Sundhedsudvalget 2021-22
SUU Alm.del Bilag 170
Offentligt
2518083_0001.png
1
KLIMABEHANDLING AF PSORIASIS I ISRAEL
En aktuel status over den nyere kliniske forskning og
behandlingens position i forhold til andre terapiformer
Kandidatspeciale og forskningsrapport udarbejdet til Det Sundhedsvidenskabelige
Fakultet ved Københavns Universitet.
Maj 2019
Student:
Abdullah Mansouri, stud. med.
[email protected]
Hovedvejleder:
Simon Francis Thomsen, Ledende overlæge, professor, dr.
med, Dermato-Venerologisk Afdeling og Videncenter for sårheling,
Bispebjerg Hospital
[email protected]
Bivejleder:
Jørgen Serup, Overlæge, professor, dr. med, Dermato-
Venerologisk Afdeling og Videncenter for sårheling, Bispebjerg Hospital
[email protected]
Censor:
Peter Jensen, Afdelingslæge, ph.d, Gentofte Hospital
[email protected]
 SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 170: Henvendelse af 19/1-22 fra Helserejser/Vitusrejser og 1 Bedre Liv om psoriasispatienternes behandlingsmuligheder, retssikkerhed og patientrettigheder
2
INHOLDSFORTEGNELSE
ABSTRACT ................................................................................................................................................................. 4
RESUMÉ .................................................................................................................................................................... 5
FORMÅL.................................................................................................................................................................... 6
INTRODUKTION ........................................................................................................................................................ 6
KLIMABEHANDLINGSSTEDER I ISRAEL OG BEHANDLINGENS UDFØRELSE PÅ STEDERNE ............................................. 8
LÆGELIG SUPERVISION OG KVALITETSSIKRING.......................................................................................................... 9
DEN LÆGELIGE VISITATIONEN AF PATIENTER TIL KLIMATERAPI ............................................................................... 10
KLIMATERAPI OG YDELSESSTATISTIK ....................................................................................................................... 11
KVANTITATIV/SEMIKVANTITATIV VURDERING AF PSORIASIS ANVENDT SOM MÅLEREDSKAB I FORBINDELSE MED
VISITATION TIL KLIMATERAPI OG TIL OPFØLGNING MED MÅLING AF REMISSIONPERIODE...................................... 15
Metode til fremskaffelse og vurdering af medicinsk dokumentation .......................................................................... 15
PASI-score: ................................................................................................................................................................... 16
DLQI og andre metoder til måling af livskvalitet: ........................................................................................................ 19
Remissionsperioden af psoriasis efter klimaterapi og måling heraf: ........................................................................... 23
STUDIER AF EFFEKTEN AF KLIMATERAPI UD FRA DEN ÆLDRE LITTERATUR .............................................................. 24
STUDIER AF EFFEKTEN AF KLIMATERAPI UD FRA DEN NYESTE LITTERATUR ............................................................. 27
STUDIER AF EFFEKTEN AF KLIMATERAPIENS ENKELTE KOMPONENTER .................................................................... 28
Salt: .............................................................................................................................................................................. 28
Sollys: ........................................................................................................................................................................... 29
Eksperimentelle studier over effekt af klimterapi, sol og salt på hudens biologi:........................................................ 30
RISIKO VED KLIMATERAPI – SOLUDLØST HUDCANCER............................................................................................. 30
PSORIASIS, KOMPLIANS OG PLACEBO ..................................................................................................................... 31
ETIK OG PATIENTENS RET TIL SELV AT BESTEMME SIN BEHANDLING ....................................................................... 33
Den danske nationale retningslinje for behandling af psoriasis .................................................................................. 34
DISKUSION .............................................................................................................................................................. 36
KONKLUSION .......................................................................................................................................................... 37
Referencer: .................................................................................................................................................................. 39
 SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 170: Henvendelse af 19/1-22 fra Helserejser/Vitusrejser og 1 Bedre Liv om psoriasispatienternes behandlingsmuligheder, retssikkerhed og patientrettigheder
3
APENDIX 1. Vejledende kriterier for udvælgelse af dermatologiske patienter til klimaterapi i Israel m.v. ................ 42
APPENDIX 2. PASI scoring af psoriasis. ................................................................................................................... 43
APPENDIX 3. Scoring af livskvalitet ved dermatologisk sygdom med DLQI ............................................................... 44
APPENDIX 4. Rangstilling af dermatologiske effektstudier efter deres medicinske evidens [43].............................. 46
 SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 170: Henvendelse af 19/1-22 fra Helserejser/Vitusrejser og 1 Bedre Liv om psoriasispatienternes behandlingsmuligheder, retssikkerhed og patientrettigheder
4
ABSTRACT
Climate therapy in Israel is a treatment of psoriasis which has been used by Danish psoriatic
patients since the 1960’ies. Climate therapy builds on the special geographical and climatic
conditions by The Dead Sea and is multimodal by combining phototherapy, balneotherapy (salt
bathing), patient education, stress reduction as well as detecting and preventing comorbidities. The
treatment stretches over four weeks by The Dead Sea in Israel and is supervised and controlled by
skilled Danish health professionals.
Currently the referral of Danish psoriatic patients to climate therapy varies significantly between the
five regional districts in Denmark. Therefore, the referral of patients to climate therapy conflicts
with the requirement that all Danish patients should have the same therapeutic options regardless of
residence. Deciding which patients to refer to climate therapy and the degree of psoriasis severity is
determined by the use of tools such as PASI and DLQI which has severe methodological
limitations. These tools are standardized and is limited in qualifying the individual patient to
climate therapy. A qualitative approach is missing.
In former and recent literature, the scientific evidence for the treatment effectivity of climate
therapy is based on evidence level II, III, IV (the majority of the studies), V and VI. Mostly these
studies compare PASI-score before and after a four week stay. Climate therapy is highly effective
as induction therapy in line with biological therapy. It is not possible to carry out double-blind,
randomized, controlled studies with evidence level I because of the outer circumstances in the
points of treatment and due to the multimodality of climate therapy as a treatment. The lack of
comparative studies to illustrate whether climate therapy is better, equivalent to, or poorer than
other therapies, therefore, involves a methodological issue. The Danish national clinical guidelines
for Psoriasis from 2016 states consistently and misleading that phototherapy practiced at home
should be preferred above climate therapy. Phototherapy practiced at home however is variable and
poorly clarified and has not been scientifically studied recently. Climate therapy and phototherapy
have differences and are not directly comparable. Climate therapy is in agreement with WHO’s
global report on psoriasis from 2016 which emphasizes flaws with current treatments available for
psoriasis. WHO highlights better treatment as a strategic priority by aiming for more effective
treatment based on the individual patients requirements.
 SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 170: Henvendelse af 19/1-22 fra Helserejser/Vitusrejser og 1 Bedre Liv om psoriasispatienternes behandlingsmuligheder, retssikkerhed og patientrettigheder
5
RESUMÉ
Klimabehandling eller klimaterapi i Israel er en behandlingsform af psoriasis, der har været anvendt
til danske patienter siden 1960’erne. Terapiformen er betinget af de særlige geografiske og
klimatiske forhold ved Det Døde Hav og er multimodal med sollys, saltbade, afstresning,
patientundervisning samt opsporing af komorbiditeter. Behandlingen gives i fire uger i Israel ved
Det Døde Hav og sker under fagkyndig supervision af dansk personale.
Aktuelt er visitation til klimaterapi i Danmark meget uens og forskellig fra region til region, og
tildeling af klimaterapi opfylder ikke målsætningen om ensartet behandling af danske patienter
uanset bopæl. Beslutningen om henvisning af patienter til klimaterapi samt vurderingen af
sygdommens sværhedsgrad målt ved hjælp af scoringssystemer som PASI og DLQI har alvorlige
metodologiske begrænsninger og er ikke tilstrækkelig patientnær i relation til kvalificering af den
enkelte patient til klimaterapi. En mere kvalitativ tilgang savnes.
Der foreligger i den ældre samt nyere litteratur videnskabelig evidens for klimaterapiens
behandlingseffektivitet baseret på evidensniveau II, III, IV (de fleste studier), V og VI med PASI-
scoring før og efter et klimaterapiophold. Klimaterapi har høj effektivitet som
induktionsbehandling, på linje med biologisk behandling. Klimaterapi kræver aktiv opfølgende
behandling, hvilket ofte overses. Det er ikke muligt at foretage blinding af klimaterapi i Israel og
udføre dobbeltblinde, randomiserede og kontrollerede studier på evidens niveau I på grund af de
ydre omstændigheder på behandlingsstederne samt på grund af behandlingens multimodale
karakter. Manglen på komparative studier til belysning af, om klimaterapi er bedre, ækvivalent til,
eller dårligere end anden terapi involverer et forskningsmetodologisk problem. Den Nationale
Kliniske Retningslinje for Psoriasis fra 2016 angiver konsekvent og misvisende, at hjemlig
lysbehandling er at foretrække fremfor klimaterapi. Hjemlig lysbehandling af psoriasis er imidlertid
varierende og dårligt belyst, ikke dokumenteret i noget aktuelt studie. De to behandlingsmetoder er
forskellige, ikke direkte sammenlignelige, og supplementære. Klimaterapi er i god
overensstemmelse med WHOs rapport fra 2016, der påpeger en række mangler i den gængse
behandling af psoriasis. WHO angiver satsningsområder til forbedret terapi i fremtiden med sigte på
mere effektiv og mere patientnær behandling.
 SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 170: Henvendelse af 19/1-22 fra Helserejser/Vitusrejser og 1 Bedre Liv om psoriasispatienternes behandlingsmuligheder, retssikkerhed og patientrettigheder
6
FORMÅL
Denne rapport har til formål at beskrive de aktuelle forhold omkring klimaterapi i Israel, anvendt af
danske hudlæger i behandlingen af psoriasis. Den tidligere og seneste medicinske litteratur, der
belyser behandlingens virkemåde og kliniske evidens, skal systematisk gennemgås. Det er samtidig
et formål at belyse de målemetoder, der anvendes til at bestemme sygdommens sværhedsgrad, samt
brugen af disse i visitation til klimaterapi, med vægt på scoringssystemer aktuelt anvendt til måling,
primært PASI-målet af psoriasis sværhedsgrad og DLQI-målet af livskvalitet. Endvidere skal
rapporten tage stilling til patientnære forhold set i et helhedsperspektiv herunder også med en
stillingtagen til relevansen af kvantitative og kvalitative forskningsmetoder.
Rapporten tilsigter at supplere og opdatere en tidligere rapport fra 2008 om samme tema, udarbejdet
af læge Christina Lings, Marselisborg Hospital, Århus. Rapporten skal desuden yde et bidrag i
debatten om Sundhedsstyrelsens nationale retningslinje for behandling af psoriasis udgivet i 2016.
Endelig skal rapporten forholde sig til WHOs ”Global Report on Psoriasis” udarbejdet i 2016 og
hvorvidt den nationale retningslinje og klimaterapikonceptet stemmer overens med WHO’s
vurdering af fremtidige behov og deficit i behandlingen, som den foregår i dag.
INTRODUKTION
Psoriasis er en kronisk inflammatorisk, immunmedieret hudsygdom med en prævalens på 2-3%. I
Danmark har således op mod 150.000 sygdommen. Psoriasis manifesterer sig med velafgrænsede,
erythematøse og skællende elementer på især ekstensorsiderne af ekstremiteterne, i hårbund og på
kroppen som de væsentligste prædilektionssteder. Sygdommen rammer mænd og kvinder lige
hyppigt. Sygdommens debuterer dels i barndom og tidlig ungdom, dels hos de midaldrende. [1]
Psoriasis har genetisk baggrund, men sygdommen er også erkendt at være vidtgående afhængig af
ydre forhold som social og psykisk belastning, og klimatiske forhold.
Psoriasis er forbundet med flere alvorlige følgesygdomme blandt andet psoriasisartrit, diabetes
mellitus og hjertekarsygdom. Der ses også angst, depression og social isolation, hvilket påvirker
patienternes sociale relationer, produktivitet og karriere [2]. Den fysiske, psykiske, sociale og
 SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 170: Henvendelse af 19/1-22 fra Helserejser/Vitusrejser og 1 Bedre Liv om psoriasispatienternes behandlingsmuligheder, retssikkerhed og patientrettigheder
7
økonomiske indflydelse af psoriasis samt den medfølgende stigmatisering medfører forringelse af
patienternes livskvalitet i bred forstand. Registeret af behandlinger af psoriasis er omfattende og
spænder over lokale behandlinger med kortisoner og D-vitaminanalog til systemiske behandlinger
med methotrexate, oralt retinoid, ciclosporin, fumarsyre og senest de biologiske midler. Der er stor
variationsbredde i sygdommens sværhedsgrad og patienternes præference vedrørende behandling.
Behandlingen skal tilpasses patienternes individuelle behov og de behandlingsmuligheder, der med
udgangspunkt i patientens bopælsregion i praksis reelt kan tilbydes. Det er målet i dansk lovgivning
og i det danske sundhedsvæsen, at patienter skal have samme behandlingstilbud uanset deres
geografiske hjemsted.
Behandlingen af psoriasis var, før gennembruddet af kortisonprodukterne omkring 1960 og før
fremkomst af de øvrige moderne farmakologiske behandlinger, ofte tjære og lysbehandling under
forskellige former praktiseret på landets hudafdelinger. Det har længe været kendt, at sol og lys,
især ultraviolet lys af type UV-B, bedrer psoriasis. Dette samt forståelsen af betydningen af
stressfuldt liv ledte i 1960’rne frem til etableringen af klimaterapi i Israel, i Danmark introduceret
med Statsminister Viggo Kampmann som drivkraft og med dermatologen Willy Avrach som
igangsætter. Afsættet for klimabehandling hvilede således på de gamle terapiformer anvendt på
hospital, men også på traditionen fra kurbadsæraen i 1800-tallet ind i 1900-tallet, hvor ophold ved
kurbade i det sydlige Europa eller ved badehoteller og kursteder i den danske provins vandt frem.
Klimaterapi var i en årrække en erstatning af, eller et supplement til hospitalsindlæggelse. 7-800
patienter blev i en lang periode årligt sendt afsted til et 4-ugers kurophold i Israel. Klimaterapi har
siden starten undergået en udvikling og optimering med differentierede behandlingstilbud med
forskellige modaliteter, der kan kombineres, som det sker i Israel. Behandlingen er i dag
multimodal og mere end sol og salt.
Helioterapi
betegner sygdomsbehandling med sollys og
balneoterapi
betegner sygdomsbehandling
med bade eller bassiner med termalt, mineralholdigt vand.
Thalassoterapi
er badning i det
saltholdige Døde Hav, imens
peloterapi
er varmepakninger af dødehavsmudder.
Klimabehandling
eller klimaterapi er en mere overgribende betegnelse for en behandlingsform, som
bygger på den erfaring, at naturlige helsebringende forhold knyttet til en bestemt geografisk
lokalitet med et særligt klima, kan dæmpe symptomerne ved bl.a. hudsygdom. Man udnytter således
gunstige forhold ved den geografiske lokalitet, herunder atmosfærens sammensætning,
temperaturen, luftfugtigheden, lufttrykket, lyset, vandets art og tilgængelighed etc.
 SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 170: Henvendelse af 19/1-22 fra Helserejser/Vitusrejser og 1 Bedre Liv om psoriasispatienternes behandlingsmuligheder, retssikkerhed og patientrettigheder
8
KLIMABEHANDLINGSSTEDER I ISRAEL OG BEHANDLINGENS UDFØRELSE PÅ
STEDERNE
Klimabehandling af i dag bygger på en holistisk tilgang og rækker ud over den af geografien givne
forudsætning. Behandlingen kombinerer helioterapi og thalassoterapi og foregår i et afstressende
miljø. Det sociale samvær med andre psoriasispatienter spiller en vigtig rolle, idet der opstår større
accept af egen sygdom og læring fra patient til patient, ligesom der skabes grobund for opbygning
af sociale interaktioner. Gennem de fysiske rammer, den konsekvente behandlingsdisciplin og
gennem læring givet af specialuddannede danske sygeplejersker gives patienterne mulighed for at
kontrollere deres hudsygdom, liv og livsstilsfaktorer også efter hjemkomst efter afsluttet kur. Der er
adgang til fysisk træning samt en varieret kost. Der foregår patientundervisning under hele
behandlingsforløbet både individuelt og i gruppe. I løbet af de seneste år er der blevet sat særligt
fokus på forebyggelse af det såkaldte metaboliske syndrom omfattende hypertension, diabetes og
kardiovaskulær sygdom, der er overrepræsenteret blandt psoriasispatienter.
Danske psoriasispatienter behandles to forskellige steder ved Det Døde Hav i Israel:
Helserejser
arrangerer rejser til Ein Bokek, mens
1BedreLiv
arrangerer rejser til Ein Gedi i Israel. Stederne
ligger tæt på hinanden på den vestlige bred af havet. Et klimaterapiophold har en fast varighed på
28 dage.
Nedenfor gives en detaljeret beskrivelse af behandlingen, som den foregår i Ein Gedi. Patienterne
befordres med direkte fly København-Tel Aviv og med bil herfra til stederne ved Det Døde Hav,
afstand 250 km. Dagen efter ankomst til Ein Gedi afholdes et informationsmøde omkring
behandlingsforløbet generelt, herunder praktiske oplysninger som spisetider, fridage, sygdom,
motionsmuligheder og åbningstider. Selve behandlingen foregår i bureauets eget udendørsfacilitet
direkte ved Det Døde Hav. Solkursområdet er et afskærmet område, hvor patienterne ligger nøgne
og solbader. Der er adskilte områder til mænd og kvinder samt et fællesområde. Der solbades typisk
mellem kl. 08.00 og 11.00 og igen fra kl. 13.30 til 16.30. Denne behandling gennemføres
konsekvent hver dag i ugens 6 eller 7 dage superviseret af sygeplejerske. Patienterne bliver dagligt
og enkeltvist tilset af sygeplejerske, som undersøger huden, vurderer hudtype og tager stilling til
lokalbehandling. Derudover observeres, om der kommer tegn på solforbrænding, kritisk ved
opholdets start, hvor der rutinemæssigt anvendes solcreme indtil huden har dannet melanin og
opnået en passende grad af solhærdning. Sygeplejerskerne agerer desuden som moralsk støtte, da
 SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 170: Henvendelse af 19/1-22 fra Helserejser/Vitusrejser og 1 Bedre Liv om psoriasispatienternes behandlingsmuligheder, retssikkerhed og patientrettigheder
9
behandlingen er hård at gennemføre konsekvent. Erfaringen er, at disciplin og konsekvent
behandling giver bedst resultat i de 4 uger, der er til rådighed. Patienterne har et stort ønske om og
ser det som unikt at opleve at blive fine i huden og komme ”glatte” hjem. Klimaterapi i
forårssemesteret er mest populært, da opnået ”glat” hud muliggør et ekstrovert sommerliv i
Danmark med yderligere sol og dermed fastholdelse af det opnåede behandlingsresultat.
Badningen i Det Døde Hav, der er obligatorisk, foregår to gange dagligt, mens behandlingen med
dødehavsmudder, der er et individuelt tilvalg, foregår uden for solariet og består af smøring af
huden med sediment, der er rig på salte, mineraler og alger. Mudderet har et højt indhold af svovl
og middelhavssalt. Behandling med mudder er tilgængelig og et frivilligt tilvalg, og det benyttes
kun af ret få.
I Ein Gedi arrangeres børn- og ungehold i aldersrammen 12-17 år. Psoriasisforeningen stiller hvert
forår to uddannede pædagoger til rådighed til at organisere og ledsage børn- og ungeholdet.
Pædagogerne laver lektier med de enkelte børn ud fra deres egne medbragte skolebøger.
Behandlingstidspunktet er altid lagt omkring påsken for at minimere forsømmelsen fra deres
hjemlige skole.
LÆGELIG SUPERVISION OG KVALITETSSIKRING
Behandlingsstederne er ikke registrerede kliniske behandlingssteder i den danske Sundhedsstyrelse
og dermed ikke underlagt de lovkrav, der gælder for hospitaler og lægeklinikker. Stederne er i
princip underlagt Israels lov. Den formelle status af stederne er som et højtspecialiseret rejsetilbud
organiseret af private bureauer. Men køberne af rejserne, dvs. de danske regioner, har forventning
om at der sker sikring af den medicinsk-faglige kvalitet gennem regelmæssige tilsyn ved hudlæger.
Kvalitetssikringen i Ein Gedi og Ein Bokek foregår ved regelmæssige besøg af danske speciallæger
i dermatologi, der foruden kvalitetssikringen med gennemgang af behandlingsstederne og deres
rutiner monitorerer og underviser patientgruppen, inklusive interviews med patienterne om deres
oplevelse af behandlingerne. Behandlingsstederne tilbyder desuden kostvejledning, motion og
rygestopkurser, som også evalueres. En væsentlig del består i dialogen med sygeplejerskerne og
 SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 170: Henvendelse af 19/1-22 fra Helserejser/Vitusrejser og 1 Bedre Liv om psoriasispatienternes behandlingsmuligheder, retssikkerhed og patientrettigheder
10
afklaring af spørgsmål om behandlingerne. Det er typisk de læger, som i hudafdelingerne visiterer
patienter til terapiophold, som rejser ned til stederne og foretager kontrol.
DEN LÆGELIGE VISITATIONEN AF PATIENTER TIL KLIMATERAPI
Psoriasisforeningen angiver, at cirka 300 patienter i 2018 blev henvist til klimabehandling. Dette
udgør under antagelse af, at 75.000 patienter med psoriasis årligt er i aktivt behandlingsforløb hos
en dermatolog, som et meget groft estimat 0.4% af behandlingsforløbene, altså en niche.
Alle dermatologer kan i princippet henvise eller indstille til klimabehandlingsophold, men det
varierer fra region til region hvem der endeligt beslutter dvs. visiterer. De fleste regioner har tildelt
den relevante dermatologiske universitetsklinik opgaven som visitator og ”gatekeeper”.
I
Region Hovedstaden
bliver patienterne visiteret af Bispebjerg og Gentofte Hospitalers
dermatologiske afdelinger. På Bispebjerg Hospital er opholdene forbeholdt patienter med moderat
til svær psoriasis. Alle henvist til klimabehandling tilses i hudambulatoriet af afdelingens
visiterende læge, der ud fra klimaterapivisitationskriterier udarbejdet af klimaterapiudvalget under
Dansk Dermatologisk Selskab (DDS) i 2011 og lagt på selskabets hjemmeside, se appendix 1,afgør,
hvem, der kan komme til Israel. Ved visitationen måles en deskriptiv score, Psoriasis Area and
Severity Index også betegnet PASI score, se appendix 2. Målt PASI score er kun vejledende og
visitationen er altid en helhedsvurdering, der også tager i betragtning, hvad virkningen af evt.
tidligere ophold har været, graden af stressfuldt liv, behovet for læring herunder læring af
behandlingsdisciplin, hvor mange der i øvrigt kandideret til at få ”pladserne” etc.
Visitationsrunderne afholdes typisk hver anden uge i januar og hver anden uge i august med henblik
på klimabehandling henholdsvis forår og efterår. De praktiserende hudlæger henviser til disse
visitationer. Dermatologisk afdeling på Gentofte Hospital visiterer efter en lignende procedure.
I
Region Sjælland
visiterer den dermatologiske afdeling ved Roskilde Sygehus. Princip og praksis
er på linje med det ovenfor beskrevne for Region Hovedstaden og ud fra DDS kriteriet.
I
Region Syd,
der omfatter Fyn og det sydlige Jylland, er visitationsprincippet et helt andet: her er
eller var visitationen og ”gatekeeping” ikke uddelegeret, men varetages administrativt af
Regionsrådhuset i Vejle, ud fra egne regionale kriterier. Dermatologerne henviser således direkte til
 SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 170: Henvendelse af 19/1-22 fra Helserejser/Vitusrejser og 1 Bedre Liv om psoriasispatienternes behandlingsmuligheder, retssikkerhed og patientrettigheder
11
regionsrådhuset, der visiterer efter en meget enkel retningslinje nemlig, at målt PASI på 10 og
derover berettiger til klimaterapiophold. Det er de henvisende dermatologer som udregner PASI.
Dette har været mødt med kritik fra flere sider. En holistisk behandling kan ikke afgøres ud fra en
forenklet somatisk score, og en grænse på 10 sv.t. grænsen for moderat til svær psoriasis ved
tildeling af biologisk behandling. En så høj grænse afskærer en del patienter med moderat psoriasis
eller mildere grader, men stor belastning og særligt profileret behov for klimaterapi og medfører
skævhed i tildeling i forhold til andre regioner. Region Syd drøfter p.t. at ændre visitationen med
indførelse af central visitation ved dermatologisk afdeling, Odense Universitetshospital, indført i
forår 2019 indført som en 2-årig forsøgsordning under fastholdelse af PASI 10 grænsen.
I
Region Midt
er visitationen centraliseret til dermatologisk afdeling i Århus. Dermatologerne
sender indstillinger til dermatologerne i Århus, som uden undersøgelse af patienten og i tillid til
henvisende dermatolog, godtager indstillingen, som så normalt effektueres. Afdelingen bruger
egentlig ikke faste kriterier og ser det som metodologisk irrationelt, da klimabehandlingen ses som
et individuelt nichetilbud for de få.
I
Region Nord
har der hidtil ikke været nogen hudafdeling og ingen central ”gatekeeping”.
Visitation er udelukkende sket som en effektuering af de praktiserende hudlægers henvisning til
klimaterapi. Hudlægerne har hidtil benyttet kriterierne fra DDS eller vurderet patienterne
individuelt. Det er nyligt besluttet at oprette en dermatologisk afdeling i Ålborg knyttet til
universitet der. Der vil gå flere år inden en ny afdeling vil kunne forestå visitationer.
Det samlede billede af visitation til klimaterapi i Danmark er således meget broget og geografisk
forskelligt fra region til region, fjernt fra målsætningen om ensartet behandling af danske patienter
uanset bopæl. De to regioner på Sjælland deler dog princip og praksis: central visitation ved
visiterende dermatologer ved universitetsafdelingerne og efterlevelse af visitationskriterierne eller
principperne i disse som udstukket af DDS’s klimaudvalg, kriterier der er balancerede i forhold til
forskellige begrundelser og ikke baseret på et snævert PASI-tal.
KLIMATERAPI OG YDELSESSTATISTIK
 SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 170: Henvendelse af 19/1-22 fra Helserejser/Vitusrejser og 1 Bedre Liv om psoriasispatienternes behandlingsmuligheder, retssikkerhed og patientrettigheder
2518083_0012.png
12
Dansk Psoriasisforening har oplyst de nedenfor viste estimerede ydelsestal for klimaterapi og
biologisk behandling i Danmark for året 2017, se tabel 1 og 2.
Tabel 1. Ydelsesstatistik, klimaterapi i Israel og estimeret årlig udgift hertil i de forskellige regioner.
Estimeret
antal
patienter i
2017
Region
Hovedstaden
Region
Sjælland
Region Syd,
Jylland
Region Midt,
Jylland
Region Nord,
65
Jylland
Ialt,
gennemsnit
285
5.747.000
5,0
35.000
9.975.000
587.000
11,1
35.000
2.275.000
35
1.304.000
2,7
35.000
1.225.000
40
1.217.000
3,3
35.000
1.400.000
45
832.000
5,4
35.000
1.575.000
100
1.807.000
5,5
35.000
Befolkningstal Klimaterapi
i regionen
per 100.000
borgere, antal
Udgift for et
terapiophold,
årlig
Estimeret
samlet
udgift for
regionen
3.500.000
 SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 170: Henvendelse af 19/1-22 fra Helserejser/Vitusrejser og 1 Bedre Liv om psoriasispatienternes behandlingsmuligheder, retssikkerhed og patientrettigheder
2518083_0013.png
13
Tabel 2. Ydelsesstatistik, biologisk behandling af psoriasis i Danmark i 2017 og estimeret årlig
udgift hertil i de forskellige regioner.
Estimeret
antal
patienter i
2017
Region
Hovedstaden
Region Sjælland
Region Syd,
Jylland
Region Midt,
Jylland
Region Nord,
Jylland
Ialt, gennemsnit
2300
40
100.000
230.000.000
150
26
100.000
15.000.000
450
35
100.000
45.000.000
300
400
36
33
100.000
100.000
30.000.000
40.000.000
1000
Biologiske
behandlinger per
100.000 borgere,
antal
55
100.000
Pris i DKK
Estimeret samlet udgift
for regionen til biologisk
behandling per år, givet
som et afrundet beløb
100.000.000
Ifølge denne opgørelse for 2017 er der i Danmark som estimat og i sammenligning med klimaterapi
i Israel 8 gange så mange patienter med psoriasis i biologisk behandling, men udgiften hertil er 23
gange større, Det er helt undtagelsesvist, at patienter med psoriasis tildeles to kurophold om året.
Ud fra estimatet er klimaterapiophold i Israel, hvad sundhedsvæsnets direkte udgift angår, væsentlig
billigere end biologisk behandling. En del af de, der ønsker klimaterapi ville være berettiget til
biologisk behandling men fravælger denne mulighed. Andre har tidligere prøvet biologisk
behandling med utilstrækkelig effekt eller bivirkning, hvorved klimaterapi bliver 1. valg.
 SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 170: Henvendelse af 19/1-22 fra Helserejser/Vitusrejser og 1 Bedre Liv om psoriasispatienternes behandlingsmuligheder, retssikkerhed og patientrettigheder
14
Biologiske lægemidler er særdeles effektive i mange tilfælde, og behandlingen sikrer helårskontrol
af psoriasissygdommen. Men ikke alle har effekt og nogle får bivirkning. Introduktionen af
biologisk behandling af psoriasis er den sandsynlige årsag til den væsentlige nedgang de seneste år i
antal patienter givet klimaterapi. Årligt antal behandlinger er siden introduktionen af biologisk
behandling faldet fra et niveau på omkring 700 årligt til 285 i 2017.
Dansk Dermatologisk Selskab og Regionerne så formentlig helst, at der var en fælles retningslinje
for visitation til klimaterapi gældende for hele Danmark som baggrund for ligestilling af borgernes
adgang til denne terapiform uanset bopæl svarende til sundhedslovens målsætning. Erfaringen har
imidlertid været, at regionerne fastholder individuelle regler, der er divergerende under hensyn til
regionale forskelle i ambitionsniveau og den i regionen tilbudte dermatologiske service til borgerne.
Men forskellen er også udtryk for væsentlige forskelle i regional opfattelse af, hvordan klimaterapi
skal positioneres i forhold til andre tilbud. Region Nord har en lokal særinteresse i at Læsø kur
tiltrækker flest behandlinger, ud fra et hensyn til at opretholde aktive erhverv på Læsø. Der er ikke
på kortere sigt forventning om, at de forskellige dele af landet får et forenet syn på klimaterapi
uanset sygdommen og behovet objektivt må være ens i hele landet, Grønland og Færøerne ikke
omhandlet.
Det er ønskeligt, at visitation er fagligt kvalificeret og begrundet, og det er ønskeligt at visitationen
tager hensyn til patienterne individuelle behov herunder det uddannelsesmæssige aspekt og den
sociale situation. Som udgangspunkt har enhver speciallæge i dermatologi faglig kvalifikation til at
foretage visitation. I Region Syd og Region Nord og til dels i Region Midt har de enkelte
praktiserende speciallæger hidtil fungeret som visitatorer, hvorimod visitationen på Sjælland har
været centraliseret til hudafdelingerne i Roskilde, Gentofte og på Bispebjerg. Ved central visitation
må det formodes, at udvælgelsen til terapi bliver mere ensartet. Men central visitation bliver også
mere personafhængig og sårbar med hensyn til den visiterende læges faktiske kvalifikation til
opgaven, herunder visitators personlige holdning til terapiformen, en tilgang der kan være positivt
eller negativt ladet – der kan konstateres stor variation i opfattelse blandt danske dermatologer.
Visitatorerne på Roskilde Sygehus og Bispebjerg Hospital har lige som et større antal praktiserende
speciallæger, besøgt stederne i Israel og derved uddannet sig i klimaterapi og sat sig ind i det
holistiske koncept, som denne terapi har. Andre visiterende har ikke opsøgt denne kvalificering.
 SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 170: Henvendelse af 19/1-22 fra Helserejser/Vitusrejser og 1 Bedre Liv om psoriasispatienternes behandlingsmuligheder, retssikkerhed og patientrettigheder
15
KVANTITATIV/SEMIKVANTITATIV VURDERING AF PSORIASIS ANVENDT SOM
MÅLEREDSKAB I FORBINDELSE MED VISITATION TIL KLIMATERAPI OG TIL
OPFØLGNING MED MÅLING AF REMISSIONPERIODE
Metode til fremskaffelse og vurdering af medicinsk dokumentation
Søgningen af litteratur var bredt anlagt og fulgte forskellige veje. I litteratursøgningen blev primært
de medicinske databaser PubMed.gov og Cochrane anvendt. I søgefeltet blev følgende ord indtastet:
climatherapy, climatotherapy, balneotherapy, thalassotherapy, heliotherapy, psoriasis, scoring,
PASI, DLQI quality of life. DLQI scoringssystemet vises i appendix 3. For at fokusere søgningen
blev MeSH-funktionen anvendt.
Studier omhandlet i Christina Lings rapport er alle inkluderet i den opdaterede rapport. Yderligere
referencer blev søgt i lærebøger samt nyere litteratur, herunder kliniske guidelines.
Professor, Lars Iversen, Århus Universitet blev interviewet om klimaterapi som behandlingstilbud
til danske psoriasis patienter i dag, samt om forløbet af visitation til klimaterapi i Region Midt.
Klimabehandlings-rejsearrangøren 1BedreLiv bidrog med enkelte antal publikationer vedrørende
den nyeste litteratur om klimaterapi. Et stort antal referencer og informationer, som fandtes
irrelevante og uegnede til at indgå i rapporten blev filtreret fra, uden at et præcist antal af disse kan
angives.
De i denne rapport inkluderede studier er med hensyn til medicinsk evidens vurderet på en skala fra
I-VII, se appendix 4. Der er et antal forskellige skalaer til vurdering af evidens af medicinsk
litteratur. Den i denne rapport anvendte skala er anbefalet til dermatologiske studier.
Det er rationelt og ideelt at have objektive, kvantitative, reproducerbare og relevante mål for den
somatiske udbredelse af psoriasis, ideelt målt observatør-uafhængigt på et givet tidspunkt med
mulighed for followup status under brug af samme målemetode. Psoriasis har som hovedtræk og
grundelement det velafgrænsede psoriasis plaque med hævelse, skæl og rødme.
 SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 170: Henvendelse af 19/1-22 fra Helserejser/Vitusrejser og 1 Bedre Liv om psoriasispatienternes behandlingsmuligheder, retssikkerhed og patientrettigheder
16
PASI-score:
PASI-score (Psoriasis Area and Severity Index) tilsigter kvantitativ klinisk vurdering af
sygdommens sværhedsgrad og synlige arealmæssige udbredelse [3]. Den inddrager en let-moderat-
svær graduering af erythem, skæl, infiltration/elevation samt et skøn over størrelsen af involveret
kropsareal for regionerne hoved, arme, ben og krop. Metoden tildeler forskellig vægtning til de
indgående anatomiske regioner. Score er rent visuelt og har ydergrænserne 0 – 72. Udover at
kvantitere sværhedsgraden af psoriasis på et enkeltstående tidspunkt, er PASI internationalt anvendt
standardmetode i kliniske studier af effekt af lægemidler anvendt til forløbsmonitorering under
behandling. Målet muliggør sammenligning af resultater på tværs af studier. Scoret er en slags
klinisk fotografi af den afficerede hud, uden hensyn til andre forhold omring personen og
sygdommen. Selvom at PASI-score er en af de mest benyttede metoder til at bedømme
sværhedsgrad af psoriasis, har scoringssystemet alligevel væsentlige begrænsninger centreret
omkringreproducerbarhed og akkurathed.
PASI-score inddeler for det første koppen i fire store regioner; PASI tager således ikke højde for
involvering af særligt kritiske steder som ansigt, hænder og genitalier. Der er derfor ingen
automatisk korrelation mellem PASI og patienternes sygdomsoplevelse, der er det egentlige fokus
for behandling. For det andet er der, afhængig af de konkrete forhold, en evt. reduceret eller direkte
dårlig overensstemmelse mellem forskellige observatører. Dette implicerer både inter- og
intraobservatørvariation. De enkelte målekomponenter er i bund og grund subjektivt opgjorte af en
enkelt person, der kan have forskellig baggrund, erfaring og akkuratesse. PASI er et
semikvantitativt bedømmelsesscore og limiteret i akkurathed af subjektive bias [4, 5]. PASI opgjort
mellem 0 og 72 er næppe lineært, idet grænsen for moderat til svær psoriasis ofte sættes ved PASI
10, vel sagtens blot fordi, at det er et bekvemt og rundt tal. PASI-10 grænsen er ikke en klinisk
valideret grænseværdi men blot en for så vidt ret tilfældig historisk konsensus, der er groet frem i
litteraturen de seneste år, drevet af bl.a. introduktionen af biologisk medicin. Tallet 10 ligger lavt på
skalaen, der som nævnt går til 72. PASI-scoring er dermed i udgangspunktet non-lineær, og dette
vil især gælde ved bedømmelse af mildere psoriasis og grænsen til moderat aktiv sygdom. Der er
for få trin under 10 at fingradere med, sat i forhold til måleusikkerheden. PASI-målet har som
nævnt fokus på de rent somatiske manifestationer i huden og tager ikke højde for associerede
medicinske følgesygdomme herunder affektion af led. Psyke og livsstilsfaktorer er ikke medtaget.
 SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 170: Henvendelse af 19/1-22 fra Helserejser/Vitusrejser og 1 Bedre Liv om psoriasispatienternes behandlingsmuligheder, retssikkerhed og patientrettigheder
17
Erythem, fortykkelse og dannelse af skæl måles som 1-2-3 og sidestilles uden videre, selvom disse
tre måleobjekter næppe er simpelt parallelle eller lineære på et måletidspunkt. Erythem er
formentlig udtalt tidligt i det aktive plaque, og elevation og skæl følger efter hen i et forløb. Når
skællene er udviklede og dækker et plaque er graden af erythem ikke længere synlig, da skællaget
skygger. I den situation bør erythem rates ”not applicable”, hvad PASI scorer ikke rummer
mulighed for. Observatørens vurdering af afficeret areal er unøjagtig og systematisk upræcis, idet
planimetrisk undersøgelse viser, at observatører systematisk angiver afficeret areal til ca. 30%
større, end det objektivt kan måles at være [6]. Arealvurdering har desuden den vanskelighed, at
hudens overflade er en krum flade med et parallakseproblem. Dette får især betydning, hvis areal
bedømmes ud fra almindelige fotos. Kliniske bedømmere vil være tilbøjelige til at se huden
todimensionalt og især forfra, og det kræver særligt initiativ at inspicere inverse affektioner i
hudens foldninger, forandringer på genitalier og forandringer under fødder og at få sådanne
affektioner inddraget i en arealmæssig vurdering.
Nøjagtigheden af PASI i praktisk brug er belyst i flere studier. Et studie [7, evidens svarende til III]
undersøgte inter- og intraobservatørvariation mellem erfarne og ikke-erfarne klinikere, som gjorde
brug af PASI-scoring, ligesom studiet sammenlignede med andre scoringssystemer. Resultatet var,
at der var betydelig variation i PASI-scoring mellem erfarne og ikke-erfarne klinikere. Studiet fandt
også en betydelig variation mellem erfarne klinikere indbyrdes, især ved PASI-scoring af svær
psoriasis (der jo udgør et langt stræk på skalaen, fra 10-72).
Flere nyere studier [5, 8, evidens svarende til 5 for begge studier] viste i modstrid med forrige
studie, at variationen mellem forskellige dermatologer ved scoring af de samme patienter kun var
mindre. Der var signifikant korrelation mellem PASI scoring af patienterne. Studiet skal dog tolkes
med reservation, da dermatologerne umiddelbart inden scoringen var blevet undervist og instrueret
i, hvordan PASI-scoringen skulle udføres. Scenariet svarer til træning af dermatologer i PASI før et
lægemiddelstudie. Der er desuden i studiet et selektionsbias, idet kun større og kendte hudafdelinger
med særlig interesse i psoriasis var valgt. Studierne illustrerer ikke variationen af PASI scoring i
almindelig rutinebrug.
Harari et al. sammenlignede PASI-scoring af 147 patienter, der havde modtaget klimaterapi i Ein
Bokek i Israel, med en såkaldt PASS-score [9, evidens svarende til III]. Alle patienter fik foretaget
både PASI- og PASS-score før og efter 4 ugers klimaterapi. PASS-score er udviklet som et mere
simpelt og hurtigere redskab til at vurdere sværhedsgrad af psoriasis. Evalueringen foregår i to dele:
 SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 170: Henvendelse af 19/1-22 fra Helserejser/Vitusrejser og 1 Bedre Liv om psoriasispatienternes behandlingsmuligheder, retssikkerhed og patientrettigheder
18
først vurderes hvor stor en del af kroppen, som er involveret. Dernæst vurderes graden af erythem,
infiltration og afskalning på en trepunktskala. Til sidst udregnes scoren som ligger i intervallet 0 –
140, hvilket muligvis gør PASS score mere diskriminativ end PASI ved mindre sværhedsgrad.
PASS score vægter i modsætning til PASI infiltration højere end erythem. PASS-scoren er søgt
kvalificeret gennem sammenligning med det etablerede PASI som komparativ teknik. Studiet fandt
at inter-observatørvariationen var lavere ved PASS score, sammenlignet med PASI score.
Konklusionen i dette studie, såvel som en litteraturoversigt [10], hvor man gennemgik og
sammenlignede brugen af de mest benyttede kliniske måleredskaber til at vurdere
psoriasissværhedsgrad, var: der findes ikke en ideel klinisk målemetode til at vurdere
sværhedsgraden af psoriasis.
Den lægefaglige somatiske vurdering af en patient med psoriasis bør ideelt altid være individuel, da
sygdommen, selvom der er karakteristiske hovedtræk, alligevel hos mange har et antal
manifestationer, der afviger fra ”prototype psoriasis”. Det kan dreje sin om inverst angreb, affektion
af hårbund, ansigt, håndrygge, genitalier, negle og led. Dertil kommer de pustuløse meget
plagsomme former med angreb i hånd- og fodsåler, alt sammen variationer af psoriasis, der ikke
fanges med tilstrækkelig vægtning i PASI score. Ideelt set burde man – selv i den rent somatiske
måling - i gradering og forløbsmonitorering gøre brug af et scoringssystem, som er tilpasset den
enkelte patient og personens særlige form for psoriasis.
PASI har den fordel, at dette score, som nævnt – på en historisk baggrund og under vinding af hævd
- er de facto internationalt brugt både af lægemiddelindustri og myndigheder til måling af klinisk
effekt af nye lægemidler. PASI anses for at for at være ”guldstandarden” inden for kliniske
lægemiddelforsøg især fordi dette pragmatiske score kan anvendes på et stort antal klinikker af
gennemsnitlige kliniske investigatorer. PASI scoring er derfor trods mangler ikke et dårligt mål,
brugt i lægemiddeldokumentation. Men for at reducere inter- og intra-observatør variationer under
PASI-scoring, kræves der introduktion og oplæring. En sådan oplæring har almindelige
dermatologer og visiterende læger normalt ikke fået. Populariteten af PASI i lægemiddelstudier kan
let føre til, at begrænsningerne ved PASI overses, når PASI anvendes i forbindelse med f.eks.
klimaterapi, uden at et erkendes. Talmæssige mål har en indbygget ”magi” og et forførende skær af
præcision.
Da sygdommen i sit grundproblem er den subjektivt oplevede byrde hos den ramte, er det rationelt
at have objektive, reproducerbare og relevante mål for sygdommens belastning af den enkelte
 SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 170: Henvendelse af 19/1-22 fra Helserejser/Vitusrejser og 1 Bedre Liv om psoriasispatienternes behandlingsmuligheder, retssikkerhed og patientrettigheder
19
patient i dennes private og sociale liv, herunder jobmæssigt. Parametrene, der kan indgå i måling af
dette, er stærkt individuelle og primært egnet til kvalitative målemetoder, der afdækker den enkeltes
livssituation. Højest på stigen står det individuelle interview – det er faktisk det, lægen bruger i
konsultationsrummet. I forhold hertil forsimplede metoder til semikvantitativ måling af kvalitative
forhold er indført i dermatologien i form af standard spørgsmål om livskvalitet formuleret på et
spørgeskema med standardspørgsmål af varierende individuel relevans.
DLQI og andre metoder til måling af livskvalitet:
Til at vurdere psoriasispatienters livskvalitet kan anvendes det internationalt udbredt spørgeskema
betegnet
Dermatological Quality of Life Index
(DLQI) [11, ikke tilgængelig for standard
evidensrating]. DLQI har 10 standardspørgsmål, der er ens for alle sygdomme, de fleste med 4-
punkt graduering. Summen af afkrydsningerne giver en totalscore (uanset om nogle punkter for den
enkelte er helt irrelevante). DLQI er oversat til 85 forskellige sprog og valideret i forhold til
sprogforståelse i et antal befolkningsgrupper og lande. Scorets talmæssige resultat kan således med
en vis ret benyttes internationalt og give sammenlignelige måletal. DLQI bruges nu og da som
måleredskab til brug i visitationen til klimabehandling og senere opfølgning. Det er velkendt at
psoriasispatienter oplever nedsat livskvalitet i en grad svarende til andre sygdomme som diabetes,
hjertekarsygdomme, cancer og depression. Et review [12] fra 2013 viste signifikant korrelation
mellem fald i PASI-score og forbedret DLQI, hos patienter med moderat til svær psoriasis, som var
i behandling med biologisk medicin. PASI vurderes af lægen eller af en anden observatør; DLQI er
patientens egen scoring af den oplevede livssituation spejlet i forhold til sygdommen. DLQI stiller
som nævnt patienten i alt 10 spørgsmål, der udløser points på en 4-punkt skala, 0-1-2-3-4. Ved 8 af
de ti spørgsmål er der ud for 0 en boks til angivelse af, at spørgsmålet ikke er relevant, men 0 indgår
alligevel i sammentællingen. Points lægges sammen ved simpel addition, variationsbredde af score
er fra 0-30 (0-1, ingen effekt; 2-5 lille indvirkning; 6-10 moderat indvirkning; 11-20 stor
indvirkning; 21-30 særdeles stor indvirkning på patientens livskvalitet). Et enkelt af de to spørgsmål
omhandler subjektiv oplevelse af somatisk sygdom (kløe, smerte, svie) mens de øvrige 9 spørgsmål
relaterer sig til forhold i relation til omgivende personer, job, sport partner/sexliv, ulempe ved
behandling.
Det er en svaghed ved DLQI, at spørgsmål, der opleves som ikke relevante, indgår som 0 i
additionen, på linje med relevante spørgsmål, der scorer 0. I den ideelle brug af DLQI skal alle
 SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 170: Henvendelse af 19/1-22 fra Helserejser/Vitusrejser og 1 Bedre Liv om psoriasispatienternes behandlingsmuligheder, retssikkerhed og patientrettigheder
20
spørgsmål være relevante i relation til elementerne i livskvaliteten hos den pågældende patient.
Irrelevante spørgsmål trækker således score nedad i forhold til den i scoret indeholdte skala til
oversættelse af målt slutresultat i form af et tal oversat til en i tekst formuleret konklusion af
livskvalitet.
Ud fra DLQI’s konstruktion og til belysning af før-og-efter situationer er
det er en forudsætning for
brug af DLQI, at de ydre forhold ikke undergår ændring, der væsentlig influerer på spørgsmålets
relevans eller besvarelse.
Væsentlige ændringer i ydre forhold og væsentlig influens på livskvalitet,
af andre grunde end hudsygdommen (f.eks. et familiemedlems død) kan overtone betydningen, af at
have en hudsygdom, der har undergået en eller anden ny behandling. Under klimaterapiophold i
Israel er jobforhold, personer i omgivelserne, sportsfaciliteter og mulighed for sportslig udfoldelse,
mulighed for sex etc. helt anderledes end i den hjemlige rutine. DLQI er derfor omend teknisk set
målbar, dog ikke brugbar til sammenligning af livskvalitet umiddelbart før, under og kort efter et
klimaterapiophold. Selve rejsen, afrejse fra Danmark til Israel, hjemrejse og gensyn med familien
har en sandsynlig ”forventningskomponent”, der er en ukendt ”confounder” i en DLQI måling.
DLQI er benyttet i flere studier i forbindelse med klimaterapi.
Et norsk studie [13. evidens IV] undersøgte i 2002 livskvaliteten hos psoriasispatienter, som har
modtaget klimaterapi. 559 psoriasispatienter udfyldte DLQI-spørgeskemaet før og efter klimaterapi
og blev undersøgt af dermatolog før og efter behandlingen. Resultatet var en betydelig klinisk
forbedring i livskvaliteten efter klimabehandlingen, og denne forbedring var signifikant forbundet
med forbedring i sygdommens sværhedsgrad. Der rapporteres dog ikke om nogen langvarig
forbedring, hvorfor den forbedrede livskvalitet må anses for at være kortvarig, dersom DLQI tegner
et retvisende billede.
Et andet studie [14, evidens IV] undersøgte 286 psoriasispatienter, som fik klimabehandling i 2001.
Her fandt man, at patienterne oplevede større accept af eget udseende to uger efter endt behandling i
forhold til en uge før behandling. Denne accept af eget udseende var desuden størst to uger efter
behandlingen, sammenlignet med henholdsvis fire og otte måneder efter. I samme studie fandt man,
at score var højest to uger efter behandlingen sammenlignet med noget andet tidspunkt (1 uge før, 4
og 8 måneder efter behandlingen). Præcis hvad denne livskvalitetsscore indebar bliver ikke
beskrevet i artiklen. Klimabehandlingen resulterede således i en umiddelbar forbedring i
 SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 170: Henvendelse af 19/1-22 fra Helserejser/Vitusrejser og 1 Bedre Liv om psoriasispatienternes behandlingsmuligheder, retssikkerhed og patientrettigheder
21
patienternes vurdering af sygdomssværhedsgrad og livskvalitet. Der kunne dog ikke påvises nogen
langvarig forbedring.
Andre mål end DLQI er anvendt i flere nyere studier.
I et nyere studie [15, evidens IV] fra 2013 undersøgtes det mentale helbred hos 254
psoriasispatienter, som havde fået klimaterapi og samtidig modtaget undervisning i egen sygdom
under behandlingsforløbet. Det mentale helbred blev målt ud fra tre grundlæggende parametre:
patienternes emotionelle, psykologiske og sociale velbefindende. Det emotionelle og psykologiske
velvære fokuserede på patienternes generelle tilfredshed, om de følte sig lykkelige, oplevede
selvaccept eller gjorde personlige fremskridt. Patienternes sociale velvære berørte deres funktion i
samfundet herunder om de følte sig accepteret og integreret i samfundet. Patientundervisningen
bestod af undervisning i sygdomslære, manifestationer, følgesygdomme, livskvalitet og behandling.
Derudover blev der sat fokus på vigtigheden af sund livsstil herunder fysisk aktivitet og kost. Der
foregik desuden diskussioner i grupper, som fokuserede på at finde metoder til at håndtere psoriasis
i det daglige liv. Man fandt, at patienterne, som havde modtaget klimaterapi, havde en forbedring i
deres mentale helbred dvs. forbedringer svarende til deres emotionelle, psykologiske og sociale
velbefindende. Forbedring i alle tre parametre er et udtryk for den enkelte parameters vigtige
betydning, men også at det overordnede resultat ikke opstår som konsekvens af forbedring af blot
en enkelt parameter med influens på de øvrige. Desuden fandt man signifikant forbedring i
patienternes følelsesmæssige bekymring (”emotional distress”) efter klimabehandlingen. Begrebet
dækker over, om patienten føler sig deprimerede, oprevet, agiteret, bekymret eller oplever
håbløshed. Studiet fandt således, at klimabehandling og tilhørende undervisning af
psoriasispatienter, resulterede i en umiddelbar, kortvarig forbedring af livskvaliteten, vurderet ud
fra patienternes mentale helbred og de heri bestående parametre. Dog kan der, som i de andre
studier, ikke påvises nogen langvarig forbedring af livskvaliteten. Til forskel fra tidligere studier,
har man dog ved dette studie fundet en signifikant forbedring i følelsesmæssige bekymring
(”emotional distress”). Højt ”emotional stress” er forbundet med øget risiko for selvmord [16].
Denne forbedring viste sig at have en længere remissionsperiode end remissionsperioden for
psoriasis.
Eran Kopel et al. [17, evidens IV] undersøgte livskvaliteten hos 119 tyske psoriasis- og
psoriasisartritispatienter, som havde modtaget klimaterapi ved Det Døde Hav i Israel. Patienterne
udfyldte et spørgeskema (Skindex-29) på ankomstdagen, afrejsedagen samt 3 og 6 måneder efter
 SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 170: Henvendelse af 19/1-22 fra Helserejser/Vitusrejser og 1 Bedre Liv om psoriasispatienternes behandlingsmuligheder, retssikkerhed og patientrettigheder
22
endt behandling. Studiet viste en statistisk signifikant forbedring i livskvaliteten på 45% og 20% på
henholdsvis afrejsedagen og 3 måneder efter behandlingen, sammenlignet med ankomstdagen. Der
fandtes også en mindre forbedring efter 6 måneder, som dog ikke var statistisk signifikant, måske
på grund af deltagerfrafald. Studiet viste også, at de patienter som havde den dårligste livskvalitet
samtidig led af overvægt eller var over 40 år.
Livskvalitet i relation til klimaterapi kan også opgøres eller udforskes ud fra en kvalitativ tilgang.
Hvis man vil opsøge det kvalitative input fra den enkelte patient, kan det ske ved et ikke-ledende
interview med patienten om udbyttet/indvirkningen af opholdet eller ved at patienten på et blankt
papir udfærdiger et essay om udbyttet/indvirkningen. Patientoplevelsen vil formentlig både have
positive og negative elementer. Sådanne metoder vil kunne sætte præcise ord på indvirkninger,
positive som negative, der fylder meget i den pågældendes livskvalitet. Kvalitativ information vil
også kunne opnås ved samtale med grupper, der rummer mulighed for interaktion og sortering af
emner, der er helt individuelle eller fremtræder som generelle. Møde i gruppe kan organiseres i
studieøjemed som fokus gruppe interviews. Kvalitative informationer fra den enkelte og fra gruppe
kan bruges til bedømmelse af den enkeltes situation men også som inspiration til udbyderne af
klimaterapi om forhold, der bør justeres eller som kan udbygges og forbedre kvaliteten af
klimaterapiophold fremover. Kvalitativ forskning kan danne grundlag for sygdomsspecifikke
spørgeskemaer, der i evaluering af effekt af klimaterapi har større akkurathed, end DLQI har.
Brugerundersøgelser i form af tilfredshedsmåling er vidt udbredte i kommercielle sammenhænge,
men der er mærkeligt nok ikke tradition for at benytte sådanne opgørelsesmetoder i forbindelse med
klimaterapi. Det kan være et simpelt spørgsmål om generel tilfredshed med opholdet scoret på VAS
skala fra 0-10 og om effekten på sygdommen scoret tilsvarende. Der kan også være spørgsmål om
tilfredshed med sygeplejerskernes undervisning, læring fra medpatienter, værelsesstandard
(standard er indlogering på dobbeltværelse med en medpatient), madens kvalitet etc. Alt sammen
spørgsmål, der kan give et konkret svar på enkle problemstillinger om sygdom og leverance på en
enkelt måde, der kan udløse en praktisk forbedring. Et enkelt eller få velvalgte brugerspørgsmål om
sygdom og effekt af ophold, kan potentielt være mere oplysende og retvisende end DLQI alene
grundet førstnævntes højere relevans.
Og hvad er så konklusionen om livskvalitet og klimaterapi, og måling heraf?
 SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 170: Henvendelse af 19/1-22 fra Helserejser/Vitusrejser og 1 Bedre Liv om psoriasispatienternes behandlingsmuligheder, retssikkerhed og patientrettigheder
2518083_0023.png
23
-
DLQI er
ikke
velegnet, eller ligefrem dårligt egnet til måling af livskvalitet (og forbedring
heraf) i forbindelse med klimaterapi, da klimaterapi er en speciel nichebehandling af
sammensat modalitet og idet ændring i de ydre omstændigheder kan eller vil invalidere
metoden appliceret på klimaterapi med måling før, under og efter. Studier, der alligevel har
benyttet DLQI, har dog samstemmende vist forbedring af livskvaliteten under opholdet og i
et antal måneder efter.
-
Måling med andre metoder, psykologisk opgørelse af ”emotional distress” og måling med
Skindex-29 viste også en forbedring af livskvalitet af klimaterapi, under behandlingen og i
måneder efter.
-
-
Der savnes studier baseret på kvalitative metoder (se ovenfor)
Der savnes opgørelser baseret på simple brugerevalueringer (se ovenfor)
En kvalitativ tilgang kan være mere relevant ligesom egentlig brugerundersøgelse, selvom der ikke
er tradition for disse metoder appliceret på klimaterapien.
Remissionsperioden af psoriasis efter klimaterapi og måling heraf:
Remissionsperioden efter kur for psoriasis et ofte usikkert som måleobjekt. Remisionsperioden til
psoriasisrecidiv oplyst i konsultationssituationen er meget varierende og upræcist angivet af
patienterne, der har fået klimaterapi. Der findes typisk et tidsrum på uger til måneder mellem
fremkomst af det helt første recidivelement og til udvikling af det fulde recidiv til samme status
som forud, eller deromkring.
Remissionsperioden indeholder tre tidsmæssige afstande: 1. tiden til første fremkomst af
remitterede element(er); 2. tiden til fremkomst af et større antal elementer der indicerer aktiv
behandling (f.eks. brug af hormoncreme); 3. tiden til ”fullblown” recidiv hvor psoriasis er returneret
til fuld udstrækning som før rejse, tæt på dette, eller af endnu større aktivitet.
Den forskellige angivelse af hvornår der opstår recidiv belyses i en tabel over 8 patienter udspurgt
herom i hudambulatoriet ved Bispebjerg Hospital ved visitationen i januar 2019.
Patient
Tid til første
nye element
Tid til første
behandlingskrævende
element
Behandling
Tid til full
blown
recidiv
Aktuel PASI
 SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 170: Henvendelse af 19/1-22 fra Helserejser/Vitusrejser og 1 Bedre Liv om psoriasispatienternes behandlingsmuligheder, retssikkerhed og patientrettigheder
2518083_0024.png
24
1 NA
2 mdr
2,5 mdr
Tjæresalve,
vaselin
Dermovat,
Locoid
Dermovat
Enstilar
Daivobet
Daivobet
Daivobet
Elocon,
Daivobet,
Locoid
3 mdr
15
2 MPRS
6,5 mdr
7,5 mdr
8 mdr
14
3 KS
4 BDU
5 KM
6 LJ
7 MTR
8 JOS
1,5 mdr
6 mdr
6 mdr
6 mdr
2 mdr
7 mdr
1,5 mdr
6,5 mdr
6,5 mdr
7 mdr
3 mdr
7 mdr
3 mdr
7,5 mdr
7 mdr
9 mdr
7 mdr
8 mdr
8*
8
28
32
15
21
* Stress på grund af tab af job
Denne pilotopgørelse illustrerer, at usikkerhed om, hvad der præcist forstås ved tid til recidiv,
afgørende influerer på det resultat, som studier med måling af tid til recidiv når fem til. Det er
almindeligt, at undersøgere ikke har gjort det klart, hverken i interviewsituationen, eller i
rapporteringen, hvilket tidsinterval det nøjagtig drejer sig om. Forskellige studier over
remissionsperiode er derfor ikke direkte sammenlignelige og heller ikke til at fortolke nøjagtigt.
Ud fra en bred erfaring og ud fra den litteratur der findes, ligger recidivperioden for psoriasis efter
klimaterapi sandsynligvis inden for grænserne 3-8 måneder, hvilket understreger, at klimaterapi i
hovedsagen er en induktionsbehandling. Det åbner for nytænkning i retning af at sætte øget fokus
på kontrol hos hudlæge i den tidlige remisionsperiode, med henblik på at aktiv behandling startes
inden sygdommen kommer i ny fase med fuld aktivitet, hvor behandlingen bliver vanskeligere og
patientbelastningen større.
STUDIER AF EFFEKTEN AF KLIMATERAPI UD FRA DEN ÆLDRE LITTERATUR
 SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 170: Henvendelse af 19/1-22 fra Helserejser/Vitusrejser og 1 Bedre Liv om psoriasispatienternes behandlingsmuligheder, retssikkerhed og patientrettigheder
25
Et ”pionerstudie” blev udført i perioden 1971-1973, hvor de første 577 danske psoriasispatienter
blev behandlet ved Det Døde Hav i Israel. Efter 4-6 uger oplevede 26% symptomfrihed, 68%
forbedring, mens 4,5% ikke havde gavn af behandlingen; 1,5% afbrød opholdet før tid [18, evidens
IV]. På baggrund af spørgeskemaer og en objektiv undersøgelse, der foregik tre måneder efter endt
behandling, fandtes, at 45% af patienterne oplevede recidiv inden for en måned og yderligere 29%
oplevede recidiv inden for tre måneder efter hjemkomsten. Hertil angav 70% af patienterne, som
oplevede recidiv, at dette var mildere end efter tidligere behandling på hospital. De fleste patienter
havde tidligere været indlagt på hospital pga. deres psoriasis og angav, at et klimaophold var mindre
”deprimerende” end en hospitalsindlæggelse samt at klimabehandlingen øgede deres psykiske
velvære til at tackle fremtidige udfordringer. Patienterne beskriver det endvidere som positivt at
møde andre patienterne med samme lidelse.
I perioden 1975-1993 [18, evidens IV] blev 192 tilfældigt udvalgte danske psoriasispatienter
behandlet ved Det Døde Hav. Man fandt, at 73% oplevede komplet eller næsten komplet remission
samt at 20% af 163 patienter ved senere kontrol havde betydelig bedring. 55% af patienterne
oplevede recidiv efter 1-3 måneder. Man konkluderede, at klimabehandling er et alternativ til
lokalbehandling, da det kunne måle sig med dette i effekt og virkede på hele hudorganet.
Det er i begge de ovennævnte studier uklart, hvordan forekomst af recidiv er defineret.
I et studie fra 1997 [19, evidens IV] var formålet, udover at undersøge effekten af klimaterapi ved
Det Døde Hav, at belyse, om forskellige faktorer kunne have indflydelse på behandlingsresultatet.
Man fandt at 70% af 740 tyske psoriasis patienter opnåede komplet afglatning af huden efter fire
ugers klimabehandling. Resultaterne viste også, at tidligere klimaterapi ved Det Døde Hav, moderat
til svær hudinvolvering samt samtidig artritis, øgede chancen for et godt resultat. Denne forbedring
viste sig ens for begge køn.
I et studie fra 1995 [20, evidens svarende til II eller III] er effekten af sollys, salt og kombinationen
heraf undersøgt af David et al. Her undersøgtes effekten af de enkelte komponenter af klimaterapi
ved Det Døde Hav. I studiet deltog 81 psoriasispatienter, som blev inddelt i tre grupper. Den første
patientgruppe modtog kun helioterapi, som foregik ca. 5,5 timer dagligt fordelt over formiddag og
eftermiddag. Den anden gruppe modtog kun balneoterapi, i tildækkede, indendørs badebassiner
med vand fra Det Døde Hav. Den tredje patientgruppe modtog en kombination af begge
behandlingsformer. Forbedringen i PASI-score hos de tre grupper var henholdsvis: 73%, 28% og
 SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 170: Henvendelse af 19/1-22 fra Helserejser/Vitusrejser og 1 Bedre Liv om psoriasispatienternes behandlingsmuligheder, retssikkerhed og patientrettigheder
26
83%. Konklusionen var, at den vigtigste terapeutiske faktor var solbadning, men bad i saltvand
havde også effekt, med synergi mellem de to behandlingsmodaliteter. Det var ikke teknisk muligt at
etablere en placebogruppe.
I et studie [21, evidens IV] primært rettet mod psoriasis artritis undersøgtes effekten af sollys på led
og hud hos 373 patienter med psoriasis, hvoraf 129 havde ledsymptomer. Man fandt signifikant
forbedring af hud og ledsymptomer efter fire ugers klimabehandling på De Kanariske Øer. Desuden
fandt man behandlingen mere effektiv ved guttat psoriasis end ved plaque psoriasis og
erythrodermisk psoriasis. Både behandlingsbehov og morbiditet var betydeligt reduceret i de
efterfølgende seks måneder. Der kunne ikke påvises sammenhæng mellem hudtype og
behandlingseffekt.
Samme forfattere undersøgte langtidseffekten af helioterapi i et toårigt follow-up studie[22, evidens
IV] af 95 patienter med psoriasis, som modtog fire ugers helioterapi i De Kanariske Øer. Her fandt
man, af cirka halvdelen af patienterne stadig havde effekt efter seks måneder, og 25% havde stadig
reduktion i PASI-score efter et år. Effekten var statistisk signifikant. Der viste sig desuden stadig
effekt i det andet år efter behandlingen, og bedringen viste sig også som reduktion i brugen af anden
behandling.
I 2007 blev varigheden til recidiv efter klimabehandling hos 64 tyske psoriasispatienter, der havde
modtaget fire ugers klimabehandling, undersøgt [23, evidens IV]. Patienterne blev efter
hjemkomsten kontaktet per telefon hver tredje måned og fik derudover besked på at opsøge
dermatolog, når eller hvis der opstod recidiv. Middel PASI før og efter behandlingen var 31,7 hhv.
1,42 svarende til en forbedring i PASI-score på 95%. Middelvarigheden af remission var 23,1 uger
mens middelvarigheden af den terapeutiske effekt var 33,6 uger. En multivariationsanalyse viste at
yngre, alder på tidspunktet for klimaterapi var associeret med længere varighed af remission.
Christina Lings foretog i 2008 som nævnt et systematisk review af den omfattende litteratur om
effekt af klimaterapi og foretog også egne beregninger. Lings data viser, at der hos 94% af 442
gennemførte klimabehandlinger opnås en PASI-75% forbedring, og perioden til recidiv af psoriasis
var i gennemsnit 2,7 måneder. De fleste patienter havde plaque-psoriasis, nummulat/småplettet
psoriasis eller en blanding heraf, mens enkelte havde invers eller erythrodermisk psoriasis. På
baggrund af disse data konkluderes, at klimabehandling resulterer i en hurtig og effektiv forbedring
af huden for næsten alle psoriasistyper. Til sammenligning ”overgår” klimabehandlingen
 SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 170: Henvendelse af 19/1-22 fra Helserejser/Vitusrejser og 1 Bedre Liv om psoriasispatienternes behandlingsmuligheder, retssikkerhed og patientrettigheder
27
tilsyneladende selv et af de hurtigst virkende biologiske lægemidler, Remicade® (infliximab), hvor
88% efter 10 uger opnår PASI-75 forbedring. Klimaterapi overgår hvad angår hurtig effekt og
vurderet på basis af grupper sandsynligvis også andre systemiske lægemidler som ciclosporin og
methotrexat.
Ud fra den ældre litteratur, regnet fra Christina Lings’ rapport fra 2008 og bagud i tid, er
klimaterapi effektiv med hurtigt indsættende virkning med også (som forventeligt) med recidiv i et
eller andet omfang efter et antal måneder. Et studie blandt den refererede ældre litteratur har vist
selvstændig virkning af sollys og af bad i det salte hav, med synergi af de to modaliteter.
STUDIER AF EFFEKTEN AF KLIMATERAPI UD FRA DEN NYESTE LITTERATUR
I 2011 undersøgte et studie [24, evidens III] effekten af klimabehandling ved Det Døde Hav hos
605 patienter med plaque-psoriasis, som inddeltes i to grupper, type I og II, efter hvorvidt
sygdomsdebut havde indtruffet henholdsvis inden eller efter 40-års alder. Type-I psoriasis,
sammenlignet med type-II, beskrives i litteraturen som mere udtalt og mere ustabilt og
behandlingsrefraktær med hyppigere og større involvering af negle, led og tillige større påvirkning
af livskvaliteten. Resultaterne viste, at 94% af patienterne i begge grupper opnåede PASI-75%
forbedring og at 73% af patienterne opnåede PASI-95% forbedring. Desuden viste
klimabehandlingen sig mere effektiv hos type-I patienter, da 74% af disse opnåede PASI 95
sammenlignet med 62% hos type II patienter. Man opdelte yderligere patienterne efter alder og
fandt, at sandsynligheden for at opnå PASI 95 var størst for de yngste patienter. Middelvarigheden
til remission for de to grupper var på samme niveau og lå på henholdsvis 7,06 og 6,36 måneder for
type-I og type-II patienter.
Ben-Amitai et al. [25, evidens VI] observerede i 2009 i et prospektivt, ikke-randomiseret studie, at
17 børn i alderen 10-18 år med plaque-psoriasis fik hudafglatning og langvarig forbedring (i flere
tilfælde mere end 6 måneder) efter kortvarig klimaterapi ved Det Døde Hav. 35,5% af patienterne
opnåede PASI 75 og 29,4% opnåede en PASI-score mellem 50 og 75. Behandlingen fandt sted over
14 dage og ikke 28 dage som normalt.
 SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 170: Henvendelse af 19/1-22 fra Helserejser/Vitusrejser og 1 Bedre Liv om psoriasispatienternes behandlingsmuligheder, retssikkerhed og patientrettigheder
28
De to studier begrunder anvendelse af klimaterapi til børn og helt unge ligesom de begrunder
terapivarighed 4 uger.
Klein et al. publicerede i 2011 resultaterne af et prospektivt randomiseret studie, [26, evidens II]]
hvor 367 patienter med moderat til svær psoriasis blev behandlet med UVB fototerapi alene, eller
fototerapi kombineret med badning i en opløsning med 10% dødehavssalt (synchronous
BalneoPhotoTerapi, sBPT). Behandlingen blev gentaget over 35 sessioner eller indtil at der opstod
symptomfrihed. Begge behandlinger viste sig klinisk effektive bedømt ud fra PASI-score før og
efter. Behandlingen med sBPT kombineret med lys viste sig signifikant mere effektiv både efter
behandlingen, men også efter 6 måneders follow-up. Studiet dokumenterede virkning af bad i
saltvand i tillæg til sol/UVB.
STUDIER AF EFFEKTEN AF KLIMATERAPIENS ENKELTE KOMPONENTER
I den forudgående litteraturgennemgang er to studier gennemgået, hvor virkning herunder
synergistisk effekt af sol/UVB og bad i salt vand er vist [20, 26].
Det Døde Hav er med sin placering næsten 420 meter under havets overflade det lavest beliggende
naturområde i verden. Søen med sine to bassiner strækker sig over næsten 80 km i længde og er
godt 17 km i bredde. Beliggenheden resulterer i nogle unikke klimatiske forhold. Den høje og
konstante middeltemperatur ligger omkring 32˚C om sommeren og 20˚C om vinteren.
Luftfugtigheden er lav, omkring 30-40%, præget af sparsom nedbør. Ilttensionen i atmosfæren er
ca. 10% højere og barometertrykket er omkring 800 mm Hg. Til sammenligning har Jerusalem et
gennemsnitligt tryk på 696 mm Hg. Området omkring Det Døde Hav er stort set pollenfrit, hvilket
gavner astmatikere, allergikere og patienter med atopisk dermatitis. Atmosfæren er rig på mineraler
herunder brom, som findes i næsten 20 gange højere koncentration i luften i forholdt til måling i
Danmark. Brom har ry for at virke sedativt og beroligende.
Salt:
Det Døde Hav er den salteste sø i verden. Saltindholdet er 31,5% - næsten 10 gange højere end i
Middelhavet. Havet er fuldmættet eller overmættet med NaCl og med ændret vægtfylde, der
 SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 170: Henvendelse af 19/1-22 fra Helserejser/Vitusrejser og 1 Bedre Liv om psoriasispatienternes behandlingsmuligheder, retssikkerhed og patientrettigheder
29
bevirker en opdrift på de badendes kroppe, hvorved personer passivt kan flyde i havets overflade
uden at gøre svømmebevægelser. Den meget høje saltkoncentration giver massive udfældninger af
hvide saltkrystaller på havets bund og ved dets bred. Saltkrystallerne er skarpkantede og Det Døde
Hav må forceres med badesko. Det høje saltindhold skyldes, at søen ikke har et afløb, og derved
mistes vandet kun gennem fordampning, som koncentrerer saltet. Der er i den sydlige ende af havet
et stort område med industriel udvinding af ”dødehavssalt”. Foruden NaCl findes høje
koncentrationer af MgCl
2
, CaCl
2
, KCl, og CaCl
2
. Vandtemperaturen er typisk mellem 28,5 og
44,5˚C.
NaCl i høj koncentration er en lokal hudirritant. Gradienten over Stratum Corneum mellem
saltkoncentration 0.9% i den vitale epidermis og i dermis og saltkoncentration 31,5% i havet er
voldsom, og må have en voldsom fysiologisk effekt på huden. Især Stratum Corneum, der er
bestemmende for hudens barriere for kemisk passage og for indtrængning af lys. Det er almindeligt
observeret, at patienter med aktiv dermatitis får øjeblikkelig kraftig svie og smerte ved badning i
havet, og raske personer får samme i områder af huden, der er barberet med el-shaver eller med
ragekniv. Smårifter føles også sviende eller smertende.
Effekten af højkoncentreret salt på psoriasis er belyst i enkelte studier, se kliniske studier
gennemgået ovenfor. Disse studier peger på en selvstændig effekt af den høje saltkoncentratikon
foruden en synergistisk effekt i forhold til sollys og lysbehandling. Effekten af salt bidrager mindre
til den terapeutiske forbedring af psoriasis end sollys gør.
Kasus BC, Bispebjerg Hospital: Kvinde med mangeårigmoderat til svær psoriasis. Bedste behandling har
været klimaterapi i Israel. Inspireret heraf har hun anskaffet et opvarmet bad med høj saltkoncentration
opstillet udendørs. Dette benyttes hver dag året rundt. Hendes psoriasis holdes herved i ro, og hun er tilfreds
med behandlingen. Hun har ikke behov for hudlægekontrol eller medicinering. Især er huden blevet mere
glat og uden skældannelse, og den inflammatoriske fortykkelse er også væsentlig mindsket grænsende til
afglatning.
Saltbade tilbydes i Frederiksberg Svømmehal og af et behandlingssted i Hillerød. Saltbade
kombineret med UVB lysbehandling tilbydes af Læsø Kur. I Sverige er der er kurbad med saltbade
i Ystad, Ystad Saltsjöbad.
Sollys:
 SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 170: Henvendelse af 19/1-22 fra Helserejser/Vitusrejser og 1 Bedre Liv om psoriasispatienternes behandlingsmuligheder, retssikkerhed og patientrettigheder
30
I naturligt sollys forekommer UVA (320-400 nm), UVB (280-320 nm) og UVC (100-280 nm). Ved
Det Døde Hav er bestrålingen af UVA og UVB reduceret med henholdsvis 8% og 18%
sammenlignet med havets overflade. UVB-bestrålingen ved Det Døde Hav er overvejende mellem
300 og 315 nm, hvilket ses som effektivt over for psoriasis og andre hudsygdomme.
Som tidligere angivet, undersøgte Evan-Paz et al. [20] i 1995 effekten af helioterapi og balneoterapi
isoleret set, samt kombinationen heraf hos 81 psoriasispatienter, hvor man konkluderede at den
vigtigste terapeutiske faktor var solbadning. På linje med disse resultater er det blevet påvist, at hud
som eksponeres for en saltvandsopløsning, bliver mere følsom for UVB-bestråling [27, ikke
evidens klassificeret]
Eksperimentelle studier over effekt af klimterapi, sol og salt på hudens biologi:
Biopsier fra psoriasispatienter før og efter klimaterapi ved Det Døde Hav, viser reduktion i
aktiverede T-celler (CD3+ og CD25+) i epidermis og dermis samt en signifikant reduktion i HLA-
DR-ekspression af epidermale keratinocytter [28, evidens IV]
Studier fra De Kanariske øer viser at eksponering af psoriasispatienter for naturligt sollys inducerer
reduktion i aktiverede T-celler (CD4+ og CD8+) i epidermis og dermis [29, ikke evidensvurderet].
Man fandt også en systemisk reduktion i cytokinproduktion fra mononukleære celler efter
soleksponering. I denne sammenhæng er det især de kortbølgede UVB-stråler vurderes at have den
bedste effekt mod psoriasis.
RISIKO VED KLIMATERAPI – SOLUDLØST HUDCANCER
Et dansk kohortestudie [30, evidens IV] fandt øget antal af non-melanom hudcancer, især
spinocellulært karcinom, hos 1738 klimabehandlede psoriasispatienter behandlet ved Det Døde
Hav. Studiedesignet gjorde det imidlertid ikke muligt at konkludere om klimaterapiens og sollysets
havde betydning i udviklingen af cancer.
Shani et al. [31, evidens ikke klassificerbar, men klinisk relevant studie] gennemgik bivirkninger
hos 502 af psoriasispatienter over 65 år og godt 4500 yngre psoriasispatienter, som havde modtaget
 SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 170: Henvendelse af 19/1-22 fra Helserejser/Vitusrejser og 1 Bedre Liv om psoriasispatienternes behandlingsmuligheder, retssikkerhed og patientrettigheder
31
klimaterapi. Studiet var deskriptivt. Der var ingen forskel i bivirkningsprofilen hos de to grupper.
Følgende bivirkninger blev fundet: solskoldning 8,2 %, solallergi 5,0 %, forkølelse 3,4 %, ødemer
2,0 %, gastroenterit 1,4 %, herpes labialis 0,8 %, andre infektioner 0,8 %, cirkulatoriske problemer,
øjeninfektioner, og øreinfektioner alle under 0,8 %. 24 % af patienterne oplevede en eller flere af
disse bivirkninger.
Paltiel et al. [32, evidense IV] sammenlignede 460 psoriasispatienter der modtog klimaterapi med
738 kontroller og fandt, at elastose, solare lentigines, poikiloderma og ansigtsrynker var signifikant
hyppigere hos patienter behandlet med klimaterapi end hos kontrollerne. Der var dosis-
responssammenhæng mellem antal klimabehandling og forekomsten af disse solskader. Der var ved
objektiv undersøgelse af patienterne ingen forskel i hyppigheden af non-melanom hudcancer, og der
var ikke ingen tilfælde af malignt melanom i nogen af grupperne.
Christina Lings resumerer i sin rapport over studier af klimaterapi før 2008 risikoen for cancer
relateret til klimaterapi som flg.: ”For UVB er den hyppigst beskrevne bivirkning erythem, men der
kan ses sværere forbrændinger med blæredannelse i huden. På længere sigt giver UVB anledning til
aktiniske skader og præmatur aldring af huden. Den potentielle karcinogene virkning af UVB er
uafklaret, men formodes at være lav.”
Studierne af risici ved klimaterapi er sporadiske og giver ikke et helt præcist svar på graden af
risiko, som dog synes lav. Der er en i det mindste potentiel risiko for, at klimaterapi kan bidrage til
udvikling af non-melanom hudcancer og til udvikling af anden aktinisk skade af huden. Den
potentielle risiko skal ses i sammenhæng med, at klimaterapi i 4 uger gives en gang om året, evt.
gentaget nogle gange. Lysekspositionen må, set i forhold til personers livstidseksponering for sol og
lys under hjemlige forhold eller i andre klimaer i forbindelse med ferieophold, udgøre en lille
”overdosis” af lys i forhold til anden mere vedvarende eksposition op gennem livet. På
klimaterapistederne behandles med solfaktorcremer de første dage indtil huden får en grad af initial
melanose og hærdning mod sol.
PSORIASIS, KOMPLIANS OG PLACEBO
 SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 170: Henvendelse af 19/1-22 fra Helserejser/Vitusrejser og 1 Bedre Liv om psoriasispatienternes behandlingsmuligheder, retssikkerhed og patientrettigheder
32
Psoriasispatienter tilhører en gruppe af dermatologiske patienter, som typisk er dårligere til at
efterleve og gennemføre medicinske behandlinger. [33] De danske studier ved Bispebjerg Hospital
har vist, at 1/3 af patienterne i hudambulatoriet ikke henter førstegangsordineret medicin på
apoteket og blandt de, der henter medicinen, underdoserer 95%, endda groft [34]. Fra et adherence-
perspektiv er klimaterapi et specielt terapeutisk scenarie, der sikrer usædvanlig høj komplians.
Behandlingsforløbet er under nøje daglig kontrol af erfarent sundhedspersonale, som derved
efterligner rammerne ved hospitalsindlæggelse.
Stram behandlingskontrol på klimaterapistederne resulterer i bedre komplians, der leder til bedre
terapeutiske resultater. Hospitalsindlæggelser og klimaterapi må anses for at være den form for
behandling af psoriasis, hvor flest gennemfører behandlingen. Det er et vigtigt formål med
klimaterapi, at udvikle patienternes forståelse af deres sygdom og ophjælpe deres aktive medvirken
til konsekvent gennemførelse af behandling ud fra en strategi og et mål. Der sker oplæring i at blive
kompliant og at være det hver dag.
Resultaterne illustrerer desuden effektiviteten af fototerapi med sollys ved Det Døde Hav, når denne
administreres konsekvent 6-7 dage om ugen. Fototerapi på hospitalsafdelinger og hos
privatpraktiserende hudlæger i Danmark tilbydes højst 5 dage og typisk et mindre antal dage om
ugen, desuden med fradrag ved helligdage, kliniklukning grundet ferie og kursus samt ved et antal
personligt begrundede drop outs. Lysterapi og solterapi har en dosis-effekt kurve, og konsekvent
behandling 6-7 dage om ugen bringer patienten op i et niveau, hvor behandlingen bliver optimal
doseret. Under 3 behandlinger om ugen vurderes ikke at have effekt (Hans Chr. Wulf, personlig
meddelelse).
Klimaterapi er formentlig influeret af en række elementer af type placebo: positiv
forventningseffekt, ”varm hånd” effekt betinget af positivt fokus og attitude fra personalet,
”kontekst effekt” betinget af behageligt skift til et middelhavsland [35]. Disse trækker i retning af
bedre virkning af klimaterapi som placebo respons med forbedring i forhold til baseline på eller før
udrejsetidspunktet. Da aktivering af psoriasis erkendes at være stress og kontekstrelateret er det
egentlig en terapigevinst, dersom placebo knyttet til klimaterapi er med til at flytte sygdommen i
retning af mindre aktivitet. Ud fra den synsvinkel er placebo knyttet til klimaterapi en brugbar og
nyttig modalitet på linje med sollys og salt. Man kan ikke blinde ophold i Israel, og placebo
kontrollerede studier er derfor ikke mulige at gennemføre i praksis. Studier med randomiserede
ubehandlede kontroller med sammenlignelig sygdomsgrad, enten helt ubehandlede eller i
 SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 170: Henvendelse af 19/1-22 fra Helserejser/Vitusrejser og 1 Bedre Liv om psoriasispatienternes behandlingsmuligheder, retssikkerhed og patientrettigheder
33
behandling som rutinemæssigt for den enkelte er principielt mulige, men næppe realistisk
gennemførlige ligesom denne type af studie næppe vil være konklusive og bidrage med væsentlig
ny viden. I realiteten indebærer enhver konsultation og ethvert studie et placeboelement, der ikke
kan frasorteres og som kan bruges som et aktivt redskab af lægen.
ETIK OG PATIENTENS RET TIL SELV AT BESTEMME SIN BEHANDLING
Både i forhold til det danske lægeløfte og den danske sundhedslov, der giver mulighed for frit
sygehusvalg, og i forhold til internationale konventioner som International Code of Medical Etiks
og Declaration of Geneva, der begge afspejler den oprindelige Hippokratiske kodex for god
lægeskik, er det patienten og ikke lægen der bestemmer behandlingen. Lægen kan for patienten
fremlægge de relevante og tilgængelige behandlingsmuligheder inden for den ramme, som
samfundet afstikker og pege på en præference. Patientens ret til selvbestemmelse gælder også i
forbindelse med visitation til klimaterapi, inden for den ramme som den pågældende region
afstikker. Det er i konflikt med sundhedsloven, dersom patienter i forskellige regioner visiteres til
klimaterapi efter forskellige standarder og ud fra individuelle lægeopfattelser, og den ideale
situation er, at der praktiseres ens kriterier i hele landet, hvilket ikke er tilfældet i dag.
En stor gruppe af danske patienter med psoriasis, herunder patienter med moderat og svær psoriasis,
får i dag sandsynligvis ikke den tilstrækkelige behandling. Dette underbygges af WHO rapporten
Global Report on Psoriasis [36] . Et tysk studie viser, at 77% af alle psoriasis patienter og 55% af
patienter med PASI over 20 aldrig har været behandlet med et systemisk lægemiddel [37]. Disse
forhold er bekræftet i et amerikansk studie [38]. Det er sandsynligt at mange patienter, også i
Danmark, uanset en national opgørelse ikke findes, er unddraget eller ikke efterspørger relevant
behandling ud fra tidens standard. Der vil være nogle patienter, som aktivt fravælger behandling, og
som er i ret til at gøre dette. Der er patienter, som har ”medicinskræk”. Nogle tyr til alternativ terapi
eller paramedicin. Der vil også være en gruppe, som ikke er tilstrækkeligt oplyste eller tilskyndet i
det lokale miljø. Endelig er der patienter, som bremses af barrierer i sundhedsvæsnet. Klimaterapi
imødekommer nicher af patienter med en særlig og helt personlig opfattelse af hvilken terapi, de
kan acceptere. Et klimaterapiophold kan uddanne patienters og motivere patienter til at modtage
terapi, som de hidtil har afvist.
 SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 170: Henvendelse af 19/1-22 fra Helserejser/Vitusrejser og 1 Bedre Liv om psoriasispatienternes behandlingsmuligheder, retssikkerhed og patientrettigheder
34
Kasus HG, Bispebjerg Hospital: Slank velplejet og moden kvinde med moderat psoriasis især på krop og i
hårbund. Hun ønsker behandling ikke mindst fordi sygdommen gør hende sky og hindrer hende i at finde en
mandlig partner. Hun glatter på klimaterapi og oplever glæden ved at få en normal hud, men der kommer
recidiv efter 5-6 mdr. Hun tager imod et nyt klimaterapiophold, og glattes igen, men denne gang er det
aftalt, at hun skal prøve methotrexate ved recidiv. Dette startes, og hun er i flere år uden psoriasis på dosis
7,5mg/uge, som tåles. Det overvejes, da hun oprindelig var mod medicin at stoppe med methotrexate for at
se ”hvor sygdommen er henne”. Hun tager en tænkepause i venteværelset, og beslutter så at fortsætte med
methotrexate. Klimaterapi og oplevelse af ”glat hud” og uddannelse på behandlingsstedet brød hendes
barriere mod medicin og ledte til, at hun fik relevant og effektiv behandling. Forløbet var respektfuldt over
for patientens ret til selv at bestemme behandlingen.
Den danske nationale retningslinje for behandling af psoriasis
Sundhedsstyrelsen udgav i 2016 en national retningslinje for psoriasisbehandling [39].
Retningslinjen omhandler ikke biologisk behandling, der er omfattet af en retningslinje fra Dansk
Dermatologisk Selskab.
Lysterapi med UVB-lys fortrinsvis givet som smalspektret behandling, men nu og da som
bredspektret behandling, er ud fra den internationale medicinske litteratur en accepteret og i
systematiske studier dokumenteret behandlingsform ved psoriasis. Men behandlingens effekt vil
være afhængig af lokale forhold og de enkelte lægers præference og rutine herunder doseringen af
behandling. I praktisk brug vil der være uregelmæssigheder i behandlingen grundet helligdage,
ferier, drop outs etc., der underminerer effekten, og det er ikke muligt under danske forhold og i
hudlægeregi at praktisere lysbehandling konsekvent i 6 eller 7 af ugens dage i en 4-ugers periode,
som det sker i Israel. Der findes
ikke
studier af lysbehandling af psoriasis, som det foregår i dag i
Danmark i speciallægepraksis og på hospitalsafdelinger, og det vides ikke hvordan behandlingen
faktisk udføres, doseres og i øvrigt praktiseres. Lysbehandling af psoriasis under aktuelle danske
forhold er ikke understøttet af studier, der konkret viser, at behandlingen, som den praktiseres, har
evidens. Det må antages, at lysbehandling gennemført med uregelmæssig dosering og drop outs i
forløbet har mindre effekt end vist i studier med konsekvent og systematisk gennemført
lysbehandling. Der findes ikke studier af PASI før og efter lysbehandling af psoriasis i Danmark,
studier der beskriver den de facto givne behandling i studiet. Der er således
ikke
evidens for at sætte
lysbehandling i Danmark foran klimaterapi, og retningslinjen er i dette forhold forkert og
 SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 170: Henvendelse af 19/1-22 fra Helserejser/Vitusrejser og 1 Bedre Liv om psoriasispatienternes behandlingsmuligheder, retssikkerhed og patientrettigheder
35
fejlvisende. Den omtaler heller ikke kompliansproblemet og anbefaler ukritisk lokalbehandling med
kortikoider som basisbehandling til enhver form for psoriasis, uanset udbredelse og sværhedsgrad af
sygdommen. Der må være en øvre grænse for, hvor mange plaques en patient kan klare at smøre
med creme hver dag og hvad tilgængeligheden af plaques rent anatomisk betyder for manuel
påføring af creme. Dette er vistnok aldrig studeret udover i to svenske studier der viste, at selv
velmotiverede personer ”misser” 1/3 af hudoverfladen især på ryg, i hudfolder, i genitalregion og
under fødder dvs. steder hvor bl.a. invers psoriasis manifesteres [40, 41]. Retningslinjen overser de
mange reservationer knyttet til lokalmidler. Fastholdelse af lokalbehandling kan fastholde patienter
i en situation med underbehandling, især i de sværere tilfælde, som kræver systemisk behandling.
WHO’s rapport peger på underbehandling af psoriasis som et stort problem ligesom den peger på,
at dermatologer ikke er tilstrækkeligt aktive i at opsøge bedst mulig behandling.
Sammenfattende kan det vurderes, at det af doseringsmæssige grunde samt ud fra sikring af
patienternes komplians er sandsynligt, at sol/lysbehandling i Israel er mere effektivt end
lysbehandling givet i hudlægepraksis i Danmark under brug af lamper, de øvrige effekter af
klimaterapi ej omtalt. Det er sandsynligt at irregulær UVB lysdosering under hjemlige forhold
medfører en ringere medicinsk effektivitet, analogt til irregulær indtagelse af oral medicin. Den
nationale retningslinje indeholder en alvorlig nedtoning af klimaterapi, og det negligeres helt, at
denne terapi er evidensbaseret. Retningslinjen ser hjemlige lysbehandling og klimterapi som ren
lysbehandling og fuldt komparativ i forhold til klimaterapi, hvilket er en misforståelse. Det er
forskellige behandlingsformer, der udmærket kan bruges på skift og supplerende hinanden
afhængig af den enkelte patients forløb og behov. Behandlingerne er forskellige.
Der er p.t. publiceret i alt 23 retningslinjer om behandling af psoriasis udarbejdet af kompetente
nationale interessenter fra overvejende store lande. For nylig er en retningslinje nr. 24 publiceret fra
Frankrig [42]. Disse guidelines er oftest på et meget højt fagligt niveau og funderet i den
medicinske litteratur og i fagmedicinsk konsensus. Retningslinjerne er gennemgående dækkende for
det danske behov for overblik, og der er egentlig ikke et behov for en dansk retningslinje, idet dansk
dermatologi i klinisk praksis vidtgående følger international standard. Der er ikke i forhold til
Europa og den vestlige verden en væsentligt afvigende etnicitet i Danmark, og den nationale
tilpasning af behandling vil altid være omskiftelig betinget af fremkomst af ny viden og nye
behandlinger.
 SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 170: Henvendelse af 19/1-22 fra Helserejser/Vitusrejser og 1 Bedre Liv om psoriasispatienternes behandlingsmuligheder, retssikkerhed og patientrettigheder
36
DISKUSION
Klimabehandling kritiseres ofte for, at der ikke er udført randomiserede kliniske studier på evidens
niveau I og at dokumentationen primært baseres på evaluering før og efter. Klimaterapi er en
multimodal behandlingsform, der består af en række komponenter ud over sol og salt.
Komponenterne sol, salt, undervisning ved personale, herunder dermatologer på inspektionsvisit,
undervisning og dialog med andre patienter, intens behandling 6 eller 7 dage om ugen, afstresning
og fravær fra job m.v., opsporing af metabolisk syndrom m.v. lader sig ikke dechifrere og studere i
forenklet form ved kontrollerede randomiserede studier efter tidens ideale standard for afprøvning
af nye lægemidler. Alene det at opholde sig i Israel kan ikke blindes.
Men der foreligger som refereret i denne rapport et større antal studier baseret på evidensniveau II,
III, IV og V, helt overvejende niveau IV med på før- og efterevaluering, som kommer til det samme
resultat:
klimaterapi af psoriasis er en højeffektiv behandling til induktion af et terapeutisk respons,
der ud fra PASI-mål ligger på niveau med effekten af moderne biologiske midler. Udfordringen er,
at klimaterapi er en temporær behandling af en kronisk sygdom, og der vil oftest komme recidiv af
sygdommen efter en månedlang periode. Det er derfor betydningsfuldt at følge op på patienterne
efter hjemkomst og få startet effektiv og relevant behandling på det tidspunkt, hvor et recidiv toner
frem. Betydningen af opfølgning overses ofte fra lægeside. Manglende opfølgning er med til at
stille klimabehandling i et dårligt lys uanset manglende opfølgning kan ses som et behandlingssvigt,
hvor lægen har ansvar. For mange patienter er det en stor oplevelse at få ”glat hud”, og det kan lede
til et paradigmeskift i den enkeltes opfattelse, så hidtil afvist systemisk behandling nu accepteres.
Videnskabelig litteratur rangeres på en skala fra I (højest effekt af intervention) til VII (lavest effekt
af intervention) med hensyn til studiernes kvalitet, dvs. medicinske evidens, appendix 4 [43].
Vurderingen af klimaterapi er i det faglige og sundhedspolitiske rum skæmmet af ”expert opinions”
og politisering influeret af økonomisk tænkning, selvom opinions i evidenssammenhæng har laveste
vægtning, kategori VII. I politiseringen, der er uden for rammen af evidens, overses, at klimaterapi
er solidt funderet i et større eller sort antal studier af vægtning kategori IV. Der er behov for kritisk
nytænkning omkring studier af effekt af klimaterapi og tolkningen i det faglige og politiske milieu,
med respekt for det samlede resultat af disse studier. Forbeholdene omkring brug af PASI og især
omkring brug af DLQI er omtalt i den forudgående tekst, ligesom behovet for klar og objektiv
 SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 170: Henvendelse af 19/1-22 fra Helserejser/Vitusrejser og 1 Bedre Liv om psoriasispatienternes behandlingsmuligheder, retssikkerhed og patientrettigheder
37
definition af remission af psoriasis efter terapi. Trods forbehold vedrørende disse måls egnethed
falder resultaterne entydigt ud og angiver gavnlig effekt af klimaterapi.
Da klimaterapi er holistisk og har til formål både at bedre sygdom og livskvalitet, er det relevant at
anvende kvalitative forskningsmetoder, hvilket aldrig synes at være forsøgt. Denne videnskabsform
baseres på systematiske personlige interviews, fokusgruppe interviews af grupper og spørgeskemaer
med validerede og relevante temaer i spørgsmålene. Dertil kan komme simple brugerundersøgelser
med relevante spørgsmål ligeledes formuleret ud fra forudgående interviews. Den type af forskning
vil være patientnær og individorienteret, og forskningen har mulighed for mere præcist at afdække
både det somatiske, psykiske og psykosociale resultat af klimaterapi i Israel som behandling af
psoriasis.
WHO-rapporten fra 2016 tegner et klart billede af de aktuelle mangler i psoriasisbehandlingen som
udgangspunkt for forbedringer i fremtiden. Klimaterapi af psoriasis i Israel er i god
overensstemmelse med fremtidskravene og på flere områder forud for den behandling, der kan
tilbydes i hjemligt og regionalt regi. Klimaterapi er af mange grunde en nichebehandling for
patienter med et særligt behov – klimaterapi nævnes direkte i rapporten som et særligt tilbud på
national baggrund. WHO-rapporten angiver også, at dermatologerne og den måde gængs rutine er
indrettet på ikke fungerer optimalt med hensyn til at give patienter med psoriasis den bedst
opnåelige behandling med de tilstedeværende ressourcer.
KONKLUSION
1.
Klimaterapi i Israel er en særlig terapiform betinget af de særlige geografiske og klimatiske forhold
ved Det Døde Hav. Terapiformen er multimodal med sollys, saltbad, patientundervisning og -
interaktion, afstresning og opsporing af komorbiditet som væsentlige komponenter. Det er et
væsentligt særkende, at behandlingen gives i 4 uger på 6-7 af ugens dage, under fagkyndig
supervision hver dag og med sikring af høj komplians.
2.
Behandlingen har høj effektivitet og gunstig risikoprofil, og behandlingen er evidensbaseret ud fra
et større antal kliniske studier, der er på evidensniveau II, III, IV, V og VI, helt overvejende niveau
IV baseret på PASI-scoring før og efter klimaterapi.
 SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 170: Henvendelse af 19/1-22 fra Helserejser/Vitusrejser og 1 Bedre Liv om psoriasispatienternes behandlingsmuligheder, retssikkerhed og patientrettigheder
38
3.
Behandlingen har en induktionseffekt på psoriasis, der er på højde med effektiviteten af moderne
biologisk behandling, og mange patienter oplever glæden ved at få en ”glat hud”. Effektens
varighed er inden for rammerne 3-8 måneder, men oplysninger om recidiv og recidivfri periode er
usikre, da studierne ikke præcist definerer, hvad der måles som recidiv.
4.
Det er i klinisk praksis undervurderet eller overset, at opfølgende kontrol hos hudlæge efter nogle
måneder er vigtigt for at indlede aktiv behandling medens sygdomsaktiviteten er mindre og dermed
generelt mere traktabel. Opfølgning er også en mulighed for at motivere patienter for systemisk
terapi, især methotrexate, der kan sikre langtidskontrol af sygdommen. Patienter, der tidligere har
afvist systemisk terapi, kan under indtryk af oplevelsen af klimaterapi og ”glat hud” være åbne for
et ændret syn på behandling.
5.
Det er ikke muligt at foretage en perfekt blinding af klimaterapi i Israel og udføre dobbeltblinde,
randomiserede og kontrollerede studier på evidens niveau I på grund af de ydre omstændigheder på
behandlingsstederne og på grund af behandlingens multimodale karakter. Der foreligger dog
enkelte randomiserede og kontrollerede (udført uden blinding) studier, der sammenligner effekt af
sollys, saltbad og kombinationen heraf, med rangstilling som flg.: sol og salt > sol > salt > baseline.
Salt antages især på grund af den voldsomt store osmotiske gradient over hornlaget at påvirke
hornlaget og hudens skælsætning, og den fysiske og kemisk barrierefunktion knyttet til hornlagets
tilstand.
6.
Det savner belæg og er en akademisk fejlslutning når den Nationale Kliniske Retningslinje for
Psoriasis fra 2016 konsekvent, udokumenteret og insisterende, sætter hjemlig lysbehandling foran
klimaterapi. De to behandlingsmetoder er egentlig ikke direkte sammenlignelige og snarere
komplementære. De to behandlingsformer er forskellige og kan udmærket anvendes alternerende.
Den nationale retningslinje står for revision i 2019.
7.
 SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 170: Henvendelse af 19/1-22 fra Helserejser/Vitusrejser og 1 Bedre Liv om psoriasispatienternes behandlingsmuligheder, retssikkerhed og patientrettigheder
39
I WHO’s rapport om psoriasis fra 2016 betones vigtigheden af et overgribende syn på psoriasis
sygdommen under vægtning af de mange forhold, som påvirker sygdommens sværhedsgrad og
resultatet af behandling, herunder forhold som associerede sygdomme, psykisk og mental lidelse,
social integration, behandlingskomplians m.v. Klimaterapi indfrier mange af de formål, som WHO-
rapporten stiller op og angiver som forsømte i konventionel ambulant terapi fokuseret på
farmakologisk monoterapi, der – trods de store fremskridt affødt af biologisk behandling - er
snævert rettet mod den inflammatoriske hudaffektion. Farmakologisk monoterapi er vidtgående
begrænset af dårlig komplians, der reducerer realisering af effekten i den praktiske behandling.
Referencer:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
William D. James, T.G.B., Dirk M. Elston eds.,
Andrew’s Diseases of the Skin.
Elsevier, 2016.
12:
p.
185-198.
Sampogna, F., S. Tabolli, and D. Abeni,
Living with psoriasis: prevalence of shame, anger, worry, and
problems in daily activities and social life.
Acta Derm Venereol, 2012.
92(3):
p. 299-303.
Fredriksson, T. and U. Pettersson,
Severe psoriasis--oral therapy with a new retinoid.
Dermatologica, 1978. 157(4): p. 238-44.
Youn, S.W., et al.,
Reduction of Inter-Rater and Intra-Rater Variability in Psoriasis Area and Severity
Index Assessment by Photographic Training.
Ann Dermatol, 2015.
27(5):
p. 557-62.
Cabrera, S., et al.,
Inter-observer reliability of the PASI in a clinical setting.
Australas J Dermatol,
2015.
56(2):
p. 100-2.
Chil Hwan On, S.J., Jemec G, Grove G, eds.,
Instrumental and computer-based methods for
measurement of surface area afflicted with disease.
Handbook of Noninvasive Methods and the
Skin, 2005.
2:
p. 957-966.
Langley, R.G. and C.N. Ellis,
Evaluating psoriasis with Psoriasis Area and Severity Index, Psoriasis
Global Assessment, and Lattice System Physician's Global Assessment.
J Am Acad Dermatol, 2004.
51(4):
p. 563-9.
Fink, C., et al.,
Intra- and interobserver variability of image-based PASI assessments in 120 patients
suffering from plaque-type psoriasis.
J Eur Acad Dermatol Venereol, 2018.
Harari, M., et al.,
Clinical evaluation of a more rapid and sensitive Psoriasis Assessment Severity
Score (PASS), and its comparison with the classic method of Psoriasis Area and Severity Index (PASI),
before and after climatotherapy at the Dead-Sea.
Int J Dermatol, 2000.
39(12):
p. 913-8.
Spuls, P.I., et al.,
How good are clinical severity and outcome measures for psoriasis?: quantitative
evaluation in a systematic review.
J Invest Dermatol, 2010.
130(4):
p. 933-43.
Finlay, A.Y. and G.K. Khan,
Dermatology Life Quality Index (DLQI)--a simple practical measure for
routine clinical use.
Clin Exp Dermatol, 1994.
19(3):
p. 210-6.
Mattei, P.L., K.C. Corey, and A.B. Kimball,
Psoriasis Area Severity Index (PASI) and the Dermatology
Life Quality Index (DLQI): the correlation between disease severity and psychological burden in
patients treated with biological therapies.
J Eur Acad Dermatol Venereol, 2014.
28(3):
p. 333-7.
Mork, C. and A. Wahl,
Improved quality of life among patients with psoriasis after supervised
climate therapy at the Canary Islands.
J Am Acad Dermatol, 2002.
47(2):
p. 314-6.
Wahl, A.K., et al.,
No long-term changes in psoriasis severity and quality of life following climate
therapy.
J Am Acad Dermatol, 2005.
52(4):
p. 699-701.
 SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 170: Henvendelse af 19/1-22 fra Helserejser/Vitusrejser og 1 Bedre Liv om psoriasispatienternes behandlingsmuligheder, retssikkerhed og patientrettigheder
40
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
Langeland, E., et al.,
Mental health among people with psoriasis undergoing patient education in
climate therapy.
Scand J Psychol, 2013.
54(6):
p. 508-14.
Picardi, A., I. Lega, and E. Tarolla,
Suicide risk in skin disorders.
Clin Dermatol, 2013.
31(1):
p. 47-56.
Kopel, E., et al.,
Effect of the Dead Sea climatotherapy for psoriasis on quality of life.
Isr Med Assoc
J, 2013.
15(2):
p. 99-102.
Knudsen, E.A. and A.M. Worm,
[Psoriasis treatment at the Dead Sea].
Ugeskr Laeger, 1996.
158(45):
p. 6440-3.
Harari, M. and J. Shani,
Demographic evaluation of successful antipsoriatic climatotherapy at the
Dead Sea (Israel) DMZ Clinic.
Int J Dermatol, 1997.
36(4):
p. 304-8.
Even-Paz, Z., et al.,
Dead Sea sun versus Dead Sea water in the treatment of psoriasis.
Journal of
Dermatological Treatment, 1996.
7(2):
p. 83-86.
Snellman, E., et al.,
Effect of heliotherapy on skin and joint symptoms in psoriasis: a 6-month follow-
up study.
1993.
128(2):
p. 172-177.
Snellman, E., et al.,
Supervised four-week heliotherapy alleviates the long-term course of psoriasis.
Acta Derm Venereol, 1993.
73(5):
p. 388-92.
Harari, M., et al.,
The percentage of patients achieving PASI 75 after 1 month and remission time
after climatotherapy at the Dead Sea.
Int J Dermatol, 2007.
46(10):
p. 1087-91.
Harari, M., et al.,
Patients with early-onset psoriasis achieve better results following Dead Sea
climatotherapy.
J Eur Acad Dermatol Venereol, 2012.
26(5):
p. 554-9.
Ben-Amitai, D. and M. David,
Climatotherapy at the dead sea for pediatric-onset psoriasis vulgaris.
Pediatr Dermatol, 2009.
26(1):
p. 103-4.
Klein, A., et al.,
A randomized clinical trial in psoriasis: synchronous balneophototherapy with
bathing in Dead Sea salt solution plus narrowband UVB vs. narrowband UVB alone (TOMESA-study
group).
J Eur Acad Dermatol Venereol, 2011.
25(5):
p. 570-8.
Schempp, C.M., et al.,
[Effect of various salt solutions on ultraviolet B-induced erythema and
pigmentation].
Hautarzt, 1998.
49(6):
p. 482-6.
Hodak, E., et al.,
Climatotherapy at the Dead Sea is a remittive therapy for psoriasis: combined
effects on epidermal and immunologic activation.
J Am Acad Dermatol, 2003.
49(3):
p. 451-7.
Soyland, E., et al.,
Sun exposure induces rapid immunological changes in skin and peripheral blood
in patients with psoriasis.
Br J Dermatol, 2011.
164(2):
p. 344-55.
Frentz, G., J.H. Olsen, and W.W. Avrach,
Malignant tumours and psoriasis: climatotherapy at the
Dead Sea.
Br J Dermatol, 1999.
141(6):
p. 1088-91.
Shani, J., et al.,
Indications, contraindications and possible side-effects of climatotherapy at the
Dead-Sea.
Int J Dermatol, 1997.
36(7):
p. 481-92.
Paltiel, O., et al.,
Are patients with psoriasis susceptible to the classic risk factors for actinic
keratoses?
Arch Dermatol, 2004.
140(7):
p. 805-10.
Storm, A., et al.,
A prospective study of patient adherence to topical treatments: 95% of patients
underdose.
J Am Acad Dermatol, 2008.
59(6):
p. 975-80.
Storm, A., et al.,
One in 3 prescriptions are never redeemed: primary nonadherence in an outpatient
clinic.
J Am Acad Dermatol, 2008.
59(1):
p. 27-33.
Felholt, L.,
Placeboens dilemmaer: Skal vi genindføre lægens røde pille?
Ugeskriftet for læger, 2019.
Blad nummer 8/2019 p. 181:740-745.
Organization, W.H.,
Global Report on Psoriasis ISBN 978 92 4 1565189.
Buch | Softcover, 2016.
Augustin, M., et al.,
Disease Severity, Quality of Life and Health Care in Plaque-Type Psoriasis: A
Multicenter Cross-Sectional Study in Germany.
Dermatology, 2008.
216(4):
p. 366-372.
Lebwohl, M.G., et al.,
Patient perspectives in the management of psoriasis: results from the
population-based Multinational Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis Survey.
J Am Acad
Dermatol, 2014.
70(5):
p. 871-81.e1-30.
 SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 170: Henvendelse af 19/1-22 fra Helserejser/Vitusrejser og 1 Bedre Liv om psoriasispatienternes behandlingsmuligheder, retssikkerhed og patientrettigheder
2518083_0041.png
41
39.
40.
41.
42.
43.
Sundhedsstyrelsen,
National klinisk retningslinje for psoriasis.
https://www.sst.dk/da/udgivelser/2016/~/media/8A7C8C59AD5249C2B433530466C1EDB6.ashx,
2016.
Ulff, E., M. Maroti, and J. Serup,
Fluorescent cream used as an educational intervention to improve
the effectiveness of self-application by patients with atopic dermatitis.
J Dermatolog Treat, 2013.
24(4):
p. 268-71.
Ulff, E., et al.,
Single application of a fluorescent test cream by healthy volunteers: assessment of
treated and neglected body sites.
Br J Dermatol, 2007.
156(5):
p. 974-8.
Amatore, F., et al.,
French guidelines on the use of systemic treatments for moderate-to-severe
psoriasis in adults.
J Eur Acad Dermatol Venereol, 2019.
33(3):
p. 464-483.
Maibach, I.H., et al. ,
Secondary publications: Systematic Review Articles, Clinical Practice
Guidelines, and Economic Analyses (ISBN: 1-55009-172-7).
Evidence-based Dermatology, 2002: p.
57-86.
 SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 170: Henvendelse af 19/1-22 fra Helserejser/Vitusrejser og 1 Bedre Liv om psoriasispatienternes behandlingsmuligheder, retssikkerhed og patientrettigheder
42
APENDIX 1. Vejledende kriterier for udvælgelse af dermatologiske
patienter til klimaterapi i Israel m.v.
Udarbejdet af Klimaudvalget under Dansk Dermatologisk Selskab, godkendt ved selskabets medlemsmøde i
2011.
Positive kriterier:
Hovedkriterier:
•
•
moderat til svær psoriasis med betydelig udbredelse i huden eller af særlig skæmmende
karakter
mangelfuld virkning af velafprøvet systemisk behandling, bivirkning heraf eller
kontraindikation herimod.
Bikriterier:
•
•
•
socialt belastet situation, herunder familiært eller jobmæssigt, med væsentlig påvirket livskvalitet
eller særlig risiko for forringede forhold begrundet i svær psoriasis
tidligere god effekt af klimaterapi med mindst 3 mdr. frihed for recidiv
virkning af lysbehandling givet af dermatolog
Negative kriterier:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
mangelfuld effekt af tidligere klimaterapiophold eller særlig hurtigt recidiv
resistent for regelret TL-01 lysbehandling givet af dermatolog
særlig disponeret for non-melanom hudcancer eller tidligere opereret for mal. melanom
lysoverfølsomhed med risiko for forbrænding
langvarig behandling med potent lokalsteroid med risiko for rebound fænomen
ikke kooperativ til gængs dermatologisk behandling
alkoholmisbrug, narkomani eller medicinmisbrug, som ikke kan kontrolleres
psykisk lidelse, der ikke kan kontrolleres og evt. kræver specialistbehandling
adfærdsproblem, tidligere hjemsendelse fra klimaterapi før tid begrundet i adfærd
patienter med andet højt prioriteret behandlingsbehov som eksempelvis hæmodialyse eller
onkologisk behandling
tidligere tildeling af et større antal klimabehandlinger, hvor muligheden for mere effektiv
langtidskontrol ikke er tilstrækkeligt eksploreret eller efterprøvet, under respekt for patientens
individuelle præference vedr. behandlingsmetode
Vægtning:
Vurderingen er individuel og balanceret. Normalt kræves som et minimum et hovedkriterium eller to
bikriterier opfyldt. PASI måling kan vejlede og tjene til graduering af sværhedsgrad af psoriasis før og
efter klimabehandling, men et PASI tal kan ikke stå alene og anvendes som et strikt
udvælgelseskriterium. Opfyldt negativt kriterium, et eller flere, kan være prohibitivt for klimarejse,
dersom det vurderes at have en så afgørende betydning, at det retfærdiggør, at evt. opfyldte positive
 SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 170: Henvendelse af 19/1-22 fra Helserejser/Vitusrejser og 1 Bedre Liv om psoriasispatienternes behandlingsmuligheder, retssikkerhed og patientrettigheder
2518083_0043.png
43
kriterier overrules. I den samlede vurdering indgår også et hensyn til medpatienter på
behandlingsstedet.
APPENDIX 2. PASI scoring af psoriasis.
 SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 170: Henvendelse af 19/1-22 fra Helserejser/Vitusrejser og 1 Bedre Liv om psoriasispatienternes behandlingsmuligheder, retssikkerhed og patientrettigheder
2518083_0044.png
44
APPENDIX 3.
Scoring af livskvalitet ved dermatologisk sygdom med DLQI
 SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 170: Henvendelse af 19/1-22 fra Helserejser/Vitusrejser og 1 Bedre Liv om psoriasispatienternes behandlingsmuligheder, retssikkerhed og patientrettigheder
2518083_0045.png
45
 SUU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 170: Henvendelse af 19/1-22 fra Helserejser/Vitusrejser og 1 Bedre Liv om psoriasispatienternes behandlingsmuligheder, retssikkerhed og patientrettigheder
46
APPENDIX 4. Rangstilling af dermatologiske effektstudier efter deres
medicinske evidens [43]
Levels of evidence.
Rating studies of therapy, prevention, and quality improvement
I.
A randomized, controlled trial (RCT) that demonstrates a statistically significant difference in at
least one important outcome – e.g., survival or major illness, or, if the difference is not statistically
significant, a RCT of adequate sample size to exclude a 25% difference in relative with 80% power,
given the observed results.
II.
An RCT that does not meet level I criteria.
III.
A nonrandomized trial with contemporaneous controls selected by some systematic method (i.e.
not selected by perceived suitability for one of the treatment options for individual patients) or
subgroup analysis of an RCT.
IV.
A before-and-after study or case series (of at least 10 patients) with historical controls or controls
drawn from other studies.
V.
Case series (at least 10 patients) without controls.
VI.
Case reports (fewer than 10 patients).
VII.
Expert opinions.