Transportudvalget 2021-22
TRU Alm.del Bilag 20
Offentligt
2464959_0001.png
Rapport
│
Jernbanesikkerhed
│
September 2021
Transportudvalget 2021-22
TRU Alm.del - Bilag 20
Offentligt
Sikkerhedsrapport for
jernbanen 2020
zv
z
1
 TRU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 20: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2020, fra transportministeren
2464959_0002.png
Rapport
Sikkerhedsrapport for jernbanen 2020
September 2021
Layout: Trafikstyrelsen
Grafik: Trafikstyrelsen
ISBN: 978-87-90661-12-0
Trafikstyrelsen
Carsten Niebuhrs Gade 43
1577 København V
Tlf. 7221 8800
www.trafikstyrelsen.dk
2
 TRU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 20: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2020, fra transportministeren
2464959_0003.png
Indhold
Indhold
.............................................................................................................................................3
1.
1.1.
1.2.
Introduktion
.........................................................................................................................5
Formål.....................................................................................................................................................
5
Forord
.....................................................................................................................................................5
2.
Summary
................................................................................................................................7
3.
NSA sikkerhedsstrategi, programmer, initiativer og organisatorisk
kontekst
...........................................................................................................................................8
3.1.
3.2.
Strategi og planlægningsaktiviteter (det nationale sikkerhedsmål)
.........................................8
Havarikommissionens anbefalinger
.................................................................................................8
Trafikstyrelsens opfølgning på anbefalingerne
......................................................................9
3.2.1.
3.3. Sikkerhedsforanstaltninger implementeret uafhængigt af Havarikommissionens
anbefalinger
.....................................................................................................................................................11
3.4.
Sikkerhedsorganisatorisk kontekst
................................................................................................12
Organisation i 2020
...................................................................................................................12
Organisation i 2021
...................................................................................................................12
Metrocityring, Nordhavnsafgrening
........................................................................................13
Nyt signalsystem Struer-Thisted (SP)
...................................................................................13
3.4.1.
3.4.2.
3.5.
3.5.1.
3.5.2.
Megaprojekter i 2020
........................................................................................................................13
3.5.3.
Softwareopdatering af nyt signalsystem Roskilde-Køge (Early Deployment Line
Roskilde-Køge (EDL ØST))
........................................................................................................................13
4.
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
4.5.
4.6.
4.7.
Den danske jernbanesikkerhed i 2020
......................................................................14
Gennemgang af hændelser på jernbanen og letbanen i 2020
.................................................16
Gennemgang af væsentlige ulykker i 2020
..................................................................................17
Gennemgang af mindre ulykker i 2020
.........................................................................................20
Gennemgang af forløbere til ulykker i 2020
................................................................................22
Selvmord
..............................................................................................................................................24
Overholdelse af det nationale sikkerhedsmål
..............................................................................26
Sikkerhedsniveauet i EU 2019
........................................................................................................27
5.
5.1.
5.2.
EU-lovgivning og regulering
.........................................................................................29
Ændringer i lovgivning og regulering.............................................................................................
29
Dispensationer i overensstemmelse med jernbanesikkerhedsdirektivets artikel 15...........
30
6.
Sikkerhedscertifikater, sikkerhedsgodkendelser og andre certifikater
udstedt af Trafikstyrelsen
.......................................................................................................31
6.1.
Sikkerhedscertifikater og sikkerhedsgodkendelser
....................................................................31
6.2. Ændringer i den procedure myndigheden anvender ved udstedelse af
sikkerhedscertifikater og sikkerhedsgodkendelser
.................................................................................33
6.3.
Køretøjsgodkendelser under Direktiv 2008/57/EU
.....................................................................34
3
 TRU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 20: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2020, fra transportministeren
2464959_0004.png
6.4.
6.5.
Enheder med ansvar for vedligeholdelse (ECM)
.........................................................................36
Lokomotivførere
.................................................................................................................................36
Årsager til suspendering eller inddragelse af licenser
.......................................................36
Ny vejledning
..............................................................................................................................36
6.5.1.
6.5.2.
6.6.
6.7.
6.8.
6.9.
Godkendelse af uddannelsescentre i henhold til direktiv 2007/59
.........................................36
Andre typer tilladelser/certificeringer
............................................................................................36
Samarbejde med andre nationale sikkerhedsmyndigheder......................................................
37
Udveksling af information mellem styrelsen og jernbaneoperatørerne
.................................37
Sikkerhedskonferencen og gå-hjem-møder
.........................................................................37
Forum for sikkerhedsansvarlige
..............................................................................................38
6.9.1.
6.9.2.
7.
7.1.
Tilsyn
.....................................................................................................................................39
Strategi, plan, procedure og beslutningstagen
...........................................................................39
Tilsynsplanlægning og prioritering
.........................................................................................39
Ændringer i tilsynsplanen
.........................................................................................................39
Beslutningskriterier for tilsyn
..................................................................................................39
Klager i forbindelse med tilsynet
............................................................................................40
Audit
..............................................................................................................................................40
Inspektioner
................................................................................................................................40
Styrelsens audit-aktivitet i 2020:
...........................................................................................41
7.1.1.
7.1.2.
7.1.3.
7.1.4.
7.2.
Tilsynsresultater
.................................................................................................................................40
7.2.1.
7.2.2.
7.2.3.
7.3.
Koordination og samarbejde
............................................................................................................42
8.
8.1.
8.2.
Virksomhedernes anvendelse af relevante CSM’er
...............................................43
Anvendelse af CSM vedrørende krav til sikkerhedsledelsessystemet (CSM om SMS)
.......43
Erfaringer med CSM til risikoevaluering og vurdering (CSM-RA)
............................................44
Erfaringer på køretøjsområdet
................................................................................................45
Test- og transporttilladelser
....................................................................................................45
Erfaringer på infrastrukturområdet
........................................................................................45
8.2.1.
8.2.2.
8.2.3.
8.3.
8.4.
Anvendelse af CSM for overvågning (CSM-Monitoring)
.............................................................46
Deltagelse og implementering af EU-projekter
...........................................................................46
9.
9.1.
9.2.
9.3.
Sikkerhedskultur
...............................................................................................................47
Evaluering og tilsyn af sikkerhedskultur
.......................................................................................47
Sikkerhedskultur initiativer og projekter
......................................................................................47
Sikkerhedskulturinitiativer, projekter og kommunikation
.........................................................47
4
 TRU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 20: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2020, fra transportministeren
2464959_0005.png
1.
Introduktion
1.1. Formål
Den årlige sikkerhedsrapport giver et overblik over udviklingen i sikkerheden på den
danske jernbane. Rapportens målgrupper er den danske jernbanebranche samt
offentligheden og Det Europæiske Jernbaneagentur (ERA).
Sikkerhedsrapportens struktur følger et fastlagt format, der er fastsat af Det Europæiske
Jernbaneagentur (ERA) med formål om at skabe sammenlignelighed mellem
medlemsstater. Den første sikkerhedsrapport med denne struktur blev udarbejdet for
året 2019.
1.2. Forord
For transport på jernbane har året 2020 været et usædvanligt år, hvor COVID-19 har
haft stor indvirkning på transportsektoren og den kollektive trafik og dermed også for
jernbanesektoren.
Restriktionerne som følge af COVID-19 har medført betydelige fald i antallet af
togrejsende, langt færre persontogkilometer og billetindtægter. Derudover har kravene
om smittebegrænsende foranstaltninger såsom krav om mundbind, afstandskrav og krav
om pladsbestilling mv., haft stor indvirkning for togrejsende og jernbanevirksomheder.
Til trods herfor har de danske jernbanevirksomheder under de vanskelige
omstændigheder kunne levere en stabil og sikker drift og har dermed været en vigtig
bidragsyder til sikring af mobiliteten og transport af passagerer og gods i vanskelige
tider.
Sikkerhedsniveauet på jernbaneområdet for 2020 ligger på et højt niveau.
Antallet af væsentlige ulykker er steget fra 15 i 2019 til 17 i 2020. Antallet af dræbte er
faldet fra 16 i 2019 til 9 dræbte personer i 2020. Det høje antal dræbte i 2019 skyldtes
ulykken på Storebæltsbroen d. 2. januar 2019.
Sikkerhedsniveauet opgjort som antal af alvorlige personulykker pr. mio. tog-km ligger
fortsat væsentligt under det danske sikkerhedsmål, som er 0,3 alvorlige personulykker
pr. mio. tog-km.
COVID-19 har medført visse tilpasninger i styrelsens oprindelige tilsynsplan for 2020. En
række tilsyn blev som noget nyt gennemført virtuelt. Derudover har styrelsen, som følge
af togulykken på Storebælt i 2019, i 2020 fortsat haft særligt fokus på de
godsoperatører, der anvender lommevogne på dansk infrastruktur.
5
 TRU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 20: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2020, fra transportministeren
2464959_0006.png
Også i 2020 blev der afsluttet flere større jernbaneprojekter, som har medført
væsentlige kapacitetsudvidelser. Her kan nævnes Metro Cityringens Nordhavns
afgrening med seks nye stationer på Cityringen. Derudover blev det nye signalsystem
(ERTMS) taget i brug på strækningen Struer-Thisted, ligesom der er sket en
softwareopdatering af nyt signalsystem Roskilde-Køge.
Endeligt var 2020 det år, hvor 4. jernbanepakke trådte i kraft. Det skete formelt d. 16.
juni 2020, hvor styrelsen forudgående havde gennemført et omfattende
reguleringsarbejde med udstedelse af otte nye konsoliderede bekendtgørelser.
Jeg håber, at Sikkerhedsrapporten 2020 giver et godt indblik i sikkerheden for den
danske jernbane samt styrelsens arbejde med jernbanesikkerhed. Jernbanesikkerheden i
Danmark er generelt høj og denne tendens ses fortsat i 2021.
God læselyst.
Christian Vesterager
Vicedirektør
6
 TRU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 20: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2020, fra transportministeren
2464959_0007.png
2.
Summary
For transport by rail, the year 2020 has been quite an unusual year in which COVID-19
has had a major impact on the transport sector and public transport and thus also on the
railway sector.
Restrictions on our freedom of movement have led to significant reductions in the
number of train passengers, far fewer passenger train kilometers and ticket revenues. In
addition, the requirements for infection control measures, such as requirements for face
masks, distance requirements and requirements for seat reservations etc., have had a
major impact on train passengers and railway companies.
Despite this, the Danish railway companies have been able to deliver a stable and safe
operation under the difficult circumstances and have thus been an important contributor
to ensuring mobility and transport of passengers and goods in difficult times.
The level of safety in the railway sector for 2020 in Denmark is at a high level.
Compared to 2019, the number of significant accidents has gone from 15 in 2019 to 17
in 2020. Despite the rise in significant accidents the number of fatalities has decreased
from 16 in 2019 to 9 fatalities in 2020. The high number of fatalities in 2019 was due to
the accident on the Great Belt Bridge on January 2
nd
, 2019.
The level of safety calculated as the fatalities and weighted serious injuries (FWSIs)
1
per
mil. train-km is still significantly below the Danish safety target, which is 0.3 serious
personal accidents per mil. train-km.
COVID-19 has led to certain adjustments in the original supervision plan for 2020. As
something new, several supervision activities were carried out virtually. In addition, the
Agency has in its supervision also in 2020, as a consequence of the train accident on the
Great Belt in 2019, continued to have a special focus on the freight operators who use
pocket wagons on Danish infrastructure.
Also, in 2020, several major railway projects were completed, which have led to
significant capacity expansions and safety upgrades. Here can be mentioned Metro
Cityring Nordhavn link in Copenhagen with six new stations. In addition, the new
signaling system (ERTMS) put into use on the Struer-Thisted section, as was a software
update of the new signaling system Roskilde-Køge.
Finally, 2020 was the year in which the 4th railway package came into force. It formally
took place on June 16
th
, 2020, where the Agency has previously carried out extensive
regulatory work with the issuance of eight new consolidated executive implementing
orders.
‘fatalities and weighted serious injuries (FWSIs)’ means a
measurement of the consequences of significant
accidents combining fatalities and serious injuries, where 1 serious injury is considered statistically
equivalent to 0.1 fatalities;
1
7
 TRU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 20: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2020, fra transportministeren
2464959_0008.png
3. NSA sikkerhedsstrategi,
programmer, initiativer og
organisatorisk kontekst
3.1. Strategi og planlægningsaktiviteter (det nationale
sikkerhedsmål)
Danmark har som mål, at det høje sikkerhedsniveau i jernbanedriften skal opretholdes.
Det er afspejlet i det definerede nationale sikkerhedsmål
2
.
Der må maksimalt være 0,3 alvorlige personulykker pr. mio. km, hvis det nationale
sikkerhedsmål skal overholdes. Kategorien
alvorlige personulykker
er et sammenvejet
indeks, hvor dræbte tæller 1/1, og alvorligt tilskadekomne tæller 1/10. Der må derfor
maksimalt være 0,3 dræbte eller 3 alvorligt tilskadekomne for hver mio. km, der bliver
kørt af togene i Danmark for, at det nationale sikkerhedsmål bliver opnået. Det blev
fastsat i 2004, hvor det første egentlig sikkerhedsdirektiv om jernbanesikkerhed blev
vedtaget.
Sikkerhedsniveauet bliver beregnet over et 5-årigt gennemsnit for at undgå, at år med
væsentlige afvigende værdier giver store udsving i statistikken.
Siden indførslen i 2004 har hverken det årlige eller det 5-årlige gennemsnit oversteget
sikkerhedsmålet på 0,3 alvorlige personulykker pr. mio. km. I 2020 er tallet 0,11
alvorlige personulykker pr. mio. km.
3.2. Havarikommissionens anbefalinger
Havarikommissionen har i 2020 ikke udgivet rapporter, som indeholder anbefalinger.
D. 18. december 2019 udgav Havarikommissionen undersøgelsesrapporten
”Lyntog L
210 kollideret med sættevognstrailer fra godstog G 9233 på Storebæltsbroen
(Vestbroen)
02.01.2019”,
som indeholdt 4 anbefalinger.
Arbejdet med anbefalingerne er startet i 2020 og beskrives derfor i denne rapport.
2
https://www.ft.dk/samling/20081/almdel/TRU/bilag/314/647536.pdf
8
 TRU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 20: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2020, fra transportministeren
2464959_0009.png
Onsdag d. 2. januar 2019 kl. 7:29 kolliderede DSB tog L 210 (Århus H-Københavns
Lufthavn) med en sættevognstrailer fra DB Cargo Scandinavia A/S tog G 9233 (Høje
Tåstrup-Fredericia). Kollisionen skete på Storebæltsbroen (Vestbroen) tæt ved
landfæstet på Fyn i strækningens km 127,450. Ved ulykken blev 8 passagerer dræbt og
18 passagerer sårede, heraf 4 alvorligt. Havarikommissionen konkluderede, at
sættevognstraileren var læsset med hovedbolten i skamlen, men at skamlen ikke var
låst inden ulykken.
3.2.1.
Trafikstyrelsens opfølgning på anbefalingerne
Anbefaling 1 (DK-2019 R 1 af 18.12.2019)
”Det eksisterende vedligeholdelsesregime, som styres gennem
GCU (general contract of
use for wagons
3
) kontrakterne, synes at være velfungerende i relation til selve
godsvognen. Vedrørende elementer som betegnes som ”tilbehør”, ses sikkerhedskritisk
vedligeholdelse (f.eks. korrekt smøring af skammel) ikke identificeret
og håndteret.”
”Havarikommissionen anbefaler, at ERA sikrer at alt sikkerhedskritisk udstyr (f.eks.
tilbehør) på godsvogne identificeres og håndteres i det europæiske
vedligeholdelsesregime.”
Opfølgning på anbefaling 1
Som opfølgning på offentliggørelse af Havarikommissionens endelige
undersøgelsesrapport, sendte styrelsen d. 20. december 2019 brev til ERA vedrørende
anbefaling 1. Styrelsen oplyser, at styrelsen gerne vil bidrage til arbejdet med
identificering af sikkerhedskritiske komponenter i det europæiske
vedligeholdelsesregime.
Styrelsen har d. 10. juni 2020 modtaget svar fra ERA på brev af d. 20. december 2019
vedrørende anbefaling 1 og arbejdet foregår fortsat i ERA regi. Efter ulykken blev der på
initiativ fra Trafikstyrelsen nedsat en arbejdsgruppe, Joint Network Secretariat (JNS),
med deltagelse fra eksperter fra en række lande og branchen.
En handlingsplan med anbefalinger til vedligehold og kontrol af låsemekanismer, der
anvendes til at fastholde sættevogne på lommevogne, blev offentliggjort i maj 2019. I
forlængelse af handlingsplanen arbejder ERA videre med anbefalinger i de europæiske
regler om koblingsudstyr og om godkendelse og certificering heraf. Dette arbejde
foregår i flere forskellige regi og i samarbejde med branchen og de forskellige
medlemslande.
Anbefaling 2 (DK-2019 R 2 af 18.12.2019)
”Problemet med at en del af låsene på skamlerne ikke var funktionsdygtige, har været
kendt blandt nogle medarbejdere hos DB Cargo Scandinavia A/S og Carlsberg, som på-
og aflæsser sættevogns-trailere. Denne viden ses ikke identificeret eller håndteret i
sikkerhedsledelsessystemet
(SLS) hos DB Cargo Scandinavia A/S”
”Havarikommissionen anbefaler, at Trafik-
Bygge- og Boligstyrelsen sikrer at
sikkerhedsledelsessystemet hos DB Cargo Scandinavia A/S fremadrettet indhenter
3
GCU
–
Bureau (gcubureau.org)
9
 TRU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 20: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2020, fra transportministeren
2464959_0010.png
sikkerhedsrelevant viden hos medarbejdere og andre involverede, og håndteret dette i
virksomhedens sikkerhedsledelsessystem.”
Opfølgning på anbefaling 2
Styrelsen bad straks efter offentliggørelsen af undersøgelsesrapporten DB Cargo
Scandinavia A/S om at redegøre for, hvilke tiltag virksomheden ville iværksætte som
opfølgning på anbefaling 2, herunder hvordan virksomheden arbejder med at forbedre
sikkerhedskulturen.
I DB Cargo Scandinavia A/S’ svar til styrelsen redegjorde virksomheden for eksisterende
og kommende tiltag for forbedring af sikkerhedskulturen i organisationen og i
samarbejdet med eksterne parter.
Styrelsen har i 2020 afholdt 4 tilsyn med DB Cargo. Ved flere af styrelsens tilsyn med
virksomheden gennemført i 2020 er der fulgt op omkring sikkerhedskulturen, både ift.
hændelseshåndtering og sikring af, at sikkerhedsledelsessystemet er kendt og efterlevet
både af egne og eksterne parter, når dette er relevant.
Styrelsen vurderer, at DB Cargo Scandinavia A/S har implementeret tiltag bl.a. omkring
registrering og håndtering af hændelser og generelt har fokus på sikkerheden, samt
hvordan arbejdet med sikkerhed kan understøttes af systemet ude i organisationen.
Styrelsen vurderer, at håndtering af anbefalingen lever op til det af Havarikommissionen
anbefalede og følger i 2021 fortsat gennem tilsyn håndteringen.
Anbefaling 3 (DK-2019 R 3 af 18.12.2019)
”Restriktioner i forbindelse med vindpåvirkninger er blevet ændret flere gange. De
eksisterende restriktioner ses fastlagt på baggrund af harmonisering med grænseværdier
i en ”ledelsesproces” i Banedanmark, der tilsiger etablering af stormberedskab med tre
niveauer. Disse grænseværdier, som grænseværdierne på Storebælt er harmoniseret
med, gælder hele landet og handler i vidt omfang om regularitet og væltede træer.”
”Havarikommissionen anbefaler, at Trafik-
Bygge- og Boligstyrelsen sikrer at
Banedanmark og A/S Storebælt gennemfører analyse af behov for opdaterede
sikkerhedsmæssige krav til vindrestriktioner og kvalitet af vindmålinger, samt sikrer at
bl.a. stormberedskabet er bekendt med de sikkerhedsmæssige grænser”
Opfølgning på anbefaling 3
Som indledende opfølgning på anbefaling 3, har styrelsen d. 20. december 2019 bedt
Banedanmark om en redegørelse, der indeholder en analyse af de eksisterende
vindrestriktioner, vurdering af disses kompatibilitet med den aktuelle trafik samt en
vurdering af eventuelt behov for opdatering af restriktionerne.
Banedanmark havde i 2020 en række afklarings punkter til anbefalingen, som har
involveret Havarikommissionen og styrelsen.
Resultatet af Banedanmarks analyse er offentliggjort d. 7. juli 2021.
Styrelsen har efterfølgende igangsat arbejdet med at gennemgå den offentliggjorte
vindanalyse for at vurdere, hvorvidt Havarikommissionens anbefaling 3 er efterkommet.
10
 TRU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 20: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2020, fra transportministeren
2464959_0011.png
Vindanalysens resultater blev d. 2. sep. 2021 præsenteret og drøftet på et
branchemøde. Den forventes også drøftet i JNS. De samlede betragtninger vil indgå i
styrelsens tilbagemelding til Havarikommissionen.
Anbefaling 4 (DK-2019 R 4 af 18.12.2019)
”På trods af at decelerationen ved denne kollision var forholdsvis begrænset, var der
mange lyspaneler, som var faldet ud fra deres befæstelse på undersiden af
bagagehylderne. Disse lyspaneler har skarpe hjørner og kanter som ville kunne påføre
skader på personer.”
”Havarikommissionen anbefaler, at Trafik-
Bygge- og Boligstyrelsen sikrer, at DSB
undersøger muligheden for forbedret fastgørelse af lyspaneler på litra MG (IC4 togtypen)
og i nødvendigt omfang implementerer forbedringerne.”
Opfølgning på anbefaling 4
Styrelsen bad på baggrund af anbefalingen d. 20. dec. 2019 DSB om at redegøre for, om
den eksisterende fastgørelse af lyspaneler på litra MG (ICE4) er vurderet tilstrækkelig og
om at undersøge, hvilke forbedringstiltag som kunne være relevante og mulige for bedre
fastgørelse af lyspaneler på denne togtype.
Af DSB’s svar fremgår, at DSB har gennemført træktest for at kunne vurdere om den
eksisterende fastgørelse af lyspaneler på litra MG (ICE4) er tilstrækkelig. Træktestene
havde vist, at det pågældende lyspanel opfylder de krav, der er fastsat i relevante
normer.
DSB oplyste, at de siden 2014 har registreret 25 tilfælde, hvor et lyspanel har været
beskadiget eller har manglet. DSB kan gennem deres undersøgelse udelukkende pege på
hærværk som årsag for beskadigede eller manglende lyspaneler. I ingen af de
registrerede tilfælde har der været tale om tilskadekomne.
DSB vurderer i deres redegørelse, at der ikke er behov for forbedringstiltag.
Styrelsen
vurderer, at DSB’s håndtering af anbefalingen lever op til det af
Havarikommissionen anbefalede.
3.3. Sikkerhedsforanstaltninger implementeret uafhængigt af
Havarikommissionens anbefalinger
Som et resultat af Storebæltsulykken d. 2. januar 2019 blev der blandt andet
implementeret kontrolforanstaltninger og sikkerhedsforanstaltninger efter samarbejde på
europæisk niveau jf. JNS anbefalingerne.
Styrelsen har i forbindelse med gennemførelse af opfølgningstilsyn hos
godsvirksomhederne haft fokus på, hvorledes anbefalingen er implementeret hos de
enkelte virksomheder, og styrelsen har kunnet konstatere, at de godsvirksomheder, som
har sikkerhedscertifikat i Danmark, og som transporterer sættevogne på lommevogne,
alle har forholdt sig til og implementeret indholdet af anbefalingen. Styrelsen har i 2020
fastholdt fokus på godsoperatørernes håndtering af kørsel med lommevogne og er
fortsat med dette i 2021
11
 TRU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 20: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2020, fra transportministeren
2464959_0012.png
3.4. Sikkerhedsorganisatorisk kontekst
3.4.1.
Organisation i 2020
I 2020 var ansvaret for Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens arbejde med
jernbanesikkerhed delegeret fra Transport- og Boligministeriet.
I Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen var det afdelingen for Jernbanesikkerhed og luftfart,
der var ansvarlig. Afdelingen bestod af seks kontorer, og to af disse varetog opgaver
inden for området for jernbanesikkerhed.
Disse forhold vedrørte regulering-, godkendelses- og tilsynsopgaver på jernbaneområdet
vedrørende blandt andet infrastrukturforvaltere, operatører, jernbanevirksomheder,
drifts- og trafikregler, rullende materiel og infrastruktur.
Varetagelsen af de nævnte opgaver var organiseret i et tværgående set-up i en team-
baseret organisation. Der var tale om tre teams med i alt ca. 40 medarbejdere med
hovedsagelig ingeniør-, juridisk og samfundsvidenskabelig baggrund.
3.4.2.
Organisation i 2021
På baggrund af en ressortomlægning i 2021
4
blev styrelsens navn og organisering
ændret inden denne rapports udgivelse. Styrelsens navn er nu Trafikstyrelsen, og
styrelsen er organiseret i to afdelinger (Luftfart samt
Bane, Plan og Security)
med en
række underliggende kontorer samt stabsfunktioner
5
.
I Trafikstyrelsen er det Kontor for Bane, der er ansvarlig for jernbanesikkerhed. Dette
kontor består af tre teams med hovedsagelig ingeniør-, juridisk og
samfundsvidenskabelig baggrund. Der er stadig tilknyttet ca. 40 medarbejdere til
området.
4
5
Pressemeddelelse fra Statsministeriet: Nyt Indenrigs- og Boligministerium (trm.dk)
tbst.dk/da/Generelt/Om-styrelsen/Organisation#
12
 TRU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 20: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2020, fra transportministeren
2464959_0013.png
3.5. Megaprojekter i 2020
Der blev i 2020 afsluttet flere større jernbaneprojekter, som har medført væsentlige
kapacitetsudvidelser.
Til projekterne har styrelsen udstedt en række jernbanesikkerhedsgodkendelser. Disse
har blandt andet omfattet ibrugtagning af infrastrukturen, typegodkendelse og
ibrugtagning af tog, udstedelse af sikkerhedsgodkendelse samt sikkerhedscertifikat til
hhv. infrastrukturforvalter og jernbanevirksomhed, godkendelse af tekniske og trafikale
sikkerhedsregler og godkendelse af uddannelsesbeskrivelser af sikkerhedsklassificerede
funktioner.
I processen for hvert af de nedenstående projekter har styrelsen været i tæt dialog med
virksomhederne i det samlede godkendelsesforløb.
3.5.1.
Metrocityring, Nordhavnsafgrening
Metro Cityringens Nordhavns afgrening forbinder på 2,3 km Nordhavn Station og
Orientkaj Station med seks stationer på MetroCityringen. Den nye afgrening blev åbnet
d. 28. marts 2020.
3.5.2.
Nyt signalsystem Struer-Thisted (SP)
Struer-Thisted er den anden strækning, der er sat i drift med det nye signalsystem
(ERTMS) i Vestdanmark. Signalsystemet blev taget i brug etapevis på strækningen i
perioden den 24. februar 2020
–
den 6. april 2020.
3.5.3.
Softwareopdatering af nyt signalsystem Roskilde-Køge (Early
Deployment Line Roskilde-Køge (EDL ØST))
Den 20. juni 2020 gennemførte Signalprogrammet Fjernbane Øst en softwareopdatering
af det nye signalsystem, som var blevet ibrugtaget den 15. december 2019.
13
 TRU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 20: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2020, fra transportministeren
2464959_0014.png
4. Den danske
jernbanesikkerhed i
2020
Kapitel 4 giver et overblik over de hændelser, der er
sket på jernbaneområdet i 2020. Sikkerhedsniveauet i
Danmark er fortsat højt, og antallet af omkomne og
alvorligt tilskadekomne er lavt holdt op imod de senere
års generelle niveau i EU.
Trafikstyrelsen har opgaver i løbet af året, der
indbefatter arbejde med indberetningerne fra tidligere
år. I forbindelse med dette arbejde højnes
datakvaliteten løbende. Der kan derfor forekomme
mindre variationer i data omhandlende 2019 og tidligere
år i nærværende rapport sammenlignet med tidligere års
sikkerhedsrapporter.
I dette kapitel gennemgås antallet af hændelser på
jernbanen, herunder også metroen, S-banen og
letbanen, i 2020 fordelt på kategorierne væsentlige
ulykker, mindre ulykker og forløbere til ulykker.
Efter gennemgangen af tallene for væsentlige og mindre
ulykker samt forløbere til ulykker, gennemgås selvmord
på jernbanen i et separat afsnit. Det skyldes, at
selvmord ikke kategoriseres som en jernbaneulykke.
Politiet definerer, om der er tale om selvmord.
Kapitlet afrundes med en status på opfyldelse af det
danske sikkerhedsmål, og hvordan den danske
jernbanesikkerhed er placeret i forhold til
jernbanesikkerheden i de øvrige medlemsstater i EU.
Trafikstyrelsen har endnu ikke adgang til de øvrige
medlemslandes data for 2020, hvorfor EU-
sammenligningen beror på tal fra 2019.
Indberetning af hændelser
Infrastrukturforvaltere, jernbane-
virksomheder og andre virksomheder
med sikkerhedscertifikat er forpligtet
til årligt at indberette alle
sikkerhedsrelaterede hændelser til
Trafikstyrelsen.
På baggrund af indberetningerne for
året gennemgår Trafikstyrelsen
tallene i sikkerhedsrapportens kapitel
4. Hændelseskategorier, hvor der ikke
er indberettet hændelser, er ikke
medtaget i rapporten.
Der skal indberettes i henhold til BEK
nr. 707 af 20/05/2020, som afløste
den tidligere
indberetningsbekendtgørelse nr.
1340/2015, der trådte i kraft d. 1.
januar 2016. Der er i den nye
indberetningsbekendtgørelse ikke
rettet i hændelseskategorierne.
Bekendtgørelsen fra 2016 ændrede
nogle af hændelseskategorierne i
forhold til de tidligere
bekendtgørelser. Dette
nødvendiggjorde en sammenlægning
af visse kategorier i tabellerne i
sikkerhedsrapporten, i de tilfælde
hvor der udregnes femårige
gennemsnit. Sikkerhedsrapporten
2020 er den første siden ændringen,
hvor dette ikke har været nødvendigt,
da data med de nye
hændelseskategorier nu strækker sig
over fem år.
Letbaner indberetter efter
bekendtgørelsen om indberetning af
data vedrørende ulykker på
letbaneområdet til Trafik- og
Byggestyrelsen BEK nr. 1181 af
22.09.2016
Letbaner indberetter alene ulykker,
og ikke forløbere til ulykker, som den
konventionelle jernbane skal ifølge
deres indberetningsbekendtgørelse.
14
 TRU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 20: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2020, fra transportministeren
2464959_0015.png
Kategorisering af hændelser
Hændelser på jernbanen opdeles i ulykker og forløbere til ulykker. For at adskille
ulykker med og uden større konsekvenser opdeles ulykker i to grupper;
væsentlige ulykker og mindre ulykker.
Væsentlige ulykker:
Ved væsentlig ulykke forstås enhver ulykke, som
resulterer i mindst et af følgende:
•
Mindst én dræbt eller alvorligt tilskadekommet person
–
alvorligt
tilskadekommet defineres som en person, som har været indlagt på sygehus
i 24 timer eller mere.
•
Ødelæggelse af materiel, spor, øvrig del af infrastruktur og/eller miljøet for
mindst kr. 1,2 mio.
•
Forstyrrelse af togtrafikken, så den er indstillet i 6 timer eller mere på en
hovedbanestrækning.
Mindre ulykker:
En ulykke betragtes som værende ”mindre”, når ulykken ikke
har medført dræbte, alvorligt tilskadekomne, væsentlige materielle skader, som
overstiger kr. 1,2 mio. eller forsinkelser på over 6 timer på en
hovedbanestrækning.
Forløbere til ulykker:
Forløbere til ulykker er hændelser på jernbaneområdet,
der ikke har medført en ulykke, men som kunne have fået betydning for
jernbanesikkerheden.
Indberetningsbekendtgørelse for jernbane (herunder også Metro og S-
tog) nr. 707 af 20/05/2020
opdeler derudover væsentlige og mindre ulykker i
14 hændelsestyper og forløbere til ulykker i 18 hændelsestyper.
Indberetningsbekendtgørelse for letbane nr. 1181 af 22/09/2016
anvender alene begrebet ulykker og er opdelt i 12 hændelsestyper.
Selvmord:
Selvmord på jernbanen betragtes ikke som en jernbaneulykke og
tælles ikke med i disse kategorier. Læs mere om selvmord på jernbanen under
afsnit 4.5 Selvmord.
15
 TRU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 20: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2020, fra transportministeren
2464959_0016.png
4.1. Gennemgang af hændelser på jernbanen og letbanen i
2020
I 2020 blev der i alt registreret 4272 hændelser, ikke medregnet selvmord og
selvmordsforsøg, der som nævnt ovenfor behandles særskilt.
Som det ses i
figur 4.01,
er antallet af hændelser i 2020 overordnet set faldet
sammenlignet med 2019. Dette skyldes primært et fald i antallet af forløbere til ulykker,
mens antallet af mindre ulykker og væsentlige ulykker ligger på samme niveau i 2020
som i 2019, med henholdsvis 2 alvorlige ulykker mere og 9 mindre ulykker færre i 2020.
Figur 4.01 Indberettede antal hændelser i 2019 og 2020 efter hændelsestype (4272 hændelser i alt)
67
4500
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
15
17
Mindre ulykker
2019
2020
Forløbere til ulykker
385
376
4159
3881
Væsentlige ulykker
I de efterfølgende afsnit gennemgås tallene først for væsentlige ulykker, dernæst mindre
ulykker og herefter forløbere til ulykker. De væsentlige ulykker indberettes derudover til
ERA, som udarbejder statistikker på tværs af EU’s medlemsstater.
Indberettede selvmord og selvmordsforsøg medtages ikke i analyserne, men behandles selvstændigt i
rapporten.
7
Nogle hændelser skal både registreres som forløbere til ulykker og som ulykker, jf.
indberetningsbekendtgørelsen.
6
16
 TRU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 20: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2020, fra transportministeren
2464959_0017.png
4.2. Gennemgang af væsentlige ulykker i 2020
I 2020 var der 17 væsentlige ulykker på jernbanen. Det er en stigning på 2 væsentlige
ulykker i forhold til 2019, hvor der var 15 væsentlige ulykker. Det er svært at
konkludere noget på baggrund af denne stigning, da der er tale om et begrænset antal
ulykker, der således ikke nødvendigvis kan siges at skyldes en forringelse af den
generelle sikkerhed ved jernbanen.
Figur 4.02: Væsentlige ulykker 2004–2020 (antal pr. mio. tog-km)
0,5
0,5
0,4
0,4
0,3
0,3
0,2
0,2
0,1
0,1
0,0
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
Årligt
5-årigt gennemsnit
Som det fremgår af
figur 4.02,
var antallet af væsentlige ulykker pr. mio. tog-km i 2019
0,17. I 2020 er tallet steget til 0,19. For det 5-årige gennemsnit for antallet af
væsentlige ulykker, er der sket et fald fra 0,24 hændelser pr. mio. tog-km i 2019 til 0,22
i 2020. Det 5-årige gennemsnit har med enkelte undtagelser været støt faldende siden
2004 og er gået fra 0,41 i 2004 til 0,22 i 2020. Gennemsnittet er dermed næsten
halveret.
17
 TRU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 20: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2020, fra transportministeren
2464959_0018.png
Figur 4.03: Væsentlige ulykker fordelt på ulykkestyper (antal pr. mio. tog-km)
Afsporing med rangerende materiel
Afsporing med tog
Andre ulykker
Brand og eksplosioner i tog i bevægelse
Ind- og udstigningsulykker (tog holder stille)
Kollision, rangerende materiel mod andet…
Kollision, rangerende materiel mod objekt
Kollision, tog mod andet jernbanekøretøj
Kollision, tog mod objekt
Kryds ulykke - Letbane
Overkørselsulykker
Personpåkørsel
Personskade ombord på tog i bevægelse
Ulykker med kørestrøm (tog holder stille eller…
0,00
0,02
0,04
2020
0,06
0,08
0,10
0,12
0,14
5-årigt gennemsnit
Figur 4.03
viser, at de fleste væsentlige ulykker i 2020 består af ’personpåkørsler’.
Sammenlignet med det 5-årige gennemsnit er der sket en stigning. Ligeledes ses der en
stigning i de øvrige kategorier, hvor der er indrapporteret hændelser i 2020. Grundet det
relativt lave antal hændelser, og det faktum at der ikke hvert år forekommer væsentlige
ulykker inden for alle hændelseskategorier, vil få hændelser inden for en kategori typisk
medføre, at det enkelte år ligger højere end det 5-årige gennemsnit.
Figur 4.04 Antal væsentlige ulykker i 2019 og 2020 opdelt efter kategorierne fastlagt i gældende
indberetningsbekendtgørelser.
Afsporing med rangerende materiel
Ulykker med kørestrøm (tog holder stille eller intet
tog)
Overkørselsulykker
Personskade ombord på tog i bevægelse
Kollision, tog mod andet jernbanekøretøj
Kollision, rangerende materiel mod andet
rangerende materiel
Kollision, tog mod objekt
Personpåkørsel
0
2019
2
2020
4
6
8
10
12
18
 TRU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 20: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2020, fra transportministeren
2464959_0019.png
Som det ses i
figur 4.04,
er der i alt 8 forskellige hændelseskategorier, der er
repræsenteret blandt de væsentlige ulykker i 2019 og 2020. Der er indrapporteret på 5
forskellige kategorier i 2020 og 6 forskellige kategorier i 2019. For de
hændelseskategorier, hvor der både er forekommet væsentlige ulykker i 2019 og 2020,
ses det, at der har været 3 væsentlige ulykker inden for ”kollision, tog mod objekt” i
2020 holdt op mod 1 i 2019. Der har været 11 væsentlige ulykker inden for
personpåkørsler sammenlignet med 9 året før. Kollision, tog mod andet jernbanekøretøj
er uændret med 1 i henholdsvis 2019 og 2020.
Figur 4.05: Antal dræbte og alvorligt tilskadekomne i 2019 og 2020 fordelt på personkategorier.
Personkategori
Dræbte
2019
2020
0
2
0
6
1
9
Alvorligt
tilskadekomne
2019
4
1
1
4
1
11
2020
1
0
1
2
1
5
Passagerer
Personale
Brugere af jernbaneoverkørsler
Uautoriserede personer på
jernbanearealer
8
Person på perron
I alt
Note: Selvmord og selvmordsforsøg er ikke medregnet
8
0
2
6
0
16
Figur 4.05
viser, at antallet af dræbte er faldet med 7, og antallet af alvorligt
tilskadekomne er faldet med 6 sammenlignet med 2019 til trods for, at der var 2
væsentlige ulykker mere i 2020. Den primære årsag til denne forskel er, at der ved
Storebæltsulykken i 2019 alene blev dræbt 8 passagerer og yderligere 4 kom alvorligt til
skade.
Personer, som ikke er personale, der trænger ind på jernbanearealer, hvor de ikke har lov til at være.
Dette gælder både ved stationsområdet og uden for stationsområdet. Inkluderet er f.eks.
train-surfere
(personer der opholder sig ulovligt uden på et tog i fart).
8
19
 TRU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 20: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2020, fra transportministeren
2464959_0020.png
4.3. Gennemgang af mindre ulykker i 2020
I 2020 var der 396 mindre ulykker. Det er et fald i forhold til 2019, hvor der er
registreret 416 mindre ulykker.
Nedenfor i
figur 4.06
ses antallet af mindre ulykker i 2020 pr. mio. tog-km, samt det 5-
årige gennemsnit fordelt på hændelseskategorier. Der ses særligt en stigning i antallet af
mindre ulykker, der kategoriseres som ”kollision, tog mod objekt”.
Denne kategori
omhandler blandt andet påkørsel af løsgående dyr (køer, rådyr etc.) væltede
træer/grene efter uvejr og andre genstande såsom cykler, indkøbsvogne m.m., der
ligger i sporet.
Figur 4.06: Mindre ulykker fordelt på ulykkestyper for 2020 og femårigt gennemsnit for perioden 2016-2020
(antal pr. mio. tog-km).
Afsporing med rangerende materiel
Afsporing med tog
Andre ulykker
Brand og eksplosioner i tog i bevægelse
Ind- og udstigningsulykker (tog holder stille)
Ind- og udstigningsulykker (tog i bevægelse)
Kollision, rangerende materiel mod andet…
Kollision, rangerende materiel mod objekt
Kollision, tog mod andet jernbanekøretøj
Kollision, tog mod objekt
Kryds ulykke - Letbane
Overkørselsulykker
Personpåkørsel
Personskade ombord på tog i bevægelse
0,0
0,5
1,0
2020
1,5
2,0
2,5
5-årigt gennemsnit
20
 TRU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 20: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2020, fra transportministeren
2464959_0021.png
Figur 4.07: Mindre ulykker fordelt på 2019 og 2020 opdelt efter kategorierne i begge gældende
indberetningsbekendtgørelser.
Kryds ulykke - Letbane
Afsporing med tog
Ind- og udstigningsulykker (tog i bevægelse)
Kollision, tog mod andet jernbanekøretøj
Kollision, rangerende materiel mod andet…
Personpåkørsel
Overkørselsulykker
Personskade ombord på tog i bevægelse
Andre ulykker
Ind- og udstigningsulykker (tog holder stille)
Brand og eksplosioner i tog i bevægelse
Afsporing med rangerende materiel
Kollision, rangerende materiel mod objekt
Kollision, tog mod objekt
0
20
40
2020
60
80 100 120 140 160 180 200 220
2019
I
figur 4.07
kan der ligesom i
figur 4.06
ses en stigning i mindre ulykker der
kategoriseres som ”kollision, tog mod objekt”. Derudover ligger
antallet af hændelser
inden for de enkelte kategorier stabilt når 2020 sammenlignes med 2019. Dog har der
været et markant fald i antallet af mindre ulykker der kategoriseres som ”Ind-
og
udstigningsulykker. Forklaringen herpå er formentlig i høj grad det relativt lave antal
passagerer i togene under Corona-nedlukningerne i 2020.
21
 TRU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 20: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2020, fra transportministeren
2464959_0022.png
4.4. Gennemgang af forløbere til ulykker i 2020
Antallet af forløbere til ulykker er i 2020 faldet til 3.881. Dette ligger under antallet for
2019, (4.159) og 2018 (4.122) og er på niveau med antallet af indberettede forløbere til
ulykker i 2017 (3.811).
Figur 4.08: Forløbere til ulykker fordelt på antal af hændelsestyper for året 2020 og et femårigt gennemsnit
for perioden 2016-2020 (antal pr. mio. tog-km).
Defekt aksel på jernbanekøretøjer
–
Brud
Skinnebrud
–
større
Defekt aksel på jernbanekøretøjer
–
Anden årsag
…
Skinnebrud
–
mindre
Sikkerhedsfarlige sporbeliggenhedsfejl
Defekte hjul på jernbanekøretøjer
–
Anden årsag
…
Bremsetekniske fejl
Signalforbikørsel (ikke-tog)
–
ikke forbi farepunkt
Signalforbikørsel (tog)
–
forbi farepunkt
Profilforhold
Signalforbikørsel (ikke-tog)
–
forbi farepunkt
Signalforbikørsel (tog)
–
ikke forbi farepunkt
Teknisk signalfejl
Risiko for kollision/påkørsel i overkørsel
Fejl fra stationsbestyrer/trafikleder
Risiko for personpåkørsel
Andre forløbere
0
5-årigt gennemsnit
5
2020
10
15
20
25
Note: Andre forløbere dækker over hændelser, der ikke kan fordeles på de definerede kategorier, som for
eksempel at passager hindrer dørlukning, eller tog kører i strømløst område og glemmer at sænke
strømaftager.
22
 TRU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 20: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2020, fra transportministeren
2464959_0023.png
Figur 4.09: Forløbere til ulykker i 2019 og 2020 opdelt efter kategorierne i begge gældende
indberetningsbekendtgørelser, som blev udstedt i 2016.
Defekt aksel på jernbanekøretøjer
–
Brud
Skinnebrud
–
større
Defekt aksel på jernbanekøretøjer
–
Anden årsag end
…
Skinnebrud
–
mindre
Sikkerhedsfarlige sporbeliggenhedsfejl
Defekte hjul på jernbanekøretøjer
–
Anden årsag end
…
Bremsetekniske fejl
Signalforbikørsel (ikke-tog)
–
ikke forbi farepunkt
Signalforbikørsel (tog)
–
forbi farepunkt
Profilforhold
Signalforbikørsel (ikke-tog)
–
forbi farepunkt
Signalforbikørsel (tog)
–
ikke forbi farepunkt
Teknisk signalfejl
Risiko for kollision/påkørsel i overkørsel
Fejl fra stationsbestyrer/trafikleder
Risiko for personpåkørsel
Andre forløbere
0
200
400
600
800 1000 1200 1400 1600 1800 2000
2019
2020
23
 TRU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 20: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2020, fra transportministeren
2464959_0024.png
4.5. Selvmord
Selvmord kategoriseres ikke som en jernbaneulykke, jf. EU's sikkerhedsdirektiv
9
, i
sikkerhedsrapporten og i det danske indberetningssystem, da årsagen til selvmord ikke
direkte relaterer sig til jernbanesikkerheden. Antallet af selvmord og selvmordsforsøg er,
som nævnt tidligere i kapitel 4, ikke medtaget i de foregående statistikker, men
behandles som et selvstændigt emne i dette afsnit.
Selvmord og selvmordsforsøg registreres på baggrund af politiets kategorisering. Det er
således ikke Trafikstyrelsen, der vurderer, hvorvidt en ulykke skal kategoriseres som
selvmord eller selvmordsforsøg.
I 2020 blev der registreret 25 selvmord på jernbanen, som det ses i
figur 4.10
nedenfor.
Det er 11 færre end i 2019 og på niveau med tallene tilbage i 2016 og 2017. Antallet af
selvmord er for første gang siden 2017 under det 5-årige gennemsnit.
Figur 4.10: Antal selvmord på jernbanen i Danmark i perioden 2004-2020.
60
50
40
30
20
10
0
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
Årligt
5-årigt gennemsnit
I
figur 4.11
ses antallet af selvmord på jernbanen i EU i 2019. Trafikstyrelsen har ikke adgang til 2020
data fra hele EU før senere på året, hvorfor figuren omfatter data fra 2019. Data omfatter kun
jernbaner omfattet af EU-lovgivning, og derfor er selvmord på S-banen, Metroen og letbanen ikke en
del af EU-statistikken.
9
EUROPA-PARLAMENTETS
OG RÅDETS DIREKTIV (EU) 2016/798 af 11. maj. 2016 om jernbanesikkerhed
24
 TRU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 20: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2020, fra transportministeren
2464959_0025.png
Figur 4.11: Antallet af selvmord på jernbanen i EU for 2019.
Luxembourg
Tunnelforbindelsen, den engelske kanal
Grækenland
Irland
Litauen
Estland
Norge
Letland
Slovenien
Bulgarien
Kroatien
Danmark
Portugal
Rumænien
Slovakiet
Finland
Ungarn
Sverige
Spanien
Belgien
Schweiz
Italien
Polen
Holland
Tjekkiet
Storbritannien
Frankrig
Tyskland
0
100
200
300
400
500
600
700
Kilde: data fra ERA (https://www.era.europa.eu/sites/default/files/agency/docs/csidata_2006-2019_1.xlsx)
Det samlede antal selvmord på EU-jernbane i Europa i 2019 var 2.705. Danmark har
registreret 30 selvmord på EU-reguleret jernbane i Danmark i 2019.
25
 TRU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 20: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2020, fra transportministeren
2464959_0026.png
4.6. Overholdelse af det nationale sikkerhedsmål
Det årlige nationale sikkerhedsmål er på 0,30 alvorlige personulykker pr. mio. tog-km. I
2020 blev resultatet på 0,11, og det 5-årige gennemsnit er på 0,13. Begge resultater er
således under det danske fastsatte sikkerhedsmål. For første gang siden 2017 er
niveauet i 2020 under det 5-årige gennemsnit. Det 5-årige gennemsnit er på niveau med
de forrige år, hvor der har været et lille fald fra 0,130 alvorlige personulykker pr. mio.
tog-km for gennemsnittet i 2019 til 0,126 i 2020.
Figur 4.12: Overholdelse af det nationale sikkerhedsmål målt på alvorlige personulykker 2004-2020
(dræbte/skadede pr. mio. tog-km).
0,35
0,30
0,25
0,20
0,15
0,10
0,05
0,00
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
Årligt
Det danske sikkerhedsmål
5-årigt gennemsnit
Note: Mens væsentlige ulykker er betegnelsen for ulykker med større konsekvenser, betegner alvorlige
personulykker de ulykker, der har stor personskade. Denne kategori benyttes til at udregne det nationale
sikkerhedsmål. Alvorlige personulykker er en sammenvejning af antallet dræbte (vægtes 1/1) og alvorligt
tilskadekomne (vægtes 1/10) pr. mio. tog-km over året på jernbanen
10
.
Enheden antal dræbte og vægtet alvorligt tilskadekomne forkortes på engelsk FWSI og står for:
fatalities
and weighted serious injuries.
10
26
 TRU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 20: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2020, fra transportministeren
2464959_0027.png
4.7. Sikkerhedsniveauet i EU 2019
Figur 4.13 viser
alvorlige personulykker pr. mio. tog-km i de enkelte EU-Lande. Danmark
ligger på 0,12 alvorlige personulykker pr. mio. tog-km i 2019. Det er en stigning i
forhold til 2018, hvor tallet var 0,11 alvorlige personulykker pr. mio. tog-km. Stigningen
skyldes i høj grad Storebæltsulykken.
Figur 4.13: Alvorlige personulykker pr. mio. tog-km i EU 2019
11
.
Slovenien
Luxembourg
Holland
Storbritanien
Finland
Norge
Beligen
Sverige
Østrig
Irland
Frankrig
Schweiz
Danmark
Spanien
Italien
Estland
Tjekkiet
Tyskland
Polen
Litauen
Kroatien
Ungarn
Letland
Slovakiet
Bulgarien
Portugal
Grækenland
Rumænien
0,00
0,00
0,03
0,03
0,04
0,04
0,09
0,09
0,10
0,10
0,12
0,12
0,12
0,12
0,13
0,14
0,14
0,16
0,48
0,53
0,64
0,68
0,78
0,79
0,79
0,82
0,90
0,93
0,20
0,40
0,60
0,80
1,00
0,00
Kilde: Figuren er baseret på beregninger lavet på baggrund af data fra ERA
(https://www.era.europa.eu/sites/default/files/agency/docs/csidata_2006-2019_1.xlsx)
Note: Selvmord er ikke medregnet. Alvorlige personulykker er det femårige gennemsnit af antal dræbte og
antal alvorligt tilskadekomne (vægtes 1/10) pr. mio. tog-km på jernbanen.
Figur 4.14 indeholder tallene fra 2019, hvorimod tallene i denne rapport er fra 2020. Det skyldes, at de
europæiske tal først bliver opdateret med indleveringen af de europæiske rapporter.
11
27
 TRU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 20: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2020, fra transportministeren
2464959_0028.png
Figur 4.14: Antal dræbte i jernbaneulykker i Europa i 2018 og 2019
12
.
Tunnelfornindelse, den engelske kanal
Luxembourg
Slovenien
Norge
Irland
Estland
Finland
Litauen
Beligen
Holland
Grækenland
Schweiz
Kroatien
Letland
Østrig
Danmark
Sverige
Bulgarien
Storbritanien
Spanien
Tjekkiet
Slovakiet
Portugal
Italien
Frankrig
Rumænien
Ungarn
Tyskland
Polen
0
50
2018
2019
100
150
200
250
Figur 4.14
viser antallet af dræbte i jernbaneulykker i EU i 2018 og 2019. De europæiske
data omfatter ikke ulykker med bybaner. I Danmarks tilfælde er Metroen, S-banen og
Letbanen således ikke medregnet. Figur 4.14 tager ikke højde for antal tog-km i de
enkelte lande. Det samlede antal dræbte i jernbaneulykker i de 28 EU-medlemsstater er
839 personer i 2019 og 885 personer i 2018.
Figur 4.14 indeholder tallene for 2018 og 2019, hvorimod tallene i denne rapport er fra 2019 og 2020. Det
skyldes, at de europæiske tal først bliver opdateret med indleveringen af de europæiske rapporter.
12
28
 TRU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 20: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2020, fra transportministeren
2464959_0029.png
5.
EU-lovgivning og regulering
5.1. Ændringer i lovgivning og regulering
Med lov nr. 510 af 1. maj 2019 om ændring af jernbaneloven gennemførtes dels en
delvis implementering af reglerne i den tekniske del af EU´s 4. jernbanepakke, og dels
indførtes en række bemyndigelsesbestemmelser, der havde til hensigt at sikre den mere
detaljerede implementering af pakken.
Trafikstyrelsen har i 2020 udstedt en række bekendtgørelser med hjemmel i denne
lovændring, der skal sikre den mere detaljerede implementering af den tekniske del af 4.
jernbanepakke. Bekendtgørelserne trådte ligeledes i kraft d. 16. juni 2020.
Der er tale om nyaffattelser af allerede gældende bekendtgørelser. Ændringerne i forhold
til de gældende bekendtgørelser har primært haft til formål at tage højde for, at
virksomheder, der er omfattet af 4. jernbanepakke, fremover i langt højere grad er
omfattet af EU-forordninger, der gælder direkte i dansk ret. Det vil sige, at reglerne i
vidt omfang ikke længere findes i de nationale bekendtgørelser, men følger direkte af
EU-forordninger.
Trafikstyrelsen har i 2020 udstedt følgende bekendtgørelser i forbindelse med 4.
jernbanepakke:
•
•
Bekendtgørelse nr. 706 af 20. maj 2020 om krav til certificerende virksomheder
på jernbaneområdet
Bekendtgørelse nr. 707 af 20. maj 2020 om indberetning af data på
jernbaneområdet vedrørende ulykker og forløbere til ulykker m.v. til Trafik-,
Bygge- og Boligstyrelsen
Bekendtgørelse nr. 708 af 20. maj 2020 om krav til bemyndigede organer på
jernbaneområdet
Bekendtgørelse nr. 709 af 20. maj 2020 om krav til udpegede organer på
jernbaneområdet
Bekendtgørelse nr. 710 af 20. maj 2020 om godkendelse af køretøjer på
jernbaneområdet
Bekendtgørelse nr. 711 af 20. maj 2020 om ibrugtagningstilladelse for
delsystemer i jernbaneinfrastrukturen
Bekendtgørelse nr. 712 af 20 maj 2020 om sikkerhedsgodkendelse, EU-
sikkerhedscertifikat og sikkerhedscertifikat på jernbaneområdet
Bekendtgørelse nr. 713 af 20. maj 2020 om interoperabilitet i jernbanesystemet
•
•
•
•
•
•
Transportministeren har udstedt:
•
Bekendtgørelse nr. 767 af 2. juni 2020 om gennemførelse af
jernbanesikkerhedsdirektivet
29
 TRU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 20: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2020, fra transportministeren
2464959_0030.png
5.2. Dispensationer i overensstemmelse med
jernbanesikkerhedsdirektivets artikel 15
Danmark har i 2020 ikke givet dispensationer i overensstemmelse med
jernbanesikkerhedsdirektivets artikel 15 om undtagelser fra ordningen for certificering af
enheder med ansvar for vedligeholdelse.
30
 TRU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 20: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2020, fra transportministeren
2464959_0031.png
6. Sikkerhedscertifikater,
sikkerhedsgodkendelser og
andre certifikater udstedt af
Trafikstyrelsen
6.1. Sikkerhedscertifikater og sikkerhedsgodkendelser
Dette afsnit indeholder en oversigt over virksomheder, som enten har et
sikkerhedscertifikat eller en sikkerhedsgodkendelse.
I lighed med forrige år blev 2020 også et år, hvor flere virksomheder blev godkendt til
kørsel på eget sikkerhedscertifikat. I 2020 blev der godkendt fem nye
entreprenørvirksomheder, hvilket har bragt det samlede antal af
entreprenørvirksomheder op på syv. Yderligere blev der godkendt én ny
godsvirksomhed. Dermed er der i 2020 givet eget sikkerhedscertifikat til seks nye
virksomheder.
Af nedenstående figur fremgår fordelingen af virksomheder med sikkerhedscertifikat
fordelt på jernbanevirksomheder, andre virksomheder og infrastrukturforvaltere.
Gruppen af jernbanevirksomheder er derudover opdelt i underkategorier efter primær
beskæftigelse. Oversigten viser også, hvilke virksomheder, som har opnået certifikat
efter 4. jernbanepakke under betegnelsen EU Sikkerhedscertifikat (Single Safety
Certificate).
I 2020 har to jernbanevirksomheder fået fornyet deres sikkerhedscertifikat (del A og B) i
forbindelse med udløb af gyldighedsperioden for de eksisterende sikkerhedscertifikater.
Tre infrastrukturforvaltere har fået fornyet deres sikkerhedsgodkendelse. Af disse er én
ligeledes jernbanevirksomhed, og fornyelsen af sikkerhedscertifikatet og
sikkerhedsgodkendelsen foregik derfor i et samlet forløb. Derudover afsluttede styrelsen
i 2020 fornyelse af sikkerhedsgodkendelsen for landets største infrastrukturforvalter
Banedanmark.
Som følge af 4. jernbanepakke har to virksomheder i 2020 som de første
jernbanevirksomheder fået nyudstedt et EU Sikkerhedscertifikat gennem One-Stop Shop
(OSS). De pågældende virksomheder stod foran organisatoriske og driftsmæssige
ændringer, som normalt ville have resulteret i en ændring i sikkerhedscertifikatet, men
på grund af implementeringen af 4. jernbanepakke skulle der udstedes nye Single Safety
Certificates. I begge tilfælde var Trafikstyrelsen sagsbehandler på ansøgningen.
Trafikstyrelsen kan konstatere, at flere virksomheder end tidligere i 2020 har fået
udstedt et certifikat med et eller flere vilkår. Et vilkår kan bestå af et eller flere
elementer, som virksomheden skal have bragt i orden for til fulde at opfylde kravene til
sikkerhedscertifikatet. Hovedparten af de meddelte vilkår omhandler håndtering og
31
 TRU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 20: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2020, fra transportministeren
2464959_0032.png
gennemførelse af ændringer af teknisk, driftsmæssig og/eller organisatorisk karakter.
Trafikstyrelsen følger virksomhedernes arbejde med at opfylde vilkårene tæt. Et
sikkerhedscertifikat kan aldrig udstedes, hvis der er usikkerhed omkring virksomhedens
evne til at agere sikkert.
Oversigt over virksomheder med sikkerhedscertifikater og virksomheder med
sikkerhedsgodkendelser
Jernbanevirksomheder
Jernbanevirksomheder - passagerkørsel - med sikkerhedscertifikat (del A og B):
•
•
•
DSB
Lokaltog A/S
Nordjyske Jernbaner A/S
2
Antal
3
Jernbanevirksomheder - passagerkørsel - med sikkerhedscertifikat (del B) i Danmark:
•
•
SJ AB
Hector Rail AB
Jernbanevirksomheder
–
passagerkørsel - med EU Sikkerhedscertifikat (Single Safety
Certificate):
•
•
Arriva Tog A/S
Midtjyske Jernbaner Drift A/S
2
Jernbanevirksomheder - godskørsel - med sikkerhedscertifikat (del A og B):
•
•
•
CFL Cargo Danmark A/S
Contec Rail ApS
DB Cargo Scandinavia A/S
3
Jernbanevirksomheder - godskørsel - med sikkerhedscertifikat (del B) i Danmark:
•
•
•
•
Hector Rail AB
Green Cargo AB
TX Logistik AB
Spitzke SE
4
Andre virksomheder med eget sikkerhedscertifikat
Entreprenørvirksomheder med eget sikkerhedscertifikat (del A og B):
•
•
•
•
•
•
Bravida Danmark A/S
C Rail Safety ApS
Malus ApS
Ravn Bane ApS
Strukton Rail A/S
Aarsleff Rail A/S
Antal
6
32
 TRU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 20: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2020, fra transportministeren
2464959_0033.png
Infrastrukturforvaltere
Virksomheder med sikkerhedsgodkendelse:
•
•
•
•
•
•
Arriva Tog A/S
Banedanmark
Lokaltog A/S
Nordjyske Jernbaner A/S
Midtjyske Jernbaner A/S
Øresundsbro Konsortiet I/S
Antal
6
Bybaner
Jernbanevirksomheder der driver bybaner:
•
•
Keolis Letbaner A/S
Metro Service A/S
Antal
2
Infrastrukturforvaltere, bybaner
Infrastrukturforvaltere der driver bybaner:
•
•
Aarhus Letbane I/S
Metro Service A/S
Antal
2
Nedenstående tabel viser antallet af udstedte sikkerhedscertifikater,
sikkerhedsgodkendelser samt EU sikkerhedscertifikater - Single Safety Certificate.
Type
Nyudstedelse
Fornyelse
Ajourføring
Ansøgninger, der er
under behandling
Total
Single Safety
Certificate
2
0
0
0
Sikkerhedscertifikat
6
2
4
0
Sikkerhedsgodkendelse
0
3
1
0
2
12
4
6.2. Ændringer i den procedure myndigheden anvender ved
udstedelse af sikkerhedscertifikater og
sikkerhedsgodkendelser
Trafikstyrelsen har med implementeringen af 4. jernbanepakke ændret på det
procesforløb, der skal lede til udstedelse af sikkerhedscertifikat og
sikkerhedsgodkendelse, så det harmonerer med den proces, der er beskrevet i
forordning ”(EU) 2018/763
om praktiske ordninger for udstedelse af EU-
sikkerhedscertifikater til jernbanevirksomheder…”
Tidligere anvendte styrelsen en proces, der i hovedtræk bestod af en
dokumentgennemgang, hvor det blev vurderet, om virksomhedens
sikkerhedsledelsessystem levede op til kravene. Det blev efterfulgt af et
implementeringstilsyn, hvor det blev vurderet, om sikkerhedsledelsessystemet var
33
 TRU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 20: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2020, fra transportministeren
2464959_0034.png
implementeret i virksomheden. Både dokumentgennemgang og implementeringstilsyn
krævede et besøg hos virksomheden.
Processen er nu ændret, så den fremover består af en indledende screening efterfulgt af
en detaljeret vurdering, som ikke nødvendigvis kræver besøg hos virksomheden.
Formålet med den indledende screening er at vurdere, om kravene til
sikkerhedsledelsessystemet er adresseret i ansøgningsmaterialet. Formålet med den
detaljerede vurdering er efterfølgende at vurdere, om alle krav til
sikkerhedsledelsessystemer er opfyldt i virksomhedens sikkerhedsledelsessystem. Den
detaljerede vurdering kan suppleres med audits af alle eller udvalgte krav. Disse audits
gennemføres hos virksomheden.
Processen er ændret både for jernbanevirksomheder, der skal have EU-
sikkerhedscertifikat (Single Safety Certificate), infrastrukturforvaltere og bybaner, så de
gennemløber samme forløb. Den væsentligste forskel er, at jernbanevirksomheder, der
skal have EU-sikkerhedscertifikat, skal anvende platformen one-stop-shop (herefter
OSS) til dokumentation af ansøgningen samt kommunikation vedrørende denne. For de
øvrige anvendes mailkorrespondance og eventuelt direkte elektronisk adgang til
sikkerhedsledelsessystemet.
6.3. Køretøjsgodkendelser under Direktiv 2008/57/EU
Trafikstyrelsen har i 2020 udstedt 20 supplerende ibrugtagningstilladelser til køretøjer,
der allerede er godkendt i et andet land, hvilket er på niveau med 2019, hvor styrelsen
udstedte 19 supplerende ibrugtagningstilladelser. Herudover har styrelsen udstedt 92
ibrugtagningstilladelser til køretøjer, der alene anvendes i Danmark, sammenholdt med
122 ibrugtagningstilladelser i 2019.
For så vidt angår køretøjer, der alene anvendes i Danmark, er de 92 tilladelser udstedt
til:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Banedanmark (3)
DSB (37)
BS verkstäder (3)
C Rail Safety ApS (2)
Infranord AB (1)
Lokaltog (18)
Nordjyske Jernbaner (1)
Railservice (1)
Arriva (18)
Aarsleff Rail A/S (1)
Metroselskabet I/S (4)
Siemens Mobility GmbH (3)
34
 TRU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 20: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2020, fra transportministeren
2464959_0035.png
De 20 supplerende tilladelser til udenlandske køretøjer fordeler sig som følger:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hector Rail AB (2)
Hering Bahnbau GmbH (1)
Leonhard Weiss GmbH (1)
MGW & Co. KG (4)
Plasser & Theurer (3)
Siemens Mobility GmbH (1)
RailAdventure GmbH (2)
Spitzke (2)
Strukton Rail (1)
Swietelsky AG (2)
Aarsleff Rail A/S (1)
Hovedparten af tilladelserne er udstedt efter opgradering med ETCS (european
train
control system)
(i alt 70), som følge af Banedanmarks Signalprogram, hvor eksisterende
tog ombordudrustes med ETCS i takt med, at det nye signalsystem ERTMS udrulles på
udvalgte jernbanestrækninger.
I 2020 blev der kun udstedt én afgørelse med afsæt i det nye direktiv (EU) 2016/797.
Dette var en typegodkendelse inkl. en køretøjsomsætningstilladelse til Lokaltog A/S.
Yderligere detaljer fremgår af bilag del 5 og 6.
Som det fremgår af kapitel 5, har Danmark d.
16. juni 2020 implementeret EU’s 4.
jernbanepakke, som på køretøjsområdet bl.a. betyder, at ansøgninger om
typegodkendelse, køretøjsomsætningstilladelser m.m. fremover skal indsendes via den
nye portal OSS. Det var dog muligt for virksomhederne at få færdigbehandlet
igangværende ansøgninger efter de gamle regler
–
via en overgangsordning
–
frem til og
med 30. oktober 2020. Dette benyttede alle virksomheder med igangværende
ansøgninger sig af i DK. Trafikstyrelsen modtog derfor først i slutningen af 2020 den
første ansøgning om en typegodkendelse og køretøjsomsætningstilladelse i OSS og
kunne på den baggrund opnå erfaring med ansøgningsportalen og den nye proces for
udstedelse af afgørelser. Forinden har styrelsen uddannet sig internt i OSS ved brug af
et testmiljø, og flere af styrelsens medarbejdere har været på kursus i systemet hos Det
Europæiske Jernbaneagentur.
Trafikstyrelsens foreløbige erfaringer med OSS viser, at der er behov for en tæt og
løbende vejledning af ansøgere både i forhold til systemets funktionalitet, men også i
forhold til at dokumentere efterlevelsen af forordningens krav (EU) 2018/545. Styrelsen
har i 2020 prioriteret at vejlede virksomhederne om 4. jernbanepakke; bl.a. har
styrelsen udarbejdet en Q&A til hjemmesiden, og der er afholdt særskilte
vejledningsmøder med virksomheder i forbindelse med ansøgningsforløb, herunder
oplæring i OSS. Herudover har styrelsen opfordret virksomhederne til at deltage i ERA’s
OSS-kurser
samt at orientere sig i ERA’s officielle vejledninger.
35
 TRU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 20: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2020, fra transportministeren
2464959_0036.png
Det er styrelsens vurdering, at der er behov for at videreudvikle OSS, herunder at
forbedre brugervenligheden og optimere portalen, så den kan benyttes mere aktivt i den
konkrete sagsbehandling. Styrelsen melder løbende forbedringsforslag til OSS ind til ERA
og via diverse internationale arbejdsgrupper.
6.4. Enheder med ansvar for vedligeholdelse (ECM)
Ikke aktuel, da styrelsen ikke agerer som certificeringsorgan for ECM.
6.5. Lokomotivførere
Oversigt over lokomotivførerlicenser for året.
•
Nyudstedelser: 140
•
Ændret: 0
•
Fornyet: 0
•
Suspenderet: 0
•
Tilbagekaldt: 0
•
Erstattet: 13
6.5.1.
Årsager til suspendering eller inddragelse af licenser
I rapporteringsåret 2020 har styrelsen ikke inddraget eller suspenderet nogle
lokomotivførerlicenser. Når styrelsen suspenderer eller tilbagekalder
lokomotivførerlicenser, skyldes det oftest manglende opfyldelse af direktivets
helbredskrav.
6.5.2.
Ny vejledning
Der er i januar 2020 lanceret en vejledning om helbredskrav på jernbaneområdet på
styrelsens hjemmeside
13
. Vejledningen indeholder en række informationer om de regler,
der ligger til grund for helbredsgodkendelserne. Vejledningen kan benyttes af både
ansøgere og sagsbehandlere i styrelsen.
6.6. Godkendelse af uddannelsescentre i henhold til direktiv
2007/59
14
I rapporteringsåret 2020 har 17 uddannelsescentre været godkendt til at uddanne
lokomotivførere. Heraf er 9 af uddannelsescentrene godkendt til at uddanne andre end
egne førere, og 8 er godkendt som en del af jernbanevirksomhedens sikkerhedscertifikat
til udelukkende at uddanne egne førere.
I rapporteringsåret 2020 har styrelsen fornyet 8 af de godkendelser som
uddannelsescenter, der ikke er givet som en del af virksomhedens sikkerhedscertifikat.
6.7. Andre typer tilladelser/certificeringer
Ikke relevant.
13
14
Vejledning om helbredskrav på jernbaneområdet (trafikstyrelsen.dk)
Europa-Parlamentets og Rådets Direktiv 2007/59 / EF af 23. oktober 2007 om certificering af
lokomotivførere, der fører lokomotiver og tog på jernbanenettet i Fællesskabet, art.14
36
 TRU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 20: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2020, fra transportministeren
2464959_0037.png
6.8. Samarbejde med andre nationale
sikkerhedsmyndigheder
Styrelsen har et underskrevet Memorandum of Understanding med den svenske
myndighed for jernbanesikkerhed (Transportstyrelsen) omkring gennemførelse af fælles
tilsynsaktiviteter.
Aftalen indebærer, at der sker en gensidig udveksling af oplysninger om gennemførelse
af fornyelsestilsyn og opfølgningstilsyn. Aftalen betyder i praksis, at styrelsen inviterer
Transportstyrelsen til at deltage ved tilsyn med de virksomheder, som enten har
sikkerhedsgodkendelse eller sikkerhedscertifikat i begge lande. Styrelsen modtager
ligeledes information om tilsyn, som Transportstyrelsen gennemfører med de samme
virksomheder.
I 2020 har styrelsen med baggrund i pandemien ikke deltaget som observatør på nogle
af Transportstyrelsens tilsyn med virksomheder, der har aktiviteter i både Danmark og
Sverige. Tilsvarende har Transportstyrelsen ikke deltaget som observatør på nogle af
Trafikstyrelsens tilsyn med virksomheder, der har aktiviteter i både Danmark og
Sverige. Deltagelse som observatør på de forskellige tilsyn er dog en aktivitet, som de
respektive nationale styrelser lægger stor vægt på, og som vil blive genoptaget
fremadrettet.
Ved at deltage som observatør i forbindelse med tilsyn med virksomheder, der har B
certifikat i Danmark, får styrelsen et solidt indblik i virksomhedens
sikkerhedsledelsessystem, der kan bidrage som forberedelse til de opfølgningstilsyn,
som styrelsen gennemfører.
6.9. Udveksling af information mellem styrelsen og
jernbaneoperatørerne
6.9.1.
Sikkerhedskonferencen og gå-hjem-møder
I en årrække har styrelsen afholdt sikkerhedskonferencer. I januar 2020 afholdt
styrelsen et gå-hjem-møde om 4. jernbanepakke med omkring 100 deltagere.
Evalueringen af sikkerhedskonferencen i 2019 havde vist, at branchen efterspørger
rammer, der i højere grad faciliterer dialog og debat. Gå-hjem-møderne om aktuelle
emner på jernbaneområdet er en respons på denne efterspørgsel. Intentionen er, at gå-
hjem-mødernes mindre rammer med færre deltagere i en højere grad faciliterer den
efterspurgte dialog og debat.
Med lanceringen af gå-hjem-møderne vil sikkerhedskonferencen fremover blive afholdt
hvert andet år. Det er styrelsens forventning, at der afholdes 2-3 gå-hjem-møder i de
år, hvor sikkerhedskonferencen ikke finder sted.
Grundet COVID-19 blev de to resterende gå-hjem-møder, der var planlagt til hhv. maj
og oktober 2020, ikke afholdt.
37
 TRU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 20: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2020, fra transportministeren
2464959_0038.png
6.9.2.
Forum for sikkerhedsansvarlige
Det overordnede formål med Forum for sikkerhedsansvarlige er at opbygge et tæt
samarbejde mellem de forskellige virksomheder om sikkerhedsmæssige forhold og at
udveksle erfaringer om sikkerhedsmæssige udfordringer og effektive løsninger, så viden
og god praksis bedre kan implementeres i virksomhederne.
Deltagere i forummet er sikkerhedsansvarlige fra jernbanevirksomheder med et dansk
sikkerhedscertifikat, infrastrukturforvaltere med en dansk sikkerhedsgodkendelse og
Havarikommissionen. Øvrige deltagere kan inviteres ad hoc.
Der afholdes normalt 2 årlige møder
15
. Eneste møde i 2020 blev afholdt d. 16. januar,
grundet COVID-19. I 2021 blev møderne genoptaget, og første møde blev afholdt d. 28.
maj.
15
Alle mødeaktiviteter har i 2020 ikke fulgt ovenstående mønster grundet Covid-19.
38
 TRU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 20: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2020, fra transportministeren
2464959_0039.png
7.
Tilsyn
7.1. Strategi, plan, procedure og beslutningstagen
Styrelsen fører tilsyn med virksomhedernes sikkerhedsledelsessystemer for at sikre, at
virksomhederne løfter deres ansvar for jernbanesikkerheden.
7.1.1.
Tilsynsplanlægning og prioritering
Styrelsens årlige tilsynsplan for jernbanen for 2020 blev offentliggjort d. 7. februar
2020.
Tilsynsplanen giver en oversigt over styrelsens planlagte opfølgningstilsyn i henholdsvis
sikkerhedscertifikatets og sikkerhedsgodkendelsens gyldighedsperiode, samt de tilsyn
der skal afholdes i forbindelse med fornyelse af henholdsvis sikkerhedscertifikater og
sikkerhedsgodkendelser.
Den årlige tilsynsplanlægning er baseret på en samlet og systematisk vurdering af
virksomhedernes forhold, så indsatsen koncentreres der, hvor risici vurderes at være
flest og størst.
I 2020 har styrelsen som følge af togulykken på Storebælt i 2019 fortsat haft særligt
fokus på de godsoperatører, der anvender lommevogne på dansk infrastruktur.
7.1.2.
Ændringer i tilsynsplanen
I 2020 blev styrelsens tilsynsplan udfordret af COVID-19 og hjemsendelse af
medarbejderne. På den baggrund blev det nødvendigt at ændre i allerede indgåede
aftaler med virksomhederne om gennemførelse af tilsyn. Som et nyt værktøj valgte
styrelsen at gennemføre flere tilsyn som virtuelle møder.
7.1.3.
Beslutningskriterier for tilsyn
Ved planlægning af et tilsyn tages der udgangspunkt i historikken og risikobilledet for
både virksomheden og jernbanesystemet som helhed. Den ledende auditor leder det
enkelte tilsyn og beslutter sammensætningen af tilsynsteamet for at sikre de nødvendige
kompetencer.
Såfremt tilsynsteamet vurderer, at der ikke er overensstemmelse mellem det
observerede og tilsynsgrundlaget, vil virksomheden modtage en afvigelse. En afvigelse
er et grundlag for dialog mellem virksomheden og styrelsen og faciliterer bl.a., at
virksomheden får den nødvendige vejledning i de krav, der ikke i tilstrækkelig grad er
opfyldt. Som svar på en afvigelse skal virksomheden udarbejde en handlingsplan med
tidsfrister for at lukke afvigelsen.
39
 TRU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 20: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2020, fra transportministeren
2464959_0040.png
Hvis styrelsen udover dette vurderer, at jernbanesikkerheden er direkte i fare, kan
styrelsen udstede påbud eller nedlægge forbud.
7.1.4.
Klager i forbindelse med tilsynet
Styrelsen har ikke modtaget klager i forbindelse med sin tilsynsaktivitet i 2020.
7.2. Tilsynsresultater
I dette afsnit beskrives resultaterne og erfaringerne fra tilsyn (audit og inspektioner)
med infrastrukturforvaltere, jernbanevirksomheder samt virksomheder med eget
sikkerhedscertifikat, herunder antallet og resultatet af audit og inspektioner.
7.2.1.
Audit
Af den årlige tilsynsplan fremgår det, i hvilket kvartal styrelsen planlægger at
gennemføre audit hos virksomhederne. Tilsynsplanen indeholder besøg hos
virksomhederne i forbindelse med fornyelse af sikkerhedscertifikater og -godkendelser
samt opfølgningsaudit, der gennemføres i løbet af gyldighedsperioden for
sikkerhedscertifikater og -godkendelser.
Som det fremgår af nedenstående tabel over gennemførte besøg hos virksomhederne
(audits), har styrelsens ressourcer i 2020 været allokeret til aktiviteter både i forbindelse
med opfølgningstilsyn, fornyelser og nyudstedelser. Styrelsens praksis med at
gennemføre tilsyn i forbindelse med fornyelser har sikret, at der er fulgt op på
implementering af sikkerhedsledelsessystemet hos størstedelen af virksomhederne i
løbet af året.
Flere af nedenstående tilsyn blev med baggrund i COVID-19 pandemien gennemført som
virtuelle tilsyn, og erfaringerne fra de gennemførte tilsyn har været blandede. En endelig
konklusion på, i hvilket omfang den virtuelle tilsynsform kan benyttes ved fremtidige
møder/tilsyn, er endnu ikke truffet, men erfaringerne støtter, at virtuelle værktøjer i et
vist omfang vil blive benyttet fremadrettet.
7.2.2.
Inspektioner
Styrelsen har åbnet 11 inspektionssager i løbet af 2020. Der har været forskellige
årsager til inspektionssagerne, herunder blandt andet henvendelser fra tredjemand. Der
ses en fortsat positiv tendens til, at virksomheden, der har været involveret i eller har
fået konstateret forhold med betydning for jernbanesikkerheden, selv henvender sig for
at indgå i en dialog med styrelsen. Styrelsen anser det som en positiv udvikling, at flere
af virksomhederne er blevet mere opmærksomme på hurtigt at involvere styrelsen i
opståede hændelser, herunder materielfejl, så dialogen om hændelsen kan igangsættes.
Dette vidner efter styrelsens opfattelse om, at virksomhederne er blevet mere bevidste
om betydningen og vigtigheden af det daglige sikkerhedsarbejde.
Trafikstyrelsen gennemførte i 2020 et tematilsyn om godskørsel (inklusiv farligt gods) på
Padborg Station. Før tilsynet blev det besluttet, hvilke emner som ville være i fokus, og
for tilsynet i 2020 havde styrelsen fokus på følgende områder:
•
Overensstemmelse mellem togsammensætningen og vognlister, herunder for
vogne transporterende farligt gods.
•
Korrekt mærkning af vogne indeholdende farligt gods.
40
 TRU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 20: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2020, fra transportministeren
2464959_0041.png
•
•
•
•
Om fastgørelsen af trailer på lommevogne og presenninger er tilstrækkelig.
Om der er løse eller iturevne presenninger, åbne vogne, utætheder på transporter
af gods, løsthængende mærkning og lignende.
Visuel kontrol af om godset har forskubbet sig således, at det kan observeres
udefra.
Om rullende materiel (vogne og gule køretøjer) er inden for revision.
Ved tilsynet blev i alt 12 tog gennemgået. Af de 12 tog indeholdt syv tog en eller flere
vogne med farligt gods, og ingen forhold blev påtalt ved inspektionen. Af de resterende
tog var der enkelte, der ikke var inden for revision. Det ene forhold blev afklaret på
stedet, og det andet blev der efterfølgende fulgt op på ved et planlagt opfølgningstilsyn
hos den relevante virksomhed. Samlet konklusion på gennemførelsen af tematilsynet var
positivt, idet flertallet af de kontrollerede tog var i orden og opfølgning på øvrige forhold
er blevet håndteret.
7.2.3.
Styrelsens audit-aktivitet i 2020:
Antal besøg
5
7
22
11
0
45
Audit-aktivitet
Fornyelse
Ændringer
Opfølgningstilsyn
Nyudstedelser
Igangsatte ansøgninger, men
ej tilendebragt
I alt
Resultaterne fra de gennemførte besøg og tilsynsaktiviteter i 2020 har vist, at en del
virksomheder har svært ved at efterleve intentionen i lovgivningen om
sikkerhedsledelsessystemet som ramme for løbende forbedringer og læring.
De konkrete resultater af tilsynene er ikke så entydige som tidligere år, men styrelsen
ser stadig, at:
•
Nogle virksomheder har udfordringer med at sikre, at sikkerhedsledelsessystemet
håndterer relevante risici. For eksempel konstaterer styrelsen mangel på
vedligehold af risikoprofilen, når der er forhold, som ændrer sig. Dette taler ind i
den overordnede konklusion, hvor sikkerhedsledelsessystemet ikke aktivt
vedligeholdes.
En del virksomheder har stadig udfordringer med at benytte den fælleseuropæiske
sikkerhedsmetode til ændringshåndtering (CSM-RA).
•
Som det tidligere er nævnt, har der i 2019 og 2020 været en del virksomheder, som har
erhvervet eget sikkerhedscertifikat, og flertallet af de nyudstedte sikkerhedscertifikater
har været udstedt med vilkår. Størstedelen af disse vilkår omhandler håndtering og
gennemførelse af ændringer af teknisk, driftsmæssig og organisatorisk art. Styrelsen
følger op på disse vilkår i forbindelse med de ordinære opfølgningstilsyn, og fokus vil
være på, om den enkelte virksomhed arbejder målrettet hen imod en ophævelse af de
meddelte vilkår. Trafikstyrelsen oplever generelt, at der er styr på sikkerheden i driften,
og at sikkerheden på jernbanen således generelt er på et højt niveau.
41
 TRU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 20: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2020, fra transportministeren
2464959_0042.png
For den store gruppe af virksomheder, der i 2019 og 2020 har fået udstedt et
sikkerhedscertifikat, har de første opfølgningsaudits og efterfølgende afrapportering
indeholdt en del vejledning.
Ligesom i 2019 har styrelsen i 2020 haft et særligt fokus på godsvirksomhedernes
håndtering af anbefalingerne fra JNS Urgent Procedure ved tilsyn som følge af
Storebæltsulykken i 2019. Dette inkluderer, hvordan læsning og kontrol af trailerens
kongetap i lommevognen kan foregå, så det sikres, at kongetappen er placeret korrekt
og er låst i skamlen. Det kontrolleres, hvorvidt virksomheder, der kører gods på dansk
infrastruktur, har implementeret anbefalingerne i deres eget sikkerhedsledelsessystem.
På tilsyn blev det konstateret, at virksomhederne havde forholdt sig til anbefalingerne og
sikret nødvendige tiltag i deres sikkerhedsledelsessystem.
I forbindelse med gennemførte tilsyn foretaget i 2020 har der været ført tilsyn med
virksomhedernes uddannelse af egne lokomotivførere, og i den forbindelse har der kun
været få anmærkninger til virksomhedernes uddannelsesaktiviteter.
7.3. Koordination og samarbejde
Styrelsen udveksler løbende erfaringer med myndighederne i både Norge og Sverige
med fokus på sikkerhedsledelsessystemer, sikkerhedskultur og kompetencer hos
virksomhederne. Der afholdes et årligt møde med de norske og svenske myndigheder,
hvor der bliver udvekslet erfaringer vedrørende de virksomheder, som har
sikkerhedscertifikat og/eller sikkerhedsgodkendelse i flere af de nordiske lande.
I 2020 blev dette møde afholdt i København, hvor der udover fokus på de fælles
virksomheder ligeledes var erfaringsudveksling vedrørende implementering af den 4.
jernbanepakke. Mødet blev afbrudt efter den første dag, da de danske deltagere blev
pålagt hjemmearbejde på baggrund af Covid-19 situationen i Danmark.
42
 TRU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 20: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2020, fra transportministeren
2464959_0043.png
8. Virksomhedernes anvendelse
af relevante
CSM’er
8.1. Anvendelse af CSM vedrørende krav til
sikkerhedsledelsessystemet (CSM om SMS)
4. jernbanepakke blev implementeret i Danmark d. 16. juni 2020, og to
jernbanevirksomheder har fået udstedt et Single Safety Certificate. Begge certifikater
blev udstedt medio december 2020.
For at introducere virksomhederne til anvendelsen af ERA’s forordning om krav til
sikkerhedsledelsessystemer (CSM SMS) har Trafikstyrelsen foretaget en sammenligning
af kravene i den nye forordning, med de på daværende tidspunkt gældende krav i
bekendtgørelse nr. 147 af 30/01/2017, og offentliggjort resultatet på styrelsens
hjemmeside.
CSM SMS introducerer flere helt nye kravområder. Der introduceres krav om etablering
af en strategi for løbende forbedringer af sikkerhedskulturen (CSM SMS krav 7.2.3),
samt krav om at virksomheden integrerer menneskelige og organisatoriske faktorer i
sikkerhedsledelsessystemet (CSM SMS krav 4.6 m.fl.). Endvidere stilles krav om, at
virksomheden ifm. risikovurderingen tager højde for opretholdelse af et sikkert
arbejdsmiljø (CSM SMS krav 3.1.1.2). De øvrige krav i CSM SMS dækker samme
områder som de eksisterende krav, men er i nogle tilfælde udvidet med flere krav på
detailniveau.
I forbindelse med arbejdet med udstedelsen af Single Safety Certificates har de
pågældende virksomheder krydsrefereret deres eksisterende sikkerhedsledelsessystem
mod kravene i CSM SMS og har kun foretaget enkelte ændringer i deres
sikkerhedsledelsessystem i forhold til disse krav. Begge virksomheder havde igangsat et
arbejde med at beskrive en strategi vedr. menneskelige og organisatoriske faktorer og
en strategi vedr. løbende forbedring af sikkerhedskulturen. Dette arbejde er planlagt
færdiggjort i 2021.
Det er styrelsens vurdering, at jernbanevirksomhederne og infrastrukturforvalterne
generelt skal vejledes i forbindelse med udviklingen af deres sikkerhedsledelsessystemer
på baggrund af kravene, og Trafikstyrelsen står til rådighed for denne vejledning.
43
 TRU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 20: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2020, fra transportministeren
2464959_0044.png
8.2. Erfaringer med CSM til risikoevaluering og vurdering
(CSM-RA)
Virksomhederne skal i deres årlige sikkerhedsrapport give en tilbagemelding til
styrelsen, om deres anvendelse af den fælles sikkerhedsmetode til risikoevaluering og -
vurdering (CSM-RA). Gennem de seneste år har styrelsen set en generel tendens blandt
specielt de virksomheder, som har haft sikkerhedscertifikat eller sikkerhedsgodkendelse
over en årrække, der peger på en større modenhed og bedre forståelse for, hvordan
CSM-RA skal anvendes hos virksomhederne. Der ses ikke den samme modenhed hos de
virksomheder, som har fået udstedt nyt sikkerhedscertifikat i 2019 og 2020. For denne
gruppe af virksomheder gælder det, at de har ingen eller relativt få ændringer, som
kræver brug af CSM-RA, og dermed har de svært ved at opnå tilstrækkeligt
erfaringsgrundlag.
I sikkerhedsrapporterne for 2020 er ovenstående forskel tydelig. Virksomhedernes
tilbagemelding kan kategoriseres i to grupper. Den ene gruppe, som består af større
virksomheder, beskriver, at de ser en stigende modenhed i forhold til at udarbejde
beskrivelser og gennemførelse af risikovurderingerne, samt at der arbejdes aktivt på, at
hele organisationen skal opnå samme modenhed i forbindelse med brugen af CSM-RA.
Blandt de store virksomheder er der ligeledes en stigende tendens til at give de
medarbejdere, som arbejder med ændringer i organisationen, kurser i CMS-RA, som
medfører et bredere og bedre kendskab til arbejdet med dette område.
Blandt de mindre virksomheder har der tidligere været meget langt mellem
ændringerne, men i takt med udrulning af nye signaler og nye banestrækninger har
virksomhederne intensiveret arbejdet med udviklingen af egne procedurer. I
sikkerhedsrapporterne for 2020 har flere virksomheder beskrevet deres arbejde som
målrettet mod operationelle procedurer til afdækning af de sikkerhedsmæssige
konsekvenser. Derudover beskrives samarbejde og brug af eksterne kompetencer i
forbindelse med signifikante ændringer.
De etablerede virksomheder har haft længere tid til at adaptere, udvikle og integrere
CSM-RA metoden i eget sikkerhedsledelsessystem fra udgivelse af første version i 2009,
mens kravene virker komplicerede for de virksomheder, der ikke tidligere har haft
sikkerhedscertifikat eller sikkerhedsgodkendelse. Ved flere af de seneste nyudstedelser
og enkelte fornyelser af sikkerhedscertifikater og sikkerhedsgodkendelser har det været
nødvendigt at udstede certifikatet/godkendelsen med et vilkår relateret til
virksomhedens ændringshåndteringsprocesser, da virksomheden ikke til fulde opfylder
kravene på dette punkt.
Trafikstyrelsen kan udstede sikkerhedscertifikater med vilkår, men ikke hvis der
vurderes at være fare for sikkerheden. Vilkår er en midlertidig foranstaltning.
På sigt skal virksomhederne selvstændigt kunne håndtere deres ændringer. Derfor
prioriterer styrelsen dialogen med og vejledningen af virksomhederne på området.
Styrelsen kan konstatere at med den stigende modenhed, der er blandt virksomhederne
indenfor området og i takt med, at virksomhederne er blevet mere fortrolige med CSM-
RA, har det resulteret i, at flere virksomheder arbejder med at få hævet de vilkår, som
er udstedt med baggrund i CSM-RA. En indikation på denne bevægelse har været, at
flere virksomheder har søgt efter kompetencer, der kan medvirke til at styrke
virksomhedernes arbejde indenfor CSM-RA. De traditionelle jernbanevirksomheder og
infrastrukturforvaltere ser derfor ud til inden for en kort tidshorisont at kunne håndtere
alle typer af tekniske, driftsmæssige og organisatoriske ændringer.
44
 TRU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 20: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2020, fra transportministeren
2464959_0045.png
8.2.1.
Erfaringer på køretøjsområdet
Der ses generelt en tendens til en stigning i kvaliteten af virksomhedernes
signifikansvurderinger. Enkelte virksomheder mangler stadig en forståelse for, hvornår
en ændring kan påvirke jernbanesikkerheden, dog uden at dette vurderes til at medføre
væsentlige risici. Virksomhederne opfordres stadig til at udforme deres dokumentation
på området i overensstemmelse med CSM-RA, da dette kan forbedre processen. Fra
styrelsens side er det et fokuspunkt, at denne dokumentation er tilstrækkelig detaljeret.
I de tilfælde, hvor ændringen vurderes signifikant, og hvor der involveres en assessor, er
kvaliteten af de modtagne sikkerhedsvurderingsrapporter generelt høj.
8.2.2.
Test- og transporttilladelser
Styrelsen har i 2020 behandlet en række ansøgninger om test- og transporttilladelser,
hvor ansøger har redegjort for, om testen og/eller transporten er en signifikant ændring
af det eksisterende jernbanesystem. Som oftest når ansøgeren i sin vurdering frem til,
at der ikke er tale om signifikante ændringer, når der er tale om transporttilladelser.
Indeholder ansøgningen tilladelse til test vurderes ansøgning som regel signifikant.
8.2.3.
Erfaringer på infrastrukturområdet
Før en ændring i eksisterende jernbaneinfrastruktur iværksættes, skal
infrastrukturforvalter vurdere, om ændringen er signifikant efter principperne i artikel 4,
stk. 1 og 2, i CSM-RA (EU/402/2013).
Grænsen for, hvornår der skal ansøges om ibrugtagningstilladelse, er defineret ved, om
den ændring af jernbaneinfrastrukturen, som projektets aktiviteter leder til, er
signifikant eller ej. Hvis ændringen er signifikant, skal der tilknyttes en CSM-assessor,
som skal sikre, at risikostyringen i projektet gennemføres i henhold til EU/402/2013. På
baggrund af en sikkerhedsvurderingsrapport fra CSM-assessor skal infrastrukturforvalter
efterfølgende ansøge om ibrugtagningstilladelse ved Trafikstyrelsen.
Ovennævnte signifikansvurdering og udfaldet af denne danner baggrund for den
efterfølgende proces, som styrelsen hele tiden efterstræber at forbedre.
I 2020 blev der indsendt signifikansvurderinger til godkendelse i styrelsen i henhold til
påbud eller vilkår. Trafikstyrelsen ser, at virksomhederne endnu ikke har fået deres
ændringsprocesser helt på plads og i overensstemmelse med CSM-RA. Virksomhederne
har dog konkluderet korrekt i deres vurdering af, om der har været tale om en
signifikant ændring eller ej.
45
 TRU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 20: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2020, fra transportministeren
2464959_0046.png
8.3. Anvendelse af CSM for overvågning (CSM-Monitoring)
Virksomhederne skal i deres årlige sikkerhedsrapporter beskrive deres erfaringer med
anvendelse af CSM-Monitoring, herunder om overvågningen har givet en bedre
indikation af virksomhedens sikkerhedsniveau, samt om virksomheden på baggrund af
erfaring har etableret nye procedurer.
På dette område ses i lighed med anvendelsen af CSM-RA en større modenhed.
Virksomhederne udviser større forståelse for, hvad overvågning i forbindelse med
arbejdet med sikkerhedsledelsessystemet skal bruges til, og hvordan det skaber værdi i
arbejdet med forbedring af sikkerheden. Ud fra virksomhedernes indmeldinger i deres
årlige sikkerhedsrapport fremgår det, at overvågningsstrategier bliver fastlagt på
baggrund af de data, som løbende bliver opsamlet og analyseret. Hos nogle
virksomheder bruges risikoprofilen aktivt (deres opstillede risikobillede for de samlede
aktiviteter) som udgangspunktet, der initierer overvågningen. Det betyder, at de
områder, hvor virksomheden vurderer risikoen som værende størst, er de områder, der
indgår i den samlede overvågning.
Styrelsen kan yderligere på baggrund af sikkerhedsrapporterne se en overordnet tråd i
måden, CSM-monitoring benyttes på. De nye og helt små virksomheder beskriver
næsten samstemmende, at de overvåger i det omfang, hvor det giver værdi for
virksomheden på trods af begrænset data, hvorfor det kan være vanskeligt at styre
efter. En enkelt af de mindre virksomheder har oplyst, at de løbende benytter de
registrerede hændelser aktivt i forbindelse med den løbende overvågning af systemet.
For de mellemstore virksomheder fremgår det af sikkerhedsrapporterne, at de aktivt
benytter udbyttet af overvågningen til vurdering af, om der skal ske justeringer eller
forbedringer af styrende processer i sikkerhedsledelsessystemet. For de store
virksomheder beskrives overvågningen som et aktiv for virksomheden, idet det
reflekterer styrken i sikkerhedsledelsessystemet. Derudover beskriver virksomhederne
styrken ved at have data, som kan monitoreres gennem flere år, således at forbedringer
af sikkerheden kan måles gennem en længere årrække. De store virksomheder beskriver
den løbende overvågning i form af opstillede indikatorer som et dynamisk værktøj, der
løbende kan give svar i forhold til sikkerhedsmæssige udfordringer.
Styrelsen kan konstatere, at der er sammenhæng mellem virksomhedens alder og
størrelse og dermed adgangen til et stort datagrundlag, i forhold til hvordan overvågning
af virksomhedens drift benyttes. Styrelsen oplever, at de virksomheder, som har været i
drift gennem længere tid, har opbygget en erfaringsbase, der gør dem i stand til at
kvalificere og definere indholdet i deres overvågningsstrategi. De er dermed i stand til at
tegne et mere præcist risikobillede ud fra de erfaringsdata, som fremkommer ved drift af
en jernbanevirksomhed eller som infrastrukturforvalter. De store virksomheder benytter
systematisk overvågningen og anser brugen som et dynamisk værktøj, hvor de løbende
kan agere på afvigelser. De mindre og nye virksomheder har derimod ikke det statistiske
grundlag til, at de kan agere som de større virksomheder. Generelt ser styrelsen, at
virksomheder med mere end et års drift har opstillet en overvågningsstrategi.
8.4. Deltagelse og implementering af EU-projekter
Ikke relevant for 2020
46
 TRU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 20: Trafikstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2020, fra transportministeren
2464959_0047.png
9.
Sikkerhedskultur
9.1. Evaluering og tilsyn af sikkerhedskultur
Med implementering af 4. jernbanepakke er der introduceret nye krav til
virksomhedernes arbejde med sikkerhedskulturen. I forordningen om krav til
sikkerhedsledelsessystemer (CSM SMS) er der krav om, at virksomhedens øverste
ledelse skal ”fremme
en positiv sikkerhedskultur”
(CSM SMS, krav 2.1.1. (j)). Og
organisationen ”skal
udarbejde en strategi for løbende forbedringer af sin
sikkerhedskultur”
(CSM SMS, krav 7.2.3).
Der har også tidligere været krav om, at den øverste ledelse skal ”skabe
en
sikkerhedskultur i virksomheden, der understøtter løbende forbedringer i virksomheden”
(Bek. 147 af 30/01/2017 krav 2.1 (5)).
Trafikstyrelsen har altid gennem sine tilsyn søgt at få et indblik i virksomhedernes
sikkerhedskultur. Dette indblik er søgt gennem samtaler med medarbejdere på alle
niveauer i organisationen fra den øverste ledelse til det driftsvendte personale som
lokomotivførere, banearbejdere og værkstedsmedarbejdere. På denne måde kan
styrelsen vurdere fælles værdier og adfærd omkring de sikkerhedsmæssige forhold og
prioriteringer.
I forbindelse med implementeringen af 4. jernbanepakke har styrelsen i 2020
gennemgået kravene i CSM SMS, samt den vejledning ERA har udgivet i forbindelse
hermed, og har på denne baggrund vurderet virksomhedernes tiltag i forbindelse med
sikkerhedskultur. Styrelsen har derudover ikke implementeret deciderede modeller eller
metoder til vurdering af sikkerhedskulturen.
De virksomheder, som fik udstedt Single Safety Certificates i december 2020, har
arbejdet på at udarbejde en strategi for løbende forbedringer af deres sikkerhedskultur
og forventes at fortsætte dette arbejde i 2021.
Det er styrelsens vurdering på baggrund af de gennemførte tilsyn, jf. ovenfor, at
sikkerhedskulturen i Danmark generelt ligger på et tilfredsstillende niveau.
9.2. Sikkerhedskultur initiativer og projekter
Ikke relevant
9.3. Sikkerhedskulturinitiativer, projekter og kommunikation
Se afsnit 9.1 og 9.2
47