SAU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 209: Meddelelse om rapport modtaget fra Kindred Group Analyse af forholdet mellem ludomani og psykiske lidelser, 14. juni 2023. Rapporten resultater præsenteres ved foretræde for udvalget onsdag den 6. september 2023

Skatteudvalget 2022-23 (2. samling)
SAU Alm.del Bilag 209
Offentligt

Rapport

Analyse af forholdet mellem ludomani og psykiske

lidelser

14 June 2023

SAU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 209: Meddelelse om rapport modtaget fra Kindred Group Analyse af forholdet mellem ludomani og psykiske lidelser, 14. juni 2023. Rapporten resultater præsenteres ved foretræde for udvalget onsdag den 6. september 2023

Indholdsfortegnelse

1.1

1.2

2.1

2.1.1

2.1.2

2.1.3

2.1.4

2.2

2.2.1

2.2.2

2.2.3

2.3

2.3.1

2.4

2.4.1

2.4.2

2.4.3

2.4.4

3.1

3.2

3.3

3.3.1

3.3.2

3.3.3

3.4

3.5

3.5.1

3.5.2

Introduktion ..................................................................................... 2

Hovedkonklusioner ........................................................................... 3

Læsevejledning ................................................................................. 3

Metode ............................................................................................. 4

Søgestrategi ...................................................................................... 4

Identifikation af centrale forskningsartikler ....................................... 4

Dybdegående læsning og referenceanalyse .................................... 4

Udvidelse af søgning med kunstig intelligens-baseret software ....... 4

Afgrænsningskriterier for inklusion ................................................... 4

Analysemetode ................................................................................. 5

Rapporterede forhold mellem ludomani og psykiske lidelser ........... 5

Vurdering af studiernes forhold og karakteristika ............................. 5

Undersøgelse af potentielle modererende faktorer .......................... 5

Præsentation af litteraturgrundlaget ................................................. 6

Klassificering og kategorisering af ludomani og psykiske lidelser .... 6

Opsummering af litteraturgrundlag ................................................... 9

Studietyper ........................................................................................ 9

Datatyper .......................................................................................... 9

Stikprøver .......................................................................................... 9

Analysetyper .................................................................................... 10

Resultater ....................................................................................... 11

Klassificering af ludomani ................................................................ 11

Sociale og sociodemografiske faktorer ............................................ 11

Komorbiditet ..................................................................................... 12

Depression ....................................................................................... 13

Angst, bipolar lidelse og øvrige psykiske lidelser ............................ 14

Alkohol og stofmisbrug..................................................................... 15

Udvikling og sammenhænge over tid .............................................. 16

Implikationer og fremtidig forskning ................................................. 17

Behandling og screening ................................................................. 17

Vurdering af studier.......................................................................... 17

3.5.3

3.5.4

Opsummering .................................................................................. 19

Fremtidige studier ............................................................................ 19

Konklusion ..................................................................................... 20

Litteraturliste .................................................................................. 21

Introduktion

I de seneste år har ludomani, og spilleadfærd i en bredere betragtning, været

genstand for øget opmærksomhed i den offentlige debat. I 2022 kunne

Spillemyndigheden offentliggøre en rapport, hvori det estimeres, at omkring 29.500

voksne danskere har

alvorlige pengespilsproblemer (’Prævalensundersøgelse

pengespil og ludomani i Danmark 2021’).

I rapporten fra Spillemyndigheden afdækkes også, at personer med problematisk

spiladfærd ofte oplever at have et dårligere psykisk helbred. Dog beskrives det ikke

hvorvidt ludomanien er skyld i det dårligere psykiske helbred, eller omvendt,

samtidig med at det ikke kan påvises hvorvidt én diagnose er udløsende årsag til

en anden. Derudover fremgår det af en dansk rapport fra 2022 lavet for

Sundhedsministeriet, at 31 % af danske ludomaner lider af angst, 40 % af

depression, 10-11 % af personlighedsforstyrrelse og skizofreni, ligesom de også

sover dårligere og lider mere af stress end baggrundsbefolkningen (’Behandling og

forebyggelse af ludomani’, 2022).

Denne rapport har til formål at kvalificere diskussionen om, hvordan vi anskuer

forholdet mellem ludomani og psykiske lidelser og undersøger hvad den

etablerede forskning har identificeret som relaterede og/el. udløsende faktorer.

Rapporten indeholder en dybdegående analyse af den eksisterende forskning i

sammenhængen mellem ludomani og andre psykiske lidelser med henblik på at

undersøge om ludomani forårsager andre psykiske lidelser eller kan indtræffe som

følge af andre psykiske lidelser.

Vi gennemgår publicerede forskningsartikler indenfor det forskningsmæssige

genstandsfelt kaldet psykologisk komorbiditet (comorbitity). Genstandsfeltet er

velbehandlet i særligt USA, Canada, Australien og New Zealand, samt i bl.a. et

svensk studie fra 2018, mens det, til sammenligning, er relativt underbehandlet i en

dansk kontekst.

Vi har afgrænset et omfattende akademisk felt til de omtrent 70 mest relevante

akademiske bidrag om psykologisk komorbiditet, baseret på data fra lande, vi

normalt sammenligner os med. Vi vil beskrive afgrænsningen og udvælgelsen af

bidrag i rapportens metodeafsnit.

1.1

•

Hovedkonklusioner

Ludomani og andre lidelser er ofte komorbide

Generelt peger den eksisterende forskning på at ludomani ikke bør anses

som en isoleret lidelse, da den ofte ses i sammenhæng med andre

psykiske, afhængigheds eller adfærdsrelaterede lidelser, som depression,

angst, og narkotika og alkoholafhængighed.

Ludomani er ofte positivt korreleret med andre lidelser

Med afsæt i litteraturen kan det udledes at den nuværende evidens

primært understøtter

samtidig forekomst

mellem spilafhængighed og

komorbide tilstande, som oftest rapporters som positivt korrelerede. Dvs. at

sværere grad af spilafhængighed ofte associeres med sværere grad af den

komorbide lidelse.

Gensidige påvirkninger mellem ludomani og andre psykiske lidelser

Forskningen viser forbindelser mellem psykiske lidelser og ludomani, men

der er manglende konsensus omkring det konkrete forhold, især med

henblik på kausale påvirkninger. Mens man tidligere antog, at ludomani

kunne forårsage sekundære lidelser, tyder nyere studier på at der er

bidirektionelle, gensidige sammenhænge og at ludomani kan være både

en prædiktor og en konsekvens af psykiske lidelser, og omvendt. Dette

tyder på, at psykiske lidelser kan forekomme før udviklingen af ludomani,

men også at ludomani kan forudsige, og i nogle tilfælde forstærke, senere

opståede lidelser.

Mangel på forskning i de temporale aspekter af komorbiditet

Der findes divergerende resultater vedrørende den temporale

sammenhæng og de konkrete mønstre for hvornår komorbiditeten

præsenterer sig i form af diagnosticering. Ved at klarlægge kronologien af

lidelser og diagnoser over længere tid, kan man undersøge eventuelle

kausale effekter eller udslagsgivende faktorer, som kan belyse

rækkefølgen for hvornår samtidig forekomne diagnoser indtræffer.

Baseret på litteraturgrundlaget, er de centrale indsigter opridset herunder:

•

1.2

•

Læsevejledning

Et metodeafsnit som skitserer, hvordan de analyserede bidrag er fundet,

udvalgt og analyseret

Et afsnit der præsenterer og vurderer analysens resultater

En konklusion som opsummerer analysens resultater og opridser

yderligere perspektiver

Rapporten består af tre afsnit:

Metode

I dette afsnit beskrives det, hvordan relevante bidrag i den akademiske litteratur er

identificeret og analyseret.

2.1

Søgestrategi

Dette afsnit beskriver den systematiske metode, som blev anvendt til at identificere

og udvælge litteraturgrundlaget for analysen af den eksisterende litteratur, som

undersøger forholdet mellem ludomani og psykiske lidelser.

2.1.1 Identifikation af centrale forskningsartikler

For at identificere centrale forskningsartikler inden for ludomani-feltet, blev

citationsanalyse benyttet. Artikler blev vurderet ud fra antallet af citeringer, baseret

på en antagelse om at dette er indikativt for indflydelse i forskningsfeltet. Artikler

med et højt antal citeringer blev udvalgt som grundlag for den videre, dybdegående

læsning.

2.1.2 Dybdegående læsning og referenceanalyse

De udvalgte centrale artikler blev gennemlæst for at opnå en grundig forståelse af

deres indhold og konklusioner. Dernæst blev referencerne i disse artikler udforsket

for at identificere relateret forskning. Dette gjorde det muligt at opspore fund,

indsigter og konklusioner, som både støttede og modsagde de centrale udsagn, for

dermed at muliggøre en nuanceret forståelse af forholdet mellem ludomani og

psykiske lidelser.

2.1.3 Udvidelse af søgning med kunstig intelligens-baseret software

For at kvalitetssikre og afdække den eksisterende forskning yderligere, benyttedes

softwareværktøjer baseret på kunstig intelligens. Ved hjælp af metoder som

machine learning, sprogteknologi og netværksgrafer kunne søgningen udvides og

yderligere relevant forskning identificeres.

Disse værktøjer gjorde det muligt at skabe et overblik over feltet, visualisere

forholdet mellem forskningsartikler via deres citeringer og konklusioner, samt

identificerede eventuelle modsigelser. Dette skridt bidrog til en styrket vurdering af

validiteten af indsigterne og skabte et bredere grundlag for den overordnede

analyse af forskningen i forholdet mellem ludomani og psykiske lidelser.

2.1.4 Afgrænsningskriterier for inklusion

For at målrette litteraturgrundlaget, blev følgende afgrænsningskriterier for

inklusion af studier i analysen introduceret:

•

Studier skulle være forskningsartikler eller rapporter.

Studierne skulle fokusere på psykisk komorbiditet, dvs. ludomani eller

problematisk spilafhængighed i forbindelse med mindst én anden psykisk,

mental eller afhængighedslidelse.

Studierne skulle være fra 2010 og fremefter, men enkelte meget

indflydelsesrige og ofte citerede studier fra tidligere år kunne også

inkluderes.

•

Studierne skulle omhandle lande som normalt kan benyttes til

sammenligning med dansk kontekst.

I alt, opfyldte 71 bidrag ovenstående og blev derfor inkluderet i litteraturgrundlaget.

De er oplistet i litteraturlisten.

2.2

Analysemetode

I analysen af de inkluderede forskningsartikler har vi fokuseret på de følgende,

centrale aspekter for at evaluere sammenhængen mellem ludomani og psykiske

lidelser, samt vurdere validitet og akademisk robusthed.

2.2.1 Rapporterede forhold mellem ludomani og psykiske lidelser

Vi har grundigt undersøgt de rapporterede forhold mellem ludomani og psykiske

lidelser i de inkluderede studier. Vi har fokuseret på at identificere, om der

beskrives samtidig forekomst, korrelation eller kausalitet mellem lidelserne.

Derudover har vi være opmærksomme på, om den rapporterede sammenhæng

kan betragtes som signifikant i henhold til studiernes resultater og statistiske

analyser.

2.2.2 Vurdering af studiernes forhold og karakteristika

Vi har nøje undersøgt de inkluderede studiers karakteristika og kontekst. Vi har

været opmærksomme på stikprøvernes sammensætning, herunder størrelse,

demografiske faktorer og eventuelle særlige omstændigheder. Vi har også haft

fokus på studiernes nationaliteter, da det kan have betydning for

generaliserbarheden af resultaterne. Desuden har vi undersøgt de anvendte

metoder og analyseteknikker, samt været opmærksomme på formulering af

konklusioner. Dette har været afgørende for den samlede vurdering af studiernes

validitet og akademiske robusthed.

2.2.3 Undersøgelse af potentielle modererende faktorer

Udover at fokusere på forholdet mellem ludomani og psykiske lidelser, har vi været

nysgerrige på eventuelle andre faktorer, der kan være direkte relaterede til

ludomani, moderere, eller på anden vis påvirke forholdet mellem ludomani og

psykiske lidelser. Dette kunne omfatte variabler som køn, alder, socioøkonomisk

status eller andre relevante variable, der kan påvirke sammenhængen mellem

komorbide lidelser. Vi har været opmærksomme på potentielle modererende

faktorer for at få et mere nuanceret og dybdegående perspektiv på forholdet

mellem ludomani og psykiske lidelser.

Derudover skal det bemærkes, at rapporten opridser og beskriver de overordnede

indsigter og konklusioner, som findes særligt relevante for forholdet mellem

ludomani og psykiske lidelser, men ikke har til formål systematisk at gennemgå alle

inkluderede forskningsartikler.

2.3

Præsentation af litteraturgrundlaget

Denne sektion præsenterer de generelle tendenser og karakteristika for

litteraturgrundlaget. Formålet er at give en overblik over de eksisterende

forskningsartikler, med henblik på at opridse klassificeringen af ludomani og

pengespilsproblemer, kategoriseringen af psykiske lidelser, samt typer af studier,

stikprøver, og analyser.

Det er vigtigt at bemærke, at der indtil videre er begrænset forskning i dansk

kontekst, og at analysen som resultat heraf primært er baseret på internationale

studier.

2.3.1 Klassificering og kategorisering af ludomani og psykiske lidelser

2.3.1.1

Terminologi

De danske termer 'ludomani', 'spilafhængighed' og 'pengespilsproblemer' relaterer

sig til forskellige aspekter af gamblingadfærd og afhængighed. 'Ludomani' og

'spilafhængighed' refererer begge til en tilstand, hvor en person udviser en

patologisk og problematisk afhængighed af aktiviteter relateret til pengespil. Disse

termer bruges ofte til at beskrive en mere alvorlig form for spilafhængighed, hvor

personen har mistet kontrol over deres spiladfærd og oplever negative

konsekvenser som følge heraf. Termen 'pengespilsproblemer' bruges mere bredt til

at beskrive enhver form for problematisk gamblingadfærd, uanset om det når

niveauet af en egentlig afhængighed. 'Pengespilsproblemer' kan omfatte både

mindre alvorlige former for gamblingproblemer, hvor personen stadig har en vis

grad af kontrol over deres spiladfærd, samt mere alvorlige tilfælde af

spilafhængighed.

I de engelske termer bruges udtrykket 'pathological gambling' (patologisk

gambling) tilsvarende med 'ludomani' eller 'spilafhængighed'. Det refererer til den

mest alvorlige form for spilafhængighed, hvor personen oplever et tab af kontrol og

har svært ved at modstå trangen til at gamble. 'Problem gambling' (problematisk

gambling) er et bredere begreb, der dækker både mindre alvorlige og mere

alvorlige former for gamblingproblemer. Det omfatter både tilfælde af

spilafhængighed og mindre alvorlige tilfælde, hvor personen stadig har visse

problemer eller negative konsekvenser som følge af deres spiladfærd.

'Recreational gambling' (rekreativ gambling) henviser til en mere moderat og

kontrolleret form for gambling, hvor personen nyder at spille, men uden at det har

en negativ indvirkning på deres liv. Endelig refererer udtrykket 'gambling disorder'

til en formel diagnose i henhold til den internationale diagnosemanual for psykiske

lidelser (f.eks. DSM-5), der beskriver en klinisk anerkendt tilstand af alvorlig

spilafhængighed.

Det er vigtigt at bemærke, at der i litteraturen kan være overlap mellem disse

termer. Samtidig, kan der være varierende brug og betydning i forskellige

sammenhænge og den konkrete betydning afhænger ofte af den specifikke

kontekst, som ikke altid er tydeligt angivet eller defineret.

2.3.1.2

Screening– og vurderingsværktøjer

Analysen har vist, at der anvendes forskellige screening– og vurderingsværktøjer

på tværs af studier. Problem Gambling Severity Index (PGSI) og South Oaks

Gambling Screen (SOGS) er to af de mest anvendte værktøjer til vurdering af

forekomst og graden af spilleproblemer og ludomani (Ferris & Wynne, 2001;

Lesieur & Blume, 1987). Begge værktøjer er bredt accepterede og anvendes i

forskningsstudier, kliniske kontekster og populationsundersøgelser i flere lande.

PGSI er særligt udbredt internationalt, mens SOGS ofte anvendes i USA.

Ydermere findes også DSM-5 og Lie/Bet-værktøjerne til vurdering af alvorligheden

af ludomani.

I det følgende skitseres de forskellige screenings- og vurderingsværktøjer, som

anvendes i litteraturen.

2.3.1.3

Problem Gambling Severity Index (PGSI)

PGSI er et screeningværktøj, der via selvrapportering vurderer graden af

spilleproblemer og kan bruges til at måle både forekomst og grad af ludomani

(Ferris & Wynne, 2001). Spørgeskemaet består af ni spørgsmål, der undersøger

forskellige aspekter af spilleadfærd, som scores fra 0-3 og derefter anbringer

respondenter i følgende kategorier:

2.3.1.4

Ingen pengespilsproblemer

(score på 0)

Lavt niveau af pengespilsproblemer

(score på 1-2)

Moderate pengespilsproblemer

(score på 3-7)

Alvorlige pengespilsproblemer

(score på 8+)

South Oaks Gambling Screen (SOGS)

SOGS er et bredt anvendt redskab til vurdering af ludomanirelaterede problemer.

Det består af 20 elementer baseret på DSM-III kriteriet for patologisk gambling, der

måler tilstedeværelsen og sværhedsgraden af pengespilsproblemer. SOGS

kategoriserer individer i tre kategorier baseret på deres scores:

•

Ikke-problemspiller

Problemspiller

Formodet patologisk spiller

2.3.1.5

DSM-5

DSM-5 (Diagnostic

and Statistical Manual of Mental disorders)

er et af de mest

udbredte diagnostiske systemer for mentale lidelser, som bl.a. angiver

diagnostiske kriterier for ludomani og spilafhængighed (American Psychiatric

Association, 2013).

Historisk, er DSM-kriterierne løbende blevet revideret, hvor specielt revisionen af

DSM-IV og overgangen til den femte version, DSM-5, i 2013 indeholdt betydelige

ændringer. Dette er relevant at være opmærksom på, da studier før 2013 ofte

refererer til, eller har undersøgt, koblinger til det multiaksesystem, som var

indeholdt i DSM-IV. DSM-IV kriterierne diagnosticerede forskellige mentale lidelser

i et multiaksesystem bestående af 5 akser. Forskning fra før år 2013 refererer

oftest til de to første akser, samt klyngerkategoriseringen, som dækker over:

2.3.1.5.1

Akse I og II-lidelser:

Akse I-lidelser omfatter større psykiske lidelser såsom depression,

angstlidelser, posttraumatisk stress lidelse og bipolar lidelse.

Akse II-lidelser: Akse II lidelser fokuserer primært på

personlighedsforstyrrelser, såsom borderline-

personlighedsforstyrrelse, narcissistisk personlighedsforstyrrelse

og antisocial personlighedsforstyrrelse.

Klynge A, B og C-lidelser:

Klynge A-lidelser er karakteriseret ved ’sær’ eller excentrisk

adfærd, herunder paranoid og skizoid og

personlighedsforstyrrelse.

Klynge B-lidelser involverer dramatisk, følelsesladet eller ustabil

adfærd, såsom borderline, narcissistisk og antisocial

personlighedsforstyrrelse.

Klynge C-lidelser er præget af angstfuld eller frygtsom adfærd,

herunder undvigende, afhængigheds -og tvangspræget

personlighedsforstyrrelse.

2.3.1.5.1.1

I den reviderede DSM-5, er multiaksesystemet fjernet, og man har bl.a. grupperet

de tre første akser i en samlet kategori. Derudover, er det engelske term

’pathological gambling’ (patalogisk gambling) skiftet ud med ’gambling disorder’,

(spilafhængighed eller ludomani). Mens dette ikke har større implikationer i dansk

kontekst, er det værd at notere variationen i terminologi. Ydermere, blev ludomani

(gambling disorder) reklassificeret fra at være en lidelse relateret til impuls-kontrol

forstyrrelser til en afhængighedslidelse (’substance-related and addictive

disorders’), grundet de symptomatiske ligheder til andre afhængighedslidelser.

De diagnostiske kriterier i DSM-5 inkluderer ni symptomer, såsom besættelse af

gambling, mislykkede forsøg på at kontrollere eller stoppe gambling, og oplevelse

negative konsekvenser på grund af gamblingadfærd. Modsat DSM-IV, hvor

individer skulle have en score på 5 ud af 9 kriterier over de seneste 12 måneder for

at blive diagnosticeret, blev kravet i DSM-5 sænket til 4 ud af 9. DSM-5-kriterierne

er bredt accepterede og anvendes globalt som standarddiagnostisk værktøj til

spilafhængighed og psykologiske forstyrrelser, hvilket muliggør sammenligninger

og kommunikation mellem klinikere og forskere (American Psychiatric Association,

2013).

2.3.1.6

Lie/Bet-spørgeskema

Lie/Bet-spørgeskemaet er et kortfattet og enkelt selvrapporteringsværktøj, der

bruges til at screene for gamblingrelaterede problemer (Johnson et al, 1997).

Det består af to spørgsmål:

•

"Have you ever felt the need to bet more and more money?"

"Have you ever had to lie to people important to you about how much you

gambled?"

Hvis der svares ‘ja’ til et eller flere spørgsmål, bør man screene yderligere. Hvis

ikke, bør individet ikke undersøges nærmere.

2.4

Opsummering af litteraturgrundlag

2.4.1 Studietyper

De inkluderede studier omfatter en kombination af systematiske reviews (f.eks

Lorains, Cowlishaw & Thomas, 2011; Yakovenko & Hodgins, 2018), longitudinelle

studier (f.eks Edgerton, Melnyk & Roberts, 2015) og tværsnitsstudier (f.eks.

Abdollahnejad, Delfabbro, & Denson, 2014).

De longitudinelle studier undersøger de tidsmæssige sammenhænge og

associationer mellem spilafhængighed og samtidige psykiske lidelser over tid. De

systematiske reviews har til formål at opsummere den eksisterende litteratur

indenfor forholdet mellem, eller forekomsten af, komorbide lidelser hos personer

med ludomani og forskellige grader af spilproblemer. Tværsnitsundersøgelser giver

et øjebliksbillede af forholdet mellem ludomani og andre psykiske lidelser (eller

yderligere faktorer) på et specifikt tidspunkt.

2.4.2 Datatyper

Datagrundlaget i de inkluderede studier varierer og omfatter data fra

selvrapporteringspørgeskemaer (f.eks. Brewer, Potenza, & Desai, 2010),

interviews (f.eks. Abdollahnejad, Delfabbro, & Denson, 2014) og registerdata

(f.eks. Petry, Stinson & Grant, 2005).

Selvrapporteringsspørgeskemaer bruges ofte til at indsamle oplysninger om

spilleadfærd, komorbide lidelser og andre relevante faktorer. Interviews kan

anvendes til at indhente mere dybtgående information om deltagernes oplevelser

og perspektiver. Registerdata er baseret på eksisterende registre og kan give

objektive oplysninger om spilleadfærd og diagnostiske informationer for en bredere

befolkningsgruppe.

2.4.3 Stikprøver

Stikprøverne i de inkluderede studier varierer, men flere studier angiver at operere

indenfor klart afgrænsede målgrupper. Stikprøverne varierer i forhold til alder, f.eks

unge voksne, unge, generel befolkning

og størstedelen er udført i USA, Canada og

Australien.

Der er få studier baseret på skandinaviske stikprøver, men disse inkluderer

primært data fra Norge og Sverige. Generelt, er der få danske studier som specifikt

undersøger forholdet mellem ludomani og andre psykiske lidelser.

Stikprøvestørrelserne spænder fra relativt små (f.eks. 140 deltagere) til større,

nationalt repræsentative undersøgelser (f.eks. 43.093 deltagere).

2.4.4 Analysetyper

Studierne anvender forskellige statistiske modeller og metoder til at analysere

data, herunder

metaanalyse teknikker

(f.eks. Lorains, Cowlishaw & Thomas,

2011), som sammenfatter resultater fra flere studier for at opnå statistisk styrke og

generaliserbarhed,

latent growth curve modeling

til at analysere longitudinel data,

(multivariat) logistisk regression

til at undersøge uafhængig(e) variable(s) effekt på

den afhængige variabel, samtidig med at der kontrolleres for øvrige uafhængige

variable, mens nogle studier anvender

t-test, chi-i-anden tests og Mann-Whitney U

tests til at fastslå sammenhænge mellem variabler, ved f.eks. at teste forskelle

mellem populationer.

Resultater

I dette afsnit præsenteres de centrale indsigter og resultater grupperet indenfor

relevante temaer. Afslutningsvist diskuteres disse i relation til generelle vurderinger

af forskningsfeltet.

3.1

Klassificering af ludomani

Forståelsen af spilafhængighed, eller ludomani, har gennemgået en betydelig

ændring fra at blive betragtet som en impuls-kontrolforstyrrelse til en

adfærdsmæssig afhængighedslidelse. I 2013 blev ludomani klassificeret som en

afhængighedslidelse i DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders). Denne ændring anerkender lighederne mellem spilafhængighed og

andre afhængighedslidelser i forhold til neurobiologiske mekanismer, kliniske træk

og behandlingsmetoder (American Psychiatric Association, 2013).

Neurobiologiske undersøgelser har fundet ligheder i mønstre i hjerneaktivitet og

neurokemiske ændringer mellem personer med spilafhængighed og personer med

stofafhængighed, hvilket fremhæver den underliggende dysregulering af

belønningsmekanismer og beslutningsprocesser i hjernen. Derudover har

adfærdsstudier vist fælles psykologiske processer såsom trang, tab af kontrol og

abstinenssymptomer ved spilafhængighed, såvel som andre

afhængighedsforstyrrelser (Grant et al., 2010; American Psychiatric Association,

2013; Potenza et al., 2019). Ændringen i klassificeringen har vigtige implikationer

for forståelsen og behandlingen af ludomani og understreger behovet for

grundigere undersøgelser af de underliggende psykologiske, sociale og biologiske

faktorer.

3.2

Sociale og sociodemografiske faktorer

Gennemgang af litteraturen afslører at flere sociale og sociodemografiske faktorer

spiller en rolle i udviklingen af pengespilsproblemer, hvor b.la. køn,

socioøkonomisk status, opvækst, præferencer, psykologiske karakteristika og alder

associeres med ludomani.

Generelt, er der højere risiko for spilafhængighed, hvis man er ung og er mand,

hvilket understøttes af diverse studier som beskriver, at unge voksne, og især

mænd, var mere tilbøjelige til at være i risiko for at udvikle spilafhængighed. Ligeså

havde personer med lavere uddannelsesniveau, højere indkomster, og som var i

betalte jobs en højere forekomst af spiladfærd og spilleproblemer. Samtidig har

andre studier fundet, at højere intelligens, højere alder og højere grad af religiøsitet

forbindes med lavere hyppighed af spilafhængighed (Hodgins, Peden & Cassidy,

2005).

Forskning inden for feltet tyder på at opvækst, sociale relationer og

tilgængeligheden af spillemiljøer kan have indflydelse på udviklingen af

spilleproblemer (Quigley et al., 2014; Welte et al., 2017) og forskningsartikler peger

på, at personer, der bor i udsatte boligområder, har større sandsynlighed for at

udvikle ludomani. Derudover viser studier at personer, der er blevet forsømt

(child

maltreatment)

under deres opvækst, har en større risiko for at udvikle ludomani

(Hodgins et al.,2010). Det samme gælder, hvis forældre eller omgangskreds

accepterer eller selv engagerer sig i gambling og pengespil, eller hvis de selv lider

af/har lidt af ludomani (Quigley et al., 2014; Welte et al., 2017). Flere studier finder

også, at enlige personer og personer, der har opholdt sig i spillemiljøer, har en

højere hyppighed af spilaktivitet og at personer med pengespilsproblemer

rapporterer, at de begyndte at spille i en betydeligt tidligere alder sammenlignet

med personer uden spilleproblemer (Kessler et al., 2008).

Der er således betydelige sociale faktorer på spil og mange studier peger på, at

det er vigtigt at tage hensyn til disse aspekter i behandlingen og forebyggelsen af

ludomani. Endeligt lader det til, at selv de mildere gradere af spiladfærd som f.eks.

rekreativt spil er forbundet med forskellige adfærdsmæssige og mentale

sundhedsrisikofaktorer, herunder fedme, alkoholforbrug, rygning, brug af

receptpligtig medicin og dårlig mental sundhed (Okunna, Rodriguez-Monguio,

Smelson, Poudel & Volber, 2016; Okunna, Rodriguez-Monguio, Smelson, &

Volber, 2016).

Baseret på den eksisterende forskning er det imidlertid rimeligt at konkludere, at

visse sociodemografiske karakteristika, såsom mandligt køn, lav socioøkonomisk

status og specifikke psykopatologiske faktorer, er forbundet med sværere grad og

øget alvorlighed af spilafhængigheden (Petry, Stinson & Grant, 2005; Kessler et al,

2008). Ikke desto mindre er det vigtigt at bemærke, at samspillet mellem disse

faktorer og kompleksiteten af deres relationer kræver yderligere undersøgelse og

forskning.

3.3

Komorbiditet

Adskillige studier har undersøgt forholdet mellem spilafhængighed og psykiske

lidelser med det formål at kaste lys over komorbiditet (Håkansson, Karlsson,

Widinghoff, 2018). Resultaterne indikerer, at ludomani er forbundet med en række

psykiske lidelser, herunder depression, generaliseret angstlidelse, posttraumatisk

stresslidelse, affektive sindslidelser og personlighedsforstyrrelser og at en stor

andel af ludomaner har modtaget behandling for andre psykiske lidelser (Kessler

et. al., 2008). Disse sammenhænge mellem spilafhængighed og psykiske

komorbiditeter tyder på en kompleks interaktion mellem spiladfærd og mental

sundhed. Dette understreges af studier som har vist, at individer, der kan beskrives

som patologiske gamblere, ofte har høje komorbiditetsrater, herunder med

alkoholmisbrug (73,2%), stofmisbrug (38,1%), nikotinafhængighed (60,4%),

affektive sindslidelser (mood

disorders)

(49,6%), angstlidelser (41,3%), depression

(23,3%) og personlighedsforstyrrelser (60,8%) (Petry, Stinson & Grant, 2005).

Sammenhængen mellem patologisk spilafhængighed og disse komorbiditeter kan

beskrives som værende konsekvent positiv og signifikant efter kontrol for

sociodemografiske og socioøkonomiske faktorer (Petry, Stinson & Grant, 2005).

Ludomani optræder ofte i samspil med andre psykiske eller afhængighedslidelser

og et svensk studie fra 2018 fandt at 73 procent af de inkluderede individer som

led af ludomani rapporterede at have en samtidig forekommende psykiatrisk

diagnose og/eller selvforskyldt skadelig adfærd (Håkansson, Karlsson, Widinghoff,

2018). Longitudinelle studier har afsløret gensidige sammenhænge, hvilket tyder

på, at psykiske lidelser kan fungere som både forløbere til og konsekvenser af

spilafhængighed (Dowling et al., 2019). Bl.a. finder et studie at psykiske lidelser,

som affektive sindslidelser og angstlidelser, kan forudsige ludomanidiagnoser,

mens det samtidigt findes at tilstedeværelsen af ludomani kan forudsige

efterfølgende forekomst af visse psykiske lidelser og stofafhængighed (Hodgins,

Peden & Cassidy, 2005; Kessler et al, 2008). Desuden har studier fundet, at

graden af spilafhængighed korrelerer med graden af den psykiske lidelse, især ift.

affektive sindslidelser og angstrelaterede lidelser (Giddens et al, 2012). Der er

blandet andet fundet signifikante korrelationer mellem tilstedeværelsen af angst-

og stemningsforstyrrelser, herunder generaliseret angstlidelse og posttraumatisk

stress, og patologisk gambling (Chou & Afifi, 2011).

Derudover har flere studier undersøgt faktorer, som kan moderere forholdet

mellem ludomani og komorbide lidelser. Et studie, som undersøgte samspillet og

komorbiditeten mellem ludomani og alkoholafhængighed (AUD) fandt, at der for

respondenter uden alkoholafhængighed (non-AUD) kunne observeres øget

sandsynlighed for majoriteten af akse I og II-lidelser i takt med, at graden af

spilafhængigheden steg. Dette mønster gjorde sig ikke gældende for folk med

alkoholafhængighed (AUD). Med andre ord, blev sindstilstanden ikke mere

forværret for ludomaner, som også havde et alkoholmisbrug, til sammenligning

med ludomaner, som ikke havde et alkoholmisbrug. Resultaterne antyder, at

forbindelsen mellem ludomani og komorbide tilstande kan påvirkes af

tilstedeværelsen eller fraværet af alkoholmisbrug (Brewer, Potenza, & Desai,

2010).

Lignende effekter af modererende faktorer er fundet i relation til stress, hvor et

studie har fundet at personer med at-risk-gambling (ARG) og problemgambling

(PPG) have højere sandsynlighed for flere akse I og II-lidelser i både grupper med

høj- og lav stres, sammenlignet med en non-gamble (NG) gruppe. Desuden blev

der fundet statistisk signifikante beviser for at stress modererede forholdet mellem

at-risk-gambling (sammenlignet med non-gambling) og alle Akse-I og II-lidelser,

hvor misbrugslidelser, samt Klynge A -og Klynge B-lidelser, bidrog signifikant.

Lignende mønstre blev observeret for patologisk gambling (sammenlignet med

non-gambling), hvor stress modererede forholdet til Klynge B-lidelser. Resultaterne

indikerer, at stress kan være særlig vigtig at have for øje, når man undersøger

forholdet mellem graden af spilafhængighed og misbrugslidelser, samt Klynge B-

lidelser, idet stress ifølge studiet er associeret med højere sandsynlighed for

Klynge B-lidelser for individer med spilafhængighed (Ronzitti, Kraus, Hoff &

Potenza, 2018).

3.3.1 Depression

En lang række studier beskriver en sammenhæng mellem ludomani og depression.

Der er blevet rapporteret betydelige komorbiditetsrater på tværs af studier hvoraf

flere finder, at depression er mere almindeligt blandt personer med ludomani,

sammenlignet med individer uden pengespilsproblemer.

Størstedelen af forskningsartiklerne beskriver at ludomani og depression korrelerer

– det vil sige, at de to lidelser forekommer samtidig og udvikler sig i relation til

hinanden. Det er dog vanskeligt at fastlægge præcis, hvor stor en andel af

ludomane der også har depression. Det skyldes, at det varierer fra

forskningsartikel til forskningsartikel hvilke typer depression, der bliver undersøgt

og hvilke lande - og stikprøver - undersøgelsen baserer sig på. En central

metaanalyse, som har kigget på tværs af resultater fra 11 studier, undersøger

sammenhængen mellem adskillige psykiske lidelser – herunder depression – og

spilafhængighed, anslår, at 23% af personer, som lider af spilafhængighed, også

lider af depression (Lorains, Cowlishaw & Thomas, 2011). Ifølge metaanalysen er

det altså over hver femte ludoman, som også lider af depression.

En central forskningsartikel fra 2009 (Rømer Thomsen et al.) har undersøgt

sammenhængen mellem henholdsvis personer med ludomanisymptomer og

depressionssymptomer og deres spiladfærd, herunder hvor hurtigt de spiller, hvor

længe de spiller, og hvor stor trang til at spille, de har. Studiet finder, at der er en

sammenhæng mellem ludomanisymptomer, og hvor hurtigt man spiller,

mens der

ingen sammenhæng er mellem ludomanisymptomer og den øvrige undersøgte

spiladfærd. Omvendt fandt studiet en sammenhæng mellem

depressionssymptomer og varigheden af spiladfærden, samt trangen til at

fortsætte med at spille. Det tyder på, at depressive symptomer er bedre end

ludomanisymptomer til at forudsige den adfærd, der knytter sig til spilafhængighed.

Dette leder forskerne bag studiet til at foreslå, at ludomani ikke per automatik skal

anses som en isoleret lidelse, men at det ofte bør behandles med hensyn til andre

psykiske lidelser, i denne sammenhæng depression.

Litteraturgennemgangen peger på, at korrelationen mellem ludomani og

depression i en vis grad kan skyldes, at depressive individer bruger spil og

gambling som en form for selvmedicinering. Det betyder, at det at spille og gamble

er en måde for individer med depression at lindre deres depressive symptomer.

Derudover viser forskningen, at ludomane, som samtidig lider af depression, i

højere grad bliver motiveret til at spille og gamble som en måde at håndtere svære

situationer og følelser, så spil og gambling fungerer som en copingmekanisme

(Lister, Milosevic, and Ledgerwood, 2015; Edgerton, Keough, and Roberts, 2018).

De er en problematisk måde at håndtere symptomer, da der er en del

konsekvenser forbundet med kombinationen af depression og ludomani. Udover at

de to lidelser korrelerer, viser forskningen at der blandt ludomaner, som også lider

af depression, er større konsekvenser ved at være spilafhængig, end der er for

ludomane, som ikke har depression. Det kommer til udtryk ved, at deres

gamblingproblemer er større og mere fremtrædende og at de oplever en større

trang til at spille, spiller i længere tid, og at nedture forbundet med at tabe i spil

opleves værre (Quigley et al., 2014; Schluter et al., 2019).

Derudover viser forskning, at ludomaner, der også lider af depression, generelt

mistrives i højere grad end ikke-depressive ludomaner. Det kommer blandt andet til

udtryk ved højere grad af stressreaktioner, lavere grad af ’well-being’, færre stærke

sociale relationer og en mindre grad af en følelse af kontrol (Lister, Milosevic, and

Ledgerwood, 2015). Flere forskningsresultater kan også konkludere, at personer

som lider af både ludomani og depression i fere tilfælde også har oplevet misbrug,

omsorgssvigt og dårligere familiefunktion i barndommen (Hodgins, Peden &

Cassidy, 2005; Quigley et al., 2014).

3.3.2 Angst, bipolar lidelse og øvrige psykiske lidelser

De øvrige psykiske lidelser, som analysen har fokuseret på, er angst og

humørsvingende lidelser, som f.eks. bipolar lidelse, da disse er det primære fokus i

størstedelen af litteraturgrundlaget.

Som med depression, kan det fra litteraturen udledes at andre psykiske lidelser

også korrelerer med ludomani, hvor flertallet af forskningsartiklerne i

litteraturgrundlaget rapporterer sammenhænge. Forskningen beskriver bla. at

angstlidelser forekommer i kombination med pengespilsproblemer. En

undersøgelse af Lorains et al. (2011) rapporterede en betydelig komorbiditetsrate

mellem patologisk spilafhængighed og angstlidelser som understøtter forbindelsen

mellem spilafhængighed og angstlidelser.

To forskningsartikler beretter om kausale effekter relateret til ludomani, men disse

relaterer sig ikke direkte til forholdet mellem ludomani og psykiske lidelser (Ranta,

Bellringer, Garrett, & Abbott, 2019; Gee, Coventry & Birkenhead, 2005). Den ene

forskningsartikel undersøgte ludomanes sindstilstand midt i spiladfærden og

beskriver, at det at spille forværrede den oplevede følelse af angst, snarere end at

spiladfærden fungerede som en måde at lindre angsten på. Studiet kunne vise, at

personer med en psykisk lidelse berettede at deres oplevede niveau af angst og

stress steg når de gamblede og lige efter de havde gamblet, hvis ikke gamblingen

ledte til en gevinst. Dette understreger, at spiladfærd kan forstærke og evt.

forværre en eksisterende sindstilstand. Studiet påviser altså ikke direkte kausalitet i

forhold til at udvikle en psykisk lidelse som resultat af ludomani, men det er et

vigtigt opmærksomhedspunkt, at ludomanien kan forstærke og forværre den

psykiske lidelse ved fortsat spiladfærd (Gee, Coventry & Birkenhead, 2005). I den

anden forskningsartikel bestod resultaterne i, at en intervention mod spiladfærd

reducerede personers depressionssymptomer, og forskerne konkluderede på

baggrund af deres fund, at man for at behandle personer med depression med stor

succes kan intervenere over for spiladfærden og derved behandle begge psykiske

lidelser simultant.

Flertallet af forskningsartiklerne finder en sammenhæng mellem ludomani og andre

psykiske lidelser, men kan dog ikke entydigt påvise kausalitet. Man kan altså ikke

konkludere på retningen på årsagsvirkningen, dvs. om den psykiske lidelse leder til

ludomani, eller at ludomani leder til den psykiske lidelse. Det er dog vigtigt at

understrege, at enkeltstående forskningsresultater ikke udgør et robust grundlag at

konkludere kausalitet på. Objektivet for undersøgelsen, analysedesignet,

forskernes fokus og vinkling i afrapporteringen af forskningsresultaterne har stor

betydning for, hvad der endeligt kan konkluderes. Som gennemgangen af

litteraturen demonstrerer, finder majoriteten af forskningsartiklerne en korrelation

mellem de to lidelser, mens der stadig mangler substantiel forskning i

kausalforhold.

3.3.3 Alkohol og stofmisbrug

Flere af forskningsartiklerne behandler sammenhængen mellem ludomani og

andre former for afhængigheder, som bla. Inkluderer afhængighed af alkohol,

narkotika og nikotin. Selvom dette ikke er analysens primære fokus, opridses her

de primære fund.

Generelt tyder forskningen på, at der også er korrelation mellem personer med

andre afhængigheder og ludomani. F.eks. har studier vist, at personer med

patologisk spilafhængighed har markant højere forekomst af samtidige

alkoholafhængighed, sammenlignet med den generelle befolkning (Petry, Stinson

& Grant, 2005; Brewer, Potenza, & Desai, 2010), samtidig med, at rekreative

spillere har højere forekomst af alkoholforbrug og binge drinking, men også

tobaksbrug og stofmisbrug sammenlignet med ikke-spillere. Denne komorbiditet

understreger vigtigheden af at være bevidst om underliggende modererende

faktorer som impulsivitet, som er fundet at kunne både forudsige og drive

udviklingen af patologisk spil, såvel som psykiske lidelser (Hartmann &

Blaszczynski, 2018). Nogle studier peger på, at det er samme

afhængighedsgen,

som forårsager en tilbøjelighed til at være afhængig af f.eks. både nikotin og

gambling (Abdollahnejad, Delfabbro, & Denson, 2014) og at der derfor er en tæt

sammenhæng mellem andre former for afhængighed og afhængighed af spil.

Forskningsresultater kan antyde, at forekomsten af ludomani hænger sammen

med forskellige kognitive og kemiske sammensætninger som har med impulsivitet

og neurokemiske processer at gøre (Afifi, Nicholson, Martins, & Sareen, 2016;

Allami et al., 2017) og at f.eks. impulsivitet er en stærk forudsigende variabel i

forhold til ludomani (Barnes, Welte, Tidwell & Hoffman, 2015).

Undersøgelser af komorbiditeten mellem ludomani og narkotikaafhængigheder har

fundet høje prævalensrater blandt problematiske og patologiske spillere

(Yakovenko & Hodgins, 2018) og studier har rapporteret en signifikant

sammenhæng mellem spilafhængighed og narkotikamisbrug (Parhami et al., 2014;

Yakovenko & Hodgins, 2018; Kessler et al, 2008; Brewer, Potenza, & Desai, 2010;

Lorains, Cowlishaw & Thomas, 2011; Chou & Afifi, 2011). Derudover beskriver en

artikel, at patologisk spil kan forudsige senere udvikling af narkotikaafhængighed.

Disse statistisk signifikante sammenhænge er dog ikke udtryk for en kausal effekt,

men en statistisk evident korrelation eller sammenhæng. De stærke

sammenhænge mellem spilafhængighed og narkotikamisbrug understreger

behovet for integrerede tilgange i behandlingen, der adresserer både spil- og

stofrelaterede problemer hos den afhængige (Barnes, Welte, Tidwell & Hoffman,

2015).

Samlet set understreger resultaterne fra talrige studier den betydelige komorbiditet

mellem spilafhængighed, alkoholafhængighed og narkotikaafhængighed.

Sammenhængene understreger behovet for integrerede tilgange, der adresserer

ludomani og andre afhængighedslidelser simultant. Det er dog vigtigt at bemærke,

at tilstedeværelsen og styrken af disse sammenhænge kan variere i forskellige

populationer og kontekster. Yderligere forskning er nødvendig for at forstå det fulde

omfang af disse komorbiditeter og de underliggende mekanismer.

3.4

Udvikling og sammenhænge over tid

Det tidsmæssige forhold mellem spilafhængighed og komorbide diagnoser er

blevet undersøgt i flere studier, og der findes eksempler på at begge lidelser kan

fungere som både prædiktor og konsekvens. Longitudinelle studier viser, at

psykiske lidelser kan forekomme før udviklingen af spilafhængighed, men at

spilafhængighed også kan forudsige senere forekomst af visse lidelser, såsom

generaliseret angstlidelse, posttraumatisk stress og stofafhængighed (Hodgins,

Peden & Cassidy, 2005; Hartmann & Blaszczynski, 2018).

Der er desuden observeret kønsforskelle i det tidsmæssige forhold mellem

komorbide diagnoser og spilafhængighed. Et studie fra 2019 viste, at kvindelige

tilfælde typisk begyndte at gamble efter at have oplevet angst eller depression,

hvorfor studiet antyder at spilafhængighed muligvis kan have udviklet sig som følge

af dette. Til sammenligning begyndte mandlige tilfælde ofte at spille før udbruddet

af andre tilstande, hvor depression og selvmordstanker opstod efter udviklingen af

spilafhængighed (Sundqvist, & Rosendahl, 2019). Disse kønsspecifikke mønstre

indikerer, at det tidsmæssige forhold mellem spilafhængighed og komorbide

diagnoser kan variere, her på baggrund af køn.

Generelt set er det tidsmæssige forhold mellem komorbide diagnoser og

spilafhængighed komplekst og involverer gensidige relationer samt potentielle

kønsforskelle i rækkefølgen af udvikling. Yderligere forskning er nødvendig for at

forstå mekanismerne og dynamikken bag disse forhold, for at tage hensyn til

individuelle karakteristika og kontekstuelle faktorer.

3.5

Implikationer og fremtidig forskning

3.5.1 Behandling og screening

Indsigterne fra aktuelle studier om ludomani og deres komorbiditet med andre

psykiske, afhængighedsrelaterede eller adfærdsrelaterede lidelser, har vigtige

implikationer for screening og diagnostik. Ved at integrere ludomaniscreening i

diagnostikken af andre psykiske, afhængighedsrelaterede eller adfærdsrelaterede

lidelser kan klinikere identificere personer, der kan være i risiko for, eller allerede

oplever, spilrelaterede vanskeligheder, selvom de ikke direkte rapporterer

problemer (Petry, Stinson & Grant, 2005; Chou & Afifi, 2011). Samtidig vil

screening for komorbide lidelser i starten af behandlingen for ludomani anbefales

for at sikre en omfattende vurdering og mulig samtidig behandling (Lorains,

Cowlishaw & Thomas, 2011), da tidlig påvisning af komorbide diagnoser kan

medføre en mere omfattende forståelse af individets tilstand (Brewer, Potenza, &

Desai, 2010). Ydermere, kan forståelsen af den høje komorbiditet mellem ludomani

og andre psykiske lidelser guide udviklingen af integrerede behandlingsstrategier,

hvilket kan forbedre effektiviteten og resultaterne af interventioner rettet mod

ludomani og tilknyttede komorbiditeter (Petry, Stinson & Grant, 2005; Brewer,

Potenza, & Desai, 2010; Parharmi et al., 2014).

3.5.2 Vurdering af studier

Store dele af forskningen har rapporteret sammenhænge mellem forskellige

psykiske lidelser og ludomani, hvor konklusioner ofte antyder, at ludomani skal

anses som årsag til udviklingen af sekundære lidelser. Nyere studier, særligt de

longitudinelle, peger på bidirektionelle sammenhænge, hvor ludomani kan

observeres som værende både prædiktor for og konsekvens af flere psykiske

lidelser, og vice versa. Dette indikerer, at psykiske lidelser kan forekomme før

udviklingen af spilafhængighed, men at spilafhængighed også kan forudsige

senere forekomst af visse lidelser (Hodgins, Peden & Cassidy, 2005; Sundqvist, &

Rosendahl, 2019). Disse mønstre indikerer, at det tidsmæssige forhold mellem

spilafhængighed og komorbide diagnoser kan variere og at de tidsmæssige

sekvenser mellem komorbide tilstande og spilafhængighed ikke er tilstrækkeligt

beskrevet i de fleste undersøgelser, hvilket begrænser forståelsen af

årsagssammenhængen og understreger behovet for yderligere forskning for at

belyse kompleksiteten i komorbiditet.

3.5.2.1

Definitioner og klassificeringer

I relation til den manglende konsensus omkring hvorvidt spilafhængighed er

prædisponerende for komorbide psykiske lidelser, eller vice versa, er det relevant

at have udviklingen af klassificeringen af spilafhængighed in mente, da

diskrepansen i resultater og tolkningen muligvis kan være præget af definitions,

kategoriserings -og forståelsesforskelle før og efter overgangen til DSM-5 i 2013.

Desuden kan forskelle i rapporteret prævalens, sammenhænge og effekter også

skyldes forskellige screening- og diagnosticeringsværktøjer. Som tidligere opridset

findes der flere værktøjer, som hver beror på specifikke antagelser, samt benytter

sig af forskellige spørgsmål, score-systemer og kategoriseringsprincipper. Derfor

er en yderligere adressering af disse værktøjer essentiel for vurdering af

forskningsresultater, samt hvordan indsigterne kan tolkes og perspektivers.

Blandt de nævnte værktøjer er DSM-5-kriterierne, PGSI og SOGS bredt anvendt

og anerkendt. DSM-5-kriterierne tilbyder en omfattende diagnostisk ramme for

gambling- og psykologiske forstyrrelser. PGSI og SOGS fokuserer specifikt på at

vurdere graden af pengespilsproblemer og er blevet omfattende brugt i forskning

og kliniske indstillinger. Selvom hvert værktøj har sine styrker, giver PGSI og

SOGS mere detaljeret information om sværhedsgraden af pengespilsproblemer og

afdækker en række konsekvenser. Det er dog værd at overveje, at DSM-5-

kriterierne er mere omfattende og omfatter en bredere vifte af psykologiske

forstyrrelser ud over gambling. Både PGSI og SOGS har vist sig at have gode

psykometriske egenskaber til vurdering af spilafhængighed. De giver en

omfattende vurdering af forskellige aspekter af spilleadfærd og konsekvenser. Dog

er det vigtigt at bemærke, at de er baseret på selvrapportering, hvilket kan være

påvirket af bias og unøjagtigheder. Desuden fokuserer de primært på de

observerbare konsekvenser af gamblingadfærd og kan muligvis ikke fange de

underliggende psykologiske faktorer forbundet med spilafhængighed.

DSM-5-kriterierne er bredt accepterede og anvendes globalt i klinisk praksis,

forskning og uddannelsesmæssige sammenhænge (American Psychiatric

Association, 2013). Dog er modellen blevet kritiseret for manglende fleksibilitet og

kritikere argumenterer for at inkorporerer biologiske, psykologiske og

adfærdsmæssige målinger for at vurdere psykologiske forstyrrelser mere

omfattende.

Lie/Bet-spørgeskemaet er et hurtigt og enkelt screeningsværktøj, der ofte bruges i

populationsundersøgelser. Dets enkelhed gør det egnet til store stikprøver, men

det kan muligvis ikke give en omfattende vurdering af ludomani og

pengespilsproblemer (Lesieur & Blume, 1987) og kritiseres for en begrænset evne

til at fange kompleksiteten af gamblingproblemer.

Valget af vurderingsværktøj afhænger i sidste ende af den specifikke kontekst,

forskningsmål og tilgængelige ressourcer. En kombination af flere værktøjer eller

anvendelse af en multidimensionel tilgang, kan give en mere omfattende forståelse

af ludomani og spildafhængighed. Da størstedelen af studierne benytter sig af et

enkelt værktøj, udfordrer det derfor også den direkte sammenligning og

konsolidering af resultater på tværs af forskningsartikler. Som resultat heraf, kan

der ikke drages overordnede konklusioner, da metoderne bag de individuelle fund

ikke nødvendigvis er funderet i de samme antagelser, fokuspunkter, og

kategoriseringsprincipper.

3.5.2.2

Studie -og datatyper

Da der ikke er konsensus omkring årsagsforklaringer mellem spilafhængighed og

komorbide psykiske lidelser, er det nødvendigt at overveje de metodiske valg, samt

deres styrker og svagheder.

Flere studier er udført som systematiske reviews og på trods af at disse

sammenfatter en stor mængde litteratur for at skabe overblik over den

eksisterende evidens, skal resultater dog vurderes i lyset af, at indsigterne er

baseret på fund fra tidligere publicerede studier, hvilket medfører en risiko for

publikationsbias. Modsat systematiske reviews, kan tværsnitsstudier give indsigter

i forekomsten af ludomani og relaterede faktorer med udgangspunkt i en enkelt

stikprøve. Det er dog ikke muligt at etablere generaliserbare årsagssammenhænge

eller tidsmæssige sekvenser mellem ludomani og psykiske lidelser. Ydermere,

findes der i litteraturgrundlaget enkelte casekontrolundersøgelse, hvor to

eksisterende grupper, der adskiller sig i udfaldet, identificeres og sammenlignes på

baggrund af en formodet årsagsattribut. I disse sammenlignes personer med og

uden spilleproblemer, hvilket bidrager til forståelsen af risikofaktorer og komorbide

lidelser. Her bør det noteres, at disse indsigter er modtagelige for udvælgelsesbias

og muligvis ikke repræsenterer den generelle befolkning. Slutteligt, er en del af

forskningsartiklerne longitudinelle studier. Fordelen ved denne type studier er, at

man ved undersøgelsen af tidsmæssige forhold og forløb for samspillet mellem

ludomani og psykiske lidelser, kan belyse værdifulde indsigter i udviklingen i

forholdet mellem disse over tid og dermed undersøge sekvensen af

diagnosticering af lidelser. Da der derfor kræves længere tidsrammer, kan der

opstå udfordringer relateret til frafald i stikprøven, som ultimativt kan påvirke

resultaterne.

Ydermere, er det også nødvendigt at forholde sig til de datakilder, som ligger til

grund for de forskellige fund. En stor mængde af studierne tager afsæt i

registerdata, som generelt kan anses som værende objektive og pålidelige

oplysninger om spilleadfærd og diagnostiske informationer. Dog er det en

begrænsning, at ikke er muligt at opnå yderligere detaljeret information om

individuelle karakteristika og kontekstuelle faktorer, udover de allerede inkluderede

parametre. Modsat, kan selvrapporteringspørgeskemaer være et effektivt værktøj

til at indsamle store mængder data om spilleadfærd og komorbide lidelser. Dog er

denne type dataindsamling også i risiko for selvrapporteringsbias, samtidig med at

være yderst afhængig af deltagernes ærlighed og nøjagtighed. For at opnå dybere

viden, kan interviews benyttes til at indhente detaljeret information og forstå

deltagernes oplevelser og perspektiver. Selvom interviews kan være behjælpelige

med at danne kvalitative indsigter, er det ofte tidskrævende at gennemføre og

behandle data, samtidig med at små prøvestørrelser kan begrænse statistisk

styrke og generaliserbarhed af resultater.

3.5.3 Opsummering

Med afsæt i analysen af den eksisterende forskning i forholdet mellem ludomani og

psykiske lidelser, kan det udledes at de nuværende fund primært understøtter

samtidig forekomst mellem spilafhængighed og komorbide tilstande, som oftest

rapporters som positivt korrelerede. Dvs. at sværere grad af spilafhængighed ofte

associeres med sværere grad af den komorbide lidelse. Ikke desto mindre er der

divergerende resultater vedrørende den tidsmæssige sammenhæng og de

specifikke mønstre for hvornår komorbiditeten indtræffer og hvordan den

præsenterer sig. Mens det er etableret at spilafhængighed ofte optræder sammen

med andre diagnoser, forbliver den præcise karakter af forholdet, herunder især

det temporale forhold og kausaliteten, et område, der kræver yderligere

undersøgelse.

3.5.4 Fremtidige studier

Eksisterende studier har bidraget til forståelsen af ludomani og komorbide psykiske

lidelser, men yderligere forskning er imidlertid nødvendig for at øge forståelse af de

underliggende mekanismer, risikofaktorer og modererende faktorer forbundet med

spilafhængighed. Baseret på analysen af nuværende studier, bør fremtidig

forskning fokusere på:

•

Longitudinelle studier: Fremtidig forskning bør fokusere på at gennemføre

longitudinelle studier for at undersøge de tidsmæssige forhold mellem

ludomani og komorbide lidelser. Sådanne studier bør forsøge at belyse

•

årsagssammenhænge, risikofaktorer og forløb, der er forbundet med

udviklingen og progressionen af ludomani og komorbide lidelser.

Derudover kan langsigtet og hændelsesbaseret forskning også informere

og kvalificere udviklingen af målrettede forebyggelses- og

interventionsstrategier.

Underliggende mekanismer: Der er behov for mere forskning i de

underliggende mekanismer der driver sammenhængen mellem ludomani

og komorbide diagnoser. Feks. i form af undersøgelser af specifikke

faktorer, som bidrager til udviklingen og opretholdelsen af ludomani,

såsom rollen af genetisk disposition, miljømæssige påvirkninger og

neurobiologiske mekanismer. Ved at klarlægge de underliggende

mekanismer kan fremtidig forskning bidrage til udviklingen af nye initiativer

til forebyggelse, interventioner og behandling.

Specifikke befolkningsgrupper: Da nuværende forskning har fundet

kønsspecifikke forskelle, blandt andet i forhold til hvornår forskellige

psykologiske lidelser og ludomani indtræffer, bør fremtidig forskning

fokusere yderligere på specifikke befolkningsgrupper, ift. alder, køn og

baggrunde. Ved at undersøge de unikke faktorer, risikoprofiler og

behandlingsbehov, kan der skabes bedre forståelse af sammenhængen

mellem sociodemografiske karakteristika og udvikling af ludomani og

relaterede fremtidsudsigter.

Evaluering af behandling: Der mangler yderligere studier, som er designet

til specifikt at evaluere behandlingsmetoder til personer med komorbide

diagnoser. Fremtidig forskning bør adressere denne mangel og evaluere

effektiviteten af interventioner ift. de langsigtede resultater af interventioner

rettet mod samtidig ludomani og komorbide psykiske lidelser.

Konklusion

Denne sektion opsummerer de centrale indsigter fra forskningen i forholdet mellem

ludomani og psykiske lidelser.

Analysen af den eksisterende forskning tyder overvejende på at ludomani ofte har

høje komorbiditetsrater med andre psykiske, afhængighedsrelaterede eller

adfærdsrelaterede lidelser, som depression, angst, og narkotika og

alkoholafhængighed.

Med afsæt i litteraturgrundlaget kan det udledes, at den nuværende evidens

primært understøtter samtidig forekomst mellem spilafhængighed og komorbide

tilstande, som oftest rapporters som positivt korrelerede, hvilket vil sige at sværere

grad af spilafhængighed ofte associeres med sværere grad af den komorbide

lidelse. Der forefindes dog divergerende resultater vedrørende den tidsmæssige

sammenhæng og specifikke mønstre for hvornår komorbiditeten præsenterer sig.

Studier, som har undersøgt den tidsmæssige sammenhæng, peger på gensidige

påvirkninger og forstærkende effekter, hvor f.eks depression kan indtræffe før

begyndelsen af spilafhængighed, samtidig med at andre studier finder at

spilafhængighed kan forudsige og forstærke efterfølgende psykiske diagnoser.

Mens der ikke rapporteres direkte kausale forhold mellem ludomani og psykiske

lidelser, er der fundet tegn på, at depressive symptomer kan være bedre end

ludomanisymptomer til at forudsige den adfærd, der knytter sig til spilafhængighed,

Generelt antyder litteraturen, at ludomani ikke bør anses som en isoleret lidelse, da

den ofte ses i sammenhæng med andre psykiske lidelser. Yderligere forskning er

derfor nødvendig for at belyse de kausale effekter og undersøge de temporale

aspekter af udvikling, diagnosticering og implikationer af komorbide lidelser.

Litteraturliste

A, B., C, T., F, B., A, T., P, V., E, S., & A, V. (2018). At-risk gambling in patients

with severe mental illness: Prevalence and associated features. Journal of

Behavioral Addictions, 7(2). https://doi.org/10.1556/2006.7.2018.47

Abdollahnejad, M. R., Delfabbro, P., & Denson, L. (2014). The Clustering of

Psychiatric Disorders in High-Risk Gambling Populations. Journal of Gambling

Studies, 30(4), 933–947. https://doi.org/10.1007/s10899-013-9392-7

Afifi, T. O., Nicholson, R., Martins, S. S., & Sareen, J. (2016). A Longitudinal Study

of the Temporal Relation Between Problem Gambling and Mental and Substance

Use Disorders Among Young Adults. Canadian Journal of Psychiatry. Revue

Canadienne de Psychiatrie, 61(2), 102–111.

https://doi.org/10.1177/0706743715625950

Allami, Y., Vitaro, F., Brendgen, M., Carbonneau, R., Lacourse, É., & Tremblay, R.

E. (2017). A Longitudinal Empirical Investigation of the Pathways Model of Problem

Gambling. Journal of Gambling Studies, 33(4), 1153–1167.

https://doi.org/10.1007/s10899-017-9682-6

American Psychiatric Association, DSM-5 Task Force. (2013). Diagnostic and

statistical manual of mental disorders: DSM-5™ (5th ed.). American Psychiatric

Publishing, Inc.. https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of

Mental Disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.

Barnes, G. M., Welte, J. W., Tidwell, M.-C. O., & Hoffman, J. H. (2015). Gambling

and Substance Use: Co-occurrence among Adults in a Recent General Population

Study in the United States. International Gambling Studies, 15(1), 55–71.

https://doi.org/10.1080/14459795.2014.990396

Battersby, M., Tolchard, B., Scurrah, M., & Thomas, L. (2006). Suicide Ideation

and Behaviour in People with Pathological Gambling Attending a Treatment

Service. International Journal of Mental Health and Addiction, 4, 233–246.

https://doi.org/10.1007/s11469-006-9022-z

Bergamini, A., Turrina, C., Bettini, F., Toccagni, A., Valsecchi, P., Sacchetti, E., &

Vita, A. (2018). At-risk gambling in patients with severe mental illness: Prevalence

and associated features. Journal of Behavioral Addictions, 7(2), 348–354.

https://doi.org/10.1556/2006.7.2018.47

Brewer, J. A., Potenza, M. N., & Desai, R. A. (2010). Differential associations

between problem and pathological gambling and psychiatric disorders in

individuals with and without alcohol abuse or dependence. CNS Spectrums, 15(1),

33–44. https://doi.org/10.1017/s1092852900000286

Bristow, L. A., Bilevicius, E., Stewart, S. H., Goldstein, A. L., & Keough, M. T.

(2018). Solitary gambling mediates the risk pathway from anxiety sensitivity to

excessive gambling: Evidence from a longitudinal ecological momentary

assessment study. Psychology of Addictive Behaviors, 32, 689–696.

https://doi.org/10.1037/adb0000395

Carbonneau, R., Vitaro, F., Brendgen, M., & Tremblay, R. E. (2015). Trajectories of

gambling problems from mid-adolescence to age 30 in a general population cohort.

Psychology of Addictive Behaviors: Journal of the Society of Psychologists in

Addictive Behaviors, 29(4), 1012–1021. https://doi.org/10.1037/adb0000102

Castrén, S., Kontto, J., Alho, H., & Salonen, A. H. (2018). The relationship between

gambling expenditure, socio-demographics, health-related correlates and gambling

behaviour—A cross-sectional population-based survey in Finland. Addiction,

113(1), 91–106. https://doi.org/10.1111/add.13929

Chinneck, A., Mackinnon, S. P., & Stewart, S. H. (2016). Investigating Possible

Reciprocal Relations Between Depressive and Problem Gambling Symptoms in

Emerging Adults. Canadian Journal of Psychiatry. Revue Canadienne De

Psychiatrie, 61(2), 93–101. https://doi.org/10.1177/0706743715625934

Chou, K.-L., & Afifi, T. O. (2011). Disordered (Pathologic or Problem) Gambling

and Axis I Psychiatric Disorders: Results From the National Epidemiologic Survey

on Alcohol and Related Conditions. American Journal of Epidemiology, 173(11),

1289–1297. https://doi.org/10.1093/aje/kwr017

Ciccarelli, M., Griffiths, M., Nigro, G., & Cosenza, M. (2016). Decision making,

cognitive distortions and emotional distress: A comparison between pathological

gamblers and healthy controls. Journal of Behavior Therapy and Experimental

Psychiatry, 54. https://doi.org/10.1016/j.jbtep.2016.08.012

Clarke, D. (2006). Impulsivity as a mediator in the relationship between depression

and problem gambling. Personality and Individual Differences, 40(1), 5–15.

https://doi.org/10.1016/j.paid.2005.05.008

Cuthbert, B. N., & Insel, T. R. (2013). Toward the future of psychiatric diagnosis:

The seven pillars of RDoC. BMC Medicine, 11(1), 126.

Desai, R. A., & Potenza, M. N. (2009). A cross-sectional study of problem and

pathological gambling in patients with schizophrenia/schizoaffective disorder. The

Journal of Clinical Psychiatry, 70(9), 1250–1257.

https://doi.org/10.4088/JCP.08m04359

Dowling, N. A., Butera, C. A., Merkouris, S. S., Youssef, G. J., Rodda, S. N., &

Jackson, A. C. (2019). The Reciprocal Association between Problem Gambling

and Mental Health Symptoms/Substance Use: Cross-Lagged Path Modelling of

Longitudinal Cohort Data. Journal of Clinical Medicine, 8(11), Article 11.

https://doi.org/10.3390/jcm8111888

Edgerton, J. D., Keough, M. T., & Roberts, L. W. (2018). Co-development of

Problem Gambling and Depression Symptoms in Emerging Adults: A Parallel-

Process Latent Class Growth Model. Journal of Gambling Studies, 34(3), 949–968.

https://doi.org/10.1007/s10899-018-9760-4

el-Guebaly, N., Patten, S. B., Currie, S., Williams, J. V. A., Beck, C. A., Maxwell, C.

J., & Wang, J. L. (2006). Epidemiological associations between gambling behavior,

substance use & mood and anxiety disorders. Journal of Gambling Studies, 22(3),

275–287. https://doi.org/10.1007/s10899-006-9016-6

Ferris, J., & Wynne, H. (2001). The Canadian Problem Gambling Index: Final

Report. Canadian Centre on Substance Abuse.

Ford, M., & Håkansson, A. (2020). Problem gambling, associations with comorbid

health conditions, substance use, and behavioural addictions: Opportunities for

pathways to treatment. PLOS ONE, 15(1), e0227644.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0227644

Gee, P., Coventry, K. R., & Birkenhead, D. (2005). Mood state and gambling:

Using mobile telephones to track emotions. British Journal of Psychology (London,

England: 1953), 96(Pt 1), 53–66. https://doi.org/10.1348/000712604X15536

Giddens, J. L., Stefanovics, E., Pilver, C. E., Desai, R., & Potenza, M. N. (2012).

Pathological gambling severity and co-occurring psychiatric disorders in individuals

with and without anxiety disorders in a nationally representative sample. Psychiatry

Research, 199(1), 58–64. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2012.03.052

Grant, J. E., Odlaug, B. L., & Chamberlain, S. R. (2016). Neural and psychological

underpinnings of gambling disorder: A review. Progress in Neuro-

Psychopharmacology & Biological Psychiatry, 65, 188–193.

https://doi.org/10.1016/j.pnpbp.2015.10.007

Grant, J. E., Odlaug, B. L., & Potenza, M. N. (2010). Addicted to Nothing: The

Personality and Psychopathology of Pathological Gamblers. The American Journal

of Psychiatry, 167(6), 616–622.

Håkansson, A., Entezarjou, A., Kenttä, G., Fernández-Aranda, F., Jiménez-Murcia,

S., & Gunnarsson, B. (2020). Problem Gambling in the Fitness World—A General

Population Web Survey. International Journal of Environmental Research and

Public Health, 17(4). https://doi.org/10.3390/ijerph17041342

Håkansson A, Karlsson A, Widinghoff C. (2018). Primary and Secondary

Diagnoses of Gambling Disorder and Psychiatric Comorbidity in the Swedish

Health Care System-A Nationwide Register Study. Front Psychiatry. 2018 Sep

7;9:426. doi: 10.3389/fpsyt.2018.00426. PMID: 30258370; PMCID: PMC6143815.

Hartmann, M., & Blaszczynski, A. (2018). The Longitudinal Relationships Between

Psychiatric Disorders and Gambling Disorders. International Journal of Mental

Health and Addiction, 16(1), 16–44. https://doi.org/10.1007/s11469-016-9705-z

Hodgins, D. C., Peden, N., & Cassidy, E. (2005). The Association Between

Comorbidity and Outcome in Pathological Gambling: A Prospective Follow-up of

Recent Quitters. Journal of Gambling Studies, 21(3), 255–271.

https://doi.org/10.1007/s10899-005-3099-3

Hodgins, D., Schopflocher, D., el-Guebaly, N., Casey, D., Smith, G., Williams, R.,

& Wood, R. (2010). The Association Between Childhood Maltreatment and

Gambling Problems in a Community Sample of Adult Men and Women.

Psychology of Addictive Behaviors : Journal of the Society of Psychologists in

Addictive Behaviors, 24, 548–554. https://doi.org/10.1037/a0019946

Hodgins, D., Schopflocher, D., Martin, C., el-Guebaly, N., Casey, D., Currie, S.,

Smith, G., & Williams, R. (2012). Disordered gambling among higher-frequency

gamblers: Who is at risk? Psychological Medicine, 42, 1–12.

https://doi.org/10.1017/S0033291712000724

Jauregui, P., Estévez, A., & Urbiola, I. (2016). Pathological Gambling and

Associated Drug and Alcohol Abuse, Emotion Regulation, and Anxious-Depressive

Symptomatology. Journal of Behavioral Addictions, 5(2).

https://doi.org/10.1556/2006.5.2016.038

Johnson, E. E., Hamer, R., Nora, R. M., Tan, B., Eisenstein, N., & Engelhart, C.

(1997). The Lie/Bet Questionnaire for screening pathological gamblers.

Psychological reports, 80(1), 83-88.

Kessler, R. C., Hwang, I., LaBrie, R., Petukhova, M., Sampson, N. A., Winters, K.

C., & Shaffer, H. J. (2008). The prevalence and correlates of DSM-IV Pathological

Gambling in the National Comorbidity Survey Replication. Psychological Medicine,

38(9), 1351–1360. https://doi.org/10.1017/S0033291708002900

Kim, S. W., Grant, J. E., Eckert, E. D., Faris, P. L., & Hartman, B. K. (2006).

Pathological gambling and mood disorders: Clinical associations and treatment

implications. Journal of Affective Disorders, 92(1), 109–116.

https://doi.org/10.1016/j.jad.2005.12.040

Lesieur, H. R., & Blume, S. B. (1987). The South Oaks Gambling Screen (SOGS):

A new instrument for the identification of pathological gamblers. American Journal

of Psychiatry, 144(9), 118.

Lister, J. J., Milosevic, A., & Ledgerwood, D. M. (2015). Psychological

Characteristics of Problem Gamblers with and without Mood Disorder. The

Canadian Journal of Psychiatry, 60(8).

https://doi.org/10.1177/070674371506000806

Lorains, F. K., Cowlishaw, S., & Thomas, S. A. (2011). Prevalence of comorbid

disorders in problem and pathological gambling: Systematic review and meta-

analysis of population surveys. Addiction (Abingdon, England), 106(3), 490–498.

https://doi.org/10.1111/j.1360-0443.2010.03300.x

Moghaddam, J. F., Campos, M. D., Myo, C., Reid, R. C., & Fong, T. W. (2015). A

Longitudinal Examination of Depression Among Gambling Inpatients. Journal of

Gambling Studies, 31(4), 1245–1255. https://doi.org/10.1007/s10899-014-9518-6

Marcussen, Thomas. (2022). Behandling og forebyggelse af ludomani. Rapport til

Sundhedsministeriet.

https://ludomani.au.dk/fileadmin/user_upload/FKL/Rapport_om_Behandling_og_Fo

rebyggelse_af_Ludomani_26.08.2022.pdf

Moodie, C., & Finnigan, F. (2006). Association of Pathological Gambling with

Depression in Scotland. Psychological Reports, 99(2), 407–417.

https://doi.org/10.2466/pr0.99.2.407-417

Okunna, N. C., Rodriguez-Monguio, R., Smelson, D. A., & Volberg, R. A. (2016).

An Evaluation of Substance Abuse, Mental Health Disorders, and Gambling

Correlations: An Opportunity for Early Public Health Interventions. International

Journal of Mental Health and Addiction, 14(4), 618–633.

https://doi.org/10.1007/s11469-015-9589-3

Okunna, N. C., Rodriguez-Monguio, R., Smelson, D. A., Poudel, K. C., & Volberg,

R. (2016). Gambling involvement indicative of underlying behavioral and mental

health disorders. The American Journal on Addictions, 25(2), 160–172.

https://doi.org/10.1111/ajad.12345

Parhami, I., Mojtabai, R., Rosenthal, R. J., Afifi, T. O., & Fong, T. W. (2014).

Gambling and the Onset of Comorbid Mental Disorders: A Longitudinal Study

Evaluating Severity and Specific Symptoms. Journal of Psychiatric Practice®,

20(3), 207. https://doi.org/10.1097/01.pra.0000450320.98988.7c

Pathological and problem gambling in substance use treatment: Results from the

National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC)—

Cowlishaw—2015—The American Journal on Addictions—Wiley Online Library.

(n.d.). Retrieved April 26, 2023, from

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/ajad.12242

Peters, E., Nordeck, C., Zanetti, G., O’Grady, K., Serpelloni, G., Rimondo, C.,

Blanco, C., Welsh, C., & Schwartz, R. (2015). Relationship of gambling with

tobacco, alcohol, and illicit drug use among adolescents in the USA: Review of the

literature 2000-2014: Adolescent Gambling Literature Review. The American

Journal on Addictions / American Academy of Psychiatrists in Alcoholism and

Addictions, 24. https://doi.org/10.1111/ajad.12214

Petry, N. M. (2006). Should the scope of addictive behaviors be broadened to

include pathological gambling? Addiction, 101(Suppl. 1), 152-160.

Petry, N. M., Stinson, F. S., & Grant, B. F. (2005). Comorbidity of DSM-IV

Pathological Gambling and Other Psychiatric Disorders: Results From the National

Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. The Journal of Clinical

Psychiatry, 66(05), 564–574. https://doi.org/10.4088/JCP.v66n0504

Poirier-Arbour, A., Trudel, G., Boyer, R., Harvey, P., & Goldfarb, M. (2012).

Correlates of Depressive Symptom Severity in Problem and Pathological Gamblers

in Couple Relationships. Journal of Gambling Studies / Co-Sponsored by the

National Council on Problem Gambling and Institute for the Study of Gambling and

Commercial Gaming, 30. https://doi.org/10.1007/s10899-012-9345-6

Potenza, M. N., Balodis, I. M., Derevensky, J., Grant, J. E., Petry, N. M., Verdejo-

Garcia, A., & Yip, S. W. (2019). Gambling disorder. Nature Reviews Disease

Primers, 5(1), 51

Potenza, M. N., Wareham, J. D., Steinberg, M. A., Rugle, L., Cavallo, D. A.,

Krishnan-Sarin, S., & Desai, R. A. (2011). Correlates of At-Risk/Problem Internet

Gambling in Adolescents. Journal of the American Academy of Child & Adolescent

Psychiatry, 50(2), 150-159.e3. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2010.11.006

Price, A., Tabri, N., Stark, S., Balodis, I., & Wohl, M. (2022). Mental Health Over

Time and Financial Concerns Predict Change in Online Gambling During COVID-

19. International Journal of Mental Health and Addiction.

https://doi.org/10.1007/s11469-021-00750-5

Problem gambling, anxiety and poverty: An examination of the relationship

between poor mental health and gambling problems across socio-economic status:

International Gambling Studies: Vol 16, No 2. (2016). Retrieved April 26, 2023,

from https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/14459795.2016.1172651

Quigley, L., Yakovenko, I., Hodgins, D., Dobson, K., el-Guebaly, N., Casey, D.,

Currie, S., Smith, G., Williams, R., & Schopflocher, D. (2014). Comorbid Problem

Gambling and Major Depression in a Community Sample. Journal of Gambling

Studies, 31. https://doi.org/10.1007/s10899-014-9488-8

Ranta, J., Bellringer, M., Garrett, N., & Abbott, M. (2019). Can a Brief Telephone

Intervention for Problem Gambling Help to Reduce Co-existing Depression? A

Three-Year Prospective Study in New Zealand. Journal of Gambling Studies, 35.

https://doi.org/10.1007/s10899-018-9783-x

Rømer Thomsen, K., Callesen, M. B., Linnet, J., Kringelbach, M. L., & Møller, A.

(2009). Severity of gambling is associated with severity of depressive symptoms in

pathological gamblers. Behavioural Pharmacology, 20(5–6), 527–536.

https://doi.org/10.1097/FBP.0b013e3283305e7a

Ronzitti, S., Kraus, S. W., Hoff, R. A., & Potenza, M. N. (2018). Stress moderates

the relationships between problem-gambling severity and specific

psychopathologies. Psychiatry Research, 259, 254–261.

https://doi.org/10.1016/j.psychres.2017.10.028

Sagoe, D., Pallesen, S., Hanss, D., Leino, T., Molde, H., Mentzoni, R. A., &

Torsheim, T. (2017). The Relationships between Mental Health Symptoms and

Gambling Behavior in the Transition from Adolescence to Emerging Adulthood.

Frontiers in Psychology, 8.

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fpsyg.2017.00478

Schluter, M. G., Kim, H. S., Poole, J. C., Hodgins, D. C., McGrath, D. S., Dobson,

K. S., & Taveres, H. (2019). Gambling-related cognitive distortions mediate the

relationship between depression and disordered gambling severity. Addictive

Behaviors, 90, 318–323. https://doi.org/10.1016/j.addbeh.2018.11.038

Sundqvist, K., & Rosendahl, I. (2019). Problem Gambling and Psychiatric

Comorbidity-Risk and Temporal Sequencing Among Women and Men: Results

from the Swelogs Case-Control Study. Journal of Gambling Studies, 35(3), 757–

771. https://doi.org/10.1007/s10899-019-09851-2

Tackett, J. L., Krieger, H., Neighbors, C., Rinker, D., Rodriguez, L., & Edward, G.

(2017). Comorbidity of Alcohol and Gambling Problems in Emerging Adults: A

Bifactor Model Conceptualization. Journal of Gambling Studies, 33(1), 131–147.

https://doi.org/10.1007/s10899-016-9618-6

Toneatto, T., & Pillai, S. (2016). Mood and Anxiety Disorders Are the Most

Prevalent Psychiatric Disorders among Pathological and Recovered Gamblers.

International Journal of Mental Health and Addiction, 14(3), 217–227.

https://doi.org/10.1007/s11469-016-9647-5

Vitaro, F., Dickson, D. J., Brendgen, M., Lacourse, E., Dionne, G., & Boivin, M.

(2019). Longitudinal interplay between gambling participation and substance use

during late adolescence: A genetically-informed study. Psychology of Addictive

Behaviors, 33(5). https://doi.org/10.1037/adb0000482

Welte, J. W., Barnes, G. M., Tidwell, M.-C. O., & Wieczorek, W. F. (2017).

Predictors of Problem Gambling in the U.S. Journal of Gambling Studies, 33(2),

327–342. https://doi.org/10.1007/s10899-016-9639-1

Widinghoff, C., Berge, J., & Hakansson, A. (2023). Psychiatric Drug Prescription

and Temporal Associations with a First Diagnosis of Gambling Disorder—Results

from a National Register Study. International Journal of Mental Health and

Addiction, 21(2), 993–1012. https://doi.org/10.1007/s11469-021-00636-6

Xian, H., Giddens, J. L., Scherrer, J. F., Eisen, S. A., & Potenza, M. N. (2014).

Environmental factors selectively impact co-occurrence of problem/pathological

gambling with specific drug-use disorders in male twins. Addiction (Abingdon,

England), 109(4), 635–644. https://doi.org/10.1111/add.12407

Yakovenko, I., & Hodgins, D. C. (2018). A scoping review of co-morbidity in

individuals with disordered gambling. International Gambling Studies, 18(1), 143–

172. https://doi.org/10.1080/14459795.2017.1364400

Young adults’ gambling and its association with mental health and substance use

problems—Hayatbakhsh—2012—Australian and New Zealand Journal of Public

Health—Wiley Online Library. (n.d.). Retrieved April 26, 2023, from

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1753-6405.2011.00815.x