SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 501: Spm., om oversendelse af en oversigt over de dynamiske effekter ved at tilbyde vederlagsfri fysioterapi til mennesker med artrose med fokus på de sundhedsøkonomiske effekter og eventuelle effekter i forhold til den strukturelle beskæftigelse

Sundhedsudvalget 2022-23 (2. samling)
SUU Alm.del
Offentligt

2018

Fysisk træning som

behandling

– 31 lidelser og risikotilstande

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 501: Spm., om oversendelse af en oversigt over de dynamiske effekter ved at tilbyde vederlagsfri fysioterapi til mennesker med artrose med fokus på de sundhedsøkonomiske effekter og eventuelle effekter i forhold til den strukturelle beskæftigelse

Fysisk træning som behandling

– 31 lidelser og risikotilstande

Publikationen kan frit refereres

med tydelig kildeangivelse.

Sundhedsstyrelsen

Islands Brygge 67

2300 København S

www.sst.dk

Sprog:

Dansk

Version:

1.2

Versionsdato:

30. november 2018

Format:

pdf

Elektronisk ISBN:

978-87-7014-025-6

Trykt ISBN:

978-87-7014-026-3

Udgivet af Sundhedsstyrelsen,

november 2018

Fysisk træning som behandling

Side 3/214

Indhold

Indledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 .

Angst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2 .

Apoplexia cerebri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3 .

Artrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4 .

Asthma bronchiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5 .

Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6 .

Claudicatio intermittens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7 .

Cystisk fibrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8 .

Demens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9 .

Depression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10 .

Diabetes, type 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11 .

Diabetes, type 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

12 .

Fibromyalgi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13 .

Hjertesvigt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

14 .

Hyperlipidæmi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

15 .

Hypertension . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

16 .

Infektioner, akutte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17 .

Iskæmisk hjertesygdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

18 .

Kronisk obstruktiv lungesygdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

106

112

117

Fysisk træning som behandling

Side 4/214

19 .

Kronisk træthedssyndrom / Myalgisk Encephalomyelitis . . . . . . . . . . . .

20 .

Kronisk nyresygdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

21 .

Mavetarmsygdomme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

22 .

Metabolisk Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

23 .

Multipel sklerose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

24 .

Osteoporose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

25 .

Overvægt, svær . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

26 .

Parkinsons sygdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

27 .

Polycystisk ovarie-syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

28 .

Reumatoid artrit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

29 .

Rygsmerter, lænd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

30 .

Skizofreni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

31 .

Stress . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

124

137

143

149

159

164

171

178

184

189

196

203

209

Fysisk træning som behandling

Side 5/214

Indledning

Gennem de senere år er der akkumuleret betydelig viden om det evidensbaserede

grundlag for fysisk træning som behandling ved en lang række sygdomme, også

sygdomme, som ikke primært manifesterer sig som lidelser i bevægeapparatet. I

dag er fysisk træning indiceret som behandling ved en lang række medicinske syg-

domme. I den medicinske verden er der tradition for at ordinere den behandling,

der i videnskabelige undersøgelser har vist sig at være den mest effektive med de

færreste bivirkninger eller risici. Fysisk aktivitet og træning er karakteriseret ved

generelt få bivirkninger og risici.

Det evidensbaserede grundlag for fysisk træning som terapi bliver her fremlagt

for 31 forskellige lidelser/sygdomme, syndromdiagnoser eller risikotilstande. Ved

valg af de diagnoser, der indgår i håndbogen, er der fokuseret på dels sygdom-

menes hyppighed, dels på, om der er et særlig stort behov for fysisk træning. Der

er grænsetilfælde mellem fysisk træning som forebyggelse og egentlig behandling.

Det gælder fx hypertension, hyperlipidæmi, svær overvægt eller metabolisk syn-

drom, som kan karakteriseres som risikotilstande snarere end sygdomme. Disse

diagnoser er inddraget i håndbogen, idet der dels er tradition for eller konsensus

om at tilbyde forebyggende medicinsk behandling, dels god evidens for en effekt

af fysisk aktivitet og fysisk træning. Mange personer med kroniske sygdomme er

præget af multisygdom, hvilket der i et vist omfang er taget hensyn til i beskrivelsen

af anbefalinger og kontraindikationer.

De enkelte kapitler kan læses uafhængigt af hinanden, hvilket betyder, at der kan

forekomme gentagelser. Det har været hensigten udelukkende at beskrive grund-

laget for den fysiske træning, primært konditionstræning og styrketræning. Der ind-

drages således ikke andre behandlingsformer såsom medikamentel behandling,

diæt eller rygeophør, og der berøres kun i enkelte tilfælde fysioterapeutisk behand-

ling forstået som træning af specifikke muskelgrupper med hensyn til funktion/ko-

ordination eller ergoterapi. Den fysiske træning skal ses om et supplement til den

øvrige og evt. medicinske behandling.

Kapitlerne vedrørende astma og type 1-diabetes inkluderer studier af børn, mens

øvrige kapitler vedrører voksne.

Litteratursøgningen har været omfattende. For hver diagnose er der søgt litteratur

i databaserne Cochrane Library med hjælp fra Det Nordiske Cochrane Center

og MEDLINE (søgeord ”exercise therapy” OR ”training” OR ”physical fitness” OR

Fysisk træning som behandling

Side 6/214

”physical activity” OR ”strength training”) frem til august 2017. Der er endvidere

søgt litteratur ved at gennemgå referencelister i originalartikler og oversigtsartikler.

Det primære fokus har været på systematiske oversigtsartikler, metaanalyser,

herunder Cochrane-analyser, hvorefter der er identificeret eventuelt yderligere

kontrollerede forsøg. Der er lagt størst vægt på de randomiserede, kontrollerede

forsøg.

Den fysiske træning kan have klinisk effekt enten ved direkte at påvirke syg-

domspatogenesen (fx ved type 2-diabetes, claudicatio intermittens og iskæmisk

hjertesygdom), ved at bedre dominerende symptomer ved grundsygdommen (fx

ved kronisk obstruktiv lungesygdom) eller ved at øge kondition, styrke og dermed

livskvaliteten hos patienter, der er svækkede af sygdom (fx cancer). For nogle

sygdomme gælder det, at sygdommen kan være en barriere for at være fysisk

aktiv, således at patienten ikke opnår den positive effekt på forebyggelsen af andre

sygdomme. Der er da givet retningslinjer for, hvordan sådanne patienter kan være

fysisk aktive (fx ved type 1- diabetes og astma).

Hvert kapitel indledes med et afsnit med overskriften „Konklusion og trænings-

type“, der beskriver evidensniveauet og giver et hurtigt overblik over den rekom-

manderede træning. Der beskrives, om træningen initialt skal være superviseret,

fx af hensyn til adhærence eller sikkerhed. Derefter gives en kort baggrund for

sygdommen, hvorefter det evidensbaserede grundlag for den fysiske træning be-

skrives. Mulige mekanismer for effekten af den fysiske træning beskrives kort. Til

sidst i hvert kapitel beskrives særlige forhold og eller eventuelle kontraindikationer

for træning i relation til sygdommen.

Når der i kapitlerne henvises til Sundhedsstyrelsens generelle anbefalinger om

fysisk aktivitet, menes der de anbefalinger der findes på Sundhedsstyrelsens

hjemmeside sst.dk.

Fysisk træning som behandling

Side 7/214

1 . Angst

Konklusion og træningstype

Der er moderat grad af evidens for en positiv effekt af fysisk træning til personer

med en angst-diagnose og til inaktive personer med somatisk kronisk sygdom og

angstsymptomer. Fysisk træning sænker også angst-niveauet hos personer uden

psykiatrisk diagnose. Den enkelte fysiske træningssession har umiddelbar og

positiv effekt på angstsymptomer.

Den fysiske træning skal individualiseres. Der er størst erfaring med aerob træ-

ning. Træningen kan med fordel foregå på små hold. Der anbefales aerob fysisk

aktivitet, som starter ved lav intensitet og gradvist øges til moderat til høj intensitet,

ligesom varigheden af den fysiske aktivitet øges gradvist. Den progressive aerobe

træning kan med fordel være daglig, idet der er effekt af den enkelte fysiske træ-

ningssession.

Den aerobe træning kan være gang/løb, cykling eller svømning. Den fysiske træ-

ning skal være progressiv, således at intensiteten gradvist øges. Den fysiske akti-

vitet kan evt. monitoreres med Borg Skala (1). Initialt trænes på Borg skala 12-13 i

10-20 min. med gradvis øgning til træning ved Borg skala 15-16 i 30 min. Personer

med angst kan evt. være i behandling med beta-blokkere og vil derved ikke opleve

øget puls, men kan netop monitoreres ved Borg skala.

Baggrund

Angst er en af de mest almindelige psykiske sygdomme i Danmark. Der er nogen

usikkerhed omkring, præcis hvor udbredt angsttilstande er, men alle undersøgel-

ser tyder på, at forekomsten er høj. Ifølge Psykiatrifonden vil ca. 12 % af befolk-

ningen opleve en angsttilstand i løbet af et år. De fleste angsttilstande ses i langt

højere grad hos kvinder end mænd. Der er også mange, der har flere former for

angst, eller angst og depression samtidig. Kvinder oplever angst dobbelt så hyp-

pigt som mænd, dog med undtagelse af OCD (tvangstanker og tvangshandlinger)

og sygdomsangst (hypokondri), hvor hyppigheden er den samme for de to køn

(2;3).

Angstsymptomer kan opdeles i fire grupper:

• Psykiske symptomer, lige fra den lettere nervøsitet og uro til den voldsomme

panikfølelse med angst for at dø eller blive sindssyg

Fysisk træning som behandling

Side 8/214

• Kropslige symptomer som hjertebanken, rysten, svedtendens, mavesymptomer

og svimmelhed

• Ængstelige tanker omkring hvad der vil ske, fx forestillinger om faretruende

begivenheder, udvikling af sygdom eller død

• Undvigelsesadfærd, flugt og undgåelse af de steder og situationer, der giver

angst.

De vigtigste overordnede angstlidelser er fobier (bl.a. agorafobi, socialfobi, enkelt-

fobi), panikangst og generaliseret angst. Dertil kommer de specielle angstformer

OCD og PTSD (posttraumatisk stresssyndrom).

Posttraumatisk stresssyndrom, PTSD, er en psykisk tilstand, man kan risikere at

udvikle, hvis man har været udsat for hændelser, der er så voldsomme, at der er tale

om en katastrofe. Det gælder fx hvis man har været udsat for store ulykker, naturka-

tastrofer, krig, tortur, voldtægt, overfald, dødstrusler eller gidseltagning (4).

Hvis man har PTSD, får man flashbacks eller mareridt, hvor man igen og igen op-

lever det, man har været udsat for. Og man føler stærkt ubehag, hvis man kommer

ud for situationer, der minder om katastrofen. Man har tendens til at fare sammen,

blive irritabel, få koncentrationsbesvær og problemer med at sove (5).

Angst ses desuden som et symptom ved mange forskellige fysiske og psykiske

sygdomme.

Man kender ikke angstens præcise årsager, men der er ofte tale om en kombina-

tion af en arvelig sårbarhed og belastninger under opvæksten eller senere i livet.

Angstlidelsers alvorlighedsgrad kan variere over tid, og spontane forbedringer

forekommer. Mange vil blive langvarigt eller kronisk invaliderede uden behandling.

Epidemiologiske studier indicerer, at regelmæssig fysisk aktivitet nedsætter risi-

koen for angstsymptomer (6).

Evidensbaseret grundlag for fysisk træning

Samtaleterapi, medicinering og ikke mindst kognitiv adfærdsterapi (eksponerings-

behandling) udgør kernen i behandlingen. Der foreligger nogen, men begrænset

viden om effekten af fysisk aktivitet som behandling af angst (7;8).

Klassiske undersøgelser fra 1970’erne vedrører personer, der fik angstanfald, når

de skulle køre med bus. Når de stod på bussen, blev de grebet af angst med høj

puls, svedtendens og følelse af ikke at kunne få vejret. Personerne blev bedt om

Fysisk træning som behandling

Side 9/214

at løbe til bussen, så de havde høj puls og var forpustede, når de stod på bussen.

Dermed var de fysiske symptomer maksimalt aktiverede og blev ikke forværrede,

når de stod på bussen. Patienterne tilskrev den høje puls, svedtendensen og for-

pustelsen, at de havde løbet til bussen, og angsten for bussen aftog (9;10).

I flere randomiserede kontrollerede forsøg omfattende personer, der ikke opfylder

kriterierne for psykiatrisk diagnose, har det vist sig, at fysisk aktivitet kan reducere

symptomer på angst og spænding. Det er imidlertid usikkert, om effekten er lang-

varig (8;11-14).

En metaanalyse fra 2017 (15) inkluderer 6 randomiserede, kontrollerede studier,

i alt 262 mænd og kvinder, i behandling med forskellige former for angstdiagno-

ser. Gennemsnitsalderen var omkring 35 år. Alle studier anvendte aerob træning,

træningsfrekvensen var 1 til 7 per uge. Intensiteten var 70 %, sessionerne varede

30 min. og varigheden af træningen var 5 uger for de studier, hvor disse parametre

var oplyst. Konklusionen var, at fysisk træning er en effektiv behandling mod angst.

En metaanalyse inkluderede 36 RCT og fandt, at akut fysisk aktivitet kunne bi-

drage til en moderat reduktion i angstniveau. Studiet inkluderede personer med let

til moderat, men ikke svær angst (16).

En metaanalyse inkluderede 40 studier og konkluderede, at fysisk træning har god

effekt på ledsagende angstsymptomer hos fysisk inaktive personer med kronisk

sygdom, heriblandt hjertekarsygdom, fibromyalgi, multipel sklerose, psykiske

lidelser, cancer og kronisk obstruktiv lungesygdom (17). Der var størst effekt af

træningssessioner på mindst 30 min., men ingen konklusioner i øvrigt vedrørende

specifik træningstype.

En metaanalyse fra 2016 inkluderede 8 studier, heriblandt RCT, tværsnitsstudier,

kohortestudier og case-kontrol-studier, der undersøgte betydningen af fysisk akti-

vitet til ældre (+60-årige) personer med angst. Der var overordnet set positiv effekt,

men det var ikke muligt at pege på, hvilken type af fysisk træning der var optimal

(18).

En metaanalyse fra 2015 (19) vurderer betydningen af fysisk træning til perso-

ner med PTSD på baggrund af 4 randomiserede kontrollerede studier, i alt 200

personer i alderen 34-52 år. Personer i træningsgrupperne havde signifikant færre

PTSD og depressive symptomer.

Fysisk træning som behandling

Side 10/214

Mulige mekanismer

Den positive effekt på angst antages at være multifaktoriel. Nogle peger på, at den

fysiske aktivitet er en form for distraktion, der afleder personens angstsymptomer.

Til støtte for denne teori er det fremført, at man kan opnå samme effekt ved hvile i

lydisoleret rum (20).

I den vestlige verden anses det for sundt at være fysisk aktiv, og en person med

psykisk sygdom, der motionerer, kan forvente positiv feedback fra omverdenen og

social kontakt (21). Det opfattes som normalt at dyrke motion, hvorved en rings-

lutning kan opstå: Den, der motionerer, føler sig normal. Hvis man er fysisk aktiv

ved relativ høj intensitet, er det svært samtidig at tænke/spekulere meget, og den

fysiske aktivitet kan benyttes som afledning af tanker og situationer, der kan give

angst. Fysisk aktivitet øger konditionen og muskelstyrken og dermed det fysiske

velvære. Der er herudover en række teorier om, at hormonændringerne under fy-

sisk aktivitet kan påvirke sindsstemningen. Dette gælder fx betaendorfin-niveauet

og monoamin-koncentrationerne (22).

Personer med angst oplever indre uro. Under fysisk aktivitet stiger pulsen, og man

sveder. At opleve disse fysiologiske ændringer i forbindelse med normal fysisk

udfoldelse kan tænkes at give den angste/depressive person den vigtige erfaring,

at det ikke er farligt at have høj puls, svede osv. Det er muligt, at fysisk aktivitet har

en direkte positiv effekt på hippocampus (23).

Kontraindikationer

Ingen generelle.

Fysisk træning som behandling

Side 11/214

Referenceliste

Borg G. Perceived exertion as an indicator of somatic stress. Scand J Rehabil Med

1970;2(2):92-8.

Rosenberg R, Videbech P. [Reference programs for anxiety disorders and unipolar de-

pression. The Danish Society of Psychiatry]. Ugeskr Laeger 2008 Mar 17;170(12):1051.

http://www.psykiatrifonden.dk. 2017.

Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Merikangas KR, Walters EE. Lifetime prev-

alence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity

Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2005 Jun;62(6):593-602.

http://www.netpsykiater.dk/Htmsgd/PTSD.htm. 2017.

Pasco JA, Williams LJ, Jacka FN, Henry MJ, Coulson CE, Brennan SL, et al. Habitual

physical activity and the risk for depressive and anxiety disorders among older men and

women. Int Psychogeriatr 2010 Sep 24;1-7.

Wegner M, Helmich I, Machado S, Nardi AE, Arias-Carrion O, Budde H. Effects of exer-

cise on anxiety and depression disorders: review of meta- analyses and neurobiological

mechanisms. CNS Neurol Disord Drug Targets 2014;13(6):1002-14.

Bartley CA, Hay M, Bloch MH. Meta-analysis: aerobic exercise for the treatment of anxi-

ety disorders. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2013 Aug 1;45:34- 9.

Orwin A. ‘The running treatment’: a preliminary communication on a new use for an

old therapy (physical activity) in the agoraphobic syndrome. Br J Psychiatry 1973

Feb;122(567):175-9.

Orwin A. Treatment of a situational phobia--a case for running. Br J Psychiatry 1974

Jul;125(0):95-8.

Conn VS. Anxiety outcomes after physical activity interventions: meta-analysis findings.

Nurs Res 2010 May;59(3):224-31.

Raglin JS. Anxiolytic effects of physical activity. In: Morgan WP, editor. Physical activity

and mental health. Washington D.C.: Taylor & Francis; 1997. p. 107-26.

Rebar AL, Stanton R, Geard D, Short C, Duncan MJ, Vandelanotte C. A meta- me-

ta-analysis of the effect of physical activity on depression and anxiety in non- clinical

adult populations. Health Psychol Rev 2015;9(3):366-78.

Stonerock GL, Hoffman BM, Smith PJ, Blumenthal JA. Exercise as Treatment for Anxi-

ety: Systematic Review and Analysis. Ann Behav Med 2015 Aug;49(4):542-56.

Stubbs B, Vancampfort D, Rosenbaum S, Firth J, Cosco T, Veronese N, et al. An

examination of the anxiolytic effects of exercise for people with anxiety and stress- re-

lated disorders: A meta-analysis. Psychiatry Res 2017 Mar;249:102-108. doi: 10.1016/j.

psychres.2016.12.020. Epub;%2017 Jan 6.:102-8.

Fysisk træning som behandling

Side 12/214

Ensari I, Greenlee TA, Motl RW, Petruzzello SJ. Meta-analysis of acute exercise effects

on state anxiety: An update of randomized controlled trials over the past 25 years. De-

press Anxiety 2015 Aug;32(8):624-34.

Herring MP, O’Connor PJ, Dishman RK. The effect of exercise training on anxiety symp-

toms among patients: a systematic review. Arch Intern Med 2010 Feb 22;170(4):321-31.

Mochcovitch MD, Deslandes AC, Freire RC, Garcia RF, Nardi AE. The effects of regular

physical activity on anxiety symptoms in healthy older adults: a systematic review. Rev

Bras Psiquiatr 2016 Jul;38(3):255-61.

Rosenbaum S, Vancampfort D, Steel Z, Newby J, Ward PB, Stubbs B. Physical activity

in the treatment of Post-traumatic stress disorder: A systematic review and meta-analy-

sis. Psychiatry Res 2015 Dec 15;230(2):130-6.

Bahrke MS, Morgan WP. Anxiety reduction following exercise and meditation. Cognit

Ther Res 1978;4:323-33.

Scott MG. The contributions of physical activity to psychological development. Res Q

1960;31:307-20.

Mynors-Wallis LM, Gath DH, Day A, Baker F. Randomised controlled trial of problem

solving treatment, antidepressant medication, and combined treatment for major de-

pression in primary care. BMJ 2000 Jan 1;320(7226):26-30.

Campbell S, Marriott M, Nahmias C, MacQueen GM. Lower hippocampal volume in pa-

tients suffering from depression: a meta-analysis. Am J Psychiatry 2004 Apr;161(4):598-

607.

Fysisk træning som behandling

Side 13/214

2 . Apoplexia cerebri

Konklusion og træningstype

Der er moderat grad af evidens for en positiv effekt af aerob træning samt kombi-

neret aerob træning og styrketræning til personer med apopleksi på ganghastig-

hed og gangfunktion. Der er moderat effekt af aerob træning på kognitiv funktion,

fx hukommelse, og der er ikke påvist skadelig effekt af fysisk træning hos personer

med apopleksi. Der foreligger ikke studier, der kan vise effekt på mortalitet eller

risiko for nye tilfælde af apopleksi.

Personerne skal så vidt muligt udføre fysisk træning, der inkluderer konditionstræ-

ning, herunder gangtræning, styrketræning og balancetræning.

Træningen skal superviseres og individualiseres. Der anbefales gradueret pro-

gressiv træning, hvor man begynder ved den intensitet eller belastning, patienten

kan klare. Sessionernes varighed øges gradvist. Herefter øges intensiteten grad-

vist. Det anbefales, at der trænes mindst 3 gange om ugen.

Baggrund

Apoplexia cerebri (stroke, slagtilfælde, apopleksi) defineres af WHO som hurtigt

indsættende forstyrrelse i hjernens funktion med symptomer, der varer mere end

24 timer eller fører til døden, og hvor årsagen med stor sandsynlighed er vasku-

lær. Årsagerne er infarkt som følge af kardiel emboli, intracerebral blødning eller

subaraknoidal blødning efter aneurismeruptur. Gennemsnitsalderen er 75 år,

men 20 % af personer med apopleksi er under 65 år. Prævalensen er ca. 50.000

personer i Danmark, som er fysisk handikappede i varierende grader. Afhængig

af lokalisationen af hjerneskaden påvirkes forskellige dele af hjernens funktioner,

men størstedelen af personer med apopleksi har halvsidig parese af over- og un-

derekstremiteter, omkring en tredjedel har desuden afasi. De fleste personer med

apopleksi bliver indlagt på hospital (1).

Omkring en tredjedel af personerne oplever depressionssymptomer (2), der i sam-

spil med påvirket fysisk funktion indebærer, at langt de fleste personer ikke kan

opfylde anbefalingerne for fysisk aktivitet. Personer med apopleksi har generelt et

lavt niveau af fysisk aktivitet (3).

Fysisk træning som behandling

Side 14/214

Fysisk inaktivitet er en risikofaktor for aterosklerose og hypertension, hvilket for-

klarer, at fysisk inaktivitet i epidemiologiske undersøgelser er en prognostisk faktor

for apopleksi (4). Hos personer med apopleksi har man fundet, at de personer, der

havde et relativt højt niveau af fysisk aktivitet, havde forholdsvis mindre alvorlige

apopleksitilfælde og bedre generhvervelse af funktioner efter to år (5).

Evidensbaseret grundlag for fysisk træning

Et Cochrane review fra 2016 (6) inkluderer 58 kontrollerede studier, n=2.797 del-

tagere, som gennemgår aerob træning (28 studier, 1408 deltagere), styrketræning

(13 studier, 432 deltagere), og kombineret aerob træning og styrketræning (17

forsøg, 957 deltagere).

Aerob træning og kombineret aerob træning og styrketræning, der inkluderer gang,

øger ganghastighed og gangkapacitet, mens kombineret træning også øger ba-

lancen. Det er ikke muligt at drage konklusioner vedr. effekt på mortalitet, kognitiv

funktion og fysisk funktion på langt sigt.

Et Cochrane studie fra 2017 (7) konkluderer, at der er positive effekt af at inkludere

elektromekanisk- og robot-assisteret gang-træningsudstyr i rehabiliteringen af

personer med apopleksi.

Et systematisk review fra 2016 (8) fokuserer på kognitiv rehabilitering og inklude-

rer 10 studier, n=394 deltagere. Seks studier viser, at aerob træning øger global

kognitiv funktion; fire studier finder, at aerob træning forbedrer hukommelsen, men

kun et af studierne finder, at forbedringen er statistisk signifikant.

Da fysisk aktivitet forebygger risikofaktorer for apopleksi, dvs. hypertension, arte-

riosklerose og type 2-diabetes, er det sandsynligt, at fysisk træning af apopleksi-

personer vil forebygge nye tilfælde af apopleksi, men der foreligger ikke dokumen-

tation herfor.

En National Klinisk Retningslinje fra 2014 (9) konkluderer, at det er god praksis at

tilbyde personer med erhvervet hjerneskade styrketræning af overekstremiteter

og underekstremiteter samt konditionstræning og balancetræning med henblik på

vedligeholdelse af funktionsevnen. Mere specifikt anbefales det, at træningen altid

tilpasses individuelt. Dog bør styrketræning tilbydes minimum 6 uger, 3 sessioner

pr. uge og med en intensitet på 3 sæt a 8 til 10 gentagelser med en belastning på

70 % til 80 % af 1 Repetitions Maksimum (RM) pr. øvelse med henblik på forbed-

ring af den motoriske funktion. Styrketræning kan både udføres i træningsmaskiner

eller med frie vægte. Der bør være opmærksomhed på kvaliteten af udførelsen

Fysisk træning som behandling

Side 15/214

af øvelsen, herunder patientsikkerhed. Styrketræning ved stærkt nedsat muskel-

styrke kan udføres ved gentagne øvelser mod tyngdekraften.

Konditionstræning bør tilbydes i minimum 8 uger, minimum 3 sessioner pr. uge

i mindst 30 min. pr. session og intensiteten bør være 40 til 80 % af Heart Rate

Reserve (HRR = max. puls – hvilepuls). Dette inkluderer en progressiv opbygning

af træningen, eksempelvis en stigning i intensiteten fra 40 til 60 til 80 % af HRR.

Konditionstræning kan tilbydes uden brug af træningsredskaber og ved lavere

intensitet ved stærkt nedsat kondition (konsensus).

Balancetræning omfatter en meget bred vifte af specifikke indsatser. Valg af spe-

cifik indsats og hyppighed beror på en faglig og individuel vurdering af personens

funktionsnedsættelser, og hvilket aspekt af balancen der er fokus på. Balancetræ-

ning bør så vidt muligt integreres i målrettet opgavespecifikke og aktivitetsrelate-

rede øvelser/aktiviteter. Balancetræning bør inkludere en progressiv opbygning af

træningen.

En metaanalyse fra 2014 konkluderer, at der er stærk evidens for effekt af fysio-

terapeutiske interventioner med intensive repetitive opgave-orienterede opgave-

specifikke øvelser (10).

Mulige mekanismer

Personer med apopleksi har dårlig fysisk funktion og lav (alderskorrigeret) kondi-

tion (11), hvilket betyder, at de har færre kræfter til at gennemføre rehabilitering.

Det høje energiforbrug er relateret til et ineffektivt bevægemønster og spasticitet

(12). Aerob træning kan formentlig bryde den onde cirkel ved at øge konditionen

og nedsætte energiforbruget. Derved øges patientens samlede fysiske formåen og

evne til at gennemføre rehabilitering.

Fysisk træning som behandling

Side 16/214

Referenceliste

Hisham NF, Bayraktutan U. Epidemiology, pathophysiology, and treatment of hyperten-

sion in ischaemic stroke patients. J Stroke Cerebrovasc Dis 2013 Oct;22(7):e4-14.

Paolucci S, Gandolfo C, Provinciali L, Torta R, Toso V. The Italian multicenter observa-

tional study on post-stroke depression (DESTRO). J Neurol 2006 May;253(5):556-62.

Rand D, Eng JJ, Tang PF, Jeng JS, Hung C. How active are people with stroke?: use of

accelerometers to assess physical activity. Stroke 2009 Jan;40(1):163-8.

Han P, Zhang W, Kang L, Ma Y, Fu L, Jia L, et al. Clinical Evidence of Exercise Benefits

for Stroke. Adv Exp Med Biol 2017;1000:131-51.

Krarup LH, Truelsen T, Gluud C, Andersen G, Zeng X, Korv J, et al. Prestroke physical

activity is associated with severity and long-term outcome from first-ever stroke. Neurol-

ogy 2008 Oct 21;71(17):1313-8.

Saunders DH, Sanderson M, Hayes S, Kilrane M, Greig CA, Brazzelli M, et al.

Physical fitness training for stroke patients. Cochrane Database Syst Rev 2016 Mar

24;3:CD003316. doi: 10.1002/14651858.CD003316.pub6.:CD003316.

Mehrholz J, Thomas S, Werner C, Kugler J, Pohl M, Elsner B. Electromechanical-

assisted training for walking after stroke. Cochrane Database Syst Rev 2017 May

10;5:CD006185. doi: 10.1002/14651858.CD006185.pub4.:CD006185.

Zheng G, Zhou W, Xia R, Tao J, Chen L. Aerobic Exercises for Cognition Reha-

bilitation following Stroke: A Systematic Review. J Stroke Cerebrovasc Dis 2016

Nov;25(11):2780-9.

National klinisk retningslinje for fysioterapi og ergoterapi til voksne med nedsat funk-

tionsevne som følge af erhvervet hjerneskade, herunder apopleksi. Sundhedsstyrelsen;

2014.

Veerbeek JM, van WE, van PR, van der Wees PJ, Hendriks E, Rietberg M, et al. What

is the evidence for physical therapy poststroke? A systematic review and meta-analysis.

PLoS One 2014 Feb 4;9(2):e87987.

Boss HM, Deijle IA, Van Schaik SM, de Melker EC, van den Berg BTJ, Weinstein HC, et

al. Cardiorespiratory Fitness after Transient Ischemic Attack and Minor Ischemic Stroke:

Baseline Data of the MoveIT Study. J Stroke Cerebrovasc Dis 2017 May;26(5):1114-20.

Olgiati R, Burgunder JM, Mumenthaler M. Increased energy cost of walking in multi-

ple sclerosis: effect of spasticity, ataxia, and weakness. Arch Phys Med Rehabil 1988

Oct;69(10):846-9.

Fysisk træning som behandling

Side 17/214

3 . Artrose

Konklusion og Træningstype

Der er høj grad af evidens for, at både konditionstræning, styrketræning og koor-

dinationstræning eller funktionel træning spiller en rolle i behandlingen af personer

med artrose. Det anbefales at anvende konditionstræning og/eller styrketræning/

koordinationstræning eller funktionel træning til at mindske smerter og bedre den

fysiske funktion. Det anbefales, at hjemme- og selvtræning altid starter med et

superviseret forløb med henblik på at lære at træne mest hensigtsmæssigt og med

henblik på compliance. For at opnå effekt på smerter og fysisk funktion anbefales

det, at den superviserede træning udføres 2-3 gange om ugen i mindst 6 uger.

Baggrund

Artrose (slidgigt) er den mest udbredte gigtsygdom og er kendetegnet ved ledsmer-

ter og tab af funktionsevne. I Sundheds- og sygelighedsundersøgelserne (SUSY)

angav 19 % eller knap hver femte dansker at have symptomer på artrose (1;2).

Prævalensen af radiologisk verificeret artrose af hofte- eller knæled er 70 % blandt

+65-årige (3;4). I Danmark indsættes der årligt omkring 18.000 knæ- eller hofte-

ledsalloplastikker af plastik og metal. Hovedparten af disse personer har slutstadiet

af artrose (5;6).

Artrose er relateret til høj alder (7;8), overvægt, fysisk inaktivitet og svag muskel-

funktion (9), men forekommer endvidere hos yngre individer, der har belastet et led

uhensigtsmæssigt, typisk som følge af ledtraume, eksempelvis opstået inden for

idræt. Dertil kommer de ikke-modificerbare faktorer, som disponerer for udviklin-

gen af artrose: alder, køn og genetik.

De typiske og vigtigste symptomer på artrose er smerte og nedsat fysisk funkti-

onsevne. Sygdommen udvikles langsomt gennem mange år og inddrager intra-

artikulære strukturer som ledkapslen, infrapatellare fedtpuder (10), menisker (11)

og ledbånd (12).

Tab af ledbrusk er en dominerende faktor i slidgigtpatogenesen og ledsages af

knogledeformering, knoglesklerosering, skrumpning af ledkapsel, muskelatrofi og

varierende grader af synovitis (3). De kliniske og radiologiske fund giver tilsammen

diagnosen. De radiologiske forandringer optræder typisk sent i forløbet. Før disse

Fysisk træning som behandling

Side 18/214

er synlige, oplever personerne smerter ved belastning og bevægelse. Efterhån-

den tilkommer hvilesmerter og ledhævelse. Der kan dog også være radiologiske

forandringer uden symptomer.

Personer med artrose har et lavere fysisk aktivitetsniveau sammenlignet med

personer uden artrose (13). Da fysisk aktivitetsniveau er stærkt koblet til gene-

rel sundhed, er et øget fysisk aktivitetsniveau et mål i sig selv for personer med

artrose. Både konditionstræning og et øget fysisk aktivitetsniveau er på kort sigt

forbundet med færre smerter og forbedret funktion af især knæled, der er ramt af

artrose (13;14). Personens fysiske aktivitet begrænses af smerter med tiltagende

dårlig kondition og lav muskelstyrke som konsekvens. Der er i dag international

konsensus om, at artrose skal søges behandlet med fysisk træning (15;16). Den

fysiske træning sigter både mod at øge muskelstyrken omkring de afficerede led

(især knæled) og mod at øge konditionsniveauet.

Evidensbaseret grundlag for fysisk træning

Der er evidens for, at fysisk træning kan have effekt på smerte og generelt funkti-

onsniveau hos personer med artrose, om end langt den største del af forskningen

er udført på knæartrose (14;17-22).

Selv personer med alvorlig knæartrose kan gennemføre fysisk træning (23).

En metaanalyse fra 2015 (14) undersøgte betydningen af fysisk aktivitet til perso-

ner med knæartrose. Data fra 44 forsøg, n=3.537 deltagere, viste positiv effekt af

den fysiske træning på smerte, fysisk funktion og livskvalitet. Herudover inklude-

rede analysen 12 studier, n=1.468 deltagere, med opfølgende data 2 og 6 måne-

der efter, der viste, at effekten af træningen var til stede efter 6 måneder.

En metaanalyse fra 2014 (19) inkluderede 48 randomiserede kontrollerede studier,

n=4.028 deltagere, ligeledes med fokus på knæartrose og fandt samme smerte-

reducerende effekt for aerob træning, styrketræning og neuromuskulær træning.

Effekten var størst, såfremt der blev fokuseret på en træningsform, når der blev

trænet mindst tre gange om ugen, og når træningen var superviseret. Man kunne

ikke identificere effekt af intensitet eller varighed af de enkelte sessioner.

Et review fra 2017(24) inkluderer 45 forsøg, n=4.699 deltagere. Man fandt, at spe-

cifikke knæøvelser ikke var bedre end andre former for træning, hvad angik smerte

og generel fysisk funktion.

Fysisk træning som behandling

Side 19/214

Systematiske sammenfatninger viser således stort set den samme smertestillende

effekt af konditionstræning, styrketræning og koordinationstræning eller funktionel

træning. Der er derfor ingen retningslinjer, som anbefaler den ene træningsform

frem for den anden.

Effekten af styrketræning på artrose i knæ- og hofteled er sammenlignelig eller

bedre end effekten af peroral non-steroid anti-inflammatoriske drugs (NSAID) og

akupunktur, og effekten af aerob træning på knæartrose er sammenlignelig med

effekten af corticosteroid injektioner (14;17).

Superviseret træning 2 gange om ugen i en periode på 6 uger er dobbelt så effek-

tivt som træning på egen hånd eller træning med lavere frekvens (14).

Hvis smerter er en begrænsning for fysisk træning og ved svær overvægt, hvor

vægtbærende motion kan være uhensigtsmæssigt, kan evt. benyttes træning i

varmtvandsbassin (25;26).

Mulige mekanismer

Der er ingen sikre holdepunkter for, at træningen virker ved en direkte effekt på

sygdomspatogenesen. Tolv ugers træning havde således ingen effekt på syg-

domsmarkører (kondroitin-subgrupper) i ledvæske (27).

Træningen virker ved at stabilisere det artroseramte led ved styrketræning af den

omkringliggende muskulatur. Derved kan progression af sygdommen teoretisk

hæmmes, idet muskelsvaghed er disponerende for artrose (9). Konditionstræning

øger personens generelle fysiske formåen og er smertelindrende og kan således

bidrage til, at personen i højere grad kan klare sig selv.

Særlige forhold

Ved akut ledinflammation kan man overveje at lade leddet hvile eller modificere

træningen, indtil effekt af medicinsk behandling er opnået. Ved tiltagende smerter

efter træning kan man evt. holde pause, og træningsprogrammet modificeres. Af

betydning specielt for unge med artrose som følge af ledtraume bør man reducere

træning, som indebærer høj ledbelastning i form af både aksial kompressionskraft

og vrid,såfremt det giver smerter og hævelse, trods en gennemført periode med

relevant fysioterapi. Ved svær overvægt skal der udvises forsigtighed med vægt-

bærende motion.

Fysisk træning som behandling

Side 20/214

Referenceliste

Johnsen NF, Kock MB, Davidsen M, Juel K. De samfundsmæssige omkostninger ved

artrose. København: Statens Institut for Folkesundhed; 2014.

Roos E, Bliddal H, Christensen R, Hartvigsen J, Mølgaard C, Søgaard K, et al. Fore-

byggelse af skader og sygdomme i muskler og led. København: Vidensråd for Forebyg-

gelse; 2013.

Veje K, Hyllested JL, Ostergaard K. [Osteoarthritis. Pathogenesis, clinical features and

treatment]. Ugeskr Laeger 2002 Jun 10;164(24):3173-9.

Wilson MG, Michet CJ, Jr., Ilstrup DM, Melton LJ, III. Idiopathic symptomatic osteoar-

thritis of the hip and knee: a population-based incidence study. Mayo Clin Proc 1990

Sep;65(9):1214-21.

Dansk Knæalloplastikregister – Årsrapport 2012. Aarhus: Den Ortopædiske Fælles-

database, Kompetencecenter for Klinisk Kvalitet og Sundhedsinformatik Vest, Region

Midtjylland; 2013.

Dansk Hoftealloplastik Register – Årsrapport 2012. Aarhus: Styregruppen for DHR i

samarbejde med Kompetencecenter for Epidemiologi og Biostatistik Nord; 2013.

Felson DT, Naimark A, Anderson J, Kazis L, Castelli W, Meenan RF. The prevalence of

knee osteoarthritis in the elderly. The Framingham Osteoarthritis Study. Arthritis Rheum

1987 Aug;30(8):914-8.

Miedema H. Reuma-onderzoek meerdere echelons (ROME): basisrapport. Leiden (The

Netherlands): NIPG-TNO: 1994.

Slemenda C, Heilman DK, Brandt KD, Katz BP, Mazzuca SA, Braunstein EM, et al.

Reduced quadriceps strength relative to body weight: a risk factor for knee osteoarthritis

in women? Arthritis Rheum 1998 Nov;41(11):1951-9.

Ballegaard C, Riis RG, Bliddal H, Christensen R, Henriksen M, Bartels EM, et al. Knee

pain and inflammation in the infrapatellar fat pad estimated by conventional and dynamic

contrast-enhanced magnetic resonance imaging in obese patients with osteoarthritis: a

cross-sectional study. Osteoarthritis Cartilage 2014 Jul;22(7):933-40.

Englund M, Guermazi A, Gale D, Hunter DJ, Aliabadi P, Clancy M, et al. Incidental

meniscal findings on knee MRI in middle-aged and elderly persons. N Engl J Med 2008

Sep 11;359(11):1108-15.

Hasegawa A, Otsuki S, Pauli C, Miyaki S, Patil S, Steklov N, et al. Anterior cruciate

ligament changes in the human knee joint in aging and osteoarthritis. Arthritis Rheum

2012 Mar;64(3):696-704.

Semanik PA, Chang RW, Dunlop DD. Aerobic activity in prevention and symptom con-

trol of osteoarthritis. PM R 2012 May;4(5 Suppl):S37-S44.

Fransen M, McConnell S, Harmer AR, Van der Esch M, Simic M, Bennell KL. Exercise

for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2015 Jan 9;1:CD004376.

Fysisk træning som behandling

Side 21/214

Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, Clark BM, Dieppe PA, Griffin MR, et al. Guide-

lines for the medical management of osteoarthritis. Part I. Osteoarthritis of the hip.

American College of Rheumatology. Arthritis Rheum 1995 Nov;38(11):1535-40.

Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, Clark BM, Dieppe PA, Griffin MR, et al. Guide-

lines for the medical management of osteoarthritis. Part II. Osteoarthritis of the knee.

American College of Rheumatology. Arthritis Rheum 1995 Nov;38(11):1541-6.

Zhang W, Nuki G, Moskowitz RW, Abramson S, Altman RD, Arden NK, et al. OARSI

recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis: part III: Changes

in evidence following systematic cumulative update of research published through Janu-

ary 2009. Osteoarthritis Cartilage 2010 Apr;18(4):476-99.

Fernandes L, Hagen KB, Bijlsma JW, Andreassen O, Christensen P, Conaghan PG, et

al. EULAR recommendations for the non-pharmacological core management of hip and

knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2013 Jul;72(7):1125-35.

Juhl C, Christensen R, Roos EM, Zhang W, Lund H. Impact of exercise type and dose

on pain and disability in knee osteoarthritis: a systematic review and meta-regression

analysis of randomized controlled trials. Arthritis Rheumatol 2014 Mar;66(3):622-36.

Roddy E, Zhang W, Doherty M, Arden NK, Barlow J, Birrell F, et al. Evidence-based

recommendations for the role of exercise in the management of osteoarthritis of the hip

or knee--the MOVE consensus. Rheumatology (Oxford) 2005 Jan;44(1):67-73.

Knæartrose – nationale kliniske retningslinjer og faglige visitationsretningslinjer. Sund-

hedsstyrelsen; 2012.

National klinisk retningslinje for hofteartrose. Ikke-kirurgisk behandling og genoptræning

efter total hoftealloplastik. Sundhedsstyrelsen; 2016.

Rogind H, Bibow-Nielsen B, Jensen B, Moller HC, Frimodt-Moller H, Bliddal H. The

effects of a physical training program on patients with osteoarthritis of the knees. Arch

Phys Med Rehabil 1998 Nov;79(11):1421-7.

Bartholdy C, Juhl C, Christensen R, Lund H, Zhang W, Henriksen M. The role of muscle

strengthening in exercise therapy for knee osteoarthritis: A systematic review and me-

ta-regression analysis of randomized trials. Semin Arthritis Rheum 2017 Aug;47(1):9-21.

Barker AL, Talevski J, Morello RT, Brand CA, Rahmann AE, Urquhart DM. Effectiveness

of aquatic exercise for musculoskeletal conditions: a meta-analysis. Arch Phys Med

Rehabil 2014 Sep;95(9):1776-86.

Waller B, Ogonowska-Slodownik A, Vitor M, Lambeck J, Daly D, Kujala UM, et al. Effect

of therapeutic aquatic exercise on symptoms and function associated with lower limb os-

teoarthritis: systematic review with meta-analysis. Phys Ther 2014 Oct;94(10):1383-95.

Bautch JC, Clayton MK, Chu Q, Johnson KA. Synovial fluid chondroitin sulphate

epitopes 3B3 and 7D4, and glycosaminoglycan in human knee osteoarthritis after exer-

cise. Ann Rheum Dis 2000 Nov;59(11):887-91.

Fysisk træning som behandling

Side 22/214

4 . Asthma bronchiale

Konklusion og træningstype

Mennesker med astma kan forbedre deres kredsløbskondition (VO

max) gennem

træning, mens der ikke er evidens for en sikker effekt på lungefunktion. Fysisk

træning nedsætter antal dage med astmaexacerbationer.

Optimal medicinsk behandling skal sikres, og mennesker med astma bør have

beta2-agonist inhalator med sig til akut behandling af eventuelle anstrengelses-

udløste symptomer. Derudover er der ikke grund til bekymring for akut forværring i

forbindelse med sportsudøvelse.

Det gælder for både voksne og børn med astma, at de som alle andre bør følge

Sundhedsstyrelsens generelle anbefalinger vedr. fysisk aktivitet.

Baggrund

Asthma bronchiale (astma) er en kronisk inflammatorisk sygdom, karakteriseret

ved anfaldsvis reversibel nedsættelse af lungefunktionen og øget følsomhed i luft-

vejene for en række stimuli (1). Allergi er en vigtig årsag til astmasymptomer, især

hos børn, mens mange voksne har astma uden allergisk komponent. Miljøfaktorer,

herunder tobaksrøg og luftforurening, bidrager til udviklingen af astma. 6-8 % af

danskerne har astma. Fysisk inaktivitet prædisponerer muligvis til astma (2).

Fysisk træning udgør et særligt problem for personer med astma. På den ene side

kan fysisk aktivitet provokere bronkokonstriktion hos de fleste astmatikere (3). På

den anden side er regelmæssig fysisk aktivitet vigtig i rehabiliteringen af astma og i

patientuddannelsen (4).

Mennesker med astma har brug for instruktion i, hvordan de kan forebygge

anstrengelsesudløste symptomer, således at de som andre mennesker kan få

gavn af de positive effekter af fysisk aktivitet mod øvrige sygdomme. Specielt hvad

angår børn, er det vigtigt, at de er instrueret i, hvordan fysisk aktivitet kan tilpasses

astma, idet fysisk aktivitet er vigtig for børns motoriske og sociale udvikling.

Anstrengelsesudløst astma kan forebygges ved grundig opvarmning samt ved op-

timal medicinsk behandling, fx kort- eller langtidsvirkende betaagonister, leukotri-

enantagonister eller kromoner. Det afhjælper desuden også en del af de anstren-

Fysisk træning som behandling

Side 23/214

gelsesudløste symptomer, at den forebyggende behandling er afpasset således, at

astmaen og dermed luftvejenes følsomhed er under kontrol. Den faste behandling

med astmamedicin, først og fremmest inhalationssteroider, er afgørende for træ-

ningsmulighederne. Desuden er det vigtigt at være opmærksom på triggerfaktorer

som fx aktuel luftvejsinfektion eller triggere i de omgivelser, hvori der dyrkes fysisk

aktivitet, fx pollen, skimmelsvampe, kulde, luftforurening og tobaksrøg (5;6).

Nogle studier finder, at astmatikere har dårlig kondition (7-9), men andre studier

gør ikke (10). Uanset patientens kondition er vejledning og medicin vigtig, således

at alle astmatikere har mulighed for at dyrke fysisk aktivitet uden at være bange for

symptomerne (11), og uden at der kommer gennembrud af symptomer.

Evidensbaseret grundlag for fysisk træning

Et Cochrane review fra 2013 (12) inkluderede randomiserede forsøg af personer

(over 8 år) med astma. Den fysiske træning skulle være af mindst 20 min. varig-

hed, mindst 2 gange om ugen, i mindst 4 uger. Analysen inkluderede 21 studier og

n=772 deltagere. Den fysiske træning blev tolereret godt, der blev ikke rapporteret

skadevirkninger – ej heller øget risiko for akutte astmaanfald. Fysisk træning indu-

cerede markant forbedring af kondition (VO

max). Der blev ikke fundet statistisk

effekt på forced expiratory volume in 1 second (FEV1), forced vital capacity (FVC),

minute ventilation ved maximal intensitet (VEmax) eller peak expiratory flow rate

(PEFR). Konklusionen var, at personer med astma i høj grad kan forbedre deres

kredsløbskondition, mens der ikke var effekt på andre mål for lungefunktion. Dette

og andre systematiske reviews finder endvidere positiv effekt af den fysiske træ-

ning på livskvalitet, om end evidensen er beskeden (13-16).

Et Cochrane review undersøgte effekten af svømmetræning blandt 5 til 18-årige.

Træningssessionerne varede 30 til 90 min., 2-3 gange om ugen, 6 til 12 uger. Der

var stærk evidens for effekt på kondition (VO

max) (17).

Samlet er der god evidens for, at personer med astma gennem aerob træning kan

forbedre deres kondition lige som mennesker uden astma. Der er lav evidens for

forbedret symptomscore og meget lav evidens for forbedret livskvalitet. De fleste

studier finder ingen effekt på lungefunktionen (FEV1, FEV1/FVC eller PEF) og

ingen effekt på ændret bronkial hyperreaktivitet (løbetest og Metacholin-test). En

metaanalyse finder dog effekt på FEV1 og færre dage med astma som et resultat

af fysisk træning (16). Der er ikke fundet effekt på antal af personer, der kunne

reducere daglig dosis af inhalationssteroid.

Fysisk træning som behandling

Side 24/214

Mulige mekanismer

Fysisk aktivitet forbedrer ikke lungefunktionen hos personer med astma, men øger

den kardiorespiratoriske kondition via effekt på muskulaturen og hjertet. Det er

en gennemgående hypotese (18), at fysisk træning hos astmatikere bidrager til at

nedsætte ventilationen under arbejde og dermed reducerer risikoen for at provo-

kere et astmaanfald under fysisk aktivitet. Det er endvidere muligt, at fysisk træning

inducerer en anti-inflammatorisk effekt i lungerne (19).

Særlige forhold

Nogle personer med astma, både trænede og utrænede, kan have fordel af lokal

behandling med beta2-agonist 10-20 min. forud for træningen (20), samt opvarm-

ning ved lav intensitet i ca.15 min. Til helt utrænede personer anbefales aerob

fysisk aktivitet, der starter ved lav intensitet og gradvist øges til moderat intensitet,

ligesom varigheden af den fysiske aktivitet øges gradvist. Efter 1-2 måneder bør

træningen foregå mindst 3 dage om ugen, og alle bør tilstræbe at følge Sundheds-

styrelsens generelle anbefalinger for fysisk aktivitet.

Kontraindikationer

Ved akut opblussen af astmasymptomer anbefales træningspause. Ved infektion

anbefales træningspause indtil 1 dags symptomfrihed, hvorefter træningen lang-

somt genoptages.

Fysisk træning som behandling

Side 25/214

Referenceliste

National Institute of Health NHLaBI. Global initiative for asthma. NIH publication

1995;no. 95-3659.

Lochte L, Nielsen KG, Petersen PE, Platts-Mills TA. Childhood asthma and physical

activity: a systematic review with meta-analysis and Graphic Appraisal Tool for Epidemi-

ology assessment. BMC Pediatr 2016 Apr 18;16:50.

Carlsen KH, Carlsen KC. Exercise-induced asthma. Paediatr Respir Rev 2002;3(2):154.

Orenstein DM. The child and the adolescent athlete. In: Bar-Or O, editor. Asthma and

sports. Blackwell Science; 1995. p. 433-54.

Bonini M, Palange P. Exercise-induced bronchoconstriction: new evidence in pathogen-

esis, diagnosis and treatment. Asthma Res Pract 2015 Jul 2;1:2.:2.

Smoliga JM, Weiss P, Rundell KW. Exercise induced bronchoconstriction in adults:

evidence based diagnosis and management. BMJ 2016 Jan 13;352:h6951.

Malkia E, Impivaara O. Intensity of physical activity and respiratory function in subjects

with and without bronchial asthma. Scand J Med Sci Sports 1998 Feb;8(1):27-32.

Clark CJ, Cochrane LM. Assessment of work performance in asthma for determination

of cardiorespiratory fitness and training capacity. Thorax 1988 Oct;43(10):745-9.

Garfinkel SK, Kesten S, Chapman KR, Rebuck AS. Physiologic and nonphysiologic

determinants of aerobic fitness in mild to moderate asthma. Am Rev Respir Dis 1992

Apr;145(4 Pt 1):741-5.

Santuz P, Baraldi E, Filippone M, Zacchello F. Exercise performance in children with

asthma: is it different from that of healthy controls? Eur Respir J 1997 Jun;10(6):1254-

60.

National klinisk retningslinje for non-farmakologisk behandling af astma hos børn og

unge. Sundhedsstyrelsen; 2015.

Carson KV, Chandratilleke MG, Picot J, Brinn MP, Esterman AJ, Smith BJ. Physical

training for asthma. Cochrane Database Syst Rev 2013 Sep 30;9:CD001116.

Crosbie A. The effect of physical training in children with asthma on pulmonary function,

aerobic capacity and health-related quality of life: a systematic review of randomized

control trials. Pediatr Exerc Sci 2012 Aug;24(3):472-89.

Pacheco DR, Silva MJ, Alexandrino AM, Torres RM. Exercise-related quality of life in

subjects with asthma: a systematic review. J Asthma 2012 Jun;49(5):487-95.

Wanrooij VH, Willeboordse M, Dompeling E, van de Kant KD. Exercise training in chil-

dren with asthma: a systematic review. Br J Sports Med 2014 Jul;48(13):1024- 31.

Eichenberger PA, Diener SN, Kofmehl R, Spengler CM. Effects of exercise training on

airway hyperreactivity in asthma: a systematic review and meta-analysis. Sports Med

2013 Nov;43(11):1157-70.

Fysisk træning som behandling

Side 26/214

Beggs S, Foong YC, Le HC, Noor D, Wood-Baker R, Walters JA. Swimming training for

asthma in children and adolescents aged 18 years and under. Cochrane Database Syst

Rev 2013 Apr 30;4:CD009607.

Ram FS, Robinson SM, Black PN. Effects of physical training in asthma: a systematic

review. Br J Sports Med 2000 Jun;34(3):162-7.

Silva RA, Vieira RP, Duarte AC, Lopes FD, Perini A, Mauad T, et al. Aerobic training

reverses airway inflammation and remodelling in an asthma murine model. Eur Respir J

2010 May;35(5):994-1002.

Tan RA, Spector SL. Exercise-induced asthma: diagnosis and management. Ann

Allergy Asthma Immunol 2002 Sep;89(3):226-35.

Fysisk træning som behandling

Side 27/214

5 . Cancer

Konklusion og træningstype

Der er moderat grad af evidens for, at fysisk aktivitet/fysisk træning nedsætter

både død af alle årsager og cancer-specifik død, hvad angår personer med bryst-,

tarm- og prostatakræft. Prækliniske forsøg tyder på en positiv effekt på tværs af

forskellige kræfttyper, og i samme størrelsesorden. Derudover har fysisk aktivitet

positiv effekt på kondition og på kræft-specifik livskvalitet, herunder træthed og

mentalt velbefindende.

Det er vist i dyreeksperimentelle og epidemiologiske studier, at risikoen for at

cancer opstår kan mindskes, og i dyreeksperimentelle studier at tumorvækstha-

stigheden kan sænkes. Der er ikke tegn til at tilstedeværende kræftsvulster kan

mindskes ved træning alene. Det er dog vist i randomiseret træningsundersøgelser

hos brystkræft patienter, at træning kan føre til at patienterne bedre kan modtage

den fulde dosis kemoterapi til tiden, hvilket kan føre til en overlevelsesgevinst.

Kræftpatienter skal stile mod at være fysisk aktive svarende til Sundhedsstyrelsens

generelle anbefalinger for fysisk aktivitet, men der opnås større effekt ved træning

af større mængde og med højere intensiteter. Der kan ikke gives retningslinjer for

valg af træningsform, men progressiv konditionstræning kan med fordel kombine-

res med styrketræning.

Gruppen af kræftpatienter, der er under behandling, er heterogen og træningen

skal derfor individualiseres. Personer med kræft, der har afsluttet behandling, er

typisk præget af træthed samt fysisk og evt. psykisk svaghed. Der kan være brug

for individualiserede træningsplaner eller supervision for patienter med særlige

udfordringer som for eksempel medtaget almentilstand eller betydeligt vægttab.

Baggrund

Dyreeksperimentelle studier viser, at en fysisk aktiv livsstil reducerer risikoen for

mindst 13 forskellige former for cancer (1). I vor del af verden er kræft og hjertekar-

sygdomme de vigtigste årsager til præmatur død. Cancer (kræft) er benævnelsen

for en gruppe sygdomme domineret af ukontrolleret cellevækst, hvilket resulterer

i kompression, invasion og nedbrydning af nærliggende raskt væv. Maligne celler

kan føres med blod eller lymfe til perifere organer og give anledning til sekundære

kolonier (metastaser). Den tilgrundliggende fælles mekanisme for alle kræftsyg-

domme er, at det genetiske materiale i en celle ændres (mutation). Dette kan

Fysisk træning som behandling

Side 28/214

forårsages af miljøpåvirkninger, fx tobaksrygning, stråling, forurening, infektioner

samt evt. ernæring. Mutationer kan medføre, at cellens egenskaber ændres, og

at de mekanismer, som kontrollerer cellens livslængde, forstyrres. Dermed kan

kræftceller leve uhindret og ukontrolleret.

Symptomerne ved kræft er mangfoldige og afhænger af tumortype og -lokalisa-

tion. Fælles for mange kræftformer er imidlertid vægttab, herunder tab af muskel-

masse, samt træthed og nedsat fysisk formåen som følge af nedsat kondition og

muskelatrofi. Almen sygdomsfølelse, dårlig appetit, krævende behandlingsregimer

(operation, kemoterapi, strålebehandling og andet eller kombination heraf) samt

vanskelig livssituation medfører fysisk inaktivitet. Følgevirkninger af kræftsygdom-

men, samt behandling med bl.a. kirurgi og kemoterapi, kan medføre øget risiko for

infektionerog bidrager ofte til fysisk inaktivitet og dermed muskelmassetab og ned-

sat kondition. Det har været estimeret, at helt op til 1/3 af kræftpatienters dårlige

fysiske tilstand kunne tilskrives fysisk inaktivitet (2). Træthed er et symptom, som

ikke kun er knyttet til patienter med aktiv eller avanceret kræftsygdom, men som

også findes hos radikalt behandlede patienter (3). Tilstanden påvirker patientens

livskvalitet, og der har i mange år været øget fokus på betydningen af fysisk aktivi-

tet for kræftpatienters funktion og livskvalitet (4-7).

Evidensbaseret grundlag for fysisk træning

Der er moderat evidens for at fysisk aktivitet nedsætter cancerspecifik dødelighed

for kræft i bryst (8,9), tarm (10,11) og prostata (12). Der foreligger på nuværende

tidspunkt få randomiserede studier med lang opfølgning til vurdering af risiko for

recidiv fra brystkræft, og omend der ses en trend til fordel for lavere risiko som

følge af deltagelse i træning er resultaterne ikke signifikante (13;14). Det skal be-

mærkes, at der på nuværende tidspunkt kun er data tilgængelige for de hyppigste

kræftformer. Prækliniske studier tyder imidlertid på positiv effekt af fysisk aktivitet

på tværs af forskellige kræfttyper, og i samme størrelsesorden (15).

Kræftpatienter, der er fysisk aktive på et niveau, der mindst svarer til de generelle an-

befalinger, har en chance for overlevelse, der er næsten fordoblet (8;10;12;16-19).

Prækliniske studier i mus viser endvidere overbevisende, at forskellige modeller for

fysisk aktivitet hæmmer tumorvækst, metastasegenerering og vækst samt reduce-

rer tumorincidens (20;21).

Både de eksperimentelle studier og de humane observationsstudier er således lo-

vende, men der er endnu ingen randomiserede, kontrollerede studier, der vurderer

træningens effekt på tumorstørrelse eller overlevelse.

Fysisk træning som behandling

Side 29/214

Brystkræft

En metaanalyse fra 2015 vurderer effekten af fysisk aktivitet på tilbagefald og

død (9). Analysen inkluderer 22 prospektive kohortestudier. Kvinderne blev fulgt

mellem 4,3 og 12,7 år. Der var 123.574 kvinder med brystkræft, 6.898 dødsfald

af alle årsager og 5.462 kræft-relaterede dødsfald. Kvinder, der rapporterede, at

de havde en livslang fysisk aktiv livsstil før diagnose, havde i sammenligning med

kvinder, der rapporterede en livslang fysisk inaktiv livsstil, nedsat risiko for død af

alle årsager (HR = 0,82, 95 % CI: 0,70-0,96, p < 0,05) og brystkræft-relateret død

(HR = 0,73, 95 % CI: 0,54-0,98, p < 0,05). Der var også signifikant risikoreduktio-

ner for død af alle årsager og kræft-død, hvis kvinderne rapporterede, at de havde

været fysisk aktive i tiden før diagnosen (HR = 0,73, 95 % CI: 0,65-0,82, p < 0,001;

og HR = 0,84, 95 % CI: 0,73-0,97, p < 0,05, respektivt) eller havde adapteret en

fysisk aktiv livsstil efter diagnosen (HR = 0,52, 95 % CI: 0,43-0,64, p < 0,01; og

HR = 0,59, 95 % CI: 0,45-0,78, p < 0,05, respektivt) og hvis de levede op til de

generelle anbefalinger for fysisk aktivitet (HR = 0,54, 95 % CI: 0,38-0,76, p < 0,01;

og HR = 0,67, 95 % CI: 0,50-0,90, p < 0,01, respektivt). Såvel fysisk aktivitet før og

efter diagnose var associeret med reduceret risiko for brystkræftprogression, nye

primære tumorer og tilbagefald af tumor (HR = 0,72 95 % CI: 0,56-0,91, p < 0,01;

og HR = 0,79, 95 % CI: 0,63-0,98, p < 0,05 respektivt).

En metaanalyse fra 2017 viser positiv effekt af fysisk træning på træthed i forbin-

delse med adjuverende kemoterapi (22). En anden metaanalyse fra 2017 finder, at

der er meget beskeden evidens for en positiv effekt af yoga på livskvalitet, træthed

og mental sundhed (23).

Tarmkræft

Der er udført færre studier vedrørende effekt af fysisk aktivitet/fysisk træning på

dødelighed ved tarmkræft. En metaanalyse fra 2013 (11) inkluderer syv prospek-

tive kohortestudier. Analysen inkluderer 5.299 patienter for prædiagnose fysisk

aktivitet og patienter for postdiagnose fysisk aktivitet. Follow-up perioden er fra 3,8

til 11,9 år. Patienter, som var fysisk aktive før diagnosen, har en RR på 0,75 (95 %

CI: 0,65-0,87, p < 0,001) for colorektal kræft-specifik mortalitet sammenlignet med

patienter, der er fysisk inaktive. Patienter, der udførte stor mængde fysisk aktivitet

før diagnose, havde en RR på 0,70 (95 % CI: 0,56-0,87, p = 0,002). Patienter, som

var fysisk aktive efter diagnosen, havde en RR på 0,74 (95 % CI: 0,58-0,95, p =

0,02) for colorektal kræft-specific dødelighed sammenlignet med fysisk inaktive

patienter. Stor mængde fysisk aktivitet efter diagnosen var associeret med en RR

på 0,65 (95 % CI: 0,47-0,92, p = 0,01). Fysisk aktivitet før og efter diagnose var

ligeledes associeret med lav dødelighed af alle årsager.

En metaanalyse fra 2015 rapporterer samme fund og derudover positiv effekt på

livskvalitet (3 studier) (24).

Fysisk træning som behandling

Side 30/214

Prostata kræft

Et observationsstudie fra 2011 vurderede effekten af fysisk aktivitet på overlevelse

(12). Studiet inkluderede 2.705 mænd diagnosticeret med nonmetastatisk prosta-

takræft fra 1990 til 2008. Fysisk aktive mænd havde lavere risiko for død af alle

årsager (P(trend) < 0,001) og kræft-specifik død (P(trend) = 0,04). Både moderat

og hård fysisk aktivitet var associeret med signifikant lavere dødelighed. Mænd,

der gik > 90 min. per uge i et normalt til friskt tempo, havde 46 % lavere morta-

litet af alle årsager (hazard ratio [HR] 0,54; 95 % CI: 0,41-0,71) sammenlignet

med mænd, der motionerede mindre. Mænd, der udførte ≥ 3 timer hårdere fysisk

aktivitet per uge, havde 49 % lavere risiko for død af alle årsager (HR, 0,51; 95

% CI: 0,36-0,72). For kræft-specifik dødelighed var der en ikke-signifikant invers

effekt af større mængder frisk gang, mens mænd, der udførte ≥ 3 timer per uge af

intense aktiviteter, havde 61 % lavere risiko for kræft-specifik død (HR, 0,39, 95

% CI: 0,18-0,84; P = 0,03) sammenlignet med mænd, der udførte mindre end 1

times intense aktiviteter per uge. Konklusivt var der positiv effekt af fysisk aktivitet

på død af alle årsager, mens mere intense aktiviteter som cykling, tennis, jogging

eller svømning mindst 3 timer om ugen havde en markant effekt på kræft-specifik

overlevelse.

Et dansk studie fandt, at et 2-årigt hjemme-træningsprogram havde positiv effekt

på PSA- doblingstid, hvilket indicerer, at træningen hæmmede tumorvækst (25).

En metaanalyse fra 2016 (26) inkluderede 16 randomiserede kontrollerede studier

med 1574 mænd med prostata kræft i stadie I-IV. Follow-up tid varierede fra 8 uger

til 12 mdr. Analysen fandt ikke signifikant effekt på død, men positiv effekt på kræft-

specifik livskvalitet, træthed, fitness og muskelstyrke.

En metaanalyse fra 2017 viser positiv effekt af fysisk træning på symptomer i for-

bindelse med hormonbehandling (anti-testosteron) af personer med prostatakræft

(27). 15 studier med 1135 patienter blev inkluderet i analysen. Der var positiv effekt

af træning på muskelstyrke, træthed og seksuel funktion. Der var ikke signifikant

forskel på aerob træning og styrketræning.

Generelt

Der er god evidens for, at den fysiske træning af kræftpatienten har en positiv

effekt på kondition, muskelstyrke og det psykiske velbefindende i videste forstand

(28-30). En metaanalyse fra 2014 (31) inkluderede 72 randomiserede kontrol-

lerede studier og konkluderede, at fysisk aktivitet reducerede træthed og depres-

sionssymptomer samt forbedrede søvnkvaliteten.

Et dansk studie (32) undersøgte effekten af fysisk træning i grupper i tilgift til kon-

ventionel behandling (adjuverende terapi eller behandling for avanceret kræftsyg-

Fysisk træning som behandling

Side 31/214

dom). Studiet inkluderede 269 patienter med kræft, heraf 73 mænd i alderen 20

til 65 år, repræsenterende 21 forskellige kræftdiagnoser. Metastaser i hjerne eller

knogler ekskluderede patienterne fra træning. Træningen omfattede en kombina-

tion af højintens konditionstræning, styrketræning, afslapning og massage 9 timer

pr. uge i 6 uger. Denne intervention gav reduceret træthed, øget vitalitet, forbedret

aerob kapacitet, muskelstyrke, fysisk og funktionel aktivitet og emotionelt velvære.

En række studier har vist, at det kan lade sig gøre at træne under kræftbehandling,

fx personer, der undergår behandling for testikelkræft (33), brystkræft og tarmkræft

(34) og hoved-hals-kræft (35).

Senfølger

Personer med senfølger til kræftsygdom i form af fx lymfødem, muskel, led og

skelet problemer, perifer neuropati og ostomier skal stile mod at være fysisk aktive

mindst svarende til de generelle anbefalinger med henblik på at undgå fysisk

inaktivitet og dermed multisygdom. De vil ofte have gavn af individualiseret, initialt

superviseret fysisk træning (36).

Mulige mekanismer

Fysisk aktivitet forbedrer konditionen og muskelstyrken, hvilket afhjælper træthe-

den og øger den fysiske formåen. Det er foreslået, at fysisk aktivitet giver beskyt-

telse mod kræft ved at reducere kræft risikofaktorer, så som kønshormoner,

insulin/IGF og inflammation (37), men denne hypotese er ikke bevist. En nyere

hypotese er, at det er den akutte effekt af fysisk aktivitet, der direkte påvirker

tumorvækst (38).

Eksperimentelle studier viser, at musklerne frigiver mindst tre myokiner (secerne-

rede proteiner) med direkte anti-kræft effekt (39), og at fysisk aktivitet via adrenalin

rekrutterer NK celler til blodet, som under indflydelse af IL-6 finder vej til tumor og

inducerer tumorcelledød. På tværs af tumormodeller finder man, at voluntær fysisk

aktivitet mindst halverer tumorvolumen (40).

Kontraindikationer

Patienter i kemoterapi eller strålebehandling med leukocytkoncentration under 0,5

x 10(9)/l, hæmoglobin under 6 mmol/l, thrombocytkoncentration under 20x10(9)/l,

og/eller temperatur >38

C bør ikke træne. Patienter med knoglemetastaser bør ikke

udføre styrketræning med høj belastning. Ved infektion anbefales træningspause til

minimum 1 dags symptomfrihed, hvorefter træningen langsomt genoptages.

Fysisk træning som behandling

Side 32/214

Referenceliste

Moore SC, Lee IM, Weiderpass E, Campbell PT, Sampson JN, Kitahara CM, et al.

Association of Leisure-Time Physical Activity With Risk of 26 Types of Cancer in 1.44

Million Adults. JAMA Intern Med 2016 Jun 1;176(6):816-25.

Dietz JH. Rehabilitaion oncology. New York: Wiley; 1981.

Loge JH, Abrahamsen AF, Ekeberg O, Kaasa S. Hodgkin’s disease survivors more

fatigued than the general population. J Clin Oncol 1999 Jan;17(1):253-61.

Thune I. Physical exercise in rehabilitation program for cancer patients? J Altern Com-

plement Med 1998;4(2):205-7.

Courneya KS, Friedenreich CM. Physical exercise and quality of life following cancer

diagnosis: a literature review. Ann Behav Med 1999;21(2):171-9.

Courneya KS, Mackey JR, Jones LW. Coping with cancer experience: can physical

exercise help? The Physician and Sportsmedicine 2000;28:49-73.

Dimeo FC. Effects of exercise on cancer-related fatigue. Cancer 2001 Sep 15;92(6

Suppl):1689-93.

Holmes MD, Chen WY, Feskanich D, Kroenke CH, Colditz GA. Physical activity and

survival after breast cancer diagnosis. JAMA 2005 May 25;293(20):2479-86.

Lahart IM, Metsios GS, Nevill AM, Carmichael AR. Physical activity, risk of death and

recurrence in breast cancer survivors: A systematic review and meta-analysis of epide-

miological studies. Acta Oncol 2015 May;54(5):635-54.

Meyerhardt JA, Giovannucci EL, Holmes MD, Chan AT, Chan JA, Colditz GA, et al.

Physical activity and survival after colorectal cancer diagnosis. J Clin Oncol 2006 Aug

1;24(22):3527-34.

Je Y, Jeon JY, Giovannucci EL, Meyerhardt JA. Association between physical activity

and mortality in colorectal cancer: a meta-analysis of prospective cohort studies. Int J

Cancer 2013 Oct 15;133(8):1905-13.

Kenfield SA, Stampfer MJ, Giovannucci E, Chan JM. Physical activity and survival after

prostate cancer diagnosis in the health professionals follow-up study. J Clin Oncol 2011

Feb;20;29(6):726-32.

Courneya KS, Segal RJ, McKenzie DC, Dong H, Gelmon K, Friedenreich CM, et al.

Effects of exercise during adjuvant chemotherapy on breast cancer outcomes. Medicine

and science in sports and exercise;46(9):1744-1751. 2014.

Hayes SC, Steele ML, Spence RR, Gordon L, Battistutta D, Bashford J, et al. Exercise

following breast cancer: exploratory survival analyses of two randomised, controlled

trials. Breast Cancer Res Treat;167(2):505-514. 2018.

Hojman P, Gehl J, Christensen JF, Pedersen BK. Molecular Mechanisms Linking Exer-

cise to Cancer Prevention and Treatment. Cell Metab 2017 Oct 17;(17):10.

Fysisk træning som behandling

Side 33/214

Meyerhardt JA, Giovannucci EL, Ogino S, Kirkner GJ, Chan AT, Willett W, et al.

Physical activity and male colorectal cancer survival. Arch Intern Med 2009 Dec

14;169(22):2102-8.

Meyerhardt JA, Heseltine D, Niedzwiecki D, Hollis D, Saltz LB, Mayer RJ, et al. Impact

of physical activity on cancer recurrence and survival in patients with stage III colon

cancer: findings from CALGB 89803. J Clin Oncol 2006 Aug 1;24(22):3535- 41.

Ibrahim EM, Al-Homaidh A. Physical activity and survival after breast cancer diagnosis:

meta-analysis of published studies. Med Oncol 2011;28(3):753-65.

Peel JB, Sui X, Matthews CE, Adams SA, Hebert JR, Hardin JW, et al. Cardiorespiratory

fitness and digestive cancer mortality: findings from the aerobics center longitudinal

study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009 Apr;18(4):1111- 7.

Pedersen L, Christensen JF, Hojman P. Effects of exercise on tumor physiology and

metabolism. Cancer J 2015 Mar;21(2):111-6.

Ashcraft KA, Peace RM, Betof AS, Dewhirst MW, Jones LW. Efficacy and Mechanisms

of Aerobic Exercise on Cancer Initiation, Progression, and Metastasis: A Critical Sys-

tematic Review of In Vivo Preclinical Data. Cancer Res 2016 Jul 15;76(14):4032-50.

Lipsett A, Barrett S, Haruna F, Mustian K, O’Donovan A. The impact of exercise during

adjuvant radiotherapy for breast cancer on fatigue and quality of life: A systematic

review and meta-analysis. Breast 2017 Apr;32:144-55.

Cramer H, Lauche R, Klose P, Lange S, Langhorst J, Dobos GJ. Yoga for improving

health-related quality of life, mental health and cancer-related symptoms in women diag-

nosed with breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 2017 Jan 3;1:CD010802.

Otto SJ, Korfage IJ, Polinder S, van der Heide A, de VE, Rietjens JA, et al. Associa-

tion of change in physical activity and body weight with quality of life and mortality in

colorectal cancer: a systematic review and meta-analysis. Support Care Cancer 2015

May;23(5):1237-50.

Hvid T, Lindegaard B, Winding K, Iversen P, Brasso K, Solomon TP, et al. Effect of a

2-year home-based endurance training intervention on physiological function and PSA

doubling time in prostate cancer patients. Cancer Causes Control 2016 Feb;27(2):165-

74.

Bourke L, Smith D, Steed L, Hooper R, Carter A, Catto J, et al. Exercise for Men with

Prostate Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. Eur Urol 2016 Apr;69(4):693-

703.

Yunfeng G, Weiyang H, Xueyang H, Yilong H, Xin G. Exercise overcome adverse

effects among prostate cancer patients receiving androgen deprivation therapy: An

update meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2017 Jul;96(27):e7368.

McMillan EM, Newhouse IJ. Exercise is an effective treatment modality for reducing

cancer-related fatigue and improving physical capacity in cancer patients and survivors:

a meta-analysis. Appl Physiol Nutr Metab 2011 Dec;36(6):892-903.

Fysisk træning som behandling

Side 34/214

Keogh JW, MacLeod RD. Body composition, physical fitness, functional performance,

quality of life, and fatigue benefits of exercise for prostate cancer patients: a systematic

review. J Pain Symptom Manage 2012 Jan;43(1):96-110.

Duijts SF, Faber MM, Oldenburg HS, van BM, Aaronson NK. Effectiveness of behavioral

techniques and physical exercise on psychosocial functioning and health-related quality

of life in breast cancer patients and survivors--a meta- analysis. Psychooncology 2011

Feb;20(2):115-26.

Tomlinson D, Diorio C, Beyene J, Sung L. Effect of exercise on cancer-related fatigue: a

meta-analysis. Am J Phys Med Rehabil 2014 Aug;93(8):675-86.

Adamsen L, Quist M, Andersen C, Moller T, Herrstedt J, Kronborg D, et al. Effect of a

multimodal high intensity exercise intervention in cancer patients undergoing chemo-

therapy: randomised controlled trial. BMJ 2009 Oct 13;339:b3410.

Christensen JF, Jones LW, Tolver A, Jorgensen LW, Andersen JL, Adamsen L, et

al. Safety and efficacy of resistance training in germ cell cancer patients undergoing

chemotherapy: a randomized controlled trial. Br J Cancer 2014 Jul 8;111(1):8-16.

Adamsen L, Andersen C, Lillelund C, Bloomquist K, Moller T. Rethinking exercise iden-

tity: a qualitative study of physically inactive cancer patients’ transforming process while

undergoing chemotherapy. BMJ Open 2017 Aug 23;7(8):-e016689.

Lonkvist CK, Vinther A, Zerahn B, Rosenbom E, Deshmukh AS, Hojman P, et al. Pro-

gressive resistance training in head and neck cancer patients undergoing concomitant

chemoradiotherapy. Laryngoscope Investig Otolaryngol 2017 Jul;19;2(5):295-306.

Schwartz AL, de Heer HD, Bea JW. Initiating Exercise Interventions to Promote

Wellness in Cancer Patients and Survivors. Oncology (Williston Park) 2017 Oct

15;31(10):711-7.

McTiernan A. Mechanisms linking physical activity with cancer. Nat Rev Cancer 2008

Mar;8(3):205-11.

Dethlefsen C, Pedersen KS, Hojman P. Every exercise bout matters: linking sys-

temic exercise responses to breast cancer control. Breast Cancer Res Treat 2017

Apr;162(3):399-408.

Lucia A, Ramirez M. Muscling In on Cancer. N Engl J Med 2016 Sep 1;375(9):892- 4.

Pedersen L, Idron M, Olofssen GH, Lauenborg B, Nookaew I, Hansen RH, et al. Volun-

tary running suppresses tumor growth through epinephrine- and IL-6- dependent NK cell

mobilization and redistribution. Cell Metabolism 2016;23(3):554- 62.

Fysisk træning som behandling

Side 35/214

6 . Claudicatio intermittens

Konklusion og træningstype

Behandlingen har til formål at øge gangdistancen og nedsætte risikoen for pro-

gression af sygdommen samt mindske den tilhørende kardiovaskulære morbiditet

og mortalitet.

Der er høj grad af evidens for, at superviseret gangtræning ud over smertegræn-

sen kan øge personens gangdistance og distance til funktionssmerter (claudica-

tio). Der er evidens for, at superviseret gangtræning er bedre end træning på egen

hånd, hvad angår effekt på gangdistance og distance til smerter. Andre trænings-

former, fx cykling, er undersøgt i mindre grad, men effekten er lovende.

Der anbefales 30-60 min. gangtræning dagligt, gerne flere gange om dagen, initialt

med supervision med henblik på at sikre optimal gangtræning. Gangen skal for-

ceres ud over smertedebut efterfulgt af hvile til smerterne er forsvundet, hvorefter

gangtræningen genoptages. Træningen skal i øvrigt være livslang med regelmæs-

sig opfølgning og feedback resten af livet. Feedback kan bestå i, at personen fører

dagbog over gangdistance og distance/tid til smertedebut samt træningshyppig-

hed.

Baggrund

Arteriel insufficiens i underekstremiteterne (underekstremitetsiskæmi, beniskæmi)

er en kronisk obstruktiv sygdom i aorta neden for afgangen af nyrearterierne, aa.

iliacae og arterierne i underekstremiteterne sædvanligvis forårsaget af ateroskle-

rose. Skønsmæssigt er halvdelen af personer med perifer arteriel sygdom (PAD)

asymptomatiske, svarende til at ca. 50.000 danskere har asymptomatisk PAD.

Prævalensen for personer med intermitterende funktionssmerter (claudicatio inter-

mittens) er omkring 2 % for 50-60-årige og 6-7 % for 65-75-årige. Forekomsten er i

hele befolkningen 2-10 per 1.000 mænd afhængig af aldersgruppen, rygevaner og

forekomst af diabetes og ca. det halve for kvinder i samme alder (1).

Gangtræning og rygestop samt medicinsk behandling med trombocytfunktions-

hæmmer og statin bør anbefales alle med claudicatio intermittens (2). Der er inter-

national konsensus om, at fysisk træning er væsentlig i behandlingen af personer

med claudicatio intermittens (2;3), hvilket er i tråd med erkendelsen af, at den

Fysisk træning som behandling

Side 36/214

medikamentelle behandling af sygdommen har begrænset effekt. Med tiltagende

sværhedsgrad af claudicatio intermittens nedsættes funktionsniveauet. Efterhån-

den medfører de tiltagende smerter ved gang og angsten for at bevæge sig, at

personerne får en stillesiddende livsform, der på sigt fører til dekonditionering, ud-

vikling af muskelatrofi, progression af arteriosklerose. Der opstår således en ”ond

cirkel” med dekonditionering, smerter, angst og social isolation som de vigtigste

komponenter. Fysisk aktivitet griber ind i denne onde cirkel ved direkte at påvirke

sygdomspatogenese, ved at øge kondition og muskelstyrke, ændre smertetærskel

og formentlig smerteoplevelse, forebygge angst og forebygge sygdomsprogres-

sion.

Evidensbaseret grundlag for fysisk træning

Der er stærk evidens for effekten af fysisk træning på gangfunktion ved claudicatio

intermittens. Der foreligger således et Cochrane review fra 2014 (4) baseret på 30

studier, n=1.816 deltagere med claudicatio intermittens, der blev fulgt fra 2 uger

til 2 år. Der var variation i træningsprotokollerne, som omfattede styrketræning,

stavgang og anden form for træning af øvre og nedre ekstremiteter.

Alle rekommanderede mindst to træningssessioner per uge og de fleste studier

var superviserede. Alle studier udførte en gangtest. Tyve studier sammenlignede

fysisk træning med placebo eller ”usual care”, de øvrige sammenlignede med

farmakologisk behandling.

Fysisk træning havde en markant og signifikant effekt på maksimal gangfunktion,

vurderet som ”i hvor lang tid” personerne kunne gå. Gangfunktionen blev forbed-

ret med 4,51 min. (95 % CI: 3,11-5,92) svarende til en forbedret gangfunktion på

50 % til 200 %. Gangdistancen var ligeledes signifikant forbedret. Den smertefrie

gangdistance var forbedret med 82,29 m (95 % CI: 71,86-92,72), og den totale

gangdistance var forbedret med 108,99 m (95 % CI: 38,20-179,78). Forbedringer

blev set i op til 2 år. Personerne opnåede gunstig effekt, uden at man kunne påvise

en effekt på ankelblodtrykket. Resultaterne var ikke konklusive for mortalitet og

amputation. Cochrane-analysens konklusion vedr. gangfunktion understøttes af en

metaanalyse fra 2017 (5).

Et Cochrane review fra 2017 (6) vurderede effekten af fysisk aktivitet på smerter og

fandt, at kvaliteten af undersøgelser med fokus på smerte var lav.

De fleste studier involverer gangtræning. Et Cochrane review fra 2014 (7) stu-

derede effekten af alternative træningsformer. Analysen inkluderede 5 studier, n

= 135 deltagere. Alternative træningsformer var cykling, styrketræning og arm-

Fysisk træning som behandling

Side 37/214

træning. Der var ikke sikker forskel på træningsformerne, og det relativt lille antal

personer tillod ikke entydige konklusioner.

En metaanalyse undersøgte betydningen af superviseret træning og inkluderede

24 randomiserede kontrollerede studier og 4 observationsstudier, n=2.074 delta-

gere (8). Superviseret træning er mere effektivt end træning på egen hånd, hvad

angår gangdistance.

En metaanalyse sammenlignede forskellige former for behandling, herunder fysisk

træning, medicinsk behandling og kirurgisk revaskularisering. Analysen inklude-

rede 35 studier, n=7.475 deltagere. Sammenlignet med ”usual care” var det kun

fysisk træning, der øgede den maksimale gangdistance og distance til funktions-

smerter. Der var ikke forskel i livskvalitet (9).

Der er fundet positiv effekt af træningen på kardiovaskulære risikomarkører (3;10-

12) og kondition (13).

Superviseret fysisk træning er mere cost-effektivt end karkirurgi (14).

Mulige mekanismer

Fysisk træning øger lokal produktion af vækstfaktoren vascular endothelial growth

factor (VEGF), som øger den vaskulære angiogenese og dermed øger blodgen-

nemstrømning (15). VEGF-formationen stimuleres af muskelkontraktioner under

iskæmi. Det er formentlig en væsentlig mekanisme, der også forklarer betydningen

af, at der skal trænes ud over smertegrænsen. Imidlertid demonstreres der klinisk

effekt af træning, som ikke påvirker ankeltryk (16), og der er generelt en dårlig kor-

relation mellem ankeltryk og forbedring af gangdistance (17). Fysisk aktivitet øger

endotelfunktionen i underekstremiteterne (18). Man antager, at effekten af den

fysiske træning i høj grad er knyttet til forbedret kondition og øget muskelstyrke.

Herudover er det sandsynligt, at patienten opnår en psykologisk effekt ved at er-

fare, at smertegrænsen kan overskrides, og følgelig ændres smerteperceptionen.

Kontraindikationer

Ingen generelle.

Fysisk træning som behandling

Side 38/214

Referenceliste

https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/hjerte-kar/tilstande-og- syg-

domme/karsygdomme/underekstremitets-iskaemi/. 27-4-2017.

Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, Barshes NR, Corriere MA, Drachman DE,

et al. 2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity

Peripheral Artery Disease: Executive Summary: A Report of the American College of

Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines.

Circulation 2017 Mar 21;135(12):e686-e725.

TASC. Management of peripheral arterial disease. Eur J Vasc Endovasc Surg

2000;19(Suppl. A):S1-S250.

Lane R, Ellis B, Watson L, Leng GC. Exercise for intermittent claudication. Cochrane

Database Syst Rev 2014 Jul 18;7:CD000990.

McDermott MM. Exercise training for intermittent claudication. J Vasc Surg 2017

Nov;66(5):1612-20.

Geneen LJ, Moore RA, Clarke C, Martin D, Colvin LA, Smith BH. Physical activity and

exercise for chronic pain in adults: an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Data-

base Syst Rev 2017 Apr 24;4:CD011279.

Lauret GJ, Fakhry F, Fokkenrood HJ, Hunink MG, Teijink JA, Spronk S. Modes of

exercise training for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev 2014 Jul

4;(7):CD009638.

Vemulapalli S, Dolor RJ, Hasselblad V, Schmit K, Banks A, Heidenfelder B, et al. Su-

pervised vs unsupervised exercise for intermittent claudication: A systematic review and

meta-analysis. Am Heart J 2015 Jun;169(6):924-37.

Vemulapalli S, Dolor RJ, Hasselblad V, Subherwal S, Schmit KM, Heidenfelder BL, et al.

Comparative Effectiveness of Medical Therapy, Supervised Exercise, and Revasculari-

zation for Patients With Intermittent Claudication: A Network Meta- analysis. Clin Cardiol

2015 Jun;38(6):378-86.

Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG, et al. Inter- So-

ciety Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J

Vasc Endovasc Surg 2007;33 Suppl 1:S1-75. Epub;2006 Nov 29.:S1-75.

Naslund GK, Fredrikson M, Hellenius ML, de FU. Effect of diet and physical exercise

intervention programmes on coronary heart disease risk in smoking and non-smoking

men in Sweden. J Epidemiol Community Health 1996 Apr;50(2):131- 6.

Hellenius ML, de Faire U, Berglund B, Hamsten A, Krakau I. Diet and exercise are

equally effective in reducing risk for cardiovascular disease. Results of a randomized

controlled study in men with slightly to moderately raised cardiovascular risk factors.

Atherosclerosis 1993 Oct;103(1):81-91.

Fysisk træning som behandling

Side 39/214

Tan KH, Cotterrell D, Sykes K, Sissons GR, de CL, Edwards PR. Exercise training for

claudicants: changes in blood flow, cardiorespiratory status, metabolic functions, blood

rheology and lipid profile. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000 Jul;20(1):72-8.

van den Houten MM, Lauret GJ, Fakhry F, Fokkenrood HJ, van Asselt AD, Hunink MG,

et al. Cost-effectiveness of supervised exercise therapy compared with endovascular

revascularization for intermittent claudication. Br J Surg 2016 Nov;103(12):1616-25.

Gustafsson T, Bodin K, Sylven C, Gordon A, Tyni-Lenne R, Jansson E. Increased

expression of VEGF following exercise training in patients with heart failure. Eur J Clin

Invest 2001 Apr;31(4):362-6.

Tan KH, De Cossart L, Edwards PR. Exercise training and peripheral vascular disease.

Br J Surg 2000 May;87(5):553-62.

Hiatt WR, Regensteiner JG, Hargarten ME, Wolfel EE, Brass EP. Benefit of exercise

conditioning for patients with peripheral arterial disease. Circulation 1990 Feb;81(2):602-

Gokce N, Vita JA, Bader DS, Sherman DL, Hunter LM, Holbrook M, et al. Effect of ex-

ercise on upper and lower extremity endothelial function in patients with coronary artery

disease. Am J Cardiol 2002 Jul 15;90(2):124-7.

Fysisk træning som behandling

Side 40/214

7 . Cystisk fibrose

Konklusion og træningstype

Der er lav til moderat grad af evidens for, at fysisk træning har positiv effekt på

kondition og livskvalitet. Det er usikkert, om træningen kan nedsætte fald i lunge-

funktion. Studiernes størrelse og kvalitet tillader ikke, at der drages stærke konklu-

sioner, hvad angår træningstype. Der er heller ikke evidens for at miskreditere den

fysiske træning, der allerede indgår som en del af behandlingstilbuddet til personer

med cystisk fibrose.

Personerne, både børn og voksne, skal stile mod at være fysisk aktive svarende til

Sundhedsstyrelsens generelle anbefalinger for fysisk aktivitet.

Baggrund

Cystisk fibrose er den hyppigste autosomale recessive, arvelige, potentielt livs-

truende sygdom (1). Blandt kaukasere er incidensen én pr. 3.500 (2). I Danmark

er cirka 3 % af befolkningen eller 1 ud af 34 personer anlægsbærere for cystisk

fibrose, det vil sige cirka150.000 danskere er bærere af genet, der disponerer for

cystisk fibrose. Kun hvis begge forældre er anlægsbærere, er der risiko for at få

et barn med cystisk fibrose. Teoretisk vil 25 % af børnene få cystisk fibrose, 50 %

være raske anlægsbærere, mens 25 % er raske og helt uden arveanlæg for cystisk

fibrose. I Danmark fødes årligt cirka 15 børn med cystisk fibrose. Der er cirka 450

danskere med cystisk fibrose (3).

Cystisk fibrose er en systemsygdom, men det dominerende symptom er progredi-

erende obstruktiv lungesygdom, som med tiden fører til respirationsinsufficiens og

cor pulmonale (4). Den nedsatte lungefunktion begrænser den fysiske udfoldelse

med nedsat kondition og muskelfunktion som konsekvens. Personerne udvikler

ofte osteoporose (5) og diabetes (6). Mekanismen ved denne form for diabetes er

ikke kendt. Mens type 2-diabetes generelt er relateret til en fysisk inaktiv livsstil,

viser et mindre studie, at personer med cystisk fibrose- relateret diabetes ikke har

et lavere fysisk aktivitetsniveau end den generelle befolkning (7).

Målet med den fysiske træning for personer med cystisk fibrose er

• at mobilisere slim fra lungerne og stimulere til øget mukociliær transport (8).

• at opnå tilstrækkelig kondition og styrke til at kunne opretholde normal

arbejdskapacitet.

Fysisk træning som behandling

Side 41/214

• at opretholde normal bevægelighed, ikke mindst af brystkassen med henblik på

at sikre, at en effektiv slimmobiliserende behandling kan gennemføres (9;10).

• at forebygge osteoporose og fysisk inaktivitetsrelaterede sygdomme (11).

• at øge selvtilliden (12).

Evidensbaseret grundlag for fysisk træning

Der foreligger et Cochrane review fra 2015 (13) baseret på 13 randomiserede,

kontrollerede studier, med i alt 402 personer med cystisk fibrose. Et studie omfat-

tede voksne, seks studier omfattede børn og unge og seks studier inkluderede alle

aldersgrupper. Der var stor variation i sygdomssværhedsgrad. Studierne var også

heterogene, hvad angik træningsform, og det var ikke muligt at analysere data

under ét. Træningsvarighed varierede fra 1 til 36 måneder og omfattede mange

forskellige former for træning. Der fandtes positiv effekt på kondition og livskvali-

tet. Et studie fandt, at lungefunktionen faldt mindre i gruppen, der trænede, end i

kontrolgruppen, vurderet over 36 måneder.

Mulige mekanismer

Fysisk aktivitet forbedrer konditionen og muskelstyrken, hvorved personen bliver

i stand til i højere grad at udfolde sig fysisk. Fysisk træning øger den pulmonale

funktion ved at mobilisere sekret fra lungerne (14). Regelmæssig fysisk aktivitet

har anti-inflammatorisk effekt (15) og kan bidrage til at dæmpe den systemiske

inflammation, der karakteriserer sygdommen. Fysisk træning øger personens

selvtillid og psykiske velvære. Herudover beskytter træningen mod osteoporose og

fysisk inaktivitetsrelaterede sygdomme.

Særlige forhold

Personer med astmatisk komponent skal 20 min. forud for træningen behandles

med beta-2-agonist-spray. For de helt små børn (0-1 år) gælder det om at lege

med børnene, så de rører sig så meget som muligt. Forældrene skal hoppe med

børnene og snurre dem rundt og indimellem komprimere thorax med henblik

på at løsne slimen. Fra 1-4-års alderen leges der fx tagfat og pudekamp, og der

danses og løbes med børnene. Børn i 5-10-års alderen kan deltage i organiseret

gymnastik/leg. Legene skal styrke både konditionen og muskelstyrken. Fra 10-års

alderen foreslås cirkeltræning i form af lokal muskeltræning på forskellige ”statio-

ner”, således at alle vigtige muskelgrupper trænes.

Fysisk træning som behandling

Side 42/214

Ved at udføre disse øvelser i serier med korte pauser opnås også konditionstræ-

ning.

Kontraindikationer

Ved infektion anbefales træningspause til 1 dags symptomfrihed, hvorefter trænin-

gen langsomt genoptages.

Fysisk træning som behandling

Side 43/214

Referenceliste

Varlotta L. Management and care of the newly diagnosed patient with cystic fibrosis.

Curr Opin Pulm Med 1998 Nov;4(6):311-8.

Bradley J, Moran F. Physical training for cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev

2008 Jan 23;(1):CD002768.

https://www.rigshospitalet.dk/afdelinger-og-klinikker/julianemarie/boerne-unge- klinik-

ken/dansk-boernelungecenter/sygdom-og-behandling/cystisk- fibrose/Sider/Hvad-er-

cystisk-fibrose.aspx.2017.

Davis PB, Drumm M, Konstan MW. Cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 1996

Nov;154(5):1229-56.

Ott SM, Aitken ML. Osteoporosis in patients with cystic fibrosis. Clin Chest Med 1998

Sep;19(3):555-67.

Riggs AC, Seaquist ER, Moran A. Guidelines for the diagnosis and therapy of diabetes

mellitus in cystic fibrosis. Curr Opin Pulm Med 1999 Nov;5(6):378-82.

Currie S, Greenwood K, Weber L, Khakee H, Legasto M, Tullis E, et al. Physical

Activity Levels in Individuals with Cystic Fibrosis-Related Diabetes. Physiother Can

2017;69(2):171-7.

Dwyer TJ, Alison JA, McKeough ZJ, Daviskas E, Bye PT. Effects of exercise on respira-

tory flow and sputum properties in patients with cystic fibrosis. Chest 2011;139(4):870-7.

Lannefors L, Button BM, McIlwaine M. Physiotherapy in infants and young children with

cystic fibrosis: current practice and future developments. J R Soc Med 2004;97 Suppl

44:8-25.

Vibekk P. Chest mobilization and respiratory function. In: Pryor ja, editor. Respiratory care.

Edinburgh: Churchill Livingstone; 1991. p. 103-19.

Borer KT. Physical activity in the prevention and amelioration of osteoporosis in women:

interaction of mechanical, hormonal and dietary factors. Sports Med 2005;35(9):779-

830.

Ekeland E, Heian F, Hagen KB, Abbott J, Nordheim L. Exercise to improve self- esteem

in children and young people. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD003683.

Radtke T, Nolan SJ, Hebestreit H, Kriemler S. Physical exercise training for cystic fibro-

sis. Cochrane Database Syst Rev 2015 Jun 28;(6):CD002768.

O’Neill PA, Dodds M, Phillips B, Poole J, Webb AK. Regular exercise and reduction of

breathlessness in patients with cystic fibrosis. Br J Dis Chest 1987 Jan;81(1):62- 9.

Benatti FB, Pedersen BK. Exercise as an anti-inflammatory therapy for rheumatic diseas-

es-myokine regulation. Nat Rev Rheumatol 2015 Feb;11(2):86-97.

Fysisk træning som behandling

Side 44/214

8 . Demens

Konklusion og træningstype

Samlet foreligger der høj grad af evidens for, at fysisk aktivitet nedsætter risikoen

for demens, og lav til moderat grad af evidens for, at fysisk aktivitet kan forbedre

eller stabilisere den kognitive funktion hos personer, der har udviklet mild demens,

mens der mangler information om sværere grader af demens. Fysisk træning har

en positiv effekt på den fysiske funktion, fx gangfunktionen, hos personer med

demens.

Træningen skal individualiseres og superviseres og involvere en komponent af

aerob træning, mens træningsprogrammer uden aerob træning ikke kan forventes

at have effekt på kognition. Med henblik på at opnå effekt på gangfunktion, balance

og daglig funktionsevne kan træningen med fordel inkludere styrke- og balance-

træning. Træning i mindre grupper kan med fordel anvendes, idet det antages, at

den sociale interaktion kan spille en rolle for den samlede effekt af træningen.

Baggrund

Demens er en fællesbetegnelse for en række sygdomstilstande karakteriseret ved

vedvarende svækkelse af hjernens mentale funktion. Der findes mere end 200 for-

skellige sygdomme, der kan forårsage demens, hvoraf de hyppigst forekommende

er de såkaldte neurodegenerative sygdomme, som fx Alzheimers sygdom, der er

årsag til over halvdelen af demenstilfældene. Af andre vigtige demensformer kan

nævnes vaskulær demens.

Demens er ikke en naturlig følge af alderdom, men skyldes altid sygdom eller

skader i hjernevævet, og selvom høj alder udgør den stærkeste risikofaktor for

udvikling af demens, viser alderdomsforskningen, at flertallet af ældre mennesker

bevarer deres kognitive funktioner og ikke bliver demente.

Ifølge Nationalt Videnscenter for Demens er der knap 84.000 personer med

demens i Danmark. Forekomsten i ældrebefolkningen i Danmark er ca. 6 %.

Forekomsten af demens øges kraftigt med alderen; fra ca. 1-2 % i aldersgruppen

60-64 år til op imod 24-45 % i aldersgruppen 90 år eller ældre. Der sker omtrent en

fordobling af antallet for hvert femte leveår. Den årlige netto-tilvækst af ældre med

demens er aktuelt ca. 2.400 personer, når der tages højde for den høje dødelighed

Fysisk træning som behandling

Side 45/214

i de ældre aldersgrupper. Ifølge Landspatientregisteret har knap 3.000 danskere

yngre end 65 år en demensdiagnose.

Blandt ældre over 70 år er der flere demente kvinder end mænd. Personer med

demens, især i senere stadier, er i særlig høj risiko for tab af fysisk funktionsevne.

Neurodegenerative demenssygdomme forekommer sjældent hos personer yngre

end ca. 65 år, men kan dog forekomme allerede fra omkring 40-års alderen. På

grund af forhold som generelt stigende levealder og den forventede ændring af

alderssammensætningen i befolkningen med ældningen af den store efterkrigsge-

neration, vil antallet af demente formentlig blive fordoblet inden for de næste ca. 30

år.

De fleste studier peger på, at regelmæssig fysisk aktivitet nedsætter risikoen for

kognitiv svækkelse (1). Metaanalyser viser en positiv korrelation mellem fitness og

kognitiv funktion hos ældre (2-4), mens stillesiddende adfærd er associeret med

kognitiv svækkelse (5).

En metaanalyse fra 2010 (6) konkluderer, at fysisk aktivitet nedsætter risikoen for

vaskulær demens. Analysen inkluderer 24 studier og finder en signifikant asso-

ciation mellem fysisk aktivitet og reduceret risiko på 0,62 (95 % CI: 0,42-0,92) for

udvikling af vaskulær demens. Endnu en metaanalyse fra 2010 (7) viser, at

hazard

ratio

for risiko for udvikling af Alzheimers sygdom er 0,72 (95 % CI: 0,53-0,98)

svarende til, at fysisk aktivitet, især af den intensive slags, er forbundet med ca. 28

% nedsat risiko. Disse resultater understøttes af et tvillingestudie, der viser, at hård

fysisk aktivitet i fritiden nedsætter risikoen for demens (8). Et andet tvillingestudie

viser, at dårlig kondition er en risiko for tidlig udvikling af demens (9). Et systema-

tisk review og metaanalyse fra 2017 (10) konkluderer, at fysisk aktivitet i højere

grad nedsætter risikoen for Alzheimers sygdom end for andre demensformer.

Evidensbaseret grundlag for fysisk træning

Et stort dansk randomiseret kontrolleret studie, publiceret i 2016, inkluderede 200

personer med mild Alzheimers sygdom. Træningsgruppen fik superviseret fysisk

træning, 60 min. x 3 per uge i 16 uger. Træningen foregik i grupper på 2 til 5 per-

soner. I de første 4 uger skulle personerne tilvænnes træningen, opbygge styrke

af især benene (2 gange om ugen) og deltage i aerob træning (1 gang om ugen). I

de følgende 12 uger udførte personerne aerob træning på ergometercykel, cross

trainer eller løbebånd af moderat til høj intensitet i intervaller af 10 min. med 5 min.

pauser. Målet var en intensitet på 70–80 % af estimeret maksimalpuls.

Fysisk træning som behandling

Side 46/214

Træningsgruppen fik et øget fysisk og psykisk velbefindende, forbedret kondition

og fysisk funktion, samt færre psykiske symptomer som depression, irritabilitet,

uro, rastløshed, aggression og apati. De forsøgspersoner, der overholdt trænin-

gen, var i stand til at fastholde deres mentale hurtighed og opmærksomhedsevne,

mens kontrolgruppen blev dårligere (11;12).

Der er generelt fundet nogen, men begrænset evidens for en effekt af fysisk

aktivitet på kognitiv funktion hos ældre med demens, mens der er fundet god effekt

på evnen til at gennemføre daglige aktiviteter, såkaldt activity of daily living (ADL)

(13).

En metaanalyse (2016) undersøgte effekten af fysisk aktivitet på kognitiv funktion

fra 18 randomiserede kontrollerede studier med i alt 802 personer med demens.

Gennemsnitsalderen var 79,7 ± 4,2 år, 32 % var mænd og det gennemsnitlige

Mini-Mental State Examination (MMSE) var 16.4 ± 4.5, svarende til, at der fandtes

en positiv effekt af fysisk aktivitet på kognitiv funktion (SMD=0,42, 95 % CI: 0, 23-

0,62, p<0,01). I denne analyse var effekten lige stor for personer med Alzheimers

sygdom og andre former for demens.

Der var effekt både af en kombination af aerob og non-aerob træning, samt af

træning, der alene inkluderede aerob fysisk aktivitet, mens der ikke var effekt af

non-aerob træning alene (14).

Et Cochrane review fra 2015 omfattede 17 heterogene studier med 1067 delta-

gere. De fleste studier inkluderede personer over 65 år. Et studie inkluderede per-

soner med mild demens, seks studier inkluderede personer med mild til moderat

demens og to studier inkluderede personer med moderat til svær demens. Konklu-

sionen var, at der samlet set er lovende effekt af fysiske træningsprogrammer til

demente personer, hvad angår forbedring af ADL og formentlig også, hvad angår

kognitiv funktion omend resultaterne skal tolkes med forsigtighed (15).

Mange ældre personer med demens bor på plejehjem. Et systematisk review un-

dersøgte betydningen af miljøet, 24 studier var inkluderet i analysen. Man fandt, at

både musik, hjemlige omgivelser, små grupper og funktionelle modifikationer, der

understøttede ADL, havde positiv effekt på de ældres fysiske aktivitetsniveau (16).

Mulige mekanismer

Teoretisk set kan fysisk aktivitet forebygge demens ved en effekt på hippocampus.

Træningens effekt på hippocampus er formentlig medieret af BDNF (brain derived

Fysisk træning som behandling

Side 47/214

neurotropic factor), som er en vækstfaktor for hippocampus. Personer med de-

mens har lave niveauer af BDNF (17). Akut fysisk træning øger BDNF-niveauerne i

hjernen hos både raske (18) og personer med Alzheimers sygdom (19). Inflamma-

tion bidrager til patogenesen ved Alzheimers sygdom (20) og regelmæssig fysisk

aktivitet har anti-inflammatorisk effekt (21;22).

Kontraindikationer

Ingen generelle.

Fysisk træning som behandling

Side 48/214

Referenceliste

Gallaway PJ, Miyake H, Buchowski MS, Shimada M, Yoshitake Y, Kim AS, et al. Phys-

ical Activity: A Viable Way to Reduce the Risks of Mild Cognitive Impairment, Alzheim-

er’s Disease, and Vascular Dementia in Older Adults. Brain Sci 2017 Feb;20;7(2):E22.

Angevaren M, Aufdemkampe G, Verhaar HJ, Aleman A, Vanhees L. Physical activity

and enhanced fitness to improve cognitive function in older people without known cogni-

tive impairment. Cochrane Database Syst Rev 2008 Jul 16;(3):CD005381.

Colcombe S, Kramer AF. Fitness effects on the cognitive function of older adults: a

meta-analytic study. Psychol Sci 2003 Mar;14(2):125-30.

Etnier JL, Nowell PM, Landers DM, Sibley BA. A meta-regression to examine the rela-

tionship between aerobic fitness and cognitive performance. Brain Res Rev 2006 Aug

30;52(1):119-30.

Falck RS, Davis JC, Liu-Ambrose T. What is the association between sedentary

behaviour and cognitive function? A systematic review. Br J Sports Med 2016 May

6;bjsports-095551.

Aarsland D, Sardahaee FS, Anderssen S, Ballard C. Is physical activity a potential

preventive factor for vascular dementia? A systematic review. Aging Ment Health 2010

May;14(4):386-95.

Williams JW, Plassman BL, Burke J, Benjamin S. Preventing Alzheimer’s disease and

cognitive decline. Evid Rep Technol Assess (Full Rep ) 2010 Apr;(193):1-727.

Iso-Markku P, Waller K, Kujala UM, Kaprio J. Physical activity and dementia: long- term

follow-up study of adult twins. Ann Med 2015 Mar;47(2):81-7.

Nyberg J, Aberg MA, Schioler L, Nilsson M, Wallin A, Toren K, et al. Cardiovascular

and cognitive fitness at age 18 and risk of early-onset dementia. Brain 2014 May;137(Pt

5):1514-23.

Guure CB, Ibrahim NA, Adam MB, Said SM. Impact of Physical Activity on Cognitive

Decline, Dementia, and Its Subtypes: Meta-Analysis of Prospective Studies. Biomed

Res Int 2017;9016924.

Hoffmann K, Sobol NA, Frederiksen KS, Beyer N, Vogel A, Vestergaard K, et al. Moder-

ate-to-High Intensity Physical Exercise in Patients with Alzheimer’s Disease: A Rand-

omized Controlled Trial. J Alzheimers Dis 2016;50(2):443-53.

Sobol NA, Hoffmann K, Frederiksen KS, Vogel A, Vestergaard K, Braendgaard H, et al.

Effect of aerobic exercise on physical performance in patients with Alzheimer’s disease.

Alzheimers Dement 2016 Dec;12(12):1207-15.

Lee HS, Park SW, Park YJ. Effects of Physical Activity Programs on the Improvement of

Dementia Symptom: A Meta-Analysis. Biomed Res Int 2016;2920146.

Groot C, Hooghiemstra AM, Raijmakers PG, van Berckel BN, Scheltens P, Scherder

EJ, et al. The effect of physical activity on cognitive function in patients with dementia: A

meta-analysis of randomized control trials. Ageing Res Rev 2016 Jan;25:13-23.

Fysisk træning som behandling

Side 49/214

Forbes D, Forbes SC, Blake CM, Thiessen EJ, Forbes S. Exercise programs for people

with dementia. Cochrane Database Syst Rev 2015 Apr 15;4:CD006489.

Anderiesen H, Scherder EJ, Goossens RH, Sonneveld MH. A systematic review-- phys-

ical activity in dementia: the influence of the nursing home environment. Appl Ergon

2014 Nov;45(6):1678-86.

Kim JM, Stewart R, Bae KY, Kim SW, Yang SJ, Park KH, et al. Role of BDNF val66met

polymorphism on the association between physical activity and incident dementia. Neu-

robiol Aging 2011;32(3):551.e5-12.

Pedersen BK, Pedersen M, Krabbe KS, Bruunsgaard H, Matthews VB, Febbraio MA.

Role of exercise-induced brain-derived neurotrophic factor production in the regulation

of energy homeostasis in mammals. Exp Physiol 2009 Sep 11;94(12):1153-60.

Coelho FG, Vital TM, Stein AM, Arantes FJ, Rueda AV, Camarini R, et al. Acute aerobic

exercise increases brain-derived neurotrophic factor levels in elderly with Alzheimer’s

disease. J Alzheimers Dis 2014;39(2):401-8.

Pedersen BK. The Diseasome of Physical Inactivity- and the role of myokines in mus-

cle-fat cross talk. J Physiol 2009 Sep 14;587:5559-68.

Petersen AM, Pedersen BK. The anti-inflammatory effect of exercise. J Appl Physiol

2005 Apr;98(4):1154-62.

Benatti FB, Pedersen BK. Exercise as an anti-inflammatory therapy for rheumatic dis-

eases-myokine regulation. Nat Rev Rheumatol 2015 Feb;11(2):86-97.

Fysisk træning som behandling

Side 50/214

9 . Depression

Konklusion og træningstype

Der er lav grad af evidens for en positiv effekt af konditionstræning på depressions-

symptomer som tillæg til den medicinske behandling af milde og moderat svære

depressioner. Den tilgængelige litteratur tillader ikke specifikke retningslinjer, hvad

angår den fysiske træning, men i de enkeltstudier, der har vist signifikant effekt på

depressionssymptomer, har træningsdosis og/eller intensitet været større end i de

studier, der har vist negative resultater.

Personer med depression skal stile mod at være fysisk aktive svarende til Sund-

hedsstyrelsens generelle anbefalinger for fysisk aktivitet. Der kan ikke gives

retningslinjer for valg af træningsform.

Baggrund

Omkring 500.000 danskere bliver ramt af en svær depression i løbet af deres liv,

prævalensen er 6 %. Udenlandske undersøgelser har opgjort, at forekomsten af

depression i befolkningen i løbet af et år er 8 % (Psykiatrifonden.dk). Livstidsrisi-

koen er 17-18 % (Sundhedsstyrelsen 2007). I perioden 2010-2012 var ca. 1,6 % af

befolkningen registreret i hospitalsvæsenet med diagnosen depression, ca. dob-

belt så mange kvinder som mænd (Psykiatrifonden.dk).

Endnu flere oplever mildere former for depression. Kvinder rammes dobbelt så

hyppigt som mænd. Nogle deprimerede føler sig kede af det eller triste, mens

andre har svært ved at føle noget overhovedet; et kardinalsymptom er træthed. En

deprimeret person plages ofte af skyldfølelse og selvbebrejdelser over ikke at slå

til eller over ting, vedkommende har gjort forkert på et tidligere tidspunkt. Nogle har

søvnproblemer. Andre plages af pinefuld indre uro, rastløshed og angst, som gør,

at de ikke kan finde hvile. Appetitten er under en depression ofte nedsat. I enkelte

tilfælde ses det modsatte – stærkt forøget appetit specielt efter kulhydratrige

madvarer. Nedenfor er gengivet WHO’s definition på en depression, der kræver

behandling. Symptomerne skal være til stede hver dag eller næsten hver dag hele

dagen gennem mindst 14 dage. Mindst 2 af følgende symptomer: 1) følelse af

nedtrykthed, 2) markant nedsat lyst/interesser, 3) reduceret energi, svær træthed.

Samt mindst 2 af følgende: 1) nedsat selvtillid eller selvfølelse, 2) selvbebrejdelser,

svær skyldfølelse, 3) tanker om død eller selvmord, 4) tænke- og koncentrations-

besvær, 5) svær indre uro eller modsat: hæmning, 6) søvnforstyrrelser, 7) betyd-

Fysisk træning som behandling

Side 51/214

ningsfulde ændringer i vægt eller appetit. Opfylder man 2 af de første kriterier og 2

af de næste, har man en mild depression. Til en moderat depression hører mindst

4 af symptomerne fra den anden gruppe. En svær depression har alle 3 sympto-

mer fra første gruppe og 5 af symptomerne fra sidste gruppe.

Depression ses ofte sammen med andre psykiske lidelser, bl.a. angst, skizofreni

og borderline (1;2). Depression kan også optræde sammen med alvorlige fysiske

lidelser som fx diabetes (3), kræft og hjertesygdom (4).

Det kan være svært at afgøre, om depressionen skyldes den fysiske eller psykiske

sygdom, eller om depression i sig selv er en risikofaktor for at udvikle sygdom-

mene.

Tværsnitsstudier viser en invers association mellem kondition og depressions-

symptomer (5-7). Et studie fandt, at regelmæssig fysisk aktivitet var associeret

med en lavere forekomst af depression (8). Et prospektivt epidemiologisk studie

indicerer, at en god kondition nedsætter risikoen for depression (9). Endnu et

prospektivt studie finder, at lav fitness er stærkere associeret med depression end

fedme (10).

Evidensbaseret grundlag for fysisk træning

Der hersker uenighed i tolkningen af den tilgængelige litteratur vedr. effekten af

fysisk træning på depressionssymptomer (11). En metaanalyse fra 2014 finder

nogen, men beskeden, evidens for en positiv effekt af fysisk træning på depres-

sionssymptomer som tillæg til den medicinske behandling af milde og moderat

svære depressioner (12). En National klinisk retningslinje fra Sundhedsstyrelsen

fra 2016 (13) baseres på et systematisk review (14) omfattende 7 randomiserede

kontrollerede studier (RCT) n=496 deltagere, som blev suppleret med 3 RCT

(15-17) fra en opdateret søgning, n=336 deltagere. De inkluderede studier var

RCT, der sammenlignede træning i kombination med farmakologisk behandling

over for farmakologisk behandling alene. Der blev således ikke inkluderet studier,

hvor kontrolinterventionen var andet end farmakologisk behandling. Interventionen

bestod af superviseret fysisk træning af en varighed af 2 uger til 12 måneder. Alle

studierne fraset ét anvendte aerob træning. Ét studie kombinerede pulstræning

med styrketræning. To studier inkluderede indlagte personer, mens to andre stu-

dier fokuserede på ambulante personer. Depressionssværhedsgrad for de inklude-

rede personer gik fra let til svær. Man fandt at træning som tillæg til farmakologisk

behandling havde positiv effekt. Der blev ikke fundet forskel i frafald imellem de to

interventioner. Kvaliteten af evidensen var samlet set meget lav.

Fysisk træning som behandling

Side 52/214

En metaanalyse fra 2017 (18) inkluderede 35 studier med 2498 personer. Der var

positiv effekt af fysisk træning på depressionssymptomer, men overordnet var stu-

dierne af meget lav kvalitet. Baseret på en vurdering af studiernes kvalitet foretog

forfatterne en analyse af fire studier af god kvalitet og konkluderede, at der ikke er

evidens for en effekt af fysisk træning på depressionssymptomer.

Mulige mekanismer

Den potentielt positive effekt på depression antages at være multifaktoriel (19). I

den vestlige verden anses det for sundt at være fysisk aktiv, og den depressive

person, der motionerer, kan forvente positiv feedback fra omverdenen og opnå

social kontakt (20). Det er normalt at dyrke motion, hvorved en ringslutning kan op-

stå: Den, der motionerer, føler sig normal. Hvis man er fysisk aktiv ved relativt høj

intensitet, er det svært samtidigt at tænke/spekulere meget, og den fysiske aktivitet

kan benyttes som afledning for triste tanker.

Depressive personer lider ofte af træthed og uoverkommelighedsfølelse, hvilket

kan medføre fysisk inaktivitet og tab af kondition og dermed øget træthed. Fysisk

aktivitet øger konditionen og muskelstyrken og dermed det fysiske velvære.

Der er herudover en række teorier om, at hormonændringerne under fysisk

aktivitet kan påvirke sindsstemningen. Dette gælder fx betaendorfin-niveauet og

monoaminkoncentrationerne (21). Nogle depressive lider af angst med følelse af

indre uro. Under fysisk aktivitet stiger pulsen, og man sveder. At opleve disse fysio-

logiske ændringer i forbindelse med normal fysisk udfoldelse, kan tænkes at give

den depressive/angste person den vigtige erfaring, at det ikke er farligt at have høj

puls, svede osv.

Det er muligt, at fysisk aktivitet har en direkte positiv effekt på hippocampus. Per-

soner med depression har reduceret hippocampus’ volumen (22), og behandling

med antidepressiv medicin giver nydannelse af celler i hippocampus (23). Når man

træner rotter, vokser hippocampus (24). Hos mennesker er det vist, at regelmæs-

sig fysisk aktivitet i 3 måneder fører til en øgning af hippocampus’ volumen samt

forbedret korttidshukommelse (25).

BDNF (Brain derived neutropic factor) er en vækstfaktor for hippocampus. Perso-

ner med demens og depression har lave niveauer af BDNF i hjernen og i blodet.

Hver gang man er fysisk aktiv, stiger BDNF både i hjernen, i blodet og også i musk-

lerne. Det er muligt, at BDNF repræsenterer en væsentlig mekanisme, hvorved

fysisk aktivitet kan påvirke depressionssymptomer (26;27).

Fysisk træning som behandling

Side 53/214

Kontraindikationer

Ingen generelle.

Fysisk træning som behandling

Side 54/214

Referenceliste

www.psykiatrifonden.dk. 2017.

Tomko RL, Trull TJ, Wood PK, Sher KJ. Characteristics of borderline personality disor-

der in a community sample: comorbidity, treatment utilization, and general functioning. J

Pers Disord 2014 Oct;28(5):734-50.

Anderson R, Freedland KE, Clouse RE, Lustman PJ. The prevalence of comorbid de-

pression in adults with diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care 2001 Jun;24(6):1069-

78.

Benton T, Staab J, Evans DL. Medical co-morbidity in depressive disorders. Ann Clin

Psychiatry 2007 Oct;19(4):289-303.

Tolmunen T, Laukkanen JA, Hintikka J, Kurl S, Viinamaki H, Salonen R, et al. Low max-

imal oxygen uptake is associated with elevated depressive symptoms in middle-aged

men. Eur J Epidemiol 2006;21(9):701-6.

Galper DI, Trivedi MH, Barlow CE, Dunn AL, Kampert JB. Inverse association between

physical inactivity and mental health in men and women. Med Sci Sports Exerc 2006

Jan;38(1):173-8.

Thirlaway K, Benton D. Participation in physical activity and cardiovascular fitness have

different effects on mental health and mood. J Psychosom Res 1992 Oct;36(7):657-65.

Paffenbarger RS, Jr., Lee IM, Leung R. Physical activity and personal characteristics

associated with depression and suicide in American college men. Acta Psychiatr Scand

Suppl 1994;377:16-22.

Sui X, Laditka JN, Church TS, Hardin JW, Chase N, Davis K, et al. Prospective study of

cardiorespiratory fitness and depressive symptoms in women and men. J Psychiatr Res

2009 Feb;43(5):546-52.

Becofsky KM, Sui X, Lee DC, Wilcox S, Zhang J, Blair SN. A prospective study of fit-

ness, fatness, and depressive symptoms. Am J Epidemiol 2015 Mar 1;181(5):311- 20.

Schuch FB, Vancampfort D, Richards J, Rosenbaum S, Ward PB, Stubbs B. Exercise

as a treatment for depression: A meta-analysis adjusting for publication bias. J Psychiatr

Res 2016 Jun;77:42-51:42-51.

Josefsson T, Lindwall M, Archer T. Physical exercise intervention in depressive

disorders: meta-analysis and systematic review. Scand J Med Sci Sports 2014

Apr;24(2):259-72.

National klinisk retningsline for non-farmakologisk behandling af unipolar depression.

Sundhedsstyrelsen; 2016.

Mura G, Moro MF, Patten SB, Carta MG. Exercise as an add-on strategy for the

treatment of major depressive disorder: a systematic review. CNS Spectr 2014

Dec;19(6):496-508.

Fysisk træning som behandling

Side 55/214

Daley AJ, Blamey RV, Jolly K, Roalfe AK, Turner KM, Coleman S, et al. A pragmatic

randomized controlled trial to evaluate the effectiveness of a facilitated exercise inter-

vention as a treatment for postnatal depression: the PAM-PeRS trial. Psychol Med 2015

Aug;45(11):2413-25.

Kerling A, Tegtbur U, Gutzlaff E, Kuck M, Borchert L, Ates Z, et al. Effects of adjunctive

exercise on physiological and psychological parameters in depression: a randomized

pilot trial. J Affect Disord 2015 May 15;177:1-6.

Pfaff JJ, Alfonso H, Newton RU, Sim M, Flicker L, Almeida OP. ACTIVEDEP: a ran-

domised, controlled trial of a home-based exercise intervention to alleviate depression in

middle-aged and older adults. Br J Sports Med 2014 Feb;48(3):226- 32.

Krogh J, Hjorthoj C, Speyer H, Gluud C, Nordentoft M. Exercise for patients with major

depression: a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. BMJ

Open 2017 Sep 18;7(9):-e014820.

Salmon P. Effects of physical exercise on anxiety, depression, and sensitivity to stress:

a unifying theory. Clin Psychol Rev 2001 Feb;21(1):33-61.

Scott MG. The contributions of physical activity to psychological development. Res Q

1960;31:307-20.

Mynors-Wallis LM, Gath DH, Day A, Baker F. Randomised controlled trial of problem

solving treatment, antidepressant medication, and combined treatment for major de-

pression in primary care. BMJ 2000 Jan 1;320(7226):26-30.

Campbell S, Marriott M, Nahmias C, MacQueen GM. Lower hippocampal volume in pa-

tients suffering from depression: a meta-analysis. Am J Psychiatry 2004 Apr;161(4):598-

607.

Manji HK, Moore GJ, Chen G. Clinical and preclinical evidence for the neurotrophic

effects of mood stabilizers: implications for the pathophysiology and treatment of ma-

nic-depressive illness. Biol Psychiatry 2000 Oct 15;48(8):740-54.

Bjornebekk A, Mathe AA, Brene S. The antidepressant effect of running is associated

with increased hippocampal cell proliferation. Int J Neuropsychopharmacol 2005

Sep;8(3):357-68.

Pajonk FG, Wobrock T, Gruber O, Scherk H, Berner D, Kaizl I, et al. Hippocampal plas-

ticity in response to exercise in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 2010 Feb;67(2):133-

43.

Matthews VB, Astrom MB, Chan MH, Bruce CR, Krabbe KS, Prelovsek O, et al.

Brain-derived neurotrophic factor is produced by skeletal muscle cells in response to

contraction and enhances fat oxidation via activation of AMP-activated protein kinase.

Diabetologia 2009 Jul;52(7):1409-18.

Pedersen BK, Pedersen M, Krabbe KS, Bruunsgaard H, Matthews VB, Febbraio MA.

Role of exercise-induced brain-derived neurotrophic factor production in the regulation

of energy homeostasis in mammals. Exp Physiol 2009 Sep 11;94(12):1153-60.

Fysisk træning som behandling

Side 56/214

10 . Diabetes, type 1

Konklusion og træningstype

Mennesker med type 1-diabetes kan gennem fysisk træning forbedre deres kreds-

løbskondition (VO

max) og opnå positive effekter på HbA1c, BMI og lipidprofil.

Den fysiske træning kan i nogle tilfælde føre til et nedsat behov for insulin. Denne

konklusion er primært baseret på resultater fra aerob superviseret træning.

Personer med diabetes skal instrueres i forholdsregler, så hypoglykæmi undgås.

Forholdsregler omfatter blodsukkermonitorering, diætjustering samt insulinjuste-

ring.

Det gælder for både voksne og børn med type 1-diabetes, at de som alle andre bør

følge Sundhedsstyrelsens generelle anbefalinger for fysisk aktivitet.

Baggrund

Type 1-diabetes kan debutere i alle aldre, men hyppigst i aldersgruppen under 20

år. Sygdommen skyldes destruktion af betacellerne i pancreas, hvilket medfører,

at insulinproduktionen ophører. Ætiologien er endnu ukendt, men miljøfaktorer (fx

virus og kemiske forbindelser) og genetisk disposition er af betydning for, om syg-

dommen opstår. I 85-90 % af tilfældene er der tegn på, at autoimmune reaktioner

indgår, og der kan i plasma være autoantistoffer mod bugspytkirtlens øceller eller

insulin.

I Danmark anslår man, at ca. 30.000 har type 1-diabetes – svarende til ca. 10 % af

alle personer med diabetes. Incidensen er let stigende og forekomsten er 10-15 %

højere hos mænd end hos kvinder.

Regelmæssig fysisk aktivitet er associeret med et godt helbred, også for personer

med type 1-diabetes (1). Et stort svensk tværsnitsstudie (2) analyserede data fra

4655 personer med type 1-diabetes i alderen 7 til 18 år og fandt en association

mellem høje HbA1c-værdier og et lavt fysisk aktivitetsniveau. Et tværsnitsstudie

inkluderede 130 voksne med type 1-diabetes. HbA1c-niveauer var lavere hos per-

soner, der var fysisk aktive mere end 150 min. om ugen (HbA1c: 7,2±1,0 % versus

7,8±1,1 % versus 8,0±1,0 % hos personer, der var fysisk aktive henholdsvist mere

end 150 min; mellem 0 og 149 min. eller 0 min.) (3).

Fysisk træning som behandling

Side 57/214

Fysisk aktive personer med type 1-diabetes har færre komplikationer og lavere

dødelighed (4). Et canadisk studie fandt, at mere end 60 % af voksne med type

1-diabetes ikke levede op til anbefalingerne, hvad angår fysisk aktivitet (5). Børn

og unge med type 1-diabetes havde ligeledes et lavere fysisk aktivitetsniveau end

anbefalet (6).

Evidensbaseret grundlag for fysisk træning

Patienter med type 1-diabetes har stor risiko for at udvikle kardiovaskulære

sygdomme (7), og fysisk aktivitet nedsætter risikoen for denne udvikling (8). Det

er derfor vigtigt, at personer med type 1-diabetes er regelmæssigt fysisk aktive.

Insulinbehovet falder ved fysisk aktivitet, hvorfor patienten må reducere insulindo-

sis ved planlagt træning (9) og/eller indtage kulhydrat i tilslutning til træningen (10).

Personer med type 1-diabetes har derfor brug for instruktion i, hvordan de kan

undgå hypoglykæmi, således at de som andre kan få gavn af de positive effekter

af fysisk aktivitet mod øvrige sygdomme.

Et systematisk review fra 2014 (11) analyserede effekten af fysisk træning til børn

og unge med type 1-diabetes. Analysen inkluderede 26 studier (10 randomiserede

og 16 non-randomiserede), n=756 deltagere. Interventionen varede i gennemsnit

12 uger, de fleste studier inkluderede træningssessioner varende 60 min. Træ-

ningsfrekvensen varierede mellem 1 og 5 gange om ugen. Studierne vurderede

overvejende effekten af aerob træning eller en blanding af aerob og styrketræning.

Meta-analysen viste positiv effekt af fysisk træning på HbA1c, BMI, triglycerider og

kolesterol.

Endnu et systematisk review fra 2014 (12) undersøgte betydningen af fysisk

træning hos voksne i alderen 15–50 år med type 1-diabetes. Studiet inkluderede 6

randomiserede forsøg, n=323 deltagere. Varighed af interventioner var 3 til 9 må-

neder, træningsfrekvens var fra daglig til 2 gange om ugen, og de enkelte sessio-

ner varede fra 20 min. til 120 min., mens intensiteten varierede fra 50 % til 90 % af

peak. Træningen var superviseret i 5 studier. Træningen havde positiv effekt

på fitness, og et af studierne rapporterede en positiv effekt på insulindosis.

Type 1-diabetes

Personer med type 1-diabetes opnår (lige som raske) en forbedring af insulin-

følsomheden (13), hvilket er associeret med en mindre (ca. 5 %) reduktion i det

eksogene insulinbehov (14). Endotelial dysfunktion karakteriserer nogle (15-18),

Fysisk træning som behandling

Side 58/214

men ikke alle (19-23) personer med type 1- diabetes. Fysisk træning forbedrer den

endoteliale funktion (24).

Træningstype

Der er størst erfaring med aerob træning, men principielt kan personer med type1-

diabetes deltage i alle former for sport, når kontraindikationer/forsigtighedsregler

overholdes. Træningen bør være regelmæssig og planlagt af hensyn til insulinbe-

handling og -justering samt diætregulering.

Risikoen for hypoglykæmi er mindre i forbindelse med intervaltræning end kontinu-

erlig træning ved moderate intensiteter, idet træning ved høj intensitet stimulerer

leverens glukoseproduktion mere end træning ved moderat intensitet (25). Risi-

koen for natlige tilfælde af hypoglykæmi er størst efter styrketræning (26).

Mulige mekanismer

Fysisk træning øger den glukoseoptagelse i musklen, der induceres af muskelkon-

traktion. Blodets lipoproteiner synes at være af betydning for ateroskleroseudviklin-

gen, også hos personer med type1 diabetes (27). Fysisk træning påvirker blodets

lipidsammensætning hensigtsmæssigt (28).

Særlige forhold

Omhyggelig information til og uddannelse af patienten er meget vigtig. Patienten

skal instrueres i forholdsregler, så hypoglykæmi undgås. Forholdsregler omfatter

blodsukkermonitorering, diætjustering samt insulinjustering (29;30).

Nedenstående er praktiske råd, foreslået af Dansk Endokrinologisk Selskab i

forbindelse med udarbejdelse af denne håndbog. Disse råd ligger i forlængelse af

Diabetesforeningens retningslinjer (www.diabetes.dk).

Der henvises endvidere til Riddell et al.(31) samt til siden ”Motion og type 1 – de

bedste råd” på www.diabetes.dk (32).

For at undgå hypoglykæmi bør der indtages 10-20 g kulhydrat �½ time inden fysisk

aktivitet. Under længerevarende fysisk aktivitet bør der indtages 10-20 g kulhy-

dratsnack (frugt, juice eller sodavand) for hver �½ time med fysisk aktivitet, afhæn-

gig af træningsform og intensitet.

Fysisk træning som behandling

Side 59/214

Ved påbegyndelse af et specifikt træningsprogram bør patienten måle sit blodsuk-

ker hyppigt, før, under og efter træningen og derved lære sin individuelle respons

på en given belastning af en given varighed. Optræder hypoglykæmi alligevel, må

insulindosis nedjusteres. Injektion af insulin bør ske i en region, som ikke er aktiv

under træningen (33), og udførelse af fysisk aktivitet umiddelbart efter anvendelse

af hurtigtvirkende insulin kan ikke anbefales (34). Afhængig af type af sportsud-

øvelse kan der være forskelle i nødvendigheden og omfanget af kulhydratindta-

gelse og insulinreduktion. Specifikke guidelines for næsten alle former for sport

findes (35).

Væskeindtag før og under fysisk aktivitet er vigtig, specielt ved længerevarende

fysisk aktivitet i varmt vejr. Neuropati indebærer, at der skal rettes særlig opmærk-

somhed mod personens fødder, herunder fodtøj.

Anbefalingerne må individualiseres og tage hensyn til sendiabetiske komplikatio-

ner, men både konditions- og styrketræning kan anbefales, enten i kombination

eller hver for sig.

Overordnet er faren ved at undlade fysisk aktivitet større end faren ved at være

aktiv, men der gælder specielle forsigtighedsregler.

Fysisk aktivitet udskydes ved blodsukker >15 mmol/l og samtidig ketonuri, samt

blodsukker >17 mmol/l uden ketonuri, før det er korrigeret. Hvis der måles et blod-

sukker mellem 5 og 6,9 lige inden motionsstart, anbefales det at indtage minimum

10 gram kulhydrat og måle blodsukker under og efter træning. Ved lavere blodsuk-

ker udskydes fysisk aktivitet, til blodsukker er korrigeret.

For børn gælder det, at man ved vedvarende højt blodsukker >17 mmol/l bør være

opmærksom på, om der kan være tale om begyndende ketoacidose. I så fald bør

fysisk aktivitet udskydes, indtil ketonværdierne i blod eller urin er faldet til normalt

niveau. Såfremt der ikke er mistanke om ketoacidose, er der ingen grund til at

udskyde fysisk aktivitet, som jo netop kan være medvirkende til at få blodsukke-

ret til at falde. Ved lavt blodsukker (<4 mmol/l) bør fysisk aktivitet udskydes, indtil

blodsukkeret er korrigeret. Ved blodsukker mellem 4 og 6 mmol/l bør supplerende

kulhydratindtag overvejes.

Ved hypertension anbefales det at undgå hård intensitetstræning eller træning

involverende Valsalva-lignende manøvrer. Indtil blodtrykket er normaliseret anbe-

fales det, at styrketræning udføres med lette vægte og i korte serier.

Ved perifer neuropati og truende fodsår afstås fra kropsbærende aktiviteter. Gen-

tagne belastninger af neuropatiske fødder kan medføre ulcerationer og frakturer.

Fysisk træning som behandling

Side 60/214

Løbe-/gå-bånd, lange gå-/joggingture og stepøvelser frarådes, mens ikke-krops-

bærende fysisk aktivitet anbefales fx cykling, svømning og roning.

Man skal være opmærksom på, at personer med autonom neuropati kan have

svær iskæmi uden iskæmisymptomer (”stum iskæmi”). Disse personer har typisk

hvile-takykardi, ortostatisk hypotension og dårlig termoregulation. Der er risiko for

pludselig hjertedød.

Henvisning til kardiolog, arbejds-ekg eller myokardiescintigrafi skal overvejes.

Personer med autoimmun neuropati skal instrueres i at undgå fysisk aktivitet

under kolde/varme temperaturer samt sørge for tilstrækkelig hydrering ved fysisk

aktivitet.

Fysisk træning som behandling

Side 61/214

Referenceliste

Chimen M, Kennedy A, Nirantharakumar K, Pang TT, Andrews R, Narendran P. What

are the health benefits of physical activity in type 1 diabetes mellitus? A literature review.

Diabetologia 2012 Mar;55(3):542-51.

Beraki A, Magnuson A, Sarnblad S, Aman J, Samuelsson U. Increase in physical activity

is associated with lower HbA1c levels in children and adolescents with type 1 diabetes:

results from a cross-sectional study based on the Swedish pediatric diabetes quality reg-

istry (SWEDIABKIDS). Diabetes Res Clin Pract 2014 Jul;105(1):119-25.

Carral F, Gutierrez JV, Ayala MC, Garcia G, Aguilar M. Intense physical activity is asso-

ciated with better metabolic control in patients with type 1 diabetes. Diabetes Res Clin

Pract 2013 Jul;101(1):45-9.

Tielemans SM, Soedamah-Muthu SS, De NM, Toeller M, Chaturvedi N, Fuller JH, et al.

Association of physical activity with all-cause mortality and incident and prevalent car-

diovascular disease among patients with type 1 diabetes: the EURODIAB Prospective

Complications Study. Diabetologia 2013 Jan;56(1):82-91.

Plotnikoff RC, Taylor LM, Wilson PM, Courneya KS, Sigal RJ, Birkett N, et al. Factors

associated with physical activity in Canadian adults with diabetes. Med Sci Sports Exerc

2006 Aug;38(8):1526-34.

Newton KH, Wiltshire EJ, Elley CR. Pedometers and text messaging to increase phys-

ical activity: randomized controlled trial of adolescents with type 1 diabetes. Diabetes

Care 2009 May;32(5):813-5.

Krolevski AS. Magnitude and determinants of coronary artery disease in juvenile- onset,

insulin-dependent diabetes mellitus. Am J Cardiol 1987;59:750-5.

Moy CS, Songer TJ, LaPorte RE, Dorman JS, Kriska AM, Orchard TJ, et al. Insulin-

dependent diabetes mellitus, physical activity, and death. Am J Epidemiol 1993 Jan

1;137(1):74-81.

Rabasa-Lhoret R, Bourque J, Ducros F, Chiasson JL. Guidelines for premeal insulin

dose reduction for postprandial exercise of different intensities and durations in type 1

diabetic subjects treated intensively with a basal-bolus insulin regimen (ultralente- lis-

pro). Diabetes Care 2001 Apr;24(4):625-30.

Soo K, Furler SM, Samaras K, Jenkins AB, Campbell LV, Chisholm DJ. Glycemic

responses to exercise in IDDM after simple and complex carbohydrate supplementation.

Diabetes Care 1996 Jun;19(6):575-9.

Quirk H, Blake H, Tennyson R, Randell TL, Glazebrook C. Physical activity interventions

in children and young people with Type 1 diabetes mellitus: a systematic review with

meta-analysis. Diabet Med 2014 Oct;31(10):1163-73.

Yardley JE, Hay J, Abou-Setta AM, Marks SD, McGavock J. A systematic review and

meta-analysis of exercise interventions in adults with type 1 diabetes. Diabetes Res Clin

Pract 2014 Dec;106(3):393-400.

Fysisk træning som behandling

Side 62/214

Yki-Jarvinen H, DeFronzo RA, Koivisto VA. Normalization of insulin sensitivity in type I

diabetic subjects by physical training during insulin pump therapy. Diabetes Care 1984

Nov;7(6):520-7.

Wallberg-Henriksson H, Gunnarsson R, Henriksson J, Ostman J, Wahren J. Influence

of physical training on formation of muscle capillaries in type I diabetes. Diabetes 1984

Sep;33(9):851-7.

Johnstone MT, Creager SJ, Scales KM, Cusco JA, Lee BK, Creager MA. Impaired en-

dothelium-dependent vasodilation in patients with insulin-dependent diabetes mellitus.

Circulation 1993 Dec;88(6):2510-6.

McNally PG, Watt PA, Rimmer T, Burden AC, Hearnshaw JR, Thurston H. Impaired

contraction and endothelium-dependent relaxation in isolated resistance vessels from

patients with insulin-dependent diabetes mellitus. Clin Sci (Lond) 1994 Jul;87(1):31-6.

Makimattila S, Virkamaki A, Groop PH, Cockcroft J, Utriainen T, Fagerudd J, et al.

Chronic hyperglycemia impairs endothelial function and insulin sensitivity via dif-

ferent mechanisms in insulin-dependent diabetes mellitus. Circulation 1996 Sep

15;94(6):1276-82.

Skyrme-Jones RA, O’Brien RC, Luo M, Meredith IT. Endothelial vasodilator function

is related to low-density lipoprotein particle size and low-density lipoprotein vitamin E

content in type 1 diabetes. J Am Coll Cardiol 2000 Feb;35(2):292-9.

Calver A, Collier J, Vallance P. Inhibition and stimulation of nitric oxide synthesis in the

human forearm arterial bed of patients with insulin-dependent diabetes. J Clin Invest

1992 Dec;90(6):2548-54.

Elliott TG, Cockcroft JR, Groop PH, Viberti GC, Ritter JM. Inhibition of nitric oxide syn-

thesis in forearm vasculature of insulin-dependent diabetic patients: blunted vasocon-

striction in patients with microalbuminuria. Clin Sci (Lond) 1993 Dec;85(6):687-93.

Makimattila S, Mantysaari M, Groop PH, Summanen P, Virkamaki A, Schlenzka A, et

al. Hyperreactivity to nitrovasodilators in forearm vasculature is related to autonomic

dysfunction in insulin-dependent diabetes mellitus. Circulation 1997 Feb 4;95(3):618-25.

Pinkney JH, Downs L, Hopton M, Mackness MI, Bolton CH. Endothelial dysfunction in

Type 1 diabetes mellitus: relationship with LDL oxidation and the effects of vitamin E.

Diabet Med 1999 Dec;16(12):993-9.

Smits P, Kapma JA, Jacobs MC, Lutterman J, Thien T. Endothelium-dependent vascu-

lar relaxation in patients with type I diabetes. Diabetes 1993 Jan;42(1):148- 53.

de MR, Van BD, Gomes MB, Tibirica E. Effects of non-supervised low intensity aerobic

excise training on the microvascular endothelial function of patients with type 1 dia-

betes: a non-pharmacological interventional study. BMC Cardiovasc Disord 2016 Jan

27;16:23.

Guelfi KJ, Ratnam N, Smythe GA, Jones TW, Fournier PA. Effect of intermittent

high-intensity compared with continuous moderate exercise on glucose production

and utilization in individuals with type 1 diabetes. Am J Physiol Endocrinol Metab 2007

Mar;292(3):E865-E870.

Fysisk træning som behandling

Side 63/214

Yardley JE, Kenny GP, Perkins BA, Riddell MC, Balaa N, Malcolm J, et al. Resistance

versus aerobic exercise: acute effects on glycemia in type 1 diabetes. Diabetes Care

2013 Mar;36(3):537-42.

Winocour PH, Durrington PN, Bhatnagar D, Mbewu AD, Ishola M, Mackness M, et al.

A cross-sectional evaluation of cardiovascular risk factors in coronary heart disease

associated with type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract

1992 Dec;18(3):173-84.

Kraus WE, Houmard JA, Duscha BD, Knetzger KJ, Wharton MB, McCartney JS, et al.

Effects of the amount and intensity of exercise on plasma lipoproteins. N Engl J Med

2002 Nov 7;347(19):1483-92.

Guelfi KJ, Jones TW, Fournier PA. New insights into managing the risk of hypoglycae-

mia associated with intermittent high-intensity exercise in individuals with type 1 diabe-

tes mellitus: implications for existing guidelines. Sports Med 2007;37(11):937-46.

Briscoe VJ, Tate DB, Davis SN. Type 1 diabetes: exercise and hypoglycemia. Appl

Physiol Nutr Metab 2007 Jun;32(3):576-82.

Riddell MC, Gallen IW, Smart CE, Taplin CE, Adolfsson P, Lumb AN, et al. Exercise

management in type 1 diabetes: a consensus statement. Lancet Diabetes Endocrinol

2017 May;5(5):377-90.

Diabetesforeningen. Motion og type 1 – de bedste råd.

https://diabetes.dk/diabetes-1/fysisk-aktivitet/motion-og-type-1-de-bedste-raad.aspx

Koivisto VA, Felig P. Effects of leg exercise on insulin absorption in diabetic patients. N

Engl J Med 1978 Jan 12;298(2):79-83.

Tuominen JA, Karonen SL, Melamies L, Bolli G, Koivisto VA. Exercise-induced hypogly-

caemia in IDDM patients treated with a short-acting insulin analogue. Diabetologia 1995

Jan;38(1):106-11.

Colberg S. The diabetic athlete. Prescription for exercise and sports. Human Kinetics;

2001.

Fysisk træning som behandling

Side 64/214

11 . Diabetes, type 2

Konklusion og træningstype

Der er høj grad af evidens for, at fysisk træning har positiv effekt på glukosestof-

skiftet og kan reducere langtidsblodsukker (HbA1c). Det vides ikke, om fysisk

træning som intervention har langtidseffekt på mikrovaskulær og makrovaskulær

sygdom, hjertekarsygdom eller død. Epidemiologiske studier viser, at regelmæssig

fysisk aktivitet og god fitness øger overlevelsen for personer med type 2-diabetes.

Der er dokumentation for, at superviseret fysisk træning har størst effekt. Patienten

skal stile mod at være fysisk aktiv mindst svarende til Sundhedsstyrelsens gene-

relle anbefalinger for fysisk aktivitet, men der opnås større effekt ved træning af

større mængde og med højere intensiteter. Progressiv konditionstræning kan med

fordel kombineres med styrketræning.

Baggrund

Type 2-diabetes er en metabolisk sygdom karakteriseret ved hyperglykæmi og

abnormiteter i glukose-, fedt- og proteinstofskiftet (1;2). Sygdommen skyldes

insulinresistens i tværstribet muskulatur og en betacelledefekt, som forhindrer, at

en forøget insulinsekretion kompenserer for insulinresistensen. Type 2-diabetes

har næsten altid været til stede i flere år, inden diagnosen stilles, og mere end

halvdelen af alle ny- diagnosticerede personer med type 2-diabetes viser tegn på

sendiabetiske komplikationer. Disse omfatter særligt diabetiske storkarsygdomme

i form af iskæmisk hjertesygdom, apopleksi og underekstremitets-iskæmi, men mi-

krovaskulære komplikationer som nefropati og retinopati, herunder særligt diabe-

tisk makulopati, er også hyppigt forekommende. For personer med nyopdaget type

2-diabetes er prævalensen for perifer arteriosklerose 15 %, iskæmisk hjertesyg-

dom 15 %, apopleksi 5 %, retinopati 5-15 % og mikroalbuminuri 30 %. Man finder

endvidere høj forekomst af andre risikofaktorer, således er 80 % overvægtige,

60-80 % har hypertension og 40-50 % har dyslipidæmi (3-5). Personer med type

2-diabetes har en overdødelighed på 60 % (3-5). Multifaktoriel intensiv intervention

forebygger sendiabetiske komplikationer (6).

Ifølge Det Danske Diabetesregister var der i 2012 omkring 320.000 personer med

diabetes i Danmark. Det anslås, at der derudover er omkring 60.000 mennesker,

som endnu ikke har opdaget, at de har diabetes. Derudover skønnes det, at om-

kring 300.000 personer i Danmark har forstadier til diabetes.

Fysisk træning som behandling

Side 65/214

Regelmæssig fysisk aktivitet og fitness nedsætter risikoen for type 2-diabetes, og

der eksisterer en dosis-respons sammenhæng. Den relative risikoreduktion er

størst for moderate aktiviteter, men den samlede gevinst stiger ved store mæng-

der fysisk aktivitet (7-10). Regelmæssig fysisk aktivitet (11) og fitness, men ikke

vægttab (12) nedsætter risikoen for kardiovaskulær død hos personer med type

2-diabetes. En metaanalyse viser, at stillesiddende adfærd i form af TV-kigning

øger risikoen for type 2-diabetes (13).

Evidensbaseret grundlag for fysisk træning

Effekt på metabolisk kontrol

Den positive effekt af at træne personer med type 2-diabetes er særdeles veldo-

kumenteret, og der er international konsensus om, at fysisk træning sammen med

diæt og medicin er de tre hjørnestene i behandlingen af diabetes (14-16).

Adskillige reviews (17;18) og metaanalyser (19-23) rapporterer, at fysisk træning

signifikant forbedrer HbA1c.

Et dansk randomiseret studie (U-TURN) (24) viste, at intensiv livsstilsinterven-

tion med vægt på stor mængde fysisk træning af høj intensitet kan erstatte den

blodsukker-reducerende medicinske behandling, hvad angår effekt på blod-

glukose. Efter 1 års intervention (intention- to-treat) kunne 73 % af personerne

reducere den medicinske behandling, herunder havde 56 % ikke længere behov

for blodsukker-nedsættende medicin. Denne effekt blev opnået samtidig med, at

langtidsblodsukker (HbA1c) blev reduceret. Interventionen var fuldt superviseret i

de første 4 måneder, hvorefter supervisionen gradvist blev reduceret til 1-2 gange

om ugen. Deltagerne i livsstilsinterventionen gennemførte 82 % af alle planlagte

træningspas.

En metaanalyse fra 2011 (22) konkluderer, at både superviseret struktureret aerob

træning, styrketræning og kombineret træning har positiv effekt på HbA1c, hvori-

mod der ikke er signifikant effekt af usuperviserede aktiviteter. Fysisk træning mere

end 150 min. per uge er associeret med større effekt på HbA1c sammenlignet med

mindre mængder af træning.

En metaanalyse fra 2016 konkluderer, at fysisk træning ved høj intensitet mere

effektivt reducerer HbA1c end ved mere moderate intensiteter (23).

En metaanalyse fra 2014 (25) viser, at superviseret gangtræning har positiv effekt

på HbA1c.

Fysisk træning som behandling

Side 66/214

Systematiske reviews fra 2014 (26) og 2009 (27) finder, at aerob træning og styr-

ketræning lige effektivt reducerer HbA1c.

Effekt på kondition og muskelstyrke

Dårlig kondition er en uafhængig prognostisk markør for død hos personer med

type 2- diabetes (28-30). En metaanalyse (31) vurderer effekten af mindst 8 ugers

fysisk træning på den maksimale iltoptagelse (VO

max). I alt 266 personer med

type 2-diabetes indgik i metaanalysen. Den gennemsnitlige træningsmængde

bestod af 3,4 sessioner pr. uge; varighed 49 min. pr. session; intensitet 50-75 %

af maksimal puls og varede i gennemsnit 20 uger. Samlet var der en stigning i

max på 11,8 % i træningsgruppen versus et fald på 1 % i kontrolgruppen.

Motivation

Personer med type 2-diabetes kan i nogle tilfælde motiveres til at ændre fysiske

aktivitetsvaner efter konsultation med læge eller andet sundhedsfagligt perso-

nale (32). Fysisk inaktive personer (n=70 deltagere) med type 2-diabetes modtog

standardinformation om, at ”regelmæssig fysisk aktivitet fremmer sundheden”. De

blev derefter randomiseret til enten ingen konsultation eller 30 min. individuel kon-

sultation med information/instruktion om fysisk aktivitet (33). Interventionsgruppen

forøgede mængden af moderat fysisk aktivitet vurderet ved accelerometermålinger

(p<0,001) og opnåede et signifikant fald i systolisk blodtryk (p<0,05) og HbA1c

(p<0,05).

En metaanalyse fra 2016 fandt, at sms-beskeder om motion og kost havde positiv

effekt på adfærd og HbA1c (34).

”Små skridt-programmet” (First Step Program (FSP)) er udviklet i samarbejde med

en række diabetesorganisationer (35-38). Programmet sigter mod at øge perso-

nernes forståelse for betydningen af at gå i dagligdagen og på arbejdet. Der an-

vendes en skridttæller til at monitorere daglig aktivitet og som feedback og opmun-

tring til at øge antallet af skridt i dagligdagen. FSP blev anvendt som intervention

i en gruppe personer med type 2- diabetes (39). Overvægtige personer med type

2-diabetes (n=47 deltagere) blev randomiseret til FSP eller kontrol. FSP-gruppen

øgede antallet af skridt med 3000 skridt/dag (p<0,0001).

Andre effekter

Et randomiseret studie fandt, at intensiv medicinsk behandling med henblik på at

sænke HbA1c var uden signifikant effekt på sygelighed, men overraskende med-

førte en signifikant øgning af dødeligheden (40). Ud fra førnævnte interventions-

studier, der viser positiv effekt på HbA1c, kan man derfor ikke konkludere, at dette i

sig selv vil medføre en positiv effekt på sygdom og død.

Fysisk træning som behandling

Side 67/214

Look AHEAD-studiet (41) er til dags dato det eneste studie, der har vurderet ef-

fekten af livsstilsintervention til personer med type 2-diabetes på kardiovaskulær

sygdom. Studiet inkluderede 16 centre i USA og 5.145 overvægtige/svært over-

vægtige personer med type 2- diabetes. Interventionen sigtede mod vægttab som

resultat af diæt og motion. Studiet blev stoppet efter knap 10 år og fandt ingen

effekt på sygdom eller død. Der var et større vægttab i interventionsgruppen.

Imidlertid var der meget ringe effekt på fitness og fysisk aktivitetsniveau. Efter 4 år

havde forsøgspersonerne i interventionsgruppen kun øget deres aktivitetsniveau

af moderat til hård intensitet til 10 min. per uge, og mere end 80 % af deltagerne

levede ikke op til målet om 150 min. fysisk aktivitet om ugen. Den fysiske træning

var ikke superviseret og havde ringe effekt på fitness (41;42). Look AHEAD-studiet

viser således, at vægttab alene og/eller en øgning af den fysiske træning med 10

min. per uge ikke har effekt på mikrovaskulær og makrovaskulær sygdom. Høje

postprandiale glukoseniveauer er angiveligt tættere koblet til udvikling af mikrova-

skulær og makrovaskulær sygdom, samt kardiovaskulær morbiditet end faste-glu-

kose og HbA1c (43). Det er derfor interessant, at fysisk aktivitet effektivt reducerer

postprandial hyperglykæmi (43;44).

Da en forøgelse af insulinfølsomheden som følge af fysisk træning (38;45-49)

medfører, at en større mængde glukose kan optages i de insulinfølsomme væv

med et mindre forbrug af insulin, er det ovennævnte fald i glykæmisk niveau for-

venteligt. Det er således også en klinisk erfaring, at en øget insulinfølsomhed som

følge af vægttab og/eller fysisk træning må ledsages af en reduktion i evt. antidia-

betisk tablet- eller insulinbehandling. En reduktion af hyperinsulinæmien, i fald en

sådan er til stede, er ligeledes vist, både med (38;45;50;51) og uden (47;49;52;53)

diætintervention. Flere studier har dog vist uændret, forhøjet insulinniveau efter

træning (46;48;52;54-65), men aldrig en stigning.

Mulige mekanismer

Der findes en omfattende litteratur vedrørende de fysiologiske effekter af fysisk

træning på type 2-diabetes, men mekanismerne skal kun kort berøres her. Fysisk

træning øger insulinfølsomheden i den trænede muskel og den muskelkontrakti-

onsinducerede glukoseoptagelse i musklen. Mekanismerne omfatter øget postre-

ceptor-insulinsignalering (66), øget glukosetransportør (GLUT4) mRNA og GLUT4

protein (67), øget glykogensyntaseaktivitet (68) og heksokinase (69), nedsat

frigivelse og øget clearance af frie fede syrer (70), samt øget tilførsel af glukose

til musklerne pga. øget muskelkapillærnet og blodgennemstrømning (69;71;72).

Styrketræning øger den insulinmedierede glukoseoptagelse, GLUT4-indhold og

insulinsignalering i skeletmuskulaturen hos personer med type 2-diabetes (73).

Fysisk aktivitet øger blodgennemstrømningen og dermed såkaldt sheer stress på

Fysisk træning som behandling

Side 68/214

karvæggen, som antages at være et stimulus for endotelderiveret nitrogenoxid,

som inducerer glatmuskelcelle-relaksering og vasodilation (74). Den antihyperten-

sive effekt antages at være medieret via en mindre sympatikusinduceret vasokon-

striktion i trænet tilstand (75).

Særlige forhold

De fleste personer med type 2-diabetes kan være fysisk aktive uden særlige

forholdsregler. Det er dog vigtigt, at personer, der behandles med sulfonylurinstof,

postprandiale regulatorer eller insulin, instrueres i forholdsregler, så hypoglykæmi

undgås. Forholdsregler omfatter blodsukkermonitorering, diætjustering samt

medicinjustering.

Nedenstående er praktiske råd, foreslået af Dansk Endokrinologisk Selskab i

forbindelse med udarbejdelse af denne håndbog. Disse råd ligger i forlængelse af

Diabetesforeningens retningslinjer (www.diabetes.dk).

For at undgå hypoglykæmi bør der indtages 10-15 g kulhydrat �½ time inden fysisk

aktivitet. Under længerevarende fysisk aktivitet bør 10-20 g kulhydratsnack (frugt,

juice eller sodavand) indtages for hver �½ times fysisk aktivitet.

Ved påbegyndelse af et specifikt træningsprogram bør patienten måle sit blodsuk-

ker hyppigt, før, under og efter træningen og derved lære sin individuelle respons

på en given belastning af en given varighed. Ved blodsukker under 6,9 mmol/l bør

der indtages minimum 20 gram kulhydrat inden igangsættelse af fysisk aktivitet og

undervejs i træningen.

Optræder hypoglykæmi alligevel, må insulindosis eller perorale antidiabetika ned-

justeres. Injektion af insulin bør ske i en region, som ikke er aktiv under træningen

(76), og udførelse af fysisk aktivitet umiddelbart efter anvendelsen af regulær

insulin eller en hurtigtvirkende analog kan ikke anbefales (77).

Mange personer med type 2-diabetes har kroniske komplikationer i bevægeappa-

ratet (fx smertende artroser) og iskæmisk hjertekarsygdom. Neuropati indebærer,

at der skal rettes særlig opmærksomhed mod den motionerende diabetespatients

fødder, herunder fodtøj.

Anbefalingerne må derfor i vid udstrækning individualiseres, men både konditions-

og styrketræning kan anbefales, enten i kombination eller hver for sig.

Fysisk træning som behandling

Side 69/214

Overordnet er faren ved at undlade fysisk aktivitet større end faren ved at udføre

fysisk aktivitet, men der gælder specielle forsigtighedsregler.

Fysisk aktivitet udskydes ved blodsukker >17 mmol/l, indtil det er korrigeret. Det

samme gælder ved lavt blodsukker < 7 mmol/l.

Ved hypertension og aktiv proliferativ retinopati anbefales det at undgå hård

intensitetstræning eller træning involverende Valsalva-lignende manøvrer. Indtil

blodtrykket er normaliseret, anbefales det, at styrketræning udføres med lette

vægte og i korte serier.

Ved perifer neuropati og risiko for udvikling af fodsår afstås fra kropsbærende

aktiviteter. Gentagne belastninger af neuropatiske fødder kan medføre ulcerationer

og frakturer.

Løbe-/gå-bånd, lange gå-/joggingture og stepøvelser frarådes, mens ikke-vægt-

bærende fysisk aktivitet anbefales fx cykling, svømning, roning og stolemotion.

Man skal være opmærksom på personer med autonom neuropati, der kan have

svær iskæmi uden iskæmisymptomer (”stum iskæmi”). Disse personer har typisk

hvile-takykardi, ortostatisme og dårlig termoregulation. Der er risiko for pludselig

hjertedød. Henvisning til kardiolog, arbejds-ekg eller myokardiescintigrafi skal

overvejes. Personer med autonom neuropati skal instrueres i at undgå fysisk

aktivitet under kolde/varme temperaturer samt sørge for sufficient hydrering ved

fysisk aktivitet.

Fysisk træning som behandling

Side 70/214

Referenceliste

Beck-Nielsen H, Henriksen JE, Hermansen K, Madsen LD, Olivarius NF, Man-

drup-Poulsen TR, et al. [Type 2 diabetes and the metabolic syndrome – diagnosis and

treatment]. Copenhagen: Lægeforeningens forlag; 2000. Report No.: 6.

Campbell RK. Type 2 diabetes: where we are today: an overview of disease burden,

current treatments, and treatment strategies. J Am Pharm Assoc (2003 ) 2009 Sep;49

Suppl 1:S3-S9.

Kannel WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular disease. The Framingham study.

JAMA 1979 May 11;241(19):2035-8.

Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD, Wentworth D. Diabetes, other risk factors, and 12-yr

cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial.

Diabetes Care 1993 Feb;16(2):434-44.

Goldbourt U, Yaari S, Medalie JH. Factors predictive of long-term coronary heart

disease mortality among 10,059 male Israeli civil servants and municipal employees.

A 23-year mortality follow-up in the Israeli Ischemic Heart Disease Study. Cardiology

1993;82(2-3):100-21.

Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GV, Parving HH, Pedersen O. Multifactorial inter-

vention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003

Jan 30;348(5):383-93.

Smith AD, Crippa A, Woodcock J, Brage S. Physical activity and incident type 2 diabetes

mellitus: a systematic review and dose-response meta-analysis of prospective cohort

studies. Diabetologia 2016 Dec;59(12):2527-45.

Pai LW, Li TC, Hwu YJ, Chang SC, Chen LL, Chang PY. The effectiveness of regular

leisure-time physical activities on long-term glycemic control in people with type 2 diabe-

tes: A systematic review and meta-analysis. Diabetes Res Clin Pract 2016 Mar;113:77-

85.

Huai P, Han H, Reilly KH, Guo X, Zhang J, Xu A. Leisure-time physical activity and

risk of type 2 diabetes: a meta-analysis of prospective cohort studies. Endocrine 2016

May;52(2):226-30.

Zaccardi F, O’Donovan G, Webb DR, Yates T, Kurl S, Khunti K, et al. Cardiorespiratory

fitness and risk of type 2 diabetes mellitus: A 23-year cohort study and a meta-analysis

of prospective studies. Atherosclerosis 2015 Nov;243(1):131-7.

Reddigan JI, Ardern CI, Riddell MC, Kuk JL. Relation of physical activity to cardiovascu-

lar disease mortality and the influence of cardiometabolic risk factors. Am J Cardiol 2011

Nov 15;108(10):1426-31.

Church TS, Lamonte MJ, Barlow CE, Blair SN. Cardiorespiratory fitness and body mass

index as predictors of cardiovascular disease mortality among men with diabetes. Arch

Intern Med 2005 Oct 10;165(18):2114-20.

Fysisk træning som behandling

Side 71/214

Grontved A, Hu FB. Television viewing and risk of type 2 diabetes, cardiovascular dis-

ease, and all-cause mortality: a meta-analysis. JAMA 2011 Jun 15;305(23):2448- 55.

Joslin EP, Root EF, White P. The treatment of diabetes mellitus. Philadelphia: Lea &

Febiger; 1959.

American Diabetes Association. Clinical practice recommendations. Diabetes Care

2002;Jan(25):S1-S147.

Albright A, Franz M, Hornsby G, Kriska A, Marrero D, Ullrich I, et al. American College

of Sports Medicine position stand. Exercise and type 2 diabetes. Med Sci Sports Exerc

2000 Jul;32(7):1345-60.

Sigal RJ, Kenny GP, Wasserman DH, Castaneda-Sceppa C. Physical activity/exercise

and type 2 diabetes. Diabetes Care 2004 Oct;27(10):2518-39.

Zanuso S, Jimenez A, Pugliese G, Corigliano G, Balducci S. Exercise for the manage-

ment of type 2 diabetes: a review of the evidence. Acta Diabetol 2010 Mar;47(1):15-22.

Boule NG, Haddad E, Kenny GP, Wells GA, Sigal RJ. Effects of exercise on glycemic

control and body mass in type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of controlled clinical

trials. JAMA 2001 Sep 12;286(10):1218-27.

Thomas DE, Elliott EJ, Naughton GA. Exercise for type 2 diabetes mellitus. Cochrane

Database Syst Rev 2006 Jul;19(3):CD002968.

Snowling NJ, Hopkins WG. Effects of different modes of exercise training on glucose

control and risk factors for complications in type 2 diabetic patients: a meta- analysis.

Diabetes Care 2006 Nov;29(11):2518-27.

Umpierre D, Ribeiro PA, Kramer CK, Leitao CB, Zucatti AT, Azevedo MJ, et al. Phys-

ical activity advice only or structured exercise training and association with HbA1c

levels in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2011 May

4;305(17):1790-9.

Liubaoerjijin Y, Terada T, Fletcher K, Boule NG. Effect of aerobic exercise intensity on

glycemic control in type 2 diabetes: a meta-analysis of head-to-head randomized trials.

Acta Diabetol 2016 Oct;53(5):769-81.

Johansen MY, MacDonald CS, Hansen KB, Karstoft K, Christensen R, Pedersen M, et

al. Effect of an Intensive Lifestyle Intervention on Glycemic Control in Patients With Type

2 Diabetes: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2017 Aug 15;318(7):637- 46.

Qiu S, Cai X, Schumann U, Velders M, Sun Z, Steinacker JM. Impact of walking on gly-

cemic control and other cardiovascular risk factors in type 2 diabetes: a meta- analysis.

PLoS One 2014 Oct 17;9(10):e109767.

Yang Z, Scott CA, Mao C, Tang J, Farmer AJ. Resistance exercise versus aerobic

exercise for type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Sports Med 2014

Apr;44(4):487-99.

Irvine C, Taylor NF. Progressive resistance exercise improves glycaemic control in peo-

ple with type 2 diabetes mellitus: a systematic review. Aust J Physiother 2009;55(4):237-

46.

Fysisk træning som behandling

Side 72/214

Wei M, Gibbons LW, Kampert JB, Nichaman MZ, Blair SN. Low cardiorespiratory fitness

and physical inactivity as predictors of mortality in men with type 2 diabetes. Ann Intern

Med 2000 Apr 18;132(8):605-11.

Kohl HW, Gordon NF, Villegas JA, Blair SN. Cardiorespiratory fitness, glycemic status,

and mortality risk in men. Diabetes Care 1992 Feb;15(2):184-92.

Myers J, Prakash M, Froelicher V, Do D, Partington S, Atwood JE. Exercise capac-

ity and mortality among men referred for exercise testing. N Engl J Med 2002 Mar

14;346(11):793-801.

Boule NG, Kenny GP, Haddad E, Wells GA, Sigal RJ. Meta-analysis of the effect of

structured exercise training on cardiorespiratory fitness in Type 2 diabetes mellitus.

Diabetologia 2003 Aug;46(8):1071-81.

Kirk A, Mutrie N, MacIntyre P, Fisher M. Increasing physical activity in people with type 2

diabetes. Diabetes Care 2003 Apr;26(4):1186-92.

Marcus BH, Simkin LR. The transtheoretical model: applications to exercise behavior.

Med Sci Sports Exerc 1994 Nov;26(11):1400-4.

Arambepola C, Ricci-Cabello I, Manikavasagam P, Roberts N, French DP, Farmer A.

The Impact of Automated Brief Messages Promoting Lifestyle Changes Delivered Via

Mobile Devices to People with Type 2 Diabetes: A Systematic Literature Review and

Meta-Analysis of Controlled Trials. J Med Internet Res 2016 Apr;18(4):e86.

Tudor-Locke CE, Myers AM, Rodger NW. Development of a theory-based daily activity

intervention for individuals with type 2 diabetes. Diabetes Educ 2001 Jan;27(1):85-93.

Tudor-Locke C, Myers AM, Rodger NW. Formative evaluation of The First Step Pro-

gram: a practical intervention to increase daily pphysical activity. Can J Diabetes Care

2000;24:34-8.

Tudor-Locke C, Myers AM, Bell RC, Harris S, Rodger NW. Preliminary outcome evalu-

ation of The First Step Program: a daily physical activity intervention for individuals with

type 2 diabetes. Patient Educ Couns 2002;47:23-8.

Yamanouchi K, Shinozaki T, Chikada K, Nishikawa T, Ito K, Shimizu S, et al. Daily

walking combined with diet therapy is a useful means for obese NIDDM patients not

only to reduce body weight but also to improve insulin sensitivity. Diabetes Care 1995

Jun;18(6):775-8.

Tudor-Locke C, Bell RC, Myers AM, Harris SB, Ecclestone NA, Lauzon N, et al.

Controlled outcome evaluation of the First Step Program: a daily physical activity

intervention for individuals with type II diabetes. Int J Obes Relat Metab Disord 2004

Jan;28(1):113-9.

Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff DC, Jr., Bigger JT, Buse JB, et al. Effects of

intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008 Jun 12;358(24):2545-

59.

Wing RR, Bolin P, Brancati FL, Bray GA, Clark JM, Coday M, et al. Cardiovascular

effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. N Engl J Med 2013 Jul

11;369(2):145-54.

Fysisk træning som behandling

Side 73/214

Unick JL, Gaussoin SA, Hill JO, Jakicic JM, Bond DS, Hellgren M, et al. Four-Year

Physical Activity Levels among Intervention Participants with Type 2 Diabetes. Med Sci

Sports Exerc 2016 Dec;48(12):2437-45.

Kearney ML, Thyfault JP. Exercise and Postprandial Glycemic Control in Type 2 Diabe-

tes. Curr Diabetes Rev 2015 Jun 15.

MacLeod SF, Terada T, Chahal BS, Boule NG. Exercise lowers postprandial glucose

but not fasting glucose in type 2 diabetes: a meta-analysis of studies using continuous

glucose monitoring. Diabetes Metab Res Rev 2013 Nov;29(8):593-603.

Bogardus C, Ravussin E, Robbins DC, Wolfe RR, Horton ES, Sims EA. Effects of physi-

cal training and diet therapy on carbohydrate metabolism in patients with glucose intoler-

ance and non-insulin-dependent diabetes mellitus. Diabetes 1984 Apr;33(4):311-8.

Krotkiewski M, Lonnroth P, Mandroukas K, Wroblewski Z, Rebuffe-Scrive M, Holm G, et

al. The effects of physical training on insulin secretion and effectiveness and on glucose

metabolism in obesity and type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus. Diabetolo-

gia 1985 Dec;28(12):881-90.

Dela F, Larsen JJ, Mikines KJ, Ploug T, Petersen LN, Galbo H. Insulin-stimulated mus-

cle glucose clearance in patients with NIDDM. Effects of one-legged physical training.

Diabetes 1995 Sep;44(9):1010-20.

Mourier A, Gautier JF, De Kerviler E, Bigard AX, Villette JM, Garnier JP, et al. Mobi-

lization of visceral adipose tissue related to the improvement in insulin sensitivity in

response to physical training in NIDDM. Effects of branched-chain amino acid supple-

ments. Diabetes Care 1997 Mar;20(3):385-91.

Trovati M, Carta Q, Cavalot F, Vitali S, Banaudi C, Lucchina PG, et al. Influence of phys-

ical training on blood glucose control, glucose tolerance, insulin secretion, and insulin

action in non-insulin-dependent diabetic patients. Diabetes Care 1984 Sep;7(5):416-20.

Barnard RJ, Ugianskis EJ, Martin DA, Inkeles SB. Role of diet and exercise in the man-

agement of hyperinsulinemia and associated atherosclerotic risk factors. Am J Cardiol

1992 Feb 15;69(5):440-4.

Halle M, Berg A, Garwers U, Baumstark MW, Knisel W, Grathwohl D, et al. Influence

of 4 weeks’ intervention by exercise and diet on low-density lipoprotein subfractions in

obese men with type 2 diabetes. Metabolism 1999 May;48(5):641-4.

Vanninen E, Uusitupa M, Siitonen O, Laitinen J, Lansimies E. Habitual physical activity,

aerobic capacity and metabolic control in patients with newly-diagnosed type 2 (non-in-

sulin-dependent) diabetes mellitus: effect of 1-year diet and exercise intervention.

Diabetologia 1992 Apr;35(4):340-6.

Di GX, Teng WP, Zhang J, Fu PY. Exercise therapy of non-insulin dependent diabetes

mellitus a report of 10 year studies. The efficacy of exercise therapy. Chin Med J (Engl )

1993 Oct;106(10):757-9.

Ronnemaa T, Mattila K, Lehtonen A, Kallio V. A controlled randomized study on the

effect of long-term physical exercise on the metabolic control in type 2 diabetic patients.

Acta Med Scand 1986;220(3):219-24.

Fysisk træning som behandling

Side 74/214

Wing RR, Epstein LH, Paternostro-Bayles M, Kriska A, Nowalk MP, Gooding W. Exer-

cise in a behavioural weight control programme for obese patients with Type 2 (non-in-

sulin-dependent) diabetes. Diabetologia 1988 Dec;31(12):902-9.

Lehmann R, Vokac A, Niedermann K, Agosti K, Spinas GA. Loss of abdominal fat and

improvement of the cardiovascular risk profile by regular moderate exercise training in

patients with NIDDM. Diabetologia 1995 Nov;38(11):1313-9.

Dunstan DW, Mori TA, Puddey IB, Beilin LJ, Burke V, Morton AR, et al. The independ-

ent and combined effects of aerobic exercise and dietary fish intake on serum lipids

and glycemic control in NIDDM. A randomized controlled study. Diabetes Care 1997

Jun;20(6):913-21.

Eriksson J, Tuominen J, Valle T, Sundberg S, Sovijarvi A, Lindholm H, et al. Aerobic en-

durance exercise or circuit-type resistance training for individuals with impaired glucose

tolerance? Horm Metab Res 1998 Jan;30(1):37-41.

Lehmann R, Engler H, Honegger R, Riesen W, Spinas GA. Alterations of lipolytic

enzymes and high-density lipoprotein subfractions induced by physical activity in type 2

diabetes mellitus. Eur J Clin Invest 2001 Jan;31(1):37-44.

Ruderman NB, Ganda OP, Johansen K. The effect of physical training on glucose toler-

ance and plasma lipids in maturity-onset diabetes. Diabetes 1979 Jan;28 Suppl 1:89-92.

Schneider SH, Amorosa LF, Khachadurian AK, Ruderman NB. Studies on the mecha-

nism of improved glucose control during regular exercise in type 2 (non- insulin-depend-

ent) diabetes. Diabetologia 1984 May;26(5):355-60.

Reitman JS, Vasquez B, Klimes I, Nagulesparan M. Improvement of glucose homeo-

stasis after exercise training in non-insulin-dependent diabetes. Diabetes Care 1984

Sep;7(5):434-41.

Allenberg K, Johansen K, Saltin B. Skeletal muscle adaptations to physical training in

type II (non-insulin-dependent) diabetes mellitus. Acta Med Scand 1988;223(4):365-73.

Hornsby WG, Boggess KA, Lyons TJ, Barnwell WH, Lazarchick J, Colwell JA.

Hemostatic alterations with exercise conditioning in NIDDM. Diabetes Care 1990

Feb;13(2):87-92.

Walker KZ, Piers LS, Putt RS, Jones JA, O’Dea K. Effects of regular walking on cardio-

vascular risk factors and body composition in normoglycemic women and women with

type 2 diabetes. Diabetes Care 1999 Apr;22(4):555-61.

Dela F, Handberg A, Mikines KJ, Vinten J, Galbo H. GLUT 4 and insulin receptor binding

and kinase activity in trained human muscle. J Physiol 1993 Sep;469:615- 24.

Dela F, Ploug T, Handberg A, Petersen LN, Larsen JJ, Mikines KJ, et al. Physical train-

ing increases muscle GLUT4 protein and mRNA in patients with NIDDM. Diabetes 1994

Jul;43(7):862-5.

Ebeling P, Bourey R, Koranyi L, Tuominen JA, Groop LC, Henriksson J, et al. Mecha-

nism of enhanced insulin sensitivity in athletes. Increased blood flow, muscle glucose

transport protein (GLUT-4) concentration, and glycogen synthase activity. J Clin Invest

1993 Oct;92(4):1623-31.

Fysisk træning som behandling

Side 75/214

Coggan AR, Spina RJ, Kohrt WM, Holloszy JO. Effect of prolonged exercise on muscle

citrate concentration before and after endurance training in men. Am J Physiol 1993

Feb;264(2 Pt 1):E215-E220.

Ivy JL, Zderic TW, Fogt DL. Prevention and treatment of non-insulin-dependent diabetes

mellitus. Exerc Sport Sci Rev 1999;27:1-35.

Mandroukas K, Krotkiewski M, Hedberg M, Wroblewski Z, Bjorntorp P, Grimby G. Phys-

ical training in obese women. Effects of muscle morphology, biochemistry and function.

Eur J Appl Physiol Occup Physiol 1984;52(4):355-61.

Saltin B, Henriksson J, Nygaard E, Andersen P, Jansson E. Fiber types and metabolic

potentials of skeletal muscles in sedentary man and endurance runners. Ann N Y Acad

Sci 1977;301:3-29.

Holten MK, Zacho M, Gaster M, Juel C, Wojtaszewski JF, Dela F. Strength training

increases insulin-mediated glucose uptake, GLUT4 content, and insulin signaling in

skeletal muscle in patients with type 2 diabetes. Diabetes 2004 Feb;53(2):294-305.

McAllister RM, Hirai T, Musch TI. Contribution of endothelium-derived nitric oxide

(EDNO) to the skeletal muscle blood flow response to exercise. Med Sci Sports Exerc

1995 Aug;27(8):1145-51.

Alam S, Stolinski M, Pentecost C, Boroujerdi MA, Jones RH, Sonksen PH, et al. The

effect of a six-month exercise program on very low-density lipoprotein apolipoprotein B

secretion in type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2004 Feb;89(2):688-94.

Koivisto VA, Felig P. Effects of leg exercise on insulin absorption in diabetic patients. N

Engl J Med 1978 Jan 12;298(2):79-83.

Tuominen JA, Karonen SL, Melamies L, Bolli G, Koivisto VA. Exercise-induced hypogly-

caemia in IDDM patients treated with a short-acting insulin analogue. Diabetologia 1995

Jan;38(1):106-11.

Fysisk træning som behandling

Side 76/214

12 . Fibromyalgi

Konklusion og træningstype

Der er moderat grad af evidens for langvarig positiv effekt af gradueret fysisk træ-

ning på livskvalitet, smerter og fysisk funktion.

Fibromyalgi anses for at være en del af et smertekontinuum fra kroniske regionale

smerter over generaliserede smerter til fibromyalgi og hørende under betegnelsen

funktionelle lidelser.

Et vigtigt princip er at starte ved lav belastning og intensitet og gradvist øge disse.

Utrænede personer vil ofte klage over smerter ved vægtbærende motion og

fysisk aktivitet, der indebærer en excentrisk komponent. Det anbefales derfor, at

man forsøger at forebygge oplevelsen af smerter ved den fysiske træning. Det er

baggrunden for, at det initiale træningsprogram bør omfatte ikke-vægtbærende

motion uden excentrisk komponent. Træningen skal individualiseres og kan initialt

med fordel være superviseret og bør kombineres med kognitiv adfærdsterapi. Det

er dog vigtigt at understrege, at der på længere sigt ikke er kontraindikationer for

nogen form for fysisk træning. Efterhånden skal træningen integreres i dagligda-

gen, evt. med involvering af patientforeninger og gymnastikforeninger. Målet er at

være fysisk aktiv svarende til Sundhedsstyrelsens generelle anbefalinger for fysisk

aktivitet.

Baggrund

I Danmark bruges begrebet funktionelle lidelser traditionelt som en samlebeteg-

nelse for en række tilstande og lidelser, som alle er kendetegnet ved at personen

har et eller flere fysiske symptomer, som efter relevant udredning ikke kan forkla-

res ved anden påviselig fysisk eller psykisk sygdom, og som påvirker funktions-

evne og livskvalitet i væsentlig grad. Blandt de funktionelle lidelser med specifikke

syndromdiagnoser, der har størst hyppighed og sygdomsbyrde, findes bl.a.

fibromyalgi. (1).

Der er generelt faglig enighed om, at funktionelle tilstande og lidelser bedst forstås

ud fra en multifaktoriel sygdomsopfattelse, herunder bio-psyko-sociale sygdoms-

modeller som inddrager både biologiske, psykiske og sociokulturelle årsager til og

følger af sygdom (1).

Fysisk træning som behandling

Side 77/214

Fibromyalgi anses for at være en del af et smertekontinuum fra kroniske regionale

smerter over generaliserede smerter til fibromyalgi. Man anvender i dag ofte be-

tegnelsen ”udbredte smerter i bevægeapparatet” (2), men nærværende kapitel har

søgt evidens i den videnskabelige litteratur om fibromyalgi.

Personer med fibromyalgi er den mest undersøgte, og dermed bedst karakterise-

rede, undergruppe af personer med generaliserede smerter i bevægeapparatet

(3).

Fibromyalgi forekommer i befolkningen med en prævalens på 2 % til 8 % (4-5).

Klassifikationskriterier for fibromyalgi er beskrevet af American College of Rheu-

matology (7) og senere justeret i en konsensusrapport fra 1996 (8). Fibromyalgi er

betegnelsen for et symptomkompleks, der optræder hos personer med udbredte

diffuse behandlingsresistente, ikke-inflammatoriske sene- og muskelsmerter af

mindst 3 måneders varighed.

Diagnosen fibromyalgi indebærer: 1) generaliseret smerte af mindst 3 måneders

varighed i begge kropshalvdele samt over og under umbilicus og 2) tilstedevæ-

relse af smerte ved palpation af mindst 11 ud af 18 tenderpoints.

Ifølge 2010-kriterierne, der er udviklet til diagnostisk brug, klassificeres patienten

på baggrund af ledsagesymptomernes sværhedsgrad (Symptom Severity (SS

scale)) samt på baggrund af smerteudbredelse (Widespread Pain Indeks (WPI)).

WPI-scoren anvendes til at karakterisere fibromyalgi, og korrelerer stærkt med

fund ved tender point-undersøgelsen (antal tender points). SS-scoren karakteri-

serer symptombilledet og identificerer bedst personer diagnosticeret med ACR-

klassifikationskriterierne (9;10). Nedsat muskelstyrke og hurtig udtrætning er

almindeligt forekommende symptomer. Andre symptomer er søvnbesvær, koncen-

trationsbesvær, hovedpine, nedsat smertetærskel, føleforstyrrelser og depression.

Lav fitness er associeret med graden af smerter (11). Syndromet debuterer oftest

i 30-40- års alderen med en kønsratio 7:1 mellem kvinder og mænd. Debut efter

55-års alderen er sjælden. I en undersøgelse af 2.596 personer med fibromyalgi

fandt man, at halvdelen havde været vurderet af 3-6 sundhedsprofessionelle før,

diagnosen blev stillet, mens ca. 25 % var henvist til flere end 6 sundhedsprofes-

sionelle (12).

Mange personer med fibromyalgi har dårlig kondition (13-17). Det er uvist, om den

dårlige kondition og muskelstyrke udelukkende er en følge af fibromyalgisyndro-

met, eller om den bidrager ætiologisk til sygdommen.

Fysisk træning som behandling

Side 78/214

Inflammation er ikke en del af sygdomskomplekset. Der er påvist ændringer i det

nociceptive system, der omfatter funktionsforstyrrelser i centrale smerteregule-

rende mekanismer med abnorm transmission, modulation og integration af smerte-

fulde stimuli som en vigtig patogenetisk faktor (18).

Fibromyalgi er svært behandlelig, og der er ingen medicinsk behandling, der har

vist afgørende effekt (19). Målinger af funktionsevnen hos en gruppe kvinder med

fibromyalgi rekrutteret fra specialafdeling viser, at denne målgruppe kan udvise be-

tydeligt større funktionsevnenedsættelse end personer med leddegigt, knæartrose,

apopleksi og hjertesygdomme (20).

Evidensbaseret grundlag for fysisk træning

Et Cochrane review fra 2017 vurderede effekten af aerob fysisk træning på

smerter, funktion og velbefindende (21). Analysen inkluderede 13 randomiserede

kontrollerede studier (839 personer, overvejende utrænede kvinder i alderen 30

til 60 år). Der var moderat evidens for en effekt af aerob fysisk træning på livskva-

litet og beskeden evidens for effekt på smerter og funktion. Der var ingen effekt

på træthed. Det var ikke muligt at drage konklusioner, hvad angår træningsform,

varighed og intensitet. Generelt tolererede personerne den aerobe træning godt.

Cochrane reviewet (21) er i overensstemmelse med metaanalyser fra 2001 (22)

og 2007 (23). Ét studie (24) inkluderede opfølgning med månedlig monitorering af

fysisk træning i hjemmet og fandt forbedret fysisk formåen og færre smerter efter 1

år. Et andet studie (25) fandt, at forbedringerne var bevaret 4�½ år efter trænings-

programmet, på trods af at få personer aktivt havde fortsat den fysiske træning.

Et Cochrane review fra 2014 vurderede specifikt effekten af superviseret vandbas-

sintræning, hvor kroppen var under vand fra taljen eller mere og hvor vand baseret

træning udgjorde mindst 50 % af træningsprogrammet (26). Studiet inkluderede

16 randomiserede kontrollerede studier (N = 881 deltagere; 866 kvinder og 15

mænd). 9 studier sammenlignede bassintræning med kontrol; 5 studier sammen-

lignede bassintræning med træning uden vand og 2 studier sammenlignede bas-

sintræning med anden form for træning i vand. Der var lav til moderat evidens for,

at træning i vandbassin sammenlignet med kontrol havde positiv effekt på wellness

og fitness. Der blev ikke rapporteret om bivirkninger.

Et Cochrane review fra 2013, der inkluderede 219 kvinder (27), konkluderede, at

der var lav evidens for en positiv effekt af styrketræning på smerter, ømhed og

muskelstyrke, men fandt, at 8 ugers aerob træning var mere effektiv end 8 ugers

styrketræning.

Fysisk træning som behandling

Side 79/214

Ifølge ”Nationale kliniske retningslinjer for udredning og behandling samt rehabili-

tering af patienter med generaliserede smerter i bevægeapparatet, 2018” er der en

stærk anbefaling som lyder: ”Tilbyd patienter med generaliserede smerter i bevæ-

geapparatet kognitiv adfærdsterapi” (2). Denne anbefaling gælder også patienter,

der har fået diagnosen fibromyalgi.

Mulige mekanismer

Der er ingen konsensus om, hvorledes fysisk aktivitet påvirker symptomer ved

fibromyalgi (28).

Kontraindikationer

Ingen generelle.

Fysisk træning som behandling

Side 80/214

Referenceliste

Funktionelle lidelser – anbefalinger til udredning, behandling og rehabilitering og afstig-

matisering. Sundhedsstyrelsen; 2018.

Nationale kliniske retningslinjer for udredning og behandling samt rehabilitering af pa-

tienter med generaliserede smerter i bevægeapparatet. Sundhedsstyrelsen; 2018.

Coster L, Kendall S, Gerdle B, Henriksson C, Henriksson KG, Bengtsson A. Chronic

widespread musculoskeletal pain – a comparison of those who meet criteria for fibromy-

algia and those who do not. Eur J Pain 2008 Jul;12(5):600-10.

Wolfe F, Ross K, Anderson J, Russell IJ, Hebert L. The prevalence and characteristics

of fibromyalgia in the general population. Arthritis Rheum 1995 Jan;38(1):19-28.

Vincent A, Lahr BD, Wolfe F, Clauw DJ, Whipple MO, Oh TH, et al. Prevalence of fibro-

myalgia: a population-based study in Olmsted County, Minnesota, utilizing the Roches-

ter Epidemiology Project. Arthritis Care Res (Hoboken ) 2013 May;65(5):786-92.

McBeth J, Jones K. Epidemiology of chronic musculoskeletal pain. Best Pract Res Clin

Rheumatol 2007 Jun;21(3):403-25.

Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg DL, et al. The

American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia.

Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 1990 Feb;33(2):160-72.

Wolfe F. The fibromyalgia syndrome: a consensus report on fibromyalgia and disability.

J Rheumatol 1996 Mar;23(3):534-9.

Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Katz RS, Mease P, et al. The

American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and

measurement of symptom severity. Arthritis Care Res (Hoboken ) 2010 May;62(5):600-

10.

Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Hauser W, Katz RL, et al. 2016

Revisions to the 2010/2011 fibromyalgia diagnostic criteria. Semin Arthritis Rheum 2016

Dec;46(3):319-29.

Soriano-Maldonado A, Ruiz JR, Aparicio VA, Estevez-Lopez F, Segura-Jimenez V, Al-

varez-Gallardo IC, et al. Association of Physical Fitness With Pain in Women With Fibro-

myalgia: The al-Andalus Project. Arthritis Care Res (Hoboken ) 2015 Nov;67(11):1561-

70.

Bennett RM, Jones J, Turk DC, Russell IJ, Matallana L. An internet survey of 2,596

people with fibromyalgia. BMC Musculoskelet Disord 2007 Mar 9;8:27.:27.

Clark SR, Burckhardt CS, O’Rielly C, Bennett RM. Fitness characteristics and perceived

exertion in women with fibromyalgia. J Musculoskeletal Pain 1993;1(3/4):191-7.

Bennett RM, Clark SR, Goldberg L, Nelson D, Bonafede RP, Porter J, et al. Aerobic

fitness in patients with fibrositis. A controlled study of respiratory gas exchange and

133xenon clearance from exercising muscle. Arthritis Rheum 1989 Apr;32(4):454- 60.

Fysisk træning som behandling

Side 81/214

Burckhardt CS, Clark SR, Padrick KP. Use of the modified Balke treadmill protocol for

determining the aerobic capacity of women with fibromyalgia. Arthritis Care Res 1989

Dec;2(4):165-7.

Clark SR. Prescribing exercise for fibromyalgia patients. Arthritis Care Res 1994

Dec;7(4):221-5.

Alvarez-Gallardo IC, Carbonell-Baeza A, Segura-Jimenez V, Soriano-Maldonado A,

Intemann T, Aparicio VA, et al. Physical fitness reference standards in fibromyalgia: The

al-Andalus project. Scand J Med Sci Sports 2016 Oct 17.

Amris K, Jespersen A. [Fibromyalgia as a neuropathic pain condition]. Ugeskr Laeger

2010 Jun 14;172(24):1832-5.

Bagnall AM, Whiting P, Richardson R, Sowden AJ. Interventions for the treatment and

management of chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis. Qual Saf Health

Care 2002 Sep;11(3):284-8.

Amris K, Waehrens EE, Jespersen A, Bliddal H, Danneskiold-Samsoe B. Observa-

tion-based assessment of functional ability in patients with chronic widespread pain: a

cross-sectional study. Pain 2011 Nov;152(11):2470-6.

Bidonde J, Busch AJ, Schachter CL, Overend TJ, Kim SY, Goes SM, et al. Aerobic

exercise training for adults with fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev 2017 Jun

21;6:CD012700.

Busch A, Schachter CL, Peloso PM, Bombardier C. Exercise for treating fibromyalgia

syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2002;(3):CD003786.

Busch AJ, Barber KA, Overend TJ, Peloso PM, Schachter CL. Exercise for treating

fibromyalgia syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2007 Oct 17;(4):CD003786.

Buckelew SP, Conway R, Parker J, Deuser WE, Read J, Witty TE, et al. Biofeedback/re-

laxation training and exercise interventions for fibromyalgia: a prospective trial. Arthritis

Care Res 1998 Jun;11(3):196-209.

Wigers SH, Stiles TC, Vogel PA. Effects of aerobic exercise versus stress manage-

ment treatment in fibromyalgia. A 4.5 year prospective study. Scand J Rheumatol

1996;25(2):77-86.

Bidonde J, Busch AJ, Webber SC, Schachter CL, Danyliw A, Overend TJ, et al.

Aquatic exercise training for fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev 2014 Oct

28;(10):CD011336.

Busch AJ, Webber SC, Richards RS, Bidonde J, Schachter CL, Schafer LA, et al.

Resistance exercise training for fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev 2013

Dec;20;(12):CD010884.

Nijs J, Clark J, Malfliet A, Ickmans K, Voogt L, Don S, et al. In the spine or in the brain?

Recent advances in pain neuroscience applied in the intervention for low back pain. Clin

Exp Rheumatol 2017 Sep;35 Suppl 107(5):108-15.

Fysisk træning som behandling

Side 82/214

13 . Hjertesvigt

Konklusion og træningstype

Der er høj grad af evidens for, at fysisk træning af mere end 6 måneders varighed

nedsætter både totale og hjertespecifikke antal hospitalsindlægger. Der er lige-

ledes stærk evidens for en positiv effekt på livskvalitet. I studier med op til 1 års

opfølgning er der ikke effekt på mortalitet, mens der er fundet en tendens mod

nedsat dødelighed i studier med længere tids opfølgning.

Træning foreslås til alle personer med hjertesvigt i New York Heart Association

(NYHA) funktionsklasse II-III, som er i optimal medicinsk behandling og velkom-

penserede gennem tre uger. Generelt anbefales ikke træning af personer i NYHA

IV, dvs. personer med åndenød i hvile. Alle personer med hjertesvigt bør vurderes

af en kardiolog inden initiering af et træningsprogram. Af sikkerhedsmæssige

grunde og for at fastlægge individuel arbejdskapacitet, bør træningen forudgås af

en symptomlimiteret arbejdstest. Af sikkerhedsmæssige grunde skal træningen

initialt være superviseret.

Der anbefales fortrinsvis gradueret aerob træning, hvor intensiteten og varighe-

den af træningsgangene gradvist øges, alternativt intervaltræning eller sekventiel

dynamisk/styrketræning af små muskelgrupper.

Baggrund

Hjertesvigt er en tilstand, hvor hjertets pumpeevne ikke kan opfylde de metaboliske

krav fra de perifere væv (1). Hjertesvigt med reduceret systolisk funktion af venstre

ventrikel er en tilstand med tegn på væskeretention, åndenød eller trætbarhed,

i hvile eller under anstrengelse, og med objektive tegn på reduceret systolisk

funktion af venstre ventrikel i hvile, oftest påvist ved ekkokardiografi. Se rapport fra

Dansk Cardiologisk Selskab (DCS) 2008 (2).

Asymptomatisk venstre ventrikeldysfunktion er ofte forløberen for dette syndrom.

Symptomerne varierer fra ganske let funktionsbegrænsning til svære invaliderende

symptomer. Hjertesvigt inddeles i venstresidigt hjertesvigt med reduceret pum-

pefunktion, venstresidigt hjertesvigt med bevaret pumpefunktion, og højresidigt

hjertesvigt.

Fysisk træning som behandling

Side 83/214

Hjerteinsufficiens er ofte forårsaget af iskæmisk sygdom, men kan også være for-

årsaget af fx hypertension eller hjerteklapfejl (1). Det skønnes, at der i Danmark er

60.000 personer med kronisk hjertesvigt og et lignende antal med nedsat systolisk

funktion af venstre ventrikel uden klinisk hjertesvigt. Årligt er der ca. 11.000 indlæg-

gelser for hjertesvigt i Danmark, og på trods af forbedrede behandlingstilbud til

disse patienter er 1 års mortaliteten omkring 20 %, efter at diagnosen er stillet, og

den mediane overlevelse 4-5 år. Det skønnes, at den årlige incidens af hjertesvigt

er 1,0-1,5 ‰, svarende til 5.000-7.500 personer årligt i Danmark.

Høj fitness og fysisk aktivitet ud over anbefalingerne er associeret med nedsat

risiko for udvikling af hjertesvigt (3;4). Maksimal iltoptagelse (VO

max) er reduceret

hos personer med hjerteinsufficiens (5-7). Dette er bl.a. forårsaget af hjertets re-

ducerede pumpefunktion samt af perifere forhold i muskulaturen (5;8;9). Hos den

hjerteinsufficiente patient ses hyppigt muskelatrofi, hurtig udtrætning og nedsat

muskelstyrke (10-12). Hjerteinsufficiente personer er præget af defekter i renin-

angiotensin-systemet, forhøjede værdier af cytokiner, bl.a. tumor- nektrotiserende

faktor (TNF) (13), forhøjet noradrenalin (14), samt insulinresistens (15). Disse

metaboliske forhold kan alle være af betydning for udviklingen af muskelatrofi

ved hjerteinsufficiens (12), om end man ikke har fundet en direkte sammenhæng

mellem VO

max og noradrenalin (16). Den hjerteinsufficiente patient er således

præget af både dårlig kondition, dårlig muskelstyrke og muskelatrofi.

Hjertepatientens karakteristiske træthed er formentlig relateret til den svækkede

fysiske formåen. Mens der i 1970’erne var konsensus om at fraråde fysisk aktivi-

tet og tilråde sengeleje for personer med alle stadier af hjerteinsufficiens (17), er

der nu konsensus om det modsatte (5). Se også Sundhedsstyrelsens nationale

kliniske retningslinje (18).

Evidensbaseret grundlag for fysisk træning

Effekten af fysisk træning hos personer med hjerteinsufficiens er vurderet i flere

metaanalyser (19-25). Der er samstemmende fundet evidens for en gavnlig effekt

af at træne personer med hjerteinsufficiens. Der er sikker effekt på hjerteinsuf-

ficiensrelaterede hospitalsindlæggelser, fysisk funktion og livskvalitet. Studierne

er udført på stabile personer i NYHA-klasse II-III, og de fleste studier ekskluderer

personer med konkurrerende sygdomme, fx diabetes eller kronisk obstruktiv

lungesygdom.

Et Cochrane review fra 2010 (20) vurderede effekten af fysisk træning hos per-

soner med venstresidigt hjertesvigt. Analysen identificerede 19 randomiserede,

kontrollerede studier, der sammenlignede træning i mindst 6 måneder med en

Fysisk træning som behandling

Side 84/214

kontrolgruppe, der ikke trænede. De 19 studier inkluderede i alt 3.647 personer, de

fleste var mænd, og i NYHA-klasse II-III med en venstresidig ejection fraction på

mindre end 40 %. I modsætning til flere tidligere metaanalyser, baseret på færre

studier, var der ingen signifikant forskel mellem træningsgruppe og kontrolgruppe

på dødelighedmortalitet. Der var en insignifikant effekt af samme størrelsesorden

som i tidligere studier. Hjerteinsufficiensrelaterede indlæggelser var signifikant

lavere i træningsgruppen (RR: 0,72, 95 % CI: 0,52-0,99). Der kunne herudover

konstateres en klar forøgelse i livskvalitet (SDM: -0,63, 95 % CI: -0,80-,-0,37) i

træningsgruppen (20).

Et Cochrane review fra 2014 (26) opdaterede det tidligere Cochrane review fra

2010 (20) og havde fokus på mortalitet, indlæggelser, sygelighed og livskvalitet.

Studiet inkluderede i modsætning til tidligere både personer med venstresidigt og

højresidigt hjertesvigt, hvor personerne var mindst 18 år. Randomiserede kon-

trollerede træningsstudier af mindst seks måneders varighed blev inkluderet og

sammenlignet med en kontrolgruppe. Metaanalysen inkluderede 33 studier med

4.740 personer med hjertesvigt, primært venstresidigt, NYHA- klasse II og III.

For træningsstudier med op til 1 års varighed var der ikke effekt på mortalitet (25

forsøg, 1871 personer: risk ratio (RR) 0,93; 95 % CI: 0,69-1,27. Der var en trend

mod reduceret mortalitet i studier med mere end 1 års opfølgning (6 studier, 2845

personer: RR: 0,88; 95 % CI: 0,75-1,02).

Fysisk træning reducerede totale indlæggelser (15 forsøg, 1.328 personer: RR:

0,75; 95 % CI: 0,62-0,92) og hjertesvigtsspecifikke indlæggelser (12 forsøg, 1.036

personer: RR: 0,61; 95 % CI: 0,46-0,80). Fysisk træning gav signifikant bedre

livskvalitet. To studier inkluderede sundhedsøkonomiske analyser og fandt, at

rehabilitering med fysisk træning var kosteffektivt, hvad angår quality-adjusted life

years (QALYs).

Flere studier viser, at personer med hjertesvigt, der træner, opnår fremgang i

kondition og gangdistance (24;27). To metaanalyser konkluderer, at klinisk stabile

personer med hjertesvigt tolererer aerob træning ved høj intensitet, og at denne

træningsform har større effekt på fitness end træning ved moderate intensite-

ter (28;29). Der er god erfaring med aerob træning i form af fx cykling, gang og

jogging. Der er især god erfaring med indendørs ergometercykeltræning. Der er

ligeledes god effekt af intervaltræning på ergometercykel. Fx har intervaltræning

med 30 sekunders aktivitet ved 50 % af VO

max med 60 sekunders pause givet

en stigning i VO

max på 20 % i løbet af 3 uger (5;30), hvilket svarer til det, man har

opnået i andre studier med kontinuerlig træning af længere varighed (31-36). Der

er rapporteret om gode træningsresultater af træning ved intensiteter på mellem

40-80 % af VO

max (31-36). Varighed af træningsgangene har været mellem 10

Fysisk træning som behandling

Side 85/214

og 60 min., udført 3-7 gange om ugen (5;30-34;36). Der ses forbedring af konditio-

nen allerede efter 3 uger, men plateau nås normalt efter 16-26 uger (5;36).

Et randomiseret, kontrolleret studie fra 2004 studerede effekten af progressiv

gangtræning i hjemmet (n=42 deltagere) versus normal daglig aktivitet (n=37 delta-

gere) og fandt positiv effekt på gangdistancen (p=0,001) (37).

Styrketræning:

Der er kun få studier, der vurderer effekten af styrketræning alene. 16 ældre

kvinder (+65 år) med hjerteinsufficiens (NYHA klasse I-III) blev randomiseret til 10

ugers styrketræning eller 10 ugers kontrolgruppe med strækøvelser. Træningen

forbedrede ikke blot muskelstyrke og muskelmasse, men også udholdenhed (38).

Et andet studie inkluderede patienter med hjerteinsufficiens (NYHA- klasse II-III)

og fandt, at 5 måneders styrketræning øgede muskelstyrken og forbedrede den

anaerobe tærskel (39).

Lokal muskeltræning:

Baggrunden for lokal muskeltræning er, 1) at man ved at revertere de perifere

abnormaliteter i musklen kan beskytte hjertet (40;41), og 2) at sekventiel dynamisk

træning af små muskelgrupper kan inducere betydelig træningsadaptation med

minimalt cirkulatorisk stress (41). Det er principielt en fordel, at man hos patienter

med dårligt hjerte kan træne en enkelt muskelgruppe med høj intensitet med kun

moderat belastning af den kardiale kapacitet. Den positive effekt af at træne hjer-

tepatienter er som sagt i høj grad medieret af perifer muskel adaptation (40;41), og

ved at træne forskellige mindre muskelgrupper på skift i stedet for at træne mange

muskler på én gang kan der opnås træningsmæssige fordele. Der er gennemført

en række studier (42-46), som har vurderet effekten af blandet aerob træning og

styrketræning af forskellige mindre muskelgrupper på skift. Der er tale om en form

for cirkeltræning, men med en større aerob komponent, end man normalt forbinder

med cirkeltræning. Der er vist forbedring af sekventiel træning af små muskelgrup-

per, ikke blot på lokal muskelstyrke og udholdenhed, men også på VO

max samt

livskvalitet.

Mulige mekanismer

Træningen øger myokardiets funktion vurderet ved det maksimale minutvolumen

(5;31;47- 49), øger systemisk arteriel komplians (50;51), øger slagvolumen (51),

modvirker kardiomegali (51), inducerer hensigtsmæssige ændringer i den arbej-

dende muskel (5;32;47;52) og øger den anaerobe tærskel (5;30;32;47;53;54).

Træning reducerer de sympatiske og renin-angiotensine systemer (5;31;55;56).

Træning inducerer endvidere muskelcytokrom C-oxidase-aktivitet, som fører til

Fysisk træning som behandling

Side 86/214

reduceret lokal ekspression af proinflammatoriske cytokiner og inducerbar nitrat-

oxid-syntase (iNOS) samt øgning af lokal insulin-like growth factor (IGF-1) (57).

Dermed vil træning kunne hæmme de kataboliske processer i den hjerteinsuf-

ficiente patient og modvirke muskelatrofi. Træning nedsætter koncentrationen af

cirkulerende TNF receptor-1 og -2 (58), TNF og FAS-L (59) samt mængden af

cirkulerende adhæsionsmolekyler (60) hos patienter med hjerteinsufficiens.

Fysisk træning hæmmer ekspressionen af cytokiner i skeletmuskulaturen (61) og i

blodet (62).

Kontraindikationer

Patienter, der har angina pectoris, bør træne til niveauet lige under den iskæmiske

tærskel. Patienterne bør informeres om, at hjertesmerter eller andet ubehag ikke

skal ”arbejdes væk”, men at symptomerne er et signal om at sætte tempoet ned

eller holde en pause.

Kontraindikationer følger i øvrigt Dansk Cardiologisk Selskab (63):

•

>1.8 kg vægtøgning over 1-3 dage

Fald i systolisk BT ved belastning (arbejdstest)

NYHA IV

Kompleks ventrikulær arytmi i hvile eller ved belastning (arbejdstest)

Hjertefrekvens i hvile >100

Absolutte kontraindikationer:

•

Forværring i funktionsdyspnø eller nyopstået hviledyspnø over 3-5 dage

Signifikant iskæmi ved lav belastning (<2 METS eller 50W)

Akut sygdom eller feber

Nylig thromboemboli

Aktiv perikarditis eller myokarditis

Moderat/svær aortastenose

Operationskrævende klapinsufficiens

AMI inden for 3 uger

Nyopstået atrieflimmer

Fysisk træning som behandling

Side 87/214

Referenceliste

Braunwald E, Libby P. Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medi-

cine. 8 ed. Philadelpia: Saunders Elsevier; 2008.

Overgaard Andersen U, Prescott E, Zwisler AD, Rasmussen H. Hjerterehabilitering,

arbejdsgruppe under DCS. 2010.

Pandey A, Garg S, Khunger M, Darden D, Ayers C, Kumbhani DJ, et al. Dose- Re-

sponse Relationship Between Physical Activity and Risk of Heart Failure: A Meta-Analy-

sis. Circulation 2015 Nov 10;132(19):1786-94.

Echouffo-Tcheugui JB, Butler J, Yancy CW, Fonarow GC. Association of Physical Activ-

ity or Fitness With Incident Heart Failure: A Systematic Review and Meta- Analysis. Circ

Heart Fail 2015 Sep;8(5):853-61.

Working Group Report. Recommendations for exercise training in chronic heart failure

patients. Eur Heart J 2001 Jan;22(2):125-35.

Sullivan MJ, Knight JD, Higginbotham MB, Cobb FR. Relation between central and

peripheral hemodynamics during exercise in patients with chronic heart failure. Muscle

blood flow is reduced with maintenance of arterial perfusion pressure. Circulation 1989

Oct;80(4):769-81.

Cohen-Solal A, Chabernaud JM, Gourgon R. Comparison of oxygen uptake during

bicycle exercise in patients with chronic heart failure and in normal subjects. J Am Coll

Cardiol 1990;16:80-5.

Massie BM, Conway M, Rajagopalan B, Yonge R, Frostick S, Ledingham J, et al.

Skeletal muscle metabolism during exercise under ischemic conditions in congestive

heart failure. Evidence for abnormalities unrelated to blood flow. Circulation 1988

Aug;78(2):320-6.

Sullivan MJ, Green HJ, Cobb FR. Skeletal muscle biochemistry and histology in ambula-

tory patients with long-term heart failure. Circulation 1990 Feb;81(2):518-27.

Harrington D, Anker SD, Chua TP, Webb-Peploe KM, Ponikowski PP, Poole-Wilson

PA, et al. Skeletal muscle function and its relation to exercise tolerance in chronic heart

failure. J Am Coll Cardiol 1997 Dec;30(7):1758-64.

Wilson JR, Mancini DM, Dunkman WB. Exertional fatigue due to skeletal muscle dys-

function in patients with heart failure. Circulation 1993 Feb;87(2):470-5.

Anker SD, Chua TP, Ponikowski P, Harrington D, Swan JW, Kox WJ, et al. Hormonal

changes and catabolic/anabolic imbalance in chronic heart failure and their importance

for cardiac cachexia. Circulation 1997 Jul 15;96(2):526-34.

Bradham WS, Moe G, Wendt KA, Scott AA, Konig A, Romanova M, et al. TNF- alpha

and myocardial matrix metalloproteinases in heart failure: relationship to LV remodeling.

Am J Physiol Heart Circ Physiol 2002 Apr;282(4):H1288-H1295.

Fysisk træning som behandling

Side 88/214

Jewitt DE, Reid D, Thomas M, Mercer CJ, Valori C, Shillingford JP. Free noradrenaline

and adrenaline excretion in relation to the development of cardiac arrhythmias and heart

failure in patients with acute myocardial infarction. Lancet 1969 Mar 29;1(7596):635-41.

Paolisso G, De Riu S, Marrazzo G, Verza M, Varricchio M, D’Onofrio F. Insulin resist-

ance and hyperinsulinemia in patients with chronic congestive heart failure. Metabolism

1991 Sep;40(9):972-7.

Notarius CF, Azevedo ER, Parker JD, Floras JS. Peak oxygen uptake is not determined

by cardiac noradrenaline spillover in heart failure. Eur Heart J 2002 May;23(10):800-5.

McDonald CD, Burch GE, Walsh JJ. Prolonged bed rest in the treatment of idiopathic

cardiomyopathy. Am J Med 1972 Jan;52(1):41-50.

National klinisk retningslinje for hjerterehabilitering. Sundhedsstyrelsen; 2015.

Lloyd-Williams F, Mair FS, Leitner M. Exercise training and heart failure: a systematic

review of current evidence. Br J Gen Pract 2002 Jan;52(474):47-55.

Davies EJ, Moxham T, Rees K, Singh S, Coats AJ, Ebrahim S, et al. Exercise training

for systolic heart failure: Cochrane systematic review and meta-analysis. Eur J Heart

Fail 2010 Jul;12(7):706-15.

Davies EJ, Moxham T, Rees K, Singh S, Coats AJ, Ebrahim S, et al. Exercise based

rehabilitation for heart failure. Cochrane Database Syst Rev 2010 Apr 14;(4):CD003331.

Hwang R, Marwick T. Efficacy of home-based exercise programmes for people

with chronic heart failure: a meta-analysis. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009

Oct;16(5):527-35.

Haykowsky MJ, Liang Y, Pechter D, Jones LW, McAlister FA, Clark AM. A meta-

analysis of the effect of exercise training on left ventricular remodeling in heart failure

patients: the benefit depends on the type of training performed. J Am Coll Cardiol 2007

Jun;19;49(24):2329-36.

van Tol BA, Huijsmans RJ, Kroon DW, Schothorst M, Kwakkel G. Effects of exercise

training on cardiac performance, exercise capacity and quality of life in patients with

heart failure: a meta-analysis. Eur J Heart Fail 2006 Dec;8(8):841-50.

Piepoli MF, Davos C, Francis DP, Coats AJ. Exercise training meta-analysis of trials in

patients with chronic heart failure (ExTraMATCH). BMJ 2004 Jan 24;328(7433):189.

Taylor RS, Sagar VA, Davies EJ, Briscoe S, Coats AJ, Dalal H, et al. Exercise- based

rehabilitation for heart failure. Cochrane Database Syst Rev 2014 Apr 27;4:CD003331.

Wisloff U, Stoylen A, Loennechen JP, Bruvold M, Rognmo O, Haram PM, et al. Superior

cardiovascular effect of aerobic interval training versus moderate continuous training in

heart failure patients: a randomized study. Circulation 2007 Jun;19;115(24):3086-94.

Haykowsky MJ, Timmons MP, Kruger C, McNeely M, Taylor DA, Clark AM. Meta- anal-

ysis of aerobic interval training on exercise capacity and systolic function in patients with

heart failure and reduced ejection fractions. Am J Cardiol 2013 May 15;111(10):1466-9.

Fysisk træning som behandling

Side 89/214

Ismail H, McFarlane JR, Nojoumian AH, Dieberg G, Smart NA. Clinical outcomes and

cardiovascular responses to different exercise training intensities in patients with heart

failure: a systematic review and meta-analysis. JACC Heart Fail 2013 Dec;1(6):514-22.

Meyer K, Schwaibold M, Westbrook S, Beneke R, Hajric R, Gornandt L, et al. Effects of

short-term exercise training and activity restriction on functional capacity in patients with

severe chronic congestive heart failure. Am J Cardiol 1996 Nov 1;78(9):1017-22.

Coats AJ, Adamopoulos S, Radaelli A, McCance A, Meyer TE, Bernardi L, et al. Con-

trolled trial of physical training in chronic heart failure. Exercise performance, hemody-

namics, ventilation, and autonomic function. Circulation 1992 Jun;85(6):2119-31.

Hambrecht R, Niebauer J, Fiehn E, Kalberer B, Offner B, Hauer K, et al. Physical train-

ing in patients with stable chronic heart failure: effects on cardiorespiratory fitness and

ultrastructural abnormalities of leg muscles. J Am Coll Cardiol 1995 May;25(6):1239-49.

Belardinelli R, Georgiou D, Scocco V, Barstow TJ, Purcaro A. Low intensity exercise

training in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 1995 Oct;26(4):975-82.

Keteyian SJ, Levine AB, Brawner CA, Kataoka T, Rogers FJ, Schairer JR, et al. Exer-

cise training in patients with heart failure. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med

1996 Jun 15;124(12):1051-7.

Belardinelli R, Georgiou D, Ginzton L, Cianci G, Purcaro A. Effects of moderate exercise

training on thallium uptake and contractile response to low-dose dobutamine of dys-

functional myocardium in patients with ischemic cardiomyopathy. Circulation 1998 Feb

17;97(6):553-61.

Kavanagh T, Myers MG, Baigrie RS, Mertens DJ, Sawyer P, Shephard RJ. Quality of

life and cardiorespiratory function in chronic heart failure: effects of 12 months’ aerobic

training. Heart 1996 Jul;76(1):42-9.

Corvera-Tindel T, Doering LV, Woo MA, Khan S, Dracup K. Effects of a home walking

exercise program on functional status and symptoms in heart failure. Am Heart J 2004

Feb;147(2):339-46.

Pu CT, Johnson MT, Forman DE, Hausdorff JM, Roubenoff R, Foldvari M, et al. Ran-

domized trial of progressive resistance training to counteract the myopathy of chronic

heart failure. J Appl Physiol 2001 Jun;90(6):2341-50.

Cider A, Tygesson H, Hedberg M, Seligman L, Wennerblom B, Sunnerhagen KS.

Peripheral muscle training in patients with clinical signs of heart failure. Scand J Rehabil

Med 1997 Jun;29(2):121-7.

Minotti JR, Massie BM. Exercise training in heart failure patients. Does reversing the

peripheral abnormalities protect the heart? Circulation 1992 Jun;85(6):2323-5.

Gaffney FA, Grimby G, Danneskiold-Samsoe B, Halskov O. Adaptation to peripheral

muscle training. Scand J Rehabil Med 1981;13(1):11-6.

Tyni-Lenne R, Dencker K, Gordon A, Jansson E, Sylven C. Comprehensive local

muscle training increases aerobic working capacity and quality of life and decreases

neurohormonal activation in patients with chronic heart failure. Eur J Heart Fail 2001

Jan;3(1):47-52.

Fysisk træning som behandling

Side 90/214

Tyni-Lenne R, Gordon A, Jensen-Urstad M, Dencker K, Jansson E, Sylven C. Aerobic

training involving a minor muscle mass shows greater efficiency than training involving a

major muscle mass in chronic heart failure patients. J Card Fail 1999 Dec;5(4):300-7.

Gordon A, Tyni-Lenne R, Jansson E, Jensen-Urstad M, Kaijser L. Beneficial effects of

exercise training in heart failure patients with low cardiac output response to exercise –

a comparison of two training models. J Intern Med 1999 Aug;246(2):175- 82.

Gordon A, Tyni-Lenne R, Persson H, Kaijser L, Hultman E, Sylven C. Markedly im-

proved skeletal muscle function with local muscle training in patients with chronic heart

failure. Clin Cardiol 1996 Jul;19(7):568-74.

Magnusson G, Kaijser L, Sylven C, Karlberg KE, Isberg B, Saltin B. Peak skeletal

muscle perfusion is maintained in patients with chronic heart failure when only a small

muscle mass is exercised. Cardiovasc Res 1997 Feb;33(2):297-306.

Sullivan MJ, Higginbotham MB, Cobb FR. Exercise training in patients with severe

left ventricular dysfunction. Hemodynamic and metabolic effects. Circulation 1988

Sep;78(3):506-15.

Dubach P, Myers J, Dziekan G, Goebbels U, Reinhart W, Muller P, et al. Effect of high

intensity exercise training on central hemodynamic responses to exercise in men with

reduced left ventricular function. J Am Coll Cardiol 1997 Jun;29(7):1591-8.

Demopoulos L, Bijou R, Fergus I, Jones M, Strom J, LeJemtel TH. Exercise training

in patients with severe congestive heart failure: enhancing peak aerobic capacity

while minimizing the increase in ventricular wall stress. J Am Coll Cardiol 1997 Mar

1;29(3):597-603.

Parnell MM, Holst DP, Kaye DM. Exercise training increases arterial compliance in

patients with congestive heart failure. Clin Sci (Lond) 2002 Jan;102(1):1-7.

Hambrecht R, Gielen S, Linke A, Fiehn E, Yu J, Walther C, et al. Effects of exercise

training on left ventricular function and peripheral resistance in patients with chronic

heart failure: A randomized trial. JAMA 2000 Jun 21;283(23):3095-101.

Adamopoulos S, Coats AJ, Brunotte F, Arnolda L, Meyer T, Thompson CH, et al. Physi-

cal training improves skeletal muscle metabolism in patients with chronic heart failure. J

Am Coll Cardiol 1993 Apr;21(5):1101-6.

Sullivan MJ, Higginbotham MB, Cobb FR. Exercise training in patients with chronic

heart failure delays ventilatory anaerobic threshold and improves submaximal exercise

performance. Circulation 1989 Feb;79(2):324-9.

Kiilavuori K, Sovijarvi A, Naveri H, Ikonen T, Leinonen H. Effect of physical training on

exercise capacity and gas exchange in patients with chronic heart failure. Chest 1996

Oct;110(4):985-91.

Coats AJ, Adamopoulos S, Meyer TE, Conway J, Sleight P. Effects of physical training

in chronic heart failure. Lancet 1990 Jan 13;335(8681):63-6.

Kiilavuori K, Toivonen L, Naveri H, Leinonen H. Reversal of autonomic derangements

by physical training in chronic heart failure assessed by heart rate variability. Eur Heart J

1995 Apr;16(4):490-5.

Fysisk træning som behandling

Side 91/214

Schulze PC, Gielen S, Schuler G, Hambrecht R. Chronic heart failure and skeletal mus-

cle catabolism: effects of exercise training. Int J Cardiol 2002 Sep;85(1):141-9.

Conraads VM, Beckers P, Bosmans J, De Clerck LS, Stevens WJ, Vrints CJ, et al.

Combined endurance/resistance training reduces plasma TNF-alpha receptor levels

in patients with chronic heart failure and coronary artery disease. Eur Heart J 2002

Dec;23(23):1854-60.

Adamopoulos S, Parissis J, Karatzas D, Kroupis C, Georgiadis M, Karavolias G, et

al. Physical training modulates proinflammatory cytokines and the soluble Fas/sol-

uble Fas ligand system in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2002

Feb;20;39(4):653-63.

Adamopoulos S, Parissis J, Kroupis C, Georgiadis M, Karatzas D, Karavolias G, et al.

Physical training reduces peripheral markers of inflammation in patients with chronic

heart failure. Eur Heart J 2001 May;22(9):791-7.

Gielen S, Adams V, Mobius-Winkler S, Linke A, Erbs S, Yu J, et al. Anti- inflammatory

effects of exercise training in the skeletal muscle of patients with chronic heart failure. J

Am Coll Cardiol 2003 Sep 3;42(5):861-8.

LeMaitre JP, Harris S, Fox KA, Denvir M. Change in circulating cytokines after 2 forms

of exercise training in chronic stable heart failure. Am Heart J 2004 Jan;147(1):100-5.

Fysisk træning ved iskæmisk hjertesygdom og kronisk hjerteinsufficiens. Dansk Cardiol-

ogisk Selskab 2008.

Fysisk træning som behandling

Side 92/214

14 . Hyperlipidæmi

Konklusion og Træningstype

Der er moderat til høj grad af evidens for, at aerob fysisk træning uafhængigt af

vægttab har en generel positiv effekt på lipidprofilen. En bred vifte af aerobe træ-

ningsinterventioner øger koncentrationen af HDL-kolesterol og nedsætter koncen-

trationen af LDL-kolesterol og triglycerid.

Der er evidens for, at den fysiske træning skal være af stor mængde, vurderet som

den energi, man forbrænder. Hvis man foretrækker fysisk aktivitet af let til moderat

intensitet, skal man træne i dobbelt så lang tid, som hvis man er fysisk aktiv ved

høj intensitet.

Mange personer med hyperlipidæmi har hypertension eller symptomgivende

iskæmisk hjertekarsygdom. Anbefalingerne må derfor i vid udstrækning individua-

liseres. Ordinationen følger de generelle anbefalinger for fysisk aktivitet for voksne,

men der anbefales forøget mængde, fx 60 min. moderat fysisk aktivitet dagligt, de

fleste af ugens dage.

Alternativt kan man øge intensiteten og halvere tiden eller veksle.

Baggrund

Hyperlipidæmi er forhøjet koncentration af kolesterol og triglycerid i blodet. Pri-

mære hyperlipidæmier forårsaget af miljøpåvirkninger og genetiske faktorer er

langt de hyppigste og udgør ca. 98 % af alle hyperlipidæmier. Isoleret hyperkole-

sterolæmi og kombineret hyperlipidæmi er de hyppigste former for hyperlipidæmi

og skyldes for de fleste menneskers vedkommende et for stort indtag af fedt.

Disse former for hyperlipidæmi er associeret med øget risiko for aterosklerose.

Ved isoleret hyperkolesterolæmi ses forhøjede koncentrationer af LDL-kolesterol.

Høj koncentration af LDL medfører, at disse partikler presses ind i intima, hvor de

oxideres og optages af makrofager. Således dannes først fedtlæsionen og senere

aterosklerose med intra- og ekstracellulær kolesterolaflejring, fibrose, celledød og

egentlig forkalkning. Triglyceridforhøjelse med samtidig let kolesterolforhøjelse be-

tyder, at der også er en forhøjelse af IDL- og VLDL-partikler i blodet. Disse partikler

fanges måske endda nemmere end LDL-partiklen i intima og fremmer derved lige-

ledes ateroskleroseudvikling. Lav koncentration af HDL-partikler betyder forment-

lig, at fjernelsen af kolesterol fra karvæggen er nedsat, og at der derfor indirekte

Fysisk træning som behandling

Side 93/214

dannes mere arteriosklerose. Der er konsensus om, at fysisk aktivitet beskytter

mod udvikling af kardiovakulære sygdomme (1;2), og det har været foreslået, at

én af mange mekanismer kunne være en positiv effekt af træningen på blodets

lipidprofil (3;4). Epidemiologiske undersøgelser indicerer, at fysisk aktivitet forebyg-

ger hyperlipidæmi (5;6).

Evidensbaseret grundlag for fysisk træning

Der er i dag evidens for, at fysisk træning af stor mængde, uafhængigt af vægttab,

inducerer hensigtsmæssig effekt på blodets lipidprofil. En række oversigtsartikler

opsummerer denne viden (4;7-18). I grove træk finder man, at fysisk aktivitet øger

koncentrationen af det sunde HDL-kolesterol og fører til et mindre fald i koncentra-

tionen af det usunde LDL-kolesterol.

En metaanalyse fra 2007 undersøgte effekten af træning på HDL-kolesterol (19).

Analysen inkluderede 25 randomiserede, kontrollerede studier. Træning havde en

gennemsnitlig signifikant, men moderat effekt på HDL-kolesterol. Den minimale

mængde fysisk aktivitet, der var nødvendig for at inducere en effekt var et ener-

giforbrug svarende til 900 kcal pr. uge. Varigheden af den fysiske aktivitet havde

større betydning end intensiteten af den fysiske aktivitet.

Den gennemsnitlige effekt af fysisk aktivitet på HDL var klinisk relevant om end

noget mindre end den effekt, man kan opnå ved anvendelse af lipidsænkende

medicin (20). Det er estimeret, at hver gang HDL stiger 0,025 mmol/l, reduceres

den kardiovaskulære risiko med 2 % for mænd og med mindst 3 % for kvinder

(21;22). Træning inducerede en gennemsnitlig stigning i HDL- koncentration på

0,04 mmol/L. For den undergruppe af personer, der havde et BMI under 28 og

et totalt kolesteroltal på over 5,7 mmol/l, fandt man, at træning inducerede en

stigning i HDL- koncentrationen på 0,05 mmol/l (23). For den sidstnævnte gruppe

vil fysisk træning således kunne nedsætte den kardiovaskulære risiko med ca. 4 %

for mænd og 6 % for kvinder. Ved at øge mængden af fysisk aktivitet ud over 120

min. om ugen, hvilket er mindre end den generelle anbefaling for fysisk aktivitet for

voksne, kan man forvente en større effekt.

En metaanalyse fra 2015 undersøgte effekten af fysisk træning på en bred vifte af

lipoprotein undergrupper, hvor også størrelsen af partiklerne indgår (24). Studiet

inkluderede 1.555 personer fra 6 studier med i alt 10 forskellige træningsinter-

ventioner. Personerne var 17-75 år, fysisk inaktive og enten normalvægtige eller

overvægtige. Træningen var aerob, og varierede fra 50-85 % af VO

max, 3-4 ses-

sioner per uge, 72-192 min. per uge. Varighed af interventionen var 20-35 uger.

Regelmæssig fysisk træning inducerede positive ændringer i lipidprofilen: stigning

Fysisk træning som behandling

Side 94/214

i lipoproteinkoncentrationer af stor HDL, samt fald i koncentrationer af lille LDL.

Sådanne ændringer er associeret med mindre risiko for hjertekarsygdom.

Lipoproteinændringer var uafhængige af alder, køn, race, BMI og ændringer i BMI.

Det var ikke muligt at pege på en bestemt træningstype, der var mest hensigts-

mæssig.

Et randomiseret, klinisk kontrolleret forsøg vurderede effekten af træningsmængde

og intensitet i en undersøgelse, der inkluderede 111 fysisk inaktive, overvægtige

mænd med mild til moderat hyperlipidæmi (23). Forsøgspersonerne blev rando-

miseret til en kontrolgruppe eller 8 måneders fysisk træning ved høj mængde/

høj intensitet (32 km pr. uge på 65-80 % af maksimal iltoptagelse (VO

max)); lav

mængde/høj intensitet (19 km pr. uge på 65-80 % af VO

max) eller lav mængde/

lav intensitet (19 km pr. uge på 40-55 % af VO

max).

Dette studie udmærker sig ved at evaluere en ekstensiv lipidprofil, hvor også

størrelsen af lipoproteinpartiklerne indgår. Forsøgspersonerne blev opfordret til

at holde vægten. Trods dette var der små, men signifikante vægttab i trænings-

grupperne. Personer med større vægttab blev ekskluderet. Alle træningsgrupper

opnåede positiv effekt på lipidprofilen i forhold til kontrolgruppen, men der var

ingen markant forskel i effekten af træning i de to grupper med lav mængde fysisk

træning, på trods af at den gruppe, der trænede ved høj intensitet, opnåede en

større forbedring i konditionen. Der var markant bedre effekt af høj mængde fysisk

træning på stort set alle lipidparametre, dette på trods af at de to grupper med høj

intensitetstræning opnåede den samme forbedring i fitnessniveau. Der var således

klar effekt af træningsmængde, men ingen effekt af træningsintensitet.

Mulige mekanismer

Ved træning øges musklens evne til i højere grad at forbrænde fedt i stedet for

glykogen. Dette sker ved aktivering af en række enzymer i skeletmuskulaturen, der

er nødvendige for lipidomsætningen (25).

Kontraindikationer

Ingen generelle, men træningen skal tage højde for konkurrerende sygdomme.

Ved iskæmisk hjertesygdom afstås fra intensive arbejdsintensiteter. Ved hyperten-

sion udføres styrketræning med lette vægte og med lav kontraktionshastighed.

Fysisk træning som behandling

Side 95/214

Referenceliste

National Heart LaBI. Obesity education initiative expert panel: Clinical guidelines on

the identification, evaluation and treatment of overweight and obesity in adults: The

evidence report. Bethesda, MD: NIH; 1998 Sep. Report No.: 98-4083.

Brown DR, Pate RR, Pratt M, Wheeler F, Buchner D, Ainsworth B, et al. Physical activity

and public health: training courses for researchers and practitioners. Public Health Rep

2001 May;116(3):197-202.

National Institutes of Health Consensus Development Panel. Triglyceride, DLD, and

CHD. JAMA 1993;269:505-20.

Pronk NP. Short term effects of exercise on plasma lipids and lipoprotein in humans.

Sports Med 1993;16(6):431-48.

Forde OH, Thelle DS, Arnesen E, Mjos OD. Distribution of high density lipoprotein

cholesterol according to relative body weight, cigarette smoking and leisure time

physical activity. The Cardiovascular Disease Study in Finnmark 1977. Acta Med Scand

1986;219(2):167-71.

Thelle DS, Foorde OH, Try K, Lehmann EH. The Tromsoo heart study. Methods and

main results of the cross-sectional study. Acta Med Scand 1976;200(1-2):107- 18.

Leon AS, Sanchez OA. Response of blood lipids to exercise training alone or combined

with dietary intervention. Med Sci Sports Exerc 2001 Jun;33(6 Suppl):S502-S515.

Armstrong N, Simons-Morton BG. Physical activity and blood lipids in adolescents.

Pediatr Exerc 1994;6:631-405.

Crouse SF, O’Brien BC, Grandjean PW, Lowe RC, Rohack JJ, Green JS, et al. Training

intensity, blood lipids, and apolipoproteins in men with high cholesterol. J Appl Physiol

1997 Jan;82(1):270-7.

Durstine JL, Haskell WL. Effects of exercise training on plasma lipids and lipoproteins.

Exerc Sport Sci Rev 1994;22:477-521.

Leon AS. Effects of exercise conditioning on physiologic precursors of CHD. J Cardio-

pulm Rehabil 1991;11:46-57.

Leon AS. Exercise in the prevention and management of diabetes mellitus and blood

lipid disorders. In: Shephard RJ, Miller HSJ, editors. Exercise and the heart in health and

disease.New York: Marcel Dekker; 1999. p. 355-420.

Lokey EA, Tran ZV. Effects of exercise training on serum lipid and lipoprotein concentra-

tions in women: a meta-analysis. Int J Sports Med 1989 Dec;10(6):424-9.

Stefanick ML, Mackey S, Sheehan M, Ellsworth N, Haskell WL, Wood PD. Effects of diet

and exercise in men and postmenopausal women with low levels of HDL cholesterol

and high levels of LDL cholesterol. N Engl J Med 1998 Jul 2;339(1):12- 20.

Stefanick ML, Wood PD. Physical activity, lipid and lipid transport. In: Bouchard C,

Shephard RJ, Stephens T, editors. Physical activity, fitness, health. International. Pro-

ceedings and consensus statement.Champaign, IL: Human Kinetics; 1994. p. 417-37.

Fysisk træning som behandling

Side 96/214

Tran ZV, Weltman A. Differential effects of exercise on serum lipid and lipoprotein levels

seen with changes in body weight. A meta-analysis. JAMA 1985 Aug 16;254(7):919-24.

Tran ZV, Weltman A, Glass GV, Mood DP. The effects of exercise on blood lipids and

lipoproteins: a meta-analysis of studies. Med Sci Sports Exerc 1983;15(5):393- 402.

U.S. Department of Health and Human Services. Physical activity and health: a report

of the surgeion general. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services,

Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Pre-

vention and Health Promotion; 1996.

Kodama S, Tanaka S, Saito K, Shu M, Sone Y, Onitake F, et al. Effect of aerobic exer-

cise training on serum levels of high-density lipoprotein cholesterol: a meta- analysis.

Arch Intern Med 2007 May 28;167(10):999-1008.

Knopp RH. Drug treatment of lipid disorders. N Engl J Med 1999 Aug 12;341(7):498-

511.

Nicklas BJ, Katzel LI, Busby-Whitehead J, Goldberg AP. Increases in high-density lipo-

protein cholesterol with endurance exercise training are blunted in obese compared with

lean men. Metabolism 1997 May;46(5):556-61.

Pasternak RC, Grundy SM, Levy D, Thompson PD. Spectrum of risk factors for CHD. J

Am Coll Cardiol 1990;27:964-1047.

Kraus WE, Houmard JA, Duscha BD, Knetzger KJ, Wharton MB, McCartney JS, et al.

Effects of the amount and intensity of exercise on plasma lipoproteins. N Engl J Med

2002 Nov 7;347(19):1483-92.

Sarzynski MA, Burton J, Rankinen T, Blair SN, Church TS, Despres JP, et al. The ef-

fects of exercise on the lipoprotein subclass profile: A meta-analysis of 10 interventions.

Atherosclerosis 2015 Dec;243(2):364-72.

Saltin B, Helge JW. [Metabolic capacity of skeletal muscles and health]. Ugeskr Laeger

2000 Apr 10;162(15):2159-64.

Fysisk træning som behandling

Side 97/214

15 . Hypertension

Konklusion og træningstype

Der er høj grad af evidens for, at fysisk træning, både aerob træning, dynamisk

styrketræning, isometrisk træning og kombineret træning reducerer diastolisk blod-

tryk, mens alle træningsformer bortset fra kombineret træning reducerer systolisk

blodtryk. Der er generelt størst effekt af aerob træning, og der er større blodtryks-

reducerende effekt af aerob træning ved moderat til høj intensitet end ved lave

intensiteter. Hos personer med mild til moderat hypertension og få risikofaktorer

er det rimeligt at forsøge ikke- farmakologisk behandling i form af helt eller delvist

superviseret fysisk træning i kombination med diæt og rygeophør. Nye retningslin-

jer fra Dansk Cardiologisk Selskab (DCS) 2017 beskriver, at mild hypertension hos

personer med få risikofaktorer, uden organskade eller diabetes kan observeres

uden behandling i 3-6 måneder. Nærmere retningslinjer for personer med moderat

hypertension og flere risikofaktorer er beskrevet af DCS (1).

Personer med hypertension skal stile mod at være fysisk aktive svarende til Sund-

hedsstyrelsens generelle anbefalinger for fysisk aktivitet, men der opnås større

effekt ved træning af større mængde og med højere intensiteter. Anbefalingerne

må individualiseres og tage højde for eksempelvis symptomgivende iskæmisk

hjertesydom.

Baggrund

Hypertension er en vigtig risikofaktor for apoplexia cerebri, akut myokardieinfarkt,

hjerteinsufficiens og pludselig død. Grænsen mellem lavt og normalt blodtryk er

ikke skarp, da hyppigheden af de nævnte hjertekarsygdomme stiger med blodtryks-

niveauet allerede fra relativt lavt blodtryk. En metaanalyse omfattende 61 prospek-

tive studier (1 mio. mennesker) viste, at risikoen for kardiovaskulær mortalitet faldt

lineært med faldende blodtryk indtil et systolisk blodtryk på under 115 mm Hg og

diastolisk blodtryk på under 75 mm Hg (2). Et fald på 20 mm Hg i systolisk blodtryk

eller 10 mm Hg i diastolisk blodtryk halverer risikoen for kardiovaskulær mortalitet.

Fx har en person med et systolisk blodtryk på 120 mm Hg halvt så stor risiko for

kardiovaskulær mortalitet som en person med systolisk blodtryk på 140 mm Hg (2).

Hypertension defineres som systolisk blodtryk >140 og diastolisk blodtryk >90 mm

Hg. Ca. 20 % af befolkningen har ifølge denne definition forhøjet blodtryk eller tager

blodtryksnedsættende medicin (3). Blodtryksniveau for behandlingskrævende

hypertension afgøres af antallet af risikofaktorer for hjertekarsygdom (4).

Fysisk træning som behandling

Side 98/214

Tabel 1 . Grænserne for optimalt eller normalt blodtryk, mild, moderat og svær

hypertension er arbitrære . WHO fastsatte i 1999 nye grænseværdier for

konsultations blodtryk (3) .

Blodtryk (BT)

Optimalt BT

Normalt BT

Højt normalt BT

Mild hypertension

Moderat hypertension

Svær hypertension

Isoleret systolisk hypertension

Systolisk (mm Hg)

<120

<130

130-139

140-159

160-179

>180

>140

Diastolisk (mm Hg)

<80

<85

85-89

90-99

100-109

≥110

<90

Store epidemiologiske studier har sandsynliggjort, at regelmæssig fysisk aktivitet

og/eller fitness forebygger hypertension eller har en blodtrykssænkende effekt

(5;6). En ny metaanalyse viser, at der eksisterer en lineær dosis-respons sammen-

hæng, således at større mængde fysisk aktivitet har større effekt (7).

Evidensbaseret grundlag for fysisk træning

Effekt på hvileblodtryk (normotensive og hypertensive)

Flere metaanalyser har konkluderet, at fysisk træning har en hensigtsmæssig ef-

fekt på blodtrykket hos både normotensive og hypertensive personer (8-17).

En meta-analyse fra 2013 inkluderede randomiserede kontrollerede studier af

mere end 4 ugers varighed som undersøgte effekten af fysisk træning på blod-

trykket hos raske personer, der var mindst 18 år (14). Analysen inkluderede 93

studier, der undersøgte forskellige grupper af træning: 105 med aerob træning, 29

med dynamisk styrketræning, 14 med kombinationstræning og 5 med isometrisk

træning, i alt 5.223 personer, hvor 3.401 var allokeret til fysisk træning og 1.822

var kontrolpersoner. Træningsinterventionerne varierede fra 4 til 52 uger; antal

sessioner varierede fra 1 til 7 per uge; intensiteten varierede fra 35 % til 95 % af

max for aerob træning; 30 % til 100 % af 1-repetition maksimum for dynamisk

styrketræning og mellem 10 % og 40 % for isometrisk styrketræning.

Fysisk træning som behandling

Side 99/214

Systolisk blodtryk var reduceret efter aerob træning (-3,5 mm Hg, 95 % CI: -4,6,-

2,3), dynamisk styrketræning (-1,8 mm Hg, 95 % CI: -3,7,-0,011), og isometrisk

træning (95 % CI: -10,9 mm Hg -14,5, -7,4), men ikke efter kombineret træning.

Det diastoliske blodtryk faldt efter aerob træning (2,5 mm Hg, 95 % CI: -3,2,-1,7),

dynamisk styrketræning (-3,2 mm Hg, 95 % CI -4,5, -2,0), isometrisk træning (-6,2

mm Hg, 95 % CI: -10,3,-2,0), og kombineret træning (-2,2 mm Hg 95 % CI: -3,9,l

-0,48). Aerob træning havde en mere markant effekt på blodtrykket (P<0,0001) i

de 26 grupper med hypertensive personer (-8,3 mm Hg, 95 % CI: -10,7,-6,0/-5,2

95 % CI: -6,8,-3,4 mm Hg) sammenlignet med 50 grupper med præhypertensive

personer (-2,1mm Hg, 95 % CI: -3,3,-0,8/- 1,7 95 % CI: -2,7,-0,7) og 29 grupper

med normalt blodtryk (-0,8 mm Hg, 95 % CI: -2,2, 0,7/-1,1 95 % CI: -2,2,-0,068).

Konklusionen var, at både aerob træning, dynamisk styrketræning og isometrisk

træning havde positiv effekt på både systolisk og diastolisk blodtryk, mens kombi-

neret træning kun havde effekt på det diastoliske blodtryk. Der var størst effekt af

træning hos dem med det højeste blodtryk.

Subgruppeanalyser viste, at mænd havde dobbelt så stor blodtryksreducerende

effekt som kvinder. Interventioner af mindre end 24 ugers varighed havde bedre ef-

fekt end længere varende interventioner, hvilket formentlig hænger sammen med,

at længere varende interventioner var superviseret i mindre grad. Træning mere

end 210 min. om ugen gav mindre effekt end ved en mindre træningsmængde,

hvilket formentlig kan forklares af, at stor træningsmængde var associeret med

træning ved lave intensiteter. Høje træningsintensiteter var associeret med den

største effekt. Varighed af de individuelle sessioner på 30 til 45 min. havde den

største effekt. Alder var ikke af betydning for effekten af træningen.

Tre metaanalyser fra henholdsvis 2010 (18), 2014 (11) og 2016 (19) fokuserede

specifikt på betydningen af isometrisk træning, der traditionelt ikke har været anbe-

falet til personer med højt blodtryk. Metaanalysen fra 2016 (19) inkluderede rando-

miserede kontrollerede studier af mindst 2 ugers varighed, der undersøgte effekten

af isometrisk træning på blodtrykket hos raske personer (>18 år). Analysen inklu-

derede 11 randomiserede kontrollerede studier, i alt 302 personer. Det systoliske

blodtryk faldt i gennemsnit med -5,2 mm Hg (95 % CI: -6,1, -4,3, P<0,00001); det

diastoliske blodtryk faldt med -3,9 mm Hg (95 % CI: -5,7, -2,1, P<0,0001); og mid-

delblodtrykket faldt med -3,3 mm Hg (95 % CI: -4,0, -2,7, P<0,00001). Sub-analyser

viste større effekt hos mænd i sammenligning med kvinder, størst effekt for perso-

ner >45 år i sammenligning med yngre; større effekt ved interventioner >8 uger i

sammenligning med studier med kortere træningsvarighed; hypertensive personer

havde større effekt end normotensive personer. Konklusionen var, at isometrisk

træning havde positiv effekt på både det systoliske og diastoliske blodtryk, samt

middelblodtrykket. Effekten var størst for mænd over 45 år, der gennemgik mindst

8 ugers træning.

Fysisk træning som behandling

Side 100/214

Mindre studier viser, at træning af grebsstyrke har blodtryksreducerende effekt

(20;21). En metaanalyse fra 2013 fokuserede på ældre (>60 år) fysisk inaktive

personer (13). Analysen inkluderede 23 studier, repræsenterende 1.226 ældre

personer og fandt en reduktion i det systoliske blodtryk på 3,9 % og i det diastoli-

ske blodtryk på 4,5 % som følge af aerob fysisk træning.

Et ekspertudvalg under American College of Sports Medicine (8) beskrev i 2004

data fra i alt 16 studier omfattende personer med hypertension (systolisk blodtryk

>140 mmHg; diastolisk blodtryk > 90 mmHg) og fandt, at effekten af fysisk træning

hos personer med hypertension var et blodtryksfald på 7,4 mmHg (systolisk) og

5,8 mm Hg (diastolisk). Det er et generelt fund, at den blodtrykssænkende effekt af

fysisk træning er størst hos de personer, der har det højeste blodtryk.

Akut effekt af fysisk aktivitet

En metaanalyse inkluderer 30 randomiserede kontrollerede forsøg, der viser, at en

enkelt fysisk træningssession inducerer et akut fald i blodtrykket, der kan måles op

til 24 timer efter. Effekten er størst for hypertensive personer og hvis store muskel-

grupper engageres i træningen (22).

Alt i alt må det anses for veldokumenteret, at træning af hypertensive personer

inducerer et klinisk relevant blodtryksfald. Ved konventionel behandling med

blodtrykssænkende midler opnås typisk et fald i diastolisk blodtryk på dette niveau

(23-26), hvilket på sigt giver en estimeret reduktion i apopleksidødsfald på 30 % og

en reduktion i risiko for iskæmisk hjertedød på 30 %. En metaanalyse omfattende

1 mio. personer beregner, at reduktion i det systoliske blodtryk på blot 2 mm Hg

vil reducere apopleksidødeligheden med 10 % og død af iskæmisk hjertesygdom

med 7 % blandt midaldrende personer (2). Disse beregninger er i overensstem-

melse med ældre analyser (23;27).

Mulige mekanismer

Den blodtrykssænkende effekt af fysisk træning antages at være multifaktoriel,

men synes uafhængig af vægttab. Heritabiliteten er 30-70 % (28)

Mekanismer inkluderer neurohumorale, vaskulære og strukturelle adaptationer.

Den antihypertensive effekt inkluderer mindre sympatikusinduceret vasokonstrik-

tion i trænet tilstand (29) og fald i katekolaminniveauer. Hypertension optræder ofte

sammen med insulinresistens og hyperinsulinæmi (30;31). Fysisk træning øger

insulinfølsomheden i den trænede muskel og reducerer dermed hyperinsulinæ-

mien. Mekanismer omfatter øget postreceptor-insulinsignalering (32), øget gluko-

setransportør (GLUT4) mRNA og protein (33), øget glykogen-syntase-aktivitet (34)

Fysisk træning som behandling

Side 101/214

og heksokinase (35), nedsat frigivelse og øget udskillelse af frie fede syrer (36),

øget tilførsel af glukose til musklerne pga. øget muskelkapillærnet og blodgennem-

strømning (35;37;38).

Mange personer med hypertension er præget af venstre ventrikel diastolisk-dys-

funktion (39-42) og kronisk low-grade-inflammation med forhøjede niveauer af fx

C-reaktivt-protein (43). Sidstnævnte er af dårlig prognostisk værdi (44;45). Fysisk

træning øger venstre ventrikels diastoliske fyldning (46;47), øger den endoteliale

vasodilator-funktion (48;49) og inducerer anti-inflammatoriske effekter (50).

Personer med hypertension har ofte samtidig endoteldysfunktion. Fysisk aktivitet

øger blodgennemstrømningen og dermed såkaldt sheer stress på karvæggen,

som antages at være et stimulus for endotelderiveret nitrogenoxid, der inducerer

glatmuskelcelle-relaksation og vasodilation (51). Personer med hypertension har

ofte samtidig hyperlipidæmi. Fysisk aktivitet har en positiv effekt på blodets lipid-

sammensætning (52).

Kontraindikationer

I henhold til retningslinjer fra American College of Sports Medicine (ACSM) bør

personer med ubehandlet blodtryk >180/105 først indlede farmakologisk behand-

ling, inden regelmæssig fysisk aktivitet indledes (relativ kontraindikation) (53).

Man har ikke påvist øget risiko for pludselig død eller apopleksi hos fysisk aktive

personer med hypertension (53;54). ACSM anbefaler forsigtighed ved meget in-

tensiv dynamisk styrketræning eller styrketræning med meget tunge løft. Ved tung

styrketræning kan meget høje tryk opnås i venstre hjertekammer (>300 mm Hg),

hvilket kan være potentielt farligt. Særligt for personer med venstresidig hypertrofi

gælder tilbageholdenhed med kraftig styrketræning.

Ved iskæmisk hjertesygdom afstås fra de korte intensive arbejdsintensiteter.

Generelt anbefales styrketræning med lette vægte og mange kontraktioner, indtil

blodtrykket er normaliseret.

Fysisk træning som behandling

Side 102/214

Referenceliste

National Behandlingsvejledning. Dansk Cardiologisk Selskab; 2017.

Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Age-specific relevance of usual

blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million

adults in 61 prospective studies. Lancet 2002 Dec 14;360(9349):1903- 13.

Burt VL, Whelton P, Roccella EJ, Brown C, Cutler JA, Higgins M, et al. Prevalence of

hypertension in the US adult population. Results from the Third National Health and

Nutrition Examination Survey, 1988-1991. Hypertension 1995 Mar;25(3):305- 13.

Hypertensio arterialis – behandlingsvejledning. Dansk Hypertensionsselskab; 2009.

Fagard RH, Cornelissen V. Physical activity, exercise, fitness and blood pressure. In:

Battagay EJ, Lip GYH, Bakris GL, editors. Hypertension, principles and practice. Boca

Raton: Taylor and Francis Books; 2005. p. 195-206.

Fagard RH. Physical activity, physical fitness and the incidence of hypertension. J

Hypertens 2005 Feb;23(2):265-7.

Liu X, Zhang D, Liu Y, Sun X, Han C, Wang B, et al. Dose-Response Association

Between Physical Activity and Incident Hypertension: A Systematic Review and Me-

ta-Analysis of Cohort Studies. Hypertension 2017 May;69(5):813-20.

Pescatello LS, Franklin BA, Fagard R, Farquhar WB, Kelley GA, Ray CA. American

College of Sports Medicine position stand. Exercise and hypertension. Med Sci Sports

Exerc 2004 Mar;36(3):533-53.

Stewart KJ. Exercise and hypertension. In: Roitman J, editor. ACSM’s resource manual

for guidelines for exercise testing and prescription. 4th ed. Baltimore: Lippincott Williams

Wilkins; 2001.

Whelton SP, Chin A, Xin X, He J. Effect of aerobic exercise on blood pressure: a me-

ta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 2002 Apr 2;136(7):493-503.

Carlson DJ, Dieberg G, Hess NC, Millar PJ, Smart NA. Isometric exercise training for

blood pressure management: a systematic review and meta-analysis. Mayo Clin Proc

2014 Mar;89(3):327-34.

Garcia-Hermoso A, Saavedra JM, Escalante Y. Effects of exercise on resting blood

pressure in obese children: a meta-analysis of randomized controlled trials. Obes Rev

2013 Nov;14(11):919-28.

Huang G, Shi X, Gibson CA, Huang SC, Coudret NA, Ehlman MC. Controlled aerobic

exercise training reduces resting blood pressure in sedentary older adults. Blood Press

2013 Dec;22(6):386-94.

Cornelissen VA, Smart NA. Exercise training for blood pressure: a systematic review

and meta-analysis. J Am Heart Assoc 2013 Feb 1;2(1):e004473.

Cornelissen VA, Buys R, Smart NA. Endurance exercise beneficially affects am-

bulatory blood pressure: a systematic review and meta-analysis. J Hypertens 2013

Apr;31(4):639-48.

Fysisk træning som behandling

Side 103/214

Fagard RH, Cornelissen VA. Effect of exercise on blood pressure control in hyperten-

sive patients. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2007 Feb;14(1):12-7.

Wen H, Wang L. Reducing effect of aerobic exercise on blood pressure of essential

hypertensive patients: A meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2017 Mar;96(11):e6150.

Owen A, Wiles J, Swaine I. Effect of isometric exercise on resting blood pressure: a

meta analysis. J Hum Hypertens 2010 Dec;24(12):796-800.

Inder JD, Carlson DJ, Dieberg G, McFarlane JR, Hess NC, Smart NA. Isometric exer-

cise training for blood pressure management: a systematic review and meta- analysis to

optimize benefit. Hypertens Res 2016 Feb;39(2):88-94.

Kelley GA, Kelley KS. Isometric handgrip exercise and resting blood pressure: a me-

ta-analysis of randomized controlled trials. J Hypertens 2010 Mar;28(3):411-8.

Jin YZ, Yan S, Yuan WX. Effect of isometric handgrip training on resting blood pressure

in adults: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Sports Med Phys Fitness

2017 Jan;57(1-2):154-60.

Casonatto J, Goessler KF, Cornelissen VA, Cardoso JR, Polito MD. The blood pres-

sure-lowering effect of a single bout of resistance exercise: A systematic review and me-

ta-analysis of randomised controlled trials. Eur J Prev Cardiol 2016 Nov;23(16):1700-14.

Collins R, Peto R, MacMahon S, Hebert P, Fiebach NH, Eberlein KA, et al. Blood

pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 2, Short-term reductions in blood

pressure: overview of randomised drug trials in their epidemiological context. Lancet

1990 Apr 7;335(8693):827-38.

Collins R, MacMahon S. Blood pressure, antihypertensive drug treatment and the risks

of stroke and of coronary heart disease. Br Med Bull 1994 Apr;50(2):272-98.

Gueyffier F, Boutitie F, Boissel JP, Pocock S, Coope J, Cutler J, et al. Effect of antihy-

pertensive drug treatment on cardiovascular outcomes in women and men. A me-

ta-analysis of individual patient data from randomized, controlled trials. The INDANA

Investigators. Ann Intern Med 1997 May 15;126(10):761-7.

Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of ACE inhibitors,

calcium antagonists, and other blood-pressure-lowering drugs: results of prospectively

designed overviews of randomised trials. Lancet 2000;355:1955-64.

Cook NR, Cohen J, Hebert PR, Taylor JO, Hennekens CH. Implications of small

reductions in diastolic blood pressure for primary prevention. Arch Intern Med 1995 Apr

10;155(7):701-9.

Waken RJ, de Las FL, Rao DC. A Review of the Genetics of Hypertension with a Focus

on Gene-Environment Interactions. Curr Hypertens Rep 2017 Mar;19(3):23- 0718.

Esler M, Rumantir M, Kaye D, Lambert G. The sympathetic neurobiology of essential

hypertension: disparate influences of obesity, stress, and noradrenaline transporter

dysfunction? Am J Hypertens 2001 Jun;14(6 Pt 2):139S-46S.

Fysisk træning som behandling

Side 104/214

Zavaroni I, Bonini L, Gasparini P, Barilli AL, Zuccarelli A, Dall’Aglio E, et al. Hyperinsu-

linemia in a normal population as a predictor of non-insulin-dependent diabetes mellitus,

hypertension, and coronary heart disease: the Barilla factory revisited. Metabolism 1999

Aug;48(8):989-94.

Galipeau DM, Yao L, McNeill JH. Relationship among hyperinsulinemia, insulin resist-

ance, and hypertension is dependent on sex. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2002

Aug;283(2):H562-H567.

Dela F, Handberg A, Mikines KJ, Vinten J, Galbo H. GLUT 4 and insulin receptor binding

and kinase activity in trained human muscle. J Physiol 1993 Sep;469:615- 24.

Dela F, Ploug T, Handberg A, Petersen LN, Larsen JJ, Mikines KJ, et al. Physical train-

ing increases muscle GLUT4 protein and mRNA in patients with NIDDM. Diabetes 1994

Jul;43(7):862-5.

Ebeling P, Bourey R, Koranyi L, Tuominen JA, Groop LC, Henriksson J, et al. Mecha-

nism of enhanced insulin sensitivity in athletes. Increased blood flow, muscle glucose

transport protein (GLUT-4) concentration, and glycogen synthase activity. J Clin Invest

1993 Oct;92(4):1623-31.

Coggan AR, Spina RJ, Kohrt WM, Holloszy JO. Effect of prolonged exercise on muscle

citrate concentration before and after endurance training in men. Am J Physiol 1993

Feb;264(2 Pt 1):E215-E220.

Ivy JL, Zderic TW, Fogt DL. Prevention and treatment of non-insulin-dependent diabetes

mellitus. Exerc Sport Sci Rev 1999;27:1-35.

Mandroukas K, Krotkiewski M, Hedberg M, Wroblewski Z, Bjorntorp P, Grimby G. Phys-

ical training in obese women. Effects of muscle morphology, biochemistry and function.

Eur J Appl Physiol Occup Physiol 1984;52(4):355-61.

Saltin B, Henriksson J, Nygaard E, Andersen P, Jansson E. Fiber types and metabolic

potentials of skeletal muscles in sedentary man and endurance runners. Ann N Y Acad

Sci 1977;301:3-29.

Tarumi N, Iwasaka T, Takahashi N, Sugiura T, Morita Y, Sumimoto T, et al. Left ven-

tricular diastolic filling properties in diabetic patients during isometric exercise. Cardiol-

ogy 1993;83(5-6):316-23.

Takenaka K, Sakamoto T, Amano K, Oku J, Fujinami K, Murakami T, et al. Left ventricu-

lar filling determined by Doppler echocardiography in diabetes mellitus. Am J Cardiol

1988 May 1;61(13):1140-3.

Robillon JF, Sadoul JL, Jullien D, Morand P, Freychet P. Abnormalities suggestive of

cardiomyopathy in patients with type 2 diabetes of relatively short duration. Diabetes

Metab 1994;20:473-80.

Yasuda I, Kawakami K, Shimada T, Tanigawa K, Murakami R, Izumi S, et al. Systolic

and diastolic left ventricular dysfunction in middle-aged asymptomatic non- insulin-de-

pendent diabetics. J Cardiol 1992;22(2-3):427-38.

Pradhan AD, Manson JE, Rifai N, Buring JE, Ridker PM. C-reactive protein, interleukin

6, and risk of developing type 2 diabetes mellitus. JAMA 2001;286(3):327-34.

Fysisk træning som behandling

Side 105/214

Duncan BB, Schmidt MI. Chronic activation of the innate immune system may underlie

the metabolic syndrome. Sao Paulo Med J 2001 May 3;119(3):122-7.

Abramson JL, Weintraub WS, Vaccarino V. Association between pulse pressure

and C-reactive protein among apparently healthy US adults. Hypertension 2002

Feb;39(2):197-202.

Kelemen MH, Effron MB, Valenti SA, Stewart KJ. Exercise training combined with anti-

hypertensive drug therapy. Effects on lipids, blood pressure, and left ventricular mass.

JAMA 1990 May 23;263(20):2766-71.

Levy WC, Cerqueira MD, Abrass IB, Schwartz RS, Stratton JR. Endurance exercise

training augments diastolic filling at rest and during exercise in healthy young and older

men. Circulation 1993 Jul;88(1):116-26.

Higashi Y, Sasaki S, Kurisu S, Yoshimizu A, Sasaki N, Matsuura H, et al. Regular aero-

bic exercise augments endothelium-dependent vascular relaxation in normotensive as

well as hypertensive subjects: role of endothelium-derived nitric oxide. Circulation 1999

Sep 14;100(11):1194-202.

Higashi Y, Sasaki S, Sasaki N, Nakagawa K, Ueda T, Yoshimizu A, et al. Daily aerobic

exercise improves reactive hyperemia in patients with essential hypertension. Hyperten-

sion 1999 Jan;33(1 Pt 2):591-7.

Febbraio MA, Pedersen BK. Muscle-derived interleukin-6: mechanisms for activation

and possible biological roles. FASEB J 2002 Sep 1;16(11):1335-47.

McAllister RM, Hirai T, Musch TI. Contribution of endothelium-derived nitric oxide

(EDNO) to the skeletal muscle blood flow response to exercise. Med Sci Sports Exerc

1995 Aug;27(8):1145-51.

Kraus WE, Houmard JA, Duscha BD, Knetzger KJ, Wharton MB, McCartney JS, et al.

Effects of the amount and intensity of exercise on plasma lipoproteins. N Engl J Med

2002 Nov 7;347(19):1483-92.

American College of Sports Medicine. Position stand. Physic activity, physical fitness,

and hypertension. Med Sci Sports Exerc 1993 Oct;25(10):i-x.

Tipton CM. Exercise and hypertension. In: Shephard RJ, Miller HSJ, editors. Exercise

and the heart in health and disease. 2nd ed. New York: Marcel Dekker Inc.; 1999. p.

463-88.

Fysisk træning som behandling

Side 106/214

16 . Infektioner, akutte

Konklusion og træningstype

Den generelle anbefaling er at afstå fra fysisk aktivitet ved feber eller symptomer

under ”halsniveau”. Hos personer med isolerede forkølelsessymptomer (sympto-

mer over halsniveau) er der ikke umiddelbart behov for at afstå fra træning. Hvis

forkølelsessymptomerne er ledsaget af halssmerter eller hoste (symptomer ved

hals eller under halsniveau) skal man ikke træne. Ved akut almen sygdomsfølelse,

især ved muskelsmerter, diffuse ledsmerter, hovedpine, hoste, murren i brystet

skal man hvile.

Forholdsregler ved andre symptomer er beskrevet nedenfor i afsnittet ”Evidensba-

seret grundlag for fysisk træning”.

Det er vigtigt, at man efter overstået infektionssygdom hurtigt genoptager en fysisk

aktiv livsstil som minimum svarende til Sundhedsstyrelsens generelle anbefalinger

for fysisk aktivitet.

Baggrund

Akut infektion er en hyppig årsag til sygefravær. Mennesker udsættes i dagligda-

gen for myriader af virus og bakterier. I de fleste tilfælde lever vi i harmoni med

disse mikroorganismer, eller de cleares af vores uspecifikke forsvar i slimhinder

og blod. Klinisk manifest infektion er resultatet af, at balancen mellem værtens

primære uspecifikke immunforsvar og mængden eller aggressiviteten af det mi-

krobiologiske miljø bliver tippet til mikrobernes fordel. Ved klinisk manifest infektion

er det specifikke immunforsvar af betydning for, hvor alvorlig infektionen bliver og

af betydning for, hvor hurtigt man bliver rask. Miljøfaktorer har ingen betydning for

specificiteten af immunforsvaret, men kan påvirke immunforsvarets styrke.

Fysisk aktivitet inducerer omfattende ændringer i blodets koncentrationer af

cytokiner, samt i koncentrationen og funktionen af lymfocytter, neutrofile celler

og det sekretoriske IgA (1;2). Ved fysisk aktivitet af moderat intensitet (40-59 %

af maksimal iltoptagelse (VO

max)) rekrutteres lymfocytter og neutrofile celler til

blodbanen. Ved fysisk aktivitet af høj intensitet (>75 % af maksimal iltoptagelse

(VO

max)) og varighed på mere end 1 time kan koncentrationen af lymfocytter i

blodet falde til 20 % af det niveau, man ser i hvile, og cellernes evne til at eliminere

virusinfektioner er hæmmet. Produktionen af det sekretoriske IgA i spyt nedsættes

Fysisk træning som behandling

Side 107/214

markant. Varigheden af denne temporære immunsvækkelse (det åbne vindue i

immunsystemet) er fra 8 timer til 3 døgn afhængig af intensiteten og mængden af

det fysiske arbejde. Det er foreslået, at ændringer i immunsystemet kan forklare

den øgede forekomst af symptomer på øvre luftvejsinfektioner hos personer, der

har løbet maraton (3-7).

Generelt rapporterer fysisk aktive personer lavere forekomst af øvre luftvejsinfek-

tioner (8).

Den væsentligste kliniske udfordring, hvad angår retningslinjer for fysisk aktivitet

ved akut infektion, er den subkliniske myocarditis, der antages at kunne forværres

eller give manifeste symptomer ved fysisk anstrengelse. Dyr med eksperimentel

viral myocarditis, der svømmede hårdt, havde større end fysisk inaktive kontrol-

dyr (9;10). I perioden fra 1979 til 1992 døde 16 unge svenske orienteringsløbere

pludseligt (11;12).

Senere undersøgelser har sandsynliggjort, at årsagen var myocarditis forårsaget

af infektion med bakterien Bartonella, der er en zoonose, dvs. en mikroorganisme,

der kan overføres fra dyr til mennesker (13). Fysisk træning under polioepidemien

var associeret med et klinisk svært polioforløb. Denne sammenhæng mellem fy-

sisk aktivitet og forværring af poliosymptomer er konfirmeret såvel epidemiologisk

som i eksperimenter med dyr (14;15). Fysisk træning forværrede hepatitisforløbet

i et studie (n=5 deltagere) (16). Senere studier af patienter med hepatitis, der blev

randomiseret til fysisk aktivitet eller hvile, kunne imidlertid ikke påvise, at fysisk

aktivitet havde effekt på hepatitis forløbet (17-21).

Sengeleje, fysisk inaktivitet og helbred

Der er tradition for at ordinere sengeleje ved infektionssygdomme, men der findes

ikke dokumentation for, at sengeleje som hovedregel er påkrævet. Der er udført få

undersøgelser over rimeligheden af hvile kontra fysisk aktivitet ved akut infektions-

sygdom. Derimod er det vist, at infektionssygdomme og sengeleje i forbindelse

med infektion medfører øget proteinnedbrydning og dermed tab af muskelmasse,

muskelstyrke og kondition. I 1966 blev der udført et forsøg. Fem unge mænd blev

lagt i sengen i tre uger. Der var ikke tale om meget strengt sengeleje. Fx havde

de unge mænd lov til at gå på toilettet, og de måtte bevæge sig i sengen. I gen-

nemsnit faldt deres kondital i løbet af de 3 uger fra 43 ml/kg/min. til 33 ml/kg/min.

Efterfølgende skulle der 5 måneders struktureret træning til, før de havde genvun-

det den kondition, de havde inden forsøget. Forskerne genundersøgte de samme

5 mænd 30 år efter. I løbet af de år, hvor de altså var blevet 30 år ældre, var deres

kondital også faldet. Fra 43 ml/kg/min. til 33 ml/kg/min. (22-24). Ved sengeleje i 3

uger kan man altså tabe det samme i kondition, som når man bliver 30 år ældre.

Fysisk træning som behandling

Side 108/214

Sengeleje i forbindelse med sygdom har således selvstændige og uhensigtsmæs-

sige konsekvenser.

Reduceret fysisk aktivitet i 14 dage påvirker stofskiftet markant. 10 unge raske

mænd gennemførte en intervention, hvor de reducerede det daglige antal skridt

fra 10.000 til 1.500. Deres konditionsniveau faldt, de tabte sig i gennemsnit 1,2 kg

i vægt, som kunne forklares ved en reduktion i fedtfri masse (muskelmasse), og

de akkumulerede en øget mængde visceralt fedt. Samtidig udviklede de nedsat

glukosetolerance, nedsat fedttolerance, nedsat insulinfølsomhed og insulinsignale-

ring i musklerne (25;26).

Evidensbaseret grundlag for fysisk træning

De råd, der anføres vedrørende fysisk aktivitet og infektionssygdomme, er baseret

på sund fornuft og integrering af foreliggende resultater. Retningslinjer for fysisk

aktivitet har været fastlagt og diskuteret på internationale møder (27;28).

De generelle anbefalinger er at afstå fra fysisk aktivitet ved feber eller symptomer

under halsniveau . Herudover er det vigtigt, at man efter overstået infektions-

sygdom hurtigt genoptager fysisk træning. Den såkaldte postvirale fatigue kan

formentlig forklares som nedsat kondition og muskelstyrke efter sengeleje, og det

er derfor vigtigt, at normal fysisk aktivitet og træning hurtigt genoptages efter infek-

tionssygdom. Ved ordinationen ”hvile” menes ikke strengt sengeleje. Patienten må

gerne gå omkring, men ikke udføre anstrengende fysisk aktivitet.

De specifikke anbefalinger for fysisk aktivitet i forbindelse med akut infektion listes

her:

Temperatur >38 °C: hvile.

Hos personer, der kender deres normale temperatur og puls, og hvis hviletempe-

ratur er steget >0,5 °C, eller hvor hvilepulsen er steget >10 slag pr. minut i kombi-

nation med almensymptomer (muskelsmerter, muskelømhed, diffuse ledsmerter,

hovedpine): hvile.

Akut almen sygdomsfølelse, især ved muskelsmerter, diffuse ledsmerter, hoved-

pine, hoste, murren i brystet: hvile

Ved alle infektioner anbefales patienten hvile i 1-3 dage, indtil det står klart, om der

er tale om banal, mild infektion eller prodromalsymptomer ved alvorlig infektion.

Fysisk træning som behandling

Side 109/214

Hos personer med isolerede forkølelsessymptomer (symptomer over halsniveau)

kan træning genoptages.

Hvis forkølelsessymptomerne er ledsaget af halssmerter eller hoste (symptomer

ved hals eller under halsniveau): hvile.

Ved halsinfektion: hvile til fravær af symptomer.

Mononukleose: hvile indtil symptomfrihed. Ved forstørret milt anbefales forsigtig-

hed ved kontaktsport (29).

Hepatitis: hvile indtil symptomfrihed. Persisterende biokemisk leverpåvirkning

kontraindicerer ikke, at den fysiske træning genoptages.

Ved gastroenteritis: afstå fra fysisk aktivitet ved høj intensitet. Ved cystitis: afstå fra

fysisk aktivitet til fravær af symptomer.

I efterforløbet af meningitis og encephalitis har det tidligere været anbefalet, at pa-

tienten skulle afholde sig fra fysisk aktivitet. Der er ikke holdepunkter for dette, og

der anbefales almindelig fysisk træning, såfremt dette ikke provokerer hovedpine.

Kontraindikationer

Man skal ikke træne, hvis man har feber eller symptomer ved hals eller under hals-

niveau. Hvis man er forkølet og næsen løber, er det forsvarligt at træne, hvis man

i øvrigt har det godt. Hvis man har hoste eller andre symptomer fra brystkassen,

skal man holde træningspause, indtil symptomerne er gået over, eller indtil lægen

har sagt god for træningen.

Fysisk træning som behandling

Side 110/214

Referenceliste

Pedersen BK, Hoffman-Goetz L. Exercise and the immune system: regulation, integra-

tion and adaptation. Physiol Rev 2000 Jan 1;80:1055-81.

Pedersen BK, Febbraio MA. Muscle as an Endocrine Organ: Focus on Muscle- Derived

Interleukin-6. Physiol Rev 2008 Oct 1;88(4):1379-406.

Kendall A, Hoffman-Goetz L, Houston M, MacNeil B, Arumugam Y. Exercise and blood

lymphocyte subset responses: intensity, duration, and subject fitness effects. J Appl

Physiol 1990;69(1):251-60.

Nieman DC, Johanssen LM, Lee JW. Infectious episodes in runners before and after a

roadrace. J Sports Med Phys Fit 1989;29(3):289-96.

Nieman DC, Johanssen LM, Lee JW, Arabatzis K. Infectious episodes in runners before

and after the Los Angeles Marathon. J Sports Med Phys Fit 1990;30(3):316- 28.

Peters EM, Bateman ED. Ultramarathon running and upper respiratory tract infections.

Sa Medical Journal 1983;64:582-4.

Martin SA, Pence BD, Woods JA. Exercise and respiratory tract viral infections. Exerc

Sport Sci Rev 2009 Oct;37(4):157-64.

Fondell E, Lagerros YT, Sundberg CJ, Lekander M, Balter O, Rothman KJ, et al. Phys-

ical activity, stress, and self-reported upper respiratory tract infection. Med Sci Sports

Exerc 2011 Feb;43(2):272-9.

Gatmaitan BG, Chanson JL, Lerner AM. Agumentation of the virulence of murine cox-

ackievirus B-3 myocardiopathy by exercise. J Exp Med 1970;131:1121-36.

Ilback NG, Fohlman J, Friman G. Exercise in coxsackie B3 myocarditis: effects

on heart lymphocyte subpopulations and the inflammatory reaction. Am Heart J

1989;117(6):1298-302.

Maron BJ, Shirani J, Poliac LC, Mathenge R, Roberts WC, Mueller FO. Sudden death in

young competitive athletes. Clinical, demographic, and pathological profiles. JAMA 1996

Jul 17;276(3):199-204.

McCaffrey FM, Braden DS, Strong WB. Sudden cardiac death in young athletes. A

review. Am J Dis Child 1991 Feb;145(2):177-83.

Wesslen L. Sudden cardiac death in Swedish orienteers [Thesis] Sweden: Uppsala

University; 2001.

Hargreaves ER. Poliomyelitis. Effect of exertion during the pre-paralytic stage. Br Med J

1948;2:1021-2.

Horstmann DM. Acute Poliomyelitis. Relation of physical activity at the time of onset to

the course of the disease. JAMA 1950;142:236-41.

Krikler DM, Zilberg B. Activity and hepatitis. Lancet 1966;2(472):1046-7.

Fysisk træning som behandling

Side 111/214

Chalmers T. The treatment of acute infectious hepatitis. Controlled studies of the effects

of diet, rest and physical reconditioning on the acute course of the disease and on the

incidence of relapses and residual abnormalities. J Clin Invest 1955;34:1163-235.

Nelson RS, Sprinz H, Colbert JW, Cantrell FP, Havens WP, Knowlton M. Effects of

physical exercise on recovery frem hepatitis. Am J Med 1954;(16):780-9.

Repsher LH, Freebern RK. Effects of early and vigorous exercise on recovery from

infectious hepatitis. N Engl J Med 1969;281(25):1393-6.

Nefzger MD, Chalmers TC. The Treatment of Acute Infectious Hepatitis Ten-year fol-

low-up study of the effects of diet and rest. Am J Physiol 1963;35:299-309.

Payen JL, Pillard F, Mascarell V, Riviere D, Couzigou P, Kharlov N. Is physical activity

possible and beneficial for patients with hepatitis C receiving pegylated interferon and

ribavirin therapy? Gastroenterol Clin Biol 2009 Jan;33(1 Pt 1):8-14.

Saltin B, Blomqvist G, Mitchell JH, Johnson RL, Jr., Wildenthal K, Chapman CB. Re-

sponse to exercise after bed rest and after training. Circulation 1968 Nov;38(5 Sup-

pl):VII1-78.

McGuire DK, Levine BD, Williamson JW, Snell PG, Blomqvist CG, Saltin B, et al. A 30-

year follow-up of the Dallas Bedrest and Training Study: II. Effect of age on cardiovascu-

lar adaptation to exercise training. Circulation 2001 Sep 18;104(12):1358-66.

McGuire DK, Levine BD, Williamson JW, Snell PG, Blomqvist CG, Saltin B, et al. A 30-

year follow-up of the Dallas Bedrest and Training Study: I. Effect of age on the cardio-

vascular response to exercise. Circulation 2001 Sep 18;104(12):1350-7.

Olsen RH, Krogh-Madsen R, Thomsen C, Booth FW, Pedersen BK. Metabolic

responses to reduced daily steps in healthy nonexercising men. JAMA 2008

Mar;299(11):1261-3.

Krogh-Madsen R, Thyfault JP, Broholm C, Mortensen OH, Olsen RH, Mounier R, et al.

A 2-wk reduction of ambulatory activity attenuates peripheral insulin sensitivity. J Appl

Physiol 2010 May;108(5):1034-40.

Pedersen BK, Friman G, Wesslen L. Exercise and infectious diseases. In: Kjaer M, Kro-

gsgaard M, Magnusson P, Engebretsen L, Roos H, Takala T, et al., editors. Textbook of

sports medicine. Blackwell Publishing; 2003. p. 410-21.

Gleeson M, Walsh NP. The BASES expert statement on exercise, immunity, and infec-

tion. J Sports Sci 2012;30(3):321-4.

Auwaerter PG. Infectious mononucleosis: return to play. Clin Sports Med 2004

Jul;23(3):485-97, xi.

Fysisk træning som behandling

Side 112/214

17 . Iskæmisk hjertesygdom

Konklusion og træningstype

Der er høj grad af evidens for, at fysisk træning nedsætter totale antal hospitals-

indlæggelser. Der er ligeledes stærk evidens for en positiv effekt på livskvalitet. I

studier med mere end 1 års opfølgning er der stærk evidens for, at fysisk træning

reducerer den kardiovaskulære, men ikke den totale dødelighed. Fysisk træning

af personer med iskæmisk hjertesygdom reducerer totalkolesterol og triglyceridni-

veau samt systolisk blodtryk, og der er flere i træningsgrupperne, der ophører med

cigaretrygning.

Alle personer med stabil iskæmisk hjertesygdom skal tilbydes træning som del af

hjerterehabilitering efter indlæggelse. Af sikkerhedsmæssige grunde skal trænin-

gen initialt være superviseret. Med henblik på at tilrettelægge et individuelt træ-

ningsprogram bør der først udføres en symptomlimiteret arbejdstest.

Der anbefales fortrinsvis gradueret aerob træning, hvor intensiteten og varighe-

den af træningsgangene gradvist øges, alternativt intervaltræning eller sekventiel

dynamisk træning/styrketræning af små muskelgrupper.

Ved akut koronartsyndrom (AKS) kan træning iværksættes en uge efter revaskula-

risering med percutan coronar intervention (PCI). Efter coronar arterie bypass graft

(CABG) kan underkropstræning iværksættes umiddelbart efter udskrivelsen, mens

overkropstræning startes, når thorax er stabilt, typisk fire til seks uger efter opera-

tion. Alle personer, der har været indlagt med AKS og/eller ikke er fuldt revaskulari-

seret, bør vurderes af en kardiolog inden initiering af et træningsprogram.

Personer, der har angina pectoris, bør træne til niveauet lige under den iskæmi-

ske tærskel. Alle bør informeres om, at hjertesmerter eller andet ubehag ikke skal

”arbejdes væk”, men at symptomerne er et signal om at sætte tempoet ned eller

måske allerbedst holde en pause.

Efter thorakotomi bør man undgå thorax-forskydning og tryk-stress i løbet af de

første 6-8 uger. Man bør forholde sig til individuelle barrierer, når der arbejdes med

motivation og fastholdelse af fysisk aktivitet. Daglig egen træning (gang) på 30

min. med øgning efter aftale med rehabiliteringsteam anbefales til alle personer

som en del af træningen, og som livslang fysisk aktivitet i hverdagen.

Fysisk træning som behandling

Side 113/214

Baggrund

Iskæmi i hjertemusklen opstår, når behovet for ilt overstiger tilbuddet af ilt. Vedva-

rende myokardieiskæmi > ca 20 min. medfører celledød (nekrose). Myokardiein-

farkt er nekrose pga. iskæmi. Iskæmi skyldes hyppigst forsnævring af koronarkar

pga. aterosklerose og deraf nedsat blodflow til dele af hjertemusklen. Nedsat

blodflow kan have andre årsager fx embolisering til koronarkar (migrerende blod-

propper), dissektion af koronarkar (vægdefekt), eller spasme i koronarkar. Iskæmi

kan også opstå ved tilstande med forøget iltbehov i hjertemusklen, fx hypertrofisk

kardiomyopati, arytmi, hjerteklapsygdom, hjertesvigt, o.a.

Iskæmisk hjertesygdom opdeles i stabil iskæmisk hjertesygdom (SAP), hvor symp-

tomerne kun optræder under anstrengelse. Ustabil iskæmisk hjertesygdom (UAP)

ved symptomer i hvile eller ved minimal anstrengelse – ofte et tegn på truende eller

intermitterende aflukning af koronarkar. Og akut myokardieinfarkt (AMI) ved akut

aflukning af koronarkar og infarcering (nekrose) og evt. pludselig hjertedød.

Den samlede population af personer med iskæmisk hjertesygdom i Danmark

skønnes at være 150.000-200.000.

Efter justering for alder er arbejdskapacitet den stærkeste indikator for risiko for

dødsfald blandt personer med hjertekarsygdomme, og fysisk kapacitet er en mere

kraftfuld prædiktor for dødelighed blandt mænd end andre etablerede risikofaktorer

for hjertekarsygdomme (2).

Evidensbaseret grundlag for fysisk træning

En national klinisk retningslinje (2015) fra Sundhedsstyrelsen (3) indeholder en

evidensvurdering på baggrund af et Cochrane review fra 2011, der har inkluderet

47 RCT studier og i alt 10.794 personer, overvejende med akut myokardieinfarkt

(AMI), men også efter CABG og PCI (4) samt 4 RCT-studier med i alt 2.119 perso-

ner med AMI og angina pectoris (5-8). Studier med lang follow-up (> 12 måneder),

viste, at fysisk træning medførte en ikke-signifikant reduktion af total død (RR:

0,89, 95 % CI: 0,78-1,01). Fysisk træning reducerede derimod kardiovaskulær

død, når follow-up var længere end 12 måneder (RR: 0,74, 95 % CI: 0,63-0,87).

Tre RCT-studier undersøgte effekt af fysisk træning på angst og/eller depression

hos personer med iskæmisk hjertesygdom (5;6;8). I et af disse studier var der

effekt af fysisk træning i forhold til depression med en lavere depressionsscore

(BDI-score) i interventionsgruppen i forhold til kontrolgruppen (5), mens de øvrige

ikke havde effekt på angst og depression (6;8).

Fysisk træning som behandling

Side 114/214

Siden Sundhedsstyrelsens rapport fra 2015 er der publiceret et Cochrane review i

2016 (9), som inkluderer 63 studier. I alt 14.486 personer med iskæmisk hjertesyg-

dom randomiseres til fysisk træning eller kontrol. De fleste studier ekskluderede

personer med hjerteinsufficiens eller konkurrerende sygdomme. Den gennem-

snitlige alder varierer fra 47,5 til 71,0 år. Der var 15 % færre kvinder end mænd.

Ved 12 måneders opfølgning fandtes, at fysisk træning reducerede den kardio-

vaskulære dødelighed sammenlignet med kontrolgruppe (27 studier; risk ratio

(RR): 0,74, 95 % CI: 0,64-0,86). Der fandtes ikke signifikant reduktion i den totale

dødelighed (47 studier; RR: 0,96, 95 % CI: 0,88-1,04). Fysisk træning reducerede

totale antal hospitalsindlæggelser (15 studier; RR: 0,82, 95 % CI: 0,70-0,96), men

der var ikke signifikant effekt på risikoen for myokardieinfarkt eller PCI. I 5 ud af

20 studier, der rapporterede livskvalitet ved brug af validerede spørgeskemaer,

var der signifikant forbedring. Fire sundhedsøkonomiske analyser konkluderede,

at fysisk træning som rehabilitering af personer med iskæmisk hjertesygdom var

omkostningseffektivt.

Fysisk træning af personer med iskæmisk hjertesygdom har mange effekter. Det

reducerer totalkolesterol og triglyceridniveau samt systolisk blodtryk, og der er flere

i træningsgruppen, der ophører med cigaretrygning (OR=0,64, 95 % CI: 0,50-0,83)

(10).

Der er god erfaring med overvejende aerob fysisk træning i mindst 12 uger i et

hospitalsmiljø (11;12). Træning i hjemmet har vist positiv effekt på enten risikofak-

torer, angst, livskvalitet eller fysisk formåen i sammenligning med ingen træning,

men det er uvist, om ikke- superviseret træning påvirker mortaliteten lige så effek-

tivt som superviseret træning (11;12).

Der er blevet gennemført en række meta-regressionsanalyser med henblik på at

identificere faktorer, der er associeret med effekt af fysisk træning som led i hjerte-

rehabilitering af personer med iskæmisk hjertesygdom på mortalitet, kardiovasku-

lær mortalitet og kardiovaskulær morbiditet (3). Der blev ikke, i en samlet analyse

af de studier der indgik, fundet statistisk signifikant betydning af, om der var tale

om fysisk træning som enkeltintervention i forhold til fysisk træning som led i en

samlet rehabiliteringsindsats.

Mulige mekanismer

Mekanismen bag den prognostiske gevinst ved fysisk træning er utvivlsomt

multifaktorielt betinget og omfatter træningsinduceret øget fibrinolyse, nedsat

trombocytaggregation, bedre reguleret blodtryk, optimeret lipidprofil, forbedret

endotelmedieret koronar vasodilatation, øget hjertefrekvensvariabilitet og auto-

Fysisk træning som behandling

Side 115/214

nom tonus samt gunstig effekt på en række psykosociale faktorer og generel øget

overvågning af personerne.

Kontraindikationer

Personer, der har angina pectoris, bør træne til niveauet lige under den iskæmiske

tærskel. Personerne bør informeres om, at hjertesmerter eller andet ubehag ikke

skal ”arbejdes væk”, men at symptomerne er et signal om at sætte tempoet ned

eller holde en pause.

Kontraindikationer er fastsat af Dansk Cardiologisk Selskab i forbindelse med

udarbejdelsen af denne håndbog som en modifikation af retningslinjer fremsat af

en europæisk arbejdsgruppe (13).

1. Akut iskæmisk hjertesygdom (AMI eller ustabil angina), indtil tilstanden har

været stabil i mindst 1 uge.

2. Hviledyspnø.

3. Pericarditis, myocarditis, endocarditis.

4. Symptomgivende aortastenose.

5. Svær hypertension. Der er ingen etableret, veldokumenteret grænseværdi, over

hvilken forhøjet blodtryk skulle indebære øget risiko. Almindeligvis anbefales

det at undlade hård fysisk belastning ved systolisk BT>180 eller diastolisk

BT>105 mmHg.

6. Febrilia.

7. Svær ikke-kardial sygdom.

Fysisk træning som behandling

Side 116/214

Referenceliste

Pakkeforløb for ustabil angina pectoris og akut myokardieinfarkt uden ST-segment

elevation i EKG (NSTEMI). Sundhedsstyrelsen; 2009.

Myers J, Prakash M, Froelicher V, Do D, Partington S, Atwood JE. Exercise capac-

ity and mortality among men referred for exercise testing. N Engl J Med 2002 Mar

14;346(11):793-801.

National klinisk retningslinje for hjerterehabilitering. Sundhedsstyrelsen; 2015.

Heran BS, Chen JM, Ebrahim S, Moxham T, Oldridge N, Rees K, et al. Exercise- based

cardiac rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2011 Jul

6;(7):CD001800.

Blumenthal JA, Sherwood A, Babyak MA, Watkins LL, Waugh R, Georgiades A, et al.

Effects of exercise and stress management training on markers of cardiovascular risk

in patients with ischemic heart disease: a randomized controlled trial. JAMA 2005 Apr

6;293(13):1626-34.

Oerkild B, Frederiksen M, Hansen JF, Prescott E. Home-based cardiac rehabilita-

tion is an attractive alternative to no cardiac rehabilitation for elderly patients with

coronary heart disease: results from a randomised clinical trial. BMJ Open 2012 Dec

18;2(6):e001820.

West RR, Jones DA, Henderson AH. Rehabilitation after myocardial infarction trial

(RAMIT): multi-centre randomised controlled trial of comprehensive cardiac rehabilita-

tion in patients following acute myocardial infarction. Heart 2012 Apr;98(8):637-44.

Asbury EA, Webb CM, Probert H, Wright C, Barbir M, Fox K, et al. Cardiac rehabil-

itation to improve physical functioning in refractory angina: a pilot study. Cardiology

2012;122(3):170-7.

Anderson L, Thompson DR, Oldridge N, Zwisler AD, Rees K, Martin N, et al. Exer-

cise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst

Rev 2016 Jan 5;(1):CD001800.

Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, Jolliffe J, Noorani H, Rees K, et al. Exercise-based

rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta- anal-

ysis of randomized controlled trials. Am J Med 2004 May 15;116(10):682-92.

Jolliffe JA, Rees K, Taylor RS, Thompson D, Oldridge N, Ebrahim S. Exercise-

based rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev

2000;4:CD001800.

Dinnes J, Kleijnen J, Leitner M, Thompson D. Cardiac rehabilitation. Qual Health Care

1999 Mar;8(1):65-71.

Working Group Report. Recommendations for exercise training in chronic heart failure

patients. Eur Heart J 2001 Jan;22(2):125-35.

Fysisk træning som behandling

Side 117/214

18 . Kronisk obstruktiv lungesygdom

Konklusion og træningstype

Der er høj grad af evidens for, at fysisk træning som led i pulmonal rehabilitering

har positiv effekt på dyspnø, træthed, emotionel funktion og følelse af at have kon-

trol over eget liv. Både funktionel og maksimal fysisk aktivitet bliver forbedret som

følge af fysisk træning. Der er tale om såvel statistisk som klinisk betydningsfulde

effekter.

Et rehabiliteringsprogram for kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) skal som

minimum indeholde et element af superviseret fysisk træning og kan indeholde ét

eller flere af følgende elementer; rygeafvænning, patientuddannelse, psykosocial

støtte, ernæringsvejledning- og behandling eller træning i daglige færdigheder/

aktiviteter (ADL) (1).

Den fysiske træning skal initialt være superviseret og kan med fordel inkludere

såvel gangtræning ved høj intensitet eller anden form for udholdenhedstræning,

i kombination med styrketræning. Der kan ikke gives retningslinjer for valg af

træningsform, men progressiv konditionstræning kan med fordel kombineres med

styrketræning. Personer med mild KOL skal stile mod at være fysisk aktive sva-

rende til Sundhedsstyrelsens generelle anbefalinger for fysisk aktivitet.

Baggrund

Det skønnes, at omkring 320.000 danskere lever med KOL, men at det kun er

halvdelen, der ved, at de har sygdommen (2). Sygdommen er karakteriseret ved

irreversibel nedsættelse af lungefunktionen (3-5).

Personer med KOL er ofte fysisk inaktive (6) selv i de tidligste stadier af sygdom-

men (7) og er præget af tab af muskelmasse (8). Tab af muskelmasse bidrager til

nedsat muskelfunktion, reduceret arbejdskapacitet og helbredsstatus (9), men er

også af selvstændig prognostisk betydning for mortalitet, uafhængigt af lungefunk-

tion (10;11).

I avanceret stadie er KOL præget af gradvis tiltagende og efterhånden invalide-

rende åndenød som det vigtigste symptom. På landsplan resulterer sygdommen

i ca. 3.000 dødsfald og ca. 25.000 indlæggelser årligt. I de seneste år, i takt med

Fysisk træning som behandling

Side 118/214

den øgede forekomst af sygdommen, er interessen for KOL øget, og der er frem-

kommet en national klinisk retningslinje vedrørende rehabilitering (1).

Der er i dag international konsensus om, at et rehabiliteringsprogram er en vigtig

bestanddel af KOL-behandlingen. Dette er i tråd med erkendelsen af, at den medi-

kamentelle behandling af sygdommen er utilstrækkelig. Med tiltagende sværheds-

grad af KOL nedsættes funktionsniveauet. Efterhånden medfører den tiltagende

åndenød angst for at bevæge sig, hvilket medvirker til, at personerne får en meget

stillesiddende livsform. Dette fører på sigt til dekonditionering og udvikling af mu-

skelatrofi, som forværrer åndenøden yderligere. Der opstår således en ”ond cirkel”

med dekonditionering, åndenød, angst og social isolation som de vigtigste kom-

ponenter. Rehabilitering griber ind i denne onde cirkel ved hjælp af fysisk træning,

psykologisk støtte samt etablering af netværk mellem personer med KOL.

Evidensbaseret grundlag for fysisk træning

Den positive effekt af at træne personer med KOL er veldokumenteret. Et Co-

chrane review fra 2015 (12) adderer til tidligere meta-analyser (13-16). Analysen

fra 2015 (12) inkluderer 65 randomiserede kontrollerede studier (RCT) med 3.822

personer. Mindst 90 % af personerne havde KOL defineret som klinisk diagnose

eller forced expiratory volume after one second (FEV1)/forced vital capacity (FVC)

(FEV1/FVC) ratio < 0,7. Studierne inkluderede personer med og uden kontinuerlig

oxygen-behandling, men ekskluderede personer, som havde haft en akut exacer-

bation inden for de sidste 4 uger. I alt 41 af studierne fandt sted på hospital, mens

de øvrige fandt sted i eller omkring personernes daglige miljø. De fleste interven-

tioner varede 8 eller 12 uger, men varierede fra 4 til 52 uger. Der fandtes stati-

stisk og klinisk betydende effekt af fysisk træning på dyspnø, træthed, emotionel

funktion og mestring ved anvendelse af Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ).

Der fandtes ligeledes signifikante forbedringer for alle domæner ved brug af St.

George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ). Både funktionel og maksimal fysisk

aktivitet viste statistisk forbedring. Der var således forbedring i maksimal fysisk

kapacitet (mean Wmax (W)) hos personer allokeret til fysisk træning sammenlignet

med standard behandling. Der var både statistisk og klinisk øgning af seks-minut-

ters gangtest. Generelt var der bedst effekt af hospitalsbaserede interventioner.

Forfatterne til Cochrane reviewet (12) konkluderede, at der var så stærk evidens

for den positive effekt af fysisk træning til personer med KOL, at der ikke var behov

for flere kliniske forsøg, der sammenlignede fysisk træning med kontrol. Derimod

er der behov for at kortlægge, hvilke komponenter i lungerehabiliteringen der er

mest effektive, herunder hvilken type fysisk træning der er mest hensigtsmæssig.

Fysisk træning som behandling

Side 119/214

Et systematisk review fra 2015 (17) sammenlignede effekten af styrketræning

og udholdenhedstræning. Analysen inkluderede 8 randomiserede kontrollerede

studier med i alt 328 personer og fandt, at styrketræning inducerede de samme

positive effekter som udholdenhedstræning. Forfatterne rekommanderede, at styr-

ketræning burde indgå som en del af den fysiske træning til personer med KOL.

Den samme forfattergruppe udførte endnu et systematisk review (18), i hvilket de

undersøgte effekten af kombineret styrke- og udholdenhedstræning sammenlignet

med udholdenhedstræning alene. I denne analyse indgik 11 randomiserede kon-

trollerede studier med i alt 331 personer, samt 2 systematiske reviews.

De fandt, at de to interventioner havde samme positive effekt på livskvalitet,

gangdistance og fysisk kapacitet, mens der var moderat evidens for en signifikant

øgning af benmuskelstyrke i interventioner, der inkluderede en styrketrænings-

komponent. På den baggrund anbefalede forfattergruppen, at styrketræning blev

inkluderet som en del af rehabiliteringen af personer med KOL.

Et Cochrane review fra 2016 fokuserede specifikt på effekten af fysisk træning

umiddelbart efter en akut exacerbation (19). Analysen inkluderede 20 studier med

1.477 personer og konkluderede, at der for denne patientgruppe var moderat til høj

evidens for effekt af rehabilitering i forhold til livskvalitet og fysisk kapacitet. Lunge-

rehabilitering nedsatte antallet af hospitalsindlæggelser. Studierne var heterogene

og tillod ikke konklusion vedr. dødelighed.

Der findes undersøgelser, der viser, at rehabiliteringsprogrammer generelt fører

til færre indlæggelser og dermed er ressourcebesparende (20;21). Mange studier

anvender gangtræning ved høj intensitet. Et studie sammenlignede effekten af at

gå eller cykle ved 80 % af maksimal iltoptagelse (VO

max) versus gymnastik i form

af callanetics og fandt, at højintensitetstræning øgede konditionen, mens gymna-

stikprogrammet øgede armenes udholdenhed. Begge programmer havde positiv

effekt på fornemmelsen af dyspnø (22). Iltbehandling i forbindelse med intensiv

træning af personer med KOL øgede træningsintensitet og dermed konditionsfor-

bedring i ét studie (23), men ikke i et andet (24).

Mulige mekanismer

Fysisk aktivitet bedrer ikke lungefunktionen hos personer med KOL, men øger den

kardiorespiratoriske kondition via effekt på muskulaturen og hjertet. Personer med

KOL er præget af kronisk inflammation, og det er sandsynligt, at inflammation spil-

ler en rolle ved den nedsatte muskelkraft hos personer med KOL. Personer med

KOL har forhøjede værdier af tumornekrotiserende faktor (TNF) i blodet (25) og i

Fysisk træning som behandling

Side 120/214

muskelvæv (26). TNF’s biologiske effekter på muskelvævet er mangfoldige. TNF

påvirker myocytdifferentiering, inducerer kakeksi og dermed potentielt nedsat mu-

skelkraft (27). Et dansk studie viste, at rygning hæmmer musklernes proteinsyn-

tese, hvilket ligeledes potentielt kan medføre tab af muskelmasse (28). Træning

kan tilsyneladende påvirke denne proces. Et andet dansk studie viste således, at

fysisk træning modvirkede den øgede proteinnedbrydning, som ses hos personer

med KOL (29). En mulig mekanisme involverer signalstoffet interleukin-6 (IL-6).

Arbejdende muskler producerer IL-6, som frigives til blodbanen i store mængder

under træning. Den biologiske funktion af muskelderiveret IL-6 er bl.a. at hæmme

TNF-produktion i muskler og blod (30-33).

Særlige forhold

Ilt under træning kan overvejes på individuel basis, såfremt der ses en umiddelbar

effekt af iltbehandling under en gangtest. Personer, der anvendte en musikafspil-

ler under træningen, opnåede bedre træningsresultater end personer, der ikke

lyttede til musik under træningen (34), formentlig fordi personer, der lytter til musik,

vurderer den fysiske anstrengelse til at være mindre, selv om de faktisk laver det

samme stykke arbejde.

Det anbefales at den fysiske træning superviseres initialt, tilrettelægges individuelt

og omfatter udholdenhedstræning, gang eller cykling, hvor aktiviteten i længere tid

ligger på 70-85 % af den maksimale iltoptagelse i kombination med styrketræning

(17;18).

Kontraindikationer

Ingen generelle.

Fysisk træning som behandling

Side 121/214

Referenceliste

National klinisk retningslinje for rehabilitering af patienter med KOL. Sundhedsstyrelsen;

2014.

https://www.lunge.dk/kol/viden-fakta-om-kol. 2017.

Lange P, Vestbo J. Obstruktive lungesygdomme. Medicinsk kompendium. 2002.

Guarascio AJ, Ray SM, Finch CK, Self TH. The clinical and economic burden of chronic

obstructive pulmonary disease in the USA. Clinicoecon Outcomes Res 2013 Jun

17;5:235-45.

Vogelmeier CF, Criner GJ, Martinez FJ, Anzueto A, Barnes PJ, Bourbeau J, et al. Global

Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Lung

Disease 2017 Report: GOLD Executive Summary. Respirology 2017 Apr;22(3):575-601.

Saunders T, Campbell N, Jason T, Dechman G, Hernandez P, Thompson K, et al. Ob-

jectively Measured Steps/Day in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease:

A Systematic Review and Meta-Analysis. J Phys Act Health 2016 Nov;13(11):1275-83.

Van RH, Hornikx M, Langer D, Burtin C, Everaerts S, Verhamme P, et al. Risk factors

and comorbidities in the preclinical stages of chronic obstructive pulmonary disease. Am

J Respir Crit Care Med 2014 Jan 1;189(1):30-8.

Sanders KJ, Kneppers AE, van de Bool C, Langen RC, Schols AM. Cachexia in chronic

obstructive pulmonary disease: new insights and therapeutic perspective. J Cachexia

Sarcopenia Muscle 2016 Mar;7(1):5-22.

Barreiro E, Gea J. Respiratory and Limb Muscle Dysfunction in COPD. COPD 2015

Aug;12(4):413-26.

Vestbo J, Prescott E, Almdal T, Dahl M, Nordestgaard BG, Andersen T, et al. Body

mass, fat-free body mass, and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary

disease from a random population sample: findings from the Copenhagen City Heart

Study. Am J Respir Crit Care Med 2006 Jan 1;173(1):79- 83.

Schols AM, Broekhuizen R, Weling-Scheepers CA, Wouters EF. Body composition and

mortality in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Clin Nutr 2005 Jul;82(1):53-9.

McCarthy B, Casey D, Devane D, Murphy K, Murphy E, Lacasse Y. Pulmonary rehabil-

itation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2015

Feb 23;2:CD003793.

Lacasse Y, Wong E, Guyatt GH, King D, Cook DJ, Goldstein RS. Meta-analysis of

respiratory rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 1996 Oct

26;348:1115-9.

Lacasse Y, Brosseau L, Milne S, Martin S, Wong E, Guyatt GH, et al. Pulmonary

rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev

2002;3 – CD003793.

Fysisk træning som behandling

Side 122/214

Salman GF, Mosier MC, Beasley BW, Calkins DR. Rehabilitation for patients with

chronic obstructive pulmonary disease: meta-analysis of randomized controlled trials. J

Gen Intern Med 2003 Mar;18(3):213-21.

Lacasse Y, Martin S, Lasserson TJ, Goldstein RS. Meta-analysis of respiratory rehabil-

itation in chronic obstructive pulmonary disease. A Cochrane systematic review. Eura

Medicophys 2007 Dec;43(4):475-85.

Iepsen UW, Jorgensen KJ, Ringbaek T, Hansen H, Skrubbeltrang C, Lange P. A

Systematic Review of Resistance Training Versus Endurance Training in COPD. J

Cardiopulm Rehabil Prev 2015 May;35(3):163-72.

Iepsen UW, Jorgensen KJ, Ringbaek T, Hansen H, Skrubbeltrang C, Lange P. A com-

bination of resistance and endurance training increases leg muscle strength in COPD:

An evidence-based recommendation based on systematic review with meta-analyses.

Chron Respir Dis 2015 May;12(2):132-45.

Puhan MA, Gimeno-Santos E, Cates CJ, Troosters T. Pulmonary rehabilitation following

exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev

2016 Dec 8;12:CD005305.

Griffiths TL, Phillips CJ, Davies S, Burr ML, Campbell IA. Cost effectiveness of an outpa-

tient multidisciplinary pulmonary rehabilitation programme. Thorax 2001 Oct;56(10):779-

84.

Griffiths TL, Burr ML, Campbell IA, Lewis-Jenkins V, Mullins J, Shiels K, et al. Results at

1 year of outpatient multidisciplinary pulmonary rehabilitation: a randomised controlled

trial. Lancet 2000 Jan 29;355(9201):362-8.

Normandin EA, McCusker C, Connors M, Vale F, Gerardi D, ZuWallack RL. An evalua-

tion of two approaches to exercise conditioning in pulmonary rehabilitation. Chest 2002

Apr;121(4):1085-91.

Hawkins P, Johnson LC, Nikoletou D, Hamnegard CH, Sherwood R, Polkey MI, et al.

Proportional assist ventilation as an aid to exercise training in severe chronic obstructive

pulmonary disease. Thorax 2002 Oct;57(10):853-9.

Wadell K, Henriksson-Larsen K, Lundgren R. Physical training with and without oxygen

in patients with chronic obstructive pulmonary disease and exercise- induced hypoxae-

mia. J Rehabil Med 2001 Sep;33(5):200-5.

Eid AA, Ionescu AA, Nixon LS, Lewis-Jenkins V, Matthews SB, Griffiths TL, et al. Inflam-

matory response and body composition in chronic obstructive pulmonary disease. Am J

Respir Crit Care Med 2001 Oct 15;164(8 Pt 1):1414-8.

Palacio J, Galdiz JB, Bech JJ, Marinan M, Casadevall C, Martinez P, et al. [Interleukin

10 and tumor necrosis factor alpha gene expression in respiratory and peripheral mus-

cles. Relation to sarcolemmal damage]. Arch Bronconeumol 2002 Jul;38(7):311-6.

Li YP, Reid MB. Effect of tumor necrosis factor-alpha on skeletal muscle metabolism.

Curr Opin Rheumatol 2001 Nov;13(6):483-7.

Fysisk træning som behandling

Side 123/214

Petersen AM, Magkos F, Atherton P, Selby A, Smith K, Rennie MJ, et al. Smoking

impairs muscle protein synthesis and increases the expression of myostatin and MAFbx

in muscle. Am J Physiol Endocrinol Metab 2007 Sep;293(3):E843-E848.

Petersen AM, Mittendorfer B, Magkos F, Iversen M, Pedersen BK. Physical activity

counteracts increased whole-body protein breakdown in chronic obstructive pulmonary

disease patients. Scand J Med Sci Sports 2008 Oct;18(5):557-64.

Pedersen BK, Hoffman-Goetz L. Exercise and the immune system: regulation, integra-

tion and adaptation. Physiol Rev 2000 Jan 1;80:1055-81.

Pedersen BK, Steensberg A, Schjerling P. Muscle-derived interleukin-6: possible biolog-

ical effects. J Physiol (London) 2001 Oct 15;536(Pt 2):329-37.

Petersen AM, Pedersen BK. The role of IL-6 in mediating the anti-inflammatory effects

of exercise. J Physiol Pharmacol 2006 Nov;57(Suppl 10):43-51.

Petersen AM, Pedersen BK. The anti-inflammatory effect of exercise. J Appl Physiol

2005 Apr;98(4):1154-62.

Bauldoff GS, Hoffman LA, Zullo TG, Sciurba FC. Exercise maintenance following pulmo-

nary rehabilitation: effect of distractive stimuli. Chest 2002 Sep;122(3):948- 54.

Fysisk træning som behandling

Side 124/214

19 . Kronisk træthedssyndrom /

Myalgisk Encephalomyelitis

Konklusion og træningstype

Der forefindes i dag ni offentliggjorte definitioner af Kronisk træthedssyndrom

/ Myalgisk Encephalomyelitis (CFS/ME). Alle definitioner omfatter vedvarende

træthed, der ikke kan henføres til en kendt underliggende medicinsk tilstand, samt

yderligere kliniske tegn og symptomer, der ikke alle behøver at være til stede for

at etablere diagnosen. CFS/ME anses derfor som hørende under betegnelsen

funktionelle lidelser. Variationen i definitionerne af CFS/ME afspejler manglende

konsensus på området, men kan også indebære, at de måske beskriver forskellige

tilstande.

Den fysiske træning har ikke helbredende effekt, men sigter mod at undgå dekon-

ditionering og dermed yderligere træthed. Den fysiske træning skal individualiseres

blandt andet af den grund, at CFS/ME dækker over en meget bred vifte af definitio-

ner.

Der er lav grad af evidens for en positiv effekt af gradueret træning, der sigter mod

at bryde dekonditionering. Man kan i princippet forsøge alle former for fysisk træ-

ning, såvel gradueret aerob og anaerob træning, som superviseres ved regelmæs-

sig fremmøde hos terapeut og med fordel kan foregå på hold.

Der startes ved lav intensitet, som gradvist øges til moderat intensitet, ligesom va-

righeden af den fysiske aktivitet gradvist øges. Træningen kan med fordel kombi-

neres med kognitiv adfærdsterapi. Herudover kan man, med henblik på at mod-

virke dekonditionering, stimulere til øget fysisk aktivitet i dagligdagen. Der er ikke

evidens for forværring af symptomer efter gradueret træningsterapi, men nogle

personer er usikre på, om træningen kan forværre deres symptomer. Træning kan

derfor med fordel ledsages af psykologisk støtte, for eksempel ved supervision af

en fysioterapeut, der har erfaring i gradueret træning.

Baggrund

I Danmark bruges begrebet funktionelle lidelser traditionelt som en samlebeteg-

nelse for en række tilstande og lidelser, som alle er kendetegnet ved at personen

har et eller flere fysiske symptomer, som efter relevant udredning ikke kan forkla-

Fysisk træning som behandling

Side 125/214

res ved anden påviselig fysisk eller psykisk sygdom, og som påvirker funktions-

evne og livskvalitet i væsentlig grad. Blandt de funktionelle lidelser med specifikke

syndromdiagnoser, der har størst hyppighed og sygdomsbyrde, findes bl.a. kronisk

træthedssyndrom.

Der er generelt faglig enighed om, at funktionelle tilstande og lidelser bedst forstås

ud fra en multifaktoriel sygdomsopfattelse, herunder bio-psyko-sociale sygdoms-

modeller som inddrager både biologiske, psykiske og sociokulturelle årsager til og

følger af sygdom (1).

Udtrykkene kronisk træthedssyndrom (CFS) og Myalgic Encephalomyelitis (ME) er

blevet anvendt til at beskrive en multisystemisk tilstand karakteriseret ved kronisk

invaliderende træthed og forskellige andre symptomer. Udtrykket CFS blev indført

i 1980’erne, som konsekvens af, at det ikke havde været muligt at identificere et

kausalt link til infektion med Epstein-Barr virus (2;3). Andre betegnelser, herunder

postviralt træthedssyndrom og kronisk trætheds-immundysfunktion-syndrom, blev

også anvendt i forsøg på at associere symptomkomplekset med mulige underlig-

gende årsager (2-5).

Der forefindes internationale konsensusrapporter, der advokerer for udtrykket ME

fremfor CFS, idet ME ifølge sådanne rapporter i højere grad afspejler en mulig

underliggende sygdomsproces, der involverer inflammation og neuropatologi (6;7).

Der er dog generel enighed om, at der ikke er identificeret en entydig patogenetisk

årsag til de symptomer, der er beskrevet ved CFS/ME (8). Bortset fra neuropsyko-

logiske undersøgelser af de beskrevne kognitive deficits (9) er kun få neurologiske

symptomer beskrevet i enkelte kasuistikker (10).

Tilsvarende har strukturelle abnormaliteter ikke kunnet bekræftes billeddiag-

nostisk, omend pilotstudier med få patienter har kunnet finde forskelle ved MR

spektroskopi (11).

Sammenfaldet af symptomerne ved CFS/ME og inflammatoriske sygdomme har

givet mistanke om en underliggende inflammatorisk patogenese. De sidste årtiers

forskning har resulteret i talrige studier, der har indiceret mulige virale, immunolo-

giske, inflammatoriske, neurologiske, endokrinologiske eller metaboliske årsager,

men det har været karakteristisk, at disse fund ikke har kunnet bekræftes i gen-

tagne undersøgelser (12). Sidstnævnte kan afspejle, at det symptomkompleks, der

er beskrevet for CFS/ME dækker over mange forskellige tilstande og ætiologier, og

at der kan forekomme sekundær comorbiditet af såvel fysiologisk som psykologisk

patogenese.

Fysisk træning som behandling

Side 126/214

Det er dog sandsynligt, at infektioner kan trigge CFS/ME (13). Klassiske inflam-

mationsmarkører som CRP er sjældent forhøjet (14), men der er fundet et ændret

cytokinspejl hos personer med CFS/ME (15) og det er beskrevet, at inflammation

korrelerer med symptomer hos personer med CFS/ME (16).

Et ændret cytokinmønster kan være udtryk for, at alle personer i et studie eller en

subgruppe af patienterne har inflammation, men er ikke i sig selv ensbetydende

med immunsygdom.

Eksempelvis ses kronisk inflammation som ledsagefænomen til fx overvægt og

fysisk inaktivitet (17). Kun få har registreret inflammatoriske komponenter i spinal-

væsken, såsom pleocytose og ændringer i cytokin-ekspressionen, og disse fund

har indtil nu ikke kunnet bekræftes i større studier (18).

Ændret stofskifte i muskelceller fra patienter med CFS er beskrevet i et mindre

studie (19), men tilsvarende ændringer er også fundet hos personer med en

inaktiv livsstil og insulinresistens (20;21). Samlet set er der således på nuværende

tidspunkt ikke dokumentation for, at årsagen til CSF/ME skal findes inden for det

neurologiske, inflammatoriske eller metaboliske område.

En rapport fra ”Institute of Medicine” (IOM) foreslår betegnelsen systemic exertion

intolerance disease (SEID). Rapporten fokuserer på den negative effekt, som

fysisk, kognitiv eller følelsesmæssig anstrengelse kan have på patienter med

denne tilstand, og beskriver, at der er tale om en kompleks og alvorlig lidelse, for

hvilken specifikke årsager ikke er fastlagt (22). Sidstnævnte definition afgrænser

en gruppe, der potentielt adskiller sig fra de grupper, der er omfattet af andre defi-

nitioner (3-6;23-26)

Diagnoserne er baseret på kliniske kriterier, der forsøger at afgrænse et symp-

tomkompleks fra andre sygdomstilstande, der er kendetegnet ved træthed. Der

forefindes i dag ni offentliggjorte definitioner (3-6;22-26).

Den første blev oprettet ved Centers for Disease Control and Prevention (CDC) i

1988 (2), og IOM foreslog den niende definition i februar 2015 (22). I definitionerne

indgår vedvarende træthed, der ikke kan henføres til en kendt underliggende medi-

cinsk tilstand, samt yderligere kliniske tegn og symptomer, der ikke alle behøver at

være til stede for at etablere diagnosen (27).

Imidlertid er der ikke opnået konsensus om, hvilke, om nogen, af disse kliniske

kriterier der skal betragtes som en referencestandard. Variationen i definitionerne

af CFS/ME afspejler den manglende konsensus, men kan også indebære, at de

måske beskriver forskellige tilstande, hvilket naturligvis komplicerer muligheden

Fysisk træning som behandling

Side 127/214

for diagnostik og behandling samt forskning. Afhængigt af, hvilken definition man

anvender, finder man således prævalens af CFS/ME i USA fra 0,3 % til 2,5 %

(2;28;29). En dansk befolkningsundersøgelse fra 2016 viser, at 1,1 % af mænd og

1,3 % af kvinder angiver, at de har fået diagnosen stillet af en læge (30).

Blandt de til dato mest anvendte definitioner er CDC-definitionen (2). Denne

definition omfatter pludselig opstået træthed af mindst 6 måneders varighed, der

reducerer patientens aktivitet med mindst 50 % samt udelukkelse af andre kendte

årsager til træthed. Herudover tilstedeværelse af enten 8 symptomkriterier eller 6

symptomkriterier og 2 objektive kriterier. Symptomkriterierne er: feber mellem 37,5

og 38,6 ºC; ondt i halsen; ømme hævede lymfeknuder; uforklarlig muskelsvaghed;

muskelsmerter; langvarig træthed efter fysisk aktivitet; hovedpine; ledsymptomer

uden objektive forandringer; neuropsykologiske klager; søvnforstyrrelser; akut

debut af symptomer. Objektive kriterier er: vedvarende feber; ikke- eksudativ

pharyngitis; palpable og ømme lymfeknuder på hals eller i aksiller. Ud fra et internt

medicinsk/infektionsmedicinsk synspunkt udgør gruppen med vedvarende feber

en distinkt undergruppe, der bør udredes efter gængse retningslinjer for feber af

ukendt årsag og ikke klassificeres som CFS/ME.

De såkaldte Oxford-kriterier afviger på nogle punkter fra CDC-kriterierne og har

især været anvendt i forskningsøjemed (3). Diagnosen er primært en eksklusions-

diagnose. Oxford-kriterierne inkluderer dels CFS af ukendt ætiologi og præsen-

terer samtidigt en subtype af CFS, kaldet post-infektiøs fatigue syndrome (PIFS),

som er associeret med en verificeret persisterende eller overstået infektion. En

væsentlig forskel på CDC-kriterierne og Oxford-kriterierne er, at sidstnævnte fast-

slår, at trætheden skal afficere både fysisk og mental funktion.

IOM-definitionen foreslår, at diagnostiske kriterier omfatter: 1. En betydelig reduk-

tion eller forringelse, hvad angår erhvervsmæssige, uddannelsesmæssige, sociale

eller personlige aktiviteter, som varer i mere end 6 måneder, og er ledsaget af

træthed, som er dyb, og som ikke har været der tidligere, og som ikke er resultatet

af igangværende overdreven anstrengelse, og ikke lindres ved hvile. 2. Utilpashed

efter anstrengelse. 3. Manglende oplevelse af at være udhvilet efter søvn. Mindst

en af de to følgende manifestationer er også påkrævet: 1. Kognitiv svækkelse eller

2. Ortostatisk intolerance.

Ifølge et review fra 2015 er ingen af de tilgængelige definitioner imidlertid indgå-

ende blevet testet med henblik på, om de differentierer en gruppe, der kan adskil-

les fra patienter med andre sygdomstilstande (8).

Tidligere studier har beskrevet, at CFS/ME ofte optræder hos unge voksne.

Ratioen mellem forekomsten hos kvinder og mænd er 2:1. Syndromet optræder

Fysisk træning som behandling

Side 128/214

eller erkendes sjældent i grupper med lav social status. Symptomerne progredierer

sjældent, hvorimod der er en vis tendens til spontan regression. Konditionen og

den generelle muskelstyrke hos patienter med CFS er sammenlignelig med den,

man finder hos inaktive jævnaldrende (4;5).

Evidensbaseret grundlag for fysisk træning

Et Cochrane review fra 2015 (41) inkluderede 8 randomiserede, kontrollerede

studier omfattende 1518 personer med CFS i henhold til CDC-kriterier (3 studier)

og Oxford-kriterier (5 studier). Dette review er senere opdateret i 2017, uden at der

er inkluderet nyt materiale, og uden at konklusionerne er ændret (42). Den fysiske

træning varede 12 til 26 uger. Syv studier anvendte en variation af aerob træning

så som gang, cykling, svømning og dans ved forskellige intensiteter, et studie

anvendte styrketræning. Forfatterne konkluderede, at patienter med CFS generelt

har positiv effekt af gradueret trænings- terapi, føler sig mindre trætte, har bedre

søvnkvalitet og bedre fysisk funktion. Man kunne ikke drage konklusioner, hvad

angik en effekt på smerter og depression. Der var ingen evidens for en forværring

af symptomer.

Forfatterne til det største af studierne i ovennævnte Cochrane review (43) beskri-

ver, at baggrunden for studiet var, at cognitive behaviour therapy (CBT) og graded

exercise therapy (GET) tidligere havde været vist at være effektive i behandlingen

af CFS, men at patientforeninger rapporterede, at disse behandlinger kunne være

skadelige for patienterne. Studiet anvendte Oxford-kriterier for CFS. Patienter

(n=641 deltagere) med CFS blev randomiseret til specialist medical care (SMC)

alene (kontrolgruppen) eller sammen med adaptive pacing therapy (APT), CBT

eller GET. Primære endepunkter var træthed og fysisk funktion målt i op til 52 uger.

Alle alvorlige reaktioner blev noteret.

I sammenligning med SMC alene var mean fatigue scores ved 52 uger 4,3 (95 %

CI: 1,8-5,0) points lavere ved CBT (p=0,0001) og 3,2 (95 % CI: 1,7-4,8) points la-

vere for GET (p=0,0003), men var ikke forskelligt for APT (p=0,38). Sammenlignet

med SMC alene, var mean physical function score 7,1 (2,0 til 12,1) points højere

for CBT (p=0,0068) og 9,4 (4,4 til 14,4) points højere for GET (p=0,0005), men var

ikke forskellig for APT (p=0,18).

Sammenlignet med APT, var CBT og GET associeret med mindre træthed

(CBT p=0,0027; GET p=0,0059) og bedre fysisk funktion (CBT p=0,0002; GET

p<0,0001).

Fysisk træning som behandling

Side 129/214

Det fremgår imidlertid, at de positive ændringer, der ses efter et træningsforløb, er

af forholdsvis beskeden karakter. Over det år, der måles på, ændrer den fysiske

funktion i kontrolgruppen sig med 11,6 point (på SF36 physical function skala, der

går fra 0 – 100); de ændrer sig i gennemsnit fra 39,2 til 50.8 efter 1 år. De patienter,

der tilbydes træning ændrer sig fra 36,7 til 57,7, dvs. 21,0 point i samme tidsrum.

Der indtræder således en forbedring, men det skal bemærkes, at begge grupper

fortsat scorer lavt efter behandlingsåret, hvis man sammenligner med normalbe-

folkningen. I undersøgelsesgruppen er gennemsnitsalderen 38 år, og til sammen-

ligning er den gennemsnitlige SF36-score for 38-årige i normalbefolkningen 90,9

(Canadiske normer).

Subgruppe-analyser af 427 deltagere, der opfyldte internationale kriterier for CFS

fra 2003 (44) og 329 deltagere med ”London-kriterier” for ME (23) gav samme

resultater. Alvorlige reaktioner blev noteret hos 2 (1 %) ud af 159 deltagere i APT

gruppen, 3 (2 %) ud af 161 i CBT-gruppen, 2 (1 %) ud af 160 i GET-gruppen, og

2 (1 %) ud af 160 i SMC-alene gruppen. Man kunne således konkludere, at både

CBT og GET sikkert kan adderes til SMC, og at begge interventioner moderat

forbedrer tilstanden for personer med CFS, mens APT ikke var effektivt.

Den positive effekt af 1 års interventioner med CBT og GET var bevaret efter 2,5

års opfølgning. På dette tidspunkt var der imidlertid ikke længere signifikant forskel

på de fire randomiseringsgrupper (45). Mens de behandlede grupper altså står

stille i symptomniveau efter det første års fremgang, kommer kontrolgruppen sig

efterfølgende væsentligt og bliver signifikant bedre end ved behandlingsforsøgets

start. De scorer efter 2�½ år 57,4 på SF36 physical function – dvs. næsten nøjagtigt

det samme som dem, der modtog GET-træningen. Denne bedring kan måske

tilskrives, at mange i kontrolgruppen kom i behandling i follow-up-tiden efter, at

studiet var afsluttet. Omtalte studie, der blev publiceret i The Lancet (46), har givet

anledning til omfattende debat (47-50).

En metaanalyse (31) af tre studier, der inkluderede GET (43;51;52), konkluderede,

at GET forbedrede den fysiske funktion og resulterede i mindre træthed og forbed-

ret arbejdsevne.

Et studie fra 2017 (53) inkluderer 211 patienter med CFS, der randomiseres til

kontrolgruppe eller semisuperviseret gradueret fysisk træning. Det konkluderes, at

semisuperviseret gradueret fysisk træning er en sikker behandling, der har positiv

effekt på træthedsscore og fysisk formåen.

Et studium omfattede 136 patienter, der blev randomiseret til 4 grupper: gradueret

fysisk aktivitet og Fluoxetine (antidepressiv behandling); gradueret fysisk aktivi-

Fysisk træning som behandling

Side 130/214

tet og placebo; fremmøde og Fluoxetine; fremmøde og placebo. Grupperne, der

udførte gradueret fysisk træning havde mindre træthed og bedre kondition, mens

Fluoxetine udelukkende påvirkede depressionssymptomer (7).

Et studium randomiserede 148 patienter med CFS til fysisk træning eller kontrol

(6). Kontrolgruppen modtog ingen specifik behandling eller intervention. Den ene

interventionsgruppe gennemgik 2 individuelle træningssessioner, hvor betydnin-

gen af fysisk aktivitet blev forklaret; en anden gruppe modtog herudover 7 tele-

fonopkald, hver af 30 min. varighed over 3 måneder, hvor de fik forklaret betydnin-

gen af progressiv træning. Den sidste gruppe fik 7 konsultationer over 3 måneder

med samme funktion som telefonopringningerne. Denne undersøgelse evaluerede

ikke kondition eller muskelstyrke, men patienternes fysiske formåen i dagligdagen

blev vurderet efter 3, 6 og 12 måneder. Der var positiv effekt i alle interventions-

grupper, men ingen forskel på dem, der fik megen versus mindre instruktion, eller

på dem, der fik telefon versus personlig kontakt. 69 % af patienterne i interventi-

onsgrupperne opnåede tilfredsstillende fysisk funktion sammenlignet med 6 % af

kontrolpersonerne. Der var ligeledes positiv effekt på træthed, humør, søvnmøn-

ster og evne til at klare sig i dagligdagen. Undersøgelsen tillod principielt ikke at

vurdere, om det var den psykologiske opbakning/kontakt eller det ændrede fysiske

aktivitetsmønster, der resulterede i bedre livskvalitet.

Hverken qigong træning (54;55) eller ortostatisk hjemmetræning (56) var effektive i

behandlingen af symptomerne ved CFS.

Mulige mekanismer

En teori går på, at den fysiske træning bryder en tilstand af dekondition. Træthed

som følge af dårlig kondition begrænser patientens fysiske formåen. Træningen

har til formål at øge konditionen, hvorved trætheden aftager. Træningen øger

muskelstyrken, hvorved patienten bliver bedre til at klare dagligdagen. Herudover

er det sandsynligt, at patienten opnår en psykologisk effekt ved at erfare, at fysisk

aktivitet ikke nødvendigvis medfører yderligere træthed. En anden teori går på, at

personer med CFS/ME har et overfølsomt central nervesystem, og at træningen

desensitiverer nervesystemet, således at fysisk træning og andre stimuli efterhån-

den tåles bedre (57). Fysisk træning giver ikke øget inflammation hos personer

med CFS/ME (18). Den samlede videnskabelige litteratur peger på, at fysisk

træning har anti-inflammatorisk effekt (17).

Fysisk træning som behandling

Side 131/214

Kontraindikationer

Der er ingen generelle kontraindikationer (41). I IOM-kriterierne indgår det i defini-

tionen, at patienterne bliver dårlige efter fysisk aktivitet. Der er ikke udført studier

vedrørende patienter, diagnosticeret i henhold til disse kriterier. Andre patientgrup-

per udviser ligeledes udpræget intolerance over for fysisk aktivitet, fx patienter med

hjerteinsufficiens og KOL. Disse patientgrupper er imidlertid trænbare, og der er

samlet set ikke evidens for at ekskludere personer, der opfylder IOM-kriterierne,

fra gradueret fysisk træning. Det skal imidlertid understreges, at træningen skal

individualiseres.

CDC-kriterierne omfatter også patienter med feber, og Oxford-kriterier indfører

PIFS, der er relateret til infektion. Patienter med feber og persisterende infektion

udgør distinkte grupper, og der henvises her til de forholdsregler, der er beskrevet i

kapitlet om infektioner.

Fysisk træning som behandling

Side 132/214

Referenceliste

Funktionelle lidelser – anbefalinger til udredning, behandling og rehabilitering og afstig-

matisering. Sundhedsstyrelsen; 2018.

Jason LA, Brown A, Clyne E, Bartgis L, Evans M, Brown M. Contrasting case definitions

for chronic fatigue syndrome, Myalgic Encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome and

myalgic encephalomyelitis. Eval Health Prof 2012 Sep;35(3):280- 304.

Holmes GP, Kaplan JE, Gantz NM, Komaroff AL, Schonberger LB, Straus SE,

et al. Chronic fatigue syndrome: a working case definition. Ann Intern Med 1988

Mar;108(3):387-9.

Fukuda K, Straus SE, Hickie I, Sharpe MC, Dobbins JG, Komaroff A. The chronic

fatigue syndrome: a comprehensive approach to its definition and study. International

Chronic Fatigue Syndrome Study Group. Ann Intern Med 1994 Dec 15;121(12):953-9.

Carruthers BM, Jain AK, Meirleir KL, Peterson DL, Klimas NG, Lerner A. Myalgic

encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome: clinical working case definition, diagnostic

and treatment protocols. J Chronic Fatigue Syndr 2003;11:7-115.

Carruthers BM, Sande MI, Meirleir KL, Klimas NG, Broderick G, Mitchell T. Myalgic en-

cephalomyelitis: International Consensus Criteria. J Intern Med 2011 Oct;270(4):327-38.

Carruthers BM, Sande MI, Meirleir KL, Klimas NG, Broderick G, Mitchell T, et al. Myalgic

encephalomyelitis—adult & pediatric: international consensus primer for medical practi-

tioners. International Consensus Panel 2012;1-36.

Haney E, Smith ME, McDonagh M, Pappas M, Daeges M, Wasson N, et al. Diagnos-

tic Methods for Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: A Systematic

Review for a National Institutes of Health Pathways to Prevention Workshop. Ann Intern

Med 2015 Jun 16;162(12):834-40.

Santamarina-Perez P, Eiroa-Orosa FJ, Rodriguez-Urrutia A, Qureshi A, Alegre J.

Neuropsychological impairment in female patients with chronic fatigue syndrome: a

preliminary study. Appl Neuropsychol Adult 2014;21(2):120-7.

Bested AC, Marshall LM. Review of Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syn-

drome: an evidence-based approach to diagnosis and management by clinicians. Rev

Environ Health 2015;30(4):223-49.

van Der Schaaf ME, Schmits IC, Roerink M, Geurts DE, Toni I, Roelofs K, et al. Investi-

gating neural mechanisms of change of cognitive behavioural therapy for chronic fatigue

syndrome: a randomized controlled trial. BMC Psychiatry 2015;15:144.

Lloyd AR, Meer JW. The long wait for a breakthrough in chronic fatigue syndrome. BMJ

2015;350:h2087.

Hickie I, Davenport T, Wakefield D, Vollmer-Conna U, Cameron B, Vernon SD, et al.

Post-infective and chronic fatigue syndromes precipitated by viral and non-viral patho-

gens: prospective cohort study. BMJ 2006 Sep 16;333(7568):575.

Fysisk træning som behandling

Side 133/214

Raison CL, Lin JM, Reeves WC. Association of peripheral inflammatory markers with

chronic fatigue in a population-based sample. Brain Behav Immun 2009 Mar;23(3):327-

37.

Montoya JG, Holmes TH, Anderson JN, Maecker HT, Rosenberg-Hasson Y, Valencia

IJ, et al. Cytokine signature associated with disease severity in chronic fatigue syndrome

patients. Proc Natl Acad Sci U S A 2017 Aug 22;114(34):E7150- E7158.

Komaroff AL. Inflammation correlates with symptoms in chronic fatigue syndrome. Proc

Natl Acad Sci U S A 2017 Aug 22;114(34):8914-6.

Benatti FB, Pedersen BK. Exercise as an anti-inflammatory therapy for rheumatic dis-

eases-myokine regulation. Nat Rev Rheumatol 2015 Feb;11(2):86-97.

Blundell S, Ray KK, Buckland M, White PD. Chronic fatigue syndrome and circulating

cytokines: A systematic review. Brain Behav Immun 2015 Nov;50:186- 95.

Brown AE, Jones DE, Walker M, Newton JL. Abnormalities of AMPK activation and

glucose uptake in cultured skeletal muscle cells from individuals with chronic fatigue

syndrome. PLoS One 2015;10(4):e0122982.

Green CJ, Pedersen M, Pedersen BK, Scheele C. Elevated NF-{kappa}B Activation

Is Conserved in Human Myocytes Cultured From Obese Type 2 Diabetic Patients and

Attenuated by AMP-Activated Protein Kinase. Diabetes 2011 Nov;60(11):2810- 9.

Scheele C, Nielsen S, Kelly M, Broholm C, Nielsen AR, Taudorf S, et al. Satellite cells

derived from obese humans with type 2 diabetes and differentiated into myocytes in vitro

exhibit abnormal response to IL-6. PLoS One 2012;7(6):e39657.

Institute of Medicine. Beyond Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome

Redefining an Illness. Washington (DC): National Academies Press (US); 2015 Feb The

National Academies Collection: Reports funded by National Institutes of Health 2015

Feb 10.

Dowsett EG, Goudsmit E, Macintyre A, Shepherd CB. London Criteria for M.E. Report

from The National Task Force on Chronic Fatigue Syndrome (CFS), Post Viral Fatigue

Syndrome (PVFS), Myalgic Encephalomyelitis (ME). Westcare; 1994. p. 96-8.

Jason LA, Evans M, Porter N, Brown M, Brown A, Hunnell J, et al. The Development of

a Revised Canadian Myalgic Encephalomyelitis Chronic Fatigue Syndrome Case Defini-

tion. American Journal of Biochemistry and Biotechnology 2010;6(2):120-35.

Reeves WC, Wagner D, Nisenbaum R, Jones JF, Gurbaxani B, Solomon L, et al.

Chronic fatigue syndrome--a clinically empirical approach to its definition and study.

BMC Med 2005;3:19.

Sharpe MC, Archard LC, Banatvala JE, Borysiewicz LK, Clare AW, David A, et al.

A report--chronic fatigue syndrome: guidelines for research. J R Soc Med 1991

Feb;84(2):118-21.

Jason LA, Brown A, Evans M, Sunnquist M, Newton JL. Contrasting Chronic Fatigue

Syndrome versus Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome. Fatigue 2013

Jun 1;1(3):168-83.

Fysisk træning som behandling

Side 134/214

Reyes M, Nisenbaum R, Hoaglin DC, Unger ER, Emmons C, Randall B, et al. Preva-

lence and incidence of chronic fatigue syndrome in Wichita, Kansas. Arch Intern Med

2003 Jul 14;163(13):1530-6.

Reeves WC, Jones JF, Maloney E, Heim C, Hoaglin DC, Boneva RS, et al. Prevalence

of chronic fatigue syndrome in metropolitan, urban, and rural Georgia. Popul Health Metr

2007;5:5.

Dantoft TM, Ebstrup JF, Linneberg A, Skovbjerg S, Madsen AL, Mehlsen J, et al.

Cohort description: The Danish study of Functional Disorders. Clin Epidemiol 2017 Feb

23;9:127-139. doi: 10.2147/CLEP.S129335. eCollection;%2017.:127-39.

Smith ME, Haney E, McDonagh M, Pappas M, Daeges M, Wasson N, et al. Treatment

of Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: A Systematic Review for a

National Institutes of Health Pathways to Prevention Workshop. Ann Intern Med 2015

Jun 16;162(12):841-50.

Strayer DR, Carter WA, Brodsky I, Cheney P, Peterson D, Salvato P, et al. A controlled

clinical trial with a specifically configured RNA drug, poly(I).poly(C12U), in chronic

fatigue syndrome. Clin Infect Dis 1994 Jan;18 Suppl 1:S88-S95.

Strayer DR, Carter WA, Stouch BC, Stevens SR, Bateman L, Cimoch PJ, et al. A dou-

ble-blind, placebo-controlled, randomized, clinical trial of the TLR-3 agonist rintatolimod

in severe cases of chronic fatigue syndrome. PLoS One 2012;7(3):e31334.

Montoya JG, Kogelnik AM, Bhangoo M, Lunn MR, Flamand L, Merrihew LE, et al. Ran-

domized clinical trial to evaluate the efficacy and safety of Valganciclovir in a subset of

patients with chronic fatigue syndrome. J Med Virol 2013 Dec;85(12):2101-9.

Blacker CV, Greenwood DT, Wesnes KA, Wilson R, Woodward C, Howe I, et al. Effect

of Galantamine hydrobromide in chronic fatigue syndrome: a randomized controlled

trial. JAMA 2004 Sep 8;292(10):1195-204.

McKenzie R, O’Fallon A, Dale J, Demitrack M, Sharma G, Deloria M, et al. Low- dose

Hydrocortisone for treatment of chronic fatigue syndrome: a randomized controlled trial.

JAMA 1998 Sep 23;280(12):1061-6.

Blockmans D, Persoons P, Van HB, Lejeune M, Bobbaers H. Combination therapy with

Hydrocortisone and Fludrocortisone does not improve symptoms in chronic fatigue

syndrome: a randomized, placebo-controlled, double-blind, crossover study. Am J Med

2003 Jun 15;114(9):736-41.

Peterson PK, Shepard J, Macres M, Schenck C, Crosson J, Rechtman D, et al. A

controlled trial of intravenous immunoglobulin G in chronic fatigue syndrome. Am J Med

1990 Nov;89(5):554-60.

Diaz-Mitoma F, Turgonyi E, Kumar A, Lim W, Larocque L, Hyde B. Clinical improvement

in chronic fatigue syndrome is associated with enhanced natural killer cell-mediated

cytotoxicity: the results of a pilot study with Isoprinosine. Journal of Chronic Fatigue

Syndrome 2003;11:71-93.

Fysisk træning som behandling

Side 135/214

Wearden AJ, Morriss RK, Mullis R, Strickland PL, Pearson DJ, Appleby L, et al.

Randomised, double-blind, placebo-controlled treatment trial of Fluoxetine and graded

exercise for chronic fatigue syndrome. Br J Psychiatry 1998 Jun;172:485- 90.

Larun L, Brurberg KG, Odgaard-Jensen J, Price JR. Exercise therapy for chronic fatigue

syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2015;2:CD003200.

Larun L, Brurberg KG, Odgaard-Jensen J, Price JR. Exercise therapy for chronic fatigue

syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2017 Apr 25;4:CD003200.

White PD, Goldsmith KA, Johnson AL, Potts L, Walwyn R, DeCesare JC, et al. Compar-

ison of adaptive pacing therapy, cognitive behaviour therapy, graded exercise therapy,

and specialist medical care for chronic fatigue syndrome (PACE): a randomised trial.

Lancet 2011 Mar 5;377(9768):823-36.

Reeves WC, Lloyd A, Vernon SD, Klimas N, Jason LA, Bleijenberg G, et al. Identifica-

tion of ambiguities in the 1994 chronic fatigue syndrome research case definition and

recommendations for resolution. BMC Health Serv Res 2003 Dec 31;3(1):25.

Sharpe M, Goldsmith KA, Johnson AL, Chalder T, Walker J, White PD. Rehabilitative

treatments for chronic fatigue syndrome: long-term follow-up from the PACE trial. Lancet

Psychiatry 2015 Dec;2(12):1067-74.

White PD, Goldsmith KA, Johnson AL, Potts L, Walwyn R, DeCesare JC, et al. Compar-

ison of adaptive pacing therapy, cognitive behaviour therapy, graded exercise therapy,

and specialist medical care for chronic fatigue syndrome (PACE): a randomised trial.

Lancet 2011 Mar 5;377(9768):823-36.

Nacul L, Lacerda EM, Kingdon CC, Curran H, Bowman EW. How have selection bias

and disease misclassification undermined the validity of myalgic encephalomyelitis/

chronic fatigue syndrome studies? J Health Psychol 2017 Mar 1;1359105317695803.

An open letter to Dr. Richard Horton and The Lancet. www.virology.ws 2016

Patients’ power and PACE. Lancet 2011 May 28;377(9780):1808-6736.

Hawkes N. Dangers of research into chronic fatigue syndrome. BMJ 2011 Jun

22;342:d3780.

Moss-Morris R, Sharon C, Tobin R, Baldi JC. A randomized controlled graded exercise

trial for chronic fatigue syndrome: outcomes and mechanisms of change. J Health Psy-

chol 2005 Mar;10(2):245-59.

Fulcher KY, White PD. Randomised controlled trial of graded exercise in patients with

the chronic fatigue syndrome. BMJ 1997 Jun 7;314(7095):1647-52.

Clark LV, Pesola F, Thomas JM, Vergara-Williamson M, Beynon M, White PD. Guided

graded exercise self-help plus specialist medical care versus specialist medical care

alone for chronic fatigue syndrome (GETSET): a pragmatic randomised controlled trial.

Lancet 2017 Jul 22;390(10092):363-73.

Fysisk træning som behandling

Side 136/214

Chan JS, Ho RT, Wang CW, Yuen LP, Sham JS, Chan CL. Effects of qigong exercise

on fatigue, anxiety, and depressive symptoms of patients with chronic fatigue syn-

drome-like illness: a randomized controlled trial. Evid Based Complement Alternat Med

2013;2013:485341.

Ho RT, Chan JS, Wang CW, Lau BW, So KF, Yuen LP, et al. A randomized controlled

trial of qigong exercise on fatigue symptoms, functioning, and telomerase activity

in persons with chronic fatigue or chronic fatigue syndrome. Ann Behav Med 2012

Oct;44(2):160-70.

Sutcliffe K, Gray J, Tan MP, Pairman J, Wilton K, Parry SW, et al. Home orthostatic

training in chronic fatigue syndrome--a randomized, placebo-controlled feasibility study.

Eur J Clin Invest 2010 Jan;40(1):18-24.

Nijs J, Meeus M, Van OJ, Ickmans K, Moorkens G, Hans G, et al. In the mind or in the

brain? Scientific evidence for central sensitisation in chronic fatigue syndrome. Eur J

Clin Invest 2012 Feb;42(2):203-12.

Fysisk træning som behandling

Side 137/214

20 . Kronisk nyresygdom

Konklusion og træningstype

Der er moderat til høj grad af evidens for, at fysisk træning af personer med kronisk

uræmi (prædialyse, dialyse eller nyretransplantation) har positiv effekt på fitness,

gangdistance, diastolisk og systolisk blodtryk, samt livskvalitet. Aerob træning og

kombineret aerob og styrketræning, men ikke styrketræning alene, øger konditio-

nen. Der er generelt bedst effekt af superviseret træning ved høj intensitet. Styrke-

træning øger muskelstyrken.

Man kan med fordel vælge kombineret aerob og styrketræning. Den aerobe træ-

ning kan fx være gangtræning eller cykeltræning. Den fysiske træning bør initialt

være superviseret.

Personer med kronisk uræmi har ofte lav kondition og muskelstyrke. Der startes

derfor ved lav intensitet, som gradvist øges til moderat og efterhånden høj intensi-

tet, ligesom varigheden af de enkelte træningssessioner kan øges gradvist. Perso-

ner med kronisk uræmi skal stile mod at være fysisk aktive svarende til Sundheds-

styrelsens generelle anbefalinger for fysisk aktivitet.

Baggrund

Kronisk uræmi kan defineres som irreversibelt tab af den glomerulære filtrations-

evne (GFR) og medfører et toksisk syndrom med forhøjet kreatinin og manglende

evne til at regulere nyrernes udskillelse af natrium, kalium og syre. Årsager til

kronisk uræmi er bl.a. glomerulonefritis, kardiovaskulær sygdom, hypertension,

type 1- og type 2-diabetes. Der er ifølge Dansk Nefrologisk Selskabs årsrapport for

2016 ca. 5.400 nyretransplanterede personer eller personer i dialyse.

De fleste personer med kronisk uræmi udvikler kardiovaskulære komplikationer

(1-4) og endoteldysfunktion (5).

Kronisk nyresvigt er en katabolsk tilstand med øget proteinnedbrydning, der leder

til muskelatrofi (6;7). Den katabole tilstand er også relateret til selve dialysen i form

af øget proteinnedbrydning og proteintab.

Kronisk uræmi er ledsaget af en gradvis reduktion af den aerobe kapacitet, og

den nedsatte fysiske formåen er medvirkende til, at denne patientgruppe generelt

Fysisk træning som behandling

Side 138/214

er præget af nedsat livskvalitet (8). Når patientens sygdom er progredieret til et

stadie, hvor der er behov for dialyse, vil der typisk være en reduktion i konditionen

på 50 til 60 % i forhold til alders- og kønsmatchede kontrolpersoner (9-12). Den

nedsatte arbejdskapacitet bliver ikke reverteret ved behandling af personernes

anæmi (13-15). Patienter med kronisk uræmi er således præget af dårlig kondition

og muskelstyrke, og den nedsatte fysiske formåen er associeret med øget dødelig-

hed (16).

Et longitudinelt studie med 256 personer med kronisk uræmi og 3,7 års opfølgning

fandt, at et højt niveau af selvrapporteret fysisk aktivitet var associeret med lavere

progression af nyresygdommen (17).

Evidensbaseret grundlag for fysisk træning

Det er veldokumenteret, at personer med kronisk uræmi har en række positive ef-

fekter af fysisk træning (18-24).

Et Cochrane review fra 2011 (25) inkluderede 45 studier med 1863 personer med

kronisk uræmi. Samme type analyse er publiceret i 2016 (26). De fleste personer

var i dialyse, nogle var karakteriseret som prædialyse (3 studier), og nogle havde

fået foretaget nyretransplantation (3 studier). Træningstyperne var aerob træning,

styrketræning, kombineret aerob træning og styrketræning samt yoga. I nogle

studier var træningen superviseret. Træningsintensiteten var enten høj eller lav,

varigheden af træningssessionerne var mellem 20 og 110 min. per session, og

træningsinterventionerne varierede fra 2 til 18 mdr. Metaanalysen viste, at fysisk

træning forbedrede fitness, gangdistance, diastolisk og systolisk blodtryk, samt

livskvalitet. Aerob og kombineret aerob/styrketræning, men ikke styrketræning

alene, øgede fitness. Der var generelt bedst effekt af superviseret træning ved høj

intensitet. Styrketræning og yoga øgede muskelstyrken.

Muskelmassen blev øget hos præ-dialyse personer som følge af 8 ugers progres-

siv styrketræning 3 gange om ugen (27). Tilsvarende fund fandtes for personer i

dialyse (28;29) og transplanterede personer (30). Studier har vist, at styrketræning

øger muskelstyrken og muskelfiberstørrelsen hos personer med kronisk uræmi

(31;32).

En metaanalyse baseret på 24 studier med 997 personer i hæmodialyse viste, at

træning i forbindelse med hæmodialysen er praktisk mulig og øger kondition og

livskvalitet (33).

Fysisk træning som behandling

Side 139/214

Særlige forhold

Mange personer har kronisk uræmi som følge af diabetes. En del personer med

anden årsag til kronisk nyresygdom udvikler også diabetes. Risikoen for hypog-

lykæmi er således ikke ubetydelig for denne gruppe personer. Perifer neuropati er

ligeledes et problem for mange personer med kronisk nyresygdom med og uden

diabetes. Træningen bør tilrettelægges, så der ikke opstår komplikationer i form af

hypoglykæmi og fodsår pga. neuropati.

Mulige mekanismer

Kronisk uræmi er associeret med øget proteinnedbrydning. Den katabole tilstand

er bl.a. relateret til den metaboliske acidose (34) og dysfunktion af det anabole

hormon insulin-like growth factor (IGF)-1 (35). Fysisk træning øger kondition,

muskelvækst og muskelstyrke via en række mekanismer, der bl.a. involverer IGF-

1-produktion (36). Dermed bidrager træningen til, at den samlede fysiske formåen

øges, og følelsen af træthed og depression afhjælpes.

Kontraindikationer

Ingen generelle.

Fysisk træning som behandling

Side 140/214

Referenceliste

Bansal N, McCulloch CE, Rahman M, Kusek JW, Anderson AH, Xie D, et al. Blood pres-

sure and risk of all-cause mortality in advanced chronic kidney disease and hemodialy-

sis: the chronic renal insufficiency cohort study. Hypertension 2015 Jan;65(1):93-100.

Foley RN, Parfrey PS, Sarnak MJ. Epidemiology of cardiovascular disease in chronic

renal disease. J Am Soc Nephrol 1998 Dec;9(12 Suppl):S16-S23.

Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY. Chronic kidney disease and

the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med 2004 Sep

23;351(13):1296-305.

Vanholder R, Massy Z, Argiles A, Spasovski G, Verbeke F, Lameire N. Chronic kidney

disease as cause of cardiovascular morbidity and mortality. Nephrol Dial Transplant

2005 Jun;20(6):1048-56.

Mustata S, Groeneveld S, Davidson W, Ford G, Kiland K, Manns B. Effects of exercise

training on physical impairment, arterial stiffness and health-related quality of life in pa-

tients with chronic kidney disease: a pilot study. Int Urol Nephrol 2011 Dec;43(4):1133-

41.

Garibotto G. Muscle amino acid metabolism and the control of muscle protein turnover

in patients with chronic renal failure. Nutrition 1999 Feb;15(2):145-55.

Workeneh BT, Mitch WE. Review of muscle wasting associated with chronic kidney

disease. Am J Clin Nutr 2010 Apr;91(4):1128S-32S.

Klang B, Bjorvell H, Clyne N. Quality of life in predialytic uremic patients. Qual Life Res

1996 Feb;5(1):109-16.

Painter P, Messer-Rehak D, Hanson P, Zimmerman SW, Glass NR. Exercise capacity

in hemodialysis, CAPD, and renal transplant patients. Nephron 1986;42(1):47-51.

Clyne N, Jogestrand T, Lins LE, Pehrsson SK, Ekelund LG. Factors limiting physical

working capacity in predialytic uraemic patients. Acta Med Scand 1987;222(2):183-90.

Konstantinidou E, Koukouvou G, Kouidi E, Deligiannis A, Tourkantonis A. Exercise

training in patients with end-stage renal disease on hemodialysis: comparison of three

rehabilitation programs. J Rehabil Med 2002 Jan;34(1):40-5.

Sietsema KE, Hiatt WR, Esler A, Adler S, Amato A, Brass EP. Clinical and demographic

predictors of exercise capacity in end-stage renal disease. Am J Kidney Dis 2002

Jan;39(1):76-85.

Koufaki P, Mercer TH, Naish PF. Effects of exercise training on aerobic and func-

tional capacity of end-stage renal disease patients. Clin Physiol Funct Imaging 2002

Mar;22(2):115-24.

Lundin AP, Akerman MJ, Chesler RM, Delano BG, Goldberg N, Stein RA, et al. Exer-

cise in hemodialysis patients after treatment with recombinant human erythropoietin.

Nephron 1991;58(3):315-9.

Fysisk træning som behandling

Side 141/214

Metra M, Cannella G, La CG, Guaini T, Sandrini M, Gaggiotti M, et al. Improvement in

exercise capacity after correction of anemia in patients with end-stage renal failure. Am

J Cardiol 1991 Oct 15;68(10):1060-6.

Roshanravan B, Robinson-Cohen C, Patel KV, Ayers E, Littman AJ, de Boer IH, et al.

Association between physical performance and all-cause mortality in CKD. J Am Soc

Nephrol 2013 Apr;24(5):822-30.

Robinson-Cohen C, Littman AJ, Duncan GE, Weiss NS, Sachs MC, Ruzinski J, et al.

Physical activity and change in estimated GFR among persons with CKD. J Am Soc

Nephrol 2014 Feb;25(2):399-406.

Barcellos FC, Santos IS, Umpierre D, Bohlke M, Hallal PC. Effects of exercise in the

whole spectrum of chronic kidney disease: a systematic review. Clin Kidney J 2015

Dec;8(6):753-65.

Wilkinson TJ, Shur NF, Smith AC. “Exercise as medicine” in chronic kidney disease.

Scand J Med Sci Sports 2016 Aug;26(8):985-8.

Kosmadakis GC, Bevington A, Smith AC, Clapp EL, Viana JL, Bishop NC, et al. Physical

exercise in patients with severe kidney disease. Nephron Clin Pract 2010;115(1):c7-c16.

Johansen KL, Painter P. Exercise in individuals with CKD. Am J Kidney Dis 2012

Jan;59(1):126-34.

Smith AC, Burton JO. Exercise in kidney disease and diabetes: time for action. J Ren

Care 2012 Feb;38 Suppl 1:52-8.

Gould DW, Graham-Brown MP, Watson EL, Viana JL, Smith AC. Physiological

benefits of exercise in pre-dialysis chronic kidney disease. Nephrology (Carlton ) 2014

Sep;19(9):519-27.

Heiwe S, Jacobson SH. Exercise training in adults with CKD: a systematic review and

meta-analysis. Am J Kidney Dis 2014 Sep;64(3):383-93.

Heiwe S, Jacobson SH. Exercise training for adults with chronic kidney disease.

Cochrane Database Syst Rev 2011 Oct 5;(10):CD003236.

Phan K, Jia F, Kamper SJ. Effects of regular physical exercise training in adults with

chronic kidney disease (PEDro synthesis). Br J Sports Med 2016 Mar;50(5):317-8.

Watson EL, Greening NJ, Viana JL, Aulakh J, Bodicoat DH, Barratt J, et al. Progres-

sive Resistance Exercise Training in CKD: A Feasibility Study. Am J Kidney Dis 2015

Aug;66(2):249-57.

Bohm C, Stewart K, Onyskie-Marcus J, Esliger D, Kriellaars D, Rigatto C. Effects of

intradialytic cycling compared with pedometry on physical function in chronic out-

patient hemodialysis: a prospective randomized trial. Nephrol Dial Transplant 2014

Oct;29(10):1947-55.

Fysisk træning som behandling

Side 142/214

Mallamaci F, Manfredini M, Bolignano D, Bertoli S, Messa P, Zuccalá A, et al. A per-

sonalized, low-intensity, easy to implement, home exercise program improves physical

performance in dialysis patients: the Exercise Introduction to Enhance Performance in

Dialysis (EXCITE). Trial dialysis: identifying risk factors and improving noncardiovascu-

lar outcomes. J Am Soc Nephrol 2014;25:57A.

Painter PL, Hector L, Ray K, Lynes L, Dibble S, Paul SM, et al. A randomized trial of

exercise training after renal transplantation. Transplantation 2002 Jul 15;74(1):42-8.

Castaneda C, Gordon PL, Uhlin KL, Levey AS, Kehayias JJ, Dwyer JT, et al. Resistance

training to counteract the catabolism of a low-protein diet in patients with chronic renal

insufficiency. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2001 Dec 4;135(11):965-

76.

Headley S, Germain M, Mailloux P, Mulhern J, Ashworth B, Burris J, et al. Resistance

training improves strength and functional measures in patients with end- stage renal

disease. Am J Kidney Dis 2002 Aug;40(2):355-64.

Sheng K, Zhang P, Chen L, Cheng J, Wu C, Chen J. Intradialytic exercise in hemodialy-

sis patients: a systematic review and meta-analysis. Am J Nephrol 2014;40(5):478-90.

Reaich D, Price SR, England BK, Mitch WE. Mechanisms causing muscle loss in

chronic renal failure. Am J Kidney Dis 1995 Jul;26(1):242-7.

Kopple JD, Ding H, Gao XL. Altered physiology and action of insulin-like growth factor 1

in skeletal muscle in chronic renal failure. Am J Kidney Dis 1995 Jul;26(1):248-55.

Manetta J, Brun JF, Maimoun L, Callis A, Prefaut C, Mercier J. Effect of training on the

GH/IGF-I axis during exercise in middle-aged men: relationship to glucose homeostasis.

Am J Physiol Endocrinol Metab 2002 Nov;283(5):E929-E936.

Fysisk træning som behandling

Side 143/214

21 . Mavetarmsygdomme

Konklusion og træningstype

Der er generelt få eller ingen interventionsstudier med fokus på effekten af fysisk

træning på symptomer ved mavetarmsygdomme.

Baggrund

I dette kapitel behandles mavetarmkanalens symptomer under ét, idet der lægges

vægt på, i hvilket omfang træning provokerer symptomer. I forbindelse med intens

og langvarig fysisk træning kan der opstå symptomer fra gastrointestinalkanalen i

form af halsbrand, opspyt, kvalme, opkastninger, abdominalsmerter og diarre (1;2).

Disse symptomer rapporteres hos op til 50 % af alle atleter (3). Mekanismerne er

ikke kendte, men omfatter formentlig reduceret blodgennemstrømning i mavetarm-

kanalen, ændret motilitet, øget mekanisk tryk og neuroendokrine ændringer (4;5).

Ved fysisk aktivitet i mere end 2 timer og ved en intensitet på 60 % eller mere kan

der ses der tegn på tarm-permeabilitet og endotoxæmi uafhængigt af træningstil-

stand (2).

Evidensbaseret grundlag for fysisk træning

Øvre gastrointestinale symptomer

Reflukssymptomer i forbindelse med fysisk aktivitet er beskrevet hos både træ-

nede (6) og utrænede (7) personer. Kvalme og opkastning opstår især efter hård

fysisk aktivitet (8).

Mens moderat fysisk aktivitet ikke synes at påvirke ventriklens tømningshastighed,

er denne forsinket ved fysisk træning af høj intensitet (9). Et studie evaluerede

effekten af forskellige former for fysisk aktivitet og fandt, at løb inducerede de fleste

symptomer, mens cykling inducerede færrest symptomer. Refluks opstod lige hyp-

pigt ved faste som postprandialt, men med større mængde postprandialt (10). Der

var ikke effekt af behandling med syrehæmmeren omeprazol på aktivitetsinduceret

refluks (11), mens sportsdrik (sukkervand) dæmpede symptomerne i højere grad

end vand (12).

Fysisk træning som behandling

Side 144/214

Nedre gastrointestinale symptomer

Det har været almindeligt antaget, at den oro-anale transittid generelt er øget

ved fysisk aktivitet, men der er ikke konsensus (12-14). Studier, der har vurderet

colon transittid efter fysisk aktivitet, har fundet denne enten øget (15) eller uæn-

dret (16;17). Et studie fandt, at akut fysisk aktivitet hæmmede colonmotilitet (18).

Sidstnævnte studie vurderede effekten af en kortvarig intervention og kan ikke

ekstrapoleres til diarre hos fx maratonløbere.

Gastrointestinal blødning anses for at være udtryk for tarmiskæmi ved intens

langvarig fysisk aktivitet, hvor bl.a. blodet shuntes til de arbejdende muskler. Dette

alvorlige symptom kan i nogen grad forebygges ved at sikre hydrering (1;19).

Der er kun beskeden viden om effekten af træning som behandling af mavetarm-

kanalens sygdomme. Udvalgte diagnoser skal kort gennemgås. Den manglende

evidens skyldes først og fremmest mangel på relevante studier.

Obstipation

Obstipation forekommer hos ca. 2 % af befolkningen, hyppigst hos kvinder. Lav fy-

sisk aktivitet er associeret med obstipation (20;21). Obstipation øges med alderen,

og ældre mennesker har forlænget colon transittid (22). Som omtalt ovenfor er det

imidlertid usikkert, i hvilket omfang fysisk aktivitet påvirker colon transittiden, og

gode råd til personen om, at fysisk træning vil kunne afhjælpe obstipation, bygger i

højere grad på ”almindelig erfaring” end på videnskabelige undersøgelser.

Et studie inkluderede 8 personer med kronisk idiopatisk obstipation, som blev fulgt

2 uger i hvile og under 4 ugers træning (1 times aerob træning dagligt, 5 dage om

ugen) (23). Træning havde ingen effekt på obstipationen.

Et andet studie omfattende midaldrende mænd med kronisk obstipation (24) fandt

positiv effekt af et fysisk træningsprogram.

En spørgeskemaundersøgelse vedrørende defækationsmønster og fysisk aktivitet

inkluderede1.069 funktionærer i alderen 24 til 77 år. Obstipation var et problem

for 19,4 % af de adspurgte. Der var ingen forskel i mængden eller intensiteten af

den fysiske aktivitet blandt personer med og uden obstipation. Fysisk aktivitet var

positivt korreleret med mål for livskvalitet, fysisk funktion og selvopfattet helbred.

Ydermere havde personer med obstipation dårligere livskvalitet end personer uden

mavetarmproblemer (25).

Cholelithiasis

2 prospektive studier omfattende 60.290 kvinder (26) og 45.813 mænd (27)

påviste reduceret risiko for cholelithiasis hos personer, der er fysisk aktive, og

Fysisk træning som behandling

Side 145/214

beregnede, at 34 % af symptomgivende galdestenssygdom kunne forebygges ved

fysisk aktivitet 30 min. dagligt 5 gange om ugen. Der er imidlertid ikke identificeret

randomiserede kliniske studier, hvor effekten af træning som terapi blev evalueret.

Colon irritabile

Personer med colon irritabile, der er fysisk aktive, har færre symptomer (28), og

der er en invers korrelation mellem smerter og fysisk aktivitetsniveau (29).

Coloncancer

Se kapitel 5 om cancer.

Inflammatorisk tarmsygdom

For personer med inflammatorisk tarmsygdom er der god evidens for, at fysisk ak-

tivitet forbedrer deres livskvalitet og nogen, men beskeden, evidens for en positiv

effekt på tarmsymptomer (30-37).

Der er ingen evidens for, at fysisk aktivitet forværrer personernes symptomer (38).

Personer med Crohns sygdom tolererede 12 ugers fysisk træning med moderat

intensitet (ca. 30 min. 3 gange om ugen) uden eksacerbation i sygdommen (35).

Én times fysisk aktivitet ved 60 % af maksimal iltoptagelse (VO

max) ændrede ikke

transittid, permeabilitet eller neutrofil funktion (39).

Mulige mekanismer

Er gennemgået ovenfor.

Kontraindikationer

Ingen generelle.

I Danmark bruges begrebet funktionelle lidelser traditionelt som en samlebetegnelse for en række

tilstande og lidelser, som alle er kendetegnet ved at personen har et eller flere fysiske symptomer, som

efter relevant udredning ikke kan forklares ved anden påviselig fysisk eller psykisk sygdom, og som

påvirker funktionsevne og livskvalitet i væsentlig grad. Blandt de funktionelle lidelser med specifikke

syndromdiagnoser, der har størst hyppighed og sygdomsbyrde, findes bl.a. colon irritabile (40).

Fysisk træning som behandling

Side 146/214

Referenceliste

Simren M. Physical activity and the gastrointestinal tract. Eur J Gastroenterol Hepatol

2002 Oct;14(10):1053-6.

Costa RJS, Snipe RMJ, Kitic CM, Gibson PR. Systematic review: exercise-induced gas-

trointestinal syndrome-implications for health and intestinal disease. Aliment Pharmacol

Ther 2017 Aug;46(3):246-65.

Moses FM. The effect of exercise on the gastrointestinal tract. Sports Med 1990

Mar;9(3):159-72.

Brouns F, Beckers E. Is the gut an athletic organ? Digestion, absorption and exercise.

Sports Med 1993 Apr;15(4):242-57.

de Oliveira EP, Burini RC, Jeukendrup A. Gastrointestinal complaints during exercise:

prevalence, etiology, and nutritional recommendations. Sports Med 2014 May;44 Suppl

1:S79-S85.

Soffer EE, Merchant RK, Duethman G, Launspach J, Gisolfi C, Adrian TE. Effect of

graded exercise on esophageal motility and gastroesophageal reflux in trained athletes.

Dig Dis Sci 1993 Feb;38(2):220-4.

Soffer EE, Wilson J, Duethman G, Launspach J, Adrian TE. Effect of graded exercise

on esophageal motility and gastroesophageal reflux in nontrained subjects. Dig Dis Sci

1994 Jan;39(1):193-8.

Peters HP, Bos M, Seebregts L, Akkermans LM, Berge Henegouwen GP, Bol E, et al.

Gastrointestinal symptoms in long-distance runners, cyclists, and triathletes: preva-

lence, medication, and etiology. Am J Gastroenterol 1999 Jun;94(6):1570-81.

Neufer PD, Young AJ, Sawka MN. Gastric emptying during walking and running: effects

of varied exercise intensity. Eur J Appl Physiol Occup Physiol 1989;58(4):440-5.

Clark CS, Kraus BB, Sinclair J, Castell DO. Gastroesophageal reflux induced by exer-

cise in healthy volunteers. JAMA 1989 Jun 23;261(24):3599-601.

Peters HP, De Kort AF, Van Krevelen H, Akkermans LM, Berge Henegouwen GP, Bol

E, et al. The effect of omeprazole on gastro-oesophageal reflux and symptoms during

strenuous exercise. Aliment Pharmacol Ther 1999 Aug;13(8):1015-22.

Peters HP, de Vries WR, Akkermans LM, Berge-Henegouwen GP, Koerselman J,

Wiersma JW, et al. Duodenal motility during a run-bike-run protocol: the effect of a

sports drink. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002 Oct;14(10):1125-32.

Soffer EE, Summers RW, Gisolfi C. Effect of exercise on intestinal motility and transit in

trained athletes. Am J Physiol 1991 May;260(5 Pt 1):G698-G702.

Koffler KH, Menkes A, Redmond RA, Whitehead WE, Pratley RE, Hurley BF. Strength

training accelerates gastrointestinal transit in middle-aged and older men. Med Sci

Sports Exerc 1992 Apr;24(4):415-9.

Oettle GJ. Effect of moderate exercise on bowel habit. Gut 1991 Aug;32(8):941-4.

Fysisk træning som behandling

Side 147/214

Bingham SA, Cummings JH. Effect of exercise and physical fitness on large intestinal

function. Gastroenterology 1989 Dec;97(6):1389-99.

Coenen C, Wegener M, Wedmann B, Schmidt G, Hoffmann S. Does physical ex-

ercise influence bowel transit time in healthy young men? Am J Gastroenterol 1992

Mar;87(3):292-5.

Rao SS, Beaty J, Chamberlain M, Lambert PG, Gisolfi C. Effects of acute graded exer-

cise on human colonic motility. Am J Physiol 1999 May;276(5 Pt 1):G1221-G1226.

Peters HP, Akkermans LM, Bol E, Mosterd WL. Gastrointestinal symptoms during exer-

cise. The effect of fluid supplementation. Sports Med 1995 Aug;20(2):65-76.

Everhart JE, Go VL, Johannes RS, Fitzsimmons SC, Roth HP, White LR. A longi-

tudinal survey of self-reported bowel habits in the United States. Dig Dis Sci 1989

Aug;34(8):1153-62.

Kinnunen O. Study of constipation in a geriatric hospital, day hospital, old people’s home

and at home. Aging (Milano ) 1991 Jun;3(2):161-70.

Evans JM, Fleming KC, Talley NJ, Schleck CD, Zinsmeister AR, Melton LJ, III. Relation

of colonic transit to functional bowel disease in older people: a population-based study. J

Am Geriatr Soc 1998 Jan;46(1):83-7.

Meshkinpour H, Selod S, Movahedi H, Nami N, James N, Wilson A. Effects of reg-

ular exercise in management of chronic idiopathic constipation. Dig Dis Sci 1998

Nov;43(11):2379-83.

De Schryver AM, Keulemans YC, Peters HP, Akkermans LM, Smout AJ, de Vries WR,

et al. Effects of regular physical activity on defecation pattern in middle-aged patients

complaining of chronic constipation. Scand J Gastroenterol 2005 Apr;40(4):422-9.

Tuteja AK, Talley NJ, Joos SK, Woehl JV, Hickam DH. Is constipation associated

with decreased physical activity in normally active subjects? Am J Gastroenterol 2005

Jan;100(1):124-9.

Leitzmann MF, Rimm EB, Willett WC, Spiegelman D, Grodstein F, Stampfer MJ, et al.

Recreational physical activity and the risk of cholecystectomy in women. N Engl J Med

1999 Sep 9;341(11):777-84.

Leitzmann MF, Giovannucci EL, Rimm EB, Stampfer MJ, Spiegelman D, Wing AL, et

al. The relation of physical activity to risk for symptomatic gallstone disease in men. Ann

Intern Med 1998 Mar 15;128(6):417-25.

Lustyk MK, Jarrett ME, Bennett JC, Heitkemper MM. Does a physically active lifestyle

improve symptoms in women with irritable bowel syndrome? Gastroenterol Nurs 2001

May;24(3):129-37.

Colwell LJ, Prather CM, Phillips SF, Zinsmeister AR. Effects of an irritable bowel syn-

drome educational class on health-promoting behaviors and symptoms. Am J Gastroen-

terol 1998 Jun;93(6):901-5.

Fysisk træning som behandling

Side 148/214

Bilski J, Mazur-Bialy A, Brzozowski B, Magierowski M, Zahradnik-Bilska J, Wojcik D,

et al. Can exercise affect the course of inflammatory bowel disease? Experimental and

clinical evidence. Pharmacol Rep 2016 Aug;68(4):827-36.

Martin D. Physical activity benefits and risks on the gastrointestinal system. South Med J

2011 Dec;104(12):831-7.

Shephard RJ. The Case for Increased Physical Activity in Chronic Inflammatory Bowel

Disease: A Brief Review. Int J Sports Med 2016 Jun;37(7):505-15.

Klare P, Nigg J, Nold J, Haller B, Krug AB, Mair S, et al. The impact of a ten-week physi-

cal exercise program on health-related quality of life in patients with inflammatory bowel

disease: a prospective randomized controlled trial. Digestion 2015;91(3):239-47.

Ng V, Millard W, Lebrun C, Howard J. Low-intensity exercise improves quality of life in

patients with Crohn’s disease. Clin J Sport Med 2007 Sep;17(5):384-8.

Loudon CP, Corroll V, Butcher J, Rawsthorne P, Bernstein CN. The effects of physical

exercise on patients with Crohn’s disease. Am J Gastroenterol 1999 Mar;94(3):697-703.

Johannesson E, Simren M, Strid H, Bajor A, Sadik R. Physical activity improves symp-

toms in irritable bowel syndrome: a randomized controlled trial. Am J Gastroenterol 2011

May;106(5):915-22.

Johannesson E, Ringstrom G, Abrahamsson H, Sadik R. Intervention to increase

physical activity in irritable bowel syndrome shows long-term positive effects. World J

Gastroenterol 2015 Jan 14;21(2):600-8.

Packer N, Hoffman-Goetz L, Ward G. Does physical activity affect quality of life, disease

symptoms and immune measures in patients with inflammatory bowel disease? A sys-

tematic review. J Sports Med Phys Fitness 2010 Mar;50(1):1-18.

D’Inca R, Varnier M, Mestriner C, Martines D, D’Odorico A, Sturniolo GC. Effect of mod-

erate exercise on Crohn’s disease patients in remission. Ital J Gastroenterol Hepatol

1999 Apr;31(3):205-10.

(40) Funktionelle lidelser – anbefalinger til udredning, behandling og rehabilitering og

afstigmatisering. Sundhedsstyrelsen; 2018.

Fysisk træning som behandling

Side 149/214

22 . Metabolisk Syndrom

Konklusion og træningstype

Der er høj grad af evidens for, at fysisk træning har effekt på alle komponenter af

det metaboliske syndrom, både insulinresistens, abdominal fedme, hypertension

og dyslipidæmi.

For personer med hypertension og abdominal fedme er der størst effekt af aerob

træning ved moderat til høj intensitet og indirekte evidens for en større effekt af

superviseret træning. For personer med hyperlipidæmi er der evidens for, at den

fysiske træning skal være af stor mængde.

Mange personer med hyperlipidæmi har hypertension eller symptomgivende,

iskæmisk hjertekarsygdom. Anbefalingerne må derfor i vid udstrækning individua-

liseres.

Ordinationen følger de generelle anbefalinger for fysisk aktivitet for voksne, men

der anbefales forøget mængde, fx 60 min. moderat fysisk aktivitet dagligt de fleste

af ugens dage eller at gennemføre de 30 min. om dagen ved høj intensitet.

Baggrund

Der findes flere definitioner af det metaboliske syndrom, men samlet omfatter det

metaboliske syndrom: insulinresistens, abdominal fedme, hypertension og hyperli-

pidæmi. International Diabetes Federation (1) definerer det metaboliske syndrom,

som følgende:

Abdominal fedme, dvs. taljemål >94 cm for mænd og >80 cm for kvinder, plus

mindst 2 af følgende 4 risikofaktorer:

Fysisk træning som behandling

Side 150/214

Plasmakoncentration af triglycerider

Plasmakoncentration af HDL-Kolesterol

>1,7 mmol/l

≤1,03

mmol/l for mænd

<1,29 mmol/l for kvinder

Blodtryk

Systolisk blodtryk

≥130

mmHg

eller

Diastolisk blodtryk

≥85

mmHg

eller

i antihypertensiv behandling

Plasmakoncentration af glukose (faste)

>5,6 mmol/l eller type2-diabetes

I Danmark har ca. 30 % af midaldrende mænd syndromet, mens halvt så mange

midaldrende kvinder har syndromet. Det metaboliske syndrom forekommer sjæl-

dent hos normalvægtige, men det ses dog og er fx hyppigere hos pakistanske og

tyrkiske indvandrere end i baggrundsbefolkningen for samme BMI.

Metabolisk syndrom er associeret med øget risiko for udvikling af hjertekarsyg-

dom (2), erektil dysfunction (3) og type 2-diabetes, men fysisk træning nedsætter

risikoen for progression til diabetes (4;5).

Store epidemiologiske studier (6;7) og en metaanalyse (8) viser endvidere, at

regelmæssig fysisk aktivitet nedsætter risikoen for udvikling af det metaboliske

syndrom. En metaanalyse fra 2016 fandt, at både lave niveauer af fysisk aktivitet

og fitness samt stillesiddende adfærd i weekender var associeret med udvikling af

det metaboliske syndrom (9).

Evidensbaseret grundlag for fysisk træning

Fysisk træning og metabolisk syndrom

En metaanalyse fra 2013 (10) undersøgte effekten af fysisk træning på samtlige

komponenter af det metaboliske syndrom. Analysen inkluderede 7 studier (rando-

miserede kontrollerede forsøg eller kliniske forsøg) med 206 personer med meta-

bolisk syndrom, heraf 128 i træningsgruppe og 78 i kontrolgruppe. Analysen fandt

en reduktion i livvidde på -3,4 (95 % CI: −4,9,−1,8) cm, systolisk/diastolisk blodtryk

på −7,1 (95 % CI: −9,03,−5,2)/−5,2 (95 % CI: −6,2,−4,1) mmHg og en øgning af

HDL-kolesterol på 0,06 (95 % CI: 0,03-0,09) mmol/l i relation til udholdenhedstræ-

Fysisk træning som behandling

Side 151/214

ning. Plasmaglukose niveauer faldt −0,31 (95 % CI: −0,64, 0,01; p = 0,06) mmol/L,

mens triglyceridkoncentration var uændret. Herudover var der en forbedring i

fitness på 5,9 (95 % CI; 3,03,8,70) ml/kg/min. eller 19,3 %.

Fysisk træning og insulinresistens/forebyggelse af type 2-diabetes

Insulinresistens er en væsentlig komponent i både det metaboliske syndrom og

type 2- diabetes, og fysisk aktivitet nedsætter risikoen for type 2-diabetes bl.a. ved

at øge insulinfølsomheden. En metaanalyse fra 2015 (11) viser, at der er stærk

evidens for en effekt af træning på insulinfølsomhed og glukosekontrol. Den finder,

at højintens intervaltræning (HIIT) i sammenligning med kontinuerlig træning mere

effektivt øger insulinfølsomheden.

En Cochrane-analyse fra 2008 (12) vurderede effekten af fysisk træning kombine-

ret med diæt som forebyggelse af type 2-diabetes. Den fysiske træning varierede

fra ”råd” om at øge den daglige fysiske aktivitet til superviseret fysisk træning af

varierende intensiteter op til flere gange om ugen. De fleste programmer inkluderer

gang, jogging eller cykling ved forskellige intensiteter. Diæter var baseret på redu-

ceret kalorieindtag i form af reduceret fedt og øget fiberindhold.

Personer i analysen var karakteriseret ved at have patologisk glukosetolerance

og/eller metabolisk syndrom. Analysen inkluderede 8 forsøg med 2.241 personer

i gruppen, der fik foreskrevet fysisk aktivitet plus diæt, som ovenfor beskrevet, og

2.509 kontrolpersoner.

Studierne varede fra 1 til 6 år. Fysisk aktivitet + diæt reducerede risikoen for type

2-diabetes signifikant (RR: 0,63, 95 % CI: 0,49-0,79). Man fandt ligeledes en sig-

nifikant effekt på kropsvægt, BMI, talje-hofte-ratio og taljeomkreds og en moderat

effekt på blodlipider.

Interventionen havde en markant effekt på både systolisk og diastolisk blodtryk

(12). Den isolerede effekt af træning alene i forebyggelsen af diabetes hos perso-

ner med patologisk glukosetolerance er sparsomt belyst, mens der er god evidens

for effekt af kombineret fysisk træning og diæt. En kinesisk undersøgelse ind-

delte 577 personer med patologisk glukosetolerance i 4 grupper: diæt, træning,

diæt+træning eller kontrol, og fulgte dem i 6 år (13). Risikoen for diabetes blev

reduceret med 31 % (p<0,03) i diætgruppen, med 46 % (p<0,0005) i træningsgrup-

pen og med 42 % (p<0,005) i diæt+træningsgruppen.

I et svensk studie blev 6.956 48-årige mænd helbredsundersøgt (14). Personer

med patologisk glukosebelastning blev inddelt i 2 grupper: 1) træning og diæt

(n=288 deltagere) eller 2) ingen intervention (n=135 deltagere) og fulgt i 12 år.

Mortalitetsraten var den samme i interventionsgruppen, som blandt de raske

Fysisk træning som behandling

Side 152/214

kontrolpersoner (6,5 versus 6,2 %) og lavere end i den gruppe med patologisk

glukosetolerance, som ikke trænede (6,5 versus 14 %).

To randomiserede, kontrollerede studier inkluderede personer med patologisk

glukosetolerance og fandt, at livsstilsændringer beskyttede mod udvikling af type

2-diabetes. En finsk undersøgelse randomiserede 522 overvægtige, midaldrende

personer med patologisk glukosetolerance til fysisk træning kombineret med diæt

eller kontrol (15) og fulgte dem i 3,2 år. Livsstilsinterventionen bestod i individua-

liseret rådgivning vedrørende reduktion af kalorieindtag, reduktion af fedtindtag

og øgning af fiberrig kost, samt øgning af den daglige fysiske aktivitet. Risikoen

for type 2-diabetes var reduceret med 58 % i interventionsgruppen. Der var størst

effekt hos de personer, der gennemførte de mest omfattende livsstilsændringer

(16;17). Livsstilsændringen havde fortsat effekt efter 13 år (18).

Et amerikansk studie randomiserede 3.234 personer med patologisk glukosebe-

lastning til enten 1) behandling med Metformin, 2) livsstilsprogram med moderat fy-

sisk aktivitet i form af rask gang mindst 150 min. om ugen og diæt med reduktion af

kalorieindtag eller 3) ingen intervention. Forsøgspersonerne blev fulgt i 2,8 år (19).

Livsstilsinterventionsgruppen havde en reduceret risiko på 58 % for at udvikle type

2-diabetes. Reduktionen var således den samme som i den finske undersøgelse

(15), mens behandling med Metformin kun reducerede risikoen for diabetes med

31 %. Efter 15 år var diabetesincidensen reduceret med 27 % i livsstilsgruppen og

med 18 % i Metformin-gruppen sammenlignet med placebo-gruppen (20).

Som det fremgår, er det ikke formelt muligt at vurdere den isolerede effekt af

træningen i forhold til diæten i 3 af de anførte studier (14;15;19). Interventionsgrup-

perne havde kun et beskedent vægttab. I den finske undersøgelse var vægt-

tabet efter 2 år 3,5 kg i interventionsgruppen versus 0,8 kg i kontrolgruppen (15).

Interventionsgruppen havde således et fald i BMI fra ca. 31 til ca. 30 i den finske

undersøgelse (15) og fra 34 til 33 i den amerikanske undersøgelse (19).

Fysisk træning og abdominal fedme

Visceralt fedt repræsenterer en selvstændig risikofaktor for udvikling af kardiova-

skulær sygdom (21) og død af alle årsager (22;23).

Uafhængigt af andre fedtdepoter er abdominal fedme en stærk risikofaktor for hy-

perlipidæmi (24;25), nedsat glukosetolerance (26), insulinresistens (27), systemisk

inflammation (28), hypertension (29) og type 2-diabetes (30).

En tværsnitsundersøgelse viste, at overvægtige mænd med god kondition havde

signifikant mindre visceralt fedt end overvægtige mænd med dårlig kondition (31).

Fysisk træning som behandling

Side 153/214

Regelmæssig fysisk aktivitet med og uden vægttab er associeret med reduktion i

mængden af visceralt fedt (32-35).

En metaanalyse fra 2017 (36) undersøgte effekten af fysisk træning på ektopisk

fedtaflejring hos personer med type 2-diabetes. Analysen inkluderede 24 studier

med 1.383 personer og fandt, at fysisk træning reducerede mængden af abdomi-

nalt fedt. Der var effekt af aerob fysisk træning, men ikke af styrketræning.

Fysisk inaktivitet er en selvstændig faktor for abdominal fedme. En gruppe unge

raske, normalvægtige mænd, der normalt gik 10.000 skridt dagligt, reducerede

deres skridtantal til 1.500 skridt dagligt i 14 dage. De oplevede en signifikant

forøgelse i mængden af visceralt fedt på 7 % trods et totalt gennemsnitligt vægttab

på 1,2 kg (37).

Hvis man øger mængden af fysisk aktivitet til 60 min. pr. dag i 3 måneder, finder

man reduktion i mængden af visceralt fedt på omkring 30 % (38;39). Fysisk træ-

ning medfører typisk en større total reduktion i mængden af subkutant fedt i sam-

menligning med visceralt fedt, men den relative reduktion i mængden af visceralt

fedt er større.

Det skal dog understreges, at ændringer i mængden af visceralt fedt som respons

på fysisk træning er meget varierende, og det er ikke muligt at fastlægge en klar

dosis- responssammenhæng mellem mængden af fysisk aktivitet og reduktion i

visceralt fedt (39- 41).

Midaldrende, normalvægtige eller overvægtige mænd og overvægtige kvinder kan

regne med en reduktion i mængden af visceralt fedt (-10 til -19 %) efter 3 måne-

ders regelmæssig fysisk aktivitet. Disse resultater gælder også for ældre, over-

vægtige personer (60-80 år) (42). Træning, enten styrke- eller udholdenhedstræ-

ning 80 min. pr. uge medførte, at forsøgspersonerne ikke akkumulerede visceralt

fedt efter diæt og vægttab, mens kontrolgruppen, der ikke trænede, forøgede den

viscerale fedtmængde med 38 % (43).

Fysisk træning og hypertension

Se kapitel 15.

Fysisk træning og hyperlipidæmi

Se kapitel 14.

Fysisk træning som behandling

Side 154/214

Mulige mekanismer

Mekanismer vedrørende effekt af fysisk træning på blodlipider, hypertension og

insulinresistens (type 2-diabetes) er beskrevet i de relevante kapitler (indsæt

krydsreference).

Kontraindikationer

Ingen generelle, men træningen skal tage højde for konkurrerende sygdomme.

Ved iskæmisk hjertesygdom afstås fra intensive arbejdsintensiteter. Ved hyperten-

sion anbefales det, at styrketræning udføres med lette vægte og med lav kontrakti-

onshastighed, indtil blodtrykket er reguleret.

Fysisk træning som behandling

Side 155/214

Referenceliste

Ford ES. Prevalence of the metabolic syndrome defined by the International Diabetes

Federation among adults in the U.S. Diabetes Care 2005 Nov;28(11):2745-9.

Gami AS, Witt BJ, Howard DE, Erwin PJ, Gami LA, Somers VK, et al. Metabolic syn-

drome and risk of incident cardiovascular events and death: a systematic review and

meta-analysis of longitudinal studies. J Am Coll Cardiol 2007 Jan 30;49(4):403- 14.

Besiroglu H, Otunctemur A, Ozbek E. The relationship between metabolic syndrome,

its components, and erectile dysfunction: a systematic review and a meta-analysis of

observational studies. J Sex Med 2015 Jun;12(6):1309-18.

Stevens JW, Khunti K, Harvey R, Johnson M, Preston L, Woods HB, et al. Preventing

the progression to type 2 diabetes mellitus in adults at high risk: a systematic review and

network meta-analysis of lifestyle, pharmacological and surgical interventions. Diabetes

Res Clin Pract 2015 Mar;107(3):320-31.

Dunkley AJ, Charles K, Gray LJ, Camosso-Stefinovic J, Davies MJ, Khunti K. Effective-

ness of interventions for reducing diabetes and cardiovascular disease risk in people

with metabolic syndrome: systematic review and mixed treatment comparison me-

ta-analysis. Diabetes Obes Metab 2012 Jul;14(7):616-25.

Ilanne-Parikka P, Laaksonen DE, Eriksson JG, Lakka TA, Lindstr J, Peltonen M, et

al. Leisure-time physical activity and the metabolic syndrome in the Finnish diabetes

prevention study. Diabetes Care 2010 Jul;33(7):1610-7.

Cho ER, Shin A, Kim J, Jee SH, Sung J. Leisure-time physical activity is associated with

a reduced risk for metabolic syndrome. Ann Epidemiol 2009 Nov;19(11):784- 92.

He D, Xi B, Xue J, Huai P, Zhang M, Li J. Association between leisure time physical ac-

tivity and metabolic syndrome: a meta-analysis of prospective cohort studies. Endocrine

2014 Jun;46(2):231-40.

Oliveira RG, Guedes DP. Physical Activity, Sedentary Behavior, Cardiorespiratory Fit-

ness and Metabolic Syndrome in Adolescents: Systematic Review and Meta- Analysis

of Observational Evidence. PLoS One 2016 Dec;20;11(12):e0168503.

Pattyn N, Cornelissen VA, Eshghi SR, Vanhees L. The effect of exercise on the cardio-

vascular risk factors constituting the metabolic syndrome: a meta-analysis of controlled

trials. Sports Med 2013 Feb;43(2):121-33.

Jelleyman C, Yates T, O’Donovan G, Gray LJ, King JA, Khunti K, et al. The effects of

high-intensity interval training on glucose regulation and insulin resistance: a meta-anal-

ysis. Obes Rev 2015 Nov;16(11):942-61.

Orozco LJ, Buchleitner AM, Gimenez-Perez G, Roque IF, Richter B, Mauricio D. Exer-

cise or exercise and diet for preventing type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database

Syst Rev 2008 Jul 16;(3):CD003054.

Fysisk træning som behandling

Side 156/214

Pan XR, Li GW, Hu YH, Wang JX, Yang WY, An ZX, et al. Effects of diet and exercise

in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The Da Qing IGT and

Diabetes Study. Diabetes Care 1997 Apr;20(4):537-44.

Eriksson KF, Lindgarde F. No excess 12-year mortality in men with impaired glucose

tolerance who participated in the Malmo Preventive Trial with diet and exercise. Diabeto-

logia 1998 Sep;41(9):1010-6.

Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT, Hamalainen H, Ilanne-Parikka P, et

al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with

impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001 May 3;344(18):1343-50.

Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT, Aunola S, Cepaitis Z, Hakumaki M, et al. Prevention

of diabetes mellitus in subjects with impaired glucose tolerance in the finnish diabe-

tes prevention study: results from a randomized clinical trial. J Am Soc Nephrol 2003

Jul;14(7 Suppl 2):S108-S113.

Lindstrom J, Louheranta A, Mannelin M, Rastas M, Salminen V, Eriksson J, et al. The

Finnish Diabetes Prevention Study (DPS): Lifestyle intervention and 3-year results on

diet and physical activity. Diabetes Care 2003 Dec;26(12):3230-6.

Lindstrom J, Peltonen M, Eriksson JG, Ilanne-Parikka P, Aunola S, Keinanen- Kiukaan-

niemi S, et al. Improved lifestyle and decreased diabetes risk over 13 years: long-term

follow-up of the randomised Finnish Diabetes Prevention Study (DPS). Diabetologia

2013 Feb;56(2):284-93.

Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA, et al.

Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or Metformin. N

Engl J Med 2002 Feb 7;346(6):393-403.

Long-term effects of lifestyle intervention or Metformin on diabetes development and

microvascular complications over 15-year follow-up: the Diabetes Prevention Program

Outcomes Study. Lancet Diabetes Endocrinol 2015 Nov;3(11):866-75.

Lee JJ, Pedley A, Hoffmann U, Massaro JM, Fox CS. Association of Changes in Ab-

dominal Fat Quantity and Quality With Incident Cardiovascular Disease Risk Factors. J

Am Coll Cardiol 2016 Oct 4;68(14):1509-21.

Kuk JL, Katzmarzyk PT, Nichaman MZ, Church TS, Blair SN, Ross R. Visceral fat is

an independent predictor of all-cause mortality in men. Obesity (Silver Spring) 2006

Feb;14(2):336-41.

Cerhan JR, Moore SC, Jacobs EJ, Kitahara CM, Rosenberg PS, Adami HO, et al. A

pooled analysis of waist circumference and mortality in 650,000 adults. Mayo Clin Proc

2014 Mar;89(3):335-45.

Janiszewski PM, Kuk JL, Ross R. Is the reduction of lower-body subcutaneous adipose

tissue associated with elevations in risk factors for diabetes and cardiovascular disease?

Diabetologia 2008 Aug;51(8):1475-82.

Nguyen-Duy TB, Nichaman MZ, Church TS, Blair SN, Ross R. Visceral fat and liver fat

are independent predictors of metabolic risk factors in men. Am J Physiol Endocrinol

Metab 2003 Jun;284(6):E1065-E1071.

Fysisk træning som behandling

Side 157/214

Janssen I, Fortier A, Hudson R, Ross R. Effects of an energy-restrictive diet with or

without exercise on abdominal fat, intermuscular fat, and metabolic risk factors in obese

women. Diabetes Care 2002 Mar;25(3):431-8.

Ross R, Aru J, Freeman J, Hudson R, Janssen I. Abdominal adiposity and insulin resist-

ance in obese men. Am J Physiol Endocrinol Metab 2002 Mar;282(3):E657- E663.

Forouhi NG, Sattar N, McKeigue PM. Relation of C-reactive protein to body fat distribu-

tion and features of the metabolic syndrome in Europeans and South Asians. Int J Obes

Relat Metab Disord 2001 Sep;25(9):1327-31.

Hayashi T, Boyko EJ, Leonetti DL, McNeely MJ, Newell-Morris L, Kahn SE, et al.

Visceral adiposity is an independent predictor of incident hypertension in Japanese

Americans. Ann Intern Med 2004 Jun 15;140(12):992-1000.

Boyko EJ, Fujimoto WY, Leonetti DL, Newell-Morris L. Visceral adiposity and risk of

type 2 diabetes: a prospective study among Japanese Americans. Diabetes Care 2000

Apr;23(4):465-71.

O’Donovan G, Thomas EL, McCarthy JP, Fitzpatrick J, Durighel G, Mehta S, et al. Fat

distribution in men of different waist girth, fitness level and exercise habit. Int J Obes

(Lond) 2009 Dec;33(12):1356-62.

Janiszewski PM, Ross R. Physical activity in the treatment of obesity: beyond body

weight reduction. Appl Physiol Nutr Metab 2007 Jun;32(3):512-22.

Ross R, Janssen I. Physical activity, total and regional obesity: dose-response consider-

ations. Med Sci Sports Exerc 2001 Jun;33(6 Suppl):S521-S527.

Irwin ML, Yasui Y, Ulrich CM, Bowen D, Rudolph RE, Schwartz RS, et al. Effect of

exercise on total and intra-abdominal body fat in postmenopausal women: a randomized

controlled trial. JAMA 2003 Jan 15;289(3):323-30.

Giannopoulou I, Ploutz-Snyder LL, Carhart R, Weinstock RS, Fernhall B, Goulopoulou

S, et al. Exercise is required for visceral fat loss in postmenopausal women with type 2

diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2005 Mar;90(3):1511-8.

Sabag A, Way KL, Keating SE, Sultana RN, O’Connor HT, Baker MK, et al. Exercise

and ectopic fat in type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis. Diabetes

Metab 2017 Jun;43(3):195-210.

Olsen RH, Krogh-Madsen R, Thomsen C, Booth FW, Pedersen BK. Metabolic

responses to reduced daily steps in healthy nonexercising men. JAMA 2008

Mar;299(11):1261-3.

Ross R, Dagnone D, Jones PJ, Smith H, Paddags A, Hudson R, et al. Reduction in

obesity and related comorbid conditions after diet-induced weight loss or exercise-

induced weight loss in men. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2000 Jul

18;133(2):92-103.

Ross R, Janssen I, Dawson J, Kungl AM, Kuk JL, Wong SL, et al. Exercise-induced

reduction in obesity and insulin resistance in women: a randomized controlled trial. Obes

Res 2004 May;12(5):789-98.

Fysisk træning som behandling

Side 158/214

Green JS, Stanforth PR, Rankinen T, Leon AS, Rao DD, Skinner JS, et al. The effects

of exercise training on abdominal visceral fat, body composition, and indicators of the

metabolic syndrome in postmenopausal women with and without estrogen replacement

therapy: the HERITAGE family study. Metabolism 2004 Sep;53(9):1192-6.

Ohkawara K, Tanaka S, Miyachi M, Ishikawa-Takata K, Tabata I. A dose-response

relation between aerobic exercise and visceral fat reduction: systematic review of clinical

trials. Int J Obes (Lond) 2007 Dec;31(12):1786-97.

Davidson LE, Hudson R, Kilpatrick K, Kuk JL, McMillan K, Janiszewski PM, et al. Effects

of exercise modality on insulin resistance and functional limitation in older adults: a

randomized controlled trial. Arch Intern Med 2009 Jan 26;169(2):122-31.

Hunter GR, Brock DW, Byrne NM, Chandler-Laney PC, Del CP, Gower BA. Exercise

training prevents regain of visceral fat for 1 year following weight loss. Obesity (Silver

Spring) 2010 Apr;18(4):690-5.

Fysisk træning som behandling

Side 159/214

23 . Multipel sklerose

Konklusion og træningstype

Der er høj grad af evidens for, at fysisk træning kan forbedre både muskelstyrke,

kondition og balance. Lovende resultater tyder på, at styrketræning måske kan

bremse sygdomsaktivitet.

Træningen skal individualiseres og initialt superviseres og så vidt muligt indeholde

både styrketræning, aerob træning og balancetræning. Forværring af symptomer

udløst af varme i forbindelse med motion er et midlertidigt fænomen. Foranstaltnin-

ger (fx udluftning), som kan hjælpe med til at holde kropstemperaturen nede, bør

benyttes, hvis patienten er meget temperaturfølsom.

I henhold til Sundhedsstyrelsens nationale kliniske retningslinje er der faglig enig-

hed om, at effektiv styrketræning bør udføres 2-3 gange om ugen af 45-60 min.

varighed, hvor vægtbelastninger, der medfører muskeludtrætning inden for 8-15

gentagelser i 2-4 sæt, anvendes. Der er endvidere enighed om, at konditionstræ-

ning bør tilrettelægges således, at der gennemsnitligt er en belastning af kredslø-

bet på mere end 50 % af den maksimale puls (1).

Baggrund

Multipel sklerose (MS) er en kronisk sygdom, som normalt er præget af lang-

somt fremadskridende invaliditet. Forekomsten af MS i Danmark er cirka 200 pr.

100.000 indbyggere, hvilket er en af verdens højeste. I Danmark er den samlede

forekomst cirka 12.500 personer (Landspatientregistret sammenkørt med Sclero-

seregisteret, februar 2014). Der forekommer 8-9 nye tilfælde af MS pr. 100.000

indbyggere svarende til cirka 600 nye tilfælde om året. Sygdommen rammer kvin-

der signifikant hyppigere end mænd og debuterer oftest i 20-40-års alderen. Syg-

dommen er præget af gentagne neurologiske udfald (attacks) fra forskellige dele

af nervesystemet. Årsagen hertil er lokale demyeliniseringsprocesser (plaques).

Symptomerne er spredte i tid og i sted. De enkelte udfald kan give vidt forskellige

manifestationer, men pareser, sensibilitetsforstyrrelser, ataksi, manglende kontrol

af autonome funktioner og lav kondition med en altdominerende træthed er ka-

rakteristiske symptomer. Afhængigt af plaquenes lokalisering har hver patient sin

egen symptomatologi, hvilket gør evidensbaserede undersøgelser vanskelige.

Fysisk træning som behandling

Side 160/214

Personer med sklerose er ofte fysisk inaktive med nedsat kondition (2) og dårlig

muskelfunktion (3) sammenlignet med raske kontroller.

De er generelt præget af samme type komorbiditet, som man ser hos fysisk

inaktive personer (4) og har øget forekomst af osteoporose (5), kardiovaskulær

sygdom (6), metabolisk syndrom (6), depression (7) og træthed (8).

Evidensbaseret grundlag for fysisk træning

Et randomiseret kontrolleret dansk studie viser, at fysisk træning tilsyneladende

kan bremse sygdomsudvikling hos personer med sklerose (9). I undersøgelsen

fulgte forskerne 35 personer med sklerose igennem 24 uger. Halvdelen af grup-

pen udførte progressiv styrketræning to gange om ugen, mens den anden halvdel

fortsatte deres normale levevis uden systematisk træning.

Før og efter interventionen fik forsøgspersonerne MR-skannet hjernen, og det viste

efterfølgende en tilbøjelighed til, at hjernen skrumpede mindre hos de personer,

der trænede målrettet og jævnligt. Derudover var der flere mindre hjerneområder,

der tilsyneladende regenererede som følge af træningen.

En metaanalyse fra 2016 vurderede effekten af træning på muskulær og aerob

fitness (10). Analysen inkluderede 20 randomiserede kontrollerede studier, i alt

663 personer med dissemineret sklerose. Der var evidens for, at fysisk træning

var associeret med forbedringer i muskelstyrke og muskulær udholdenhed samt

aerob fitness. Resultaterne for muskulær fitness blev bekræftet i en metaanalyse

fra 2017 (11).

En metaanalyse fra 2009 (12), der inkluderede 22 studier med ca. 600 personer

med dissemineret sklerose, vurderer effekten af fysisk træning på gangevne. Den

fysiske træning repræsenterede fysioterapi med og uden træning ved hjælp af

udstyr, forskellige former for fysisk træning på land og i vand. Gangfunktionen blev

forbedret med 19 %. Der var større effekt (32 %), hvis træningen var superviseret.

En metaanalyse fandt, at fysisk træning, som ovenfor beskrevet, havde en generel

positiv effekt på livskvalitet (13).

Der foreligger fra 2001 en metaanalyse omfattende 23 studier, der viser, at ergote-

rapi/fysioterapi øger muskelstyrke, bevægelsesgrad og det psykiske velbefindende

samt evnen til at klare personligt toilette og af- og påklædning (14).

Et problem, som afholder nogle personer med sklerose fra at deltage i fysisk træ-

ning, er, at op til 40 % oplever en forværring af sensoriske symptomer i forbindelse

Fysisk træning som behandling

Side 161/214

med træning (15). Der er imidlertid tale om et midlertidigt fænomen, der for langt

de fleste er normaliseret allerede inden for 30 min. efter træningsophør. Forvær-

ring af symptomer synes at hænge sammen med en stigning i kropstemperaturen,

hvorfor man i forbindelse med konditionstræning skal sørge for udluftning og andre

tiltag, som kan hjælpe med til at holde kropstemperaturen nede (16).

Det er uvist, om der er en årsagssammenhæng mellem kognitiv funktion og fysisk

aktivitet/fitness niveau (17).

Mulige mekanismer

Udfald medfører pareser, som fører til indskrænket bevægefrihed. Muligheden for

fysisk aktivitet indskrænkes dermed, og konditionen falder. Lav muskelstyrke og

dårlig kondition kan bidrage til følelse af træthed, mens muskeltrætheden ikke er

relateret til ændrede metaboliske forhold hos personer med dissemineret sklerose

(18). Træningen har til formål at genvinde muskelstyrke, koordination og kondition.

Derudover tyder et nyt studie på, at fysisk træning har direkte effekt på sygdoms-

patogenesen og kan hæmme hjernedegeneration og måske medføre regeneration

af hjernen (9).

Kontraindikationer

Ingen generelle.

Fysisk træning som behandling

Side 162/214

Referenceliste

National klinisk retningslinje for fysioterapi og ergoterapi til voksne med nedsat funktion-

sevne som følge af multipel sklerose. Sundhedsstyrelsen; 2015.

Langeskov-Christensen M, Heine M, Kwakkel G, Dalgas U. Aerobic capacity in persons

with multiple sclerosis: a systematic review and meta-analysis. Sports Med 2015

Jun;45(6):905-23.

Wens I, Eijnde BO, Hansen D. Muscular, cardiac, ventilatory and metabolic dysfunction

in patients with multiple sclerosis: Implications for screening, clinical care and endurance

and resistance exercise therapy, a scoping review. J Neurol Sci 2016 Aug 15;367:107-

21.

Marrie RA, Horwitz RI. Emerging effects of comorbidities on multiple sclerosis. Lancet

Neurol 2010 Aug;9(8):820-8.

Gupta S, Ahsan I, Mahfooz N, Abdelhamid N, Ramanathan M, Weinstock-Guttman

B. Osteoporosis and multiple sclerosis: risk factors, pathophysiology, and therapeutic

interventions. CNS Drugs 2014 Aug;28(8):731-42.

Wens I, Dalgas U, Stenager E, Eijnde BO. Risk factors related to cardiovascular

diseases and the metabolic syndrome in multiple sclerosis – a systematic review. Mult

Scler 2013 Oct;19(12):1556-64.

Ehde DM, Bombardier CH. Depression in persons with multiple sclerosis. Phys Med

Rehabil Clin N Am 2005 May;16(2):437-48, ix.

Fisk JD, Pontefract A, Ritvo PG, Archibald CJ, Murray TJ. The impact of fatigue on

patients with multiple sclerosis. Can J Neurol Sci 1994 Feb;21(1):9-14.

Kjolhede T, Siemonsen S, Wenzel D, Stellmann JP, Ringgaard S, Pedersen BG, et al.

Can resistance training impact MRI outcomes in relapsing-remitting multiple sclerosis?

Mult Scler 2017 Jul 1;1352458517722645.

Platta ME, Ensari I, Motl RW, Pilutti LA. Effect of Exercise Training on Fitness in Multiple

Sclerosis: A Meta-Analysis. Arch Phys Med Rehabil 2016 Sep;97(9):1564- 72.

Jorgensen M, Dalgas U, Wens I, Hvid LG. Muscle strength and power in persons with

multiple sclerosis – A systematic review and meta-analysis. J Neurol Sci 2017 May

15;376:225-41.

Snook EM, Motl RW. Effect of exercise training on walking mobility in multiple sclerosis:

a meta-analysis. Neurorehabil Neural Repair 2009 Feb;23(2):108-16.

Motl RW, Gosney JL. Effect of exercise training on quality of life in multiple sclerosis: a

meta-analysis. Mult Scler 2008 Jan;14(1):129-35.

Baker NA, Tickle-Degnen L. The effectiveness of physical, psychological, and functional

interventions in treating clients with multiple sclerosis: a meta-analysis. Am J Occup

Ther 2001 May;55(3):324-31.

Fysisk træning som behandling

Side 163/214

Smith RM, ey-Steel M, Fulcher G, Longley WA. Symptom change with exercise is a

temporary phenomenon for people with multiple sclerosis. Arch Phys Med Rehabil 2006

May;87(5):723-7.

Skjerbaek AG, Moller AB, Jensen E, Vissing K, Sorensen H, Nybo L, et al. Heat sen-

sitive persons with multiple sclerosis are more tolerant to resistance exercise than to

endurance exercise. Mult Scler 2013 Jun;19(7):932-40.

Morrison JD, Mayer L. Physical activity and cognitive function in adults with multiple

sclerosis: an integrative review. Disabil Rehabil 2017 Sep;39(19):1909-20.

Kent-Braun JA, Sharma KR, Weiner MW, Miller RG. Effects of exercise on muscle acti-

vation and metabolism in multiple sclerosis. Muscle Nerve 1994 Oct;17(10):1162-9.

Fysisk træning som behandling

Side 164/214

24 . Osteoporose

Konklusion og træningstype

Der er moderat grad af evidens for, at fysisk træning har positiv effekt på knog-

lemineraltætheden hos postmenopausale kvinder. Hos ældre er der høj grad af

evidens for, at fysisk træning forebygger fald og frakturer, når fysisk træning kombi-

neres med balance-træning, faldforebyggelse og optimering af synsevne.

Den fysiske træning bør være en kombination af aerob træning og styrketræning

af ben. Hos ældre personer skal vægten lægges på styrketræning og balance-

træning. Træningen kan integreres i dagligdagen og alle patienter skal stile mod

at være fysisk aktive svarende til Sundhedsstyrelsens generelle anbefalinger for

fysisk aktivitet.

Baggrund

Osteoporose (på dansk knogleskørhed) er karakteriseret ved nedsat knoglemi-

neraltæthed og ændret mikro-arkitektur, som svækker knoglernes brudstyrke.

Patienter med osteoporose har derfor øget risiko for knoglebrud. Osteoporose

forekommer dels som en selvstændig sygdom (primær osteoporose), dels som

følge af andre sygdomme (sekundær osteoporose). Osteoporose indebærer, at

knoglemineraltætheden falder. Man oplever som regel ikke symptomer på osteo-

porose før evt. knoglebrud indtræffer.

Den aldersspecifikke incidens af hoftebrud har været faldende i løbet af de seneste

år (1).

Den maksimale knoglemasse, der opnås i 20-25-års alderen, betegnes

peak bone

mass

og er primært genetisk betinget. Andre faktorer af betydning for udvikling af

osteoporose er rygning, tidlig menopause og mangel på fysisk aktivitet (2).

Mangel på vægtbærende fysisk aktivitet hos børn inden puberteten har indflydelse

(3). Et longitudinelt studie fra Holland, hvor unge er blevet fulgt over en 15-årig

periode, viste, at daglig fysisk aktivitet i barndom og ungdom er signifikant relateret

til knogledensitet i ryg og hofte ved 28-års alderen (4).

Fysisk træning som behandling

Side 165/214

En metaanalyse fra 2010 konkluderer, at der er evidens for, at fysisk aktivitet af

de belastede knogler øger knoglestyrken hos børn, mens der ikke er tilstrækkelig

evidens for samme effekt hos voksne (5).

Knogletab ved immobilisation skyldes en accelerering af remodelleringsprocessen

ledsaget af en øget negativ balance pr. udskiftningsenhed (6). De kliniske konse-

kvenser af immobilisation er store. En undersøgelse viste således, at immobili-

sation på grund af tibiafraktur medførte udtalt tab af knogledensitet i hoften både

på den frakturerede side og på den kontralaterale side (7). I et opfølgningsstudie

kunne det vises, at knogledensiteten i hoften på den frakturerede side endnu ikke

var normaliseret 5 år senere (8). Desuden er det vist i en metaanalyse, at kun 3

ugers sengeleje vil medføre en fordobling af risikoen for hoftefraktur i de følgende

10 år (9).

Excessiv fysisk aktivitet kan have utilsigtede negative konsekvenser også for

knoglerne. Piger med træningsbetinget sekundær amenorré taber således knogle-

masse og er (om end reversibelt) sterile med nedsat libido (10).

Hormonelle faktorer (specielt østrogenbortfald omkring menopausen) har været

i fokus for osteoporoseforskning, -forebyggelse og -behandling, men der er i dag

epidemiologiske, kliniske og knoglebiologiske studier, der tyder på, at mekaniske

faktorer (som fysisk aktivitet) spiller en fremtrædende rolle for knoglernes sundhed.

Sammenfattende er det faldende fysiske aktivitetsniveau i befolkningen formentlig

en væsentlig årsag til den generelle stigning i hoftefrakturincidensen gennem de

seneste 30 år.

Evidensbaseret grundlag for fysisk træning

Der er få metaanalyser vedr. effekt af fysisk træning på knoglemineraltæthed og

knoglebrud (11-13).

Der foreligger en metaanalyse fra 2002 (14), der vurderer effekten af aerob træ-

ning eller styrketræning på knoglemineraltæthed (bone mineral densitity (BMD))

hos postmenopausale kvinder. Metaanalysen inkluderede 18 randomiserede, kon-

trollerede forsøg (n=1.423 deltagere). Kvinderne var ikke identificeret med hensyn

til, om de havde eller ikke havde osteoporose. Både aerob træning og styrketræ-

ning havde positiv effekt på rygsøjlens BMD (1,79, 95 % CI: 0,58-3,01).

Et Cochrane review fra 2011 (15) opdaterer reviewet fra 2002 (13). Metaanalysen

fra 2011 inkluderede 43 randomiserede kontrollerede studier med 4.320 postme-

nopausale kvinder. Metaanalysen konkluderede, at den mest effektive trænings-

Fysisk træning som behandling

Side 166/214

type vedrørende knoglemineraltætheden af femurhalsen er ikke-vægtbærende

progressiv styrketræning af underekstremiteter, mens kombinerede træningspro-

grammer er mest effektive for knoglemineraltætheden i rygsøjlen. Der var ikke ef-

fekt på antallet af frakturer. Forfatterne konkluderede, at der er en relativ lille, men

statistisk signifikant og muligvis væsentlig effekt af fysisk træning på knogletæthed.

Et systematisk review fra 2000 inkluderer både præ- og postmenopausale kvinder.

Reviewet identificerer 35 randomiserede, kontrollerede studier, der vurderer ef-

fekten af aerob træning og styrketræning (16). Det konkluderes, at både aerob træ-

ning og styrketræning har effekt på rygsøjlens BMD hos såvel præ- som postme-

nopausale kvinder. Aerob træning har effekt på hoftens BMD, mens der i 2000 ikke

var tilstrækkeligt mange studier til, at man kunne konkludere noget vedrørende

effekten af styrketræning på hoftens BMD.

Et randomiseret, kontrolleret studie undersøgte effekten af fysisk træning på BMD

hos personer med reumatoid arthritis (RA) (n=319 deltagere) (17). Interventions-

gruppen deltog i 2 ugentlige træningssessioner på hver 75 min. Hver session

bestod af konditionstræning på cykel, styrketræning i form af cirkeltræning og

vægtbærende sport i form af volleyball, fodbold, basketball eller badminton. Træ-

ningsprogrammet blev evalueret hver 6. måned op til 24 måneder. Den intensive

fysiske træning, som inkluderede vægtbærende sportsaktiviteter, hæmmede

knoglemineraltabet (18) i overensstemmelse med et tidligere RA-studie, der fandt

beskeden, men positiv effekt af dynamisk træning på knoglemineralindhold (19).

Styrketræning alene havde hos personer med RA ingen effekt på knoglemineral-

indholdet (20;21).

Hos ældre personer er en væsentlig indikation for træning at styrke balanceevnen

og dermed at forebygge fald (22). Prospektive kohortestudier med frakturer som

effektmål viser alle, at fysisk aktivitet beskytter mod frakturer (23-27). Et Cochrane

review fra 2001 (28) konkluderede, at fysisk træning forebyggede frakturer as-

socieret med fald. Et randomiseret studie fra Australien (29) inkluderede 1.090

hjemmeboende 70-84-årige personer. Interventionerne omfattede 1) fysisk

træning på hold, 2) hjemmebesøg med henblik på at forebygge fald i hjemmet eller

3) optimering af synsevne. Der var i alt 8 grupper, defineret ud fra hvor mange af

interventionerne forsøgspersonen blev allokeret til. Den fysiske træning bestod i

fleksibilitetsøvelser, styrketræning af ben samt balanceøvelser. Balanceevnen var

signifikant forbedret i træningsgruppen. Fysisk træning reducerede risikoen for fald

til 0,82 (95 % CI: 0,70-0,97, p<0,05). Når samtlige interventioner blev iværksat, var

risikoreduktionen 0,67 (95 % CI: 0,51-0,88, p<0,004).

En metaanalyse fra 2002 (30) omfattede 1.016 kvinder i alderen 65-97 år. Muskel-

styrketræning kombineret med balancetræning reducerede risikoen for fald til 0,65

Fysisk træning som behandling

Side 167/214

(95 % CI: 0,57-0,75) og risikoen for frakturer til 0,65 (95 % CI: 0,53-0,81). Program-

met var lige effektivt for personer med og uden tidligere fald, men +80-årige havde

størst effekt af programmet.

En dansk undersøgelse (31) inkluderede kvinder i alderen 70-90 år med en fal-

danamnese. Patienterne blev randomiseret til en kontrolgruppe (n=33 deltagere)

og en træningsgruppe (n=32 deltagere), som gennemgik et træningsprogram, der

inkluderede moderat styrketræning og balanceøvelser 2 gange om ugen i 6 må-

neder. Træningen resulterede i forbedring af muskelstyrke, ekstension/fleksion af

overkroppen, ganghastighed og balanceevne. Denne fremgang var også til stede

6 måneder efter interventionen.

En metaanalyse fra 2017 (32) inkluderer 21 randomiserede kontrollerede studier, i

alt 5.540 institutionaliserede +65-årige personer. Interventionen bestod i fysisk træ-

ning med henblik på at modvirke fald. Fysisk aktivitet reducerede risikoen for fald

(RR: 0,81, 95 % CI: 0,68-0,97) og effekten var større, hvis den fysiske aktivitet blev

kombineret med andre faldforebyggende initiativer (RR: 0,61, 95 % CI: 0,52-0,72).

Når det gælder effekt af fysisk aktivitet/fysisk træning på frakturrisiko, er dette kun

opfyldt for ældre, og kun når fysisk træning kombineres med balancetræning,

faldforebyggelse og optimering af synsevne.

Mulige mekanismer

Den positive effekt af fysisk aktivitet er ens hos begge køn og skyldes bl.a. øgning

af knoglernes tværsnitsareal og dermed større knogler. Derudover øger fysisk

træning muskelstyrken og bedrer derved balanceevnen samt mindsker risikoen for

fald.

Kontraindikationer

Ingen generelle. Hos patienter med kendt osteoporose bør den fysiske træning

omfatte aktiviteter med lille risiko for fald. Personer med spinal osteoporose bør

ikke instrueres i øvelser med belastning ud over egen vægt.

Fysisk træning som behandling

Side 168/214

Referenceliste

Rosengren BE, Bjork J, Cooper C, Abrahamsen B. Recent hip fracture trends in Sweden

and Denmark with age-period-cohort effects. Osteoporos Int 2017 Jan;28(1):139-49.

Mosekilde L. [Mechanisms in osteoporosis]. Ugeskr Laeger 2001 Feb 26;163(9):1243-6.

McKay HA, Petit MA, Schutz RW, Prior JC, Barr SI, Khan KM. Augmented trochanteric

bone mineral density after modified physical education classes: a randomized school-

based exercise intervention study in prepubescent and early pubescent children. J

Pediatr 2000 Feb;136(2):156-62.

Kemper HC, Twisk JW, van Mechelen W, Post GB, Roos JC, Lips P. A fifteen-year

longitudinal study in young adults on the relation of physical activity and fitness with the

development of the bone mass: The Amsterdam Growth And Health Longitudinal Study.

Bone 2000 Dec;27(6):847-53.

Nikander R, Sievanen H, Heinonen A, Daly RM, Uusi-Rasi K, Kannus P. Targeted ex-

ercise against osteoporosis: A systematic review and meta-analysis for optimising bone

strength throughout life. BMC Med 2010 Jul 21;8:47.

Krolner B, Toft B. Vertebral bone loss: an unheeded side effect of therapeutic bed rest.

Clin Sci (Lond) 1983 May;64(5):537-40.

Van der Wiel HE, Lips P, Nauta J, Patka P, Haarman HJ, Teule GJ. Loss of bone in the

proximal part of the femur following unstable fractures of the leg. J Bone Joint Surg Am

1994 Feb;76(2):230-6.

van der Poest CE, van der WH, Patka P, Roos JC, Lips P. Long-term consequences of

fracture of the lower leg: cross-sectional study and long-term longitudinal follow-up of

bone mineral density in the hip after fracture of lower leg. Bone 1999 Feb;24(2):131-4.

Law MR, Wald NJ, Meade TW. Strategies for prevention of osteoporosis and hip frac-

ture. BMJ 1991 Aug 24;303(6800):453-9.

Helge EW. [High prevalence of eating disorders among elite athletes. Increased

risk of amenorrhea and premenopausal osteoporosis]. Ugeskr Laeger 2001 Jun

18;163(25):3473-5.

Berard A, Bravo G, Gauthier P. Meta-analysis of the effectiveness of physical activity for

the prevention of bone loss in postmenopausal women. Osteoporos Int 1997;7(4):331-7.

Hind K, Burrows M. Weight-bearing exercise and bone mineral accrual in children and

adolescents: a review of controlled trials. Bone 2007 Jan;40(1):14-27.

Wolff I, van Croonenborg JJ, Kemper HC, Kostense PJ, Twisk JW. The effect of exer-

cise training programs on bone mass: a meta-analysis of published controlled trials in

pre- and postmenopausal women. Osteoporos Int 1999;9(1):1-12.

Bonaiuti D, Shea B, Iovine R, Negrini S, Robinson V, Kemper HC, et al. Exercise for

preventing and treating osteoporosis in postmenopausal women. Cochrane Database

Syst Rev 2002;(3):CD000333.

Fysisk træning som behandling

Side 169/214

Howe TE, Shea B, Dawson LJ, Downie F, Murray A, Ross C, et al. Exercise for prevent-

ing and treating osteoporosis in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev

2011 Jul 6;7:CD000333.

Wallace BA, Cumming RG. Systematic review of randomized trials of the effect of

exercise on bone mass in pre- and postmenopausal women. Calcif Tissue Int 2000

Jul;67(1):10-8.

de Jong Z, Munneke M, Zwinderman AH, Kroon HM, Jansen A, Ronday KH, et al. Is a

long-term high-intensity exercise program effective and safe in patients with rheumatoid

arthritis? Results of a randomized controlled trial. Arthritis Rheum 2003 Sep;48(9):2415-

24.

de Jong Z, Munneke M, Lems WF, Zwinderman AH, Kroon HM, Pauwels EK, et al. Slowing

of bone loss in patients with rheumatoid arthritis by long-term high-intensity exercise: results

of a randomized, controlled trial. Arthritis Rheum 2004 Apr;50(4):1066-76.

Westby MD, Wade JP, Rangno KK, Berkowitz J. A randomized controlled trial to evalu-

ate the effectiveness of an exercise program in women with rheumatoid arthritis taking

low dose prednisone. J Rheumatol 2000 Jul;27(7):1674-80.

Hakkinen A, Sokka T, Kotaniemi A, Hannonen P. A randomized two-year study of the

effects of dynamic strength training on muscle strength, disease activity, functional

capacity, and bone mineral density in early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2001

Mar;44(3):515-22.

Hakkinen A, Sokka T, Kotaniemi A, Kautiainen H, Jappinen I, Laitinen L, et al. Dynamic

strength training in patients with early rheumatoid arthritis increases muscle strength but

not bone mineral density. J Rheumatol 1999 Jun;26(6):1257- 63.

Skelton DA, Beyer N. Exercise and injury prevention in older people. Scand J Med Sci

Sports 2003 Feb;13(1):77-85.

Cummings SR, Nevitt MC, Browner WS, Stone K, Fox KM, Ensrud KE, et al. Risk fac-

tors for hip fracture in white women. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. N

Engl J Med 1995 Mar 23;332(12):767-73.

Farmer ME, Harris T, Madans JH, Wallace RB, Cornoni-Huntley J, White LR. Anthropo-

metric indicators and hip fracture. The NHANES I epidemiologic follow-up study. J Am

Geriatr Soc 1989 Jan;37(1):9-16.

Hoidrup S. Risk factors for hip fracture. Copenhagen: Kommunehospitalet, Institute of

Preventive Medicine; 1997.

Paganini-Hill A, Chao A, Ross RK, Henderson BE. Exercise and other factors in the

prevention of hip fracture: the Leisure World study. Epidemiology 1991 Jan;2(1):16- 25.

Wickham CA, Walsh K, Cooper C, Barker DJ, Margetts BM, Morris J, et al. Dietary

calcium, physical activity, and risk of hip fracture: a prospective study. BMJ 1989 Oct

7;299(6704):889-92.

Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertson MC, Lamb SE, Cumming RG, Rowe BH.

Interventions for preventing falls in elderly people. Cochrane Database Syst Rev

2001;(3):CD000340.

Fysisk træning som behandling

Side 170/214

Day L, Fildes B, Gordon I, Fitzharris M, Flamer H, Lord S. Randomised factorial

trial of falls prevention among older people living in their own homes. BMJ 2002

Jul;20;325(7356):128.

Robertson MC, Campbell AJ, Gardner MM, Devlin N. Preventing injuries in older people

by preventing falls: a meta-analysis of individual-level data. J Am Geriatr Soc 2002

May;50(5):905-11.

Beyer N, Simonsen L, Bulow J, Lorenzen T, Jensen DV, Larsen L, et al. Old women

with a recent fall history show improved muscle strength and function sustained for six

months after finishing training. Aging Clin Exp Res 2007 Aug;19(4):300-9.

Lee SH, Kim HS. Exercise Interventions for Preventing Falls Among Older People in

Care Facilities: A Meta-Analysis. Worldviews Evid Based Nurs 2017 Feb;14(1):74-80.

Fysisk træning som behandling

Side 171/214

25 . Overvægt, svær

Konklusion og træningstype

Der er høj grad af evidens for, at konditionsgivende fysisk aktivitet kan modvirke

den øgede mortalitet associeret med svær overvægt. Der er ligeledes høj grad af

evidens for, at en fysisk aktiv livsstil og god kondition nedsætter risikoen for følge-

sygdomme til svær overvægt. Der er endvidere evidens for at fysisk træning med

og uden kostomlægning kan føre til vægttab, og at en fysisk aktiv livsstil med fysisk

træning af stor mængde og høj intensitet forebygger vægtøgning efter vægttab.

Da god kondition har selvstændig forebyggende effekt på sygdom associeret med

svær overvægt, og da voksne med overvægt og god kondition er beskyttet mod

den øgede mortalitet, anbefales det, at der stiles mod konditionsgivende aktiviteter

i form af fysisk aktivitet med relativ høj intensitet. Man kan med fordel kombinere

med styrketræning med henblik på at øge muskelmassen.

Voksne med svær overvægt skal stile mod at være fysisk aktive svarende til Sund-

hedsstyrelsens generelle anbefalinger for fysisk aktivitet, men der opnås større ef-

fekt ved træning af større mængde og med højere intensiteter. Mange voksne med

svær overvægt har imidlertid samtidig hypertension eller symptomgivende, iskæ-

misk hjertekarsygdom. Anbefalingerne må derfor i vid udstrækning individualiseres.

Baggrund

Overvægt er en tilstand, hvor en unormalt stor del af legemsvægten udgøres af

fedt. I den almindelige kliniske hverdag stilles diagnosen sædvanligvis ved be-

stemmelse af legemsmasseindekset (body mass index, BMI), som er vægten i kg

divideret med kvadratet på højden i meter (kg/m

) (1;2). BMI er i de fleste tilfælde

relativt tæt associeret til kroppens fedtmasse. Internationalt inddeles overvægt

i forskellige grader afhængigt af BMI. WHO-kriterier for inddeling i overvægt og

svær overvægt er angivet i tabel 2. Det er vigtigt at fremhæve, at ændringer i

kropssammensætning, fx i retning af mere muskelmasse og mindre fedtmasse,

ikke nødvendigvis indebærer ændringer i kropsvægt eller BMI.

Dødeligheden er dobbelt så stor blandt voksne med svær overvægt (BMI ≥30)

sammenlignet med voksne med normalvægt (1). Bugfedme er associeret med

betydelig øget risiko for sygdom og tidlig død (se kapitlet om Metabolisk Syndrom).

Den øgede dødelighed ved svær overvægt skyldes overvejende øget forekomst af

Fysisk træning som behandling

Side 172/214

kardiovaskulær sygdom. I en gruppe af 25-30-årige fandt man, at dem med svær

overvægt i klasse III (BMI≥40) havde en overdødelighed på op til 10-12 gange (1).

Adskillige studier har vist en ”U”-formet association mellem BMI og mortalitet, såle-

des at både lavt og højt BMI er associeret med øget risiko for præmatur død (3).

Tabel 2 . Kriterier for inddeling i overvægt og svær overvægt

BMI (kg/m

)

Normalvægt

Moderat overvægt*

Svær overvægt

– klasse I

– klasse II

– klasse III (ekstrem overvægt)

* Overvægt er BMI ≥25

Risiko for følgesygdomme

–

let øget

–

moderat øget

meget øget

voldsomt øget

18,5-24,9

25-29,9

≥30

30-34,9

35-39,9

≥40

En stor del af den voksne danske befolkning er overvægtig. Det er blandt andet

dokumenteret i Den Nationale Sundhedsprofil fra 2017 (4), hvor 58 % af de voksne

mænd og 44 % af de voksne kvinder angav at have et BMI over 25. Svær over-

vægt er også et udbredt problem, og 17 % af både voksne mænd og kvinder angav

at have et BMI over 30. Der er veldokumenterede sociale forskelle i forekomsten

af overvægt, og overvægt forekommer især i befolkningsgrupper med de korteste

uddannelser og de laveste indkomster.

Intervallet BMI 25-29,9 kaldes moderat overvægt, mens et BMI på 30 og opefter

betegnes som svær overvægt.

Evidensbaseret grundlag for fysisk træning

En god kondition beskytter mod overdødelighed ved svær overvægt. Betydningen

af fysisk aktivitet for vægttab vurderet ved kropsvægt eller BMI er kontroversiel,

men fysisk træning medfører reduktion i fedtmasse og bugfedme samt modvirker

muskelmassetab under en slankekur. Der er stærk evidens for, at fysisk aktivitet

er vigtig for at forebygge vægtøgning hos både overvægtige og normalvægtige,

herunder at bevare kropsvægten efter vægttab.

Fysisk træning som behandling

Side 173/214

Fysisk træning og overlevelse

Et review fra 2014 (5) sammenlignede en gruppe af både overvægtige og svært

overvægtige personer med en gruppe af normalvægtige personer, hvor alle havde

god kondition. De fandt, at der ikke var forskel i dødelighed mellem de to grupper.

En litteraturgennemgang af 36 artikler (6) vurderede de uafhængige effekter af

normalvægt versus svær overvægt, god kondition versus dårlig kondition og fysisk

aktivitet versus fysisk inaktivitet. Risikoen for død af alle årsager eller kardiovasku-

lær død var lavere hos personer med højt BMI og god kondition, sammenlignet

med personer med normalt BMI og lav kondition. Et højt BMI var defineret som

BMI ≥ 30 i de fleste studier, men i nogle studier var et højt BMI defineret som BMI>

25-27. Litteraturstudiet kunne imidlertid ikke bekræfte resultater fra andre studier,

der viste, at højt fysisk aktivitetsniveau gav samme beskyttelse som høj kondition.

Personer med et højt BMI og et højt fysisk aktivitetsniveau havde større risiko for at

udvikle type 2-diabetes og kardiovaskulær sygdom end personer med et normalt

BMI og et lavt fysisk aktivitetsniveau.

Der er mange mulige forklaringer på, at en god kondition, men ikke et højt fysisk

aktivitetsniveau, beskytter mod de alvorlige helbredsmæssige konsekvenser af

overvægt og svær overvægt. Oplysninger om fysisk aktivitetsniveau er i de fleste

studier baseret på selvrapporterede oplysninger, hvilket er behæftet med stor

unøjagtighed, mens kondition er et objektivt mål. En anden mulig forklaring er, at

det primært er den konditionsgivende fysiske aktivitet, dvs. fysisk aktivitet ved høj

intensitet, der beskytter mod sygdom associeret med svær overvægt (6).

Fysisk træning som middel til vægttab

Et Cochane-review fra 2006 (7) inkluderede 3.476 overvægtige eller svært over-

vægtige personer, der blev undersøgt i 41 randomiserede, kontrollerede kliniske

studier offentliggjort i 43 publikationer. Konklusionen var, at fysisk aktivitet alene

inducerede signifikant vægttab, mens fysisk aktivitet kombineret med kostom-

lægning var mere effektivt. Fysisk aktivitet med høj intensitet var mere effektivt

end moderat aktivitet. Man fandt generel positiv effekt af træningen på blodtryk,

fasteglukose og triglycerider. Resultaterne fra Cochrane-reviewet er gennemgået i

en artikel i Ugeskrift for Læger (8).

Forfatterne definerede fysisk træning som ”enhver form for fysisk aktivitet, der

bliver gentaget regelmæssigt i en vis tidsperiode”. Det var en forudsætning, at

den fysiske træning var kvantificerbar. Studier, i hvilke medicinsk behandling blev

kombineret med fysisk træning, blev ekskluderet. Inklusion af et studie krævede

endvidere en varighed på mindst 3 måneder og et frafald på højst 15 %. Gennem-

snitsalderen for forsøgsdeltagerne var 42 år, og der indgik både mænd og kvinder i

studierne. I 25 ud af 41 studier var interventionsperioden på 3-4 måneder. Største-

delen af studierne er udført i USA, men en del af dem er udført i Europa, heriblandt

Fysisk træning som behandling

Side 174/214

et i Danmark (9). Den fysiske træningsintervention bestod hyppigst af gang, motion

på kondicykel, jogging og vægttræning. Træningsintensiteten var i størstedelen af

studierne højere end 60 % af den maksimale iltoptagelse/puls, og personerne træ-

nede hyppigst 40-50 min. pr. gang, 3-5 gange pr. uge. Fysisk træning inducerede

i alle studier en mindre reduktion i kropsvægt og i BMI. Kombinationen af fysisk

træning og kostomlæging gav et gennemsnitligt større vægttab (forskel på: 1,0 kg,

95 % CI: 0,7-1,3 kg, n = 2.157 deltagere) og en større reduktion i BMI (differens:

0,4 kg/m

, 95 % CI: 0,1-0,7 kg/m

, n = 452 deltagere) end kostomlægning alene.

Uden kostomlægning medførte fysisk træning ved høj intensitet (~60 % af den

maksimale iltoptagelse/puls) et større vægttab (differens: 1,5 kg, 95 % CI: 0,7-2,3

kg, n = 317) end fysisk træning ved lav intensitet.

Cochrane-analysen viste således, at fysisk træning af overvægtige og svært

overvægtige voksne havde positive effekter på både kropsvægt og risikofaktorer

for kardiovaskulær sygdom. Fysisk træning kombineret med kostomlægning redu-

cerede kropsvægten signifikant mere end kostomlægning alene. I studierne med

fysisk træning uden kostomlægning reducerede fysisk træning ved høj intensitet

kropsvægten mere end fysisk træning ved lav intensitet.

Resultaterne er i overensstemmelse med en senere metaanalyse fra 2014 (10).

Fysisk træning som middel til at bevare vægttab

Et prospektivt studie (11) undersøgte betydningen af fysisk aktivitet for for at be-

vare et vægttab. Undersøgelsen omfattede 4.558 raske præmenopausale kvinder,

som var 26-45 år gamle og havde tabt > 5 % af deres kropsvægt de foregående

2 år. Deltagerne rapporterede deres fysiske aktivitet og vægt ved studiets start og

6 år efter. Sammenlignet med kvinder, der forblev stillesiddende, var kvinderne

mindre tilbøjelige til at genvinde > 30 % af den tabte vægt, hvis de var fysisk aktive

mindst 30 min. om dagen. Fysisk aktivitet ved høj intensitet var forbundet med

bedre vedligeholdelse af vægttab.

En metaanalyse fra 2001 (12) inkluderede 6 ikke-randomiserede studier (13-18)

(n=492 deltagere), der indeholder oplysninger om betydningen af fysisk aktivitet for

at bevare kropsvægten efter vægttab. Gruppen af fysisk aktive og gruppen af fy-

sisk inaktive havde et initialt vægttab på respektive 21 kg og 22 kg. Efter 2,7 år var

vægttabet i de to grupper 15 kg for de fysisk aktive og 7 kg for de fysisk inaktive.

Fysisk træning som middel til at forebygge og behandle sygdomme associeret med

svær overvægt

Svær overvægt er ofte ledsaget af hypertension, hyperkolesterolæmi, hypertrigly-

ceridæmi og insulinresistens. Effekten af fysisk træning på disse risikomarkører

er beskrevet i selvstændige kapitler (11, 17, 16, 23, 27). Svær overvægt er ofte

Fysisk træning som behandling

Side 175/214

associeret med erektil dysfunktion. Fysisk træning har positiv effekt på rejsnings-

funktionen (19-24).

Mulige mekanismer

Fysisk træning øger energiforbruget og inducerer lipolyse, hvormed fedtmas-

sen reduceres, så længe der ikke kompenseres for energiforbruget med et øget

kalorieindtag. Fysisk træning, især aerob træning, øger adiponectin og reducerer

serum leptin, hvilket formentlig afspejler øget leptin-sensitivitet, der kan bidrage til

at forklare, at fysisk træning bidrager til vægtkontrol (25).

Kontraindikationer

Ingen generelle, men træningen skal tage højde for for eventuelle samtidige syg-

domme. Ved meget svær overvægt bør man overveje at afstå fra vægtbærende

fysisk aktivitet pga. øget skadefrekvens (26) og samtidig råde til fokus på ikke-

vægtbærende motion, indtil et vist vægttab er opnået.

Fysisk træning som behandling

Side 176/214

Referenceliste

Dansk Selskab for Adipositasforskning, Dansk Kirurgisk Selskab. Er der indikation for

kirurgisk behandling af ekstrem overvægt i Danmark? Ugeskr Laeger 2001 Jul.

Svendsen OL, Heitmann BL, Mikkelsen KL, Raben A, Ryttig KJ, Sørensen TIA, et

al. Fedme i Danmark. En rapport fra Dansk Task Force on Obesity. Ugeskr Laeger

2001;163(Suppl 8).

Heitmann BL, Frederiksen P. Thigh circumference and risk of heart disease and prema-

ture death: prospective cohort study. BMJ 2009 Sep 3;339:b3292.

Sundhedsstyrelsen. Danskernes Sundhed – Den nationale Sundhedsprofil 2017. Sund-

hedsstyrelsen 2018; (92-98).

Barry VW, Baruth M, Beets MW, Durstine JL, Liu J, Blair SN. Fitness vs. fatness on all-

cause mortality: a meta-analysis. Prog Cardiovasc Dis 2014 Jan;56(4):382-90.

Fogelholm M. Physical activity, fitness and fatness: relations to mortality, morbidity and

disease risk factors. A systematic review. Obes Rev 2010 Mar;11(3):202-21.

Shaw K, Gennat H, O’Rourke P, Del MC. Exercise for overweight or obesity. Cochrane

Database Syst Rev 2006 Oct 18;(4):CD003817.

Stallknecht B. [Physical exercise in the treatment of overweight and obesity. A survey of

a Cochrane review]. Ugeskr Laeger 2008 Jan 7;170(1):33-6.

Svendsen OL, Hassager C, Christiansen C. Effect of an energy-restrictive diet, with or

without exercise, on lean tissue mass, resting metabolic rate, cardiovascular risk factors,

and bone in overweight postmenopausal women. Am J Med 1993 Aug;95(2):131-40.

Johns DJ, Hartmann-Boyce J, Jebb SA, Aveyard P. Diet or exercise interventions vs

combined behavioral weight management programs: a systematic review and me-

ta-analysis of direct comparisons. J Acad Nutr Diet 2014 Oct;114(10):1557-68.

Mekary RA, Feskanich D, Hu FB, Willett WC, Field AE. Physical activity in relation to

long-term weight maintenance after intentional weight loss in premenopausal women.

Obesity (Silver Spring) 2010 Jan;18(1):167-74.

Anderson JW, Konz EC, Frederich RC, Wood CL. Long-term weight-loss maintenance:

a meta-analysis of US studies. Am J Clin Nutr 2001 Nov;74(5):579- 84.

Ewbank PP, Darga LL, Lucas CP. Physical activity as a predictor of weight maintenance

in previously obese subjects. Obes Res 1995 May;3(3):257-63.

Flynn TJ, Walsh MF. Thirty-month evaluation of a popular very-low-calorie diet program.

Arch Fam Med 1993 Oct;2(10):1042-8.

Hartman WM, Stroud M, Sweet DM, Saxton J. Long-term maintenance of weight loss

following supplemented fasting. Int J Eat Disord 1993 Jul;14(1):87-93.

Holden JH, Darga LL, Olson SM, Stettner DC, Ardito EA, Lucas CP. Long-term follow-up

of patients attending a combination very-low calorie diet and behaviour therapy weight

loss programme. Int J Obes Relat Metab Disord 1992 Aug;16(8):605-13.

Fysisk træning som behandling

Side 177/214

Pavlou KN, Krey S, Steffee WP. Exercise as an adjunct to weight loss and maintenance

in moderately obese subjects. Am J Clin Nutr 1989 May;49(5 Suppl):1115-23.

Sikand G, Kondo A, Foreyt JP, Jones PH, Gotto AM, Jr. Two-year follow-up of pa-

tients treated with a very-low-calorie diet and exercise training. J Am Diet Assoc 1988

Apr;88(4):487-8.

Derby CA, Mohr BA, Goldstein I, Feldman HA, Johannes CB, McKinlay JB. Modifiable

risk factors and erectile dysfunction: can lifestyle changes modify risk? Urology 2000

Aug 1;56(2):302-6.

Esposito K, Giugliano F, Di Palo C, Giugliano G, Marfella R, D’Andrea F, et al. Effect of

lifestyle changes on erectile dysfunction in obese men: a randomized controlled trial.

JAMA 2004 Jun 23;291(24):2978-84.

Cheng JY, Ng EM, Ko JS, Chen RY. Physical activity and erectile dysfunction: me-

ta-analysis of population-based studies. Int J Impot Res 2007;19(3):245-52.

La VS, Condorelli R, Vicari E, D’Agata R, Calogero A. Aerobic physical activity improves

endothelial function in the middle-aged patients with erectile dysfunction. Aging Male

2011 Dec;14(4):265-72.

Begot I, Peixoto TC, Gonzaga LR, Bolzan DW, Papa V, Carvalho AC, et al. A home-

based walking program improves erectile dysfunction in men with an acute myocardial

infarction. Am J Cardiol 2015 Mar 1;115(5):571-5.

Maio G, Saraeb S, Marchiori A. Physical activity and PDE5 inhibitors in the treat-

ment of erectile dysfunction: results of a randomized controlled study. J Sex Med

2010;7(6):2201-8.

Yu N, Ruan Y, Gao X, Sun J. Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized,

Controlled Trials on the Effect of Exercise on Serum Leptin and Adiponectin in Over-

weight and Obese Individuals. Horm Metab Res 2017 Mar;49(3):164-73.

Nielsen RO, Bertelsen ML, Parner ET, Sorensen H, Lind M, Rasmussen S. Running

more than three kilometers during the first week of a running regimen may be associ-

ated with increased risk of injury in obese novice runners. Int J Sports Phys Ther 2014

May;9(3):338-45.

Fysisk træning som behandling

Side 178/214

26 . Parkinsons sygdom

Konklusion og træningstype

Der er moderat grad af evidens for en positiv effekt af fysisk træning. Balance-

træning har positiv effekt på postural kontrol, og styrketræning har positiv effekt

på muskelstyrke. Træning på gangbånd øger ganghastighed, skridtlængde og

gangdistance.

Den fysiske træning skal i vidt omfang individualiseres og superviseres. Om muligt

bør personerne gennemføre et træningsprogram, der indeholder både konditions-

og styrketræning samt træning af balance og koordination.

Baggrund

Parkinsons sygdom er den næsthyppigste neurodegenerative sygdom efter

Alzheimers sygdom (1). Mellem 5.000 og 6.000 mennesker i Danmark lider af

Parkinsons sygdom. Sygdommen starter typisk i 65-års alderen, men hos 5-10 %

er sygdomsdebut før 40-års alderen. Sygdommen ses en anelse hyppigere hos

mænd end hos kvinder. Årsagen til sygdommen er, at de dopaminproducerende

nerveceller i substantia nigra i basalganglierne går til grunde. Personerne debu-

terer ofte med halvsidige symptomer fra over- og/eller underekstremiteter, men

symptomerne breder sig som regel, efterhånden som sygdommen skrider frem, til

resten af kroppen.

Postural kontrol omfatter nervesystemets evne til regulering af kroppens oriente-

ring og stabilitet. Postural instabilitet indebærer tab af balancekontrol (2) og leder til

immobilitet og reduceret livskvalitet (3;4). Postural instabilitet er til stede i de tidlige

faser af Parkinson sygdommen (5;6) og omkring 1/3 af personerne har udviklet

postural instabilitet inden for de første 2 år efter diagnosen (3).

Andre typiske symptomer er håndrysten, stive og langsomme bevægelser samt

problemer med finmotorikken. Senere udvikles en ludende kropsholdning, en

langsom og slæbende gang med nedsat medsving af armene og balanceproble-

mer. Stemmen kan blive monoton og klangløs, og der kan opstå synkeproblemer.

Symptomer fra det autonome nervesystem er almindelige i form af obstipation,

vandladningsproblemer og hos nogle potensproblemer samt ortostatisk hypoten-

sion. Søvnforstyrrelser og depression forekommer også senere i sygdomsforløbet.

Nogle får hukommelsesproblemer, nedsat opmærksomhed og nedsat initiativ.

Fysisk træning som behandling

Side 179/214

Ca. 20 % får langsomt fremadskridende demens. Høj grad af fysisk aktivitet ned-

sætter risikoen for Parkinsons sygdom (7).

Evidensbaseret grundlag for fysisk træning

Der er evidens for en generel positiv effekt af fysisk træning (8-16).

En metaanalyse fra 2016 (13) vurderer betydningen af fysisk træning for postural

instabilitet. Metaanalysen inkluderer 22 studier med 1.072 personer. Træning

forbedrede den posturale kontrol. Træningsinterventioner, der specifikt fokuserede

på balance dysfunktion, havde den største effekt, mens andre træningsformer ikke

havde effekt på den posturale kontrol.

Et systematisk review fra 2015 (16) vurderer betydningen af styrketræning til

personer med enten Parkinsons sygdom eller dissemineret sklerose. Analysen er

baseret på meget heterogene studier, men tillader at konkludere, at styrketræning

fremmer muskelstyrken især for personer med Parkinson.

Et Cochrane review fra 2010 (17) vurderer betydningen af træning på gangbånd.

Analysen inkluderede 8 forsøg med i alt 203 deltagere. Træning på gangbånd

øgede ganghastighed, skridtlængde og gangdistance. Konklusionerne var i over-

ensstemmelse med et systematisk review fra 2008 (18). Disse analyser adderer

til en metaanalyse fra 2001 (19), der byggede på 12 kontrollerede studier (20-29)

med mange forskellige former for terapi, omfattende fysisk træning, sensorisk træ-

ning og mobilitetstræning. Varigheden af den fysiske træning var 3-21 uger med i

alt 9-157,5 timers træning. Samlet fandtes signifikant effekt på ganghastigheden.

Mulige mekanismer

Personer med Parkinson har ændret frekvensmodulering af de motoriske enheder

ved initiering af en muskelkontraktion (30). Medicinsk behandling i form af L-DOPA

indebærer, at de motoriske enheder lettere rekrutteres (30) og bedrer energiudnyt-

telsen under fysisk aktivitet (31). I dyremodeller for Parkinsons sygdom, hvor der

indgives neurotoxiner (6- OHDA eller MPTP) med henblik på at inducere Parkin-

son symptomer, modvirker fysisk aktivitet graden af skade af de dopaminerge neu-

roner og genopbygger basalgangliernes funktion gennem adaptive mekanismer,

der involverer dopamin og glutamat neurotransmission. Det er uvist, om disse fund

kan translateres til mennesker (32).

Fysisk træning som behandling

Side 180/214

Kontraindikationer

Ingen generelle.

Fysisk træning som behandling

Side 181/214

Referenceliste

de Lau LM, Breteler MM. Epidemiology of Parkinson’s disease. Lancet Neurol 2006

Jun;5(6):525-35.

Schoneburg B, Mancini M, Horak F, Nutt JG. Framework for understanding balance dys-

function in Parkinson’s disease. Mov Disord 2013 Sep 15;28(11):1474-82.

Kim SD, Allen NE, Canning CG, Fung VS. Postural instability in patients with Parkin-

son’s disease. Epidemiology, pathophysiology and management. CNS Drugs 2013

Feb;27(2):97-112.

Soh SE, Morris ME, McGinley JL. Determinants of health-related quality of life in Parkin-

son’s disease: a systematic review. Parkinsonism Relat Disord 2011 Jan;17(1):1-9.

Mancini M, Horak FB, Zampieri C, Carlson-Kuhta P, Nutt JG, Chiari L. Trunk acceler-

ometry reveals postural instability in untreated Parkinson’s disease. Parkinsonism Relat

Disord 2011 Aug;17(7):557-62.

Maetzler W, Mancini M, Liepelt-Scarfone I, Muller K, Becker C, van Lummel RC, et al.

Impaired trunk stability in individuals at high risk for Parkinson’s disease. PLoS One

2012;7(3):e32240.

Xu Q, Park Y, Huang X, Hollenbeck A, Blair A, Schatzkin A, et al. Physical activities and

future risk of Parkinson disease. Neurology 2010 Jul 27;75(4):341-8.

Earhart GM, Falvo MJ. Parkinson disease and exercise. Compr Physiol 2013

Apr;3(2):833-48.

Konerth M, Childers J. Exercise: a possible adjunct therapy to alleviate early Parkinson

disease. JAAPA 2013 Apr;26(4):30-3.

Frazzitta G, Balbi P, Maestri R, Bertotti G, Boveri N, Pezzoli G. The beneficial role of

intensive exercise on Parkinson disease progression. Am J Phys Med Rehabil 2013

Jun;92(6):523-32.

Alonso-Frech F, Sanahuja JJ, Rodriguez AM. Exercise and physical therapy in early

management of Parkinson disease. Neurologist 2011 Nov;17(6 Suppl 1):S47-S53.

Ahlskog JE. Does vigorous exercise have a neuroprotective effect in Parkinson dis-

ease? Neurology 2011 Jul;19;77(3):288-94.

Klamroth S, Steib S, Devan S, Pfeifer K. Effects of Exercise Therapy on Postural Insta-

bility in Parkinson Disease: A Meta-analysis. J Neurol Phys Ther 2016 Jan;40(1):3-14.

Lotzke D, Ostermann T, Bussing A. Argentine tango in Parkinson disease--a systematic

review and meta-analysis. BMC Neurol 2015 Nov 5;15:226-0484.

Leung IH, Walton CC, Hallock H, Lewis SJ, Valenzuela M, Lampit A. Cognitive training

in Parkinson disease: A systematic review and meta-analysis. Neurology 2015 Nov

24;85(21):1843-51.

Fysisk træning som behandling

Side 182/214

Cruickshank TM, Reyes AR, Ziman MR. A systematic review and meta-analysis of

strength training in individuals with multiple sclerosis or Parkinson disease. Medicine

(Baltimore) 2015 Jan;94(4):e411.

Mehrholz J, Friis R, Kugler J, Twork S, Storch A, Pohl M. Treadmill training for patients

with Parkinson’s disease. Cochrane Database Syst Rev 2010 Jan;20;(1):CD007830.

Goodwin VA, Richards SH, Taylor RS, Taylor AH, Campbell JL. The effectiveness of

exercise interventions for people with Parkinson’s disease: a systematic review and

meta-analysis. Mov Disord 2008 Apr 15;23(5):631-40.

de Goede CJ, Keus SH, Kwakkel G, Wagenaar RC. The effects of physical therapy in

Parkinson’s disease: a research synthesis. Arch Phys Med Rehabil 2001 Apr;82(4):509-

15.

Schenkman M, Cutson TM, Kuchibhatla M, Chandler J, Pieper CF, Ray L, et al. Ex-

ercise to improve spinal flexibility and function for people with Parkinson’s disease: a

randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc 1998 Oct;46(10):1207-16.

Patti F, Reggio A, Nicoletti F, Sellaroli T, Deinite G, Nicoletti F. Effects of rehabilita-

tion therapy in Parkinsons’ disability and functional independence. J Neurol Rehabil

1996;10:223-31.

Thaut MH, McIntosh GC, Rice RR, Miller RA, Rathbun J, Brault JM. Rhythmic au-

ditory stimulation in gait training for Parkinson’s disease patients. Mov Disord 1996

Mar;11(2):193-200.

Kamsma YPT, Brouwer W.H., Lakke JPW. Training of compensation strategies for im-

paired gross motor skills in Parkinson’s disease. Physiother Theory Pract 1995;11:209-

29.

Dam M, Tonin P, Casson S, Bracco F, Piron L, Pizzolato G, et al. Effects of conventional

and sensory-enhanced physiotherapy on disability of Parkinson’s disease patients. Adv

Neurol 1996;69:551-5.

Muller V, Mohr B, Rosin R, Pulvermuller F, Muller F, Birbaumer N. Short-term effects of

behavioral treatment on movement initiation and postural control in Parkinson’s disease:

a controlled clinical study. Mov Disord 1997 May;12(3):306-14.

Comella CL, Stebbins GT, Brown-Toms N, Goetz CG. Physical therapy and Parkinson’s

disease: a controlled clinical trial. Neurology 1994 Mar;44(3 Pt 1):376-8.

Gauthier L, Dalziel S, Gauthier S. The benefits of group occupational therapy for pa-

tients with Parkinson’s disease. Am J Occup Ther 1987 Jun;41(6):360-5.

Palmer SS, Mortimer JA, Webster DD, Bistevins R, Dickinson GL. Exercise therapy for

Parkinson’s disease. Arch Phys Med Rehabil 1986 Oct;67(10):741-5.

Formisano R, Pratesi L, Modarelli FT, Bonifati V, Meco G. Rehabilitation and Parkin-

son’s disease. Scand J Rehabil Med 1992 Sep;24(3):157-60.

Petajan JH, Jarcho LW. Motor unit control in Parkinson’s disease and the influence of

levodopa. Neurology 1975;25:866-9.

Fysisk træning som behandling

Side 183/214

LeWitt PA, Bharucha A, Chitrit I, Takis C, Patil S, Schork MA, et al. Perceived exertion

and muscle efficiency in Parkinson’s disease: L-DOPA effects. Clin Neuropharmacol

1994 Oct;17(5):454-9.

Speelman AD, van de Warrenburg BP, van NM, Petzinger GM, Munneke M, Bloem BR.

How might physical activity benefit patients with Parkinson disease? Nat Rev Neurol

2011 Jul 12;7(9):528-34.

Fysisk træning som behandling

Side 184/214

27 . Polycystisk ovarie-syndrom

Konklusion og træningstype

Der er moderat til høj grad evidens for, at livsstilsintervention med fysisk træning

og diæt hos personer med polycystisk ovarie syndrom (PCOS) kan forbedre/nor-

malisere testosteron-niveauer, kropssammensætning og insulinfølsomhed. Samlet

er der ingen/lav grad af evidens for effekt på fertilitet. Den videnskabelige litteratur

tillader ikke, at der kan gives specifikke træningsanvisninger.

Alle personer med PCOS vil have gavn af livsstilsintervention med fysisk træning

og diæt. Mange vil have gavn af vægttab. Personerne skal stile mod at være fysisk

aktive svarende til Sundhedsstyrelsens generelle anbefalinger for fysisk aktivitet,

men der er større vægttab og metabolisk effekt ved træning med større mængde

og ved højere intensiteter. Der kan ikke gives retningslinjer for valg af trænings-

form, men progressiv konditionstræning kan med fordel kombineres med styrke-

træning.

Baggrund

Polycystisk ovarie (PCO) betyder, at æggestokkene (ovarierne) har mange cyster

(blærer). Man diagnosticerer PCO ved hjælp af ultralyd. De fleste kvinder får stillet

diagnosen i forbindelse med undersøgelse af årsager til uregelmæssige menstrua-

tioner eller barnløshed (1-3).

PCO forekommer hos ca. 20 % af alle danske kvinder i den fødedygtige alder og er

dermed den hyppigste hormonforstyrrelse hos kvinder i denne alder. Man bruger

også udtrykket polycystisk ovarie syndrom PCOS, der forekommer hos 15 % af

kvinderne. PCOS angiver, at mange kvinder med PCO samtidig har flere andre

tegn på hormonforstyrrelser.

En af de hyppigste symptomer ved PCOS er forstyrrelser i menstruationscyklus,

hvilket oftest er i form af langvarige perioder mellem menstruationerne eller måske

helt ophørt menstruation. Mange har overvægt, ofte med forøget talje/hofteratio,

en stor del af kvinderne er svært overvægtige. Mange har øget kropsbehåring, fx i

form af skæg. Andre har acne og tendens til tyndt hår eller hårtab i hovedbunden.

Der er forhøjede niveauer af testosteron.

Fysisk træning som behandling

Side 185/214

De forskellige symptomer i forbindelse med PCOS kommer meget forskelligt til

udtryk hos den enkelte kvinde. Nogle har kun svage symptomer, mens andre er

svært påvirkede med mange symptomer. PCOS kan være til stede i en årrække

uden kliniske symptomer for derefter at manifestere sig. Symptomerne kan ligele-

des ændre sig med årene. De første symptomer kan forekomme allerede i 14-års

alderen. Symptomerne kan fx være: uregelmæssige menstruationer, ofte med

lange perioder mellem, dvs. mindre end 6 menstruationer på 1 år eller måske helt

ophørt menstruation. Andre symptomer, der kan ses tidligt, er tendens til vægtøg-

ning – især som „æblefacon“, tendens til øget behåring og acne.

I mange år har forskningen i PCOS været fokuseret på fertilitet og muligheden for,

at kvinder med PCOS kan gennemføre en normal graviditet. Hos nære familie-

medlemmer til kvinder med PCOS finder man imidlertid en overhyppighed af per-

soner med type 2- diabetes. Kvinder med PCOS har ofte insulinresistens, forhøjet

kolesterol i blodet, abdominal fedme og tidlige tegn på aterosklerose. Da der ikke

er opnået konsensus om en entydig definition af PCOS, har det været vanskeligt at

udføre forskning på området, men alt peger i retning af, at kvinder med PCOS har

øget risiko for at udvikle klinisk hjertekarsygdom (4-8) og type 2-diabetes (9;10).

Det er derfor et selvstændigt mål at undersøge, om man kan iværksætte interven-

tioner hos personer med PCOS, der kan nedsætte risikoen for kardiometaboliske

sygdomme (11-13).

Evidensbaseret grundlag for fysisk træning

Et Cochrane review fra 2011 (14) vurderede effekten af livsstilsintervention.

Analysen inkluderede 6 randomiserede kontrollerede studier, i alt 264 kvinder med

PCOS, som sammenlignede livsstilsbehandling med ingen behandling. Disse

studier vurderede ikke effekten af fertilitet, ovulation eller regelmæssighed af men-

struation. Tre af studierne sammenlignede effekten af fysisk aktivitet med minimal

rådgivning om livsstil, mens tre studier sammenlignede kombinerede livsstilsinter-

ventioner med minimal intervention. Livsstilsinterventionerne havde signifikante

positive effekter på testosteronniveauer, hirsuitisme, kropsvægt, taljeomfang og

fasteinsulin.

Et systematisk review fra 2010 inkluderer 8 studier, heriblandt 5 randomiserede,

kontrollerede studier og 3 kohortestudier. Alle studier involverer moderat fysisk

træning (aerob- eller styrketræning) med en varighed på 12 til 24 uger. Der var

positiv effekt af træning på ovulation, insulinresistens og vægttab. Det var ikke

muligt at pege på en bestemt form for træningsdesign, der gav den optimale effekt

(15). Denne konklusion bakkes op af andre systematiske reviews (16;17). Træning

Fysisk træning som behandling

Side 186/214

i forbindelse med en hypokalorisk diæt medfører forbedret kropssammensætning i

sammenligning med diæt alene (18).

Nyere kliniske studier finder positiv effekt af styrketræning og intervaltræning på

kropssammensætning og insulinfølsomhed (19;20).

Mulige mekanismer

Træning forebygger insulinresistens, dyslipidæmi og hypertension, som er ledsa-

gesymptomer til eller måske kan opfattes som komponenter i PCO-syndromet (Se

relevante kapitler vedrørende mekanismer, nr. 10, 15, og 22). Man ved ikke om

fysisk træning hæmmer dannelsen af ovariecyster. Imidlertid har personer med

PCOS ofte forhøjede cirkulerende niveauer af plasma-TNF-alpha (21), og TNF-

alpha kan i laboratorieforsøg stimulere til dannelsen af ovariecyster. Fysisk træning

hæmmer TNF-produktionen, formentlig via musklernes produktion af IL-6. Det er

således teoretisk muligt, at træning kan hæmme nydannelse af ovariecyster (22).

Kontraindikationer

Ingen generelle.

Fysisk træning som behandling

Side 187/214

Referenceliste

Yii MF, Lim CE, Luo X, Wong WS, Cheng NC, Zhan X. Polycystic ovarian syndrome in

adolescence. Gynecol Endocrinol 2009 Oct;25(10):634-9.

Hart R. Polycystic ovarian syndrome--prognosis and treatment outcomes. Curr Opin

Obstet Gynecol 2007 Dec;19(6):529-35.

Creatsas G, Deligeoroglou E. Polycystic ovarian syndrome in adolescents. Curr Opin

Obstet Gynecol 2007 Oct;19(5):420-6.

Mak W, Dokras A. Polycystic ovarian syndrome and the risk of cardiovascular disease

and thrombosis. Semin Thromb Hemost 2009 Oct;35(7):613-20.

Guzick DS. Do cardiovascular risk factors in polycystic ovarian syndrome result in more

cardiovascular events? J Clin Endocrinol Metab 2008 Apr;93(4):1170-1.

Lunde O, Tanbo T. Polycystic ovary syndrome: a follow-up study on diabetes mellitus,

cardiovascular disease and malignancy 15-25 years after ovarian wedge resection.

Gynecol Endocrinol 2007 Dec;23(12):704-9.

Lorenz LB, Wild RA. Polycystic ovarian syndrome: an evidence-based approach to

evaluation and management of diabetes and cardiovascular risks for today’s clinician.

Clin Obstet Gynecol 2007 Mar;50(1):226-43.

Srikanthan P, Korenman S, Davis S. Polycystic ovarian syndrome: the next cardiovas-

cular dilemma in women? Endocrinol Metab Clin North Am 2006 Sep;35(3):611-31.

Talbott EO, Zborowski JV, Rager JR, Kip KE, Xu X, Orchard TJ. Polycystic ovarian

syndrome (PCOS): a significant contributor to the overall burden of type 2 diabetes in

women. J Womens Health (Larchmt ) 2007 Mar;16(2):191-7.

Kelestimur F, Unluhizarci K, Baybuga H, Atmaca H, Bayram F, Sahin Y. Prevalence of

polycystic ovarian changes and polycystic ovary syndrome in premenopausal women

with treated type 2 diabetes mellitus. Fertil Steril 2006 Aug;86(2):405-10.

Anwar S, Shikalgar N. Prevention of type 2 diabetes mellitus in polycystic ovary syn-

drome: A review. Diabetes Metab Syndr 2017 Jul 8;(17):10.

Legro RS. Ovulation induction in polycystic ovary syndrome: Current options. Best Pract

Res Clin Obstet Gynaecol 2016 Nov;37:152-9.

Bates GW, Legro RS. Longterm management of Polycystic Ovarian Syndrome (PCOS).

Mol Cell Endocrinol 2013 Jul 5;373(1-2):91-7.

Moran LJ, Hutchison SK, Norman RJ, Teede HJ. Lifestyle changes in women with poly-

cystic ovary syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2011 Jul 6;(7):CD007506.

Harrison CL, Lombard CB, Moran LJ, Teede HJ. Exercise therapy in polycystic ovary

syndrome: a systematic review. Hum Reprod Update 2011;17(2):171-83.

Thomson RL, Buckley JD, Brinkworth GD. Exercise for the treatment and management

of overweight women with polycystic ovary syndrome: a review of the literature. Obes

Rev 2011;12(5):e202-10.

Fysisk træning som behandling

Side 188/214

Hoeger KM. Exercise therapy in polycystic ovary syndrome. Semin Reprod Med 2008

Jan;26(1):93-100.

Thomson RL, Buckley JD, Noakes M, Clifton PM, Norman RJ, Brinkworth GD. The

effect of a hypocaloric diet with and without exercise training on body composition, car-

diometabolic risk profile, and reproductive function in overweight and obese women with

polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2008 Sep;93(9):3373-80.

Kogure GS, Miranda-Furtado CL, Silva RC, Melo AS, Ferriani RA, De Sa MF, et al.

Resistance Exercise Impacts Lean Muscle Mass in Women with Polycystic Ovary Syn-

drome. Med Sci Sports Exerc 2016 Apr;48(4):589-98.

Almenning I, Rieber-Mohn A, Lundgren KM, Shetelig LT, Garnaes KK, Moholdt T.

Effects of High Intensity Interval Training and Strength Training on Metabolic, Cardio-

vascular and Hormonal Outcomes in Women with Polycystic Ovary Syndrome: A Pilot

Study. PLoS One 2015 Sep 25;10(9):e0138793.

Jakubowska J, Bohdanowicz-Pawlak A, Milewicz A, Szymczak J, Bednarek- Tu-

pikowska G, Demissie M. Plasma cytokines in obese women with polycystic ovary syn-

drome, before and after Metformin treatment. Gynecol Endocrinol 2008 Jul;24(7):378-

84.

Pedersen BK, Febbraio MA. Muscle as an Endocrine Organ: Focus on Muscle- Derived

Interleukin-6. Physiol Rev 2008 Oct 1;88(4):1379-406.

Fysisk træning som behandling

Side 189/214

28 . Reumatoid artrit

Konklusion og træningstype

Der er moderat grad af evidens for, at både aerob træning og styrketræning har

positive effekter hos personer med reumatoid artrit (RA), men der mangler evidens

for træning af personer i funktionsklasse III og IV. Træningen har til formål at øge

kondition og styrke og nedsætte risikoen for komorbiditet, ikke mindst hjertekarsyg-

dom. Personer med RA skal stile mod at være fysisk aktive svarende til Sundheds-

styrelsens generelle anbefalinger for fysisk aktivitet.

Den fysiske træning bør så vidt muligt superviseres initialt, idet der bl.a. kan være

behov for ledbeskyttende foranstaltninger. Ved ledplastik skal styrketræningen

superviseres, og der skal initialt trænes med lav belastning. Træningen skal

tilrettelægges individuelt og tilpasses den enkelte persons sygdomsaktivitet og

sygdomsmanifestation. Træningen bør omfatte både aerob træning ved moderat

til høj intensitet, samt styrketræning. Træningen kan med fordel foregå på hold.

Efterhånden skal træningen integreres i dagligdagen, evt. gennem patientforenin-

ger og gymnastikforeninger.

Den aerobe træning skal være ikke-kropsbærende hos personer med leddestruk-

tion af hofte, knæ- eller ankelled, således at der trænes uden belastning af led.

Cykling eller svømning kan være at foretrække frem for løb, men træningen skal

tilpasses den enkelte person. De fleste personer kan træne med almindelig gang

eller stavgang. Nogle personer kan med fordel dyrke vægtbærende aktiviteter,

som måske giver en større beskyttelse mod knoglemineraltab. Hos personer med

svær knæledsaffektion kan cykling være vanskelig.

Ved svær gigt i nakken kan svømning være vanskeliggjort. Disse personer kan

med fordel dyrke vandgymnastik. Hos personer med meget svær sygdomsaktivitet

skal et træningsprogram først iværksættes efter, at medicinsk behandling er insti-

tueret. Ved pericarditis og pleuritis er træning kontraindiceret.

Baggrund

Reumatoid artrit (RA) forekommer hos 0,5-1 % af alle danskere, dobbelt så hyppigt

hos kvinder som hos mænd. Sygdommen kan debutere i alle aldre, men det sker

hyppigst, når personen er mellem 45 og 65 år. Genetisk disposition er af betydning

(1), men ny viden tyder på, at livsstil også er af betydning.Rygning i mere end 20

Fysisk træning som behandling

Side 190/214

år fordoblede således risikoen for RA (2), hvorimod større mængder regelmæssig

fysisk aktivitet (gang/cykling 40-60 min. per dag og mere intens aktivitet 2-3 timer

per uge) reducerede risikoen for RA med 35 % i en kohorte af kvinder (3).

RA er en kronisk, systemisk inflammatorisk sygdom, der oftest præsenteres med

symmetrisk polyarthritis. Ekstraartikulær manifestation af ledsygdommen fore-

kommer med affektion af hjerte, lunger og hud. Ledsmerter er typisk forårsaget af

inflammation. Osteoporose kan være en følge af inflammation, fysisk inaktivitet og

steroidbehandling. Personer med RA og bevægeindskrænkninger er beskrevet

til at have betydelig nedsat muskelstyrke fra 30 % til 75 % af den, man finder hos

raske (4-8), mens udholdenhed var reduceret til det halve (6).

Den nedsatte muskelfunktion tilskrives dels muskelinflammation, dels fysisk inakti-

vitet. Personerne oplever smerter i hvile, som kan forværres ved bevægelse, samt

morgenstivhed, som kan skyldes uspecifik inflammation.

Fatigue er et dominerende symptom, der formentlig skyldes både inflammation

og fysisk inaktivitet. Den nedsatte fysiske aktivitet kan relateres til ledsmerter,

bevægeindskrænkning og fatigue, og medfører nedsat kondition. Konditionen

var reduceret med 20-30 % hos de personer, der var i stand til at gennemføre en

konditionstest (4;6;9;10).

Personer med RA har 50-60 % forøget mortalitetsrisiko pga. kardiovaskulær syg-

dom (11-13). Den fysiske træning sigter mod at øge konditionen og muskelstyrken

samt instruere i hensigtsmæssige bevægemønstre. Derudover er det et langsigtet

mål at forebygge tidlig død af kardiovaskulær sygdom (14).

Evidensbaseret grundlag for fysisk træning

Personerne inddeles i funktionsklasser: funktionsklasse I = selvhjulpen; funkti-

onsklasse II = selvhjulpen med lidt besvær; funktionsklasse III = nedsat evne til

selvhjælp; funktionsklasse IV = ingen eller ringe evne til selvhjælp. Der er betydelig

evidens for effekten af fysisk træning ved RA, men langt de fleste studier omfat-

ter funktionsklasse I og II, og der er kun ganske få studier med personer i funkti-

onsklasse III og IV. Der foreligger således et Cochrane review fra 2009 (15), der

inkluderer 8 randomiserede, kontrollerede studier (16-23). Analysen konkluderer,

at den fysiske træning bør bestå af både konditionsgivende træning samt styrke-

træning. Der er generelt stor overensstemmelse blandt studierne. Dynamisk fysisk

aktivitet øger konditionen og muskelstyrken, mens der rapporteres om ingen eller

moderat effekt på sygdomsaktivitet og smerte. Der er ingen studier, der finder øget

sygdomsaktivitet ved fysisk træning.

Fysisk træning som behandling

Side 191/214

En metaanalyse fra 2012 (24) vurderer betydningen af styrketræning. Analysen

inkluderer 10 randomiserede kontrollerede studier, i alt 547 personer. Styrketræ-

ning øger isokinetisk styrke med 24 %, isometrisk styrke med 36 % og gribestyrke

med 26 %. Styrketræning har også positiv effekt på gangfunktion. Der var en trend

imod større effekt ved højintensitetsprogrammer. Konklusionen var, at styrketræ-

ning er effektiv og sikker. Generel og specifik styrketræning har vist god effekt på

muskelstyrken hos såvel personer med nyopdaget RA som hos personer med RA

gennem længere tid (25-27).

En metaanalyse fra 2012 (28) vurderer betydningen af aerob fysisk træning.

Analysen inkluderer 14 randomiserede kontrollerede studier, i alt 1.040 personer.

Aerob træning har positiv effekt på livskvalitet, generelt helbred og smerteniveau.

Konklusionen var, at aerob træning er sikker og forbedrer livskvalitet og generel

helbredsstatus.

En metanalyse fra 2015 (29) og et Cochrane review fra 2013 (30) fokuserer på

fatigue og finder, at fysisk aktivitet reducerer fatigue, i hvert fald på kort sigt, hos

personer med RA.

Et randomiseret, kontrolleret studie inkluderede 319 personer med RA (17).

Interventionsgruppen deltog i 2 ugentlige træningssessioner varende 75 min. Hver

session bestod af konditionstræning på cykel, styrketræning i form af cirkeltræning

og vægtbærende sport i form af volleyball, fodbold, basketball eller badminton.

Træningsprogrammet blev evalueret hver 6. måned op til foreløbig 24 måneder.

Det intensive vægtbærende træningsprogram øgede funktion og det psykiske vel-

befindende og havde ikke negativ påvirkning på sygdomsaktivitet. Træningspro-

grammet forværrede ikke den radiologiske progression, bortset fra en tendens til

øget progression i en mindre gruppe af personer med RA med svære radiologiske

skader ved baseline (17).

Ovenstående studie fandt, at intensiv fysisk træning hæmmede knoglemineralta-

bet (31) i overensstemmelse med et tidligere studie, der fandt beskeden, men posi-

tiv effekt af dynamisk træning på knoglemineralindhold (32). Styrketræning alene

påvirker tilsyneladende ikke knoglemineralindholdet (25;26).

RA er en kronisk sygdom med svingende sygdomsaktivitet. I perioder med meget

sygdomsaktivitet trænes mindre og i andre perioder mere. Det er væsentligt med

optimal smertebehandling, da smerter er en barriere for at være fysisk aktiv. Nogle

personer med RA har glæde af at træne i varmtvandsbassin.

Fysisk træning som behandling

Side 192/214

Mulige mekanismer

Kronisk inflammation medfører øget risiko for anæmi, muskelmassetab, hjerte-

karsygdom, metaboliske forstyrrelser og nedsat fysisk formåen(33). Den fysiske

træning bryder den onde inflammationscirkel ved at inducere antiinflammatoriske

cytokiner efter akut fysisk aktivitet og ved på længere sigt at bekæmpe comorbidi-

tet og kardiovaskulære risikofaktorer. RA er fx karakteriseret ved forhøjede værdier

af tumornekrotiserende faktor (TNF) (34). TNF inducerer bl.a. insulinresistens,

kakeksi og dermed nedsat muskelkraft (35). Træning inducerer anti-inflammation

og hæmmer specifikt TNF-produktion (36;37).

Kontraindikationer og særlige forhold

Ved svære ekstraartikulære manifestationer i form af pericarditis og pleuritis er

træning kontraindiceret. Der savnes information om træning af personer med

meget svær sygdomsaktivitet, hvorfor det indtil videre anbefales, at et træningspro-

gram først iværksættes, efter at medicinsk behandling er institueret. Ved ledplastik

er det vigtigt, at styrketræningen superviseres, og at der initialt trænes med lav

belastning. Også personer med RA i øverste nakkeled eller ustabile led kræver

særlig supervision.

Fysisk træning som behandling

Side 193/214

Referenceliste

Eyre S, Orozco G, Worthington J. The genetics revolution in rheumatology: large scale

genomic arrays and genetic mapping. Nat Rev Rheumatol 2017 Jul;13(7):421- 32.

Svendsen AJ, Junker P, Houen G, Kyvik KO, Nielsen C, Skytthe A, et al. Incidence of

Chronic Persistent Rheumatoid Arthritis and the Impact of Smoking: A Historical Twin

Cohort Study. Arthritis Care Res (Hoboken) 2017 May;69(5):616-24.

Di GD, Bottai M, Askling J, Wolk A. Physical activity and risk of rheumatoid arthritis in

women: a population-based prospective study. Arthritis Res Ther 2015 Mar 4;17:40.

Ekblom B, Lovgren O, Alderin M, Fridstrom M, Satterstrom G. Physical performance in

patients with rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 1974;3(3):121-5.

Hsieh LF, Didenko B, Schumacher HR, Jr., Torg JS.Isokinetic and isometric testing of

knee musculature in patients with rheumatoid arthritis with mild knee involvement. Arch

Phys Med Rehabil 1987 May;68(5 Pt 1):294-7.

Ekdahl C, Broman G. Muscle strength, endurance, and aerobic capacity in rheumatoid

arthritis: a comparative study with healthy subjects. Ann Rheum Dis 1992 Jan;51(1):35-

40.

Hakkinen A, Hannonen P, Hakkinen K. Muscle strength in healthy people and in patients

suffering from recent-onset inflammatory arthritis. Br J Rheumatol 1995 Apr;34(4):355-

60.

Nordesjo LO, Nordgren B, Wigren A, Kolstad K. Isometric strength and endurance in pa-

tients with severe rheumatoid arthritis or osteoarthrosis in the knee joints. A comparative

study in healthy men and women. Scand J Rheumatol 1983;12(2):152-6.

Beals CA, Lampman RM, Banwell BF, Braunstein EM, Albers JW, Castor CW. Meas-

urement of exercise tolerance in patients with rheumatoid arthritis and osteoarthritis. J

Rheumatol 1985 Jun;12(3):458-61.

Minor MA, Hewett JE, Webel RR, Dreisinger TE, Kay DR. Exercise tolerance and

disease related measures in patients with rheumatoid arthritis and osteoarthritis. J

Rheumatol 1988 Jun;15(6):905-11.

Gabriel SE. Cardiovascular morbidity and mortality in rheumatoid arthritis. Am J Med

2008 Oct;121(10 Suppl 1):S9-14.

Lindhardsen J, Gislason GH, Ahlehoff O, Madsen OR, Hansen PR. [Excess mortality

from cardiovascular disease in patients with rheumatoid arthritis]. Ugeskr Laeger 2011

Jan 31;173(5):343-6.

Dadoun S, Zeboulon-Ktorza N, Combescure C, Elhai M, Rozenberg S, Gossec L, et al.

Mortality in rheumatoid arthritis over the last fifty years: systematic review and me-

ta-analysis. Joint Bone Spine 2013 Jan;80(1):29-33.

Wolfe F, Mitchell DM, Sibley JT, Fries JF, Bloch DA, Williams CA, et al. The mortality of

rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1994 Apr;37(4):481-94.

Fysisk træning som behandling

Side 194/214

Hurkmans E, van der Giesen FJ, Vliet Vlieland TP, Schoones J, Van den Ende EC. Dy-

namic exercise programs (aerobic capacity and/or muscle strength training) in patients

with rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2009 Oct 7;(4):CD006853.

Baslund B, Lyngberg K, Andersen V, Halkjaer Kristensen J, Hansen M, Klokker M, et

al. Effect of 8 wk of bicycle training on the immune system of patients with rheumatoid

arthritis. J Appl Physiol 1993;75(4):1691-5.

de Jong Z, Munneke M, Zwinderman AH, Kroon HM, Jansen A, Ronday KH, et al. Isa

long-term high-intensity exercise program effective and safe in patients with rheumatoid

arthritis? Results of a randomized controlled trial. Arthritis Rheum 2003 Sep;48(9):2415-

24.

Hansen TM, Hansen G, Langgaard AM, Rasmussen JO. Longterm physical training

in rheumatoid arthritis. A randomized trial with different training programs and blinded

observers. Scand J Rheumatol 1993;22(3):107-12.

Harkcom TM, Lampman RM, Banwell BF, Castor CW. Therapeutic value of graded

aerobic exercise training in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1985 Jan;28(1):32-9.

Lyngberg KK, Harreby M, Bentzen H, Frost B, Danneskiold-Samsoe B. Elderly rheuma-

toid arthritis patients on steroid treatment tolerate physical training without an increase in

disease activity. Arch Phys Med Rehabil 1994 Nov;75(11):1189-95.

Minor MA, Hewett JE, Webel RR, Anderson SK, Kay DR. Efficacy of physical condition-

ing exercise in patients with rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Arthritis Rheum 1989

Nov;32(11):1396-405.

Sanford-Smith S, Mackay-Lyons M, Nunes-Clement S. Therapeutic benefit of aquaero-

bics for individuals with rheumatoid arthritis. Physiotherapy Canada 1998;Winter:40-6.

Van Den Ende CH, Hazes JM, le Cessie S, Mulder WJ, Belfor DG, Breedveld FC, et

al. Comparison of high and low intensity training in well controlled rheumatoid arthritis.

Results of a randomised clinical trial. Ann Rheum Dis 1996 Nov;55(11):798-805.

Baillet A, Vaillant M, Guinot M, Juvin R, Gaudin P. Efficacy of resistance exercises in

rheumatoid arthritis: meta-analysis of randomized controlled trials. Rheumatology (Ox-

ford) 2012 Mar;51(3):519-27.

Hakkinen A, Sokka T, Kotaniemi A, Hannonen P. A randomized two-year study of the

effects of dynamic strength training on muscle strength, disease activity, functional

capacity, and bone mineral density in early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2001

Mar;44(3):515-22.

Hakkinen A, Sokka T, Kotaniemi A, Kautiainen H, Jappinen I, Laitinen L, et al. Dynamic

strength training in patients with early rheumatoid arthritis increases muscle strength but

not bone mineral density. J Rheumatol 1999 Jun;26(6):1257-63.

McMeeken J, Stillman B, Story I, Kent P, Smith J. The effects of knee extensor and

flexor muscle training on the timed-up-and-go test in individuals with rheumatoid arthri-

tis. Physiother Res Int 1999;4(1):55-67.

Fysisk træning som behandling

Side 195/214

Baillet A, Zeboulon N, Gossec L, Combescure C, Bodin LA, Juvin R, et al. Efficacy of

cardiorespiratory aerobic exercise in rheumatoid arthritis: meta-analysis of randomized

controlled trials. Arthritis Care Res (Hoboken ) 2010 Jul;62(7):984-92.

Rongen-van Dartel SA, Repping-Wuts H, Flendrie M, Bleijenberg G, Metsios GS, van

den Hout WB, et al. Effect of Aerobic Exercise Training on Fatigue in Rheumatoid Arthri-

tis: A Meta-Analysis. Arthritis Care Res (Hoboken ) 2015 Aug;67(8):1054-62.

Cramp F, Hewlett S, Almeida C, Kirwan JR, Choy EH, Chalder T, et al. Non- pharma-

cological interventions for fatigue in rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev

2013 Aug 23;(8):CD008322.

de Jong Z, Munneke M, Lems WF, Zwinderman AH, Kroon HM, Pauwels EK, et al.

Slowing of bone loss in patients with rheumatoid arthritis by long-term high-intensity ex-

ercise: results of a randomized, controlled trial. Arthritis Rheum 2004 Apr;50(4):1066-76.

Westby MD, Wade JP, Rangno KK, Berkowitz J. A randomized controlled trial to evalu-

ate the effectiveness of an exercise program in women with rheumatoid arthritis taking

low dose prednisone. J Rheumatol 2000 Jul;27(7):1674-80.

Benatti FB, Pedersen BK. Exercise as an anti-inflammatory therapy for rheumatic dis-

eases-myokine regulation. Nat Rev Rheumatol 2015 Feb;11(2):86-97.

Brennan FM, Maini RN, Feldmann M. TNF alpha--a pivotal role in rheumatoid arthritis?

Br J Rheumatol 1992 May;31(5):293-8.

Li YP, Reid MB. Effect of tumor necrosis factor-alpha on skeletal musclemetabolism.

Curr Opin Rheumatol 2001 Nov;13(6):483-7.

Pedersen BK, Steensberg A, Schjerling P. Muscle-derived interleukin-6: possible biolog-

ical effects. J Physiol (London) 2001 Oct 15;536(Pt 2):329-37.

Febbraio MA, Pedersen BK. Muscle-derived interleukin-6: mechanisms for activation

and possible biological roles. FASEB J 2002 Sep 1;16(11):1335-47.

Fysisk træning som behandling

Side 196/214

29 . Rygsmerter, lænd

Konklusion og træningstype

Kroniske uspecifikke lændesmerter: Der er moderat grad af evidens for, at fysisk

træning har smertereducerende effekt. Subgruppeanalyser viser signifikant effekt

af styrketræning og træning, der fokuserer på koordination og stabilisering, men

ingen effekt af aerob træning. Der er endvidere evidens for effekt af core-stabilise-

rende træning. Træningen skal være superviseret og kan evt. foregå på hold.

Akutte uspecifikke lændesmerter: Der er ingen signifikant effekt af fysisk træning

på akutte lænderygsmerter, men kvaliteten af studierne er lav, og man kan ikke

udelukke en positiv effekt. Der er en lille positiv signifikant effekt på smerteniveau

og funktionsevne på kort sigt ved at fortsætte vanlig aktivitet fremfor at aflaste ryg-

gen. Det vigtigste budskab til disse personer er: ”Lev, som du plejer” og forsøg at

leve op til Sundhedsstyrelsen anbefalinger for fysisk aktivitet.

Baggrund

”Ondt i ryggen” defineres som træthed, gener eller smerter i lænderyggen, med

eller uden udstrålende smerter til ben(ene) (1). I denne definition indgår ingen

afgrænsninger i forhold til varighed eller graden af gener. Anatomisk afgrænses

lænderyggen til et område fra nederste ribbenskant til nederste del af sædepartiet.

Typiske diagnoser, som anvendes i den kliniske dagligdag er: hekseskud, mu-

skelinfiltrationer, facetledssyndrom, skæv ryg, slidgigt i ryggen, diskusprolaps og

knogleskørhed.

I den daglige klinik er det vigtigt at skelne mellem inflammatoriske og degenera-

tive tilstande. De inflammatoriske tilstande (fx Mb. Bechterew) indgår ikke i dette

kapitel. Det er endvidere vigtigt at skelne mellem akutte og kroniske smerter med

eller uden rodtryk. Akut og kronisk lænderygbesvær defineres i MTV (medicinsk

teknologisk vurdering)-rapporten som henholdsvis af mindre eller mere end 3

måneders varighed (1).

Lænderygbesvær er en af de hyppigste smertetilstande i den danske befolkning;

35-50 % af den voksne befolkning oplyser at have haft forbigående eller konstante

smerter i lænderyggen inden for det sidste år, mens godt 20 % har haft gener

inden for de sidste 14 dage (2).

Fysisk træning som behandling

Side 197/214

Selv efter grundig og korrekt udredning kan der hos 70-80 % af personer med læn-

derygbesvær ikke stilles en specifik diagnose. De diagnoser, for hvilke der er en

tydelig sammenhæng mellem observerede anatomiske forandringer og smerter,

omfatter spinalstenose, diskitis, infektiøs spondylitis, sakroiliitis, osteoporotiske

brud og spinale tumorer (1). Der er beskeden sammenhæng til diskusprolaps, Mb.

Scheuermann og skoliose. I svære tilfælde kan der være tale om spondylose, dis-

kusdegeneration eller spondylartrose. Siddende arbejde har været mistænkt som

disponerende faktor til lændesmerter, men en metaanalyse fandt ikke videnskabe-

ligt grundlag for denne antagelse (3).

Evidensbaseret grundlag for fysisk træning

Kroniske rygsmerter

Dette afsnit vedrører kroniske lændesmerter af mere end 12 ugers varighed. En

metaanalyse fra 2015 (4) undersøgte den smertereducerende effekt af forskellige

former for fysisk træning. Analysen inkluderede 39 studier med 4.109 personer i

alderen 30 til 63 år. Træningsinterventioner var mellem 1,5 og 18 uger og de fleste

var superviserede. Der var signifikant færre rygsmerter i træningsgrupperne sam-

menlignet med kontrolgrupperne (Standard Mean Deviation (SMD) = -0,32 (95 %

CI: -0,44,-0,19, P<0,01). Subgruppeanalyser viste signifikant effekt af styrketræ-

ning og træning, der fokuserede på koordination og stabilisering, men ingen effekt

af aerob træning.

Et Cochrane review fra 2013 (5) fokuserer på sygefravær, idet den opdaterer et

Cochrane review fra 2010 (6) og fra 2003 (7). Analysen inkluderer 25 randomise-

rede kontrollerede studier med 4.404 personer og finder, at fysisk træning har en

beskeden, men signifikant effekt, hvad angår reduktion af sygefravær. Kognitiv

terapi i tilgift til fysisk træning var ikke mere effektivt i forhold til sygefravær og

smerter end fysisk træning alene.

En metaanalyse fra 2012 studerede effekten af core-stabiliserende fysisk træning

(8). Analysen inkluderede 5 studier med 414 deltagere og fandt smertereduce-

rende effekt af core-stabiliserende fysisk træning på kort, men ikke langt sigt.

En metaanalyse fra 2013 studerede effekten af neuromuskulær/core-stabilise-

rende træning (9). Analysen inkluderede 16 randomiserede kontrollerede studier.

Der var positiv effekt af motorkontrol-træning sammenlignet med andre former for

fysisk træning og manuel terapi, hvad angår funktion på både kort, mellemlangt og

langt sigt og positiv effekt på smerter på kort og mellemlangt sigt.

Fysisk træning som behandling

Side 198/214

Øvelser til træning af neuromuskulær kontrol, ofte i praksis kaldet stabilitetstræ-

ning eller core-træning defineres i omtalte NKR som specifik træning af de dybe

stabiliserende muskler omkring lænden udført uden smerteprovokation og inden

for lændens naturlige grænser for bevægelser. Øvelserne foregår typisk i udgangs-

stillinger tæt på lændens neutrale stilling og har til formål at forbedre musklernes

funktion, mindske smerte og sætte personen i stand selv at gøre noget for at

kontrollere sine smerter.

Akutte rygsmerter

Dette afsnit omfatter personer over 16 år med nyligt opståede, uspecifikke smerter

lokaliseret i lænd og/eller balder (anatomisk afgrænset fra Th12 til inferiore gluteal-

fold) med eller uden udstråling til ben. Med nyligt opståede forstås smerter af op

til 12 ugers varighed, uanset om personen tidligere har oplevet lænderygsmerter

eller ej.

En national klinisk retningslinje (NKR) fra Sundhedsstyrelsen, 2016, gennemgår

evidensgrundlaget for, hvorvidt personer med nyopståede lænderygsmerter bør

opfordres til vanlig aktivitet i hverdagslivet frem for aflastning (10). Retningslinjen

inkluderer tre randomiserede kontrollerede studier (11-13) fra to systematiske

oversigtsartikler (14;15). Der blev foretaget en opdateret litteratursøgning, hvor

der blev fundet et yderligere randomiseret studie (16). Det konkluderes, at vanlig

aktivitet har en lille, men ikke klinisk relevant effekt på smerteniveau og funktions-

evne på kort sigt. Hensynet til de mulige skadevirkninger ved aflastning og deraf

følgende fysisk inaktivitet førte til en anbefaling om, som udgangspunkt, at opfor-

dre til vanlig aktivitet frem for aflastning. Anbefalingen er svag, idet den baseres på

evidens af lav kvalitet, samt at de fundne effekter var små.

Samme NKR gennemgår litteraturen med henblik på, om personerne skal tilbydes

superviseret fysisk træning. Evidensgrundlaget for det spørgsmål var otte rando-

miserede studier (11;17-23). Samstemmende fandtes der i overensstemmelse

med tidligere metaanalyser (6;24), at der ikke er statistisk signifikant effekt af

fysisk træning i behandlingen af akut lænderygbesvær. Der blev i formuleringen af

anbefalingen i NKR’en lagt vægt på, at superviseret fysisk træning i tillæg til vanlig

behandling ikke har statistisk signifikant effekt på smerter eller funktion på hverken

kort eller langt sigt. Det tillægges dog betydning, at der var samstemmende resul-

tater i alle målte parametre i retning af en gavnlig effekt, på trods af, at disse ikke

var statistisk eller klinisk relevante, og at en gavnlig effekt af superviseret fysisk

træning således ikke sikkert kan udelukkes. Endvidere vægtes, at der forventes

at være betydelige gavnlige effekter af fysisk træning på personernes almene

helbredstilstand, at træningen kan have en forebyggende effekt på recidivraten af

episoder, samt at alvorlige bivirkninger er meget sjældne. Man kan derfor overveje

at tilbyde personer med nyopståede lænderygsmerter superviseret fysisk træning.

Fysisk træning som behandling

Side 199/214

Effekten af strengt sengeleje blev vurderet i en metaanalyse (25;26) baseret på

4 randomiserede, kontrollerede studier (n=491 deltagere) (27-30). Effekten af

sengeleje sammenlignes med almindelig fysisk aktivitet hos personer med akut

lænderygbesvær. I to højkvalitetsstudier fandt man færre sygedage i de grupper,

der forblev fysisk aktive, i forhold til de grupper, der blev behandlet med sengeleje.

Mulige mekanismer

Øvelsesterapien og rygskoler menes at påvirke smerteadfærd og tolerance for

fysisk aktivitet. Træningen øger muskelstyrke og stabilitet, hvorved det irritament,

der inducerer smerten, reduceres.

Kontraindikationer

Absolutte: cauda equina-syndrom (eller medullært tværsnitssyndrom), ustabil (el-

ler løs) spondylolistese, columnafrakturer, herunder osteoporotiske frakturer i de

første uger.

Relative kontraindikationer (hermed menes, at man må overveje i hvert enkelt til-

fælde): akut diskusprolaps med svært rodtryk, svær spinalstenose, osteoporotiske

frakturer, som ikke er nye.

Fysisk træning som behandling

Side 200/214

Referenceliste

Ondt i ryggen. Forekomst, behandling og forebyggelse i et MTV-perspektiv. Serie B ed.

København: Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering; 1999.

Brinck B, Kjøller M, Rasmussen NK, Thomsen LK. Muskel og skeletsygdom i Danmark.

København: Dansk Institut for Klinisk Epidemiologi; 1995.

Hartvigsen J, Leboeuf-Yde C, Lings S, Corder EH. [Does sitting at work cause low back

pain?]. Ugeskr Laeger 2002 Feb 4;164(6):759-61.

Searle A, Spink M, Ho A, Chuter V. Exercise interventions for the treatment of chronic

low back pain: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials.

Clin Rehabil 2015 Dec;29(12):1155-67.

Schaafsma FG, Whelan K, van der Beek AJ, van der Es-Lambeek LC, Ojajarvi A,

Verbeek JH. Physical conditioning as part of a return to work strategy to reduce

sickness absence for workers with back pain. Cochrane Database Syst Rev 2013 Aug

30;(8):CD001822.

Schaafsma F, Schonstein E, Whelan KM, Ulvestad E, Kenny DT, Verbeek JH. Phys-

ical conditioning programs for improving work outcomes in workers with back pain.

Cochrane Database Syst Rev 2010 Jan;20;(1):CD001822.

Schonstein E, Kenny DT, Keating J, Koes BW. Work conditioning, work hardening and

functional restoration for workers with back and neck pain. Cochrane Database Syst

Rev 2003;(1):CD001822.

Wang XQ, Zheng JJ, Yu ZW, Bi X, Lou SJ, Liu J, et al. A meta-analysis of core

stability exercise versus general exercise for chronic low back pain. PLoS One

2012;7(12):e52082.

Bystrom MG, Rasmussen-Barr E, Grooten WJ. Motor control exercises reduces pain

and disability in chronic and recurrent low back pain: a meta-analysis. Spine (Phila Pa

1976) 2013;38(6):E350-E358.

National klinisk retningslinje for behandling af nyopståede lænderygsmerter.

Sundhedsstyrelsen; 2016.

Pengel LH, Refshauge KM, Maher CG, Nicholas MK, Herbert RD, McNair P. Physio-

therapist-directed exercise, advice, or both for subacute low back pain: a randomized

trial. Ann Intern Med 2007 Jun 5;146(11):787-96.

Rozenberg S, Delval C, Rezvani Y, Olivieri-Apicella N, Kuntz JL, Legrand E, et al. Bed

rest or normal activity for patients with acute low back pain: a randomized controlled trial.

Spine (Phila Pa 1976) 2002;27(14):1487-93.

Malmivaara A, Hakkinen U, Aro T, Heinrichs ML, Koskenniemi L, Kuosma E, et al. The

treatment of acute low back pain--bed rest, exercises, or ordinary activity? N Engl J Med

1995 Feb 9;332(6):351-5.

Fysisk træning som behandling

Side 201/214

Dahm KT, Brurberg KG, Jamtvedt G, Hagen KB. Advice to rest in bed versus advice to

stay active for acute low-back pain and sciatica. Cochrane Database Syst Rev 2010 Jun

16;(6):CD007612.

Abdel Shaheed C., Maher CG, Williams KA, McLachlan AJ. Interventions available over

the counter and advice for acute low back pain: systematic review and meta- analysis. J

Pain 2014 Jan;15(1):2-15.

Olaya-Contreras P, Styf J, Arvidsson D, Frennered K, Hansson T. The effect of the stay

active advice on physical activity and on the course of acute severe low back pain. BMC

Sports Sci Med Rehabil 2015 Aug 27;7:19.

Storheim K, Brox JI, Holm I, Koller AK, Bo K. Intensive group training versus cognitive

intervention in sub-acute low back pain: short-term results of a single-blind randomized

controlled trial. J Rehabil Med 2003 May;35(3):132-40.

Faas A, Chavannes AW, van Eijk JT, Gubbels JW. A randomized, placebo- con-

trolled trial of exercise therapy in patients with acute low back pain. Spine 1993 Sep

1;18(11):1388-95.

Faas A, van Eijk JT, Chavannes AW, Gubbels JW. A randomized trial of exercise ther-

apy in patients with acute low back pain. Efficacy on sickness absence. Spine 1995 Apr

15;20(8):941-7.

Seferlis T, Nemeth G, Carlsson AM, Gillstrom P. Conservative treatment in patients

sick-listed for acute low-back pain: a prospective randomised study with 12 months’

follow-up. Eur Spine J 1998;7(6):461-70.

Cherkin DC, Deyo RA, Battie M, Street J, Barlow W. A comparison of physical therapy,

chiropractic manipulation, and provision of an educational booklet for the treatment of

patients with low back pain. N Engl J Med 1998 Oct 8;339(15):1021-9.

Chok B, Lee R, Latimer J, Tan SB. Endurance training of the trunk extensor muscles in

people with subacute low back pain. Phys Ther 1999 Nov;79(11):1032- 42.

Machado LA, Maher CG, Herbert RD, Clare H, McAuley JH. The effectiveness of the

McKenzie method in addition to first-line care for acute low back pain: a randomized

controlled trial. BMC Med 2010 Jan 26;8:10.

van Tulder MW, Malmivaara A, Esmail R, Koes BW. Exercise therapy for low back pain.

Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000335.

Hilde G, Hagen KB, Jamtvedt G, Winnem M. Advice to stay active as a single treatment

for low back pain and sciatica. Cochrane Database Syst Rev 2002;(2):CD003632.

Hagen KB, Hilde G, Jamtvedt G, Winnem MF. The Cochrane review of bed rest for

acute low back pain and sciatica. Spine 2000 Nov 15;25(22):2932-9.

Malmivaara A, Hakkinen U, Aro T, Heinrichs ML, Koskenniemi L, Kuosma E, et al. The

treatment of acute low back pain--bed rest, exercises, or ordinary activity? N Engl J Med

1995 Feb 9;332(6):351-5.

Vroomen PC, de Krom MC, Wilmink JT, Kester AD, Knottnerus JA. Lack of effective-

ness of bed rest for sciatica. N Engl J Med 1999 Feb 11;340(6):418-23.

Fysisk træning som behandling

Side 202/214

Wiesel SW, Cuckler JM, Deluca F, Jones F, Zeide MS, Rothman RH. Acute low- back

pain. An objective analysis of conservative therapy. Spine 1980 Jul;5(4):324- 30.

Wilkinson MJ. Does 48 hours’ bed rest influence the outcome of acute low back pain. Br

J Gen Pract 1995;45(398):481-4.

Fysisk træning som behandling

Side 203/214

30 . Skizofreni

Konklusion og træningstype

Der er moderat grad af evidens for en positiv effekt af fysisk træning på kognitiv

funktion fitness og risikofaktorer for diabetes og hjertekarsygdomme.

Der er størst erfaring i aerob træning. Der anbefales aerob fysisk aktivitet, der

starter ved lav intensitet og gradvist øges til moderate og høje intensiteter, ligesom

varigheden af den fysiske aktivitet gradvist øges. Den fysiske træning skal indivi-

dualiseres og superviseres. Træningen kan med fordel foregå på små hold. Målet

er at være fysisk aktiv svarende til Sundhedsstyrelsens generelle anbefalinger for

fysisk aktivitet.

Baggrund

Skizofreni er betegnelsen for en gruppe sindslidelser, som er præget af svære

forstyrrelser af tankevirksomhed og følelsesliv. Ved skizofreni ses ofte sympto-

mer som hallucinationer, vrangforestillinger og tankeforstyrrelser. Herudover ses

symptomer såsom social tilbagetrækning, energiløshed, sprogfattigdom, afladning

af følelseslivet og kognitive symptomer, der omfatter problemer med verbal læring,

visuel læring, social kognition, hastigheden af informationsbearbejdning, proble-

mer med begrebsdannelse og ordmobilisering.

Globalt er der omkring 24 millioner mennesker med skizofreni (1). Man regner

med, at der er 16.000-20.000 mennesker i Danmark, der lever med skizofreni,

og livstidsrisikoen for at blive syg er ca. 1-1,5 %. Der kommer mellem 500-1.000

nye tilfælde til hvert år. I de første år efter symptomdebut er der en øget risiko for

selvmord. I 45-50 års alderen sker der typisk en reduktion af symptomerne, men

lidelsen er ofte svært invaliderende, og kun de færreste med skizofreni er i arbejde.

Omkring 25 % kommer sig fuldstændigt, 50 % kommer sig socialt (dvs. de er i

medicinsk behandling, men fungerer socialt), de sidste 25 % forbliver på et lavt

funktionsniveau og har derfor brug for støtte i hverdagen.

Der er betydeligt øget dødelighed blandt personer med skizofreni, hvilket bl.a. kan

tilskrives øget forekomst af hjertekarsygdomme og type 2-diabetes (2-7).

Der er generel konsensus om, at skizofreni skyldes en kombination af flere forskel-

lige faktorer – herunder biologiske, psykologiske og sociale faktorer. Man regner

Fysisk træning som behandling

Side 204/214

med, at Dopamin spiller en patogenetisk rolle ved skizofreni. Dopamin-hypotesen

antager, at skizofrenien skyldes for meget dopamin eller en overfølsomhed for

dopamin i den præfrontale cortex. Den antipsykotiske medicin virker bl.a. ved at

blokere en stor del af dopaminaktiviteten i hjernen. Skizofreni har i mange tilfælde

en kraftig arvelig komponent, men der synes ikke at være nogen simpel genetisk

årsag (8-10).

Evidensbaseret grundlag for fysisk træning

En metaanalyse fra 2017 fokuserer på betydningen af aerob fysisk træning for

kognitiv funktion hos personer med skizofreni (11). Analysen inkluderede 10

kontrollerede studier med i alt 385 personer med skizofreni. Personernes alder var

mellem 28 og 55 år; sygdomsvarighed var mellem 9 og 31 år og 56 % var mænd.

Interventionerne var aerob træning +/- styrketræning og varede i gennemsnit 12

uger med 3 sessioner per uge. Varigheden af de enkelte sessioner varierede fra

20 til 60 min. Fysisk træning forbedrede den globale kognitive funktion signifikant.

Blandt de syv randomiserede kontrollerede studier var effekten større end for ikke

randomiserede studier (P < 0,001). Jo større mængde fysisk aktivitet, desto større

effekt på kognitiv funktion. Superviseret træning var mest effektivt (P <0,001).

Fysisk træning havde signifikant effekt på arbejdshukommelse, social kognition

samt opmærksomhed/årvågenhed. Der var ikke signifikant effekt på andre speci-

fikke kognitive funktioner, så som hastighed af informationsbearbejdning, verbal

hukommelse, visuel hukommelse og problemløsning.

En metaanalyse fra 2016 vurderede den kliniske effekt af fysisk træning (12).

Analysen inkluderede 29 studier med i alt 1.109 personer med skizofreni. Fysisk

træning forbedrede den totale sygdomsscore og reducerede graden af depressive

symptomer.

En metaanalyse fra 2016 (13) fandt, at frafald i træningsstudier med skizofrene

personer i gennemsnit var 27 %. Der var signifikant lavere frafald, hvis træningen

var superviseret.

En metaanalyse fra 2015 (14) inkluderede 13 randomiserede kontrollerede studier

med i alt 549 personer med skizofreni, alder var 22 til 64 år og 58 % var mænd.

Resultaterne viste, at aerob fysisk træning reducerede psykiatriske symptomer,

forbedrede livskvaliteten og reducerede metaboliske risikofaktorer og vægt.

En metaanalyse fra 2015 (15) identificerede 20 studier med 659 personer. Deres

alder var mellem 25 og 52 år og sygdomsvarighed var i gennemsnit 10 år. Analy-

Fysisk træning som behandling

Side 205/214

sen fandt, at aerob træning gav forbedring af fitness og kardiometaboliske risiko-

faktorer. Endnu en metaanalyse fra 2015 (16) fandt, at fysiske træningsprogram-

mer havde positiv effekt på fitness.

Ældre studier indicerer, at fysisk aktivitet reducerer hørehallucinationer (17;18).

Andre studier peger på, at fysisk aktive personer oplever, at hørehallucinationerne

er mindre belastende (19-21).

Personer med skizofreni er ofte overvægtige, fordi medicinen stimulerer deres

appetit. Man finder samme effekt på vægt og simple sundhedsparametre som

triglycerider, totalkolesterol, plasmainsulin og plasmaglukose ved kombineret diæt

og fysisk aktivitet hos personer med skizofreni, som den effekt man typisk rappor-

terer hos personer uden psykisk sygdom (22;23).

Personer med skizofreni har ofte ledsagesymptomer i form af angst (kapitel 1) og

stress (kapitel 31). Fysisk aktivitet kan i nogen grad dæmpe disse symptomer.

Mulige mekanismer

Nogle studier peger på, at den fysiske aktivitet fungerer som en form for distrak-

tion, der afleder patientens hallucinationer, så de opleves som mindre plagsomme.

I den vestlige verden anses det for sundt at være fysisk aktiv, og en person med

psykisk sygdom, der motionerer, kan forvente positiv feedback fra omverdenen

og social kontakt (24). Det er en normal foreteelse at dyrke motion, hvorved en

ringslutning kan opstå: Den, der motionerer, føler sig normal. Hvis man er fysisk

aktiv ved relativt høj intensitet, er det svært samtidig at tænke/spekulere meget,

og den fysiske aktivitet kan benyttes som afledning af hallucinationer, tanker og

situationer, der kan give angst. Personer med skizofreni har generelt en dårlig

kropsopfattelse (25).

Fysisk aktivitet øger konditionen og muskelstyrken og dermed det fysiske vel-

være. Der er herudover en række teorier om, at hormonændringerne under fysisk

aktivitet kan påvirke sindsstemningen. Dette gælder fx betaendorfin-niveauet og

monoamin-koncentrationerne (26).

Angst kan være et ledsagesymptom til skizofreni. Personer med angst oplever

indre uro. Under fysisk aktivitet stiger pulsen, og man sveder. At opleve disse fysio-

logiske ændringer i forbindelse med normal fysisk udfoldelse kan tænkes at give

den depressive/angste person den vigtige erfaring, at det ikke er farligt at have høj

puls, svede osv.

Fysisk træning som behandling

Side 206/214

Personer med skizofreni har i forhold til raske personer nedsat hippocampus-

volumen; et fund, der er af mulig betydning for patogenesen ved de kroniske

psykotiske symptomer (27;28). Et studie fra 2010 viste, at aerob fysisk træning i 3

måneder forøgede hippocampus’ størrelse og forbedrede korttidshukommelsen

hos personer med skizofreni (29). Træningens effekt på hippocampus er forment-

lig medieret af brain derived neurotropic factor (BDNF), som er en vækstfaktor for

hippocampus. Akut fysisk træning øger BDNF- niveauerne i hjernen (30).

Kontraindikationer

Ingen generelle.

Fysisk træning som behandling

Side 207/214

Referenceliste

Abi-Dargham A. Schizophrenia: overview and dopamine dysfunction. J Clin Psychiatry

2014 Nov;75(11):e31.

Laursen TM, Nordentoft M, Mortensen PB. Excess early mortality in schizophrenia.

Annu Rev Clin Psychol 2014;10:425-48.

Laursen TM, Wahlbeck K, Hallgren J, Westman J, Osby U, Alinaghizadeh H, et al. Life

expectancy and death by diseases of the circulatory system in patients with bipolar

disorder or schizophrenia in the Nordic countries. PLoS One 2013 Jun 24;8(6):e67133.

Reininghaus U, Dutta R, Dazzan P, Doody GA, Fearon P, Lappin J, et al. Mortality in

schizophrenia and other psychoses: a 10-year follow-up of the SOP first-episode cohort.

Schizophr Bull 2015 May;41(3):664-73.

Schoepf D, Potluri R, Uppal H, Natalwala A, Narendran P, Heun R. Type-2 diabetes

mellitus in schizophrenia: Increased prevalence and major risk factor of excess mortality

in a naturalistic 7-year follow-up. Eur Psychiatry 2012;27(1):33-42.

Laursen TM, Nordentoft M. Heart disease treatment and mortality in schizophrenia and

bipolar disorder – changes in the Danish population between 1994 and 2006. J Psychi-

atr Res 2011 Jan;45(1):29-35.

Andrade C. Cardiometabolic Risks in Schizophrenia and Directions for Intervention, 2:

Nonpharmacological Interventions. J Clin Psychiatry 2016 Aug;77(8):e964-e967.

Lublin H, Larsen JT. Skizofreni. www netdoktor dk/sygdomme/fakta/skizofreni htm 2010

Meyer G. Hjernen og eftertanken. Viden og kunnen, vilje og valg. København:

Hjerneåret; 1997.

Susser ES, Lin SP. Schizophrenia after prenatal exposure to the Dutch Hunger Winter

of 1944-1945. Arch Gen Psychiatry 1992 Dec;49(12):983-8.

Firth J, Stubbs B, Rosenbaum S, Vancampfort D, Malchow B, Schuch F, et al. Aerobic

Exercise Improves Cognitive Functioning in People With Schizophrenia: A Systematic

Review and Meta-Analysis. Schizophr Bull 2017 May 1;43(3):546-56.

Dauwan M, Begemann MJ, Heringa SM, Sommer IE. Exercise Improves Clinical Symp-

toms, Quality of Life, Global Functioning, and Depression in Schizophrenia: A System-

atic Review and Meta-analysis. Schizophr Bull 2016 May;42(3):588-99.

Vancampfort D, Rosenbaum S, Schuch FB, Ward PB, Probst M, Stubbs B. Prevalence

and predictors of treatment dropout from physical activity interventions in schizophrenia:

a meta-analysis. Gen Hosp Psychiatry 2016 Mar;39:15-23.

Vera-Garcia E, Mayoral-Cleries F, Vancampfort D, Stubbs B, Cuesta-Vargas AI.

A systematic review of the benefits of physical therapy within a multidisciplinary

care approach for people with schizophrenia: An update. Psychiatry Res 2015 Oct

30;229(3):828-39.

Firth J, Cotter J, Elliott R, French P, Yung AR. A systematic review and meta- analysis of

exercise interventions in schizophrenia patients. Psychol Med 2015 May;45(7):1343-61.

Fysisk træning som behandling

Side 208/214

Vancampfort D, Rosenbaum S, Ward PB, Stubbs B. Exercise improves cardiorespi-

ratory fitness in people with schizophrenia: A systematic review and meta-analysis.

Schizophr Res 2015 Dec;169(1-3):453-7.

Chamove AS. Positive short-term effects of activity on behaviour in chronic schizo-

phrenic patients. Br J Clin Psychol 1986 May;25(Pt 2):125-33.

Lukoff D, Wallace CJ, Liberman RP, Burke K. A holistic program for chronic schizo-

phrenic patients. Schizophr Bull 1986;12(2):274-82.

Falloon IR, Talbot RE. Persistent auditory hallucinations: coping mechanisms and impli-

cations for management. Psychol Med 1981 May;11(2):329-39.

Shergill SS, Murray RM, McGuire PK. Auditory hallucinations: a review of psychological

treatments. Schizophr Res 1998 Aug 17;32(3):137-50.

Holmes H, Ziemba J, Evans T, Williams CA. Nursing model of psychoeducation for the

seriously mentally ill patient. Issues Ment Health Nurs 1994 Jan;15(1):85-104.

Wu MK, Wang CK, Bai YM, Huang CY, Lee SD. Outcomes of obese, clozapine- treated

inpatients with schizophrenia placed on a six-month diet and physical activity program.

Psychiatr Serv 2007 Apr;58(4):544-50.

Wu RR, Zhao JP, Jin H, Shao P, Fang MS, Guo XF, et al. Lifestyle interventionand

Metformin for treatment of antipsychotic-induced weight gain: a randomized controlled

trial. JAMA 2008 Jan 9;299(2):185-93.

Scott MG. The contributions of physical activity to psychological development. Res Q

1960;31:307-20.

Sell H. The effect of physical training on psychiatric patients. Odense: Eget forlag; 1994.

Mynors-Wallis LM, Gath DH, Day A, Baker F. Randomised controlled trial of problem

solving treatment, antidepressant medication, and combined treatment for major de-

pression in primary care. BMJ 2000 Jan 1;320(7226):26-30.

Steen RG, Mull C, McClure R, Hamer RM, Lieberman JA. Brain volume in first- episode

schizophrenia: systematic review and meta-analysis of magnetic resonance imaging

studies. Br J Psychiatry 2006 Jun;188:510-8.

Harrison PJ. The hippocampus in schizophrenia: a review of the neuropathological

evidence and its pathophysiological implications. Psychopharmacology (Berl) 2004

Jun;174(1):151-62.

Pajonk FG, Wobrock T, Gruber O, Scherk H, Berner D, Kaizl I, et al. Hippocampal plas-

ticity in response to exercise in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 2010 Feb;67(2):133-

43.

Pedersen BK, Pedersen M, Krabbe KS, Bruunsgaard H, Matthews VB, Febbraio MA.

Role of exercise-induced brain-derived neurotrophic factor production in the regulation

of energy homeostasis in mammals. Exp Physiol 2009 Sep 11;94(12):1153-60.

Fysisk træning som behandling

Side 209/214

31 . Stress

Konklusion og træningstype

Der er lav til moderat grad af evidens for, at man kan reducere graden af stress,

hvis man træner regelmæssigt og er i god fysisk form. Jo bedre træningstilstand

man er i, desto mindre er graden af oplevet stress. Forskningsresultater peger i for-

skellig retning, hvad angår, om man skal træne ved en høj eller moderat intensitet

for at undgå stress, men kredsløbstræning har tilsyneladende en bedre effekt end

styrketræning.

Træningen skal være aerob fysisk aktivitet, der starter ved lav intensitet og gradvist

forøges til moderat intensitet, ligesom varigheden af den fysiske aktivitet forøges

gradvist. Patienten skal stile mod at være fysisk aktiv svarende til Sundhedsstyrel-

sens generelle anbefalinger for fysisk aktivitet.

Baggrund

Sundhedsstyrelsen har defineret langvarig stress som en reaktion på ydre fysisk

eller psykisk belastning karakteriseret ved anspændthed og ulyst. Langvarig stress

er en uhensigtsmæssig tilstand og en risikofaktor for udvikling eller forværring af

sygdom (1).

De fleste mennesker vil på et eller andet tidspunkt opleve stress. Ifølge Sundheds-

styrelsen 2016 (2) opgiver 9 % af den voksne befolkning, at de ofte er stressede i

dagligdagen. I løbet af et år har 20 % af befolkningen symptomer, der kendes fra

psykiske sygdomme og stress og psykiske problemer er tilsammen årsag til mere

end 45 % af alle tilkendte førtidspensioner. I følge www.danskernessundhed.dk

svarer 17 %, at de ofte føler sig nervøse eller stressede.

Hans Selye foreslog tilbage i 1975 (3;4), at der er fire forskellige former for stress.

Der er positivt stress (eustress) og negativt stress (distress); overstress (hyper-

stress) og understress (hypostress). Målet er at finde balance mellem hyperstress

og hypostress og have så meget eustress i sit liv som muligt. Det bemærkelses-

værdige er, at man ifølge Selye også kan have for lidt stress i sit liv.

Under en akut stressreaktion sættes kroppen i alarmberedskab og gør klar til kamp

eller flugt. Alle former for stress indebærer en følelse af at være anspændt. Man

skal være anspændt for at kunne løbe fra en løve, levere en god sportspræstation

Fysisk træning som behandling

Side 210/214

eller yde sit bedste til en eksamen. Stress er et normalt og nødvendigt fysiologisk

respons. Ved positivt stress forenes anspændthed med lyst, mens negativt stress

er karakteriseret ved anspændthed og ulyst.

Kortvarig akut stress, fx eksamensnervøsitet giver anledning til øget noradrenalin

i organismen, mens langvarig, kronisk stress kan give både øget noradrenalin og

kortisol. Høje katecholamin-koncentrationer kan medføre en stigning i blodtrykket,

mens høje niveauer af kortisol ved kronisk stress måske kan bidrage til ændringer i

sukker- og fedtstofskiftet samt koagulationssystemet.

Personer, der føler sig stressede, har oftere end andre en uhensigtsmæssig livs-

stil, hvad angår tobaksrygning, alkoholforbrug, kostvaner og motion. Denne livsstil

er formentlig en væsentlig direkte årsag til, at man hos personer med stress finder

øget risiko for fx hjertekarsygdomme (5). Langvarigt negativt stress er en risikofak-

tor for både angst, depression, psykosomatisk sygdom og hjertekarsygdom (6).

Evidensbaseret grundlag for fysisk træning

Der er nogen, men beskeden evidens for, at fysisk træning kan have en positiv ef-

fekt på psykologiske stresssymptomer. Veltrænede personer udviser mindre udtalt

stressfysiologisk aktivering i forbindelse med psykosocial stressbelastning (7-9)

og 12 ugers udholdenhedstræning nedsætter stressresponset (puls og cortisol) på

psykosocialt stress (10).

I et amerikansk studie (11) undersøgte man sammenhængen mellem trænings-

tilstand og mentalt velbefindende. De 5.451 voksne forsøgspersoner (20-88 år)

gennemførte en løbebåndstest til bestemmelse af deres kondition og udfyldte et

spørgeskema, hvor de angav deres deltagelse i fritids- og sportsaktiviteter gennem

de forudgående 3 måneder. Forsøgspersonernes mentale velbefindende blev vur-

deret ud fra spørgeskemaer, der omhandlede forekomsten af depressive sympto-

mer. Forsøgspersonerne blev opdelt i 3 grupper afhængig af deres kondition målt

ved løbebåndstesten. Yderligere foretog man en opdeling af forsøgspersonerne

i 4 grupper på baggrund af deres selvrapporterede deltagelse i regelmæssige

motionsaktiviteter (inaktive, utilstrækkeligt aktive, tilstrækkeligt aktive og meget

aktive). Undersøgelsen viste, at jo bedre kondition forsøgspersonerne havde,

og jo mere fysisk aktive de var, desto færre depressive symptomer oplevede de.

Endvidere fandt man en association mellem kondition og det generelle psykiske

velbefindende.

I et interventionsstudie (12) undersøgte man effekten af fysisk træning på stress

hos unge (13-17-årige) mennesker. I alt 60 forsøgspersoner blev randomiseret til

Fysisk træning som behandling

Side 211/214

4 grupper. Over en periode på 10 uger gennemførte 3 af grupperne træningspro-

grammer bestående af henholdsvis kredsløbstræning med høj intensitet (70-75 %

af maksimal puls), kredsløbstræning ved moderat intensitet (50-60 % af maksimal

puls), og udstræknings- og smidighedstræning, mens den sidste gruppe ikke

trænede og dermed fungerede som kontrol. Før og efter perioden med træning

udfyldte forsøgspersonerne spørgeskemaer til bestemmelse af selvrapporteret

stressniveau (percieved stress scale), angst og depression, samt gennemgik en

step test til bestemmelse af deres kondition på baggrund af pulsværdier. Gruppen,

der udførte den højintense kredsløbstræning, opnåede lavere hvilepuls og forbed-

ret diastolisk blodtryk i sammenligning med de øvrige grupper. I forhold til selv-

rapporteret stressniveau viste resultaterne af spørgeskemaerne, at gruppen, der

trænede højintenst, oplevede den største reduktion i stress- og angstsymptomer.

Resultaterne fra undersøgelsen indicerer, at en relativt kortvarig træningsperiode

kan have en række gavnlige psykologiske effekter hos unge mennesker, herunder

reducere stress, især hvis træningen foregår ved høj intensitet.

Et andet studie viste derimod, at hvis træningen foregår ved en moderat intensitet,

kan det have en reducerende effekt på indikatorer for stress (13). Efter 12 ugers

træning havde forsøgspersonerne i en gruppe, der trænede ved moderat intensitet

(40-50% af maksimal iltoptagelse (VO

max)), et lavere hvileblodtryk og desuden

et lavere blodtryk som respons på en stress test i forhold til en gruppe, der havde

trænet ved høj intensitet (70-80% af VO

max).

Typen af træning er tilsyneladende også afgørende for, om det har en positiv effekt

på stress (14). En undersøgelse randomiserede raske engelske politimænd til en-

ten 10 ugers kredsløbstræning (n=28) eller 10 ugers styrketræning (n=24), mens

en gruppe på 25 politimænd fungerede som kontrolgruppe. Efter træningsperioden

angav forsøgspersonerne fra gruppen, der havde dyrket kredsløbstræning, væ-

sentligt mindre arbejdsrelateret stress end både styrketrænings- og kontrolgrup-

pen. Der var derimod ingen forskel i arbejdsrelateret stress mellem styrketrænings-

og kontrolgruppen efter træningsperioden.

Mulige mekanismer

Nogle studier peger på, at den fysiske aktivitet fungerer som en form for distrak-

tion, der afleder patientens psykiske stress. I den vestlige verden anses det for

sundt at være fysisk aktiv, og en person med psykisk stress, der er fysisk aktiv, kan

forvente positiv feedback fra omverdenen og social kontakt (15). Det er en normal

foreteelse at dyrke fysisk aktivitet, hvorved en ringslutning kan opstå: Den, der er

fysisk aktiv, føler sig normal.

Fysisk træning som behandling

Side 212/214

Personer med stress oplever indre uro. Under fysisk aktivitet stiger pulsen, og man

sveder. At opleve disse fysiologiske ændringer i forbindelse med normal fysisk

udfoldelse, kan tænkes at give den stressede person den vigtige erfaring, at det

ikke er farligt at have høj puls, svede osv.

Kontraindikationer

Ingen generelle.

Fysisk træning som behandling

Side 213/214

Referenceliste

Langvarig stress. Aktuel viden og forslag til stressforebyggelse. Rådgivning til almen

praksis. Sundhedsstyrelsen; 2007.

https://www.sst.dk/da/sundhed-og-livsstil/mental-sundhed/stress-og-mental-sundhed.

2016.

Selye H. The Stress Concept: Past, Present and Future. In: Cooper CL, editor. Stress

Research Issues for the Eighties.New York: NY: John Wiley & Sons; 1983. p. 1-20.

Selye H. Implications of stress concept. N Y State J Med 1975 Oct;75(12):2139-45.

Theorell T, Kristensen TS, Kornitzer M, Marmot M, Orth-Gomér K, Steptoe A. Stress

and cardiovascular disease. Brussels: European Heart Network; 2006.

Iwata M, Ota KT, Duman RS. The inflammasome: pathways linking psychological

stress, depression, and systemic illnesses. Brain Behav Immun 2013 Jul;31:105-14.

Peronnet F, Cleroux J, Perrault H, Cousineau D, de CJ, Nadeau R. Plasma norepi-

nephrine response to exercise before and after training in humans. J Appl Physiol 1981

Oct;51(4):812-5.

Rimmele U, Zellweger BC, Marti B, Seiler R, Mohiyeddini C, Ehlert U, et al. Trained

men show lower cortisol, heart rate and psychological responses to psychosocial stress

compared with untrained men. Psychoneuroendocrinology 2007 Jul;32(6):627-35.

Georgiades A, Sherwood A, Gullette EC, Babyak MA, Hinderliter A, Waugh R, et al.

Effects of exercise and weight loss on mental stress-induced cardiovascular responses

in individuals with high blood pressure. Hypertension 2000 Aug;36(2):171-6.

Klaperski S, von DB, Heinrichs M, Fuchs R. Effects of a 12-week endurance training

program on the physiological response to psychosocial stress in men: a randomized

controlled trial. J Behav Med 2014 Dec;37(6):1118-33.

Galper DI, Trivedi MH, Barlow CE, Dunn AL, Kampert JB. Inverse association between

physical inactivity and mental health in men and women. Med Sci Sports Exerc 2006

Jan;38(1):173-8.

Norris R, Carroll D, Cochrane R. The effects of physical activity and exercise training

on psychological stress and well-being in an adolescent population. J Psychosom Res

1992 Jan;36(1):55-65.

Rogers MW, Probst MM, Gruber JJ, Berger R, Boone JB, Jr. Differential effects of

exercise training intensity on blood pressure and cardiovascular responses to stress in

borderline hypertensive humans. J Hypertens 1996 Nov;14(11):1369-75.

Norris R, Carroll D, Cochrane R. The effects of aerobic and anaerobic training on

fitness, blood pressure, and psychological stress and well-being. J Psychosom Res

1990;34(4):367-75.

Scott MG. The contributions of physical activity to psychological development. Res Q

1960;31:307-20.