Sundhedsudvalget 2022-23 (2. samling)
SUU Alm.del
Offentligt
2768152_0001.png
Slotsholmsgade 10-12
DK-1216 København K
T +45 7226 9000
F +45 7226 9001
M [email protected]
W sum.dk
Folketingets Sundhedsudvalg
Dato: 20-10-2023
Enhed: Sygehuspolitik
Sagsbeh.: LLJE
Koordineret med: MED
Sagsnr.: 2023 - 1504
Dok. nr.: 15230
Hermed sendes besvarelse af spørgsmål nr. 591 (Alm. del), som Sundhedsudvalget
har stillet til indenrigs- og sundhedsministeren den 4. august 2023. Spørgsmålet er
stillet efter ønske fra Per Larsen (KF).
Spørgsmål nr. 591:
”Mener
ministeren, at Angusta piller anvendes korrekt, når fødende kvinder
hjemsendes med pillerne, til trods for at det i producentens brugsanvisning fremgår
at gravide, som går over deres termin, og derfor får igangsat deres fødsel medicinsk,
bør blive til opsyn på hospitalet?”
Der henvises til artiklen
”Skarp kritik efter Jyllands-Postens
afsløring fra fødeafdeling:
»Det er virkelig kritisabelt«” fra Jyllands-Posten
den 25. juli 2023 og artiklen
”Hospitaler sender gravide hjem med fødselspiller i hånden: 'Vi kan ikke holde øje
med bivirkningerne'”
fra DR.dk den 21. juli 2023.
Svar:
Til brug for besvarelsen er der indhentet bidrag fra Sundhedsstyrelsen,
Lægemiddelstyrelsen og Styrelsen for Patientsikkerhed.
Lægemiddelstyrelsen oplyser følgende:
”Ansøgning om markedsføringstilladelse for Angusta
til igangsættelse af fødsler blev
indsendt til Lægemiddelstyrelsen den 25. februar 2016 af Azanta via den såkaldte
decentrale ansøgningsprocedure med Danmark som referenceland (ansvarlig for den
primære evaluering af indsendt materiale og evaluering af fordele og risici ved
produktet) og med Finland, Island, Norge og Sverige som berørte medlemsstater i
EU/EØS.
Ansøgningen om markedsføringstilladelsen blev indsendt i henhold til artikel 8(3) i
direktiv 2001/83/EF om oprettelse af en fællesskabskodeks for humanmedicinske
lægemidler (som ændret) og bekendtgørelse nr. 1239 af 12. december 2005 om
markedsføringstilladelse til lægemidler (som ændret). Ansøgningen blev indgivet i
henhold til kravene i lovgivningen, og dokumentationen for sikkerhed og effekt var
baseret på både ansøgerens egne kliniske studier og litteraturdata, herunder
publicerede kliniske data (mixed dossier).
Ansøgningen blev vurderet af lægemiddelmyndighederne i alle de omfattede lande,
og lægemidlet blev godkendt i disse lande. Den nationale markedsføringstilladelse i
Danmark blev udstedt af Lægemiddelstyrelsen den 1. marts 2017. Ligeledes blev der
udstedt markedsføringstilladelser i Finland, Island, Norge og Sverige.
Efterfølgende ansøgte Azanta den 31. august 2017 om tilsvarende godkendelse af
Angusta i Bulgarien, Estland, Frankrig, Kroatien, Letland, Litauen, Polen, Rumænien,
 SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 591: Spm. om Angusta piller anvendes korrekt, når fødende kvinder hjemsendes med pillerne, til trods for at det i producentens brugsanvisning fremgår at gravide, som går over deres termin, og derfor får igangsat deres fødsel medicinsk, bør blive til opsyn på hospitalet
2768152_0002.png
Slovakiet, Slovenien, Tjekkiet og Ungarn med samme dokumentationsgrundlag som
for de foregående markedsføringstilladelser. Azenda trak efterfølgende sin ansøgning
i Litauen. Ansøgningen blev vurderet af lægemiddelmyndighederne i de øvrige lande,
og lægemidlet blev også godkendt i disse lande.
I den forbindelse blev det af lægemiddelmyndighederne i alle ovennævnte lande i
EU/EØS besluttet, at Azanta skulle indsende en variation, hvori det i produktresuméet
blev præciseret, at Angusta kun bør administreres af oplært obstetrisk
sundhedspersonale på et sygehus, hvor der er tilgængeligt udstyr til kontinuerlig
monitorering af livmoder og foster. En del af denne information var allerede
inkluderet i produktresumeet - således var ændringen en tilføjelse af den rødt
markerede tekst:
”It
is recommended that <Product name> is
should only be
administered by trained
obstetric personnel
in a hospital setting where facilities for continuous fetal and
uterine monitoring is available and the cervix should be assessed carefully before
product use.”
Denne ændring i produktresumeet blev endelig godkendt den 15. december 2017, og
den danske ordlyd i produktresumeet pkt. 4.2 og 4.4 er som følger:
”Punkt
4.2: Dosering og indgivelsesmåde
Administration
Angusta bør kun administreres af oplært obstetrisk sundhedspersonale på et sygehus,
hvor der er udstyr til kontinuerlig monitorering af uterus og foster tilgængeligt.
Punkt 4.4: Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen
Angusta bør kun administreres af oplært obstetrisk sundhedspersonale på et sygehus
hvor der er udstyr til kontinuerlig monitorering af uterus og foster tilgængeligt, og
cervix skal undersøges nøje inden brug af
lægemidlet.”
Baggrunden for anbefalingen er, at der er risiko for blandt andet hyperstimulation,
hvilket indebærer en risiko for den gravide og barnet (typisk risiko for langvarige eller
kraftige veer hos moderen og påvirket hjerterytme/frekvens hos barnet).
Det fremgår også af produktinformationen, at livmoderhalsen (cervix) skal
undersøges nøje inden brug. Den anbefalede dosis af Angusta er 25 mikrogram oralt
hver 2. time eller 50 mikrogram oralt hver 4. time, og maksimal dosis er 200
mikrogram over en 24-timers periode, jf. produktresumeet og indlægssedlen.
Det kan tilføjes, at Azanta den 16. april 2020 ansøgte om godkendelse af Angusta i
Belgien, Cypern, Grækenland, Holland, Irland, Italien, Luxemburg, Malta, Nordirland
(UK), Portugal, Spanien, Tyskland, og Østrig. Disse ansøgninger var baseret på den
samme dokumentation som i de forrige ansøgninger. Lægemidlet blev godkendt den
11. august 2020 i disse lande, og aktuelt er lægemidlet således godkendt i alle EU-
/EØS-lande, på nær i Litauen og Lichtenstein. I alle lande er der godkendt et
produktresumé med samme indhold. Således vil den ovenfor anførte tekst være at
finde i alle de nationale produktresumeer.
Virksomheden har ansøgt om godkendelse i Litauen, men har efterfølgende trukket
sin ansøgning, jf. berigtigelse oversendt den 12. oktober 2023. Virksomheden har ikke
Side 2
 SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 591: Spm. om Angusta piller anvendes korrekt, når fødende kvinder hjemsendes med pillerne, til trods for at det i producentens brugsanvisning fremgår at gravide, som går over deres termin, og derfor får igangsat deres fødsel medicinsk, bør blive til opsyn på hospitalet
ansøgt om godkendelse i Lichtenstein. Der er ikke blevet truffet afgørelse om
godkendelse i Lichtenstein og Litauen.
Lægemiddelstyrelsen sendte den 11. august 2022 et notat der indeholder en
gennemgang af indberetninger om formodede bivirkninger i forbindelse med
anvendelse af ve-stimulerende lægemidler til igangsættelse af fødsler i perioden fra
1. juli 2019 til 31. december 2021 til Sundhedsministeriet. Af notatet fremgår det, at
styrelsen ved gennemgangen af indberetningerne har identificeret 14 fødselsforløb
med potentielle risici ved igangsættelse med Angusta, hvor den gravide var
hjemsendt under igangsættelsen, uden mulighed for kontinuerlig monitorering, og
selv har administreret lægemidlet. Det var én indberetning om fosterdød, én
indberetning om svær iltmangel og hjertestop samt 12 indberetninger om lynfødsler,
herunder fem tilfælde med utilsigtet fødsel i hjemmet. Sundhedsstyrelsen og
Styrelsen for Patientsikkerhed er orienteret herom.
Lægemiddelstyrelsen er ved at gennemgå indberetninger om formodede bivirkninger
vedrørende Angusta for perioden 1. januar 2022 til 1. juli 2023, og har i den
forbindelse også identificeret fødselsforløb med potentielle risici ved igangsættelse
med Angusta, hvor den gravide har været hjemsendt. Det er primært indberetninger
om kendte bivirkninger, herunder hyperstimulation. Der er i den forbindelse også set
nogle tilfælde af lynfødsler. I enkelte tilfælde har hyperstimulation ført til
iværksættelse af akut kejsersnit og i enkelte tilfælde, har der været behov for
efterfølgende behandling af barnet. Disse indberetninger vil blive beskrevet nærmere
i et notat om indberetninger om formodede bivirkninger ved ve-stimulerende
lægemidler i perioden 1. januar 2022 til 1. juli 2023 til Indenrigs- og
Sundhedsministeriet. Notatet forventes at foreligge i 4. kvartal 2023.
Sundhedsstyrelsen og Styrelsen for Patientsikkerhed vil også blive orienteret om
dette notat.
./.
For nærmere uddybning af indberetningerne henvises til bilag 1 samt information om
en bivirkningsindberetning, der er modtaget efter 1.
juli 2023, om et dødfødt barn.”
Styrelsen for Patientsikkerhed oplyser følgende:
”Et
produktresumé beskriver et bestemt lægemiddels egenskaber samt de øvrige
forhold, der er væsentlige at tage i betragtning i forbindelse med brugen af det, og
fungerer som generel information om de væsentligste generelle forhold vedrørende
lægemidlet.
Produktresumeet indeholder blandt andet faktuelle oplysninger om indholdsstoffer,
form, styrke, indikationer og bivirkninger. Herudover indeholder det anbefalinger
vedrørende administration og de forsigtighedshensyn, der bør tages i denne
forbindelse. Et produktresumé kan dog i sagens natur ikke tage højde for alle
konkrete patienter eller lokale logistiske forhold, og det vil derfor være behandlende
læge, der konkret i situationen afgør, hvorledes lægemidlet skal administreres på
baggrund af de informationer, der fremgår af produktresumeet. Derfor vil der også
være tilfælde, hvor lægen vælger at administrere lægemidlet på anden vis.
Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at det ikke er udtryk for manglende
omhu og samvittighedsfuldhed i henhold til autorisationslovens § 17, at afvige fra
produktresumeet, hvis der foretages en konkret, individuel vurdering forud for
Side 3
 SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 591: Spm. om Angusta piller anvendes korrekt, når fødende kvinder hjemsendes med pillerne, til trods for at det i producentens brugsanvisning fremgår at gravide, som går over deres termin, og derfor får igangsat deres fødsel medicinsk, bør blive til opsyn på hospitalet
behandling med Angusta, og der gives en grundig instruktion i, hvordan den gravide
skal forholde sig i forløbet.
Der skal i denne sammenhæng også henvises til Sundhedsstyrelsens bidrag
vedrørende den guideline, som Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG)
har udarbejdet vedr. metoder til igangsættelse af fødsler.
Styrelsen vurderer derfor, at en praksis med ambulant igangsættelse af fødsler med
Angusta efter konkret og individuel vurdering i den enkelte situation og på baggrund
af informeret samtykke ikke udgør en fare for patientsikkerheden, hvis de beskrevne
almindeligt gældende rammer og visitationsregler følges.
De aktuelt foreliggende oplysninger om konkrete bivirkningsindberetninger, jf. neden
for giver ikke grundlag for at ændre denne vurdering.”
Sundhedsstyrelsen oplyser følgende:
”Sundhedsstyrelsen
har ingen nationale vejledninger eller retningslinjer for brug af
igangsættelsespræparater.
I Sundhedsstyrelsens anbefalinger for svangreomsorgen er det beskrevet, at tilbud
om igangsættelse bør følge de gældende faglige anbefalinger, og at såfremt der
ønskes igangsættelse henviser jordemoderen den gravide til igangsættelse efter
fødeafdelingens retningslinjer.
Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG) har udarbejdet en guideline vedr.
metoder til igangsættelse af fødsler 2. DSOG anbefaler oral misoprostol til medicinsk
igangsættelse af fødslen. Der anbefales en dosis på 25 mikrogram hver 2. time, og
dosering maksimalt 8 gange i døgnet.
Angusta er et lægemiddel i tabletform, hvor det virksomme indholdsstof er
misoprostol. Angusta er godkendt til igangsættelse af fødsler. Misoprostol (Angusta)
kan anvendes til modning af livmoderhalsen, hvis denne er lukket og fast.
Anbefalingen fra DSOG er, at ambulant brug af misoprostol (Angusta) kun anvendes
til lavrisiko gravide. DSOG definerer
”lavrisikogravide” som gravide med singletons,
ingen anamnestisk cervixinsufficiens,
og
”højrisikogravide” som gravide
med
tvillinger, tidligere præterm fødsel, uterusmalformation, og
conusopererede”.
Sundhedsstyrelsen har foretaget en kvalitetsvurdering (AGREE II) af
DSOG’s guideline
vedrørende metoder til igangsættelse af fødsler, som beskriver en række
igangsættelsesmetoder (både farmakologiske og non-farmakologiske), herunder
igangsættelse med misoprostol (Angusta). Sundhedsstyrelsen har scoret guidelinen til
6 ud af 7 (mindste scoren er 1, højeste scoren er 7).
Det er Sundhedsstyrelsens vurdering, at guidelinen overordnet set er af god kvalitet.
Den beror på systematiske søgninger, og litteraturen er sorteret, vurderet og anvendt
som grundlag for de formulerede anbefalinger. Det er dog uklart, hvordan balancen
mellem gavnlige og skadelige effekter af behandlingen er vægtet i formuleringen af
selve anbefalingerne.
Det skal bemærkes, at Sundhedsstyrelsen ikke har mulighed for at lave en vurdering
af praksis, da styrelsen ikke er i besiddelse af data eller har kendskab til rapporter,
Side 4
 SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 591: Spm. om Angusta piller anvendes korrekt, når fødende kvinder hjemsendes med pillerne, til trods for at det i producentens brugsanvisning fremgår at gravide, som går over deres termin, og derfor får igangsat deres fødsel medicinsk, bør blive til opsyn på hospitalet
der angiver hvorvidt gravide, der igangsættes med lægemidlet Angusta, igangsættes
ambulant eller under indlæggelse, og om de er lav- eller højrisikogravide
–
og
udfaldet heraf.”
Jeg henholder mig til oplysningerne fra Lægemiddelstyrelsen, Styrelsen for
Patientsikkerhed og Sundhedsstyrelsen.
Med venlig hilsen
Sophie Løhde
Side 5