ULØ, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 2: Rapport fra Center for Landdistriktsforskning om ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

Udvalget for Landdistrikter og Øer 2022-23 (2. samling)
ULØ Alm.del Bilag 2
Offentligt

Ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

En kortlægning af eksisterende forskning og

viden om sundhed og social ulighed i

landdistrikterne

Egon Bjørnshave Noe

Barbora Gulisova

ULØ, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 2: Rapport fra Center for Landdistriktsforskning om ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

Ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

_________________________________________________________________________________

Alle rettigheder forbeholdes centret (CLF). Mekanisk eller fotografisk gengivelse af denne REPORT eller

dele heraf er uden instituttets skriftlige samtykke forbudt ifølge gældende dansk lov om ophavsret. Undtaget

herfra er uddrag til anmeldelser.

Center for Landdistriktsforskning

CLF REPORT 82/2022

ISBN 978-87-94345-14-9

Egon Bjørnshave Noe

Center for Landdistriktsforskning

Syddansk Universitet

Degnevej 14

DK-6705 Esbjerg Ø

Tlf.: 6550 3613

E-mail: [email protected]

Barbora Gulisova

Center for Landdistriktsforskning

Syddansk Universitet

Degnevej 14

DK-6700 Esbjerg

E-mail: [email protected]

Forsidefoto: Egon Bjørnshave Noe

ULØ, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 2: Rapport fra Center for Landdistriktsforskning om ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

Ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

_________________________________________________________________________________

FORORD

En vigtig ambition for Center for Landdistriktsforskning er at være med til at udpege og

arbejde med de mest centrale problemstillinger i forhold til landdistrikterne. Både i for-

bindelse med vores egen forskning og i den offentlige debat har vi kunnet iagttage, at der

med den stigende regionale ulighed også sker en markant stigende ulighed i sundhed.

Udfordringerne med lægedækning og længere afstande til det etablerede sygehusvæsen

er blandt de mere synlige tegn på denne udvikling. Men det er måske kun toppen af is-

bjerget i forhold til det større problemkompleks, der knytter sig til ulighed i sundhed. På

den baggrund har vi, som et led i vores mål- og resultatplan med Indenrigs- og Boligmi-

nisteriet, derfor sat et indledende arbejde i gang med at identificere og beskrive proble-

mets omfang. Det har vi i første omgang gjort i form af dette litteraturreview over, hvad

der er blevet undersøgt om landdistrikterne. Formålet er at identificere de temaer og pro-

blemer, der er særlige relevante i relation til landdistrikterne.

Undervejs i projektet er arbejdet blevet styrket af, at man ved Syddansk Universitetet har

sat fokus på ulighed i sundhed helt generelt, og vi er således blevet en del af en forsker-

klynge, og hvor dette arbejde også har været med til at sætte landdistriktsudfordringerne

i forhold til sundhed og ulighed på den bredere dagsorden. Ydermere har dette projekt

været et vigtigt afsæt for at samarbejde med Landdistrikternes Fællesråd om at organisere

og afholde en konference omkring sundhed og ulighed i landdistrikterne. Et samarbejde

der udviklede sig til også at omfatte UC SYD.

Jeg vil her gerne benyttet lejligheden til at sige tak for deres inspiration og input undervejs

i processen, som både har været med til at kvalificere rapporten, men som også har været

med til at tydeliggøre alt det, som rapporten ikke har fået med. At dette arbejde kun er en

første begyndelse i forhold til den helt nødvendige indsats i at afdække udfordringer og

løsningsmuligheder.

Ambitionen med denne rapport er således med afsæt i, hvad den videnskabelige litteratur

siger om ulighed i sundhed i relation til landdistrikterne. At adressere de vigtige temaom-

råder i forhold til forskning og udvikling der kan være med til at reducere ulighed i sund-

hed i forhold til landdistrikterne. Samarbejdet omkring konferencen har vist, at vi har

rigtig gode forudsætninger for at løfte dette forskningsområde, i det omfang vi kan finde

finansiering til det. En ting der står lysende klart efter dette arbejde er, at alt peger på, at

ulighed i sundhed vil vokse kraftigt de kommende år i forhold til landdistrikterne, hvis

der ikke mobiliseres en kraftig indsats for at bremse denne udvikling.

Rigtig god læselyst

Centerleder Egon Bjørnshave Noe

Esbjerg, juni 2022

ULØ, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 2: Rapport fra Center for Landdistriktsforskning om ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

Ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

_________________________________________________________________________________

ÆSEVEJLEDNING

Rapporten er delt op i fire kapitler:

1) En indledning, der rammesætter ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv og

motiverer rapportens formål.

2) Et metodeafsnit, der beskriver, hvordan undersøgelsen er tilgået og klarlægger

væsentlige begreber og perspektiver.

3) Et kortlægnings- og analyseafsnit, der beskriver resultaterne af undersøgelsen.

Dette afsnit er delt op i fire underpunkter, der hver indeholder en opsamling med

de væsentligste hovedpointer.

4) En opsamling og konklusion, der opsummerer hovedpointerne og -resultaterne i

de tre foregående afsnit.

For den fulde indsigt henviser vi til, at man læser rapporten i sin helhed. Ønsker man

udelukkende at stifte bekendtskab med hovedresultaterne, anbefaler vi, at man læser rap-

portens indledning, opsamlingerne til de fire underpunkter under kapitel 3 (kapitel 3.1.1,

kapitel 3.2.8, kapitel 3.3.6 og kapitel 3.4.1) samt rapportens opsamling og konklusion

(kapitel 4).

ULØ, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 2: Rapport fra Center for Landdistriktsforskning om ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

Ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

_________________________________________________________________________________

INDHOLDSFORTEGNELSE

INDLEDNING ................................................................................................................6

METODE, PERSPEKTIVER OG CENTRALE BEGREBER....................................7

Hvad er sundhed, hvordan iagttages det og hvor lægges fokus? .............................................. 8

Hvad er ulighed i relation til sundhed i et landdistriktsperspektiv? .......................................... 9

Hvad er landdistrikter, og hvordan iagttages disse i relation til ulighed i sundhed? ............... 10

2.1

2.2

2.3

3.1

3.2

3.3

3.4

HVAD SIGER LITTERATUREN? - KORTLÆGNING OG ANALYSE ............... 13

Metodereflektioner ............................................................................................................... 13

Uligheder i sundhed i landdistrikterne og årsager til disse ..................................................... 16

Strukturel ulighed og sundhedsydelser .................................................................................. 24

Innovation i forhold til sundhedsydelser i landdistrikterne .................................................... 29

HVAD VISER VORES KORTLÆGNING - OPSAMLING OG KONKLUSION .. 32

REFERENCER ......................................................................................................................... 36

ULØ, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 2: Rapport fra Center for Landdistriktsforskning om ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

Ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

_________________________________________________________________________________

INDLEDNING

Det er sundt at bo på landet. Tæt på naturen med frisk luft, mindre stress og gode sociale

relationer til naboerne. Det er en forestilling, mange deler, og for så vidt også det billede,

der tegner sig i den internationale forskningslitteratur. Men betyder det så, at sundheds-

udfordringerne er mindre på landet end i byerne?

Inden for sundhedsforskningen er der i stigende grad fokus på sammenhængen mellem

social ulighed og sundhed. Forskningen viser, at der er en stærk sammenhæng mellem

social status og udbredelsen af en række livsstilssygdomme (Arcaya, Arcaya, og Subra-

manian 2015; Algren m.fl. 2015; Marmot 2005; Mackenbach m.fl. 2008; Kawachi m.fl.

1997). Der er imidlertid forholdsvis begrænset forskningslitteratur, der har beskæftiget

sig med problematikken i et decideret landdistriktsperspektiv. Det til trods for, at en del

forhold må forventes at være med til at gøre ulighed i sundhed til en særlig men ikke

mindst voksende udfordring i forhold til landdistrikterne:

•

Den demografiske udvikling betyder, at der i landdistrikterne er en overrepræ-

sentation af den ældre del af befolkningen (Lindhardt m.fl. 2015).

Der sker en migration af ressourcesvage imod landdistrikterne, hvor huslejeom-

kostningerne er lave (Caspersen 2022).

Centraliseringen af uddannelserne og offentlige arbejdspladser betyder, at en

stor andel af de ressourcestærke unge flytter væk, og at det kun er få af disse, der

vender tilbage (Danmarks Statistik 2021).

Strukturreformen betyder, at en del opgaver er flyttet fra de tidligere amter over

til kommunen, fra sundhedsloven over til serviceloven (Juul og Udvalget om

evaluering af kommunalreformen 2013).

For land- og yderkommunerne stiger sundhedsomkostningerne, samtidig med at

skattegrundlaget falder.

Strukturreformen, og dermed centraliseringen inden for sundhedssektoren bety-

der, at der for mange udsatte borgere, bliver større afstand til sundhedsydelserne.

Sundhed og ulighed og ikke mindst hvordan man kan håndtere denne ulighed i forhold til

landdistrikterne er en meget kompleks problemstilling, der kalder på

en tværfaglig og

sammenhængende analyse af udfordringen i forholdet mellem sundhed og social

ulighed i et landdistriktsperspektiv.

Udover det traditionelle sundhedsområde, inkluderer problemkomplekset således helt

indlysende også en række samfundsfaglige discipliner inden for økonomi, sociologi, po-

litologi og jura. I overensstemmelse hermed er udgangspunktet for dette litteraturreview

en multiperspektivisk tilgang (Alrøe og Noe 2014).

Formålet med denne rapport er således at kortlægge eksisterende relevant forskning inden

for forskellige discipliner, der kobler sundhed og ulighed i et landdistriktsperspektiv. Dels

for at belyse og kvalificere de særlige udfordringer der er i forhold til landdistrikterne, og

dels i forhold til at identificere relevante centrale forskningstemaer i forhold til denne

kompleksitet, og at kvalificere udgangspunktet for relevante multidisciplinære forsk-

ningstilgange til at udforske disse temaer i en dansk kontekst.

ULØ, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 2: Rapport fra Center for Landdistriktsforskning om ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

Ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

_________________________________________________________________________________

2. M

ETODE

PERSPEKTIVER OG CENTRALE BEGREBER

Et litteraturreview af sundhed og ulighed i et landdistriktsperspektiv kalder på særlige

refleksioner, som kan betegnes som et Mixed Method Review (Grant og Booth 2009),

hvor vi både søger at kortlægge den forskning, der er gennemført på området, både kva-

litativt og kvantitativt, og søger at identificere de temaer og dimensioner af ulighed i

sundhed i et landdistriktsperspektiv, som kommer tydeligst frem i forskningen, og endelig

at identificere de centrale udfordringer som de forskellige forskningstilgange identificerer

i forhold til dette forskningslandskab. At det er et problemkompleks, der omfatter mange

forskellige discipliner, betyder for det første, at vi skal orientere os inden for mange for-

skellige typer tidsskrifter, hvilket med nutidens søgemaskiner er relativt overskueligt at

gennemføre. En større udfordring er, at forskellige forskningsdiscipliner bruger vidt for-

skellige begreber (og dermed søgeord) i forhold til det samme overordnede problemkom-

pleks, en udfordring vi også kender fra litteraturen omkring Wicked Problems (Alrøe og

Noe 2014)

I forhold til at gennemføre et multiperspektivisk litteraturreview og kortlægning af sund-

hed og social ulighed i et landdistriktsperspektiv, der inddrager litteratur og empiri på

tværs af forskellige discipliner og forskningstilgange, må vi indledningsvist afklare hvilke

begreber som forskningslandskaberne anvender i deres forskning i forhold til at identifi-

cere relevante søgeord gennem at besvare følgende spørgsmål:

1) Hvad er sundhed, hvordan iagttages det og hvor lægges fokus?

2) Hvad er social ulighed og hvordan iagttages det?

3) Hvad er landdistrikter (det rurale), og hvordan iagttages dette i relation til ulig-

hed i sundhed?

Udfordringen er, at forskellige tilgange opererer ud fra forskellige definitioner og samti-

dig hermed forskellige ideer om faktorer og årsagssammenhænge. Spørgsmålene bør der-

for undersøges empirisk i forhold til, hvordan de enkelte forskningsbidrag i litteratur-

reviewet forholder sig til disse begreber og sammenhænge.

Indledningsvist er det dog relevant at gøre sig nogle teoretiske overvejelser i forhold til,

hvad vi skal være opmærksomme på i forhold til litteraturen for at kunne besvare disse

spørgsmål. Nok så vigtigt er det også at gøre sig disse teoretiske overvejelser som ud-

gangspunkt for, hvilke søgeord vi kan bruge for at finde frem til relevant litteratur fra de

forskellige forskningsperspektiver på området.

De to første spørgsmål er behandlet grundigt i litteraturen inden for de respektive forsk-

ningstraditioner. Derfor vil vi kun give et kort overblik over, hvordan vi håndterer dem i

denne kortlægning. Det tredje spørgsmål - eller forskningslandskab - er mere komplekst

at forholde sig til i relation til sundhed og ulighed. Det centrale spørgsmål er, hvorledes

stedet spiller ind på forholdet mellem social ulighed og sundhed. Hvad er det for forvent-

ninger eller hypoteser, vi kan have til disse sammenhænge? I det følgende vil vi kort

redegøre for det udgangspunkt, der er taget i denne kortlægning.

ULØ, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 2: Rapport fra Center for Landdistriktsforskning om ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

Ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

_________________________________________________________________________________

2.1

ER SUNDHED

HVORDAN IAGTTAGES DET OG HVOR

LÆGGES FOKUS

VAD

Sundhed/Health som overordnet begreb dækker over en række forskellige aspekter og

synsvinkler (Arcaya, Arcaya, og Subramanian 2015). Den måske mest fælles autoritative

definition af sundhed er WHO’s:

”Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the

absence of disease or infirmity”(WHO 2022).

WHO’s definition fra 1946 fokuserer således på det, vi på dansk vil kalde livskvalitet, og

handler dermed om mere end blot fravær af sygdom og skavanker. Inden for sundheds-

forskningen og de mange forskningsdiscipliner, der arbejder med aspekter af sundhed,

eksisterer der en meget omfattende vifte af forståelse af, og tilgange til, hvad sundhed er.

Formålet med denne kortlægning er ikke at nå frem til en definition, men handler om at

identificere de begreber, der anvendes i forhold til de forskellige perspektiver og tilgange,

der er til at studere sundhed og ulighed i et landdistriktsperspektiv, og dermed hvilke

forskelle de iagttages ud fra (Jacobsen m.fl. 1995: 232–233). Nedenfor er der en indle-

dende, og ikke udtømmende, liste over begreber og deres modbegreber, der tjener til at

navigere i forhold til litteratursøgningen og reviewprocessen. Sundhed kan iagttages som:

•

Livskvalitet | Ikke livskvalitet

Rask | Syg

Sund livsstil | Usund livsstil

I form | Ikke i form

I balance | Stresset

Mental sundhed | Mental Syg

Egenomsorg | Ikke egenomsorg (Viden og kompetencer)

Et andet centralt teoretisk aspekt i forhold til begrebet sundhed i forlængelse af WHO’s

definition er, at ”health” både betragtes som en objektiv beskrivelse af sundhed, som fra-

vær af lidelser og den subjektive oplevelse af livskvalitet og mulighederne for at leve et

godt liv. Overordnet set kan man forvente, at der i den videnskabelige litteratur primært

vil være fokus på det, der objektiv kan iagttages, vejes og måles.

I det omfang man ønsker at afdække den viden der er opnået fra de mange forskellige

forskningsperspektiver, gør de mange forskellige måder at iagttage sundhed på reviewop-

gaven mere kompleks. I valget af søgeord har vi derfor tilstræbt at få så mange perspek-

tiver med som muligt. Det er således et analytisk/empirisk spørgsmål at afdække, hvilke

forskelle sundhed iagttages ud fra i de forskellige undersøgelser.

ULØ, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 2: Rapport fra Center for Landdistriktsforskning om ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

Ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

_________________________________________________________________________________

2.2

VAD

ER ULIGHED I RELATION T IL SUNDHED I ET

LANDDISTRIKTSPERSPEKTIV

Der er mange tilgange til at forstå og iagttage social ulighed i relation til sundhed. Her

kan det som udgangspunkt være hensigtsmæssigt at kategorisere disse. Overordnet har vi

valgt at skelne mellem følgende former for ulighed i forhold til sundhed: genetisk ulighed,

økonomisk/materiel ulighed, social ulighed og en strukturel ulighed. I et vist omfang vil

der være en korrelation mellem disse dimensioner af ulighed, men der er ikke nødvendig-

vis en én-til-en-kobling. Knyttet til begrebet ulighed er der også en række etiske, moralske

og juridiske spørgsmål omkring, hvordan vi som samfund skal forholde os til denne ulig-

hed. Det rækker dog langt ud over grænserne for dette review at dække disse spørgsmål.

2.2.1 G

E N E T I S K

UL I G H E D

I forhold til sundhed fødes vi med meget forskellige forudsætninger og dispositioner.

Forholdet mellem arv og miljø har været et gennemgående tema i sundhedsforskningen,

der de senere år har opnået en revitalisering med de stadig mere avancerede muligheder

for genetisk kortlægning, f.eks. i forhold til forskning i obisity (Herrera og Lindgren

2010) og psykriatri (Shadrina, Bondarenko, og Slominsky 2018). I forhold til forskningen

åbner det op for en række spor af både etisk og praktisk karakter. Dels det stigende fokus

på at forklare forekomsten af forskellige psykiske og fysiske udfordringer ud fra genetiske

markører, dels i forhold til det stigende fokus på personlig medicin, der så at sige er de-

signet til den enkelte.

Umiddelbart kan vi ikke antage, at der i en dansk sammenhæng er systematiske forskelle

i genpuljerne, der kan være med til at forklare forskelle i sundhed mellem land og by.

Men det giver dog mening at antage, at der er en vekselvirkning mellem genetik og det

omgivende miljø, hvor effekten af den sociale/materielle/strukturelle ulighed kan være

med til at forstærke betydningen af den genetiske ulighed.

2.2.2 Ø

K O N O M I S K

M A T E RI E L

UL I G H E D

Økonomisk/materiel ulighed er traditionelt målt på indkomst, kapital og ejendom. Her

kan det også være hensigtsmæssigt at skelne mellem relativ og absolut ulighed. Hvor

relativ ulighed, f.eks. målt med gini-koefficient, er den økonomiske kapital set i forhold

til det omgivende samfund (Pickett og Wilkinson 2015). Set i det perspektiv kan man

have en forventning om, at der på områdeniveau kan være en stærkere sammenhæng mel-

lem økonomisk ulighed, målt på indkomst, og ulighed i sundhed end på globalt niveau.

De betyder at man kan have en hypotese om, at den relative ulighed i udkantsområderne

er korreleret i forskellig grad til ulighed i sundhed i forhold til de større byer.

2.2.3 S

O CI A L

UL I G H E D

Der er mange måder at iagttage og forstå social ulighed på (Shucksmith 2012). Bourdieus

kapitalteori er en overskuelig tilgang til at se på forskellige former for social ulighed. I

forhold til social ulighed kan man således dele det op i tre former for ulighed:

ULØ, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 2: Rapport fra Center for Landdistriktsforskning om ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

Ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

_________________________________________________________________________________

•

Kulturel kapital

angår kultiveret sprogbrug, uddannelsesbaggrund og kendskab

til (fin)kultur.

Social kapital

vedrører slægtsskabsbånd, adgang til sociale netværk, venskaber

osv.

Human kapital

vedrører de individuelle evner og kompetencer.

UL I G H E D

2.2.4 S

T R UK T U RE L

Strukturel ulighed er den ulighed, som de omgivende samfundsstrukturer koder for.

Strukturel ulighed kan have mange former:

•

Mulighed for politisk indflydelse

Infrastruktur

Adgang til uddannelse

Adgang til sundhedsvæsnet og offentlige services

Forskelsbehandling af køn

Klasseforskelle

Magtforhold og kultur

Adgang til kapital

Forskelsbehandling af alder

Den økonomiske ulighed er attraktiv at fokusere på i forskningssammenhænge, da det er

muligt at få et objektivt mål. Den økonomiske ulighed er naturligvis også en væsentlig

faktor i forhold til at iagttage social ulighed men langtfra dækkende. (F.eks. vil studerende

blive kategoriseret som lavindkomstgruppe, men vil ofte være vokset op i velhavende

hjem og være udstyret med sociale og humane kompetencer). Når det kommer til sund-

hedskompetencer både i forhold til egenomsorg og i forhold til adgang til sundhedsydel-

serne, kan man have en forventning om, at de andre kapitalformer er afgørende.

2.3

ER LANDDIST RIKTER

OG HVORDAN IAGTTAGES DISSE I

RELATION TIL ULIG HED I SUNDHED

VAD

En forudsætning for at kortlægge og belyse sundhed og ulighed ud fra en landdistrikts-

vinkel er, at vi gør os nogle solide overvejelser omkring, hvad vi forstår ved et landdistrikt

som område og sted (space and place). Her kan vi så passende søge til humangeografien

for nogle sammenhængende betragtninger. Som diskuteret ovenfor så finder man oftest

ikke en lineær sammenhæng mellem graden af urbanitet, der vel lettest kan forstå som

befolkningstæthed, og ulighed i sundhed. En del artikler adresserer dette ved at under-

søge, hvad det egentlig er, vi forstår ved graden af landdistrikters ruralitet, altså hvad den

modsatte ende af skalaen definerer i forhold til urbanitet.

Curtis og Jones (1998) definerer ”Space” som både et medium for, og et resultat af, soci-

ale relationer. Det vil sige et systemisk blik på en lokalitet, der også indeholder en pro-

cesforståelse af et rum som socialkonstrueret. Landdistrikter defineres klassisk som en

modsætning til byen; det rurale i forhold til det urbane. I en humangeografisk forståelse

er afstand ikke entydigt fysisk defineret. Rum handler således også om social inklusion

og eksklusion. Metodisk, set ud fra et humangeografisk perspektiv, betyder dette, at by-

ULØ, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 2: Rapport fra Center for Landdistriktsforskning om ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

Ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

_________________________________________________________________________________

landdistrikt ikke kun kan iagttages som en fysisk afstand, men også handler om i hvor høj

grad et området er afkoblet fra magtens centrum i forhold til infrastruktur, økonomi og

indflydelse (Bock 2016).

Curtis og Jones (1998) argumenterer herudover for at skelne mellem kompositionel (sam-

mensætning af individer) og kontekstuelle (ecological study) effekter for at forstå de

strukturelle, kontekstuelle og sociologiske effekter omkring folkesundhed. I tråd hermed

vil vi betragte det som komplementære iagttagelsesperspektiver, der bidrager med hver

sin del til forståelsen af sammenhængen, men som også konkurrerer om at forklare vari-

ationen i data (Alrøe og Noe 2016). I forhold til et landdistriktsperspektiv er det således

også i høj grad de kontekstuelle faktorer, der er relevante at forstå. Her skelner Curtis og

Jones mellem tre typer kontekstuelle effekter af potentiel betydning for sundhed:

1) Fysiske og biologiske risikofaktorer

2) Omgivelsernes betydning for sociale relationer (landskaber af materiel, forbrug,

overvågning og kontrol):

• Giddens, strukturation

• Bourdieu, hverdagsliv og habitus

• Foucault, social kontrol og diskurs

3) Landskabet - oplevelse af stedet

Curtis og Jones (1998) argumenterer således for multiperspektivisk tilgang til at belyse

sammenhængen mellem sundhed og sted. Sted har betydning for sundhed i relation til

kvaliteter knyttet til stedet. Disse kvaliteter kan være af forskellige karakterer eller land-

skaber for at blive i geografiens terminologi:

Thus, instead of searching for a single grand theory to explain the role of place

in inequalities in health, it may be that we should utilise complementary and

interconnected theoretical approaches. Some authors have explicitly set out

such theoretical frameworks to account for contextual effects (Curtis og Jones

1998, 654)

Tabel 1 - Alternative teoretiske perspektiver på sundhed og sted

(oversat fra Curtis og Jones 1998)

Teoretisk ramme

Fokus på landskaber

Økologi/epidemiologi

Økologisk landskab

Strukturering

Det materielle landskab

Habitus, forbrug og livsstil

Forbrugslandskab

Overvågning af territorie

Kontrollandskab

Oplevelse af sted

Terapeutisk landskab

ULØ, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 2: Rapport fra Center for Landdistriktsforskning om ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

Ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

_________________________________________________________________________________

Som det fremgår af overstående, er det meget kompliceret at analysere sammenhængen

mellem sundhed og ulighed i landdistriktsperspektiv, da det ikke kun afhænger af, hvor-

dan man iagttager sundhed og ulighed, men i høj grad også afhænger af stedets betyd-

ning og dermed, hvordan sted inddrages i analyserne.

Dette er med til at gøre et review over eksisterende viden på området udfordrende, ikke

mindst fordi det forskningsmæssigt er vanskeligt at undersøge ud fra klassiske strin-

gente tilgange. Som Curtis og Jones konkluderer:

The difficulty of distinguishing a clear pattern of health difference between

urban and rural areas does not necessarily imply that there are no differences

in the processes affecting health in the two types of setting. Survey data re-

ported by Cloke et al. (1997) show that rural dwellers are conscious of

both benefits and disadvantages for wellbeing which are specific to rural set-

tings. Thus, for example, lower levels of industrial and traffic pollution are

balanced against other forms of pollution from agricultural activity. The tran-

quility, social support and cohesion of rural social life needs to be set

against the problems of lack of stimulation, tensions between long-term resi-

dents and newer and sometimes less permanent ‘incomers’, and social isola-

tion and exclusion which can develop in small communities ..(Curtis og Jones

1998, 665)

ULØ, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 2: Rapport fra Center for Landdistriktsforskning om ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

Ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

_________________________________________________________________________________

3. H

VAD SIGER LITTERATUREN

? -

KORTLÆGNING OG ANALYSE

Med afsæt i disse indledende overvejelser er der gennemført en litteratursøgning. Fokus

i søgningen har været på de forskellige sundhedsfaser: Forebyggelse, behandling/sygdom

og rehabilitering. Desuden har fokusset ligget i rural/urban sammenligning, hvilket bety-

der, at alle de fundne artikler med meget få undtagelser har fokus på skellet mellem land-

distrikt og by.

I forhold til litteraturreviewet er følgende søgeord anvendt:

health and social inequality

rural vs. urban, health disparities rural vs. urban, quality of life rural vs. urban, wellbeing

rural vs. urban, rehabilitation rural vs. urban, physiotherapy rural vs. urban, chiropractor

rural vs. urban, dieticians rural vs. urban, physical activity urban vs. rural, associational

life urban vs. rural, civic participation urban vs. rural, social life urban vs. rural, healthy

lifestyle urban vs. rural, food habits urban vs. rural, nutrition urban vs. rural, health liter-

acy urban vs. rural, health information access and use urban vs. rural, health education

urban vs. rural, health attitudes urban vs. rural, health promotion urban vs. rural, working

conditions urban vs. rural, jobs urban vs. rural, health prevention urban vs. rural, stress

urban vs. rural, loneliness urban vs. rural, mental health urban vs. rural, Environment and

health urban vs. rural. Desuden har vi også søgt relevante rapporter og publikationer fra

bl.a. regioner, Sundhedsstyrelsen, mv.

Vi har som følge af denne strategi fundet frem til 283 referencer, der favner meget bredt.

Overordnet har vi valgt at bearbejde resultaterne af dette litteraturreview og kortlægning

i underoverskrifterne:

•

Metodereflektioner, herunder hvilke centrale metodiske overvejelsers der gøres i

de forskellige artikler.

Uligheder i sundhed og årsager til disse, herunder en identifikation af de temaer,

der dominerer i et landdistriktsperspektiv.

Strukturel ulighed og sundhedsydelser, herunder hvad er det for ulighed i sundhed

som sundhedsvæsnet er med til at forstærke eller skabe.

Innovation i forhold til sundhedsydelser i landdistrikterne, herunder hvordan en

række artikler beskæftiger sig med initiativer til at håndtere sundhedsudfordringer

i landdistrikterne og at håndtere den stigende ulighed.

3.1

ETODEREFLEKTIONER

Et af de mest gennemgående metodediskussionsemner i forholdet mellem ulighed og

sundhed på landet er, hvordan ’landet’ defineres, og hvad der danner grundlag for at op-

gøre ulighed. Som en indgang til dette afsnit kan man fremhæve to hovedudfordringer.

Den ene udfordring er, at der i forhold til den ulighed man identificerer, ikke er en særlig

klar sammenhæng mellem den geografiske afstand mellem center og periferi. Det vil sige,

at de forskelle man finder er nonlineære, hvor man finder store forskelle landdistrikter

imellem internt mellem forskellige bydele. Den anden metodiske udfordring er, at de for-

skelle man identificerer ofte forsvinder, når man kontrollerer for de socioøkonomiske

faktorer, hvilket åbner op for spørgsmålet omkring, hvordan vi skal forstå kausaliteten i

de forskelle vi finder?

ULØ, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 2: Rapport fra Center for Landdistriktsforskning om ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

Ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

_________________________________________________________________________________

Litteraturgennemgangen viser meget modstridende resultater omkring, hvorvidt koblin-

gen mellem ulighed og sundhed i landdistrikterne forstærkes. En udfordring er bl.a., at

sammenhængen mellem social ulighed i sundhed er

non-lineær

i forhold til en land/by

dimension, da man finder, at sundhedstilstanden i befolkningen stiger i forstæderne og

områderne i nærheden af de større byer for at aftage igen i forhold til de mest fjerntlig-

gende områder:

Shouls et al. (1996), found the contextual effects due to rurality to be rather un-

clear in their analysis of individual reporting of illness in the 1991 census and they

suggest that this may be because the statistical association between health and

rurality may be non-linear. (Curtis og Jones 1998, 663)

I forhold til de statistiske analyser er der også en skalaudfordring. I forhold til de statisti-

ske sammenligninger med de tyndtbefolkede, må man enten acceptere stor statistisk usik-

kerhed som følge af den lille populationsstørrelse eller øge det geografiske område, hvil-

ket vil sløre de reelle forskelle:

However, this might be due to the smaller population size of rural wards; the cor-

relation coefficients between deprivation and health were found to become

stronger for rural areas when wards were aggregated up into larger units.

Congdon (1994) found that the small area association between deprivation and

health was stronger in Greater London than in the more rural setting of East An-

glia, though some of the strongest links between deprivation and health were found

in metropolitan suburbs rather than in the inner city (Curtis og Jones 1998, 663).

Cohen m.fl. (2018, 293) finder, at

“that rural-urban status is both a continuum and mul-

tidimensional. Distinct elements of rural-urban status may influence health in nuanced

ways that require additional exploration in future studies.”

De påpeger at analyser base-

ret på en dikotomisk skelnen mellem land og by, kan være med til at understøtte nogle

overordnende interventionsprogrammer, men samtidig også være med til at sløre vigtige

betydninger af den aktuelle kontekst, f.eks. i form af den socioøkonomiske status af et

område.

Nogle studier peger også på, at de faktorer, der bruges til

måling af uligheder

i byerne,

ikke nødvendigvis har samme effekt på landet. For eksempel har arbejdsløshed større

psykosociale effekter på landet men større økonomiske effekter i byen. På same måde er

f.eks. bilejerskab ikke nødvendigvis et resultat af velstand på landet, men mere en nød-

vendighed (Terashima m.fl. 2014). Haynes og Gale (2000) fandt, at de konventionelle

mål for fattigdom (”deprivation”) er meget mere relaterede til dårlig sundhed i byområder

end i landområder. De skriver også, at forskelle mellem gennemsnitlig sundhedsstatus

mellem urban og rural befolkning i East Anglia reflekterer distributionen af de socioøko-

nomiske betingelser, og de konkluderer derfor, at sundhed er lige så afhængig af socio-

økonomisk status i urbane distrikter, som det er i sammenlignelige rurale områder. Des-

uden peger de på, at gennemsnitlige deprivation-målinger per distrikt kan give et pålide-

ligt billede af det relative behov i bymiljøet, hvor folk med lignende socioøkonomiske

karakteristika plejer at koncentrere sig i et område, mens dette kan være misvisende i en

rural kontekst, hvor der modsat byområder er større forskelle husstande imellem i forhold

ULØ, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 2: Rapport fra Center for Landdistriktsforskning om ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

Ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

_________________________________________________________________________________

til socioøkonomisk baggrund. Det leder også til, at brug af sådanne gennemsnitlige de-

privation scores kan skjule de fattigste og dermed påvirke den analytiske tilskrivning af

betydning af ressourcer for de enkelte områder.

Riva m.fl. (2009) finder, at der ikke er systematisk forskel i sundhed mellem land og by

målt på selvrapporteret sundhedstilstand. Men de finder, at der er stor intern ulighed i

sundhed i landdistriktsområderne. De peger ligeledes på, at de socioøkonomiske forhold

kan være med til de områdeforskelle, man finder i forhold til de psykosociale og helbreds-

mæssige forskelle:

”health in rural areas is not systematically better, or worse, than in urban areas.

…. significant variation between rural areas in poorer self-rated health and mental

health outcomes (independent of the individuals’ characteristics) suggests

the ex-

istence of health inequalities in rural areas,

……. our results suggest that after

controlling for area deprivation, urban– rural disparities were attenuated. The

positive effect of rural areas on psychosocial health outcomes and negative effect

in relation to excess weight were no longer apparent when area-level deprivation

was considered. This suggests that health differences between large cities and

more rural areas may be largely accounted for by differences in socioeconomic

conditions between poor urban localities and more affluent rural places” (Riva

m.fl. 2009, 661).

Et af de få studier som har gennemført en multifaktoranalyse, bestående af befolkningens

sundhedsstatus, demografiske og socioøkonomiske karakteristika, livsstil, og sundheds-

service, fandt, at mens der er mange forskelle mellem land og by, er disse ikke et resultat

af summen af sundhedsfaktorer, men skyldes mere nogle specifikke sundhedsproblemer,

hvor det især er høj børnedødelighed, lungekræft, trafikuheld og selvmord, der forklarer

den højere dødelighed i landområderne (Pampalon, Martinez, og Hamel 2006). De afgø-

rende faktorer i forhold til dødeligheden er også forskellige mellem land og by, hvor der

er store kontraster i demografiske og socioøkonomiske karakteristika. Undersøgelsen fin-

der, at de generelle økonomiske forhold (befolkningstilvækst, beskæftigelse, uddannelse

og indkomst) er bedre i byen, mens familiestrukturer generelt er bedre på landet. I forhold

til livsstil fandt dette studie, at folk på landet drikker mindre, men ryger mere og er mindre

fysisk aktive og oftere overvægtige end befolkningen i byen. Pampalon m.fl. (2006) fandt

også forskelle i organisationen af sundhedssektoren med større brug af praktiserende læ-

ger og mindre brug af hospitaler på landet end i byerne. En vigtig pointe som de fremhæ-

ver er, at sammenligning mellem land og by forbliver meget begrænsede, da begge grup-

per er geografisk store og begge indeholder områder med varierende sundhedsstatus og

dennes determinanter. I deres studie var det de områder tættest på de store byer, der havde

de bedste sundhedstilstand, mens det så værst ud for dem længst væk fra byernes indfly-

delseszone (Pampalon, Martinez, og Hamel 2006).

ULØ, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 2: Rapport fra Center for Landdistriktsforskning om ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

Ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

_________________________________________________________________________________

3.1.1 O

P S A M L I N G

P Å M E T O D E RE F L E K T I O N E R

Det er meget forskellige resultater, man kommer frem til i forhold til, hvorvidt land-by

dimensionen har en betydning for sundhed og ulighed. En del af dette må naturligvis til-

skrives den nationale kontekst, som de forskellige undersøgelser er foregået under og

dermed de kulturelle og samfundsmæssige forskelle. Men en række tematiske overvejel-

ser går igen i de forskellige undersøgelser.

Der er ikke nødvendigvis en snæver lineær sammenhæng med afstand til større byer; det

er derimod en række andre forhold, der er bestemmende og definerende for den sociale

ulighed i et landdistriktsperspektiv. Dette flugter også med den seneste strømning inden

for den rurale sociologi, hvor man i højere grad definerer og arbejder med afstand i form

af afkobling i forhold til viden, ressourcer, økonomi og indflydelse (Bock 2016). Den

analytiske klassificering af stedet er således en central metodisk udfordring/spørgsmål.

Det har stor betydning hvorvidt man tager kompositionel eller kontekstuel tilgang. En

række undersøgelser konkluderer, at der ikke er forskelle i relation mellem sundhed og

ulighed, når man kontrollerer for de socioøkonomiske faktorer. I forlængelse af oven-

nævnte rejser dette spørgsmålet om, hvilke forventninger vi kan have til, at denne af-

kobling har effekt på social ulighed og sundhed. Måske er det netop på de socioøkono-

miske faktorer, afkoblingen i forhold til landdistrikterne slår igennem - og dermed den

øgede sociale ulighed.

Statistisk set er der en udfordring i, at der for de tyndt befolkede områder er så få obser-

vationer, at variationen slører de statistiske forskelle, og man derfor er nødt til at gen-

nemføre analyserne på aggregeret niveau, hvorved områdeforskelle bliver sløret.

Det er meget afgørende, hvilke faktorer man vælger at inddrage, og dermed også hvil-

ken type data man involverer i analyserne. Dette understøtter argumentet og behovet for

en multiperspektivisk tilgang til at analysere denne kompleksitet i forhold til at opnå en

dybere forståelse af disse komplekse sammenhænge.

3.2

LIGHEDER

DISSE

I SUNDHED I LANDDISTRIKTERNE OG ÅRSAGER TIL

Givet disse metodiske udfordringer er det alligevel interessant og relevant at dykke nær-

mere ned i, hvad de forskellige studier finder. Der er få undersøgelser, der afdækker de

mere generelle uligheder i forhold til sundhedsstatus. Verheij, Maas, og Groenewegen

(2008) finder, at byboernes sundhedsstatus er ringere end deres rurale modsætningers i

Holland og mange andre vesteuropæiske lande. Dette gør sig endnu mere gældende for

mental sundhed. Som diskuteret under metoderefleksioner så finder en lang række artik-

ler, at der er en nonlineær sammenhæng, og overordnet set ser der ud til, at forhold mellem

”urbanicity” og sundhed beskriver en omvendt U-formet kurve, hvor man finder den rin-

geste sundhedstilstand i henholdsvis de tættest befolkede områder og de mest fjerne og

tyndt befolkede områder i hver sin ende af center-periferiskalaen. De skriver om to hypo-

teser, der kan forklare disse forskelle: Avler (”the breeder”) og driftshypotese, hvor den

ULØ, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 2: Rapport fra Center for Landdistriktsforskning om ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

Ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

_________________________________________________________________________________

første tilskriver årsagen den ringere sundhedstilstand, at folk bliver eksponeret for miljø-

faktorer der er specifikke for byer (forurening, trafik, dårlig boligkvalitet), samt adfærd

der er tilknyttet det urbane liv (rygning, for meget alkohol), mens den anden tilskriver

årsagen til en lavere geografisk sundhed, at socialt udsatte flytter til et specifikt sted.

Blandt ældre rurale samfund i Finland fandt Fogelholm m.fl. (2006), at dårligere sundhed

kunne forklares med den socioøkonomiske baggrund (uddannelse) og sundhedsvaner.

Her fandt de, at byboere generelt har bedre sundhedsvaner end landboere. En forskel de

fremhæver kunne skyldes ringere adgang til sportsfaciliteter og lavere social support for

fysisk aktivitet på landet. Man finder også en forskel i spisevaner, hvor de mere usunde

spisevaner hos landboerne tilskrives længere afstande til supermarkedet (afstand og trans-

port), men også traditionelle spisevaner af landboere.

Sørensen og Guðlaugsdóttir (2019) lavede en sundhedsoversigt for landdistrikterne,

mindre byer og større byer i Region Midtjylland. Der var flere dagligrygere i landdi-

strikterne, og af disse var der færre af dem i de sociogeografisk stærkere områder, mens

der var flest i de svage områder. Højrisikoalkoholforbrug var ikke forskellig mellem

land og by, men var højest i de socialt svageste områder på landet. Der var heller ikke

forskel mellem land og by på fysisk inaktivitet, mens der på landet var færre fysisk in-

aktive i de socialt stærkeste områder. Der var flere med usundt kostmønster i landdi-

strikterne end i hele regionen og de større byer med bedre mønster i de socialt stærkere

områder og værre i de socialt svagere. Det samme gjorde sig gældende for svær over-

vægt. Der var ikke forskel mellem land og by i forhold til dårlig selvvurderet helbred,

nedsat arbejdsevne eller oplevelse af høj behandlingsbyrde. Men andelen af folk med

fire eller flere kroniske sygdomme og dem, som har svært ved at forstå information om

sundhed, var højere på landet end i byerne. På landet var dårligt selvvurderet helbred,

nedsat arbejdsevne, fire eller flere kroniske sygdomme og svært ved at forstå informa-

tion om sundhed værst i de socialt svagere områder og mindre dårligt i de stærkere om-

råder. Mental sundhed var generelt bedre i landdistrikterne, og kun stress var forskellig

mellem socialt stærkere og svagere områder. I det følgende vil vi se nærmere på nogle

af de mere specifikke områder, som reviewet har afdækket.

3.2.1 K

R O N I S K E

L I D E L S E R

D I A BE T E S

H J E R T E S Y G D O M M E O G O V E R V Æ G T

Riva m.fl. (2009) fandt, at folk på landet har signifikant mindre sandsynlighed for at rap-

portere deres sundhedstilstand som dårlig og at indberette almene psykiske sygdomme og

dette uafhængig af deres social-demografiske karakteristika. I modsætning hertil viste et

studie fra Canada, at folk fra små byer (towns) havde flere kroniske lidelser, som hjerte-

sygdomme, kræft, diabetes, slagtilfælde, end dem i store byer. Man fandt en stærk sam-

menhæng med arbejdsløshed og kroniske lidelser for alle geografiske områder, men det

var mest helbredsskadeligt for mænd i de mest urbane områder (Terashima, Rainham, og

Levy 2014).

Et amerikansk studie viste, at flere folk der boede på landet, oplevede kroniske smerter

og reporterede smerterne som mere intense, end dem der boede i byen. Forfatterne fandt,

at forskellen mellem typer af arbejde mellem land- og bybefolkning ikke hang sammen

med kroniske smerter, og det gjorde den gennemsnitlige årlige indkomst heller ikke. De

skriver derfor, at flere kroniske smerter blandt landfolk muligvis kan forklares med, at de

har mere tid til refleksion og monitering af deres smerter, pga. et mindre stimulerende

ULØ, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 2: Rapport fra Center for Landdistriktsforskning om ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

Ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

_________________________________________________________________________________

miljø, mens byfolk har flere distraktioner i deres miljø, der tiltrækker deres opmærksom-

hed i stedet for smerterne. Alternativt kan det skyldes, at byfolk får mere behandling for

smerterne, end landfolk gør (Hoffman, Meier, og Council 2002).

Fedme har ofte været undersøgt specielt i forhold til børn og unge. Davis m.fl. (2011)

fandt, i et amerikansk studie, at flere børn på landet var overvægtige end dem i byen.

Overvægten var på den ene side tit forårsaget af mangel på fysisk aktivitet, og på den

anden side megen digital underholdning. Et canadisk studie fandt også flere overvægtige

børn på landet og i små byer end i de større byer. Børnene på landet og i de små byer var

dog her mere fysisk aktive end dem i byen. Omvendt fik de en dårligere diæt (Simen-

Kapeu og Veugelers 2010). Mens en del andre studier fra bl.a. USA, UK og Canada viste

lignende resultater – dårligere form, mindre fysisk aktivitet og flere overvægtige på lan-

det, er der også studier fra andre lande, der viser det modsatte. For eksempel fandt Hod-

gkin m.fl. (2010), at børn, der boede på landet, var slankere end dem fra byerne i New

Zealand. De foreslår den fysiske og sociale miljø/kontekst i landet som forklaring på for-

skellen fra andre lande. Lignende resultater om slankere børn i bedre form var fundet i

Spanien og Tyrkiet (Chillón m.fl. 2011; Özdirenç m.fl. 2005). Wen m.fl. (2018) fandt, at

sandsynligheden for overvægt/fedme var højere på landet sammenlignet med byen, men

forskellen kunne overvejende forklares med den individuelles uddannelsesniveau, nabo-

lagets indkomst og det byggede miljø.

Priftis m.fl. (2007) fandt i deres studie af græske børn, at dem der voksede op i højtrafi-

keret, forurenet urbant miljø havde højere prævalens af høfeber og skin-test reaktion på

almen inhalerede allergener end børn fra rurale miljøer. Der var dog ikke forskel mellem

børnene i forhold til astma, hiven efter vejret eller eksem. I artiklen diskuteres, om dette

skyldes den såkaldte ’plantebeskyttelseseffekt (brug af sprøjtemidler)’, mere byforure-

ning eller en blanding af begge.

Moore, Akinyemiju, og Wang (2017) undersøgte variationer i lungekræftdødelighed

mellem distrikter i USA. De fandt, at dem med højest dødelighed og luftforurening var

ikke-urbane distrikter med lav socioøkonomisk status. Relationen mellem den høje luft-

forurening og lungekræftdødelighed blev svækket, da de kontrollerede for rygning og

de socioøkonomiske faktorer (husstandsindkomst, uddannelse, voksen overvægt, og fy-

sisk inaktivitet), hvilket tyder på, at dødeligheden kunne forklares af de almene faktorer

som bidrager til lungekræft.

3.2.2 S

V A RP RO CE N T

F E J L K I L D E R O G BE S V A RE L S E R F O RD E L T E F T E R RE G I O N

O G P O S I T I O N I F O RE N I N G E N

Breslau m.fl. (2014) undersøgte depression og andre alvorlige psykiske sygdomme i fire

forskellige geografiske områder i USA – large metropolitan areas, small metropolitan

areas, semi-rural og rural areas. De fandt ingen forskelle i den almene mentale sundheds-

tilstand mellem large metropolitan og rural areas, men at den mentale sundhedstilstand

var ringere i de mindre byer. Disse resultater tyder således på, at U-kurven for den men-

tale sundhed vender modsat i forhold til den fysiske sundhed. Tættere på Danmark har

Dahlberg m.fl. (2007) kigget på et by- og et landområde i Sverige. De fandt flere psykia-

triske symptomer og misbrug i byerne end på landet, men de fleste forskelle forsvandt,

da de tog højde for ulige aldersdistribution. Skadeligt alkoholforbrug var også højere i

ULØ, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 2: Rapport fra Center for Landdistriktsforskning om ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

Ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

_________________________________________________________________________________

byerne end på landet, mens flere byfolk havde været i kontakt med sundhedsservice end

dem på landet. Et canadisk studie fandt lavere risiko for depression på landet end i byen,

som de i deres undersøgelse forklarer med en stærkere social tilknytning ”sense of com-

munity belonging” (Romans, Cohen, og Forte 2011). I forhold til undersøgelse af mental

sundhed hos unge, viste for eksempel Elgar, Arlett, og Groves (2003), at stressniveau og

måder at håndtere det på er meget lige mellem unge på landet og i byen. Unge mænd i

byerne havde dog flere konflikter end kvinder i byerne og mænd på landet. Searles m.fl.

(2014) undersøgte forskelle mellem selvmord på landet og i byen i USA. De fandt, at folk

der begår selvmord på landet, sjældnere har fået en psykisk diagnose og behandling end

dem i byerne, mens forekomsten af depressive symptomer var den samme for begge om-

råder. Endvidere viser litteraturen også, at der er mere depressive symptomer hos ældre i

byen end på landet, og at der er stor betydning af det sociale netværk (Kovess-Masféty

m.fl. 2005; Evans 2009).

3.2.3 L

I V S K V A L I T E T

På trods af en stigende ulighed i forhold til de socioøkonomiske faktorer mellem land og

by tyder en række studier på, at man generelt angiver en høj livskvalitet i landdistrikterne

(Johansen et al., 2022). En dansk rapport fandt livskvalitet blandt landboere til at være

lidt højere end blandt byboere, men forskellene var ikke ret store, og forskellen forsvandt,

da der blev justeret for socioøkonomiske variabler. Rapporten fandt, at forskellen kunne

forklares ved, at der er flere folk på landet, der bor sammen med en partner, samt at der

er færre højtuddannede, der bor på landet (Sørensen, 2018). Et skotsk studie fandt, at

borgere i de mere fjerne rurale områder havde højere livstilfredshed end dem fra ikke

rurale områder, og det selv efter at tage højde for andre faktorer (Gilbert, Colley, og

Roberts 2016). Samtidigt var der ikke forskel på folk fra rurale områder, der lå tættere på

byer og dem længere væk fra byerne. Der var heller ingen urban-rural forskel i det men-

tale velvære. Forklaringen på den højere livstilfredshed i de mere fjerne landområder

kunne ligge i selektiv migration, hvis dem der vælger at blive boende eller at flytte til

disse områder er forskellige fra dem, som bosætter sig i byerne i forhold til deres værdier,

forventninger, personlighedstræk, eller andre ikke-observerede faktorer, der er vigtige for

subjektivt velvære. Alternativt kunne dette mønster reflektere en oprigtig stedeffekt, at på

trods af ulemperne forbundne med afsides beliggenhed er der fordele af afsides ruralt liv,

som resulterer i højere livstilfredshed. Dette kunne være sociale eller miljømæssige fak-

torer (Gilbert, Colley, og Roberts 2016).

Hoffman, Meier, og Council (2002) undersøgte forholdet mellem kroniske smerter, soci-

ale begrænsninger og livskvalitet. Der var flere med kroniske smerter og med mere in-

tense smerter på landet, og mens livskvaliteten var højere hos dem uden kroniske smerter,

var der ingen forskel mellem urban og rural befolkning. Det samme gjorde sig gældende

for forskellen i social støtte. Høj livskvalitet blandt landfolk med kroniske smerter var

forbundet med lave sociale begrænsninger, hvilket betyder, at støtte fra familie og venner

er gavnlig i forhold til at hjælpe patienter med at kunne klare kroniske smerter. I den

urbane befolkning var livskvalitet og sociale begrænsninger ikke signifikant relaterede.

ULØ, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 2: Rapport fra Center for Landdistriktsforskning om ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

Ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

_________________________________________________________________________________

Delbosc og Currie (2011) fandt svage og ikke-konsistente sammenhænge mellem udfor-

dringer med transport (afstand, adgang til offentlig transport, omkostninger, mv.) og so-

cial eksklusion, mens koblingen mellem ulemper ved transport og livskvalitet var stærkest

i deres regionale (rurale) sample, længst væk fra storbyen. Denne lavere subjektive livs-

kvalitet skyldtes ifølge deres studier udfordringer ved at få adgang til aktiviteter. Deres

resultater viste at der er en stærk sammenhæng mellem det at opleve udfordringer med

transport og oplevelse af livskvalitet.

3.2.4 S

T E D E T S

BE T Y D N I N G

Der er flere koncepter inden for human- og kulturgeografi, som kan være relevante at

inddrage i studier af forskelle på sundhed, specielt den mentale mellem land og by, her-

iblandt ”place attachment”. Tilknytning til stedet kan være rigtig positiv i forhold til social

kapital og den mentale sundhed, men også være stærkt negativ når tilknytningen bliver

brudt eller bliver årsag til stigmatisering (Low og Altman 1992; Manzo og Devine-Wright

2013).

En diskussion af stedets betydning for sundhed, og de forskellige geografiske perspekti-

ver på det, findes hos Gesler (1992). Hans koncept af et terapeutisk landskab er inspireret

af kulturgeografi, som anerkender, at landskab både er præget af fysisk (naturlig) og be-

bygget miljø, men også er et produkt af menneskelig forstand og materielle forhold, at

landskaber reflekterer både menneskelige intentioner, aktioner, begrænsninger og struk-

turer som samfundet pålægger mennesket. Desuden er landskabsformation en dynamisk

proces i konstant udvikling formet af samspillet, forhandlinger mellem de fysiske, indi-

viduelle og sociale faktorer. Blandt disse landskaber er behandlingsrummet, som er for-

met både af de fysiske egenskaber af rummet, men også af de ideer og hensigter, aktørerne

i rummet har, samt de strukturelle kræfter som er grundlæggende for patient-læge forhol-

det (Gesler 1992). I relation til de naturlige omgivelser viser flere hollandske studier, at

tilgængeligheden til grønne områder kan være en vigtig faktor i forklaringen af de urban-

rurale forskelle. Dette gjorde sig gældende for både en radius af 1 og 3 km fra ens bolig,

og der var ikke en forskel mellem effekten af grønne landbrugsarealer, ’ægte’ natur, eller

urbane parker (Verheij, Maas, og Groenewegen 2008).

3.2.5 S

T I G M A

OG TABU

En del undersøgelser fokuserer på betydningen af stigmatisering, især i forhold til be-

handling af psykiske sygdomme. I forhold til stigma skelnes der i litteraturen mellem

offentlig stigma i form af stereotyper, fordomme og diskrimination og egen stigma i form

af en internalisering af den offentlige stigma (Stewart, Jameson, og Curtin 2015).

Et amerikansk studie finder, at byboere havde nemmere ved at blive enige om at indgå i

en depressionsbehandling med sundhedspersonale end landboerne. Samtidig var stigma

lavere blandt byfolk, end folk der boede på landet. Da der blev taget højde for indkomst

og specielt uddannelse, forsvandt mange af forskellene, men stigmaet var stadig højt

blandt mænd på landet (Jones, Cook, og Wang 2011). Blandt ældre viste et studie, at dem,

der boede i de mest isolerede landdistrikter havde det højeste niveau af offentlig og selv-

stigma samt lavere niveau af psykologisk åbenhed, end ældre der boede i byer - og dette

selv efter, at der blev taget højde for uddannelse, arbejde, og indkomst. Dog var der ikke

ULØ, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 2: Rapport fra Center for Landdistriktsforskning om ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

Ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

_________________________________________________________________________________

differencer i villighed til at bruge professionel hjælp ved betydelige lidelser. I overens-

stemmelse med andre påpeger de også mangler ved den konventionelle binære rural/ur-

ban skelnen (Stewart, Jameson, og Curtin 2015). I modsætning til disse resultater fandt et

andet studie, at der ikke var en signifikant forskel mellem offentligt stigma, selv-stigma

og holdninger til at søge psykologisk hjælp ved alkohol og stofmisbrug blandt folk på

landet eller i byerne (Dschaak og Juntunen 2018).

3.2.6 R

U RA L E

K UL T UR E L L E O G S O CI A L E N O RM E R O G V Æ RD I E R

Rurale folk er ofte mere tilbøjelige til at udsætte lægebesøget (Spleen m.fl. 2014). Dette

kan måske hænge sammen med forskel i holdninger, værdier og tro i forhold til sundhed.

En undersøgelse afdækker, at der er større grad af stoicisme og fatalisme i rurale områder

end i byerne, men finder også, at der er en klar generationsvinkel (Howat, Veitch, og

Cairns 2006). Større grad af fatalisme i rurale områder end i byerne gør sig også gældende

i forhold til kræft (Befort m.fl. 2013). I deres studie om forskelle mellem land- og bybo-

erne i forhold til brugen af forebyggende sundhedsydelser diskuterer Casey, Thiede Call

og Klingner (2001) kulturen som en mulig forklaring. De skriver, at flere forskere har

peget på, at traditionelle rurale værdier - som selvstændighed, individualisme, præferen-

cer for uofficielle støttenetværk og modvilje til at søge lægehjælp, medmindre de er al-

vorligt hæmmede af helbredsproblemer - kan gøre landboere tøvende i forhold til at op-

søge præventive ydelser. I forhold til ”health locus of control” (om sundhed er noget,

man selv har kontrol over eller noget, der er styret udefra) fandt Bettencourt m.fl. (2008),

at den højere livskvalitet og mindre depression man fandt blandt brystkræftspatienter på

landet var koblet med en højere grad af tro på, at helbredet er styret udefra, dvs. en højere

grad af ekstern ”health locus of control”. Det var lige omvendt blandt patienter i de større

byer, hvor det at føle sig underlagt magtfulde autoriteter var associeret med mere depres-

sion og lavere livskvalitet blandt patienter i byerne, da disse havde et højere intern ”health

locus of control”.

Kulturen er en af tre parametre, der udgør den deterministiske triade, som Thomas,

DiClemente, og Snell (2014) brugte til deres studie af tilslutning til HPV vaccine i tre

rurale distrikter i USA. De finder, at folks opfattelse af risiko for kræft og deres niveau af

tillid til sundhedsvæsenet er påvirket af kulturen i det lokalsamfund, som de lever i, og at

det derfor er vigtigt at forstå denne kultur og dens effekt på adfærd, før man designer et

sundhedsfremmeprogram. Deres studie handlede mest om forskellige kulturelle under-

grupper fremfor rurale vs. urbane kulturer. Thomas, DiClemente, og Snell (2014) kon-

kluderer, at den deterministiske triade af kultur, økonomi og geografisk placering er

unikke for hvert lokalsamfund på landet, og selv hvis to lokalsamfund oplever samme

sundhedsuligheder, er der stor sandsynlighed for, at hvert af lokalsamfundene har forskel-

lig sammensætning af de kulturelle, økonomiske og geografiske determinanter. Denne

triade udgør en kompleksitetsudfordring for sundhedsforskere, politiske beslutningsta-

gere og de praktiserende sundhedspersonaler i deres bestræbelse for at udvikle sundheds-

relaterede interventioner, som er retfærdige, effektive, og der virker i praksis i forhold til

lokalsamfund med få ressourcer.

ULØ, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 2: Rapport fra Center for Landdistriktsforskning om ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

Ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

_________________________________________________________________________________

3.2.7 S

UN D H E D S K O M P E T E N C E R

Zahnd, Scaife, og Francis (2009) finder i USA ”health literacy” til at være lavere i land-

distrikterne, men samtidig at denne forskel kan forklares med kendte faktorer. Specifikt

i forhold til hjerteanfald og slagtilfælde var viden om symptomer lavere blandt landdi-

striktsfolk (Swanoski m.fl. 2012). Det samme gjorde sig gældende for HPV og HPV-

vaccine (Mohammed m.fl. 2018), og et canadisk studie fandt lavere viden om

HIV/AIDS på landet, samt at folk talte mindre om sygdommen på landet end i byen

(Veinot og Harris 2011).

Et australsk studie har kigget på, hvordan ”mental health literacy” i forhold til depres-

sion udviklede sig blandt unge mænd i en 10-årig periode. Det fandt en general stigning

i både sygdomskendskab og behandlingskendskab over perioden, og stigningen var

størst blandt mænd på landet, hvilket kunne skyldes højere opmærksomhed og uddan-

nelsesforløb rettet mod depression (Eckert m.fl. 2010).

Folk fra landdistrikter viste sig til at bruge internettet mindre til søgning omkring sund-

hed, men dette kan hænge sammen med uddannelsesniveau, indkomst og bredbåndfor-

bindelser (Hale m.fl. 2010). Ligeledes fandt Greenberg m.fl. (2018), at folk på landet

havde mindre sandsynlighed for at have regelmæssig adgang til internet; så mens der

ikke var forskel mellem dem og byboerne i at have elektroniske sundhedsjournaler fra

deres læger, havde folk på landet lavere sandsynlighed for at administrere deres person-

lige sundhedsinformationer online og kommunikere via e-mails med deres sundhedsud-

bydere. Forfatterne foreslår således at kigge nærmere på, om dette lavere brug af ”health

information technologies (HIT)” skyldes mangel på internetforbindelse eller opmærk-

somhed på disse værktøjer.

Chen m.fl. (2019) kiggede på rural-urbane forskelle i adgangen til sundheds-relateret in-

formation fra 25 forskellige kilder, og hvordan health literacy forværrer forskellene. De

fandt, at folk, der boede på landet, havde mindre adgang til flere sundhedsinformations-

kilder samt mindre brug af søgemaskiner for sundhedsinformationer, sammenlignet med

folk der boede i byen. Efter at have taget højde for uddannelse, indkomst og etnicitet,

havde folk på landet stadig lavere adgang til sundhedsinformation fra specialiserede læ-

ger, hvilket kan skyldes strukturelle faktorer. Generelt kunne lav indkomst, uddannelse

og det at være en minoritet, forklare den lavere adgang til sundhedsinformationer. Stu-

diet fandt også, at rurale folk med begrænset health literacy havde lavere adgang til me-

dierne og akademisk litteratur sammenlignet med rurale folk med tilstrækkelig health

literacy, mens der ikke var sådan en sammenhæng for urbane folk. Rurale folk med be-

grænset health literacy havde også mere sandsynlighed for at bruge virksomheder (også

andre end farmaceutiske) som informationskilder, noget som urbane folk ikke gjorde. I

forhold til selve sundhedssektoren brugte rurale folk sygeplejersker og lokale sundheds-

myndigheder som informationskilder mere end urbane folk gjorde (Chen m.fl. 2019).

I forhold til sundhedsfremme fandt et studie blandt australske sundhedsfremme perso-

nale, at dem der praktiserede på landet, havde mere brug for nogle specifikke kompeten-

cer, end dem der praktiserede i byerne. Det drejede sig om kompetencer til at implemen-

ULØ, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 2: Rapport fra Center for Landdistriktsforskning om ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

Ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

_________________________________________________________________________________

tere sundhedsfremme, til at kommunikere igennem medier, forsknings/evaluerings kom-

petencer og brug af informationsteknologi (Shilton m.fl. 2003). Et andet australsk stu-

die, der fokuserede på sygeplejerskernes rolle i sundhedsfremme, fandt, at rural nurses

har mindre uddannelse til at varetage denne rolle end urbane sygeplejersker, men de har

mere interesse og er mere tilgængelige for deres patienter (Roden m.fl. 2016).

3.2.8 O

P S A M L I N G

P Å UL I G H E D I S UN D H E D I L A N D D I S T RI K T E RN E

Reviewet afdækker store nationale forskelle i, hvilke resultater man kommer frem til, og

at undersøgelserne dækker over meget store variationer. Med dette i mente så tegner der

sig dog i litteraturreviewet nogle overordnede billeder.

Generelt peger undersøgelserne på, at i forhold til de store livsstilssygdomme som diabe-

tes, hjertesygdomme, kræft, slagtilfælde, kroniske smerter, overvægt og allergi, så finder

man generelt en dårligere fysisk sundhedsstatus blandt landbefolkningen end i de mere

urbane områder.

Modsat peger en lang række studier på, at den psykiske sundhedstilstand generelt er hø-

jere bland landboerne i form af mindre stress, angst, depression og selvmord end i byerne.

En række undersøgelser finder, at sammenhængen mellem sundhed og land-by dimensi-

onen betegner en U-kurve, således at den dårligste fysiske sundhedstilstand finder man i

hhv. de tættest befolkede områder i byerne og i de tyndest befolkede områder længst væk

fra byen. Den omvendte U-kurve finder man, når det gælder psykisk sundhed, hvor det

er i forstæderne og de bynære områder, man finder en større hyppighed af disse lidelser.

Disse fund hænger også godt sammen med, at en række undersøgelser kommer frem til,

at man generelt oplever at have en større tilfredshed med tilværelsen i landdistrikterne,

end det er tilfældet i de urbane områder.

En række undersøgelser finder, at man i landdistriktsområder har en mere usund livsstil

når det gælder kost, motion og rygning, hvorimod at alkohol og medicinforbrug generelt

er højere i de urbane områder. Reviewet afdækker i denne forbindelse nogle interessante

nationale forskelle. Hvor nordamerikanske studier finder den højeste frekvens af over-

vægtige børn i landdistrikterne, så gør det modsatte sig gældende for en række europæiske

lande som Spanien og Tyrkiet.

I forlængelse af de indledende metodeovervejelser er det også relevant at fremhæve, at

en lang række studier når frem til den konklusion, at de geografiske forskelle man finder,

forsvinder når man kontrollerer for de socioøkonomiske faktorer. Det rejser to spørgsmål

til refleksion: Den første er en metodisk, i forhold til om man kan have en forventning om

at kunne isolere en selvstændig land-by effekt statistisk. De statistiske udfordringer om-

kring den nødvendige aggregering af data, der kan være med til at udviske de reelle for-

skelle, er allerede diskuteret indledningsvis. Det der også kan være interessant at forholde

sig til er, om man kan have forventninger til at finde forskelle der ikke forsvinder med

socioøkonomiske faktorer, da vi jo ved fra en mængde forskning, at de socioøkonomiske

faktorer spiller voldsomt ind på forekomsten af livsstilssygdomme. F.eks. at der er en

ULØ, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 2: Rapport fra Center for Landdistriktsforskning om ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

Ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

_________________________________________________________________________________

meget stærk sammenhæng mellem indkomst og sandsynligheden for at få COL ved til-

svarende tobaksforbrug eller skrumpelever ved tilsvarende alkoholindtag.

Det andet spørgsmål er, hvad man kan have af forventninger til at forskellen i sundhed

mellem land og by der ikke er korreleret med de socioøkonomiske faktorer? Her afdækker

litteraturreviewet en række forklaringer nogle mere spekulative end andre. F.eks. er der

en undersøgelse der forklarer det fund, at man på landet indberetter flere tilfælde af smer-

ter end i byerne, med at der ikke er så mange aktivitetstilbud på landet, og man derfor har

mere tid til at have ondt af sig selv. I den mere lødige ende afdækker reviewet en række

forhold, som kan være interessante at samle op på.

Den første er tilknytning til stedet. En række studier peger på, at omgivelserne har en

betydning for den fysiske og mentale sundhed, f.eks. i form af adgang til natur og frisk

luft, men også betydningen af et godt socialt netværk. Samtidig peger reviewet også på

de negative sider, hvor social eksklusion og stigmatisering kan have en stærkere negativ

betydning for den fysiske og mentale sundhed i de rurale områder, end det er tilfældet i

de urbane miljøer.

Endelig er det også meningsfuldt at fremhæve de systematiske forskelle man finder i form

af sundhedskompetencer mellem land og by, hvor det generelle billede der tegner sig er,

at man generelt orienterer sig mindre via internettet og de tilgængelige sundhedsplat-

forme. Denne forskel er også afspejlet i nogle kulturelle forskelle, hvor en række under-

søgelser peger på, at man er mindre tilbøjelig til at søge hjælp. Endelig, og i god forlæn-

gelse heraf, peger en række studier på, at der i landdistrikterne generelt er en lidt mere

stoisk tilgang til sygdom, som noget der kommer udefra, og som man ikke selv er herre

over.

3.3

TRUKTUREL

UL IGHED OG SUNDHEDSYDELSER

En del studier forholder sig til de strukturelle betingelser, der er med til at påvirke ulig-

heden i sundhed mellem land og by. I en dansk sammenhæng har der de seneste år været

stærk fokus på betydningen af centraliseringen af sundvæsnet, men der er også en række

andre strukturelle faktorer, der har betydning for denne ulighed.

3.3.1 G

E O G RA F I S K E

AFSTANDE

Fysisk tilgængelighed og mobilitet er et større problem for social ulighed i landdistrik-

terne end i byen. Afstanden er for eksempel en begrænsning i adgangen til pleje og sports-

faciliteter for folk med langvarig rygmarvskade (Goodridge m.fl. 2015). Som en livsbe-

tingelse i landdistrikterne er geografisk afstand ikke altid set som en barriere for at søge

behandling. Grundet manglende offentlig eller specialiseret transport, og derfor af-

hængighed af bil, er afstand dog et større problem for de fattige og ældre:

”Surprisingly, distance as a barrier was raised as an issue more frequently in ur-

ban than in rural focus groups. In urban areas people travel to care earlier in the

care-seeking trajectory than in rural areas. They first seek care proximally, usu-

ally exhausting local alternatives before going further afield, turning to the hospi-

tal emergency room, or abandoning the care process. In rural areas the paucity of

ULØ, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 2: Rapport fra Center for Landdistriktsforskning om ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

Ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

_________________________________________________________________________________

local resources means that care sources may be quite far away, so patients invest

more effort in selecting their source of care before traveling”

(Haggerty m.fl.

2014, 95).

Og som Haynes og Gale (2000) skriver, er det konsekvenserne af en utilstrækkelig mo-

bilitet og et mindre brug af forbyggende tilbud, lægepraksis og sygehusbehandling, der

på sigt fører til dårligere sundhed.

3.3.2 M

UL I G H E D

F O R A K T I V O G S UN D L I V S S T I L

I forhold til både fysisk aktivitet og sund kost fandt Thornton m.fl. (2012), at socioøko-

nomisk svagere borgere på landet i Victoria (AUS) har faciliteter til at have en sund livs-

stil. Den lavere befolkningstæthed gør dog, at de skal rejse over større afstande for at nå

disse faciliteter. I en sammenligning af et byområde og et landområde i forhold til tilgæn-

gelighed af letmælk og højfiberbrød fandt Hosler m.fl. (2006), at det rurale område havde

en signifikant højere andel af fødevarebutikker, der førte disse sundere produkter. Afstan-

den og transporttid til disse var dog ikke blevet undersøgt af dette studie. Dean og Sharkey

(2011) fandt en sammenhæng mellem lavere frugt- og grøntsagsindtag i rurale områder

med mindre gunstige subjektive bedømmelser af madbutikkernes omgivelser og højere

utilstrækkelighed af ressourcer i rurale områder sammenlignet med byerne. Derudover

var afstanden til supermarkedet væsentlig større for ruralbefolkningen. Pearce m.fl.

(2008) undersøgte tilgængelighed af 16 typer af lokalsamfundsressourcer (rekreative fa-

ciliteter, shopping faciliteter, uddannelsestilbud, sundhedstilbud, og marae – et Maori mø-

dested) i forskellige lokalsamfund i New Zealand. De fandt, at der i byerne er bedre til-

gængelighed af disse ressourcer i de socioøkonomisk svagere lokalsamfund i forhold til

de ressourcestærke områder, end det er tilfældet i de mere rurale områder, hvor forholdet

mellem socioøkonomisk status og lokalsamfundets adgang til disse ressourcer er mere

koblet sammen, således at tilgængeligheden af de fleste af disse ressourcer er dårligere i

de svagere områder. Derudover er betydningen af rejseafstanden til ressourcerne relativt

større for de socioøkonomisk svagere, jo længere man kommer fra byerne.

Moore m.fl. (2010) har kigget på både forældrenes og børnenes opfattelse af barrierer og

facilitatorer for børnenes fysiske aktivitet. Forældrene både på landet og i byen beskrev

afstand til aktivitetssteder, og dermed forbundne omkostninger, som barrierer. Men for-

ældrenes holdning adskilte sig på opfattelsen af fare og kriminalitet, hvor forældre i byen

var mere bekymrede end dem på landet. De unge havde også forskellige opfattelser af

sikkerheden; her klagede dem fra byen over de voksnes overvågning og ønskede mere

uafhængighed, mens de unge på landet angav skudlyde fra jagt i deres område som en

kilde til usikkerhed og bekymring. Det at have faciliteter i eget område var set som faci-

litatorer for bevægelse blandt forældrene i byen, mens dem på landet snakkede om vig-

tigheden af forældrenes rolle som forbillede. I forhold til børnenes aktivitet fandt Salmon

m.fl. (2013), at mødre på landet angav større rådighed over træningsudstyr i hjemmet,

højere niveauer af normer for fysisk aktivitet, bedre kendskab af naboskabet, et stærkere

socialt netværk og højere personlig sikkerhed end mødre i byen. Interessant nok viser

deres resultater, at stærkere sociale netværk blandt børn i byen resulterer i mere skærmtid,

mens det blandt børn på landet resulterer i mindre skærmtid. Dette kunne tyde på, at bør-

nene på landet har større sandsynlighed for at lege med vennerne udenfor, mens dem i

byen beskæftiger sig med skærmaktiviteter (DVD, videospil).

ULØ, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 2: Rapport fra Center for Landdistriktsforskning om ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

Ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

_________________________________________________________________________________

3.3.3 F

O RE BY G G E L S E

Der er mindre sandsynlighed for, at landboerne opnår at få visse forebyggende sundheds-

ydelser i rette tid, end det er for byboerne med undtagelse for vacciner mod influenza og

lungebetændelse for personer over 65 år, hvor man ikke fandt en forskel (Casey, Thiede

Call, og Klingner 2001). Forfatterne diskuterer mulige grunde til disse forskelle, da de

forblev signifikante, efter at man kontrollerede for de demografiske faktorer, sundheds-

forsikringsstatus samt tilgængelighed af sundhedsudbydere og teknologi. Udover afstand

peger de på kulturelle barrierer, som kunne begrænse landboernes brug af præventive

ydelser. I samme stil fandt Larson og Correa-de-Araujo (2006), at rurale kvinder havde

mindre sandsynlighed for at opnå de anbefalede undersøgelser inden for de sidste år end

urbane kvinder. Forskellene forblev, efter at de tog højde for demografiske variationer

mellem urbane og rurale steder. Men da de også inkluderede husstandsindkomst i bereg-

ningerne, viste det sig, at sandsynligheden for om kvinderne fik de anbefalede undersø-

gelser eller ej, var bedre forklaret af indkomsten end ”rurality”.

Den manglende brug af helbredsundersøgelser kommer også til udtryk ved, at folk der

bor på landet havde relativ højere hyppighed af sent diagnosticeret cancer end for den

rurale befolkning (Zahnd, Fogleman, og Jenkins 2018). I lighed hermed finder Chandak,

Nayar, og Lin (2019), at rurale områder har større afstand til mammografi og højere rater

af sent stadium diagnose for brystkræft, mens Zahnd m.fl. (2010) fandt, at landboerne

havde 33% mindre sandsynlighed for at bruge solcreme, når de var i solen i mere end en

time. Men her gælder det, som for så mange andre undersøgelser, at denne forskel for-

svandt, når der blev kontrolleret for de socioøkonomiske faktorer som alder, race, ind-

komst, uddannelse, sundhedsforsikring, rygning, køn, civilstatus, og region.

Fra lægernes perspektiv undersøgte Khoong m.fl. (2014), hvilke udfordringer lægerne har

i forhold til at udføre den præventive sundhedspleje af deres patienter. Læger der prakti-

serede på landet fremhævede vigtigheden af erhvervsmæssige risikofaktorer i deres pati-

enter. Større afstand til sundhedstilbud mindskede besøgshyppighed og var en fremtræ-

dende barriere for rurale læger. Desuden var patienternes modstand mod lægebehandling

og utilstrækkelig tilgængelighed af ressourcer og specialister også identificeret som en

barriere for rurale læger. Lægerne fra byer og forstæder pegede på problemer med at ko-

ordinere pleje mellem sundhedsudbydere.

3.3.4 S

UN D H E D S S E R V I CE S

I forhold til behandling af akut slagtilfælde fandt et australsk studie, at behandlingen var

struktureret og grundig på sygehuse i byerne med en akut slagtilfældeafdeling og specia-

liseret sundhedsplejesupport. Hvorimod behandling på sygehuse på landet var mindre

struktureret og grundig og ofte begrænset af manglende infrastruktur eller manglende ad-

gang til eksisterende ressourcer (Dwyer m.fl. 2020).

En fordom der deles af mange er, at der er dårligere arbejdsforhold for de sundhedspro-

fessionelle i landdistrikterne. Et tysk studie viste dog, at mens læger på landet arbejder

flere timer om ugen end dem i byerne, så kan fordomme om arbejdstider, patientmængden

mv. være overdrevne (Steinhaeuser m.fl. 2011). Et amerikansk studie af talepædagogers

arbejdsforhold viste, at dem der arbejdede på landet, havde mindre social støtte fra, og

ULØ, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 2: Rapport fra Center for Landdistriktsforskning om ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

Ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

_________________________________________________________________________________

interaktion med kollegaer, end dem der praktiserede i forstæder og byer, hvilket var for-

bundet med et højere stressniveau (Blood m.fl. 2002). Et australsk studie fandt, at et prak-

tikophold i et landdistrikt under uddannelsen positivt kunne ændre villigheden til at ar-

bejde der, når man blev færdiguddannet, og at det specielt rykkede på villigheden hos

studerende fra byerne (Wolfgang m.fl. 2019). I forhold til pleje-/behandlingstilbud på

landet har Gingerich m.fl. (2021) kigget på, hvilke udfordringer fysioterapeuter kommer

ud for, når de kommer ud i praksis. De etiske og moralske regler som uddannelsen lærer

dem er baseret på forhold i by-konteksten, men de er ikke nødvendigvis brugbare i en

landdistriktskontekst. Derfor er der flere af de praktiserende fysioterapeuter, der påpeger

behovet for at behandle håndtering af landdistriktskonteksten i uddannelsen. Det drejer

sig specielt om manglende skelnen mellem patient/nabo/ven, som man oplever i de små

samfund.

En højere andel af kvinder på landet og i afsidesliggende områder konsulterer en alterna-

tiv behandler end dem i byerne (Adams, Sibbritt, og Lui 2011). Dette australske studie

fandt, at mangel på tilgængelighed og/eller utilfredshed med konventionelle sundhedsbe-

handlere ikke nødvendigvis spiller en rolle i denne forskel. Deres resultater tyder på, at

der er behov for at undersøge mulige indflydelser på dette højere brug af alternative be-

handlere på landet end i byen såsom uformelle lokalsamfundsnetværk, traditionelle kul-

turelle overbevisninger og tættere bånd eller henvisninger mellem regionale praktiserende

læger og disse behandlere i rurale områder. Efterfølgende undersøgte Adams (2013) kvin-

dernes brug af tilbud for alternativ sundhedspleje blandt kvinder i fire typer af områder:

Storbyer, indre regionale områder, ydre regionale områder og fjerne områder. De fandt,

at kvinder i de regionale og fjerne områder have større sandsynlighed for at bruge en

kiropraktor, mens dem i byerne havde større sandsynlighed for at konsultere med en yo-

gaudøver eller osteopat. Forfatterne fremhæver, at kiropraktorerne kan spille en stor og

vigtig rolle i sundhedsplejen uden for byerne. Undersøgelsen fandt samtidigt ingen for-

skel mellem dem der konsulterede med kiropraktorer, og dem der ikke gjorde i relation

til sammenhæng mellem bopælsområde og tilfredshed med den konventionelle sundheds-

pleje.

En rapport fra den engelske Rural Services Network (2021) påpeger også problemer med

rekruttering og fastholdelse af sundhedsprofessionelle på landet, herunder fastholdelse af

specialistteams med alle de nødvendige kompetencer og problemer med at sikre, at de

sundhedsprofessionelle har tilstrækkelig adgang til træning, netværk, og obligatoriske ud-

viklingsmuligheder. Rapporten referer også til en opgørelse fra den engelske NHS, der

fandt, at sundhedssektoren bidrager med økonomisk og social værdi i landdistrikterne

som en betydelig lokal arbejdsgiver og en vigtig aftager for andre lokale services eller

leverandører. Derudover påpeger Rural Services Network (2021) rapporten, at mange

borgere der bor på landet, varetager en del plejeopgaver som civilsamfund. Thomas,

DiClemente, og Snell (2014) skriver også, hvordan den økonomiske situation i rurale

områder er uvægerligt forbundet med de politikkere (”policies”), der påvirker rurale sund-

hedsydelser. De giver eksempler på, hvordan lukning af rurale sygehuse påvirker ind-

komst og arbejdsløshed i området og omvendt, hvordan vedligeholdelse af rurale syge-

huse kan have positive økonomiske virkninger på området. Desuden skriver de, at hvor-

dan et områdes økonomi har det, og hvordan områdets befolkning har det, er afhængige

af hinanden.

ULØ, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 2: Rapport fra Center for Landdistriktsforskning om ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

Ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

_________________________________________________________________________________

Sørensen og Svendsen (2008) har kigget på, om adgang til sundhedsydelser også har en

indflydelse på, hvor folk vælger at bo. De fandt, at der er mange overvejelser i forhold til

beslutninger om hvor man skal bosætte sig, men at det ofte mest er et valg imellem to

livsstile, der er afgørende for valget mellem land eller by. Hvor adgang til sundhedsydel-

ser ikke spillede en vigtig rolle i beslutningen om bosætning, fandt de, at hvis folk stod

overfor, at den lokale sundhedsservice skulle flyttes, så ville mange overveje at flytte

væk.

3.3.5 R

E H A BI L I T E RI N G

Allen m.fl. (2016) fandt, at der ikke var signifikant forskel på patienter, der var i rehabi-

litering for slagtilfælde i eget hjem på landet eller i byen, i forhold til hvordan de havde

det fysisk eller psykisk. Dog fandt Jia m.fl. (2012), at patienter på landet havde mindre

sandsynlighed for at få post-akut rehabilitationsterapi efter et slagtilfælde end dem i by-

erne. Dem der boede i de mest rurale/isolerede områder, havde også mindre sandsynlig-

hed for at få rehabilitation end dem fra rurale områder.

I forhold til kiropraktorer fandt Enyinnaya m.fl. (2012), at der faktisk var flere artritispa-

tienter på landet, der havde brugt kiropraktorer end i byen. Samtidigt havde disse patienter

en bedre opfattelse af deres helbredsstatus end dem fra byen, eller dem der ikke bruger

kiropraktorer. Relateret også til de foregående punkter fandt Bath m.fl. (2015), at kun få

fysioterapeuter havde valgt at praktisere på landet, men disse have til gengæld mere di-

verse patienter i alle aldre. I forhold til diætister for type 2-diabetes patienter fandt et

australsk studie også, at disse var mest koncentreret i de velstående byområder, mens type

2-diabetes var mere udbredt i landdistrikter og de mest fjerne områder med lavt socio-

økonomisk status

(Siopis, Jones, og Allman‐Farinelli 2020).

3.3.6 O

P S A M L I N G

P Å S T R UK T U RE L UL I G H E D

Reviewet har afdækket en række strukturelle forhold som er med til at øge uligheden i

sundheden i landdistrikterne. En afgørende faktor er mobilitet, da man i landdistrikterne

er langt mere afhængig af at kunne transportere sig selv. Det vil sige, at uligheden øges,

hvis man ikke har råd til egen bil, eller man af helbredsårsager ikke længere har mulighed

for selv at køre, eller man ikke har et socialt netværk, der kan hjælpe med dette. Mobilitet

har betydning både i forhold til at deltage i forebyggende undersøgelser og rehabiliterings

tilbud.

En række undersøgelser adresserer udfordringerne med kvaliteten af sundhedsydelserne

i de mere rurale områder. Herunder peges der også på udfordringerne i at tiltrække kva-

lificeret sundhedspersonale til yderområderne, hvilket således ikke kun er en dansk ud-

fordring. Mangel på ressourcer og personale betyder også, at større del af opgaverne inden

for sundhedsområdet lægges over på civilsamfundet i landdistriktsområderne.

Muligheden for at leve en sund og aktiv livsstil fremhæves som en afgørende forskel

mellem land og by, hvor man finder at der er en klar sammenhæng mellem sundhed og

antal af aktivitetstilbud. Rent metodisk kan det områdemæssigt være vanskeligt at skelne

mellem social ulighed og aktivitetstilbud. Men i et landdistriktsperspektiv kan det kaste

lys over betydningen af hvor velfungerende foreningslivet i et område, som i høj grad har

ansvaret for udbud af fritidsaktiviteter, er for at reducere ulighed i sundheden.

ULØ, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 2: Rapport fra Center for Landdistriktsforskning om ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

Ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

_________________________________________________________________________________

3.4

I FORHOLD TIL SUNDHEDSYDELSER I

LANDDISTRIKTERNE

NNOVATION

Ulighed i sundhed er en generel stigende udfordring, hvor litteraturreviewet har afdækket

at denne ulighed i sundhed har nogle særlige karakteristika og udfordringer i landdistrikts-

perspektiv. Det har været ret begrænset litteratur, vi kunne finde i forhold til de sundheds-

innovative tiltag i et særligt landdistriktsperspektiv.

Der har været nogle studier og rapporter, der viser, hvordan der innoveres i forhold til

serviceydelser. Blandt studier kan nævnes et fra USA, hvor man fandt, at farmaceuter i

landdistrikter leverer flere sundhedsservices end dem i byerne. Dette gjaldt både det mere

regulære som medication therapy management, immunizations, tobacco counseling, and

medication take-back programs, og nogle specifikke, såsom ”partner with the community

to identify and help solve health problems, and conduct needs assessments to identify

health risks in the community” (Strand m.fl. 2016). Der kan dog være ”policy”-relaterede

begrænsninger på, hvor mange ydelser apotekerne kan tilbyde, som en nylig artikel om

krav til personalets uddannelse og deraf stemmende begrænsninger på danske apoteker

viser (Grønbæk, Larsen, og Damsgaard 2021).

Goh, Gao, og Agarwal (2016) kiggede på, hvordan online fællesskaber tilvejebringer so-

cial værdi ved at adressere uligheder i sundhed mellem land og by. Ved at kigge på sådan

et online fællesskab om en sjælden sygdom fandt de, at folk fra byerne var dem, der le-

verede social støtte i gruppen, mens dem på landet var dem, der modtog støtten. De fore-

slår, at sådanne grupper kan bruges til at afhjælpe ulighederne.

En dansk rapport om innovative velfærdsløsninger gav også et par eksempler relateret til

sundhed. Virtuel genoptræning brugte bl.a. 3D kamera til at bringe sikkert, terapeutisk

genoptræning hjem til patienter udskrevet fra sygehuset, hvor de kunne udføre øvelser

korrekt derhjemme og dermed spare transporttiden. Projektet var et samarbejde mellem

det private og det offentlige med tovholdere værende kommuner. Andre eksempler inklu-

derer en mobil høreklinik samt en mobil optiker, begge i privat regi (Porner Nielsen m.fl.

2013).

Der er også eksempler på lavteknologiske interventioner, der bliver brugt i sundheds-

sektoren. Meng m.fl. (2009) kiggede på effekten af en omfattende sundhedsfremme og

sygdoms selv-management intervention blandt ældre. Interventionen bestod af tre ho-

vedkomponenter: 1) Uddannelse: Sygeplejersker besøgte patienter i hjemmet for at ud-

danne dem, så de havde kompetencer til succesfuld selv-management af sygdomme, 2)

Coaching: Under hjemmebesøg og over telefon fik patienterne individualiserede sund-

hedsfremmende og sygdoms selv-management vejledning af sygeplejersker, 3) To år-

lige individuelle lægekonferencer og mulighed for bedre kommunikation med lægerne. I

undersøgelsen fandt man, at interventionen viste sig at være effektiv i at reducere for-

fald i fysisk funktionsstatus blandt dem, der færdiggjorde interventionen. Den positive

effekt var særlig stærk blandt deltagere, der boede på landet. Dette kan måske forklares

af, at disse borgere havde færre funktionelle begrænsninger ved starten af interventio-

nen. En anden mulig forklaring er, at praktiserende læger på landet kunne have haft

større sandsynlighed for at henvise patienter med funktionelle begrænsninger tidligere i

ULØ, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 2: Rapport fra Center for Landdistriktsforskning om ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

Ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

_________________________________________________________________________________

sygdomsforløbet. Patienterne fra ressourcesvage miljøer, hvor behandlingsmuligheder

kan være begrænsede, kunne også tænkes at have været mere motiverede til at acceptere

selv-management tilgangen.

Lignende forskelle i effekten af en indsats mellem land og by finder Smith m.fl. (2012) ,

der har evaluerede effekten af at ældre patienters deltagelse i et faldulykke forebyggel-

sesprogram ”A Matter of Balance/Volunteer Lay Leader (AMOB/VLL). Evalueringen

viste, at alle deltagerne forbedrede deres balanceevne og gangsikkerhed og dermed evne

til at undgå faldulykker, og dermed også mindskede de afledte effekter. Men nok så in-

teressant i denne sammenhæng, viste resultaterne, at rurale deltagere, selvom de gik ind

i og ud af programmet med dårligere sundhedsstatus, rapporterede større grad af posi-

tive ændringer i forhold til balanceevne og førlighed sammenlignet med de urbane del-

tagere. Deres resultater viser, at sundhedsstatus ved indtræden i programmet har stor

indflydelse på ændringer, som opleves fra udgangspunktet til postintervention.

I en dansk sammenhæng er der også stigende fokus på hvordan man kan inddrage sund-

hed i den lokale planlægning for at understøtte en succesfuld implementering af sund-

hedstiltagene. I projektet ”LUP på sundheden” har Thuesen og Andersen (2021) under-

søgt landsbyers tiltag på at inddrage fokus på sundhed i den strategisk landsbyplanlæg-

ning. De finder, at det er meget få af disse lokale udviklingsplaner, der inddrager sund-

hed aktivt i planlægningen. Undersøgelsen viser, at der er en langt række lavthængende

frugter i forhold til at styrke sundhedsindsatsen. De væsentligste barrierer man afdækker

i forhold til at styrke sundhedsperspektivet i de lokale udviklingsplaner, er frygten for

en kommunal dominans i planlægning, udfordringer i at håndtere diversiteten mellem

landsbyerne og endelig silotænkningen i forhold til planlægningen og samarbejde med

kommunen.

3.4.1 O

P S UM M E RI N G

P Å S UN D H E D S I N N O V A T I V E T I L T A G

Geografien og økonomien byder på nogle specifikke udfordringer i forhold til at håndtere

ulighed i sundhed i landdistrikterne. Centralisering koder for en stigende specialisering

af faggrupper, hvilket er en ressourcemæssig udfordring i de tyndere befolkede områder.

Her ser man blandt andet på mulighederne for at lade de lokale apoteker varetage en del

af de offentlige servicetilbud på sundhedsområdet. Det rejser også naturligt spørgsmålet,

om der er brug for en anden type af efter og videreuddannelse af de sundhedsprofessio-

nelle, der virker i land og yderområderne, både i forhold til tværfagligt samarbejde og i

forhold til en mere helhedsorienteret sundsudbud. Reviewet afdækker, at der er mange

lavthængende frugter i forhold til at forbedre sundheden, især i de rurale områder, der

responderer godt på personlig vejledning og fysisk træning.

De fysiske afstande betyder, at det er oplagt at undersøge brugen af de sociale medier og

internettet. Udfordringen er dog, at den del af befolkningen, hvor den sociale ulighed i

sundhed er mest udtalt i landdistrikterne, også både hører til det ældre segment og har

lave sundhedskompetencer i forhold til at bruge internettet. En undersøgelse peger på, at

en større inddragelse af civilsamfundet kan være en vej at gå i forhold til at reducere den

sociale ulighed, f.eks. i form af frivillige facilitatorer, der kan hjælpe de mere udfordrede

medborgere med de praktiske udfordringer med at benytte de elektroniske hjælpemidler.

ULØ, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 2: Rapport fra Center for Landdistriktsforskning om ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

Ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

_________________________________________________________________________________

Endelig peger forskningen også på betydningen af at inkludere sundhed i den strategiske

planlægning af byerne i landdistrikterne, at der lægges op til fysiske aktiviteter og møde-

steder, der gør det naturligt at komme ud og bevæge sig, og at dette bakkes op af de

sociale aktiviteter.

ULØ, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 2: Rapport fra Center for Landdistriktsforskning om ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

Ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

_________________________________________________________________________________

4. H

VAD VISER VORES KORTLÆGNING

OPSAMLING OG KONKLUSION

Litteraturstudiet dækker bredt internationalt og dermed også over meget store forskelle i

kultur, kontekst og organisering af sundhedsvæsnet. Det er meget forskellige resultater,

man kommer frem til i forhold til, om land-by dimensionen har en betydning for sundhed

og ulighed. En del af dette må naturligvis tilskrives den nationale kontekst, som de for-

skellige undersøgelser er foregået under, og dermed de kulturelle og samfundsmæssige

forskelle. Men en række tematiske overvejelser går igen i de forskellige undersøgelser.

Et centralt tema der går igen i en række publikationer er, hvordan man konstruerer

denne land-by eller center-periferi dimension. Det der karakteriserer landdistrikterne er

ikke nødvendigvis korreleret med en fysisk geografisk afstand til større byer; det er også

en række andre forhold, der er bestemmende og definerende for den sociale ulighed i et

landdistriktsperspektiv. Dette flugter også med den seneste strømning inden for den ru-

rale sociologi, hvor man i højere grad definerer og arbejder med afstand i form af afkob-

ling i forhold til viden, ressourcer, økonomi og indflydelse (Bock 2016). Den analytiske

operationalisering land-by dimensionen er således en central metodisk udfor-

dring/spørgsmål.

Generelt peger undersøgelserne på at i forhold til de store livsstilssygdomme som diabe-

tes, hjertesygdomme, kræft, slagtilfælde, kroniske smerter, overvægt, allergi så finder

man generelt en dårligere fysisk sundhedsstatus blandt landbefolkningen end i de mere

urbane områder. Modsat peger en lang række studier på, at den psykiske sundhedstilstand

generelt er højere bland landboerne i form af mindre stress, angst, depression og selvmord

end i byerne. Det er samtidig også gennemgående, at disse forskelle udviskes, når der

kontrolleres for de socioøkonomiske faktorer.

Tilbage til de metodiske overvejelser, så finder en række undersøgelser, at sammenhæn-

gen mellem sundhed og urban-ruraldimensionen betegner en U-kurve, således at den dår-

ligste fysiske sundhedstilstand finder man i hhv. de tættest befolkede områder i bycen-

trene og de tyndest befolkede områder længst væk fra byen. Dette hænger således også

godt sammen med, den tætte sammenhæng man finder mellem social ulighed og sundhed.

Hvor der både er en urban ulighed mellem områder med de mere socialt udsatte og om-

råder med de mere velstående, og en rural ulighed mellem de mere velfungerende og ofte

bynære områder og de mere tyndtbefolkede og afkoblede rurale områder.

Dette er igen med til at understøtte drift-tesen, at geografisk social ulighed også er drevet

af, at de socialt udsatte ”skubbes” enten til boligområder for socialt udsatte eller udkants-

områderne, hvor der er billige boliger. Det må således konkluderes, at ulighed i sundhed

ikke er et særskilt urban-rural (land-by) fænomen, men både et ruralt og et urbant fæno-

men. Men samtidig kan vi også konkludere, at med den stigende sociale ulighed i forhol-

det mellem center og periferi, så vil ulighed alt andet lige komme til at fylde mere i et

landdistriktsperspektiv. I den lidt mere spekulative ende kan man måske tolke resultaterne

derhen, at det er overraskende, at den ulighed man finder mellem det rurale og urbane

ikke er større.

ULØ, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 2: Rapport fra Center for Landdistriktsforskning om ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

Ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

_________________________________________________________________________________

Ud fra den internationale litteratur kan man imidlertid udlede nogle forhold og faktorer,

der i særlig grad er med til at beskrive problemkomplekset ulighed og sundhed i forhold

til landdistrikterne. Den første knytter sig til livsstil, hvor undersøgelser peger på, at i

forhold til de rurale områder er livsstilssygdommene i højere grad knyttet til rygning, kost

og motion, men i mindre grad til alkohol, og til dels i forlængelse heraf manglende sund-

hedskompetencer, både i forhold til viden om sundhed og til at tage vare på sig selv.

Hvor det generelle billede der tegner sig er, at man generelt orienterer sig mindre via

internettet og de tilgængelige sundhedsplatforme. Denne forskel er også afspejlet i nogle

kulturelle forskelle, hvor en række undersøgelser peger på, at man er mindre tilbøjelig til

at søge hjælp. Endelig, og i god forlængelse heraf, peger en række studier på, at der i

landdistrikterne generelt er en lidt mere stoisk tilgang til sygdom, som noget der kommer

udefra, og som man ikke selv er herre over.

En række undersøgelser peger på kulturelle forhold, til at man i de rurale områder er

mindre tilbøjelige til at gå til læge og til at benytte de generelle sundhedstilbud. Modsat

fremhæves det også, at der ofte er knyttet et stærkt lokalt og kulturelt netværk, hvor man

tager vare på hinanden, som kan være med til at reducere ulighed i sundhed. En række

studier peger på, at omgivelserne har en betydning for den fysiske og mentale sundhed,

f.eks. i form af adgang til natur og frisk luft, mens også betydningen af et godt socialt

netværk er tydelig. Samtidig peger reviewet også på de negative sider, hvor social eks-

klusion og stigmatisering kan have en stærkere negativ betydning for den fysiske og men-

tale sundhed i de rurale områder, end det er tilfældet i de urbane miljøer.

Disse fund hænger også godt sammen med, at en række undersøgelser kommer frem til,

at man generelt oplever at have en større tilfredshed med tilværelsen i landdistrikterne,

end det er tilfældet i de urbane områder.

Reviewet har afdækket en række strukturelle forhold, som er med til at øge uligheden i

sundheden i landdistrikterne. En afgørende faktor er mobilitet, da man i landdistrikterne

er langt mere afhængig af at kunne transportere sig selv. Det vil sige, at uligheden øges

af, hvis man ikke har råd til egen bil, eller man af helbredsårsager ikke længere har mu-

lighed for selv at køre, eller man ikke har et socialt netværk, der kan hjælpe med dette.

Mobilitet har betydning både i forhold til at deltage i forebyggende undersøgelser og re-

habiliterings tilbud.

En række undersøgelser adresserer udfordringerne med kvaliteten af sundhedsydelserne

i de mere rurale områder. Herunder peges der også på udfordringerne i at tiltrække kva-

lificeret sundhedspersonale til yderområderne, hvilket således ikke kun er en dansk ud-

fordring. Mangel på ressourcer og personale betyder også, at en større del af opgaverne

inden for sundhedsområdet lægges over på civilsamfundet i landdistriktsområderne.

Muligheden for at leve en sund og aktiv livsstil fremhæves som en afgørende forskel

mellem land og by, hvor man finder, at der er en klar sammenhæng mellem sundhed og

antal af aktivitetstilbud. Rent metodisk kan det områdemæssigt være vanskeligt at skelne

mellem social ulighed og aktivitetstilbud. Men i et landdistriktsperspektiv kan det kaste

lys over betydningen af, hvor velfungerende foreningslivet i et område, som i høj grad

har ansvaret for udbud af fritidsaktiviteter, er for at reducere ulighed i sundheden.

ULØ, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 2: Rapport fra Center for Landdistriktsforskning om ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

Ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

_________________________________________________________________________________

En række artikler fokuserer på tiltag, der kan bidrage til at reducere ulighed i sundhed i

de rurale områder. Geografien og økonomien byder på nogle specifikke udfordringer i

forhold til at håndtere ulighed i sundhed i landdistrikterne. Generelt har udviklingen inden

for sundhedssektoren gået imod en stigende specialisering inden for de enkelte faggrup-

per, hvilket giver god mening på de stærkt specialiserede supersygehuse, men er en res-

sourcemæssig udfordring i de tyndere befolkede områder. Her har man blandt andet set

på mulighederne for, at de lokale apoteker overtager en del af de offentlige servicetilbud

på sundhedsområdet. Det rejser også naturligt spørgsmålet, om der er brug for en anden

type efter og videreuddannelse af de sundhedsprofessionelle, der virker i land og yder-

områderne, både i forhold til tværfagligt samarbejde og i forhold til en mere helhedsori-

enteret sundsudbud. Reviewet afslører, at der er mange lavthængende frugter i forhold til

at forbedre sundheden, især i de rurale områder, der responderer godt på personlig vej-

ledning og fysisk træning.

De fysiske afstande betyder, at det er oplagt at undersøge brugen af de sociale medier og

internettet. Udfordringen er dog at den del af befolkningen, hvor den sociale ulighed i

sundhed er mest udtalt i landdistrikterne, også både hører til det ældre segment og har

lave sundhedskompetencer i forhold til at bruge internettet. En undersøgelse peger på, at

en større inddragelse af civilsamfundet kan være en vej at gå i forhold til at reducere den

sociale ulighed, f.eks. i form af frivillige facilitatorer, der kan hjælpe de mere udfordrede

medborgere med de praktiske udfordringer med at benytte de elektroniske hjælpemidler.

Endelig peger forskningen også på betydningen af at inkludere sundhed i den strategiske

planlægning af byerne i landdistrikterne, at der lægges op til fysiske aktiviteter og møde-

steder, der gør det naturligt at komme ud og bevæge sig, og at dette bakkes op af sociale

aktiviteter.

Udgangspunktet for dette litteraturreview var, at ulighed i sundhed i et landdistriktsper-

spektiv er et problemkompleks, hvor det er relevant at inddrage mange forskningsper-

spektiver, for at forstå og beskrive de sammenhænge og mekanismer der driver denne

udvikling. Reviewet har i høj grad været med til at bekræfte værdien af dette udgangs-

punkt, hvor de mange perspektiver har bidraget til en dybere og mere sammenhængende

forståelse af problemkomplekset. I det omfang det giver mening at tale om et generelt

rural-urban perspektiv på ulighed i sundhed, må vi konkludere, at ulighed i sundhed først

og fremmest er knyttet til socioøkonomisk ulighed. Og at denne ulighed i høj grad findes

både i en urban og i en rural kontekst. Men samtidig afslører litteraturreviewet, at der er

en række særegne kontekstuelle forhold inden for det rurale, som gør, at det er relevant

med selvstændige analyser og tiltag i forhold til disse udfordringer.

Det er meget lidt videnskabeligt litteratur, vi har kunnet finde omhandlende den dan-

ske/nordiske velfærdsstat kontekst. Men en del forskningen tyder på, at stigende ulighed

i sundhed også er et dansk fænomen. Og at vi kan genfinde mange af de samme mekanis-

mer i en dansk landdistriktskontekst, som er afspejlet i litteraturreviewet. I Danmark ser

vi en specialisering og centralisering af en række sundhedsydelser, især i forhold til de

højtprofilerede, hvilket logisk set må bidrage til at øge sammenhængen mellem social

ulighed og sundhed i et landdistriktsperspektiv:

•

De lavsociale sundhedslidelser nedprioriteres

ULØ, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 2: Rapport fra Center for Landdistriktsforskning om ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

Ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

_________________________________________________________________________________

•

Forebyggelse og rehabilitering overlades til kommunerne, hvilket udfordrer land-

kommunerne med stort behov og lille økonomi

Det stiller større krav til sundhedskompetencer, hvilket forstærker effekterne af

den sociale ulighed

Med Bourdieu kan vi således sige, at sundhed for alvor er blevet det felt, hvor social status

og uligheden kan differentieres.

Der er således også et oplagt behov for at udforske og analysere disse forhold nærmere i

en dansk kontekst både i forhold til at forstå udfordringen men også i forhold til et kunne

tilrettelægge hensigtsmæssige og målrettede indsatser i forhold til at mindske og afbøde

nogle af de centrale konsekvenser i forhold til landdistrikterne. Litteraturreviewet har af-

dækket en række centrale temaer, der kan danne et godt udgangspunkt for en sådan ind-

sats.

ULØ, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 2: Rapport fra Center for Landdistriktsforskning om ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

Ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

_________________________________________________________________________________

EFERENCER

Adams J (2013) Complementary and Alternative Medicine Consultations in Urban and Nonur-

ban Areas: A National Survey of 1427 Australian Women.

Journal of Manipulative and Physio-

logical Therapeutics

36(1): 8.

Adams J, Sibbritt D and Lui C-W (2011) The urban-rural divide in complementary and alterna-

tive medicine use: a longitudinal study of 10,638 women.

BMC Complementary and Alternative

Medicine

11(1): 2. DOI: 10.1186/1472-6882-11-2.

Algren MH, Bak CK, Berg-Beckhoff G, et al. (2015) Health-Risk Behaviour in Deprived Neigh-

bourhoods Compared with Non-Deprived Neighbourhoods: A Systematic Literature Review of

Quantitative Observational Studies.

PLOS ONE

Zeeb H (ed.) 10(10): e0139297. DOI:

10.1371/journal.pone.0139297.

Allen L, McIntyre A, Janzen S, et al. (2016) Community Stroke Rehabilitation: How Do Rural

Residents Fare Compared With Their Urban Counterparts?

Canadian Journal of Neurological

Sciences

43(1). Cambridge University Press: 98–104. DOI: 10.1017/cjn.2015.324.

Alrøe H and Noe E (2016) Sustainability assessment and complementarity.

Ecology and Society

21(1). The Resilience Alliance. DOI: 10.5751/ES-08220-210130.

Alrøe HF and Noe E (2014) Second-Order Science of Interdisciplinary Research: A Polyocular

Framework for Wicked Problems.

Constructivist Foundations

10(1): 65–95.

Arcaya MC, Arcaya AL and Subramanian SV (2015) Inequalities in health: definitions, concepts,

and theories.

Global Health Action

8: 10.3402/gha.v8.27106. DOI: 10.3402/gha.v8.27106.

Bath B, Gabrush J, Fritzler R, et al. (2015) Mapping the Physiotherapy Profession in Saskatche-

wan: Examining Rural versus Urban Practice Patterns.

Physiotherapy Canada

67(3): 221–231.

DOI: 10.3138/ptc.2014-53.

Befort CA, Nazir N, Engelman K, et al. (2013) Fatalistic Cancer Beliefs and Information Sources

Among Rural and Urban Adults in the USA.

Journal of Cancer Education

28(3): 521–526. DOI:

10.1007/s13187-013-0496-7.

Bettencourt BA, Talley AE, Molix L, et al. (2008) Rural and urban breast cancer patients: health

locus of control and psychological adjustment.

Psycho-Oncology

17(9): 932–939. DOI:

https://doi.org/10.1002/pon.1315.

Blood GW, Thomas EA, Ridenour JS, et al. (2002) Job Stress in Speech-Language Pathologists

Working in Rural, Suburban, and Urban Schools: Social Support and Frequency of Interactions.

Contemporary Issues in Communication Science and Disorders

29(Fall): 132–140. DOI:

10.1044/cicsd_29_F_132.

Bock BB (2016) Rural Marginalisation and the Role of Social Innovation; A Turn Towards Nexog-

enous Development and Rural Reconnection: Rural marginalisation and the role of social inno-

vation.

Sociologia Ruralis

56(4): 552–573. DOI: 10.1111/soru.12119.

ULØ, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 2: Rapport fra Center for Landdistriktsforskning om ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

Ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

_________________________________________________________________________________

Breslau J, Marshall GN, Pincus HA, et al. (2014) Are mental disorders more common in urban

than rural areas of the United States?

Journal of Psychiatric Research

56: 50–55.

Casey MM, Thiede Call K and Klingner JM (2001) Are rural residents less likely to obtain recom-

mended preventive healthcare services?

American Journal of Preventive Medicine

21(3): 182–

188. DOI: 10.1016/S0749-3797(01)00349-X.

Caspersen S (2022) Offentligt forsørgede flytter oftere mod land end by | Arbejderbevægel-

sens Erhvervsråd. Available at: https://www.ae.dk/analyse/2022-04-offentligt-forsoergede-

flytter-oftere-mod-land-end-by (accessed 6 July 2022).

Chandak A, Nayar P and Lin G (2019) Rural-Urban Disparities in Access to Breast Cancer Screen-

ing: A Spatial Clustering Analysis.

The Journal of Rural Health

35(2): 229–235. DOI:

https://doi.org/10.1111/jrh.12308.

Chen X, Orom H, Hay JL, et al. (2019) Differences in Rural and Urban Health Information Access

and Use.

The Journal of Rural Health

35(3): 405–417. DOI: https://doi.org/10.1111/jrh.12335.

Chillón P, Ortega FB, Ferrando JA, et al. (2011) Physical fitness in rural and urban children and

adolescents from Spain.

Journal of Science and Medicine in Sport

14(5): 417–423. DOI:

10.1016/j.jsams.2011.04.004.

Cohen SA, Cook SK, Sando TA, et al. (2018) What Aspects of Rural Life Contribute to Rural-Ur-

ban Health Disparities in Older Adults? Evidence From a National Survey.

The Journal of Rural

Health

34(3): 293–303. DOI: https://doi.org/10.1111/jrh.12287.

Curtis S and Jones IR (1998) Is There a Place for Geography in the Analysis of Health Inequality?

Sociology of Health & Illness

20(5): 645–672. DOI: https://doi.org/10.1111/1467-9566.00123.

Dahlberg K, Forsell Y, Damström-Thakker K, et al. (2007) Mental health problems and

healthcare contacts in an urban and a rural area. Comparisons of two Swedish counties.

Nordic

Journal of Psychiatry

61(1). Taylor & Francis: 40–46. DOI: 10.1080/08039480601129333.

Danmarks Statestik (2021)

NYT: Aldersgennemsnittet stiger mest i landdistrikterne.

161, NYT

fra Danmarks statistik. Available at: https://www.dst.dk/da/Statistik/nyheder-analyser-

publ/nyt/NytHtml?cid=32256 (accessed 6 July 2022).

Davis AM, Bennett KJ, Befort C, et al. (2011) Obesity and Related Health Behaviors Among Ur-

ban and Rural Children in the United States: Data from the National Health and Nutrition Ex-

amination Survey 2003–2004 and 2005–2006.

Journal of Pediatric Psychology

36(6): 669–676.

DOI: 10.1093/jpepsy/jsq117.

Dean WR and Sharkey JR (2011) Rural and Urban Differences in the Associations between

Characteristics of the Community Food Environment and Fruit and Vegetable Intake.

Journal of

Nutrition Education and Behavior

43(6): 426–433. DOI: 10.1016/j.jneb.2010.07.001.

Delbosc A and Currie G (2011) The spatial context of transport disadvantage, social exclusion

and well-being.

Journal of Transport Geography:

Dschaak ZA and Juntunen CL (2018) Stigma, Substance Use, and Help-Seeking Attitudes Among

Rural and Urban Individuals | Ovid.

Journal of Rural Mental Health

42(3–4): 184–195.

ULØ, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 2: Rapport fra Center for Landdistriktsforskning om ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

Ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

_________________________________________________________________________________

Dwyer M, Peterson GM, Gall S, et al. (2020) Health care providers’ perceptions of factors that

influence the provision of acute stroke care in urban and rural settings: A qualitative study.

SAGE Open Medicine

8. SAGE Publications Ltd: 2050312120921088. DOI:

10.1177/2050312120921088.

Eckert KA, Kutek SM, Dunn KI, et al. (2010) Changes in depression-related mental health liter-

acy in young men from rural and urban South Australia.

Australian Journal of Rural Health

18(4): 153–158. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1440-1584.2010.01135.x.

Elgar FJ, Arlett C and Groves R (2003) Stress, coping, and behavioural problems among rural

and urban adolescents.

Journal of Adolescence:

12.

Enyinnaya EI, Anderson JG, Merwin EI, et al. (2012) Chiropractic Use, Health Care Expenditures,

and Health Outcomes for Rural and Nonrural Individuals With Arthritis.

Journal of Manipulative

and Physiological Therapeutics

35(7): 515–524. DOI: 10.1016/j.jmpt.2012.07.010.

Evans RJ (2009) A Comparison of Rural and Urban Older Adults in Iowa on Specific Markers of

Successful Aging.

Journal of Gerontological Social Work

52(4): 423–438. DOI:

10.1080/01634370802609197.

Fogelholm M, Valve R, Absetz P, et al. (2006) Rural—urban differences in health and health be-

haviour: A baseline description of a community health-promotion programme for the elderly.

Scandinavian Journal of Public Health

34(6). SAGE Publications Ltd STM: 632–640. DOI:

10.1080/14034940600616039.

Gesler WM (1992) Therapeutic landscapes: Medical issues in light of the new cultural geogra-

phy.

Social Science & Medicine

34(7). Pergamon: 735–746. DOI: 10.1016/0277-9536(92)90360-

Gilbert A, Colley K and Roberts D (2016) Are rural residents happier? A quantitative analysis of

subjective wellbeing in Scotland.

Journal of Rural Studies

44: 37–45. DOI:

10.1016/j.jrurstud.2016.01.002.

Gingerich A, Van Volkenburg K, Maurice S, et al. (2021) Urban ideals and rural realities: Physio-

therapists navigating paradox in overlapping roles.

Medical Education

55(10): 1183–1193. DOI:

10.1111/medu.14476.

Goh JM, Gao G and Agarwal R (2016) The Creation of Social Value: Can an Online Health Com-

munity Reduce Rural–Urban Health Disparities?

MIS Quarterly

40(1). MIS Quarterly: 247–263.

Goodridge D, Rogers M, Klassen L, et al. (2015) Access to health and support services: perspec-

tives of people living with a long-term traumatic spinal cord injury in rural and urban areas.

Disability and Rehabilitation

37(16): 1401–1410. DOI: 10.3109/09638288.2014.972593.

Grant MJ and Booth A (2009) A typology of reviews: an analysis of 14 review types and associ-

ated methodologies.

Health Information & Libraries Journal

26(2): 91–108. DOI:

10.1111/j.1471-1842.2009.00848.x.

Greenberg AJ, Haney D, Blake KD, et al. (2018) Differences in Access to and Use of Electronic

Personal Health Information Between Rural and Urban Residents in the United States.

The

Journal of Rural Health

34(S1): s30–s38. DOI: https://doi.org/10.1111/jrh.12228.

ULØ, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 2: Rapport fra Center for Landdistriktsforskning om ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

Ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

_________________________________________________________________________________

Grønbæk A-M, Larsen JG and Damsgaard S (2021) Apotekere, farmakonomer og landdistrikter:

Let adgangen til medicinsamtaler i hele landet.

Altinget,

May. Available at:

https://www.altinget.dk/artikel/apotekere-farmakonomer-og-landdistrikter-let-adgangen-til-

medicinsamtaler-i-hele-landet.

Haggerty JL, Roberge D, Lévesque J-F, et al. (2014) An exploration of rural–urban differences in

healthcare-seeking trajectories_ Implications for measures of accessibility.

Health & Place:

Hale TM, Cotten SR, Drentea P, et al. (2010) Rural-Urban Differences in General and Health-

Related Internet Use.

American Behavioral Scientist

53(9). SAGE Publications Inc: 1304–1325.

DOI: 10.1177/0002764210361685.

Haynes R and Gale S (2000) Deprivation and poor health in rural areas: inequalities hidden by

averages.

Health & Place

6(4): 275–285. DOI: 10.1016/S1353-8292(00)00009-5.

Herrera BM and Lindgren CM (2010) The Genetics of Obesity.

Current Diabetes Reports

10(6):

498–505. DOI: 10.1007/s11892-010-0153-z.

Hodgkin E, Hamlin MJ, Ross J, et al. (2010) Obesity, energy intake and physical activity in rural

and urban New Zealand children.

Rural and Remote Health

10(2). DOI: 10.22605/RRH1336.

Hoffman PK, Meier BP and Council JR (2002) A Comparison of Chronic Pain Between an Urban

and Rural Population.

Journal of Community Health Nursing

19(4): 213–224.

Hosler AS, Varadarajulu D, Ronsani AE, et al. (2006) Low-Fat Milk and High-Fiber Bread Availa-

bility in Food Stores in Urban and Rural Communities | Ovid.

J Public Health Management

Practice

12(6): 556–562.

Howat A, Veitch C and Cairns W (2006) A descriptive study comparing health attitudes of urban

and rural oncology patients.

Rural and Remote Health

6(4). DOI: 10.22605/RRH563.

Jacobsen JC, Bertilsson M and Luhmann N (1995)

Autopoiesis II.

Kbh.: Politisk revy.

Jia H, Cowper DC, Tang Y, et al. (2012) Postacute Stroke Rehabilitation Utilization: Are There

Differences Between Rural-Urban Patients and Taxonomies?

The Journal of Rural Health

28(3):

242–247. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1748-0361.2011.00397.x.

Johansen PH, Tietjen A, Iversen Evald Bundgaard, et al. (2022) Conclusions: What have we

learned about rural quality of life and how do we procede? In: Johansen PH, Tietjen A, Iversen

Evald Bundgård, et al. (eds.)

Rural Quality of Life.

Manchester University Press, pp. 302–312.

Jones AR, Cook TM and Wang J (2011) Rural–urban differences in stigma against depression

and agreement with health professionals about treatment.

Journal of Affective Disorders

134(1–3): 145–150. DOI: 10.1016/j.jad.2011.05.013.

Juul T and Udvalget om evaluering af kommunalreformen ??konomi- og Indenrigsministeriet

(2013)

Evaluering af kommunalreformen.

Kbh.: ??konomi- og Indenrigsministeriet.

Kawachi I, Kennedy BP, Lochner K, et al. (1997) Social capital, income inequality, and mortality.

American Journal of Public Health

87(9): 1491–1498. DOI: 10.2105/ajph.87.9.1491.

ULØ, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 2: Rapport fra Center for Landdistriktsforskning om ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

Ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

_________________________________________________________________________________

Khoong EC, Gibbert WS, Garbutt JM, et al. (2014) Rural, Suburban, and Urban Differences in

Factors That Impact Physician Adherence to Clinical Preventive Service Guidelines.

The Journal

of Rural Health

30(1): 7–16. DOI: https://doi.org/10.1111/jrh.12025.

Kovess-Masféty V, Alonso J, de Graaf R, et al. (2005) A European Approach to Rural—Urban

Differences in Mental Health: The ESEMeD 2000 Comparative Study.

The Canadian Journal of

Psychiatry

50(14). SAGE Publications Inc: 926–936. DOI: 10.1177/070674370505001407.

Larson S and Correa-de-Araujo R (2006) Preventive Health Examinations: A Comparison Along

The Rural– Urban Continuum.

Women’s Health Issues

16: 80–88.

Lindhardt M, Søndergaard Poulsen T, Syddansk Universitet, et al. (2015)

Aldring i landdistrik-

terne: geografi, kommunale udgifter og livskvalitet.

Esbjerg: Danish Centre for Rural Research

(CLF), University of Southern Denmark.

Low SM and Altman I (1992) Place Attachment. In: Altman I and Low SM (eds.)

Place Attach-

ment.

Human Behavior and Environment. Boston, MA: Springer US, pp. 1–12. DOI:

10.1007/978-1-4684-8753-4_1.

Mackenbach JP, Stirbu I, Roskam A-JR, et al. (2008) Socioeconomic inequalities in health in 22

European countries.

The New England Journal of Medicine

358(23): 2468–2481. DOI:

10.1056/NEJMsa0707519.

Manzo L and Devine-Wright P (eds.) (2013)

Place Attachment: Advances in Theory, Methods

and Applications.

London: Routledge. DOI: 10.4324/9780203757765.

Marmot M (2005) Social determinants of health inequalities.

Lancet (London, England)

365(9464): 1099–1104. DOI: 10.1016/S0140-6736(05)71146-6.

Meng H, Wamsley B, Liebel D, et al. (2009) Urban–Rural Differences in the Effect of a Medicare

Health Promotion and Disease Self-Management Program on Physical Function and Health

Care Expenditures.

The Gerontologist

49(3): 407–417. DOI: 10.1093/geront/gnp057.

Mohammed KA, Subramaniam DS, Geneus CJ, et al. (2018) Rural-urban differences in human

papillomavirus knowledge and awareness among US adults.

Preventive Medicine:

Moore JB, Jilcott SB, Shores KA, et al. (2010) A qualitative examination of perceived barriers

and facilitators of physical activity for urban and rural youth.

Health Education Research

25(2):

355–367. DOI: 10.1093/her/cyq004.

Moore JX, Akinyemiju T and Wang HE (2017) Pollution and regional variations of lung cancer

mortality in the United States.

Cancer Epidemiology

49: 118–127. DOI:

10.1016/j.canep.2017.05.013.

Özdirenç M, Özcan A, Akin F, et al. (2005) Physical fitness in rural children compared with ur-

ban children in Turkey.

Pediatrics International

47(1): 26–31. DOI:

https://doi.org/10.1111/j.1442-200x.2004.02008.x.

Pampalon R, Martinez J and Hamel D (2006) Does living in rural areas make a difference for

health in Québec?

Health & Place

12(4): 421–435. DOI: 10.1016/j.healthplace.2005.04.002.

ULØ, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 2: Rapport fra Center for Landdistriktsforskning om ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

Ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

_________________________________________________________________________________

Pearce J, Witten K, Hiscock R, et al. (2008) Regional and Urban–Rural Variations in the Associa-

tion of Neighbourhood Deprivation with Community Resource Access: A National Study.

Envi-

ronment and Planning A: Economy and Space

40(10). SAGE Publications Ltd: 2469–2489. DOI:

10.1068/a409.

Pickett KE and Wilkinson RG (2015) Income inequality and health: A causal review.

Social Sci-

ence & Medicine

128: 316–326. DOI: 10.1016/j.socscimed.2014.12.031.

Porner Nielsen SP, Hoff H, Chandler TL, et al. (2013)

Innovative velfærdsløsninger i landdistrik-

terne: en eksempelsamling.

CLF Report 21. Danish Centre for Rural Research and Development

(CLF), University of Southern Denmark.

Priftis KN, Anthracopoulos MB, Nikolaou-Papanagiotou A, et al. (2007) Increased sensitization

in urban vs. rural environment – Rural protection or an urban living effect?

Pediatric Allergy

and Immunology

18(3): 209–216. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1399-3038.2006.00514.x.

Riva M, Curtis S, Gauvin L, et al. (2009) Unravelling the extent of inequalities in health across

urban and rural areas: Evidence from a national sample in England.

Social Science:

10.

Roden J, Jarvis L, Campbell-Crofts S, et al. (2016) Australian rural, remote and urban commu-

nity nurses’ health promotion role and function.

Health Promotion International

31(3): 704–

714. DOI: 10.1093/heapro/dav018.

Romans S, Cohen M and Forte T (2011) Rates of depression and anxiety in urban and rural Can-

ada.

Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology

46(7): 567–575. DOI: 10.1007/s00127-010-

0222-2.

Rural Services Network (2021) STATE OF RURAL SERVICES 2021: THE IMPACT OF THE PAN-

DEMIC. Available at: https://ruralengland.org/wp-content/uploads/2022/01/state-of-rural-ser-

vices-2021-report.pdf (accessed 3 May 2022).

Salmon J, Veitch J, Abbott G, et al. (2013) Are associations between the perceived home and

neighbourhood environment and children′s physical activity and sedentary behaviour moder-

ated by urban/rural location?: 10.

Searles VB, Valley MA, Hedegaard H, et al. (2014) Suicides in Urban and Rural Counties in the

United States, 2006–2008.

Crisis: The Journal of Crisis Intervention and Suicide Prevention

35(1): 18–26. DOI: doi: 10.1027/0227-5910/a000224.

Shadrina M, Bondarenko EA and Slominsky PA (2018) Genetics Factors in Major Depression

Disease.

Frontiers in Psychiatry

9: 334. DOI: 10.3389/fpsyt.2018.00334.

Shilton T, Lower T, Howat P, et al. (2003) Variations in perceptions of urban and rural health

promotion competencies.

Health Promotion Journal of Australia

14(1): 15–18. DOI:

https://doi.org/10.1071/HE03015.

Shucksmith M (2012) Class, Power and Inequality in Rural Areas: Beyond Social Exclusion?

Soci-

ologia Ruralis

52(4). John Wiley & Sons, Ltd: 377–397. DOI: 10.1111/j.1467-9523.2012.00570.x.

ULØ, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 2: Rapport fra Center for Landdistriktsforskning om ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

Ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

_________________________________________________________________________________

Simen-Kapeu A and Veugelers PJ (2010) Should public health interventions aimed at reducing

childhood overweight and obesity be gender-focused?

BMC Public Health

10(1): 340. DOI:

10.1186/1471-2458-10-340.

Siopis G, Jones A and Allman-Farinelli M (2020) The dietetic workforce distribution geographic

atlas provides insight into the inequitable access for dietetic services for people with type 2 di-

abetes in Australia.

Nutrition & Dietetics

77(1): 121–130. DOI: https://doi.org/10.1111/1747-

0080.12603.

Smith ML, Ahn SN, Sharkey JR, et al. (2012) Successful Falls Prevention Programming for Older

Adults in Texas: Rural–Urban Variations.

Journal of Applied Gerontology

31(1). SAGE Publicati-

ons Inc: 3–27. DOI: 10.1177/0733464810378407.

Sørensen JB and Guðlaugsdóttir B (2019) Sundhedsoversigt for landdistrikter, mindre byer og

større byer.

Sørensen JFL (n.d.)

Landdistrikternes udvikling i et livskvalitetsperspektiv, 2002-2014: Går det

virkelig så dårligt på landet?

Sørensen JFL and Svendsen GLH (2008)

Access to health care services in remote rural areas:

what impact does it have on settlement?

Esbjerg: Danish Institute of Rural Research and Devel-

opment (IFUL), Institut for Forskning og Udvikling i Landdistrikter.

Spleen AM, Lengerich EJ, Camacho FT, et al. (2014) Health Care Avoidance Among Rural Popu-

lations: Results From a Nationally Representative Survey.

The Journal of Rural Health

30(1):

79–88. DOI: https://doi.org/10.1111/jrh.12032.

Steinhaeuser J, Joos S, Szecsenyi J, et al. (2011) A comparison of the workload of rural and ur-

ban primary care physicians in Germany: analysis of a questionnaire survey.

BMC Family Prac-

tice

12(1): 112. DOI: 10.1186/1471-2296-12-112.

Stewart H, Jameson JP and Curtin L (2015) The Relationship Between Stigma and Self-Reported

Willingness to Use Mental Health Services Among Rural and Urban Older Adults.

Psychological

Services

12(2): 141–148. DOI: doi: 10.1037/a0038651.

Strand M, Undem T, Anderson G, et al. (2016) Assessment of pharmacists’ delivery of public

health services in rural and urban areas in Iowa and North Dakota.

Pharmacy Practice

14(4). 4:

836–836.

Swanoski MT, Lutfiyya MN, Amaro ML, et al. (2012) Knowledge of heart attack and stroke

symptomology: a cross-sectional comparison of rural and non-rural US adults.

BMC Public

Health

12(1): 283. DOI: 10.1186/1471-2458-12-283.

Terashima M, Rainham DGC and Levy AR (2014) A small-area analysis of inequalities in chronic

disease prevalence across urban and non-urban communities in the Province of Nova Scotia,

Canada, 2007–2011.

BMJ Open

4(5): e004459. DOI: 10.1136/bmjopen-2013-004459.

Thomas TL, DiClemente R and Snell S (2014) Overcoming the triad of rural health disparities:

How local culture, lack of economic opportunity, and geographic location instigate health dis-

parities.

Health Education Journal

73(3): 285–294.

ULØ, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 2: Rapport fra Center for Landdistriktsforskning om ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

Ulighed i sundhed i et landdistriktsperspektiv

_________________________________________________________________________________

Thornton LE, Crawford DA, Cleland VJ, et al. (2012) Do food and physical activity environments

vary between disadvantaged urban and rural areas? Findings from the READI Study.

Health

Promotion Journal of Australia

23(2): 153–156. DOI: https://doi.org/10.1071/HE12153.

Thuesen AA and Andersen PT (2021) Coordination of village plans and municipal rural and

health policies: Can low-hanging fruit be picked?

Sociologia Ruralis

61(1): 190–211. DOI:

10.1111/soru.12325.

Veinot TC and Harris R (2011) Talking About, Knowing About HIV/AIDS in Canada: A Rural-Ur-

ban Comparison.

The Journal of Rural Health

27(3): 310–318. DOI:

https://doi.org/10.1111/j.1748-0361.2010.00353.x.

Verheij RA, Maas J and Groenewegen PP (2008) Urban—Rural Health Differences and the

Availability of Green Space.

European Urban and Regional Studies

15(4). SAGE Publications Ltd:

307–316. DOI: 10.1177/0969776408095107.

Wen M, Fan JX, Kowaleski-Jones L, et al. (2018) Rural–Urban Disparities in Obesity Prevalence

Among Working Age Adults in the United States: Exploring the Mechanisms.

American Journal

of Health Promotion

32(2). SAGE Publications Inc: 400–408. DOI: 10.1177/0890117116689488.

WHO (2022) Constitution of the World Health Organization. Available at:

https://www.who.int/about/governance/constitution (accessed 24 May 2022).

Wolfgang R, Wakely L, Smith T, et al. (2019) Immersive placement experiences promote rural

intent in allied health students of urban and rural origin.

Journal of Multidisciplinary

Healthcare

12: 699–710. DOI: 10.2147/JMDH.S214120.

Zahnd WE, Scaife SL and Francis ML (2009) Health Literacy Skills in Rural and Urban Popula-

tions.

American Journal of Health Behavior

33(5). Star City, United States: PNG Publications:

550–7. DOI: http://dx.doi.org/10.5993/AJHB.33.5.8.

Zahnd WE, Goldfarb J, Scaife SL, et al. (2010) Rural-urban differences in behaviors to prevent

skin cancer: An analysis of the Health Information National Trends Survey.

Journal of the Amer-

ican Academy of Dermatology

62(6): 950–956. DOI: 10.1016/j.jaad.2009.08.058.

Zahnd WE, Fogleman AJ and Jenkins WD (2018) Rural–Urban Disparities in Stage of Diagnosis

Among Cancers With Preventive Opportunities.

American Journal of Preventive Medicine

54(5):

688–698.