Transportudvalget 2022-23 (2. samling)
TRU Alm.del Bilag 41
Offentligt
2647462_0001.png
Rapport
│
Jernbanesikkerhed
│
Oktober 2022
Sikkerhedsrapport for
jernbanen 2021
zv
z
1
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0002.png
Rapport
Sikkerhedsrapport for jernbanen 2021
September 2022
Layout: Trafikstyrelsen
Grafik: Trafikstyrelsen
ISBN: 978-87-90661-01-4
Trafikstyrelsen
Carsten Niebuhrs Gade 43
1577 København V
Tlf. 7221 8800
www.trafikstyrelsen.dk
2
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0003.png
Indhold
1.
1.1
1.2
2.
3.
3.1
3.2
Introduktion ............................................................................................... 5
Formål og målgruppe ............................................................................... 5
Forord ................................................................................................... 5
Summary .................................................................................................... 7
NSA sikkerhedsstrategi programmer, initiativer og organisatorisk kontekst
9
Strategi og planlægningsaktiviteter (det nationale sikkerhedsmål) .................. 9
Havarikommissionens anbefalinger............................................................. 9
3.3 Sikkerhedsforanstaltninger implementeret uafhængigt af Havarikommissionens
anbefalinger ................................................................................................. 16
3.4
3.5
4.
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
5.
5.1
5.2
Sikkerhedsorganisatorisk kontekst ........................................................... 17
Megaprojekter i 2021 ............................................................................. 17
Den danske jernbanesikkerhed i 2021 ..................................................... 19
Indberettede hændelser i 2020 og 2021 efter hændelsestype ....................... 21
Gennemgang af væsentlige ulykker i 2021 ................................................ 23
Gennemgang af mindre ulykker i 2021 ..................................................... 29
Gennemgang af forløbere til ulykker i 2021 ............................................... 33
Overholdelse af det nationale sikkerhedsmål .............................................. 38
Selvmord ............................................................................................. 41
EU-lovgivning og regulering ..................................................................... 43
Ændringer i lovgivning og regulering ........................................................ 43
Dispensationer i overensstemmelse med jernbanesikkerhedsdirektivets artikel 15
43
6.
Sikkerhedscertifikater, sikkerhedsgodkendelser og andre certifikater
udstedt af Trafikstyrelsen ................................................................................ 44
6.1
6.2
6.3
6.4
6.5
6.6
6.7
6.8
7.
7.1
7.2
Sikkerhedscertifikater og sikkerhedsgodkendelser ...................................... 44
Køretøjsgodkendelser under Direktiv 2008/57/EU ....................................... 47
Enheder med ansvar for vedligeholdelse (ECM) .......................................... 49
Lokomotivførere .................................................................................... 49
Godkendelse af uddannelsescentre i henhold til direktiv 2007/59 .................. 49
Andre typer tilladelser/certificeringer ........................................................ 49
Samarbejde med andre nationale sikkerhedsmyndigheder ........................... 50
Udveksling af information mellem styrelsen og jernbaneoperatørerne ............ 51
Tilsyn ....................................................................................................... 53
Strategi, plan, procedure og beslutningstagen............................................ 53
Tilsynsresultater ................................................................................... 54
3
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0004.png
7.3
8.
Koordination og samarbejde.................................................................... 56
Virksomhedernes anvendelse af relevante CSM’er
................................... 57
8.1 Anvendelse af CSM vedrørende krav til sikkerhedsledelsessystemet (CSM om
SMS) 57
8.2
8.3
8.4
9.
9.1
9.2
9.3
Erfaringer med CSM til risikoevaluering og vurdering (CSM-RA) .................... 58
Anvendelse af CSM for overvågning (CSM-Monitoring)................................. 59
Deltagelse og implementering af EU-projekter ........................................... 60
Sikkerhedskultur ...................................................................................... 61
Evaluering og tilsyn med sikkerhedskultur ................................................. 61
Sikkerhedskultur initiativer og projekter .................................................... 61
Sikkerhedskulturinitiativer, projekter og kommunikation .............................. 62
10. Temakapitel ............................................................................................. 63
4
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0005.png
1. Introduktion
1.1 Formål og målgruppe
Den årlige sikkerhedsrapport for jernbanen giver et overblik over udviklingen i sikkerheden
på den danske jernbane. Sikkerhedsrapportens struktur følger et fastlagt format fra Det
Europæiske Jernbaneagentur (ERA) med formål om at skabe sammenlignelighed mellem
medlemsstater. Den første sikkerhedsrapport med denne struktur blev udarbejdet for året
2019.
Formål
I denne årsrapport rapporterer Trafikstyrelsen om sikkerhedstilstanden på den danske
jernbane i 2021 bl.a. med afsæt i de data over ulykker og hændelser fra 2021, som er
indrapporteret til Trafikstyrelsen på baggrund af BEK. 707 af 20/05/2020 og BEK. 1181 af
22/09/2016.
Målgruppe
Rapportens målgrupper er den danske jernbanebranche, Transportministeriet, Det
Europæiske Jernbaneagentur (ERA) samt offentligheden, der med rapporten får
informationer om sikkerheden på den danske jernbane. Rapporten er publiceret på
Trafikstyrelsens hjemmeside.
1.2 Forord
For transport på jernbane har året 2021 været kendetegnet ved, at de danske
jernbanevirksomheder har leveret en sikker drift.
Covid-19 betød en betydelig nedgang i antallet af togrejsende og antallet af
personkilometer på det danske jernbanenet i 2020. Selvom niveauet for 2021 viser en
stigning, ligger niveauet for begge parametre fortsat væsentligt under niveauet for det,
der er opgjort for 2019 og foregående år
1
.
Sikkerhedsniveauet på jernbaneområdet for 2021 ligger fortsat på et højt niveau.
Antallet af væsentlige ulykker er faldet fra 17 i 2020 til 15 i 2021.
Antallet af dræbte er faldet fra 9 i 2020 til 7 dræbte i 2021.
Sikkerhedsniveauet opgjort som antal af alvorlige personulykker pr. mio. tog-km ligger
fortsat væsentligt under det danske sikkerhedsmål, som er 0,3 alvorlige personulykker pr.
mio. tog-km.
1
DST.dk
–
Statistikbanken
–
Tabel: BANE21
5
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0006.png
Den 13. januar 2021 indtraf en hændelse på Storebæltsbroen, som havde ligheder med
omstændighederne ved ulykken i januar 2019. På den baggrund skærpede styrelsen
yderligere sit fokus på transport af sættevogne på lommevogne på det danske
jernbanenet.
Styrelsen
udstedte
påbud
om
en
række
supplerende
sikkerhedsforanstaltninger, herunder at skamler på lommevogne skal have en låsekraft
på minimum 85 Kilonewton, samt at sættevogne, der skal passere Storebælt, minimum
skal veje 14 ton.
Sideløbende har styrelsen deltaget i Det Europæiske Jernbaneagenturs arbejdsgruppe
vedr. ulykken og hændelsen (JNS) med henblik på tilvejebringelse af entydige europæiske
regler om låsekraft på sættevogne på lommevogne. Derudover har styrelsen fortsat den
målrettede tilsynsindsats, hvor der er specielt fokus på, at sikkerhedsledelsessystemerne
er tilpasset de relevante krav og anbefalinger, og at praksis på jernbanen er i
overensstemmelse med dette.
Det har desværre ikke været muligt at nå til enighed i EU om skærpede fælles europæiske
krav til sikkerheden, når sættevogne bliver transporteret på lommevogne. Derfor har
Trafikstyrelsen udstedt en ny bekendtgørelse, der er trådt i kraft den 1. oktober 2022,
som skal afløse de nuværende påbud om supplerende sikkerhedsforanstaltninger for
godstransport med lommevogne på de danske jernbaner.
I sikkerhedsrapporten for 2021 indgår også et temakapitel om indsatsen for at forebygge
selvmord på jernbanen, hvor der ses på de foreløbige erfaringer af en række tiltag på
området. Det er DSB, der er forfatter til dette års temakapitel.
Jernbanesikkerheden i Danmark er forsat generelt høj og i Trafikstyrelsen arbejder vi for,
at denne tendens fortsætter. Jeg håber, at sikkerhedsrapporten for 2021 giver et godt
indblik i sikkerheden for den danske jernbane samt styrelsens arbejde med
jernbanesikkerhed.
God læselyst.
Christian Vesterager
Vicedirektør
6
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0007.png
2. Summary
For transport by rail, the year 2021 has been characterized by the fact that the Danish
railway operators have delivered safe operations.
COVID-19 meant a significant decrease in the number of passengers and the number of
passenger kilometers on the Danish railway network in 2020. Although the level for 2021
shows an increase, the level for both parameters is still significantly below the level in
2019 and the previous years.
The level of railway safety for 2021 remains at a high level.
The number of significant accidents has decreased from 17 in 2020 to 15 in 2021.
The number of fatalities has decreased from 9 in 2020 to 7 persons in 2021.
The safety level calculated as the number of serious personal accidents per million train-
km is still significantly below the Danish safety target, which is 0,3 serious personal
accidents per million train km.
An incident on the Great Belt Bridge on the 13th of January 2021, had similarities with the
circumstances of the accident in January 2019. Therefore, Trafikstyrelsen increased its
focus on transport of semi-trailers on pocket wagons on the Danish railway network.
Trafikstyrelsen issued injunctions for several supplementary safety measures, including
that hitches on pocket wagons must have a minimum locking force of 85 kilonewton and
a minimum weight requirement for the semi-trailer of 14 tons.
In parallel, Trafikstyrelsen
has participated in the European Union Agency for Railways’
working group regarding the accident and incident (JNS) with a view to provide
unambiguous European rules for ensuring the vertical restraint of semi-trailers loaded on
pocket wagons. In addition, Trafikstyrelsen has continued the increased and targeted
supervision efforts, initiated with a view to verify the use of the safety management
systems in the relevant practice on the railway.
It has not been possible to agree on a common set of enhanced requirements for transport
of semi-trailers on pocket wagons in the EU. Therefore, Trafikstyrelsen published a new
executive order regarding transport of semi-trailers on pocket wagons on 1
st
of October
2022. The executive order is made to replace the injunctions for several supplementary
safety measures for transport of semi-trailers on pocket wagons in Denmark.
The 2021 safety report also includes a theme chapter on the efforts to prevent suicide on
the railway where the preliminary experience of several initiatives in the area are
described. DSB
is the author of this year’s
theme chapter.
7
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0008.png
8
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0009.png
3. NSA sikkerhedsstrategi
programmer, initiativer og
organisatorisk kontekst
3.1 Strategi og planlægningsaktiviteter (det
nationale sikkerhedsmål)
Danmark har som mål, at det høje sikkerhedsniveau på jernbanen skal opretholdes.
Dette er afspejlet i det danske nationale sikkerhedsmål
2
, hvoraf det fremgår, at der
maksimalt må være 0,3 alvorlige personulykker pr. mio. km om året. Sikkerhedsmålet
blev fastsat i 2004, hvor det første egentlige direktiv om jernbanesikkerhed blev vedtaget.
Siden indførslen i 2004 har hverken det årlige sikkerhedsniveau eller det 5-årlige
gennemsnit oversteget sikkerhedsmålet på 0,3 alvorlige personulykker pr. mio. km. I 2021
blev de alvorlige personulykker pr. mio. tog-km opgjort til 0,11 og det 5-årige gennemsnit
er på 0,13. For yderligere information om overholdelsen og udregningen af det årlige
sikkerhedsniveau henvises der til kapitel 4.
3.2 Havarikommissionens anbefalinger
I dette afsnit gennemgås Havarikommissionens anbefalinger for jernbanesikkerheden
samt Trafikstyrelsens opfølgning på disse. Alle afsnit vedr. Trafikstyrelsens opfølgning er
taget med udgangspunkt i den aktuelle status fra september 2022 og ikke pr. 31.
december 2021. Dette er gjort, for at give en nuanceret status, da nyere information er
tilgængelig gennem Trafikstyrelsens sagsbehandling.
3.2.1 Havarikommissionens anbefalinger i 2021
Havarikommissionen har i 2021 udgivet to rapporter med anbefalinger, som tilsammen
indeholdt tre anbefalinger. Disse samt styrelsens opfølgning er beskrevet herunder.
Kollision ved Hobro den 02-05-2020
Den 28. april 2021 udgav Havarikommissionen undersøgelsesrapporten
Kollision ved
Hobro den 02-05-2020.
2
https://www.ft.dk/samling/20081/almdel/TRU/bilag/314/647536.pdf
9
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0010.png
Lørdag morgen den 2. maj 2020 kl. 05:50 kolliderede Intercitytog 51403 med et
udlæggerbånd, der var drejet ud fra den bagerste ballastsilo-vogn fra henstående
sporombygningsmateriel på strækningen mellem Hobro og Skørping. Udlæggerbåndet
ramte intercitytogets front øverst i venstre side af vognkassen. Der skete ingen
personskader, men togets front fik større skader, og toget kunne ikke ved egen kraft
fortsætte kørslen.
Anbefaling 1 (DK-2021 R 1 af d. 28-4-2021):
Sikkerhedskritisk viden om ballastsilovognenes håndtering, som var beskrevet
i entreprenørens betjeningsvejledning, blev ikke videregivet til det personale,
som skulle udfærdige og godkende jernbanesikkerhedsplanen.
Havarikommissionen anbefaler, at Trafikstyrelsen sikrer, at Banedanmark ved
infrastrukturarbejder
både
i
planlægnings-,
godkendelses-
og
udførelsesfaserne tager højde for materiellets kendte risici.
Trafikstyrelsens opfølgning på anbefaling 1:
Der blev fulgt op på anbefaling 1 ved opfølgningstilsyn i november og
december 2021 hos Banedanmark. Emnet var udarbejdelse, godkendelse og
brugen af jernbanesikkerhedsplaner. Efterfølgende har Banedanmark
konstateret, at der ikke stilles eksplicit krav til revision af
jernbanesikkerhedsplaner i alle faser af et projekt. På den baggrund vil
Banedanmark gennemgå regler og overveje, om regelsættene skal
præciseres.
Anbefaling 2 (DK-2021 R 2 af d. 28-4-2021):
Forskellig opfattelse af beskrivelsen af sikkerhedsmæssige forhold, herunder
især rammerne for anvendelse af
’arbejdsbevægelse
i spor’, har givet
anledning
til
misforståelser
eller
til utilsigtet
tilsidesættelse
af
sikkerhedsbestemmelserne.
Havarikommissionen anbefaler, at Trafikstyrelsen sikrer, at Banedanmark over
for relevante medarbejdergrupper (herunder entreprenører) sikrer, at der ved
beskrivelse af de sikkerhedsmæssige forhold ikke levnes rum til fortolkning.
Trafikstyrelsens opfølgning på anbefaling 2:
Banedanmark har overfor Trafikstyrelsen beskrevet, hvordan instruktion af
den
enkelte
medarbejder
danner
rammen
for
forståelsen
af
jernbanesikkerhedsplanen. Det er desuden beskrevet, at der følges op på, at
disse instruktioner gives, og om medarbejderens forståelse er korrekt ved
tilsyn. Trafikstyrelsen har efterspurgt, hvordan dette fastholdes i
sikkerhedsledelsessystemet.
10
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0011.png
Ulykke på Oddesundbroen den 03-10-2020
Den 1. oktober 2021 udgav Havarikommissionen undersøgelsesrapporten
Ulykke på
Oddesundbroen den 03-10-2020.
Den 3. oktober 2020 omkom en specialarbejder på Oddesund-broen (Thybanen), da
liftkurven, som han stod i, blev ramt af et tog. På kollisionstidspunktet var sporet ikke
spærret for trafik, og der var ikke givet tilladelse til at iværksætte arbejdet med afrensning
og overfladebehandling på broen. Efter placering af liften ved arbejdsstedet på broen
svingede liften med specialarbejderen ind over sporet.
Der foreligger oplysninger om, at arbejdet over sporet var afsluttet, og at nattens arbejde
skulle foregå på den modsatte side af broen i forhold til sporet. Jernbanesikkerhedsplanen
for arbejdet forudsatte, at der arbejdes på stillads og bag afdækning. Anvendelse og
fremførsel af lift med kurv var ikke behandlet i jernbanesikkerhedsplanen, der således ikke
var dækkende for det arbejde, der faktisk blev udført.
Anbefaling 1 (DK-2021 R 3 af d. 01-10-2021):
Idet fremkørslen og anvendelsen af maskiner
–
lifte
–
i stedet for stillads ikke
var omfattet af jernbanesikkerhedsplanen, og fremkørslen skete inden sporet
var spærret, blev jernbanesikkerheden udsat for fare.
Havarikommissionen anbefaler, at Trafikstyrelsen sikrer, at Banedanmark
indfører procedurer, der dels sikrer, at jernbanesikkerhedsplanen løbende
revurderes med involverede parter og opdateres i forhold til ændringer i
forhold til de aktuelle arbejder, f.eks. ved byggemøder, og at Banedanmark
fører effektive tilsyn både med, at Jernbanesikkerhedsplanen er dækkende, og
at den følges. Såfremt placering af materiel til og fra arbejde i sporspærring
kan påvirke jernbanesikkerheden, bør det sikres, at der træffes de fornødne
sikkerhedsforanstaltninger.
Trafikstyrelsens opfølgning på anbefaling 1:
Der blev fulgt op på anbefalingen ved opfølgningstilsyn i november og
december 2021 hos Banedanmark. Emnet var udarbejdelse, godkendelse og
brugen af jernbanesikkerhedsplaner. Efterfølgende har Banedanmark
konstateret, at der ikke stilles eksplicit krav til revision af
jernbanesikkerhedsplaner i alle faser af et projekt. Ændringer, der sikrer dette,
er under udarbejdelse i Banedanmark.
11
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0012.png
3.2.2 Anbefalinger, hvor sagsbehandling er afsluttet i 2021
I Havarikommissionens rapport
Lyntog L 210 kollideret med sættevognstrailer fra godstog
G 9233 på Storebæltsbroen (Vestbroen),
som blev udgivet den 18. december 2019, var
der 4 anbefalinger til Trafikstyrelsen. Sagsbehandlingen med disse anbefalinger er
afsluttet i 2021.
Anbefaling 1 (DK-2019 R 1 af 18.12.2019):
Havarikommissionen anbefaler, at ERA sikrer at alt sikkerhedskritisk udstyr
(f.eks. tilbehør) på godsvogne identificeres og håndteres i det europæiske
vedligeholdelsesregime.
Trafikstyrelsens opfølgning på anbefaling 1:
Trafikstyrelsen kontaktede den 20. december 2019 ERA vedrørende anbefaling
1. Her meddelte Trafikstyrelsen, at man var indstillet på at bidrage til arbejdet
med identificering af sikkerhedskritiske komponenter i det europæiske
vedligeholdelsesregime.
Den 10. juni 2020 oplyste ERA Trafikstyrelsen om, at ERA ville facilitere en
Task Force, som skulle vurdere, hvordan arbejdet med identificering af
sikkerhedskritiske komponenter i det europæiske vedligeholdelsesregime
bedst kunne sikres i forordning 2019/779. Denne forordning fastlægger blandt
andet de krav, som enheder, der er ansvarlige for vedligeholdelse (ECM’er),
skal opfylde vedrørende forvaltning af sikkerhedskritiske komponenter.
Trafikstyrelsen gjorde siden ERA opmærksom på behovet for vejledning i
implementering af denne forordning, eksempelvis i udvekslingen af relevant
teknisk materiale mellem parterne i branchen.
To måneder efter ulykken, og dermed inden anbefaling 1 blev givet, blev der
i marts 2019 startet en JNS Urgent Procedure
3
med deltagelse af eksperter fra
en række lande og branchen. Igennem dette arbejde blev der i maj 2019
offentliggjort en handlingsplan med anbefalinger til vedligehold og kontrol af
låsemekanismer, der anvendes til at fastholde sættevogne på lommevogne.
I forlængelse af handlingsplanen arbejdes der i ERA i flere regi i samarbejde
med branchen og de forskellige medlemslande videre med regelændringer i de
europæiske regler om koblingsudstyr og om godkendelse og certificering heraf
blandt andet gennem en revidering af TSI WAG. Her arbejder Trafikstyrelsen
på at bringe regler om koblingsudstyr og om godkendelse og certificering heraf
ind i revisionen. Det arbejde har haft sin fortsættelse i 2021 i JNS Normal
Procedure og blev medio 2021 udvidet til også at tage højde for anbefalinger
fra JNS Urgent Procedure, der blev gennemført på grund af hændelsen på
Storebælt den 13. januar 2021.
Den endelige afrapportering fra ERA/JNS-arbejdsgruppen blev fremlagt primo
maj 2022 hvormed arbejdet blev afsluttet. Trafikstyrelsen har i forhold til
3
Joint Network Secretariat | ERA (europa.eu)
12
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0013.png
rapporten overordnet tilkendegivet, at Trafikstyrelsen ikke finder, at rapporten
indeholder tilstrækkelig klare konklusioner eller løsninger, der imødekommer
risikoen for, at semi-trailere på lommevogne kan bevæge sig uden for
sporvidden under transport.
Trafikstyrelsen har på den baggrund tilkendegivet, at ulykken og hændelsen,
der fandt sted, og de opfølgende undersøgelser har tydeliggjort behovet for
lovgivningsmæssige handlinger. Særligt har Trafikstyrelsen ønsket fælles
europæiske regler for, hvor meget låsene, hvor kongetappen placeres, skal
kunne fastholde, så det sikres, at semi-trailere på lommevogne er forsvarligt
fastgjort. I denne forbindelse har Trafikstyrelsen foreslået fastsættelse af en
minimumslåsekraft på 85 kN.
Manglen af fælles europæiske løsninger er den primære årsag til, at de
nugældende restriktioner for kørsel med sættevogne på lommevogne nationalt
fastsat fastholdes i Bekendtgørelse nr. 1361 af 30. september 2022 om kørsel
med lommevogne.
DK-2019 R 2 af 18.12.2019 (anbefaling 2):
Havarikommissionen anbefaler, at Trafik- Bygge- og Boligstyrelsen sikrer at
sikkerhedsledelsessystemet hos DB Cargo Scandinavia A/S fremadrettet
indhenter sikkerhedsrelevant viden hos medarbejdere og andre involverede
og håndterer dette i virksomhedens sikkerhedsledelsessystem.
Trafikstyrelsens opfølgning på anbefaling 2:
Trafikstyrelsen bad den 20. december 2019 DB Cargo om en redegørelse for,
om der i virksomheden var viden om problemerne med manglende fastlåsning
af vogne, samt hvordan der blev fulgt op på denne viden, og hvilke
retningslinjer, der var om rapportering og registrering af denne viden overfor
interne og eksterne medarbejdere. Trafikstyrelsen bad tillige DB Cargo
Scandinavia A/S om at redegøre for, hvilke tiltag man ville iværksætte som
opfølgning på anbefalingen.
Den 6. januar 2020 modtog Trafikstyrelsen virksomhedens svar. Her blev det
blandt andet oplyst, at der ikke var registreret fejlmeldinger vedr. manglende
fastlåsning af vogne. Desuden blev der redegjort for virksomhedens
retningslinjer. DB Cargo Scandinavia A/S fremsendte derudover en
redegørelse for gennemførte og planlagte tiltag i forbindelse med anbefalingen
herunder forbedrede indrapporteringsmuligheder, samling af viden om
afvigelser i en digital løsning og indførelsen af ugentlige tavlemøder på 3
lokationer (Fredericia, Taulov og Høje Taastrup).
Trafikstyrelsen har desuden ved flere tilsyn fulgt op omkring
sikkerhedskulturen både ift. hændelseshåndtering og sikring af, at
sikkerhedsledelsessystemet er kendt og efterlevet både af egne og eksterne
parter, når dette er relevant.
13
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0014.png
DK-2019 R 3 af 18.12.2019 (anbefaling 3):
Havarikommissionen anbefaler, at Trafik- Bygge- og Boligstyrelsen sikrer, at
Banedanmark og A/S Storebælt gennemfører analyse af behov for opdaterede
sikkerhedsmæssige krav til vindrestriktioner og kvalitet af vindmålinger, samt
sikrer at bl.a. stormberedskabet er bekendt med de sikkerhedsmæssige
grænser.
Trafikstyrelsens opfølgning på anbefaling 3:
Banedanmark offentliggjorde den 5. juli 2021
Analyse af vindrestriktioner på
Storebæltsforbindelsen,
der var udarbejdet i samarbejde med Danmarks
Tekniske Universitet (DTU). Trafikstyrelsen var i forløbet inden udgivelsen i
tæt dialog med Banedanmark omkring anbefalingens grundlag, hvor også
Havarikommissionen var inddraget.
I analysen arbejdes der med at bestemme endelige værdier for kritiske
vindgrænser for togkørsel over Vestbroen. Banedanmark vurderede på
baggrund af analysen, at de skærpede vindgrænser fastsat pba. påbud fra
Trafikstyrelsen, hvor hastigheden sættes ned ved 15 m/s, og broen lukkes for
gods ved 20 m/s, skulle fastholdes.
DK-2019 R 4 af 18.12.2019 (anbefaling 4):
Havarikommissionen anbefaler, at Trafik- Bygge- og Boligstyrelsen sikrer, at
DSB undersøger muligheden for forbedret fastgørelse af lys-paneler på litra
MG (IC4 togtypen) og i nødvendigt omfang implementerer forbedringerne.
Trafikstyrelsens opfølgning på anbefaling 4:
Trafikstyrelsen bad d. 20. december 2019 DSB om at redegøre for, om den
eksisterende fastgørelse af lyspaneler på litra MG (IC4) var tilstrækkelig, samt
undersøge hvilke forbedringstiltag, som er relevante og mulige for bedre
fastgørelse af lyspaneler på denne togtype. DSB gennemførte på den baggrund
træktest, som viste, at lyspanelerne kan modstå en kraft, som er ca. 6 gange
højere end standardens minimumskrav. På den baggrund vurderede DSB, at
den eksisterende fastgørelse af lyspaneler på litra MG (IC4) var tilstrækkelig.
DSB oplyste derudover, at de siden 2014 har registeret 25 tilfælde af, at
lyspaneler var beskadiget eller manglede, og at det i ingen af tilfældene
skyldtes mangelfuld fastgørelse.
14
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0015.png
3.2.3 Anbefalinger fra tidligere år
For en række anbefalinger fra undersøgelsesrapporter, som Havarikommissionen har
udgivet før 2021, er sagsbehandlingen stadig i gang. I tabellen herunder gives en oversigt
over status for anbefalingerne fra disse rapporter.
Figur 3.01: Oversigt over anbefalinger fra tidligere år.
Rapportnavn
Ulykkesdat
o
Rapportdat
o
Åbne
anbefalinger
(sagsbehandling
pågår stadig)
Lukkede
anbefalinger
4
Person påkørt i
perronovergang
Kværndrup
Stationsbetjent
(elev)
omkommet ved
afsporing Høje
Tåstrup
Bred Trinbræt,
Person ramt af
tog i overgang
mellem
perroner
Tjæreborg
station, Person
ramt af tog i
overgang
mellem
perroner
Regionaltog
kollideret med
gravemaskine
mellem
Skodsborg og
Klampenborg
23. maj
2016
12.
december
2016
22. maj 2017 2
1
6. december
2017
1
2
28. juli 2017
13. juli 2018
1
0
10. august
2017
13. august
2018
1
1
14.
november
2017
13.
november
2018
2
0
Udover rapporten omkring afsporing i Høje Taastrup, har alle ovenstående rapporter
anbefalinger som i en vis grad rettes mod Banedanmark. Banedanmark har gennemført
handlingsplaner vedr. de forhold, som Havarikommissionen har anbefalet, der blev
kigget på. Banedanmark har blandt andet gennemgået alle publikumsvendte
sporovergange såvel som personaleovergange. Banedanmark har ligeledes ændret i
vejledninger til entreprenørerne og ændret flere interne processer, ligesom ulykken i
Skodsborg umiddelbart førte til væsentlige stramning af reglerne for sporspærringer,
som fortsat er i kraft.
4
Accepteret lukket af Havarikommissionen.
15
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0016.png
Trafikstyrelsen og Banedanmark er fortsat i dialog om sikkerhedsmæssige initiativer, der
er udløbere af hændelserne og Havarikommissionens rapporter. Trafikstyrelsen har valgt
at lade de relevante anbefalinger stå åbne så længe denne dialog pågår.
3.3 Sikkerhedsforanstaltninger implementeret
uafhængigt af Havarikommissionens
anbefalinger
3.3.1 Sikkerhedstiltag implementeret på baggrund af
hændelsen på Storebælt den 13. januar 2021
Den 13. januar 2021 skete der en hændelse på Storebæltsbroen. Hændelsen omhandlede
et godstog fra DB Cargo Scandinavia, hvor det efter standsning i Nyborg kunne
konstateres, at en sættevogn læsset på en lommevogn ikke stod i godsvognens
låseskammel, og at sættevognen havde forskubbet sig. På baggrund af indberetning af
hændelsen fra Havarikommissionen udstedte Trafikstyrelsen den 14. januar 2021 et
forbud mod kørsel med lommevogne på sættevogne over Storebælt. Trafikstyrelsen
intensiverede desuden tilsynet med DB Cargo Scandinavia yderligere. Med virkning fra
den 23. januar 2021 blev forbuddet gjort landsdækkende, da Havarikommissionen
udsendte en
safety alert
dagen forinden.
Forbuddet blev ændret til individuelle påbud den 5. februar 2021, som fastsatte følgende
krav til virksomhederne:
•
•
Krav om at indsende dokumentation for at låseskamlerne sikrede tilstrækkelig
fastgørelse.
Krav om minimumsvægt på skamlen ved kørsel over Storebælt samt om
dokumentation for yderligere fastspænding af traileren. Forbud mod brug af
lommevogne med skammeltypen MAZ80800 i Danmark.
Reducerede krav til kørsel ved den dansk/tyske grænse, undtagen med
skammeltypen MAZ80800.
•
Den 20. april 2021 reviderede Trafikstyrelsen påbuddet på baggrund af resultaterne fra
JNS-arbejdsgruppen, som var udkommet den 1. april 2021. Det nye påbud indeholdt ikke
et krav om yderligere fastspænding af trailere over Storebælt. Påbuddet indeholdt i stedet
en række andre foranstaltninger, herunder et minimumskrav til låseskamlens vertikale
låseeffekt på minimum 85kN og en skærpelse af krav om minimumsvægt, fra otte til 14
tons.
16
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0017.png
3.4 Sikkerhedsorganisatorisk kontekst
Trafikstyrelsen blev etableret i sin nuværende form ved en ressortomlægning i januar
2021
5
. Styrelsen er overordnet organiseret i to afdelinger (Luftfart samt Bane, Plan og
Security) samt en række underliggende kontorer og stabsfunktioner
6
.
Kontor for Bane er ansvarlige for jernbanesikkerhed og interoperabilitet. Dette ansvar
løftes gennem varetagelse af regulerings-, godkendelses- og tilsynsopgaver på
jernbaneområdet ift. blandt andet infrastrukturforvaltere, jernbanevirksomheder,
sikkerhedsregler, køretøjer og infrastruktur.
Varetagelsen af de ovennævnte opgaver håndteres i en teambaseret organisation
bestående af tre teams med i alt ca. 45 medarbejdere. Medarbejderne har hovedsagelig
ingeniør-, teknisk, juridisk og samfundsvidenskabelig baggrund.
3.5 Megaprojekter i 2021
I 2021 blev flere større jernbaneprojekter afsluttet. Projekterne har blandt andet givet
væsentlige kapacitetsudvidelser på den danske jernbane.
Til projekterne har styrelsen udstedt en række sikkerhedsgodkendelser. Disse har blandt
andet omfattet ibrugtagning af infrastruktur, typegodkendelse og ibrugtagning af
køretøjer, udstedelse af sikkerhedsgodkendelse samt sikkerhedscertifikat til hhv.
infrastrukturforvalter og jernbanevirksomhed, godkendelse af tekniske og trafikale
sikkerhedsregler og godkendelse af uddannelsesordninger for sikkerhedsklassificerede
funktioner. For hvert af de nedenstående projekter har der været en tæt dialog mellem
styrelsen og virksomhederne for at sikre en smidig proces ift. det samlede
godkendelsesforløb.
Nyt signalsystem på Ringbanen og Farumbanen (Signalprogrammet/SP
7
)
I én samlet udrulning blev det nye signalsystem ibrugtaget den 25. januar 2021 på S-
banen mellem Farum og Nordhavn, Hellerup og Nordhavn samt mellem Hellerup og Ny
Ellebjerg.
5
Pressemeddelelse
6
Organisation
7
fra Statsministeriet: Nyt Indenrigs- og Boligministerium (trm.dk)
(trafikstyrelsen.dk)
Nye signalsystemer | Banedanmark
17
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0018.png
Nyt signalsystem mellem Langå, Struer og Holstebro (SP)
Banedanmark har i løbet af foråret 2021 taget det nye signalsystem i brug på
strækningerne Langå-Struer-Holstebro (eksklusiv Langå og Holstebro stationer). Det nye
signalsystem er taget i brug etapevis, hhv.:
•
Hvidbjerg - Struer Station - nyt signalsystem ibrugtaget den 26. januar 2021
•
Hjerm (retning Holstebro) - Vinderup - nyt signalsystem ibrugtaget den 15. februar
2021
•
Vinderup - Højslev - nyt signalsystem ibrugtaget den 1. marts 2021
•
Højslev - Viborg - nyt signalsystem ibrugtaget 15. marts 2021
•
Viborg - Langå - nyt signalsystem ibrugtaget 29. marts 2021
Nyt signalsystem Køge-Næstved (SP)
Banedanmark har taget det nye signalsystem i brug på jernbanestrækningen mellem Køge
og Næstved (eksklusiv Næstved station) den 3. august 2021.
Nyt signalsystem Mogenstrup-Rødby (SP)
Banedanmark har udrullet det nye signalsystem mellem Sydsjælland og Falster - nærmere
bestemt mellem Mogenstrup syd for Næstved og Nykøbing F. Det nye signalsystem blev
taget i brug i december 2021.
Ny elektrificeret strækning Ringsted-Næstved
(Elektrificeringsprogrammet/EP
8
)
Banedanmark har spændingssat strækningen mellem Ringsted og Næstved i oktober
2021.
8
Elektrificeringsprogrammet | Banedanmark
18
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0019.png
4. Den danske jernbanesikkerhed
i 2021
Kapitel 4 giver et overblik over de hændelser, der er sket på
jernbanen i 2021 på baggrund af de data, der er indberettet
til Trafikstyrelsen.
Sikkerhedsniveauet i Danmark er fortsat højt, og antallet af
omkomne og alvorligt tilskadekomne er lavt holdt op imod de
senere års generelle niveau i EU.
Gennem
Trafikstyrelsens
løbende
arbejde
med
indberetninger, konstateres der nogle gange unøjagtigheder
i data, som rettes op. Dette indbefatter også data fra tidligere
år. Der kan derfor forekomme mindre variationer i data
omhandlende 2019 og tidligere år i nærværende rapport
sammenlignet med tidligere års sikkerhedsrapporter.
I dette kapitel gennemgås antallet af hændelser på jernbanen
i 2021.
Data er i dette års rapport opgjort efter om det er EU-baner
eller bybaner.
•
Indberetning af
hændelser
Infrastrukturforvaltere,
jernbanevirksomheder og andre
virksomheder med
sikkerhedscertifikat samt
veteranbaner skal senest den 1.
marts hvert år indberette
ulykker og forløbere til ulykker
til Trafikstyrelsen for det
foregående år.
Der skal indberettes i henhold til
BEK nr. 707 af 20/05/2020, som
afløste den tidligere
indberetningsbekendtgørelse nr.
1340/2015, der trådte i kraft
den 1. januar 2016.
Letbaner indberetter efter
bekendtgørelsen om
indberetning af data vedrørende
ulykker på letbaneområdet nr.
1181 af 22.09.2016
ulykker, og ikke forløbere til
ulykker, som den konventionelle
jernbane skal ifølge deres
indberetningsbekendtgørelse.
•
EU-baner, som er den konventionelle jernbane (følger
de gældende fælles EU-regler
9
), herunder eksempelvis
Intercitytog og godstransport.
Bybaner (følger de gældende nationale regler
10
udstedt af Trafikstyrelsen) og er S-
banen, metro og letbaner.
Udover det differentierede regelgrundlag mellem EU-baner og bybaner, er opdelingen gjort
da eksempelvis Metroen samlet set, med dets førerløse og fuldautomatiske styresystem
11
har væsentlig færre indberettede hændelser pr. mio. tog-km. Dette billede er de seneste
år blevet forstærket med metroudvidelsen af M3 Cityringen i september 2019 med 17 nye
stationer i det centrale København, og senest i marts 2020 med åbningen af M4 med 8
stationer mellem København H og Orientkaj i Nordhavn
12
.
Dataopdelingen mellem EU-baner og bybaner er dermed gjort for at give et mere
nuanceret sikkerhedsbillede ifm. indberettede hændelser.
Kapitlet afrundes med en status på opfyldelse af det danske sikkerhedsmål, og hvordan
Bekendtgørelse om sikkerhedsgodkendelse, EU-sikkerhedscertifikat og sikkerhedscertifikat
Bekendtgørelse om sikkerhedsgodkendelse, EU-sikkerhedscertifikat og sikkerhedscertifikat
11
Sikkerhed i metroen - Metroen
12
Læs om Metroen og Metroselskabet
9
10
19
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0020.png
den danske jernbanesikkerhed er placeret i forhold til jernbanesikkerheden i de øvrige
medlemsstater i EU. Trafikstyrelsen har endnu ikke adgang til de øvrige medlemslandes
data for 2021, hvorfor EU-sammenligningen beror på tal fra 2020.
Kategorisering af hændelser
Hændelser på jernbanen opdeles i ulykker og forløbere til ulykker. For at adskille
ulykker med og uden større konsekvenser opdeles ulykker i to grupper; væsentlige
ulykker og mindre ulykker.
Væsentlige ulykker:
Ved væsentlig ulykke forstås enhver ulykke, som resulterer
i mindst et af følgende:
•
Mindst én dræbt eller alvorligt tilskadekommet person
–
alvorligt
tilskadekommet defineres som en person, som har været indlagt på sygehus
i 24 timer eller mere.
•
Ødelæggelse af materiel, spor, øvrig del af infrastruktur og/eller miljøet for
mindst kr. 1,2 mio.
•
Forstyrrelse af togtrafikken, så den er indstillet i 6 timer eller mere på en
hovedbanestrækning.
Mindre ulykker:
En ulykke betragtes som værende ”mindre”, når ulykken ikke
har medført dræbte, alvorligt tilskadekomne eller væsentlige materielle skader,
som overstiger kr. 1,2 mio. eller forsinkelser på over 6 timer på en
hovedbanestrækning.
Forløbere til ulykker:
Forløbere til ulykker er hændelser på jernbaneområdet, der
ikke har medført en ulykke, men som kunne have fået betydning for
jernbanesikkerheden.
Indberetningsbekendtgørelse for jernbane (herunder også Metro og S-
tog) nr. 707 af 20/05/2020
opdeler ulykker i 14 hændelsestyper og forløbere
til ulykker i 18 hændelsestyper.
Indberetningsbekendtgørelse for letbane nr. 1181 af 22/09/2016
anvender alene begrebet ulykker og er opdelt i 12 hændelsestyper.
Selvmord:
Selvmord på jernbanen betragtes ikke som en jernbaneulykke og
tælles ikke med i disse kategorier. Læs mere om selvmord på jernbanen under
afsnit 4.5 Selvmord.
20
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0021.png
4.1 Indberettede hændelser i 2020 og 2021 efter
hændelsestype
4.1.1 Indberettede hændelser i 2020 og 2021 efter
hændelsestype på EU-baner
For EU-baner blev der i alt i 2021 registreret 3.406 hændelser, ikke medregnet selvmord
og selvmordsforsøg. I 2020 var tallet 3.613. Der er altså tale om et fald på 207 hændelser.
Dette skyldes primært et fald i antallet af forløbere til ulykker, mens antallet af mindre
ulykker er steget marginalt. Væsentlige ulykker ligger på samme niveau i 2021 som i
2020.
Figur 4.01: EU-baner - Indberettede antal hændelser i 2020 og 2021 efter hændelsestype.
3500
3323
3112
3000
2500
2000
1500
1000
500
280
10
0
284
10
Mindre ulykker
2020
2021
Forløbere til ulykker
Væsentlige ulykker
I de efterfølgende afsnit gennemgås udviklingen indenfor ulykkestyper for kategorierne
for væsentlige ulykker, dernæst for mindre ulykker og herefter for forløbere til ulykker.
De væsentlige ulykker skal indberettes til ERA, som udarbejder statistikker på tværs af
EU’s medlemsstater.
For en sammenligning på Europæisk niveau for 2020, se
afsnit 4.6
Sikkerhedsniveauet i Europa.
21
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0022.png
4.1.2 Indberettede antal hændelser i 2020 og 2021 efter
hændelsestype på bybaner
For bybaner blev der i alt i 2021 registreret 972 hændelser, ikke medregnet selvmord og
selvmordsforsøg.
Som det ses i figur 4.02, er antallet af hændelser i 2021 steget sammenlignet med 2020.
Dette skyldes primært en stigning i hhv. antallet af forløbere til ulykker og mindre ulykker.
Antallet af væsentlige ulykker er faldet fra 5 til 7. I de efterfølgende afsnit gennemgås
udviklingen indenfor ulykkestyper for kategorierne for væsentlige ulykker, dernæst for
mindre ulykker og herefter for forløbere til ulykker. Her vil stigningen i mindre ulykker og
forløbere til ulykker på bybanen blive belyst.
Figur 4.02: Bybaner - Indberettede antal hændelser i 2020 og 2021 efter hændelsestyper
1314
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
829
558
96
7
5
138
Væsentlige ulykker
Mindre ulykker
2020
2021
Forløbere til ulykker
Indberettede selvmord og selvmordsforsøg medtages ikke i analyserne, men behandles selvstændigt i
rapporten.
14
Nogle hændelser kan både registreres som forløbere til ulykker og som ulykker, jf.
indberetningsbekendtgørelsen.
13
22
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0023.png
4.2 Gennemgang af væsentlige ulykker i 2021
I dette afsnit vil relevante nøgletal for væsentlige ulykker blive præsenteret. Først
præsenteres tal for EU-baner og derefter for bybaner.
4.2.1 Væsentlige ulykker på EU-baner
I 2021 var der på EU-baner 10 væsentlige ulykker, hvilket er på niveau med 2020, hvor
der ligeledes var 10 væsentlige ulykker.
Som det fremgår af figur 4.03, var antallet af væsentlige ulykker i 2020 pr. mio. tog-km
0,164. Der har været et lille fald i 2021 til 0,160.
For det 5-årige gennemsnit for antallet af væsentlige ulykker, er der sket et fald fra 0,213
hændelser pr. mio. tog-km i 2020 til 0,207 i 2021. Set over en 10-årig periode har det 5-
årige gennemsnit generelt set været faldende og er fra 2011 til 2021 faldet fra 0,290 til
0,207 væsentlige ulykker pr. mio. tog-km. Det er et fald på 28,6%.
Figur 4.03: EU-baner - Væsentlige ulykker 2012–2021 (antal pr. mio. tog-km)
0,40
0,35
0,30
0,25
0,20
0,15
0,10
0,05
0,00
2012
2013
2014
2015
Årligt
2016
2017
2018
2019
2020
2021
5-årigt gennemsnit
I figur 4.04 og 4.05 er de væsentlige ulykker opgjort efter ulykkestyper. Figur 4.04 viser
antallet pr. mio. tog-km, mens figur 4.05 viser antallet i absolutte tal.
I 2021 var der væsentlige ulykker inden for følgende hændelseskategorier:
personpåkørsel, overkørselsulykker, ind- og udstigningsulykker (tog holder stille),
afsporing med tog samt afsporing med rangerende materiel.
23
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0024.png
Grundet det relativt lave antal hændelser og det faktum, at der ikke hvert år forekommer
væsentlige ulykker inden for alle hændelseskategorier, vil få hændelser inden for en
kategori typisk medføre, at det enkelte år ligger højere end det 5-årige gennemsnit.
Figur 4.04: EU-baner - Væsentlige ulykker fordelt på ulykkestyper (antal pr. mio. tog-km)
Personpåkørsel
Overkørselsulykker
Ind- og udstigningsulykker (tog holder stille)
Afsporing med tog
Afsporing med rangerende materiel
Ulykker med kørestrøm (tog holder stille eller intet tog)
Profilforhold
Kollision, tog mod objekt
Kollision, tog mod andet jernbanekøretøj
Kollision, rangerende materiel mod objekt
Kollision, rangerende materiel mod andet rangerende
materiel
Defekt hjul på jernbanekøretøjer - Anden årsag end
brud
Brand og eksplosioner i tog i bevægelse
Andre ulykker
0
0,01 0,02 0,03 0,04 0,05 0,06 0,07 0,08 0,09 0,1
5-årigt gennemsnit
2021
24
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0025.png
Som det ses i figur 4.05, var personpåkørsler den hyppigst forekommende type af ulykke
med fem ulykker, mens der var 2 overkørselsulykker. De resterende typer af ulykker
havde én forekomst hver.
Figur 4.05: EU-baner - Antal væsentlige ulykker i 2020 og 2021 opdelt efter kategorierne fastlagt i
gældende indberetningsbekendtgørelser.
Personpåkørsel
Overkørselsulykker
Ind- og udstigningsulykker (tog holder stille)
Afsporing med tog
Afsporing med rangerende materiel
Kollision, tog mod objekt
Kollision, tog mod andet jernbanekøretøj
Kollision, rangerende materiel mod andet rangrende
materiel
0
1
2
3
4
5
6
7
2021
2020
25
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0026.png
4.2.2 Antal dræbte og alvorligt tilskadekomne for EU-bane
Som det ses i figur 4.06, udgør
uautoriserede personer på jernbanearealer
størstedelen af
antallet af dræbte og alvorligt tilskadekomne på EU-bane. Denne personkategori omfatter
personer, der opholder sig ulovligt i sporet, hvilket medfører en stor risiko for
personpåkørsel, der er den hyppigst forekommende ulykkestype, blandt de væsentlige
ulykker. Alvorligheden af disse ulykker afspejles også i det faktum, at størstedelen af
personpåkørslerne resulterer i alvorlige ulykker. Som det også ses i afsnit
4.4
Gennemgang af forløbere til ulykker,
ses der stadig flere indmeldinger i kategorien
risiko
for personpåkørsel,
både på EU- og på Bybane. Det har fået både Banedanmark og DSB
15
til at gøre opmærksom på problematikken. I 2021 lancerede DSB en kampagne med
rapperen ICEKIID, der henvender sig mod unge, særligt drenge mellem 15 og 17 år, der
er overrepræsenteret i ulykker omkring togspor. Banedanmark
16
har arbejdet med at
sætte hegn op mellem sporene på stationer og har i 2022 indledt en kampagne i
samarbejde med Transportministeriet, med fokus på ikke at krydse sporene. Kampagnen
kører på de sociale medier og med plakater på stationer. Begge tiltag går på tværs af EU-
og Bybaner.
Der har generelt set været et fald fra seks til fire dræbte på EU-bane fra 2020 til 2021,
mens antallet af alvorligt tilskadekomne er steget fra én til fire.
Figur 4.06: EU-baner - Antal dræbte og alvorligt tilskadekomne i 2020 og 2021 fordelt på personkategorier.
Personkategori
Passagerer
Personale
Brugere af overkørsler
Uautoriserede personer på
jernbanearealer
Personer på perron
Total
Dræbte
2020
0
1
0
4
1
6
2021
0
0
1
3
0
4
Alvorligt
tilskadekomne
2020
2021
0
1
0
0
0
1
1
0
1
2
0
4
https://www.dsb.dk/om-dsb/presse/pressemeddelelser/utraditionelt-samarbejde-mellem-dsb-og-icekiid-
skal-forebygge-ulykker/
16
https://www.bane.dk/da/Presse/Temaer/Pas-paa-banen
15
26
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0027.png
4.2.3 Væsentlige ulykker på bybaner
I 2021 var der fem væsentlige ulykker på de danske bybaner sammenlignet med syv i
2020. Nedenfor i figur 4.07 ses udviklingen over de seneste 10 år for bybanerne.
De store udsving i de årlige tal skyldes det relativt lave antal hændelser. Det laveste antal
væsentlige ulykker over de 10 år var tre sammenlignet med otte det år, hvor der var flest
væsentlige ulykker.
Det 5-årige gennemsnit viser, at antallet af væsentlige ulykker pr. mio. tog-km, ligger
relativt stabilt over den 10-årige periode. I 2011 lå det 5-årige gennemsnit på 0,210 og i
2021 var tallet 0,218, en stigning på cirka 4%.
Figur 4.07: Bybaner - Væsentlige ulykker for bybaner 2012–2021 (antal pr. mio. tog-km)
0,45
0,4
0,35
0,3
0,25
0,2
0,15
0,1
0,05
0
2012
2013
2014
2015
Årligt
2016
2017
2018
2019
2020
2021
5-årigt gennemsnit
Som det fremgår af figur 4.08 og figur 4.09 ligger de seneste 5-års væsentlige ulykker på
bybane inden for 3 kategorier: Person påkørsel, Kryds- og overkørselsulykker og
Personskade ombord på tog i bevægelse.
Figur 4.08: Bybaner - Væsentlige ulykker fordelt på ulykkestyper (antal pr. mio. tog-km)
Personpåkørsel
Andre typer ulykker
Personskade ombord på tog i bevægelse
0
0,02
0,04
0,06
0,08
0,1
0,12
0,14
0,16
0,18
0,2
5-årigt gennemsnit
2021
27
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0028.png
Figur 4.09: Bybaner - Antal væsentlige ulykker i 2019 og 2020 opdelt efter kategorierne fastlagt i gældende
indberetningsbekendtgørelser
Personpåkørsel
Andre typer ulykker
Personskade ombord på tog i bevægelse
0
1
2
3
4
5
6
2021
2020
4.2.4 Antal dræbte og alvorligt tilskadekomne for bybane
Som det ses i figur 4.10, udgør
uautoriserede personer på jernbanearealer også
størstedelen af antallet af dræbte og alvorligt tilskadekomne på bybanen, ligesom tilfældet
er for EU-bane i figur 4.06.
Antal dræbte på bybane er tre i både 2020 og 2021, mens antallet af alvorligt
tilskadekomne er faldet fra fire til to.
Figur 4.10:
Bybaner - Antal dræbte og alvorligt tilskadekomne i 2020 og 2021 fordelt på personkategorier.
Personkategori
Passagerer
Personale
Brugere af overkørsler
Uautoriserede personer på
jernbanearealer
Personer på perron
Total
Dræbte
2020
0
1
0
2
0
3
2021
0
0
0
3
0
3
Alvorligt
tilskadekomne
2020
2021
1
0
0
0
1
0
1
1
4
1
1
2
28
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0029.png
4.3 Gennemgang af mindre ulykker i 2021
I dette afsnit vil relevante nøgletal for mindre ulykker blive præsenteret. Først gennemgås
tallene for EU-baner og derefter bybaner.
4.3.1 Mindre ulykker på EU-bane
Antallet af mindre ulykker på EU-bane i 2021 (284) var stort set uændret i forhold til
niveauet i 2020 (280).
Som det ses i figur 4.11 og figur 4.12, er langt størstedelen af de mindre ulykker i
kategorien Kollision, tog mod objekt, der tegner sig for over 56% af de mindre ulykker.
En stor del af disse hændelser er påkørsel af dyr, der krydser banen, men også objekter i
sporet, som følge af hærværk. Kategorien Kollision, tog mod objekt, har været stigende
over de sidste 6 år, fra 48 i 2016 til 161 i 2021. Over de seneste år ses særligt en stigning
i påkørsel af dyr, hvor flere virksomheder har givet udtryk for en markant stigning i antallet
af ulykker. Ulykkerne resulterer, foruden fatale konsekvenser for dyrene, oftest i
materielskade af større eller mindre grad. Den samme tendens skildrer Dyrenes
beskyttelse i form af rekord mange opkald om påkørsler af hjorte i trafikken
17
Figur 4.11: EU-baner - Mindre ulykker fordelt på ulykkestyper for 2021 og femårigt gennemsnit for perioden
2017-2021 (antal pr. mio. tog-km).
Kollision, tog mod objekt
Ind- og udstigningsulykker (tog holder stille)
Afsporing med rangerende materiel
Kollision, rangerende materiel mod objekt
Andre ulykker
Brand og eksplosioner i tog i bevægelse
Overkørselsulykker
Kollision, tog mod andet jernbanekøretøj
Kollision, rangerende materiel mod andet rangerende
materiel
Personpåkørsel
Afsporing med tog
Ind- og udstigningsulykker (tog i bevægelse)
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
5-årigt gennemsnit
2021
29
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0030.png
Figur 4.12: EU-baner - Mindre ulykker fordelt på 2020 og 2021 opdelt efter kategorierne
indberetningsbekendtgørelsen.
Kollision, tog mod objekt
Ind- og udstigningsulykker (tog holder stille)
Afsporing med rangerende materiel
Kollision, rangernede materiel mod objekt
Personskade ombord på tog i bevægelse
Andre ulykker
Brand og eksplosioner i tog i bevægelse
Overkørselsulykker
Kollision, tog mod andet jernbanekøretøj
Kollision, rangerende materiel mod andet
rangerende materiel
Personpåkørsel
Afsporing med tog
Ind-og udstigningsulykker (tog i bevægelse)
0
50
100
150
200
2021
2020
17
Pas på hjortene | Dyrenes Beskyttelse
30
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0031.png
4.3.2 Mindre ulykker på Bybaner
Antallet af mindre ulykker på Bybaner i 2021 (138) har været stigende i forhold til niveauet
i 2020 (96).
Som det fremgår af figur 4.14 er 116 af de mindre ulykker under kategorien Kollision, tog
mod objekt, det svarer til 84%. Ulykkerne omfatter typisk påkørsel af dyr og ting der er
blevet smidt i sporet, der resulterer i alt fra store materielskader, til mindre
overfladeskrammer på tog eller letbanekøretøj. Stigningen fra 2020 til 2021 skyldes
primært en afklaring i forhold til, at påkørsel af større dyr som rådyr, der kun giver
overfladiske skrammer på materiellet, også skal indberettes som ulykker for bybanerne. I
forhold til S-banen og Letbanen, er Metroen som bane langt mere skærmet, da denne er
hegnet ind. Derfor ses de samme udfordringer med dyr på sporene ikke hos Metroen.
Figur 4.13: Bybaner - Mindre ulykker fordelt på ulykkestyper for 2021 og femårigt gennemsnit for perioden
2017-2021 (antal pr. mio. tog-km).
Kollision, tog mod objekt
Kryds- og overkørselsulykker
Kollision, raqngerende materiel mod andet rangerende
materiel
Andre ulykker
Personpåkørsel
Kollision, raqngerende materiel mod objekt
Ind- og udstigningsulykker (tog holder stille)
Personskade ombord på tog i bevægelse
Brand og eksplosioner i tog i bevægelse
Afsporing med tog
Afsporing med rangerende materiel
Kollision, tog mod andet jernbanekøretøj
Ind- og udstigningsulykker (tog i bevægelse)
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5-årigt gennemsnit
2021
31
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0032.png
Figur 4.14: Bybaner - Mindre ulykker fordelt på 2020 og 2021 opdelt efter kategorierne i
indberetningsbekendtgørelsen.
Kollision, tog mod objekt
Overkørselsulykker
Kollission, rangerende materiel mod andet rangerende
materiel
Andre ulykker
Personpåkørsel
Kollision, raqngerende materiel mod objekt
Ind- og udstigningsulykker (tog holder stille)
Personskade ombord på tog i bevægelse
Brand og eksplosioner i tog i bevægelse
Afsporing med tog
Afsporing med rangerende materiel
0
20
40
60
80
100
120
140
2021
2020
32
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0033.png
4.4 Gennemgang af forløbere til ulykker i 2021
I dette afsnit vil relevante nøgletal for forløbere til ulykker blive præsenteret. Startende
med EU-baner og derefter bybaner.
Indberetningerne om forløbere til ulykker er i højere grad end de øvrige
indberetningskategorier præget af subjektive vurderinger af, hvornår der vurderes at have
været en forløber til en ulykke. Det kan eksempelvis afhænge af den enkelte
lokomotivførere og den enkelte virksomheds indberetningskultur. Trafikstyrelsen kigger
løbende på jernbanevirksomheder og infrastrukturforvalteres håndtering af hændelser i
forbindelse
med
tilsyn,
herunder
hvordan
virksomhederne
arbejder
med
indberetningskultur.
Foruden
den
publicerede
vejledning
for
indberetningsbekendtgørelsen, vejleder Trafikstyrelsen også virksomhederne i forbindelse
med eventuelle tvivlsspørgsmål.
På trods af de ubekendte i faktorer i forhold til udviklingen i forløbere til ulykker, kan
tallene dog stadig give en indikation af, hvilke forløbere til ulykker på jernbanen der oftest
ses.
4.4.1 Forløbere til ulykker på EU-bane
Antallet af forløbere til ulykker på EU-bane er faldet fra 2020 (3323) til 2021 (3112).
I figur 4.15 og figur 4.16 ses det således, at foruden Andre forløbere
18
, er Risiko for
personpåkørsel, Fejl fra stationsbestyrer/trafikleder, Risiko for kollision/påkørsel i
overkørsel samt de forskellige typer af signalforbikørsler, de dominerende kategorier.
Ser man på antallet af
Signalforbikørsel (tog)
–
forbi farepunkt,
er antallet af hændelser
steget fra 46 i 2020 til 104 i 2021. En del af forklaringen kan skyldes en usikkerhed
omkring, hvornår en signalforbikørsel skal registreres som værende forbi farepunkt på det
nye signalsystem. Trafikstyrelsen har oplevet en efterspørgsel af en afklaring omkring
dette, efterhånden som det nye signalsystem rulles ud. På den baggrund har styrelsen
iværksat et arbejde med at se på opdatering af den relevante del af vejledningen til
indberetningsbekendtgørelsen. Derudover vil Trafikstyrelsen kigge nærmere på stigningen
i forbindelse med tilsyn og styrelsen følger også en arbejdsgruppe med DSB og
Banedanmark, der arbejder på at nedsætte antallet af signalforbikørsler.
Andre forløbere til ulykker, som ikke er omfattet af de andre kategorier, som f.eks. alvorlige
klargøringsfejl eller fejl på jernbanekøretøjer ud over de øvrige kategorier.
18
33
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0034.png
Figur 4.15: EU-baner - Forløbere til ulykker fordelt på antal af hændelsestyper for året 2021 og et femårigt
gennemsnit for perioden 2017-2021 (antal pr. mio. tog-km)
Andre forløbere
Risiko for personpåkørsel
Fejl fra stationsbestyrer/trafikleder
Risiko for kollision/påkørsel i overkørsel
Signalforbikørsel (tog) - forbi farepunkt
Signalforbikørsel (ikke-tog) - forbi farepunkt
Signalforbikørsel (tog) - ikke forbi farepunkt
Teknisk signalfejl
Profilforhold
Signalforbikørsel (ikke-tog) - ikke forbi farepunkt
Bremsetekniske fejl
Skinnebrud - mindre
Skinnebrud - større
Defekt hjul på jernbanekøretøj - Anden årsag end brud
Sikkerhedsfarlige sporbeliggenhedsfejl
Defekt hjul på jernbanekøretøj - Brud
Defekt aksel på jernbanekøretøj - Anden årsag end
brud
0
5
10
15
20
25
30
5-årigt gennemsnit
2021
34
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0035.png
Figur 4.16: EU-baner - Forløbere til ulykker i 2020 og 2021 opdelt efter kategorierne i
indberetningsbekendtgørelsen.
Andre forløbere
Risiko for personpåkørsel
Fejl fra stationsbestyrer/trafikleder
Risiko for kollision/påkørsel i overkørsel
Signalforbikørsel (tog) - forbi farepunkt
Signalforbikørsel (ikke-tog) - forbi farepunkt
Signalforbikørsel (tog) - ikke forbi farepunkt
Teknisk signalfejl
Profilforhold
Signalforbikørsel (ikke-tog) - ikke forbi farepunkt
Bremsetekniske fejl
Skinnebrud - mindre
Skinnebrud - større
Defekt hjul på jernbanekøretøj - Anden årsag end brud
Sikkerhedsfarlige sporbeliggenhedsfejl
Defekt hjul på jernbanekøretøj - Brud
Defekt aksel på jernbanekøretøj - Anden årsag end brud
0
2021
200
2020
400
600
800
1000
1200
1400
1600
35
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0036.png
4.4.2 Forløbere til ulykker på bybaner
Antallet af forløbere til ulykker steg fra 558 i 2020 til 829 i 2021. Figur 4.17 og figur 4.18
viser at stigningen i risiko for personpåkørsel er den primære årsag til den samlede
stigning. Største delen af hændelserne i denne kategori omfatter personer, der
uautoriseret befinder sig på eller nær jernbanen, herunder personer der krydser spor for
at komme fra en perron til en anden, men også personer med usikker adfærd på perroner.
Flere virksomheder har oplyst, at de har fokus på at få flere indberetninger fra deres
medarbejdere, blandt andet så virksomheden har et større datagrundlag at arbejde ud
fra. Dette kan være en af årsagerne til det stigende antal indberetninger af risiko for
personpåkørsel, når man tager i betragtning at antallet af ulykker ikke er steget.
Trafikstyrelsen følger i forbindelse med tilsyn op på virksomhedernes håndtering af
hændelser, herunder analyse af eventuelle trends. Dette er med henblik på at se, om
virksomhederne reelt oplever et stigende problem, og hvordan de i givet fald håndterer
dette. Som nævnt i afsnit 4.2.2 har både DSB og Banedanmark iværksat kampagner og
tiltag for at mindske risikoen for personpåkørsler.
Figur 4.17: Bybaner - Forløbere til ulykker fordelt på antal af hændelsestyper for året 2021 og et femårigt
gennemsnit for perioden 2017-2021 (antal pr. mio. tog-km).
Risiko for personpåkørsel
Andre forløbere
Fejl fra stationsbestyrer/trafikleder
Signalforbikørsel (tog) - ikke forbi farepunkt
Signalforbikørsel (tog) - forbi farepunkt
Signalforbikørsel (ikke-tog) - forbi farepunkt
Teknisk signalfejl
Signalforbikørsel (ikke-tog) - ikke forbi farepunkt
Skinnebrud - mindre
Profilforhold
Bremsetekniske fejl
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
5-årigt gennemsnit
2021
36
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0037.png
Ser man på de dominerende hændelseskategorier for bybanerne, så er de meget
tilsvarende de dominerende kategorier for EU-banerne. Dette gælder dog ikke Risiko for
kollision/påkørsel i overkørsler, da der ikke er overkørsler på hverken Metroen eller S-
banen
19
.
Figur 4.18: Bybaner - Forløbere til ulykker i 2020 og 2021 opdelt efter kategorierne i gældende
indberetningsbekendtgørelsen.
Risiko for personpåkørsel
Andre forløbere
Fejl fra stationsbestyrer/trafikleder
Signalforbikørsel (tog) - ikke forbi farepunkt
Signalforbikørsel (tog) - forbi farepunkt
Signalforbikørsel (ikke-tog) - forbi farepunkt
Teknisk signalfejl
Signalforbikørsel (ikke-tog) - ikke forbi farepunkt
Skinnebrud - mindre
Profilforhold
Bremsetekniske fejl
0
100
200
300
400
500
600
2021
2020
Keolis der er operatør på Århus Letbane skal som tidligere nævnt ikke indmelde forløbere til ulykker jf.
bekendtgørelsen om indberetning af data vedrørende ulykker på letbaneområdet til Trafik- og
Byggestyrelsen BEK nr. 1181.
19
37
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0038.png
4.5 Overholdelse af det nationale sikkerhedsmål
Det årlige nationale sikkerhedsmål
20
er på 0,3 alvorlige personulykker pr. mio. tog-km for
både EU-bane og bybane
21
, hvorfor der i dette afsnit ses på sikkerhedsniveauet på tværs
af EU-bane og bybane.
Figur 4.19 viser at niveauet i 2021 ligger på 0,08 alvorlige personulykker pr. mio. tog-km,
mens det 5-årige gennemsnit er på 0,12. Begge resultater er således et godt stykke under
det danske fastsatte sikkerhedsmål.
Mens væsentlige ulykker er betegnelsen for ulykker med større konsekvenser, betegner
alvorlige personulykker de ulykker, der har stor personskade. Denne kategori benyttes til
at udregne det nationale sikkerhedsmål. Alvorlige personulykker er en sammenvejning af
antallet dræbte (vægtes 1/1) og alvorligt tilskadekomne (vægtes 1/10) pr. mio. tog-km
over året på jernbanen
22
.
Figur 4.19: Overholdelse af det nationale sikkerhedsmål målt på alvorlige personulykker 2012-
2021(dræbte/skadede pr. mio. tog-km).
0,35
0,3
0,25
0,2
0,15
0,1
0,05
0
2012
2013
2014
FWSI
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
5-årigt gennemsnit
Sikkerhedsmål
20
Trafikudvalget,
TRU alm. Del
–
Bilag 314, Den fælleseuropæiske jernbane
–
En strategi for høj sikkerhed
og smidig gennemførelse i Danmark (Februar 2009), s. 15.
21
Letbanen har et særskilt sikkerhedsmål på 0,26, Trafikstyrelsen præsenterer dog ikke figurer for
enkeltstående virksomheder i denne rapport. Derfor er sikkerhedsniveauet udelukkende præsenteret i
forhold til det overordnede nationale mål.
22
Enheden
antal dræbte og vægtet alvorligt tilskadekomne forkortes på engelsk FWSI og står for:
fatalities
and weighted serious injuries.
38
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0039.png
4.6. Sikkerhedsniveauet i EU 2020
Figur 4.20
viser alvorlige personulykker pr. mio. tog-km i de enkelte EU-Lande. Tallene
for
de
andre
EU-lande
offentliggøres
efter
Trafikstyrelsens
udgivelse
af
sikkerhedsrapporten, hvorfor tallene i
Figur 4.20
og
4.21
kun omfatter tal frem til 2020.
Danmark ligger på 0,10 alvorlige personulykker pr. mio. tog-km i 2020. Det er et fald i
forhold til 2019, hvor tallet var 0,12 alvorlige personulykker pr. mio. tog-km. Det højere
tal i 2019 skyldes i høj grad Storebæltsulykken.
Figur 4.20: Alvorlige personulykker pr. mio. tog-km i EU 2020
23
.
RO
PT
BG
PL
SK
HR
LV
LT
EE
HU
EL
CZ
BE
IT
DE
SI
FR
AT
DK
ES
FI
CH
IE
NL
UK
SE
CT
NO
LU
0,00
0,16
0,14
0,14
0,14
0,13
0,12
0,10
0,10
0,09
0,09
0,06
0,05
0,04
0,03
0,03
0,02
0,01
0,20
0,40
0,60
0,80
1,00
1,20
0,24
0,33
0,32
0,30
0,41
0,55
0,54
0,64
0,60
0,78
0,86
1,14
Figuren er baseret på beregninger lavet på baggrund af data fra ERA
(https://www.era.europa.eu/sites/default/files/agency/docs/csidata_2006-2020_1.xlsx) Note: Selvmord er
ikke medregnet. Alvorlige personulykker er det femårige gennemsnit af antal dræbte og antal alvorligt
tilskadekomne (vægtes 1/10) pr. mio. tog-km på jernbanen.
39
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0040.png
Figur 4.21
viser antallet af dræbte i jernbaneulykker i EU i 2019 og 2020. De europæiske
data omfatter ikke ulykker med bybaner. Figur 4.21 tager ikke højde for antal tog-km i de
enkelte lande. Det samlede antal dræbte i jernbaneulykker i de 28 EU-medlemsstater var
839 dræbte personer i 2019 og 722 dræbte personer i 2020.
Igen ses det at det højere tal for DK i 2019 i høj grad skyldes Storebæltsulykken.
Figur 4.21: Antal dræbte i jernbaneulykker i Europa i 2019 og 2020
PL
DE
RO
FR
IT
CZ
HU
SK
PT
BG
UK
AT
CH
BE
ES
HR
NL
LV
LT
DK
SE
FI
SI
EL
EE
NO
IE
LU
CT
0
20
40
60
80
2020
Data fra ERA
100
2019
120
140
160
180
40
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0041.png
4.6 Selvmord
Selvmord kategoriseres ikke som en jernbaneulykke (jf. EU's sikkerhedsdirektiv
24
) i
sikkerhedsrapporten og i det danske indberetningssystem, da årsagen til selvmord ikke
direkte relaterer sig til jernbanesikkerheden. Antallet af selvmord og selvmordsforsøg er,
som nævnt tidligere i kapitel 4, ikke medtaget i de foregående statistikker, men behandles
som et selvstændigt emne i dette afsnit.
Selvmord og selvmordsforsøg registreres på baggrund af politiets kategorisering. Det er
således ikke Trafikstyrelsen, der vurderer, hvorvidt en ulykke skal kategoriseres som
selvmord eller selvmordsforsøg.
I 2021 blev der som i 2020, registreret 25 selvmord på jernbanen, som det ses i figur 4.22
nedenfor. Det femårige gennemsnit er på 28 selvmord.
Figur 4.22: Antal selvmord på jernbanen i Danmark i perioden 2004-2021.
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021
Antal hændelser
5-årigt gennemsnit
I denne rapports temakapitel (kap. 10) beretter DSB om deres særlige indsats for at
kortlægge problemet med selvmord og selvmordsforsøg på jernbanen, og deres arbejde
med at frembringe nye muligheder for forebyggelse.
I
figur 4.23
ses antallet af selvmord på jernbanen i EU i 2020. Trafikstyrelsen har ikke
adgang til 2021 data fra hele EU på udgivelsestidspunktet, hvorfor figuren omfatter data
24
EUROPA-PARLAMENTETS
OG RÅDETS DIREKTIV (EU) 2016/798 af 11. maj. 2016 om jernbanesikkerhed
41
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0042.png
fra 2020. Data omfatter kun jernbaner omfattet af EU-lovgivning, og derfor er selvmord
på S-banen, Metroen og letbanen ikke en del af EU-statistikken.
Figur 4.23: Antallet af selvmord på jernbanen i EU for 2020.
DE
UK
CZ
FR
NL
PL
IT
HU
CH
BE
AT
SE
ES
SK
FI
RO
PT
DK
BG
SI
NO
HR
LT
IE
EL
LV
LU
EE
CT
0
Data fra ERA
100
200
300
400
500
600
700
800
Det samlede antal selvmord på EU-jernbane i Europa i 2020 var 2.584. Danmark har
registreret 20 selvmord på EU-bane i Danmark i 2020.
42
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0043.png
5. EU-lovgivning og regulering
5.1 Ændringer i lovgivning og regulering
Der er blevet udstedt én bekendtgørelse på jernbaneområdet i 2021, bekendtgørelse nr.
1305 af 08/06/2021 om ændring af bekendtgørelse om jernbanetransport.
Bekendtgørelsen er udstedt i medfør af Kommissionens direktiv 2020/1833/EU af 2.
oktober 2020, art. 2. Der udstedes en sådan bekendtgørelse hver gang en ny version af
RID (Regulations
concerning the International Carriage of Dangerous Goods by Rail)
offentliggøres.
5.2 Dispensationer i overensstemmelse med
jernbanesikkerhedsdirektivets artikel 15
Danmark har i 2021 ikke givet dispensationer i overensstemmelse med
jernbanesikkerhedsdirektivets artikel 15 om undtagelser fra ordningen for certificering af
enheder med ansvar for vedligeholdelse.
43
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0044.png
6. Sikkerhedscertifikater,
sikkerhedsgodkendelser og
andre certifikater udstedt af
Trafikstyrelsen
6.1 Sikkerhedscertifikater og
sikkerhedsgodkendelser
Dette afsnit indeholder en oversigt over virksomheder,
sikkerhedscertifikat eller en sikkerhedsgodkendelse.
som
enten
har
et
Af nedenstående figur fremgår fordelingen af virksomheder med sikkerhedscertifikat
fordelt på jernbanevirksomheder, andre virksomheder og infrastrukturforvaltere med
sikkerhedsgodkendelse. Gruppen af jernbanevirksomheder er derudover opdelt i
underkategorier efter primær beskæftigelse. Oversigten viser også, hvilke virksomheder,
som har opnået certifikat efter
EU’s fjerde
jernbanepakke under betegnelsen EU-
sikkerhedscertifikat (Single Safety Certificate).
I 2021 har tre virksomheder fået fornyet deres sikkerhedscertifikat. To af disse
virksomheder er også infrastrukturforvaltere, og de har ligeledes fået fornyet deres
sikkerhedsgodkendelse. Fornyelsen af sikkerhedscertifikatet og sikkerhedsgodkendelsen
foregik derfor i et samlet forløb. I 2021 afgav Arriva Tog A/S Vestbanen til Midtjyske
Jernbaner A/S, og Arriva Tog A/S er dermed ikke længere infrastrukturforvalter. På
baggrund af overdragelsen af Vestbanen skulle Arriva Tog A/S have ajourført deres EU-
sikkerhedscertifikat og Midtjyske Jernbaner Drift A/S skulle have nyudstedt en
sikkerhedsgodkendelse.
Som følge af 4. jernbanepakke har en enkelt virksomhed fået udstedt et nyt EU-
sikkerhedscertifikat gennem One-Stop-Shop (OSS) i forbindelse med udløb af
gyldighedsperioden for det eksisterende sikkerhedscertifikat.
44
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0045.png
Figur 6.01: Oversigt over virksomheder med sikkerhedscertifikater og virksomheder med
sikkerhedsgodkendelser for
EU-baner:
Jernbanevirksomheder
Jernbanevirksomheder
–
passagertransport
–
med
sikkerhedscertifikat (del A og B):
- Lokaltog A/S
Jernbanevirksomheder
–
passagertransport
–
med
sikkerhedscertifikat (del B) i Danmark:
- SJ AB
- Hector Rail AB
Jernbanevirksomheder
–
passagertransport
–
med
EU sikkerhedscertifikat (Single Safety Certificate):
- Arriva Tog A/S
- DSB SOV
- Midtjyske Jernbaner Drift A/S
- Nordjyske Jernbaner A/S
Jernbanevirksomheder
–
godstransport
–
med
sikkerhedscertifikat (del A og B):
- CFL Cargo Danmark A/S
- Contec Rail ApS
- DB Cargo Scandinavia A/S
Jernbanevirksomheder
–
godstransport
–
med
sikkerhedscertifikat (del B) i Danmark:
- Hector Rail AB
- Green Cargo AB
- TX Logistik AB
- Spitzke SE
Andre virksomheder med eget sikkerhedscertifikat
Entreprenørvirksomheder med eget
sikkerhedscertifikat (del A og B):
- Bravida A/S
25
- C Rail Safety ApS
- Malus ApS
- Ravn Bane ApS
- Strukton Rail A/S
-
Aarsleff Rail A/S
Infrastrukturforvaltere
Virksomheder med sikkerhedsgodkendelse:
- Banedanmark
- Lokaltog A/S
- Nordjyske Jernbaner A/S
- Midtjyske Jernbaner A/S
-
Øresundsbro Konsortiet I/S
Antal
1
2
4
3
4
Antal
6
Antal
5
25
Bravida har fortsat sikkerhedscertifikat, men har ikke haft nogen kørsel i 2021.
45
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0046.png
Figur 6.02: Oversigt over virksomheder med sikkerhedscertifikater og virksomheder med
sikkerhedsgodkendelser for Bybaner som følger nationale regler:
Bybaner
Jernbanevirksomheder med sikkerhedscertifikat til
bybaner:
- Keolis Letbaner I/S
- Metro Service A/S
-
DSB SOV
Infrastrukturforvaltere, bybaner
Infrastrukturforvaltere der driver bybaner:
- Aarhus Letbane I/S
- Metro Service A/S
-
Banedanmark
Antal
3
Antal
3
Figur 6.03: Antallet af udstedte sikkerhedscertifikater, sikkerhedsgodkendelser samt EU
sikkerhedscertifikater (Single Safety Certificate).
Type
Nyudstedelse
Fornyelse
Ajourføring
Ansøgninger,
under
behandling
Total
EU-
Sikkerhedscertifikat Sikkerhedsgodkendelse
Sikkerhedscertifikat
1
0
1
1
2
1
1
0
0
1
1
1
4
3
3
46
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0047.png
6.2 Køretøjsgodkendelser under Direktiv
2008/57/EU
Trafikstyrelsen har i 2021 udstedt 71 tilladelser til køretøjer. Dette indbefatter både
tilladelser udstedt gennem OSS, på baggrund af nationale regler og test- og
transporttilladelser. I 2020 blev der udstedt 112 tilladelser til køretøjer. Forklaringen på
den relativt store forskel på 2020 og 2021 er blandt andet, at ansøgere i 2021 i højere
grad puljede flere køretøjer i samme ansøgning, hvorfor den enkelte tilladelse i 2021 oftere
omfattede flere køretøjer end før.
I OSS udstedtes 25 tilladelser fordelt på følgende scenarier fra Forordning 2018/545
26
:
Ny tilladelse (art. 14, 1(d)):
•
BS verkstäder (1)
•
DSB (1)
•
Lokaltog (1)
Tilladelse i overensstemmelse med en køretøjstype (art. 14, 1(e)):
•
Lokaltog (4)
•
Siemens Mobility (1)
•
Siemens Vectron (10)
•
DSB (2)
•
Banedanmark (3)
•
Nordjyske jernbaner (1)
Ny tilladelse kombineret med udvidelse af ansøgningsområde (art. 14, 3(a)):
•
Banedanmark (1)
Derudover er der 2 tilladelser, hvor styrelsen har sagsbehandlet, men hvor ERA har været
udstedende myndighed.
Dertil har styrelsen udstedt 46 tilladelser under nationale regler, som fordeler sig på
følgende typer tilladelser:
Ibrugtagningstilladelser:
•
Metroselskabet I/S (2)
•
Stadler Deutschland (1)
Typegodkendelser:
•
Metroselskabet I/S (1)
•
Stadler Deutschland (1)
26
EUR-Lex - 32018R0545 - EN - EUR-Lex (europa.eu)
47
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0048.png
Rammegodkendelser:
•
Banedanmark på vegne af DSB (1)
Test- og transporttilladelser:
•
Banedanmark (2)
•
CFL cargo Danmark ApS (1)
•
ConTec Rail ApS (1)
•
Dansk Jernbanemuseum (13)
•
DSB (8)
•
Hector Rail (5)
•
Lokaltog (4)
•
MY Veterantog, Dansk Jernbane-Klub (1)
•
Nordjyske Jernbaner A/S (1)
•
Nordsjællands Veterantog (2)
2021 var Danmarks første fulde år under EU’s 4.
jernbanepakke. På køretøjsområdet
betyder 4. jernbanepakke bl.a., at ansøgninger om typegodkendelse og
køretøjsomsætningstilladelser indsendes via den nye portal OSS.
Trafikstyrelsens erfaringer med OSS i 2021 viser, at der fortsat er behov for en tæt og
løbende vejledning af ansøgere både i forhold til systemets funktionalitet og opbygning
men også i forhold til at dokumentere efterlevelsen af forordningens krav (EU) 2018/545.
Et af de områder, hvor der er behov for megen dialog og vejledning er
ændringskategorisering iht. (EU) 2018/545. Styrelsen oplever også, at ansøgninger om
godkendelse af seriekøretøjer, der indgives via OSS, ofte er behæftede med fejl
–
især i
verifikationserklæringerne, hvilket medfører forlænget sagsbehandlingstid.
Styrelsen har i 2021 prioriteret dialogen med og vejledningen af virksomhederne højt.
Q&A’en på styrelsens hjemmeside
opdateres løbende, og styrelsen har ifm. indgivelsen af
ansøgninger i OSS tilbudt ansøgere et møde, hvor styrelsen har vejledt i systemets
funktionalitet med henblik på at opnå den bedst mulige ansøgning. Styrelsen har fortsat
opfordret virksomhederne til at deltage i ERA’s OSS-kurser samt at orientere sig i ERA’s
officielle vejledninger.
Det er fortsat styrelsens vurdering, at der er behov for at videreudvikle OSS, herunder at
forbedre brugervenligheden og optimere portalen, så den kan benyttes mere aktivt i den
konkrete sagsbehandling. Styrelsen melder løbende forbedringsforslag til OSS ind til ERA
og via diverse internationale arbejdsgrupper.
48
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0049.png
6.3 Enheder med ansvar for vedligeholdelse (ECM)
Emnet er ikke relevant, da styrelsen ikke fungerer som certificeringsorgan for ECM.
6.4 Lokomotivførere
Oversigt over lokomotivførerlicenser for året.
•
•
•
•
•
•
Nyudstedelse: 136
Ændret: 0
Fornyet: 0
Suspenderet: 0
Tilbagekaldt: 0
Erstattet: 25
6.4.1 Årsager til suspendering eller inddragelse af licenser
I rapporteringsåret 2021
lokomotivførerlicenser.
har
styrelsen
ikke
inddraget
eller
suspenderet
nogle
6.5 Godkendelse af uddannelsescentre i henhold til
direktiv 2007/59
27
I rapporteringsåret 2021 har 17 uddannelsescentre været godkendt til at uddanne
lokomotivførere. Heraf er 9 af uddannelsescentrene godkendt til at uddanne andre end
egne førere, og 8 er godkendt som en del af jernbanevirksomhedens sikkerhedscertifikat
til udelukkende at uddanne egne førere.
I rapporteringsåret 2021 har styrelsen udelukkende fornyet godkendelser som en del af
virksomhedernes sikkerhedscertifikater eller -godkendelser.
6.6 Andre typer tilladelser/certificeringer
Ikke relevant.
Europa-Parlamentets og Rådets Direktiv 2007/59 / EF af 23. oktober 2007 om certificering af
lokomotivførere, der fører lokomotiver og tog på jernbanenettet i Fællesskabet, art.14
27
49
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0050.png
6.7 Samarbejde med andre nationale
sikkerhedsmyndigheder
Styrelsen har et underskrevet
Memorandum of Understanding
med den svenske
myndighed for jernbanesikkerhed (Transportstyrelsen) omkring gennemførelse af fælles
tilsynsaktiviteter.
Der har i 2021 ikke været behov for at foretage ændringer i aftalen, da ingen af de
virksomheder, der har aktiviteter i både Danmark og Sverige, har fået udstedt et EU
sikkerhedscertifikat i 2021. Når de første virksomheder, der har aktiviteter i både Danmark
og Sverige får udstedt et EU sikkerhedscertifikat vil der være behov for, at aftalen bliver
justeret i forhold til kravene i EU’s
4. jernbanepakke.
Den nuværende aftale indebærer, at der sker en gensidig udveksling af oplysninger om
gennemførelse af fornyelsessager og opfølgningstilsyn. Aftalen betyder i praksis, at
styrelsen inviterer Transportstyrelsen til at deltage ved tilsyn med de virksomheder, som
enten har sikkerhedsgodkendelse eller sikkerhedscertifikat i begge lande. Trafikstyrelsen
modtager ligeledes information om tilsyn, som Transportstyrelsen gennemfører med de
samme virksomheder.
I 2021 betød COVID-19 fortsat, at fysisk deltagelse i tilsyn var begrænset og specielt i
andre lande. Trafikstyrelsen har derfor ikke deltaget som observatør på
Transportstyrelsens tilsyn i 2021. Der har været afholdt et møde med Transportstyrelsen
om en konkret ansøgning, hvor Trafikstyrelsen deltog. Tilsvarende har Transportstyrelsen
kun deltaget som observatør ved ét af Trafikstyrelsens tilsyn med en virksomhed, der har
aktiviteter i både Danmark og Sverige. Deltagelse som observatør på de forskellige tilsyn
samt udveksling af oplysninger på anden vis er aktiviteter, som de respektive nationale
styrelser lægger stor vægt på, hvorfor aktiviteterne vil blive prioriteret efter pandemien.
Ved den gensidige udveksling af oplysninger får Trafikstyrelsen bl.a. et solidt indblik i
sikkerhedsledelsessystemerne hos de virksomheder, der kun har B-certifikat i Danmark.
Denne viden anvender Trafikstyrelsen i forbindelse med forberedelse af de
opfølgningstilsyn, som Trafikstyrelsen gennemfører hos virksomhederne.
Det er Trafikstyrelsens forventning, at det nuværende samarbejde med Transportstyrelsen
sammen med et øget indblik i virksomhedernes sikkerhedsledelsessystemer kan lette
overgangen til fjerde jernbanepakke, hvor rammerne for myndighedernes samarbejde om
tilsyn med virksomheder med grænseoverskridende aktiviteter er ændrede.
50
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0051.png
6.8 Udveksling af information mellem styrelsen og
jernbaneoperatørerne
6.8.1 Sikkerhedskonferencen og gå-hjem-møder
I en årrække har Trafikstyrelsen afholdt årlige sikkerhedskonferencer for
jernbanebranchen. Evalueringen af sikkerhedskonferencen i 2019 viste, at branchen
efterspørger rammer, der i højere grad faciliterer dialog og debat. Trafikstyrelsen har som
respons på dette iværksat gå-hjem-møder om aktuelle emner på jernbaneområdet.
Intentionen er, at gå-hjem-mødernes mindre rammer med færre deltagere i en højere
grad faciliterer den efterspurgte dialog og debat. Med lanceringen af gå-hjem-møderne vil
sikkerhedskonferencen fremover blive afholdt hvert andet år. Det er Trafikstyrelsens
forventning, at der afholdes 2-3 gå-hjem-møder i de år, hvor sikkerhedskonferencen ikke
finder sted.
Grundet COVID-19 blev der ikke afholdt gå-hjem-møder eller sikkerhedskonference i
2021. Da sikkerhedskonferencen er afholdt den 6. april 2022, planlægges de næste gå-
hjem-møder først i 2023.
6.8.2 Forum for sikkerhedsansvarlige
Det overordnede formål med Forum for sikkerhedsansvarlige er at opbygge et tæt
samarbejde mellem de forskellige virksomheder om sikkerhedsmæssige forhold og at
udveksle erfaringer om sikkerhedsmæssige udfordringer og effektive løsninger, så viden
og god praksis bedre kan implementeres i virksomhederne.
Deltagere
i
forummet
er
sikkerhedsansvarlige
fra
jernbanevirksomheder,
infrastrukturforvaltere, entreprenører og Havarikommissionen. Øvrige deltagere kan
inviteres ad hoc.
Der afholdes normalt 2 årlige møder. Grundet COVID-19 blev der i 2021 kun afholdt ét
møde, den 28. maj. På mødet orienterede Trafikstyrelsen bl.a. om Kommissionens
gennemførelsesforordning (EU) 2019/779
28
, der trådte i kraft den 16. juni 2020. Ved
ikrafttrædelse af forordningen fastsættes en ordning for certificering af enheder med
ansvar for vedligeholdelse (ECM-certifikat)
29
. Forordningen finder anvendelse på alle
køretøjer og indfører muligheden for certificering af outsourcede vedligeholdelsesopgaver.
I forordningen fastsættes de krav vedrørende forvaltningen af sikkerhedskritiske
komponenter, som enheder med ansvar for vedligeholdelse skal opfylde.
Den tidligere forordning krævede kun, at enheder med ansvar for vedligeholdelse af
godsvogne var certificerede. Med implementeringen af den nye forordning skal alle
EUR-Lex - 32019R0779 - EN - EUR-Lex (europa.eu)
Forordningen er kun gældende for virksomheder der er underlagt EU-lovgivning, og omfatter således ikke
bybanerne (S-banen, Metro og Letbane.)
28
29
51
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0052.png
enheder med ansvar for vedligeholdelse af køretøjer overholde forordningen senest den
16. juni 2022.
Trafikstyrelsens præsentation fra mødet den 28. maj 2021 er efterfølgende delt med
branchen.
52
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0053.png
7. Tilsyn
7.1 Strategi, plan, procedure og beslutningstagen
Trafikstyrelsen fører tilsyn med virksomhedernes håndtering af deres sikkerhedsansvar på
jernbanen.
Ved implementeringen af EU’s fjerde
jernbanepakke i Danmark i juni 2020 er
der ændret i myndighedernes rolle. Særligt er processerne for udstedelse af både
sikkerhedscertifikater og -godkendelser ændret, så dette i højere grad end tidligere alene
baserer sig på dokumentgennemgang. Tilsynet er derfor tilpasset denne nye situation, og
på den baggrund har styrelsen i december 2021 publiceret en revideret strategi for tilsyn
med jernbanen
30
.
7.1.1 Tilsynsplanlægning og prioritering
Styrelsens årlige tilsynsplan for jernbanen 2021 blev offentliggjort den 25. januar 2021
31
.
Tilsynsplanen giver en oversigt over styrelsens planlagte opfølgningstilsyn i løbet af
kalenderåret.
Den årlige tilsynsplanlægning er baseret på en samlet og systematisk vurdering af
virksomhedernes forhold, så indsatsen koncentreres der, hvor risici vurderes at være flest
og størst. Som supplement til den risikobaserede betragtning har styrelsen - med afsæt i
sit fokus på virksomhedernes egen sikkerhedsindsats - et princip om, at alle virksomheder
skal have mindst ét opfølgningstilsyn om året, hvor der er fokus på
sikkerhedsledelsessystemet.
7.1.2 Ændringer i tilsynsplanen
Nogle tilsyn i 2021 blev udskudt bl.a. pga. COVID-19 og gennemført på et senere
tidspunkt. To opfølgningstilsyn blev ikke gennemført pga. ressourcemæssige udfordringer.
De to involverede virksomheder havde haft besøg af styrelsen tidligere på året.
7.1.3 Beslutningskriterier for tilsyn
Ved planlægning af et tilsyn tages der udgangspunkt i historikken og risikobilledet for
virksomheden, styrelsens udvalgte fokusområder samt eventuelle nye krav på området
og jernbanesystemet som helhed. Den ledende auditor leder det enkelte tilsyn og beslutter
sammensætningen af tilsynsteamet for at sikre de nødvendige kompetencer.
Såfremt tilsynsteamet vurderer, at der ikke er overensstemmelse mellem det observerede
og tilsynsgrundlaget, vil virksomheden modtage en afvigelse. En afvigelse er et grundlag
for dialog mellem virksomheden og styrelsen og faciliterer bl.a., at virksomheden får den
https://www.trafikstyrelsen.dk/publikationsliste/jernbanesikkerhed-publikationer/2021/dec/strategi-for-
trafikstyrelsens-tilsyn-med-jernbanen
31
https://www.trafikstyrelsen.dk/publikationsliste/jernbanesikkerhed-publikationer/2021/jan/tbsts-
tilsynsplan-med-jernbanen-2021
30
53
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0054.png
nødvendige vejledning i de krav, der ikke i tilstrækkelig grad er opfyldt. Som svar på en
afvigelse skal virksomheden udarbejde en årsagsanalyse samt handlingsplan med
tidsfrister for at håndtere afvigelsen.
Hvis styrelsen vurderer, at jernbanesikkerheden er direkte i fare, kan styrelsen udstede
påbud eller nedlægge forbud.
7.1.4 Klager i forbindelse med tilsynet
Styrelsen har ikke modtaget klager i forbindelse med sine tilsynsaktiviteter i 2021.
7.2 Tilsynsresultater
I dette afsnit beskrives resultaterne og erfaringerne fra tilsyn (planlagte og ad hoc-tilsyn)
med infrastrukturforvaltere, jernbanevirksomheder samt virksomheder med eget
sikkerhedscertifikat herunder antallet og resultatet af planlagte og ad hoc-tilsyn.
Planlagte tilsyn gennemføres typisk efter metoden audit, men de kan også gennemføres
som inspektioner. Ad hoc-tilsyn er de uplanlagte tilsyn, som kan foregå efter forskellige
metoder eksempelvis sagsbehandling ved skrivebordet, inspektion eller audit.
7.2.1 Audit
Af den årlige tilsynsplan fremgår det, i hvilket kvartal styrelsen planlægger at gennemføre
opfølgningstilsyn hos virksomhederne. Disse tilsyn gennemføres som udgangspunkt som
audit.
Som det fremgår af figur 7.01, har styrelsens auditressourcer i 2021 været anvendt til
aktiviteter både i forbindelse med opfølgningstilsyn, fornyelser og nyudstedelser.
Styrelsen har mulighed for at gennemføre audits i forbindelse med fornyelser for at følge
op på implementeringen af sikkerhedsledelsessystemet hos virksomheden. Det er
certificeringsteamet, der vurderer behov for audit i fornyelsesforløbet, afhængig af sagens
kompleksiteten samt virksomhedens øvrige historik.
Figur 7.01: Audit-aktivitet i 2021.
Audit-aktivitet
Opfølgningstilsyn
Fornyelse
Ajourføring
Nyudstedelser
Igangsatte ansøgninger, men
ej tilendebragt
I alt
Antal besøg
32
50
4
1
2
3
60
32
I 2021 blev enkelte tilsyn afholdt online, grundet COVID-19.
54
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0055.png
Styrelsen har nedenfor oplistet de fire områder, hvor der er givet flest afvigelser til
virksomhederne i 2021:
•
•
•
•
Dokumentation
Forvaltning af aktiver
Kompetencer
Intern audit
Afvigelser
vedrørende
dokumentation
handler
i
høj
grad
om,
at
sikkerhedsledelsessystemet ikke afspejler de reelle arbejdsgange i virksomhederne. Hvad
angår afvigelser vedr. forvaltning af aktiver, så omhandler de ofte manglende
dokumentation for dele af vedligehold.
Afvigelser vedrørende kompetencer omhandler bl.a. manglende kompetencevurderinger
eller manglende fastsættelse af kompetencekrav til funktioner med sikkerhedsmæssigt
indhold.
Afvigelser
vedr.
intern
audit
handler
om,
at
dele
af
virksomhedernes
sikkerhedsledelsessystem ikke indeholder fyldestgørende proceduregrundlag for interne
audits.
I 2021 blev der ikke givet mange afvigelser vedr. håndtering af ændringer, men en del
virksomheder har vilkår på dette område, bl.a. fordi de har udfordringer med at benytte
den fælleseuropæiske sikkerhedsmetode til ændringshåndtering (CSM RA). Se yderligere
i afsnit 8.2.
Der er sket en stigning i antallet af opfølgningstilsyn fra 2020 til 2021. Denne stigning
skyldes de mange nye virksomheder, der fik udstedt sikkerhedscertifikat i 2020, som nu
skal inddrages i tilsynsplanen og opfølgningstilsynene. De mange nyudstedelser har ført
til en del vejledning under de første opfølgningstilsyn.
Ligesom i 2019 og 2020 har styrelsen i 2021 ved tilsyn haft et særligt fokus på
godsvirksomhedernes håndtering af anbefalingerne fra JNS Urgent Procedure som følge af
Storebæltsulykken i 2019 samt hændelsen i januar 2021. Ved tilsyn er der fulgt op på, at
virksomheder, der kører gods på dansk infrastruktur, har implementeret anbefalingerne i
deres eget sikkerhedsledelsessystem. Der har ligeledes være fokus på læsning af trailere
på lommevogne og kontrol af, at trailerens kongetap er placeret korrekt og er låst i
skamlen på lommevognen.
7.2.2 Ad hoc-tilsyn og inspektioner
Styrelsen har startet 12 ad hoc-tilsyn i løbet af 2021. Der har været forskellige årsager til
ad hoc-tilsynene blandt andet henvendelser fra tredjemand. Henvendelserne har blandt
andet omhandlet udfordringer med køretøjer eller mistanke om manglende
55
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0056.png
regelefterlevelse. I alle tilfælde har styrelsen fulgt op på henvendelserne. 5 af de 12 er
afsluttet, og de resterende er ved udgangen af september 2022 stadig under behandling.
Trafikstyrelsen gennemførte i 2021 et uanmeldt tilsyn med fokus på godskørsel (inklusiv
farligt gods) på Padborg Station. Tilsynet fokuserede på kontrol af blandt andet
overensstemmelse mellem de oplysninger, som fremgik af vognlisterne, og den
virkelighed som styrelsens medarbejdere mødte. Ved tilsynet blev der ligeledes set på,
om transport af sættevogne på lommevogne var i overensstemmelse med kravene i det
påbud, der blev udstedt med baggrund i hændelsen på Storebælt i januar 2021. Ved
tilsynet blev 10 tog gennemgået, hvor der blev fundet fejl på et enkelt tog. Tilsynet viste,
at de kontrollerede tog overordnet set var i orden, da der kun blev fundet en mindre fejl.
7.2.3 Påbud og forbud
I forbindelse med arbejdet med sikkerhedsledelsessystemer hos virksomhederne er der i
2021 blevet givet 3 påbud.
7.3 Koordination og samarbejde
Styrelsen udveksler løbende erfaringer med myndighederne i både Norge og Sverige med
fokus på sikkerhedsledelsessystemer, modenhed og kompetencer hos virksomhederne.
Der afholdes et årligt møde med de norske og svenske myndigheder, hvor der bliver
udvekslet erfaringer vedrørende de virksomheder, som har sikkerhedscertifikat eller
sikkerhedsgodkendelse i flere af de nordiske lande.
I 2021 blev dette møde koordineret af de norske myndigheder og afholdt som et online
møde på grund af Corona-restriktioner. Udover fokus på de fælles virksomheder, blev der
ved mødet i 2021 delt erfaringer vedrørende implementering af
EU’s fjerde
jernbanepakke,
ECM-forordningen samt ulykken i 2019 og hændelsen i 2021 på Storebælt.
56
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0057.png
8. Virksomhedernes anvendelse
af relevante CSM’er
8.1 Anvendelse af CSM vedrørende krav til
sikkerhedsledelsessystemet (CSM om SMS)
EU’s fjerde
jernbanepakke blev implementeret i Danmark den 16. juni 2020, og i 2021 har
i alt 4 virksomheder fået udstedt et EU-Sikkerhedscertifikat.
Med
fjerde
jernbanepakke
er
det
nu
ERA’s
forordning
om
krav
til
33
sikkerhedsledelsessystemer (CSM SMS) , der skal efterleves for at få udstedt et EU-
Sikkerhedscertifikat.
CSM SMS introducerer flere helt nye kravområder. Der introduceres krav om etablering af
en strategi for løbende forbedringer af sikkerhedskulturen (CSM SMS krav 7.2.3), samt
krav om at virksomheden integrerer menneskelige og organisatoriske faktorer i
sikkerhedsledelsessystemet (CSM SMS krav 4.6 m.fl.). Endvidere stilles krav om, at
virksomheden ifm. risikovurderingen tager højde for opretholdelse af et sikkert
arbejdsmiljø (CSM SMS krav 3.1.1.2). De øvrige krav i CSM SMS dækker samme områder
som de hidtidige krav, men de er i nogle tilfælde udvidet med flere krav på detailniveau.
I forbindelse med ansøgning om udstedelsen af EU-Sikkerhedscertifikat har de
pågældende virksomheder krydsrefereret deres eksisterende sikkerhedsledelsessystem op
mod kravene i CSM SMS, og de har kun foretaget enkelte ændringer i deres
sikkerhedsledelsessystem i forhold til disse krav.
I forbindelse med nyudstedelse af EU-Sikkerhedscertifikat i 2021 har virksomhederne
givet et bud på en beskrivelse af en strategi vedr. menneskelige og organisatoriske
faktorer og en strategi for løbende forbedring af sikkerhedskulturen. Da emnerne stadig
er nye for branchen, følger Trafikstyrelsen løbende op på virksomhedernes håndtering af
kravpunkterne i forbindelse med opfølgningstilsyn.
Det er styrelsens vurdering, at jernbanevirksomhederne og infrastrukturforvalterne
generelt
ønsker
vejledning
i
forbindelse
med
udviklingen
af
deres
sikkerhedsledelsessystemer på baggrund af kravene, og Trafikstyrelsen står til rådighed
for denne vejledning.
33
https://eur-lex.europa.eu/legal-content/DA/TXT/HTML/?uri=CELEX:32018R0762&from=DA
57
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0058.png
8.2 Erfaringer med CSM til risikoevaluering og
vurdering (CSM-RA)
Virksomhederne skal i deres årlige sikkerhedsrapport give en tilbagemelding til styrelsen,
om deres anvendelse af den fælles sikkerhedsmetode til risikoevaluering og
-vurdering (CSM-RA)
34
. Der ses en svingende kvalitet i virksomhedernes indsendte
sikkerhedsrapporter, og flere mangler at give oplysninger om deres erfaringer med
anvendelse af CSM-RA.
Styrelsen oplever gennem tilsyn, at mange virksomheder har proceduregrundlaget på
plads, men at der er svingende kvalitet i dokumentationen ved gennemførelsen af
ændringsprocessen hos størstedelen af virksomhederne. Styrelsen ser bl.a. mangler hos
virksomhederne i form af forståelse for den systematiske tilgang til ændringsprocessen.
Den manglende systematik i tilgangen kan medføre, at processen ikke gennemføres i
korrekt rækkefølge, hvilket kan resultere i en forkert vurdering af ændringen.
Virksomhederne kan med fordel indarbejde brugen af CSM-RA tidligere i en projektfase
for at sikre en tilbundsgående omfangsanalyse med dokumentation, som sikrer, at de rette
sikkerhedskrav fastsættes, inden ændringen gennemføres.
De fleste mindre virksomheder, som har fået udstedt sikkerhedscertifikat for første gang
inden for de sidste par år, har fået udstedt et sikkerhedscertifikat med vilkår vedrørende
ændringshåndtering. For denne gruppe af virksomheder gælder det, at de ingen eller
relativt få ændringer har, som kræver brug af CSM-RA, og dermed har de svært ved at
opnå tilstrækkeligt erfaringsgrundlag og opretholde kompetencer hos de medarbejdere,
der er ansvarlige for området.
Udstedelsen af vilkår gælder dog ikke kun de mindre virksomheder. Flere større
virksomheder har også vilkår relateret til deres ændringshåndteringsprocesser, da
virksomhederne ikke til fulde opfylder kravene på dette punkt.
Tre af vilkårene er givet i 2019, fire i 2020 og ét vilkår i 2021.
Trafikstyrelsen oplever at kravene virker komplicerede selv for de etablerede
virksomheder, der har egne CSM-RA specialister, og som har haft længere tid til at
adaptere, udvikle og integrere CSM-RA metoden i eget sikkerhedsledelsessystem siden
udgivelsen af første version i 2009. For de mellemstore virksomheder ser styrelsen, at de
i lighed med de store virksomheder, er begyndt at få specialister inden for CSM-RA internt
i organisationen.
Af figur 8.01 fremgår det, hvor mange afvigelser og bemærkninger styrelsen har givet
vedr. ændringshåndtering i 2021, og som stadig er åbne ved udgangen af 2021. Derudover
ses antallet af åbne vilkår og betingelser vedr. ændringshåndtering. Vilkårene er givet i
34
https://eur-lex.europa.eu/legal-content/DA/TXT/HTML/?uri=CELEX:32013R0402&from=en
58
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0059.png
perioden 2019-2021. Der ses observationer vedrørende ændringshåndtering hos 10 af i
alt 23 virksomheder.
Figur 8.01: Oversigt over vilkår/betingelser, afvigelser og bemærkninger i 2021, vedr. ændringshåndtering.
Vilkår/betingelser
8
Afvigelser
1
Bemærkninger
6
Trafikstyrelsen oplever i forbindelse med behandling af infrastruktursager, at
virksomhederne bliver mere rutinerede i anvendelsen af risikostyringsprocessen i henhold
til CSM-RA, men der er fortsat udfordringer. Især finder virksomhederne
grænsefladeforhold vanskelige at håndtere. En klar udfordring for virksomhederne er de
sager, hvor flere projekter er involveret på samme geografi på samme tid. Trafikstyrelsen
vejleder på området for at bistå virksomhederne med dette.
8.3 Anvendelse af CSM for overvågning (CSM-
Monitoring)
Virksomhederne skal i deres årlige sikkerhedsrapporter beskrive deres erfaringer med
anvendelse af CSM-Monitoring
35
, herunder om overvågningen har givet en bedre
indikation af virksomhedens sikkerhedsniveau, samt om virksomheden på baggrund af
erfaring har etableret nye procedurer. Som for CSM-RA ses varierende kvalitet i
virksomhedernes indsendte sikkerhedsrapporter, og flere mangler at give oplysninger om
deres erfaringer med anvendelse af CSM-RA.
Virksomhederne udviser generelt større forståelse for, hvad overvågning i forbindelse med
arbejdet med sikkerhedsledelsessystemet skal bruges til, og hvordan det skaber værdi i
arbejdet med forbedring af sikkerheden. Ud fra virksomhedernes indmeldinger i deres
årlige sikkerhedsrapport fremgår det, at overvågningsstrategier bliver fastlagt på
baggrund af de data, som løbende bliver opsamlet og analyseret. Hos nogle virksomheder
bruges risikoprofilen (deres opstillede risikobillede for de samlede aktiviteter) aktivt, som
udgangspunktet der initierer overvågningen. Det betyder, at de områder, hvor
virksomheden vurderer risikoen som værende størst, er de områder, der indgår i den
samlede overvågning.
Styrelsen kan yderligere på baggrund af sikkerhedsrapporterne se en overordnet tråd i
måden, CSM-Monitoring benyttes på. De nye og mindre virksomheder beskriver, at de har
en god indikation af sikkerhedsniveauet i deres organisation, men flere lægger op til
ændringer i overvågningsprocessen. Enkelte beskriver, at de ikke benytter CSM-
Monitoring eller har foretaget ændringer.
De mellemstore og store virksomheder beskriver generelt set, at overvågningen af deres
sikkerhedsledelsessystem er effektivt og giver værdi. De beskriver, at den løbende
overvågning i form af opstillede indikatorer ses som et dynamisk værktøj, der løbende kan
give svar i forhold til sikkerhedsmæssige udfordringer, samt at intern audit benyttes til
35
https://eur-lex.europa.eu/legal-content/DA/TXT/HTML/?uri=CELEX:32012R1078&from=en
59
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0060.png
vurdering af, om der skal ske justeringer eller forbedringer af styrende processer i
sikkerhedsledelsessystemet.
8.4 Deltagelse og implementering af EU-projekter
Ingen nye aktiviteter i 2021.
60
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0061.png
9. Sikkerhedskultur
9.1 Evaluering og tilsyn med sikkerhedskultur
EU-forordningen om krav til sikkerhedsledelsessystemer (CSM SMS), som trådte i kraft i
2020, skabte et øget fokus på virksomhedernes sikkerhedskultur. Trafikstyrelsen har i
2021 først og fremmest haft fokus på kravet vedr. sikkerhedskultur, når virksomhederne
har ansøgt om nyt eller ajourført sikkerhedscertifikat eller -godkendelse.
Ud over at se på det konkrete krav om en strategi for løbende forbedringer af
sikkerhedskulturen (krav 7.2.3), har Trafikstyrelsen bl.a. vurderet virksomhedernes
sikkerhedskultur ved at se på deres arbejde med CSM SMS, krav 4.6 om integration af
menneskelige og organisatoriske faktorer. Der er ligeledes krav om en strategi på dette
område. Arbejdet med menneskelige og organisatoriske faktorer er en proces, hvor output
vil have indflydelse på virksomhedens sikkerhedskultur. Dermed er der en direkte
sammenhæng mellem arbejdet med menneskelige og organisatoriske faktorer på den ene
side, og den løbende forbedring af sikkerhedskulturen på den anden. Denne sammenhæng
understøttes af ERAs
Guidance for safety certification and supervision,
som blev revideret
i 2021.
I 2021 har Trafikstyrelsen vurderet fire virksomheders sikkerhedsledelsessystemer i
forbindelse med udløb eller ajourføring af sikkerhedscertifikater. I løbet af disse
vurderinger har Trafikstyrelsen rejst observationer i forhold til alle fire virksomheders
håndtering af kravet om integration af menneskelige og organisatoriske faktorer.
Observationerne viser, at især kravet om udarbejdelse af en strategi for integration af
menneskelige og organisatoriske faktorer, giver virksomhederne udfordringer.
Trafikstyrelsen følger bl.a. op på virksomhedernes arbejde med menneskelige og
organisatoriske faktorer og det dermed relaterede niveau for sikkerhedskultur, når emner
som f.eks. indmelding af fejl og årsagsanalyser behandles ved tilsyn.
9.2 Sikkerhedskultur initiativer og projekter
Trafikstyrelsen har i 2021 ikke gennemført sikkerhedskultur initiativer og projekter rettet
mod branchen. Ved sikkerhedskonferencen i april 2022 holdt Trafikstyrelsen et oplæg om
menneskelige og organisatoriske faktorer og herunder disses indvirkning på
sikkerhedskultur.
61
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0062.png
9.3 Sikkerhedskulturinitiativer, projekter og
kommunikation
Trafikstyrelsen har i forbindelse med møder og tilsyn med virksomhederne drøftet og
vejledt om, hvordan virksomhederne kunne opfylde kravene til den løbende forbedring af
sikkerhedskulturen.
I slutningen af 2021 blev det besluttet, at Jernbanesikkerhedskonferencen i 2022 skulle
have fokus på emnet sikkerhedskultur.
62
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0063.png
10. Temakapitel
Sikkerhedsrapportens temakapitel bruges til at sætte fokus på et særligt emne indenfor
jernbanesikkerheden. Det kan være et område, hvor der er sket store ændringer, eller
hvor der har været et særligt fokus. Kapitlet bliver ofte til på baggrund af input fra
branchen, og derfor er det skrevet med branchens perspektiv. I denne rapport er temaet
forebyggelse af selvmord på jernbanen, idet Trafikstyrelsen anser dette som et emne med
bred relevans for jernbanebranchen.
Som nævnt i forordet, er dette års temakapitel skrevet af DSB, som de senere år har gjort
en særlig indsats med at kortlægge problemet med selvmord på jernbanen og frembringe
nye forebyggelsesmuligheder.
Forebyggelse af selvmord og selvmordsforsøg på jernbanen
Selvmord og selvmordsforsøg på jernbanen har i vid udstrækning været anset som et
vilkår for jernbanedrift, og der har hidtil kun i begrænset omfang været arbejdet målrettet
med at forebygge disse hændelser. Ved selvmord på jernbanen er der ofte tale om tog i
høj hastighed og derfor også meget voldsomme hændelser.
Konsekvenserne ved selvmord på jernbanen er selvsagt ganske omfattende og de negative
påvirkninger er mange, bl.a.:
-
-
-
-
-
-
-
-
Den ramte, dennes familie, venner, bekendte, skole- eller arbejdskammerater osv.
Det kørende personale der oplever selvmordet
De passagerer der måtte blive direkte påvirket af oplevelsen
Det berørte redningsberedskab og politi
Personale der kører det implicerede tog til værksted
Personale der rengør materiellet
Den pågældende strækning rammes af omfattende forsinkelser, som påvirker
mange rejsende
Betydelige omkostninger for samfundet, passagerer og jernbaneoperatørerne.
DSB afsatte i 2017 godt 1 mio. kr. til et studie, der skulle kortlægge mulige indsatser til
forebyggelse af selvmord på jernbanen. Samtidig skulle studiet også belyse områder, hvor
DSB med fordel kunne ændre den indsats, der gøres for at støtte det personale, der
oplever disse hændelser.
Studiet førte primært til en række anbefalinger, der kunne forbedre DSB’s indsats over
for
personalet, men anviste ikke konkrete indsatser til forebyggelse af at selvmord fandt sted.
DSB har håndteret de givne anbefalinger.
Sideløbende med studiet blev der etableret kontakt til Dansk Institut for
Selvmordsforebyggelse (DRISP) og rådgivningstelefonen Livslinien, som bl.a. gennem
telefonsamtaler, hjælper personer med selvmordstanker fra sine rådgivningscentre i
København og Århus. Formålet med dette samarbejde var at bringe kompetencer fra både
jernbanen og den forskningsbaserede samt den frivillige indsats ind i arbejdet med at
63
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0064.png
udvikle metoder, der kan bistå med at forebygge selvmord på jernbanen. Der blev nedsat
en tværgående arbejdsgruppe, hvis arbejde også Banedanmark valgte at følge.
Mere end halvdelen af selvmord på skinnerne sker på stationer. Det blev derfor besluttet,
at indsatsen i første omgang skulle målrettes stationer. På baggrund af data for selvmord
og selvmordsforsøg valgte arbejdsgruppen i 2019, at gennemføre en minutiøs
undersøgelse af alle registreringer fra Valby Station. Set over en længere årrække var der
i gennemsnit ca. et selvmord om året på Valby Station.
Gennemgangen viste, at flere personer inden de gik ud på skinnerne, havde søgt ophold
på steder, hvor de ikke umiddelbart var synlige eller hvor der var mørkere end på perronen
i øvrigt.
Inspireret af tiltag i bl.a. Canada og Storbritannien blev det besluttet at opsætte skilte,
der skulle henvise personer med selvmordstanker til at kontakte enten Livslinien eller
ringe 1-1-2. Det blev også besluttet, at der på de mindre oplyste perronområder bag
elevatortårne og under trapper, skulle etableres lys der tændte når personer tog ophold.
Figur 10.01: Skilt på Valby Station.
DSB etablerede belysningen i december 2019 og i januar 2020 blev der opsat i alt 11 skilte
på de 3 perroner på Valby Station.
Der har efterfølgende ikke været selvmord på Valby Station, dog er der i 2021 registreret
et enkelt selvmordsforsøg.
I 2020 og 2021 har Livslinien registreret i alt 17 opkald, som med sikkerhed kunne siges
at være foretaget, efter de der ringede, havde set skiltene på Valby Station. Det drejer
sig om 12 opkald i 2020, hvor personer mellem 16 og 66 år i gennemsnit talte med
Livsliniens rådgivere i 30 minutter.
Rådgiverne kategoriserer opkaldene i fem risikoniveauer og af de 12 opkald i 2020, er et
kategoriseret som høj risiko og et enkelt som akut risiko.
I 2021 er den højest anvendte kategori mellem, hvilket er sket for to opkalds
vedkommende.
I 2020 gik DSB og DRISP i dialog med TrygFonden med henblik på at opnå støtte til et
forskningsprojekt, der desuden inkluderede Livslinien og Banedanmark.
64
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0065.png
Der blev drøftet forskellige mulige præventive tiltag, som dels skulle bidrage til en
reduktion af selvmord og hvis effekt skulle tilføre viden om interventionernes effekt.
I efteråret 2021 modtog projektet TrygFondens tilsagn om støtte, hvorefter en
tværgående arbejdsgruppe har analyseret data og udvalgt de stationer, der skal indgå i
projektet. Følgende 12 stationer er valgt med udgangspunkt i antal selvmord de
pågældende steder over en årrække:
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Borup
Glostrup
Hellerup
Hillerød
Holbæk
Kolding
Nørreport
Randers
Roskilde
Trekroner
Vejle
Åmarken
Skiltene opsættes i sommeren 2022, hvorefter DSB vil sørge for tilsyn og vedligehold. Evt.
selvmord og selvmordsforsøg på de 12 stationer vil sammen med Livsliniens registreringer
danne det primære grundlag for forskningsprojektet, som forventes afsluttet i 2029.
Ud over de nævnte stationer har Banedanmark valgt også at opsætte skilte på Viborg
Station.
Sideløbende projekt i DSB-regi
DSB besluttede sideløbende at afsøge muligheden for en digital løsning til detektion af
personer, der bevæger sig fra en perron og ud i sporene. En prototype af et sådant system
forventes at kunne blive opsat på Nordhavn Station i 2022. Nordhavn er bl.a. valgt på
grund af stationens forholdsvis smalle perron og fordi stationen set over en årrække skiller
sig negativt ud for så vidt angår personpåkørsler og nærvedpåkørsler.
Et af de krav DSB har stillet til udvikleren er, at systemet med meget høj sikkerhed skal
kunne identificere, om der er tale om et menneske (børn så vel som voksne), en
klapvogn/barnevogn eller en genstand som fx en plasticpose der flyver forbi i vinden eller
en kasket der blæser af. Sådanne genstande må ikke forårsage en alarm.
Systemet detekterer ved hjælp af infrarød kamerateknologi personer der bevæger sig ind
i en prædefineret sektor, hvorefter der kan afgives en alarm. Der arbejdes i øjeblikket
med at finde frem til, hvordan alarmen mest effektivt kan medvirke til at undgå en
personpåkørsel.
Billedtekst: DSB har sammen med udvikleren testet systemet ved en fiktiv perronkant på
Islands Brygge.
65
 TRU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 41: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen for 2021, fra transportministeren
2647462_0066.png
Selvmordstanker
Har du selvmordstanker kan du kontakte Livslinien på telefon 70 201 201.
66