SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 6: Høringssvar fra Det Etiske Råd om anbefalinger for organdonation efter cirkulatorisk død (DCD)

Sundhedsudvalget 2022-23 (2. samling)
SUU Alm.del Bilag 6
Offentligt

Dato:

10-11-2022

Sagsnr.:

1907652

Dok.nr.:

2466440

Sagsbeh.:

FBL.DKETIK

[email protected]

www.etiskraad.dk

Organdonation efter cirkulatorisk

død (DCD)

Det Etiske Råds høringssvar

Indhold

Introduktion

Det Etiske Råds anbefalinger

Konstateringen af død som etisk spørgsmål

1. Den etiske krumtap i organdonation: The Dead Donor Rule

2. Døden: proces eller definitiv begivenhed

3. Donation efter hjernedød (DBD)

4. Donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Sundhedsstyrelsens nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død:

Det Etiske Råds diskussion

1. Behandlingens udsigtsløshed

2. Dødsprocessens uafvendelighed

3. No Touch-perioden

4. Geniltning af organer

5. Oplysning og samtykke

Side

1 / 26

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 6: Høringssvar fra Det Etiske Råd om anbefalinger for organdonation efter cirkulatorisk død (DCD)

Introduktion

I anledning af den planlagte introduktion af organdonation efter cirkulatorisk død

i Danmark (DCD) formulerede Det Etiske Råd i december 2019 en række

opmærksomhedspunkter, som det daværende råd mente man burde være særligt

opmærksom på i forbindelse med en indførelse af DCD.

Opmærksomhedspunkterne forholdt sig i særdeleshed til rapporten ”DCD:

Donation efter cirkulatorisk død – vurdering af grundlaget i Danmark” og fandt, at

der var brug for en større opmærksomhed på de etiske udfordringer, end denne

rapport udviste.

Bekymringen lød, at man påbegyndte udredelsen af en specifik

procedure for DCD uden først at drøfte DCD som en overordnet metode. Det

Etiske Råd var betænkelig ved denne rækkefølge og formulerede sine

opmærksomhedspunkter, ud fra en bekymring for

den overordnede tilgang

til

spørgsmålet om DCD.

Siden da har en arbejdsgruppe under Sundhedsstyrelsen arbejdet på et sæt af

nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død. Baggrunden for

udarbejdelsen af de aktuelle nationale anbefalinger for donation efter

cirkulatorisk død er, at samtlige daværende partier i Folketinget den 30. april 2019

meddelte, at de havde indgået en aftale om at genoptage organdonation fra

hjertedøde. Begrundelsen lød på et fortsat behov for organer og at organer fra

hjertedøde ville kunne forøge antallet af donorer med 20-40%, svarende til 18-35

donorer pr år.

Det anføres i anbefalingerne, at formålet med at indføre DCD er at øge antallet af

donorer. Behovet for organer til transplantation overstiger til stadighed antallet af

organer, som er til rådighed fra både afdøde og levende donorer. Igennem de

seneste 10 år har der i Danmark kontinuerligt været 300-500 patienter aktivt på

venteliste til transplantation.

Det er Det Etiske Råds udgangspunkt, at organdonation har ført til, at mange

mennesker, som ellers ville dø på grund af sygdom, har fået forlænget livet med

gode leveår. Det Etiske Råd

anerkender

således, som det også blev formuleret i

rådets opmærksomhedspunkter, behovet for flere organer til uhelbredeligt syge

som et tungtvejende hensyn i bedømmelsen af DCD, og

medgiver,

at DCD

kan

spille en rolle i sikringen af disse organer og

noterer

sig, at det allerede er

besluttet, at DCD skal introduceres i Danmark.

Etiske opmærksomhedspunkter i forbindelse med donation efter cirkulatorisk død (etiskraad.dk)

Arbejdsgruppen for DCD i Danmark: ”DCD: donation efter cirkulatorisk død - vurdering af

grundlaget i Danmark”, juli 2018.

www.regeringen.dk/politisk-aftale-om-donation-fra-hjertedoede

Tal: 2012-2021 - Dansk Center for Organdonation

Side

2 / 26

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 6: Høringssvar fra Det Etiske Råd om anbefalinger for organdonation efter cirkulatorisk død (DCD)

Med dette høringssvar ønsker Det Etiske Råds at reflektere over og tage stilling til

DCD i lyset af den internationale diskussion og de af Sundhedsstyrelsen fremlagte

nationale anbefalinger.

DCD er ikke nogen ’nyhed’ inden for organdonation og er i brug i en række

europæiske lande. Det har dog ikke forhindret metoden i at være omstridt inden

for den etiske forskning. Her har diskussionerne været omfattende og pågået

siden antallet af organdonationer voksede i 1960’erne og 1970’erne. Her skal blot

nævnes to eksempler på mere aktuelle kontroverser:



American College of Physicians udgav i 2021 et ’statement of concern’.

heri udtrykte man bekymring for, om DCD efterlader for stor usikkerhed

om, hvorvidt Dead Donor Rule i alle tilfælde kan overholdes.



I Norge udspandt der sig i 2018-19, i forbindelse med et pilotprojekt om

udrulning af DCD, en større offentlig uenighed blandt sundhedspersonale

og en del polemik i offentligheden, som førte til et stop for udrulningen af

DCD. Efter en såkaldt ’fullstendig metodevurdering’ i 2019 er det siden

besluttet at fortsætte implementeringen af DCD i Norge.

Da udgangspunktet for en introduktion af DCD i Danmark er et ønske om en

forøgelse af antallet af donorer til rådighed, søger høringssvaret at belyse og

bedømme DCD i lyset heraf. Hvis antallet af tabte donorer, fx som følge af

kontroverser om DCD, overgår de nyvundne donorer i kraft af DCD, vil indsatsen

ikke alene være forgæves, men også risikere at udgøre en svækkelse af tilliden til

organdonation i Danmark.

Det Etiske Råd har set det som sin opgave at sikre etikken en stemme i

vurderingen af DCD, så denne donationsmulighed ikke kun vurderes ud fra en

medicinsk-faglig vinkel. En sådan vinkel udgør selvfølgelig en væsentlig

bestanddel, men er ikke det eneste relevante bedømmelsesgrundlag for

introduktionen af DCD, eftersom hele emnet ’organdonation’ involverer juridiske,

eksistentielle og etiske overvejelser.

Det er derfor væsentligt,

hvorledes

diskussionen om disse emner føres og at der

tilstræbes en åbenhed over for hvordan juridiske og etiske traditioner arbejder

med mere håndfaste regler for hvornår døden indtræder. Vigtigt for

bedømmelsen af DCD er også, om der på troværdig vis efterstræbes åbenhed og

inddragelse i kommunikationen med befolkningen.

Ethics, Determination of Death, and Organ Transplantation in Normothermic Regional Perfusion

(NRP) with Controlled Donation after Circulatory Determination of Death (cDCD): American College

of Physicians Statement of Concern (acponline.org)

Organdonasjon med bruk av normoterm regional perfusjon hos pasienter som dør av hjerte- og

åndedrettsstans når livsforlengende behandling avsluttes (fhi.no), Folkehelseinstituttet, 2019.

Side

3 / 26

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 6: Høringssvar fra Det Etiske Råd om anbefalinger for organdonation efter cirkulatorisk død (DCD)

Dette høringssvar vil som det første fremlægge Det Etiske Råds anbefalinger

vedrørende organdonation efter cirkulatorisk død, for derefter at fremlægge og

diskutere hvad Det Etiske Råd anser for at være de afgørende etiske udfordringer

ved DCD. Høringssvaret vil derfor kort gennemgå den overordnede baggrund, som

har spillet en rolle for rådets stillingtagen, for derefter på mere indgående vis at

diskutere de temaer og problematikker fra Sundhedsstyrelsens nationale

anbefalingerne, som har været væsentlige for rådets stillingtagen.

Side

4 / 26

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 6: Høringssvar fra Det Etiske Råd om anbefalinger for organdonation efter cirkulatorisk død (DCD)

Det Etiske Råds anbefalinger

Et mindretal på 6 medlemmer af Det Etiske Råd

kan anbefale indførslen af DCD i

Danmark på baggrund af Sundhedsstyrelsens nationale anbefalinger.

Medlemmerne finder, at udsigten til en forøgelse af antallet af donationer udgør

et tungtvejende hensyn, og at der desuden er truffet rimelige forholdsregler til

sikring af, at Dead Donor Rule overholdes.

Medlemmerne lægger endvidere vægt på, at

1. Der ikke indføres et nyt dødskriterium. Der er tale om et velkendt

dødskriterium, som på grund af udviklingen i transplantationspraksis nu

kan anvendes i særlige tilfælde forud for donation af vitale organer.

2. Potentielle donorer alle har omfattende hjerneskader, og at videre

behandling derfor er udsigtsløs. Beslutninger om behandlingsophør er en

afprøvet og genkendelig del af intensiv-praksis og bør derfor ikke opfattes

som kontroversiel.

3. Man

kan

bør

have tillid til sundhedspersoners faglige standarder og

erfaringer med behandlingsophør, når patienters behandlingsmuligheder

er udtømte og døden er forestående. Den danske lægestand har hidtil

levet op til sin etiske forpligtelse på patienten frem for en uidentificeret

anonym modtager af organer.

4. Indførelsen af en sikkerhedsmargen i form af en No Touch-periode er

frem for alt et lægefagligt spørgsmål. Eksisterende studier synes at

underbygge den valgte periode, men nærmere udmåling af dens længde

må anses for at være et empirisk spørgsmål, som vanskeligt kan vurderes

uden lægefaglig ekspertise.

Et flertal på 9 medlemmer af Det Etiske Råd

kan anbefale indførslen af DCD i

Danmark på baggrund af Sundhedsstyrelsens nationale anbefalinger.

Medlemmerne finder, at udsigten til en forøgelse af antallet af donationer udgør

et tungtvejende hensyn.

Medlemmerne kan tilslutte sig punkterne 1-3 – og altså ikke punkt 4 - i den

ovennævnte anbefaling, men ønsker dertil at udtrykke en

bekymring

for den

overordnede tilgang til introduktionen af DCD samt at understrege, at de

nationale anbefalinger kun med en vis anstrengelse holder sig inden for

rammerne af Dead Donor Rule. Medlemmernes bekymring angår således ikke de

medicinsk-faglige indsigter bag DCD, men håndteringen af mødet mellem Dead

Donor Rule som et afgørende etisk princip og de mange fint kalibrerede tilstande,

som der opereres med i argumentationen for DCD.

Medlemmerne lægger derfor vægt på, at:

Side

5 / 26

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 6: Høringssvar fra Det Etiske Råd om anbefalinger for organdonation efter cirkulatorisk død (DCD)

1. Der juridisk set ikke er tale om et nyt dødskriterium, men at den

sammenhæng

i hvilken et cirkulatorisk kriterium for død og efterfølgende

organdonation optræder, må siges at være ny.

2. Særligt indførelsen af en No Touch-periode på fem minutter udgør et

nybrud. Perioden er muligvis fagligt underbygget, derved at ingen

foreliggende studier har kunnet påvise autoresuscitation efter fem

minutter, og at det kun er hos et fåtal af patienterne overhovedet, at

cirkulationen spontant reetableres. Vurderingen af en No Touch-periode

er dog ikke alene et lægefagligt spørgsmål, da selve eksistensen af en No

Touch-periode tydeliggør, hvor tæt man bevæger sig på grænsen mellem

liv og død, i en kort zone som der kun har været forsket lidt i. I forsøget på

overholde

Dead Donor Rule, risikerer man at give det indtryk, at man

har et instrumentelt syn på Dead Donor Rule, siden man er villig til at

arbejde med en fem-minutters grænse på kanten af dødens indtræden.

3. Anbefalingerne bærer præg af, at introduktionen af DCD er en bunden

opgave, og at hensynet til en forøgelse af antallet af donationer fungerer

som et meget dominerende hensyn. Diskussionen af evt. etiske

betænkeligheder ved DCD bliver derfor ikke gennemført med den

fornødne grundighed.

Et mindretal på 1 medlem af Det Etiske Råd

kan

ikke

anbefale indførslen af DCD i

Danmark på baggrund af Sundhedsstyrelsens nationale anbefalinger.

Medlemmet finder, at udsigten til en forøgelse af antallet af donationer udgør et

væsentligt hensyn, men ikke et, som kan opveje hensynet til Dead Donor Rule,

som ikke må blive overtrådt. Medlemmet lægger vægt på, at:

1. Der findes langt mindre indgribende måder at opnå flere organdonorer.

Fx ved at stille krav om stillingtagen til organdonation i forbindelse med

udstedelsen af et kørekort.

2. DCD i det hele taget - uagtet hvilken protokol man tager i anvendelse -

vanskeligt lader sig forene med DDR på grund af vanskeligheder med at

fastslå døden med absolut sikkerhed.

1. Et ensidigt fokus på omfanget af patienters skader og dødens

uafvendelighed flytter opmærksomheden bort fra nødvendige objektive

kriterier for dødens indtræden, i retning af det uafvendelige ved

patientens dødsproces og dermed forbundne intentioner om at ophøre

med behandling.

2. Det er vigtigt med faste, begrebslige distinktioner og definitioner i form af

Dead Donor Rule. Hvis man fra et klinisk perspektiv accepterer, at man er

nødt til at holde sig inden for dem og henviser til dem som en etisk

ramme, så presser DCD som praksis disse distinktioner hinsides grænsen

for, hvad de kan rumme.

3. Argumentationen ud fra et princip om godgørenhed (at man handler ud

fra donors bedste) eller et autonomiprincip (at hjertedøde også skal

Side

6 / 26

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 6: Høringssvar fra Det Etiske Råd om anbefalinger for organdonation efter cirkulatorisk død (DCD)

kunne donere) som ledsager DCD, er uantagelig. Ved at understrege, at

behandlingsophør kan være i patientens interesse, eller at det er vigtigt at

respektere patienters ønske om at donere, udfordrer man Dead Donor

Rule og antager principper, der ikke ville blive betragtet som gangbare på

andre områder. Fx ville vi aldrig acceptere et princip om godgørenhed

eller autonomi, når det kommer til aktiv dødshjælp eller assisteret

selvmord. De principper der bruges til at begrunde DCD kommer derfor i

konflikt med DDR som et hidtil bærende princip inden for organdonation.

Sundhedsstyrelsens anbefalinger fremhæver, at befolkningens tillid til

organdonation skal opretholdes, og at DCD i Danmark indføres på en måde, så

den generelt positive indstilling til organdonation bevares. Dette kan et samlet

Etisk Råd uden videre tilslutte sig.

Alle medlemmer af Det Etiske Råd

ønsker at understrege vigtigheden af, at der på

troværdig vis efterstræbes åbenhed og inddragelse i kommunikationen med

befolkningen. Rådet anbefaler derfor, at der gøres en forstærket indsats for at

formidle, hvilke procedurer der ligger til grund for organdonation, herunder

forskelle på DBD og DCD. Det er vigtigt, at en sådan information både findes i en

lettilgængelig form og i en længere og mere detaljeret form. Alle skal have

mulighed for et informeret valg om organdonation – både når der anvendes et

kriterium om hjernedød og når der anvendes et kriterium om cirkulatorisk død.

Rådet er dog delt i spørgsmålet om, hvorvidt indførelsen af DCD kræver et fornyet

samtykke, fra de borgere som allerede har afgivet samtykke til organdonation.

Et flertal på 9 medlemmer af Det Etiske Råd

finder ikke, at der er grund til at

indhente et nyt samtykke i forbindelse med DCD. I tråd med Sundhedsstyrelsens

vurdering finder disse medlemmer ikke, at er tale om nye regler eller kriterier for

død og donation, og at den udvidede brug af DCD ikke ændrer grundlæggende på

sikkerheden i forbindelse med konstatering af død.

Et mindretal på 7 medlemmer af Det Etiske Råd

ønsker at fremhæve, at

indførslen af DCD er bedst tjent med en åben og fyldestgørende information om

DCD - inklusive de kontroverser og udfordringer som metoden indebærer. Hvis

ikke, er der en risiko for, at man mister opbakning fra de allerede tilmeldte

donorer og kommende donorer, for hvem en klar sondring mellem liv og død

betyder meget, men også dem, for hvem transparens er vigtig.

Medlemmerne finder det problematisk at tolke samtykke til organdonation

foretaget i perioden 1990-2021, som et

informeret

samtykke til DCD, når vi i

Danmark i mere end 30 år har haft en dødsdefinition ved organdonation, som

medicinsk-fagligt set har betydet, at donor har været hjernedød. Befolkningen har

muligvis, formelt set, ikke taget stilling til organdonation på baggrund af et

Side

7 / 26

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 6: Høringssvar fra Det Etiske Råd om anbefalinger for organdonation efter cirkulatorisk død (DCD)

bestemt dødskriterie, men det ville være uforsigtigt ikke at tage højde for, at dele

af den, i praksis og i egen selvforståelse, har. Ved introduktionen af DCD bør der

således søges fornyet samtykke fra de borgere som er tilmeldt

Organdonorregistret.

Et enkelt rådsmedlem har ikke haft mulighed for at deltage i arbejdet med

anbefalingerne og afstår derfor fra at udtale sig.

Side

8 / 26

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 6: Høringssvar fra Det Etiske Råd om anbefalinger for organdonation efter cirkulatorisk død (DCD)

Konstateringen af død som etisk spørgsmål

1. Den etiske krumtap i organdonation: The Dead Donor Rule

Erklæres en person for at være død er der tale om en konsekvensrig sproglig

handling. Hermed skifter individets moralske og retlige status drastisk. Det er

næsten for oplagt at bemærke, men personer som er erklæret for døde, kan

herefter begraves, deres livsforsikringer kan udbetales, deres ejendom kan arves

osv. Juridisk er der tale om ”den største rettighedsfortabelse for individet i

retssystemet” idet man ikke længere råder over egne rettigheder. På grund af

disse store retsvirkninger er der et stærkt juridisk behov for, at fastlægge et

entydigt punkt, hvorfra personer med sikkerhed kan regnes for døde.

Væsentligt for denne sammenhæng er, at erklæringen af en person som værende

død, også fungerer som den absolut vigtigste adgang til organdonation. Er der

givet samtykke, åbner dødserklæringen for, at vitale organer kan udtages med

henblik på transplantation.

Dette moralske og juridiske statusskifte, som altså opererer med en klar og

identificerbar grænse mellem at være i live og død, har i den etiske diskussion om

organdonation fundet sit udtryk med betegnelsen ”Dead Donor Rule” (herefter

DDR), som skal beskytte patienter mod utidig benyttelse af organer. Det vigtige

ved DDR er i denne sammenhæng, at den udgør en ufravigelig

regel,

der sikrer

den enkeltes kropslige integritet og beskytter de svageste i samfundet. DDR er

med til at sikre offentlighedens tiltro til organdonation og udgør ”den etiske

krumtap i et donationssystem baseret på frivillighed”, som det er blevet

formuleret.

Det er værd at bemærke, at DDR i grunden tillader meget, derved at den åbner for

noget så drastisk som udtagningen af organer fra afdøde, så længe det foregår

med deres eller pårørendes samtykke. På samme tid er der også tale om en

restriktiv regel, idet den kategorisk forbyder udtagning af organer fra levende

personer. DDR får altså sin værdi som en sikker grænse, der aldrig overskrides og

derfor gør udtagningen af organer etisk forsvarlig.

DDR har derfor som en

utematiseret forudsætning, at personers status som levende eller døde faktisk

lader sig entydigt bestemme.

Herrmann, Janne Rothmar:

Retten om de døde.

Jurist- og Økonomforbundets Forlag, 2016, s. 12,

27.

Bernat, James: “Life or Death for the Dead-Donor Rule?”

The New England Journal of Medicine

369; 14, 2013, s. 1290. Se også Robertson, John A.: “The Dead Donor Rule” i

Hastings Center Report

29, nr. 6, 1999, s. 6-14.

Childress, James F.: “Difficulties of Determining Death” i

Public Bioethics. Principles and Problems.

Oxford University Press, 2020, s. 157.

Side

9 / 26

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 6: Høringssvar fra Det Etiske Råd om anbefalinger for organdonation efter cirkulatorisk død (DCD)

2. Døden: proces eller definitiv begivenhed

En regel som DDR, der sætter en ufravigelig grænse for, hvornår udtagning af

organer kan påbegyndes, harmonerer ikke uden videre med hvorledes den

specialiserede medicin ser på dødens indtræden.

Det er således vigtigt at gøre sig klart, at debatten om organdonation i væsentlig

grad har to forskellige syn på døden som baggrundstæppe: et syn på døden som

proces og et syn på døden som et endegyldigt resultat.

Vi kender alle til forskellen på at dø og at være død. Vi kan fx omtale en person

som døende og senere hen som død. Den døende er ofte ramt af sygdom, som

gør, at døden er nært forestående, blot har den ikke indfundet sig. Døden kan

således betegnes som både

begivenhed,

som overgang mellem liv og død, og som

den biologiske

proces,

hvor kroppens vitale funktioner sættes ud af kraft og livet

gradvist ophører. Sådanne almindelige begreber har udviklet sig i hverdagslivet og

kan, for en videnskabelig betragtning, savne præcision.

En årsag hertil er, at moderne lægevidenskab er gennemsyret af et processuelt

syn på kroppen, som består af fysiologiske processer, der hele tiden er i gang. Der

er ikke samme klare adskillelse mellem det levende og det døde – noget der i

særdeleshed bliver tydeligt i de kritiske tilfælde som drejer sig om organdonation,

hvor særligt brugen af respirator skaber mellemformer af liv og død, hvor

patienter kan være hjernedøde, mens andre vitale organer er velfungerende.

Personen er juridisk set død, men personens organer er i funktion i kraft af en

understøttet cirkulation. Det skaber en vis tvetydighed, da den pågældende

person på denne måde rummer træk fra forskellige tilstande.

Dertil kommer, at

en række nøjeregnende begreber, brugt til at stille skarpt på forskellige tilstande i

processen hen mod at være uigenkaldeligt død (permanent, uoprettelig,

udsigtsløs, irreversibel), er formuleret inden for et højt specialiseret

sundhedsvæsen med en medicinsk viden og måleinstrumenter, der tillader at

registrere anderledes subtile helbredstilstande hos terminale patienter eller

personer med alvorlig hjerneskade.

Dette processuelle syn på kroppen støder i tilfældet organdonation sammen med

hverdagssprogets mere ’grove’, eksistentielle forståelse af liv og død, samt et

juridisk behov for relativt faste og entydige grænser for liv og død. Der skal, af

praktiske, juridiske og eksistentielle grunde, sættes en grænse, også selv om den

fra et processuelt, biologisk perspektiv ikke kan undgå at virke som et mere eller

mindre vilkårligt nedslag i en kompliceret proces.

Bernat, James L.: “On Noncongruence between the Concept and Determination of Death”.

Hastings Center Report

43, nr. 6, 2013.

Side

10 / 26

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 6: Høringssvar fra Det Etiske Råd om anbefalinger for organdonation efter cirkulatorisk død (DCD)

Centralt for et mere processuelt perspektiv er, om videre behandling er udsigtsløs

og hvornår skader viser sig permanente og uoprettelige. Det afgørende for

forståelsen af døden som proces, kan man argumentere, er at en uafvendelig

dødsproces er veletableret, og så betyder det - for en sådan vinklet etisk

betragtning - mindre om de sidste faser i den døendes liv styres og tilrettelægges

således at det

også

sikres, at der er flere gode, brugbare organer til donation.

Anlæggelsen af et sådant perspektiv er rimeligt og velbegrundet. Det er

understøttet af vores medicinske viden om hjernen og hjertets gensidige

afhængighed og et dermed forbundet cirkulatorisk kriterium for dødens

indtræden. En måde at forstå dette på, er ved at anskue den menneskelige

organisme som et system, hvor tre organer – hjerte, lunger og hjerne – har en

særlig betydning. Dels fordi det er de vitale organer med henblik på at opretholde

liv, dels fordi deres indbyrdes sammenhæng er meget tæt, således at den enes

uoprettelige ophør relativt hurtigt vil medføre, at de andre to mister evnen til at

fungere.

Fordi hjerte og lunger historisk har været nemmest at observere og dermed

’måle’, er de også blevet anset for, at være de fundamentale. De to organer

udtømmer dog ikke selve det at være i live. De er i en vis forstand kun tegn på liv.

Som det er blevet formuleret, så udgør de ”et vindue, igennem hvilket man kan få

øje på en dybere og mere kompleks virkelighed: en trekant af indbyrdes

forbundne systemer med hjernen i centrum”.

Et sådant syn på den systemiske sammenhæng mellem vitale organer og hele

personen eller organismens fungeren optræder fx i Sundhedsstyrelsens nationale

anbefalinger for cirkulatorisk død. Her hedder det, at ”langt de fleste menneskers

død konstateres ved uopretteligt ophør af åndedræt og hjertevirksomhed, dvs.

cirkulatorisk død. Efter konstatering af cirkulatorisk død vil man efterfølgende

kunne konstatere, at der er også er uopretteligt ophør af al hjernefunktion, da det

følger af den cirkulatoriske død, at der ikke kommer blod til hjernen, når

cirkulationen stopper. På samme måde vil en person, som konstateres død efter

kriteriet om uopretteligt ophør af al hjernefunktion, dvs. hjernedød, ikke have

åndedræt eller hjertevirksomhed umiddelbart efter ophør af

respiratorbehandlingen, da funktion af hjernestammen er en forudsætning for

vejrtrækning og hjerteaktivitet.”

Det er dette sammenhængende og processuelle syn på den menneskelige

organisme der gør, at forskellige organers særskilte funktionsevne og særskilte

kriterier for død, kan udgøre forskellige veje til at konstatere den samme tilstand,

Benjamin, Martin: ”Determining Death” i

Philosophy and This Actual World.

Rowman & Littlefield,

2003, s. 154.

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD). Sundhedsstyrelsen, 2022, s. 13.

Alle referencer til dette nøgledokument vil herefter være i paTrentes.

Side

11 / 26

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 6: Høringssvar fra Det Etiske Råd om anbefalinger for organdonation efter cirkulatorisk død (DCD)

nemlig organismens død som et hele og derigennem åbner for, at der kan udtages

organer fra personer som er erklæret døde.

3. Donation efter hjernedød

I 1990 blev hjernedødskriteriet indført i Danmark som et supplerende

dødskriterie. Sundhedslovens §176 lyder som konsekvens heraf: ”En persons død

kan konstateres ved uopretteligt ophør af åndedræt og hjertevirksomhed eller

ved uopretteligt ophør af al hjernefunktion”.

Dette yderligere dødskriterium

tillod at patienter med hjerteslag og respiration, men et komplet tab af

hjernefunktion, kunne blive erklæret for døde. Ved at anvende hjernedøden som

et supplerende dødskriterium, åbnede der sig nye muligheder på

transplantationsområdet, idet man ville kunne udtage hjerte, lunger og lever

mens der stadig var cirkulation i kroppen.

Hjernedødskriteriet muliggjorde det skifte i moralsk og juridisk status, som tillod

udtagning af organer, uden at den vigtige cirkulation var ophørt. Ved alene at

forholde sig til hjernen som kriterium for dødens indtræden, var et mellemrum i

processen hen imod døden etableret, hvor velpræserverede organer kunne

udtages.

Et nyt dødskriterium var således en

forudsætning

for, at man kunne gøre brug af

den nye transplantationsteknologi. Man omdefinerede kriterierne af død, både

medicinsk og juridisk, til også at omfatte et kriterium om hjernens ’død’. På

omvendt vis kan man også konstatere, at DDR var en forudsætning for

introduktionen af et kriterium om hjernedød. Vitale organer kan kun fjernes fra

afdøde personer – og derfor var der brug for et supplerende dødskriterium, hvis

antallet af donationer skulle forøges betragteligt. I den sammenhæng er det værd

at bemærke, at hjernedødskriteriet er et ret begrænset kriterium, som kun er

ligeværdigt med kriteriet for ophør af hjerte- og åndedræt når det gælder

transplantation. Alle andre indgreb må først foretages, når åndedræt og

hjertevirksomhed er uopretteligt ophørt. Forsøg på hjernedøde i respirator er fx

forbudt.

I Folketingets diskussion i 1990 var der stor opmærksomhed på, at

hjernedødskriteriet måtte være et lige så sikkert kriterium som det hidtil alene

gældende hjertedødskriterium. Der var også stor opmærksomhed på, at der var

tale om patienter med svære hjerneskader, hvor blodtilførslen til hjernen var

uopretteligt stoppet, og alene kunne fortsætte cirkulationen på grund af

respiratorbehandling. Fokus var på, at når en person var hjernedød, så var

hjertedødens indtræden uafvendelig, selv om der blev gjort brug af respirator.

Hjertedøden, måtte man forstå, var således blot udsat eller kunstigt udskudt for

Sundhedsloven (retsinformation.dk).

Herrmann, s. 33, note 21.

Side

12 / 26

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 6: Høringssvar fra Det Etiske Råd om anbefalinger for organdonation efter cirkulatorisk død (DCD)

en periode. I bemærkningerne lød det videre, at man uanset forholdsregler og

behandlingsformer ikke kunne forhindre, at ophøret af hjernefunktion vil blive

fulgt af hjertestandsning. Behandling af hjernedøde var således udsigtsløs og ville

blot forlænge en igangværende dødsproces.

4. Donation efter cirkulatorisk død

En konsekvens af hjernedødskriteriet som den eneste adgang til organdonation

har vist sig at være, at en række patienter med svære hjerneskader, ikke kan blive

organdonorer efter den gældende praksis, fordi hjernedøden ikke kan konstateres

forud for ophør af åndedræt og hjertevirksomhed. Selv om der kan konstateres

omfattende hjerneskader, er der fortsat en lille blodtilførsel til hjernen som gør, at

døden ikke kan konstateres efter hjernedødskriteriet. Som praksis er i dag kan

sådanne patienter derfor ikke blive organdonorer, men vil få frakoblet

respiratoren, hvorefter døden konstateres efter det almindelige kriterium efter

Sundhedslovens § 176 om uopretteligt ophør af åndedræt og hjertevirksomhed.

Det er sådanne patienter som kan blive organdonorer ved en introduktion af DCD,

idet de via en anden registrering af dødens indtræden kan donere organer uden

at hjernen først er død. Der er således en række fællestræk mellem donation efter

hjernedød, men også en række forskelle, som illustreret i figur 2. De væsentligste

forskelle er fortsat hjernestammeaktivitet efter behandlingsophør, introduktionen

af en No Touch-periode og geniltningen af organer efter at cirkulatorisk død er

konstateret.

Figur 1: Forskelle på donation efter hjernedød og donation efter cirkulatorisk død

Donation efter hjernedød

(DBD)

Døende patient pga.

hjerneskade. I respirator som

sikrer cirkulationen. Videre

behandling erklæres

udsigtsløs

↓

Klinisk undersøgelse af

hjernefunktion, dvs. en række

hjernestammereflekser og evt.

angiografi

↓

Ingen aktivitet i

hjernestammen

Donation efter cirkulatorisk

død (DCD)

Døende patient pga.

hjerneskade. I respirator som

sikrer cirkulationen. Videre

behandling erklæres udsigtsløs

↓

Klinisk undersøgelse af

hjernefunktion, dvs. en række

hjernestammereflekser og evt.

angiografi

↓

Fortsat aktivitet i

hjernestammen

Dette historiske rids ifølge Herrmann, Janne Rothmar:

Retten om de døde.

Jurist- og

Økonomforbundets Forlag, 2016, s. 33.

Side

13 / 26

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 6: Høringssvar fra Det Etiske Råd om anbefalinger for organdonation efter cirkulatorisk død (DCD)

↓

Konstatering af hjernedød:

dvs. juridisk set død.

Funktioner knyttet til

åndedræt og

hjertevirksomhed fortsætter i

kraft af respirator

↓

Organer udtages

↓

Respiratorbehandling stoppes.

Når åndedræt og

hjertevirksomhed sætter ud

(inden for tre timer efter

behandlingsophør) afventes

der i 5 minutter. Herefter

konstateres cirkulatorisk død

↓

Konstatering af cirkulatorisk

død: dvs. juridisk set død.

Klinisk erfaring og kliniske

undersøgelser tilsiger at

hjernen er ophørt med at

fungere

↓

Organbevarende tiltag:

normoterm regional perfusion

(iltning af organer). Blokering

af ilttilførsel til hjernen

↓

Organer udtages

Som det kan ses af figur 1, er der nogle klare procedureforskelle mellem DBD og

DCD. Det afgørende er så, om der også er tale om væsentlige etiske forskelle.

Som tidligere nævnt har DDR, som en slags utematiseret forudsætning, at

personers status som levende eller døde faktisk lader sig entydigt bestemme. Et

spørgsmål er, om den forudsætning lader sig opretholde i tilfældet DCD.

Set i forhold til DDR er det vanskelige ved DCD nemlig ikke at afgøre, om åndedrag

og hjerteslag er ophørt. Det svære består i at afgøre, om forholdet er

uopretteligt.

En person der genoplives efter et hjertestop, har således ikke været død, men blot

livløs. Under almindelige omstændigheder kan man roligt vente en time eller

mere, og derefter er diagnosen klar. Men når det drejer sig om transplantation

bliver dødsøjeblikket afgørende. Organer kan ikke udtages for hurtigt af frygt for

at bryde DDR, men på den anden side skal de udtages mens de stadig er i god

stand.

Side

14 / 26

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 6: Høringssvar fra Det Etiske Råd om anbefalinger for organdonation efter cirkulatorisk død (DCD)

DCD er i denne sammenhæng et forsøg på at etablere procedurer, som

sandsynliggør hinsides al tvivl, at døden er uigenkaldelig.

Og dette er den etiske

problematik i forbindelse med DCD: sikrer protokollen fuldt ud, at ingen patienter

fejlagtigt erklæres for døde i strid med DDR, men i overensstemmelse med

protokollen? Og som et tillægsspørgsmål: er det nok, at en sådan protokol blot

sandsynliggør eller på tilstrækkelig vis sikrer at DDR overholdes? Hvor kategorisk

bør DDR i den forbindelse tolkes?

Medicinsk-fagligt er konstateringen af døden - særligt når det involverer en

hjerneskade, som ikke har resulteret i hjernens totale ødelæggelse - et spørgsmål

om gradsforskelle. De retningslinjer som de nationale anbefalinger fremfører, kan

i denne sammenhæng ses som et forsøg på at etablere procedurer, som skal sikre,

at døden er uigenkaldelig.

Man tager Dead Donor Rule på sig som den

grundlæggende regel, man ikke må overtræde. I den sammenhæng er det værd at

understrege, at Dead Donor Rule netop er en

regel

og dermed et udtryk for en

mere regel- og principorienteret tilgang til, hvad der er etisk relevant når det

gælder organdonation. Regler skal overholdes. Spørgsmålet er så, om de

fremlagte procedurer kan sikre at DDR ikke overtrædes, eller om der fortsat

består en usikkerhed - og hvis der gør, om denne usikkerhed er acceptabel og

uundgåelig.

Det er også blevet påpeget ovenfor, at hjernedødskriteriet til dels blev indført for

at kunne leve op til Dead Donor Rule. Dette problemkompleks lever videre i

spørgsmålet om DCD. Sundhedsstyrelsens anbefalinger bestræber sig da også

løbende på at vise, at den foreslåede udvidelse af den nuværende praksis for

organudtagelse efter cirkulatorisk død, kan rummes inden for DDR. Som sådan

tager anbefalingerne de etiske udfordringer alvorligt. Der er dog konsekvenser af,

at man tænker i et processuelt-medicinsk perspektiv, samtidig med at man

forsøger at overholde en juridisk-etisk regel, som er tænkt fra et andet perspektiv.

Forskellene i betragtningsmåder bør selvfølgelig ikke overdrives, men når det

angår de finere detaljer bag protokoller for DCD, såsom beslutningen om

behandlingens udsigtsløshed, cirkulationens uafvendelige ophør, konstateringen

af dødens indtræden og reetableringen af iltforsyningen til afdøde, så tegner der

sig konturerne af to forskellige forståelser af døden, som ikke uden videre finder

en balance i spørgsmålet om DCD.

Munson, Ronald:

Raising the Dead. Organ Transplants, Ethics, and Society.

Oxford U.P., 2002, s.

172-191.

Zeiler, K. et. al.: ”The Ethics of Non-Heart-Beating Donation: How New Technology can Change the

Ethical Landscape”.

Journal of Medical Ethics,

2008.

Munson, Ronald:

Raising the Dead. Organ Transplants, Ethics, and Society.

Oxford U.P., 2002, s.

172-191.

Zeiler, K. et. al.: ”The Ethics of Non-Heart-Beating Donation: How New Technology can Change the

Ethical Landscape”.

Journal of Medical Ethics,

2008.

Side

15 / 26

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 6: Høringssvar fra Det Etiske Råd om anbefalinger for organdonation efter cirkulatorisk død (DCD)

Efter således at have beskrevet konstateringen af død som etisk problem vil

udvalgte temaer og problematikker omkring DCD, sådan som de beskrives i

Sundhedsstyrelsens nationale anbefalinger, nu blive fremhævet og diskuteret.

Sundhedsstyrelsens nationale anbefalinger for

donation efter cirkulatorisk død: Det Etiske Råds

diskussion

1. Behandlingens udsigtsløshed

Det første skridt hen mod organdonation efter DCD er, at den videre behandling

af patienten konstateres udsigtsløs. Herom hedder det i anbefalingerne: ”Er

sygdom eller skade så alvorlig, at fortsat behandling ikke gavner patienten, vil det

efter grundig lægefaglig vurdering og drøftelse med de pårørende blive besluttet

at stoppe den livsforlængende behandling. Beslutning om ophør af

livsforlængende behandling varetages med stor rutine på landets

intensivafdelinger” (16).

Beslutningen om, at yderligere behandling er udsigtsløs og derfor bør fravælges,

handler naturligt nok ikke om at personen

død, men at døden er forestående,

og at der ikke er nogen udsigt til, at patienten vil vende tilbage til livet.

Med et fokus på, at der er tale om en

beslutning

om, at ophøre med behandling,

således at patienten kan dø, fylder spørgsmålet om

intentionen

med det videre

forløb en del. Her er det af betydning, at beslutninger om behandlingsophør

involverer et team bestående af flere medicinske specialer, og at den

behandlingsansvarlige læge som konstaterer døden ikke er den samme, som

gennemfører transplantationsindgrebet. Beslutningen om at ophøre med

livsforlængende behandling på baggrund af patientens ringe udsigter, sætter dog

en ramme om hele processen herfra: patientens død er forventet og forudset.

I den sammenhæng er spørgsmålet, om DCD stiller større krav til klarhed over,

hvornår man overgår fra at være patient til at være donor. I fraværet af entydige

tegn på helhjernedød skal sundhedsprofessionelle beslutte, hvornår videre

behandling er udsigtsløs, og behandling derfor bør ophøre. Intentionen om ikke at

viderebehandle - set i lyset af fraværet af sikre dødstegn på samme måde som ved

DBD - gør den lægelige vurdering central.

Et yderligere spørgsmål lyder, om kriterierne for at fastslå døden efter objektive

standarder, sådan som den megen tale om No Touch-perioder signalerer,

overhovedet udgør den moralske kerne ved DCD. Lige så vigtigt i begrundelsen for

Side

16 / 26

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 6: Høringssvar fra Det Etiske Råd om anbefalinger for organdonation efter cirkulatorisk død (DCD)

DCD forekommer udsigtsløsheden for patienten og den dermed forbundne

intention

beslutning

om ikke fortsætte behandlingen (se fig. 2).

Figur 2: udgør beslutningen om behandlingsophør et moralsk statusskifte for personen?

1. Intention

Interessen for patienten

har intet med donation

at gøre, men handler om

at sikre patienten den

bedste behandling

2. Beslutning

Om at videre behandling

er udsigtsløs

3. Intention

Interessen for patienten

har intet med

behandling at gøre, men

handler om at sikre

organernes kvalitet

Som en illustration af denne pointe peger anbefalingerne fx på, at ”Hvis donation

er en mulighed, kan det være nødvendigt at fortsætte en del af den

livsforlængende behandling for at bevare organernes funktion” (16). Hvis der,

efter beslutningen om behandlingsophør, gøres brug af livsforlængende

behandling, så er det altså med henblik på donation, ikke med henblik på

patientens situation.

Det er derfor relevant at spørge om, hvorvidt behandlingsophøret konkurrerer

med DDR og erklæringen af død, om at udgøre den egentlige etiske nøglesituation

i DCD. Et sådant perspektiv kaster et særligt lys over tiltag som fx en No Touch-

periode, som risikerer at blive anset for at være en mere formel end reel

sikkerhedsmargen, i et forløb hvor den teknologi og de definitioner som tillader

organdonation

tilrettelægges

af os med henblik på at øge antallet af organer, som

står til rådighed for udtagning.

2. Dødsprocessens uafvendelighed

De nationale anbefalinger understreger, at døden er en proces. Biologisk og

medicinsk-fagligt er dødens indtræden et forløb, der strækker sig over tid. Jo

længere tids cirkulationsstop hos en patient, desto større skader kan der opstå på

hjernestammen, som igen reducerer hjertets evne til at slå og patientens evne til

at trække vejret. Der er således ’flere stadier’ af funktionsduelighed på vejen mod

at dø.

I anbefalingerne beskrives denne proces således: ” Dødsprocessen starter når,

cirkulationen til hjernestammen ophører. Reaktionerne fra hjernestammen

ophører mindre end et minut herefter. Hos den uafvendeligt døende patient er

denne tilstand permanent (en tilstand som ikke

vil blive

ændret) og efterfølges

hurtigt og uundgåeligt af en uoprettelig tilstand (en tilstand som ikke

kan

ændres). (19).

Verheijde, J.L. et.al.: “Recovery of transplantable organs after cardiac or circulatory death:

Transforming the paradigm for the ethics of organ donation”.

Philosophy, Ethics, and Humanities in

Medicine

2:8, 2007.

Side

17 / 26

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 6: Høringssvar fra Det Etiske Råd om anbefalinger for organdonation efter cirkulatorisk død (DCD)

Det kan være vanskeligt af klargøre hvad der er på færde her. Er det, at

genoplivning ikke

vil

blive forsøgt (ikke når cirkulationen ophører, men heller ikke

når der senere reperfusioneres), eller er det at der ikke

kan

foretages et forsøg på

genoplivning?

Der foretages her muligvis en sondring mellem hvad patientens krop

spontant,

eller af sig selv, kan bevirke og hvad sundhedspersoner

aktivt

vil gøre, jf

diskussionen oven for om intentionen med patienten efter behandlingsophør.

Formuleret i mindre tekniske vendinger, bør det sandsynligvis forstås således, at

den behandlende læge konstaterer, at personen er uafvendeligt døende og al

videre behandling udsigtsløs. Man stopper derfor behandlingen, og venter på at

cirkulationen ophører. Herefter venter man fem minutter og konstaterer, at

personen er død i overensstemmelse med hjertedødskriteriet, fordi 1) kroppen

ikke selv

kan

genoplive sig og 2) sundhedspersoner ikke

vil

forsøge at genoplive

personen (cirkulationen), da man jo har besluttet, at al videre behandling er

udsigtsløs og patienten uafvendeligt døende.

En afklaring er af betydning, fordi et meget dominerende fokus på ’proces-

forståelsen’ af døden risikerer, at flytte vægtningen af dødens objektivt

registrerbare og derfor

uoprettelige karakter,

i retning af lige så meget at fokusere

på det

uafvendelige

ved patientens dødsproces.

Det kan forekomme som en strid om ord, men en meget stærk bevidsthed om

døden som proces risikerer også at indebære et dødskriterie, som rummer en

betragtelig gråzone. Inden for det samme kontinuum af dødens uafvendelige

komme, kommer det sig ikke så nøje, om nålen lander på uafvendelig eller

uoprettelig hjerne- og hjertedød, for det er stadier i en og samme proces, og det

vigtigste er dens uafvendelighed.

Sundhedsstyrelsens anbefalinger er da også opmærksomme på problemstillingen,

og appellerer til, at man har tillid til sundhedspersoners faglige etos, til deres

”iboende trang […] til at føle en stærkere forpligtelse til patienten foran dem end

til samfundsnytte eller at kunne hjælpe en uidentificeret anonym recipient”. Man

henviser til den førnævnte norske redegørelse om DCD og sammenfatter i tråd

med denne, ”at den helt klare adskillelse mellem behandling, konstatering af død

og muligheden for organdonation ikke er mulig at opnå organisatorisk, men at

man ligesom i mange andre behandlingssituationer må sætte sin lid til lægers

professionalitet, moral, egen bevidsthed om interessekonflikten og overholdelse

af lovgivningen”. (32)

3. No Touch-perioden

Med tanke på beslutningen om, at ophøre med udsigtsløs behandling samt

lovgivningens og Dead Donor Rules krav om en uoprettelig tilstand, så er det frem

for alt en No Touch-periode, der som en sikkerhedsmargen skal sikre, at gråzonen

Side

18 / 26

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 6: Høringssvar fra Det Etiske Råd om anbefalinger for organdonation efter cirkulatorisk død (DCD)

mellem liv og død ’formindskes’ mest muligt, og at donorer ikke blot er døende,

men døde.

Anbefalingerne fremhæver, at ”’No Touch’-perioden i forbindelse med DCD

beskriver det tidsrum, der skal gå fra åndedrættet og hjertevirksomheden

ophører, til man konstaterer dødens indtræden efter hjertedødskriteriet”, og at

man anbefaler ”at konstatering af død i forbindelse med DCD afventes i mindst

fem minutter fra ophørt åndedræt og hjertevirksomhed, mens man observerer for

evt. spontan genetablering af cirkulationen” (19).

Den uafvendelige udvikling bliver i kraft af No Touch-perioden uoprettelig, således

at dødsprocessen er tilstrækkeligt fremskreden, noget som lader sig konstatere

ved hjælp af kliniske undersøgelser. Det procesperspektiv, som tillader os at forstå

de to størrelser ’uafvendelig’ og ’uoprettelig’ som led i en overordnet bevægelse,

suppleres således af en No Touch-periode, med det eksplicitte formål at sikre

overholdelsen af Dead Donor Rule.

Diskussionen om No Touch-periodens længde er vigtig, og som anbefalingerne

fremfører, peger et nyere studie fra 2021 på, at det kun er hos et fåtal af

patienterne, at cirkulationen spontant reetableres. Studiet understøtter således

det tidsinterval på fem minutter, som flertallet af protokoller internationalt har

lagt sig fast på, om end man derved holder sig lige på kanten af 4 minutter og tyve

sekunder, som er det længste observerede forløb uden puls der resulterede i

fornyet kredsløbsaktivitet.

Det er værd at bemærke, at ingen af de patienter,

som oplevede en spontan genstart af kredsløbet, genvandt bevidstheden eller

overlevede. Studiet diskuterer derfor det retvisende i, at bruge termer som

’autoresuscitation’ eller det mere hverdagslige ’genoplivning’, hvis det fortolkes

som en tilbagevenden til et almindeligt liv.

Det er dog også væsentligt, at sætte sig ind i hvorledes det fremstår,

der er

behov for en No Touch-periode. Ved siden af at diskutere antallet af minutter,

som sandsynligvis vil være påkrævet for at forvisse sig om dødsprocessens

endegyldighed, står, at No Touch-perioden i sig selv er designet til, at lade

personer fuldende en dødsproces.

Selve ideen om en No Touch-periode tydeliggør, hvor tæt man bevæger sig på

grænsen mellem liv og død, i en kort zone som der kun har været forsket lidt i. Set

fra en mere hverdagslig, regelorienteret tilgang, det være sig Dead Donor Rule

eller Sundhedslovens §176, kan det være vanskeligt at ’rumme’ det anbefalede

forløb. I bestræbelsen på at respektere DDR,

gøres der noget,

der tages skridt som

skal sikre dødens vished. Behandlingen trækkes tilbage, man afventer

Dhanani, S. et.al.: “Resumption of Cardiac Activity after Withdrawal of Life-Sustaining Measures”.

New England Journal of Medicine

2021; 384:345-52.

Side

19 / 26

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 6: Høringssvar fra Det Etiske Råd om anbefalinger for organdonation efter cirkulatorisk død (DCD)

cirkulationens ophør og efterlader derefter til en No Touch-periode,

som er

motiveret af et etisk hensyn,

men som også kan virke kalkuleret i sine diskussioner

af antallet af minutter. I forsøget på at

overholde

DDR, kan det se ud som om man

har et instrumentelt syn på Dead Donor Rule, siden man er villig til at køre lige på

kanten af dødens indtræden.

Dette er en af årsagerne til, at

Deutscher Ethikrat

i 2015 forholdt sig til DCD med

den anbefaling ikke at anvende metoden. Her lød en af flertallets begrundelser

netop, at en ’No Touch’-periode på ti minutter eller mindre ville efterlade for stor

usikkerhed om dødens indtræden.

Som anbefalingerne fremhæve,r er det centralt i kriteriet for konstatering af

cirkulatorisk død, at tilstanden er uoprettelig, altså at hjertevirksomhed og

vejrtrækning ikke kan genoprettes. En person, der genoplives efter hjertestop, har

ikke været død, men kun livløs. Endvidere fremhæves det, at det i den forbindelse

er ”altafgørende, at der anvendes en fagligt begrundet ’no touch’-periode, der

fastlægger hvor længe, der skal være ophør af åndedræt og hjertevirksomhed, før

man med sikkerhed kan fastslå, at der er tale om en uoprettelig tilstand” (31).

Det centrale omdrejningspunkt for No Touch-periodens længde må være, hvad

der empirisk er dokumenteret. Her fremhæver anbefalingerne følgende om en

fem minutters No Touch-periode ”Det er ikke længere muligt for hjertet spontant

at genetablere cirkulationen (autoresuscitation)” (19). Her har det været

afgørende for rådets stillingtagen, om autoresuscitation ikke længere er muligt,

fordi det er

påvist,

at autoressucitation efter 5 minutter ikke kan finde sted, eller

om sandsynligheden blot må regnes for uendeligt lav, fordi der endnu ikke er

registreret tilfælde hinsides de 5 minutter.

4. Geniltning af organer

Når det gælder spørgsmålet om geniltningen af organer udpeget til udtagning,

spiller procesperspektivet også en fremtrædende rolle. Hjernens og hjertets

gradvist forfaldende tilstand påvirker løbende hinanden, så man, figurligt set, går

fra 100% funktionsduelighed, faldende til mindre og mindre procenttal. DCD-

kandidater når aldrig ned til hjernedød, til 0% aktivitet om man vil. De vil ligge på

et ukendt %-tal, som vil kunne resultere i aktivitet, når man i forbindelse med

Normoterm Regional Perfusion (NRP) genetablerer iltforsyningen.

Anbefalingerne støtter sig her til en fælles, international redegørelse for

elementerne i et DCD-forløb. Anbefalingerne fremfører, ”at det vigtigste i hele

processen er, at der ikke hersker tvivl om, at patienten er uafvendeligt døende,

når organdonation overvejes”, I samklang med artiklen anbefales det, ”at man af

”Hirntod und Entscheidung zur Organspende”. Deutscher Ethikrat, 24. februar 2015, s. 113-117.

https://www.ethikrat.org/fileadmin/Publikationen/Stellungnahmen/deutsch/stellungnahme-

hirntod-und-entscheidung-zur-organspende.pdf

Side

20 / 26

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 6: Høringssvar fra Det Etiske Råd om anbefalinger for organdonation efter cirkulatorisk død (DCD)

hensyn til organernes kvalitet anvender perfusion af organerne enten i eller uden

for donorkroppen. Der er dokumentation for, at organernes levedygtighed efter

transplantation kan genoprettes ved in situ perfusion til et niveau, der er

sammenligneligt med donation efter hjernedød samtidig med, at der skabes en

mulighed for evaluering af organfunktionen før donoroperationen. Det fremgår,

at det først og fremmest har betydning, når hjerte og lever skal doneres. Det

understreges også i artiklen, at man ikke bør genskabe cirkulation, med mindre

man sikrer, at processen og dermed det uoprettelige ophør af hjernefunktioner

fastholdes ved ikke at reetablere kredsløbet til hjernen. Det anbefales, at både RP

og NRP bør være muligt at anvende i Danmark ud fra det udgangspunkt, at der er

tale om procedurer efter dødens indtræden og, at 'dead-donor rule' således

overholdes.” (33)

Begrundelsen for at afklemme for blodforsyningen til hjernen i forbindelse med

reperfusion kan være vanskelig at gennemskue. Procesmæssigt befinder vi os der,

hvor personen er erklæret død efter DCD, men hvor muligheden for

hjerneaktivitet ved reperfusion, ikke kan udelukkes. Processen frem mod døden

er nu er så fremskreden, at der på ingen måde er en vej tilbage til livet. Blot er

den heller ikke så fremskreden, at der ikke vil være en risiko for registrerbare tegn

på liv. Spørgsmålet er selvfølgelig, hvad man skal forstå ved sådanne tegn. For en

processuel betragtning af døden giver det mening at spørge: er der tale om ’tegn

på liv’, noget som er en del af en ’livsproces’, eller er der blot tale om ’rester af

liv’, forbundet med de sidste faser af en dødsproces?

Dette bliver tydeligst når det drejer sig om hjertedonation, hvor man i forbindelse

med geniltning af organer, er interesseret i at hjertefunktionen starter igen.

Hvordan kan dette være i overensstemmelse med et dødskriterie, som kræver

uopretteligt ophør af åndedræt og hjertevirksomhed? Hvis man ved

hjertedonation ikke kan sikre, at der ikke kommer blod til hjernen, uden at aflukke

forbindelsen, og hvis man samtidig har et hjerte der slår, er man så ikke i en

situation, hvor to af de tre organer med særlig betydning for liv er ”fungerende”?

Den fælles, internationale redegørelse for elementerne i et DCD-forløb, som

anbefalingerne støtter sig til, fremhæver selv, at beslutningen om at afklemme

blodårer ikke bør forstås som et genoplivningsforsøg og slet ikke anses som en

dødsårsag. Denne skal findes i den underliggende sygdom eller i beslutningen om

behandlingsophør. Det understreges, at “lægen, som aflukker thorax aorta eller

aortabuekar for at perfusionere de transplanterbare organer, forårsager ikke

donors død mere, end den læge som udtager et hjerte til transplantation, efter at

en donor er blevet erklæret død”.

Logikken synes klar: hvis dødsdiagnosen er

Domínguez-Gil, Beatriz et. Al: “Expanding controlled donation after the circulatory determination

of death: statement from an international collaborative” in Intensive Care Med 2021 Mar;47(3).

Side

21 / 26

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 6: Høringssvar fra Det Etiske Råd om anbefalinger for organdonation efter cirkulatorisk død (DCD)

korrekt, så vil alle senere procedurer udføres på en afdød og Dead Donor Rule vil

være overholdt.

Dette forhindrer dog ikke samme gruppe af forfattere fra at understrege, at det

etisk problematisk, hvis cirkulationen reetableres ved NRP, noget som “retroaktivt

vil negere diagnosen død efter cirkulatoriske kriterier”.

Forfatterne anbefaler

således, at det sikres, at der ikke kan reetableres forbindelse til hjernen i

forbindelse med geniltning: ”at reetablere cirkulationen til hjernen ville

ugyldiggøre dødserklæringen fordi et enhedsligt begreb om døden kræver at

cirkulationen til hjernen er ophørt for stedse, med det resultat, at

hjernefunktionen ophører permanent”. De danske anbefalinger tilslutter sig som

nævnt artiklens betragtninger, og påpeger flere gange, at afklemning skal tjene til

at ”fastholde det uoprettelige ophør af hjernefunktioner” (21, 33).

Det kan dog være vanskeligt at udrede de nærmere begrundelser for denne

praksis, både i Sundhedsstyrelsens anbefalinger og hos det store hold af

forfattere, som anbefalingerne i dette spørgsmål læner sig op ad. Visse

formuleringer hos Dominguez-Gil et.al.

, giver indtryk af, at man blot ønsker at

være konsistente i forhold til definitionerne, altså at diagnosticeringen af død med

henblik på donation må være ud fra et enten-eller-princip, hvis Dead Donor Rule

skal overholdes.

Et yderligere argument, som dog ikke formuleres i anbefalingerne, kunne være at

den genoprettede cirkulation ikke er en funktion af den nu afdødes egne organer,

eller en funktion etableret med henblik på livsunderstøttende behandling, men en

funktion alene etableret med henblik på organernes præservering. Hvis dette er

tilfældet, er der vel tale om afgørende etiske forskelle? Det kan igen forekomme

at være en strid om ord, men der er forskel på, at argumentere for at begrænse et

NRP-kredsløb til bugorganer med en begrundelse, der lyder, at de alene har et

behov for blod, og så at begrunde selvsamme NRP-kredsløb med, at hjernen ikke

må gennemstrømmes af blod. Det sidste vil være problematisk, idet det risikerer,

at sætte spørgsmålstegn ved DCD-procedurens integritet og hvad der har

motiveret behandlingsophøret.

En anden måde at forstå rimeligheden i ”at fastholde det uoprettelige ophør af

hjernefunktioner” ved hjælp af afklemning, er at vende tilbage til den

ovennævnte problematik om, hvor i processen det springende etiske punkt ligger:

er det i virkeligheden i beslutningen om behandlingsophør, og dermed en

intention om ikke at ville genoplive, eller er det ved dødens indtræden og det

Domínguez-Gil, Beatriz et. Al: “Expanding controlled donation after the circulatory determination

of death: statement from an international collaborative” in Intensive Care Med 2021 Mar;47(3).

Domínguez-Gil, Beatriz et. Al: “Expanding controlled donation after the circulatory determination

of death: statement from an international collaborative” in Intensive Care Med 2021 Mar;47(3).

Side

22 / 26

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 6: Høringssvar fra Det Etiske Råd om anbefalinger for organdonation efter cirkulatorisk død (DCD)

dermed forbundne spørgsmål om hvorvidt det kan sikres, at åndedrættet og

hjertevirksomhedens ophør vitterligt er uopretteligt?

Når der i begrundelsen for DCD trækkes store veksler på uopretteligheden af

cirkulationen, kan det synes påfaldende, at man ikke er mere forvisset om denne

uoprettelighed, end at man ikke er villig til at reetablere blodforsyningen til

hjernen, og at man specifikt henviser til, at en sådan reetablering vil udfordre

dødsdiagnosen.

Rent juridisk er det ikke et problem, hvis hjernen ikke egentlig er død, da det rent

juridisk-formelt er nok, at døden er blevet konstateret i overensstemmelse med ét

af de to gyldige dødskriterier. Men for de der ikke har en rent juridisk forståelse af

hvad Dead Donor Rule går ud på, kan spørgsmålet om, hvorvidt hjernen stadig kan

tænkes at have funktionsrester give anledning til overvejelser om, hvorvidt Dead

Donor Rule rent faktisk overholdes.

Dertil skal lægges, at anbefalingerne selv understreger, at den overordnede

pointe i artiklen er, ” at det vigtigste i hele processen er, at der ikke hersker tvivl

om, at patienten er uafvendeligt døende, når organdonation overvejes” (21). Her

kan det være relevant at gøre opmærksom på, at dette ikke er hvad DDR går ud

på. Denne fokuserer på, at det vigtigste i hele donationsprocessen må være, at

patienten, som donerer, er død. Den principielle indvending lyder derfor, at hvis

man insisterer på, at dødens komme er en proces, og at det ikke lader sig gøre at

udpege det bestemte tidspunkt for uoprettelighedens indtræden, så bør man

måske overveje at ophøre med at referere til en Dead Donor Rule, og medgive, at

man i tilfældet DCD gør brug af en ’Dying Donor Rule’?

For hvad betyder handlingen ’afklemning’? Har den overhovedet nogen

meningsfuld relation til ’genoplivning’, eller er der alene tale om en del af de

organbevarende tiltag? For så vidt man forudgående har besluttet sig for, at man

ikke vil behandle, giver handlingen mening som et organbevarende tiltag. Det

bidrager til gengæld til fornemmelsen af, at det er beslutningen om at trække

behandlingen tilbage fra den døende patient, der markerer det moralske

statusskifte for personen, og dermed åbner for at DCD stiltiende involverer en

Dying Donor Rule, i tråd med den praksis der kendes fra etikken omkring

udsigtsløs behandling, snarere end en Dead Donor Rule. En sådan tilgang er

muligvis etisk forsvarlig. Der findes en række argumenter for, hvorfor

bedømmelsen ’udsigtsløs behandling’, og beslutningen om behandlingsophør

med døden som konsekvens, er forsvarlig. Vi regner det for eksempel for

problematisk, at behandle uafvendeligt døende, uden hensyn til kvaliteten af

deres sidste tid.

5. Oplysning og informeret samtykke

Side

23 / 26

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 6: Høringssvar fra Det Etiske Råd om anbefalinger for organdonation efter cirkulatorisk død (DCD)

Sundhedsstyrelsens anbefalinger vurderer, at det allerede afgivne samtykke i

Organdonorregistret vil være tilstrækkeligt, og at der ikke er behov for at

indhente fornyet samtykke til DCD. Som det fremføres, ”forholder man sig i

juridisk forstand ikke til dødskriterier, når man giver samtykke til organdonation,

men udelukkende til samtykke til selve udtagningen af organer eller andet

biologisk materiale. Dette er almindeligvis fortolket juridisk således, at et

samtykke til organdonation samtidig er et samtykke til de procedurer, der gør

organdonation mulig” (33-34).

Sundhedsstyrelsen finder derfor ikke, ”at det i juridisk forstand er nødvendigt at

indhente nyt samtykke i forbindelse med en udvidelse af brugen af DCD i

Danmark, da der dels ikke er tale om indførelse af nye regler eller kriterier for død

og donation, og da den udvidede brug af DCD ikke ændrer grundlæggende på

sikkerheden i forbindelse med konstatering af død”. (35)

Det er således rigtigt, at der i juridisk forstand næppe kan insisteres på et krav om

fornyet samtykke. Spørgsmålet er dog, om en rent juridisk betragtning ikke taler

forbi sagens kerne, som er, at befolkningen fra 1990 frem til 2019 er blevet bedt

om at forholde sig til donation som mulighed ud fra en bestemt praksis. En

praksis, der fra 1990 og frem, blev etableret i samklang med indførslen af et nyt

eller supplerende dødskriterie.

At fremhæve lovmedholdelighed, og at befolkningen ikke samtykker til

dødskriterier, er således ikke forkert i juridisk forstand, men kalder måske på et

yderligere spørgsmål om hvad det vil sige at samtykke. Afhænger dette ikke også

af den sammenhæng hvorunder man samtykker?

For nogle vil det således kunne være problematisk at tolke samtykke til

organdonation, i hvad der i alle praktiske henseender har været en ’eksklusiv

DBD-æra (1990-2021’), som et samtykke til DCD, når vi i Danmark i 30 år har haft

en dødsdefinition ved organdonation, som medicinsk-fagligt set har betydet, at

donor har været hjernedød. Et argument for at konteksten for et samtykke er af

betydning, lyder således, at selv om befolkningen muligvis ikke har forstået alle

detaljerne i forbindelse med et tidligere afgivet samtykke til organdonation, så har

de ikke desto mindre levet i et samfund med en medicinsk tilnærmet konsensus

om dette. Befolkningen har muligvis, formelt set, ikke taget stilling til

organdonation på baggrund af et bestemt dødskriterie, men ville det ikke være

uforsigtigt ikke at tage højde for, at dele af den, i praksis og i egen selvforståelse,

har?

Når det gælder spørgsmålet om oplysning til borgerne, og hvad introduktionen af

DCD gør for allerede afgivne samtykker til organdonation, fremhæver

anbefalingerne, at det generelt er ”vigtigt, at borgere har mulighed for at tage

stilling til organdonation på et oplyst grundlag, hvor der sikres en optimal balance

Side

24 / 26

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 6: Høringssvar fra Det Etiske Råd om anbefalinger for organdonation efter cirkulatorisk død (DCD)

i information og budskaber ved potentialet i organdonation samt spørgsmål om

død og donationsforløb. For den store gruppe af befolkningen, som allerede har

taget aktivt stilling til donation, er det vigtigt at sikre information om betydningen

af deres tilkendegivelse, også ved udvidet brug af DCD, samtidigt med at det

understreges at samtykke altid kan ændres eller tilbagekaldes” (34).

Eftersom flest mulige donorer har en selvstændig etisk værdi, er det respektabelt

at ville arbejde for en positiv indstilling til donation. Spørgsmålet er dog, hvorledes

’optimal balance’ mellem nødvendige oplysninger til brug for at foretage en

kvalificeret beslutning, og hensynet til flest mulige donorer, bør se ud.

Overordnet set kan der peges på to tilgange. Den ene fokuserer på, at patienter,

pårørende og befolkningen er bedst tjent med en åben og sandfærdig information

om DCD -

inklusive de kontroverser og udfordringer som metoden indebærer.

Den

anden tilgang fokuserer i stedet på, at de involverede spørgsmål rummer så

komplicerede medicinske og etiske betragtninger, at befolkningen har ringe

muligheder for at forstå disse i et tilstrækkeligt omfang. Det sidste perspektiv kan,

for en umiddelbar betragtning, forekomme etisk problematisk, men er reelt nok,

idet en alt for detaljeret information kan have en negativ eller skræmmende

effekt på befolkningen, som muligvis vil være ubegrundet og i sidste ende

medvirke til, at personer træffer valg, som er i modstrid med deres egne værdier.

Således fremfører anbefalingerne flere argumenter for, at oplysningsniveauet kan

blive for stort og kompliceret og derigennem modvirke intentionen om at

fastholde en positiv indstilling til organdonation. Med udgangspunkt i

Sundhedsstyrelsens egne undersøgelser (ingen ref.) fremhæves det, at teknisk-

medicinsk sprogbrug kan skabe en barriere for at kunne tage stilling og kan give

distance og mistro til sundhedssystemet, og at ”den mistro risikerer at blive

bekræftet ved at lægge det op til den enkelte, som ingen medicinske

forudsætninger har for, at vurdere de kriterier, lægerne skal lægge til grund for, at

man er død” (34).

Der peges også på, ”at det at tage stilling til organdonation er forbundet med

vanskelighed og ubehag ved at skulle forholde sig til sin egen død.

Masseformidling om kliniske arbejdsgange på hospitalet risikerer derfor at skabe

flere spørgsmål end svar, og kan gøre at man udskyder stillingtagen til

organdonation, eller aldrig får taget stilling, fordi problemstillingen bliver for

kompleks”. (34)

Sundhedsstyrelsens anbefalinger fremhæver, at befolkningens tillid til

organdonation skal opretholdes. Det er vigtigt, påpeges det, ”at en udvidet brug

af DCD i Danmark indføres på en måde, hvor den generelt positive indstilling til

organdonation bevares. En forudsætning herfor er en stærk tillid til, at

organdonation foregår ordentligt og etisk forsvarligt” (34).

Side

25 / 26

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 6: Høringssvar fra Det Etiske Råd om anbefalinger for organdonation efter cirkulatorisk død (DCD)

Det kan et samlet Etisk Råd uden videre tilslutte sig. Det er straks vanskeligere at

afgøre, hvordan dette skal sikres, når man betænker, at den internationale debat

om emnet hidtil har fulgt

som en konsekvens

af grundlæggende træk ved DCD-

metoden. Der bør derfor ikke herske tvivl om, at spørgsmålet om kommunikation

og samtykke udgør en selvstændig udfordring for, hvorledes der med

introduktionen af DCD sikres fortsat opbakning til organdonation. Spørgsmålet er

– og er i en vis forstand hvad rådsmedlemmernes stillingtagen reflekterer – om en

underspilning af diskussionerne ved DCD vil tjene tilliden til organdonation i det

lange løb? Eller, om en overspilning af de etiske kontroverser om DCD vil

underminere tilliden til organdonation i det lange løb?

Side

26 / 26