SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 479: Spm. om, hvad det vil koste årligt at gennemføre forslaget om anlægsbærerundersøgelse af kommende mødre for cystisk fibrose

Sundhedsudvalget 2022-23 (2. samling)
SUU Alm.del
Offentligt

Dato 07-03-2022

Sagsnr. 03-0300-31

CKR

+4520526429

Indstillingsnotat

Medicinsk teknologivurdering af mulig screening af gravide for anlæg for

cystisk fibrose

Indstilling

Sundhedsstyrelsen anbefaler Sundhedsministeriet, at der udarbejdes en medicinsk teknologi-

vurdering (MTV) af et nationalt screeningsprogram af gravide for anlæg for cystisk fibrose.

Dansk Selskab for Medicinsk Genetik, Dansk Pædiatrisk Selskab, Dansk Selskab for Obste-

trik og Gynækologi, Dansk Selskab for Infektionsmedicin, Dansk Føtalmedicinsk Selskab og

Cystisk Fibrose Foreningen har sammen stillet forslag om et nyt nationalt screeningsprogram

af gravide for anlæg for cystisk fibrose. Den væsentligste begrundelse for, at Sundhedsstyrel-

sen anbefaler, at der udarbejdes en MTV af det forslåede screeningsprogram er, at alle aspek-

ter, inklusiv teknologien, patientperspektivet, organiseringen, økonomien og de mange etiske

problemstillinger, bør afdækkes, inden det endeligt kan besluttes, hvorvidt sådan et scree-

ningsprogram skal indføres i Danmark. Omkostningerne til en MTV er beregnet til 2 mio. kr.,

hvoraf 500.000 kr. udgør lønsummen. I tilfælde af, at der etableres et Videnscenter for Evi-

dens i Sundhedsstyrelsen, vil omkostningerne forventes at være væsentligt lavere, da behovet

for at tilkøbe konsulentydelser vil være lavere.

Sagsgang

Sundhedsstyrelsen modtog i 2012 et forslag om screening for cystisk fibrose. I 2014 blev der

sendt en indstilling til Sundhedsministeriet hvor Sundhedsstyrelsen anbefalede screening af

nyfødte for cystisk fibrose - et screeningsprogram der blev indført i 2016.

Siden har flere eksperter og Cystisk Fibrose Foreningen haft foretræde for Sundhedsudvalget

vedrørende screening af gravide for anlæg for cystisk fibrose. Samme gruppe blev i december

2019 inviteret til et møde i Sundhedsstyrelsen med henblik på at fremlægge deres sag samt

drøfte emnet.

Efterfølgende har Dansk Selskab for Medicinsk Genetik, Dansk Pædiatrisk Selskab, Dansk

Selskab for Obstetrik og Gynækologi, Dansk Selskab for Infektionsmedicin, Dansk Føtalme-

dicinsk Selskab og Cystisk Fibrose Foreningen stillet forslag om indførsel af screening af gra-

vide for anlæg for cystisk fibrose. Forslaget blev forelagt Sundhedsstyrelsens Rådgivende Ud-

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 479: Spm. om, hvad det vil koste årligt at gennemføre forslaget om anlægsbærerundersøgelse af kommende mødre for cystisk fibrose

valg for Nationale Screeningsprogrammer den 21. september 2020, hvor baggrunden for for-

slaget blev kvalificeret af repræsentanter fra Dansk Selskab for Medicinsk Genetik, Dansk

Pædiatrisk Selskab og Dansk Føtalmedicinsk Selskab. På det rådgivende udvalgsmøde den

21. september 2020 var flere af medlemmerne positivt stemt over for forslaget, idet cystisk

fibrose er en alvorlig sygdom, der belaster både børn og forældres livskvalitet i væsentlig

grad. Flere medlemmer af det rådgivende udvalg mente dog, at man ikke kunne vurdere for-

slaget på den foreliggende evidens. Desuden påpegede flere, at man ikke kan se isoleret på

screening af gravide for anlæg for cystisk fibrose, men at det må drøftes i et bredere og etisk

perspektiv. Hertil vurderede udvalget, at der er behov for særlige kriterier for anlægsbærer-

screening, fx hvornår en sygdom er tilstrækkelig alvorlig til, at et reproduktivt valg kan

komme på tale.

Forslaget er blevet drøftet på yderligere to rådgivende udvalgsmøder, hvor udvalget blandt

andet er blevet informeret om, at Sundhedsstyrelsen i marts 2021 indstillede til Sundhedsmi-

nisteriet om finansiering af en MTV af screening af gravide for anlæg for cystisk fibrose. For-

slaget var en del af Sundhedsstyrelsens samlede indstilling til finansloven under overskriften

”Styrket indsats for at reducere den sociale ulighed i sundhed”. Finansiering af en MTV ved-

rørende screening af gravide for anlæg for cystisk fibrose kom ikke på finansloven 2022.

Sundhedsstyrelsen inviterede i november 2021 eksperter inden for klinisk genetik, føtalmedi-

cin, etik og filosofi, heriblandt flere af forslagsstillerne, til et møde med det formål at kvalifi-

cere temaer og spørgsmål til en holdningsundersøgelse vedrørende anlægsbærerscreening.

Sundhedsstyrelsen fik i december 2021 udarbejdet en rapport om danskernes kendskab og

holdninger til anlægsbærerscreening af kommende forældre.

Patientforeningen, Cystisk Fibrose Foreningen, går ind for, at alle gravide tilbydes viden om

og adgang til forebyggelse af sygdommen gennem anlægsbærerscreening af gravide/forældre-

par, ledsaget af tilbud om genetisk rådgivning.

Cystisk fibrose

Sygdommens naturhistorie

Cystisk fibrose er en arvelig progredierende multiorgansygdom, som især rammer lunger,

luftveje og mave-tarmsystemet. Cystisk fibrose debuterer i barnealderen med et livslangt be-

hov for daglige behandlinger, hyppige kontroller og mange hospitalsindlæggelser. Sygdom-

men forårsages af defekter i genet cystic fibrosis transmembrane conductance regulator

(CFTR). Cystisk fibrose følger autosomal recessiv arvegang, hvilket betyder at begge foræl-

dre er raske men bærer den genetiske ændring, som er forbundet med sygdom

. For at udvikle

sygdommen skal man arve to defekte CFTR-gener, ét fra moderen og ét fra faderen. Hvis to

raske bærere får et barn sammen, vil 25 procent af børnene få cystisk fibrose, 50 procent vil

være raske anlægsbærere, mens 25 procent vil være raske og uden arveanlæg for cystisk fi-

brose. Cystisk fibrose er en af de hyppigste alvorlige arvelige sygdomme i den europæiske be-

folkning med en incidens på ca. 1:4.700 i den danske befolkning

. Der fødes altså 13-14 børn

om året i Danmark med cystisk fibrose.

Symptomer

Sygdommens kendetegn er sejt slim i lunger og mave-tarmsystem, hoste og gentagne lungein-

fektioner, dårlig fordøjelse og højt saltindhold i sveden. På grund af det seje slim er lungerne

modtagelige for bakterier, som over tid ødelægger lungefunktionen.

Behandling

Cystisk fibrose behandles på Cystisk Fibrose Centrene på Rigshospitalet og Århus Universi-

tetshospital, Skejby, fordi sygdommens karakter og komplikationer kræver specialuddannede

læger og andet faguddannet personale.

Hjemmebehandlingen består af slimløsnende inhalationer, lungefysioterapi, tilskud af fordø-

jelsesenzymer til alle måltider samt antibiotikabehandling, både forebyggende og ved bakte-

rier i lungerne. Børn og voksne med cystisk fibrose bruger 1-3 timer om dagen på de livsnød-

vendige behandlinger. Dette for at bedre lungefunktionen og tilføje de fordøjelsesenzymer,

som patienter med cystisk fibrose ikke selv kan danne samt give ekstra tilskud af salt og vita-

timer. Uden tilskud af fordøjelsesenzymer kan personer med cystisk fibrose ikke optage nok

næring fra maden. Ud over den daglige tidskrævende behandling er der for cystisk fibrose pa-

tienter tale om mange hospitalsindlæggelser og hyppige hospitalskontroller med det formål

både at forebygge og behandle komplikationer ved sygdommen. Der er desuden følgesyg-

domme, som fx sukkersyge, som også kræver daglig behandling og mange kontroller.

Den forventede levetid med cystisk fibrose er nedsat. Centraliseret intensiv behandling har

dog øget den mediane overlevelse i Danmark til ca. 40-50 år

3,4

Sværhedsgraden af sygdommen varierer en del fra patient til patient. Med tiden er det ofte de

lungemæssige komplikationer, som er de mest alvorlige og mere end 90 procent dør grundet

nedsat lungefunktion betinget af ødelagt lungevæv

Behandlingen af patienter med cystisk fibrose har ændret karakter igennem de sidste årtier.

Den mest markante ændring er skiftet fra udelukkende behandling af symptomer til ihærdigt

at forsøge at forhindre organskade hos den endnu asymptomatiske patient. Med indførelsen af

neonatalscreening for cystisk fibrose i 2016 blev det nemlig muligt at påvise tilstanden i et

asymptomatisk stadie og dermed starte behandling tidligt. Med et nationalt program for scree-

ningsprogram af gravide for anlæg for cystisk fibrose ville man kunne påvise tilstanden ved

en fostervandsprøve eller moderkagebiopsi tidligt i graviditeten.

I disse år udvikles der en række nye og banebrydende behandlinger til cystisk fibrose, som

modificerer den grundlæggende defekt, som er årsag til cystisk fibrose, frem for at behandle

symptomerne

. Det er dog ikke alle med cystisk fibrose, der har gavn af de nye behandlinger.

Det afhænger af, hvilke arveanlæg for sygdommen (mutationsklasser) den enkelte cystisk fi-

brose patient har. Samtidig er der stor forskel på sygdommens sværhedsgrad og udvikling.

Lægerne kan ikke forudsige den enkeltes sygdomsforløb. Det kan være meget alvorligt og

livsbegrænsende, men flere og flere med cystisk fibrose lever et godt og aktivt liv med uddan-

nelse, job og familie.

Sundhedsfaglig vurdering

Forslaget om screening af gravide for anlæg for cystisk fibrose adskiller sig fra de eksiste-

rende nationale screeningsprogrammer ved, at der ikke screenes med henblik på forebyggelse

eller tidlig behandling hos den screenede selv, men for at kvinder og par kan træffe informe-

rede reproduktive valg, og at de forældre, som vælger at gennemføre graviditeten, har mere

tid til at forberede sig på at få et barn med cystisk fibrose.

Anlægsbærerscreening i dag

Genetisk undersøgelse og risikovurdering af autosomal recessive sygdomme målrettes i dag

udelukkende par, der har en familiehistorie med arvelig sygdom eller tilhører en etnisk gruppe

med en særlig høj risiko. I Danmark har vi siden 1995 tilbudt gravide fra endemiske områder

screening for hæmoglobinopatier

. Hæmoglobinopatier er arvelige blodsygdomme, som ofte

er forbundet med høj sygelighed og dødelighed. Omkring syv procent af verdens befolkning

er anlægsbærere for en hæmoglobinopati

. De hyppigste hæmoglobinopatier er talassæmier

og seglcelleanæmi. Begge disse tilstande er forbundet med lav blodprocent (anæmi). Årsag til

sygdommene er en defekt i et af de gener, som er ansvarlig for at danne hæmoglobin. Hæmo-

globin binder ilten i blodet og transporterer det via de røde blodlegemer rundt i kroppen

. De

områder i verden, hvor hæmoglobinopatier forekommer med størst hyppighed er Afrika, Mid-

delhavslandene, Mellemøsten, Iran, Irak, Indien, Pakistan og Sydøstasien

. I Tyrkiet, hvor ta-

lassæmi udgør et folkesundhedsproblem, viser data fra 2013, at 86 procent af alle par i visse

områder benyttede sig af ”førægteskabelig” screening for hæmoglobinopatier

. Fra 2002 til

2013 så man et fald i antallet af nyfødte med hæmoglopinopatier fra 272 tilfælde i 2002 til

kun 25 tilfælde i 2013

I Danmark gennemføres hvert år mere end 5.000 undersøgelser for hæmoglobinopati, hvor

hovedparten er led i screeningsprogrammet for gravide

. Som følge af befolkningsudviklingen

er antallet af denne type screening stigende. Cirka en tiendedel af danskerne har etnisk ophav

i lande, hvor hæmoglobinsygdomme er udbredt

. Her vælger langt de fleste par prænatal di-

agnostik, hvis den indledende screening viser risiko for at få et barn med en alvorlig hæmo-

globinsygdom

. Screeningen har ledt til, at der kun fødes ganske få børn om året med hæmo-

globinopatier, og man har dermed forebygget svær morbiditet. Screeningsprogrammet giver

par mulighed for at tage et informeret reproduktivt valg.

Tilslutning

Et pilotstudie fra 1993 med knap 8.000 gravide, der fik tilbudt undersøgelse for anlægsbærer-

tilstand for cystisk fibrose, viste en tilslutning på 88 procent

. Gennem en årrække, sidst be-

regnet i 2017, har ca. 94 procent af de gravide i Danmark takket ja til de tilbudte 1. trimester-

undersøgelser for kromosomanomalier

. Det fosterdiagnostiske undersøgelsestilbud i Dan-

mark er veletableret, velfungerende og har en høj deltagelsesprocent på hele 97 procent

Danskernes holdning

Cystisk Fibrose Foreningen fik i 2004 foretaget en undersøgelse af befolkningens

holdning til screening af gravide for anlæg for cystisk fibrose, som viste, at befolkningen øn-

sker, at sundhedsvæsnet skal tilbyde undersøgelser for alvorlige arvelige sygdomme, via ek-

sempelvis en blodprøve, tidligt i graviditeten. Ca. 70 procent ønsker at benytte sig af et sådan

tilbud om anlægsbærerundersøgelse for cystisk fibrose. Sundhedsstyrelsen gennemførte i de-

cember 2021 en undersøgelse af danskernes kendskab og holdninger til anlægsbærerscreening

af kommende forældre. Overordnet viste undersøgelsen, at danskernes kendskab til anlægs-

bærerscreening er lavt. Kun ti procent af danskerne har hørt om anlægsbærerscreening og selv

blandt danskere, der har hørt om begrebet, er vidensniveauet lavt. 69 procent af danskerne

bakker op om indførelsen af et offentligt tilbud om anlægsbærerscreening af alvorlige arvelige

sygdomme til alle kommende forældre.

Patientforeningen for cystisk fibrose, som repræsenterer mange af de borgere, der har størst

erfaring med sygdommens konsekvenser, støtter ligeledes op. Desuden viser erfaringer fra

begge de danske cystisk fibrose centre, at de fleste forældre til et barn med cystisk fibrose,

som ønsker at få flere børn, ønsker prænatal diagnostik og abort i tilfælde af, at det kom-

mende barn har cystisk fibrose.

Med de af anførte forudsætninger for tilslutning og testperformance af et screeningsprogram

vil op til 13 af de cirka 15 par, der i dag føder et barn med cystisk fibrose, kunne tilbydes præ-

natal diagnostik i 1. trimester. Med screeningsprogrammet identificeres også graviditeter uden

risiko for cystisk fibrose. Den gravide og hendes partner kan i disse tilfælde beroliges.

Gavnlige virkninger

Den forventede gavn af et screeningprogram, hvor gravide screenes for anlæg for cystisk fi-

brose er først og fremmest identifikation af par, hvor begge er raske bærere af cystisk fibrose.

Parrene vil efter identifikationen kunne træffe et informeret valg om, hvorvidt de ønsker præ-

natal diagnostik med henblik på, om barnet har cystisk fibrose. For forældre, som ikke ønsker

et barn med cystisk fibrose, er det muligt at afbryde graviditeten. Hvis denne beslutning træf-

fes inden for de første 12 graviditetsuger, er der adgang til fri abort. Påvises cystisk fibrose

først hos fosteret efter 12 uger, skal der anmodes om tilladelse fra det regionale abortsamråd

(Sundhedsloven, § 94). Der er ikke behov for nogle lovændringer i forbindelse med imple-

mentering af et eventuelt program for screening af gravide for anlæg for cystisk fibrose.

For de par, som vælger at opretholde graviditeten, vil det give mulighed for at forberede sig

på situationen og planlægge tidlig behandling af barnet. Disse par, der også har risiko for at få

børn med cystisk fibrose ved fremtidige graviditeter, har også fremover reproduktive valgmu-

ligheder, fx i form af ægsortering, brug af donor og prænatal diagnostik. Indførelsen af et

screeningsprogram vil understøtte de gravides autonomi, og give parrene et reproduktivt valg.

Det er afgørende, at beslutningen om at afbryde eller bevare graviditeten er individuel og ba-

seret på det enkelte pars ønsker og værdier. Det er også afgørende, at parret støttes uanset

hvad de vælger.

I Danmark er det muligt at blive screenet for anlægsbærerstatus mod egenbetaling i privat

regi. Dette er medvirkende til at skabe social ulighed i adgang til sundhedsydelser, da nogle

par selv kan bekoste anlægsbærerscreening, mens andre ikke kan. Derfor vil indførelsen af et

offentligt tilbud om screening af gravide for anlæg for cystisk fibrose kunne reducere den so-

ciale ulighed i adgangen til anlægsbærerscreening.

Screening af gravide for anlæg for cystisk fibrose vil være i overensstemmelse med formålet

med Sundhedsstyrelsens retningslinjer for fosterdiagnostik fra 2017 - at understøtte lige ad-

gang for alle til sundhedsydelser af høj kvalitet – og understøtte kvindens/parrets reproduktive

autonomi gennem tilbuddet om at opnå viden om graviditeten med henblik på at kunne fore-

tage eventuelle forholdsregler i forløbet, eller i forbindelse med fødslen eller nyfødthedsperio-

den

Mulige utilsigtede skadevirkninger

Med de forbedrede muligheder for hurtig, sensitiv og specifik genetisk diagnostik, reduceres

de skadevirkninger, som det foreslåede screeningsprogram potentielt kan medføre. Ved indfø-

relse af screeningsprogrammet kan der dog forekomme andre mulige skadevirkninger, som

bør tages i betragtning.

En mulig skadevirkning som følge af screeningsprogrammet er, at forældrepar vil blive udsat

for bekymring ved at blive identificeret som raske anlægsbærere af cystisk fibrose. Denne be-

kymring vil dog for langt hovedparten opvejes af, at de dernæst får at vide, at de alligevel

ikke venter et barn med cystisk fibrose.

En af de andre mulige skadevirkninger er den øgede mængde information, som den gravide

og hendes læge skal forholde sig til i forbindelse med første svangrebesøg. De gravide, som

ikke har overvejet muligheden for arvelig sygdom, kan blive bekymrede, når de får informa-

tion om risikoen for at få et barn med cystisk fibrose. Enkelte studier har vist, at deltagelse i

reproduktiv anlægsbærerscreening generelt kan have midlertidige psykosociale skadevirknin-

ger, idet deltagerne oplever øget niveau af angst og bekymring. Denne bekymring er dog ty-

pisk faldet til normalt niveau tre måneder efter testen

. Andre studier finder ingen væsentlige

psykosociale skadevirkninger, men snarere en oplevelse af øget tryghed

Etiske dilemmaer

Indførelsen af screening af gravide for anlæg for cystisk fibrose rejser nogle etiske dilemmaer.

For patienter med cystisk fibrose kan det medføre en risiko for mindre accept i befolkningen.

Et potentielt fravalg af børn med denne sygdom kan også medføre en begrænset interesse fra

medicinalvirksomheder i at udvikle ny behandling og begrænset erfaring med disse syg-

domme blandt klinikere. Anlægsbærerscreening giver anledning til overvejelser i forhold til

hvilke sygdomme, der screenes for. Hvis der igangsættes screening af gravide for anlæg for

cystisk fibrose, vil screeningsinfrastrukturen være etableret, hvilket gør det nemmere at tilføje

yderligere sygdomme til screeningen. Det kan i princippet være en fordel, men vurderingen

af, hvor grænsen sættes i forhold til alvorlighed af sygdom, debutalder og om hvorvidt syg-

dommene er behandlelige, er meget kompleks og kan have store konsekvenser.

En udfordring ved anlægsbærerscreening er, at det tidsmæssige vindue for udredning inden

abortgrænsen er meget smalt. Screeningen for anlæg for cystisk fibrose foreslås at blive fore-

taget i forbindelse med den første svangerskabsundersøgelse hos egen læge (oftest i uge 8-

10), og inden uge 12 skal moderen og derefter faderen og endelig fosteret nå at blive under-

søgt. Der forventes dog efter uge 12 tilladelse fra det regionale abortsamråd.

Tekniske udfordringer

En anden udfordring er, at sammenhængen mellem genotype og fænotype er ringe. Man kan

dermed ikke udelukke risikoen for, at en gruppe fostre med enten milde eller endnu ukendte

mutationer med ukendt betydning for prognosen bliver diagnosticeret og eventuelt aborteret.

Screening af gravide for anlæg for cystisk fibrose forudses at være en ret præcis metode med

en forventet sensitivitet på 95 procent. Teknisk er det muligt at øge denne til nær 100 procent

efter den protokol, som er udviklet og fungerer robust ved neonatalscreeningen for cystisk fi-

brose. Fordelen ved den valgte tilgang er, at der ikke er risiko for inkonklusive fund eller for-

tolkningsvanskeligheder af den genetiske undersøgelse.

Organisering af screeningsprogrammet

Screeningen vil basere sig på specifikke genetiske analyser, der kan påvise anlæg for cystisk

fibrose. Screening af gravide for anlæg for cystisk fibrose foreslås kombineret med første

svangreundersøgelse hos egen læge med forudgående information via en hjemmeside. Fade-

rens CPR-nummer registreres samtidig. De gravide, der ikke har registreret stillingtagen til

screening for anlæg for cystisk fibrose inden første svangreundersøgelse, informeres mundtlig

af egen læge og får udleveret informationsfolder. Hvis de ønsker at deltage indhentes sam-

tykke og CPR-nummer på faderen.

Det foreslås, at selve screeningen udføres på den blodprøve, der i forvejen tages i forbindelse

med første svangrebesøg hos egen læge. Blodprøven tester for specifikke kendte, cystisk fi-

brose associerede og sikre patogene varianter i CFTR-genet. Der kendes mere end 1500 pato-

gene varianter i CFTR-genet, hvor F508 er langt den hyppigst forekommende hos patienter i

Danmark. Ud over F508 findes en række mindre hyppige patogene varianter i befolkningen.

Der er registreret godt 40 forskellige cystisk fibrose-mutationer i Danmark. Screeningssensiti-

viteten vil øges med antallet af patogene varianter, der specifikt testes for. Forslagsstillerne

foreslår, at der udvikles et panel med målsætning på over 95 procent sensitivitet i den nuvæ-

rende danske befolkning ud fra den eksisterende database med registreret genotype hos cy-

stisk fibrose patienter i Danmark. Således vil mere end 95 procent af alle sande anlægsbærere

blive identificeret. Det vil kræve en nærmere udredning at fastlægge, hvilken specifik analyse

der er bedst egnet til screeningen, men det er essentielt, at den er ens over hele landet. Prøven

planlægges at blive håndteret regionalt, under de klinisk genetiske afdelingers ansvar efter en

national protokol. Proceduren er, at DNA ekstraheres og det fastsatte panel undersøges.

De screeningspositive gravide kvinder informeres med digital post om, at de er anlægsbærere

for cystisk fibrose og samtidig sendes digital information til den registrerede far om sygdom-

men, og hvor blodprøven kan tages.

Undersøgelse af faderen udføres igen via panelundersøgelse. I tilfælde hvor denne undersø-

gelse er negativ, informeres den gravide og faderen om resultatet via digital post. I tilfælde af

et positivt resultat indkaldes den gravide og evt. partner til genetisk rådgivning og tilbydes fo-

stervandsprøve eller moderkagebiopsi på den lokale obstetriske afdeling med henblik på at

undersøge, om fostret har cystisk fibrose.

Testens sensitivitet i de tre trin i screeningen forventes at være på hhv. 95 procent i trin 1, 95

procent i trin 2 og 100 procent i trin 3. For deltagere i det fulde program vil 12/13 fostre kor-

rekt identificeres, hvilket svarer til en sensitivitet på 90 procent (0,95*0,95).

Det har blandt forslagsstillerne være diskuteret, om en sensitivitet på 95 procent er tilstrække-

ligt i trin 2. Teknisk er det muligt at øge denne til nær 100 procent ved fuld sekventering af

genet, fx efter den protokol, som er udviklet og fungerer robust ved neonatalscreeningen for

cystisk fibrose. Fordelen ved den valgte tilgang er, at der ikke er risiko for inkonklusive fund

eller fortolkningsvanskeligheder af den genetiske undersøgelse.

Figur 1. Organisering af program for screening af gravide for anlæg for cystisk fibrose

Økonomi

Sundhedsstyrelsen efterspørger med denne indstilling midler til en MTV af screening af gra-

vide for anlæg for cystisk fibrose. Omkostningerne til en MTV er beregnet til 2 mio. kr.,

hvoraf 500.000 kr. udgør lønsummen til Sundhedsstyrelsen i forhold til sekretariatsbetjening,

projektledelse og faglig ledelse mv. Resterende driftsmidler skal gå til aflønning af en meto-

dekonsulent, lægefaglig konsulent, sundhedsøkonom og eventuel anden konsulentbistand

samt aflønning af arbejdsgruppemedlemmer. Herudover tilkommer udgifter til mødeafhol-

delse, peer review og kommunikation. Afhængig af behovet for information og debat om em-

net kan det være en mulighed at afholde en konference. I tilfælde af, at der etableres et Vi-

denscenter for Evidens i Sundhedsstyrelsen, vil omkostningerne forventes at være væsentligt

lavere, da behovet for at tilkøbe konsulentydelser vil være lavere.

Hvis det efter en MTV besluttes at anbefale et screeningsprogram af gravide for anlæg for cy-

stisk fibrose, vil dette program omfatte både etableringsomkostninger samt løbende udgifter.

Etableringsomkostningerne vil afhænge af centraliseringsniveau og behov for indkøb af ekstra

udstyr, udviklingsomkostninger for IT-løsning, udvikling af et nationalt standardiseret an-

lægsbærerpanel med mere. Beløbet kommer formentlig ikke under 15.000.000 kr.

I det følgende er de løbende udgifter til et eventuelt screeningsprogram af gravide for anlæg

for cystisk fibrose efter etablering estimeret. Efter en indkøringsperiode vil det kun være før-

stegangsgravide, der skal tilbydes screening.

Pris pr. 60.000 gravide efter

etablering

Trin 1

Førstegangsgravide og fler-

gangsgravide med ny partner

Trin 2

Partner-test

Trin 3

Positive par

Genetisk rådgivning, ekstra

svangreomsorg, evt. CVS.

Total

Antal

30.000

Pris/undersøgelse

250kr

I alt

7.500.000kr

855

250kr

25.000kr

213.750kr

1.225.000kr

8.938.750kr

En MTV vil netop kunne kvalificere beslutningsgrundlaget for, om der overhovedet skal ind-

føres screening, og i givet fald med hvilken model samt hvilke omkostninger.

Implementering

Selve screeningen vil blive udført på den blodprøve der i forvejen tages i forbindelse med før-

ste svangrebesøg hos egen læge. Analysen kræver således ikke en ny selvstændig blodprøve.

Følgende tre trin vil indgå i screeningen:

1. trin: Screening af den gravide for kendte relativt hyppige, sygdomsdisponerende genvarian-

ter i CFTR-genet. Dette trin afsluttes indenfor 5 dage efter prøvetagning.

2. trin: Undersøgelse af biologisk far via samme panel.

3. trin: Målrettet analyse af de patogene varianter, der er påvist hos den gravide og faderen på

DNA fra moderkage eller fostervand, vil blive udført efter standardiserede protokoller for

prænatal diagnostik. Analysen adskiller sig således ikke fra anden prænatal diagnostik for

sjældne arvelige sygdomme.

Erfaringer fra andre lande

Screening af gravide for anlæg for cystisk fibrose tilbydes i Israel

, Det Nordøstlige Italien

samt i Edinburgh i Skotland

. I en evidensgennemgang fra UK National Screening Commit-

tee fra 2019

fremgår det desuden, at der har været en række pilotprojekter i Storbritannien

og et i Victoria, Australien (fra 2006-2008). Den engelske evidensgennemgang havde til for-

mål at vurdere, hvorvidt der var grundlag for at bakke op om et nationalt tilbud om screening

af gravide for anlæg for cystisk fibrose. Der er mange typer af gendefekter, som kan give cy-

stisk fibrose og det viste sig, at det ikke er muligt at koble gendefekten til sværhedsgraden af

sygdommen. Gennemgangen konkluderede, at hvis anlægsbærerscreening af gravide skulle

baseres på genotypen, bør der være større overensstemmelse mellem genotype og fænotype

(sværhedsgraden af sygdom). Desuden vurderede denne gennemgang, at der ikke er sikkerhed

for hvilket panel af gendefekter, der er mest optimalt. Sidst men ikke mindst var det for usik-

kert hvorvidt patientforeningen for cystisk fibrose og den generelle engelske befolkning bak-

ker op om anlægsbærerscreening af gravide for anlæg for cystisk fibrose. Der er som tidligere

nævnt opbakning til screening af gravide for anlæg for cystisk fibrose i den danske patientfor-

ening.

Konklusion

Hvorvidt gavnen af screeningsprogrammet opvejer de mulige skadevirkninger er svært at af-

gøre. Værdien ved reproduktiv autonomi og lighed i adgang til sundhedsydelser overfor

screeningsinduceret bekymring og etiske dilemmaer kan ikke meningsfuldt kvantificeres. Cy-

stisk Fibrose Foreningen støtter forslaget og understreger den store gavn af reproduktiv auto-

nomi. Cystisk fibrose udgør fortsat et stort sundhedsproblem og sygdommen er stadig en al-

vorlig lidelse, der belaster både den afficerede og dennes familie i væsentlig grad.

På baggrund af ovenstående er det Sundhedsstyrelsens samlede vurdering, at screening af gra-

vide for anlæg for cystisk fibrose kræver at blive undersøgt yderligere, og derfor anbefales, at

der udarbejdes en medicinsk teknologivurdering af screening af gravide for anlæg for cystisk

fibrose. En medicinsk teknologivurdering er en systematisk vurdering af forudsætningerne for

og konsekvenserne af at anvende medicinsk teknologi, og belyser teknologien, patienten, or-

ganisationen, økonomien og etikken. Formålet med den medicinske teknologivurdering er at

tjene som informationsgrundlag for fremtidige beslutninger vedrørende et mulig screenings-

program af gravide for anlæg for cystisk fibrose.

Videre proces

I den videre proces vil der først blive udarbejdet et kommissorium vedrørende screening af

gravide for anlæg for cystisk fibrose, hvorefter den medicinske teknologivurdering vil blive

igangsat. Men udgangspunkt i den medicinske teknologivurdering vil beslutning vedrørende

eventuel screening af gravide for anlæg for cystisk fibrose blive drøftet og Sundhedsstyrelsen

vil udarbejde en indstilling til Sundhedsministeriet. Ved indførelse af et nyt screeningspro-

gram er det vigtigt med borgerrettet information om den nye screeningsmulighed og med

tanke på de etiske dilemmaer ved screeningsprogrammet bør der også overvejes, hvordan der

sikres en offentlig debat om emnet, herunder eventuelt en konference.

Overlæge, Ph.d. Camilla Krogh

Referencer

Sundhedsstyrelsen (9. januar 2020). Eftersyn af indsatsen til personer med cystisk fibrose.

Bobadilla JL, Macek M, Jr., Fine JP, Farrell PM. (juni 2002). Cystic fibrosis: a worldwide analysis of CFTR

mutations-correlation with incidence data and application to screening. Human mutation (19): 575-606.

Skov M, Hansen CR, Pressler T. (maj 2019). Cystic fibrosis - an example of personalized and precision medi-

cine. APMIS; 127(5): 352-60.

Lund A, Wibrand F, Skogstrand K, Cohen A, Christensen M, Japelt RB, et al. (januar 2020). Danish expanded

newborn screening is a successful preventive public health programme. Dan Med J; 67(1).

Tacjana Pressler, K. G., et al. (27. marts 2013). NOTAT VEDRØRENDE: Neonatalscreening for cystisk fi-

brose. Hentet fra cystiskfibrose.dk

https://dagensmedicin.dk/laeger-maaber-over-ny-behandling-af-cystisk-fibrose/

Andreas Glenthøj, M. S. et al. (18. januar 2021). Det danske screeningsprogram for hæmoglobinopatier. Hentet

fra Ugeskriftet.dk

Anne-Mette Hvas, L. E. (11. maj 2009). Screening af gravide indvandrere for hæmoglobinopati. Hentet fra

sst.dk

Duran Canatan, S. D. (august 2016). Report on Ten Years' Experience of Premarital Hemoglobinopathy

Screening at a Center in Antalya, Southern Turkey. Hentet fra pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

Hansen DL, Glenthøj A, Möller S et al. Prevalence of congenital hemolytic disorders in Denmark, 2000-2016.

Clin Epidemiol, 2020; 12:485-95

Hvas AM, Ehlers L, Møller HJ. Screening af gravide indvandrere for hæmoglobinopati – en medicinsk tekno-

logivurdering. Sundhedsstyrelsen, Monitorering og medicinsk Teknologivurdering, 2009

https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2020/Fosterdiagnostik/Retningslinjer-for-fosterdiagnostik.

Henneman L, Bramsen I, van der Ploeg HM, ten Kate LP. (2002). Preconception cystic fibrosis carrier couple

screening: impact, understanding, and satisfaction.

Lakeman P, Plass AM, Henneman L, Bezemer PD, Cornel MC, ten Kate LP. (november 2008). Three-month

follow-up of Western and non-Western participants in a study on preconceptional ancestry-based carrier couple

screening for cystic fibrosis and hemoglobinopathies in the Netherlands

Stafler P et al. The impact of a national population carrier screening program on cystic fibrosis birth rate and

age at diagnosis: Implications for newborn screening; J Cyst Fibros. 2016 Jul;15(4):460-6.

Castellani C et al. Cystic fibrosis carrier screening effects on birth prevalence and newborn screening; Genet

Med. 2016 Feb;18(2):145-51.

Cunningham S et al. Influence of five years of antenatal screening on the paediatric cystic fibrosis population

in one region; Arch Dis Child 1998 Apr;78(4):345-8.

Antenatal Screening for Cystic Fibrosis, External revieiw against programme appraisal criteria for the UK Na-

tional Screening Committee, 2019