L 60 - 2020-21 - Endeligt svar på spørgsmål 11: Spm., om udviklingen i antallet af henholdsvis reaktive individuelle tilsynssager og antallet af reaktive organisatoriske tilsynssager i årene 2016, 2017, 2018 og 2019, til sundheds- og ældreministeren

Sundhedsudvalget 2020-21
L 60
Offentligt

Årsrapport 2019

Styrelsen for Patientsikkerhed

April 2020

L 60 - 2020-21 - Endeligt svar på spørgsmål 11: Spm., om udviklingen i antallet af henholdsvis reaktive individuelle tilsynssager og antallet af reaktive organisatoriske tilsynssager i årene 2016, 2017, 2018 og 2019, til sundheds- og ældreministeren

Årsrapport 2019

Kolofon

Titel på udgivelsen: Årsrapport 2019

Udgivet af:

Styrelsen for Patientsikkerhed

Islands Brygge 67

2300 København S

Telefon: 72 28 66 00

E-post: [email protected]

Udgivelsesår: 2020

Version: Nr. 1.0.

Versionsdato: April 2020

Publikationen er tilgængelig på http://stps.dk/da/udgivelser

ISBN-nr.: 978-87-998966-4-6

Side 1 af 43

Årsrapport 2019

Indhold

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

3.1

3.2

3.3

3.4

3.5

3.6

3.7

4.1

4.2

4.3

Påtegning

Beretning

Præsentation af Styrelsen for Patientsikkerhed

Ledelsesberetning

Kerneopgaver og ressourcer

Målrapportering

Forventninger til det kommende år

Regnskab

Anvendt regnskabspraksis

Resultatopgørelse

Balancen

Egenkapitalforklaring

Likviditet og låneramme

Opfølgning på lønsumsloft

Bevillingsregnskabet

Bilag

Noter til resultatopgørelse og balance

Gebyrfinansieret virksomhed

It-omkostninger

Side 2 af 43

Årsrapport 2019

1 Påtegning

1.1.1

Årsrapporten omfatter

Årsrapporten omfatter de hovedkonti på finansloven, som Styrelsen for Patientsikkerhed, CVR nr.

3710 5562, er ansvarlig for:

•

§ 16.11.12. Styrelsen for Patientsikkerhed,

§ 16.11.23. Erstatninger til andenhånds-eksponerede asbestofre

§ 16.11.24. Pulje til patienter med skader som følge af brug af lægemidlet Thalidomid

§ 16.11.26. Erstatninger vedrørende lægemiddelskader

§ 16.31.01. Vurdering og fagprøver for 3. lands sundhedspersonel

§ 16.33.11. Tilskud til forskning o.l. i alternativ behandling

§ 16.43.03. Sygesikring i øvrigt

§ 16.43.04. International begravelseshjælp

herunder de regnskabsmæssige forklaringer, som skal tilgå Rigsrevisionen i forbindelse med

bevillingskontrollen for 2019.

1.1.2

Påtegning

Det tilkendegives hermed:

At årsrapporten er rigtig, dvs. at årsrapporten ikke indeholder væsentlige fejlinformationer eller

udeladelser, herunder at målopstillingen og målrapporteringen i årsrapporten er fyldestgørende.

At de dispositioner, som er omfattet af regnskabsaflæggelsen, er i overensstemmelse med meddelte

bevillinger, love og andre forskrifter samt med indgåede aftaler og sædvanlig praksis, og

At der er etableret forretningsgange, der sikrer en økonomisk hensigtsmæssig forvaltning af de midler

og ved driften af de institutioner, der er omfattet af årsrapporten.

København, den 11. april 2020

Anne-Marie Vangsted, direktør

Styrelsen for Patientsikkerhed

Per Okkels

departementschef

Sundheds- og Ældreministeriet

Side 3 af 43

Årsrapport 2019

2 Beretning

2.1 Præsentation af Styrelsen for Patientsikkerhed

Styrelsen for Patientsikkerhed er en institution under Sundheds- og Ældreministeriet. Styrelsen blev

oprettet med virkning fra 8. oktober 2015 som følge af omorganisering på ministerområdet og som en

fusion mellem § 16.11.22. Patientombuddet og dele af § 16.11.11. Sundhedsstyrelsen. Fra §

16.11.11. Sundhedsstyrelsen er overført tilsyn, autorisationer samt opgaver vedrørende blod,

organer, væv og celler samt frem til 1. juli 2018 ankenævnet for abort mv.

Som følge af oprettelsen af Styrelsen for Patientklager pr. 1. juli 2018 blev der overdraget opgaver

vedrørende klage- og erstatningssager samt ankenævnet for abort mv. fra § 16.11.12. Styrelsen for

Patientsikkerhed til § 16.11.18. Styrelsen for Patientklager. I den forbindelse blev formålsparagraffen i

Sundhedsloven for Styrelsen for Patientsikkerhed ændret til:

”Styrelsen for Patientsikkerhed er en styrelse under sundheds- og ældreministeren, der bistår

ministeren med den centrale forvaltning af forhold vedrørende patienters sikkerhed og forhold

vedrørende læring i sundhedsvæsenet”,

jf. Sundhedsloven §212a, stk. 1.

2.1.1

Lovgrundlag

Styrelsen for Patientsikkerheds virksomhed er reguleret af sundhedsloven, autorisationsloven, lov om

klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet, lov om brancheadministreret

registreringsordning for alternative behandlere, serviceloven, blodforsyningsloven, vævsloven, lov om

assisteret reproduktion, lov om en frivillig, brancheadministreret registreringsordning for tatovører, lov

om kvalitets- og sikkerhedskrav ved håndtering af menneskelige organer til transplantation, lov om

markedsføring af sundhedsydelser samt psykiatriloven.

2.1.2

Styrelsen for Patientsikkerheds mission, vision og ambition

Det er Styrelsens mission at arbejde for, at det er trygt at være patient.

Styrelsens vision er et sikkert og lærende sundhedsvæsen.

Inden for rammerne af vores mission og vision, er vores ambition, at vi skaber værdi i udviklingen af

et sikkert og lærende sundhedsvæsen.

2.1.3

Styrelsen for Patientsikkerheds kerneopgaver

Styrelsens kerneopgaver er: Patientsikkerhed og kvalitet, Sundhedsvæsen og autorisationer, Læring i

sundhedsvæsenet, International sygesikring, Styrket tilsyn på ældreområdet, Hjælpefunktioner samt

generel ledelse og administration. I det følgende beskrives de faglige kerneopgaver efter

opbygningen i Finansloven.

Side 4 af 43

Årsrapport 2019

2.1.3.1

Patientsikkerhed og kvalitet

Styrelsen for Patientsikkerhed fører det overordnede tilsyn med sundhedsforholdene og den

sundhedsfaglige virksomhed på sundhedsområdet, og bistår ministeren med den centrale forvaltning

af forhold vedrørende patienters sikkerhed og forhold vedrørende læring i sundhedsvæsenet. Er der

fare for patientsikkerheden, har styrelsen en række muligheder for at gribe ind, herunder ved at

udstede påbud og virksomhedsindskrænkninger til behandlingssteder og sundhedspersoner samt

inddrage en sundhedspersons autorisation.

Der anvendes en række forskellige kilder i forhold til underretning om mulige problemer med

patientsikkerheden f.eks. klagesagsafgørelser med kritik af sundhedspersoner,

bekymringshenvendelser fra patienter, pårørende, hospitaler, kollegaer, misbrugscentre, plejehjem og

politi. Andre underretninger kommer fra styrelsens overvågning af ordination af medicin, fra ligsyn

foretaget af styrelsens læger samt rapporter fra Sundhedsstyrelsens inspektorordning.

Styrelsen varetager en række opgaver i relation til smitsomme sygedomme. En række alvorlige

smitsomme sygdomme skal anmeldes både til Styrelsen for Patientsikkerhed og til Statens Serum

Institut, og styrelsen kan i den forbindelse iværksætte blandt andet smitteopsporing.

Styrelsens spiller en central rolle i det nationale sundhedsberedskab, som styrelsen indgår i med en

døgnbemandet bredskabsvagt, som politi, læger, miljøinstitutioner og andre myndigheder kan

kontakte i særlige situationer.

Styrelsen varetager herudover en række samfundsrelaterede opgaver af forskellig karakter og

omfang, herunder retslægelige ligsyn, opgaver i relation til helbredsforhold ved udstedelse af kørekort

samt rådgivning af sundhedspersoner, regioner og kommuner om problemstillinger i forhold til bl.a.

sundhedsjura, miljømedicin og smitsomme sygdomme.

Desuden har Styrelsen for Patientsikkerhed til opgave at føre tilsyn med kvaliteten og sikkerheden af

blodprodukter og humant væv og celler, der håndteres af landets blodbanker og vævscentre, og som

anvendes til behandling af patienter.

Endeligt varetager Styrelsen for Patientsikkerhed administration og kontrol i medfør af

bestemmelserne i lov om kvalitets- og sikkerhedskrav ved håndtering af menneskelige organer til

transplantation.

2.1.3.2

Sundhedsvæsen og autorisationer

Styrelsen for Patientsikkerhed tildeler efter ansøgning autorisationer, som giver ansvar, rettigheder og

pligter i udførelsen af den faglige virksomhed og er et bevis for sundhedsfaglig uddannelse.

Autorisationer tildeles både på baggrund af dansk og udenlandsk uddannelse. Herudover kan der

ansøges om selvstændigt virke som kiropraktor, læge eller tandlæge og anerkendelse som

speciallæge eller specialtandlæge. I 2019 har to nye faggrupper fået mulighed for at opnå autorisation

i medfør af autorisationsloven: behandlerfarmaceuter samt ambulancebehandlere. Sidstnævnte har

derudover mulighed for at søge om registrering af specialet ambulancebehandler med særlig

kompetence (paramediciner).

Endvidere har styrelsen opgaver relateret til assisteret reproduktion, herunder udarbejdelse og

revision af vejledningen om sundhedspersoners og vævscentres virksomhed og forpligtelser i

forbindelse med assisteret reproduktion.

Side 5 af 43

Årsrapport 2019

2.1.3.3

Læring i Sundhedsvæsenet

Styrelsen for Patientsikkerhed bidrager til, at sundhedsvæsenet lærer af fejl med henblik på at

forebygge gentagelser. Som et led heri har styrelsen ansvaret for den centrale administration af

rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser, ligesom læringsaktiviteter er en integreret del af

øvrige dele af styrelsens virksomhed, herunder det risikobaserede tilsyn og individtilsynet samt

området for smitsomme sygdomme, miljøforhold, beredskab og sundhedsjura m.v.

2.1.3.4

International sygesikring

Styrelsen for Patientsikkerhed varetager de statslige opgaver vedrørende international sygesikring

efter EU-reglerne om koordinering af sociale sikringsordninger, nordisk konvention og bilaterale

sikringsaftaler. Styrelsen vejleder og rådgiver borgere, regioner, kommuner, Udbetaling Danmark med

flere og indhenter refusion til borgerne i enkeltsager. Styrelsen fungerer som forbindelsesorgan for

koordinering af sundhedsydelser under EU-retten mm., og forestår den mellemstatslige afregning af

udgifter til sundhedsydelser efter disse regler. Styrelsen for Patientsikkerhed fungerer som

koordinerende nationalt kontaktpunkt, jf. sundhedslovens regler og EU-direktivet om

grænseoverskridende sundhedsydelser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har etableret et samarbejde med regioner, kommuner,

patientforeninger og faglige organisationer på sundhedsområdet med henblik på vidensdeling og

udveksling af erfaring med anvendelsen af reglerne.

2.1.3.5

Styrket tilsyn på ældreområdet

Styrelsen for Patientsikkerhed varetager social- og plejefaglige tilsyn, som skal hjælpe kommunerne

med at sikre den fornødne kvalitet i den personlige hjælp, omsorg og pleje til de ældre. Det er et

uvildigt tilsyn, der skal bidrage til læring og udvikling af de social- og plejefaglige indsatser på

ældreområdet efter servicelovens § 83-87, som blandt andet handler om personlig og praktisk hjælp,

rehabiliteringsforløb mv.

2.2 Ledelsesberetning

De faglige resultater vurderes tilfredsstillende og gennemgås i afsnit 2.4. Styrelsen for

Patientsikkerhed har i 2019 ikke været omfattet af en resultatkontrakt. Derfor afrapporteres der alene

om de væsentligste opgaver, som Styrelsen for Patientsikkerhed har gennemført i 2019 i afsnittet om

målrapportering.

2.2.1

Økonomiske resultater

I tabel 1 vises Styrelsen for Patientsikkerheds økonomiske hoved- og nøgletal

Tabel 1: Styrelsen for Patientsikkerheds økonomiske hoved- og nøgletal

Hovedtal

(mio. kr.)

Resultatopgørelse

Ordinære driftsindtægter

-heraf bevilling

2018

-378,2

-165,5

2019

-240,9

-127,9

FL2020

-189,0

-104,0

Side 6 af 43

Årsrapport 2019

-heraf takstindtægter

-heraf gebyrer

-heraf øvrige indtægter

Ordinære driftsomkostninger

Resultat af ordinære drift

Resultat før finansielle poster

Årets resultat

Balance

Anlægsaktiver i alt

Omsætningsaktiver, ekskl. likvider

Egenkapital

Langfristet gæld

Kortfristet gæld

-119,3

-82,5

-10,9

415,6

37,4

31,8

33,0

1,1

179,5

-13,7

0,8

81,3

0,0

-92,1

-35,8

249,3

8,4

10,5

10,6

2,5

26,1

9,1

0,9

48,6

0,0

-67,4

-17,6

189,0

0,0

0,9

9,1

0,9

27,0

-53,6

1,3

249,0

548.594

Finansielle nøgletal

Udnyttelsesgrad af lånerammen (pct.)

21,1

78,6

Bevillingsandel (pct.)

43,8

53,1

Negativ udsvingsrate

-3,4

1,3

Akk. overskudsgrad

-12%

Personaleoplysninger

Antal årsværk

448,7

278,4

Årsværkspris (kr.)*

619.156

615.493

Antal sygefraværsdage pr. ansat (inkl. langtidssyge)

9,3

8,5

Antal sygefraværsdage pr. ansat (ekskl. langtidssyge)

5,8

5,1

Kilde: Statens Koncern System (SKS), Statens Budgetsystem (SB) og FL2020

* Årsværksprisen på FL20 tager ikke højde for muligheden for udnyttelse af BV 2.6.5. og dermed et højere lønforbrug.

Årsværksprisen forventes i 2020 at ligge på niveau med tidligere år.

Det fremgår af tabel 1, at Styrelsen for Patientsikkerhed kom ud af 2019 med et underskud på 10,6

mio. kr., som er sammensat af et underskud på 8,7 mio. kr. på bevillingsområdet og 2,0 mio. kr. i

underskud på gebyrområdet (afvigelse skyldes afrunding). Underskuddet skal endvidere ses i lyset af,

at der på forslag til lov om tillægsbevilling for 2019 i alt blev tilført 12,5 mio. kr. fra henholdsvis

Lægemiddelstyrelsen og Statens Serum Institut til medfinansiering af driftsunderskuddet på

bevillingsområdet på underkonto 10, jf. neden for. Med TB-tilførslen overholder styrelsen

disponeringsreglerne for overført overskud, således at der ultimo 2019 er et overført overskud på 5,2

mio. kr.

Underskuddet på

bevillingsområdet

kan hovedsagelig tilskrives:

•

Underkonto 10 (merforbrug på 16,7 mio. kr.)

Merforbrug på 20,3 mio. kr. vedrørende individtilsyn og ligsyn. Merforbruget vedrørende

individtilsyn

vurderes for det første at skyldes flere oprettede individtilsynssager (fra 468 i

2016 til 784 i 2019), hvilket har medført en stigning i opfølgningssager og

ressourceforbruget hertil i samme periode. For det andet har der i perioden 2015-2019

været en stigning i omkostninger til kammeradvokaten, ordinationsovervågning og IMI

Alerts (et fælles advarselssystem i EU om sundhedspersoner, der kan være til fare for

patientsikkerheden).

Merforbruget vedrørende

ligsyn

skyldes, at antallet af retslægelige ligsyn er steget over

en årrække fra 3.470 i år 2015 til 4.285 i år 2018, og i 2019 var antallet 4.245

. Stigningen

Dette opgjort som antal oprettede sager for det pågældende år.

Side 7 af 43

Årsrapport 2019

vurderes bl.a. at være en følge af en højere regelefterlevelse på området, som ikke

tidligere har været fuldstændig.

Merforbruget vedrørende individtilsyn og ligsyn, der er to af de mest omkostningstunge

bevillingsfinansierede aktiviteter for styrelsen, skal endvidere ses i sammenhæng med, at

de årlige omprioriteringsbidrag har reduceret styrelsens basisbevilling til bl.a. disse

opgaver i samme periode som omkostningerne er steget.

Merforbrug på en række af styrelsens øvrige kerneopgaver:

2,7 mio. kr. vedr. blod, doping, organer og assisteret reproduktion. Vurderes

væsentligst at skyldes fejlregistrering af timer, der har henført omkostninger til uk.

10 frem for uk. 55, jf. neden for.

2,1 mio. kr. vedr. rådgivning for smitsomme sygdomme

1,0 mio. kr. vedr. rådgivning vedr. social-sundhedsvæsen

1,4 mio. kr. vedrørende sundhedsberedskab (som følge af øget aktivitet på disse

områder)

1,4 mio. kr. på EU-sygesikringsområdet (til EESSI-projektet, der sigter på at

digitalisere sagsbehandlingen)

0,3 mio. kr. fordelt på styrelsens øvrige opgaver.

•

Underkonto 35 (mindreforbrug på -0,6 mio. kr.) vedrører demenshandlingsplanen, hvor der på

finansloven for 2019 var afsat 1,4 mio. kr. Mindreforbruget skyldes, at der ikke er blevet

gennemført aktiviteter i et omfang, der modsvarer bevillingen.

Underkonto 40 (merforbrug på 0,8 mio. kr.) vedrører styrket tilsyn på ældreområdet, hvor der i

finansloven for 2019 var afsat 13,6 mio. kr.

Underkonto 50 (merforbrug på 0,2 mio. kr.) vedrører alternativ behandling, hvor der i

finansloven for 2019 ikke var bevilling på underkontoen, men henstod et overført overskud på

0,7 mio. kr.

Underkonto 55 (mindreforbrug på - 8,4 mio. kr.) vedrører bloddonation og

høreapparatbehandling, idet aktiviteterne ikke har været nær så omfattende som forudset.

Styrelsen vurderer endvidere, at en del ressourceanvendelse i relation til aktiviteterne

vedrørende bloddonation, herunder dialog med blodbanker og det videnskabelige selskab

samt udarbejdelse af regler (bekendtgørelser, vejledninger mv.), fejlagtigt er blevet registreret

på uk. 10. Dette vil styrelsen afdække nærmere i 2020 og i givet fald korrigere i regnskabet

for 2020.

•

Underskuddet på 2,0 mio. kr. på

gebyrområdet

kan hovedsagligt relateres til:

•

Et samlet underskud på 3,6 mio. kr. på gebyrområdet for autorisationer, der afspejler en

grundlæggende ubalance mellem indtægter og omkostninger på området. Ubalancen skyldes

bl.a., at der er tale om et

udstedelsesgebyr

og ikke et

ansøgningsgebyr.

Dette medfører, at

styrelsen alene kan opkræve gebyr ved

udstedelse

af autorisation, men ikke kan opkræve

gebyr ved meddelelse om

afslag

på autorisation, selvom styrelsen har haft sagsomkostninger

i forbindelse med afgørelsen om afslag. Der forventes rejst en gebyrsag i 2020.

Side 8 af 43

Årsrapport 2019

•

Et samlet underskud på 1,3 mio. kr. på gebyrområdet vedr. væv og celler, der er afspejler en

grundlæggende ubalance mellem indtægter og omkostninger på området. Ubalancen

vurderes bl.a. at skyldes, at antallet af betalende behandlingssteder er væsentligt mindre end

forudsat ved den initiale gebyrberegning. Der forventes rejst en gebyrsag i 2020.

Et samlet underskud på 0,8 mio. kr. på gebyrområdet vedr. registreringsordningen for

kosmetisk behandling, der er afspejler en grundlæggende ubalance mellem indtægter og

omkostninger på området. Ubalancen vurderes bl.a. at skyldes, at den initiale gebyrberegning

indeholder et for lavt estimat for de sagsomkostninger, der er forbundet ved

registreringsordningen. Der forventes rejst en gebyrsag i 2020.

Et underskud på 0,3 mio. kr. vedr. udstedelse af hygiejnecertifikater.

Et samlet overskud på 4,0 mio. kr. på gebyrområdet vedrørende det risikobaserede

organisationstilsyn, der blandt skyldes, at der har været flere efterbetalinger fra 2017 og 2018

på behandlingssteder oprettet før 2019 end forventet.

•

Det bemærkes, at det efter regnskabsafslutning er konstateret følgende fejlregistreringer, som vil blive

korrigeret i regnskabet for 2020:

•

En regning på 2,2 mio. kr. fra Styrelsen for Patientklager, der vedrører omkostninger til

screening af patientklager for tilsynsaspekter, er alene henført til individtilsynet under det

bevillingsmæssige område, men bør også henføres til det sundhedsfaglige tilsyn under

gebyrområdet, da screeningen benyttes på samme måde til begge typer af tilsyn – ud fra

styrelsens normale omkostningsfordelingsprincipper, jf. afsnit 3.

To regninger på i alt 1,6 mio. kr. fra Sundhedsdatastyrelsen, der vedrører omkostninger til

projektledelse og licenser vedrørende CRM2, er henført til administrativ IT og dermed fordelt

som organisationsoverhead på alle bevillings- og gebyrfinansierede opgaver, men bør alene

henføres til de gebyrfinansierede opgaver, da systemet i al væsentlighed benyttes i

forbindelse med bl.a. betalingsforretninger vedrørende styrelsens gebyrordninger – ud fra

styrelsens normale omkostningsfordelingsprincipper, jf. afsnit 3.

•

I forhold til

balancen

kan det bemærkes, at styrelsens

egenkapital

ultimo 2019 er på 9,1 mio. kr.,

hvilket afspejler en ændring på 22,8 mio. kr. i forhold til ultimo 2018, hvor styrelsens egenkapital var -

13,7 mio. kr. Ændringen afspejler

for det første

en nedskrivning af startkapitalen med -1,7 mio. kr. fra

5,6 mio. kr. til 3,9 mio. kr. som følge af den regnskabsmæssige deling af balancen mellem Styrelsen

for Patientsikkerhed og Styrelsen for Patientklager.

For det andet

skyldes ændringen en bevægelse

på 24,6 mio. kr. i det

overførte overskud

fra -19,4 mio. kr. ultimo 2018 til 5,2 mio. kr. ultimo 2019.

Heraf kan 35,2 mio. kr. tilskrives den regnskabsmæssige deling af balancen mellem Styrelsen for

Patientsikkerhed og Styrelsen for Patientklager, og de resterende -10,6 mio. kr. kan henføres til

disponeringen af årets resultat til det overførte overskud. Som nævnt overholder Styrelsen for

Patientsikkerhed dermed disponeringsreglerne for overført overskud.

Det bemærkes endvidere, at faldet i

antal årsværk

fra 448,7 årsværk i 2018 til 278,1 årsværk i 2019

også primært kan henføres til delingen af Styrelsen for Patientsikkerhed og Styrelsen for

Patientklager.

Side 9 af 43

Årsrapport 2019

Endeligt bemærkes, at styrelsen overholder disponeringsreglerne vedrørende

lånerammen

(med en

udnyttelsesgrad på 78,6 %) og disponeringsreglerne i relation til

lønsumsloftet

(med en akkumuleret

opsparing ultimo 2019 på 15,1 mio. kr.).

Samlet set

vurderes det økonomiske resultat ikke at være tilfredsstillende, hvilket skal ses i lyset af,

at det var nødvendigt at tilføre styrelsen en bevilling på 12,5 mio. kr. på forslag til tillægsbevillingslov

for 2019 med henblik på overholdelse af disponeringsreglerne i relation til overført overskud.

Styrelsen tilstræber at opnå bedre økonomisk balance i 2020 og har med henblik herpå bl.a. iværksat

et kvalificeret ansættelsesstop i 2020.

2.2.3. Hovedkonti

Årsrapporten aflægges for følgende hovedkonti, som hører under Styrelsen for Patientsikkerhed:

16.11.12.Styrelsen for Patientsikkerhed (driftsbevilling)

16.11.23. Erstatning til andenhånds-eksponerede asbestofre (reservationsbevilling)

16.11.24 Pulje til patienter med skader som følge af brug af lægemidlet Thalidomid

16.11.26. Erstatninger vedrørende lægemiddelskader (lovbunden)

16.31.01. Vurdering og fagprøver for 3. lands sundhedspersonel (reservationsbevilling)

16.43.03. Sygesikring i øvrigt (lovbunden)

16.43.04. International begravelseshjælp (lovbunden)

Nedenstående tabel 2 opsummerer for disse hovedkonti bevægelserne i regnskabsåret 2019 i forhold

til Finansloven for 2019 og Tillægsbevillingsloven for 2019.

Side 10 af 43

Årsrapport 2019

Tabel 2. Virksomhedens hovedkonti

Drift

Bevilling

(Mio. kr.)

16.11.12. Styrelsen for Patientsikkerhed

Udgifter

Indtægter

200,4

-84,2

11,7

0,0

FL+TB

212,1

-84,2

Regnskab

252,9

-114,3

Overført

overskud

ultimo

-5,2

Administrerede ordninger

Bevilling

(Mio. kr.)

Udgifter

I alt

16.11.23. Erstatning til andenhånds-eksponerede asbestofre

16.11.24. Pulje til patienter med skader som følge af brug af lægemidlet

Thalidomid

16.11.26. Erstatninger vedrørende lægemiddelskader

16.31.01. Vurdering og fagprøver for 3. lands sundhedspersonel

Indtægter

Udgifter

Indtægter

Udgifter

Indtægter

Udgifter

Indtægter

Udgifter

Indtægter

16.33.11. Tilskud til forskning o.l. i alternativ behandling

16.43.03. Sygesikring i øvrigt

16.43.04. International begravelseshjælp

Udgifter

Indtægter

Udgifter

Indtægter

Udgifter

Indtægter

464,2

-38,2

0,9

0,0

1,5

0,0

53,5

0,0

3,2

0,0

405,0

-38,2

0,1

0,0

FL+TB

464,2

-38,2

0,9

0,0

1,5

0,0

53,5

0,0

3,2

0,0

405,0

-38,2

0,1

0,0

Regnskab

437,3

-31,1

1,2

0,0

1,5

0,0

28,4

0,0

3,0

0,0

2,5

0,0

403,1

-31,1

0,1

0,0

-2,5

0,0

Overført

overskud

ultimo

-8,7

-6,1

0,0

-0,2

Afvigelse i tal skyldes afrunding

§ 16.11.12. Styrelsen for Patientsikkerhed

En uddybning af regnskabsresultatet fremgår af bemærkningerne under pkt. 2.2.2. Økonomiske

resultater ovenfor.

§ 16.11.23. Erstatning til andenhånds-eksponerede asbestofre (Reservationsbevilling)

Hovedkontoen vedrører godtgørelse til andenhånds-eksponerede asbestofre inkl. de udgifter, der er

forbundet med administration af ordningen. Der blev i 2016 afsat 10 mio. kr. til udbetaling fra 2016 til

2025, begge år inklusiv, til godtgørelse til ægtefæller med lungehindekræft (underkonto 10).

Ordningen er udvidet til at gælde børn og søskende samt kræft i bug- eller testikelhinde, og ikke kun

kræft i lungehinderne. Der blev derfor på forslag til tillægsbevillingslov for 2017 afsat yderligere 0,9

mio. kr. til ordningen, og på ændringsforslag til finanslovsforslaget for 2018 afsat 0,9 mio. kr. årligt i

perioden 2018-2025 (underkonto 20). Ordningen fordeler sig således på de to underkonti.

UK 10.

•

I 2019 var der 3 udbetalinger på i alt 0,5 mio. kr. samt overførsel af administrationsgebyr på

5.000 kr. pr. sag. Primo 2019 var der 6,3 mio. kr. i videreførte midler. Med et forbrug på 0,5

mio. kr. I 2019 udgør det akkumulerede overskud til videreførsel ultimo 2019 5,8 mio. kr.

UK 20.

•

På den udvidede ordning vedrørende børn og søskende har der været 4 udbetalinger på i alt

0,7 mio. kr. inkl. overførsel af administrationsgebyr på 5.000 pr. sag. Ultimo 2019 videreføres

0,2 mio. kr.

Hovedkontoens akkumulerede overskud til videreførsel ultimo 2019 kan herefter opgøres til 6,0 mio.

kr. Det samlede videreførelsesbeløb ultimo 2019 er således 6,0 mio. kr. – 5,8 mio. kr. fra uk. 10 og

0,2 mio. kr. fra uk. 20.

(Afvigelse i tal i forhold til ovenstående tabel skyldes afrunding)

Side 11 af 43

Årsrapport 2019

§ 16.11.24 Pulje til patienter med skader som følge af brug af lægemidlet Thalidomid

(Reservationsbevilling)

Der blev afsat 1,5 mio. kr. i 2019 som led i satspuljeaftalen for 2018 af november 2017 til finansiering

af udbetaling af erstatning til danske nulevende patienter der har skader som følge af brugen af

Thalidomid

Hovedkontoen vedrører udbetaling af erstatning til danske nulevende patienter der har skader som

følge af brugen af Thalidomid. Der blev afsat 1,5 mio. kr. i satspuljen af november 2017 til brug i

2019.

Der blev i 2019 udgiftsført 1,5 mio. kr. vedr. 11 patienter inkl. gebyr.

§ 16.11.26. Erstatninger vedrørende lægemiddelskader (lovbunden)

Hovedkontoen omfatter udbetaling af lægemiddelskadeerstatninger. I 2019 blev der udbetalt

erstatninger for 28,4 mio. kr. mio. kr. hvilket er 25,1 mio. kr. lavere end forventet på finansloven.

De færre udgifter skyldes, at der er udbetalt væsentligt lavere erstatninger end tidligere forventet,

hvorimod antallet har ligget på nogenlunde samme niveau som tidligere år. Fra 1. juli 2018 er der

blevet fratrukket et lovpligtigt egetbidrag fra erstatningerne. Egetbidraget er fastsat i klage- og

erstatningsloven med 7.625 kr. for skader forårsaget i 2019, 7.460 kr. for skader forårsaget i 2018 og

7.300 kr. for skader forårsaget i 2017 og tidligere. Egetbidraget beløber sig til 0,9 mio. kr. i regnskabet

for 2019.

§ 16.31.01. Vurdering og fagprøver for 3. lands sundhedspersonel (reservationsbevilling)

Kontoen omfatter Styrelsen for Patientsikkerheds udgifter til køb af tjenesteydelser fra relevante

sundhedsfaglige uddannelsesinstitutioner til vurdering af eksamensbeviser for læger, tandlæger og

andet sundhedspersonel uddannet i udlandet samt til afholdelse af fagprøver for de nævnte

sundhedspersoner. I 2019 var der udgifter på 3,0 mio. kr., hvilket er 0,2 mio. kr. lavere end

bevillingen. Mindre udgiften skyldes momskorrektioner vedr. tidligere år samt kreditnota fra

Københavns universitet grundet dobbelt fakturering af ydelse i ultimo 2018.

§ 16.33.11 Tilskud til forskning o.l. i alternativ behandling (reservationsbevilling)

På finansloven for 2018 blev der afsat 4 mio. kr. i 2018 målrettet forskningsprojekter inden for

alternativ behandling. Der var ikke forbrug på kontoen i 2018, hvorfor midlerne er overført til 2019

som overført overskud.

I 2019 blev der givet tilsagn til to forsikringsprojekter, i alt 2,5 mio. kr. Resten af puljen (1,5 mio. kr.).

forventes anvendt i 2020.

Side 12 af 43

Årsrapport 2019

§ 16.43.03. Sygesikring i øvrigt (lovbunden)

UK 10.

•

Der er i 2019 afholdt bruttoudgifter på 394,9 mio. kr., hvilket er 6,6 mio. kr. mindre end

bevillingen. Mindreforbruget skyldes, at der er modtaget væsentlig mindre regningskrav fra

Grækenland og Frankrig samt forsinkelse i indberetninger fra regioner/kommuner som følge

opdatering af LPR3. Indberetninger vedr. I/2019, som normalt ville været regnskabsført ultimo

2019, vil først blive indtægtsført i foråret 2020 på baggrund af indberetningerne fra

regioner/kommuner.

Indtægter

på kontoren for 2019 lyder på 31,0 mio. kr., for ca. 8.000

regninger I 2019 opkrævede styrelsen udlandet for 32,0 mio. kr. og afskrev fordringer for 1,0

mio. kr.

UK. 20.

•

Der blev i 2019 udbetalt for 0,0 mio. kr. vedrørende arbejdsskader, hvilket er 3,5 mio. kr.

lavere end bevillingen. Styrelsen har ikke modtaget nogen regninger fra AES –

Arbejdsmarkedets Erhvervssikring.

§ 16.43.04. International begravelseshjælp (Lovbunden)

Kontoen vedrører administration af Udbetaling Danmarks aktiviteter i forbindelse med

begravelseshjælp. I 2019 var der udgifter på kontoen på 0,1 mio. kr. svarende til bevillingen.

2.3 Kerneopgaver og ressourcer

2.3.1

Tabel 3: Sammenfatning af økonomi for virksomhedens opgaver

Be villing

(FL+TB)

-46,7

-55,7

-0,6

-8,8

-6,3

-9,8

-127,9

Øvrige indtæg- O mkostninge r Ande l af åre ts

te r

ove rskud

-20,7

-82,2

-10,0

-0,2

-1,2

0,0

-114,3

71,3

142,6

10,6

9,7

8,0

10,6

252,8

3,9

4,6

0,1

0,7

0,5

0,8

10,6

O pgave og finansie ring (be løb i mio. kr.)

O pgave

I alt

Hjælpe funktione r samt ge ne re l le de lse og adm.

Patie ntsikke rhe d og kvalite t

Sundhe dsvæse n og Autorisatione r

Læring i sundhe dsvæse ne t

Inte rnational syge sikring

Styrke t tilsyn på ældre område t

Bemærkninger:

(1): Afvigelse i tal skyldes afrunding; (2) Bevilling er teknisk fordelt efter nettoforbruget for de enkelte opgaver.

2.3.2

Opgave 0: Hjælpefunktioner samt generel ledelse og administration

Inden for opgaven udgør de samlede omkostninger 71,3 mio. kr. Opgaven består i langt overvejende

grad af supportfunktioner, der fordeles ud over de faglige opgaver som overhead.

2.3.3

Opgave 1: Patientsikkerhed og kvalitet

De samlede omkostninger til opgaven udgør 142,6 mio. kr. ekskl. generelle fællesomkostninger

(organisationsoverhead) Det er tilsynsopgaven, der er langt den største. Heraf er det det

Side 13 af 43

Årsrapport 2019

risikobaserede tilsyn (gebyrfinansieret) og individtilsynet (bevillingsfinansieret), der med omkostninger

på henholdsvis 47,6 mio. kr. og 33,7 mio. kr. (ekskl. korrektion af fejlregistrering vedrørende

screening af patientklager), ekskl. generelle fællesomkostninger, har fyldt mest som enkeltstående

aktiviteter. Indtægterne stammer langt overvejende fra gebyrindtægterne på de risikobaserede

organisationstilsyn.

2.3.4

Opgave 2: Sundhedsvæsen og autorisationer

De samlede omkostninger til opgaven er 10,6 mio. kr. ekskl. generelle fællesomkostninger. Opgaven

er dels bevillingsfinansieret og dels gebyrfinansieret. Den bevillingsfinansierede del udgøres af bl.a.

inspektioner af blodbanker og tappesteder, registrering af bivirkning og hændelser samt formidling af

informationer, besvarelse af henvendelse fra politi, told, m.fl. om doping samt vurdering af stoffer i

den forbindelse, udarbejdelse af den årlige blodrapport, arbejdet forbundet med

autorisationsområdets internationale forpligtelser samt anerkendelse af personer uden autorisation.

Gebyrdelen består af autorisation af sundhedspersoner samt inspektioner af vævscenter og sites.

Indtægterne stammer fra gebyrindtægterne for autorisation af sundhedspersoner og inspektion af

vævscentre.

2.3.5

Opgave 3: Læring i Sundhedsvæsenet

Inden for opgaven udgør de samlede omkostninger 9,7 mio. kr. ekskl. generelle fællesomkostninger.

Opgaven, der er både bevillingsfinansieret og gebyrfinansieret, omfatter læringsaktiviteter i Styrelsen

for Patientsikkerhed, herunder drift af Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) samt øvrige

selvstændige læringsaktiviteter. Hertil kommer omkostninger på ca. 8,7 mio. kr., ekskl. generelle

fællesomkostninger, til de læringsaktiviteter, der udøves og registreres i relation til ”Opgave 1:

Patientsikkerhed og kvalitet”.

2.3.6

Opgave 4: International Sygesikring

Inden for opgaven udgør de samlede omkostninger 8,0 mio. kr. ekskl. generelle fællesomkostninger.

Opgaven er langt overvejende bevillingsfinansieret. Dog er der 0,5 mio. kr. i indtægter fra regioner og

kommuner, der skal betale et administrationsgebyr pr. indberettet og frigivet krav.

2.3.7

Opgave 5: Styrket tilsyn på ældreområdet

Inden for opgaven udgør de samlede omkostninger 10,6 mio. kr. ekskl. generelle fællesomkostninger.

2.4 Målrapportering

I det følgende beskrives de faglige resultater, som styrelsen opnåede i 2019. Der er ikke indgået en

resultatkontrakt mellem Styrelsen for Patientsikkerhed og Sundheds- og Ældreministeriets

departement for 2019, og resultaterne vurderes derfor ikke i forhold til mål for året. De faglige

resultater gennemgås i det følgende i relation til styrelsens hovedformål.

Side 14 af 43

Årsrapport 2019

Patientsikkerhed og kvalitet

Sundhedsfaglige tilsyn (organisationstilsyn)

Erfaringsopsamlingsrapporter fra tilsyn gennemført i 2018

Resultaterne fra tilsyn gennemført i 2018 blev offentliggjort i form af erfaringsopsamlingsrapporter for

de enkelte typer af behandlingssteder. De blev udgivet løbende over hele 2019. De største problemer

var ligesom i 2017 journalføring og medicinering på tværs af de fleste typer af behandlingssteder. Det

gjaldt særligt bosteder, og på den baggrund blev det bl.a. besluttet at gennemføre tre temadage for

bosteder.

Udarbejdelse af målepunktsæt og udvælgelse af temaer for tilsyn i 2019

På baggrund af erfaringerne fra 2017 og 2018 foregik udarbejdelse af 4 nye målepunktssæt i regi af

et antal arbejdsgrupper og med inddragelse af relevante interessenter. Arbejdsgruppernes opgave

var at udpege de mest relevante risikosituationer, drøfte fokuspunkter for tilsynene og sikre relevans

af tilsynene i klinikken. De 4 nye målepunktsæt rettede sig mod: sundhedsplejeområdet,

paraklinikområdet, ørelægeområdet med anæstesi samt lægevagtområdet.

I samarbejde med Strategisk Følgegruppe, der består af relevante aktører på sundhedsområdet, blev

der udvalgt to overordnede temaer for tilsynene i 2019:

diagnostik

behandling.

På områder, hvor

det har givet mening, har der været særligt fokus på det

kirurgiske område

og på

sårbare patienter.

Refleksionspunkter – et supplement til målepunkterne

Der blev i 2019 gjort forsøg med refleksionspunkter med henblik på at fremme en bedre balance

mellem kontrol- og læringselementet i tilsynet. Refleksionspunkter benyttes ikke i vurderingen af det

enkelte behandlingssted, men er emner, som alene anvendes til drøftelse med behandlingsstedet

med det formål at opnå gensidig læring. Styrelsen kan herved udbrede viden og kan selv erhverve

viden, der bl.a. kan bruges til udvikling af læringsmateriale til sundhedsvæsenet og til forbedring af

styrelsens tilsynsmetoder. Det er styrelsens vurdering, at refleksionspunkterne er et godt supplement

til målepunkterne.

Informationsmøder

I 2018 var der stor tilfredshed med informationsmøder målrettet de typer af behandlingssteder, som

skulle besøges i 2018. Derfor blev der i 2019 afholdt tilsvarende informationsmøder for nye typer af

behandlingssteder

Gennemførelse af tilsyn

I 2019 blev der i alt gennemført 1.520 tilsyn. Heraf blev der gennemført 1.378 udgående tilsyn, hvoraf

1.127 var planlagte tilsyn og 251 var reaktive tilsynsbesøg (både opfølgende tilsyn på baggrund af et

tidligere besøg og tilsyn på baggrund af konkrete bekymringer). I tillæg hertil blev der gennemført i alt

142 administrative tilsyn.

Der blev gennemført planlagte tilsyn på følgende områder: somatiske sygehuse med fokus på

behandlingen af ileus-patienter, bosteder, hjemmepleje/hjemmesygepleje/plejehjem/akutfunktioner,

Side 15 af 43

Årsrapport 2019

kiropraktorklinikker, vaccinationsområdet, tandlæger og tandteknikere, øre-næse-hals-klinikker og

tilknyttede anæstesifunktioner, det præhospitale område, misbrugscentre og kosmetiske behandlere.

På trods af de to foregående års indsats blev der igen i 2019 identificeret større problemer med

bosteder og hjemmepleje/hjemmesygepleje – særligt i relation til journalføring og medicinhåndtering.

Det bemærkes desuden, at styrelsen i 2019 udstedte i alt 146 påbud/forbud på baggrund af

gennemførte tilsyn i slutningen af 2017 og i hele 2018.

Spørgeskemaundersøgelse for det sundhedsfaglige tilsyn 2019

I lighed med 2018 er det også i 2019 blevet undersøgt, hvordan behandlingsstederne oplever

tilsynsbesøgene, hvorvidt tilsynsbesøgene medfører initiativer, der øger patientsikkerheden, og

hvorvidt behandlingssteder, der ikke har haft tilsynsbesøg, kender målepunkterne, og om de i givet

fald har anvendt målepunkterne.

Undersøgelsen viste blandt andet:

En høj grad af tilfredshed med tilsynene (85 % af behandlingsstederne var i høj eller meget

høj grad alt i alt tilfredse med tilsynsbesøgene)

Tilsynene bidrog til initiativer, der kunne forbedre patientsikkerheden (57 % af de

behandlingssteder, der havde haft et tilsynsbesøg, svarede, at tilsynsbesøget i høj eller

meget høj grad havde medvirket til, at de havde igangsat eller planlagde at igangsætte

initiativer til forbedring af patientsikkerheden, mens 24 % oplevede dette i middel grad)

Et udbredt kendskab til målepunkterne blandt behandlingssteder, der ikke havde haft et

sundhedsfagligt tilsynsbesøg i 2019 (78 % af de behandlingssteder, der ikke havde haft et

sundhedsfagligt tilsynsbesøg i 2019, svarede, at de i høj eller meget høj grad var bekendt

med de målepunkter, som var målrettet deres type af behandlingssted)

Målepunkterne bidrog til initiativer, der kunne forbedre patientsikkerheden blandt de

behandlingssteder, der ikke havde haft et sundhedsfagligt tilsynsbesøg i 2019 (77% af de

behandlingssteder, der ikke havde haft et tilsynsbesøg i 2019, svarede, at de i høj eller meget

høj grad havde igangsat eller planlagde at igangsætte initiativer til forbedring af

patientsikkerheden på baggrund af målepunkerne).

Offentlig høring og offentliggørelse af de endelige målepunkter har bevirket, at mange

behandlingssteder har anvendt målepunkterne i deres patientsikkerhedsarbejde, selvom de ikke har

haft besøg af tilsynet. Dette har medvirket til det udbredte kendskab til målepunkterne hos

behandlingsstederne, som spørgeskemaundersøgelsen viser.

Spørgeskemaundersøgelsen illustrerer styrelsens ønske om løbende at udvikle metoder til at måle og

indsamle data på effekten af tilsynsarbejdet.

Afdækning af risikoprofil for behandlingsstedstyper

Alle planlagte tilsyn på behandlingssteder blev i 2019 fortsat baseret på stikprøve. Den

stikprøvebaserede tilgang anvendes til at afdække en risikoprofil inden for de enkelte

behandlingsstedstyper og udgør dermed grundlaget for en senere mere risikobaseret udvælgelse af

behandlingsstedstyper. Således har stikprøverne fra tidligere år været med til at afdække, at nogle

behandlingsstedstyper har haft flere problemer med patientsikkerheden end andre. Det har medført,

at styrelsen har fastholdt et tilsynsmæssigt fokus på disse behandlingsstedstyper.

Side 16 af 43

Årsrapport 2019

Med udgangen af 2019 er der gennemført stikprøvebaseret tilsyn med stort set alle kategorier typer af

behandlingssteder, og styrelsen har dermed nu et godt overblik over hvilke typer af

behandlingssteder, der har særlige problemstillinger. Kendskabet til risiko-temaer på forskellige typer

af behandlingssteder vil blive brugt i planlægningen af den fremtidige tilsynsvirksomhed.

It-understøttelse af risikobaseret udvælgelse af konkrete behandlingssteder

Styrelsen har igennem de seneste par år arbejdet på at få udviklet en model for en risikobaseret

udvælgelse af konkrete behandlingssteder. En forudsætning for dette er, at de nødvendige it-miljøer

etableres og at der opnås adgang til de data, der må bruges i udvælgelsen. I første omgang har der

derfor været fokus på-, at få etableret it-miljøerne. Styrelsen for Patientsikkerhed samarbejder aktuelt

med Sundhedsdatastyrelsen om at få etableret disse it-miljøer.

Styrelsen for Patientsikkerhed har i 2019 igangsat projektet ”Risikobaseret udvælgelse af

behandlingssteder til tilsyn”, der fokuserer på behandlingsstedstyperne bosteder, almen praksis og

plejehjem. Projektets mål er at belyse, om der for de tre behandlingsstedstyper kan findes en

sammenhæng mellem udvalgte risikoparametre og hvilke behandlingssteder, der i 2017 og 2018,

efter et tilsyn har fået tildelt kategorien ’større problemer for patientsikkerheden’ eller ’kritiske

problemer for patientsikkerheden’. Projektet skal dermed danne grundlag for en efterfølgende

vurdering af, om de udvalgte risikoparametre kan anvendes i en fremtidig algoritme til udvælgelse af

behandlingssteder til tilsyn. Hvis projektet viser, at nogle af de udvalgte risikoparametre kan bruges til

at sige noget om, hvilke behandlingssteder, der udgør en risiko for patientsikkerheden, kan der inden

en model sættes i værk i praksis være behov for etablering af nødvendige lovhjemler til

datasammenkørslerne.

Individtilsyn

Styrelsen fører tilsyn med den sundhedsfaglige virksomhed, der udøves af de 300.000 autoriserede

sundhedspersoner i Danmark. Det sker efter reglerne i autorisationsloven, som med virkning fra den

1. juli 2016 blev ændret for at sikre den lovmæssige ramme for et effektivt tilsyn, og som betød, at

styrelsen fik en række nye sanktionsmuligheder.

Oprettede sager og styrelsens oplysning af sagerne

I 2019 blev der oprettet 784 individuelle tilsynssager. Til sammenligning oprettede styrelsen 634

individuelle tilsynssager i 2018. Styrelsen for Patientsikkerhed opretter individtilsynssager i de

tilfælde, hvor styrelsen modtager en indberetning eller på anden måde får en konkret mistanke om, at

en sundhedsperson kan udgøre en risiko for patientsikkerheden. Styrelsen oplyser derefter sagen.

Det kan eksempelvis ske ved indhentelse af journalmateriale og indhentelse af en udtalelse eller

afholdelse af samtale med den pågældende sundhedsperson. Oprettelse af en individtilsynssag er

ikke ensbetydende med, at styrelsen finder grundlag for en tilsynssanktion, men skyldes styrelsens

pligt til at undersøge forholdene. Hvis styrelsen – når sagen er oplyst – vurderer, at

sundhedspersonen udgør en forringet sikkerhed for patienterne eller er til fare for patientsikkerheden,

kan styrelsen iværksætte den eller de sanktioner, som er nødvendige for at varetage

patientsikkerheden.

Sanktioner i individtilsynssager

En sanktion kan udspringe af en faglig problematik eller forhold vedrørende sundhedspersonens

egnethed, f.eks. psykisk sygdom eller misbrug. Sanktionstyperne er forskellige for egnethedssager og

Side 17 af 43

Årsrapport 2019

faglige sager. Den mildeste sanktion i faglige sager er et skærpet tilsyn. Den mildeste sanktion i

egnethedssager er en afgørelse med vilkår, som giver sundhedspersonen mulighed for at fortsætte

sin faglige virksomhed på betingelse af, at sundhedspersonen går i f.eks. urinkontrol eller behandling.

Den mest indgribende sanktion er midlertidig autorisationsfratagelse. Styrelsen kan også benytte

sanktioner, mens styrelsen stadig er ved at undersøge sagen. Det gælder blandt andet arbejdsforbud,

som styrelsen kan bruge, hvis der – allerede inden sagen er fuldt oplyst – er en begrundet mistanke

om, at sundhedspersonen udgør en alvorlig fare for patientsikkerheden, og det vurderes nødvendigt,

at sundhedspersonen straks ophører med faglig virksomhed. På styrelsens hjemmeside findes en

oversigt over alle sanktionstyper.

I 2019 har styrelsen truffet afgørelse om gennemførelse af i alt 176 sanktioner – i 2018 var det

tilsvarende tal 212 sanktioner, jf. årsrapporten for 2018. Sanktionerne i 2019 fordeler sig på 20

arbejdsforbud (29 i 2018), 58 autorisationsfratagelser (63 i 2018), 17 faglige påbud (23 i 2018), 6

ordinationsindskrænkninger (5 i 2018), 23 skærpede tilsyn (32 i 2018), 33 suspensioner (36 i 2018)

samt 19 virksomhedsindskrænkninger (24 i 2018).

Når styrelsen har truffet afgørelse om en sanktion over for en sundhedsperson, tages samtidig for

hver sag konkret stilling til, hvordan der skal følges op på sanktionen. I sager om faglige påbud sker

opfølgningen typisk ved at styrelsen indhenter journaler for at se, om sundhedspersonen har

forbedret sin praksis. I sager om autorisationsfratagelse, suspension eller virksomhedsindskrænkning

sker opfølgningen typisk ved, at styrelsen med visse intervaller indhenter oplysninger fra skat, som

kan belyse, om sundhedspersonen overtræder sanktionen. Opfølgningen på sanktioner kan i mange

tilfælde strække sig over flere år. Styrelsens ressourceforbrug til opfølgningen på sådanne

tilsynssanktioner har derfor også været stigende.

Optimering af sagsbehandlingen i sager om permanent autorisationsfratagelse eller

virksomhedsindskrænkning

Styrelsen for Patientsikkerheds afgørelser om autorisationsfratagelse eller

virksomhedsindskrænkning er midlertidige. Styrelsen kan ikke træffe afgørelser om permanente

fratagelser eller indskrænkninger. Hvis styrelsen vurderer, at der er grundlag for en permanent

fratagelse eller virksomhedsindskrænkning, skal styrelsen anlægge retssag med påstand om dette. I

praksis sker det med bistand fra Kammeradvokaten. Det er domstolene, der afgør, om en

sundhedsperson permanent skal autorisationsfratages eller virksomhedsindskrænkning.

Autorisationsloven har en særlig procedureregel, der betyder, at styrelsen altid – før en sådan retssag

anlægges – skal indhente en udtalelse fra Retslægerådet. Samtidig følger det af autorisationsloven,

at styrelsens

midlertidige

afgørelse om autorisationsfratagelse eller virksomhedsindskrænkning

bortfalder efter 2 år, hvis ikke styrelsen forinden har anlagt en retssag om permanent

autorisationsfratagelse eller virksomhedsindskrænkning.

I efteråret 2019 indgik styrelsen en samarbejdsaftale med Retslægerådet og Kammeradvokaten for at

sikre en smidigere sagsbehandling i disse sager, som forudsætter et tæt samspil mellem

Tallene over antallet af sanktioner er trukket fra styrelsens CRM-system, som er systemet bag Autorisationsregistret. Derfor indgår der

kun sanktioner, som offentliggøres i Autorisationsregistret. Det vil sige, at antal af ”afgørelse med vilkår” og ”påbud om at medvirke til

oplysning af sagen”, er det ikke muligt at trække tal for. Det bemærkes, at der i tallet for ordinations- og virksomhedsindskrænkninger også

kan indgå enkelte frivillige ordinations- og virksomhedsindskrænkninger, da styrelsen pt. ikke ved dataudtræk fra CRM kan sondre mellem

afgørelser om ordinations- og virksomhedsindskrænkninger og frivillige ordinations- og virksomhedsindskrænkninger.

Side 18 af 43

Årsrapport 2019

Retslægerådet, Kammeradvokaten og Styrelsen for Patientsikkerhed. Med samarbejdsaftalen er der

aftalt målsætninger for den gode proces for sagerne, herunder målsætninger for procestiden for de

enkelte dele af sagsbehandlingen frem mod anlæggelse af retssagen. Samarbejdsaftalen tilgodeser

både hensyn til patientsikkerheden ved at imødegå risikoen for en overskridelse af 2-års fristen og

hensynet til de implicerede sundhedspersoner, som har en interesse i, at procestiden ikke er unødigt

lang.

Digitalisering af kontrol med begrænsninger i ordinationsretten

Styrelsen for Patientsikkerhed har til og med 2019 udsendt en fysisk liste til alle landets apoteker over

sundhedspersoner, som helt eller delvist har begrænset ordinationsret. Dette er sket for at sikre, at

apotekerne ved ekspedition af en recept kunne kontrollere, om recepten var udstedt af en

sundhedsperson med begrænset ordinationsret, og der dermed ikke skulle ske udlevering på

baggrund af recepten. Styrelsen igangsatte i 2017 en digitaliseringsproces sammen med

Sundhedsdatastyrelsen for at sikre, at der – via det Fælles Medicinkort FMK og opkobling til

apotekernes IT-systemer – sker en teknisk blokering af recepter, som er udskrevet af

sundhedspersoner med en begrænsning i ordinationsretten. Det gælder også for papirrecepter og

indtelefonerede recepter. Den nye løsning blev i sommeren 2019 implementeret på samtlige landets

apoteker. Den nye løsning indebærer en effektiv sikring af, at der rent faktisk ikke udleveres medicin,

som er ordineret af sundhedspersoner uden ret til at foretage ordinationen.

Rådgivning vedrørende drikkevand

Styrelsen for Patientsikkerhed yder sundhedsfaglig rådgivning til myndigheder i sager, hvor der er

påvist problemer med drikkevandets kvalitet, både hvad angår mikrobiologiske parametre og naturlige

og miljøfremmede stoffer.

I 2019 har der igen været et særligt fokus på pesticider og nedbrydningsprodukter af pesticider i

drikkevand, og emnet er behandlet i Vandpanelet og arbejdsgrupper nedsat af Vandpanelet.

Vandpanelet er et forum til drøftelse af håndteringen af konkrete trusler fra grundvands- eller drikke-

vandsforureninger. Vandpanelet blev i sin tid nedsat i erkendelse af, at grundvand og drikkevand er

så vigtige ressourcer, at handlinger over for trusler kræver en hurtig og koordineret indsats. Derfor har

alle de centrale aktører på området også plads i dette forum, det vil sige KL, DANVA, Danske

Vandværker og Styrelsen for Patientsikkerhed. For nylig blev også Danske Regioner og GEUS faste

medlemmer af panelet. Ved møde i Vandpanelet og i arbejdsgrupperne opnås så vidt muligt, at man

kan være på forkant med at håndtere eventuelle fund af pesticidrester, og at erfaringer deles hurtigst

muligt.

I 2019 har vandforsyninger i Danmark undersøgt drikkevandet med en udvidet analysepakke for

pesticider. Der har som følge heraf været henvendelser til styrelsen fra kommuner i sager, hvor der er

påvist pesticider og nedbrydningsprodukter i drikkevandet. Styrelsen for Patientsikkerhed orienterer

Miljøstyrelsen i situationer, hvor der påvises nye pesticider i drikkevandet. Styrelsen for

Patientsikkerhed har en særlig rolle i forhold til at vurdere, hvorvidt det er sundhedsmæssigt sikkert at

drikke vandet, herunder om der eventuelt er behov for restriktioner i forhold til anvendelse af

drikkevand fra et vandværk, hvor der er fundet pesticider i drikkevandet. Fundet af stoffet

chlorothalonil-amidsulfonsyre i drikkevand på et mindre vandværk på Sjælland medførte en

beredskabssituation, som krævede en særlig indsats bl.a. i forhold til information til de involverede

borgere og myndigheder.

Side 19 af 43

Årsrapport 2019

Rådgivning vedrørende alvorlige smitsomme sygdomme

Som en del af Styrelsen for Patientsikkerheds sundhedsberedskab yder styrelsen rådgivning og

iværksætter forebyggende foranstaltninger i forbindelse med alvorlige smitsomme sygdomme som for

eksempel meningokoksygdom (smitsom meningitis), mæslinger, kighoste samt importerede alvorlige

smitsomme sygdomme (Ebola, MERS, SARS og senest COVID-19 m.fl.). Styrelsen deltager også i

forbindelse med udbrud af fugleinfluenza med rådgivning og udlevering af forebyggende medicin til de

personer, som skal slå dyrene ned. Derudover sker der en betydelig rådgivning af myndigheder og

institutioner ved mere almindeligt forekommende smitsomme sygdomme i dag- og døgninstitutioner

samt på plejeområdet.

I 2019 har styrelsen bl.a. ydet rådgivning af lokale myndigheder som følge af, at to børn døde på hhv.

Fyn og i Københavnsområdet som følge af sjælden komplikation til E. coli-bakterien VTEC. Selv om

begge børn var smittet med VTEC var bakterierne ikke identiske, hvorfor der ikke var mistanke om, at

der var tale om samme smittekilde. Der var med andre ord ikke tale om et udbrud. Styrelsen udsendte

i den forbindelse information til forældrene i de relevante institutioner. Styrelsen for Patientsikkerhed

udsender som standardprocedure denne information til forældre, når der i en institution er et tilfælde

af smitte med E. coli-bakterien VTEC. Dødsfald som følge af smitte med E. coli-bakterien VTEC er i

øvrigt meget sjældne.

Det kan også nævnes, at styrelsen i februar 2019 udsendte et brev til alle landets praktiserende læger

og vagtlægeordninger om opmærksomhed og forholdsregler i forbindelse med risiko for

mæslingesmitte. Baggrunden for udsendelsen af brevet var, at styrelsen og Statens Serum Institut

forventede, at der i den kommende periode kunne blive påvist nye tilfælde af mæslinger, efter at

danskere, der havde været på vinterferie i det franske skisportsområde Val Thorens, vendte hjem.

Brevet indeholdt bl.a. information om prøvetagning, diagnostik og behandling (profylakse).

Ligsyn

Retslægelige ligsyn afholdes i henhold til Sundhedsloven § 179 af politiet i samarbejde med læger fra

Tilsyn og Rådgivningsenhederne i Styrelsen for Patientsikkerhed. Lægen rådgiver politiet og har

ansvaret for, at der skrives dødsattest. Hvis Styrelsen for Patientsikkerhed og politiet ved det

retslægelige ligsyn finder, at der er behov for yderligere undersøgelse, kan politiet beslutte, at der skal

udføres en retslig obduktion på et af de tre retsmedicinske institutter i Danmark. Ved lovændring i

2017, blev det muligt for Politiet at få indhentet helbredsoplysninger fra sundhedsfaglige institutioner

(Sygehuse, egen læge), hvilket giver et mere sikkert grundlag for gennemførelse af ligsyn og

beslutningstagen omkring obduktion.

Ligsyn og følgende obduktion kan give anledning til oprettelse af oplysningssager hos Styrelsen for

Patientsikkerhed omkring sundhedsfaglige problemer i forløbet, f.eks. i et forudgående patientforløb.

Patientsikkerheden er således også i fokus ved ligsyn.

Antallet af retslægelige ligsyn er steget over en årrække fra 3.470 i år 2015 til 4.285 i år 2018, og i

2019 var antallet 4245

. Stigningen vurderes bl.a. at være en følge af en højere regelefterlevelse på

området, som ikke tidligere har været fuldstændig.

Dette opgjort som antal oprettede sager for det pågældende år.

Side 20 af 43

Årsrapport 2019

Sundhedsvæsen og autorisationer

Styrelsen for Patientsikkerhed udstedte i 2019 9.488 autorisationer til sundhedspersoner inden for de

autoriserede faggrupper. Heraf blev 666 svarende til ca. 7 % udstedt til sundhedspersoner med en

udenlandsk uddannelse. De to nye faggrupper i 2019 udgør 1.072 af det samlede antal autorisationer

(662 behandlerfarmaceuter og 410 ambulancebehandlere). Der blev udstedt 1.717 tilladelser til

selvstændigt virke til læger, tandlæger og kiropraktorer. Endvidere udstedte styrelsen 935

speciallægeanerkendelser, 16 specialtandlægeanerkendelser og 205 registreringer af specialet

ambulancebehandler med særlig kompetence (paramediciner).

Læring i sundhedsvæsenet

Styrelsen for Patientsikkerhed har i stadigt stigende omfang fokus på læringsindsatsen – det har også

været tilfældet i 2019. Læringselementer tænkes i stigende grad ind i tilsynsopgaverne, bl.a.

indførelse af refleksionspunkter, som nævnt oven for. Nedenfor følger en række af de øvrige konkrete

læringsprojekter og -initiativer, som styrelsen har arbejdet på i 2019:

Epikriser

Styrelsen udsendte i 2019 en revideret epikrise-vejledning. Den reviderede epikrise-vejledning og den

understøttende epikrise-standard er resultatet af et tæt og givtigt samarbejde mellem Danske

Regioner, PLO, MedCom, Sundheds- og Ældreministeriet og Styrelsen for Patientsikkerhed.

Samarbejdet har bidraget til, at både overenskomsten mellem PLO og Danske Regioner for almen

praksis, den reviderede epikrise-vejledning og it-systemerne alle indgår i én samlet løsning, hvilket

skal gøre patienternes overgang fra sygehus til praktiserende læge mere sikker.

Resultatet af evalueringen forventes at ligge færdig i begyndelsen af 2020.

Styrelsen for Patientsikkerhed udsendte 1. november to nye vejledninger til sundheds- og

plejepersonale om henholdsvis fravalg af livsforlængende behandling og fravalg af genoplivning.

De to vejledninger skal understøtte et godt samarbejde mellem patient, behandlingsansvarlig læge og

andre sundhedspersoner omkring en værdig afslutning på livet og sikre, at der bliver taget stilling til

fravalg af livsforlængende behandling og fravalg af genoplivningsforsøg, så snart det vurderes

sundhedsfagligt relevant, eller når patienten ønsker det.

De to vejledninger blev udarbejdet af en arbejdsgruppe bestående af en lang række interessenter

som læger, faglige organisationer, politiske organisationer og patientforeninger.

En bred inddragelse har sikret klare og anvendelige vejledninger til de medarbejdergrupper, som har

området inde på livet i deres hverdag. Derfor har der bl.a. været et øget fokus på, vejledningerne blev

skrevet så kort og forståeligt som muligt. Arbejdsgruppen bestod foruden Styrelsen for

Patientsikkerhed af Danske Regioner, Lægeforeningen, Kommunernes Landsforening, Dansk

Sygeplejeråd, Ældresagen, Danske Seniorer, Danske Patienter og FOA. Der er udarbejdet to

informationsfilm om genoplivning rettet mod henholdsvis til læger og andet sundhedsfagligt

personale, som styrelsen udgav for at støtte op om implementeringen af de nye regler om

genoplivning.

Side 21 af 43

Årsrapport 2019

Medicinhåndteringsguide

Styrelsen for Patientsikkerhed udgav i november en medicinhåndteringsguide, som skal hjælpe

personale og ledere på bl.a. plejecentre, i hjemmesygepleje og på bosteder med at håndtere medicin

i det daglige.

Guiden om korrekt håndtering af medicin træder i stedet for en tidligere guide på området og rummer

elementer fra den gamle guide, men har også fået tilføjet nyt indhold baseret på rapporter om

utilsigtede hændelser og input fra sundhedspersoner i forbindelse med styrelsens tilsynsbesøg.

Et af de nye afsnit i guiden handler om lægemidler, der kræver særlig opmærksomhed – de såkaldte

risikosituationslægemidler. Det drejer sig bl.a. om opioider, insulin og gigtmedicinen Methotrexat, hvor

der er større risiko for fejl i medicinhåndteringen.

Projekt Utilsigtede hændelser og læring i sundhedsvæsenet

Styrelsen for Patientsikkerhed fortsatte i 2019 et bredt og tæt samarbejde med regionerne og

kommunerne om en revidering af rapporteringspligten. Regionerne og kommunerne har givet

værdifuldt input til, hvordan rapporteringspligten bedst vil kunne understøtte den kliniske virkelighed

og det lokale lærings- og forbedringsarbejde i fremtiden. Regionerne og kommuner har været den

drivende kraft i forhold til behovet for at få revideret rapporteringspligten og har deltaget i

udarbejdelsen af selve indholdet i en revideret rapporteringspligt. Projektet ser bl.a. på, om

rapporteringsformularen kan blive kortere og lettere at udfylde, og om kun hændelser, som har eller

kunne have haft alvorlige eller dødelige konsekvenser, skal være rapporteringspligtige. Forslaget til

en revideret rapporteringspligt og andre tiltag, der skal understøtte mere læring af utilsigtede

hændelser, som er kommet ud af samarbejdet, afprøves i et pilotprojekt i første halvdel af 2020, hvor

over 100 enheder fra hele sundhedsvæsenet deltager. Den reviderede rapporteringspligt forventes at

træde i kraft i 2021.

Side 22 af 43

Årsrapport 2019

Læringsaktiviteter og drøftelser med faglige målgrupper

Styrelsen for Patientsikkerhed har i 2019 haft en lang række aktiviteter med henblik på at møde sine

faglige målgrupper og drøfte faglige problemstillinger i et læringsperspektiv. Det har både været ved

en række faglige temadage, bl.a. to om medicinhåndtering, som styrelsen selv har arrangeret, og som

har været meget efterspurgte – i flere tilfælde i så høj grad, at der har måttet oprettes ventelister.

Også på andre organisationers konferencer på sundhedsområdet har Styrelsen for Patientsikkerhed

været en flittig deltager med stand, så deltagerne har haft mulighed for dialog med styrelsen. Både

styrelsens egne og andre arrangementer har været anvendt til at sætte fokus på styrelsens

vidensformidling, bl.a. i form af den nye guide, Korrekt håndtering af medicin. Styrelsen kunne i 2019

mødes på Tandlægefaglige dage, KL Social- og sundhedspolitisk Forum, KL Ældrekonference,

Lægedage (inklusive kursus i journalføring), Nationalt Videnscenter for Demens’ årlige konference

”Demensdagene” samt Demenskoordinatorernes Årskursus.

International sygesikring

Styrelsen for Patientsikkerhed modtager ansøgninger om refusion af udgifter til behandling i udlandet

fra borgere. Antallet af ansøgninger lå i 2016 på ca. 4.000. Det steg i 2017 til knap 4.500 ansøgninger

og er i 2018 på tilsvarende niveau med ca. 4.500 ansøgninger. I 2019 har der været ca. 4.200

ansøgninger.

Styrket tilsyn på ældreområdet

Ældretilsyn

Pr. 1. juli 2018 fik Styrelsen for Patientsikkerhed til opgave at føre tilsyn med, om den hjælp, der ydes

til ældre efter servicelovens §§ 83-87, har en fornøden kvalitet. Der er tale om et organisatorisk tilsyn,

som føres med plejehjem, plejeboligbebyggelser, friplejeboligbebyggelser, andre tilsvarende

boligenheder - herunder midlertidige pladser samt leverandører, som leverer hjælp efter

servicelovens § 83.

Tilsynet er en fireårig forsøgsordning, der udspringer af satspuljeaftalen for 2018-2021, og der er

oprettet en strategisk følgegruppe med relevante aktører, der løbende skal rådgive styrelsen i

forsøgsperioden.

Temaer for ældretilsyn

Tilsynet bliver foretaget ud fra 6 overordnede temaer: Selvbestemmelse og livskvalitet, herunder en

værdig død, trivsel og relationer, målgruppe og metoder,

organisation,

ledelse og kompetencer,

procedure

og dokumentation samt aktiviteter og rehabilitering

Antal ældretilsyn i 2019

Styrelsen har i 2019 gennemført 232 tilsynsbesøg. Heraf var 191 planlagte besøg, 29 var reaktive på

baggrund af bekymringshenvendelser og 12 tilsyn var administrative tilsyn.

Side 23 af 43

Årsrapport 2019

Spørgeskemaundersøgelse for ældretilsynet

I 2019 er der blevet gennemført en spørgeskemaundersøgelse af ældretilsynet

. Undersøgelsen viste

blandt andet:

1. En høj grad af tilfredshed med tilsynene (87 % af de plejeenheder, der havde haft besøg af

ældretilsynet, var i høj eller meget høj grad alt i alt tilfredse med tilsynsbesøgene)

2. Tilsynene bidrog til initiativer, der kunne forbedre kvaliteten i plejeenhederne (65 % af de

plejeenheder, der havde haft besøg af ældretilsynet, svarede, at tilsynsbesøget i høj eller

meget høj grad havde medvirket til, at de havde igangsat eller planlagde at igangsætte

initiativer til forbedring af kvaliteten i deres plejeenhed)

3. Et udbredt kendskab til målepunkterne blandt plejeenheder, der ikke havde haft besøg af

ældretilsynet i 2019 (73 % var bekendt med målepunkterne til ældretilsynet).

4. Målepunkterne bidrog til initiativer, der kunne forbedre kvaliteten i plejeenhederne blandt de

plejeenheder, der ikke havde haft besøg af ældretilsynet i 2019 (58 % af de plejeenheder, der

ikke havde haft besøg af ældretilsynet i 2019, svarede, at de i høj eller meget høj grad havde

igangsat eller planlagde at igangsætte initiativer til forbedring af kvaliteten i deres plejeenhed

på baggrund af målepunkerne).

Spørgeskemaundersøgelsen illustrerer styrelsens ønske om løbende at udvikle metoder til at måle og

indsamle data på effekten af tilsynsarbejdet.

2.5 Forventninger til det kommende år

På nuværende tidspunkt står det allerede klart, at Styrelsen for Patientsikkerheds arbejde i 2020 i høj

grad vil være præget af indsatsen i forhold til COVID-19. Styrelsen indgår i det nationale beredeskab

og medvirker i den forbindelse bl.a. til at hindre smittespredning i Danmark. Bestræbelserne på at

opspore og inddæmme COVID-19 i krisens indledende fase samt den løbende rådgivning af

myndigheder og sundhedspersoner har nødvendiggjort, at store dele af styrelsens ressourcer,

herunder det sundhedsfaglige personale, har måttet prioriteres til dette arbejde. Det vil uundgåeligt

påvirke indsatsen i relation til styrelsens øvrige opgaver.

For at for at imødegå et øget pres på behandlingsstederne pga. COVID-19 har styrelsen aflyst

planlagte sundhedsfaglige tilsyn på behandlingssteder i et omfang, som styrelsen ikke forventer at

kunne indhent senere i 2020. Aflysningerne er sket for at sikre, at hospitaler, praktiserende læger mv.

kan fokusere indsatsen i forhold til COVID-19. Pt. tilstræber styrelsen fortsat at gennemføre reaktive

tilsyn på behandlingssteder og at opretholde en næsten uændret indsats i relation til individtilsyn –

Styrelsen evaluerer løbende, hvordan behandlingssteder oplever det planlagte sundhedsfaglige tilsyn og ældretilsyn, og om

tilsynene bidrager til læring og øget patientsikkerhed og kvalitet på behandlingsstederne. Evalueringsindsatsen består i, at

hvert behandlingssted, der har haft et sundhedsfagligt tilsyn/ældretilsyn, får et spørgeskema umiddelbart efter tilsynsbesøget

(spørgeskema 1) og igen fire måneder senere (spørgeskema 2). Spørgeskemaerne bidrager med information om tilfredshed

med tilsynet, relevans af målepunkter og om tilsynsbesøgene bidrager til læring og initiativer, der kan øge patientsikkerheden

og kvaliteten.

Der sendes også et spørgeskema til behandlingssteder, der ikke har haft et sundhedsfagligt/ældre tilsynsbesøg (spørgeskema

3). For det sundhedsfaglige tilsyn sendes spørgeskemaet til behandlingssteder inden for de behandlingsstedstyper, der er

udvalgt til sundhedsfagligt tilsyn i det pågældende år. For ældretilsynet sendes det til et udsnit af plejeenheder. Dette

spørgeskema bidrager med viden om kendskabet til og relevansen af målepunkterne, samt om behandlingsstederne har

anvendt målepunkterne i deres patientsikkerheds- og kvalitetsarbejde.

Side 24 af 43

Årsrapport 2019

dog med hensynstagen til sundhedspersoners og behandlingssteders indsats imod COVID-19 - men

denne prioritering kan også blive påvirket yderligere af udviklingen af COVID-19.

I 2020 vil der herudover fortsat være ledelsesmæssigt fokus på at implementere styrelsens ambition:

Vi skaber værdi i udviklingen af et sikkert og lærende sundhedsvæsen.

Styrelsen for Patientsikkerhed vil derfor i 2020 fortsat have et stort fokus på læring i

sundhedsvæsenet som et centralt tema for opgaveløsningen. Det gælder i forbindelse med

tilsynsarbejdet, hvor læring er et central element før, under og efter et tilsyn, ligesom det gælder i

relation til UTH-ordningen, der bidrager til, at man lokalt og nationalt lærer af utilsigtede hændelser,

forebygger gentagelser og derigennem øger patientsikkerheden. I 2020 vil styrelsen fortsætte

arbejdet med at integrere refleksionspunkter i tilsynene, ligesom styrelsen også i 2020 vil

imødekomme efterspørgslen på faglige temadage og kontaktmøder mellem styrelsen og

sundhedspersoner fra regioner og kommuner. Det er erfaringen, at den type møder understøtter både

de lokale og nationale læringsindsatser.

Styrelsens læringsindsats i relation til rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser i

sundhedsvæsenet vil bl.a. være koncentreret om ’Projekt Utilsigtede hændelser og læring i

sundhedsvæsenet’ – inklusive forslag til og afprøvning af en revideret rapporteringspligt – og andre

tiltag vil blive afprøvet i et pilotprojekt i første halvdel af 2020. Endvidere fuldføres processen omkring

implementering af samlerapportering i kommunerne i 2020. Denne type samarbejder mellem

Styrelsen for Patientsikkerhed og repræsentanter fra regioner og kommuner illustrerer fint den rolle

som facilitator af patientsikkerhedsstiltag, som styrelsen tilstræber løbende at indtage.

Styrelsen vil i 2020 fortsætte udviklingen af det sundhedsfaglige

tilsyn og ældretilsynet

blandt andet

med afsæt i den feedback som styrelsen løbende modtager fra høringer, orienteringsmøder,

Strategisk Følgegruppe, andre interessenter og spørgeskemaundersøgelser. Styrelsen vil særligt

arbejde videre med den risikobaserede udvælgelse af behandlingssteder og med metoderne for tilsyn

og for læring

Styrelsen for Patientsikkerhed vil også fortsat arbejde med at måle på effekten af sine tiltag – de

første skridt i denne retning er taget med de nævnte spørgeskemaundersøgelser for tilsynene, som

styrelsen også forventer at fortsætte med i 2020. På læringsområdet vil styrelsen i år igangsætte en

tilsvarende undersøgelse af, i hvor høj grad Styrelsen for Patientsikkerhed bidrager til øget læring og

patientsikkerhed i det danske sundhedsvæsen. Styrelsen vil undersøge målgruppernes kendskab til

læringsprodukter og -aktiviteter, om de opleves som værdifulde, og hvilke præferencer målgrupperne

har i forholdt til at tilegne sig sundhedsfaglig viden.

Tilsvarende vil styrelsens digitale modenhedsniveau også være i fokus. Det gælder såvel i forhold til

brugeres mulighed for på sigt at få adgang til egne sagsoplysninger som i forhold til styrelsens interne

forretningsgange og brugen af digitale værktøjer til at sikre effektiv drift og valide data.

I 2020 skal der ske en evaluering af den i 2016 ændrede lovgivning for individtilsynsområdet samt af

etableringen af det risikobaserede tilsyn der trådte i kraft i 2017. Styrelsen ser frem til evalueringen,

der blandt skal se på gebyrstrukturen for det risikobaserede tilsyn, tilsynets kapacitet, forholdet

mellem kontrol og læring i tilsynet m.m.

Endnu en central opgave i 2020 er arbejdet med en revision af journalføringsbekendtgørelsen. Dette

arbejde skal sikre, at reglerne på området understøtter en enkel og fleksibel journalføring i praksis og

Side 25 af 43

Årsrapport 2019

tager højde for de vilkår, som sundhedspersonalet arbejder under. Første møde i den faglige

referencegruppe er afholdt med bred deltagelse af en række hovedinteressenter, herunder

Lægeforeningen, Tandlægeforeningen, PLO, FAS, DR, KL, DSR, FOA m.m. Styrelsen for

Patientsikkerhed er formand for referencegruppen, hvis arbejde er i direkte forlængelse af de

anbefalinger, som afrapporteringen fra arbejdsgruppen om journalføring nåede frem til, og som

Sundheds- og Ældreministeriet publicerede i september 2019.

Herudover er forventningen, at styrelsen også i 2020 vil skulle bruge betydelige ressourcer på at

levere juridiske og sundhedsfaglige bidrag til lovforslag m.m. om forskellige autorisationsgrupper.

2.5.1

Tabel 5: Forventninger til det kommende år

Regnskab 2019

GB2020

Bevilling og øvrige indtægter

Udgifter

Resultat

-242,2

252,9

10,6

-214,5

226,7

12,2

Grundbudgettet for 2020 afspejler de økonomiske ubalancer der ligeledes har præget det

økonomiske resultat for 2019, jf. oven for. Som nævnt tilstræber styrelsen at opnå bedre økonomisk

balance.

Side 26 af 43

Årsrapport 2019

3 Regnskab

3.1 Anvendt regnskabspraksis

Regnskabet 2019 for driftsbevillingen har Styrelsen for Patientsikkerhed aflagt efter principperne for

omkostningsbevillinger, jf. bekendtgørelse nr. 116 af 19. februar 2018 om statens regnskabsvæsen.

Regnskabspraksis følger Økonomisk Administrativ Vejledning.

Styrelsen for Patientsikkerheds overheadomkostninger fordeles via en omkostningsfordelingsmodel,

som er udviklet primo 2016. Modellen er udviklet med udgangspunkt i gældende principper om

prisfastsættelse og omkostningsfordelinger fra Moderniseringsstyrelsens vejledninger, hvorefter der

skal ske en fuld fordeling af organisationens omkostninger. Med dette forstås, at der foretages en

fordeling af organisationens samlede omkostninger på alle relevante ydelser og underkonti (under

hovedkonto § 16.11.12. Styrelsen for Patientsikkerhed).

I regnskabs- og bilagsafsnittet benyttes generelt SKS-uddata, idet data fra Statens Budgetsystem dog

benyttes i relation til resultatdisponering og egenkapitalforklaring og Navision-data anvendes til tabel

13 - Oversigt over gebyrordninger på § 16.11.12.30 med omkostningsdækning.

Side 27 af 43

Årsrapport 2019

3.2 Resultatopgørelse

3.2.1

Tabel 6. Resultatopgørelse (mio.kr.)

2018

-165,5

0,0

-212,7

-128,4

-111,9

-16,5

0,0

-84,3

-378,2

2019

-127,9

0,0

-113,0

-20,8

-0,3

-20,5

0,0

-92,1

-240,9

FL2020

-104,0

0,0

-85,0

-17,6

0,0

-17,6

0,0

-67,4

-189,0

Tabe l 6. Re sultatopgøre lse (mio.kr.)

Re sultatopgøre lse

Be villing

Indtægtsført be villing

Bevilling

Reserveret af indeværende års bevillinger

Anvendt af tidligere års reserverede bevillinger

O rdinære driftsindtægte r

Salg af varer og tjenesteydelser

Eksternt salg af vare og tjenester

Internt statsligt salg af varer og tjenester

T ilskud til egen drift

Øvrige driftsindtægter

Gebyrer

O rdinære driftsindtægte r i alt

O rdinære driftsomkostninge r

Æ ndringer i lagre

Forbrugsomkostninger

Husleje

Andre forbrugsomkostninger

Forbrugsomkostninge r i alt

Personaleomkostninger

Lønninger

Pension

Lønrefusion

Andre personaleomkostninger

Pe rsonale omkostninge r i alt

Af- og nedskrivninger

Internt køb af varer og tjenesteydelser

Andre ordinære driftsomkostninger

O rdinære driftsomkostninge r i alt

Re sultat af ordinær drift

Andre driftsposte r

Andre driftsindtægter

Andre driftsomkostninger

Re sultat før finansie lle poste r

Finansie lle poste r

Finansielle indtægter

Finansielle omkostninger

Re sultat før e kstraordinære poste r

21,0

250,6

33,9

-7,4

0,7

277,8

0,8

21,7

94,2

415,6

37,4

10,0

151,6

23,2

-3,4

-0,1

171,3

0,3

17,3

50,3

249,3

8,4

7,7

139,2

2,9

39,2

189,0

0,0

-7,7

2,1

31,8

-0,9

3,0

10,5

0,0

-0,1

1,2

33,0

-0,4

0,5

10,6

0,0

Ekstraordinære poste r

Ekstraordinære indtægter

0,0

Ekstraordinære omkostninger

0,0

Åre ts re sultat

33,0

10,6

Kilde: Statens Koncern System (SKS) og Finanslov 2020 (eks. forventet T B20)

0,0

Afvigelse i tal skyldes afrunding.

Side 28 af 43

Årsrapport 2019

Det fremgår af tabel 6, at Styrelsen for Patientsikkerhed kom ud af 2019 med et underskud på 10,6

mio. kr., som er sammensat af et underskud på 8,7 mio. kr. på bevillingsområdet og 2,0 mio. kr. i

underskud på gebyrområdet (afvigelse skyldes afrunding). Underskuddet skal endvidere ses i lyset af,

at der på forslag til lov om tillægsbevilling for 2019 i alt blev tilført 12,5 mio. kr. fra henholdsvis

Lægemiddelstyrelsen og Statens Serum Institut til medfinansiering af driftsunderskuddet på

bevillingsområdet på underkonto 10, jf. neden for. Med TB-tilførslen overholder styrelsen

disponeringsreglerne for overført overskud, således at der ultimo 2019 er et overført overskud på 5,2

mio. kr.

Underskuddet på

bevillingsområdet

kan hovedsagelig tilskrives:

•

Underkonto 10 (merforbrug på 16,7 mio. kr.)

Merforbrug på 20,3 mio. kr. vedrørende individtilsyn og ligsyn. Merforbruget vedrørende

individtilsyn

vurderes for det første at skyldes flere oprettede individtilsynssager (fra 468 i

2016 til 784 i 2019), hvilket har medført en stigning i opfølgningssager og

ressourceforbruget hertil i samme periode. For det andet har der i perioden 2015-2019

været en stigning i omkostninger til kammeradvokaten, ordinationsovervågning og IMI

Alerts (et fælles advarselssystem i EU om sundhedspersoner, der kan være til fare for

patientsikkerheden).

Merforbruget vedrørende

ligsyn

skyldes, at antallet af retslægelige ligsyn er steget over

en årrække fra 3.470 i år 2015 til 4.285 i år 2018, og i 2019 var antallet 4.245

. Stigningen

vurderes bl.a. at være en følge af en højere regelefterlevelse på området, som ikke

tidligere har været fuldstændig.

Merforbruget vedrørende individtilsyn og ligsyn, der er to af de mest omkostningstunge

bevillingsfinansierede aktiviteter for styrelsen, skal endvidere ses i sammenhæng med, at

de årlige omprioriteringsbidrag har reduceret styrelsens basisbevilling til bl.a. disse

opgaver i samme periode som omkostningerne er steget.

Merforbrug på en række af styrelsens øvrige kerneopgaver:

2,7 mio. kr. vedr. blod, doping, organer og assisteret reproduktion. Vurderes

væsentligst at skyldes fejlregistrering af timer, der har henført omkostninger til uk.

10 frem for uk. 55, jf. neden for.

2,1 mio. kr. vedr. rådgivning for smitsomme sygdomme

1,0 mio. kr. vedr. rådgivning vedr. social-sundhedsvæsen

1,4 mio. kr. vedrørende sundhedsberedskab (som følge af øget aktivitet på disse

områder)

1,4 mio. kr. på EU-sygesikringsområdet (til EESSI-projektet, der sigter på at

digitalisere sagsbehandlingen)

0,3 mio. kr. fordelt på styrelsens øvrige opgaver.

Dette opgjort som antal oprettede sager for det pågældende år.

Side 29 af 43