlægge forbud.
Ved planlægning af et tilsyn tages der udgangspunkt i historikken og risikobilledet for virksomheden,
styrelsens udvalgte fokusområder samt eventuelle nye krav på området og risici på jernbanen. Den
ledende auditor planlægger og leder det enkelte tilsyn og beslutter sammensætningen af
tilsynsteamet for at sikre de nødvendige kompetencer.
Såfremt det i tilsyn vurderes, at der ikke er overensstemmelse mellem det observerede og
tilsynsgrundlaget, vil virksomheden modtage en afvigelse. En afvigelse er et grundlag for dialog
mellem virksomheden og styrelsen og faciliterer blandt andet, at virksomheden får den nødvendige
vejledning i de krav, der ikke i tilstrækkelig grad er opfyldt. Som svar på en afvigelse skal virksomheden
udarbejde en årsagsanalyse samt handlingsplan med tidsfrister for at håndtere afvigelsen.
Hvis styrelsen vurderer, at jernbanesikkerheden er direkte i fare, kan styrelsen udstede påbud eller
nedlægge forbud.
 
 
Klager i forbindelse med tilsynet
Styrelsen har ikke modtaget klager i forbindelse med sine tilsynsaktiviteter i 2022.
Styrelsen har ikke modtaget klager i forbindelse med sine tilsynsaktiviteter i 2022.
 
 
Tilsynsresultater
I dette afsnit beskrives resultaterne og erfaringerne fra tilsyn med infrastrukturforvaltere,
jernbanevirksomheder samt andre virksomheder med sikkerhedscertifikat, herunder antallet og
resultatet af planlagte tilsyn og ad hoc-tilsyn.
 
Planlagte tilsyn gennemføres typisk efter metoden audit, men de kan også gennemføres som
inspektioner. Ad hoc-tilsyn er de uplanlagte tilsyn, som kan foregå efter forskellige metoder for
eksempel sagsbehandling (uden besøg), inspektion eller audit.
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0050.png
Audit
Af den årlige tilsynsplan fremgår det, i hvilket kvartal styrelsen planlægger at gennemføre
opfølgningstilsyn hos virksomhederne. Disse tilsyn gennemføres i udgangspunktet som audits.
 
Trafikstyrelsen har i 2022 udelukkende gennemført audit i forbindelse med opfølgningstilsyn (se tabel
7.01). Styrelsen har ligeledes mulighed for at gennemføre audits i forbindelse med nyudstedelser samt
fornyelser af sikkerhedscertifikater/sikkerhedsgodkendelser for at følge op på implementeringen af
sikkerhedsledelsessystemet hos virksomheden. Det er de ansvarlige sagsbehandlere i
certificeringsforløbet, der vurderer behov for audit i fornyelsesforløbet a ængig af sagens
kompleksitet samt virksomhedens øvrige historik.
 
Der har i den forbindelse ikke været vurderet et behov for egentlige audits i forbindelse med fornyelser,
ajourføringer eller nyudstedelser i 2022. Der har dog været a oldt a laringsmøder for at a lare
eventuelle uklarheder.
Tabel 7.01: Audit-aktivitet i 2022.
Audit-aktivitet
Antal besøg
Opfølgningstilsyn
62
Fornyelse
0
Ajourføring
0
Nyudstedelser
0
I alt
62
De områder, hvor der er givet flest afvigelser til virksomhederne i 2022 er:
 
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0051.png
Implementering og efterlevelse af lovkrav
Afvigelser og korrigerende handlinger
Dokumentation
 
Afvigelserne vedrørende implementering og efterlevelse af lovkrav omhandler tilfælde, hvor lovgivning
ikke er identificeret af virksomheden eller ikke er tilstrækkeligt implementeret i virksomhedens
sikkerhedsledelsessystem. Det omhandlede i 2022 for eksempel implementering af ECM-
forordningen samt implementering af krav til korrekt udformning af lokomotivførercertifikater. 
 
Afvigelserne vedrørende emnet ”afvigelser og korrigerende handlinger” vedrørte i 2022 manglende
brug af årsagsanalyser, brugen af handlingsplaner samt håndteringer af bemærkninger. Styrelsen har
herunder konstateret, at mange virksomheder har vanskeligheder ved at udarbejde en
omfangsanalyse af problemet, samt at gennemførte årsagsanalyser sjældent afdækker de
bagvedliggende årsager, men kun adresserer de umiddelbare årsager.
 
Afvigelserne vedrørende dokumentation handler blandt andet om dato- og versionsstyring af
dokumenter, kvalitetssikring og sporbarhed i sikkerhedsledelsessystemet det vil sige de basale krav til
ledelsessystemer.
 
Når virksomheden modtager en afvigelse, skal den udarbejde en handlingsplan med henblik på at
håndtere forholdene i afvigelsen. Handlingsplanen indsendes til Trafikstyrelsen. Når virksomheden har
dokumenteret overfor styrelsen, at forholdene er håndteret, kan afvigelsen lukkes. Såfremt
virksomheden ikke formår dette, kan afvigelser føre til påbud. Man kan læse mere om Trafikstyrelsens
metoder i
Strategi for Trafikstyrelsens tilsyn med jernbanen38
.
Ad hoc-tilsyn og inspektioner
Trafikstyrelsens tilsynsteam blev udvidet med tre inspektører i 2022. Inspektørerne gennemførte 17
inspektioner i 2022, heraf var 13 uanmeldt og 4 var anmeldt. Inspektionerne har blandt andet omfattet
godskørsel, kontrol af lokomotivførercertifikater og -licens, overkørsler og klargøring.
 
Udover disse inspektioner startede styrelsen 22 ad hoc-tilsyn i 2022 som sagsbehandling
(”skrivebordstilsyn” uden besøg). Der har været forskellige årsager til at starte ad hoc-tilsynene. Der er
blandt andet startet tilsyn på baggrund af hændelser, inspektioner og henvendelser.
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0052.png
Fokusområder
Fastspænding af gods
 
For fokusområdet
fastspænding af gods
har der i 2022 været gennemført tilsyn med alle
godsvirksomheder, og der er gennemført inspektioner på alle terminaler i Danmark. Ligeledes har der
været foretaget et antal anmeldte og ikke anmeldte inspektioner af virksomhedernes håndtering af
lommevogne i Danmark.
 
Generelt har tilsynsresultaterne vist, at godsvirksomhederne har haft fokus på området.
I forhold til kørsel med lommevogne over Storebælt har godsvirksomhederne implementeret systemer,
der skal sikre, at anbefalingerne fra JNS NP39 for passage af Storebælt samt de generelle danske
krav overholdes.
 
Kommunikation (Trafikstyring)
 
For fokusområdet kommunikation/trafikstyring har der i 2022 været gennemført tilsyn med trafikstyring
hos fire infrastrukturforvaltere. Disse tilsyn tog udgangspunkt i trafikstyringen og den kommunikation,
som infrastrukturforvalteren har med operatørerne i forbindelse med driften.
 
Den samlede konklusion på tilsynene er, at trafikstyringen overordnet set foregår i overensstemmelse
med regler og procedurer på området. Organiseringen af trafikstyringen ses generelt beskrevet i
virksomhedernes sikkerhedsledelsessystemer med angivelse af roller, ansvar, beføjelser og opgaver.
 
Dog har der været observeret manglende eller mangelfulde beskrivelser i
sikkerhedsledelsessystemerne af aktiviteterne i trafikstyringen og den kommunikation, der er
forbundet hermed samt manglende beskrivelse af uddannelseskrav til medarbejdere, der varetager
trafikstyring. Ligeledes blev der hos flere af virksomhederne konstateret uoverensstemmelser mellem
beskrivelser af, hvordan journaler bliver ført og det faktiske indhold i disse. Endelig observeredes i flere
tilfælde, at sikkerhedsmeldinger ikke blev foretaget korrekt.
 
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0053.png
Ovenstående forhold resulterede i afvigelser til opfølgning hos virksomhederne.
 
 
Implementering af ECM-forordningen
 
Trafikstyrelsen har i 2022 ført tilsyn med virksomhedernes implementering af ECM-forordningen for at
vurdere, om implementeringen er gennemført tilstrækkeligt hos virksomhederne.
 
Overordnet set kan kravene i ECM-forordningen efterleves på 3 følgende måder:
 
. Virksomheden opnår egen ECM-certificering og har derfor selv ansvaret for vedligehold af
virksomhedens køretøjer.
. Virksomheden vælger at benytte en ekstern certificeret ECM på det enkelte køretøj, som får
ansvaret for vedligehold af køretøjet.
. Virksomheden vælger at blive godkendt efter undtagelsesbestemmelsen i ECM-forordningen,
hvor ECM-godkendelsen foretages som en del af sikkerhedscertificeringen eller
sikkerhedsgodkendelsen. (Denne kan kun benyttes for materiel der udelukkende anvendes til eget
brug og kan
ikke
benyttes for godsvogne).
 
De fleste virksomheder i Danmark har valgt at opnå eget ECM-certifikat, og enkelte har valgt ekstern
ECM. Ingen har valgt at blive certificeret efter undtagelsesbestemmelsen.
 
Trafikstyrelsen har på baggrund af tilsyn konkluderet, at ECM-forordningen er implementeret i
virksomhedernes sikkerhedsledelsessystemer i forhold til de valgte løsninger. Aftaler er på plads og
virksomhederne har generelt god forståelse for de nye grænseflader. Virksomhederne har generelt
klare retningslinjer for, hvornår køretøjerne frigives fra ECM’en, og hvornår virksomheden dermed selv
kan disponere over dem.
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0054.png
 
Kun hos enkelte virksomheder har styrelsen vurderet at sikkerhedsledelsessystemet ikke i tilstrækkelig
grad afspejlede processer, roller og kommunikation i forhold til grænsefladen mellem virksomheden
og ECM’en. Her blev der givet afvigelser til opfølgning hos virksomhederne.
Påbud og forbud
I forbindelse med tilsynet med sikkerhedsledelsessystemer hos virksomhederne er der i 2022 ikke
blevet givet påbud.
Koordination og samarbejde
Der a oldes et årligt møde med de norske og svenske tilsynsmyndigheder, hvor der bliver udvekslet
erfaringer vedrørende de virksomheder, som har sikkerhedscertifikat eller sikkerhedsgodkendelse i
flere af de nordiske lande. I 2022 blev dette møde koordineret af de svenske myndigheder og a oldt i
Sverige. Udover fokus på de fælles virksomheder blev der ved mødet i 2022 blandt andet delt
erfaringer om lastsikring af lommevogne, kravene vedr. menneskelige og organisatoriske faktorer og
sikkerhedskultur samt implementering af ECM-forordningen.
Virksomhedernes anvendelse af relevante CSM’er
Anvendelse af CSM vedrørende krav til sikkerhedsledelsessystemet (CSM om SMS)
Efter EU’s 4.  jernbanepakke blev implementeret i Danmark den 16. juni 2020 gældende for EU-baner,
er det ERA’s forordning om krav til sikkerhedsledelsessystemer (CSM SMS)40, der skal efterleves for at
få udstedt et EU-Sikkerhedscertifikat eller en sikkerhedsgodkendelse til EU-bane. I 2022 er der udstedt
4 nye EU-sikkerhedscertifikater og 2 virksomheder, der har kørsel i Danmark, har fået ajourført deres
EU-sikkerhedscertifikat (se kapitel 6.1).
 
CSM SMS indeholder grundlæggende de samme krav som de tidligere gældende krav til
sikkerhedsledelsessystemer i Danmark, men de er blot på et større detailniveau. Samtidig er der
introduceret enkelte nye krav omkring arbejdsmiljø, sikkerhedskultur og menneskelige og
organisatoriske faktorer.
 
Trafikstyrelsen har konstateret, at flere virksomheder ikke har ændret i deres
sikkerhedsledelsessystemer i tilstrækkelig grad. Virksomhederne har i vid udstrækning alene refereret
fra kravene i CSM SMS til de eksisterende procedurer i deres sikkerhedsledelsessystem i
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0055.png
krydsreferencelisterne, der skal leveres ved ansøgning. Dette har resulteret i en række observationer
under certificeringsforløbene.
Styrelsen har generelt prioriteret vejledning af virksomhederne i de nye krav under
certificeringsforløbene.
Under certificeringsforløbene og ved tilsyn har styrelsen konstateret, at nogle af kravene i CSM SMS for
en del virksomheder er vanskelige at implementere. Dette drejer sig især om følgende krav:
 
Styring af udliciterede aktiviteter/kontraktstyring
Kompetencestyring
Håndtering af ændringer
Implementering af lovgivning
 
Vanskelighederne ved styring af udliciterede aktiviteter giver sig blandt andet udslag i, at
virksomhederne ikke har identificeret eller kan dokumentere, hvilke risici, der er forbundet med
udliciterede aktiviteter, hvorved disse ikke sikres styret tilstrækkeligt. Konkret er observeret
vanskeligheder med at dokumentere hvilke krav, der stilles til leverandører, herunder specifikation af
krav til opgaver og kompetencer samt sikring af dokumentation fra leverandører for eksempel i form af
dokumentation for kompetencer samt dokumentation for opfølgning hos leverandører.
 
Flere virksomheder har også vanskeligheder ved at gennemføre kompetencestyring internt i
organisationen. Dette drejer sig især om at definere og dokumentere kompetencekrav og gennemføre
kompetencevurderinger, så det sikres, at kompetencekravene bliver opfyldt. I en række tilfælde har
styrelsen konstateret, at virksomhederne ligeledes ikke har opbevaret dokumentation for, at
medarbejdere opfylder alle de stillede kompetencekrav.
 
Styring af ændringer herunder implementering af CSM-RA41 har også inden implementering af 4.
jernbanepakke været vanskelig for virksomhederne. Se også afsnit 8.2. Ligeledes har flere
virksomheder vanskeligheder ved at implementere forordning 545 om godkendelse og ændring af
køretøjer42.
 
I flere tilfælde har Trafikstyrelsen konstateret, at virksomhederne ikke i tilstrækkelig grad har
implementeret dansk lovgivning eller EU-lovgivning. Dette drejer sig især om den danske lovgivning om
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0056.png
krav til uddannelsesaktiviteter samt EU-lovgivningen om sikring af køretøjers kompatibilitet med
strækninger (TSI OPE) og forordning 545 om godkendelse og ændring af køretøjer.
 
Vedrørende de nye krav som sikkerhedskultur og menneskelige og organisatoriske faktorer har
Trafikstyrelsen ved tilsyn gennem året erfaret, at virksomhederne løbende arbejder på at
implementere rutiner i deres sikkerhedsledelsessystemer, så det bliver en naturlig del af hverdagen at
medtænke menneskelige og organisatoriske faktorer samt sikkerhedskultur i for eksempel
hændelseshåndtering og risikostyring.
 
I dette års temakapitel for Sikkerhedsrapporten (kapitel 11) beskriver Lokaltog deres særlige indsats
de senere år med at arbejde med organisationens sikkerhedskultur.
Erfaringer med CSM til risikoevaluering og vurdering (CSM-RA)
Virksomhederne skal i deres årlige sikkerhedsrapport give en tilbagemelding til styrelsen om deres
anvendelse af den fælles sikkerhedsmetode til risikoevaluering og -vurdering (CSM-RA)43. Der ses
forskelle i de indsendte sikkerhedsrapporter. For eksempel har nogle virksomheder beskrevet deres
erfaring med CSM-RA, mens andre virksomheder blot har udfyldt en oversigt over ændringer foretaget
i årets løb uden at give oplysninger om deres erfaringer med anvendelsen af CSM-RA.
 
Flere virksomheder har konstateret, at deres skabeloner - herunder skabelonen til systemdefinition -
ikke er tilstrækkelige, hvorfor de er ved at ændre i procedurer og skabeloner for dette. Dette er i god
overensstemmelse med, at Trafikstyrelsen ved tilsyn har konstateret, at nogle virksomheder ikke får
defineret og dokumenteret ændringerne tilstrækkeligt.
 
Nogle virksomheder skriver, at de ikke har anvendt CSM-RA, da de ikke har haft signifikante ændringer.
Idet signifikansvurderingen også er en del af kravgrundlaget i CSM-RA, vurderer styrelsen, at det er
udtryk for en misforståelse i forhold til forordningen og dens krav.
 
Styrelsen oplever gennem tilsyn, at mange virksomheder har proceduregrundlaget på plads, men at
der er udfordringer med dokumentationen ved gennemførelsen af ændringsprocessen hos en stor del
af virksomhederne. Tilsvarende udfordringer gør sig gældende i forståelsen for en systematisk tilgang
til ændringsprocessen hos virksomhederne. Den manglende systematik i tilgangen kan medføre, at
processen ikke gennemføres i korrekt rækkefølge, hvilket kan resultere i en forkert vurdering af
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0057.png
ændringen. For nogle virksomheder er det svært at vurdere, hvad en ændring er, og for andre kan det
være en udfordring at afgrænse ændringen, hvis ændringen medfører andre ændringer.
 
Styrelsen oplever også, at mange virksomheder løbende forbedrer deres proceduregrundlag for
ændringshåndtering. Nogle virksomheder har i den forbindelse erfaret, at de øgede krav til de
forskellige typer ændringer har medført lange og komplicerede processer, og dette har resulteret i, at
flere virksomheder har opdelt deres procedurer, så de er målrettet til den enkelte type ændring.
 
Flere virksomheder havde ved udgangen af 2022 åbne afvigelser og bemærkninger med relation til
ændringshåndtering. Derudover har styrelsen i forbindelse med certificeringssager givet en række
virksomheder vilkår og betingelser vedrørende ændringshåndtering, hvor Trafikstyrelsen dog
bemærker, at der ikke er givet vilkår eller betingelser i certificeringssager i 2022. Ved udgangen af
2022 har 8 virksomheder vilkår vedrørende ændringshåndtering. I alt ses observationer vedrørende
ændringshåndtering hos 12 af i alt 23 virksomheder.
 
Trafikstyrelsen har primært givet vilkår til virksomheder, som har fået deres første sikkerhedscertifikat
og dermed ikke har stor erfaring med CSM-RA. Vilkårene vedrører ofte, at virksomhedens
proceduregrundlag ikke efterlever kravene til CSM-RA, og at de skal fremsende dokumentation til
styrelsen, inden de påtænker at gennemføre en ændring.
 
I forbindelse med sagsbehandlingen af sager på køretøjsområdet oplever Trafikstyrelsen, at der er
forskel på virksomhedernes anvendelse af risikostyringsprocessen i henhold til CSM-RA. Dette ses
blandt andet i forhold til signifikansvurderingen, hvor det i henhold til CSM-RA skal anføres, hvilke farer,
der er identificeret som følge af ændringen, og hvilke relevante eksisterende barrierer, der er
identificeret. Trafikstyrelsen vejleder derfor løbende på området.
Anvendelse af CSM for overvågning (CSM-Monitoring)
Virksomhederne skal i deres årlige sikkerhedsrapporter beskrive deres erfaringer med anvendelse af
CSM-Monitoring44, herunder om overvågningen har givet en bedre indikation af virksomhedens
sikkerhedsniveau, samt om virksomheden på baggrund af erfaring har etableret nye procedurer.
Ligesom for CSM-RA ses varierende kvalitet i virksomhedernes indsendte sikkerhedsrapporter, hvor
nogle virksomheder har beskrevet deres overvågningsstrategi og erfaringer, mens andre
virksomheder mangler at give oplysninger om deres erfaringer med anvendelse af CSM-Monitoring.
Enkelte beskriver, at de ikke benytter CSM-Monitoring, selvom det er et krav.
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
 
Virksomhederne udviser generelt større forståelse for, hvad overvågning i forbindelse med arbejdet
med sikkerhedsledelsessystemet skal bruges til, og hvordan det skaber værdi i arbejdet med
forbedring af sikkerheden. Ud fra virksomhedernes indmeldinger i deres årlige sikkerhedsrapport
fremgår det, at overvågningsstrategier bliver fastlagt på baggrund af de data, som løbende bliver
opsamlet og analyseret. Hos nogle virksomheder bruges risikoprofilen (deres opstillede risikobillede
for de samlede aktiviteter) aktivt som udgangspunktet, der initierer overvågningen. Det betyder, at de
områder, hvor virksomheden vurderer risikoen som værende størst, er de områder, der indgår i den
samlede overvågning.
 
Mange virksomheder beskriver, at deres overvågning skaber stor værdi i virksomheden og er med til
løbende at forbedre sikkerheden og har betydet forbedringer af deres sikkerhedsledelsessystem.
 
De nye og mindre virksomheder beskriver generelt, at de har en god indikation af sikkerhedsniveauet i
deres organisation, men flere lægger op til ændringer i overvågningsprocessen. De mellemstore og
store virksomheder beskriver generelt set, at overvågningen af deres sikkerhedsledelsessystem er
effektivt og giver værdi. De beskriver, at den løbende overvågning i form af opstillede indikatorer ses
som et dynamisk værktøj, der løbende kan give svar i forhold til sikkerhedsmæssige udfordringer, samt
at intern audit benyttes til vurdering af, om der skal ske justeringer eller forbedringer af styrende
processer i sikkerhedsledelsessystemet.
 
Deltagelse i og implementering af EU-projekter
Ingen nye aktiviteter i 2022.
Sikkerhedskultur
Evaluering og tilsyn med sikkerhedskultur
EU-forordningen, omhandlende krav til sikkerhedsledelsessystemer (CSM-SMS) for EU-baner, som
trådte i kraft i 2020, skabte et øget fokus på virksomhedernes sikkerhedskultur. Trafikstyrelsen har i
2022 først og fremmest haft fokus på kravet vedrørende sikkerhedskultur, når virksomhederne har
ansøgt om nyt eller ajourført sikkerhedscertifikat eller -godkendelse. Derudover følger Trafikstyrelsen
blandt andet op på virksomhedernes arbejde med menneskelige og organisatoriske faktorer og det
dermed relaterede niveau for sikkerhedskultur i forbindelse med tilsyn. Generelt ses det, at
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0059.png
virksomhederne, der overgår till CSM-SMS, arbejder aktivt på at få en mere struktureret og strategisk
tilgang til arbejdet med sikkerhedskultur og menneskelige og organisatoriske faktorer, som der er lagt
op til i lovgivningen.
Sikkerhedskulturinitiativer, projekter og kommunikation
Trafikstyrelsen har i forbindelse med møder og tilsyn med virksomhederne drøftet og vejledt om
kravene til den løbende forbedring af sikkerhedskulturen.
Havarikommissionens anbefalinger
 
I dette afsnit gennemgås Havarikommissionens anbefalinger for jernbanesikkerheden samt
Trafikstyrelsens opfølgning på disse.
 
For at give en aktuel status er beskrivelser af Trafikstyrelsens opfølgning baseret på information per
august 2023 og ikke per 31. december 2022.
Havarikommissionens anbefalinger i 2021
Havarikommissionen har i 2022 udgivet 5 undersøgelsesrapporter med anbefalinger. Samlet
indeholder de 5 undersøgelsesrapporter 10 anbefalinger. Disse samt Trafikstyrelsens opfølgende
sagsbehandling er beskrevet herunder.
Sættevognstrailer ude af position ved kørsel på Storebæltsforbindelsens Vestbro den 13.01.2021
Den 13. januar 2022 udgav Havarikommissionen undersøgelsesrapporten
Storebæltsforbindelsen,
sættevognstrailer ude af position ved kørsel på Vestbroen d. 13.01.2021.
Den 13. januar 2021 blev et vestgående godstog fra DB Cargo Scandinavia A/S med en løs
sættevognstrailer observeret af bilister på Vestbroen. Sættevognstraileren, der var tom, var på vej til
Fredericia. Dens hovedbolt havde løsrevet sig fra den bagerste skammel på togets forreste
lommevogn. Havarikommissionen fastslår, at sættevognstraileren var læsset korrekt ved afgang fra
Høje-Taastrup, men at hovedbolten under kørslen blev tvunget ud af sin korrekte placering i skamlen.
Dette vurderes at være sket som en konsekvens af en kombination af manglende låsekraft i skamlen,
kraftig vind på Vestbroen og mekaniske bevægelser ifm. kørslen45.
Anbefaling 1 (DK-2022 R 1 af d. 13-01-2022):
”Havarikommissionens undersøgelser har påvist, at der i EU generelt ikke findes normer eller krav til
vertikal (lodret) låseevne for de skamler / låse, som skal fastholde en lastvognssættevognstrailer i sin
position på en lommevogn. Samtidig har Havarikommissionens undersøgelser ved Storebæltsulykken i
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2019 konstateret, at en ikke fastholdt sættevognstrailer i kombination med andre omstændigheder
(eksempelvis kraftig vind og ingen eller begrænset last på en sættevognstrailer) kan frigøre en
sættevognstrailer fra sin position i lommevognen.”
DK-2022 R 1 af d. 13-01-2022
”Havarikommissionen anbefaler, at det europæiske jernbaneagentur ERA sikrer entydige krav til
sikring af vertikal fastholdelse af sættevognstrailere læsset på lommevogne.”
Trafikstyrelsens opfølgning på anbefaling 1:
Sagsbehandlingen af anbefalingen er endnu ikke tilendebragt.
Trafikstyrelsen har været i dialog med ERA om muligheden for indførelse af krav i de fælleseuropæiske
bestemmelser om vertikal fastholdelse af sættevognstrailere på lommevogne. ERA har været lydhør
over for Trafikstyrelsens faglige og sikkerhedsmæssige argumenter, men har ikke ønsket at
imødekomme Trafikstyrelsen i det omfang, som styrelsen anser som nødvendigt for at sikre, at en
lignende hændelse ikke kan indtræffe igen. Trafikstyrelsen har derfor udarbejdet nationalt gældende
krav om vertikal fastholdelse af sættevognstrailere på lommevogne, i første omgang via et påbud til
virksomhederne og siden hen igennem bekendtgørelse 1361 om kørsel med lommevogne med
sættevogne. Bekendtgørelsen trådte i kraft den 1. oktober 2022.
Anbefaling 2 (DK-2022 R 2 af d. 13-01-2022):
”Det er bl.a. afgørende for jernbanesikkerheden, at enhver jernbanegodsoperatør sikrer, at læsning og
fastgørelse af læs er i overensstemmelse med de vilkår, der kan forekomme på infrastrukturen (f.eks.
vindpåvirkninger), samt at der også i denne forbindelse sker undersøgelse af utilsigtede hændelser,
også – og især - flere ensartede utilsigtede hændelser, og at dette sker i virksomhedens
sikkerhedsledelsessystem.”
DK-2022 R 2 af d. 13-01-2022
”Havarikommissionen anbefaler, at Trafikstyrelsen sikrer at DBCSs sikkerhedsledelsessystem, i lyset
af den aktuelle og de i rapporten omtalte forudgående hændelser, i tilstrækkelig grad sikrer, at
relevante risici er identificeret, og barrierer er dækkende for driften.
Sikkerhedsledelsessystemet bør ligeledes sikre, at erfaringer fra hændelseshåndtering og håndtering
af periodiske hændelser / trends, som eksempelvis fastgørelse af gods og behandling af hændelser i
den forbindelse, indgår i den løbende vurdering af det samlede risikobillede.”
Trafikstyrelsens opfølgning på anbefaling 2:
Sagsbehandlingen af anbefalingen er tilendebragt i november 2022.
Umiddelbart efter hændelsen og inden Havarikommissionen havde færdiggjort sin
undersøgelsesrapport, gennemførte Trafikstyrelsen et tilsyn hos DB Cargo Scandinavia A/S med
fokus på virksomhedens dokumentation for identificerede risici ved driften. Her konstaterede
Trafikstyrelsen, at risici for relevante aktiviteter var identificeret, og at foranstaltninger til at imødegå
disse var på plads.
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
Efter udgivelsen af undersøgelsesrapporten har Trafikstyrelsen igen gennemført tilsyn hos DB Cargo
Scandinavia A/S. Denne gang med fokus på virksomhedens overvågning af og opfølgning på
hændelser. Her konstaterede Trafikstyrelsen, at DB Cargo Scandinavia A/S’
sikkerhedsledelsessystem indeholder et setup for overvågning med en overordnet ramme og
overvågningsplaner for interne såvel som leverandørmæssige forhold. Sikkerhedsledelsessystemet
dækker derudover registrering, undersøgelse, analyse og opfølgning på hændelser.  Ligeledes sikrer
sikkerhedsledelsessystemet, at der indføres korrigerende handlinger til forebyggelse af hændelser.
Ligeledes kunne det ved tilsyn konstateres, at DB Cargo Scandinavia A/S på baggrund af erfaringer
med hændelser løbende opdaterer de dokumenterede risikovurderinger, der er forbundet med driften.
Anbefaling 3 (DK-2022 R 3 af d. 13-01-2022):
”På trods af viden om, at der ikke var krav til vertikal fastholdelse, at der var begrænset vertikal
holdekraft på skammeltypen MAZ 80800, at ikke fastholdt sættevognstrailer i kombination med andre
mulige faktorer kunne føre til en ulykke svarende til Storebæltsulykken d. 02-01-2019, og uden at have
modtaget svar på fremsendte spørgsmål om fastholdelse, afsluttede Trafikstyrelsen en
inspektionssag vedr. manglende holdekraft på skammeltypen MAZ 80800 inden hændelsen i januar
2021, uden at have sikret at den til Trafikstyrelsen fremsendte dokumentation var fyldestgørende i
forhold til sikring af fastholdelse af sættevognstrailere på lommevogne i drift.”
DK-2022 R 3 af d. 13-01-2022
”Havarikommissionen anbefaler, at Trafikstyrelsen i sin varetagelse af opgaven som
sikkerhedsmyndighed sikrer, at potentielt jernbanesikkerhedskritisk dokumentation forelagt
Trafikstyrelsen er fyldestgørende, så dokumentationen også omfatter sikkerhedskritiske risici.”
Trafikstyrelsens opfølgning på anbefaling 3:
Sagsbehandlingen af anbefalingen er tilendebragt.
Trafikstyrelsen har efter rapportens udgivelse taget procesmæssige skridt for at styrke
sagsbehandlingen af lignende sager. Således er Trafikstyrelsens processer for afslutning af
sagsforløb skærpet med krav om udarbejdelse og kvalitetssikring af lukkenotater, der giver en samlet
fremstilling af sagsforløb og konklusion.
Det reguleringsmæssige udgangspunkt for Trafikstyrelsens tilsynsindsats er kravene til etablering af
et sikkerhedsledelsessystem samt den grundlæggende ansvarsfordeling på jernbanen, der
fastsætter, at jernbanevirksomheder og infrastrukturforvaltere er ansvarlige for sikkerheden forbundet
med deres drift.
Trafikstyrelsens gruppe af tilsynsmedarbejdere er derudover i 2022 blevet opnormeret med
ressourcer allokeret til gennemførelse af flere inspektioner med fokus på forhold i driften. Disse
inspektioner er indarbejdet i Trafikstyrelsens værktøjer til planlægning af risikobaserede tilsyn, og fra
og med 2023 gennemføres inspektioner i overensstemmelse med sigtet for opnormeringen. 
Trafikstyrelsen har som opfølgning på anbefalingen gennemført et nabotjek med henblik på at
afdække, hvordan lande vi normalt sammenligner os med prioriterer forskellige metoder i deres tilsyn.
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
Inspektionstilsyn har fokus på mere driftsvendte, tekniske forhold som dem, der gjorde sig gældende i
den konkrete sag. Den endelige rapport er modtaget, og dens konklusioner fører ikke til at
Trafikstyrelsen foretager ændringer af sin tilsynspraksis her og nu. Rapportens resultater vil dog indgå
i en videre evaluering af Trafikstyrelsens tilsynsindsats med henblik på videreudvikling af
tilsynsindsatsen, herunder af inspektionstilsynene.
 
Alvorlig ulykke i overkørsel 52 mellem Tornby og Hirtshals den 14.07.2021
 
Den 2. juni 2022 udgav Havarikommissionen undersøgelsesrapporten
Kollision mellem personbil og
regionaltog i Hirtshals d. 14.07.2021
.
Den 14. juni 2021 kolliderede en bil og et tog i en jernbaneoverkørsel, hvor klokker, advarselslys og
vejbomme var deaktiverede på grund af fejlretning i overkørslens tekniske anlæg. Bilens fører blev
alvorlig kvæstet ved kollisionen.
Ulykken skete, fordi toget ikke standsede foran den deaktiverede overkørsel, hvilket efter
Havarikommissionens vurdering, var forårsaget af fejlagtig opfattelse af situationen hos
lokomotivføreren. Den fejlagtige opfattelse af situationen kan ifølge Havarikommissionen have været
forårsaget af et sammenfald af flere faktorer som manglende underretning til lokomotivføreren om den
deaktiverede overkørsel, at toget var forsinket, og at lokomotivføreren tidligere på dagen havde
passeret korrekt slukkede overkørselssignaler, da denne kørte på en strækning med det nye
signalsystem (ETCS-strækning).
Anbefaling 1 (DK-2022 R 4 af d. 02-06-2022):
”Havarikommissionen vurderer, at kørsel på strækninger med nyt signalsystem og slukkede, ikke-
ugyldiggjorte signaler fra det gamle signalsystem, kan medføre en sikkerhedsrisiko, når
lokomotivføreren kører på strækninger med gammelt signalsystem, hvor samme type signal skal
betragtes som stopvisende, hvis signalet er slukket.”
DK-2022 R 4 af d. 02-06-2022
”Havarikommissionen anbefaler, at Trafikstyrelsen sikrer, at Banedanmark gennemfører en
risikovurdering af, hvorvidt tilstedeværelsen af gamle ikke ugyldiggjorte overkørselssignaler på en
ETCS-strækning, kan medføre en jernbanesikkerhedsmæssig fare ved kørsel på strækninger med
ældre signalsystem.”
Trafikstyrelsens opfølgning på anbefaling 1:
Sagsbehandlingen af anbefalingen er tilendebragt i august 2023.
Banedanmark har udarbejdet en risikovurdering, dækkende infrastruktur, hvor der veksles mellem
kørsel på ETCS-strækninger med ikke ugyldiggjorte signaler og strækninger med det gamle
signalsystem. Trafikstyrelsen finder risikovurderingen gennemført og tilstrækkelig.
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
Som supplement til risikovurderingen har Banedanmark besluttet, at faren forbundet med
lokomotivføreres misforståelse af slukkede overkørselssignaler ved vekslende kørsel skal indgå i
risikohåndteringen af kommende strækninger med det nye signalsystem.
 
Ulykke på Københavns Hovedbanegård Spor 7 den 07.07.2021
 
Den 5. juli 2022 udgav Havarikommissionen undersøgelsesrapporten
Afsporing Københavns
Hovedbanegård, spor 7 d. 07.07.2021
.
Den 7. juni 2021 afsporerede et regionaltog under indkørsel til Københavns Hovedbanegård.
Afsporingen skete med lav hastighed i Hovedbanegårdens spor 7, og ingen kom til skade ved
ulykken.     
Afsporingen skete på grund af forringet sporkvalitet, som efter Havarikommissionens vurdering
opstod som en konsekvens af manglende overvågning og manglende reaktion på sporets og
svellernes gradvise forringelse.
Som underliggende årsag peger Havarikommissionen på, at Banedanmarks
sikkerhedsledelsessystem ikke har sikret en effektiv planlægning og udførelse af sporopmålinger,
gående linjesyn og tilstandsinspektioner. Yderligere har der været utilstrækkelig intern koordinering
imellem de afdelinger i Banedanmark, der håndterer sporbenyttelse, sporspærringer og planlægning
af sporopmålinger.
Anbefaling 1 (DK-2022 R 5 af d. 05-07-2022):
”Banedanmarks sikkerhedsledelsessystem (Tracé) ses ikke forud for afsporingen at have håndteret
de risici, som fandtes ifm. planlægningen af målevognskørsel, manglende gennemførelse af
målevognskørsel og af gående linjesyn, samt utilstrækkelige tilstandsinspektioner.”
DK-2022 R 5 af d. 05-07-2022
”Havarikommissionen anbefaler, at Trafikstyrelsen sikrer, at Banedanmark gennem sit
sikkerhedsledelsessystem sikrer planlægning og gennemførelse af samt opfølgning på norm- og
tilstandsarbejder i henhold til sikkerhedsreglerne. Sikkerhedsledelsessystemet skal endvidere sikre, at
eventuelle overskridelser risikovurderes og behandles jf. gældende lovkrav.”
Trafikstyrelsens opfølgning på anbefaling 1:
Sagsbehandlingen af anbefalingen er endnu ikke tilendebragt.
Anbefalingen har været behandlet på tilsyn hos Banedanmark i september 2022 og i marts 2023.
Trafikstyrelsen konstaterede på tilsynene, at de tiltag Banedanmark har iværksat for at imødekomme
anbefalingen ikke har været tilstrækkelige til at kunne håndtere den fuldt ud. Trafikstyrelsen har
meddelt Banedanmark, at yderligere tiltag vedrørende gående linjesyn og tilstandsinspektioner er
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0064.png
nødvendige for at anbefalingen vil kunne ses fuldt ud efterlevet, og afventer således, at Banedanmark
har gennemført disse yderligere tiltag. 
Banedanmark har udarbejdet en redegørelse vedrørende deres håndtering af de udestående forhold,
som Trafikstyrelsen og Banedanmark pr. oktober 2023 er i dialog om.
 
Nærved kollision med gravemaskine på Lollandsbanen den 08.12.2021     
 
Den 7. december 2022 udgav Havarikommissionen undersøgelsesrapporten
Regionaltog tæt på
kollision med gravemaskine på den frie bane mellem Maribo og Sakskøbing d. 08.12.2021
. Af
rapporten fremgår, at en lokomotivfører forhindrede et regionaltog i at kollidere med en gravemaskine.
Havarikommissionen fastslår, at en fejl i etablering af en sporspærring gjorde, at der blev givet signal til
kørsel på et banestykke, hvor et arbejdshold kort forinden havde fået tilladelse til at bevæge sig ind
med en gravemaskine.
Fejlen skete ifølge Havarikommissionen, blandt andet fordi stedlig dækning ved brug af
kortslutningsstrop ved kortvarige sporspærringer var sat ud af kraft, og fordi stationsbestyrerne på
Driftscenter Maribo var ramt af øget arbejdsbelastning.
I rapporten blev givet fire anbefalinger, som er gengivet herunder. Trafikstyrelsen har fulgt op på alle
fire anbefalinger i et sagsforløb, som kort gengives efter anbefalingerne.      
Anbefaling 1 (DK-2022 R 6 af d. 07-12-2022):
”Havarikommissionen vurderer, at ved undladelse af brug af kortslutningsstrop (stedlig dækning)
sættes de sikkerhedsmæssige barrierer, der skulle hindre hændelser (potentielle ulykker) i sådanne
situationer, ud af kraft.”
DK-2022 R 6 af d. 07-12-2022
”Havarikommissionen anbefaler, at Trafikstyrelsen sikrer, at Lokaltog A/S fører tilsyn med - især
kortvarige - sporspærringer med henblik på at tilse, at sikkerhedsbestemmelserne overholdes af såvel
SR-arbejdsledere som stationsbestyrere og trafikal(e) driftsansvarlige /planlæggere, samt at
hensynet til toggang og prioritering af entreprenørernes arbejde på intet tidspunkt medfører, at
sikkerhedsbestemmelser tilsidesættes.”
Anbefaling 2 (DK-2022 R 7 af d. 07-12-2022):
”Havarikommissionens undersøgelse har vist, at regelændringer i Sikkerhedsregelment SR af 1975
(SR) ikke er blevet tilstrækkeligt implementeret hos Lokaltog A/S, hvorved de
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0065.png
jernbanesikkerhedsmæssige forbedringer som regelændringerne medfører ikke opnås hos Lokaltog
A/S.”
DK-2022 R 7 af d. 07-12-2022
”Havarikommissionen anbefaler, at Trafikstyrelsen sikrer, at Lokaltog A/S afdækker alle
bagvedliggende årsager til den utilstrækkelige implementering og efterlevelse af de ændrede regler i
SR for kortvarige sporspærringer, og effektivt forebygger, at lignende mangelfuld implementering og
manglende regelefterlevelse kan forekomme fremover.”
Anbefaling 3 (DK-2022 R 8 af d. 07-12-2022):
”Havarikommissionens undersøgelse har vist, at medarbejderes arbejdspres blev øget i forbindelse
med de driftsmæssige ændringer som fulgte udrulningen af nyt signalsystem. Der er en risiko for, at
jernbanesikkerheden udsættes for fare, når der ikke i tilstrækkelig grad bliver risikovurderet ved
ændringer af driftsmæssig art og etableret barrierer for farer relateret til medarbejdernes
arbejdspres.”
DK-2022 R 8 af d. 07-12-2022
”Havarikommissionen anbefaler, at Trafikstyrelsen sikrer, at Lokaltog A/S gennem deres
sikkerhedsledelsessystem sikrer, at ændringer i personalets arbejdsbetingelser risikovurderes og
farehåndteres, så eventuelle risici afledt af øget arbejdspres bliver reduceret.”
Anbefaling 4 (DK-2022 R 9 af d. 07-12-2022):
”Havarikommissionens undersøgelse har vist, at den jernbanesikkerhedsplan, der var gældende, mere
synes at være en generel/generisk jernbanesikkerhedsplan, end en konkret jernbanesikkerhedsplan,
der er udarbejdet i forhold til den konkrete arbejdstype og materiel.”
DK-2022 R 9 af d. 07-12-2022
”Havarikommissionen anbefaler, at Trafikstyrelsen sikrer, at Lokaltog A/S ifm. planlægning af
infrastrukturarbejder udarbejder jernbanesikkerhedsplaner for de aktuelle arbejder, og at
gennemførelse
af infrastrukturarbejder sker i henhold til sikkerhedsbestemmelserne.”
Trafikstyrelsens opfølgning på anbefaling 1-4:
Sagsbehandlingen af de fire anbefalinger er endnu ikke tilendebragt.
Trafikstyrelsen har gennemført tilsyn hos Lokaltog A/S i marts 2023. Her konstaterede Trafikstyrelsen,
at Lokaltog har oprettet handlingsplaner for håndtering af de fire anbefalinger.
Lokaltogs tiltag forventes at være gennemført i 3. kvartal af 2023, hvorefter Trafikstyrelsen ved tilsyn vil
vurdere, om de er tilstrækkelige til, at anbefalingerne kan konstateres efterkommet. 
 
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0066.png
 
Defekt akselleje den 23.12.2021
 
Den 23. december 2022 udgav Havarikommissionen undersøgelsesrapporten
Defekt akselleje d.
23.12.2021
.
Den 23. december 2021 opstod en mindre brand i en bogie på et regionaltog på Hjørring Station.
Lokomotivføreren kunne ved egen hjælp slukke branden med togets slukningsudstyr, og ulykken
medførte kun materielle skader. 
Havarikommissionen fastslår, at den direkte årsag til branden var et aksellejehavari, men de
bagvedliggende årsager kunne ikke fastlægges præcist. Undersøgelser iværksat af
Havarikommissionen og udført at en uvildig 3. part, peger på, at aksellejehavari enten har været
forårsaget af fremmedlegemer i lejet eller et for stort aksialslør.
Havarikommissionen konkluderer i forlængelse heraf, at årsagen kan have været udskiftning af
trykkappebolte for ca. 10 år siden, hvor den af producenten foreskrevne bolttype med selvlåsende
funktion blev udskiftet med en ny type bolt med låseskive, og manglende tilretning af
vedligeholdelsesmanualer og tilspændingsmoment i den
forbindelse.
Anbefaling 1 (DK-2022 R 10 af d. 19-12-2022):
”Den primære årsag til, at trykkappeboltene kunne løsne sig under drift, skal sandsynligvis findes i
utilstrækkelig tilspænding efter teknisk ændring til ny bolttype. Ændringen blev gennemført, uden at
behovet for forøget tilspændingsmoment ved brug af den nye bolttype var blevet identificeret, og
vedligeholdelsesinstruktionerne blev derfor heller ikke opdateret. Efterfølgende har virksomheden
oplyst, at den gennemførte tekniske ændring er blevet ført tilbage. Således anvendes der nu kun
Verbus Ripp bolte til trykkapper på Desiro togsæt”.
DK-2022 R 10 af d. 19-12-2022.
”Havarikommissionen anbefaler, at Trafikstyrelsen sikrer, at Nordjyske Jernbaner håndterer ændringer
af teknisk, driftsmæssig eller organisatorisk art via sit sikkerhedsledelsessystem (SLS) og i
overensstemmelse med gældende lovgivning, herunder at virksomheden håndterer ændringerne af
trykkappebolte på Desiro togsæt i henhold til dette.”
Trafikstyrelsens opfølgning på anbefaling 1:
Sagsbehandlingen af anbefalingen er endnu ikke tilendebragt.
På tilsyn hos Nordjyske Jernbaner i april 2023 blev anbefalingen behandlet. Her konstaterede
Trafikstyrelsen, at Nordjyske Jernbaners sikkerhedsledelsessystem indeholder procedurer for
gennemførelse af køretøjsændringer i overensstemmelse med gældende krav.
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0067.png
I forbindelse med Nordjyske Jernbaners sikkerhedsgodkendelse er der dog konstateret mangler i
sikkerhedsledelsessystemet vedrørende organisatoriske og driftsmæssige ændringer. Mangler som
Trafikstyrelsen vurderer nødvendige at a jælpe for at efterleve anbefalingen fuldt ud. Nordjyske
Jernbaner arbejder med dette frem til december 2024, hvorefter Trafikstyrelsen ved tilsyn vil følge op
på Nordjyske Jernbaners udbedring af manglerne.
Trafikstyrelsen har også bedt Nordjyske Jernbaner om en redegørelse for deres håndtering af
udskiftningerne af trykkappebolte. Denne redegørelse er Trafikstyrelsen og Nordjyske Jernbaner per
oktober 2023 i dialog omkring.
Tidligere anbefalinger, hvor sagsbehandling er afsluttet i 2022
Trafikstyrelsen har i 2022 afsluttet sin sagsbehandling af 3 anbefalinger fra Havarikommissionens
tidligere udsendte undersøgelsesrapporter, fordi disse er vurderet fuldt ud efterkommet. 4 sager er
blevet afsluttet i 2022, og en sag er blevet afsluttet i 2023. Nedenfor er anbefalingerne og
Trafikstyrelsens opfølgning kort gengivet.
 
Som det fremgår af afsnit 3.2.1 Havarikommissionens anbefalinger i 2022 har Trafikstyrelsen afsluttet
sin sagsbehandling af 2 anbefalinger fra undersøgelsesrapporter udsendt i 2022.
 
Anbefalingerne, der er vurderet fuldt ud efterkommet, er:
 
Anbefaling 2 (DK-2017 R 2 af 22.05.2017) fra Havarikommissionens redegørelse vedrørende
ulykke på Kværndrup Station den 23.05.2023.
Anbefaling 1 (DK-2017 R 5 af 06.12.2017) fra Havarikommissionens undersøgelsesrapport
vedrørende alvorlig ulykke på Høje Taastrup Station den 12.12.2016.
Anbefaling 2 (DK-2017 R 2 af 22.05.2017) fra Havarikommissionens redegørelse vedrørende
ulykke på Kværndrup Station den 23.05.2023.
Anbefaling 1 (DK-2017 R 5 af 06.12.2017) fra Havarikommissionens undersøgelsesrapport
vedrørende Alvorlig ulykke på Høje Taastrup Station den 12.12.2016.
 
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0068.png
Anbefalinger fra tidligere år
Sagsbehandlingen er stadig i gang for nedenstående anbefalinger fra undersøgelsesrapporter
udgivet før 2022. Tabellen herunder giver overblik over antallet af åbne anbefalinger.
Tabel 3.01: Oversigt over anbefalinger fra tidligere år.
Rapportnavn
Ulykkesdato
Rapportdato
Åbne
anbefalinger
Lukkede
anbefalinger46
Person påkørt i
perronovergang,
Kværndrup
23. maj 2016
22. maj 2017
1
2
Bred Trinbræt,
Person ramt af
tog i overgang
mellem perroner
28. juli 2017
13. juli 2018
1
0
Tjæreborg
station, Person
ramt af tog i
overgang
mellem perroner
10. august 2017 13. august 2018 1
1
Regionaltog
kollideret med
gravemaskine
mellem
Skodsborg og
Klampenborg
14. november
2017
13. november
2018
 
1
1
Kollision ved
Hobro
2. maj 2020
28. april 2021
2
0
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0069.png
Ulykke på
Oddesundbroen
3. oktober 2020
1 oktober 2021
1
0
 
I forbindelse med sagsbehandlingen af anbefaling DK-2017 R 3 af 22.05.2017 fra
undersøgelsesrapporten Person påkørt i perronovergang, Kværndrup, har Trafikstyrelsen udstedt
påbud til Banedanmark om efterlevelse af anbefalingen. Påbuddet giver Banedanmark frist til marts
2024 til at sikre fuld efterlevelse af anbefalingen.
 
De åbne anbefalinger jævnfør tabellen er rettet mod Banedanmark med undtagelse af anbefaling DK-
2018 R 3 af 13.07.2018 fra undersøgelsesrapporten Bred Trinbræt, Person ramt af tog i overgang
mellem perroner. Denne anbefaling er rettet mod de infrastrukturforvaltere, der udover Banedanmark
har perronovergange på deres infrastruktur.
Temakapitel
Sikkerhedsrapportens temakapitel bruges til at sætte fokus på et særligt emne indenfor
jernbanesikkerheden. Det kan være et område, hvor der er sket store ændringer, eller hvor der har
været et særligt fokus. Kapitlet bliver ofte til på baggrund af input fra branchen, og derfor er det skrevet
med branchens perspektiv.
Dette års temakapitel er skrevet af Christian Stanley Mesnickow Olsen, Sikkerhedschef hos Lokaltog,
om deres særlige indsats de senere år med at arbejde med organisationens sikkerhedskultur.
 
 
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0070.png
Lokaltogs arbejde med sikkerhedskultur
 
Lokaltog har de seneste 2 år sat fokus på den sikkerhedsmæssige side af virksomhedens kultur, som
igennem årtier har været udviklet lokalt og med minimal koordinering og læring på tværs i
organisationen.
Der gøres nu en særlig indsats for at ændre de underliggende katalysatorer, der skaber
virksomhedens kultur. Dette gøres for at fremme evnen til at leverer et sikkert produkt og fremme en
løbende forbedringstilgang i den lærende organisation.
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0071.png
 
En generel betragtning
 
Den generelle jernbanesikkerhed har igennem lovgivningen, de sidste par år, fået ekstra meget fokus,
specielt indenfor det område der sigter på branchens sikkerhedskultur. Dette i kraft af indførelsen af
Forordning (EU) 2018/762 Om fastlæggelse af fælles sikkerhedsmetoder vedrørende krav til
sikkerhedsledelsessystemer (CSM SMS).
Sikkerhedskultur er et område, som ikke tidligere har været arbejdet med så strukturelt i
jernbanesektoren, som der nu lægges op til i forordningen. Andre brancher som olie & gas, luftfart og
medicinalindustrien har i årevis været toneangivende. For dem er det en naturlig del af hverdagen at
arbejde i en sikkerhedskultur, hvor menneske og organisation tages i betragtning som en bærende del
af sikkerheden, og hvor erfaringer bliver til læring.
 
Man kan til dels sammenligne forordningen 2018/762 med arbejdsmiljøloven.
Denne blev vedtaget tilbage i 1975 og havde til formål at beskytte de ansatte og skabe et sundere
arbejdsmiljø.  Det har siden været en effektiv rejse, og arbejdsmiljøet er kommet for at blive. Det
samme kan nu forventes med indførelsen af forordningen 2018/762, som omfatter arbejdet med de
menneskelige og organisatoriske faktorer i relation til sikkerhedskultur.
 
Et vendepunkt
 
Igennem 2018 og 2019 kunne Lokaltog konstatere, at flere bagvedliggende årsager til hændelser blev
kategoriseret som distraktion blandt vores lokomotivførere og stationsbestyrere. Samtidig måtte vi
erkende, at vi ikke kendte årsagssammenhængene mellem mennesket i spidsen, deres team,
arbejdsmiljøet eller organisationen. Derfor gik arbejdet med sikkerhedskulturen for alvor i gang i
Lokaltog, og i 2020 blev grundstenen lagt til at undersøge dens generelle tilstand.
 
ERA’s spørgeskemaundersøgelse Safety Climate Survey 2.0 blev valgt. Undersøgelsen dækker 48
områder, der tilsammen giver et klart billede af de adfærdsmønstre, som påvirker vores evne til at
prioritere sikkerhed i alle beslutninger på alle niveauer.
I 2021 blev undersøgelsen gennemført for alle ansatte i Lokaltog. Undersøgelsen viste, at der var flere
områder, der kunne forbedres. Men et vigtigt område, som udmærkede sig positivt var: Vores tillid til at
udveksle ideer og meninger både op og ned i organisationen, selv om det kan medføre gnidninger. Når
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0072.png
alt andet er glippet, så er netop dette område et godt udgangspunkt for at finde fremtidige løsninger -
sammen.
Resultaterne viste en klar trend og var i store træk enslydende med APV-målingen fra året forinden.
 
Der var et behov for en generel kulturforandring indenfor sikkerhedskultur, og da forandringerne skulle
ske bredt indenfor områderne af sikkerhedskulturen, var det oplagt at starte med at forstå, hvad
sikkerhedskulturen bygger på. Det blev derfor et strategisk pejlemærke i Lokaltogs strategi at vende
kulturen ved implementering af Safety Leadership ud fra ERAs koncept. Denne beslutning blev
vendepunktet og starten på Lokaltogs nye kulturrejse.
 
Safety Leadership for ledelsen
 
Kort sagt peger Safety Leadership på, at al ledelse har ansvar for at udvise adfærd, der understøtter
sikkerheden med dialog og en åben tilgang på alle niveauer i hele organisationen. Samtidig skal Just
Culture være et bærende element med henblik på et kunne omsætte hændelser og
sikkerhedsmæssige hændelser til reel læring for medarbejder og organisation.
 
ERAs koncept bygger på, at succesfulde forandringer kun sker, hvis ledelsen går forrest med de nye
holdninger, den nye adfærd og modet til at træffe beslutninger med sikkerhedshensyn først. På den
baggrund blev Lokaltogs topledelse uddannet af ERA.
Samtidig uddannedes også to interne sikkerhedsspecialister i at undervise resten af ledelseslagene i
vinteren 22/23.
 
Når ledelse, administration og drift løfter i fællesskab
 
En kulturforandring genererer automatisk en ny bevidsthed, nye begreber, nye adfærdsmønstre og
handlemåder i hele organisationen. Med den nyuddannede ledelse i Safety Leadership gav det god
mening også at uddanne resten af organisationen. Ideen om at have et fælles udgangspunkt i måden
at tænke sikkerhed på for hele organisationen, kickstartede en udrulningsplan som løber frem til 2025.
Dette er ikke en billig beslutning, men har vi råd til at lade være?
 
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0073.png
For at sikre et godt afsæt for vores nye sikkerhedskultur, så den kan forankres og leve videre i
virksomheden, er Safety Leadership uddannelsen nu formaliseret i vores sikkerhedsledelsessystem
som en kernekompetence for alle medarbejdere.
Uddannelsen er et heldagsforløb, som især sætter fokus på ledelse, sikkerhedsledelse og de
menneskelige faktorer. Holdene er fagligt blandede for at understøtte tankegangen om, at tværfaglige
dialoger – at lytte, at forholde sig nysgerrig på hinandens kompetencer, er en del af løsningen.
 
Samtidig er identifikationen af de menneskelige og organisatoriske faktorer også implementeret i
undersøgelsesledernes undersøgelser af sikkerhedsmæssige hændelser. De første hændelser er
allerede analyseret, hvor i disse faktorer er taget i betragtning. På dette grundlag vurderes eventuelle
sanktioner også, så det sikres at disse er retfærdige, og i tråd med just culture.
 
Sikkerhedskulturens samarbejdspartnere
 
Som Lokaltog er struktureret i dag, udspringer undervisningen fra Sikkerhedsafdelingen, men da
sikkerhedskulturen har et sammenfald til arbejdsmiljøet, er vi gået sammen om at udvikle en strategi
for at fastholde de lærte emner og formidle de succeser, som vi allerede ser.
 
Arbejdsmiljørepræsentanter og tillidsrepræsentanter uddannes og involveres i arbejdet med at
fremme sikkerhedskulturen, og det samme gør vores kørerlære og faglærer, som er vigtige
kulturbærere i organisationen.
 
Ud over at skabe forandring i vores egen organisation, er vi med i at etablere et europæisk netværk for
uddannede Safety Leadership instruktører. Netværket a older sin første workshop faciliteret af ERA i
løbet af juni 2023 og her får vi mulighed for at holde os opdaterede på de seneste teoretiske modeller,
praktiske øvelser og udveksle erfaringer.
 
Hvad er resultaterne i dag?
 
Kulturforandringer tager tid, og set i lyset af dette perspektiv, er Lokaltogs arbejde stadig meget nyt.
Det er derfor svært at sige noget sikkert om de målbare forandringer på nuværende tidspunkt. Dog
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0074.png
oplever vi allerede en større bevidsthed og italesættelse af begreber som de menneskelige og
organisatoriske faktorer (HOF), Just Culture og human factors, som nu vinder ind i vores talte sprog.
 
Vi ser, at medarbejdere stiller sig frem og fortæller om hændelser, som de har været impliceret i,
for at hjælpe kollegaer til ikke at lave samme fejl.
Vi ser ledelsen gentænke beslutninger i planlægningsfasen med henblik på bedre beslutninger
eks. for det kørende personale.
Vi ser projektledere lægge mere tid ind i projekter for ikke at presse projektering,
godkendelsesprocesser og/eller udførsel.
Vi ser ledelsen tænke sikkerhed ind i hvordan organisationen skal organiseres, så det ikke kan
påvirke sikkerheden i dagligdagen.
 
Hvordan ser fremtiden ud?
 
Vi er lige nu i en begyndelse af forandringsprocessen, som er både tids- og resursekrævende.
Arbejdet med at udvikle og fastholde sikkerhedskulturen, er en vedvarende læringsproces, og om et år
eller to har vi mere solide trends og tendenser, som vi gerne deler.
 
Lokaltog skal certificeres efter Forordning 2018/762 i foråret 2024, og er på den måde på forkant med
dynamikkerne og redskaberne for, hvad vi anser for sikkerhedskultur, ledelsesansvar, identifikation af
de menneskelige og organisatoriske faktorer, og hvordan vi monitorerer sikkerhedskulturen.
 
Det er vores håb, at alle jernbanebranchens operatører og infrastrukturforvaltere løfter i samme
retning, for med fælles indsats at bære hele branchen ind i en større fælles sikkerhedskultur.
 
Med mottoet ”Din ledelse er afgørende, din adfærd tæller” er vores rejse begyndt.
God og sikker rejse til alle!
 
 
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0075.png
Bilag 1
Resultaterne for opnåelse af de fælles europæiske sikkerhedsmål for Danmark for
indberetningsårene 2021 og 2022:
Risikokategori
Måleenhed
European
safety target
(CST)/NRV
(mål) (*10^-9)
(2004-2009)
Mål opnået i
2021
Mål opnået i
2022
(Resultat*10^-9) (Resultat*10^-9)
1.    Risiko for
passagerer
1.1. Antal dræbte og
vægtede alvorlige
personskader hos
passagerer om året som
følge af væsentlige
ulykker/antal mio. -
passagertog-km om året.
 
 
9,03
 
 
Ja (1,68)
 
 
Ja (0)
1.2. Antal dræbte og
vægtede alvorlige
personskader hos
passagerer om året som
følge af væsentlige
ulykker/antal passager-
km om året.
 
 
0,11
 
 
Ja (0,03)
 
 
Ja (0)
2.    Risiko for
personale
Antal dræbte og vægtede
alvorlige personskader
hos ansatte om året som
følge af væsentlige
ulykker/antal mio. tog-km
om året.
 
 
9,1
 
 
 (0)
 
 
 
Nej (18,0)47
 
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
2791942_0076.png
3.    Risiko for brugere
af
jernbaneoverkørsler
3.1. Antal dræbte og
vægtede alvorlige
personskader hos
brugere af
jernbaneoverskæringer i
niveau om året som følge
af væsentlige
ulykker/antal mio. tog-km
om året
 
 
 
65,43
 
 
 
Ja (17,60)
 
 
 
 
Ja (1,63)
 
4.    Risiko for personer Antal dræbte og vægtede
klassificeret som
”andre”49
alvorlige personskader i
kategorien »andre« om
året som følge af
væsentlige ulykker/antal
mio. tog-km om året.
 
 
14,15
 
 
Ja (0)
 
 
 
Ja (1,63)
 
5.    Risiko for personer Antal dræbte og vægtede
der uretmæssigt
befinder sig
jernbanearealet
alvorlige personskader
hos personer, der
uretmæssigt befinder sig
på jernbanearealer, om
året som følge af
væsentlige ulykker/antal
mio. tog-km om året
 
 
 
116,24
 
 
 
Ja (51,2)
 
 
 
 
 Ja (101,17)
 
6.    Risiko for
samfundet
Samlet antal dræbte og
vægtede alvorlige
personskader om året
som følge af væsentlige
ulykker/antal mio. tog-km
om året.
 
217,92
 
Ja (70,4)
 
 
Ja (106,07)
 
 
References
Jævnfør skabelonen er afsnit 6.3 om enheder med ansvar for vedligehold ikke medtaget i rapporten,
da DK ikke fungerer som certificerende organ.
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
Bekendtgørelse om indberetning af data på jernbaneområdet vedrørende ulykker og forløbere til
ulykker m.v. til Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen (retsinformation.dk)
Bekendtgørelse om indberetning af data vedrørende ulykker på letbaneområdet til Trafik- og
Byggestyrelsen (retsinformation.dk)
NYT: Kraftig stigning i antallet af togpassagerer i 2022 - Danmarks Statistik (dst.dk)
Den fælleseuropæiske jernbane En strategi for høj sikkerhed og smidig gennemførelse i Danmark –
Trafikstyrelsen (ft.dk)
Organisation (trafikstyrelsen.dk)
Tal og fakta - Odense Letbane (odenseletbane.dk)
Nye signalsystemer - Banedanmark (bane.dk)
Jernbanetransport af passagerer efter enhed og transporttype – Danmarks Statistik
(statistikbanken.dk)
Kommissionens beslutning af 5. juni 2009 om vedtagelse af en fælles sikkerhedsmetode til vurdering
af opfyldelsen af sikkerhedsmål, som omhandlet i artikel 6 i Europa-Parlamentets og Rådets direktiv
2004/49/EF - Den Europæiske Unions tidende (eur-lex.europa.eu)
Risiko 12
Pas på banen – og pas på hinanden – Banedanmark (bane.dk)
Utraditionelt samarbejde mellem DSB og ICEKIID skal forebygge ulykker – DSB (dsb.dk)
Livet på kanten er farligt – DSB (dsb.dk)
Pas på hjortene - Dyrenes Beskyttelse (dyrenesbeskyttelse.dk)
Sikkerhed i metroen - Metroen (m.dk)
M4 til Sydhavn – Metroen (m.dk)
Kryds ikke sporet, hvor du ikke må – Banedanmark (bane.dk)
Indberettede selvmord og selvmordsforsøg medtages ikke i analyserne, men behandles selvstændigt
i rapporten i afsnit 4.6.
Nogle hændelser kan både registreres som forløbere til ulykker og som ulykker jævnfør
indberetningsbekendtgørelsen.
Keolis har været operatør på Aarhus Letbane siden driftsstart i 2017 og har været operatør og
infrastrukturforvalter på Odense Letbane siden driftsstart i 2022.
Indberetninger af ulykker på letbaneområdet – Trafikstyrelsen (trafikstyrelsen.dk)
Den fælleseuropæiske jernbane En strategi for høj sikkerhed og smidig gennemførelse i Danmark –
Trafikstyrelsen (ft.dk)
Letbanen har et særskilt sikkerhedsmål på 0,26. Trafikstyrelsen præsenterer dog ikke figurer for
enkeltstående virksomheder i denne rapport. Derfor er sikkerhedsniveauet udelukkende præsenteret i
forhold til det overordnede nationale mål.
Enheden antal dræbte og vægtet alvorligt tilskadekomne forkortes på engelsk FWSI og står for:
fatalities and weighted serious injuries.
Figuren er baseret på beregninger lavet på baggrund af data fra ERA
(https://www.era.europa.eu/sites/default/files/agency/docs/csidata_2006-2021_1.xlsx) Note:
Selvmord er ikke medregnet. Alvorlige personulykker er det femårige gennemsnit af antal dræbte og
antal alvorligt tilskadekomne (vægtes 1/10) pr. mio. tog-km på jernbanen.
CT = Channel tunnel, som er Eurotunnelen under Den Engelske Kanal.
 TRU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 73: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2022, fra transportministeren
EUROPA-PARLAMENTETS OG RÅDETS DIREKTIV (EU) 2016/798 af 11. maj. 2016 om
jernbanesikkerhed (eur-lex.europa.eu)
Nye skrappe regler for godstransport med lommevogne - Trafikstyrelsen (trafikstyrelsen.dk)
Bravida har fortsat sikkerhedscertifikat, men har ikke haft nogen kørsel i 2022
Pr. 31.12.2022
EUR-Lex - 32018R0545 - EN - EUR-Lex (europa.eu)
4th Railway Package - European Union Agency for Railways (europa.eu)
One-Stop Shop (OSS) - European Union Agency for Railways (europa.eu)
Europa-Parlamentets og Rådets Direktiv 2007/59/EF af 23. oktober 2007 om certificering af
lokomotivførere, der fører lokomotiver og tog på jernbanenettet i Fællesskabet, art. 14 (eur-
lex.europa.eu)
Strategi for Trafikstyrelsens tilsyn med jernbanen – Trafikstyrelsen (trafikstyrelsen.dk)
Plan for Trafikstyrelsen tilsyn med jernbanen 2022 – Trafikstyrelsen (trafikstyrelsen.dk)
Strategi for Trafikstyrelsens tilsyn med jernbanen – Trafikstyrelsen (trafikstyrelsen.dk)
Joint Network Secretariat (JNS) | European Union Agency for Railways (europa.eu)
KOMMISSIONENS DELEGEREDE FORORDNING (EU) 2018/762 af 8. marts 2018 om fastlæggelse af
fælles sikkerhedsmetoder vedrørende krav til sikkerhedsledelsessystemer i henhold til Europa-
Parlamentets og Rådets direktiv (EU) 2016/798 og om ophævelse af Kommissionens forordning (EU)
nr. 1158/2010 og (EU) nr. 1169/2010 – Den Europæiske Unions Tidensen (eur-lex.europa.eu)
Common Safety Method for Risk Evaluation and Assessment - European Union Agency for Railways
(europa.eu)
EUR-Lex - 32022R0545 - EN - EUR-Lex (europa.eu)
KOMMISSIONENS GENNEMFØRELSESFORORDNING (EU) Nr. 402/2013 af 30. april 2013 om den
fælles sikkerhedsmetode til risikoevaluering og -vurdering og ophævelse af forordning (EF) nr.
352/2009 – Den Europæiske Unions Tidende (eur-lex.europa.eu)
KOMMISSIONENS FORORDNING (EU) Nr. 1078/2012 af 16. november 2012 om en fælles
sikkerhedsmetode for overvågning, der skal anvendes af jernbanevirksomheder og
infrastrukturforvaltere efter modtagelse af et sikkerhedscertifikat eller en sikkerhedsgodkendelse og
af enheder med ansvar for vedligeholdelsen – Den Europæiske Unions Tidende (eur-lex.europa.eu)
Hændelse på Storebæltsbroen d. 13-01-2021 - Havarikommissionen (havarikommissionen.dk)
Accepteret lukket af Havarikommissionen.
Målet overskrides ved bare én dræbt for året jf. Sikkerhedsmålet, hvilket var tilfældet i 2022. I tilfældet af
et overskredet mål kigger ERA på det 5-årige gennemsnit for kategorien, hvilket for 2018-2022 ligger
på 7,5 hvilket er inden for målet på 9,1.
Personkategorien “andre” omfatter personer, der ikke er omfattet af de øvrige personkategorier. Det
kan f.eks. være personer på perroner.