SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 459: Orientering om høring vedr. udkast til Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD), fra sundhedsministeren

Sundhedsudvalget 2021-22
SUU Alm.del Bilag 459
Offentligt

2022

Nationale anbefalinger

for donation efter

cirkulatorisk død (DCD)

Høringsudkast

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 459: Orientering om høring vedr. udkast til Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD), fra sundhedsministeren

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 2/56

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Høringsudkast

Publikationen kan frit refereres

med tydelig kildeangivelse.

Sundhedsstyrelsen

Islands Brygge 67

2300 København S

www.sst.dk

Elektronisk ISBN:

[xx]

Sprog:

Dansk

Version:

Versionsdato:

[x.xx.xxxx]

Format:

pdf

Udgivet af Sundhedsstyrelsen,

[Måned og år]

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 459: Orientering om høring vedr. udkast til Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD), fra sundhedsministeren

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 3/56

Indholdsfortegnelse

Introduktion .............................................................................................................4

Baggrund ..................................................................................................................6

2.1 Faglig udvikling .....................................................................................................6

2.2 Forskellige former for DCD...................................................................................7

2.3 Potentielle donorer til DCD ...................................................................................8

2.4 Internationale erfaringer med DCD .......................................................................8

Gældende regler ................................................................................................... 11

3.1 Konstatering af død ............................................................................................. 11

3.2 Samtykke til organdonation ................................................................................ 11

Donation efter cirkulatorisk død ........................................................................ 13

4.1 Forudsætninger for donation ............................................................................... 13

4.2 Ophør af livsforlængende behandling ................................................................ 16

4.3 Tilrettelæggelse af den sidste tid......................................................................... 16

4.4 Når respiratorbehandlingen afbrydes og patienten dør ...................................... 18

4.5 Forudsætninger for konstatering af dødens indtræden ....................................... 18

4.6 Konstatering af død ved DCD ............................................................................ 20

4.7 Kliniske procedurer ved DCD ............................................................................ 20

4.8 Pårørendeomsorg og afskedsforløb .................................................................... 22

4.9 Et skøn over potentialet ved udvidet brug af DCD ............................................ 23

4.10 Organernes antal og kvalitet ved DCD ............................................................. 26

Etiske opmærksomhedspunkter ......................................................................... 29

5.1 Brug af lindrende medicin................................................................................... 29

5.2 Kriterier for konstatering af dødens indtræden .................................................. 30

5.3 Adskillelse mellem behandling og transplantation ............................................ 31

5.4 Etiske overvejelser ved de kliniske procedurer .................................................. 32

5.5 Pårørendeomsorg................................................................................................. 33

5.6 Oplysning og informeret samtykke .................................................................... 33

Implementering af DCD ...................................................................................... 36

6.1 Inden man går i gang på det enkelte hospital ..................................................... 36

6.2 Rapportering af DCD-forløb ............................................................................... 37

6.3 Evaluering af DCD .............................................................................................. 38

Baggrund for arbejdet med anbefalingerne ..................................................... 39

7.1 Arbejdsgruppe ..................................................................................................... 39

Bilag ....................................................................................................................... 41

Patientcases................................................................................................................... 41

Skema for konstatering af cirkulatorisk død................................................................ 47

Referencer ............................................................................................................. 48

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 459: Orientering om høring vedr. udkast til Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD), fra sundhedsministeren

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 4/56

Introduktion

Transplantation af større organer har været en mulighed i Danmark siden 1964, hvor

den første vellykkede nyretransplantation blev gennemført på Århus Kommunehospi-

tal. Frem til 1990 blev der i Danmark kun udtaget nyrer, bugspytkirtel og hornhinder

fra afdøde donorer, da øvrige organer, som f.eks. hjertet, ikke kunne sikres tilstrække-

lig tilførsel af ilt under forløbet fra konstatering af død til udtagelse af organer. Efter

de gældende regler dengang var der alene tale om donorer, som blev konstateret døde

efter uopretteligt ophør af åndedræt og hjertevirksomhed, populært kaldet ’hjerte-

død’.

Med indførelsen i 1990 af et yderligere dødskriterium - om uopretteligt ophør af al

hjernefunktion, såkaldt ’hjernedød’ - blev det muligt at transplantere flere organer,

herunder også hjerte, lunge og lever, da cirkulation og dermed ilttilførslen til donor-

organer kunne opretholdes hos den afdøde gennem behandling med respirator og

kredsløbsunderstøttende medicin, frem til udtagelse af organer under kontrollerede

forhold. Den første danske hjertetransplantation blev foretaget i oktober 1990 på

Rigshospitalet. Siden da har transplantation af større organer fra afdøde udelukkende

fundet sted, når en donor er konstateret hjernedød.

Donation af hornhinder efter ’hjertedød’ er fortsat i Danmark siden 1990, da hornhin-

der ikke på samme måde er afhængig af ilttilførslen. Derudover foretages også dona-

tion af nyrer eller en del af leveren fra levende donorer.

Den faglige udvikling på området betyder, at der i dag er bedre muligheder for at an-

vende større organer fra donorer, som ikke kan konstateres hjernedøde, men hvor dø-

den konstateres efter det traditionelle dødskriterium med uopretteligt ophør af ånde-

dræt og hjertevirksomhed, det såkaldte ’hjertedødskriterie’.

Fremadrettet vil vi dog undlade at anvende betegnelserne ’hjertedød’ og ’hjertedøds-

kriterium’ til at betegne død, der konstateres ved uopretteligt ophør af åndedræt og

hjertevirksomhed, da det er misvisende, fordi døden indtræder ved ophør af blodcir-

kulationen, og ikke fordi hjertet dør. Tidligere har betegnelsen ’Nonheart-Beating

Donor’ også været anvendt, men er heller ikke præcis.

Det er derfor mere præcist at tale om ’kredsløbsdød’ eller ’cirkulatorisk død’, hvorfor

vi fremadrettet ved donation af større organer fra personer, der er konstateret døde ef-

ter uopretteligt ophør af åndedræt og hjertevirksomhed, vil anvende betegnelsen

do-

nation efter cirkulatorisk død

(DCD). Tilsvarende kan den internationalt accepterede

betegnelse

donation after brain death

(DBD) anvendes til at betegne donation efter

død konstateret ved uopretteligt ophør af al hjernefunktion.

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 459: Orientering om høring vedr. udkast til Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD), fra sundhedsministeren

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 5/56

Ved udvidet anvendelse af DCD er der således ikke tale om, at der indføres nye døds-

kriterier eller nye grundlæggende principper for donation. Samtidig vil de personer

der efter deres død kan give organer ved DCD, være patienter med svære og dødelige

skader i hjernen, ligesom ved DBD. Potentielle DCD-donorer er således ikke en helt

ny patientgruppe.

Den væsentligste grund til at udvide anvendelsen af DCD i Danmark er, at det kan

betyde, at flere potentielle donorer kan give organer, og at antallet af organer tilgæn-

gelig til transplantation dermed kan øges i en situation med fortsat mangel på organer

til transplantation.

Stadig flere lande har udvidet anvendelsen af DCD. Den 30. april 2019 blev der ind-

gået en bred politisk aftale om styrkelse af transplantationsområdet i Danmark, med

fokus på bl.a. potentialet i udvidelse af DCD

(1)

Denne rapport beskriver Sundhedsstyrelsens faglige anbefalinger for, hvordan brugen

af DCD kan udvides i Danmark til også at omfatte andre organer end hornhinder, og

dermed udvide potentialet for donation ud over de rammer der for nuværende er i for-

hold til donation efter hjernedød. Formålet med rapporten er at sikre en national

ramme for udvidelse af DCD i Danmark med understøttelse af høj kvalitet og ensar-

tede procedurer på tværs af landet.

Donation af hornhinder, som allerede i dag kan doneres efter uopretteligt ophør af ån-

dedræt og hjertevirksomhed, vil ikke blive berørt i denne rapport.

I forlængelse af anbefalingerne vil den Nationale Guideline for Organdonation

(2)

blive revideret. Guidelinen, er et praktisk hjælpeværktøj til sundhedspersonalet i for-

bindelse med organdonationsforløb. Anbefalingerne skal også suppleres af faglige

vejledninger om blandt andet de kirurgiske procedurer samt lokale instrukser med be-

skrivelse af praktiske forhold på de hospitaler, der skal implementere den udvidede

anvendelse af DCD.

Anbefalingerne er udarbejdet af Sundhedsstyrelsen med rådgivning fra faglige ek-

sperter (se afsnit 7.1) og fra Dansk Center for Organdonation. Anbefalingerne har

været i en bred offentlig høring i efteråret 2022 og bidrag herfra er indarbejdet hvor

relevant. Udarbejdelsen af anbefalingerne har været forsinket pga. opgaver i forbin-

delse med håndtering af covid-19.

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 459: Orientering om høring vedr. udkast til Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD), fra sundhedsministeren

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 6/56

Baggrund

I Danmark og i resten af verden overstiger behovet for organer til transplantation til

stadighed antallet af organer, som er til rådighed fra både afdøde og levende donorer.

Igennem de seneste 10-15 år har der i Danmark kontinuerligt været 400-500 patienter

aktivt på venteliste til transplantation. Langt de fleste, som er på venteliste til trans-

plantation, er patienter med kronisk nyresvigt.

I forlængelse af National Handlingsplan for Organdonation fra 2014

(3)

har der været

et vedvarende fokus på initiativer, som kan medvirke til at øge antallet af transplanta-

tioner og nedbringe antallet af patienter på venteliste til et nyt organ. Dansk Center

for Organdonation varetager i samarbejde med landets hospitaler og Sundhedsstyrel-

sen en vedvarende indsats for at sikre en optimal anvendelse af det nuværende poten-

tiale blandt hjernedøde donorer. Indsatsen har øget antallet af afdøde donorer fra 65 i

2008 til 124 i 2020 og 105 i 2021. Indsatsen har således bidraget til, at stadig flere or-

ganer er tilgængelige til transplantation, og i 2021 blev 348 patienter transplanteret i

Danmark med organer fra både danske og udenlandske donorer.

For at øge antallet af nyrer til transplantation er der desuden iværksat indsatser for at

forbedre mulighederne for donation af nyrer fra levende donorer, herunder etablering

af et udvidet program for udveksling af donornyrer inden for det eksisterende nordiske

samarbejde, det såkaldte ”ScandiaTransplant kidney Exchange Program” (STEP)

(4)

samt etableringen af den nationale vurderingsenhed ”Dansk Center for Anonym Le-

vende Nyredonation” for at fremme brugen af anonym nyredonation fra levende do-

norer

(5)

. I perioden 2019-2021 har 15 danskere modtaget en nyre igennem STEP og

ved udgangen af 2021 havde ”Dansk Center for Anonym Levende Nyredonation” haft

ni henvendelser og én donation var blevet foretaget.

Siden 2020 har det desuden igen været muligt i Danmark at forældre til leversyge

børn kan donere en del af deres lever til barnet

(6)

. Således var der i 2021 68 patienter

som fik en nyre fra en levende donor, og en enkelt som fik en leverdel fra en levende

donor.

DCD er således ét blandt flere initiativer, der skal medvirke til at øge donorpotentia-

let i Danmark, så der bliver flere donororganer til brug for transplantation, og så flere

uhelbredeligt syge på venteliste får mulighed for at overleve med et nyt organ.

I arbejdet med ”National Handlingsplan for Organdonation” fra 2014 var der bred

enighed om, at der på daværende tidspunkt ikke var potentiale i udvidelse af donation

efter cirkulatorisk død. Siden har de faglige muligheder på området dog udviklet sig

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 459: Orientering om høring vedr. udkast til Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD), fra sundhedsministeren

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 7/56

betydeligt, så stadigt flere organer fra afdøde i dag kan anvendes til transplantation

med gode resultater. Således er det nu muligt at optimere udtagne organer i såkaldte

perfusionsmaskiner, inden de bliver transplanteret. Der er desuden sket en generel

udvikling på organdonationsområdet. En lever udtaget fra en afdød donor kan splittes

i to dele, så to patienter får gavn af én donorlever, og de tekniske muligheder for le-

vende organdonation er generelt blevet væsentligt styrket med brug af skånsom ki-

rurgi m.v. Endelig har ny lovgivning fra juli 2019 åbnet mulighed for, at der i forbin-

delsen med organdonation kan udføres forskning, som kan forbedre transplantations-

resultaterne.

Udenlandske erfaringer i de senere år viser forbedrede resultater med anvendelse af

organer fra donorer, som er konstateret døde efter uopretteligt ophør af åndedræt og

hjertevirksomhed, altså

donation efter cirkulatorisk død

(DCD). Udviklingen har

gjort, at kvaliteten af de transplanterede organer efter DCD stort set er på niveau med

kvaliteten af organer transplanteret efter uopretteligt ophør af al hjernefunktion

(DBD).

Siden 1995 har der internationalt været anvendt en opdeling af DCD i forskellige ka-

tegorier, den såkaldte ’Maastricht-klassifikation’

(7)

, som er betinget af, hvor i et for-

løb donor dør.

Den faglige udvikling på området, med øget anvendelse af DCD i en række lande,

har medført en løbende revidering af klassifikationen, senest i 2013

(8)

, som omfatter

følgende fire kategorier: I/ dødfundet, II/ overværet hjertestop, III/ ophør af livsun-

derstøttende behandling, og IV/ hjertestop hos hjernedød.

Ud over klassifikation efter hvor i forløbet donor er død, så arbejdes der også med en

opdeling af DCD i to hovedtyper:



ukontrolleret DCD, som omfatter I/, II/ og dele af IV/

kontrolleret DCD, som omfatter III/ og dele af IV/

Ved kontrolleret DCD gennemføres organdonation, efter man afslutter livsforlæn-

gende behandling hos en patient, hvor al videre behandling er udsigtsløs, og hvor pa-

tienten dør af hjerte- og respirationsstop. Der er således tale om kontrolleret DCD,

Maastricht-klassifikation III

(8)

Ved ukontrolleret DCD gennemføres organdonation fra patienter, hvor hjerte- og re-

spirationsstop optræder uventet. I denne gruppe indgår både patienter som indbringes

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 459: Orientering om høring vedr. udkast til Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD), fra sundhedsministeren

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 8/56

til hospital med hjerte- og respirationsstop, samt patienter, hvor hjerte- og respirati-

onsstop optræder uventet under indlæggelse på hospital. Her er der tale om Maa-

stricht-klassifikation I & II

(8)

De danske anbefalinger tager alene sigte på udvidet brug af DCD i en situation, hvor

det lægefagligt vurderes, at videre behandling er udsigtsløs, og det er besluttet at af-

slutte livsforlængende behandling, som det også er praksis ved donation efter hjerne-

død. De nationale anbefalinger handler derfor om kontrolleret DCD jfr. ovenstående

klassifikation.

I dag vil der være patienter med svære og dødelige skader i hjernen, som enten selv

eller gennem deres pårørende har udtrykt ønske om at donere større organer efter de-

res død, men som ikke får mulighed for det efter den gældende praksis, fordi hjerne-

døden ikke kan konstateres forud for ophør af åndedræt og hjertevirksomhed, idet der

– trods omfattende hjerneskade – fortsat kan være en beskeden blodtilførsel til hjer-

nen som gør, at døden ikke kan konstateres efter hjernedødskriteriet. I den aktuelle

praksis i Danmark vil disse patienter derfor ikke blive donorer, men vil få den livsfor-

længende behandling afsluttet ved frakobling fra respiratoren, hvorefter døden kon-

stateres efter kriterierne for cirkulatorisk død, altså ved ophør af åndedræt og hjerte-

virksomhed.

Ved udvidet brug af DCD i Danmark (kontrolleret DCD dvs. Maastricht-klassifika-

tion III) vil der således være tale om patienter med omfattende hjerneskader ved for

eksempel hjerneblødninger, blodprop i blodkar til hjernen, iltmangel efter hjertestop,

kvælning eller drukning samt skader efter trafikulykker m.v., som er uafvendeligt dø-

ende. Når den livsforlængende behandling afbrydes hos disse patienter, vil de således

dø som følge af skaderne i hjernen, også selvom de ikke kan konstateres døde efter

hjernedødskriteriet.

Stadig flere lande har udvidet brugen af DCD, og udvidet DCD blev i 2020 anvendt i

13 europæiske lande, se figur 1 nedenfor. Derudover anvendes udvidet DCD også i

blandt andet USA og i Australien.

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 459: Orientering om høring vedr. udkast til Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD), fra sundhedsministeren

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 9/56

DBD donorrate

DCD donorrate

mio. indbyggere fordelt på europæiske lande i 2020

(9)

DBD: Donation efter uopretteligt ophør af al hjernefunktion; DCD: Donation efter cirkulatorisk

død

Figur 1:

Antal afdøde donorer pr.

Især i Spanien, Storbritannien, Holland og Belgien udgør DCD en stor andel af de

samlede donationer fra afdøde. Fælles for disse lande er, at udvidet brug af DCD har

været praksis i mange år, og at DCD-raten er øget gennem årene.

Der har internationalt været fokus på, om udvidet brug af DCD tilsvarende kunne re-

ducere antallet af donationer fra hjernedøde donorer på grund af konvertering af do-

nationsforløb til DCD. I Dansk Center for Organdonations rapport fra 2018

(10)

kon-

kluderes dog på de internationale erfaringer, at udvidet brug af DCD ikke ser ud til

medføre færre donationer efter hjernedød.

Nordiske erfaringer

I et pilotprojekt gennemførte Norge i perioden 2014 - 2015 i alt otte forløb med DCD

af større organer på Oslo Universitetshospital. Herefter blev der udført yderligere ti

forløb med DCD, hvor tre af dem blev udført på andre hospitaler end Oslo Universi-

tetshospital. I alt blev der transplanteret otte levere og 32 nyrer efter DCD.

Den udvidede brug af DCD i Norge blev dog herefter sat på pause, blandt andet fordi

der fra læger, som ikke var involveret i pilotprojektet, blev rejst bekymringer om sik-

kerheden for dødens konstatering, og fordi der havde været en mangelfuld drøftelse i

fagkredse forud for implementeringen. Der blev herefter gennemført en større udred-

ning af området, som beskrevet i en rapport fra 2019, med fokus på både medicinske,

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 459: Orientering om høring vedr. udkast til Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD), fra sundhedsministeren

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 10/56

juridiske og etiske udfordringer

(11)

. På denne baggrund blev udvidet brug af DCD ta-

get i generel anvendelse i Norge i 2021

(12)

. Siden da er der gennemført to DCD forløb

i Norge

(13)

I Sverige gennemførtes i 2018 – 2019 et pilotprojekt med brug af DCD på seks ud-

valgte hospitaler, som medførte ti donationsforløb med 17 nyretransplantationer og

en lungetransplantation. Udvidet brug af DCD blev efterfølgende indført på de seks

hospitaler, der var en del af pilotprojektet, og planen er at flere hospitaler skal indføre

det. Siden efteråret 2019 er der blevet gennemført 68 DCD-forløb i Sverige

(13)

Data for transplantation har siden 2015 været opgjort separat for DBD og DCD i regi

af det nordiske samarbejde Scandiatransplant. Den seneste opgørelse herfra viser, at

der i første halvdel af 2022 blev gennemført i alt 33 DCD-forløb og 245 DBD-forløb

i de nordiske lande og Estland, med hovedparten (26) af DCD-forløbene i Sverige

(13)

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 459: Orientering om høring vedr. udkast til Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD), fra sundhedsministeren

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 11/56

Gældende regler

Reglerne om transplantation efter død følger af sundhedslovens § 53 og sundhedslo-

vens § 176, hvor døden kan konstateres på to måder:

- ved uopretteligt ophør af åndedræt og hjertevirksomhed, eller

- ved uopretteligt ophør af al hjernefunktion.

Det følger af sundhedslovens § 178 at dødens konstatering som udgangspunkt skal

foretages af en læge. Bestemmelserne er præciseret i vejledning om ligsyn, indberet-

ning af dødsfald til politiet og dødsattester m.v. fra 2006, og det følger bl.a. heraf at

døden i særlige situationer også kan konstateres af andre end læger, men kun ved

uopretteligt ophør af åndedræt og hjertevirksomhed. De procedurer som lægen skal

følge for med sikkerhed at fastslå hjernedød, er præciseret i bekendtgørelse om dø-

dens konstatering ved uopretteligt ophør af al hjernefunktion fra 2006

(14,15)

Det følger af Sundhedslovens § 53

(16)

at udtagelse af organer til ”behandling af syg-

dom eller legemsskade hos et andet menneske” dvs. til transplantation, kan foretages

hos personer der er døde på et sygehus, eller indbragt døde på et sygehus, såfremt af-

døde efter sit fyldte 15. år skriftligt har truffet bestemmelse herom, eller mundtligt

har udtalt sig for et sådant indgreb forud for sin død.

Pårørende til afdøde kan ikke modsætte sig indgrebet, hvis afdøde skriftligt har truffet

bestemmelse herom, medmindre afdøde har bestemt, at beslutningen er givet under

forudsætning af de pårørendes accept. Er afdøde under 18 år, må indgrebet dog kun

foretages, såfremt forældremyndighedens indehaver giver samtykke, uanset afdødes

egen tilkendegivelse.

Hvis der ikke er tilkendegivelse fra afdøde imod indgrebet kan afdødes nærmeste

give samtykke til indgrebet. Efterlader afdøde sig ingen nærmeste, må indgrebet ikke

foretages.

Samtykket til organdonation efter gældende lov forudsætter ikke, at den enkelte tager

stilling til bestemte kriterier for død, som følger af lovgivning, eller at den enkelte ta-

ger stilling til bestemte procedurer i forbindelse med udtagning af organer. Samtykket

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 459: Orientering om høring vedr. udkast til Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD), fra sundhedsministeren

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 12/56

er udelukkende et samtykke til selve udtagningen af organer med henblik på donation

efter sin død.

Det følger af bestemmelser i sundhedslovens § 53 og § 208, at organdonation og

transplantation kun kan foretages på sygehuse godkendt hertil af Sundhedsstyrelsen.

Reglerne for samtykke til organdonation, herunder også reglerne for samtykke til

transplantationsrelateret forskning, er yderligere præciseret i vejledning om samtykke

til transplantation fra afdøde personer og til transplantationsrelateret forskning fra

2019

(17)

Det følger af reglerne, at organdonation efter en persons død kan ske ved, at personen

forud for sin død og efter det fyldte 15. år enten skriftligt har tilkendegivet sin hold-

ning til organdonation eller mundtligt har udtalt sig for et sådant indgreb. Afdødes til-

kendegivelse skal i øvrigt ikke kunne anses for tilbagekaldt eller ugyldig. Der findes

umiddelbart ingen formkrav til tilkendegivelsesform, men nedenstående tre ligevær-

dige måder er de mest almindeligt forekomne, og er beskrevet i Sundhedsstyrelsens

vejledning:



Ved at personen tilmelder sig Organdonorregisteret, hvilket kan gøres via

www.sundhed.dk

Ved at personen udfylder og bærer et donorkort på sig, eller

Ved at personen tilkendegiver sin holdning over for sine nærmeste pårørende.

Såfremt behandling vurderes at være udsigtsløs, skal lægen forud for behandlingsop-

hør undersøge den pågældende patients og/eller de pårørendes eventuelle tilkendegi-

velser vedrørende organdonation, så det sikres, at organdonation kan finde sted, så-

fremt de nødvendige betingelser for samtykke er til stede.

Lægen skal først undersøge, om der er registreret en tilkendegivelse i Organdonorre-

gisteret. Dette sker gennem henvendelse til transplantationscentrene. Foreligger der

ikke en registreret tilkendegivelse i Organdonorregistret, skal det undersøges, om af-

døde er i besiddelse af et donorkort. Foreligger der ikke en skriftlig tilkendegivelse

fra afdøde, skal det undersøges fra nærmeste pårørende, om afdøde mundtligt har til-

kendegivet sin holdning hertil. Foreligger der ikke skriftlig eller mundtlig tilkendegi-

velse fra afdøde eller må der i øvrigt antages at være tvivl om afdødes vilje, er organ-

donation kun en mulighed, såfremt afdødes nærmeste pårørende har givet udtrykke-

ligt samtykke til indgrebet.

Endelig følger det af gældende regler, at

den

læge, der er ansvarlig for at foretage

transplantationsindgrebet og eventuelt forskningsindgrebet, ikke må være den læge,

der har behandlet donor under dennes sidste sygdom eller har konstateret personen

død

(17)

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 459: Orientering om høring vedr. udkast til Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD), fra sundhedsministeren

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 13/56

Donation efter cirkulatorisk død

Ved en udvidet anvendelse af DCD i Danmark er det vigtigt at afdække blandt andet

forhold vedrørende konstatering af døden, procedurer for donation, og omsorg for de

pårørende.

I det følgende beskrives DCD med udgangspunkt i et forløb med en potentiel donor

indlagt på intensiv afdeling med en svær hjerneskade.

Langt de fleste menneskers død konstateres ved uopretteligt ophør af åndedræt og

hjertevirksomhed, dvs. cirkulatorisk død. Efter konstatering af cirkulatorisk død vil

man efterfølgende kunne konstatere, at der er også er uopretteligt ophør af al hjerne-

funktion, da det følger af den cirkulatoriske død, at der ikke kommer blod til hjernen,

når cirkulationen stopper.

På samme måde vil en person, som konstateres død efter kriteriet om uopretteligt op-

hør af al hjernefunktion, dvs. hjernedød, ikke have åndedræt eller hjertevirksomhed

umiddelbart efter ophør af respiratorbehandlingen, da funktion af hjernestammen er

en forudsætning for vejrtrækning og hjerteaktivitet.

Ved konstatering af hjernedød er personen død, fordi hjernen har fået så stor skade, at

der ikke længere kan komme blod og dermed ilt til hjernen. Er man hjernedød, kan

visse kropsfunktioner opretholdes ved hjælp af en respirator og medicin som under-

støtter vejrtrækning og kredsløb, hvor kunstig iltning af blodet og understøttet hjerte-

funktion sikrer iltforsyning til kroppens organer, så deres funktion bevares i en peri-

ode indtil udtagelse med henblik på donation.

For at kunne konstatere, at hjernedøden er indtrådt, kræver det efter gældende regler,

at to læger, med minimum en times mellemrum, foretager de kliniske undersøgelser

af hjernefunktionen.

Den ene skal være den læge, som har behandlet patienten i den

sidste tid, den anden skal være speciallæge i neurokirurgi, neuromedicin eller klinisk

neurofysiologi

(15)

Desuden skal årsagen til hjernelidelsen være kendt, være af struk-

turel natur, utilgængelig for behandling og fastslået som dødelig, og andre, eventuelt

blot medvirkende årsager til bevidstløshed og reaktionsløshed, skal være udelukket.

Hvis der ved de kliniske undersøgelser konstateres bortfald af alle hjernestammens

reflekser, betyder det at al hjernefunktion er ophørt, og at hjernen er død

(15)

. Procedu-

rer vedrørende konstatering af hjernedød understøttes af tjeklister i den Nationale

Guideline for Organdonation

(2,18)

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 459: Orientering om høring vedr. udkast til Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD), fra sundhedsministeren

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 14/56

Efter den aktuelle praksis vil nogle potentielle donorer, som ikke under nogen om-

stændigheder kan overleve deres store hjerneskade, ikke kunne konstateres døde efter

hjernedødskriteriet, fordi der, trods den omfattende hjerneskade, stadig er blodforsy-

ning til hjernen så længe respiratorbehandlingen fortsætter, hvorved hjerte og blod-

forsyning holdes kunstigt i gang. Sådanne patienter vil dog kunne blive donorer ved

en udvidet brug af DCD, da cirkulatorisk død efter ophør af respiratorbehandling vil

kunne konstateres før hjernedød.

Forløbsbeskrivelsen på næste side illustrerer det overordnede forløb for DCD, og

hvor forløbet adskiller sig fra DBD. Ved både DBD og DCD er udgangspunktet at

patienten er indlagt på intensiv afdeling med en svær hjerneskade. Formålet med be-

handlingen vil initialt være overlevelse, men på et tidspunkt i forløbet kan det vise

sig, at sygdommen eller skaden er så alvorlig, at behandlingen viser sig udsigtsløs,

dvs. uden gavn for patienten, hvorfor det besluttes at stoppe den livsforlængende be-

handling.

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 459: Orientering om høring vedr. udkast til Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD), fra sundhedsministeren

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 15/56

Figur 2: Forløbsbeskrivelse af donation efter både DCD og DBD

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 459: Orientering om høring vedr. udkast til Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD), fra sundhedsministeren

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 16/56

Er sygdom eller skade så alvorlig, at fortsat behandling ikke gavner patienten, vil det

efter grundig lægefaglig vurdering og drøftelse med de pårørende blive besluttet at

stoppe den livsforlængende behandling. Beslutning om ophør af livsforlængende be-

handling varetages med stor rutine på landets intensivafdelinger, og træffes af de be-

handlende speciallæger og i et tæt teamsamarbejde mellem flere specialer.

Til vejledning af lægerne findes der følgende vejledninger

(19)

og konkrete retningslin-

jer

(20,21)

, som beskriver ophør af livsforlængende behandling uafhængigt af eventuel

organdonation. Her understreges det blandt andet, hvor afgørende det er, at de pårø-

rende forstår, hvad der skal ske og forstår rationalet bag beslutningen. De pårørende

skal derfor informeres om, hvordan ophøret af den livsforlængende behandling kom-

mer til at foregå, og de skal orienteres løbende om forløbet.

Efter beslutning om ophør af livsforlængende behandling hos den uafvendeligt dø-

ende patient, skal det afklares, hvorledes den sidste tid skal tilrettelægges. Herunder

skal det også afklares, om den døende patient er en potentiel donor.

Hvis donation er en mulighed, kan det være nødvendigt at fortsætte en del af den livs-

forlængende behandling for at bevare organernes funktion, indtil det er afklaret, om

donation ønskes gennemført og om organerne er egnede hertil. Transplantationscen-

tret kontaktes med henblik på at undersøge, hvorvidt patienten er registreret i Organ-

donorregisteret.

Hvis der er givet samtykke til donation, enten i Organdonorregisteret eller gennem de

pårørende, foretager hospitalet en række undersøgelser for at afklare om patientens

organer er egnede til donation. Der tages blodprøver for at bestemme vævstypen, som

bruges til at matche donor og modtager. Der kan også foretages undersøgelser af or-

ganerne for at se, om de er velfungerende.

Hvis der ikke er samtykke til organdonation eller organerne vurderes uegnede til do-

nation, afbrydes al livsforlængende behandling. Lindrende behandling fortsætter og

dødens indtræden afventes.

Disse procedurer vil være ens i forbindelse med både DBD og DCD.

Såfremt patienten er potentiel donor, undersøges først muligheden for DBD, dvs.

det vurderes om hjernedødskriteriet kan være en mulighed, og kun hvis det ikke er

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 459: Orientering om høring vedr. udkast til Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD), fra sundhedsministeren

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 17/56

muligt fortsættes forløbet som et DCD-forløb. Frem til denne beslutning adskiller

forløbene sig ikke fra hinanden.

I et DCD-forløb vil behandling med det formål at opretholde kroppens funktioner

via respirator og anden intensiv behandling således også fortsættes i den tid der går

med at gøre klar til selve organdonationen. Efter ophør af den livsforlængende be-

handling og frem til dødens konstatering vil organerne typisk blive udsat for en

nedsat blod- og iltforsyning, hvilket kan skade organerne og dermed deres potenti-

ale for transplantation.

Ved udvidelse af brugen af DCD i Danmark anbefales det, at der fastsættes en mak-

simal grænse på tre timer fra ophøret af livsforlængende behandling og frem til

konstatering af cirkulatorisk død, som forudsætning for gennemførelse af DCD. Så-

fremt døden indtræder efter de tre timer, bør der således afstås fra brug af organer

til donation, ud fra et forsigtighedsprincip i forhold til muligheden for organskade.

Baggrunden for valget af en øvre grænse er, at organer, der potentielt skal bruges til

transplantation, under et DCD-forløb kan være udsat for varierende grad af iltman-

gel uden nedkøling, såkaldt ’varm iskæmi’, som kan skade organet. Generelt vides

det, at organer som lever og hjerte kan tåle op til 20-30 minutters iskæmi, lunger og

bugspytkirtel kan tåle op til 60 minutters iskæmi mens nyrerne kan tåle op til 90-

120 minutters iskæmi. Ved fastsættelse af en tre timers grænse kan det derfor godt

ske, at man i nogle tilfælde må opgive planen om donation allerede efter en time,

hvis der er tegn på, at organerne allerede har taget for meget skade.

En række studier har vist, at ex vivo perfusion af organer til transplantation kan

bedre funktionen og formodentligt bidrage til en mere individualiseret selektion af

egnede organer

(22).

På den baggrund er det muligt, at tidsgrænsen kan øges på et se-

nere tidspunkt.

Det er samtidigt vigtigt, at de pårørende grundigt informeres om, at organdonation

ikke vil være en mulighed, hvis døden ikke indtræder inden for den fastsatte tid,

samt at det kan være nødvendigt at afbryde donationsforløbet allerede før de tre ti-

mer, hvis der er tegn på at organerne på grund af svært nedsat blod- og iltforsyning

kan have lidt så stor skade, at de ikke længere er egnede til transplantation.

Ved både DBD- og DCD-forløb er det vigtigt, at de pårørende sikres god tid og ro til

at modtage information om donationsforløb, til at stille spørgsmål, til at planlægge

hvordan der skal tages afsked og til at forberede eventuelle afskedsritualer eller cere-

monier. Det giver desuden personalet tid og ro til at planlægge forløbet vedrørende

såvel omsorgen for patienten og de pårørende som procedurerne under donationsfor-

løbet.

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 459: Orientering om høring vedr. udkast til Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD), fra sundhedsministeren

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 18/56

Uanset om en patient skal være organdonor, skal den lindrende og beroligende del af

behandlingen fortsætte, selvom den livsforlængende behandling afbrydes, idet patien-

ten er uafvendeligt døende. Dette gælder indtil patienten kan konstateres død.

Når tidspunkt, sted og procedurer for ophør af livsforlængende behandling er fastsat,

skal dette drøftes med de pårørende. De pårørende informeres om, hvordan ophøret

af den livsforlængende behandling kommer til at foregå, herunder:



at de kan vælge at være til stede frem til konstatering af døden,

hvad der kommer til at ske, og hvad de kan forvente at se,

at det ikke med sikkerhed kan loves, at patienten kommer til at donere,

at der gives lægemidler som lindrende behandling,

at denne lindrende behandling fortsætter uændret, uanset om mulighed for

donation ikke længere er til stede,

at der kan være mange mennesker på stuen, og at der vil være kommunika-

tion indbyrdes mellem dem,

at der inden ophør af behandling kan foretages forskellige forberedelser til

donoroperationen, fx blodprøver og skanninger, for at finde ud af hvilke or-

ganer, der kan doneres samt evt. anlæggelse af sheaths med henblik på at for-

berede perfusion,

at ekstubation og konstatering af død vil foregå enten på patientstuen eller

operationsstuen, afhængig af hvordan det enkelte hospital er organiseret i for-

hold til intensiv og operationsgang,

at afdøde bliver kørt til operationsstuen til donoroperation med henblik på di-

rekte udtagning af organer eller etablering af lokal perfusion af de organer,

der skal doneres for bedst at bevare disse.



De danske kriterier for både cirkulatorisk død og hjernedød jfr. sundhedslovens § 176

- uopretteligt ophør af åndedræt og hjertevirksomhed eller uopretteligt ophør af al

hjernefunktion - følger Verdenssundhedsorganisationen, WHO’s definition af døden

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 459: Orientering om høring vedr. udkast til Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD), fra sundhedsministeren

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 19/56

som en tilstand med "permanent tab af bevidsthed og alle hjernestammefunktioner

som følge af

enten

irreversibelt tab af cirkulation

eller

cerebral katastrofe"

(23)

Dødsprocessen starter når, cirkulationen til hjernestammen ophører. Reaktionerne fra

hjernestammen ophører mindre end et minut herefter. Hos den uafvendeligt døende

patient er denne tilstand permanent (en tilstand som ikke

vil blive

ændret) og efterføl-

ges hurtigt og uundgåeligt af en uoprettelig tilstand (en tilstand som ikke

kan

æn-

dres).

I meget sjældne tilfælde kan cirkulationen genetableres spontant efter hjertestop, så-

kaldt autoresuscitation, hvor hjertet uden ydre stimuli begynder at pumpe igen. For

med sikkerhed at kunne konstatere døden i forbindelse med DCD, må man derfor

være sikker på, at der ikke kan forekomme autoresuscitation. Autoresuscitation se-

nere end fem minutter efter hjertet er ophørt med at slå er aldrig blevet beskrevet i

faglige rapporter m.v. hos patienter, der er uafvendeligt døende, og hvor respiratorbe-

handling og anden livsforlængende behandling stoppes

(24-27)

. Det er baggrunden for at

en lang række lande, herunder Holland, Frankrig, Spanien, Belgien, Tjekkiet, Israel,

Letland, Litauen, Polen, Storbritannien, Sverige, Norge og Schweiz har fastlagt en så-

kaldt ’no touch’-periode på fem minutter

(28)

’No touch’-perioden i forbindelse med DCD beskriver det tidsrum, der skal gå fra ån-

dedrættet og hjertevirksomheden ophører, til man konstaterer dødens indtræden efter

hjertedødskriteriet. I forbindelse med udvidet anvendelse af DCD i Danmark anbefa-

les det tilsvarende, at konstatering af død i forbindelse med DCD afventes i mindst

fem minutter fra ophørt åndedræt og hjertevirksomhed, mens man observerer for evt.

spontan genetablering af cirkulationen.

Forudsætningen for konstatering af død, når livsforlængende behandling afbrydes og

DCD er mulig, kan sammenfattes således:



Patientens tilstand fører uafvendeligt til døden, og den livsforlængende be-

handling er ophørt. Det er dokumenteret, at der ikke må gennemføres hjerte-

lungeredningsforsøg.

Vejrtrækning og hjertevirksomhed er ophørt.

Det er ikke længere muligt for hjertet spontant at genetablere cirkulationen

(autoresuscitation).



SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 459: Orientering om høring vedr. udkast til Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD), fra sundhedsministeren

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 20/56

Ved udvidet anvendelse af DCD i Danmark anbefales det, at døden konstateres ved

en klinisk undersøgelse, som bekræfter at åndedræt og hjertevirksomhed er ophørt,

og viser, at hjernestammen er ophørt med at fungere.

Følgende betingelser skal være opfyldt:



Legemstemperaturen er ≥ 35 grader.

Der er gået minimum 5 minutter fra cirkulationsstop (’no touch’-periode)

uden, at der er observeret spontan genetablering af åndedræt eller hjertevirk-

somhed. Tidspunktet for cirkulationsstop defineres som det tidspunkt, hvor

der ikke længere er pulsatilt flow på en velfungerende intraarteriel trykmåler.

I ’no touch’-perioden må der ikke foretages intervention på patienten.

Der foreligger en beslutning om, at forsøg på resuscitation (hjerte-lungered-

ning) eller andet aktivt forsøg på at genetablere blodforsyningen til hjernen er

formålsløst.



Når ovenstående betingelser er opfyldt, kan døden konstateres ved en klinisk under-

søgelse, der med stetoskopi af hjerte og lunger bekræfter fravær af åndedræt og hjer-

tevirksomhed, og som bekræfter fravær af reflekser, som udgår fra hjernestammen,

herunder ophævede pupilreflekser for lys, ophævede reaktioner på berøring af horn-

hinden samt manglende svælg-reflekser.

Tidspunktet for den kliniske undersøgelses afslutning anføres som tidspunktet for dø-

dens indtræden.

Undersøgelsen skal foretages af en speciallæge i anæstesiologi. Som det også er til-

fældet ved donation efter hjernedød, må den læge, der er ansvarlig for transplantati-

onsindgrebet, ikke være den samme som har behandlet donor under dennes sidste

sygdom eller har konstateret døden

(17)

Dansk Neurokirurgisk Selskabs Hjernedødsudvalg har udarbejdet et skema for kon-

statering af cirkulatorisk død (se bilag). Speciallægen i anæstesi udfylder skemaet og

dødsattestens side 1. Skemaet skal indgå i journalen.

De procedurer, som kan foretages før dødens indtræden, adskiller sig ikke fra

procedurerne i forbindelse med donation efter hjernedød. Der vil blive lavet undersø-

gelser for at afgøre hvilke organer, der er egnede til transplantation og indtil det er

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 459: Orientering om høring vedr. udkast til Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD), fra sundhedsministeren

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 21/56

afklaret, vil den organbevarende behandling fortsætte med det formål at opretholde og

optimere organfunktionen.

Når patienten er konstateret død, udføres forskellige procedurer, før donoroperatio-

nen indledes. Baggrunden for de forskellige procedurer er at sikre den bedst mulige

kvalitet og funktion af de donerede organer. Der er forskel på, i hvilket omfang de

forskellige organer tåler at være uden blod- og iltforsyning efter cirkulationens ophør.

Erfaringer fra udlandet viser, at nyrer og lunger tåler en kort periode uden blod- og

iltforsyning. Disse organer skal derfor blot udtages hurtigst muligt efter, at døden er

konstateret, og det er i så fald ikke nødvendigt at genetablere blod- og iltforsyning.

For leverens og hjertets vedkommende viser erfaringer imidlertid, at der med fordel

kan tilføres blod og ilt til organerne før udtagning for at disse organer kan transplan-

teres med et godt resultat.

På den baggrund anvendes der internationalt følgende procedurer:



Rapid procurement (RP)

Normoterm regional perfusion (NRP)

Rapid procurement (RP)

Ved denne procedure flyttes donor til operationsstuen og organerne udtages hurtigst

muligt, idet de under udtagningsproceduren perfunderes med en kold, organbeva-

rende opløsning.

Normoterm regional perfusion (NRP)

Ved denne procedure tilføres ilt til organerne inden udtagning. For at sikre dette gen-

etableres blodforsyningen lokalt eller regionalt til de organer, der skal bruges ved

transplantation. Forinden aflukkes blodforsyningen til hjernen for at fastholde det

uoprettelige ophør af hjernefunktioner.

Det sker på et tidspunkt, hvor der ikke er

cirkulation til hjernen.

Der anvendes kendt apparatur, som er almindeligt brugt i in-

tensiv regi til perfusion.

Der er omfattende praktiske, videnskabelige og etiske erfaringer internationalt med

begge procedurer. Se afsnit 5.4 for de etiske overvejelser ved de kliniske procedurer.

Selvom svenske undersøgelser viser, at der hviler et pres på personalet, når RP an-

vendes, fordi donoroperationen skal iværksættes hurtigst muligt efter konstateringen

af dødens indtræden

(29)

, så viser erfaringerne også, at pårørende til donorer, der har

givet organer efter RP-proceduren, ikke synes, at forløbet er mere stressfyldt sam-

menlignet med forløbet for pårørende til donorer, hvor NRP-proceduren er anvendt.

Det afgørende for de pårørende er, at de er grundigt informerede

(30)

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 459: Orientering om høring vedr. udkast til Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD), fra sundhedsministeren

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 22/56

I Sverige anvendte man indledningsvist kun RP men har nu udvidet med NRP. I

Norge anvender man udelukkende NRP. Det anbefales at både RP og NRP bør være

muligt at anvende i Danmark.

Figur 3: Tidslinje over et DCD forløb

For de pårørende er et donationsforløb også et afskedsforløb, og dette skal varetages

med stor opmærksomhed i DCD-processen. Omsorgen for de pårørende vil på de fle-

ste områder ligne den sædvanlige og kendte omsorg i et afskedsforløb. Der er dog

områder, der kræver en særlig opmærksomhed, når patienten skal være organdonor.

Der skal for hvert enkelt DCD-forløb lægges en plan, som familien skal informeres

om og guides igennem. For at kunne varetage samtaler med pårørende om DCD er

det vigtigt at kende til hvert enkelt led i donationsforløbet. Opgaven skal derfor vare-

tages af særligt uddannet personale.

Indledningsvis er der behov for tydelig kommunikation omkring, at beslutningen om

at ophøre den livsforlængende behandling er uafhængig af en eventuel beslutning om

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 459: Orientering om høring vedr. udkast til Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD), fra sundhedsministeren

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 23/56

organdonation. Det skal sikres, at pårørende kan være sammen med deres døende fa-

miliemedlem i det omfang, de ønsker det. Et DCD-forløb strækker sig over mange ti-

mer, og de pårørende skal vejledes i forhold til hvornår, hvordan og hvor, de kan tage

afsked med den døende.

I de tilfælde, hvor det er relevant, og de pårørende ønsker det, skal de informeres om

de indgreb og tiltag, der vil blive foretaget med henblik på organbevarelse. Pårørende

til afdøde der har doneret ved et DCD-forløb skal tilbydes samme mulighed for op-

følgning, som pårørende til afdøde, som har doneret ved et DBD-forløb.

Helt overordnet er en potentiel donor en patient med store skader i hjernen, som vil

føre til, at patienten dør. Det kan være patienter, som indlægges med store hjerne-

blødninger eller patienter, som har fået behandling i forbindelse med et længereva-

rende hjertestop, men hvor hjernen har været uden ilt i længere tid og af den grund

har taget skade i et omfang, så der er risiko for, at patienten dør.

Respiratorbehandling på en intensivafdeling er en forudsætning for organdonation.

I den akutte situation, hvor patienten er bevidstløs og ikke selv er i stand til at trække

vejret tilstrækkeligt, og hvor omfanget af skaden i hjernen stadig er usikker, skal pati-

enten respiratorbehandles, først og fremmest for at afklare, hvilke behandlingsmulig-

heder der er med henblik på overlevelse. Behandlingsforløbet kan begynde allerede i

ambulancen eller i akutmodtagelsen på hospitalet.

Når videre behandling med henblik på overlevelse er udsigtsløs, kan organdonation

blive en mulighed. For at organdonation kan blive en mulighed, når patienten dør,

skal patienten forinden være tilkoblet en respirator på en intensivafdeling. Det gælder

for alle potentielle donorer uanset, hvilket dødskriterium man anvender til at erklære

patienten død.

Donorpotentialet ved udvidet brug af kontrolleret DCD i Danmark skal identificeres

blandt de patienter, som dør på hospitalet af deres skader i hjernen, men hvor hjerne-

dødskriteriet ikke kan opfyldes.

Der er ikke publiceret nyere udenlandske studier, som har undersøgt donorpotentialet

for kontrolleret DCD. I Sverige og Norge er DCD blevet indført på baggrund af pilot-

projekter, hvor man har gennemført et bestemt antal donationer og derefter evalueret

de gennemførte donationsforløb. Det betyder, at der endnu ikke foreligger undersø-

gelser derfra, som viser det reelle DCD-donorpotentiale, og i hvilket omfang potenti-

alet anvendes.

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 459: Orientering om høring vedr. udkast til Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD), fra sundhedsministeren

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 24/56

For nuværende kan der alene foretages et skøn over donorpotentialet i Danmark. I det

skøn kan data fra Organdonationsdatabasen indgå

(31)

. I Organdonationsdatabasen ind-

går de registrerede dødsfald på danske intensivafdelinger.

Organdonationsdatabasen 2021

Figur 4: Indberetninger til Organdonationsdatabasen fra intensivafdelingerne i 2021

I 2021 var der 592 tilfælde ud af i alt 2.000 dødsfald på landets intensivafdelinger,

hvor patienterne havde pådraget sig en dødelig skade i hjernen. 343 af disse patienter

opfyldte ikke betingelserne for at hjernedøden kunne konstateres. Disse patienter kan

udgøre et potentiale i forhold til udvidet brug af DCD.

En del af disse patienter vil dog ikke kunne blive donorer. Det kan enten være fordi,

de ikke er egnede som organdonorer som følge af sygdom, der gør organerne ueg-

nede til transplantation eller fordi, der ikke foreligger samtykke.

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 459: Orientering om høring vedr. udkast til Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD), fra sundhedsministeren

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 25/56

Det er transplantationscentrene, som ved en donorevaluering skal afgøre, om orga-

nerne er egnede til transplantation. Det gælder uanset, hvilket dødskriterium, der vil

blive anvendt. Erfaringerne fra transplantationscentrenes evaluering af de potentielle

hjernedøde donorer viser et stort frafald blandt de umiddelbare potentielle donorer,

hvilket der også vil være blandt de umiddelbare potentielle DCD-donorer.

Herudover skal der ved DCD være opfyldt et fastlagt tidskriterium for dødens indtræ-

den efter ophør af respiratorbehandling. Der findes ikke metoder, som med sikkerhed

kan forudse tidspunktet for dødens indtræden, og der vil derfor også være et større

frafald af potentielle DCD-donorer på grund af, at tidsgrænsen på de tre timer over-

skrides.

På baggrund af en samlet afvejning af antallet af realiserede DCD-donorer i de øvrige

europæiske lande, som har flere års erfaring med udvidet brug af DCD og de danske

erfaringer vedrørende frafald af potentielle hjernedøde donorer anses det for realistisk

at anslå, at ca. 10 % af de patienter, som dør af deres store skader i hjernen, og hvor

betingelserne for at anvende hjernedødskriteriet ikke er opfyldt, vil kunne donere or-

ganer efter kriteriet om uopretteligt ophør af åndedræt og hjertevirksomhed. Med det

nuværende potentiale svarer det til omkring 40 yderligere afdøde donorer årligt ved

fuld implementering.

Ved en gradvis implementering på få hospitaler må man dog forvente, at der indled-

ningsvist vil blive tale om forholdsvis få DCD-forløb.

Mulighederne for at optimere funktionen af de enkelte organer i perfusion/ventilati-

onsmaskiner, efter de er taget ud, men inden de transplanteres, har som nævnt tidli-

gere udviklet sig inden for de seneste år og kan medvirke til, at flere organer i fremti-

den kan anvendes til transplantation og dermed, at flere afdøde, herunder også cirku-

latorisk døde, vil kunne blive organdonorer.

I tabellen nedenfor ses det, hvor mange anvendte DCD-organdonorer, der har været i

Sverige siden implementering i 2019.

Tabel 1: Antal organdonorer i Sverige

Årstal

DBD donorer

2015

167

2016

185

2017

188

2018

172

2019

187

2020

163

2021

165

2022 (1. halvår)

DCD donorer

Total

167

185

188

182

191

174

192

106

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 459: Orientering om høring vedr. udkast til Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD), fra sundhedsministeren

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 26/56

DCD donorer i Sverige er altså steget fra at udgøre 2,1 % procent af de samlede or-

gandonorer i 2019 til 6,3 %, 14,1 % og 24,5 % i henholdsvis 2020, 2021 og den før-

ste halvdel af 2022. Der er således i Sverige set en gradvis stigning i antal DCD do-

norer. Det er ikke muligt at konkludere på 2022 endnu, men sammenligner man 2020

og 2021 lader det ikke til at stigningen i DCD donorer har medført et fald i hjerne-

døde donorer. Det skal bemærkes, at der samlet set har været et fald i donorer i 2020

og 2021 på grund af covid-19.

De internationale erfaringer viser, at antallet af transplantationer med organer fra af-

døde samlet set øges ved udvidet brug af DCD. Især antallet af nyre- og lungetrans-

plantationer kan øges, men i de senere år er også lever- og hjertetransplantationer

øget. Erfaringerne viser også, at kvaliteten af organer fra DCD-donorer i dag i stort

omfang er på niveau med organer fra hjernedøde donorer.

Organernes følsomhed over for iltmangel har en væsentlig betydning for, hvilke, og

dermed hvor mange organer, der kan anvendes fra den enkelte donor. Lunger og ny-

rer er mindre følsomme over for iltmangel end hjerte og lever. Derfor afhænger val-

get af procedurer for den organbevarende behandling, efter døden er konstateret, også

af hvilke organer, der påtænkes anvendt ved DCD.

I det følgende beskrives potentialet for de enkelte organer efter DCD.

4.10.1 Nyrer

I Danmark udføres ca. 185 nyretransplantationer årligt med nyrer fra afdøde donorer,

og antallet har været stigende de seneste år. Nyren er også det organ, hvor flest pati-

enter står på venteliste. Ved udgangen af 2021 stod 346 patienter således aktivt på

venteliste til en nyretransplantation. Forventningen er, at nyretransplantationsområdet

kan tilføres det største antal nye donororganer i forbindelse med DCD, når der sam-

menlignes med andre organer. Andelen af donornyrer fra DCD målt i forhold til det

samlede antal nyredonationer fra afdøde udgjorde i 2020 ca. 35 % i Spanien, 45 % i

Belgien, 35 % i Storbritannien, og 59 % i Holland (estimater baseret på data fra Inter-

national Registry in Organ Donation and Transplantation

(32)

Resultaterne af transplantation med nyrer fra donorer efter DCD er sammenlignelige

med resultaterne af transplantation efter DBD, både hvad angår patientoverlevelsen

og levetiden af den transplanterede nyre. Dog er risikoen for, at nyren først går i gang

lidt tid efter transplantation, større efter DCD

(33-35)

4.10.2 Lunger

Kun omkring 15 – 25 % af alle donationsforløb med afdød donor fører til transplanta-

tion af lunger, og dødeligheden på ventelisten til lungetransplantation er relativt kon-

stant i Danmark på omkring 10 % årligt

(13)

. Der er således et potentiale ved udvidet

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 459: Orientering om høring vedr. udkast til Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD), fra sundhedsministeren

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 27/56

brug af DCD, og i Storbritannien udgjorde DCD donorer omkring 25 % af lunge-

transplantationsforløbene fra afdøde donorer i perioden 2019-2021

(36)

Resultaterne for transplantation med lunger fra donorer efter DCD er sammenligne-

lige med resultaterne for transplantation efter DBD

(37)

. Det samme gør sig gældende

for patientoverlevelsen ved henholdsvis 1, 5 og 10 år

(38-40)

, hvor nogle opgørelser har

rapporteret bedre overlevelse efter anvendelsen af DCD donorer end DBD donorer,

mens dette har udlignet sig i andre. Der ser ikke ud til at være øget forekomst af kro-

nisk afstødning (CLAD) efter anvendelse af DCD donorer, men tallene er små

(40)

Der er mulighed for at evaluere lungernes funktion inden transplantation ved at an-

vende ex vivo lung perfusion (EVLP) efter udtagning fra donor

(41)

4.10.3 Hjerter

Den største erfaring med at udtage hjerter efter DCD kommer fra transplantationscen-

tre i Australien og Storbritannien, men også centre i Østrig, Belgien, Holland og USA

har nu indført hjertetransplantation efter cirkulatorisk død

(42)

. I Storbritannien ud-

gjorde DCD 14 % af de transplanterede hjerter i 2019-2020

(36)

Der er sammenlignelig 1 og 5 års patientoverlevelse efter hjertetransplantation med

hjerter fra henholdsvis DCD og DBD donorer. Dog er der en øget forekomst af behov

for kortvarig postoperativ ekstrakorporal membranoxygenerings (ECMO) behandling

efter DCD

(43)

4.10.4 Lever

Levertransplantation efter DCD udgør en mindre andel af det samlede antal DCD do-

norer. I Storbritannien er det således kun 19,1 % af det samlede antal transplanterede

levere, der kommer fra DCD-donorer, selvom disse udgør ca. 40% af det samlede an-

tal donorer

(44)

Tidligere studier har vist, at risikoen for leverdysfunktion, galdevejskomplikationer

og nyrepåvirkning var øget efter DCD sammenlignet med DBD, resulterende i dårli-

gere patientoverlevelse og levetid af den transplanterede lever

(45-48)

. Brug af ex vivo

perfusion af leveren og/eller normoterm perfusion har imidlertid øget kvaliteten af le-

vere fra DCD donorer. Normoterm regional perfusion giver mulighed for at vurdere

kvaliteten af donorleveren, herunder hvor stor iskæmisk skade leveren har taget som

følge af cirkulatorisk død. I flere af de førende DCD-lande er det efterhånden stan-

dard eller obligatorisk at benytte normoterm regional perfusion, når leveren skal an-

vendes til transplantation

(49-51)

4.10.5 Bugspytkirtel

Der er aktuelt flere isolerede bugspytkitler tilgængelige fra DBD donorer, end der bli-

ver anvendt til transplantation og således ikke absolut mangel på isolerede bugspyt-

kirtler til transplantation.

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 459: Orientering om høring vedr. udkast til Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD), fra sundhedsministeren

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 28/56

Oftest gennemføres bugspytkirteltransplantationer imidlertid som dobbelttransplanta-

tion med samtidig indsættelse af bugspytkirtel og nyre til patienter med sukkersyge

og nyresvigt, og da der er mangel på nyrer, kan bugspytkirteltransplantation fra

DCD-donorer blive aktuelt som led i en dobbelttransplantation med både nyre og

bugspytkirtel, specielt hvis det kan bedre muligheden for det rette match af donor og

recipient.

Der er således fra Storbritannien nyligt rapporteret gode resultater med dobbelttrans-

plantation med både nyre og bugspytkirtel, hvor der i en opgørelse af 400 transplanta-

tioner efter DCD ikke ses en forskel i overlevelse af de donorede bygspytkirtler sam-

menlignet med transplantationer efter hjernedøde

(52)

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 459: Orientering om høring vedr. udkast til Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD), fra sundhedsministeren

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 29/56

Etiske opmærksomhedspunkter

Organdonation har altid medført etiske diskussioner, som især omhandler samtykke

og konstatering af død. Inden hjernedødskriteriet blev indført i 1990, var der flere de-

batter om det etiske og eksistentielle ved kriteriet, såvel som det økonomiske, forde-

lingsmæssige og sundhedspolitisk

(53)

. Man diskuterede især, om hjernedødsdiagnosen

var en lige så sikker dødsdiagnose som konstatering af død efter det cirkulatoriske

dødskriterium, og om det ville være etisk forsvarligt at holde organfunktionerne på en

hjernedød i gang, mens man planlagde donationsforløb

(53)

. Efterforløbet har vist, at

der i almindelighed er tryghed ved dødskonstateringen, også ved hjernedød.

En udvidet brug af DCD til også at omfatte de større indre organer indebærer en ud-

videlse af nuværende kliniske praksis, der betyder, at det bliver muligt at donere or-

ganer, også selvom patienten ikke kan konstateres hjernedød. Udvidet brug af DCD

imødekommer behovet for at sikre flere organer til kritisk syge patienter, men vil na-

turligt afføde nye diskussioner af de tilknyttede etiske udfordringer.

Det Etiske Råd har i forbindelse med Sundhedsstyrelsens arbejde fremhævet forskel-

lige etiske opmærksomhedspunkter ud fra det udgangspunkt, at hele emnet ”orgando-

nation” ikke kun handler om en medicinsk-faglig tilgang, men også involverer juridi-

ske, eksistentielle og etiske overvejelser.

Det Etiske Råd fremhæver først og fremmest behovet for at drøfte kriterier for dø-

dens indtræden, herunder kontrasten mellem forståelsen af døden som proces kontra

døden som en definitiv begivenhed. Herudover lægger Det Etiske Råd vægt på mu-

ligheden for at drøfte organdonation og DCD åbent i befolkningen for herunder at

sikre oplyst samtykke til organdonation.

Nogle af de etiske aspekter ved organdonation generelt og DCD specifikt er drøftet i

dette kapitel.

Brug af lindrende medicin til døende patienter er ofte årsag til diskussion i forhold til

grænserne for over- og underbehandling, fordi medicinen i sig selv kan være årsag til,

at døden fremskyndes. Dette aspekt forstærkes, når der skal være organdonation, da

der kan gøres overvejelser om lægens hensigt med behandlingen. Det er her afgø-

rende, at beslutningen om, at patientens tilstand er udsigtsløs, og at den livsforlæn-

gende behandling skal afbrydes, ligger forud for overvejelser om donation.

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 459: Orientering om høring vedr. udkast til Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD), fra sundhedsministeren

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 30/56

En international undersøgelse viser, at selvom læger på intensiv afdeling generelt føl-

ger samme retningslinjer for palliation hos alle patienter uanset donationsspørgsmå-

let, kan der i forbindelse med DCD være en risiko for, at nogle læger ikke giver en

tilstrækkelig lindrende behandling, fordi de ikke ønsker, at der stilles tvivl om moti-

vet for at give medicinen

(54)

. Det er således meget vigtigt, at den beroligende og smer-

testillende behandling af den døende patient bliver givet efter samme principper, uan-

set om der skal være donation eller ej.

Det er en helt ufravigelig regel, at organdonation ikke er en mulighed, før patienten

med sikkerhed er død, den såkaldte ’dead-donor rule’. Over for princippet om ’the

dead-donor rule’ står ønsket om at reducere den tid, hvor organerne er uden blodcir-

kulation. Der skal således ske en afvejning i forhold til, at organer ikke må udtages

førend patienten er død, men på den anden side må man ikke vente for længe efter

ophør af blodcirkulation, da det skader organets kvalitet.

Det Etiske Råd påpeger modsætningen mellem på den ene side den medicinsk-fag-

lige tilgang til døden som en proces, der kan strække sig over tid med flere stadier, og

som i et højt specialiseret sundhedsvæsen kan måles og registreres, og på den anden

side det etiske og juridiske behov for et fast tidspunkt for dødens indtræden.

Rådet fremhæver således, at når man tænker på døden ud fra et juridisk eller etisk

synspunkt, så er det enten-eller. Enten er man i live eller også er man død. Det er for-

modentlig også sådan man i hverdagslivet ser det. Måske man også kan se dødens

indtræden, som afslutningen af en proces, som har ført frem til det endegyldige

punkt, hvor der er et uopretteligt ophør af hjernefunktion. Det uoprettelige ophør af

hjernefunktion kan være en følge af iltmangel på grund af, at hjertet og vejrtræknin-

gen stopper, hvorved der opstår iltmangel i hjernen, eller at en skade i hjernen medfø-

rer manglende gennemstrømning af iltet blod i hjernen, hvorved hjerte og vejrtræk-

ning stopper. I begge situationer er resultatet uopretteligt ophør af hjernefunktion, og

dermed uopretteligt tab af evnen til vejrtrækning, som er grundlaget for hjerteaktivi-

tet, som er betingelsen for at kunne konstatere cirkulatorisk død.

Forståelsen af død har været under udvikling i mange år. Historisk erklærede man en

person død baseret på ydre karakteristika. Den afdøde var blå, stiv og kold. Efterføl-

gende har man konstateret død ved reaktionsløshed og ophør af vejrtrækning

(11)

. Med

opfindelsen af stetoskopet blev hjerteaktivitet tilføjet i dødsdiagnosen

(55)

. I 1947 blev

den første succesfulde hjertedefibrillering foretaget, hvilket betød, at et hjertestop

kunne være reversibel

(56)

. Derefter fulgte opfindelsen af respiratoren og patienter med

ophør af vejrtrækning kunne holdes i live. Det var denne udvikling der ledte til defi-

nitionen af hjernedøden. Allerede dengang forstod man i de medicinske fællesskaber

døden som en proces på cellulært niveau, og med et højt specialiseret sundhedsvæsen

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 459: Orientering om høring vedr. udkast til Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD), fra sundhedsministeren

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 31/56

er der med tiden kommet flere og flere muligheder for at undersøge og konstatere

denne proces

(56)

Døden er endelig, men hvordan den konstateres er kontekstafhængig og har altid væ-

ret, og vil sikkert altid være, et områdepunkt til diskussion og udvikling. Donation ef-

ter konstatering af cirkulatorisk død er en fortsættelse af denne udvikling.

Af danske regler med angivelse af at ’en persons død kan konstateres ved uopretteligt

ophør af åndedræt og hjertevirksomhed’ fremgår ikke, hvad der skal forstås ved hjer-

tevirksomhed. Lovgivningen definerer heller ikke, hvordan døden skal konstateres

(55)

Konstatering af død er derfor op til lægelig fortolkning. Også hjernedødskriterierne er

til stadig diskussion. I de fleste lande anvender man et helhjernedødskriterium mens

man i enkelte andre lande anvender et hjernestammedødskriterium. Også de undersø-

gelser og test der udføres til konstatering af hjernedøden varerier fra land til land

(55)

Det er centralt i kriteriet for konstatering af cirkulatorisk død, at tilstanden er uopret-

telig, altså at hjertevirksomhed og vejrtrækning ikke kan genoprettes. En person, der

genoplives efter hjertestop, har derfor ikke været død, men kun livløs.

I den forbindelse er det altafgørende, at der anvendes en fagligt begrundet ’no touch’-

periode, der fastlægger hvor længe, der skal være ophør af åndedræt og hjertevirk-

somhed, før man med sikkerhed kan fastslå, at der er tale om en uoprettelig tilstand.

Et aspekt som ofte bliver diskuteret i forbindelse med organdonation er rollefordelin-

gen blandt de læger der henholdsvis behandler den døende patient, og dem som er en

del af transplantationen.

I et notat fra 2019

(57)

fremhæver Det Etiske Råd, at der efter deres opfattelse vil være

et betydeligt pres på lægens faglige vurdering i forbindelse med DCD, da man skal

overveje organdonation inden patienten er konstateret død, men i forventning om at

døden vil indtræffe. De fremhæver, at lægen både skal respektere ’the dead-donor

rule’ og samtidig skal tage højde for muligheden og ønsket om organdonation. Dette

er dog ikke forskelligt fra, hvordan det foregår i dag i forbindelse med konstatering af

hjernedød og donation.

I gældende danske regler er det præciseret, at den læge, der er ansvarlig for at fore-

tage et transplantationsindgreb ikke må være den læge, der har behandlet donor under

dennes sidste sygdom eller som har konstateret personen død

(17)

I praksis vil den behandlende læge altid tage kontakt til transplantationskoordinato-

ren, når alle behandlingsmuligheder med henblik på overlevelse er udtømte

(2)

. Det

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 459: Orientering om høring vedr. udkast til Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD), fra sundhedsministeren

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 32/56

Etiske Råd fremhæver en mulig risiko for at læger kan komme til at fokusere mere på

organdonationsmuligheden end på patientens overlevelse, når man skal tage stilling

til om behandling er udsigtsløs, og om dette eventuelle pres kan blive større ved

DCD, hvor tiden også er en faktor

(57)

I den norske redegørelse af DCD

(11)

har man berørt denne problematik, og kommer til

den konklusion, at den helt klare adskillelse mellem behandling, konstatering af død

og muligheden for organdonation ikke er mulig at opnå organisatorisk, men at man

ligesom i mange andre behandlingssituationer må sætte sin lid til lægers professiona-

litet, moral, egen bevidsthed om interessekonflikten og overholdelse af lovgivningen.

Derudover fremhæves den iboende trang hos sundhedspersoner til at føle en stærkere

forpligtelse til patienten foran dem end til samfundsnytte eller at kunne hjælpe en

uidentificeret anonym recipient

(11)

American College of Physicians har udgivet en udtalelse i 2021

(58)

, hvor de udtrykker

bekymring for, om man aktivt inducerer hjernedød ved at afbryde kredsløbet til hjer-

nen, fordi man ønsker at genskabe cirkulationen til f.eks. hjertet i forbindelse med

NRP, og om det derfor er etisk forsvarligt at anvende denne procedure. Udtalelsen er

kommet på baggrund af etiske drøftelser vedrørende indførelse af NRP i USA med

henblik på at få flere hjerter til transplantation. Drøftelserne førte til, at det blev anbe-

falet at pausere indførelsen af NRP.

Metoden er imidlertid fundet etisk forsvarlig at anvende, og der er blandt andet ind-

ledt et kontrolleret studie af transplantation af hjerter efter DCD ved at anvende

NRP

(59)

. Bekymringen kan også findes hos sundhedsprofessionelle, der ikke er invol-

veret i organdonation eller transplantation. Det er vigtigt, at drøftelser vedrørende

disse spørgsmål pågår. Med ophør af åndedræt og hjertevirksomhed vil kredsløbet til

hjernen også blive afbrudt som en del af dødsprocessen. Når man senere i forbindelse

med NRP aflukker karrene til hjernen, er det på et tidspunkt, hvor der ikke er cirkula-

tion til hjernen. Dette gøres som en forudsætning for at kunne reetablere perfusionen

til de organer i donor, som er egnede til transplantation.

Der er i 2021 udgivet en fælles international redegørelse om DCD på baggrund af et

samarbejde mellem donations- og transplantationseksperter fra Spanien, USA, Eng-

land, Canada, Holland, Belgien og Australien

(51)

. I denne artikel anbefales ikke en

metode frem for en anden. Her lægges der meget vægt på, at det vigtigste i hele pro-

cessen er, at der ikke hersker tvivl om, at patienten er uafvendeligt døende, når organ-

donation overvejes.

Det anbefales, at man af hensyn til organernes kvalitet anvender perfusion af orga-

nerne enten i eller uden for donorkroppen. Der er dokumentation for, at organernes

levedygtighed efter transplantation kan genoprettes ved in-situ perfusion til et niveau,

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 459: Orientering om høring vedr. udkast til Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD), fra sundhedsministeren

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 33/56

der er sammenligneligt med donation efter hjernedød samtidig med, at der skabes en

mulighed for evaluering af organfunktionen før donoroperationen. Det fremgår, at det

først og fremmest har betydning, når hjerte og lever skal doneres. Det understreges

også i artiklen, at man ikke bør genskabe cirkulation, med mindre man sikrer, at pro-

cessen og dermed det uoprettelige ophør af hjernefunktioner fastholdes ved ikke at

reetablere kredsløbet til hjernen.

Det anbefales, at både RP og NRP bør være muligt at anvende i Danmark ud fra det

udgangspunkt, at der er tale om procedurer efter dødens indtræden og, at 'dead-donor

rule' således overholdes. Det vil vanligvis være transplantationscentret, der med ud-

gangspunkt i at sikre flest mulige og bedst mulige organer til donation afgør hvilken

procedure, der skal anvendes efter, døden er konstateret. Beslutningen træffes på bag-

grund af de indledende organevaluerende undersøgelser og på en måde, så de pårø-

rende kan få en grundig og rettidig information om, hvordan forløbet kommer til at

være.

De nærmere faglige beskrivelser af i hvilke situationer regional perfusion af de en-

kelte organer kan være relevante vil blive udarbejdet af de relevante faglige miljøer,

under hensyn til den bedst mulige kvalitet af de enkelte organer med samtidig mulig-

hed for transplantation af flest mulige organer.

Erfaringerne med donationsforløb efter hjernedød har vist, at der er gode muligheder

for at udvise omsorg ved livets afslutning. Tilsvarende erfaringer med pårørendeom-

sorg er rapporteret i forbindelse med DCD-forløb i Sverige og Norge

(29,30)

. Det kan

for de pårørende være en fordel, at den afdøde konstateres død efter kriteriet om uop-

retteligt ophør af åndedræt og hjertevirksomhed, da patienten dør på en måde, som

kan føles mere naturlig.

Det kan være svært at forstå, at en person er død, når vedkommende er tilkoblet en

respirator som holder hjerte og åndedræt i gang og kroppen stadig er varm. Det er i

forskningen vist, at hjernedøden kan være forvirrende for de pårørende

(11)

og i Sund-

hedsstyrelsens holdningsundersøgelse fra 2021 fremgår det at mange stadig ikke helt

forstår hjernedødskriteriet

(60)

. Det er derfor vigtigt, at de pårørende inddrages løbende

i hele forløbet.

Som det beskrives i kapitel 3 om lovgivningen forholder man sig i juridisk forstand

ikke til dødskriterier, når man giver samtykke til organdonation, men udelukkende til

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 459: Orientering om høring vedr. udkast til Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD), fra sundhedsministeren

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 34/56

samtykke til selve udtagningen af organer eller andet biologisk materiale. Dette er al-

mindeligvis fortolket juridisk således, at et samtykke til organdonation samtidig er et

samtykke til de procedurer, der gør organdonation mulig.

Indtil 2019 blev hjernedød beskrevet i donorfolderen fra Sundhedsstyrelsen og der er

udarbejdet en pjece som omhandler hjernedød og organdonation

(61)

I 2019 blev donorfolderen præciseret, så det fremgår, at organdonation kun kan gen-

nemføres, når personen er erklæret død – uden de kliniske detaljer om proceduren for

dødskonstateringen. Revisionen skete på baggrund af et analysearbejde i 2018 som

viste, at teknisk-medicinsk sprogbrug kan skabe en barriere for at kunne tage stilling

og kan give distance og mistro til sundhedssystemet. Den mistro kan bekræftes ved at

lægge det op til den enkelte, som ingen medicinske forudsætninger har for, at vurdere

de kriterier, lægerne skal lægge til grund for, at man er død.

Analysearbejdet pegede desuden specifikt på, at det at tage stilling til organdonation

er forbundet med vanskelighed og ubehag ved at skulle forholde sig til sin egen død.

Masseformidling om kliniske arbejdsgange på hospitalet risikerer derfor at skabe

flere spørgsmål end svar, og kan gøre at man udskyder stillingtagen til organdona-

tion, eller aldrig får taget stilling, fordi problemstillingen bliver for kompleks.

I 2021 har Sundhedsstyrelsen gennemført en holdningsundersøgelse blandt 1096 dan-

skere over 15 år, hvor der er spurgt til deres kendskab og holdning til organdona-

tion

(60)

. Otte ud af ti er positive over for organdonation og to ud af tre danskere over

15 år har taget aktiv stilling til, om de vil donere eller ej.

Det er vigtigt at en udvidet brug af DCD i Danmark indføres på en måde, hvor den

generelt positive indstilling til organdonation bevares. En forudsætning herfor er en

stærk tillid til, at organdonation foregår ordentligt og etisk forsvarligt.

Generelt er det derfor vigtigt, at borgere har mulighed for at tage stilling til orgando-

nation på et oplyst grundlag, hvor der sikres en optimal balance i information og bud-

skaber ved potentialet i organdonation samt spørgsmål om død og donationsforløb.

For den store gruppe af befolkningen, som allerede har taget aktivt stilling til dona-

tion, er det vigtigt at sikre information om betydningen af deres tilkendegivelse, også

ved udvidet brug af DCD, samtidigt med at det understreges at samtykke altid kan

ændres eller tilbagekaldes.

I 2018 undersøgte Sundhedsstyrelsen barrierer for at tage stilling til organdonation og

registrere sig i Organdonorregistret. Erfaringerne fra denne undersøgelse peger på, at

den kliniske information om hjernedød og procedurer på hospitalet ikke nødvendig-

vis fører til afklaring og forståelse af, hvad det vil sige at være hjernedød – og at det

betyder, at man er ’helt død’.

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 459: Orientering om høring vedr. udkast til Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD), fra sundhedsministeren

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 35/56

I holdningsundersøgelsen fra 2021 tilkendegav hver tredje af de adspurgte, at de en-

ten er uenige i eller ikke ved, om man er død, når hjernen er død. I relation til organ-

donation generelt svarer 15 %, at de er enige i den afdøde ikke er helt død når orga-

nerne fjernes og 34 % svarer at de er i tvivl herom. Til samme spørgsmål i relation til

DCD svarer 18 %, at de er enige og 36 % at de er i tvivl. Dette tyder på, at informa-

tion om DCD ikke ændrer folks opfattelse af, om man er helt død, når organerne fjer-

nes.

Kendskabet til DCD i befolkningen synes lavt, og i holdningsundersøgelsen fra 2021

svarer 62 %, at de kender begrebet dårligt. Der har endnu ikke været information og

diskussion om DCD i befolkningen, så resultatet er ikke overraskende. Imidlertid vi-

ser undersøgelsen også, at efter at have læst en beskrivelse af DCD har to ud af tre en

positiv holdning til DCD, og 69 % siger, at oplysningerne om DCD ikke har ændret

deres stillingtagen til organdonation, mens 15 % svarer, at de er blevet mere sikre på,

at de vil være organdonorer.

Det har været fremført, at nogle af de borgere, som i dag har registreret deres beslut-

ning i Organdonorregistret, har gjort det på baggrund af tidligere information om, at

organdonation gennemføres efter hjernedød, hvilket kan have givet en forventning

om, at tilladelsen til donation af organer alene er gældende ved hjernedød. Dog har

muligheden for at donere hornhinder altid været muligt efter cirkulatorisk død, uden

at dette har været specificeret i forhold til samtykket.

Såfremt denne bekymring tillægges vægt er det muligt at kontakte alle tilmeldte i Or-

gandonorregistret f.eks. via e-boks og orientere om den nye mulighed for DCD og

muligheden for eventuel ændring eller tilbagekaldelse af sin tilkendegivelse i registe-

ret. Denne model vil dog dels være ganske ressourcekrævende, og kan ikke nå de

mange, der har taget stilling på et donorkort og/eller ved at tilkendegive deres hold-

ning over for deres nærmeste pårørende.

Sundhedsstyrelsen finder ikke, at det i juridisk forstand er nødvendigt at indhente nyt

samtykke i forbindelse med en udvidelse af brugen af DCD i Danmark, da der dels

ikke er tale om indførelse af nye regler eller kriterier for død og donation, og da den

udvidede brug af DCD ikke ændrer grundlæggende på sikkerheden i forbindelse med

konstatering af død.

Det ændrer dog ikke ved, at det generelt er vigtigt, at borgerne har mulighed for at

tage stilling til organdonation på et oplyst grundlag, uanset hvilket dødskriterium, der

anvendes til at fastslå dødens indtræden i forbindelse med organdonation. Sundheds-

styrelsen finder derfor, at der skal være en styrket oplysningsindsats om organdona-

tion som har fokus på også at informere befolkningen om DCD og stillingtagen til or-

gandonation generelt.

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 459: Orientering om høring vedr. udkast til Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD), fra sundhedsministeren

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 36/56

Implementering af DCD

Efter bestemmelserne i sundhedslovens § 208 kan Sundhedsstyrelsen regulere vareta-

gelsen af specialiserede sygehusfunktioner i forbindelse med organdonation og –

transplantation, den såkaldte specialeplanlægning, hvor der stilles en række sund-

hedsfaglige krav for at varetage funktionerne. Ved indførelsens af udvidet brug af

DCD vil Sundhedsstyrelsen rådgive regionerne vedr. den mest hensigtsmæssige ind-

placering, med inddragelse af styrelsens rådgivende udvalg for specialeplanlægning.

Sundhedsstyrelsen vil i den forbindelse anbefale, at implementering af DCD startes

på de centre ved Aalborg Universitetshospital, Aarhus Universitetshospital, Odense

Universitetshospital og Rigshospitalet, som i forvejen har omfattende erfaring med

organdonation og -transplantation. Sundhedsstyrelsen vil løbende følge erfaringerne

med DCD ift. om der senere skal ske en bredere implementering på flere intensive af-

delinger i landet.

Der skal udarbejdes detaljerede lokale instrukser, tjeklister, procedurebeskrivelser

m.m. for arbejdsgangen i de enkelte led i DCD processen - og for de enkelte faggrup-

pers ansvarsområde. De faglige selskaber har et særligt ansvar for at beskrive DCD-

processen ud fra den ramme, som er skitseret i denne rapport.

Erfaringer fra blandt andet Sverige og England viser, at det har stor betydning for en

succesfuld implementering, at der nedsættes et tværfagligt ekspert-team, der har for-

ståelse for og indsigt i hinandens opgaver i forbindelse med DCD. Det fremhæves

især, at dybdegående kendskab til og indsigt i hele forløbet skaber tryghed i den nye

proces. Det anbefales derfor, at der nedsættes et ekspert-team for DCD på de enkelte

hospitaler. Teamet nedsættes på tværs af donations- og transplantationsforløbet og får

ansvar for gennemførsel og evaluering af DCD-forløbene.

Inden opstart af DCD anbefales det, at teamet undervises og trænes intensivt i forlø-

bet, fx i form af simulationstræning. Når teamet har oparbejdet erfaring og viden om

DCD, kan de varetage undervisning og information af kollegaer. Alt personale, der er

involveret i DCD-processen, skal være uddannet til at varetage de specifikke opgaver

i DCD-forløbet. Erfaringer fra andre lande viser, at hospitalspersonale, der ikke di-

rekte er involveret i DCD-processen, også har brug for information omkring DCD.

Der bør være en koordineret undervisningsindsats, så der opnås en ensartet og høj

faglig standard. Dansk Center for Organdonation kan varetage denne nationale koor-

dination i lighed med de øvrige nationale koordineringsopgaver på området for or-

gandonation.

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 459: Orientering om høring vedr. udkast til Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD), fra sundhedsministeren

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 37/56

Det anbefales også, at hospitalerne sikrer løbende information generelt på hospitalet

om DCD for at skabe tryghed om processen og samtidig sikre størst mulig åbenhed

om, at DCD-forløb foregår på en respektfuld og værdig måde i lighed med donation

efter hjernedød.

Som en del af indførelse af DCD skal det sikres, at hospitalet råder over de fysiske

rammer, der er egnede til DCD. Herunder rammer, der gør det muligt at flytte den af-

døde hurtigt og samtidig respektfuldt til en operationsstue efter 5 minutters ’no

touch’-periode samt adgang til normoterm regional perfusion.

6.2.1 Transplantationscentrene

Transplantationscentrene følger de fastlagte retningslinjer for registrering af data ved-

rørende donorer og anvendte organer til transplantation i Scandiatransplant.

Disse data vil også vedrøre de donorer, som bliver vurderet egnet til DCD, og hvor

donoroperationen påbegyndes. Scandiatransplant fastlægger hvilke data, der registre-

res vedrørende DCD-donorerne i Scandiatransplants egen database. Arbejdet med at

fastlægge hvilke data, der skal registreres, foretages i regi af Scandiatransplant.

Herudover følger transplantationscentrene de fastlagte retningslinjer for registrering

af data vedrørende potentielle og anvendte donorer i Den Danske Donordatabase,

som hver af de tre transplantationscentrene har ansvar for.

Her vil data vedrørende de potentielle DCD-donorer, som intensivafdelingen melder

til transplantationscentrene blive registreret også for de potentielle DCD-donorer,

hvor forløbet afsluttes, inden donoroperationen påbegyndes. Det vil på den baggrund

være muligt at udarbejde en analyse af årsagerne til, at potentielle DCD-donorer ikke

bliver donorer. Dette gøres i dag for de potentielle hjernedøde donorer. Disse data vil

også vedrøre de donorer, som bliver vurderet egnet til DCD og hvor donoroperatio-

nen påbegyndes. Arbejdet med at fastlægge, hvilke data der skal registreres foretages

i regi af Scandiatransplant.

6.2.2 Intensivafdelingerne

Intensivafdelingerne følger de sædvanlige retningslinjer for journalføring.

6.2.3 Afrapportering til DCO

Dansk Center for Organdonation, DCO driver den kliniske kvalitetsdatabase Organ-

donationsdatabasen

(31)

. Databasens overordnede formål er at sikre, at der på intensiv-

afdelingerne foretages en vurdering af alle afdødes egnethed som organdonorer. For

den enkelte intensivafdeling er databasen et kvalitetsudviklingsredskab, som afdelin-

gen kan bruge til at overvåge, evaluere og forbedre kvaliteten af den sundhedsfaglige

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 459: Orientering om høring vedr. udkast til Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD), fra sundhedsministeren

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 38/56

indsats på organdonationsområdet. Monitoreringen via data fra Organdonationsdata-

basen er i dag alene koncentreret om hjernedøde donorer.

Data vedrørende DCD-donorer indberettes til DCO og behandles sundhedsfagligt af

Organdonationsdatabasens styregruppe. Til brug for denne registrering står DCO i

samarbejde med Organdonationsdatabasens styregruppe for følgende:



beskriver omfanget af data, der skal registreres

udvikler den registreringsform, som skal anvendes vedrørende potentielle

DCD-donorer

fastlægger hvilke procedurer hospitalerne skal anvende i forbindelse med

indberetningerne

Sundhedsstyrelsen vil i samarbejde med regionerne, Dansk Center for Organdonation

og de faglige miljøer senest 2 år efter implementering af udvidet brug af DCD udar-

bejde en status, som bl.a. skal omfatte en opgørelse af:



antallet af potentielle DCD-donorer på de hospitaler, hvor DCD er indført

antal realiserede DCD-donerer

analyse af årsager til at potentielle DCD-donorer ikke donerede organer

beskrivelse af hospitalernes erfaringer med de nationale anbefalinger for

DCD og eventuelle forslag til opdateringer.

resultater fra undersøgelser af hospitalspersonalets viden og holdning til DCD

oplysning om organdonation til befolkningen, herunder også oplysning om

DCD. Der evalueres her på, om befolkningen får den information, de har

brug for, samtidig med de bevarer deres positive holdning til organdonation,

og om flere bliver i stand til at tage stilling.

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 459: Orientering om høring vedr. udkast til Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD), fra sundhedsministeren

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 39/56

Baggrund for arbejdet med anbefa-

lingerne

Dansk Center for Organdonation nedsatte i 2017 en arbejdsgruppe med deltagelse af

fagfolk fra donations- og transplantationsafdelinger. Arbejdsgruppen udarbejdede

rapporten ”DCD: Donation efter cirkulatorisk død –Vurdering af grundlaget i Dan-

mark” i 2018. Med rapporten anbefalede arbejdsgruppen, at organdonation efter cir-

kulatorisk død skulle være et tilbud og et supplement til transplantation af organer fra

hjernedøde.

Efter indstilling fra Sundhedsstyrelsen blev der, med en bred politisk aftale i 2019

enighed om at styrke transplantationsområdet yderligere ved at give mulighed for

transplantation af organer fra afdøde, hvor døden er konstateret på baggrund af uop-

retteligt ophør af åndedræt og hjertevirksomhed.

De nationale anbefalinger skal afspejle den tidligere arbejdsgruppes beskrivelser af

principper og procedurer for DCD, men skal nu også sætte de nationale rammer for

implementeringen af DCD på de fire universitetshospitaler (Aalborg Universitetsho-

spital, Aarhus Universitetshospital, Odense Universitetshospital og Rigshospitalet)

efterfølgende.

Arbejdsgruppen består ved udgivelsestidspunktet af:

Britta Tendal Jeppesen, (formand) Sundhedsstyrelsen

Christina Rosenlund Sørensen, Dansk Center for Organdonation

Cengiz Akgül, Odense Universitetshospital

Henrik Birn, Aarhus Universitetshospital

Lars Ilkjær, Aarhus Universitetshospital

Hans Eiskjær, Aarhus Universitetshospital

Mette Juul Kofoed, Aarhus Universitetshospital

Preben Sørensen, Aalborg Universitetshospital

Lars Kjærsgaard, DASAIM, Aalborg Universitetshospital

Karen-Lise Welling, Rigshospitalet

Christian Joost Holdflod Møller, Rigshospitalet

Nicolai Aagaard Schultz, Rigshospitalet

Peter Hasse Møller-Sørensen, Rigshospitalet

Michael Perch, Dansk Transplantationsselskab

Lise Korbo, Dansk Neurologisk Selskab

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 459: Orientering om høring vedr. udkast til Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD), fra sundhedsministeren

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 40/56

Niels Agerlin, Dansk Neurokirurgisk Selskab

Charlotte Daugbjerg, DASYS

Helle Madsen, DASYS

Helle Haubro Andersen, Dansk Center for Organdonation

Lone Bøgh, Dansk Center for Organdonation

Sekretariat:

Maria Herlev Ahrenfeldt, Sundhedsstyrelsen

Camilla Krogh, Sundhedsstyrelsen

Marie-Louise Kirkegaard Mikkelsen, Sundhedsstyrelsen

Der har været afholdt seks møder i arbejdsgruppen, henholdsvis den 12. november

2019, 4. februar, 26. maj, 13. oktober 2020, 17. august 2021, 14. oktober 2021.

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 459: Orientering om høring vedr. udkast til Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD), fra sundhedsministeren

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 41/56

Bilag

Nedenstående eksempler skal illustrere, hvorledes et forløb med DCD kan se ud. Ek-

semplerne skal desuden illustrere, hvorledes et DCD forløb adskiller sig fra andre

forløb, herunder et forløb, hvor behandlingen afsluttes og patienten dør uden, at der

er organdonation, samt et forløb med organdonation efter konstatering af hjernedød.

Alle eksempler tager udgangspunkt i den samme sygehistorie:

En midaldrende mand får pludseligt hjertestop. Et vidne til hændelsen

ringer efter hjælp og yder hjerte-lungeredning. Der går 35 minutter, før

hjertet igen slår.

Patienten lægges i respirator og bringes til hospitalet. Han indlægges på

en intensivafdeling, og familien informeres om situationen. Der laves un-

dersøgelse for at afdække årsagen til hjertestop og mulighederne for be-

handling. Efter et døgn tages han ud af sovemedicin. Han vågner des-

værre ikke op og reagerer ikke på stimuli.

Der bliver foretaget en CT-scanning, som viser begyndende tegn på hjer-

neskade efter iltmangel. En elektroencefalografi-undersøgelse (EEG),

som måler den elektriske aktivitet fra nerveceller i hjernebarken, viser

svært, supprimeret aktivitet. Efter yderligere nogle timer er han fortsat re-

aktionsløs.

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 459: Orientering om høring vedr. udkast til Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD), fra sundhedsministeren

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 42/56

Eksempel på et forløb hvor døden ikke efterfølges af donation

Figur 5: Forløb for patient hvor der ikke er donation

Behandlingen vurderes udsigtsløs og patienten er uafvendeligt døende. Patienten bærer et kort, hvori han har nedlagt forbud mod

organdonation, så denne mulighed undersøges ikke. Det tværfaglige team gennemgår forløbet og forbereder sig til pårørendesamta-

len, som de efterfølgende afholder med information om patientens udsigtsløse tilstand, og om at behandlingen derfor afsluttes. Efter

informationen og efter, at de pårørende har haft tid til at forberede sig, indstilles behandlingen, respiratoren slukkes og patienten

dør.

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 459: Orientering om høring vedr. udkast til Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD), fra sundhedsministeren

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 43/56

Eksempel på donation efter hjernedød

Figur 6: Forløb for patient som konstateredes hjernedød og bliver organdonor

Behandlingen vurderes udsigtsløs og patienten er uafvendeligt døende. De pårørende informeres om patientens udsigtsløse tilstand.

Ved mulighed for donation kontaktes transplantationscentret for at få undersøgt, om organerne kan bruges, og om patienten er regi-

streret i organdonorregisteret. Der gives information om mulighed for organdonation, og de pårørende spørges til samtykke, med

mindre patienten selv klart har tilkendegivet sit ønske. Da hjernedøden vurderes at kunne indtræffe, informeres de pårørende om

muligheden for, at hjernedøden indtræder, men også om, at det er muligt, at hjernedøden ikke kan konstateres. Hjernedøden konsta-

teres imidlertid, og efter at de pårørende har taget afsked, køres den døde på operationsstuen, hvor organerne fjernes.

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 459: Orientering om høring vedr. udkast til Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD), fra sundhedsministeren

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 44/56

Eksempel hvor hjernedøden ikke konstateres – uden DCD

Figur 7: Forløn for patient som ikke kan konstateres hjernedød og ikke bliver organdonor

Behandlingen vurderes udsigtsløs og patienten er uafvendeligt døende. De pårørende informeres om patientens udsigtsløse tilstand.

Ved mulighed for donation kontaktes transplantationscentret for at få undersøgt, om organerne kan bruges, og om patienten er regi-

streret i organdonorregisteret. Der gives information om mulighed for organdonation, og de pårørende spørges til samtykke, med

mindre patienten selv klart har tilkendegivet sit ønske. Da hjernedøden vurderes at kunne indtræffe, informeres de pårørende om

muligheden for, at hjernedøden indtræder, men også om, at det er muligt, at hjernedøden ikke kan konstateres. Hjernedøden konsta-

teres ikke, hvilket betyder, at organdonation ikke er mulig, og de pårørende informeres herom, samt at patienten vil dø inden for

kort tid, når respiratoren og understøttende medicin frakobles. Efter informationen og efter, at de pårørende har haft tid til at forbe-

rede sig, indstilles behandlingen, respiratoren slukkes og patienten dør.

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 459: Orientering om høring vedr. udkast til Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD), fra sundhedsministeren

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 45/56

Eksempel på døden med donation efter DCD

Figur 8: Forløb for patient som bliver organdonor efter konstatering af cirkulatorisk død

Behandlingen vurderes udsigtsløs og patienten er uafvendeligt døende. De pårørende informeres om patientens udsigtsløse tilstand.

Ved mulighed for donation kontaktes transplantationscentret for at få undersøgt, om organerne kan bruges, og om patienten er regi-

streret i organdonorregisteret. Der gives information om mulighed for organdonation, og de pårørende spørges til samtykke, med

mindre patienten selv klart har tilkendegivet sit ønske. Typen af hjerneskade tilsiger, at hjernedøden ikke vil indtræffe, og de pårø-

rende informeres om donationsforløbet ved kredsløbsdød og om, at donation kun er muligt, hvis patienten dør indenfor 3 timer efter

ophør af behandling. Donationsforløbet planlægges og det sikres, at de pårørende har haft tid til at forberede sig. Herefter indstilles

behandlingen, respiratoren slukkes og patienten dør. Efter døden fjernes organerne med det samme (rapid procurement) eller der

etableres normoterm regional perfusion, idet organerne derefter fjernes inden for ca. 6 timer.

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 459: Orientering om høring vedr. udkast til Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD), fra sundhedsministeren

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 46/56

Eksempel på døden med donation efter DCD, hvor forventet hjernedød ikke konstateres

Figur 9: Forløb for patient som bliver organdonor efter konstatering af cirkulatorisk død efter hjernedød ikke kan konstateres

Behandlingen vurderes udsigtsløs og patienten er uafvendeligt døende. De pårørende informeres om patientens udsigtsløse tilstand.

Ved mulighed for donation kontaktes transplantationscentret for at få undersøgt, om organerne kan bruges, og om patienten er regi-

streret i organdonorregisteret. Der gives information om mulighed for organdonation, og de pårørende spørges til samtykke, med

mindre patienten selv klart har tilkendegivet sit ønske. Da hjernedøden vurderes at kunne indtræffe, informeres de pårørende om

muligheden for, at hjernedøden indtræder, men også om, at det er muligt, at hjernedøden ikke kan konstateres, og at der i så fald er

mulighed for donation ved efter kredsløbsdød. Hjernedøden konstateres ikke, og de pårørende informeres herom. Donationsforløbet

planlægges og det sikres, at de pårørende har haft tid til at forberede sig. Herefter indstilles behandlingen, respiratoren slukkes og

patienten dør. Efter døden fjernes organerne med det samme (rapid procurement) eller der etableres normoterm regional perfusion

idet organerne derefter fjernes inden for ca. 6 timer.

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 459: Orientering om høring vedr. udkast til Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD), fra sundhedsministeren

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 47/56

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 459: Orientering om høring vedr. udkast til Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD), fra sundhedsministeren

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 48/56

Referencer

(1) Regeringen Sundheds- og Ældreministeriet. Aftale om at genindføre hjertedøds-

kriteriet som kriterie ved organdonation. Opdateret: 30. april 2019. Senest hentet: 18.

august.2022. Link:

https://www.regeringen.dk/aktuelt/publikationer-og-aftaletek-

ster/aftale-om-at-genindfoere-hjertedoedskriteriet-som-kriterie-ved-organdonation.

(2) Dansk Center for Organdonation, DCO. National Guideline for Organdonation. .

Senest hentet: 18.august.2022. Link:

https://www.organdonation.dk/guideline/.

(3) Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. National handlingsplan for organdona-

tion. Opdateret: juli 2014. Senest hentet: 18.august.2022. Link:

https://orgando-

nor.dk/media/ym0nihqx/national-handlingsplan_for-organdonation.pdf.

(4) ScandiaTransplant. . STEP-programme ScandiaTransplant kidney E-xchange P-

rogramme (STEP). Opdateret: Version 1.11 February 26, 2019. Senest hentet: 18. au-

gust.2022. Link:

http://www.scandiatransplant.org/organ-allocation/ScandiaKPDPro-

gram1.11.pdf.

(5) Dansk Center for Anonym Levende Nyredonation, DK. . Dansk Center for Ano-

nym Levende Nyredonation. . Senest hentet: besøgt 041121. Link:

https://anonymdo-

nation.dk/.

(6) Rigshospitalet. Rigshospitalet. Presse og nyt – Mor donerer lever til etårig

søn.2020. . Senest hentet: 18. august.2022. Link:

https://www.rigshospita-

let.dk/presse-og-nyt/nyheder/nyheder/Sider/2020/februar/mor-donerer-lever-til-et-

aarig-soen.aspx.

(7) Kootstra G, Daemen JH, Oomen AP. Categories of non-heart-beating donors.

Transplant Proc 1995;27(5):2893-2894.

(8) Thuong M, Ruiz A, Evrard P, Kuiper M, Boffa C, Akhtar MZ, et al. New classifi-

cation of donation after circulatory death donors definitions and terminology. Transpl

Int 2016;29(7):749-759.

(9) EDQM, European Directorate for the Quality of Medicines & HealthCare of the

Council of Europe. Newsletter Transplant : International figures on donation and

transplantation 2020. 2021;26:106 p.

(10) Dansk Center for Organdonation, DCO. . DCD: Rapport om donation efter cir-

kulatorisk død i Danmark. 2018. . Senest hentet: 18.august.2022. Link:

https://ipa-

per.ipapercms.dk/RM/DanskCenterforOrgandonation/rapport-om-donation-efter-cir-

kulatorisk-doed-i-dcd-i-danmark/.

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 459: Orientering om høring vedr. udkast til Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD), fra sundhedsministeren

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 49/56

(11) Folke Helse Instituttet, FHI. Organdonasjon med bruk av normoterm regional

perfusjon hos pasienter som dør av hjerte- og åndedrettsstans når livsforlengende be-

handling avsluttes (FULLSTENDIG METODEVURDERING)2019. 194 s.

(12) Beslutningsforum for nye metoder Innkalling og saksdokumenter. Opdateret:

30.08.2021. Senest hentet: 18. august.2022. Link:

https://nyemetoder.no/Docu-

ments/Beslutninger/Beslutningsforum%2030.08.2021%20-%20Offentlige%20saks-

papirer.pdf.

(13) ScandiaTransplant. Scandiatransplant figures. Opdateret: 4. oct.2021. Senest

hentet: besøgt 051121. Link:

http://www.scandiatransplant.org/data/scandiatrans-

plant-figures.

(14) SST, Sundhedsstyrelsen. Vejledning om ligsyn, indberetning af dødsfald til poli-

tiet og dødsattester m.v. VEJ nr 10101 af 19/12/2006, Opdateret: 2006. Senest hentet:

18. august.2022. Link:

https://www.retsinformation.dk/eli/retsinfo/2006/10101.

(15) SST, Sundhedsstyrelsen. Bekendtgørelse om dødens konstatering ved uoprette-

ligt ophør af al hjernefunktion. BEK nr 1249 af 06/12/2006. Opdateret: 2006. Senest

hentet: 18. august.2022. Link: ,

https://www.retsinformation.dk/eli/lta/2006/1249.

(16) Sundhedsministeriet. Bekendtgørelse af sundhedsloven. LBK nr 210 af

27/01/2022, . Opdateret: 2022. Senest hentet: 18.august 2022.2022. Link:

https://www.retsinformation.dk/eli/lta/2022/210.

(17) STPS, Styrelsen for Patientsikkerhed. Vejledning om samtykke til transplanta-

tion fra afdøde personer og til transplantationsrelateret forskning. VEJ nr 10099 af

05/12/2019,

. Opdateret: 2019. Senest hentet: 18. august.2022. Link:

https://www.retsinforma-

tion.dk/eli/retsinfo/2019/10099.

(18) Dansk Neurokirurgisk Selskab. Hjernedødsudvalget

. Opdateret: 2021. Senest hentet: 18. august.2022. Link:

https://www.organdona-

tion.dk/siteassets/2.-national-guideline/dokumentsamling---ng/hjernedoedsundersoe-

gelse_skema_og_vejledning_2021.pdf.

(19) STPS,Styrelsen for Patientsikkerhed. Vejledning om fravalg og afbrydelse af

livsforlængende behandling. VEJ nr 9935 af 29/10/2019. Opdateret: 2019. Senest

hentet: 18.august.2022. Link:

https://www.retsinformation.dk/eli/retsinfo/2019/9935).

(20) DASAIM,Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin. Vejledning,

Etiske overvejelser ved begrænsning eller ophør af intensiv terapi. Opdateret: 2015.

Senest hentet: 18. august.2022. Link:

http://www.dasaim.dk/wp-content/uplo-

ads/2015/09/vejledning_etiske_forhold_ophoer_ver6_2015.pdf.

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 459: Orientering om høring vedr. udkast til Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD), fra sundhedsministeren

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 50/56

(21) DNKS DNS, DASAIM,Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin.

Vejledning, Overvejelser vedrørende ophør af behandling ved kritiske neurokirurgi-

ske tilstande

. 2013:23 s.

(22) Smith M, Dominguez-Gil B, Greer DM, Manara AR, Souter MJ. Organ dona-

tion after circulatory death: current status and future potential. Intensive Care Med

2019;45(3):310-321.

(23) Simpson P, Bates D, Bonner S, Costeloe K, Doyal L, Falvey S. A code of Prac-

tice for the Diagnosis and Confirmation of Death. 2008. 41 p.

(24) Sheth KN, Nutter T, Stein DM, Scalea TM, Bernat JL. Autoresuscitation after

asystole in patients being considered for organ donation. Crit Care Med

2012;40(1):158-161.

(25) Cook DA, Widdicombe N. Audit of ten years of donation after circulatory death

experience in Queensland: observations of agonal physiology following withdrawal

of cardiorespiratory support. Anaesth Intensive Care 2018;46(4):400-403.

(26) Dhanani S, Hornby L, van Beinum A, et al. Resumption of Cardiac Activity af-

ter Withdrawal of Life-Sustaining Measures. N Engl J Med 2021;384(4):345-352.

(27) Hornby K, Hornby L, Shemie SD. A systematic review of autoresuscitation after

cardiac arrest. Crit Care Med 2010;38(5):1246-1253.

(28) Lomero M, Gardiner D, Coll E, et al. Donation after circulatory death today: an

updated overview of the European landscape. Transpl Int 2020;33(1):76-88.

(29) Vävnadsrådet. BILAGA 4 TILL SLUTRAPPORT DCDPROJEKTET

Rapport personal Fokusgrupper med intensivvårdsoch operationspersonal efter avslu-

tat pilotår för donation efter cirkulationsstillestånd 2020-02-13 LINDA GYLL-

STRÖM KREKULA & ULLA FORINDER FÖR DET NATIONELLA DCD-PRO-

JEKTET VÄVNADSRÅDET SVERIGES KOMMUNER OCH REGIONER. Opda-

teret: 2020. Senest hentet: 18. august.2022. Link:

https://vavnad.se/wp-content/uplo-

ads/2020/03/bilaga-4-slutrapport-dcd-sammanfattning-fokusgrupper.pdf.

(30) Vävnadsrådet. BILAGA 5 TILL SLUTRAPPORT DCDPROJEKTET

rapport närstående Djupintervjuer med närstående till donatorer som donerat organ

efter död till följd av cirkulationsstillestånd. Opdateret: 2020. Senest hentet: 18. au-

gust.2022. Link:

https://vavnad.se/wp-content/uploads/2020/03/bilaga-5-slutrapport-

dcd-djupintervjuer-narstaende.pdf.

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 459: Orientering om høring vedr. udkast til Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD), fra sundhedsministeren

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 51/56

(31) Dansk Center for Organdonation, DCO. . Organdonationsdatabasen. . Senest

hentet: 18. august.2022. Link:

https://www.organdonation.dk/tal/organdonationsdata-

basen/.

(32) Irodat, International Registry in Organ Donation and Transplantation. Interna-

tional Registry in Organ Donation and Transplantation - Preliminary numbers

2020June 2021. 15 pp.

(33) Summers DM, Watson CJ, Pettigrew GJ, Johnson RJ, Collett D, Neuberger JM,

et al. Kidney donation after circulatory death (DCD): state of the art. Kidney Int

2015;88(2):241-249.

(34) Summers DM, Ahmad N, Randle LV, O'Sullivan AM, Johnson RJ, Collett D, et

al. Cold Pulsatile Machine Perfusion Versus Static Cold Storage for Kidneys Do-

nated After Circulatory Death: A Multicenter Randomized Controlled Trial. Trans-

plantation 2020;104(5):1019-1025.

(35) Rijkse E, Ceuppens S, Qi H, IJzermans JNM, Hesselink DA, Minnee RC. Imple-

mentation of donation after circulatory death kidney transplantation can safely en-

large the donor pool: A systematic review and meta-analysis. Int J Surg

2021;92:106021.

(36) NHS, National Health Service, England. NHS annual Report, 2020. ANNUAL

REPORT ON CARDIOTHORACIC OR-GAN TRANSPLANTATION REPORT

FOR 2019/20202020. 157 p.

(37) Palleschi A, Rosso L, Musso V, Rimessi A, Bonitta G, Nosotti M. Lung trans-

plantation from donation after controlled cardiocirculatory death. Systematic review

and meta-analysis. Transplant Rev (Orlando) 2020;34(1):100513.

(38) van Raemdonck DE, Keshavjee S, Levvey B, et al. 5-year results from the

ISHLT DCD lung transplant registry confirm excellent recipient survival from dona-

tion after circulatory death donors. J Heart Lung Transplant 2019;38(4):S103.

(39) Chambers DC, Cherikh WS, Harhay MO, Hayes D,Jr, Hsich E, Khush KK, et al.

The International Thoracic Organ Transplant Registry of the International Society for

Heart and Lung Transplantation: Thirty-sixth adult lung and heart-lung transplanta-

tion Report-2019; Focus theme: Donor and recipient size match. J Heart Lung Trans-

plant 2019;38(10):1042-1055.

(40) Ehrsam JP, Benden C, Immer FF, Inci I. Current status and further potential of

lung donation after circulatory death. Clin Transplant 2021;35(7):e14335.

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 459: Orientering om høring vedr. udkast til Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD), fra sundhedsministeren

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 52/56

(41) Erasmus ME, van Raemdonck D, Akhtar MZ, Neyrinck A, de Antonio DG,

Varela A, et al. DCD lung donation: donor criteria, procedural criteria, pulmonary

graft function validation, and preservation. Transpl Int 2016;29(7):790-797.

(42) Scheuer SE, Jansz PC, Macdonald PS. Heart transplantation following donation

after circulatory death: Expanding the donor pool. J Heart Lung Transplant

2021;40(9):882-889.

(43) Dhital K, Ludhani P, Scheuer S, Connellan M, Macdonald P. DCD donations

and outcomes of heart transplantation: the Australian experience. Indian J Thorac

Cardiovasc Surg 2020;36(Suppl 2):224-232.

(44) Kubal C, Roll GR, Ekser B, Muiesan P. Donation after circulatory death liver

transplantation: What are the limits for an acceptable DCD graft? Int J Surg

2020;82S:36-43.

(45) Lee KW, Simpkins CE, Montgomery RA, Locke JE, Segev DL, Maley WR.

Factors affecting graft survival after liver transplantation from donation after cardiac

death donors. Transplantation 2006;82(12):1683-1688.

(46) Jay CL, Lyuksemburg V, Ladner DP, Wang E, Caicedo JC, Holl JL, et al. Is-

chemic cholangiopathy after controlled donation after cardiac death liver transplanta-

tion: a meta-analysis. Ann Surg 2011;253(2):259-264.

(47) O'Neill S, Roebuck A, Khoo E, Wigmore SJ, Harrison EM. A meta-analysis and

meta-regression of outcomes including biliary complications in donation after cardiac

death liver transplantation. Transpl Int 2014;27(11):1159-1174.

(48) Blok JJ, Detry O, Putter H, Rogiers X, Porte RJ, van Hoek B, et al. Longterm re-

sults of liver transplantation from donation after circulatory death. Liver Transpl

2016;22(8):1107-1114.

(49) Watson CJE, Hunt F, Messer S, Currie I, Large S, Sutherland A, et al. In situ

normothermic perfusion of livers in controlled circulatory death donation may pre-

vent ischemic cholangiopathy and improve graft survival. Am J Transplant

2019;19(6):1745-1758.

(50) Hessheimer AJ, Coll E, Torres F, et al. Normothermic regional perfusion vs. su-

per-rapid recovery in controlled donation after circulatory death liver transplantation.

J Hepatol 2019;70(4):658-665.

(51) Domínguez-Gil B, Ascher N, Capron AM, et al. Expanding controlled donation

after the circulatory determination of death: statement from an international collabo-

rative. Intensive Care Med 2021;47(3):265-281.

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 459: Orientering om høring vedr. udkast til Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD), fra sundhedsministeren

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 53/56

(52) Callaghan CJ, Ibrahim M, Counter C, Casey J, Friend PJ, Watson CJE, et al.

Outcomes after simultaneous pancreas-kidney transplantation from donation after cir-

culatory death donors: A UK registry analysis. Am J Transplant 2021;21(11):3673-

3683.

(53) Aarhus universitet. Danamarks Historien. Senest hentet: 13.september 2022.

Link:

https://danmarkshistorien.dk/vis/materiale/indfoerelsen-af-hjernedoedskriteriet-

1990.

(54) Lee YY, Ranse K, Silvester W, Mehta A, Van Haren F. Attitudes and self-re-

ported end-of-life care of Australian and New Zealand intensive care doctors in the

context of organ donation after circulatory death. Anaesth Intensive Care

2018;46(5):488-497.

(55) Sørensen P, Andersen H. Den sikre død. Ugeskr Læger 2018;180(V0318018):3

(56) De Georgia MA. History of brain death as death: 1968 to the present. J Crit Care

2014;29(4):673-678.

(57) Det Etiske Råd. Etiske opmærksomhedspunkter i forbindelse med donation efter

cirkulatorisk død (DCD). Opdateret: 29. december 2019. Senest hentet: 18. august

2022. Link:

https://www.etiskraad.dk/~/media/Etisk-Raad/Etiske-Temaer/Or-

ganer/Publikationer/Etiske-opm%C3%A6rksomhedspunkter-i-forbindelse-med-do-

nation-efter-cirkulatorisk-d%C3%B8d.pdf.

(58) ACP, American College of Physicians. Ethics, Determination of Death, and Or-

gan Transplantation in Normothermic Regional Perfusion (NRP) with Controlled Do-

nation after Circulatory Determination of Death (cDCD):American College of Physi-

cians Statement of Concern, Approved by the Board of Regents on April 17, 2021.

Opdateret: 2021. Senest hentet: 18. august.2021. Link:

https://www.ac-

ponline.org/acp_policy/policies/ethics_determination_of_death_and_organ_trans-

plantation_in_nrp_2021.pdf.

(59) Clinicaltrials.gov. Heart Transplantation Using Normothermic Regional Perfu-

sion Donation After Circulatory Death, NCT04284319. Recruitment Status : Active,

not recruiting Last Update Posted : January 13, 2022 Contact: Nader Moazami. Op-

dateret: January 13, 2022. Senest hentet: 18. august.2022. Link:

https://clinicaltri-

als.gov/ct2/show/NCT04284319.

(60) SST Sundhedsstyrelsen. Holdningsundersøgelse om organdonation 2021. Un-

dersøgelse af danskernes viden, holdning og stillingtagen. Opdateret: version: 1,0 23

august 2022. Senest hentet: 31. august 2022. Link:

https://www.sst.dk/-/media/Udgi-

velser/2022/Organdonation/Holdningsundersoegelse-om-organdonation-2021.ashx.

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 459: Orientering om høring vedr. udkast til Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD), fra sundhedsministeren

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 54/56

(61) SST Sundhedsstyrelsen. Til pårørende - om hjernedød og organdonation. Pjece.

Opdateret: 1. juli 2019 version 2. Senest hentet: 18. august.2022. Link:

https://www.sst.dk/da/Udgivelser/2019/Til-paaroerende---om-hjernedoed-og-organ-

donation.

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 459: Orientering om høring vedr. udkast til Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD), fra sundhedsministeren

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 55/56

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 459: Orientering om høring vedr. udkast til Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD), fra sundhedsministeren

Nationale anbefalinger for donation efter cirkulatorisk død (DCD)

Side 56/56

Sundhedsstyrelsen

Islands Brygge 67

2300 København S