SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 713: Spm. om at sikre, at speciallægeressourcer i sundhedsvæsenet udnyttes på bedste vis

Sundhedsudvalget 2022-23 (2. samling)
SUU Alm.del
Offentligt

Center for Sundhed

NOTAT

Til:

Indenrigs- og Sundhedsministeriet

Direkte

2058 0184

Journal-nr.: 23003442

Dato: 25. september 2023

Region Hovedstadens bemærknin-

ger til debatindlæg fra gynækolog

Henrik Skensved

Indenrigs- og Sundhedsministeriet har på baggrund af praktiserende gynæko-

log Henrik Skensveds indlæg i Berlingske den 10. januar 2022 bedt Region

Hovedstaden om at komme med en skriftlig uddybning af forholdene på områ-

det på baggrund af artiklen. Indenrigs- og Sundhedsministeriet ønsker især

svar på nedenstående fire spørgsmål, som dog ifølge ministeriet ikke skal ses

som udtømmende, men som elementer, der gerne må indgå.

1) Proces for fastlæggelse af, hvilke procedurer der kan varetages i spe-

ciallægepraksis, og hvilke der varetages på hospitalet.

2) Hvorvidt der er et fagligt grundlag for argumentet i artiklen om, at visse

specialiserede undersøgelser kan foretages i speciallægepraksis frem

for på hospitalet.

3) Henvisningsmønster til speciallægepraksis ifm. opsætning af spiral re-

lativt til resten af landet.

4) Honorarstrukturerne for gynækologiske producerer for både almen

praksis og speciallægepraksis, herunder særligt for opsætning af spira-

ler og celleprøver.

Ad. 1

Det skal indledningsvis bemærkes, at der på hovedfunktionsniveau er overlap

mellem de behandlinger, der kan varetages i speciallægepraksis og på hospi-

tal. Dette følger også af Sundhedsstyrelsens specialevejledninger. Hvorvidt en

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 713: Spm. om at sikre, at speciallægeressourcer i sundhedsvæsenet udnyttes på bedste vis

ydelse varetages i speciallægepraksis afhænger dog også af, hvor mange

praktiserende speciallæger, der er i et geografiske område.

Regionernes Lønnings- og Takstnævn og Foreningen af Praktiserende Speci-

allæger aftaler i forbindelse med en faglig modernisering af speciallægeprak-

sis herunder specialet gynækologi og obstetrik, hvilke ydelser der skal kunne

udføres i speciallægepraksis. Ydelsessortimentet i speciallægepraksis aftales

med udgangspunkt i regionernes efterspørgsel herunder hensynet til hospita-

lernes uddannelsesforpligtelse.

Ved en modernisering sikres, at ydelsesbeskrivelserne inden for et speciale

afspejler den løbende, faglige udvikling, der sker på området.

Der arbejdes i Region Hovedstaden på en model for en mere samlet tilgang til

brug af privat kapacitet, hvor regionen ved behov for brug af privat kapacitet

tager stilling til, om det i den konkrete situation fx vil være relevant at indgå en

samarbejdsaftale efter udbud med privatklinikker/hospitaler eller en lokalaftale

med speciallægepraksis herunder viderevisitere patienter fra hospital til speci-

allægepraksis via ”Udlægningsaftalen”.

Ad. 2

Henrik Skensved beskriver i debatindlægget, at han udfører behandlinger på

privatpatienter i lokalbedøvelse, som på regionens hospitaler udføres i fuld be-

døvelse. Det fremgår dog ikke af gynækologens indlæg, hvilke behandlinger

det drejer sig om, og hvor gynækologen mener, at Region Hovedstaden i for

stor udstrækning anvender fuld bedøvelse.

Regionen er generelt opmærksom på at bruge ressourcerne i sundhedsvæse-

net bedst muligt og herunder også udnytte relevante kompetencer i speciallæ-

gepraksis. Der kan dog være faglige årsager til, at patienter med samme diag-

nose håndteres forskelligt i forhold til bedøvelse herunder blandt andet komor-

biditet.

Samtidig er regionen i gang med en generel omlægning til mere brug af dagki-

rurgi/brug af mindre anæstesi. Hospitalerne arbejder med at omlægge proce-

durer og operationer fra den centrale operationsgang til dagkirurgi eller fra

dagkirurgi til et ambulant leje med henblik på at mindske presset på døgndæk-

kende senge. Derudover arbejdes der med procedurer og operationer, der kan

omstilles fra generel anæstesi til lokal anæstesi eller sedation/rus, hvilket er

med til at mindske presset på personaleressourcer. Der er også fokus på at

undersøge hvilke procedurer, der kan udføres med en nyt og mindre hold sær-

ligt ift. operationssygeplejersker.

Region Hovedstadens bemærkninger til debatindlæg fra gynækolog Henrik Skensved

Side 2

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 713: Spm. om at sikre, at speciallægeressourcer i sundhedsvæsenet udnyttes på bedste vis

Der er til nærmere belysning af spørgsmålet indhentet udtalelse fra formand-

skabet i sundhedsfagligt råd for gynækologi- og obstetrik:

1. Hvad er det for en specialiseret ydelse, som Henrik Skensved foreta-

ger i sin privatklinik?

a. Det drejer sig formentlig om undersøgelse af livmoderhals eller

kikkertoperationer på livmoderens slimhinde. Det er indgreb,

der meget ofte skal foretages i forbindelse med udredning for

livmoderhalskræft eller ved invaliderende blødninger fra livmo-

deren. På fagsprog kaldet KBC og Hysteroskopi.

2. Hvad er årsagen til, at ydelsen ikke foregår i gynækologisk speciallæ-

gepraksis?

a. En del patienter henvises til hospitalerne, da der er behand-

lingsgaranti, som ikke gælder for speciallægepraksis, hvis pati-

enten henvises direkte fra almen praksis. Cancerpakker sendes

til hospitaler, men dem med postmenopausal blødning, hvor

man tænker endometriecancer (kræft i livmoderslimhinden),

kan som udgangspunkt udredes i speciallægepraksis med

vabra eller hysteroskopi. Da vabra hos postmenopausale kan

være inkonklusive pga. tynd slimhinde, der giver sparsomt ma-

teriale til patologisk undersøgelse, kan patienten med fordel ud-

redes med kikkertundersøgelse med biopsi for at sikre kortest

mulig udredningstid.

b. Selvom operative kikkertundersøgelser kan udføres i speciallæ-

gepraksis, kan der ved undersøgelser være behov for smerte-

lindring, som ikke kan imødekommes i speciallægepraksis, for

at undersøgelsen bliver sufficient. Ved behov for fjernelse af liv-

moderslimhinden kan indgrebet ofte ikke gennemføres på for-

svarlig vis, uden at kvinden er bedøvet, da det er smertefuldt.

c. Der er de seneste år sket en udvikling med et stigende antal

kikkertundersøgelser/-indgreb i livmoderen, da det giver tidli-

gere diagnostik. Udover førnævnte ændrede praksis ved post-

menopausal blødning er der ved komplikationer til abort med

restvæv og som følge deraf blødninger, mulighed for at indlede

behandlingen med kikkertundersøgelse og synsvejledt fjernelse

af væv fremfor ”blind” udskrabning af

slimhinden. Dette kan fo-

rebygge intrauterine sammenvoksninger, der kan påvirke fertili-

teten på sigt.

Ad. 3

Henrik Skensved anfører i debatindlægget også, at hans faglige kompetencer

ikke anvendes til aflastning af hospitalerne, men fx anvendes til oplægning af

Region Hovedstadens bemærkninger til debatindlæg fra gynækolog Henrik Skensved

Side 3

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 713: Spm. om at sikre, at speciallægeressourcer i sundhedsvæsenet udnyttes på bedste vis

spiraler og udtagning af celleprøver (smear). Speciallægen oplyser i den for-

bindelse, at han får 5.000 kr. i timen for oplægning af spiraler, som i Jylland

udføres i almen praksis

–

ofte af praksissygeplejersker.

Spiraloplægning kan ifølge overenskomst om almen lægegerning og overens-

komst om speciallægehjælp varetages i såvel almen praksis og gynækologisk

speciallægepraksis og kan anvendes både som prævention og ved behand-

ling af blødningsforstyrrelser.

Behandling hos en praktiserende speciallæge kan kun foregå efter henvisning

fra en alment praktiserende læge. Almen praksis er i henhold til overenskom-

sten forpligtiget til at sikre, at der sker en effektiv udnyttelse af sundhedsvæse-

nets ressourcer, og at der behandles efter princippet om behandling på lavest

effektive omsorgsniveau. Når behandlingen foregår hos en praktiserende gy-

nækolog, har den praktiserende læge således vurderet, at der er behov for

specialistvurdering og behandling.

Hvorvidt behandlingen foregår i almen praksis eller speciallægepraksis afhæn-

ger af den konkrete situation og den enkelte læges kompetencer. Det fremgår

dog af den gældende modernisering af gynækologisk speciallægepraksis, at

”det

i forbindelse med blødningsforstyrrelser eller ved komplicerede forhold i

underlivet (fx høj BMI eller tidligere kejsersnit) typisk vil være en speciallæge i

gynækologi, som anbringer spiralen i livmoderhulen.”

Region Hovedstaden har med 49 speciallægepraksis (heraf 41 fuldtidspraksis)

mere end halvdelen af landets praktiserende gynækologer. Der ses en ten-

dens til, at spiraloplægning i Region Hovedstaden i højere grad varetages i gy-

nækologisk speciallægepraksis end i de øvrige regioner.

Region Hovedstaden

vil følge udviklingen og gå i dialog med PLO-H. herom.

Ad. 4

Såvel udtagelse af celleprøve fra livmoderhalsen (også kaldet smear) og spi-

raloplægning kan varetages både i almen praksis og i gynækologisk special-

lægepraksis. Indikationerne for, hvornår det varetages i almen praksis og gy-

nækologisk speciallægepraksis er dog forskellig. Samtidig afspejler honorar-

strukturen i almen praksis og gynækologisk speciallægepraksis, hvorvidt ydel-

sen kategoriseres som en lægefaglig kerneydelse, eller om ydelsen kan

udde-

legeres

til klinikpersonale.

Celleprøver

Ifølge overenskomst om almen praksis anvendes

”Udtagning af prøve fra liv-

modermund og hals til cytologisk undersøgelse”

kun i forbindelse med scree-

Region Hovedstadens bemærkninger til debatindlæg fra gynækolog Henrik Skensved

Side 4

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 713: Spm. om at sikre, at speciallægeressourcer i sundhedsvæsenet udnyttes på bedste vis

ning for livmoderhalskræft i almen praksis. Ved mistanke om maligne foran-

dringer skal almen praksis henvise til gynækolog mhp. kolposkopi. Der henvi-

ses til Sundhedsstyrelsens anbefalinger for screening for livmoderhalskræft fra

2018, hvor der fremgår følgende om opgavefordeling mellem almen praksis og

speciallæger:

”Hovedparten af primære screeningsprøver tages i almen prak-

sis. Den resterende del af prøvetagningen foregår i gynækologisk speciallæ-

gepraksis eller på en sygehusafdeling, hvor prøver overvejende tages som led

i opfølgning af uegnede eller unormale prøvesvar eller som kontrol efter be-

handling for livmoderhalskræft eller celleforandringer.”

Almen praksis får ifølge

gældende takster pr. 1. januar 2023 191,09 kr. for at foretage en celleprøve

(honoraret er sammensat af en konsultationsydelse på 153,61 kr. og en til-

lægsydelse på 37,48 kr.

Ifølge overenskomst om speciallægehjælp varetages celleprøve fra livmoder-

halsen i gynækologisk speciallægepraksis ved udredning og nærmere diagno-

sticering af celleforandringer i livmoderhalsen. Gynækologisk speciallæge-

praksis får ifølge gældende takster pr. 1. november 2022 1.505,34 kr. (honora-

ret er sammensat af en konsultationsydelse på 771,30 kr. og en tillægsydelse

på 734,04 kr.) for at foretage en celleprøve.

Spiraloplægning

I almen praksis omfatter spiraloplægning vejledning, gynækologisk undersø-

gelse og indlæggelse af spiral. Spiraloplægning honoreres med i alt 363,40 kr.

(honoraret er sammensat af en konsultationsydelse på 153,61 kr. og en til-

lægsydelse på 209,79 kr.).

I gynækologisk speciallægepraksis er målgruppen kvinder henvist fra egen

læge til ”opsætning af spiral med eller uden dilatation”, hvor

egen læge ikke

har kunnet lægge spiralen og kvinder, hvor spiralen anvendes som blødnings-

regulerende behandling eller som del af hormonbehandling. Spiraloplægning

honoreres med i alt 1.245,20 kr. (honoraret er sammensat af en konsultations-

ydelse på 771,30 kr. og en tillægsydelse på 473,90 kr.)

Anvendelse af klinikpersonale/lægefaglig kerneydelse

Ydelserne celleprøve samt opsætning af spiral er lægefaglige kerneydelser i

gynækologisk speciallægepraksis, som ikke kan uddeleres til klinikpersonale.

De to ydelser kan derimod i almen praksis uddelegeres til klinikpersonale. Det

skal endvidere bemærkes, at udgiften til spiral afholdes af patienten i såvel al-

men praksis og gynækologisk speciallægepraksis.

Regionernes Lønnings- og Takstnævn og Foreningen af Praktiserende Speci-

allæger moderniserer løbende specialerne under speciallægeoverenskomsten

herunder gynækologisk speciallægepraksis. Det betyder, at der løbende tages

Region Hovedstadens bemærkninger til debatindlæg fra gynækolog Henrik Skensved

Side 5

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 713: Spm. om at sikre, at speciallægeressourcer i sundhedsvæsenet udnyttes på bedste vis

stilling til, hvilke behandlinger, der skal udføres i gynækologisk speciallæge-

praksis, og hvorvidt behandlingerne skal kunne uddeleres til klinikpersonale,

herunder størrelsen af honorarer.

Møde med Henrik Skensved

Region Hovedstaden afholdt den 8. marts 2023 et møde med Henrik Sken-

sved mhp. at høre mere om hans synspunkter i debatindlægget. På mødet

blev der bl.a. drøftet perspektiver på bedst mulig brug af almen praksis og

praktiserende speciallæger med udgangspunkt i SMEAR som case. Ligesom

muligheder for, hvordan praktiserende speciallæger i højere grad kan aflaste

hospitalsvæsenet blev drøftet og herunder, hvorvidt der bør differentieres i

spidskompetencer på tværs af speciallæger i samme specialer.

Region Hovedstadens bemærkninger til debatindlæg fra gynækolog Henrik Skensved

Side 6