SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 178: Analyse af den økonomiske styring af apotekssektoren, fra sundhedsministeren

Sundhedsudvalget 2021-22
SUU Alm.del Bilag 178
Offentligt

brugere

DEN ØKONOMISKE STYRING

AF APOTEKSSEKTOREN

2021

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 178: Analyse af den økonomiske styring af apotekssektoren, fra sundhedsministeren

December 2021

Sundhedsministeriet

Holbergsgade 6, 1057 København K

Telefon: +45 72 26 90 00

E-mail:

[email protected]

Danmarks Apotekerforening

Bredgade 54, 1260 København K

Telefon: +45 33 76 76 00

E-mail:

[email protected]

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 178: Analyse af den økonomiske styring af apotekssektoren, fra sundhedsministeren

Indhold

Indledning........................................................................................................................................ 4

1.1.

1.2.

Modernisering af apotekssektoren i 2015 .............................................................................. 4

Udviklingstendenser som følge af moderniseringen .............................................................. 6

Udviklingen i antallet af receptekspederende enheder

................................................... 6

Tilvæksten i apoteker fordelt på land og by

.................................................................... 8

Udviklingen i ansøgere til bevillinger fordelt på land og by

............................................ 9

Udviklingen i apotekernes sundhedsfaglige rolle

.......................................................... 10

Opsummering

................................................................................................................ 11

1.2.1.

1.2.2.

1.2.3.

1.2.4.

1.2.5.

1.3.

Principper for ændring af den økonomiske styring............................................................... 11

Den eksisterende økonomiske styring af apotekssektoren .......................................................... 12

2.1.

Hovedelementerne i den økonomiske styring af apotekssektoren ...................................... 12

Bruttoavancerammen

................................................................................................... 12

Pris- og avanceregulering

.............................................................................................. 13

Omfordeling via sektorafgifter og udligningssystem

.................................................... 14

Omfordeling via receptgodtgørelse

.............................................................................. 15

2.1.1.

2.1.2.

2.1.3.

2.1.4.

2.2.

2.3.

Sammensætning og finansiering af apotekernes bruttoavance ........................................... 15

Frihandelsvarer ..................................................................................................................... 17

Kobling mellem avance på frihandelsvarer og lægemidler

........................................... 18

2.3.1.

2.4.

Aftalt og realiseret bruttoavanceramme .............................................................................. 19

Ubalancer mellem aftalt og realiseret bruttoavance

.................................................... 19

Udvikling i elementerne i bruttoavancen

...................................................................... 19

Udvikling i fastkroneavancen

........................................................................................ 20

2.4.1.

2.4.2.

2.4.3.

2.5.

Apotekernes omsætnings- og indtjeningsforhold................................................................. 21

Opgørelse af gennemsnitligt realiseret driftsresultat

................................................... 22

Udvikling i driftsresultat korrigeret for avanceoverskridelse

........................................ 23

Variation i omsætning og realiseret driftsresultat på tværs af apoteker......................

Udvikling i realiserede driftsresultater fordelt på land og by

........................................ 26

Udvikling i omsætning af frihandelsvarer efter geografisk placering

........................... 27

2.5.1.

2.5.2.

2.5.3.

2.5.4.

2.5.5.

2.6.

Den økonomiske incitamentsstruktur ................................................................................... 29

Apotekernes rettigheder og pligter

............................................................................... 29

Økonomiske styringselementer i apotekssektoren........................................................

2.6.1.

2.6.2.

Udfordringer ved den eksisterende økonomiske styring af apotekssektoren .............................. 33

Overblik over mulige tiltag inden for den gældende lovgivning ................................................... 34

4.1.

Tiltag til at imødekomme sektorens udfordringer inden for den nuværende lovgivning .... 35

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 178: Analyse af den økonomiske styring af apotekssektoren, fra sundhedsministeren

4.1.1.

4.1.2.

Fokus på sundhedsfaglige kerneopgaver

...................................................................... 35

Tilgængelighed af lægemidler

....................................................................................... 36

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 178: Analyse af den økonomiske styring af apotekssektoren, fra sundhedsministeren

1. Indledning

I apotekerloven er det fastsat, at der indgås toårige aftaler om apotekernes samlede bruttoavance mellem

sundhedsministeren og apotekernes organisation (bruttoavanceaftaler). Bruttoavanceaftalerne indeholder

foruden fastsættelse af apotekernes økonomiske vilkår også reguleringen af en række andre forhold samt

faglige initiativer, herunder tilførsel af nye opgaver til apotekerne og igangsættelse af relevante analyser m.v.

Bruttoavancerammen kan ses som den betaling borgerne og det offentlige, grundet medicintilskudssyste-

met, yder for apotekervæsenet. Den årlige ramme ligger på ca. 2,7 mia. kr. Det er i bruttoavanceaftalen for

2020/2021 aftalt mellem Danmarks Apotekerforening og sundhedsministeren, at Sundheds- og Ældremini-

steriet vil foranstalte udarbejdelsen af en fælles analyse, som skal danne baggrund for en ændring af sekto-

rens økonomiske regulering. Dette er baggrunden for nærværende analyse.

I det første afsnit beskrives den ændring af apotekerloven, der blev vedtaget i 2015 samt de efterfølgende

udviklingstendenser i sektoren. Analysens andet afsnit har fokus på den eksisterende økonomiske styring.

Indledningsvist gives et overordnet billede af den nuværende økonomiske styring af apotekssektoren, hvor-

efter der fokuseres på følgende fem elementer:



Sammensætningen og finansieringen af apotekernes bruttoavance

Frihandelsvarer

Aftalt og realiseret bruttoavanceramme

Apotekernes omsætnings- og indtjeningsforhold

Den økonomiske incitamentsstruktur

I analysens tredje afsnit opridses de centrale økonomiske og styringsmæssige udfordringer affødt af den nu-

værende økonomiske styring. I analysens fjerde afsnit præsenteres en række mulige greb, der kan bidrage til

at afbøde disse udfordringer.

1.1.

Modernisering af apotekssektoren i 2015

Indeværende analyse af den økonomiske styring af apotekssektoren skal ses i lyset af den udvikling, der har

været i sektoren, efter Folketinget i maj 2015 vedtog en ændring af apotekerloven med henblik på at moder-

nisere apotekssektoren. Lovændringen trådte i kraft 1. juli 2015 (lov nr. 580 af 4. maj 2015).

Hensigten med lovændringen var bl.a. at sikre øget tilgængelighed til lægemidler, bedre konkurrence internt

i sektoren gennem en lempelse af etableringsadgangen, høj patientsikkerhed, lægemidler til lave priser og

god rådgivning om medicin. Samtidig var hensigten at nedbringe de offentlige udgifter i apotekssektoren

gennem nedtrapning af enhedstilskud og i en højere grad at målrette den økonomiske støtte til apoteker

med en lav omsætning. I boks 1 fremgår de væsentligste tiltag med lovændringen.

DEN ØKONOMISKE STYRING AF APOTEKSSEKTOREN

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 178: Analyse af den økonomiske styring af apotekssektoren, fra sundhedsministeren

OKS

Hovedelementer i ændring af apotekerloven pr. 1. juli 2015

Bedre tilgængelighed til medicin og øget konkurrence



Friere adgang til oprettelse af nye apoteksenheder. Apoteker må nu åbne op til 7 apoteksfilialer inden for en radius af 75 km fra

deres apotek, herunder som shop-i-shop



Etablering af særlige bevillinger til at drive et onlineapotek



Mulighed for at Lægemiddelstyrelsen kan udstede påbud om opretholdelse eller etablering af apoteksenheder



Ny ordning for apotekernes vagttjeneste

Høj patientsikkerhed



Fastholdelse af apotekerne som en del af sundhedsvæsenet snarere end som en del af detailhandlen



Indførsel af medicinsamtaler

Reduktion i offentlige udgifter og målretning af udligningsordningen



Aftrapning af enhedstilskud til visse apoteksudsalg, -filialer samt supplerende enheder



Målretning af udligningsordning: Indførsel af fast udligningsgrænse for afgift/tilskud, så alene apoteksvirksomheder med meget

begrænset omsætning fremadrettet kan få økonomisk støtte

Øvrige tiltag



Bl.a. fastsættelse af hvilke varer, der naturligt og hensigtsmæssigt må forhandles på et apotek

Som følge af moderniseringen har apotekerne nu mulighed for at oprette op til 7 filialer (i alt op til 8 recept-

ekspederende apoteksenheder) inden for en radius af 75 km fra moderapoteket dog uden at modtage en

godtgørelse for driften af filialen.

Samtidig blev der gennemført en revision af systemet for enhedsgodtgørelser, som indebærer en nedtrap-

ning af godtgørelser til filialer og apoteksudsalg, som ikke opfylder et særligt forsyningsmæssigt behov samt

supplerende enheder.

Hertil kom en nedsættelse af beløbsgrænsen for betaling af afgift og udbetaling af tilskud til apoteker inden

for apotekervæsenets udligningsordning til 35 mio. kr.

Apoteker med en omsætning over denne grænse

bidrager således til udligningsordningen, mens visse apoteker med en mindre omsætning modtager udlig-

ningstilskud.

Moderniseringen medførte også, at nuværende apotekere kan søge en ledig apoteksbevilling som tillægsbe-

villing (op til fire) uden dog at modtage godtgørelse for dette. En tillægsbevilling giver mulighed for at drive

flere apoteker.

Der blev herudover også etableret særlige bevillinger til at drive et onlineapotek.

Beløbsgrænsen på 35 mio.kr. P/L justeres årligt og er i 2020 på 37,9 mio.kr. Før moderniseringen var beløbsgrænsen 40,5 mio.kr. Beregningsgrund-

laget for udligning vedrører apotekernes omsætning af apoteksforbeholdte lægemidler og opgøres pr. apotekskoncern.

DEN ØKONOMISKE STYRING AF APOTEKSSEKTOREN

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 178: Analyse af den økonomiske styring af apotekssektoren, fra sundhedsministeren

1.2.

Udviklingstendenser som følge af moderniseringen

I dette afsnit gennemgås udviklingen i apotekssektoren efter moderniseringen af apotekerloven i 2015

fandt sted.

1.2.1. Udviklingen i antallet af receptekspederende enheder

Efter lovændringen er trådt i kraft er borgernes tilgængelighed til lægemidler som udgangspunkt øget. Fra

30. juni 2015 til ultimo 2020 er antallet af receptekspederende enheder steget markant, jf. tabel 1. Ultimo

2020 findes der 512 receptekspederende enheder, mens der ultimo juni 2015 var i alt 312 receptekspede-

rende enheder. Samlet set er antallet af receptekspederende enheder altså steget med 200. Dette svarer til

en forøgelse af antallet af enheder på over 60 pct. I samme periode er tilgængeligheden til lægemidler tillige

øget gennem længere åbningstider og kortere ventetider på apotekerne. Ifølge opgørelser fra Danmarks

Apotekerforening er den gennemsnitlige ventetid eksempelvis faldet fra 2,6 min. til 2 min. i den seneste

måling fra september 2020.

I samme periode er det samlede antal af både apoteksbevillinger og ejere er faldet. Mens der medio 2015

var 236 bevillinger fordelt på 220 ejere, så var der pr. 31. december 2020 228 bevillinger fordelt på 195 ejere.

Den gennemsnitlige ejer har i dag både flere bevillinger og receptekspederende apoteksenheder end tidli-

gere. Denne udvikling hænger i nogen udstrækning sammen med, at en række ledige apoteksbevillinger efter

moderniseringen er blevet tildelt eksisterende apoteksejere i form af 26 tillægsbevillinger, jf. tabel 1.

ABEL

Udviklingen i antal receptekspederende enheder (apoteker og filialer) siden moderniseringen

Pr.

30.06.15 31.12.15 31.12.16 31.12.17 31.12.18 31.12.19 31.12.20

Antal ejere

Heraf ejere af online bevillinger

Supplerende enheder

(etableret før moderniseringen)

Tillægsbevillinger

(etableret efter moderniseringen)

Samlet antal bevillinger (apoteker)

Filialer

Samlet antal recepteksperende

enheder

Kilde:

Danmarks Apotekerforening

Ændring

siden

30.06.15

-25

-9

220

219

214

211

204

201

195

236

312

236

132

368

235

185

420

234

218

452

231

253

484

230

265

495

228

284

512

-8

208

200

DEN ØKONOMISKE STYRING AF APOTEKSSEKTOREN

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 178: Analyse af den økonomiske styring af apotekssektoren, fra sundhedsministeren

Stigningen i antallet af receptekspederende enheder hænger dog primært sammen med forøgelsen i antallet

af filialer, idet der pr. 31. december 2020 var 208 flere filialer end ved moderniseringen i juli 2015. Af de 208

filialer er 203 reelt frivilligt oprettet dvs. uden tilskud jf. tabel 2, mens fem er påbudte filialer drevet med

tilskud, og to har mistet tilskud ved ejerskifte

. I alt 79 apoteksfilialer drives med et tilskud, hvoraf 56 modta-

ger tilskud, da de drives under påbud, fordi de opfylder et særligt forsyningsmæssigt behov

. De resterende

23 er under tilskudsnedtrapning, der afsluttes i 2022. Fra 2022 er der således ikke længere filialer/supple-

rende enheder under nuværende tilskudsnedtrapning.

Det er Lægemiddelstyrelsens opgave at vurdere, om et apotek opfylder et særligt forsyningsmæssigt behov

i tilfælde, hvor der ikke kan findes (kvalificerede) ansøgere til en ledig bevilling. Såfremt apoteket vurderes

at dække et særligt forsyningsmæssigt behov, omdannes det til en filial, som en anden apoteker får påbud

om og tilskud til at drive.

ABEL

Udviklingen i antal tilskudsberettigede enheder siden moderniseringen

Apoteksfilialer

Etableret før moderniseringen

+ oprettede filialer efter 1. juli 2015, som

opfylder et særligt forsyningsmæssigt behov

Påbudte - med tilskud fordi de opfylder et

særligt forsyningsmæssigt behov

Under tilskudsnedtrapning - fordi de ikke

opfylder et særligt forsyningsmæssigt behov

Ffrivilligt oprettet - uden tilskud

(etableret efter moderniseringen)

Antal filialier i alt

Kilde:

Danmarks Apotekerforening

Pr.

30.06.15

Pr.

30.12.15

Pr.

30.12.16

Pr.

30.12.17

Pr.

30.12.18

Pr.

30.12.19

Pr.

31.12.20

132

105

183

140

218

171

252

183

264

205

284

Ud af de 194 nye filialer, der var oprettet pr. 1. oktober 2020, blev de 113 oprettet tættere på en konkurrents

end på egne enheder, hvilket isoleret set kan bidrage til øget konkurrence. Konkurrencen om at tiltrække

kunder har bl.a. givet udslag i længere åbningstider og kortere ventetider på apoteksenhederne. Omvendt

er ejerkredsen siden 2015 blevet mindre, hvilket isoleret set kan betyde, at konkurrencen i apotekssektoren

er reduceret.

Siden 1/7 2015 er apoteksbevillingerne i Aalestrup, Allinge, Farsø, Løgstør og Stoholm nedlagt pga. manglende ansøgere og omdannet til filialer,

som eksisterende apotekere påbydes at drive med tilskud. Omvendt har to filialer, Vallensbæk og Islands Brygge, mistet tilskud (under aftrapning) i

forbindelse med ejerskifte, og tæller dermed som frivillige filialer uden tilskud.

Lægemiddelstyrelsen kan give et apotek påbud om at oprette eller opretholde en apoteksfilial eller et apoteksudsalg, hvis særlige lægemiddelfor-

syningsmæssige hensyn taler for det, mod at yde apotekeren økonomisk støtte hertil.

DEN ØKONOMISKE STYRING AF APOTEKSSEKTOREN

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 178: Analyse af den økonomiske styring af apotekssektoren, fra sundhedsministeren

1.2.2. Tilvæksten i apoteker fordelt på land og by

Et centralt hensyn i apotekssektoren er at sikre, at der er en tilstrækkelig tilgængelighed til lægemidler i hele

landet. I lyset af udviklingen i antallet af apoteker og apoteksfilialer er der ikke noget der tyder på, at tilgæn-

geligheden generelt set er udfordret. Det er i forlængelse heraf dog væsentligt at have for øje, at tilvæksten

i apoteksfilialer siden 2015 særligt er sket i og omkring de større byer, jf. figur 1. og at nogle bevillinger har

været svære at genbesætte, og derfor er fem bevillinger blevet nedlagt som selvstændige apoteker og påbudt

eksisterende apotekere at drive som filial med tilskud.

IGUR

Udviklingen i apoteksenheder fra 2015-2021

Kilde:

Danmarks Apotekerforening

Pr. 1. september 2020 var der åbnet 190 nye apoteker og filialer siden 1. juli 2015. 156 af enhederne er

etableret i byer med mindst 8.000 indbyggere

, mens de resterende 34 enheder er etableret i mindre byer

og landområder, jf. tabel 3. Det er altså 17 pct. af de nyoprettede apoteker og filialer, der er placeret i land-

områder, mens 83 pct. af de nyoprettede receptekspederende enheder er oprettet i byområder.

85 af de 190 nye filialer er tidligere apoteksudsalg, der er blevet omdannet til frivillige filialer. De resterende

105 er nyoprettede filialer. Disse omdannede enheder er gået fra udelukkende at kunne sælge håndkøbsme-

dicin og frihandelsvarer til også at kunne ekspedere recepter og yde sundhedsfaglig rådgivning. Blandt de 85

apoteksudsalg, der er omdannet til filialer, er 56 oprettet i byområder, mens 29 er oprettet i landområder.

8.000 indbyggere er valgt som afgrænsning af hhv. små og store byområder. Afgrænsningen medfører, at byer som f.eks. Fåborg, Vojens og Skjern

er små byområder, mens f.eks. Ribe, Sæby og Hundested hører til større byområder.

DEN ØKONOMISKE STYRING AF APOTEKSSEKTOREN

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 178: Analyse af den økonomiske styring af apotekssektoren, fra sundhedsministeren

Blandt de nyoprettede filialer er 100 beliggende i byområder, mens fem er etableret i landområder. Tilsva-

rende er det i højere grad apoteker beliggende i byområder, som har etableret nye og/eller omdannet deres

enheder. 165 enheder, svarende til 87 pct. af filialerne, har et moderapotek i et byområde, mens de reste-

rende 25 enheder har moderapoteker i et landområde.

ABEL

Nyoprettede filialer siden 1. juli 2015 fordelt efter filialens beliggenhed

Filialens beliggenhed

Nye apoteksfilialer

Nyoprettede filialer

I alt

Heraf moderapotek beliggende i byområde

Heraf moderapotek beliggende i landområde

Anm.:

Kilde:

Land

I alt

105

190

165

100

156

149

Opgjort pr. 01.09.2020 (ekskl. Bogense Apotek, der i 2017 blev ændret fra supplerende bevilling til en frivillig filial uden tilskud)

Danmarks Apotekerforening

Det bemærkes, at større afstande mellem apoteksenheder i landområder betyder, at det ofte vil have større

konsekvenser for tilgængeligheden til lægemidler, hvis et landapotek lukker som følge af f.eks. vedvarende

lave indtjeningsmuligheder, end hvis det samme sker for et byapotek i en by med andre apoteker. Set i lyset

af dette betyder den kraftige tilvækst i antallet af apoteksenheder altså ikke nødvendigvis, at lægemiddeltil-

gængeligheden i hele landet er blevet bedre, da der er store områder i landet, hvor tilgængeligheden ikke er

øget siden 2015.

Siden 2015 er tre apoteker blevet lukket, da der ikke var kvalificerede ansøgere til de ledige bevillinger. Ifølge

Lægemiddelstyrelsens vurdering varetog de pågældende tre apoteker ikke et særligt forsyningsmæssigt be-

hov i området, da apotekerne var beliggende i byer med andre apoteker, der kunne betjene byens borgere.

Omvendt er fem landapoteksbevillinger uden kvalificerede ansøgere blevet påbudt andre apotekere at drive

videre som filial med tilskud, da Lægemiddelstyrelsen i disse sager vurderede, at de pågældende apoteker

varetog særlige forsyningsmæssige behov. Det, at Lægemiddelstyrelsen kan påbyde eksisterende apotekere

at drive apoteker, som ikke modtager kvalificerede ansøgninger, videre som filialer med tilskud, kan altså i

nogen grad være med til at sikre, at tilgængeligheden af lægemidler aktuelt ikke er truet.

1.2.3. Udviklingen i ansøgere til bevillinger fordelt på land og by

Hvor nemt det er at genbesætte eksisterende enheder er ligeledes et relevant aspekt i forhold til tilgænge-

ligheden af apoteker, da dette kan indikere hvilke bevillinger, der er særligt attraktive og altså hvor tilgæn-

geligheden i fremtiden kan blive truet.

DEN ØKONOMISKE STYRING AF APOTEKSSEKTOREN

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 178: Analyse af den økonomiske styring af apotekssektoren, fra sundhedsministeren

Det gennemsnitlige antal ansøgere pr. ledig apotekerbevilling er steget for byapotekerne, mens det omvendt

er faldet for landapotekerne, jf. tabel 4. Før 2015 var der i gennemsnit 5,3 ansøgere pr. bevilling til et byapo-

tek og 4,7 til et landapotek, mens der efter 2015 i gennemsnit er 6,6 ansøgere pr. bevilling til et byapotek og

2,7 til et landapotek. Idet der både før og efter 2015 også er byapoteksbevillinger, som har modtaget et lavt

antal ansøgninger, ser apotekets bymæssige beliggenhed ikke ud til alene at kunne forklare et lavt ansøgertal.

ABEL

Ansøgere til by- og landapoteksbevilinger før og efter moderniseringen pr. 1. juli 2015

Før

Antal ansøgere

Ingen

1-2

3-5

6-9

Mere end 10

Samlet antal bevillinger

Gennemsnitligt antal ansøgninger pr. bevilling

Anm.:

Kilde:

Efter

Landapotek

4,7

Byapotek

6,6

Landapotek

2,7

Byapotek

5,3

Ansøgertal for bevillingsopslag til overtagelse i perioderne 1/1 2012 – 30/6 2015 og 1/7 2015 – 1/7 2019. Apoteker er defineret som landapoteker, hvis

de er beliggende i et byområde med under 8.000 iindbyggere.

Danmarks Apotekerforening

Samlet set tegner der sig således et billede af, at det er blevet sværere at genbesætte bevillinger til landapo-

teker efter 2015. Omvendt tyder det på, at byapotekerne er blevet mere attraktive at drive.

1.2.4. Udviklingen i apotekernes sundhedsfaglige rolle

Et af de centrale elementer i moderniseringen i 2015 var at fastholde apotekerne som en del af sundheds-

væsenet frem for en del af detailhandlen. Siden 2015 er apotekernes sundhedsfaglige rolle styrket ved at

apotekerne udbyder flere sundhedsfaglige ydelser, herunder medicinsamtaler til nye kronikere, compliance-

samtaler til eksisterende kronikere, genordination af udvalgte lægemidler og influenzavaccination.

Selvom apotekernes sundhedsfaglige rolle kan siges at være blevet styrket, ser det dog samtidig ud til, at der

i højere grad end tidligere er incitament for den enkelte apoteker til at flytte fokus fra den sundhedsfaglige

kerneopgave – rådgivning om, og salg af, lægemidler - til f.eks. salg af frihandelsvarer. Dette vil belyses senere

i nærværende analyse.

DEN ØKONOMISKE STYRING AF APOTEKSSEKTOREN

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 178: Analyse af den økonomiske styring af apotekssektoren, fra sundhedsministeren

1.2.5. Opsummering

Det ser ud til, at der efter moderniseringen af apotekssektoren pr. 1. juli 2015 er en øget tilgængelighed til

apoteker, hvilket særligt er koncentreret i byområder grundet kraftig stigning i antallet af receptekspede-

rende enheder, længere åbningstider og kortere ventetider. Tilsvarende drives en større andel apoteker nu

frivilligt eller er i tilskudsnedtrapning. Tilskud er blevet mere målrettet enheder, der opfylder et forsynings-

mæssigt behov. Samtidig ser der dog ud til at være forskel mellem apoteker i land- og byområder, idet ledige

bevillinger i landområder f.eks. ser ud til at være blevet sværere at besætte.

Apotekernes sundhedsfaglige rolle kan siges at være blevet styrket i gennem nye sundhedsydelser, men det

ser samtidig ud til, at udviklingen siden 2015 har forstærket incitamenterne i sektoren, som bevirker, at der

i højere grad også fokuseres på andet end den sundhedsfaglige kerneopgave.

1.3.

Principper for ændring af den økonomiske styring

Baggrunden for nærværende analyse er bruttoavanceaftalen 2020/2021. Det står heri nævnt, at en ændring

af sektorens økonomiske regulering skal give incitament til at sikre tilgængelighed, fokus på den sundheds-

faglige kerneopgave, styrbarhed af offentlige udgifter samt forudsigelighed i aflønning for forskellige indsat-

ser for den enkelte apoteker. Dertil kommer at en ændring af sektorens økonomiske styring skal følge de

overordnede principper, der lå til grund for moderniseringen af apotekssektoren i 2015.

På den baggrund er der opstillet følgende centrale principper, som en ændring af apotekssektorens økono-

miske styring forventes at leve op til:



Ens priser på lægemidler i hele landet

Tilgængelighed i hele landet

Patientsikkerhed

Fokus på den sundhedsfaglige kerneopgave

Mulighed for det enkelte apotek for at opnå et rimelig tilfredsstillende driftsøkonomisk resultat

Styrbarhed af de offentlige udgifter

Forudsigelighed i aflønning for de forskellige indsatser for den enkelte apoteker

Gennemskuelighed og gennemsigtighed

Når forskellige mulige modeller for en ændring af den økonomiske styring vurderes, vil sådanne forslag til

løsningsmodeller vurderes ud fra de fastsatte ovenstående principper. Det tilstræbes, at en endelig løsnings-

model lever op til så mange af de fastsatte principper som muligt, og at den endelige løsningsmodel er hold-

bar på lang sigt.

Ved vurderingen af mulige ændringer af den økonomiske styring skal der tages hensyn til apotekernes ret til

at forhandle andre varer end lægemidler, som naturligt og hensigtsmæssigt knytter sig til et apoteks virk-

somhed, herunder positiv- og negativlister over sådanne andre varer.

Myndighedsrepræsentanterne i arbejdsgruppen finder det endvidere væsentligt, at en løsningsmodel også

tager højde for konkurrencehensynet til andre sektorer, som forhandler samme type af varer som de frihan-

delsvarer, der forhandles på apotekerne. Dette vil myndighederne bl.a. tage højde for ved vurdering af en

løsningsmodel.

DEN ØKONOMISKE STYRING AF APOTEKSSEKTOREN

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 178: Analyse af den økonomiske styring af apotekssektoren, fra sundhedsministeren

2. Den eksisterende økonomiske styring af apotekssektoren

De danske apoteker udgør en vigtig del af det danske sundhedsvæsen. Apotekerne kan, som følge af den

nuværende regulering, kun ejes og drives af farmaceuter

. Apotekerne udfylder en rolle, hvor de er med til

at sikre en korrekt medicinsk behandling, som både kan være den enkelte borger samt det øvrige sundheds-

væsen til gavn.

Apotekssektoren er underlagt en statslig økonomisk styring. Det skal bl.a. ses i lyset af, at en del af apoteker-

nes indtjening er finansieret gennem offentlige udgifter til tilskudsmedicin. Samtidig er apotekerne alene om

retten til at sælge receptpligtige lægemidler og apoteksforbeholdte håndkøbslægemidler (også kaldet ikke-

liberaliserede håndkøbslægemidler).

For at eje og drive et apotek er det en betingelse, at man af Lægemiddelstyrelsen har fået tildelt en personlig

bevilling til apoteksdrift. En apoteksbevilling indebærer ifølge apotekerloven en række pligter og rettigheder,

herunder ret og pligt til at sælge og udlevere og rådgive om korrekt brug af receptpligtige lægemidler og

apoteksforbeholdte håndkøbslægemidler, ret og pligt til at tilbyde visse sundhedsydelser og derudover ret

til at sælge frihandelsvarer (andre varer end lægemidler), der naturligt og hensigtsmæssigt forhandles på et

apotek.

2.1.

Hovedelementerne i den økonomiske styring af apotekssektoren

Hovedelementerne i den økonomiske styring af apotekssektoren er den aftalte bruttoavanceramme, pris- og

avanceregulering samt en udligningsordning.

2.1.1. Bruttoavancerammen

Apotekernes bruttoavance er givet ved den samlede omsætning fra al aktivitet (salg af lægemidler, frihan-

delsvarer, sundhedsydelser m.v.) fratrukket vareforbruget. Der fastsættes en ramme for apotekssektorens

samlede bruttoavance, jf. apotekerloven, hvert andet år ved aftale mellem sundhedsministeren og apoteker-

nes organisation. Bruttoavancerammen fastsættes på et niveau, som giver det enkelte apotek mulighed for

at opnå et rimelig tilfredsstillende driftsøkonomisk resultat. Baggrunden for, at det er bruttoavancen, som er

genstand for forhandling, og ikke f.eks. overskud, er, at en aftale om bruttoavancen ikke afhænger af, om

den enkelte apoteker driver sit apotek rationelt og godt, idet hhv. god eller dårlig drift alene påvirker den

enkelte apotekers overskud.

Ved fastsættelse af bruttoavancerammen tages der udgangspunkt i det foregående års ramme, korrigeret

for pris- og lønudvikling samt forhold, som apotekerne ikke har indflydelse på, f.eks. udbetalinger til tjene-

stemandspensioner til apotekere og Lægemiddelstyrelsens omkostninger ved tilsyn og udgifter ved nedlæg-

gelse af apoteker, som finansieres af apotekssektoren. Hertil justeres rammen ved tilførsel af nye opgaver til

Denne regulering blev fastholdt af den daværende regering ved den seneste revision af apotekerloven i 2015, jf. indledningen til bemærkningerne

til lovforslag nr. L 35 fremsat 9. oktober 2014:

”Regeringen ønsker således ikke at give adgangen til at drive apoteksvirksomhed fuldstændig fri, således at apotekervæsenet bliver en del af den

øvrige detailhandel. Regeringen ønsker derimod, at apotekervæsenet fortsat indrettes under hensyntagen til, at lægemidler adskiller sig fra andre

varer, der forhandles i detailhandlen, ved at der stilles særlige krav til sikkerhed ved håndteringen af lægemidler og rådgivning af kunderne

(medicinbrugerne) om brug af medicin. Apotekssektoren er en sektor med særlige kendetegn, som regeringen finder fortsat bør være underlagt

indgående offentlig regulering, der cementerer apotekernes rolle som en væsentlig del af sundhedssektoren.”

DEN ØKONOMISKE STYRING AF APOTEKSSEKTOREN

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 178: Analyse af den økonomiske styring af apotekssektoren, fra sundhedsministeren

apotekerne. I alle bruttoavanceaftaler de seneste år har sektoren været pålagt et rationaliseringskrav. I brut-

toavancerammerne for 2020 og 2021 er rationaliseringskravet udmøntet med en nedsættelse af avanceram-

men på 1 pct. i hvert af årene

2.1.2. Pris- og avanceregulering

Et andet centralt element i den økonomiske regulering er, at apotekerne ikke selv fastsætter prisen – og

hermed apotekernes avance – på receptpligtige lægemidler og apoteksforbeholdte håndkøbslægemidler.

Dette skyldes et politisk ønske om, at lægemidler skal koste det samme i hele landet. Lægemiddelavancen er

den direkte aflønning, som apotekeren modtager ved salg af lægemidler.

Nettoavancen på apoteksforbeholdte lægemidler består af en fastkroneavance samt et recepturgebyr, mens

den samlede avance herudover omfatter en procentavance, der tillægges apotekernes indkøbspris (AIP-

avance). Denne dækker udgifter til den samlede sektor, herunder bl.a. udligningsordningen og enhedstilskud,

for opretholdelse af forsyningen i udkantsområder. Det enkelte apotek modtager herudover 1,5 kr. i recept-

godtgørelse pr. receptpakning, hvilket finansieres via en afgift på frihandelsvarer. Denne godtgørelse indgår

ikke i prisen på lægemidler, som borgerne og det offentlige betaler, da det er en intern omfordeling mellem

apotekerne. For apotekerne fastsættes netto- og bruttoavancen for lægemidler

fra centralt hold via regule-

ring af fastkroneavancen pr. lægemiddelpakning med henblik på at overholde den ramme, der er aftalt i

bruttoavancerammeaftalerne.

Godtgørelsen for ekspedition af salg af de apoteksforbeholdte lægemidler afhænger af, om der er tale om

receptekspeditioner, jf. figur 2. Prisen og dermed nettoavancen på frihandelsvarer og liberaliserede hånd-

købslægemidler fastsættes i stedet under fri konkurrence. Den enkelte apoteker har på den vis større forud-

sigelighed i hvor stor avance, der kan opnås ved salg af frihandelsvarer i forhold til på de apoteksforbeholdte

lægemidler.

IGUR

Avance- og prissætning for udvalgte varegrupper 2020 – 2021

Anm.:

Fastkroneavancen er i 2020 og 2021 fastfrosset på 5,46 kr, men er dog i figuren angivet som værende 5,5 kr. For de receptpligtige lægemidler kommer

foruden recepturgebyret en receptgodtgørelse på 1,5 kr. pr. pakning finansieret via intern omfordeling. De illustrerede takster og satser vedrører salg til

Rationaliseringskravet beregnes som 1 pct. af den samlede bruttoavanceramme for et år med undtagelse af en række elementer, som apotekerne

ikke har mulighed for at rationalisere. Det gælder bl.a. udbetaling til tjenestemandspensioner, udgifter til nedlæggelse af apoteker og borgeres

efterspørgsel efter Schengenattester (pillepas). Udgiftsposterne udgør ca. 350 mio. kr. årligt.

Forskellen mellem netto- og bruttoavancen udgøres af en procentavance, der opkræves som en procentdel af indkøbsprisen. Det enkelte apotek

beholder ikke procentavancen, da den netop modsvares af de sektorafgifter, apoteket skal betale til dækning af en række fælles sektorforpligtelser.

DEN ØKONOMISKE STYRING AF APOTEKSSEKTOREN

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 178: Analyse af den økonomiske styring af apotekssektoren, fra sundhedsministeren

privatpersoner. For institutioner er fastkroneavancen 15% mindre, mens den procentuelle avance udgør 2,9 pct. af apotekernes indkøbspris. Figuren

illustrerer de enkelte elementer i prissætningen, men ikke de indbyrdes størrelsesforhold imellem dem.

2.1.3.

Omfordeling via sektorafgifter og udligningssystem

Der er en politisk målsætning om at sikre en rimelig let adgang til lægemidler og rådgivning overalt i landet.

For at kunne opretholde princippet om ens priser i hele landet er der etableret dels en økonomisk udlignings-

ordning og dels enhedstilskud til apoteker, der opfylder et særligt forsyningsmæssigt behov, finansieret ved

intern omfordeling mellem apotekerne. Begge dele med henblik på at understøtte opretholdelsen af apote-

ker i tyndt befolkede (land)områder, hvor omsætningsgrundlaget for at drive apotek typisk er mindre gun-

stigt.

Apotekerne betaler sektorafgifter på baggrund af bruttoomsætningen

, som både går til intern omfordeling

samt finansiering af fælles udgifter for sektoren som helhed f.eks. betaling af tjenestemandspensioner eller

drift af farmakonomuddannelsen m.v. Den interne omfordeling sker gennem tilskud, der er målrettet enhe-

der, som opfylder et særligt forsyningsmæssigt behov, samt gennem udligningssystemet.

Udligningsordningen indebærer, at apoteker uden for de større byer med relativ lav lægemiddelomsætning

kan få tilskud til driften. Udligningen er afhængig af apotekernes omsætning af apoteksforbeholdte lægemid-

ler, hvilket opgøres på koncernniveau. Et apotek kan modtage udligningstilskud, såfremt det genererer en

relativ lav omsætning af apoteksforbeholdte lægemidler. Omvendt betaler apoteker med en relativ stor læ-

gemiddelomsætning en afgift. Udligningsafgiften går dels til dækning af udgifterne til udligningstilskud og

dels til at finansiere nogle af sektorgodtgørelserne. Byapoteker i større byer

samt onlineapoteker får ikke

tilskud fra udligningsordningen eller enhedstilskud uagtet omsætningens størrelse.

Som en del af moderniseringen blev udligningsgrænsen fastsat lavere end den gennemsnitlige lægemiddel-

omsætning og udgør i 2020 37,9 mio. kr. Til sammenligning var den gennemsnitlige lægemiddelomsætning i

2019 44,0 mio. kr. Apoteker med en lægemiddelomsætning over den fastsatte beløbsgrænse bliver opkrævet

3,6 pct. af den del af den afgiftspligtige omsætning, der ligger over beløbsgrænsen, mens apoteker med en

afgiftspligtig omsætning på mindre end beløbsgrænsen får udbetalt 3,9 pct. af forskellen mellem deres om-

sætning og beløbsgrænsen. En apoteker kan maksimalt modtage 1 mio. kr. årligt fra udligningsordningen.

Som følge af den lavere beløbsgrænse betaler flere apoteker udligningsafgift, mens færre modtager udlig-

ningstilskud. Det overskydende provenu, der generes af afgiften, føres over til sektorafgifterne og går bl.a. til

at dække en del af enhedstilskuddene.

Fraregnet dosispakningsgebyrer betalt til andre apoteker, salg af dosisdispenserede lægemidler til andre apoteker, rabatudgifter samt tab på ude-

stående fordringer.

Apotekerne kaldes bilag 1 apoteker, da det er de apoteker der fremgår af bilag 1 i bekendtgørelsen om beregning af afgift og ydelse af tilskud til

apotekere m.v.

DEN ØKONOMISKE STYRING AF APOTEKSSEKTOREN

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 178: Analyse af den økonomiske styring af apotekssektoren, fra sundhedsministeren

ABEL

Udligningsordning – Fordeling mellem afgifts- og tilskudsapoteker fra 2015 – 2019

2015

Afgiftsapoteker

Byapoteker med omsætning

under beløbsgrænsen

Tilskudsapoteker

Apoteker i alt

Anm.:

Kilde:

2016

128

220

2017

122

215

2018

119

211

2019

130

204

2015 - 2019

-23

-31

-18

222

Byapoteker med omsætning under beløbsgrænsen på 37,9 mio. kr. er ikke tilskudsberettigede i udligningsordningen.

Lægemiddelstyrelsen

Som følge af den nedsatte udligningsgrænse er antallet af apoteker, der betaler til udligningsordningen, ste-

get markant. Samtidig er antallet af udligningstilskudsapoteker faldet. Antallet af apoteker beliggende i større

byer med en omsætning under beløbsgrænsen, som ikke modtager udligningstilskud (Bilag 1-apoteker), er

ligeledes faldet.

Udligningsordningen bidrager altså til, at visse apoteker uden for de større byer med relativ lav lægemiddel-

omsætning får tilskud til driften. På samme måde bidrager enhedstilskuddene bl.a. til drift af apoteksenhe-

der, der varetager et særligt forsyningsmæssigt behov.

I kraft af den faste nettoavance (recepturgodtgørelse og fastkroneavance) har alle apoteker dog samme in-

citament til at øge sit salg af lægemidler uanset udligningsafgift og sektorafgifter. Det skyldes, at den procen-

tuelle AIP-avance netop er fastsat, så den modsvarer udlignings- og sektorafgifterne.

2.1.4. Omfordeling via receptgodtgørelse

For at gøre apotekernes primære kerneområde – lægemiddeldistributionen – mere rentabel, blev der i 2009

indført en ordning, hvor en andel af frihandelsomsætningen opsamles til at finansiere et tilskud på 50 øre pr.

ekspedition af en receptpakning. Med bruttoavanceaftalen for 2020/2021 blev receptgodtgørelsen øget til

1,50 kr. pr. receptpakning, og den såkaldte frihandelsafgift blev dermed også øget. Ordningen indebærer en

omfordeling mellem apotekerne, så apoteker med en stor frihandelsomsætning i forhold til receptomsæt-

ningen som hovedregel betaler mere i frihandelsafgift, end de modtager i tilskud til receptpakninger. Dermed

øger ordningen incitamentet til at fokusere på lægemiddeldistribution. Tilsvarende vil apoteker, der af for-

skellige årsager ikke har så meget frihandelsomsætning som gennemsnitsapoteket, modtage større beløb,

end de betaler.

2.2.

Sammensætning og finansiering af apotekernes bruttoavance

I 2021 udgør bruttoavancerammen ca. 2,7 mia. kr. Langt størstedelen af apotekssektorens avance stammer

fra salg og distribution af lægemidler, mens omkring en fjerdedel stammer fra frihandelsvarer.

DEN ØKONOMISKE STYRING AF APOTEKSSEKTOREN

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 178: Analyse af den økonomiske styring af apotekssektoren, fra sundhedsministeren

Omkring halvdelen af apotekernes lægemiddelomsætning finansieres af det offentlige gennem regionernes

medicintilskud. Da avancen på lægemidler udgør ca. 62 pct. af apotekernes samlede bruttoavance, og da der

ikke er offentlig finansiering af frihandelsvarer, visse håndkøbslægemidler m.v., er det således ca. 31 pct. af

apotekernes samlede bruttoavance, der finansieres af det offentlige. Den resterende del finansieres af bor-

gerne gennem egenbetaling af hhv. lægemidler og frihandelsvarer m.v.

ABEL

Offentlige udgifter til tilskudsmedicin

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

Årets priser i mia. kr.

Regionernes udgifter til tilskudsmedicin

Apotekernes omsætning af tilskudsmedicin

Apotekernes omsætning af lægemidler i alt

7,1

10,5

13,2

6,5

9,9

12,6

6,1

9,3

12,0

5,5

8,6

11,2

5,6

8,8

11,2

5,7

9,0

11,4

5,7

8,9

11,3

5,6

8,8

11,2

5,6

8,9

11,4

5,9

9,5

11,9

Procent

Regionalt tilskud som andel af omsætning på

tilskudsmedicin

Regionalt tilskud som andel af samlet

omsætning af lægemidler

67,4

66,0

65,4

63,9

63,5

64,0

63,4

63,0

62,5

53,5

51,8

50,8

48,9

49,9

50,1

50,6

49,9

49,2

49,8

Indeks (2010 = 100)

Prisindeks for tilskudsmedicin

Anm.:

Kilde:

100,0

94,8

86,8

78,6

77,6

76,4

72,4

68,1

66,5

68,9

Lægemidler omfatter alene humanlægemidler.

Sundhedsdatastyrelsen og Danmarks Apotekerforening

Regionernes tilskudsudgift til lægemidler er faldet med 16 pct. fra 2010 til 2019, hvilket skal ses i lyset af at

priserne på den tilskudsberettigede tilskudsmedicin er faldet med over 30 pct. i samme periode. Medicintil-

skuddet er dermed gået fra i 2010 at udgøre 67,4 pct. af apotekernes omsætning af tilskudsmedicin til i 2019

at udgøre ca. 62,5 pct.

Avancen på frihandelsvarer og størrelsen på gebyrer

samt omkostningsbegrundede rabatter har ikke di-

rekte konsekvenser for de offentlige udgifter, men kan indirekte påvirke disse, f.eks. ved at fordelingen mel-

lem salg af hhv. lægemidler og frihandelsvarer ændres. Inden for en samlet bruttoavanceramme bevirker en

forøgelse af frihandelsavancen ud over det aftalte frihandelsavanceloft, at lægemiddelavancen og dermed

de offentlige udgifter til medicintilskud reduceres ved, at fastkroneavancen ligeledes nedkorrigeres i et for-

søg på at holde den samlede avance inden for rammen. Denne mekanisme har dog ikke været mulig siden

2019, hvor fastkroneavancen blev fastlåst, jf. afsnit 2.3.1.

Vagtgebyr, udbringningsgebyr, plejehjemsgebyr mm.

DEN ØKONOMISKE STYRING AF APOTEKSSEKTOREN

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 178: Analyse af den økonomiske styring af apotekssektoren, fra sundhedsministeren

2.3.

Frihandelsvarer

Frihandelsvarer er andre varer end lægemidler, der naturligt og hensigtsmæssigt forhandles på apoteker. I

forbindelse med moderniseringen i 2015 blev det fastsat, hvilke frihandelsvarer, der naturligt og hensigts-

mæssigt må forhandles på et apotek.

Lægemiddelstyrelsen opfører sådanne varer på en særlig positivliste, mens en negativliste afgrænser, hvilke

varer der ikke må forhandles på apotekerne. Listerne er ikke udtømmende, og det er Lægemiddelstyrelsen,

som administrerer listen og vurderer, hvilke varer som naturligt og hensigtsmæssigt knytter sig til et apoteks

virksomhed. Formålet med positiv- og negativlisterne er, at et sådant regelsæt gør det nemmere for apote-

kere at navigere i salg af frihandelsvarer, ligesom det letter Lægemiddelstyrelsens tilsyn med området.

Hovedkategorierne af varer, som ifølge positivlisten må forhandles på apotekerne er:



medicinsk udstyr (herunder kondomer, plastre, graviditetstest, blodsukkermålere m.v.)

pincetter, sakse m.v.

kosttilskud som vitaminer, mineraler og særlige ernæringspræparater

hygiejneartikler

plejeprodukter (til bl.a. hud, hår, tænder og til pleje af små børn)

og særligt udstyr beregnet til opbevaring, åbning og anvendelse af lægemidler

Omsætningen af frihandelsvarer udgjorde i 2019 1,87 mia. kr. Apotekernes markedsandel af det samlede

danske marked for de typer af frihandelsvarer, som apotekerne må forhandle, skønnes af Danmarks Apote-

kerforening at udgøre i størrelsesordenen 20 pct. Apotekernes markedsandel skønnes at være relativt stabil,

da væksten i apotekernes frihandelsomsætning siden 2015 skønnes at svare nogenlunde til den samlede

markedsvækst for frihandelsvarer. Frihandelsvarerne fordeler sig på kategorier af positivlistevarer, som vist

i figur 3 nedenfor.

DEN ØKONOMISKE STYRING AF APOTEKSSEKTOREN

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 178: Analyse af den økonomiske styring af apotekssektoren, fra sundhedsministeren

IGUR

Apotekernes frihandelsavance fordelt på kategorier 2019

Kilde:

Lægemiddelstatistikdata 2019

2.3.1. Kobling mellem avance på frihandelsvarer og lægemidler

Som en del af fastsættelsen af den samlede bruttoavanceramme er der fastsat et loft for frihandelsavancen.

For 2020 og 2021 er fastsat et loft for frihandelsavancen på hhv. 670,5 mio. kr. i 2020 og 680,5 mio. kr. i 2021.

Såfremt apotekssektoren overskrider dette loft, hvilket har været tilfældet siden 2013, vil en del af den over-

skydende frihandelsavance sandsynligvis betyde, at den samlede bruttoavanceramme overskrides, idet avan-

cen på apoteksforbeholdte lægemidler har ligget på et stabilt niveau siden 2010. Den overskydende avance

vil normalvis medføre, at avancen på lægemidler sættes ned. Dermed fortrænger avance fra frihandelsvarer

avancen fra de apoteksforbeholdte lægemidler. Det er løbende sket i perioden 2015-2019. Således blev fri-

handelsrammen i 2019 overskredet med 276 mio. kr. Men den samlede aftalte bruttoavanceramme blev kun

overskredet med ca. 94 mio. kr., fordi der løbende siden 2015 allerede er gennemført nedjusteringer af læ-

gemiddelavancen med de resterende ca. 182 mio. kr.

Det er dog aftalt i bruttoavanceaftalen 2020/2021, at fastkroneavancen på lægemidler fastfryses på 2019-

niveau, svarende til 5,46 kr. Det skyldes, at der gennem mange år har været en stigende frihandelsavance,

hvor frihandelsavancen har overskredet det fastsatte loft. Dette har medført, at avancen på lægemidler er

blevet reduceret gennem en mindre fastkroneavance. Fastfrysning af fastkroneavancen i bruttoavancen

2020/2021 betyder, at ubalancer mellem den aftalte og realiserede bruttoavance vil bidrage til akkumulering

af avanceoverskridelsen frem for yderligere nedsættelse af fastkroneavancen.

DEN ØKONOMISKE STYRING AF APOTEKSSEKTOREN

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 178: Analyse af den økonomiske styring af apotekssektoren, fra sundhedsministeren

2.4.

Aftalt og realiseret bruttoavanceramme

2.4.1. Ubalancer mellem aftalt og realiseret bruttoavance

Ubalancer mellem den aftalte og den realiserede bruttoavance betyder, at apotekssektoren ved indgangen

til 2009 havde en akkumuleret avanceoverskridelse på 187 mio. kr. Men efterfølgende underskridelser af den

aftalte avanceramme i årene op til 2013 gjorde, at apotekerne i 2013 havde opbygget et tilgodehavende hos

staten og medicinbrugerne på ca. 134 mio. kr. Som følge af avanceoverskridelser i hvert af årene siden da var

der ved udgangen af 2019 en akkumuleret overskridelse på 434 mio. kr., eller hvad der svarer til ca. 2,3 mio.

kr. pr. apoteker. Den samlede akkumulerede overskridelse kan også beskrives som en samlet opbygget gæld

til det offentlige og medicinbrugerne på 434 mio. kr.

Forskelle mellem den aftalte og den realiserede bruttoavanceramme i de enkelte år fremgår af tabel 7 ne-

denfor.

ABEL

Forskel på aftalt og realiseret avanceramme i mio. kr.

Årstal

Realiseret

Aftalt

Afvigelse

Akkumuleret afvigelse

Anm.:

Kilde:

2010

2.595,7

2.659,2

-63,5

76,8

2011

2.575,0

2.678,2

-103,2

-26,4

2012

2.707,9

2.744,6

-36,7

-63,3

2013

2.682,4

2.753,1

-70,7

-134,1

2014

2.876,8

2.787,0

89,8

-44,3

2015

2.965,3

2.814,0

151,3

107,0

2016

2.872,1

2.789,5

82,6

189,6

2017

2.856,4

2.782,8

73,6

263,6

2018

2.905,3

2019

2.950,8

2.824,2 2.8641,8

81,1

344,7

93,6

433,7

Et positivt tal er en overskridelse af den aftalte ramme.

Danmarks Apotekerforening

2.4.2. Udvikling i elementerne i bruttoavancen

Avancen på lægemidler har stort set været konstant i perioden siden 2010. Væksten i apotekernes brutto-

avance kan derfor hovedsageligt tilskrives stigningen i frihandelsavancen, jf. figur 4 nedenfor.

Frihandlen har i tiltagende grad medført, at den aftalte ramme for hele sektorens samlede frihandelsavance

er blevet overskredet. I perioden 2013-2019 har den samlede frihandelsavance således overskredet rammen

for frihandelsavancen med i alt knap 1,1 mia. kr. Der er i samme periode løbende sket nedsættelser af læge-

middelavancen for at modvirke denne overskridelse. Derfor er den samlede akkumulerede overskridelse ved

udgangen af 2019 blevet begrænset til 434 mio. kr.

DEN ØKONOMISKE STYRING AF APOTEKSSEKTOREN

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 178: Analyse af den økonomiske styring af apotekssektoren, fra sundhedsministeren

IGUR

Udvikling i apotekernes frihandelsavance fra 2010 – 2019

1.000

800

115

156

166

232

276

600

mio. kr.

400

596

200

611

626

616

621

633

636

2010

-200

-6

2011

-2

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

Ramme for frihandelsavance

Overskridelse af frihandelsrammen

Kilde:

Danmarks Apotekerforening

2.4.3. Udvikling i fastkroneavancen

Den stigende frihandelsavance, som overskrider frihandelsrammen, bidrager til en udhuling af lægemiddel-

avancen for den samlede sektor. Dette for at holde sektorens samlede bruttoavance inden for den aftalte

ramme. Nedsættelsen af fastkroneavancen på lægemidler bevirker, at alle apotekere får en lavere lægemid-

delavance. I det omfang fastkroneavancen ikke sænkes tilstrækkeligt hurtigt, medfører det en opbygning af

et udestående, som i princippet skal nedbringes i de følgende år ved at sænke fastkroneavancen.

Incitamenterne for den enkelte apoteker er således modsatrettede af incitamenterne på sektorniveau. Den

enkelte apoteker har incitament til at øge sin indtjening ved at øge sin omsætning af frihandelsvarer, og

dermed opnå en større andel af sektorens samlede avanceramme. For sektoren samlet set er der ikke incita-

ment til at øge frihandelsavancen, da den ekstra aktivitet under en fast avanceramme vil medføre en tilsva-

rende nedsættelse af fastkroneavancen, hvormed den enkelte apoteker opnår lavere indtjening for salg af

lægemidler. Da apotekerne er selvstændige erhvervsdrivende, vil det være incitamentet for den enkelte, der

er adfærdsstyrende og afgørende, altså incitamentet til at øge sin egen frihandelsavance, også selvom det

udhuler lægemiddelavancen. Dette rammer skævt for de apoteker, som har et forholdsvist lille salg af frihan-

delsvarer.

For at sikre den samlede overholdelse af bruttoavancerammen nedreguleres lægemiddelavancen gennem

ændret fastkroneavance ved overskridelse af frihandelsloftet. Siden 2015 har stigningen i frihandelsomsæt-

ningen ud over den faste ramme således medført en halvering af fastkronedelen af lægemiddelavancen fra

10,96 kr. pr. apoteksforbeholdt lægemiddelpakning til 5,46 kr. pr. pakning, jf. nedenstående figur. Forud for

2015 har fastkroneavancen svinget mellem 6 og 10 kr. siden 2007, jf. figur 5.

DEN ØKONOMISKE STYRING AF APOTEKSSEKTOREN

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 178: Analyse af den økonomiske styring af apotekssektoren, fra sundhedsministeren

IGUR

Udvikling i fastkroneavancen fra 2007 – 2021

Kr.

Kilde:

Danmarks Apotekerforening

I bruttoavanceaftalen for 2020/2021 blev fastkroneavancen fastfrosset til 5,46 kr. pr. pakning, hvilket har

bidraget til en øget akkumulering af sektorens avancerammeoverskridelser. Der afvikles altså ikke på den

akkumulerede avanceoverskridelse i øjeblikket. En apoteker, der f.eks. går på pension, kommer dermed ikke

til at bidrage til tilbagebetalingen af den avanceoverskridelse vedkommende har været med til at opbygge,

hvorimod den nyudnævnte apoteker i praksis overtager den afgåede apotekers aktuelle ”gæld”. Det aktuelle

niveau for sektorens gæld på 434 mio. kr. kan risikere at påvirke de økonomiske incitamenter i retning af at

tilskynde tidligere tilbagetrækning for nuværende apotekere eller afholde nye farmaceuter fra at søge en

bevilling.

2.5.

Apotekernes omsætnings- og indtjeningsforhold

I dette afsnit belyses udviklingen i apotekernes økonomiske rammer for drift af apoteksvirksomhed samt

udviklingen i omsætning og indtjeningsforhold. Dette kan dels tage udgangspunkt i de realiserede driftsre-

sultater, der kan aflæses af de årlige apoteksregnskaber, dels i, hvilken økonomi der er plads til inden for de

aftalte avancerammer. Det realiserede driftsresultat beskriver, hvilke økonomiske resultater apotekerne re-

elt har opnået i de foregående år. Det korrigerede driftsresultat beskriver derimod økonomien i de aftalte

økonomiske rammer, og dermed hvordan apotekernes økonomi ville have været, hvis rammen ikke var ble-

vet overskredet.

DEN ØKONOMISKE STYRING AF APOTEKSSEKTOREN

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 178: Analyse af den økonomiske styring af apotekssektoren, fra sundhedsministeren

OKS

Begrebsliste vedr. apotekernes driftsresultater

Bruttoomsætning

Apotekernes bruttoomsætning omfatter alle indtægter ved salg af lægemidler (herunder dosisdispenserede lægemidler), andre varer,

tjenesteydelser samt gebyrer m.v., dog ikke salg af lægemidler til produktionsdyr.

Bruttoavance

Bruttoavancen opgøres som forskellen mellem salgsprisen og indkøbsprisen på en vare. Denne svarer altså til bruttoomsætningen fratrukket

indkøbsudgifter vedrørende varer (vareforbrug).

Driftsresultat (overskud inden udligning)

Apotekets overskud opgøres som forskellen mellem apotekets bruttoavance og dets driftsudgifter. Driftsudgifterne består bl.a. af lønudgifter,

husleje, forrentning og afskrivning m.v. Overskuddet kan derfor variere betydeligt fra år til at år.

Udligningsordning

Ordning, som sikrer udligning mellem apoteker i by- og landområder. Ordningen sikrer, at apoteker i tyndt befolkede områder med svagere

indtjeningsgrundlag får et tilskud til driften. Ordningen indebærer at apotekere med en afgiftspligtig omsætning over beløbsgrænsen betaler

en afgift på 3,6 % af omsætningen over beløbsgrænsen. Tilsvarende modtager apotekere med en omsætning under beløbsgrænsen 3,9 % i

tilskud af forskelsbeløbet op til beløbsgrænsen. Dette gælder dog ikke apoteker i byer, der figurerer på bilag 1 i Afgifts-

/tilskudsbekendtgørelsen, idet disse ikke kan modtage udligningstilskud. Beregningsgrundlaget for udligning vedrører apotekernes omsætning

af apoteksforbeholdte lægemidler.

Overskud efter udligning (faktisk overskud)

Idet flere apoteker enten modtager udligningstilskud eller betaler udligningsafgift afhængig af størrelsen på deres lægemiddelomsætning

afviger deres faktiske overskud fra deres driftsresultat. Idet udligningsordningen netop er etableret mhp. på at understøtte rentabiliteten af

apoteker med en lav lægemiddelomsætning tages højde for denne i opgørelser af apotekernes overskud.

Avanceoverskridelseskorrigeret driftsresultat

Det kan beregningsteknisk simuleres, hvordan driftsresultatet ville se ud såfremt avanceoverskridelsen i det enkelte år skulle undgås. Dette

beregnes afhængigt af den enkelte apotekers solgte antal apoteksforbeholdte lægemiddelpakninger. Metoden beskrives yderligere i afsnit

2.5.2 og betegnes i afsnittet som det avanceoverskridelseskorrigerede driftsresultat. Det bemærkes dog, at korrektionen bygger på en

antagelse om, at den sædvanlige mekanisme, hvor fastkroneavancen nedsættes for at undgå avanceoverskridelser, er gældende.

2.5.1. Opgørelse af gennemsnitligt realiseret driftsresultat

Apotekernes bruttoomsætning er fra 2010 til 2019 faldet fra ca. 12,4 mia. kr. til ca. 12,3 mia. kr., svarende til

et fald på knap 1 pct., jf. tabel 8. Apotekernes samlede driftsudgifter er i samme periode faldet med 2,3 pct.

Driftsudgifternes andel af bruttoomsætningen er således reduceret fra at udgøre 97,8 pct. i 2010 til 96,4 pct.

i 2019. Dette bevirker at sektorens realiserede overskud før udligning er steget fra 265 mio. kr. i 2010 til 439

mio. kr. i 2019, hvilket svarer til en stigning på 65 pct., mens det realiserede overskud efter udligning i samme

periode er steget med 37 pct. til 380 mio. kr.

På det overordnede plan ser det altså ud til, at apotekernes overskud er steget, når der ses på de realiserede

driftsresultater, jf. dog afsnit 2.5.2.

Den relative stigning i det realiserede overskud er endnu større, når der ses på den gennemsnitlige apoteks-

koncerns overskud. Det gennemsnitlige realiserede overskud pr. apotek efter udligning i 2019 er 1,6 mio. kr.

mod 1,1 mio. kr. i 2010, hvilket svarer til en stigning på 50 pct. Samtidig blev overskuddet mere end fordoblet

fra 2013 til 2014, hvilket bl.a. kan ses som et resultat af en højere lægemiddelavance som følge af tidligere

DEN ØKONOMISKE STYRING AF APOTEKSSEKTOREN

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 178: Analyse af den økonomiske styring af apotekssektoren, fra sundhedsministeren

års avancerammeunderskridelser samt tilbageholdenhed med ansættelser og investeringer. Samtidig er an-

tallet af apotekskoncerner faldet, hvorfor udviklingen til dels også kan forklares ved, at den gennemsnitlige

apotekskoncern i 2019 består af flere enheder end tilfældet var i 2010.

En voksende del af det realiserede overskud medfører dog en overskridelse af den aftalte avanceramme. I

2019 udgjorde avanceoverskridelsen således ca. 94 mio. kr. Den aftalte ramme fratrukket de realiserede

driftsudgifter gav således i 2019 plads til et gennemsnitligt overskud på 1,1 mio. kr. Dette er 0,5 mio. kr.

lavere pr. apotek end det realiserede overskud. Det skal bemærkes, at apotekernes faktiske likviditet ikke

påvirkes af avancerammeafvigelser i det aktuelle år, de forekommer. Afvigelsen akkumuleres i stedet som

gæld.

ABEL

Apotekernes omsætning, driftsudgifter og overskud

2010

Antal apoteker

Bruttoomsætning

Driftsudgifter

Overskud før udligning

Forskel mellem

udligningsafgift og -tilskud

Overskud efter udligning

Gns. overskud pr. apotek

Gns. overskud indenfor

avancerammen

Anm.:

Kilde:

2011

247

2012

246

2013

244

2014

240

2015

238

2016

236

2017

235

2018

234

2019

231

2010-

2019

-22

-108

-275

174

104

0,5

-0,2

253

12.436 11.971 11.484 10.923 11.130 11.400 11.441 11.454 11.699 12.328

12.164 11.715 11.142 10.647 10.592 10.828 10.974 11.029 11.268 11.889

265

-3

276

1,1

1,3

256

-1

257

1,0

1,5

342

-3

345

1,4

1,6

276

1,1

1,5

538

-2

541

2,3

1,9

572

570

2,4

1,8

467

426

1,8

1,5

425

386

1,6

1,3

432

390

1,7

1,3

439

380

1,6

1,1

Apotekernes driftsregnskab for 2019 er ikke endeligt opgjort, hvorfor tallene i figuren er foreløbige.

Lægemiddelstyrelsen og Sundhedsministeriet.

2.5.2. Udvikling i driftsresultat korrigeret for avanceoverskridelse

I det følgende ses på fordelingen af apotekernes indtjening – både det realiserede overskud, men også det

avanceoverskridelseskorrigerede overskud (se begrebsafklaring om avanceoverskridelseskorrigeret driftsre-

sultat i boks 2). Her betragtes avancen inden for de aftalte avancerammer for at illustrere virkningen af sek-

torens akkumulerede avanceoverskridelser under den nuværende rammestyring. Dette er et relevant per-

spektiv, idet avanceoverskridelsen på sigt skal tilbagebetales af sektoren. Det bemærkes, at apotekerne for

nuværende ikke tilbagebetaler den akkumulerede avanceoverskridelse, da fastkroneavancen er fastfrosset,

og derfor ikke kan nedsættes for at mindske avancerammeoverskridelsen. Nærværende afsnit giver dog et

billede af, hvordan apotekernes driftsresultater ville se ud, såfremt fastkroneavancen i de enkelte år var til-

passet, så der ikke var sket en rammeoverskridelse.

Overskridelserne (og underskridelserne) af bruttoavancerammen akkumuleres over tid, og oparbejdelsen af

en akkumuleret overskridelse, skal i princippet nedbringes ved, at fastkroneavancen i den følgende periode

reduceres, indtil den akkumulerede avanceoverskridelse er nedbragt. Det er altså ikke den enkelte apoteker,

DEN ØKONOMISKE STYRING AF APOTEKSSEKTOREN

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 178: Analyse af den økonomiske styring af apotekssektoren, fra sundhedsministeren

der hæfter for sin egen del af avanceoverskridelsen i det enkelte år, men sektoren som helhed, der skal ned-

bringe den akkumulerede avanceoverskridelse. Dette giver et billede af hvilken økonomi, der reelt ligger in-

den for den aftalte avanceramme under den gældende økonomiske rammeregulering.

Som det uddybes nedenfor, bidrager den nuværende fastfrysning af fastkroneavancen og overskridelsen af

avancerammen for frihandelsvarer til, at apotekssektoren under ét opbygger en yderligere avanceoverskri-

delse, da det realiserede overskud overstiger det, som den aftalte avanceramme giver plads til (se begrebs-

afklaring om avanceoverskridelseskorrigeret driftsresultat i boks 2).

De avanceoverskridelseskorrigerede driftsresultater er beregnet ved at simulere effekten af den nedsættelse

af fastkroneavancen på lægemidler, der skulle have været foretaget i et givent år, for at opnå balance mellem

den aftalte og den realiserede avance.

F.eks. blev der i 2019 solgt i alt 64,6 mio. apoteksforbeholdte pakninger, mens avancerammeoverskridelsen

var 93,6 mio. kr. svarende til 1,45 kr. pr. lægemiddelpakning. Dette svarer i gennemsnit til en nedjustering af

den realiserede avance med godt 405.000 kr. pr. apotek. Der er derfor i dette afsnit lavet en justering for det

enkelte apotek i forhold til apotekets antal solgte apoteksforbeholdte lægemiddelpakninger på trods af, at

denne nedsættelse af lægemiddelavancen reelt set ikke har fundet sted.

Sektorens samlede avanceoverskridelseskorrigerede driftsresultat er faldet fra 336 mio. kr. i 2010 til 284 mio.

kr. i 2019. Altså et fald på godt 15 pct. Da der som nævnt er kommet færre apotekere i denne periode, er den

del af det gennemsnitlige overskud pr. apotek, der ligger inden for avancerammen, procentvis ikke faldet helt

så meget. Det var i 2010 1,3 mio. kr., mens det i 2019 var 1,1 mio., hvilket er et fald på 16 pct. Udviklingen i

det gennemsnitlige driftsresultat fra 2010 til 2019, opgjort på forskellige overskudsbegreber er illustreret i

figur 6.

IGUR

Gennemsnitligt og avanceoverskridelseskorrigeret driftresultat

2.500

2.000

1.500

1.000

500

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

Faktisk driftsresultat

Korrigeret driftsresultat uden magistrelle

Kilde:

Danmarks Apotekerforening

DEN ØKONOMISKE STYRING AF APOTEKSSEKTOREN

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 178: Analyse af den økonomiske styring af apotekssektoren, fra sundhedsministeren

IGUR

Fordeling af korrigeret og ukorrigeret driftresultat 2019

81 79

Under 750.000

750.000 til 1,50 1,50 til 2,25 mio. 2,25 til 3,00 mio. 3,00 til 3,75 mio.

mio.

Korrigeret driftsresultat

Over 3,75 mio.

Faktisk driftsresultat

Anm.:

Kilde:

Driftresultat er anført uden udligning.

Danmarks Apotekerforening

Korrigeret driftsresultat - gns. over tre år

I 2019 var der 57 apoteker, der havde et realiseret driftsresultat under 750.000 kr., som er svarende til gen-

nemsnitslønnen for en privatansat farmaceut. Ser man på det avanceoverskridelseskorrigerede driftsresultat

var der imidlertid 81 apoteker, der havde et resultat under 750.000 kr. Som allerede nævnt tidligere i afsnittet

bygger disse tal dog på en forudsætning om, at fastkroneavancen i 2019 var fastsat på det niveau, der sikrede

balance mellem aftalt og realiseret avance. Det bemærkes i forlængelse heraf, at et overskud desuden kan

variere betydeligt fra år til år, hvorfor der i figuren også vises en fordeling af de korrigerede driftsresultater

set som et gennemsnit over tre år (2017-2019).

Hvis der ses på driftsresultaterne inden for den aftalte avanceramme fordelt på hhv. land- og byapoteker,

ville 47 pct. af landapotekerne og 36 pct. af landapotekerne have et driftsresultat under 750.000 kr.

2.5.3. Variation i omsætning og realiseret driftsresultat på tværs af apoteker

Apotekernes omsætning og realiserede overskud varierer betydeligt på tværs af landets apoteker jf. tabel 9.

En stor del af denne variation må dog kunne tilskrives apotekernes størrelse, idet variationen i overskudsgra-

den (dvs. overskud ift. omsætning) er relativt mindre end variationen på tværs af geografisk placering af

apotekerne. De 21 apoteker med mindst omsætning har i gennemsnit en overskudsandel på 2,8 pct., mens

de 30 apoteker med den højeste bruttoomsætning har en på 3,8 pct. Denne er altså mere end dobbelt så

stor. Betragter man i stedet overskuddet efter udligning, så reduceres forskellen markant, og overskudsgra-

den fordeler sig mere jævnt. Inddeles apotekerne i grupper af otte omsætningsintervaller, er det især i de to

grupper, hvor gennemsnitsomsætningen er mindst, at der er en tydelig effekt af udligningsordningen, jf. ta-

bel 9.

DEN ØKONOMISKE STYRING AF APOTEKSSEKTOREN

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 178: Analyse af den økonomiske styring af apotekssektoren, fra sundhedsministeren

ABEL

Apotekernes overskud i forskellige omsætningsintervaller 2019

Bruttoomsætning i mio. kr.

Fra

77,2

64,7

55,7

49,8

42,1

35,0

26,5

0,0

Anm.:

Kilde:

Gns. overskud i pct. af omsætning

Før udligning

3,82

3,65

4,15

3,56

3,37

2,78

2,75

Efter udligning

2,84

2,64

3,71

3,24

3,3

3,46

2,91

3,18

Antal apoteker *

Til

77,2

64,7

55,7

49,8

42,1

35,0

26,5

* I opgørelsen af antal apoteker indgår også apoteker, der kun har eksisteret en del af året

Lægemiddelstyrelsen

2.5.4. Udvikling i realiserede driftsresultater fordelt på land og by

Vurderet på det realiserede driftsresultat er apotekernes gennemsnitlige overskud efter udligning steget for-

holdsvis kraftigt siden 2013 både i land- og byområder, jf. dog afsnit 2.5.2. Stigningen er mest udtalt for

landapotekerne, hvilket dog i høj grad hænger sammen med et lavere udgangspunkt jf. tabel 10. Der er i

2019 en gennemsnitlig forskel på overskuddet for land- og byapotekerne på 376.600 kr., hvilket er den mind-

ste forskel i perioden fra 2013 – 2019.

ABEL

Gennemsnitligt realiseret overskud efter udligning fordelt efter moderapotekets beliggenhed (1000 kr.)

2013

Byapoteker

Landapoteker

Forskel mellem by- og landapoteker

Kilde:

Lægemiddelstyrelsen

2014

2.520,8

1.669,4

851,4

2015

2.702,7

1.682,3

1.020,4

2016

2.066,8

1.182,7

884,1

2017

1.821,5

1.179,5

642,0

2018

1.828,2

1.269,8

558,4

2019

1.752,4

1.375,8

376,6

1.288,1

778,5

509,6

Apotekernes gennemsnitlige driftsresultat efter udligning dækker dog over en relativ stor spredning på tværs

af apotekerne. Dette ses af bl.a. illustreret ved figur 8 nedenfor.

DEN ØKONOMISKE STYRING AF APOTEKSSEKTOREN

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 178: Analyse af den økonomiske styring af apotekssektoren, fra sundhedsministeren

Som beskrevet ovenfor er der dog inden for apotekssektoren en omfordeling, der sigter mod at det også skal

kunne betale sig at drive apotek i områder, hvor der er et forsyningsmæssigt behov, men hvor omsætningen

er lav. I lyset af at tilgængelighed af lægemidler er en central opgave for apotekssektoren, er det relevant at

undersøge, hvordan de økonomiske forhold er for apoteker på landet og i byerne.

I det følgende skelnes ligesom i afsnit 1.2.2 mellem byapotekskoncerner, som er apoteker hvor moderapo-

teket er beliggende i byområder med mere end 8.000 indbyggere, samt landapoteker, der tilsvarende er

apoteker beliggende i byområder med færre end 8.000 indbyggere.

Figur 8 viser overskudsfordelingen for hver apotekskoncern i 2019. Det ses, at driftsoverskuddet efter udlig-

ning generelt er højere for byapotekskoncerner end for landapotekskoncerner. Mens 60 pct. af landapote-

kerne har et driftsoverskud på 1,5 mio.kr. eller derunder, så har knap 60 pct. af byapotekerne et driftsover-

skud på mere end 1,5 mio. kr. Tilsvarende har 25 pct. af landapotekerne et realiseret driftsoverskud under

750.000 kr., mens det samme gælder 22 pct. af byapotekerne.

IGUR

Realiseret driftoverskud efter udligning for land- og byapoteker

Pct.

<750K

ml. 750-1500k

Land

ml. 1500k-2250k

ml. 2250k-3000k

ml. 3000k-3750k

>3750k

Pct.

Kilde:

Lægemiddelstyrelsen

2.5.5. Udvikling i omsætning af frihandelsvarer efter geografisk placering

Den samlede omsætning af frihandelsvarer er steget fra knap 1,4 mia. kr. i 2013 til knap 1,9 mia. kr. i 2019

svarende til en stigning på 35 pct. I samme periode er den samlede bruttoomsætning kun steget med knap

15 pct. jf. tabel 11. Altså er frihandelsomsætningen steget væsentligt mere end den øvrige omsætning.

DEN ØKONOMISKE STYRING AF APOTEKSSEKTOREN

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 178: Analyse af den økonomiske styring af apotekssektoren, fra sundhedsministeren

ABEL

Gennemsnitligt brutto- og frihandelsomsætning (1000 kr.)

2013

Bruttoomsætning

- heraf frihandel

- gennemsnitlig frihandelsandel

Kilde:

Danmarks Apotekerforening

2014

2015

2016

2017

2018

2019

10.757.474 11.040.656 11.303.433 11.355.248 11.413.629 11.682.050 12.345.188

1.375.785

12,8 %

1.441.327

13,1 %

1.509.210

13,4 %

1.579.545

13,9 %

1.661.164

14,6 %

1.777.697

15,2 %

1.862.827

15,1 %

I 2019 var den gennemsnitlige frihandelsomsætning 9,2 mio. kr. for byapotekerne, svarende til 16,0 pct. af

byapotekernes gennemsnitlige bruttoomsætning, mens landapotekerne havde en frihandelsomsætning på

5,3 mio. kr., svarende til 12,3 pct. af landapotekernes gennemsnitlige bruttoomsætning.

ABEL

Gennemsnitlig bruttoomsætning fordelt efter land- og byapoteker (1.000 kr.)

2013

By-apoteker

Bruttoomsætning

-heraf frihandel

- gennemsnitlig frihandelsandel

Land-apoteker

Bruttoomsætning

-heraf frihandel

- gennemsnitlig frihandelsandel

49.531

6.411

12,9%

34.319

3.974

11,6%

2014

51.181

6.967

13,6%

36.099

4.168

11,5%

2015

52.575

7.337

14,0%

37.350

4.344

11,6%

2016

52.819

7.628

14,4%

38.402

4.603

12,0%

2017

52.445

8.058

15,4%

38.938

4.696

12,1%

2018

53.965

8.680

16,1%

40.515

5.147

12,7%

2019

57.508

9.181

16,0%

42.841

5.284

12,3%

Anm.:

Kilde:

Onlineapotekerne er af diskretionshensyn ikke vist i tabellen, da der kun findes to onlineapoteker.

Danmarks Apotekerforening

På byapotekerne er bruttoomsætningen steget med ca. 16 pct. i perioden 2013-2019 (foreløbige tal), mens

den tilsvarende stigning på landapotekerne er 25 pct. Landapotekerne havde i 2013 en gennemsnitlig fri-

handelsomsætning på 60 pct. af byapotekernes, mens deres gennemsnitlige bruttoomsætning var på næ-

sten 70 pct. af byapotekernes.

Frihandelsomsætning udgør altså en stadig større andel af bruttoomsætningen både på by- og landapote-

ker, hvor andelen var hhv. 16,0 og 12,3 pct. i 2019. Stigningstakten er dog kraftigst blandt apotekerne i de

større byer, jf. tabel 12, ligesom det gennemsnitlige niveau for frihandelsandelen både er steget mere og

fortsat er væsentligt højere for byapoteker end for landapoteker.

DEN ØKONOMISKE STYRING AF APOTEKSSEKTOREN

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 178: Analyse af den økonomiske styring af apotekssektoren, fra sundhedsministeren

Apoteker med et lavere niveau for frihandelsandelen af omsætningen end gennemsnittet på ca. 15 pct., vil

som udgangspunkt samlet set miste avance, når frihandelsavancen i sektoren generelt vokser og fortrænger

lægemiddelavancen, mens apoteker med en højere frihandelsandel end gennemsnittet omvendt vil opnå en

forøget avance

Med den nye apotekerlov blev der givet tilladelse til at drive rene online-apoteker, hvilket har spillet en rolle

for udviklingen på området for frihandelsvarer. Det har vist sig, at onlineapotekernes indtjening i betydeligt

omfang hviler på handel med frihandelsvarer, idet denne i 2020 udgjorde 65 pct. af onlineapotekernes om-

sætning og 10,3 pct. af den samlede frihandelsomsætning.

Inden for den eksisterende rammestyring kan dette bidrage til et øget pres på lægemiddelavancen, ligesom

andre apotekers salg af frihandelsvarer. Den relativt store frihandelsandel kan bl.a. hænge sammen med, at

det for onlineapotekerne muligvis er en større udfordring at skabe et kundegrundlag til lægemiddelsalg, da

der ikke er et naturligt kunde-flow hos et onlineapotek. I 2020 havde onlineapotekerne således 10,3 pct. af

den samlede frihandelsomsætning i sektoren, men 0,7 pct. af lægemiddelomsætningen.

På baggrund af det foregående kan det overordnet konkluderes, at en stigende andel af sektorens bruttoom-

sætning finder sted i byerne. Det samme gælder i endnu højere grad omsætningens andel, der kommer fra

salg af frihandelsvarer, hvilket kan skyldes, at efterspørgslen efter frihandelsvarer ganske enkelt er højere i

byerne end på landet.

I forhold til onlinesalg af medicin viser der sig en stigende tendens på landsplan. Således er landsgennemsnit-

tet af befolkningen, som har købt medicin og kosttilskud online inden for de senere år, steget fra 21 pct. i

2019 til 26 pct. i 2021

2.6.

Den økonomiske incitamentsstruktur

2.6.1. Apotekernes rettigheder og pligter

Apotekerne udgør en vigtig og væsentlig del af det borgernære sundhedssystem. En apotekerbevilling ind-

befatter bl.a. både ret og pligt til at yde sundhedsfaglige kerneopgaver i forhold til forhandling af lægemidler.

Disse varetages både af det enkelte apotek samt af apotekerne i fællesskab.

Det individuelle apoteks ret og pligt vedrører både forhandling af apoteksforbeholdte lægemidler og magi-

strelle lægemidler

samt vejledning om disses anvendelse, opbevaring og substituerbare lægemidler.

Apotekerne har desuden ret og pligt til en række forhold, som varetages og finansieres på sektorniveau og

ikke nødvendigvis af alle de individuelle apoteker. Disse vedrører f.eks. magistrel produktion af lægemidler,

der ikke kan erstattes af lægemidler, hvor der er udstedt markedsføringstilladelse. Et apotek kan påbydes at

have vagttjeneste, hvilket det modtager en godtgørelse for finansieret via sektorafgiften.

Et apotek mister samlet set avance ved frihandlens fortrængning af lægemiddelavance, hvis apoteket har en mindre avance fra frihandelsvarer

set i forhold til antallet af solgte pakninger med apoteksforbeholdte lægemidler end sektorgennemsnittet. Det skyldes, at en overskridelse af sekto-

rens frihandelsavanceramme udløser en nedsættelse af fastkroneavancen pr. solgt apoteksforbeholdt lægemiddelpakning.

Kilde: Egne beregninger på data fra Statistikbanken, BEBRIT08 og BEBRIT07

Magistrelle lægemidler er lægemidler, der tilberedes på et apotek til den enkelte patient eller det enkelte dyr efter recept fra en læge eller en

dyrlæge.

DEN ØKONOMISKE STYRING AF APOTEKSSEKTOREN

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 178: Analyse af den økonomiske styring af apotekssektoren, fra sundhedsministeren

Foruden disse pligter har apotekerne desuden ret til at udøve servicevirksomhed i forhold til aktiviteter, der

er sundhedsfremmende, sygdomsforebyggende og naturligt knytter sig til apotekets øvrige opgaver samt at

forhandle ikke-apoteksforbeholdte lægemidler og andre varer, der naturligt og hensigtsmæssigt knytter sig

til apoteksvirksomhed.

I apotekernes økonomiske styring er der på baggrund af ovenstående pligter samt af hensyn til tilgængelig-

heden af apoteker i hele landet en række styringselementer, der skal bidrage til at sikre, at apotekerne agerer

hensigtsmæssigt i forhold hertil. Disse styringselementer og dertilhørende incitamenter skitseres i det føl-

gende.

De foregående deskriptive afsnit i indeværende analyse har i tillæg indikeret, at der i sektoren i den seneste

årrække er opstået en række økonomiske forhold, som udfordrer flere af landets apoteker. Et overblik over

de identificerede udfordringer fremgår af analysens afsnit 3. Inden analysens afsnit 3 om de identificerede

udfordringer, vil de centrale styringselementer i sektoren dog blive gennemgået.

2.6.2. Økonomiske styringselementer i apotekssektoren

Styring på bruttoavance

Det centrale i den økonomiske styring af apotekssektoren vedrører regulering af apotekernes bruttoavance,

dvs. den samlede omsætning fratrukket de direkte omkostninger, altså udgifter vedr. vareforbrug og rabat-

udgifter til hhv. sygesikringen og håndkøbsudsalgsbestyrere. Bruttoavancen omfatter apotekernes samlede

avance som både stammer fra lægemidler, sundhedsydelser og salg af øvrige varer. Når der reguleres på

avance frem for overskud sikres det, at apotekerne, på lige fod med andre erhvervsdrivende, har incitament

til en rationel drift, da driftsudgifterne skal afholdes af avancerammen.

Fast nettoavance ved salg af en lægemiddelpakning

Apotekerens nettoavance fra salg af lægemidler er uafhængig af prisen på lægemidlerne, men er i stedet

drevet af antallet af solgte pakninger. Desuden fastsættes lægemiddelavancen centralt for alle apoteker med

ens forbrugerpriser til følge.

Sektorafgifter og –godtgørelser

Lægemiddelstyrelsen opkræver sektorafgifter til finansiering af en række sektorgodtgørelser. Sektorafgif-

terne finansierer bl.a. pensionsbidrag, uddannelsesafgift til uddannelse af farmakonomer, vagttilskud til apo-

teker pålagt vagttjeneste, filialgodtgørelse til apotekere, der er blevet påbudt at drive filial(er), der opfylder

et særligt forsyningsmæssigt behov, honorarer til compliance-samtaler, kvalitetssikring mm.

Sektorafgifterne opkræves på grundlag af apotekets samlede omsætning med undtagelse af omsætning vedr.

lægemidler til produktionsdyr, rabatudgifter – herunder betalinger til bestyrere af håndkøbsudsalg og medi-

cinudleveringssteder - samt tab på udestående fordringer. Satsen tilpasses årligt, så provenuet fra afgiften

svarer til det beløb, der skal finansieres. Sektorafgifterne pålægges derfor også lægemidler og udgør på den

vis en del af apotekernes bruttoavance fra lægemidler.

DEN ØKONOMISKE STYRING AF APOTEKSSEKTOREN

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 178: Analyse af den økonomiske styring af apotekssektoren, fra sundhedsministeren

Udligning

Alle apoteker, som har en lægemiddelomsætning, der er over en fastsat beløbsgrænse betaler en afgift af

denne del af deres lægemiddelomsætning. Apoteker med en lægemiddelomsætning under denne beløbs-

grænse og som har mere end 5 km til et andet apotek modtager et tilskud i forhold til, hvor meget deres

lægemiddelomsætning ligger under beløbsgrænsen. Online apoteker er dog ikke berettigede til at modtage

udligningstilskud. Formålet med ordningen er at fremme tilgængeligheden af apoteker i tyndt befolkede om-

råder, hvor omsætningsgrundlaget kan være relativt småt.

Beregningsgrundlaget for udligning vedrører omsætning af apoteksforbeholdte lægemidler samt dosisekspe-

ditionsgebyrer og dosispakkegebyrer. Rabatudgifter i forbindelse hermed fratrækkes i beregningsgrundlaget,

da rabatten ikke er en indtægt for apoteket. Beregningen baserer sig på apotekernes omsætning, hvilket

betyder, at der stadig er incitament til effektiv drift gennem f.eks. udgiftsreduktion, investeringer mm. Ud-

ligningsgrundlaget vedrører ikke frihandelsvareomsætningen. Dette forhold tilskynder øget fokus på frihan-

delsvarer, da den enkelte apoteker således ikke skal betale afgift til udligning af frihandelsvareomsætningen.

Udligningsordningen genererer for nuværende et overskud, der skal medfinansiere apoteksudsalgs- og filial-

godtgørelserne. Yderligere overskud bidrager til at nedbringe den fælles sektorafgift.

Rammestyring

For to år ad gangen lægges det fast, hvor stor en bruttoavance apotekerne samlet set kan opnå, ligesom der

aftales et niveau for fastkroneavancen på lægemidler, hvilket påvirker de offentlige udgifter til medicintil-

skud. Medicintilskuddet – og dermed de offentlige udgifter – afhænger imidlertid også af en lang række andre

forhold, herunder det generelle prisniveau og borgernes brug af medicin. Da rammen også omfatter frihan-

delsavance, der ikke er forbundet med offentlige udgifter, vil forskydninger inden for rammen mellem fri-

handelsavance og lægemiddelavance – dvs. en forøgelse af frihandelsavancen ud over det aftale frihandels-

loft, jf. nedenfor – dog normalvis påvirke niveauet for de offentlige udgifter til medicintilskud via reduktion

af fastkroneavancen og dermed lægemiddelpriserne. Øget frihandelsavance fortrænger således lægemiddel-

avance og nedsætter dermed de offentlige udgifter og omvendt, under forudsætning af, at lægemiddelavan-

cen tilsvarende korrigeres.

Der kan være et behov for, at incitamentet til at sælge frihandelsvarer for apotekerne er begrænset med

henblik på at sikre, at apotekerne fokuserer på deres sundhedsfaglige kerneopgave. Samtidig har apotekerne

en favorabel position på markedet for frihandelsvarer i forhold til de øvrige aktører idet apotekerne gennem

eneret på forhandling af apoteksforbeholdte lægemidler sikrer sig et naturligt kundeflow. Derfor er det me-

ningsfyldt at have en form for regulering af frihandelssalget. Denne regulering har i dag form af såvel en

rammestyring, som en negativliste med varer, som apotekerne ikke må sælge, og en afgift på apotekernes

salg af frihandelsvarer.

Rammeoverholdelse nødvendiggør dog en reguleringsmekanisme, der sikrer denne. Som udgangspunkt ju-

steres fastkroneavancen på lægemidler, så den samlede overholdelse af rammen sikres. I bruttoavanceafta-

len for 2020/2021 er fastkroneavancen dog fastfrosset til 5,46 kr. Dette med henblik på at holde hånden

under de apoteker, som overvejende har deres indtægt ved salg af lægemidler.

DEN ØKONOMISKE STYRING AF APOTEKSSEKTOREN

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 178: Analyse af den økonomiske styring af apotekssektoren, fra sundhedsministeren

En samlet avanceramme for hele sektoren betyder dog, at der ved et øget antal apoteksenheder bliver øget

konkurrence om at ”få del i” avancen. Et øget antal enheder kan dermed betyde strammere regulering/sty-

ring af sektoren mhp. rammeoverholdelse.

Automatiske rammeudvidelser vedr. visse aktiviteter

Der er i udgangspunktet ikke nogen automatisk tilpasning af den samlede ramme. Dog har det i de seneste

mange år været aftalt, at ved en aktivitetsstigning i lægemiddelsalget på mere end 2 pct. sker en automatisk

opregulering af avancerammen med 17 kr. pr. receptekspedition. Denne mekanisme har dog ikke har været

aktiveret siden 2014, da stigningen i lægemiddelsalget i alle årene har været lavere end de 2 pct.

Samtidig tilpasses den samlede ramme 1:1 for stigninger i avancen fra visse sundheds- og serviceydelser.

Desuagtet udviklingen i sektorens øvrige avance er der altså et uændret incitament til at udbyde disse sund-

hedsfaglige ydelser. En tilsvarende mekanisme gælder for magistrel produktion, som er et forhold apote-

kerne ikke direkte har kontrol over.

Loft over frihandelsavance (og modregning i lægemiddelavancen)

Der er aftalt et loft for frihandelsavancen, hvilket betyder, at der først modregnes på lægemiddelavancen

ved overskridelser ud over loftet. Det er således kun overskridelsen af frihandelsloftet, der giver en reduktion

af fastkroneavancen. Relativt til situationen uden et loft og uden modregning har apotekssektoren under ét

med loftet et mindre incitament til at sælge frihandelsvarer.

Dog er der modsatrettede incitamenter for den enkelte apoteker, idet modregningen sker på sektorniveau.

Samtidig indebærer koblingen til lægemiddelavancen en selvforstærkende mekanisme, hvor overskridelser

af loftet for frihandelsavancen medfører reduktion af lægemiddelavancen, hvormed incitamentet til at øge

salget af frihandelsvarer og hermed frihandelsavancen øges. Dette kan bidrage til en spiral af overskridelser

af frihandelsloftet, nedsættelse af lægemiddelavancen med øget fokus på frihandelsomsætning og øget over-

skridelse af loftet til følge.

Omvendt betyder denne modregning gennem lægemiddelavancen teoretisk set, at apotekerne som sektor

ikke ubegrænset kan udnytte deres eneret til salg af apoteksforbeholdte lægemidler og det deraf følgende

kunde-flow på markedet for liberaliserede håndkøbslægemidler og øvrige frihandelsvarer. Dog har mekanis-

men ikke nogen direkte effekt på den enkelte apotekers incitament til at sælge frihandelsvarer, sådan som

det også fremgår af beskrivelsen ovenfor. Dette er en væsentlig del af forklaringen på den ubalance, der er

opbygget i den økonomiske styring af apotekerne.

Omfordeling vedr. receptgodtgørelse og afgift på frihandel

Omfordelingen inden for apotekssektoren er en del af den økonomiske styring af sektoren. Ud over omfor-

deling via udligningsordningen, omfordeles der også på andre områder. Frihandelsvareomsætningen er på-

lagt en afgift, der anvendes til at finansiere receptgodtgørelse samt udgifter til medicinsamtaler for nye kro-

nikere. Denne omfordeling øger således den økonomiske tilskyndelse til at levere sundhedsfaglige ydelser

DEN ØKONOMISKE STYRING AF APOTEKSSEKTOREN

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 178: Analyse af den økonomiske styring af apotekssektoren, fra sundhedsministeren

relativt til at sælge frihandelsvarer. Denne bidrager indirekte også til en omfordeling mellem apoteker med

relativt stor frihandelsomsætning til apoteker med mere fokus på lægemiddelsomsætning.

3. Udfordringer ved den eksisterende økonomiske styring af apoteks-

sektoren

Generelt er apotekssektoren i Danmark velfungerende og udgør en vigtig del af det danske sundhedsvæ-

sen. Der eksisterer en række elementer og incitamentsstrukturer, der fungerer efter hensigten.

Som det fremgår af tidligere afsnit, er borgernes tilgængelighed til lægemidler øget siden moderniseringen i

2015, særligt i byerne. Moderniseringen i 2015 har gjort det muligt for den enkelte apoteker at drive flere

apoteksfilialer og -enheder. Pr. 31. december 2020 var der 512 receptekspederende enheder, heraf to rene

onlinebevillinger, mens der ultimo juni 2015 var i alt 312 receptekspederende enheder.

Der er for den enkelte apoteker incitament til at opnå en større omsætning. Både gennem øget salg af læ-

gemidler og gennem øget salg af frihandelsvarer. De seneste år har der været en tendens til øget frihan-

delssalg i apotekssektoren. De foregående afsnit indikerer, at den eksisterende reguleringsmekanisme, hvor

øget samlet salg af frihandelsvarer for sektoren under ét fører til nedsættelse af fastkroneavancen på læge-

midler ved overskridelse af frihandelsloftet, bl.a. har skabt følgende udfordringer, der ses i sektoren i dag:



Øget frihandelsavance (ud over den aftalte ramme) fortrænger lægemiddelavancen, hvilket bl.a.

skaber uforudsigelighed om honoraret for kerneopgaven og kan bidrage til at øge incitament til at

fokusere på salget af frihandelsvarer og rette fokus væk fra apotekernes kerneopgave – pligten til

forhandling af og rådgivning om korrekt brug af lægemidler.

Fald i honoraret for apotekernes kerneopgave kan i nogle tilfælde true økonomien for apoteker,

der har lavere salg af frihandelsvarer, herunder bl.a. en række landapoteker. Fastkroneavancen

blev dog i 2020 fastlåst til 5,46 kr. pr. pakning.

Uoverensstemmelse mellem de økonomiske incitamenter for den enkelte apoteker og incitamen-

terne på sektorniveau bidrager til vedvarende rammeoverskridelser.

Fortsat gældsopbygning uden en fastsat tilbagebetalingsmekanisme som følge af akkumuleret

avanceoverskridelse for apotekssektoren.

Generationsomfordeling, hvor nye apotekere påføres gæld oparbejdet af afgående apotekeres

overskridelse af aftalt avance.



Det bemærkes, at reguleringsmekanismen, hvor et øget salg af frihandelsvarer fører til nedsættelse af fast-

kroneavancen på lægemidler, også har haft en positiv effekt i form af lavere lægemiddelavance og dermed

lavere udgifter til lægemidler for både borgerne og den offentlige sektor i en årrække. Som følge af det

øgede salg af frihandelsvarer i apotekssektoren, tyder det dog samtidig på, at netop denne reguleringsme-

kanisme har givet anledning til ovenstående udfordringer i sektoren, som er relevante at adressere for at

bibeholde en velfungerende økonomisk regulering af apotekssektoren, der lever op til de i indledningen

opstillede principper.

DEN ØKONOMISKE STYRING AF APOTEKSSEKTOREN

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 178: Analyse af den økonomiske styring af apotekssektoren, fra sundhedsministeren

Hvis det beregningsteknisk lægges til grund, at den aftalte avanceramme og apotekernes lægemiddelom-

sætning er nogenlunde uændret de kommende år (bortset fra alm. P/L-regulering), kan der opstilles et illu-

strativt eksempel, hvor afvigelser mellem den realiserede og den faktiske bruttoavance fremskrives de

kommende år. Dette viser, at den nuværende regulering med den nuværende aftalte avanceramme ikke er

holdbar både under uændrede forhold og ved fortsat stigende salg af frihandelsvarer. For at skabe balance

mellem aftalt og realiseret avance vil fastkroneavancen ifølge de nuværende principper løbende skulle ned-

sættes hvilket vil have betydning for apoteker med en lavere frihandelsandel end gennemsnittet. Det med-

fører, at fastkroneavancen vil blive negativ efter få år.

For at adressere de nævnte udfordringer i sektoren, kan indretningen af den samlede rammestyring og

sammenhængen mellem salget af frihandelsvarer og lægemiddelavancen i den eksisterende regulering

altså være relevante elementer at se nærmere på. Det er samtidig relevant også at se på andre elementer,

for at imødegå den række af eksisterende udfordringer, der er blevet identificeret. I det følgende afsnit vil

der opstilles forslag til løsningselementer som kan overvejes ved ændring af den økonomiske regulering i

sektoren. De forskellige løsningselementer vil vurderes på baggrund af de opstillede principper som beskre-

vet i afsnit 1.3.

4. Overblik over mulige tiltag inden for den gældende lovgivning

I de foregående afsnit er centrale dele af apotekssektorens økonomiske styring blevet gennemgået, herunder

er væsentlige udfordringer ved den eksisterende regulering af sektoren blevet identificeret.

Udfordringerne stammer især fra skævvredne incitamenter mellem det enkelte apotek og apotekssektoren

som helhed, hvilket bl.a. risikerer at flytte fokus fra apotekernes sundhedsfaglige kerneopgave i form af salg

af og rådgivning om lægemidler til et øget salg af frihandelsvarer. Samtidig kan udfordringerne have en be-

tydning for borgernes tilgængelighed til medicin i hele landet, da en - normalvis - faldende lægemiddelavance

særligt har betydning for landapoteker, hvis omsætning i højere grad beror sig på salg af apoteksforbeholdte

lægemidler.

Nærværende afsnit indeholder forskellige delelementer og tiltag, der – inden for den nuværende lovgivning

– vil kunne anvendes til at imødegå de identificerede udfordringer med bl.a. fortsatte avancerammeoverskri-

delser og risiko for mindre fokus på apotekernes sundhedsfaglige kerneopgave. Arbejdsgruppen finder det

endvidere hensigtsmæssigt, at de præsenterede tiltag ikke fører til øgede offentlige udgifter eller øgede for-

brugerpriser på medicin.

Afsnittet præsenterer ikke konkrete løsningsmodeller til at håndtere udfordringerne, men indeholder der-

imod en gennemgang af en række mulige tiltag, der med den rette sammensætning – og inden for den nu-

værende lovgivning – i vidt omfang vil kunne imødegå centrale udfordringer ved den nuværende økonomiske

styring af sektoren.

DEN ØKONOMISKE STYRING AF APOTEKSSEKTOREN

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 178: Analyse af den økonomiske styring af apotekssektoren, fra sundhedsministeren

4.1.

Tiltag til at imødekomme sektorens udfordringer inden for den nuværende

lovgivning

De identificerede udfordringer har bl.a. betydning for i hvilken grad, den økonomiske styring af apotekssek-

toren understøtter apotekernes fokus på den sundhedsfaglige kerneopgave og borgernes tilgængelighed til

medicin. Figur 9 præsenterer en ikke-udtømmende liste af mulige tiltag inden for den nugældende lovgivning

og økonomiske styring som – med den rette kombination – kan bidrage til at imødekomme udfordringerne

ved den nuværende økonomiske styring.

IGUR

Overblik over centrale udfordringer og mulige tiltag ved den nuværende økonomiske styring af apotekssektoren

Øget fastkroneavance

Direkte påvirkning

Fokus på

sundhedsfaglige

kerneopgaver

Inddirekte påvirkning

Øget receptgodtgørelse

Øget fokus på sundhedsydelser

Revidering af positiv- og negativlister

Øget afgiftstryk på frihandelsvarer

Avanceregulering

Justering af udligningsordningen

Tilgængelighed af

lægemidler

Understøtte digitale salgsmuligheder

4.1.1. Fokus på sundhedsfaglige kerneopgaver

Ved moderniseringen af apoteksreguleringen i 2015 fremgår det i lovbemærkningerne, ”at apotekerne er –

og efter regeringens (den daværende regerings) opfattelse fortsat bør være – en del af sundhedsvæsenet

snarere end en del af detailhandlen”, og at man ønsker, ”at apotekssektoren i Danmark drives med fokus

på forsvarlig og sikker distribution af medicin samt med en sundhedsfaglig høj kvalitet og uvildighed i råd-

givningen til medicinbrugeren om korrekt anvendelse af lægemidler.” Dele af den økonomiske regulering

risikerer dog at udfordre fokus på den sundhedsfaglige kerneopgave.

Den nuværende rammestyring indebærer således, at avancerammeoverskridelser, fx som følge af et øget

salg af frihandelsvarer, normalvis fører til en nedsættelse af lægemiddelavancen, hvilket igen mindsker inci-

tamentet til den sundhedsfaglige kerneopgave og tilskynder den enkelte apoteker til et øget salg af frihan-

delsvarer. En imødegåelse af denne ubalance i incitamenter, kan ske ved en direkte påvirkning ved at øge

fordelene ved salg af lægemidler og sundhedsydelser. Ubalancen kan også imødegås indirekte gennem be-

grænsning af apotekernes muligheder for salg af frihandelsvarer eller ved at sænke rentabiliteten ved salg

af frihandelsvarer.

DEN ØKONOMISKE STYRING AF APOTEKSSEKTOREN

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 178: Analyse af den økonomiske styring af apotekssektoren, fra sundhedsministeren

Direkte påvirkning af apotekernes individuelle incitament til fokus på sundhedsfaglige kerneopgaver:



Øget fastkroneavance

En øget gevinst på apotekernes salg af en lægemiddelpakning tilskynder et større fokus på apotekernes

kerneopgave – udlevering af og rådgivning om korrekt brug af apoteksforbeholdte lægemidler.

Øget receptgodtgørelse

En øget gevinst per receptekspedition (receptgodtgørelse), som for nuværende finansieres ved intern

omfordeling i sektoren gennem afgift på frihandelsvarer, vil øge apotekernes incitament til salg af læge-

midler og mindske incitamentet til salg af frihandelsvarer. Dette vil indebære en omfordeling fra apote-

ker med et relativt stort salg af frihandelsvarer til apoteker med et relativt stort salg af lægemidler.

Øget fokus på sundhedsydelser

Et øget incitament hos apotekerne til udbud af sundhedsydelser kan bidrage til fokus på apotekernes

sundhedsfaglige kerneopgaver frem for på salg af frihandelsvarer.



Apotekernes eneret til salg af receptlægemidler skaber et naturligt kundeflow på apotekerne. Dette kunde-

flow giver i udgangspunktet apotekerne en favorabel position på markedet for salg af frihandelsvarer. Der-

for er apotekernes salg af frihandelsvarer i dag reguleret i form af et loft over frihandelsavancen, sorti-

mentsbegrænsning og afgift på apotekers salg af frihandelsvarer. Disse greb kan benyttes til indirekte at

flytte fokus fra salg af frihandelsvarer til salg af lægemidler.

Indirekte påvirkning af apotekernes individuelle incitament til fokus på sundhedsfaglige kerneopgaver:



Revidering af positiv- og negativlister

Apotekernes salg af frihandelsvarer kan reduceres ved at revidere positiv- og negativlister over hvilke

varer, der naturligt og hensigtsmæssigt bør sælges på et apotek

Øget afgiftstryk på frihandelsvarer

En øget afgift på salg af frihandelsvarer vil reducere incitamentet til at sælge frihandelsvarer, da apote-

kernes provenu ved salget alt andet lige formindskes.

Avanceregulering

Der eksisterer forskellige muligheder for regulering af apotekernes avance fra salg af frihandelsvarer.

Regulering af fx størrelsen eller loft på den tilladte avance vil have en effekt på den samlede økonomi i

apotekssektoren men ikke påvirke det enkelte apoteks adfærd.



4.1.2. Tilgængelighed af lægemidler

Siden moderniseringen i 2015 er størstedelen af de nye apoteksenheder åbnet i de større byer, mens 20

procent er åbnet i små byer og landdistrikter, der ikke tidligere havde et apotek. Salget af frihandelsvarer er

i gennemsnit større på byapoteker end på landapoteker. I den nuværende økonomiske regulering af sekto-

ren nedsættes lægemiddelavancen normalvis, når bruttoavancerammen overskrides. Dette har stor betyd-

ning for landapotekerne, som alt andet lige vil have tiltagende svært ved at forblive økonomisk rentable,

når lægemiddelavancen sættes ned. Den nuværende udligningsordning bidrager til at understøtte apoteker

I bemærkningerne til L35 er mulighederne beskrevet således: ”Endelig

vil den foreslåede bemyndigelse af Sundhedsstyrelsen til at

fastsætte regler herom gøre det muligt løbende – ved ændringer af sådanne administrativt fastsatte regler – at tilpasse listerne i

takt med udviklingen af apotekernes opgaver”.

DEN ØKONOMISKE STYRING AF APOTEKSSEKTOREN

SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 178: Analyse af den økonomiske styring af apotekssektoren, fra sundhedsministeren

med lav lægemiddelomsætning uden for de større byer. Det er et centralt element i Apotekerloven at, der

bør være rimelig let og sikkerhedsmæssig forsvarlig adgang til lægemidler.

Udligningsordning:



Justering af udligningsordningen

Udligningsordningen kan justeres så den i højere grad målrettes apoteker, der varetager et særligt for-

syningsmæssigt behov i områder, hvor omsætningsgrundlaget er mindre gunstigt, fx ved at ændre be-

regningsgrundlaget, eller ved revidering af Bilag-1 apoteker, som ikke kan modtage udligningstilskud.

Digitale salgsmuligheder:



Understøtte digitale salgsmuligheder

Den fysiske tilgængelighed til lægemidler kan suppleres af online salg. Der kan ses på, hvordan digitale

salgsmuligheder på tværs af landets apoteker (både fysiske bevillinger og eksisterende onlinebevillin-

ger) kan fremmes, så det understøtter mulighederne for at drive apoteksvirksomhed uafhængigt af

geografisk placering.

DEN ØKONOMISKE STYRING AF APOTEKSSEKTOREN