SUU, Alm.del - 2020-21 - Endeligt svar på spørgsmål 1383: Spm. om, i hvilket omfang regionerne har samme problemer på de særlige pladser i psykiatrien, som fremgår af Styrelsen for Patientsikkerheds påbud til Afsnit S4 – Vordingborg, Region Sjælland, til sundhedsministeren

Sundhedsudvalget 2020-21
SUU Alm.del
Offentligt

NOTAT

Bidrag til samråd om patientsikkerhed på de særlige pladser i psyki-

atrien.

Sundheds- og Ældreministeriet har anmodet Danske Regioner om at indsamle

bidrag fra Regionerne, til besvarelse af samrådsspørgsmål om patientsikkerhed

på de særlige pladser i psykiatrien.

Ministeriet har ønsket svar på følgende spørgsmål:

1) Hvordan regionerne sikrer, at alle patienter på de særlige pladser i psy-

kiatrien får en handlingsplan, medicingennemgang, afrusningsbehand-

ling samt følger op på patienterne, efter de er udskrevet?

2) Hvordan regionerne sikrer, at der følges op på patientsikkerheden på

de særlige pladser i psykiatrien?

3) Hvordan regionerne håndterer det, når der gives påbud fra Styrelsen

for Patientsikkerhed?

1) Hvordan regionerne sikrer, at alle patienter på de særlige pladser i psyki-

atrien får en handlingsplan, medicingennemgang, afrusningsbehandling

samt følger op på patienterne, efter de er udskrevet?

Det formelle grundlag for handlingsplan, medicingennemgang, afrusningsbe-

handling samt opfølgning på patienter efter udskrivelse er følgende:

•

Ifølge psykiatriloven skal alle patienter, der indlægges i en psykiatrisk

afdeling, have en behandlingsplan. Det er formentlig behandlingspla-

ner, der tænkes på, når der i spørgsmålet er nævnt "handlingsplan".

Gennemgang af patienternes medicin er beskrevet i

Vejledning om or-

dination og håndtering af lægemidler

(vejledning nr. 9079 af 12. fe-

bruar 2015), og formålet er at sikre en ensartet og høj patientsikker-

hed ved ordination og håndtering af lægemidler.

Med hensyn til misbrugsbehandling af patienter i de særlige pladser

fremgår det af psykiatrilovens § 42a om oprettelse af de særlige plad-

ser, at der under indlæggelsen bl.a. også skal gennemføres frivillig mis-

brugsbehandling af patienter med misbrug.

Psykiatrien i de fem regioner forbereder udskrivning og opfølgning på

udskrivning af psykiatriske patienter, jfr. reglerne i psykiatrilovens §

4a, der bl.a. omhandler udskrivningsaftaler og koordinationsplaner.

25-05-2021

EMN-2019-00119

1444961

•

SUU, Alm.del - 2020-21 - Endeligt svar på spørgsmål 1383: Spm. om, i hvilket omfang regionerne har samme problemer på de særlige pladser i psykiatrien, som fremgår af Styrelsen for Patientsikkerheds påbud til Afsnit S4 – Vordingborg, Region Sjælland, til sundhedsministeren

•

For patienter på de særlige pladser er der også krav om at udarbejde

en samlet plan, jf. psykiatrilovens § 42 e og bek. nr. 1650 af

18/12/2017 om en samlet plan. Den samlede plan er et supplement til

de øvrige eksisterende planer. Det er kommunen, der skal lave den

med bidrag fra de særlige pladser. Planen skal foreligge senest 10 dage

efter opholdets start, ligesom den løbende skal revideres.

Generelt sikkerhedsarbejde i regionerne:

I foråret 2020 undersøgte Psykiatrien i Region Midtjylland patientsikkerheden

i de to afsnit ved hjælp af journalaudit og fokusgruppeinterviews. På baggrund

af resultaterne af denne undersøgelse blev der igangsat lokale forbedringstil-

tag, som bl.a. har fokus på at sikre, at alle patienter på de særlige pladser får

en handlingsplan og medicingennemgang.

For Psykiatrien Region Sjællands vedkommende kan det oplyses, at der i afde-

lingen anvendes en nyligt opdateret (ultimo april 2021) procesplan, som sam-

men med ledelsesmæssig opfølgning bl.a. sikrer, at personalet på de særlige

pladser oplæres i og arbejder efter Region Sjællands og afdelingen Psykiatrien

Syds retningslinjer, vejledninger og instrukser, der er udarbejdet i henhold til

Sundhedsloven, Sundhedsstyrelsens vejledninger m.v.

I Region Hovedstadens Psykiatri udarbejdes der løbende kliniske retningslin-

jer, der beskriver tilgange, metoder og arbejdsgange. Indenfor de overord-

nede rammer udfører medarbejderne behandling ud fra deres grundlæggende

faglige kvalifikationer og kompetencer baseret på uddannelse, oplæring og er-

faring, ligesom fælles refleksion, sparring og supervision spiller en vigtig rolle.

I Region Syddanmark er der udarbejdet en forløbsbeskrivelse for patienter på

de særlige pladser. Forløbsbeskrivelsen indeholder blandt andet oplysninger

om modtagelse/indskrivning, behandlingsplan, misbrugsbehandling, udslus-

ning/udskrivning mv. Formålet er at tilbyde forløb med ensartet struktur til-

passet de særlige behov, der karakteriserer den enkelte patient.

Handlingsplan:

Psykiatriloven foreskriver, at der skal udarbejdes psykiatrisk behandlingsplan

senest en uge efter indlæggelsen. Der er også instruks om dette. Regionerne

efterlever psykiatriloven, og indretter det videre forløb forskelligt inden for lo-

vens rammer.

For eksempel i Region Hovedstadens udarbejdes den første behandlingsplan

for indlagte patienter indenfor 24 timer. Den næste behandlingsplan udarbej-

des indenfor 7 dage og revideres herefter ved behov eller hver 4. eller 6. uge,

hvis indlæggelsen er meget langvarig.

Derudover er alle patienter med ophold på en særlig plads omfattet af en sær-

lig plan, jf. psykiatrilovens § 42 e. Patientens handlekommune og afdelingen

udarbejder planen i samarbejde med patienten.

Regionerne oplyser, at der desuden ligger der et grundigt materiale fra visita-

tionen med beskrivelse af patientens problemstillinger, herunder misbrugsbe-

handling.

Medicingennemgang

Regionerne har opmærksomhed på patientsikkerhed med medicingennem-

gang som beskrevet i

Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler

(vejledning nr. 9079 af 12. februar 2015).

For eksempel har Region Sjælland etableret en retningslinje for udvidet medi-

cingennemgang for indlagte patienter i psykiatrien.

I Region Nordjylland har en læge (typisk den faste overlæge) altid indlæggel-

sessamtale, herunder medicingennemgang (der findes instruks), og senere

gennemgang med mulighed for at supplere indlæggelsesjournal og videreud-

vikle den foreløbige behandlingsplan, der blev lavet ved indlæggelse.

Afrusningsbehandling:

Ifølge psykiatriloven kan patienter på de særlige pladser tilbydes misbrugsbe-

handling.

I region H visiteres patienterne på afdelingen for de særlige pladser ikke akut

til en særlig plads, og de vil derfor typisk have gennemgået eventuel afrusning

inden opholdets start. Afdelingen tilbyder dog afrusning, hvis der bliver behov

herfor pga. pågående misbrug under opholdet. I øvrigt kan det bemærkes, at

misbrugsbehandling er en integreret del af behandlingen, og at der på afdelin-

gen er ansat personale med særlige kompetencer indenfor dette fagområde.

I Region Midtjylland er der tiltag til at sikre, at der tilbydes afrusningsbehand-

ling til de patienter, hvor det er relevant. Der er etableret et samarbejde mel-

lem de to afsnit for særlige pladser i Region Midtjylland for at sikre en ensar-

tet brug af og dokumentation i patienternes planer.

I Region Nordjylland udarbejdes misbrugsanamnese på alle patienter. Mis-

brugsbehandlingen på de særlige pladser tilrettelægges individuelt ift den en-

kelte patient og kan ud fra en konkret vurdering omfatte:

•

håndtering af den akut ruspåvirkede patient (afrusning)

behandling af eventuelle abstinenstilstande forbundet med en forud-

gående anvendelse af misbrugsstof/-stoffer

motivationsfremmende samtaler

–

typisk meget individuelt tilpasset

rettet mod realistiske delmål (2 nøglepersoner på afsnittet har indivi-

duelle samtaler og gruppeforløb; flere har været på Dobbeltdiagnose-

uddannelse)

kognitivt baseret adfærds- og samtalebehandling samt aktiviteter og

miljøterapi (alle medarbejdere er en del af både adfærds- og samtale-

behandling og aktiviteter)

efter behov kontakt med eksisterende misbrugsbehandlere, og i for-

bindelse med udslusningsforløb kontakt til misbrugsbehandler, der

skal tilknyttes efter indlæggelse

•

Opfølgning ved udskrivning

Udslusning fra de særlige pladser er reguleret i psykiatriloven, hvor en udslus-

ningsplan skal sikre en god overgang fra afdelingen til egnet udslusningssted.

I udskrivningsaftale/koordinationsplan beskrives den konkrete opfølgning ved

ambulant behandler, kommunale støttetilbud mv. samt konkrete aftaler og til-

bud

Det sker bl.a. ved at afdelingen har en udførlig skriftlig plan der beskriver

blandt andet sikring af kontakt til f.eks. videre ambulant behandling, fortsat

misbrugsbehandling, til kriminalforsorg samt møde med og udslusning til evt.

botilbud. Planen udarbejdes i samarbejde med patienten, handlekommune,

eventuelt kriminalforsorg samt andre relevante aktører.

Desuden følges pt. med behandlingsdom af ansvarlig overlæge i forhold til

dom.

2) Hvordan regionerne sikrer, at der følges op på patientsikkerheden på de

særlige pladser i psykiatrien?

De enkelte regioner har taget en række forskellige initiativer, for at følge

op på patientsikkerheden.

Sjælland:

Der er på de særlige pladser i Region Sjælland taget en række initiativer, der

skal sikre, at der følges op på patientsikkerheden på de særlige pladser. De

særlige pladser i Region Sjælland er blevet styrket lægefagligt, og der er iværk-

sat tiltag til at etablere og optimere mere sikre arbejdsgange, samt ansættelse

af nye medarbejdere i afsnittet. Derudover er der taget initiativ til kompeten-

ceudvikling af den samlede medarbejdergruppe i afsnittet med særligt fokus

på behandling af borgere med samtidig psykiatrisk lidelse og misbrug, supervi-

sion af personalet, uddannelse af indsatsledere i deeskalering for at forebygge

eskalering af konfliktfyldte situationer, forbedret introduktion af nye medar-

bejdere samt revision af gældende retningslinjer. Det forventes, at disse initia-

tiver vil medvirke til såvel at styrke patientsikkerheden som give større tryg-

hed og sikkerhed i medarbejdergruppen.

Region Hovedstaden:

Der er årligt i hele Region Hovedstadens Psykiatri ca. 1.700 rapporteringer om

utilsigtede hændelser. Patientsikkerhed er en del af ledelsesansvaret, og der

foregår et tæt samarbejde mellem patientsikkerhedsorganisationen og ledel-

ser på alle niveauer.

Arbejdet med patientsikkerhed i Region Hovedstadens Psykiatri er organiseret

således, at der er to risikomanagere centralt i Kvalitets- og Forbedringsafdelin-

gen, der har det samlede overblik over de utilsigtede hændelser, og som koor-

dinerer arbejdet med patientsikkerhed. Derudover er der en patientsikker-

hedskoordinator i hver af de ni psykiatriske centre, som varetager arbejdet

med patientsikkerhed lokalt i centret.

Afdelingen for de særlige pladser hører under Psykiatrisk Center Nordsjæl-

land, og her er der patientsikkerhedsansvarlige på alle afdelinger, herunder

også på afdelingen for de særlige pladser. Risikomanagere, patientsikkerheds-

koordinatorer og patientsikkerhedsansvarlige arbejder tæt sammen om pati-

entsikkerheden.

Der arbejdes systematisk med at følge op på utilsigtede hændelser. Utilsig-

tede hændelser vedrørende patienter med ophold på afdelingen for de sær-

lige pladser sendes ugentligt til ledelsen på afdelingen samt de patientsikker-

hedsansvarlige medarbejdere, der gennem forbedringsarbejdet, sikrer sig op-

følgning og læring. Ved alvorlige og/eller dødelige utilsigtede hændelser laves

dybdegående patientsikkerhedsanalyser, som resulterer i handleplaner, der

efterfølgende implementeres.

Juristerne i Sekretariatsafdelingen i Region Hovedstadens Psykiatri læser her-

udover alle kritiske afgørelser fra både Styrelsen for Patientklager og Det Psy-

kiatriske Patientklagenævn med henblik på opfølgning heraf.

På afdelingen for de særlige pladser arbejdes både pro- og reaktivt med pati-

entsikkerhed. Der er f.eks. ansat en speciallæge i almen medicin, som med fo-

kus på patienternes somatiske problemstillinger, iværksætter undersøgelse og

behandling og dagligt går somatisk stuegang. Desuden understøttes sikre ar-

bejdsgange i medicineringsprocessen, f.eks. ved brug af medicinscanner. Ved

ansættelse og løbende herefter kvalificeres klinisk ansat personale gennem

kurser og lokal introduktion i hjerte-lunge-redning og anden akut sygdom.

I Region Hovedstadens Psykiatri inddrages patient- og pårørendeperspektivet

via repræsentation i det af direktionen nedsatte mødeforum Forum for Reco-

very, Patientsikkerhed og Tvang. Forummet skal sikre varetagelsen af patien-

ternes ønsker og behov i Region Hovedstadens Psykiatri ved at tilvejebringe

velfunderede og implementerbare beslutninger inden for recovery, brugerdel-

tagelse, patientsikkerhed og forebyggelse af tvang.

Patient- og pårørendeperspektivet inddrages desuden via interviews før dyb-

degående patientsikkerhedsanalyser, ligesom der deltager recoverymentorer i

dybdegående patientsikkerhedsanalyser.

Region Nordjylland:

Der er ansat tværfagligt sammensat personale, der er fast overlæge, der er

lægedækning døgnet rundt v. vagtfunktion, og der er altid udpeget en an-

svarshavende sygeplejerske i alle vagter, døgnets 24 timer, som bl.a. også for-

deler opgaver under hensyntagen til medarbejdernes kompetencer.

Alle faggrupper dokumenterer. Der er instruks om dokumentation i patient-

journalen. Der er undervisning og sidemandsoplæring ift dokumentation.

Risikovurdering ift de enkelte patienter

–

voldsrisikovurdering (i de første 3

døgn i hver vagtskifte, herefter efter klinisk skøn)

–

selvmordsrisikovurdering

(ved udgang/orlov)

Der foretages indberetning af utilsigtede hændelser.

Der forholdes løbende til sikkerheden og justeres ift indretning; fx arbejdes

aktuelt på at flytte skærmningsområde, der er en lukket rygegård, hvor der al-

tid er personale, når der er mere end en patient, og til tider er personale med

til enkelte patienter.

Patienter tilses løbende i dagtid og aftentid; og de tilses tre gange i løbet af

natten.

Der foretages altid en konkret vurdering ift udgang, herunder vurdering ved

overlægen.

Ift mistanke om stoffer, er der skærpet opmærksomhed specielt ifm rygegår-

den, og ved ændring i adfærd, biler på området osv. Derudover undersøges

patientstuer ved behov (mistanke om stoffer eller evt. farlige genstande). Per-

sonalet på afsnittet har en åben dialog med patienterne om, hvad de ser, og

hvad de tror der er under opsejling ift stoffer.

Der er et team af medarbejdere omkring hver patient, som har mere et indgå-

ende kendskab til pt., hvilket ligeledes bidrager til at øge sikkerheden. Der hol-

des behandlings-/teammøde ca. hver 14 dag, hvor der gøres status på pt.

Region Midtjylland:

Psykiatrien i Region Midtjylland har i foråret 2020 gennemført en undersø-

gelse, hvor patientsikkerheden på de særlige pladser blev afdækket. Psyki-

atrien følger løbende patientsikkerheden i afdelinger og afsnit ved hjælp af

data for udvalgte behandlingsmæssige tiltag via regionens BI-portal. Derud-

over afvikles årligt systematiske patientsikkerhedsrunder i afsnittene for sær-

lige pladser på samme måde som i øvrige afsnit. Eventuelle utilsigtede hæn-

delser, der indrapporteres til afsnit vedrørende de særlige pladser, behandles

og analyseres lokalt i afsnittene, hvorefter der igangsættes relevante tiltag for

at øge patientsikkerheden.

Region Syddanmark:

I hele Psykiatrien i Region Syddanmark og således også på De særlige pladser

følges Sundhedslovens bestemmelser på patientsikkerhedsområdet, herunder

arbejdet med organisatorisk læring til forbedring af patientsikkerheden. Det

vil blandt andet sige, at der indrapporteres utilsigtede hændelser til brug for

læring. Der er udarbejdet retningslinjer, der beskriver arbejdsgangen for ind-

rapportering, sagsbehandling samt opfølgning på utilsigtede hændelser i Psy-

kiatrien i Region Syddanmark, hvilket også De særlige pladser skal efterleve.

Derudover indgår De særlige pladser på lige fod med Psykiatrien i Region Syd-

danmarks andre afsnit i forhold til deltagelse i proaktive patientsikkerhedsrun-

deringer én gang årligt

3)Hvordan regionerne håndterer det, når der gives påbud fra Styrelsen for

Patientsikkerhed?

Regionerne tager påbud fra Styrelsen for Patientsikkerhed meget alvorligt.

Heldigvis har de færreste regioner oplevet at få påbud, men alle regioner er

rustede til at tage hånd om en sådan situation, hvis det skulle forekomme og

rette op. Regionerne indgår som udgangspunkt i samarbejdet med Styrelsen

for Patientsikkerhed om styrelsens tilsyn med et læringsperspektiv.

Sjælland:

Generelt vil Psykiatrien Region Sjælland altid følge hurtigt og konkret op på

evt. påbud fra Styrelsen for Patientsikkerhed, og så vidt muligt i samarbejde

med styrelsen, så det bedst mulige resultat opnås. Det skal for god ordens

skyld bemærkes, at Psykiatrien kun meget sjældent har fået påbud fra Styrel-

sen for Patientsikkerhed. Det seneste påbud - forud for påbuddet til Afsnit S4

(de særlige pladser) - ligger således flere år tilbage.

Hovedstaden:

Region Hovedstadens Psykiatri har heller ikke modtaget påbud fra Styrelsen

for Patientsikkerhed i nyere tid. Styrelsen for Patientsikkerhed fører tilsyn

med behandlingssteder i Region Hovedstadens Psykiatri, herunder både pro-

aktive og reaktive tilsyn. Tilsynsrapporter fra Styrelsen og henstillingerne heri

tages til efterretning, og behandlingsstedet arbejder med henstillingerne som

led i det løbende kvalitets- og forbedringsarbejde vedrørende patientsikkerhe-

den. Hvis Region Hovedstadens Psykiatri skulle modtage et påbud fra Styrel-

sen for Patientsikkerhed, forventer Region Hovedstadens Psykiatri at indgå

konstruktivt og med et læringsperspektiv i arbejdet med at sørge for, at de

sundhedsmæssige krav igen bliver opfyldt, så påbuddet hurtigst muligt kan

blive ophævet igen.

Region Nordjylland:

Region Nordjylland har ikke modtaget påbud fra Styrelsen for Patientsikker-

hed. Skulle det ske, vil der, i umiddelbar forlængelse af et påbud, ledelses-

mæssigt blive sikret, at påbuddet efterleves. Opfølgningen/efterlevelsen vil af-

hænge af et evt. påbuds karakter og indhold. Hvis muligt vil påbud umiddel-

bart efterkommes. Hvis et påbud nødvendiggør ændringer af mere omfat-

tende karakter og kræver et større implementeringsarbejde, kan det evt. være

relevant at udarbejde en handlingsplan for implementering, herunder med

kompenserende initiativer.

Region Midtjylland

Afsnittene med særlige pladser i Region Midtjylland har ikke modtaget påbud

fra Styrelsen for Patientsikkerhed. Skulle det ske, vil der blive udarbejdet en

handlingsplan og et driverdiagram med henblik på iværksættelse af konkrete

forbedringstiltag. Det vil endvidere blive undersøgt, om der mangler retnings-

linjer på området. Ledelse på relevante niveauer vil følge processen og sikre,

at der føles op på læringen og sker vidensdeling på tværs af relevante enhe-

der.

Region Syddanmark:

I tilfælde af påbud fra Styrelsen for Patientsikkerhed vil regionen udarbejde

handleplaner og påbuddet vil blive efterlevet. Der har ikke været givet påbud

til De særlige pladser i Psykiatrien i Region Syddanmark, men såfremt det

skulle ske, vil der straks blive fulgt op på dette, så påbuddet kan blive efterle-

vet.