Socio-sundhedssystemet
–
Fremtidens System
Hvis man tog alle ressourcer knyttet til sundheds- og socialsystemerne og samlede dem for en given
befolkning, kunne man give en sundhedskomité ansvar for anvendelse af disse midler med kun tre
betingelser: 1. Der må ikke dannes nye sygehuse, 2. Ingen patienter må ligge i primærsystemets
akutsenge i mere end 24 timer, og 3. Der skal leveres mindst det samme niveau af ydelser, som der
ydes nu. Ville det system, man danner ud fra disse betingelser ligne noget man kender i dag?
Et system, der skabes ud fra disse betingelser, vil maksimere motiverne for at overholde det lavest
effektive omkostningsniveau for en given behandling (lowest effective level of care), for alle de
midler, der kan spares, kan anvendes andetsteds. Det maksimerer samtidig kvalitets motiver, da alt,
hvad der ikke gøres godt nok i første omgang, skal man selv gøre om. Det giver udelukkende
positive incitamenter for at tildanne en fleksibel, højt tunet og teknologisk avanceret primær sektor,
der er top motiveret for at koordinere, kommunikere og følge op på det enkelte patientforløb. Når
midlerne fra socialvæsenet medtages, maksimeres motivationen for samarbejde, for når
sygedagpenge og sundhedstjenester kommer fra den samme kasse, maksimeres motivationen for at
holde individet rask og bringe dem, der er syge hurtigst muligt tilbage
[i]
. I bogen Managed Care in a
Public Setting gennemgås den teoretiske baggrund og alle nødvendige aspekter af, hvordan man kan
tilrettelægge en proces, der bringer et sådan system til at fungere.
Managed care som begreb er ikke noget nyt. Som idé er det mindst et hundrede år gammelt. De
første referencer i litteraturen handler om forløberen for managed care, navnlig health maintenance
organisation (HMO). Det grundlæggende princip i HMO begrebet er, at man har det fulde ansvar
for behandling af den befolkning, der har HMOen som ”egen læge”. HMOen er imidlertid meget
mere omfattende end egen læge. Systemet omfatter typisk et eller flere hospitaler, praktiserende
læger, psykologhjælp, alle former for genoptræning og forebyggelse. Budgettet lægges ud fra en
given ”capitation,” som er et forsikringsbegreb, der handler om, at man får et bestemt beløb per
person per år. Et overblik over de tidligere HMOer er at finde i B.Abel-Smith: The rise and decline
of early HMOs: Some international experiences
[ii]
. Motivationen bag begrebet er for det første at
holde omkostningerne nede for enten at kunne konkurrere med andre udbydere eller for at tjene
penge på at drive HMOen. For det andet sammenkædes ansvaret for at helbrede med ansvaret for at
forebygge. I princippet er det typiske skattefinansierede sundhedssystem en HMO, idet det samme
grundprincip om et samlet budget gælder. Imidlertid er disse skattefinansierede systemer præget af
ansvarsforflygtigelse og negative incitamentssystemer, specielt i form af mangelfuld
kommunikation, koordinering og opfølgning (egen observation).
En anden indgangsvinkel til denne tankegang er community oriented primary care (COPC), som er
næsten lige så gammel som HMO begrebet. COPC omfatter tanken om
at inddrage ”the
community” i planlægning og udførelse af sundhedsfremmende foranstaltninger foruden den
primære sundhedstjeneste. ”Community” kan ikke oversættes til dansk
, men tænk på en
sammensmeltning af begreberne kommune og fællesskab. Litteraturen, der beskriver COPC er mere
teoretisk end empirisk, da konceptet endnu aldrig er blevet fuldt implementeret
[iii]
,
[iv]
,
[v]
.
Tankegangen er at danne en sammensmeltning af den primære sundhedstjeneste og ”public
health” for at maksimere mulighederne for
at udnytte begge instansers data til at nærme sig en
rationel drift af begge dele. ”Public Health” kan heller ikke oversættes til dansk, her skal man tænke
på en sammensmeltning af fødevarekontrollen, miljøministeriet, embedslægerne,
sundhedsstyrelsen, lægemiddelstyrelsen, sundhedsplejen samt epidemiske sygdomme, herunder
behandling af seksuelt overførte sygdomme og kontrol, i én institution. COPC har bølget noget