Miljø- og Fødevareudvalget 2023-24
MOF Alm.del Bilag 610
Offentligt
2896745_0001.png
Fødevareinstituttet
DTU DOCX nr. 24/1006421
19. april 2024
Appendiks I: Evaluering af kravværdien for nitrat i
drikkevand
Miljøstyrelsens beskrivelse af opgaven
1) Miljøstyrelsen (MST) bad d.9. november 2023 DTU Fødevareinstituttet om at fremsende
oplysninger om kendskab til ny viden eller nye data, der undersøger sammenhængen
mellem nitrat i drikkevand og kolorektalkræft eller andre former for kræft. Det vil sige
siden DTU Fødevareinstituttet sidst evaluerede grænseværdien, DTU DOCX nr.
19/1037578. DTU Fødevareinstituttet fremsendte information til MST om nye studier
d.22. november 2023.
2) Endvidere bad MST DTU Fødevareinstituttet om ”en
faglig vurdering af, om der er nye
data, der understøtter en sænkning af kravværdien for nitrat i drikkevand, og i givet fald
komme med et konkret forslag til et sundhedsmæssigt baseret kvalitetskriterium for nitrat
i drikkevand”.
3) MST fremsendte d.5. december kommentarer fra Sundhedsstyrelsen (SST, 1/5-2020,
Sagsnr. 03-0099-20) og Fødevarestyrelsen (FVST), samt liste over nye studier som SST
havde identificeret.
DTU Fødevareinstituttets konkretisering af opgaven
DTU Fødevareinstituttet fremsendte d.1. december et forslag til MST til, hvordan opgaven
kunne udføres, hvorefter opgaven blev konkretiseret i løbende dialog med MST.
1) På baggrund af konklusionerne i 2019-notatet vil det primære fokus for den aktuelle
opgave være en gennemgang af de nye befolkningsundersøgelser af sammenhængen
mellem nitrat i drikkevand og udvikling af kræft, der er publiceret siden 2019, hvor DTU
Fødevareinstituttet sidst vurderede risikoen.
1
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
2896745_0002.png
2) Der er ligeledes publiceret nye befolkningsundersøgelser, der har undersøgt association
mellem nitrat i drikkevand og risikoen for skadevirkninger på reproduktion eller
misdannelser. Men for disse skadevirkninger mangler der, i modsætning til udvikling af
kræft stadig mekanistiske studier og dyreforsøg, der kan underbygge de associationer,
der er fundet i nogle af befolkningsundersøgelserne. Afsnittet der behandler disse studier
vil blive opdateret, men holdt i samme stil som i 2019-notatet. Det vil sige at der i
vurderingen lægges vægt på en kortfattet gennemgang af undersøgelsernes resultater.
3) Derfor, hvis der er nye data, der substantielt kan understøtte en sænkning af kravværdien
for nitrat i drikkevand, skal de findes i de data, der vedrører sammenhængen mellem
nitrat i drikkevand og udvikling af kræft. I særdeleshed i de data, der vedrører
sammenhængen mellem nitrat i drikkevand og udvikling af kolorektalkræft.
4) Kvaliteten af udførelsen af nye oversigtsartikler med metaanalyser af sammenhængen
mellem eksponering for nitrat i drikkevand og udvikling af kolorektalkræft vil blive
vurderet. De nye befolkningsundersøgelser af sammenhængen mellem eksponering for
nitrat i drikkevand og udvikling af kolorektalkræft samt de befolkningsundersøgelser
(primære studier), der er inkluderet i oversigtsartiklerne, vil så vidt muligt blive vurderet
iht. de anbefalinger, der er udviklet af arbejdsgruppe ifm. brug af
befolkningsundersøgelser i risikovurdering af pesticider (Notat 1,
https://www.ft.dk/samling/20181/almdel/MOF/bilag/355/index.htm).
Dette inkluderer
vurdering af pålidelighed for hver af studierne og vurdering af relevans
(evidensintegrering).
5) De nye befolkningsundersøgelser af eksponering for nitrat i drikkevand og udvikling af
andre kræftformer end kolorektalkræft vil blive beskrevet på samme vis som i 2019-
notatet. Dvs. en kortfattet gennemgang af undersøgelserne og deres resultater.
6) De dele af vurderingen i 2019, der ikke vedrører befolkningsundersøgelser, vil blive
gennemgået, også i forhold til de fremsendte kommentarer fra SST og FVST, og
opdateret om nødvendigt. Der er dog fremkommet meget få nye data. MST har betonet,
at det er særlig vigtigt, at gennemgangen af nitrats akutte toksicitet (methæmoglobinæmi)
bliver opdateret.
2
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
7) På baggrund af den opdaterede vurdering vil DTU Fødevareinstituttet evaluere, om der
kan være basis for at fremkomme med et konkret forslag til et sundhedsmæssigt baseret
kvalitetskriterium for nitrat i drikkevand.
8) Det nye notat er en opdatering af DTU Fødevareinstituttets vurdering i 2019. På
baggrund af opdateringen vil DTU Fødevareinstituttet foretage en revurdering af DTU
Fødevareinstituttets konklusioner i 2019-notatet.
9)
Som i 2019 omfatter det opdaterede notat ikke:
o
Studier vedrørende nitrats samlede indvirkning på folkesundheden, herunder
gavnlige sundhedsmæssige påvirkninger, samt undersøgelser af nitrat, der ikke
vurderes som relevante i forhold til at vurdere risikoen af nitrat i drikkevand.
o
En stillingtagen til det acceptable daglige indtag (ADI) af nitrat, fastsat af den
Europæiske Fødevaresikkerhedsautoritet (EFSA) eller Joint FAO/WHO Expert
Committee on Food Additives (JECFA).
o
En stillingtagen til om den nuværende grænseværdi for nitrat i drikkevand bør
ændres (risikohåndtering).
Indtag af nitrat
Nitrat forekommer naturligt og er vigtigt næringsstof for planters vækst. Planterne kan optage
nitrat fra jorden hvad enten nitraten kommer fra naturlige kilder eller fra kunstgødning. Nitrat
forekommer således i varierende koncentrationer i alle planter og dermed i mange
plantebaserede fødevarer. Nitrat forekommer også i drikkevand. Mennesker indtager således
nitrat fra plantebaserede fødevarer, fra forarbejdede fødevarer som følge af anvendelse af
nitratsalte som tilsætningsstoffer og fra drikkevand. Grøntsager udgør generelt den største
enkeltkilde til indtaget af nitrat. Men indtag fra kornprodukter, oliefrø og frugt bidrager også
relativt meget. Nitrat omdannes i nogen grad til det langt mere toksiske nitrit efter indtagelse.
Derfor er det nødvendigt at inddrage nitrit i vurderingen af nitrat.
3
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
2896745_0004.png
Den seneste indtagsberegning for nitrat er foretaget af Den Europæiske
Fødevaresikkerhedsautoritet EFSA (2017c). Det er beregnet, at med en nitrat koncentration på
7,9 mg NO
3¯
/l drikkevand så vil drikkevand typisk udgøre omkring 10 % af det samlede
nitratindtag. Hvis vandet kommer fra en boring, hvor koncentrationen af nitrat ligger på den
nuværende grænseværdi (50 mg NO
3¯
/l), så vil drikkevand udgøre omkring 40 % af det totale
nitratindtag. I nedenstående tabel 1 er resultaterne af EFSA’s estimerede nitratindtag for danske
borgere præsenteret. I efterfølgende tabel 2 er bidraget fra drikkevand sat til 0.
Tabel 1.: Danske borgeres estimerede totale nitrat indtag, i mg NO
3¯
/kg legemsvægt pr.
dag (EFSA, 2017c)*
Spædbørn
< 1 år
Gennemsnit
95 percentil
2,2 (0,06)
3,9 (0,11)
Små børn
1 – <3 år
2,3 (0,06)
3,5 (0,10)
Børn
3 – 9 år
2,2 (0,06)
3,8 (0,11)
Unge
10 – 17 år
1,3 (0,04)
2,3 (0,06)
Voksne
18 – 64 år
1,1 (0,03)
1,9 (0,05)
Ældre
≥ 65 år
1,0 (0,03)
1,6 (0,04)
* Data korrigeret for tab af nitrat under tilberedning af mad. Konc. i drikkevand: 7,9 mg/kg. Tal i parentes angiver
nitritindtag som følge af en ca. gennemsnitlig endogen nitritdannelse på 3,75 % (25 % nitrat udskillelse i spyt og 15 %
omsætning til nitrit).
Tabel 2.: Som tabel 1, men uden bidrag fra vand (EFSA, 2017c)*
Spædbørn
< 1 år
Gennemsnit
95 percentil
2,0 (0,06)
3,5 (0,10)
Små børn
1 – <3 år
2,0 (0,06)
3,2 (0,09)
Børn
3 – 9 år
2,0 (0,06)
3,5 (0,10)
Unge
10 – 17 år
1,1 (0,03)
2,0 (0,06)
Voksne
18 – 64 år
1,0 (0,03)
1,7 (0,05)
Ældre
≥
65 år
0,9 (0,02)
1,4 (0,04)
* Data korrigeret for tab af nitrat under tilberedning af mad. Tal i parentes angiver nitritindtag som følge af en ca.
gennemsnitlig endogen nitritdannelse på 3,75 % (25 % nitrat udskillelse i spyt og 15 % omsætning til nitrit).
Risikovurdering af nitrat er, som nævnt, relateret til risikovurderingen af nitrit. I nedenstående
tabel 3 er de af EFSA (2017b) estimerede nitritindtag for danske borgere præsenteret (inkludere
ikke bidrag fra indtaget af nitrat).
Tabel 3.: Danske borgeres estimerede totale nitrit indtag, i mg NO
2¯
/kg legemsvægt pr.
dag (EFSA, 2017b)
Spædbørn
< 1 år
Gennemsnit
95 percentil
0,08
0,15
Små børn
1 – <3 år
0,10
0,16
Børn
3 – 9 år
0,08
0,14
Unge
10 – 17 år
0,05
0,08
Voksne
18 – 64 år
0,04
0,06
Ældre
≥ 65 år
0,04
0,06
4
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
Værdierne for indtag i tabel 3 vurderes at være overestimerede i og med, at EFSA har beregnet
dem på basis af europæiske niveauer for anvendelse af nitrit som tilsætningsstof i fødevarer.
Danmark har mere restriktive regler for nitrit tilsætning til kødvarer end det øvrige EU. EFSA
(2017b) har anslået, at nitritindholdet i forarbejdede kødvarer på det danske marked er 30 til 50
% lavere end i resten af EU. I gennemsnit bidrager tilsætningsstoffer med 17 % af nitritindtaget
(der er dog stor individuel variation). Det vil sige, at tallene i tabel 3 er overestimerede med
omkring 5-10 %.
Absorption, fordeling, metabolisme og udskillelse
Oralt indtaget nitrat absorberes hurtigt og næsten fuldstændigt fra kosten i mavetarmsystemet.
Det absorberede nitrat fordeles hurtigt i kroppens væv. Mennesker danner også selv nitrat fra
nitrogen oxide eller nedbrydning af proteiner (endogen dannelse). Nitrat udskilles hurtigt og
effektivt, primært sker udskillelsen via urinen. Nitrat udskilles også via modermælk. Hos
mennesker udskilles nitrat også i spyttet, formodentlig via transportproteinet Na
+
/I
¯_
symporter
(NIS). NIS er ansvarlig for transporten af nitrat i plasma ind i andre organer, f.eks.
skjoldbruskirtelen eller mælkekirtler (EFSA, 2017c). EFSA (2017c) har redegjort for, at omkring
20-25 % af den indtagne mængde nitrat udskilles i menneskers spyt, og 5-36 % omsættes til
nitrit af nitratreducerende bakterier i mundhulen, hvilket betyder, at 1-9 % af den indtagne
mængde nitrat omsættes til nitrit i mundhulen. Hos rotter er denne omsætning minimal, hvilket
er en væsentlig begrænsning, når rotten anvendes som forsøgsdyr i toksikologiske
undersøgelser af nitrat. Noget nitrat kan også reduceres til nitrit i maven og af nitratreducerende
bakterier i tarmen. Hos spædbørn kan der opstå vækst af nitratreducerende bakterier i den øvre
del af maven grundet højere pH i deres mave (EFSA, 2017c). Dette betyder, at spædbørn er
mere følsomme over for den akut toksiske effekt af nitrat, end tilfældet er for ældre børn og
voksne. I kroppen kan nitrit re-oxideres til nitrat eller omdannes til nitrogen oxider (EFSA, 2017c;
Pereira
et al.,
2013).
Da nitrit er langt mere toksisk end nitrat, så hænger nitrat og nitrit uløseligt sammen, når der
skal foretages en risikovurdering af menneskers eksponering for nitrat.
5
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
Vurdering af grænseværdi i forhold til akut toksicitet
Selv om nitrat i sig selv (per
se)
har et meget lavt akut toksisk potentiale, så kan nitrat, som
beskrevet, omdannes til nitrit af bakterier i mundhulen og i mavetarmkanalen. Nitrit kan oxidere
jern atomet i hæmoglobinmolekylets hæm grupper fra Fe
2+
til Fe
3+
, og der dannes
methæmoglobin. Fe
3+
kan ikke binde ilt og ændringen fører ligeledes til en allosterisk ændring
hæmoglobinmolekylet så ilt bindes stærkere til de resterende Fe
2+
ioner. Resultatet er
hæmoglobinets vitale evne til at transportere ilt rundt i kroppen reduceres hvilket føre til
methæmoglobinæmi. Dette kan føre til cyanose (blåfarvning af huden) hvilket har givet navn til
”blå-børn-syndrom”. Men det skal understreges, at der skal en vis forøgelse af
methæmoglobinniveaet i blodet til, før der optræder synlige tegn på cyanose. Methæmoglobin
udgør normalt 1 % af organismens hæmoglobin. Hos de mest følsomme spædbørn er der set
cyanose ved en koncentration på 3 % methæmoglobin, men generelt vil cyanose først ses ved
en koncentration på 10 % methæmoglobin, mens at der ved en koncentration på 20 %
methæmoglobin kan opstå hypoxi (iltmangel i vævene) (EFSA, 2010). Ved en koncentration på
50 % eller højere kan koma og død hurtigt indtræde (Knobeloch
et al.,
2000).
For at undgå cyanose hos små børn fastsatte US Environmental Protection Agency (US-EPA)
en grænseværdi for nitrat i drikkevand på 10 mg NO
3¯
-N (nitrat-nitrogen)/liter vand (44,3 mg
NO
3¯
/l), hvilket nogenlunde svarer til WHO’s og EU direktivets grænseværdi på 50 mg NO
3¯
/l.
Baggrunden for fastsættelsen af grænseværdien skulle være et litteraturstudie udført af Walton
(1951). Walton (1951) fandt at der ikke var nogen tilfælde af methæmoglobinæmi ved 44,3 mg
NO
3¯
/l, mens at i 2,3 % af tilfældene var nitratindholdet under 88,6 mg NO
3¯
/l (hhv. 10 og 20 mg
kvælstof nitrat/liter). US-EPA må havde valgt at fastsatte grænseværdien baseret på at der ikke
er registreret tilfælde ved et drikkevandindhold på 44,3 mg NO
3¯
/l. Det vil sige at US-EPA har
brugt en sikkerhedsfaktor på under 2. I dag ville man næppe havde valgt en så lille
sikkerhedsfaktor hvis man skulle havde fastsat en grænseværdi på basis af Walton (1951) data.
Men tilsyneladende har indførelsen af en grænseværdi på 50 mg NO
3¯
/l været tilstrækkelig til at
undgå at spædbørn udviser symptomer på methæmoglobinæmi.
Kontrol med nitratindholdet i drikkevandsforsyninger har i dag kraftigt reduceret antallet af
tilfælde af methæmoglobinæmi hos spædbørn, men der ses stadig tilfælde. Eksempelvis har
Knobeloch
et al.
(2000) rapporteret om to tilfælde af methæmoglobinæmi fra 1998 og 1999,
hvor der til fremstilling af modermælkserstatning var anvendt drikkevand med hhv. 100 og 120
mg NO
3¯
/l.
6
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
DTU Fødevareinstituttet vurderer, at hvis den nuværende grænseværdi for nitrat i drikkevand på
50 mg/liter overholdes, så udgør nitrat en ubetydelig sundhedsmæssig risiko i forhold til at der
ses akutte effekter af nitratindtaget hos spædbørn. Det skal dog bemærkes, at der kun er en
meget lille margin mellem den nuværende grænseværdi, og til den nitrat koncentration i
drikkevand hvor en sundhedsmæssig risiko hos spædbørn ikke kan udelukkes. Selv mindre
overskridelser af grænseværdien kan således medføre en risiko hvis drikkevandet bruges i
modermælkserstatninger.
EFSA (2010) vurderede risikoen for methæmoglobinæmi som følge af nitratindtag. Det blev
vurderet, at der ikke var tilstrækkelige data til fastsættelse af en akut reference dosis (ARfD).
Men for børn over 3 måneder vurderede EFSA, at der ikke sker en forøgelse af koncentrationen
af methæmoglobin, når det daglige indtag af nitrat holdes under 15 mg NO
3¯
/kg legemsvægt.
Det vil sige, at et 5 kg spædbarn kan indtage max. 75 mg NO
3¯
, hvis indtaget skal holdes under
15 mg NO
3¯
/kg legemsvægt. EFSA (2017a) anbefaler, at eksponeringsberegninger for stoffer i
modermælkserstatninger baseres på 95 percentilen for indtag af modermælkserstatning, som er
estimeret til 260 ml/kg legemsvægt. Dvs. at et 5 kg barn, der indtager 1,3 liter
modermælkserstatning om dagen med et nitratindhold svarende til den nuværende
grænseværdi, vil kunne indtage 65 mg NO
3¯
, altså ikke langt fra de ovenfor beregnede 75 mg
NO
3¯
. Hertil kommer, at spædbørn under 3 måneder er mere følsomme for methæmoglobinæmi
end ældre spædbørn grundet en 40-50 % lavere NADH-cytochrome b5 MetHb reductase
aktivitet (det enzym der gendanner hæmoglobin fra methæmoglobin) (EFSA, 2010).
DTU Fødevareinstituttet vurderer, at det ikke kan udelukkes, at der kan ske en forøgelse af
niveauet af methæmoglobin hos de mest følsomme spædbørn under 3 måneder, selv om
grænseværdien for nitrat i drikkevand på 50 mg/l overholdes (forøgelsen er for lav til at der kan
opstå synlige tegn på methæmoglobinæmi). Om der kan være sundhedsmæssige
konsekvenser af et sådan lettere forhøjet niveau af methæmoglobin, er dog uvist.
7
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
Vurdering af grænseværdi i forhold til kroniske ikke-
neoplastiske skadevirkninger i forhold til nitrat
per se.
Generelt har nitrat
per se
en meget lav kronisk toksicitet. Men der er beskrevet effekter af nitrat
på skjoldbruskkirtlen i en række studier med forsøgsdyr såvel som hos mennesker.
EFSA har gennemgået en del dyrestudier, der omhandler effekter af nitrat på skjoldbruskkirtlen
og skjoldbruskkirtelhormoner (EFSA, 2017c). Overordnet viser disse studier, at nitrat sænker
absorptionen af jod i skjoldbruskkirtlen og øger vægten af skjoldbruskkirtlen. Der ses desuden i
flere studier en stigning i blodkoncentrationen af TSH og en sænkning af T3 og T4. I de fleste
studier ses der et fald I blodkoncentrationen af både T3 og T4, men der findes studier, der viser
den modsatte effekt.
EFSA har ligeledes gennemgået de humane studier. Dels et enkelt forsøg med frivillige og dels
epidemiologiske studier (EFSA, 2017c). Forsøget i frivillige viste ingen effekt, men dosen var
relativt lav, og forsøget kørte kun i 28 dage. Flere epidemiologiske studier viser en korrelation
mellem drikkevandets indhold af nitrat og størrelsen af skjoldbruskkirtlen. Nogle studier finder
desuden en øget forekomst af struma i områder, hvor der er et højt indhold af nitrat i
drikkevandet. Der er også studier, der ikke viser nogen sammenhæng. EFSA konkluderede
samlet, at der er nogen evidens for en association mellem indtag af nitrat fra drikkevand og
både struma og størrelsen af skjoldbruskkirtlen (EFSA, 2017c).
I et slovakisk tværsnitsstudie blev sammenhængen mellem struma i stadie 1 hos gravide og
indholdet af nitrat i drikkevand undersøgt. Indholdet af nitrat i højdosis området var 93 mg/l
(n=26) og 8 g/ml i lavdosisområdet (n=22). Odds ratio for udviklingen af struma var 5,924 (CI
1,003-27,939, p=0,0454) (EFSA, 2017c).
I et andet tværsnitsstudie blev der gennemført en klinisk undersøgelse af skjoldbruskkirtelstatus
hos børn, der var kronisk udsat for høje niveauer af nitrat i drikkevand (78 mg/l) og børn der var
udsat for lave niveauer af nitrat i drikkevand (8 mg/l). Blandt de 156 børn i højdosis gruppen
havde 13,5% struma, hvorimod kun 4,9% af de 163 børn i lavdosisgruppen havde struma.
Forskellen var statistisk signifikant. Forfatterne påpeger at hvis indtaget af jod er lavt vil selv
drikkevandskoncentrationer af nitrat på under 50 mg/l kunne påvirke skjoldbruskkirtlen negativt
(Gatseva & Argirova, 2008). DTU Fødevareinstituttet er enig så langt, at en effekt ved
drikkevandskoncentrationer der ligger under den nuværende grænseværdi, ikke kan udelukkes.
8
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
Der er desuden nogle studier vedrørende sammenhængen mellem indtag af nitrat og risikoen
for kræft i skjoldbruskkirtlen. Nogle studier viser en stigning i incidensen af kræft i
skjoldbruskkirtlen ved høje indtag af nitrat, mens andre ikke viser en signifikant sammenhæng.
EFSA konkluderede, at der er utilstrækkelig evidens for en sammenhæng mellem indtag af
nitrat og kræft i skjoldbruskkirtlen (EFSA, 2017c). Et enkelt studie relaterer til nitrat fra
drikkevand og er beskrevet i afsnittet om epidemiologiske kræftstudier.
Det anbefalede indtag af jod er i Danmark fastsat til mindst 150 µg/person (Nordic Council of
Ministers, 2014). I nogle aldersgrupper er der en del individer, der har et meget lavt indtag af jod
i forhold til det anbefalede indtag (Rasmussen
et al.,
2014). Det kan derfor ikke udelukkes, at
selvom den nuværende grænseværdi for nitrat i drikkevand på 50 mg/liter ikke overskrides, så
kan et højt indtag af nitrat fra drikkevand i nogle befolkningsgrupper sænke skjoldbruskkirtlens
optag af jod til et niveau, der kan udgøre en sundhedsmæssig risiko.
Vurdering af grænseværdi i forhold til kroniske ikke-
neoplastiske skadevirkninger som følge af endogent dannet
nitrit
En række nitratsalte er godkendt som tilsætningsstoffer, og derfor har der været behov for at
fastsætte et acceptabelt dagligt indtag (ADI), hvilket EU’s Scientific Committee for Food gjorde i
1990 (SCF, 1992). ADI blev fastsat på baggrund af et 2 års rottestudie udført af Maekawa
et al.
(1982), hvor der ikke blev identificeret nogen skadevirkninger ved dosering med 2500 mg
natriumnitrat/kg legemsvægt pr. dag. SCF brugte en samlet ”assessment factor” på 500 og
fastsatte ADI til 3,7 mg NO
3¯
/kg legemsvægt pr. dag. Denne ADI har været revurderet flere
gange af SCF, WHO/FAO’s ekspertpanel; Joint FAO/WHO Expert Committee on Food Additives
(JECFA) samt EFSA, senest af EFSA (2017c) og JECFA (2003). Ingen af revurderingerne førte
til ændring af ADI. Det skal dog bemærkes, at ADI er fastsat på et meget usikkert grundlag, og
diverse ekspertpaneler har ofte anvendt forskellige tilgange til at fastsætte ADI. Den primære
usikkerhed relaterer til, at rotten i modsætning til mennesker ikke har nogen endogen reduktion
af nitrat til det langt mere toksiske stof nitrit. De senere revurderinger af ADI har derfor beroet på
at fastsætte ADI for nitrat på basis af ADI for nitrit, og herefter korrigere for den endogene
omsætning af nitrat til nitrit i mennesker (beskrevet i detaljer af EFSA (2017c)).
9
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
Både EFSA (2017b) og JECFA (2003) har fastsat ADI for nitrit til 0,07 mg NO
2¯
/kg legemsvægt
pr. dag baseret på rottestudier. EFSA har vurderet forøget methæmoglobin niveau efter 14
ugers dosering i et forsøg udført af NTP (2001) som den kritiske effekt. JECFA har vurderet den
kritiske effekt som værende skadevirkninger på hjerte og lunger, der blev set i et gammelt 2 års
studie udført af Shuval & Gruener (1972). Begge ekspertpaneler har brugt en samlet
”assessment factor” på 100 for at fastsætte ADI.
EFSA beregnede med udgangspunkt i ADI for nitrit, at ADI for nitrat kan ligge mellem 1,05 and
9,40 mg NO
3¯
/kg legemsvægt pr. dag. Der er dog usikkerheder i datagrundlaget, eksempelvis
vil en del af den dannede nitrit reagere med prolin, der også udskilles i spyttet, og således
inaktiveres. EFSA (2017c) vurderede, at datagrundlaget ikke var tilstrækkeligt til at ændre den
oprindelige ADI på 3,7 mg NO
3¯
/kg legemsvægt pr. dag.
Som det kan ses af de estimerede nitrat indtag i tabel 2, så ligger mange borgeres nitratindtag
fra kosten alene væsentligt over den af EFSA vurderede nedre grænse på 1,05 mg NO
3¯
/kg
legemsvægt pr. dag, men under ADI 3,7 mg NO
3¯
/kg legemsvægt pr. dag. Hvis der indregnes et
bidrag fra vand på 7,9 mg NO
3¯
/l drikkevand som i tabel 1, så ses en mindre overskridelse af
ADI på 3,7 mg NO
3¯
/kg legemsvægt pr. dag for 95 percentilen blandt børn og spædbørn.
Hertil kommer, at borgerne også er eksponeret for nitrit via kosten (tilsætningsstof, naturlig
tilstedeværelse og kontaminering). I EFSA (2017b) risikovurderingen af nitrit blev EU-borgernes
eksponering, på tværs af aldersgrupper og nationale forskelle, estimeret til 0,03-0,11 mg
NO
2¯
/kg legemsvægt pr. dag for gennemsnitsforbrugeren og 0,05-0,20 mg NO
2¯
/kg legemsvægt
pr. dag for 95 percentilen. Børn er de højest eksponerede. Som det kan ses af tabel 3
(nitritindtag blandt danske borgere), så overskrider eller tangerer børn med et gennemsnitligt
nitritindtag ADI på 0,07 mg NO
2¯
/kg legemsvægt pr. dag, og for 95 percentilen er indtaget for
børnene ca. 2 x ADI, mens at unge og voksne tangerer ADI. Den mængde nitrit, der endogent
dannes fra nitrat, kommer således oven i et nitrit indtag fra kosten, der for mange borgere
allerede tangerer eller overskrider ADI. Med udgangspunkt i at omkring 3,75 % af indtaget nitrat
omdannes til nitrit, så vil nitritindtaget fra nitrat i kosten, udgøre et ekstra bidrag svarende til 60-
70 % af den mængde nitrit der indtages direkte fra kosten (se tabel 2 og 3). Oven i bidraget fra
kosten kommer så nitrat fra drikkevand. Den samlede nitrit eksponering som præsenteret i tabel
2 (nitrit via nitrat indtag) og tabel 3 (nitrit indtag) kan imidlertid ikke på simpel vis lægges
sammen. F.eks. er der en ukendt korrektion for endogent dannet nitrit, der kan inaktiveres ved
reaktion med prolin. Men beregningerne viser, at både nitrat og nitrit er væsentlige kilder til det
10
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
samlede indtag af nitrit, og det samlede nitritindtag vil for nogle børn overstige 2 x ADI, selv
uden yderligere nitrit bidrag fra nitrat i drikkevand.
DTU Fødevareinstituttet vurderer at for en stor del af den danske befolkning ligger det samlede
indtag af nitrit (nitrit + nitrit dannet fra nitrat) over den fastsatte ADI for nitrit, for nogle grupper
væsentligt højere. På dette grundlag kan en sundhedsmæssig risiko for kroniske effekter af det
samlede indtag af nitrat + nitrit ikke udelukkes. Drikkevand, der har et højt indhold af nitrat, men
under den nuværende grænseværdi på 50 mg NO
3¯
/l, vil kunne bidrage væsentligt til
forbrugernes samlede overskridelse af ADI for nitrit.
Vurdering af grænseværdi i forhold til reproduktion og
misdannelser
Toksikologiske undersøgelser
Der er udført en række dyreforsøg for at undersøge effekten af nitrat og nitrit på reproduktion og
afkom. EFSA (2017b, 2017c) har gennemgået de udførte dyrestudier. Forsøg med nitrat viste
ingen tegn på misdannelser eller nedsat reproduktionsevne. De fleste af studierne er dog gamle
studier fra 1972, udført af Food and Drug Research Laboratories i USA, på vegne af Food and
Drug Administration. Et 35 dages rotteforsøg udført af Pant & Srivastava (2002) viste dog en
reduktion i antallet af sædceller, deres bevægelighed samt anormaliteter i sædcellerne ved den
højeste dosis testet (157 mg kaliumnitrat/kg legemsvægt pr. dag), mens der ikke sås effekter
ved den næsthøjeste dosis (122 mg kaliumnitrat/kg legemsvægt pr. dag). Studiet er dog af
begrænset størrelse, og der mangler yderligere studier for at vurdere relevansen af dette fund.
To studier har undersøgt effekten af nitrit på reproduktionen i mus. Ingen af studierne viste klare
reproduktionstoksiske effekter. Det mest omfattende studie var et 2 generationsstudie udført af
NTP (1990). Eneste betydelige effekt observeret hos forældredyrene i den første generation (F
0
)
var et nedsat indtag af vand hos den højst doserede gruppe, der blev doseret med hhv. 437 mg
natrium nitrit/kg legemsvægt pr. dag for hanner og 412 mg natrium nitrit/kg legemsvægt pr. dag
for hunner. Ungerne fra denne dosisgruppe (F
1
) fik lov at vokse til og få unger (F
2
), og disse
havde reduceret legemsvægt, men det er uklart, om effekten skyldtes en toksisk påvirkning fra
nitrit eller var relateret til dehydrering hos forældrene. Ingen effekter blev set hos
forældredyrene (F
0
) og deres afkom (F
1
) i den næsthøjeste dosering på hhv. 273 mg natrium
11
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
nitrit/kg legemsvægt pr. dag for hanner og 254 mg natrium nitrit/kg legemsvægt pr. dag for
hunner, en dosering der er over 2400 gange højere end den fastsatte ADI på 0,07 mg NO
2¯
/kg
legemsvægt pr. dag. Et nyere 14 ugers NTP studie udført på mus fra 2001 viste en reduktion i
antallet af sædcellers bevægelighed ved den højeste dosering (990 mg natrium nitrit/kg
legemsvægt pr. dag), samt en øget incidens af mild grad af testis degeneration ved de to
højeste doser (345 og 990 mg natrium nitrit/kg legemsvægt pr. dag) (EFSA, 2017b). EFSA
vurderede den sidstnævnte effekt som værende af tvivlsom betydning.
En række forsøg, der undersøgte om nitrit kunne føre til misdannelser, blev udført af FDA i
1972. For mus, hamstere og kaniner blev der ikke fundet nogen skadevirkninger af nitrit, mens
der for rotter blev set en svag hæmning af skeletudviklingen blandt dyr i den højeste
dosisgruppe (10 mg natrium nitrit eller kalium nitrit/kg legemsvægt pr. dag) (EFSA, 2017b). I
forhold til vurderingen af om nitrit kan føre til misdannelser, er det en væsentlig begrænsning, at
det ikke er afklaret, om den sete effekt på skeletudviklingen følger et dosis-respons forløb
(højeste dosis i forsøgene, er for lav til at det kan afklares), og om effekten kan genfindes i
nyere studier.
DTU Fødevareinstituttet vurderer, at de dyreforsøg, der har undersøgt reproduktionstoksicitet,
samlet set understøtter, at nitrat
per se
og nitrit
per se
udgør en ubetydelig sundhedsmæssig
risiko i relation til reproduktionsskader ved de mængder nitrat og nitrit, som danskere får via
drikkevand og kost. I forhold til misdannelser så peger dyreforsøgene også på, at der er en
ubetydelig risiko i relation til danskernes indtag af nitrat og nitrit. Men evidensgrundlaget er
mindre stærkt end tilfældet er for reproduktionstoksicitet.
Epidemiologiske studier
En række epidemiologiske studier har undersøgt, om nitrat i drikkevand er en risikofaktor i
forhold til spontan abort, fosterdød, for tidlig fødsel, lav fødselsvægt, fødselslængde,
hovedomkreds, spædbarnsdødelighed, tidlig start af pubertet og misdannelser. Ældre studier
publiceret før 2019 er opsummeret af Ward
et al.
(2005); Ward
et al.
(2018). Mens Lin
et al.
(2023) har opsummeret studier frem til 2023. Nyere studier publiceret siden 2017 er
opsummeret af Clemmensen
et al.
(2023b). Senere er der publiceret et nyt studie af Jensen
et
al.
(2023). EFSA (2017b, 2017c) har ikke inddraget de epidemiologiske studier i deres
12
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
vurdering. I følgende gennemgang er der alene set på resultater fra kohortestudie og case-
kontrol undersøgelser (publiceret i peer reviewed tidsskrifter).
Ward
et al.
(2018) peger på, at effekten måske ikke direkte skyldes nitrat eller nitrit
per se,
men
derimod reaktionsprodukter mellem nitrit og nitroserbare lægemidler, der indtages under
graviditeten. Denne sammenhæng er også undersøgt i en enkelte nyere studier.
Association mellem nitrat i drikkevand dødfødsel og neonatal død blev undersøgt Aschengrau
et al.
(1993) i et amerikansk case-kontrol studie og der blev ikke fundet nogen sammenhæng.
Et nyt dansk kohorte studie af Thomsen
et al.
(2021) undersøgte sammenhængen til dødfødsel
men fandt heller ikke nogen statistisk signifikant sammenhæng. ”Hazard ratio (HR)” var dog
forhøjet hos kvinder med over 25 mg/L i boligens drikkevandsforsyning (justeret HR = 1,26; 95
% CI = 0,89 – 1,79). Thomsen
et al.
(2021) undersøgte herefter om der var en forskel i risikoen
mellem en undergruppe af kvinder der tog receptpligtig medicin indeholdende potentielt
nitroserbare forbindelser (sekundære aminer, tertiære aminer og amider). Ved sammenligning
mellem den laveste (< 1 mg NO
3¯
/L) og den næstlaveste drikkevandkoncentration (>1 -
≤ 2 mg
NO
3-
/L) blev der set en statistisk signifikant positiv association. Men for de øvrige, højere
nitratkoncentrationer var der ikke statistisk signifikans, eller nogen tegn på en dosis respons
sammenhæng. Det svækker evidensen for at der skulle være en sammenhæng. HR var dog
generelt forøget for alle dosisgrupper over > 1 mg NO
3¯
/L i drikkevandsforsyningen,
sammenlignet med de kvinder der ikke tog medicinen. Men da Thomsen
et al.
(2021)
undersøger sammenhængen til receptpligtig medicin bestående af alene af sekundære aminer
blev der fundet en statistisk signifikant og kraftig forøget HR hos de kvinder der tager denne
form for medicin (justeret HR = 3,11; 95 % CI = 1,08 – 8,94).
Association mellem nitrat i drikkevand og spontan abort blev undersøgt af Aschengrau
et al.
(1989), som ikke fandt nogen forhøjet risiko. I et nyt dansk skohortestudie af Ebdrup
et al.
(2022) blev der heller ikke fundet nogen statistisk signifikant sammenhæng mellem spontan
abort under graviditetens første 22 uger. Ebdrup
et al.
(2022) undersøgte endvidere spontan
abort under hhv. første og andet trimester, men resultaterne var ikke statistisk signifikant for
nogen af de undersøgte dosisgrupper. HR for første trimester var lettere forhøjet ved
nitratindhold over 2 mg/L, og HR faldt ved den højeste dosering sammenlignet med den
næsthøjeste. Ebdrup
et al.
(2022) moddelerede herefter eksponeringen som en kontinuerlig
variabel hvor HR toppede omkring 5 til 10 mg/L og opnåede statistisk signifikans i dette interval.
13
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
Association mellem nitrat i drikkevand og for tidlig fødsel er undersøgt af Albouy-Llaty
et al.
(2016); Coffman
et al.
(2022); Huang
et al.
(2018) og Sherris
et al.
(2021). Albouy-Llaty
et al.
(2016) udførte et fransk kohortestudie der undersøgte effekten af nitrat i drikkevand hhv. med
og uden indhold af atrazin metaboliter. Der blev ikke fundet nogen association mellem nitrat i
drikkevand og tidlig fødsel. Det skal bemærkes at kohorten med sine 13.654 deltagere er langt
mindre end kohorterne i de tre nyere studier der alle havde over 1 million deltagere. Huang
et
al.
(2018) var et amerikansk (californisk) kohortestudie der undersøgte en lang række af
faktorers effekt på for tidlige fødsel, her i blandt nitrat i drikkevandet. Huang
et al.
(2018) fandt
en statistisk signifikant positiv association mellem for tidlig fødsel og nitrat i drikkevandet
(justeret OR: 1,017, 95% CI = 1,005 – 1,029, pr. 9,3 mg/L forøgelse af vandets nitrat
koncentration (”interquartile range change”)). Sherris
et al.
(2021) var som Huang
et al.
(2018)
et californisk kohortestudie, men hvor Huang
et al.
(2018) opgjorde nitrateksponeringen på
basis af det boligområde som deltagerne boede i (”census tracts”), så estimerede Sherris
et al.
(2021) nitrat eksponering på basis af information fra den offentlige vandforsyning der leverede
vand til husholdningen under graviditeten. Nitratindholdet i husholdningens
drikkevandsforsyning blev opdelt i tre grupper,
hhv. <22,15 mg/L, ≥22,15
-
44,3 mg/L, ≥44,3
mg/L. Sherris
et al.
(2021) sammenlignede forekomsten af for tidlig fødsel for søskende hvis
mødre havde haft forskellige nitrateksponering under graviditeten. For tidlige fødsler i uge 20 –
31 af graviditeten, blev der fundet en klar statistisk signifikant positiv association når de mødre
der havde den laveste eksponering blev sammenlignet med mødre der havde hhv. en middel
eksponering (justeret OR: 1,47, 95% CI = 1,29 – 1,67) eller en høj eksponering (justeret OR:
2,52, 95% CI = 1,49 – 4,26). For tidlige fødsler i uge 32 – 36 af graviditeten var associationen
mindre stærk, men stadig signifikant når mødre der havde den laveste eksponering blev
sammenlignet med mødre med middel eksponering (justeret OR: 1,08, 95% CI = 1,02 – 1,15).
Ved sammenligning med de mest eksponerede mødre var der en antydning til en positiv
association (OR: 1,05), men association var ikke statistisk signifikant. Når der blev set på alle
mødre, så blev der set de samme statistisk signifikante interaktioner, om end association for
fødsler i uge 20 – 31, var mindre stærk for mødre med den laveste eksponering sammenlignet
med den højeste eksponering. Et dansk kohortestudie blev foretaget af Coffman
et al.
(2022).
Mødrenes nitrat eksponering fra drikkevand under graviditeten blev baseret på nitratmålinger fra
offentlige danske vandværker samt registreringer af mødrenes bopæl under graviditeten.
Mødrene blev opdelt i fire
eksponeringsgrupper på hhv. ≤2 mg/L, >2
– 5 mg/L, >5 – 25 mg/L og
>25 mg/L. For alle for tidlige fødsler i perioden fra dag 140 til 258 af graviditeten, blev der set en
statistisk signifikant positiv association mellem nitratindholdet i drikkevandet og for tidlig fødsel.
Associationen var statisk signifikant selv ved et lavt nitratindhold på >2 – 5 mg/L (justeret OR:
14
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
1,03, 95% CI = 1,01 – 1,06) og OR steg svagt med stigende nitratkoncentration (justeret OR:
1,05, 95% CI = 1,00 – 1,10, >25 mg NO
3¯
/L). Coffman
et al.
(2022) undersøgte yderligere
sammenhængen i perioderne fra 140 til 195 dage af graviditeten, fra 196 til 223 dage af
graviditeten og fra 224 til 258 dage af graviditeten. Associationen til for tidlige fødsler i
perioderne fra 140 til 195 og fra 196 til 223 dage af graviditeten var ikke statistisk signifikante,
om end der var en tendens i retning af en positiv association. For perioden 224 til 258 dage af
graviditeten blev der derimod fundet en lettere styrket association, end hvad der blev fundet for
den samlede periode fra 140 til 258 af graviditeten. At associationen var stærkest sidst i
graviditeten står således i modsætning til resultaterne fra Sherris
et al.
(2021), hvor association
var stærkest i uge 20 til 31 af graviditeten.
Association mellem nitrat i drikkevand (fri for atrazin metabolitter) og lav vægt af barnet i forhold
til gestationsalder, blev undersøgt i et fransk kohorte studie af Migeot
et al.
(2013). De gravide
kvinder blev grupperet i tre grupper efter nitratindholdet i husholdningens drikkevandsforsyning.
Blandt de kvinder der havde et middelhøjt indhold af nitrat i bopælens drikkevand (>14,1 mg
NO
3¯
/L, < 27,0 mg NO
3¯
/L) under anden trimester, var der en forøget risiko for lav vægt af
barnet (justeret OR: 1,74, 95 % CI = 1,10 - 2,75), sammenlignet med kvinder der havde et lavt
indtag af nitrat fra drikkevand (<14,13 mg NO
3¯
/L). Effekten var dog mindre og ikke længere
statistisk signifikant (justeret OR: 1,51, 95 % CI = 0,96 - 2,40) for de kvinder der i den
tilsvarende periode havde et højt indhold af nitrat i drikkevandet (> 27,0 mg NO
3¯
/L). En
tilsvarende i effekt kunne ikke ses i drikkevand der indeholdt atrazin metabolitter. Jensen
et al.
(2023) undersøgte i et dansk kohortestudie også association mellem nitrat i drikkevand og lav
vægt af barnet i forhold til gestationsalder (barnets
vægt ≤ 10 % i forhold til køn og
gestationsalder
og ≤ 5 % defineret som alvorlig).
De gravide kvinder blev opdelt i fire
eksponeringsgrupper på hhv. ≤2 mg/L, >2
– 5 mg/L, >5 – 25 mg/L og >25 mg/L. For de
mellemste eksponeringsgrupper var der en positiv statistisk signifikant association til lav vægt af
barnet når der blev sammenlignet med det kvinder i den laveste eksponeringsgruppe. Effekten
var stærkest for kvinder med en eksponering fra >2 – 5 mg NO
3-
/L (justeret OR: 1,04, 95 % CI =
1,03 – 1,06). Også for alvorlig lav vægt var der en statistisk signifikant positiv association.
I et dansk kohortestudie af Coffman
et al.
(2021) blev associationen mellem nitrat i
husholdningens drikkevand og barnets tilvækst i løbet af graviditeten undersøgt, ved at se på
fødselsvægt, lav fødsels vægt (< 2500 g ved fødsel), fødselslængde og hovedomkreds. Studiet
er tidligere vurderet af DTU Fødevareinstituttet (DTU DOCX nr. 21/1027743), hvor kvaliteten og
pålideligheden af studiet generelt blev vurderet til at være høj. Der blev ikke fundet nogen
15
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
sammenhæng mellem nitrat i drikkevandet og lav fødselsvægt eller hovedomkreds, men der
blev fundet en statistisk signifikant association mellem nitrateksponeringen og en reduktion i
fødselsvægt- og længde. Reduktionen i fødselsvægt- og længde var dog lille (- 9,7 g og 0,3 mm
for 25 mg NO
3¯
/L sammenlignet med 0 mg NO
3¯
/L) og det vurderes meget usikkert, om
resultaterne har klinisk relevans. Der var ikke en dosis-respons sammenhæng mellem den
næsthøjest og højeste eksponerede gruppe (> 25 mg NO
3¯
/L), hvilket svækker evidensen for en
sammenhæng. Den højest eksponerede gruppe er dog væsentlig mindre end de andre grupper
og dermed kan grupperesultatet være mere usikkert. Hvad der også er bemærkelsesværdigt, er
at størstedelen af påvirkningen af fødselsvægten, allerede ses ved sammenligning mellem
borgere der har en drikkevandsforsyning med et nitratindhold på
≤ 1 mg
NO
3¯
/L og borgere hvor
indholdet er
≤ 5 mg
NO
3¯
/L, altså et ret snævert dosisinterval.
I et dansk kohortestudie af Clemmensen
et al.
(2023a) blev associationen mellem nitrat i
husholdningens drikkevand og starttidspunkt af puberteten undersøgt. Studiet fandt ikke nogen
klare sammenhænge men for sønner af mødre der havde haft et nitratindhold >25 mg/L i deres
drikkevand, var der en tendens i retning af en tidligere start af puberteten på 1,2 måneder (95 %
CI = -3,0 – 0,6). Clemmensen
et al.
(2023a) undersøgte om der kunne være en sammenhæng
mellem starttidspunkt af puberteten og mødrenes indtag af nitroserbare lægemidler, men fandt
ingen sammenhæng.
Hvis der ses på studierne vedr. misdannelser, så er der udført flere studier hvoraf flere studier
peger på en sammenhæng mellem misdannelser og nitratindholdet i drikkevand. I forhold til
misdannelse af centralnervesystemet, herunder neuralrørsdefekter er der i en række ældre
studier fundet en sammenhæng til nitratindholdet i drikkevand. Ward
et al.
(2018) opgjorde, at
fem (Arbuckle
et al.,
1988; Brender
et al.,
2004; Brender
et al.,
2013; Croen
et al.,
2001; Dorsch
et al.,
1984) ud af seks af disse ældre studier pegede på en sammenhæng med nitratindholdet i
drikkevand (alle case-kontrol studier). Hvis man kigger mere detaljeret på resultaterne fra disse
studier så er billedet dog mere tvetydigt. Arbuckle
et al.
(1988) fandt en positiv association (OR:
2,3) mellem nitrat i husholdningens drikkevand og misdannelser af centralnervesystemet (alle
typer), men associationen var ikke statistisk signifikant (CI: 0,73 – 7,29). Dorsch
et al.
(1984)
fandt en statistisk positiv association mellem det estimerede indhold af nitrat i husholdningens
drikkevand og alle typer misdannelser, drevet af misdannelser i centralnervesystemet (alle
typer) og bevægelsesapparatet. Studiet bruger dog data fra mødre der enten drak grundvand
eller regnvand, og sammenligneligheden af disse to kilder kan diskuteres. Croen
et al.
(2001)
fandt en klar dosis afhængig statistisk positiv association mellem det estimerede indhold af
16
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
nitrat i husholdningens drikkevand og anencefali, men der var ikke nogen association til
neuralrørsdefekter (spina bifida). Brender
et al.
(2004) fandt en positiv association mellem
indtag af nitrosebar medicin og neuralrørsdefekter, og associationen blev stærkere og statistisk
signifikant for mødre med et drikkevandsnitratindhold
≥
3,52 mg/L. Brender
et al.
(2013)
undersøgte i et nyt studie igen denne sammenhæng mellem drikkevandsnitrat og indtag af
nitroserbar medicin, men her blev der ikke fundet nogen sammenhæng. Derimod fandt Brender
et al.
(2013), at mødre, der indtog mere end 5 mg nitrat fra drikkevand pr. dag, sammenlignet
med under 0,91 mg pr. dag, havde dobbelt så stor risiko for neuralrørsdefekter (spina bifida)
hos deres børn (justeret OR: 2,02, 95 % CI = 1,27 – 3,22). I modsætning til Croen
et al.
(2001)
var der imidlertid ingen tegn på en positiv association til anencefali. En styrke ved studiet af
Brender
et al.
(2013) er at nitratindtaget fra flaskevand indgik i beregningen af det samlede
nitratindtag fra drikkevand. Et væsentligt problem i forhold til disse ”ældre” studier, der alle er fra
Nordamerika eller Australien, er, at boringer med højt nitratindhold ofte er højtliggende og ofte
private boringer, hvor der er forøget risiko for kontaminering med miljøforurenende stoffer, og
hvor kontrollen med vandkvaliteten kan være ringe. Siden er der udført to nyere studier af hhv.
Blaisdell
et al.
(2019) og Stayner
et al.
(2022) der begge har undersøgt sammenhængen
mellem nitratindhold i drikkevand og neuralrørsdefekter. Studiet af Blaisdell
et al.
(2019) er
baseret på en amerikansk kohorte (Missouri) mens Stayner
et al.
(2022) er baseret på en dansk
kohorte. Stayner
et al.
(2022) er tidligere blevet vurderet af DTU Fødevareinstituttet (DTU
DOCX nr. 22/1001341), hvor pålideligheden af studiet blev vurderet til at være høj. Ingen af de
to studier finder nogen overbevisende sammenhæng mellem nitratkoncentrationen i drikkevand
og misdannelser i centralnervesystemet (herunder neuralrørsdefekter og anencefali). Der er
således modstridende resultater i forhold til en potentiel sammenhæng mellem nitrat i
drikkevand og misdannelser i centralnervesystemet.
I forhold til misdannelser i lemmerne så fandt Blaisdell
et al.
(2019) og Brender
et al.
(2013)
begge en statistisk signifikant positiv association mellem nitrat i drikkevand og misdannelser af
lemmer, mens Stayner
et al.
(2022) ikke fandt nogen antydning af en sammenhæng. Et kohorte
studie af Cedergren
et al.
(2002) fandt en positiv association mellem nitrat i drikkevand og
misdannelser i hjertet. Den justerede OR opnåede dog ikke statistisk signifikans. Hverken
Blaisdell
et al.
(2019); Brender
et al.
(2013); Stayner
et al.
(2022) fandt nogen overbevisende
sammenhæng mellem nitrat i drikkevandet, om end der var generel tendens mod en positiv
association i alle studierne. Brender
et al.
(2013) fandt en statistisk signifikant positiv
association mellem nitrat i drikkevand og læbe-ganespalte, men hverken Blaisdell
et al.
(2019)
eller Stayner
et al.
(2022) fandt nogen antydning af en sammenhæng. Stayner
et al.
(2022)
17
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
fandt en statistisk signifikant dosisafhængig positiv association mellem nitrat i drikkevand og
misdannelser i øjet (justeret OR: 1,09, 95 % CI = 1,03 – 1,16, pr. 10 mg/L). Denne
sammenhæng er ikke undersøgt i andre studier.
Vurdering af risiko i forhold til reproduktion og misdannelser
Siden DTU Fødevareinstituttet i 2019 sidst vurderede om nitrat i drikkevand var en risikofaktor i
forhold til en fosterskadelig påvirkning, er der publiceret flere veldesignede epidemiologiske
studier. I 2019 vurderingen var associationen mellem neuralrørsdefekter og drikkevandsnitrat,
den fosterskadelige effekt hvor evidensgrundlaget var stærkest, men nye studier fra Stayner
et
al.
(2022) og Blaisdell
et al.
(2019) har kraftigt svækket den samlede evidens for en
sammenhæng mellem nitrat og neuralrørsdefekter. Begge de to nye studier finder til gengæld
sammenhænge til andre misdannelser (hhv. øjne og lemmer). Overordnet set er der en række
studier der kobler nitratindtag fra drikkevand til en forøget risiko for misdannelser, men når man
ser på de enkelte typer af misdannelser, er resultaterne tvetydige. Resultater fra disse studier
passer derfor dårligt med at nitrat eller nitrit
pr. se,
skulle kunne forårsage misdannelser, for i så
fald ville forventningen være mere konsistente resultater for bestemte misdannelser på tværs af
de udførte studier. Dette er også i overensstemmelse med resultaterne fra dyreforsøgene. Men
ud fra en hypotese om at forøget risiko for misdannelser skyldes en indirekte påvirkning fra
stoffer der nitroseres i mavetarmsystemet, stoffer der kommer enten fra de fødevarer (naturlige
indholdsstoffer såvel som fødevarekontaminanter) eller medikamenter der indtages under
graviditeten, så kan det måske forklare at der ses så store forskelle i de typer af misdannelser
der kobles til indtag af nitrat. Hvis dette reelt er virkningsmekanismen, er de udførte dyreforsøg
der har undersøgt om nitrit og nitrat kan forårsage misdannelser ikke velegnede, i og med at
forsøgsdyrene samtidig med indtag af nitrit, kun doseres samtidig med et fåtal (via foder) af de
nitroserbare stoffer som mennesker kan tænkes at kunne indtage fra kosten eller lægemidler.
Det vurderes, at der er store usikkerheder i forhold til, om der skulle være en
årsagssammenhæng mellem nitratindtag i drikkevand og de medfødte misdannelser, der er
rapporteret i en flere epidemiologiske forsøg. På det forliggende grundlag kan risikoen for at
nitrat fra drikkevand, via forøget endogen nitrosering i mavetarmsystemet, kan forøge risikoen
for misdannelser, ikke udelukkes.
Ud over de studier der har fokuseret på misdannelser, så er der publiceret en række studier der
finder at nitrat i drikkevand kan forøge risikoen for spontan abort, dødfødsel, for tidlig fødsel og
18
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
reduceret tilvækst af barnet, mens der ikke blev fundet en sammenhæng til lav fødsels vægt (<
2500 g ved fødsel).
De to epidemiologiske studier, der har undersøgt nitrat i drikkevand og risiko for spontan abort
er modstridende (Aschengrau
et al.,
1989; Ebdrup
et al.,
2022), og det er ikke en stærk
sammenhæng der ses i studiet af Ebdrup
et al.
(2022). På den baggrund kan der ikke foretages
en pålidelig vurdering af risikoen.
Et studie (Coffman
et al.,
2021) fandt en sammenhæng til en svagt reduceret tilvækst af barnet,
men det er usikkert om en reduktion af den størrelsesorden kan anses for at være skadeligt for
barnet. Men herudover har to studier fundet en forøget risiko for en reduceret vægt af barnet i
forhold til gestationsalder (Jensen
et al.,
2023; Migeot
et al.,
2013). Samlet set peger studierne i
retning af, at nitrat i drikkevand er en risikofaktor for barnets tilvækst under graviditeten.
Coffman
et al.
(2021) nævner en forringet transport af ilt til fostret (som følge af nitrit dannet via
den endogene omdannelse af nitrat til nitrit), eller nitrats påvirkning af skjoldbruskkirtlen og
dens produktion af hormoner, som en mekanistisk forklaring på at nitrat skulle kunne hæmme
fostrets vækst. Hvis det er tilfældet, så burde risikoen stige med stigende indtag af nitrat fra
drikkevandet, men dette ses ikke i nogen af de tre studier. Associationen svækkes ved den
højeste eksponering, sammenlignet med den næsthøjeste eksponering. I begge de to danske
studier ses effekten ved meget lave nitratkoncentrationer i drikkevandet (< 5 mg NO
3¯
/L), eller
ved nitrateksponeringer der ligger langt under den af EFSA fastsatte ADI for nitrat (der tager
udgangspunkt i ADI for nitrit). Der kan spekuleres i mulige forklaringer men en velunderbygget
mekanistisk forklaring mangler. På baggrund af de udførte studier vurderes det at en risiko ikke
kan udelukkes.
Tre ud af fire kohortestudier finder en positiv association mellem indholdet af nitrat i drikkevand
og for tidlig fødsel. Begge de to nyeste studier af Coffman
et al.
(2022) og Sherris
et al.
(2021)
peger i retning af en dosis-respons sammenhæng. Der er imidlertid en inkonsistens mellem de
to studier i forhold til hvilken periode i graviditeten der påvirkes. En velunderbygget mekanistisk
forklaring mangler. På baggrund af de udførte studier vurderes det at en risiko ikke kan
udelukkes.
Thomsen et al. (2021) fandt for en undergruppe af kvinder der under graviditeten brugte
receptpligtig medicin som bestod af sekundære aminer, en kraftig forøget risiko for dødfødsel
hos de kvinder der havde et højt indhold af nitrat (> 25 mg/L) i husstandens drikkevand. DTU
19
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
Fødevareinstituttet vurderer sammenhængen som værende mekanistisk plausibel, så på trods
af at der kun foreligger et studie, så vurderes det det at en risiko ikke kan udelukkes.
For at bibringe et bedre fundament for fremtidige risikovurderinger ville det være ønskeligt, at
nitrit undersøges bedre for teratogene egenskaber i et rotteforsøg udført i henhold til nu
gældende test guidelines, og ved test af højere nitrit doser end i tidligere forsøg. Yderligere
veldesignede epidemiologiske studier, hvor der ses på effekten af nitrat fra drikkevand i
sammenhæng med deltagernes kost samt indtag af lægemidler, vil ligeledes være ønskelige.
Vurdering af grænseværdi i forhold til neoplastiske
skadevirkninger
Dyreforsøg, mekanistiske studier og vurderinger fra EFSA, JECFA og
IARC
IARC (2010) har gennemgået den videnskabelige litteratur frem til 2006, herunder dyreforsøg,
mekanistiske studier og epidemiologiske studier vedr. nitrats og nitrits potentielt
kræftfremkaldende egenskaber. EFSA (2017b, 2017c) har på tilsvarende vis gennemgået
studier vedr. nitrat og nitrit, men kun med fokus på nitrat og nitrits anvendelse som
tilsætningsstoffer.
På baggrund af en række dyreforsøg, der samstemmende ikke finder nogen sammenhæng
mellem indtag af nitrat og udvikling af kræft, vurderes det, at nitrat
per se
ikke er
kræftfremkaldende. Der er generel videnskabelig enighed om denne vurdering (EFSA, 2017c;
IARC, 2010; JECFA, 2003).
Der er lavet forholdsvist mange studier, der undersøger hvorvidt nitrit
per se
er genotoksisk,
både i
in vitro
og i
in vivo
studier. EFSA (2017b) vurderer på baggrund af de udførte studier, at
nitrit er klart genotoksisk
in vitro,
men ikke genotoksisk
in vivo,
hvilket også er JECFA (2003)
vurdering. Det skal understreges, at der i litteraturen er modstridende
in vivo
resultater, så det
er en vurdering, der er behæftet med nogen usikkerhed. Karcinogenicitetsforsøg udført på dyr
og rotter viser ikke nogen klar kræftfremkaldende effekt af nitrit, men der er tvetydige fund, og
de videnskabelige vurderinger er til dels divergerende. EFSA (2017b) vurderede, at nitrit
per se
20
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
ikke er kræftfremkaldende, mens IARC (2010) vurderede, at der er begrænset evidens, for at
nitrit
per se
er kræftfremkaldende i forsøgsdyr. Der er ikke kommet nye dyrestudier siden
IARC’s vurdering. DTU Fødevareinstituttet vurderer, at selv om der skulle være en evt.
kræftfremkaldende effekt af nitrit
per se,
så er det en sekundær risiko i forhold til den risiko, der
kommer fra nitrits evne til at danne genotoksiske og kræftfremkaldende N-nitrosoforbindelser i
mavetarmsystemet.
Nitrit kan i maven, hvor der er et surt pH, omsættes til salpetersyrling og videre til dinitrogen
trioxid og andre reaktive nitrogen oxider, som igen kan reagere med nitroserbare forbindelser i
mavetarmsystemet. Sekundære aminer og amider kan nitroseres, hvilket kan føre til dannelse
af N-nitrosaminer og N-nitrosamider, typisk samlet under forkortelsen NOC (N-nitroso
compounds). Mange, men ikke alle, NOC’s er genotoksiske og kræftfremkaldende, og der er
adskillige dyrestudier, hvor forsøgsdyr er doseret med en nitroserbar forbindelse samt nitrit,
med efterfølgende udvikling af kræft. N-nitrosaminers kræftfremkaldende effekt er demonstreret
i over 40 arter, blandt andet i primater (EFSA, 2017b; IARC, 2010). Den kræftfremkaldende
effekt skyldes, at NOC’s kan skade DNA med deraf følgende risiko for, at der opstår mutationer.
N-nitrosamider kan reagere direkte med DNA, mens N-nitrosaminer først skal metabolisk
aktiveres via P450 enzymatisk omdannelse til N-hydroxynitrosaminer og videre omdannelse til
reaktive elektrofile diazohydroxider (EFSA, 2017b). I forsøgsdyr (gnavere) har nitrosaminer vist
at forårsage kræft i lever, spiserør, næse- og mundhule, nyre, bugspytkirtel, blære, lunger og
skjoldbruskkirtel, mens nitrosamider har vist at forårsage kræft i lymfesystemet, nervesystemet,
mave og tolvfingertarmen. Hvilke typer kræft, der optræder, afhænger af forsøgsdyr, samt
hvilken NOC dyrene udsættes for (IARC, 2010).
At endogene nitroseringsreaktioner også foregår
in vivo
hos mennesker, blev først vist af
Ohshima & Bartsch (1981) i et forsøg, hvor forsøgspersoner samtidigt indtog aminosyren L-
prolin og nitrat, hvilket førte til dannelse og udskillelse af N-nitrosoprolin (som ikke er
kræftfremkaldende). Udskillelsen af N-nitrosoprolin kan derfor bruges som en markør for
endogene nitroseringsreaktioner. Der har været udført en række forsøg, der i de fleste tilfælde
indikerede en højere udskillelse af N-nitrosoprolin i geografiske områder med forøget risiko for
kræft i mave, spiserør og næsehule (IARC, 2010). Et dansk humanstudie udført af Møller
et al.
(1989), hvor forsøgspersonerne indtog 500 mg L-prolin, viste en klar sammenhæng mellem
udskillelsen af N-nitrosoprolin og det totale indtag af nitrat. For nitrat fra drikkevand (fra < 25
mg/l, i 25 mg/l intervaller op til >100mg/l), var der ligeledes en sammenhæng mellem forøget
udskillelse af N-nitrosoprolin med øget nitratindhold i drikkevandet, men effekten var mindre
21
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
markant og opnåede ikke statistisk signifikans (P=0,08). Andre faktorer end nitrat/nitrit indtaget
spiller en rolle for de endogene nitroseringsreaktioner. Askorbinsyre, α-tocopherol,
polyphenoler
og givetvis også andre plantestoffer hæmmer den endogene nitroseringsreaktion, mens rygning
forøger de endogene nitroseringsreaktioner (IARC, 2010; Møller
et al.,
1989). At nitrat/nitrit kan
forårsage endogene nitroseringsreaktioner, både hos forsøgsdyr og mennesker, er
veldokumenteret. Adskillige dyreforsøg har vist, at i de tilfælde hvor et endogent dannet
reaktionsprodukt er mutagent, så udvikler forsøgsdyrene tumorer. Eksempelvis har museforsøg
vist, at samtidigt indtag af drikkevand indeholdende nitrit samt nitroserbare stoffer som
piperazin, morpholin, eller N-methylanilin iblandet kosten førte til øget forekomst af tumorer i
lungerne, mens indtag af stofferne hver for sig ikke havde nogen effekt (Greenblatt
et al.,
1971).
Mange af de udførte studier er gamle, men der er også nyere studier, f.eks. er det nyligt
demonstreret i rotteforsøg, at samtidig oral indtagelse af sarcosin ethyl ester og nitrit i
drikkevand effektivt kan inducere tumorer i spiserøret (Shubin
et al.,
2018; Xiang
et al.,
1995).
En gennemgang af studier udført før 2006 kan findes hos IARC (2010). Forudsætningen for
udvikling af kræft via endogen nitrsosering, er således, at ud over nitrit skal der være
nitroserbare forbindelser til stede i mavetarmsystemet. Tre studier har undersøgt, om
nitroserbare forbindelser i fødevarer iblandet nitrit kan føre til udvikling af kræft i forsøgsdyr. Kød
af forskellig slags (herunder fisk) indeholder nitroserbare forbindelser og er typisk brugt i disse
forsøg. Generelt har resultaterne ikke vist en overbevisende effekt. Et 2 års studie udført af van
Logten
et al.
(1972) fandt ingen effekt af nitrit tilsat dåsekød, mens et dansk studie udført af
Olsen
et al.
(1984), hvor rotter blev fodret med forarbejdet kød tilsat nitrit i 2,5 år, ikke fandt
nogen effekt hos hunrotter. Mens der blandt hanrotter var en mindre, men signifikant stigning i
det totale antal af maligne tumorer. Der var ingen signifikante forøgelser af bestemte typer
tumorer. Et rottestudie udført af Lin & Ho (1992), hvor dyrene ud over deres rottefoder fik tilsat
10 % af enten hvede, blæksprutte eller blæksprutte med nitrit (0,3 %) i 10 måneder, viste en
forøget forekomst af lever tumorer (hhv. 0/13, 2/13, 4/13 dyr). Der er tale om et meget lille
studie, hvilket gør det svært afgøre, om der er en effekt af nitrit. Generelt har dyreforsøg en lav
statistisk styrke grundet det begrænsede antal dyr, der indgår i dyreforsøg, samt en biologisk
variation der kan maskere effekterne. Derfor kompensere man typisk ved at give dyrene høje
doser i forhold til menneskers reelle eksponering for at kunne observere en effekt af
teststofferne. Men dette er ikke muligt i denne type af studier, hvor de nitroserbare forbindelser
kun vil være til stede i små mængder. Et andet problem med disse studier i forhold til at vurdere
evt. endogene effekter, er at positive fund ikke nødvendigvis skyldes endogen dannelse af
NOC’s, men kan skyldes dannelse af præformede NOC’s. Men et 2 års studie af Furukawa
et
al.
(2000) har specifikt fokuseret på den endogene dannelse, og her fik rotterne nitrit via
22
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
drikkevandet samtidigt med indtag af varierende mængder fiskemel (der er således ingen
dannelse af præformede NOC’s). Dette studie viste rimeligt klart, at indtag af nitrit i kombination
med fiskemel var korreleret til udvikling af tumorer i nyrerne. Der var tillige en statistisk
signifikant sammenhæng mellem den doserede mængde fiskemel (nitroserbare stoffer), og
hyppigheden af tumorer (dosis respons). Effekten var tydeligst hos hanrotter.
Ud over studier med forsøgsdyr er der også foretaget enkelte humanstudier, der direkte
undersøgte endogen dannelse af mutagene NOC’s. Vermeer
et al.
(1998) undersøgte 25
kvindelige forsøgspersoner, der i en uge blev holdt på en nitratfattig diet, og i ugen efter fik de
en middag med fisk (en kilde til dimethylamin) og samtidigt indtog de 170 mg nitrat i drikkevand
(dosen var fastsat så det totale nitratindtag ca. svarede til ADI for nitrat). Herefter var der endnu
en kontrol uge med en nitratfattig kost. Forsøget viste forventeligt, at nitratindtaget førte til en
kraftig stigning af nitrat og nitritindholdet i forsøgspersonernes spyt, og herudover var der en
signifikant forøgelse af N-nitrosodimethylamin udskillesen i urinen, når forsøgspersonerne
indtog nitrat og fisk samtidigt. Udskillelsen af N-nitrosodimethylamin var korreleret til udskillelsen
af nitrat i urinen og til nitrat og nitrit i spyttet. For en anden nitrosamin, N-nitrosopiperidin, der
også blev målt i urinen, sås ikke nogen klar sammenhæng med nitratindtag og kost. Forsøget
demonstrerer, at indtag af nitrat sammen med nitroserbare stoffer i kosten kan føre til dannelse
af genotoksiske og karcinogene stoffer. Det er dog en svaghed, at studiet ikke blev gennemført
over en fjerde kontroluge, hvor deltagerne fik fisk, men ikke nitrat fra drikkevand. Vermeer
et al.
(1999) viste ved et tilsvarende forsøgsdesign, at indtag af askorbinsyre og grøn te kan hæmme
den endogene dannelse af N-nitrosodimethylamin, formodentlig grundet indhold af polyphenoler
i grøn te.
Et nyligt studie af van Breda
et al.
(2019) undersøgte 20 forsøgspersoner, hvor halvdelen spiste
hvidt kød (kylling, kalkun), og den anden halvdel fik forarbejdet rødt kød (bacon, skinke, pølser)
igennem en uge. I den første uge drak forsøgsdeltagerne vand med lavt nitratindhold (< 1,5
mg/l), og i uge to drak de vand med nitrat i en dosering svarende til ADI. Indtagelse af kød
(uanset type) havde, i forhold til forsøgspersonernes startniveauet, ikke nogen indflydelse på
dannelse af ”apparant total N-nitrose compounds” (ATNC) i fækalt vand, en markør for den
endogene nitrosering. Men i ugen efter dosering med nitrat sås en klar og statistisk signifikant
forøgelse i ATNC hos begge grupper. Der var en tendens til størst effekt i gruppen, der fik
forarbejdet rødt kød, hvilket indikerer, at det forarbejde røde kød indeholder flere nitroserbare
forbindelser end hvidt kød. Resultatet er i overensstemmelse med et ældre forsøg af Rowland
et al.
(1991).
23
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
En forudsætning for dannelse af NOC’s er tilstedeværelsen af nitroserbare forbindelser i kosten.
Davis
et al.
(2012) oprensede potentielt nitroserbare forbindelser fra hot dogs og nitroserede
dem med nitrit i en sur opløsning. De nitroserede forbindelser blev doseret via kosten til
forsøgsmus i 38 uger. Sammenlignet med kontrolmus blev der set en begrænset, men
signifikant forøgelse i aberrante crypt foci i tarmene hos de mus, der fik nitroserede forbindelser.
Aberrante crypt foci bruges som en tidlig markør på ændringer i tarmen, der kan føre til kræft.
På baggrund af de tilgængelige data vurderes det, at der er stærk evidens for, at nitroserbare
forbindelser kan nitroseres til NOC’s i mavetarmsystemet hos mennesker. Reaktionen sker via
nitrat, der omdannes til nitrit i spyt, og nitrit når derefter frem til mavetarmsystemet, hvor nitrit
omdannes til reaktive forbindelser. Mange NOC’s er fundet at være genotoksiske og
kræftfremkaldende. En del nitrit vil blive inaktiveret i spyt ved reaktion med prolin eller andre
ikke genotoksiske nitroserbare forbindelser. Der er også rimelig evidens for, at et øget indtag af
nitrat forøger den endogene dannelse af NOC’s. Det skal bemærkes, at der i kosten også er
stoffer, der hæmmer den endogene nitrosering, f.eks. askorbinsyre,
α-tocopherol,
polyphenoler
og givetvis også andre plantestoffer. Den samlede effekt af en fødevare/drikkevand på den
endogene nitrosering er således afhængig af, om kilden til nitrat er drikkevand (fremmer
entydigt den endogene nitrosering) eller grøntsager (på en gang både fremmende og
hæmmende for den endogene nitrosering). Samlet set konkluderes det, i overensstemmelse
med IARC (2010), at nitrit og nitrat, der indtages under forhold, der kan føre til endogen
nitrosering, formodentligt er kræftfremkaldende hos mennesker. Det er dog meget vigtigt at
understrege, at ovenstående konklusion intet siger om, hvor stor en kræftrisiko nitrat og nitrit
udgør for mennesker. For at der kan opstå NOC’s, skal der være nitroserbare forbindelser til
stede i kosten. EFSA (2017b) har på basis at modelberegninger vurderet risikoen fra endogent
dannet N-nitrosodimethylamin som værende lav, men det er blot et enkelt stof. Der er en meget
stor mangel på viden om, hvilke NOC’s der dannes endogent, og i hvilke mængder disse stoffer
dannes. Der ligger en stor forskningsmæssig udfordring i at få lukket dette vidensgab, i og med,
at de dannede mængder af enkeltstoffer er små. Og f.eks. N-nitrosamider, som er den mest
oplagte stofgruppe at mistænke i forhold til kræft i mavetarmsystemet, er meget reaktive og
forsvinder således hurtigt. Forsøg udført af Chen
et al.
(1996) har også vist, at nitrit i et surt
miljø, hvor der er chlorid ioner tilstede, kan reagere med aminosyren methionin og danne det
genotoksiske stof, 2-chloro-4-methylthiobutansyre. Dette indikerer, at der måske også endogent
kan dannes DNA reaktive stoffer, der ikke er NOC’s.
24
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
Det vurderes, at på basis af den tilgængelige viden fra dyreforsøg og mekanistiske studier, at
det for nuværende ikke er muligt at komme med et estimat for kræftrisikoens størrelse, da
usikkerhederne er alt for store.
Epidemiologiske studier vedrørende andre kræftformer end
kolorektalkræft
Søgestrategi
DTU Fødevareinstituttet foretog en litteratursøgning i MEDLINE (via PubMed) for at identificere
kohorteundersøgelser og case-kontrol undersøgelser mellem eksponering for nitrat i drikkevand
og udvikling af kræft. Søgestrategien indeholdt kun søgetermer relateret til eksponering og
udfald. Studier publiceret frem til og med 2023 blev søgt (2019 til 2023 i den seneste
opdatering).
Inklusionskriterier
Population: Den generelle befolkning
Eksponering: Nitrat i drikkevand
Udfald: Nye sygdomstilfælde af kræft (cancer incidens)
Studiedesign: Kohortestudie og case-kontrol undersøgelse
Yderligere bemærkninger
Flere studier har undersøgt, om der kan findes en association mellem nitrat fra grøntsager/totalt
nitratindtag fra kosten og risiko for kræft. Disse studier er ikke medtaget her, i og med at en
effekt af nitrat på den endogene nitrosering, vil være blandet sammen med modsatrettede
effekter fra de øvrige indholdsstoffer i grøntsager, og det er således meget svært, på basis af
disse studier at vurdere effekten af nitrat isoleret set.
25
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
Identificeret litteratur
Der er en række epidemiologiske studier, som har undersøgt associationen mellem nitrat i
drikkevand og risikoen for udvikling af kræft. Disse studier er gennemgået af Ward
et al.
(2005);
Ward
et al.
(2018).
Det bemærkes, at epidemiologiske studier har en begrænset styrke til at finde associationer,
hvilket betyder, at resultater, der hverken finder positive eller inverse associationer, ikke skal
tolkes som evidens for, at der ingen effekt er, men at effekten, hvis den eksisterer, ligger under
et vist niveau defineret af den statistiske styrke i det enkelte studie.
Association mellem nitrat i drikkevand og kræft i lungerne, livmoderen, huden er undersøgt af
Weyer
et al.
(2001), mens association mellem nitrat i drikkevand og kræft i spiserøret er
undersøgt af Ward
et al.
(2008) og Buller
et al.
(2021). Ingen af studierne fandt signifikante
associationer. Buller
et al.
(2021) og Medgyesi
et al.
(2022) udførte studier af samme kohorte
(Iowa Women’s Health Study cohort) som Weyer
et al.
(2001) brugte med yderligere hhv. 13 og
15 års opfølgning (”Iowa Women’s Health Study cohort”). Buller
et al.
(2021) undersøgte om
nitrat i drikkevand var associeret til kræft i tyndtarmen, leveren, galde og galdegange. Medgyesi
et al.
(2022) undersøgte om nitrat i drikkevand var associeret til kræft i livmoderslimhinden
(endometriekræft). Ingen af studierne fandt signifikant associationer. Tre studier har undersøgt,
om nitrat i drikkevand var associeret til kræft i maven (Buller
et al.,
2021; van Loon
et al.,
1998;
Ward
et al.,
2008; Weyer
et al.,
2001). Ingen af studierne fandt en signifikant association. Tre
studier har undersøgt, om nitrat i drikkevand var associeret til kræft i bugspytkirtlen (Coss
et al.,
2004; Quist
et al.,
2018; Weyer
et al.,
2001). Ingen af studierne fandt en signifikant association.
Tre studier har undersøgt, om nitrat i drikkevand var associeret til leukæmi (Infante-Rivard
et al.,
2001; Stayner
et al.,
2021; Weyer
et al.,
2001). Ingen af studierne fandt en signifikant
association.
Fem studier har undersøgt, om nitrat i drikkevand var associeret til lymfeknudekræft (Freedman
et al.,
2000; Stayner
et al.,
2021; Ward
et al.,
2006; Ward
et al.,
1996; Weyer
et al.,
2001).
Stayner
et al.
(2021) undersøgte associationen lymfeknudekræft uanset type, mens de øvrige
studier fokuserede på Non-Hodgkin’s lymfom. Det ældste studie af Ward
et al.
(1996), fandt en
positiv signifikant association mellem nitrat i drikkevand og Non-Hodgkin’s lymfom, mens ingen
af de efterfølgende fem studier har kunnet underbygge dette resultat.
26
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
Fire studier fandt ingen signifikant association mellem nitrat i drikkevand og brystkræft hos
kvinder generelt (Brody
et al.,
2006; Espejo-Herrera
et al.,
2016b; Inoue-Choi
et al.,
2012;
Weyer
et al.,
2001), men for undergrupper fandt Espejo-Herrera
et al.
(2016b) en positiv
signifikant association blandt post-menopausale kvinder med et højt indtag af rødt kød eller
forarbejdet kød, mens Inoue-Choi
et al.
(2012) fandt en positiv signifikant association blandt
post-menopausale kvinder der samtidig havde et højt indtag af folsyre.
To studier har undersøgt, om nitrat i drikkevand var associeret til kræft i hjernen hos voksne
(Steindorf
et al.,
1994; Ward
et al.,
2004) Ingen af studierne fandt en signifikant association
mellem nitrat og kræft. Ward
et al.
(2004) fandt dog en positiv signifikant association for kvinder,
der samtidigt havde et lavt indtag af askorbinsyre.
Fire studier har undersøgt, om nitrat i drikkevand var associeret til kræft i hjernen hos unge eller
børn, i sammenhæng med mødrenes eksponering af nitrat fra drikkevandet (Mueller
et al.,
2001; Mueller
et al.,
2004; Stayner
et al.,
2021; Zumel-Marne
et al.,
2021). Ingen af de to studier
af Mueller
et al.
(2001); Mueller
et al.
(2004) fandt en association mellem nitrat i drikkevandet og
forekomst af kræft i hjernen hos børn. Mueller
et al.
(2004) fandt dog en signifikant positiv
association mellem nitritindtag fra drikkevand i den periode hvor mødrene var gravide og
udvikling af astrocytomaer hos børn (OR (odds ratio) = 5,7; 95% CI = 1,2 -
27,2 for nitrit ≥ 5
mg/L vs. nitrit under detektionsgrænsen), og når man ekskluderede data fra brugere af
flaskevand, var der også en signifikant positiv association mellem nitritindtaget fra drikkevand i
den periode hvor mødrene var gravide og hjernetumorer generelt hos børn (OR = 5,2; 95 % CI
= 1,2 - 23,3, for
nitrit ≥ 5 mg/L vs. nitrit under detektionsgrænsen). Også
Mueller
et al.
(2001)
fandt en signifikant positiv association mellem mødres nitritindtag fra drikkevand i den periode
hvor mødrene var gravide og hjernetumorer generelt hos børn (OR = 8,8; 95 % CI = 2,1 - 46, for
drikkevand indeholdende nitrit vs. nitrit under detektionsgrænsen). Hvis der som studierne
peger på, er en signifikant positiv association mellem mødres nitritindtag fra drikkevand og kræft
i hjernen hos børn, så er det bemærkelsesværdigt at der ikke blev fundet en stærkere
association for nitrat i drikkevandet, i og med at nitrat i betydeligt omfang omsættes til nitrit i
mundhulen (for nitratindhold over 50 mg/L, så var OR lettere forøget, men langt fra statistisk
signifikant). Resultaterne fra begge studier af Mueller
et al.
skal dog tolkes med forsigtighed.
Nitrat og nitritindholdet blev målt med en grov semikvantitativ måling med brug af en
neddypnings ”stick” og målingerne blev ofte foretaget flere år efter graviditeten. Hvis der var
nitrit i vandet, kunne det også interferere med nitratmålingen. Der er i studiet ikke informationer
om hvorvidt forældrene var tobaksrygere, hvilket er en mulig risikofaktor for udvikling af kræft i
27
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
hjernen hos børn (Boffetta
et al.,
2000). Zumel-Marne
et al.
(2021) undersøgte i et internationalt
case-kontrol studie (seks lande), om nitrat i boligens drikkevand, prænatalt og postnatalt var
associeret til udvikling af hjernetumorer hos unge (10 – 24 år). Ved nitratindhold i drikkevandet
over 3,26 mg/L var der en forøget odds ratio (OR), og en antydning i retning af en dosis
respons. Resultaterne opnåede dog ikke statistisk signifikans (OR = 1,80; 95 % CI = 0,91 –
3,63, for postnatal nitrat > 8,48 mg/L vs. nitrat
≤
3,26 mg/L og OR = 1,76; 95 % CI = 0,91 – 3,41,
for prænatal
nitrat > 8,48 mg/L vs. nitrat ≤ 3,26 mg/L).
I studiet af Stayner
et al.
(2021) var
højeste prækonceptionelle eksponeringskategori (>25 mg/L) sammenlignet med laveste
eksponeringskategori
(≤1 mg/L) for nitrat i drikkevand,
statistisk signifikant associeret med
højere risiko for kræft i centralnervesystemet (OR = 1,82; 95% CI = 1,09 - 3,04). Resultaterne
for prænatal og postnatal eksponering peger i samme retning som resultaterne for
prækonceptionel eksponering, men opnåede ikke statistisk signifikans. Der var ikke tegn på en
positiv association ved nitratindhold under 25 mg/L. Studiet er tidligere vurderet af DTU
Fødevareinstituttet (DTU DOCX nr. 21/1037128), hvor pålideligheden af undersøgelsen samlet
set blev vurderet til at være høj. En svaghed ved alle studierne er at deltagernes væske-indtag
fra drikkevand, ikke kan korrigeres for indtag af andre drikkevarer der erstatter indtag af vand fra
hjemmets drikkevandsforsyning. Selv om indtag af drikkevand fra flaske er begrænset i
Danmark sammenlignet med mange andre lande, så kan folk til dels erstatte væskeindtaget fra
hjemmets drikkevand, med eks. mælk, sodavand, danskvand, juice, vand indtaget uden for
hjemmet m.m., hvilket giver en usikkerhed i forhold til estimeringen af det samlede nitratindtag
fra drikkevandet. Det skal dog understreges at estimeringen af mødrenes nitratindtag fra
drikkevand i Stayner
et al.
(2021) undersøgelsen, vurderes som markant mere pålidelig og
velgennemført end i de øvrige studier der har undersøgt en sammenhæng mellem nitrat i
drikkevand og kræft i hjernen hos børn. Og igen, usikkerheder i estimeringen af nitratindtaget
fra vand vil normalt gøre det sværere at finde associationer. En styrke ved Stayner
et al.
(2021)
er at i Danmark er risikoen for miljøforurenende stoffer i drikkevandsforsyningen (der evt. kunne
introducere bias i studiet), mindsket gennem en kontinuerlig og kontrol med
drikkevandskvaliteten (Schullehner & Hansen, 2014). Det anvendte studiedesign har en
begrænsning i at der er visse mangler i den individuelle viden om deltagerne (eks. kost,
medicinindtag), hvilket gør at det er ikke muligt at undersøge for interaktioner med faktorer, der
må forventes at påvirke den endogene nitrosering. Havde man eks. kunne se at risikoen for
kræft blev forøget ved et højt kødindtag eller et lavt indtag af askorbinsyre, så ville det være
med til at underbygge en årsagssammenhæng.
28
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
Et studie har undersøgt om nitrat i drikkevand var associeret til kræft i prostata (Donat-Vargas
et
al.,
2023). En særlig styrke ved dette spanske case-kontrol studiet er, i modsætning til mange
andre studier, er at der indgår informationer om forbrugernes drikkevaner, således at
nitratindtaget kan estimeres på basis både af vand både fra bopælens vandforsyning, samt
flaskevand. Der var også viden om vandforbruget i hjemmet, på arbejdet og andre steder.
Gennemsnitligt kom det største indtag dog fra hjemmets vandforsyning (80 %). Der blev i
studiet fundet en positiv statistisk signifikant association mellem indtaget af nitrat fra drikkevand
og kræft i prostata (OR per 5 mg NO
3¯
/dag = 1,13; 95% CI = 1,06 – 1,21, justeret for alder og
uddannelsesniveau; OR per 5 mg NO
3¯
/dag = 1,22; 95% CI = 1,12 – 1,33, yderligere justeret for
vandets indhold af trihalomethaner). I stratificerede analyser var associationen stærkest hos
deltagere med lavt indtag af fibre, frugt og grøntsager samt askorbinsyre, mens indtaget af kød
og forarbejdet kød ikke havde viste nogen forskel. Imidlertid var ingen af interaktionerne dog
statistisk signifikante.
Tre studier har undersøgt om nitrat i drikkevand var associeret til kræft i nyrerne (Jones
et al.,
2017; Ward
et al.,
2007; Weyer
et al.,
2001). Weyer
et al.
(2001) fandt ingen signifikant
association mellem nitrat i drikkevand og kræft i nyrerne. Ward
et al.
(2007) fandt heller ingen
signifikant association mellem nitrat i drikkevand og den undersøgte population som helhed,
men for undergrupper der i over 10 år havde drukket postevand med indhold af nitrat over 22
mg NO
3¯
/l, og samtidig havde et højt kødindtag eller et lavt indtag af askorbinsyre, sås en
positiv signifikant association (høj kød: OR = 1.91; 95 % CI: 1,04 – 3,51; p-interaktion 0,01), (lav
askorbinsyre: OR = 1.90; 95 % CI: 1,01 – 3,56; p-interaktion 0,13). Forfatterne er dog usikre på
det positive fund, eftersom det skyldes et stort antal deltagere fra en enkelt by (Des Moines).
Jones
et al.
(2017) fandt en positiv signifikant association mellem nitrat og kræft i nyrerne hos
de deltagere, der havde mest nitrat i drikkevandet (> 22 mg NO
3¯
/l) (HR = 2,2; CI: 1,2 – 4,2; p-
trend = 0,35). Der er tale om et opfølgende studie af samme IWHS (Iowa Women's Health
Study) kohorte som Weyer
et al.
(2001) gjorde brug af. Der blev ikke fundet en interaktion med
askorbinsyre.
En enkelt studie af Ward
et al.
(2010) er udført vedrørende kræft i skjoldbruskkirtlen. Her sås en
positiv signifikant association hos personer, der i over 5 år havde indtaget drikkevand fra et
offentligt vandværk med et højt nitratindhold (> 22 mg NO
3¯
/l) (HR = 2,59; CI: 1,09 – 6,19; p-
trend = 0,04). Studiet er rimeligt velgennemført og dækkede et stort antal deltagere, men
antallet af deltagere i studiet der udviklede kræft i skjoldbruskkirtlen, var meget lavt (i alt 28
cases). Hertil kommer en manglende kontrol med deltagernes tidligere bopæl og vandindtag fra
29
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
andre kilder end hjemmet. Ufuldstændige oplysninger om nitratindtaget fra vand vil dog normalt
gøre det sværere at finde associationer.
To studier har undersøgt, om nitrat i drikkevand var associeret til kræft i æggestokkene hos
post-menopausale kvinder (Inoue-Choi
et al.,
2015; Weyer
et al.,
2001). Begge studier er
baseret på IWHS kohorten, og begge fandt en positiv signifikant association. Inoue-Choi
et al.
(2015), som er den mest opdaterede analyse af kohorten, fandt, at de kvinder, der havde mest
nitrat i drikkevandet (13-111 mg NO
3¯
/l), havde en signifikant positiv association med kræft i
æggestokkene (HR = 2,03; CI: 1,22 – 3,38; p-trend = 0,003). Der var ligeledes en signifikant
positiv association i forhold til kvinder, der i over 4 år eller mere havde drukket vand med et
nitratindhold over 22 mg NO
3¯
/l (HR = 1,52; CI: 1,00 – 2,31; p-trend = 0,05). Associationen blev
styrket hos kvinder, der samtidigt havde et askorbinsyreindtag, der lå under medianniveauet.
Der var ligeledes en tendens til, at associationen blev styrket hos kvinder, der samtidigt havde
et højt indtag af rødt kød. Tilsvarende beregninger i forhold til effekt af askorbinsyre og rødt kød
blev ikke foretaget af Weyer
et al.
(2001). Der var ingen association mellem indhold af
trihalomethan i vandet og kræft i æggestokkene (Inoue-Choi
et al.,
2015).
Seks studier har undersøgt, om nitrat i drikkevand var associeret til kræft i blæren (Barry
et al.,
2020; Espejo-Herrera
et al.,
2015; Jones
et al.,
2016; Ward
et al.,
2003; Weyer
et al.,
2001;
Zeegers
et al.,
2006). Zeegers
et al.
(2006) og Espejo-Herrera
et al.
(2015) fandt ingen
signifikant association, Espejo-Herrera
et al.
(2015) fandt dog en tendens til en positiv
association for personer, der havde været udsat for de højeste nitratkoncentrationer i længst tid
(> 20 år) (OR = 1,4; 95 % CI: 0,9 – 2,3). Ward
et al.
(2003) fandt en signifikant invers
association for mænd (højeste kvartil: OR = 0.5; 95 % CI: 0,4 – 0,8), men ingen signifikant
association for kvinder. I ingen af de tre studier blev der fundet en interaktion med indtaget af
askorbinsyre. Weyer
et al.
(2001) fandt en positiv signifikant association for post-menopausale
kvinder (højeste kvartil, OR = 2,83; 95 % CI: 1,11 – 7,19), men på basis af få cases. Jones
et al.
(2016), som gennemførte en opfølgende analyse af IWHS kohorten, fandt en positiv signifikant
association for post-menopausale kvinder, der havde indtaget drikkevand med højt nitratindhold
i over 4 år (HR = 1,62; 95 % CI: 1,06 - 2,47; p-trend = 0,03), men der var ingen signifikant
interaktion i forhold til askorbinsyre indtaget (kun en svag tendens). Der var en stærk interaktion
til rygning, som forstærkede den positive association. Barry
et al.
(2020) fandt ligeledes en
positiv nærsignifikant association mellem deltagere med lavest (< 0,9 mg NO
3¯
/l) og højest
nitratindhold i drikkevandet (> 9,2 mg NO
3¯
/l) (OR = 1,5; 95 % CI: 0,97 – 2,3; p-trend = 0,01),
men der var ingen interaktion til hverken rygning eller indtag af askorbinsyre. Men der blev
30
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
fundet en interaktion til indtag af rødt og forarbejdet kød, der begge forstærkede associationen
(statistisk signifikant).
Vurdering af kræftrisiko
De epidemiologiske studier, der har undersøgt associationen mellem nitrat i drikkevand og
kræft, har ikke kunnet underbygge, at der skulle være en forøget risiko for kræft i lungerne,
hjernen (voksne), livmoderen, huden, spiserøret, tyndtarmen, leveren, galde, galdegange,
bugspytkirtlen og maven eller en forøget risiko for leukæmi. Det skal bemærkes, at EFSA
(2017b) og IARC (2010) fandt hhv. nogen og begrænset evidens for en association mellem nitrit
fra kosten og forøget risiko for kræft i maven, så yderligere undersøgelser af associationen
mellem nitrat i drikkevand og kræft i maven er ønskelig. På trods af en positiv association i et
studie, peger de udførte studier samlet set heller ikke på en forøget risiko for lymfeknudekræft.
De studier, der har undersøgt nitrat i drikkevand og risiko for brystkræft er tvetydige, og der kan
ikke foretages pålidelige vurderinger på den baggrund.
De fire studier, der har undersøgt nitrat i drikkevand og risiko for kræft/tumorer i hjernen hos
børn og unge er ikke entydige og vurderingsgrundlaget er samlet set begrænset, men de to
nyeste studier peger i retning af en forøget risiko for kræft/tumorer ved et forøget indhold af
nitrat i det drikkevand deres mødre drak under graviditeten. På baggrund af de udførte studier
vurderes det at en risiko ikke kan udelukkes.
Det ene studie, der har undersøgt risikoen for kræft i skjoldbruskkirtlen samt et andet studie der
har set på kræft i prostata, de to studier (samme kohorte), der har undersøgt risikoen for kræft i
æggestokkene, og to af tre studier der har undersøgt risikoen for kræft i nyrerne, indikerer, at
nitrat i drikkevand kan være associeret til forøget kræftrisiko i disse organer. Antallet af studier
der har undersøgt sammenhængen af de enkelte kræftformer er imidlertid begrænset og der er
behov for flere studier. På baggrund af de udførte studier vurderes det at en risiko ikke kan
udelukkes.
Seks studier har undersøgt risikoen for kræft i blæren. To studier fandt ingen association, mens
et studie fandt en invers association, og tre studier fandt en positiv association (heraf dog to
studier fra samme kohorte). Samlet set peger studierne i retning af, at nitrat i drikkevandet kan
31
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
forøge risikoen for kræft i blæren, men det skal understreges, at usikkerheden af resultatet også
for denne kræftform, er stor. På baggrund af de udførte studier vurderes det at en risiko ikke
kan udelukkes.
Kræft i blæren er med seks studier den næstmest undersøgte kræftform. To studier fandt ingen
statistisk signifikant association, mens et studie indikerer en positiv association, og tre studier
fandt en positiv association (heraf dog to studier fra samme kohorte). Samlet set peger
studierne i retning af, at nitrat i drikkevandet kan forøge risikoen for kræft i blæren, men det skal
understreges, at usikkerheden er stadig stor. På baggrund af de udførte studier vurderes det at
en risiko ikke kan udelukkes.
Samlet set viser resultaterne et klart behov for flere veldesignede epidemiologiske studier,
målrettet undersøgelser af sammenhængen mellem nitrat i drikkevandet og kræft, i
særdeleshed kræft i blæren, hjernen (børn og unge), prostata, nyrerne, æggestokkene og
skjoldbruskkirtlen.
32
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
Vurdering af epidemiologiske observationsundersøgelser til
belysning af mulig sammenhæng mellem eksponering for nitrat i
drikkevand og udvikling af kolorektalkræft
Søgestrategi
DTU Fødevareinstituttet foretog en litteratursøgning i MEDLINE (via PubMed) for at identificere
kohorteundersøgelser, case-kontrolundersøgelser og systematiske oversigtsartikler inklusiv
metaanalyser (engelsk systematic reviews with meta-analyses), der undersøger
sammenhængen mellem eksponering for nitrat i drikkevand og udvikling af kolorektalkræft.
Søgestrategien indeholdt kun søgetermer relateret til eksponering og udfald. Studier publiceret i
perioden 2019 til og med 2023 blev søgt.
Inklusionskriterier
Population: Den generelle befolkning
Eksponering: Nitrat i drikkevand
Udfald: Incidens (nye sygdomstilfælde) af tyktarms- eller endetarmskræft (total kolorektalkræft)
og tyktarms- og endetarmskræft hver for sig
Studiedesign: Kohorteundersøgelse, case-kontrolundersøgelse, systematisk oversigtsartikel
inklusiv metaanalyse
En oversigtsartikel blev anset for at være systematisk, hvis oversigtsartiklen forsøgte at
identificere al tilgængelig evidens, der opfylder specificerede inklusionskriterier (med andre ord
population, eksponering, udfald og studiedesign) for at besvare forskningsspørgsmålet.
33
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
Identificeret litteratur
DTU Fødevareinstituttet identificerede fem oversigtsartikler inklusiv metaanalyser, der
undersøger sammenhængen mellem eksponering for nitrat i drikkevand og risikoen for
kolorektalkræft (Elwood & Werf, 2022; Essien
et al.,
2022; Hosseini
et al.,
2021; Picetti
et al.,
2022; Seyyedsalehi
et al.,
2023) og en case-kontrolundersøgelse af sammenhængen mellem
eksponering for nitrat i drikkevand og udvikling af kolorektalkræft (Villanueva
et al.,
2021).
De fem oversigtsartikler inkluderer i alt 12 tidligere gennemførte befolkningsundersøgelser
(primære studier), heraf tre kohorteundersøgelser af sammenhængen mellem eksponering for
nitrat i drikkevand og udvikling af kolorektalkræft (Jones
et al.,
2019; Schullehner
et al.,
2018;
Weyer
et al.,
2001), fire case-kontrolundersøgelser af sammenhængen mellem eksponering for
nitrat i drikkevand og udvikling af kolorektalkræft (De Roos
et al.,
2003; Espejo-Herrera
et al.,
2016a; Fathmawati
et al.,
2017; McElroy
et al.,
2008), fire case-kontrolundersøgelser af
sammenhængen mellem eksponering for nitrat i drikkevand og død af tyktarms- eller
endetarmskræft (Chang
et al.,
2010; Chiu
et al.,
2010; Kuo
et al.,
2007; Yang
et al.,
2007) og en
økologisk undersøgelse (makroundersøgelse) af sammenhængen mellem eksponering for nitrat
i drikkevand og død af tyktarmskræft (Morales-Suárez-Varela
et al.,
1995).
De fire case-kontrolundersøgelser af sammenhængen mellem eksponering for nitrat i
drikkevand og død af tyktarms- eller endetarmskræft (Chang
et al.,
2010; Chiu
et al.,
2010; Kuo
et al.,
2007; Yang
et al.,
2007) vil ikke blive behandlet, da udfaldet er død af kræft og ikke nye
sygdomstilfælde af kræft. Den økologiske undersøgelse af sammenhængen mellem
eksponering for nitrat i drikkevand og død af tyktarmskræft (Morales-Suárez-Varela
et al.,
1995)
vil heller ikke blive behandlet, da udfaldet er død af tyktarmskræft og eksponerings- og
udfaldsoplysninger er baseret på grupperede data. Analyseenheden er således populationer
(ikke individer).
Vurdering af udførelsen af de systematiske oversigtsartikler
Vurderingsværktøjet AMSTAR 2 (Shea
et al.,
2017) er anvendt til at vurdere kvaliteten af,
hvordan hver af de inkluderede systematiske oversigtsartikler blev udført og til at vurdere den
overordnede tillid til resultaterne fra hver af oversigtsartiklerne.
34
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
Hvis oversigtsartiklen inkluderede metanalyser på både total kolorektalkræft og tyktarms- og
endetarmskræft hver for sig, vurderede DTU Fødevareinstituttet metanalysen på total
kolorektalkræft. Hvis oversigtsartiklen inkluderede både metaanalyse med høj versus lav (eller
lav versus høj) eksponering for nitrat i drikkevand og dosis-respons-metaanalyse, vurderede
DTU Fødevareinstituttet dosis-respons-metaanalysen, da det kan bestyrke en
årsagssammenhæng, hvis incidensen af kolorektalkræft stiger med stigende eksponering for
nitrat i drikkevandet. Et ratiomål fra høj-lav-metaanalyse udtrykker, om personer med høj
eksponering for nitrat i drikkevandet har højere eller lavere risiko for udvikling af kolorektalkræft
sammenlignet med personer med lav eksponering for nitrat i drikkevandet. Et ratiomål fra dosis-
respons-metaanalyse udtrykker, hvor meget risikoen for kolorektalkræft er højere eller lavere for
personer med en givet højere eksponering for nitrat i drikkevandet.
DTU Fødevareinstituttet har vurderet fem systematiske oversigtsartikler inklusiv metaanalyse,
der har undersøgt sammenhængen mellem eksponering for nitrat i drikkevand og risikoen for
kolorektalkræft (Elwood & Werf, 2022; Essien
et al.,
2022; Hosseini
et al.,
2021; Picetti
et al.,
2022; Seyyedsalehi
et al.,
2023). Fødevareinstituttet vurderer, at kvaliteten af udførelsen af
oversigtsartiklerne er kritisk lav. De har hver især mere end én kritisk fejl, og man bør derfor
ikke have tillid til, at de giver et nøjagtigt og udtømmende resumé af de tilgængelige
befolkningsundersøgelser (Shea
et al.,
2017). Resultaterne fra metaanalyserne i de
systematiske oversigtsartikler og DTU Fødevareinstituttets vurdering af udførelsen af
oversigtsartiklerne fremgår af
tabel 4.
35
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
2896745_0036.png
Tabel 4
Resultater fra systematiske oversigtsartikler inklusiv metaanalyse, der har undersøgt
sammenhængen mellem eksponering for nitrat i drikkevand og risikoen for kolorektalkræft
a
Total
kolorektal
Hosseini 2021
Ingen
Tyktarm
Ingen
b
Endetarm
Ingen
b
Vurdering af kvaliteten af udførelsen af
oversigtsartiklen
Kritisk lav
c
(mangel på protokol, liste over
ekskluderede studier og begrundelse for
kombinering af data i metaanalyse)
Elwood &
Positiv
van der Werf 2022
Positiv
Ingen
Kritisk lav
c
(mangel på protokol, liste over
ekskluderede studier, systematisk vurdering
af metodologisk kvalitet af de inkluderede
primære studier, begrundelse for
kombinering af data i metaanalyse og
diskussion af publikationsbias)
Kritisk lav
c
(mangel på protokol,
udtømmende søgestrategi, liste over
ekskluderede studier og begrundelse for
kombinering af data i metaanalyse)
Essien 2022
Ikke
Positiv
rapporteret
Ingen
Picetti 2022
Ingen
Ingen
Ingen
Kritisk lav
c
(protokollen indeholder ikke en
plan for undersøgelse af årsager, der kan
forklare forskellig effekt i de inkluderede
primære studier (heterogenitet), mangel på
udtømmende søgestrategi, liste over
ekskluderede studier og begrundelse for
kombinering af data i metaanalyse)
Seyyedsalehi
2023
Ingen
Ikke
Ikke
Kritisk lav
c
(mangel på protokol,
rapporteret rapporteret udtømmende søgestrategi, liste over
ekskluderede studier, begrundelse for
kombinering af data i metaanalyse og
test/diskussion af publikationsbias)
Hvis en oversigtsartikel inkluderede både metaanalyse med høj versus lav (eller lav versus høj)
eksponering for nitrat i drikkevand og dosis-respons-metaanalyse, vurderede DTU Fødevareinstituttet
dosis-respons-metaanalysen, da det kan bestyrke en årsagssammenhæng, hvis incidensen af
kolorektalkræft stiger med stigende eksponering for nitrat i drikkevandet.
a
Resultatet i tabellen er baseret på figur udleveret af den korresponderende forfatter og indgår ikke i
den bragte videnskabelige artikel (Hosseini
et al.,
2021).
b
Den systematiske oversigtsartikel har mere end én kritisk fejl, og man bør derfor ikke have tillid til, at
den giver et nøjagtigt og udtømmende resumé af de tilgængelige befolkningsundersøgelser (Shea et
al., 2017).
c
36
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
Oversigtsartiklen af Hosseini
et al.
(2021) inkluderede både metaanalyse med høj versus lav
eksponering for nitrat i drikkevand og dosis-respons-metaanalyse. Hverken høj-lav- eller dosis-
respons-metaanalysen indikerede en sammenhæng mellem eksponering for nitrat i drikkevand
og risikoen for total kolorektalkræft. Som også fremhævet af Chambers
et al.
(2021) i en kort
besked (engelsk Letter to the Editor) er der nogle kritiske fejl i høj-lav-metaanalysen af
eksponering for nitrat i drikkevand og risikoen for total kolorektalkræft. For det første har
forfatterne ved en fejl inkluderet odds ratioen fra analysen af indtag af nitrat fra kosten og
udvikling af kolorektalkræft i case-kontrolundersøgelsen af Espejo-Herrera
et al.
(2016a) i stedet
for odds ratioen fra analysen af indtag af nitrat fra drikkevand. For det andet har forfatterne
inkluderet case-kontrolundersøgelsen af Chiu
et al.
(2010), hvor udfaldet er død og ikke nye
sygdomstilfælde, der er udfaldet i de øvrige primære studier inkluderet i metaanalysen. For det
tredje har forfatterne inkluderet hazard ratioer fra undersøgelser baseret på den samme kohorte
(Jones
et al.,
2019; Weyer
et al.,
2001) og risikoestimater for både tyktarms- og endetarmskræft
fra enkeltstående undersøgelser (De Roos
et al.,
2003; Jones
et al.,
2019) i metaanalysen,
hvilket også er problematisk, da undersøgelserne antages uafhængige af hinanden i
metaanalysen.
I dosis-respons-metaanalysen af eksponering for nitrat i drikkevand og risikoen for total
kolorektalkræft af Hosseini
et al.
(2021) er der også problemer, da dosis-respons-metaanalysen
ligeledes blandede primære studier, hvor udfaldet var død, og primære studier, hvor udfaldet
var nye sygdomstilfælde. Se
tabel 5.
Desuden er det ikke rapporteret hvilke(t) risikoestimater,
der er inkluderet fra Jones
et al.
(2019). I Jones
et al.
(2019) var udfaldene tyktarms- og
endetarmskræft hver for sig.
37
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
2896745_0038.png
Tabel 5
Primære studier inkluderet i metaanalyser af sammenhængen mellem eksponering for nitrat i drikkevand og risikoen for kolorektalkræft.
a
Primært studie
Studiedesign
Udfald
Hosseini 2021
Elwood & Essien 2022
van der
Werf 2022
Ende-
tarm
Dosis-
respons
d
Total
Tyktarm
kolorektal
b
Dosis-
respons
Høj-lav
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Ende-
tarm
Høj-lav
Picetti 2022
c
Seyyed-
salehi
2023
Ende-
tarm
Dosis-
respons
Total
kolorektal
Høj-lav
Total
kolorektal
Dosis-
respons
Morales-Suarez-Varela 1995 Økologisk
Weyer 2001
De Roos 2003
Kuo 2007
Yang 2007
McElroy 2008
Chang 2010
Chiu 2010
Espejo-Herrera 2016
Fathmawati 2017
Schullehner 2018
Jones 2019
a
Tyktarm
Dosis-
respons
d
Total
kolorektal
Dosis-
respons
Tyktarm
Dosis-
respons
Død
Nye
sygdomstilfælde
Nye
sygdomstilfælde
Død
Død
Nye
sygdomstilfælde
Død
Død
Nye
sygdomstilfælde
Sygdomstilfælde
e
Nye
sygdomstilfælde
Nye
sygdomstilfælde
Kohorte
Case-kontrol
Case-kontrol
Case-kontrol
Case-kontrol
Case-kontrol
Case-kontrol
Case-kontrol
Case-kontrol
Kohorte
Kohorte
Hvis en oversigtsartikel inkluderede både metaanalyse med høj versus lav (eller lav versus høj) eksponering for nitrat i drikkevand og dosis-respons-metaanalyse, vurderede DTU
Fødevareinstituttet dosis-respons-metaanalysen, da det kan bestyrke en årsagssammenhæng, hvis incidensen af kolorektalkræft stiger med stigende eksponering for nitrat i drikkevandet.
Forfatterne angiver, at de bruger sygdomstype som moderator i metaanalysen til at estimere sammenhængen mellem eksponering for nitrat i drikkevand og risikoen for tyktarms- og
endetarmskræft hver for sig. Moderation (effektmodifikation) involverer brug af moderatoren til at estimere separate effekter af den uafhængige variabel (eksponering for nitrat i drikkevand)
for hver værdi af moderatoren.
b
c
d
e
Metaanalyserne var opdelt efter studiedesign.
Resultatet i tabellen er baseret på figur udleveret af den korresponderende forfatter og indgår ikke i den bragte videnskabelige artikel (Hosseini
et al.,
2021).
Det er ikke rapporteret om udfaldet er nye sygdomstilfælde eller prævalente tilfælde.
38
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
2896745_0039.png
Chambers
et al.
(2022) har diskuteret specifikke problemstillinger inden for området i en kommentar
(engelsk Commentary) i forlængelse af den bragte systematiske oversigtsartikel af Hosseini
et al.
(2021) og samlet resultater fra kohorteundersøgelser (Jones
et al.,
2019; Schullehner
et al.,
2018) og
case-kontrolundersøgelser (De Roos
et al.,
2003; Espejo-Herrera
et al.,
2016a; Fathmawati
et al.,
2017; McElroy
et al.,
2008) af eksponering for nitrat i drikkevand og udvikling af kolorektalkræft i høj-
lav-metaanalyser (tabel
6).
Tabel 6
Resultater fra Champers & kollegaers (2022) høj-lav-metaanalyse af tidligere gennemførte
kohorteundersøgelser og case-kontrolundersøgelser af sammenhængen mellem eksponering for nitrat i
drikkevand og udvikling af kolorektalkræft.
Studiedesign
Udfald
Total
kolorektal
Høj-lav
Schullehner 2018
Jones 2019
De Roos 2003
McElroy 2008
Espejo-Herrera
2016
Fathmawati 2017
a
Tyktarm
Høj-lav
X
X
X
X
a
X
Ikke
rapporteret
Endetarm
Høj-lav
X
X
X
X
X
Ikke
rapporteret
Kohorte
Kohorte
Case-kontrol
Case-kontrol
Case-kontrol
Case-kontrol
Nye
sygdomstilfælde
Nye
sygdomstilfælde
Nye
sygdomstilfælde
Nye
sygdomstilfælde
Nye
sygdomstilfælde
X
Ikke
rapporteret
Ikke
rapporteret
X
X
b
Nye
X
c
sygdomstilfælde
Høj-lav-metaanalysen af Champers
et al.
(2022) inkluderede odds ratio fra analysen, hvor den
proksimale del af tyktarmen var udfaldet.
Hovedanalyserne af indtag af nitrat fra drikkevand og odds for total kolorektalkræft blandt alle
undersøgelsesdeltagere indikerede effektmodifikation fra køn (P=0,01).
b
c
Det er ikke rapporteret om udfaldet er nye sygdomstilfælde eller prævalente tilfælde.
Det fælles (pooled) risikoestimat fra Chambers
et al.
(2022) høj-lav-metaanalyse af eksponering for
nitrat i drikkevand og risikoen for total kolorektalkræft indikerede, i modsætning til det pooled
risikoestimat fra Hosseini
et al.
(2021) høj-lav-metaanalyse, at personer med høj eksponering for nitrat
i drikkevandet havde højere risiko for total kolorektalkræft sammenlignet med personer med lav
eksponering for nitrat i drikkevandet. Det pooled risikoestimat for total kolorektalkræft var 1,39; 95%
konfidensinterval 1,09-1,78, I
2
75%, P
heterogenitet
= 0,008. For tyktarmskræft alene var det pooled
risikoestimat 1,27; 95% konfidensinterval 1,03-1,57, I
2
73%, P
heterogenitet
= 0,005. Der var ingen
sammenhæng for endetarmskræft (pooled risikoestimat 1,16; 95% konfidensinterval 0,90-1,49, I
2
63%, P
heterogenitet
= 0,03). Der var tegn på forskellige effekter i de medtagne undersøgelser i alle tre
metaanalyser. Chambers
et al.
(2022) udførte ikke undergruppeanalyser med henblik på at undersøge
39
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
om der var tegn på forskellige effekter i undergrupper, der kunne forklare den observerede
heterogenitet i metaanalyserne.
Problemerne i metaanalyserne af Hosseini
et al.
(2021) går igen i de andre metaanalyser af
eksponering for nitrat i drikkevand og risikoen for kolorektalkræft. Elwood & Werf (2022) blandede
også primære studier, hvor udfaldet var død, og primære studier, hvor udfaldet var nye
sygdomstilfælde i deres dosis-respons-metaanalyse af eksponering for nitrat i drikkevand og risikoen
for total kolorektalkræft. Se tabel 5. Desuden inkluderede de risikoestimater for både tyktarms- og
endetarmskræft fra enkeltstående undersøgelser (De Roos
et al.,
2003; Espejo-Herrera
et al.,
2016a;
Jones
et al.,
2019; Schullehner
et al.,
2018), hvilket også er problematisk. Det pooled risikoestimat for
hhv. tyktarms- og endetarmskræft blev beregnet i modellen for metaanalysen, hvor total
kolorektalkræft var udfaldet ved at bruge sygdomstype som moderator i metaanalysen. Moderation
(effektmodifikation) involverer brug af moderatoren til at estimere separate effekter af den uafhængige
variabel (eksponering for nitrat i drikkevand) for hver værdi af moderatoren.
Essien
et al.
(2022) blandede primære studier, hvor udfaldet var død, og primære studier, hvor
udfaldet var nye sygdomstilfælde og inkluderede hazard ratioer fra undersøgelser baseret på den
samme kohorte (Jones
et al.,
2019; Weyer
et al.,
2001) i deres høj-lav-metaanalyser af eksponering
for nitrat i drikkevand og risikoen for tyktarms- og endetarmskræft hver for sig. Se tabel 5. Desuden
inkluderede forfatterne odds ratioer for både tyktarmskræft i den proksimale ende og den distale ende
fra det samme primære studie (McElroy
et al.,
2008) og risikoestimater fra den økologiske
undersøgelse af Morales-Suárez-Varela
et al.
(1995) i høj-lav-metaanalysen, hvor udfaldet var
tyktarmskræft alene. I økologiske undersøgelser er analyseenheden populationer og ikke individer.
I Picetti
et al.
(2022) var metaanalyserne delt op efter studiedesign. I dosis-respons-metaanalysen
baseret på kohortestudier af sammenhængen mellem eksponering for nitrat i drikkevand og risikoen
for total kolorektalkræft, inkluderede forfatterne hazard ratioer fra undersøgelser baseret på den
samme kohorte (Jones
et al.,
2019; Weyer
et al.,
2001) (tabel 5) og hazard ratioer for både tyktarms-
og endetarmskræft fra enkeltstående undersøgelser (Jones
et al.,
2019; Weyer
et al.,
2001). I dosis-
respons-metaanalyserne baseret på kohortestudier af sammenhængen mellem eksponering for nitrat i
drikkevand og risikoen for tyktarms- og endetarmskræft hver for sig, inkluderede forfatterne ligeledes
hazard ratioer fra undersøgelser baseret på den samme kohorte (Jones
et al.,
2019; Weyer
et al.,
2001) (tabel 5). I dosis-respons-metaanalyserne baseret på case-kontrolundersøgelser af
sammenhængen mellem eksponering for nitrat i drikkevand og risikoen for total kolorektalkræft og
tyktarms- og endetarmskræft hver for sig blandede forfatterne primære studier, hvor udfaldet var død,
og primære studier, hvor udfaldet var nye sygdomstilfælde (tabel 5). Desuden inkluderede de odds
ratioer for både tyktarms- og endetarmskræft fra det samme primære studie (De Roos
et al.,
2003) i
40
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
dosis-respons-metaanalysen, hvor udfaldet var total kolorektalkræft og de inkluderede odds ratioer for
både tyktarmskræft i den proksimale ende og den distale ende fra det samme primære studie
(McElroy
et al.,
2008) i dosis-respons-metaanalysen, hvor udfaldet var tyktarmskræft alene.
I Seyyedsalehi
et al.
(2023) er det ikke rapporteret hvilke(t) risikoestimater, der er inkluderet fra De
De Roos
et al.
(2003) og Jones
et al.
(2019) i deres høj-lav-metaanalyse af sammenhængen mellem
eksponering for nitrat i drikkevand og risikoen for total kolorektalkræft. I De Roos
et al.
(2003) og
Jones
et al.
(2019) var udfaldene tyktarms- og endetarmskræft hver for sig. Desuden er der fejl i
dataudtræk. Kohorteundersøgelsen af Schullehner
et al.
(2018) indikerede en positiv sammenhæng
mellem eksponering for nitrat i drikkevand og udvikling af total kolorektalkræft og ikke en negativ
sammenhæng.
Vurdering af pålideligheden af befolkningsundersøgelserne
Vurdering af befolkningsundersøgelserne er så vidt muligt foretaget iht. de anbefalinger, der er
udviklet af arbejdsgruppe ifm. brug af befolkningsundersøgelser i risikovurdering af pesticider (Notat 1,
https://www.ft.dk/samling/20181/almdel/MOF/bilag/355/index.htm). Dette inkluderer vurdering af
pålideligheden af hver af befolkningsundersøgelserne, hvilket er behandlet i dette afsnit og en samlet
vurdering af deres relevans (evidensintegrering), hvilket er behandlet i afsnittet i det efterfølgende
afsnit ”Samlet vurdering af befolkningsundersøgelsernes relevans”.
DTU Fødevareinstituttet har vurderet pålideligheden af hver af befolkningsundersøgelserne med
udgangspunkt i syv kvalitetsparametre, der omhandler undersøgelsesdesign og udførelse, population,
eksponeringsvurdering, udfaldsvurdering, kontrol for konfounding, statistisk analyse og rapportering.
Konfounding (forveksling, sammenblanding) i en epidemiologisk undersøgelse kan lede til en over-
eller undervurdering af den sande sammenhæng (bias). Se
Figur.
Der er forskellige metoder til kontrol
af konfounding, herunder regressionsanalyse. Væsentlige risikofaktorer for kolorektalkræft, der kan
betragtes som potentielle konfoundere i befolkningsundersøgelserne, blev identificeret via litteratur
(WCRF/AICR, 2018) og inddragelse af eksterne eksperter inden for området. Følgende potentielle
konfoundere blev udvalgt a priori og udgør grundlaget for vurdering af kontrol af konfounding ved
regressionsanalyse i undersøgelserne: Alder, køn og socioøkonomisk status, der hænger sammen
med eksponering for nitrat i drikkevand (via bopæl) og livsstil (kost, rygning og alkohol og motion), der
kan påvirke risiko for udvikling af kolorektalkræft. Se illustration nedenfor. Desuden kan andre
miljøforurenende stoffer i drikkevandet (f.eks. pesticider, klorerede opløsningsmidler,
desinfektionsbiprodukter) betragtes som potentielle konfoundere i lande med lavere krav til
41
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
2896745_0042.png
drikkevandskvaliteten end i Danmark. Det skal fremhæves, at i epidemiologiske
observationsundersøgelser kan residualkonfounding (herunder konfounding fra ukendte risikofaktorer)
ikke udelukkes.
Figur
Eksempel på konfounding. Socioøkonomisk status og eksponering for nitrat i drikkevand kan
begge være årsag til udvikling af kolorektalkræft og er indbyrdes relateret. Konfounding kan lede til en
over- eller undervurdering af den sande sammenhæng (bias).
Der foregår et samspil mellem eksponering for nitrat i drikkevand og andre komponenter fra kosten
der også potentielt kan påvirke dannelse af endogene N-nitrosforbindelser (engelsk N-nitroso
compounds (NOC)) og dermed den samlede risiko for kolorektalkræft. Disse andre eksponeringer
(potentielle effektmodifikatorer) blev identificeret via litteratur (Bondonno
et al.,
2023; Erichsen
et al.,
2024) og inddragelse af eksterne eksperter inden for området. Følgende faktorer blev udvalgt a priori:
(Højt) indtag af
askorbinsyre, α-tocopherol
og polyphenoler fra kosten, der hver især kan hæmme
dannelse af N-nitrosforbindelser samt (højt) indtag af rødt kød og/eller forarbejdet kød, der på grund af
tilstedeværelsen af sekundære aminer (nitroserbare forbindelser) kan fremme dannelse af N-
nitrosforbindelser. Resultater fra undersøgelser, der har undersøgt om disse faktorer modificerer
effekten, vil blive inddraget i diskussionen af den samlede vurdering af befolkningsundersøgelsernes
relevans.
42
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
Kohorteundersøgelser af sammenhængen mellem eksponering for nitrat i drikkevand og udvikling af
kolorektalkræft
To (Jones
et al.,
2019; Weyer
et al.,
2001) af de tre (Jones
et al.,
2019; Schullehner
et al.,
2018;
Weyer
et al.,
2001) kohorteundersøgelser er baseret på den samme kohorte. DTU Fødevareinstituttet
har valgt at vurdere undersøgelsen med længst opfølgningstid (Jones
et al.,
2019). Karakteristik af
undersøgelserne og deres resultater fremgår af Appendiks II.
Undersøgelsen af Schullehner
et al.
(2018) er en kohorteundersøgelse, hvor der er anvendt
registerdata til at undersøge sammenhængen mellem eksponering for nitrat i drikkevand og udvikling
af total kolorektalkræft og tyktarms- og endetarmskræft hver for sig. Studiepopulationen var alle
indbyggere i Danmark i perioden 1. januar 1978 til 31. december 2011, der var i live på deres 35-års
fødselsdag. Undersøgelsesdeltagerne blev identificeret via det danske Centrale Personregister (CPR)
og fulgt fra deres 35-års fødselsdag indtil opståen af tyktarms- eller endetarmskræft, slutdato for
opfølgning (31. december 2011), død, emigration eller forsvinden. Årlige gennemsnitlige
nitratkoncentrationer for offentlige vandforsyninger og private brønde blev brugt til at fastsætte
nitratkoncentrationer for hver husstand. Nitratkoncentrationerne for undersøgelsesdeltagernes
husstande koblet med deres bopælshistorie (skiftende bopæl og dermed skiftende vandforsyninger)
blev anvendt til at beregne det gennemsnitlige eksponeringsniveau for hver af deltagerne i perioden
fra deres 20-års til deres 35-års fødselsdag. Eksponeringen er derfor et mål for den kumulerede
eksponering over en længere periode inden inklusion i undersøgelsen. Udfaldene i undersøgelsen var
udvikling af total kolorektalkræft og tyktarms- og endetarmskræft hver for sig. Nye sygdomstilfælde af
tyktarms- og endetarmskræft blev identificeret via det danske Cancerregister. Information om
potentielle konfoundere (demografiske faktorer, uddannelse og tidligere kræftdiagnose) blev indhentet
fra registre.
Hazard ratioer med tilhørende 95% konfidensintervaller blev anvendt til at beskrive sammenhængen
mellem eksponering for nitrat i drikkevand og risikoen for total kolorektalkræft og tyktarms- og
endetarmskræft hver for sig. Cox proportional hazards model blev anvendt til at beregne hazard
ratioer. I hovedanalyserne blev der kontrolleret for alder, køn, fødselsår, tidligere kræftdiagnose og
uddannelse. Forskerne undersøgte også om køn påvirkede effekten af nitratniveauet i drikkevand på
risikoen for kolorektalkræft. Resultaternes robusthed blev undersøgt i følsomhedsanalyser, hvor
betydningen af kvaliteten af information om eksponeringsniveau blev undersøgt, herunder ændret
eksponeringsperiode til alder fra 30 til 40 år.
I alt 1.742.093 mænd og kvinder indgik i undersøgelsen. I løbet af 23 millioner person-års opfølgning
blev 3.700 personer diagnosticeret med tyktarmskræft og 2.308 med endetarmskræft. Højeste
43
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
2896745_0044.png
kategori (≥16,75 mg nitrat (NO
3-
) per liter vand) sammenlignet med laveste kategori (<0,69 mg nitrat
per liter vand) af eksponering for nitrat i drikkevand var associeret med en højere risiko for total
kolorektalkræft (5.944 sygdomstilfælde) og tyktarms- og endetarmskræft hver for sig. For total
kolorektalkræft og endetarmskræft alene var der en forhøjet risiko ved eksponeringsniveauer på 3,87-
9,25 mg nitrat per liter vand sammenlignet med eksponeringsniveauer <1,27 mg nitrat per liter vand
og punktestimatet for risikoen for total kolorektalkræft antydede en yderligere forhøjet risiko ved
eksponeringsniveauer ≥9,25 mg nitrat per liter vand sammenlignet med eksponeringsniveauer <1,27
mg nitrat per liter vand. For tyktarmskræft alene var der en forhøjet risiko ved eksponeringsniveauer
på ≥9,25
mg nitrat per liter vand og punktestimatet for risikoen for tyktarmskræft alene antydede en
forhøjet risiko ved eksponeringsniveauer på 3,87-9,25 mg nitrat per liter vand. Køn modificerede ikke
effekten af eksponering for nitrat i drikkevand på risikoen for kolorektalkræft, og
følsomhedsanalyserne indikerede at de fundne sammenhænge var robuste.
Samlet set vurderer DTU Fødevareinstituttet, at pålideligheden af undersøgelsen af Schullehner
et al.
(2018) er
høj.
Resultaterne fra undersøgelsen indikerer, at der er en sammenhæng mellem højere
eksponering for nitrat i drikkevand og højere risiko for udvikling af kolorektalkræft. En svaghed ved
denne undersøgelse og andre undersøgelser, hvor der alene er anvendt registerdata, er at
oplysninger om undersøgelsesdeltagerne er begrænset til de informationer, der kan udtrækkes fra
registre. I aktuelle undersøgelse var oplysninger om mængden af forbrug af drikkevand i og uden for
hjemmet således ikke tilgængelig. Denne måleusikkerhed (ikke-differentieret misklassifikation)
medfører sandsynligvis, at de estimerede sammenhænge er underestimater af de faktiske
sammenhænge (bias mod nulhypotesens værdi). Der blev kontrolleret for potentielle konfoundere i
regressionsanalyserne, men residualkonfounding kan ikke udelukkes.
Vurdering at pålideligheden af kohorteundersøgelsen af Schullehner
et al.
(2018).
Kvalitetsparameter
Undersøgelsens design og udførelse
Population
Eksponeringsvurdering
Udfaldsvurdering
Kontrol for konfounding
Statistisk analyse
Rapportering
X
X
X
X
Høj kvalitet
X
X
X
Middel kvalitet
Lav kvalitet
Undersøgelsen af Jones
et al.
(2019) er en kohorteundersøgelse af sammenhængen mellem
eksponering for nitrat i drikkevand og udvikling af tyktarms- og endetarmskræft baseret på data fra
44
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
Iowa Women's Health Study. Studiepopulationen var 15.532 kvinder i alderen 55-69 år, da de blev
inkluderet i undersøgelsen i 1986 og som rapporterede brug af den samme offentlige vandforsyning i
>10 år i et opfølgende spørgeskema, hvor undersøgelsesdeltagerne blev spurgt om at angive
varighed i kategorier (<1, 1-5, 6-10, 11-20, >20 år). Deltagerne blev fulgt fra de blev inkluderet i
undersøgelsen indtil opståen af tyktarms- eller endetarmskræft, død, emigration fra Iowa eller slutdato
for opfølgning (31. december 2010). Nitratkoncentrationer målt i vandprøver fra kommunale
vandforsyninger i Iowa blev brugt til at beregne årlige gennemsnitlige nitratkoncentrationer for hver
offentlig vandforsyning i den historiske eksponeringsperiode 1955-1988. Nitratkoncentrationerne for
undersøgelsesdeltagernes offentlige vandforsyning koblet med deres rapporterede varighed af
eksponering fra deres vandforsyning blev brugt til at beregne det gennemsnitlige eksponeringsniveau
for hver af deltagerne. Eksponeringen er derfor et mål for den kumulerede eksponering over en
længere periode inden inklusion i undersøgelsen. Udfaldene i undersøgelsen var udvikling af
tyktarms- og endetarmskræft. Nye tilfælde af tyktarms- og endetarmskræft blev identificeret via State
Health Registry of Iowa. Information om potentielle konfoundere (demografiske faktorer og
livsstilsfaktorer) blev indhentet via spørgeskemaer ved inklusion i undersøgelsen. Information om
eksponering for trihalomethaner i drikkevand var også tilgængelig.
Hazard ratioer med tilhørende 95% konfidensintervaller blev anvendt til at beskrive sammenhængen
mellem eksponering for nitrat i drikkevand og risikoen for tyktarms- og endetarmskræft hver for sig.
Cox proportional hazards model blev anvendt til at beregne hazard ratioer. I analyserne blev der
kontrolleret for konfounding. Forskerne undersøgte også om faktorer (herunder kost), der kan påvirke
dannelse af endogene N-nitrosforbindelser, indvirkede på effekten af nitratniveauet i drikkevand.
I alt 15.532 kvinder indgik i undersøgelsen. I løbet af 23 års opfølgning blev 612 kvinder diagnosticeret
med tyktarmskræft og 155 med endetarmskræft. Der var ingen sammenhæng mellem eksponering for
nitrat i drikkevand og risikoen for tyktarms- eller endetarmskræft og ingen evidens for interaktion med
faktorer, der kan påvirke dannelse af endogene N-nitrosforbindelser. Det fremgår af
diskussionsafsnittet, at det mediane eksponeringsniveau i studiepopulationen var 4,74 mg nitrat (NO
3-
)
per liter vand (omregnet fra NO
3-
-N ved multiplikation med 4,43).
Samlet set vurderer DTU Fødevareinstituttet, at pålideligheden af undersøgelsen af Jones
et al.
(2019) er
middel.
Resultaterne fra undersøgelsen indikerer ikke en sammenhæng mellem eksponering
for nitrat i drikkevand og udvikling af kolorektalkræft. En svaghed ved undersøgelsen og andre
epidemiologiske observationsundersøgelser er, at oplysninger om eksponering ofte er
selvrapporterede. I aktuelle undersøgelse var det beregnede gennemsnitlige eksponeringsniveau
delvist baseret på undersøgelsesdeltagernes rapporterede varighed af eksponering fra deres
vandforsyning. Desuden var oplysninger om mængden af forbrug af drikkevand i og uden for hjemmet
45
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
2896745_0046.png
ikke indsamlet. Denne ikke-differentieret misklassifikation medfører sandsynligvis bias mod
nulhypotesens værdi. Konfounding blev forebygget via design (køn, da kun kvinder) og kontrol for
potentielle konfoundere i regressionsanalyserne, men residualkonfounding kan ikke udelukkes.
Vurdering at pålideligheden af kohorteundersøgelsen af Jones
et al.
(2019).
Kvalitetsparameter
Undersøgelsens design og udførelse
Population
Eksponeringsvurdering
Udfaldsvurdering
Kontrol for konfounding
Statistisk analyse
Rapportering
X
X
X
X
Høj kvalitet
X
X
X
Middel kvalitet
Lav kvalitet
Resultaterne fra de to kohorteundersøgelser (Jones
et al.,
2019; Schullehner
et al.,
2018) og DTU
Fødevareinstituttets vurdering af pålidelighed af undersøgelserne fremgår af
tabel 7.
Tabel 7
Resultater fra kohorteundersøgelser af sammenhængen mellem eksponering for nitrat i
drikkevand og udvikling af kolorektalkræft.
Total kolorektal
Schullehner 2018
Jones 2019
a
a
Tyktarm
Positiv
Ingen
Endetarm
Positiv
Ingen
Vurdering af
pålidelighed
Høj
Middel
Positiv
Ikke rapporteret
Resultaterne var de samme i analyser, hvor eksponering for nitrat i drikkevand indgik som
kontinuert variabel.
Case-kontrolundersøgelser af sammenhængen mellem eksponering for nitrat i drikkevand og udvikling
af kolorektalkræft
I to (Espejo-Herrera
et al.,
2016a; Villanueva
et al.,
2021) af de fem (De Roos
et al.,
2003; Espejo-
Herrera
et al.,
2016a; Fathmawati
et al.,
2017; McElroy
et al.,
2008; Villanueva
et al.,
2021) case-
kontrolundersøgelser indgår de samme cases og kontroller. DTU Fødevareinstituttet har valgt at
vurdere undersøgelsen af Espejo-Herrera
et al.
(2016a), da cases og kontroller i Villanueva
et al.
(2021) udgør en delmængde af cases og kontroller i Espejo-Herrera
et al.
(2016a) bestående af ikke-
rygere. Karakteristik af case-kontrolundersøgelserne og deres resultater fremgår af Appendiks II.
46
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
Undersøgelsen af De Roos
et al.
(2003) er en case-kontrolundersøgelse af sammenhængen mellem
eksponering for nitrat i drikkevand og udvikling af tyktarms- og endetarmskræft. Cases var indbyggere
i Iowa, USA i alderen 40 til 85 år, som for nylig var blevet diagnosticeret med tyktarmskræft i 1987
eller endetarmskræft i 1986 eller 1987 (nyopståede (incidente) tilfælde)). Cases blev identificeret fra
Iowa Cancer Registry. Kontrollerne blev rekrutteret fra 1986 til og med 1990, identificeret via
kørekortsregister (<65 år) eller via Health Care Financing Administration (føderal sundhedsforsikring)
(≥65 år) og (frequency-)matchet
til cases på alder (5-års aldersgrupper) og køn. Data om årlige
gennemsnitlige nitratkoncentrationer i offentlige vandforsyninger i byer i Iowa byer blev skaffet fra
1960 og fremefter. De årlige gennemsnitlige nitratkoncentrationer blev koblet med
undersøgelsesdeltagernes selvrapporterede bopælshistorie. Deltagere der rapporterede at bruge
flaskevand som deres primære kilde til drikkevand, blev tildelt en lav værdi for nitrat (2,22 mg nitrat
(NO
3-
) per liter vand, omregnet fra NO
3-
-N). Hver persons gennemsnitlige eksponeringsniveau blev
beregnet som de årlige gennemsnitlige nitratkoncentrationer fra 1960 indtil tyktarms- eller
endetarmskræft diagnose for cases (1986 eller 1987) eller indtil 1987 for kontroller. Eksponeringen er
derfor et mål for den kumulerede eksponering over en længere periode forud for udvælgelsen af
undersøgelsesdeltagerne. Information om potentielle konfoundere (demografiske faktorer, uddannelse
og livsstilsfaktorer) blev indhentet via spørgeskemaer. Information om eksponering for kloreret
overfladevand var også tilgængelig.
Odds ratioer med tilhørende 95% konfidensintervaller blev anvendt til at beskrive sammenhængen
mellem eksponering for nitrat i drikkevand og odds for tyktarms- og endetarmskræft hver for sig.
Logistisk regression blev anvendt til at beregne odds ratioer. I analyserne blev der kontrolleret for
konfounding. Forskerne undersøgte også om faktorer (herunder kost), der kan påvirke dannelse af
endogene N-nitrosforbindelser, indvirkede på effekten af nitratniveauet i drikkevand. Resultaternes
robusthed blev undersøgt i følsomhedsanalyser, hvor deltagere der havde brugt private brønde i >20
år i løbet af deres levetid blev ekskluderet, da information om nitratkoncentrationer i private brønde
ikke var tilgængelig.
Analyserne inkluderede 376 cases med tyktarmskræft, 338 cases med endetarmskræft og 1.244
kontroller. Gennemsnitlige eksponeringsniveauer var generelt lave. Næsten halvdelen af kontrollerne
havde gennemsnitlige eksponeringsniveauer lavere end 4,43 mg nitrat (NO
3-
) per liter vand. Der var
ingen sammenhæng mellem eksponering for nitrat i drikkevand og odds for tyktarms- eller
endetarmskræft i hovedanalyserne. Men ved eksponering for >22,15 mg nitrat per liter vand i >10 år
og indtag af askorbinsyre <131,8 mg/dag sammenlignet med eksponering for >22,15 mg nitrat per liter
vand i 0 år og indtag af askorbinsyre >131,8 mg/dag var der en tendens til højere odds for
tyktarmskræft (0,05<p<0,10). Ved eksponering for >22,15 mg nitrat per liter vand i >10 år og indtag af
47
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
2896745_0048.png
kød >1,5 portioner/dag sammenlignet med eksponering for >22,15 mg nitrat per liter vand i 0 år og
indtag af kød <1,5 portioner/dag var der højere odds for tyktarmskræft (p<0,05). Der var ingen evidens
for interaktion i analyserne, hvor endetarmskræft var udfaldet. Følsomhedsanalyserne hvor deltagere
der havde brugt private brønde i >20 år i løbet af deres levetid blev ekskluderet, viste det samme som
hovedanalyserne.
Samlet set vurderer DTU Fødevareinstituttet, at pålideligheden af undersøgelsen af De Roos
et al.
(2003) er
middel.
Resultaterne fra hovedanalyserne indikerer ikke en sammenhæng mellem
eksponering for nitrat i drikkevand og udvikling af kolorektalkræft. Men eksponering for højt
nitratniveau i >10 år og højt indtag af kød sammenlignet med eksponering for højt nitratniveau i 0 år
og lavt indtag af kød var associeret med højere odds for udvikling af tyktarmskræft. En svaghed ved
undersøgelsen er, at oplysninger om eksponeringsniveau delvist var selvrapporterede. Der er risiko
for, at det påvirker erindringen eller rapporteringen forskelligt, om man er syg eller ikke syg, hvilket kan
lede til bias. I aktuelle undersøgelse var det beregnede gennemsnitlige eksponeringsniveau delvist
baseret på deltagernes egne oplysninger om bopælshistorie, men der er dog ingen grund til at tro, at
den bagudrettede information om bopælshistorie er påvirket af om en deltager var syg eller ikke syg.
Derimod er ikke-differentieret misklassifikation af eksponeringen en svaghed ved undersøgelsen. Den
selvrapporterede bopælshistorie og manglende information om nitratkoncentrationer i private brønde
og mængden af forbrug af drikkevand i og uden for hjemmet i den historiske eksponeringsperiode
giver problemer med informationskvaliteten. Denne misklassifikation medfører sandsynligvis bias mod
nulhypotesens værdi. Konfounding blev forebygget via design (kontrollerne var matchet til cases på
alder og køn) og kontrol for potentielle konfoundere i regressionsanalyserne, men residualkonfounding
kan ikke udelukkes.
Vurdering at pålideligheden af case-kontrolundersøgelsen af De Roos
et al.
(2003).
Kvalitetsparameter
Undersøgelsens design og udførelse
Population
Eksponeringsvurdering
Udfaldsvurdering
Kontrol for konfounding
Statistisk analyse
Rapportering
X
X
X
X
X
X
Høj kvalitet
Middel kvalitet
X
Lav kvalitet
48
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
Undersøgelsen af McElroy
et al.
(2008) er en case-kontrolundersøgelse af sammenhængen mellem
eksponering for nitrat i drikkevand og udvikling af total kolorektalkræft og tyktarms- og endetarmskræft
hver for sig blandt kvinder i landdistriktsområder i Wisconsin, USA. Cases var kvindelige indbyggere i
alderen 20 til 74 år, som for nylig var blevet diagnosticeret med tyktarmskræft (proksimale/distale del)
eller endetarmskræft i perioden 1990-1992 eller 1999-2001. Kontrollerne blev identificeret via
befolkningslister over bilejere i Wisconsin (kvinder <65 år) eller via Medicare (føderal
sundhedsforsikring) (kvinder ≥65 år) og havde
ikke nogen historie med kolorektalkræft. Eksponering
for nitrat blev interpoleret til undersøgelsesdeltagernes husstande baseret på nitratmålinger foretaget i
1994 i brønde beliggende i landdistrikterne i Wisconsin. Information om potentielle konfoundere
(risikofaktorer for kolorektalkræft) blev indhentet via interviews.
Odds ratioer med tilhørende 95% konfidensintervaller blev anvendt til at beskrive sammenhængen
mellem eksponering for nitrat i drikkevand og odds for total kolorektalkræft og tyktarmskræft
(proksimale/distale del) og endetarmskræft hver for sig. Logistisk regression blev anvendt til at
beregne odds ratioer. I analyserne blev der kontrolleret for alder, interviewperiode, familiehistorie med
kolorektalkræft, kolorektalscreening og rygestatus. Resultaternes robusthed blev undersøgt i
følsomhedsanalyser, hvor der blev anvendt en anden interpolationsteknik.
Analyserne inkluderede 475 cases med kolorektalkræft, 151 cases med tyktarmskræft i den
proksimale del, 202 cases med tyktarmskræft i den distale del, 96 cases med endetarmskræft og
1.447 kontroller. Højeste kategori (≥44,3 mg nitrat (NO
3-
) per liter vand, omregnet fra NO
3-
-N)
sammenlignet med laveste kategori (<2,22 mg nitrat per liter vand) af eksponering for nitrat i
drikkevand var associeret med højere odds for kræft i den proksimale del af tyktarmen. Der var ingen
sammenhæng mellem eksponering for nitrat i drikkevand og odds for total kolorektalkræft, kræft i den
distale del af tyktarmen eller endetarmskræft. Følsomhedsanalyserne hvor der blev anvendt en anden
interpolationsteknik, viste det samme som hovedanalyserne.
Samlet set vurderer DTU Fødevareinstituttet, at pålideligheden af undersøgelsen af McElroy
et al.
(2008) er
lav.
Resultaterne fra undersøgelsen indikerer, at der er en sammenhæng mellem høj
eksponering for nitrat i drikkevand versus lav eksponering for nitrat i drikkevand og højere odds for
udvikling af kræft i den proksimale del af tyktarmen, men ingen sammenhæng for total kolorektalkræft,
kræft i den distale del af tyktarmen eller endetarmskræft. I aktuelle undersøgelse var eksponering for
nitrat i drikkevand baseret på nitratmålinger foretaget i samme periode, som cases og kontroller blev
udvalgt. Eksponeringen blev interpoleret til undersøgelsesdeltagernes husstande og oplysninger om
mængden af forbrug af drikkevand i og uden for hjemmet var ikke tilgængelig. Denne ikke-
differentieret misklassifikation medfører sandsynligvis bias mod nulhypotesens værdi. Konfounding
blev forebygget via design (køn, da kun kvinder) og kontrol for potentielle konfoundere i
49
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
2896745_0050.png
regressionsanalyserne, men residualkonfounding kan ikke udelukkes. Det er ikke rapporteret hvordan
cases blev identificeret.
Vurdering at pålideligheden af case-kontrolundersøgelsen af McElroy
et al.
(2008).
Kvalitetsparameter
Undersøgelsens design og udførelse
Population
Eksponeringsvurdering
Udfaldsvurdering
Kontrol for konfounding
Statistisk analyse
Rapportering
X
X
X
X
X
X
Høj kvalitet
Middel kvalitet
X
Lav kvalitet
Undersøgelsen af Espejo-Herrera
et al.
(2016a) er en case-kontrolundersøgelse af sammenhængen
mellem eksponering for nitrat i drikkevand og udvikling af total kolorektalkræft og tyktarms- og
endetarmskræft hver for sig. Cases var patienter indlagt på hospitaler i 11 provinser (ni fra Spanien og
to fra Italien) i alderen 20 til 85 år, som for nylig var blevet diagnosticeret med tyktarms- eller
endetarmskræft i perioden 2008-2013. Cases blev identificeret via aktiv søgning herunder periodiske
besøg på hospitalsafdelingerne (onkologi, gastroenterologi, generel kirurgi, strålebehandling og
patologi). Kontrollerne var hospitalsbaserede (Italien) eller befolkningsbaserede (Spanien) og
(frequency-)matchet til cases på alder, køn og bopælsområde. De hospitalsbaserede kontroller var
patienter indlagt på de samme hospitaler som cases for akutte, ikke-kroniske sygdomme, som ikke var
relateret til kendte risikofaktorer for kolorektalkræft. Nitratkoncentrationer målt i vandprøver fra
kommunalt og ikke-kommunalt drikkevand blev brugt til at beregne årlige gennemsnitlige
nitratkoncentrationer. Det gennemsnitlige indtag af nitrat fra drikkevand i perioden 30 til 2 år forud for
udvælgelsen af cases og kontroller blev estimeret ved hjælp af personlige oplysninger om
bopælshistorie, type vand forbrugt (hane, flaske, brønd) og mængden. Eksponeringen er derfor et mål
for det kumulerede indtag over en længere periode forud for udvælgelsen af
undersøgelsesdeltagerne. Oplysninger om bopælshistorie, type vand forbrugt og mængden og
information om potentielle konfoundere (demografiske faktorer, uddannelse og livsstilsfaktorer) blev
indhentet via interviews og spørgeskemaer. Information om eksponering for trihalomethaner i
drikkevand var også tilgængelig.
50
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
Odds ratioer med tilhørende 95% konfidensintervaller blev anvendt til at beskrive sammenhængen
mellem indtag af nitrat fra drikkevand og odds for total kolorektalkræft og tyktarms- og endetarmskræft
hver for sig. Logistisk regression blev anvendt til at beregne odds ratioer. I analyserne blev der
kontrolleret for konfounding. Forskerne undersøgte også om faktorer (herunder kost), der kan påvirke
dannelse af endogene N-nitrosforbindelser, indvirkede på effekten af indtaget af nitrat fra drikkevand.
Resultaternes robusthed blev undersøgt i følsomhedsanalyser, hvor indtag af nitrat fra drikkevand i en
alternativ eksponeringsperiode (fra alder 18 år til 30 år) blev anvendt som eksponering i analyserne.
Analyserne inkluderede 1.869 cases med kolorektalkræft, 1.285 cases med tyktarmskræft, 557 cases
med endetarmskræft og 3.530 kontroller, heraf og 11% hospitalsbaserede (Italien) og 89%
populationsbaserede (Spanien). Indtag af nitrat fra drikkevand (gennemsnit ± spredning (engelsk
standard deviation)) varierede fra 3,4 ± 3,3 mg nitrat (NO
3-
) per dag i den provins, hvor
undersøgelsesdeltagerne indtog den laveste mængde i gennemsnit til 19,7 ± 22,6 mg nitrat per dag i
den provins, hvor undersøgelsesdeltagerne indtog den højeste mængde i gennemsnit.
Hovedanalyserne af indtag af nitrat fra drikkevand og odds for total kolorektalkræft blandt alle
undersøgelsesdeltagere indikerede effektmodifikation fra køn (P=0,01). Punktestimaterne for
kategorierne af indtag af nitrat fra drikkevand (≤5, >5-10,
>10 mg per dag) antydede højere odds for
total kolorektalkræft ved højere indtag af nitrat blandt både mænd og kvinder og punktestimatet for
total kolorektalkræft for den højeste kategori af indtag af nitrat (>10 mg per dag) var statistisk
signifikant højere end punktestimatet for den laveste kategori af indtag
af nitrat (≤5 mg per dag) blandt
både mænd (P<0,05) og kvinder (P<0,05). Mønsteret var det samme for tyktarmskræft alene.
Punktestimaterne for kategorierne af indtag af nitrat fra drikkevand (≤5, >5-10,
>10 mg per dag)
antydede ikke højere odds for endetarmskræft alene ved højere indtag af nitrat, men punktestimatet
for odds for endetarmskræft for den højeste kategori af indtag af nitrat (>10 mg per dag) var statistisk
signifikant højere end punktestimatet for odds for endetarmskræft for den laveste kategori af indtag af
nitrat (≤5 mg per dag) blandt mænd (P<0,05). Ved indtag af nitrat fra drikkevand >4,4 mg/dag og
indtag af rødt kød >29 g/dag sammenlignet med
indtag af nitrat fra drikkevand ≤4,4 mg/dag og indtag
af rødt
kød ≤29/dag var der højere odds
for total kolorektalkræft blandt mænd (p<0,05 vurderet ud fra
konfidensintervallet), men ikke blandt kvinder. Følsomhedsanalyserne indikerede, at de fundne
sammenhænge var robuste.
Samlet set vurderer DTU Fødevareinstituttet, at pålideligheden af undersøgelsen af Espejo-Herrera
et
al.
(2016a) er
høj.
Resultaterne fra undersøgelsen antyder, at der er en sammenhæng mellem højere
indtag af nitrat fra drikkevand og højere odds for udvikling af kolorektalkræft blandt både mænd og
kvinder. Desuden indikerer resultaterne at højt indtag af rødt kød kan indvirke på effekten af indtag
nitrat fra drikkevand. En svaghed ved undersøgelsen er, at oplysninger om eksponeringsniveau delvist
var selvrapporterede. Der er risiko for, at det påvirker erindringen eller rapporteringen forskelligt, om
51
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
2896745_0052.png
man er syg eller ikke syg, hvilket kan lede til bias. I aktuelle undersøgelse var det beregnede
gennemsnitlige eksponeringsniveau delvist baseret på deltagernes egne oplysninger om
bopælshistorie, type vand forbrugt (hane, flaske, brønd) og mængden. Konfounding blev forebygget
via design (kontrollerne var matchet til cases på alder, køn og bopælsområde) og kontrol for
potentielle konfoundere i regressionsanalyserne, men residualkonfounding kan ikke udelukkes.
Vurdering at pålideligheden af case-kontrolundersøgelsen af Espejo-Herrera
et al.
(2016).
Kvalitetsparameter
Undersøgelsens design og udførelse
Population
Eksponeringsvurdering
Udfaldsvurdering
Kontrol for konfounding
Statistisk analyse
Rapportering
X
X
X
X
X
X
Høj kvalitet
Middel kvalitet
X
Lav kvalitet
Undersøgelsen af Fathmawati
et al.
(2017) er en case-kontrolundersøgelse af sammenhængen
mellem eksponering for nitrat i drikkevand og udvikling af kolorektalkræft. Cases og kontroller var
patienter indlagt på et hospital i Yogyakarta, Indonesien i perioden 2014-2016. Cases var patienter,
som var blevet diagnosticeret med kolorektalkræft. Kontrollerne var patienter på samme hospital som
cases, hvor diagnosticering ved undersøgelse af tyktarmsbiopsier havde vist ikke-neoplastiske
polypper. Undersøgelsesdeltagerene blev identificeret via medicinske optegnelser. Inklusionskriterier
var indbygger i byen Yogyakarta eller to nabodistrikter i minimum 3 år og alder ≥18 år.
Nitratkoncentrationer målt i vandprøver fra undersøgelsesdeltagernes brønde i 2016 blev brugt til at
estimere eksponering for nitrat. Information om potentielle konfoundere (demografiske faktorer,
uddannelse og livsstilsfaktorer) blev indhentet via spørgeskemaer.
Odds ratioer med tilhørende 95% konfidensintervaller blev anvendt til at beskrive sammenhængen
mellem eksponering for nitrat i drikkevand og odds for total kolorektalkræft. Logistisk regression blev
anvendt til at beregne odds ratioer. I analyserne blev der kontrolleret for konfounding. Resultaternes
robusthed blev undersøgt i følsomhedsanalyser, hvor analyserne blev stratificeret efter
selvrapporterede oplysninger om varighed af eksponering fra deres vandforsyning (≤10 år, >10 år).
52
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
2896745_0053.png
Analyserne inkluderede 75 cases med kolorektalkræft og 75 kontroller. Eksponering for nitrat i
drikkevand (gennemsnit ± spredning) var fra 30,51 ± 27,91 mg nitrat (NO
3-
) per liter vand blandt cases
og 20,26 ± 15,05 mg nitrat per liter vand blandt kontrollerne. Eksponering for nitrat >50 mg per liter
vand sammenlignet med eksponering for nitrat ≤50 mg per liter vand var associeret med højere odds
for kolorektalkræft. Følsomhedsanalyserne hvor analyserne blev stratificeret efter selvrapporterede
oplysninger om varighed af eksponering fra deres vandforsyning, indikerede en positiv sammenhæng i
høj-lav-analyserne blandt undersøgelsesdeltagere, der rapporterede >10 års eksponering og ingen
sammenhæng blandt undersøgelsesdeltagere, der rapporterede <10 år eksponering.
Samlet set vurderer DTU Fødevareinstituttet, at pålideligheden af undersøgelsen af Fathmawati
et al.
(2017) er
lav.
Resultaterne fra undersøgelsen indikerer, at der er en sammenhæng mellem høj
eksponering for nitrat i drikkevand versus lav eksponering for nitrat i drikkevand og højere odds for
udvikling af kolorektalkræft. Brug af hospitalskontroller kan medføre selektionsbias i undersøgelsen. I
undersøgelsen af Fathmawati
et al.
(2017) var kontrolgruppen endda en anden patientkategori med
symptomer fra tyktarmen. Selektionsbias i designfasen kan derfor ikke udelukkes. Desuden er ikke-
differentieret misklassifikation af eksponeringen en svaghed ved undersøgelsen.
Undersøgelsesdeltagernes eksponering for nitrat i drikkevand var baseret på nitratmålinger i samme
periode, som cases og kontroller blev udvalgt og oplysninger om mængden af forbrug af drikkevand i
og uden for hjemmet var ikke tilgængelig. Denne misklassifikation medfører sandsynligvis bias mod
nulhypotesens værdi. Der blev kontrolleret for potentielle konfoundere i regressionsanalyserne, men
residualkonfounding kan ikke udelukkes.
Vurdering at pålideligheden af case-kontrolundersøgelsen af Fathmawati
et al.
(2017).
Kvalitetsparameter
Undersøgelsens design og udførelse
Population
Eksponeringsvurdering
Udfaldsvurdering
Kontrol for konfounding
Statistisk analyse
Rapportering
X
X
X
X
X
X
Høj kvalitet
Middel kvalitet
Lav kvalitet
X
53
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
2896745_0054.png
Resultaterne fra de fire case-kontrolundersøgelser (De Roos
et al.,
2003; Espejo-Herrera
et al.,
2016a; Fathmawati
et al.,
2017; McElroy
et al.,
2008) og DTU Fødevareinstituttets vurdering af
pålidelighed af undersøgelserne fremgår af
tabel 8.
Tabel 8
Resultater fra case-kontrolundersøgelser af sammenhængen mellem eksponering for nitrat i
drikkevand og udvikling af kolorektalkræft.
Total kolorektal
De Roos 2003
McElroy 2008
Ikke rapporteret
Ingen
Tyktarm
Ingen
Positiv
a
/Ingen
b
Positiv
Positiv
Ikke rapporteret
Endetarm
Ingen
Ingen
Positiv
Ingen
Ikke rapporteret
Vurdering af
pålidelighed
Middel
Lav
Høj
Høj
Lav
Espejo-Herrera 2016,
Positiv
M
Espejo-Herrera 2016, F Positiv
Fathmawati 2017
M, male; F, female.
a
b
Positiv
I analysen, hvor den proksimale del af tyktarmen var udfaldet.
I analysen, hvor den distale del af tyktarmen var udfaldet.
Samlet vurdering af befolkningsundersøgelsernes relevans
I forlængelse af vurderingen af pålideligheden af hver af befolkningsundersøgelserne har DTU
Fødevareinstituttet foretaget en samlet vurdering af befolkningsundersøgelsernes relevans, der med
udgangspunkt i modificerede Bradford Hill-retningslinjer vurderer den samlede evidens for en
årsagssammenhæng (sammenhængens styrke og signifikans, sammenhængens konsistens,
specificitet, temporalitet (tidsrelation), biologisk gradient (”dosis-respons”), biologisk plausibilitet, logisk
sammenhæng, eksperimentel evidens, rækkefølge af nøglebegivenheder og analogi).
Sammenhængens styrke og signifikans
DTU Fødevareinstituttet har vurderet pålideligheden af seks befolkningsundersøgelser af
sammenhængen mellem eksponering for nitrat i drikkevand og udvikling af kolorektalkræft (De Roos
et al.,
2003; Espejo-Herrera
et al.,
2016a; Fathmawati
et al.,
2017; Jones
et al.,
2019; McElroy
et al.,
2008; Schullehner
et al.,
2018). To af de seks undersøgelser er kohorteundersøgeler (Jones
et al.,
2019; Schullehner
et al.,
2018) og fire er case-kontrolundersøgelser (De Roos
et al.,
2003; Espejo-
Herrera
et al.,
2016a; Fathmawati
et al.,
2017; McElroy
et al.,
2008). Resultaterne fra de seks
undersøgelser og DTU Fødevareinstituttets vurdering af pålidelighed af undersøgelserne fremgår af
tabel 9.
54
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
2896745_0055.png
Tabel 9
Resultater fra kohorteundersøgelser og case-kontrolundersøgelser af sammenhængen mellem
eksponering for nitrat i drikkevand og udvikling af kolorektalkræft.
Studiedesign Total kolorektal
Høj-lav
Schullehner 2018
Jones 2019
a
De Roos 2003
McElroy 2008
Kohorte
Kohorte
Positiv
Ikke rapporteret
Tyktarm
Høj-lav
Positiv
Ingen
Ingen
Positiv
b
/Ingen
c
Positiv
Positiv
Ikke rapporteret
Endetarm
Høj-lav
Positiv
Ingen
Ingen
Ingen
Positiv
Ingen
Ikke rapporteret
Vurdering
af
pålidelighed
Høj
Middel
Middel
Lav
Høj
Høj
Lav
Case-kontrol Ikke rapporteret
Case-kontrol Ingen
Espejo-Herrera 2016, M Case-kontrol Positiv
Espejo-Herrera 2016, K Case-kontrol Positiv
Fathmawati 2017
M, mand; K, kvinde.
a
b
c
Case-kontrol Positiv
Resultaterne var de samme i analyser, hvor eksponering for nitrat i drikkevand indgik som kontinuert variabel.
I analysen, hvor den proksimale del af tyktarmen var udfaldet.
I analysen, hvor den distale del af tyktarmen var udfaldet.
I de to undersøgelser, hvor pålideligheden er vurderet til at være høj (Espejo-Herrera
et al.,
2016a;
Schullehner
et al.,
2018), er der en sammenhæng mellem høj versus lav eksponering for nitrat i
drikkevand og højere risiko for total kolorektalkræft og tyktarms- og endetarmskræft hver for sig.
I kohorteundersøgelsen af Schullehner
et al.
(2018)
var højeste kategori (≥16,75 mg nitrat (NO
3-
) per
liter vand) sammenlignet med laveste kategori (<0,69 mg nitrat per liter vand) af eksponering for nitrat
i drikkevand associeret med en højere risiko for total kolorektalkræft (hazard ratio 1,14; 95%
konfidensinterval 1,06-1,23) og tyktarms- og endetarmskræft hver for sig (hazard ratio 1,14; 95%
konfidensinterval 1,04-1,26 for tyktarmskræft alene og hazard ratio 1,13; 95% konfidensinterval 1,00-
1,27 for endetarmskræft alene). For total kolorektalkræft og endetarmskræft alene var der en forhøjet
risiko ved eksponeringsniveauer på 3,87-9,25 mg nitrat per liter vand sammenlignet med
eksponeringsniveauer <1,27 mg nitrat per liter vand og punktestimatet for risikoen for total
kolorektalkræft antydede en yderligere forhøjet risiko ved eksponeringsniveauer ≥9,25
mg nitrat per
liter vand sammenlignet med eksponeringsniveauer <1,27 mg nitrat per liter vand. For tyktarmskræft
alene var der en forhøjet risiko ved eksponeringsniveauer på ≥9,25 mg nitrat per liter vand og
punktestimatet for risikoen for tyktarmskræft alene antydede en forhøjet risiko ved
eksponeringsniveauer på 3,87-9,25 mg nitrat per liter vand. Køn modificerede ikke effekten af
eksponering for nitrat i drikkevand på risikoen for kolorektalkræft. En associations styrke afspejler
blandt andet hyppigheden af andre medvirkende årsager til sygdommen. Dette taler for at fokusere på
differensmål, der udtrykker sundhedsgevinsten i form af undgåede sygdomstilfælde, frem for ratiomål,
55
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
når man skal vurdere konsekvenserne af en eksponering. Schullehner
et al.
(2018) rapporterede ikke
differensmål.
I case-kontrolundersøgelsen af Espejo-Herrera
et al.
(2016a) indikerede hovedanalyserne af indtag af
nitrat fra drikkevand og odds for total kolorektalkræft blandt alle undersøgelsesdeltagere
effektmodifikation fra køn (P=0,01). Punktestimaterne for kategorierne af indtag af nitrat fra drikkevand
(≤5, >5-10,
>10 mg per dag) antydede højere odds for total kolorektalkræft ved højere indtag af nitrat
blandt både mænd og kvinder og punktestimatet for total kolorektalkræft for den højeste kategori af
indtag af nitrat (>10 mg per dag) var statistisk signifikant højere end punktestimatet for den laveste
kategori af indtag af nitrat (≤5 mg per dag) blandt både mænd (odds ratio 1,50; 95% konfidensinterval
1,21-1,87) og kvinder (odds ratio 1,41; 95% konfidensinterval 1,04-1,91). Mønsteret var det samme for
tyktarmskræft alene (odds ratio 1,51; 95% konfidensinterval 1,17-1,94 blandt mænd og odds ratio
1,46; 95% konfidensinterval 1,04-2,05 blandt kvinder). Punktestimaterne for kategorierne af indtag af
nitrat fra drikkevand (≤5, >5-10,
>10 mg per dag) antydede ikke højere odds for endetarmskræft alene
ved højere indtag af nitrat, men punktestimatet for odds for endetarmskræft for den højeste kategori af
indtag af nitrat (>10 mg per dag) var statistisk signifikant højere end punktestimatet for odds for
endetarmskræft for den laveste
kategori af indtag af nitrat (≤5 mg per dag) blandt mænd (odds ratio
1,55; 95% konfidensinterval 1,16-2,08).
Det pooled risikoestimat fra Chambers
et al.
(2022) høj-lav-metaanalyse baseret på
kohorteundersøgelsen af Schullehner
et al.
(2018) og case-kontrolundersøgelserne af Espejo-Herrera
et al.
(2016a); Fathmawati
et al.
(2017); McElroy
et al.
(2008) af eksponering for nitrat i drikkevand og
udvikling af total kolorektalkræft indikerede en positiv sammenhæng (1,39; 95% konfidensinterval
1,09-1,78, I
2
75%, P
heterogenitet
= 0,008). Det pooled risikoestimat baseret på kohorteundersøgelserne af
Jones
et al.
(2019); Schullehner
et al.
(2018) og case-kontrolundersøgelserne af De Roos
et al.
(2003); Espejo-Herrera
et al.
(2016a); McElroy
et al.
(2008) af eksponering for nitrat i drikkevand og
udvikling af tyktarms- og endetarmskræft hver for sig indikerede henholdsvis en positiv sammenhæng
(1,27; 95% konfidensinterval 1,03-1,57, I
2
73%, P
heterogenitet
= 0,005) og ingen sammenhæng (1,16;
95% konfidensinterval 0,90-1,49, I
2
63%, P
heterogenitet
= 0,03). Der var tegn på forskellige effekter i de
medtagne undersøgelser i alle tre metaanalyser. Chambers
et al.
(2022) udførte ikke
undergruppeanalyser med henblik på at undersøge om der var tegn på forskellige effekter i
undergrupper, der kunne forklare den observerede heterogenitet i metaanalyserne.
56
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
Sammenhængens konsistens
Sammenhængenes konsistens fremgår af tabel 9. Tre (Espejo-Herrera
et al.,
2016a; Fathmawati
et
al.,
2017; Schullehner
et al.,
2018) ud af de fire (Espejo-Herrera
et al.,
2016a; Fathmawati
et al.,
2017;
McElroy
et al.,
2008; Schullehner
et al.,
2018) befolkningsundersøgelser, der har undersøgt
sammenhængen mellem eksponering for nitrat i drikkevand og udviklingen af total kolorektalkræft
indikerer en positiv sammenhæng. Tre (Espejo-Herrera
et al.,
2016a; McElroy
et al.,
2008;
Schullehner
et al.,
2018) ud af de fem (De Roos
et al.,
2003; Espejo-Herrera
et al.,
2016a; Jones
et
al.,
2019; McElroy
et al.,
2008; Schullehner
et al.,
2018) befolkningsundersøgelser, der har undersøgt
sammenhængen mellem eksponering for nitrat i drikkevand og udviklingen af tyktarmskræft alene
indikerer en positiv sammenhæng og to (Espejo-Herrera
et al.,
2016a; Schullehner
et al.,
2018) ud af
de fem (De Roos
et al.,
2003; Espejo-Herrera
et al.,
2016a; Jones
et al.,
2019; McElroy
et al.,
2008;
Schullehner
et al.,
2018) befolkningsundersøgelser, der har undersøgt sammenhængen mellem
eksponering for nitrat i drikkevand og udviklingen af endetarmskræft alene indikerer en positiv
sammenhæng.
I alle seks befolkningsundersøgelser (De Roos
et al.,
2003; Espejo-Herrera
et al.,
2016a; Fathmawati
et al.,
2017; Jones
et al.,
2019; McElroy
et al.,
2008; Schullehner
et al.,
2018) forebyggede forfatterne
konfounding via design og/eller via kontrol for potentielle konfoundere i regressionsanalyserne,
herunder sociodemografiske faktorer, men residualkonfounding kan ikke udelukkes.
Som beskrevet i afsnittet ”Dyreforsøg, mekanistiske studier og vurderinger fra EFSA, JECFA og IARC”
så indikerer de udførte dyreforsøg samstemmende, at der ikke er en sammenhæng mellem indtag af
nitrat
per se
og udvikling af kræft. Sammenhængen mellem indtag af nitrit
per se
og udvikling af kræft
er mere usikker, men DTU Fødevareinstituttet vurderer, at selv om der skulle være en evt.
kræftfremkaldende effekt af nitrit
per se,
så er det en sekundær risiko i forhold til den
kræftfremkaldende effekt fra en forøget endogen nitrosering (se afsnit vedr. biologisk plausibilitet
nedenfor). Traditionelt udførte dyreforsøg der er designet til at undersøge om nitrat eller nitrit
per se
er
kræftfremkaldende kan ikke bruges til at vurdere en risiko der stammer fra en forøget endogen
nitrosering.
Specificitet
Kolorektalkræft er ikke associeret med én specifik årsag. Kolorektalkræft har mange årsager. F.eks.
rygning og højt alkoholforbrug (WCRF/AICR, 2018).
57
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
Temporalitet (tidsrelation)
I kohorteundersøgelserne (Jones
et al.,
2019; Schullehner
et al.,
2018) var eksponeringen et mål for
den kumulerede eksponering over en længere periode inden inklusion i undersøgelserne og i to (De
Roos
et al.,
2003; Espejo-Herrera
et al.,
2016a) af de fire (De Roos
et al.,
2003; Espejo-Herrera
et al.,
2016a; Fathmawati
et al.,
2017; McElroy
et al.,
2008) case-kontrolundersøgelser var eksponeringen et
mål for den kumulerede eksponering over en længere periode forud for udvælgelsen af cases og
kontroller og i undersøgelserne. I undersøgelserne af McElroy
et al.
(2008) og Fathmawati
et al.
(2017) var undersøgelsesdeltagernes eksponering for nitrat i drikkevand baseret på nitratmålinger i
samme periode, som cases og kontroller blev udvalgt.
Der er således tidsmæssig konsistens i fire (De Roos
et al.,
2003; Espejo-Herrera
et al.,
2016a; Jones
et al.,
2019; Schullehner
et al.,
2018) af de seks undersøgelser (De Roos
et al.,
2003; Espejo-Herrera
et al.,
2016a; Fathmawati
et al.,
2017; Jones
et al.,
2019; McElroy
et al.,
2008; Schullehner
et al.,
2018). I Fathmawati
et al.
(2017) blev resultaternes robusthed (positiv sammenhæng mellem
eksponering for nitrat i drikkevand og udvikling af kolorektalkræft) undersøgt i følsomhedsanalyser,
hvor analyserne blev stratificeret efter selvrapporterede oplysninger om varighed af eksponering fra
deres vandforsyning (≤10 år, >10 år). Følsomhedsanalyserne indikerede en positiv sammenhæng
blandt undersøgelsesdeltagere, der rapporterede >10 års eksponering og ingen sammenhæng blandt
undersøgelsesdeltagere, der rapporterede <10 år eksponering.
Biologisk gradient (”dosis-respons”)
Hvis incidensen af kolorektalkræft stiger med stigende eksponering for nitrat i drikkevandet, bestyrker
det en årsagssammenhæng. I kohorteundersøgelsen af Schullehner
et al.
(2018) var der en forhøjet
risiko for total kolorektalkræft og endetarmskræft alene ved eksponeringsniveauer på 3,87-9,25 mg
nitrat per liter vand sammenlignet med eksponeringsniveauer <1,27 mg nitrat per liter vand og
punktestimatet for risikoen for total kolorektalkræft antydede en yderligere forhøjet risiko ved
eksponeringsniveauer ≥9,25 mg nitrat per liter vand sammenlignet med eksponeringsniveauer <1,27
mg nitrat per liter vand, hvilket indikerer en dosis-respons-sammenhæng. For tyktarmskræft alene var
der en
forhøjet risiko ved eksponeringsniveauer på ≥9,25 mg nitrat per liter vand og punktestimatet for
risikoen for tyktarmskræft alene antydede en forhøjet risiko ved eksponeringsniveauer på 3,87-9,25
mg nitrat per liter vand. I case-kontrolundersøgelsen af Espejo-Herrera
et al.
(2016a) antydede
punktestimaterne for kategorierne af indtag af nitrat fra drikkevand (≤5, >5-10,
>10 mg per dag) højere
odds for total kolorektalkræft ved højere indtag af nitrat blandt både mænd og kvinder og
punktestimatet for total kolorektalkræft for den højeste kategori af indtag af nitrat (>10 mg per dag) var
58
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
statistisk signifikant højere end punktestimatet for den laveste kategori af indtag af nitrat (≤5 mg per
dag) blandt både mænd (P<0,05) og kvinder (P<0,05). Mønsteret var det samme for tyktarmskræft
alene. Punktestimaterne for kategorierne af indtag af nitrat
fra drikkevand (≤5, >5-10,
>10 mg per dag)
antydede ikke højere odds for endetarmskræft alene ved højere indtag af nitrat, men punktestimatet
for odds for endetarmskræft for den højeste kategori af indtag af nitrat (>10 mg per dag) var statistisk
signifikant højere end punktestimatet for odds for endetarmskræft for den laveste kategori af indtag af
nitrat (≤5 mg per dag) blandt mænd (P<0,05).
Biologisk plausibilitet, logisk sammenhæng, eksperimentel evidens og rækkefølge af
nøglebegivenheder
Som beskrevet i afsnittet ”Absorption, fordeling, metabolisme og udskillelse” så optages nitrat i fra
mavetarmsystemet og transporteres via blodet rundt i kroppen. Hos menneskers udskilles nitrat aktivt i
mundhulen, hvor nitrat delvist reduceres til nitrit af bakterier i mundhulen. Når spyttes synkes føres
nitriten ned i mavetarmsystemet. Som beskrevet i afsnittet ”Dyreforsøg, mekanistiske studier og
vurderinger fra EFSA, JECFA og IARC” så underbygger dyreforsøg og mekanistiske studier, der
specifikt har undersøgt den endogene nitrosering, at nitrat fra drikkevand, efter omdannelse til nitrit
in
vivo,
forøger den endogene nitrosering i mavetarmsystemet og dermed potentiel forøger dannelsen af
genotoksiske og kræftfremkaldende N-nitrosoforbindelser.
Nitrats påvirkning af den endogene nitrosering vurderes at være aktiv, også ved en nitrateksponering
der kan komme fra drikkevand med et nitratindhold, der ligger under den nuværende grænseværdi.
Visse reaktionsprodukter fra den endogene nitrosering er veldokumenterede karcinogener, men der er
ikke et samlet overblik over alle de reaktionsprodukter, der kan dannes, og der er meget lidt viden om i
hvilke mængder stofferne dannes i mavetarmsystemet. Så selv om mekanismen for en indirekte
kræftfremkaldende effekt af nitrat fra drikkevand er velunderbygget og følger en logisk sammenhæng
og samlet set vurderes som plausibel, så foreligger der ikke data fra dyreforsøg eller mekanistiske
studier der muliggør en estimering af størrelsen af den kræftrisiko, som indtag af nitrat (og nitrit) udgør
for mennesker som følge af en forøget endogen nitrosering.
Nitratindtaget er dog ikke den eneste faktor der påvirker den endogene nitrosering. Indtag af
askorbinsyre, α-tocopherol
og polyphenoler der ofte kommer fra den plantebaserede kost kan hæmme
den endogne nitrosering, mens rødt kød og/eller forarbejdet kød er gode kilder til nitroserbare
forbindelser og kan derved forøge den endogene nitrosering. Hvis man i befolkningsundersøgelser
finder en interaktion mellem indtag af nitrat fra drikkevand og disse kostfaktorer, bestyrker det
59
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
2896745_0060.png
evidensen for en kausal sammenhæng. To befolkningsundersøgelser har antydet, at der kan være en
sammenhæng.
Case-kontrolundersøgelsen af De Roos
et al.
(2003) indikerede ikke en sammenhæng mellem
eksponering for nitrat i drikkevand og udvikling af tyktarms- eller endetarmskræft i hovedanalyserne,
men eksponering for højt nitratniveau i >10 år og højt indtag af kød sammenlignet med eksponering
for højt nitratniveau i 0 år og lavt indtag af kød var associeret med højere odds for tyktarmskræft. Ved
eksponering for højt nitratniveau i >10 år og lavt indtag af askorbinsyre sammenlignet med
eksponering for højt nitratniveau i 0 år og højt indtag af askorbinsyre var der en tendens til højere
odds for tyktarmskræft (0,05<p<0,10). Case-kontrolundersøgelsen af Espejo-Herrera
et al.
(2016a)
antydede en sammenhæng mellem højere indtag af nitrat fra drikkevand og højere odds for udvikling
af kolorektalkræft. Desuden indikerede undersøgelsen, at ved højt indtag af nitrat fra drikkevand og
højt indtag af rødt kød sammenlignet med lavt indtag af nitrat fra drikkevand og lavt indtag af rødt kød
var der højere odds for total kolorektalkræft blandt mænd (p<0,05 vurderet ud fra konfidensintervallet),
men ikke blandt kvinder.
Det skal understreges et forøget nitratindtags effekt på den endogene nitrosering ikke er uafhængig af
kilden til indtaget, hvad enten der er tale om drikkevand, grøntsager eller forarbejdede kødprodukter.
Nitratindtaget fra grønsager indgå som del af en pakke af stoffer, hvoraf flere modvirker den endogene
nitrosering, mens nitrat fra forarbejdet kød vil indgå som del af en pakke af stoffer der overvejende vil
forventes at fremme den endogene nitrosering. F.eks., fandt Espejo-Herrera
et al.
(2016a) at forøget
nitratindtag fra kød var signifikant associeret til en forøget risiko for kolorektal kræft, mens der var en
signifikant invers association mellem et forøget nitratindtag fra grøntsager og kolorektal kræft. Dette
demonstrerer, at en evt. kræftfremkaldende effekt af nitrat ikke kan vurderes uafhængigt af kilden til
indtaget. Herudover kan grøntsager indeholde stoffer der modvirker kræft, via mekanismer der må
antages at være helt uafhængige af den endogene nitrosering. Eksempelvis er kostfibre associeret til
lavere risiko for kolorektal kræft (Oh
et al.,
2019; WCRF/AICR, 2018). Konklusionerne i denne
vurdering relaterer kun til indtag af nitrat fra drikkevand.
Analogi
Ikke relevant i dette tilfælde.
60
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
Konklusion
DTU Fødevareinstituttet vurderer, at eksponering for nitrat i drikkevand under forhold, der kan føre til
endogen nitrosering, sandsynligvis er kræftfremkaldende hos mennesker.
DTU Fødevareinstituttets gennemgang af undersøgelser af sammenhængen mellem eksponering for
nitrat i drikkevand og udvikling af kolorektalkræft inkluderede fem systematiske oversigtsartikler
inklusiv metaanalyser, to kohorteundersøgelser og fire case-kontrolundersøgelser. DTU
Fødevareinstituttet vurderer, at kvaliteten af udførelsen af de systematiske oversigtsartikler er kritisk
lav. De har hver især mere end én kritisk fejl, og man bør derfor ikke have tillid til, at de giver et
nøjagtigt og udtømmende resumé af de tilgængelige befolkningsundersøgelser. DTU
Fødevareinstituttet vurderer, at pålideligheden af to af de seks befolkningsundersøgelser er høj og at
pålideligheden af de fire andre befolkningsundersøgelser er middel eller lav.
Samlet set indikerer befolkningsundersøgelserne, at høj eksponering for nitrat i drikkevand
sammenlignet med lav eksponering for nitrat i drikkevand er associeret med højere risiko for at udvikle
kolorektalkræft. Den ene af de to undersøgelser, hvor pålideligheden er vurderet til at være høj,
indikerer en dosis-respons-sammenhæng og bestyrker dermed en årsagssammenhæng. I
undersøgelsen er der en forhøjet risiko for udvikling af kolorektalkræft ved eksponeringsniveauer på
3,87-9,25 mg nitrat (NO
3-
) per liter vand sammenlignet med eksponeringsniveauer <1,27 mg nitrat per
liter vand og antydning af en yderligere forhøjet risiko ved eksponeringsniveauer ≥9,25 mg nitrat per
liter vand sammenlignet med eksponeringsniveauer <1,27 mg nitrat per liter vand. Den anden
undersøgelse, hvor pålideligheden også er vurderet til at være høj, indikerer en højere risiko for
udvikling af kolorektalkræft ved indtag af nitrat (NO
3-
) fra drikkevand >10 mg nitrat per dag
sammenlignet med <5 mg nitrat per dag og antyder en dosis-responssammenhæg mellem indtag af
nitrat fra drikkevand (≤5, >5-10,
>10 mg per dag) og udvikling af kolorektalkræft, hvor incidensen af
kolorektalkræft stiger med stigende indtag af nitrat fra drikkevandet. Konfounding blev forebygget i alle
seks befolkningsundersøgelser via design og/eller via kontrol for potentielle konfoundere i
regressionsanalyserne, men residualkonfounding kan ikke udelukkes.
DTU Fødevareinstituttet vurderer på baggrund af den samlede viden, at eksponering for nitrat i
drikkevand er positivt associeret med risiko for udvikling af kolorektalkræft. Derfor vurderes det at
nitrat i drikkevand udgør en sundhedsmæssig risiko. Denne vurdering er gældende ved eksponering
for nitrat i drikkevand, der ligger under den nuværende grænseværdi på 50 mg nitrat per liter vand.
61
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
Basis for at fremkomme med et sundhedsmæssigt baseret
kvalitetskriterium for nitrat i drikkevand.
Der foreligger en række udfordringer i forhold til at fastsatte et sundhedsmæssig baseret
kvalitetskriterium for nitrat i drikkevand. Som det fremgår af dette appendiks, så foreligger der flere
epidemiologiske undersøgelser, der peger på, at nitrat i drikkevand er associeret med en forøget risiko
for kræft samt en forøget risiko for at kunne skade reproduktion og fostrets udvikling
in utero.
Kræft er
dog den skadevirkning, hvor der foreligger den klart bedst underbyggede virkningsmekanisme for at
nitrat fra drikkevand skulle kunne udøve en sådan skadevirkning (når der ses på risici af drikkevand
med er nitratindhold under den nuværende grænseværdi). Det er dog en udfordring for vurderingen, at
den kræftfremkaldende påvirkning altovervejende ikke vurderes at skyldes nitrat
per se,
eller
metabolitter af nitrat, men derimod tilskrives reaktionsprodukter der dannes under den endogene
nitrosering i mavetarmsystemet, en proces, der ud over nitratindtaget, er påvirkelig af flere andre
faktorer. Dette kompliceres yderligere af, at den endogene nitrosering ikke blot fører til dannelsen af et
mutagent stof, men en hel række af mutagene stoffer, kendte såvel som ukendte, der hver er
forskellige i deres mutagene potens, som dannes i forskellige mængder endogent, og nok så
afgørende, er forskellige i hvor de i kroppen inducerer kræft. At de epidemiologiske undersøgelser ud
over en forøget risiko for kolorektal kræft, peger på en forøget risiko for en række forskellige
kræftformer, er således fint i overensstemmelse med hypotesen. Men den indirekte mekanisme gør
det langt vanskeligere utvetydigt at fastslå kausalitet, og det gør også at der ikke foreligger nogle
dyreforsøg som kan dannne udgangspunkt for fastsættelse af et tolerabelt dagligt indtag, eller en
beregning af ”margin of exposure” (MOE). De redskaber der, traditionelt bruges i forbindelse med den
toksikologiske risikovurdering, er derfor ikke anvendelige i dette tilfælde.
Hvis der skal fastsættes et niveau for, hvornår indtaget af nitrat fra drikkevand kan vurderes til at
udgøre en lav sundhedsmæssig risiko, er den eneste mulighed, at der tages udgangspunkt i
resultaterne fra de epidemiologiske undersøgelser. Imidlertid er problemet, at for kontaminanter i
fødevarer foreligger der pt. ikke generelt accepterede principper for, hvordan dette arbejde bør
udføres. EFSA har i enkelte tilfælde taget udgangspunkt i epidemiologiske studier, når der skulle
fastsættes et sikkert indtagsniveau af en kontaminant. Men der har været tale om en ”case by case”
tilgang. Den nok mest sammenlignelige ”case” er EFSA’s nylige risikovurdering af uorganisk arsen i
fødevarer (2024). EFSA har i disse tilfælde kunne trække på specialiserede eksperter inden for alle
dele af risikovurdering, ikke mindst inden for udførelsen af benchmark dose-modelleringen. DTU
Fødevareinstituttet har ikke disse ressourcer. EFSA er dog klar over problemet, og anerkender
behovet for systematisk at få integreret data fra epidemiologiske undersøgelser i den samlede
risikovurdering. Et udkast af ”Scientific
Committee guidance on appraising and integrating evidence
from epidemiological studies for use in EFSA’s scientific assessments”
er sendt til offentlig høring og
62
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
2896745_0063.png
forventes færdiggjort i sommeren 2024
1
. En væsentlig anbefaling i dette udkast er at der anbefales at
udarbejde: ”a
guidance on human BMD modelling specifically addressed to modelling of human
observational data should be developed.”
DTU Fødevareinstituttet har brug for disse
vejledningsdokumenter for at fastsætte en generel grænse for hvornår indtaget af nitrat fra drikkevand
kan vurderes at udgøre en lav sundhedsmæssig risiko.
En reduktion af grænseværdien vil kunne mindske den sundhedsmæssige risiko, men grundet
ovenstående problemstillinger vurderer DTU Fødevareinstituttet, at det er ikke muligt for nuværende at
komme med et konkret sundhedsmæssigt baseret kvalitetskriterium for et indhold af nitrat i
drikkevand, hvor risikoen vurderes som værende ubetydelig.
1
EFSA Scientific Committee 115th Plenary meeting, MINUTES Agreed on 12 October 2023.
63
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
Referencer
Albouy-Llaty M, Limousi F, Carles C, Dupuis A, Rabouan S, Migeot V, 2016. Association between Exposure to
Endocrine Disruptors in Drinking Water and Preterm Birth, Taking Neighborhood Deprivation into
Account: A Historic Cohort Study. Int J Environ Res Public Health, 13.
Arbuckle TE, Sherman GJ, Corey PN, Walters D, Lo B, 1988. Water Nitrates and CNS Birth Defects: A Population-
based Case-Control Study. Archives of Environmental Health, 43, 162-167.
Aschengrau A, Zierler S, Cohen A, 1989. Quality of community drinking water and the occurrence of
spontaneous abortion. Arch Environ Health, 44, 283-290.
Aschengrau A, Zierler S, Cohen A, 1993. Quality of community drinking water and the occurrence of late
adverse pregnancy outcomes. Arch Environ Health, 48, 105-113.
Barry KH, Jones RR, Cantor KP, Beane Freeman LE, Wheeler DC, Baris D, Johnson AT, Hosain GM, Schwenn M,
Zhang H, Sinha R, Koutros S, Karagas MR, Silverman DT, Ward MH, 2020. Ingested Nitrate and Nitrite
and Bladder Cancer in Northern New England. Epidemiology, 31, 136-144.
Blaisdell J, Turyk ME, Almberg KS, Jones RM, Stayner LT, 2019. Prenatal exposure to nitrate in drinking water
and the risk of congenital anomalies. Environmental Research, 176.
Boffetta P, Trédaniel J, Greco A, 2000. Risk of childhood cancer and adult lung cancer after childhood exposure
to passive smoke: A meta-analysis. Environ Health Perspect, 108, 73-82.
Bondonno CP, Zhong L, Bondonno NP, Sim M, Blekkenhorst LC, Liu A, Rajendra A, Pokharel P, Erichsen DW,
Neubauer O, Croft KD, Hodgson JM, 2023. Nitrate: The Dr. Jekyll and Mr. Hyde of human health?
Trends in Food Science & Technology, 135, 57-73.
Brender JD, Olive JM, Felkner M, Suarez L, Marckwardt W, Hendricks KA, 2004. Dietary nitrites and nitrates,
nitrosatable drugs, and neural tube defects. Epidemiology, 15, 330-336.
Brender JD, Weyer PJ, Romitti PA, Mohanty BP, Shinde MU, Vuong AM, Sharkey JR, Dwivedi D, Horel SA,
Kantamneni J, Huber JC, Jr., Zheng Q, Werler MM, Kelley KE, Griesenbeck JS, Zhan FB, Langlois PH,
Suarez L, Canfield MA, 2013. Prenatal nitrate intake from drinking water and selected birth defects in
offspring of participants in the national birth defects prevention study. Environ Health Perspect, 121,
1083-1089.
Brody JG, Aschengrau A, McKelvey W, Swartz CH, Kennedy T, Rudel RA, 2006. Breast cancer risk and drinking
water contaminated by wastewater: a case control study. Environ Health, 5, 28.
Buller ID, Patel DM, Weyer PJ, Prizment A, Jones RR, Ward MH, 2021. Ingestion of Nitrate and Nitrite and Risk
of Stomach and Other Digestive System Cancers in the Iowa Women's Health Study. Int J Environ Res
Public Health, 18.
Cedergren MI, Selbing AJ, Löfman O, Källen BAJ, 2002. Chlorination byproducts and nitrate in drinking water
and risk for congenital cardiac defects. Environmental Research, 89, 124-130.
Chambers T, Hales S, Anglemyer A, 2021. Letter to the editor: Correction “Nitrate-nitrite exposure through
drinking water and diet and risk of colorectal cancer: A systematic review and meta-analysis of
observational studies”. Clinical Nutrition, 40, 5443-5444.
Chambers T, Douwes J, Mannetje At, Woodward A, Baker M, Wilson N, Hales S, 2022. Nitrate in drinking water
and cancer risk: the biological mechanism, epidemiological evidence and future research. Australian
and New Zealand Journal of Public Health, 46, 105-108.
Chang CC, Chen CC, Wu DC, Yang CY, 2010. Nitrates in drinking water and the risk of death from rectal cancer:
Does hardness in drinking water matter? Journal of Toxicology and Environmental Health - Part A:
Current Issues, 73, 1337-1347.
Chen W, Weisburger JH, Fiala ES, Spratt TE, Carmella SG, Chen D, Hecht SS, 1996. Gastric Carcinogenesis: 2-
Chloro-4-methylthiobutanoic Acid, A Novel Mutagen in Salted, Pickled Sanma Hiraki Fish or Similarly
Treated Methionine. Chem. Res. Toxicol., 9, 58-66.
Chiu HF, Tsai SS, Wu TN, Yang CY, 2010. Colon cancer and content of nitrates and magnesium in drinking water.
Magnes Res, 23, 81-89.
64
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
Clemmensen PJ, Brix N, Schullehner J, Ernst A, Harrits Lunddorf LL, Bjerregaard AA, Halldorsson TI, Olsen SF,
Hansen B, Stayner LT, Kolstad HA, Sigsgaard T, Ramlau-Hansen CH, 2023a. Prenatal exposure to
nitrosatable drugs and timing of puberty in sons and daughters: A nationwide cohort study. Int J Hyg
Environ Health, 254, 114271.
Clemmensen PJ, Schullehner J, Brix N, Sigsgaard T, Stayner LT, Kolstad HA, Ramlau-Hansen CH, 2023b. Prenatal
Exposure to Nitrate in Drinking Water and Adverse Health Outcomes in the Offspring: a Review of
Current Epidemiological Research. Curr Environ Health Rep, 10, 250-263.
Coffman VR, Jensen AS, Trabjerg BB, Pedersen CB, Hansen B, Sigsgaard T, Olsen J, Schaumburg I, Schullehner J,
Pedersen M, Stayner LT, 2021. Prenatal exposure to nitrate from drinking water and markers of fetal
growth restriction: A population-based study of nearly one million danish-born children. Environmental
Health Perspectives, 129.
Coffman VR, Søndergaard Jensen A, Trabjerg BB, Pedersen CB, Hansen B, Sigsgaard T, Olsen J, Schullehner J,
Pedersen M, Stayner LT, 2022. Prenatal exposure to nitrate from drinking water and the risk of preterm
birth: A Danish nationwide cohort study. Environmental Epidemiology, 6.
Coss A, Cantor KP, Reif JS, Lynch CF, Ward MH, 2004. Pancreatic cancer and drinking water and dietary sources
of nitrate and nitrite. Am J Epidemiol, 159, 693-701.
Croen LA, Todoroff K, Shaw GM, 2001. Maternal exposure to nitrate from drinking water and diet and risk for
neural tube defects. American Journal of Epidemiology, 153, 325-331.
Davis ME, Lisowyj MP, Zhou L, Wisecarver JL, Gulizia JM, Shostrom VK, Naud N, Corpet DE, Mirvish SS, 2012.
Induction of colonic aberrant crypts in mice by feeding apparent N-nitroso compounds derived from
hot dogs. Nutr Cancer, 64, 342-349.
De Roos AJ, Ward MH, Lynch CF, Cantor KP, 2003. Nitrate in public water supplies and the risk of colon and
rectum cancers. Epidemiology, 14, 640-649.
Donat-Vargas C, Kogevinas M, Castaño-Vinyals G, Pérez-Gómez B, Llorca J, Vanaclocha-Espí M, Fernandez-
Tardon G, Costas L, Aragonés N, Gómez-Acebo I, Moreno V, Pollan M, Villanueva CM, 2023. Long-Term
Exposure to Nitrate and Trihalomethanes in Drinking Water and Prostate Cancer: A Multicase-Control
Study in Spain (MCC-Spain). Environ Health Perspect, 131, 37004.
Dorsch MM, Scragg RKR, McMichael AJ, Baghurst PA, Dyer KF, 1984. Congenital Malformations and Maternal
Drinking Water Supply in Rural South Australia: A Case-Control Study. American Journal of
Epidemiology, 119, 473-486.
Ebdrup NH, Schullehner J, Knudsen UB, Liew Z, Thomsen AML, Lyngsø J, Bay B, Arendt LH, Clemmensen PJ,
Sigsgaard T, Hansen B, Ramlau-Hansen CH, 2022. Drinking water nitrate and risk of pregnancy loss: a
nationwide cohort study. Environmental Health: a Global Access Science Source, 21.
EFSA (European Food Safety Authority), 2010. Statement on possible public health risks for infants and young
children from the presence of nitrates in leafy vegetables. The EFSA Journal EFSA Journal
2010;8(12):1935, 1-42.
EFSA (European Food Safety Authority - Scientific Committee), 2017a. Guidance on the risk assessment of
substances present in food intended for infants below 16 weeks of age.EFSA Journal 2017;15(5):4849,
1-58.
EFSA (EFSA ANS panel, EFSA Panel on Food Additives and Nutrient Sources added to Food), 2017b. Re-
evaluation of potassium nitrite (E 249) and sodium nitrite (E 250) as food additives. The EFSA Journal
EFSA Journal 2017;15(6):4786, 1-157.
EFSA (EFSA ANS panel, EFSA Panel on Food Additives and Nutrient Sources added to Food), 2017c. Re-
evaluation of sodium nitrate (E 251) and potassium nitrate (E 252) as food additives. The EFSA Journal
EFSA Journal 2017;15(6):4787, 1-123.
Elwood JM, Werf BV, 2022. Nitrates in drinking water and cancers of the colon and rectum: a meta-analysis of
epidemiological studies. Cancer Epidemiol, 78, 102148.
Erichsen DW, Pokharel P, Kyrø C, Schullehner J, Zhong L, Bondonno CP, Dalgaard F, Fjeldstad Hendriksen P,
Sigsgaard T, Hodgson JM, Olsen A, Tjønneland A, Bondonno NP, 2024. Source-specific nitrate and
65
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
nitrite intakes and associations with sociodemographic factors in the Danish Diet Cancer and Health
cohort. Front Nutr, 11, 1326991.
Espejo-Herrera N, Cantor KP, Malats N, Silverman DT, Tardon A, Garcia-Closas R, Serra C, Kogevinas M,
Villanueva CM, 2015. Nitrate in drinking water and bladder cancer risk in Spain. Environ Res, 137, 299-
307.
Espejo-Herrera N, Gràcia-Lavedan E, Boldo E, Aragonés N, Pérez-Gómez B, Pollán M, Molina AJ, Fernández T,
Martín V, La Vecchia C, Bosetti C, Tavani A, Polesel J, Serraino D, Gómez Acebo I, Altzibar JM, Ardanaz
E, Burgui R, Pisa F, Fernández-Tardón G, Tardón A, Peiró R, Navarro C, Castaño-Vinyals G, Moreno V,
Righi E, Aggazzotti G, Basagaña X, Nieuwenhuijsen M, Kogevinas M, Villanueva CM, 2016a. Colorectal
cancer risk and nitrate exposure through drinking water and diet. International Journal of Cancer, 139,
334-346.
Espejo-Herrera N, Gracia-Lavedan E, Pollan M, Aragones N, Boldo E, Perez-Gomez B, Altzibar JM, Amiano P,
Zabala AJ, Ardanaz E, Guevara M, Molina AJ, Barrio JP, Gomez-Acebo I, Tardon A, Peiro R, Chirlaque
MD, Palau M, Munoz M, Font-Ribera L, Castano-Vinyals G, Kogevinas M, Villanueva CM, 2016b.
Ingested Nitrate and Breast Cancer in the Spanish Multicase-Control Study on Cancer (MCC-Spain).
Environ Health Perspect, 124, 1042-1049.
Essien EE, Said Abasse K, Côté A, Mohamed KS, Baig M, Habib M, Naveed M, Yu X, Xie W, Jinfang S, Abbas M,
2022. Drinking-water nitrate and cancer risk: A systematic review and meta-analysis. Arch Environ
Occup Health, 77, 51-67.
Fathmawati, Fachiroh J, Gravitiani E, Sarto, Husodo AH, 2017. Nitrate in drinking water and risk of colorectal
cancer in Yogyakarta, Indonesia. J Toxicol Environ Health A, 80, 120-128.
Freedman DM, Cantor KP, Ward MH, Helzlsouer KJ, 2000. A case-control study of nitrate in drinking water and
non-Hodgkin's lymphoma in Minnesota. Arch Environ Health, 55, 326-329.
Furukawa F, Nishikawa A, Ishiwata H, Takahashi M, Hayashi Y, Hirose M, 2000. Renal carcinogenicity of
concurrently administered fish meal and sodium nitrite in F344 rats. Jpn J Cancer Res, 91, 139-147.
Gatseva PD, Argirova MD, 2008. Iodine status and goitre prevalence in nitrate-exposed schoolchildren living in
rural Bulgaria. Public Health, 122, 458-461.
Greenblatt M, Mirvish S, So BT, 1971. Nitrosamine studies: induction of lung adenomas by concurrent
administration of sodium nitrite and secondary amines in Swiss mice. J Natl Cancer Inst, 46, 1029-1034.
Hosseini F, Majdi M, Naghshi S, Sheikhhossein F, Djafarian K, Shab-Bidar S, 2021. Nitrate-nitrite exposure
through drinking water and diet and risk of colorectal cancer: A systematic review and meta-analysis of
observational studies. Clinical Nutrition, 40, 3073-3081.
Huang H, Woodruff TJ, Baer RJ, Bangia K, August LM, Jellife-Palowski LL, Padula AM, Sirota M, 2018.
Investigation of association between environmental and socioeconomic factors and preterm birth in
California. Environment International, 121, 1066-1078.
IARC, 2010. Ingested Nitrate and Nitrite, and Cyanobacterial Peptide Toxins. (IARC Monographs on the
Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, Volume 94). 94, International Agency for Research on
Cancer (IARC), Lyon, France, 43-325
Infante-Rivard C, Olson E, Jacques L, Ayotte P, 2001. Drinking water contaminants and childhood leukemia.
Epidemiology, 12, 13-19.
Inoue-Choi M, Ward MH, Cerhan JR, Weyer PJ, Anderson KE, Robien K, 2012. Interaction of nitrate and folate
on the risk of breast cancer among postmenopausal women. Nutr Cancer, 64, 685-694.
Inoue-Choi M, Jones RR, Anderson KE, Cantor KP, Cerhan JR, Krasner S, Robien K, Weyer PJ, Ward MH, 2015.
Nitrate and nitrite ingestion and risk of ovarian cancer among postmenopausal women in Iowa. Int J
Cancer, 137, 173-182.
JECFA (Joint FAO/WHO Expert Committee on Food Additives), 2003. Nitrite (and potential endogenous
formation of N-nitroso compounds). WHO Food additives series (FAS), No. 50.
Jensen AS, Coffman VR, Schullehner J, Trabjerg BB, Pedersen CB, Hansen B, Olsen J, Pedersen M, Stayner LT,
Sigsgaard T, 2023. Prenatal exposure to tap water containing nitrate and the risk of small-for-
66
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
gestational-age: A nationwide register-based study of Danish births, 1991-2015. Environ Int, 174,
107883.
Jones RR, Weyer PJ, DellaValle CT, Inoue-Choi M, Anderson KE, Cantor KP, Krasner S, Robien K, Freeman LE,
Silverman DT, Ward MH, 2016. Nitrate from Drinking Water and Diet and Bladder Cancer Among
Postmenopausal Women in Iowa. Environ Health Perspect, 124, 1751-1758.
Jones RR, Weyer PJ, DellaValle CT, Robien K, Cantor KP, Krasner S, Beane Freeman LE, Ward MH, 2017. Ingested
Nitrate, Disinfection By-products, and Kidney Cancer Risk in Older Women. Epidemiology, 28, 703-711.
Jones RR, DellaValle CT, Weyer PJ, Robien K, Cantor KP, Krasner S, Beane Freeman LE, Ward MH, 2019. Ingested
nitrate, disinfection by-products, and risk of colon and rectal cancers in the Iowa Women's Health
Study cohort. Environ Int, 126, 242-251.
Knobeloch L, Salna B, Hogan A, Postle J, Anderson H, 2000. Blue babies and nitrate-contaminated well water.
Environmental Health Perspectives, 108, 675-678.
Kuo HW, Wu TN, Yang CY, 2007. Nitrates in drinking water and risk of death from rectal cancer in Taiwan.
Journal of Toxicology and Environmental Health - Part A: Current Issues, 70, 1717-1722.
Lin JK, Ho YS, 1992. Hepatotoxicity and hepatocarcinogenicity in rats fed squid with or without exogenous
nitrite. Food Chem Toxicol, 30, 695-702.
Lin L, St Clair S, Gamble GD, Crowther CA, Dixon L, Bloomfield FH, Harding JE, 2023. Nitrate contamination in
drinking water and adverse reproductive and birth outcomes: a systematic review and meta-analysis.
Sci Rep, 13, 563.
Maekawa A, Ogiu T, Onodera H, Furuta K, Matsuoka C, Ohno Y, Odashima S, 1982. Carcinogenicity studies of
sodium nitrite and sodium nitrate in F-344 rats. Food Chem Toxicol, 20, 25-33.
McElroy JA, Trentham-Dietz A, Gangnon RE, Hampton JM, Bersch AJ, Kanarek MS, Newcomb PA, 2008.
Nitrogen-nitrate exposure from drinking water and colorectal cancer risk for rural women in Wisconsin,
USA. Journal of Water and Health, 6, 399-409.
Medgyesi DN, Trabert B, Sampson J, Weyer PJ, Prizment A, Fisher JA, Beane Freeman LE, Ward MH, Jones RR,
2022. Drinking Water Disinfection Byproducts, Ingested Nitrate, and Risk of Endometrial Cancer in
Postmenopausal Women. Environ Health Perspect, 130, 57012.
Migeot V, Albouy-Llaty M, Carles C, Limousi F, Strezlec S, Dupuis A, Rabouan S, 2013. Drinking-water exposure
to a mixture of nitrate and low-dose atrazine metabolites and small-for-gestational age (SGA) babies: A
historic cohortstudy. Environmental Research, 122, 58-64.
Morales-Suárez-Varela MM, Llopis-Gonzalez A, Tejerizo-Perez ML, 1995. Impact of nitrates in drinking water on
cancer mortality in Valencia, Spain. Eur J Epidemiol, 11, 15-21.
Mueller BA, Newton K, Holly EA, Preston-Martin S, 2001. Residential water source and the risk of childhood
brain tumors. Environ Health Perspect, 109, 551-556.
Mueller BA, Searles Nielsen S, Preston-Martin S, Holly EA, Cordier S, Filippini G, Peris-Bonet R, Choi NW, 2004.
Household water source and the risk of childhood brain tumours: results of the SEARCH International
Brain Tumor Study. Int J Epidemiol, 33, 1209-1216.
Møller H, Landt J, Pedersen E, Jensen P, Autrup H, Jensen OM, 1989. Endogenous nitrosation in relation to
nitrate exposure from drinking water and diet in a Danish rural population. Cancer Res, 49, 3117-3121.
Nordic Council of Ministers (Nordic Council of Ministers ), 2014. Nordic Nutrition Recommendations 2012,
Integrating Nutrition and Physical Activity.Nord 2014:002.
NTP (National Toxicology Program), 1990. Reproductive Toxicity of Sodium Nitrite (CAS NO. 7632-00-0) in CD-1
Swiss mice. Report # NTP 90-266, 1-218.
NTP, 2001. Toxicology and carcinogenesis studies of sodium nitrite (CAS NO. 7632-00-0) in F344/N rats and
B6C3F1 mice (drinking water studies). Natl Toxicol Program Tech Rep Ser, 495, 7-273.
Oh H, Kim H, Hoon Lee D, Lee A, Giovannucci EL, Kang SS, Keum N, 2019. Different dietary fiber sources and
risks of colorectal cancer and adenoma: Dose-response meta-analysis of prospective studies. British
Journal of Nutrition, 122.
Ohshima H, Bartsch H, 1981. Quantitative estimation of endogenous nitrosation in humans by monitoring N-
nitrosoproline excreted in the urine. Cancer Res, 41, 3658-3662.
67
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
Olsen P, Gry J, Knudsen I, Meyer O, Poulsen E, 1984. Animal feeding study with nitrite-treated meat. IARC Sci
Publ, 667-675.
Pant N, Srivastava SP, 2002. Testicular and spermatotoxic effect of nitrate in mice. Hum Exp Toxicol, 21, 37-41.
Pereira C, Ferreira NR, Rocha BS, Barbosa RM, Laranjinha J, 2013. The redox interplay between nitrite and nitric
oxide: From the gut to the brain. Redox Biol, 1, 276-284.
Picetti R, Deeney M, Pastorino S, Miller MR, Shah A, Leon DA, Dangour AD, Green R, 2022. Nitrate and nitrite
contamination in drinking water and cancer risk: A systematic review with meta-analysis.
Environmental Research, 210.
Quist AJL, Inoue-Choi M, Weyer PJ, Anderson KE, Cantor KP, Krasner S, Freeman LEB, Ward MH, Jones RR, 2018.
Ingested nitrate and nitrite, disinfection by-products, and pancreatic cancer risk in postmenopausal
women. Int J Cancer, 142, 251-261.
Rasmussen LB, Jorgensen T, Perrild H, Knudsen N, Krejbjerg A, Laurberg P, Pedersen IB, Bjergved L, Ovesen L,
2014. Mandatory iodine fortification of bread and salt increases iodine excretion in adults in Denmark -
a 11-year follow-up study. Clin Nutr, 33, 1033-1040.
Rowland IR, Granli T, Bockman OC, Key PE, Massey RC, 1991. Endogenous N-nitrosation in man assessed by
measurement of apparent total N-nitroso compounds in faeces. Carcinogenesis, 12, 1395-1401.
SCF (Scientific Commitee for Food), 1992. Nitrates and nitrites (opinion expressed on 19th October 1990). Food
– science and techniques. Reports of the Scientific Committee for Food (Twenty-sixth series), 1-52.
Schullehner J, Hansen B, 2014. Nitrate exposure from drinking water in Denmark over the last 35 years.
Environmental Research Letters, 9.
Schullehner J, Hansen B, Thygesen M, Pedersen CB, Sigsgaard T, 2018. Nitrate in drinking water and colorectal
cancer risk: A nationwide population-based cohort study. Int J Cancer.
Seyyedsalehi MS, Mohebbi E, Tourang F, Sasanfar B, Boffetta P, Zendehdel K, 2023. Association of Dietary
Nitrate, Nitrite, and N-Nitroso Compounds Intake and Gastrointestinal Cancers: A Systematic Review
and Meta-Analysis. Toxics, 11.
Shea BJ, Reeves BC, Wells G, Thuku M, Hamel C, Moran J, Moher D, Tugwell P, Welch V, Kristjansson E, Henry
DA, 2017. AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised or non-
randomised studies of healthcare interventions, or both. Bmj, 358, j4008.
Sherris AR, Baiocchi M, Fendorf S, Luby SP, Yang W, Shaw GM, 2021. Nitrate in drinking water during pregnancy
and spontaneous preterm birth: A retrospective within-mother analysis in california. Environmental
Health Perspectives, 129.
Shubin AV, Lesovaya EA, Kirsanov KI, Antoshina EE, Trukhanova LS, Gorkova TG, Belitsky GA, Yakubovskaya MG,
Demidyuk IV, 2018. Re-Examination of the Esophageal Squamous Cell Carcinoma Model in Rats
Induced by N-Nitrososarcosine Ethyl Ester Precursors. Bull Exp Biol Med, 164, 676-679.
Shuval HI, Gruener N, 1972. Epidemiological and toxicological aspects of nitrates and nitrites in the
environment. Am J Public Health, 62, 1045-1052.
Stayner LT, Schullehner J, Semark BD, Jensen AS, Trabjerg BB, Pedersen M, Olsen J, Hansen B, Ward MH, Jones
RR, Coffman VR, Pedersen CB, Sigsgaard T, 2021. Exposure to nitrate from drinking water and the risk
of childhood cancer in Denmark. Environ Int, 155, 106613.
Stayner LT, Jensen AS, Schullehner J, Coffman VR, Trabjerg BB, Olsen J, Hansen B, Pedersen M, Pedersen CB,
Sigsgaard T, 2022. Nitrate in drinking water and risk of birth defects: Findings from a cohort study of
over one million births in Denmark. Lancet Regional Health - Europe, 14.
Steindorf K, Schlehofer B, Becher H, Hornig G, Wahrendorf J, 1994. Nitrate in drinking water. A case-control
study on primary brain tumours with an embedded drinking water survey in Germany. Int J Epidemiol,
23, 451-457.
Thomsen AML, Ramlau-Hansen CH, Schullehner J, Ebdrup NH, Liew Z, Coffman V, Stayner L, Hansen B, Olsen J,
2021. Prenatal nitrosatable prescription drug intake, drinking water nitrate, and the risk of stillbirth: a
register- and population-based cohort of Danish pregnancies, 1997–2017. Environmental Health: a
Global Access Science Source, 20.
68
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
van Breda SG, Mathijs K, Sagi-Kiss V, Kuhnle GG, van der Veer B, Jones RR, Sinha R, Ward MH, de Kok TM, 2019.
Impact of high drinking water nitrate levels on the endogenous formation of apparent N-nitroso
compounds in combination with meat intake in healthy volunteers. Environ Health, 18, 87.
van Logten MJ, den Tonkelaar EM, Kroes R, Berkvens JM, van Esch GJ, 1972. Long-term experiment with
canned meat treated with sodium nitrite and glucono-delta-lactone in rats. Food Cosmet Toxicol, 10,
475-488.
van Loon AJ, Botterweck AA, Goldbohm RA, Brants HA, van Klaveren JD, van den Brandt PA, 1998. Intake of
nitrate and nitrite and the risk of gastric cancer: a prospective cohort study. Br J Cancer, 78, 129-135.
Vermeer IT, Pachen DM, Dallinga JW, Kleinjans JC, van Maanen JM, 1998. Volatile N-nitrosamine formation
after intake of nitrate at the ADI level in combination with an amine-rich diet. Environ Health Perspect,
106, 459-463.
Vermeer IT, Moonen EJ, Dallinga JW, Kleinjans JC, van Maanen JM, 1999. Effect of ascorbic acid and green tea
on endogenous formation of N-nitrosodimethylamine and N-nitrosopiperidine in humans. Mutat Res,
428, 353-361.
Villanueva CM, Espinosa A, Gracia-Lavedan E, Vlaanderen J, Vermeulen R, Molina AJ, Amiano P, Gómez-Acebo I,
Castaño-Vinyals G, Vineis P, Kogevinas M, 2021. Exposure to widespread drinking water chemicals,
blood inflammation markers, and colorectal cancer. Environ Int, 157, 106873.
Walton G, 1951. Survey of literature relating to infant methemoglobinemia due to nitrate-contaminated water.
Am J Public Health Nations Health, 41, 986-996.
Ward MH, Mark SD, Cantor KP, Weisenburger DD, Correa-Villasenor A, Zahm SH, 1996. Drinking water nitrate
and the risk of non-Hodgkin's lymphoma. Epidemiology, 7, 465-471.
Ward MH, Cantor KP, Riley D, Merkle S, Lynch CF, 2003. Nitrate in public water supplies and risk of bladder
cancer. Epidemiology, 14, 183-190.
Ward MH, Cantor KP, Cerhan J, Lynch CF, Hartge P, 2004. Nitrate in public water supplies and risk of cancer:
Results from recent studies in the midwestern united states. Epidemiology, 15.
Ward MH, deKok TM, Levallois P, Brender J, Gulis G, Nolan BT, VanDerslice J, 2005. Workgroup Report:
Drinking-Water Nitrate and Health-Recent Findings and Research Needs. Environmental Health
Perspectives, 113, 1607-1614.
Ward MH, Cerhan JR, Colt JS, Hartge P, 2006. Risk of non-Hodgkin lymphoma and nitrate and nitrite from
drinking water and diet. Epidemiology, 17, 375-382.
Ward MH, Rusiecki JA, Lynch CF, Cantor KP, 2007. Nitrate in public water supplies and the risk of renal cell
carcinoma. Cancer Causes Control, 18, 1141-1151.
Ward MH, Heineman EF, Markin RS, Weisenburger DD, 2008. Adenocarcinoma of the stomach and esophagus
and drinking water and dietary sources of nitrate and nitrite. Int J Occup Environ Health, 14, 193-197.
Ward MH, Kilfoy BA, Weyer PJ, Anderson KE, Folsom AR, Cerhan JR, 2010. Nitrate intake and the risk of thyroid
cancer and thyroid disease. Epidemiology, 21, 389-395.
Ward MH, Jones RR, Brender JD, de Kok TM, Weyer PJ, Nolan BT, Villanueva CM, van Breda SG, 2018. Drinking
Water Nitrate and Human Health: An Updated Review. Int J Environ Res Public Health, 15.
WCRF/AICR (World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research), 2018. Diet, nutrition,
physical activity and colorectal cancer. Continuous Update Project Expert Report, 1-109.
Weyer PJ, Cerhan JR, Kross BC, Hallberg GR, Kantamneni J, Breuer G, Jones MP, Zheng W, Lynch CF, 2001.
Municipal drinking water nitrate level and cancer risk in older women: The Iowa women's health study.
Epidemiology, 12, 327-338.
Xiang YY, Wang DY, Tanaka M, Igarashi H, Kamo T, Shen Q, Sugimura H, Kino I, 1995. Efficient and specific
induction of esophageal tumors in rats by precursors of N-nitrososarcosine ethyl ester. Pathol Int, 45,
415-421.
Yang CY, Wu DC, Chang CC, 2007. Nitrate in drinking water and risk of death from colon cancer in Taiwan.
Environ Int, 33, 649-653.
Zeegers MP, Selen RF, Kleinjans JC, Goldbohm RA, van den Brandt PA, 2006. Nitrate intake does not influence
bladder cancer risk: the Netherlands cohort study. Environ Health Perspect, 114, 1527-1531.
69
 MOF, Alm.del - 2023-24 - Bilag 610: Orientering om nedsættelse af international arbejdsgruppe til vurdering af kravværdien for nitrat i drikkevand, fra miljøministeren
Zumel-Marne A, Castaño-Vinyals G, Alguacil J, Villanueva CM, Maule M, Gracia-Lavedan E, Momoli F, Krewski D,
Mohipp C, Petridou E, Bouka E, Merletti F, Migliore E, Piro S, Ha M, Mannetje A, Eng A, Aragones N,
Cardis E, 2021. Exposure to drinking water trihalomethanes and nitrate and the risk of brain tumours in
young people. Environ Res, 200, 111392.
70