UER, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 12: Orientering om Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) efter afsluttet offentlig høring, fra indenrigs- og sundhedsministeren

Udvalget vedrørende Det Etiske Råd 2022-23 (2. samling)
UER Alm.del Bilag 12
Offentligt

Oversigt over høringssvar og peer review

–

Anbefalinger for donation efter

cirkulatorisk død (DCD)

Høringssvar listet i indkommen rækkefølge:

Mads Sebbelov

Dansk Nefrologisk Selskab

Dansk Selskab for Medicinsk Filosofi, Etik og Metode

Diabetesforeningen, Foreningen 7liv, Nyreforeningen og Organdonation

–

Tak

5. Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin

6. Hjerteforeningen

7. Dansk Sygepleje Selskab

8. Det Etiske Råd

9. Danske Regioner

10. Dansk Selskab for Retsmedicin

11. Styrelsen for Patientsikkerhed

12. Lungeforeningen

13. Dansk Center for Organdonation

14. Lægeforeningen

15. National Videnskabsetisk Komite

Peer review

1. Markus Gäbel

2. Dag Wendelbo Sørensen

UER, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 12: Orientering om Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) efter afsluttet offentlig høring, fra indenrigs- og sundhedsministeren

Fra:

[email protected]

<[email protected]>

Sendt:

30. september 2022 12:20

Til:

Sundhedsstyrelsen Evidensbaseret medicin <[email protected]>

Emne:

Anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død!

Til Sundhedsstyrelsen!

Indledningsvis vil jeg som lægmand og pårørende personligt sige tak for initiativet og det store arbejde der

ligger bag at indføre DCD i Danmark.

Jeg har bemærkninger/feedback til ”Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)”

Punkt 5. Etiske opmærksomhedspunkter

Citat: fra side 29 afsnit 4



”Herudover

lægger Det Etiske Råd vægt på muligheden for at drøfte organdonation og DCD åbent i

befolkningen for herunder at sikre oplyst samtykke til organdonation”

Kilde:

Organdonor.dk



Mere end 650.000 danskere er i tvivl om ORGANDONATION

- 2019.



27% af alle danskere over 15år har registeret sig i donorregisteret (1.315.499) pr. 30. juni 2022



17.346 unge (15-19årige) har taget stilling til organdonation i donorregisteret pr. 30. juni 2022

Min

pointe

ved at fremhæve ovenstående som det etisk råd så fint skriver,

der er behov for mere åbenhed i vores samfund omkring ritualerne for både organdonation og døden.

Undlader vi som samfund at belyse og informere mere målrettet og bredt om ritualerne ved

organdonation/døden,

så er det mit perspektiv at konsekvensen vil være at vi som samfund svigter danskerne, især vores

unge generationer tallene bekræfter dette.



Idet uvidenhed er en utømmelig kilde til en masse kreative fortolkninger, bekymringer,

forestillinger der medvirker til tvivl,

og hermed ubeslutsomhed om et emotionelt svært emne nemlig stillingtagen til organdonation og



døden.

Jeg finder derfor at sundhedsstyrelsen som positivt indspark bør involvere og retter kontakt til:

Landsforeningen Mistet Barn

idet der er flere forældre/pårørende her i blandt mig selv,

der vil være i stand at dele deres personlige erfaringer ifm. akut stillingtagen til organdonation/døden samt

livet efter at havde doneret deres pårørendes organer eller ej,

gældende også for børn under 15år.

Personligt har jeg valgt bidraget via:



Aktivt fravalg til organdonation fra det fyldte 18. år i Danmark! (borgerforslag.dk)

9.6.2 Hjertet, der aldrig kom | Når død giver liv - Organdonation (organdonor.dk)



https://youtu.be/G4ZOy1Dym18



https://youtu.be/e5lqART25T4

Punkt 5.5. Etiske opmærksomhedspunkter

Jeg finder det relevant at oplyse om vigtigheden af, at der bliver fulgt op og kommunikeret til de

pårørende der på deres pårørendes vegne har givet accept til organdonation.

Det giver mening og virker godt i sorg bearbejdelsen for de efterladte at vide at deres pårørende

organer lever videre godt i et andet mennesker.

Jeg håber mit indspark giver mening i det forsatte arbejde.

Tak for jeres opmærksom

Venlig hilsen

Mads Sebbelov

Lederudvikler

Tlf. 4081 8582

[email protected]

www.msebbelov.dk

Kære Nadia,

Dansk Nefrologisk Selskabet takker for muligheden for at kommentere de Nationale anbefalinger.

DNS finder rapporten velgennemarbejdet med klare konklusioner og anbefalinger som vi til fulde støtter.

DNS har to bemærkninger:

1. Et centralt begreb i rapporten er ”udvidet anvendelse af DCD”. Begrebet anvendes mange gange i

rapporten, første gang øverst på side 5. DNS anerkender årsagen til anvendelsen af dette begreb i stedet

for blot DCD ud det faktum at donation efter DCD allerede nu foretages i forbindelse med donation af

hornhinder. Vi vil dog foreslå at begrebet tydeliggøres endnu mere i forbindelse med at det anvendes

første gang øverst på side 5. Vi vil foreslå at man her anvendes den udmærkede beskrivelse fra afsnit 2 på

side 29 hvor der er anført ”En udvidet brug af DCD til også at omfatte de større indre organer…”. Det vil

sikre en hurtig forståelse af begrebet for læseren

2. DNS vurderer at donation efter DCD i forhold til donation efter DBD forventeligt vil stille ekstra

organisatoriske, personalemæssige, lokalemæssige og dermed ikke mindst økonomiske krav til

sygehusvæsnet. Dette vil være tilfældet såvel i en opstartsfase men også når programmet er fuldt

implementeret. For at sikre at programmet bliver en succes er det afgørende nødvendigt disse behov

afdækkes og de nødvendige ressourcer allokeres eksplicit til programmet. DNS anerkender at rapportens

hovedfokus er på tekniske og etiske aspekter af DCD men mener også at det bør overvejes om der i selve

rapporten eller eventuelt i et bilag fokuseres på dette.

Bedste hilsner,

Henrik Birn

Formand for Dansk Nefrologisk Selskab

SST: Anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død

–

kommentarer til udkastet i høring

Dansk Selskab for Medicinsk Filosofi, Etik og Metode (DSMFEM) anerkender manglen på donororganer og at

donation efter cirkulatorisk død (DCD) er blevet etableret praksis i mange andre lande, men har kommentarer

til det foreliggende forslag til vejledning.

DSMFEM ser to hovedproblemer ved SST's omtalte dokument om DCD. Det ene (1) vedrører det til grund lagte

dødsbegreb og det andet (2) kravet til donorens/de pårørendes oplysningsniveau.

I forhold til (1) pointerer SST, at

’udvidet’

DCD ikke skulle være væsensforskellig fra tidligere versioner af DCD

(ved fx donation af hornhinder) og at man skulle kunne forene det med irreversibilitetskravet og dead donor

rule (DDR).

Det mener DSMFEM ikke er muligt, da tidspunktet for dødens irreversibilitet på donationstidspunktet ligger i

fremtiden og fordi dets forudsigelse negeres af behovet for halskarintervention under normoterm regional per-

fusion (NRP). Den amerikanske neurolog James L. Bernat indførte

et ’permanens-begreb’

for at undgå denne

selvmodsigelse. Det lykkedes ikke overbevisende for ham og DSMFEM mener heller ikke, at det lykkes for SST,

som nærmere, i modsætning til Bernat, synes at holde fast i irreversibilitetskravet. Hornhindedonation kan fin-

de sted mange timer efter døden og foretages sædvanligvis efter konstateringen af såkaldt sikre dødstegn (li-

vores, rigor mortis, cadaverositas).

DSMFEM ser her tre mulige udveje:

DCD opgives

Irreversibilitetskravet opgives

DDR opgives

b) ville ikke løse de konceptuelle selvmodsigelser, der opstår i forbindelse med NRP og den dermed forbundne

halskarokklusion, hvis anvendelse Bernat derfor også afviste.



DSMFEM (som også andre) foreslår løsning c): det vil måske kræve en lovændring, som tillader, at

vitale organer udtages til transplantation, hvis det beror på donorens velinformerede ønske (patienten

har registreret sig som donor og skrevet et behandlingstestamente som indeholder beskrivelsen af

donationsprocessen)

og hvis vedkommende på det pågældende tidspunkt er i en tilstand, hvor livsbe-

varende behandling skal afsluttes i respekt for patientens behandlingstestamente og patienten er uaf-

vendeligt døende (dette bekræftes ved 5 min stand-off ved asystoli efter indstilling af al aktiv behand-

ling indenfor 3 timer). Efter endt donation overdrages patienten til kapellet eller, i tilfælde af livstegn,

til terminal palliation på intensiv afsnit.

Det betyder, at DDR opgives, men det undgår Bernats krumspring med den kunstige semantiske separering af

dødsbegrebet fra irreversibilitetskravet - og NRP ville kunne anvendes uden okklusion af halskarrene. En rund-

spørge i USA har vist, at accepten var høj for donation af vitale organer uden anvendelse af DDR (Nair-Collins).

(2) SST skriver, at de ansvarlige skal være varsomme med ikke at overbebyrde de potentielle donorer/deres

pårørende/samfundet med information, da dette kunne provokere usikkerhed og vanskeliggøre deres beslut-

ning (side 34). Det mener DSMFEM er forkert. Grundig oplysning skal være præmis (derfor skal konceptet være

klart) og må ikke vige for andre hensyn. Selvom loven ikke foreskriver samtykke til tekniske detaljer men kun

til udtagningen af vitale organer som så, så anbefaler DSMFEM at sørge for let tilgængelig og forståelig

information af donationsproceduren.



Den pågældende paragraf bør slettes eller omformuleres.

Prof. Janne Rothmar Herrmann

Københavns Universitet

Prof. Ezio Di Nucci

Københavns Universitet

Marc Sørensen

Rigshospitalet

for DSMFEM

København d. 03.11.2022

Prof. em. Gorm Greisen

Københavns Universitet, Rigshospitalet

Prof. Karsten Juhl Jørgensen

Syddansk Universitet, Cochrane Danmark

Prof. Kirsten Møller

Københavns Universitet, Rigshospitalet

Sundhedsstyrelsen

Islands Brygge 67

2300 København S

Att.: Enhed for Evidensbaseret medicin

E-mail:

[email protected]

København, 3. november 2022

Høringssvar vedr. anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død

Diabetesforeningen, Foreningen 7liv, Nyreforeningen og Organdonation

–

Ja Tak takker for muligheden for

at afgive høringssvar til de nye anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD).

Som beskrevet i anbefalingerne bliver der ved anvendelse af kriteriet cirkulatorisk død, ikke indført nye

dødskriterier eller nye grundlæggende principper for donation. Samtidig vil de personer der efter deres død

kan give organer ved DCD, være patienter med svære og dødelige skader i hjernen, ligesom ved

hjernedødskriteriet (DBD). Potentielle DCD-donorer er således ikke en helt ny patientgruppe. Den

væsentligste grund til at udvide anvendelsen af DCD i Danmark er således ifølge anbefalingerne, at det kan

betyde, at flere potentielle donorer kan give organer, og at antallet af organer tilgængelig til

transplantation dermed kan øges i en situation med fortsat mangel på organer til transplantation

Diabetesforeningen, Foreningen 7liv, Nyreforeningen og Organdonation

–

Ja Tak bakker om de centrale og

gennemgående principper, som er beskrevet i anbefalingerne for donation efter cirkulatorisk død.

Vi vil i den forbindelse henstille til Sundhedsstyrelsen, at kommunikationen om DCD sidestilles med

kommunikationen om hjernedødskriteriet, og at der bl.a. i kommunikationen lægges særlig vægt på:

•

at forklare, at DCD og DBD minder om hinanden, og at man i kommunikationen gør opmærksom på

den forskel der er i forhold til hvordan patienten erklæres død

•

at forklare, at DCD allerede er indført i en række lande, som Danmark normalt sammenligner os

med

•

at der udarbejdes materiale, som alle interessenter og patientforeninger kan dele

–

sammen med

Sundhedsstyrelsen.

Vi finder med andre ord, at det er vigtigt at oplyse danskerne om indførelsen af DCD, så vi undgår

diskussioner, der er baseret på halve sandheder og ikke på fakta.

Venlig hilsen

Diabetesforeningen

Jørgen Andersen

Foreningen 7liv

Karin Riis-Jørgensen

Nyreforeningen

Malene Deele

Organdonation - ja tak!

Mads Peter Veiby

Att. Sundhedsstyrelsen, Enhed for Evidensbaseret medicin

DASAIM

Dansk Selskab

for Anæstesiologi

og Intensiv Medicin

9. november 2022

Vedr.: Høringssvar på anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin (DASAIM) takker for muligheden for at kommentere

høringsudkastet for de nationale anbefalinger vedr. Donation efter Cirkulatorisk Død, DCD.

DASAIM har ingen faglige forbehold overfor de i udkastet beskrevne forhold og vil gerne fortsat indgå

tværfagligt konstruktivt i en fremtidig implementering af DCD i Danmark.

Ved en evt. indførelse af DCD i Danmark skal man have stærkt fokus på netop at følge anbefalingerne for

at opnå en succesrig implementering. Som det anføres i udkastet,

kan dette opnås bl.a. ved ”en koordine-

ret undervisningsindsats, så der opnås

en ensartet og høj faglig standard”.

DASAIM påskønner, at Dansk

Center for Organdonation kan og vil engagere sig målrettet i dette arbejde.

Der anbefales i udkastet, at man i Danmark både skal kunne udtage organer ved Rapid Procurement og

ved Normoterm Regional Perfusion, NRP. Især NRP-protokollen vil have stor indvirkning på kompetence-

/bemandingsbehovet i en DCD-situation, idét der skal være ledig perfusionist til stede og personale med

kompetence i anlæggelse af kanyler til ekstrakorporal cirkulation. Dette forhold bør erindres ved imple-

mentering.

Med venlig hilsen

Christian Wamberg, Formand, DASAIM

Jacob Madsen, Formand, Neuroanæstesi- og

–intensivudvalget,

DASAIM

Peter Blom Jensen, Formand, Thoraxanæstesi- og

–intensivudvalget,

DASAIM

–

sekretariat v/ Tina Calundann

c/o Afdeling for Bedøvelse, Operation og TraumeCenter

Rigshospitalet, Inge Lehmanns Vej 6, opgang 6, afsnit 6011, 2100 København Ø

tlf. 3545 6602 - e-mail: [email protected]

Sundhedsstyrelsen

Islands Brygge 67

2300 København S

Dato: 11. november 2022

Direkte tlf.: 51 28 22 43

E-mail: [email protected]

Høringssvar ang. anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død

Sundhedsstyrelsen har per mail d. 26. september bedt Hjerteforeningen om eventuelle bemærkninger og

kommentarer til

’Anbefalinger

for donation efter cirkulatorisk død

(DCD)’.

Hjerteforeningen arbejder kontinuerligt for at implementere løsninger på organdonationsområdet, som

bidrager positivt til at øge antallet af organer. Ambitionen er, at ingen skal stå forgæves på venteliste til

et organ. Derfor er Hjerteforeningen også grundlæggende positive overfor de nye forlag, som vil gøre

det muligt at lave donation efter cirkulatorisk død (DCD) i Danmark. Initiativet vil ikke løse alle

udfordringer på organdonationsområdet men udgør et meget væsentligt skridt på vejen, hvis færre skal

vente forgæves fremadrettet.

Vi deler de grundige overvejelser og perspektiver, som der redegøres for i materialet. Her finder vi, at der

er blevet arbejdet i dybden med mange forskellige problemstillinger, som det er væsentligt at være

opmærksomme på ved indførelsen af DCD.

En af de væsentlige faktorer at være opmærksom på er, at man kommunikerer klart og tydeligt til

befolkningen om DCD. Vi har som forening modtaget spørgsmål fra borgere og patienter, hvor

ordningen har skabt tvivl og usikkerhed. Derfor ønsker vi, at der fra myndighedernes side bliver iværksat

en informationskampagne, som skal komme i forbindelse med, at ordningen bliver implementeret. Vi er

glade for, at lignende allerede er nævnt i materialet, men vil gerne understrege behovet herfor.

Hjerteforeningen bakker samlet set op om initiativet.

Med venlig hilsen

Anne Kaltoft

Adm. direktør, Hjerteforeningen

Side 2 af 2

København den 9/11 - 2022

Høringssvar fra DASYS vedr. Høring af anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død.

Dansk Sygepleje Selskab (DASYS) har modtaget forespørgsel på overstående, og vi takker for muligheden

for at afgive høringssvar. Vi har sendt anbefalingerne til

DASYS’

s medlemmer, som denne høring har

relevans for samtidig med at DASYS har haft repræsentant i arbejdsgruppen ved Helle Madsen.

Generelt

DASYS kan tilslutte sig den brede politiske aftale om at styrke transplantationsområdet i Danmark med det

formål at udvide muligheden for, at flere patienter kan modtage et donororgan. Det beskrives senere i

anbefalingerne, at der er et væsentligt potentiale i tilfælde af, at kriterierne for cirkulatorisk død

implementeres. Formålet med høringen er at indhente synspunkter og bidrag til anbefalingerne samt

kommentarer til en videre implementering.

Anbefalingerne er meget grundigt beskrevet og kommer rundt om mange relevante aspekter både fagligt

men også menneskelige aspekter i forhold til de pårørende. Der er tænkt tværfaglighed ind i det videre

arbejde med guidelines og hjælpeværktøj til sundhedspersonalet, hvilket er positivt. DASYS ser gerne, at

sygeplejen inddrages eksplicit i dette arbejde, da det oftest vil være sygeplejerskerne, der har omsorgen for

de efterladte. Det er meget vigtigt, at sygeplejen deltager i udarbejdelsen af guidelines og

kommunikationsmateriale, så de pårørende oplever en ensartet og professionel håndtering i en meget

vanskelig tid.

Specifikke kommentarer

Definitionerne på henholdsvis donation efter cirkulatorisk død (DCD) og donation after brain death (DBD),

giver en fin adskillelse og forståelse i et klinisk perspektiv, dog

vi man fra DASYS’s side forvente en

usikkerhed og tvivl fra den brede befolkning om, hvad dette nye kriterie betyder og konsekvenser for deres

eget valg og samtykke i forhold til donation.

Der bør nok tilrettelægges en meget målrettet og tydelig kampagne for at forklare, at dette ikke er et nyt

dødskriterie og ikke en ny patientgruppe, som der anføres, samtidig med at det samtykke man evt. har

givet også dækker denne nye definition. Usikkerheden kan måske medføre at nogen trækker sit samtykke

tilbage.

På side 18 pkt. 4.4 nævnes procedurer når respiratorbehandlingen afbrydes og patienten dør, og i næst

sidste bullet står der:

”at ekstubation og konstatering af død vil foregå enten på patientstuen eller operationsstuen, afhængig af

hvordan det enkelte hospital er organiseret i forhold til intensiv og operationsgang.”

Side

Sankt Annæ Plads 30

●

DK-1250 København K

●

[email protected]

● Tlf. +45 3315 1555 ●

dasys.dk

Er der her tænkt, at de pårørende skal med ind på operationsstuen og sige farvel, eller er man her nødt til

at tage afsked inden transporten. Nogle pårørende kan have et ønske om at være til stede i den sidste tid,

og man bør nok her indtænke dette i de kommende guidelines, hvad mulighederne er.

Det er meget positivt at man har rådført sig med Etisk Råd, da forståelsen er afgørende for, at man giver et

positivt samtykke. Igen som anført, skal man nok være meget præcis på kommunikationsstrategien, da

tvivlen om det nye

–

både hos befolkningen og hos det kliniske personale, kan give udfordringer og dermed

en mindre tilslutning. Som anført, så er der i forvejen usikkerhed omkring det at være ”helt død”, og

DCE vil

kunne skabe en usikkerhed i befolkningen.

På s. 36 beskrives det hvordan, der nedsættes et tværfagligt ekspertteam til at skabe tryghed, gennemføre

og evaluere DCD-forløbene, dog er det væsentligt at ekspertteamet har den fornødne sygeplejefaglige

forankring, da det ikke kun handler om at identificere og udvælge patienter, men i lige så høj grad også at

tage vare på de efterladte pårørende og omsorgen for dem. Samtidig er det vigtigt, at arbejdet sikres bredt

ud til alle intensivafdelinger, da gruppen af donorpatienter ikke kun vil være at finde på hospitalerne med

transplantationsfunktion.

Endelig kan listen på s. 38, pkt. 6.3

”Evaluering

af DCD” suppleres med interview eller tilbagemeldinger fra

pårørende, der har været igennem et forløb med DCD.

Afslutningsvist

Det er et spændende arbejde, der ligger forude og også vanskeligt kommunikativt, og det vil nok

vanskeliggøre implementeringen samtidig med, at det vil få eksisterende spørgsmål omkring donation til at

blusse op.

Skulle høringssvaret give anledning til spørgsmål, står DASYS naturligvis til rådighed for yderligere

uddybning af ovenstående synspunkter.

Med venlig hilsen

For Dansk Sygepleje Selskab, DASYS

Pernille Olsbro

Bestyrelsesmedlem

Side

Sankt Annæ Plads 30

●

DK-1250 København K

●

[email protected]

● Tlf. +45 3315 1555 ●

dasys.dk

Dato:

10-11-2022

Sagsnr.:

1907652

Dok.nr.:

2466440

Sagsbeh.:

FBL.DKETIK

[email protected]

www.etiskraad.dk

Organdonation efter cirkulatorisk

død (DCD)

Det Etiske Råds høringssvar

Indhold

Introduktion

Det Etiske Råds anbefalinger

Konstateringen af død som etisk spørgsmål

1. Den etiske krumtap i organdonation: The Dead Donor Rule

2. Døden: proces eller definitiv begivenhed

3. Donation efter hjernedød (DBD)

4. Donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Sundhedsstyrelsens nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død:

Det Etiske Råds diskussion

1. Behandlingens udsigtsløshed

2. Dødsprocessens uafvendelighed

3. No Touch-perioden

4. Geniltning af organer

5. Oplysning og samtykke

Side

1 / 26

Introduktion

I anledning af den planlagte introduktion af organdonation efter cirkulatorisk død

i Danmark (DCD) formulerede Det Etiske Råd i december 2019 en række

opmærksomhedspunkter, som det daværende råd mente man burde være særligt

opmærksom på i forbindelse med en indførelse af DCD.

Opmærksomhedspunkterne forholdt sig i særdeleshed til rapporten ”DCD:

Donation efter cirkulatorisk død – vurdering af grundlaget i Danmark” og fandt, at

der var brug for en større opmærksomhed på de etiske udfordringer, end denne

rapport udviste.

Bekymringen lød, at man påbegyndte udredelsen af en specifik

procedure for DCD uden først at drøfte DCD som en overordnet metode. Det

Etiske Råd var betænkelig ved denne rækkefølge og formulerede sine

opmærksomhedspunkter, ud fra en bekymring for

den overordnede tilgang

til

spørgsmålet om DCD.

Siden da har en arbejdsgruppe under Sundhedsstyrelsen arbejdet på et sæt af

nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død. Baggrunden for

udarbejdelsen af de aktuelle nationale anbefalinger for donation efter

cirkulatorisk død er, at samtlige daværende partier i Folketinget den 30. april 2019

meddelte, at de havde indgået en aftale om at genoptage organdonation fra

hjertedøde. Begrundelsen lød på et fortsat behov for organer og at organer fra

hjertedøde ville kunne forøge antallet af donorer med 20-40%, svarende til 18-35

donorer pr år.

Det anføres i anbefalingerne, at formålet med at indføre DCD er at øge antallet af

donorer. Behovet for organer til transplantation overstiger til stadighed antallet af

organer, som er til rådighed fra både afdøde og levende donorer. Igennem de

seneste 10 år har der i Danmark kontinuerligt været 300-500 patienter aktivt på

venteliste til transplantation.

Det er Det Etiske Råds udgangspunkt, at organdonation har ført til, at mange

mennesker, som ellers ville dø på grund af sygdom, har fået forlænget livet med

gode leveår. Det Etiske Råd

anerkender

således, som det også blev formuleret i

rådets opmærksomhedspunkter, behovet for flere organer til uhelbredeligt syge

som et tungtvejende hensyn i bedømmelsen af DCD, og

medgiver,

at DCD

kan

spille en rolle i sikringen af disse organer og

noterer

sig, at det allerede er

besluttet, at DCD skal introduceres i Danmark.

Etiske opmærksomhedspunkter i forbindelse med donation efter cirkulatorisk død (etiskraad.dk)

Arbejdsgruppen for DCD i Danmark: ”DCD: donation efter cirkulatorisk død - vurdering af

grundlaget i Danmark”, juli 2018.

www.regeringen.dk/politisk-aftale-om-donation-fra-hjertedoede

Tal: 2012-2021 - Dansk Center for Organdonation

Side

2 / 26

Med dette høringssvar ønsker Det Etiske Råds at reflektere over og tage stilling til

DCD i lyset af den internationale diskussion og de af Sundhedsstyrelsen fremlagte

nationale anbefalinger.

DCD er ikke nogen ’nyhed’ inden for organdonation og er i brug i en række

europæiske lande. Det har dog ikke forhindret metoden i at være omstridt inden

for den etiske forskning. Her har diskussionerne været omfattende og pågået

siden antallet af organdonationer voksede i 1960’erne og 1970’erne. Her skal blot

nævnes to eksempler på mere aktuelle kontroverser:



American College of Physicians udgav i 2021 et ’statement of concern’.

heri udtrykte man bekymring for, om DCD efterlader for stor usikkerhed

om, hvorvidt Dead Donor Rule i alle tilfælde kan overholdes.



I Norge udspandt der sig i 2018-19, i forbindelse med et pilotprojekt om

udrulning af DCD, en større offentlig uenighed blandt sundhedspersonale

og en del polemik i offentligheden, som førte til et stop for udrulningen af

DCD. Efter en såkaldt ’fullstendig metodevurdering’ i 2019 er det siden

besluttet at fortsætte implementeringen af DCD i Norge.

Da udgangspunktet for en introduktion af DCD i Danmark er et ønske om en

forøgelse af antallet af donorer til rådighed, søger høringssvaret at belyse og

bedømme DCD i lyset heraf. Hvis antallet af tabte donorer, fx som følge af

kontroverser om DCD, overgår de nyvundne donorer i kraft af DCD, vil indsatsen

ikke alene være forgæves, men også risikere at udgøre en svækkelse af tilliden til

organdonation i Danmark.

Det Etiske Råd har set det som sin opgave at sikre etikken en stemme i

vurderingen af DCD, så denne donationsmulighed ikke kun vurderes ud fra en

medicinsk-faglig vinkel. En sådan vinkel udgør selvfølgelig en væsentlig

bestanddel, men er ikke det eneste relevante bedømmelsesgrundlag for

introduktionen af DCD, eftersom hele emnet ’organdonation’ involverer juridiske,

eksistentielle og etiske overvejelser.

Det er derfor væsentligt,

hvorledes

diskussionen om disse emner føres og at der

tilstræbes en åbenhed over for hvordan juridiske og etiske traditioner arbejder

med mere håndfaste regler for hvornår døden indtræder. Vigtigt for

bedømmelsen af DCD er også, om der på troværdig vis efterstræbes åbenhed og

inddragelse i kommunikationen med befolkningen.

Ethics, Determination of Death, and Organ Transplantation in Normothermic Regional Perfusion

(NRP) with Controlled Donation after Circulatory Determination of Death (cDCD): American College

of Physicians Statement of Concern (acponline.org)

Organdonasjon med bruk av normoterm regional perfusjon hos pasienter som dør av hjerte- og

åndedrettsstans når livsforlengende behandling avsluttes (fhi.no), Folkehelseinstituttet, 2019.

Side

3 / 26

Dette høringssvar vil som det første fremlægge Det Etiske Råds anbefalinger

vedrørende organdonation efter cirkulatorisk død, for derefter at fremlægge og

diskutere hvad Det Etiske Råd anser for at være de afgørende etiske udfordringer

ved DCD. Høringssvaret vil derfor kort gennemgå den overordnede baggrund, som

har spillet en rolle for rådets stillingtagen, for derefter på mere indgående vis at

diskutere de temaer og problematikker fra Sundhedsstyrelsens nationale

anbefalingerne, som har været væsentlige for rådets stillingtagen.

Side

4 / 26

Det Etiske Råds anbefalinger

Et mindretal på 6 medlemmer af Det Etiske Råd

kan anbefale indførslen af DCD i

Danmark på baggrund af Sundhedsstyrelsens nationale anbefalinger.

Medlemmerne finder, at udsigten til en forøgelse af antallet af donationer udgør

et tungtvejende hensyn, og at der desuden er truffet rimelige forholdsregler til

sikring af, at Dead Donor Rule overholdes.

Medlemmerne lægger endvidere vægt på, at

1. Der ikke indføres et nyt dødskriterium. Der er tale om et velkendt

dødskriterium, som på grund af udviklingen i transplantationspraksis nu

kan anvendes i særlige tilfælde forud for donation af vitale organer.

2. Potentielle donorer alle har omfattende hjerneskader, og at videre

behandling derfor er udsigtsløs. Beslutninger om behandlingsophør er en

afprøvet og genkendelig del af intensiv-praksis og bør derfor ikke opfattes

som kontroversiel.

3. Man

kan

bør

have tillid til sundhedspersoners faglige standarder og

erfaringer med behandlingsophør, når patienters behandlingsmuligheder

er udtømte og døden er forestående. Den danske lægestand har hidtil

levet op til sin etiske forpligtelse på patienten frem for en uidentificeret

anonym modtager af organer.

4. Indførelsen af en sikkerhedsmargen i form af en No Touch-periode er

frem for alt et lægefagligt spørgsmål. Eksisterende studier synes at

underbygge den valgte periode, men nærmere udmåling af dens længde

må anses for at være et empirisk spørgsmål, som vanskeligt kan vurderes

uden lægefaglig ekspertise.

Et flertal på 9 medlemmer af Det Etiske Råd

kan anbefale indførslen af DCD i

Danmark på baggrund af Sundhedsstyrelsens nationale anbefalinger.

Medlemmerne finder, at udsigten til en forøgelse af antallet af donationer udgør

et tungtvejende hensyn.

Medlemmerne kan tilslutte sig punkterne 1-3 – og altså ikke punkt 4 - i den

ovennævnte anbefaling, men ønsker dertil at udtrykke en

bekymring

for den

overordnede tilgang til introduktionen af DCD samt at understrege, at de

nationale anbefalinger kun med en vis anstrengelse holder sig inden for

rammerne af Dead Donor Rule. Medlemmernes bekymring angår således ikke de

medicinsk-faglige indsigter bag DCD, men håndteringen af mødet mellem Dead

Donor Rule som et afgørende etisk princip og de mange fint kalibrerede tilstande,

som der opereres med i argumentationen for DCD.

Medlemmerne lægger derfor vægt på, at:

Side

5 / 26

1. Der juridisk set ikke er tale om et nyt dødskriterium, men at den

sammenhæng

i hvilken et cirkulatorisk kriterium for død og efterfølgende

organdonation optræder, må siges at være ny.

2. Særligt indførelsen af en No Touch-periode på fem minutter udgør et

nybrud. Perioden er muligvis fagligt underbygget, derved at ingen

foreliggende studier har kunnet påvise autoresuscitation efter fem

minutter, og at det kun er hos et fåtal af patienterne overhovedet, at

cirkulationen spontant reetableres. Vurderingen af en No Touch-periode

er dog ikke alene et lægefagligt spørgsmål, da selve eksistensen af en No

Touch-periode tydeliggør, hvor tæt man bevæger sig på grænsen mellem

liv og død, i en kort zone som der kun har været forsket lidt i. I forsøget på

overholde

Dead Donor Rule, risikerer man at give det indtryk, at man

har et instrumentelt syn på Dead Donor Rule, siden man er villig til at

arbejde med en fem-minutters grænse på kanten af dødens indtræden.

3. Anbefalingerne bærer præg af, at introduktionen af DCD er en bunden

opgave, og at hensynet til en forøgelse af antallet af donationer fungerer

som et meget dominerende hensyn. Diskussionen af evt. etiske

betænkeligheder ved DCD bliver derfor ikke gennemført med den

fornødne grundighed.

Et mindretal på 1 medlem af Det Etiske Råd

kan

ikke

anbefale indførslen af DCD i

Danmark på baggrund af Sundhedsstyrelsens nationale anbefalinger.

Medlemmet finder, at udsigten til en forøgelse af antallet af donationer udgør et

væsentligt hensyn, men ikke et, som kan opveje hensynet til Dead Donor Rule,

som ikke må blive overtrådt. Medlemmet lægger vægt på, at:

1. Der findes langt mindre indgribende måder at opnå flere organdonorer.

Fx ved at stille krav om stillingtagen til organdonation i forbindelse med

udstedelsen af et kørekort.

2. DCD i det hele taget - uagtet hvilken protokol man tager i anvendelse -

vanskeligt lader sig forene med DDR på grund af vanskeligheder med at

fastslå døden med absolut sikkerhed.

1. Et ensidigt fokus på omfanget af patienters skader og dødens

uafvendelighed flytter opmærksomheden bort fra nødvendige objektive

kriterier for dødens indtræden, i retning af det uafvendelige ved

patientens dødsproces og dermed forbundne intentioner om at ophøre

med behandling.

2. Det er vigtigt med faste, begrebslige distinktioner og definitioner i form af

Dead Donor Rule. Hvis man fra et klinisk perspektiv accepterer, at man er

nødt til at holde sig inden for dem og henviser til dem som en etisk

ramme, så presser DCD som praksis disse distinktioner hinsides grænsen

for, hvad de kan rumme.

3. Argumentationen ud fra et princip om godgørenhed (at man handler ud

fra donors bedste) eller et autonomiprincip (at hjertedøde også skal

Side

6 / 26

kunne donere) som ledsager DCD, er uantagelig. Ved at understrege, at

behandlingsophør kan være i patientens interesse, eller at det er vigtigt at

respektere patienters ønske om at donere, udfordrer man Dead Donor

Rule og antager principper, der ikke ville blive betragtet som gangbare på

andre områder. Fx ville vi aldrig acceptere et princip om godgørenhed

eller autonomi, når det kommer til aktiv dødshjælp eller assisteret

selvmord. De principper der bruges til at begrunde DCD kommer derfor i

konflikt med DDR som et hidtil bærende princip inden for organdonation.

Sundhedsstyrelsens anbefalinger fremhæver, at befolkningens tillid til

organdonation skal opretholdes, og at DCD i Danmark indføres på en måde, så

den generelt positive indstilling til organdonation bevares. Dette kan et samlet

Etisk Råd uden videre tilslutte sig.

Alle medlemmer af Det Etiske Råd

ønsker at understrege vigtigheden af, at der på

troværdig vis efterstræbes åbenhed og inddragelse i kommunikationen med

befolkningen. Rådet anbefaler derfor, at der gøres en forstærket indsats for at

formidle, hvilke procedurer der ligger til grund for organdonation, herunder

forskelle på DBD og DCD. Det er vigtigt, at en sådan information både findes i en

lettilgængelig form og i en længere og mere detaljeret form. Alle skal have

mulighed for et informeret valg om organdonation – både når der anvendes et

kriterium om hjernedød og når der anvendes et kriterium om cirkulatorisk død.

Rådet er dog delt i spørgsmålet om, hvorvidt indførelsen af DCD kræver et fornyet

samtykke, fra de borgere som allerede har afgivet samtykke til organdonation.

Et flertal på 9 medlemmer af Det Etiske Råd

finder ikke, at der er grund til at

indhente et nyt samtykke i forbindelse med DCD. I tråd med Sundhedsstyrelsens

vurdering finder disse medlemmer ikke, at er tale om nye regler eller kriterier for

død og donation, og at den udvidede brug af DCD ikke ændrer grundlæggende på

sikkerheden i forbindelse med konstatering af død.

Et mindretal på 7 medlemmer af Det Etiske Råd

ønsker at fremhæve, at

indførslen af DCD er bedst tjent med en åben og fyldestgørende information om

DCD - inklusive de kontroverser og udfordringer som metoden indebærer. Hvis

ikke, er der en risiko for, at man mister opbakning fra de allerede tilmeldte

donorer og kommende donorer, for hvem en klar sondring mellem liv og død

betyder meget, men også dem, for hvem transparens er vigtig.

Medlemmerne finder det problematisk at tolke samtykke til organdonation

foretaget i perioden 1990-2021, som et

informeret

samtykke til DCD, når vi i

Danmark i mere end 30 år har haft en dødsdefinition ved organdonation, som

medicinsk-fagligt set har betydet, at donor har været hjernedød. Befolkningen har

muligvis, formelt set, ikke taget stilling til organdonation på baggrund af et

Side

7 / 26

bestemt dødskriterie, men det ville være uforsigtigt ikke at tage højde for, at dele

af den, i praksis og i egen selvforståelse, har. Ved introduktionen af DCD bør der

således søges fornyet samtykke fra de borgere som er tilmeldt

Organdonorregistret.

Et enkelt rådsmedlem har ikke haft mulighed for at deltage i arbejdet med

anbefalingerne og afstår derfor fra at udtale sig.

Side

8 / 26

Konstateringen af død som etisk spørgsmål

1. Den etiske krumtap i organdonation: The Dead Donor Rule

Erklæres en person for at være død er der tale om en konsekvensrig sproglig

handling. Hermed skifter individets moralske og retlige status drastisk. Det er

næsten for oplagt at bemærke, men personer som er erklæret for døde, kan

herefter begraves, deres livsforsikringer kan udbetales, deres ejendom kan arves

osv. Juridisk er der tale om ”den største rettighedsfortabelse for individet i

retssystemet” idet man ikke længere råder over egne rettigheder. På grund af

disse store retsvirkninger er der et stærkt juridisk behov for, at fastlægge et

entydigt punkt, hvorfra personer med sikkerhed kan regnes for døde.

Væsentligt for denne sammenhæng er, at erklæringen af en person som værende

død, også fungerer som den absolut vigtigste adgang til organdonation. Er der

givet samtykke, åbner dødserklæringen for, at vitale organer kan udtages med

henblik på transplantation.

Dette moralske og juridiske statusskifte, som altså opererer med en klar og

identificerbar grænse mellem at være i live og død, har i den etiske diskussion om

organdonation fundet sit udtryk med betegnelsen ”Dead Donor Rule” (herefter

DDR), som skal beskytte patienter mod utidig benyttelse af organer. Det vigtige

ved DDR er i denne sammenhæng, at den udgør en ufravigelig

regel,

der sikrer

den enkeltes kropslige integritet og beskytter de svageste i samfundet. DDR er

med til at sikre offentlighedens tiltro til organdonation og udgør ”den etiske

krumtap i et donationssystem baseret på frivillighed”, som det er blevet

formuleret.

Det er værd at bemærke, at DDR i grunden tillader meget, derved at den åbner for

noget så drastisk som udtagningen af organer fra afdøde, så længe det foregår

med deres eller pårørendes samtykke. På samme tid er der også tale om en

restriktiv regel, idet den kategorisk forbyder udtagning af organer fra levende

personer. DDR får altså sin værdi som en sikker grænse, der aldrig overskrides og

derfor gør udtagningen af organer etisk forsvarlig.

DDR har derfor som en

utematiseret forudsætning, at personers status som levende eller døde faktisk

lader sig entydigt bestemme.

Herrmann, Janne Rothmar:

Retten om de døde.

Jurist- og Økonomforbundets Forlag, 2016, s. 12,

27.

Bernat, James: “Life or Death for the Dead-Donor Rule?”

The New England Journal of Medicine

369; 14, 2013, s. 1290. Se også Robertson, John A.: “The Dead Donor Rule” i

Hastings Center Report

29, nr. 6, 1999, s. 6-14.

Childress, James F.: “Difficulties of Determining Death” i

Public Bioethics. Principles and Problems.

Oxford University Press, 2020, s. 157.

Side

9 / 26

2. Døden: proces eller definitiv begivenhed

En regel som DDR, der sætter en ufravigelig grænse for, hvornår udtagning af

organer kan påbegyndes, harmonerer ikke uden videre med hvorledes den

specialiserede medicin ser på dødens indtræden.

Det er således vigtigt at gøre sig klart, at debatten om organdonation i væsentlig

grad har to forskellige syn på døden som baggrundstæppe: et syn på døden som

proces og et syn på døden som et endegyldigt resultat.

Vi kender alle til forskellen på at dø og at være død. Vi kan fx omtale en person

som døende og senere hen som død. Den døende er ofte ramt af sygdom, som

gør, at døden er nært forestående, blot har den ikke indfundet sig. Døden kan

således betegnes som både

begivenhed,

som overgang mellem liv og død, og som

den biologiske

proces,

hvor kroppens vitale funktioner sættes ud af kraft og livet

gradvist ophører. Sådanne almindelige begreber har udviklet sig i hverdagslivet og

kan, for en videnskabelig betragtning, savne præcision.

En årsag hertil er, at moderne lægevidenskab er gennemsyret af et processuelt

syn på kroppen, som består af fysiologiske processer, der hele tiden er i gang. Der

er ikke samme klare adskillelse mellem det levende og det døde – noget der i

særdeleshed bliver tydeligt i de kritiske tilfælde som drejer sig om organdonation,

hvor særligt brugen af respirator skaber mellemformer af liv og død, hvor

patienter kan være hjernedøde, mens andre vitale organer er velfungerende.

Personen er juridisk set død, men personens organer er i funktion i kraft af en

understøttet cirkulation. Det skaber en vis tvetydighed, da den pågældende

person på denne måde rummer træk fra forskellige tilstande.

Dertil kommer, at

en række nøjeregnende begreber, brugt til at stille skarpt på forskellige tilstande i

processen hen mod at være uigenkaldeligt død (permanent, uoprettelig,

udsigtsløs, irreversibel), er formuleret inden for et højt specialiseret

sundhedsvæsen med en medicinsk viden og måleinstrumenter, der tillader at

registrere anderledes subtile helbredstilstande hos terminale patienter eller

personer med alvorlig hjerneskade.

Dette processuelle syn på kroppen støder i tilfældet organdonation sammen med

hverdagssprogets mere ’grove’, eksistentielle forståelse af liv og død, samt et

juridisk behov for relativt faste og entydige grænser for liv og død. Der skal, af

praktiske, juridiske og eksistentielle grunde, sættes en grænse, også selv om den

fra et processuelt, biologisk perspektiv ikke kan undgå at virke som et mere eller

mindre vilkårligt nedslag i en kompliceret proces.

Bernat, James L.: “On Noncongruence between the Concept and Determination of Death”.

Hastings Center Report

43, nr. 6, 2013.

Side

10 / 26

Centralt for et mere processuelt perspektiv er, om videre behandling er udsigtsløs

og hvornår skader viser sig permanente og uoprettelige. Det afgørende for

forståelsen af døden som proces, kan man argumentere, er at en uafvendelig

dødsproces er veletableret, og så betyder det - for en sådan vinklet etisk

betragtning - mindre om de sidste faser i den døendes liv styres og tilrettelægges

således at det

også

sikres, at der er flere gode, brugbare organer til donation.

Anlæggelsen af et sådant perspektiv er rimeligt og velbegrundet. Det er

understøttet af vores medicinske viden om hjernen og hjertets gensidige

afhængighed og et dermed forbundet cirkulatorisk kriterium for dødens

indtræden. En måde at forstå dette på, er ved at anskue den menneskelige

organisme som et system, hvor tre organer – hjerte, lunger og hjerne – har en

særlig betydning. Dels fordi det er de vitale organer med henblik på at opretholde

liv, dels fordi deres indbyrdes sammenhæng er meget tæt, således at den enes

uoprettelige ophør relativt hurtigt vil medføre, at de andre to mister evnen til at

fungere.

Fordi hjerte og lunger historisk har været nemmest at observere og dermed

’måle’, er de også blevet anset for, at være de fundamentale. De to organer

udtømmer dog ikke selve det at være i live. De er i en vis forstand kun tegn på liv.

Som det er blevet formuleret, så udgør de ”et vindue, igennem hvilket man kan få

øje på en dybere og mere kompleks virkelighed: en trekant af indbyrdes

forbundne systemer med hjernen i centrum”.

Et sådant syn på den systemiske sammenhæng mellem vitale organer og hele

personen eller organismens fungeren optræder fx i Sundhedsstyrelsens nationale

anbefalinger for cirkulatorisk død. Her hedder det, at ”langt de fleste menneskers

død konstateres ved uopretteligt ophør af åndedræt og hjertevirksomhed, dvs.

cirkulatorisk død. Efter konstatering af cirkulatorisk død vil man efterfølgende

kunne konstatere, at der er også er uopretteligt ophør af al hjernefunktion, da det

følger af den cirkulatoriske død, at der ikke kommer blod til hjernen, når

cirkulationen stopper. På samme måde vil en person, som konstateres død efter

kriteriet om uopretteligt ophør af al hjernefunktion, dvs. hjernedød, ikke have

åndedræt eller hjertevirksomhed umiddelbart efter ophør af

respiratorbehandlingen, da funktion af hjernestammen er en forudsætning for

vejrtrækning og hjerteaktivitet.”

Det er dette sammenhængende og processuelle syn på den menneskelige

organisme der gør, at forskellige organers særskilte funktionsevne og særskilte

kriterier for død, kan udgøre forskellige veje til at konstatere den samme tilstand,

Benjamin, Martin: ”Determining Death” i

Philosophy and This Actual World.

Rowman & Littlefield,

2003, s. 154.

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD). Sundhedsstyrelsen, 2022, s. 13.

Alle referencer til dette nøgledokument vil herefter være i paTrentes.

Side

11 / 26

nemlig organismens død som et hele og derigennem åbner for, at der kan udtages

organer fra personer som er erklæret døde.

3. Donation efter hjernedød

I 1990 blev hjernedødskriteriet indført i Danmark som et supplerende

dødskriterie. Sundhedslovens §176 lyder som konsekvens heraf: ”En persons død

kan konstateres ved uopretteligt ophør af åndedræt og hjertevirksomhed eller

ved uopretteligt ophør af al hjernefunktion”.

Dette yderligere dødskriterium

tillod at patienter med hjerteslag og respiration, men et komplet tab af

hjernefunktion, kunne blive erklæret for døde. Ved at anvende hjernedøden som

et supplerende dødskriterium, åbnede der sig nye muligheder på

transplantationsområdet, idet man ville kunne udtage hjerte, lunger og lever

mens der stadig var cirkulation i kroppen.

Hjernedødskriteriet muliggjorde det skifte i moralsk og juridisk status, som tillod

udtagning af organer, uden at den vigtige cirkulation var ophørt. Ved alene at

forholde sig til hjernen som kriterium for dødens indtræden, var et mellemrum i

processen hen imod døden etableret, hvor velpræserverede organer kunne

udtages.

Et nyt dødskriterium var således en

forudsætning

for, at man kunne gøre brug af

den nye transplantationsteknologi. Man omdefinerede kriterierne af død, både

medicinsk og juridisk, til også at omfatte et kriterium om hjernens ’død’. På

omvendt vis kan man også konstatere, at DDR var en forudsætning for

introduktionen af et kriterium om hjernedød. Vitale organer kan kun fjernes fra

afdøde personer – og derfor var der brug for et supplerende dødskriterium, hvis

antallet af donationer skulle forøges betragteligt. I den sammenhæng er det værd

at bemærke, at hjernedødskriteriet er et ret begrænset kriterium, som kun er

ligeværdigt med kriteriet for ophør af hjerte- og åndedræt når det gælder

transplantation. Alle andre indgreb må først foretages, når åndedræt og

hjertevirksomhed er uopretteligt ophørt. Forsøg på hjernedøde i respirator er fx

forbudt.

I Folketingets diskussion i 1990 var der stor opmærksomhed på, at

hjernedødskriteriet måtte være et lige så sikkert kriterium som det hidtil alene

gældende hjertedødskriterium. Der var også stor opmærksomhed på, at der var

tale om patienter med svære hjerneskader, hvor blodtilførslen til hjernen var

uopretteligt stoppet, og alene kunne fortsætte cirkulationen på grund af

respiratorbehandling. Fokus var på, at når en person var hjernedød, så var

hjertedødens indtræden uafvendelig, selv om der blev gjort brug af respirator.

Hjertedøden, måtte man forstå, var således blot udsat eller kunstigt udskudt for

Sundhedsloven (retsinformation.dk).

Herrmann, s. 33, note 21.

Side

12 / 26

en periode. I bemærkningerne lød det videre, at man uanset forholdsregler og

behandlingsformer ikke kunne forhindre, at ophøret af hjernefunktion vil blive

fulgt af hjertestandsning. Behandling af hjernedøde var således udsigtsløs og ville

blot forlænge en igangværende dødsproces.

4. Donation efter cirkulatorisk død

En konsekvens af hjernedødskriteriet som den eneste adgang til organdonation

har vist sig at være, at en række patienter med svære hjerneskader, ikke kan blive

organdonorer efter den gældende praksis, fordi hjernedøden ikke kan konstateres

forud for ophør af åndedræt og hjertevirksomhed. Selv om der kan konstateres

omfattende hjerneskader, er der fortsat en lille blodtilførsel til hjernen som gør, at

døden ikke kan konstateres efter hjernedødskriteriet. Som praksis er i dag kan

sådanne patienter derfor ikke blive organdonorer, men vil få frakoblet

respiratoren, hvorefter døden konstateres efter det almindelige kriterium efter

Sundhedslovens § 176 om uopretteligt ophør af åndedræt og hjertevirksomhed.

Det er sådanne patienter som kan blive organdonorer ved en introduktion af DCD,

idet de via en anden registrering af dødens indtræden kan donere organer uden

at hjernen først er død. Der er således en række fællestræk mellem donation efter

hjernedød, men også en række forskelle, som illustreret i figur 2. De væsentligste

forskelle er fortsat hjernestammeaktivitet efter behandlingsophør, introduktionen

af en No Touch-periode og geniltningen af organer efter at cirkulatorisk død er

konstateret.

Figur 1: Forskelle på donation efter hjernedød og donation efter cirkulatorisk død

Donation efter hjernedød

(DBD)

Døende patient pga.

hjerneskade. I respirator som

sikrer cirkulationen. Videre

behandling erklæres

udsigtsløs

↓

Klinisk undersøgelse af

hjernefunktion, dvs. en række

hjernestammereflekser og evt.

angiografi

↓

Ingen aktivitet i

hjernestammen

Donation efter cirkulatorisk

død (DCD)

Døende patient pga.

hjerneskade. I respirator som

sikrer cirkulationen. Videre

behandling erklæres udsigtsløs

↓

Klinisk undersøgelse af

hjernefunktion, dvs. en række

hjernestammereflekser og evt.

angiografi

↓

Fortsat aktivitet i

hjernestammen

Dette historiske rids ifølge Herrmann, Janne Rothmar:

Retten om de døde.

Jurist- og

Økonomforbundets Forlag, 2016, s. 33.

Side

13 / 26

↓

Konstatering af hjernedød:

dvs. juridisk set død.

Funktioner knyttet til

åndedræt og

hjertevirksomhed fortsætter i

kraft af respirator

↓

Organer udtages

↓

Respiratorbehandling stoppes.

Når åndedræt og

hjertevirksomhed sætter ud

(inden for tre timer efter

behandlingsophør) afventes

der i 5 minutter. Herefter

konstateres cirkulatorisk død

↓

Konstatering af cirkulatorisk

død: dvs. juridisk set død.

Klinisk erfaring og kliniske

undersøgelser tilsiger at

hjernen er ophørt med at

fungere

↓

Organbevarende tiltag:

normoterm regional perfusion

(iltning af organer). Blokering

af ilttilførsel til hjernen

↓

Organer udtages

Som det kan ses af figur 1, er der nogle klare procedureforskelle mellem DBD og

DCD. Det afgørende er så, om der også er tale om væsentlige etiske forskelle.

Som tidligere nævnt har DDR, som en slags utematiseret forudsætning, at

personers status som levende eller døde faktisk lader sig entydigt bestemme. Et

spørgsmål er, om den forudsætning lader sig opretholde i tilfældet DCD.

Set i forhold til DDR er det vanskelige ved DCD nemlig ikke at afgøre, om åndedrag

og hjerteslag er ophørt. Det svære består i at afgøre, om forholdet er

uopretteligt.

En person der genoplives efter et hjertestop, har således ikke været død, men blot

livløs. Under almindelige omstændigheder kan man roligt vente en time eller

mere, og derefter er diagnosen klar. Men når det drejer sig om transplantation

bliver dødsøjeblikket afgørende. Organer kan ikke udtages for hurtigt af frygt for

at bryde DDR, men på den anden side skal de udtages mens de stadig er i god

stand.

Side

14 / 26

DCD er i denne sammenhæng et forsøg på at etablere procedurer, som

sandsynliggør hinsides al tvivl, at døden er uigenkaldelig.

Og dette er den etiske

problematik i forbindelse med DCD: sikrer protokollen fuldt ud, at ingen patienter

fejlagtigt erklæres for døde i strid med DDR, men i overensstemmelse med

protokollen? Og som et tillægsspørgsmål: er det nok, at en sådan protokol blot

sandsynliggør eller på tilstrækkelig vis sikrer at DDR overholdes? Hvor kategorisk

bør DDR i den forbindelse tolkes?

Medicinsk-fagligt er konstateringen af døden - særligt når det involverer en

hjerneskade, som ikke har resulteret i hjernens totale ødelæggelse - et spørgsmål

om gradsforskelle. De retningslinjer som de nationale anbefalinger fremfører, kan

i denne sammenhæng ses som et forsøg på at etablere procedurer, som skal sikre,

at døden er uigenkaldelig.

Man tager Dead Donor Rule på sig som den

grundlæggende regel, man ikke må overtræde. I den sammenhæng er det værd at

understrege, at Dead Donor Rule netop er en

regel

og dermed et udtryk for en

mere regel- og principorienteret tilgang til, hvad der er etisk relevant når det

gælder organdonation. Regler skal overholdes. Spørgsmålet er så, om de

fremlagte procedurer kan sikre at DDR ikke overtrædes, eller om der fortsat

består en usikkerhed - og hvis der gør, om denne usikkerhed er acceptabel og

uundgåelig.

Det er også blevet påpeget ovenfor, at hjernedødskriteriet til dels blev indført for

at kunne leve op til Dead Donor Rule. Dette problemkompleks lever videre i

spørgsmålet om DCD. Sundhedsstyrelsens anbefalinger bestræber sig da også

løbende på at vise, at den foreslåede udvidelse af den nuværende praksis for

organudtagelse efter cirkulatorisk død, kan rummes inden for DDR. Som sådan

tager anbefalingerne de etiske udfordringer alvorligt. Der er dog konsekvenser af,

at man tænker i et processuelt-medicinsk perspektiv, samtidig med at man

forsøger at overholde en juridisk-etisk regel, som er tænkt fra et andet perspektiv.

Forskellene i betragtningsmåder bør selvfølgelig ikke overdrives, men når det

angår de finere detaljer bag protokoller for DCD, såsom beslutningen om

behandlingens udsigtsløshed, cirkulationens uafvendelige ophør, konstateringen

af dødens indtræden og reetableringen af iltforsyningen til afdøde, så tegner der

sig konturerne af to forskellige forståelser af døden, som ikke uden videre finder

en balance i spørgsmålet om DCD.

Munson, Ronald:

Raising the Dead. Organ Transplants, Ethics, and Society.

Oxford U.P., 2002, s.

172-191.

Zeiler, K. et. al.: ”The Ethics of Non-Heart-Beating Donation: How New Technology can Change the

Ethical Landscape”.

Journal of Medical Ethics,

2008.

Munson, Ronald:

Raising the Dead. Organ Transplants, Ethics, and Society.

Oxford U.P., 2002, s.

172-191.

Zeiler, K. et. al.: ”The Ethics of Non-Heart-Beating Donation: How New Technology can Change the

Ethical Landscape”.

Journal of Medical Ethics,

2008.

Side

15 / 26

Efter således at have beskrevet konstateringen af død som etisk problem vil

udvalgte temaer og problematikker omkring DCD, sådan som de beskrives i

Sundhedsstyrelsens nationale anbefalinger, nu blive fremhævet og diskuteret.

Sundhedsstyrelsens nationale anbefalinger for

donation efter cirkulatorisk død: Det Etiske Råds

diskussion

1. Behandlingens udsigtsløshed

Det første skridt hen mod organdonation efter DCD er, at den videre behandling

af patienten konstateres udsigtsløs. Herom hedder det i anbefalingerne: ”Er

sygdom eller skade så alvorlig, at fortsat behandling ikke gavner patienten, vil det

efter grundig lægefaglig vurdering og drøftelse med de pårørende blive besluttet

at stoppe den livsforlængende behandling. Beslutning om ophør af

livsforlængende behandling varetages med stor rutine på landets

intensivafdelinger” (16).

Beslutningen om, at yderligere behandling er udsigtsløs og derfor bør fravælges,

handler naturligt nok ikke om at personen

død, men at døden er forestående,

og at der ikke er nogen udsigt til, at patienten vil vende tilbage til livet.

Med et fokus på, at der er tale om en

beslutning

om, at ophøre med behandling,

således at patienten kan dø, fylder spørgsmålet om

intentionen

med det videre

forløb en del. Her er det af betydning, at beslutninger om behandlingsophør

involverer et team bestående af flere medicinske specialer, og at den

behandlingsansvarlige læge som konstaterer døden ikke er den samme, som

gennemfører transplantationsindgrebet. Beslutningen om at ophøre med

livsforlængende behandling på baggrund af patientens ringe udsigter, sætter dog

en ramme om hele processen herfra: patientens død er forventet og forudset.

I den sammenhæng er spørgsmålet, om DCD stiller større krav til klarhed over,

hvornår man overgår fra at være patient til at være donor. I fraværet af entydige

tegn på helhjernedød skal sundhedsprofessionelle beslutte, hvornår videre

behandling er udsigtsløs, og behandling derfor bør ophøre. Intentionen om ikke at

viderebehandle - set i lyset af fraværet af sikre dødstegn på samme måde som ved

DBD - gør den lægelige vurdering central.

Et yderligere spørgsmål lyder, om kriterierne for at fastslå døden efter objektive

standarder, sådan som den megen tale om No Touch-perioder signalerer,

overhovedet udgør den moralske kerne ved DCD. Lige så vigtigt i begrundelsen for

Side

16 / 26

DCD forekommer udsigtsløsheden for patienten og den dermed forbundne

intention

beslutning

om ikke fortsætte behandlingen (se fig. 2).

Figur 2: udgør beslutningen om behandlingsophør et moralsk statusskifte for personen?

1. Intention

Interessen for patienten

har intet med donation

at gøre, men handler om

at sikre patienten den

bedste behandling

2. Beslutning

Om at videre behandling

er udsigtsløs

3. Intention

Interessen for patienten

har intet med

behandling at gøre, men

handler om at sikre

organernes kvalitet

Som en illustration af denne pointe peger anbefalingerne fx på, at ”Hvis donation

er en mulighed, kan det være nødvendigt at fortsætte en del af den

livsforlængende behandling for at bevare organernes funktion” (16). Hvis der,

efter beslutningen om behandlingsophør, gøres brug af livsforlængende

behandling, så er det altså med henblik på donation, ikke med henblik på

patientens situation.

Det er derfor relevant at spørge om, hvorvidt behandlingsophøret konkurrerer

med DDR og erklæringen af død, om at udgøre den egentlige etiske nøglesituation

i DCD. Et sådant perspektiv kaster et særligt lys over tiltag som fx en No Touch-

periode, som risikerer at blive anset for at være en mere formel end reel

sikkerhedsmargen, i et forløb hvor den teknologi og de definitioner som tillader

organdonation

tilrettelægges

af os med henblik på at øge antallet af organer, som

står til rådighed for udtagning.

2. Dødsprocessens uafvendelighed

De nationale anbefalinger understreger, at døden er en proces. Biologisk og

medicinsk-fagligt er dødens indtræden et forløb, der strækker sig over tid. Jo

længere tids cirkulationsstop hos en patient, desto større skader kan der opstå på

hjernestammen, som igen reducerer hjertets evne til at slå og patientens evne til

at trække vejret. Der er således ’flere stadier’ af funktionsduelighed på vejen mod

at dø.

I anbefalingerne beskrives denne proces således: ” Dødsprocessen starter når,

cirkulationen til hjernestammen ophører. Reaktionerne fra hjernestammen

ophører mindre end et minut herefter. Hos den uafvendeligt døende patient er

denne tilstand permanent (en tilstand som ikke

vil blive

ændret) og efterfølges

hurtigt og uundgåeligt af en uoprettelig tilstand (en tilstand som ikke

kan

ændres). (19).

Verheijde, J.L. et.al.: “Recovery of transplantable organs after cardiac or circulatory death:

Transforming the paradigm for the ethics of organ donation”.

Philosophy, Ethics, and Humanities in

Medicine

2:8, 2007.

Side

17 / 26

Det kan være vanskeligt af klargøre hvad der er på færde her. Er det, at

genoplivning ikke

vil

blive forsøgt (ikke når cirkulationen ophører, men heller ikke

når der senere reperfusioneres), eller er det at der ikke

kan

foretages et forsøg på

genoplivning?

Der foretages her muligvis en sondring mellem hvad patientens krop

spontant,

eller af sig selv, kan bevirke og hvad sundhedspersoner

aktivt

vil gøre, jf

diskussionen oven for om intentionen med patienten efter behandlingsophør.

Formuleret i mindre tekniske vendinger, bør det sandsynligvis forstås således, at

den behandlende læge konstaterer, at personen er uafvendeligt døende og al

videre behandling udsigtsløs. Man stopper derfor behandlingen, og venter på at

cirkulationen ophører. Herefter venter man fem minutter og konstaterer, at

personen er død i overensstemmelse med hjertedødskriteriet, fordi 1) kroppen

ikke selv

kan

genoplive sig og 2) sundhedspersoner ikke

vil

forsøge at genoplive

personen (cirkulationen), da man jo har besluttet, at al videre behandling er

udsigtsløs og patienten uafvendeligt døende.

En afklaring er af betydning, fordi et meget dominerende fokus på ’proces-

forståelsen’ af døden risikerer, at flytte vægtningen af dødens objektivt

registrerbare og derfor

uoprettelige karakter,

i retning af lige så meget at fokusere

på det

uafvendelige

ved patientens dødsproces.

Det kan forekomme som en strid om ord, men en meget stærk bevidsthed om

døden som proces risikerer også at indebære et dødskriterie, som rummer en

betragtelig gråzone. Inden for det samme kontinuum af dødens uafvendelige

komme, kommer det sig ikke så nøje, om nålen lander på uafvendelig eller

uoprettelig hjerne- og hjertedød, for det er stadier i en og samme proces, og det

vigtigste er dens uafvendelighed.

Sundhedsstyrelsens anbefalinger er da også opmærksomme på problemstillingen,

og appellerer til, at man har tillid til sundhedspersoners faglige etos, til deres

”iboende trang […] til at føle en stærkere forpligtelse til patienten foran dem end

til samfundsnytte eller at kunne hjælpe en uidentificeret anonym recipient”. Man

henviser til den førnævnte norske redegørelse om DCD og sammenfatter i tråd

med denne, ”at den helt klare adskillelse mellem behandling, konstatering af død

og muligheden for organdonation ikke er mulig at opnå organisatorisk, men at

man ligesom i mange andre behandlingssituationer må sætte sin lid til lægers

professionalitet, moral, egen bevidsthed om interessekonflikten og overholdelse

af lovgivningen”. (32)

3. No Touch-perioden

Med tanke på beslutningen om, at ophøre med udsigtsløs behandling samt

lovgivningens og Dead Donor Rules krav om en uoprettelig tilstand, så er det frem

for alt en No Touch-periode, der som en sikkerhedsmargen skal sikre, at gråzonen

Side

18 / 26

mellem liv og død ’formindskes’ mest muligt, og at donorer ikke blot er døende,

men døde.

Anbefalingerne fremhæver, at ”’No Touch’-perioden i forbindelse med DCD

beskriver det tidsrum, der skal gå fra åndedrættet og hjertevirksomheden

ophører, til man konstaterer dødens indtræden efter hjertedødskriteriet”, og at

man anbefaler ”at konstatering af død i forbindelse med DCD afventes i mindst

fem minutter fra ophørt åndedræt og hjertevirksomhed, mens man observerer for

evt. spontan genetablering af cirkulationen” (19).

Den uafvendelige udvikling bliver i kraft af No Touch-perioden uoprettelig, således

at dødsprocessen er tilstrækkeligt fremskreden, noget som lader sig konstatere

ved hjælp af kliniske undersøgelser. Det procesperspektiv, som tillader os at forstå

de to størrelser ’uafvendelig’ og ’uoprettelig’ som led i en overordnet bevægelse,

suppleres således af en No Touch-periode, med det eksplicitte formål at sikre

overholdelsen af Dead Donor Rule.

Diskussionen om No Touch-periodens længde er vigtig, og som anbefalingerne

fremfører, peger et nyere studie fra 2021 på, at det kun er hos et fåtal af

patienterne, at cirkulationen spontant reetableres. Studiet understøtter således

det tidsinterval på fem minutter, som flertallet af protokoller internationalt har

lagt sig fast på, om end man derved holder sig lige på kanten af 4 minutter og tyve

sekunder, som er det længste observerede forløb uden puls der resulterede i

fornyet kredsløbsaktivitet.

Det er værd at bemærke, at ingen af de patienter,

som oplevede en spontan genstart af kredsløbet, genvandt bevidstheden eller

overlevede. Studiet diskuterer derfor det retvisende i, at bruge termer som

’autoresuscitation’ eller det mere hverdagslige ’genoplivning’, hvis det fortolkes

som en tilbagevenden til et almindeligt liv.

Det er dog også væsentligt, at sætte sig ind i hvorledes det fremstår,

der er

behov for en No Touch-periode. Ved siden af at diskutere antallet af minutter,

som sandsynligvis vil være påkrævet for at forvisse sig om dødsprocessens

endegyldighed, står, at No Touch-perioden i sig selv er designet til, at lade

personer fuldende en dødsproces.

Selve ideen om en No Touch-periode tydeliggør, hvor tæt man bevæger sig på

grænsen mellem liv og død, i en kort zone som der kun har været forsket lidt i. Set

fra en mere hverdagslig, regelorienteret tilgang, det være sig Dead Donor Rule

eller Sundhedslovens §176, kan det være vanskeligt at ’rumme’ det anbefalede

forløb. I bestræbelsen på at respektere DDR,

gøres der noget,

der tages skridt som

skal sikre dødens vished. Behandlingen trækkes tilbage, man afventer

Dhanani, S. et.al.: “Resumption of Cardiac Activity after Withdrawal of Life-Sustaining Measures”.

New England Journal of Medicine

2021; 384:345-52.

Side

19 / 26

cirkulationens ophør og efterlader derefter til en No Touch-periode,

som er

motiveret af et etisk hensyn,

men som også kan virke kalkuleret i sine diskussioner

af antallet af minutter. I forsøget på at

overholde

DDR, kan det se ud som om man

har et instrumentelt syn på Dead Donor Rule, siden man er villig til at køre lige på

kanten af dødens indtræden.

Dette er en af årsagerne til, at

Deutscher Ethikrat

i 2015 forholdt sig til DCD med

den anbefaling ikke at anvende metoden. Her lød en af flertallets begrundelser

netop, at en ’No Touch’-periode på ti minutter eller mindre ville efterlade for stor

usikkerhed om dødens indtræden.

Som anbefalingerne fremhæve,r er det centralt i kriteriet for konstatering af

cirkulatorisk død, at tilstanden er uoprettelig, altså at hjertevirksomhed og

vejrtrækning ikke kan genoprettes. En person, der genoplives efter hjertestop, har

ikke været død, men kun livløs. Endvidere fremhæves det, at det i den forbindelse

er ”altafgørende, at der anvendes en fagligt begrundet ’no touch’-periode, der

fastlægger hvor længe, der skal være ophør af åndedræt og hjertevirksomhed, før

man med sikkerhed kan fastslå, at der er tale om en uoprettelig tilstand” (31).

Det centrale omdrejningspunkt for No Touch-periodens længde må være, hvad

der empirisk er dokumenteret. Her fremhæver anbefalingerne følgende om en

fem minutters No Touch-periode ”Det er ikke længere muligt for hjertet spontant

at genetablere cirkulationen (autoresuscitation)” (19). Her har det været

afgørende for rådets stillingtagen, om autoresuscitation ikke længere er muligt,

fordi det er

påvist,

at autoressucitation efter 5 minutter ikke kan finde sted, eller

om sandsynligheden blot må regnes for uendeligt lav, fordi der endnu ikke er

registreret tilfælde hinsides de 5 minutter.

4. Geniltning af organer

Når det gælder spørgsmålet om geniltningen af organer udpeget til udtagning,

spiller procesperspektivet også en fremtrædende rolle. Hjernens og hjertets

gradvist forfaldende tilstand påvirker løbende hinanden, så man, figurligt set, går

fra 100% funktionsduelighed, faldende til mindre og mindre procenttal. DCD-

kandidater når aldrig ned til hjernedød, til 0% aktivitet om man vil. De vil ligge på

et ukendt %-tal, som vil kunne resultere i aktivitet, når man i forbindelse med

Normoterm Regional Perfusion (NRP) genetablerer iltforsyningen.

Anbefalingerne støtter sig her til en fælles, international redegørelse for

elementerne i et DCD-forløb. Anbefalingerne fremfører, ”at det vigtigste i hele

processen er, at der ikke hersker tvivl om, at patienten er uafvendeligt døende,

når organdonation overvejes”, I samklang med artiklen anbefales det, ”at man af

”Hirntod und Entscheidung zur Organspende”. Deutscher Ethikrat, 24. februar 2015, s. 113-117.

https://www.ethikrat.org/fileadmin/Publikationen/Stellungnahmen/deutsch/stellungnahme-

hirntod-und-entscheidung-zur-organspende.pdf

Side

20 / 26

hensyn til organernes kvalitet anvender perfusion af organerne enten i eller uden

for donorkroppen. Der er dokumentation for, at organernes levedygtighed efter

transplantation kan genoprettes ved in situ perfusion til et niveau, der er

sammenligneligt med donation efter hjernedød samtidig med, at der skabes en

mulighed for evaluering af organfunktionen før donoroperationen. Det fremgår,

at det først og fremmest har betydning, når hjerte og lever skal doneres. Det

understreges også i artiklen, at man ikke bør genskabe cirkulation, med mindre

man sikrer, at processen og dermed det uoprettelige ophør af hjernefunktioner

fastholdes ved ikke at reetablere kredsløbet til hjernen. Det anbefales, at både RP

og NRP bør være muligt at anvende i Danmark ud fra det udgangspunkt, at der er

tale om procedurer efter dødens indtræden og, at 'dead-donor rule' således

overholdes.” (33)

Begrundelsen for at afklemme for blodforsyningen til hjernen i forbindelse med

reperfusion kan være vanskelig at gennemskue. Procesmæssigt befinder vi os der,

hvor personen er erklæret død efter DCD, men hvor muligheden for

hjerneaktivitet ved reperfusion, ikke kan udelukkes. Processen frem mod døden

er nu er så fremskreden, at der på ingen måde er en vej tilbage til livet. Blot er

den heller ikke så fremskreden, at der ikke vil være en risiko for registrerbare tegn

på liv. Spørgsmålet er selvfølgelig, hvad man skal forstå ved sådanne tegn. For en

processuel betragtning af døden giver det mening at spørge: er der tale om ’tegn

på liv’, noget som er en del af en ’livsproces’, eller er der blot tale om ’rester af

liv’, forbundet med de sidste faser af en dødsproces?

Dette bliver tydeligst når det drejer sig om hjertedonation, hvor man i forbindelse

med geniltning af organer, er interesseret i at hjertefunktionen starter igen.

Hvordan kan dette være i overensstemmelse med et dødskriterie, som kræver

uopretteligt ophør af åndedræt og hjertevirksomhed? Hvis man ved

hjertedonation ikke kan sikre, at der ikke kommer blod til hjernen, uden at aflukke

forbindelsen, og hvis man samtidig har et hjerte der slår, er man så ikke i en

situation, hvor to af de tre organer med særlig betydning for liv er ”fungerende”?

Den fælles, internationale redegørelse for elementerne i et DCD-forløb, som

anbefalingerne støtter sig til, fremhæver selv, at beslutningen om at afklemme

blodårer ikke bør forstås som et genoplivningsforsøg og slet ikke anses som en

dødsårsag. Denne skal findes i den underliggende sygdom eller i beslutningen om

behandlingsophør. Det understreges, at “lægen, som aflukker thorax aorta eller

aortabuekar for at perfusionere de transplanterbare organer, forårsager ikke

donors død mere, end den læge som udtager et hjerte til transplantation, efter at

en donor er blevet erklæret død”.

Logikken synes klar: hvis dødsdiagnosen er

Domínguez-Gil, Beatriz et. Al: “Expanding controlled donation after the circulatory determination

of death: statement from an international collaborative” in Intensive Care Med 2021 Mar;47(3).

Side

21 / 26

korrekt, så vil alle senere procedurer udføres på en afdød og Dead Donor Rule vil

være overholdt.

Dette forhindrer dog ikke samme gruppe af forfattere fra at understrege, at det

etisk problematisk, hvis cirkulationen reetableres ved NRP, noget som “retroaktivt

vil negere diagnosen død efter cirkulatoriske kriterier”.

Forfatterne anbefaler

således, at det sikres, at der ikke kan reetableres forbindelse til hjernen i

forbindelse med geniltning: ”at reetablere cirkulationen til hjernen ville

ugyldiggøre dødserklæringen fordi et enhedsligt begreb om døden kræver at

cirkulationen til hjernen er ophørt for stedse, med det resultat, at

hjernefunktionen ophører permanent”. De danske anbefalinger tilslutter sig som

nævnt artiklens betragtninger, og påpeger flere gange, at afklemning skal tjene til

at ”fastholde det uoprettelige ophør af hjernefunktioner” (21, 33).

Det kan dog være vanskeligt at udrede de nærmere begrundelser for denne

praksis, både i Sundhedsstyrelsens anbefalinger og hos det store hold af

forfattere, som anbefalingerne i dette spørgsmål læner sig op ad. Visse

formuleringer hos Dominguez-Gil et.al.

, giver indtryk af, at man blot ønsker at

være konsistente i forhold til definitionerne, altså at diagnosticeringen af død med

henblik på donation må være ud fra et enten-eller-princip, hvis Dead Donor Rule

skal overholdes.

Et yderligere argument, som dog ikke formuleres i anbefalingerne, kunne være at

den genoprettede cirkulation ikke er en funktion af den nu afdødes egne organer,

eller en funktion etableret med henblik på livsunderstøttende behandling, men en

funktion alene etableret med henblik på organernes præservering. Hvis dette er

tilfældet, er der vel tale om afgørende etiske forskelle? Det kan igen forekomme

at være en strid om ord, men der er forskel på, at argumentere for at begrænse et

NRP-kredsløb til bugorganer med en begrundelse, der lyder, at de alene har et

behov for blod, og så at begrunde selvsamme NRP-kredsløb med, at hjernen ikke

må gennemstrømmes af blod. Det sidste vil være problematisk, idet det risikerer,

at sætte spørgsmålstegn ved DCD-procedurens integritet og hvad der har

motiveret behandlingsophøret.

En anden måde at forstå rimeligheden i ”at fastholde det uoprettelige ophør af

hjernefunktioner” ved hjælp af afklemning, er at vende tilbage til den

ovennævnte problematik om, hvor i processen det springende etiske punkt ligger:

er det i virkeligheden i beslutningen om behandlingsophør, og dermed en

intention om ikke at ville genoplive, eller er det ved dødens indtræden og det

Domínguez-Gil, Beatriz et. Al: “Expanding controlled donation after the circulatory determination

of death: statement from an international collaborative” in Intensive Care Med 2021 Mar;47(3).

Domínguez-Gil, Beatriz et. Al: “Expanding controlled donation after the circulatory determination

of death: statement from an international collaborative” in Intensive Care Med 2021 Mar;47(3).

Side

22 / 26

dermed forbundne spørgsmål om hvorvidt det kan sikres, at åndedrættet og

hjertevirksomhedens ophør vitterligt er uopretteligt?

Når der i begrundelsen for DCD trækkes store veksler på uopretteligheden af

cirkulationen, kan det synes påfaldende, at man ikke er mere forvisset om denne

uoprettelighed, end at man ikke er villig til at reetablere blodforsyningen til

hjernen, og at man specifikt henviser til, at en sådan reetablering vil udfordre

dødsdiagnosen.

Rent juridisk er det ikke et problem, hvis hjernen ikke egentlig er død, da det rent

juridisk-formelt er nok, at døden er blevet konstateret i overensstemmelse med ét

af de to gyldige dødskriterier. Men for de der ikke har en rent juridisk forståelse af

hvad Dead Donor Rule går ud på, kan spørgsmålet om, hvorvidt hjernen stadig kan

tænkes at have funktionsrester give anledning til overvejelser om, hvorvidt Dead

Donor Rule rent faktisk overholdes.

Dertil skal lægges, at anbefalingerne selv understreger, at den overordnede

pointe i artiklen er, ” at det vigtigste i hele processen er, at der ikke hersker tvivl

om, at patienten er uafvendeligt døende, når organdonation overvejes” (21). Her

kan det være relevant at gøre opmærksom på, at dette ikke er hvad DDR går ud

på. Denne fokuserer på, at det vigtigste i hele donationsprocessen må være, at

patienten, som donerer, er død. Den principielle indvending lyder derfor, at hvis

man insisterer på, at dødens komme er en proces, og at det ikke lader sig gøre at

udpege det bestemte tidspunkt for uoprettelighedens indtræden, så bør man

måske overveje at ophøre med at referere til en Dead Donor Rule, og medgive, at

man i tilfældet DCD gør brug af en ’Dying Donor Rule’?

For hvad betyder handlingen ’afklemning’? Har den overhovedet nogen

meningsfuld relation til ’genoplivning’, eller er der alene tale om en del af de

organbevarende tiltag? For så vidt man forudgående har besluttet sig for, at man

ikke vil behandle, giver handlingen mening som et organbevarende tiltag. Det

bidrager til gengæld til fornemmelsen af, at det er beslutningen om at trække

behandlingen tilbage fra den døende patient, der markerer det moralske

statusskifte for personen, og dermed åbner for at DCD stiltiende involverer en

Dying Donor Rule, i tråd med den praksis der kendes fra etikken omkring

udsigtsløs behandling, snarere end en Dead Donor Rule. En sådan tilgang er

muligvis etisk forsvarlig. Der findes en række argumenter for, hvorfor

bedømmelsen ’udsigtsløs behandling’, og beslutningen om behandlingsophør

med døden som konsekvens, er forsvarlig. Vi regner det for eksempel for

problematisk, at behandle uafvendeligt døende, uden hensyn til kvaliteten af

deres sidste tid.

5. Oplysning og informeret samtykke

Side

23 / 26

Sundhedsstyrelsens anbefalinger vurderer, at det allerede afgivne samtykke i

Organdonorregistret vil være tilstrækkeligt, og at der ikke er behov for at

indhente fornyet samtykke til DCD. Som det fremføres, ”forholder man sig i

juridisk forstand ikke til dødskriterier, når man giver samtykke til organdonation,

men udelukkende til samtykke til selve udtagningen af organer eller andet

biologisk materiale. Dette er almindeligvis fortolket juridisk således, at et

samtykke til organdonation samtidig er et samtykke til de procedurer, der gør

organdonation mulig” (33-34).

Sundhedsstyrelsen finder derfor ikke, ”at det i juridisk forstand er nødvendigt at

indhente nyt samtykke i forbindelse med en udvidelse af brugen af DCD i

Danmark, da der dels ikke er tale om indførelse af nye regler eller kriterier for død

og donation, og da den udvidede brug af DCD ikke ændrer grundlæggende på

sikkerheden i forbindelse med konstatering af død”. (35)

Det er således rigtigt, at der i juridisk forstand næppe kan insisteres på et krav om

fornyet samtykke. Spørgsmålet er dog, om en rent juridisk betragtning ikke taler

forbi sagens kerne, som er, at befolkningen fra 1990 frem til 2019 er blevet bedt

om at forholde sig til donation som mulighed ud fra en bestemt praksis. En

praksis, der fra 1990 og frem, blev etableret i samklang med indførslen af et nyt

eller supplerende dødskriterie.

At fremhæve lovmedholdelighed, og at befolkningen ikke samtykker til

dødskriterier, er således ikke forkert i juridisk forstand, men kalder måske på et

yderligere spørgsmål om hvad det vil sige at samtykke. Afhænger dette ikke også

af den sammenhæng hvorunder man samtykker?

For nogle vil det således kunne være problematisk at tolke samtykke til

organdonation, i hvad der i alle praktiske henseender har været en ’eksklusiv

DBD-æra (1990-2021’), som et samtykke til DCD, når vi i Danmark i 30 år har haft

en dødsdefinition ved organdonation, som medicinsk-fagligt set har betydet, at

donor har været hjernedød. Et argument for at konteksten for et samtykke er af

betydning, lyder således, at selv om befolkningen muligvis ikke har forstået alle

detaljerne i forbindelse med et tidligere afgivet samtykke til organdonation, så har

de ikke desto mindre levet i et samfund med en medicinsk tilnærmet konsensus

om dette. Befolkningen har muligvis, formelt set, ikke taget stilling til

organdonation på baggrund af et bestemt dødskriterie, men ville det ikke være

uforsigtigt ikke at tage højde for, at dele af den, i praksis og i egen selvforståelse,

har?

Når det gælder spørgsmålet om oplysning til borgerne, og hvad introduktionen af

DCD gør for allerede afgivne samtykker til organdonation, fremhæver

anbefalingerne, at det generelt er ”vigtigt, at borgere har mulighed for at tage

stilling til organdonation på et oplyst grundlag, hvor der sikres en optimal balance

Side

24 / 26

i information og budskaber ved potentialet i organdonation samt spørgsmål om

død og donationsforløb. For den store gruppe af befolkningen, som allerede har

taget aktivt stilling til donation, er det vigtigt at sikre information om betydningen

af deres tilkendegivelse, også ved udvidet brug af DCD, samtidigt med at det

understreges at samtykke altid kan ændres eller tilbagekaldes” (34).

Eftersom flest mulige donorer har en selvstændig etisk værdi, er det respektabelt

at ville arbejde for en positiv indstilling til donation. Spørgsmålet er dog, hvorledes

’optimal balance’ mellem nødvendige oplysninger til brug for at foretage en

kvalificeret beslutning, og hensynet til flest mulige donorer, bør se ud.

Overordnet set kan der peges på to tilgange. Den ene fokuserer på, at patienter,

pårørende og befolkningen er bedst tjent med en åben og sandfærdig information

om DCD -

inklusive de kontroverser og udfordringer som metoden indebærer.

Den

anden tilgang fokuserer i stedet på, at de involverede spørgsmål rummer så

komplicerede medicinske og etiske betragtninger, at befolkningen har ringe

muligheder for at forstå disse i et tilstrækkeligt omfang. Det sidste perspektiv kan,

for en umiddelbar betragtning, forekomme etisk problematisk, men er reelt nok,

idet en alt for detaljeret information kan have en negativ eller skræmmende

effekt på befolkningen, som muligvis vil være ubegrundet og i sidste ende

medvirke til, at personer træffer valg, som er i modstrid med deres egne værdier.

Således fremfører anbefalingerne flere argumenter for, at oplysningsniveauet kan

blive for stort og kompliceret og derigennem modvirke intentionen om at

fastholde en positiv indstilling til organdonation. Med udgangspunkt i

Sundhedsstyrelsens egne undersøgelser (ingen ref.) fremhæves det, at teknisk-

medicinsk sprogbrug kan skabe en barriere for at kunne tage stilling og kan give

distance og mistro til sundhedssystemet, og at ”den mistro risikerer at blive

bekræftet ved at lægge det op til den enkelte, som ingen medicinske

forudsætninger har for, at vurdere de kriterier, lægerne skal lægge til grund for, at

man er død” (34).

Der peges også på, ”at det at tage stilling til organdonation er forbundet med

vanskelighed og ubehag ved at skulle forholde sig til sin egen død.

Masseformidling om kliniske arbejdsgange på hospitalet risikerer derfor at skabe

flere spørgsmål end svar, og kan gøre at man udskyder stillingtagen til

organdonation, eller aldrig får taget stilling, fordi problemstillingen bliver for

kompleks”. (34)

Sundhedsstyrelsens anbefalinger fremhæver, at befolkningens tillid til

organdonation skal opretholdes. Det er vigtigt, påpeges det, ”at en udvidet brug

af DCD i Danmark indføres på en måde, hvor den generelt positive indstilling til

organdonation bevares. En forudsætning herfor er en stærk tillid til, at

organdonation foregår ordentligt og etisk forsvarligt” (34).

Side

25 / 26

Det kan et samlet Etisk Råd uden videre tilslutte sig. Det er straks vanskeligere at

afgøre, hvordan dette skal sikres, når man betænker, at den internationale debat

om emnet hidtil har fulgt

som en konsekvens

af grundlæggende træk ved DCD-

metoden. Der bør derfor ikke herske tvivl om, at spørgsmålet om kommunikation

og samtykke udgør en selvstændig udfordring for, hvorledes der med

introduktionen af DCD sikres fortsat opbakning til organdonation. Spørgsmålet er

– og er i en vis forstand hvad rådsmedlemmernes stillingtagen reflekterer – om en

underspilning af diskussionerne ved DCD vil tjene tilliden til organdonation i det

lange løb? Eller, om en overspilning af de etiske kontroverser om DCD vil

underminere tilliden til organdonation i det lange løb?

Side

26 / 26

Sundhedsstyrelsen

[email protected]

Svar på anmodning om bidrag til høring over anbefalinger for

donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Danske Regioner har modtaget anmodning om bidrag til høring over anbefalin-

ger for donation efter cirkulatorisk død (DCD). Regionerne har bidraget til be-

svarelsen.

Overordnet

hilses anbefalingerne for DCD og dermed også implementering

af DCD velkommen, da det er et vigtigt element ift. at øge mulighederne

for transplantation.

08-11-2022

EMN-2022-01180

1587536

Jane Brodthagen

Derudover er der kommet en teknisk bemærkning:

Vejledningen side 17:

Fra Neurokirurgisk side nævnes, at man som neurokirurger ved, hvor van-

skelig prognosticeringen af hjerneskader kan være, og derfor bør dette

aspekt have høj prioritet bl.a. afholdelse af tværfaglige MDT samråd. Be-

slutningen om ophør af livsforlængende behandling varetages med stor ru-

tine på landets intensivafdelinger i dag og træffes af de behandlingsansvar-

lige speciallæger og i tæt teamsamarbejde mellem flere specialer. Anbefa-

lingerne refererer derfor bl.a. til DNKS vejledning om overvejelser vedrø-

rende ophør af behandling ved kritiske neurokirurgiske tilstande. Derfor

kunne det have fremgået mere klart af vejledningen, at når DCD overvejes

hos patienter med en svær hjerneskade og dermed ophør af respiratorbe-

handling, så skal de behandlingsansvarlige speciallæger overveje, om pati-

enten ikke kunne gennemgå et incarcerationsforløb mht. at foretage en kli-

nisk hjernedødsundersøgelse mht. et DBD forløb. Førnævnte overvejelser

kunne beskrives mere konkret end tilfældet er på side 17, bl.a. ved at fast-

sætte en minimumstidsgrænse for at afvente tegn på klinisk hjernedød.

Økonomiske konsekvenser

Danske Regioner forventer, at der vil være økonomiske konsekvenser som

følge af anbefalingen. Sagen ønskes derfor medtaget på Lov- og Cirkulære-

programmet med henblik på forhandling af lovforslagets konsekvenser for

regionernes økonomi, jfr. Det Udvidede Totalbalanceprincip (DUT) i hen-

hold

til VEJL nr. 63 af 09/10/2007.”

Venlig hilsen

Jane Brodthagen

seniorkonsulent, cand. jur.

DANSKE REGIONER

DAMPFÆRGEVEJ 22

2100 KØBENHAVN Ø

+45 35 29 81 00

[email protected]

REGIONER.DK

Dansk Selskab for Retsmedicin

Høringssvar på udkast til ”Anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)”.

Dansk Selskab for Retsmedicin (DSFR) ønsker at få mulighed for at bidrage til høringsprocessen vedrørende

ovennævnte anbefalinger. DSFR bifalder, at der iværksættes tiltag mhp. at øge muligheden for at foretage

organdonation i Danmark.

I samarbejde med de tre statsobducenter har DSFR følgende kommentarer og forslag til tilføjelser (sidstnævnte

markeret med kursiv):

Under

Baggrund pkt. 2.3

er det anført, at ”Ved udvidet brug af DCD i Danmark (kontrolleret DCD dvs.

Maastricht-klassifikation III) vil der således være tale om patienter med omfattende hjerneskader ved for

eksempel hjerneblødninger, blodprop i blodkar til hjernen, iltmangel efter hjertestop, kvælning eller drukning

samt skader efter trafikulykker m.v., som er uafvendeligt dø- ende.” DSFR må påpege, at det er vigtigt at være

opmærksom på, at en del af disse dødsfald er omfattet af indberetningspligten til politiet jfr. Sundhedslovens §

179, som det også er nævnt kort i

pkt. 3.1.

I forløbsbeskrivelsen side 15 kunne med fordel indsættes en boks

umiddelbart efter den første (”Patienten er døende…”) med teksten

”Stillingtagen til, om dødsfaldet er omfattet af

indberetningspligten til politiet jfr. Sundhedslovens § 179”,

da dette skal afklares, uanset om der er ønske om

foretagelse af organdonation eller ej. Til

pkt. 4.2

bør derfor også tilføjes, at

”I tilfælde af at dødsfaldet er omfattet

af indberetningspligten til politiet, skal de pårørende yderligere informeres herom.”

Til

pkt. 4.3

bør der, i henhold til Sundhedsloven §54 stk. 4 og Vejledning om ligsyn, indberetning af dødsfald til

politiet og dødsattester pkt. 10.1, efter første afsnit tilføjes:

”Beslutningen om retslægeligt ligsyn og evt.

retslægelig obduktion kan have betydning for, om der kan foretages organdonation. Organdonation forud for et

retslægeligt ligsyn og evt. retslægelig obduktion kan være muligt men bør kun foretages efter, at politiet har

rådført sig med vagthavende retsmediciner. Det kan således være påkrævet, at der ved udtagelsen af organer skal

være en retsmediciner til stede.”

Skema for konstatering af cirkulatorisk død

anbefales det at indsætte et afsnit med stillingtagen til, om

”dødsfaldet

er omfattet af indberetningspligten til politiet jfr. Sundhedslovens § 179 (ja/nej)”

Og hvis der krydses

af i ”ja”, da om ”1)

Har politiet givet tilladelse til organdonation (ja/nej) og 2) skal der foretages retslægelig

obduktion (ja/nej)”.

Med venlig hilsen,

Lene Warner Thorup Boel

Formand for Dansk Selskab for Retsmedicin

Professor, ph.d.

Statsobducent

Formand

Statsobducent, professor, ph.d.

Lene Warner Thorup Boel

Institut for Retsmedicin, Retslægelig Afdeling

Aarhus Universitet

e-mail:

[email protected]

tlf. +45 87 16 83 01

Kasserer

Speciallæge i retsmedicin

Chris Andersen

Institut for Retsmedicin, Retslægelig Afdeling

Aarhus Universitet

e-mail:

[email protected]

Tlf +45 87 16 83 23

Sekretær

Speciallæge, ph.d.

Martin Roest Christensen

Institut for Retsmedicin, Retslægelig Afdeling

Aarhus Universitet

e-mail:

[email protected]

tlf. +45 87 16 83 54

Sundhedsstyrelsen

Islands Brygge 67

2300 København S

Høringssvar vedr. udkast til Nationale anbefalinger for donation efter

cirkulatorisk død (DCD)

Sundhedsstyrelsen har den 26. september 2022 sendt udkast til Nationale anbe-

falinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) i offentlig høring.

Styrelsen for Patientsikkerheden har i den forbindelse nedenstående bemærk-

ninger.

Generelle bemærkninger

Entydig angivelse af dødstidspunkt på dødsattest

- Afsnit 4.6, side 20. Det har afgørende betydning, at det er tydeligt, hvil-

ket dødstidspunkt, der skal noteres på dødsattesten. Af udkastet til de

nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) er det

uklart hvilket dødstidspunkt, der skal noteres på dødsattesten. Af nota-

tets side 20 fremgår det, at

’tidspunktet for den kliniske undersøgelses

afslutning anføres som tidspunktet for dødens indtræden’,

men af ek-

semplet på side 45 fremgår det, at døden konstateres, når kredsløb og

vejrtrækning er ophørt, og at dødens konstatering

bekræftes

efter en 5

minutters no touch-periode. Styrelsen finder, at dødstidspunktet på død-

sattesten skal registreres som det tidspunkt, hvor døden konstateres

’første gang’ og ikke efter ’no touch-perioden’. Konsekvenserne ved at

vælge dødstidspunkt efter ’no touch-perioden’ vil være, at der ved cir-

kulatorisk død vil være et dødstidspunkt for organdonorer og et andet

dødstidspunkt for alle andre. Dette er ikke hensigtsmæssigt. Vi er enige

i at indføre en ’no touch-periode’, men vi foreslår, at det tydeliggøres,

at det egentlige dødstidspunkt er tidspunktet for første konstatering af

dødens indtræden.

Indberetningspligt til politiet efter sundhedslovens § 179

- Styrelsen for Patientsikkerhed foreslår, at det i de nationale anbefalin-

ger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) beskrives, hvordan sund-

hedspersoner skal forholde sig i forhold til organdonation, hvis der er

tale om en situation efter sundhedslovens § 179, hvor der skal ske ind-

beretning til politiet. Det kan være af afgørende betydning for om or-

gandonation kan gennemføres, at der så tidligt som muligt er planlagt

politiinvolvering med henblik på iværksættelse af retslægeligt ligsyn, jf.

sundhedslovens § 180 og eventuel retslægelig obduktion, jf. sundheds-

lovens § 184. Retslægeligt ligsyn og eventuelt obduktion er som ud-

11. november 2022

Sagsnr. 35-4211-2/

Reference AMBP

Styrelsen for Patientsikkerhed

Islands Brygge 67

2300 København S

Tlf. +45 7228 6600

Email [email protected]

www.stps.dk

gangspunkt ikke en hindring for organdonation, men det vil kræve ko-

ordinering, fx at retsmedicineren er tilstede ved udtagelsen af orga-

nerne.

Tekstnære bemærkninger

Afsnit 3.1, side 11: Det fremgår, at det følger af sundhedslovens § 178,

at dødens konstatering som udgangspunkt skal foretages af en læge.

Styrelsen for Patientsikkerhed gør opmærksom på, at dødens konstate-

ring ikke følger af sundhedslovens § 178. § 178 handler derimod om

ligsyn. Hvem der skal konstatere dødens indtræden er, som I beskriver,

præciseret i vejledning nr. 10101 af 19. december 2006 om ligsyn, ind-

beretning af dødsfald til politiet og dødsattester m.v. Vi foreslår derfor,

at sætningen

’Det følger af sundhedslovens § 178 at dødens konstate-

ring som udgangspunkt skal foretages af en læge’

udgår.

Afsnit 4.5, side 19, sidste afsnit: Styrelsen foreslår, at

’må’

erstattes

med

’skal’

i sætningen ’Det

er dokumenteret, at der ikke må gennemfø-

res hjertelungeredningsforsøg’.

Med venlig hilsen

Ane Poulsen

Specialkonsulent, cand.jur.

Side 2

Sundhedsstyrelsen

Enhed for Evidensbaseret Medicin

[email protected]

Att Marie-Louise Kirkegaard Mikkelsen

[email protected]

Østerbro, 11. november 2022

Høringssvar fra Lungeforeningen angående anbefalinger for donation efter cirkulatorisk

død.

Lungeforeningen takker hermed for muligheden for at bidrage med følgende bemærkninger til

”Anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død”.

Lungeforeningen bakker samlet set op om forslaget.

Lungeforeningen arbejder for at implementere løsninger på organdonationsområdet, som bidrager positivt

til at øge antallet af organer, så flere alvorligt syge får mulighed for at blive transplanteret. Ved at indføre

donation efter cirkulatorisk død (DCD) vil flere alvorligt syge mennesker få mulighed for at blive

transplanteret med et nyt organ, som kan redde deres liv. Samtidig mener vi, at man også efterkommer

flere danskeres ønske om at donere organer efter deres død. Indtil nu har det kun været muligt at donere

organer efter hjernedød.

Ambitionen er, at ingen skal stå forgæves på venteliste til et organ. Derfor er Lungeforeningen positiv over

for nye forslag, som vil gøre det muligt at lave donation efter cirkulatorisk død (DCD) i Danmark og ser det

som et vigtigt skridt på vejen, hvis færre mennesker skal vente forgæves fremadrettet.

Vi deler de grundige overvejelser og perspektiver, som der redegøres for i materialet. Vi værdsætter, at der

er arbejdet grundigt med de mange forskellige problemstillinger, som er væsentlige at være

opmærksomme på ved indførslen af DCD.

I Lungeforeningen anser vi det som uhyre væsentligt, at man kommunikerer klart og tydeligt til

befolkningen omkring DCD. Der skal være fuldstændig transparens både generelt, men også over det

konkrete forløb med de pårørende. Vi bakker derfor op om, at der skal iværksættes en målrettet

informationsindsats i forbindelse med indførslen af DCO.

Venlig hilsen

Torben Mogensen

Bestyrelse formand

Anne Brandt

Direktør

Strandboulevarden 49, B-8

DK-2100 København Ø

T +45 38 74 55 44

[email protected]

www.lunge.dk

www.facebook.com/lungeforeningen

Dato:11.11.2022

Høringssvar til 'Nationale anbefalinger til donation efter

cirkulatorisk død (DCD)

Dansk Center for Organdonation (DCO) har modtaget 'Nationale anbefalinger til donation efter cirkulatorisk

død (DCD)' med opfordring til at kommentere anbefalingerne samt eventuelle udfordringer med

implementeringen.

DCO har deltaget i den nationale arbejdsgruppe og har herunder løbende bidraget til Sundhedsstyrelsens

udarbejdelse af anbefalingerne.

DCO støtter op om at udvide brugen af DCD til også at omfatte vitale organer som nyrer, lever, lunger og

hjerter, da det vil give flere alvorligt syge mennesker mulighed for at blive transplanteret med et nyt organ,

som kan redde deres liv. Samtidig kan man også efterkomme flere danskeres ønske om at donere organer

efter deres død.

National arbejdsgruppe skal sikre implementering af DCD i praksis

For at sikre en god og sikker implementering af DCD i praksis anbefaler DCO, at der – som ved

udarbejdelsen af de nationale anbefalinger til donation efter cirkulatorisk død - nedsættes en national

arbejdsgruppe. Arbejdsgruppen kan med fordel sammensættes både tværgeografisk og tværfagligt.

Arbejdsgruppen kan bidrage til, at der implementeres ensartede procedurer og vejledninger, som det

sundhedsfaglige personale kan anvende i de enkelte organdonationsforløb. Arbejdsgruppen kan desuden

være med til at sikre, at monitoreringen og evalueringen af de enkelte DCD-forløb forgår på samme måde på

de hospitaler, hvor DCD implementeres. Dette er en forudsætning for, at det på sigt er muligt at supplere den

nuværende Best Practice for organdonation til også at omfatte DCD. Derudover er det selvfølgelig

altafgørende, at det sundhedsfaglige personale bliver klædt på til at kunne praktisere DCD.

Oplysning om organdonation og DCD til befolkningen

Sundhedsstyrelsen fremhæver, at det er vigtigt, at indførelsen af DCD i Danmark foregår på en måde, så

den generelt positive indstilling til organdonation bevares i befolkningen. En forudsætning herfor er at

befolkningen har tillid til, at organdonation foregår ordentligt og etisk forsvarligt. Samtidig er det afgørende, at

befolkningen (både de som allerede har taget stilling til organdonation, og de som ikke har) har vished om,

hvad et tilsagn til organdonation indebærer. Derfor er det nødvendigt, at der gennemføres en

informationskampagne til befolkningen, der skal sikre, at de kan få viden om både tilsagn og hvad

gennemførelse af organdonation og herunder DCD på hospitalet indebærer.

DCO uddyber gerne ovenstående, ligesom centret gerne deltager aktivt i både faciliteringen af en eventuel

national arbejdsgruppe og i oplysningsindsatsen.

Venlig hilsen

Sign.

Helle Haubro Andersen

Centerleder, Dansk Center for Organdonation

Palle Juul-Jensens Boulevard 82

8200 Aarhus N

Tlf.: +45 3092 2430

Mail: [email protected]

For alle: Organdonor.dk

For fagfolk: Organdonation.dk

Høringssvar

HØRING OM ANBEFALINGER FOR DONATION EFTER CIRKULA-

TORISK DØD

16. november 2022

Sagsnr: 2022 - 8962

Dialog med borgerne og fastholdelse af tilliden er afgørende for imple-

mentering af donation efter cirkulatorisk død

Lægeforeningen støtter iværksættelsen af organdonation efter circulatorisk

død (DCD). DCD er et skridt i retningen af at sikre de nødvendige organer og

forbedre livskvaliteten for de patienter, der i dag står på ventelisten. DCD vil

dog langt fra løse problemet med mangel på organer, og derfor er det nødven-

digt, at der sideløbende med implementering af DCD arbejdes videre med an-

dre tiltag for at forbedre donationsraten i Danmark.

Tilliden skal fastholdes hos alle parter

Lægeforeningen finder det helt afgørende, at implementeringen af DCD ikke

skader tilliden til donationspraksis i Danmark. Patienternes villighed til at

donere kan kun fastholdes, hvis alle berørte parter stoler på, at organdonation

aldrig sker i modstrid med den afdødes ønsker, og at donation ikke er til skade

for de pårørendes mulighed for at tage en værdig afsked den afdøde.

Derudover skal det fortsat være helt utvetydigt, at donation aldrig kan være til

skade for donor, herunder at der er faglig sikkerhed omkring vurderingen af,

hvornår en hjerneskade, som ikke forårsager hjernedød, er så alvorlig, at pati-

entens behandling er udsigtsløs og DCD kan komme på tale.

Behov for dialog med borgerne

Implementeringen af DCD udvider den patientgruppe, som kan blive orgando-

norer i Danmark, og DCD åbner for donation på baggrund af et dødskriterium

og en klinisk praksis, som indtil nu ikke har været anvendt som grundlag for

organdonation.

Dette kan rimeligvis blive opfattet som en væsentlig ændring i forudsætnin-

gerne for at give samtykke til organdonation, og derfor er der behov for dialog

med de borgere, der på baggrund af den eksisterende praksis for organdona-

tion har meldt sig som donorer.

Formanden

Domus Medica

Kristianiagade 12

DK-2100 København Ø

Tlf.: +45 3544 8500

Tlf.: +45 3544 8201 (direkte)

E-post: [email protected]

www.laeger.dk

Dialogen skal oplyse borgerne om, hvordan praksis ændres, og hvad det bety-

der for dem og deres nærmeste, ligesom den bør minde borgene om, hvor og

hvordan de kan træffe valg om deres donorstatus.

Lægeforeningen anbefaler ikke, at de borgere, som allerede har meldt sig som

organdonorer, skal afgive et fornyet samtykke for at fastholde deres donorsta-

tus.

Det er afgørende, at ovennævnte dialog finder balancen mellem på den ene

side at sikre borgerne et oplyst grundlag for at fastholde eller ændre deres

holdning til organdonation, og på den anden side ikke at få præsenteret im-

plementeringen af DCD som en grund til at miste tilliden til den danske dona-

tionspraksis. Dette er en vanskelig opgave, og Lægeforeningen opfordrer til, at

Sundhedsstyrelsen inddrager alle de nødvendige kompetencer til at sikre, at

de kommende kommunikationsaktiviteter finder den rigtige balance.

Endeligt foreslår Lægeforeningen, at den evaluering af DCD-ordningen, som

planlægges til at finde sted efter højst 2 år, ikke kun fokuserer på ordningen

isoleret set, men også undersøger, om DCD-ordningen har påvirket dansker-

nes forhold til organdonation mere generelt.

Med venlig hilsen

Camilla Noelle Rathcke

Formand for Lægeforeningen

2/2

National Videnskabsetisk Komite (NVK) takker for muligheden for at kommentere på anbefalingerne for

donation efter cirkulatorisk død. Anbefalingerne har i første omgang ikke været forelagt for komiteen, da

anbefalingerne ikke umiddelbart anses som direkte forskningsmæssige relevante. Svaret er således afgivet

at sekretariatet i Enheden for Videnskab og Etik, National Center for Etik, efter drøftelse med NVKs

formand. Vores bemærkninger relaterer sig således ikke til selve anbefalingerne, men konsekvenserne

heraf for reglerne om forskning i forbindelse med transplantation.

Vi vil gerne henlede opmærksomheden på de gældende bestemmelser om forskning i forbindelse med

transplantation/donation af organer, som i dag er følgende :

1. Forskning ved transplantation ved hjertedød: Der kan gennemføres sundhedsvidenskabelig

forskning ved brug af væv og biologisk materiale udtaget i forbindelse med transplantation efter

sundhedslovens kapitel 12, jf. sundhedslovens § 55 (komitélovens § 8, stk. 1). Sundhedslovens § 55,

stk. 2, nævner, at der kun må gennemføres indgreb i forbindelse med donation (forskning i

forbindelse med hjertedød), når der er indtrådt uoprettelig ophør af åndedræt og

hjertevirksomhed er indtrådt.

2. Forskning i forbindelse med translation ved hjernedøde: Det blev i 2019 åbnet op for forskning i

forbindelse med transplantation af organer efter hjernedød. Sundhedslovens § 54a regulerer

således transplantationsrelateret forskning på personer, som er erklærede hjernedøde i medfør af

sundhedslovens § 176, jf. komitélovens § 8, stk. 2. Der er ret omfangsrige krav til gennemførelse af

denne forskning, jf. sundhedslovens § 54 a, komitelovens § 8, stk. 2, og bemærkningerne hertil.

Ved indførelse af reglerne i 2019 om forskning i forbindelse med transplantation fra

hjernedøde

afgav NVK

og Det Etiske råd efter anmodning en fælles udtalelse til Sundhedsministeriet, hvor følgende overvejelser

fremgår: ”Eksempelvis kan man mene, at der alt andet lige bør være en forskel på

forskningsmulighederne i

forbindelse med henholdsvis hjerne- og hjertedød, fordi mange mennesker faktisk oplever en væsentlig

forskel på disse to dødskriterier og anser forskning efter hjernedød som mere indgribende end forskning

efter hjertedød. Omvendt kan man mene, at forskning efter hjernedød bør sidestilles med forskning efter

hjertedød for at fremme de samfundsmæssige interesser i forskning”.

Det fremgår af lovbemærkninger fra L110, 2018/1, at lovgiver ved indførelsen af sundhedslovens § 54 a har

lagt vægt udtalelser fra NVK og Etisk råd, der mener, at forbuddet mod forskning på hjernedøde bør

opretholdes, dog således at der bør indføres en undtagelse for forskningsprojekter, der har til hensigt at

optimere transplantationsresultater.

Som vi har forstået det, har Sundhedsstyrelsen og Sundhedsministeriet ikke til hensigt at ændre i ordlyden i

sundhedslovens § 176. Der vil derfor som udgangspunkt ikke være nødvendigt at ændre i de bestemmelser

i sundhedslov og komitelov, der i dag regulerer forskning i forbindelse med transplantation (§ 55 og § 54 a)

eller komitélovens § 8, stk. 1 og 2, da de henviser til begreberne i § 176 ”uopretteligt ophør af åndedræt og

hjertevirksomhed eller ved uopretteligt ophør af al hjernefunktion”.

Udvidelsen af begrebet og konstatering af cirkulatorisk (kredsløb)død ser dog ud til at medføre, at der vil

kunne komme flere potentielle donorer og dermed organer, der kan gennemføres transplantationsrelateret

forskning på efter bestemmelserne i § 55 (ved hjerte/kredsløbsdød).

Der ses ikke at være tale om donorer, der ellers ville kunne konstateret hjernedøde (og som ellers var

omfattet af § 54 a), da der er tale om donorer, hvor der fortsat er en (vis) blodtilførsel til hjernen.

Vi er blevet opmærksomme på, at denne gruppe donorer vil udgøre en potentiel ny subgruppe af

”kredsløbsdøde”, men som donerer samme type organer, som ved donation efter hjernedødskriteriet

(organer, som ellers normalt kun kan anvendes efter konstatering af hjernedød, hvor organerne får

tilstrækkelig ilt op til udtagning

–

fx nyrer og lunger, men også levere, hjerter og bugspytkirtler).

Ved en indførelse af anbefalingerne om udvidet cirkulatorisk død kan man sige, at der derved utilsigtet vil

ske en ”lempelse” af muligheden og rammerne for forskning

i forbindelse med transplantation af organer i

denne subgruppe af ”kredsløbsdøde”(som skal ske efter sundhedslovens § 55), hvis man sammenligner

med de skærpede regler i sundhedslovens § 54 a for forskning i forbindelse med transplantation af organer

fra hjernedøde.

Begge bestemmelser vil efter en gennemførelse af anbefalingerne for donation efter cirkulatorisk død

kunne rumme forskning i forhold til organdonation af samme type organer

–

men ud fra forskellige

dødskriterier. Vi vil derfor anbefale, at regelsættet for forskning i forbindelse med transplantation fra

afdøde gennemgås i lyset af ovennævnte problemstilling.

Afslutningsvist skal bemærkes, at transplantationsrelateret forskning på

hjernedøde

anses som et særligt

komplekst område, som skal anmeldes til National Videnskabsetisk Komité efter reglerne i bkg. nr. 825 af 4.

juni 2020. Vi dog bemærke, at efter indførelse af reglerne i sundhedslovens § 54 a, jf. komitelovens § 8, stk.

2, der har givet mulighed for transplantationsrelateret forskning ifm. hjernedød (efter skærpede kriterier

ift. øvrig forskning på afdøde), har NVK ikke modtaget sådanne forskningsprojekter. NVK har modtaget 3-4

henvendelser om regelsættet, der dog ikke førte til anmeldelse.

Med venlig hilsen

Susanne Pihl Jakobsen

Chefkonsulent, Cand. Jur.

Enhed for Videnskab og Etik

Nationalt Center for Etik

Ørestads Boulevard 5

Bygning 37K, st.

2300 København S

M: +45 72 21 68 50

[email protected]

www.nationaltcenterforetik.dk

Peer review:

Nationale anbefalinger for donation efter

cirkulatorisk død (DCD)

Bakgrund

Jag har av Sundhetsstyrelsen fått i uppdrag att granska

Nationale anbefalinger for donation

efter cirkulatorisk død (DCD).

Jag har erfarenheter från introduktionen av DCD i Sverige där

jag ingick i ett nationellt projekt som ansvarade för införandet. Jag är verksam som

överläkare i transplantationskirurgi på Transplantationscentrum, Sahlgrenska

Universitetssjukhuset, Göteborg där jag är medicinskt ansvarig för frågor som rör

organdonation. Det är utifrån dessa erfarenheter jag lämnar synpunkter på

rekommendationerna.

Övergripande synpunkter och kommentarer

Jag finner rekommendationerna väl genomtänkta och fullt genomförbara.

Rekommendationerna baseras till stora delar på de erfarenheter som gjorts i andra länder

med liknade sjukvårdssystem. Det vetenskapliga underlaget är väl underbyggt med adekvata

referenser.

Relevanta etiska aspekter belyses på ett utförligt sätt.

Man redogör tydligt för de lagliga förutsättningarna för DCD i Danmark samt ger en

uppskattning av antalet potentiella donatorer.

Man ger i rekommendationerna utrymme för olika tillvägagångssätt när det gäller det

praktiska utförandet. Man ger bland annat utrymme för premortala interventioner, olika

lokaler för avbrytande av livsuppehållande åtgärder samt olika tillvägagångsätt för

tillvaratagandet av organen på operationsavdelningen. Jag tror att detta är bra då jag tror att

man inte ska vara för detaljerad i sina rekommendationer då praxis med största sannolikhet

kommer förändras över tid.

Jag tror, som man skriver i rekommendationerna, att det är av stor vikt att man har

nationella guidelines för DCD med tydliga riktlinjer och vägledning för hur proceduren ska

genomföras. Att sedan rekommendera att börja implementeringen på fyra utvalda sjukhus

med stor erfarenhet av organdonation och transplantation tror jag är bra och att man på

dessa sjukhus skapar dedikerade team som ges tid och resurser för att utarbeta lokala

rutiner.

I rekommendationerna beskriver man tydligt hur man tänker sig uppföljning och evaluering

vilket skapar trygghet.

Specifik synpunkt

Man nämner i rekommendationerna, som jag uppfattar det, att endast patienter med

omfattande hjärnskador kan bli aktuella som DCD-donatorer (sidan 5, 8, 23). Detta skulle

utesluta patienter där man avbryter livsuppehållande behandling av andra orsaker som till

exempel respirationssvikt. Jag tror att det är olyckligt.

Slutsats

Jag finner att dessa rekommendationer är väl genomtänkta och förankrade i rådande praxis i

andra länder samt vetenskapligt väl underbyggt. Relevanta etiska aspekter tas upp och

bemöts. Rekommendationen beskriver de lagliga och organisatoriska förutsättningarna för

ett införande av DCD i Danmark.

Min bedömning bir således att om

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk

død (DCD)

följs så finns goda förutsättningar för ett, både för givare och mottagare, säkert

införande av DCD i Danmark. Vidare så tror jag även att förtroendet för organdonation från

avlidna från både allmänhet och den medicinska professionen kommer vara bevarad.

Markus Gäbel, överläkare

Transplantationscentrum

Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Göteborg

Sverige

Takk for at jeg fikk anledningen til å lese rapporten deres. Det er alltid spennende å se hvordan andre

forstår cDCD. Jeg har skrevet mine kommentarer fortløpende, og de er ikke knyttet til spesifikke

punkter. Dette valget er gjort fordi de momentene jeg har kommentert kan plasseres forskjellige

steder, og de griper også over flere punkter i rapporten.

Mine generelle betraktninger er:

-Rapporten er godt skrevet, og den er dekkende for fagfeltet cDCD.

-Referanselisten er godt dekkende, og den er overlappende med den vi brukte i Norge.

-Rapporten fokuserer på hvordan man skal utføre cDCD praktisk, og hvordan man vil implementere

cDCD. Det er etter mitt syn en styrke ved rapporten.

-Jeg kan ikke finne noen faktafeil.

-Meget godt pedagogisk grep med tidslinjer for de forskjellige forløp.

Spesifikke forhold:

-Angi hvilke spesifikke yrkesgrupper/personer rapporten retter seg mot

-Beskrive kort at tilbaketrekking av intensivbehandling er hyppig forekommende i

intensivavdelingene, og at de i nær 100% av tilfellene er det som skjer før et donasjonsforløp. For

DBD vil man trekke tilbake nevrointensiv behandling, mens for cDCD vil være tilbaketrekking av all

intensivbehandling. Siden rapporten er skrevet for mange personellgrupper så er det nok ikke så godt

kjent.

-Det som skiller DBD fra cDCD er om pasienten tamponerer eller ikke. Vi ble kritisert for at vi ikke

beskrev hvordan man kunne prognostisere om pasienten tamponerer eller ikke. Det kan styrke

rapporten om man omtaler hvilke forhold som øker/reduserer den statistiske mulighet for

hjernetamponade slik at dette kan hjelpe helsepersonell til å håndtere denne utfordringen.

-Det samme gjelder om/når eventuelt for pasienten vil få hjertestans etter tilbaketrekking av

intensivbehandling. Vår erfaring er at tap av luftveier/grad av redusert bevissthetsnivå som avgjør

hvor fort pasienten mister luftveier og deretter får hjertestans.

-Tydeliggjøre at DBD og cDCD er en sekvensiell prosess hvor DBD blir vurdert først, og deretter blir

det eventuelt mulig med cDCD. I Norge har vi hatt et problem med at mange ikke har forstått

hvordan DBD og cDCD skal forholde seg til hverandre.

-Praktisk beskrive hvordan man skal unngå konvertering fra DBD til cDCD. (Bruke nok tid for utvikling

av tamponade, bruk av angiografi, TCD). Dette henger sammen med punktet overfor.

-Jeg fikk ikke helt klarhet i om dere tenker at man skal også kunne transplantere hjerter eller ikke.

-Anbefaling om bruk av NRP ved leverdonasjon?

-Meget bra at dere påpeker at det er forskjell på juridisk og medisinsk beskrivelse av døden, og at

dette påvirker tenkning når dødstidspunktet inntreffer.

-Angivelse av hvor lenge man skal bruke NRP før uttak av organer?

Monitorering av organfunksjon under NRP kjøring, laktat ALAP, ASAT?

-Hvordan definere funksjonell varm ischemitid?

-Beskrive/tydeliggjøre roller/oppgaver/samhandling til de forskjellige rollene i en cDCD prosess?

(Behandlende personell/donasjonspersonell/transplantasjonspersonell). Organdonasjonslege og

transplantasjonspersonell i Norge snakker ikke med pårørende før behandlere har kommunisert til

pårørende at man vil trekke tilbake all intensivbehandling.

-Punkt 2.4 Vi har nå i Norge hatt 5 cDCD etter at vi fikk lov til oppstart.

-Krav til dokumentasjon/journalføring av behandlende lege/leger med beskrivelse av anatomisk og

fysiologisk grunnlag for tilbaketrekking.

-Anbefaling om at ekstubasjon og dødserklæring skjer på intensiv. Det er vår helt klare oppfatning at

dødsprosesser blir best håndtert på intensiv.

-Hvordan skal man praktisk håndtere hvis det skulle oppstå autoresucitering? Vi har sagt ny

venteperiode.

-Har dere tenkt å bruke aortaokklusjonskateter eller andre tiltak for å hindre reperfusjon av

hjerte/hjerne ved NRP? Premortale tiltak (Heparin?).

Takk for meg. Hivs det er uklarheter så ta kontakt. Tlf +47 95251059

Dag