SUU, Alm.del - 2021-22 - Endeligt svar på spørgsmål 305: Spm., om kalktilskud med og uden d-vitamin har en evident positiv forbyggende effekt for mennesker med knogleskørhed mod yderligere knogletab, til sundhedsministeren

Sundhedsudvalget 2021-22
SUU Alm.del
Offentligt

2018

Osteoporose

En afdækning af den samlede indsats mod

osteoporose

SUU, Alm.del - 2021-22 - Endeligt svar på spørgsmål 305: Spm., om kalktilskud med og uden d-vitamin har en evident positiv forbyggende effekt for mennesker med knogleskørhed mod yderligere knogletab, til sundhedsministeren

Osteoporose

Side 2/87

Osteoporose

En afdækning af den samlede indsats mod osteoporose

Publikationen kan frit refereres

med tydelig kildeangivelse.

Sundhedsstyrelsen

Islands Brygge 67

2300 København S

www.sst.dk

Elektronisk ISBN:

978-87-7014-052-2

Sprog:

Dansk

Version:

1.0

Versionsdato:

18.12.2018

Format:

pdf

Foto:

Lars Møller

Udgivet af Sundhedsstyrelsen,

November 2018

Osteoporose

Side 3/87

Indholdsfortegnelse

Sammenfatning ................................................................................................................... 5

1. Forslag til indsatsområder ............................................................................................ 7

2. Introduktion ..................................................................................................................... 9

2.1. Baggrund ...................................................................................................................... 10

3. Metode ............................................................................................................................ 13

4. Epidemiologi .................................................................................................................. 15

4.1. Forekomst og hyppighed af osteoporose i Danmark.................................................. 15

4.2. Estimeret mørketal ....................................................................................................... 18

4.3. Lavenergibrud .............................................................................................................. 20

4.4. DXA-skanninger ........................................................................................................... 21

4.5. Forbrug af lægemidler ................................................................................................. 23

4.6. Regionale forskelle ...................................................................................................... 27

4.7. Data vedr. forbrug af ydelser i primærsektor .............................................................. 27

5. Forebyggelse og rehabilitering ................................................................................... 28

5.1. Baggrund ...................................................................................................................... 28

5.2. Udfordringer inden for forebyggelse og rehabilitering ................................................ 30

5.3. Mulige initiativer inden for forebyggelse og rehabilitering .......................................... 34

5.4. Sundhedsstyrelsens forslag til indsatsområder inden for forebyggelse og

rehabilitering: ....................................................................................................................... 43

6. Rettidig opsporing og diagnostik ............................................................................... 44

6.1. Baggrund ...................................................................................................................... 44

6.2. Udfordringer inden for rettidig opsporing og diagnostik .............................................. 44

6.3. Mulige initiativer inden for rettidig opsporing og diagnostik ........................................ 47

6.4. Sundhedsstyrelsens forslag til indsatsområder inden for rettidig opsporing og

diagnostik: ........................................................................................................................... 53

7. Medicinsk og kirurgisk behandling ............................................................................ 55

7.1. Baggrund ...................................................................................................................... 55

7.2. Udfordringer inden for medicinsk og kirurgisk behandling ......................................... 55

7.3. Mulige initiativer inden for medicinsk og kirurgisk behandling: .................................. 58

7.4. Sundhedsstyrelsens forslag til indsatsområder inden for medicinsk og kirurgisk

behandling af osteoporose: ................................................................................................ 60

8. Tværsektoriel sammenhæng ...................................................................................... 61

8.1. Baggrund ...................................................................................................................... 61

Osteoporose

Side 4/87

8.2. Udfordringer inden for tværsektoriel sammenhæng ................................................... 63

8.3. Mulige initiativer inden for tværsektoriel sammenhæng ............................................. 63

8.4. Sundhedsstyrelsens forslag til indsatsområder inden for tværsektoriel

sammenhæng: .................................................................................................................... 65

Referenceliste .................................................................................................................... 66

Bilagsfortegnelse .............................................................................................................. 74

Bilag 1: Definitioner - epidemiologi ................................................................................ 75

Bilag 2: Ordliste................................................................................................................. 81

Bilag 3: Arbejdsgruppe .................................................................................................... 83

Bilag 4: Kommissorium.................................................................................................... 85

Osteoporose

Side 5/87

Sammenfatning

Partierne bag satspuljen på sundhedsområdet afsatte i 2018 midler til en afdækning af den

samlede indsats mod osteoporose (knogleskørhed). Sundhedsstyrelsen blev bedt om at

forestå dette arbejde og nedsatte i den forbindelse en arbejdsgruppe med deltagelse af

repræsentanter fra forskellige faggrupper og sektorer med bred faglig viden om osteopo-

rose. Arbejdsgruppens opgave var at rådgive Sundhedsstyrelsen. Foruden arbejdsgrup-

pen har Sundhedsdatastyrelsen bidraget med opgørelser og analyser.

Formålet med afdækningen var at beskrive de væsentligste udfordringer i de eksisterende

forebyggelses- og behandlingsprogrammer på osteoporoseområdet og anvise mulige ind-

satsområder.

Osteoporose er en sygdom i knoglerne, der medfører øget risiko for knoglebrud. Knogle-

væv er levende væv, og med alderen sker der et gradvist knogletab, som foregår mere

eller mindre udtalt afhængig af en række genetiske, livsstils- og miljømæssige faktorer.

Osteoporose uden knoglebrud giver typisk ingen symptomer, og mange opdager først, at

de har sygdommen, når de får knoglebrud. Disse knoglebrud kan have både fysiske og

psykiske konsekvenser for den enkelte, ligesom der er betydelige sundhedsmæssige og

samfundsøkonomiske følger såsom smerter, indlæggelser, dødsfald, sygedage samt mer-

besøg hos egen læge og fysioterapeut m.fl.

Omtrent 3 % af den danske befolkning er identificeret med osteoporose med den højeste

forekomst blandt kvinder og ældre. Dertil vurderes det, at antallet af mennesker, der lever

med udiagnosticeret osteoporose – og den deraf følgende højere risiko for knoglebrud - er

2-3 gange højere svarende til op mod 500.000 borgere (se kapitel 4). Disse tal kan bl.a.

afspejle, at kendskabet til osteoporose og til knoglevenlig livsstil er begrænset i den almene

befolkning.

Rapporten beskriver forskellige relevante tal for osteoporose – epidemiologien - (kapitel

4), problematikken omkring forebyggelse og rehabilitering (kapitel 5), problemstillinger om

tidlig opsporing og diagnostik (kapitel 6), medicinsk og kirurgisk behandling af osteoporose

(kapitel 7) samt tværsektorielle sammenhænge (kapitel 8).

Osteoporose

Side 6/87

På baggrund af dette har Sundhedsstyrelsen anvist en række forslag til indsatsområder,

der er delt op under følgende temaer (se kapitel 1):

Forebyggelse og rehabilitering

Rettidig opsporing og diagnostik

Medicinsk og kirurgisk behandling

Tværsektoriel sammenhæng

Osteoporose

Side 7/87

1. Forslag til indsatsområder

Partierne bag satspuljen på sundhedsområdet afsatte i 2018 midler til en afdækning af den

samlede indsats mod osteoporose. Sundhedsstyrelsen blev bedt om at forestå dette ar-

bejde og nedsatte i den forbindelse en arbejdsgruppe med deltagelse af repræsentanter

fra forskellige faggrupper og sektorer med bred faglig viden om indsatsen mod osteopo-

rose (bilag 3). Arbejdsgruppens opgave var at rådgive Sundhedsstyrelsen.

På baggrund af dette arbejde ser Sundhedsstyrelsen en bred vifte af mulige indsatsområ-

der, hvoraf de vigtigste er oplistet nedenfor.

Forebyggelse og rehabilitering

Kendskab til knoglevenlig livsstil bør udbredes, fx i regi af de eksisterende kontakter

mellem den enkelte borger og det sundhedsfaglige personale.

Der bør være fokus på tværfaglig udredning af faldtruede ældre i eget hjem, for at

kunne tilbyde relevant intervention i form af bl.a. tilpassede faldforebyggende og

rehabiliterende indsatser til borgere med osteoporose.

Borgere med osteoporose (både med og uden knoglebrud) bør tilbydes ensartede

og vidensbaserede forebyggelses- og rehabiliteringsindsatser og forløbene bør til-

passes den enkeltes funktionsevne og behov.

Det foreslås, at der udarbejdes osteoporose-specifikt materiale til sygdomsme-

string med udgangspunkt i

Sundhedsstyrelsens Anbefalinger for kommunale fore-

byggelsestilbud til borgere med kronisk sygdom.

Der bør fortsat være fokus på at indsamle viden om forskellige forebyggelses- og

rehabiliteringsindsatsers effekt, herunder viden om organisering og implementering

af indsatserne. Samtidig anbefales en mere struktureret dataindsamling af både re-

gionale og kommunale forebyggelses- og rehabiliteringsindsatser for i højere grad

at kunne sikre ensartede forebyggelses- og rehabiliteringstilbud til borgerne på

tværs af landet samt monitorere og kvalitetssikre de forskellige forløb.

Osteoporose

Side 8/87

Rettidig opsporing og diagnostik

Med særligt fokus på risikogrupperne bør der - som ved andre sygdomme - rettes

opmærksomhed mod risikofaktorer for osteoporose i forbindelse med øvrige kon-

takter til sundhedsvæsenet.

Det anbefales, at der indføres et frakturforebyggelsesprogram på alle sygehuse i

Danmark, der modtager og behandler borgere med knoglebrud.

Det anbefales, at der – i regi af de faglige selskaber - udarbejdes nationale, faglige

standarder for, hvad en beskrivelse af DXA-skanninger bør indeholde og hvilken

information, der som minimum bør videregives til henvisende læge og patienten.

Det anbefales, at der indføres nationale, faglige standarder for kalibrering af DXA-

skannere, hvorved den diagnostiske grænseværdi for osteoporose (T-

-2,5

SD) kalibreres ens på alle skannere i landet bl.a. for at minimere risikoen for mis-

klassifikation af borgere ifm. udredning for osteoporose og efterfølgende kontrol af

behandlingseffekt.

Medicinsk og kirurgisk behandling

Med henblik på at bedre sammenhængen i forløb for borgere med lavenergibrud

kan det overvejes at organisere det kirurgiske og medicinske samarbejde som en

ortogeriatrisk funktion.

Indsamling af data inden for medicinsk og kirurgisk behandling af osteoporose kan

styrkes, herunder bør den datadrevne benchmarking og monitorering fortsættes og

udbygges.

Der bør fortsat være fokus på implementering af eksisterende initiativer og retnings-

linjer for kirurgisk behandling af hoftebrud med sigte på, at alle borgere har lige ad-

gang til medicinsk og kirurgisk behandling af samme høje kvalitet. Lignende initiati-

ver kan udbredes til andre typer af knoglebrud.

Tværsektoriel sammenhæng

Patientforløbet for osteoporosepatienter bør beskrives, herunder ansvarsfordeling

og organisering på tværs af aktører og sektorer.

Osteoporose

Side 9/87

2. Introduktion

Osteoporose (knogleskørhed) er karakteriseret ved en lav knoglemasse og forandringer i

knoglevævet, som gør knoglestrukturen svagere og mere porøs, hvorved risikoen for

knoglebrud øges. Omtrent 3 % af den danske befolkning er identificeret med osteoporose,

svarende til omtrent 172.000 borgere, med den højeste forekomst blandt kvinder og ældre.

Dertil vurderes det, at antallet af mennesker, der lever med udiagnosticeret osteoporose –

og den deraf følgende højere risiko for knoglebrud - er 2-3 gange større end disse tal (1).

Med afsæt i opgørelser og analyser fra Sundhedsdatastyrelsen i nærværende afdækning

(se kap. 4) anslås det, at der i Danmark årligt er i omegnen af 12.000 kontakter med

knoglebrud, blandt borgere identificeret med osteoporose og et endnu større antal, hvis

man medregner brud, der sker blandt borgere med udiagnosticeret osteoporose. Disse

knoglebrud har betydelige sundhedsmæssige og samfundsøkonomiske konsekvenser

såsom smerter og lidelse, indlæggelser, dødsfald, sygedage, merbesøg hos egen læge og

fysioterapeut mv.

Aktuelle rapport er udarbejdet efter anmodning fra partierne bag satspuljen på

sundhedsområdet i 2018 (2). Se boks 1:

Boks 1: Eftersyn af indsatsen mod knogleskørhed, satspulje på sund-

hedsområdet, 2018

Knogleskørhed er en sygdom, hvor knoglemasse og knoglestyrke er reduceret i en

sådan grad, at der kan opstå brud ved beskedne belastninger. Undersøgelser viser,

at mange danskere formentlig har sygdommen uden at vide det, da sygdommen ikke

giver symptomer, før knoglebruddet er sket. Satspuljepartierne er derfor enige om at

afsætte midler til en nærmere afdækning af, hvordan den samlede indsats mod knog-

leskørhed er i dag. Afdækningen skal inkludere forebyggende indsatser, tidlig opspo-

ring, behandling, rehabilitering, fx udvikling af tværfaglige- og sektorielle forløb for

mennesker med knogleskørhed, samt data og monitorering på området. Afdæknin-

gen skal desuden vurdere de fremadrettede muligheder, der evt. kan peges på.

Osteoporose

Side 10/87

Målgruppen for denne afrapportering er beslutningstagere på sundhedsområdet, foruden

sundhedsfagligt personale i primær- og sekundærsektor, som møder borgere med

osteoporose på forskellige trin af sygdomsforløbet, sundhedsfaglige organisationer samt

borgere med osteoporose og deres pårørende.

2.1. Baggrund

WHO definerer osteoporose som

”En systemisk skeletal sygdom karakteriseret ved lav

knoglemasse og mikroarkitektorielle forandringer medførende øget fragilitet (skørhed) og

som følge heraf en øget tendens til frakturer (knoglebrud)”

(3). I den daglige klinik er det

vanskeligt at måle de strukturelle ændringer (4). Diagnosen osteoporose kan stilles ved en

knogleskanning (DXA-skanning - Dual X-ray Absorptiometry/Osteodensitometri) af hofte

og/eller ryg. I praksis rejses mistanken om osteoporose dog ofte, hvis der opstår et lav-

energibrud dvs. knoglebrud, der opstår spontant eller i forbindelse med mindre traumer (fx

fald på samme niveau) eller dagligdags aktiviteter, som et normalt, stærkt skelet tåler.

Osteoporose er en sygdom i knoglerne. Knoglevæv er levende væv som livet igennem

fornyes og tilpasses. I børne- og ungdomsårene primært ved såkaldt modellering, hvor ny

knogle lægges ovenpå den allerede eksisterende og i voksenlivet primært ved såkaldt re-

modellering hvor gammel eller beskadiget knogle resorberes og erstattes af nydannet

knogle, dog således, at balancen mellem nedbrydning og opbygning er negativ fra ca. 40

års-alderen (4, 5). I gennemsnit tabes �½-1 % om året frem til ca. 50-års alderen hos både

mænd og kvinder, hvorefter tabet af knoglemasse øges. Den maksimale knoglemasse er

primært genetisk betinget (ca. 50-80 %) (6), mens livsstil og miljømæssige faktorer har

størst betydning for det aldersbetingede knogletab.

Udviklingen af osteoporose sker gradvist og i takt med afkalkning af skelettet. Risikoen for

at udvikle osteoporose afhænger bl.a. af knoglemineralindhold og hvor meget den enkelte

har fået bygget knoglerne op, inden det uundgåelige tab sætter ind (4, 6).

Personer med lav knoglemineraltæthed (osteopeni) har risiko for at udvikle osteoporose,

mens risikoen for brud er lille. Personer med osteoporose har en øget risiko for at pådrage

sig brud, selv ved små traumer, og denne risiko er særligt høj hos personer, som tidligere

har haft brud. Således beskrives osteoporose ofte som et ”kontinuum

mellem rask og i

risiko og syg med brud”

(7) med flere stadier, se figur 1 nedenfor.

Osteoporose

Side 11/87

Figur 1: De forskellige stadier i et osteoporoseforløb

Rask og uden

risikofaktorer

for brud

Rask og med

risikofaktorer

for brud

Osteoporose og

risikofaktorer

for brud

Osteoporose og

brud

Når en persons risiko for knoglebrud vurderes, kan vurderingen ikke alene baseres på

resultatet af en DXA-skanning, men må nødvendigvis også inddrage klinisk relevante risi-

kofaktorer for knoglebrud (4).

2.1.1. Klassifikation af osteoporose

Overordnet deles sygdommen, på baggrund af de bagvedliggende årsager, ind i to typer:

primær og sekundær osteoporose.

I mange tilfælde kan en enkelt årsag til osteoporose ikke udpeges og sygdommen klassi-

ficeres derfor som primær (idiopatisk) osteoporose (4). De fleste tilfælde af primær oste-

oporose optræder enten hos kvinder efter overgangsalderen (postmenopausal osteopo-

rose) eller hos ældre mænd og kvinder (senil osteoporose). Til primær osteoporose hører

også en række mere sjældne tilstande af (delvis) ukendt ætiologi: juvenil- og adult-idiopa-

tisk (børne- og voksen-idiopatisk) samt graviditetsrelateret osteoporose.

Sekundær osteoporose skyldes underliggende sygdom (se bl.a. listen nedenfor) og der er

således en kendt årsag til, at sygdommen er opstået. Hos kvinder med osteoporose kan

ca. 1/3 og hos mænd ca. 2/3 af tilfældene af osteoporose tilskrives sekundær osteoporose

(4).

Det skønnes, at mange lever med osteoporose i årevis uden at være klar over det (1). I

denne fase er den enkelte således ikke tilgængelig for individuelle forebyggelsesindsatser,

som forventeligt ville kunne bremse processen og nedsætte risiko for senere brud, hvor-

imod almene forebyggelsesråd i stedet er relevante (primær forebyggelse). Senere stadier

af sygdommen vil være karakteriseret ved, at personen har en erkendt risiko for at udvikle

osteoporose og forebyggelsesinitiativer kan derfor skræddersys til den enkelte (sekundær

forebyggelse). I de seneste stadier af sygdommen har den enkelte haft sit første (eller flere)

lavenergibrud og forebyggelsen tager her sigte på at forebygge det næste osteoporotiske

knoglebrud (tertiær forebyggelse).

Osteoporose

Side 12/87

2.1.2. Risikofaktorer

Der findes en lang række risikofaktorer for osteoporose, hvoraf nogle vigtige er oplistet

nedenfor:

Familiær disposition

Kvindekøn

Lav kropsvægt (BMI < 19 kg/m 2)

Høj alder

Tidlig overgangsalder (menopause)

Sent tidspunkt for første menstruation (menarche)

Rygning

Stort alkoholforbrug

Inaktivitet

Langvarig immobilisation

Nedsat soleksposition

Malabsorption (herunder tidl. gastrektomi (fjernelse af mavesæk))

Systemisk glukokortikoidbehandling (behandling med binyrebarkhormon)

En række sygdomme associeret med osteoporose, hvoraf nogle vigtige ses ne-

denfor:

Anorexia nervosa (nervøs spisevægring)

Kronisk nyreinsufficiens (kronisk nyresvigt)

Reumatoid artritis (leddegigt)

Svær kronisk obstruktiv lungesygdom (lungesygdom med luftvejsbloke-

ring – KOL)

Osteoporose

Side 13/87

3. Metode

Sundhedsstyrelsen har udarbejdet nærværende afdækning med løbende inddragelse af

en faglig arbejdsgruppe med eksperter fra osteoporoseområdet i form af repræsentanter

fra relevante faglige selskaber, Osteoporoseforeningen og sundhedsprofessionelle fra

både regioner og kommuner. Se medlemsliste over arbejdsgruppen i bilag 3. Formålet

med arbejdsgruppens arbejde var, jf. formålsteksten fra satspuljen (boks 1, kapitel 2), at

bidrage til udarbejdelsen af en rapport, der afdækker ”forebyggende

indsatser, tidlig op-

sporing, behandling og rehabilitering, fx udvikling af tværfaglige- og sektorielle forløb for

mennesker med knogleskørhed, samt data og monitorering på området. Afdækningen skal

desuden vurdere de fremadrettede muligheder, der evt. kan peges på.”

I hvert kapitel skitseres en række udfordringer, der er identificeret, udvalgt og prioriteret

med afsæt i den indledende præhøring samt to workshops i arbejdsgruppen, som er af-

holdt af Sundhedsstyrelsen i foråret 2018. Arbejdsgruppen har endvidere udpeget en

række mulige indsatsområder, som efterfølgende har været genstand for en gennemgang

af litteraturen. Sundhedsdatastyrelsen har bidraget med analyser og opgørelser jf. bilags-

publikationen, ligesom der er indhentet oplysninger om det regionale udbud af rehabilite-

ringsindsatser via Danske Regioner.

Det har været et af afdækningens omdrejningspunkter at identificere, udbrede og bygge

videre på allerede eksisterende initiativer rundt om i landet. Viden om eksisterende initiati-

ver er primært fremkommet via de afholdte workshops, hvorefter udvalgte initiativer er kort

beskrevet i de markerede bokse i afdækningen for at supplere eller understøtte de mulige

indsatsområder. Initiativerne omfatter afsluttede såvel som igangværende projekter.

Afdækningen skal generelt ses i sammenhæng med andre relaterede initiativer på sund-

hedsområdet, fx:

En læge tæt på dig, Regeringen, 2018

Fysisk aktivitet kan indgå som en del af din behandling, Sundhedsstyrelsen, april 2018.

Fysisk træning som behandling – 31 lidelser og risikotilstande, Sundhedsstyrelsen, juni

2018

Forebyggelsespakkerne, Sundhedsstyrelsen, opdateret i 2018

Osteoporose

Side 14/87

Rapporten om det nære og sammenhængende sundhedsvæsen, Regeringen, juni

2017

Den Nationale Handlingsplan for den ældre medicinske patient, Sundheds- og Ældre-

ministeriet, 2016

Digital understøttelse af tværgående komplekse patientforløb, Sundheds- og Ældre-

ministeriet, KL og Danske Regioner, 2016

Forløbsprogrammer for en række kroniske sygdomme, Sundhedsstyrelsen, 2016

Effektmåling af oplysningskampagne om knogleskørhed, Sundhedsstyrelsen, januar

2015

Sammenhængende indsats i sundhedsvæsenet – synlige resultater, KL, Danske Re-

gioner, Finansministeriet, Økonomi- og Indenrigsministeriet, og Ministeriet for Sund-

hed og Forebyggelse, 2015

Risikofaktorer for knogleskørhed, Sundhedsstyrelsen, november 2014

Knas med knoglerne, Sundhedsstyrelsen, november 2014

Varigheden af behandling med medicin mod osteoporose, Sundhedsstyrelsen, februar

2012

Midler mod knoglesygdomme, Sundhedsstyrelsen, marts 2011

Nye behandlingsmuligheder ved osteoporose, Rationel farmakoterapi 8, Sundheds-

styrelsen, 2009

Faldpatienter i den kliniske hverdag – rådgivning fra Sundhedsstyrelsen, august 2006

Osteoporose – farmakologisk behandling, Sundhedsstyrelsen, februar 2006

Knogleskørhed – fakta og forebyggelse, Sundhedsstyrelsen, januar 2005

Osteoporose – forebyggelse, diagnostik og behandling, Sundhedsstyrelsen, januar

2001

Osteoporose

Side 15/87

4. Epidemiologi

I dette kapitel belyses prævalens (forekomst på et givet tidspunkt) og incidens (nye tilfælde

per år) for borgere med osteoporose på nationalt og regionalt plan. Endvidere opgøres

antallet af kontakter med DXA-skanninger og kontakter med lavenergibrud, samt medi-

cinsk behandling med lægemidler, der fortrinsvist anvendes mod osteoporose i primær-

hhv. sekundærsektor. Opgørelserne er udarbejdet af Sundhedsdatastyrelsen på baggrund

af nationale sundhedsregistre. Anvendte definitioner ses i bilag 1. Den nøjagtige metode-

beskrivelse samt det komplette datatræk findes i bilagspublikationen

”Prævalens, incidens

og behandling i sundhedsvæsenet for borgere med osteoporose. Bilagspublikation – en

afdækning i tal af den samlede indsats mod osteoporose”

(bilagspublikation), herunder

opgørelser fordelt på køn og aldersgruppe, samt på regionalt plan. Ved tolkningen af data

bemærkes, at alle opgørelser er deskriptive registeropgørelser. Der er ikke foretaget for-

melle statistiske tests, hvorfor tallene bør tolkes og bruges med dette forbehold. Endelig

skal det bemærkes, at der skal tages forbehold for eventuelle ændringer i registrerings-

praksis over den evaluerede periode.

4.1. Forekomst og hyppighed af osteoporose i Danmark

I Danmark var der i 2017 omtrent 172.400 borgere, der var identificeret med osteoporose.

Heraf var 142.000 kvinder og 30.400 mænd (Figur 2). Cirka 17.000 borgere bliver hvert år

identificeret med osteoporose og dette tal har været stabilt i perioden 2009-2016 (Figur 2).

Idet borgerne i nærværende opgørelser er fundet ved brug af data fra flere forskellige re-

gistre og ikke ved, at de nødvendigvis har en diagnosekode, der er specifik for osteopo-

rose, omtales borgere i denne rapport som ”identificeret med osteoporose” frem for ”diag-

nosticeret med osteoporose”.

Osteoporose

Side 16/87

Figur 2: Prævalens og incidens af osteoporose fordelt på køn (2009-2017)

200.000

Antal borgere identificeret med

osteoporose

180.000

160.000

140.000

120.000

100.000

80.000

60.000

40.000

20.000

2009

2010

2011

2012

2013

År

2014

2015

2016

2017

Mænd (total)

Kvinder (total)

Kvinder (nye tilfælde)

Mænd (nye tilfælde)

Figuren viser det samlede antal borgere i Danmark, der er identificeret med osteoporose (prævalens), samt antal nye tilfælde (incidens) af

osteoporose i opgørelsesåret.

Kilde: Register for udvalgte kroniske sygdomme og svære psykiske lidelser (RUKS) (opdateret den 1. september 2017) og CPR-registeret,

Sundhedsdatastyrelsen.

Note: Sygdomsforekomsten (prævalens) er opgjort som en optælling af hvor mange borgere, der i RUKS er identificeret med osteoporose

per 1. januar i opgørelsesåret. Incidensen (nye tilfælde) er opgjort som en optælling af, hvor mange borgere, der debuterer med osteopo-

rose i løbet af opgørelsesåret. Debutdatoen er datoen for den første relevante kontakt i Landspatientregisteret (LPR) eller en indløsning af

relevant receptpligtig medicin i Lægemiddelstatistikregisteret (LSR). Bemærk, at tallene, der er præsenteret her, er baseret på en opgørelse

per 1. september 2017. Det betyder, at tallene kan afvige fra tal, der tidligere er offentliggjort på baggrund af RUKS, da opgørelsesmetoden

kan have ændret sig og løbende justeres ud fra ny viden.

Som det fremgår af figur 3 nedenfor, stiger risikoen for at udvikle osteoporose med alderen

og er i alle aldersgrupper over 40 år hyppigere blandt kvinder end blandt mænd. Særligt

blandt de 65+ årige er forekomsten høj. Således var eksempelvis knap 30 % af alle kvinder

i alderen 85-89 år identificeret med osteoporose i 2017, og omkring 8 % af alle mænd i

samme aldersgruppe.

Osteoporose

Side 17/87

Figur 3: Procentdel af alle borgere, der er identificeret med osteoporose, fordelt på alders-

grupper (2017).

Procentdel af borgere i samme aldersgruppe (%)

0-39 år

40-64 år 65-69 år 70-74 år 75-79 år 80-84 år 85-89 år

Aldersgruppe

90+ år

Mænd

Kvinder

Figuren viser hvor stor en procentdel af borgere i en given aldersgruppe, der er identificeret med osteoporose.

Kilde: Register for udvalgte kroniske sygdomme og svære psykiske lidelser (RUKS) (opdateret den 1. september 2017) og CPR-registeret,

Sundhedsdatastyrelsen.

Note: Sygdomsforekomsten (prævalens) er opgjort som en optælling af, hvor mange borgere, der i RUKS er identificeret med osteoporose

per 1. januar i opgørelsesåret, per 1000 borgere inden for alder, køn og år. Borgerens alder er opgjort per 1. januar i opgørelsesåret. Be-

mærk, at tallene, der er præsenteret her, er baseret på en opgørelse per 1. september 2017. Det betyder, at tallene kan afvige fra tal, der

tidligere er offentliggjort på baggrund af RUKS, da opgørelsesmetoden kan have ændret sig og løbende justeres ud fra ny viden.

Forekomsten af borgere identificeret med osteoporose er ikke jævnt fordelt i landet. Der er

flere, der er identificeret med osteoporose i Region Nordjylland, Region Midtjylland og Re-

gion Syddanmark end i Region Sjælland og Region Hovedstaden (tabel 1). Af tabellen

fremgår det, at forekomsten af osteoporose per 1.000 borgere er højest i Region Syddan-

mark (35 borgere identificeret med osteoporose) og lavest i Region Hovedstaden (25 bor-

gere identificeret med osteoporose). Antallet af nye tilfælde (incidens) identificeret med

osteoporose var ligeledes lavest i Region Hovedstaden (2,3 nye tilfælde per 1.000 borgere

Osteoporose

Side 18/87

i 2017), mens incidensen var højest i Region Nordjylland. I den forbindelse er det værd at

bemærke, at gennemsnitsalderen i de forskellige regioner varierer, hvilket har betydning

for en sygdom, der, som osteoporose, er aldersbetinget. Eksempelvis er gennemsnitsal-

deren i Region Hovedstaden lavere end i Region Syddanmark, hvilket delvist kan forklare

forskellen i prævalens. På baggrund af aktuelle datatræk, er det ikke muligt at sige, om de

påviste regionale forskelle i både prævalens og incidens eventuelt skyldes regionale for-

skelle i udredningsregimer. Prævalens og incidens fordelt på køn og aldersgrupper kan

findes i

bilagspublikationen.

Tabel 1: Prævalens og incidens af osteoporose per region (2017)

Prævalens

antal unikke borgere

Region Nordjylland

Region Midtjylland

Region Syddanmark

Region Sjælland

Region Hovedstaden

Hele Danmark

19.975

41.900

43.500

21.450

45.600

172.400

Prævalens

per 1.000 borgere

Incidens

per 1.000 borgere

4,0

3,2

3,0

2,3

3,0

Figuren viser forekomsten (prævalensen) af borgere identificeret med osteoporose for hver region i år 2017. Såvel det samlede antal som

antallet per 1.000 borgere er angivet. Desuden ses antallet af nye tilfælde (incidensen) per 1.000 borgere.

Kilde: Register for udvalgte kroniske sygdomme og svære psykiske lidelser (RUKS) (opdateret den 1. september 2017) og CPR-registeret,

Sundhedsdatastyrelsen.

Note: Sygdomsforekomsten (prævalens) er opgjort som en optælling af, hvor mange borgere, der i RUKS er identificeret med osteoporose

per 1. januar i opgørelsesåret, total og per 1.000 borgere i regionen. Incidensen (nye tilfælde) er opgjort som en optælling af, hvor mange

borgere, der debuterer med osteoporose i løbet af opgørelsesåret. Region er borgerens bopælsregion per 1. januar 2017.

4.2. Estimeret mørketal

Udover borgere identificeret med osteoporose, formoder man, at der er et mørketal af

udiagnosticerede borgere. Det estimeres, at antallet, der lever med osteoporose (defineret

Osteoporose

Side 19/87

ved T-score < -2,5 SD) er ca. 2-3 gange højere end det antal, der er identificeret med

osteoporose, men beregninger af mørketallet er behæftet med stor usikkerhed og varierer

afhængig af den valgte beregningsmetode.

Figur 4

(jf. RUKS) samt det estimerede mørketal, når det estimeres, at 40,8 % af kvinder og 17,7

-score målt i enten hofte eller ryg på < -2,5 SD (1). Anvendes

denne beregning, er der i alt 659.002 borgere, der lever med osteoporose i Danmark,

hvoraf 166.125 er identificeret med osteoporose, jf. RUKS. Det vil sige, at knapt 500.000

borgere lever med osteoporose uden at vide det. Anvendes andre beregningsmetoder,

estimeres det, at der i Danmark er mindst 146.481, men helt op mod 518.272 borgere, der

har osteoporose uden at vide det (1, 8-10).

Figur 4: Antal borgere

700.000

600.000

500.000

400.000

300.000

200.000

100.000

50 år, der estimeres at leve med osteoporose (2017)

Estimeret mørketal

Identificeret med osteoporose

Samlet

Kvinder

Mænd

Figuren viser, hvor mange borgere, der estimeres at leve med osteoporose i Danmark, hvor mange af disse, der er identificeret med oste-

oporose og mørketallet (dvs. hvor mange, der estimeres at leve med osteoporose uden at vide det). Såvel det samlede antal, som estima-

tet for hhv. kvinder og mænd vises.

Kilde: Beregninger af det estimerede mørketal er foretaget på baggrund af artiklen Vestergaard et al, Osteoporos Int 2005.

Osteoporose

Side 20/87

Register for udvalgte kroniske sygdomme og svære psykiske lidelser (RUKS) (opdateret den 1. september 2017), CPR-registeret, Sund-

hedsdatastyrelsen.

Note: Sygdomsforekomsten (prævalens) er opgjort som antallet af borgere, der i RUKS er identificeret med osteoporose per 1. januar i op-

gørelsesåret. Bemærk, at tallene, der er præsenteret her, er baseret på en opgørelse per 1. september 2017. Det betyder, at tallene kan

afvige fra tal, der tidligere er offentliggjort på baggrund af RUKS, da opgørelsesmetoden kan have ændret sig og løbende justeres ud fra ny

viden.

4.3. Lavenergibrud

Der var i år 2016 i alt 10.573 kontakter med formodede lavenergibrud blandt 4.850 borgere

65 år identificeret med osteoporose (tabel 2), hvoraf ca. halvdelen (3.140 borgere, sva-

rende til 56 %) havde mere end én kontakt til sundhedsvæsenet med brud af samme type

i samme år (bilagspublikation). Der var flest kontakter for frakturer i underarmen (41 % af

alle kontakter med lavenergibrud), efterfulgt af hoftebrud (26 %), frakturer i overarmen (20

%) og frakturer i rygsøjlen (13 %) (bilagspublikation). I perioden 2009 til 2016 fordobledes

antallet af kontakter for formodede lavenergibrud fra 5.396 til 12.378 (alle aldersgrupper),

mens andelen af borgere med mere end én kontakt til sundhedsvæsenet med brud af

samme type, har været stabil fra 2009-2016 (bilagspublikation).

Antallet af lavenergibrud i 2016 er også opgjort for den resterende del af befolkningen, der

ikke er identificeret med osteoporose i RUKS (tabel 2). Som det fremgår af kapitel 2 vil

knoglebrud ofte være første manifestation af osteoporose, og det er sandsynligt, at en be-

tydelig andel af de ældre borgere, der pådrager sig én af de udvalgte brudtyper i rygsøjle,

hofte, underarm eller overarm, vil have osteoporose, der endnu ikke er diagnosticeret og

derfor ikke fremgår af RUKS. Forekomsten af osteoporose er især høj blandt de 65+ årige.

I 2016 var der i alt 33.539 kontakter med et formodet lavenergibrud i rygsøjle, hofte, under-

eller overarm blandt 15.664 borgere over 65 år, som ikke var identificeret med osteopo-

rose. Det er sandsynligt, at en stor del af disse knoglebrud skyldes osteoporose.

Det vurderes således, at byrden af lavenergibrud i 2016 var i alt 44.112 kontakter med

formodede lavenergibrud blandt 20.514 borgere

(bilag 1).

65 år med og uden identificeret oste-

oporose, men estimatet er behæftet med usikkerhed, jf. de valgte definitioner og metoder

Osteoporose

Side 21/87

Tabel 2: Antal borgere med kontakt(er) med formodet lavenergibrud, samt antal kontakter

med formodet lavenergibrud blandt borgere med og uden osteoporose (2016)

Aldersgruppe

40-64

år

Borgere iden-

tificeret med

osteoporose

Antal borgere

Antal kontakter

med formodet

lavenergibrud

Antal borgere

Antal kontakter

med formodet

lavenergibrud

700

65-69

år

600

70-74

år

800

75-79

år

900

80-84

år

975

85-89

år

900

90+

år

675

Samlet

65 år)

4.850

1.773

1.506

1.941

2.005

2.082

1.766

1.273

10.573

Borgere uden

identificeret

osteoporose

8.263

3.005

3.058

2.738

2.513

2.357

1.993

15.664

20.795

7.167

7.338

6.034

5.093

4.458

3.449

33.539

Tabellen viser det samlede antal unikke borgere, som i 2016 havde mindst én kontakt med udvalgte formodede lavenergibrud (hofte, ryg-

søjle, overarm eller underarm). Tabellen viser også det samlede antal kontakter med formodede lavenergibrud samme år. Samme person

kan optræde med flere kontakter med samme eller med forskellige typer brud. Tallene er opgjort for såvel borgere identificeret med oste-

oporose, som for borgere ikke identificeret osteoporose.

Kilde: Landspatientregisteret, Register for udvalgte kroniske sygdomme og svære psykiske lidelser (RUKS) (opdateret den 1. september

2017) og CPR-registeret, Sundhedsdatastyrelsen.

Note: Rygfrakturer omfatter DM484, DM485, DM495, DS220, DS221, DS320, DS327. Overarmsfrakturer omfatter DS422, DS423. Under-

armsfrakturer omfatter DS522, DS525, DS526. Hoftefrakturer omfatter DS720, DS721, DS722. Borgere med osteoporose er identificeret i

RUKS per 1. januar i opgørelsesåret. Borgere med kontakter for lavenergibrud er antallet af unikke borgere, som har haft en eller flere kon-

takter for lavenergibrud i løbet af opgørelsesåret. Borgere ikke identificeret osteoporose er de borgere, der ikke var identificeret i RUKS per

1. januar i opgørelsesåret eller det efterfølgende år. Tal for borgere identificeret med osteoporose er afrundet til nærmeste 25 for at afspejle,

at der er tale om registerbaserede tal. Derfor vil tallene ikke summere til det samlede antal. Borgerens alder er opgjort på kontakttidspunktet.

4.4. DXA-skanninger

Der blev i 2016 på landsplan foretaget 56.767 DXA-skanninger i formodet diagnostisk øje-

med (dvs. af borgere, som ikke var identificeret med osteoporose per 1. januar i opgørel-

sesåret og som ikke havde fået foretaget en DXA-skanning inden for 5 år før den aktuelle

DXA-skanning), svarende til en stigning på mere end 8.000 skanninger siden 2011 (figur

5).

Osteoporose

Side 22/87

Figur 5: Antal DXA-skanninger af borgere hhv. med og uden identificeret osteoporose (2011-

2016)

60000

50000

Antal DXA-skanninger

40000

30000

Personer uden

identificeret osteoporose

Personer med

identificeret osteoporose

20000

10000

2011

2012

2013

År

Figuren viser antal unikke borgere, som har fået en DXA-skanning i opgørelsesåret. Dette er opgjort for såvel borgere identificeret med

osteoporose per 1. januar i opgørelsesåret, som for borgere, der ikke har fået foretaget en DXA-skanning inden for 5 år før opgørelsesåret

og som ikke er identificeret med osteoporose per 1. januar i opgørelsesåret.

2014

2015

2016

Kilde: Register for udvalgte kroniske sygdomme og svære psykiske lidelser (RUKS) (opdateret den 1. september 2017) og CPR-registeret,

Sundhedsdatastyrelsen.

Note: Opgørelsen er afgrænset til borgere med kontakt i det somatiske sygehusvæsen med en procedurekode for DXA-skanninger af ryg

og hofte (UXRE80, UXRE82, UXRG80). Borgere med osteoporose er identificeret i RUKS per 1. januar i opgørelsesåret. Borgere, som ikke

tidligere har fået foretaget en DXA -skanning er opgjort som borgere, der ikke har fået foretaget en DXA-skanning inden for 5 år før opgørel-

sesåret og som ikke er identificeret med osteoporose per 1. januar i opgørelsesåret. Antal DXA-skanninger er opgjort, dvs. én borger kan

have fået udført en eller flere skanninger.

Antallet af DXA-skanninger blandt borgere identificeret med osteoporose er ligeledes ste-

get over tid, fra 21.117 i 2011 til 34.150 DXA-skanninger i 2016 – således en stigning på

mere end 13.000 skanninger (figur 5).

Osteoporose

Side 23/87

Antallet af DXA-skanninger i formodet diagnostisk øjemed per 1.000 borgere var uændret

i samme periode (9 per 1.000 borgere i 2011, 10 per 1.000 borgere i 2016) (bilagspublika-

tion),

hvilket stemmer overens med den stabile incidens af osteoporose i perioden. Den

samtidige stigning i det absolutte antal skanninger, kan muligvis forklares ved en tilvækst i

antallet af ældre. Derimod syntes antallet af kontrolskanninger per 1.000 borgere identifi-

ceret med osteoporose at stige fra 2011 (183 DXA-skanninger per 1.000 borgere) til 2017

(216 per 1.000 borgere) (bilagspublikation). Det er på baggrund af dette datatræk ikke mu-

ligt at sige, hvorvidt der i perioden er sket en ændring af klinisk praksis for opfølgning og

kontrol af borgere med osteoporose.

4.5. Forbrug af lægemidler

på lægemidler mod osteoporose, mod 66.483 borgere i 2009 (figur 6). Mens det totale

antal brugere af lægemidler mod osteoporose således er steget i perioden 2009-2016, er

det vigtigt at bemærke, at antallet af nye brugere af osteoporosemedicin har været nogen-

lunde stabilt i samme periode. I 2016 indløste i alt 11.203 borg

en recept på et lægemiddel mod osteoporose (figur 6).

Osteoporose

Side 24/87

Figur 6: Antal brugere og nye brugere af lægemidler mod osteoporose (alder

den 2009-2017

100.000

90.000

80.000

70.000

60.000

50.000

40.000

30.000

20.000

10.000

2009

2010

2011

2012

2013

År

2014

2015

2016

2017

50 år) i perio-

Antal brugere

(total)

Antal nye

brugere

Figuren viser det samlede antal borgere over 50 år, som har indløst mindst én recept på et lægemiddel mod osteoporose. Figuren viser

også antallet af borgere, der inden for et givet år for første gang har indløst en recept på et lægemiddel mod osteoporose.

Kilde: Register for udvalgte kroniske sygdomme og svære psykiske lidelser (RUKS) (opdateret den 1. september 2017) og Lægemiddelsta-

tistikregisteret (opdateret til 30. april 2018), Sundhedsdatastyrelsen.

Note: Lægemidler til osteoporose er afgrænset ved ATC koderne M05BA01, M05BA04, M05BA06 (kun 150mg tabletter.), M05BA07 (kun 5

mg/100 mL), M05BB01, M05BB03, M05BX03, M05BX04 (kun Prolia), G03XC01, H05AA02 og H05AA03 (kun Preotact). Både denosumab

og zoledronsyre er ikke specifik for osteoporose, og der er derfor risiko for, at der indgår borgere, der får lægemidlerne for andet end oste-

oporose. Opgørelsen er baseret på receptindløsninger et givent år for RUKS-populationen per 1. januar det pågældende år. Opgørelsen er

baseret på de borgere, der ved receptindløsnings-tidspunktet var 50 år eller derover.

Figur 7 viser, at andelen af borgere, der indløste mindst én recept på et lægemiddel mod

2011 til 58 % af alle med osteoporose i 2016. Forklaringerne på det tilsyneladende fald kan

være mange, og kan inkludere bl.a. ny viden, der kan støtte en kortere behandlingsvarig-

hed, mulige ændringer i klinisk praksis eller et ændret øget brug af lægemidler, der kun

administreres intravenøst og dermed i sygehussektoren.

Osteoporose

Side 25/87

Der kan være behov for nærmere at undersøge, om der er sket et statistisk signifikant fald

i andelen af osteoporosepatienter, der bruger lægemidler mod osteoporose og eventuelle

årsager hertil.

Figur 7: Procentdel borgere, der er brugere af lægemidler mod osteoporose (primærsektor),

blandt alle borgere 50 år identificeret med osteoporose 2011-2016

Procentdel brugere ud af alle identificeret med

osteoporose (%)

100

2011

2012

2013

År

2014

2015

2016

recept på et lægemid-

del mod osteoporose i opgørelsesåret.

Kilde: Register for udvalgte kroniske sygdomme og svære psykiske lidelser (RUKS) (opdateret den 1. september 2017) og Lægemiddelsta-

tistikregisteret (opdateret til 30. april 2018), Sundhedsdatastyrelsen.

Note: Lægemidler til osteoporose er afgrænset ved ATC koderne M05BA01, M05BA04, M05BA06 (kun 150mg tabletter.), M05BA07 (kun 5

mg/100 mL), M05BB01, M05BB03, M05BX03, M05BX04 (kun Prolia), G03XC01, H05AA02 og H05AA03 (kun Preotact). Hverken denosu-

mab eller zoledronsyre er specifikke for osteoporose, og der er derfor risiko for, at der indgår borgere, der får lægemidlerne for andet end

osteoporose. I opgørelsen er kun medtaget borgere, der ved receptindløsningstidspunktet er 50 år eller derover. Opgørelsen er baseret på

receptindløsninger et givent år for RUKS-populationen per 1. januar det pågældende år.

Osteoporose

Side 26/87

Alendronsyre er anbefalet førstevalg ved behandling af osteoporose (11) og er det hyppigst

anvendte lægemiddel mod osteoporose (78.482 borgere med mindst én indløst recept i

2017). I 2017 stod alendronsyre således for 84 % af den solgte mængde af lægemidler

mod osteoporose i primærsektor (bilagspublikation). Det kan tyde på, at forbruget af bis-

fosfonater i primærsektor er stagneret eller let faldende over tid, mens antallet af behand-

ling med andre lægemidler mod osteoporose er let stigende (figur 8).

Figur 8: Mængdesalg (1.000 DDD) for brugere af lægemidler mod osteoporose (primærsektor)

i 2009-2017

30000

Mængdesalg (1000 DDD) for brugere af

lægemidler mod osteoporose

25000

20000

I alt bisfosfonater*

I alt andre lægemidler mod

osteoporose

15000

10000

5000

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

År

Figuren viser det samlede mængdesalg i 1.000 DDD i primærsektor, for hhv. bisfosfonat-præparater og alle andre lægemidler mod osteopo-

rose. * Bisfosfonater = alendronsyre, ibandronsyre, risedronsyre, zoledronsyre, etidronsyre og calcium, alendronsyre og colecalciferol.

Kilde: Register for udvalgte kroniske sygdomme og svære psykiske lidelser (RUKS) (opdateret den 1. september 2017) og Lægemiddelsta-

tistikregisteret (opdateret til 30. april 2018), Sundhedsdatastyrelsen.

Note: Lægemidler til osteoporose er afgrænset ved ATC koderne M05BA01, M05BA04, M05BA06 (kun 150mg tabletter.), M05BA07 (kun 5

mg/100 mL), M05BB01, M05BB03, M05BX03, M05BX04 (kun Prolia), G03XC01, H05AA02 og H05AA03 (kun Preotact). Både denosumab

og zoledronsyre er ikke specifik for osteoporose, og der er derfor risiko for, at der indgår borgere, der får lægemidlerne for andet end oste-

oporose. Opgørelsen er baseret på receptindløsninger et givent år for RUKS-populationen per 1. januar det pågældende år. Opgørelsen er

Osteoporose

Side 27/87

baseret på salget for de borgere, der ved receptindløsningstidspunktet er 50 år eller derover. Defineret Døgn Dosis (DDD): En global måle-

enhed, der bruges til at opgøre mængdeforbruget af lægemidler. Ikke alle tager nødvendigvis 1 DDD om dagen (se www.whocc.no). define-

res af WHO som den antagne gennemsnitlige vedligeholdelsesdosis per dag for en voksen, når lægemiddelstoffet benyttes på dets hoved-

indikation. Ikke alle tager nødvendigvis 1 DDD dagligt. DDD-værdien for zoledronsyre er baseret på tumor-induceret hypercalcæmi. DDD-

værdierne for de listede ATC-koder kan findes af https://www.whocc.no/atc_ddd_index/

4.6. Regionale forskelle

I det aktuelle datatræk observeres nogle regionale forskelle i prævalens og incidens af

osteoporose, som ovenfor beskrevet. Endvidere ses der, svarende til disse forskelle, også

variation i antallet af DXA-skanninger og i forbruget af lægemidler mod osteoporose (kvan-

titativt og type af anvendte lægemidler). Opgørelse af regionale forskelle fremgår af

bilags-

publikationen.

Det er i aktuelle analyser ikke muligt at vurdere, om de observerede forskelle

og udvikling over tid er udtryk for egentlige forskelle mellem regionerne, eller om det ligger

inden for, hvad man må forvente som almindelig statistisk variation. Det er imidlertid ar-

bejdsgruppens kliniske erfaring, at der eksisterer geografisk variation på alle trin af et oste-

oporoseforløb, og at der er behov for yderligere data og viden om mulige forskelle på tværs

af landet i forebyggelse, opsporing, medicinsk og kirurgisk behandling, samt rehabilitering

for borgere med osteoporose.

4.7. Data vedr. forbrug af ydelser i primærsektor

I forbindelse med udarbejdelse af aktuelle afdækning ønskedes tillige en opgørelse af for-

bruget af osteoporosespecifikke ydelser i primærsektor (fx opsporing af risikofaktorer, fo-

rebyggelsessamtaler, ernæringsvejledning, kontrol af osteoporose mv.). Data for disse

ydelser foreligger ikke, ligesom der ikke er registreret data for brugen af osteoporosespe-

cifikke kommunale ydelser (fx rehabilitering, genoptræning, faldforebyggelse mv.), hvorfor

det ikke har været muligt at gennemføre en sådan analyse.

Osteoporose

Side 28/87

5. Forebyggelse og rehabilitering

Osteoporose kan have både fysiske og psykiske konsekvenser for den enkelte. Eksem-

pelvis kan brud medføre smerter, nedsat livskvalitet, nedsat funktionsniveau og øget dø-

delighed (12, 13). Osteoporose har ligeledes konsekvenser i et samfundsøkonomisk per-

spektiv, idet det tidligere er anslået, at osteoporose og følgevirkninger heraf årligt koster

kommuner og regioner over 11 mia. kr. (8, 12, 14, 15). Der er derfor et betydeligt incitament

til dels at forebygge osteoporose før knoglebrud opstår, dels at forebygge progression af

sygdommen og samtidig sikre relevant rehabilitering, når det er sket.

5.1. Baggrund

Tidligere undersøgelser har vist, at kendskabet til osteoporose og forebyggelse heraf, fx i

form af knoglevenlig livsstil, er begrænset i den almene befolkning (16). Som tidligere be-

skrevet, hænger udviklingen af osteoporose bl.a. sammen med både genetik (arv) og livs-

stil. Der ligger derfor et forebyggelses- og rehabiliteringspotentiale i udbredelse af rele-

vante interventioner/informationer for at forhindre, at sygdommen opstår eller forværres.

Forebyggelses- og rehabiliteringsindsatser kan finde sted på forskellige stadier af osteopo-

rose. Figur 9 illustrerer forskellige forebyggende interventioner ved primær, sekundær og

tertiær forebyggelse med tilpasninger til den enkelte målgruppes sygdomsstadie.

Osteoporose

Side 29/87

Figur 9: Oversigt over udvalgte forebyggelsesinitiativer fordelt på primær, sekundær og ter-

tiær forebyggelse

Figuren viser, at forebyggelsesinitiativer for osteoporose kan opdeles i primær, sekundær og tertiær forebyggelse. Den primære forebyg-

gelse har til formål at forebygge, at osteoporose opstår og har et bredt fokus på den almene befolkning samt særlige risikogrupper, herun-

der personer i risiko for sekundær osteoporose (fx personer i behandling med binyrebarkhormon, se afsnit 2.1.2). Sekundær forebyggelse

har sigte mod at undgå forværring af tilstanden og forebygge brud og henvender sig til personer med osteoporose (diagnosticeret som udi-

agnosticeret), men uden brud. Tertiær forebyggelse omfatter behandling, rehabilitering og palliation når bruddet er opstået, samt forebyg-

gelse af yderligere brud. Pilene i figuren angiver, hvornår de forskellige indsatsområder er særligt relevante og for hvilke målgrupper.

Rehabiliteringsforløb omfatter indsatser, der tages i brug, når sygdommen er erkendt og

omfatter primært indsatser rettet mod patientens funktionsevne. Forløbene kan rumme

elementer som sygdomsmestring, ernæringsvejledning, træning for at forebygge brud, mu-

lighed for at opretholde tilknytning til arbejdsmarkedet, genoptræning efter et evt. brud mv.

Det overordnede formål med et rehabiliteringsforløb er at forbedre den enkeltes fysiske og

mentale helbredstilstand, for at understøtte et så normalt liv som muligt (17). Ethvert reha-

biliteringsforløb bør, uagtet sygdom(me), tage udgangspunkt i den enkeltes funktionsevne,

grad af sygdom, præferencer og ressourcer, samt personens sociale situation (18).

Osteoporose

Side 30/87

I forbindelse med udarbejdelsen af nærværende afrapportering var der et ønske om at

afdække omfanget af kommunale og regionale forebyggelses- og rehabiliteringstilbud til

borgere med osteoporose på tværs af landet. Til dette formål blev Danske Regioner ad-

spurgt i forhold til regionale initiativer, mens der søgtes information fra hhv. Osteoporose-

foreningens hjemmeside og sundhed.dk for at skabe et overblik over de kommunale reha-

biliteringstilbud til samme målgruppe. For de fem regioner, var den overvejende tilbage-

melding, at forebyggelse og rehabilitering varetages kommunalt. Enkelte sygehuse har

dog særlige tilbud tilgængelige, herunder osteoporosespecifikke forløb, også kaldet oste-

oporoseskoler, compliancesamtaler og samtaler om knoglesund livsstil. Billedet er ligele-

des varieret, hvad angår de kommunale tilbud, idet cirka en tredjedel af landets kommuner

optræder med et eller flere osteoporosespecifikke tilbud på de nævnte platforme, mens de

øvrige kommuner ikke angiver sådanne tilbud. Tilbuddene omfatter primært en form for

fysisk træning og/eller undervisning og det varierer, om der kræves henvisning. Der findes

ingen samlet oversigt over kommunale og/eller regionale rehabiliteringsforløb i Danmark.

Der efterlyses en større ensartethed i både udbud og kvalitet af forebyggelses- og rehabi-

literingsindsatser på tværs af landet. Dertil efterspørges en samlet oversigt over eksiste-

rende tilbud på kommunalt hhv. regionalt plan.

5.2. Udfordringer inden for forebyggelse og rehabilitering

Befolkningens kendskab til knoglevenlig livsstil samt forebyggelse og rehabilitering

af osteoporose er begrænset

Der er uklarhed om betydningen af kosttilskud i forhold til forebyggelse af (videre-

udvikling af) osteoporose

Sygdomsmestring - at leve med osteoporose og holde et passende aktivitetsni-

veau kan være en langvarig og vanskelig proces for den enkelte

Generelt iværksættes tværfaglig udredning for fald ikke i tilstrækkelig grad og der

mangler fokus på den ældre borger i særlig risiko – herunder bl.a. for osteoporose

Der synes at være stor variation i kvalitetssikring af forebyggelses- og rehabilite-

ringsindsatser. Dertil efterspørges data på området

Osteoporose

Side 31/87

5.2.1. Befolkningens kendskab til knoglevenlig livsstil samt forebyggelse og reha-

bilitering af osteoporose er begrænset

Knoglevenlig livsstil omfatter varieret kostsammensætning, kalk og D-vitamin tilskud, be-

grænset koffeinindtag, faldforebyggelse, øget fysisk aktivitet, rygeafvænning og et nedsat

alkoholforbrug (4, 19). Med andre ord kredser den knoglevenlige livsstil om KRAM-fakto-

rerne (Kost,

Rygning, Alkohol

Motion/fysisk

aktivitet). Initiativer baseret på disse fakto-

rer er derfor helt centrale i et forebyggelsesøjemed for at mindske den overordnede fore-

komst af osteoporose og deraf følgende knoglebrud, samt medføre en bedre helbredstatus

på populationsniveau. De allerede etablerede anbefalinger for KRAM-faktorerne (se boks

2) i relation til en knoglevenlig livsstil beskrives kort nedenfor.

Kost:

En knoglevenlig kost er varieret og rig på kalcium (kalk) og D-vitamin. Sidstnævnte

uddybes i afsnit 5.2.2 og 5.3.2. De specifikke anbefalinger om kost i relation til forebyggelse

af osteoporose, beskrives i de 10 officielle kostråd fra Fødevarestyrelsen (20), som er i

overensstemmelse med en knoglevenlig livsstil.

Rygning:

Rygeafvænning anbefales, da rygning mindsker knogletætheden og dermed

øger risikoen for knoglebrud (4).

Alkohol:

Det er veldokumenteret, at et højt alkoholindtag påvirker knogletætheden negativt

og øger risikoen for knoglebrud (4). Jo højere indtag af alkohol, desto større risiko for knog-

lebrud, hvorfor et alkoholindtag på mere end 1-2 genstande om dagen frarådes.

Motion/fysisk aktivitet:

Det anbefales at være fysisk aktiv livet igennem. Knoglernes styrke

grundlægges i barndommen og mangel på vægtbærende motion hos børn inden puberte-

ten kan få betydning for den maksimale knoglemasse senere i livet. Studier har vist, at

vægtbærende fysisk aktivitet specielt før og under puberteten fører til væsentlige forbed-

ringer i knoglemasse og -struktur, og at disse fordele bibeholdes senere i livet (21). Over-

dreven fysisk aktivitet kan dog, specielt hos kvinder, have den modsatte effekt i form af

negative konsekvenser for knoglerne.

5.2.2. Der er uklarhed om betydningen af kosttilskud

Sammenhængen mellem indtag af kalcium og D-vitamin og brudrisiko blandt borgere med

osteoporose er veletableret (22, 23). Borgere med osteoporose anbefales tilskud med kal-

cium og D-vitamin som en del af den non-farmakologiske brudforebyggelse. De gældende

Osteoporose

Side 32/87

danske anbefalinger for D-vitamin til borgere med øget risiko for osteoporose er, uanset

alder, et dagligt D-vitamintilskud på 20 µg kombineret med et calciumtilskud på 800-1000

mg (20).

Hvorvidt der er en forebyggende effekt af kalcium og D-vitamin blandt borgere uden er-

kendt osteoporose eller tidligere knoglebrud, er dog mere tvivlsomt. Tidligere studier har

påvist, at et lavt kalciumindtag, samt mangel på D-vitamin øger risikoen for knoglebrud (22,

23). Et systematisk review har undersøgt primær forebyggelse nærmere i grupper med lav

risiko for knoglebrud, uden kendt D-vitaminmangel, osteoporose eller tidligere knoglebrud

(24, 25) og konkluderer, at der ikke ses sammenhæng mellem tilskud med D-vitamin alene

eller D-vitamin i kombination med kalcium og risiko for knoglebrud blandt ældre i eget hjem.

Det er således uklart, om der er en forebyggende effekt ved indtag af kalcium og D-vitamin

til ældre fra baggrundsbefolkningen uden osteoporose.

5.2.3. Sygdomsmestring – at lære at leve med osteoporose og holde et

passende fysisk aktivitetsniveau kan være en vanskelig proces for den en-

kelte

Studier har vist, at borgernes manglende viden om osteoporose kan føre til unødvendig

bekymring og bl.a. medføre uhensigtsmæssig immobilisering. En mere dybdegående for-

ståelse af egen sygdom bør derfor være et fast tema i de undervisningsmoduler, der indgår

i diverse forebyggelses- og rehabiliteringstilbud for at hjælpe patienten til at mestre deres

sygdom.

Borgere med flere samtidige sygdomme kan have gavn af forskellige forebyggelses- og

rehabiliteringsstilbud. Relevansen af tilgængelige tilbud bør vurderes med udgangspunkt i

den enkeltes behov, motivation og funktionsevne og forløbet bør sammensættes med øje

for sammenhæng på tværs af sektorer. Overvejelser om opfølgning og en eventuel juste-

ring af tilbuddene til at matche patientens behov, bør indgå i planlægningsfasen. Særlig

opmærksomhed bør rettes mod sårbare borgere, med henblik på at understøtte, at de

bliver rekrutteret til og motiveret til at forblive i et behandlings- og/eller rehabiliteringsforløb.

Endelig bør tilbuddene ses i relation til øvrige omstændigheder, såsom sociale indsatser i

nærmiljøet.

Osteoporose

Side 33/87

5.2.4. Generelt iværksættes tværfaglig udredning for fald ikke i tilstrækkelig

grad - og der mangler fokus på den ældre borger i særlig risiko – herunder

bl.a. for osteoporose

Hver tredje ældre over 65 år og hver anden ældre over 80 år falder mindst én gang om

året (4). Fald kan være en indikator for tilstedeværelse af flere forskellige sygdomme på

samme tid, og er en direkte årsag til funktionstab, sygelighed og død, hvorfor interventio-

ner, som kan nedsætte risikoen for fald, er essentiel både i et samfundsperspektiv og for

det enkelte individ og de pårørende. Tværfaglig udredning og intervention kan nedsætte

antallet af fald (26), hvorfor dette altid bør være udgangspunkt for tilgangen til borgere,

som er i risiko for fald.

Yderligere medfører 15-20 % af fald blandt ældre behandlingskrævende skader, herunder

knoglebrud, og dermed risiko for indlæggelse. Det fremgår bl.a. af Sundhedsstyrelsens

nationale kliniske retningslinje for forebyggelse af fald fra 2018, at der i 2016 blev registre-

ret 45.500 sygehuskontakter med relation til fald blandt ældre over 65 år i Danmark. Næ-

sten en tredjedel af disse fald omfattede knoglebrud, og 13.600 fald medførte hospitalsind-

læggelse på mere end 12 timer (27). Det er en udfordring, at ældre med dårlig balance,

nedsat gangfunktion eller nedsat syn ikke altid udredes i tilstrækkelig grad, ligesom det er

vanskeligt at forebygge fald hos ældre (27, 28).

5.2.5. Der synes at være stor variation i kvalitetssikring af forebyggelses- og

rehabiliteringsindsatser. Dertil efterspørges data på området

Kvalitetssikring af de udbudte forebyggelses- og rehabiliteringstilbud er med til at under-

støtte, at den gældende praksis optimeres og at borgere med osteoporose tilbydes de

bedst mulige tilbud med størst muligt udbytte. Af samme årsag anbefaler Sundhedsstyrel-

sen i publikationen ”Anbefalinger

for forebyggelsestilbud til borgere med kronisk sygdom”

fra 2017, at forebyggelses- og rehabiliteringsindsatser dokumenteres og monitoreres sy-

stematisk med sigte på evaluering og inddragelse af relevante kliniske parametre, for lø-

bende at kunne foretage meningsgivende tilpasninger og forbedringer af den gældende

praksis. Et andet formål er at opnå viden om de enkelte indsatser, herunder tilmeldinger,

gennemførsel og forankring.

Osteoporose

Side 34/87

Der mangler endnu viden, der belyser effekten af osteoporosespecifikke forebyggelses-

og rehabiliteringsindsatser. Mens der findes studier vedr. fysisk træning, patientuddan-

nelse mv., er evidensen vedr. planlægning, varighed og indhold af osteoporosespecifikke

forløb mere sparsom. Der foreligger i dag ikke data vedr. forebyggelses- og rehabiliterings-

indsatser, hvorfor det ikke er muligt at benchmarke eksisterende initiativer eller at sætte

mål for effekten. Elementer som brugertilfredshed og sundhedsfaglige og –pædagogiske

kompetencer hos personalet bør ligeledes omfattes af en kvalitetssikring. Kvalitetssikring

af undervisnings- og rehabiliteringsforløb vurderes også relevant i forbindelse med oste-

oporosespecifikke forløb og finder ikke systematisk sted i dag.

5.3. Mulige initiativer inden for forebyggelse og rehabilitering

5.3.1. Lær at leve med den knoglevenlige livsstil

Der eksisterer allerede en lang række indsatser med sundhedsfremmende og forebyg-

gende sigte i sundhedsvæsenet, der bl.a. skal bidrage til at understøtte en sund livsstil i

befolkningen og som ligeledes understøtter forebyggelse af osteoporose. Et eksempel

herpå er forebyggelsespakkerne udarbejdet af Sundhedsstyrelsen, som er henvendt til det

kommunale forebyggelsesarbejde (boks 2). For hver enkelt KRAM-faktor er der udarbejdet

en tilhørende forebyggelsespakke.

Boks 2: Sundhedsstyrelsens forebyggelsespakker

Sundhedsstyrelsen har udarbejdet 11 forebyggelsespakker med faglige anbefalinger

henvendt til kommunerne. Pakkerne dækker følgende emner: alkohol, fysisk aktivitet,

hygiejne, indeklima i skoler, mad og måltider, mental sundhed, overvægt, seksuel

sundhed, solbeskyttelse, stoffer og tobak.

Forebyggelsespakkerne er evidensbaserede værktøjer, som skal bidrage til at priori-

tere og kvalitetsudvikle det kommunale forebyggelsesarbejde. For mere information

om og rekvirering af forebyggelsespakkerne henvises til Sundhedsstyrelsens hjem-

meside.

Osteoporose

Side 35/87

Anbefalingerne inden for KRAM-faktorer er således allerede kendte, hvorfor udfordringen

snarere er at gøre befolkningen bekendt med, at KRAM-faktorerne også er del af en knog-

levenlig livsstil, som er relevant hele livet. Vejledning om generel knoglevenlig livsstil kan

således også indgå i mødet mellem den enkelte og det sundhedsfaglige personale ved

bl.a. svangerskabskontrol, børneundersøgelser, konsultationer omkring overgangsalderen

samt i forbindelse med de forebyggende hjemmebesøg hos ældre

Ud over de mere generelle indsatser, som fx forebyggelsespakkerne, er der tidligere også

udarbejdet mere sygdomsspecifikke informationsindsatser, se boks 3, hvor kampagnen

”Knas

med knoglerne”

kort beskrives.

Boks 3: Knas med knoglerne

I 2014 indgik Sundhedsstyrelsen og Osteoporoseforeningen et samarbejde om infor-

mationskampagnen ”Knas med knoglerne”.

Ønsket med kampagnen var at gøre kvinder over 50 år og mænd over 60 år opmærk-

somme på de risikofaktorer, der kan lede til osteoporose samt at understrege, at syg-

dommen rammer begge køn.

I kampagnematerialet blev der opfordret til at tale med egen læge om, hvad der kan

gøres for at forebygge eller bremse udviklingen af osteoporose. For mere information

om kampagnen, henvises til følgende hjemmeside:

https://www.sst.dk/da/kampagner/knas-med-knoglerne.

I den efterfølgende evaluering af kampagnen blev det konkluderet, at mange i mål-

gruppen havde hørt om osteoporose, men kun få var bekymrede for selv at komme

til at lide af osteoporose. Omkring hver femte i målgruppen havde set kampagnen og

seks ud af ti angav, at de fik ny viden på baggrund af kampagnen.

Eksisterende kommunale forebyggelses- og rehabiliteringstiltag kan overvejes suppleret

med osteoporosespecifikke tilbud, som fx information og undervisning i knoglevenlig livs-

stil. I tillæg kunne det overvejes at undervise i betydningen af vægtbærende fysisk aktivitet

i folkeskole og ungdomsuddannelser.

Osteoporose

Side 36/87

Visse risikogrupper har en højere forekomst af osteoporose end andre. Eksempler herpå

er, borgere i behandling med visse typer af medicin, borgere som allerede har pådraget

sigt lavenergibrud af ryg, underarm, overarm eller hofte, borgere, der er inaktive eller bor-

gere, der er arveligt disponerede. Det er særligt vigtigt, at forebyggende indsatser også

målrettes borgere med særlig risiko for osteoporose og/eller lavenergibrud.

5.3.2. Betydningen af kosttilskud

Det omtalte review af Zhao et al. (24, 25) har givet anledning til revision af amerikanske

guidelines for kalcium og D-vitamin til ældre fra baggrundsbefolkningen uden osteoporose.

Det kan anbefales, at der foretages en evidensgennemgang mhp. afdækning af, om de

danske anbefalinger vedr. kalcium og D-vitamin (24, 25, 29) bør revideres.

5.3.3. Sygdomsmestring

Sygdomsmestring er en metode, der har til formål at styrke egenomsorg og dermed for-

bedre helbredsstatus og livskvalitet og gøre den enkelte i stand til at leve med en sygdom

på bedst mulig vis (18). Sygdomsmestring refererer til en struktureret sundhedspædago-

gisk indsats, der sigter på at støtte borgeren i sin forståelse af livet med en given kronisk

sygdom, herunder af den konkrete sygdoms nærmere karakter, forebyggelses-, behand-

lings- og rehabiliteringsmuligheder samt sygdommens betydning for samspillet med omgi-

velserne. Sygdomsmestring indgår som del af Sundhedsstyrelsens generelle anbefalinger

om forebyggelse og rehabilitering fra 2017. Tilbud vedr. sygdomsmestring foregår i praksis

både individuelt og i grupper og der henvises til publikationen ”Anbefalinger

for forebyggel-

sestilbud til borgere med kronisk sygdom”

for yderligere information om, hvilke elementer,

der bør indgå i et tilbud om sygdomsmestring.

Igangværende forskning søger at belyse, hvordan hjælp til sygdomsmestring bedst tilret-

telægges. Et eksempel på et eksisterende forskningsprojekt, som har til formål at oplyse

om osteoporose, beskrives i boks 4 nedenfor.

Osteoporose

Side 37/87

Boks 4: Osteoporose App til kvinder i alderen 50-65 år, der får konsta-

teret osteoporose uden et forudgående knoglebrud

Osteoporose-app’en har til formål at udvikle en eHealth løsning til kvinder i alderen

50-65 år, der får diagnosticeret osteoporose ved DXA-skanning uden forudgående

brud.

Udviklingen af app'en foregår i et tværfagligt samarbejde forankret på Odense Uni-

versitetshospital (OUH). Projektet udspringer af en indledende afdækning på områ-

det, som understregede et behov for at være velforberedt til samtalen med den prak-

tiserende læge og for vejledning vedrørende ikke-medicinske forebyggende tiltag

som supplement til den medicinske behandling. Patientens DXA-skanningsresultat

sendes til app’en 24 timer efter undersøgelsen og afhængigt af resultatet gives der

adgang til bl.a. yderligere sygdomsspecifik information, viden om medicinsk behand-

ling, mulighed for at beregne 10 års brudrisiko og et fire ugers træningsprogram

Projektet er udviklet på den fælles platform ’Mit forløb’, som kommunikerer med den

elektroniske patientjournal. Der er opstartet en pilottest, hvor det forventes at inklu-

dere 30 kvinder. Resultater af testfasen forventes publiceret ultimo 2018

(30).

Et dansk studie fandt, at tværfaglige, gruppebaserede undervisningsforløb for borgere med

osteoporose øgede deltagernes viden om sygdommen, også på længere sigt (31, 32).

Derudover blev der observeret et relativt større vidensløft blandt borgere med kort uddan-

nelse sammenlignet med borgere med en længerevarende uddannelse (31), ligesom der

er påvist en øget motivation til at forblive i medicinsk behandling (bedre compliance) blandt

de borgere, som deltog i et osteoporosespecifikt og gruppebaseret undervisningsforløb

(32).

5.3.4. Tværfaglig udredning for fald, fysisk træning og rehabilitering

Tværfaglig udredning for fald, fysisk træning og rehabilitering er ikke blot væsentligt for den

enkelte, men har også betydelige samfundsøkonomiske konsekvenser. Det er vist, at tvær-

faglig udredning og intervention kan nedsætte antallet af fald (27) og faldforebyggende

Osteoporose

Side 38/87

indsatser indgår allerede i etablerede kommunale tilbud, herunder forebyggelseskonsulen-

ter, forebyggende hjemmebesøg og faldteam samt faldinstrukser. Sundhedsstyrelsen op-

fordrer til et fortsat fokus på opsporing af faldtruede ældre i eget hjem, ligesom det bør

sikres, at eventuelle nødvendige faldforebyggende tiltag iværksættes med udgangspunkt

i den enkelte persons ønsker og behov. Der kan endvidere henvises til Sund By Netvær-

kets publikation fra 2016

”8 anbefalinger til forebyggelse af ældres faldulykker – den gode

kommunale model”

samt den nationale kliniske retningslinje for forebyggelse af fald, som

indeholder specifikke anbefalinger inden for udvalgte dele af forebyggelses-, behandlings-

og rehabiliteringsindsatser for ældre, der er i risiko for fald (27, 33).

Fysisk træning indgår som en fast del af hovedparten af eksisterende rehabiliteringsind-

satser. Fysisk træning har en positiv effekt på knoglemineraltætheden, men også en fore-

byggende effekt på fald og knoglebrud, når træningen kombineres med balancetræning,

faldforebyggelse og optimering af synsevne (34). For borgere med osteoporose anbefaler

Sundhedsstyrelsen en kombination af aerob træning og styrketræning af ben, og ældre

anbefales at supplere med fald- og balancetræning (34).

5.3.5. Mindre variation i rehabiliteringsindsatser på tværs af landet

Næsten samtlige af landets kommuner har på nuværende tidspunkt et tilbud til borgere

med udvalgte kroniske sygdomme, hvor borgere kan henvises til en afklarende samtale,

der tager afsæt i den enkeltes samlede helbred og funktionsevne og som danner grundlag

for et individuelt tilrettelagt forløb. Ydermere indgår emner som sygdomsmestring, rygning,

fysisk aktivitet, ernæring og alkohol typisk i samtalerne ved de opsøgende og forebyg-

gende hjemmebesøg, som alle kommuner tilbyder alle ældre borgere fra 75 år og fra 65

år, hvis der er særlige behov (35).

Figur 10 illustrerer de kommunale indsatser og væsentlige sammenhænge på tværs af

rehabiliteringstilbud. I den forbindelse er det vigtigt at nævne, at et patientforløb sjældent

er lineært, og at nogle borgere sideløbende vil indgå i forløb i regi af både almen praksis

og/eller sygehus.

Osteoporose

Side 39/87

Figur 10: Illustration af de kommunale indsatser

Figuren viser eksisterende kommunale rehabiliteringstilbud i et muligt patientforløb.

Kilde: Anbefalinger for forebyggelsestilbud til borgere med kronisk sygdom. Sundhedsstyrelsen 2016

(18).

Som nævnt i afsnit 5.1 viste indsamlingen af data fra kommuner og regioner en stor varia-

tion i de tilgængelige forebyggelses- og rehabiliteringstilbud til borgere med osteoporose.

Mulige indsatsområder er derfor at udbrede viden om de allerede eksisterende tilbud, der

udbydes i kommuner og regioner og samtidig minimere variationen og sikre ensartede og

vidensbaserede forebyggelses- og rehabiliteringsindsatser. For at understøtte anvendel-

sen af sundhed.dk som en samlende platform for kommuners og regioners rehabiliterings-

tilbud, bør de tilgængelige tilbud optræde på listen, og beskrivelserne bør være opdaterede

og ikke mindst fyldestgørende.

Osteoporose

Side 40/87

Som anført, har en række kommuner og regioner (ofte i samarbejde med osteoporosefor-

eningen) gjort sig erfaringer med osteoporosespecifikke tilbud, de såkaldte osteoporose-

skoler. Disse tilbud har ofte karakter af undervisningsforløb for hhv. osteoporosepatienter

med brud (sammenfald) og osteoporosepatienter uden brud. Opbygningen af disse oste-

oporosespecifikke forløb kan være overordentligt forskellige.

Et eksempel på et osteoporosespecifikt forløb ses i boks 5 nedenfor.

Boks 5: Osteoporosespecifikt forløb, et eksempel fra Kolding Kom-

mune

Kolding Kommune tilbyder osteoporosespecifikke forløb til alle borgere med osteopo-

rose. Formålet med forløbet er, at videreformidle bl.a. sygdomsspecifik viden, rele-

vante træningsøvelser, hjælpemidler og løfte/bære teknik samt mestrings-strategier i

forhold til at opretholde en aktiv hverdag med god livskvalitet. Borgerne får tilbudt en

individuel opstartssamtale, efterfulgt af et 6 x 2 timers rehabiliteringsforløb, fordelt

over 8-10 uger, med lige dele dialogbaseret undervisning samt input til relevant træ-

ning.

Kolding Kommune har, på baggrund af egne beregninger, konkluderet, at der med

en indsats svarende til ca. 1200 kr. per borgerforløb, opnås en kompetence til at me-

stre den nye livssituation, så borgere med osteoporose fremadrettet kan tage vare på

egen sygdom og forhåbentligt være med til at nedbringe risikoen for brud.

Der er gennem lokale evalueringer af osteoporoseforløb (36), samt inputs fra den faglige

arbejdsgruppe beskrevet stor tilfredshed blandt de borgere, der har deltaget i disse forløb,

ligesom studier påviser en effekt på parametre som sygdomsforståelse og compliance til

medicinsk behandling (32, 37). Til gengæld er der sparsom viden om efterfølgende risiko

for knoglebrud og livskvalitet, hvilket understreger behovet for yderligere forskning og un-

dersøgelser til at belyse dette.

Kommunernes forskellige størrelse, geografi, kapacitet og befolknings- og ressourcemæs-

sige forudsætninger samt erfaring inden for området vil variere på tværs af landet. For

Osteoporose

Side 41/87

nogle kommuner kan det være hensigtsmæssigt at indgå tværkommunalt samarbejde for

at sikre fx faglig sparring, kvalitetssikring og opkvalificering af personale og på den måde

at opnå de fornødne kompetencer til at løfte rehabiliteringsområdet (18). Det betyder, at

alle kommuner ikke nødvendigvis selv skal tilbyde og drive samtlige rehabiliteringstilbud,

men at alle borgere skal have mulighed for at få et relevant tilbud.

Som nævnt i tidligere publikationer på området fra Sundhedsstyrelsen er det en forvent-

ning, at sundhedspædagogik er et centralt element i alle forebyggelses-, behandlings- og

rehabiliteringstilbud (18). Det vil derfor ikke blive beskrevet yderligere i nærværende af-

dækning.

Overordnet er der således et behov for ensartede og vidensbaserede kommunale forebyg-

gelses- og rehabiliterings tilbud til personer med osteoporose. Løsningen på at minimere

variation på tværs af landet er ikke nødvendigvis oprettelse af nye initiativer, men lige så

vel en videreførelse og evt. udbygning af de eksisterende, så det sikres, at alle borgere

med osteoporose tilbydes et relevant og individuelt tilrettelagt forløb.

Sundhedsstyrelsen anbefaler derfor, at der rettes fokus på, at de eksisterende kommunale

tilbud om forebyggelse og rehabilitering til borgere med kronisk sygdom, også omfatter

tilbud til osteoporosepatienter (såvel personer uden som med knoglebrud). Herunder fore-

slås det, at der udarbejdes osteoporose-specifikt undervisningsmateriale til sygdomsme-

string med udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens

”Anbefalinger for kommunale forebyggel-

sestilbud til borgere med kronisk sygdom.”

Ydermere anbefales en mere struktureret da-

taindsamling af både regionale og kommunale forebyggelses- og rehabiliteringsindsatser

for i højere grad at kunne sikre ensartede forebyggelses- og rehabiliteringstilbud til bor-

gerne på tværs af landet samt monitorere og kvalitetssikre de forskellige forløb.

5.3.6. Skaffe mere viden om, hvad der virker – Kvalitetssikring

Der foreligger generelt i dag kun sparsomme data vedr. forebyggelses- og rehabiliterings-

indsatser på nationalt niveau. Det anbefales, at monitorering af indsatser- såvel på oste-

oporoseområdet som på andre sygdomsområder - ensrettes på tværs af kommuner/regi-

oner, om muligt i nationale databaser, så der kan foretages sammenligninger med sigte på

vidensdeling og kvalitetsløft.

Osteoporose

Side 42/87

Elementer som brugertilfredshed og sundhedsfaglige og –pædagogiske kompetencer hos

personalet bør ligeledes omfattes af en kvalitetssikring. Det er afgørende, at den nødven-

dige kvalitet i fx undervisningen er til stede og at der er mulighed for supervision fra erfarne

kolleger eller fra anden rådgivningsmæssig side. I den forbindelse kan det være relevant

for kommuner at gøre brug af regionernes rådgivningsfunktion og deres ekspertise inden

for kvalitet, forskning, monitorering og evaluering.

Den manglende viden til belysning af effekten af osteoporosespecifikke forebyggelses- og

rehabiliteringsindsatser opfordrer til iværksættelse af initiativer som fx dataindsamling og

forskningsprojekter. I relation hertil kan det oplyses, at et Videnscenter for Knoglesundhed,

som beskrives i boks 6 nedenfor, er under etablering.

Boks 6: Videnscenter for Knoglesundhed – et nationalt forskningscen-

ter

I september 2018 åbnede Videnscenter for Knoglesundhed i regi af Sjællands Uni-

versitetshospital.

Videnscenteret vil tage et nationalt sigte og samarbejde med andre etablerede forsk-

ningsmiljøer og Osteoporoseforeningen for at løfte forskningsområdet inden for oste-

oporose. Forskningen vil spænde fra evidensbaseret interventionsforskning relateret

til folkesundhed, til forskning i metoder og kompetenceudvikling af det sundhedsfag-

lige personale, samt interventionsprogrammer for at øge opsporing og rettidig be-

handling af borgere i særlig høj risiko. Der vil desuden være fokus på, at forskningen

er patientnær og forholder sig til de udrednings- og behandlingsmæssige udfordrin-

ger, der er af direkte relevans for borgerne.

Osteoporose

Side 43/87

5.4. Sundhedsstyrelsens forslag til indsatsområder inden for forebyggelse og

rehabilitering:

Kendskab til knoglevenlig livsstil bør udbredes, fx i regi af de eksisterende kontakter

mellem den enkelte borger og det sundhedsfaglige personale.

Der bør være fokus på tværfaglig udredning af faldtruede ældre i eget hjem, for at

kunne tilbyde relevant intervention i form af bl.a. tilpassede faldforebyggende og

rehabiliterende indsatser til borgere med osteoporose.

Borgere med osteoporose (både med og uden knoglebrud) bør tilbydes ensartede

og vidensbaserede forebyggelses- og rehabiliteringsindsatser og forløbene bør til-

passes den enkeltes funktionsevne og behov.

Det foreslås, at der udarbejdes osteoporose-specifikt materiale til sygdomsmestring

med udgangspunkt i

Sundhedsstyrelsens Anbefalinger for kommunale forebyggel-

sestilbud til borgere med kronisk sygdom.

Der bør fortsat være fokus på at indsamle viden om forskellige forebyggelses- og

rehabiliteringsindsatsers effekt, herunder viden om organisering og implementering

af indsatserne. Samtidig anbefales en mere struktureret dataindsamling af både re-

gionale og kommunale forebyggelses- og rehabiliteringsindsatser for i højere grad

at kunne sikre ensartede forebyggelses- og rehabiliteringstilbud til borgerne på

tværs af landet samt monitorere og kvalitetssikre de forskellige forløb.

Osteoporose

Side 44/87

6. Rettidig opsporing og

diagnostik

Opsporing og diagnostik af osteoporose kan ske på forskellige tidspunkter af sygdomsfor-

løbet, og den valgte strategi afhænger af, om patienten tidligere har pådraget sig et knog-

lebrud som følge af sin sygdom. Derfor beskrives udfordringsbilledet for borgere uden hhv.

med brud særskilt nedenfor.

6.1. Baggrund

Fordi osteoporose ikke nødvendigvis giver symptomer, opdager mange først, at de har

sygdommen, når de får knoglebrud. Osteoporose kan ikke helbredes, men hastigheden af

udviklingen af sygdommen kan nedsættes med relevante tiltag og behandling, således at

risikoen for knoglebrud mindskes. Jo tidligere sygdommen diagnosticeres og behandles,

desto større er muligheden for at forebygge knoglebrud (38).

En mistanke om osteoporose afklares ud fra patientens sygehistorie og en objektiv under-

søgelse af patienten En patient med lavenergibrud af rygsøjle eller hofte har definitorisk

osteoporose og bør ligeledes udredes med DXA-skanning for bedre at karakterisere syg-

dommen og afkræfte differentialdiagnoser ved hjælp af blodprøver (4). På baggrund heraf

vurderes sygdommens sværhedsgrad og den optimale behandlingsstrategi tilrettelægges.

Borgere uden sygehistorie med knoglebrud, men med risikofaktorer for osteoporose eller

med lavenergibrud på andre lokalisationer typiske for osteoporose, bør udredes på lig-

nende vis og bør tilbydes behandling iht. gældende guidelines.

6.2. Udfordringer inden for rettidig opsporing og diagnostik

Osteoporose er underdiagnosticeret i befolkningen, hvilket kan medføre forsinket

behandling og øget risiko for komplikationer (knoglebrud)

Målrettet opsporing af osteoporose blandt borgere med lavenergibrud er ikke

systematiseret

Mange sammenfald af ryghvirvler forbliver udiagnosticerede, hvilket medfører ri-

siko for underbehandling af osteoporose

Osteoporose

Side 45/87

Fund af knoglebrud i ryggen, der er bifund til røntgenundersøgelser eller skannin-

ger foretaget på mistanke om anden sygdom, formidles ikke altid til patienten eller

henvisende læge, hvilket medfører risiko for underbehandling af osteoporose

Manglende standarder for kalibrering af DXA-skannere medfører risiko for mis-

klassifikation af borgere

Variation i omfanget af den skriftlige beskrivelse og fortolkning af DXA-skanninger

medfører risiko for ulighed i behandling.

6.2.1. Osteoporose er underdiagnosticeret i befolkningen og opsporing af

borgere med osteoporose bør styrkes og målrettes

Ifølge nationale behandlingsvejledninger bør borgere med én eller flere risikofaktorer – og

dermed høj risiko for knoglebrud - henvises til DXA-skanning (4). Den praktiserende læge

har det primære ansvar for at foretage en risikovurdering og efterfølgende at henvise til

DXA-skanning, men andre sundhedsprofesionelle spiller også en rolle i opsporingen. Risi-

kovurdering for osteoporose finder ikke altid sted, hvorfor der er risiko for, at nogle borgere

bliver diagnosticeret og behandlet sent. Udredning for osteoporose sker desuden ofte på

patientens initiativ, hvilket dels kan forsinke diagnosen, dels medfører en risiko for ulighed

i, hvem der bliver udredt. Der efterlyses en indsats, som stiler mod rettidig opsporing af

borgere med osteoporose, ligesom der efterlyses viden om, hvordan den rettidige opspo-

ring tilrettelægges optimalt.

Indlæggelse eller ambulant kontakt til sygehusvæsnet med et lavenergibrud repræsenterer

en mulighed for målrettet opsporing og diagnostik af borgere med osteoporose. Der fore-

ligger danske retningslinjer, som anviser, at alle borgere med lavenergibrud skal tilbydes

udredning for osteoporose (11, 39). Imidlertid har en dansk undersøgelse vist, at kun hver

tiende person over 60 år, var sat i medicinsk behandling for osteoporose inden for et år

efter behandling for et lavenergibrud (i perioden 1997-2004) (40).

Det vurderes, at osteoporose er underdiagnosticeret blandt borgere med lavenergibrud,

og at der er et stort potentiale for at øge og målrette opsporing, diagnostik og behandling

af osteoporose blandt borgere med lavenergibrud (19).

Osteoporose

Side 46/87

6.2.2. Mange sammenfald af ryghvirvler forbliver udiagnosticerede bl.a. fordi

fund af brud i ryggen, der er bifund til røntgenundersøgelser eller skanninger

foretaget på mistanke om anden sygdom, sjældent formidles til patienten eller

henvisende læge

Borgere med sammenfald af ryghvirvler (kompressionsbrud i ryghvirvlerne) har definitorisk

osteoporose, givet, at der ikke foreligger et relevant traume eller anden sygdom. Sammen-

fald af ryghvirvler kan være meget smertefulde og er vist at reducere livskvaliteten i op til

12 måneder efter, at bruddet diagnosticeres (41). Endvidere har borgere med sammenfald

af ryghvirvler en høj risiko for at pådrage sig nye brud (42). Imidlertid bliver mange sam-

menfald af ryghvirvler ikke opdaget, fordi rygsmerter hos ældre er almindeligt forekom-

mende og derfor ikke nødvendigvis giver anledning til udredning for osteoporose. Således

har studier vist, at op mod 33-75 % af alle, der indlægges med et osteoporotisk hoftebrud

i Danmark, også har sammenfald af ryghvirvler, som ikke tidligere er diagnosticeret (12,

43). Endvidere fandt et dansk studie sammenfald af ryghvirvler blandt en tredjedel af de

65+-årige, der var henvist til DXA-skanning på mistanke om osteoporose. Mange af disse

sammenfald af ryghvirvler var ukendte for patienten selv (44).

Det er af interesse at vide, hvilke borgere med osteoporose, der har sammenfald af ryg-

hvirvler, fordi fund af sådanne har konsekvenser for valg af den medicinske behandling af

osteoporose, for risikovurdering i forhold til fremtidige brud, smertebehandling og syg-

domsmestring, samt rådgivning vedr. bevægemønstre mv. Sammenfald af ryghvirvler kan

diagnosticeres på røntgenbilleder, CT- eller MR-skanninger, som foretages for at under-

søge for andre sygdomme. Det er arbejdsgruppens erfaring, at der på tværs af afdelinger

i Danmark ikke er præcedens for systematisk at informere patienten eller den henvisende

læge om sammenfald af ryghvirvler, hvis et sådant findes som bifund. Det kan betyde for-

sinket diagnostik af osteoporose og medføre, at patienten ikke sættes i relevant behand-

ling. Det vurderes, at der er mulighed for mere rutinemæssigt at beskrive og informere om

sammenfald af ryghvirvler, der identificeres som bifund til en røntgenundersøgelse eller

skanning på anden indikation end osteoporose.

Osteoporose

Side 47/87

6.2.3. Variation i omfanget af den skriftlige beskrivelse og fortolkning af DXA-

skanninger medfører risiko for ulighed i behandling og manglende standarder

for kalibrering af DXA-skannere medfører risiko for misklassifikation af

borgere

DXA-skanning til bestemmelse af knoglemineraltæthed regnes for guldstandarden til diag-

nostik af osteoporose. Derudover måles behandlingseffekt ofte ved en opfølgende kontrol-

skanning nogle år efter start af medicinsk behandling.

Som det er nu, er det op til hver enkelt afdeling at fastsætte standarder for, hvordan resul-

tatet af DXA-skanningen beskrives. Der er således geografisk variation i, hvor omfattende

svaret til egen læge og patient er. Nogle steder opgives alene T-scoren, mens andre afde-

linger fortolker værdien og giver en behandlingsvejledning. På denne måde stilles der for-

skellige krav til den enkelte praktiserende læges baggrundsviden, når svaret skal fortolkes

og formidles til patienten, hvilket medfører risiko for ulighed i behandling.

Der findes ligeledes ingen nationale standarder for, hvordan DXA-skannerne kalibreres,

ligesom der ikke findes standardiseret referencemateriale på tværs af afdelinger. Det be-

tyder, at resultatet af en DXA-skanning kan variere fra skanner til skanner, hvilket giver

mulighed for misklassifikation af borgere; i forbindelse med diagnostik såvel som ved be-

handlingskontrol.

6.3. Mulige initiativer inden for rettidig opsporing og diagnostik

6.3.1. Opsporing og diagnostik blandt borgere uden tidligere lavenergibrud

Der mangler viden om, hvordan en optimal opsporingsindsats skal tilrettelægges for at

finde de borgere, der har størst risiko for at udvikle osteoporose. Generel screening af

befolkningen for osteoporose med DXA-skanning anbefales ikke. I de fleste europæiske

lande foretages DXA-skanning på baggrund af lægens risikovurdering, dvs. ved hjælp af

en vurdering af risikofaktorer for osteoporose (jf. ovenstående) (9). Mens litteraturen enty-

digt fraråder systematisk screening, der omfatter DXA-skanning af alle 50+-årige eller kvin-

der i overgangsalderen, er den mere uklar i forhold til samme systematiske tilgang vedrø-

rende borgere på 65 år eller derover. I USA anbefales nu, at alle 65+-årige kvinder får

foretaget en DXA-skanning, mens en skanning fortsat kun anbefales kvinder under 65 år i

nærvær af risikofaktorer for osteoporose (29). Det bemærkes, at de fleste europæiske

Osteoporose

Side 48/87

lande – inklusive Danmark - foretager DXA-skanning på baggrund af en risikovurdering (9,

19, 29). Evidensen er inkonklusiv, hvad angår mænd (29).

To nyere studier har undersøgt, om en systematisk risikovurdering af alle ældre kvinder

(65-80-årige) reducerede risikoen for at pådrage sig et osteoporotisk knoglebrud inden for

en 5-årig periode (45, 46). I begge studier benyttede man det såkaldte Fracture Risk As-

sessment Tool (FRAX) til at foretage en vurdering af kvindernes risiko for at pådrage sig

et brud inden for 10 år. Borgere med en høj FRAX-score (og dermed høj risiko for brud)

blev henvist til DXA-skanning. Begge studier viste, at systematisk, samfundsbaseret op-

sporing af osteoporose-risikofaktorer, samlet set ikke reducerede risikoen for brud. Dog

fandt begge studier, at kvinder, der blev henvist til DXA-skanning som følge af risikovurde-

ringen, havde en lidt lavere risiko (i ROSE-studiet en 0,5-2 % absolut risikoreduktion over

en 5-årig periode) for at få et hoftebrud, sammenlignet med kontrolgruppen (45, 46).

Der er på internationalt plan et ønske om en styrket og målrettet opsporingsindsats (47),

men der mangler viden om, hvordan den rettidige og målrettede opsporing af osteoporose

hos borgere uden knoglebrud rent praktisk kan tilrettelægges Der mangler endvidere viden

om, hvorvidt risikostratificering vha. FRAX er omkostningseffektivt.

Der bør fortsat være fokus på at spørge til og undersøge for potentielle risikofaktorer for

osteoporose og/eller knoglebrud i forbindelse med borgeres kontakt til sundhedsvæsenet.

Borgere med kendte risikofaktorer (se afsnit 2.1) som fx tidlig overgangsalder, lav krops-

vægt, høj alder, arvelig disposition, et stort alkoholforbrug eller som er i behandling med

glukokortikoider m.v., bør oplyses om risikoen for at udvikle osteoporose og bør henvises

til DXA-skanning i henhold til gældende behandlingsvejledninger (4). De alment praktise-

rende læger spiller en nøglerolle i opsporingen af borgere med osteoporose, men også

andre aktører kan spille en rolle. Eksempelvis kan en vurdering af risikofaktorer for oste-

oporose finde sted i forbindelse med de forebyggende hjemmebesøg i kommunalt regi,

kontakt til kiropraktor eller fysioterapeut ved rygsmerter eller ved kontakt til andet sund-

hedsfagligt personale i primærsektor. En mistanke om osteoporose - hos andet sundheds-

fagligt personale eller borgeren - bør således give anledning til at søge alment praktise-

rende læge, som evt. kan henvise til en DXA-skanning på baggrund af en helhedsoriente-

ret risikovurdering.

Osteoporose

Side 49/87

På baggrund af ovenstående foreslås, at der rettes opmærksomhed mod risikofaktorer for

osteoporose i forbindelse med øvrige kontakter til sundhedsvæsenet. Særlig opmærksom-

hed bør rettes mod kendte risikogrupper for osteoporose.

6.3.2. Opsporing og diagnostik blandt borgere med lavenergibrud

Frakturforebyggelsesprogram

Et frakturforebyggelsesprogram er en model for organiseringen af patientforløb i forbin-

delse med fund af knoglebrud. Det har til hensigt at identificere og udrede borgere i risiko

for at have osteoporose og, ved behov, iværksætte medicinsk behandling, der kan fore-

bygge efterfølgende (sekundære) knoglebrud. Det er veldokumenteret, at forebyggelse af

gentagne brud ved hjælp af et frakturforebyggelsesprogram (FFP), som minimum er om-

kostningseffektivt og i nogle studier er vist at være omkostningsbesparende (48, 49). Det

skyldes særligt, at risikoen for omkostningsfulde og potentielt dødelige eller invaliderende

hoftebrud mindskes (48-51).

Frakturforebyggelsesprogrammer har vundet indpas mange steder i verden og kan være

organiseret på forskellige måder. I 2012 foretog Sundhedsstyrelsen en medicinsk teknolo-

givurdering (MTV) af systematisk forebyggelse og behandling af osteoporose hos borgere

med hoftebrud (12). Ét af formålene med MTV’en var at vurdere effekten af en række for-

skellige programmer til systematisk diagnostik og behandling af osteoporose blandt bor-

gere med lavenergibrud. Man konstaterede, at et frakturforebyggelsesprogram øgede an-

delen af borgere, der accepterede et tilbud om såvel undersøgelse for (vha. DXA-skan-

ning) som behandling af osteoporose. Frakturforebyggelsesprogrammer kan ifølge littera-

turen organiseres på forskellig vis, men en helt afgørende faktor for et velfungerende frak-

turforebyggelsesprogram er en forløbskoordinator, som entydigt har ansvaret for opspo-

ring og udredning af borgere med osteoporose (49, 50, 52).

Internationalt har der været fokus på frakturforebyggelsesprogrammer gennem de seneste

år (47). Blandt andet har den internationale osteoporoseforening, IOF, lanceret retnings-

linjer og benchmarks for organiseringen af et koordinatorbaseret frakturforebyggelsespro-

gram. Modellen, der anbefales af IOF, er den såkaldte Fracture Liaison Service (FLS), som

i dag anvendes på to sygehuse i Danmark: Hvidovre Hospital og Holbæk Sygehus (sidst-

nævnte er akkrediteret af IOF). FLS-modellen er nærmere beskrevet i boks 7 og figur 11.

Osteoporose

Side 50/87

Andre sygehuse i Danmark har også implementeret en FLS-model, men det er uvist, om

disse afdelinger har tilrettelagt deres frakturforebyggelsesprogram efter IOFs model.

Boks 7: Fracture Liaison Service (FLS), et eksempel fra Holbæk Syge-

hus

En Fracture Liaison Service (FLS) er et koordinatorbaseret frakturforebyggelsespro-

gram, der har til formål at nedsætte risikoen for sekundære knoglebrud; dvs. at fore-

bygge, at borgere, som allerede har haft ét osteoporoserelateret knoglebrud, efterføl-

gende pådrager sig et nyt lavenergibrud. Den internationale osteoporoseforening,

IOF, har udarbejdet retningslinjer for implementeringen af FLS og har udviklet 13

kvalitetsindikatorer, der kan anvendes til at benchmarke behandlingen lokalt og inter-

nationalt (48). Endvidere omfatter IOF’s model standarder for datapunkter til en oste-

oporosedatabase.

Centralt i FLS-modellen er FLS-koordinatoren, ofte en specialsygeplejerske, som har

ansvaret for at opspore alle borgere med potentielle lavenergibrud. Borgere med hof-

tebrud besøges under indlæggelsen på ortopædkirurgisk afdeling, mens opsporingen

af øvrige risikoindivider sker ambulant. FLS-koordinatoren screener alle brudpatien-

terne for risikofaktorer for osteoporose, forestår henvisning til DXA-skanning og har

ansvaret for at informere og undervise borgerne, samt koordinere eller vejlede om

opstart af medicinsk behandling (figur 11). Herefter overgår den videre behandling og

kontrol til alment praktiserende læge.

FLS services er vist at reducere risikoen for efterfølgende knoglebrud inden for 2-4

år og flere studier viser endvidere, at modellen som minimum er omkostningseffektiv.

En metaanalyse viste, at man kunne undgå 1 nyt knoglebrud per 20 personer, og

forebygge 1 dødsfald per 33 personer, der bliver indskrevet i en FLS service (50, 53).

Holbæk Sygehus indførte i 2013 en FLS-model, der følger retningslinjerne fra IOF og

opnåede i 2016 en IOF-akkreditering (sølvstatus) for deres forløb for hoftebrudspati-

enter. Alle borgere 50 år og derover, tilbydes udredning for osteoporose, hvis de har

været behandling på Holbæk Sygehus for et formodet lavenergibrud. Mellem 350 og

450 borgere gør årligt brug af FLS-servicen i Holbæk

Osteoporose

Side 51/87

Figur 11: Fracture Liaison Service (FLS)

I centrum af indsatsen er FLS-koordinatoren, som forestår opsporing af risikoindivider både på ortopædkirurgiske afdelinger og i skade-

stuen. FLS-koordinatoren faciliterer udredningen af osteoporose (DXA-skanning), og koordinerer yderligere tiltag, der skal forebygge efter-

følgende brud – enten i hospitalsregi eller i samarbejde med den alment praktiserende læge (54, 55).

På baggrund af ovenstående anbefales det, at et frakturforebyggelsesprogram, fx i form af

en FLS-model, indføres på alle sygehuse i Danmark, der modtager og behandler borgere

med knoglebrud. Hvis det vælges at implementere frakturforebyggelsesprogrammer på

tværs af Danmark, kan der med fordel tages afsæt i Sundhedsstyrelsens MTV-rapport (12),

implementeringsmodellen, der skitseres af den internationale osteoporoseforening, IOF,

eller i afdelinger i Danmark med eksisterende FLS-tilbud (54).

Osteoporose

Side 52/87

6.3.3. Brug af DXA-skannere

DXA-skanning/Vertebral Fracture Assessment (VFA)

Fordi sammenfald af ryghvirvler er hyppige blandt borgere med hoftebrud (43), har nogle

afdelinger i Danmark allerede nu indført, at DXA-skanning rutinemæssigt suppleres med

Vertebral Fracture Assessment (VFA) hos borgere med et osteoporose-relateret hoftebrud

samt hos alle borgere som gennemgår udredning for osteoporose. VFA er betegnelsen for

en sideoptagelse af rygsøjlen mhp. vurdering af, hvorvidt der er sammenfald i ryghvirv-

lerne. Undersøgelsen kan foretages i forbindelse med en DXA-skanning og stråledosis er

betydeligt mindre end ved et konventionelt røntgenbillede (56). Den effektive stråledosis

ved VFA er omtrent 3 mikroSievert (µSv), sammenlignet med op til 1200µSv ved et kon-

ventionelt røntgenbillede (57-59)

Man vinder således betydeligt i forhold til strålehygiejne,

mens den lavere stråledosis til gengæld kan kompromittere billedkvaliteten (58).

Det kan overvejes, om VFA-

hoftebrud, idet konstatering af sammenfald af ryghvirvler har konsekvenser for den efter-

følgende medicinske behandling (11, 60). Disse borgere tilbydes i dag konventionel rønt-

genundersøgelse af rygsøjlen i henhold til gældende behandlingsvejledninger (11).

Der er sparsom viden om, hvor mange efterfølgende knoglebrud, der kan forebygges, hvis

VFA-skanning gennemføres på alle borgere, der får foretaget en DXA-skanning, ligesom

der mangler viden om indflydelse på livskvalitet, smerter og lignende. Denne viden bør

etableres, førend VFA eventuelt indføres som standardundersøgelse (58).

Systematisk beskrivelse af sammenfald af ryghvirvler på røntgenbilleder eller skanninger

Det er et internationalt anerkendt problem, at bifund af sammenfald af ryghvirvler ikke be-

skrives systematisk i forbindelse med billeddiagnostiske undersøgelser (19) og området er

genstand for igangværende forskning i både Danmark og i udlandet. Denne forskning om-

fatter bl.a. computer-assisteret case-finding og systematisk gennemgang af billeddiagno-

stiske undersøgelser ved en radiolog med henblik på at finde ikke-diagnosticerede sam-

menfald af ryghvirvler. Resultaterne af disse undersøgelser afventes.

Der findes aktuelt ingen nationale, faglige standarder vedrørende beskrivelser af radiolo-

giske undersøgelser. Der opfordres til, at de relevante faglige selskaber vurderer behovet

Osteoporose

Side 53/87

for udarbejdelse af nationale, faglige standarder for en systematisk gennemgang af rønt-

genbilleder og billeddiagnostiske undersøgelser samt efterfølgende beskrivelse, som om-

fatter beskrivelse af både bløddele og skelet, hvorved også eventuelle sammenfald af ryg-

hvirvler vil blive rutinemæssigt beskrevet.

Standardiseret kalibrering af DXA-skannere

Det vurderes, at det vil være gavnligt med nationale, faglige standarder for kalibrering af

DXA-skannere. Her lægges særligt vægt på, at den diagnostiske grænseværdi for oste-

oporose (T-

-2,5 SD) kalibreres ens på alle skannere i landet. Der findes fantomer,

der tillader en sådan kalibrering (61-63).

Det bør endvidere tilstræbes, at monitorering af behandlingseffekt (dvs. gentagne målinger

af BMD vha. DXA-skanning) så vidt muligt foretages på samme skanner for at mindske

måleusikkerheden.

Der findes aktuelt ingen nationale, faglige standarder vedrørende kalibrering af DXA-skan-

nere i Danmark. Det anbefales, at der indføres nationale faglige standarder for kalibrering

af DXA-skannere bl.a. for at minimere risikoen for misklassifikation af borgere ifm. udred-

ning for osteoporose og efterfølgende kontrol af behandlingseffekt.

6.4. Sundhedsstyrelsens forslag til indsatsområder inden for rettidig opsporing og

diagnostik:

Med særligt fokus på risikogrupperne bør der – som ved andre sygdomme - rettes op-

mærksomhed mod risikofaktorer for osteoporose i forbindelse med øvrig kontakt til

sundhedsvæsenet.

Det anbefales, at der indføres et frakturforebyggelsesprogram på alle sygehuse i Dan-

mark, der modtager og behandler borgere med knoglebrud.

Det anbefales, at der – i regi af relevante faglige selskaber - udarbejdes nationale, fag-

lige standarder for, hvad en beskrivelse af DXA-skanninger bør indeholde og hvilken

information, der som minimum bør videregives til henvisende læge og patienten.

Osteoporose

Side 54/87

Det anbefales, at der indføres nationale, faglige standarder for kalibrering af DXA-skan-

nere, hvorved den diagnostiske grænseværdi for osteoporose (T-

-2,5SD) kali-

breres ens på alle skannere i landet bl.a. for at minimere risikoen for misklassifikation af

borgere ifm. udredning for osteoporose og efterfølgende kontrol af behandlingseffekt.

Osteoporose

Side 55/87

7. Medicinsk og kirurgisk behandling

Alle trin i et behandlingsforløb har betydning for sygdomsudfaldet for den enkelte; lige fra

diagnostik, den medicinske behandling, planlægning og forberedelse af et eventuelt kirur-

gisk indgreb, ventetid til operation, selve det kirurgiske indgreb og valgt operationsmetode,

til efterfølgende mobilisering, genoptræning og rehabilitering.

7.1. Baggrund

Det er veldokumenteret, at medicinsk behandling af osteoporose kan forebygge knogle-

brud (64, 65). Derfor er det afgørende, at en person med osteoporose sættes i relevant

medicinsk behandling, og det er afgørende for behandlingens effekt, at medicinen tages

som foreskrevet. Detaljer vedrørende den medicinske behandling af osteoporose falder

uden for denne rapports fokusområde. Dog skal en enkelt udfordring beskrives, som har

betydning for behandlingsforløbet; nemlig muligheden, eller den manglende samme, for at

motivere patienten til at forblive i den foreskrevne medicinske behandling.

Hoftebrud er den mest alvorlige komplikation til osteoporose. I Danmark er der årligt mindst

3.000 kontakter for osteoporose-relaterede hoftebrud blandt borgere identificeret med

osteoporose. Hertil kommer de borgere, hvis første manifestation af osteoporose, er knog-

lebrud (tabel 2 samt

bilagspublikation).

Hoftebrud har potentielt alvorlige konsekvenser for

den enkelte (se kapitel 2), og er forbundet med en overdødelighed på 19 % inden for det

første år efter bruddet (1).

Nedenfor beskrives udvalgte aspekter af den medicinske og den kirurgiske behandling,

der kan have betydning for den enkelte osteoporosepatients forløb.

7.2. Udfordringer inden for medicinsk og kirurgisk behandling

Muligheden for at motivere patienten til at forblive i en foreskreven medicinsk be-

handling (compliance) mod osteoporose er vanskelig, med risiko for utilstrækkelig

behandlingseffekt til følge

Den kirurgiske og peri-operative behandling af osteoporoserelaterede knoglebrud

varierer på tværs af afdelinger i Danmark

Der er behov for at styrke det kirurgiske og medicinske samarbejde vedrørende

borgere med osteoporose

Osteoporose

Side 56/87

7.2.1. Motivation til medicinsk behandling – compliance

Undersøgelser har vist, at mange borgere ikke tager den ordinerede medicin på den rigtige

måde og i den rigtige mængde. Årsagerne til denne problematik kan være mange og om-

fatter fx, at patienten ikke forstår eller husker indikationen for behandling, - herunder kon-

sekvenserne af ikke at tage medicinen, at patienten – måske ubegrundet - frygter bivirk-

ninger, at medicinen ikke tages på den rigtige måde, at medicinen er dyr eller at patienten

slet ikke ønsker behandling.

Ved den hyppigst anvendte medicin mod osteoporose medvirker bivirkningerne til, at

mange borgere enten ikke tager medicinen som foreskrevet, eller helt stopper. Compliance

er yderligere udfordret af, at det kan være svært at forholde sig til, at behandlingen ikke

afhjælper et symptom, men alene påvirker den fremadrettede risiko for at pådrage sig et

knoglebrud og at den oftest er langvarig (3-5 år eller mere for de hyppigst anvendte præ-

parater). Denne problemstilling er velkendt fra andre sygdomme med få eller ingen symp-

tomer, fx behandling af forhøjet blodtryk, højt kolesteroltal og diabetes type 2.

7.2.2. Variation i den kirurgiske behandling på tværs af landet og mangelfuldt

samarbejde mellem kirurger og medicinere på området

Danske studier har vist, at ikke alle borgere, der indlægges med hoftebrud, modtager be-

handling i henhold til gældende nationale og internationale anbefalinger, hvilket giver sig

udslag i en højere sygelighed og dødelighed (66, 67). Dertil er der observeret store for-

skelle på tværs af landets afdelinger, hvad angår såvel metode som omfanget af den ki-

rurgiske og peri-operative behandling, der tilbydes borgere med osteoporoserelaterede

brud, som beskrevet i årsrapporten fra Dansk Tværfagligt Register for Hoftenære Lårbens-

brud (boks 8).

Osteoporose

Side 57/87

Boks 8: Dansk Tværfagligt Register for Hoftenære Lårbensbrud (hofte-

brud), et eksempel på benchmarking og regional variation

Dansk Tværfagligt Register for Hoftenære Lårbensbrud er en tværfaglig landsdæk-

kende klinisk kvalitetsdatabase i regi af regionernes kliniske kvalitetsudviklingspro-

gram (RKKP), som har til formål at forbedre og monitorere kvaliteten af behandling

og pleje af ældre (65+ årige) borgere, som er opereret for hoftenært lårbensbrud i

Danmark. Registeret omfatter alle borgere med hoftenære lårbensbrud og er således

ikke specifikt for borgere med osteoporose. Registeret omfatter 14 kvalitetsindikato-

rer vedrørende diagnostik, behandling, pleje og rehabilitering af borgere indlagt og

opereret for hoftenært lårbensbrud.

I årsrapporten fra 2017 fandtes en række forskelle på såvel regionalt som på afde-

lingsplan (68). Eksempelvis varierede antallet af re-operationer indenfor 2 år efter

behandling af hoftebrud med hofteledsprotese fra omkring 5 % til 15 % på tværs af

landets afdelinger, ligesom der fandtes variation inden for øvrige undertyper af brud

og operationer. Antallet af genindlæggelser 30 dage efter operation varierede på re-

gionalt plan fra 20 % af alle borgere i Region Hovedstaden til 14 % i Region Nordjyl-

land – og varierede yderligere på afdelingsniveau. På landsplan fik 91 % af alle, der

var indlagt med hoftebrud, vurderet, om de skulle undersøges yderligere for deres

behov for medicinsk behandling mod osteoporose, men også dette varierede på af-

delingsplan. Der findes ikke tal for, hvorvidt borgerne faktisk blev udredt for osteopo-

rose, hvis der blev fundet indikation herfor.

Variationen udmønter sig atter i forskelle i efterfølgende sygelighed og dødelighed, som

målt på fx genindlæggelsesfrekvens, 30-dages hhv. 1-års overlevelse efter operation mv.

(68, 69).

Der foreligger et nationalt referenceprogram for borgere med hoftebrud, som har til hensigt

at ensarte lokale behandlingsvejledninger/-instrukser og dermed behandlingsforløbet via

en række overordnede anbefalinger. Referenceprogrammet er senest opdateret i 2008 og

beskriver desuden en række indikatorer til monitorering af kvaliteten af behandlingen. Det

Osteoporose

Side 58/87

er disse indikatorer, der indgår i Dansk Tværfagligt Register for Hoftenære Lårbensbrud

(70)

7.3. Mulige initiativer inden for medicinsk og kirurgisk behandling:

7.3.1. Compliance i forbindelse med medicinsk behandling

Det er velkendt, at det at motivere borgere til at forblive i langvarig behandling (compliance)

er et problem og at problemstillingen går igen ved andre kroniske sygdomme (71, 72).

Forskning viser, at rådgivning, oplysning, støtte og positiv feedback fra sundhedsfagligt

personale kan understøtte compliance (71, 72). En række forskellige metoder til at under-

støtte borgernes motivation til at forblive i behandling, har været afprøvet og enkelte af

disse nævnes nedenfor. Imidlertid er der overordnet sparsom viden om, hvilke faktorer, der

mest effektivt øger borgernes forbliven i langvarig behandling.

Understøttelse af compliance indgår som en integreret del af de eksisterende FLS-pro-

grammer på Holbæk Sygehus og Hvidovre Hospital. Her indkaldes alle, som påbegynder

medicinsk behandling mod osteoporose, til en compliance-samtale cirka tre måneder efter

behandlingsstart, hvor bl.a. eventuelle bivirkninger til medicinen, korrekt indtag samt det

videre behandlingsforløb drøftes. Samtalerne varetages af sygeplejersker i osteoporose-

enheden. Foruden de planlagte samtaler, er der oprettet en hotline, hvor borgerene kan

henvende sig med spørgsmål til den medicinske behandling.

Patientuddannelse om vigtigheden af at gennemføre et behandlingsregime indgår som en

del af de osteoporosespecifikke forløb, der tilbydes i visse kommuner og regioner (se ka-

pitel 5). Et dansk studie viste, at borgere med osteoporose, der deltog i et gruppebaseret

osteoporoseforløb, havde højere grad af compliance efter 1 år, end borgere, der ikke

havde deltaget i et sådant forløb (32).

Andre studier har vist, at feedback på behandling, fx i form af måling af knoglemarkører i

blodet til kontrol af behandlingsrespons, kan understøtte borgernes motivation til at forblive

i behandling (72, 73). Igangværende studier i Danmark undersøger, om måling af knogle-

markører i blodet kan have en plads i kontrol af compliance.

Osteoporose

Side 59/87

7.3.2. Kirurgisk behandling og organisering af specialistfunktion ved

hoftebrud

Med udgangspunkt i de rapporterede forskelle i kvaliteten af behandling af hoftebrud (boks

8), iværksatte Regionerne i 2018 et lærings- og kvalitetsteam program (LKT) til vidensde-

ling i forbindelse med behandling af hoftebrudspatienter (68). Ønsket er at reducere varia-

tionen i kvaliteten af behandlingen på tværs af afdelinger i Danmark, reducere 30-dages

dødeligheden og forbedre borgernes generelle sundhed efter hoftebrud (74). Der anbefa-

les fortsat fokus på implementering af de eksisterende initiativer og retningslinjer samt fo-

kus på reduktion af den geografiske variation i brudbehandling. Det vurderes dertil, at der

er behov for at fortsætte den eksisterende benchmarking af behandlingsforløb for borgere

med hoftebrud og det kan overvejes, om der er behov for at udvikle yderligere osteoporo-

sespecifikke indikatorer.

7.3.3. Styrket samarbejde mellem kirurger og medicinere

Et tæt samarbejde mellem ortopædkirurger og geriatere (et såkaldt ortogeriatrisk samar-

bejde) er vist at reducere komplikationer og dødelighed i forbindelse med indlæggelse (67,

75, 76). Derudover blev der fundet en højere behandlingskvalitet og bedre overlevelse for

hoftebrudspatienter indlagt på ortopædkirurgiske afdelinger med ortogeriatriske afsnit

sammenlignet med borgere indlagt på almindelige ortopædkirurgiske afdelinger (66). Or-

togeriatriske afdelinger eller teamfunktion er således ét eksempel på at forsøge at bedre

såvel kvaliteten og sammenhængen som effektiviteten i hoftebrudsforløb (77). Det ortoge-

riatriske samarbejde kan organiseres forskelligt, hvilket afspejles i organiseringen af de

ortogeriatriske funktioner i Aarhus, Hvidovre, Svendborg, Bispebjerg, Slagelse, Kolding og

Aalborg. Ortogeriatri er nærmere beskrevet i boks 9.

Den ortogeriatriske model integrerer den kirurgiske med den intern medicinske behandling

og sekundær forebyggelse af brud. En ortogeriatriske funktion og FLS-modellen (dvs. frak-

turforebyggelsesprogrammer) kan således anses som komplementære (78).

Boks 9: Ortogeriatrisk afsnit, et eksempel fra Bispebjerg Hospital

Ortogeriatri er en tværfaglig disciplin, hvor de lægefaglige specialer ortopædkirurgi

og intern medicin:geriatri samarbejder om den skrøbelige ældre frakturpatient.

Osteoporose

Side 60/87

Ortogeriatri kan organiseres forskelligt, idet der dog er stærkest evidens for effekten

af et fælles integreret sengeafsnit med fast tilknyttede eller fastansatte læger fra for-

skellige specialer, der sammen behandler borgerne. Denne model blev således im-

plementeret på bl.a. Bispebjerg Hospital, som på det ortopædisk forankrede ortoge-

riatriske sengeafsnit havde en fastansat geriater på fuld tid og en kardiolog. Anæste-

siologen er ligeledes integreret i teamet, så det præ-per-post-operative forløb koordi-

neres bedst muligt. Ortogeriatriske afsnit har ofte en tværfaglig tavlestuegang om

morgenen med deltagelse af ortopædkirurg, geriater, plejegruppe, terapeuter, sekre-

tærer samt evt. farmaceut og diætist m.fl., hvor borgerne kort gennemgås. Foruden

den normalt kendte stuegang, afsættes tid til minimum én tværfaglig samtale med

patient, pårørende, evt. udgående team og visiterende kommunal sygeplejerske for

at optimere udskrivelsen, så behandling, genoptræning, og evt. boligskift/hjælp i

hjemmet sikres.

7.4. Sundhedsstyrelsens forslag til indsatsområder inden for medicinsk og

kirurgisk behandling af osteoporose:

Med henblik på at bedre sammenhængen i forløb for borgere med lavenergibrud kan

det overvejes at organisere det kirurgiske og medicinske samarbejde som en orto-geri-

atrisk funktion.

Indsamling af data inden for medicinsk og kirurgisk behandling af osteoporose kan styr-

kes, herunder bør den datadrevne benchmarking og monitorering fortsættes

Der bør fortsat være fokus på implementering af eksisterende initiativer og retningslinjer

for kirurgisk behandling af hoftebrud med sigte på, at alle borgere har lige adgang til

medicinsk og kirurgisk behandling af samme høje kvalitet. Lignende initiativer kan ud-

bredes til andre typer af knoglebrud.

Osteoporose

Side 61/87

8. Tværsektoriel sammenhæng

En bedre sammenhæng i patientforløb er et gennemgående tema i sundhedsvæsenet,

såvel som specifikt på osteoporoseområdet. På en række sygdomsområder er der i disse

år fokus på at sikre bedre sammenhæng i de tværsektorielle forløb, sådan at borgerne ikke

risikerer at falde mellem to stole ved overgangen mellem fx alment praktiserende læge,

sygehus og kommunale sundhedstilbud. Ligeledes er en indsats rettet mod ældre borgere,

herunder ældre borgere med osteoporose, integreret i flere af de eksisterende indsatser

for et nært og sammenhængende sundhedsvæsen. Der er således allerede iværksat en

række initiativer, der har til hensigt at understøtte et mere sammenhængende behandlings-

forløb på tværs af sektorer i sundhedsvæsenet og uanset sygdomsgruppe og det vil derfor

være hensigtsmæssigt at se eventuelle nye tiltag på osteoporoseområdet i sammenhæng

med eksisterende initiativer.

Borgere med osteoporose kan have behov for at modtage indsatser på tværs af flere sek-

torer og sygehusspecialer, som den nuværende organisering kan have svært ved at hånd-

tere. Desuden kan kontakten med de mange aktører bevirke, at det samlede patientforløb

opleves fragmenteret og ukoordineret, hvilket skaber utryghed for den enkelte person.

8.1. Baggrund

En række aktører er involveret i forebyggelse, udredning, behandling og rehabilitering af

borgere med osteoporose (figur 12). Eksempelvis kan udredning og diagnostik faciliteres

af egen læge eller af en henvisende sygehusafdeling. Det samme gælder for medicinsk

behandling, som kan foregå flere steder, enten i regi af almen praksis eller på sygehuset.

Borgere med osteoporoserelaterede knoglebrud kan derudover have behov for indlæg-

gelse eller ambulant kontakt til en ortopædkirurgisk afdeling. Faldudredning foretages ofte

ved en geriater, mens faldforebyggelse bl.a. varetages af de forebyggende medarbejdere

i kommunen. Endelig varetages forebyggelse og rehabiliterende indsatser, herunder gen-

optræning og patientuddannelse (sygdomsmestring) primært af kommunerne, mens der i

nogle regioner også er regionale rehabiliteringstilbud tilgængelige evt. i samarbejde med

sygehusene.

Osteoporose

Side 62/87

Borgere med osteoporose kan således have behov for indsatser på tværs af flere sektorer

og sygehusspecialer, som den nuværende organisering er dårligt indrettet til at håndtere.

Udfordringerne forstærkes yderligere af den geografiske ulighed i sundhedstilbuddene, der

kan gøre det vanskeligt at gennemskue, hvilke tilbud den enkelte kan tilbydes (kapitel 5).

Figur 12: Det komplekse osteoporoseforløb

Fysio- og

ergoterapeut

Behandlings-

kontrol

Palliation

Træning/

rehabilitering

Geriater

Kommune

Endokrinolog

Faldforebyggelse

Forebyggelse

Egen læge

Medicinsk

behandling

Opsporing

Radiolog/

nuklearmediciner

Ortopædkirurg

Reumatolog

Diagnostik

Kirurgisk

behandling

Kiropraktor

Osteoporose involverer i varierende grad, og skiftevis over tid, aktører i både det primære, sekundære og kommunale sundhedsvæsen.

Derfor kan et patientforløb bevæge sig frem og tilbage mellem aktører og sektorer: flere aktører kan initiere samme indsats, og samme ind-

sats kan involvere flere aktører og sektorer.

Osteoporose

Side 63/87

8.2. Udfordringer inden for tværsektoriel sammenhæng

Borgere med osteoporose har behandlingsforløb med ansvar fordelt i flere sekto-

rer

Uklar ansvarsfordeling ved sektorovergange medfører risiko for utilstrækkelig

sammenhæng i patientforløbet

8.2.1. Behandlingsforløb i flere sektorer med uklar ansvarsfordeling ved sek-

torovergange

Der efterlyses en større grad af kontinuitet i patientforløbet for borgere med osteoporose,

hvor indsatser integreres og koordineres på tværs af sektorer og under hele forløbet.

Der efterlyses ydermere en klar ansvarsfordeling på hvert og mellem hvert trin af et pati-

entforløb for at understøtte kontinuiteten og på den måde opnå en højere og mere ensartet

kvalitet i hele landet på alle trin af patientforløbet.

8.3. Mulige initiativer inden for tværsektoriel sammenhæng

I de komplekse og ofte langvarige forløb for borgere med osteoporose, er det ikke altid

klart, hvem der har ansvaret på hvert trin af patientforløbet. Der kan derfor være behov for,

på systematisk vis, at beskrive patientforløb og identificere den sundhedsfaglige tovholder

på hvert trin af forløbet.

Der kan være flere måder at styrke den tværsektorielle indsats og sammenhængen i pati-

entforløb på, fx vha. et forløbsprogram. Et forløbsprogram er en standardiseret beskrivelse

af en afgrænset patientgruppes vej gennem sundheds- og sygehusvæsenet og er en mo-

del, der er kendt fra andre sygdomsområder. Der findes i Danmark forløbsprogrammer for

en række andre kroniske sygdomme, fx diabetes type 2, kronisk obstruktiv lungesygdom

(KOL) og hjerte-karsygdom (79). I 2015 indgik Region Nordjylland en Sundhedsaftale in-

deholdende forløbsbeskrivelser for borgere med osteoporose. Sundhedsaftalen i Region

Nord er nærmere beskrevet i boks 10.

Osteoporose

Side 64/87

Boks 10: Sundhedsaftale om osteoporose, Region Nordjylland 2015

Sundhedsaftalen om osteoporose blev indgået med henblik på at sikre en tværsek-

torielt sammenhængende og styrket indsats for borgere med osteoporose og heri-

gennem at forebygge knoglebrud.

I sundhedsaftalen beskrives, hvem der har ansvar for varetagelse af de forskellige

opgaver.

Almen praksis har ansvaret for at identificere borgere med osteoporose og iværk-

sætte medicinsk behandling. Borgere uden knoglebrud identificeres ud fra risikofak-

torer og henvises efter behov til DXA-skanning samt til kommunalt osteoporosetilbud.

Behandling med knogleopbyggende lægemidler varetages i specialistregi, ligesom

udredning for flere lavenergibrud varetages på sygehuset. Der er i skadestuerne fo-

kus på identifikation af borgere med lavenergibrud (ryg, hofte og underarm) og på at

gøre patient og egen læge opmærksom på, at der kan være tale om osteoporose.

Der er iværksat systematisk screening af alle røntgenbilleder af brystkassen for, om

der skulle være sammenfald af ryghvirvler.

I hjemmepleje, kommunal fysio- og ergoterapi samt hos kommunale visitatorer og

sygeplejersker, der foretager de anbefalede forebyggende hjemmebesøg hos ældre,

er der sat fokus på risikofaktorer for osteoporose samt på optræden af knoglebrud.

Region Nordjylland vurderer, at sundhedsaftalen er omkostningsbesparende, særligt

fordi udgifter til hoftebrud reduceres. Hertil kommer de ikke-økonomiske fordele ved

en reduktion i antallet af osteoporoserelaterede knoglebrud. Der foreligger ikke en

formel evaluering af sundhedsaftalen på nuværende tidspunkt.

Der er foretaget evaluering af de fire forløbsprogrammer, der er implementeret i Region

Hovedstaden (KOL, diabetes type 2, hjerte-karsygdom og lænderygpatienter). Evaluerin-

gerne viser en overordnet tilfredshed med forløbsprogrammerne. Imidlertid har forløbspro-

grammerne ikke vist entydig effekt i forhold til at bedre det tværsektorielle samarbejde og

den tværgående kommunikation (80). Forløbsprogrammer er således et initiativ, der har til

Osteoporose

Side 65/87

formål at styrke den tværsektorielle indsats og sammenhængen i patientforløb, men hvor

effekten i forhold til sammenhæng i patientforløb, endnu er uvis.

Det vurderes, at der er behov for at beskrive patientforløbet for osteoporosepatienter, her-

under beskrivelse af indsatser på de forskellige niveauer i sundhedsvæsnet. Ønsker man

at lave osteoporosespecifikke forløbsprogrammer, kan der evt. skeles til sundhedsaftalen

fra Region Nordjylland samt til erfaringer fra forløbsprogrammer for andre sygdomme. Det

tilrådes desuden, at indsatser for at bedre osteoporoseforløb integreres i de eksisterende

indsatser for en helhedsorienteret indsats med fokus på et sammenhængende sundheds-

væsen og gode sektorovergange.

8.4. Sundhedsstyrelsens forslag til indsatsområder inden for tværsektoriel

sammenhæng:

Patientforløbet for osteoporosepatienter bør beskrives, herunder ansvarsfordeling og

organisering på tværs af aktører og sektorer.

Osteoporose

Side 66/87

Referenceliste

1. Vestergaard P, Rejnmark L, Mosekilde L. Osteoporosis is markedly underdiagnosed: a

nationwide study from Denmark. Osteoporos Int. 2005 Feb;16(2):134-41.

2. Aftale om satspuljen på sundhedsområdet for 2018-2021:

https://www.regerin-

gen.dk/media/4291/aftale-satspuljen-sundhedsomraadet-2018-2021.pdf.

[tilgået 17.okto-

ber 2018]

3. Consensus development conference: Diagnosis, prophylaxis, and treatment of osteo-

porosis. The American Jounal of Medicine 1993;94(6):646-650.

4. Dansk Knoglemedicinsk Selskab. Vejledning til udredning og behandling af Osteopo-

rose. Dansk Knoglemedicinsk Selskab; 2009/2012.

5. Sygeplejersken. Ikke kun gamle damer. Fag & Forskning 2017; (2): 23-25

6. Sundhedsstyrelsen. Fysisk aktivitet - håndbog om forebyggelse og behandling. 3.1st

ed. København: Sundhedsstyrelsen; 2011.

7. Sygeplejersken. Fag & Forskning, Sygeplejersker er vigtige i forebyggelse og behand-

ling. 2017;2/4:21-36.

8. Svedbom A, Hernlund E, Ivergard M, Compston J, Cooper C, Stenmark J, et al. Osteo-

porosis in the European Union: a compendium of country-specific reports. Arch Osteopo-

ros. 2013; 8:137,013-0137-0.

9. Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Cooper C, Rizzoli R, Reginster JY, et al. Eu-

ropean guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal

women. Osteoporos Int. 2013 Jan; 24(1):23-57.

10. Hernlund E, Svedbom A, Ivergard M, Compston J, Cooper C, Stenmark J, et al. Oste-

oporosis in the European Union: medical management, epidemiology and economic bur-

den. A report prepared in collaboration with the International Osteoporosis Foundation

(IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA).

Arch Osteoporos. 2013; 8:136,013-0136-1.

11. Dansk Endokrinologisk Selskab. National Behandlingsvejledning Osteoporose, be-

handlingsvejledning i osteoporose hos kvinder.

http://www.endocrinology.dk/index.php/3-

calcium-og-knoglemetaboliske-sygdomme/3-osteoporose.

[tilgået 17.oktober 2018]

Osteoporose

Side 67/87

12. Sundhedsstyrelsen. Systematisk forebyggelse og behandling af knogleskørhed hos

patienter med hoftebrud – en medicinsk teknologivurdering. København: Sundhedsstyrel-

sen; 2012.

13. Sundhedsstyrelsen. Danskernes Sundhed - Den Nationale Sundhedsprofil 2017. Kø-

benhavn: Sundhedsstyrelsen; 2018.

14. Rothmann MJ, Jakobsen PR, Jensen CM, Hermann AP, Smith AC, Clemensen J.

Experiences of being diagnosed with osteoporosis: a meta-synthesis. Arch Osteoporos.

2018 Mar 6; 13(1):21,018-0436-6.

15. Hansen L, Mathiesen AS, Vestergaard P, Ehlers LH, Petersen KD. A health eco-

nomic analysis of osteoporotic fractures: who carries the burden? Arch Osteoporos.

2013; 8:126,013-0126-3.

16. Juby AG, Davis P. A prospective evaluation of the awareness, knowledge, risk factors

and current treatment of osteoporosis in a cohort of elderly subjects. Osteoporos Int.

2001;12(8):617-22.

17. Sundhedsstyrelsen. Anbefalinger for tværsektorielle forløb for mennesker med hjerte-

sygdom. København: Sundhedsstyrelsen; 2018.

18. Sundhedsstyrelsen. Anbefalinger for forebyggelsestilbud til borgere med kronisk syg-

dom. København: Sundhedsstyrelsen; 2016.

19. Compston J, Cooper A, Cooper C, Gittoes N, Gregson C, Harvey N, et al. UK clinical

guideline for the prevention and treatment of osteoporosis. Arch Osteoporos. 2017

Dec;12(1):43,017-0324-5.

20. Miljø- og Fødevareministeriet, Fødevarestyrelsen. De officielle Kostråd. www.altom-

kost.dk. [tilgået 17.oktober 2018]

21. Karlsson MK. Does exercise during growth prevent fractures in later life? Med Sport

Sci. 2007; 51:121-36.

22. Sundhedsstyrelsen. Forebyggelse, diagnostik og behandling af D-vitaminmangel -

Baggrundsnotat. Sundhedsstyrelsen; 2010.

23. Tang BM, Eslick GD, Nowson C, Smith C, Bensoussan A. Use of calcium or calcium

in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in peo-

ple aged 50 years and older: a meta-analysis. Lancet. 2007 Aug 25;370(9588):657-66.

24. Zhao JG, Zeng XT, Wang J, Liu L. Association Between Calcium or Vitamin D Sup-

plementation and Fracture Incidence in Community-Dwelling Older Adults: A Systematic

Review and Meta-analysis. JAMA. 2017 Dec 26; 318(24):2466-82.

Osteoporose

Side 68/87

25. Kahwati LC, Weber RP, Pan H, Gourlay M, LeBlanc E, Coker-Schwimmer M, et al.

Vitamin D, Calcium, or Combined Supplementation for the Primary Prevention of Frac-

tures in Community-Dwelling Adults: Evidence Report and Systematic Review for the US

Preventive Services Task Force. JAMA. 2018 Apr 17; 319(15):1600-12.

26. Gillespie L, Robertson M, Gillespie W, Sherrington C, Gates S, Clemson L, et al. In-

terventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Data-

base Syst Rev 2012 Sep 12; (9).

27. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for forebyggelse af fald hos ældre.

København: Sundhedsstyrelsen; 2018.

28. Guirguis-Blake JM, Michael YL, Perdue LA, Coppola EL, Beil TL. Interventions to

Prevent Falls in Older Adults: Updated Evidence Report and Systematic Review for the

US Preventive Services Task Force. JAMA. 2018 Apr 24; 319(16):1705-16.

29. US Preventive Services Task Force, Curry SJ, Krist AH, Owens DK, Barry MJ,

Caughey AB, et al. Screening for Osteoporosis to Prevent Fractures: US Preventive Ser-

vices Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2018 Jun 26;319(24):2521-31.

30. Jakobsen PR, Clemensen JSU. Osteoporoseappen: en håndsrækning til kvinder med

osteoporose. Medicoteknik. 2017:1-4.

31. Nielsen D, Ryg J, Nissen N, Nielsen W, Knold B, Brixen K. Multidisciplinary patient

education in groups increases knowledge on osteoporosis: a randomized controlled trial.

Scand J Public Health. 2008 Jun; 36(4):346-52.

32. Nielsen D, Ryg J, Nielsen W, Knold B, Nissen N, Brixen K. Patient education in

groups increases knowledge of osteoporosis and adherence to treatment: a two-year

randomized controlled trial. Patient Educ Couns. 2010 Nov;81(2):155-60.

33. Sund By Netværket. 8 anbefalinger til forebyggelse af ældres faldulykker - den gode

kommunale model. København: Sund By Netværket; 2016.

34. Sundhedsstyrelsen. Fysisk træning som behandling - 31 lidelser og risikotilstande.

København: Sundhedsstyrelsen; 2018.

35. Bekendtgørelse om tilrettelæggelse af samt kvalitetsstandarder for de forebyggende

hjemmebesøg efter servicelovens § 79 a

https://www.retsinforma-

tion.dk/Forms/R0710.aspx?id=177812.

[tilgået 17.oktober 2018]

36. Personlig korrespondance med Osteoporoseforeningen. Evaluering af osteoporose-

skole, Herning Kommune, 2018.

Osteoporose

Side 69/87

37. Jensen AL, Lomborg K, Langdahl BL, Wind G. Managing a Bone Healthy Lifestyle Af-

ter Attending Multifaceted Group Education. Calcif Tissue Int. 2016 Sep;99(3):272-81.

38. Sundhedsstyrelsen. Knogleskørhed: Fakta og Forebyggelse. Sundhedsstyrelsen;

2005.

39. Dansk Knoglemedicinsk Selskab. Vejledning til udredning og behandling af osteopo-

rose, 2009.

http://wp.dkms.dk/?page_id=1075.

[tilgået 17.oktober 2018]

40. Roerholt C, Eiken P, Abrahamsen B. Initiation of anti-osteoporotic therapy in patients

with recent fractures: a nationwide analysis of prescription rates and persistence. Osteo-

poros Int. 2009 Feb; 20(2):299-307.

41. Jung HJ, Park YS, Seo HY, Lee JC, An KC, Kim JH, et al. Quality of Life in Patients

with Osteoporotic Vertebral Compression Fractures. J Bone Metab. 2017 Aug;24(3):187-

96.

42. Lindsay R, Silverman SL, Cooper Cyrus et al. Risk of New Vertebral Fracture in the

Year Following a Fracture. JAMA. 2001; 285:320-323.

43. Frederiksen A, Abrahamsen B, Johansen PB, Sorensen HA. Danish, national cross-

sectional observational study on the prevalence of prior major osteoporotic fractures in

adults presenting with hip fracture-limitations and scope for fracture liaison services in

prevention of hip fracture. Osteoporos Int. 2018 Jan; 29(1):109-14.

44. Rud B, Vestergaard A, Hyldstrup L. Accuracy of densitometric vertebral fracture

assesment when performed by DXA technicians. A cross-sectional, multiobserver study.

2016:1451-1458.

45. Rubin KH, Rothmann MJ, Holmberg T, Hoiberg M, Moller S, Barkmann R, et al. Ef-

fectiveness of a two-step population-based osteoporosis screening program using FRAX:

the randomized Risk-stratified Osteoporosis Strategy Evaluation (ROSE) study. Osteopo-

ros Int. 2018 Mar; 29(3):567-78.

46. Shepstone L, Lenaghan E, Cooper C, Clarke S, Fong-Soe-Khioe R, Fordham R, et

al. Screening in the community to reduce fractures in older women (SCOOP): a random-

ised controlled trial. Lancet. 2018 Feb 24; 391(10122):741-7.

47. Dreinhofer KE, Mitchell PJ, Begue T, Cooper C, Costa ML, Falaschi P, et al. A global

call to action to improve the care of people with fragility fractures. Injury, 2018

Aug;49(8):1393-7.

48. McLellan AR, Wolowacz SE, Zimovetz EA, Beard SM, Lock S, McCrink L, et al. Frac-

ture liaison services for the evaluation and management of patients with osteoporotic

Osteoporose

Side 70/87

fracture: a cost-effectiveness evaluation based on data collected over 8 years of service

provision. Osteoporos Int. 2011 Jul;22(7):2083-98.

49. Eisman JA, Bogoch ER, Dell R, Harrington JT, McKinney RE,Jr, McLellan A, et al.

Making the first fracture the last fracture: ASBMR task force report on secondary fracture

prevention. J Bone Miner Res. 2012 Oct; 27(10):2039-46.

50. Walters S, Khan T, Ong T, Sahota O. Fracture liaison services: improving outcomes

for patients with osteoporosis. Clin Interv Aging. 2017 Jan 10; 12:117-27.

51. van Geel TACM, Bliuc D, Geusens PPM, Center JR, Dinant GJ, Tran T, et al. Re-

duced mortality and subsequent fracture risk associated with oral bisphosphonate recom-

mendation in a fracture liaison service setting: A prospective cohort study. PLoS One

2018 Jun 1;13(6):e0198006.

52. Ganda K, Puech M, Chen JS, Speerin R, Bleasel J, Center JR, et al. Models of care

for the secondary prevention of osteoporotic fractures: a systematic review and meta-

analysis. Osteoporos Int. 2013 Feb; 24(2):393-406.

53. Wu CH, Tu ST, Chang YF, Chan DC, Chien JT, Lin CH, et al. Fracture liaison ser-

vices improve outcomes of patients with osteoporosis-related fractures: A systematic lit-

erature review and meta-analysis. Bone. 2018 Jun; 111: 92-100.

54. International Osteoporosis Foundation (IOF)

https://www.capturethefracture.org/.

[til-

gået 17.oktober 2018]

55. Hansen L, Vestergaard P, Eiken A. P. Frakturforebyggelsesprogrammer kan fore-

bygge sekundære lavenergifrakturer. Ugeskr Laeger. 2015;178(3):250-252.

56. Robinson PJ, Bell RJ, Lanzafame A, Segal L, Kirby C, Piterman L, et al. Comparison

of plain vertebral X-ray and dual-energy X-ray absorptiometry for the identification of

older women for fracture prevention in primary care. Intern Med J. 2013 Jan;43(1):38-45.

57. Sundhedsstyrelsen. Vejledning om patientdoser og referencedoser for røntgenunder-

søgelser. Konventionelle røntgenundersøgelser.København: Sundhedsstyrelsen; 2012.

58. Malgo F, Hamdy NAT, Ticheler CHJM, Smit F, Kroon HM, Rabelink TJ, et al. Value

and potential limitations of vertebral fracture assessment (VFA) compared to conven-

tional spine radiography: experience from a fracture liaison service (FLS) and a meta-

analysis. Osteoporos Int. 2017 Oct;28(10):2955-65.

59. Personlig korrespondance - Sundhedsstyrelsen, Strålebeskyttelse (SIS). 2018.

Osteoporose

Side 71/87

60. Clark EM, Carter L, Gould VC, Morrison L, Tobias JH. Vertebral fracture assessment

(VFA) by lateral DXA scanning may be cost-effective when used as part of fracture liai-

son services or primary care screening. Osteoporos Int. 2014 Mar; 25(3):953-64.

61. Lewiecki EM, Binkley N, Morgan SL, Shuhart CR, Camargos BM, Carey JJ, et al.

Best Practices for Dual-Energy X-ray Absorptiometry Measurement and Reporting: Inter-

national Society for Clinical Densitometry Guidance. J Clin Densitom. 2016 Apr-Jun;

19(2):127-40.

62. ISCD The International Society For Clinical Densitometry. Official Positions - adult

and pediatric 2015. https://www.iscd.org/official-positions/2015-iscd-official-positions-

adult/ [tilgået 17.oktober 2018]

63. Genant HK, Grampp S, Gluer CC, Faulkner KG, Jergas M, Engelke K, et al. Univer-

sal standardization for dual x-ray absorptiometry: patient and phantom cross-calibration

results. J Bone Miner Res. 1994 Oct; 9(10):1503-14.

64. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Bisphosphonates for treat-

ing osteoporosis. NICE; 2017.

65. Crandall CJ, Newberry SJ, Diamant A, Lim YW, Gellad WF, Suttorp MJ, et al. Treat-

ment to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis: Up-

date of a 2007 report. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US);

2012 Mar. Report No.: 12-EHC023-EF.

66. Kristensen PK, Thillemann TM, Soballe K, Johnsen SP. Can improved quality of care

explain the success of orthogeriatric units? A population-based cohort study. Age Ageing.

2016 Jan;45(1):66-71.

67. Stenqvist C, Madsen CM, Riis T, Jorgensen HL, Duus BR, Lauritzen JB, et al. Ortho-

geriatric Service Reduces Mortality in Patients With Hip Fracture. Geriatr Orthop Surg

Rehabil. 2016 Jun;7(2):67-73.

68. Dansk Tværfagligt Register for Hoftenære Lårbensbrud. National årsrapport 2017,

version 3, 15.maj 2017.

69. Kristensen PK, Thillemann TM, Soballe K, Johnsen SP. Are process performance

measures associated with clinical outcomes among patients with hip fractures? A popula-

tion-based cohort study. Int J Qual Health Care. 2016 Dec 1;28(6):698-708.

70. Dansk Sygeplejeråd, Danske Fysioterapeuter, Dansk Ortopædisk Selskab. Refer-en-

ceprogram for Patienter med Hoftebrud, 2008. https://www.ortopaedi.dk/guidelines-2/re-

ference-programmer/. [tilgået 17.oktober 2018]

Osteoporose

Side 72/87

71. Kyngas H, Rissanen M. Support as a crucial predictor of good compliance of adoles-

cents with a chronic disease. J Clin Nurs. 2001 Nov;10(6):767-74.

72. Seewoodharry MD, Maconachie GDE, Gillies CL, Gottlob I, McLean RJ. The Effects

of Feedback on Adherence to Treatment: A Systematic Review and Meta-analysis of

RCTs. Am J Prev Med. 2017 Aug; 53(2):232-40.

73. Diez-Perez A, Naylor KE, Abrahamsen B, Agnusdei D, Brandi ML, Cooper C, et al.

International Osteoporosis Foundation and European Calcified Tissue Society Working

Group. Recommendations for the screening of adherence to oral bisphosphonates. Oste-

oporos Int. 2017 Mar; 28(3):767-74.

74. Danske Regioner. Lærings- og kvalitetsteam vedr. den +65-årige patient med hofte-

nært lårbensbrud. Danske Regioner 2018. http://www.kvalitetsteams.dk/laerings-og-kvali-

tetsteams/lkt-hoftenaere-laarbensbrud. [tilgået 17.oktober 2018]

75. Kammerlander C, Roth T, Friedman SM, Suhm N, Luger TJ, Kammerlander-Knauer

U, et al. Ortho-geriatric service--a literature review comparing different models. Osteopo-

ros Int. 2010 Dec; 21(Suppl 4):S637-46.

76. Grigoryan KV, Javedan H, Rudolph JL. Orthogeriatric care models and outcomes in

hip fracture patients: a systematic review and meta-analysis. J Orthop Trauma. 2014

Mar;28(3):e49-55.

77. Gregersen M, Jensen NC, Mørch MM, Damsgaard EM. Effekten af geriatrisk inter-

vention på rehabilitering af ældre patienter med hoftefraktur. Ugeskr Laeger 2009(46):

3336-3340.

78. International Osteoporosis Foundation. Gaps and Solutions in Bone Health. A Global

Framework for Improvement. International Osteoporosis Foundation; 2016.

79. Sundhedsstyrelsen. Status på forløbsprogrammer 2016. København: Sundhedssty-

relsen, 2017.

80. KORA for Sundhedsstyrelsen. Evaluering af indsats for forløbskoordination - Slutsta-

tus for regionale og kommunale aktiviteter og resultater. KORA for Sundhedsstyrelsen;

2016.

81. Lippuner K, Golder M, Greiner R. Epidemiology and direct medical costs of osteopo-

rotic fractures in men and women in Switzerland. Osteoporos Int. 2005; Mar 16(Suppl

2:S8-S17.).

82. Sundhedsdatastyrelsen og Sundhedsstyrelsen. Prævalens, incidens og behandling i

sundhedsvæsenet for borgere med osteoporose. Bilagspublikation – en afdækning i tal af

Osteoporose

Side 73/87

den samlede indsats mod osteoporose. København: Sundhedsdatastyrelsen og Sund-

hedsstyrelsen, 2018.

https://www.sst.dk/~/media/73D2379F2BA24D98866A921E9D418900.ashx

Osteoporose

Side 74/87

Bilagsfortegnelse

Bilag 1:

Bilag 2:

Bilag 3:

Bilag 4:

Definitioner - epidemiologi

Ordliste

Arbejdsgruppen

Kommissorium

Osteoporose

Side 75/87

Bilag 1: Definitioner - epidemiologi

Datakilder

Datatrækkene er baseret på data fra Landspatientregisteret, Register for udvalgte kroniske

sygdomme og svære psykiske lidelser (RUKS), CPR-registeret samt Lægemiddelstatistik-

registeret. Landspatientregisteret (DRG-grupperet) 2009 opgjort 10. april 2010, 2010-15

opgjort 10. marts i det efterfølgende år og 2016 opgjort 10. marts 2017, med undtagelse af

enheder i Region Hovedstaden berørt af implementering af Sundhedsplatformen i 2016,

hvor data er opdateret 10. juni 2017, 2017 opgjort per 10. april 2018, RUKS opdateret 1.

september 2017, CPR-registeret, Lægemiddelstatistikregisteret (LSR) opdateret til 30.

april 2018, Sundhedsdatastyrelsen.

Borgere med osteoporose (RUKS-populationen)

Opgørelserne vedr. borgere med osteoporose er baseret på osteoporose-populationen fra

RUKS (opdateret den 1. september 2017). Denne population er identificeret med osteopo-

rose på baggrund af algoritmer. Borgere identificeret med osteoporose har minimum ét

køb af receptpligtige lægemidler, der anvendes mod osteoporose i LSR, eller har enten en

relevant aktions- eller bidiagnose inden for forstyrrelser i knogletæthed og knoglestruktur i

LPR (diagnosekoderne M80, M81 eller M82). De specifikke algoritmer kan findes på

http://www.esundhed.dk/sundhedsregistre/uks/Sider/uks.aspx.

Idet borgerne i nærværende opgørelser er fundet ved brug af data fra flere forskellige re-

gistre og ikke ved, at de nødvendigvis har en diagnosekode, der er specifik for osteopo-

rose, omtales borgere i denne rapport som ”identificeret med osteoporose” frem for ”diag-

nosticeret med osteoporose”.

Lægemidler

Lægemidler til behandling af osteoporose er afgrænset ved følgende ATC koder:

Osteoporose

Side 76/87

Tabel 3: Lægemidler til behandling af osteoporose

Lægemiddelgruppe

ATC-kode

Navn på lægemiddel

Kommentar

Bisfosfonater

M05BA01

Etidronsyre

Afregistreret

M05BA04

Alendronsyre

M05BA06

Ibandronsyre

Kun 150 mg tabletter

M05BA07

Risedronsyre

M05BA08

Zoledronsyre

Kun 5 mg/100 mL.

Bemærk, at lægemidlet ikke er

osteoporose-specifikt

Bisfosfonat kombinationer

M05BB01

Etidronsyre og calcium

Afregistreret

M05BB03

Alendronsyre og cholecalciferol

Rekombinant humant monoklo-

nalt IgG2-antistof

M05BX04

Denosumab

Kun Prolia.

Bemærk, at lægemidlet ikke er

osteoporose-specifikt

Selektiv østrogenreceptormodula-

tor

Parathyroideahormon og analo-

ger

G03XC01

Raloxifen

H05AA02

Teriparatid

H05AA03

Parathyroideahormon

Kun Preotact (afregistreret)

Andre

M05BX03

Strontium ranelat

Afregistreret

Osteoporose

Side 77/87

Opgørelsen er baseret på forbruget af lægemidler (angivet i tabel 3) for borgere, der var

identificeret med osteoporose per 1. januar i opgørelsesåret. Nye brugere af lægemidler

mod osteoporose er defineret som borgere, der aldrig tidligere har indløst recept på denne

type af lægemidler. Opgørelsen er baseret på de borgere, der ved receptindløsningstids-

punktet var 50 år eller derover.

Lægemidlerne denosumab og zoledronsyre anvendes også til andre sygdomme end oste-

oporose, hvorfor der er en risiko for, at antallet af brugere – på grund af osteoporose -

overestimeres. Derfor indgår disse to lægemidler heller ikke i identifikationen af borgere

med osteoporose i RUKS.

DXA-skanninger

Antallet af DXA-skanninger er opgjort som antallet af kontakter i det somatiske sygehus-

væsen med en procedurekode for DXA-skanninger af ryg og/eller hofte (UXRE80,

UXRE82, UXRG80). Der findes ikke koder, der angiver, om en DXA-skanning er foretaget

i diagnostisk øjemed eller som kontrol af behandling. Derfor er DXA-skanninger i diagno-

stisk øjemed søgt estimeret som antallet af kontakter med DXA-skanninger blandt borgere,

som ikke er identificeret med osteoporose per 1. januar i opgørelsesåret og som ikke har

fået foretaget en DXA-skanning inden for 5 år før opgørelsesåret. I en sensitivitetsanalyse

er andelen, som første gang havde en osteoporosediagnose i RUKS senest 1 år efter DXA-

skanningen, estimeret. Kontrol DXA-skanninger blandt borgere med osteoporose er søgt

estimeret som antallet af kontakter med DXA-skanninger for borgere identificeret med

osteoporose per 1. januar i opgørelsesåret.

Lavenergibrud

I dette datatræk har vi valgt at fokusere på en række specifikke brudtyper i rygsøjle, hofte,

underarm og overarm. Disse brudtyper optræder hyppigt i forbindelse med lavenergitrau-

mer blandt borgere med osteoporose. Udvælgelsen af brudtyper er baseret på Lippuner et

al, 2005 (81). Der er i de anvendte registre ikke mulighed for at skelne, om et brud er et

lavenergibrud opstået som følge af osteoporose, eller et brud opstået ved et højener-

gitraume (fx fald fra stor højde, trafikuheld etc.). Blandt ældre vil størstedelen af de valgte

brudtyper være lavenergibrud, mens en andel af disse brudtyper blandt yngre borgere

Osteoporose

Side 78/87

mere sandsynligt skyldes et højenergitraume. Der er altså en risiko for, at antallet af lav-

energibrud – på den baggrund - overestimeres, særligt blandt yngre borgere. Omvendt

udgør de udvalgte brudtyper ikke en udtømmende liste, hvorfor der – på den baggrund -

er en risiko for at underestimere antallet af lavenergibrud.

Antallet af kontakter i det somatiske sygehusvæsen med lavenergibrud er opgjort for såvel

borgere med osteoporose per 1. januar i opgørelsesåret, som for borgere uden identificeret

osteoporose, i perioden 2009-2016. Antal knoglebrud er opgjort på aldersgrupper og regi-

oner (bilagspublikation). Borgere uden identificeret osteoporose er de borgere, der ikke er

identificeret med osteoporose i RUKS per 1. januar i opgørelsesåret eller det efterfølgende

år. Der opgøres antal unikke borgere og antal kontakter. Opgørelsen er afgrænset til kon-

takter i det somatiske sygehusvæsen med en aktionsdiagnose for et større osteoporose-

relateret lavenergibrud (M484, M485, M495, S220, S221, S320, S327, S422, S423, S522,

S525, S526, S720, S721, S722), jf. tabel 4. Der skelnes ikke mellem brud i højre og i

venstre side, hvorfor andelen af borgere med mere end én kontakt med lavenergibrud af

samme type kan overestimeres. Det bemærkes, at brud diagnosticeret i primærsektoren

(fx rygsammenfald diagnosticeret hos kiropraktor eller egen læge) ikke fremgår af regi-

strene.

Osteoporose

Side 79/87

Tabel 4: Udvalgte aktionsdiagnoser for formodede lavenergibrud

Lokalisation

Rygsøjle

Diagnosekode

DM484

DM485

DM495

DS220

DS221

DS320

DS327

Specifikation af brudtype

Spontanfraktur af ryghvirvel

Sammenfald af ryghvirvel ikke klassificeret andetsteds

Sammenfald af ryghvirvel ved sygdom klassificeret andetsteds

Fraktur af torakale rygsøjle

Multiple frakturer i torakale rygsøjle

Fraktur af lumbale rygsøjle

Multiple frakturer i lumbale rygsøjle og bækken

Fraktur af proksimale del af overarmsknogle

Overarm

DS422

DS423

Underarm

DS522

DS525

DS526

Hofte

DS720

DS721

DS722

Fraktur af skaftet på overarmsknogle

Fraktur af corpus ulnae

Fraktur af distale ende af radius

Fraktur af distale ende af både ulna og radius

Fraktur af lårbenshals

Pertrokantær femurfraktur

Subtrokantær femurfraktur

Udvælgelsen af brudtyper er baseret på Lippuner et al., 2005 (81).

Det estimerede mørketal

Det estimerede mørketal, dvs. antallet af borgere, der lever med osteoporose uden at vide

-score <

- 2.5 SD minus antallet af borgere identificeret med osteoporose.

Osteoporose

Side 80/87

Antallet a

-score < - 2.5 SD i enten hofte eller ryg, er baseret på

estimaterne fra artiklen (1). Den estimerede prævalens af borgere med T-score < - 2.5 SD

(40,8 % for kvinder, 17,7 % for mænd) er ekstrapoleret til det samlede antal borgere i Dan-

-registeret per 1. januar 2017, Sundhedsdatastyrelsen). Endelig er an-

tallet af borgere identificeret med osteoporose subtraheret fra dette estimat, for at give

mørketallet.

Prævalens

Prævalensen angiver forekomsten af borgere med osteoporose på et givet tidspunkt. I

denne opgørelse er forekomst defineret som borgere identificeret med osteoporose per 1.

januar i opgørelsesåret i RUKS.

Incidens

Incidente tilfælde af osteoporose angiver antallet af nye borgere identificeret med osteopo-

rose i et givent år. I denne opgørelse er incidente tilfælde defineret som borgere, der de-

buterede med osteoporose i RUKS i opgørelsesåret. Debutdatoen er datoen for den første

relevante kontakt i LPR eller en indløsning af relevant receptpligtig medicin i LSR.

Osteoporose

Side 81/87

Bilag 2: Ordliste

ATC-kode:

ATC står for

Anatomical Therapeutic Chemical

Classification System. ATC-

systemet er et system til klassifikation af lægemidler efter deres indholdsstof og virkeom-

råde., og selve systemet defineres af WHO Collaborating Centre for Drug Statistics, Oslo,

Norge (https://www.whocc.no/atc). ATC-koder bruges bl.a. til at registrere og vurdere for-

bruget af en bestemt type lægemiddel. Via ATC-systemet kan man lægge forbruget af fx

alle smertestillende midler sammen og vurdere forbruget i forhold til foregående år. Desu-

den bestemmer ATC-systemet lægemidlernes placering i medicinrum på sygehuse og

hospitaler.

BMC - Bone mineral content:

Knoglemineralindhold (i gram).

BMD - Bone mineral density:

Knoglemineraltæthed (i gram/cm

). Knoglemineraltætheds-

måling er således BMC korrigeret for skeletstørrelse (BMD/BMC). Måler massen af knog-

lemineral i et defineret område af skelettet (BMD/cm

) og på baggrund af dette udregnes

en T-score. Diagnosen osteoporose kan stilles på baggrund af en knogletæthedsmåling,

jf. WHO’s definition.

DXA-skanning – Dual X-ray absorptiometry:

Knogleskanning til diagnosticering af oste-

oporose ved bestemmelse af BMD og efterfølgende udregning af T-score.

FLS – Fracture Liaison Service.

En Fracture Liaison Service er et koordinatorbaseret

frakturforebyggelsesprogram (FFP), der har til formål at forhindre sekundære frakturer;

dvs. at forebygge, at borgere, som allerede har haft ét osteoporoserelateret brud, efterføl-

gende pådrager sig et nyt lavenergibrud.

FRAX – Fracture Risk Assessment Tool:

FRAX

er et diagnostisk værktøj, der bruges til

at vurdere 10 års sandsynlighed for knoglebrud. FRAX beregner den samlede brudrisiko

på baggrund af faktorer som fx alder, køn, vægt, rygeanamnese, alkoholbrug, oplysninger

om tidligere brud og glukokortikoidbrug.

Lavenergibrud:

Et knoglebrud, der opstår spontant eller i forbindelse med relativt små

traumer eller dagligdags aktiviteter, som et normalt, stærkt skelet tåler. Lavenergibrud kan

fx opstå ved fald i hjemmet (fald over et dørtrin eller over et løst tæppe) eller ved fysisk

aktivitet som fx havearbejde. Lavenergibrud i hofteregionen og i ryghvirvler er diagnostisk

for osteoporose. Lavenergibrud andre steder kan være tegn på, men er ikke diagnostisk

for osteoporose og bør føre til udredning herfor.

Peak Bone Mass (PBM):

Den maksimale knoglemasse opnås i 20 – 30 års alderen, hvor-

efter der sker et kontinuerligt knogletab resten af livet. Størrelsen af PBM er af betydning

for den senere risiko for at udvikle osteoporose. Således kan ca. 50 % af variationen i BMD

Osteoporose

Side 82/87

hos ældre tilskrives variation i PBM. Både PBM og det efterfølgende aldersbetingede knog-

letab er betinget af såvel genetiske som miljømæssige faktorer. Genetiske faktorer er af

relativ størst betydning (50 – 80 %) for den interindividuelle forskel i PBM, mens miljømæs-

sige faktorer har relativ størst betydning for det aldersbetingede knogletab.

Standard Deviation – SD:

Standard Deviationen = standardafvigelsen er målet for spred-

ning af et sæt data fra dets gennemsnitI forbindelse med osteoporose bruges standardaf-

vigelsen (SD) til at beskrive, hvor langt en måling af knoglemineraltætheden ligger fra gen-

nemsnittet blandt yngre voksne. En knoglemineraltæthed, der ligger under -2,5 SD fra gen-

nemsnittet, er diagnostisk for osteoporose.

T-score.

T-scoren er et udtryk for den enkelte persons knoglemineraltæthed sammenlig-

net med, hvad der er normalt for raske, yngre individer af samme køn. T-scoren er det

antal enheder – kaldet standard deviationer (SD) – som den enkelte persons knoglemine-

raltæthed er over eller under gennemsnittet.

VFA – Vertebral Fracture Assessment.

Vertebral Fracture Assessment er en sideopta-

gelse af bryst- og lænderygsøjlen for at evaluere for tilstedeværelsen af brud. Billedet tages

med en DXA-skanner.

WHO’s kriterier for osteoporose.

Verdenssundhedsorganisationen, WHO, har foreslået

følgende kriterier for diagnose af osteoporose på baggrund af knogletæthedsmålinger (de-

finitionen gælder kun for kvinder af kaukasisk oprindelse).

Normal knoglemasse

T-score større eller lig med 1 standarddeviation under gennemsnittet for raske

unge individer (T-score > -1)

Lav knoglemasse (osteopeni)

T-score i området mellem 1 og 2.5 standarddeviationer under gennemsnittet

for raske unge individer (-1 >T-score> -2.5)

Osteoporose

T-score 2.5 standarddeviation eller mere under gennemsnittet for raske unge

individer (T-score < -2.5)

Klinisk manifest osteoporose

T-score 2.5 standarddeviation eller mere under gennemsnittet for raske unge

individer og et eller flere lavenergibrud (osteoporosebrud + T-score < -2.5)

Osteoporose

Side 83/87

Bilag 3: Arbejdsgruppe

Arbejdsgruppen

for nærværende afdækning af osteoporoseområdet består af følgende

personer:

Birte Obel, formand for arbejdsgruppen, Sundhedsstyrelsen

Johan Ludwig Reventlow, speciallæge i almen medicin, udpeget af Dansk Selskab

for Almen Medicin (DSAM)

Torben Harsløf, afdelingslæge, Aarhus Universitetshospital, Dansk Endokrinolo-

gisk Selskab (DES)

Katja Thomsen, afdelingslæge, Svendborg Sygehus, udpeget af Dansk Selskab

for Geriatri (DSG)

Ole Rintek Madsen, Overlæge, Herlev-Gentofte Hospital, udpeget af Dansk Reu-

matologisk Selskab (DRS)

Lars Hyldstrup, overlæge, Hvidovre Hospital, medlem af landsbystyrelsen i Oste-

oporoseforeningen

Rikke Gravlev Poulsen, konsulent, Center for Sundhed og Sociale indsatser

(SUS), udpeget af Danske Regioner

Mette Friberg Hitz, overlæge, Sjællands Universitetshospital, udpeget af Danske

Regioner (Region Sjælland)

Bente Lomholt Langdahl, professor, Aarhus Universitetshospital, udpeget af Dan-

ske Regioner (Region Midtjylland)

Peter Vestergaard, professor, overlæge, Aalborg Universitetshospital, udpeget af

Danske Regioner (Region Nordjylland)

Lene Dørfler, konsulent, KL, udpeget af KL

Sofie Høj Knudsen, udviklingskonsulent, Aarhus Kommune, udpeget af KL

Lene Lebech, fysioterapeut, Kolding Kommune, udpeget af KL

Peter Kryger-Baggesen, kiropraktor, Kiropraktorhuset ROAR, udpeget af Dansk

Kiropraktor Forening

Henrik Palm, ledende overlæge, Bispebjerg Hospital, udpeget af Dansk Ortopæ-

disk Selskab (DOS)

Randi Maria Hanghøj Tei, klinisk sygeplejespecialist, Aarhus Universitetshospital,

udpeget af Dansk Sygeplejeselskab (DASYS)

Osteoporose

Side 84/87

Mette Juel Rothmann, klinisk sygeplejeforsker, Odense Universitetshospital, ud-

peget af Dansk Sygeplejeselskab (DASYS)

Dorte With, fysioterapeut, udpeget af Dansk Selskab for Fysioterapi (DSF)

Pernille Hermann, specialeansvarlig overlæge, Odense Universitetshospital, ud-

peget af Dansk Knoglemedicinsk Selskab (DKMS)

Trine Torfing, overlæge, Odense Universitetshospital, udpeget af Dansk Radiolo-

gisk Selskab (DRS*)

Karina Kildevang, klinisk diætist, udpeget af Foreningen af Kliniske Diætister

Helle Stokholm Nikolajsen, social- og sundhedsassistent, Hvidovre Hospital, ud-

peget af Fag & Arbejde – FOA

Sundhedsstyrelsen takker alle der, i tillæg til arbejdsgruppen, har bidraget til udarbejdel-

sen af denne afdækning, herunder særligt Osteoporoseklinikken på Holbæk Sygehus.

Habilitetsforhold

En person, der virker inden for det offentlige, og som har en personlig interesse i udfaldet

af en konkret sag, må ikke deltage i behandlingen af denne sag. Hvis en person er inhabil,

er der risiko for, at han eller hun ikke er uvildig ved vurderingen af en sag. Der foreligger

habilitetserklæringer for alle arbejdsgruppemedlemmer. Habilitetserklæringerne kan tilgås

her.

Sekretariat

Sekretariatet for udarbejdelsen af afdækningen består af følgende personer:

Kamilla Grønborg Laut, projektleder, Sundhedsstyrelsen

Annette Wittrup Enggaard, projektmedarbejder Sundhedsstyrelsen

Nynne Standrup, projektmedarbejder, Sundhedsstyrelsen

Osteoporose

Side 85/87

Bilag 4: Kommissorium

Kommissorium for arbejdsgruppen for Sundhedsstyrelsens af-

dækning af den samlede indsats mod osteoporose

Baggrund

Omtrent 3,4 % af den danske befolkning er diagnosticeret med osteoporose, svarende til

omtrent 167.000 mennesker

. Imidlertid skønnes det, at antallet af mennesker, der lever

med udiagnosticeret osteoporose, er 2-3 gange højere end dette tal

. Osteoporose har

betydelige sundhedsmæssige og sundhedsøkonomiske konsekvenser, såsom knogle-

brud, indlæggelser, dødsfald, sygedage, merbesøg hos egen læge og fysioterapeut mv.

iii

Partierne bag satspuljen på sundhedsområdet har i 2018 afsat midler til en afdækning af

den samlede indsats mod osteoporose. Det specificeres, at afdækningen skal inkludere

forebyggende indsatser, tidlig opsporing, behandling, rehabilitering, fx udvikling af tværfag-

lige- og sektorielle forløb for mennesker med knogleskørhed, samt data og monitorering

på området.

Der ønskes en vurdering af mulige initiativer på sundhedsområdet, der kan

øge kvaliteten af den samlede indsats mod osteoporose.

Formål

Sundhedsstyrelsen igangsætter således en afdækning af den samlede indsats mod oste-

oporose. Formålet med denne afdækning er at udarbejde en rapport, der beskriver de væ-

sentligste udfordringer i de eksisterende forebyggelses- og behandlingprogrammer på

osteoporoseområdet og anviser mulige indsatsområder.

Arbejdsgruppens opgaver og sammensætning

Til udarbejdelse af rapporten nedsættes en arbejdsgruppe med deltagelse af repræsen-

tanter fra forskellige faggrupper og sektorer (se nedenfor). Arbejdsgruppen har til opgave

at rådgive Sundhedsstyrelsen i arbejdet med afdækningen. Det forventes således, at med-

lemmer af arbejdsgruppen besidder en bred faglig viden om indsatsen mod osteoporose.

Arbejdsgruppens opgaver omfatter:

Identificering af områder, der bør indbefattes i afdækningen

Identificering af udfordringer og muligheder inden for indsatsen mod osteoporose

Aktiv deltagelse i to workshops i 2018

Rådgivning om behov for litteratursøgning, indhentning af data mv.

Skriftlige bidrag og fagligt input til, samt kritisk gennemlæsning af rapporten

Det tilstræbes, at arbejdsgruppens medlemmer repræsenterer såvel patientforeninger som

fagpersoner fra relevante sektorer. Sundhedsstyrelsen varetager formandskab og sekre-

tariatsfunktion og kan supplere arbejdsgruppen efter behov.

Osteoporose

Side 86/87

Sundhedsstyrelsen inviterer nedenstående aktører til at udpege medlemmer til arbejds-

gruppen:

Dansk Selskab for Almen Medicin (1 repræsentant)

Dansk Endokrinologisk Selskab (1 repræsentant)

Dansk Knoglemedicinsk Selskab (1 repræsentant)

Dansk Selskab for Geriatri (1 repræsentant)

Dansk Reumatologisk Selskab (1 repræsentant)

Osteoporoseforeningen (1 repræsentant)

Danske Regioner (1 repræsentant)

Regionerne (2-3 repræsentanter udpeget af Danske Regioner)

KL (1 repræsentant)

Kommunerne (1-2 repræsentanter udpeget af KL)

Dansk Kiropraktor Forening (1 repræsentant)

Dansk Ortopædisk Selskab (1 repræsentant)

Dansk Sygepleje Selskab (2 repræsentanter)

Dansk Selskab for Fysioterapi (kendskab til forebyggelse, mobilisering, rehabilite-

ring) (1 repræsentant)

Dansk Radiologisk Selskab (kendskab til tidlig opsporing af sammenfald) (1 re-

præsentant)

Foreningen af Kliniske Diætister (1 repræsentant)

Social- og sundhedsassistenter (kendskab til tidlig opsporing i hjemmet) (1 repræ-

sentant udpeget af FOA)

Forud for den første workshop bedes de udpegede medlemmer udfylde og indsende en

præ-høring, der har til formål at kvalificere diskussionen ved de to workshops og det videre

arbejde med rapporten. Præ-høringen søger at identificere de væsentligste udfordringer

og muligheder inden for indsatsen mod osteoporose, som bør afdækkes nærmere.

Habilitet

Det er en forudsætning for at deltage i arbejdsgruppen, at medlemmet lever op til Sund-

hedsstyrelsens krav om habilitet. Således skal alle medlemmer forud for første workshop

udfylde en habilitetserklæring. Habilitetserklæringer offentliggøres på Sundhedsstyrelsens

hjemmeside. Yderligere oplysninger om Sundhedsstyrelsens politik om habilitet, samt ha-

bilitetserklæring findes her:

https://www.sst.dk/da/om-os/maal-og-opgaver/habilitet.

Høring

Rapporten sendes afslutningsvist i en høringsrunde i arbejdsgruppen. Høringen varer mi-

nimum fire uger. Herefter færdiggør Sundhedsstyrelsen rapporten.

Tidsplan

Datoer for de to workshops i arbejdsgruppen er:

6. april 2018, kl. 10.00-15.00

3. maj 2018, kl. 10.00-15.00

Den endelige rapport forventes at foreligge i efteråret 2018.

Osteoporose

Side 14/14

Sundhedsstyrelsen

Islands Brygge 67

2300 København S