FIU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 86: Beretning 13/2022 om kontrol med lægers honorarafregning

Finansudvalget 2022-23 (2. samling)
FIU Alm.del Bilag 86
Offentligt

Marts 2023

— 13/2022

Rigsrevisionens beretning afgivet

til Folketinget med Statsrevisorernes

bemærkninger

Kontrol med lægers

honorarafregning

FIU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 86: Beretning 13/2022 om kontrol med lægers honorarafregning

13/2022

Beretning om

kontrol med lægers

honorarafregning

Statsrevisorerne fremsender denne beretning med

deres bemærkninger til Folketinget og vedkommende

minister, jf. § 3 i lov om statsrevisorerne og § 18, stk. 1,

i lov om revisionen af statens regnskaber m.m.

København 2023

Denne beretning til Folketinget skal behandles ifølge lov om revisionen af statens regnskaber, § 18:

Statsrevisorerne fremsender med deres bemærkning Rigsrevisionens beretning til Folketinget og vedkom-

mende minister.

Indenrigs- og sundhedsministeren afgiver en redegørelse med udtalelser fra alle 5 regioner til beretningen.

Rigsrevisor afgiver et notat med bemærkninger til ministerens redegørelse.

På baggrund af ministerens redegørelse og rigsrevisors notat tager Statsrevisorerne endelig stilling til beret-

ningen, hvilket forventes at ske i september 2023.

Ministerens redegørelse, rigsrevisors bemærkninger og Statsrevisorernes eventuelle bemærkninger samles

i Statsrevisorernes Endelig betænkning over statsregnskabet, som årligt afgives til Folketinget i februar må -

ned

–

i dette tilfælde Endelig betænkning over statsregnskabet 2022, som afgives i februar 2024.

FIU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 86: Beretning 13/2022 om kontrol med lægers honorarafregning

Statsrevisorernes bemærkning tager udgangspunkt i denne karakterskala:

Karakterskala

Positiv kritik

•

finder det meget/særdeles positivt

•

finder det positivt

•

finder det tilfredsstillende/er tilfredse med

•

finder det ikke helt tilfredsstillende

•

finder det utilfredsstillende/er utilfredse med

•

påpeger/understreger/henstiller/forventer

•

beklager/finder det bekymrende/foruroligende

•

kritiserer/finder det kritisabelt/kritiserer skarpt/indskærper

•

påtaler/påtaler skarpt

•

påtaler skarpt og henleder særligt Folketingets opmærksomhed på

Kritik under middel

Middel kritik

Skarp kritik

Skarpeste kritik

Henvendelse vedrørende

denne publikation rettes til:

Statsrevisorerne

Folketinget

Christiansborg

1240 København K

Tlf.: 3337 5987

[email protected]

www.ft.dk/statsrevisorerne

Yderligere eksemplarer kan

købes ved henvendelse til:

Stibo Complete lager og logistik

Vandtårnsvej 83A

2860 Søborg

Tlf.: 4322 7300

[email protected]

http://www.stibocomplete.dk

ISSN 2245-3008

ISBN trykt 978-87-7434-800-9

ISBN online 978-87-7434-801-6

FIU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 86: Beretning 13/2022 om kontrol med lægers honorarafregning

Statsrevisorernes bemærkning

Statsrevisorernes

bemærkning

Statsrevisorerne

Beretning om kontrol med lægers honorar-

afregning

Regionerne udbetalte i 2021 honorarer for ca. 9 mia. kr. til 3.298 prakti-

serende læger. Regionerne skal

–

ligesom på andre områder, hvor det of-

fentlige køber ydelser og varer af private leverandører

–

kontrollere, om

den ydelse, man betaler for, er leveret, og om afregningen sker i overens-

stemmelse med overenskomster mv.

Statsrevisorerne og Rigsrevisionen påpegede allerede i 2012 i

beretning

nr. 17/2011 om aktiviteter og udgifter i praksissektoren,

at kontrollen med

udgifter i praksissektoren ikke var tilfredsstillende, og at rammerne for

regionernes kontrol ikke var hensigtsmæssige. Som opfølgning på beret-

ningen ville regionerne udvikle et nyt afregningssystem og styrke kontrol-

indsatsen. Regionerne tog først et nyt afregningssystem i brug i 2021 efter

flere forsinkelser og efter at have skrottet ét system.

Statsrevisorerne finder det utilfredsstillende, at regionerne i perioden

2018 - medio 2021 ikke har ført en effektiv kontrol med praktiserende

lægers honorarafregning. Selv om det nye afregningssystem fra 2021

har styrket førkontrollen, er der stadig potentiale for at udvikle og

forbedre afregningssystemet, så det gøres mere finmasket. Det er til-

svarende utilfredsstillende, at ingen af regionerne har en effektiv ef-

terkontrol baseret på risiko og væsentlighed.

Der er således risiko for, at regionernes udbetalinger af honorarer til

læger er fejlbehæftede. Rigsrevisionen har sandsynliggjort, at regio-

nerne siden medio 2021 har afvist regninger for yderligere ca. 50 mio.

kr. årligt, som før formentlig ville være udbetalt.

20. marts 2023

Mette Abildgaard

Leif Lahn Jensen

Mikkel Irminger Sarbo

Serdal Benli

Lars Christian Lilleholt

Monika Rubin

FIU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 86: Beretning 13/2022 om kontrol med lægers honorarafregning

Statsrevisorernes bemærkning

Statsrevisorerne har hæftet sig ved disse undersøgelsesresultater:

•

Det nye afregningssystem er bedre til at finde fejl i førkontrollen af læ-

gernes honorarafregninger, svarende til at regionerne fra medio 2021

har afvist honorarkrav for yderligere ca. 50 mio. kr. årligt. Mange af-

regninger kræver dog fortsat manuel behandling og skønsmæssige vur-

deringer, som der kun er fastsat begrænsede kriterier for.

•

Regionernes efterkontrol har i perioden 2018-2022 ikke været effektiv,

fordi den ikke har været baseret på risiko og væsentlighed, og fordi re-

gionerne ikke i tilstrækkelig grad har anvendt egne data om bl.a. læger-

nes afregningsmønstre til at målrette kontrollen.

•

Da regionerne ikke er direkte aftagere, er det vanskeligt for regionerne

at kontrollere, hvilke ydelser borgerne modtager, og om lægens hono-

rar modsvarer den modtagne ydelse. Sundhedsloven giver derfor regio-

nerne mulighed for at indhente patientjournaler hos lægen til brug for

kontrollen, men lægen kan afvise at udlevere patientjournalerne og

kan modsætte sig et tilbagebetalingskrav. I disse tilfælde skal sagen af-

gøres

–

i enighed

–

af regionens samarbejdsudvalg, hvor der er ligelig

repræsentation fra regioner og praksissektorens organisationer, hvor-

fra sagen kan gå videre til Landssamarbejdsudvalget.

Statsrevisorerne bemærker, at regionernes kontrol og krav om tilbage-

betaling vanskeliggøres af, at regionerne i henhold til sundhedsloven

ikke kan kræve at modtage patientjournaler fra lægerne til brug for

kontrollen.

Statsrevisorerne finder det bekymrende, at indenrigs- og sundhedsmi-

nisteren

–

trods kendskabet til problemstillingerne siden 2012

–

ikke

har sikret hensigtsmæssige rammer i bl.a. sundhedsloven for regioner-

nes kontrol.

FIU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 86: Beretning 13/2022 om kontrol med lægers honorarafregning

Indholdsfortegnelse

1. Introduktion og konklusion

.......................................................................................................

1.1. Formål og konklusion

.......................................................................................................................

1.2. Baggrund

...............................................................................................................................................

1.3. Revisionskriterier, metode og afgrænsning

...........................................................................

2. Regionernes kontrol med lægers honorarafregning

.........................................................

2.1. Regionernes førkontrol

...................................................................................................................

2.2. Regionernes efterkontrol

............................................................................................................

2.3. Opfølgning på Indenrigs- og Sundhedsministeriets og regionernes

arbejde med rammerne for regionernes kontrol med lægers honorar-

afregning

.............................................................................................................................................

Bilag 1. Metodisk tilgang

.................................................................................................................................

Bilag 2. Andelen af afviste regninger med fejl i førkontrollen pr. region

...................................

Bilag 3. Udbetalte honorarkrav for mere end én grundydelse pr. dag pr. patient

opgjort for hver region

.....................................................................................................................................

Bilag 4. Ordliste

...................................................................................................................................................

FIU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 86: Beretning 13/2022 om kontrol med lægers honorarafregning

Rigsrevisionen har selv taget initiativ til denne undersøgelse og af-

giver derfor beretningen til Statsrevisorerne i henhold til § 17, stk. 2,

i rigsrevisorloven, jf. lovbekendtgørelse nr. 101 af 19. januar 2012.

Rigsrevisionens mandat til at gennemføre undersøgelsen følger af

§ 2, stk. 1, nr. 1, jf. § 3 i rigsrevisorloven, og § 4, stk. 1, nr. 1, jf. § 6 i

rigsrevisorloven.

Beretningen vedrører finanslovens § 16. Indenrigs- og Sundheds-

ministeriet.

I undersøgelsesperioden januar 2012 - juni 2022 har der været føl-

gende ministre:

Astrid Krag: oktober 2011 - februar 2014

Nick Hækkerup: februar 2014 - juni 2015

Sophie Løhde: juni 2015 - november 2016

Ellen Trane Nørby: november 2016 - juni 2019

Magnus Heunicke: juni 2019 - december 2022

Beretningen har i udkast været forelagt Indenrigs- og Sundheds-

ministeriet og regionerne, hvis bemærkninger i videst muligt om-

fang er afspejlet i beretningen.

FIU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 86: Beretning 13/2022 om kontrol med lægers honorarafregning

Introduktion og konklusion.. Introduktion og konklusion

Introduktion og konklusion |

1. Introduktion og

konklusion

1.1.

Formål og konklusion

1. Denne beretning handler om regionernes kontrol med praktiserende lægers hono-

rarafregning. Når en borger går til en praktiserende læge, sender lægen en regning til

regionen. Regionerne modtager hvert år ca. 60 mio. regninger fra lægerne. I 2021 ud-

betalte regionerne ca. 9 mia. kr. til lægerne. Regionerne skal kontrollere regningerne,

inden honoraret udbetales til lægerne.

2. Rigsrevisionen har løbende fulgt regionernes kontrol med honorarafregning, siden

vi afgav en beretning om aktiviteter og udgifter i praksissektoren i 2012. Rigsrevisio-

nen konkluderede i beretningen, at der var behov for at forbedre regionernes mulig-

heder for at kontrollere og følge op på de ydelser, der leveres i praksissektoren.

Ministeren for sundhed og forebyggelse (nu indenrigs- og sundhedsministen) oplyste

i sin redegørelse af 7. januar 2013, at regionerne bl.a. var gået sammen om at udvikle

et nyt afregningssystem og generelt iværksætte initiativer for at styrke kontrolindsat-

sen. Derudover oplyste ministeren, at ministeriet ville lægge vægt på, at de kommende

overenskomstforhandlinger skulle sikre regionerne øgede kontrolmuligheder.

Regionernes kontrol har sidenhen været genstand for politisk bevågenhed og kritik

efter flere mediesager om svig med honorarafregning blandt læger. Statsrevisorerne

fandt det i 2020 utilfredsstillende, at regionerne endnu ikke havde implementeret et

bedre afregningssystem 8 år efter Rigsrevisionens beretning. Det nye afregningssy-

stem blev efter flere forsinkelser taget i brug i 2021.

3. Regionerne udfører både en kontrol før (førkontrol) og efter (efterkontrol), regnin-

gen er betalt. Førkontrollen sker i et afregningssystem, som automatisk screener reg-

ningerne for, om de lever op til overenskomsten mellem regionerne og lægernes fag-

lige organisation. Fx bliver regningen screenet for, om der er 9 cifre i cpr-nummeret,

eller om en børneundersøgelse er givet til en voksen. Hvis der er fejl i regningen, afvi-

ser systemet udbetalingen.

Rigsrevisionen afgav i 2012

beretning nr. 17/2011 til Stats-

revisorerne om aktiviteter og

udgifter i praksissektoren.

FIU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 86: Beretning 13/2022 om kontrol med lægers honorarafregning

| Introduktion og konklusion

Efterkontrollen skal bl.a. efterprøve, om der er leveret den ydelse, der er betalt for.

Hvis det ikke er tilfældet, kan regionerne kræve pengene tilbagebetalt. Da vi under-

søgte regionernes efterkontrol i 2012, konkluderede vi, at de daværende rammer ikke

gav tilstrækkelige muligheder for at kontrollere, om udbetalingen af honorarer mod-

svarede den ydelse, lægen havde leveret til patienten, samt at regionerne ikke havde

den fulde kompetence til at beslutte sanktioner over for lægerne.

4. Formålet med denne undersøgelse er at vurdere, om regionerne har ført en effektiv

kontrol med afregningen af honorarer til praktiserende læger i perioden 2012-2022.

Rigsrevisionen har selv taget initiativ til undersøgelsen i februar 2022.

FIU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 86: Beretning 13/2022 om kontrol med lægers honorarafregning

Introduktion og konklusion |

Hovedkonklusion

Regionerne har samlet set ikke ført en effektiv kontrol med afregningen af

honorarer til praktiserende læger i perioden 2018 - medio 2021. Det finder

Rigsrevisionen utilfredsstillende. Førkontrollen er blevet bedre siden medio

2021, men regionernes efterkontrol er stadig ikke tilfredsstillende. Konse-

kvensen er, at der ikke er sikkerhed for, at regionernes afregning med de

praktiserende læger i al væsentlighed er korrekt.

Regionerne har ikke ført en effektiv førkontrol med afregningen af honorarer til

praktiserende læger

Regionerne har som minimum været bekendt med manglerne i det gamle afregnings-

system, siden Rigsrevisionen påpegede dem i 2012. Til trods for enkelte supplerende

kontroller har regionerne ikke i tilstrækkelig grad kompenseret for de kritiske mangler

i det gamle afregningssystem frem til medio 2021, hvor regionerne tog et nyt og for-

bedret system i brug.

Førkontrollen har været mere effektiv, siden regionerne tog det nye afregningssystem i

brug medio 2021. Det skyldes, at det nye system både er mere finmasket i forhold til at

finde fejl og har flere automatiske kontroller. Undersøgelsen viser, at regionerne finder

flere fejl i regningerne svarende til, at regionerne nu afviser regninger for yderligere ca.

50 mio. kr. årligt, som før formentlig ville være udbetalt. Mange afregninger kræver dog

stadig, at regionerne foretager en skønsmæssig vurdering. Regionerne har kun i begræn-

set omfang opstillet kriterier for disse vurderinger. Der er således risiko for, at den sam-

me afregning kan afvises af den ene sagsbehandler, men godkendes af den anden.

Regionerne har ikke ført en effektiv efterkontrol med afregningen af honorarer til

praktiserende læger

Ingen af regionerne har tilrettelagt og udført en efterkontrol af regningerne baseret på

en samlet analyse af risiko og væsentlighed. Derudover har ingen regioner udnyttet mu-

ligheden for at analysere regningsdata om lægernes afregningsmønstre tilstrækkeligt og

derigennem sikre en mere målrettet kontrol.

Rammerne for regionernes kontrol med afregningen af honorarer til praktiserende

læger er i hovedtræk uændrede

Rigsrevisionens opfølgning viser, at rammerne for regionernes kontrol i overenskom-

sten og sundhedsloven i hovedtræk er uændrede 10 år efter, at Rigsrevisionen fremhæ-

vede et behov for at forbedre regionernes muligheder for kontrol. Indenrigs- og Sund-

hedsministeriet og regionerne har med enkelte tiltag forsøgt at etablere mere hensigts-

mæssige rammer for kontrollen. Regionernes mulighed for at kontrollere honorarafreg-

ningen afhænger dog stadig af lægens egen vurdering af, om patientjournaler kan udle-

veres. Dette følger af bestemmelser i sundhedsloven.

Regionerne kan gøre mere for at styrke kontrollen, men så længe rammerne er uændre-

de, vil kontrollen ikke kunne være lige så effektiv, som det forventes på andre områder,

hvor det offentlige køber ydelser og varer af private leverandører. Alle regionerne har

over for Rigsrevisionen understreget vigtigheden af at få løst denne udfordring.

FIU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 86: Beretning 13/2022 om kontrol med lægers honorarafregning

Introduktion og konklusion.. Regionernes kontrol med lægers honorarafregning

| Introduktion og konklusion

1.2. Baggrund

Regionernes udgifter til

praksissektoren i 2021

5. Praksissektoren består af private leverandører af bl.a. lægehjælp, psykologhjælp

og fysioterapi. Størstedelen af udgifterne til praksissektoren er til praktiserende læ-

ger. I 2021 fik 3.298 praktiserende læger samlet udbetalt honorarer for ca. 9 mia. kr.

I modsætning til andre praksisområder, fx fysioterapi og psykologhjælp, hvor borger-

ne selv betaler dele af regningen, er besøg hos praktiserende læger stort set fuldt of-

fentligt finansieret.

Ansvaret for kontrollen med praktiserende læger

20 %

3,7 mia. kr.

23 %

3,8 mia. kr.

57 %

9,1 mia. kr.

Øvrige praksisområder

Praktiserende læger

Praktiserende speciallæger

6. Regionerne har pligt til at sikre, at alle borgere har adgang til sundhedsydelser fra

praktiserende læger, og til at betale for de ydelser, borgerne modtager, jf. sundheds-

lovens § 57. Det er dermed også regionernes ansvar at kontrollere, at afregningen med

de praktiserende læger er korrekt.

Når regionerne betaler regninger fra lægerne, skal regionerne foretage de fornødne

kontroller af grundlaget for udbetalingen, jf. cirkulære om budget- og regnskabssystem

for regioner. Det betyder, at regionerne skal sikre, at ydelsen afregnes i henhold til det,

der er aftalt, og at ydelsen er leveret og svarer til det, der fremgår af regningen. Lov-

givningen fastsætter ikke specifikke regler for, hvordan regionerne skal føre kontrol

med honorarafregningen, men en bestemmelse i sundhedsloven giver regionerne mu-

lighed for at kunne modtage patientjournaler fra lægerne i forbindelse med kontrollen,

jf. boks 1.

Ud af de ca. 9 mia. kr. til prakti-

serende læger er de 3 mia. kr.

faste honorarer og de 6 mia. kr.

ydelseshonorarer.

Boks 1

Bestemmelse om udlevering af sundhedsoplysninger

Det fremgår af sundhedslovens § 43, stk. 2, nr. 3, at sundhedspersoner uden patientens

samtykke kan videregive oplysninger om patienters helbredsforhold og andre fortrolige

oplysninger, når oplysningerne er nødvendige for myndigheders tilsyns- og kontrolopga-

ver. Derudover fremgår det af § 43, stk. 3, at det er den sundhedsperson, der er i besid-

delse af patientens fortrolige oplysninger, der afgør, om videregivelsen er berettiget.

Note: Understregningen er Rigsrevisionens markering.

Kilde:

Sundhedsloven.

Regionernes Lønnings-

og Takstnævn

Regionernes Lønnings- og

Takstnævn (RLTN) består af

repræsentanter fra Indenrigs-

og Sundhedsministeriet, Med-

arbejder- og Kompetencesty-

relsen (Finansministeriet), re-

gionerne og Kommunernes

Landsforening (KL). Danske

Regioner fungerer som sekre-

tariat for RLTN.

7. Mens regionerne er ansvarlige for afregningen og kontrollen med honorarer til de

praktiserende læger, har Indenrigs- og Sundhedsministeriet ansvaret for de lovgiv-

ningsmæssige rammer for udleveringen af patienternes helbredsoplysninger i forbin-

delse med kontrollen, herunder for at vejlede og fortolke de lovgivningsmæssige ram-

mer. De specifikke rammer og krav fastsættes primært i overenskomster mellem Re-

gionernes Lønnings- og Takstnævn (herefter RLTN) og Praktiserende Lægers Orga-

nisation (herefter PLO).

FIU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 86: Beretning 13/2022 om kontrol med lægers honorarafregning

Introduktion og konklusion |

Regionernes kontrol med regninger

8. Overenskomsten, der er indgået mellem RLTN og PLO, fastsætter størrelsen på

honoraret for en given sundhedsydelse, og hvor ofte ydelsen må afholdes. I overens-

komsten er det fx aftalt, at en læge kun må afregne ét opsøgende hjemmebesøg hos

en skrøbelig, ældre patient om året. Regionerne modtager årligt ca. 60 mio. regninger,

som skal kontrolleres for, om afregningen sker i overensstemmelse med overenskom-

sten. Derudover kontrollerer regionerne udvalgte regninger for, om ydelsen rent fak-

tisk er leveret. Figur 1 viser, hvordan regionerne kontrollerer lægernes regninger.

Figur 1

Regionernes før- og efterkontrol af regninger fra læger

PRAKTISERENDE

LÆGE

Regning sendes

Tilbagebetalingskrav

ved konstaterede fejl

Regning afvises ved

konstaterede fejl

FØRKONTROL

...

EFTERKONTROL

Afregnings-

system

Manuel sags-

behandling

Regning godkendes

Regning udtages

til efterkontrol

UDBETALING

Kilde:

Rigsrevisionen på baggrund af oplysninger fra regionerne.

Det fremgår af figur 1, at lægerne sender regningerne til regionernes afregningssystem.

Systemet har en indbygget automatisk kontrol, som er opsat på baggrund af en ræk-

ke valideringsregler, regionerne har defineret ud fra overenskomsterne. Hvis en reg-

ning ikke lever op til valideringsreglen, afvises betalingen. Det kan fx være, hvis en pa-

tient har fået 2 opsøgende hjemmebesøg på ét år, hvis cpr-nummeret ikke eksisterer,

eller hvis der er 2 ens regninger fra samme dag. Hvis en fejlbehæftet regning fanges i

førkontrollen, kan regionerne afvise regningen, inden pengene udbetales.

Valideringsregler

Valideringsregler er en række

krav, der er indkodet i afreg-

ningssystemet, og som alle

regninger bliver holdt op imod.

FIU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 86: Beretning 13/2022 om kontrol med lægers honorarafregning

| Introduktion og konklusion

Når regionen tager en regning ud til efterkontrol og skal kontrollere, om ydelsen rent

faktisk er leveret til patienten, er det ikke nok at kontrollere regningen. Her er regionen

nødt til at indhente dokumentation hos den praktiserende læge. Efterkontrollen går så-

ledes ud på at sammenholde regningen med dokumentation, fx i form af journaloplys-

ninger, for, at ydelsen er leveret. Hvis lægen ikke dokumenterer, at ydelsen er leveret,

kan regionen kræve pengene tilbagebetalt. Lægen er dog ifølge sundhedslovens § 43

ikke forpligtet til at udlevere journaloplysninger til regionen og kan modsætte sig tilba-

gebetalingskravet. I de tilfælde skal sagen håndteres i regionens samarbejdsudvalg

og eventuelt tages videre til Landssamarbejdsudvalget, jf. boks 2.

Boks 2

Samarbejdsudvalg vedrørende almen praksis

Hver region har et samarbejdsudvalg vedrørende almen praksis, som behandler sager

om overenskomstfortolkning, klager mv. Samarbejdsudvalgene er paritetiske

–

dvs. li-

geligt sammensat af repræsentanter fra regionsrådet og repræsentanter for lægerne i

regionen

–

og kan kun træffe afgørelser i enighed.

Hvis samarbejdsudvalget ikke kan nå til enighed i en sag, skal sagen overdrages til et

landsdækkende samarbejdsudvalg, der ligeledes er paritetisk sammensat, og som også

kun kan træffe afgørelser i enighed. Hvis parterne stadig ikke kan blive enige, kan sagen

videresendes til behandling i en voldgift eller slutte uden en afgørelse.

Nyt afregningssystem til at styrke kontrollen

9. I forbindelse med at Rigsrevisionen igangsatte en undersøgelse af regionernes sty-

ring af aktiviteter og udgifter i praksissektoren, besluttede regionerne i 2011, at der var

behov for at udvikle et nyt fælles afregningssystem (Praksys). Det nye afregningssy-

stem skulle erstatte det forældede system Notus. Figur 2 viser forløbet med udviklin-

gen af det nye afregningssystem.

Figur 2

Forløbet for udviklingen af det nye afregningssystem

Rigsrevisionen

igangsætter

en undersøgelse.

2011

Primo 2014

Ultimo 2016

Ultimo 2019

Medio 2021

Regionerne beslutter

at udvikle et nyt

afregningssystem.

Aftale med leverandør

om udvikling af

nyt afregningssystem

(Praksys).

Oprindeligt

idriftsættelsestidspunkt

for Praksys.

Praksys-projektet

skrinlægges.

Projektgrundlaget for

LUNA godkendes.

De første regioner

overgår til LUNA.

Kilde:

Rigsrevisionen på baggrund af oplysninger fra regionerne.

FIU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 86: Beretning 13/2022 om kontrol med lægers honorarafregning

Introduktion og konklusion |

Det fremgår af figur 2, at regionerne i 2014 indgik en aftale om et nyt it-system, Prak-

sys. Projektet blev flere gange ramt af forsinkelser, og ultimo 2019 blev Praksys-pro-

jektet skrinlagt. Praksys-projektet havde et samlet budget på 276 mio. kr. I samme for-

bindelse besluttede regionerne at udbygge Region Midtjyllands eksisterende afreg-

ningssystem og udrulle det til de resterende 4 regioner under navnet LUNA. Formålet

med LUNA blev af regionerne beskrevet som ”en redningsmission”, der skulle bringe

dem ud af en uholdbar systemmæssig situation og imødekomme kritikken fra Rigsre-

visionen. Fra medio 2021 blev LUNA taget i brug i alle regioner.

10. Rigsrevisionen har løbende fulgt arbejdet med at implementere et nyt afregnings-

system, siden vi afgav beretningen i 2012. Der er fortsat et udestående opfølgnings-

punkt i forhold til beretningen fra 2012. Statsrevisorerne bemærkede i februar 2020,

at ”Statsrevisorerne

finder det særdeles kritisabelt, at regionerne siden 2011 har brugt

tid og resurser på et nyt afregningssystem, som aldrig er taget i brug, men kasseret i

2019. Regionerne har nu igangsat et nyt projekt med samme kvalitetskrav og formål”.

Vi vil i denne beretning følge op på regionernes arbejde med at implementere det nye

afregningssystem til udbetaling og registrering af sygesikringsydelser og samtidig vur-

dere, om afregningssystemet har gjort førkontrollen mere effektiv.

Et opfølgningspunkt er et ud-

tryk for forhold i en beretning,

Rigsrevisionen løbende vil føl-

ge op på. Et opfølgningspunkt

afsluttes, når Statsrevisorerne

på baggrund af indstilling fra

Rigsrevisionen vurderer, at

myndighedernes initiativer er

tilfredsstillende.

1.3. Revisionskriterier, metode og afgrænsning

11. Formålet med undersøgelsen er at vurdere, om regionerne har ført en effektiv kon-

trol med afregningen af honorarer til praktiserende læger i perioden 2012-2022. Vi

har undersøgt:

•

om regionerne har ført en effektiv førkontrol af honorarafregningen

om regionerne har ført en effektiv efterkontrol af honorarafregningen

om Indenrigs- og Sundhedsministeriet og regionerne har arbejdet med at skabe

mere hensigtsmæssige rammer for kontrollen med lægernes honorarafregning.

Undersøgelsesperioden for de 2 første spørgsmål er januar 2018 - juni 2022. Under-

søgelsen omfatter en dataanalyse af alle ca. 270 mio. afregninger med praktiserende

læger i perioden januar 2018 til juni 2022. Undersøgelsesperioden for det sidste spørgs-

mål er januar 2012 - juni 2022. I bilag 1 findes en detaljeret beskrivelse af undersøgel-

sens metode.

Undersøgelsen er afgrænset til at omhandle regionernes kontrol med praktiserende

læger, fordi den gruppe af private leverandører af sundhedsydelser tegner sig for me-

re end halvdelen af de offentlige udgifter til praksissektoren. Behandlinger hos prakti-

serende læger er desuden stort set fuldt offentligt finansierede, og vi vurderer derfor,

at risikoen for fejl er større, når patienten ikke selv skal betale en del af ydelsen i mod-

sætning til fx behandlinger hos tandlæge og psykolog.

12. For at understøtte revisionen har vi holdt møder med Indenrigs- og Sundhedsmini-

steriet, de 5 regioner, Danske Regioner og LUNA-administrationen.

13. Revisionen er udført i overensstemmelse med standarderne for offentlig revision,

jf. bilag 1.

FIU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 86: Beretning 13/2022 om kontrol med lægers honorarafregning

| Introduktion og konklusion

14. I bilag 1 er undersøgelsens metodiske tilgang beskrevet. Bilag 2 viser andelen af af-

viste regninger med fejl i førkontrollen pr. region. Bilag 3 viser udbetalte honorarkrav

for mere end én grundydelser pr. dag pr. patient opgjort for hver region. Bilag 4 inde-

holder en ordliste, der forklarer udvalgte ord og begreber.

FIU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 86: Beretning 13/2022 om kontrol med lægers honorarafregning

Regionernes kontrol med lægers honorarafregning |

2. Regionernes kontrol

med lægers honorar-

afregning

15. Dette kapitel handler om, hvorvidt regionerne har ført en effektiv før- og efterkon-

trol med afregningen af honorarer til praktiserende læger i perioden 2018-2022. Der-

udover har vi fulgt op på de lovgivningsmæssige og aftalebestemte rammer for regio-

nernes kontrol.

2.1. Regionernes førkontrol

16. Vi har undersøgt, om regionerne har gennemført en effektiv førkontrol af honorar-

afregningen i perioden 2018-2022. En effektiv førkontrol skal først og fremmest sikre,

at regninger, der ikke lever op til overenskomstens krav, afvises inden udbetaling. Vi

har undersøgt:

om regionerne har kompenseret for de kendte mangler i det gamle afregningssy-

stem, som blev anvendt frem til medio 2021

•

om det nye afregningssystem understøtter en effektiv førkontrol.

•

I de tilfælde, hvor systemet ikke automatisk kan kontrollere, om regningen stemmer

overens med overenskomstaftalen, er der behov for at foretage en manuel, skøns-

mæssig vurdering. Vi har derfor også undersøgt:

•

om regionernes praksis for afregning, der kræver skøn, er ensartet.

17. Undersøgelsen viser samlet set, at regionerne ikke har gennemført en effektiv før-

kontrol i undersøgelsesperioden. Regionerne har, til trods for enkelte supplerende kon-

troller, ikke i tilstrækkelig grad kompenseret for kritiske, kendte mangler i det gamle

afregningssystem, som blev anvendt frem til medio 2021. Med det nye afregningssy-

stem afviser regionerne honorarkrav for yderligere 50 mio. kr. årligt, som tidligere for-

mentlig ville være udbetalt.

Selv om afregningssystemet nu er mere finmasket, er der fortsat behov for at foretage

manuelle, skønsmæssige vurderinger på grund af undtagelsesbestemmelser i overens-

komstens ydelsesbeskrivelser. Undersøgelsen viser, at regionerne ikke har sikret, at

praksis for afregning, der kræver skøn, er ensartet. Regionerne har i begrænset omfang

opstillet kriterier for de skønsmæssige vurderinger. Når regionerne ikke har opstillet

sådanne kriterier, er der risiko for, at et honorarkrav, der afvises af én sagsbehandler,

ville kunne blive godkendt, hvis det var blevet behandlet af en anden sagsbehandler.

FIU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 86: Beretning 13/2022 om kontrol med lægers honorarafregning

| Regionernes kontrol med lægers honorarafregning

Supplerende kontroller i perioden 2018 - medio 2021

18. Vi har undersøgt, om regionerne har kompenseret for kendte mangler i afregnings-

systemet Notus i perioden 2018 - medio 2021. Konkret har vi undersøgt, om regionerne

har foretaget supplerende førkontroller for at undgå udbetaling af uberettigede hono-

rarer til lægerne.

Regionerne har kendt til mangler i det gamle afregningssystem, siden de besluttede

at udskifte systemet i 2011. Det gamle system kunne bl.a. ikke kontrollere på tværs af

regninger, hvilket medførte en væsentlig risiko for fejl- og dobbeltudbetalinger. Over-

enskomsten sætter også en række begrænsninger for, hvilke ydelser der må kombi-

neres, og hvor ofte en ydelse må opkræves.

Notus havde ca. 800 valideringsregler, mens LUNA har mere end dobbelt så mange.

Valideringsregler er de automatiske kontroller, som alle regninger bliver holdt op imod.

De mange nye valideringsregler udspringer bl.a. af, at LUNA nu kan kontrollere på tværs

af regninger, så systemet fanger fejl, når ydelser kombineres.

I den periode, hvor regionerne afventede det nye system, var det nødvendigt at gen-

nemføre kompenserende førkontroller for at undgå at udbetale uberettigede honora-

rer.

19. Vores undersøgelse viser, at regionerne har gennemført supplerende kontroller i

varierende omfang. Region Sjælland og Region Nordjylland har gennemført flere sup-

plerende kontroller, mens Region Syddanmark og Region Hovedstaden kun har gen-

nemført en enkelt. Region Midtjylland har siden 2011 haft det system, Praksys.RM, som

siden blev udrullet til de øvrige regioner under navnet LUNA. Regionen har derfor i langt

højere grad tidligt kunnet foretage automatiske kontroller af dobbeltudbetalinger, over-

enskomststridige ydelseskombinationer mv. end de øvrige regioner.

20. I 2018 blev der indført en ny metode for udregningen af honorar for behandling af

kronikere i almen praksis. Notus understøttede ikke denne ændring, og alle regioner

var derfor nødsaget til at foretage manuelle beregninger og kontroller. Det har alle re-

gioner gjort. Dog har Region Hovedstaden først gennemført kontrollen med kroniker-

honorarer fra 2020.

21. Region Sjælland og Region Nordjylland har foretaget supplerende førkontroller ud

over kontrollen med kronikerhonorarerne. Region Sjælland har fx gennemført supple-

rende kontroller af bestemte konsultationstyper og vaccinationshonorarer, der ikke

må opkræves i kombination med en række andre ydelser. Vores analyse af Region

Sjællands udbetalingsmønster for de pågældende ydelseskombinationer viser, at kon-

trollerne har haft en signifikant effekt. Kontrollerne har betydet, at regionen afviste

83 % af de pågældende regninger. Region Hovedstaden, der til sammenligning ikke

har gennemført disse kontroller, afviste 0,6 % af regningerne for tilsvarende konsul-

tationstyper.

FIU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 86: Beretning 13/2022 om kontrol med lægers honorarafregning

Regionernes kontrol med lægers honorarafregning |

Boks 3 viser et lignende eksempel på effekten af Region Nordjyllands supplerende

førkontroller.

Supplerende førkontrol-

ler og valideringsregler

Boks 3

Eksempel på effekten af supplerende førkontroller

Region Nordjylland har siden 2018 foretaget supplerende førkontroller for en række kon-

sultationstyper, der ifølge overenskomsten ikke kan honoreres samme dag. Det betød, at

regionen i en enkelt måned i 2018 bremsede udbetalingen af fejlregninger for 126.000 kr.,

som systemet ellers ville have udbetalt.

Kilde:

Region Nordjyllands beregninger.

Regionernes nye afregningssystem og effekten heraf

22. Vi har undersøgt, om regionerne med det nye afregningssystem, LUNA, finder fle-

re fejl i regningerne, end de gjorde i det gamle afregningssystem, Notus. Konkret har

vi undersøgt effekten af regionernes nye afregningssystem ved at analysere data for

alle ca. 270 mio. afregninger med praktiserende læger i perioden 2018-2022. Analy-

semetoden er uddybet i bilag 1.

23. Vores gennemgang viser, at LUNA finder signifikant flere fejl i regningerne end No-

tus gjorde, da systemet har flere valideringsregler og kan kontrollere på tværs af reg-

ninger.

24. Figur 3 viser udviklingen i andelen af opdagede fejl i regningerne før og efter im-

plementeringen af LUNA.

Figur 3

At LUNA har 800 flere valide-

ringsregler end det gamle af-

regningssystem betyder ikke,

at regionerne burde foretage

800 supplerende førkontroller

for at kompensere for mang-

lerne i det gamle system. Det

kræver ofte flere validerings-

regler at gennemføre en før-

kontrol. Hvis regionen fx vil

kontrollere honoraropkræv-

ning for børnevaccination, kræ-

ver det både en valideringsre-

gel, der sikrer, at vaccinatio-

nen gives til et barn i målgrup-

pen, og at ydelsen ikke opkræ-

ves i tillæg til andre ydelses-

koder.

Fejl i regninger

Når læger sender regninger

ind til regionerne, som bliver

fanget i afregningssystemet

med fejl, kan det skyldes

ting:

Tastefejl.

Lægen er ikke opmærksom

Andelen af afviste regninger med fejl fordelt på afregningssystem i

perioden 2018-2022

3,0 %

2,5 %

2,0 %

1,5 %

1,0 %

0,5 %

0,0 %

2018X

Notus/Praksys.RM

2019

LUNA

2020

2021

2022

på en regel i overenskom-

sten.

Lægen prøver at få udbetalt

mere i honorar, end lægen

har krav på.

Regionerne overgår

til LUNA

Note: De regionsspecifikke tal fremgår af bilag 2.

Kilde:

Rigsrevisionen på baggrund af regningsdata fra regionerne.

FIU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 86: Beretning 13/2022 om kontrol med lægers honorarafregning

| Regionernes kontrol med lægers honorarafregning

Det fremgår af figur 3, at andelen af afviste regninger er steget ved overgangen til

LUNA. Regionernes afregningssystem fandt i gennemsnit fejl i 1,5 % af regningerne

årligt i perioden 2018 - medio 2021, mens der i perioden medio 2021-2022 årligt er

fundet fejl i 2,5 % af regningerne. Det svarer til, at regionerne i gennemsnit har fundet

fejl i regninger for 98,5 mio. kr. årligt i det gamle system Notus, og at regionerne har

fundet fejl i regninger for 148,7 mio. kr. årligt i det nye system LUNA.

25. Effekten af overgangen til LUNA ses ikke kun samlet, men også for hver enkelt re-

gion. Her viser vores undersøgelse, at alle regioner, der tidligere benyttede Notus, af-

viser signifikant flere regninger med LUNA. De specifikke opgørelser for hver region

fremgår af bilag 2.

Den signifikante stigning i afviste regninger, både samlet og for hver region, viser, at

selv om regionerne foretog supplerende førkontroller i varierende omfang før over-

gangen til LUNA, har kontrollerne ikke i tilstrækkelig grad kompenseret for mangler-

ne i det gamle afregningssystem Notus.

Boks 4 viser et eksempel på en ydelseskombination, som valideringsreglerne ikke

fangede i Notus.

Boks 4

Kontrol af dobbelt lungetest i Notus og LUNA

Det fremgår af overenskomsten på almenområdet, at en læge ikke må afregne honorar

for 2 forskellige test af lungefunktion for samme borger på samme dag. Analysen viser,

at andelen af udbetalte honorarer for dobbelttest af lungefunktion er faldet fra 83 % i pe-

rioden med Notus til 4 % i perioden med LUNA.

Vores analyse viser, at der i strid med reglerne er blevet udbetalt i alt 750.353 kr. for dob-

belttest af lungefunktion i perioden fra 2018 til overgangen til LUNA medio 2021.

Kilde:

Rigsrevisionen på baggrund af regningsdata fra regionerne.

Med LUNA har regionerne fået mere end dobbelt så mange valideringsregler sam-

menlignet med Notus. Derudover giver LUNA fleksibilitet til at opsætte midlertidige

valideringer. Regionerne kan fx opsætte valideringsregler specifikt for nogle lægers

afregninger for specifikke ydelser. På den måde har regionerne med LUNA fået mu-

lighed for at overvåge lægers usædvanlige afregningsmønstre i førkontrollen.

FIU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 86: Beretning 13/2022 om kontrol med lægers honorarafregning

Regionernes kontrol med lægers honorarafregning |

Boks 5 viser et eksempel på, hvordan LUNA har standset udbetalingen af honorarer

for samtaleterapi i kombination med andre ydelser, der før LUNA ikke blev afvist.

Boks 5

Usædvanlig brug af samtaleterapi

Samtaleterapi honoreres næsten 3 gange så højt som en almindelig konsultation. Til gen-

gæld kan ydelsen ikke, med få undtagelser, kombineres med andre ydelser. Vores ana-

lyse viser, at en læge alligevel har fået godkendt regninger for samtaleterapi i kombina-

tion med andre ydelser i næsten halvdelen af lægens honorarkrav for samtaleterapi, uden

regionen har afvist regningen. Dermed har lægen fået udbetalt 290.500 kr. for denne

kombination af ydelser i perioden 2018 - medio 2021. Efter regionen indførte det nye af-

regningssystem, har samme læge fået afvist 97 % af opkrævningerne for samtaleterapi i

kombination med andre ydelser.

Kilde:

Rigsrevisionen på baggrund af regningsdata fra regionerne.

26. Regionerne har oplyst, at de løbende vil udvikle og forbedre afregningssystemet,

herunder udvide antallet af valideringsregler, for at gøre systemet endnu mere finma-

sket. I efteråret 2022 har regionerne fx igangsat et tværregionalt arbejde med at har-

monisere valideringsreglerne og sagsbehandlingen i LUNA. Dette arbejde forventes

afsluttet i løbet 2023.

Regionernes kontrol af overenskomstens skønsmæssige bestemmelser

27. Selv om afregningssystemet kan automatisere kontrollen af regningsmaterialet, vil

der fortsat være dele af kontrollen, som kræver manuel sagsbehandling. Dette skyldes,

at der ikke kan opstilles klare valideringsregler for de ydelser, som ifølge overenskom-

sten kræver skønsmæssige vurderinger. Det kan fx være ydelser, der kun undtagelses-

vist eller i særlige tilfælde må anvendes. Et eksempel på sådan en undtagelsesbestem-

melse er ved opkrævning af mere end én grundydelse pr. dag til samme patient (her-

efter dobbeltgrundydelser). Ifølge overenskomsten må der i udgangspunktet ikke op-

kræves dobbeltgrundydelser.

28. Vi har undersøgt, om regionernes praksis for afregning af ydelser, der kun undta-

gelsesvist må anvendes, er ensartet. For at sikre ensartethed i de skønsmæssige vur-

deringer bør regionerne udarbejde forretningsgange med kriterier for, om honorar-

opkrævningen falder inden for undtagelsesbestemmelserne i overenskomsten. Der-

udover har vi analyseret data om regionernes afregning af honorarkrav for dobbelt-

grundydelser. Analysen har til formål at afdække, hvor ofte regionerne udbetaler ho-

norarer for dobbeltgrundydelser, og hvad overgangen til LUNA har betydet for regio-

nernes afregningspraksis.

Vores undersøgelse viser, at ingen regioner har haft kriterier for de skønsmæssige

vurderinger i hele perioden. Når regionerne ikke har opstillet sådanne kriterier, er der

risiko for, at et honorarkrav kan afvises af en sagsbehandler, men godkendes af en

anden. Regionerne har således ikke sikret, at afregningen af ydelser, der kræver en

skønsmæssig vurdering, er ensartet.

Dobbeltgrundydelser

Grundydelser er den type

ydelser, lægerne oftest udfø-

rer. Ifølge overenskomsten

kan der i udgangspunktet kun

afregnes én grundydelse pr.

dag pr. patient. En grundydel-

se er fx en konsultation, års-

status eller et sygebesøg. En

undtagelse til udgangspunktet

er, hvis patientens behov for

lægehjælp er imødekommet

ved første konsultation, men

helbredssituationen senere

samme dag udvikler sig, så

der opstår behov for endnu en

konsultation

–

fx ved forvær-

ring i en tilstand, eller der op-

står et akut problem.

FIU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 86: Beretning 13/2022 om kontrol med lægers honorarafregning

| Regionernes kontrol med lægers honorarafregning

Nogle regioner har i løbet af undersøgelsesperioden opstillet kriterier for udvalgte

skønsmæssige vurderinger, mens andre har oplyst, at de har iværksat et arbejde

med at opstille sådanne kriterier.

Vores undersøgelse viser også, at regionerne som hovedregel udbetaler pengene, når

læger opkræver honorarer for dobbeltgrundydelser. Det til trods for, at overenskom-

sten foreskriver, at dobbeltgrundydelser i udgangspunktet ikke må opkræves. Figur 4

viser udviklingen i antallet af honoraropkrævninger for dobbeltgrundydelser på måneds-

basis i alle regioner. Figuren viser også, hvor stor en andel af honoraropkrævningerne,

der udbetales og afvises pr. måned.

Figur 4

Udbetalte og afviste honoraropkrævninger af dobbeltgrundydelser

pr. måned fordelt på år i perioden 2018 - 1. halvår 2022

(Antal)

90.000

80.000

70.000

60.000

50.000

40.000

30.000

20.000

10.000

18 %

93 %

91 %

82 %

26 %

74 %

2018

Udbetalte honorarkrav

2019

2020

Afviste honorarkrav

2021

1. halvår 2022

Kilde:

Rigsrevisionen på baggrund af regningsdata fra regionerne.

Det fremgår af procentsatserne i figur 4, at regionerne afviste ca. hver tiende honorar-

opkrævning for dobbeltgrundydelser i 2018, 2019 og 2020. Efter indførelsen af LUNA

medio 2021 steg andelen af afviste honorarkrav, så det i 1. halvår 2022 var ca. hver fjer-

de honorarkrav, der blev afvist. Figuren viser samtidig, at lægerne indsender langt fær-

re honoraropkrævninger for dobbeltgrundydelser, efter regionerne indførte det nye

afregningssystem. I 2020 indsendte lægerne fx honoraropkrævninger for dobbeltgrun-

dydelser ca. 82.000 gange hver måned, mens det i 1. halvår 2022 skete ca. 37.500 gan-

ge hver måned. Det skal dog bemærkes, at regionerne fortsat udbetalte honorar i 74

af sagerne i 1. halvår 2022.

Udviklingen kan formentlig tilskrives, at det nye afregningssystem kan kontrollere på

tværs af regninger og således udtager langt flere honoraropkrævninger for dobbelt-

grundydelser til sagsbehandlernes skønsmæssige vurdering. Faldet i antallet af ind-

sendte honorarkrav indikerer desuden, at det øgede kontroltryk har kvalificeret læ-

gernes vurdering af, hvornår honoraropkrævningen falder inden for undtagelsesbe-

stemmelserne i overenskomsten.

FIU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 86: Beretning 13/2022 om kontrol med lægers honorarafregning

Regionernes kontrol med lægers honorarafregning |

2.2. Regionernes efterkontrol

29. Vi har undersøgt, om regionerne har ført en effektiv efterkontrol af de ca. 60 mio.

regninger, de modtager årligt. En effektiv efterkontrol skal sikre, at de regninger, hvor

risikoen for fejl er størst og væsentligst, bliver kontrolleret. Regionerne bør udvælge

kontrolsager ud fra en systematisk og dokumenteret risikovurdering af, hvor lægerne

kan lave fejl i afregningen. Analyserne og vurderinger bør trække på de mange data,

regionerne har om tidligere afregninger. Sådanne analyser og vurderinger vil også kun-

ne bruges i førkontrollen som nye valideringsregler. Vi har undersøgt:

om regionerne har tilrettelagt efterkontrollerne med udgangspunkt i risiko og væ-

sentlighed

•

om regionerne har anvendt tilgængelige regningsdata til at understøtte efterkon-

trollerne.

•

30. Da overgangen til det nye system LUNA ikke har haft væsentlig betydning for regio-

nernes efterkontrol, skelner vi ikke mellem perioden før og efter implementeringen af

LUNA.

31. Undersøgelsen viser samlet set, at regionerne ikke har ført en effektiv efterkontrol.

Ingen af regionerne har tilrettelagt deres efterkontroller med udgangspunkt i risiko og

væsentlighed. Derudover har ingen af regionerne udnyttet mulighederne for at analy-

sere regningsdata om lægernes afregningsmønstre tilstrækkeligt og derigennem sik-

ret en mere målrettet kontrol. Vores gennemgang og analyse af regionernes regnings-

data viser, at regionernes egne data kan understøtte regionernes risikoanalyse af af-

regningsområdet.

Risikobaseret tilrettelæggelse

32. Vi har undersøgt, om regionerne har tilrettelagt deres efterkontroller med udgangs-

punkt i risiko og væsentlighed. Konkret har vi undersøgt, om regionerne har udarbej-

det en kontrolstrategi, der beskriver, hvordan regionerne identificerer og vurderer ri-

sici for at sikre, at de udtager de sager til kontrol, som forventes at have størst effekt.

På grund af det omfattende regningsmateriale er det ikke muligt for regionerne at fo-

retage en fuldstændig kontrol af alle regninger.

Undersøgelsen viser, at ingen af regionerne har tilrettelagt deres efterkontroller med

udgangspunkt i risiko og væsentlighed.

FIU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 86: Beretning 13/2022 om kontrol med lægers honorarafregning

| Regionernes kontrol med lægers honorarafregning

33. Boks 6 beskriver, hvad kontrol med udgangspunkt i risiko og væsentlighed inde-

bærer.

Boks 6

Kontrol med udgangspunkt i risiko og væsentlighed

Rigsrevisionen definerer risiko som en afvejning af væsentligheden af et regelbrud og

sandsynligheden for, at et regelbrud indtræffer. At kontrolindsatsen afpasses efter risi-

ko, betyder således, at kontrollen målrettes de områder, hvor konsekvensen ved regel-

brud er mest alvorlig, og hvor der er størst sandsynlighed for regelbrud. Myndigheder

bør ud fra et samlet skøn segmentere virksomhederne i forhold til risikoen for regelbrud

eller kortlægge og risikovurdere fejltyper med det formål at prioritere udvælgelsen af

virksomheder til kontrol.

Kilde:

Rigsrevisionens beretning til Statsrevisorerne om effektiv kontrol (nr. 15/2016).

34. Tabel 1 viser, om regionernes kontrolstrategier har taget udgangspunkt i risiko og

væsentlighed.

Tabel 1

Oversigt over regionernes kontrolstrategi i perioden 2018-2022

Kontrolstrategien

tager udgangspunkt i

risiko og væsentlighed

Region Nordjylland

Region Midtjylland

Region Syddanmark

Region Sjælland

Region Hovedstaden

Delvist

Nej

Delvist

Kontrolstrategien indeholder

Regionens kontrolstrategi indeholder væsentlighedskriterier i

udvælgelsen af kontrolsager.

Regionen har ikke haft en strategi i undersøgelsesperioden.

Regionens kontrolstrategi indeholder væsentlighedskriterier i

udvælgelsen af kontrolsager.

Regionens kontrolstrategi beskriver økonomisk væsentlighed og

identificering af forebyggende indsatser og førkontroller i forhold

til controllerteamets opgaver.

Kilde:

Rigsrevisionen på baggrund af dokumentation fra regionerne.

Vores gennemgang viser, at 3 regioner har haft kontrolstrategier i hele undersøgelses-

perioden, der beskriver kontrolopgaven med honorarafregningen og væsentligheds-

kriterier for udvælgelsen af sager. 2 regioner har ikke haft en kontrolstrategi. Ingen af

regionerne har beskrevet, hvordan de identificerer risici for, at ydelser ikke bliver af-

regnet i overensstemmelse med overenskomsten.

35. Alle regionerne har oplyst, at de i undersøgelsesperioden har igangsat arbejdet

med at opdatere eller udarbejde en kontrolstrategi på området.

FIU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 86: Beretning 13/2022 om kontrol med lægers honorarafregning

Regionernes kontrol med lægers honorarafregning |

Regionerne har oplyst, at de udvælger og prioriterer emnerne for kontrol ad hoc. Det

kan fx være, når sagsbehandlere er blevet opmærksomme på afvigende mønstre i af-

regningen, der giver anledning til yderligere kontrol af enten bestemte ydelser eller læ-

ger. Nogle regioner arbejder derudover med et årshjul for enkelte faste kontroller. Re-

gionerne har desuden oplyst, at de løbende prioriterer blandt de ad hoc-udvalgte kon-

trolemner ud fra betragtninger om væsentlighed samt vurderer, om sagerne er af prin-

cipiel karakter.

36. Undersøgelsen viser, at regionerne samlet har fået tilbagebetalt 23,2 mio. kr. i pe-

rioden 2018-2022 som følge af efterkontrollen. Regionerne har desuden politianmeldt

4 læger som følge af kontrollen.

I langt hovedparten af tilfældene tilbagebetaler den praktiserende læge honoraret, men

der er også tilfælde, hvor lægen ikke er enig i regionens krav om tilbagebetaling. I de

tilfælde kan regionen vælge at føre sagen videre til samarbejdsudvalget. Regionerne

har oplyst, at der er sager, hvor regionerne vælger ikke at forfølge sagen, hvis de skøn-

ner, at processen gennem samarbejdsudvalget bliver for resursetung i forhold til tilba-

gebetalingskravet, eller at regionerne på forhånd skønner, at samarbejdsudvalget ik-

ke vil nå frem til en afgørelse.

Dataunderstøttet efterkontrol

Eksempel på vurdering af

risiko og væsentlighed

En identificeret risiko kan væ-

re, at læger afregner en e-kon-

sultation som en fysisk konsul-

tation. Konsekvensen vil være,

at lægerne fejlagtigt vil få ud-

betalt 102 kr., hvis dette ikke

opdages i kontrollen. Det er

her, regionen skal vurdere, om

væsentligheden ved 102 kr. er

stor nok til, at det er en risiko,

der skal prioriteres. Væsent-

ligheden er også afhængig af,

om det vurderes, at der er en

risiko for, at mange læger af-

regner e-konsultationer urig-

tigt, da væsentligheden så vil

være større.

Samarbejdsudvalgets

proces

37. Vi har undersøgt, om regionerne har anvendt tilgængelige regningsdata til at iden-

tificere risikofyldte områder til efterkontrollen. En måde aktivt at identificere risici er

ved at foretage analyser af regningsdata og dermed identificere risikofyldte ydelses-

typer eller afvigende afregningsmønstre blandt læger.

38. Boks 7 viser en overordnet liste over mulige analyser, som regionerne kan foretage

ud fra de tilgængelige variable i deres egne afregningsdata.

Både de regionale samarbejds-

udvalg og Landssamarbejds-

udvalget er paritetisk sam-

mensat og kan kun træffe af-

gørelser ved enighed mellem

regionens

og PLO’s repræsen-

tanter.

Hvis parterne ikke kan blive

enige, kan sagen videresendes

til behandling i en voldgift eller

slutte uden en afgørelse.

Boks 7

Eksempler på mulige analyser til udvælgelse til efterkontrol

Regionerne kunne med udgangspunkt i en række variable i afregningssystemerne fx

identificere:

ydelseskoder, som regionen oftest afviser

ydelseskoder, hvor fejl i honorarafregningen koster regionen flest penge

ydelseskoder, som har størst udsving i lægernes brug

læger, der oftest får afvist honorarkrav.

Kilde:

Rigsrevisionen på baggrund af regionernes regningsdata.

Af boks 7 fremgår 4 mulige overordnede analyser, der alle kan anvendes til at identi-

ficere og monitorere risikoområder. Regionerne kunne bruge analyserne til at afdæk-

ke brug af ydelser, som i den daglige førkontrol ikke fremstår atypiske, men som sam-

let giver grund til undren. Analyserne kan også vise effekten af allerede igangsatte kon-

troller og bruges til både at opsætte flere automatiske kontroller i førkontrollen og mål-

rette vejledningen af lægerne. Hvilke analyser, der kan bidrage til at afdække risici i

den enkelte region, kræver faglig indsigt og viden om lokale forhold.

FIU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 86: Beretning 13/2022 om kontrol med lægers honorarafregning

| Regionernes kontrol med lægers honorarafregning

39. Regionerne har haft adgang til afregningsdata fra både Notus og LUNA og har der-

for haft mulighed for både at foretage risikovurderinger og analyser af afregningsda-

ta i hele undersøgelsesperioden. Ingen af regionerne har dog anvendt disse data til at

skabe et samlet overblik over risikoområder i kontrollen. Regionerne har løbende an-

vendt data til at undersøge lægernes opkrævning for nogle få udvalgte ydelser, som

regionen allerede ved ofte er fejlbehæftede.

40. Da regionerne ikke har udarbejdet overordnede risikoanalyser, har vi

–

for at illu-

strere, hvad data kan bruges til

–

udarbejdet en analyse på baggrund af regionernes

regningsdata for perioden 1. januar 2018 - 1. juni 2022. Analysen viser lægernes opkræv-

ning af honorarer for dobbeltgrundydelser. Som vi tidligere har beskrevet, må dobbelt-

grundydelser som udgangspunkt ikke opkræves. Regionerne modtog ca. 82.000 af

disse opkrævninger hver måned i 2020 og udbetalte 9 ud af 10 af dem, jf. figur 4. Ana-

lysen er et eksempel på, at den enkelte regning måske ikke i sig selv giver anledning

til undren hos regionernes sagsbehandlere. Hvis regionerne derimod kortlægger hyp-

pigheden i lægernes opkrævninger for ydelsen over tid, kan dette give anledning til at

se nærmere på enkelte lægers afregningsmønster.

41. Figur 5 viser resultatet af vores analyse af lægernes brug af dobbeltgrundydelser i

én tilfældig region.

Figur 5

Gennemsnitligt antal gange pr. dag, lægen har sendt et honorarkrav for

dobbeltgrundydelser i 2019

Antal pr. dag

100

200

300

Alle læger i én region

400

500

600

Note: Analysen er udarbejdet på baggrund af data fra 2019 for ikke at overlappe perioder med midlertidige

aftaler om brug af grundydelser under COVID-19.

Kilde:

Rigsrevisionen på baggrund af én regions regningsdata.

Hver prik i figur 5 repræsenterer en læge og viser det antal gange, lægen i gennemsnit

har indsendt en regning med dobbeltgrundydelser hver arbejdsdag i 2019. Det fremgår

af figuren, at langt de fleste læger i gennemsnit indsender mellem 0 og 4 regninger med

dobbeltgrundydelser dagligt. Det fremgår også af figuren, at en række læger indsender

langt flere.

FIU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 86: Beretning 13/2022 om kontrol med lægers honorarafregning

Regionernes kontrol med lægers honorarafregning |

I vores analyse ses eksempler på læger, som dagligt opkræver honorarer for 10, 15 og i

et enkelt tilfælde 26 dobbeltgrundydelser. Disse læger har altså

–

baseret på deres af-

regningsmønster

–

dagligt haft mange patienter, der har været i kontakt med lægen

og senere samme dag har fået behov for endnu en konsultation, fordi deres helbreds-

situation er forværret, eller der er opstået et akut behov. En analyse og sammenligning

af lægernes afregningsmønstre kan give regionen anledning til at målrette kontrollen

mod de læger, som anvender dobbeltgrundydelser i et langt større omfang, og hvor

der er risiko for, at lægen opkræver honorarer i strid med overenskomsten. Analysen

ville også kunne bruges i førkontrollen som nye valideringsregler eller midlertidige va-

lideringsregler til monitorering af bestemte læger.

42. Regionerne har oplyst, at de er i gang med at udvikle standardrapporter i LUNA,

som kan hjælpe dem med at overvåge udsving i ydelsesmønstre og læger med afvi-

gende honoraropkrævninger. Med LUNA er det også muligt for regionerne at foreta-

ge analyser af den enkelte regions sagsbehandling, da LUNA indeholder data for, om

sagsbehandleren i regionen har godkendt eller afvist en regning. Det kunne fx bruges

til at undersøge, om sagsbehandlerne anlægger samme skønsmæssige betragtninger,

når de behandler lægers honorarkrav.

2.3. Opfølgning på Indenrigs- og Sundhedsministeriets

og regionernes arbejde med rammerne for regionernes

kontrol med lægers honorarafregning

43. Rigsrevisionen konkluderede i beretningen om aktiviteter og udgifter til praksissek-

toren fra 2012, at Indenrigs- og Sundhedsministeriet i samarbejde med regionerne bur-

de øge indsatsen for at etablere mere hensigtsmæssige rammer for kontrollen. Stats-

revisorerne fandt det utilfredsstillende, at det ikke i højere grad var muligt at styre, kon-

trollere og følge op på aktiviteter og udgifter i praksissektoren. Boks 8 beskriver, hvor-

dan offentlige myndigheders kontrol med private leverandører normalt er.

Boks 8

Kontrol med private leverandører

Når en offentlig myndighed køber ind hos en privat leverandør, skal der føres kontrol med,

at de i regningen nævnte varer, ydelser mv. er leveret, og at regningen er korrekt. Kontrol-

len og godkendelsen af regningen omfatter således både regningens materielle og økono-

miske forhold, jf. regnskabsbekendtgørelsens § 46. Myndigheden skal derfor først sikre

sig, at det, der står på regningen, er til den aftalte pris og mængde, og dernæst tjekke, at

varerne rent faktisk er leveret. Den private leverandør skal på den anden side dokumen-

tere, at varen er leveret til den aftalte pris, mængde og kvalitet for at få betaling.

Kilde:

Bekendtgørelse om statens regnskab mv. (bek. nr. 116 af 19. februar 2018).

FIU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 86: Beretning 13/2022 om kontrol med lægers honorarafregning

| Regionernes kontrol med lægers honorarafregning

44. Regionernes kontrol med de praktiserende læger adskiller sig fra den kontrol, som

offentlige myndigheder normalt foretager, når de indkøber hos private leverandører.

Regionerne har således ikke mulighed for at kontrollere modtagelsen af hver enkelt

sundhedsydelse, da det er patienterne og ikke regionen selv, der modtager ydelserne.

Lægen er forpligtet til at føre journal efter reglerne i journalføringsbekendtgørelsen

(bek. nr. 1225 af 8. juni 2021), men er ikke forpligtet til at udlevere patientjournalerne

til regionen i forbindelse med kontrol. Det skyldes, at reglerne om videregivelse af hel-

bredsoplysninger til brug for kontrol er beskrevet som en ret i konkrete tilfælde og ik-

ke en generel pligt, jf. sundhedslovens § 43. Det er derfor op til hver enkelt læge at vur-

dere, om patientjournaler kan udleveres til regionen.

På samme måde afhænger en regions mulighed for at sanktionere en læge af, at læ-

gernes interesseorganisation, PLO, er enig i beslutningen. Sanktionssager om fejlag-

tig afregning drøftes i de regionale samarbejdsudvalg, hvor der skal opnås enighed

mellem regionen og repræsentanter for PLO. I tilfælde, hvor regionen mener, at en

opkrævning er overenskomststridig, kan PLO modsætte sig et tilbagebetalingskrav

eller andre sanktioner, hvis PLO ikke deler regionens tolkning. Ved uenighed kan en

sag overgå til Landssamarbejdsudvalget, men også her kræves det, at der kan opnås

enighed mellem repræsentanter for PLO og regionerne.

45. Vores undersøgelse viser, at rammerne for kontrol med praksissektoren i hoved-

træk er uændrede, siden Rigsrevisionen i 2012 afgav en beretning om emnet. Inden-

rigs- og Sundhedsministeriet og regionerne har med enkelte tiltag forsøgt at etablere

mere hensigtsmæssige rammer for kontrollen, men regionernes mulighed for at kon-

trollere honorarafregningen afhænger stadig af lægens egen vurdering af, om der kan

udleveres dokumentation for afregningen i form af patientjournaler. Rammerne tilsiger

også stadig, at der skal opnås enighed mellem PLO og regionerne, før sanktioner kan

iværksættes.

46. Alle regionerne har oplyst, at adgangen til patientjournaler i kontroløjemed og mu-

ligheden for at sanktionere er afgørende for deres mulighed for at føre en effektiv kon-

trol af honorarafregningen.

Indenrigs- og Sundhedsministeriets tiltag for at præcisere og justere

rammerne for kontrol

47. Indenrigs- og sundhedsministeren redegjorde over for Statsrevisorerne som op-

følgning på beretningen i 2012 for, at der i den forestående overenskomstforhandling

ville blive lagt vægt på, at regionerne fik øgede kontrolmuligheder og muligheder for

sanktionering.

48. Vores gennemgang viser, at Indenrigs- og Sundhedsministeriet i december 2012

satte gang i et arbejde med et forslag til en ny sundhedslov, der bl.a. skulle stille doku-

mentationskrav til lægerne og give regionerne beslutningskompetencen til at iværk-

sætte kontrol og sanktioner på praksisområdet. Det fremsatte lovforslag, som blev

vedtaget i sommeren 2013, omfattede dog ikke disse elementer. Den nye sundheds-

lov indeholdt en udvidelse af § 195, der bl.a. skulle give regionerne adgang til aggrege-

ret patientdata for at styrke regionernes tilsyns- og planlægningsmuligheder.

FIU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 86: Beretning 13/2022 om kontrol med lægers honorarafregning

Regionernes kontrol med lægers honorarafregning |

49. Regionerne har oplyst, at bestemmelsen ikke har betydning for deres kontrol af

udbetalte tilskud og honorarer, da de aggregerede patientdata ikke kan benyttes i

forbindelse med en egentlig regningskontrol.

50. Landssamarbejdsudvalget henvendte sig i juni 2016 til Indenrigs- og Sundheds-

ministeriet for at få afklaret, hvordan lovens bestemmelse om udlevering af helbreds-

oplysninger skulle fortolkes. Henvendelsen kom på baggrund af flere sager, hvor regio-

nerne og PLO ikke var enige om, hvorvidt det alene var op til lægen at kunne beslutte,

om udleveringen af patientjournaler var relevant for kontrollen, og om udleveringen

skulle ske som journaluddrag eller redegørelse. Ministeriet svarede i september, at lo-

ven ikke er til hinder for, at lægerne kan udlevere hele eller dele af patienternes journa-

ler. Det er dog lægen, der skal vurdere, om det er nødvendigt på baggrund af en konkret

vurdering af, hvad og hvor meget der bør videregives. Region Midtjylland henvendte

sig til ministeriet i september 2014, og PLO henvendte sig til ministeriet i juli 2015 om

samme problemstilling. Ministeriet besvarede ikke Region

Midtjyllands og PLO’s hen-

vendelser.

Regionernes arbejde med at sikre kontrolbeføjelser i overenskomsterne

51. Sideløbende med Indenrigs- og Sundhedsministeriets arbejde med en ny sundheds-

lov, igangsatte regionerne et arbejde, som skulle identificere konkrete tiltag til at styr-

ke kontrollen. Her blev der peget på, at regionerne med fordel kunne forsøge at få iværk-

sat en model, hvor patienten modtog en kopi af lægens regning efter endt behandling.

På samme måde kunne regionerne forsøge at stramme kravet om, at alle patienter i

udgangspunktet skal scanne deres sundhedskort, når de ankommer til lægehuset.

Vores gennemgang af regionernes krav til de efterfølgende overenskomstforhandlin-

ger viser, at kravene hverken omfattede modellen med en kopi af regningen eller scan-

ning af sundhedskort. Region Nordjylland pressede på for, at lægerne skulle forpligtes

til at indkøbe scanningsudstyr, der understøttede de nye digitale sundhedskort i for-

bindelse med overenskomstforhandlingen i 2022. Dette blev dog ikke en del af den

færdigforhandlede overenskomst.

Gennemgangen viser også, at regionerne løbende har peget på upræcise formulerin-

ger i overenskomsten. Region Midtjylland foreslog fx, at ord som

sædvanligvis

und-

tagelsesvis

blev byttet ud med konkrete beskrivelser, så regionerne kan opstille au-

tomatiske kontroller.

52. RLTN og PLO har i april 2022 nedsat et honorarstrukturråd, der som en del af de-

res kommissorium skal stille forslag om forskellige honoreringsmodeller, som bl.a. skal

forenkle kompleksiteten af aftalerne og fjerne uklarheder om anvendelsen af ydelser.

Rådets forslag forventes afleveret i april 2023.

Scanning af sundhedskort

Lægeklinikkerne har længe

været forpligtet til at scanne

sundhedskort, når patienten

møder op hos lægen. Det nu-

værende måltal er, at ca. 80

af patienterne registrerer de-

res ankomst i klinikken ved at

scanne deres sundhedskort.

FIU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 86: Beretning 13/2022 om kontrol med lægers honorarafregning

| Regionernes kontrol med lægers honorarafregning

53. Boks 9 viser et eksempel på begrænsningen i en regions kontrolmuligheder i en

sag fra 2019.

Boks 9

Eksempel på kontrol med en lægeklinik

I sommeren 2019 blev en region kontaktet af en ansat på en klinik. Den ansatte oplyste, at der blev fremsendt uretmæssige

honorarkrav fra klinikken, hvilket fik regionen til at igangsætte en undersøgelse. Her konstaterede regionen en række mis-

tænkelige forhold. På udvalgte dage havde lægen ekstraordinær høj aktivitet og havde fx sendt regninger for op mod 61 kon-

sultationer og 28 sygebesøg på én enkelt dag. Derudover var op mod 38 % af regningerne på udvalgte dage markeret med

et ”G”, som betyder, at patienterne havde glemt deres sundhedskort og derfor ikke kunne scanne det i klinikken.

Regionen anmodede om journaloplysninger på behandlingen af 15 patienter på en udvalgt dag i juli 2019, hvilket lægen udle-

verede. Gennemgangen af de 15 journaler viste, at der i 7 af dem ikke var overensstemmelse mellem de ydelser, der stod på

regningen, og den behandling, der var beskrevet i journalerne.

Resultatet af kontrollen fik regionen til at anmode om journaloplysninger for yderligere 300 patienter med henblik på at udar-

bejde et mere kvalificeret tilbagebetalingskrav. Dette afviste lægen. Ifølge lægen skyldtes afvisningen, at lægen var ar bejds-

belastet og ikke havde tid til at fremsende flere journaler. Lægen inviterede i første omgang regionen til at gennemgå journa-

lerne i klinikken, men ændrede sidenhen mening.

Regionen indstillede i september 2020 et tilbagebetalingskrav til det regionale samarbejdsudvalg på de 7 uberettigede ho-

noraropkrævninger. I alt beløb det sig til ca. 1.500 kr. Samarbejdsudvalget var enig i at pålægge lægen at betale de ca. 1.500

kr. tilbage og indstillede desuden sagen til Landssamarbejdsudvalget med ønske om, at der blev taget stilling til, om lægen

kunne pålægges at give adgang til en journalgennemgang. Landssamarbejdsudvalget behandlede sagen på et møde i marts

2021. Her fandt de, at lægen skulle betale de ca. 1.500 kr. tilbage, men at hverken regionens samarbejds udvalg eller Lands-

samarbejdsudvalget kunne pålægge lægen at udlevere journaloplysninger på grund af bestemmelsen i sundhedslovens § 43.

Regionen anmeldte sagen til politiet, men fik oplyst, at politiet ikke havde mulighed for at gå videre med den specifikke sag.

Kilde:

Sagsfremstilling til Landssamarbejdsudvalgets behandling.

Eksemplet viser, at det er vanskeligt for regionerne at forfølge en sag, hvis lægen ikke

ønsker at udlevere oplysninger. Det gælder også i de tilfælde, hvor der er mistanke om

svig.

Rigsrevisionen, den 9. marts 2023

Birgitte Hansen

/Inge Laustsen

FIU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 86: Beretning 13/2022 om kontrol med lægers honorarafregning

Metodisk tilgang.. Metodisk tilgang

Metodisk tilgang |

Bilag 1. Metodisk tilgang

Formålet med undersøgelsen er at vurdere, om regionerne har ført en effektiv kontrol

med afregningen af honorarer til praktiserende læger i perioden 2012-2022. Derfor har

vi undersøgt:

•

om regionerne har ført en effektiv førkontrol af honorarafregningen

om regionerne har ført en effektiv efterkontrol af honorarafregningen

om Indenrigs- og Sundhedsministeriet og regionerne har arbejdet med at skabe

mere hensigtsmæssige rammer for kontrollen med lægernes honorarafregning.

I undersøgelsen indgår alle 5 regioner, dvs. Region Nordjylland, Region Midtjylland,

Region Syddanmark, Region Sjælland og Region Hovedstaden, som er ansvarlige for

at levere sundhedsydelser til borgerne. For at understøtte revisionen har vi holdt mø-

der med Indenrigs- og Sundhedsministeriet, de 5 regioner, Danske Regioner og LUNA-

administrationen.

For at få de forskellige undersøgelsesspørgsmål grundigt belyst strækker undersøgel-

sen sig over 2 overlappende perioder Den ene går fra 1. januar 2012 til 1. juni 2022. Den

anden går fra 1. januar 2018 til 1. juni 2022. Vi uddyber de 2 undersøgelsesperioder i det

følgende.

I afsnit 2.1 og 2.2 undersøger vi regionernes kontrol med lægernes afregning fra den

1. januar 2018 til den 1. juni 2022. Vi går tilbage til 2018 for at dække en periode, hvor

nogle regioner benyttede afregningssystemet Notus/Praksys.RM, mens andre benyt-

tede LUNA. For at øge sammenligneligheden på tværs af år og ydelser er undersøgel-

sesperioden afgrænset til kun at dække de seneste 2 overenskomstaftaler fra 2018 og

2022. Afsnittene bygger på en dokumentgennemgang af regionernes strategier og for-

retningsgange for kontrollen med honorarafregningen og på en dataanalyse af ca. 270

mio. afregninger med praktiserende læger.

I afsnit 2.3 undersøger vi ændringer i rammerne for regionernes kontrol fra 1. januar

2012 til 1. juni 2022. Denne undersøgelsesperiode dækker således hele perioden, fra

Rigsrevisionens beretning til Statsrevisorerne om aktiviteter og udgifter i praksissek-

toren (nr. 17/2011), hvor regionernes kontrol med honorarafregning senest blev under-

søgt. Undersøgelsen bygger på en dokumentgennemgang af Indenrigs- og Sundheds-

ministeriets arbejde med at justere sundhedsloven i perioden 2012-2013, gennemgang

af henvendelser til ministeriet om § 43 i sundhedsloven i perioden 2012-2022 og gen-

nemgang af regionernes henvendelser til ministeriet om afklaringer af regionernes kon-

trolbeføjelser. Endvidere indeholder afsnittet en gennemgang af regionernes arbejde

med at sikre kontrolbeføjelser ved overenskomstforhandlingerne i 2018 og 2022.

FIU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 86: Beretning 13/2022 om kontrol med lægers honorarafregning

| Metodisk tilgang

Nedenfor beskrives vores kvalitetssikring, data og metode i flere detaljer.

Væsentlige dokumenter

Vi har gennemgået en række dokumenter, herunder:

•

kontrolstrategier og forretningsgange for regionernes kontrol

overenskomstaftaler mellem RLTN og PLO

sundhedsloven (lovbek. nr. 210 af 27. januar 2022).

Formålet med gennemgangen af dokumenterne har været dels at afdække regioner-

nes kontroltilgange og klarlægge forhold, der gør sig gældende for regionernes mulig-

heder for at føre effektiv kontrol med honoraropkrævning, dels at afdække Indenrigs-

og Sundhedsministeriets og regionernes arbejde med rammerne for kontrollen.

Dataanalyse af regningsmateriale fra LUNA og Notus

Regningsdata

For at besvare, om regionerne har gennemført en effektiv før- og efterkontrol, har vi

indhentet regningsmateriale fra regionerne.

Vi har via LUNA-administrationen, der er fællesregional systemadministrator for af-

regningssystemet LUNA, fået et dataudtræk af alle afregninger for perioden 1. januar

2018 - 1. juni 2022. Vi har foretaget 4 afgrænsninger af data, der består af ca. 270 mio.

anonymiserede afregninger.

For det første har vi på grund af vores afgræsning af praksissektoren udelukkende

indsamlet regningsmateriale fra praktiserende læger. Konkret indeholder data såle-

des kun afregninger fra specialekode 80 (praktiserende læger). For det andet har vi

udeladt alle afregninger, som har en ukendt ydelseskode, da afregningen ikke kan hen-

føres til en bestemt ydelse. For det tredje har vi udeladt alle ydelseskoder, som dæk-

ker særlige COVID-19-ydelser. Det skyldes, at disse ydelser blev introduceret med

kort varsel og under helt ekstraordinære omstændigheder. Vores vurdering er, at

COVID-19-ydelserne ikke giver et retvisende billede af, hvordan afregning og kontrol

almindeligvis fungerer, og derfor ikke bidrager til besvarelsen af, om kontrollen gene-

relt er effektiv. For det fjerde har vi udeladt alle afregninger for ydelser, der er foregå-

et i vagttid, fordi regionerne har forskellige vagttidsordninger og dermed afregner for-

skelligt.

FIU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 86: Beretning 13/2022 om kontrol med lægers honorarafregning

Metodisk tilgang |

Tabel A beskriver de indhentede datas variable:

Tabel A

Afregningsdata indhentet fra regionerne

Variabel

Anonymiseret ydernummer

Anonymiseret cpr-nummer

Producerende region

Ydelseskode

Ydelsesdato

Honorardato

Afregningssystem

Farvetekst

Forceret

Honorar

Kilde:

Regionernes data.

Beskrivelse

Unikt identifikationsnummer for den læge, som har leveret ydelsen i almen praksis. Afhængig af prak-

sistypen kan nummeret dække over én eller flere praktiserende læger.

Unikt identifikationsnummer for den patient, der har modtaget ydelsen i almen praksis.

Den region, hvor lægen, der har leveret ydelsen, hører til.

Den unikke ydelseskode for den ydelse, som lægen har leveret til patienten i almen praksis.

Den dato, hvor patienten har modtaget ydelsen i almen praksis.

Den dato, hvor lægen har indsendt regningen for den leverede ydelse til regionen.

Det system, som regningen er blevet afregnet i (Notus, Praksys.RM eller LUNA).

Regningens status i forhold til, om den er blevet godkendt/udbetalt (grøn) eller afvist/ikke udbetalt

(rød).

Sagsbehandlerens forcering af regningen til enten grøn eller rød. Muligheden for at identificere for-

ceringen indtræder først med LUNA.

Honoraret for den leverede ydelse i almen praksis.

Databehandling

Regionerne overgik til LUNA over en periode på 4 måneder i 2021. Implementerings-

datoerne for LUNA fremgår af tabel B. Region Midtjylland har dog for hele perioden

haft en tidligere version af LUNA, kaldet Praksys.RM. Vi har derfor efter aftale med

Region Midtjylland lagt til grund, at Region Midtjylland er overgået til LUNAs nye ver-

sion samtidig med Region Nordjylland den 1. juni 2021. Vi har kodet alle afregninger

før denne dato, som er foretaget i Praksys.RM, for at kunne skelne mellem de 2 afreg-

ningssystemer.

Tabel B

Regionernes udrulning af LUNA

Region

Region Nordjylland (og Region Midtjylland)

Region Sjælland

Region Syddanmark

Region Hovedstaden

Kilde:

Regionerne.

Implementering af LUNA

Juli 2021

August 2021

September 2021

Oktober 2021

FIU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 86: Beretning 13/2022 om kontrol med lægers honorarafregning

| Metodisk tilgang

Analyser i afsnit 2.1 om regionernes førkontroller

Analyse af effekten ved supplerende førkontroller (boks 3)

Den første analyse i afsnit 2.1 tager udgangspunkt i en række supplerende førkontrol-

ler, som Region Sjælland benyttede inden overgangen til LUNA. Vi har undersøgt, om

der er en signifikant effekt af at have etableret supplerende førkontroller i forhold til

ikke at have etablerede førkontroller. Tabel C viser de ydelseskoder, som Region Sjæl-

land havde supplerende førkontroller for. Kontrollen bestod af en række ydelseskoder,

som ikke måtte kombineres for den samme patient på den samme dag, og at den sam-

me patient kun måtte modtage én samtaleterapiydelse om dagen.

Tabel C

Ydelseskombinationer, Region Sjællands førkontrol ikke tillod

Ydelseskode

0101 + 0120

0101 + 0121

0101 + 6101

0101 + 8708

0122 + 2143

Beskrivelse

Konsultation + Aftalt specifik forebyggende indsats

Konsultation + Opsøgende hjemmebesøg

Konsultation + Samtaleterapi

Konsultation +

Tillæg til vaccinationshonorar, uden børneundersøgelse

Abortstøttesamtale +

Vejledning og undersøgelse ved anmodning om

svangerskabsafbrydelse/fosterreduktion og/eller sterilisation

Samtaleterapi

Tillæg til vaccinationshonorar, uden børneundersøgelse +

Børneundersøgelse

Tillæg til vaccinationshonorar, uden børneundersøgelse +

HPV-vaccination (børn)

Pneumokok-kroniker i eget hjem +

Influenzavaccination i eget hjem

6101

8708 + 8211-8217

8708 + 8328-8330

8945 + 8913-8915,

8917, 8921, 8923 og 8925

Kilde:

Region Sjælland.

Analyse af effekten af regionernes nye afregningssystem (figur 3)

I anden analyse i afsnit 2.1 undersøger vi, om LUNA fanger flere fejl i regningerne, end

det gamle afregningssystem Notus gjorde. Vi undersøger, om der er forskel på, hvor

mange regninger der afvises i førkontrollen i henholdsvis Notus/Praksys.RM og LUNA.

I analysen har vi inddraget alle ydelseskoder, hvis der er mere end 30 afregninger i

henholdsvis Notus/Praksys.RM og LUNA i perioden.

For alle 5 regioner har vi undersøgt, om der er en signifikant effekt af skiftet mellem

Notus/Praksys.RM og LUNA i forhold til, hvor stor en andel af afregningerne der afvi-

ses i førkontrollen. Vi har undersøgt dette samlet for hver region og for den enkelte

ydelseskode inden for hver region.

FIU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 86: Beretning 13/2022 om kontrol med lægers honorarafregning

Metodisk tilgang |

Da der er tale om en afhængig variabel (afvist vs. godkendt) og en uafhængig variabel

(Notus/Praksys.RM vs. LUNA) med 2 mulige udfald, er effekten af skiftet i afregnings-

system analyseret ved logistisk regression med udgangspunkt i 95 %-konfidensinter-

valler (p < 0,05).

har illustrereret forskellen mellem LUNAs og Notus’/Praksys.RM’s

evne til at fange

fejlbehæftede regninger ved at udregne andelen af afviste regninger i perioden 2018-

2022. I figur 3 fremgår andelen samlet for alle regionerne. I bilag 2 fremgår dette des-

uden for hver region.

Analyse af regionernes kontrol af overenskomstens skønsmæssige bestemmel-

ser (figur 4)

I den tredje analyse i afsnit 2.1 undersøger vi, hvor ofte der i forbindelse med førkon-

trollen er blevet godkendt honoraropkrævninger for 2 eller flere grundydelser (dob-

beltgrundydelser) til samme patient hos det samme ydernummer på den samme dag.

Det er aftalt i overenskomsten mellem RLTN og PLO, at læger som udgangspunkt ik-

ke må afregne mere end én grundydelse pr. patient pr. dag. Vi har derfor undersøgt,

om den samme læge har indsendt honorarkrav for mere end én grundydelse til den

samme patient på den samme dato. Vi estimerer, hvor mange ekstra honorarkrav for

grundydelser der er indsendt i kombination med andre grundydelser, ved at frasorte-

re den første grundydelse. Vi har derefter summeret antallet af grundydelser og hono-

rarerne, der er henholdsvis udbetalt og afvist for hver region. Analysen er illustreret i

figur 4, der viser antallet af dobbeltgrundydelser, der er udbetalt og afvist i gennem-

snit pr. måned vist pr. år. Vi har valgt at vise resultatet i gennemsnit pr. måned for at

gøre data sammenlignelige i hele undersøgelsesperioden, da data fra 2022 kun udgø-

res af 5 måneder.

FIU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 86: Beretning 13/2022 om kontrol med lægers honorarafregning

| Metodisk tilgang

I bilag 3 præsenterer vi opgørelser for hver region fordelt på årene i perioden 2018-

2022. Tabel D viser de grundydelser, som er inkluderet i analysen.

Tabel D

De inkluderede grundydelser

Ydelseskode og beskrivelse

0101 Konsultation

0102 Konsultation, ved behandling af anden patient i samme hjem

0105 E-mailkonsultation

0120 Aftalt specifik forebyggende indsats

0121 Opsøgende hjemmebesøg

0122 Abortstøttesamtale

0127 E-kommunikation, kommune

0130 Kroniker, KOL

0131 Kroniker, diabetes 2

0132 Kroniker, KOL og diabetes 2

0201 Telefonkonsultation

0411 Sygebesøg indtil 4 km

0421 Sygebesøg fra påbegyndt 5 km indtil 8 km

0431 Sygebesøg fra påbegyndt 9 km indtil 12 km

0441 Sygebesøg fra påbegyndt 13 km indtil 16 km

0451 Sygebesøg fra påbegyndt 17 km indtil 20 km

0461 Sygebesøg fra påbegyndt 21 km og derudover

6101 Samtaleterapi

Note: Opgørelsen omfatter alle overenskomstfastsatte grundydelser. Opgørelsen omfatter ikke eventuelle

lokalaftalte grundydelser.

Kilde:

Regionerne.

Spirometri

Spirometri er en undersø-

gelse, hvor man undersøger

lungefunktionen ved at måle,

hvor meget og hvor hurtigt luf-

ten kan pustes ud af lungerne.

Analyse af ydelseskombinationer, som valideringsreglerne ikke fangede i Notus

(boks 4)

Boks 4 viser et eksempel, hvor vi har undersøgt, om regionerne har udbetalt honora-

rer for 2 forskellige lungefunktionstest for samme borger på samme dag. Det er aftalt

i overenskomsten mellem RLTN og PLO, at en alment praktiserende læge ikke må af-

regne honorar for 2 forskellige lungefunktionstest for samme borger på samme dag.

Konkret fremgår det af overenskomsten, at lungefunktionsundersøgelser ved spiro-

metri ikke må kombineres med andre lungefunktionsundersøgelser. Vi har derfor un-

dersøgt, om den samme læge har indsendt en regning med honorarkrav for en lunge-

funktionsundersøgelse ved spirometri og honorarkrav for en anden lungefunktions-

undersøgelse til den samme patient på den samme dato. Tabel E viser de ydelsesko-

der, som er inkluderet i analysen.

FIU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 86: Beretning 13/2022 om kontrol med lægers honorarafregning

Metodisk tilgang |

Tabel E

De inkluderede lungefunktionsundersøgelser

Ydelseskode og beskrivelse

7113 Udvidet lungefunktionsundersøgelse ved spirometri

7121 Lungefunktionsundersøgelse astma eller ved spirometri i samme konsultation

7183 Lungefunktionsundersøgelse

Kilde:

Regionerne.

Analyse af brug af samtaleterapi (boks 5)

Vi har analyseret brugen af samtaleterapi i kombination med andre ydelser. Ifølge over-

enskomsten mellem RLTN og PLO

”kan samtaleterapiydelsen ikke kombineres med

andre ydelser, heller ikke 0101. Der kan ikke gennemføres flere samtaleterapiydelser

på samme patient samme dag”.

Overenskomsten beskriver enkelte undtagelser for

reglen. Det fremgår således, at ”til samtaleterapi kan i relevante tilfælde knyttes tillægs-

ydelse 2149, psykometrisk test, samt tillæg ved brug af kvalificeret tolk, ydelse 2161”.

I vores analyse har vi beregnet, hvor mange penge den udvalgte læge har opkrævet og

fået udbetalt for samtaleterapi i kombination med andre ydelser på nær ved tillæg af

2149 og 2161 i perioden 2018 - medio 2021 og fra medio 2021 - juni 2022.

Analyse i afsnit 2.2 om regionernes efterkontroller

I afsnit 2.2 har vi på baggrund af regionernes regningsdata for perioden 1. januar 2018 -

1. juni 2022 foretaget en analyse som et eksempel på, hvordan regionerne kunne ha-

ve anvendt data til at afdække mulige risikoområder forud for tilrettelæggelsen af kon-

trollen.

Analysen er en opgørelse af, hvor mange gange dagligt én regions læger i gennemsnit

har indsendt regninger med mere end én grundydelse pr. dag for samme patient. Ek-

semplet bygger på data fra én region for året 2019. Vi har analyseret data fra én region

for at gøre analysen mere overskuelig at aflæse i en figur. Vi har valgt data fra 2019, da

det var før COVID-19, hvor der bl.a. blev indført videokonsultationer med et andet re-

gelgrundlag. Regionernes data er opgjort pr. anonymiseret ydernummer, men vi har i

beretningen formidlet det som pr. læge, på trods af at der kan være tilknyttet flere læ-

ger/sundhedspersoner til ét ydernummer. Der kan dog ikke være flere patienter pr.

ydernummer, end der er aftalt i overenskomsten. Vi har i analysen opgjort det antal af

grundydelser, som hvert anonymiseret ydernummer har afregnet ud over den ene

grundydelse pr. dag pr. patient og divideret det med antal arbejdsdage i 2022 mod-

regnet 6 ugers ferie, i alt 222 dage. Resultatet af analysen fremgår af figur 5.

FIU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 86: Beretning 13/2022 om kontrol med lægers honorarafregning

| Metodisk tilgang

Gennemgang af dokumenter

Vi har gennemgået en række dokumenter, herunder:

•

kontrolstrategier og forretningsgange for regionernes kontrol

afgørelser fra samarbejdsudvalgene og Landsamarbejdsudvalget

regionernes ønsker til overenskomstforhandlingerne

overenskomstaftaler mellem RLTN og PLO

henvendelser til Indenrigs- og Sundhedsministeriet

korrespondance mellem Indenrigs- og Sundhedsministeriet og regionerne

sundhedsloven (lovbek. nr. 210 af 27. januar 2022)

lovforberedende arbejde i forbindelse med ændring af sundhedsloven i 2012-

2013.

Formålet med gennemgangen af dokumenterne har været at afdække regionernes

kontrolstrategier og forretningsgange for kontrol af afregningen af honorarer mellem

læger og regioner samt vurdere, om regionernes kontroller har været baseret på risiko

og væsentlighed. Derudover har formålet været at belyse, om rammerne for regioner-

nes kontrol er blevet ændret de seneste 10 år, og at tydeliggøre forhold, der fortsat gør

sig gældende for regionernes muligheder for at føre en effektiv kontrol med honorar-

opkrævning.

I undersøgelsen forstås en effektiv kontrol som værende opdelt i en førkontrol og en

efterkontrol, der er baseret på risiko og væsentlighed. En førkontrol er en kontrol, der

udføres, inden pengene udbetales, mens efterkontrol er en kontrol, der udføres, efter

pengene er udbetalt. Kontroller er som regel mest effektive, hvis de er systemunder-

støttede, herunder automatiserede og dataunderstøttede. Hvis der er fravær af en

effektiv systemunderstøttelse, kan en manglende systemunderstøttelse kompense-

res igennem systematiske supplerende førkontroller.

Kompenserende supplerende førkontroller

I afsnit 2.1 har vi undersøgt, om regionernes førkontroller har været underlagt en effek-

tiv systemunderstøttelse i hele undersøgelsesperioden. Hvis dette ikke var tilfældet,

har vi undersøgt, om regionerne kompenserede for disse mangler gennem systemati-

ske supplerende førkontroller. Denne type førkontrol har ikke nogen fast udformning.

Kriterierne for en supplerende førkontrol kan dog fx være tilstedeværelsen af en syste-

matisk manuel kontrol ud fra kendte mangler i afregningssystemerne eller ud fra uhen-

sigtsmæssige regningspraksisser blandt lægerne.

Risikobaseret tilrettelæggelse og dataunderstøttelse af efterkontrollen

I afsnit 2.2 har vi undersøgt, om regionerne har udarbejdet kontrolstrategier, som be-

skriver, hvordan regionerne udvælger og vurderer risici for at sikre, at de sager, der

udtages til kontrol, også er dem, der forventes at være af størst væsentlighed eller in-

deholde størst risiko for fejl.

En risikobaseret tilrettelæggelse kan fx ske med afsæt i dataanalyser af ydelsesmøn-

stre eller afregningsmønstre ved brug eksisterende regningsmateriale. Vi har derfor i

denne forbindelse gennemgået potentielle datakilder til brug for regionernes tilrette-

læggelse af efterkontrol og dernæst undersøgt, om regionerne har udnyttet disse da-

takilder i forbindelse med deres tilrettelæggelse af efterkontrol ved at gennemgå ma-

teriale, der beskriver regionernes planlægning af efterkontrol.

FIU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 86: Beretning 13/2022 om kontrol med lægers honorarafregning

Andelen af afviste regninger med fejl i førkontrollen pr. region.. Andelen af afviste regninger med fejl i førkontrollen pr. region

Metodisk tilgang |

Endvidere har vi undersøgt, om det fremgår af regionernes kontrolstrategier, hvordan

regionerne vurderer væsentligheden af en risiko, så det sikres, at risikoen håndteres

mest effektivt, fx ved at opstille væsentlighedskriterier for, hvornår en risiko skal hånd-

teres. Et væsentlighedskriterie kan dannes ud fra enten en økonomisk eller en princi-

piel betragtning.

Vi har gennemgået regionernes egne opgørelser over de tilbagebetalingskrav, regio-

nerne har stillet på egen hånd eller rejst i Landssamarbejdsudvalget.

Rammerne for regionernes kontrol med lægers honorarafregning

Til afsnit 2.3 har vi indhentet materiale fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet gennem

en søgning i ministeriets journalsystem med udgangspunkt i en række søgeord udpe-

get af Rigsrevisionen. Vi har fået tilsendt en aktliste med resultaterne af disse søgnin-

ger, hvorfra vi har udvalgt relevant materiale, bl.a. alle henvendelser til ministeriet ved-

rørende § 43, sagsbehandling af og svar på spørgsmål vedrørende udlevering af do-

kumentation fra praktiserende læger samt dele af ministeriets arbejde med at ændre

lovgivningen om udlevering af sundhedsoplysning til brug for kontrol. Vi har desuden

modtaget materiale, der belyser ministeriets arbejde i forbindelse med overenskomst-

forhandlingerne i 2011-2012. Vi har ligeledes indhentet supplerende materiale fra Dan-

ske Regioner om regionernes input til overenskomsthandlinger siden 2012. Fra regio-

nerne har vi derudover modtaget dokumenter, der belyser regionernes arbejde med

at klargøre mulighederne for kontrol, herunder regionernes henvendelser til Indenrigs-

og Sundhedsministeriet vedrørende spørgsmål om bestemmelser for udlevering af

journaloplysninger.

Kvalitetssikring

Denne undersøgelse er kvalitetssikret via vores interne procedurer for kvalitetssik-

ring, som omfatter høring hos den reviderede samt ledelsesbehandling og sparring

på forskellige tidspunkter i undersøgelsesforløbet med chefer og medarbejdere i

Rigsrevisionen med relevante kompetencer.

Standarderne for offentlig revision

Revisionen er udført i overensstemmelse med standarderne for offentlig revision.

Standarderne fastlægger, hvad brugerne og offentligheden kan forvente af revisio-

nen, for at der er tale om en god faglig ydelse. Standarderne er baseret på de grund-

læggende revisionsprincipper i rigsrevisionernes internationale standarder (ISSAI

100-999).

FIU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 86: Beretning 13/2022 om kontrol med lægers honorarafregning

| Andelen af afviste regninger med fejl i førkontrollen pr. region

Bilag 2. Andelen af afviste regninger med fejl i førkon-

trollen pr. region

Dette bilag viser resultaterne i figur 3 fordelt på de enkelte regioner.

Region Nordjylland

–

andelen af afviste regninger med fejl

fordelt på afregningssystem i perioden 2018-2022

3,5 %

3,0 %

2,5 %

2,0 %

1,5 %

1,0 %

0,5 %

0,0 %

2018x

Notus

LUNA

2019

2020

2021

2022

Kilde:

Rigsrevisionen på baggrund af regningsdata fra regionerne.

Region Midtjylland

–

andelen af afviste regninger med fejl

fordelt på afregningssystem i perioden 2018-2022

3,5 %

3,0 %

2,5 %

2,0 %

1,5 %

1,0 %

0,5 %

0,0 %

2018X

Praksys.RM

2019

LUNA

2020

2021

2022

Note: Forskellen mellem Region Midtjyllands tidligere afregningssystem Praksys.RM og LUNA er ikke i sig selv

signifikant, hvilket er forventeligt, da LUNA bygger på Region Midtjyllands tidligere afregningssystems

valideringsregler.

Kilde:

Rigsrevisionen på baggrund af regningsdata fra regionerne.

FIU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 86: Beretning 13/2022 om kontrol med lægers honorarafregning

Andelen af afviste regninger med fejl i førkontrollen pr. region |

Region Syddanmark

–

andelen af afviste regninger med fejl

fordelt på afregningssystem i perioden 2018-2022

3,5 %

3,0 %

2,5 %

2,0 %

1,5 %

1,0 %

0,5 %

0,0 %

2018X

Notus

LUNA

2019

2020

2021

2022

Kilde:

Rigsrevisionen på baggrund af regningsdata fra regionerne.

Region Sjælland

–

andelen af afviste regninger med fejl

fordelt på afregningssystem i perioden 2018-2022

3,5 %

3,0 %

2,5 %

2,0 %

1,5 %

1,0 %

0,5 %

0,0 %

2018x

Notus

LUNA

2019

2020

2021

2022

Kilde:

Rigsrevisionen på baggrund af regningsdata fra regionerne.

FIU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 86: Beretning 13/2022 om kontrol med lægers honorarafregning

Udbetalte honorarkrav for mere end én grundydelse pr. dag pr. patient opgjort for hver region.. Udbetalte honorarkrav for mere end én grundydelse pr. dag pr. patient opgjort for hver region

| Andelen af afviste regninger med fejl i førkontrollen pr. region

Region Hovedstaden

–

andelen af afviste regninger med fejl

fordelt på afregningssystem i perioden 2018-2020

3,5 %

3,0 %

2,5 %

2,0 %

1,5 %

1,0 %

0,5 %

0,0 %

2018X

Notus

LUNA

2019

2020

2021

2022

Kilde:

Rigsrevisionen på baggrund af regningsdata fra regionerne.

FIU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 86: Beretning 13/2022 om kontrol med lægers honorarafregning

Udbetalte honorarkrav for mere end én grundydelse pr. dag pr. patient opgjort for hver region |

Bilag 3. Udbetalte honorarkrav for mere end én grund-

ydelse pr. dag pr. patient opgjort for hver region

Dette bilag viser resultaterne i figur 4 fordelt på de enkelte regioner.

Region Nordjylland

–

udbetalte og afviste honoraropkrævninger af

dobbeltgrundydelser på månedsbasis fordelt på årene i perioden

2018 - 1. halvår 2022

(Antal)

9.000

8.000

7.000

6.000

5.000

4.000

3.000

2.000

1.000

10 %

13 %

15 %

90 %

87 %

85 %

40 %

60 %

76 %

24 %

2018

Udbetalte honorarkrav

2019

2020

Afviste honorarkrav

2021

1. halvår 2022

Kilde:

Rigsrevisionen på baggrund af regningsdata fra regionerne.

Region Nordjylland

–

antal indsendte, udbetalte og afviste honorar-

opkrævninger af dobbeltgrundydelser pr. måned og samlet

Indsendte

honorarkrav

pr. måned

(total i parentes)

2018

2019

2020

2021

Notus

LUNA

2022 (5 måneder)

6.654

(79.852)

6.802

(81.618)

8.410

(100.921)

4.832

(57.976)

5.587

(33.522)

4.075

(24.454)

1.915

(9.578)

Udbetalte

honorarkrav

pr. måned

(total i parentes)

5.763

(69.156)

5.750

(68.998)

7.562

(90.744)

2.893

(34.711)

5.046

(30.275)

739

(4.436)

451

(2.257)

Afviste

honorarkrav

pr. måned

(total i parentes)

891

(10.696)

1.052

(12.620)

848

(10.177)

1.939

(23.265)

541

(3.247)

3.336

(20.018)

1.464

(7.321)

Note: Region Nordjylland overgik til LUNA i juli 2021.

Kilde:

Rigsrevisionen på baggrund af regningsdata fra regionerne.

FIU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 86: Beretning 13/2022 om kontrol med lægers honorarafregning

| Udbetalte honorarkrav for mere end én grundydelse pr. dag pr. patient opgjort for hver region

Region Midtjylland

–

udbetalte og afviste honoraropkrævninger af

dobbeltgrundydelser på månedsbasis fordelt på årene i perioden

2018 - 1. halvår 2022

(Antal)

9.000

8.000

7.000

6.000

5.000

4.000

3.000

2.000

1.000

24 %

40 %

36 %

55 %

31 %

76 %

60 %

64 %

45 %

69%

2018

Udbetalte honorarkrav

2019

2020

Afviste honorarkrav

2021

1. halvår 2022

Kilde:

Rigsrevisionen på baggrund af regningsdata fra regionerne.

Region Midtjylland

–

antal indsendte, udbetalte og afviste honorar-

opkrævninger af dobbeltgrundydelser pr. måned og samlet

Indsendte

honorarkrav

pr. måned

(total i parentes)

2018

2019

2020

2021

Praksys.RM

LUNA

2022 (5 måneder)

6.329

(75.949)

7.652

(91.821)

8.440

(101.277)

6.392

(76.705)

5.433

(32.598)

7.351

(44.107)

5.247

(26.236)

Udbetalte

honorarkrav

pr. måned

(total i parentes)

4.825

(57.897)

4.591

(55.093)

5.390

(64.683)

2.859

(34.307)

3.437

(20.622)

2.281

(13.685)

3.642

(18.212)

Afviste

honorarkrav

pr. måned

(total i parentes)

1.504

(18.052)

3.061

(36.728)

3.050

(36.594)

3.533

(42.398)

1.996

(11.976)

5.070

(30.422)

1.605

(8.024)

Note: Region Midtjylland overgik til LUNA i juli 2021.

Kilde:

Rigsrevisionen på baggrund af regningsdata fra regionerne.

FIU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 86: Beretning 13/2022 om kontrol med lægers honorarafregning

Udbetalte honorarkrav for mere end én grundydelse pr. dag pr. patient opgjort for hver region |

Region Syddanmark

–

udbetalte og afviste honoraropkrævninger af

dobbeltgrundydelser på månedsbasis fordelt på årene i perioden

2018 - 1. halvår 2022

(Antal)

25.000

20.000

11 %

25 %

89 %

75 %

15.000

10.000

5.000

96 %

97 %

2018

Udbetalte honorarkrav

2019

2020

Afviste honorarkrav

2021

1. halvår 2022

Kilde:

Rigsrevisionen på baggrund af regningsdata fra regionerne.

Region Syddanmark

–

antal indsendte, udbetalte og afviste honorar-

opkrævninger af dobbeltgrundydelser pr. måned og samlet

Indsendte

honorarkrav

pr. måned

(total i parentes)

2018

2019

2020

2021

Notus

LUNA

2022 (5 måneder)

17.117

205.393

19.301

231.610

22.343

268.117

18.031

(216.368)

18.452

(147.608)

17.191

(68.760)

13.381

(66.905)

Udbetalte

honorarkrav

pr. måned

(total i parentes)

16.486

197.826

18.704

224.442

21.611

259.333

16.137

(193.646)

17.782

(142.252)

12.849

(51.394)

10.072

(50.362)

Afviste

honorarkrav

pr. måned

(total i parentes)

631

7.567

597

7.168

732

8.784

1.894

(22.722)

670

(5.356)

4.342

(17.366)

3.309

(16.543)

Note: Region Syddanmark overgik til LUNA i september 2021.

Kilde:

Rigsrevisionen på baggrund af regningsdata fra regionerne.

FIU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 86: Beretning 13/2022 om kontrol med lægers honorarafregning

| Udbetalte honorarkrav for mere end én grundydelse pr. dag pr. patient opgjort for hver region

Region Sjælland

–

udbetalte og afviste honoraropkrævninger af

dobbeltgrundydelser på månedsbasis fordelt på årene i perioden

2018 - 1. halvår 2022

(Antal)

10.000

8.000

6.000

4.000

2.000

13 %

12 %

25 %

87 %

88 %

75 %

37 %

63 %

38 %

62 %

2018

Udbetalte honorarkrav

2019

2020

Afviste honorarkrav

2021

1. halvår 2022

Kilde:

Rigsrevisionen på baggrund af regningsdata fra regionerne.

Region Sjælland

–

antal indsendte, udbetalte og afviste honorar-

opkrævninger af dobbeltgrundydelser pr. måned og samlet

Indsendte

honorarkrav

pr. måned

(total i parentes)

2018

2019

2020

2021

Notus

LUNA

2022 (5 måneder)

7.418

(89.015)

8.179

(98.157)

9.067

(108.812)

4.377

(52.527)

4.761

(33.326)

3.840

(19.201)

4.326

(21.633)

Udbetalte

honorarkrav

pr. måned

(total i parentes)

6.444

(77.324)

7.231

(86.777)

6.802

(81.629)

2.736

(32.835)

3.050

(21.348)

2.297

(11.487)

2.669

(13.346)

Afviste

honorarkrav

pr. måned

(total i parentes)

974

(11.691)

948

(11.380)

2.265

(27.183)

1.641

(19.692)

1.711

(11.978)

1.543

(7.714)

1.657

(8.287)

Note: Region Sjælland overgik til LUNA i august 2021.

Kilde:

Rigsrevisionen på baggrund af regningsdata fra regionerne.

FIU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 86: Beretning 13/2022 om kontrol med lægers honorarafregning

Ordliste.

Udbetalte honorarkrav for mere end én grundydelse pr. dag pr. patient opgjort for hver region |

Region Hovedstaden

–

udbetalte og afviste honoraropkrævninger

af dobbeltgrundydelser på månedsbasis fordelt på årene i perioden

2018 - 1. halvår 2022

(Antal)

40.000

35.000

30.000

25.000

20.000

15.000

10.000

5.000

99 %

97 %

15 %

85 %

2018

2019

2020

Afviste honorarkrav

2021

1. halvår 2022

Udbetalte honorarkrav

Kilde:

Rigsrevisionen på baggrund af regningsdata fra regionerne.

Region Hovedstaden

–

antal indsendte, udbetalte og afviste honorar-

opkrævninger af dobbeltgrundydelser pr. måned og samlet

Indsendte

honorarkrav

pr. måned

(total i parentes)

2018

2019

2020

2021

Notus

LUNA

2022 (5 måneder)

25.303

(303.635)

26.384

(316.605)

33.849

(406.195)

20.711

(248.537)

23.284

(209.557)

12.993

(38.980)

12.655

(63.277)

Udbetalte

honorarkrav

pr. måned

(total i parentes)

25.129

(301.550)

26.154

(313.844)

33.612

(403.347)

20.008

(240.101)

23.060

(207.544)

10.852

(32.557)

10.790

(53.951)

Afviste

honorarkrav

pr. måned

(total i parentes)

174

(2.085)

230

(2.761)

237

(2.848)

703

(8.436)

224

(2.013)

2.141

(6.423)

1.865

(9.326)

Note: Region Hovedstaden overgik til LUNA i oktober 2021.

Kilde:

Rigsrevisionen på baggrund af regningsdata fra regionerne.

FIU, Alm.del - 2022-23 (2. samling) - Bilag 86: Beretning 13/2022 om kontrol med lægers honorarafregning

| Ordliste

Bilag 4. Ordliste

Afregningssystem

Efterkontrol

Et it-system, der understøtter regionernes udbetaling og kontrol af honorarer.

En kontrol, der udføres efter udbetalingen af honoraret. Det kan fx være en kontrol af ydelsens be-

rettigelse.

En kontrol, der udføres før udbetalingen af honoraret. Denne kontrol kan enten være manuel eller

automatiseret.

De primære ydelser, en læge skal afregne i forbindelse med konsultationer, fx almindelige konsul-

tationer, telefonkonsultationer eller samtaleterapi.

Regionernes nuværende afregningssystem, der blev implementeret medio 2021.

En fællesregional administration, der varetager al udvikling og vedligeholdelse af afregningssyste-

met af LUNA. Til dagligt omtales det af regionerne som LUNA-programmet.

Det afregningssystem, som Region Nordjylland, Region Hovedstaden, Region Sjælland og Region

Syddanmark benyttede indtil medio 2021.

Består af privatpraktiserende leverandører af sundhedsydelser til borgere, fx praktiserende læger,

speciallæger, fysioterapeuter eller psykologer.

Det afregningssystem, som regionerne forsøgte at udvikle i perioden 2014-2019. Systemet blev

efter flere forsinkelser skrinlagt i 2019.

Det afregningssystem, som Region Midtjylland benyttede indtil medio 2021. Afregningssystemet

blev i 2021 udrullet i alle 5 regioner i en fornyet version under navnet LUNA.

De praktiserende lægers yderorganisation, der forhandler overenskomster på vegne af de prakti-

serende læger.

Et nævn bestående af én repræsentant fra hver region, 2 repræsentanter fra kommunerne, én re-

præsentant fra Finansministeriet og én repræsentant fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet. RLTN

udarbejder aftaler eller fastsætter løn- og øvrige ansættelsesvilkår for ansatte i regionerne, herun-

der forhandling af overenskomster.

En plan for, hvordan sager skal udvælges til kontrol. Planen beskriver, hvordan risici skal identifice-

res og vurderes for at sikre, at det er de sager, som forventes at have størst risiko eller mest væsent-

lighed, der bliver udtaget til kontrol.

Aftalebestemte paritetiske udvalg, hvis formål er at styrke samarbejdet mellem regionerne og yder-

organisationerne. Udvalgene består af lige dele repræsentanter fra regionerne og organisationer-

ne. Samarbejdsudvalgssystemet er opdelt i 2 instanser, der består af 5 regionale samarbejdsud-

valg (SU) og 1 landssamarbejdsudvalg.

En række krav, der er indkodet i afregningssystemet, og som alle regninger bliver holdt op imod.

Det nummer, der identificerer en given sundhedsydelse, som skal benyttes ved afregning af sund-

hedsydelser.

Det nummer, der identificerer en praktiserende sundhedsperson som yder af behandling med til-

skud fra den offentlige sygesikring.

Førkontrol

Grundydelser

LUNA

LUNA-administrationen

Notus

Praksissektor

Praksys

Praksys.RM

Praktiserende Lægers

Organisation (PLO)

Regionernes Lønnings-

og Takstnævn (RLTN)

Risikobaseret kontrolstrategi

Samarbejdsudvalg

Valideringsregler

Ydelseskode

Ydernummer