SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 274: Orientering om ny redegørelse fra Region Midtjylland vedrørende udfordringer på Mave- og Tarmkirurgi på Aarhus Universitetshospital, fra indenrigs- og sundhedsministeren

Sundhedsudvalget 2022-23 (2. samling)
SUU Alm.del Bilag 274
Offentligt

Regionshset

Viborg

Sundhedsplanlægning

Skottenborg 26

Postboks 21

DK-8800 Viborg

Tel. +45 7841 0000

[email protected]

www.rm.dk

Indenrigs- og sundhedsministeren

Sundhedsstyrelsen

Redegørelse vedrørende udfordringer på Mave- og

Tarmkirurgi, Aarhus Universitetshospital

Region Midtjylland og Sundhedsstyrelsen har aftalt, at der skal

udarbejdes en ny redegørelse vedrørende kapacitetsudfordringerne

og den manglende overholdelse af de maksimale ventetider på Mave-

og Tarmkirurgi (MTK), Aarhus Universitetshospital (AUH). Denne

beslutning er truffet som følge af, at der efter fremsendelsen af de to

første redegørelser hhv. 23. marts 2023 og 12. april 2023 er lavet to

eksterne afrapporteringer, samt en præcisering af informations- og

handlepligten fra Sundhedsstyrelsen, der giver anledning til at se

udfordringerne i et andet perspektiv.

De tidligere redegørelser og praksis har været baseret på en

daværende generel forståelse af, at det først er med patientens

samtykke, at der skal afsøges muligheder for at visitere til behandling

et andet sted i ind- eller udland. Sundhedsstyrelsens notat af 25.

april 2023 præciserer, "at

hvis en region har vedvarende eller

tilbagevendende systematiske kapacitetsudfordringer på egne

sygehuse (f.eks. på grund af længerevarende knaphed i

medarbejderressourcerne), så skal regionen ikke blot i det konkrete

tilfælde, og ikke kun på patientens foranledning, afsøge

behandlingstilbud udenfor regionen, der overholder de maksimale

ventetider, men regionen skal generelt og proaktivt arbejde for at

sikre denne kapacitet udenfor regionen, således at regionen kan

overholde sin handlepligt i de konkrete tilfælde."

På baggrund af denne præcisering vurderes det derfor, at grundlaget

for konklusionerne i Region Midtjyllands tidligere redegørelser har

ændret sig.

Indeværende redegørelse vil efter aftale med Sundhedsstyrelsen

indeholde tre overordnede afsnit:

1. Patientgrupper(r), funktioner og omfang.

Sundhedsstyrelsens notat af 25. april 2023

"Vedrørende handlepligt efter reglerne om

maksimale ventetider"

side 2, afsnit 3

Dato 14-06-2023

Mette Riishøj

1-31-72-35-22

Side 1

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 274: Orientering om ny redegørelse fra Region Midtjylland vedrørende udfordringer på Mave- og Tarmkirurgi på Aarhus Universitetshospital, fra indenrigs- og sundhedsministeren

2. Registrerings- og indberetningspraksis vedr. maksimale

ventetider.

3. Konkrete tiltag og handlinger for at imødegå udfordringerne.

1. Patientgruppe(r), funktioner og omfang

Region Midtjylland bemærker, at kapacitetsudfordringerne på MTK

ikke udelukkende omhandler patienter med tarmkræft, men også

patienter med kræft i de øvre dele af fordøjelsessystemet og i andre

organer inden for det mave- og tarmkirurgiske område.

Den første redegørelse til Sundhedsstyrelsen af 23. marts 2023

indeholdt et overblik over patienter med overskredne forløb på MTK i

perioden fra januar 2022 til februar 2023. Af overblikket fremgik det,

at de største vedvarende kapacitetsudfordringer omhandler patienter

med tarmkræft, men at mangel på kapacitet også har betydning for

patienter med andre kræftformer på MTK.

Nedenstående tabel 1 viser en opdateret fordeling af antal patienter

med overskredne forløb i perioden januar 2022 til marts 2023.

Tabellen er fordelt mellem kræfttype og funktion i specialevejledning.

Tabel 1:

Antal patienter, der har ventet ud over de i bekendtgørelsen

angivne maksimale ventetider på MTK, fordelt på kræfttyper i

perioden januar 2022 – marts 2023

Kræfttype

Funktion jf.

specialevejledning

kirurgi marts 2023

HSF 18 Oesophagus,

cardia- og

ventrikelcancer samt

præmaligne tilstande i

disse, inklusiv

endoskopisk

submukøs dissektion i

oesophagus og

ventrikel.

HSF 36 Resektion af

benigne og maligne

pancreastumorer

herunder

periampullær- og

duodenalcancer

HSF 32 Centrale

galdegangstumorer

(Klatskin)

Antal

overskridelser

Median ventetid

+ variation i

ventetid (dage)

6 (4-21)

1. Kræft i

spiserør,

mavesæk og

mavemund

2. Bugspytkirtel-

kræft

9 (1-33)

3. Kræft i

galdegange

6 (1-16)

Side 2

HSF 33

Lokalbehandling

(resektion/ablation) af

levermetastaser,

galdeblærecancer,

perifer

galdegangscancer og

benigne levertumorer

4. Primær

leverkræft

HSF 31 Primære

tumorer i lever, hvor

kirurgisk, ablativ eller

medicinsk behandling

overvejes

HSF 33

Lokalbehandling

(resektion/ablation) af

levermetastaser,

galdeblærecancer,

perifer

galdegangscancer og

benigne levertumorer

HSF 27 Peritonektomi

ved peritoneal

carcinose med HIPEC

(Hyperthermic

intraperitoneal

chemotherapy)

HSF 23 Avanceret

bækkenkirurgi for

tarmtumorer

HSF 26 Kirurgi for

analkræft

HSF 39 Operation for

neuroendokrine

tumorer

HSF 28 Kirurgisk

behandling af

retroperitoneale og

intraabdominale

sarkomer

RF 10 Endoskopiske

procedurer med

fjernelse af større

bredbasede tumorer

fx TEM og EMR

5 (1-17)

Levermetastaser

9 (1-23)

6. CRS+HIPEC

11 (1-44)

7. Bækken-

rømninger

15 (1-51)

8. Analkræft

9. NET-tumor

5 (1-26)

17 (5-22)

10. Sarkomer

inkl. GIST-

tumorer

15 (1-56)

11. Primær

endetarmskræft,

inkl. TEO

12 (1-40)

Side 3

Procedurer

HF Rectumcancer

12. Tyk- og

tyndtarmskræft

HSF Coloncancer (AUH

har forløb for

patienter i tværfaglig

og/eller

højtspecialiseret

behandling)

Øvrige kræftformer, fx

binyrer og andre

metastaser

(1-50)

13. Øvrige

(2-34)

(1-56)

Total

306

I den fornyede gennemgang jf. tabel 1, er det blevet afklaret, at det

faktiske antal af relevante overskridelser der skyldes kapacitet, er

306 og ikke 313, som tidligere har været omtalt. Dette er nærmere

uddybet i bilag 1.

MTK har i 2022-2023 haft særlige udfordringer ift.

tarmkræftpatienter, der tilbydes HIPEC behandling, da behandlingen

kun foretages på AUH. I forhold til antallet af patienter er det

ligeledes tydeligt, at de vedvarende kapacitetsudfordringer med

tarmkræft antalsmæssigt fylder meget i afdelingen, jf. pkt. 4-13 i

tabellen ovenfor. Årsagerne til

overskridelserne/kapacitetsudfordringerne på de øvrige kræftformer i

afdelingen er ikke entydige.

Overskridelserne skyldes blandt andet:



Midlertidige udsving i antal kræftpatienter, der skal

behandles

Patienterne ønsker at vente på, at behandling kan foregå

på AUH, fremfor at blive henvist til behandling inden for

de maksimale ventetider på et andet sygehus i Danmark

eller udlandet, jf. afsnit 2 og 3 i dette notat

Nedsat kapacitet i MTK's sengeafsnit pga. mangel på

sygeplejersker og et begrænset antal speciallæger med

kompetencer til særlige operationstyper



Sammenfattende betyder det, at de vedvarende eller

tilbagevendende systematiske kapacitetsudfordringer ikke

udelukkende omhandler patienter med tarmkræft. MTK kan med den

nuværende nedsatte kapacitet pga. mangel på klinisk personale ikke

tilbyde alle kræftpatienter behandlingstider inden for de maksimale

ventetider, men der er igangsat flere tiltag, der skal sikre at

Side 4

patienterne tilbydes et realistisk behandlingstilbud indenfor de

maksimale ventetider.

2. Registrerings- og indberetningspraksis vedr. maksimale

ventetider

Region Midtjylland har den 25. april 2023 modtaget

Sundhedsstyrelsens præciserende notat vedrørende informations- og

handlepligten efter reglerne om maksimale ventetider.

Pligten til at sikre kapacitet og afdække behandlingsmuligheder

Af notatet fremgår det, at regionerne skal sikre rimelig og tilgængelig

kapacitet til behandling af kræftsygdomme. Det følger heraf, at ved

vedvarende eller tilbagevendende systematiske kapacitetsudforinger,

skal regionerne ikke blot i det konkrete tilfælde, og ikke kun på

patientens foranledning, aktivt afsøge behandlingstilbud uden for

regionen, men regionerne skal generelt og proaktivt arbejde for at

sikre denne supplerende kapacitet på andre sygehuse i Danmark eller

udlandet.

Det fremgår endvidere, at der ved informationen om

behandlingstilbud på et andet sygehus, skal være tale om en

realistisk mulighed.

Den hidtidige praksis har ikke efterlevet forsyningsforpligtelsen eller

pligten til at afdække reelle behandlingsmuligheder inden for de

maksimale ventetider, som præciseret af Sundhedsstyrelsen i det

føromtalte notat.

I forhold til praksis på MTK vurderer Advokatfirmaet Poul Schmith i

sin rapport af 30. april 2023, at AUH i den undersøgte periode klart

har tilsidesat sin handlepligt trods de åbenbare og erkendte

systematiske kapacitetsudfordringer ved ikke at sikre den fornødne

behandlingskapacitet på andre sygehuse i Danmark eller udlandet.

Information og samtykke

I forhold til praksis på MTK vurderer Advokatfirmaet Poul Schmith i

sin rapport af 30. april 2023, at patientsamtykke til overskridelse af

den maksimale ventetid, som AUH indhentede i den undersøgte

periode, generelt har været baseret på klart utilstrækkelig

information om både alternative behandlingsmuligheder inden for den

maksimale ventetid og mulige sundhedsmæssige risici ved at afvise

alternative behandlingstilbud inden for den maksimale ventetid.

Samlet set er Advokatfirmaet Poul Schmiths vurdering, at AUHs

indhentelse af patientsamtykke til overskridelse af de maksimale

ventetider for operationer på Mave- og Tarmkirurgisk afdeling i den

Side 5

undersøgte periode generelt har været behæftet med en række

retlige fejl.

Dokumentation af regeloverholdelse

I Sundhedsstyrelsens notat af den 25. april 2023 fremgår det tillige,

at overholdelse af informations- og handlepligten tydeligt skal

dokumenteres i patientens journal, og som minimum skal indeholde:

• information, der er givet om sygehusets eget

behandlingstilbud, herunder tilbudt dato for behandling.

• information, der er givet om realistisk tilbud om henvisning til

behandling på andet sygehus i Danmark eller i udlandet,

herunder hvor meget hurtigere denne behandling kan gives.

• information om mulige helbredsmæssige konsekvenser ved

patientens evt. accept af forsinket behandlingstilbud.

• patientens samtykke.

Den hidtidige praksis har ikke tydeligt dokumenteret udøvelsen af

den konkrete informations- og handlepligt i patientjournalen, som det

er beskrevet i Sundhedsstyrelsens præciserende notat af 25. april

2023.

Ny gennemgang af de forløb, hvor der er tilbudt behandlingstid ud

over de maksimale ventetider

Region Midtjylland har i samråd med Sundhedsstyrelsen besluttet, at

der med afsæt i Sundhedsstyrelsens præciserede notat skulle

foretages en ny gennemgang med eksternt review af de

patientforløb, hvor der i 2022 og til marts 2023 er blevet tilbudt

behandlingstider ud over de maksimale ventetider.

Formålet med den fornyede gennemgang var at efterprøve, om og i

hvilken udstrækning den indskærpede dokumentations-,

informations- og handlepligt er overholdt set i lyset af

Sundhedsstyrelsens præciserende notat af 25. april 2023 og

Advokatfirmaet Poul Schmiths vurdering. Design af auditten er

forelagt Sundhedsstyrelsen forud for igangsættelsen. Undersøgelsen

og dens resultat er mere detaljeret beskrevet i bilag 1.

Undersøgelsen er gennemført under medvirken af to eksterne

specialister inden for henholdsvis sundhedsjura og mave-tarmkirurgi

med tidligere tilknytning til Region Hovedstaden. De eksterne

specialister har gennemgået undersøgelsesdesign, tolkning af en

række af de undersøgte patientsager og hovedkonklusionen på et

møde med de regionale undersøgere. De eksterne specialister har

endvidere haft lejlighed til at kommentere på udkastet. På baggrund

af deres gennemgang af undersøgelsen vurderer de to eksterne

reviwere, at de kan tilslutte sig undersøgelsens overordnede

konklusion.

Side 6

Resultat af den fornyede gennemgang

I forbindelse med undersøgelsen er det blevet afklaret, at det faktiske

antal af relevante overskridelser der skyldes kapacitet, er 306 og ikke

313, som tidligere har været omtalt.

Hovedkonklusionerne er:



Gennemgangen af journalnotater vedr. kommunikation med

patienterne i forbindelse med behandlingstilbud viser, at MTK

samlet set ikke opfylder de præciserede krav til

dokumentation af patientens samtykke, som det er beskrevet i

Sundhedsstyrelsens notat af 25. april 2023.



Tilsvarende viser gennemgangen, at i ingen af de 306

patientforløb vurderes de præciserede krav til dokumentation

af informations- og handlepligten samlet set at være opfyldt.



Undersøgelsen forholder sig alene til, om handlepligt og

samtykke er dokumenteret i patientjournalerne i

overensstemmelse med de præciserede krav, som beskrevet i

Sundhedsstyrelsens notat af 25. april 2023. Undersøgelsen

forholder sig ikke til om den præciserede informations- og

handlepligt kan være opfyldt i den mundtlige kommunikation

med patienterne, der ligger bag den skriftlige dokumentation.

Sammenfatning

Denne redegørelse er baseret på:



Sundhedsstyrelsens præciserende notat af 25. april 2023

vedrørende handlepligt efter regler om de maksimale

ventetider,



Advokatfirmaet Poul Schmiths vurdering af, at informations-

og handlepligten i den undersøgte periode klart er tilsidesat,



Den fornyede gennemgang af dokumentationen af de 306

patientforløb med overskridelser af de maksimale ventetider,

baseret på de præciserede krav til dokumentation af

informations- og handlepligten.

Det konkluderes på baggrund heraf, at der er 306 patientforløb, som

ikke overholder de præciserede krav til dokumentation i

patientjournalen vedr. overskridelser af de maksimale ventetider.

10 patientforløb ud af de 306 overskridelser er indberettet som

overskridelser af de maksimale ventetider til Sundhedsstyrelsen.

Denne efterindberetning er sket i overensstemmelse med den

hidtidige forståelse af informations- og handlepligten, før

Sundhedsstyrelsen præciserende notat af 25. april 2023.

Side 7

Region Midtjylland vil derfor anmode Sundhedsstyrelsen om en

vurdering af, hvorvidt de resterende 296 forløb, der vurderes som

overskridelser af bekendtgørelsen ud fra det præciserende notat, bør

efterindberettes.

Opfølgning på kritikken og korrektion af praksis

Region Midtjylland tager den manglende overholdelse af forsynings-

og handlepligten meget alvorligt og beklager den manglende

efterlevelse af informations- og handlepligten samt

dokumentationspraksis vedrørende de maksimale ventetider.

Region Midtjylland har, foranlediget af Sundhedsstyrelsens

igangsætning af plan for genopretning på kræftområdet, tillige

igangsat en undersøgelse af, hvorvidt der er andre afdelinger eller

kræftformer, hvor der er vedvarende eller tilbagevendende

systematiske kapacitetsudforinger.

I lyset af Sundhedsstyrelsens notat den 25. april 2023 har Region

Midtjylland opdateret både den regionale retningslinje vedrørende de

maksimale ventetider og det regionale brevkoncept.

På AUH er der taget initiativ til en række handlingsanvisende tiltag,

der dels skal understøtte korrekt praksis og patientinformation i

forbindelse med de maksimale ventetider, og dels skal sikre et

realistisk behandlingstilbud på et andet hospital, når der ikke kan

tilbydes et behandlingstilbud på AUH inden for de maksimale

ventetider.

Der redegøres for konkrete tiltag i det efterfølgende afsnit.

3. Konkrete tiltag og handlinger for at imødegå udfordringerne

Spørgsmål fra Sundhedsstyrelsen:

Hvilke muligheder er afsøgt i forhold til, om behandlingen for de

konkrete patientgrupper kunne foregå på anden matrikel, region, i

udlandet eller lignende jf. handlepligten i BEK om maksimale

ventetider, herunder om i samarbejder med øvrige godkendte

matrikler om de konkrete patientgrupper og dermed udnytter den

nationale kapacitet der måtte være.

Det varierer fra kræfttype til kræfttype om der er vedvarende eller

tilbagevendende systematiske kapacitetsudfordringer. Det betyder, at

der er forskel på i hvilket omfang Region Midtjylland har afsøgt

mulighederne ift. at behandle patientgrupperne på andre hospitaler.

Tabel 2 opsummerer hvordan mulighederne er afsøgt for de

forskellige kræfttyper.

Side 8

Tabel 2:

Oversigt over afsøgte muligheder på andre hospitaler,

fordelt på kræfttype

Kræfttype

Afsøgte muligheder på andre hospitaler

1. Kræft i

Der er ikke vedvarende eller tilbagevendende

spiserør,

systematiske kapacitetsudfordringer inden for

mavesæk og

området.

mavemund

AUH er løbende i dialog om bl.a. kapacitet

med de andre universitetshospitaler som

varetager funktionen.

I foråret 2023 har AUH behandlet patienter,

som er omvisiteret fra andre hospitaler pga.

lange ventetider. AUH har ikke selv

omvisiteret patienter i 2022 og 2023

Der er et tæt samarbejde om bl.a. kapacitet

med de tre andre HPB-centre i Danmark, som

behandler kræft i bugspytkirtel, galdegange

og lever: Aalborg Universitetshospital, Odense

Universitetshospital og Rigshospitalet. Der er

ugentlige nationale videokonferencer inden for

bugspytkirtelkræft, hvor AUH kan spørge til

kapacitetssituationen på de andre centre og

udveksle erfaringer.

AUH har i 2022 og 2023 ikke omvisiteret

patienter til de andre hospitaler.

De primære begrænsninger er, at mange

patienter ikke ønsker at blive behandlet på et

andet hospital og at kapaciteten på de

resterende hospitaler også er udfordret i

større eller mindre omfang.

AUH er ved at indgå aftaler med et engelsk

hospital om, at de ad hoc kan behandle

patienterne inden for de maksimale ventetider

således HPB-patienter tilbydes et reelt

behandlingstilbud, når der ikke kan tilbydes

behandling inden for de maksimale ventetider

på MTK eller et af de andre centre i Danmark.

AUH har landsfunktion for CRS+HIPEC. Der er

indgået aftaler med tre udenlandske

hospitaler om ad hoc forespørgsel på

operationstider: Uppsala Universitetshospital,

Sverige, HAC Wellington Hospital, GB og

Karolinska Institut, Sverige.

Side 9

2. Bugspytkirtel-

kræft

3. Kræft i

galdegange

4. Primær

leverkræft

Levermetastaser

6. CRS+HIPEC

Fra HAC Wellington Hospital modtager MTK

løbende potentielle behandlingsdatoer, der

kan forelægges HIPEC-patienterne inden de

beslutter, om de ønsker behandling i udlandet

eller samtykker til den ekstra ventetid på

MTK.

Der er primo juni omvisiteret én patient til

HAC Wellington Hospital.

AUH er i dialog med et hospital i England, om

muligheden for at lave aftale om behandling

af patienter, når MTK ikke kan tilbyde

operationstider inden for de maksimale

ventetider.

AUH laver ad hoc forespørgsler hos Herlev,

når der ikke er tilstrækkelig kapacitet. AUH og

Herlev har i januar 2023 aftalt at øge

opmærksomheden på at Herlev behandler

patienter fra Østdanmark for at aflaste AUH.

AUH er ved at indgå en aftale med

Radiumhospitalet, Norge, om at AUH ad hoc

kan forespørge på operationstider, således

patienterne kan tilbydes et reelt

behandlingstilbud i udlandet, når MTK eller

Herlev ikke kan tilbyde operationstider inden

for de maksimale ventetider.

AUH laver ad hoc forespørgsler hos Herlev,

når der ikke er tilstrækkelig kapacitet. AUH og

Herlev har i januar 2023 aftalt at øge

opmærksomheden på at Herlev behandler

patienter fra Østdanmark for at aflaste AUH.

AUH er ved at indgå en aftale med

Radiumhospitalet, Norge om at AUH ad hoc

kan forespørge på operationstider, når AUH

eller Herlev ikke kan tilbyde operationstider

inden for de maksimale ventetider.

AUH er i dialog med Rigshospitalet og Odense

Universitetshospital om gensidig aflastning

ved kapacitetsudfordringer.

AUH og Rigshospitalet har i januar 2023

aftalt, at Rigshospitalet fortsat som

udgangspunkt behandler sarkompatienter,

som er bosiddende i Østdanmark.

Side 10

7. Bækken-

rømninger

8. Analkræft

9. NET-tumor

10. Sarkomer

inkl. GIST-

tumorer

Der er yderligere lavet en aftale om at

Rigshospitalet kan aflaste AUH ved at

behandle ét stort sarkom eller to små

sarkomer pr. uge. AUH har årligt ca. 40

patienter med malignt sarkom eller GIST-

tumor. Hospitalerne har aftalt et setup for en

fælles konference, når det skal vurderes om

en patient kan omvisiteres.

AUH er ved at indgå en aftale med

Radiumhospitalet, Norge om at AUH ad hoc

kan forespørge på operationstider, når AUH

eller Rigshospitalet ikke kan tilbyde

operationstider inden for de maksimale

ventetider. Derudover er AUH ved at

undersøge mulighederne på et engelsk

hospital.

AUH og RH Gødstrup deler funktionen i Region

Midtjylland. De to hospitaler har ikke haft

tilstrækkelig kapacitet til at behandle

patienterne i 2022 og 2023. Kapaciteten på

RH Gødstrup er øget midlertidigt i

foråret/sommeren 2023 for at aflaste AUH.

AUH har i marts 2023 lavet aftaler med

Aalborg Universitetshospital og Sygehus

Lillebælt om omvisitering af patienter med

primær endetarmskræft.

Der er for nuværende ikke vedvarende

kapacitetsudfordringer

eller tilbagevendende systematiske

kapacitetsudfordringer.

11. Primær

endetarmskræft,

inkl. TEO

12. Tyk- og

tyndtarmskræft

Af møde med Sundhedsstyrelsen den 11. maj 2023 blev det

endvidere aftalt, at Region Midtjylland skulle uddybe disse tiltag ud

fra følgende beskrivelse:

Hvilke tiltag har regionen allerede sat i værk for at imødegå

udfordringerne omkring lange ventetider, og vurderes de

tilstrækkelige, eller er der behov for yderligere tiltag, herunder at

samarbejde med øvrige regioner om fælles, tværgående tiltag?

Hvornår forventes det, at iværksatte eller kommende tiltag vil have

effekt og hvornår – med hvilken betydning for kapacitetsudfordringen

og efterlevelsen af reglerne om maksimale ventetider? – vedrørende

tiltag:

Side 11

A. Rekruttering af specialiserede sygeplejersker, øget brug af

andre faggrupper i opgaveløsning på mave- og tarmkirurgisk

m.v. særligt mhp. tidshorisont for forbedring.

B. Estimat på hvad aflastning via andre sygehuse i egen region

og øvrige regioner, både vedr. benigne og maligne tilstande,

kan bidrage med ift. varetagelse af de specialiserede mave- og

tarmkirurgiske funktioner på AUH.

Nedenstående tiltag og kapacitetsprognoser er opdelt på hhv. den

øvre og nedre del af mave- og tarmkirurgien. Det skyldes, at det

kliniske personale (læger og plejepersonale) er specialiseret inden for

en af de to dele af specialet, hvorfor kapaciteten generelt ikke kan

flyttes mellem de to dele af specialet.

Region Midtjylland har for hver del af mave- og tarmkirurgien

udarbejdet en kort- og en langsigtet plan for at tilvejebringe

tilstrækkelig kapacitet til at kunne behandle mave- og tarmkirurgiske

patienter inden for de maksimale ventetider.

Den kortsigtede plan muliggør, at nye patienter på kort sigt kan

tilbydes en operationstid inden for de maksimale ventetider. Denne

plan er ikke robust på længere sigt, da den er baseret på at lægerne

indkaldes på ekstra arbejde, patienter omvisiteres til andre hospitaler

i Danmark eller udlandet, samt at nogle patienters postoperative

forløb flyttes til andre afdelinger hvilket gør patientforløbene

usammenhængende.

Den kortsigtede og den langsigtede plan for hhv. den øvre og den

nedre del af mave- og tarmkirurgien gennemgås i de følgende afsnit.

Prognoserne i disse afsnit er baseret på det forventede

gennemsnitlige inflow af patienter og den kendte personalesituation

på MTK samt samarbejdende afdelinger på AUH.

Øvre del af mave- og tarmkirurgi,

kort sigt

Region Midtjylland har i april og maj 2023 haft en stigning i inflow af

patienter med kræft i bugspytkirtlen, galdevejene eller leveren på ca.

20 pct. sammenlignet med gennemsnittet for 2022. I samme periode

har kapaciteten været midlertidigt reduceret. Det har medført, at

hospitalets kapacitet ikke har været tilstrækkelig i en periode, med

en diskrepans mellem inflow og kapacitet på ca. 1 patient pr. uge.

Hospitalet har som konsekvens heraf pr. 1. juni 2023 i alt 6 patienter,

hvor det ikke har været muligt at tilbyde en operationstid inden for

de maksimale ventetider. Alle 6 patienter er oplyst om muligheden

for at blive behandlet indenfor de maksimale ventetider på et andet

hospital i Europa (der er endnu ikke indgået en konkret aftale,

hvorfor man ikke kunne navngive et konkret hospital), men alle

patienter har ønsket at blive til behandling på AUH.

Side 12

Region Midtjylland tager kapacitetsudfordringen meget alvorligt, og

har igangsat en plan for at øge kapaciteten på området på kort sigt.

Den midlertidige kapacitetsudfordring ift. diskrepansen mellem inflow

af bugspytkirtelkræft patienter og kapaciteten generelt er løst, og

MTK har igen den normale operationskapacitet til patienter med kræft

i bugspytkirtlen, galdevejene eller leveren. Det betyder, at antallet af

patienter der tilbydes en operationstid ud over de maksimale

ventetider, forventes at falde frem mod sommerferien. I

sommerferien har MTK nedsat kapacitet og forventer ikke at have

mulighed for at nedbringe antallet af ventede patienter. Jf. tabel 2

har MTK et tæt samarbejde om bl.a. kapacitet med de tre andre HPB-

centre i Danmark; Aalborg Universitetshospital, Odense

Universitetshospital og Rigshospitalet. AUH er herudover i gang med

at indgå aftaler med et engelsk hospital om, at de ad hoc kan

behandle patienterne indenfor de maksimale ventetider, således at

HPB-patienter tilbydes et reelt behandlingstilbud, når der ikke kan

tilbydes behandling indenfor de maksimale ventetider på MTK eller et

af de andre centre i Danmark.

Fra uge 33 planlægger MTK at øge operationskapaciteten for

patientgruppen og forventer alt andet lige, at patienterne kan tilbydes

operationstid inden for de maksimale ventetider i september 2023.

Det er muligt at operere flere patienter i denne periode, da MTK har

øget sengekapaciteten ved at omlægge andre patientforløb.

AUH har derudover indgået en aftale med Regionshospital Horsens

om at op til fire akutte patienter fra AUH's optageområde omvisiteres

til hospitalet pr. dag. Tiltaget skal mindske risikoen for at akutte

patienter visiteres til de elektive afsnit på Mave- og Tarmkirurgi og

dermed mindsker den tilgængelige sengekapacitet til kræftpatienter.

Nedenstående tabel opsummerer de iværksatte tiltag for øget

kapacitet for den øvre del af mave- og tarmkirurgien. Aftaler med

udenlandske hospitaler fremgår af tabel 2.

Tabel 3:

Oversigt over tiltag for øget kapacitet, øvre del af mave- og

tarmkirurgi

Tiltag

Beskrivelse

Omvisitering af akutte Regionshospital Horsens. Aftale om at antal

patienter

akutte patienter pr. dag øges fra 2 til 4. fra den

(hovedfunktion)

27. marts 2023.

Patienter til

Flytte patienter som observeres før og efter

endovaskulær

endovaskulær behandling fra sengeafsnit på

behandling

Mave- og Tarmkirurgi til senge i andre ledige

lokaler på AUH. Sengene skal bemandes af

vikarhold med lægestuderende, og forslaget vil

Kapacitet

2 senge i

dagtiden på

hverdage

Side 13

dermed mindske belastningen af sygeplejersker

på Mave- og Tarmkirurgi. Er igangsat 1. juni

2023, men den reelle effekt forventes først at slå

igennem efter sommerferien

Øvre del af mave- og tarmkirurgi,

lang sigt

AUH's langsigtede strategi er at øge robustheden på den øvre del af

det mave- og tarmkirurgiske område via rekruttering af

specialiserede sygeplejersker, som kan varetage pleje af patienter

med kræft i lever, bugspytkirtel eller galdeveje.

AUH vurderer, at der behov for at øge operationskapaciteten fra 6 til

minimum 7 operationer pr. uge, hvis funktionen skal være robust

med behandlingskapacitet til det nuværende patient inflow. Dette vil

øge den gennemsnitlige belægning på Mave- og Tarmkirurgisk

sengeafsnit 1 med ca. 1,5 patient, hvilket forudsætter ca. 5

yderligere fastansatte sygeplejersker. Scenariet er således afhængig

af rekruttering af 5 sygeplejersker. AUH har igangsat en række

yderligere tiltag ift. rekruttering og fastholdelse af det eksisterende

personale på sengeafsnittene jf. nedenstående afsnit vedr.

rekruttering og fastholdelse af personalet i sengeafsnittene.

Effekten af ovenstående tiltag er usikker, og AUH vurderer, at det

tidligst vil være muligt at genåbne senge om ca. 6 mdr. I den

forbindelse skal bemærkes, at der ved den netop afsluttede

ansøgningsrunde til begge sengeafsnit kun var to ansøgere til 27

vakancer. Effekten af disse tiltag er derfor usikker på kort sigt, idet

oplæringen i de specialiserede sygeplejeopgaver tager cirka et halvt

år fra ansættelse.

Nedre del af mave- og tarmkirurg,

kort sigt

AUH har i april og maj 2023 allokeret ekstra sengekapacitet til

patienter der har fået avancerede canceroperationer, herunder

HIPEC-patienter. Sengekapaciteten er frigjort gennem omvisitering af

primær rectum cancer til andre hospitaler, jf. tabel 4. Det betyder, at

antallet af overskridelser samt længden af overskridelserne er

mindsket væsentligt sammenlignet med tidligere på året. AUH

fortsætter afviklingen af ventende patienter til avancerede

canceroperationer frem mod sommerferien og forventer, alt andet

lige, at patienter kan bookes inden for de maksimale ventetider primo

juli 2023.

Det faglige selskab (DCCG) har indført en ny klinisk retningslinje fra

ultimo maj i forhold til patienter, som visiteres til CRS+HIPEC.

Fremadrettet skal en betydelig andel af HIPEC-patienterne gennemgå

neoadjuverende kemobehandling i tre måneder forud for operation.

Nogle patienter vil fortsat skulle opereres uden forudgående

Side 14

kemoterapi. Denne ændring vil betyde, at efterspørgslen efter

CRS+HIPEC operationerne forskydes ca. tre måneder. Den nye

kliniske retningslinje gør det muligt at reducere ventetiden til HIPEC

behandling frem mod sommerferien, som ovenfor beskrevet, uden at

det øger presset på afdelingens sengeafsnit.

Nedenstående tabel opsummerer de iværksatte tiltag for øget

kapacitet for den nedre del af mave- og tarmkirurgien. Aftaler med

udenlandske hospitaler fremgår af tabel 2.

Tabel 4:

Oversigt over tiltag for øget kapacitet, nedre del af mave-

og tarmkirurgi

Tiltag

Beskrivelse

Ny klinisk retningslinje Patienter visiteret til CRS+HIPEC skal ifølge ny

for CRS+HIPEC

klinisk retningslinje modtage kemoterapi i tre

måneder forud for operation.

Primær rectum cancer

(regionsfunktion)

Sygehus Lillebælt: 1 operation pr. uge

Aalborg Universitetshospital: 1 operation pr. uge

Regionshospitalet Gødstrup: 2 operationer pr.

uge

Kapaciteten på de tre hospitaler overstiger det

inflow som AUH har fra MDT pr. uge. Indtil videre

har AUH omvisiteret 1-2 patienter pr. uge.

AUH og Rigshospitalet har i januar 2023 aftalt at

øge opmærksomheden på at Rigshospitalet

behandler patienter fra Østdanmark for at aflaste

AUH. Der er et begrænset potentiale.

Der er yderligere lavet en aftale om at

Rigshospitalet kan aflaste AUH ved at behandle

et stort sarkom eller to små sarkomer pr. uge.

AUH har årligt ca. 40 patienter med malignt

sarkom eller GIST-tumor. Hospitalerne følger ad

hoc op på aftalen. AUH har omvisiteret to

patienter siden aftalen blev indgået.

Aftale indgået med HE Midt om udefunktion til

behandling af patienter med IBD. SST har

godkendt udefunktionen.

Kapacitet

1,5 patient pr.

uge i perioden

primo juni til

primo

september 2023

4 patienter pr.

uge

Sarkomer, bl.a. GIST

(HSF)

Et stort sarkom

eller to små

sarkomer

Inflammatory bowel

disease

(regionsfunktion)

Forventet: 40

patienter pr. år.

Nedre del af mave- og tarmkirurgi,

lang sigt

Region Midtjylland har frem til uge 23 arbejdet med at øge

robustheden på den nedre del af mave- og tarmkirurgi på lang sigt.

Planen indeholdt to scenarier. I det første skulle robustheden sikres

gennem øget rekruttering af sygeplejersker og speciallæger, samt

Side 15

øget anvendelse af lånesenge på kirurgiske afdelinger, der ikke

oplever samme rekrutterings- og fastholdelsesudfordringer. I det

andet scenarie skulle robustheden øges gennem rekruttering af

klinisk personale og en deling af landsfunktionen for HIPEC.

Region Midtjylland har, som aftalt med Sundhedsstyrelsen, den 31.

marts 2023 fremsendt en henvendelse til Sundhedsstyrelsen, med

henblik på en vurdering af, hvorvidt HIPEC behandlinger fremadrettet

skulle varetages flere steder i landet, idet man har oplevet en

stigning i aktiviteten, der oversteg det tidligere forventede. I

henvendelsen anbefalede Region Midtjylland yderligere, at der laves

en faglig gennemgang med inddragelse af relevante eksperter fra

hele landet, førend der træffes beslutning om godkendelse af

yderligere centre til varetagelse af HIPEC, idet der er faglig uenighed

om anvendelsen af HIPEC i Danmark. Region Midtjylland afventer

Sundhedsstyrelsens tilbagemelding.

MTK har desværre modtaget opsigelser fra to overlæger, der blandt

andet varetager HIPEC behandlingen på MTK. De to overlæger er

centrale aktører i forhold til den planlagte robustgørelse af den nedre

mave- og tarmkirurgi.

Opsigelserne har ikke kun betydning for HIPEC-behandlingen på AUH,

men også for en række HSF-funktioner inden for det kirurgiske og

gynækologiske speciale.

AUH arbejder intensivt på at sikre, at der efter den 31. august 2023,

hvor de to overlæger rejser, fortsat er et reelt behandlingstilbud til de

berørte patientgrupper på AUH, i Danmark eller i udlandet. Det er

dog for nuværende ikke muligt at konkludere, hvordan funktionen

varetages efter sommeren, men Region Midtjylland vil holde en tæt

dialog med Sundhedsstyrelsen og opdatere om udviklinger og

ændringer. Regionen imødeser yderligere Sundhedsstyrelsens

rådgivning og støtte ift. at håndtere denne beklagelige udfordring.

Tiltag ift. rekruttering og fastholdelse

AUH har igangsat flere tiltag ift. rekruttering og fastholdelse af

specialiserede sygeplejersker, samt brug af andre faggrupper, jf.

tabel 5, med henblik på at lette presset på arbejdsmiljøet på de

mave- og tarmkirurgiske sengeafsnit. Det er usikkert i hvilket omfang

tiltagene vil være tilstrækkelige for at AUH kan genåbne de

midlertidigt lukkede senge.

Side 16

Tabel 5:

Tiltag ift. rekruttering og fastholdelse af specialiserede

sygeplejersker

Beskrivelse

Fastholdelsestillæg

AUH og DSR har indgået aftale om et

til vagtbelastede

fastholdelsestillæg i 2023 og 2024 til

fastansatte

personale, som har haft mindst 12 vagter

sygeplejersker

det seneste �½ år. Prøvehandling i

forlængelse af forsøg på Blodsygdomme og

Urinvejskirurgi AUH.

Formål: Sikre fastholdelse af

sygeplejersker.

Kompetenceniveauer Igangsat systematisk gennemgang af

kompetenceniveauer med henblik på at

sikre fastholdelse af sygeplejersker.

Vikarer

Vikarer fra Region Midtjyllands vikarbureau

til at bemande vakante vagter. Der er

indgået et samarbejde, hvor VikarMidt

forsøger at sende de samme vikarer – altså

en gruppe af vikarer, der gerne vil komme i

afsnittet og som ved at have lidt flere

kontinuerlige vagter opnår kendskab til

afsnittets arbejdsgange.

Andre faggrupper

På de to elektive mave- og tarmkirurgiske

sengeafsnit er ca. 25% af det samlede antal

stillinger besat af andre faggrupper end

sygeplejersker, fx rehabiliterende

fysioterapeut, farmakonomer og sosu-

assistenter. AUH vurderer ikke, at der kan

genåbnes senge ved at ansætte flere

medarbejdere med anden faglig baggrund

end sygeplejersker, da flere opgaver kræver

sygeplejerskekvalifikationer som f.eks.

medicingivning eller parental ernæring.

Opslag af dele

Opslag af delestillinger mellem sengeafsnit

stillinger

og afsnit med kliniske funktioner mhp. at

mindske vagtbelastninger i sengeafsnit.

Introduktion og

AUH undersøger muligheden for

oplæring uden for

introduktion og oplæring for nyansatte sker

normering

uden for normeringen i de første 2-3

måneder. Det forventes at ville medføre

bedre rekrutteringsmuligheder men især

også at medvirke til fastholdelse af nye

medarbejdere.

Kompetenceudvikling Udvikling af simulationsforløb sammen med

via simulationsforløb MidtSim med henblik på bedre introduktion,

kompetenceudvikling, fastholdelse og som

rekrutteringstiltrækning.

Side 17

Ansættelser i projekt

Hjælp fra

sygeplejerske i

andre afsnit

AUH undersøger muligheden for udvikling af

"konceptstillinger", hvor en del af

ansættelsen er tildeling af en

"udviklingsopgave"/"et mindre projekt",

hvor man bliver ansvarlig for udførelse og

implementering. Formål: Rekruttering.

Ubesatte vagter udbydes til sygeplejersker i

andre afsnit på AUH, som har den

tilstrækkelige specialisering ift. det mave-

og tarmkirurgiske område.

Andre tiltag

Det kan slutteligt nævnes, at det i regi af Sundhedsdirektørkredsen er

besluttet at nedsætte tværregionale kræftsamarbejder på flere

områder, herunder øvre- og nedre mave-tarm kræft. Disse

samarbejder har til formål at sikre et effektivt og operationelt

samarbejde mellem relevante afdelinger om kapacitetsdeling,

herunder efterlevelse af handlepligten jf. reglerne om de maksimale

ventetider. Det er forhåbningen, at dette samarbejde vil skabe en

gennemsigtighed ift. tilgængelig kapacitet i Danmark, og gøre det

nemmere at give et konkret tilbud til patienter der ikke kan

behandles indenfor de maksimale ventetider.

Det forventes at de første møder i disse samarbejder finder sted

inden udgangen af juni måned.

Side 18

Bilag 1

Undersøgelse af dokumentations- og handlepligt vedr. 306

mave- og tarmkirurgiske patienter på Aarhus

Universitetshospital 2022-2023.

Resumé

En gennemgang af journalnotater vedr. kommunikation med

patienterne i forbindelse med behandlingstilbud viser, at afdelingen

for Mave- og Tarmkirurgi på Aarhus Universitetshospital samlet set

ikke opfylder kravene til dokumentation af patientens samtykke, som

det er præciseret i Sundhedsstyrelsens notat af 25. april 2023.

Tilsvarende viser gennemgangen, at i ingen af de 306 patientforløb

vurderes dokumentation af handlepligten samlet set opfyldt.

Undersøgelsen forholder sig alene til, om handlepligt og samtykke er

dokumenteret i journalerne. Det kan således ikke udelukkes, at hele

eller dele af dokumentations- og handlepligten kan være opfyldt i den

mundtlige kommunikation med patienterne, der ligger bag den

skriftlige dokumentation.

Undersøgelsen har været forelagt to eksterne reviewere med

sundhedsfaglige og juridiske kompetencer. På baggrund af deres

gennemgang af undersøgelsen vurderer de to eksterne reviewere, at

de kan tilslutte sig undersøgelsens overordnede konklusion.

Formål med undersøgelsen

Region Midtjylland har i april 2023 oplyst, at dokumentations- og

handlepligten var overholdt i hovedparten af de 313 forløb med

overskredne ventetider på afdelingen for Mave- og Tarmkirurgi på

Aarhus Universitetshospital i 2022 frem til marts 2023. Formålet med

nærværende undersøgelse er at afklare, om dette også er

vurderingen ud fra den præciserede forståelse af reglerne for

overholdelse af maksimale ventetider, jævnfør Sundhedsstyrelsens

notat af 25. april 2023

vedrørende handlepligt efter reglerne om

maksimale ventetider

gengivet i den regionale retningslinje

Maksimale ventetider ved behandling af kræft og visse tilstande ved

iskæmiske hjertesygdomme.

Afgrænsning

I denne undersøgelse gennemgås 306 patientforløb med

overskridelse af de maksimale ventetider til behandling på afdelingen

for Mave- og Tarmkirurgi på Aarhus Universitetshospital i perioden 1.

januar 2022-31. marts 2023. I den tidligere redegørelse for

patientgruppen fra Aarhus Universitetshospital angives antallet af

patientforløb at være 313. Det har vist sig, at der her er inkluderet 7

patientforløb for meget. Den samlede gruppe af patientforløb med

overskredne ventetider, som her undersøges, er derfor på 306. Disse

variationer har ingen indflydelse på den overordnede konklusion.

Side 19

Analysegruppe

Journalmaterialet gennemgås af et auditteam fra den regionale stab,

som sammenlagt besidder sundhedsfaglige kompetencer, it-

kompetencer, indsigt i journalføring og relevant lovgivning. Der blev

ydet teknisk hjælp til journalopslag ifm. review af sundheds-IT

medarbejder fra Hospitalsstaben, Aarhus Universitetshospital.

Eksternt review

Der er indgået aftale med følgende to eksterne og uafhængige

reviewere med hhv. sundhedsjuridiske og mavetarm kirurgiske

kompetencer. Deres review af undersøgelsen omfatter:



Undersøgelsesdesign

Eksempler på svarkodning herunder kodning af såvel éntydige

som mere fortolkningskrævende data

Resultater og hovedkonklusioner

De to eksterne reviewere har på forhånd fået en tidligere version af

nærværende beskrivelse af undersøgelsesdesign til gennemlæsning.

Endvidere har reviewerne i et møde med undersøgelsesgruppen

gennemgået en række eksempler på vurdering af journalnotater fra

patienterne, samlet resultat og forventet hovedkonklusion.

Datagennemgang og analyse er efterfølgende korrigeret baseret på

det eksterne review. Det foreliggende notat og hovedkonklusion er

endelig kommenteret af reviewerne (se nedenfor).

Datagrundlag

Materialet omfatter følgende variable for hvert patientforløb hentet

fra Region Midtjyllands elektroniske patientjournalsystem (MidtEPJ):



Tidspunkt (måned og år) for registrering af overskridelse i

hospitalets administration

Kræftform

Årsag (til overskridelse dvs. manglende operationskapacitet,

faglig ventetid osv.)

Antal dage, den maksimale ventetid er overskredet

Øvre/Nedre (-del af maven som udtryk for, hvilket lægeteam,

der har patienten)

Patienten informeret. Er kun udfyldt i meget få tilfælde

Cpr.nr.

Tekst i journal (lægens notat i forbindelse med meddelelse af

operationstilbud).

Denne undersøgelse er

kun

baseret på den sidste information ('tekst

i journal').

I få tilfælde er der suppleret med 'antal

dage'.

Variablen

'Patienten

informeret'

indeholdt meget få registreringer, og der ses

derfor bort fra denne.

Journalnotaterne vedr. det givne behandlingstilbud er fremsøgt i

MidtEPJ af ansatte på Aarhus Universitetshospital og enten skrevet

eller kopieret over i et excel-ark sammen med ovenstående variable.

Det er disse journalnotater, der er angivet i kolonnen

'Tekst i journal'.

Side 20

Konkret har medarbejderne slået op på patientforløb med

overskridelser af de maksimale ventetider i den relevante tidsperiode.

Der er slået op på den dag, hvor der enten er sendt brev til

patienten, eller der har været en konsultation. Det, der har været

noteret i journalen på den pågældende dag eller i dagene umiddelbart

derefter om den pågældende information eller konsultation er taget

med.

Fejlkilder

Som ved alle undersøgelser, findes der også her fejlkilder. Disse

ændrer ikke på den overordnede fortolkning af resultaterne. Derfor

har de ikke givet anledning til at starte forfra med at hente data fra

journalerne. Fejlkilderne omfatter:



Flere tekster i journalerne er identiske, hvilket ifølge hospitalet

kan skyldes, at sekretærerne nogle gange sætter faste

vendinger ind, hvis lægens diktater forekommer enslydende.

Identiske formuleringer kan også være fremkommet i

forbindelse med overførsel fra journal til excel-ark, når tekster

i journal har forekommet enslydende.

Det kan ikke udelukkes, at der findes yderligere journalnotater

andre steder i journalen, der også kunne have relevans.

I et par tilfælde har kontrol af journalnotatets omfang vist, at

der er supplerende notater i forhold til det, som ligger til

grund for denne undersøgelse. Det må rimeligvis formodes, at

hvis der i mange tilfælde faktisk var journalnotater, der i

større omfang understøttede opfyldelse af dokumentations- og

handlepligten, ville de fremgå af excel-arket

Nærværende undersøgelse baserer sig alene på data, som

Aarhus Universitetshospital har udleveret.



Tolkning af data

Tolkning af journalnotater for at vurdere overholdelse af

dokumentations- og handlepligt er baseret på Sundhedsstyrelsens

notat af 25. april 2023 vedrørende handlepligt efter reglerne om

maksimale ventetider. Vurderingerne er foretaget med støtte fra de

eksempler, der fremgår af notatet, og som er indsat i Boks 1

nedenfor. Det indebærer, at:



Vurderingerne udelukkende har forholdt sig til det, der konkret

kan læses i journalnotaterne.

I en betydelig andel af journalnotaterne indgår 'overholdelse

af kræftpakker', 'opfyldelse af behandlingsgaranti' og lignende

formuleringer. Disse og lignende er på baggrund af notatet fra

Sundhedsstyrelsen vurderet til ikke at overholde

informationspligten om overskridelse af de maksimale

ventetider pga. fejlagtig henvisning til andet end patientretten

'maksimale ventetider'

Journalnotaterne er for det meste kortfattede og for en dels

vedkommende identiske.

Journalnotaterne er taget ud af kontekst og vurderingerne

heraf bliver tilsvarende foretaget på et fragmenteret grundlag.



Undersøgelsen tager således forbehold for at:

Side 21



Der kan have foregået tilstrækkelig og dækkende

kommunikation med patienterne uden, at det fremgår af

journalnotaterne.

At formuleringerne "overholdelse af kræftpakker", "opfyldelse

af behandlingsgaranti" mv. kan være brugt som reference til

information om de maksimale ventetider.

At videre arbejde med resultaterne af denne undersøgelse bør

tage højde for den kontekst journalnotater skrives i herunder

tid til rådighed, opgavemængde mv.

Boks 1

Nedenfor er eksempler på journalføring, der dokumenterer

overholdelse af reglerne, selvom ventetiden er længere end de

maksimale frister:

Pt. er d.d. informeret om og har samtykket til tilbud om operation

[dato]. Pt. er samtidigt informeret om, at reglerne om maksimale

ventetider er overholdt selvom operationen først udføres om 3

uger, da tilsynet i går fra hjerteklinikken fandt, at der var behov for

at optimere behandlingen med Y før pt. kan tåle anæstesi og

operation.

Pt. er d.d. tilbudt operation [dato], hvilket ikke er indenfor den

maksimale ventetid. Vi har tilbudt pt. henvisning til sygehus X, der

kan behandle indenfor den maksimale ventetid. Pt. ønsker

imidlertid at acceptere den tilbudte dato her på sygehuset på trods

af, at dette forsinker patientens behandling med 18 dage. Pt. er i

den forbindelse informeret om, at forsinkelsen kan have betydning

for prognosen, da småcellet lungekræft har tendens til hurtig

spredning.

Pt. er d.d. tilbudt kikkertundersøgelse [dato], hvilket ikke er

indenfor den maksimale ventetid. Vi har tilbudt pt. henvisning til

sygehus X, der kan behandle indenfor den maksimale ventetid. Pt.

ønsker imidlertid at acceptere den tilbudte dato her på sygehuset

på trods af, at dette kan forsinke patientens diagnose med 3 dage.

Pt. er i den forbindelse informeret om, at forsinkelsen på få dage

ift. udtagning af vævsprøve næppe har betydning for prognosen,

og at skift til andet sygehus midt i udredningsforløb kan give

afledte problemer.

(Kilde: gældende regional retningslinje med citat fra SST notat, 25.

april, 2023)

Det er altid vigtigt, at udøvelsen af den konkrete handlepligt

tydeligt dokumenteres. Følgende eksempel er således

ikke

fyldestgørende ift. at dokumentere overholdelse af reglerne om

maksimale ventetider:

Pt. er d.d. [dato] tilbudt operation [dato], hvilket ikke er indenfor

den maksimale ventetid. Vi har tilbudt pt. henvisning til andet

sygehus. Pt. ønsker at acceptere den tilbudte dato her på

sygehuset.

(Kilde: SST notat, 25. april, 2023)

Side 22

Metode ved gennemgang af patientforløbene

Det relevante journalmateriale er gennemgået ud fra følgende

spørgsmål:

1. Blev patienten tilbudt en tid indenfor tidsfristen i de

maksimale ventetider på et andet hospital/klinik?

(svarmulighed: Ja/Nej/Udokumenteret)

HVIS JA TIL 1:

Tog patienten imod tilbuddet om udredning eller

behandling på et andet hospital/klinik?

(Ja/Nej/Udokumenteret)

3. Hvis patienten IKKE blev tilbudt tid (indenfor tidsfristen i de

maksimale ventetider) på et andet hospital - angiv da årsagen

til det manglende tilbud? Skriv 'udokumenteret' eller giv en

begrundelse (fritekst)

4. Er patienten informeret om at tidsfristen i de maksimale

ventetider ikke kan overholdes? (Ja/Nej/Udokumenteret)

5. Er patienten informeret om de mulige sundhedsmæssige

konsekvenser af ventetiden? (Ja/Nej/Udokumenteret)

6. Vurderes det samlet set, at patientens samtykke er

veldokumenteret? (Ja/Nej/Tvivl)

7. Vurderes det samlet set, at overholdelsen af handlepligten er

veldokumenteret? (Ja/Nej/Tvivl).

Ovenstående undersøgelsesspørgsmål tager afsæt i

Sundhedsstyrelsens notat af 25. april med angivelse af, hvordan

behandlingsgarantien skal fortolkes og håndteres. Spørgsmålene er i

øvrigt identiske med 7 af de spørgsmål, der benyttes i den

tværregionale journalaudit af udvalgte kræftformer. I boks 1 ovenfor

fremgår fortolkningsbidrag fra Sundhedsstyrelsens notat.

Undersøgelsesgruppen har sammen forud for analysen gennemgået

nogle journalnotater for at sikre en ensartet fortolkning af data og

svarmuligheder. Herefter har gruppen delt de omfattede patientforløb

ligeligt imellem sig og besvaret de stillede spørgsmål.

En sådan samordning af fortolkning af data er foregået flere gange

undervejs i processen, for at sikre en høj grad af ensartethed på

tværs af undersøgelsesgruppens medlemmer.

Eksterne revieweres samlede kommentarer

Vi er blevet forelagt Region Midtjyllands undersøgelsesdesign og

dermed rammerne for og konstruktionen af vores

vurderingsgrundlag.

For så vidt angår Region Midtjyllands vurderingskriterier (spørgsmål

1-7 udarbejdet tværregionalt) har vi forholdt os kritisk til bl.a.

følgende dele:



Relevansen samt betydningen af svarmuligheden

’Udokumenteret’. Dette set i forhold til at undersøgelsen netop

vedrører om journalføringen er fyldestgørende eller

mangelfuld. Svarmuligheden har efter vores vurdering ikke en

Side 23

gyldighed og må betragtes som et ’nej’ uanset om

informationen er givet til patienten, men blot ikke er

dokumenteret eller patienten slet ikke er informeret.



Vi stiller os kritiske overfor den upræcise formulering samt

brugbarheden af svarene på spørgsmålet om ”det ’samlet set’

vurderes, at patientens samtykke er ’veldokumenteret’”. Dette

skal ses ift. de juridiske krav til journalføring af samtykke

samt klinikkens praksis for brug af kortfattede journalnotater.

Yderligere fremgår det ikke, hvilken information patienten har

skullet give samtykket til. Vi bemærker dog, at det er

analysegruppens vurdering, at der alene kan svares ja til dette

i fem tilfælde.

Det gælder ligeledes den samme formulering af spørgsmål 7.

Vi bemærker her, at det er analysegruppens vurdering, at der

alene kan svares ja til dette i 0 tilfælde.

Vores juridiske vurderinger af ’tekst i notat’ beror på reglerne i

bekendtgørelsen om maksimale ventetider, sundhedslovens

bestemmelser om det informerede samtykke samt

journalføringsbekendtgørelsens bestemmelser.

Til brug for vores tekstlige vurderinger af ’tekst i notat’- eksemplerne

har vi taget udgangspunkt i indholdet og kravene til dokumentation i

Sundhedsstyrelsens notat af 25/4 2023 vedrørende handlepligt efter

reglerne om maksimale ventetider.

Datagrundlaget fremlagt for os har været data udvalgt, bearbejdet og

vurderet af analysegruppen indsat i gruppens undersøgelsesdesign. Vi

har således ikke haft adgang til og vurderet konkrete journalnotater,

ligesom vi ikke har set ’tekst i notat’ i alle de 306 patientforløb. Vi har

derimod haft mulighed for at sammenholde et lille antal af ’tekst i

notat’ i form af en tabel med de ovenstående syv spørgsmål koblet

med analysegruppens vurdering af overholdelsen af de relevante

regler for undersøgelsen. Datasættets konkrete udformning og

omfang har vi ikke haft mulighed for at vurdere.

Vi finder umiddelbart, at resultatet af analysegruppens endelige

undersøgelse i rammen af undersøgelsesdesignet og på baggrund af

de til undersøgelsens udformede spørgsmål og svarmuligheder

fremstår realistiske i forhold til indholdseksemplerne i det lille,

selekterede uddrag af tekstnotater, vi har fået forelagt.

Således kan vi tilslutte os analysegruppens konklusion om, at

journalføringen i de 306 nævnte patientforløb som altovervejende

hovedregel ikke har været fyldestgørende, men fremstår mangelfulde

vedrørende dokumentation af regionens handlepligt efter reglerne om

maksimale ventetider og reglerne om det informerede samtykke.

Henset til fordelingen af analysegruppens vurderinger i alle de syv

spørgsmål finder vi det plausibelt, at analysegruppens konklusion om,

at Region Midtjylland i de 306 nævnte patientforløb ikke har

Side 24

overholdt handlepligten efter reglerne om maksimale ventetider, er

rigtig. Dette er dog ikke muligt at fastslå med sikkerhed alene på

baggrund af de forliggende data.

Hovedresultater og konklusion

Resultaterne af gennemgangen af de 306 patientforløb er samlet i

nedenstående tabel.

Spørgs-

mål

Tekst

Blev patienten tilbudt en

tid indenfor tidsfristen i de

maksimale ventetider på et

andet hospital/klinik?

NEJ

292

Udoku-

menteret

SUM

306

Tog patienten

imod tilbuddet om

udredning eller behandling

på et andet hospital/klinik?

HVIS JA TIL 1:

Begrund

else

Ikke

relevant

305

306

Hvis patienten IKKE blev

tilbudt tid (indenfor

tidsfristen i de maksimale

ventetider) på et andet

hospital - angiv da årsagen

til det manglende tilbud?

Skriv 'udokumenteret' eller

giv en begrundelse

(fritekst)

Begrun-

delse

Udoku-

menteret

273

SUM

306

Er patienten informeret om

at tidsfristen i de

maksimale ventetider ikke

kan overholdes?

Er patienten informeret om

de mulige

sundhedsmæssige

konsekvenser af

ventetiden?

NEJ

286

Udokume

nteret

SUM

306

266

306

Vurderes det samlet set, at

patientens samtykke er

veldokumenteret?

Vurderes det samlet set, at

overholdelsen af

NEJ

301

306

Tvivl

SUM

306

Side 25

handlepligten er

veldokumenteret?

Spørgsmål 1 og 2 hænger sammen og optællingen viser, at der kun

er ét tilfælde, hvor det er dokumenteret at patienten i forbindelse

med kommunikationen får et konkret tilbud om rettidig behandling på

et andet hospital.

Spørgsmål 3 viser, at der i 33 tilfælde kan læses en begrundelse for,

hvorfor patienten ikke er blevet henvist til et andet hospital. Det

handler som oftest om, at patienten ikke er interesseret i at blive

viderehenvist/omvisiteret eller sendt til udlandet. Når der er et højere

antal svar på dette spørgsmål end på spørgsmål 1, skal det tages

som udtryk for, at man har forelagt patienten muligheden for et

tilbud på et andet hospital, men dog uden at give patienten

realistisk tilbud

(konkret og relevant sted inden for tidsfrist).

I 20 patientforløb vurderes det, at patienten er informeret om, at de

maksimale ventetider ikke kan overholdes (spørgsmål 4). Der er en

klar overvægt af patientforløb, hvor det fremgår af journalnotatet, at

man har gjort patienten opmærksom på, at "man overskrider" fx

kræftpakker, behandlingsgaranti mv. Dette kan være udtryk for, at

der ikke har været tilstrækkelig opmærksomhed på forskellen mellem

de forskellige garantier og bestemmelser, herunder hvad de

indebærer. Disse tilfælde er kodet 'nej'.

Spørgsmål 5 omhandler information til patienten om de mulige

sundhedsmæssige konsekvenser af ventetiden. Her vurderes det, at

der er dokumentation for, at patienten er tilstrækkeligt informeret i

40 af forløbene.

Spørgsmål 6 og 7 udtrykker en samlet vurdering af, om patientens

samtykke er veldokumenteret samt om overholdelsen af

handlepligten er veldokumenteret.

Konklusionen på disse to samlede vurderinger og dermed hele denne

undersøgelse er entydigt, at afdelingen for Mave- og Tarmkirurgi på

Aarhus Universitetshospital stort set ikke har opfyldt sin

dokumentations- og handlepligt i nogen af de 306 undersøgte

patientforløb. Hvis handlepligten i nogle sager i praksis skulle være

opfyldt, kan det desværre ikke læses ud af de fremlagte

journalnotater.

Side 26