REU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 64: Henvendelse af 24/11-21 fra pårørende fra togulykken på Storebælt den 2. januar 2019 om anklagemyndighedens efterforskning af jernbaneulykken på Storebælt den 2. januar 2019

Retsudvalget 2021-22
REU Alm.del Bilag 64
Offentligt

Nyborg den 26. oktober 2021

Justitsministeriet

Att.: Justitsminister Nick Hækkerup

Slotsholmsgade 10

1216 København K

Ang. Anklagemyndighedens efterforskning af jernbaneulykken på Storebælt den 2. januar 2019

Vi, de nærmeste pårørende til de otte skæbner, der mistede livet ved togulykken, fremsender dette brev

i forventning om at Anklagemyndigheden undersøger omstændighederne ved ulykken grundigere med

hjælp fra jernbaneeksperter - herunder eksperter i EU jernbanelovgivningen.

Nogle af ofrene var unge mennesker som stod på tærsklen til et voksenliv med børn, hus og familie.

Andre var forældre, med ansvar for kærlig omsorg for børn, og deres gode start i livet. Andre igen var

tæt forbundne søskende. Savnet af dem vil aldrig kunne erstattes. Vi får aldrig dem, vi holdt så meget af,

tilbage.

Den meningsløse togulykke efterlader en sorg og stor frustration. Det er urimeligt at vi skal leve med at

vores kære døde, som følge af et sammenfald af omstændigheder. Der mangler at blive placeret et an-

svar for ulykken, og sat et punktum efter en af danmarkshistoriens værste togulykker.

Ansvaret for at 1.) Materiellet er vedligeholdt, så det til enhver tid er funktionsdygtigt, 2.) Sikkerheds-

procedure for eftersyn af materiellet før afgang og 3.) Ansvaret for at driften er sikker, er nogle af de

helt grundlæggende krav til en jernbanevirksomhed med et sikkerhedscertifikat til transport af gods.

Af Rigsadvokatens afslag på vores klage fremgår det, at det ikke er muligt at sanktionere efter de gæl-

dende regler. Det er i høj grad belastende for retssikkerheden, at der i bekendtgørelsen om sikkerheds-

certifikat til jernbanevirksomheder ikke findes straffebestemmelser, når en jernbanevirksomhed ikke

overholder de grundlæggende forudsætninger for sikkerhedscertificeringen og tilmed forvolder en

ulykke.

Der kan idømmes straf for kørsel uden sikkerhedscertifikat, men ikke hvis jernbanevirksomheden ikke

opfylder forudsætningerne for sikkerhedscertificeringen. Det svarer til at en bilist i vejtrafikken bliver

straffet for at køre uden kørekort, men ikke for en overtrædelse de øvrige bestemmelser i færdselslo-

ven, hvilket ingen vil acceptere. Alligevel er der ikke taget initiativ til at ændre bekendtgørelsen.

Uden ændringer af bekendtgørelsen om sikkerhedscertifikat til jernbanevirksomheder vil der igen

kunne ske uheld uden at det får konsekvenser.

Den 6. november 2019 var en trailer ikke blevet læsset korrekt. Eftersyn inden togets afgang konstate-

rede ikke fejlen. I løbet af 2020 har der ifølge Trafikstyrelsen være yderligere otte hændelser med lom-

mevogne, hertil kommer hændelsen den 13. januar 2021, hvor traileren ikke har været låst til skamlen.

Trafikstyrelsen har efter tilsyn siden 2015 haft væsentlige bemærkninger til sikkerhedsledelsessystemet

hos DB Cargo Scandinavia A/S herunder til risikoprofilen, årsagsanalyserne og de interne tilsyn. Trafik-

styrelsen burde derfor i det det mindste have tilbagekaldt jernbanevirksomhedens sikkerhedscertifikat.

Side 1 af 8

REU, Alm.del - 2021-22 - Bilag 64: Henvendelse af 24/11-21 fra pårørende fra togulykken på Storebælt den 2. januar 2019 om anklagemyndighedens efterforskning af jernbaneulykken på Storebælt den 2. januar 2019

I et land, hvor retssikkerhed er en naturlig del af vores samfund, er det ikke acceptabelt, at en jernbane-

virksomhed, kan se stort på forudsætningerne for sikkerhedscertificeringen, uden at det får konsekven-

ser.

Politikerne har et stort ansvar for at følge denne sag til ”dørs” - og især du som Justitsminister.

Der er fremkommet nye og afgørende oplysninger til sagen

I juni 2021 offentliggjorde Banedanmark rapporten ”Analyse af vindrestriktioner på Storebæltsforbindel-

sen” Analysen er udarbejdet af Danmarks Teknologiske Universitet (DTU) og indeholder afgørende nyt i

sagen.

Analysen slår fast at en lastvognstrailer, der er korrekt låst til skamlen, ikke blæser af ved en vindstyrke

som er ca. 50% større, end den som forekom på ulykkestidspunktet, men derimod at hele jernbanevog-

nen inklusiv traileren vil vælte af sporet. Analysen afkræfter således at vindforholdene og trailerens vægt

har været en medvirkende årsag til ulykken.

Rigsadvokaten har lagt til grund, at der ikke kan placeres et ansvar, fordi der var tale om en lang række

faktorer som hver for sig eller samlet set, har været årsag til ulykken. Vindanalysen fastslår entydigt at

manglende låsning af traileren til lommevognen var den eneste og dermed den direkte årsag til ulykken.

Havarikommissionen brugte 11 måneder og 6 dage på at udarbejde havarirapporten. Anklagemyndighe-

der brugte herefter 11 måneder og 10 dage til yderlige undersøgelser. Dette langstrakte forløb indskræn-

kede vores reelle klagefrist til 14 arbejdsdage.

Der er stadig væsentlige spørgsmål som vi savner svar på. Vi anmoder derfor om at sagen genoptages,

fordi anklagemyndigheden har afsluttet og henlagt sagen før alle undersøgelser, som kan medvirke til

at belyse årsagerne ulykken og et evt. straffeansvar, er afsluttet. Den uddybende baggrund for vores

spørgsmål fremgår af bilag 1.

Spørgsmål 1.:

”Hvad er begrundelsen for at Anklagemyndigheden ikke har gjort DB-Cargo Scandinavia A/S ansvarlig

for overtrædelse af EU-forordningen TSI - Drift- og Trafikstyring?”

Baggrunden for spørgsmål 1.:

Rigsadvokaten har i sit afslag på vores klage gjort gældende, at der ikke for jernbanedrift findes bestem-

melser der svarer til færdselslovens § 82 stk. 3. hvorefter

”Gods skal være anbragt således, at det ikke

kan frembyde fare for personer eller medføre skade på ejendom. Det må endvidere ikke kunne slæbe eller

falde af på vejbanen [...]”

Denne antagelse er ikke korrekt.

EU-forordningen

”TSI Drift- og Trafikstyring”

er gældende i hele EU. I forordningen findes bestemmelser

for jernbaner, som modsvarer færdselslovens § 82 stk. 3. om sikring af belæsningen.

I EU-forordningen, er det således, muligt at identificere handlingen og undladelsen:

læsningen var ikke forsvarlig

eftersynsmetoderne var utilstrækkelige,

hvilket var den direkte årsag til ulykken.

Side 2 af 8

Spørgsmål 2.:

”Hvad er begrundelsen for at Anklagemyndigheden ikke har gjort VTG Rail Europe GmbH ansvarlig for

overtrædelse af EU-forordningen, om certificering af enheder med ansvar for vedligeholdelsen af gods-

vogne?”

Baggrunden for spørgsmål 2.:

Traileren var ikke låst til skamlen, fordi låsen ikke var blevet smurt, hver 4. måned, som foreskrevet af

fabrikanten. VTG Rail Europe GmbH er den registrerede ECM-enhed for de implicerede lommevogne.

Ifølge EU-forordningen om certificering af ECM-enheder med ansvar for vedligeholdelsen af godsvogne,

er VTG Europe GmbH egenhændigt ansvarlig for at indhente vedligeholdelsesdokumentation for service-

ring af skamlen hos fabrikanten, og for selve udførelsen af den foreskrevne smøring af låsen.

Dette gælder uanset om VTG selv foretager smøringen eller hvis smøringen er udliciteret til lejeren

(ihændehaveren) DB Cargo AG. Havarikommissionen har ikke fundet dokumentation for at smøring er

gennemført.

I EU-forordningen, er det således muligt at identificere handlingen og undladelsen:

- VTG har undladt at sikre at skamlerne blev smurt som foreskrevet af fabrikanten SAF-Holland,

som den bagvedliggende og medvirkende årsag til ulykken.

Spørgsmål 3:

”Hvad er begrundelsen for at Rigsadvokaten har afvist vores anmodning om at efterforskningen bør

fortsættes med teknisk bistand?”

Baggrunden for spørgsmål 3.:

Havarikommissionen har i udtalelser til offentligheden efterladt et indtryk af at ingen før ulykken kunne

vide at kørsel med defekte låse var livsfarlig. Ifølge den gældende internationale kontrakt General Cont-

ract of Use for waggons (GCU) om gensidig benyttelse af godsvogne, er det forbundet med livsfare og

store materielle skader, hvis låsen er defekt.

DB Cargo Scandinavia A/S havde 10 år før ulykken udførlig information om at det er livsfarligt at køre

med vogne, hvor låsen på skamlen er defekt. Eftersynsproceduren hos DB Cargo Scandinavia A/S er ifølge

firmaets egene oplysninger baseret på bestemmelserne i GCU-kontrakten. Eftersynsproceduren omtaler

ikke denne vigtige sikkerhedsmæssige information og manglen er ikke opfanget af Havarikommissionen.

Af Havarikommissionen oplistning af de 10 faktorer som havde - eller kunne have haft, indflydelse på den

mangelfulde låsning, mangler afgørende informationer om EU-forordninger og den rette fagtekniske for-

ståelse af vedligeholdelsesmanualerne. Informationer som Anklagemyndigheden burde have kendt til,

men som Havarikommissionen ikke må oplyse, da Havarikommissionen ifølge sit opdrag ikke må placere

et ansvar.

Der er derfor behov for at jernbaneeksperter - herunder eksperter i EU jernbanelovgivningen yder bi-

stand til Anklagemyndigheden.

Spørgsmål 4:

”Underkender

Anklagemyndigheden oplysningerne i rapporten fra Havarikommissionen? Og

- hvorfor tillægges informationer fra DB Cargo Scandinavia A/S større sandhedsværdi, end vidneud-

sagn fra Carlsberg A/S, som i denne forbindelse kan betragtes som uvildige i forhold til sagen?”

Baggrunden for spørgsmål 4:

Før ulykken var det ifølge rapporten fra Havarikommissionen kendt viden hos DB Cargo Scandinavia A/S

og Carlsberg A/S at der i daglig drift forekom defekte låse. Anklagemyndigheden er kommet til den dia-

metralt modsatte konklusion.

Side 3 af 8

I dagene efter ulykken, blev fundet fire skamler som ikke var låste. En klar indikation af at der på tids-

punktet før ulykken var vogne i drift med defekte låse.

Ifølge Havarirapporten fremgår det at teamlederen hos DB Cargo Scandinavia A/S er bekendt med at

skamlerne skal smøres. For at være sikker på at låsen virkede, foretog en medarbejder, en ekstra kontrol

som ikke er beskrevet i eftersynsproceduren ”TSR 015 Teknisk Vogneftersyn”. Forhold som viser at med-

arbejderne var klar over at der var problemer med låsene.

Den øverste ledelse hos DB Cargo Scandinavia A/S er ifølge Bekendtgørelsen om sikkerhedscertifikat til

jernbanevirksomheder ansvarlig for at der findes procedurer mellem de forskellige niveauer i virksom-

heden, så viden om jernbanesikkerhedsmæssige forhold formidles til relevante områder - herunder til

ledelsen.

Ifølge havarirapporten vurderede medarbejderne på Carlsberg A/S, før ulykken: ”at

op mod 2⁄3 af låsene

i skamlen ikke var låst. DB Cargo var underrettet om dette mundtligt”.

Efter at udkastet til havarirappor-

ten havde været til udtalelse hos DB Cargo Scandinavia A/S, ændrede Havarikommissionen, efter krav

DB Cargo Scandinavia A/S, oplysningerne fra Carlsberg A/S så antallet af defekte låse blev nedtonet.

Transportministeren har udtalt at DB Cargo skal påtage sig det nødvendige ansvar.

Efter offentliggørelsen af rapporten ”Analyse af vindrestriktioner på Storebæltsforbindelsen” i juni 2021

udtalte transportminister Benny Engelbrecht til pressen:

”Jeg er rigtig glad for, at nu har vi et meget, meget grundigt stykke arbejde, der fuldstændig afviser, at

der skulle være noget, som kan forhindre eller undgå̊, at DB Cargo påtager sig det nødvendige ansvar.

Man er nødt til at fastspænde løst gods”.

Vi ser frem til at transportministerens ord omsættes til handling, så det bliver afklaret, hvem der har

været ansvarlig for, eller har medvirket til en af danmarkshistoriens værste togulykker.

På vegne af pårørende fra togulykken på Storebælt den 2. januar 2019:

familien Wadsager

familien Sindberg

familien Rasmussen

familien Grønnemose

familien Jørgensen

familien Mejlby

Med venlig hilsen

__________________________________

Lasse Ostenfeldt Pedersen

Pilevej 19

5800 Nyborg

Svar på denne henvendelse bedes sendt til undertegnede på e-mail: [email protected]

Side 4 af 8

Bilag 1. - Redegørelse for spørgsmål nr. 1 til 4.,

i brev til justitsministeren dateret 26. oktober 2021, ”Ang. Anklagemyndighedens efterforskning af

jernbaneulykken på Storebælt den 2. januar 2019”.

Redegørelse for spørgsmål 1.:

Rigsadvokaten har i sit afslag på vores klage gjort gældende, at der ikke for jernbanedrift findes bestem-

melser der svarer til færdselslovens § 82 stk. 3. hvorefter

”gods skal være anbragt således, at det ikke

kan frembyde fare for personer eller medføre skade på ejendom. Det må endvidere ikke kunne slæbe eller

falde af på vejbanen [...]”

Denne antagelse er ikke korrekt.

Bekendtgørelse nr. 11033 af 16/07/2015

”Bestemmelser om gennemførelse af den tekniske specifikation

for interoperabilitet (TSI) for delsystemet drift og trafikstyring i jernbanesystemet i Den Europæiske

Union”,

gennemfører en EU-forordning. Af EU-forordningen ”TSI

Drift og trafikstyring”

fremgår følgende

bestemmelser:

”4.2.2.4.1. Lastens sikkerhed

Jernbanevirksomheden skal sørge for, at godsvogne er læsset på en sikker og forsvarlig måde under hele

transporten.”

”4.2.3.3.1. Kontroller og test inden afgang

Jernbanevirksomheden skal fastsætte, hvilke kontroller og test der skal foretages for at sikre, at afgangen

foregår på en sikker måde (f.eks. døre,

last

og bremser)”.

Ifølge Artikel TEUF 288 i EUF-Traktaten er en EU-forordning almen gyldig. Den er bindende i alle enkelt-

heder og gælder umiddelbart i hver medlemsstat for alle personer, virksomheder og myndigheder.

Redegørelse for spørgsmål 2:

Ifølge havarirapporten var årsagen til at låsen på skamlen svigtede, at den ikke var blevet smurt som

foreskrevet. Flere af de bevægelige dele, som er en forudsætning for at låsen fungerer korrekt, var rustet

sammen.

I henhold til EU-forordningen om certificering af enheder med ansvar for vedligeholdelsen af godsvogne,

skal alle godsvogne være tilknyttet en ECM-enhed (Entities in Charge of Maintenance), som er enean-

svarlig for vedligeholdelsen af godsvognene. Den registrerede ECM-enhed for de implicerede lomme-

vogne er VTG Rail Europe GmbH.

Ifølge jernbanesikkerhedsdirektivet 2016/798: ”Sikre

EMC-enheder med ansvar for vedligeholdelse, uden

at dette berører jernbanevirksomheders ansvar for sikker drift af tog, at de køretøjer for hvilke den har

ansvaret for vedligeholdelse, er i en sikker driftstilstand.”

Med henblik herpå indfører ECM-enheden et

vedligeholdelsessystem for disse køretøjer, og skal ved hjælp af dette system sikre: ”at

køretøjerne ved-

ligeholdes i overensstemmelse med vedligeholdelseslogbogen for de enkelte køretøjer og de gældende

krav, inklusive vedligeholdelsesbestemmelser og relevante TSI-bestemmelser.”

Vedligeholdelsesmanualen for skamlen er udarbejdet af leverandøren SAF-Holland, som har foreskrevet,

at smøring skal ske mindst hver 4. måned. Leverandøren advarer om, at det er forbundet med risiko for

farlige situationer, såsom skader på person eller ejendom, hvis procedurerne i vedligeholdelsesmanualen

ikke følges. Leverandøren fremhæver at alle dele af låsemekanismen skal smøres, hvilket tydeligvis også

indbefatter de dele som er placeret på undersiden af skamlen. Havarikommissionen har ikke fundet do-

kumentation for at der er udført smøring hver 4. måned.

Ifølge havarirapporten har VTG Rail Europe GmbH som ECM-enhed og DB Cargo AG Mainz som ihænde-

haver af vognene, modstridende opfattelser af, hvem der har ansvaret for smøring af låsen. VTG Rail

Side 5 af 8

Europe GmbH mener at det er DB AG Mainz som skal sørge for smøringen, medens DB AG Mainz mener

at smøring skal udføres af VTG Rail Europe GmbH.

Dette forhold er imidlertid helt uden betydning for ansvarsforholdene, eftersom det af ECM forordnin-

gens artikel 4 fremgår: ”Uanset

hvilke aftaler om outsourcing der er indgået, er enheden med ansvar for

vedligeholdelse ansvarlig for resultatet af den vedligeholdelse, den står for, og skal indføre et system til

kontrol af resultatet af disse aktiviteter.”

Som det fremgår af Havarirapporten, adresserer, dette yderligere et spørgsmål, om de procedurer hos

VTG, som skal identificere og styre alle vedligeholdelsesaktiviteter, herunder smøring af låsene, er til-

strækkelige.

Havarikommissionen har ikke undersøgt dette forhold, som kan være den bagvedliggende årsag til at

VTG Rail Europe GmbH ikke sikrede at skamlerne blev vedligeholdt efter fabrikantens anvisninger.

Redegørelse for spørgsmål 3.:

Havarikommissionen har i pressen oplyst at ingen, før ulykken, vidste det at var farligt at køre med gods-

vogne hvor traileren ikke var låst fast til skamlen. Dette er i modstrid med den kontrakt, som er en for-

udsætning for anvendelse af godsvogne som transportmiddel.

Kontrakten General Contract of Use for waggons (herefter kaldet GCU) har forrang for nationale forskrif-

ter. DB Cargo Scandinavia (herefter kaldet DBCS) har siden 2009 været omfattet af kontrakten, og skal

ifølge Artikel 12 i kontrakten håndterer godsvognene således: ”Enhver

jernbanevirksomhed skal hånd-

tere vogne med omhu og udføre de inspektioner, der er fastsat i Appendix 9. [....].

Af Appendix 9, Annex 1, fremgår følgende sikkerhedsmæssige instruktioner under pkt. 6.7.2:

1. ”Er skammellåsen uvirksom - forsøg at låse den, er dette IKKE er muligt, må vognen ikke køre længere”

2. ”Vognen skal forblive hos den jernbanevirksomhed som har opdaget fejlen medens fejlen udbedres.”

3. ”Denne fejl kategoriseres som fejlklasse 5 = Alvorlig sikkerhedsmæssig fejl, som kan føre til ulykke

med fare for andres liv eller materielle skader af betydelig værdi.”

DB Cargo Scandinavia A/S havde altså 10 år før ulykken udførlig information om at det er livsfarligt at

køre med vogne, hvor låsen på skamlen er defekt.

Eftersynsproceduren

”TSR 015 Teknisk Vogneftersyn”

hos DB Cargo Scandinavia A/S er ifølge deres egene

oplysninger baseret på bestemmelserne i GCU-kontrakten.

”TSR 015 Teknisk Vogneftersyn”

omtaler ikke

denne vigtige sikkerhedsmæssige information og manglen er ikke opfanget af Havarikommissionen.

Havarikommissionen opgave er alene at fastslå årsager uden at placere et ansvar. Havarirapporten inde-

holder derfor ikke på alle områder tilstrækkeligt informationer til at afgøre ansvarsforholdene.

Ud fra det foreliggende har Anklagemyndigheden ikke fået kendskab til, vigtige bestemmelse under sin

efterforskning.

Således har Havarikommissionen på side 159 i havarirapporten oplistet ti faktorer der havde,

eller kunne have haft, indflydelse på den mangelfulde låsning af skamlen. Med rødt nedenfor fremgår derfor

de enkelte punkter i havarirapporten, de informationer som Anklagemyndigheden burde have gjort sig be-

kendt med:

1.)

Det fælles Europæiske vedligeholdelsesregime indebar, at vedligeholdelse af selve godsvognens vedlige-

holdelse blev fundet i orden, men den sikkerhedsmæssige vedligeholdelse af de dele der betragtes som

”tilbehør” ikke indgik i den planmæssige vedligeholdelse.

ad 1.) Ifølge EU-forordningen for ECM-enheder er VTG egenhændigt ansvarlig for at dette ikke er sket.

Side 6 af 8

2.) Skammelfabrikantens manual havde i alle udgaver identificeret smøring af skamlen som værende sikker-

hedskritisk, men denne viden blev ikke identificeret af operatørens sikkerhedsledelsessystem og indgik ikke

i den planlagte vedligeholdelse af skamlen.

ad 2.) Det er ikke sikkerhedsledelsessystemet hos operatøren (DB Cargo Scandinavia A/S) der skal identi-

ficere at smøring af skamlen er sikkerhedskritisk. Ifølge EU-forordningen om ECM-enheder er det VTG Rail

Europe GmbH, som egenhændigt er ansvarlig for at identificere alle krav til vedligeholdelsen.

3.) Designet af skamlen besværliggjorde smøring af udløserarmens omdrejningspunkt og det tidligere design

efterlod ikke tilstrækkeligt spillerum mellem udløserarm og bøsning.

4.) Designet af skamlen besværliggjorde smøring af andre omdrejningspunkter i stangmekanismerne på bag-

siden af skammelpladen.

ad 3. og 4.) Der er ikke belæg for en antagelse om, at skamlen skal kunne smøres korrekt uden at der

etableres adgang til de bevægelige dele, ved at demontere skamlen under smøre processen.

5.) Skammelfabrikantens manual indeholdt vedligeholdelsesinstruktion, der ikke klart beskrev den nødven-

dige smøring af de bevægelige dele under skammelpladen.

ad 5.) Skammelfabrikanten instruktion beskrev klart at ”All parts of the locking mechanism” skal smøres

hver 4. måned. “All parts of the locking mechanism” kan på ingen måde tolkes sådan, at smøringen er

begrænset til de dele som er umiddelbart tilgængelige.

6.) Vedligeholdelsen af skamler bar generelt præg af at være mangelfuld.

ad 6.) I følge EU-forordningen for ECM-enheder, er VTG Rail Europe GmbH egenhændigt ansvarlig for at

de køretøjer, for hvilke den har ansvaret for vedligeholdelsen, er i en sikker driftstilstand.

7.) Skammelfabrikantens manual beskrev, at skamlen var låst, når håndtaget var fuldt tilbagetrukket og ud-

skæringen på betjeningshåndtaget ikke var synligt. Havarikommissionens undersøgelser har vist at skam-

len kunne være ulåst, selv når betjeningshåndtaget var langt inde og udskæringen ikke var synlig. Det var

ikke muligt visuelt at verificere at håndtaget var helt tilbagetrukket.

ad 7.) At skamlen ikke låser som forudsat er en direkte følge af at skamlen - og specielt låsen, ikke er

vedligeholdt efter fabrikantens vedligeholdelsesmanual.

8.) Operatørens læsseinstrukser indeholdt på ulykkestidspunktet ingen funktionscheck af skamlen før læs-

ning, hvilket der heller ikke var krav om.

ad 8.) Havde skamlen være vedligeholdet efter fabrikantens anvisninger, er et funktionscheck ikke nød-

vendigt. Indenfor EU blev der i 2019 afviklet 659.742 forsendelser af trailere, uden at der er rapporteret

om hændelser, hvor en trailer ikke har været låst til skamlen.

9.) Operatørens kontrol af at skamlen var låst, når en sættevognstrailer var læsset, var baseret på fabrikan-

tens manual. Denne kontrol ifølge manualen var ikke tilstrækkelig til at sikre, at skamlen var låst.

ad. 9) At skamlen låser korrekt, forudsætter at den vedligeholdelse som er beskrevet af fabrikanten, dvs.

smøring hver 4. måned, er gennemført af ECM-enheden VTG Rail Europe GmbH.

10.) Det er ECM-enheden der skal udarbejde vedligeholdelsesplaner efter producentens anbefalinger, hvor der

tages hensyn til sikkerhedskritiske aktiviteter. Dette adresserer yderligere spørgsmål ved certificeringen af

den pågældende ECM hvorvidt der er identificerede eventuelle svagheder i VTG Rail Europe’s procedure til

at identificere og styre alle vedligeholdelsesaktiviteter, der påvirker sikkerhedskritiske komponenter.

ad 10.) Dette forhold burde være undersøgt nærmere af Havarikommissionen, fordi det kan være årsagen

til at ECM-enheden ikke sikrede at skamlerne blev vedligeholdt efter fabrikantens anvisninger.

Dette viser at der er et behov for jernbaneeksperter, herunder eksperter i EU jernbanelovgivningen, der

kan yder bistand til Anklagemyndigheden.

Redegørelse for spørgsmål 4.:

Havarirapporten konstaterer, at det også før ulykken var kendt, at der ikke var sikkerhed for at låsene

virkede. Det fremgår således at:

Teamlederen hos DB Cargo Scandinavia A/S har til havarirapporten udtalt:

”låsene kan man ikke se

om de virker og vi må ikke selv smøre”

Side 7 af 8

Ifølge første udkast til havarirapporten vurderede medarbejderne på Carlsberg, før ulykken, at op

mod 2⁄3 af låsene i skamlerne ikke var låst. DB Cargo var underrettet om dette mundtligt.

Af Havarikommissionens rapport fremgår det at: ”Medarbejdere

som af- og på læssede trailerne

havde kendskab til at fejl på låse på skamlerne ikke var unormalt inden 2. januar 2019, må ulåste

skamler i drift konstateres at have været en kendt fejl på ulykkestidspunktet.”

Ifølge havarirapporten fandt Havarikommissionen yderlige to skamler i ulykkestoget, som ikke var

låste. Undersøgelser af andre godstog viste at der også̊ dér var to skamler som ikke var låst.

Ifølge havarirapporten oplyste en af truckførerne at han sikrede sig at låsen var låst, fordi: "Det

normalt muligt at høre lyden, når betjening håndtaget ryger ind og kæberne låser.”

I dagene efter ulykken, blev der altså fundet yderligere fire ulåste skamler. Det er en klar indikation af at

der før ulykken var vogne i drift med defekte låse. Ifølge havarirapporten fremgår det at teamlederen

hos DB Cargo Scandinavia A/S er bekendt med at skamlerne skal smøres, og at man ikke kunne regne

med låsene.

En medarbejder foretog for, at være sikker på at låsen virkede, en ekstra kontrol ved at lytte efter det

”klik” som høres når tappen på traileren låses fast til skamlen. Dette er ikke beskrevet i eftersynsproce-

duren ”TSR 015 Teknisk Vogneftersyn”.

Informationerne viser, at medarbejderne hos DB Cargo Scandinavia A/S var bekendt med at der var pro-

blemer med låsene. Sikkerhedsledelsessystemet skal sikre at ledelsen bliver bekendt hermed. Ifølge Be-

kendtgørelsen om sikkerhedscertifikat til jernbanevirksomheder skal jernbanevirksomheden udforme og

vedligeholde:

”procedurer for kommunikationen mellem de forskellige niveauer og funktioner i jernbanevirk-

somheden, således at det sikres, at viden om jernbanesikkerhedsforhold formidles til og be-

handles på relevante områder.”

”procedurer til at registrere, undersøge, analysere og rapportere jernbaneulykker, hændelser

og andre sikkerhedsmæssige forhold. Jernbanevirksomheden skal sikre gennemførelse af og

opfølgning på korrigerende forebyggende handlinger”

Sikkerhedsdirektivets anviser at undersøgelserne skal udføres i samarbejde med virksomheden. DB Cargo

Scandinavia A/S fik havarirapporten til gennemsyn før den blev offentliggjort. I den forbindelse forlangte

DB Cargo Scandinavia A/S at få slettet følgende vidneudsagn fra medarbejdere på Carlsberg A/S:

”Det blev skønnet at, før ulykken - for op mod 2⁄3 af trailerne, virkede låsen i skamlem ikke korrekt, typisk

gik låsehåndtagene stramt eller var slet ikke i indgreb. DB Cargo var blevet underrettet om det mundtligt.”

DB Cargo Scandinavia A/S ønskede udsagnet slette fordi udsagnet var vildledende og at udsagnet efter

DB Cargo Scandinavia A/S mening ikke var korrekt. Havarikommissionen ændrede herefter formulerin-

gen i den endelige rapport til:

”Det blev skønne at - før ulykken - for mange af trailerne virkede låsen i skamlen ikke korrekt, typisk gik

betjeningshåndtagene stramt eller var slet ikke i indgreb. DB Cargo var blevet underrettet om det mundt-

ligt.”

-------

Side 8 af 8