SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

Socialudvalget 2023-24
SOU Alm.del Bilag 4
Offentligt

Det Etiske Råds

udtalelse om

dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

Indhold

Det Etiske Råd

Forord

2.1

2.2

2.3

Det Etiske Råds stillingtagen

Det Etiske Råds arbejde

Det Etiske Råds anbefalinger

Det Etiske Råds diskussion

3.1

3.2

3.3

Dødshjælp – hvad er det?

Det Etiske Råds sprogbrug

Den internationale udvikling

Redegørelsens fremgangsmåde

4.1

4.2

Den danske praksis ved livets afslutning

Den danske retstilstand

Den aktuelle praksis for lindring ved livets afslutning

5.1.

5.2

Udenlandske erfaringer med dødshjælp: to modeller

Oregon-modellen

Den nederlandske model

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

Indhold

6.1

Grundlæggende etiske argumenter

Grundlæggende etiske argumenter for dødshjælp

6.1.1 Mindskelse af lidelse som argument for dødshjælp

6.1.2 Selvbestemmelse som argument for dødshjælp

6.2

Grundlæggende etiske argumenter mod dødshjælp

6.2.1 Retten til liv og livets ukrænkelighed

6.2.2 Reduceret autonomi og beslutningskompetence samt

omgivelsernes pres

6.2.3 Forskellen på palliative indsatser og dødshjælp

7.1

Grundlæggende praktisk-politiske argumenter

Forskellen på at diskutere om dødshjælp er etisk

acceptabelt, og om dødshjælp bør legaliseres

7.2

Grundlæggende praktisk-politiske argumenter for

dødshjælp

7.2.1 Hvad skal der til for, at dødshjælp kan siges at være

retfærdiggjort i praksis?

7.3

Grundlæggende praktisk-politiske argumenter mod

dødshjælp

7.3.1 Der er for stor risiko for fejl, misbrug og glidning i

indikationer

7.3.2 Det vil få negative konsekvenser for sårbare grupper

7.3.3 Det vil få negative konsekvenser for læge-patientfor-

holdet

7.3.4 Det vil få negative konsekvenser for den palliative

indsats

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

1. Forord

Det Etiske Råd offentliggør hermed sin udtalelse om dødshjælp. Den 26. maj

2023 opnåede borgerforslaget ’Legalisering af aktiv dødshjælp’ 50.000 støtte-

re. I anledning heraf modtog Det Etiske Råd den 29. juni 2023 en henvendelse

fra Folketingets Sundhedsudvalg, som opfordrede Det Etiske Råd til at afgive

en udtalelse om aktiv dødshjælp, som kunne indgå som en del af grundlaget

for Folketingets drøftelser af og stillingtagen til borgerforslaget.

Det Etiske Råd takker for henvendelsen og præsenterer med denne udtalelse sine

synspunkter.

I forbindelse med arbejdet med dødshjælp har rådet fået hjælp af en række perso-

ner, som velvilligt har stillet deres viden og synspunkter til rådighed på rådsmøder

eller i anden sammenhæng. Det drejer sig om:

Kathrine Lilleør, sognepræst

Mette Asbjørn Neergaard, klinisk professor, overlæge, ph.d.

Ditte Guldbrand Christensen, Ikke død endnu

Flemming Schollart, Ret til at dø

Klaus Peder Klausen, overlæge, Lægeforeningen

Thomas Søbirk Petersen, professor RUC

Ole Hartling, tidl. overlæge

Marianne Dees, MD, ph.d.

Theo A. Boer, professor i Health Care Ethics

Udtalelsen er blevet til med sekretariatsbistand fra projektleder Frank Beck

Lassen. Udtalelsen er færdigbehandlet på Det Etiske Råds møde den

21. september 2023.

Leif Vestergaard Pedersen

Formand for Det Etiske Råd

Mia Trolle Borup

Sekretariatschef

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

2. Det Etiske Råds

stillingtagen

2.1 Det Etiske Råds arbejde

I arbejdet med at tage stilling til emnet dødshjælp har Det Etiske Råd lagt vægt på

to dimensioner. Dels en gennemgang af de mest væsentlige etiske argumenter for

og imod dødshjælp. Dels en fremstilling af de mest væsentlige træk ved to forskel-

lige modeller for dødshjælp, sådan som de er gennemført i henholdsvis Oregon

og Nederlandene. Mens en række etiske argumenter vil være mange velbekendte,

da de bruges ofte i den almindelige debat, og ligeledes har dannet grundlag for

tidligere udtalelser fra Det Etiske Råd

, så er de konkrete forhold og erfaringer fra

andre lande mindre velbelyste. Det Etiske Råd ønsker med denne udtalelse at

bringe de etiske argumenter i forbindelse med konkrete erfaringer i form af statisti-

ske opgørelser og videnskabelige studier, med henblik på at give et samlet bille-

de af dødshjælp som etisk problemstilling, sådan som den ser ud i lyset af mere

praktiske erfaringer. Håbet er, at Det Etiske Råd på denne måde kan være med til

at kvalificere diskussionen om fordele og ulemper ved en eventuel legalisering af

dødshjælp.

Det Etiske Råds anbefalinger skal ses i lyset af én altoverskyggende indsigt: Døds-

hjælp udgør ikke et ensartet fænomen, men findes i forskellige varianter. Derfor

er det afgørende at være opmærksom på, at hvis man legaliserer dødshjælp, så

er det frem for alt modellen, der afgør konsekvenserne. Det Etiske Råd finder det

bemærkelsesværdigt, at en stor del af den danske diskussion om en eventuel

lovliggørelse af dødshjælp finder sted uden at tage højde for dette fundamentale

forhold.

Grunden til at Det Etiske Råd finder det vigtigt at forholde sig konkret til andre

landes forskellige modeller skyldes, at man ikke kan svare på, hvad konsekven-

sen af at legalisere dødshjælp vil være, uden at man præciserer, hvilken model

det er, man taler om. I Nederlandene, som tillader eutanasi og ikke har noget krav

om terminal sygdom, er antallet af personer, som afgår ved døden gennem døds-

hjælp, 10 gange så stor som i Oregon, der kun tillader assisteret selvmord og stiller

krav om terminal sygdom. Forskelle viser sig fx også i spørgsmålet om, hvad der

i forskellige modeller motiverer til at ønske dødshjælp. I Oregon er frygten for, at

man i livets afslutning taber livskvalitet og uafhængighed det dominerende motiv. I

Nederlandene er lidelse uden håb om bedring det vigtigste motiv.

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

Det Etiske Råd vil derfor, ud over at komme med en mere generel anbefaling om

lovliggørelsen af dødshjælp i Danmark, pege på 5 helt grundlæggende spørgsmål

forbundet med legaliseringen af dødshjælp. Uanset om man er af den overbevis-

ning, at det ikke lader sig gøre at udfærdige en forsvarlig og retfærdig lovgivning

om dødshjælp, eller foretrækker en lovgivning baseret på en af de omtalte model-

ler, så kommer man ikke uden om en stillingtagen, til disse fem spørgsmål. De er

med til at bestemme modellers udseende, og dermed deres konsekvenser. Rådets

medlemmer vil gerne fremhæve disse spørgsmål, men afgiver ikke nogen egentli-

ge anbefalinger omkring dem.

2.2 Det Etiske Råds anbefalinger

Beslutningen om at anmode om dødshjælp er alvorlig. Det samme er beslutningen

om at tilbyde dødshjælp. Gennemføres det assisterede selvmord eller eutanasien,

er der tale om en uigenkaldelig handling. Vi er derfor berettigede i at stille høje krav

til, at der ikke begås fejl, og at ønsket er formuleret og beslutningen truffet, på et

oplyst grundlag.

I den almindelige debat diskuteres ikke sjældent eksempler på patienter som

beskriver deres liv som lidelsesfuldt og håbløst, og som fremtræder klare og

velovervejede. Virkeligheden består dog også af et stort antal grænsetilfælde,

hvor personers lidelser og evne til at træffe beslutninger er vanskelige at fastslå

nøjagtigt, og også kan variere over tid. Hvis dødshjælp skal tillades, kræver det en

regulering, som ikke kun kan håndtere sådanne klare og entydige tilfælde, men

også de mange flere grænsetilfælde, og som formår at beskytte alle borgere uden

undtagelse. Hvis man skulle mene, at dødshjælp vil være det bedste for en udvalgt

gruppe af personer, så vil kun det system, som giver adgang til dødshjælp for alle i

denne gruppe, og som afviste alle udenfor denne gruppe, være klar i afgrænsnin-

gerne, retfærdig i begrundelserne for adgang eller forsvarlig med hensyn til kontrol-

mekanismer.

Rådets medlemmer har forholdt sig til Oregon-modellen og den nederlandske

model. Oregon-modellen er først og fremmest karakteriseret ved kun at tillade

assisteret selvmord og ved at begrænse adgangen til patienter med en terminal

sygdom. Den nederlandske model er først og fremmest karakteriseret ved både

at tillade assisteret selvmord og eutanasi og ved at have en mere åben adgang

for patienter, som er i en tilstand af ubærlig lidelse. Dette inkluderer dermed også

mindreårige, personer med somatiske og psykiske lidelser samt personer, der har

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

afgivet forhåndsdirektiver. På det foreliggende grundlag, er der ikke nogen med-

lemmer af Det Etiske Råd, som finder Oregon-modellen eller den nederlandske

model tilstrækkelig klar i deres afgrænsninger, retfærdig i deres begrundelser for

adgang eller forsvarlig med hensyn til kontrolmekanismer.

Anbefaling 1

Følgende medlemmer af Det Etiske Råd er af den overbevisning,

at det i princippet er umuligt at etablere en forsvarlig regulering

af dødshjælp, og anbefaler derfor, at man ikke legaliserer døds-

hjælp i Danmark (Berit Andersen, Svend Brinkmann, Grethe

Christensen, Ida Donkin, Christian Gamborg, Anette Hygum,

Henrik Nannestad Jørgensen, Knud Kristensen, Jacob Giehm

Mikkelsen, Lise Müller, Christine Nellemann, Merete Nordentoft,

Mie Oehlenschläger, Leif Vestergaard Pedersen, Rasmus Willig,

Mikkel Wold)

Som begrundelse for denne anbefaling har rådsmedlemmerne lagt

vægt på en eller flere af følgende overvejelser:

Medlemmerne anerkender, at der findes situationer for et ukendt antal

personer, hvor ønsket om at fremskynde sin egen død, og ønsket om

at hjælpe et andet menneske ind i døden, er forståeligt, men vil samti-

dig påpege, at selv mennesker med et langvarigt dødsønske, oplever

stunder med ambivalens. De finder dog ikke, at der kan udvikles en

lovgivning, som vil kunne fungere på forsvarlig vis. Det eneste, som

vil kunne beskytte livet hos og agtelsen for de, som er mest sårbare i

samfundet, vil være et undtagelsesløst forbud.

Medlemmerne påpeger, at dødshjælp risikerer at medføre uaccepta-

ble ændringer af grundlæggende normer for samfund, sundhedsvæ-

sen og menneskesyn. Selve eksistensen af et tilbud om dødshjælp vil

afgørende forandre vores forestillinger om alderdom, dødens komme,

livskvalitet, og hvad det vil sige at tage hensyn til andre. Hvis først

dødshjælp bliver en mulighed, så er der for stor risiko for, at det bliver

til en forventning rettet mod særlige grupper i samfundet. En institu-

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

tionalisering af dødshjælp risikerer derfor at true princippet om, at vi

har samme krav på respekt og værdighed uafhængigt af, hvor meget

vi lider, og hvor høj livskvaliteten vurderes til at være. Hvis vi tilbyder

dødshjælp, så siges det, direkte eller indirekte, at nogle liv ikke er

værd at leve.

Disse rådsmedlemmers kendskab til Oregon-modellen og den neder-

landske model indikerer, at de to væsentligste spørgsmål om samtyk-

ke og adgang ikke lader sig regulere på betryggende vis. Det vil

1) være umuligt at afgøre med tilstrækkelig sikkerhed, hvornår et øn-

ske om dødshjælp har den fornødne dybde og vedholdenhed. Med-

lemmerne noterer sig, efter at have konsulteret fagmiljøer, at mange

terminale patienter oplever et meningsskifte i forbindelse med døds-

hjælp, når den rette hjælp i form af palliativ behandling bliver givet.

Disse ændrer deres syn på, hvad et værdigt liv er, efterhånden som

de bliver mere syge og ændrer dermed den målestok, de bedømmer

livet med. Det vil 2) være umuligt at tilbyde dødshjælp til de medlem-

mer af patientgrupper, der måtte ønske det, uden at personer i samme

livssituation påvirkes og belastes urimeligt. Det vil desuden være for

vanskeligt at afgøre, hvornår der er tilstrækkeligt gode grunde til at

ønske dødshjælp, til at sundhedsprofessionelle bør stilles over for den

slags afgørelser.

Medlemmerne anser dødshjælp for at stå i et modsætningsforhold til

den palliative indsats og er derfor imod en lovliggørelse af dødshjælp,

så længe vi som samfund ikke har udtømt mulighederne for at lindre.

Hvis man i sundhedsvæsenet bliver bedre til ikke at overbehandle

døende patienter og bliver bedre i stand til at tale med patienter om

de nødvendige beslutninger at træffe ved livets afslutning, og hvis den

palliative indsats er fuldt udviklet og fungerer tilfredsstillende, så vil

det i høj grad være muligt at skabe anstændige rammer for en vær-

dig død for alvorligt syge mennesker alene ved at have tilstrækkeligt

fokus på den palliative omsorg.

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

Anbefaling 2

Ét medlem af Det Etiske Råd (Birgitte Arent Eiriksson) er af den

overbevisning, at det i princippet kan være muligt at etablere en

forsvarlig regulering af dødshjælp og anbefaler derfor, at man

igangsætter en grundig udredning med henblik på at undersøge

behovet for dødshjælp i Danmark, og om der kan etableres en

ordning, som kan fungere forsvarligt under hensyntagen til både

grundlæggende samfundsværdier mv. og selvbestemmelsesret-

ten for personer, der ifølge dem selv lever et liv i ubærlig lidelse

og ønsker en værdig afslutning. En sådan udredning bør tillige

have fokus på at belyse utilsigtede følgevirkninger i forhold til

specifikke danske værdimæssige, sundhedsfaglige, juridiske,

politiske og økonomiske forhold.

Som begrundelse for denne anbefaling har medlemmet blandt andet

lagt vægt på følgende overvejelser:

Medlemmet finder, at spørgsmålet om dødshjælp udgør et reelt

dilemma i forhold til et begrænset antal personer, som er tvunget til at

føre liv eller livsafslutninger præget af ubærlig lidelse, som vanskeligt

kan nås af de palliative tilbud. Disse personer er vanskelige at beskri-

ve som samlet gruppe, men kriterier vil kunne blive belyst under den

foreslåede udredning.

Medlemmet finder, at de risici, der er til stede ved en lovliggørelse af

dødshjælp, i princippet bør kunne identificeres og til en vis grad mini-

meres, blandt andet gennem en omhyggeligt udarbejdet screenings-

proces, hvor det ud fra både en objektiv og subjektiv vurdering sikres,

at der er tale om en fornuftshabil person med et fast og vedvarende

ønske om at afslutte sit liv på grund af en varig ubærlig lidelse, som

ikke kan afhjælpes. Medlemmet anser ikke de to udenlandske mo-

deller, som Det Etiske Råd har forholdt sig til, for at have opnået en

betryggende regulering.

Desuden finder medlemmet, at den nuværende retstilstand også

indebærer betænkeligheder, f.eks. når pårørende føler sig forpligtede

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

til at assistere med at afslutte et liv og dermed - afhængig af omstæn-

dighederne - risikerer en kortere eller længere fængselsstraf, og hvor

der samtidig kan sås tvivl om aktualiteten og fastheden af afdødes

ønske. Hertil kommer, at personer, der selv er i stand til at gennemfø-

re et selvmord, kan forværre deres situation ved mislykkede forsøg,

ligesom omstændighederne ofte vil være stærkt belastende for både

dem selv, deres pårørende og øvrige omgivelser.

Øvrig anbefaling

Nogle medlemmer af Det Etiske Råd (Christian Gamborg, Knud

Kristensen) mener, at det bør undersøges, om det vil være muligt

på forsvarlig vis at ændre straffelovens § 239 og § 240 således,

at drab på begæring (§ 239) og medvirken til selvmord (§ 240),

under visse specifikke betingelser, kan gøres straffrit. En sådan

ændring af straffelovens strafnedsættelsesregler i forhold til §

237 (drab) vil indebære en afkriminalisering, men ikke en legali-

sering, af dødshjælp i disse særlige situationer.

I kølvandet på disse to anbefalinger ønsker et samlet Etisk Råd at

gøre opmærksom på tre overordnede forhold:

Uanset stillingtagen til dødshjælp, så hænger spørgsmålet sam-

men med, om det er muligt at modtage den rette livshjælp. Rådet

ønsker at fremhæve, at der fortsat kan gøres meget mere for at

sikre den rette hjælp til personer med særlige behov i form af psy-

kisk sygdom, funktionsnedsættelser, ensomme liv og vanskelige

levevilkår i det hele taget.

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

Patienter bør ikke for enhver pris holdes i live ved at give livsfor-

længende behandling i situationer, hvor patienten er uafvendeligt

døende. Behandlingsmuligheder skal ikke benyttes til at holde

patienter i live ud over grænsen for, hvad der er meningsfuldt,

hvilket den nuværende lovgivning heller ikke lægger op til. For

nogle patienter vil en sådan forlængelse af livet blot føre til en op-

levelse af forøget lidelse og udvide den periode, hvor dødshjælp

kan udgøre et alternativ til livet.

Særligt to forhold angående de eksisterende muligheder for at

lindre, spiller ind i debatten om dødshjælp: en manglende adgang

til en tilstrækkelig palliativ indsats og en manglende viden om ad-

gangen til en sådan palliativ indsats. Skal debatten om dødshjælp

føres på et oplyst grundlag, bør langt flere kende til muligheden

for at frabede sig behandling og for at modtage lindrende pleje og

omsorg, samt smertebehandling til døden indtræder.

2.3 Det Etiske Råds diskussion

Det har været en del af diskussionen i Det Etiske Råd, at man kunne påbegynde

en legalisering efter kendte forbilleder, i dette tilfælde Oregon-modellen eller den

nederlandske model.

Man kunne således legalisere dødshjælp i Danmark med Oregon som forbillede,

med henblik på at etablere restriktive standarder for dødshjælp, både samtykke-

mæssigt og begrundelsesmæssigt. En række indhegninger af en mulig praksis vil

dermed kunne være relevante, såsom at der alene bliver tale om assisteret selv-

mord, alene for patienter med en terminal lidelse hvor dødstidspunktet lader sig

forudsige med betydelig præcision, alene patienter uden psykiatriske diagnoser.

Hensigten med en sådan regulering skulle være, at åbne for et begrænset tilbud

om dødshjælp til de personer, som er i livets afslutning, og som er vanskelige at nå

gennem en palliativ indsats, eller som har ønsker for livets afslutning, som afviger

væsentligt fra, hvad palliativ medicin kan tilbyde.

Ingen medlemmer af Det Etiske Råd har ønsket at anbefale en sådan løsning.

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

Man kunne også forsøge at legalisere dødshjælp i Danmark med Nederlandene

som forbillede med henblik på at etablere restriktive standarder samtykkemæssigt,

men anderledes åbne standarder begrundelsesmæssigt. Fordelen ved den neder-

landske model kunne være, at et stort antal af væsentlige former for ubærlig lidelse

dermed lader sig indfange, og ikke blot de patienter der måtte være terminale.

Hermed betones selvbestemmelsesretten i vidt omfang, og det bliver muligt for

personer, der kan have udsigt til et langt liv i ubærlig lidelse og håbløshed, at gøre

brug af denne.

Ingen medlemmer af Det Etiske Råd har ønsket at anbefale en sådan løsning.

I tillæg til at præsentere sine anbefalinger vil Det Etiske Råd gerne fremhæve 5

vigtige spørgsmål, som det har været særligt vanskeligt at forholde sig til. Set i

lyset af det aktuelle borgerforslag vil rådet gerne understrege, at disse spørgsmål

er nogle, som ingen legaliseringsforsøg kan undgå at forholde sig til.

1. spørgsmål: Skal det være assisteret selvmord og/eller eutanasi?

Ønsker man at legalisere dødshjælp, vil det kræve en stillingtagen til,

hvilken form for dødshjælp der skal være tale om. Der er to måder,

hvorpå dette kan finde sted. Ved assisteret selvmord ordinerer en

læge et dødeligt middel til en patient, som derefter selvadministrerer

midlet. Ved eutanasi er der tale om en anden person, ofte en læge,

som anvender det dødelige middel og dermed ender med at give den

dødelige dosis.

Nogle vil muligvis finde assisteret selvmord mindre problematisk end

eutanasi, fordi patienten selv er årsag til sin død. Principielt set har

alle borgere i Danmark den mulighed at tage deres eget liv, hvis de

ikke ønsker at leve længere. I praksis har meget syge patienter imid-

lertid sjældent denne mulighed, fordi de er bundet til deres sengeleje.

En lovliggørelse af assisteret selvmord kan derfor siges at bibringe

dem de muligheder for at tage sig selv af dage, som de fleste andre

borgere har. Særligt for læger må man formode, at det vil være mindre

ansvarspådragende at medvirke til selvmord end at udøve eutanasi.

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

2. spørgsmål: Skal det tilbydes de, der er ved at dø, eller/og de der

ikke er ved at dø?

Ønsker man at legalisere dødshjælp, vil det kræve en stillingtagen til,

hvem der først og fremmest skal have adgang hertil. Internationalt er

der to grundlæggende kriterier at vælge mellem. Enten skal adgangen

baseres på en kendt, terminal prognose, således at man skal have

en overskuelig levetid tilbage, eller også skal adgangen baseres på

en tilstand af stor eller ubærlig lidelse. Udfordringen er, at de, som vil

være de mest oplagte kandidater til at modtage dødshjælp, er perso-

ner, som, i egen bedømmelse, har udsigt til et

forfærdeligt liv,

og ikke

de, som, i egen bedømmelse har udsigt til en

forfærdelig død.

Skal

man støtte sig til læger med klinisk erfaring, så siger de samstemmen-

de, at det er meget få patienter, som med det rette palliative tilbud,

har udsigt til en forfærdelig død. Det skal dog tilføjes, at dette dog

ikke er det samme som, at alle disse patienter også ønsker at indgå i

et palliativt forløb. Dette efterlader – og meget tyder på, at dette er et

spørgsmål om grundlæggende værdier og livsanskuelser – et behov

hos de, som i egen bedømmelse har udsigt til et forfærdeligt liv. Ud-

fordringen er, at hvis personer af denne type, eksempelvis med svære

fysiske handicap, kroniske smertetilstande, eksistentielle udfordringer,

invaliderende psykisk sygdom etc., skal have adgang til dødshjælp,

så mangfoldiggøres de afgrænsningsproblemer og de problemer

med uoverskuelige og utilsigtede bivirkninger for personer, som ikke

ønsker dødshjælp, men som er i risiko for at få deres liv bedømt som

forfærdelige liv, ud fra et gruppetilhørsforhold. Eller sagt på en anden

måde: den model for dødshjælp, som måske vil forekomme nogle

mindre uproblematisk at indføre, er også den, som vil tilfredsstille

efterspørgslen, bredt forstået, mindst. Den model for dødshjælp, som

vil tilfredsstille efterspørgslen mest, er også den type dødshjælp, som

det måske vil forekomme langt flere, for problematisk at indføre.

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

3. spørgsmål: Skal det tilbydes de patienter, der lider af somatiske

sygdomme og/eller de, der lider af psykiske sygdomme?

Ønsker man at legalisere dødshjælp, vil det kræve en stillingtagen

til, om det alene er på grundlag af en somatisk diagnose, man kan få

adgang hertil, eller om også personer med en psykiatrisk diagnose

kan få adgang. Fysiske smerter kan spille en stor rolle for oplevelsen

af lidelse, men vil ofte kunne kontrolleres med lægemidler. Heroverfor

må det lægges til grund, at de psykiske og eksistentielle smerter ved

nogle personers livssituation, kan opleves som lige så livsødelæggen-

de, som fysiske smerter kan, og at de er uundgåeligt subjektive, efter-

som hver patient må bedømme sine egne tærskler og forståelser af

ubærlig lidelse. En betydelig forskel er dog, at fysiske smerter ofte er

konstaterbare, og netop som følge deraf i mange situationer vil kunne

lindres, mens psykisk lidelse generelt er dårligere forstået rent medi-

cinsk, og derfor tilbyder langt mindre sikre prognoser, samtidig med at

spørgsmålet om nytten af videre behandling er langt vanskeligere at

afgøre. Endelig kan selve den psykiske lidelse influere på beslutnings-

kompetencen, således at der kan sås tvivl om et informeret samtykke.

4. spørgsmål: Skal dødshjælp foregå ved lægers og sundheds-

væsenets medvirken?

Ønsker man at legalisere dødshjælp vil det kræve en stillingtagen til,

om det er læger, som skal assistere personer med et selvmord eller

udøve eutanasi. Læger medvirker i en række modeller, enten ved at

assistere patienter i selvmord eller ved selv at udøve eutanasi. I det

omfang, der skal træffes beslutning om, hvorvidt en given person le-

ver op til fastsatte kriterier for at få adgang til et tilbud om dødshjælp,

vil der være tale om en vurdering. Som forholdene er nu, er det en vur-

dering det som oftest forventes, at en læge foretager. I alle de lande og

delstater, hvor dødshjælp under en eller anden form finder sted, er det

en lægelig vurdering, der afgør, om en person kan få hjælp til at dø.

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

5. spørgsmål: Hvilke konsekvenser vil eksistensen af dødshjælp

have for vurderingen af livskvalitet?

Dødshjælp handler i udgangspunktet om at respektere lidende perso-

ners selvbestemmelse. For at få hjælp til at dø skal en person demon-

strere over for en vurderende person, at man har en tilstrækkelig lav

livskvalitet, som berettiger til dødshjælp, altså der er en tilstrækkelig

stor lidelse, som en fremskyndelse af døden vil afhjælpe. Fokuseres

der alene på selvbestemmelse, kan der være en risiko for, at man

kommer til at se bort fra, at mennesker også er sårbare og påvirkelige,

og at det ikke er alle, der besidder samme selvstændighed og vilje-

fasthed. Det er derfor et åbent spørgsmål, hvad konsekvenserne af

dødshjælp kan være for sårbare grupper og for den generelle bedøm-

melse af deres livskvalitet. På den anden side kan sådanne bekym-

ringer være vanskelige at begrunde fuldt ud. Det kan være vanskeligt

at sandsynliggøre, at de valg, man som lidende person skal træffe om

dødshjælp, eller de risici for stigmatisering, man som medlem af grup-

per, hvor blot nogle ønsker dødshjælp kan komme ud for, skulle være

af en helt anden moralsk orden, end valg man ellers kan være tvunget

til at træffe på grund af vanskelige livsomstændigheder.

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

3. Dødshjælp

– hvad er det?

Alle mennesker skal dø. Der findes ikke nogen, som kan undgå det. Det er forud-

bestemt, at vi skal dø. Måden, det finder sted på, er dog ikke. Helt grundlæggende

kan man observere, at nogle mennesker dør alene, mens andre dør sammen med

andre. Man kan også observere, at nogle mennesker dør frivilligt og andre ufrivilligt.

Ufrivillig død finder sted på en række måder. Oplagte eksempler er dødsulykker

eller mord, men mange, som dør en ’naturlig død’ på grund af alder eller sygdom,

kan også siges at dø ufrivilligt, i den forstand at der ikke ligger et ønske (flygtigt,

gennemtænkt eller formuleret) om at dø til grund for dødens indtræden.

Frivillig død er alt andet lige mere sjældent og samtidig mere åben for tvivl om,

hvor frivilligt et givent ønske eller handling egentlig er. Personer kan påtage sig

farligt arbejde eller enkelthandlinger, hvor der er en forhøjet risiko for at dø, men

som iagttager komme i tvivl om, hvorvidt det er udslag af en urealistisk vurdering af

sandsynligheden for at dø. Man kan ofre sig, fx i krig, og dermed dø velvilligt, men

også efterlade en tvivl om, hvorvidt det er det samme som at dø frivilligt. Man kan

også tage sit eget liv gennem selvmord, som for en umiddelbar betragtning kan

synes frivillig, men spørgsmålet er, hvorvidt handlingen eller ønsket bag kan siges

at være flygtig, gennemtænkt eller snarere et udtryk for fortvivlelse.

Endelig findes der en frivillig død, knyttet til sygdom og lidelse, hvor man kan for-

mode, at ønsket om at dø er mindre flygtigt, og at handlingen, der medfører døden,

gøres med henblik på at mindske lidelse.

En sådan frivillig eller selvvalgt død er

emnet for denne redegørelse.

Det kan være vanskeligt at adskille den frivillige og selvvalgte død fra det, vi kalder

for selvmord. Det er derfor en selvstændig diskussion, hvorvidt der er væsentlige

etiske forskelle på ’selvmord’ og ’dødshjælp’. Allerede i ordenes betydning viser

der sig dog en mulig forskel. Det angår den anden observation, man kan gøre sig,

nemlig at nogle mennesker dør alene, mens nogle dør sammen med andre.

En række personer dør alene. Det kan være, mens man sover, i eget hjem, eller

på grund af en ulykke, som før nævnt. Det vil ofte være forbundet med, at døden

indtræder uventet. Er døden ventet, som oftest på grund af sygdom, er det mere

sjældent at dø alene. At dø sammen med andre kan finde sted privat, i selskab

med familie eller venner, men det kan også være i selskab med sundhedspersoner,

enten i hjemmet eller i sundhedsvæsenets institutioner.

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

Når vi dør sammen med andre er det ofte, fordi de kan hjælpe som led i det, man

kalder ’livets afslutning’. Det er dog sin sag at beskrive, hvad det vil sige at hjælpe

andre. Er det at handle på vegne af den, der har tabt evnen til at handle? Er det

at gøre, hvad den lidende ønsker? Er det at gøre, hvad man som hjælper anser

for godt for den lidende? Ofte vil hjælpen, uanset om den gives af pårørende eller

sundhedspersoner, bestå i at lindre den sidste tid, men det medfører også vanske-

lige spørgsmål om, hvorvidt lindring af lidelse må indebære, at døden fremskyndes

i forskellig grad, lige fra døden som forudset bivirkning ved en lindrende behand-

ling, til døden forårsaget som middel til at bringe lidelse til ophør. Dertil kommer,

at ønsker om hjælp til at dø ikke kun formuleres af personer, hvor døden er nært

forestående. Personer uden aktuel sygdom, men ikke desto mindre i stor lidelse,

kan også formulere ønsker om at dø med andres hjælp, hvor man i kraft af en vur-

dering af eget liv som lidelsesfuldt, ikke ønsker at fortsætte med at leve det, men af

en række årsager heller ikke ønsker at gennemføre et selvmord.

En sådan hjælp til at dø, assisteret eller fuldbragt af en anden person, er emnet for

denne redegørelse.

Redegørelsen er afgrænset i sit sigte. Redegørelsen handler om, hvorvidt det er

etisk forsvarligt at legalisere frivillig dødshjælp. Der er hermed tale om en

afgrænsning af handlinger, inden for det spektrum af mulige handlinger, som

rummes af ’dødshjælp’. Redegørelsen forholder sig således ikke til ufrivillig

dødshjælp og dermed forbundne problemstillinger om demente personer, om

mindreårige eller modne mindreårige og om brugen af forhåndsdirektiver til at

bekendtgøre tidligere habile personers beslutninger.

3.1 Det Etiske Råds sprogbrug

De ord, som anvendes til at betegne et givent fænomen kan være af stor betyd-

ning, idet de på forhånd vejleder tanken om, hvad der er bemærkelsesværdigt, og

hvad der er upåfaldende. Hvis andre begynder at tænke om et emne med de ord,

som du selv ønsker, er det med til at øge sandsynligheden for, at de vil mene det

samme som dig selv.

Et eksempel på hvorledes de normative vurderinger kan skifte, alt efter ordvalg,

finder man i de formuleringer, som blev afprøvet på et prøvepublikum forud for

vedtagelsen af Death with Dignity Act, den lovgivning, som i 1998 åbnede for døds-

hjælp i staten Oregon. Det beskrives, hvordan støtten til lovgivningen faldt med

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

henholdsvis 10% og 12%, når processen blev beskrevet som ’selvmord’ eller som

’eutanasi’ frem for ’en værdig død’.

I forsøget på at karakterisere eller indkredse fænomenet dødshjælp har en række

forskellige termer været i anvendelse. I den danske lovgivning kaldes dødshjælp

for henholdsvis ’drab på begæring’ og ’medvirken til, at nogen berøver sig selv

livet’. Andre sondrer mellem aktiv og passiv dødshjælp, lægeassisteret død eller

blot assisteret død, ’selvvalgt livsafslutning’ eller ’barmhjertighedsdrab’.

Et eksempel på de sproglige vanskeligheder er vendingen ’livets afslutning’, som

ofte bruges til at indkredse den periode af livet, eller de personer som er relevante

for emnet dødshjælp (på engelsk ’end-of-life’). En sådan fase af livet er væsentlig

at indkredse, eftersom mange er fortalere for, at patienter, som er i livets afslutning

kan få dødshjælp, men ikke andre. Man taler ligeledes om ’beslutninger ved livets

afslutning’ (end-of-life decisions). Ofte indikeres der hermed, at døden skal være

uafvendelig som en konsekvens af patientens tilstand, og at den vil indtræffe inden

for en overskuelig fremtid. Patienter af denne type beskrives ofte som ’terminale’,

når talen falder på dødshjælp, men hermed menes ofte noget andet end den klini-

ske brug af denne term, som ofte referer til få dage eller uger. Når det drejer sig om

dødshjælp er der ofte en forventning om et længere tidsforløb, uden at der er etab-

leret nogen enighed om, hvorvidt det drejer sig om uger, måneder eller endda år.

Et grundlæggende eksempel på forvirringen er termen ’dødshjælp’. For det første

vil ordet ikke nødvendigvis opfattes som neutralt, al den stund en del af uenighe-

den består i, hvorvidt assisteret selvmord eller eutanasi overhovedet er udtryk for

en hjælp, og ikke for et alt for nøgternt eller hårdt menneskesyn. På den anden

side vil nogle mene, at ordet på fin vis indfanger, at nogen beder om hjælp, og

at diskussionen om hvorvidt noget er en hjælp, tager udgangspunkt i, at hjælpen

handler om at hjælpe nogen i forhold til deres præferencer eller en forespørgsel

om hjælp.

Dødshjælp er ofte brugt som en betegnelse for alle handlinger, som er foretaget

på patientens initiativ, og som medfører, at døden fremskyndes, uanset om dette

skyldes, at man gør brug af lægemidler, som patienten dør af, eller om livsopret-

holdende behandling afbrydes. For at kunne skelne mellem sådanne situationer er

behandlingsophør, symptomlindring og palliativ sedering ofte blevet kaldt ’passiv’

dødshjælp.

Det Etiske Råd undgår bevidst at bruge termerne ’aktiv’ og ’passiv’ dødshjælp.

Dels fordi man meget let kommer til at antyde, at selv det at afstå fra livsoprethol-

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

dende behandling, fremført som ’passiv dødshjælp’, udgør en dødshjælp. Dels

fordi betegnelsen ’aktiv’ lægger op til, at der findes en ’passiv’ dublet. Termen

’passiv dødshjælp anvendes ofte, som betegnelse for indsatser i palliativ medicin,

som har det til fælles, at de potentielt kan fremskynde døden. Det kan dog opfattes

som misvisende at kalde disse indsatser for ’passive’, da de indebærer bevidste

handlinger, der aktivt forsøger at hjælpe en døende patient.

”

Der er derfor et klart formål med at forholde sig til sprogbrugen: at etablere klare

opdelinger og sondringer, så det bliver klart, hvilke nye handlemuligheder der

diskuteres indført. Derfor vil der redegørelsen igennem blive brugt følgende ord:

Ved dødshjælp forstås i denne redegørelse: den indsats, som gøres efter et

udtrykkeligt ønske fra en person, hvor hensigten er, at indsatsen skal forårsage

dennes død.

Dødshjælp, som sker ved, at en anden end personen udfører den afgørende hand-

ling, som leder til personens død, kaldes i denne redegørelse for

eutanasi.

Dødshjælp, hvor personen selv udfører den afgørende handling, som leder til per-

sonens død, kaldes for

assisteret selvmord.

Redegørelsen igennem refereres der, alt efter sammenhængen, til ’person’ eller

’patient’, når talen falder på de personer, som muligvis ville ønske – og i andre lan-

de opnå – dødshjælp. Oftest anvendes ordet ’patient’. Dette skyldes, at de fleste

personer, for hvem dødshjælp måtte være et ønske, er patienter med en diagnose,

enten fordi de er i et aktuelt behandlingsforløb, eller fordi de har en kronisk tilstand

eller en funktionsnedsættelse, som er diagnosticeret.

Ved dødshjælp

forstås i denne

redegørelse: den

indsats som gøres

efter et udtrykkeligt

ønske fra en person,

hvor hensigten er, at

indsatsen skal forår-

sage dennes død.

3.2 Den internationale udvikling

Dødshjælp har gennemgået en betragtelig udvikling de seneste 25 år. Før 1997

var det kun Schweiz, som tillod det, mens det med udgangen af 2022 er lovligt i 10

lande og en række amerikanske delstater. På listeform er der tale om:

Schweiz (siden 1942, men i praksis fra 1980’erne), Nederlandene (2002), Belgien

(2002), Luxembourg (2009), Colombia (2014), Canada (2016), Østrig (2021), New

Zealand (2021), Spanien (2021) og Australien (2022). I USA er assisteret selvmord

lovligt i 11 stater eller distrikter: Californien, Colorado, District of Columbia, Hawaii,

Montana, Maine, New Jersey, New Mexico, Oregon, Vermont og Washington.

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

Nogle lande tillader kun dødshjælp for patienter, der er diagnosticeret som ’termina-

le’ eller sandsynligvis vil dø inden for 6 måneder (Australien, New Zealand og alle

11 amerikanske stater). I andre lande kan mennesker, der ikke er døende, men lever

med kroniske, invaliderende og uhelbredelige fysiske tilstande, der forårsager uud-

holdelig smerte, eller gør et værdigt liv umuligt, opnå dødshjælp (Østrig, Belgien, Ca-

nada, Colombia, Luxembourg, Nederlandene, Schweiz og Spanien). I nogle få lande

er dette blevet udvidet til også at gælde mennesker med kronisk, langvarig psykisk

sygdom (Belgien, Canada, Nederlandene, Luxembourg, Spanien og Schweiz).

Nogle lande har kun indført assisteret selvmord, som kræver, at den dødelige

dosis selvadministreres (Østrig, Schweiz, de 11 amerikanske stater). Andre tillader

læger, eller i nogle tilfælde sygeplejersker, at udføre det, medmindre personen selv

ønsker at selvadministrere (Australien, Belgien, Canada, Colombia, Luxembourg,

Nederlandene, New Zealand og Spanien).

3.3 Redegørelsens fremgangsmåde

”

En af vanskelighederne i debatten om dødshjælp er, at det i Danmark aktuelt er

ulovligt at udføre eutanasi eller at assistere i andres død. Derfor findes der ikke en

praksis for dødshjælp, som lader sig evaluere. Der er ingen sundhedsprofessionel-

le udøvere at lære af, der er ingen pårørende at spørge om erfaringer eller lovgive-

re at konsultere om deres intentioner.

Det er her, internationale erfaringer kommer ind i billedet, som ’empiriske erstatnin-

ger’ for det manglende hjemlige erfaringsgrundlag. En række lande har de senere

år legaliseret dødshjælp. Dette har betydet, at der i mange af dem findes betyde-

lige mængder forskning og offentlig statistik, som belyser dødshjælp som praksis.

Det betyder endvidere, at mulighederne for at teste styrken i en række af de argu-

menter, der fremføres for og imod en legalisering af dødshjælp i Danmark, er øget.

Disse øgede muligheder ses i en vis forstand allerede i den danske debat. I takt

med et øget erfaringsgrundlag, inddrages flere og flere internationale eksempler i

den danske debat. Spørgsmålet er dog, om denne mulighed hidtil har bidraget til at

forbedre den danske debat. Frem for at bidrage til at uddybe og kvalificere debat-

ten har fremførslen af faktabaserede påstande ofte bevirket, at fortalere og mod-

standere forskanser sig i isolerede faktapåstande, hvor hver side fremfører sine

egne ’fakta’ i form af enkelthistorier, enkeltstatistikker eller referencer til formodede

resultater, uden at angive en kilde.

Faktabaserede

argumenter handler

om påståede sags-

forhold som anses

for relevante for en

stillingtagen, det

kunne fx være

påstande om hvad

konsekvenserne af

at legalisere døds-

hjælp måtte være.

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

Det Etiske Råd har derfor i denne redegørelse foretaget en beslutning – stærkt

inspireret af en ’kunskapssammanställning’ foretaget af det svenske Statens

Medicinsk-Etiska Råd i 2017 – om at opdele de mange anvendte argumenter for

og imod dødshjælp, i to kategorier: værdibaserede argumenter og faktabaserede

argumenter.

Værdibaserede argumenter handler om, hvilke værdier eller principper man mener

bør være vejledende for en stillingtagen til dødshjælp. Et eksempel på et værdiar-

gument for dødshjælp handler om selvbestemmelsesretten, som hævder, at retten

til at bestemme over sit eget liv også indebærer retten til at bestemme, hvorledes

man vil afslutte det. Et eksempel på et værdiargument mod dødshjælp er argu-

mentet om livets ukrænkelighed, som tilsiger, at det altid vil være forkert at gøre en

ende på et liv.

Faktabaserede argumenter handler om påståede sagsforhold som anses for rele-

vante for en stillingtagen, det kunne fx være påstande om, hvad konsekvenserne

af at legalisere dødshjælp måtte være. Et ofte anvendt faktabaseret argument for

en legalisering af dødshjælp lyder, at det vil bidrage til at mindske lidelse for perso-

ner i livets afslutning. Et ofte anvendt argument mod dødshjælp lyder, at det vil med-

føre en glidebane, hvor flere og flere patienter med tiden får adgang til dødshjælp.

Værdibaserede argumenter har ofte en sådan karakter, at de kan være vanskelige

at be- eller afkræfte gennem observationer. Faktabaserede argumenter derimod

er i princippet mulige at teste gennem observationer af virkeligheden. Spørgsmå-

let er dog, hvor langt man kan komme med at se på andre landes erfaringer og

sammenholde dem med typiske argumenter fra den danske debat, når målet er

at tage stilling til, hvorvidt dødshjælp bør legaliseres i Danmark. Erfaringerne fra

udarbejdelsen af denne redegørelse viser, at man nok kan nærme sig en vurdering

af holdbarheden af faktabaserede argumenter, men at en decideret stillingtagen til

en eventuel legalisering af dødshjælp kræver mere end dette.

Stillingtagen til dødshjælp som sådan kræver, at man også vurderer

relevansen

faktabaserede argumenter. Dette indebærer en selvstændig etisk bedømmelse, som

medtager de fremførte værdibaserede argumenter, i en samlet afvejning af fordele

og ulemper ved en legalisering af aktiv dødshjælp. En årsag hertil er, at det ikke kun

er empiriske spørgsmål og svar, som kan udtømme alle de spørgsmål, der er værd

at stille. Etiske spørgsmål kræver en afvejning af modsatrettede eller måske deci-

deret uforenelige værdier. Men, i denne afvejning spiller viden på den anden side

også en rolle. Den er nemlig nødvendig for at kunne tage stilling til, i hvilket omfang

værdier fremmes eller trues af forskellige modeller for en legalisering af dødshjælp.

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

Endelig skal det bemærkes, at man selvfølgelig også kan overdrive forskellen på

værdibaserede og faktabaserede argumenter. Også faktabaserede argumenter

er værdibaserede (for at være relevant antages det fx, at reduktion af lidelse er

værdifuldt). Desuden er ikke alle faktuelle argumenter faktabaserede, det vil sige,

de er ikke understøttet af kendsgerninger. Tværtimod indeholder debatten om aktiv

dødshjælp mange påstande om, hvad der ville være konsekvenserne af en indfø-

relse, der fremsættes uden reference til noget faktuelt grundlag. Det, der adskil-

ler faktuelle argumenter fra værdibaserede argumenter er, at de kan testes mod

observationer af virkeligheden (er der lidelse, der ikke kan lindres med konventio-

nel smertelindring?). Det skal også fremhæves, at det langt fra er alle argumenter,

som på let vis lader sig placere i den ene eller den anden kategori. Mange er en

kombination af værdi- og faktabaserede argumenter, hvor man fx kan sige, at givet

at et vist faktum om dødshjælp foreligger, så bør et bestemt værdiargument nyde

fremme.

Det Etiske Råd har truffet en beslutning om ved siden af at fremføre argumenter for

og imod en legalisering af dødshjælp også at sammenholde idealtypiske faktaba-

serede argumenter fra den danske debat med viden fra to idealtypiske modeller for

dødshjælp. Det Etiske Råds redegørelse støtter sig også her til Statens Medicinsk-

Etiska Råds rapport fra 2017. Dette gælder til en vis grad selve designet af rede-

gørelsen, hvor faktabaserede argumenter sammenlignes med empiriske fund, men

det gælder især fremfindelsen af selve det empiriske materiale. Her benytter Det

Etiske Råd sig af de mange indsigter etableret i SMER’s rapport, men supplerer

disse med en opdatering, når det er nødvendigt. Dette gælder særligt årsrappor-

terne fra Oregon og Nederlandene. Undervejs i denne redegørelse vil konklusioner

fra SMER’s rapport blive fremhævet under overskriften ’Dette vil vi gerne vide’.

Der findes grundlæggende to empiriske kilder til andre landes erfaringer med

dødshjælp. Myndigheders officielle årsrapporter og selvstændige videnskabelige

studier.

Årsrapporter.

Lovgivningen i både Oregon og Nederlandene kræver, at hvert

tilfælde af dødshjælp indrapporteres. I Oregon skal den læge, som udskriver en

recept på lægemidler til dødshjælp, indsende journaldokumentation til myndighe-

derne og yderligere dokumentation efter, at patienten er afgået ved døden. Disse

oplysninger ligger til grund for årlige rapporter, som publiceres af de relevante myn-

digheder. I Nederlandene skal hvert enkelt tilfælde af dødshjælp indrapporteres til

en særlig bedømmelseskomite, der undersøger, om loven er blevet overholdt, og

som udgiver årlige rapporter på baggrund heraf. Disse rapporter rummer en række

statistiske oplysninger om forholdene rundt om dødshjælp. Denne redegørelse vil

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

fokusere på tre af disse, nemlig det numeriske omfang af dødshjælp, fordelingen

af tilfælde af dødshjælp på patientgrupper, og hvilke begrundelser der gives for at

anmode om dødshjælp.

Videnskabelige studier af de to modeller.

I både Oregon og Nederlandene er

der bedrevet forskning af empirisk karakter, som handler om en række emner. Der

er fx tale om studier af patienter, som er afgået ved døden gennem dødshjælp; pa-

tienter, som har fået tilladelse til dødshjælp; patienter, som har anmodet om døds-

hjælp; patienter, som har overvejet eller vist interesse for dødshjælp; og udøvere af

dødshjælp. Det kan også være udviklingsstudier, som sammenligner den kliniske

praksis over tid eller komparative studier, som sammenligner forskellige lande,

delstater eller regioner med henblik på at opdage mønstre eller afvigelser.

Hvert lands lovgivning, sundhedsvæsen, og traditioner for klinisk praksis er for-

skellige, så mens der tages udgangspunkt i to forskellige lande eller delstater

(Oregon og Nederlandene), så er det med henblik på at beskrive to idealtypiske

modeller,

med henblik på at tydeliggøre hvori de mest væsentlige forskelle består,

og bedømme hvorledes erfaringerne med disse kan influere på diskussionen af

dødshjælp.

Oregon-modellen, som blev indført i Oregon i 1997, tillader kun assisteret selv-

mord, mens eutanasi er ulovligt. Det afgørende kriterium for at få adgang til

dødshjælp er, at man er terminalt syg, hvilket vil sige, at man bedømmes til højst

at have seks måneder tilbage at leve i. Det er ikke et kriterium, at man skal opleve

ubærlig lidelse. Patienter skal være 18 år og beslutningskompetente, hvilket vil

sige, at de både skal kunne forstå og træffe beslutning om deres tilstand.

Den nederlandske model, som overordnet set også er adopteret i Belgien og

Luxemburg, tillader både eutanasi og assisteret selvmord. Det afgørende kriterium

for at få adgang til dødshjælp er, at man er i en tilstand af ubærlig lidelse, og at der

ikke findes andre måder at lindre tilstanden på. Lidelsen kan være fysisk eller psy-

kisk. Der findes intet krav om, at personer skal være terminale eller på anden vis

befinde sig ved livets afslutning. I Nederlandene er det tilladt for børn under 18 år

at modtage dødshjælp, forudsat at de bedømmes til at være tilstrækkeligt modne til

at varetage deres egne interesser. I den nederlandske model kan man udtrykke sit

ønske om dødshjælp gennem et forhåndsdirektiv, hvilket indebærer, at personer,

som har mistet beslutningskompetencen, i visse tilfælde kan få dødshjælp.

Hvorfor er det vigtigt at forholde sig konkret til landes forskellige modeller? Det

er det, fordi forskellige modeller har forskellige konsekvenser.

Dette betyder, at

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

man ikke kan svare på, hvad konsekvensen af at legalisere dødshjælp vil være,

uden at man præciserer, hvilken model det er, man taler om. I Nederlandene, som

”

tillader eutanasi, og ikke har noget krav om terminal sygdom, er antallet af perso-

ner, som afgår ved døden gennem dødshjælp, 10 gange så stor som i Oregon,

der kun tillader assisteret selvmord og stiller krav om terminal sygdom. Forskelle

viser sig fx også i spørgsmålet om, hvad der i forskellige modeller motiverer til at

ønske dødshjælp. I Oregon er frygten for, at man i livets afslutning taber livskvalitet

og uafhængighed det dominerende motiv. I Nederlandene er lidelse uden håb om

bedring det vigtigste motiv.

Den store forskellighed kan også udtrykkes på denne måde: der er i Oregon intet

krav om, at patienter skal være ubærligt lidende eller blot lidende. Lovgivningen i

Oregon vender dermed de nederlandske adgangskriterier på hovedet, som kræver

en tilstand af ubærlig lidelse, men ikke rummer noget krav om, at patienter skal

være terminale. På denne måde tillader loven i Oregon både mere (intet krav om

lidelse) og mindre (et krav om at være terminal).

Redegørelsen består for en indholdsmæssig betragtning af to dele.

I kapitel 4 og 5 præsenteres den aktuelle viden, som rådet har haft mulighed for at

etablere. I kapitel 4 er der først og fremmest tale om en præsentation af de mest

grundlæggende forhold om den eksisterende danske retstilstand og den aktuelle

kliniske praksis, når det drejer sig om hjælp i forbindelse med livets afslutning.

Kapitel 5 præsenterer kort de grundlæggende forhold omkring lovgivningen i Ore-

gon og Nederlandene samt de mest væsentlige statistiske forhold, der beskriver

omfanget og fordelingen af dødshjælp samt de mest gængse begrundelser for at

anmode om dødshjælp.

Kapitel 6 og 7 beskriver de mest væsentlige argumenter for og imod dødshjælp.

Undervejs vil væsentlige faktabaserede argumenter som SMER’s redegørelse

giver viden om blive samlet op i særskilte tekstbokse med overskriften ’Dette vil vi

gerne vide’. Det skal bemærkes, at Det Etiske Råd har besluttet sig for at adskil-

le beskrivelsen af de mest væsentlige etiske argumenter fra de mest væsentlige

praktisk-politiske argumenter. Adskillelsen kan opleves kunstig. I grunden er der i

begge tilfælde tale om etiske argumenter og diskussioner. Det er dog således, at

en legalisering af dødshjælp ikke er en nødvendig konsekvens af, at man anser

dødshjælp for at være etisk forsvarlig. Det er muligt at mene, at dødshjælp princi-

pielt lader sig forsvare, men ikke lader sig gennemføre i praksis, uden at måtte gå

på kompromis med andre principper, som man også finder væsentlige, eller uden

at måtte acceptere urimelige konsekvenser.

Hvorfor er det vig-

tigt at forholde sig

konkret til landes

forskellige model-

ler? Det er det fordi

forskellige model-

ler har forskellige

konsekvenser. Dette

betyder, at man ikke

kan svare på hvad

konsekvensen af

at legalisere døds-

hjælp vil være, uden

at man præciserer

hvilken model det er

man taler om.

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

4. Den danske praksis

ved livets afslutning

4.1 Den danske retstilstand

Dødshjælp, sådan som det er defineret i denne udtalelse, er ikke lovligt i Danmark.

Straffelovens 25. kapitel om forbrydelser mod liv og legeme siger i § 239, at ”Den,

som dræber en anden efter dennes bestemte begæring, straffes med fængsel indtil

3 år”. § 240 siger ”Den, som medvirker til, at nogen berøver sig selv livet, straffes

med bøde eller fængsel indtil 3 år”. Er der tale om et såkaldt ’medlidenhedsdrab’

kan straffen eventuelt nedsættes.

Inden for de senere år har der været bragt flere sager for Den Europæiske Menne-

skerettighedsdomstol, som har skullet tage stilling til, om retten til at dø er beskyttet

af Den Europæiske Menneskerettighedskonvention. Et eksempel er Diane Pretty,

som var omfattende lammet og ønskede sin mands assistance til at begå selvmord.

Hermed risikerede han at blive straffet for hjælp til selvmord, og spørgsmålet var

således, om det var en krænkelse af Diane Prettys menneskerettigheder, at hun

således var forhindret i at tage sit eget liv. I sagen Pretty v. UK viste domstolen, at

der var tale om krænkelser af både artikel 2 (ret til liv), artikel 3 (ret til ikke at blive

udsat for tortur og anden umenneskelig eller nedværdigende behandling), artikel 8

(ret til privatliv, herunder selvbestemmelse) og artikel 14 (forskelsbehandling). Det

fremhæves særligt i forhold til artikel 8, at lovgivningens forbud mod hjælp til selv-

mord var et indgreb i hendes ret til privatliv og selvbestemmelse, men at forbuddet

lod sig begrunde i hensynet til at beskytte svage borgere mod at blive presset til at

begå selvmord.

4.2 Den aktuelle praksis for lindring

ved livets afslutning

I dag er den gennemsnitlige levetid blevet væsentligt forøget. De mest væsentlige

dødsårsager er hjertesygdomme og kræft. Da vi i dag er i stand til at behandle disse

sygdomme, har forløbet forud for døden ændret karakter og er blevet væsentligt for-

længet i forhold til tidligere. Ofte er sundhedsvæsenet i stand til at holde mennesker

med de pågældende lidelser i live lang tid efter, at sygdommen er opdaget, og det

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

ser ud til, at personen efter alt at dømme vil dø af den. Dette skyldes udviklingen af

de mange lægevidenskabelige behandlingsformer, som blandt andet gør det muligt

at erstatte eller supplere kroppens naturlige funktioner og/eller forsinke udviklingen

af sygdommene. Her tænkes fx på respiratorer, pacemakere, medicinsk behandling

af kræft, operationer mv.

En vigtig problemstilling er, hvordan de behandlingstiltag, som muliggør livsforlæn-

gelse, påvirker patientens livskvalitet. Man kan diskutere, om det i nogle tilfælde

er bedre for patienten ikke at blive behandlet og måske i stedet leve i kortere tid,

eventuelt med forøget nærvær eller mindre ubehag.

Palliativ medicin er i en vis forstand en reaktion på denne udvikling. Palliativ medi-

cin er bygget op rundt om dette forhold, at lidelse kalder på et svar, på en reaktion,

og når det kan lade sig gøre, på lindring.

WHO fremhæver, at den palliative indsats skal opfattes som en meget bred form for

indsats. Den palliative indsats har til formål at fremme livskvaliteten hospatienter og

familier, som står over for de problemer, der er forbundet med livstruende sygdom.

Og det skal ske ved at forebygge og lindre lidelse gennem tidlig diagnosticering

og umiddelbar vurdering og behandling af smerter og andreproblemer af både

fysisk, psykisk, psykosocial og åndelig art. Den palliative indsats består med andre

ord ikke nødvendigvis først og fremmest i medicinsk sygdomsbehandling, men

skal også omfatte psykologisk og åndelig omsorg for den syge, hvor samtalen og

nærværet er det bærende i kontakten. Lidelse opfattes således også som lidelse i

eksistentiel eller åndelig forstand, og hensigten med den palliative indsats er blandt

andet at lindre denne form for lidelse, som kan have mange former alt afhængig af

patientens situation, livssyn og fremtidsplaner. Der kan fx være tale om angst for at

skulle dø; angst for selve dødsprocessen; vrede og magtesløshed i forhold til det

grundvilkår, som døden udgør i menneskelivet; bekymring i forhold til, om de efter-

ladte vil kunne klare sigselv; sorg over at skulle forlade sine kære; sorg over ikke at

kunne færdiggøre sine livsprojekter og meget mere.

I forbindelse med palliativ behandling er der en række behandlingsbeslutninger,

som alle har potentialet til at forkorte livet for patienten. Disse påkalder sig natur-

ligt nok opmærksomhed i forbindelse med en diskussion om dødshjælp. Udgør

handlinger foretaget i sundhedsvæsenet, som kan fremskynde døden, ikke også

en dødshjælp? Hvorvidt disse udgør en ’dødshjælp’, eller muligvis ikke gør, er for

mange en væsentlig del af problemstillingen og vil blive nærmere diskuteret i afsnit

6.2.3. I dette afsnit, som alene præsenterer de aktuelle forhold, har Det Etiske Råd

valgt at sondre mellem dødshjælp og så de handlinger, der kan fremskynde døden,

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

og som hører palliationen til, og som derfor nok er en del aflivets afslutning, men

ikke kategoriseres som dødshjælp. Det skal også understreges, at dette afsnit kun

fremstiller forhold omkring den palliative praksis, som er relevante for en bedøm-

melse af spørgsmålet om dødshjælp. Lindring og hjælp ved livets afslutning finder

sted på mange andre måder end her beskrevet.

Når det gælder potentielt livsforkortende handlinger, er der er tale om

fire grundlæggende handlinger:

1. Ikke indlede eller fortsætte livsopretholdende behandling efter

patientens ønske

I nogle tilfælde vil det at påbegynde eller fortsætte med behandling

være nødvendigt for overhovedet at opretholde livet. I sådanne tilfæl-

de bliver afvisningen af behandling livstruende. Selv når indsatsen

er så høj, kræver Sundhedsloven, at habile og beslutningsdygtige

patienters frie og informerede afvisning af behandling respekteres.

Patienter kan derfor ønske ikke at påbegynde eller at ophøre med

livsforlængende behandling, som for en medicinsk betragtning er me-

ningsfuld. Der er tale om en handling, som retter sig efter patientens

ønske, og hvor det følgelig kan være patientens eget formål, at døden

skal indtræffe. Fra den sundhedsprofessionelles perspektiv er for-

målet, med ikke at indlede eller fortsætte livsopretholdende behand-

ling, at respektere patientens selvbestemmelse, og døden er i en vis

forstand en bivirkning. At patienter har denne mulighed for at fravælge

behandling skyldes det grundlæggende princip om selvbestemmelse

i Sundhedslovens § 15, som siger, at ingen behandling må indledes

eller fortsættes uden patientens informerede samtykke. Samme para-

graf siger også, at patienten på ethvert tidspunkt kan tilbagekalde et

afgivet samtykke.

2. Ikke indlede eller fortsætte livsopretholdende behandling,

som ikke gavner patienten

Hvis en livsopretholdende behandling bedømmes til at være udsigts-

løs, dvs. gøre mere skade end gavn, kan den behandlingsansvarlige

læge beslutte ikke at påbegynde eller fortsætte en behandling. En

sådan beslutning er en lægefaglig beslutning, og grunder sig dermed

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

ikke i patientens ønske. Hensigten her er ikke, at patienten skal dø,

men at undgå yderligere skade eller lidelse.

3. Give symptomlindring, som kan fremskynde døden

Livets afslutning kan være forbundet med fysiske lidelser såsom

smerter, åndenød, kvalme, svimmelhed eller delirium. En række læ-

gemidler anvendes i palliativ medicin til at lindre lidelse, som skyldes

smerter og andre fysiske symptomer. Fx vil mange kræftpatienter i

deres sidste tid få brug for smertestillende midler leveret i en ’analge-

tisk stige’, hvor målet er på hvert trin blot at give den mindste dosis

nødvendigt for at kontrollere smerten.

Hvis en patient oplever smerte, kan den behandlingsansvarlige læge

beslutte at ordinere smertestillende lægemidler, også selvom dette

skulle indebære en risiko for at fremskynde dødens indtræden. Ud-

gangspunktet for en sådan behandling er ikke patientens ønske, men

en vurdering af et medicinsk behov, og beslutning om smertelindring

kan træffes, uden at patienten er beslutningsdygtig. Formålet med

behandlingen er at lindre patientens smerte, ikke at patienten skal

afgå ved døden. Langsom dosisøgning af medicinen, til patienten er

lindret, skal sikre, at patienten ikke dør af medicinen, men lindres i

den dødsproces, som allerede er i gang på grund af sygdommen.

4. Give palliativ sedering

De fleste former for smerte, som opstår i forbindelse med livets

afslutning, kan kontrolleres gennem symptomlindring. Men ikke alle.

Et mindretal af patienter oplever smerter eller andre fysiske, psykiske

og eksistentielle symptomer, som ikke lader sig lindre. Ved palliativ se-

dering sænkes bevidsthedsniveauet med beroligende og angstdæm-

pende midler med henblik på, at patienten ikke længere skal opleve

svære symptomer. Holdes patienten i denne tilstand, til døden indtræ-

der, tales der om kontinuerlig palliativ sedering. Beslutningen om at

påbegynde sedering har symptomlindring som formål. Så længe se-

dering bedømmes til at være nødvendigt, regnes det ikke for at være

dødshjælp, også selv om behandlingen skulle fremskynde døden. Der

gives kun lige præcist så meget medicin, at patienten holdes sovende

og ikke-lidende.

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

”

At sundhedspersoner har retten til at symptomlindre og sedere, som beskrevet,

finder sit grundlag i Sundhedslovens § 25, stk. 2, som siger, at en uafvendeligt

døende patient kan modtage de smertestillende, beroligende eller lignende mid-

ler, som er nødvendige for at lindre patientens tilstand, selv om dette kan medføre

fremskyndelse af dødstidspunktet.

Det skal bemærkes, at den aktuelle forskning finder det tvivlsomt, om brugen af

symptomlindrende midler eller palliativ sedering rent faktisk fremskynder døden.

Det fremhæves, at når den palliative indsats leveres korrekt, så er den nedsættelse

af åndedrætsfunktionen, som kan fremskynde døden, en meget sjælden bivirkning.

Forestillingen om, at symptomlindring eller palliativ sedering generelt fremskynder

patientens død er således i modstrid med feltets erfaringer. Tværtimod kan korrekt

brug af smertestillende midler forlænge patienters liv, da de er mere udhvilede og

smertefrie. Bekymringen blandt fagfolk er snarere modsat, at der på grund af ved-

varende forestillinger om symptomlindring og sedering, som potentielt livsforkorten-

de, er større risiko for underbehandling, og at patienter lever deres sidste tid med

unødvendige smerter.

Senest har Folketinget udvidet mulighederne for selvbestemmelse gennem et

behandlingstestamente, der udvider mulighederne for at afvise behandling og er

bindende for sundhedspersonale. Det skal også bemærkes, at vejledningen til

sundhedspersonale om lindring ved hjælp af smertestillende medikamenter er ble-

vet opdateret i 2018, netop for at gøre det nemmere for personale at gøre brug af

mulighederne for at lindre efter behandlingsophør.

Den aktuelle forsk-

ning finder det tvivl-

somt, om brugen af

symptomlindrende

midler eller palliativ

sedering rent faktisk

fremskynder døden.

Det fremhæves, at

når den palliative

indsats leveres

korrekt, så er den

nedsættelse af ån-

dedrætsfunktionen,

som kan fremskynde

døden, en meget

sjælden bivirkning.

Forestillingen om,

at symptomlindring

eller palliativ sede-

ring generelt frem-

skynder patientens

død er således i

modstrid med feltets

erfaringer.

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

5. Udenlandske

erfaringer med

dødshjælp:

to modeller

5.1 Oregon-modellen

I Oregon er assisteret selvmord, men ikke eutanasi, tilladt gennem den såkaldte

Death with Dignity Act. Loven blev udformet, som følge af et borgerforslag, og

trådte i kraft i 1998. Før loven blev vedtaget, blev den først vedtaget i en folkeaf-

stemning i 1994, derefter blokeret af en domstol ogendelig vedtaget i en ny folke-

afstemning i 1997. I 1994 blev loven vedtaget med en knap majoritet på 51% for

og 49% imod. I 1997 blev loven vedtaget igen, denne gang med en større majoritet

på 60% for og 40% imod.

Loven giver læger ret til at udskrive en recept på et lægemiddel i en dødelig dosis

til patienter som er fyldt 18 år, er i stand til at træffe beslutninger og lider af en

dødelig sygdom, som ifølge en ’rimelig medicinsk vurdering’ forventes at føre til

døden inden for seks måneder, medmindre der gives behandling for at bremse

sygdomsforløbet. Tidligere var der et krav om, at man skulle være hjemmehørende

i Oregon, men dette krav er ikke længere gældende pr. 13. juli 2023.

Det første skridt i processen er, at en patient udtrykker et ønske om at dø. Patien-

tens egen læge skal derefter bekræfte, at patienten opfylder kravene for at modta-

ge dødshjælp, og at ønsket er frivilligt. Lægen skal også informere patienten om:

Den medicinske diagnose

Prognosen

De potentielle risici ved at tage de ordinerede lægemidler

Det forventede resultat af at tage de ordinerede lægemidler

De tilgængelige alternativer, herunder, men ikke begrænset til, palliativ pleje,

hospicepleje og smertelindring.

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

Lægen skal også informere patienter om deres ret til at tilbagekalde deres anmod-

ning når som helst. Lægen skal også anbefale, at patienten informerer deres pårø-

rende om deres beslutning og overvejer, om en anden person skal være til stede,

når lægemidlerne tages. Både de medicinske krav og patientensevne til at træffe

beslutninger og handle frivilligt skal bekræftes af en anden læge. Hvis en af læger-

ne mener, at patienten kan lide af en psykisk lidelse, der påvirker dennes dømme-

kraft, skal en psykiater eller psykolog konsulteres. Ingen recept på lægemidler til

assisteret selvmord må gives, før det er fastslået, at patientens dømmekraft ikke er

påvirket af ’psykologisk eller psykiatrisk lidelse eller depression’.

”

Efter at det er blevet fastslået, at patienten opfylder kravene, og efter at patienten

er blevet informeret, kan patienten skriftligt anmode om assisteret selvmord. Den

skriftlige anmodning skal bevidnes af to personer, der kan bekræfte, at patienten er

i stand til at træffe beslutninger, handler frivilligt og ikke er underlagt nogen tvang.

Mindst et af vidnerne skal være en person, der ikke er en nærtstående, er uden

arveret fra patienten og uden tilknytning til den institution, hvor patienten bor eller

modtager pleje. Den behandlingsansvarlige læge, må ikke være vidne. Udskrivning

af lægemidler må ikke ske tidligere end 48 timer efter, at den skriftlige anmodning

er blevet indgivet. Før den ansvarlige læge skriver recepten ud, skal patienten

fremsætte nok en mundtlig anmodning. Denne anmodning kan tidligst foretages 15

dage efter den første mundtlige anmodning. I forbindelse med udskrivningen skal

lægen igen sikre sig, at beslutningen er informeret og give patienten mulighed for

at trække sin anmodning tilbage.

Loven fastslår, at ingen sundhedsperson er forpligtet til at medvirke til assisteret

selvmord. Farmaceuter har ret til at nægte at udlevere lægemidler til assisteret

selvmord. At tvinge eller på anden måde udøve et uforholdsmæssigt pres for at få

en patient til at anmode om dødshjælp, betragtes som en forbrydelse, hvilket også

gælder det at forfalske eller ændre en skriftlig anmodning om assisteret selvmord.

Ingen testamenter, kontrakter, forsikringer eller andre juridiske krav må bero på, at

en person anmoder om eller afstår fra at anmode om dødshjælp i henhold til Death

with Dignity Act. Patientens ønsker, lægevurderinger og tilbud om tilbagekaldelse

af anmodningen skal dokumenteres i patientens journal. Senest syv dage efter, at

den ansvarlige læge har ordineret lægemidler til assisteret selvmord, skal oplysnin-

gerne sendes til delstatens sundhedsmyndighed. Den person, der udleverer læge-

midlerne, skal også rapportere til myndigheden. Uanset dødsårsagen skal lægen

senest ti dage efter patientens død indsende en formular om omstændighederne

ved dødsfaldet, herunder patientens grunde til at anmode om assisteret selvmord.

Hvis sundhedsmyndigheden finder ud af, at nogen del af reglerne ikke er blevet

fulgt, rapporteres dette til delstatens autorisationsmyndighed, Oregon Medical

Før den ansvar-

lige læge skriver

recepten ud, skal

patienten fremsæt-

te nok en mundtlig

anmodning. Denne

anmodning kan

tidligst foretages 15

dage efter den første

mundtlige anmod-

ning. I forbindelse

med udskrivningen

skal lægen igen sikre

sig, at beslutningen

er informeret, og

give patienten mu-

lighed for at træk-

ke sin anmodning

tilbage

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

Board. De indrapporterede oplysninger samles hvert år af sundhedsmyndigheden i

en rapport om lovens anvendelse.

”

Siden lovens ikrafttræden i 1998 er der foretaget to ændringer. Fra 2020 blev det

muligt for læger at se bort fra den 15-dage lange venteperiode, hvis patientens død

er nært forestående, og som tidligere nævnt har man fra juli 2023 opgivet kravet

om, at modtagere af dødshjælp skal tage fast ophold i Oregon.

Omfang

Årsrapporterne fra sundhedsmyndighederne i Oregon viser, at i det første hele

år, hvor assisteret selvmord var lovligt i Oregon, blev der udskrevet 24 recepter til

assisteret selvmord, og 16 tilfælde af assisteret selvmord blev fuldført det år. Disse

16 dødsfald udgjorde 0,5 promille af alle dødsfald i staten. I 2022 blev der udskre-

vet 431 recepter og 278 patienter døde ved hjælp af assisteret selvmord. Den of-

fentlige statistik fra Oregon viser, at andelen af patienter, der bruger deres recepter,

har været cirka to tredjedele siden loven trådte i kraft. Resten af patienterne dør på

andre måder. Årsagerne til, at der udskrives flere recepter til assisteret selvmord,

kan både være, at flere efterspørger det, og at en større andel af dem, der efter-

spørger det, får det bevilget.

Den offentlige

statistik fra Oregon

viser, at andelen af

patienter, der bruger

deres recepter, har

været cirka to tred-

jedele siden loven

trådte i kraft. Resten

af patienterne dør

på andre måder.

500

450

400

DVDA prescription recipients

350

DVDA deaths

300

Number

250

200

150

100

1998

2000

2002

2004

2006

2008

2010

Year

2012

2014

2016

2018

2020

2022

Udvikling i antal udskrevne recepter (rød linje) og gennemførte assisterede selvmord (blå linje) i Oregon, 1998-2022

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

Fordeling

Ifølge sundhedsmyndighedernes årsrapporter har 64% af de patienter, der dør ved

hjælp af assisteret selvmord i Oregon, en kræftdiagnose. Herefter følger hjertesyg-

domme med 12% og neurologiske sygdomme med 10%. Set i forhold til antallet af

berørte patienter er ALS-patienter den patientgruppe, hvor det er mest almindeligt

at vælge at dø ved assisteret selvmord. Årsrapporten i Oregon er mere detalje-

ret, end her angivet, og skelner fx mellem godartede eller uklare tumorer, andre

luftvejssygdomme end KOL, andre neurodegenerative sygdomme end ALS, syg-

domme i muskler, skelet og bindevæv, virushepatitis, diabetes, slagtilfælde samt

skrumpelever. Sygdomme, som depression eller demens, er ikke blevet rapporteret

som primær diagnose i Oregon, hvilket hænger sammen med kravene om terminal

sygdom og bevaret beslutningskompetence.

Diagnosegruppe

2022

1998-2020

Kræft

178 (64)

1.420 (73,9)

Neurologiske sygdomme (fx ALS)

27 (9,7)

207 (10,8)

Hjerte-kar-sygdomme

32 (11,5)

105 (5,5)

Luftvejssygdomme (fx KOL)

27 (9,7)

109 (5,7)

Endokrine/metaboliske sygdomme (fx diabetes)

4 (1,4)

19 (1)

Gastrointestinale sygdomme

(fx leversygdom)

4 (1,4)

17 (0,9)

Infektionssygdomme (fx AIDS)

2 (0,7)

14 (0,7)

Andre sygdomme

4 (1,4)

30 (1,6)

Fordeling i absolutte tal og (%) mellem forskellige diagnosegrupper blandt de patienter

i Oregon, som er afgået ved døden gennem assisteret selvmord.

Begrundelser

Efter at en patient, der har fået ordineret en recept til assisteret selvmord, er afgået

ved døden, skal den ansvarlige læge udfylde et spørgeskema fra sundhedsmyn-

digheden, hvor patientens begrundelser for at anmode om assisteret selvmord skal

angives (de mulige grunde er foruddefinerede). Disse data rapporteres i de årlige

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

statistikrapporter. Som det fremgår af tabellen nedenfor, blev det rapporteret, at de

fleste patienter havde mere end én grund til deres beslutning.

Begrundelse for at anmode

om dødshjælp

2022

1998-2020

Mindre i stand til at deltage i aktiviteter som giver

livskvalitet

Tab af selvbestemmelse

Tab af værdighed

Byrde for pårørende/omsorgs-

personer

Tab af kontrol over kropsfunktioner

Utilstrækkelig smertelindring eller bekymring herfor

Økonomiske konsekvenseraf fortsat behandling

Patienters begrundelse for at anmode om dødshjælp, ifølge egen læge angivet i %.

De svarende kunne angive mere end en begrundelse.

Billedet af, at tab af uafhængighed, lav livskvalitet, tab af værdighed og ønsket om

at kontrollere omstændighederne omkring døden er vigtigere årsager til at vælge

assisteret selvmord end oplevet fysisk smerte, bekræftes i flere studier fra Oregon,

hvor både patienter, pårørende og læger samt andet sundhedspersonale er blevet

spurgt.

Sundhedspersonale i Oregon mener, at følelsen af at være færdig med

livet, og af at det at fortsætte med at leve er meningsløst, er en fremtrædende

grund til at anmode om dødshjælp, men dette syn deles ikke af patienter og deres

pårørende. Imidlertid bekræftes det i flere studier, at en relativt vigtig grund for

patienterne er ikke at være en byrde for deres omgivelser.

Selv om symptombaserede faktorer synes at være mindre vigtige motiver for dem,

der dør ved hjælp af assisteret selvmord, viser et studie fra 2000-2002 blandt

pårørende til 1.400 afdøde en tydelig sammenhæng mellem oplevelse af smer-

te og andre symptomer den sidste uge i livet og sandsynligheden for at vælge

assisteret selvmord. En mulig forklaring, som fremføres i en kommentar til studiet,

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

”

er, at når symptomerne er så alvorlige, at de får patienten til at overveje assisteret

selvmord, er sygdommen så fremskreden, at patienten ikke når at gennemføre

alle de nødvendige trin for en anmodning eller ikke lever op til kravene om beslut-

ningskompetence. En refleksion, som forfatterne til et af studierne foretager, er, at

mange patienter, der efterspørger assisteret selvmord, synes at ønske at forudse

en kommende situation, som de frygter ville være uudholdelig (med større vægt

på eksistentiel end ren fysisk lidelse), i stedet for at reagere på en eksisterende

lidelse. Dette kan tyde på, at ønsket om tryghed er en vigtig faktor bag mange

patienters ønske om dødshjælp. Før legaliseringen i Oregon blev ALS-patienter

spurgt om deres interesse for assisteret selvmord. Fire ud af fem af dem, der ville

overveje at anmode om assisteret selvmord, hvis det var lovligt, sagde, at de ville

gemme recepten til fremtidig brug og ikke bruge den inden for den kommende må-

ned, hvilket ifølge forfatterne kan indikere, at tryghedsfaktoren er vigtig.

Billedet af, at tab af

uafhængighed, lav

livskvalitet, tab af

værdighed og ønsket

om at kontrollere

omstændighederne

omkring døden er

vigtigere årsager til

at vælge assisteret

selvmord end ople-

vet fysisk smerte,

bekræftes i flere

studier fra Oregon,

hvor både patienter,

pårørende og læger

samt andet sund-

hedspersonale er

blevet spurgt.

5.2. Den nederlandske model

Nederlandene var det første land i verden, der tillod dødshjælp i form af både as-

sisteret selvmord og eutanasi. I 1973 tog den offentlige debat om dødshjælp fart i

Nederlandene, da en kvindelig læge blev retsforfulgt for at have givet sin kræftsyge

mor eutanasi. Lægen blev dømt skyldig i mord, men fik kun en kort betinget straf.

Efter flere lignende retssager udviklede der sig gradvist en praksis, hvor anklagere

undlod at retsforfølge læger, der gav dødshjælp til deres patienter. Det skete under

forudsætning af, at visse specifikke kriterier blev opfyldt, herunder gentagne an-

modninger fra patienten, vurdering af patientens beslutningskompetence og en til-

stand af uudholdelig lidelse, der ikke kunne lindres på andre måder. Dødshjælp var

stadig ulovligt, og der var ingen garanti for immunitet for lægen. Dette førte blandt

andet til manglende pålidelige statistikker om forekomsten af dødshjælp, da lægers

bekymring for de retlige konsekvenser Kommenterede [AL4]: De fleste steder står

der Nederlandene, mens der andre steder står Nederlandene. Der bør træffes

beslutning om en gennemgående måde at skrive det på for hele udtalelsen. OBS:

Vælges Nederlandene skal man være opmærksom på at få rettet de steder, hvor

der fx står nederlandske mv. betød, at langt fra alle tilfælde blev registreret. I 1984

bidrog den nederlandske lægeforening (KNMG) til udarbejdelsen af en rapport, der

foreslog fem kriterier, der skulle opfyldes for, at læger kunne undgå retsforfølgelse.

Patientens anmodning skulle (1) være kompetent, frivillig, eksplicit og vedvarende,

(2) baseret på fuldt samtykke, (3) patienten skulle være i en tilstand af uudholde-

lig og håbløs lidelse, (4) uden udsigt til yderligere behandling, der kunne lindre

lidelsen, og (5) den involverede læge skulle konsultere mindst én anden læge, hvis

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

vurdering skulle anses for uafhængig. Disse retningslinjer udviklede sig til en uoffi-

ciel vejledning for anklagere, når de skulle afgøre, om tilfælde af dødshjælp skulle

retsforfølges. Mens både eutanasi og assisteret selvmord forblev de jure ulovligt i

Nederlandene ifølge straffeloven, var de altså de facto tilladte, så længe KNMG-

retningslinjerne blev overholdt. I 1990 blev det formelt erklæret, at læger, der fulgte

de opstillede kriterier, ikke ville blive retsforfulgt, og i 2002 blev der endelig vedta-

get en lov, der regulerer assisteret død og eutanasi. Samtidig blev det indskrevet i

straffeloven, at dødshjælp, der gives i overensstemmelse med reglerne, ikke udgør

en forbrydelse. Det er ifølge loven kun læger, der kan give dødshjælp uden straf. For

at en læge skal have ret - men ikke pligt - til at give dødshjælp, skal denne opfylde

de såkaldte ’kriterier for forsvarlig pleje’. Disse kriterier indebærer, at lægen skal:

Sikre, at patienten fremsætter en frivillig og velovervejet anmodning.

Sikre, at patientens lidelse er uudholdelig og uden mulighed for forbedring.

Have informeret patienten om hans eller hendes situation og prognose.

Sammen med patienten nå frem til den konklusion, at der ikke er andre

rimelige alternativer i patientens situation.

Have konsulteret mindst én anden uafhængig læge, som skal have mødt

patienten og skriftligt bekræftet, at betingelserne 1-4 er opfyldt.

Have afsluttet patientens liv eller bistået i hans eller hendes selvmord på en

måde, der er i overensstemmelse med god medicinsk praksis.

Der er ingen krav om, at en anmodning skal være skriftlig. Man kan anmode om

dødshjælp fra en alder af tolv år, forudsat at man anses for tilstrækkeligt moden til

at kunne varetage sine interesser. Indtil 16-års alderen kræves forældrenes sam-

tykke. Hvis man er fyldt 16, men er under 18 år, skal forældrene deltage i beslut-

ningsprocessen, men de kan ikke sige nej.

I 2005 udgav medicinske og juridiske eksperter den såkaldte ’Groningen-proto-

kol’, som vejleder i, hvornår og under hvilke omstændigheder eutanasi kan gives

til børn under 1 år. Kriterier er her bl.a. at der skal være vished om diagnose og

prognose, en tilstand af håbløs og ubærlig lidelse, samtykke fra begge forældre og

en bekræftelse fra en uafhængig læge.

Fra 2024 er det besluttet at udvide Groningen-protokollens dækningsområde til

også at gælde mindreårige fra 1-12 år.

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

Ifølge Groningen-protokollen er det fortsat ulovligt i Nederlandene, også for læger,

aktivt at gøre en ende på livet for personer under 12 år, medmindre tvingende

omstændigheder taler for det, og derfor tillader anklagemyndigheden at undlade at

rejse tiltale. Dødshjælp for mindreårige i alderen 0-12 befinder sig på denne måde i

en situation meget lig den som frivillig dødshjælp for voksne befandt sig i, forud for

lovgivningen i 2002.

Hvert tilfælde af dødshjælp skal rapporteres til den lokale retsmediciner, som deref-

ter rapporterer til en regional revisionskomité. Hvis retsmedicineren eller komitéen

vurderer, at lovens krav ikke er opfyldt, skal anklagemyndigheden informeres.

Overtrædelser af reglerne kan medføre op til tolv års fængsel. Komitéerne skal

også hvert år udarbejde en fælles rapport til sundhedsministeriet om anvendelsen

af dødshjælp. Ifølge retningslinjer fra de regionale revisionskomitéer skal spørgs-

målet om, hvad der udgør et rimeligt alternativ, evalueres ikke kun ud fra lægens

synspunkt, men også ud fra patientens perspektiv. Det er tilladt at give eutanasi

(assisteret selvmord er ikke relevant i disse tilfælde) til demente og andre patienter,

der ikke længere kan udtrykke deres vilje, hvis der findes en skriftlig forudgående

instruktion, og andre regler i øvrigt overholdes.

Ud over loven er der et par vigtige retssager, der har haft betydning for fortolknin-

gen af kriterierne for forsvarlig pleje. I den såkaldte Chabot-sag fra 1994 fastslog

højesteret, at psykiske lidelser kan være så alvorlige, at de opfylder lovens krav,

men at læger skal være særligt omhyggelige, når det drejer sig om patienter, hvis

lidelse primært er psykisk. Især skal det sikres, at patientens dømmekraft ikke

er påvirket af sygdommen. Ifølge anbefalingerne fra revisionskomitéerne bør to

uafhængige læger konsulteres i disse tilfælde, herunder en psykiater. Et centralt

spørgsmål er at afgøre, om der mangler håb om forbedring. Hvis patienten nægter

at modtage rimelige behandlingstilbud, kan tilstanden ikke betragtes som håbløs.

I en anden sag, Brongersma-sagen fra 2002, præciserede højesteret, at lidelsen

skal have sin oprindelse i en medicinsk tilstand - håndtering af livstræthed eller

lidelse af mere eksistentiel art falder ikke ind under adgangen til dødshjæp. Der

er midlertid ingen krav om, at tilstanden skal være alvorlig eller livstruende. Ifølge

revisionskomitéerne kan aldersrelateret multisygdom også forårsage uudholdelig

lidelse uden håb om forbedring.

Omfang

De årlige rapporter fra de nederlandske sundhedsmyndigheder viser, at stadig flere

personer i Nederlandene afslutter deres liv gennem dødshjælp. I 2022 blev der

rapporteret 8.720 tilfælde af dødshjælp, hvilket svarer til 5,1 procent af alle døds-

fald.

Hvis tendensen fra de nationale dødsattestundersøgelser har holdt sig, kan

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

det faktiske tal have været endnu højere. Ifølge disse undersøgelser ligger rappor-

teringsgraden på cirka 80 procent, hvilket betyder, at hver femte sag vedrørende

eutanasi eller assisteret død ikke rapporteres. I den seneste undersøgelse fra 2015

blev det vurderet, at 4,6 procent af alle dødsfald opfyldte kravene til eutanasi eller

assisteret død, dvs. at de skete som følge af en handling udført på patientens an-

”

modning med henblik på at fremskynde døden. Det indrapporterede antal tilfælde

samme år udgjorde imidlertid kun 3,8 procent af alle dødsfald. I en tidligere dødsat-

testundersøgelse fremgik det, at læger i alle tilfælde, hvor de ikke selv havde rap-

porteret dødsfaldet, ikke klassificerede handlingerne som dødshjælp, men normalt

som palliativ sedering. De anvendte også andre lægemidler end dem, der bruges

ved ’almindelig’ dødshjælp. Dette tyder, ifølge forskerne bag dødsattestundersø-

gelsen, på, at det ikke handler om bevidst underrapportering, men om usikkerhed

omkring lægemidlers virkninger og formålet med forskellige indgreb.

Stigningen i

antallet af eutanasi-tilfælde skyldes både, at flere efterspørger dødshjælp, og at en

større del af anmodningerne imødekommes.

Mellem 2010 og 2015 steg andelen af anmodninger om dødshjælp fra 6,7 til 8,4

procent af alle dødsfald, mens andelen der blev imødekommet steg fra 45 til 55

procent. Eutanasi udgør størstedelen af dødsfaldene ved hjælp af dødshjælp i

Nederlandene. Ifølge den seneste årsrapport fra 2022 udgør andelen af personer,

der dør ved eutanasi 97,4%, mens antallet, der dør ved assisteret selvmord, ligger

på 2,1%. Resttallet udgør en kombination.

Eutanasi udgør

størstedelen af

dødsfaldene ved

hjælp af dødshjælp i

Nederlandene. Ifølge

den seneste årsrap-

port fra 2022 udgør

andelen af personer,

der dør ved eutanasi

97,4%, mens antallet

der dør ved assiste-

ret selvmord ligger

på 2,1%.

Reported cases 2000-2022

10000

9000

8000

7000

6000

5000

4000

3000

2000

1000

2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018 2020 2022

Udvikling i antal tilfælde af dødshjælp i Nederlandene 2002-2022

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

Fordeling

Også i Nederlandene hører kræft, neurodegenerative sygdomme og hjerte-kar-

sygdomme til de mest almindelige diagnoser blandt patienter, der dør ved hjælp af

dødshjælp. Der er dog ikke noget krav om terminal sygdom for at komme i betragt-

ning til dødshjælp, og det sker, at dødshjælp gives på grundlag af for eksempel

multisygdom eller psykisk sygdom. Når det drejer sig om psykisk sygdom, har de

regionale revisionskomitéer i Nederlandene på det seneste set en stigende villig-

hed blandt nederlandske læger til at give dødshjælp i sådanne tilfælde. Frekven-

sen er steget fra 0,4 til 1,0 procent af alle tilfælde mellem 2011 og 2016. Andelen

af patienter med multisygdom er faldet mellem 2013 og 2016 fra 5,7 til 4,0 procent.

I en undersøgelse, hvor man specifikt undersøgte 66 tilfælde af eutanasi blandt

psykisk syge i Nederlandene, var de mest almindelige diagnoser depression (55

procent) samt posttraumatisk stress og andre angstlidelser (42 procent). 26 pro-

cent, herunder nogle af de deprimerede patienter, havde psykotisk sygdom eller

psykotiske symptomer. Der forekom også tilfælde af personer med kognitiv funk-

tionsnedsættelse (6 procent) og spiseforstyrrelser (6 procent), der fik dødshjælp.

Langt de fleste patienter havde flere forskellige psykiatriske sygdomme samtidig,

og halvdelen havde også personlighedsforstyrrelse eller problemer relateret til per-

sonlighed. Halvdelen af patienterne havde en historie med selvmordsforsøg.

Diagnosegruppe

2022

2012

Kræft

5.046 (58)

3.251 (78)

Neurologiske sygdomme (fx ALS)

615 (7)

257 (6,1)

Hjerte-kar-sygdomme

359 (4,1)

156 (3,7)

Luftvejssygdomme (fx KOL)

277 (3,1)

152 (3,6)

Geriatriske multisyge

379 (4,3)

Kombination af sygdomme

1429 (16,3)

172 (4,1)

Psykisk sygdom

115 (1,3)

14 (0,3)

Demens

288* (3,3)

42 (1)

Andre sygdomme

212 (2,4)

144 (3,4)

Fordeling i absolutte tal og (%)

mellem forskellige diagnosegrupper

blandt de patienter i Nederlandene,

som er afgået ved døden gennem

dødshjælp.

*Beslutningsdygtige patienter: 282.

Patienter ikke beslutningsdygtige: 6.

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

Begrundelser

I de nederlandske dødsattestundersøgelser spørger man lægerne om, hvilke

hovedgrunde de har haft til at give dødshjælp. I en undersøgelse af disse data fra

2015 var de mest almindelige svar ’ingen udsigt til forbedring’ (82 procent), ’patien-

tens ønske’ (80 procent), ’alvorlige symptomer ud over smerte’ (60 procent), ’tab af

værdighed’ (59 procent), ’forventet lidelse’ (44 procent) samt ’smerte’ (40 procent).

I en undersøgelse, hvor man spurgte pårørende til patienter i Nederlandene, der

var døde ved eutanasi eller assisteret død, om patientens grunde til at anmode

om dødshjælp, var de mest almindelige svar uudholdelig lidelse, tab af værdighed,

ingen udsigt til forbedring, meningsløs lidelse, afhængighed af andre for at klare

dagligdagen, generel træthed samt smerte.

Oregon

Nederlandene

Form for dødshjælp

Assisteret

selvmord

Assisteret selvmord

og eutanasi

Er der et krav om en

medicinsk diagnose?

Er der et krav om alder?

Ja, minimum 18 år

Nej, men særlige

regler for alderen 0-12

(Groningen-protokol-

len) og særlige regler

for alderen 12-18

(modne mindreårige)

Er der et krav om en terminal

prognose?

Ja, maksimum restle-

vetid på

6 måneder

Nej

Er der særlige krav til lidelsens

karakter eller omfang?

Nej

Ja, et krav om ’ubær-

lig lidelse’

Alvorlige kroniske lidelser?

Nej

Alvorlige kroniske psykiske

lidelser?

Nej

Kan der afgives forhåndsdirektiver

for fysiske lidelser?

Nej

Kan der afgives forhåndsdirektiver

for psykiske lidelser?

Nej

Oversigt. De mest væsentlige træk

ved dødshjælp i Oregon og

Nederlandene.

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

6. Grundlæggende

etiske argumenter

6.1.1 Mindskelse af lidelse som argument for dødshjælp

6.1 Grundlæggende etiske argumenter

for dødshjælp

Hovedargumentet for dødshjælp er enkelt: at livet for nogle kan gøre uudholdeligt

ondt, og at døden for dem kan være en lettelse sammenlignet med sådan et liv.

Dette argument rummer en appel om barmhjertighed og om indlevelse i, hvordan

det opleves at være i forfærdelige omstændigheder og et ønske om at gøre, hvad

der er muligt for at hjælpe dem.

Argumentet om at mindske lidelse udgør et forholdsvist simpelt og for mange

intuitivt argument. Lidelse er et onde i sig selv, og derfor noget der bør forhindres

eller lindres når man kan. Som vi har set i afsnit 4.2 udgør lindring netop et formål

for palliativ medicin. De fleste former for lidelse ved livets afslutning kan lindres

gennem god smertekontrol. Men, lyder argumentet for dødshjælp, det er ikke al

lidelse, som er fysisk, og det er ikke al fysisk lidelse, som lader sig lindre fuldt ud.

Det er i nogle af disse sidste tilfælde, at palliativ sedering kan komme på tale. En

del af begrundelsen for brugen af palliativ sedering består i dens evne til at befri

patienten for unødvendige lidelser i dødsprocessen. En sådan begrundelse bør,

lyder argumentet, have samme vægt, når det gælder anvendelsen af dødshjælp.

I det meste af livet er døden, og særligt en for tidlig død, en ulykke der rammer

os. Vi kan frygte vores egen død, vi gør os store bestræbelser for at undgå den.

Det gælder personligt, men også i samfundet gennem regler, sikkerhedsforskrifter,

behandlinger og forebyggelse. Argumentet om formindskelse af lidelse gennem

dødshjælp vil hævde, at i sjældne tilfælde fungerer det anderledes.

Udgangspunktet for dette er, at det ikke som sådan er dårligt at være død. Døden

er et onde, værd at undgå, fordi det frarøver os muligheden for en fremtid, som vi

som oftest ville have nydt godt af. Det er ikke fordi, det er skidt at være død. Det

har de færreste nogen indsigt i. Men det er en tilstand, som umuliggør de goder,

som livet ville have indeholdt, hvis livet var fortsat. Døden bør altså ikke forstås

som et onde i sig selv, men alene ud fra hvad den berøver os.

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

En konsekvens af dette synspunkt er, at det ikke er urealistisk at bedømme livet

som et regnestykke. Jo færre goder, der ligger foran os i livet, jo mindre et onde vil

det være at dø – set fra den døendes synspunkt. Fortalere for dødshjælp peger i

den forbindelse på, at det netop er en sådan ’kalkule’, der ligger til grund for den

medicinske praksis, der tillader patienter at afvise livsopretholdende behandling.

Argumentet for mindskelse af lidelse som en grund til dødshjælp indeholder såle-

des en vurdering af livets kvalitet, som vi alle løbende foretager os. For de fleste

vil dette ’løbende regnskab’ vise, at døden lige nu og her, vil være en dårlig ting.

Regnskabet er på en måde simpelt, og afhænger af en sammenligning mellem to

mulige resultater. Et, hvor du dør nu, og et, hvor du lever videre. Livet er ofte en

blanding af gode og dårlige oplevelser, men så længe goderne opvejer onderne,

så er der balance i tilværelsen, eller ’livet er værd at leve’.

Det samme gælder for de personer, som overvejer dødshjælp. Vurderingen af

dødens fremskyndelse afhænger af værdien af det liv, der fremadrettet skal leves.

Hvor negativ en fremskyndet død vil være for dig afhænger af, hvor stor en værdi

der ville kunne opnås i det videre liv. Og hvis fraværet af døden kan være et gode,

når det sikrer fortsættelsen af et godt liv, så kan døden også være et gode, hvis

den redder dig fra at skulle fortsætte et dårligt liv, fyldt med ubærlig lidelse.

Om døden er et gode eller et onde afhænger således af dine livsomstændigheder.

Eftersom vi alle skal dø før eller siden, er det praktiske spørgsmål ikke, om vi skal

dø, men hvorledes. Og at have muligheden for at fremskynde døden har den

fordel, at det også er en mulighed for at tage kontrol med dens omstændigheder

(tid, sted, hvem er til stede), frem for at overlade det til sygdommens forløb.

Så, et argument for at lade nogen få hjælp til at dø er, at livet for nogen kan være

en meget stor belastning. Her kan fysiske smerter spille en stor rolle, og de vil ofte

kunne kontrolleres med lægemidler. Noget andet er de patienter, for hvem de psy-

kiske og eksistentielle smerter ved deres livssituation, opleves som lige så livsøde-

læggende, som fysiske smerter kan være.

Smerter er tydeligvis et hovedemne for døende patienter, og palliativ medicin har et

stort fokus på smertekontrol. Men ved siden af det forhold, at det ikke er al smerte,

som kan kontrolleres fuldt ud, er det også afgørende, at det ikke er al lidelse, som

skyldes smerter. Smerter forstås ifølge en bestemt tankegang bedst som en klar

og tydelig følelse, som vi ikke bryder os om. Smerter forårsager lidelse, men det

gør en række andre fysiske fænomener også, såsom kvalme, kløe, svimmelhed,

åndenød osv. Ingen af disse er helt det samme som smerter, men kan alle udgøre

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

en del af lidelsen. Yderligere, så har smerter et organisk grundlag, mens de fleste

former for lidelse også er psykologiske: Angst, depression, fortvivlelse, håbløshed,

ensomhed, ydmygelse osv. Derfor er lidelse måske bedst forstået bredt som et

paraplybegreb for enhver erfaring eller tilstand i livet, som byder os stærkt imod.

”

’Det vil vi gerne vide’:

Kan dødshjælp være en sidste udvej –

enten ved utilstrækkelig symptomkontrol, eller når livet forekom-

mer udsigtsløs?

Den litteratur, som SMER har gennemgået, giver ikke svar på spørgs-

målet om, hvorvidt der findes situationer, hvor selv den bedste palliati-

ve pleje ikke er i stand til, i de fleste tilfælde, at give en god symptom-

kontrol. Forskning og statistik fra lande og stater, der har legaliseret

dødshjælp, taler til gengæld for, at motivationen for at anmode om

dødshjælp ofte er multifaktoriel, og at smerte og andre fysiske symp-

tomer ofte ikke er den eneste eller endda den vigtigste årsag. Nogle

studier peger endda på, at patienter, der dør ved dødshjælp i Oregon,

har færre sygdomsrelaterede symptomer end andre patienter, der dør

af samme sygdomme. Samlet set taler den gennemgåede litteratur

for, at svære smertesymptomer er en mindre vigtig årsag til at anmode

om dødshjælp for en stor del af patienterne.

Vurderingen af dø-

dens fremskyndelse

afhænger af værdien

af det liv der frem-

adrettet skal leves.

Hvor negativ en

fremskyndet død vil

være for dig afhæn-

ger af, hvor stor en

værdi der ville kun-

ne opnås i det videre

liv. Og hvis fraværet

af døden kan være et

gode, når det sik-

rer fortsættelsen af

et godt liv, så kan

døden også være et

gode, hvis den red-

der dig fra at skulle

fortsætte et dårligt

liv, fyldt med ubær-

lig lidelse

En måde, at gå til lidelse på, er at opfatte den som en subjektivt oplevet reaktion

på kritiske forandringer af livet - for eksempel i forbindelse med sygdom.

Kilder

til lidelse kan være de fysiske symptomer, men for eksempel kan behandlingen

af sygdommen, isolationen i forhold til det normale sociale liv og frygten i forhold

til sygdommens udvikling også være kilder til lidelse. Fysisk forårsaget smerte

er dermed én blandt mange mulige kilder til lidelse, hvilket for de fleste vil være

genkendeligt, fordi man kan forestille sig at være i en lidelsesfuld tilstand uden at

opleve fysisk forårsaget smerte. Men lidelsens forskellighed fra smerte ses også

derved, at oplevelsen af alvorlig fysisk smerte hos nogle mennesker ikke samtidig

opleves som egentlig lidelse, mens oplevelsen af mindre alvorlig fysisk smerte hos

andre i høj grad kan give anledning til lidelse. Lidelse er derfor noget, der væsent-

ligst kun kan konstateres ved at spørge patienten. Der er altså en subjektivitet i

lidelsen, som kan udgøre en udfordring for lægegerningen. Sammen med helbre-

delse af sygdom er lindring af lidelse en central målsætning for medicinsk praksis,

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

men samtidig er lidelsen et fænomen, der ikke uden videre kan gøres til genstand

for biomedicinsk videnskabelighed. Lidelsen er, i modsætning til de fysiske sympto-

mer, ikke i sig selv tilgængelig for et tredjepersons perspektiv.

At lidelsen har denne subjektive karakter er, ifølge det her fremførte synspunkt, med

til at gøre, at man bør lægge stor vægt på selvbestemmelse, når spørgsmålet om

livets værdi bliver så vanskelig, at personer overvejer at bede om hjælp til at dø.

6.1.2 Selvbestemmelse som argument for dødshjælp

Hvis man medgiver, at det nogle gange kan være at foretrække at dø frem for at

leve, hvordan skal det så afgøres, hvornår det er tilfældet? Hvordan skal man opve-

je lidelser mod glæder? Dette arguments løsning er relativt simpel: personen, som

er i en tilstand af lidelse, skal selv afgøre sagen. Dette begrundes med en henvis-

ning til respekten for autonomi, et andet ord for selvbestemmelse.

Argumentet rummer en appel om respekt. At respektere andres selvbestemmelse er

at være åben for diversitet og forskellige livsværdier, i en forståelse af at selvvalgte

vaner, livsstile og prioriteringer kan være lige så meningsfulde for andre, som vores

egne vil være for os selv, selv om de kan forekomme mærkværdige eller ligefrem

uforståelige. Mennesker har simpelthen forskellige værdier og knytter forskellig vig-

tighed til bestemte levevilkår (fx uafhængighed). Tanken er, at for de personer, som

ønsker dødshjælp, når de gives muligheden, bliver valget en bekræftelse af deres

værdier og prioriteringer. Nægtes denne mulighed, kan det opleves som disrespekt

og fremkalde vrede og fortvivlelse.

Dette flugter med en gængs definition af autonomi, som netop fremhæver elemen-

tet af anerkendelse: ”At respektere en autonom aktør er at anerkende, med påkræ-

vet værdsættelse, personens evner og perspektiver, inklusive hans eller hendes ret

til at have bestemte synspunkter, til at træffe bestemte valg og handle på bestemte

måder på baggrund af personlige værdier og overbevisninger”.

En årsag til, at afvist eller imødekommet selvbestemmelse opleves som disrespekt

eller respekt, er, at selvbestemmelse, handler om at styre, kontrollere eller udfolde

ens liv i overensstemmelse med egne værdier og prioriteringer. Det er derfor af

betydning, om man selv træffer de afgørende beslutninger i ens eget liv. Dette er fx

tanken bag informeret samtykke i forbindelse med behandlinger i sundhedsvæse-

net og retten til at afvise selv livsopretholdende behandling. Argumentet om selvbe-

stemmelse i forbindelse med dødshjælp lyder, at den samme mulighed for selv at

bestemme også bør sikres, når det drejer sig om liv og helbred i den yderste stund,

hvor der ikke er nogen livsopretholdende behandling at afvise.

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

”

Diskussionen om dødshjælp føres ofte som en diskussion om en værdig død. For-

talere for dødshjælp vil ofte pege på den aktuelle situation som en, der tilbyder en

række patienter og personer en uværdig død, netop fordi de ikke har muligheden

for at bestemme over deres egen død, men er overladt til et sygdomsforløbs ud-

vikling eller en kronisk tilstands mangel på samme. De første frygter en forfærdelig

død. De andre frygter et forfærdeligt liv.

Ifølge fortalere er selvbestemmelse afgørende for diskussionen af dødshjælp, for

det er os selv, og ikke andre, som skal leve med konsekvenserne af et valg, eller af

den manglende mulighed for at træffe et valg. Andre bør muligvis være forsigtige

med at konkludere om, hvad der er bedst for personer, som ønsker dødshjælp.

For hvem er bedst informeret om, hvordan livet føles, og om de saglige forhold

forbundet med fremtiden såsom behandlinger, prognoser, mobilitet, lidelsernes

karakter osv.?

Fortalere for døds-

hjælp vil ofte pege

på den aktuelle

situation som en der

tilbyder en række

patienter og perso-

ner en uværdig død,

netop fordi de ikke

har muligheden for

at bestemme over

deres egen død,

men er overladt til

et sygdomsforløbs

udvikling eller en

kronisk tilstands

mangel på samme.

De første frygter

en forfærdelig død.

De andre frygter et

forfærdeligt liv.

’Det vil vi gerne vide’:

Kan dødshjælp give patienter tryghed,

kontrol og værdighed ved livets afslutning?

SMER’s undersøgelser viser, at lav livskvalitet, tab af værdighed og

uafhængighed samt tab af kontrol over kropslige funktioner er vigti-

ge motiver for patienter i Oregon til at anmode om aktiv dødshjælp.

Det, der kendetegner patienter, der anmoder om dødshjælp, i det

mindste i Oregon, hvor dette er blevet undersøgt, synes at være, at

disse aspekter er vigtigere for dem for en værdig død end for andre

patienter. Forskningsstudier viser, at det for mange af de patienter i

Oregon, der anmoder om dødshjælp, ikke er tab af kontrol, eller tab

af værdighed eller smerte, som de oplever i den aktuelle situation, der

motiverer dem. For mange handler det i stedet mere om ønsket om

at forudse fremtidige problemer. Dette taler for, at tryghedsaspektet

kan være en vigtig motivation for mange af de personer, der anmoder

om dødshjælp i Oregon. Det er også i overensstemmelse med det

forhold, at op mod en tredjedel af patienterne ikke bruger medicinen,

hvilket kan indikere, at de ændrer holdning og ikke længere ønsker

at fremskynde døden. Der er dog behov for yderligere forskning for

at forstå årsagerne til, at en så stor del af patienterne ikke bruger

medicinen.

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

SMER påpeger også

, at det i et interviewstudie med 35 læger i

Oregon, der havde haft patienter, der anmodede om dødshjælp,

fremgik, at lægerne opfattede disse patienter som meget selvstændi-

ge individer, der gennem hele deres liv havde været vant til kontrol og

uafhængighed. Lægerne oplevede, at for mange patienter var selv-

bestemmelse nærmest en livsfilosofi. Det, der bekymrede patienterne

mest, og som var den vigtigste årsag til at anmode om dødshjælp, var

udsigten til at miste kontrol og blive afhængige af sundhedsvæsenet.

Tanken om at blive en byrde for deres nærmeste var også modby-

delig for mange.

Ifølge SMER tegner der sig et generelt billede af,

at hjælp til dødshjælp, i det mindste i Oregon, i mange tilfælde er en

strategi for selvstændige og uafhængige patienter til at møde fremtidi-

ge trusler i forbindelse med døden, hvor afhængighed og tab af kon-

trol opfattes som værre trusler end fysiske symptomer. For patienterne

handler det om at dø på samme måde, som de har levet, som ’herre i

eget hus’, for på den måde at bevare værdigheden.

Selvbestemmelse bliver ind imellem beskrevet som et ’trumfkort’, som et princip

der skal respekteres uanset hvad. Spørgsmålet er dog, om fortalere for dødshjælp

selv anser selvbestemmelse for at have status af trumfkort. Meget tyder på, at det

for en række fortalere mere har karakter af et udgangspunkt.

For det er selvfølgelig ikke sikkert, at vi selv ved bedst. Almindelig erfaring, men

også videnskabelige studier, viser, at det ikke forholder sig således. Særligt i

meget konsekvensrige valg kan vi have god gavn af hjælp til at træffe et valg, fx

når det gælder medicinske beslutninger. Så, selvfølgelig er der tilfælde, hvor man

ikke kender sit eget bedste. Er en yngre person i en sorgproces med et ønske

om ikke at leve længere, er der gode grunde til at mene, at det er udtryk for en

momentan betragtning af situationen, og at han eller hun skal hjælpes til at se de

muligheder, som livet kan bringe. Men gælder det også situationer, hvor personer

lider voldsomt, er uden udsigt til bedring, er beslutningskompetente og har truffet et

informeret valg? Her peger fortalere for dødshjælp på, at andre bør være forsigtige

i bedømmelsen af, hvad andre kan bedømme selv. Vi ved ofte en del om, hvordan

det er at være os selv, og meget mindre om, hvordan det er at være andre. Selv

om vi selv forestiller os, at vi ville have glæde af et liv på bestemte betingelser, er

det ikke sikkert, at det gælder for andre.

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

Det væsentlige selvbestemmelses-argument for dødshjælp lyder da, at dødshjælp

kan være i patienters egen interesse, da det vil forhindre yderligere meningsløs

lidelse. Ved at anmode om dødshjælp kan patienter i livets afslutning forsøge at

styre timingen af og måden hvorpå, man dør. De kan vælge at dø tidligere, frem for

at vente på, at sygdommen dikterer tid og sted for dødens indtræden. På denne

måde er en anmodning om dødshjælp en måde at udøve selvbestemmelse på.

Selvbestemmelse er af stor vigtighed for muligheden for at gøre, hvad man selv

anser for at være i ens egen interesse, eller i det hele taget bare at gøre det gode.

Selvbestemmelse kan selvfølgelig være værdifuldt i egen ret (som en måde at for-

me sit eget liv, sådan som man ønsker), men kan også være det rette middel til at

forfølge, hvad der er i vores egen, bedste interesse. En beslutningskompetent og

velinformeret person, sådan lyder argumentet i forbindelse med et liv i stor lidelse,

vil ofte være bedre i stand til at handle og træffe beslutninger, som er i egen bedste

interesse, end nogen tredje-part. Særligt hvis egen bedste interesse forstås som

noget meget personligt, således at det er personens egne målsætninger, værdier

og præferencer, som er i centrum.

6.2 Grundlæggende etiske argumenter

mod dødshjælp

6.2.1 Retten til liv og livets ukrænkelighed

Dødshjælp er et drab. Det kan lyde som et farvet ordvalg, men det er også, teknisk

set, hvad der finder sted, når der er tale om eutanasi. Spørgsmålet er, om drab

altid, under enhver omstændighed, er forkert?

I 2003 påpegede Det Etiske Råd, at der på et intuitivt plan var tale om en respekta-

bel indvending, al den stund, at den intuitive modvilje mod og ubehaget ved tanken

om at tage livet af et menneske burde være retningsgivende for vurderingen af

eutanasi og dermed begrunde, at lovliggørelse heraf ikke bør finde sted.

Retten til liv, som en begrebsliggørelse af denne intuitive modvilje, udgør en af de

mest principielle indvendinger mod dødshjælp, hvor dødshjælp strider mod den

ene persons ret til at leve og den anden persons pligt til ikke at slå ihjel. Argumen-

tet er principielt, for det annullerer enhver videre praktisk-politisk debat om, hvordan

en klog implementering kunne se ud, eller om risici ved at implementere en lovgiv-

ning er så store, at det bør udelukke eller begrænse muligheden for dødshjælp.

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

Men hvad er da retten til liv? Det kan være svært at sige, men som minimum må

det indebære retten til ikke at blive slået ihjel af en anden. I det omfang dødshjælp

netop består i, at en læge eller en anden person slår en patient ihjel, kan det siges

at forbryde sig mod retten til liv. Vil det så også indebære en afvisning af, at der

overhovedet skulle eksistere etisk relevante forskelle på drab og dødshjælp? Hvis

en person dræbes, sker det mod dennes vilje, men hvis der udføres dødshjælp på

personen, sker det jo med personens vilje. Hvis argumentet om retten til liv afviser

enhver etisk relevant forskel på drab og dødshjælp, så skyldes det en præmis om,

at retten til liv i en vis forstand er umistelig eller ukrænkelig.

Spørgsmålet er, om man på meningsfuld vis kan fraskrive sig retten til liv - og

dermed de pligter, der påhviler andre, om ikke at dræbe? Det giver måske mindre

mening at diskutere, om man bør eller kan gøre det helt og aldeles, så meget som

det handler om, hvorvidt der findes specifikke situationer af undtagelseskarakter.

Er fx et samtykke til ophør af livsopretholdende behandling ikke et eksempel på, at

man på basis af et informeret samtykke, kan opgive en sådan ret, på dette tids-

punkt, med dette formål, i denne situation?

Den principielle indvending mod nogensinde at slå et andet menneske ihjel formu-

leres nogle gange som et princip om livets ukrænkelighed. Argumentet lyder, at

princippet om menneskelivets ukrænkelighed udgør en grundlæggende etisk norm,

og at en lovliggørelse af dødshjælp vil stride imod denne norm og bidrage til at un-

derminere respekten for liv. Termen ’ukrænkelighed’ repræsenterer en fastholdelse

af, at noget uvurderligt går tabt, hver gang et menneske dør, også uanset hvordan

dette menneske selv, eller andre, værdsætter den konkrete livssituation.

Argumentet lyder her, at dødshjælp vil være en krænkelse af en respekt, vi skylder

alle, inklusiv os selv. Argumentet lyder, at en beslutning om egen død i en vis for-

stand er af en helt anden orden end andre af livets beslutninger, og et menneskes

egen død kan derfor ikke med mening siges at være genstand for et frit og auto-

nomt valg. At træffe et valg om at dø beskrives som en fornægtelse af et af menne-

skets grundvilkår og dermed af en væsentlig del af den enkeltes almene identitet

som menneske. Et valg, der vil forbedre livet, ved helt at afskaffe det, er irrationelt

ifølge denne opfattelse, fordi valget kan fremstå som absurd, når det holdes op

imod dette menneskelige grundvilkår. En aftale mellem to mennesker om, at den

ene tager livet af den anden, vil i denne optik være en fornægtelse af, at livet også

er sit eget formål og ikke endegyldigt kan bedømmes til at være mindre værd end at

dø. Livets værdi er i denne forstand ikke til forhandling, eller evaluering, om man vil.

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

6.2.2 Reduceret autonomi og beslutningskompetence samt omgivelsernes pres

Et væsentligt argument for dødshjælp er, at det vil øge personers mulighed for selv

at bestemme over denne specifikke del af deres liv: hvordan det ender. En ofte

fremført indvendig mod argumentet om selvbestemmelse er dog, at dets fokus på

autonomi risikerer at se bort fra menneskelig sårbarhed i en abstrakt forståelse af

alle menneskers ligeværdige beslutningskompetence. Mennesker er (i et ekko af

begrundelsen for at respektere personers autonomi) forskellige, og i en krisesitu-

ation kan selvbestemmelse for udsatte og sårbare personer også være lig med at

være alene om sin beslutning, at være opgivet af andre og overladt til at gøre sin

egen udregning af livets værd – og en sådan situation er helt og aldeles anderle-

des, end den kan være for de personer for hvem, der kan være en sidste ’triumf’

eller en sidste udfoldelse af liv, i kontrollen over egen død.

Endvidere fremhæves det, at ønsket om kontrol med sin egen død i al væsent-

lighed er formuleret af raske, velfungerende personer, som ikke er i stand til at

forestille sig, hvorledes de skulle kunne acceptere forringelser af deres grundlæg-

gende funktionsniveau.

”

Hovedindvendingen lyder derfor, at det er et uoverstigeligt problem for en ræk-

ke personer, der kan regnes for kandidater til dødshjælp, at de er udfordrede på

kvaliteten af den autonomi, de formodes at besidde. Uudholdelig lidelse er noget

som i og for sig, er med til at undergrave evnen til at træffe rationelle beslutninger.

En række personer bør derfor betragtes som ’praktisk taget ufrie’. Ufrie, ikke fordi

de formelt set må regnes for ikke at være beslutningskompetente, men fordi de,

som lider uudholdeligt, og derfor ønsker at afslutte livet, er så prægede af sygdom-

men og er under et så stort psykisk pres, at det kan være vanskeligt at tale om, at

forskellige handlemuligheder gøres op, at ens egen situation overskues og forstås,

og at det valg man så træffer, kan siges at være informeret.

Tankegangen kan opsummeres på denne måde: autonomien hos personer der

ønsker dødshjælp udhules af selve den situation, hvor selvbestemmelsen tænkes

udfoldet.

Også Det Etiske Råd har tidligere fremført dette argument: at selve muligheden

ændrer valgsituationen betragteligt. Det tidligere råd fremhævede, at samtykke

vedrørende enhver behandling sker på baggrund af information om behandlings-

muligheder. Meningen er, at informationen skal åbne for valgsituationer for patien-

ter. Derfor vil dødshjælp presse sig på for alle, for hvem muligheden kunne være

Tankegangen kan

opsummeres på den-

ne måde: autonomi-

en hos personer der

ønsker dødshjælp

udhules af selve

den situation, hvor

selvbestemmelsen

tænkes udfoldet.

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

relevant, og den lidende eller døende patient vil derfor ikke kunne undslå sig at

tage stilling til dødshjælp, hvis den lovliggøres. Hele den gruppe af patienter, som

tænkes inkluderet i et tilbud om dødshjælp, belastes med at kunne vælge mellem

livet og døden, selv om et sådant valg måske ellers aldrig var faldet dem ind, eller

selv om de ikke ønskede at råde over en sådan valgmulighed.

Hvis dødshjælp lovliggøres, vil selve muligheden være præsent i alles bevidsthed:

patienters, lægers, pårørendes, omsorgsudøveres. Og hvor selvbestemmende

kan sårbare personer i grunden handle, hvis omverdenen vurderer deres syge,

afhængige og lidende liv som kandidat til dødshjælp? Modstandere af dødshjælp

fremhæver her, at beslutningen om at ville ens egen død ikke træffes i daglig-

dags sammenhænge og ikke træffes i situationer, hvor personen er i en tilstand af

selvkontrol. Valget af ens egen død er på den måde væsentligt anderledes, end de

fleste andre valg, som sædvanligvis forbindes med selvbestemmelse.

’Det vil vi gerne vide’:

er der personer, som begrunder et ønske

om dødshjælp med at være en byrde for omgivelserne?

Modstandere af dødshjælp fremhæver, i forbindelse med spørgsmålet

om frivillighed, nogle gange muligheden for, at beslutningen om at

anmode om dødshjælp stammer fra ønsket om ikke at være en byrde

for omgivelserne. SMER påpeger, at der er meget, der taler for, at

dette er en motivation for mange patienter, både i Oregon og i Neder-

landene. Et centralt spørgsmål i denne sammenhæng er naturligvis, i

hvilket omfang en sådan motivation gør beslutningen mindre frivillig.

Det er værd at fremhæve det billede af patienterne, der fremkommer

i forskningen fra Oregon. For mange af dem synes uafhængighed,

selvstændighed og kontrol at være en dybt forankret del af deres iden-

titet og følelse af værdighed. Det forekommer sandsynligt, at modvil-

jen mod at være en byrde for omgivelserne i mange tilfælde handler

om en vilje til at beskytte dette selvbillede snarere end at være udtryk

for påvirkning fra pårørende, som ofte synes at opleve patientens

pleje som mindre belastende, end patienten selv forestiller sig.

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

Lægen Ole Hartling har i den forbindelse argumenteret for, at de to grundværdier

som fortalere for dødshjælp appellerer til – selvbestemmelse og at forhindre ubær-

lig lidelse – er mere sammenfiltrede end mange lægger mærke til. De præsenteres

som argumenter, der understøtter hinanden, men måske de også er i en uløselig

spænding, som er med til at give anledning til en række af de praktisk-politiske pro-

blemer med at afgøre, hvem der bør have adgang til dødshjælp, og i hvilket omfang

personer i stor lidelse er kompetente til at træffe beslutning om deres situation.

”

Udfordringen er, at retten til selv at bestemme og formålet med dødshjælp om at

gøre, hvad der er godt for patienten, også kan opleves som værende i modstrid

med hinanden. Dette skyldes, at bedømmelsen af hvad der vil være godt for/er

i patientens interesse, vil være et udtryk for paternalisme, hvis ikke den bedøm-

melse foretages af personen selv. I det omfang der skal foretages en vurdering

af, om en given person lever op til fastsatte kriterier for at få adgang til et tilbud

om dødshjælp, vil der være tale om en vurdering, og som forholdene er nu, er det

en vurdering, det som oftest forventes, at en læge foretager. I alle de lande og

delstater, hvor dødshjælp under en eller anden form finder sted, er det en lægelig

vurdering, der afgør, om en person kan få hjælp til at dø.

Dette har en konsekvens, som en række modstandere fremhæver som uaccep-

tabel. For at få hjælp til at dø, skal en person demonstrere overfor en vurderende

person, at man har en tilstrækkelig lav livskvalitet, som berettiger til dødshjælp.

Sagt på en anden måde. Når en anden persons faglige vurdering spiller en så stor

rolle for adgangen til dødshjælp, så er det måske så som så med den selvbestem-

melse, der også udgør et argument. Når alt kommer til alt, sådan lyder ræsonne-

mentet, er det vurderingen af livskvalitet, der er adgangsgivende, og ikke retten til

at bestemme selv. Den er mere at forstå som et ’kontrolfænomen’, der skal sikre fri-

villigheden i hjælpen. Nogle formulerer indvendingen endnu klarere, og peger på, at

retfærdiggørelsen for dødshjælp bæres af, at ”visse liv ikke er værd at bevare”, når

”patientens livsværdi skal være så ringe, at eutanasi vil være mere barmhjertigt”.

Respekten for selvbestemmelsen er altså indhegnet, om man vil, af hvad man me-

ner bør regnes som ’at gøre godt’. Denne forviklethed mellem autonomi og pater-

nalisme bliver også fremhævet som en væsentlig årsag til, at glidebaner i forbindel-

se med reguleringen af adgangen til dødshjælp er både realistiske og uundgåelige.

For mere om glidebanearguemntet, se afsnit 7.3.1.

Fortalere for dødshjælp har dog påpeget, at de anser disse indvendinger for at

være generaliserende.

Hvis dødshjælp

lovliggøres, vil selve

muligheden være

præsent i alles be-

vidsthed: patienters,

lægers, pårørendes,

omsorgsudøveres.

Og hvor selvbestem-

mende kan sårbare

personer i grunden

handle, hvis om-

verdenen vurderer

deres syge, afhængi-

ge og lidende liv som

kandidat til døds-

hjælp?

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

Når det gælder kritikken af selvbestemmelse for at være en abstrakt og overdreven

individualistisk forståelse af menneskers sårbarhed, påpeges det, at ingen, heller

ikke fortalere for dødshjælp, argumenterer for et sådant autonomibegreb. I stedet

fremhæves et moderat begreb om selvbestemmelse.

Som filosoffen James Chil-

dress har påpeget, så indebærer autonomi ikke, at et individs livsplan er hans eller

hendes egen frembringelse, og at denne skulle udelukke en interesse for andre.

Autonomi betyder blot, ”at en person vælger og handler frit og rationelt ud fra sin

egen livsplan, uanset hvor dårligt formuleret den måtte være […] Personlig autono-

mi indebærer derfor ikke en asocial eller ahistorisk tilgang til livsplaner. Det betyder

bare, at uanset hvordan livsplanerne ser ud, og uanset hvad der måtte være kilden

til den, så går et individ ud fra, at det er dets egen”.

’Det vil vi gerne vide’:

findes der ingen efterspørgsel efter døds-

hjælp blandt syge personer?

Ifølge et argument, er legalisering af dødshjælp primært drevet af

sunde personer, mens der stort set ikke er nogen efterspørgsel blandt

de faktisk berørte, alvorligt syge patienter. SMER fremhæver, at der

blandt ALS- og kræftpatienter i Oregon højst er nogle få procent, der

vælger at afslutte deres liv gennem dødshjælp. Dette kan tale for, at

de fleste patienter, der lider af alvorlig sygdom, værdsætter den tid, de

har tilbage i livet, og ikke har noget ønske om at fremskynde døden.

Hvis man sammenligner det lille antal patienter, der faktisk vælger

dødshjælp, med støtten til Death with Dignity Act blandt befolkningen

i Oregon (ifølge en undersøgelse er denne opbakning oppe på 80

procent), kan man på sin vis hævde, at det primært er blandt raske

mennesker, at der er interesse for dødshjælp. Samtidig er der i både

Oregon og Nederlandene et voksende antal personer, der er blevet

diagnosticeret med en terminal sygdom og anmoder om dødshjælp.

I Nederlandene, hvor antallet af patienter, der dør ved dødshjælp,

er væsentligt højere end i Oregon, lider 64% af dem af kræft (2022-

tal). Derfor er påstanden om, at der ikke er nogen efterspørgsel efter

dødshjælp blandt alvorligt syge, en påstand, som disse fakta taler

imod.

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

En sådan forståelse af selvbestemmelse er mere realistisk, fordi mange ønsker om

at dø kan være udtryk for en fejlbedømmelse. En række personer, som ønsker at

dø, burde ikke ønske det, men er endt i en situation, hvor de lægger for stor vægt

på håbløshed og desperation, og ser ikke, at der kan være veje ud af lidelsen. Det

ændrer dog ikke ved, at selv om nogle dødsønsker er udtryk for en fejlvurdering,

så følger ikke deraf, at alle ønsker er udtryk herfor. For nogle personer, lyder argu-

mentet, så er det deres egen korrekte bedømmelse af deres liv, at der ikke findes

et realistisk håb om bedre dage i fremtiden.

Fortalere betvivler derfor, at de valg, man som lidende person skal træffe om døds-

hjælp, skulle være af en helt anden moralsk orden end valg, man ellers kan være

tvunget til at træffe i krisesituationer. Når det gælder udhulingen af selvbestem-

melsesevnen på grund af stor lidelse og livskrise, fremhæves det, at lidelsen hos

patienter ikke nødvendigvis konstant er til stede, og at vi i dag kender til en række

situationer i sundhedsvæsenet, hvor personer i komplekse og smertefulde situatio-

ner, skal tage stilling til behandlingsmuligheder – og at de tiltros den kompetence. I

de tilfælde, hvor der er tvivl om beslutningskompetencen, kunne man forestille sig,

at der var mulighed for at rådgive, teste og derefter, på et oplyst grundlag, afvise

adgang til dødshjælp.

6.2.3 Forskellen på palliative indsatser og dødshjælp

I forbindelse med argumenter for dødshjælp, er der allerede flere gange lavet sam-

menligninger med de palliative indsatser, som er beskrevet i afsnit 4.2. Formålet

hermed er at vise, at det i grunden er usammenhængende at insistere på det etisk

forsvarlige i disse handlinger forbundet med palliation og samtidig at hævde, at de

handlinger, der knytter sig til dødshjælp, er af en anden etisk karakter.

Modstandere af dødshjælp peger på, at dødshjælp adskiller sig fra alle andre

behandlingsmuligheder ved livets afslutning på to forskellige måder: dødshjælp

rummer en hensigt om at forårsage patientens død, og dødshjælp er også årsag

til patientens død. Dødshjælp, siges det, er derfor unik med hensyn til intention

og kausalitet og begge størrelser er med til at trække en afgørende etisk grænse

mellem palliativ medicin og dødshjælp.

Diskussionen om, hvorvidt der er etisk relevante forskelle på palliative indsatser,

der risikerer at fremskynde døden og dødshjælp, føres også i en mere populær

form, som en diskussion om, hvorvidt der er forskel på at hjælpe patienten med

at dø og at hjælpe patienten til at dø. Spørgsmålet er, om denne sproglige forskel

også fanger en etisk forskel? Disse to sondringer bliver desuden af nogle beskre-

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

vet som verbaliseringen af den meget mere udbredte, uartikulerede fornemmelse

af at med dødshjælp ’er grænsen nået’. Vi krydser en vigtig grænse, når læger får

lov til at slå patienter ihjel eller får lov til at hjælpe patienter med at slå sig selv ihjel.

Det skal med det samme siges, at denne problemstilling kun gælder for patienter,

som er ved livets afslutning, hvor man kan sammenligne behandlingsophør og

palliative tiltag, som risikerer at fremskynde døden, med dødshjælp.

Kausalitet.

Når det gælder dødshjælp, er det leveringen af det dødelige lægemid-

del, som er den direkte årsag til døden. Modsætningen hertil er patienters ønske

om ophør af livsforlængende behandling, hvor patienten dør af den underliggende

sygdom. Årsagen er således ikke behandlingsophøret, men den underliggende

sygdom. I tilfældet dødshjælp ’gøres’ der noget, patienten bliver slået ihjel. I det

andet tilfælde ’lades noget ske’, patienten overlades til sin død. Denne sondring

mellem ’at gøre’ og ’at lade ske’ er ofte, hvad der er anledning til, at nogle sprogligt

sondrer mellem aktiv og passiv dødshjælp.

Det skal måske bemærkes, at denne sondring mellem at gøre og at lade ske af

nogle regnes for mindre anvendelig, når det gælder om at trække en grænse

mellem dødshjælp og symptomlindring eller palliativ sedering, i de tilfælde hvor de

sidste også fremskynder døden. Argumentationen trækker på det bredere prin-

cip, at det ikke er tilladt at

påføre

andre skader, mens det ville være tilladt at lade

den samme skade overgå en person. I begge tilfælde kan der argumenteres for,

at handlingerne forbundet med symptomlindring og palliativ sedering, i de tilfæl-

de hvor de fremskynder døden, ’hjælper til med at det sker’. De er ikke en del af

årsagen til, at patienten

skal dø snart,

men de er

en del

af årsagen til døden, eller

en del af årsagen til, at patienten dør

på et bestemt tidspunkt,

selv om den under-

liggende sygdom er den primære årsag.

Intention.

Ved dødshjælp er det hensigten, at patienten skal dø. Patienter, sådan

lyder den grundlæggende tanke både hos fortalere og modstandere, anmoder om

dødshjælp for at undgå yderligere lidelser ved livets afslutning. Som sådan er pa-

tientens død blot et middel til et mål. Til sammenligning er andre interventioner ved

livets afslutning, såsom symptomlindring og palliativ sedering rettet mod lindring

af lidelse, også selv om de i nogles øjne skulle rumme et potentiale for at forkorte

livet. Skulle patientens død blive fremskyndet derved, så er der tale om en uinten-

deret, men muligvis forudsigelig, bivirkning ved behandlingen. Argumentationen

benytter sig her af ’doktrinen om den dobbelte effekt’, som handler om, at det ikke

er tilladt at skade en anden person, som en intenderet effekt, mens det ville være

tilladeligt at påføre den samme skade, hvis der var tale om en uintenderet og for-

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

udsigelig bivirkning.

Det er denne sondring mellem døden, som intenderet effekt

og døden som en uintenderet men forudsigelig effekt, som ifølge nogle kritikere af

dødshjælp adskiller palliation og dødshjælp.

Argumentationen for, at der er væsentlige etiske forskelle på de handlinger, der

finder sted i palliativ medicin og dødshjælp, og at dødshjælp derfor kan være ufor-

enelig med både den palliative medicin og lægegerningen som sådan, har fundet

mange formuleringer. En indtryksfuld formulering er givet af den norske læge og

etiker Morten Magelssen:

”Ikke alle konsekvenser av våre handlinger, heller ikke de som vi vet med full

sikkerhet vil inntreffe, er nødvendigvis del av vårt formål, vår plan eller vår

motivasjon. Når jeg sykler, intenderer jeg ikke å påføre slitasje på sykkeldek-

kene, selv om det er en garantert og forutsett konsekvens av sykkelturen.

Selv om vi vet at behandlingsbegrensning i en gitt situasjon vil medvirke til at

pasientens død kommer tidligere enn den ellers ville ha gjort, trenger ikke det å

fremskynde døden å være en del av vårt formål og vår motivasjon. Derimot kan

vi være motivert av ikke å ville uthale en plagsom dødsprosess. Dette er ikke

det samme som å intendere pasientens død, som alltid vil være en sentral og

umiskjennelig del av intensjonen ved eutanasi. Forskjellen kan vi også få frem

ved et ’kontrafaktisk testspørsmål’: Hvis pasienten ikke hadde dødd, og døden

ikke hadde blitt fremskyndet, ville handlingen og den handlendes plan da vært

mislykket? Ved eutanasi er svaret ’ja. Men ved behandlingsbegrensning er

svaret ’nei’, for formålet var ikke å fremskynde pasientens død, men å avstå fra

behandling som ikke lenger var i pasientens interesse. Intensjon er heller ikke

det samme som ønske: Vi kan ønske at pasienten skal ’få slippe’, at døden

skal komme raskt, uten at det av den grunn er formålet med behandlingsbe-

grensningen. Ingen handling følger av et ønske, til det trengs en intensjon.”

En række fortalere for dødshjælp fremhæver dog, at palliative indsatser og døds-

hjælp bør betragtes som dele af et spektrum af måder, hvorpå man kan hjælpe

patienter og personer med deres dødsproces. Fortalere argumenterer for, at

dødshjælp for terminale patienter ikke nødvendigvis bør anskues som et særligt

drastisk tiltag sammenlignet med de nævnte palliative tilbud. De betoner således

kontinuiteten mellem palliative tilbud og dødshjælp, og at dødshjælp bør anskues

som ’yderligere skridt’ i forlængelse af en palliativ indsats.

Det betones også, at hos svækkede og livstruede patienter, der ”er livstråden så

tynd, at den let brister”.

Billedet skal antyde, at sondringerne, der handler om

intention og kausalitet, begge drejer sig om en zone af svækkelse og forestående

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

død, og at patienternes tilstand også er med til at sløre, hvilken kausalitet der er på

færde, når personer i et palliativt forløb endelig afgår ved døden.

I denne zone er det passive og det aktive forviklede. En krop som er nær på dø-

den, risikerer også, at alle tiltag eller ophør, vil have en effekt der direkte kan måles

op mod dødens indtræden. På den ene side kan alle handlinger virke som et skub

i en bestemt retning. På den anden side er handlinger netop konsekvensrige, fordi

kroppen er i en ubønhørlig proces, og man blot forkorter eller forlænger en anelse,

sammenlignet med hvad der er bestemt til at ske i kraft af dødsprocessen.

Fortalere hævder, at virkningssammenhængene mellem død og lindring er så

tætte, at intentionen ’dø for at lindre’ og intentionen ’lindre, med risiko for at dø’ er

sværere at skelne fra hinanden, end en række hverdagsintentioner ofte vil være.

Man kunne måske sige, at der er tale om komplekse intentioner, og at jo tættere

man kommer på dødens indtræden, desto mere træder denne ‘grå’ logik i karakter.

”

Dette fører fortalere til at betvivle, at forskellene i intention og kausalitet skulle

udgøre så klare etiske forskelle, at dødshjælp skulle basere sig på handlinger af en

anden moralsk karakter, når det drejer sig om terminale patienter. Der er selvføl-

gelig klare kliniske forskelle, og de udtrykkes fint med begreberne kausalitet og

intention, men de udgør ikke en afgørende etisk forskel. Grunden hertil er, at de

to hovedargumenter for de eksisterende tiltag ved livets afslutning – hvad der er i

patienternes interesse og deres eget ønske – også er, hvad der gøres gældende

for dødshjælp.

Dertil kommer, vil fortalere for dødshjælp hævde, at der ikke er nogen etisk rele-

vante forskelle på palliativ medicin og dødshjælp, som ikke baserer sig på en for-

udgående stillingtagen til dødshjælp, og at fortalere for væsentlige etiske forskelle

på de tre palliative indsatser og dødshjælp, overser dette. Doktrinen om dobbelte

effekter handler således om, at det ikke er tilladt at skade en anden person som en

intenderet effekt, mens det ville være tilladeligt at påføre den samme skade, hvis

der var tale om en uintenderet og forudsigelig bivirkning. Men argumenterne om

dødshjælp baserer sig ikke på at gøre skade. De baserer sig på at gøre godt. Og

de personer, der anmoder om dødshjælp, ser næppe sådan på sagen, at det ville

være forkert intentionelt at påføre en person et gode, mens det ville være tilladeligt,

hvis det skete uintenderet og som en bivirkning.

Problemstillingen, fremhæves det af fortalere for dødshjælp, synes at rotere om

det grundlæggende spørgsmål om, hvorvidt man overhovedet anser dødshjælp for

at være et gode eller et onde. Givet, at dødshjælp er et onde, vil der være tale om

Problemstillingen,

fremhæves det af

fortalere for døds-

hjælp, synes at

rotere om det grund-

læggende spørgsmål

om, hvorvidt man

overhovedet anser

dødshjælp for at

være et gode eller et

onde. Givet, at døds-

hjælp er et onde,

vil der være tale om

intentionelt at forår-

sage skade. Givet, at

det er et gode, vil der

være tale om inten-

tionelt at forårsage

lindring.

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

intentionelt at forårsage skade. Givet, at det er et gode, vil der være tale om intenti-

onelt at forårsage lindring. Spørgsmålet om, hvorvidt en klar etisk grænse lader sig

trække mellem palliation og dødshjælp, vil således, ifølge fortalere, forudsætte en

stillingtagen til netop det spørgsmål, som sondringerne skal hjælpe med at besvare.

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

7. Grundlæggende

praktisk-politiske

argumenter

”

en række yderligere

hensyn kommer i

spil, når enkeltper-

soners rimelige eller

urimelige handlin-

ger skal reguleres af

fælles regler. For så

diskuterer vi ikke

blot konsekvenserne

af en enkeltståen-

de handling, men

konsekvenserne

for samfundet som

sådan. En række

spørgsmål melder

sig: lader en lovgiv-

ning sig håndhæve?

Hvad vil det koste at

håndhæve den? Og

vil der være negative

konsekvenser for

tredjeparter, som

ikke hidtil har været

synlige?

7.1 Forskellen på at diskutere om

dødshjælp er etisk acceptabelt, og

om dødshjælp bør legaliseres

På et meget grundlæggende niveau er det muligt at indtage tre standpunkter i

forhold til en eventuel lovgivning om dødshjælp. Enten skal

ingen

af de, der ønsker

dødshjælp, have det. Eller også skal

alle,

der ønsker dødshjælp have det. Eller

også skal

nogle

af de, der ønsker dødshjælp, have det. I de første to tilfælde er

patientens sygdom, prognose eller lidelser ikke relevante for en bedømmelse af

ønsket, men i det tredje tilfælde vil fx patienters udsigt til bedring og lidelsesniveau

spille en rolle for, hvem der skal have adgang til dødshjælp. Dette standpunkt,

’nogen-standpunktet’ er så langt det mest udbredte synspunkt, og alle lande, der

tillader dødshjælp, har en lovgivning, der afspejler en række valg truffet om, hvem

’nogen’ bør være.

Indtil videre har redegørelsen forholdt sig til, hvilke grundlæggende værdier der

er i spil i diskussioner om dødshjælp, og til hvilke handlinger, der muligvis kunne

retfærdiggøres. I denne del skifter redegørelsen fokus og behandler etiske spørgs-

mål på et andet niveau. Nu handler det ikke kun om, hvad enkelte mennesker bør

og ikke bør gøre, men om hvorvidt en lovgivning om dødshjælp overhovedet lader

sig retfærdiggøre, og, hvis dette er tilfældet, hvilke forskellige måder at regulere en

praksis på, der kan regnes for etisk forsvarlige. En væsentlig grund til at sondre,

som der gøres i denne redegørelse er, at det kan være fristende at mene, at svaret

på de praktisk-politiske spørgsmål må afhænge af svaret på det tidligere afgræn-

sede etiske spørgsmål. Men dødshjælps etiske status er hverken nødvendig eller

tilstrækkelig til at afgøre, hvilken juridisk status dødshjælp skal have.

En vigtig årsag er, at en række yderligere hensyn kommer i spil, når enkeltper-

soners rimelige eller urimelige handlinger skal reguleres af fælles regler. For så

diskuterer vi ikke blot konsekvenserne af en enkeltstående handling, men konse-

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

kvenserne for samfundet som sådan. En række spørgsmål melder sig: lader en

lovgivning sig håndhæve? Hvad vil det koste at håndhæve den? Og vil der være

negative konsekvenser for tredjeparter, som ikke hidtil har været synlige?

Det er derfor ikke inkonsistent at mene, at en type handlinger er moralsk forkerte,

men ikke af den grund skal ulovliggøres. På samme vis er det omvendt muligt at

mene, at en type af handlinger kan være moralsk rigtige, men ikke af den grund

skal legaliseres af årsager, som ikke er ’etiske’ i en smal anvendelse af ordet, men

vil være det i en ’udvidet’ forståelse, som ikke kun forbinder etik med det enkelte

individ, men med samfundet. Måske er det slet ikke muligt at formulere en lovgiv-

ning, som kun vil tillade netop de tilfælde, som man finder moralsk forsvarlige?

Fx har en række tidligere medlemmer af Det Etiske Råd haft denne holdning. Man

har medgivet, at der findes tilfælde, hvor dødshjælp ville være det rette at gøre,

men ikke stolet på, at nogen lovgivning vil være i stand til at skelne disse tilfælde,

hvor dødshjælp er det rette at gøre, fra de tilfælde, hvor det ikke er.

I Det Etiske Råds udtalelse fra 2012 fremførte nogle rådsmedlemmer, at det altid

vil være den samlede vurdering af en række meget specifikke omstændigheder

knyttet til den enkelte situation, der vil være afgørende for, om det kan komme på

tale eller ej at tillade dødshjælp.

Man vil fx være tvunget til at tage stilling til, om patienten virker habil og fuldstæn-

dig afklaret om sin anmodning om dødshjælp, hvor længe patienten forventes at

leve uden dødshjælp, hvilken karakter patientens lidelser har, om de er umulige

at lindre inden for en periode, og om de er fuldstændigt uudholdelige. Blot for at

nævne nogle parametre.

Det vil altså være nødvendigt at forholde sig til den konkrete situation for at finde

ud af, om aktiv dødshjælp er en acceptabel mulighed eller ej. Det kan vise sig van-

skeligt at opstille klare retningslinjer for, i hvilke tilfælde aktiv dødshjælp skal være

tilladt. Lovgivning må ifølge sin natur dække et bredt spektrum af situationer, og

kan derfor næppe angive de specifikke omstændigheder, der vil være afgørende

for vurderingen af den enkelte situation.

I den sammenhæng skal det nævnes, at en mulighed også er, at man slet ikke

etablerer en positiv ret til dødshjælp, men blot sikrer en negativ ret til fx assisteret

selvmord. Mens en positiv ret til dødshjælp vil indebære, at man har ret til at få

dødshjælp udført, hvis man i øvrigt opfylder relevante kriterier, så betyder en nega-

tiv ret blot, at det ikke er kriminelt fx at assistere andre i udførelsen af et selvmord.

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

Ved en sådan ’afkriminalisering’ vil ingen

forpligtes

til at følge en anmodning om

dødshjælp, men det vil være lovligt at gennemføre, eventuelt på baggrund af at

bestemte kriterier er opfyldt.

Et væsentligt træk ved de etiske udfordringer af en mere ’praktisk-politisk’ karakter,

som nu skal fremstilles, er, at de i langt højere grad involverer risikobetragtninger.

Indførslen af ny teknologi eller nye behandlinger, vil man typisk mene, kræver en

opmærksomhed på risici for skadevirkninger eller andre uheldige følgevirkninger.

Det ligger i det nyes karakter, at det kan være vanskeligt at overskue sådanne

risici. En række nye tiltag kan dog kalde på helt særlig agtpågivenhed, og dermed

skærpede krav til risikovurderingen. Spørgsmålet er, om dødshjælp udgør en så-

dan ’højrisikovirksomhed’ og måske endda et reguleringsmæssigt særtilfælde, hvor

man slet ikke bør give sig i kast med en regulering?

Et eksempel på uenighederne om hvorvidt dødshjælp udgør et reguleringsmæssigt

særtilfælde, er to forskellige domstolsafgørelser i Canada.

I flere tilfælde, hvor domstole har forholdt sig til lovgivninger, som forbød døds-

hjælp, og har nægtet at ophæve en sådan lovgivning, har det bl.a. været med

henvisning til, at et generelt forbud uden undtagelser (et såkaldt ’blanket ban’) er

nødvendigt for at beskytte sårbare dele af befolkningen. I en afgørelse fra Canadas

højesteret i 1993 lød det, at: ”In order to effectively protect life and those who are

vulnerable in society, a prohibition without exception on the giving of assistance to

commit suicide is the best approach”.

Samme højesteret konkluderede i Carter vs. Canada-sagen i 2015 dog, at en for-

udgående dom fra 2012 lod sig opretholde, og at et generelt forbud mod assisteret

selvmord var forfatningsstridigt. I 2012 lød det, at: ”The risks inherent in in permit-

ting physician-assisted death can be identified and very substantially minimized

through a carefully designed system imposing stringent limits that are scrupulously

monitored and enforced.”. Det blev i 2015 bekræftet, at: “An absolute prohibition

on physician-assisted dying is rationally connected to the goal of protecting the

vulnerable from taking their life in times of weakness, because prohibiting an acti-

vity that poses certain risks is a rational method of curtailing the risks. However, as

the trial judge found, the evidence does not support the contention that a blanket

prohibition is necessary […], that a permissive regime with properly designed and

administered safeguards was capable of protecting vulnerable people from abuse

and error.”

Eller sagt på en anden måde, så er lovliggørelsesspørgsmålet et, der handler om

et anerkendt behov, stillet over for de risici, som kan oplistes ved at indfri et sådan

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

behov. Nogle indvendinger handler om den påstand, at enhver politik eller regu-

lering vil blive overtrådt, enten i form af fejl (dvs. uden hensigt) eller som misbrug

(dvs. med hensigt). Som følge heraf vil enhver regulering også producere tilfælde

af dødshjælp, som ikke er tilladte ifølge en given regulering. En anden indvending

rummer en påstand om, at betingelserne for adgang til dødshjælp med tiden risike-

rer at blive udvidet, således at personer, som for indeværende ikke kan få adgang

til dødshjælp, med tiden vil være i stand til at få det. Dette kaldes ofte for glideba-

neargumentet. Endelig er der et sæt af konsekvensbetragtninger, som på lidt mere

uklar vis handler om, hvilke samfundsværdier der er dominerende, og om der ved

indførelsen af dødshjælp er en risiko for, at disse værdier vil forandres på måder,

som vi alle vil finde uacceptable.

Et eksempel på et sådant ’risikosprog’ kunne være spørgsmålet om, hvorvidt en

lovliggørelse af dødshjælp også vil kunne garantere en kontrollerbar udvikling, så-

ledes at adgangen til dødshjælp ikke udvides over tid. Et sådant spørgsmål er dybt

kompliceret at bedømme, ikke mindst fordi det inviterer til overvejelser over karak-

teren af al lovgivning. Hvilken lovgivning har nogensinde kunnet garantere, at den

ikke lod sig ændre, enten fordi man på et senere tidspunkt fandt den ude af stand

til at dække sit formål, fordi formålet ændrede sig undervejs, eller fordi retslige

afgørelser fandt dele af lovgivningen problematisk? Alene arbejdet med at afklare

forskellene på risici for tilsigtede udvidelser og risici for utilsigtede udvidelser kan

forekomme uoverstigeligt.

Et eksempel på at spørgsmålet om politisk kontrol er vanskeligt, er situationen i

Tyskland. Her vedtog parlamentet i 2015, at assisteret selvmord var ulovligt, men

denne lovgivning blev i 2019 underkendt af forfatningsdomstolen som værende

forfatningsstridig. Anderledes forholder det sig med lovgivningen i Oregon, hvor

adgangen til dødshjælp er resultatet af en folkeafstemning og en efterfølgende

lovgivning, som ikke har ændret sig væsentligt gennem årene. På den anden side

kan der næppe herske tvivl om, at Nederlandene i høj grad har etableret en døds-

hjælps-praksis på grund af retsafgørelser, som muligvis har bidraget til udvidelser,

som så kan bedømmes som værende 1) i strid med en oprindelig politisk hensigt,

2) i strid med en aktuel politisk hensigt, 3) i pagt med en oprindelig politisk hensigt,

4) i pagt med en aktuel politisk hensigt, 5) i strid eller pagt med varierende politiske

grupperinger, oprindeligt eller aktuelt (for,

hvis

hensigt er det, der skal tælle som

afgørende?).

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

7.2 Grundlæggende praktisk-politiske

argumenter for dødshjælp

7.2.1 Hvad skal der til for, at dødshjælp kan siges at være retfærdiggjort

i praksis?

Der findes med sikkerhed uforsvarlige måder at indføre dødshjælp på. Det inte-

ressante bør dog være, om der findes forsvarlige måder at gøre det på. Som et

led i en argumentation for, at en legalisering af dødshjælp lader sig kontrollere,

fremhæves ofte en række kriterier, der skal ’overholdes’ for, at en praksis om

dødshjælp kan regnes for forsvarlig. En række af disse kriterier er velkendte og

ukontroversielle, og fremføres netop derfor ofte som et argument for, at dødshjælp

lader sig regulere på en kontrolleret vis, eftersom disse principper allerede nyder

stor opbakning bredt i samfundet, og har vist en bæredygtighed i forhold til at sikre,

at de rette personer får adgang til en ydelse.

Tankegangen er, at de to etiske værdier beskrevet i afsnit 6.1.1 og 6.1.2, selvbe-

stemmelse og mindskelse af lidelse, ikke i sig selv kan vise os, at dødshjælp som

praksis vil være etisk forsvarlig. Så hvordan sikrer man sig, at dødshjælp rent fak-

tisk ender med at gøre godt og kommer til at foregå på frivillig basis? Her fremhæ-

ver fortalere for dødshjælp fem betingelser, som kan medvirke til, at argumenterne

om selvbestemmelse, og hvad der måtte være i patientens egen interesse, også

realiseres i praksis.

Ønske.

I det omfang, der er tale om frivillig dødshjælp, må der fore-

ligge en anmodning fra patienten selv. Beslutningstageren må være

enig i tiltaget, og der bør være tale om et specifikt samtykke til denne

behandling, på dette tidspunkt, givet af denne person.

Beslutningskompetent.

Personen må være beslutningskompetent

på det tidspunkt, der træffes beslutning om et tiltag. Hermed peges på

evnen til at foretage en rationel beslutning om at takke ja eller nej til et

bestemt tiltag. Som minimum kræver det en forståelse af indholdet af

og konsekvenserne af at anmode om et tiltag, der er designet til, og

som også vil forårsage døden. Beslutningskompetence kan siges at

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

være ’standardindstillingen’ for voksne personer, medmindre der kan

påvises en psykiatrisk lidelse eller kognitiv funktionsnedsættelse, som

nedsætter evnen til at foretage en rationel og balanceret beslutning.

”

Frivillig.

Ønsket må være afgivet uden urimeligt pres og tvang,

uanset om det måtte komme fra sundhedspersoner, familie eller

venner. Det er medgivet, at vores beslutninger alt andet lige ofte er

et produkt af, hvad andre mennesker mener og tænker, eller af vores

egne forestillinger om, hvad mennesker forventer af os. Det ville være

urealistisk at forvente, at beslutninger var rensede for den slags indfly-

delser, og pres og indflydelse handler således om, hvorvidt der er tale

om urimelig indflydelse, ikke om indflydelse som sådan.

Information.

Personen skal have adgang til den nødvendige infor-

mation om tiltaget og sin egen situation. En sådan information vil som

regel være patientens diagnose eller tilstand, prognose i fraværet af

behandling, hvad der måtte eksistere af tilgængelige behandlinger

eller indsatser, hvad det sandsynlige udkomme af disse måtte være

og hvilke risici, der er forbundet med dem.

Diagnose.

Patienten skal have en medicinsk diagnose i form af en

sygdom eller en funktionsnedsættelse, som er tilstrækkelig alvorlig

til at berettige ønsket om dødshjælp. Det er her et grundlæggende

spørgsmål, om tilstanden bør være terminal, eller om det er mere

væsentligt at fokusere på, hvorvidt patienten er i en tilstand af lidelse,

som personen vurderer er ubærlig, og som ikke kan lindres af nogen

anden behandling.

I det omfang, der

er tale om frivillig

dødshjælp, må der

foreligge en anmod-

ning fra patienten

selv. Beslutningsta-

geren må være enig

i tiltaget og der bør

være tale om et spe-

cifikt samtykke til

denne behandling,

på dette tidspunkt,

givet af denne

person

Af disse fem betingelser, som ofte fremhæves af fortalere for dødshjælp under en

eller anden form, er de første fire velkendte i sundhedsvæsenet og medicinsk etik,

da de tilsammen udgør det velkendte princip om informeret samtykke. Det femte

kriterium er til gengæld specifikt for tiltag, som vil fremskynde døden. Grunden til at

man fremhæver, at alle andre behandlingsmuligheder bør være udtømte, er lige-

fremt: at forårsage døden er en uigenkaldelig og irreversibel handling. Handlingen

kan ikke omtænkes eller omgøres. Der er derfor en vis paternalisme på færde i

den femte betingelse, som fremhæver værdien om, hvad der måtte være i patien-

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

tens egen interesse over selvbestemmelsen, i forsøget på at undgå forhastede

eller unødvendige anmodninger om dødshjælp.

’Det vil vi gerne vide’:

lader det sig fastslå med sikkerhed, at en

anmodning om dødshjælp er vedvarende og frivillig?

SMER’s undersøgelser viser, at forskning udført i Oregon og andre

steder tyder på, at interessen for at fremskynde døden kan variere i

løbet af et terminalt sygdomsforløb. I Oregon fandt man i en under-

søgelse, at interessen steg i takt med faktorer som øget depression,

øget håbløshed, forringet funktionsevne, forringet livskvalitet, øget util-

fredshed med kvaliteten af plejen, øget lidelse og en øget følelse af at

være en byrde for familien. Det er dog kun få af de patienter, der viser

interesse for at fremskynde døden, der går så langt som til at anmode

om dødshjælp. En undersøgelse i Oregon viste, at kun én ud af ni pa-

tienter, der nogensinde havde overvejet dødshjælp, faktisk fremsatte

en formel anmodning. Dette indikerer, at for de fleste patienter er det

et relativt stort skridt fra at overveje dødshjælp til faktisk at anmode

om det, og at hvis man når så langt som at fremsætte en anmodning,

er det normalt baseret på et velovervejet og vedvarende ønske. Kra-

vet om at anmodningen skal gentages efter mindst 15 dage (med-

mindre der er tale om særligt fremskreden sygdom) bør også bidrage

til, at mindre gennemtænkte anmodninger ikke imødekommes. Der

er dog ikke fundet nogen undersøgelser, der direkte har undersøgt

stabiliteten i ønskerne hos patienter, der er blevet bevilget dødshjælp

i Oregon. Hvor mange af anmodningerne, der indgives i Oregon, der

er frivillige, er sværere at fastslå, primært fordi det ikke er helt klart,

hvad der kræves for, at en beslutning anses for fuldstændig frivillig.

Ifølge Oregon-modellen skal to læger altid bekræfte, at patientens

anmodning er frivillig, men der synes ikke at være nogle retningslinjer

for, hvornår en anmodning anses for frivillig, eller hvordan det skal

fastslås. Der findes anbefalinger om, at i tilfælde af tvivl om diagno-

se, prognose og frivillighed, bør man afstå fra at ordinere lægemidler,

samt en formulering om, at den læge, der ifølge reglerne skal bekræfte

prognose, beslutningskompetence og frivillighed, hvis han eller hun er

forsigtig, skal sikre, at patienten gennemgår en psykiatrisk eller psyko-

logisk vurdering for at fastslå, at personen er beslutningskompetent.

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

Fortalere vil også fremhæve nogle af de procedurekrav, som kan

være væsentlige for at sikre, at der er tale om et informeret samtykke.

Disse lyder blandt andet:

At anmodninger skal være skriftlige og bevidnede

At anmodninger skal gentages mindst én gang over en periode

(nogle foreslår dage, andre uger)

At en anmodning til hver en tid kan trækkes tilbage

At en anmodning skal være foretaget uden urimeligt pres fra

familie og omgivelser

At personen skal sikres den nødvendige information om diagno-

se, prognose, behandlingsmuligheder, det sandsynlige udkom-

me og mulige risici ved behandlinger

At personen skal sikres den nødvendige information om de pal-

liative muligheder

At hvis lægen er i tvivl om patientens beslutningsdygtighed skal

denne sendes til en vurdering af en uafhængig psykiater

At den behandlende læge skal konsultere en anden, uafhængig

læge med henblik på at få bekræftet, at ovenstående punkter

har fundet sted

’Det vil vi gerne vide’:

lader det sig fastslå, om patienter er

beslutningskompetente?

SMER påpeger, at depression ikke i sig selv udelukker personer fra

at få dødshjælp, hverken i henhold til Oregon-modellen eller den

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

nederlandske model. En patient, der bevilges dødshjælp i Oregon,

skal imidlertid være beslutningskompetent. Da depression kan påvirke

beslutningskompetencen, og hvordan patienten opfatter sin situation

og udsigter til forbedring (selvom det ikke altid er tilfældet), er det

derfor vigtigt at identificere patienter med depression blandt dem, der

anmoder om dødshjælp. Baseret på den begrænsede tilgængelige

information fra Oregon kan det ikke afgøres, om deprimerede patien-

ter i højere grad end andre patienter nægtes dødshjælp på grund af

nedsat beslutningskompetence. Fra Nederlandene er der flere under-

søgelser, der viser, at patienter med depression i mindre grad bevilges

aktiv dødshjælp end andre patienter. Alle studier, både i Oregon og i

Nederlandene, viser imidlertid, at der er tilfælde, hvor patienter, der på

et tidspunkt i processen har haft depression, rent faktisk får døds-

hjælp. Det er dog ikke altid klart i hvilket omfang depressionen fortsat-

te, når dødshjælpen blev givet, eller i hvilket omfang den påvirkede

patientens beslutningsevne. I Oregon skal en læge, der mistænker,

at en patient, der anmoder om dødshjælp, lider af en psykisk lidelse,

der påvirker dømmekraften, henvise patienten til en psykiater eller

psykolog til en nærmere vurdering. I vejledninger understreges det, at

det er svært for mange læger at diagnosticere psykisk lidelse eller de-

pression, og at en forsigtig læge sørger for at henvise patienten til en

psykiatrisk vurdering. Det er dog kun 4-5 procent af alle patienter, der

dør ved dødshjælp, der modtager en sådan vurdering af en psykiater

eller psykolog. Det er også værd at bemærke, at mange psykiatere i

Oregon, før loven blev indført, tvivlede på deres evne til at afgøre en

psykisk syg patients beslutningskompetence efter kun én konsultation.

En patients beslutningskompetence kan også være nedsat af andre

årsager end depression eller anden psykisk sygdom, såsom kognitiv

svækkelse, som ofte påvirker patienter i stor lidelse. Også i disse

tilfælde er det uklart, i hvilket omfang man i Oregon opfanger sådanne

patienter.

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

7.3 Grundlæggende praktisk-politiske

argumenter mod dødshjælp

7.3.1 Der er for stor risiko for fejl, misbrug og glidning i indikationer

En mulig type af fejl handler om fejl gjort af læger i forbindelse med enten diagno-

se eller prognose. Særligt i de tilfælde, hvor der er et krav om en terminal lidelse,

bliver sikkerheden hvormed prognoser kan leveres af betydning for spørgsmålet

om, hvor sandsynligt det er, at det er de patienter, man ønsker, som får adgang til

dødshjælp, og ikke en række patienter, hvor prognosen bliver for vanskelig at stille.

’Det vil vi gerne vide’:

Er de medicinske bedømmelser usikre?

Sundhedsmyndighederne i Oregon rapporterer næsten hvert år om

patienter, der er afgået ved dødshjælp mere end seks måneder efter

at have fremsat deres første anmodning (én patient levede næsten

tre år). Der er oplysninger fra Oregon om, at mellem 3 og 10 procent

af patienterne lever mere end seks måneder efter at have fået deres

recept. I 2022 overlevede 16 patienter længere end seks måneder,

hvilket svarer til 6% af alle dødsfald ved assisteret selvmord. At nogle

patienter, der får dødshjælp, lever mere end seks måneder, er blevet

tilskrevet de vanskeligheder, der er forbundet med at fastslå med

sikkerhed, hvor lang tid en terminalt syg patient har tilbage. Selvom

vurderingerne af den tilbageværende levetid i de fleste tilfælde synes

at være korrekte, taler noget for, at der er en vis usikkerhed i vurderin-

gerne, og at de i enkelte tilfælde kan afvige betydeligt fra det faktiske

udfald. I Nederlandene registreres der intet om prognostisk præcision,

da der ikke er noget krav om, at døden skal være uafvendelig.

Et ofte fremført argument, som taler imod en lovliggørelse af dødshjælp, handler

om, at man dermed åbner for en glidebane. Argumentet lyder, at hvis man åbner

for dødshjælp for en bestemt gruppe af personer, så vil der med stor sandsynlig-

hed opstå et pres for at udvide definitionen af, hvem der bør udgøre denne gruppe.

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

Det fremføres ofte, at det dermed er det første skridt og den første forsøgte regu-

lering af dødshjælp, der udgør det vigtigste skridt, for herefter vil det være meget

vanskeligt at forestille sig, at man kan vende tilbage til et udgangspunkt, hvor der

ikke fandtes nogen adgang til dødshjælp. Der er således tale om en beslutning

med store og årelange perspektiver. Spørgsmålet er således, om regler, vejlednin-

ger, sikkerhedsforanstaltninger, psykiatriske bedømmelser, professionelle standar-

der og lignende risikodæmpende foranstaltninger vil kunne skabe den nødvendige

sikkerhed for, at der ikke opstår uønskede udvidelser af evt. lovgivning eller i den

kliniske praksis.

Der beskrives som regel to typer af glidebaner. En, man kunne beskrive som

’kvantitativ’, og som alene angår det numeriske omfang af en model, og en anden,

som man kunne beskrive som ’kvalitativ’, og som angår de typer eller grupper af

personer, som har adgang til dødshjælp.

Den første vanskelighed er ’objektiv’, og består i vanskeligheden ved at forhindre

en kvantitativ udvidelse. Hvis en given lidelsesfuld tilstand giver adgang for perso-

ner i en gruppe, så bør det vel give adgang for alle i gruppen, så længe de ønsker

det? Det vanskelige ved denne udgave af en glidebane er, at der ikke er noget, der

tilsiger, at en stigning, som finder sted, også vil være forkert. Kun hvis udgangs-

punktet er, at ingen burde få dødshjælp, kan det utvetydigt siges, at en stigning er

forkert. Er man åben for, at en procentsats større end 0 kan være ønskeligt, bliver

det til gengæld vanskeligt at sige, hvad den ideelle procentsats burde være. Det er

også muligt, at en stigning i antallet er en udvikling til det bedre. Man kan forestille

sig en sammenligning med lindrende behandling. Det er på sin vis forfærdeligt, at

så mange personer er i en så lidelsesfuld situation, at lindrende behandling må til.

I én forstand er det derfor uheldigt, hvis antallet af patienter, som modtager denne

behandling, øges. Men det er til gengæld ikke sikkert, at det er en udvikling til det

værre. For det er muligt, at der tidligere var for få, som fik den rette behandling. Så,

så længe man er åben for, at antallet af modtagere af dødshjælp kan være højere

end 0, må man også være åben for, at et øget antal modtagere ikke automatisk er

en udvikling til det værre, men også kan være en udvikling til det bedre, fordi det er

udtryk for en gradvis afdækning af det reelt eksisterende behov.

Anderledes stiller det sig med den anden variant af glidebane-argumentet. Her

præsenteres en ’subjektiv’ vanskelighed i den forstand, at hvis medlemmer af en

gruppe med sådanne og sådanne træk kan få adgang, så burde medlemmer af

en gruppe, som ønsker adgang, og som deler træk med nærliggende grupper, vel

også få adgang?

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

En sådan appel, som man kunne forestille sig fremført af forskellige

grupperinger, der måtte ønske adgang til dødshjælp, fordi de med

deres lidelsestilstand ligger så tæt op ad aktuelle indikationer for

adgang til dødshjælp, er ikke en appel om lighed for loven, sådan

som en kvantitativ udvidelse måtte betjene sig af, men et argument

om retfærdighed. I stiliseret form kunne man forestille sig en sådan

’retfærdigheds-diskurs’ se således ud:

Hvorfor kun dødshjælp for uafvendeligt døende, og ikke også

for kronisk syge?

Hvorfor kun dødshjælp for de fysisk syge, og ikke også for

psykiatriske patienter?

Hvorfor kun dødshjælp for beslutningsdygtige personer, og ikke

også for patienter der afgiver et forhåndsdirektiv?

Hvorfor kun dødshjælp for patienter, og ikke også for personer,

som lider ubærligt?

Hvorfor kun dødshjælp for personer, som lider, og ikke også for

alle personer, som måtte anmode om det?

Hvorfor kun dødshjælp for personer, som kan anmode om det,

og ikke også for de personer, som ikke er i stand til det?

Det Etiske Råd forholdt sig med særlig grundighed til spørgsmålet om kvalitative

udvidelser i 2003. Her pegede man på, at det bærende argument for dødshjælp

ikke handlede om respekten for patientens selvbestemmelse, men derimod hensy-

net til at gavne den patient, der ifølge et lægeligt skøn er i en lidelsesfuld tilstand,

og at dødshjælp derfor ”ville blive set som et gode for alle, hos hvem man vurde-

rede, at der var behov for det, og ikke blot for dem, der er i stand til at anmode

herom”.

Særligt hvis indikationen måtte bestå i ordlyden ’ubærlig lidelse’, var man

kritisk overfor muligheden for en glidning.

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

’Det vil vi gerne vide’:

er der tegn på en glidebane?

SMER påpeger, at kriterierne for at modtage dødshjælp i Oregon ikke

har ændret sig siden Death with Dignity Act trådte i kraft i 1998. Der

er dog forekommet to ændringer, siden SMER foretog sine undersø-

gelser. Fra 2020 blev det muligt for læger at se bort fra den 15-dage

lange venteperiode, hvis patientens død er nært forestående, og fra

juli 2023 har man opgivet kravet om, at modtagere af dødshjælp skal

være hjemmehørende i Oregon. SMER fremhæver, at der ikke findes

troværdige oplysninger om, at anvendelsen af kriterierne skulle have

ændret sig fra sundhedsmyndighederne i Oregon, hvor alle tilfælde

skal indberettes. Udviklingen i Oregon taler dermed ikke i væsentlig

grad for antagelsen om, at en kvalitativ glidebane, i den forstand at

reglerne gradvist udvides for at omfatte flere og flere patienter, er

uundgåelig, hvis dødshjælp bliver tilladt i en eller anden form.

Alle

amerikanske stater, der senere har legaliseret assisteret dødshjælp,

har valgt at anvende de samme kriterier som i Oregon. Når man ser

på Nederlandene, er det bemærkelsesværdigt, at antallet af personer,

der modtager dødshjælp, er steget betydeligt. På samme måde er de

grupper af patienter, der modtager dødshjælp, hver for sig vokset i

omfang over tid. Spørgsmålet er dog, om denne udvidelse rettelig kan

kaldes en glidebane. Årsagen hertil er, at ingen af de berørte grup-

per, der er opgjort i 2022, ikke også har været registreret i den første

årsrapport fra 2002. Således er de to mest bemærkelsesværdige

kategorier (idet de udfordrer spørgsmålet om beslutningskompetence)

demens og psykisk sygdom repræsenteret allerede i 2002, om end i

et lille omfang. Dertil kommer, at det nederlandske grundkriterium om

håbløs og ubærlig lidelse, som betingelse for at modtage dødshjælp,

er så bredt og efterlader et så stort definitorisk spillerum, at diskussio-

ner om eventuelle glidebaner hurtigt udvikler sig til en diskussion om

intentionen med lovgivningen, noget som vanskeligt lader sig efterprø-

ve og i højere grad er forviklet med værdibaserede argumenter.

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

”

Med ubærlig lidelse som et kriterium for adgang anså man det for meget vanskeligt

at fastsætte klare og holdbare grænser, ”for det er ikke muligt at definere objektivt,

hvad der udgør ubærlig lidelse. Som konsekvens vil der være vide muligheder for,

at dødshjælp accepteres for stadigt nye typer af patienter”. Man fandt således, at

lidelsers kompleksitet, fx omfanget og vurderingen af eksistentielle lidelser, ville

sandsynliggøre en glidning i indikationerne.

Man fandt også, at risikoen for en glidebane var reel, fordi vurderingen af lidelsens

grad af ubærlighed måtte foregå i et fortroligt forhold mellem læge og patient, som

ikke ville kunne underlægges tilstrækkelige kontrolmekanismer, idet vurderingen

af lidelse i forhold til livets værdi ”er af en sådan subjektiv og kompliceret natur, at

den ikke bør institutionaliseres og danne baggrund for en så alvorlig og definitiv

beslutning som eutanasi”.

En række fortalere peger på, at der med en sådan glidebane netop gøres brug af

glidebane-argumentet som en fejlslutning, hvor man på spekulativ vis afholder sig

fra at give grunde til, hvorfor der er en kausal sammenhæng mellem de forskellige

trin. Det indebærer fx, at mens man i begyndelsen af en sådan slutningskæde har

anset værdien autonomi for at være kompleks, må ende med at betragte det som

ren og skær retorik, mens det alene er den paternalistiske indikation, som udgør

den virkelige begrundelse for adgangen til dødshjælp. Dette er dog meget sjæl-

dent, om nogensinde, måden, hvorpå forholdet mellem autonomi og mindskelsen

af lidelse fremføres, jf. afsnit 6.2.2 og 7.2.

Motivationen for at fremføre glidebaneargumentet beror i udgangspunktet på ideen

om, at det skal være den enkelte selv, som træffer beslutningen. Bekymringer for

glidebaner handler således om bekymringer for selvbestemmelse. På lignende vis

vil fortalere fremhæve, at relevante kritikker af risikoen for urimeligt pres, som vil

gøre, at man fremsætter ’ønsker’ ude af trit med egne værdier, eller handler ude af

trit med egne ønsker, netop siger noget om værdien af selvbestemmelse.

7.3.2 Det vil få negative konsekvenser for sårbare grupper

Dødshjælp præsenteres af fortalere ofte som en

mulighed.

Der er dog også en ud-

bredt enighed om, at det for alt i verden ikke må blive til en

forventning

rettet mod

særlige grupper i samfundet. Opmærksomheden på denne glidning – muligheder

der bliver til forventninger – skyldes, at dødshjælp som en udvidelse af personers

muligheder for at forme betingelserne for sin egen død, kan have flere konsekven-

ser, end at personer i en håbløs situation får flere muligheder at vælge mellem.

En årsag hertil kan være, at de fleste mennesker henter deres følelse af værdi

Motivationen for at

fremføre glidebane-

argumentet beror i

udgangspunktet på

ideen om, at det skal

være den enkelte

selv, som træffer

beslutningen.

Bekymringer for

glidebaner handler

således om bekym-

ringer for selv-

bestemmelse

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

ikke alene fra dem selv og deres eget selvværd, men fra hvordan de bedømmes i

andres øjne.

”

En institutionalisering af dødshjælp risikerer at true princippet om, at vi har samme

krav på respekt og værdighed uafhængigt af, hvor meget vi lider, og hvor høj livs-

kvaliteten vurderes til at være. Hvis vi tilbyder dødshjælp, så siges det direkte eller

indirekte, at nogle liv ikke er værd at leve.

Kritikere spørger derfor, om vi ved at tilbyde dødshjælp risikerer at føje yderlige-

re til byrden for sårbare grupper, som af forskellige årsager fører et liv med store

lidelser? Faren er, lyder tankegangen, at mennesker, som i fravær af et tilbud om

dødshjælp, ikke ville have set livet som uudholdeligt, gør det nu, fordi det at tilbyde

dødshjælp let kan blive hørt som et ’samfundsudsagn’ om, at det ville være bed-

re, om du døde. Kort sagt, så hævdes det, at eksistensen af dødshjælp som en

mulighed risikerer at skubbe på udfaldsrummet for spørgsmålet: ’hvornår er døden

at foretrække?’

Kritikere spørger

derfor, om vi ved at

tilbyde dødshjælp

risikerer at føje yder-

ligere til byrden for

sårbare grupper som

af forskellige årsager

fører et liv med store

lidelser? Faren er,

lyder tankegangen,

at mennesker, som

i fravær af et tilbud

om dødshjælp, ikke

ville have set livet

som uudholdeligt,

gør det nu, fordi det

at tilbyde dødshjælp

let kan blive hørt

som et ’samfunds-

udsagn’ om, at det

ville være bedre, om

du døde

’Det vil vi gerne vide’:

er sårbare grupper overrepræsenterede,

når det gælder modtagelsen af dødshjælp?

SMER vurderer, at oplysninger fra årsrapporter fra sundhedsmyndig-

hederne og fra forskningsstudier taler imod, at socialt udsatte grupper

skulle være overrepræsenterede blandt de patienter, der dør ved

hjælp af assisteret dødshjælp i Oregon. Sammenlignet med patienter,

der dør af samme underliggende sygdomme, er patienter, der vælger

assisteret dødshjælp i Oregon, i højere grad hvide, bedre uddannede

og yngre. Samme mønster med hensyn til demografi og socioøkonomi

kan iagttages i Nederlandene. Hvad angår spørgsmålet om, hvorvidt

patienter vælger assisteret dødshjælp af økonomiske årsager, er dette

ifølge årsrapporterne et underordnet motiv. Ifølge disse har stort set

alle patienter i Oregon en sygeforsikring, når de dør, og bekymring

for de økonomiske konsekvenser af fortsat behandling er en sjælden

årsag til at anmode om dødshjælp. Billedet i årsrapporterne, der er

baseret på, hvad læger rapporterer, understøttes af undersøgelser

fra Oregon blandt patienter og pårørende, som rangerer økonomiske

bekymringer som en uvigtig årsag. Dette kan naturligvis skyldes, at

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

mange af patienterne tilhører en socioøkonomisk fordelagtig gruppe,

noget som en kraftig overvægt af veluddannede antyder, men det

taler dog for, at økonomiske bekymringer er en mindre central faktor

i valget om at anmode om dødshjælp. Med hensyn til funktionsned-

satte og kronisk syge skal det nævnes, at alle terminalt syge i en eller

anden forstand lider af en kronisk sygdom, og at de fleste også har

nedsat funktionsevne. Der er ikke rapporteret nogen tilfælde, hvor as-

sisteret dødshjælp er blevet bevilget til funktionsnedsatte eller kronisk

syge, der ikke blev vurderet som terminalt syge. Hvorvidt patienter

i Oregon, der har fået ordineret dødshjælp, havde nogen form for

funktionsnedsættelse eller kronisk sygdom, før de blev terminalt syge,

findes der ikke oplysninger om. Derfor er det ikke muligt at sige, om

disse grupper er over- eller underrepræsenterede blandt patienter, der

dør ved hjælp af assisteret selvmord.

Nyere studier omhandlende Nederlandene peger på særlige van-

skeligheder ved at anvende kriterierne for dødshjælp på patienter

med intellektuelle handicap og/eller autismespektrumforstyrrelser.

Efter at have gennemgået en række sagsrapporter konkluderes det,

at sikkerhedsforanstaltningerne i form af ’forsvarlig pleje-kriterierne’

er svære at anvende på personer med intellektuelle handicap eller

autismespektrumforstyrrelser, og at de sædvanlige standarder faktisk

kan have den utilsigtede virkning at udsætte sårbare patienter for

risiko, idet de også skal sikre, at der ikke etableres ulighed i adgangen

til dødshjælp. Den nederlandske lovgivning kræver, at dødshjælp kun

tillades i tilfælde, hvor lidelsen har en medicinsk basis og rejser derfor

svære spørgsmål om, hvordan begrundelser såsom ”vanskelighed

med at håndtere ændrede omstændigheder”, som ofte er forbun-

det med et livslangt handicap snarere end en erhvervet medicinsk

tilstand, indgår i vurderingen af anmodninger. Forskerne vurderer,

at den implicitte besked, der formidles til patienter ved at acceptere

anmodninger på grundlag af intellektuelle handicap eller lidelser rela-

teret til autismespektrumforstyrrelser, er, at sådanne tilstande faktisk

er håbløse og stiller endvidere spørgsmålstegn ved, om anvendelse

af en medicinsk ramme til vurderingen af mennesker med komplekse

sociale og psykologiske behov, især når man vurderer på baggrund af

et bredt begreb om lidelse, er for simpelt og risikabelt.

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

Det fremføres, at der vil være en betydelig risiko for, at det efter indførslen af

dødshjælp vil være anderledes at være et menneske, der lider ubærligt og/eller er

døende. Det omgivende samfund har ved lov besluttet, at det at være et lidende

menneske også betyder at være et menneske, der kan anmode om dødshjælp,

og et menneske, for hvem det må forekomme forståeligt at foretrække døden. En

’forståelse’ som det kan være vanskeligt at blive mødt med.

Personer i stor lidelse tvinges på denne måde til at tage stilling til deres livssitua-

tion. Det kan dog indvendes, at en sådan stillingtagen ikke alene er afhængig af,

hvorvidt dødshjælp er en mulighed, og dermed samfundsskabt. Også patienternes

umiddelbare situation, hvad enten det skyldes sygdom eller funktionsnedsættelse,

kan kalde på en refleksion og fremtvinge spørgsmålet: er døden at foretrække?

Dette kan også have noget at gøre med, at muligheden for at vælge dødshjælp

gør, at det at leve videre bliver et valg, man kan holdes ansvarlig for, snarere end

at være et rent og skært resultat af omstændighederne. Det åbner for et spørgs-

mål, som måske er en anelse spekulativt, nemlig om dødshjælp risikerer at blive

en selvopfyldende profeti, forstået på den måde, at det kan blive nødvendigt at

anmode om dødshjælp, fordi tilstedeværelsen af denne valgmulighed sætter

personen i en vanskeligere situation, end vedkommende ville have været i, hvis

dødshjælp ikke var en mulighed.

Fortalere for dødshjælp fremhæver dog også, at det kan være meget vanskeligt at

opspore denne slags påvirkninger af samfundsværdier. Hvad der udgør kausalite-

ten i de enkelte argumenter kan være svært at afgøre, når det handler om, hvorvidt

noget tvinger personer til at tage stilling til deres egen livskvalitet. Er det patienters

lidelser, der tvinger samfundet til at tage stilling til dødshjælp, eller er det samfun-

dets stillingtagen til dødshjælp, der vil tvinge patienter til at tage stilling til deres

situation? Ligeledes fremføres det, at det at lægge vægt på menneskers livskvali-

tet i vurderingen af, om de skal have adgang til dødshjælp, ikke er ensbetydende

med, at man dermed lader lav livskvalitet spille én specifik rolle. At tage hensyn til

menneskers livskvalitet kan fx også indebære, at man fordeler ressourcer således,

at de med dårligst livskvalitet får mest.

Samlet set er spørgsmålet, hvad risikoen for stigmatisering af særlige livstilstande

eller særlige faser af livet består i? Det er dels et spørgsmål om,

hvem

der lader

sig beskrive som sårbar, dels et spørgsmål om, hvor

realistisk

en sådan stigmati-

seringsrisiko er.

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

”

Alder og økonomiske forhold

Der har været fremført bekymringer for, om ældre risikerer at blive overrepræsen-

terede som modtagere af dødshjælp. Ligeledes har der været fremført bekymringer

for, om personer med få økonomiske ressourcer eller med lav social status risike-

rer at blive overrepræsenterede som modtagere af dødshjælp. Bekymringerne går

bl.a. på, om ældre og socialt dårligt stillede er mere modtagelige overfor pres fra

pårørende eller omsorgsudøvere, således at frivilligheden bag en anmodning om

dødshjælp kan betvivles.

Psykiske lidelser

Der har været fremført bekymringer om, hvorvidt personer med en psykiatrisk

diagnose er i risiko for at være overrepræsenterede som modtagere af dødshjælp.

En årsag er, at det kan være vanskeligt at forvisse sig om, at psykiatriske patienter

er uden realistiske udsigter til bedring, og om patienten har taget et kompetent,

konsistent og selvstændigt valg om at ville dø. Prognosen er ikke lige så klar, som

den kan være ved somatiske sygdomme, da det kan være vanskeligt at forudsige,

hvorledes psykiske sygdomme vil udvikle sig. Kritikken udstrækker sig også til de,

der lider af en fysisk sygdom, men som også har en psykiatrisk diagnose eller på

anden vis er ramt af forhold, som kan influere på beslutningskompetencen.

Det kan være van-

skeligt at forvisse sig

om, at psykiatriske

patienter er uden

realistiske udsigter

til bedring og om

patienten har ta-

get et kompetent,

konsistent og selv-

stændigt valg om at

ville dø. Prognosen

er ikke lige så klar

som den kan være

ved somatiske syg-

domme, da det kan

være vanskeligt at

forudsige, hvorledes

psykiske sygdomme

vil udvikle sig

’Det vil vi gerne vide’:

vælger patienter dødshjælp på grund af

depression?

SMER fremhæver, at det kan være vanskeligt at trække en grænse

mellem, hvad der udgør en naturlig nedtrykthed over for dødens uund-

gåelighed, og hvad der udgør en depressionssygdom, der lader sig

behandle, hos stærkt lidende patienter. Studier, hvor man har forsøgt

at identificere patienter, der lider af en klinisk depression, er dog nået

frem til, at depression er almindeligt blandt patienter ved livets afslut-

ning. Studier har også vist, at der er en sammenhæng mellem de-

pression og ønsket om at fremskynde døden hos patienter ved livets

afslutning. Resultater som disse taler for argumentet om, at der ofte

ligger en depression bag ønsket om dødshjælp. I et case-kontrolstu-

die, hvor forskerne klinisk vurderede patienterne for depression, fandt

man en statistisk signifikant sammenhæng mellem depression og øn-

sket om dødshjælp. Til sammenligning har studier fra Nederlandene

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

ikke vist nogen signifikante forskelle i forekomsten af depression hos

patienter, der ønsker aktiv dødshjælp, sammenlignet med andre pa-

tienter med den samme underliggende sygdom. Dette står i kontrast

til et tredje studie, som anses for at være det bedst udførte, hvor man

fandt, at depression var tre gange så almindelig blandt patienter, der

ønskede aktiv dødshjælp. Det kan også fremhæves, at flere studier i

Oregon viser, at sammenhængen mellem ønsket om dødshjælp og en

følelse af håbløshed er stærkere end sammenhængen med depres-

sion. Samlet set er der noget, der taler for, at i det mindste en del af

de patienter, der ønsker dødshjælp i Oregon, faktisk lider af depres-

sion. Der er også noget, der taler for, at patienter, både i Oregon og i

Nederlandene, oftere lider af depression end andre patienter, selvom

sammenhængen er mindre entydig. Påstanden synes således at være

rigtig i et mindre omfang, med det forbehold, at mange personer der

anmoder, ikke er deprimerede. Flere studier viser en stærkere associ-

ation mellem anmodninger om dødshjælp og en følelse af håbløshed,

uanset om man er deprimeret eller ej. Samtidig viser ensartede stu-

dier både fra Oregon og Nederlandene, at en stor del af de patienter,

der ønsker dødshjælp, ikke lider af depression. Tilgængelige oplys-

ninger taler derfor imod, at ønsket om dødshjælp generelt skulle være

udtryk for depression.

Personer med funktionsnedsættelser

I Nederlandene indgår funktionsnedsættelser som en mulig komponent i den medi-

cinske begrundelse for dødshjælp. Dette har fået kritikere til at pege på en fare for

stigmatisering, og for at personer med et handicap kan få dødshjælp præsenteret

som en mulighed, givet at man kan leve udfordrende liv.

Stigmatisering handler både om, at man risikerer at påføre enkeltpersoner proble-

mer eller selvopfattelser, de ikke i udgangspunktet har, men som kun kendes som

stereotyper. Faren er, lyder kritikken, at den evaluering af livskvalitet, der nødven-

digvis må tjene som grundlag for adgang til dødshjælp, også vil virke som en eva-

luering af de levede liv, som ikke nærer noget ønske om dødshjælp, men som ikke

desto mindre er tvunget til at se sit liv gennem dødshjælpens nyetablerede briller.

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

Omvendt lader der sig også formulere en bekymring for, at muligheden for døds-

hjælp risikerer at skygge for de udfordringer, personer med funktionsnedsættelser

reelt har, og som kan være anledning til lav livskvalitet, fordi der bliver opstillet nog-

le forventninger til og forestillinger om, hvem der er, og hvad det vil sige at være

ressourcestærk.

Man risikerer at påføre eller fratage personer med funktionsnedsættelser sårbar-

hed ud fra en forhåndsbetragtning af, hvem de er, eller hvilken gruppe de tilhører.

Sårbarhed kan komme og gå, livskriser kan komme og gå, og det tilgængelige ni-

veau for hjælp er med til at afgøre, hvilke personlige ressourcer man har i sådanne

situationer.

Væsentligt for denne kritik er, at det ikke er tilgængeligheden af dødshjælp som

sådan, der kan opleves stigmatiserende, men netop de bestemte antagelser om

sammenhænge mellem funktionsnedsættelser og livskvalitet, fx at det er let for

omverdenen at forstå, at personer med omfattende fysiske handicap ikke formår at

bevæge sig så godt og at det derfor er forståeligt, hvorfor man måtte ønske at dø.

Stigmatiseringen består her i at opleve ens egen kropslige virkelighed beskrevet

som en legitim årsag til at ønske sin egen død.

7.3.3 Det vil få negative konsekvenser for læge-patientforholdet

Et væsentligt princip for lægefagets etiske selvforståelse er udsagnet ’primum non

nocere’ (først, eller først og fremmest, ikke skade). Det ligger så at sige i læge-

gerningen at fremme helbredelse og derfor ikke at tage liv, også selvom det i få

tilfælde kan vurderes som nyttigt.

Det er hævdet, at lægegerningen hviler på et særligt livredende moralsk grundlag,

eller at der eksisterer en særlig etos for lægegerningen og sundhedsvæsenet (in-

karneret i opråbet ’er der en læge ombord?’). I forlængelse heraf argumenteres der

for, at det kan tænkes, at sundhedspersoner er underlagt en højere etisk standard,

deres særlige kompetencer taget i betragtning.

Udfordringen er, at selv om man mener, at drab eller selvmord ikke er principielt

forkert, så er det stadig muligt at mene, at det er det, hvis det er læger, som fore-

tager en sådan handling. Den danske Lægeforening peger på, at dødshjælp er i

grundlæggende modstrid med lægens og sundhedsvæsnets rolle, som er at gavne

patienten gennem forebyggelse, behandling og omsorg.

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

Man bør således ikke tage fejl af, hvor kontroversielt et tiltag dødshjælp kan være

set med lægefaglige øjne, hvis man kombinerer et grundlæggende princip om ikke

at skade med en sundhedsfaglig livreddende etos. Et eksempel på, at lægerollen i

nogles øjne kan være med til at fastlægge et bestemt perspektiv, er allerede givet i

diskussionen af kausalitet og intention i afsnit 6.2.3. Grunden til at spørgsmålet om

det særligt ansvarspådragende, ved at have en intention om at dræbe patienten,

fremhæves så ofte blandt læger, kunne netop bestå i, eller i hvert fald forstærkes

af, en særlig pligt eller livreddende etos.

”

Det kan derfor synes oplagt, at udøvelsen af dødshjælp er uforeneligt med at virke

som læge. Men måske det ikke er helt så enkelt at afgøre? For hvad er formålet

med lægegerningen og med sundhedsvæsenet som denne gernings praktiske

ramme? Ét formål kan siges at være at forhindre og udsætte døden. Ud fra en så-

dan forståelse virker et tilbud om dødshjælp ikke til at være nærliggende. Man kan

dog argumentere for, at dette er alt for generel en målsætning, og at lægers virke i

sundhedsvæsenet handler om behandlingen af sygdom. Formålet med sundheds-

væsenet er, i denne optik, at undgå, fjerne eller mindske smerte og funktionsfejl.

De to nævnte formål vil ofte overlappe, men er dog ikke helt ens. Det ene handler

om at forebygge og helbrede sygdom (altså også smerter og lidelser), det andet

om at forhindre og udsætte døden. Og de to formål kan komme i konflikt med hin-

anden, særligt når udsættelse af døden ikke længere er med til at afhjælpe smerter

eller lidelser. Man kan tænke sig tilfælde, hvor smertelindring eller lidelsers ophør

kræver, at man opgiver det andet formål, nemlig at forhindre eller udsætte døden.

Der kan argumenteres med, at netop det at gøre godt og at respektere patienters

selvbestemmelse i høj grad er en del af en lægelig forpligtelse, således at de er

forpligtede på ikke at lade patienter lide, hvis de har midlerne til at undgå dette.

Der kan være formål, som er sensitive overfor, at lægegerningen eksisterer i og

legitimeres af en større kontekst, som også inkluderer at arbejde for øget velfærd

eller selvbestemmelse. Nogle vil mene, at dødshjælp med rimelighed bør betragtes

som del af en sådan kontekst.

I forlængelse af spørgsmålet om lægens pligter er det blevet fremført, at uanset om

det er forsvarligt eller ej for læger at udføre dødshjælp, så vil det få negative kon-

sekvenser for patienters tillid til lægen og til dennes helhjertede interesse for, hvad

der er i patientens bedste interesse. Borgere bør kunne være trygge ved, at læger

behandler dem professionelt, og at de kan sige, hvad de fejler eller har på hjerte,

uden frygt for at det bliver brugt mod dem. Tilliden må anses for særligt vigtig, fordi

lægen ofte vil besidde en autoritet i forhold til patienten. Autoriteten består i, at læ-

gen har en særlig indsigt i patientens almene helbredsmæssige tilstand og dermed

Det er hævdet, at

lægegerningen

hviler på et særligt

livredende moralsk

grundlag eller at der

eksisterer en særlig

etos for lægegernin-

gen og sundheds-

væsenet (inkarneret

i opråbet ’er der en

læge ombord?’).

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

kan indtage en privilegeret position som rådgiver om forhold, der er af afgørende

betydning for patientens liv. Hvis det kommer til at ligge i patienters og lægers be-

vidsthed, at dødshjælp er en mulighed, vil det også risikere at blive en overvejelse i

behandlingsforløbet og dermed gøre lægens rolle tvetydig for patienten.

En yderligere vanskelighed består i, om der er tilstrækkeligt med læger, som vil

være villige til at udføre dødshjælp. Det er blevet fremført, at ved siden af at være

en alvorlig udfordring for professionens etik, så vil det også indebære store sjæle-

lige og psykologiske omkostninger for læger. Den psykologiske byrde ved at have

denne ret/mulighed/pligt kan meget vel vise sig at være en høj pris at betale for

læger, særligt hvis det fører til en distance eller ufølsomhed, når det drejer sig om

at skade en patient.

’Det vil vi gerne vide’:

udgør dødshjælp en byrde for sundheds-

professionelle?

SMER fremhæver, at der er relativt få oplysninger om, hvordan læger

og andet sundhedspersonale påvirkes af at blive involveret i proces-

sen omkring dødshjælp. De tilgængelige studier fra Oregon og Neder-

landene understøtter dog antagelsen om, at det for mange læger in-

debærer en betydelig følelsesmæssig belastning og en stor følelse af

ansvar at give eutanasi eller assisteret dødshjælp. Det ser dog ud til,

at kun en mindre del af dem fortryder eller ikke er villige til at gentage

handlingen. Efter legaliseringen i Oregon har der været rapporter om,

at læger, der var tilhængere af loven, oplevede bekymring for at blive

stigmatiseret, fordi kolleger eller patienter kunne tage afstand fra dem,

hvis de deltog i assisteret dødshjælp. Der er dog ingen tilgængelige

oplysninger om, hvorvidt disse bekymringer er blevet bekræftet. Data

viser, at det er meget almindeligt for sygeplejersker og socialarbej-

dere inden for palliativ pleje i Oregon at have samtaler med patienter

om assisteret dødshjælp. En tredjedel af dem, der har haft sådanne

samtaler, fandt det ubehageligt. Ikke desto mindre mente sygeplejer-

skerne og socialarbejderne ret konsekvent, at man ikke bør forlade en

patient, der ønsker adgang til dødshjælp, uanset ens personlige hold-

ning til spørgsmålet. Et flertal af lægerne i Oregon støttede Death with

Dignity Act, da den blev indført. Færre var dog villige til selv at deltage

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

i assisteret selvmord. De læger, der har deltaget, rapporterer ambi-

valente følelser: den følelsesmæssige byrde er stor, men de fortryder

generelt ikke deres deltagelse.

Endelig er det også værd at spørge, om det overhovedet behøver være læger,

der udfører dødshjælp? Det er få, der forestiller sig, at læger overhovedet ikke

skal spille nogen rolle. Dette hænger sammen med afgrænsningsproblematikken.

Alle modeller for dødshjælp indeholder betingelser, som personen, der anmoder

om dødshjælp, skal leve op til. Vurderingen af, om man gør det, er vanskelig at

forestille sig foretaget af personer uden medicinsk baggrund, da vurderingen ofte

vil forudsætte ekspertviden om diagnostik og prognostik.

På den anden side involverer en stillingtagen til en anmodning om dødshjælp

mange problemstillinger, som må siges at række ud over lægefagligheden. Nogle

mennesker finder livet ubærligt og begår selvmord. Det kan skyldes depression,

svigt, eller at livet opleves tomt og meningsløst, mens andre begår selvmord på

grund af fysisk sygdom og store lidelser. Men, kan man spørge, hvor stor en del af

dette store spektrum af lidelser, som kan høre menneskelivet til, bør det være et

lægeligt anliggende at vurdere?

Det er derfor næppe således, at der med et tilbud om dødshjælp, kan blive tale om

patientens ret, og dermed lægens pligt. Mere nærliggende er det, at det fortsat vil

være ulovligt at tage andres liv på deres anmodning, medmindre et kompleks af

betingelser er opfyldt (fx en række af de fremhævede betingelser i afsnit 7.2 om

praktisk-politiske argumenter for dødshjælp). En sådan lov ville sikre skyldfrihed og

ville også kunne fritage læger fra en pligt og gøre det til den enkeltes afgørelse, om

man vil følge personens anmodning. Men, det har til gengæld den konsekvens, at

lægen i hvert tilfælde ville skulle gøre sig overvejelser om, hvad det rette ville være

at gøre i denne situation, og om personen levede op til et muligvis omfattende

kompleks af betingelser.

I den forbindelse er det værd at fremhæve, at der i Schweiz, som tillader assisteret

selvmord, ikke er noget krav om, at assistancen skal komme fra en læge. I 1942

blev assisteret selvmord gjort ulovligt, men med et markant smuthul. Ifølge straf-

felovens § 115 er det ikke tilladt at assistere andres selvmord, hvis man selv har

nogen vinding af det. I retspraksis er det endt med at betyde, at alle, og ikke blot

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

læger, kan assistere i udførelsen. Organisatorisk betyder dette, at en række private

organisationer tilbyder dødshjælp med udgangspunkt i en retsafgørelse fra 1999,

som bl.a. kræver, at man ser patienten selv og sikrer sig, at vedkommende er

beslutningskompetent. Vejledninger i udførelsen er blevet udarbejdet, bl.a. af den

schweiziske lægeforening og af det nationale råd for biomedicinsk etik.

7.3.4 Det vil få negative konsekvenser for den palliative indsats

Som vi så i afsnit 4.2 er dansk lovgivning ikke indrettet på livsopretholdelse uanset

hvad. Patienter skal ikke for enhver pris holdes i live ved at give livsforlængende

behandling, når patienter er uafvendeligt døende. Det er en del af en etisk forsvar-

lig behandling af døende. Dette forhold kan siges at være et udgangspunkt for den

afstandtagen til dødshjælp, som anser den for at stå i et modsætningsforhold til

den palliative indsats, og som er skeptisk over for en lovliggørelse af dødshjælp,

så længe vi som samfund ikke har udtømt mulighederne for at lindre.

Argumentet om, at dødshjælp kan få negative konsekvenser for den palliative

indsats, rummer flere dimensioner. Det rummer således argumenter om overbe-

handling, om kvaliteten og kreativiteten af de palliative ydelser, og om villigheden

til at bruge tilstrækkelige ressourcer på dette felt. Argumentet formuleres ofte med

afsæt i hypotetiske forhold, som man mener influerer på ønsker om dødshjælp,

og som man mener bør adresseres, inden man tyer til dødshjælp som en løsning.

’Det vil vi gerne vide’:

forholder det sig sådan, at blot adgangen

til palliation er tilstrækkelig, så findes der ikke noget behov for

dødshjælp?

SMER’s undersøgelser fremhæver, at der fra årene efter legalise-

ringen i Oregon findes oplysninger om, at op mod halvdelen af de

patienter, der anmodede om dødshjælp og derefter modtog betydelige

sundhedsindsatser, såsom palliativ pleje, ændrede deres holdning og

ikke ønskede dødshjælp længere. I en undersøgelse blandt kræftpa-

tienter udført fra 1998 til 2001 fandt man en statistisk signifikant sam-

menhæng mellem opfattelsen af lav kvalitet af pleje og interesse for

dødshjælp. Disse oplysninger taler for, at adgang til palliative indsat-

ser af høj kvalitet kan reducere efterspørgslen efter dødshjælp. Begge

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

disse undersøgelser er dog relativt gamle, og siden de blev udført,

er andelen af patienter i Oregon, der har adgang til palliativ pleje ved

livets afslutning, steget. På trods af dette stiger andelen af patienter,

der vælger dødshjælp. Dette kan tyde på, at det ikke kun er manglen-

de adgang til palliativ pleje, der får patienter til at anmode om døds-

hjælp, i det mindste i Oregon, hvor adgangen til palliativ pleje er god.

En forklaring på, at efterspørgslen efter dødshjælp stiger, selvom flere

patienter tilbydes palliativ pleje, kunne være, at den pleje, der tilbydes,

i visse tilfælde, ikke er i stand til at give tilstrækkelig symptomkontrol

(måske kombineret med øgede forventninger til plejen med hensyn til

at håndtere fysiske og andre symptomer). Derfor er der ikke et godt

grundlag for at vurdere, om ønsket om dødshjælp i Oregon, som skyl-

des utilfredsstillende symptomkontrol, kunne forventes at være mindre

med adgang til bedre palliativ pleje, i modsætning til bedre adgang

til palliativ pleje, der ikke har reduceret efterspørgslen. Manglende

symptomkontrol er dog kun en af de mindre vigtige årsager til at an-

mode om dødshjælp. Forskningen i motiverne hos patienter, der væl-

ger dødshjælp, viser, at for mange af dem er oplevelsen af en værdig

død knyttet til kontrol over døden og bevaret uafhængighed. Dette er

et behov, der ikke nødvendigvis kan imødekommes af palliativ pleje.

Tværtimod ser det ud til, at nogle patienter vælger dødshjælp netop

for at undgå øget afhængighed af pleje.

Udgangspunktet for første hypotetiske ’hvis’ lyder, at patienter, ikke for enhver pris

skal holdes i live, ved at der gives livsforlængende behandling i situationer, hvor

patienter er uafvendeligt døende. I det omfang avancerede behandlingsmulighe-

der benyttes til at holde patienter i live langt ud over rimelighedens grænse, vil en

sådan forlængelse af livet blot føre til en oplevelse af meningsløshed og inten-

sivere en periode, hvor dødshjælp kan udgøre et alternativ til livet. Argumentet

lyder, at hvis man i sundhedsvæsenet bliver bedre til ikke at overbehandle døende

patienter og bliver bedre i stand til at tale med patienter om de nødvendige beslut-

ninger at træffe ved livets afslutning, og hvis den palliative indsats er fuldt udviklet

og fungerer tilfredsstillende, så vil det i langt højere grad være muligt at skabe

anstændige rammer for en værdig død for alvorligt syge mennesker alene ved at

have tilstrækkeligt fokus på den palliative omsorg. Først derefter vil man være i

stand til at foretage en realistisk bedømmelse af, om der overhovedet eksisterer et

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

reelt behov for dødshjælp blandt alvorligt syge. Tankegangen lyder, at det ikke bør

være på grund af en mangelfuld indsats på det palliative område, at dødshjælp for

nogle patienter kan tage sig ud som en attraktiv mulighed.

”

Argumentet udtrykker en form for kausalitet eller i hvert fald en form for mekanis-

me mellem medicinske normer, omfang og kvalitet af palliative tilbud og så ønsker

om dødshjælp: i det omfang den palliative indsats er utilstrækkelig, vil dødshjælp

forekomme mere attraktiv og omvendt; i det omfang dødshjælp etableres, vil den

palliative indsats svækkes.

Det leder naturligt til spørgsmålet: er den palliative indsats tilstrækkeligt udviklet og

udbygget i Danmark?

I 2020 afgav Statsrevisorerne beretning til Folketinget. Her fandt de, at det var

utilfredsstillende, at regionerne ikke havde sikret, at patienter med livstruende

sygdomme ved behov havde adgang til specialiseret palliation. Man fandt det

også utilfredsstillende, at regionerne ikke i tilstrækkeligt omfang havde sikret en

systematisk og effektiv identifikation af den enkelte patients behov for specialiseret

palliation.

Forud for denne kritik pegede Sundhedsstyrelsen i sine anbefalinger for den pallia-

tive indsats i Danmark (2017) på, at der stadig var meget at gøre. Det blev beskre-

vet, hvorledes feltet endnu var i sin vorden, og at der var brug for både mere viden,

rutine, erfaring og bedre faciliteter. Særligt blev det fremhævet, at døende har

meget forskellige, ofte lange og uforudsigelige forløb, og det relevante personale

ikke altid var tilstrækkeligt uddannet. Hovedparten af alle palliative indsatser ydes

af sundhedsprofessionelle på et basalt niveau, og de har ikke en palliativ indsats

som deres hovedområde.

Er den palliative

indsats tilstrække-

ligt udviklet og ud-

bygget i Danmark?

’Det vil vi gerne vide’:

forringes den palliative pleje, hvis døds-

hjælp bliver tilladt?

SMER bedømmer, at andelen af patienter, der har adgang til pallia-

tiv pleje, når de nærmer sig døden, i Oregon øges på samme måde

som i delstater i USA, hvor dødshjælp ikke praktiseres. I Belgien og

Luxembourg blev loven om ret til palliativ pleje for døende vedtaget

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

parallelt med legaliseringen af dødshjælp, og begge lande har efter

legaliseringen udvidet den palliative pleje. Også i Nederlandene har

der været en markant udvidelse af den palliative pleje målt i struktu-

relle ressourcer siden legaliseringen. Oplysninger fra både Oregon

og Nederlandene taler derfor ikke uden videre for antagelsen om, at

udviklingen af palliativ pleje ville aftage, hvis dødshjælp blev legali-

seret. Desuden øges andelen af patienter, der har adgang til palliativ

pleje, når de nærmer sig døden i Oregon, både blandt alle patienter

og blandt dem, der dør ved dødshjælp. Adgangen til palliativ pleje

ligger på samme niveau som i resten af USA. I andre lande, der tilla-

der dødshjælp, har den palliative pleje også fortsat med at udvikle sig

efter legaliseringen.

I EAPC Atlas of Palliative Care in Europe fra 2019, som leverer opgørelser og

sammenligner forholdene landene imellem på en række, ligger Danmark på en 21.

plads, når det kommer til det specialiserede palliative tilbud. Det rækker til en mid-

del placering. Interessant nok ligger Luxembourg og Belgien, som begge tillader

dødshjælp, på en 3. og 5. plads. Nederlandene til gengæld ligger på en 24. plads,

ikke langt under Danmark.

Nogle fortalere for dødshjælp har set med en vis skepsis på forestillingen om,

at palliativ medicin skulle være i en principiel modsætning til dødshjælp. Faktisk

erklærer nogle sig enige i, at det sandsynligvis kun er et mindretal af terminale

patienter, som vil ønske sig dødshjælp, hvis de har adgang til det fulde spektrum

af palliative muligheder. Der er til gengæld et mindretal, lyder kritikken, for hvem

udsigten til palliativ behandling ikke synes attraktiv eller ligefrem er uforenelig med

deres ønsker til livets afslutning. Kritikere fremhæver også, at patienter med kro-

nisk lidelsesfulde tilstande ikke vil se sig hjulpet af en nok så øget palliativ indsats.

Et andet punkt, som fortalere fremhæver, er, at sandsynligheden for negative

konsekvenser for den palliative indsats, etablerer en form for argumentatorisk

svikmølle: hvis der er en tilstrækkeligt god palliation, så vil der ikke være brug for

dødshjælp. Hvis det palliative tilbud er dårligt, så vil det være uforsvarligt med

dødshjælp, idet patienter risikerer at blive presset til at vælge dødshjælp på grund

af manglende lindrende behandling.

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

I stedet fremføres det, at lige så vel som det kan fremhæves, at vi ikke kender til

det reelle behov for dødshjælp, førend vi har en fuldt udbygget palliativ medicin til-

gængelig for alle, kan det fremhæves, at vi ikke kender til, hvor godt konventionelle

palliative indsatser tilfredsstiller døende, førend vi har gjort dødshjælp tilgængelig

for disse.

Spørgsmålet er endvidere, om forholdet mellem palliation og dødshjælp er et en-

ten/eller, eller et både/og? Hvis blot det var således, påpeger kritikere, at relationen

mellem palliation og dødshjælp havde den vekselvirkende karakter, at den ene

kunne overflødiggøre den anden. For nogle kritikere forekommer det at være en

anelse bekvem måde at ræsonnere på, for skal man overhovedet godtage, at man

skal vælge mellem at tilbyde god og tilstrækkelig palliation eller at tilbyde dødshjælp?

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

Noter

Det Etiske Råd har tidligere udtalt sig om dødshjælp i 1996, 2003 og 2012. Alle udtalelser kan

findes på Det Etiske Råds hjemmeside.

Det Etiske Råds udtalelse om eventuel lovliggørelse af aktiv dødshjælp (nationaltcenterforetik.dk)

b520785_indh.pdf (nationaltcenterforetik.dk)

...Det Etiske Råd... (nationaltcenterforetik.dk)

Magelssen, M. (2020). ”Språk og virkelighet i dødshjelpsdebatten” i Horn, M., Kleiven DJH &

Magelssen, M. (Red.): Dødshjelp i Norden? Etikk, klinikk og politikk. Cappelen Damm Akademisk

(2020), s. 36.

Campbell, Courtney S. og Cox, Jessica C.: “Hospice and Physician-Assisted Death: Collaborati-

on, Compliance, and Complicity”. Hastings Center Report 40, no. 5 (2010): 26-35.

Dødshjälp. En kunskapssammanställning. Statens Medicinsk-Etiska Råd (2017), s. 16. Herefter

betegnet ’SMER’. Sondringen mellem værdibaserede argumenter og faktabaserede argumenter,

baserer sig ligeledes på SMER’s arbejde.

SMER, 2017, s. 150.

SMER, 2017, s. 15.

Hartlev, Mette, Jakobsen, Peter & Cathaoir, Katharina Ó: Sundhed og jura. Sundhedsretlige

perspektiver på sundhedsvæsen, sundhedspersoner og patientrettigheder. Djøf Forlag, s. 254-56.

Anbefalinger for den palliative indsats. Sundhedsstyrelsen (2017). _ (sst.dk)

Hartlev, Mette, Jakobsen, Peter & Cathaoir, Katharina Ó: Sundhed og jura. Sundhedsretlige

perspektiver på sundhedsvæsen, sundhedspersoner og patientrettigheder. Djøf Forlag (2022),

s. 203.

Vejledning om fravalg og afbrydelse af livsforlængende behandling, Styrelsen for Patient-

sikkerhed (2019). Vejledning om fravalg og afbrydelse af livsforlængende behandling

(retsinformation.dk)

Hartlev, Mette, Jakobsen, Peter & Cathaoir, Katharina Ó: Sundhed og jura. Sundhedsretlige

perspektiver på sundhedsvæsen, sundhedspersoner og patientrettigheder. Djøf Forlag (2022),

s. 253.

Connor SR, Pyenson B, Fitch K, Spence C, Iwasaki K. Comparing hospice and nonhospice pa-

tient survival among patients who die within a three-year window. J Pain Symptom Manage. 2007

Mar;33(3):238-46.

Gelfman LP, Barrón Y, Moore S, Murtaugh CM, Lala A, Aldridge MD, Goldstein NE. Predictors of

Hospice Enrollment for Patients With Advanced Heart Failure and Effects on Health Care Use.

JACC Heart Fail. 2018 Sep;6(9):780-789.

Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, Gallagher ER, Admane S, Jackson VA, Dahlin CM, Blinder-

man CD, Jacobsen J, Pirl WF. Early palliative care for patients with metastatic non–small-cell lung

cancer. N Engl J Med. 2010;363(8):733–42.

Maltoni, M., Scarpi, E., Rosati, M., Derni, S., Fabbri, L., Martini, F., Amadori, D., & Nanni, O.

(2012). Palliative sedation in end-of-life care and survival: a systematic review. Journal of clinical

oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology, 30(12), 1378–1383.

Sundhedsmyndighederne i Oregon har samlet alt tilgængeligt materiale (lovgivning, årsrapporter

og andre udgivelser på en samlet Death With Dignity-hjemmeside):

Oregon Health Authority :

Oregon’s Death with Dignity Act : Death with Dignity Act : State of Oregon

DWDA 2022 Data Summary Report (oregon.gov), s. 5.

DWDA 2022 Data Summary Report (oregon.gov)

Ganzini L, Goy ER och Dobscha SK. (2009). Oregonians’ reasons for requesting physician aid in

dying. Arch Intern Med, 169:489-492.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

18.

19.

20.

21.

22.

SMER, 2017, s. 108.

SMER; 2017, s. 109.

Buijsen, Martin & Verhagen, Eduard: ”Should the Dutch Law on Euthanasia Be Expanded to

Include Children?” in Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics 32: 1 (2023).

Samtlige årsrapporter fra de nederlandske regionale eutanasi review kommitteer er samlet

tilgængelige her: Home | Regional Euthanasia Review Committees (euthanasiecommissie.nl)

Onwuteaka-Philipsen BD m.fl. (2012). Trends in end-of-life practices before and after the enac-

tment of the euthanasia law in the Netherlands from 1990 to 2010: a repeated cross-sectional

survey. Lancet, 380:908-915.

RTE_JV2022_ENGELS.pdf

Sumner, L.W.: Physician-Assisted Death. Oxford University Press (2017), s. 38.

SMER, 2017, s. 166-67.

Cassel, Eric: The Nature of Suffering. Oxford University Press.

Beauchamp, T.L. & Childress, J.F.: Principles of Biomedical Ethics. 8th Edition, Oxford University

Press (2013).

Ganzini L, Goy ER och Dobscha SK. (2009). Oregonians’ reasons for requesting physician aid in

dying. Arch Intern Med, 169:489-492.

Ganzini L, Goy ER och Dobscha SK. (2008b). Prevalence of depression and anxiety in patients

requesting physicians’ aid in dying: cross sectional survey. BMJ, 337:a1682.

Ganzini L m.fl. (2000). Physicians’ experiences with the Oregon death with dignity act. N Engl J Med,

342:557-563.

Ganzini L m.fl. (2002). Experiences of Oregon nurses and social workers with hospice patients who

requested assistance with suicide. N Engl J Med, 347:582-588.

Georges JJ m.fl. (2007). Relatives’ perspective on the terminally ill patients who died after euthana-

sia or physician-assisted suicide: a retrospective cross-sectional interview study in the Netherlands.

Death Stud, 31:1-15.

SMER, s. 114.

Ganzini L m.fl. (2003b). Oregon physicians’ perceptions of patients who request assisted suicide

and their families. J Palliat Med, 6:381-390.

Eutanasi - lovliggørelse af drab på begæring? Det Etiske Råd (2003), s. 36.

b520785_indh.pdf (nationaltcenterforetik.dk)

Hartling, Ole: Aktiv dødshjælp. Kan vi mere end vi kan magte? Gyldendal (2105), s. 56.

Moen, Ole Martin & Sterri Aksel Braanen: Aktiv dødshjelp. Cappelen Damm Akademisk (2019),

s. 79.

Eutanasi - lovliggørelse af drab på begæring? Det Etiske Råd (2003), s. 21.

b520785_indh.pdf (nationaltcenterforetik.dk)

SMER, 2017, s. 177.

Hartling, Ole: Aktiv dødshjælp. Kan vi mere end vi kan magte? Gyldendal (2105), s. 56.

Dige, Morten: “Assisteret død og det forkætrede autonomibegreb» i Bibliotek for læger, 6. marts

2023. Assisteret død og det forkætrede ¬autonomibegreb | Ugeskriftet.dk. I samme nummer af

Bibliotek for læger svarer tidligere overlæge Ole Hartling på artiklen: Hartling, Ole: ”Dødshjælp

– et område med gode viljer og eufemismer” i Bibliotek for læger, 3. marts 2023. Dødshjælp – et

område med gode viljer og eufemismer | Ugeskriftet.dk

Childress, James : “Autonomy” i Veatch, Robert M. (red.): Cross-cultural perspectives in medical

ethics. Jones and Bartlett Publishers, Inc. (2000).

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

39.

40.

41.

42.

SMER, 2017, s. 170.

Moen, Ole Martin & Sterri Aksel Braanen: Aktiv dødshjelp. Cappelen Damm Akademisk (2019),

s. 17.

Birkler, Jacob: Døden i et professionelt perspektiv. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck (2015), s. 92.

Magelssen, M. (2020). ”Språk og virkelighet i dødshjelpsdebatten” i Horn, M., Kleiven DJH &

Magelssen, M. (Red.): Dødshjelp i Norden? Etikk, klinikk og politikk. Cappelen Damm Akademisk

(2020), s. 46.

Hartling, Ole: Aktiv dødshjælp. Kan vi mere end vi kan magte? Gyldendal (2105), s. 31.

Horn, Morten: ”Er det mulig å lage en entydig, rettferdig og forsvarlig dødshjelpslov?» i Horn, M.,

Kleiven DJH & Magelssen, M. (Red.): Dødshjelp i Norden? Etikk, klinikk og politikk. Cappelen

Damm Akademisk (2020), s. 291-309.

Det Etiske Råds udtalelse om eventuel lovliggørelse af aktiv dødshjælp. Det Etiske Råd (2012),

s. 20.

Det Etiske Råds udtalelse om eventuel lovliggørelse af aktiv dødshjælp (nationaltcenter-

foretik.dk)

Sumner, 134.

Carter v. Canada (Attorney General) - SCC Cases (lexum.com)

SMER, 2017, s. 176.

SMER, 2017, s. 174-76.

SMER, 2017, s. 173.

Moen, Ole Martin & Sterri Aksel Braanen: Aktiv dødshjelp. Cappelen Damm Akademisk (2019),

s. 102.

Eutanasi - lovliggørelse af drab på begæring? Det Etiske Råd (2003), s. 26.

b520785_indh.pdf (nationaltcenterforetik.dk)

SMER, 2017, s. 178.

Eutanasi - lovliggørelse af drab på begæring? Det Etiske Råd (2003), s. 27.

b520785_indh.pdf (nationaltcenterforetik.dk)

SMER, 2017, s. 180-81.

Tuffrey-Wijne et.al.: “Euthanasia and assisted suicide for people with an intellectual disability and/

or autism spectrum disorder: an examination of nine relevant euthanasia cases in the Nether-

lands (2012–2016)”. BMC Medical Ethics (2018) 19:17.

Tuffrey-Wijne et.al.: “Euthanasia and physician-assisted suicide in people with intellectual disa-

bilities and/or autism spectrum disorder: investigation of 39 Dutch case reports (2012-2021)” in

BJPsych (2023) 9(3).

Moen, Ole Martin & Sterri Aksel Braanen: Aktiv dødshjelp. Cappelen Damm Akademisk (2019),

s. 91-92.

Ganzini L, Goy ER och Dobscha SK. (2008a). Why Oregon patients request assisted death:

family members’ views. J Gen Intern Med, 23:154-157.

Ganzini L, Goy ER och Dobscha SK. (2008b). Prevalence of depression and anxiety in patients

requesting physicians’ aid in dying: cross sectional survey. BMJ, 337:a1682.

Tolle SW m.fl. (2004). Characteristics and proportion of dying Oregonians who personally consi-

der physician-assisted suicide. J Clin Ethics, 15:111-118.

Levene I och Parker M. (2011). Prevalence of depression in granted and refused requests for

euthanasia and assisted suicide: a systematic review. J Med Ethics, 37:205-211.

van der Lee ML m.fl. (2005). Euthanasia and depression: a prospective cohort study among

terminally ill cancer patients. J Clin Oncol, 23:6607-6612.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

56.

57.

58.

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

59.

60.

61.

62.

63.

64.

Di Nucci, Ezio: Ethics4Medics. Munksgaard (2023), s. 105.

Lægeforeningens holdning til aktiv dødshjælp (laeger.dk)

Hartling, Ole: Aktiv dødshjælp. Kan vi mere end vi kan magte? Gyldendal (2105), s. 56.

Kass, Leon: “Neither for Love nor Money: Why Doctors Must Not Kill” i Public Interest 94 (1989),

s. 25-46.

SMER, 2017, s. 182.

Mauron, A.: “Acting on a wish to die at the end of life: The Swiss situation” i C. Rehmann-Sutter,

H. Gudat & K. Ohnsorge (Red.), The patient’s wish to die. Research, ethics, and palliative care

(2015), Oxford University Press s. 97-106.

SMER, 2017, s. 169-70.

Beretning om adgangen til specialiseret palliation. Folketinget, Rigsrevisionen (2020). Beretning

om adgangen til specialiseret palliation (rigsrevisionen.dk)

Anbefalinger for den palliative indsats. Sundhedsstyrelsen (2017). _ (sst.dk)

SMER, 2017, s. 171

EAPC Atlas of Palliative Care (2019). UN PALIATIVOS Atlas Europa19 Proto Abr1_Miriam defini-

tivo 17.indd (hospiz.at)

Moen, Ole Martin & Sterri Aksel Braanen: Aktiv dødshjelp. Cappelen Damm Akademisk (2019).

Sumner, L.W.: Physician-Assisted Death. Oxford University Press (2017), s. 150.

65.

66.

67.

68.

69.

70.

71.

Det Etiske Råd

Det Etiske Råds udtalelse om dødshjælp (2023)

SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 4: Udtalelse fra Det Etiske Råd om dødshjælp

Ørestads Boulevard 5

2300 København S

[email protected]

nationaltcenterforetik.dk