SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 592: Spm. om bekræfte, om Lægemiddelstyrelsen er enig i producenten af Angusta pillers anbefalingen om at gravide, som går over deres termin, og derfor får igangsat deres fødsel medicinsk, bør blive under opsyn på hospitalet

Sundhedsudvalget 2022-23 (2. samling)
SUU Alm.del
Offentligt

Folketingets Sundhedsudvalg

Slotsholmsgade 10‐12

DK‐1216 København K

T +45 7226 9000

F +45 7226 9001

M [email protected]

W sum.dk

Dato: 20‐10‐2023

Enhed: Sygehuspolitik

Sagsbeh.: LLJE

Koordineret med: MED

Sagsnr.: 2023 ‐ 1504

Dok. nr.: 15230

Hermed sendes besvarelse af spørgsmål nr. 591 (Alm. del), som Sundhedsudvalget

har stillet til indenrigs‐ og sundhedsministeren den 4. august 2023. Spørgsmålet er

stillet efter ønske fra Per Larsen (KF).

Spørgsmål nr. 591:

”Mener ministeren, at Angusta piller anvendes korrekt, når fødende kvinder

hjemsendes med pillerne, til trods for at det i producentens brugsanvisning fremgår

at gravide, som går over deres termin, og derfor får igangsat deres fødsel medicinsk,

bør blive til opsyn på hospitalet?”

Der henvises til artiklen ”Skarp kritik efter Jyllands‐Postens afsløring fra fødeafdeling:

»Det er virkelig kritisabelt«” fra Jyllands‐Posten den 25. juli 2023 og artiklen

”Hospitaler sender gravide hjem med fødselspiller i hånden: 'Vi kan ikke holde øje

med bivirkningerne'” fra DR.dk den 21. juli 2023.

Svar:

Til brug for besvarelsen er der indhentet bidrag fra Sundhedsstyrelsen,

Lægemiddelstyrelsen og Styrelsen for Patientsikkerhed.

Lægemiddelstyrelsen oplyser følgende:

”Ansøgning om markedsføringstilladelse for Angusta til igangsættelse af fødsler blev

indsendt til Lægemiddelstyrelsen den 25. februar 2016 af Azanta via den såkaldte

decentrale ansøgningsprocedure med Danmark som referenceland (ansvarlig for den

primære evaluering af indsendt materiale og evaluering af fordele og risici ved

produktet) og med Finland, Island, Norge og Sverige som berørte medlemsstater i

EU/EØS.

Ansøgningen om markedsføringstilladelsen blev indsendt i henhold til artikel 8(3) i

direktiv 2001/83/EF om oprettelse af en fællesskabskodeks for humanmedicinske

lægemidler (som ændret) og bekendtgørelse nr. 1239 af 12. december 2005 om

markedsføringstilladelse til lægemidler (som ændret). Ansøgningen blev indgivet i

henhold til kravene i lovgivningen, og dokumentationen for sikkerhed og effekt var

baseret på både ansøgerens egne kliniske studier og litteraturdata, herunder

publicerede kliniske data (mixed dossier).

Ansøgningen blev vurderet af lægemiddelmyndighederne i alle de omfattede lande,

og lægemidlet blev godkendt i disse lande. Den nationale markedsføringstilladelse i

Danmark blev udstedt af Lægemiddelstyrelsen den 1. marts 2017. Ligeledes blev der

udstedt markedsføringstilladelser i Finland, Island, Norge og Sverige.

Efterfølgende ansøgte Azanta den 31. august 2017 om tilsvarende godkendelse af

Angusta i Bulgarien, Estland, Frankrig, Kroatien, Letland, Litauen, Polen, Rumænien,

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 592: Spm. om bekræfte, om Lægemiddelstyrelsen er enig i producenten af Angusta pillers anbefalingen om at gravide, som går over deres termin, og derfor får igangsat deres fødsel medicinsk, bør blive under opsyn på hospitalet

Slovakiet, Slovenien, Tjekkiet og Ungarn med samme dokumentationsgrundlag som

for de foregående markedsføringstilladelser. Azenda trak efterfølgende sin ansøgning

i Litauen. Ansøgningen blev vurderet af lægemiddelmyndighederne i de øvrige lande,

og lægemidlet blev også godkendt i disse lande.

I den forbindelse blev det af lægemiddelmyndighederne i alle ovennævnte lande i

EU/EØS besluttet, at Azanta skulle indsende en variation, hvori det i produktresuméet

blev præciseret, at Angusta kun bør administreres af oplært obstetrisk

sundhedspersonale på et sygehus, hvor der er tilgængeligt udstyr til kontinuerlig

monitorering af livmoder og foster. En del af denne information var allerede

inkluderet i produktresumeet ‐ således var ændringen en tilføjelse af den rødt

markerede tekst:

”It is recommended that <Product name> is should only be administered by trained

obstetric personnel in a hospital setting where facilities for continuous fetal and

uterine monitoring is available and the cervix should be assessed carefully before

product use.”

Denne ændring i produktresumeet blev endelig godkendt den 15. december 2017, og

den danske ordlyd i produktresumeet pkt. 4.2 og 4.4 er som følger:

”Punkt 4.2: Dosering og indgivelsesmåde

Administration

Angusta bør kun administreres af oplært obstetrisk sundhedspersonale på et sygehus,

hvor der er udstyr til kontinuerlig monitorering af uterus og foster tilgængeligt.

Punkt 4.4: Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen

Angusta bør kun administreres af oplært obstetrisk sundhedspersonale på et sygehus

hvor der er udstyr til kontinuerlig monitorering af uterus og foster tilgængeligt, og

cervix skal undersøges nøje inden brug af lægemidlet.”

Baggrunden for anbefalingen er, at der er risiko for blandt andet hyperstimulation,

hvilket indebærer en risiko for den gravide og barnet (typisk risiko for langvarige eller

kraftige veer hos moderen og påvirket hjerterytme/frekvens hos barnet).

Det fremgår også af produktinformationen, at livmoderhalsen (cervix) skal

undersøges nøje inden brug. Den anbefalede dosis af Angusta er 25 mikrogram oralt

hver 2. time eller 50 mikrogram oralt hver 4. time, og maksimal dosis er 200

mikrogram over en 24‐timers periode, jf. produktresumeet og indlægssedlen.

Det kan tilføjes, at Azanta den 16. april 2020 ansøgte om godkendelse af Angusta i

Belgien, Cypern, Grækenland, Holland, Irland, Italien, Luxemburg, Malta, Nordirland

(UK), Portugal, Spanien, Tyskland, og Østrig. Disse ansøgninger var baseret på den

samme dokumentation som i de forrige ansøgninger. Lægemidlet blev godkendt den

11. august 2020 i disse lande, og aktuelt er lægemidlet således godkendt i alle EU‐

/EØS‐lande, på nær i Litauen og Lichtenstein. I alle lande er der godkendt et

produktresumé med samme indhold. Således vil den ovenfor anførte tekst være at

finde i alle de nationale produktresumeer.

Virksomheden har ansøgt om godkendelse i Litauen, men har efterfølgende trukket

sin ansøgning, jf. berigtigelse oversendt den 12. oktober 2023. Virksomheden har ikke

Side 2

. / .

ansøgt om godkendelse i Lichtenstein. Der er ikke blevet truffet afgørelse om

godkendelse i Lichtenstein og Litauen.

Lægemiddelstyrelsen sendte den 11. august 2022 et notat der indeholder en

gennemgang af indberetninger om formodede bivirkninger i forbindelse med

anvendelse af ve‐stimulerende lægemidler til igangsættelse af fødsler i perioden fra

1. juli 2019 til 31. december 2021 til Sundhedsministeriet. Af notatet fremgår det, at

styrelsen ved gennemgangen af indberetningerne har identificeret 14 fødselsforløb

med potentielle risici ved igangsættelse med Angusta, hvor den gravide var

hjemsendt under igangsættelsen, uden mulighed for kontinuerlig monitorering, og

selv har administreret lægemidlet. Det var én indberetning om fosterdød, én

indberetning om svær iltmangel og hjertestop samt 12 indberetninger om lynfødsler,

herunder fem tilfælde med utilsigtet fødsel i hjemmet. Sundhedsstyrelsen og

Styrelsen for Patientsikkerhed er orienteret herom.

Lægemiddelstyrelsen er ved at gennemgå indberetninger om formodede bivirkninger

vedrørende Angusta for perioden 1. januar 2022 til 1. juli 2023, og har i den

forbindelse også identificeret fødselsforløb med potentielle risici ved igangsættelse

med Angusta, hvor den gravide har været hjemsendt. Det er primært indberetninger

om kendte bivirkninger, herunder hyperstimulation. Der er i den forbindelse også set

nogle tilfælde af lynfødsler. I enkelte tilfælde har hyperstimulation ført til

iværksættelse af akut kejsersnit og i enkelte tilfælde, har der været behov for

efterfølgende behandling af barnet. Disse indberetninger vil blive beskrevet nærmere

i et notat om indberetninger om formodede bivirkninger ved ve‐stimulerende

lægemidler i perioden 1. januar 2022 til 1. juli 2023 til Indenrigs‐ og

Sundhedsministeriet. Notatet forventes at foreligge i 4. kvartal 2023.

Sundhedsstyrelsen og Styrelsen for Patientsikkerhed vil også blive orienteret om

dette notat.

For nærmere uddybning af indberetningerne henvises til bilag 1 samt information om

en bivirkningsindberetning, der er modtaget efter 1. juli 2023, om et dødfødt barn.”

Styrelsen for Patientsikkerhed oplyser følgende:

”Et produktresumé beskriver et bestemt lægemiddels egenskaber samt de øvrige

forhold, der er væsentlige at tage i betragtning i forbindelse med brugen af det, og

fungerer som generel information om de væsentligste generelle forhold vedrørende

lægemidlet.

Produktresumeet indeholder blandt andet faktuelle oplysninger om indholdsstoffer,

form, styrke, indikationer og bivirkninger. Herudover indeholder det anbefalinger

vedrørende administration og de forsigtighedshensyn, der bør tages i denne

forbindelse. Et produktresumé kan dog i sagens natur ikke tage højde for alle

konkrete patienter eller lokale logistiske forhold, og det vil derfor være behandlende

læge, der konkret i situationen afgør, hvorledes lægemidlet skal administreres på

baggrund af de informationer, der fremgår af produktresumeet. Derfor vil der også

være tilfælde, hvor lægen vælger at administrere lægemidlet på anden vis.

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at det ikke er udtryk for manglende

omhu og samvittighedsfuldhed i henhold til autorisationslovens § 17, at afvige fra

produktresumeet, hvis der foretages en konkret, individuel vurdering forud for

Side 3

behandling med Angusta, og der gives en grundig instruktion i, hvordan den gravide

skal forholde sig i forløbet.

Der skal i denne sammenhæng også henvises til Sundhedsstyrelsens bidrag

vedrørende den guideline, som Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG)

har udarbejdet vedr. metoder til igangsættelse af fødsler.

Styrelsen vurderer derfor, at en praksis med ambulant igangsættelse af fødsler med

Angusta efter konkret og individuel vurdering i den enkelte situation og på baggrund

af informeret samtykke ikke udgør en fare for patientsikkerheden, hvis de beskrevne

almindeligt gældende rammer og visitationsregler følges.

De aktuelt foreliggende oplysninger om konkrete bivirkningsindberetninger, jf. neden

for giver ikke grundlag for at ændre denne vurdering.”

Sundhedsstyrelsen oplyser følgende:

”Sundhedsstyrelsen har ingen nationale vejledninger eller retningslinjer for brug af

igangsættelsespræparater.

I Sundhedsstyrelsens anbefalinger for svangreomsorgen er det beskrevet, at tilbud

om igangsættelse bør følge de gældende faglige anbefalinger, og at såfremt der

ønskes igangsættelse henviser jordemoderen den gravide til igangsættelse efter

fødeafdelingens retningslinjer.

Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG) har udarbejdet en guideline vedr.

metoder til igangsættelse af fødsler 2. DSOG anbefaler oral misoprostol til medicinsk

igangsættelse af fødslen. Der anbefales en dosis på 25 mikrogram hver 2. time, og

dosering maksimalt 8 gange i døgnet.

Angusta er et lægemiddel i tabletform, hvor det virksomme indholdsstof er

misoprostol. Angusta er godkendt til igangsættelse af fødsler. Misoprostol (Angusta)

kan anvendes til modning af livmoderhalsen, hvis denne er lukket og fast.

Anbefalingen fra DSOG er, at ambulant brug af misoprostol (Angusta) kun anvendes

til lavrisiko gravide. DSOG definerer ”lavrisikogravide” som gravide med singletons,

ingen anamnestisk cervixinsufficiens, og ”højrisikogravide” som gravide med

tvillinger, tidligere præterm fødsel, uterusmalformation, og conusopererede”.

Sundhedsstyrelsen har foretaget en kvalitetsvurdering (AGREE II) af DSOG’s guideline

vedrørende metoder til igangsættelse af fødsler, som beskriver en række

igangsættelsesmetoder (både farmakologiske og non‐farmakologiske), herunder

igangsættelse med misoprostol (Angusta). Sundhedsstyrelsen har scoret guidelinen til

6 ud af 7 (mindste scoren er 1, højeste scoren er 7).

Det er Sundhedsstyrelsens vurdering, at guidelinen overordnet set er af god kvalitet.

Den beror på systematiske søgninger, og litteraturen er sorteret, vurderet og anvendt

som grundlag for de formulerede anbefalinger. Det er dog uklart, hvordan balancen

mellem gavnlige og skadelige effekter af behandlingen er vægtet i formuleringen af

selve anbefalingerne.

Det skal bemærkes, at Sundhedsstyrelsen ikke har mulighed for at lave en vurdering

af praksis, da styrelsen ikke er i besiddelse af data eller har kendskab til rapporter,

Side 4

der angiver hvorvidt gravide, der igangsættes med lægemidlet Angusta, igangsættes

ambulant eller under indlæggelse, og om de er lav‐ eller højrisikogravide – og

udfaldet heraf.”

Jeg henholder mig til oplysningerne fra Lægemiddelstyrelsen, Styrelsen for

Patientsikkerhed og Sundhedsstyrelsen.

Med venlig hilsen

Sophie Løhde

Side 5