TRU, Alm.del - 2020-21 - Supplerende svar på spørgsmål 269: Spm. om, hvornår Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen modtog indberetning om løse banelys fra Københavns Lufthavn, som blev identificeret den 14. september 2019 og 15. september 2019, til transportministeren

Transportudvalget 2020-21
TRU Alm.del
Offentligt

Carsten Niebuhrs Gade 43

1577 København V

Telefon 7221 8800

Fax 7262 6790

[email protected]

www.trafikstyrelsen.dk

Notat

Dato 18-03-2021

Sagsnr.: TS31200-00713

Dokumentnr. 9239319

Sagsbehandler: MSH

Notat om hvornår Trafikstyrelsen modtog indberetning

fra Københavns Lufthavn om hændelserne med løse ba-

nelys den 14. og 15. september 2019

I forbindelse med transportministerens besvarelse af TRU-spørgsmål

nr. 269 har Trafikstyrelsen oplyst, at ifølge styrelsens registreringer i

indberetningsdatabasen, modtog styrelsen først den 16. oktober 2019

indberetning fra Københavns Lufthavn om hændelserne med løse ba-

nelys

den 14. og 15. september 2019 i form af opdateringer (”Analy-

sis / follow up”) på de oprindelige indberetninger, som styrelsen imid-

lertid ikke kunne se at have modtaget.

Dette er imidlertid desværre ikke korrekt og skyldes en beklagelig

menneskelig fejl i forbindelse med et datatræk fra styrelsens indberet-

ningsdatabase i forbindelse med udarbejdelsen af svaret på TRU-

spørgsmål 269.

Trafikstyrelsen kan således oplyse, at styrelsen den 17. september

2019 modtog indberetning fra Københavns Lufthavn om hændelserne

med løse banelys den 14. og 15. september 2019.

Trafikstyrelsen kan desværre samtidig konstatere, at det ikke er kor-

rekt, at styrelsen først blev gjort opmærksom på Københavns Luft-

havns interne risikoklassificering (klasse A) af hændelsen i januar

2020. Det fremgår således af ovennævnte indberetninger, modtaget

den 17. september 2019, at lufthavnen havde påført en intern risiko-

klassificering i klasse A. Datoen for Trafikstyrelsens modtagelse af

indberetningerne har imidlertid ikke indflydelse på styrelsens behand-

ling af indberetningerne. Indberetningerne er behandlet efter normal

procedure, hvilket medfører at de indgår som datamateriale til styrel-

sens tilsyn.

Side 1 (3)

TRU, Alm.del - 2020-21 - Supplerende svar på spørgsmål 269: Spm. om, hvornår Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen modtog indberetning om løse banelys fra Københavns Lufthavn, som blev identificeret den 14. september 2019 og 15. september 2019, til transportministeren

Det er således fortsat Trafikstyrelsens vurdering, at alvoren i situatio-

nen omkring de defekte banelys i weekenden d. 14./15. sept. 2019

ikke er det konkrete problem med de to løse banelysarmaturer, men

derimod det systemiske i, at hændelserne identificerer en trend, hvor

der over en periode på 15 måneder er indberettet FOD med relation til

lysarmaturer. De fem hændelser er beskrevet yderligere i Trafikstyrel-

sens redegørelse fra marts 2020, afsnit 11. Som nævnt i redegørel-

sens afsnit 13 er det Trafikstyrelsens opfattelse, at de enkelte hæn-

delser hver især har en lavere risikofaktor, men at den trend, de indi-

kerer, gør, at lufthavnens sikkerhedssystem har en klasse A risiko. I

weekenden den 14./15. sept. 2019 håndterede lufthavnen hver enkelt

hændelse operationelt ved at lukke de relevante dele af banesystemet

og fjerne den konkrete fare (FOD). Det alvorlige er i styrelsens optik

derfor, at lufthavnen efter at have udført en risikovurdering af week-

endens hændelser om mandagen, ikke reagerer herpå ved øjeblikke-

ligt at lukke for fortsatte operationer indtil det kunne dokumenteres,

at risikoen var mitigeret og derved respektere klassifikationen A. Luft-

havnen iværksatte tiltag til at mitigere den identificerede trend

samme dag, men effekten af disse tiltag (nedklassificeringen af risi-

koen til et lavere niveau) blev ikke dokumenteret forud for genåbnin-

gen af banesystemet.

Trafikstyrelsen har nævnt hændelserne og forløbet i forbindelse med

et møde for transportordførerne den 20. november 2020 og de frem-

går tillige af styrelsens redegørelse til Transportministeren af marts

2020.

Det skal i denne forbindelse understreges, at Trafikstyrelsens myndig-

hedsopgave er at undersøge, om de af lufthavnen opsatte systemer

og procedurer efterlever lovkravene, og om systemerne fungerer ef-

fektivt i sikkerhedsmæssig forstand. Det er lufthavnens ansvar, at in-

frastruktur, systemer og funktioner lever op til forskrifterne til enhver

tid, for derigennem at opretholde luftfartssikkerheden.

Det er også lufthavnens ansvar at lave opfølgninger på hændelser/ob-

servationer, der vurderes at være til fare (hazard) for luftfartsikkerhe-

den. Det væsentlige for styrelsen er således at se, at lufthavnen

handler i overensstemmelse med sit ansvar, at lufthavnen udarbejder

de analyser, som hændelsesforløbet måtte kræve, og at lufthavnen

vurderer hvilke mitigerende foranstaltninger, der skal foretages, og

efterfølgende gennemfører disse. Disse forhold afdækkes i forbindelse

med styrelsens tilbagevendende tilsyn med lufthavnen.

Hvis styrelsen i forbindelse med et tilsyn med lufthavnen bliver op-

mærksom på konkrete foreliggende forhold, der vurderes at kompro-

mittere luftfartssikkerheden, vil der naturligvis blive taget action på

dette.

Side 2 (3)

Det vil være naturligt i denne sammenhæng at gøre opmærksom på,

at Trafikstyrelsen i et år med normal aktivitet i luftfarten i Danmark,

Grønland og Færøerne modtager i størrelsesordenen 10.000 indberet-

ninger, som omhandler samlet cirka 7.000 hændelser/observationer.

Trafikstyrelsen benytter de indberettede informationer til at skabe et

datagrundlag over eventuelle tendenser på en eller flere lufthavne el-

ler andre aktører i luftfarten, og styrelsen benytter denne viden i for-

bindelse med den løbende overvågning og tilsyn med luftfartssikker-

heden i Danmark. De indberettede informationer om eventuelle hæn-

delser vil således blandt andet blive brugt til at fastlægge, hvilke for-

hold der skal fokuseres på i forbindelse med styrelsens tilsyn. Styrel-

sen sender derudover informationerne videre til Det Europæiske Luft-

fartssikkerhedsagentur, EASA.

Side 3 (3)