Socialudvalget 2023-24
SOU Alm.del Bilag 239
Offentligt
2883410_0001.png
:::DLST:::
Social-, Bolig- og Ældreministeriet
Att: Kontor for Udsatte Børn
Dato: 23-05-2024
Sagsnr: 00.15.00-A00-131-24
Redegørelse vedr. Nexus og Fensmarkgade
Social-, Bolig- og Ældreministeriet har den 7. maj 2024 anmodet Socialtilsyn Hovedstaden, Frede
riksberg Kommune, om en redegørelse for tilsynsforløbene med hhv, børne- og ungehjemmet
Nexus fra 2015-2022 og børne- og ungehjemmet Fensmarkgade i perioden 2015 til i dag. Begge
tilbud drives af Københavns Kommune.
Social-, Bolig og Ældreministeriet har i mail af 13. maj 2024 præciseret, at anmodningen om rede
gørelse for så vidt angår Fensmarksgade vedrører perioden fra 2018, hvor institutionen blev op
rettet, frem til i dag
Redegørelsen er struktureret i to delafsnit, hvor socialtilsynet vil besvare spørgsmålene og rede
gøre nærmere for tilsynsforløbene for de to tilbud.
Indledende bemærkninger
Som en del af anmodningen har ministeriet ønsket oplyst, om der er blevet gjort brug af whistleblo
werordningen, for så vidt angår de to tilbud.
Socialtilsyn Hovedstaden har i mail af 15. maj 2024 forespurgt ministeriet, om socialtilsynet inden
for rammerne af lov om socialtilsyn
§
11, stk., 2, kan fremsende ministeriet oplysninger om whist
leblows, da det følger af bestemmelsen, at socialtilsynet ikke over for tilbuddet eller andre må
oplyse om det har modtaget whistleblows.
Ministeriet har i mail af 21. maj 2024 svaret følgende:
“Det fremgår af socialtilsynslovens 11, stk. 5, at socialtilsynet uden samtykke fra den, der
har henvendt sig,
jf.
stk. 1, kan videregive henvendelsens indhold til en anden offentlig
myndighed, hvis indholdet er relevant og nødvendigt for den anden myndigheds opgave
varetagelse. Social-, Bolig- og Ældreministeriet vurderer, at den fortrolighed, der følger af
socialtilsynslo vens
§
11, stk. 3, undtages når ministeriet anmoder om oplysninger efter den
kommunale styrelseslovs
§
63, idet ministeriet vurderer, at besvarelsen af spørgsmålene
 SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 239: Redegørelser fra socialtilsyn og Københavns Kommune vedr. Nexus og Fensmarksgade, fra social- og boligministeren
2883410_0002.png
vedrørende whistleblowerordnin gen er nødvendige for varetagelsen af ministeriets ressort
tilsyn bl. a. i relation til, hvotvidt whistleblowerordningen fungerer efter hensigten.”
På den baggrund har socialtilsynet medtaget oplysninger om whistleblows i redegørelsen. I forbin
delse med evt. videresendelse af redegørelsen til andre parter, fx i forbindelse med aktindsigt, vil
disse oplysninger blive udeladt, så socialtilsynet overholder bestemmelsen om tavshedspligt i lov
om socialtilsyn
§
11, stk. 2.
Det skal desuden indledningsvist bemærkes, at Socialtilsyn Hovedstaden skiftede journalsystem i
2020, og muligheden for at fremsøge oplysninger i dokumenter før 2020 er ikke de samme som i
det nyere journalsystem. Socialtilsynet har nøje gennemgået relevante dokumenter i det gamle
journalsystem, men må tage forbehold for, at der i det omfattende materiale på sagen kan være
oplysninger, som det ikke er lykkes at fremsøge henset til den korte frist for udarbejdelse af rede
gørelsen.
Børne- og ungehjemmet Nexus
Kort faktuel beskrivelse af tilbuddet
Døgninstitutionen Nexus er et kommunalt børne- og ungehjem beliggende i Jægerspris og drevet
af Københavns Kommune. Socialtilsyn Hovedstaden førte tilsyn med tilbuddet i perioden fra 1.
januar 2014 til 30. juni 2022, hvor tilbuddet blev overdraget til Socialtilsyn øst i medfør af ændring
af lov om socialtilsyn om indførelsen af specialistfunktioner.
Døgninstitutionen Nexus var på tidspunktet for overdragelsen til Socialtilsyn øst godkendt med i
alt 14 pladser fordelt på 6 pladser på åben afdeling og 8 pladser på delvis lukket afdeling. Målgrup
pen var børn og unge i alderen 14-17 år (med mulighed for efterværn op til det 23. år) med proble
matikker som kriminalitet eller kriminalitetstruet adfærd, udadreagerende adfærd, unge dømt til
strafferetlig foranstaltning eller ungdomssanktion og unge med bekymrende antisocial udvikling
mv.
Overordnet gennemgang af Socialtilsyn Hovedstadens tilsynsforløb med Nexus
Socialtilsyn Hovedstaden gennemførte hvert år i årene 2014—2021 minimum ét årligt tilsynsbesøg
på Nexus varierende fra ét årligt besøg til tre årlige besøg og med en variation af anmeldte og
uan meldte tilsynsbesøg. I alt gennemførte Socialtilsyn Hovedstaden 14 tilsynsbesøg i perioden på
godt otte år. Alle tilsynsbesøg er gennemført med to tilsynskonsulenter med viden og erfaring med
målgruppen. I forbindelse med samtlige tilsynsbesøg er både unge, medarbejdere og ledelse ble
vet interviewet, I fem af årene er også visiterende myndigheder blevet interviewet, og i tre af årene
er pårørende ligeledes interviewet/inddraget i vurderingen af den socialfaglige kvalitet.
Efter tilsynsbesøget i 2018 vurderede Socialtilsyn Hovedstaden, attilbuddets kvalitet inden for in
dikator 6a i kvalitetsmodellen (Tilbuddets pædagogiske indsats understøtter, at magtanvendelser
så vidt muligt undgås) var lav, og socialtilsynet anmodede Nexus om en redegørelse for brugen af
kontinuerlig TV-overvågning af de unge uanset afdeling eller pladstype. Socialtilsynets fokus på
magtanvendelsesom rådet skal ses i lyset af, at lov om voksenansvar trådte i kraft i 2017 og i lyset
—
 SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 239: Redegørelser fra socialtilsyn og Københavns Kommune vedr. Nexus og Fensmarksgade, fra social- og boligministeren
2883410_0003.png
at, at tilbuddet havde et højt antal magtanvendelsesindberetninger sammenholdt med tilbuddets
pladser og andre sammenlignelige tilbud.
Socialtilsyn Hovedstaden har derfor løbende monitoreret tilbuddets magtanvendelser og udarbej
det grafiske fremstillinger af udviklingen og indberetningstyper mv. og har brugt dem i dialogen
med tilbuddets ledelse og gengivet oplysninger herom i tilsynsrapporterne med henblik på kvali
tetsudvikling i den pædagogiske praksis.
Qua tilbuddets målgruppe og delvis lukkede afdelinger har tilbuddet haft flere hjemmelsbestem
melser for brug at magt efter lov om voksenansvar og antallet at magtanvendelsesindberetninger
har skullet ses i det lys.
Socialtilsynet Hovedstaden udarbejder såkaldte magtprofiler for visse tilbud med et højt antal magt-
anvendelser for at kunne analysere mønstre i magtanvendelserne i forhold til fx hyppighed, ind
grebstyper, situationer og tidspunkter for magtanvendelser mv. Sådanne magtprofiler har Social-
tilsyn Hovedstaden udarbejdet flere gange for Nexus for at kunne oplyse sagen over for socialtil
synet og uddrage læring til brug for tilbuddet. Den senest udarbejdede magtprofil blev udarbejdet
i oktober 2021 og viste et fald i antallet af magtanvendelser, og det var bl.a. på den baggrund
Socialtilsyn Hovedstadens vurdering, at Nexus arbejdede konstruktivt på at nedbringe antallet af
magtanvendelser. Samtidig viste opgørelsen, at over 50 pct. af indberetningerne vedrørte person-
og rumundersøgelser, dvs, ikke-fysisk magtanvendelse.
Oversigt over indberettede magtanvendelser for Nexus 2015 tom. juni 2022
Årstal
Antal magt-
anvendel
ser
Sanktioner
2015
128
2016
274
2017
185
2018
192
2019
244
2020
201
2021
82
2022
tom. juni
59
I december 2019 traf Socialtilsyn Hovedstaden afgørelse om påbud over for Nexus i forhold til at
sikre, at Nexus ikke kontinuerligt TV-overvåger børn og unge, der er anbragt på de åbne afdelinger.
Afgørelsen var i tråd med tidligere afgørelser og udtalelser fra Ankestyrelsen om, at kontinuerlig
TV-overvågning er magtanvendelse, der skal være hjemlet i lov for at måtte anvendes. Ankesty
relsen behandlede Københavns Kommunes klage over afgørelsen som en principafgørelse, og
Ankestyrelsen fandt nu (i marts 2022), at spørgsmålet om TV-overvågning ikke er omfattet af so
cialtilsynets kompetenceområde, hvorfor socialtilsynet ikke havde kompetence til at udstede det
meddelte påbud.
I perioden frem til Ankestyrelsens afgørelse i sagen havde Socialtilsyn Hovedstaden løbende dia
log med tilbuddets ledelse og driftsherre om magtanvendelsesområdet, herunder tilbuddets hus
orden, som efter socialtilsynets opfattelse gik videre, end hvad formålet tilsagde.
Den 28. juni 2022 modtog socialtilsynet en indberetning om magtanvendelse, der fandt sted den
23. juni 2022. Indberetningen beskriver en voldsom episode, som involverede op til tre
 SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 239: Redegørelser fra socialtilsyn og Københavns Kommune vedr. Nexus og Fensmarksgade, fra social- og boligministeren
2883410_0004.png
medarbejdere, der efter det oplyste havde handlet på en måde, der ikke er hjemmel tU i lov om
voksenansvar. Episoden blev optaget af tilbuddets udendørs TV-overvågning, som ledelsen havde
set igennem, og det resulterede i, at de tre medarbejdere blev fritaget fra tjeneste med det samme
og politianmeldes.
Udover at have telefonisk dialog med tilbudsledelsen om episoden når Socialtilsyn Hovedstaden
ikke at foretage sig yderligere i anledning af episoden, idet tilsynskompetencen overgik til Social-
tilsyn øst to dage senere i medfør af lovændringen om oprettelse af specialistfunktioner. Socialtil
synet holdt et overdragelsesmøde med Socialtilsyn øst om tilsynet med tilbuddet, og Socialtilsyn
Hovedstaden udarbejdede et overdragelsesnotat om tilbuddet, hvor også den voldsomme episode
blev fremhævet.
Whistleblows og kontakt til andre myndigheder
Når socialtilsynet modtager en
whistleblowerhenvendelse, vurderer socialtilsynet altid, om henvendelsen giver anledning til akut
at undersøge de forhold, der er blevet beskrevet i henvendelsen, og om henvendelsen ændrer ved
tilsynets risikovurdering af tilbuddet og tilrettelæggelse aftilsynsbesøg.
1juni 2021 rettede Socialtilsyn Hovedstaden henvendelse til Arbejdstilsynet med henblik på drøf
telse af oplysninger relateret til arbejdsmiljøet i tilbuddet.
I august 2021 rettede Socialtilsyn Hovedstaden henvendelse til Folketingets Ombudsmand om
kring et rygebur for unge anbragt i Nexus’ delvis lukkede afdelinger. Det var socialtilsynets opfat
telse, at rygeburet i sin udformning og karakter udgjorde et ikke-proportionelt indgreb i de unges
rettigheder og integritet, og socialtilsynet ønskede Ombudsmandens Børnekontors opmærksom
hed på sagen. På anmodning fra Ombudsmanden fremsendte socialtilsynet efterfølgende i februar
2022 sin seneste tilsynsrapport til Ombudsmanden. Socialtilsynet er ikke bekendt med, hvad hen
vendelsen til Ombudsmanden gav anledning til, da tilbuddet herefter blev overdraget til Socialtilsyn
øst.
 SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 239: Redegørelser fra socialtilsyn og Københavns Kommune vedr. Nexus og Fensmarksgade, fra social- og boligministeren
2883410_0005.png
Socialtilsynet har igennem alle årene inddraget perspektiver fra visiterende myndigheder i vurde
ringen af kvaliteten af Nexus.
Politianmeldelse
Socialtilsynet har ikke frem til episoden med den voldsomme magtanvendelse den 23. juni 2022
haft grundlag for at foretage politianmeldelse af bestemte personer eller af ledelsen af Nexus. Vi
havde frem til dette tidspunkt ikke viden, der gav anledning til at mistænke, at der kunne finde
strafbare handlinger sted. I forhold til den konkrete episode oplyste ledelsen i magtanvendelse
sindberetningen, at en ung havde lavet politianmeldelse af en navngiven medarbejder, og at de
som ledelse også ville lave en politianmeldelse og bakke den unges udsagn op, idet videoover
vågningen indikerede vold og en meget hårdhændet behandling.
På den baggrund fandt socialtilsynet ikke anledning til også at foretage en politianmeldelse.
Socialtilsynets refleksioner på baggrund af medieomtalen
Det er overordnet Socialtilsyn Hovedstadens opfattelse, at tilsynsopgaven med Nexus er blevet
varetaget i overensstemmelse med lov om socialtilsyn. Socialtilsynet har gennemført det for
nødne antal tilsynsbesøg ud fra en risikovurdering af tilsynsbehovet. Tilbuddets godkendelses
grundlag og målgruppe har i alle årene betydet, at Socialtilsyn Hovedstaden har haft særlig op
mærksomhed på tilbuddets metoder, kompetencer og håndtering af magtanvendelser.
Socialtilsynet har gennem årene haft et stort fokus på omfanget af magtanvendelser i tilbuddet
og har haft en tæt dialog med tilbuddet herom, bla. ift., at magtanvendelsesindberetningerne fra
Nexus gav indtryk af en vis grad af standardisering og overfladiskhed i Nexus i håndteringen af
magtanvendelser.
Socialtilsynet har på baggrund af dialogen med tilbuddet om magtanvendelse overvejet sanktio
ner. Men socialtilsynet konstaterede, at dialogen med tilbuddet om omfanget havde en positiv ef
fekt, eftersom antallet af magtanvendelser faldt drastisk, særligt frem mod 2021.
I TV-dokumentaren beskriver tidligere anbragte unge og tidligere ansatte i tilbuddet en kultur,
hvor magtanvendelser anvendes som et pædagogisk redskab, hvor magtanvendelsesindberet
finger på baggrund af noget, der må betegnes som ulovlig magtanvendelse, skrives, så de frem
står lovlige
Det er ikke det billede, som Socialtilsyn Hovedstaden har haft i den periode, hvor vi havde ansva
ret for at føre tilsyn med tilbuddet.
det er ikke et generelt billede, som har kunnet bekræf
tes i den triangulerede tilgang med inddragelsen af flere kilder.
Hvis socialtilsynet havde haft et billede af en sådan praksis, så ville vi givet vis være gået ander
ledes frem i tilsynet.
Børne- og u ngehjemmet Fensmarkgade
Kort faktuel beskrivelse af tilbuddet
 SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 239: Redegørelser fra socialtilsyn og Københavns Kommune vedr. Nexus og Fensmarksgade, fra social- og boligministeren
2883410_0006.png
Fensmarksgade er et kommunalt børne- og ungehjem beliggende i og drevet af Københavns Kom
mune. Tilbuddet blev etableret i 2018 med 8 pladser, herunder en delvis lukket afdeling med en
plads. I februar 2019 nedlagde tilbuddet efter ansøgning den delvis lukkede afdeling og tilbuddet
blev udvidet med to pladser. Fensmarkgade har siden været godkendt til 10 pladser til børn og
unge i alderen 12-18 (med mulighed for efterværn op til det 23. år).
Målgruppen er børn og unge, hvor den primære anbringelsesårsag er personfarlig kriminalitet,
stofmisbrug, udadreagerende adfærd, anden psykisk sygdom og dom til strafferetslig foranstalt
ning. Det fremgår endvidere af tilbuddets godkendelsesgrundlag, at målgruppen er kendetegnet
ved, at
[...]
være vokset op i dysfunktionelle familier, at have lidt af omsorgssvigt og [...j udviser
en generel mental mistrivsel. Ofte er det børn og unge, der har et kaotisk følelsesliv, og som rea
gerer følelsesmæssigt umodent, rigidt og hæmmet. De kan opleve at føle sig ensomme og kan
have svært ved at indgå i tætte, forpligtende og vedvarende relationer. En stor del af dem oplever
desuden stor vrede og aggression og en del kan have egentlig destruktiv og selvskadende ad
‘
færd”.
Tilbuddet fik i foråret 2023 dispensation til midlertidigt at flytte fra Nørrebro til matrikel på Sund
holmsvej på Amager i forbindelse med renovering aftaget på Fensmarkgade.
Overordnet gennemgang af tilsynsforløbet med Fensmarkgade
Socialtilsyn Hovedstaden har siden Fensmarkgade blev etableret i start 2018
ført
driftsorienteret
tilsyn med tilbuddet. Der har i de 6 1/2 år været ét år med et tilsynsbesøg og ellers været gennem
ført to til fire tilsynsbesøg årligt, som har været anmeldte såvel som uanmeldte. Alle tilsynsbesøg
er gennemført med to tilsynskonsulenter med viden og erfaring med målgruppen. I forbindelse med
samtlige tilsyn er både børn/unge fra Fensmarkgade, medarbejdere og ledelse blevet interviewet,
ligesom visiterende myndigheder, pårørende og jobcenter i forskelligt omfang er interviewet i for
bindelse med vurderingen af den socialfaglige kvalitet.
Den 5. september 2019 var der en skudepisode på Fensmarkgade. Socialtilsyn Hovedstaden tog
umiddelbart efter i september og oktober måned på to tilsyn, ligesom vi afholdt møder med tilbud
og driftsherre. Der blev herefter vurderet, at tilbuddet havde taget relevant hånd herom, og hæn
delsen gav ikke anledning til sanktioner. Der har i løbet af perioden været andre bekymrende hæn
delser, herunder af en karakter der har ført til politianmeldelser. Tilsynet har løbende haft fokus på
og været i dialog med Fensmarksgade om håndteringen af de problematikker, tilbuddets mål
gruppe kan have i forhold til fx besiddelse af våben og narkotika såvel som anden risikoadfærd,
herunder i forhold til seksualitet.
Socialtilsynet har i perioden 2018-22 overordnet haft en positiv vurdering af tilbuddets kvalitet.
Socialtilsyn Hovedstaden har i denne periode ikke vurderet, at antallet af magtanvendelser i tilbud
det i sig selv har givet anledning til bekymring for den socialfaglige kvalitet, I denne vurdering indgår
også, at en stor andel af magtanvendelser har omhandlet rumundersøgelser, dvs. ikke-fysisk magt
anvendelse.
 SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 239: Redegørelser fra socialtilsyn og Københavns Kommune vedr. Nexus og Fensmarksgade, fra social- og boligministeren
2883410_0007.png
Oversigt over indberettede magtanvendelser for Fensmarkgade 2018 t. o. m. april 2024
Årstal
Antal magt-
anvendelser
2018
4
2019
30
2020
39
2021
33
2022
14
2023
22
2024
tom. april
4
Tilsynet har dog haft en bekymring i forhold til de fysiske rammers understøttelse af den pædago
giske indsats. Dette har ført til, at socialtilsynet har givet afslag på en ansøgning om at udvide
antallet af pladser på Fensmarkgade.
I 2023 flyttede Fensmarkgade midlertidigt pga. renovering af tag. Socialtilsyn Hovedstaden aflagde
i den forbindelse i alt tre besøg (januar, marts og april) på såvel gamle som midlertidige matriket
på Sundholmsvej på Amager. Tilbuddets ledelse havde glemt en aftale om, at tilsynet skulle
komme på tilsynsbesøg for at besigtige de nye midlertidige rammer, ligesom Fensmarkgade først
oplyste socialtilsynet på bagkant om, at flytningen til Sundholmsgade var sket. Socialtilsyn Hoved
staden får begyndende bekymring i forhold til tilbuddets daglige drift og ledelse.
Socialtilsyn Hovedstaden tog kort efter på uanmeldt tilsyn den 28. juni 2023. På besøget fremstod
tilbuddet fortsat præget af flytterod. Desuden gav nogen adspurgte udtryk for bekymring i forhold
til beliggenheden ved Sundholm med mange hjemløse og udsigt fra tilbuddet til den sikrede insti
tution Sønderbro. Der var endvidere medarbejdere, der gav udtryk for, at arbejdsfællesskabet var
udfordret, at der er mulig splittelse i medarbejdergruppen, og at der er langtidssygemeldinger og
højere vikarforbrug. Socialtilsynet fik beskrevet en pædagogik med stor imødekommenhed fra per
sonalet over for børnene og de unge, men også få krav og forventninger, hvilket af nogen medar
bejdere tolkes som en måde at skabe ro og undgå konflikter i en periode, hvor tilbuddet opleves at
være under pres. Vi fik indtryk af, at der er medarbejdere, som overvejer at stoppe i tilbuddet og at
gå til pressen, ligesom der skulle være sendt skrivelse herom til den øverste ledelse i Københavns
Kommune og muligvis Arbejdsmiljø København. Socialtilsyn Hovedstaden oplyser på alle tilsyns
besøg om muligheden for at benytte socialtilsynenes fortrolige whistleblowordning.
Socialtilsyn Hovedstaden blev bekymret for den socialfaglige kvalitet, de fysiske rammer og for
arbejdsmiljøet på Fensmarkgade og vælger at intensivere tilsynet. I den efterfølgende tid indhen
tede vi oplysninger og perspektiver fra såvel børn og unge på tilbuddet, medarbejdere, ledelse,
forældre og myndighedssagsbehandlere. Den 17. august og igen den 13. september 2023 gen
nemførte vi to yderligere tilsyn. Der blev indhentet oplysninger fra mange forskellige parter og gen
nem forskellige kanaler, da der under tilsynet var divergerende udsagn og holdninger, og vi også
havde en opmærksomhed på grupperinger blandt medarbejderne.
Socialtilsyn Hovedstaden afholdt dialogmøder med daglige og øverste ledelse af Fensmarkgade i
september, oktober og november måned, hvor socialtilsynet fremlagde bekymringerne for kvalite
ten. På baggrund heraf modtog socialtilsynet en omfattende handleplan fra Københavns Kom
mune samt tilbagemeldinger på deres interne undersøgelse af arbejdsmiljø og afholdte personret
tede tilsyn med alle anbragte på Fensmarkgade. Det ene dialogmøde omhandlede endvidere en
konkret underretning tilsynet har modtaget, som bla. omhandler en mulig upassende adfærd over
 SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 239: Redegørelser fra socialtilsyn og Københavns Kommune vedr. Nexus og Fensmarksgade, fra social- og boligministeren
2883410_0008.png
for barn/ung på tilbuddet. Dette beskrives nedenfor under politianmeldelser. Vi indhentede også
en redegørelse fra tilbuddet ligesom en underretning, som Social-, Bolig- og Ældreministeriet
havde videresendt til Socialtilsyn Hovedstaden, indgik i drøftelserne.
Som led i det intensiverede tilsyn blev Styrelsen for Patientsikkerhed underrettet, ligesom vi i som
meren 2023 underrettede og af flere omgange talte med Arbejdstilsynet, der samtidig havde givet
Fensmarkgade påbud.
Det intensiverede tilsynsforløb resulterede i en sanktion, som beskrives i næste afsnit.
Sanktioner
Den 18. december 2023 traf Socialtilsyn Hovedstaden afgørelse om skærpet tilsyn med Fensmark-
gade i fire måneder. Afgørelsen blev truffet efter den ovenfor beskrevne periode i efteråret 2023
med et intensiveret tilsyn og en tæt dialog med tilbuddet. Afgørelsen havde fokus på, at tilbuddet
skal have genoprettet stabilitet i personalegruppen henset de omfattende langtidssygemeldinger,
og det deraf følgende høje vikarforbrug, at der skal sikres en ledelsesmæssig opmærksomhed på
grupperinger internt i den samlede medarbejdergruppe og at ledelsen skal sikre en klar pædago
gisk retning og tydelig faglig standard i tilbuddets indsatser omkring de unge.
Socialtilsyn Hovedstaden har i det skærpede tilsyn haft fokus på at følge implementeringen af den
konkrete handleplan, som tilbuddet har opstillet, og vi har fulgt tilbuddet tæt i 2024. Der har været
aflagt tilsynsbesøg den 14. februar, den 20. og 21. februar samt den 20. marts, hvor vi bla. har vi
deltaget i personalemøder, interviewet de unge og medarbejdere, ligesom vi igen har snakket med
forældre og sagsbehandlere til anbragte unge. De fire tilsynsbesøg har været både uanmeldte og
anmeldte. Den 8. april blev der afholdt dialogmøde med tilbuddets daglige og øverste ledelse, hvor
socialtilsynet gav tilbagemeldinger på tilsynsbesøgene, og vi drøftede udvikling og bekymringer
med tilbuddet.
Vi har vurderet, at kvaliteten på flere parametre er under positiv udvikling, at der er ansat nye
kompetente medarbejdere, og at tilbuddet i løbet af det nuværende skærpede tilsyn på fire måne
der har igangsat en række relevante tiltag. Vi har dog samtidig vurderet, at Fensmarkgade ikke er
i mål med at genoprette kvaliteten i tilbuddet. Der er en opmærksomhed i forhold til, hvorvidt til
buddet er i stand til at tilvejebringe fornøden stabilitet i personalegruppen, sikre en ensartet og
relevant tilgang til problematikker vedr, unge i sårbare og udsatte positioner i relation til misbrug,
kriminalitet og seksualitet og hvorvidt tilbuddets fysiske rammer og udtryk i fornødent omfang un
derstøtter, at de unge føler sig trygge og hjemme i rammerne. På den baggrund har Socialtilsyn
Hovedstaden den 21. maj 2024 truffet afgørelse om at forlænge det skærpede tilsyn på Fensmark
gade frem til den 1. august 2024. Formålet er at følge, hvorvidt de igangsatte tiltag forankres og
afspejles i ledelse og organisationen med en mere stabil medarbejdergruppe og et kvalitetsløft af
tilbuddet.
Whistleblows og orientering af andre myndigheder
 SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 239: Redegørelser fra socialtilsyn og Københavns Kommune vedr. Nexus og Fensmarksgade, fra social- og boligministeren
2883410_0009.png
Politianmeldelser
Ifølge Socialtilsyn Hovedstadens oplysninger er relevante forhold anmeldt til politiet af enten til
buddet selv, af visiterende myndighed eller forældre.
Socialtilsyn Hovedstaden anmelder som udgangspunkt ikke episoder til politiet i tilfælde, hvor vi er
bekendte med, at andre har gjort det, og socialtilsynet har derfor ikke indgivet politianmeldelser
om episoder i tilbuddet.
Socialtilsynets refleksioner på baggrund af medleom talen
Medieomtalen af Fensmarkgade de seneste måneder afspejler i vidt omfang de samme forhold,
som Socialtilsyn Hovedstaden har inddraget i tilsynet, og som også er årsagen til, at socialtilsynet
har truffet afgørelse om skærpet tilsyn med tilbuddet.
Af medieomtalen fremgår dog også beskrivelser af hændelser, som fx at unge fik lavet ændringer
af deres udseende på skønhedsklinikker, der ikke er kommet til vores kendskab under tilsynet.
Der beskrives i medierne bekymrende voldsepisoder mellem de unge på Fensmarkgade. Social-
tilsyn Hovedstaden er bekendt med, at der løbende er konflikter mellem de børn og unge, der bor
på tilbuddet. Det er en sårbar målgruppe, som tilbuddet er godkendt til, og som i visse også har en
høj grad af voldsparathed og risikovillighed.
Det er derfor også afgørende, at tilbuddet har en pædagogisk tilgang, som formår at tage hånd om
og beskytter børnene og de unge. Det er socialtilsynets vurdering, at tilbuddet løbende har arbejdet
relevant pædagogisk med børnene og de unges udfordringer, herunder ved at arbejde med relati
onsdannelse. Socialtilsynet har samtidig haft fokus på behovet for mere klar pædagogisk retning i
forhold til fx misbrug. I det skærpede tilsyn indgår således også, at tilbuddets ledelse skal sikre en
mere
retningssættende
pædagogik,
som
alle
medarbejdere
arbejder
ud
fra.
Generelle overvejelser
Whistleblower-ordningen er en meget vigtig kilde til information for socialtilsynene. J0 flere kilder,
som kan kvalificere billedet af kvaliteten i tilbuddet, jo bedre mulighed har socialtilsynene også for
at sætte ind over lav pædagogisk kvalitet. Derfor er det også helt afgørende, at ordningen bliver
brugt, hvis der foregår uhensigtsmæssige (eller ulovlige) ting i et tilbud.
Socialtilsyn Hovedstaden vil se på, om vi kan gøre endnu mere for at sikre, at alle kender til soci
altilsynenes whistleblower-ordning, herunder muligheden for at underrette anonymt og uden, at
 SOU, Alm.del - 2023-24 - Bilag 239: Redegørelser fra socialtilsyn og Københavns Kommune vedr. Nexus og Fensmarksgade, fra social- og boligministeren
2883410_0010.png
tilbuddet får kendskab til det. Det gælder særligt i forhold til beboerne i tilbuddene, herunder børn
og unge der opholder sig i børne- og ungehjem.
Derudover vil socialtilsynet henlede opmærksomheden på uanmeldte tilsynsbesøg som redskab.
Generelt så har socialtilsynene gennem de senere år haft et stort fokus på brugen af uanmeldte
tilsynsbesøg, som nu udgør over 1/3 af vores samlede tilsynsbesøg.
Samtidig er der kommet endnu større opmærksomhed på og lovgivningsmæssig mulighed for en
mere risikobaseret tilgang, hvor der anvendes flest ressourcer på de tilbud, hvor der er øget risiko
for kvalitetsudfordringer. Det betyder også, at vi i Socialtilsyn Hovedstaden i dag i højere grad end
for nogle år siden differentierer tilgangen og tilsynsintensiteten, hvor der er særlig risiko, eksem
pelvis i forhold til tilbud med en særlig udsat målgruppe, eller som har mange magtanvendelser.
Med venlig hilsen
Dan Theolander Holmgreen
Tilsynschef
Socialtilsyn Hovedstaden