Retsudvalget 2020-21
B 7 Bilag 11
Offentligt
Holbæk, 4.12.2020
Til Folketingets Retsudvalg,
I debatten om omskæring af drenge fremføres det ofte, at det er en fordel at omskære, når
drengen er så ung som muligt - fortrinsvis som ganske spæd - idet risikoen for komplikationer her
er lavest. Og stigende med alderen.
Dette er baseret på Styrelsen for Patientsikkerheds (STPS) notat om omskæring af drenge (2020).
Notatet og påstanden om få komplikationer ved omskæring af spæde refereres i notatet
“Alders
betydning for komplikationer ved omskæring af
drenge”,
som er medsendt i
“Materiale
som
opfølgning på samråd om omskæring den 16. november 2020, fra sundheds- og
ældreministeren”.
STPS tager dog fejl i sin vurdering
Jeg dokumenterer i det følgende, at:
- Komplikationer til omskæring af spæde forekommer langt hyppigere, end STPS vurderer.
-
STPS’
vurdering er baseret på en stor andel studier med meget kort opfølgning efter omskæring;
for kort til at kunne detektere ikke-akutte komplikationer, som kan opstå måneder eller år efter
indgrebet. Herved nedbringes komplikationsraten kunstigt.
- Risikoen for komplikationer ikke stiger med alderen - den falder. Komplikationer forekommer
således langt hyppigere ved omskæring af spæde drenge end voksne mænd.
- I studier med minimum 3 måneders opfølgning efter omskæring påvises komplikationer hos
gennemsnitligt 7,4% spæde drenge. Voksne mænd får langt sjældnere komplikationer.
- En nylig rapport vedrørende omskæring i Afrika har påvist, at spæde drenge får alvorlige, akutte
komplikationer 5 gange hyppigere end 10-14-årige drenge og næsten 10 gange hyppigere end
store drenge og mænd.
Med venlig hilsen
- og med forhåbning om at blive kontaktet, skulle noget af det følgende vække undren eller tvivl,
Kasper Linde Ankjærgaard
Læge, ph.d. i clinical research
Løvsangervej 6
4300 Holbæk
29922755
[email protected]
Dokumentation:
 B 7 - 2020-21 - Bilag 11: Henvendelse af 8/12-20 fra Kasper Ankjærgaard, læge, ph.d., vedrørende komplikationer ved omskæring af drenge
STPS refererer en litteraturgennemgang fra WHO (2010), forfattet af Helen Weiss og kolleger (se
nedenfor). Man har vurderet hyppigheden af komplikationer ved omskæring af nyfødte drenge ud
fra 16 prospektive og 10 retrospektive studier. Blandt de prospektive fandtes en median
komplikationsrate på 1,5%; blandt de retrospektive en rate på 2-10%.
Endvidere konkluderer man kvalitativt, at der forekommer færre komplikationer blandt nyfødte
drenge, end blandt større drenge.
Der er flere kritisable forhold ved WHO-studiet:
Opfølgningstider
Blandt de 16 prospektive studier havde kun 2 en opfølgning på minimum 1 år efter omskæring; og
yderligere 2 havde en opfølgning på 3 måneder.
Blandt de retrospektive studier fandtes ingen med lang opfølgning.
Generelt gælder, at studier med kort opfølgning registrerer få komplikationer, mens studier med
lang opfølgnings registrerer flere.
Det er logisk, idet blødning, amputation/sønderlemning, stivkrampe og død er de eneste
umiddelbart registrerbare komplikationer, mens: 1) infektion udvikles over timer - dage/uger; 2)
forskellige arstramninger udvikles over måneder/år; 3) forsnævring af urinrøret udvikles over år.
Problemer i forhold til seksualfunktion - som for praktiske formål traditionelt ikke regnes som
medicinsk komplikation - kan først registreres, når drengen bliver seksuelt aktiv.
Når WHO finder relativt lave komplikationsrater ved omskæring af nyfødte, bør det kraftigt
understreges, at estimatet er baseret på studier med ultrakort opfølgning (timer/dage), hvorfor
komplikationsraten bliver falsk lav.
Det er kritisabelt, at STPS baserer sit estimat for komplikationer ved omskæring på nyfødte, delvist
på studier, der umuligt har kunnet detektere ikke-umiddlebart opståede komplikationer.
Frasortering af komplikationer
Forfatterne bag
WHO’s
gennemgang rapporterede ikke alle komplikationer, som de fundne studier
ellers beskrev; og mindre blødninger og overflødig forhud blev systematisk udeladt. Herved
nedbragtes komplikationsraten kunstigt.
En mindre blødning er selvsagt en komplikation.
Overflødig forhud (mangelfuldt gennemført operation) efter omskæring giver risiko for arstramning,
forhudsforsnævring, tilhæftninger, cyster og smerter, særligt ved samleje senere i livet. Hertil
kosmetiske gener. Tilstanden foranlediger ofte reviderende operationer med dertil hørende risici
for komplikationer.
Overflødig forhud er utvivlsomt en komplikation.
Det er yderst kritisabelt, at Notatet (2020) baserer sig på en rapport, der systematisk har udeladt
betydelige komplikationer.
Urimelige præmisser for sammenligning af komplikationsrater
For at vurdere, om hyppigheden af komplikationer stiger med drengens alder, har forfatterne bag
WHO’s rapport foretaget en kvalitativ sammenligning af hyppigheden ved omskæring af
“nyfødte”
vs. af
“drenge”.
Udover korte opfølgningstider og frasortering af komplikationer (som beskrevet ovenfor) er et af
analysens store problemer, at blandt studierne af
“drenge”
var indikationen for omskæring for en
tredjedel til halvdelens vedkommende sygdom.
Når der omskæres på grund af sygdom, bliver komplikationsraten selvsagt højere.
Komplikationsraten blandt
“drenge”
blev således forholdsmæssigt højere; sammenligningen af
 B 7 - 2020-21 - Bilag 11: Henvendelse af 8/12-20 fra Kasper Ankjærgaard, læge, ph.d., vedrørende komplikationer ved omskæring af drenge
2300090_0003.png
komplikationsraterne blandt nyfødte og større drengebørn blev skævvredet; og konklusionen om
færre komplikationer ved omskæring af nyfødte end ved børn er således baseret på urimelige
præmisser og på en skæv sammenligning.
Forsikringsregisterstudie
STPS refererer i notatet (2020) desuden et stort, amerikansk forsikringsregisterstudie, hvor man
kun fandt komplikationer hos 0,4% (El Bcheraoui et al., 2014).
Studiet er baseret på forsikringshenvendelser i forbindelse med komplikationer til omskæring.
Denne metode er vilkårlig og for usystematisk til at indsamle samlede, valide data; i modsætning til
eksempelvis et klinisk studie, hvori drengene inkluderes ved omskæring for herefter at blive fulgt
systematisk i en given årrække.
Forsikringsregisterstudiet kritiseres for at underrapportere komplikationer voldsomt; udover
indsamlingsmetoden blandt andet også på grund af vilkårlige opfølgningstider. F.eks. fandt man
kun forsnævring i urinrørsåbningen (meatusstenose) hos 103 ud af 1.000.000 omskårne efter 180
dage.
Kliniske studier med opfølgning på mindst 5 år efter omskæring finder i gennemsnit en forekomst
af meatusstenose på 9,8%, respektive (Stenram et al., 1986
1
; van Howe, 2006
2
; Joudi et al., 2011
3
og Kajbafzadeh et al., 2011
4
).
Altså en faktor 1.000 højere end i El
Bcheraoui’s
forsikringsregisterstudie.
Til yderligere sammenligning fandt et studie fra Utah fremlagt ved
The 66th Annual Meeting of The
Societies for Pediatric Urology
komplikationer hos 11,5% efter 2 års opfølgning (Lau et al., 2018)
5
.
Studiet er særligt relevant, idet dets resultater er direkte sammenlignelige med El
Bcheraoui’s
landsdækkende forsikringsregisterstudie:
Data fra de to studier indgår i de samme registre, om end ikke i de eksakt samme år. Utah-studiet
dækkede kun staten Utah, det vil sige cirka 1 procent af den amerikanske befolkning;
registerstudiet dækkede angiveligt hele USA. Alligevel rapporterede Utah-studiet samlet numerisk
ni procent flere årlige komplikationer alene i denne delstat, end hvad der iflg. El Bcheraoui fandtes
i hele USA, totalt.
Hertil 4 gange så mange årlige tilfælde af forhudsforsnævring, 4,4 gange så mange sårrelaterede
komplikationer og tre gange så mange urinrørskomplikationer som i hele USA, ifølge
registerstudiets resultater.
Resultaterne i El
Bcheraoui’s
registerstudie kan ikke anses som retvisende. Og det er kritisabelt, at
STPS tillægger studiet så stor vægt, som tilfældet er.
Estimat af forekomst af komplikationer ved omskæring af nyfødte drenge efter minimum 3 mdr.
Fraregnes El
Bcheraoui’s
forsikringsregisterstudie, kendes - udover
Lau’s
Utah-studie - til 10
studier af komplikationer ved omskæring af nyfødte drenge med minimum 3 måneders opfølgning.
De i alt 11 studier fandt tilsammen 1160 tilfælde af komplikationer blandt de i alt 15.686 omskårne
nyfødte, svarende til en gennemsnitlig komplikationsrate på 7,4% (Patel et al., 1966
6
; Gee et
1
2
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3962664
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16429216
3
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20851685
4
https://www.auajournals.org/doi/full/10.1016/j.juro.2011.02.409
5
https://spuonline.org/abstracts/2018/P21.cgi
6
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5947615
 B 7 - 2020-21 - Bilag 11: Henvendelse af 8/12-20 fra Kasper Ankjærgaard, læge, ph.d., vedrørende komplikationer ved omskæring af drenge
2300090_0004.png
al,1976
7
; Metcalf et al.,1983
8
; Rafiq et al., 2000
9
; Amir et al., 2000
10
; Eroglu et al., 2005
11
; Okeke et
al., 2006
12
; Palit et al., 2007
13
; Fariz et al., 2011
14
; Plank et al., 2013
15
).
Man kan argumentere for, at de 7,4% er underestimeret, idet flere komplikationer (jf.
argumentationen ovenfor) forekommer senere end 3 måneder, hvorfor de ikke har kunnet
detekteres i alle de nævnte studier. Her i særlig grad meatusstenose, der - som beskrevet ovenfor
- forekommer hos 9,8% i kliniske studier med mindst 5 års opfølgning.
En komplikationsrate på 7,4% er endda højere end de 5,1%, der fandtes ved rituel omskæring af
børn på Rigshospitalet (Thorup et al., 2013
16
) - et studie, hvis udeladelse i Notatets konklusion
(2020), er yderst kritisabel og bidrager til, at notatet må betragtes som mangelfuldt.
Komplikationer ved omskæring af raske, voksne mænd
Der findes ikke mange studier af komplikationer ved omskæring af voksne mænd uden sygdom i
forhuden. Dog findes tre afrikanske studier, hvor man omskar raske mænd med henblik på at
undersøge, hvorvidt omskæring reducerer risikoen for HIV-smitte (Auvert 2005
17
, Bailey
2007
18
, og Kigozi 2008
19
): De to første studier fandt efter knap to år komplikationer hos 1-1,5%.
Det sidste fandt komplikationer hos 3,1% efter seks uger.
Afrikansk opgørelse af alvorlige, akutte komplikationer
At hyppigheden af komplikationer til omskæring faktisk er størst blandt spæde drenge og lavest
blandt voksne mænd understøttes af en nylig rapport fra amerikanske PEPFAR (President’s
Emergency Plan for Aids Relief, side 186ff
20
).
PEPFAR har ført en kampagne med omskæring af mere end 20 mio. drenge og mænd i
Sydøstafrika. Herfra har man rapporteret, at alvorlige, akutte komplikationer til omskæring (død,
stivkrampe, sønderlemning eller amputation af penishovedet samt komplikationer, der medførte
minimum 3 dages indlæggelse eller risiko for varig deformitet eller funktionsophør) forekommer 5
gange så hyppigt blandt spæde drenge som blandt 10-14-årige drenge. Og henved 10 gange så
hyppigt som blandt store drenge og voksne mænd.
Opgørelsen af disse alvorlige, akutte komplikationer dækker ikke over mindre akutte eller senere
komplikationer; ej heller komplikationer, der medførte maksimalt 2 dages indlæggelse; og
opgørelsen er ikke repræsentativ for den samlede komplikationsrate.
STPS tager i notatet ikke større notits af resultaterne fra PEPFARs opgørelse. Man hæfter sig
særligt ved, at resultaterne ikke har været gennem peer-review eller er overførbare til danske
forhold. Begge indvendinger er korrekte; men der er tale som en simpel opgørelse med udregning
af procentsatser. Det er vanskeligt at lave fejl i sådanne beregninger. Og da resultaterne må
forventes at have forundret folkene bag PEPFAR, kan man antage, at man har regnet grundigt
efter. Dermed er der intet, der indikerer, at resultatet kan drages i tvivl.
At resultaterne ikke er direkte overførbare til danske forhold, gør dem ikke mindre valide, idet
forekomsten af alvorlige komplikationer er opgjort på samme måde for spæde, drenge og mænd i
PEPFARs rapport.
7
8
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/995507
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6861426
9
https://annalskemu.org/journal/index.php/annals/article/view/2302
10
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10992698
11
https://www.journalagent.com/z4/vi.asp?pdir=cocukcerrahisi&plng=eng&un=CCD-53315
12
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16934157
13
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17024296
14
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22262325
15
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23314413
16
https://ugeskriftet.dk/files/scientific_article_files/2018-12/a4681.pdf
17
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16231970
18
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17321310
19
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18532873
20
https://www.state.gov/wp-content/uploads/2020/01/COP20-Guidance.pdf
 B 7 - 2020-21 - Bilag 11: Henvendelse af 8/12-20 fra Kasper Ankjærgaard, læge, ph.d., vedrørende komplikationer ved omskæring af drenge
Som minimum burde resultaterne have vakt undren i STPS; og ideelt foranlediget en kritisk
granskning af de øvrige studier vedr. komplikationer, som STPS tilsyneladende har høj tiltro til
–
men som er baseret på utilstrækkelige opfølgningstider og uhensigtsmæssig dataindsamling (se
ovenfor).