SUU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 291: Henvendelse af 3/5-24 fra kommunerne i 6-by-samarbejdet (København, Århus, Odense, Esbjerg, Randers og Aalborg) om de kommunale sundhedsopgaver ifm. med Sundhedsstrukturkommissionens arbejde

Sundhedsudvalget 2023-24
SUU Alm.del Bilag 291
Offentligt

April 2024

Sundhedsudvalget 2023-24

SUU Alm.del - Bilag 291

Offentligt

Kommunale

sundhedsopgaver

i 2024

SUU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 291: Henvendelse af 3/5-24 fra kommunerne i 6-by-samarbejdet (København, Århus, Odense, Esbjerg, Randers og Aalborg) om de kommunale sundhedsopgaver ifm. med Sundhedsstrukturkommissionens arbejde

Forord

Kommunerne i 6-by-samarbejdet (København, Århus, Odense, Esbjerg,

Randers og Aalborg) har udarbejdet en beskrivelse af de kommunale

sundhedsopgaver i forbindelse med Sundhedsstrukturkommissionens

arbejde.

Beskrivelsen har til formål at illustrere:

• Bredden af de kommunale opgaver efter Sundhedsloven tæt på

borgerens hverdagsliv.

• Den store kompleksitet og sammenhæng mellem Serviceloven

(SEL)

Sundhedsloven

(SUL)

på det kommunale område.

De kommunale sundhedsopgaver er tæt på borgerens hverdagsliv - hele

livet – fra sundhedspleje, tandpleje, generel sundhedsfremme og forebyg-

gelse, genoptræning, tilbud til borgere med kronisk sygdom, pleje og syge-

pleje.

Sundhedsopgaverne i kommunerne udføres i et komplekst samspil med

andre kommunale opgaver og lovgivning.

Når en borger har behov for hjælp på grund af et midlertidigt eller perma-

nent funktionstab, er der ofte en tæt og uløselig sammenhæng mellem

Serviceloven og Sundhedsloven.

De fremhævede cases i dette indlæg er med til at illustrere denne kom-

pleksitet og sammenhæng.

Ældre- og Sundhedsområdet

Kompleksitet og sammenhæng

Den kommunale ældrepleje oplever en høj grad af kompleksitet og sammenhæng

mellem ydelser efter Sundhedsloven og ydelser efter Serviceloven, hvilket også

illustreres i dette citat fra NB Ældre.

”Der

er stort overlap mellem de borgere, der modtager hjemmehjælp i form af

personlig pleje og dem, som modtager hjemmesygepleje.

75 procent af dem, som er visiteret til personlig pleje, modtager også sygepleje,

viser beregningerne på baggrund af data fra 2022.

Det bekræfter, at sygepleje er en væsentlig del af helheden for de borgere, som

modtager personlig pleje. Når man ønsker helhedspleje på ældreområdet, så er

det ikke bare oplagt at tænke sygeplejen med, det er også en udfordring, når det

ikke er tænkt med…”

Kilde: NB Ældre 12.03.2024

Tre ud af fire plejemodtagere får også sygepleje.

At så stor en andel af borgere også modtager sygepleje har været medvirkende til,

at der i perioden 2013-2021 i kommunerne blev ansat 13 % flere sygeplejersker pr.

1000 ældre.

Kilde: Kommunal sygepleje til ældre, Indenrigs- og boligministeriets Benchmarkingenhed, maj 2022.

Plejehjemsbeboere anno 2024:

83 år

ved indflytning.

60%

er kvinder.

Bor

2 år og 5 måneder

(i gns.) på plejehjem.

58%

af de, der får en medicinydelse, får

10+

medicinpræparater.

Stigning i antallet af beboere med en demenssygdom – også på de somatiske pladser.

20% af

beboerne dør indenfor det 1. år.

Borgere med hjemmepleje anno 2024:

72 år

ved opstart.

60%

er kvinder.

Modtager hjemmepleje i

2,4 år

(i gns.).

Modtager

3,3 timers hjælp pr. uge

(i gns.).

Modtager hjælp til

4 forskellige ydelser

(i gns.).

Borgere, der modtager en medicinydelse får

medicinpræparater(i gns.).

77%

modtager også hjælp til rengøring.

20%

under 67 år.

Borgere med kommunal sygepleje anno 2024:

72 år

ved opstart.

50/50

kvinder og mænd.

Modtager sygepleje

0,5 år(i

gns.).

Modtager

1,2 times hjælp pr. uge(i

gns.).

Modtager hjælp til

4 forskellige ydelser(i

gns.).

Borgere, der modtager en medicinydelse får

medicinpræparater(i gns.).

21%

bor på plejehjem.

35%

kommer på sygeplejeklinik.

Der leveres også sygepleje til borgere på botilbud.

Kompleksitet og sammenhæng

i borgercases

Hans 88 år

Hans er multisyg

Hans bor i eget hjem og har modtaget hjem-

mepleje i 4 år grundet faldende funktionsni-

veau og flere kroniske sygdomme (depression,

gigt og Parkinsons).

Hans har haft flere blodpropper i hjernen og

har demenslignende symptomer.

Plan

Hans’ mulighed for at komme hjem afhænger

af hans rehabiliteringspotentiale. Træning

bliver en væsentlig indsats og bolig-

koordinatoren involveres på grund af

risiko for behov for plejehjemsplads.

Fald i funktionsevne

Kommunale ydelser:

Hjemmeplejen har observeret yderligere tab

af funktionsniveau og efter en tværfaglig

vurdering på triagemøde er Hans blevet

tilbudt en kommunal midlertidig plads.

Udredning ved speciallæge i geriatri

Hans opfylder de kliniske kriterier for geria-

trisk speciallægeudredning (multisyg ældre

borger med et komplekst sygdomsbillede, po-

lyfarmaci og betydeligt funktionstab).

Værdier målt ved sygeplejerske indgik i hen-

visning (blodtryk, puls, temperatur, iltsaturati-

on og respirationsfrekvens).

På den midlertidig plads observerede de at

Hans havde hævede ben, forstyrret døgnryt-

me, generelt lav livskvalitet, dalende ernæ-

rings- og væskeindtag samt isoleringsten-

dens.

• Undersøgelser og måling af værdier.

(SUL)

• Medicindispensering (SUL)

• Medicinadministration (SUL)

• Ernæringsindsats (SEL)

• Tilberede/anrette mad (SEL)

• Koordinering (SUL)

• Opfølgning(smerter, døgnrytme, adfærd)

(SUL)

Forløb efter speciallægeudredning

På den midlertidige plads sker der fortsat

observation fra personalet med særligt fokus

på smerter, forstyrret døgnrytme og adfærd

jf. de observerede demenslignende sympto-

mer.

Gerda 82 år

Ophold på midlertidig plads

Gerda bor i eget hjem, hvor fald medførte

behov for en hofteoperation. Gerda indskri-

ves på en kommunal midlertidig plads efter 4

dages indlæggelse.

Gerda er smertepræget og forsøgt smerte-

dækket med stærk smertestillende medicin.

Gerda har behov for medicindispensering og

medicinadministration – først ved sygeple-

jerske, og efterfølgende opgaveoverdraget til

social- og sundhedsassistent.

Kontakt til behandlingsansvarlig

læge

Værdier fra systematisk måling, som led i op-

sporing af begyndende sygdom (TOBS), blev

drøftet med behandlingsansvarlig læge fra

operation, der besluttede enkelte ændringer

af medicinsk behandling for at forebygge gen-

indlæggelse.

Desuden kontakt med kommunal terapeut

angående faglig sparring om forebyggelse af

yderligere komplikationer efter operationen.

•

Forværring af tilstanden

På den midlertidige plads observeres øget

træthed, mindre kulør i huden og små pupil-

ler efter nogle dage. Desuden har personalet

mistanke om at Gerda lider af forstoppelse

pga. kvalme og oppustethed.

Gerda virkede desuden lidt fraværende og

ikke fuldt orienteret om sted, hvilket ifølge

pårørende var uvant.

Kommunale ydelser:

Triagemøde

Personalet har mistanke om, at Gerda ikke

har et tilstrækkeligt ernærings- og væskeind-

tag. De laver en aftale om tæt observation, så

længe tilstanden var ustabil. De har særligt

fokus på:

• Indtag af kost og væske samt efterfølgen-

de udskillelser.

• Mulige bivirkninger fra den stærke smer-

testillende medicin, som også kan påvirke

bevidsthedsniveauet.

Personlig hygiejne (SEL)

Forflytning og mobilisering (SUL)

Undersøgelser og måling af værdier (SUL)

Tilberede og anrette mad (SEL)

Ernæringsindsats (SEL).

Kost og væskeregistrering (ernæringsind-

sats) (SUL)

Træning efter sundhedsloven: GOP (SUL)

Medicindispensering og administration

(SUL)

Opfølgning(bevidsthedsniveau, medicinbi-

virkninger og ændringer) (SUL)

Koordinering (SUL)

Supplerende udredning (SUL)

Samarbejde med netværk (SUL).

Knud 78 år

Knud er kronisk syg

Knud bor i eget hjem, men har et svagt net-

værk med døtre bosiddende langt væk.

Knud har flere kroniske, somatiske sygdom-

me, er stærkt præget af en svær alzheimers

demenssygdom, og har en forstyrret døgnryt-

me.

Knud har i flere år modtaget personlig og

praktisk hjælp fra hjemmeplejen flere gange

i døgnet.

Knud har for nyligt fået konstateret yderlige-

re forhøjet blodtryk ved årskontrol hos egen

læge, som derfor regulerede medicin.

Indsatser efter lægekontakt

Regulering af medicinsk behandling for at

forebygge svimmelhed og risiko for fald, samt

undersøgelse for mistænkt urinvejsinfektion.

Kommunal opfølgning

Observationer i hjemmet

Viden om ændringer i tilstand delt på triage-

møde, som blev grundlag for koordinering af

forebyggelse af yderligere forværring de næ-

ste døgn bl.a. ved sikring af tilstrækkeligt væ-

skeindtag.

Ændringen kunne potentielt også skyldes for-

værring af demenssygdom. Derfor gennem-

førtes faglig sparring med tilknyttet demens-

sygeplejerske.

Knud har oplevet flere forandringer på kort

tid, blandt andet:

• Tiltagende forvirring.

• Beskidt tøj.

• Vanskeligheder med påklædning og mål-

tider.

• Svimmelhed når han rejser sig trods brug

af rollator.

• Hyppigere toiletbesøg med anden lugt

end vanligt.

Kommunale ydelser:

•

Personlig hygiejne (SEL)

Sygeplejefaglig udredning (SUL)

Undersøgelser og måling af værdier (SUL)

Udskillelser (SEL)

Medicindispensering (SUL)

Medicinadministration (SUL)

Væskeregistrering (SUL)

Opfølgning efter triagemøde

Aftale om fælles besøg af sygeplejerske og

fast kontaktperson.

Tilstanden vurderet ustabil med høj risiko for

hospitalsindlæggelse.

Mistanke om lavt blodtryk og en urinvejsin-

fektion. Derfor kontakt til egen læge efter

systematisk måling af værdier (TOBS - Tidlig

Opsporing af Begyndende Sygdom).

Else 86 år

Else har fået det værre

Else bor alene og har klaret sig med praktisk

hjælp trods flere kroniske sygdomme, bl.a.

diabetes 2 og KOL.

Else har været indlagt pga. lungebetændel-

se, og fik derefter behov for hjælp i hjemmet

dagligt til støttestrømper samt bad to gange

om ugen.

De faste social- og sundhedsfaglige medar-

bejdere bemærkede små ændringer i Elses

tilstand, som:

• Vanskeligheder med at holde sin lejlighed.

• For træt til at lave varm mad.

• Bevæger sig langsommere end normalt,

• Bliver forpustet ifm. med bad.

• Finder det hårdt at anvende pep-fløjte fra

sygehuset til forebyggelse af lungebetæn-

delse.

• Mistanke om vægttab, da tøjet er begyndt

at sidde anderledes.

Træning

Terapeuten anbefalede vedligeholdende træ-

ning pga. behov for styrket muskulatur pga.

KOL.

Fortsat observation

Else blev også tilset af en KOL-sygeplejerske,

og observationerne blev delt med egen læge.

Else blev henvist til et regionalt telemedicinsk

sundhedstilbud for borgere med KOL på den

baggrund.

Kommunale ydelser:

•

Personlig hygiejne (SEL)

Kompressionsbehandling (SUL)

Ernæringsindsats – løbende vejning (SUL)

Madservice (SEL)

Vedligeholdende træning (SEL § 86)

Opfølgning efter triagemøde

Observationer blev drøftet på triagemøde

med aftale om skærpet opmærksomhed på

de observerede ændringer.

En visitator med bevillingskompetence del-

tog, og derfor kunne der straks iværksættes

madservice, samt hjælp og vejledning fra en

terapeut for at forebygge yderligere vægttab.

Kirsten 74 år

Kirsten skal flytte på plejehjem

Kirsten bor på plejehjem og er diagnosticeret

med uspecifik demens, langvarig depression

samt flere somatiske lidelser (diabetes type

2, grøn stær, forhøjet kolesterol m.m.).

Kirsten var før afhængig af praktisk hjælp fra

sin ægtefælle, som døde pludseligt på en fæl-

les ferie.

Kirsten blev indlagt på gerontopsykiatrisk

afdeling grundet depression, og uden ægte-

fællens hjælp blev Kirsten nødt til at flytte på

plejehjem. Gerontopsykiatrisk afdeling igang-

satte demensudredning.

Tværfagligt samarbejde

Kirsten fik et sår på benet efter fald, og sy-

geplejersken varetog sårpleje. Efter oplæring

blev opgaven delvist overdraget til det social-

og sundhedsfaglige personale med løbende

sårpleje to gange om ugen og tilsyn fra syge-

plejersken hver anden uge.

Sygeplejersken deltog desuden i faste triage-

møder mhp. sparring om sårpleje samt den

generelle pleje, hvor Kirstens kognitive pro-

blematikker til tider gav udfordringer.

Kommunale ydelser:

•

Tilstand ved indflytning på plejehjem

Da Kirsten flyttede ind, observerede persona-

let et komplekst sygdomsbillede:

•

Utilstrækkelig nattesøvn.

Flere hallucinerende synsforstyrrelser.

Paranoide træk.

Vanskelig at realitetsorientere.

Manglende hvile om dagen.

Store kognitive udfordringer.

Udadreagerende adfærd.

Vanskeligheder med at håndtere andre

beboeres samtale med personalet.

Praktisk hjælp (SEL)

Psykiatrisk pleje (SUL)

Personlig hjælp og pleje (SEL)

Medicindispensering og –administration

(SUL)

• Undersøgelse og måling af værdier (SUL)

• Sårbehandling (SUL)

Plejetiltag på plejehjemmet

Kirsten var ofte ked af det, frustreret eller

bange med vanskelig kontakt til personalet.

1:1 personalekontakt havde god effekt, hvor

udvikling i tilstanden også bedre kunne obser-

veres. Kirsten fandt desuden ro i små kreative

aktiviteter og gåture.

Personalet fokuserede på at motivere til dag-

lig personlig pleje og bad minimum to gange

om ugen. Tidspunkter blev tilpasset Kirstens

behov, så det f.eks. også kunne ske i nattevagt.

Anni 85 år

Anni har ændret adfærd

Anni bor på plejehjem. Anni havde klaret sig i

eget hjem med hjemmehjælp trods flere kro-

niske sygdomme (slidgigt, for højt stofskifte,

forhøjet kolesterol, atrieflimren og grå stær).

Derudover har Anni haft et slagtilfælde tidli-

gere.

Anni oplevede flere ændringer i adfærd på

kort tid (konfusion og hallucinationer) samt

flere fald, som førte til flere indlæggelser. Ved

den seneste indlæggelse var Anni stærkt de-

hydreret og modtog væske intravenøst inden

udskrivelse.

Komplekse sygeplejefaglige opgaver

Et sår krævede kompleks soignering flere

gange ugentligt. Dette blev udført af sygeple-

jerske, da opgaven krævede specialiserede

kompetencer for at sikre den hurtigst mulige

heling.

Kommunale ydelser:

•

Plejehjemsplads

Personlig hjælp og pleje (SEL)

Praktisk hjælp (SEL)

Sårbehandling (SUL)

Medicindispensering (SUL)

Medicinadministration (SUL)

Væske registrering (SUL)

Forværringen gjorde indflytning på plejehjem

nødvendig. Sygeplejefaglig udredning blev

udført med fokus på patientsikkerhed og sik-

ring af en god overgang. Opgaveoverdragel-

se af medicindispensering og -administration

blev planlagt.

Tværfagligt samarbejde efter indflyt-

ning

Anni fremstod delirøs i varierende grad ved

indflytning. Da dette ikke hurtigt ændrede

sig, blev følgende taget op på et triagemøde;

pædagogisk tilgang, vurdering af behov for

måling af værdier, og muligt behov for medi-

cinændringer. Egen læge blev inddraget.

Anni havde et massivt behov for pleje, guid-

ning, støtte og kontakt samt hjælp til vurde-

ring af skærmning grundet adfærden. Det

foregik med tæt tværfaglig sparring. Egen

læge blev inddraget.

Jette 68 år

Jette har psykiske udfordringer

Jette lider af skizofreni. Hun bor i eget hjem,

men har et skrøbeligt netværk og mange ud-

fordringer i relationer til andre mennesker.

Hjemmeplejen har derfor i mange år været

Jettes faste relationer og medvirket til at ska-

be rammer, struktur og kontinuitet i hverda-

gen.

Jette oplever daglige svingninger i sin psyki-

ske tilstand med

• Uro.

• Talepres.

• Mistro.

• Vrangforestillinger og hallucinationer.

• Søvnproblemer

• Mange bivirkninger fra antipsykotisk me-

dicin.

Derudover har Jette et forvrænget forhold

til sin krop og behov for guidning til personlig

hygiejne, påklædning og hensigtsmæssig er-

næring.

Midlertidig plads

Jette blev udskrevet til en midlertidig plads

mhp. at stabilisere tilstanden yderligere inden

hun kunne vende tilbage til eget hjem.

Jette er under regulering af medicin i sam-

arbejde med psykiatrisk ambulatorium og

hendes manglende sygdomsindsigt medfør-

te behov for observation fra social- og sund-

hedsfagligt personale.

Personalet har skærpet opmærksomhed på

ændringer i Jettes psykiske tilstand, og til-

standen drøftes løbende med sygeplejersken

til triagemøder.

Daglig pleje

I den daglige pleje arbejdes der med støtte til

egenomsorg ud fra en recovery-orienteret til-

gang, derudover med mestringsstrategier for

at opnå en stabil og meningsfuld hverdag.

Jette har igennem døgnet behov for guidning

i relationen til andre, støtte i hverdagssitua-

tioner og håndtering af psykiske symptomer.

Forværring

Kommunbale ydelser:

•

Hjemmeplejen observerede forværring i Jet-

tes psykiske tilstand over tid med svingen-

de medicinindtag samt ændret adfærd og

selvmedicinering med alkohol. Derfor tog de

kontakt til egen læge og psykiatrisk ambula-

torium, idet pleje og behandling aktuelt var

uhensigtsmæssig i eget hjem.

Det blev vurderet, at en indlæggelse var nød-

vendig for at sikre Jettes sikkerhed i en van-

skelig og ustabil tilstand.

Personlig hygiejne (SEL)

Medicindispensering (SUL)

Medicinadministration (SUL)

Koordinering (SUL)

Tilberede/anrette mad (SEL)

Madservice (SEL)

Opfølgning (SUL - døgnrytme, adfærd)

Psykiatrisk pleje (SUL - struktur i daglig-

dag, håndtering af psykiatriske sympto-

mer)

• Psykisk støtte (SUL - støtte i hverdagssi-

tuationer og relationer/skærmning).

Genoptræning, tandpleje,

sundhedsplejen, forebyggelse

og sundhedsfremme

Bredden i de kommunale sund-

hedsopgaver

I kommunerne arbejder vi på at:

• Give alle børn en sund start på livet som fremmer deres trivsel,

udvikling og læring.

• Fremme sundhed og trivsel hos alle børn, unge og voksne

– herunder forebygge social ulighed i sundhed.

• Forebygge sygdomme, forværring af sygdomme og tidlig død.

Sundhedsopgaverne løses tæt på borgerens hverdagsliv. Det være sig i hjem-

met, dagtilbud, skole, ungdomsuddannelserne, universitet, foreninger, aftensko-

ler, jobcenter, botilbud, plejehjem, aktivitetscenter mv.

De løses i tæt samarbejde med borgerne, deres netværk og andre sundhedsaktø-

rer: almen praksis, privatpraktiserende fysioterapeuter og sygehus, boligselskaber,

NGOer, patientforeninger.

De kommunale sundhedsfremme- og forebyggelsesopgaver omfatter både almen-

rettede tilbud (alle borgere) og specifikke tilbud til bestemte borgergrupper. Ind-

satserne skal kunne modsvare en større eller mindre grad af kompleksitet i forhold

til borgerens sundhedsmæssige og sociale udfordringer og borgerens ressourcer.

Bredden i sundhedsopgaver

Rehabiliteringstilbud - Sundhedslovens § 119

Rehabiliteringstilbud tilbydes til borgere, der er diagnosticeret med:

• Lungesygdomme/KOL

• Diabetes

• Hjerte-/karsygdomme

• Kræft

• Osteoporose (knogleskørhed)

Borgerne bliver henvist fra hospitalet eller egen læge.

Om borgerne ved vi, at

• 52,9% er mænd

• 47,1% er kvinder

• Gennemsnitsalderen er 56,4 år

Vederlagsfri fysioterapi - Sundhedslovens § 140a

Vederlagsfri fysioterapi skal tilbydes borgere med svært fysisk handicap og/el-

ler funktionsnedsættelse som følge af progressiv sygdom.

Vederlagsfri fysioterapi foregår normalt hos privatpraktiserende fysioterapeuter, men i

nogle kommuner er der er frit valg mellem private og kommunale tilbud for eksempelvis

borgere på plejehjem eller handicapinstitutioner.

Genoptræning - Sundhedslovens § 140

Genoptræning tilbydes vederlagsfrit til alle borgere, som efter udskrivning fra hospi-

talet har en genoptræningsplan.

Der er fagspecialer:

• Medicinsk speciale

• Neurologisk speciale

• Ortopædkirurgisk speciale

• Reumatologisk speciale

Om borgerne ved vi, at

• 42,8% er mænd

• 57,2% er kvinder:

• Gennemsnitsalderen er 57,8 år

Forebyggelsestilbud - Sundhedslovens § 119

Forebyggelsestilbuddene tilbydes til alle borgere, der ønsker det og omfatter:

• Sundhedssamtale

• Ryge/nikotinstop

• Livstilsændringer - fx overvægt, bevægelse, søvn og alkohol

• Stress, angst og depression

Nogle af tilbuddene kræver henvisning af egen læge.

Om borgerne ved vi, at

• 40,9% er mænd

• 59,1% er kvinder

• Gennemsnitsalderen er 49,9 år

Tandplejen - Sundhedslovens §§ 127 – 137

Forebyggelse og behandlingstilbud indenfor tandplejen ydes til:

• Børn og unge 0-21 år

• Borgere 18+ med fysisk og psykiske handicap - Omsorgstandpleje

• Borger som er sindslidende, psykisk udviklingshæmmede mfl. - Specialtandpleje

• Socialt udsatte borger - Socialtandpleje

Sundhedsplejen - Sundhedslovens §§ 120-126

Spædbørn

• Et barselsbesøg ved tidlig udskrivelse efter fødsel

• 4 hjemmebesøg til flergangsfamilier og 5 til førstegangsfamilier

• Forældrekurser til førstegangsforældre, sårbare mv.

Sårbare gravide

• Teamsamtale hvor familie, jordemoder og sundhedsplejerske deltager

• Graviditetsbesøg

Småbørn med behov 0-6 år

• Rådgivning til forældre

• Rådgivning i dagtilbud

Alle skolebørn 6-16 år

• - Årgangsbestemte undersøgelse og samtaler

Skolebørn med behov

• Trivselssamtaler

• Tværfaglige indsatser fx trivselsfora sammen med PPR mfl.

Bredden i borgercases

Karsten 65 år

Karsten har fået en blodprop

Karsten er blevet ramt af en blodprop i hjernen

og har haft mange følgevirkninger både fysisk

og mentalt.

Fysisk oplever han nedsat muskelstyrke og

balanceproblemer, og han har svært ved at stå

og gå uden støtte. Det er også svært for ham

at bevæge sig over længere afstande.

Ved den indledende undersøgelse på genop-

træningscentret blev det tydeligt, at Karsten

har kognitive udfordringer, balanceproblemer

og nedsat muskelstyrke. Det gør det van-

skeligt for ham at udføre almindelige daglig-

dagsaktiviteter såsom at klæde sig på, spise

og bevæge sig rundt. Karsten viser også tegn

på nedsat kommunikationsevne, og han har

svært ved at følge samtaler eller udtrykke sig

klart.

Genoptræningen har fokus på at genoprette

så meget af Karstens fysiske funktion som

muligt, forbedre hans balance og gangfunk-

tion samt generhverve evnen til at spise og

drikke uden problemer.

På trods af Karstens manglende indsigt i egne

behov har den intensive og fokuserede træ-

ning fra ergo- og fysioterapeuten bidraget til

en forbedring af Karstens funktionsniveau, og

han er nu i stand til at udføre de fleste dag-

ligdagsaktiviteter med tilpasset støtte og vej-

ledning.

Synkebesvær

Karsten lider herudover af synkebesvær

(dysfagi), og han skal derfor have specialtil-

passet kost og væske. Han skal overvåges un-

der måltider, fordi mad eller væske kan risike-

re at blive ført gennem luftrøret til lungerne

og medføre en lungebetændelse.

Depression og kognitive problemer

Karsten kæmper også med depression og

har oplevet en betydelig nedsat livskvalitet,

efter han blev syg.

På det kognitive plan har Karsten oplevet

problemer med både hukommelse, opmærk-

somhed og sprog. Det er også blevet svært

for ham at strukturere sin dagligdag, og han

mangler indsigt i sin egen tilstand, og hvor han

har brug for hjælp. Det giver ham store udfor-

dringer i forhold til at begå sig både i hverda-

gen og i sociale sammenhænge.

Karsten bor sammen med sin ægtefælle Anne

og Anne forsøger at støtte op om sin mand,

selv om hun selv har dårligt helbred og derfor

ikke har så mange ressourcer.

Afslutning af forløb og overgang til

vederlagsfri fysioterapi

Efter fire måneders fokuseret og målrettet

genoptræning er Karsten blevet bedre i stand

til at klare udfordringerne i dagligdagen.

Der er fortsat et behov for træning for at ved-

ligeholde funktionsniveauet. Han overgår der-

for til træning efter Servicelovens §86, hvor

han vil modtage vedligeholdende træning.

Dette vil give ham mulighed for at fortsætte

med at arbejde på at fastholde og forbedre

sin funktion og livskvalitet med støtte fra fy-

sioterapeuten.

Genoptræningsforløb

Da Karsten blev udskrevet fra sygehuset efter

blodproppen, fik han en genoptræningsplan,

der indeholdt både ergo- og fysioterapi.

Jan 58 år

Jan har ikke noget netværk:

Jan bor alene i et udsat boligområde og har

stort set ikke noget netværk. Jan står udenfor

arbejdsmarkedet og har været på kontant-

hjælp i flere år.

Flere sygdomme

Jan har KOL og er overvægtig. Som følge her-

af er Jan gangbesværet. Det påvirker hans

muligheder for beskæftigelse og sociale akti-

viteter.

Samarbejde med jobcentret

Jans jobcenterrådgiver anbefaler Jan, at han

får en sundhedssamtale på Sundhedscentret.

Han aftaler med Jan, at en medarbejder på

Sundhedscentret må kontakte Jan.

Afklarende sundhedssamtale

Jan indvilliger i at deltage i en afklarende

sundhedssamtale i det lokale sundhedscen-

ter, hvor Jan bor.

Den afklarende sundhedssamtale tager ud-

gangspunkt i Jans motivation, kompetencer

og behov. På den baggrund aftales der et for-

løb, og undervejs kan forløbet tilpasses, hvis

Jans motivation og behov ændrer sig.

Fastholdelse

For at sikre fastholdelse af de gode vaner er

der opmærksomhed på, om Jan er i kontakt

med fx en lokal forening, som han kan starte

i. En brobygningsmedarbejder kan hjælpe Jan

med at komme i gang i en lokal forening.

Henrik 44 år og Emma 16 år

Henrik har forandret sig

Henrik har sit eget firma med 20 ansatte.

Det går godt, og firmaet vækster, men Hen-

rik har svært ved at slappe af, når han er sam-

men med familien. Han arbejder fra kl. 6 om

morgenen til sent om aftenen. Han har svært

ved at sove og vågner flere gange om natten.

Henriks kone, Lotte er bekymret for Henriks

helbred. Hun kan mærke, at Henrik har foran-

dret sig. Han er ikke nærværende, lytter ikke

til børnene, når de fortæller og han bliver let

irriteret. Lotte synes, at Henrik skal tage til

lægen.

Emma mistrives

Emma er blevet færdig med folkeskolen, men

mistrives og har ikke selv fundet vej til en ung-

domsuddannelse eller job. Emma har en svær

baggrund med anbringelse på institution.

Sundhedsplejersken i udskolingen haft fle-

re samtaler med Emma omkring sundhed og

trivsel, herunder når der har været relevante

emner som prævention.

Emma har det svært psykisk

Henrik har stress

Henriks læge konstaterer, at Henrik har stress.

For at undgå at det ender i en stresssygemel-

ding - og i værste fald depression eller alvorlig

fysisk sygdom, er det vigtigt, at Henrik tager

hånd om sin situation. Derfor henviser læ-

gen Henrik til kommunens evidensbaserede

stressforløb Åben og rolig, der varetages af

psykologer. Henrik får her redskaber til at re-

ducere sin stress.

Emma er nu tilknyttet Jobcenterets Uddan-

nelseshus. Beskæftigelsesmedarbejderen kan

godt se, at Emma har det svært psykisk, og

ikke lige nu er klar til at komme i job eller ud-

dannelse. De aftaler derfor at tage kontakt til

kommunens Center for Mental sundhed, hvor

der er tilbuddet Kulturvitaminer til unge på

kanten af job og uddannelse.

Emma blev klar til Techcollege

Åben og rolig

Henrik deltager i det ni ugers stressforløb.

Han oplever, at forløbet giver ham brugbare

redskaber, så han er mere effektiv, når han er

på arbejde. Han sover godt og kan også se at

både hans hustru, børn og medarbejdere er

mere afslappede i hans selskab, nu hvor han

igen er glad, nærværende og har overblik.

Emma deltager her i et forløb med andre

unge i samme situation og en tovholder, som

præsenterer dem for og guider dem gennem

forskellige kreative aktiviteter og kulturtilbud.

Forløbet er med til at skabe en struktur for

Emma, som hun oplever, at hun kan mestre.

Hun får større glæde og livsmod gennem de

kreative aktiviteter.

Efter forløbet har Emma mod på at starte på

Techcollege, hvor hun gerne vil uddanne sig til

maler. Hun er også begyndt at komme i et hus

med kreative værksteder, hvor hun har fundet

et fællesskab omkring at tegne.

Sofie 27 år

Sofie har autisme og skal til tandlæge

Sofies begrænsede evne til at afkode og sætte

sig ind i andre menneskers tanker og følelser

gør, at dagligdagssituationer let bliver uover-

skuelige for hende. Hun er også sensorisk føl-

som, hvilket i hendes tilfælde betyder, at hun

har stor følsomhed over for lyde, berøring, lys

og smerte. Det er derfor nogle år siden Sofie

sidst var ved tandlægen.

Succesoplevelse for Sofie

I dag slap Sofie for tandlægens bor. Hun smi-

ler og stiller en masse spørgsmål til tandlæ-

gen, før hun går hjem – hun har nemlig en

særinteresse for mekaniske instrumenter, og

det er afgørende for hende, at tandlægen har

god tid til at svare.

Besøg hos Specialtandplejen

I dag skal Sofie have undersøgt sine tænder

hos Specialtandplejen, der er et kommunalt

tilbud til borgere, der ikke kan benytte de al-

mindelige tilbud inden for tandpleje. Hendes

pædagog er med hende.

Sammen med specialtandplejen har de forbe-

redt besøget, så Sofie ved præcist, hvad der

skal foregå. Sofie har solbriller og høretele-

foner på. Lyset i rummet er dæmpet, så der

kun er skarpt lys ved hendes mund og hendes

yndlingssange beroliger hende.

Der er en klar plan for, at hun skal have be-

døvelse, hvis tandeftersynet viser, at hun har

fået et hul siden sidst.

Magnus 16 år

Magnus ved Tandplejen

Som så mange gange før, har han for nylig væ-

ret ved Tandplejen. Det plejer at være ganske

hyggeligt, og Magnus har mange gode barn-

domsminder fra sine besøg hos Tandplejen.

Kun en enkelt gang har han haft et hul – deref-

ter blev både hans forældre og han selv mere

opmærksomme på vigtigheden af tandbørst-

ning og et begrænset sukkerindtag.

Magnus ved Tandplejen

Magnus gik fra tandlægen med en forskræk-

kelse og ny viden. Med støtte fra sine forældre

arbejder han på at stoppe sit forbrug af snus,

og han er fast besluttet på, at han ikke længe-

re skal være blandt de ca. 22 pct. 15-17 årige

drenge, der bruger snus ofte/dagligt.

Magnus ved Tandplejen

Sidste besøg ved Tandplejen var imidlertid

anderledes. Tandlægen kunne se, at Magnus’

tandkød og slimhinder var forandrede – et

klassisk tegn på brug af tyggetobak.

Magnus havde godt bemærket, at tandkødet

ofte begyndte at bløde, men det var ikke no-

get, han havde talt med sine forældre om.

Nikotinforbrug

Han blev derfor lidt urolig, da tandlægen gan-

ske direkte spurgte til hans forbrug af nikotin.

Magnus’ mor blev også forundret.

I modsætning til cigaretter, kan tyggetobak

nemlig ikke lugtes, men konsekvenserne er

store. Ud over varige tandskader, øger brugen

af snus som barn, risikoen for, at man sene-

re bliver ryger. Nikotin er desuden afhængig-

hedsskabende, skaber ubalance i hjernen og

påvirker humør, indlæring og koncentrations-

evne.

Maiken 27 år og Peter 30 år

Nybagte forældre

Maiken og Peter er netop blevet forældre for

første gang.

Ligesom alle andre forældre modtager de

et barselsbesøg af sundhedsplejersken kort

efter, de er kommet hjem fra sygehuset. Alt

virker fint. Amningen er kommet godt i gang,

barnet har taget på i vægt, og begge forældre

trives.

Gruppetilbud til forældre

Maiken deltager i et gruppeforløb, og får det

langsomt bedre. Kontakten til barnet bliver

tilsvarende bedre og ved de næste besøg

inddrager sundhedsplejersken ”Forstå din

baby-videoer” i sin vejledning. Hun kan se, at

barnet igen er i trivsel og udvikler sig alders-

svarende.

Maiken og Peter er glade for de besøg, de har

fået fra sundhedsplejersken. Både fordi de lø-

bende har fået råd og vejledning i forhold til at

stimulere barnets udvikling, men også da de

har fået praktiske råd i forhold til mad, søvn

mv.

Endelig er de meget glade for, at Maiken fød-

selsdepression blev opdaget og hun fik hjælp,

så de igen har det godt.

2-måneders besøg

Ved sundhedsplejerskens 2-måneders besøg

er stemningen anderledes. Maiken virker ikke

glad men mekanisk i sit samvær med barnet.

Sundhedsplejersken kan se, at barnet er be-

gyndt at vise tidlige tegn på social tilbage-

trækning. Peter er bekymret og forstår ikke,

hvorfor Maiken ikke længere er glad og heller

ikke virker glad for barnet mere.

Begyndende fødselsdepression

I sundhedsplejerskens opsporende samta-

le for tidlige tegn på fødselsdepression med

begge forældre, bliver det klart, at Maiken har

tydelige tegn på begyndende fødselsdepres-

sion.

Sundhedsplejersken taler med Maiken og Pe-

ter om fødselsdepression og tilbyder et be-

hovsbesøg for at følge op.

Ved behovsbesøget har Maiken ikke fået det

bedre, og de bliver i fællesskab enige om, at

Maiken skal henvises til Familiesupportens

sundhedsplejersker, som har et gruppetilbud

til forældre med tegn på fødselsdepression.

Kira 17 år

Kira på 17 er gravid

Hun er ikke i uddannelse eller arbejde og har

tidligere haft et hashmisbrug. Sidste år kom

Kira i behandling i kommunens misbrugsbe-

handling, og hun har ikke længere et aktivt

misbrug.

Kira har en partner, der ikke er barnets biolo-

giske far. Derudover består hendes nærmeste

netværk af hendes mor.

Kira får god hjælp og støtte

Familieambulatoriet

Kira, hendes partner og mor er glad for de

graviditetsbesøg hun får af sundhedsplejer-

sken. Kira oplever, at det er trygt, at hun alle-

rede i graviditeten får hjælp og støtte fra den

sundhedsplejerske, der skal fortsætte hos fa-

milien efter fødslen. Det hjælper hende til at

overskue de praktiske forberedelser, og sund-

hedsplejersken giver hende redskaber til at

knytte sig til barnet i maven.

Jordemoderen aftaler med Kira, at der sættes

et møde op med Kiras kommende sundheds-

plejerske og en socialrådgiver, for at de sam-

men kan planlægge et godt graviditetsforløb.

Jordemoderen involverer Familieambulatori-

et, for hun vil gerne sikre tidlig og ekstra støt-

te til Kira på grund af Kiras sårbare situation

og tidligere misbrug og for at sikre, at barnet

får den bedste start på livet.

Graviditetsbesøg

På mødet deltager Kira samt hendes partner

og mor. Ligeledes deltager Kiras kommende

sundhedsplejerske og en socialrådgiver.

På mødet bliver de enige om, at Kira skal have

en ekstra indsats i form af graviditetsbesøg af

hendes kommende sundhedsplejerske.

Både Kira, hende nuværende partner og Kiras

mor er opsatte på, at det skal gå godt og de vil

gerne samarbejde og modtage hjælp og støt-

te fra kommunen, hvis og når det bliver aktu-

elt (indsatser fra SEL/Barnets lov).

Ida i 4. klasse

Ida vil ikke i skole

Mette er mor til Ida i 4. klasse. Til et møde

med Ida hos skolesundhedsplejersken fortæl-

ler hun, at Ida har mavepine og ikke vil i skole.

Sundhedsplejersken henviser i første omgang

til egen læge for at få afklaret, om der kan

være fysiske årsager til mavepinen. De aftaler,

at mødes igen til en opfølgende samtale hos

sundhedsplejersken efter besøget hos egen

læge.

Tværfagligt trivselsforum

Det aftales med Idas mor, at Idas trivsel skal

drøftes på det tværfaglige trivselsforum, hvor

forskellige fagpersoner deltager sammen

med sundhedsplejersken og forældrene. På

trivselsforum bliver forældrene rådet til at gå

i Familieretshuset og få hjælp til løse deres

konflikter. Ida får tilkoblet en adfærds-, kon-

takt- og trivselslærer, og der laves en indsats i

klassen omkring mobning.

Ida får åbnet op

Ved den opfølgende samtale fortæller Met-

te, at lægen ikke har fundet tegn på somatisk

sygdom. Desuden kommer det frem, at Mette

er ved at blive skilt fra Idas far og konfliktni-

veaet mellem dem er højt.

Sundhedsplejersken inddrager Ida undervejs i

samtalen, og giver Ida plads til både at være

stille og til at fortælle. Ida fortæller, at hun bli-

ver mobbet i skolen, og at hun er kommet til

at råbe højt og slå andre børn i klassen.

PPR tilkobles

Undervejs følger sundhedsplejersken op, og

efter tre måneder viser det sig, at Ida fortsat

har udfordringer med at indgå i det sociale

fællesskab, hvorfor kommunens Pædagogi-

ske Psykologiske Rådgivning kobles på for at

hjælpe Ida.

Sundhedsplejersken hjælper

Sammen med Ida får sundhedsplejersken øje

på og italesat, hvad Ida er god til, og hvad der

går godt både hjemme og i skolen.

Under samtalen bliver Mette mere bevidst om

Idas situation, og får aftalt med Ida, at de sam-

men skal finde gode løsninger derhjemme.

Sundhedsplejersken tilbyder at give familien

følgeskab, hvilket betyder, at sundhedsplejer-

sken følger op i nødvendigt omfang.

Michael i 7. klasse

Michael skal til sundhedssamtale

Skolesundhedsplejersken har alle 7. klasserne

til sundhedssamtale og undersøgelse. Michael

går i 7. klasse og er også til sundhedssamtale

og undersøgelse hos sundhedsplejersken.

Michael er vild med sport

Michael kommer fra et trygt hjem. Hans mor

er skolelærer og har altid gået meget op i

sund mad. Michaels far arbejder ved Skat og

er vild med sport – særligt triatlon.

Skolesundhedsplejersken måler Michaels høj-

de og vækst. Alt er normalt. Under sundheds-

samtalen fortæller Michael, at han er begyndt

at træne meget (fire gange om ugen). Derud-

over er han begyndt at løbe, hvis han spiser

noget usundt i løbet af dagen. Han synes, at

det er begyndt at være svært både at nå at

være social, træne og løbe.

Den sunde balance

Skolesundhedsplejersken kan se tidlige tegn

på spiseforstyrrelse. For at styrke Michaels

sundhedskompetence og forebygge at det

udvikler sig til en egentlig spiseforstyrrelse

taler sundhedsplejersken med Michael om

den sunde balance.

Skolesundhedsplejersken har også opfølgen-

de samtaler, hvor både Michael og hans for-

ældre deltager, så de kan støtte Michael i en

sund balance.