UER, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 12: Orientering om Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD) efter afsluttet offentlig høring, fra indenrigs- og sundhedsministeren

Udvalget vedrørende Det Etiske Råd 2022-23 (2. samling)
UER Alm.del Bilag 12
Offentligt

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 1/54

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Publikationen kan frit refereres

med tydelig kildeangivelse.

Sundhedsstyrelsen

Islands Brygge 67

2300 København S

www.sst.dk

Elektronisk ISBN:

978-87-7014-515-2

Sprog:

Dansk

Version:

Versionsdato:

19.01.23

Format:

pdf

Udgivet af Sundhedsstyrelsen,

Januar 2023

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 2/54

Indholdsfortegnelse

1. Introduktion ................................................................................................................................................ 3

2. Baggrund ..................................................................................................................................................... 6

2.1 Faglig udvikling ................................................................................................................................................................... 6

2.2 Forskellige former for DCD ........................................................................................................................................7

2.3 Potentielle donorer til DCD ....................................................................................................................................... 8

2.4 Internationale erfaringer med DCD.................................................................................................................... 8

3. Gældende regler ................................................................................................................................... 11

3.1 Konstatering af død ........................................................................................................................................................ 11

3.2 Samtykke til organdonation .................................................................................................................................... 11

4. Donation efter cirkulatorisk død ................................................................................................... 13

4.1 Forudsætninger for donation ................................................................................................................................ 13

4.2 Ophør af livsforlængende behandling .......................................................................................................... 16

4.3 Tilrettelæggelse af den sidste tid ..................................................................................................................... 16

4.4 Ophør af livsforlængende behandling.......................................................................................................... 18

4.5 Forudsætninger for konstatering af dødens indtræden ................................................................ 19

4.6 Konstatering af død ved DCD ............................................................................................................................. 20

4.7 Kliniske procedurer ved DCD ............................................................................................................................... 21

4.8 Pårørendeomsorg og afskedsforløb .............................................................................................................. 23

4.9 Potentialet ved udvidet brug af DCD ............................................................................................................. 24

4.10 Organernes antal og kvalitet ved DCD ...................................................................................................... 27

5. Etiske opmærksomhedspunkter ...................................................................................................29

5.1 Ophør af behandling og brug af lindrende medicin...........................................................................29

5.2 Kriterier for konstatering af dødens indtræden .................................................................................... 30

5.3 ’No-touch’-perioden

..................................................................................................................................................... 31

5.4 Adskillelse mellem behandling og transplantation ........................................................................... 32

5.5 Etiske overvejelser ved de kliniske procedurer .................................................................................... 33

5.6 Pårørendeomsorg ..........................................................................................................................................................34

5.7 Oplysning og informeret samtykke .................................................................................................................34

6. Implementering ..................................................................................................................................... 37

6.1 Lokal organisering .......................................................................................................................................................... 37

6.2 Rapportering af DCD-forløb ................................................................................................................................. 38

6.3 Evaluering af DCD ......................................................................................................................................................... 39

7. Arbejdet med anbefalingerne ........................................................................................................40

7.1 Arbejdsgruppe .................................................................................................................................................................. 40

7.2 Høring og peer review ................................................................................................................................................ 41

8. Referencer ................................................................................................................................................ 42

9. Bilag - Patientcases .............................................................................................................................48

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 3/54

1. Introduktion

Transplantation af større organer har været en mulighed i Danmark siden 1964, hvor den

første vellykkede nyretransplantation blev gennemført på Århus Kommunehospital. Frem til

1990 blev der i Danmark kun transplanteret nyrer, bugspytkirtel og hornhinder fra afdøde

donorer, da øvrige organer, som for eksempel hjertet, ikke kunne sikres tilstrækkelig tilførsel

af ilt under forløbet fra konstatering af død til udtagelse af organer. Efter de dengang

gældende regler var der alene tale om donorer, som blev konstateret døde efter uopretteligt

ophør af åndedræt og hjertevirksomhed,

populært kaldet ’hjertedød’.

Med indførelsen i 1990 af yderligere et dødskriterium - om uopretteligt ophør af al

hjernefunktion, såkaldt ’hjernedød’

- blev det muligt at transplantere flere organer, herunder

også hjerte, lunge og lever. Dette skyldtes, at cirkulation og dermed ilttilførslen til

donororganer kunne opretholdes hos den afdøde gennem behandling med respirator og

kredsløbsunderstøttende medicin, frem til udtagelse af organerne. Den første danske

hjertetransplantation blev foretaget i oktober 1990 på Rigshospitalet. Siden da har

transplantation af større organer fra afdøde udelukkende fundet sted, når en donor er

konstateret hjernedød.

Donation af hornhinder

efter ’hjertedød’ er fortsat i Danmark siden 1990, da

hornhinder ikke på

samme måde er afhængig af ilttilførslen, og derfor kan udtages til donation længe efter

dødens indtræden. Derudover foretages også donation af nyrer eller en del af leveren fra

levende donorer.

Den faglige udvikling på området betyder, at der i dag er bedre muligheder for at anvende

større organer fra donorer, som ikke kan konstateres hjernedøde, men hvor døden

konstateres efter det oprindelige dødskriterium med uopretteligt ophør af åndedræt og

hjertevirksomhed,

det såkaldte ’hjertedødskriterium’.

Fremadrettet vil vi dog undlade at anvende betegnelserne ’hjertedød’ og ’hjertedødskriterium’

til at betegne død, der konstateres ved uopretteligt ophør af åndedræt og hjertevirksomhed,

da det er misvisende, fordi døden indtræder ved ophør af blodcirkulationen, og ikke fordi

hjertet dør. Tidligere har betegnelsen

nonheart-beating donor

også været anvendt, men er

heller ikke præcis.

Det er derfor mere præcist at tale om ’kredsløbsdød’ eller ’cirkulatorisk død’, hvorfor vi

fremadrettet ved donation af større organer fra personer, der er konstateret døde efter

uopretteligt ophør af åndedræt og hjertevirksomhed, vil anvende betegnelsen

donation efter

cirkulatorisk død

(DCD). Tilsvarende kan den internationalt accepterede betegnelse

donation

after brain death

(DBD) anvendes til at betegne donation efter død konstateret ved

uopretteligt ophør af al hjernefunktion.

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 4/54

Ved udvidet anvendelse af DCD, til at omfatte donation af større indre organer som nyrer,

lunger med videre, er der således ikke tale om, at der indføres et nyt dødskriterium eller nye

grundlæggende principper for donation. Men der sker en betydelig ændring af den

sammenhæng, hvori kriteriet for cirkulatorisk død anvendes med henblik på donation. Det

gælder særligt i forhold til procedurer for konstatering af død efter kontrolleret kredsløbsstop

og for de organbevarende kliniske procedurer.

Personer, der efter deres død kan give organer ved DCD i Danmark, vil i starten udelukkende

være patienter med svære og dødelige skader i hjernen, ligesom ved DBD. Potentielle DCD-

donorer er således ikke en helt ny patientgruppe. I udlandet har man også erfaring med at

inkludere andre patienter med svære og dødelige tilstande, hvor behandling er udsigtsløs, og

den livsforlængende behandling derfor stoppes. De udenlandske erfaringer bør følges med

henblik på, om vi i Danmark på sigt skal inkludere flere patientgrupper som potentielle DCD-

donorer.

Den væsentligste grund til at udvide anvendelsen af DCD i Danmark er, at flere får mulighed

for at donere deres organer, og at antallet af organer tilgængelige til transplantation dermed

kan øges i en situation med fortsat mangel på organer til transplantation.

Sundhedsstyrelsen har sammen med de faglige miljøer løbende fulgt den faglige udvikling

på området for at vurdere muligheder og potentialer for en udvidet brug af DCD i Danmark. I

den nationale handlingsplan for organdonation fra 2014 var der enighed om, at der på

daværende tidspunkt ikke var potentiale i udvidelsen af DCD.

På baggrund af den fortsatte faglige udvikling på området har stadig flere lande dog udvidet

anvendelsen af DCD. Derfor nedsatte Dansk Center for Organdonation i 2017 en

arbejdsgruppe med deltagelse af fagfolk fra donations- og transplantationsafdelinger, som

udarbejdede en rapport

(10)

med anbefaling om, at DCD skulle være et tilbud og et supplement

til transplantation af organer fra hjernedøde.

Efter Sundhedsstyrelsens vurdering af rapporten og indstilling til Sundhedsministeriet blev

der den 30. april 2019 indgået en bred politisk aftale om styrkelse af transplantationsområdet i

Danmark, med fokus på bl.a. potentialet i udvidelse af DCD

(1)

. Sundhedsstyrelsens

anbefalinger for en udvidet anvendelse af DCD i Danmark hviler således på et solidt fagligt

grundlag samt både et politisk og fagligt ønske om at styrke transplantationsområdet.

Denne rapport beskriver Sundhedsstyrelsens faglige anbefalinger for, hvordan brugen af DCD

kan udvides i Danmark til også at omfatte de indre organer og ikke kun hornhinder, og

dermed udvide potentialet for donation ud over de rammer der for nuværende er i forhold til

donation efter hjernedød. I dag findes der allerede procedurer for donation af hornhinder efter

uopretteligt ophør af åndedræt og hjertevirksomhed. Hornhinder vil ikke blive berørt

yderligere i denne rapport.

Formålet med rapporten er at sikre en national ramme for udvidelse af DCD i Danmark med

understøttelse af høj kvalitet og ensartede procedurer på tværs af landet. Rapporten

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 5/54

henvender sig primært til sundhedspersonale på sygehusene, som arbejder med

organdonation og transplantation.

I forlængelse af anbefalingerne vil den Nationale Guideline for Organdonation

(2)

blive

revideret. Guidelinen er et praktisk hjælpeværktøj til sundhedspersonalet i forbindelse med

organdonationsforløb. Anbefalingerne skal også suppleres af faglige vejledninger om blandt

andet de kirurgiske procedurer samt lokale instrukser med beskrivelse af praktiske forhold på

de hospitaler, der skal implementere den udvidede anvendelse af DCD.

Anbefalingerne er udarbejdet af Sundhedsstyrelsen med rådgivning fra en faglig

arbejdsgruppe (se afsnit 7.1) og fra Dansk Center for Organdonation. Anbefalingerne har været

i en bred offentlig høring i efteråret 2022, og bidrag herfra er indarbejdet hvor relevant.

Udarbejdelsen af anbefalingerne har været forsinket pga. opgaver i forbindelse med

håndtering af covid-19.

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 6/54

2. Baggrund

I Danmark og i resten af verden overstiger behovet for organer til transplantation til stadighed

antallet af organer, som er til rådighed fra både afdøde og levende donorer. Igennem de

seneste 10-15 år har der i Danmark kontinuerligt været 400-500 patienter aktivt på venteliste

til transplantation. Langt de fleste, som er på venteliste til transplantation, er patienter med

kronisk nyresvigt.

I forlængelse af den nationale handlingsplan

(3)

har der været et vedvarende fokus på

initiativer, som kan medvirke til at øge antallet af transplantationer og nedbringe antallet af

patienter på venteliste til et nyt organ. Dansk Center for Organdonation varetager i

samarbejde med landets hospitaler og Sundhedsstyrelsen en vedvarende indsats for at sikre

en optimal anvendelse af det nuværende potentiale blandt hjernedøde donorer. Selvom der

er udsving fra år til år, har indsatsen øget antallet af afdøde donorer fra 65 i 2008 til

henholdsvis 124 i 2020, 105 i 2021 og 84 i 2022. Indsatsen har således bidraget til, at stadig flere

organer er tilgængelige til transplantation, og i 2022 blev 338 patienter transplanteret i

Danmark med organer fra både danske og udenlandske donorer.

For at øge antallet af nyrer til transplantation er der desuden iværksat indsatser for at forbedre

mulighederne for donation af nyrer fra levende donorer. Der er etableret et udvidet program

for udveksling af donornyrer inden for det eksisterende nordiske samarbejde, det såkaldte

ScandiaTransplant kidney Exchange Program

(STEP)

(4)

samt oprettet en national

vurderingsenhed

Dansk Center for Anonym Levende Nyredonation

for at fremme brugen af

anonym nyredonation fra levende donorer

(5)

. I perioden 2019-2022 modtog 17 danskere en

nyre igennem STEP, og ved udgangen af 2021 havde

Dansk Center for Anonym Levende

Nyredonation

haft ni henvendelser, og én donation var blevet foretaget.

Siden 2020 har det desuden igen været muligt i Danmark for forældre til leversyge børn at

donere en del af deres lever til barnet

(6)

. Således var der i 2022 78 patienter som fik en nyre fra

en levende donor, og i 2021 en enkelt som fik en leverdel fra en levende donor.

DCD er således ét blandt flere initiativer, der skal medvirke til at øge donorpotentialet i

Danmark, så der bliver flere organer til transplantation, og så flere uhelbredeligt syge på

venteliste får mulighed for at overleve med et nyt organ.

2.1 Faglig udvikling

I arbejdet med den nationale handlingsplan fra 2014 var der bred enighed om, at der på

daværende tidspunkt ikke var potentiale i udvidelse af DCD. Siden har de faglige muligheder

på området dog udviklet sig betydeligt, så stadigt flere organer fra afdøde i dag kan anvendes

til transplantation med gode resultater. Kvaliteten af de transplanterede organer efter DCD er

stort set på niveau med kvaliteten af organer transplanteret efter DBD.

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 7/54

Således er det nu muligt at optimere udtagne organer i såkaldte perfusionsmaskiner, inden

de bliver transplanteret. Der er desuden sket en generel udvikling på organdonationsområdet.

En lever udtaget fra en afdød donor kan splittes i to dele, så to patienter får gavn af én

donorlever, og de tekniske muligheder for levende organdonation er generelt blevet

væsentligt styrket med brug af skånsom kirurgi med videre. Endelig har ny lovgivning fra juli

2019 åbnet mulighed for, at der i forbindelse med organdonation kan udføres forskning, som

kan forbedre transplantationsresultaterne.

2.2 Forskellige former for DCD

Siden 1995 har der internationalt været anvendt en opdeling af DCD i forskellige kategorier,

den såkaldte Maastricht-klassifikation

(7)

, som er betinget af, hvor i et forløb donor dør.

Den faglige udvikling på området, med øget anvendelse af DCD i en række lande, har

medført en løbende revidering af klassifikationen, senest i 2013

(8)

, som omfatter følgende fire

kategorier: I/ dødfundet, II/ overværet hjertestop, III/ ophør af livsunderstøttende behandling,

og IV/ hjertestop hos hjernedød.

Ud over klassifikation efter hvor i forløbet donor er død, arbejdes der også med en opdeling af

DCD i to hovedtyper:

•

ukontrolleret DCD, som omfatter I/, II/ og dele af IV/

kontrolleret DCD, som omfatter III/ og dele af IV/

Ved kontrolleret DCD gennemføres organdonation, efter man afslutter livsforlængende

behandling hos en patient, hvor al videre behandling er udsigtsløs, og hvor patienten dør af

hjerte- og respirationsstop. Der er således tale om Maastricht-klassifikation III

(8)

Ved ukontrolleret DCD gennemføres organdonation fra patienter, hvor hjerte- og

respirationsstop optræder uventet. I denne gruppe indgår både patienter som indbringes til

hospital med hjerte- og respirationsstop, samt patienter, hvor hjerte- og respirationsstop

optræder uventet under indlæggelse på hospital. Her er der tale om Maastricht-klassifikation I

& II

(8)

De danske anbefalinger tager alene sigte på udvidet brug af DCD i en situation, hvor det

lægefagligt vurderes, at videre behandling er udsigtsløs, og det er besluttet at afslutte

livsforlængende behandling, som det også er praksis ved donation efter hjernedød. De

nationale anbefalinger handler derfor om kontrolleret DCD jævnfør ovenstående

klassifikation.

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 8/54

2.3 Potentielle donorer til DCD

I dag vil der være patienter med svære og dødelige skader i hjernen, som enten selv eller

gennem deres pårørende har udtrykt ønske om at donere organer efter deres død, men som

ikke får mulighed for det efter den gældende praksis, fordi der

–

trods omfattende

hjerneskade

–

fortsat kan være en beskeden blodtilførsel til hjernen som gør, at døden ikke

kan konstateres efter hjernedødskriteriet. Efter den aktuelle praksis i Danmark vil disse

patienter derfor ikke blive donorer, da de vil få afsluttet den livsforlængende behandling ved

frakobling fra respiratoren, hvorefter døden konstateres efter kriterierne for cirkulatorisk død,

altså ved ophør af åndedræt og hjertevirksomhed.

Ved udvidet brug af DCD i Danmark (kontrolleret DCD dvs. Maastricht-klassifikation III) vil der

således være tale om patienter med omfattende hjerneskader efter for eksempel

hjerneblødninger, blodprop i blodkar til hjernen, iltmangel efter hjertestop, kvælning eller

drukning samt skader efter trafikulykker med videre, som er uafvendeligt døende. Når den

livsforlængende behandling afsluttes hos disse patienter, vil de således dø som følge af

skaderne i hjernen, også selvom de ikke kan konstateres døde efter hjernedødskriteriet.

De faglige drøftelser, som ligger til grund for udarbejdelsen af anbefalingerne, har ikke belyst

særlige forhold ved DCD, hvor donor er et barn eller ung under 18 år. Der foreligger kun

beskeden international erfaring med DCD-donation i denne aldersgruppe, men noget mere

erfaring med aldersgruppens modtagelse af DCD-organer

(62)

. Anbefalingerne vil derfor indtil

videre kun gælde for donorer over 18 år, men internationale erfaringer bør følges tæt med

henblik på revision af anbefalingerne. Det bemærkes i øvrigt, at potentialet for DCD-donation

hos børn og unge under 18 år formentlig vil være ganske beskedent.

2.4 Internationale erfaringer med DCD

Stadig flere lande har udvidet brugen af DCD, og DCD blev i 2021 anvendt i 15 europæiske

lande, se figur 1 nedenfor. Derudover anvendes udvidet DCD også i blandt andet USA og i

Australien.

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 9/54

DBD donorrate

DCD donorrate

Figur 1: Antal afdøde donorer pr. mio. indbyggere fordelt på europæiske lande i 2021

(9)

DBD: Donation efter hjernedød; DCD: Donation efter cirkulatorisk død

Norge anvender DCD men havde ingen DCD-donorer i 2021.

Især i Spanien, Belgien, Storbritannien, og Holland udgør DCD en stor andel af de samlede

donationer fra afdøde. Fælles for disse lande er, at udvidet brug af DCD har været praksis i

mange år, og at DCD-raten er øget gennem årene.

Der har internationalt været fokus på, om udvidet brug af DCD tilsvarende kunne reducere

antallet af donationer fra hjernedøde donorer på grund af konvertering af donationsforløb til

DCD. I Dansk Center for Organdonations rapport fra 2018

(10)

konkluderes dog på de

internationale erfaringer, at udvidet brug af DCD ikke ser ud til medføre færre donationer efter

hjernedød.

Nordiske erfaringer

I et pilotprojekt gennemførte Norge i perioden 2014-2015 i alt otte forløb med DCD af større

organer på Oslo Universitetshospital. Herefter blev der udført yderligere ti forløb med DCD,

hvor tre af dem blev udført på andre hospitaler end Oslo Universitetshospital. I alt blev der

transplanteret otte levere og 32 nyrer efter DCD. Den udvidede brug af DCD i Norge blev dog

herefter sat på pause, blandt andet fordi der fra læger, som ikke var involveret i pilotprojektet,

blev rejst bekymringer om sikkerheden for dødens konstatering, og fordi der havde været en

mangelfuld drøftelse i fagkredse forud for implementeringen. Der blev herefter gennemført

en større udredning af området, som beskrevet i en rapport fra 2019, med fokus på både

medicinske, juridiske og etiske udfordringer

(11)

. På denne baggrund blev udvidet brug af DCD

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 10/54

taget i generel anvendelse i Norge i 2021

(12)

. Siden da er der gennemført syv DCD-forløb i

Norge

(13)

I Sverige blev der i 2018 - 2019 gennemført et pilotprojekt med brug af DCD på seks udvalgte

hospitaler, som medførte ti donationsforløb med 17 nyretransplantationer og en

lungetransplantation. Udvidet brug af DCD blev efterfølgende indført på de seks hospitaler,

der var en del af pilotprojektet, og planen er at flere hospitaler skal indføre det. Siden efteråret

2019 er der blevet gennemført 89 DCD-forløb i Sverige

(13)

Også i Finland er udvidet DCD blevet taget i brug for nyligt. I 2021 og 2022 har der således

været 14 DCD-forløb i Finland

(13)

Data for transplantation har siden 2015 været opgjort separat for DBD og DCD i regi af det

nordiske samarbejde Scandiatransplant. Den seneste opgørelse herfra viser, at der i 2022 blev

gennemført i alt 64 DCD-forløb og 493 DBD-forløb i de nordiske lande og Estland, med

hovedparten (47) af DCD-forløbene i Sverige

(13)

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 11/54

3. Gældende regler

3.1 Konstatering af død

Reglerne om transplantation efter død følger af sundhedslovens § 53 og § 176, hvor døden

kan konstateres på to måder:

•

ved uopretteligt ophør af åndedræt og hjertevirksomhed, eller

ved uopretteligt ophør af al hjernefunktion.

Bestemmelserne for konstatering af død er præciseret i vejledning om ligsyn, indberetning af

dødsfald til politiet og dødsattester m.v. fra 2006

(14)

. De procedurer som lægen skal følge for

med sikkerhed at fastslå hjernedød, er præciseret i bekendtgørelse om dødens konstatering

ved uopretteligt ophør af al hjernefunktion fra 2006

(15)

3.2 Samtykke til organdonation

Det følger af sundhedslovens § 53

(16)

, at udtagelse af organer til behandling af sygdom eller

legemsskade hos et andet menneske, dvs. til transplantation, kan foretages hos personer, der

er døde på et sygehus, eller indbragt døde på et sygehus, såfremt afdøde efter sit fyldte 15. år

skriftligt har truffet bestemmelse herom, eller mundtligt har udtalt sig for et sådant indgreb

forud for sin død.

Pårørende til afdøde kan ikke modsætte sig indgrebet, hvis afdøde skriftligt har truffet

bestemmelse herom, medmindre afdøde har bestemt, at beslutningen er givet under

forudsætning af de pårørendes accept. Er afdøde under 18 år, må indgrebet dog kun

foretages, såfremt forældremyndighedens indehaver giver samtykke, uanset afdødes egen

tilkendegivelse.

Hvis der ikke er tilkendegivelse fra afdøde imod indgrebet kan afdødes nærmeste give

samtykke til indgrebet. Efterlader afdøde sig ingen nærmeste, må indgrebet ikke foretages.

Samtykket til organdonation efter gældende lov forudsætter ikke, at den enkelte tager stilling

til bestemte kriterier for død, som følger af lovgivning, eller at den enkelte tager stilling til

bestemte procedurer i forbindelse med udtagning af organer. Samtykket er udelukkende et

samtykke til selve udtagningen af organer med henblik på donation efter sin død.

Det følger af bestemmelser i sundhedslovens § 53 og § 208, at organdonation og

transplantation kun kan foretages på sygehuse godkendt hertil af Sundhedsstyrelsen.

Reglerne for samtykke til organdonation, herunder også reglerne for samtykke til

transplantationsrelateret forskning, er yderligere præciseret i vejledning om samtykke til

transplantation fra afdøde personer og til transplantationsrelateret forskning fra 2019

(17)

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 12/54

Det følger af reglerne, at organdonation efter en persons død kan ske ved, at personen forud

for sin død og efter det fyldte 15. år enten skriftligt har tilkendegivet sin holdning til

organdonation eller mundtligt har udtalt sig for et sådant indgreb. Afdødes tilkendegivelse må

i øvrigt ikke kunne anses for tilbagekaldt eller ugyldig. Der findes umiddelbart ingen formkrav

til tilkendegivelsesform, men nedenstående tre ligeværdige måder er de mest almindeligt

forekomne og er beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning:

•

ved at personen tilmelder sig Organdonorregisteret, hvilket kan gøres via

www.sundhed.dk,

ved at personen udfylder og bærer et donorkort på sig, eller

ved at personen tilkendegiver sin holdning over for sine nærmeste pårørende.

Såfremt behandling vurderes at være udsigtsløs, skal lægen forud for behandlingsophør

undersøge den pågældende patients og/eller de pårørendes eventuelle tilkendegivelser

vedrørende organdonation, så det sikres, at organdonation kan finde sted, såfremt de

nødvendige betingelser for samtykke er til stede.

Foreligger der ikke skriftlig eller mundtlig tilkendegivelse fra afdøde, eller må der i øvrigt

antages at være tvivl om afdødes vilje, er organdonation kun en mulighed, såfremt afdødes

nærmeste pårørende har givet udtrykkeligt samtykke til indgrebet.

Den læge, der er ansvarlig for at foretage transplantationsindgrebet og eventuelt

forskningsindgrebet, må ikke være den læge, der har behandlet donor under dennes sidste

sygdom eller har konstateret personen død

(17)

Endelig følger det af sundhedslovens § 179, at der i visse tilfælde kan være indberetningspligt

til politiet. Såfremt der foretages retslægeligt ligsyn på baggrund af indberetning til politiet, er

det en betingelse

for at udtage transplantationsmateriale fra den afdøde, at politiet forinden

har erklæret sig indforstået hermed, jf. sundhedslovens § 54, stk. 3

(14)

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 13/54

4. Donation efter cirkulatorisk død

Ved udvidet anvendelse af DCD i Danmark til også at omfatte større indre organer er det

vigtigt at afdække blandt andet forhold vedrørende konstatering af døden, procedurer for

donation og omsorg for de pårørende.

I det følgende beskrives DCD med udgangspunkt i et forløb med en potentiel donor indlagt

på intensiv afdeling med en svær hjerneskade.

4.1 Forudsætninger for donation

Langt de fleste menneskers død konstateres ved uopretteligt ophør af åndedræt og

hjertevirksomhed dvs. cirkulatorisk død. Efter konstatering af cirkulatorisk død vil man

efterfølgende kunne konstatere, at der også er uopretteligt ophør af al hjernefunktion, da det

følger af den cirkulatoriske død, at der ikke kommer blod til hjernen, når cirkulationen stopper.

På samme måde vil en person, som konstateres død efter kriteriet om uopretteligt ophør af al

hjernefunktion, dvs. hjernedød, ikke have åndedræt eller hjertevirksomhed efter ophør af

respiratorbehandlingen, da funktion af hjernestammen er en forudsætning for åndedræt og

hjerteaktivitet.

Ved konstatering af hjernedød er personen død, fordi hjernen har fået så stor skade, at der

ikke længere kan komme blod og dermed ilt til hjernen. Er man hjernedød, kan visse

kropsfunktioner opretholdes ved hjælp af en respirator og medicin som understøtter

åndedræt og kredsløb, der sikrer iltforsyning til kroppens organer, så deres funktion bevares i

en periode indtil udtagelse med henblik på transplantation.

For at kunne konstatere, at hjernedøden er indtrådt, kræver det efter gældende regler, at to

læger, med minimum en times mellemrum, foretager de kliniske undersøgelser af

hjernefunktionen.

Den ene skal være en læge, som har behandlet patienten i den sidste tid,

og den anden skal være speciallæge i neurokirurgi, neurologi eller klinisk neurofysiologi

(15)

Desuden skal årsagen til hjernelidelsen være kendt, være af strukturel natur, utilgængelig for

behandling og fastslået som dødelig, og andre, eventuelt blot medvirkende årsager til

bevidstløshed og reaktionsløshed, skal være udelukket.

Hvis der ved de kliniske undersøgelser konstateres bortfald af alle hjernestammens reflekser,

betyder det at al hjernefunktion er ophørt, og at hjernen er død

(15)

. Procedurer vedrørende

konstatering af hjernedød understøttes af tjeklister i den Nationale Guideline for

Organdonation

(2,18)

Efter den aktuelle praksis vil der være nogle potentielle donorer, som ikke under nogen

omstændigheder kan overleve deres store hjerneskade, men som ikke kan konstateres døde

efter hjernedødskriteriet, fordi der, trods den omfattende hjerneskade, stadig er beskeden

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 14/54

blodforsyning til hjernen så længe respiratorbehandlingen fortsætter, hvorved hjerte og

blodforsyning holdes kunstigt i gang. Sådanne patienter vil dog kunne blive donorer ved en

udvidet brug af DCD, da cirkulatorisk død efter ophør af respiratorbehandling vil kunne

konstateres før hjernedøden indtræffer.

Forløbsbeskrivelsen på næste side illustrerer det overordnede forløb for DCD, og hvor

forløbet adskiller sig fra DBD. Ved både DBD og DCD er udgangspunktet, at patienten er

indlagt på intensiv afdeling med en svær hjerneskade. Formålet med behandlingen vil initialt

være overlevelse, men på et tidspunkt i forløbet kan det vise sig, at sygdommen eller skaden

er så alvorlig, at behandlingen viser sig udsigtsløs, dvs. uden gavn for patienten, hvorfor det

besluttes at stoppe den livsforlængende behandling.

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 15/54

Figur 2: Forløbsbeskrivelse af donation efter både DCD og DBD

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 16/54

4.2 Ophør af livsforlængende behandling

Ophør af livsforlængende behandling skal håndteres på samme måde, uanset om der er tale

om et donationsforløb eller ej, og uanset om det i givet fald vil være tale om et DBD- eller et

DCD-forløb, da beslutning om ophør ligger forud for beslutningen om donation.

Er sygdom eller skade så alvorlig, at fortsat behandling ikke gavner patienten, vil beslutning

om at stoppe en livsforlængende behandling ske efter grundig lægefaglig vurdering af

patientens tilstand samt efter grundig information af de pårørende. Beslutning om ophør af

livsforlængende behandling varetages med stor rutine på landets intensivafdelinger.

Beslutningen træffes af de behandlende speciallæger i et tæt teamsamarbejde mellem flere

specialer og uafhængigt af organdonation eller ej.

Som grundlag for de faglige overvejelser og beslutninger findes der vejledninger

(19)

konkrete retningslinjer

(20,21)

, som beskriver ophør af livsforlængende behandling uafhængigt af

eventuel organdonation. Her understreges det, hvor afgørende det er, at personalet sørger for

fyldestgørende information til de pårørende, så de forstår, hvad der skal ske og forstår

rationalet bag beslutningen. De pårørende skal derfor informeres om, hvordan ophør af den

livsforlængende behandling kommer til at foregå, og de skal orienteres løbende om forløbet.

I danske vejledninger om ophør af behandling ved kritiske tilstande

(20,21)

fremgår, at

beslutningen vil være bestemt af mange forhold, herunder biologisk alder, hidtidig sundhed

og sygehistorie, inklusive samtidig anden sygdom (komorbiditet), sværhedsgrad af den akutte

hjerneskade og eventuelle sekundære skader, samt resultatet af kliniske undersøgelser og

forhold i det samlede sygdomsforløb. Derfor anbefales det også, at beslutningen træffes ud

fra drøftelse med kolleger i eget og/eller samarbejdende specialer.

4.3 Tilrettelæggelse af den sidste tid

Efter beslutning om ophør af livsforlængende behandling hos den uafvendeligt døende

patient, skal det afklares, hvorledes den sidste tid skal tilrettelægges. Herunder skal det også

afklares, om den døende patient er en potentiel donor.

Hvis donation er en mulighed, kan det være nødvendigt at fortsætte dele af den iværksatte

behandlingsindsats, som dermed skifter formål fra at være livsforlængende til at bevare

organernes funktion, indtil det er afklaret, om donation ønskes gennemført, og om organerne

er egnede hertil.

Det undersøges om patienten har afgivet samtykke til donation. Hvis dødsfaldet skyldes et

eventuelt strafbart forhold, selvmord eller ulykkestilfælde, skal det indberettes til

politiet. Retslægeligt ligsyn og obduktion udelukker sjældent muligheden for organdonation,

men det bør før eventuelt organdonation afklares, om politiet vil nedlægge forbud imod

organudtagning.

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 17/54

Hvis der er givet samtykke til donation, enten i Organdonorregisteret eller gennem de

pårørende, foretager hospitalet en række undersøgelser for at afklare om patientens organer

er egnede til donation. Der tages blodprøver for at bestemme vævstypen, som bruges til at

matche donor og modtager. Der foretages også undersøgelser af organerne for at se, om de

er velfungerende.

Hvis der ikke er samtykke til organdonation eller organerne vurderes uegnede til donation,

afbrydes al behandling udover lindrende behandling, som fortsætter mens dødens indtræden

afventes.

Disse procedurer vil være ens i forbindelse med både DBD og DCD.

Som det fremgår af forløbsbeskrivelsen i figur 2, er det først efter, at muligheden for

opfyldelse af hjernedødskriteriet er vurdereret, at et DBD- og et DCD-forløb adskiller sig fra

hinanden, og det reelt kan afgøres, om der er tale om et potentielt DCD-forløb. Det betyder,

at såfremt patienten er potentiel donor, så skal der altid foretages en vurdering af, hvorvidt

døden kan forventes konstateret efter hjernedødskriteriet.

Hvis hjernedøden forventes indenfor en fast tidshorisont drøftes med de pårørende, hvor

længe man vil afvente hjernedødens indtræden. Dette vil være en individuel vurdering for

hvert forløb. Hvis hjernedøden fortsat ikke indtræder efter dette tidsinterval kan forløbet

fortsættes som et DCD-forløb, idet det dog skal vurderes, om døden kan forventes at

indtræffe indenfor et tidsinterval, som er foreneligt med DCD.

I et DCD-forløb vil behandling med det formål at opretholde kroppens funktioner via

respirator og anden intensiv behandling således også fortsætte i den tid, der går med at

gøre klar til selve organdonationen. Efter ophør af den livsforlængende behandling og frem

til dødens konstatering vil organerne typisk blive udsat for en nedsat blod- og iltforsyning,

hvilket kan skade organerne og dermed deres potentiale for transplantation.

Ved udvidelse af brugen af DCD i Danmark til også at omfatte større indre organer

fastsættes en maksimal grænse på tre timer fra ophøret af livsforlængende behandling og

frem til konstatering af cirkulatorisk død, som forudsætning for gennemførelse af DCD.

Såfremt døden indtræder efter de tre timer, bør der således afstås fra brug af indre organer

til donation ud fra et forsigtighedsprincip i forhold til muligheden for organskade.

Baggrunden for valget af en øvre grænse er, at organer, der potentielt skal bruges til

transplantation under et DCD-forløb, kan være udsat for varierende grad af iltmangel uden

nedkøling,

såkaldt ’varm iskæmi’, som kan skade organet. Generelt

kan organer som lever

og hjerte tåle op til 20-30 minutters iskæmi, lunger og bugspytkirtel kan tåle op til 60

minutters iskæmi, mens nyrerne kan tåle op til 90-120 minutters iskæmi. Ved fastsættelse af

en tre timers grænse kan det derfor godt ske, at man i nogle tilfælde må opgive planen om

donation allerede efter en time, hvis der er tegn på, at organerne allerede har taget for

meget skade.

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 18/54

En række studier har vist, at

ex vivo

perfusion af organer til transplantation kan bedre

funktionen og formodentligt bidrage til en mere individualiseret selektion af egnede

organer

(22)

. På den baggrund er det muligt, at tidsgrænsen, ud fra nye faglige vurderinger,

kan øges på et senere tidspunkt.

Det er vigtigt, at de pårørende grundigt informeres om, at organdonation ikke vil være en

mulighed, hvis døden ikke indtræder inden for den fastsatte tid, samt at det kan være

nødvendigt at afbryde donationsforløbet allerede før de tre timer, hvis der er tegn på at

organerne på grund af svært nedsat blod- og iltforsyning har lidt så stor skade, at de ikke

længere er egnede til transplantation.

Ved både DBD- og DCD-forløb er det vigtigt, at de pårørende sikres god tid og ro til at

modtage information om donationsforløbet, til at stille spørgsmål, til at planlægge, hvordan

der skal tages afsked og til at forberede eventuelle afskedsritualer eller ceremonier. Det giver

desuden personalet tid og ro til at planlægge forløbet vedrørende såvel omsorgen for

patienten og de pårørende som procedurerne under donationsforløbet.

4.4 Ophør af livsforlængende behandling

Uanset om en patient skal være organdonor, skal den lindrende og beroligende del af

behandlingen fortsætte, selvom den livsforlængende behandling afbrydes, idet patienten er

uafvendeligt døende. Dette gælder indtil patienten kan konstateres død.

Når tidspunkt, sted og procedurer for ophør af livsforlængende behandling er fastsat, skal de

pårørende informeres om, hvordan ophøret af den livsforlængende behandling kommer til at

foregå, herunder:

•

at de kan vælge at være til stede frem til konstatering af døden,

hvad der kommer til at ske, og hvad de kan forvente at se,

at det ikke med sikkerhed kan loves, at patienten kommer til at donere,

at der gives lægemidler som lindrende behandling, og at denne lindrende behandling

fortsætter uændret, uanset om mulighed for donation ikke længere er til stede,

at der kan være mange mennesker på stuen, og at der vil være kommunikation

indbyrdes mellem dem,

at der inden ophør af behandling kan foretages forskellige forberedelser til

donoroperationen, for eksempel blodprøver og skanninger, for at finde ud af hvilke

organer, der kan doneres samt eventuelt anlæggelse af perfusionskatetre,

•

at afkobling af respirator (ekstubation) og konstatering af død vil foregå enten på

intensivafdelingen eller på operationsafdelingen, hvor de pårørende i begge tilfælde

kan være med og tage afsked, og

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 19/54

•

at donor vil blive flyttet til operationsafdelingen med henblik på direkte udtagning af

organer eller etablering af lokal perfusion af de organer, der skal doneres for bedst at

bevare disse.

4.5 Forudsætninger for konstatering af dødens indtræden

De danske kriterier for både cirkulatorisk død og hjernedød jfr. sundhedslovens § 176 -

uopretteligt ophør af åndedræt og hjertevirksomhed eller uopretteligt ophør af al

hjernefunktion - følger Verdenssundhedsorganisationen,

WHO’s

definition af døden som en

tilstand med "permanent tab af bevidsthed og alle hjernestammefunktioner som følge af

enten

irreversibelt tab af cirkulation

eller

cerebral katastrofe"

(23)

Dødsprocessen starter når cirkulationen til hjernestammen ophører. Reaktionerne fra

hjernestammen ophører mindre end et minut herefter. Hos den uafvendeligt døende patient

er denne tilstand permanent, forstået på den måde, at der ud fra både omstændigheder og

trufne beslutninger er tale om en tilstand som ikke

vil blive

ændret. Uden indgriben vil denne

permanente tilstand hurtigt og uundgåeligt blive efterfulgt af en uoprettelig tilstand, forstået

på den måde, at der er tale om en tilstand, som ikke

kan

ændres. Denne forståelse og

beskrivelse af dødsprocessen er i overensstemmelse med både WHOs irreversibilitetskriterie

og dansk lovs krav om uoprettelighed.

En central faglig, etisk og juridisk udfordring i forbindelse med en udvidet anvendelse af DCD

til også at omfatte større indre organer er i det konkrete tilfælde at afgøre om ophøret af

åndedræt og hjertevirksomhed er uopretteligt, samtidigt med at konstateringen af døden sker

indenfor en tidsramme, der tillader brug af organer til donation. Derved bevæger den

udvidede brug af DCD sig tæt på grænser, der udfordrer vores forståelse af dødsprocessen.

I meget sjældne tilfælde kan cirkulationen genetableres spontant efter hjertestop, såkaldt

autoresuscitation, hvor hjertet uden ydre stimuli begynder at pumpe igen. For med sikkerhed

at kunne konstatere døden i forbindelse med DCD, så kravet om uoprettelighed overholdes,

må man derfor være sikker på, at der ikke kan forekomme autoresuscitation.

Autoresuscitation senere end fem minutter efter hjertet er ophørt med at slå er aldrig blevet

beskrevet i faglige rapporter med videre hos patienter, der er uafvendeligt døende, og hvor

respiratorbehandling og anden livsforlængende behandling stoppes

(24-27)

. Der er på den

baggrund faglig konsensus om, at der med netop dette tidsvindue hos denne type af

uafvendeligt døende patienter, altid vil være tale om uoprettelighed fra fem minutter efter

ophør af åndedræt og hjertevirksomhed.

Det er baggrunden for at en lang række lande, herunder Holland, Frankrig, Spanien, Belgien,

Tjekkiet, Israel, Letland, Litauen, Polen, Storbritannien, Sverige, Norge og Schweiz har fastlagt

en såkaldt ’no touch’-periode

på fem minutter

(28)

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 20/54

’No touch’-perioden

i et DCD-forløb beskriver således det tidsrum, der skal gå, fra man

registrerer at åndedrættet og hjertevirksomheden ophører, og til man ved den kliniske

undersøgelse påviser uopretteligt ophør af åndedræt og hjertevirksomhed og dermed

konstaterer dødens indtræden efter det cirkulatoriske dødskriterium. I forbindelse med

udvidet anvendelse af DCD i Danmark fastsættes det tilsvarende, at konstatering af død i

forbindelse med DCD afventes i fem minutter fra registrering af ophørt åndedræt og

hjertevirksomhed, mens man observerer for eventuel spontan genetablering af

cirkulationen.

Forudsætningen for konstatering af død, når livsforlængende behandling afbrydes og DCD er

mulig, kan sammenfattes således:

•

Patientens tilstand fører uafvendeligt til døden, og den livsforlængende behandling er

ophørt. Det er dokumenteret, at der ikke skal gennemføres hjerte-

lungeredningsforsøg.

•

Åndedræt og hjertevirksomhed er ophørt.

Det er ikke længere muligt for hjertet spontant at genetablere cirkulationen

(autoresuscitation).

4.6 Konstatering af død ved DCD

Ved udvidet anvendelse af DCD i Danmark anbefales det, at døden konstateres ved en klinisk

undersøgelse, som bekræfter at åndedræt og hjertevirksomhed er ophørt, og viser, at

hjernestammen er ophørt med at fungere.

Følgende betingelser skal være opfyldt:

•

Legemstemperaturen er

≥ 35 grader.

Der er gået 5 minutter fra registrering af ophørt åndedræt og hjertevirksomhed

(’no

touch’-periode)

uden, at der er observeret spontan genetablering af åndedræt eller

hjertevirksomhed. Tidspunktet for cirkulationsstop defineres som det tidspunkt, hvor

der ikke længere er pulsatilt flow på en velfungerende intraarteriel trykmåler. I

’no

touch’-perioden må der ikke foretages intervention på patienten.

•

Der foreligger en beslutning om, at forsøg på genoplivning (resuscitation, hjerte-

lungeredning) eller andet aktivt forsøg på at genetablere blodforsyningen til hjernen

er formålsløst.

Når ovenstående betingelser er opfyldt, kan døden konstateres ved en klinisk undersøgelse,

der med stetoskopi af hjerte og lunger bekræfter fravær af åndedræt og hjertevirksomhed, og

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 21/54

som bekræfter fravær af reflekser, som udgår fra hjernestammen, herunder ophævede

pupilreflekser for lys, ophævede reaktioner på berøring af hornhinden samt manglende

svælg-reflekser.

Jævnfør gældende regler angives dødstidspunktet på dødsattesten som det tidspunkt, hvor

den kliniske undersøgelse er afsluttet

(14)

Undersøgelsen skal foretages af en speciallæge i anæstesiologi. Som det også er tilfældet

ved donation efter hjernedød, må den læge, der er ansvarlig for transplantationsindgrebet,

ikke være den samme som har behandlet donor under dennes sidste sygdom eller har

konstateret døden

(17)

4.7 Kliniske procedurer ved DCD

De procedurer, som kan foretages før dødens indtræden, adskiller sig ikke fra procedurerne i

forbindelse med donation efter hjernedød. Der vil blive lavet undersøgelser for at afgøre hvilke

organer, der er egnede til transplantation, og indtil det er afklaret, kan den organbevarende

behandling fortsætte med det formål at opretholde og optimere organfunktionen.

Når patienten er konstateret død, udføres forskellige procedurer, før donoroperationen

indledes. Baggrunden for de forskellige procedurer er at sikre den bedst mulige kvalitet og

funktion af de donerede organer. Der er forskel på, i hvilket omfang de forskellige organer

tåler at være uden blod- og iltforsyning efter cirkulationens ophør.

Erfaringer fra udlandet viser, at nyrer og lunger bedre tåler en kort periode uden blod- og

iltforsyning og derfor kan udtages hurtigst muligt efter, at døden er konstateret uden at

genetablere blod- og iltforsyning. For leverens og hjertets vedkommende viser erfaringer

imidlertid, at der med fordel kan tilføres blod og ilt til organerne før udtagning, for at disse

organer kan transplanteres med et godt resultat.

På den baggrund anvendes der internationalt følgende procedurer:

•

Rapid procurement (RP)

Normoterm regional perfusion (NRP)

Rapid procurement (RP)

Ved denne procedure flyttes donor til operationsstuen, og organerne udtages hurtigst muligt,

idet de under udtagningsproceduren perfunderes med en kold organbevarende opløsning.

Denne procedure anvendes hovedsageligt, når der er tale om transplantation af nyrer og

lunger.

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 22/54

Normoterm regional perfusion (NRP)

Ved denne procedure tilføres iltet blod til udvalgte organer inden udtagning. For at sikre dette

etableres med eksternt udstyr en lokal eller regional blodforsyning til de organer, der skal

bruges ved transplantation. Der er hermed tale om kunstig tilført cirkulation, som alene har til

formål at optimere organer til donation. Personen er forinden konstateret død og har ikke

naturlig blodforsyning til hjernen.

I den situation vil det være forkert at genetablere den allerede ophørte cirkulation til hjernen,

da det er uforeneligt med liv, hvorfor en del af NRP-procedurerne er at aflukke de tilførende

blodkar til hjernen og andre organer. Ved etablering af NRP anvendes kendt apparatur, som

er almindeligt brugt i intensiv regi til perfusion. Denne procedure anvendes hovedsageligt, når

der også skal transplanteres hjerte og lever.

Der er omfattende praktiske, videnskabelige og etiske erfaringer internationalt med begge

procedurer. Se afsnit 5.5 for de etiske overvejelser ved de kliniske procedurer.

Selvom svenske undersøgelser viser, at der hviler et pres på personalet, når RP anvendes,

fordi donoroperationen skal iværksættes hurtigst muligt efter konstateringen af dødens

indtræden

(29)

, så viser erfaringerne også, at pårørende til donorer, der har givet organer efter

RP-proceduren, ikke synes, at forløbet er mere stressfyldt sammenlignet med forløbet for

pårørende til donorer, hvor NRP-proceduren er anvendt. Det afgørende for de pårørende er,

at de er grundigt informerede

(30)

I Sverige anvendte man indledningsvist kun RP men har nu udvidet med NRP. I Norge

anvender man udelukkende NRP. Det anbefales, at både RP og NRP anvendes i Danmark,

hvilket giver mulighed for at transplantere både hjerte, lever, lunger og nyrer efter DCD.

Hvornår man anvender hvilken procedure vil være afhængig af den konkrete situation. De

nærmere faglige beskrivelser af i hvilke situationer regional perfusion af de enkelte organer

anvendes, vil blive udarbejdet af de relevante faglige miljøer under hensyn til den bedst

mulige kvalitet af de enkelte organer med samtidig mulighed for transplantation af flest

mulige organer.

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 23/54

Figur 3: Tidslinje over et DCD-forløb

4.8 Pårørendeomsorg og afskedsforløb

For de pårørende er et donationsforløb også et afskedsforløb, og dette skal varetages med

stor opmærksomhed i DCD-processen. Omsorgen for de pårørende vil på de fleste områder

ligne den sædvanlige og kendte omsorg i et afskedsforløb. Der er dog områder, der kræver

en særlig opmærksomhed, når patienten skal være organdonor.

Der skal for hvert enkelt DCD-forløb lægges en plan, som familien skal informeres om og

guides igennem. For at kunne varetage samtaler med pårørende om DCD er det vigtigt at

kende til hvert enkelt led i donationsforløbet. Opgaven skal derfor varetages af særligt

uddannet personale.

Indledningsvis er der behov for tydelig kommunikation om, at beslutningen om at ophøre den

livsforlængende behandling er uafhængig af en eventuel beslutning om organdonation. Det

skal sikres, at pårørende kan være sammen med deres døende familiemedlem i det omfang,

de ønsker det. Et DCD-forløb strækker sig over mange timer, og de pårørende skal vejledes i

forhold til hvornår, hvordan og hvor, de kan tage afsked med den døende.

I de tilfælde, hvor det er relevant, og de pårørende ønsker det, skal de informeres om de

indgreb og tiltag, der vil blive foretaget med henblik på organbevarelse. Efter

donationsforløbet skal de pårørende tilbydes en opfølgende samtale med personalet på

donationsafdelingen, ligesom det er er tilfældet ved øvrige organdonationsforløb.

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 24/54

4.9 Potentialet ved udvidet brug af DCD

Helt overordnet er en potentiel donor en patient med store skader i hjernen, som vil føre til, at

patienten dør. Det kan være patienter, som indlægges med store hjerneblødninger eller

patienter, som har fået behandling i forbindelse med et længerevarende hjertestop, men hvor

hjernen har været uden ilt i længere tid og af den grund har taget skade i et omfang, så

patienten vil dø. På sigt kan det være muligt at inkludere andre patienter, hvor videre

behandling er vurderet udsigtsløs og den livsforlængende behandling stoppes.

I den akutte situation, hvor patienten er bevidstløs og ikke selv er i stand til at trække vejret

tilstrækkeligt, og hvor der kan være usikkerhed omkring omfanget af skaden i hjernen, skal

patienten respiratorbehandles, først og fremmest for at afklare, hvilke behandlingsmuligheder

der er med henblik på overlevelse. Behandlingsforløbet kan begynde allerede i ambulancen

eller i akutmodtagelsen på hospitalet.

Når videre behandling med henblik på overlevelse er udsigtsløs, kan organdonation blive en

mulighed. For at organdonation kan blive en mulighed, når patienten dør, skal patienten

forinden være tilkoblet en respirator på en intensivafdeling. Det gælder for alle potentielle

donorer uanset, hvilket dødskriterium man anvender til at erklære patienten død.

Donorpotentialet ved udvidet brug af kontrolleret DCD i Danmark skal findes blandt de

patienter, som dør på hospitalet af deres skader i hjernen, men hvor hjernedødskriteriet ikke

kan opfyldes.

Der er ikke publiceret nyere udenlandske studier, som har undersøgt donorpotentialet for

kontrolleret DCD. I Sverige og Norge er DCD blevet indført på baggrund af pilotprojekter, hvor

man har gennemført et bestemt antal donationer og derefter evalueret de gennemførte

donationsforløb. Det betyder, at der endnu ikke foreligger undersøgelser derfra, som viser det

reelle DCD-donorpotentiale, og i hvilket omfang potentialet anvendes.

For nuværende kan der alene foretages et skøn over donorpotentialet i Danmark. I det skøn

kan data fra Organdonationsdatabasen indgå

(31)

. I Organdonationsdatabasen indgår de

registrerede dødsfald på danske intensivafdelinger.

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 25/54

Organdonationsdatabasen 2021

Figur 4: Indberetninger til Organdonationsdatabasen fra intensivafdelingerne i 2021

I 2021 var der 592 tilfælde ud af i alt 2.000 dødsfald på landets intensivafdelinger, hvor

patienterne havde pådraget sig en dødelig skade i hjernen. 343 af disse patienter opfyldte

ikke betingelserne for, at hjernedøden kunne konstateres. Disse patienter kan udgøre et

potentiale i forhold til udvidet brug af DCD.

En del af disse patienter vil dog ikke kunne blive donorer. Det kan for eksempel være, fordi de

ikke er egnede som organdonorer som følge af sygdom, der gør organerne uegnede til

transplantation, eller fordi der ikke foreligger samtykke.

Det er transplantationscentrene, som ved en donorevaluering skal afgøre, om organerne er

egnede til transplantation. Det gælder uanset, hvilket dødskriterium, der vil blive anvendt.

Erfaringerne fra transplantationscentrenes evaluering af de potentielle hjernedøde donorer

viser et stort frafald blandt de umiddelbare potentielle donorer, hvilket der også vil være

blandt de umiddelbare potentielle DCD-donorer.

Herudover skal der ved DCD være opfyldt et fastlagt tidskriterium for dødens indtræden efter

ophør af respiratorbehandling. Der findes ikke metoder, som med sikkerhed kan forudse

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 26/54

tidspunktet for dødens indtræden, og der vil derfor også være et større frafald af potentielle

DCD-donorer, fordi tidsgrænsen på de tre timer overskrides.

På baggrund af en samlet afvejning af antallet af realiserede DCD-donorer i de øvrige

europæiske lande, som har flere års erfaring med udvidet brug af DCD og de danske

erfaringer vedrørende frafald af potentielle hjernedøde donorer, anses det for realistisk at

anslå, at ca. 10 % af de patienter, som dør af deres store skader i hjernen, og hvor

betingelserne for at anvende hjernedødskriteriet ikke er opfyldt, vil kunne donere organer

efter kriteriet om uopretteligt ophør af åndedræt og hjertevirksomhed.

Med det nuværende potentiale svarer det til omkring 35 yderligere afdøde donorer årligt ved

fuld implementering. Ved en gradvis implementering på få hospitaler må man dog forvente,

at der indledningsvist vil blive tale om forholdsvis få DCD-forløb.

Mulighederne for at optimere funktionen af de enkelte organer i

perfusion/ventilationsmaskiner, efter de er taget ud, men inden de transplanteres, har som

nævnt tidligere udviklet sig inden for de seneste år og kan medvirke til, at flere organer i

fremtiden kan anvendes til transplantation og dermed, at flere afdøde, herunder også

cirkulatorisk døde, vil kunne blive organdonorer.

I tabellen nedenfor ses det, hvor mange anvendte DBD- og DCD-organdonorer, der har været

i Sverige siden implementering i 2019

(13)

Tabel 1. Antal organdonorer i Sverige

Årstal

2015

2016

2017

2018

2019

2020

2021

2022

DBD-donorer

167

185

188

172

187

163

165

159

DCD-donorer

Total

167

185

188

182

191

174

192

206

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 27/54

DCD-donorer i Sverige er altså steget fra at udgøre 2,1 % procent af de samlede organdonorer

i 2019 til 6,3 %, 14,1 % og 22,8 % i henholdsvis 2020, 2021 og 2022. Der er således i Sverige set

en gradvis stigning i antal DCD-donorer. Sammenligner man 2020, 2021 og 2022 lader det ikke

til, at en stigning i DCD-donorer medfører et fald i hjernedøde donorer. Det skal bemærkes, at

covid-19 har været medvirkende til et fald i donorer i de senere år.

4.10 Organernes antal og kvalitet ved DCD

De internationale erfaringer viser, at antallet af transplantationer med organer fra afdøde

samlet set øges ved udvidet brug af DCD. Især antallet af nyre- og lungetransplantationer kan

øges, men i de senere år er også lever- og hjertetransplantationer øget. Erfaringerne viser

også, at kvaliteten af organer fra DCD-donorer i dag stort set er på niveau med organer fra

hjernedøde donorer.

Organernes følsomhed over for iltmangel har en væsentlig betydning for, hvilke, og dermed

hvor mange organer, der kan anvendes fra den enkelte donor. Lunger og nyrer er mindre

følsomme over for iltmangel end hjerte og lever. Derfor afhænger valget af procedurer for

den organbevarende behandling, efter døden er konstateret, også af hvilke organer, der

påtænkes anvendt ved DCD.

I det følgende beskrives potentialet for de enkelte organer efter DCD.

4.10.1 Nyrer

I Danmark udføres mellem 150 og 200 nyretransplantationer årligt med nyrer fra afdøde

donorer, og antallet har været stigende de seneste år. Nyren er også det organ, hvor flest

patienter står på venteliste. Ved udgangen af 2022 stod 388 patienter således aktivt på

venteliste til en nyretransplantation. Forventningen er, at nyretransplantationsområdet kan

tilføres det største antal nye donororganer i forbindelse med DCD, når der sammenlignes

med andre organer. Andelen af donornyrer fra DCD målt i forhold til det samlede antal

nyredonationer fra afdøde udgjorde i 2020 ca. 35 % i Spanien, 45 % i Belgien, 35 % i

Storbritannien, og 59 % i Holland (estimater baseret på data fra International Registry in Organ

Donation and Transplantation

(32)

Resultaterne af transplantation med nyrer fra donorer efter DCD er sammenlignelige med

resultaterne af transplantation efter DBD, både hvad angår patientoverlevelsen og levetiden

af den transplanterede nyre. Dog er risikoen for, at nyren først går i gang lidt tid efter

transplantation, større efter DCD

(33-35)

4.10.2 Lunger

Kun omkring 15

–

25 % af alle donationsforløb med afdød donor fører til transplantation af

lunger, og dødeligheden på ventelisten til lungetransplantation er relativt konstant i Danmark

på omkring 10 % årligt

(13)

. Der er således et potentiale ved udvidet brug af DCD, og i

Storbritannien udgjorde DCD-donorer omkring 25 % af lungetransplantationsforløbene fra

afdøde donorer i perioden 2019-2021

(36)

Resultaterne for transplantation med lunger fra donorer efter DCD er sammenlignelige med

resultaterne for transplantation efter DBD

(37)

. Det samme gør sig gældende for

patientoverlevelsen ved henholdsvis 1, 5 og 10 år

(38-40)

, hvor nogle opgørelser har rapporteret

bedre overlevelse efter anvendelsen af DCD donorer end DBD donorer, mens dette har

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 28/54

udlignet sig i andre. Der ser ikke ud til at være øget forekomst af kronisk afstødning (CLAD)

efter anvendelse af DCD-donorer, men tallene er små

(40)

Der er mulighed for at evaluere lungernes funktion inden transplantation ved at anvende

vivo lung perfusion

(EVLP) efter udtagning fra donor

(41)

4.10.3 Hjerte

Den største erfaring med at udtage hjerter efter DCD kommer fra transplantationscentre i

Australien og Storbritannien, men også centre i Østrig, Belgien, Holland og USA har nu indført

hjertetransplantation efter cirkulatorisk død

(42)

. I Storbritannien udgjorde DCD 14 % af de

transplanterede hjerter i 2019-2020

(36)

Der er sammenlignelig 1 og 5 års patientoverlevelse efter hjertetransplantation fra

henholdsvis DCD- og DBD-donorer. Dog er der en øget forekomst af behov for behandling

med kortvarig postoperativ

ekstrakorporal membranoxygenering

(ECMO) efter DCD

(43)

4.10.4 Lever

Levertransplantation efter DCD udgør en mindre andel af det samlede antal DCD-donorer. I

Storbritannien er det således kun 19 % af det samlede antal transplanterede levere, der

kommer fra DCD-donorer, selvom disse udgør ca. 40% af det samlede antal donorer

(44)

Tidligere studier har vist, at risikoen for leverdysfunktion, galdevejskomplikationer og

nyrepåvirkning var øget efter DCD sammenlignet med DBD, resulterende i dårligere

patientoverlevelse og levetid af den transplanterede lever

(45-48)

. Brug af

ex vivo

perfusion af

leveren og/eller normoterm perfusion har imidlertid øget kvaliteten af levere fra DCD-

donorer. NRP giver mulighed for at vurdere kvaliteten af donorleveren, herunder hvor stor

iskæmisk skade leveren har taget som følge af cirkulatorisk død. I flere af de lande med størst

erfaring med DCD er det efterhånden standard eller obligatorisk at benytte NRP, når leveren

skal anvendes til transplantation

(49-51)

4.10.5 Bugspytkirtel

Der er aktuelt flere isolerede bugspytkirtler tilgængelige fra DBD-donorer, end der bliver

anvendt til transplantation og således ikke absolut mangel på isolerede bugspytkirtler til

transplantation.

Oftest gennemføres bugspytkirteltransplantationer imidlertid som dobbelttransplantation

med samtidig indsættelse af bugspytkirtel og nyre til patienter med sukkersyge og nyresvigt,

og da der er mangel på nyrer, kan bugspytkirteltransplantation fra DCD-donorer blive aktuelt

som led i en dobbelttransplantation med både nyre og bugspytkirtel, specielt hvis det kan

bedre muligheden for det rette match af donor og recipient.

Der er således fra Storbritannien nyligt rapporteret gode resultater med

dobbelttransplantation med både nyre og bugspytkirtel, hvor der i en opgørelse af 400

transplantationer efter DCD ikke ses en forskel i overlevelse af de donerede bugspytkirtler

sammenlignet med transplantationer efter DBD

(52)

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 29/54

5. Etiske opmærksomhedspunkter

Organdonation har altid medført etiske diskussioner, som især omhandler samtykke og

konstatering af død. Inden hjernedødskriteriet blev indført i 1990, var der flere debatter om det

etiske og eksistentielle ved kriteriet, såvel som det økonomiske, fordelingsmæssige og

sundhedspolitiske

(53)

Man diskuterede især, om hjernedødsdiagnosen var en lige så sikker dødsdiagnose som

konstatering af død efter det cirkulatoriske dødskriterium, og om det ville være etisk

forsvarligt at holde organfunktionerne på en hjernedød i gang, mens man planlagde

donationsforløb

(53)

. Efterforløbet har vist, at der i almindelighed er tryghed ved

dødskonstateringen, også ved hjernedød.

En udvidet brug af DCD til også at omfatte de større indre organer indebærer en væsentlig

udvidelse af nuværende kliniske praksis, som vil betyde, at det bliver muligt at donere

organer, også selvom patienten ikke kan konstateres hjernedød. Udvidet brug af DCD

imødekommer behovet for at sikre flere organer til kritisk syge patienter, men vil naturligt

afføde nye diskussioner af de tilknyttede etiske udfordringer.

I et etisk perspektiv er det væsentligt ikke kun at betragte organdonation ud fra medicinsk-

faglige og juridiske tilgange, men også inddrage eksistentielle og etiske overvejelser. I den

forbindelse er der særligt behov for etiske vurderinger af de anvendte principper, procedurer

og kriterier for konstatering af dødens indtræden, herunder kontrasten mellem forståelsen af

døden som proces kontra døden som en definitiv begivenhed.

Endelig er det vigtigt i et etisk perspektiv at sikre muligheden for at drøfte organdonation og

DCD bredt og åbent i befolkningen.

Nogle af de etiske aspekter ved organdonation generelt og DCD specifikt er drøftet i dette

kapitel.

5.1 Ophør af behandling og brug af lindrende medicin

At fastsætte en prognose for udvikling af sygdom er vanskelig og vil altid være baseret på et

lægeligt skøn. Det bliver ikke mindre vanskeligt, når det er den forventede død, der skal stilles

en prognose for. Der findes prognostiske scoresystemer som kan bruges som lægefaglig

beslutningsstøtte, men de er generelt for usikre til at kunne forudsige resultatet for hver

enkelt patient.

Faglige vejledninger på området

(20,21)

beskriver de lægefaglige overvejelser i forbindelse med

den vanskelige beslutning om ophør af behandling for netop den type patienter som er

potentielle organdonorer.

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 30/54

Ophør af livsforlængende behandling er altså i forvejen en etisk problemstilling, som lægerne

er bevidste om og er trænet i at håndtere. Det udgør i sig selv ikke en selvstændig

problemstilling, når der er tale om DCD. Det er uundgåeligt, at der ligger et stort ansvar hos

lægerne, når der skal træffes beslutning om ophør af behandling. Derfor er det også vigtigt, at

beslutningen drøftes lægefagligt på tværs af specialer, og med inddragelse af en lang række

faktorer, som beskrevet i nuværende vejledninger og instrukser for ophør af behandling.

Som det beskrives i den norske etiske gennemgang af DCD

(11)

er der udbredt enighed i både

medicinske og etiske miljøer om, at når behandlingen er udsigtsløs, handler det om at kende

medicinens begrænsninger, og hvorvidt fortsat behandling er til patientens bedste. Man

forårsager derfor ikke patientens død ved at ophøre behandling, men lader sygdommen tage

sin naturlige gang, som her betyder at døden vil indtræffe.

Brug af lindrende medicin til døende patienter er ofte årsag til diskussion i forhold til

grænserne for over- og underbehandling, fordi medicinen i sig selv kan være årsag til, at

døden fremskyndes. Dette aspekt forstærkes, når der skal være organdonation, da der kan

gøres overvejelser om lægens hensigt med behandlingen.

Det er her afgørende, at beslutningen om at videre behandling er udsigtsløs, og at den

livsforlængende behandling skal afbrydes, ligger forud for overvejelser om donation. På

samme måde har den organbevarende behandling, som fortsættes efter beslutning om

behandlingsophør er truffet, til hensigt at bevare organernes funktionalitet indtil udtagning, og

er netop ikke en behandling, som kan eller vil forbedre patientens tilstand.

En international undersøgelse viser, at selvom læger på intensiv afdeling generelt følger

samme retningslinjer for palliation hos alle patienter uanset donationsspørgsmålet, kan der i

forbindelse med DCD være en risiko for, at nogle læger ikke giver en tilstrækkelig lindrende

behandling, fordi de ikke ønsker, at der stilles tvivl om motivet for at give medicinen

(54)

. Det er

således meget vigtigt, at den beroligende og smertestillende behandling af den døende

patient bliver givet efter samme principper, uanset om der skal være donation eller ej.

5.2 Kriterier for konstatering af dødens indtræden

Det er generelt accepteret som en ufravigelig regel, at organdonation ikke er en mulighed, før

patienten med sikkerhed er død, den såkaldte

’dead-donor

rule’. Over for princippet

om ’the

dead-donor

rule’

står ønsket om at reducere den tid, hvor organerne er uden blodcirkulation.

Der skal således ske en afvejning i forhold til, at organer ikke må udtages førend patienten er

død, men på den anden side kan man ikke vente for længe efter ophør af blodcirkulation, da

det skader organets kvalitet.

I et etisk perspektiv kan der være en modsætning mellem på den ene side den medicinsk-

faglige tilgang til døden som en proces, der kan strække sig over tid med flere stadier, og

som i et højt specialiseret sundhedsvæsen kan måles og registreres, og på den anden side

det etiske og juridiske behov for et fast tidspunkt for dødens indtræden.

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 31/54

I et juridisk eller etisk perspektiv er døden enten/eller: enten er man i live eller også er man

død. Det er formodentlig også sådan man i hverdagslivet ser det. Man kan også se dødens

indtræden som afslutningen af en proces, som har ført frem til det endegyldige punkt, hvor

der er et uopretteligt ophør af hjernefunktion. Det uoprettelige ophør af hjernefunktion kan

være en følge af iltmangel på grund af, at hjertet og åndedrættet stopper, hvorved der opstår

iltmangel i hjernen, eller at en skade i hjernen medfører manglende gennemstrømning af iltet

blod i hjernen, hvorved hjerte og åndedræt stopper. I begge situationer er resultatet

uopretteligt ophør af hjernefunktion, og dermed uopretteligt tab af evnen til at trække vejret,

som er grundlaget for hjerteaktivitet, som er betingelsen for at kunne konstatere cirkulatorisk

død.

Forståelsen af død har været under udvikling i mange år. Historisk erklærede man en person

død baseret på ydre karakteristika. Den afdøde var blå, stiv og kold. Efterfølgende har man

konstateret døden ved reaktionsløshed og ophør af åndedræt

(11)

. Med opfindelsen af

stetoskopet blev hjerteaktivitet tilføjet i dødsdiagnosen

(55)

. I 1947 blev den første succesfulde

hjertedefibrillering foretaget, hvilket betød, at et hjertestop kunne være reversibelt

(56)

. Derefter

fulgte opfindelsen af respiratoren, og patienter med ophør af åndedræt kunne holdes i live.

Det var denne udvikling, der ledte til definitionen af hjernedøden. Allerede dengang forstod

man i de medicinske fællesskaber døden som en proces på cellulært niveau, og med et højt

specialiseret sundhedsvæsen er der med tiden kommet flere og flere muligheder for at

undersøge og konstatere denne proces

(56)

Gældende dansk lov med angivelse af at døden konstateres ved

’uopretteligt

ophør af

åndedræt og hjertevirksomhed’

præciserer ikke, hvad der skal forstås ved hjertevirksomhed,

og hvordan dette påvises. Lovgivningen definerer heller ikke, hvordan døden skal

konstateres

(55)

. Principper for konstatering af død er derfor op til lægelig vurdering og

fortolkning. Også hjernedødskriterierne er til stadig diskussion. I de fleste lande anvender man

et helhjernedødskriterium, mens man i enkelte andre lande anvender et

hjernestammedødskriterium. Også de undersøgelser og test der udføres til konstatering af

hjernedøden varerier fra land til land

(55)

Døden er endelig, men hvordan den konstateres, er kontekstafhængig og har altid været, og

vil sikkert altid være, et områdepunkt til diskussion og udvikling. Donation efter konstatering af

cirkulatorisk død er en fortsættelse af denne udvikling.

5.3

’No-touch’-perioden

Ved DBD kan man, fordi organers funktion holdes kunstigt i gang ved hjælp af respirator,

vente flere timer efter konstatering af død før organerne tages ud. Ved donation af hornhinder

ved den nuværende brug af DCD kan man også vente timer efter dødens konstatering, da

hornhinder ikke tager skade af den manglende cirkulation. Ved udvidelse af DCD til også at

omfatte de større indre organer kan man ikke vente flere timer fra dødens konstatering til

organerne tages ud.

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 32/54

Selvom man derfor ved DCD kan argumentere for, at man bevæger sig tæt på tidsgrænsen

mellem dødens konstatering og udtag af organer, skal man se det i lyset af den kontekst,

hvori DCD indføres. Når man i et DCD-forløb vurderer, at en

’no-touch’-periode

på fem

minutter er lang nok til med sikkerhed at sige, at tilstanden er uoprettelig, er det i den

specifikke kontekst af en patient med en svær og dødelig skade i hjernen, hvor al videre

behandling er vurderet udsigtsløs.

Det er centralt i det lovfastsatte kriterium for konstatering af cirkulatorisk død, at tilstanden er

uoprettelig, altså at hjertevirksomhed og åndedræt ikke kan genoprettes. En person, der

genoplives efter hjertestop, har derfor ikke været død, men kun livløs. Det er altafgørende, at

der anvendes en fagligt begrundet ’no touch’-periode,

som alene kan danne baggrund for

organdonation, når de andre faglige begrundelser for DCD er opfyldt.

5.4 Adskillelse mellem behandling og transplantation

Et aspekt som ofte bliver diskuteret i forbindelse med organdonation er rollefordelingen

blandt de læger der henholdsvis behandler den døende patient, og dem som er en del af

transplantationen.

I et notat fra 2019

(57)

fremhæver Det Etiske Råd, at der efter deres opfattelse vil være et

betydeligt pres på lægens faglige vurdering i forbindelse med DCD, da man skal overveje

organdonation inden patienten er konstateret død, men i forventning om at døden vil

indtræffe. De fremhæver, at lægen både skal respektere

’the

dead-donor rule’ og samtidig

skal tage højde for muligheden og ønsket om organdonation. Dette er dog ikke forskelligt fra,

hvordan det foregår i dag i forbindelse med konstatering af hjernedød og donation.

I gældende danske regler er det præciseret, at den læge, der er ansvarlig for at foretage et

transplantationsindgreb ikke må være den læge, der har behandlet donor under dennes

sidste sygdom, eller som har konstateret personen død

(17)

I praksis vil den behandlende læge altid først tage kontakt til transplantationskoordinatoren,

når alle behandlingsmuligheder med henblik på overlevelse er udtømte

(2)

. Det Etiske Råd

fremhæver en mulig risiko for at læger kan komme til at fokusere mere på

organdonationsmuligheden end på patientens overlevelse, når man skal tage stilling til om

behandling er udsigtsløs, og om dette eventuelle pres kan blive større ved DCD, hvor tiden

også er en faktor

(57)

I den norske redegørelse af DCD

(11)

har man berørt denne problematik, og kommer til den

konklusion, at den fuldstændige adskillelse mellem behandling, konstatering af død og

muligheden for organdonation ikke er mulig at opnå organisatorisk, men at man ligesom i

mange andre behandlingssituationer må sætte sin lid til lægers professionalitet, moral, egen

bevidsthed om interessekonflikten og overholdelse af lovgivningen. Derudover fremhæves

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 33/54

den iboende trang hos sundhedspersoner til at føle en stærkere forpligtelse til patienten foran

dem end til samfundsnytte eller at kunne hjælpe en uidentificeret anonym recipient

(11)

5.5 Etiske overvejelser ved de kliniske procedurer

American College of Physicians har udgivet en udtalelse i 2021

(58)

, hvor de udtrykker

bekymring for, om man aktivt inducerer hjernedød ved at afbryde kredsløbet til hjernen, fordi

man ønsker at genskabe cirkulationen til for eksempel hjertet i forbindelse med NRP, og om

det derfor er etisk forsvarligt at anvende denne procedure. Udtalelsen er kommet på

baggrund af etiske drøftelser vedrørende indførelse af NRP i USA med henblik på at få flere

hjerter til transplantation. Drøftelserne førte til, at det blev anbefalet at pausere indførelsen af

NRP.

Metoden er imidlertid fundet etisk forsvarlig at anvende, og der er blandt andet indledt et

kontrolleret studie af transplantation af hjerter efter DCD ved at anvende NRP

(59)

. Bekymringen

kan også findes hos sundhedsprofessionelle, der ikke er involveret i organdonation eller

transplantation. Det er vigtigt, at drøftelser vedrørende disse spørgsmål pågår. Med ophør af

åndedræt og hjertevirksomhed vil kredsløbet til hjernen også blive afbrudt som en del af

dødsprocessen. Når man senere i forbindelse med NRP aflukker karrene til hjernen, er det på

et tidspunkt, hvor der ikke er naturlig cirkulation til hjernen. Dette gøres som en forudsætning

for at kunne etablere ekstern kunstig perfusion til de organer i donor, som ønskes anvendt til

transplantation.

Der er i 2021 udgivet en fælles international redegørelse om DCD på baggrund af et

samarbejde mellem donations- og transplantationseksperter fra Spanien, USA, England,

Canada, Holland, Belgien og Australien

(51)

. I denne artikel anbefales ikke en metode frem for

en anden. Her lægges der meget vægt på, at det vigtigste i hele processen er, at der ikke

hersker tvivl om, at patienten er uafvendeligt døende, når organdonation overvejes.

Det anbefales, at man af hensyn til organernes kvalitet anvender perfusion af organerne enten

i eller uden for donorkroppen. Der er dokumentation for, at organernes levedygtighed efter

transplantation kan genoprettes ved in-situ perfusion til et niveau, der er sammenligneligt

med DBD samtidig med, at der skabes en mulighed for evaluering af organfunktionen før

donoroperationen. Det fremgår, at det først og fremmest har betydning, når hjerte og lever

skal doneres. Det understreges også i artiklen, at man ikke bør genskabe cirkulation,

medmindre man sikrer, at processen og dermed det uoprettelige ophør af hjernefunktioner

fastholdes ved ikke at reetablere kredsløbet til hjernen.

I forbindelse med NRP kan det virke kontrafaktisk at karrene til hjernen afklemmes for ikke at

afbryde dødsprocessen, når personen jo allerede er konstateret død. Der er her tale om en

biologisk dødsproces, hvor dens modsætning ikke betyder liv. Processen frem mod døden er

nu er så fremskreden, at der på ingen måde er en vej tilbage til livet. Blot er den heller ikke så

fremskreden, at der ikke vil være en risiko for registrerbar aktivitet i hjernens celler.

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 34/54

Beslutningen om at afklemme karrene til hjernen skal altså ikke forstås som et forsøg på at

undgå tilbagevenden til liv. Dette vil aldrig kunne lade sig gøre. På samme måde forårsager

afklemningen ikke døden. Dødsårsagen er personens sygdom.

Både RP og NRP bør være muligt at anvende i Danmark ud fra det udgangspunkt, at der er

tale om procedurer efter dødens indtræden og, at 'dead-donor rule' således overholdes. Det

vil vanligvis være transplantationscentret, der med udgangspunkt i at sikre flest mulige og

bedst mulige organer til donation, afgør hvilken procedure, der skal anvendes, efter døden er

konstateret. Beslutningen træffes på baggrund af de indledende organevaluerende

undersøgelser og på en måde, så de pårørende kan få en grundig og rettidig information om,

hvordan forløbet kommer til at være.

5.6 Pårørendeomsorg

Erfaringerne med DBD-forløb har vist, at der er gode muligheder for at udvise omsorg ved

livets afslutning. Tilsvarende erfaringer med pårørendeomsorg er rapporteret i forbindelse

med DCD-forløb i Sverige og Norge

(29,30)

Da lægerne i lang tid, måske over flere dage, har undersøgt alle behandlingsmuligheder og

respiratorbehandlingen holder organernes funktion i gang, er der god tid for de pårørende at

forberede sig på, at overlevelse ikke er en mulighed. Hverken DCD eller DBD bør derfor

opleves som hastværk for de pårørende.

Et DCD-forløb vil dog adskille sig fra andre afskedsforløb, hvor man slukker for respiratoren,

da man i forløbet måler tiden fra ophør af respiratorbehandling til åndedræt og

hjertevirksomhed ophører, som kan vare fra minutter til timer, og derefter måler tiden på

’no

touch’-perioden. Erfaringer fra Sverige tyder dog på, at sådanne forløb ikke føles forhastede

for de pårørende, så længe det sikres, at de pårørende er godt forberedt på, hvad der skal

ske, har haft mulighed for at tage afsked inden man slukker respiratoren og kan være til stede

under hele forløbet, hvis de ønsker det.

Det kan for de pårørende være en fordel, at den afdøde konstateres død efter kriteriet om

uopretteligt ophør af åndedræt og hjertevirksomhed, da patienten dør på en måde, som kan

føles mere naturlig. Det kan være svært at forstå, at en person er død, når vedkommende er

tilkoblet en respirator, som holder hjerte og åndedræt i gang, og kroppen stadig er varm. Det

er i forskningen vist, at hjernedøden kan være forvirrende for de pårørende

(11)

, og i

Sundhedsstyrelsens holdningsundersøgelse fra 2021 fremgår det, at mange stadig ikke helt

forstår hjernedødskriteriet

(60)

. Det er derfor vigtigt, at de pårørende inddrages løbende i hele

forløbet.

5.7 Oplysning og informeret samtykke

Som det beskrives i kapitel 3 om lovgivningen, forholder man sig i juridisk forstand ikke til

dødskriterier, når man giver samtykke til organdonation, men udelukkende til samtykke til

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 35/54

selve udtagningen af organer eller andet biologisk materiale. Dette er almindeligvis fortolket

juridisk således, at et samtykke til organdonation samtidig er et samtykke til de procedurer,

der gør organdonation mulig.

Indtil 2019 blev hjernedød beskrevet i donorfolderen fra Sundhedsstyrelsen, og der er

udarbejdet en pjece, som omhandler hjernedød og organdonation

(61)

I 2019 blev donorfolderen præciseret, så det fremgår, at organdonation kun kan gennemføres,

når personen er erklæret død

–

uden de kliniske detaljer om proceduren for

dødskonstateringen. Revisionen skete på baggrund af et analysearbejde i 2018

(63)

som viste, at

teknisk-medicinsk sprogbrug kan skabe en barriere for at kunne tage stilling og kan give

distance og mistro til sundhedssystemet. Den mistro kan bekræftes ved at lægge det op til

den enkelte, som ingen medicinske forudsætninger har for, at vurdere de kriterier, lægerne

skal lægge til grund for, at man er død.

Analysearbejdet pegede desuden specifikt på, at det at tage stilling til organdonation er

forbundet med vanskelighed og ubehag ved at skulle forholde sig til sin egen død.

Masseformidling om kliniske arbejdsgange på hospitalet risikerer derfor at skabe flere

spørgsmål end svar, og kan medføre at man udskyder stillingtagen til organdonation, eller

aldrig får taget stilling, fordi problemstillingen bliver for kompleks.

I 2021 har Sundhedsstyrelsen gennemført en holdningsundersøgelse blandt 1096 danskere

over 15 år, hvor der er spurgt til deres kendskab og holdning til organdonation

(60)

. Otte ud af ti

er positive over for organdonation og to ud af tre danskere over 15 år har taget aktiv stilling til,

om de vil donere eller ej.

Det er vigtigt, at en udvidet brug af DCD i Danmark indføres på en måde, hvor den generelt

positive indstilling til organdonation bevares. En forudsætning herfor er en stærk tillid til, at

organdonation foregår ordentligt og etisk forsvarligt.

Generelt er det derfor vigtigt, at borgere har mulighed for at tage stilling til organdonation på

et oplyst grundlag, hvor der sikres balance i information og budskaber ved potentialet i

organdonation samt spørgsmål om død og donationsforløb. For den store gruppe af

befolkningen, som allerede har taget aktivt stilling til donation, er det vigtigt at sikre

information om betydningen af deres tilkendegivelse, også ved udvidet brug af DCD,

samtidigt med at det understreges, at samtykke altid kan ændres eller tilbagekaldes.

I 2018 undersøgte Sundhedsstyrelsen barrierer for at tage stilling til organdonation og

registrere sig i Organdonorregistret

(63)

. Erfaringerne fra denne undersøgelse peger på, at den

kliniske information om hjernedød og procedurer på hospitalet ikke nødvendigvis fører til

afklaring og forståelse af, hvad det vil sige at være hjernedød

–

og at det betyder, at man er

’helt død’.

I holdningsundersøgelsen fra 2021 tilkendegav hver tredje af de adspurgte, at de enten er

uenige i eller ikke ved, om man er død, når hjernen er død. I relation til organdonation generelt

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 36/54

svarer 15 %, at de er enige i, at den afdøde ikke er helt død når organerne fjernes, og 34 %

svarer, at de er i tvivl herom. Til samme spørgsmål i relation til DCD svarer 18 %, at de er enige

og 36 % at de er i tvivl. Dette tyder på, at information om DCD ikke ændrer folks opfattelse af,

om man er helt død, når organerne fjernes.

Kendskabet til DCD i befolkningen synes lavt, og i holdningsundersøgelsen fra 2021 svarer 62

%, at de kender begrebet dårligt. Der har endnu ikke været information og diskussion om DCD

i befolkningen, så resultatet er ikke overraskende. Imidlertid viser undersøgelsen også, at efter

at have læst en beskrivelse af DCD har to ud af tre en positiv holdning til DCD, og 69 % siger,

at oplysningerne om DCD ikke har ændret deres stillingtagen til organdonation, mens 15 %

svarer, at de er blevet mere sikre på, at de vil være organdonorer.

Det har været fremført, at nogle af de borgere, som i dag har registreret deres beslutning i

Organdonorregistret, har gjort det på baggrund af tidligere information om, at organdonation

gennemføres efter hjernedød, hvilket kan have givet en forventning om, at tilladelsen til

donation af organer alene er gældende ved hjernedød. Dog har muligheden for at donere

hornhinder altid været muligt efter cirkulatorisk død, uden at dette har været specificeret i

forhold til samtykket.

Ud fra en ren juridisk betragtning vurderer Sundhedsstyrelsen ikke, at det er nødvendigt at

indhente nyt samtykke i forbindelse med en udvidelse af brugen af DCD i Danmark til også at

omfatte de større indre organer. Dette begrunder vi i, at der ikke er tale om indførelse af nye

regler eller kriterier for død og donation, og da den udvidede brug af DCD ikke ændrer

grundlæggende på sikkerheden i forbindelse med konstatering af død.

Sundhedsstyrelsen finder derfor heller ikke at det nødvendigt eller hensigtsmæssigt at

rammerne for samtykke til organdonation ændres, så der specifikt skal samtykkes til om

donation kun kan finde sted efter det ene eller andet dødskriterie. Sundhedsstyrelsen noterer

i den forbindelse, at kriterier for konstatering af død følger af gældende lovgivning, mens

samtykket er til donation efter død, ikke til hvilken lovhjemmel, der skal bruges til dødens

konstatering.

Sundhedsstyrelsen anerkender dog, at der ved udvidet brug af DCD til at omfatte større indre

organer, herunder indførelse af

’no

touch’-periode, RP/NRP med videre er tale om at

organdonation og cirkulatorisk dødskriterium indgår i anderledes og nye sammenhænge. Det

understreger blot, at det generelt er vigtigt, at borgerne har mulighed for løbende at tage

stilling til organdonation på et oplyst grundlag, uanset hvilke principper, procedurer og

dødskriterier der anvendes i forbindelse med organdonation. Sundhedsstyrelsen finder derfor,

at der skal være en styrket oplysningsindsats om organdonation, som har fokus på også at

informere befolkningen om DCD og stillingtagen til organdonation generelt. Informationen

skal være lettilgængelig og forståelig for alle.

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 37/54

6. Implementering

Efter bestemmelserne i sundhedslovens § 208 kan Sundhedsstyrelsen regulere varetagelsen

af specialiserede sygehusfunktioner i forbindelse med organdonation og

–transplantation,

den såkaldte specialeplanlægning, hvor der stilles en række sundhedsfaglige krav for at

varetage funktionerne. Ved indførelsen af udvidet brug af DCD vil Sundhedsstyrelsen rådgive

regionerne vedrørende den mest hensigtsmæssige indplacering, med inddragelse af

styrelsens rådgivende udvalg for specialeplanlægning.

Sundhedsstyrelsen vil i den forbindelse anbefale regionerne, at den udvidede brug af DCD, til

også at omfatte større indre organer, opstartes på Aalborg Universitetshospital, Aarhus

Universitetshospital, Odense Universitetshospital og Rigshospitalet, som i forvejen har

omfattende erfaring med organdonation.

Sundhedsstyrelsen anerkender i den forbindelse, at indførelsen af nye principper og

procedurer, herunder

’no

touch’-periode, RP/NRP, kan udfordre organisatoriske og faglige

rammer, kompetencer, personaleressourcer med videre i et i forvejen presset sygehusvæsen.

Sundhedsstyrelsen vil, i lyset af dette, aftale rammer og frister for implementering med

regionerne og Indenrigs- og Sundhedsministeriet.

Sundhedsstyrelsen vil løbende følge erfaringerne med DCD i forhold til, om der senere skal

ske en bredere implementering på flere intensive afdelinger i landet.

Der skal udarbejdes detaljerede lokale instrukser, tjeklister, procedurebeskrivelser med mere

for arbejdsgangen i de enkelte led i DCD-processen og for de enkelte faggruppers

ansvarsområde. De faglige selskaber har et særligt ansvar for at beskrive DCD-processen ud

fra den ramme, som er skitseret i denne rapport.

6.1 Lokal organisering

Erfaringer fra blandt andet Sverige og England viser, at det har stor betydning for en

succesfuld implementering, at der nedsættes et tværfagligt ekspert-team, der har forståelse

for og indsigt i hinandens opgaver i forbindelse med DCD. Det fremhæves især, at

dybdegående kendskab til og indsigt i hele forløbet skaber tryghed i den nye proces. Det

anbefales derfor, at der nedsættes et ekspert-team for DCD på de enkelte hospitaler. Teamet

nedsættes på tværs af donations- og transplantationsforløbet og får ansvar for gennemførsel

og evaluering af DCD-forløbene.

Inden opstart af DCD anbefales det, at teamet undervises og trænes intensivt i forløbet, for

eksempel i form af simulationstræning. Når teamet har oparbejdet erfaring og viden om DCD,

kan de varetage undervisning og information af kollegaer. Alt personale, der er involveret i

DCD-processen, skal være uddannet til at varetage de specifikke opgaver i DCD-forløbet.

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 38/54

Erfaringer fra andre lande viser, at hospitalspersonale, der ikke direkte er involveret i DCD-

processen, også har brug for information omkring DCD. Der bør være en koordineret

undervisningsindsats, så der opnås en ensartet og høj faglig standard. Dansk Center for

Organdonation kan varetage denne nationale koordination i lighed med de øvrige nationale

koordineringsopgaver på området for organdonation.

Det anbefales også, at hospitalerne sikrer løbende information generelt på hospitalet om DCD

for at skabe tryghed om processen og samtidig sikre størst mulig åbenhed om, at DCD-forløb

foregår på en respektfuld og værdig måde i lighed med donation efter hjernedød.

Som en del af indførelse af DCD skal det sikres, at hospitalet råder over de fysiske rammer,

der er egnede til DCD. Herunder rammer, der gør det muligt at flytte den afdøde hurtigt og

samtidig respektfuldt til en operationsstue efter 5 minutters

’no

touch’-periode samt adgang

til NRP.

6.2 Rapportering af DCD-forløb

6.2.1 Transplantationscentrene

Transplantationscentrene følger de fastlagte retningslinjer for registrering af data vedrørende

donorer og anvendte organer til transplantation i Scandiatransplant.

Disse data vil også vedrøre de donorer, som bliver vurderet egnet til DCD, og hvor

donoroperationen påbegyndes. Scandiatransplant fastlægger hvilke data, der registreres

vedrørende DCD-donorerne i Scandiatransplants egen database. Arbejdet med at fastlægge

hvilke data, der skal registreres, foretages i regi af Scandiatransplant.

Herudover følger transplantationscentrene de fastlagte retningslinjer for registrering af data

vedrørende potentielle og anvendte donorer i Den Danske Donordatabase, som hver af de tre

transplantationscentrene har ansvar for.

Her vil data vedrørende de potentielle DCD-donorer, som intensivafdelingen melder til

transplantationscentrene, blive registreret også for de potentielle DCD-donorer, hvor forløbet

afsluttes, inden donoroperationen påbegyndes. Det vil på den baggrund være muligt at

udarbejde en analyse af årsagerne til, at potentielle DCD-donorer ikke bliver donorer. Dette

gøres i dag for de potentielle hjernedøde donorer. Disse data vil også vedrøre de donorer,

som bliver vurderet egnet til DCD, og hvor donoroperationen påbegyndes. Arbejdet med at

fastlægge, hvilke data der skal registreres foretages i regi af Scandiatransplant.

6.2.2. Afrapportering til Dansk Center for Organdonation

Dansk Center for Organdonation driver den kliniske kvalitetsdatabase

Organdonationsdatabasen

(31)

. Databasens overordnede formål er at sikre, at der på

intensivafdelingerne foretages en vurdering af alle afdødes egnethed som organdonorer. For

den enkelte intensivafdeling er databasen et kvalitetsudviklingsredskab, som afdelingen kan

bruge til at overvåge, evaluere og forbedre kvaliteten af den sundhedsfaglige indsats på

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 39/54

organdonationsområdet. Monitoreringen via data fra Organdonationsdatabasen er i dag alene

koncentreret om hjernedøde donorer.

Data vedrørende DCD-donorer indberettes til Dansk Center for Organdonation og behandles

sundhedsfagligt af Organdonationsdatabasens styregruppe. Dansk Center for Organdonation

står i samarbejde med Organdonationsdatabasens styregruppe for følgende:

•

Beskrivelse af omfanget af data, der skal registreres

Udvikling af den registreringsform, som skal anvendes vedrørende potentielle DCD-

donorer

Fastlæggelse af hvilke procedurer hospitalerne skal anvende i forbindelse med

indberetningerne

6.3 Evaluering af DCD

Sundhedsstyrelsen vil i samarbejde med regionerne, Dansk Center for Organdonation og de

faglige miljøer senest 2 år efter implementering af udvidet brug af DCD udarbejde en status,

som bl.a. skal omfatte:

•

Antallet af potentielle DCD-donorer på de hospitaler, hvor DCD er indført.

Antal realiserede DBD og DCD-donerer.

Analyse af årsager til at potentielle DCD-donorer ikke donerede organer.

Beskrivelse af hospitalernes erfaringer med de nationale anbefalinger for DCD og

eventuelle forslag til opdateringer.

Resultater fra undersøgelser af hospitalspersonalets viden og holdning til DCD.

Oplysning om organdonation til befolkningen, herunder også oplysning om DCD. Der

evalueres her på, om befolkningen får den information, de har brug for, samtidig med

de bevarer deres positive holdning til organdonation, og om flere bliver i stand til at

tage stilling.

•

Beskrivelse af pårørendes oplevelser med DCD-forløbene.

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 40/54

7. Arbejdet med anbefalingerne

Dansk Center for Organdonation nedsatte i 2017 en arbejdsgruppe med deltagelse af fagfolk

fra donations- og transplantationsafdelinger, der udsendte en rapport i 2018

(10)

. Med rapporten

anbefalede arbejdsgruppen, at organdonation efter cirkulatorisk død skulle være et tilbud og

et supplement til transplantation af organer fra hjernedøde.

Efter indstilling fra Sundhedsstyrelsen blev der, med en bred politisk aftale i 2019 enighed om

at styrke transplantationsområdet yderligere ved at give mulighed for transplantation af

organer fra afdøde, hvor døden er konstateret på baggrund af uopretteligt ophør af åndedræt

og hjertevirksomhed.

De nationale anbefalinger skal sætte de nationale rammer for implementeringen af DCD på

de fire universitetshospitaler (Aalborg Universitetshospital, Aarhus Universitetshospital,

Odense Universitetshospital og Rigshospitalet) efterfølgende.

7.1 Arbejdsgruppe

Arbejdsgruppen bestod ved det afsluttende møde af:

Christina Rosenlund Sørensen, Odense Universitetshospital

Cengiz Akgül, Odense Universitetshospital

Henrik Birn, Aarhus Universitetshospital

Lars Ilkjær, Aarhus Universitetshospital

Hans Eiskjær, Aarhus Universitetshospital

Mette Juul Kofoed, Aarhus Universitetshospital

Preben Sørensen, Aalborg Universitetshospital

Lars Kjærsgaard, DASAIM, Aalborg Universitetshospital

Karen-Lise Welling, Rigshospitalet

Christian Joost Holdflod Møller, Rigshospitalet

Nicolai Aagaard Schultz, Rigshospitalet

Peter Hasse Møller-Sørensen, Rigshospitalet

Michael Perch, Dansk Transplantationsselskab

Lise Korbo, Dansk Neurologisk Selskab

Niels Agerlin, Dansk Neurokirurgisk Selskab

Charlotte Daugbjerg, DASYS

Helle Madsen, DASYS

Helle Haubro Andersen, Dansk Center for Organdonation

Lone Bøgh, Dansk Center for Organdonation

Sekretariat:

Maria Herlev Ahrenfeldt, Sundhedsstyrelsen

Camilla Krogh, Sundhedsstyrelsen

Marie-Louise Kirkegaard Mikkelsen, Sundhedsstyrelsen

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 41/54

Der har været afholdt syv møder i arbejdsgruppen, henholdsvis den 12. november 2019, 4.

februar, 26. maj, 13. oktober 2020, 17. august 2021, 14. oktober 2021 og 6. december 2022.

Sundhedsstyrelsens direktør Søren Brostrøm deltog ved det afsluttende møde i

arbejdsgruppen.

7.2 Høring og peer review

Anbefalingerne har været i bred offentlig høring og peer review i perioden 26. september

2022 til 11. november 2022.

Sundhedsstyrelsen har modtaget høringssvar til anbefalingen fra nedenstående parter, listet i

indkommen rækkefølge:

•

Mads Sebbelov

Dansk Nefrologisk Selskab

Dansk Selskab for Medicinsk Filosofi, Etik og Metode

Diabetesforeningen, Foreningen 7liv, Nyreforeningen og Organdonation

–

Ja Tak

Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin

Hjerteforeningen

Dansk Sygepleje Selskab

Det Etiske Råd

Danske Regioner

Dansk Selskab for Retsmedicin

Styrelsen for Patientsikkerhed

Lungeforeningen

Dansk Center for Organdonation

Lægeforeningen

National Videnskabsetisk Komite

Anbefalingerne er desuden blevet vurderet af to peer reviewere udpeget af

Sundhedsstyrelsen:

•

Markus Gäbel, overlæge i transplantationskirurgi,

Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Sverige

Dag Wendelbo Sørensen, overlæge i anæstesi,

Oslo Universitetssykehus, Norge

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 42/54

8. Referencer

(1) Regeringen Sundheds- og Ældreministeriet. Aftale om at genindføre hjertedødskriteriet

som kriterie ved organdonation. Opdateret: 30. april 2019. Senest hentet: 18. august.2022. Link:

https://www.regeringen.dk/aktuelt/publikationer-og-aftaletekster/aftale-om-at-

genindfoere-hjertedoedskriteriet-som-kriterie-ved-organdonation.

(2) Dansk Center for Organdonation, DCO. National Guideline for Organdonation. . Senest

hentet: 18.august.2022. Link:

https://www.organdonation.dk/guideline/.

(3) Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. National handlingsplan for organdonation.

Opdateret: juli 2014. Senest hentet: 18.august.2022. Link:

https://organdonor.dk/media/ym0nihqx/national-handlingsplan_for-organdonation.pdf.

(4) ScandiaTransplant. . STEP-programme ScandiaTransplant kidney E-xchange P-rogramme

(STEP). Opdateret: Version 1.11 February 26, 2019. Senest hentet: 18. august.2022. Link:

http://www.scandiatransplant.org/organ-allocation/ScandiaKPDProgram1.11.pdf.

(5) Dansk Center for Anonym Levende Nyredonation, DK. Dansk Center for Anonym Levende

Nyredonation. . Senest hentet: besøgt 041121. Link:

https://anonymdonation.dk/.

(6) Rigshospitalet. Rigshospitalet. Presse og nyt

–

Mor donerer lever til etårig søn.2020. . Senest

hentet: 18. august.2022. Link:

https://www.rigshospitalet.dk/presse-og-

nyt/nyheder/nyheder/Sider/2020/februar/mor-donerer-lever-til-etaarig-soen.aspx.

(7) Kootstra G, Daemen JH, Oomen AP. Categories of non-heart-beating donors. Transplant

Proc 1995;27(5):2893-2894.

(8) Thuong M, Ruiz A, Evrard P, Kuiper M, Boffa C, Akhtar MZ, et al. New classification of

donation after circulatory death donors definitions and terminology. Transpl Int 2016;29(7):749-

759.

(9) EDQM, European Directorate for the Quality of Medicines & HealthCare of the Council of

Europe. Newsletter Transplant : International figures on donation and transplantation 2021.

2022;27:106 p.

(10) Dansk Center for Organdonation, DCO. DCD: Rapport om donation efter cirkulatorisk død i

Danmark. 2018. . Senest hentet: 11. januar 2023. Link:

https://ipaper.ipapercms.dk/RM/DanskCenterforOrgandonation/rapport-om-donation-

efter-cirkulatorisk-doed-i-dcd-i-danmark/.

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 43/54

(11) Folke Helse Instituttet, FHI. Organdonasjon med bruk av normoterm regional perfusjon

hos pasienter som dør av hjerte- og åndedrettsstans når livsforlengende behandling avsluttes

(FULLSTENDIG METODEVURDERING)2019. 194 s.

(12) Beslutningsforum for nye metoder Innkalling og saksdokumenter. Opdateret: 30.08.2021.

Senest hentet: 18. august.2022. Link:

https://nyemetoder.no/Documents/Beslutninger/Beslutningsforum%2030.08.2021%20-

%20Offentlige%20sakspapirer.pdf.

(13) ScandiaTransplant. Scandiatransplant figures. Opdateret: 4. oct.2021. Senest hentet: Senest

hentet 11. januar 2023. Link: http://www.scandiatransplant.org/data/scandiatransplant-

figures

(14) SST, Sundhedsstyrelsen. Vejledning om ligsyn, indberetning af dødsfald til politiet og

dødsattester m.v. VEJ nr 10101 af 19/12/2006, Opdateret: 2006. Senest hentet: 18. august.2022.

Link:

https://www.retsinformation.dk/eli/retsinfo/2006/10101.

(15) SST, Sundhedsstyrelsen. Bekendtgørelse om dødens konstatering ved uopretteligt ophør

af al hjernefunktion. BEK nr 1249 af 06/12/2006. Opdateret: 2006. Senest hentet: 18.

august.2022. Link: ,

https://www.retsinformation.dk/eli/lta/2006/1249.

(16) Sundhedsministeriet. Bekendtgørelse af sundhedsloven. LBK nr 210 af 27/01/2022, .

Opdateret: 2022. Senest hentet: 18.august 2022.2022. Link:

https://www.retsinformation.dk/eli/lta/2022/210.

(17) STPS, Styrelsen for Patientsikkerhed. Vejledning om samtykke til transplantation fra

afdøde personer og til transplantationsrelateret forskning. VEJ nr 10099 af 05/12/2019,

. Opdateret: 2019. Senest hentet: 18. august.2022. Link:

https://www.retsinformation.dk/eli/retsinfo/2019/10099.

(18) Dansk Neurokirurgisk Selskab. Hjernedødsudvalget

. Opdateret: 2021. Senest hentet: 18. august.2022. Link:

https://www.organdonation.dk/siteassets/2.-national-guideline/dokumentsamling---

ng/hjernedoedsundersoegelse_skema_og_vejledning_2021.pdf.

(19) STPS,Styrelsen for Patientsikkerhed. Vejledning om fravalg og afbrydelse af

livsforlængende behandling. VEJ nr 9935 af 29/10/2019. Opdateret: 2019. Senest hentet:

18.august.2022. Link:

https://www.retsinformation.dk/eli/retsinfo/2019/9935).

(20) DASAIM, Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin. Vejledning, Etiske

overvejelser ved begrænsning eller ophør af intensiv terapi. Opdateret: 2015. Senest hentet:

18. august.2022. Link:

http://www.dasaim.dk/wp-

content/uploads/2015/09/vejledning_etiske_forhold_ophoer_ver6_2015.pdf.

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 44/54

(21) DNKS DNS, DASAIM,Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin. Vejledning,

Overvejelser vedrørende ophør af behandling ved kritiske neurokirurgiske tilstande. 2013:23 s.

(22) Smith M, Dominguez-Gil B, Greer DM, Manara AR, Souter MJ. Organ donation after

circulatory death: current status and future potential. Intensive Care Med 2019;45(3):310-321.

(23) Simpson P, Bates D, Bonner S, Costeloe K, Doyal L, Falvey S. A code of Practice for the

Diagnosis and Confirmation of Death. 2008. 41 p.

(24) Sheth KN, Nutter T, Stein DM, Scalea TM, Bernat JL. Autoresuscitation after asystole in

patients being considered for organ donation. Crit Care Med 2012;40(1):158-161.

(25) Cook DA, Widdicombe N. Audit of ten years of donation after circulatory death experience

in Queensland: observations of agonal physiology following withdrawal of cardiorespiratory

support. Anaesth Intensive Care 2018;46(4):400-403.

(26) Dhanani S, Hornby L, van Beinum A, et al. Resumption of Cardiac Activity after Withdrawal

of Life-Sustaining Measures. N Engl J Med 2021;384(4):345-352.

(27) Hornby K, Hornby L, Shemie SD. A systematic review of autoresuscitation after cardiac

arrest. Crit Care Med 2010;38(5):1246-1253.

(28) Lomero M, Gardiner D, Coll E, et al. Donation after circulatory death today: an updated

overview of the European landscape. Transpl Int 2020;33(1):76-88.

(29) Vävnadsrådet. BILAGA 4 TILL SLUTRAPPORT DCDPROJEKTET

Rapport personal Fokusgrupper med intensivvårdsoch operationspersonal efter avslutat

pilotår för donation efter cirkulationsstillestånd 2020-02-13 LINDA GYLLSTRÖM KREKULA &

ULLA FORINDER FÖR DET NATIONELLA DCD-PROJEKTET VÄVNADSRÅDET SVERIGES

KOMMUNER OCH REGIONER. Opdateret: 2020. Senest hentet: 18. august.2022. Link:

https://vavnad.se/wp-content/uploads/2020/03/bilaga-4-slutrapport-dcd-

sammanfattning-fokusgrupper.pdf.

(30) Vävnadsrådet. BILAGA 5 TILL SLUTRAPPORT DCDPROJEKTET

rapport närstående Djupintervjuer med närstående till donatorer som donerat organ efter död

till följd av cirkulationsstillestånd. Opdateret: 2020. Senest hentet: 18. august.2022. Link:

https://vavnad.se/wp-content/uploads/2020/03/bilaga-5-slutrapport-dcd-djupintervjuer-

narstaende.pdf.

(31) Dansk Center for Organdonation, DCO. Organdonationsdatabasen. . Senest hentet: 18.

august.2022. Link:

https://www.organdonation.dk/tal/organdonationsdatabasen/.

(32) Irodat, International Registry in Organ Donation and Transplantation. International Registry

in Organ Donation and Transplantation - Preliminary numbers 2020June 2021. 15 pp.

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 45/54

(33) Summers DM, Watson CJ, Pettigrew GJ, Johnson RJ, Collett D, Neuberger JM, et al.

Kidney donation after circulatory death (DCD): state of the art. Kidney Int 2015;88(2):241-249.

(34) Summers DM, Ahmad N, Randle LV, O'Sullivan AM, Johnson RJ, Collett D, et al. Cold

Pulsatile Machine Perfusion Versus Static Cold Storage for Kidneys Donated After Circulatory

Death: A Multicenter Randomized Controlled Trial. Transplantation 2020;104(5):1019-1025.

(35) Rijkse E, Ceuppens S, Qi H, IJzermans JNM, Hesselink DA, Minnee RC. Implementation of

donation after circulatory death kidney transplantation can safely enlarge the donor pool: A

systematic review and meta-analysis. Int J Surg 2021;92:106021.

(36) NHS, National Health Service, England. NHS annual Report, 2020. ANNUAL REPORT ON

CARDIOTHORACIC OR-GAN TRANSPLANTATION REPORT FOR 2019/20202020. 157 p.

(37) Palleschi A, Rosso L, Musso V, Rimessi A, Bonitta G, Nosotti M. Lung transplantation from

donation after controlled cardiocirculatory death. Systematic review and meta-analysis.

Transplant Rev (Orlando) 2020;34(1):100513.

(38) van Raemdonck DE, Keshavjee S, Levvey B, et al. 5-year results from the ISHLT DCD lung

transplant registry confirm excellent recipient survival from donation after circulatory death

donors. J Heart Lung Transplant 2019;38(4):S103.

(39) Chambers DC, Cherikh WS, Harhay MO, Hayes D,Jr, Hsich E, Khush KK, et al. The

International Thoracic Organ Transplant Registry of the International Society for Heart and

Lung Transplantation: Thirty-sixth adult lung and heart-lung transplantation Report-2019;

Focus theme: Donor and recipient size match. J Heart Lung Transplant 2019;38(10):1042-1055.

(40) Ehrsam JP, Benden C, Immer FF, Inci I. Current status and further potential of lung

donation after circulatory death. Clin Transplant 2021;35(7):e14335.

(41) Erasmus ME, van Raemdonck D, Akhtar MZ, Neyrinck A, de Antonio DG, Varela A, et al.

DCD lung donation: donor criteria, procedural criteria, pulmonary graft function validation, and

preservation. Transpl Int 2016;29(7):790-797.

(42) Scheuer SE, Jansz PC, Macdonald PS. Heart transplantation following donation after

circulatory death: Expanding the donor pool. J Heart Lung Transplant 2021;40(9):882-889.

(43) Dhital K, Ludhani P, Scheuer S, Connellan M, Macdonald P. DCD donations and outcomes

of heart transplantation: the Australian experience. Indian J Thorac Cardiovasc Surg

2020;36(Suppl 2):224-232.

(44) Kubal C, Roll GR, Ekser B, Muiesan P. Donation after circulatory death liver transplantation:

What are the limits for an acceptable DCD graft? Int J Surg 2020;82S:36-43.

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 46/54

(45) Lee KW, Simpkins CE, Montgomery RA, Locke JE, Segev DL, Maley WR. Factors affecting

graft survival after liver transplantation from donation after cardiac death donors.

Transplantation 2006;82(12):1683-1688.

(46) Jay CL, Lyuksemburg V, Ladner DP, Wang E, Caicedo JC, Holl JL, et al. Ischemic

cholangiopathy after controlled donation after cardiac death liver transplantation: a meta-

analysis. Ann Surg 2011;253(2):259-264.

(47) O'Neill S, Roebuck A, Khoo E, Wigmore SJ, Harrison EM. A meta-analysis and meta-

regression of outcomes including biliary complications in donation after cardiac death liver

transplantation. Transpl Int 2014;27(11):1159-1174.

(48) Blok JJ, Detry O, Putter H, Rogiers X, Porte RJ, van Hoek B, et al. Longterm results of liver

transplantation from donation after circulatory death. Liver Transpl 2016;22(8):1107-1114.

(49) Watson CJE, Hunt F, Messer S, Currie I, Large S, Sutherland A, et al. In situ normothermic

perfusion of livers in controlled circulatory death donation may prevent ischemic

cholangiopathy and improve graft survival. Am J Transplant 2019;19(6):1745-1758.

(50) Hessheimer AJ, Coll E, Torres F, et al. Normothermic regional perfusion vs. super-rapid

recovery in controlled donation after circulatory death liver transplantation. J Hepatol

2019;70(4):658-665.

(51) Domínguez-Gil B, Ascher N, Capron AM, et al. Expanding controlled donation after the

circulatory determination of death: statement from an international collaborative. Intensive

Care Med 2021;47(3):265-281.

(52) Callaghan CJ, Ibrahim M, Counter C, Casey J, Friend PJ, Watson CJE, et al. Outcomes after

simultaneous pancreas-kidney transplantation from donation after circulatory death donors: A

UK registry analysis. Am J Transplant 2021;21(11):3673-3683.

(53) Aarhus universitet. Danamarks Historien. Senest hentet: 13.september 2022. Link:

https://danmarkshistorien.dk/vis/materiale/indfoerelsen-af-hjernedoedskriteriet-1990

(54) Lee YY, Ranse K, Silvester W, Mehta A, Van Haren F. Attitudes and self-reported end-of-

life care of Australian and New Zealand intensive care doctors in the context of organ

donation after circulatory death. Anaesth Intensive Care 2018;46(5):488-497.

(55) Sørensen P, Andersen H. Den sikre død. Ugeskr Læger 2018;180(V0318018):3s.

(56) De Georgia MA. History of brain death as death: 1968 to the present. J Crit Care

2014;29(4):673-678.

(57) Det Etiske Råd. Etiske opmærksomhedspunkter i forbindelse med donation efter

cirkulatorisk død (DCD). Opdateret: 29. december 2019. Senest hentet: 18. august 2022. Link:

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 47/54

https://www.etiskraad.dk/~/media/Etisk-Raad/Etiske-

Temaer/Organer/Publikationer/Etiske-opm%C3%A6rksomhedspunkter-i-forbindelse-med-

donation-efter-cirkulatorisk-d%C3%B8d.pdf.

(58) ACP, American College of Physicians. Ethics, Determination of Death, and Organ

Transplantation in Normothermic Regional Perfusion (NRP) with Controlled Donation after

Circulatory Determination of Death (cDCD):American College of Physicians Statement of

Concern, Approved by the Board of Regents on April 17, 2021. Opdateret: 2021. Senest hentet:

18. august.2021. Link:

https://www.acponline.org/acp_policy/policies/ethics_determination_of_death_and_organ

_transplantation_in_nrp_2021.pdf

(59) Clinicaltrials.gov. Heart Transplantation Using Normothermic Regional Perfusion Donation

After Circulatory Death, NCT04284319. Recruitment Status : Active, not recruiting Last Update

Posted : January 13, 2022 Contact: Nader Moazami. Opdateret: January 13, 2022. Senest

hentet: 18. august.2022. Link:

https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04284319.

(60) SST Sundhedsstyrelsen. Holdningsundersøgelse om organdonation 2021. Undersøgelse

af danskernes viden, holdning og stillingtagen. Opdateret: version: 1,0. 23 august 2022. Senest

hentet: 31. august 2022. Link:

https://www.sst.dk/-

/media/Udgivelser/2022/Organdonation/Holdningsundersoegelse-om-organdonation-

2021.ashx.

(61) SST Sundhedsstyrelsen. Til pårørende - om hjernedød og organdonation. Pjece.

Opdateret: 1. juli 2019 version 2. Senest hentet: 18. august.2022. Link:

https://www.sst.dk/da/Udgivelser/2019/Til-paaroerende---om-hjernedoed-og-

organdonation.

(62) Hwang CS, MacConmara M, Dick ASA. Use of DCD organs: Expanding the donor pool to

increase pediatric transplantation. Pediatr Transplant. 2022 Jan 30;e14234. doi:

10.1111/petr.14234. Online ahead of print

(63) SST Sundhedsstyrelsen. Adfærds- og kommunikationsanalyse, Design Psychology.

Rapport, version 1.0. August 2018. Senest hentet: 19. januar 2023. Link:

https://www.sst.dk/-

/media/Viden/Sundhedsvæsen/Organdonation/Tilmelding-som-organdonor/2018---

Organdonation_-Adfaerds--og-

kommunikationsanalyse.ashx?sc_lang=da&hash=20381BDBAFBD8CB91C261EC18B8864FC

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 48/54

9. Bilag - Patientcases

Nedenstående eksempler skal illustrere, hvorledes et forløb med DCD kan se ud.

Eksemplerne skal desuden illustrere, hvorledes et DCD-forløb adskiller sig fra andre forløb,

herunder et forløb, hvor behandlingen afsluttes og patienten dør uden, at der er

organdonation, samt et forløb med organdonation efter konstatering af hjernedød.

Alle eksempler tager udgangspunkt i den samme sygehistorie:

En midaldrende mand får pludseligt hjertestop. Et vidne til hændelsen ringer efter

hjælp og yder hjerte-lungeredning. Der går 35 minutter, før hjertet igen slår.

Patienten lægges i respirator og bringes til hospitalet. Han indlægges på en

intensivafdeling, og familien informeres om situationen. Der laves undersøgelse for

at afdække årsagen til hjertestop og mulighederne for behandling. Efter et døgn

tages han ud af sovemedicin. Han vågner desværre ikke op og reagerer ikke på

stimuli.

Der bliver foretaget en CT-scanning, som viser begyndende tegn på hjerneskade

efter iltmangel. En elektroencefalografi-undersøgelse (EEG), som måler den

elektriske aktivitet fra nerveceller i hjernebarken, viser svært, supprimeret aktivitet.

Efter yderligere nogle timer er han fortsat reaktionsløs.

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 49/54

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 50/54

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 51/54

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 52/54

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 53/54

Sundhedsstyrelsen

Islands Brygge 67

2300 København S