Sundhedsudvalget 2022-23 (2. samling)
SUU Alm.del
Offentligt
2730668_0001.png
Slotsholmsgade 10-12
DK-1216 København K
T +45 7226 9000
F +45 7226 9001
M [email protected]
W sum.dk
Folketingets Sundhedsudvalg
Dato: 29-06-2023
Enhed: SUNDJUR
Sagsbeh.: DEPAMN
Sagsnr.: 2306904
Dok. nr.: 2727962
Hermed sendes endelig besvarelse af spørgsmål nr. 411 (Alm. del), som Folketingets
Sundhedsudvalg har stillet til indenrigs- og sundhedsministeren den 15. maj 2023.
Spørgsmålet er stillet efter ønske fra Stinus Lindgreen (RV).
Spørgsmål nr. 411:
”Vil
ministeren i fortsættelse af spørgsmål 410 bede de relevante styrelser om en
redegørelse for forløbet med Moderhuset Maia og de ansatte jordemødre, herunder
antal påbud, sager med konsekvenser for enten moder eller barn, alvorlige forløb og
lignende siden første sag med Moderhuset Maia?”
Svar:
Indenrigs- og Sundhedsministeriet har til brug for besvarelsen indhentet bidrag fra
Styrelsen for Patientsikkerhed, der oplyser følgende:
”Styrelsen
har til brug for besvarelsen gennemgået sager fra perioden fra 2008 til
primo juni 2023. Der er tale om sager om henholdsvis behandlingsstedet og de
jordemødre, som har arbejdet på klinikken i perioden. Sagerne er identificeret ved
søgninger på jordemødrenes navne og ordet ”Maia”, da behandlingsstedet har
ændret navn i den omhandlede periode.
Embedslægeinstitution i den daværende Sundhedsstyrelse modtog den 13. juni 2008
en bekymringshenvendelse om et fødselsforløb, hvor der var mistanke om, at det
faglige kompetenceområde ikke var overholdt hos Fødeklinikken Maia, idet
Fødeklinikken Maia havde varetaget et fødselsforløb med en gravid, som var 3 uger
og 1 dag over termin. Den daværende Sundhedsstyrelse oplyste herefter over en
længere periode sagen med indhentelse af journalmateriale, diverse udtalelser fra de
involverede behandlingssteder og sundhedspersoner samt vurderinger fra flere
sagkyndige.
Medens ovennævnte sag fortsat var under behandling modtog
embedslægeinstitutionen den 2. juli 2009 en bekymringshenvendelse fra
Rigshospitalet vedrørende et fødselsforløb, hvor jordemødre på Fødeklinikken Maia
havde assisteret ved en hjemmefødsel på trods af kendt underkropstilling af barnet.
Den daværende Sundhedsstyrelse oplyste ligeledes dette forløb med indhentelse af
journalmateriale, udtalelser fra de involverede behandlingssteder og sagkyndig
udtalelse.
På baggrund af de to fødselsforløb fandt den daværende Sundhedsstyrelse grundlag
for afgørelser om skærpet tilsyn i et år fra den 3. august 2010 for to jordemødre.
Konsekvensen af de skærpede tilsyn var, at Sundhedsstyrelsen anmodede den
daværende Embedslægeinstitutionen Hovedstaden om umiddelbart at underrette
Sundhedsstyrelsen, såfremt Embedslægeinstitutionen modtog nye klager over de
pågældende jordemødres faglige virke.
 SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 411: Spm., om en redegørelse fra relevante styrelser om forløbet med Moderhuset Maia og de ansatte jordemødre
Den 22. juli henholdsvis den 8. august 2011 blev de skærpede tilsyn på de to
jordemødre ophævet af den daværende Sundhedsstyrelse, da der ikke havde været
nye sager i den forløbne periode, og der derfor ikke blev fundet grundlag for at
opretholde de skærpede tilsyn.
Det bemærkes, at den daværende Sundhedsstyrelses håndtering af sagerne er udtryk
for tidligere tilsynspraksis. Det gælder bl.a. i forhold til praksis for opfølgning på de
skærpede tilsyn. Opfølgningen på skærpet tilsyn foregår i dag således, at Styrelsen for
Patientsikkerhed indhenter oplysninger om sundhedspersonens virke to til tre gange i
løbet af perioden. De oplysninger består typisk af journaler, klagesager og en
eventuel arbejdsgivers udtalelse om personens virke. Inden sanktionen udløber,
vurderer styrelsen på baggrund af disse oplysninger, om sundhedspersonen har
forbedret sit virke i sådan en grad, at det skærpede tilsyn kan afsluttes, eller om det
er nødvendigt med en forlængelse af sanktionen eller eventuelt en mere alvorlig
sanktion som for eksempel et fagligt påbud eller en virksomhedsindskrænkning.
Styrelsen for Patientsikkerhed blev oprettet den 8. oktober 2015 i forbindelse med en
omorganisering af Sundhedsministeriets område og overtog blandt andet
embedslægerne fra den gamle Sundhedsstyrelse med områderne tilsyn og
sundhedsfaglig rådgivning.
Styrelsen for Patientsikkerhed modtog en bekymringshenvendelse fra Amager og
Hvidovre Hospital den 26. januar 2018 om to fødselsforløb i december 2017 hos
Fødeklinikken Maia. Det ene forløb drejede sig om en kvinde, som ved en tidligere
fødsel havde haft en stor blødning, og som efter hospitalets opfattelse burde være
frarådet hjemmefødsel. I det andet forløb blev det anført, at Fødeklinikken Maia ikke
havde lavet en fødselsanmeldelse for barnet.
På grund af en sagsbehandlingsfejl blev denne bekymringshenvendelse først
gennemgået af styrelsen et år senere i forbindelse med, at styrelsen den 24. januar
2019 modtog en bekymringshenvendelse vedrørende et fødselsforberedelseskursus
hos Fødeklinikken Maia. Styrelsen anmodede herefter medio marts 2019 om
journalmateriale vedrørende de to fødselsforløb fra de involverede
behandlingssteder og om en redegørelse fra Fødeklinikken Maia, som styrelsen
modtog i april 2019, hvorefter styrelsen anmodede en sagkyndig om at vurdere
sagen. Styrelsen modtog den sagkyndige vurdering medio juni 2019.
Styrelsen gik på den baggrund den 19. august 2019 et reaktivt tilsyn med
fødeklinikken, som på dette tidspunkt havde ændret navn til Moderhuset Maia. Den
26. november 2019 partshørte styrelsen Moderhuset Maia over et påbud, og den 27.
januar 2020 udstedte styrelsen et påbud til Moderhuset Maia om bl.a. at sikre
udarbejdelse og implementering af instrukser for visitation af gravide til
hjemmefødsel, instrukser med kriterier for overflytninger til hospital i forbindelse
med hjemmefødsel og instrukser for forløb for den sårbare gravide. Desuden skulle
der sikres tilstrækkelig journalføring.
Styrelsen gennemførte et opfølgende tilsyn den 29. oktober 2021, og påbuddet blev
herefter ophævet den 23. november 2021, da styrelsen konkluderede, at alle
målepunkter var efterlevet. Styrelsen fandt, at der var fyldestgørende instrukser for
ovennævnte forhold, og at disse instrukser var kendt og blev fulgt af personalet.
Ligeledes blev journalføringen fundet tilstrækkelig og i overensstemmelse med
lovgivningen herom.
Side 2
 SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 411: Spm., om en redegørelse fra relevante styrelser om forløbet med Moderhuset Maia og de ansatte jordemødre
Det bemærkes, at styrelsen i almindelighed foretager et opfølgende tilsyn inden for 3
måneder efter, at styrelsen har givet påbud til et behandlingssted. I den konkrete sag
blev gennemførelsen af det opfølgende tilsyn bl.a. forsinket af, at styrelsen på grund
af Covid-19 havde en nedsat aktivitet på tilsynsområdet, dels for at imødekomme det
øgede pres på behandlingssteder som følge af COVID-19 pandemien, dels fordi
styrelsen var nødsaget til at omstille en betydelig del af styrelsens ressourcer for at
sikre styrelsens opgavevaretagelse i forbindelse med smitte- og udbrudshåndteringen
mv. i forhold til COVID-19.
Det er styrelsens vurdering, at den sene opfølgning på påbuddet til Moderhuset Maia
ikke har haft patientsikkerhedsmæssige konsekvenser.
Den 10. januar 2022 modtog styrelsen en bekymringshenvendelse fra Rigshospitalet
vedrørende Moderhuset Maia i forbindelse med et fødselsforløb, hvor den gravide
bl.a. havde født i kar trods langvarig vandafgang og patologisk hjertelyd, ligesom
jordemoder fra Moderhuset Maia ikke havde overvåget barnets hjertelyd de sidste 12
minutter af fødslen. Barnet fik iltmangel under fødslen og blev hjerneskadet.
Styrelsen anmodede samme dag Rigshospitalet om det relevante journalmateriale og
oplysninger om navn og CPR-nummer på den fødende, som styrelsen modtog den 23.
februar 2022, hvorefter styrelsen anmodede Moderhuset Maia om relevante
journalmateriale og en udtalelse i sagen.
Efter gennemgang af materialet fandt styrelsen grundlag for at igangsætte en
individtilsynssag vedrørende en af de jordemødre, som af den daværende
Sundhedsstyrelse i 2010 var sat i skærpet tilsyn. Efter en række yderligere sagsskridt,
herunder indkaldelse af jordemoderen til samtale og indhentelse af sagkyndig
vurdering, besluttede styrelsen i juni 2022 at indhente yderligere 10 journaler fra
øvrige hjemmefødsler for at kunne vurdere jordemoderens øvrige faglige virke.
Journalerne blev vurderet af sagkyndig, hvorefter styrelsen i marts 2023 partshørte
jordemoderen over en virksomhedsindskrænkning. Den 10. maj 2023 traf styrelsen
afgørelse om virksomhedsindskrænkning af jordemoderen, således at jordemoderen
ikke må visitere til og medvirke til hjemmefødsler.
Den 25. februar 2022 modtog styrelsen en bekymringshenvendelse vedrørende et
fødselsforløb, hvor der udtrykkes bekymring for, at en anden jordemoder fra
Moderhuset Maia ikke regelmæssigt havde målt hjertelyd på barnet i fødslens aktive
fase. Styrelsen oprettede en individtilsynssag på jordemoderen, som blev indkaldt til
samtale i styrelsen, ligesom styrelsen indhentede relevant journalmateriale i sagen.
Materialet blev forelagt en sagkyndig til vurdering, som vurderede, at jordemoderen
ikke
havde handlet kritisabelt i forløbet, men havde lyttet og dokumenteret hjertelyd
i henhold til Sundhedsstyrelsens gældende anbefalinger.
Den 8. december 2022 modtog styrelsen en bekymringshenvendelse vedrørende den
samme jordemoders bistand ved en hjemmefødsel. Efter at styrelsen har oplyst
denne sag med indhentning af relevant journalmateriale, har styrelsen vurderet, at
der ikke er grundlag for at kritisere jordemoderen for forløbet. Styrelsen har derfor
afsluttet tilsynssagen mod denne jordemoder.”
Side 3
 SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 411: Spm., om en redegørelse fra relevante styrelser om forløbet med Moderhuset Maia og de ansatte jordemødre
Jeg henholder mig til svaret fra Styrelsen for Patientsikkerhed, samtidig med at jeg
noterer mig, at styrelsen finder sagsforløbet meget beklageligt.
Med venlig hilsen
Sophie Løhde
Side 4