SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 762: Spm., om visitationsrettigheder til borgere med dobbeltdiagnoser

Sundhedsudvalget 2022-23 (2. samling)
SUU Alm.del
Offentligt

Faglig visitationsretningslinje

Visitation til integreret

behandling af mennesker

med psykisk lidelse og

samtidig rusmiddelproblematik

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 762: Spm., om visitationsrettigheder til borgere med dobbeltdiagnoser

Visitation til integreret behandling af mennesker med psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematik

Visitation til integreret behandling af mennesker med

psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematik

Faglig visitationsretningslinje

Publikationen kan frit refereres

med tydelig kildeangivelse.

Sundhedsstyrelsen

Islands Brygge 67

2300 København S

www.sst.dk

Elektronisk ISBN:

978-87-7014-566-4

Sprog:

Dansk

Version:

1.0

Versionsdato:

7.9.2023

Format:

pdf

Foto:

Lars Wittrock for Sundhedsstyrelsen

Udgivet af Sundhedsstyrelsen,

September 2023

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 762: Spm., om visitationsrettigheder til borgere med dobbeltdiagnoser

Visitation til integreret behandling af mennesker med psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematik

Indholdsfortegnelse

1. Introduktion ................................................................................................................................................ 4

1.1. Baggrund ..................................................................................................................................................................................4

1.2. Formål .........................................................................................................................................................................................7

1.3. Litteraturhåndtering ........................................................................................................................................................7

1.4. Rets- og regelgrundlag................................................................................................................................................7

2. Organisering af udredning og behandling til mennesker med psykisk

lidelse og samtidig rusmiddelproblematik .................................................................................... 9

2.1. No wrong door-princippet ........................................................................................................................................ 9

2.2. Behandlingsforløb .........................................................................................................................................................10

2.3. Koordinering før, under og efter integreret behandling ................................................................ 13

2.4. Stepped-care model .................................................................................................................................................. 14

3. Henvisnings- og visitationsgrundlag .......................................................................................... 17

3.1. Beskrivelse af målgruppen for integreret behandling i regionalt regi ............................... 17

3.2. Henvisnings- og visitationsforløb for patienter med psykisk lidelse og

samtidig rusmiddelproblematik ................................................................................................................................ 20

4. Monitorering og opfølgning .............................................................................................................24

Referencer .................................................................................................................................................... 26

Bilagsfortegnelse ..................................................................................................................................... 28

Bilag 1: Arbejdsgruppens sammensætning .................................................................................29

Bilag 2: Henvisning og visitation........................................................................................................ 30

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 762: Spm., om visitationsrettigheder til borgere med dobbeltdiagnoser

Visitation til integreret behandling af mennesker med psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematik

1. Introduktion

1.1. Baggrund

Mennesker med psykisk lidelse og en samtidig rusmiddelproblematik har behov for

behandling af både den psykiske lidelse og rusmiddelproblematikken. De kan samti-

dig have svære og komplekse sociale udfordringer, som også skal håndteres. Der er

ofte en sammenhæng og indbyrdes påvirkning mellem hhv. den psykiske lidelse, rus-

middelproblematikken og de sociale forhold. Mennesker med de alvorligste psykiske

lidelser lever i gennemsnit mellem 10-15 år kortere end den øvrige befolkning. De har

en markant øget risiko for somatiske sygdomme og alvorlige helbredsproblemer, ofte

i kombination med komplekse sociale problemer. Det betyder, at deres samlede livs-

situation er kompleks. Der er således ofte tale om mennesker med et stort behov for

en helhedsorienteret og sammenhængende sundhedsfaglig og socialfaglig indsats.

Det er ligeledes en gruppe, som, på grund af kompleksiteten i deres samlede situation,

har særligt behov for støtte til at følge længerevarende behandlingsforløb.

Blandt mennesker med psykisk lidelse er der en betydelig andel, som har en samtidig

rusmiddelproblematik. Eksempelvis viser en nyere undersøgelse, at andelen af pati-

enter indlagt til psykiatrisk behandling, som har en samtidig rusmiddelproblematik, er

30-35 % (1).

I 2021 havde ca. 12.000 personer på 18 år og derover med psykisk lidelse og samtidig

rusmiddelproblematik en kontakt til psykiatrien (2-4). Det skal dog understreges, at der

er tale om et afgrænset estimat, og at den samlede gruppe af mennesker i Danmark

med psykisk lidelse i forskellig sværhedsgrad og samtidigt misbrug er betydeligt

større.

Der er i den internationale litteratur konsensus om, at samtidig psykisk lidelse og rus-

middelproblematik bedst behandles integreret. Med ’integreret behandling’ forstås,

at både behandlingen af rusmiddelproblematikken og den psykiske lidelse betragtes

samlet og sammenhængende, og at behandlingen af både psykisk lidelse og rus-

middelproblematik sker samtidigt, i ét behandlingstilbud. Det afspejles i anbefalinger

fra bl.a. USA (5,6), Australien (7), England (8,9) og Norge (10).

Integreret behandling er ikke et fastlagt behandlingsprogram som sådan, men et

ideal, der handler om at fjerne de barrierer for en sammenhængende hjælp, som er

opstået i takt med, at indsatserne på tværs af systemer er blevet mere specialise-

rede. Der er ikke en fast standard for, hvad et integreret behandlingstilbud skal inde-

holde, men ud over samtidig psykiatrisk behandling og rusmiddelbehandling peges

der overordnet på vigtigheden af et langsigtet perspektiv med et recovery-orienteret

og rehabiliterende spor, der kan støtte opbygningen af færdigheder og et livsindhold,

der ikke er centreret om rusmidler. Derudover anbefales der på tværs af kilder ind-

ledningsvis en grundig udredning, som kortlægger alle forhold, der er relevante for

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 762: Spm., om visitationsrettigheder til borgere med dobbeltdiagnoser

Visitation til integreret behandling af mennesker med psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematik

en individuel planlægning af et integreret behandlingsforløb, samt organisering i

ACT-lignende enheder (5,10) .

I danske retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen (11) peges der ift. alkoholafhængighed

og psykisk lidelse på, at integreret behandling er 'god praksis'. Social- og Boligstyrel-

sens nationale retningslinjer for social stofmisbrugsbehandling (12) peger generelt på,

at der bør være kompetencer til at tilbyde integreret eller koordineret behandling

både i region og kommune. I den internationale litteratur hviler anbefalingerne dels

på lovende studier, som dog er begrænsede af, at gruppen med psykisk lidelse og

samtidig rusmiddelproblematik er yderst heterogen (13). Anbefalingen om integreret

behandling som god praksis trækker derfor væsentligt på en erkendelse af, at den

behandling, der følger den traditionelle opdeling mellem psykiatrisk behandling og

rusmiddelbehandling, ikke har tilstrækkelig virkning for denne målgruppe. Samtidig

handler det også om at sikre adgang til hjælp, dvs. forebygge den eksklusion og stig-

matisering, som gruppen historisk set har oplevet (14).

Det er i forbindelse med økonomiaftalerne for regioner og kommuner for 2023 aftalt,

at Sundhedsstyrelsen og Social- og Boligstyrelsen udarbejder en faglig visitationsret-

ningslinje for visitation til et regionalt forankret, samlet tilbud for patienter, der har en

psykisk lidelse, som kræver behandling i den regionale psykiatri, og samtidig rusmid-

delproblematik.

I økonomiaftalerne for regioner og kommuner for 2024 er det aftalt, at der etableres

et samlet regionalt tilbud til mennesker med en psykisk lidelse og samtidigt behand-

lingskrævende misbrug, herunder, at den faglige visitationsretningslinje skal anven-

des i forbindelse med den regionale visitation til tilbuddet. Tilbuddet ibrugtages pr. 1.

september 2024 med en trinvis indfasning. Tilbuddet vil være fuldt ud indfaset i 2027.

Ordningen skal følges løbende med henblik på at opnå erfaringer med målgruppen,

indholdet og effekten af behandlingen i regionerne og den sideløbende udvikling i

kommunerne.

Denne visitationsretningslinje for visitation til det regionale dobbeltdiagnosetilbud

træder i kraft 1. september 2024, og finder fra og med 1. september 2024 anvendelse

på personer, som har aktuel kontakt i den regionale psykiatri og samtidig rusmiddel-

diagnose, men som ikke har et samtidigt forløb i kommunal rusmiddelbehandling. Fra

og med 1. juli 2025 finder den tillige anvendelse på personer, som har aktuel kontakt

til kommunal misbrugsbehandling, og som inden for det seneste år har haft kontakt

med den regionale psykiatri, og for personer, som har aktuel kontakt til den regionale

psykiatri og inden for det seneste år har haft kontakt til kommunal misbrugsbehand-

ling. Fra og med 1. juli 2026 finder den tillige anvendelse på personer, som har en ak-

tuel kontakt til kommunal rusmiddelbehandling, men som ikke aktuelt er i psykiatrisk

Der bør være opmærksomhed på, at alle patienter med et psykiatrisk behandlingsbehov skal henvises til den regionale

psykiatri, uanset hvornår de jf. ikrafttrædelsestidspunktet af visitationsretningslinjen kan visiteres til det nye dobbeltdiagno-

setilbud

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 762: Spm., om visitationsrettigheder til borgere med dobbeltdiagnoser

Visitation til integreret behandling af mennesker med psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematik

behandling, men som er kendt med, eller hvor der er en stærk mistanke om, moderat

til svær psykisk lidelse

I arbejdet med visitationsretningslinjen har styrelserne modtaget rådgivning fra en

bredt sammensat, faglig arbejdsgruppe. Arbejdsgruppens sammensætning fremgår

af bilag 1.

Denne faglige visitationsretningslinje omfatter personer fra 18 år og opefter.

Der er på nuværende tidspunkt relativt få erfaringer med og kompetencer inden for

behandling af børn og unge under 18 år med psykisk lidelse og samtidig rusmiddel-

problematik. Derfor er det afgørende, at det også for målgruppen af børn og unge af-

dækkes, hvilke behov der er for et integreret behandlingsforløb, og hvilket indhold,

der bør være til stede i indsatsen, for at sikre et behandlingsforløb af høj kvalitet. Det

forventes derfor, at der i forlængelse af færdiggørelsen af visitationsretningslinjen for

voksne iværksættes et arbejde med at beskrive en målrettet indsats til børn og unge

under 18 år med psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematik.

Indtil arbejdet med at beskrive en målrettet indsats til børn og unge er færdigt, tager

denne visitationsretningslinje dog udgangspunkt i, at en patient under 18 år, som

nærmer sig aldersgrænsen, i særlige situationer, efter en konkret faglig vurdering og

med inddragelse af både patienten og evt. dennes forældre, samt inddragelse af re-

gion og kommune, vil have mulighed for at modtage behandling i det integrerede til-

bud for voksne. Henvisning af børn og unge under 18 år i disse særlige situationer

skal ske jf. den gældende lovgivning, dvs. at rusmiddelbehandling jf. serviceloven §

52 kræver en børnefaglig undersøgelse og derved inddragelse af den kommunale

børne- og ungeafdeling. Jf. Sundhedsstyrelsens specialevejledning for børne- og

ungdomspsykiatri bør patienter op til det 18. år varetages i børne- og ungdomspsyki-

atrien (15), ligesom undersøgelse og behandling af børn bør varetages af personale

med kompetence og erfaring i at arbejde med børn (16). Hvis muligheden for integre-

ret behandling benyttes til patienter under 18 år, skal det derfor foregå i tæt samar-

bejde med børne- og ungdomspsykiatrien. Relevante kommunale instanser inddra-

ges altid i forløbet. Familien bør så vidt muligt også inddrages. Samtidig er det væ-

sentligt, at der er fokus på overgangen mellem børne- og ungdomspsykiatrien og

psykiatrien samt overgangen mellem sektorerne.

De relativt få patienter, som er i behandling med lægeordineret heroin i de fem kom-

munale klinikker, og som har en psykisk lidelse, der kræver behandling i den regio-

nale psykiatri, vil som udgangspunkt skulle tilbydes et tæt koordineret behandlings-

forløb delt mellem kommune og region. Denne gruppe er derfor ikke omfattet af

denne visitationsretningslinje. Det er dog afgørende, at der sikres en tæt koordination

mellem heroinbehandlingen og behandlingen af den psykiske lidelse. Der kan med

fordel ses på, hvordan denne del af den samlede indsats løftes.

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 762: Spm., om visitationsrettigheder til borgere med dobbeltdiagnoser

Visitation til integreret behandling af mennesker med psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematik

1.2. Formål

En faglig visitationsretningslinje er et redskab målrettet til de fagpersoner, som skal

visitere til et behandlingstilbud, og som beskriver rammerne for et behandlingstilbud

og afgrænser målgruppen for tilbuddet. Formålet er at sikre, at den enkelte visiteres

til det rette behandlingstilbud på det rette tidspunkt i forløbet. Visitationsretningslin-

jen er således ikke en klinisk retningslinje for

indholdet

af behandlingstilbuddet, men

et værktøj, der skal understøtte ensartet visitation og organisering af behandlingstil-

buddet. Se også flowchart i afsnit 3.2.1. for en visualisering af visitationsretningslinjens

indhold.

Visitationsretningslinjen er især rettet mod fagprofessionelle, planlæggere og beslut-

ningstagere i kommuner, regioner, praksissektor, kriminalforsorgen mv., der er invol-

veret i henvisning, visitation, udredning og behandling af mennesker med psykisk li-

delse og samtidig rusmiddelproblematik.

Det nye integrerede tilbud vil på sigt, ud over at kunne tilbyde en mere effektiv be-

handling til mennesker med en psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematik,

også kunne bidrage til at opbygge en stærk fælles faglighed, på tværs af social- og

sundhedsområdet, ift. mennesker med psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproble-

matik. Hermed kan det integrerede tilbud bidrage til at løfte den samlede indsats for

mennesker med en psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematik i Danmark.

1.3. Litteraturhåndtering

Visitationsretningslinjen er baseret på den faglige arbejdsgruppes viden og erfaring

på området samt kendskab til evidensgrundlaget fra national og international littera-

tur. En systematisk litteratursøgning og –vurdering indgår ikke i udarbejdelsen af

denne visitationsretningslinje.

1.4. Rets- og regelgrundlag

Nedenstående afsnit beskriver lovhjemlen i Sundhedsloven og Serviceloven for det

integrerede regionale tilbud, med udgangspunkt i nuværende lovgivning. Lovgivnin-

gen forventes at blive justeret i forbindelse med etablering af tilbuddet, og afsnittet

vil herefter blive justeret i overensstemmelse hermed.

1.4.1. Behandling efter sundhedsloven

Sundhedsfaglig behandling er underlagt sundhedslovens generelle bestemmelser,

herunder at regionerne har en forpligtelse til at tilbyde behandling til patienter med

et sundhedsfagligt begrundet behov for behandling, og at alle beslutninger forud-

sætter patientens informerede samtykke. Endvidere henvises til autorisationslovens

bestemmelser om sundhedspersoners pligt til at udvise omhu og samvittigheds-

fuldhed.

Jf. sundhedsloven § 141 (17) skal kommunen tilbyde vederlagsfri behandling til bor-

gere med alkoholmisbrug, som skal iværksættes senest 14 dage efter, at en borger

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 762: Spm., om visitationsrettigheder til borgere med dobbeltdiagnoser

Visitation til integreret behandling af mennesker med psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematik

har henvendt sig. Behandling for alkoholmisbrug skal, for borgere i ambulant be-

handling, ydes anonymt, hvis borgeren ønsker det. Derudover har alle borgere ret til

frit valg af

behandlingssted. Efter sundhedsloven § 142

(17)

tilbyder kommunen alle bor-

gere, som ønsker at komme i stofmisbrugsbehandling, en vederlagsfri lægesamtale.

Kommunen tilbyder borgere med et stofmisbrug vederlagsfri lægelig behandling med af-

hængighedsskabende lægemidler (substitutionsbehandling), og skal tilvejebringe tilbud

om lægelig behandling ved at etablere behandlingstilbud. Vederlagsfri lægelig behand-

ling med afhængighedsskabende lægemidler skal iværksættes senest 14 dage efter hen-

vendelse.

1.4.2. Behandling efter serviceloven (stofmisbrug)

Jf. serviceloven § 101 (18) tilbyder kommunen social stofmisbrugsbehandling til per-

soner med et stofmisbrug. Tilbuddet skal iværksættes senest 14 dage efter henven-

delse. Det betyder, at der inden for 14 dage skal foretages en helhedsorienteret af-

dækning med henblik på en kommunal afgørelse om behandling og kommunal visi-

tation til et effektivt behandlingstilbud. Personer med et stofmisbrug, der af kommu-

nen er visiteret til behandling, har ret til frit valg af offentlige og private behandlings-

tilbud, som har tilsvarende karakter som det, der er visiteret til, og som er godkendt af

Socialtilsynet og registreret i Tilbudsportalen.

1.4.3. Information og samtykke

Jf. Sundhedsloven skal den enkelte have fyldestgørende information om behandlin-

gen og give samtykke til udredning og behandling (17). Det er således en forudsæt-

ning at indhente samtykke før henvisning til behandling. Den enkelte og dennes på-

rørende bør systematisk og ligeværdigt inddrages i beslutninger om henvisning, ud-

redning og behandling. Den enkeltes præferencer og behov bør være omdrejnings-

punktet for indsatsen, og der bør altid være en fyldestgørende og letforståelig infor-

mation om behandlingen.

Informationen til den enkelte bør desuden indeholde oplysninger om fordele og

ulemper ved at indgå i et behandlingsforløb, baseret på en konkret vurdering af,

hvilke omstændigheder, der gør sig gældende for den enkelte patient, herunder pati-

entens samlede helbredsmæssige tilstand og sociale livsomstændigheder.

Jf. Sundhedsloven kan mindreårige patienter, der er fyldt 15 år, selv give informeret

samtykke til behandling. Der skal således ikke indhentes et samtykke fra forældre-

myndighedsindehaver, men alene fra den unge, som er fyldt 15 år. Forældremyndig-

hedsindehaver skal dog have information og inddrages i den unges stillingtagen.

Tilbud efter serviceloven § 101 og § 52 skal iværksættes med forældremyndigheds-

indehaverens samtykke og kræver tillige samtykke fra den unge, når denne er fyldt

15 år.

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 762: Spm., om visitationsrettigheder til borgere med dobbeltdiagnoser

Visitation til integreret behandling af mennesker med psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematik

2. Organisering af udredning og

behandling til mennesker med

psykisk lidelse og samtidig rus-

middelproblematik

Behandlingen til mennesker med psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematik

beskrives i denne retningslinje som foregående enten i et parallelt eller et integreret

behandlingsforløb, og enten ambulant (herunder fx ved en udgående funktion) eller

under indlæggelse.

Det er frivilligt at indgå i et behandlingsforløb. Borgere, der er i målgruppen for et

integreret tilbud, men ønsker at indgå i eller fortsætte i et parallelt forløb, eller

indgå i et tilbud længere nede af trappen i stepped-care modellen, har til enhver tid

mulighed for dette. Det er også muligt at vælge at indgå i behandling for enten den

psykiske lidelse eller rusmiddelproblematikken. Fx må et pågående rusmiddelbrug

og manglende ønske om rusmiddelbehandling ikke være en barriere for behand-

ling i psykiatrien.

2.1. No wrong door-princippet

For mennesker med psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematik er det sær-

ligt vigtigt, at der er lettilgængelig adgang til behandling, og at muligheden for hen-

visning til regionen følger

No wrong door-princippet.

Det betyder, at uanset hvor pa-

tienten henvender sig for at få hjælp til den pågældende problemstilling, skal beho-

vet for hjælp og behandling identificeres og imødekommes. Det kan være i almen

praksis, den kommunale rusmiddelbehandling, hos en kommunal forvaltning eller

akut i fx den regionale psykiatri eller på somatisk akutmodtagelse. Dette gøres gen-

nem henvisning og brobygning til relevant hjælp, og det er centralt, at patienten

ikke slippes, før der er sikret kontakt med det rette tilbud.

Det er således også centralt, at det ikke er muligt for den regionale psykiatri at af-

vise at behandle mennesker med psykisk lidelse på grund af en samtidig rusmid-

delproblematik. Hvis der er et psykiatrisk behandlings- eller udredningsbehov, skal

regionen håndtere dette enten i et integreret eller parallelt forløb. Derudover kan

eksempelvis manglende eller ustabilt fremmøde ikke begrunde en afvisning, og

uhensigtsmæssig adfærd kan som udgangspunkt heller ikke ligge til grund for af-

visning. Ligeledes kan den enkelte ikke afvises fra rusmiddelbehandling pga. en

psykisk lidelse, og det er heller ikke grund til eksklusion fra behandling, at patienten

ikke kan indgå i et gruppeforløb.

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 762: Spm., om visitationsrettigheder til borgere med dobbeltdiagnoser

Visitation til integreret behandling af mennesker med psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematik

2.2. Behandlingsforløb

Der skelnes i denne visitationsretningslinje mellem to overordnede typer af samtidige

behandlingsforløb for mennesker med psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproble-

matik.

I det følgende beskrives som det første et parallelt behandlingsforløb, hvor behand-

lingen foregår parallelt i regionalt og kommunalt regi. Begrebet ’parallelt behand-

lingsforløb’ dækker i denne retningslinje samlet over de to typer af behandlingsfor-

løb, der i litteraturen ofte benævnes hhv. parallelle og koordinerede (de to øverste i

nedenstående illustration). Som det andet beskrives det integrerede forløb i regionalt

regi, som denne visitationsretningslinje beskriver henvisnings- og visitationskriterier

for (den nederste i nedenstående illustration).

Se nedenstående for illustration:

2.2.1. Det parallelle behandlingsforløb

I et

parallelt behandlingsforløb

(behandlingsforløb på tværs af sektorer)

varetages

behandlingen af rusmiddelproblematikken af den kommunale rusmiddelbehandling,

mens behandlingen af den psykiske lidelse varetages i den regionale psykiatri og/el-

ler i primærsektoren (almen praksis, praktiserende speciallæge i psykiatri, psykolog).

Et parallelt behandlingsforløb bør

altid

foregå koordineret, og der udarbejdes fx en

koordinerende indsatsplan eller afholdes systematiske, jævnlige netværksmøder

med inddragelse af alle relevante aktører omkring den enkelte og dennes pårørende.

Et parallelt behandlingsforløb vil som udgangspunkt være for mennesker med psyki-

ske lidelser og samtidig rusmiddelproblematik, som har et samlet funktionsniveau

som gør, at de kan profitere af og følge et behandlingsforløb på tværs af region og

kommune.

Den psykiatriske behandling kan foregå i primærsektoren (praktiserende læge, prakti-

serende speciallæge i psykiatri eller praktiserende psykolog) eller ambulant i den re-

gionale psykiatri. Behandlingen tilpasses den enkeltes situation og sygdom, og tilret-

telægges derudover efter omfanget af rusmiddelproblematikken.

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 762: Spm., om visitationsrettigheder til borgere med dobbeltdiagnoser

Visitation til integreret behandling af mennesker med psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematik

Behandlingen for rusmiddelproblematikken foregår i det parallelle forløb i kommunalt

regi, og består af alkoholbehandling og hhv. den lægelige og socialfaglige stofmis-

brugsbehandling

(jf. også afsnit om rets- og regelgrundlaget samt boks 1 nedenfor).

Det er en grundlæggende forudsætning for sammenhængen i og effekten af et paral-

lelt behandlingsforløb, at der er tæt koordination i mellem de to sektorer. En sam-

menhængende, koordineret og helhedsorienteret indsats er nødvendig for denne

gruppe, og en sådan indsats vil kunne opnås gennem et godt og tæt tværsektorielt

samarbejde mellem kommunen, regionen, praksissektoren og civilsamfundet. Ved

start af behandlingen udarbejdes derfor en koordinerende indsatsplan eller en fælles

behandlingsplan på baggrund af et netværksmøde eller lignende for hver enkelt per-

son, med inddragelse af alle relevante aktører på tværs af sektorer (19).

Der kan etableres en tæt dialog mellem den kommunale rusmiddelbehandling og

den regionale psykiatri om tilrettelæggelse af den rette indsats for borgeren. Den re-

gionale psykiatri kan ligeledes yde psykiatrifaglig sparring til primærsektoren, således

at de kommunale rusmiddelbehandlingscentre, almen praksis mv. kan henvende sig

og hente den nødvendige rådgivning/sparring om målgruppen. Sparringsfunktionen

kan bl.a. bidrage til vurdering af, om der er indikation for henvisning til integreret be-

handling, rådgive ift. de borgere, hvor der er mistanke om psykisk lidelse og samtidig

rusmiddelproblematik og bidrage til et tættere tværsektorielt samarbejde om borgere

i parallelle behandlingsforløb.

Boks 1:

Gældende vejledninger og retningslinjer vedr. rusmiddelbehandling

Den kommunale rusmiddelbehandling består af alkoholbehandling og hhv. den lægelige og social-

faglige stofmisbrugsbehandling. Den sundhedsfaglige alkohol- og stofmisbrugsbehandling i kommu-

nalt regi er beskrevet i en række af Sundhedsstyrelsens vejledninger og anbefalinger samt nationale

kliniske retningslinjer (11,20).

Jf. Sundhedsstyrelsens vejledninger om misbrugsbehandling indgår identifikation af både akutte be-

handlingskrævende og øvrige psykiske problemstillinger i den lægelige misbrugsbehandling. Ligele-

des anbefales det i Sundhedsstyrelsens nationale kliniske retningslinje vedr. udredning og behandling

af alkoholafhængighed og samtidig psykisk lidelse fra 2019, at der systematisk bør screenes for de

hyppigst forekommende psykiske lidelser sammen med alkoholafhængighed, dvs. affektive lidelser,

angstlidelser, personlighedsforstyrrelser samt psykotiske lidelser. Ligeledes bør der systematisk scree-

nes for andre psykiske lidelser, herunder adfærds- og udviklingsforstyrrelser (fx ADHD og autisme).

Den sociale stofmisbrugsbehandling er beskrevet i Vejledning om behandlingstilbud på det sociale

stofmisbrugsområde m.v. (21) og Nationale retningslinjer for social stofmisbrugsbehandling (12). Social

stofmisbrugsbehandling skal overordnet set øge borgerens funktionsniveau og højne borgerens livs-

kvalitet med udgangspunkt i borgerens egne ønsker og mål i tråd med en recovery-orienteret tilgang.

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 762: Spm., om visitationsrettigheder til borgere med dobbeltdiagnoser

Visitation til integreret behandling af mennesker med psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematik

2.2.2. Det integrerede behandlingsforløb

I et

integreret behandlingsforløb

er den sociale- og sundhedsfaglige behandling af

rusmiddelproblematikken og behandling af den psykiske lidelse forankret i regionen.

Integreret behandling af rusmiddelproblematik og psykisk lidelse indebærer således,

at begge lidelser betragtes samlet og sammenhængende, og behandles samtidigt i

ét samlet behandlingstilbud (11), forankret i én sektor og forankret på én lokation. På

baggrund af problemernes kompleksitet vil der typisk være brug for fælles, tværfag-

lige teams, som arbejder under fælles retningslinjer, ledelse mv.

Jf. definitionen af integreret behandling er det centralt, at den samlede behandling

foregår på samme lokation, eller udgår fra denne, i regionalt regi. Behandlingen kan

foregå under indlæggelse eller ambulant, herunder som udgående funktioner, tele-

psykiatriske funktioner mv. Der kan fx etableres udgående funktioner til borgerens

hjem eller bo- og opholdssteder, og behandlingen kan også ske fx i kommunens rus-

middelbehandling eller gadeplansteams.

Det er centralt, at geografisk nærhed, tilgængelighed og fleksibilitet i tilbuddene sik-

res, fx gennem udgående funktioner. I forhold til substitutionsbehandling vil ansvaret

for denne også ligge i det integrerede tilbud, så længe patienten er indskrevet her.

Her er det afgørende at sikre geografisk nærhed, således at patienterne kan fort-

sætte substitutionsbehandling, mens de er i det integrerede tilbud. Mulighederne for

dette vil kunne aftales lokalt ift. regionale forhold, afstande mv.

Den integrerede behandling styres via én samlet behandlingsplan. Det inkluderer

både den psykiatriske behandling samt rusmiddelbehandling, som beskrevet oven-

for. Derudover sikres koordinering med øvrige sociale indsatser i kommunalt regi.

Regionen udarbejder ved behandlingens start fx en individuel, koordinerende ind-

satsplan og/eller afholder et netværksmøde med afsæt i hver enkelt patients øn-

sker og behov og med systematisk inddragelse af pårørende og alle relevante aktø-

rer på tværs af sektorer omkring patienten (19). Der sikres tværsektoriel koordine-

ring, idet patienten kan have koordineringsbehov i forhold til øvrige eksisterende

indsatser i kommunalt regi, herunder ift. beskæftigelse, bolig, social støtte mv. Der

bør også være fokus på at inddrage de pårørendes behov for støtte og hjælp i for-

bindelse med behandlingen, og herunder bør der være særlig opmærksomhed på

børn som pårørende.

For at sikre, at der både er psykiatriske og rusmiddelfaglige kompetencer til stede i

tilbuddet, bør behandlingen varetages af et tværfagligt team. Teamet består af fx

psykiatere/andre læger, psykologer/specialpsykologer, sygeplejersker/specialsy-

geplejersker, social- og sundhedsassistenter, fysio- og ergoterapeuter, socialrådgi-

vere, socialpædagoger og recovery-mentorer/peer-medarbejdere.

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 762: Spm., om visitationsrettigheder til borgere med dobbeltdiagnoser

Visitation til integreret behandling af mennesker med psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematik

Integreret behandling indebærer, at den psykiske lidelse og rusmiddelproblematik-

ken behandles samtidigt. Ligeledes er det væsentligt med et socialfagligt perspektiv

for at afhjælpe evt. sociale problemstillinger og understøtte progression i behandlin-

gen. Alle faggrupper, der arbejder med den integrerede behandling, bør have

samme evidensbaserede, faglige tilgang til behandlingen, og det skal sikres at der i

behandlingsindsatsen er tilstrækkelige psykiatri- og socialfaglige kompetencer. Nu-

værende retningslinjer på området bygger på principperne for recovery-orienteret

rehabilitering. I de nationale retningslinjer for social stofmisbrugsbehandling (12) an-

befales det at anvende dokumenterede metoder baseret på aktuelt bedste viden fra

forskning og praksis til at imødekomme den enkelte borgers behov og ønsker (12).

Nuværende kliniske anbefalinger ift. behandling af mennesker med psykisk lidelse

og samtidig rusmiddelproblematik tilråder systematisk anvendelse af kognitiv ad-

færdsterapi (KAT) og brug af den motiverende samtale i tillæg til den medicinske be-

handling. Det er en grundlæggende og væsentlig behandlingsopgave at motivere og

fastholde motivationen for behandling hos den enkelte patient. Behandlingen tilrette-

lægges så fleksibelt og tilgængeligt som muligt i forhold til den enkelte patient, og

under hensyntagen til den enkeltes samlede funktionsniveau, sociale problemstillin-

ger, boligsituation mv.

En gruppe af særligt udsatte borgere, typisk med svær grad af rusmiddelproblematik

og svær psykisk lidelse samt komplekse sociale problemstillinger, vil have behov for

en særligt fleksibelt tilrettelagt, målrettet og håndholdt indsats, hvor den enkelte føl-

ges meget tæt. Denne gruppe rummes ikke i eksisterende tilbud på trods af, at de

har behov for en indsats.

2.3. Koordinering før, under og efter integreret behandling

Et succesfuldt behandlingsforløb er betinget af en helhedsorienteret tilgang, der un-

derstøtter, at den enkelte samlet set får de indsatser, som vedkommende har behov

for, ved at inddrage relevante aktører og sikre tæt koordination og forpligtende sam-

arbejde på tværs af indsatser og sektorer.

Allerede ved henvisning til et behandlingsforløb bør der være opmærksomhed på de

andre indsatser den enkelte modtager, og viden fra den kommunale helhedsoriente-

rede afdækning inddrages i henvisning, så alle relevante faglige perspektiver belyser

den enkeltes situation.

Behandlingen i det integrerede tilbud sker i tæt samarbejde og koordinering med

kommunale botilbud, kommunale sociale indsatser og beskæftigelsesindsatser,

den øvrige regionale psykiatri, praksissektoren og hvor det er relevant fx kriminal-

forsorgen og somatiske afdelinger. Det sker ved fx udarbejdelse af en koordine-

rende indsatsplan og/eller tværsektorielle netværksmøder for at sikre samarbejde

og koordination.

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 762: Spm., om visitationsrettigheder til borgere med dobbeltdiagnoser

Visitation til integreret behandling af mennesker med psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematik

For nogle patienter vil det være nødvendigt med et langvarigt integreret behand-

lingsforløb, hvor der løbende og kontinuerligt samarbejdes og koordineres med an-

dre relevante aktører, for at sikre kontinuitet og fastholde tilknytning til behandling.

Nedenstående figur illustrerer samarbejdsfladerne på tværs af sektorer undervejs i

forløbet fra henvisning til visitation og koordinering før, under og efter det integre-

rede forløb.

Figur 1: Samarbejde og koordination i forløbet

2.4. Stepped-care model

Behandlingstilbuddene til mennesker med psykisk lidelse og samtidig rusmiddelpro-

blematik organiseres efter en stepped-care model (gradueret indsats), hvor valget af

interventionens intensitet bestemmes ud fra sværhedsgraden af den enkeltes pro-

blemstillinger. Det er centralt i modellen, at den enkelte kommer ind i et tilbud på det

rette niveau, ikke sendes for ofte frem og tilbage mellem forskellige tilbud, og at der

er mulighed for at sikre en smidig tilbagevisitation.

Stepped-care modellen har til formål at sikre, at den enkelte til enhver tid modtager

en indsats på rette niveau. Den samme person kan på forskellige tidspunkter have

behov for forskellig intensitet i indsatsen. Har man forsøgt med et parallelt behand-

lingstilbud igennem en periode uden resultat, bør patienten efter stepped-care til-

gangen henvises til et integreret behandlingstilbud for at opnå et bedre behandlings-

resultat og undgå forværring. Omvendt kan patienter, der er i bedring efter et integre-

ret behandlingsforløb, overgå til et parallelt behandlingsforløb, som er koordineret

mellem kommune og region.

Der tages løbende stilling til, hvilket indsatstrin den enkelte patient bør behandles og

følges på. Den enkelte skal altid inddrages i valget af indsatstrin, og det er centralt, at

der arbejdes aktivt og systematisk med at inddrage den enkeltes ønsker til behand-

lingen, samt den enkeltes viden, præferencer og ressourcer.

Stepped-care modellen for mennesker med psykisk lidelse og samtidig rusmiddel-

problematik er illustreret i nedenstående figur.

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 762: Spm., om visitationsrettigheder til borgere med dobbeltdiagnoser

Visitation til integreret behandling af mennesker med psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematik

Figur 2: Stepped-care model

* Psykoterapeutisk og/eller medicinsk behandling hos psykolog, psykiater eller egen læge

** I tæt samarbejde med bopælskommune vedr. bolig, beskæftigelse o.l.

Figuren oven for illustrerer de forskellige niveauer i behandlingen. Bevæger man sig

til højre i modellen bliver integrationen af behandlingen tiltagende intensiveret. Det

betyder ikke, at man kun kan flytte sig ét trin ad gangen, eller at man nødvendigvis

starter på det laveste trin. Der kan godt være indikation for at springe flere trappetrin

over i begge retninger på trappen, eller at starte midt på trappen. Sværhedsgraden af

den psykiske lidelse og rusmiddelproblematikken samt kompleksiteten i den enkel-

tes liv kan ændre sig løbende, og man kan derfor i forskellige perioder befinder sig på

de forskellige trappetrin i modellen.

Det er centralt at sikre, at forløbet er fleksibelt indrettet, og at overgange mellem de

forskellige behandlingsniveauer koordineres, så mennesker med psykiske lidelser og

samtidig rusmiddelproblematik ikke bliver sendt for ofte frem og tilbage mellem for-

skellige typer af tilbud i kommunalt og regionalt regi. Det er derfor afgørende med et

tæt og forpligtende samarbejde på tværs af region og kommune.

Patienter, der har været i behandling i det integrerede tilbud bør kunne få behandling

ved behov, herunder fx ved tilbagefald eller forværring af sygdom, uden ny visitation

i minimum ét år efter at behandlingsmålet er nået og eventuelt længere, hvis patien-

tens samlede situation tilsiger det. Her kan patienten eller patientens kontaktperson i

det aktuelle behandlingstilbud kontakte det integrerede tilbud ift. at indgå i behand-

ling igen. Udskrivning eller tilbagehenvisning til kommunale tilbud, herunder over-

gang fra integreret til parallelt tilbud, foregår i dialog mellem region, kommune og

borger. Formålet er at sikre en kontinuerlig, sammenhængende og hurtig indsats for

den enkelte. Dette skyldes, at sværhedsgraden af både den psykiske lidelse og rus-

middelproblematikken kan have en cyklisk og ustabil karakter, hvor det er særligt

vigtigt, at der skabes en stabilitet og kontinuitet i behandlingstilbuddet. Samtidig er

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 762: Spm., om visitationsrettigheder til borgere med dobbeltdiagnoser

Visitation til integreret behandling af mennesker med psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematik

en tillidsfuld relation mellem patient og behandler et vigtigt led i, at den enkelte kan

profitere af behandlingen og få opfyldt sit behandlingsbehov.

Behandlingsforløb bør ikke afsluttes/afbrydes administrativt, fx på baggrund af at pa-

tienten ikke møder op eller lignende, idet dette vil medføre usammenhængende pa-

tientforløb.

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 762: Spm., om visitationsrettigheder til borgere med dobbeltdiagnoser

Visitation til integreret behandling af mennesker med psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematik

3. Henvisnings- og

visitationsgrundlag

3.1. Beskrivelse af målgruppen for integreret behandling i regionalt regi

Den overordnede målgruppe for det integrerede behandlingstilbud er mennesker

med behandlelige psykiske lidelser af moderat til svær grad, som har et psykiatrisk

behandlingsbehov og samtidig rusmiddelproblematik. Derudover er funktionsevnen

samtidig påvirket i en sådan grad, og den enkeltes hverdag så kompleks og kaotisk,

at den enkelte ikke vurderes at kunne følge eller profitere af behandling i et parallelt

behandlingstilbud. Mennesker med psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblema-

tik, som ikke har profiteret af tilbud på et lavere indsatstrin igennem en periode, vil

også være målgruppe for tilbuddet. Som nævnt i baggrundsafsnittet, er det altid fri-

villigt for den enkelte at indgå i det integrerede tilbud, og patienten kan altid vælge et

parallelt tilbud.

Sammenhængen mellem psykisk lidelse og rusmiddelproblematik er kompleks, og

flere samtidige årsagssammenhænge gør sig formentligt gældende. Det gælder bl.a.,

at mennesker med psykisk lidelse kan have symptomer, som de midlertidigt oplever

lindret ved at bruge rusmidler, og at mekanismer såsom psykologiske faktorer, miljø-

og opvækstfaktorer, genetik og neurologiske mekanismer også spiller en væsentlig

rolle (22).

Blandt mennesker med psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematik vil de to til-

stande ofte gensidigt påvirke og forstærke hinanden. En rusmiddelproblematik kan

udløse eller forværre en psykisk lidelse, men en rusmiddelproblematik kan også

være en direkte følge af psykisk sygdom, fx når rusmiddelproblematikken starter

som et forsøg på at lindre symptomer og forpinthed hos den enkelte. En rusmiddel-

problematik kan også føre til alvorlige skader på hjerne og centralnervesystem, som

igen kan føre til en yderligere forværring af en psykisk lidelse. Desuden er der en

sammenhæng mellem rusmiddelproblematikken og den enkeltes samlede funkti-

onsniveau.

Mennesker med psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematik kan dertil have

andre helbredsmæssige eller sociale udfordringer, som ofte er sammenhængende

med sværhedsgraden af hhv. den psykiske lidelse og rusmiddelproblematikken, og

som kan påvirke den enkeltes samlede livssituation betydeligt. Det kan fx være sam-

tidige, somatiske sygdomme, komplekse sociale udfordringer såsom hjemløshed og

økonomiske vanskeligheder mv. Dette kan samlet set føre til en betydelig påvirkning

af livskvalitet og funktionsevne, og føre til en høj grad af udsathed, som yderligere

kan medføre en forværring af den samlede tilstand. Forståelse for kompleksiteten ift.

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 762: Spm., om visitationsrettigheder til borgere med dobbeltdiagnoser

Visitation til integreret behandling af mennesker med psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematik

både sammenhængen mellem psykisk lidelse og rusmiddelproblematik og den en-

keltes samlede livssituation er vigtig for at tilrettelægge en helhedsorienteret social-

og sundhedsfaglig indsats.

Selvom psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematik kan have alvorlige psyki-

ske, fysiske og sociale konsekvenser for den enkelte, og medføre et stort behand-

lingsbehov, falder denne gruppe let uden for rammerne af de gængse behandlings-

tilbud. Det har også hidtil været vanskeligt at tilbyde denne gruppe en tilstrækkelig

behandlingsindsats, som tager højde for de særlige udfordringer, de måtte have,

samt kompleksiteten i deres samlede livssituation. Ligeledes har mange mennesker

med psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematik tidligere haft negative ople-

velser i behandlingssystemet, som kan have indflydelse på, hvorvidt den enkelte kan

profitere af behandling samt indgå positive relationer til behandlere.

Mennesker med psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematik er en meget hete-

rogen gruppe. Der vil være nogle, som godt kan følge et behandlingstilbud, som fx

foregår på en bestemt lokation, mens andre vil have en sværhedsgrad af psykisk li-

delse og rusmiddelproblematik og/eller en samlet kompleksitet i deres samlede

livssituation, som gør, at de har behov for en meget fleksibelt tilrettelagt og hånd-

holdt indsats. Muligheden for udredning kan således fx vanskeliggøres af en kom-

pleks kombination af udfordringer hos den enkelte, samt at symptomer på psykisk

lidelse kan udløses af eller være en direkte følge af langvarig rusmiddelproblematik.

Derfor bør en behandlingsindsats indledningsvist ske samtidig med en løbende ud-

redning.

Der er et kontinuum ift. hhv. funktionsevnepåvirkning, sværhedsgraden af den psyki-

ske lidelse og sværhedsgraden af rusmiddelproblematikken. Målgruppen for integre-

ret behandling vil som udgangspunkt være dem, som både har en lav funktionsevne

samt moderat til svær grad af psykisk lidelse og rusmiddelproblematik. Den enkelte

kan godt have moderat grad af både psykisk lidelse og rusmiddelproblematik, men

hvor der er sociale problemstillinger eller anden kompleksitet i den samlede situa-

tion, som medfører et behov for integreret behandling. Ligeledes kan den enkeltes

funktionsevne, psykiske lidelse og rusmiddelproblematik være påvirket i forskelligt

omfang på forskellige tidspunkter i forløbet. Behovet for integreret behandling er

derfor ikke statisk.

3.1.1. Oftest forekommende psykiske lidelser hos målgruppen

Det vurderes, at diagnoser blandt mennesker, som opfylder ovenstående målgrup-

pekriterier, typisk vil være psykoser, herunder stofudløste psykoser, skizofreni, svær

grad af affektive lidelser såsom bipolar lidelse eller depression med psykotiske

symptomer eller svær grad af angstlidelser som fx posttraumatisk belastningsreak-

tion (PTSD). Mennesker med personlighedsforstyrrelser, ADHD eller andre behandle-

lige psykiske lidelser i svær grad, kan også være i målgruppen for tilbuddet. Der vil

som oftest være tale om psykiske lidelser af længerevarende og/eller tilbageven-

dende karakter.

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 762: Spm., om visitationsrettigheder til borgere med dobbeltdiagnoser

Visitation til integreret behandling af mennesker med psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematik

En gruppe af dem, som har en psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematik, er

diagnostisk uafklarede, selvom de har svære psykiatriske symptomer. Dette kan skyl-

des, at de, på grund af kompleksiteten og samspillet mellem hhv. den psykiske li-

delse og rusmiddelproblematikken, har været vanskelige at udrede og diagnosticere

i den hidtidige indsats, trods et stort behandlingsbehov. Hvis der er diagnostisk uaf-

klaret psykisk lidelse, eller begrundet mistanke om psykisk lidelse i kombination med

rusmiddelproblematik, skal den enkelte ikke afvente udredning i den almene psyki-

atri, før der kan henvises til det regionale integrerede tilbud. Udredning kan foregå i

det integrerede tilbud. Funktionsnedsættelse eller trivselsproblemer forud for debut

af rusmiddelproblematik indikerer, at der er tale om en bagvedliggende psykisk li-

delse, ligesom rusmiddelproblematik kan være det første symptom på debut af en

alvorlig psykisk lidelse.

3.1.2. Rusmiddelbrug

Personer med en rusmiddelproblematik er kendetegnet ved, at de har et vedvarende

og skadeligt brug af rusmidler i en sådan grad, at det medfører skader eller proble-

mer for vedkommende selv og/eller nærtstående personer. Skaderne vedrører per-

sonens psykiske og fysiske tilstand samt sociale funktion.

Rusmidler omfatter fx alkohol, opioider og opioidlignende stoffer, centralstimule-

rende stoffer f.eks. kokain, amfetamin og amfetaminlignende stoffer, hallucinogener,

cannabispræparater samt benzodiazepiner.

3.1.3. Særlige udfordringer ift. unge

Unge befinder sig i en afgørende livsfase, hvor de udvikler sig fysisk, psykisk, socialt

og personlighedsmæssigt. Hvis man i denne periode har psykisk lidelse og samtidig

rusmiddelproblematik, ses der ofte også vanskeligheder i forhold til skole- og uddan-

nelsessystemet, bolig, økonomi og tilknytning til arbejdsmarkedet samt indvirkning

på de familiære og sociale relationer.

Unge er således en særlig gruppe, hvor det er afgørende, at der sættes ind med den

rette og rettidige hjælp og et helhedsorienteret perspektiv for at forebygge, at udfor-

dringerne vokser sig større eller bliver af mere permanent karakter. Som nævnt ind-

ledningsvist anbefales det i den internationale litteratur at tilbyde integreret behand-

ling til mennesker med psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematik, og der bør

derfor være et særligt fokus på at sikre adgang til et integreret tilbud for målgruppen

af unge. Der bør i tilbuddet være særlig opmærksomhed på inddragelse af forældre,

særlige tilgange fx i forhold til specifikke psykiske lidelser eller behandlingsmetoder,

samt en særlig opmærksomhed på at sikre let adgang til tilbuddet og samarbejde på

tværs af sektorer.

Både i kommunalt og regionalt regi overgår man fra barn til at have status som vok-

sen ved det fyldte 18. år. Det kan være en stor omvæltning i den unges liv, og jo flere

sociale og/eller sundhedsfaglige indsatser den unge modtager, jo større vil omvælt-

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 762: Spm., om visitationsrettigheder til borgere med dobbeltdiagnoser

Visitation til integreret behandling af mennesker med psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematik

ningen være. I regionalt regi er overgangen fra børne- ungeambulatorierne til vok-

senambulatorierne ofte forankret i såkaldte ”transitionsforløb”. Ved et transitionsfor-

løb forstås den proces, hvor den unge styrkes i autonomi, egenomsorg, udvikling af

sundhedskompetencer og forberedelse til behandling i voksenregi. Jf. Sundhedssty-

relsens

”Anbefalinger for transition fra børne og ungeområdet til voksenområdet i syge-

husregi”

(23) bør der derfor være fokus på at sikre et godt transitionsforløb fra ung til

voksen for unge under 25 år i både regioner og kommuner.

3.2. Henvisnings- og visitationsforløb for patienter med psykisk lidelse og samtidig

rusmiddelproblematik

3.2.1. Flowchart over visitationsforløbet

Flowchartet viser den enkeltes vej fra henvisning over visitation, og frem til personen

kommer ind i det integrerede tilbud. Under ’Henvisning’ ses de instanser, der kan

henvise til regional visitation til tilbuddet, dvs. almen praksis, rusmiddelbehandlings-

tilbud, kommunale forvaltninger, sygehusafdelinger og speciallægepraksis. Jf. Sund-

hedslovens §79, samt i Bekendtgørelse om ret til sygehusbehandling m.v. § 11, er det i

udgangspunktet kun læger eller tandlæger, som kan henvise til behandling på syge-

hus (17,24) (se også bilag 1 om henvisning og visitation). Dog kan regionen, jf. sund-

hedsloven § 79, give øvrige autoriserede sundhedspersoner, samt andre myndighe-

der, ret til at henvise til sygehusbehandling, når regionsrådet forinden har offentlig-

gjort, at disse har adgang til henvisning.

Relevante informationer og en afdækning af den enkeltes samlede situation vil ske

med inddragelse af relevante faggrupper, og den tilknyttede læge vil derefter sende

den konkrete henvisning, medmindre der laves lokale aftaler. Hvis der laves lokale

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 762: Spm., om visitationsrettigheder til borgere med dobbeltdiagnoser

Visitation til integreret behandling af mennesker med psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematik

aftaler om fx en sparringsfunktion fra den regionale psykiatri ud til den kommunale

rusmiddelbehandling, kan det være tilstrækkeligt ift. at andre faggrupper kan hen-

vise.

Henvisningen til det regionale integrerede tilbud foregår således på baggrund af

målgruppeafgrænsningen, konkretiseret i henvisningskriterierne, som beskrives nær-

mere nedenfor. Viden fra en evt. kommunal afdækning indgår i forbindelse med ud-

arbejdelse af henvisningen.

Henvisningen sendes til psykiatriens visitation i den enkelte region, hvorefter henvis-

ning og patient vurderes, før visitation til det integrerede behandlingstilbud. En del af

denne initiale vurdering omfatter også en indledende afdækning af funktionsevne,

fysisk og psykisk helbredstilstand, rusmiddelbrug, sociale problemstillinger samt den

samlede kompleksitet af den enkeltes situation. Der vil også kunne henvises direkte

fra andre psykiatriske afdelinger til det integrerede tilbud, samt som tidligere nævnt

fra fx akutmodtagelser. Henvisning fra andre regionale afdelinger uden om den regi-

onale visitation følger de enkelte regioners retningslinjer, således at henvisning til det

integrerede tilbud tilpasses regionernes øvrige tilrettelæggelse af henvisninger.

Under ’Visitation’, som sker i regionalt regi, foregår den mere uddybende faglige vur-

dering, ift. hvilket specifikt tilbud, den enkelte bør tilbydes. Her vil der også foretages

en helhedsorienteret afdækning og faglig vurdering af den enkeltes samlede situa-

tion. Hvis patienten ifølge denne vurdering indgår i målgruppen for det integrerede

tilbud, tilbydes dette. Under visitationsforløbet kan regionen vurdere, at personer,

som tilhører målgruppen for et integreret behandlingstilbud, med fordel alligevel kan

behandles i en parallel indsats delt mellem den regionale psykiatri og rusmiddelbe-

handling i kommunen. Dette kan ske i de tilfælde, hvor patient og bopælskommune

er enige i denne vurdering, eller hvis patienten selv vælger en parallel indsats.

3.2.2. Henvisningskriterier

Henvisning tager som nævnt udgangspunkt i en individuel, helhedsorienteret afdæk-

ning af, hvilket behandlingsbehov den enkelte borger har, og borgerens hidtidige for-

løb. I dette indgår karakter og sværhedsgrad af den psykiske lidelse og rusmiddel-

problematikken, den samlede funktionsevne, samt graden af komorbiditet, som fx

kan omfatte behandlingskrævende fysiske sygdomme og komplekse sociale pro-

blemstillinger (se mere om vurdering af funktionsevne mv. i bilag 2 om henvisning og

visitation).

Følgende grupper vil kunne henvises til psykiatriens visitation i den enkelte region,

med henblik på visitation til det integrerede tilbud:

•

Personer med moderat til svær psykisk lidelse, samtidig rusmiddelproblematik

samt nedsat funktionsevne, som ikke vurderes at kunne indgå i et parallelt forløb

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 762: Spm., om visitationsrettigheder til borgere med dobbeltdiagnoser

Visitation til integreret behandling af mennesker med psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematik

•

Personer med moderat til svær psykisk lidelse, samtidig rusmiddelproblematik,

samt nedsat funktionsevne, hvor der har været utilstrækkelig virkning af et paral-

lelt behandlingsforløb

Personer med rusmiddelproblematik og stærk mistanke om moderat til svær

psykisk lidelse, samt nedsat funktionsevne, som ikke vurderes at kunne indgå i et

parallelt forløb

Personer med rusmiddelproblematik og stærk mistanke om moderat til svær

psykisk lidelse, samt nedsat funktionsevne, hvor der har været utilstrækkelig virk-

ning af et parallelt behandlingsforløb

I vurderingen bør desuden indgå sværhedsgraden/kompleksiteten af rusmiddelpro-

blematikken, forekomst af sociale og andre problemstillinger, kompleksiteten i den

samlede livssituation, patientens egne ønsker til behandlingen samt patientens viden,

præferencer og ressourcer. Det beror på en konkret klinisk vurdering, om der visite-

res til integreret behandling ambulant eller under indlæggelse.

Særlige forhold for konkrete målgrupper i forbindelse med henvisning

I de tilfælde, hvor der er enighed mellem en patient under 18 år, kommunen og regi-

onen om, og hvor en konkret faglig vurdering tilsiger, at det mest hensigtsmæssige

for patienten vil være at modtage behandling i regi af det regionale tilbud, vil dette

kunne lade sig gøre, hvis patienten nærmer sig 18 år.

Ift. borgere med komorbide fysiske sygdomme gøres der i henvisningen opmærk-

som på, hvilke fysiske sygdomme, der er tale om, og der bør sikres tæt koordination

med somatisk sygehusafdeling og/eller almen praksis.

Graviditet er en helt særlig livsomstændighed, hvor sundhedsvæsenets indsats ikke

kun skal varetage kvindens helbred, men også skal søge at forebygge, at det ufødte

barn bliver skadet af morens rusmiddelforbrug. Gravide med rusmiddelproblemer

følges i de regionale familieambulatorier, som tilbyder en specialiseret tværfaglig

svangreomsorg med fokus på graviditeten, fødslen og efterfødselsperioden. Efter

behov koordinerer ambulatorierne det tværsektorielle samarbejde. Ift. gravide med

psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematik, som opfylder henvisningskriteri-

erne til det regionale integrerede behandlingstilbud, gøres i henvisningen opmærk-

som på graviditeten. Tærsklen for henvisning bør være lav under graviditet, ligesom

ventetid skal minimeres, ikke mindst af hensyn til det kommende barn.

3.2.3. Den regionale visitation

Efter henvisning vurderer visitationen i regionen, om den enkelte er i målgruppen for

det samlede integrerede tilbud. Det vil her som tidligere nævnt være væsentligt, at

viden fra den kommunale afdækning indgår i visitationen.

Den social- og sundhedsfaglige vurdering i den centrale visitation skal bl.a. indeholde

en vurdering af behovet for at intensivere behandlingen jf. stepped-care modellen,

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 762: Spm., om visitationsrettigheder til borgere med dobbeltdiagnoser

Visitation til integreret behandling af mennesker med psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematik

således at det kun er de personer, som falder inden for henvisningskriterierne be-

skrevet ovenfor, og som har et psykiatrisk behandlingsbehov, der kan visiteres videre

til det integrerede tilbud.

Nogle patienter er veludredte, og der er ikke tvivl om, at de tilhører målgruppen. De

vil kunne visiteres direkte til det integrerede behandlingstilbud i regionen.

For andre patienter med mere komplekse symptomer og sociale belastninger, kan

det kræve en længerevarende, specialiseret udredning og eventuel behandling i regi

af det integrerede behandlingstilbud, før det kan afgøres, om en patient er i målgrup-

pen for behandling i dette regi eller bedre får den nødvendige hjælp i et andet regi.

Den diagnostiske proces kan vanskeliggøres af, at underliggende psykisk lidelse kan

kamufleres af en rusmiddelproblematik eller psykiatriske symptomer kan være ud-

løst af en rusmiddelproblematik. Det kan derfor være nødvendigt, at borgeren er ind-

lagt med henblik på afrusning og/eller abstinensbehandling, mens observationer og

den diagnostiske proces foregår, sideløbende med at der evt. iværksættes behand-

ling målrettet arbejdsdiagnoser (obs.-diagnoser) undervejs i udredningen. Det er væ-

sentligt, at viden fra den kommunale afdækning kontinuerligt opdateres og inddra-

ges i behandlingsindsatsen.

Se bilag 2 for eksempler på temaer, som det er vigtigt at komme omkring ifm. henvis-

ning og visitation. Dette omfatter både en social- og sundhedsfaglig afdækning af

den enkeltes samlede situation.

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 762: Spm., om visitationsrettigheder til borgere med dobbeltdiagnoser

Visitation til integreret behandling af mennesker med psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematik

4. Monitorering og opfølgning

I den politiske aftale vedr. en 10-årsplan for psykiatri og mental sundhed fra 2022 er

der en målsætning om, at mennesker med psykiske lidelser og samtidig rusmiddel-

problematik får en mere sammenhængende og effektiv behandling. Med denne visi-

tationsretningslinje og etableringen af et nyt integreret tilbud tages første skridt til at

forbedre kvalitet og sammenhæng for målgruppen. Visitationsretningslinjen kan såle-

des også ses som et led i et fagligt løft af den samlede, tværsektorielle indsats til

mennesker med psykisk lidelse og rusmiddelproblematik.

Implementering af et nyt integreret tilbud kræver et tæt og løbende samarbejde på

tværs (som nævnt i afsnit 2.3.). Regioner og kommuner skal derfor i samarbejde etab-

lere formaliserede og forpligtende samarbejdsstrukturer, herunder for eksempel

tværsektorielle koordinationsudvalg, som er koblet til de nye sundhedsklynger. Her

kan henvisnings- og visitationsprocessen løbende drøftes og justeres ift. at sikre et

velfungerende tværsektorielt samarbejde.

Der er stadig begrænset viden om behandling af mennesker med psykisk lidelse og

samtidig rusmiddelproblematik, og der er samtidig behov for at følge implemente-

ring og kvalitet i det nye integrerede behandlingstilbud. I forbindelse med etablering

af behandlingstilbuddet bør der derfor ske en systematisk dataopsamling og opfølg-

ning på både kvalitet i behandlingen og patientoplevet kvalitet med udgangspunkt i

den enkeltes samlede forløb.

Det kan ske gennem etablering af en eller flere kvalitetsdatabaser for mennesker

med rusmiddelproblematik og samtidig psykisk lidelse. Et kommende arbejde med

indikatorer bør bygge videre på allerede eksisterende registre (Register over stofmis-

brugere i behandling (SIB) og Det Nationale Alkoholbehandlingsregister (NAB)) for at

undgå yderligere dokumentationsprocesser og arbejdsgange. Der bør på sigt vælges

indikatorer, som afspejler både den sociale og den sundhedsfaglige del af indsatsen

samt opstilles mål for behandlingskvaliteten. Indikatorer bør følge nationale retnings-

linjer og vejledninger, og bør både bidrage til og tilpasses i takt med, at der udvikles

kvalitetsstandarder på området.

Der bør opbygges tværfaglige og tværsektorielle vidensmiljøer, som kan bidrage til

at understøtte en langsigtet faglig udvikling og kontinuerlig kvalitetsforbedring i den

samlede indsats for mennesker med psykiske lidelser på tværs af praksissektor,

kommune og region, herunder udarbejdelse af faglige retningslinjer og udbredelse af

evidensbaserede og dokumenteret virksomme indsatser. Et stærkt fagligt miljø båret

af tværfaglige grupper kan således være med til at understøtte kontinuerlig kvalitets-

forbedring og fælles faglig retning og kompetenceopbygning, bl.a. inden for det

samlede dobbeltdiagnoseområde.

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 762: Spm., om visitationsrettigheder til borgere med dobbeltdiagnoser

Visitation til integreret behandling af mennesker med psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematik

Når det samlede tilbud har fungeret i en periode, vil det være væsentligt at evaluere

tilbuddet og se på erfaringerne mhp. at vurdere, hvordan den faglige visitationsret-

ningslinje fungerer, samt behovet for at foretage evt. justeringer ift. målgruppeaf-

græsning og visitation mv.

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 762: Spm., om visitationsrettigheder til borgere med dobbeltdiagnoser

Visitation til integreret behandling af mennesker med psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematik

Referencer

1. Mårtensson S, Düring SW, Johansen KS, Tranberg K, Nordentoft M. Time trends in

co-occurring substance use and psychiatric illness (dual diagnosis) from 2000 to 2017 - a

nationwide study of Danish register data. Nord J Psychiatry 2023;77(4):411-419.

2. Det Nationale Alkoholbehandlingsregister (NAB). Opdateret: 2023. Link:

https://sund-

hedsdatastyrelsen.dk/da/registre-og-services/om-de-nationale-sundhedsregistre/syg-

domme-laegemidler-og-behandlinger/alkoholbehandlingsregisteret.

3. Sundhedsdatastyrelsen. Register over stofmisbrugere i behandling (SIB). Opdateret:

2022. Link:

https://sundhedsdatastyrelsen.dk/da/registre-og-services/om-de-nationale-

sundhedsregistre/sygdomme-laegemidler-og-behandlinger/stofmisbrugere-i-behandling.

4. Sundhedsdatastyrelsen. Landspatientregistret (LPR). Opdateret: 2023. Link:

https://sundhedsdatastyrelsen.dk/da/registre-og-services/om-de-nationale-sundhedsregi-

stre/sygdomme-laegemidler-og-behandlinger/landspatientregisteret.

5. SAMHSA (2013). Substance Abuse Treatment For Persons With Co-Occuring Disor-

ders. 2005.

6. SAMHSA (2020). Substance Use Disorder Treatment for People with Co-Occurring

Disorders: Treatment Improvement Protocol. 2020.

7. Christina Marel, Katherine L Millls, Rosemary Kinston, Kevin Gournay, Mark deady,

Frances Kay-Lambkin, et al. Co-occuring alcohol and other drug and mental health con-

ditions in alcohol and other drug treatment settings. 2016.

8. National Institute for Health and Care Exellence, (NICE). coexisting-severe-mental-ill-

ness-psychosis-and-substance-misuse-assessment-and-management-in-healthcare-set-

tings-35109443184325. 2011.

9. National Institute for Health and Care Excellence, (NICE). Coexisting severe mental

illness and substance misuse: Community health and social care services. 2016.

10. Helsedirektoratet. Utredning, behandling og oppfølging av personer med ROP-lidel-

ser – Nasjonal faglig retningslinje (fullversjon) (1). 2012.

11. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for udredning og behandling af sam-

tidig alkoholafhængighed og psykisk lidelse. 2019.

12. Socialstyrelsen. Nationale retningslinjer for social stofmisbrugsbehandling. 2020.

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 762: Spm., om visitationsrettigheder til borgere med dobbeltdiagnoser

Visitation til integreret behandling af mennesker med psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematik

13. Donald M, Dower J, Kavanagh D. Integrated versus non-integrated management and

care for clients with co-occurring mental health and substance use disorders: a qualitative

systematic review of randomised controlled trials. Soc Sci Med 2005;60(6):1371-1383.

14. Muser KT, Noordsy DL, Drake RE, Smith LF. Integrated treatment for dual disorders:

A guide to effective practice. 2003.

15. Sundhedsstyrelsen. Specialevejledning Boerne- og ungdomspsykiatri 220621. 2021.

16. Sundhedsstyrelsen. Specialevejledning for Paediatri den 04. april 2022.

17. Sundhedsloven, LBK nr. 210. Opdateret: 2022. Link:

https://www.retsinforma-

tion.dk/eli/lta/2005/546#P210.

18. Serviceloven, VEJ nr. 9449. Opdateret: 2020. Link:

https://www.retsinforma-

tion.dk/eli/lta/2015/1284#P101.

19. Sundhedsstyrelsen. Retningslinjer for udarbejdelse af koordinerende indsatsplaner.

2014.

20. Sundhedsstyrelsen. Vejledninger om behandling af stofmisbrug. Opdateret: 2019.

Aug 1, 2023. Link:

https://www.sst.dk/da/viden/forebyggelse/stoffer/behandling-af-stof-

misbrug/vejledninger.

21. Retsinformation. Vejledning om behandlingstilbud på det sociale stofmisbrugsområde

m.v. Link:

https://www.retsinformation.dk/eli/retsinfo/2020/9449.

22. Dansk Psykiatri Selskab. Dansk Psykiatri Selskabs Hvidbog 2021-2031. 2021.

23. Sundhedsstyrelsen. Anbefalinger for transition fra børne-og ungeområdet til voksen-

området i sygehusregi. 2020.

24. Retsinformation. Bekendtgørelse om ret til sygehusbehandling m.v. BEK nr. 657. Op-

dateret: 2019. Link:

https://www.retsinformation.dk/eli/lta/2019/657.

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 762: Spm., om visitationsrettigheder til borgere med dobbeltdiagnoser

Visitation til integreret behandling af mennesker med psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematik

Bilagsfortegnelse

Bilag 1: Arbejdsgruppens sammensætning

Bilag 2: Henvisning og visitation

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 762: Spm., om visitationsrettigheder til borgere med dobbeltdiagnoser

Visitation til integreret behandling af mennesker med psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematik

Bilag 1: Arbejdsgruppens sam-

mensætning

Repræsentant

Niels Sandø Pedersen

Rafai Atia

Kirsten Hansen (ind til 31. januar 2023)

Josefina Krausing (fra februar 2023)

Merete Nordentoft (ind til januar 2023)

Signe Düring (fra januar 2023)

Per Sørensen

Tina Gram Larsen

Mads Uffe Pedersen

Mie Carstensen

Sofie Rasmussen

Kira West

Helle Petersen (ind til oktober 2022)

Lene Caspersen (fra oktober 2022)

Linda Hardisty Bramsen

Charlotte Nielsen

Katrine Schepelern Johansen

(fra november 2022)

Sekretariat

Sara Korngut

Christine Brot

Laura Toftegaard Pedersen

Sarah Wåhlin-Jacobsen

Vibe Ballegaard

Elisabeth Thomassen

Henriette Zeeberg

Rune Løgstrup

Lone Kæstrup

Organisation

Sundhedsstyrelsen (formand)

Kommunernes Landsforening

Danske Regioner

Dansk Psykiatrisk Selskab

Region Hovedstadens Psykiatri

(udpeget af Danske Regioner)

Region Nordjylland

(udpeget af Danske Regioner)

Center for Rusmiddelforskning

(udpeget af KL)

Københavns Kommune (udpeget af KL)

Danske Patienter

Rådet for Social Udsatte

Dansk Selskab for Addiktiv Medicin

Børne- og Ungdomspsykiatrisk Selskab

Foreningen for ledere af offentlig

rusmiddelbehandling

Kompetencecenter for Dobbeltdiagnose,

Region Hovedstadens Psykiatri

Sundhedsstyrelsen

Social- og Boligstyrelsen

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 762: Spm., om visitationsrettigheder til borgere med dobbeltdiagnoser

Visitation til integreret behandling af mennesker med psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematik

Bilag 2: Henvisning og visitation

Uddybning af rammer for henvisning og visitation til integreret be-

handling af mennesker med psykisk lidelse og samtidig rusmiddel-

problematik

Nedenstående omfatter en beskrivelse af oplysninger som er vigtige at afdække, når

mennesker med psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematik skal henvises til

den regionale psykiatri med henblik på visitation og senere behandling i et integreret

behandlingstilbud.

Der tages udgangspunkt i definitioner af henvisning og visitation, som anvendes in-

den for det sundhedsfaglige område (boks 1). Selvom der er tale om en sundheds-

faglig kommunikation, vurdering og beslutning om et behandlingstilbud, indgår der i

de enkelte trin ikke kun sundhedsfaglige oplysninger, men fx også oplysninger om

sociale forhold. Visitationen til integreret behandling foretages på baggrund af en

helhedsorienteret vurdering af sværhedsgraden af psykisk lidelse og rusmiddelpro-

blematik, graden af nedsat funktionsevne og sociale forhold, dvs. den samlede syg-

domskompleksitet. I henvisningen til den regionale psykiatri bør de mest centrale op-

lysninger om borgeren fremgå, jf. beskrivelsen af den gode henvisning nedenfor

(boks 2). Uddybende oplysninger fx om tidligere forbrug af rusmidler og effekt af tidli-

gere behandling, detaljerede oplysninger om funktionsniveau, kommunale indsatser,

sociale forhold mm., kan indsamles i samarbejde med personen der henvises, og

med samtykke suppleres med information fra henvisende læge/kommune/kommu-

nale rusmiddelbehandlingstilbud fx i forbindelse med udredning og påbegyndt be-

handling i det integrerede tilbud.

Det er vigtigt at sikre fyldestgørende oplysninger på henvisningen, da det muliggør

en god faglig visitation. Hvis det ikke er muligt at indsamle alle de ønskede informati-

oner, bør en klinisk vurdering foretages på baggrund af den tilgængelige information.

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 762: Spm., om visitationsrettigheder til borgere med dobbeltdiagnoser

Visitation til integreret behandling af mennesker med psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematik

Boks 1:

Definitioner af henvisning, visitation og udredning i den faglige visitationsretningslinje

Henvisning:

en faglig kommunikation, der sammenfatter en vurdering af en borgers til-

stand og behandlingsbehov med henblik på overdragelse af konkret behandlingsansvar i

næste led i sundhedsvæsenet, som kan være sygehus, speciallægepraksis m.v.

Visitation:

en faglig vurdering og beslutning om det initiale behandlingstilbud, på bag-

grund af en konkret beskrivelse af en borgers tilstand og behandlingsbehov som oplyst

ved henvisning og/eller via øvrige informationskilder.

Udredning:

en samlebetegnelse for de faglige indsatser og undersøgelser som f.eks. op-

tagelse af sygehistorie, klinisk undersøgelse, blodprøver m.v., der alle har til formål at

sandsynliggøre eller afvise en eller flere sygdomme.

Gældende lovgivning for henvisning, visitation og udredning

Det er i sundhedsloven § 79, samt i Bekendtgørelse om ret til sygehusbehandling

m.v. § 11, om henvisning til sygehusbehandling fastsat, at det i udgangspunktet kun er

læger eller tandlæger, som kan henvise til behandling på sygehus. Dog kan regionen

give øvrige autoriserede sundhedspersoner samt andre myndigheder, ret til at hen-

vise til sygehusbehandling, som det f.eks. er tilfældet for henvisning fra PPR eller

sundhedsplejersker til børne- og ungdomspsykiatrien. Ved behov for akut behand-

ling, hvor henvisning ikke kan indhentes forinden, kan krav om henvisning fraviges, li-

gesom sygehuset efter en konkret vurdering kan yde sygehusbehandling til en per-

son, der ikke er henvist til behandling, når omstændighederne taler derfor.

Der er ingen lovfastsatte krav til henvisningens udformning, så denne kan principielt

gives både ved telefonisk henvendelse og ved skriftlig (f.eks. elektronisk meddelelse)

m.v. Der er etableret standarder for digitaliserede henvisninger, som er implemente-

ret i eksisterende IT-systemer, og sygehusene kan have fastsat krav til modtagelse af

henvisninger, herunder gennem servere, centrale visitationsenheder m.v.

Senest 8 hverdage efter at sygehuset har modtaget en henvisning, skal sygehuset

oplyse om dato og sted for undersøgelse eller behandling, ventetider, rettigheder ift.

frister for udredning og behandling, frit sygehusvalg, udvidet frit sygehusvalg m.v. Så-

fremt sygehuset ved sin visitation har valgt væsentligt at afvige fra det behandlings-

tilbud, som henvisende læge har informeret patienten om, bør der gøres opmærk-

som herpå i et brev til patienten. Desuden bør sygehuset sikre, at denne information

tilgår henvisende læge, som fortsat har behandlingsansvaret indtil patientens første

fremmøde på sygehus, og derfor har behov for at kende indholdet i sygehusets infor-

mation og tilbud.

Generelt gælder for alle der henvises til udredning på sygehus, at de er omfattet af

reglerne om ret til hurtig udredning. Retten betyder, at sygehuset inden for 30 dage

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 762: Spm., om visitationsrettigheder til borgere med dobbeltdiagnoser

Visitation til integreret behandling af mennesker med psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematik

skal tilbyde undersøgelse og på den baggrund enten kunne informere om behand-

lingsmuligheder, eller kunne afkræfte mistanken om sygdom. Fristen beregnes fra

den dato, hvor sygehuset har modtaget henvisning til den dato, hvor den enkelte er

endeligt udredt og kan blive informeret om, hvad udredningen viser. Hvis sygehuset

ikke selv kan udrede patienten inden for 30 dage, skal sygehuset forsøge at lave af-

tale om udredning inden 30 dage på andre offentlige eller private sygehuse og klinik-

ker.

Den gode henvisning til den regionale psykiatri

Nedenstående er baseret på regionernes vejledninger til læger om, hvilke oplysnin-

ger der ønskes medsendt i en henvisning til psykiatrien, samt en vurdering af, hvilke

oplysninger, der er særligt vigtige, når der henvises med henblik på visitation til et re-

gionalt behandlingstilbud for patienter med psykisk lidelse og samtidig rusmiddel-

problematik.

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 762: Spm., om visitationsrettigheder til borgere med dobbeltdiagnoser

Visitation til integreret behandling af mennesker med psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematik

Boks 2:

Oplysninger som anbefales oplyst i henvisningen til den regionale psykiatri med hen-

blik på visitation til integreret behandlingstilbud for patienter med psykisk lidelse eller begrun-

det mistanke herom og samtidig rusmiddelproblematik.

Kontaktoplysninger: navn, CPR-nummer, adresse og telefonnummer. Navn

og kontaktoplysninger på relevante pårørende og andre kontaktpersoner. For

patienter på bosteder, herberger mv. gerne samtykke til, at den regionale

psykiatri kan kontakte personale på bostedet, samt kontaktoplysninger for

dem.

Henvisningsdiagnoser

Aktuel psykiatrisk problemstilling: primære symptomer og sværhedsgrad,

oplysninger om aktuelle og tidligere behandlingstiltag og effekten heraf, vur-

dering af selvmordsrisiko.

Oplysninger om rusmiddelproblematik: type (alkohol og/eller stoffer og hvil-

ket stof), symptomer, varighed og omfang/mængde hvis muligt at angive,

rusmidlernes funktion for borgeren, effekt af aktuel og tidligere rusmiddelbe-

handling.

Klinisk objektiv beskrivelse, og evt. svar på rating-skala, diagnostisk skema el-

ler struktureret diagnostisk interview, hvis dette er udført.

Aktuelle funktionsniveau, og ændringer i dette.

Tidligere psykiatriske diagnoser, tidligere indlæggelse eller ambulant forløb i

psykiatrien, forløb hos praktiserende psykiater eller psykolog, tidligere selv-

mordsforsøg og selvskade.

Fysisk sygdom: oplysninger om aktuelle fysiske sygdomme, fysisk undersø-

gelse hvis relevant samt undersøgelser foretaget for at udelukke fysisk årsag

til psykiatrisk lidelse, relevante blodprøvesvar.

Sociale forhold: uddannelse/beskæftigelse, boligforhold, pårørende og

eventuelle børn, aktuelle kommunale støtteforanstaltninger og eventuelle

sociale følgevirkninger af psykisk lidelse/rusmiddelproblematik. Eventuelt

behov for tolk, hvis der er sprogbarriere.

10. Oplysning om evt. personfarlig kriminalitet

11. Ajourført medicinliste.

12. Samlede vurdering af hvilket behandlingstilbud patienten har behov for, og

patientens eget ønske om behandling.

13. Information givet til patienten og patientens samtykke til videregivelse af op-

lysninger

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 762: Spm., om visitationsrettigheder til borgere med dobbeltdiagnoser

Visitation til integreret behandling af mennesker med psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematik

Hvis henvisende læge eller øvrige fagpersoner tilknyttet borgeren vurderer, at der

er andre oplysninger, som er vigtige at videreformidle til psykiatriens visitation, tilfø-

jes disse til henvisningen. Det kunne fx være supplerende oplysninger fra en kom-

munal socialfaglig udredning eller andre relevante oplysninger fra fagpersoner i et

behandlingstilbud, hvor borgeren aktuelt er tilknyttet. Dette forudsætter samtykke

fra borgeren.

Afklaring og afdækning af behandlingsbehov

Inden henvisningen kan finde sted, skal det afklares, om borgeren er i målgruppen for

behandling i den regionale psykiatri, og henvisende læge eller øvrige fagpersoner

skal desuden kende borgeren så godt, at de væsentligste oplysninger er tilgængelige

og kan kommunikeres videre jf. ”Den gode henvisning” ovenfor. Hvis der vurderes at

være et grundlag for at henvise borgeren, kan det også tage tid at afklare borgerens

eget ønske om behandling og eventuelt arbejde med at motivere borgeren til henvis-

ning til psykiatriens visitation. Da borgeren kan henvises både fra psykiatrisk special-

lægepraksis, almen praksis, anden sygehusafdeling, kommunale forvaltninger og rus-

middelbehandlingstilbud via kommunalt ansatte læger mm., vil der være en variation i

hvordan henvisningen udfyldes og hvilke oplysninger henvisningen indeholder. Der

bør dog ved henvisning med henblik på visitation til et integreret behandlingstilbud

altid indgå oplysninger om: mistænkt psykisk lidelse og en vurdering af sværheds-

grad, aktuel rusmiddelproblematik og en vurdering af sværhedsgrad, påvirkning af

funktionsevne – herunder centrale sociale faktorer som påvirker funktionsevnen.

Nedenfor gives eksempler på hvordan det kan afklares om borgeren er i målgruppen

for behandling i det integrerede tilbud. Der kan i forbindelse med afklaringen anven-

des en række validerede redskaber. Anvendelsen af validerede redskaber til afdæk-

ning af behandlingsbehovet afhænger af hvor borgeren henvises fra, hvad kompe-

tenceniveauet er hos de medarbejderne som er tilknyttet borgeren, forudgående

kendskab til borgeren mv.

Er der symptomer som tyder på moderat til svær psykisk lidelse?

Det anbefales, at borgere som opsøger behandling for en rusmiddelproblematik, sy-

stematisk screenes for symptomer på psykisk lidelse, fordi psykisk lidelse er hyppigt

forekommende hos borgere med en rusmiddelproblematik, og både kan være årsa-

gen til og/eller forårsaget af en rusmiddelproblematik. Denne screening bør udføres

af fagligt kvalificerede medarbejdere, f.eks. via et systematisk interview hvor der

spørges ind til tidligere og aktuelle psykiske symptomer, og hvis de rette faglige

kompetencer er tilstede, så vidt muligt med brug af validerede screeningsredska-

ber

. Det er dog ikke et krav at der anvendes validerede screeningsredskaber, men

Nationale retningslinjer for den sociale stofmisbrugsbehandling” (Socialstyrelsen, 2020), og Nationale kliniske retningslin-

jer for udredning og behandling af samtidig alkoholafhængighed og psykisk lidelse (Sundhedsstyrelsen, 2016)

Dette sker jf. nuværende retningslinjer efter borgerne er indskrevet i behandling. Når de indskrives i behandling sker det

på baggrund af en helhedsorienteret afdækning, som skal omfatte borgerens: 1. forbrug af rusmidler, herunder både stof-

fer og alkohol, 2. sociale forhold, herunder sociale netværk og familiemæssige forhold, 3. fysiske og psykiske helbred, 4.

arbejde og/eller uddannelse, 5. boligforhold og 6. andre relevante forhold, herunder anden hjælp, som personen modta-

ger.

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 762: Spm., om visitationsrettigheder til borgere med dobbeltdiagnoser

Visitation til integreret behandling af mennesker med psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematik

det kan være en fordel for det tværsektorielle samarbejde og kan kvalificere henvis-

ningen. Egentlig udredning og diagnosticering bør foretages af fagpersoner med

kompetencer til det som fx psykolog/psykiater/læge.

Der findes mange forskellige screeningsredskaber, og der udvikles og valideres lø-

bende nye redskaber. Nogle redskaber er alment kendte, validerede og kan anven-

des bredt på tværs af sektorer og fagligheder.

Er der en aktuel rusmiddelproblematik?

Det skal identificeres, om den enkelte har en aktuel rusmiddelproblematik, og det er

derfor nødvendigt inden henvisning at foretage en grundig afdækning af det nuvæ-

rende rusmiddelbrug. Denne afdækning kan foretages i de kommunale rusmiddelbe-

handlingstilbud, som en del af afdækningen af behandlingsbehovet, når en borger

henvender sig med et ønske om rusmiddelbehandling. I almen praksis og hos prakti-

serende psykiatere bør en lignende afdækning finde sted, når patienter henvender

sig med tegn på psykisk lidelse og rusmiddelproblematik. I Nationale retningslinjer

for social stofmisbrugsbehandling samt behandling af samtidig alkoholafhængighed

og psykisk lidelse, er angivet retningslinjer for både afdækning og specialiseret

screening og udredning

I afsnittet neden for ses eksempler på værktøjer, som kan anvendes i forbindelse

med udredning af misbrug.

Hvor påvirket er borgerens funktionsevne og hvilke sociale faktorer påvirker den en-

kelte?

I forbindelse med den helhedsorienterede afdækning af den enkelte borgers sam-

lede helbredssituation (herunder sociale situation, mentalt helbred mv.) er det vigtigt

inden henvisning at afdække, i hvor svær grad den enkelte borgers funktionsevne er

påvirket af psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematik, og hvilke sociale fakto-

rer, som har betydning for den samlede helbredssituation. Der kan eksempelvis an-

vendes spørgsmål fra de redskaber som ofte anvendes i de kommunale rusmiddel-

behandlingstilbud til at belyse borgerens funktionsevne og sociale faktorer, som har

indvirkning på den samlede belastningsgrad.

WHO´s ICF-model (International Classification of Functioning) kan anvendes som

ramme for en helhedsorienteret afdækning af en borgers funktionsevne

, hvor både

fysiske, psykiske og sociale problemområder integreres. Jf. ICF-modellen er funkti-

onsevnen således sammensat af flere komponenter og ud fra den kontekst (omgivel-

sesmæssigt og personligt), som borgeren befinder sig i.

Nationale retningslinjer for social stofmisbrugsbehandling (Socialstyrelsen, 2020)

National klinisk retningslinje for udredning og behandling af samtidig alkoholafhængighed og psykisk lidelse (Sundheds-

styrelsen 2019)

Vejledning til læger, der behandler opioidafhængige patienter med substitutionsmedicin (Sundhedsstyrelsen 2017)

WHO’s International Classification of Functioning

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 762: Spm., om visitationsrettigheder til borgere med dobbeltdiagnoser

Visitation til integreret behandling af mennesker med psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematik

ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) er udviklet af

WHO, og beskriver en persons funktionsevne som en kombination af kroppens funk-

tioner, aktiviteter og deltagelse i samfundet. Tilgangen er bio-psyko-social, og tager

hensyn til både fysiske, psykiske og sociale faktorer, der påvirker en persons funkti-

onsevne. ICF-modellen er bredt anvendt på tværs af fagområder, og vurderer en

persons funktionsevne på flere niveauer. Det første niveau er kroppens funktioner og

strukturer, der omfatter en persons fysiske og psykiske helbredstilstand. Det andet

niveau er aktiviteter, der omfatter de daglige handlinger en person udfører. Det tredje

niveau er deltagelse, der omfatter en persons evne til at deltage i samfundet og ud-

føre daglige opgaver.

GAF (Global Assessment of Functioning)

er en anden model, som er udviklet af

American Psychiatric Association, og som primært bruges til at vurdere psykiske li-

delser. Derfor anvendes GAF ofte som vurderingsværktøj i psykiatrien. GAF vurderer

en persons funktionsevne på en skala fra 0 til 100 ud fra symptomer på psykisk syg-

dom, funktionsevne i forhold til arbejde og uddannelse, samt evne til at udføre dag-

lige aktiviteter og opretholde sociale relationer.

Der er et overlap mellem de to modeller, men ICF-modellen er en bredere vurdering

sammenlignet med GAF, da ICF tager højde for en persons funktionsevne på flere ni-

veauer. Begge modeller kan anvendes i en vurdering af, om en patient falder inden-

for målgruppen for behandling i et integreret tilbud.

Hall RC. Global assessment of functioning. A modified scale. Psychosomatics. 1995 May-Jun;36(3):267-75. doi:

10.1016/S0033-3182(95)71666-8. PMID: 7638314.

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 762: Spm., om visitationsrettigheder til borgere med dobbeltdiagnoser

Visitation til integreret behandling af mennesker med psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematik

Visitation i den regionale psykiatri

Oplysningerne fra henvisningen vil blive anvendt i visitationen i den regionale psyki-

atri, hvor der foretages en samlet vurdering af om borgeren skal visiteres til et inte-

greret behandlingstilbud eller et andet psykiatrisk tilbud. Det er væsentligt, som be-

skrevet i visitationsretningslinjen, at der anvendes et ”no wrong door” princip, hvor

borgeren ikke afvises, men i stedet hjælpes til at finde det mest velegnede tilbud, og

følges derhen, hvis borgeren ønsker det.

Jo mere fyldestgørende en henvisning er, des mere oplyst et grundlag vil visitationen

kunne udføres på. I nogle regioner kan borgeren blive indkaldt til en visiterende sam-

tale i psykiatriens visitation, hvor validerede redskaber til afdækning af psykisk lidelse

og rusmiddelproblematik ofte vil blive anvendt. Anvendelsen af validerede redskaber

kan medvirke til en ensartet videregivelse af oplysninger på tværs af sektorer og fag-

ligheder, og et mere sammenhængende forløb for borgeren. Visitationsprocessen og

det konkrete indhold i denne tilrettelægges af den enkelte region med baggrund i

retningslinjer og forløbsbeskrivelser på specifikke sygdomsområder.

Som tidligere nævnt i visitationsretningslinjen, kan det for nogle patienter med kom-

plekse symptomer og sociale belastninger kræve en længerevarende, specialiseret

og fleksibelt tilrettelagt udredning og eventuel behandling i regi af det integrerede

behandlingstilbud, før det kan afgøres, om en patient er i målgruppen for behandling

i dette regi.

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 762: Spm., om visitationsrettigheder til borgere med dobbeltdiagnoser