SUU, Alm.del - 2020-21 - Endeligt svar på spørgsmål 1342: Spm. om, hvordan der sikres, at brandmænd, der har været udsat for kontakt med PFOS, bliver opsporet og udredt, så de hurtigst muligt kan få den nødvendige behandling, til beskæftigelsesministeren

Sundhedsudvalget 2020-21
SUU Alm.del
Offentligt

Dato 10-08-2021

Sagsnr. 03-0099-60

Bidrag til besvarelse af SUU almen del spørgsmål 1341 og 1342 - baggrundsnotat

Sundhedsstyrelsens opgave i relation til miljøfaktorer er at yde sundhedsfaglig rådgivning om

helbredseffekter af udsættelse herfor. Her skal anføres en oversigt over kendte humane hel-

bredseffekter af PFOS samt en oversigt over kendte helbredseffekter hos danske brandfolk med

henblik på, om der findes en sammenhæng mellem PFOS og sygdomsbilledet hos brandfolk.

A. Helbredseffekter af PFOS

Det amerikanske Agency for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR) publicerede i

maj 2021 en opdateret udgave af dets toksikologiske profil for perfluoroalkylstoffer (PFAS).

Profilen, der er opdateret i marts 2020, indeholder et omfattende kapitel om helbredseffekter af

12 PFAS-stoffer, herunder PFOS. I det følgende gives en oversigt over resultaterne af denne

gennemgang, der suppleres med litteratur, der ikke måtte indgå i kapitlet om helbredseffekter.

Kapitlet indeholder data fra humane studier og fra dyreeksperimentelle studier, hvoraf kun de

humane data skal gennemgås her. I indledningen anføres det, at de fleste data for helbredsef-

fekter kommer fra epidemiologiske studier og at 52 % er tværsnitsstudier. I de epidemiologiske

studier er der undersøgt tre kategorier af populationer, henholdsvis arbejdere på fabrikker, der

producerede eller anvendte PFAS i produktionen, hvilket typisk involverede koncentrationer af

PFOS og PFOA, der var højere end baggrundseksponeringen, populationer, der levede tæt på

en fabrik, der fremstillede PFOA og med høje koncentrationer af PFOA i drikkevandet samt

studier i den generelle befolkning, der var eksponeret for baggrundsniveauer af PFAS.

Koncentrationen af PFAS i serum blev anvendt som biomarkør for eksponering i næsten alle

de epidemiologiske undersøgelser, I en undersøgelse på to PFOS fabrikker lå niveauet af PFOS

hos arbejderne mellem 960-1.400ng/ml i år 2000, hvor niveauet i den generelle befolkning i

USA i 1999-2000 var 30,4 ng/ml. Serumkoncentrationen er vist at være en troværdig biomarkør

for nylig eksponering, men giver ikke information om tidligere eksponering, hvilket er en særlig

begrænsning i studier i arbejdsmiljøet, hvor eksponeringen typisk var højere tidligere.

En anden begrænsning er sameksponering med mange andre PFAS, og nok er der mange stu-

dier, men over halvdelen er tværsnitsstudier, der ikke kan sige noget om kausalitet.

Agency for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR). 2021. Toxicological profile for Perfluoroalkyls.

Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service.

SUU, Alm.del - 2020-21 - Endeligt svar på spørgsmål 1342: Spm. om, hvordan der sikres, at brandmænd, der har været udsat for kontakt med PFOS, bliver opsporet og udredt, så de hurtigst muligt kan få den nødvendige behandling, til beskæftigelsesministeren

I det følgende anføres ATSDRs vurdering af epidemiologiske undersøgelser af PFOS og til

sidst anføres konklusionerne for de humane undersøgelser.

a. Mortalitet af alle årsager

En undersøgelse af erhvervseksponering evaluerede potentialet for PFOS til at øge dødelighe-

den. Undersøgelsen fandt ikke stigninger i dødsfald fra alle årsager hos arbejdere på et PFOS-

produktionsanlæg.

b. Kropsvægt

Epidemiologiske undersøgelser har undersøgt de mulige sammenhænge mellem prænatal og /

eller tidlig eksponering for PFAS og kropsvægt, BMI osv. Andre undersøgelser har undersøgt

mulige sammenhænge mellem serumniveauer hos ældre børn eller voksne og kropsvægt, fed-

memarkører og risiko for at være overvægtige.

Samlet set tyder epidemiologiske studier ikke på en sammenhæng mellem prænatal eksponering

og / eller tidligt i livet for PFOS og ændringer i kropsvægt, kropslængde, BMI eller med risi-

koen for være overvægtig som barn. Kun en undersøgelse undersøgte en mulig sammenhæng

mellem PFOS og effekt på kropsvægten hos voksne, hvilket ikke er tilstrækkeligt til at vurdere

en sammenhæng.

c. Luftvejssygdomme

Der er ikke fundet studier af PFOS og effekter på luftvejene.

d. Hjerte-kar-sygdomme

Epidemiologiske studier har undersøgt udsættelse for PFAS og hjerte-kar-sygdomme, herunder

iskæmisk hjertesygdom, blodprop i hjertet, slagtilfælde, forhøjet blodtryk og graviditetsudløst

forhøjet blodtryk.

Undersøgelser af PFOS i den generelle befolkning har ikke konsistent fundet sammenhæng

med en stigning i risikoen for at udvikle hjerte-kar-sygdom. Der er vist en sammenhæng mellem

serum PFOS og en øget risiko for forhøjet blodtryk hos voksne, men kun hos kvinder.

Der er ikke vist en sammenhæng i det amerikanske National Health and Nutrition Examination

Survey (NHANES), for unge menneskers vedkommende og heller ikke mellem mors serum

PFOS og blodtryk hos børn i alderen 4 og 7 år. To undersøgelser fandt stigninger i risikoen for

selvrapporteret graviditetsudløst forhøjet blodtryk eller selvrapporteret svangerskabsforgiftning

forbundet med serum PFOS-niveauer. Der blev ikke observeret nogen stigning i risikoen for

svangerskabsforgiftning i en generel befolkningsundersøgelse.

e. Mavetarmsygdomme

Der er begrænsede data om PFOS og mavetarmlidelser. I en undersøgelse af nuværende, pen-

sionerede eller tidligere arbejdere, der var ansat i mindst 1 år på et PFOS-baseret fluorkemisk

fremstillingsanlæg i Decatur, Alabama, fandtes ingen sammenhæng mellem selvrapporteret fo-

rekomst af mavesår eller tyktarmspolypper og at have arbejdet i et job med enten lav (estime-

rede PFOS-niveauer i serum på 390-890 ng / ml) eller høj (estimerede PFOS-serumniveauer på

1.300-1.970 ng / ml) eksponering for PFOS sammenlignet med arbejdere uden direkte ekspo-

nering på arbejdspladsen (estimerede serum PFOS niveauer på 110-290 ng / ml). En anden

undersøgelse af arbejdere på Decatur-anlægget fandt en stigning i risikoen for episoder med

behandling af tyktarmspolypper hos arbejdstagere med høj potentiel eksponering for PFOS.

f. Hæmatologiske parametre

To undersøgelser af erhvervsmæssig eksponering har undersøgt mulig sammenhæng mellem

serum PFOS og hæmatologiske parametre (hæmatokrit, hæmoglobin, røde blodlegemer, hvide

blodlegemer og blodplader) hos arbejdere på 3M-faciliteter i Decatur, Alabama og Antwerpen,

Belgien. De gennemsnitlige målte niveauer af serum PFOS varierede fra 800 til 2.440 ng / ml.

Ingen konsistente ændringer i hæmatologiske parametre blev observeret.

g. Muskel- og skeletsygdomme

Flere epidemiologiske undersøgelser har vurderet mulige sammenhænge mellem PFAS og

knogletæthed, risiko for frakturer og risiko for slidgigt. I studier af PFOS blev der fundet blan-

dede resultater med studier, der fandt en nedsat risiko for slidgigt, øget risiko hos kvinder under

50 år eller ingen sammenhæng. Information om PFOS og knogletæthed er begrænset med et

studie af kvinder og et studie af børn, hvilket ikke er tilstrækkeligt til at vurdere mulige sam-

menhænge.

h. Leverpåvirkning

Epidemiologiske undersøgelser af PFAS har undersøgt tre potentielle udfald: leversygdom, æn-

dringer i leverenzymer samt ændringer i serumlipidniveauer.

Epidemiologiske studier har undersøgt de mulige sammenhænge mellem PFOS-eksponering

og leversygdom hos arbejdstagere og leverpåvirkning og ændringer i serumlipidniveauer hos

arbejdstagere og i den generelle befolkning.

De tilgængelige undersøgelser tyder ikke konsistent på en sammenhæng mellem PFOS-ekspo-

nering og øget risiko for leversygdom eller galdevejslidelser.

Stigning i leverenzymer og fald i serumbilirubin tyder på påvirkning af leveren. Stigninger i

aspartataminotransferase (AST), alaninaminotransferase (ALT) og gamma-glutamyltransferase

(GGT) og fald i serumbilirubin er rapporteret i undersøgelser i arbejdsmiljøet, i andre popula-

tioner og / eller i den generelle befolkning. Disse stigninger i serumenzymniveauer, især ALT,

er forbundet med stigende niveauer af PFOS, men det skal bemærkes, at der er betydelig vari-

ation på tværs af undersøgelser, og at ikke alle undersøgelser er justeret for potentielle confoun-

dere

Samlet set tyder de epidemiologiske undersøgelser af PFOS og serumlipider på en sammen-

hæng mellem serum PFOS-niveauer og stigninger i serumniveauerne af totalkolesterol og mu-

ligvis LDL-kolesterol (det dårlige kolesterol). Undersøgelser på et PFOS-produktionsanlæg

fandt forhøjede serumkolesterolniveauer hos arbejdere med høje PFOS-niveauer i serum; en

longitudinel analyse samme sted fandt imidlertid ikke, at serum-PFOS var en signifikant præ-

diktor for kolesterolniveauet. Undersøgelser af beboere i et område med meget høje PFOA-

niveauer i drikkevand fandt stigninger i serumkolesterolniveauer forbundet med forhøjede se-

rum-PFOS-niveauer hos børn, unge og voksne. Blandede resultater er fundet for sammenhænge

En confounder er en med determinanten forbundet risikofaktor, der helt eller delvist kan forklare den fundne

association mellem determinant og udfald

mellem serum PFOS og stigninger i serumkolesterolniveauer i generelle befolkningsundersø-

gelser.

i. Nyrepåvirkning

Epidemiologiske undersøgelser har vurderet risikoen for nyresygdom, ændringer i nyrefunkti-

onen, skader på nyrerne og ændringer i urinsyreniveauer ved eksponering for PFAS.

Tre undersøgelser har fundet sammenhænge mellem serum PFOS-niveauer og fald i den glo-

merulære filtrationshastighed (et mål for nyrefunktionen) hos voksne, teenagere og børn. Lige-

ledes er der fundet en sammenhæng mellem PFOS og stigning i urinsyreniveau. Imidlertid kan

disse ændringer skyldes omvendt kausalitet (dvs. stigninger i serum PFOS kan skyldes et fald i

glomerulær filtration snarere end en direkte virkning).

Et af studierne fandt øget risiko for kronisk nyresygdom (defineret som en glomerulær filtrati-

onshastighed på <60 ml / minut / 1,73 m2) hos deltagere med serum PFOS-niveauer i 4. kvartil.

j. Hud og øjne

Der er ikke fundet undersøgelser af effekter på hud og øjne hos mennesker.

k. Skjoldbruskkirtlen

Selvom der er fundet nogle sammenhænge mellem serum PFOS og skjoldbruskkirtelstimule-

rende hormon (TSH), stofskiftehormonerne triiodthyronin (T3) eller thyroxin (T4) eller stof-

skiftesygdom, er resultaterne ikke konsistente på tværs af undersøgelser, og et større antal stu-

dier har ikke fundet sammenhænge.

l. Immunsystemet

Epidemiologiske studier har undersøgt tre former for ændret immunrespons relateret til ekspo-

nering for PFAS: immunsuppression (ændret antistofrespons og ændret resistens over for smit-

somme sygdomme), overfølsomhed (astma, hvæsende vejrtrækning, eksem, atopisk dermatitis,

allergier) og autoimmunitet.

Generelt identificerer de epidemiologiske undersøgelser immunforsvaret som et mål for perflu-

oralkyltoksicitet. Der er overbevisende dokumentation for en sammenhæng mellem serum

PFOS-niveauer og immunsuppression, især nedsat antistofrespons på vacciner hos børn og

voksne. Der er fundet blandede resultater i undersøgelser, der har set på sammenhænge mellem

serum PFOS og resistens over infektionssygdom. Undersøgelser, der har set på sammenhæng

mellem serum PFOS og øget risiko for astma har vist inkonsistente resultater, og serum PFOS

er ikke forbundet med eksem, dermatitis eller fødevareallergi / sensibilisering.

m. Neurotoksicitet

Der findes begrænsede humane data om neurotoksicitet af PFAS. I tre epidemiologiske studier

fandtes en sammenhæng mellem serum PFOS og nedsat risiko for nedsat hukommelse hos æl-

dre personer.

n. Reproduktion

En række epidemiologiske undersøgelser har evalueret reproduktionstoksiciteten af PFAS.

Disse undersøgelser har set på ændringer i reproduktionshormoner og effekter på sædceller,

overgangsalderen, længden af menstruationscyklus, endometriose, varighed af amning samt ef-

fekter på fertilitet. Selvom nogle undersøgelser, der undersøger hormonniveauer, har fundet

tilknytning til PFAS, herunder PFOS, er resultaterne ikke konsistente på tværs af undersøgelser,

eller der er for få undersøgelser til at resultaterne kan tolkes. Data fra generelle befolkningsun-

dersøgelser giver ikke belæg for, at PFOS beskadiger sædceller.

Kommentar: The Life Study associerede 17 sædkvalitetsparametre med 6 PFAS stoffer, herun-

der PFOS, og fandt, at PFOS var forbundet med en lavere procentdel af sædceller med snoede

haler.

Reproduktive udfald som overgangsalder, længden af menstruationscyklus, endometriose

varighed af amning er for de flestes vedkommende kun undersøgt i en undersøgelse, hvilket

ikke er tilstrækkeligt til at afgøre, om der er en sammenhæng med udsættelse for PFOS.

Flere undersøgelser af den generelle befolkning har vurderet, om der er en mulig sammenhæng

mellem serum PFOS og time to pregnancy

eller infertilitet. Et par undersøgelser har fundet en

sammenhæng, men de fleste har ikke fundet en sammenhæng.

o. Udviklingsforstyrrelser

Et stort antal epidemiologiske studier har undersøgt mulig udviklingstoksicitet af PFAS i den

almindelige befolkning og i befolkninger, der bor i et område med høj drikkevandsforurening

med PFOA.

Resultaterne er opdelt i fire kategorier: graviditetsudfald, fødselsudfald, udvikling (især risiko

for ADHD) og seksuel modning. Graviditetsudfald inkluderer abort, dødfødsel, for tidlig fødsel

og gestationsalder

Generelt fandt de epidemiologiske undersøgelser ikke sammenhæng mellem negative gravidi-

tetsudfald (abort, for tidlig fødsel eller gestationsalder). Nogle epidemiologiske undersøgelser

har fundet sammenhæng mellem moderens PFOA- eller PFOS-eksponering og nedsat fødsels-

vægt, men samlet set blev der ikke fundet sammenhæng mellem serum PFOS og øget risiko for

lav fødselsvægt og small for date børn, De tilgængelige epidemiologiske data tyder ikke på

sammenhænge mellem PFOS og IQ eller præstationer i skolen, og der blev ikke fundet sam-

menhæng med øget risiko for ADHD; flere undersøgelser fandt nedsat risiko for ADHD. Der

er fundet inkonsistente resultater for forsinket pubertet eller alder for pubertetens indtræden,

især hos piger.

p. Diabetes

En række epidemiologiske studier har undersøgt sammenhænge mellem PFAS og diabetes.

Samlet set giver de epidemiologiske studier ikke støtte til en sammenhæng mellem PFOS og

øget risiko for diabetes eller relaterede parametre (f.eks. stigning i blodsukker, glukosetole-

rance). Derudover tyder undersøgelser af PFOS ikke på en sammenhæng med svangerskabsdi-

abetes.

q. Cancer

Louis GMB, Chen Z, Schisterman EF et al. Perfluorochemicals and human semen quality: The Life Study. En-

viron Health Perspect 2015;123(1)

Endometriose betyder, at væv af samme type som slimhinden i livmoderen også sidder uden for livmoderen

Den tid, der går fra beslutning om graviditet er taget til graviditet opnås.

Et fosters aktuelle alder

En undersøgelse af arbejdsmiljøudsættelse for PFOS rapporterede en stigning i blærekræft, der

ikke blev understøttet af efterfølgende erhvervsstudier. Generelle befolkningsundersøgelser har

ikke konsistent rapporteret stigninger i maligne tumorer for PFOS. Der blev ikke fundet nogen

sammenhæng mellem udsættelse for PFOS og risiko for prostatacancer. Imidlertid blev der

fundet associationer med PFOS for mænd med en førstegrads slægtning med prostatacancer.

Kommentar: Forfatterne til et review om PFAS og cancer fra 2021 konkluderer, at selvom der

ikke er fundet associationer, der både er markante og konsistente på tværs af undersøgelserne,

er der nogen evidens for en sammenhæng mellem PFOA og testikelcancer. Der findes også

nogen evidens for en sammenhæng mellem nyrecancer og PFOA, men ikke med andre PFAS

forbindelser. Samlet er evidensen stærkest for testikel- og nyrecancer, men den forbliver be-

grænset

Der findes med andre ord ikke en sammenhæng mellem cancer og PFOS, men med PFOA,

hvilket er i overensstemmelse med eksperimentelle dyreforsøg og at IARC har vurderet PFOA

som carcinogent gruppe 2B (muligvis kræftfremkaldende for mennesker).

Konklusion

ATSDR konkluderer, at de tilgængelige epidemiologiske studier tyder på sammenhænge mel-

lem eksponering for PFAS og adskillige helbredsudfald. Imidlertid er der ikke etableret kausale

sammenhænge for disse udfald.

Her skal kun anføres konklusionerne for PFOS.



Leverpåvirkning.

Stigning i serumenzymer og fald i serumbilirubin, observeret i studier af

PFOS, tyder på leverpåvirkning. Hertil kommer, at resultaterne af epidemiologiske studier

af PFOS tyder på en sammenhæng mellem PFOS eksponering og stigning i serumlipidni-

veauer, især totalkolesterol og LDL-kolesterol.

Kardiovaskulære effekter

Den epidemiologiske evidens tyder på en sammenhæng mellem serum PFOS og gravidi-

tetsudløst forhøjet blodtryk og /eller svangerskabsforgiftning.

Effekter på immunsystemet

Evidensen tyder på en sammenhæng mellem niveauer af PFOS og nedsat antistofrespons

over for vacciner.

Effekter på udviklingen

Evidensen tyder på en sammenhæng mellem serum PFOS og nedsat fødselsvægt; nedsæt-

telsen er under 29 gr per 1ng/ml stigning i serum PFOS.



B. Undersøgelser af danske brandfolk

I det følgende refereres resultater af undersøgelser i den danske kohorte af brandfolk, der er et

samarbejde mellem Kræftens Bekæmpelse og Bispebjerg Hospital.

Steenland K, Winquist A. PFAS and cancer. A scoping review of the epidemiologic evidence. Environ Res

2021;194:110690.

a. Cancer

I sen danske undersøgelse af en kohorte på 9.000 mandlige brandfolk, født i 1927-1996, forløb

undersøgelsesperioden for kræft fra 1968 til og med 2014. Der blev beregnet relative risici ved

brug af tre sammenligningsgrupper: den generelle danske befolkning, en stikprøve af mandlige

lønmodtagere samt mandlige ansatte i Forsvaret. Man fandt, at den samlede forekomst af cancer

ikke var øget i kohorten af brandfolk, men der var en let øget risiko for prostata-, testikel- og

modermærkekræft sammenlignet med den generelle befolkning, hvilket er set i andre undersø-

gelser. Risikoen var imidlertid ikke forøget ved sammenligning med ansatte i forsvaret. Det

anføres i artiklen, at ligheden i cancerprofil for brandfolk og ansatte i forsvaret peger på fælles

ætiologiske faktorer i arbejde eller i livsstil, hvorfor der også bør være fokus på andre faktorer

end brandrøg i kommende undersøgelser.

b. Hjerte-kar-sygdomme

I den danske undersøgelse af en kohorte på11.000 mandlige brandfolk var der i alt 1.839 brand-

folk, der blev behandler for en hjerte-kar-sygdom i perioden 1977 til og med 2014. Sammen-

lignet med andre lønmodtagere var risikoen for alle hjerte-kar-sygdomme samlet let øget. Der

fandtes desuden en lettere øget risiko for angina pectoris, blodprop i hjertet, kronisk iskæmisk

hjertelidelse og atrieflimren/flagren. Det samme risikomønster fandtes ved sammenligning med

em gruppe af ansatte i forsvaret

c. Mortalitet

I den danske undersøgelse af mortalitet indgik 11. 775 nuværende og tidligere mandlige brand-

folksamt to referencegrupper, henholdsvis en gruppe af ansatte i forsvaret og en gruppe af andre

lønmodtagere, i opfølgningsperioden fra 1970 til og med 2914. Med 1.017 observerede døds-

fald var mortaliteten signifikant lavere blandt brandfolkene sammenlignet med begge referen-

cegrupper. Blandt de specifikke dødsårsager var det eneste udfald, der viste en signifikant stig-

ning i den standardiserede mortalitetsrate medfødte misdannelser i kredsløbet.

Med 41 % af al mortalitet hos brandfolk var cancer den ledende dødsårsag. Overordnet var død

af cancer på niveau med død af cancer i begge referencegrupper, Imidlertid blev der observeret

et lille overskud af kræftdødsfald for fuldtids brandmænd med borderline signifikans versus

den militære reference. Død af mavekræft var særligt udtalt blandt fuldtidsansatte. mens der sås

en signifikant stigning i død af prostatacancer hos deltidsansatte. Et lignende mønster sås hos

referencegruppen af lønmodtagere.

Samlet set var der ingen stigning i mortalitetsraten for kardiovaskulære udfald, men mortalite-

ten for alle kardiovaskulære udfald var højere hos fuldtidsansatte end hos deltidsansatte brand-

folk

d. Infertilitet

I undersøgelsen, der er den første af sin art, indgik 4.700 mandlige brandfolk, der var født i

perioden 1964-1992, samt to referencegrupper, henholdsvis ansatte i forsvaret og en gruppe af

Petersen KKU, Pedersen JE, Bonde JP Ebbehøj NE, Hansen J. Long-term follow-up for cancer incidence in a

cohort of Danish firefighters. Occup Environ Med 2018;75(4):263-9.

Pedersen JE, Petersen KU, Ebbehøj NE, Bonde JP, Hansen J. Incidence of cardiovascular disease in a histori-

cal cohort of Danish firefighters. Occup Environ Med 2018;75(5):337-43.

Petersen KU, Pedersen JE, Bonde JP, Ebbehøj NE, Hansen J. Mortality in a cohort of Danish firefighters

1970-2014. Int Arch Occup Environ Health 2018;91:759-66.

andre lønmodtagere. Undersøgerne fandt en klar indikation på en øget risiko for mandlig infer-

tilitet i gruppen af fuldtidsansatte brandfolk sammenlignet med en gruppe andre ansatte. Sam-

menlignet med ansatte i forsvaret var resultaterne mere tvetydige. Der sås ingen øget risiko hos

deltidsansatte eller frivillige brandfolk. Forfatterne anfører, at for brandfolks vedkommende er

der en række potentielle risici for påvirkning af mandlig fertilitet i arbejdsmiljøet. For nuvæ-

rende er den mest plausible mekanisme varmepåvirkning af testiklerne, enten i forbindelse med

brand eller efterfølgende ved brug af sauna i forbindelse med afrensning af kemikalier.

Sundhedsstyrelsens konklusion

Ud fra den nuværende viden om helbredseffekter af PFOS og sygdomsbilledet hos brandfolk

finder styrelsen ikke, at der er grundlag for at undersøge, om der er en sammenhæng mellem

PFOS og sygdomsbilledet hos brandfolk.

Petersen KU, Hansen J, Ebbehøj NE, Bonde JP. Infertility in a cohort of male Danish firefighters: A register-

based study. Am J Epidemiol 2019:188(2):339-46.