Sundhedsudvalget 2022-23 (2. samling)
SUU Alm.del
Offentligt
2730664_0001.png
 
Folketingets Sundhedsudvalg 
Slotsholmsgade 10‐12 
DK‐1216 København K 
 
T +45 7226 9000 
F +45 7226 9001 
M [email protected]  
W sum.dk  
 
 
Dato: 29‐06‐2023 
Enhed: SUNDJUR 
Sagsbeh.: DEPAMN 
Sagsnr.: 2306904 
Dok. nr.: 2727962 
 
 
 
Hermed sendes endelig besvarelse af spørgsmål nr. 411 (Alm. del), som Folketingets 
Sundhedsudvalg har stillet til indenrigs‐ og sundhedsministeren den 15. maj 2023. 
Spørgsmålet er stillet efter ønske fra Stinus Lindgreen (RV). 
 
Spørgsmål nr. 411:  
”Vil ministeren i fortsættelse af spørgsmål 410 bede de relevante styrelser om en 
redegørelse for forløbet med Moderhuset Maia og de ansatte jordemødre, herunder 
antal påbud, sager med konsekvenser for enten moder eller barn, alvorlige forløb og 
lignende siden første sag med Moderhuset Maia?” 
 
Svar: 
Indenrigs‐ og Sundhedsministeriet har til brug for besvarelsen indhentet bidrag fra 
Styrelsen for Patientsikkerhed, der oplyser følgende: 
 
”Styrelsen har til brug for besvarelsen gennemgået sager fra perioden fra 2008 til 
primo juni 2023. Der er tale om sager om henholdsvis behandlingsstedet og de 
jordemødre, som har arbejdet på klinikken i perioden. Sagerne er identificeret ved 
søgninger på jordemødrenes navne og ordet ”Maia”, da behandlingsstedet har 
ændret navn i den omhandlede periode. 
 
Embedslægeinstitution i den daværende Sundhedsstyrelse modtog den 13. juni 2008 
en bekymringshenvendelse om et fødselsforløb, hvor der var mistanke om, at det 
faglige kompetenceområde ikke var overholdt hos Fødeklinikken Maia, idet 
Fødeklinikken Maia havde varetaget et fødselsforløb med en gravid, som var 3 uger 
og 1 dag over termin. Den daværende Sundhedsstyrelse oplyste herefter over en 
længere periode sagen med indhentelse af journalmateriale, diverse udtalelser fra de 
involverede behandlingssteder og sundhedspersoner samt vurderinger fra flere 
sagkyndige. 
 
Medens ovennævnte sag fortsat var under behandling modtog 
embedslægeinstitutionen den 2. juli 2009 en bekymringshenvendelse fra 
Rigshospitalet vedrørende et fødselsforløb, hvor jordemødre på Fødeklinikken Maia 
havde assisteret ved en hjemmefødsel på trods af kendt underkropstilling af barnet. 
Den daværende Sundhedsstyrelse oplyste ligeledes dette forløb med indhentelse af 
journalmateriale, udtalelser fra de involverede behandlingssteder og sagkyndig 
udtalelse. 
 
På baggrund af de to fødselsforløb fandt den daværende Sundhedsstyrelse grundlag 
for afgørelser om skærpet tilsyn i et år fra den 3. august 2010 for to jordemødre. 
Konsekvensen af de skærpede tilsyn var, at Sundhedsstyrelsen anmodede den 
daværende Embedslægeinstitutionen Hovedstaden om umiddelbart at underrette 
Sundhedsstyrelsen, såfremt Embedslægeinstitutionen modtog nye klager over de 
pågældende jordemødres faglige virke. 
 SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 412: Spm., om der har været sager med Moderhuset Maia, hvor Styrelsen for Patientsikkerhed ikke har reageret rettidigt
 
Den 22. juli henholdsvis den 8. august 2011 blev de skærpede tilsyn på de to 
jordemødre ophævet af den daværende Sundhedsstyrelse, da der ikke havde været 
nye sager i den forløbne periode, og der derfor ikke blev fundet grundlag for at 
opretholde de skærpede tilsyn. 
 
Det bemærkes, at den daværende Sundhedsstyrelses håndtering af sagerne er udtryk 
for tidligere tilsynspraksis. Det gælder bl.a. i forhold til praksis for opfølgning på de 
skærpede tilsyn. Opfølgningen på skærpet tilsyn foregår i dag således, at Styrelsen for 
Patientsikkerhed indhenter oplysninger om sundhedspersonens virke to til tre gange i 
løbet af perioden. De oplysninger består typisk af journaler, klagesager og en 
eventuel arbejdsgivers udtalelse om personens virke. Inden sanktionen udløber, 
vurderer styrelsen på baggrund af disse oplysninger, om sundhedspersonen har 
forbedret sit virke i sådan en grad, at det skærpede tilsyn kan afsluttes, eller om det 
er nødvendigt med en forlængelse af sanktionen eller eventuelt en mere alvorlig 
sanktion som for eksempel et fagligt påbud eller en virksomhedsindskrænkning. 
 
Styrelsen for Patientsikkerhed blev oprettet den 8. oktober 2015 i forbindelse med en 
omorganisering af Sundhedsministeriets område og overtog blandt andet 
embedslægerne fra den gamle Sundhedsstyrelse med områderne tilsyn og 
sundhedsfaglig rådgivning. 
 
Styrelsen for Patientsikkerhed modtog en bekymringshenvendelse fra Amager og 
Hvidovre Hospital den 26. januar 2018 om to fødselsforløb i december 2017 hos 
Fødeklinikken Maia. Det ene forløb drejede sig om en kvinde, som ved en tidligere 
fødsel havde haft en stor blødning, og som efter hospitalets opfattelse burde være 
frarådet hjemmefødsel. I det andet forløb blev det anført, at Fødeklinikken Maia ikke 
havde lavet en fødselsanmeldelse for barnet.  
 
På grund af en sagsbehandlingsfejl blev denne bekymringshenvendelse først 
gennemgået af styrelsen et år senere i forbindelse med, at styrelsen den 24. januar 
2019 modtog en bekymringshenvendelse vedrørende et fødselsforberedelseskursus 
hos Fødeklinikken Maia. Styrelsen anmodede herefter medio marts 2019 om 
journalmateriale vedrørende de to fødselsforløb fra de involverede 
behandlingssteder og om en redegørelse fra Fødeklinikken Maia, som styrelsen 
modtog i april 2019, hvorefter styrelsen anmodede en sagkyndig om at vurdere 
sagen. Styrelsen modtog den sagkyndige vurdering medio juni 2019.  
 
Styrelsen gik på den baggrund den 19. august 2019 et reaktivt tilsyn med 
fødeklinikken, som på dette tidspunkt havde ændret navn til Moderhuset Maia. Den 
26. november 2019 partshørte styrelsen Moderhuset Maia over et påbud, og den 27. 
januar 2020 udstedte styrelsen et påbud til Moderhuset Maia om bl.a. at sikre 
udarbejdelse og implementering af instrukser for visitation af gravide til 
hjemmefødsel, instrukser med kriterier for overflytninger til hospital i forbindelse 
med hjemmefødsel og instrukser for forløb for den sårbare gravide. Desuden skulle 
der sikres tilstrækkelig journalføring.  
 
Styrelsen gennemførte et opfølgende tilsyn den 29. oktober 2021, og påbuddet blev 
herefter ophævet den 23. november 2021, da styrelsen konkluderede, at alle 
målepunkter var efterlevet. Styrelsen fandt, at der var fyldestgørende instrukser for 
ovennævnte forhold, og at disse instrukser var kendt og blev fulgt af personalet. 
Ligeledes blev journalføringen fundet tilstrækkelig og i overensstemmelse med 
lovgivningen herom.  
Side 2
 SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 412: Spm., om der har været sager med Moderhuset Maia, hvor Styrelsen for Patientsikkerhed ikke har reageret rettidigt
 
 
Det bemærkes, at styrelsen i almindelighed foretager et opfølgende tilsyn inden for 3 
måneder efter, at styrelsen har givet påbud til et behandlingssted. I den konkrete sag 
blev gennemførelsen af det opfølgende tilsyn bl.a. forsinket af, at styrelsen på grund 
af Covid‐19 havde en nedsat aktivitet på tilsynsområdet, dels for at imødekomme det 
øgede pres på behandlingssteder som følge af COVID‐19 pandemien, dels fordi 
styrelsen var nødsaget til at omstille en betydelig del af styrelsens ressourcer for at 
sikre styrelsens opgavevaretagelse i forbindelse med smitte‐ og udbrudshåndteringen 
mv. i forhold til COVID‐19. 
 
Det er styrelsens vurdering, at den sene opfølgning på påbuddet til Moderhuset Maia 
ikke har haft patientsikkerhedsmæssige konsekvenser.  
 
Den 10. januar 2022 modtog styrelsen en bekymringshenvendelse fra Rigshospitalet 
vedrørende Moderhuset Maia i forbindelse med et fødselsforløb, hvor den gravide 
bl.a. havde født i kar trods langvarig vandafgang og patologisk hjertelyd, ligesom 
jordemoder fra Moderhuset Maia ikke havde overvåget barnets hjertelyd de sidste 12 
minutter af fødslen. Barnet fik iltmangel under fødslen og blev hjerneskadet. 
Styrelsen anmodede samme dag Rigshospitalet om det relevante journalmateriale og 
oplysninger om navn og CPR‐nummer på den fødende, som styrelsen modtog den 23. 
februar 2022, hvorefter styrelsen anmodede Moderhuset Maia om relevante 
journalmateriale og en udtalelse i sagen. 
 
Efter gennemgang af materialet fandt styrelsen grundlag for at igangsætte en 
individtilsynssag vedrørende en af de jordemødre, som af den daværende 
Sundhedsstyrelse i 2010 var sat i skærpet tilsyn. Efter en række yderligere sagsskridt, 
herunder indkaldelse af jordemoderen til samtale og indhentelse af sagkyndig 
vurdering, besluttede styrelsen i juni 2022 at indhente yderligere 10 journaler fra 
øvrige hjemmefødsler for at kunne vurdere jordemoderens øvrige faglige virke. 
Journalerne blev vurderet af sagkyndig, hvorefter styrelsen i marts 2023 partshørte 
jordemoderen over en virksomhedsindskrænkning. Den 10. maj 2023 traf styrelsen 
afgørelse om virksomhedsindskrænkning af jordemoderen, således at jordemoderen 
ikke må visitere til og medvirke til hjemmefødsler.  
 
Den 25. februar 2022 modtog styrelsen en bekymringshenvendelse vedrørende et 
fødselsforløb, hvor der udtrykkes bekymring for, at en anden jordemoder fra 
Moderhuset Maia ikke regelmæssigt havde målt hjertelyd på barnet i fødslens aktive 
fase. Styrelsen oprettede en individtilsynssag på jordemoderen, som blev indkaldt til 
samtale i styrelsen, ligesom styrelsen indhentede relevant journalmateriale i sagen. 
Materialet blev forelagt en sagkyndig til vurdering, som vurderede, at jordemoderen 
ikke havde handlet kritisabelt i forløbet, men havde lyttet og dokumenteret hjertelyd 
i henhold til Sundhedsstyrelsens gældende anbefalinger. 
 
Den 8. december 2022 modtog styrelsen en bekymringshenvendelse vedrørende den 
samme jordemoders bistand ved en hjemmefødsel. Efter at styrelsen har oplyst 
denne sag med indhentning af relevant journalmateriale, har styrelsen vurderet, at 
der ikke er grundlag for at kritisere jordemoderen for forløbet. Styrelsen har derfor 
afsluttet tilsynssagen mod denne jordemoder.”  
 
 
 
Side 3
 SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 412: Spm., om der har været sager med Moderhuset Maia, hvor Styrelsen for Patientsikkerhed ikke har reageret rettidigt
 
Jeg henholder mig til svaret fra Styrelsen for Patientsikkerhed, samtidig med at jeg 
noterer mig, at styrelsen finder sagsforløbet meget beklageligt. 
 
 
Med venlig hilsen 
 
 
 
 
 
Sophie Løhde 
 
Side 4