SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 216: Orientering om fejl i tidligere oversendte redegørelser fra Region Midtjylland om tarmkræftsagen på Aarhus Universitetshospital, fra indenrigs- og sundhedsministeren

Sundhedsudvalget 2022-23 (2. samling)
SUU Alm.del Bilag 216
Offentligt

Foreløbig ledelsesmæssig

vurdering

Grundlag for og ledelsespraksis på AUH og Mave-

og Tarmkirurgisk afdeling for overholdelse og

håndtering af maksimale ventetider

30. april 2023

SUU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 216: Orientering om fejl i tidligere oversendte redegørelser fra Region Midtjylland om tarmkræftsagen på Aarhus Universitetshospital, fra indenrigs- og sundhedsministeren

Indholdsfortegnelse

1.1

1.2

3.1

3.2

4.1

4.2

4.3

5.1

5.2

5.3

6.1

6.2

7.1

7.2

7.3

Introduktion til den ledelsesmæssige vurdering ................................... 2

Grundlag, tilgang og afgrænsning .............................................................. 2

Anvendte temaer ......................................................................................... 3

Generel vurdering ..................................................................................... 6

Tema 1 - Struktur/organisering ............................................................... 8

Balance mellem ansvar og handlemuligheder ............................................ 8

Ledelsesreaktioner og mobiliseringsevne................................................... 9

Tema 2 - Styringsmodel .......................................................................... 10

Intentionerne bag lovgivningen og daglig praksis ...................................... 10

Økonomimodel og styringspraksis ............................................................. 11

Målstyring og opfølgning med snævert fokus ............................................ 12

Tema 3 - Arbejdsgange og processer .................................................... 13

Planlægningsgrundlag og -praksis ............................................................ 13

Kontinuerlig implementering, meningsskabelse og tydelighed .................. 14

Betydningen af den lægefaglige vurdering ................................................ 14

Tema 4 - Samarbejde ............................................................................... 16

Intern tilgang til åbenhed, nysgerrig og hjælpsomhed ............................... 16

Mulighed for at få udenregional hjælp ....................................................... 17

Tema 5 - Kompetencer ............................................................................ 19

Ledelseskompetencer og -støtte ............................................................... 19

Adgangen til og anerkendelsen af behovet for særlige ikke-kliniske

specialistkompetencer ............................................................................... 20

Forhandling, kontraktindgåelse og administration – samt

forsyningsforpligtelse ................................................................................. 21

Fokusområder til kerneårsagsanalysen ................................................ 23

Foreløbig ledelsesmæssig vurdering

Introduktion til den ledelsesmæssige vurdering

Implement Consulting Group (Implement Healthcare) har på opdrag fra

Forretningsudvalget i Region Midtjylland foretaget nærværende eksterne vurdering af de

ledelsesmæssige forhold relateret til overskridelserne af de maksimale ventetider for

behandling af patienter med kræftsygdomme og visse tilstande ved iskæmisk

hjertesygdom.

Der er tale om en indledende vurdering, der har til formål at afdække, hvordan den

ledelsesmæssige håndtering af kapacitet, ventetider og overholdelse af maksimale

ventetider overordnet set har været grebet an i Region Midtjylland for så vidt angår Mave-

og Tarmkirurgisk afdeling på Aarhus Universitetshospital. Der er i vurderingen særligt lagt

vægt på at udpege de områder, hvor der med fordel kan sættes ind i bestræbelserne på

genopretning og etablering af robusthed i den regionale opgavevaretagelse på området.

Vurderingen bidrager derudover som en fokuseret foranalyse vedr. de ledelsesmæssige

perspektiver til den efterfølgende og langt mere omfattende Kerneårsagsanalyse, Region

Midtjylland ligeledes har besluttet skal gennemføres.

Vurderingen bidrager således sammen med den eksterne juridiske vurdering, der

gennemføres af advokatfirmaet Poul Schmidt, som grundlag for regionens videre arbejde.

1.1

Grundlag, tilgang og afgrænsning

Grundlag

Den indledende vurdering omfatter en gennemgang og vurdering af grundlaget for og den

faktiske ledelsespraksis på og mellem alle ledelsesniveauer på baggrund af det materiale,

det har været muligt at stille til rådighed inden for tidsfristen.

De tidsmæssige og dermed ressourcemæssige rammer for nærværende vurdering af de

ledelsesmæssige aspekter giver således anledning til forbehold. Således er fx betydningen

af aktivitets- og bemandingsmæssige udfordringer efter COVID, mangeårige økonomiske

udfordringer efter hospitalsbyggeri, indflytning, effektiviseringskrav mv. ikke behandlet.

Sådanne kontekstuelle forhold og mulige medvirkende årsager bør behandles grundigere

ifm. den efterfølgende kerneårsagsanalyse.

Både Region Midtjylland og Aarhus Universitetshospital har i vid udstrækning stillet de

oplysninger, data og dokumentation til rådighed, som Implement har efterspurgt.

Det har dog ikke været muligt med kort varsel at etablere mulighed for at interviewe et

antal patienter, ligesom det ikke har været muligt for regionen med så kort varsel at

udtrække efterspurgte eksempler på patientjournaler. Implement anbefaler derfor, at disse

elementer omfattes af den efterfølgende kerneårsagsanalyse.

Der er efter rådgivning fra advokatfirmaet Poul Schmidt ikke gennemført interview med

ledere eller medarbejdere på Aarhus Universitetshospital eller i Region Midtjylland i øvrigt i

forbindelse med denne indledende vurdering. I et enkelt tilfælde har der været behov for

https://www.retsinformation.dk/eli/lta/2015/584 - Bekendtgørelse om maksimale ventetider ved behandling af

kræft og visse tilstande ved iskæmiske hjertesygdomme

Foreløbig ledelsesmæssig vurdering

uddybning af det ledelses- og styringsmæssige grundlag, specifikt en præsentation af

regionens BI-system, Early Warning-system og øvrige ledelsesinformation.

Tilgang

I vurderingen er der fokuseret på ledelsesindsatsen, som rent metodisk er opdelt i en

række ledelsesmæssigt helt centrale temaer jf. analyserammen, der er nærmere beskrevet

i næste afsnit. For hvert tema er forløbet blevet gennemgået og vurderet, og områder med

ledelsesmæssige udfordringer eller uhensigtsmæssigheder er opsummeret i nærværende

rapport.

Resultatet af den indledende analyse er således en overordnet vurdering af forløbet i et

ledelsesperspektiv, og en vurdering af hvilke områder, der skal arbejdes med i forbindelse

med styrkelse og genopretning. Dertil peges der på, hvilke ledelsesmæssige områder, der

bør udfoldes og afdækkes yderligere i den efterfølgende kerneårsagsanalyse.

Det har været afgørende for Implement, at den indledende ledelsesmæssige vurdering

favner den samlede kompleksitet og de sammenhænge, der er i rammevilkår,

styringspraksis, ansvarsfordeling og klinisk praksis. Nærværende vurdering er derfor også i

særlig grad relevant for det fremadrettede arbejde, hvor omstillinger og implementering

forudsætter en realisme i virkning af tiltag, når de møder virkeligheden.

Denne eksterne ledelsesmæssige vurdering er gennemført sideløbende med den eksterne

juridiske vurdering, og de to vurderinger er så vidt muligt koordineret givet den korte tid,

der har været til rådighed.

Afgrænsning

Vurderingen omhandler kræftbehandlingen på afdelingen for Mave- og Tarmkirurgi på

Aarhus Universitetshospital. Dvs. den omfatter udelukkende kræft i mave-tarm-kanalen og

har fokus på den kirurgiske behandling.

Vurderingen omfatter forløbet vedr. overskridelser af de maksimale ventetider og den

ledelsesmæssige håndtering heraf. Perioden er afgrænset til 1. januar 2022 til 19. marts

2023, hvorefter vurderingen er, at medieomtalen og den politiske opmærksomhed mv. har

påvirket de ledelsesmæssige dispositioner.

1.2

Anvendte temaer

Vurderingen er struktureret om fem temaer. Disse temaer giver hver for sig et perspektiv

på den ledelsesmæssige indsats og praksis.

Temaerne er ikke gensidigt udelukkende og udgør ikke en samlet og udtømmende

forståelse af, hvad ledelse omfatter. Dertil er ledelsesopgaven for kompleks. Tilsammen

sikrer temaerne dog, at de mest relevante elementer afdækkes.

Hvert tema berører både, hvordan tingene ser ud, hvad det vurderes at have betydet i

situationen, hvad der umiddelbart kan udpeges som forbedringsområder, og hvilke

elementer, der bør undersøges nærmere i en efterfølgende kerneårsagsanalyse.

Foreløbig ledelsesmæssig vurdering

Figur 1. Ramme for vurdering af ledelsesmæssige leveranceevne

Struktur/

organisering

Kompetencer

Styrings-

model

LEDELSE

Samarbejde

Arbejdsgange

og processer

De enkelte temaer præsenteres kortfattet herunder.

Struktur/organisering

Struktur/organisering knytter sig i denne sammenhæng til de formelle organisatoriske valg,

der er truffet om opdeling i enheder, ledelseslag og ledelsesspænd. Temaet omfatter også

de valg, der er truffet vedr. ansvarsfordelingen mellem ledelseslag. Konkret undersøges,

hvilken betydning ansvarsfordelingen og de dertil knyttede eller manglende

handlemuligheder har haft for den ledelsesmæssige håndtering af og overholdelse af de

maksimale ventetider.

Der er desuden under dette tema en opmærksomhed på, hvilken betydning de valgte

strukturer har for den samlede organisations evne til at bringe de rette kompetencer og

ressourcer i spil for at løse de aktuelle udfordringer. Der er derfor en tæt relation mellem

dette team og temaerne kompetencer og samarbejde.

Styringsmodel

Styring forstås i denne sammenhæng som de handlinger og prioriteringer, der iværksættes

for at mindske afstanden mellem den ønskede retning eller de ønskede resultater og den

faktiske retning og faktiske resultater. Temaet Styringsmodel omfatter således de tilgange,

konstruktioner og værktøjer, der anvendes til at sikre, at organisationen leverer de

resultater, der er ønsket, og hvordan disse modeller udleves i praksis.

Det søges afdækket, hvordan de valgte styringsredskaber og styringsmodeller har haft

betydning ifm. overskridelserne af de maksimale ventetider, herunder skabt klarhed eller

usikkerhed.

Arbejdsgange og processer

I alle organisatoriske enheder opstår en række faste processer og arbejdsgange, der er

med til at opretholde den daglige drift og sikre en bæredygtighed – eller robusthed – der

rækker ud over den enkelte medarbejder eller interessent. Disse processer og

Foreløbig ledelsesmæssig vurdering

arbejdsgange kan være mere eller mindre formaliserede, og de kan være mere eller

mindre eksplicitte og erkendte. Temaet fokuserer på, hvordan arbejdsgange og processer

foregår i praksis, og i hvilket omfang disse er formaliserede, dokumenterede og kendte i

organisationen.

Samarbejde

Som følge af den valgte organisatoriske model, er afdelingen helt afhængig af et

velfungerende samarbejde med såvel de administrative funktioner på hospitalet og i

regionen, som andre hospitaler og afdelinger regionalt og udenregionalt.

Temaet Samarbejde indeholder derfor en vurdering af både det interne samarbejde i

Region Midtjylland mellem de kliniske enheder og det eksterne samarbejde med andre

regioner, privathospitaler og udenlandske hospitalsafdelinger.

Kompetencer

For at et hospital (og en region) kan fungere, agere og justere, er der brug for, at en lang

række specialiserede kompetencer kommer i spil på rette tid og sted. Det gælder

naturligvis kliniske specialister vedr. udredning, pleje og behandling, men det gælder også

ledelseskompetencer, forandringskompetencer, optimeringsspecialister og mange flere.

Temaet omfatter således en vurdering af, om de rette kompetencer er til stede, og om det

er muligt hurtigt og effektivt at mobilisere de nødvendige kompetencer, der er behov for,

når der opstår udfordringer med vigende kapacitet og/eller stigende behov.

I denne sammenhæng fokuseres på de ledelsesmæssige kompetencer og herunder evnen

til at bringe andre fagligheder i spil, mens de rent kliniske kompetencer ikke berøres.

Temaet hænger således også naturligt sammen med temaet om struktur og organisering.

Foreløbig ledelsesmæssig vurdering

Generel vurdering

I dette kapitel ses på tværs af de tematiserede vurderinger og gives et samlet billede af de

ledelsesmæssige forhold, der synes af størst betydning for overskridelserne af de

maksimale ventetider. Kapitlet kan derfor fungere som et resumé uden dog at være fuldt

dækkende for de tematiske vurderinger og de afsluttende anbefalinger til den

efterfølgende kerneårsagsanalyse.

Først og fremmest viser vurderingerne, at den enkelte afdeling, eller for den slags skyld

det enkelte hospital, ikke bør stå alene med ansvaret for at sikre forsyningsforpligtelsen,

når det gælder højtspecialiserede og regionsfunktioner. Det er ikke kerneopgaven eller

kompetenceprofilen for de kliniske afdelinger og deres medarbejdere. Det bør være de

eksisterende kompetencemæssigt relevante stabsfunktioner på hospitals- og gerne

regionalt niveau, der med faglig rådgivning og støtte fra de kliniske specialister

understøtter denne opgave. Dette er samtidig knyttet helt tæt til den regionale forpligtelse

til at følge op på kapacitet, kapacitetsbehov, kapacitetsudfordringer og vigende kapacitet

samt udviklingen i behovene. Disse bør ligeledes håndteres på regionalt niveau eller

subsidiært på hospitalsniveau med kompetencestøtte fra regionale stabe, der har

mulighed for at sikre sammenhængende og fælles regional kapacitetsudnyttelse på tværs

af matrikler og hospitaler. Sidstnævnte uden forsinkelser eller suboptimering knyttet til de

økonomiske transaktioner og diskussioner mellem hospitalerne. Det er derfor også

vurderingen, at der med en decentral økonomistyringsmodel, som Region Midtjylland har,

ses og risikeres store forsinkelser i de nødvendige justeringer, fordi der mangler konkret

kobling mellem ansvar og reelle handlemuligheder, fx rådighed over tilstrækkelige

budgetter, mulighed for at disponere puljemidler, anvendelse af samlet regional kapacitet

mv. Dette har resulteret i situationer, hvor de økonomiske hensyn overdøver hensynet til

og intentionerne i lovgivningen om patienternes rettigheder – og dermed også hensynet til

den enkelte patient. Alle styringsmodeller har fordele og ulemper, og det væsentligste er

derfor, hvordan organisation og ledelse har fokus på at kompensere for ulemperne, hvorfor

en decentral økonomimodel ikke i sig selv kan siges at være uhensigtsmæssig.

Den ovenfor nævnte kapacitetsovervågning kan på ingen måde stå alene. Dette skal helt

operationelt følges op af målrettede og kompetente indsatser, der kan skabe mest mulig

kapacitet inden for de aktuelle rammer – på den enkelte afdeling, det enkelte hospital og

fælles i den enkelte region. Sådanne indsatser bør ikke alene bestå i, at der pålægges

udarbejdelse af handleplaner. Igen er det ikke realistisk, at en presset klinisk afdeling på

egen hånd er i stand til eller for den sags skyld har de relevante procesfaglige,

styringsmæssige og implementeringsmæssige kompetencer til at finde reelle nye

løsninger, så der kan opnås en bedre kapacitetsudnyttelse og dermed bl.a. overholdelse af

de maksimale ventetider. Det er derfor helt afgørende, at specialister i de nævnte opgaver

stilles til rådighed for afdelingens arbejde både generelt og i specifikke situationer. Dertil

vurderes det også, at der med rimelighed bør forventes en særlig indsats fra

hospitalsledelsens og administrationens side for at støtte og oplære nye afdelingsledelser i

at løse de for hospitalet og regionen kritiske opgaver.

De anvendte styringsmodeller og den tilhørende kvalitets- og målopfølgning afspejler også

den decentrale ansvarsplacering, hvor der alene rapporteres opad – og følges med

ovenfra – når det, der opfattes som alvorlige overskridelser, forekommer. Dermed bliver

det ledelsesmæssige fokus også pr. automatik præget af de oplysninger, der er stillet til

rådighed. Et overholdt budget opfattes som udtryk for en afdeling i balance, det samme

hvis den relevante lovgivning på området kan anses for overholdt (snævert defineret).

Patientperspektivet mistes og erstattes af en jagt på opnåelse af KPI’er. I tilfældet på MTK

burde opmærksomheden fra alle ledelseslag have været på at sikre tidligst mulig operation

for patienterne med henblik på at opnå den optimale kliniske effekt og kvalitet – og dermed

Foreløbig ledelsesmæssig vurdering

om budgetoverholdelsen burde vige for dette mål. Derfor bør der fremadrettet være fokus

på at sikre, at den etablerende monitorering og særligt opfølgning herpå tager højde for

disse indimellem modsætningsfyldte målsætninger, og eksempelvis giver plads til at

identificere indsatser og handlinger, der kan fremme operation tidligst muligt for de

omfattede kræftpatienter.

Gennemgangen af materialet viser betydelige mangler i implementering af de nødvendige

strategiske omstillinger, der skal til, for at sundhedsvæsenet kan overkomme de store

strukturelle udfordringer, der især knytter sig til det stigende behov samtidig med et

vigende udbud af arbejdskraft. I stedet ses en relativt konsekvent fastholdelse af fortidens

styringspraksis, en tilbagevenden til tidligere tiders budgettilpasningsgreb og en generel

forandringsresistens i forhold til at se på nye og andre muligheder i den kliniske praksis,

samt at skabe rammerne herfor. Det er derfor vurderingen, at der helt gennemgående er

behov for at revurdere styringslogikken, opfølgningspraksis og indsatsmuligheder samt at

installere og placere omstillingsansvaret på samtlige ledelsesniveauer med tilstrækkelig

supporterende forandrings- og implementeringsekspertise til rådighed. Dette skal samtidig

afspejles i budgetterne, så det er muligt at investere i effektiviseringer og robusthed på det

lidt længere sigte og i det større perspektiv. Med andre ord er der behov for at skabe

styringsmæssige og budgetmæssige rammer, der understøtter beslutninger, der bidrager

til de nødvendige omstillinger.

Endelig fremstår det paradoksalt, at lovgivningen tillægger den lægefaglige vurdering af

behovet for hurtig udredning og behandling afgørende betydning (herunder i

bekendtgørelsen om maksimale ventetider), mens lægefaglige vurderinger og bekymringer

i begrænset omfang tillægges ledelsesmæssigt fokus i forhold til økonomi. Dette fremgår

blandt andet af korrespondancer mellem speciallæger, Afdelingsledelsen (AL),

Hospitalsledelsen (HL) og Koncerndirektionen (KD). I hvert fald kan det konstateres, at der

ikke handles hurtigt og opfølgende med nysgerrighed og interesse med henblik på at

afklare omfang og grundlag for bekymring samt mobilisering af de samlede regionale

kræfter til at løse udfordringer. Der kan på samme vis konstateres en tilbageholdenhed

med at tage konstruktivt og aktivt fat, når der eskaleres udfordringer fra det ene

ledelseslag til det næste i det samlede ledelsessystem. Det er Implements vurdering, at

dette generelt set har negative konsekvenser for tilliden i systemet, og specifikt har

betydning for hastigheden, hvormed udfordringer løses. Der synes således at være en

betydelig forsinkelse i regionens evne til at sætte ind med regionens samlede kompetencer

og ressourcer. Det er ikke muligt på baggrund af materialet, der er stillet til rådighed for

denne vurdering, at afgøre, hvad denne latens og tilbageholdenhed mere konkret skyldes.

I den efterfølgende kerneårsagsanalyse bør den ledelsesmæssige tilgang og reaktion på

medarbejdernes og ledernes bekymringer undergå en nærmere analyse og give anledning

til et gennemgribende arbejde med sikre responsivitet og lydhørhed i alle ledelseslag. Se

derudover kapitel 8 for anbefalinger til fokusområder for kerneårsagsanalysen. De direkte

konsekvenser for patientsikkerheden og overholdelsen af patientrettighederne er tydelige i

nærværende sag, ligesom de mere langsigtede konsekvenser er, at medarbejderne mister

tillid til ledelsen. Sidstnævnte er en omkostning, der ikke er råd til i et sundhedsvæsen,

hvor sundhedsfaglige medarbejdere er en stadigt mere knap ressource.

Foreløbig ledelsesmæssig vurdering

Tema 1 - Struktur/organisering

I det følgende gennemgås de observationer, der ligger til grund for Implements vurdering

indenfor ledelsestemaet struktur/organisering. Indledningsvis er Implements

ledelsesmæssige vurdering angivet i punktform. Det giver således umiddelbar adgang til

vurderingen, hvorefter der kan dykkes længere ned i grundlaget for vurderingen.

Det er Implements vurdering,

at:

•

Der er en uhensigtsmæssig sammenhæng mellem ansvarsplacering og

handlemuligheder på afdelingsniveau – og til dels på hospitalsniveau.

Den aktuelle ansvarsplacering på afdelingsniveau (Mave- og Tarmkirurgi (MTK))

for overholdelse af maksimale ventetider har en indbygget udfordring, da der

samtidig ikke er givet det tilstrækkelige handlerum på afdelingsniveau til at løse

alle de problemstillinger, der er knyttet hertil. Denne udfordring forstærkes, når der

er begrænset med direkte bistand og hjælp at hente fra hospitalsniveauet og

regionale stabsfunktioner. (Se også vurderingen under temaerne styringsmodel og

kompetencer, sidstnævnte specifikt vedrørende ansvarsplacering og praktisk

håndtering af den regionale forsyningsforpligtelse knyttet til lands- og

landsdelsfunktioner.)

Der ses en klar tendens til afstandtagen på ledelsesniveauerne fra at påtage sig

ansvaret for prioriteringer, når der er udfordringer og dermed behov for at

fastlægge, hvad der er vigtigst at sikre før andet. Specifikt når vanskelige

prioriteringer skal foretages, så de maksimale ventetider kan overholdes af hensyn

primært til patienterne og sekundært af hensyn til overholdelsen af lovgivningen.

Ansvaret for denne type beslutninger presses typisk nedad til det niveau, der har

de vanskeligste ledelsesmæssige forudsætninger for at træffe disse.

Der ses en betydelig grad af træghed i det samlede system, som gør, at

udfordringerne skal være meget tydelige og synlige, før der kan mobiliseres

interesse på tværs af ledelseslagene inklusiv det politiske niveau. Det tager

således lang tid, før bekymring gribes højere oppe i systemet, og i stedet for en

støttende og konkret mobilisering af ressourcer til problemløsningen, er den

typiske reaktion, at det gentages, at ansvaret ligger lokalt. Det er ikke fordrende

for, at reelle, nye løsninger på udfordringer findes. Der er ganske enkelt ikke givet

handlemuligheder, støtte og tilstrækkelig frihed til at prioritere lokalt til, at det kan

lykkes. (Se i sammenhæng hermed vurderingen under temaet kompetencer).

•

3.1

Balance mellem ansvar og handlemuligheder

Hospitalets retningslinjer placerer ansvaret for overholdelse af maksimale ventetider på

afdelingsniveauet. Det vil sige, at AL på MTK skal sikre overholdelsen. Omvendt er der

begrænsede handlemuligheder på afdelingsniveau og hos AL, som gør det muligt at

håndtere større kapacitetsudsving og større periodiske stigninger i behandlingsbehovene.

Det omfatter fx beslutninger om prioritering mellem patientkategorier og honorering af mer-

og overarbejde mv., der alle forudsætter godkendelse fra HL.

Der er således en ubalance imellem ansvar og handlemuligheder. Håndteringen af

udsvingene vanskeliggøres derfor, ikke mindst set i sammenhæng med de under temaet

styringsmodel beskrevne udfordringer.

Internt i afdelingen er der en tilsvarende uddelegering af ansvar til de enkelte teams for

udnyttelsen af de for afdelingen til rådighed værende lejer, når der opstår flaskehalse og

behov ud over det, der er fastlagt af AL i den faste bookingflade (lejefordeling mellem

Foreløbig ledelsesmæssig vurdering

subspecialerne, teamene repræsenterer). Det fremgår af den interne korrespondance og

referater fra afdelingsmøder, fx at speciallægerne i HAC-teamet (HIPEC, Avanceret

Cancer) melder om mangel på lejer, får de at vide, de selv må høre om andre teams har

ledige tider.

Indenfor afdelingen er der således også en form for ubalance mellem ansvar og

handlemuligheder, idet det bør være den overordnede ledelse, der understøtter og sikrer,

at der afstemmes på tværs af forskellige rationaler og prioriteter, der nødvendigvis og i alle

organisationer altid følger af, at enheder har forskellige opgaver og et ansvar for ”egne”

patienter. Det er vel nærmest ledelsens kerneopgaven; at sikre de bedste vilkår for

medarbejderne til at lykkes, og at reducere den friktion og uenighed, der altid vil være.

I det foreliggende materialer ses der primært eksempler på, at ansvaret for løsning af

udfordringer forventes løst på egen hånd, uden at de overordnede ledelseslag bidrager

med konkret bistand, løsninger eller afklaring af prioriteringer. Det gælder ikke mindst, når

der efterspørges bistand og vejledning til håndtering af overholdelse af maksimale

ventetider fra AL og HL – uanset, om der henvises til en lægefaglig vurdering af negative

konsekvenser for den enkelte patient, eller om der peges på grundlæggende udfordringer

med helt generelt og fremadrettet at overholde de maksimale ventetider.

Der ses således i kombination hermed en tendens til afstandtagen på ledelsesniveauerne

fra at påtage sig ansvaret for de nødvendige prioriteringer, når der er udfordringer og

behov for at fastlægge, hvad der er vigtigst at sikre før andet. Specifikt, når der skal

foretages vanskelige prioriteringer, så de maksimale ventetider kan overholdes. Ansvaret

for de vanskelige beslutninger presses typisk nedad til det niveau, der har de vanskeligste

ledelsesmæssige forudsætninger for at træffe disse.

3.2

Ledelsesreaktioner og mobiliseringsevne

I materialet modtaget til brug for vurderingen tegnes der et generelt billede af et samlet

ledelsessystem, som er reaktivt og samtidig præget af træghed og en afventede ofte

skeptisk tilgang.

Det kan forekomme paradoksalt, når der i sundhedsvæsenet er en ambition og et ønske

om at øge forebyggelse og de tidlige indsatser med henblik på at reducere behovet for

senere, omkostningstunge og vidtgående, invasive indsatser. Samme logik gælder også,

når der er udfordringer på system- og organisatorisk niveau. Håndteringen – eller manglen

på samme – af overskridelserne af de maksimale ventetider og konsekvenser heraf for

patienterne er et eksempel herpå.

Det har ikke været muligt i korrespondance eller mødereferater at finde eksempler på

umiddelbar lydhørhed eller tydelig empati overfor de ansattes perspektiv og situation eller

fx for det vanskelige i at skulle håndtere ansvaret overfor patienten ved overskridelse af de

maksimale ventetider. Indtrykket er, at den umiddelbare hjælpsomhed udtryk ved "hvad

kan vi hjælpe med" ikke har været udfoldet i nævneværdigt omfang. Derimod synes den

gængse reaktion at være, at det er forventningen, at det skal løses lokalt. Alternativt

efterspørges der udarbejdelsen af en handleplan fra afdelingen, teamet eller den enkelte

speciallæge uden medfølgende bistand hertil. Den samme reaktion kan findes i

korrespondance mellem HL og KD.

Sådanne ledelsesmæssige reaktioner er ikke fordrende for, at reelle, nye løsninger på

udfordringer findes. Der er ganske enkelt ikke givet handlemuligheder og tilstrækkelig

frihed til at prioritere lokalt til, at det kan lykkes. (Se i sammenhæng hermed vurderingen

under temaet kompetencer).

Foreløbig ledelsesmæssig vurdering

Tema 2 - Styringsmodel

I det følgende gennemgås de observationer, der ligger til grund for Implements vurdering

indenfor ledelsestemaet styringsmodel. Indledningsvis er Implements ledelsesmæssige

vurdering angivet i punktform. Det giver således umiddelbar adgang til vurderingen,

hvorefter der kan dykkes længere ned i grundlaget for vurderingen.

Det er Implements vurdering,

at:

•

Anvendelsen af flere samtidige – og ofte modsatrettede – styringsmodeller gør det

vanskeligt for afdelingerne på egen hånd at navigere og prioritere korrekt, når

ressourcerne for alvor bliver knappe. I tilfældet med overskridelserne af de

maksimale ventetider på MTK kommer økonomifokus til at overdøve og dekoble

drøftelserne om at sikre patienterne hurtig udredning og behandling, og dermed

leve op til intentionerne i bekendtgørelsen.

Det er generelt et sundt økonomistyringsprincip at sammenkoble aktivitets- og

budgetansvar. Men dette kræver også, at der er et reelt handlingsrum for den, der

disponerer, ellers risikere det at blive en pseudoøvelse, som er dømt til at fejle. I

en situation, hvor MTK er kraftigt udfordret på kapacitet, virker det ikke realistisk at

forvente, at udenlandsk aktivitet kan finansieres ved besparelser på den i forvejen

knappe bemanding. I sådanne tilfælde er der behov for, at HL og stabene sammen

med AL finder den rette løsning uagtet placeringen af budgetansvaret.

Kvalitets- og overvågningssystemerne har ikke været i stand til at fokusere på de

rigtige ting, når det kommer til overskridelser af de maksimale ventetider – og

dermed kvalitetsudfordringerne for patienterne. Det er alene indrapporteret, når

patienter ikke har accepteret en forsinkelse, uagtet manglende viden om, hvordan

de frasorterede accepter er fremkommet, og hvad dette betyder for patienterne.

Den nuværende budgetopfølgningstilgang understøtter ikke i tilstrækkelig grad et

mere langsigtet strategisk fokus på nødvendige omstillinger fsva. bæredygtighed

og håndtering af de store udfordringer for sundhedsvæsenet. I stedet afspejles et

kortsigtet, konservativt og forældet budgetopfølgnings- og handlefokus. Dette leder

bl.a. til den fejlagtige antagelse, at et overholdt budget er det samme som, at alle

forpligtigelser er opfyldt, uagtet at årsagen til budgetoverholdelsen måske netop

skal findes i overskridelser af patientrettighederne.

•

4.1

Intentionerne bag lovgivningen og daglig praksis

Et af de centrale styringsparadigmer, der er lagt ned over kræftområdet, er de nationale

regler om maksimale ventetider. Disse er både udfoldet i selve betænkningen og i den

tilhørende vejledning samt i notater og løbende præciseringer og rådgivning til regionerne

fra Sundhedsstyrelsen (SST).

Udover at beskrive et maksimalt antal dage til at påbegynde udredning eller behandling,

beskrives også en handlepligt, når de maksimale ventetider ikke kan overholdes. Dette

omfatter, at der straks skal findes et alternativ, hvis kapaciteten på en afdeling er udfordret,

og patienten i øvrigt er klar til behandling. Det er således tydeligt, at intentionen er at sikre,

at de omfattede patienter hurtigst muligt bliver udredt og behandlet for deres sygdom.

I praksis har presset på sygehuskapacitet og -økonomi betydet, at fokus er skiftet væk fra

intentionen og over mod en mere firkantet og snæver tilgang til overholdelse af

bekendtgørelsens krav. Hos den enkelte speciallæge, som har patientkontakten, synes der

fortsat at være opmærksomhed på de faglige konsekvenser for patienterne, men resten af

Foreløbig ledelsesmæssig vurdering

den regionale styringskæde er overgået til en opfattelse af, at "alt er godt", når blot

patienten har accepteret ventetiden.

Dertil synes der at være en sammenblanding af hhv. overholdelse af de maksimale

ventetider (antal dage) og overholdelse af handlepligten (tilbud om alternativt

behandlingssted). Det er to forskellige ting, og begge ting kræver uafhængigt af hinanden

forskellige handlinger og indberetninger mv.

Også overholdelse af de mere grundlæggende patientrettigheder og behov, såsom

fyldestgørende information, synes at træde i baggrunden, når der følges op på maksimale

ventetider. Dette har i sidste ende medført en generelt manglende forståelse af regler og

forpligtelser, både i afdeling og på hospital.

4.2

Økonomimodel og styringspraksis

På Aarhus Universitetshospital (AUH) er det valgt som overordnet økonomiske

styringsprincip, at afdelingsledelserne har budgetansvar for såvel løn som øvrig drift. Det

er afdelingsledelsens opgave at planlægge og tilrettelægge driften, så det er muligt at

overholde afdelingens budget, herunder også ved ubalance at udarbejde en

risikovurdering til drøftelse med afdelingens kontaktdirektør samt at iværksætte tiltag med

henblik på at genopretning.

Den gældende ”Retningslinje vedrørende patienter, der henvises til behandling i udlandet”

formulerer desuden klart, at afdelingen selv skal betale, hvis patienter sendes til udlandet

pga. manglende kapacitet. Tilsvarende oplyses til AL ad flere omgange herom ifm.

drøftelser med administrationen om konkrete tilbud i UK og Sverige.

Retningslinjen flugter ikke umiddelbart med hospitalets budgethåndbog, der anfører, at

budgetansvaret for patientbehandling på tværs af regionsgrænser ligger centralt på AUH,

herunder højt specialiseret behandling

. Samme formulering går igen i et netop udarbejdet

notat fra Koncernøkonomi om budget og budgetansvar ved højtspecialiseret behandling i

andre regioner, på privathospitaler og i udlandet. Heraf fremgår desuden, at budgettet til

køb af behandling i andre regioner og på privathospitaler er placeret på en central konto

på AUH, hvorfor afdelinger ikke har budgetansvaret herfor.

For udgifter til behandling i udlandet henviser notatet fra Koncernøkonomi til ovennævnte

retningslinje, dog med tilføjelsen, at hvis afdelingens budget ikke kan bære denne udgift,

vil håndtering af økonomien kunne aftales mellem afdelingsledelsen og kontaktdirektøren.

Det uddybes, at for borgere fra andre regioner, som er henvist til behandling på en lands-

eller landsdelsfunktion på AUH og viderehenvises til et udenlandsk hospital, er der ingen

økonomisk konsekvens for AUH, da regningen betales af hjemregionen. Disse særlige

forhold fremgår ikke af den skriftlige vejledning, AL modtager fra staben på AUH.

Heller ikke budgettet for MTK afspejler, at der er afsat separate budgetposter til at sende

patienter til andre regioner, privathospitaler eller til udlandet. Økonomirapporter viser, at

budgettet til medicin, lægelige artikler, analyser mv. anvendes fuldt ud, og derved er det for

AL nærliggende at konstatere, at hvis patienter sendes til udlandet, så skal midlerne til

dette hentes fra andre dele af driften, hvoraf løn udgør hovedparten.

Af referaterne fra møderne mellem AL og administrationen om økonomi og aktivitet på

MTK fremgår det, at fokus er på at realisere besparelser og korrigere for sengelukninger.

Afsnittet om samhandel har fokus på hjemtag af aktivitet, men udgifter til behandling i andre regioner nævnes.

Foreløbig ledelsesmæssig vurdering

Der er ikke tegn på, at det drøftes, hvordan afdelingen håndterer kapacitetsudfordringen

og lever op til de maksimale ventetider ved hjælp af udenregional bistand – og hvordan

dette kan og skal håndteres budgetmæssigt i en situation, hvor MTK er kraftigt udfordret af

personalemangel og oplever stigende lønudgifter til både fast personale og vikarer.

De økonomiske drøftelser har desuden i nogle tilfælde karakter af, hvad kunne ligne en

tilbagevenden til tidligere tiders budgetgreb. Fx opfordring til at afsøge muligheder for

billigere indkøb, uden skelen til de reelle og langsigtede omkostninger og virkninger. Det

sammen gælder, når der sættes spørgsmålstegn ved relevansen af at have ansat andre

faggrupper end sygeplejersker på afdelingen.

4.3

Målstyring og opfølgning med snævert fokus

Region Midtjylland anvender et omfattende BI-system, der er baseret på en lang række

regionale datakilder, og data kan som udgangspunkt tilgås med blot en dags forsinkelse.

Dette suppleres med systemet ”Klinisk Logistik”, der viser et øjebliksbillede af kapaciteten

på bl.a. sengeafsnittene.

Der er således rig mulighed for løbende at følge udviklingen på afdelingsniveau, og der er

adgang for både AL, HL og KD samt tilhørende stabe (visse begrænsninger ift.

personhenførbare data). For maksimale ventetider er udarbejdet en række

standardrapporter, der viser både historisk performance og Early Warning lister over

kommende (målte

) overskridelser.

Det er afdelingernes ansvar og opgave at anvende BI-rapporterne i det daglige. Det er ved

præsentationen af BI-systemet oplyst, at MTK bruger Early Warning dagligt, og at

afdelingen desuden holder tavlemøder med HL, hvor bl.a. de maksimale ventetider

gennemgås. Her skulle de anvendte lister været blevet manuelt sorteret, så overskridelser

pga. hensyn til patientens helbredstilstand eller patientens ønske kan fratrækkes, og det

samme gælder forløb, hvor patienten har accepteret ventetiden. Er dette foregået på

denne måde, er der en betydelig risiko for, at fokus fjernes fra omfanget af forløb, der tager

mere end 14 dage, og i stedet handler om den snævreste mulige opfattelse af

’målopfyldelse’, nemlig forløb, hvor patienten ikke har accepteret en tildelt operationstid,

hvor de maksimale ventetider er overskredet.

Region Midtjylland har desuden nedsat ”Task Force for Forløbstider på Kræftområdet”,

som skal sikre stabil og høj målopfyldelse for kræftpakkerne, samt sikre den nødvendige

udrednings- og behandlingskapacitet. En gennemgang af Task Forcens referater viser, at

der har været begrænset fokus på mave-tarm-kræft-området, og at det ikke er nævnt som

et område under pres. Fokus har været på de nationale monitoreringer af kræftpakkerne,

hvor mave-tarm-kræft ligger forholdsvis godt, ligesom der har været få indberetninger af

overskridelser af de maksimale ventetider.

I marts 2023 har Task Forcen besluttet, at alle bruttooverskridelser fremadrettet skal

indberettes på gynækologi, urologi, brystkræft og mave-tarm-kræft til HL. Dvs. alle

patienter, som ikke får tilbudt undersøgelse og behandling inden for de maksimale

ventetider, uanset om de ønsker omvisitering eller ej. Dette vil give regionen en reel

mulighed for fremadrettet at vurdere behovet for tilpasning af kapacitet eller etablering af

faste aftaler med andre behandlingssteder.

Registreringstekniske forhold ved LPR3 betyder, at faglig eller patientinitieret ventetid først kan registreres sent i

forløbet. Det er derfor ikke altid muligt at sortere forløb baseret på fx begrundelse.

Foreløbig ledelsesmæssig vurdering

Tema 3 - Arbejdsgange og processer

I det følgende gennemgås de observationer, der ligger til grund for Implements vurdering

indenfor ledelsestemaet arbejdsgange og processer. Indledningsvis er Implements

ledelsesmæssige vurdering angivet i punktform. Det giver således umiddelbar adgang til

vurderingen, hvorefter der kan dykkes længere ned i grundlaget for vurderingen.

Det er Implements vurdering,

at:

•

Der ikke i nødvendigt omfang har været ledelsesmæssigt fokus på at etablere et

planlægningsgrundlag og en daglig praksis, der er baseret på virkelighedens

præmisser og forhold. Problemer vokser hurtigt, hvis der fx ikke er lagt et

operationsprogram, som tager højde for den faktiske aktivitet og kapacitet –

kombineret med de politiske prioriteringer, der blandt andet følger af

bekendtgørelsen om maksimale ventetider

Der har manglet en ledelsesmæssig prioritering af at sikre faste processer for

implementering og fastholdelse af intentionerne i de forskellige politisk fastsatte

regler og rammer for den kliniske praksis, herunder eksplicit patientrettigheder og

overholdelse af maksimale ventetider. Lovgivningen har ikke været omsat til og

anvendt til at skabe meningsskabende og patientfokuseret praksis.

Der ikke synes at have været en ledelsesmæssig tilgang til åbenhed, dialog,

konkret støtte og hjælpsomhed, der har fremmet opmærksomheden og

seriøsiteten om de faglige bekymringer, der har været luftet. Herunder mangler der

en struktureret tilgang til betydningen af den lægefaglige vurdering, og hvordan

konkrete udfordringer i den forbindelse skal og bør håndteres.

•

5.1

Planlægningsgrundlag og -praksis

AUH har udarbejdet en prioriteringsalgoritme for alle operationsforløb, og bortset fra de

akutte operationer ligger forløb omfattet af maksimale ventetider og kræftpakker øverst på

prioriteringslisten.

Hver afdeling, herunder også MTK, har desuden udarbejdet en lokal prioriteringsalgoritme,

der detaljeret beskriver, hvilke planlagte operationstyper, der hører til hvilken

prioriteringskategori. Beskrivelsen viser med tydelighed, at MTK er en meget stor afdeling,

og at mange operationstyper tilhører den højst prioriterede kategori.

I praksis omsættes prioriteringsalgoritmen på MTK til en fast ”bookingflade”, som i 14-

dages-perioder fordeler operationstider mellem afdelingens teams. Det fremgår ikke af det

udleverede materiale, hvordan denne fordeling er fremkommet (fx baseret på realiseret

aktivitet, ventetid, personale til rådighed etc.).

Mailkorrespondance mellem teams og AL viser, at der ikke er konsensus om fordelingen.

Fx peger HAC-teamet i november 2022 på, at man er tildelt 9 lejer på 14 dage, mens

teamet typisk får 20 nye patienter til operation i samme periode. Et forsøg tilbage i maj

2022 med aflysning af alle benigne patienter viste sig dog ikke tilstrækkeligt til at undgå

forsinkelser for kræftpatienter.

En arbejdsgangsbeskrivelse fra AL anfører, at det er hvert teams opgave at prioritere

patienterne inden for de tildelte tider på bookingfladen. Er der ikke tider nok til rådighed,

BEK nr. 584 af 28/04/2015

Foreløbig ledelsesmæssig vurdering

opfordres til dialog med øvrige teams, sengeafsnittet og OP/opvågningen. Tilsvarende

opfordres teams til at tilbyde evt. ledige lejer/senge til de øvrige teams.

Processerne for optimal udnyttelse af kapaciteten givet den faktiske efterspørgsel i form af

de konkrete patienter, synes i meget begrænset omfang dataunderstøttet. I stedet er man

afhængig af løbende koordinering og individuelle aftaler med stor fare for suboptimering og

beslutninger baseret på asymmetrisk information.

Efter det oplyste har andre, og mindre, afdelinger med succes arbejdet med automatiseret

fordeling af operationstiderne baseret på bl.a. fremmødeplaner og realiseret patientmix.

Optimering af booking og prioritering er en del af MTKs igangværende handleplan, idet

fokus dog ser ud til primært at være på bedre sammenhæng mellem operationskapacitet

og ressourcer i sengeafsnittene.

5.2

Kontinuerlig implementering, meningsskabelse og tydelighed

Det er nødvendigt løbende at sikre implementering af intentionerne i de forskellige politisk

fastsatte regler og rammer for den kliniske praksis, herunder patientrettigheder og

overholdelse af maksimale ventetider. Dette sker ikke af sig selv, men kræver en

struktureret tilgang som forudsætning for, at praksisudmøntningen sker meningsfuldt, og

ikke, som det har været tilfældet på AUH/MTK, dekoblet fra intentionen bag.

En sådan implementering omfatter først og fremmest klar og vedholdende kommunikation

samt tydelighed i handling og adfærd på alle ledelsesniveauer. Dvs. fra det regionale

politiske lederskab, fra KD, HL og AL. Forudsætningerne herfor er blandt andet et helt

lokalt og eksplicit ledelsesarbejde, hvor intentionerne bag – og den kliniske og dermed den

patientrelaterede mening i – de maksimale ventetider, diskuteres og tydeliggøres – og

konsensus skabes.

Samtidig er det særdeles vanskeligt at følge op på implementering og overholdelse, når

der ikke sikres reel mulighed herfor gennem specifik og klinisk relevant dokumentation i

patientjournaler og andre systemer. Her tænkes ikke kun på at dokumentere overholdelse

ift. SSTs vejledninger, men også på de kliniske og lægefaglige vurderinger af risici og

behov. Misforståede hensyn til patienten, frygten for faglige repressalier eller andet må

ikke stå i vejen for reel og nødvendig dokumentation, der også vil kunne anvendes til

efterfølgende læring og forbedringer.

Endelig forudsætter det autenticitet i ledelsesprioriteringer og -handlinger at fastholde

vigtigheden af overholdelsen. Dvs. at både kommunikation, prioritering og handling skal

signalere vigtigheden og meningen med overholdelsen. Det bør således være muligt at se

dette i materialer til og referater fra diverse mødefora (kvalitetsforum, ledelsesmøder,

opfølgningsmøder mv.), hvilket ikke har kunnet genfindes i det foreliggende materiale.

Finder dette ikke systematisk sted, mister medarbejderne tilliden til ledelsen, hvilket også

er sket i flere tilfælde i den omfattede periode.

5.3

Betydningen af den lægefaglige vurdering

I lovgivningen står den lægefaglige vurdering centralt, når det kommer til at afgøre, om

patientens tilstand eller forhold skal have betydning for enten fremrykning eller udsættelse

af behandlingen.

Foreløbig ledelsesmæssig vurdering

Men i praksis synes der i mindre grad at være faste rammer og tilgang til anvendelse af

disse vurderinger, særligt i situationer, hvor det er svært at nå til enighed eller finde

løsninger på tværs af teams.

Dette kommer tydeligt til udtryk undervejs i det aktuelle forløb, hvor sundhedsfaglige

medarbejdere på MTK føler sig nødsaget til at anvende den regionale whistleblower-

ordning til at eskalere helt kerneopgavenære bekymringer. Forud for dette er gået en

række bekymringsmails, ligesom udfordringerne løbende er forsøgt taget op på møder og

via breve mellem AL, HL og KD.

Det må således anses for et udtryk for en dysfunktionalitet i ledelseskæden, når

bekymringer øjensynligt bliver overhørt, betragtet som useriøs brok eller blot returneret

med besked om, at det er pågældendes eget ansvar.

Det er uundgåeligt at lignende situationer, hvor den lægefaglige vurdering står i kontrast til

den umiddelbare planlægning og fordeling, vil opstå i fremtiden. Der bør derfor arbejdes

intensivt på at sikre, at sådanne vigtige ”datapunkter” med højtuddannede og kompetente

medarbejdere som kilde, umiddelbart giver anledning til mere direkte og understøttende

indsatser fra de højere ledelseslag på hospitalet og i regionen.

Dette er en forudsætning for, at patientsikkerheden ikke kommer under unødigt pres, og at

udfordringerne generelt set kan håndteres effektivt og hurtigt. Sidstnævnte i modsætning til

det aktuelle forløb.

Foreløbig ledelsesmæssig vurdering

Tema 4 - Samarbejde

I det følgende gennemgås de observationer, der ligger til grund for Implements vurdering

indenfor ledelsestemaet samarbejde. Indledningsvis er Implements ledelsesmæssige

vurdering angivet i punktform. Det giver således umiddelbar adgang til vurderingen,

hvorefter der kan dykkes længere ned i grundlaget for vurderingen.

Det er Implements vurdering,

at:

•

Det interne samarbejde mellem teams på MTK ikke er velfungerende, trods ALs

opfordringer til at hjælpe hinanden på tværs ved kapacitetsudfordringer.

Omprioriteringer synes primært at foregå indenfor hvert team, om end der kan

være udveksling af operationstider mv., der ikke fremgår af det udleverede

materiale. Det er samtidig klart, at afdelingsledelsens bidrag til at understøtte og

fremme samarbejdet mellem teams, ikke har været tilstrækkeligt.

Samarbejdet med andre regionale hospitaler i mindre grad er systematiseret, og

når muligheder for aflastning tidligere er opstået, har reaktionen fra MTK og AUH i

visse tilfælde været langsommelig, krævet gentagne henvendelser og endt uden

effekt. Muligvis pga. krav om medfølgende budget. KDs ledelsesfacilitering som

fremmende for hospitalssamarbejdet synes samtidig ikke at have været

tilstrækkelig, før overskridelsen af de maksimale ventetider blev en mediesag.

Der findes reel mulighed for at sende patienter til behandling i udlandet, og i hvert

fald de kontaktede hospitaler i Uppsala og Basingstoke reagerer hurtigt og med

konkrete tilbud ved henvendelse. De fremsendte priser matcher ikke det, der

senere refereres fra stab og AL, og det er uklart, hvordan beløbene vurderes til det

dobbelte af de skriftlige tilbud. Samarbejdet må ses som værende primært

transaktionsbaseret og i mindre grad som et tæt fagligt samarbejde.

Det synes at være en generel situation, at samarbejdet mellem både teams og

hospitaler, virkelig skal nødes på vej, for at det fungerer. Der forekommer at være

for få incitamenter til at samarbejde, mens incitamenter til at lukke sig om sig selv

og opfylde egne isolerede mål er flere og stærkere. Dette perspektiv skal ses i tæt

sammenhæng med vurderingerne indenfor temaerne struktur/organisering og

styringsmodel.

•

6.1

Intern tilgang til åbenhed, nysgerrig og hjælpsomhed

Baseret på det udleverede materiale er det vanskeligt at se, at der har eksisteret en større

grad af dag-til-dag koordinering og samarbejde på tværs af teams på MTK, herunder at

der er sket en fælles prioritering og fordeling af operationstider og/eller sengepladser, når

patientgruppen har ellers har fordret dette.

Det synes snarere, at hvert team som udgangspunkt er overladt til at prioritere indenfor

egne pladser på bookingfladen. På de månedlige møder mellem AL og funktionsledere

gennemgås overskridelser af ventetider/kræftpakker, men dette kobles tilsyneladende ikke

til drøftelser af, hvordan man kan bistå og hjælpe hinanden på tværs. Det kan meget vel

være, at MTKs højtspecialiserede profil i kombination med en cheflæge, der forsat er

klinisk aktiv på eget specialiserede felt, gør det ekstra udfordrende at skabe et effektivt

samarbejde om den optimale fordeling af kapaciteten mellem teams og patienter.

Udveksling og hjælp på tværs af afdelinger på AUH, virker heller ikke til at være sat i

system. Der er indgået aftaler om lån af senge på andre afdelinger, mens det er uklart,

Foreløbig ledelsesmæssig vurdering

hvordan hospitalets samlede prioriteringsalgoritme for operationer fungerer ved løbende

overskridelser af de maksimale ventetider på MTK.

Dette skyldes blandt andet, at den dybe specialisering relateret til højtspecialiserede

behandlinger ses som gældende for alle de involverede funktioner, hvis udførelsen af de

respektive operationer skal være optimal eller ligefrem gennemførbare. Det vanskeliggør

mere fælles og fleksibel anvendelse af personalet, selv når der er behov for at udføre

særligt hastende operationer. Dette kan med fordel belyses og udforskes yderligere i en

senere sammenhæng, så det afklares, hvad der skal til, for at sårbarheden kan reduceres

gennem øget fleksibilitet.

For visse typer af behandlinger er det muligt at sende patienterne til andre hospitaler i

regionen. I november 2022 henvender Regionshospital Randers sig til AUH og tilbyder at

hjælpe med specifikke patientgrupper, da man ikke oplever samme personaleudfordringer

som de øvrige hospitaler. Det kræver dog samarbejdsaftaler og tilhørende økonomi. Trods

en generelt positiv stemning i korrespondancen trækker forløbet ud, og Randers må flere

gange rykke for svar fra AUH. I januar lægges aftalen ned tilsyneladende uden resultat.

Da mediernes interesse for sagen tager fart i marts 2023, kontaktes regionshospitalerne i

Randers og Horsens af HL med et ønske om hjælp, og i løbet af bare to dage indgås en

aftale om at øge bistanden til MTK.

6.2

Mulighed for at få udenregional hjælp

Til nogle af de specialiserede behandlinger er det grundet specialeplan ikke muligt at få

hjælp fra andre hospitaler i Region Midtjylland. Til gengæld viser det sig muligt at indgå en

aftale med Herlev Hospital og Rigshospitalet, som skal sikre, at sjællandske patienter med

bestemte typer af cancer først henvises til disse afdelinger, inden der evt. viderehenvises

til AUH.

Dette medfører i januar 2023, at der kan udarbejdes en vejledning på området, der er

underskrevet i fællesskab af cheflægerne på alle tre hospitaler. Betydningen og

udnyttelsen af disse aftaler fremgår ikke af materialet, men kan med fordel undersøges for

at uddrage erfaringer og følge op på de fælles intentioner.

Også på det højt specialiserede HIPEC-område, hvor AUH har landsfunktion viser det sig

muligt at indgå aftaler om ekstern bistand, i dette tilfælde fra to udenlandske hospitaler.

Der er således hurtig respons fra et svensk og et engelsk hospital, som kort efter virtuelle

møder i august 2022 kan levere konkrete behandlingstilbud.

Staben bistår i forbindelse med mødet, men afviser at agere mødeleder og indgå direkte i

prisforhandlinger. Efterfølgende deles oplysningerne om mulighed for behandling i

udlandet både med HL, afdelingens speciallæger og med stabsmedarbejdere. Beløbet

refereres nu som det dobbelte af de skriftlige tilbud (årsagen hertil er ikke klarlagt), og AL

konkluderer, at der på daværende tidspunkt ikke kan sendes patienter afsted, da

afdelingen ikke har tilstrækkeligt budget. Dette synes ikke at blive udfordret eller korrigeret

af stabe eller HL. Aftalerne med de svenske og engelske hospitaler har ikke været bragt til

anvendelse.

Mens de udenregionale (potentielle) samarbejdspartnere er imødekommende og hurtige i

deres tilbagemeldinger, opleves i nogen grad intern modstand mod forandringer. Med

baggrund i de store kapacitetsudfordringer og overskridelser af ventetiderne, foreslår AL i

september 2022, at der ses på mulighederne for at lade andre danske hospitaler bistå med

dele af patientbehandlingen. Dette kunne bl.a. være ved etablering af endnu et HIPEC-

Foreløbig ledelsesmæssig vurdering

center i Danmark. Dette modtages dog med mange forbehold og indsigelser fra HAC-

teamet, og det er svært at se en ”fælles front” for at løse patientbehovene.

En perspektiverende betragtning, taget presset på det samlede sundhedsvæsen og en

fortsat udvikling af nye og fortsat mere specialiserede behandlinger til stadigt mindre

patientpopulationer i betragtning: Der synes at være grundlag for et langt mere

systematisk og operationelt nationalt samarbejde om sikring af adgangen til rettidig

behandling inden for landsdelsfunktioner. På samme vis kan det overvejes, om der for

mange højtspecialiserede landsfunktioner med fordel kan etableres nationalt koordinerede

samarbejder med fx de øvrige skandinaviske lande med henblik på at sikre

forsyningsevnen mere generelt, ligesom mulighederne i mellemnationalt koordineret

specialplanlægning og kapacitetsopbygning kunne være relevant at se nærmere på.

Foreløbig ledelsesmæssig vurdering

Tema 5 - Kompetencer

I det følgende gennemgås de observationer, der ligger til grund for Implements vurdering

indenfor ledelsestemaet kompetencer. Indledningsvis er Implements ledelsesmæssige

vurdering angivet i punktform. Det giver således umiddelbar adgang til vurderingen,

hvorefter der kan dykkes længere ned i grundlaget for vurderingen.

Det er Implements vurdering,

at:

•

Der ses en utilstrækkelig sammenhæng mellem ledelseskompetencerne og de

relativt krævende ledelsesopgaver, der forventes løst i de forskellige ledelseslag,

og eksplicit på en stor afdeling som MTK. Dertil ses en manglende anerkendelse

eller erkendelse af behovet for egentlig ledelsesstøtte og kompetenceløft fra de

øvre ledelseslag. Det gælder også i forhold til opgaven med at forstå og oversætte

de lovgivningsmæssige rammer til praksis.

Der ses begrænset adgang til de specialiserede fagligheder og kompetencer, som

skal gøre det muligt for en afdeling som MTK at udfordre egen praksis og dermed

skabe grundlag for optimering af processer, udnyttelse af kapacitet samt at se

muligheder indenfor og i samarbejde med andre afdelinger og funktioner. Det

bliver derfor en noget nær umulig opgave for afdelingen på egen hånd at finde

realistiske udviklingsveje.

Der ses en uhensigtsmæssig rollefordeling mellem AL og stabsfunktioner, når det

kommer til at etablere aftaler med især privathospitaler og udenlandske hospitaler

om behandling af patienter, der ikke kan tilbydes tid inden for de maksimale

ventetider. Den aktuelle placering af ansvaret for at afsøge og at indgå aftaler med

andre behandlingssteder på afdelingsniveau fordrer, at der er

forhandlingskompetencer, økonomikompetencer samt administrative og juridiske

kompetencer i spil. Der ses en meget utilstrækkelig understøttelse af AL og

afdelingen til denne opgaveløsning.

Det er vanskeligt at se en tilstrækkelig regional håndtering af

forsyningsforpligtelsen, når det kommer til beredskab og planlægning relateret til

MTKs højtspecialiserede landsfunktioner. Retningslinjerne tager umiddelbart ikke

tilstrækkeligt højde for, at denne forpligtelse er regional, og der er ikke handlerum

eller kompetencer til at varetage denne opgave på den enkelte afdeling. Det er

derfor også oplagt at undersøge nærmere, hvorfor det ikke synes at have været

muligt at mobilisere KD tilstrækkeligt i bestræbelserne på at løse udfordringerne.

•

7.1

Ledelseskompetencer og -støtte

Det ledelsesmæssige ansvar for at sikre og etablere konsensus om forståelsen af

prioriteringerne – på tværs af afdelingens medarbejdere specialister – med afsæt i de

givne politiske prioriteringer udtrykt i lovgivningen, indenfor de regionalt og

hospitalsfastsatte rammer, har ikke været håndteret tilstrækkeligt. Ansvaret herfor synes

bredt fordelt på tværs af hele organisationen og alle ledelseslag.

Konkret er det dog lokalt på MTK tydeligt, at der er en utilstrækkelig sammenhæng mellem

ledelseskompetencerne og de relativt krævende ledelsesopgaver, der forventes løst på en

stor afdeling som MTK med mange højtspecialiserede funktioner og behandlinger. Der kan

samtidig i korrespondancer mellem AL og HL og i referater fra møder i afdelingen og

mellem AL og HL samt mellem HL og KD ikke findes nogen anerkendelse eller erkendelse

af behovet for egentlig ledelsesstøtte og kompetenceløft.

Foreløbig ledelsesmæssig vurdering

På samme vis kan der ikke findes tydelig korrektion af misforståelser eller fejltolkninger i

oversættelsen af de lovgivningsmæssige rammer til praksis på MTK. Sidstnævnte på trods

af entydige fejltolkninger fx af forpligtelserne til at afsøge muligheder for behandling i ind-

og udland. Vores vurdering, der i modsætning til den eksterne juridiske vurdering, ikke

forholder sig til lovligheden af praksis, er, at der i alt for ringe grad sker en ledelsesmæssig

og juridisk understøttelse af både AL og afdelingen generelt i implementeringen af

bekendtgørelsen om maksimale ventetider. Det foreliggende materiale er ikke tilstrækkeligt

grundlag for at vurdere, om der i regionen er foretaget en fælles og bevidst håndtering af

bekendtgørelsens implementering, eller om dette kun gør sig gældende på hospitalsniveau

eller afdelingsniveau. Det vil være oplagt i den efterfølgende kerneårsagsanalyse at

forfølge dette yderligere.

Varetagelsen af den ledelsesmæssige opgave og ansvar ses ikke som have været

tilstrækkeligt til stede, hvilket vurderes at have medvirket til at skabe udfordringerne. Da

der er tale om en relativt uerfaren leder som cheflæge på MTK, kan man forvente, at

hospitalsledelsen havde opmærksomhed herpå. Derfor må der også med rimelighed

forventes et særligt fokus fra hospitalsledelsens side i at støtte og understøtte en

ung/uerfaren afdelingsledelse i at løse de for hospitalet og regionen kritiske opgaver.

Der foreligger ikke dokumentation for, at der har været bragt kompetent og konkret støtte

til afdelingsledelsen i spil fra hospitalsledelsens side, herunder fx at sætte stabsfunktioner

fra både hospital og region i spil til at styrke og hjælpe afdelingsledelsen og afdelingen.

Dette på trods af afdelingsinterne faglige uenigheder som udtrykt fx i referater fra

afdelingsmøder og i bekymringshenvendelser fra overlæger til både AL og HL.

7.2

Adgangen til og anerkendelsen af behovet for særlige ikke-

kliniske specialistkompetencer

Den ledelsesmæssige opgave på afdelingsniveau af en afdeling som MTK er betydelig og

krævende rent kompetencemæssigt – både når det gælder cheflæge og

chefsygeplejerske. Det er nødvendigt, men ikke tilstrækkeligt, at der er en stærk klinisk

legitimitet, erfaring og ekspertise.

Kompetencerne til at udfordre egen praksis og dermed skabe grundlag for optimering af

processer og kapacitet samt at se muligheder indenfor og i samarbejde med andre

afdelinger og funktioner har ikke været efterspurgt eller stillet aktivt til rådighed for MTK.

Som højtspecialiseret afdeling med meget specialiserede kliniske eksperter, er det på

ingen måde at forvente, at der også er tilstrækkelige kompetencer repræsenteret, når det

kommer til ekspertise i kapacitetsanvendelse, procesoptimering, omstilling og innovation.

Med en relativt stor grad af centralisering af stabsfunktioner i Region Midtjylland på hhv.

hospitalsniveau og regionalt niveau, er det derfor helt afgørende, at specialister i de

nævnte opgaver stilles til rådighed for afdelingens arbejde generelt, og ikke mindst, når der

specifikt efterspørges handleplaner for genopretning, for håndtering osv.

Der kan i materialet ikke findes nogen form for aktivering af forbedringseksperter,

ledelseseksperter, optimeringseksperter eller planlægningseksperter med samme

specialiseringsgrad heri, som forventes af de kliniske eksperter.

Det synes derfor relevant, at både HL og KD burde have sat fx kompetencer og ressourcer

fra hospitalets og de regionale stabsfunktioner i spil hhv. som en del af HLs bestillinger af

handleplaner og som opfølgning på henvendelser fra HL til KD. I fald disse kompetencer

ikke er at finde på tilstrækkeligt niveau i de eksisterende stabe, bør der etableres adgang

til sådanne specialister på anden vis.

Foreløbig ledelsesmæssig vurdering

Det er i den sammenhæng naturligvis vigtigt at sikre sig, at sådanne eksperter har

tilstrækkelig legitimitet og forståelse for de særegne vilkår, og sundhedsfaglige forhold, der

gør sig gældende på en hospitalsafdeling og på et hospital. Ellers er der betydelig risiko

for, at effekten af indsatsen enten udebliver eller har en decideret negativ indvirkning – i

hvert fald på kort sigt.

7.3

Forhandling, kontraktindgåelse og administration – samt

forsyningsforpligtelse

I sammenhæng med ovenstående ses der tilsvarende manglende sammenhæng mellem

kompetencer (og ressourcer) på MTK til at varetage opgaverne knyttet til at indgå og

forhandle aftaler med private og udenlandske behandlingssteder om behandling af

patienter, der ikke kan tilbydes tid inden for de maksimale ventetider. Den aktuelle

placering af ansvaret for at afsøge og at indgå aftaler med andre behandlingssteder på

afdelingsniveau fordrer, at der er forhandlingskompetencer, økonomikompetencer samt

administrative og juridiske kompetencer til rådighed.

I AUHs ”Retningslinje vedrørende patienter, der henvises til behandling i udlandet”

placeres ansvaret hos den enkelte speciallæge. Selv om det samtidig står nævnt, at

speciallægen kan overlevere dette ansvar til en anden, har speciallægen ikke

instruktionsbeføjelser hertil overfor de administrative stabe. Derfor bliver opgaven reelt

liggende hos den enkelte speciallæge.

Det kan ses i korrespondancen mellem afdelingen, HL og stabsfunktionerne, at der er en

helt utilstrækkelig understøttelse af AL og afdelingen til denne type opgaveløsning.

Udfordringen tydeliggøres i øvrigt i korrespondancen med de udenlandske hospitaler, hvor

modpartens forhandling håndteres af en økonomi- og juristfaglig stabsfunktion.

Vores vurdering er, at en sådan specialiseret funktion og tidskrævende opgave bør være

et regionalt anliggende, som understøttes ikke kun af AUH, men også på regionalt plan, og

hvor de lægelige specialister på de højtspecialiserede områder er rådgivende – og ikke

omvendt, som det ser ud til at have været hidtil.

I forlængelse heraf er det desuden uhensigtsmæssig anvendelse af de kliniske ressourcer

til sådanne specialiserede, administrative opgaver. Her kan der med fordel ses på,

hvordan de sundhedsfaglige ledere og medarbejdere friholdes mest muligt til den kliniske

ledelsesopgave og især til patientbehandlingen. Dette er samtidig et af mange nødvendige

tiltag, der skal gøres for at håndtere sundhedsvæsenets udfordringer.

For så vidt angår varetagelsen af den regionale forsyningsforpligtelse, som er særligt

skærpet, når det gælder lands- og landsdelsfunktioner, ses den eksisterende praksis og de

regionale retningslinjer som uhensigtsmæssige. Det følger derfor også, at den nuværende

ansvarsplacering hos den enkelte speciallæge kun har en vis mening, når tolkningen af

forpligtelsen til at afsøge muligheder og indgå aftaler med udenlandske behandlingssteder,

er, at det kun skal finde sted ad hoc, når et sådant behov opstår.

Det er Implements vurdering, at forpligtelsen til at sikre forsyning, nødvendigvis må ses

som havende et mere generelt planlægningsmæssigt perspektiv. Det følger naturligt af, at

ingen intern kapacitet altid vil være tilstrækkelig til periodiske udsving i patientbehovene.

Derfor er der en særlig forpligtelse til at have et beredskab på plads. Også af den grund er

det vurderingen, at det er uhensigtsmæssigt at placere ansvaret for aftaler, kontrakter og

prisforhandling alene på afdelings- og/eller hospitalsniveau. Derfor bør de eksisterende

regionale ressourcer kunne aktiveres og målrettes sådanne kritiske opgaveløsninger i tæt

samarbejde med hospital og relevante speciallæger. I sammenhæng med vurderingen

Foreløbig ledelsesmæssig vurdering

under temaet styringsmodel er der også her grund til at revurdere budgetansvar,

handlemuligheder samt kompetence- og ressourcebehov til opgaven. Ikke kun for MTKs

lands- og landsdelsfunktioner, men for alle Region Midtjyllands lands- og

landsdelsfunktioner.

Foreløbig ledelsesmæssig vurdering

Fokusområder til kerneårsagsanalysen

I dette afsnit videregives Implements overvejelser i kortfattet form om, hvad der bør

omfattes af den efterfølgende kerneårsagsanalyse fsva. de ledelsesmæssige forhold, som

nærværende indledende vurdering har omfattet. Anbefalingerne har to dele: En

vedrørende de metodiske og empiriske perspektiver og et vedrørende ledelsesmæssige

temaer.

Metode og empiri

•

Patientinterview

Der bør gennemføres en længere række interview med patienter og deres

pårørende. Interviewene bør omfatte en betydelig del af de patienter (og deres

pårørende), der i journalerne er registreret som havende accepteret en længere

ventetid, samtidig med, at de fik besked om, at de ville miste deres plads på

ventelisten, hvis de ønskede mulighederne for behandling på et andet hospital (i

Danmark og i udlandet) undersøgt. Derudover bør mindst halvdelen af de patienter

(og/eller deres pårørende), der ønskede undersøgt mulighederne for en hurtigere

tid, interviewes. Afslutningsvis bør der så vidt muligt foretages interview med

patienter (og deres pårørende), der har modtaget en tid til behandling ud over den

maksimale ventetid efter, at afdelingen ikke længere meddeler, at tiden til

operation på AUH mistes. Formålet er at komme til bunds i de faktiske oplevelser

og at opnå en reel indsigt i den dynamik og de overvejelser, der ligger og lå bag

”accepten” af den tilbudte tid på AUH eller det modsatte.

Der kan med fordel rekrutteres til disse interview på flere måder; gennem åben

opfordring til selvhenvendelse, i forbindelse med kontakt til patienter, der

henvender sig til regionens kommende hotline og via direkte kontakt til

patienterne. Det vil formentlig være vigtigt at sikre, at der er tryghed og fuld

anonymitet forbundet med kontakt og interview.

Interview med ledere og medarbejdere

I det omfang, det vurderes muligt i relation til de ansættelsesretlige og

ansvarsretlige forhold, bør der gennemføres interview med en række af følgende:

Tidligere og nuværende medarbejdere på MTK

Ledelser og medarbejdere på samarbejdsafdelinger på AUH

Medarbejdere og ledere i relevante stabsfunktioner på både AUH og i

regionen

Tidligere og nuværende AL på MTK

Tidligere og nuværende HL på AUH

Tidligere og nuværende medlemmer af KD

•

Formålet med disse interview er at få samtlige perspektiver afdækket samt at få

afklaret bevæggrunde, grundlæggende rationaler og uenigheder.

•

Gennemgang af patientjournaler

Der kan med fordel gennemføres en ekstern gennemgang af et udvalg af

patientjournaler udvalgt som i indholdsbeskrivelsen til nærværende opgave.

Formålet er at klarlægge den hidtidige journaliseringspraksis, samt at etablere

grundlaget for en fremtidig praksis, der understøtter opfølgning og planlægning

mulig.

Foreløbig ledelsesmæssig vurdering

Ledelsesmæssige temaer

•

Kontekstuelle forhold og mulige medvirkende årsager

bør behandles

grundigere. Det gælder fx betydningen af bl.a. aktivitets- og bemandingsmæssige

udfordringer efter COVID, mangeårige økonomiske udfordringer efter

hospitalsbyggeri, indflytning, effektiviseringskrav mv.

Monitorering og ledelsesinformation med tilhørende mitigerende handlinger

Der kan med fordel foretages en dyberegående analyse af datagrundlaget for

monitorering og ledelsesinformation, den hidtidige datarapportering til de

forskellige funktioner og ledelseslag samt en afklaring af, hvad der skal tilpasses,

så der er tydelige handlinger og handlemuligheder koblet til tidlige tegn på

afvigelser og udviklinger. Herunder specifikt også en afklaring af, hvad der rent

datamæssigt kan anvendes som tidlige indikatorer for, at kapaciteten kommer

under pres. En del af denne analyse omfatter også en afklaring af, hvordan

ventetiderne i dag og fremadrettet bør registreres og opgøres, så det modsvarer

bestemmelserne i bekendtgørelse og vejledning om maksimale ventetider.

Betydningen af fordelingen af ledelsesopgaver i HL på AUH

Det bør indgå i analysen, hvilken betydning organiseringen af direktionens

ledelsesansvar på AUH har. Det omfatter blandt andet kontaktdirektørmodellens

fordele og ulemper fsva. kompetenceprofiler, forskelle og sammenhæng på tværs.

Krydspresset på AL på MTK

Det kan med fordel undersøges nærmere, hvordan rollen som AL på MTK (og

andre tilsvarende afdelinger) kan løses, når fx cheflægen også indgår i det kliniske

arbejde og med specifikt fagligt fokus på en bestemt patientkategori. Dette særligt

set i lyset af, at det må være afdelingsledelsens opgave at skabe konsensus og

balancere de forskellige hensyn.

Stabsunderstøttelse af afdelinger og afdelingsledelser

Denne indledende analyse har afdækket, at der er grund til at se nærmere på

understøttelsen af afdelingerne og afdelingsledelserne fsva. andre specialiserede

kompetencer end de rent kliniske og lægefaglige. Kerneårsagsanalysen bør derfor

også omfatte en analyse af stabsfunktionernes kompetenceprofiler, aktivering og

samarbejdsformer som grundlag for udvikling og optimering af dette kritiske

samspil. Det gælder både stabsfunktioner på hospitalsniveau og regionalt niveau.

Budgetansvar og planlægningsansvar til sikring af forsyningsforpligtelse

Der bør – jf. denne indledende vurdering – foretages en dyberegående analyse af

forskellige modeller for håndtering af både budgetansvar og planlægningsansvar

vedr. aftaler med udenregionale og især udenlandske behandlingssteder, så

forsyningsforpligtelsen til lands- og landsdelsfunktioner robustgøres, så

forudsætninger for, at de maksimale ventetider kan overholdes, er sikret. Et fokus i

denne analyse bør være at afklare, hvordan incitamenterne – både de ønskede og

de utilsigtede – håndteres på både afdelings- og hospitalsniveau. Det er herunder

også relevant at undersøge nærmere, hvordan og om reglerne for mellemregional

afregning påvirker prioriteringen af regionale og udenregionale patienter.

Implementeringen af lovgivning

Der bør ses på processer og tiltag, der aktuelt og fremadrettet bringes i spil for at

sikre kontinuerlig implementering af lovgivningen og realisering af intentionerne

deri. Der kan med fordel arbejdes med simulation og scenario-planlægning: Hvilke

udfald er mulige, og hvad er så vores handlinger i de given tilfælde, og hvad er

konsekvensen for lovmedholdelighed, for klinikerne og for patienten? Hertil

anbefaler Implement, at det undersøges, om der i regionen er foretaget en fælles

og bevidst håndtering af bekendtgørelsen om maksimale ventetiders

implementering, eller om dette kun gælder på hospitals- eller afdelingsniveau.

•

Foreløbig ledelsesmæssig vurdering

Implement Consulting Group

Strandvejen 54

2900 Hellerup, Denmark

implementconsultinggroup.dk

Phone: +45 4586 7900

Email: [email protected]

CVR:

BANK:

32767788

Danske Bank