SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 724: Spm. om, hvad vil et screeningsprogram, hvor man indkalder samtlige 65-årige mænd til en ultralydsundersøgelse for udposninger på hovedpulsåren koste i anlæg og løbende drift i de fem regioner

Sundhedsudvalget 2022-23 (2. samling)
SUU Alm.del
Offentligt

4. marts 2022

EBM

Sagsnr. 03-599-6

Nationalt screeningsprogram for Abdominalt Aorta Aneurisme

Sundhedsstyrelsen har på baggrund af henvendelser fra Dansk Karkirurgisk Selskab vurderet

forslag om indførsel af et nationalt screeningsprogram for Abdominalt Aorta Aneurisme

(AAA). Som aftalt på møde mellem Sundhedsministeriet (SUM) og Sundhedsstyrelsen i ja-

nuar 2020 fremsendes hermed styrelsens aktuelle vurdering og indstilling.

Dette notat opsummerer baggrunden for forslaget om at indføre et nationalt screeningspro-

gram for AAA, den foreslåede model for programmet, evidensgrundlaget, balancen mellem

gavnlige og skadelige virkninger af programmet, den foreslåede screeningsteknologi, de for-

ventede økonomiske omkostninger, de involverede aktører, samt de udfordringer, der vil være

forbundet med screeningsprogrammet. Derudover indeholder notatet Sundhedsstyrelsens for-

slag til en videre proces for at kunne indføre et nationalt screeningsprogram for AAA.

Sundhedsstyrelsen indstiller på baggrund af en samlet vurdering at der indføres et nationalt

screeningsprogram for AAA til mænd i alderen 65 år.

Screeningsprogrammet kan med fordel indføres i en tidsbegrænset periode, på grund af usik-

kerhed om den fremadrettede udvikling i forekomst AAA i Danmark, hvilket giver behov for

at gøre status på effekt og sundhedsøkonomiske konsekvenser af screeningsprogrammet efter

en afgrænset periode. Det foreslås således, at screeningsprogrammet for AAA i første omgang

afgrænses til en 5-årig periode, hvorefter der gennemføres en evaluering af screeningspro-

grammet med henblik på at afgøre om programmet skal indstilles til videreførelse, justeres

eller ophøre.

Såfremt man ønsker at gå videre med indførelse af et nationalt screeningsprogram for AAA,

vil det indledningsvist forudsætte finansiering af udarbejdelse af faglige anbefalinger i regi af

Sundhedsstyrelsen samt efterfølgende finansiering af implementeringen af selve screenings-

programmet. De faglige anbefalinger for screeningsprogrammet forventes udarbejdet i løbet

af 2023, mens selve screeningsprogrammet forventes opstartet 2024 og løbe i en fem-årig

periode til udgangen af 2028.

Udgiften til udarbejdelse af faglige anbefalinger anslås at være 1.5 mio. I tilfælde af, at der

etableres et Videnscenter for Evidens i Sundhedsstyrelsen, vil omkostningerne forventes at

være lavere, da behovet for at tilkøbe konsulentydelser vil være lavere. Se også bilag1.

Udgiften til etablering og drift af screeningsprogrammet anslås over den 5-årige periode at

udgøre i alt 110 mio. dkr fordelt på årlige driftsudgifter inkl. afledte effekter på 21 x 5 (105

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 724: Spm. om, hvad vil et screeningsprogram, hvor man indkalder samtlige 65-årige mænd til en ultralydsundersøgelse for udposninger på hovedpulsåren koste i anlæg og løbende drift i de fem regioner

mio.), etableringsomkostninger på 4 mio. kroner samt 1 mio. kroner til evaluering af indsat-

sen.

Baggrund

Dansk Karkirurgisk Selskab (DKS) har over en længere periode opfordret til, at der i Danmark

indføres et nationalt screeningsprogram for AAA. Der er gradvist fremkommet øget doku-

mentation og på baggrund af den nuværende tilgængelige forskningen på området fremhæver

selskabet at indførelse af et screeningsprogram forventes at kunne ca. halvere dødeligheden

som følge af AAA og redde ca. 100-200 liv årligt.

Dansk Karkirurgisk Selskab indsendte første gang konkret forslag om et nationalt screenings-

program for AAA til Sundhedsstyrelsen i 2015, hvilket blev behandlet på et møde i Sund-

hedsstyrelsens rådgivende udvalg for nationale screeningsprogrammer. På baggrund af denne

drøftelse var der enighed om at der var behov for yderligere afdækning af området i forhold

til en vurdering af balancen mellem gavnlige og skadelige virkninger. Dette særligt på grund

af uafklarede spørgsmål i forhold til udviklingen i forekomsten af AAA i Danmark.

Sundhedsstyrelsen foretog på baggrund af forslaget fra Dansk Karkirurgisk Selskab en evi-

densgennemgang i 2015, som basis for et fagligt beslutningsgrundlag omkring indførelse af

et nationalt screeningsprogram for AAA. Der blev desuden nedsat en faglig følgegruppe til at

kvalificere beslutningsgrundlaget. På baggrund af

gennemgangen fandt Sundhedsstyrelsen, at

der ikke kunne gives en endelig anbefaling om indførelse af et national screeningsprogram for

AAA. En betydende faktor var, at der i andre sammenlignelige lande, som Sverige og England,

var set et markant fald i forekomsten af AAA. Forekomsten af AAA i befolkningen har betydning

for, om der vil være en tilstrækkelig folkesundhedsmæssig gevinst ved at indføre et nationalt

screeningsprogram, sammenlignet med de skadevirkninger målgruppen kan påføres. Dette fordi

man vil skulle screene forholdsvis flere, som dermed er i risiko for skadevirkninger, for at redde

et liv.

Der er i 2020 udgivet en artikel, som sammenholder data fra tre danske studier der samlet spænder

over tre årtier og viser, at forekomsten af AAA i Danmark ikke er faldet som i andre lande. På

den baggrund mener Sundhedsstyrelsen, at der nu er grundlag for at gå videre med behandling af

forslaget om et nationalt AAA screeningsprogram.

Det er væsentligt at bemærke, at visse sundhedstjenesteforskere mener, at de gavnlige virkninger

af et nationalt screeningsprogram for AAA ikke opvejer de skadelige virkninger ved programmet.

AAA screening er desuden et område, der

igennem flere år løbende har været politisk fokus på,

bl.a. med flere SUU-spørgsmål.

Om abdominalt aortaaneurisme og screeningsprogram

Abdominalt aortaaneurisme er en udposning på den nederste del af hovedpulsåren. Diamete-

ren af aorta varierer med køn og alder, og et abdominalt aortaneurisme (AAA) er defineret

som en abdominal aorta med en diameter på over 3 cm.

AAA er associeret til rygning, mand-

ligt køn, familiær historie og åreforkalkning. Udposningen er ofte uden symptomer, men kan

give anledning til smerter. Et AAA kan briste øjeblikkeligt også uden forudgående sympto-

mer. Ved bristning er der stor risiko for at dø (50-80%).

Omkring 300 danskere estimeres

årligt at dø af bristet AAA. Omkring halvdelen dør inden de når på sygehus. Af dem der

indlægges dør omkring 30% i forbindelse med akut operation (Karbasen 2018). Til sammen-

ligning dør omkring 1% i forbindelse med planlagt operation for AAA.

Dansk Karkirurgisk Selskab stillede i 2015 forslag om indførelse af et nationalt screenings-

program for AAA organiseret i regi af landets karkirurgiske afdelinger. Programmet har til

formål at diagnosticere aneurismet i et stadie, hvor der ikke er symptomer, og skaber dermed

mulighed for planlagt operation eller for at følge udviklingen af aneurismet, hvis ikke det har

en størrelse, der giver indikation for operation.

I det foreslåede program tilbydes mænd der fylder 65 år en ultralydsundersøgelse (UL), hvor

diameteren af aorta måles. Ultralydsundersøgelse er en ikke-invasiv undersøgelse, som vur-

deres at være acceptable for borgerne. Det er størrelsen (diameteren) af aneurismet og perso-

nens generelle helbredstilstand, der afgør det efterfølgende opfølgningstilbud. De videre un-

dersøgelser kan bestå af enten opfølgende UL eller af CT- eller MR -scanning. Personer, der

får diagnosticeret AAA, får tilbudt rådgivning om andre forebyggede tiltag i forhold til hjer-

tekarsygdom.

Screeningprogram for AAA er på nuværende tidspunkt anbefalet og indført i få lande herun-

der Sverige, England, USA og Tyskland. Andre lande som Finland og Holland har ikke fundet

grundlag for at anbefale et nationalt screeningsprogram. I Norge er der ikke nationalt AAA

screeningsprogram, Folkehelseinstituttet i Norge har dog i juni 2020 udgivet en opdateret

gennemgang af AAA screeningsprogram, hvor det konkluders at AAA screening af alle mænd

i alderen 65 år kan være gunstig, da AAA relateret dødelighed vurderes at kunne reduceres

med 50%. På baggrund af et AAA screeningsprogram forventes antallet af akutte operationer

vurderes at blive reduceret, mens antallet af planlagte operationer vil øges. I den norske gen-

nemgang Denne gennemgang forventes at skulle danne baggrund for en ny vurdering af et

evt. nationalt AAA screeningsprogram.

Gennemgang af evidensen

I det følgende gennemgås de væsentligst resultater og pointer fra evidensgennemgangen fra

2015 samt de nyligt publicerede data om udviklingen i forekomsten af AAA i Danmark.

På baggrund af den foretagne evidensgennemgang fandt Sundhedsstyrelsen det godtgjort, at

et behandlingstilbud, givet på baggrund af screening for AAA, over en periode på mellem 13

og 15 år vil kunne reducere den AAA-relaterede dødelighed med omkring 5 dødsfald for hver

1000 screenede mænd over 65 år. Antallet af undgåede dødsfald vurderes at være afhængigt

af den aktuelle prævalens af AAA hos danske mænd på 65 år, og med en lavere prævalens af

AAA end i de gennemgåede studier forventes gevinsten at være lavere, omvendt hvis denne

er højere.

Hvis et AAA brister, er dødeligheden estimeret til mellem 50-80 %. Ved planlagte (elektive)

operationer er der til sammenligning en 30-dages dødelighed på 0,8-2 %. Således vil tidlig

diagnostik forventes at medføre flere planlagte operationer med lavere dødelighed end ved

operation i forbindelse med et bristet AAA. Der forekommer dog også dødsfald forbundet

med planlagt operation, som vil forekomme på et tidspunkt, hvor den opererede med stor

sandsynlighed er uden symptomer, ligesom et evt. dødsfald som følge af et bristet AAA hos

den pågældende forventeligt ligger på et tidspunkt længere ude i fremtiden. Sundhedsstyrel-

sen vurderer, at en dødelighed på op til 2 % i forbindelse med en operation for en tilstand der

ikke giver symptomer, og uden viden om den enkelte patients prognose, hvis ikke der opere-

res, er væsentlig.

Sundhedsstyrelsen vurderer, at det kan være en etisk udfordring, at man ved indførelse af et

nationalt screeningsprogram for AAA vil diagnosticere nogle mænd med et AAA, som grun-

det anden sygdom (komorbiditet) ikke kan opereres. Denne problematik kræver, at gevinsten

for den samlede screenede gruppe er høj, hvilket igen vil afhænge af den aktuelle prævalens

af AAA i den screenede gruppe. Der vil dog, i lighed med gruppen der kan tilbydes operation,

være et medicinsk behandlingstilbud til denne gruppe.

En del mænd vil ved screening få diagnosticeret et AAA på 3-5 cm og dermed blive tilbudt

et kontrolforløb. Dette medfører sygeliggørelse og mulig negativ psykisk påvirkning. Sund-

hedsstyrelsen vurderer dog, på baggrund af evidensgennemgangen, at den negative psykiske

påvirkning er på et acceptabelt niveau.

Sundhedsstyrelsen vurderer, at screeningsmetoden abdominal ultralydsscanning er simpel,

sikker og acceptabel. Der vurderes dog at være behov for grundig ensartet oplæring og erfa-

ring for at sikre nøjagtigheden af undersøgelsen.

I forhold til forekomsten (prævalensen) af AAA blandt danske mænd, er denne i et studie

publiceret i 2020 vist at have ligget mellem 3,3-4,2 % over de sidste 3 årtier. Der er således

ikke tegn på, at forekomsten i Danmark er faldende. Til sammenligning er forekomsten i UK

og Sverige faldet til 1-1,5%. Det estimeres at omkring 2,5% af alle mænd over 65 år i Dan-

mark dør af AAA.

For en mere detaljeret gennemgang af evidensen henvises til Bilag 2.

Overvejelser i forbindelse med indførsel af screeningsprogram for AAA

Sundhedsstyrelsen vurderer samlet set, at de gavnlige effekter ved indførsel at et nationalt

screeningsprogram for AAA overstiger skadevirkningerne. Evidensen peger på at et scree-

ningsprogram samlet set vil kunne redde liv. Der vurderes samtidig, at der vil forekomme

alvorlige skadevirkninger afledt af screeningsprogrammet i form af dødsfald. Disse dødsfald

kan forekomme i forbindelse med en planlagt operation, foretaget på baggrund af AAA fundet

ved screening. Dødsfaldene vil forekomme på et tidspunkt, hvor den pågældende ikke har

symptomer af sit AAA, og hvor det fortsat er usikkert, om den pågældende i sin livstid ville

få gener af sit AAA eller om det på et tidspunkt vil briste. Det vurderes samlet, at der vil

kunne reddes flere liv ved et AAA screeningsprogram, end der vil være dødsfald relateret til

screeningsprogrammet.

Ved et screeningsprogram vil der også være det etiske dilemma, at der diagnosticeres personer

med AAA, hvor der ikke er et operativt tilbud til dem, på grund af andre konkurrerende syg-

domme. De vil dog modtage rådgivning og øvrige medicinske behandlingstilbud, som andre

med konstateret AAA.

I forhold til de gavnlige, skadelige og etiske forhold forbundet med programmet er det som

ved andre screeningsprogrammer væsentlig med informationsmateriale der giver grundlag

for, at den enkelte kan tage et informeret valg, i forhold til deltagelse i programmet.

Ved indførsel af et nationale screeningsprogram for AAA vil antallet af planlagte operationer

for AAA forventes at stige betydeligt, samtidigt med, at antallet af akutte operationer vil falde.

Ud fra erfaringer fra andre lande forventes antallet af planlagte operationer at overstige re-

duktionen i akutte operationer. Der skal således tages højde for evt. kapacitetsmæssige forhold

i karkirurgien og anæstesien i forbindelse med indførsel af et nationalt screeningsprogram for

AAA.

Et AAA screeningstilbud, der kun målrettes mænd vil kunne bidrage til ulighed på tværs af

køn. Det er kendt at kvinder har en lavere forekomst af AAA. Der findes kun evidens af lav

kvalitet, der belyser screening for AAA hos kvinder, og eksisterende litteraturgennemgange

fra både USA og Canada finder ikke, at de gavnlige effekter opvejer de skadelige effekter hos

kvinder.

Hvis et screeningsprogram om AAA indføres til mænd i en specifik aldersgruppe, som de

foreslåede 65 år, vil der yderligere skulle tages stilling til, om der skal være et catch-up tilbud

til mænd, der allerede er fyldt 65 år, og som også kan være i risiko for at have et AAA.

Der er ikke generel faglig konsensus om effekten af et ultralydsbaseret screeningsprogram for

AAA. Dansk Kardiologisk Selskab finder, at den eksisterende evidens peger på en sundheds-

mæssig gevinst ved screening for AAA. Samtidig påpeger selskabet dog, at den overlevelses-

gevinst der er set i et stort dansk studie (VIVA), muligvis kan tilskrives den forebyggende

medicinske behandling, som blev ordineret til mændene med screenings fund. På den bag-

grund stiller Dansk Kardiologisk Selskab spørgsmål ved, om et screeningsprogram kun skal

indbefatte ultralyd som primær screeningsmodalitet, eller om det skal være et bredere scree-

ningstilbud for hjertekarsygdom, hvor man fx også får målt blodtryk.

Dansk Selskab for Almen medicin har påpeget vigtigheden af, at de potentielle skadevirknin-

ger af et AAA screeningsprogram (såsom konsekvenser af overdiagnostik, overbehandling og

effekter på livskvalitet) belyses systematisk for at kunne konkludere på balancen mellem

gavnlig og skadelige virkninger at et AAA screeningsprogram.

Forskere på Nordic Cochrane Center i København har bl.a. på baggrund af et stort befolk-

ningsstudie vurderet at reduktionen i dødelighed ved indførsel af screening er overvurderet.

Deres vurdering er, at de gavnlige effekter ved AAA screening ikke opvejer ulemperne i et

sådant omfang at et AAA screeningsprogram kan anbefales.

Mulige modeller for implementering

Nyere studier viser, at andre screeningstiltag, eller kombination af screeningstiltag for AAA

og hjertekar sygdom kan have en effekt på den totale dødelighed hos mænd. På den baggrund

kan det diskuteres om et screeningstilbud udelukkende bestående af UL er det optimale, eller

om der kan opnås større folkesundhedsmæssig, og kosteffektiv gevinst ved at indføre et scree-

ningprogram med flere screeningsundersøgelser som fx blodtryksmåling. Dette bør vurderes

i forbindelse med udarbejdelse af evt. anbefalinger. Man kan også overveje at implementere

et differentieret screeningsprogram, hvor en del af målgruppen tilbydes single intervention,

mens en anden del af populationen tilbydes en kombineret intervention, hvor fx mændenes

blodtryk og distale tryk i anklen måles i tillæg til diameteren på aorta. På den baggrund vil

der kunne etableres dansk viden om forskelle i de to screeningstilbud og den sundhedsøkono-

miske kosteffektivitet vil kunne evalueres og sammenlignes. En lignende model med diffe-

rentieret screeningstilbud vil snarligt blive implementeret i screeningsprogrammet for livmo-

derhalskræft.

Et AAA screeningsprogram kan overvejes implementeret med en afgrænset tidsramme, hvor

det videre screeningstilbud gøres afhængig af en evaluering af effekten af programmet. Her

vil det blive evalueret om AAA screeningsprogrammets effekt på fx overlevelse, komplikati-

oner i forbindelse med indgreb, livskvalitet, omfanget af overdiagnostik og overbehandling

samt den sundhedsøkonomiske omkostningseffektivitet vurderes at give anledning til at scree-

ningsprogrammet bør ophøre eller fortsætte. Ligeledes vil det fortsat være væsentligt at følge

udviklingen i forekomsten af AAA, og hvis denne falder væsentligt skal ophør af programmet

overvejes.

Økonomi

I en forundersøgelse foretaget af KORA for SST, om de sundhedsøkonomiske konsekvenser af

et nationalt screeningsprogram for AAA opsummeres det, at de gennemførte økonomiske eva-

lueringer af AAA-screening viser, at screening for AAA er en omkostningseffektiv strategi. En

dansk omkostningsanalyse fra 2012 estimerer, at den inkrementale kosteffektivitetsratio

(ICER) per vundet leveår ved AAA screening af mænd vil være 555 pund per QALY. Til sam-

menligning opererer NICE (The National Institute for Health and Care Excellence) med en

tærskelværdi på 20.000 pund per QALY for, om en indsats er omkostningseffektiv. I den nyligt

publicerede gennemgang fra det norske Folkehelseinstitut fandtes den inkrementale kosteffek-

tivitetsratio (ICER) per vundet leveår at være på ca. 154.000 norske kroner, mens den svenske

sundhedsøkonomiske gennemgang estimerer ICER til 7 770 EURO per QALY. Forskellene i

ICER mellem Danmark, Norge og Sverige kan blandet andet skyldes forskellige i omkostninger

i sundhedsvæsenet

I forhold til de direkte årlige omkostninger har karkirurgisk selskab estimeret, at omkostnin-

gerne forbundet med et screeningsprogram for AAA, hvor mænd på 65 år (ca. 30.000 mænd i

en fødselsårgang) tilbydes en engangsundersøgelse med ultralyd, samt opfølgning af personer

med AAA og planlagte kirurgiske indgreb vil være omkring 21 mio. kr. årligt. I den nylige

publicerede gennemgang fra Norge blev det estimeret, at et program der omfatter en fødselsår-

gang på 28.000 mænd koster omkring 20 mio. norske kroner per år. For et mere nøjagtigt esti-

mat af udgifterne til et AAA screeningsprogram er der behov for en gennemgang af de foretagne

beregninger for at sikre, at alle relaterede omkostninger er omfattet.

Anbefaling og indstilling

Sundhedsstyrelsen vurderer samlet, at evidensgennemgangen viser, at et screeningsprogram for

AAA med UL vil kunne reducere dødeligheden relateret til AAA. Det findes også godtgjort at

forekomsten af AAA ikke er faldet i Danmark, som det er tilfældet i andre lande. Screeningen

kan foretages med en ikke invasiv metode i form af UL, der vurderes simpel, sikker og accep-

tabel. Der vurderes at ville være skadevirkninger forbundet med et nationalt screeningstilbud

for AAA herunder dødsfald på baggrund af planlagte operationer af AAA fundet ved screening.

Risikoen for dødsfald i forbindelse med planlagt operation er dog meget lavere end ved akut

operation, og det estimeres samlet, at der vil reddes flere liv, end der vil være dødsfald på bag-

grund af screeningsprogrammet. Der er et etisk dilemmaer i forhold til fund af AAA hos per-

soner der ikke kan opereres grundet anden sygdom. Disse personer vil blive tilbudt rådgivning

og medicinsk behandling. I forhold til de gavnlige, skadelige og etiske forhold forbundet med

programmet er det som ved andre screeningsprogrammer væsentlig med informationsmateriale

der giver grundlag for, at den enkelte kan tage et informeret valg, i forhold til deltagelse i pro-

grammet.

Samlet set vurderer Sundhedsstyrelsen, at der med et screeningstilbud i form af et engangstilbud

om ultralydsundersøgelse af diameter af hovedpulsåren målrettet mænd, kan opnås en folke-

sundhedsmæssig gevinst. Samtidig er det dog usikkert om ultralyd bør kombineres med flere

screeningsundersøgelser som fx blodtryk og distale tryk i anklen, da det kan være et endnu

bedre screeningstilbud.

Således indstiller Sundhedsstyrelsen til Sundhedsministeren, at der indføres et nationalt scree-

ningsprogram for AAA til mænd i alderen 65 år. Dette i første omgang som et tidsbegrænset

program varende 5 år, hvorefter den folkesundhedsmæssige effekt såvel som de sundhedsøko-

nomiske konsekvenser af screeningsprogrammet evalueres med henblik på at vurdere, om

screeningsprogrammet skal videreføres, eventuelt justeres eller ophøre. Evalueringen opstartes

ved screeningsprogrammet opstart og følger programmet løbende i den 5-årige periode med

fokus på udvalgte sundhedsfaglige, organisatoriske og økonomiske måltal koblet med borger-

rettede undersøgelser af både kvalitativ og kvantitativ karakter.

Forud for indførelse af et nationalt screeningsprogram, vil der være en række forhold, der skal

beskrives yderligere, herunder screeningsmetode, organisering, ressourcebehov, monitorering,

etiske og økonomiske forhold. Herudover bør det overvejes om aldersgruppen for screenings-

programmet målgruppe skal genovervejes. Sundhedsstyrelsen vurderer derfor, at der er behov

for at udarbejde faglige anbefalinger for et nationalt screeningsprogram for AAA, i samarbejde

med en faglig arbejdsgruppe.

Såfremt man ønsker at gå videre med indførelse og finansiering af et nationalt screeningspro-

gram for AAA, kunne første skidt være, at Sundhedsstyrelsen i 2023 udarbejder faglige anbe-

faling for det national screeningprogram for AAA. Dette vil forudsætte finansiering af opgaven

til styrelsen estimeret til ca. 1,5 mio. DKK.

Implementering af AAA screeningsprogrammet på baggrund af de faglige anbefalinger ville

forventeligt kunne ske fra 2024 og man vil her skulle afsættes et tocifret millionbeløb årligt til

implementering og drift af programmet. Danske sundhedsøkonomer har estimeret omkostnin-

gerne (drift + afledte effekter) i omegnen af 21 mio. DKK per år, når programmet er fuldt im-

plementeret. Da erfaringen viser, at opstart af et nyt screeningsprogram tager tid, forventes ud-

giften til programmet de første 1-2 år at være mindre, afhængigt af, om man vil lave gradvis

implementering og om der skal være et catch up tilbud til mænd, der er fyldt 65 år når program-

met indføres. Det indstilles således til, at der afsættes i alt 110 mio. kroner over en 5-årig periode

(2024-2028), som inkluderer udgifter til etablering og drift af screeningsprogrammet samt en

evaluering af programmet.

Bilag 1:

Anslåede udgifter til udarbejdelse af anbefalinger for nationalt

screeningsprogram for abdominalt aorta aneurisme (AAA)

De følgende udgifter tager udgangspunkt i udarbejdelsen af en national klinisk retningslinje i

Sundhedsstyrelses regi, som forventes at indeholde de samme typer af udgifter såvel som om-

fang af udgifter.

I tilfælde af, at der etableres et Videnscenter for Evidens i Sundhedsstyrelsen, vil omkostnin-

gerne forventes at være lavere, da behovet for at tilkøbe konsulentydelser (metode- og søge-

konsulenter) vil være lavere.

Aktivitet

Beløb

Sekretariatsfunktion (projektledelse, mødeafholdelse, publicering, mv.)………. 350.000 DKK

Søgekonsulent (litteratursøgning, mv.)……………………………………..……200.000 DKK

Lægefaglig konsulent (gennemgang af litteratur, udarbejdelse af rapport, mv.)...500.000 DKK

Metodekonsulent (evidensgennemgang, udarbejdelse af evidensprofiler, mv.).. 250.000 DKK

Mødeafholdelse (forplejning, rejseudgifter, mv.)…………………………….…. 50.000 DKK

Peer review (2 reviews)……………………………………………………..…… 25.000 DKK

Opsætning af rapport (korrekturlæsning og layout)………………………..…….. 25.000 DKK

Aflønning af arbejdsgruppemedlemmer (privatpraktiserende speciallæger)….... 100.000 DKK

I alt……………………………………………………………………………..1.500.000 DKK

Bilag 2 Gennemgang af gavnlige og skadelige virkninger af AAA screening

Gavnlige effekter af AAA screening

En amerikansk evidensgennemgang viser at for hver 1000 mænd over 65 år, der deltager i

screeningsprogram for AAA, vil 5 færre dø af AAA over en periode på mellem 13 og 15 år. Et

canadisk systematisk review beskriver at et AAA screeningsprogram reducerer AAA-relateret

dødelighed med 42 % og antallet af akutte operationer med 50 %. Både den svenske gennem-

gang og den norske gennemgang publiceret i juni 2020 finder, at dødeligheden af AAA halveres

med et AAA screeningsprogram. I Sverige har screeningsprogrammet eksisteret siden 2006 i

Sverige og det er vist at screeningen i Sverige redder ca.100 mænd årligt fra at dø. Antallet der

skal screenes og antallet der skal opereres for at forhindre et præmaturt AAA dødsfald i Sverige

er hhv. 677 og 1,5.

Screening kan give tryghed, i form af viden om, at man ikke har et AAA.

Skadelige effekter af AAA screening

Et screeningsprogram kan give falsk tryghed om, at man ikke har AAA eller at kontrolprogram-

met vil give mulighed for behandling før der er stor risiko for bristning. Et lodtrækningsforsøg

har vist at 0,2 % af de borgere, som fik konstateret en normal aorta ved screening, alligevel var

døde af et bristet AAA efter 13 år. Blandt borgere, der havde en aorta-diameter mellem 3 og 5

cm, døde 1,4 % af bristet AAA inden den efterfølgende kontrolscanning.

Hos nogen forekommer der bristing af aorta, selvom man er opereret. Dødeligheden hos mænd

opereret for AAA er stadig højere efter operation. En dansk MTV har således vist, at omkring

22 % af de opererede var i live 10 år efter operation mod ca. 53 % i den gennemsnitlige befolk-

ning i samme aldersgruppe. Overdødeligheden på næsten 30 % kan formentlig tilskrives risi-

kofaktorer i gruppen af opererede, såsom åreforkalkning, men en del vil også skyldes risikoen

efter operationen.

Der kan være komplikationer til operationen. Ved evidensgennemgangen er det fundet, at der

ved planlagt operation for AAA er en risiko for at dø inden for 30 dage på gennemsnitligt 2 %.

I en engelske 5-års-opfølgning er der kun fundet en 30-dages mortalitet på 0,8 %.

Der kan også forekomme medicinske komplikationer i relation til operationen som bl.a. blod-

propper i hjertet (3-5 %), lungebetændelse (4-13 %), akut nyresvigt (4-11 %). I den danske

Karbase, som indeholder oplysninger om alle danske karkirurgiske operationer, er der beskrevet

sårkomplikationer hos 22 %, der fik foretaget en lukket operation (EVAR) og hos 7 % af de

åbent opererede. Kirurgiske komplikationer forekom hos 3 % af de EVAR-behandlede og 11

% af de åbent opererede og almene komplikationer hos 17 % af de EVAR-behandlede og 24 %

af de åbent opererede.

Screeningsprogrammer kan give anledning til bekymring. De mænd, der får konstateret et AAA

på mellem 3 og 5 cm skal følges livslangt med bevidstheden om at de har en udposning på

aorta. Denne gruppe udgør op mod 3,5 % af de screenede mænd.

Data fra det danske lodtræk-

ningsforsøg har fundet en 5 % lavere livskvalitet hos de screenede, der havde et ikke-opera-

tionskrævende AAA, i forhold til en kontrolgruppe. Hos de patienter, der blev opereret, steg

livskvaliteten til normalt niveau. I MASS-studiet fandt man, at de, der havde et AAA ved scree-

ning, var lidt mere angste end de, der ikke havde et AAA, i de første 6 uger efter screening.

Efter 3 måneder var forskellen forsvundet. Ved 3 måneder var der dog forsat flere i overvåg-

ningsgruppen, der rapporterede ”påvirket mental sundhed”. Forskellen var forsvundet igen efter

6 måneder. Canadian Task Force on Preventive Health Care har ikke fundet nogen forskel i

livskvalitet mellem screenede og ikke-screenede.

Overbehandling kan fremstilles som antallet af ekstra operationer i screeningsgruppen fratruk-

ket det antal personer, der reddes fra at dø af et AAA. Ved Sundhedsstyrelsens evidensgennem-

gangen fandtes, at der på baggrund af screening samlet set udføres 7 ekstra operationer pr. 1000

screenede. Samtidig blev der fundet en reduktion i antallet af AAA relaterede dødsfald på 5 pr.

1000 screenede. Dermed blev 2 ud af 1000 screenede opereret uden at få gavn af operationen.

Der er en 30 dages dødelighed på 0,8-2 % ved planlagt AAA operation og risiko for andre

komplikationer, hvorfor det kræver særdeles grundig information at udsætte patienter for disse

risici da ikke alle der vil blive tilbudt operation, ville have fået et bristet AAA i deres levetid.

Overdiagnostik kan defineres som det antal personer, der får konstateret i AAA i screening-

gruppen og som, uden screening, ikke ville få konstateret AAA i deres levetid.

Ud fra lodtrækningsforsøg er omfanget af overdiagnostik estimeret til 38 % - 45 %. Canadian

Task Force on Preventive Health Care har ved en evidensgennemgang fundet, at 45 % af de

screeningsdetekterede AAA vil være overdiagnosticerede, mens de svenske rekommandationer

bekriver overdiagnostik hos 24-30 %. Forventeligt vil nogle af disse personer have gavn af den

forebyggende medicinske behandling, der opstartes i forbindelse med AAA screeningen, hvor-

for der kan argumenteres for, at problemet med overdiagnostik er mindre.

I Viborg-studiet fandt man 191 personer med AAA blandt 4816 screenede personer (4 %). Af

disse blev 24 henvist umiddelbart til kirurgi pga. aneurismets størrelse. Yderligere 60 blev hen-

vist til kirurgi på et senere tidspunkt som følge af vækst at aneurismet, som blev opdaget via

kontrolscanninger. Disse vil dermed ikke på længere sigt være overdiagnosticerede

Lindholt JS, Norman PE. Meta-analysis og postoperative mortality after elective repair og abdominal aortic

aneurysms detected by screening. BJS 2011; 98: 619-622.