SUU, Alm.del - 2021-22 - Endeligt svar på spørgsmål 322: Spm., om regionale indsatser og initiativer om osteoporose, til sundhedsministeren

Sundhedsudvalget 2021-22
SUU Alm.del
Offentligt

Patientforløb og

Økonomi

Sundhedsplanlægning

Konsulent

Jesper Torp Nielsen

Direkte +4525121792

[email protected]

NOTAT

25. juni 2021

Afrapportering fra tværregional arbejdsgruppe vedrø-

rende osteoporose

Indhold

Baggrund

............................................................................................................................................... 2

Arbejdsgruppens anbefalinger

........................................................................................................... 2

Indførelse af FLS-programmer

............................................................................................................ 3

Dataindsamling og faglige kvalitetsmål

............................................................................................. 3

Fokus på risikogrupper

........................................................................................................................ 4

Kortlægning af eksisterende frakturprogrammer

............................................................................. 5

Økonomi og aktivitet

............................................................................................................................ 6

Medlemmer af arbejdsgruppen:

.......................................................................................................... 8

Side 1 af 8

SUU, Alm.del - 2021-22 - Endeligt svar på spørgsmål 322: Spm., om regionale indsatser og initiativer om osteoporose, til sundhedsministeren

Baggrund

Sundhedsstyrelsen offentliggjorde i 2018 en afdækning af initiativerne på osteoporoseområdet. I af-

dækningen anslås det, at der i dag er ca. 172.000 patienter i Danmark, som er diagnosticeret med

osteoporose. Derudover skønnes det, at 0,5 mio. mennesker lever med udiagnosticeret osteoporose.

Dette mørketal vurderes at afspejle manglende kendskab til osteoporose og en knoglevenlig livsstil,

som besværliggøres af, at mange patienter med osteoporose ikke oplever symptomer på sygdom-

men, før de får knoglefraktur. Afdækningen viste desuden, at opsporingen af patienter med lavenergi-

fraktur ikke er systematiseret, at bifund i forbindelse med anden røntgenundersøgelse ikke altid rap-

porteres til patienten eller henvisende læge - samt at variationer i beskrivelsen og fortolkningen af

DXA-scanninger medfører risiko for ulighed i behandlingen.

Arbejdsgruppens formål

Med udgangspunkt i afdækningen anbefaler Sundhedsstyrelsen, at der på tværs af landet sættes

yderligere fokus på rettidig opsporing og diagnostik. På den baggrund besluttede Danske Regioners

Sundhedsdirektørkreds i februar 2019 at nedsætte en tværregional arbejdsgruppe med det formål at

belyse, hvordan regionerne i fællesskab kan styrke opsporingen af osteoporose. Arbejdsgruppen skal

som minimum forholde sig til:

•

Særlig fokus på risikogrupper

•

Indførelse af frakturprogram på alle hospitaler, der modtager og behandler patienter med knogle-

fraktur

•

Udarbejdelse af nationale standarder for kalibrering af DXA-scannere

•

Udarbejdelse af nationale retningslinjer for DXA-scanninger, herunder klarlægning af den informa-

tion, der gives til almen praksis og patienten. Disse skal udarbejdes i regi af de faglige selskaber,

og arbejdsgruppen skal alene understøtte dette.

De to sidstnævnte punkter vedrørende DXA-scanninger varetages i andet regi i en nedsat arbejds-

gruppe og er således ikke en del af denne afrapportering.

Arbejdsgruppens anbefalinger

I kortlægningen af regionernes forskellige modeller for opsporing, diagnostik og opfølgning viste det

sig, at der er store regionale forskelle i samarbejdsstrukturerne med primærsektoren, og arbejdsgrup-

pen anbefaler, at indførelsen af et FLS-program sker under hensyntagen til disse og i tæt samarbejde

med kommunerne og de praktiserende læger. Arbejdsgruppen vurderer, at der på landsplan er et

stort potentiale for at forbedre samarbejdet med primærsektoren, og at en FLS-koordinator med fordel

også vil kunne have fokus på det tværsektorielle samarbejde som en del af sin opgaveportefølje.

Desuden vurderes det, at opsporing af risikopersoner i primærsektoren kan og bør styrkes. Arbejds-

gruppens anbefalinger kan opsummeres til følgende tre punkter, som uddybes yderligere i de kom-

mende afsnit:

•

Indførelse af Frakturprogrammer (FLS – Fracture Liaison Service) på alle akut hospitaler,

som bør tage udgangspunkt i en særlig koordinerende funktion (FLS-koordinator), som sikrer,

at de relevante patienter modtager et tilbud om udredning og behandling.

Det er arbejdsgruppens opfattelse, at et frakturprogram kan bidrage til at sikre;

En ensartet og høj kvalitet i opsporingen af patienter med risiko for at have osteoporose.

At osteoporose bliver et fokusområde på tværs af specialer, så der sker diagnostik og opstart

af relevant behandling, når det er relevant.

At patienter overdrages til videre behandling og opfølgning i primærsektoren, herunder evt.

rehabilitering i kommunerne og faldforebyggende tiltag.

•

Formulering af faglige kvalitetsmål med henblik på at monitorer disse ved hjælp af data.

Side 2 af 8

SUU, Alm.del - 2021-22 - Endeligt svar på spørgsmål 322: Spm., om regionale indsatser og initiativer om osteoporose, til sundhedsministeren

De faglige kvalitetsmål skal bidrage til at belyse, hvilke programmer der effektivt identificerer

patienter med fraktur og osteoporose, og hvilken fordeling af behandlingsansvar der mest ef-

fektivt sikrer medicinsk behandling af patienter under hensyntagen til ressourceforbrug.

•

Et øget fokus på risikogrupper i opsporingsarbejdet.

Opsporingsindsatsen fokuserer på, at mænd over 50 år og postmenopausale kvinder syste-

matisk risikovurderes i forhold til vejledende risikofaktorer med henblik på en eventuel DXA-

skanning.

Indførelse af FLS-programmer

Fracture Liaison Service (FLS) er et frakturforebyggelsesprogram, der har til formål at nedsætte risi-

koen for sekundære frakturer. Det vil sige, at FLS forebygger at patienter, som allerede har haft ét

osteoporoserelateret knoglefraktur efterfølgende, pådrager sig en ny fraktur. Frakturprogrammer bør

tage udgangspunkt i en særlig koordinerende funktion, som sikrer at de relevante patienter modtager

et tilbud om udredning og behandling

På baggrund af de foreliggende erfaringer og drøftelser i arbejdsgruppen, er det arbejdsgruppens an-

befaling, at der bør indføres frakturprogrammer på alle hospitaler, der behandler mennesker med

knoglefrakturer.

Det er tillige arbejdsgruppens anbefaling, at der på de relevante hospitaler tilknyttes en FLS-koordina-

tor, som får til opgave at sikre en ensartet og høj kvalitet i opsporingen af patienter med sandsynlig

osteoporose. Flere studier har vist, at en FLS-koordinator er effektiv, det mest hensigtsmæssige for

patienterne og kan spare penge på længere sigt

Arbejdsgruppen anbefaler ligeledes, at FLS-koordinatorerne er en eller flere personer, der har dette

som en primær del af sit virke. Arbejdsgruppen vurderer således, at det er vigtigt, at koordinatoren er

(én) person(er) og ikke blot en funktion.

Det anbefales ligeledes, at hospitalerne gør osteoporose til et fokusområde på tværs af specialer, så

der sker diagnostik og opstart af relevant behandling. Hertil kommer sikring af den videre behandling

og opfølgning i primærsektoren, herunder evt. rehabilitering og faldforebyggende tiltag i kommunerne.

I relation til dette anbefaler arbejdsgruppen, at regionerne sammen med almen praksis og kommu-

nerne udformer tværsektorielle forløbsprogrammer, som skitserer samarbejdet og ansvarsfordelingen

mellem sektorerne.

Endelig anbefaler arbejdsgruppen, at regionerne hver især sikrer etablering af FLS-løsninger (ansæt-

telse af FLS-koordinator(er)) på egne hospitaler, og at disse organiseres under hensyntagen til de lo-

kale samarbejdsstrukturer med primærsektoren. Netop hensynet til de lokale samarbejdsstrukturer er

væsentlige i relation til arbejdsgruppens anbefaling om at finde lokale regionale FLS-løsninger fremfor

en fælles model, som alle regioner skal tilpasse sig.

Dataindsamling og faglige kvalitetsmål

Arbejdsgruppen foreslår, at et kommende skridt vil være at formulere faglige kvalitetsmål, så vi på

tværs af geografi, matrikler og sektorer har endnu bedre mulighed for, med udgangspunkt i data, at

monitorere, vidensdele og udvikle området med henblik på at sikre forebyggelse, sundhedsfremme

og god behandling for patienter med osteoporose.

De faglige kvalitetsmål bør være med til at belyse, hvilke programmer der effektivt identificerer patien-

ter med frakturer, og hvilken fordeling af behandlingsansvaret, der mest effektivt sikrer medicinsk

Hansen, L., Vestergaard, P. & Eiken, P. A. 2015. Frakturforebyggelsesprogrammer kan forebygge sekundære lavenergifrak-

turer. Udgivet i Ugeskrift for læger 2015;177.

Side 3 af 8

SUU, Alm.del - 2021-22 - Endeligt svar på spørgsmål 322: Spm., om regionale indsatser og initiativer om osteoporose, til sundhedsministeren

behandling af patienter under hensyntagen til ressourceforbrug. De faglige kvalitetsmål kan både

være procesmål og resultatmål. Det kan f.eks. være andelen af frakturpatienter identificeret i et given

FLS-program, andelen af patienter i medicinsk behandling for osteoporose eller antallet af osteopo-

rosediagnoser årligt (incidensen) både nationalt og regionalt, som forventeligt vil stige med et effektivt

FLS-program.

Som en base-line for dette arbejde vil det være relevant indledningsvist at lave et nationalt datatræk,

der synliggør den aktuelle status på prævalens, incidens, fraktur, behandling m.v.

Tværregional følgegruppe

Endelig foreslår arbejdsgruppen, at der nedsættes en tværregional følgegruppe med formålet at sikre

implementeringen af FLS-modeller, sparring og monitorering af området. Opgaven er derfor også at

få formuleret de konkrete definitioner af mål og indikatorer, som der på tværs af regioner kan arbejdes

sammen om. Når effekten af de enkelte FLS-programmer bliver synlige, vil det være lettere at udar-

bejde analyser, der belyser ressourcetræk på tværs af sektorer, og som kan bidrage til at identificere

styrker og svagheder i relation til opsporing, fastholdelse, frafald, outcome og effekter.

Fokus på risikogrupper

Der skelnes typisk mellem anbefalingerne til den ikke-medicinske (non-farmakologisk) og anbefalin-

gerne til den medicinske (farmakologiske) frakturforebyggelse. Arbejdsgruppen er opmærksom på de

ikke-medicinske anbefalinger, men disse vil ikke beskrives nærmere, da det ikke er en del af arbejds-

gruppens formål.

Udfordringen inden for den medicinske frakturforebyggelse er at opspore og diagnosticere osteopo-

rose og at initiere medicinsk behandling. Der bør ikke generelt screenes for osteoporose, fordi det

vurderes, at der er større potentialer ved, at opsporingsindsatsen tager udgangspunkt i en risikovur-

dering. Opsporingsindsatsen fokuserer på, at mænd over 50 år og postmenopausale kvinder risiko-

vurderes i forhold til nedenstående vejledende risikofaktorer med henblik på en eventuel DXA-skan-

ning.

Risikofaktorer for fraktur:

•

Arvelig disposition i lige linje for osteoporose

Alder over 80 år

Kvinder med lav kropsvægt (BMI < 19)

Tidligere lavenergifraktur (særligt opsporingsmæssigt potentiale)

Abnormt tidlig menopause (< 45 år)

Systemisk glukokortikoidbehandling (særligt opsporingsmæssigt potentiale)

Rygning

Alkoholforbrug over 1 (kvinder) eller 2 (mænd) genstande om dagen i gennemsnit pr. uge

Ældre med øget risiko for fraktur på grund af faldtendens

Sygdomme associeret med osteoporose. F.eks. anorexia nervosa

Kilde: ”Vejledning til udredning og behandling af Osteoporose”, Dansk Knoglemedicinsk Selskab,

2009 & Nationale behandlingsvejledninger fra Dansk Endokrinologisk Selskab (https://endocrino-

logy.dk/nbv/).

Det er den praktiserende læge, der foretager risikovurderingen, hvor lægen finder det relevant. Det

vurderes, at der er særlige opsporingsmæssige potentialer i forhold til patienter med tidligere lavener-

gifraktur og patienter, der er eller har været i systemisk glukokortikoidbehandling.

Det anbefales endvidere, at alle mænd over 50 år og postmenopausale kvinder - der får taget rønt-

genbillede af lungerne - får diagnosticeret eventuelle rygsammenfald, og at dette fremgår af røntgen-

beskrivelsen til den henvisende læge. Det anbefales, at genoptræningsindsatsen under indlæggelse

og efter udskrivning ses som et sammenhængende rehabiliteringstilbud.

•

Side 4 af 8

SUU, Alm.del - 2021-22 - Endeligt svar på spørgsmål 322: Spm., om regionale indsatser og initiativer om osteoporose, til sundhedsministeren

Ovenstående anbefalinger fra arbejdsgruppen er i overensstemmelse med det notat, som blev udar-

bejdet på et ekspertmøde i Nationalt Videnscenter for Knoglesundhed i 2019

og NBV udarbejdet af

en ekspertgruppe revideret i 2021

Sekretariatet for arbejdsgruppen har indhentet oplysninger fra de forskellige regioner med henblik på

at skabe et overblik over eksisterende indsatser. Der er udarbejdet forløbsbeskrivelser, der beskriver

aktivitet og samarbejdet mellem hospitaler og almen praksis, i 3/5 regioner. Reelle forløbsprogram-

mer, som kendes fra andre kroniske indsatsområder, hvor den kommunale indsats også er detaljeret

beskrevet, er ikke udarbejdet og aftalt mellem parterne nogen steder. I Region Nordjylland er der

imidlertid indgået en samarbejdsaftale med de nordjyske kommuner, der angiver ansvarsfordelingen

Forløbsbeskrivelse fra Region Hovedstaden

Forløbsbeskrivelse fra Region Syddanmark

Forløbsbeskrivelse fra Region Midtjylland

Region Nordjyllands samarbejdsaftale med primærsektoren

Kortlægning af eksisterende frakturprogrammer

Formålet med indførelse af frakturprogram(mer) er at sikre en ensartet og høj kvalitet i opsporingen,

diagnostikken og behandlingen af osteoporose på hospitalet – herunder sikre, at det er et fokusom-

råde på tværs af specialer, så der sker diagnostik, når muligheden foreligger. Ligeledes bør kommuni-

kationsform og indhold til primærsektoren fremgå.

Med udgangspunkt i det indsamlede materiale fra regionerne, tegner der sig et billede af, at tre regio-

ner (Sjælland, Hovedstaden og Midtjylland) har egentlige frakturprogrammer på nogle af deres hospi-

taler, mens Region Syddanmark har lignende indsatser på mange af deres hospitaler, der dog ikke

betegnes som egentlige frakturprogrammer.

Aktuelle frakturprogrammer på hospitalerne

Hovedstaden

Der er frakturprogrammer på Nordsjællands Hospital - Hillerød og Hvidovre Hospital.

Sjælland

Frakturprogrammer findes på Holbæk Sygehus (Reumatologisk ambulatorium) og på Sjæl-

lands Universitetshospital (Videnscenter for knoglesundhed).

På Nykøbing Falster Sygehus geriatriske afd. sker der en systematisk udredning af patienter

over 65 år, som har været indlagt med hoftefraktur.

Syddanmark

Der findes ikke egentlige frakturprogrammer i Region Syddanmark, men der er et ønske om

at etablere en Fracture Liaison Service for alle frakturpatienter.

Der findes en hel række systematisk tiltag til opsporing af osteoporose – se bilag.

Midtjylland

Videnscenter for Knoglesundhed. Fagligt indspark på osteoporoseområdet: Notat på baggrund af ekspertmøde afholdt af

Nationalt center for Knoglesundhed. September 2019. https://www.videnscenterforknoglesundhed.dk/images/Afrapporte-

ring_ekspertm_de_om_Osteoporose_finale_version_2.pdf

Hitz, M. F. et. Al. Postmenopausal osteoporose. https://endocrinology.dk/nbv/calcium-og-knoglemetabolisme/postmenopau-

sal-osteoporose/

Side 5 af 8

SUU, Alm.del - 2021-22 - Endeligt svar på spørgsmål 322: Spm., om regionale indsatser og initiativer om osteoporose, til sundhedsministeren

Der findes frakturprogrammer for hoftefrakturspatienter på Hospitalsenhed Midt, Hospitalsen-

heden Vest og Aarhus Universitetshospital.

Regionshospitalerne Horsens og Randers har anden form for systematisk opsporing af oste-

oporose.

Nordjylland

Der findes ingen egentlige frakturprogrammer i Region Nordjylland. Samarbejdsaftalen med

kommuner og almen praksis indeholder en grundlæggende systematik omkring opsporing af

osteoporose.

Der findes andre systematisk tiltag på reumatologisk afd. i Hjørring, på skadestuen på Aal-

borg Universitetshospital og indenfor ortopædkirurgien (geriatrisk stuegang).

Økonomi og aktivitet

Beskrivelse af 3 konkrete modeller

I regi af Videnscenter for Knoglesundhed er der udarbejdet en rapport med fokus på økonomi og frak-

turopsporingsmodeller (bilag). Rapporten tager udgangspunkt i 3 konkrete modeller for frakturopspo-

ring, og der vil her kunne ses langt flere detaljer, end der er medtaget i nedenstående. I alle modeller

er der tale om opsporing af osteoporose hos kvinder og mænd over 50 år med nylig lavenergi fraktur.

Model 1 med behandlingsansvar i almen praksis og primær udredning i FLS-klinik

I modellen foregår den primære identifikation af patienter via FLS-center, hvor patienterne indkaldes

til udredning for osteoporose (DXA-skanning). Svaret på skanning vurderes af speciallæge i osteopo-

rose med svar til egen læge. Det er egen læges ansvar at iværksætte behandling og ved behov hen-

vise komplicerede patienter til specialafdeling. I en model baseret på antal patienter i den relevant al-

dersgruppe med frakturer på Aarhus Universitetshospital, forventes 1.700 patienter identificere i et

FLS program, og at 1.000 patienter tager imod tilbuddet om DXA-skanning.

Model 2 med udrednings- og behandlingsansvar i regi af FLS-klinik

I modellen foregår den primære identifikation af patienter via FLS-center. Der er fokus på både ambu-

lante og indlagte patienter, hvor fokus især er på identifikation og behandling af patienter med hofte-

fraktur.

Alle patienter tilbydes udredning for osteoporose (DXA-skanning), blodprøver samt opstart af medi-

cinsk behandling. Patienterne visiteres herefter til at fortsætte i regi af almen praksis (ukompliceret

osteoporose) eller til at fortsætte i regi af speciallæge i osteoporose (kompliceret osteoporose).

Hvidovre Hospital har mere end 10 års med dette program. Der indgår årligt 800 patienter i program-

met.

Model 3 med udredning i FLS-klinik og delt behandlingsansvar

I modellen foregår identifikation af patienter via FLS-center. Der er primært fokus på ambulante pati-

enter, men alle frakturtyper kan indgå i programmet. Patienter indkaldes fra hjemmet til DXA-skan-

ning, og ved behandlingskrævende osteoporose tilbydes patienter enten samtale med FLS sygeple-

jerske (ukompliceret osteoporose) eller speciallæge i osteoporose (kompliceret osteoporose). Alle pa-

tienter med behandlingskrævende osteoporose opstartes i medicinsk behandling fra FLS-center,

hvorefter de ukomplicerede patienter fortsætter i regi af egen læge.

Sjællands Universitetshospital i Køge har erfaring med modellen og forventer at kunne vurdere 850

patienter om året i programmet.

Side 6 af 8

SUU, Alm.del - 2021-22 - Endeligt svar på spørgsmål 322: Spm., om regionale indsatser og initiativer om osteoporose, til sundhedsministeren

Tabel 1 - Eksempler på forskellige FLS-modeller

Enhedsomkotsning

Mængde

DKK

Mængde

DKK

Mængde

DKK

Sygehusomkostninger beregnet i

pers. ressourcer

FLS-koordinator

Læge

Bioanalytiker

Lægesekretær

Model 1 (Aarhus)

Model 2 (Hvidovre)

Model 3 (Køge)

100%

10%

100%

30%

472.345

69.469

412.979

123.894

1.078.687

150%

50%

20%

708.517

347.347

206.490

82.596

1.344.949

100%

20%

40%

10%

472.345

138.939

165.192

41.298

817.773

Årlige omkostninger i pers. res-

sourcer

Forventede patienter

Årlige omkostninger beregnet ud

fra personaleforbrug pr. patient

Årlig DRG-om-

kostning pr. pati-

ent

1.000

800

1.079

1.681

850

962

1.835

Ovenstående tabel illustrerer således, at der er forskel på modellernes personale ressource omkost-

ning per patient. Modellerne skal ses som eksempler, hvor priserne er overslag og ikke præcise be-

regninger for de forskellige modeller. Fælles for modellerne er dog, at ca. 900-1.000 patienter kan

screenes for en udgift på omkring 1 mio. kr. Som perspektivering er inkluderet DRG omkostningen for

en ambulant DXA-skanning. Til ovenstående omkostningsbetragtninger er det væsentlig at bemærke,

at dels er case-mix ikke synlig, og dels er effekten af modellen heller ikke. Model 2 har f.eks. fokus på

hoftefraktur, som ofte er patienter, der er hårdere ramt og derfor mere ressourcekrævende.

En komplet økonomisk analyse af FLS-centre vil således fordre såvel inddragelse af omkostninger i

praksissektoren, lægemiddelomkostningerne samt effekt af indsatserne.

Eksempelvis varetages en større del af opfølgningen af osteoporose i Region Nordjylland i almen

praksis, hvor datagrundlaget for beregninger vil være både meget kompliceret og usikkert, mens pati-

enterne i større omfang beholdes på hospitalerne i Region Hovedstaden. Ligeledes har arbejdsgrup-

pen vurderet det for usikkert at foretage beregninger på den samlede samfundsøkonomiske konse-

kvens ved indførelse af en FLS-model.

Når regionerne hver især skal forholde sig til ovenstående og afstemme dette med egen budget-

ramme, bør det bemærkes, at de ekstra omkostninger forbundet med indførelse af en FLS-model i

udgangspunktet alene er afgrænset til koordinatoren, mens de øvrige personaleressourcer er en kon-

sekvens af den ekstra aktivitet, som koordinatoren gennem sit opsporende virke forventes at gene-

rere i form af et øget antal udredninger. Der vil være et vist overlap mellem disse afledte aktiviteter og

aktiviteter, der hidtil har været genereret baseret på henvisning til DXA fra fx praktiserende læger.

Side 7 af 8

SUU, Alm.del - 2021-22 - Endeligt svar på spørgsmål 322: Spm., om regionale indsatser og initiativer om osteoporose, til sundhedsministeren

Medlemmer af arbejdsgruppen:

Hovedstaden

•

Lars Thorbjørn Jensen, Led. overlæge, Herlev og Gentofte Hospital

•

René Lynderup Frank, chefkonsulent, Center for Sundhed

Midtjylland

•

Bente Langdahl, Professor, Diabetes og Hormonsygdomme, Aarhus Universi-

tetshospital.

•

Anne Knutsson Hansen, AC-fuldmægtig, Sundhedsplanlægning, Region

Midtjylland.

Nordjylland

•

Berit Linde, Overlæge, Regionshospital Nordjylland

•

Peter Vestergaard, Professor Endokrinologisk afdeling, Aalborg Universitets-

hospital.

•

Jacob Bertramsen, Enhedsleder, Patientforløb og Økonomi, Region Nordjyl-

land (formand).

•

Lars Lejbølle, Konsulent, Patientforløb og Økonomi, Region Nordjylland.

•

Jesper Torp Nielsen, Konsulent, Region Nordjylland.

Sjælland

•

Mette Friberg Hitz, Centerleder i Videnscenter for Knoglesundhed, Sjællands

Universitetshospital, Køge.

•

Chefkonsulent Anne Mette-Mette Lesche, Sundhedsstrategisk Planlægning,

Regionshuset Sorø

Syddanmark

•

Pernille Hermann, Specialeansvarlig overlæge, Lektor, Ph.D Afd M, endokri-

nologi, Odense Universitets Hospital,

Solveig Hansen, AC-fuldmægtig, Sundhedsplanlægning.

Videnscenter for Knoglesundhed. (2021).

Kort drøftelsesoplæg om økonomi og frakturopspringsprogrammer.

Side 8 af 8