Bidrag til besvarelse af SOU alm. del - spm. 444
Hermed bidrag fra Vidensformidling og Læring i Styrelsen for Patientsikkerhed til
besvarelse spørgsmål 444:
Vil ministeren oplyse, hvor stor en andel af landets plejehjemsbeboere, der har
oplevet faldulykker?
Tallene udbedes for de sidste tre år og for hhv. kommunale plejehjem og
selvejende/friplejehjem.
Styrelsen for Patientsikkerhed har alene mulighed for at lave et datatræk, der viser
hvor mange utilsigtede hændelser, der er rapporteret til Dansk Patientsikkerhedsda-
tabase (DPSD), som har relation til fald på plejehjem i perioden 2019-2021.
Styrelsen har
ikke
mulighed for at fordele antallene på hhv. kommunale plejehjem
og selvende/friplejehjem, da denne oplysning ikke er tilgængelig for styrelsen i
DPSD.
Der findes to måder at rapportere utilsigtede hændelser på til DPSD. Tallene er op-
gjort på hændelser, som er rapporteret hhv. via rapportering af enkelt hændelser til
det normale rapporteringsskema og via samlerapportering. Samlerapportering er en
forenklet rapporteringsmetode i kommunerne, der omfatter utilsigtede hændelser,
hvor patienten er faldet eller ikke har fået sin medicin, og hvor konsekvenserne af
hændelserne er ingen eller mild skade. Der rapporteres kun ganske få oplysninger
om hver enkelte hændelse. Rapporteringsmetoden blev afprøvet i udvalgte kommu-
ner i 2016-2017, hvorefter metoden gradvist blev implementeret i 2019-2020 i alle
landets kommuner.
Data
Datatrækket er afgrænset til utilsigtede hændelser:
-
der er oprettet fra 1. januar 2019-31. december 2021, og
-
DPSD-proces er lig med ”Fald”, og
-
Lokation er lig med ”Plejebolig”
Vi gør opmærksom på, at Styrelsen for Patientsikkerhed kun har adgang til
sagsaf-
sluttede
hændelser i DPSD, og at der gælder en frist på tre måneder for afslutning
af lokal sagsbehandling og anonymisering af rapporterede utilsigtede hændelser.
Den lokale sagsbehandling sker i den kommune, region eller på det private syge-
hus, hvor hændelsen har fundet sted. Først når den lokale sagsbehandling og ano-
nymisering er afsluttet, bliver hændelsen tilgængelig for Styrelsen for Patientsik-
kerhed i DPSD som sagsafsluttet.
Generelt om data fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase
Det er vigtigt at være opmærksom på, at data fra DPSD ikke kan anvendes
til statistik eller sammenligning på tværs af fx tid. Årsagen er, at en række eksterne
faktorer kan have betydning for data i DPSD, og der vil derfor være risiko for fejl-
slutninger og forkerte konklusioner.
Fx kan en stærk patientsikkerhedskultur, antallet af patienter og patientkontakter
samt fokus på et bestemt område have indflydelse på antallet af rapporterede util-
sigtede hændelser. Mange utilsigtede hændelser inden for en bestemt kategori eller
type af behandlingssted kan altså være udtryk for, at der er et stærkt fokus på at
rapportere hændelser, så der kan drages læring heraf. Antallet af utilsigtede hæn-
10. juni 2022
Sagsnr. 33-1118-258
Reference MDYJ
T +45 72 28 66 00
Styrelsen for Patientsikkerhed
Islands Brygge 67
2300 København S
Tlf. +45 7228 6600
Email [email protected]
www.stps.dk