SUU, Alm.del - 2020-21 - Endeligt svar på spørgsmål 1273: Spm. om kommentar til præsentation fra Emil Ottesen og Matthias Kalmeyers foretræde om hjemtagelse af phalloplastik til Danmark m.m., til sundhedsministeren

Sundhedsudvalget 2020-21
SUU Alm.del
Offentligt

2018

Sundhedsfaglig hjælp

ved kønsidentitets-

forhold

SUU, Alm.del - 2020-21 - Endeligt svar på spørgsmål 1273: Spm. om kommentar til præsentation fra Emil Ottesen og Matthias Kalmeyers foretræde om hjemtagelse af phalloplastik til Danmark m.m., til sundhedsministeren

Sundhedsfaglig hjælp ved kønsidentitetsforhold

Side 2/29

Sundhedsfaglig hjælp ved kønsidentitetsforhold

Publikationen kan frit refereres

med tydelig kildeangivelse.

Sundhedsstyrelsen

Islands Brygge 67

2300 København S

www.sst.dk

Elektronisk ISBN:

978-87-7014-021-8

Sprog:

Dansk

Version:

2.0

Versionsdato:

16.08.2018

Format:

pdf

Foto:

Andreas Haubjerg

Udgivet af Sundhedsstyrelsen,

August 2018

Sundhedsfaglig hjælp ved kønsidentitetsforhold

Side 3/29

Indholdsfortegnelse

1. Indledning ........................................................................................................................ 5

2. Anvendelsesområde....................................................................................................... 5

3. Generelt ............................................................................................................................ 6

3.1. Respekt og inddragelse ................................................................................................. 6

3.2. Information og samtykke ............................................................................................... 7

4. Faglige rammer ............................................................................................................... 8

4.1. Det multidisciplinære team (MDT)................................................................................. 8

5. Rådgivning og støtte ved kønsidentitetsforhold ...................................................... 10

6. Vurdering før behandling............................................................................................. 10

7. Kønsmodificerende medicinsk behandling hos voksne ......................................... 11

7.1. Krav til udredning ......................................................................................................... 11

7.2. Krav til igangsættelse af behandling ........................................................................... 12

8. Kønsmodificerende kirurgi hos voksne .................................................................... 13

8.1. Kønsmodificerende kirurgi på bryst eller brystkasse .................................................. 14

8.2. Kønsmodificerende kirurgi på kønsorganer ................................................................ 16

9. Behandling hos personer under 18 år ....................................................................... 18

10. Øvrige tilbud ................................................................................................................ 21

11. Rettigheder .................................................................................................................. 21

12. Registrering ................................................................................................................. 22

13. Om kastration .............................................................................................................. 23

13.1. Særlige forhold hvor kastration kræver tilladelse ..................................................... 23

14. Ordliste ......................................................................................................................... 26

15. Referencer ................................................................................................................... 28

Sundhedsfaglig hjælp ved kønsidentitetsforhold

Side 4/29

Forord

Vi udsendte d. 22. september 2017 en helt ny vejledning om sundhedsfaglig hjælp ved

kønsidentitetsforhold, der på en lang række områder betød en ændring af den faglige

tilgang, bl.a. pegede vi på en mere hensigtsmæssig forankring af behandlingsforløbet i

de somatiske specialer, samtidig med at vi understregede vigtigheden af tværfaglige

teams. Vi lavede vi også en række ændringer i vores specialeplaner, og gav bl.a. tilladel-

se til at et nyt center åbnede ved Ålborg Universitetshospital.

I december 2017 vedtog Folketinget en ændring af sundhedslovens § 115 stk. 1 vedr.

kastration, som bl.a. betyder at Sundhedsstyrelsen kun helt undtagelsesvist skal god-

kende kastration. Vi har derfor opdateret vores vejledning, og denne vejledning erstatter

således vejledning nr. 9921 af 22. september 2017 om sundhedsfaglig hjælp ved køns-

identitetsforhold.

Den til enhver tid gældende vejledning kan findes på retsinformatíon.dk ved at søge på

’kønsidentitetsforhold’.

Nærværende vejledning er også udgivet i en engelsk version, som kan findes på

sst.dk/en.

Søren Brostrøm

Direktør

Sundhedsfaglig hjælp ved kønsidentitetsforhold

Side 5/29

1. Indledning

Det enkelte menneskes kønsidentitet kan være forskelligt fra det køn, der konstateres

ved fødslen ud fra de medfødte kønskarakteristika, og fra de samfundsmæssige og kultu-

relle normer forbundet med det fødselstildelte køn.

Uoverensstemmelse mellem kønsidentitet og fødselstildelt køn kan hos den enkelte med-

føre et kønsligt ubehag med ønske om sundhedsfaglig hjælp til behandling, der tilsigter at

stoppe udviklingen af eller ændre eksisterende kønskarakteristika.

Der er sundhedsfaglige opgaver forbundet med at hjælpe og understøtte den enkeltes

kønsidentitet og kønsudtryk, herunder ved rådgivning og afklaring af kønsidentitets-

spørgsmål samt ved afhjælpning af kønsligt ubehag gennem tilbud om behandling. Det

er samtidig en sundhedsfaglig opgave at sikre lighed i sundhed ved at sikre hjælp til ud-

redning og behandling af evt. somatisk eller psykisk lidelse, både generelt i sundheds-

væsenet og specifikt ved kønsmodificerende behandling.

Sigtet med denne vejledning er at sikre høj kvalitet og lige adgang til sundhedsfaglig

hjælp ved kønsidentitetsforhold. Sundhedsfaglig hjælp kan være rådgivning og støttende

samtaler ved afklaring af kønsidentitet samt behandling, der hindrer udvikling af kønska-

rakteristika (stophormoner) eller ændrer disse (kønsmodificerende behandling med hor-

moner eller kirurgi). Psykosocial støtte er desuden en naturlig del af den samlede sund-

hedsfaglige indsats.

Det samlede sundhedsfaglige tilbud skal være helhedsorienteret, sammenhængende og

tværfagligt.

2. Anvendelsesområde

Vejledningen præciserer den omhu og samvittighedsfuldhed, som læger og andet sund-

hedspersonale skal udvise i deres virke ved kønsidentitetsforhold som beskrevet i denne

vejledning (1). Vejledningen fastlægger rammerne for den samlede sundhedsfaglige

indsats samt ansvarsfordelingen imellem de involverede sundhedspersoner (2). Forhold

vedr. Sundhedsstyrelsens specialeplanlægning berøres, men der henvises i den forbin-

delse til de til enhver tid gældende specialevejledninger, der kan findes på Sundhedssty-

relsens hjemmeside (3). Vejledningen præciserer også den lægefaglige udredning og

indstilling, der skal ligge til grund ved Sundhedsstyrelsens behandling af ansøgninger om

kastration efter Sundhedslovens § 116. Denne vejledning omfatter ikke juridisk kønsskif-

te, som er reguleret i lov om Det Centrale Personregister (4). Der henvises til en række

Sundhedsfaglig hjælp ved kønsidentitetsforhold

Side 6/29

øvrige regler og vejledninger, som kan være ændrede efter udstedelsen af denne vejled-

ning, hvorfor disse bør tilgås direkte for afklaring af forhold beskrevet deri.

3. Generelt

Sundhedsfaglig hjælp ved kønsidentitetsforhold er generelt omfattet af sundhedslovens

bestemmelser om regionsrådets ansvar for sundhedsydelser. I det omfang behandlingen,

herunder kirurgi, har som hovedformål at afhjælpe kønsligt ubehag ved uoverensstem-

melse mellem fødselstildelt køn og kønsidentitet, er der ikke i juridisk forstand tale om

kosmetisk behandling, som er defineret som behandling, hvor hovedformålet er at foran-

dre eller forbedre udseendet.

Personer, der søger sundhedsfaglig hjælp ved kønsidentitetsforhold, skal behandles på

lige fod med andre. Det betyder let og lige adgang til sundhedsvæsenet, behandling af

høj kvalitet, sammenhæng mellem ydelserne, valgfrihed, let adgang til information, et

gennemsigtigt sundhedsvæsen og kort ventetid på behandling.

3.1. Respekt og inddragelse

Sundhedspersoner skal være særligt opmærksomme på, at mennesker med uoverens-

stemmelse mellem fødselstildelt køn og kønsidentitet kan være udsat for stigmatisering

både i samfundet og ved kontakter med sundhedsvæsenet. Generelt i sundhedsvæsenet

bør personalet undgå at fokusere på kønsidentitet, når den pågældende søger hjælp og

behandling for andre forhold end kønsligt ubehag. Konkret skal det sundhedsfaglige per-

sonale vise hensyn og forhindre stigmatisering ved at bruge det kaldenavn og stedord,

som personen selv ønsker anvendt, ligesom personens præferencer vedr. betegnelse af

kropsdele m.v. skal respekteres.

I forbindelse med sundhedsfaglig hjælp ved kønsidentitetsforhold skal personalet være

særligt opmærksom på, at hjælpen gives med respekt for den enkeltes situation og præ-

ferencer og på en måde, der ikke stigmatiserer.

De sundhedsfaglige indsatser skal bygge på respekt, lydhørhed, rummelighed og fleksi-

bilitet. Den enkelte skal betragtes som den bedste kilde til forståelse af personens stå-

sted og livssituation. Den sundhedsfaglige indsats skal gives i en ramme og atmosfære,

hvor personen føler sig velkommen. Personalet skal være tilgængeligt, og det skal være

muligt at få hjælp og støtte, når det er relevant.

Det enkelte menneskes værdier og perspektiv skal inddrages, så det samlede behand-

lingstilbud så vidt muligt tilrettelægges efter personens ønsker og forudsætninger. Perso-

Sundhedsfaglig hjælp ved kønsidentitetsforhold

Side 7/29

nen skal sammen med de ansvarlige sundhedspersoner opsætte mål for det samlede

udrednings- og behandlingsforløb, og tilbud bør forklares i et forståeligt, neutralt og re-

spektfuldt sprog.

Kønsmodificerende behandling kan medføre betydelige fysiske og psykiske ændringer

med både positive og negative sociale konsekvenser. Nogle ændringer kan være irrever-

sible. Ved tilbud om kønsmodificerende behandling skal den sundhedsfaglige vurdering

af behandlingsbehov (indikation) inddrage både den enkeltes ønsker og behov samt

potentielle skadevirkninger ved behandlingen. Der skal gives information både om forde-

le og ulemper ved den tilbudte behandling. Herudover skal der gives information om an-

dre behandlingsmuligheder, ligesom der skal tilbydes tid til refleksion.

3.2. Information og samtykke

Ved sundhedsfaglig hjælp til afklaring og udvikling af kønsidentitet samt til afhjælpning af

kønsligt ubehag med stophormoner eller kønsmodificerende behandling, gælder de ge-

nerelle regler om information og samtykke (5). Det følger bl.a. heraf, at en behandling

ikke må indledes eller fortsættes uden, at den pågældende har givet sit informerede sam-

tykke, medmindre andet følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov. Samtyk-

kekravet understreger den enkeltes selvbestemmelsesret, og et samtykke til behandling

er således personens frivillige accept af at ville modtage en bestemt tilbudt behandling.

Samtykket skal være baseret på fyldestgørende information og kræver derfor, at den

enkelte forud for sin stillingtagen har modtaget den nødvendige og tilstrækkelige informa-

tion om behandlingsmuligheder, risici m.v., og er i stand til at overskue konsekvenserne

af sit samtykke. En person kan på ethvert tidspunkt tilbagekalde sit samtykke til behand-

ling. Samtykket skal være givet til en konkret behandling, hvilket indebærer, at det skal

være klart og utvetydigt, hvad samtykket omfatter, både ift. type af behandling, herunder

behandlingsmetode og ift. formålet med behandlingen.

Informeret samtykke er et nødvendigt, men ikke tilstrækkeligt krav ved et sundhedsfagligt

behandlingstilbud. Den læge, der er ansvarlig for behandlingen, har et selvstændigt fag-

ligt ansvar for, at tilbuddet gives på baggrund af en konkret faglig vurdering af bl.a. den

enkeltes behandlingsbehov (indikation), forventet gavn, mulige skadevirkninger og den

aktuelle faglige viden og praksis på området. Lægen skal altid lade den enkeltes ønsker

og præferencer indgå i sin vurdering, men den enkelte har ikke krav på specifikke be-

handlingstilbud, der ikke findes lægefagligt velbegrundede.

Sundhedsfaglig hjælp ved kønsidentitetsforhold

Side 8/29

4. Faglige rammer

For regionale sygehuse og for offentligt finansierede sygehusydelser ved private aktører,

fastsætter Sundhedsstyrelsen kriterier for og godkender varetagelse af specialfunktioner,

som er beskrevet i de til enhver tid gældende specialevejledninger. Generelt udbyder

speciallægepraksis kun offentligt finansierede sygehusydelser, når det specifikt er aftalt

med regionerne.

Autorisationslovens bestemmelser om omhu og samvittighedsfuldhed, som præciseret i

nærværende vejledning, gælder generelt, både for offentligt finansierede sygehusydel-

ser, for sygesikringsfinansierede ydelser og for privatfinansierede ydelser ved speciallæ-

ge, privathospital, klinik m.v.

Behandling med stophormoner og kønsmodificerende behandling skal varetages af

sundhedspersoner med erfaring og særlige kompetencer ift. rådgivning, udredning og

behandling af kønsidentitetsforhold eller under supervision af sundhedspersoner med

disse kompetencer.

Kompetencer ift. både somatiske, psykiske og sociale forhold er vigtige og både sygeple-

jersker, psykologer og speciallæger indenfor somatiske og psykiatriske specialer kan

være relevante at inddrage i et tværfagligt team. Deltagelse af psykologer eller psykiatere

i udredning og behandling betyder ikke, at de mennesker, der søger hjælp, opfattes som

psykisk syge, ligesom deltagelse af læger fra somatiske specialer ikke betyder, at den,

der søger hjælp, opfattes som somatisk syg.

De involverede sundhedspersoner skal have opdateret efteruddannelse i kønsidentitets-

forhold og kønsmodificerende behandling, deltage i løbende sparring med andre sund-

hedspersoner med betydelig erfaring på området, deltage i faglige netværk, konferencer

m.v. på både nationalt og internationalt niveau. Derudover skal de involverede sund-

hedspersoner deltage i kvalitetsudvikling og forskning på området. De involverede sund-

hedspersoner bør desuden løbende udbygge en bredere forståelse af kønsidentitetsfor-

hold gennem bl.a. dialog med brugerrepræsentanter og orientering i den generelle sam-

fundsmæssige debat.

4.1. Det multidisciplinære team (MDT)

Det samlede sundhedsfaglige tilbud skal være helhedsorienteret og sammenhængende,

og forudsætter et stærkt tværfagligt samarbejde. Det tværfaglige team skal have veletab-

lerede rammer for samarbejde, med klar ansvarsfordeling imellem de involverede sund-

hedspersoner og være forankret i et fast multidisciplinært team (MDT) med jævnlige kon-

ferencer.

Sundhedsfaglig hjælp ved kønsidentitetsforhold

Side 9/29

En af speciallægerne i MDT skal have det overordnede ansvar for udrednings- og be-

handlingsforløb, men kan uddelegere dele af forløb til andet sundhedsfagligt personale,

herunder sygeplejersker, psykologer og læger. Den forløbsansvarlige speciallæge skal

sikre, at det samlede udrednings- og behandlingsprogram er helhedsorienteret og sam-

menhængende, at alle nødvendige dele udføres kompetent, og at det samlede forløb

ikke forlænges unødigt.

Den forløbsansvarlige speciallæge skal sikre, at der løbende og ved behov afholdes

MDT-konferencer med deltagelse af de involverede speciallæger og andet personale. I

tilslutning hertil skal der løbende udarbejdes status over udrednings- og behandlingsfor-

løbet. Da den væsentlige del af behandlingsindsatsen anvender somatiske behandlings-

principper, vil det oftest være en speciallæge i pædiatri eller gynækologi og obstetrik, der

varetager forløbsansvaret.

De organisatoriske og fysiske rammer skal understøtte en sammenhængende og hel-

hedsorienteret indsats, der ikke stigmatiserer, f.eks. ved etablering af fysiske eller mur-

stensløse tværfaglige kønsidentitetsklinikker. Med udgangspunkt i ovenstående kan

kønsidentitetskliniker med fordel placeres i tæt relation til de relevante somatiske be-

handlingstilbud.

Ansvarsfordeling og specialkompetencer i teamet skal tilpasses efter indhold og kom-

pleksitet. Ved udredning mhp. kønsmodificerende medicinsk behandling hos voksne og

ved varetagelsen af denne skal teamet indeholde relevante speciallægekompetencer,

herunder speciallæger i gynækologi og obstetrik eller intern medicin: endokrinologi. Det

tværfaglige team skal desuden inddrage relevante kompetencer indenfor vurdering af

psykosociale forhold, herunder psykologer og speciallæger i psykiatri med særlig erfaring

og kompetencer.

Ved varetagelse af kønsmodificerende kirurgisk behandling hos voksne suppleres teamet

med speciallæger i plastikkirurgi med særlige kompetencer samt i gynækologi og obste-

trik m.v.

Ved varetagelse af udredning og behandling af kønsidentitetsforhold hos mennesker

under 18 år skal teamet omfatte relevante speciallægekompetencer indenfor pædiatri

(pædiatrisk endokrinologi, vækst og reproduktion) samt børne- og ungdomspsykiatri, idet

varetagelse af denne målgruppe kræver helt særlige kompetencer og erfaring med børn

og unges vækst og udvikling samt familiemæssige og sociale forhold m.v.

Både det samlede team og de enkelte sundhedspersoner skal opbygge og vedligeholde

særlige kompetencer på området. Ud fra en generel betragtning af områdets kompleksi-

tet og hensynet til faglig robusthed i teamet bør speciallæger, der varetager enten medi-

cinsk eller kirurgisk behandling ved kønsidentitetsforhold, opstarte nye behandlingsforløb

med en hyppighed, der sikrer, at der i gennemsnit ses mere end én enkelt ny patient pr.

måned, hvilket svarer til et niveau på mindst 20 nye forløb om året. Sundhedsstyrelsen vil

følge den faglige udvikling på området mhp., om der kan fastsættes mere præcise krav.

Sundhedsfaglig hjælp ved kønsidentitetsforhold

Side 10/29

For de offentligt finansierede sygehusydelser kan yderligere specifikke kriterier og krav til

varetagelse indgå i Sundhedsstyrelsens sagsbehandling ved specialeplanlægning.

5. Rådgivning og støtte ved køns-

identitetsforhold

Den enkelte kan være uafklaret om egen kønsidentitet og behandlingsønske og derfor

have behov for rådgivning og støtte fra de regionale kønsidentitetsklinikker, før der indle-

des et udrednings- og behandlingsforløb. I denne del af forløbet er det ikke en forudsæt-

ning, at den enkelte ses af en speciallæge, ligesom omfattende udredning af evt. soma-

tisk og psykisk lidelse ikke er relevant. Såfremt afklaringen viser, at den pågældende har

ønske om kønsmodificerende behandling, skal den videre udredning og behandling ikke

forsinkes.

Rådgivning og støtte i den afklarende fase kan gives af både sundhedsfagligt og andet

personale, herunder psykologer, socialrådgivere, læger og sygeplejersker m.v. og bør

varetages af personale, der ikke er direkte involveret i evt. senere beslutningstagen om

behandlingstilbud.

Kønsidentitetsklinikkerne skal tilbyde offentligt tilgængelig og opdateret information om

både medicinske og kirurgiske behandlingsmuligheder ved kønsligt ubehag og om mu-

ligheder for rådgivning om psykosociale aspekter af kønsidentitetsforhold. Klinikkerne

kan med fordel afholde regelmæssige åbne informationsmøder m.v.

6. Vurdering før behandling

Storhormoner og kønsmodificerende behandling er generelt en effektiv behandling af

kønsligt ubehag, som få patienter fortryder. Som ved al behandling kan der være skade-

virkninger. Før lægen kan iværksætte behandling, skal der foreligge en klar sundhedsfag-

lig vurdering og begrundelse (indikation). Derudover skal lægen afklare evt. sundheds-

faglige forbehold ved behandlingen (kontraindikationer), herunder faktorer der kan øge

risikoen ved behandlingen eller gøre, at denne helt må frarådes.

Formålet med udredning er at afklare indikationer og kontraindikationer. Den lægefaglige

vurdering af indikationer, f.eks. karakteren af kønsligt ubehag, skal beskrives i journalen,

ligesom evt. tilstande og lidelser, der kan udgøre kontraindikationer, skal journalføres.

Sundhedsfaglig hjælp ved kønsidentitetsforhold

Side 11/29

Om den pågældende har fået eller ønsker juridisk kønsskifte, er ikke en betingelse for at

tilbyde relevant sundhedsfaglig behandling.

Psykiatrisk udredning er ikke en generel betingelse for sundhedsfaglig behandling ved

kønsidentitetsforhold og skal kun foretages, når det er relevant og ud fra en konkret og

individuel faglig vurdering. Standardiserede testmetoder af både somatiske og psykoso-

ciale forhold kan anvendes ud fra en konkret og individuel vurdering, i det omfang de er

relevante og valide ift. formålet med udredningen, og anvendelsen ikke bidrager til øget

stigmatisering.

7. Kønsmodificerende medicinsk

behandling hos voksne

Ved udredning og kønsmodificerende medicinsk behandling af voksne skal der i det mul-

tidisciplinære team indgå en eller flere speciallæger i gynækologi og obstetrik samt i psy-

kiatri. Afhængigt af lokale forhold kan en speciallæge i intern medicin: endokrinologi er-

statte gynækologens funktion. Disse speciallæger skal have særlig erfaring og kompe-

tencer på området. En af dem skal have det overordnede ansvar for udrednings- og be-

handlingsforløbet, men kan uddelegere dele af forløbet til andet sundhedsfagligt persona-

le, herunder sygeplejersker, psykologer og læger.

7.1. Krav til udredning

Udredningsprogrammet skal omfatte en vurdering af den pågældendes kønsidentitets-

forhold, herunder karakteren af kønsligt ubehag, samt en vurdering af, om der foreligger

somatiske eller psykiske tilstande og lidelser, som kræver behandling forud for kønsmodi-

ficerende behandling eller kan kontraindicere hele eller dele af behandlingen. Indholdet af

udredningsprogrammet tilrettelægges af den forløbsansvarlige speciallæge med ud-

gangspunkt i den enkeltes situation og præferencer under hensyntagen til etableret faglig

praksis, nationale og internationale faglige retningslinjer m.v.

Både den somatiske og den psykosociale del af udredningen skal stå i rimeligt forhold til

formålet med udredningen og det ønskede behandlingsniveau. Kønsmodificerende me-

dicinsk behandling hos voksne med afklaret kønsidentitet og uden kontraindikationer vil

typisk ikke kræve et længere eller omfattende udredningsprogram.

Omfanget af det samlede udredningsprogram og de enkelte dele heraf skal i alle tilfælde

tilpasses den enkeltes situation og præferencer, uden unødvendigt lange og fagligt ube-

grundede forløbstider.

Sundhedsfaglig hjælp ved kønsidentitetsforhold

Side 12/29

7.2. Krav til igangsættelse af behandling

Igangsættelse af kønsmodificerende medicinsk behandling af voksne varetages af tea-

mets speciallæge i gynækologi og obstetrik, alternativt af speciallæge i intern medicin:

endokrinologi. Speciallægen skal sikre følgende:

−

At der er tale om kønsligt ubehag med ønske om kønsmodificerende medicinsk

behandling

At psykosociale forhold og psykosociale konsekvenser af potentielt irreversible

forandringer er afklarede

At kontraindikationer er afklarede, herunder at somatiske eller psykiske lidelser

er afdækket og behandlet i relevant omfang

At den pågældende er velinformeret om forventede effekter og mulige skade-

virkninger ved behandlingen, herunder at forandringerne kan være irreversible,

samt at der kan være varig påvirkning af reproduktion

At der ud fra den enkeltes præferencer tilrettelægges et individuelt tilpasset op-

følgningsprogram med henblik på løbende justering af behandlingen og vurde-

ring af mulige skadevirkninger m.v., herunder i relevant omfang med løbende bil-

leddiagnostiske og parakliniske undersøgelser samt støttende samtaler

−

Igangsættelse af kønsmodificerende medicinsk behandling er i regionalt regi omfattet af

Sundhedsstyrelsens gældende specialeplan. På privatklinik m.v. kan igangsættelse af

medicinsk behandling af voksne varetages under hensyn til autorisationslovens bestem-

melser om omhu og samvittighedsfuldhed som præciseret i nærværende vejledning vedr.

kompetencer, tværfagligt samarbejde, helhedsorienteret vurdering af indikationer og kon-

traindikationer m.v. MDT kan etableres udenfor offentligt sygehus, f.eks. som et fast mur-

stensløst samarbejde mellem speciallæger med relevante kompetencer.

Ud fra det fastlagte opfølgningsprogram kan vedligeholdelsesbehandlingen og kontrol

eller dele af denne – ud fra en konkret og individuel vurdering ved den behandlingsan-

svarlige speciallæge ved MDT – varetages på lokalt sygehus, i speciallægepraksis eller

hos egen læge (’shared care’). Justeringer af behandlinger som f.eks. ændring af dosis

vil som regel kunne varetages decentralt i ’shared care’, men ved behov for ændringer af

det fastlagte behandlings- og opfølgningsprogram skal der henvises til eller konfereres

med speciallæge i MDT.

Der bør generelt udvises forsigtighed og anbefales tid til refleksion, hvis den pågældende

netop er begyndt at udforske sin kønsidentitet, eller hvis det kønslige ubehag er nyopstå-

et, episodisk eller kun i mindre grad påvirker den enkeltes samlede livssituation.

Sundhedsfaglig hjælp ved kønsidentitetsforhold

Side 13/29

I udvalgte tilfælde kan det være nødvendigt at tilbyde kønsmodificerende medicinsk be-

handling uden at alle ovenstående kriterier er opfyldt, f.eks. ved overtagelse af iværksat

behandling fra udlandet eller ved substitution af selvmedicinering. I sådanne tilfælde er

den behandlingsansvarlige speciallæge ansvarlig for vurdering af indikationen og skal

samtidig sørge for, at der sideløbende iværksættes relevant udredning og opfølgning.

Bestående psykisk eller somatisk lidelse er ikke i sig selv en kontraindikation mod køns-

modificerende medicinsk behandling. Afhængigt af lidelsens art og alvorlighed kan der

være behov for behandling af lidelsen enten forud for eller samtidig med iværksættelsen

af kønsmodificerende medicinsk behandling.

Somatiske kontraindikationer og forsigtighedsforhold ved kønsmodificerende medicinsk

behandling med østrogener kan bl.a. være tromboembolisk risiko, cerebrovaskulær syg-

dom inkl. migræne, svær leversygdom, brystkræft m.v. Somatiske kontraindikationer og

forsigtighedsforhold ved kønsmodificerende medicinsk behandling med androgener kan

bl.a. være graviditet, ustabil koronarkarsygdom, hæmatokrit > 50 %, hormonfølsomme

tumorer, meget svær akne m.v. Der er sjældent absolutte kontraindikationer ved køns-

modificerende medicinsk behandling.

Psykiatriske kontraindikationer og forsigtighedsforhold ved både medicinsk og kirurgisk

kønsmodificerende behandling kan f.eks. være visse psykotiske tilstande eller autisme

med særinteresse af relevans for behandlingen.

8. Kønsmodificerende kirurgi hos

voksne

Kønsmodificerende kirurgi hos voksne omfatter indgreb på bryster og brystkasse (’øvre’

kirurgi) samt indgreb på kønsorganer (’nedre’ kirurgi). Der er generelt tale om irreversible

destruktive og konstruktive kirurgiske indgreb på raske organer med betydelige både

positive og negative, fysiske og psykiske forandringer.

Den kønsmodificerende kirurgiske behandling er forbundet med risiko for alvorlige og

varige skadevirkninger, hvorfor kravene til lægens omhu og samvittighedsfuldhed gene-

relt er skærpede, herunder kravene til vurdering af lægefaglige indikationer og kontraindi-

kationer. Varigheden og karakteren af kønsligt ubehag samt resultaterne af tidligere

kønsmodificerende behandling skal således nøje vurderes og sammenholdes med vur-

dering af evt. somatiske og psykiske lidelser og tilstande samt øvrige risikofaktorer, der

kan kontraindicere kirurgi. De kirurgiske indgreb, der tilbydes, herunder deres type, om-

fang, rækkefølge og kombination m.v., skal følge etableret faglig praksis samt nationale

Sundhedsfaglig hjælp ved kønsidentitetsforhold

Side 14/29

og internationale faglige retningslinjer m.v. Ved anvendelse af nye behandlingsprincipper

skal der sikres relevant og systematisk erfaringsopsamling og kvalitetssikring (6).

Ved varetagelse af kønsmodificerende kirurgisk behandling af voksne skal teamet sup-

pleres med mindst en speciallæge i plastikkirurgi med særlig erfaring og kompetencer på

området. Der gælder i øvrigt de samme krav til forløbsansvarlig speciallæge, MDT-

konferencer m.v., som er beskrevet ovenfor vedr. iværksættelse af kønsmodificerende

medicinsk behandling. Øvrige specialer kan inddrages hvor relevant, f.eks. speciallæger i

urologi.

Før iværksættelse af kønsmodificerende kirurgisk behandling skal der foreligge en aktuel

udredning og vurdering som beskrevet i afsnittet om kønsmodificerende medicinsk be-

handling. Udredningen skal i relevant omfang suppleres med fysisk undersøgelse af

bryst og kønsorganer, ligesom relevante fysiske og psykosociale forhold vedr. den på-

gældendes seksualitet og seksualliv skal være afdækket, og evt. fremtidige reproduktive

ønsker skal være drøftet.

Kønsmodificerende kirurgi, der gives som offentligt finansieret sygehusydelse, er omfattet

af Sundhedsstyrelsens gældende specialeplan. Efter vurdering og indstilling fra MDT kan

udvalgte dele af et kirurgisk behandlingsforløb hos voksne varetages på hovedfunktions-

niveau indenfor den til enhver tid gældende specialeplans rammer, f.eks. brystkirurgi og

kastration.

På privathospitaler og -klinikker kan både medicinsk og kirurgisk behandling af voksne for

egenbetaling varetages under hensyn til autorisationslovens bestemmelser om omhu og

samvittighedsfuld som præciseret i nærværende vejledning vedr. kompetencer, tværfag-

ligt samarbejde, helhedsorienteret vurdering af indikationer og kontraindikationer m.v.

8.1. Kønsmodificerende kirurgi på bryst eller brystkasse

Ved kvindeligt fødselstildelt køn omfatter kønsmodificerende kirurgi på bryst eller bryst-

kasse indgreb med fjernelse af bryster (bilateral mastektomi) og tildannelse af nyt bryst-

parti med evt. genplacering af brystvorter.

Ved mandligt fødselstildelt køn omfatter kønsmodificerende kirurgi på bryst eller bryst-

kasse indgreb med brystforstørrelse, herunder indlægning af implantater.

Behandlingerne varetages af speciallæge i plastikkirurgi efter drøftelse og indstilling fra

teamets MDT-konference. Speciallægen skal sikre følgende:

−

At der er tale om kønsligt ubehag med ønske om kønsmodificerende kirurgi på

bryst eller brystkasse

Sundhedsfaglig hjælp ved kønsidentitetsforhold

Side 15/29

−

At psykosociale forhold er afklaret, herunder forhold vedr. seksualitet samt psy-

kosociale konsekvenser af potentielt irreversible forandringer

At varigheden og karakteren af det kønslige ubehag samt resultaterne af tidligere

kønsmodificerende behandling er vurderet i tilstrækkeligt omfang og kan be-

grunde det kirurgiske indgreb

At kontraindikationer og risikofaktorer er afklarede, herunder at somatiske eller

psykiske lidelser er afdækket og behandlet i relevant omfang

At den pågældende er velinformeret om forventede positive effekter samt mulige

skadevirkninger ved behandlingen. Forventede forandringer bør visualiseres

At den pågældende er velinformeret om forhold vedr. forebyggelse og opsporing

af brystkræft

−

Hvor det er relevant, bør reversible og mindre indgribende behandlinger tilbydes før ki-

rurgi. Ligeledes skal der foretages en grundig lægefaglig vurdering af indikationer og

kontraindikationer i de særlige tilfælde, hvor dette princip fraviges.

For personer med mandligt fødselstildelt køn, bør brystforstørrelse med indlægning af

implantater sædvanligvis ikke tilbydes, før der er gennemført minimum 12 sammenhæn-

gende måneders kønsmodificerende behandling med østrogener, da det kirurgiske resul-

tat kan være mindre tilfredsstillende, og da man bør afvente effekt af hormonbehandling

på brystvækst. I mange tilfælde er op til 18-24 sammenhængende måneders østrogen-

behandling at foretrække. Det skal altid bero på en konkret lægefaglig vurdering, hvor

længe effekten af medicinsk behandling skal afventes. Østrogenbehandling kan være

kontraindiceret ved visse tilstande jfr. afsnit 7.2.

På indikationen kønsligt ubehag kan der kun tilbydes brystforstørrelse, så brystet bliver

normalt anatomisk proportionelt til kropsbygningen. Vurderingen foretages af speciallæ-

gen i plastikkirurgi ud fra etableret faglig praksis. Ønske om ikke-anatomisk brystforstør-

relse kan ikke varetages som offentlig finansieret sygehusydelse, og behandlingen vil i

tillæg til nærværende vejledning være omfattet af reglerne om kosmetisk behandling (7).

For personer, der ved fødslen fik tildelt kvindeligt køn, gælder ikke faste krav til forudgå-

ende hormonbehandling, men det kan i udvalgte tilfælde være hensigtsmæssigt at afven-

te effekt af hormonbehandling og evt. styrketræning før tilbud om fjernelse af bryster

(bilateral mastektomi). Da der er tale om irreversible forandringer ved fjernelse af bryster,

bør der generelt udvises tilbageholdenhed ved nyopstået kønsligt ubehag.

Sundhedsfaglig hjælp ved kønsidentitetsforhold

Side 16/29

8.2. Kønsmodificerende kirurgi på kønsorganer

Ved kvindeligt fødselstildelt køn omfatter kønsmodificerende kirurgi på kønsorganer fjer-

nelse af livmoder, æggeleder og æggestokke (hysterektomi og salpingo-ooforektomi),

fjernelse eller tillukning af skeden (vaginektomi eller kolpokleise) samt forlængelse af

urinrør (uretroplastik) og konstruktion af lem (falloplastik eller metoidioplastik).

Ved mandligt fødselstildelt køn omfatter kirurgi på kønsorganer indgreb med fjernelse af

testikler (orkiektomi), penisamputation (penektomi), samt konstruktion af skede, klitoris

og kønslæber (vaginoplastik, kliteroplastik og labiaplastik).

Indgrebene kan i varierende omfang foretages i ét trin eller i serie. Ofte suppleres indgre-

bene af permanent hårfjerning på ydre kønsorganer ved laserepilering, elektrolyse m.v.

Kønsmodificerende kirurgisk behandling på kønsorganer varetages af speciallæge i pla-

stikkirurgi med inddragelse af speciallæge i gynækologi og obstetrik samt øvrige relevan-

te speciallæger. Den kirurgiske behandling sker efter drøftelse og indstilling fra teamets

MDT-konference. Speciallægen skal sikre følgende:

−

At lovens betingelser for kastration er opfyldt, såfremt der tilbydes fjernelse af

æggestokker eller testikler, og at der, hvis relevant, foreligger tilladelse til kastra-

tion jfr. afsnit 13

At der er tale om kønsligt ubehag med ønske om kønsmodificerende kirurgi på

kønsorganer

At psykosociale forhold er afklarede, herunder forhold vedr. seksualitet samt

psykosociale konsekvenser af potentielt irreversible forandringer

At varigheden og karakteren af det kønslige ubehag samt resultaterne af tidligere

kønsmodificerende behandling er vurderet i tilstrækkeligt omfang og kan be-

grunde det kirurgiske indgreb

At kontraindikationer og risikofaktorer er afklarede, herunder at somatiske eller

psykiske lidelser er afdækket og behandlet i relevant omfang

At den pågældende er velinformeret om forventede positive effekter samt om

mulige skadevirkninger ved behandlingen, herunder irreversible ændringer af

forplantningsevnen, forandret seksualfunktion, risiko for utilfredsstillende funktio-

nelt og kosmetisk resultat, risiko for varige gener fra urinveje m.v.

At forventede forandringer er visualiseret med understregning af, at forandrin-

gerne er irreversible

−

Sundhedsfaglig hjælp ved kønsidentitetsforhold

Side 17/29

Før fjernelse af livmoder, æggeleder, æggestokke eller testikler bør der være gennemført

minimum 12 sammenhængende måneders kønsmodificerende hormonbehandling, med

mindre denne er kontraindiceret.

Før fjernelse eller tillukning af skeden (vaginektomi eller kolpokleise) samt forlængelse af

urinrør (uretroplastik) og konstruktion af penis (falloplastik eller metoidioplastik) eller før

penisamputation (penektomi) samt konstruktion af skede, klitoris og kønslæber (vagino-

plastik, kliteroplastik og labiaplastik) bør der foreligge en grundig vurdering af varigheden

og karakteren af det kønslige ubehag. Da indgrebene er destruktive og irreversible af

natur, og der er risiko for utilfredsstillende funktionelt og kosmetisk resultat, bør der gene-

relt være tale om et vedholdende kønsligt ubehag og ønske om kirurgi med afklaret

kønsidentitet i minimum 12 sammenhængende måneder i overensstemmelse med de

kønskarakteristika, der søges opnået med de ønskede kirurgiske indgreb. Der bør dog

ikke stilles særlige krav til den enkeltes udlevede kønsudtryk.

Vedr. den konstruktive kirurgi af neovagina eller neopenis bemærkes, at den acceptere-

de faglige praksis på området er binær, idet sigtet med kirurgi er at skabe enten mandlige

eller kvindelige kønskarakteristika. Rækkefølge og kombination af indgreb skal i øvrigt

foretages med afvejning af hensyn til både den enkeltes præferencer, god faglig praksis

og internationale standarder.

Fjernelse af æggestokke eller testikler forud for eller samtidigt med anden kønsmodifice-

rende kirurgi som beskrevet ovenfor skal altid være fagligt velbegrundet. Omvendt er det

ikke en forudsætning for fjernelse af testikler eller æggestokke, at personen ønsker yder-

ligere kønsmodificerende kirurgisk behandling på kønsorganer.

Fjernelse af livmoder, æggeledere, æggestokke, testikler eller penis på medicinsk indika-

tion, herunder ved forhold afledt af kønsmodificerende behandling som f.eks. celleforan-

dringer af livmoderslimhinden som følge af testosteronbehandling, er ikke omfattet af

reglerne om kastration som led i kønsskifte eller nærværende vejlednings faglige anvis-

ninger.

Såfremt der tidligere på medicinsk indikation er fjernet æggestokke eller testikler, er efter-

følgende kønsmodificerende kirurgisk behandling på kønsorganer ikke omfattet af regler-

ne om godkendelse som beskrevet i afsnit 13.

Sundhedsfaglig hjælp ved kønsidentitetsforhold

Side 18/29

9. Behandling hos personer under

18 år

Den sundhedsfaglige rådgivning, udredning og behandling af kønsidentitetsforhold hos

personer under 18 år kræver helt særlig ekspertise forankret i et fast multidisciplinært

teamsamarbejde, som omfatter både speciallæger i pædiatri med særlig erfaring på om-

rådet og kompetencer i pædiatrisk endokrinologi, vækst og reproduktion samt kønsidenti-

tetsforhold samt speciallæger i børne- og ungdomspsykiatri med særlig erfaring og kom-

petencer indenfor kønsidentitetsforhold hos børn og unge.

Øvrige lægelige specialer og faggrupper, f.eks. psykologer samt speciallæger i gynæko-

logi og obstetrik kan inddrages. Speciallæge i plastikkirurgi med særlige erfaringer og

kompetencer indenfor kønsidentitetsforhold kan inddrages i relevant omfang, f.eks. mhp.

information og planlægning af senere kønsmodificerende kirurgisk behandling.

Den sundhedsfaglige rådgivning, udredning og behandling af kønsidentitetsforhold hos

børn og unge kræver et helt særligt fokus på barnets eller den unges vækst og udvikling

samt familiemæssige og sociale forhold m.v. Tilbuddet skal tilpasses familien og barnet

eller den unges behov og ønsker. Personer under 18 år med ønske om sundhedsfaglig

hjælp ved kønsidentitetsforhold samt deres forældre skal have tilbud om rådgivende og

støttende samtaler, før der eventuelt påbegyndes et behandlingsforløb. Det er væsentligt,

at der sikres en sammenhængende og helhedsorienteret indsats, der løbende tilpasses

barnet eller den unges alder og udvikling.

Opstart af behandling med supprimerende hormonterapi (stophormoner) og af kønsmodi-

ficerende behandling forudsætter en vurdering ved speciallæge. Hvornår den unge kan

indgå i et udrednings- og behandlingsforløb, må bero på en konkret vurdering ved speci-

allægen med drøftelse i MDT. Der er således ikke fastsat en nedre aldersgrænse, men

der bør udvises særlig og skærpet faglig opmærksomhed, jo tidligere behandlingen tilby-

des.

Den forløbsansvarlige speciallæge har det overordnede ansvar for løbende at informere

barnet eller den unge samt dennes forældre, og for at der bliver indhentet samtykke.

Sundhedspersonalet skal være særligt opmærksomt på Sundhedslovens skærpede reg-

ler om information og samtykke, herunder at personer, der er fyldt 15 år, selv kan give

informeret samtykke til behandling (8). I det omfang, der er uenighed mellem forældrene

og den unge, der er fyldt 15 år, og som efter en sundhedsfaglig vurdering forstår konse-

kvenserne af sin stillingtagen, er kompetencen til at samtykke endegyldigt lagt hos den

unge.

Sundhedsfaglig hjælp ved kønsidentitetsforhold

Side 19/29

Den forløbsansvarlige speciallæge skal sikre, at det samlede tilbud er helhedsorienteret

og sammenhængende, og at alle nødvendige dele udføres kompetent.

Udredningsprogrammet skal tage udgangspunkt i et udviklingsperspektiv og skal omfatte

en grundig vurdering af barnet eller den unges udvikling, psykosociale situation og fami-

lieforhold, ligesom forhold vedr. seksualliv og forplantningsevne skal inddrages. Udred-

ningsprogrammet skal også inddrage en grundig vurdering af, om der foreligger somati-

ske eller psykiske tilstande og lidelser, som kræver vurdering og behandling forud for

behandling, eller som kan kontraindicere denne.

Indholdet af det samlede tilbud tilrettelægges af den forløbsansvarlige speciallæge under

hensyntagen til etableret faglig praksis, nationale og internationale faglige retningslinjer

m.v. Der foreligger endnu kun sparsomme erfaringer med behandling af kønsidentitets-

forhold hos børn og unge, hvorfor der stilles særligt skærpede krav til sundhedspersona-

lets omhu og samvittighedsfuldhed, herunder skærpede krav til information og samtykke.

Da der er tale om nye behandlingsprincipper, skal der sikres relevant og systematisk

erfaringsopsamling og kvalitetssikring (9).

Den forløbsansvarlige speciallæge skal sikre, at der løbende og efter behov afholdes

MDT-konferencer med deltagelse af de involverede speciallæger og andet personale, og

at der i tilslutning hertil løbende udarbejdes status over forløbet. Den behandlingsansvar-

lige speciallæge kan – indenfor de generelle rammer og retningslinjer fastsat af MDT –

løbende justere og tilpasse behandlingstilbuddet.

Behandling hos børn og unge omfatter reversible behandlinger som supprimerende hor-

monterapi (’stophormoner’ som f.eks. GnRH-analoger), potentielt irreversible kønsmodifi-

cerende behandlinger med østrogener eller androgener og i sjældne tilfælde irreversibel

brystkirurgi. Før tilbud om behandling skal der være foretaget en grundig vurdering af

psykosociale forhold, og evt. behandlingstilbud bør overvejes i et udviklingsmæssigt per-

spektiv. Behandlingstilbud skal overvejes trinvist, fra reversible til irreversible, og ved

trinskift skal både den unge og forældrene have erkendelse af de fulde effekter af be-

handlingen.

Behandling med stophormoner og kønsmodificerende medicinsk behandling af personer

under 18 år skal varetages af teamets speciallæge i pædiatri med særlig erfaring og

kompetencer indenfor pædiatrisk endokrinologi, vækst og reproduktion. Speciallægen

skal forud for iværksættelse af nye behandlingstilbud sikre, at der er foretaget en aktuel

og grundig faglig vurdering ift. effekten af tidligere behandlinger, indikationer og kontrain-

dikationer. Derudover skal det sikres, at denne status hvor relevant er drøftet ved MDT-

konference. Ud fra det fastlagte behandlings- og opfølgningsprogram kan dele af be-

handlingen som f.eks. hormonindsprøjtninger varetages på lokal pædiatrisk specialafde-

ling i regi af formaliserede samarbejdsaftaler.

Ved supprimerende hormonterapi (stophormoner) og behandling med østrogener eller

androgener skal speciallægen i pædiatri ved iværksættelse af nyt behandlingstilbud sikre,

Sundhedsfaglig hjælp ved kønsidentitetsforhold

Side 20/29

at der foreligger en aktuel vurdering af følgende forhold med proportionalt hensyn til risici

og reversibilitet ved ønsket behandling:

−

At der er tale om vedholdende og betydeligt kønsligt ubehag, som er fremkom-

met eller forværret ved pubertetens begyndelse og ledsaget af ønske om be-

handling

At de psykosociale forhold er afklaret, herunder psykosociale konsekvenser af

behandlingen

At kontraindikationer og risikofaktorer er afklarede, herunder at somatiske eller

psykiske lidelser er afdækkede og behandlet i relevant omfang

At barnet eller den unge samt dennes forældre (værge) er grundigt informerede

om og har samtykket til behandlingen, herunder oplyst om forventede effekter og

mulige skadevirkninger. Det skal særligt understreges, at der er tale om nye be-

handlingsprincipper med begrænsede erfaringer

At der tilbydes rådgivning og støtte til den unges afklaring af egen kønsidentitet

At der tilrettelægges et individuelt tilpasset opfølgningsprogram med henblik på

løbende justering af behandlingen med vurdering af effekter og mulige skade-

virkninger, herunder vurdering af højdevækst, knoglesundhed, relevante løbende

billeddiagnostiske og parakliniske undersøgelser m.v.

−

Supprimerende hormonterapi (stophormoner) kan som udgangspunkt tilbydes ved Tan-

ner stadium 2 eller højere. Kønsmodificerende medicinsk behandling med østrogener

eller androgener kan tilbydes, når effekten af supprimerende hormonterapi er vurderet og

forudsætter en aktuel og grundig faglig og individuel vurdering under hensyntagen til den

enkeltes præferencer og forhold.

Henvisning til epilering jfr. afsnit 10 kan være relevant i nogle tilfælde. I helt særlige til-

fælde, og efter drøftelse ved MDT-konference på baggrund af en aktuel vurdering, kan

der tilbydes henvisning til brystkirurgi. Øvrig kønsmodificerende kirurgi kan ikke tilbydes til

unge under 18 år.

Sundhedsfaglig hjælp ved kønsidentitetsforhold

Side 21/29

10. Øvrige tilbud

Den enkelte kan frit henvende sig til bopælskommunen mhp. en udredningssamtale til

vurdering af tilbud om audiologopædisk specialundervisning til modificering af stemmen

og talen. Bopælskommunen kan ligeledes søges om tilskud til paryk eller anden hoved-

beklædning ved varigt hårtab som følge af kønsmodificerende behandling.

Efter en individuel vurdering med drøftelse ved MDT-konference kan der som led i den

kønsmodificerende behandling i regionalt regi tilbydes øvrig behandling i relevant om-

fang, såfremt betingelser for kønsmodificerende behandling i øvrigt er opfyldt. Ved per-

soner, der ved fødslen fik tildelt mandligt køn, kan der ved utilstrækkelig effekt af audiolo-

gopædisk specialundervisning henvises til oto-rhino-laryngologisk specialafdeling til vur-

dering mhp. stemmebåndsplastik.

Tilsvarende kan der henvises til dermatologisk afdeling eller speciallægepraksis mhp.

epilering ved laser, elektrolyse m.v. i ansigtet. Øvrige indgreb som ansigtskirurgi, strube-

hovedreduktion, fedtsugning m.v. kan kun helt undtagelsesvist tilbydes i regionalt regi og

kun ved betydelige funktionelle og psykologiske gener.

11. Rettigheder

Kønsskifteoperation er undtaget fra reglerne om udvidet frit sygehusvalg (10), hvilket

betyder, at en person, der er fuldt udredt, og som er henvist til kønsmodificerende ’øvre’

eller ’nedre’ kirurgi, ikke kan vælge at blive behandlet på et evt. aftalesygehus, hvis bo-

pælsregionen ikke inden for 30 dage kan tilbyde kønsskifteoperation. I betragtning af, at

kønsligt ubehag kan være forbundet med en betydelig påvirkning af den enkeltes livssi-

tuation, og at den enkelte kan have haft lange udrednings- og behandlingsforløb, bør

kønsmodificerende kirurgi tilbydes indenfor rimelige tidsfrister.

For al udredning og for al øvrig behandling som beskrevet i denne vejledning gælder de

almindelige regler for frit og udvidet frit sygehusvalg og for ret til udredning, hvis det er

fagligt muligt, indenfor 30 dage m.v.

Sundhedsfaglig virksomhed kan indklages til Styrelsen for Patientsikkerhed. Ved sund-

hedsfaglig virksomhed forstås ikke kun behandling og pleje, som udføres af sundheds-

personalet, men også forhold som information og indhentelse af samtykke, udfærdigelse

af lægeerklæringer, journalføring og overtrædelse af reglerne om tavshedspligt. Der kan

kun klages over forhold, der ligger maksimalt fem år tilbage fra den dag, klagen indsen-

des digitalt til Styrelsen for Patientsikkerhed. Dog afkortes klagefristen til kun to år, hvis

Sundhedsfaglig hjælp ved kønsidentitetsforhold

Side 22/29

klager har haft kendskab til, eller burde have haft kendskab til, at der var sket en fejlbe-

handling.

Brud på patientrettigheder kan også indklages til Styrelsen for Patientsikkerhed, f.eks.

hvis man mener, at sygehuset eller regionen har tilsidesat rettigheder vedr. f.eks. frit og

udvidet frit sygehusvalg, udredningsret, oplysningspligt m.v.

Klager over regionens serviceniveau, for eksempel personalets opførsel, arbejdets tilret-

telæggelse, lokaleforhold, mad og rengøring, skal rettes til regionens ledelse.

Ved skade i forbindelse med en behandling eller en undersøgelse kan der søges om

erstatning ved Patienterstatningen.

12. Registrering

Generelt har sundhedsfagligt personale pligt til at dokumentere sundhedsfaglig virksom-

hed, og regioner, kommuner, privatpraktiserende sundhedspersoner og private klinikker

m.v. har pligt til at indberette oplysninger om sundhedsfaglig virksomhed til de centrale

myndigheder.

Sundhedsvæsenets Klassifikations System (SKS) udvikles og vedligeholdes af Sund-

hedsdatastyrelsen og bruges primært inden for sygehusvæsenet, bl.a. i forbindelse med

registrering af sundhedsfaglige ydelser i de patientadministrative systemer og efterføl-

gende indberetning til Landspatientregistret (LPR).

I SKS indgår danske udgaver af internationale klassifikationer, f.eks. baseret på Ver-

denssundhedsorganisationen, WHO’s ICD-10 og operationsklassifikationen, baseret på

den nordiske NCSP. Siden 1. januar 2017 er koder i afsnit DF64 nedlagt i SKS.

Til registrering af kontakter vedr. kønsidentitetsforhold kan kontaktkoden DZ768E1 (kon-

takt pga. transkønnethed) generelt anvendes ved kønsmodificerende udredning og be-

handling – både medicinsk og kirurgisk – hos voksne som beskrevet i denne vejledning,

mens DZ768E2 (kontakt pga. kønsidentitetsforhold i barndommen) tilsvarende kan an-

vendes ved udredning og behandling hos personer under 18 år.

Ved kodning af behandling bør disse kontaktårsager suppleres med relevante behand-

lings- og ydelseskoder, som f.eks. BBHG0 (behandling med kvindeligt kønshormon),

BBHG1 (behandling med mandligt kønshormon), BBHF5 (behandling med hypotha-

lamushormoner og -analoger), KLEE40 (konstruktion af vagina) m.v. Tilstande eller lidel-

ser, der er bestående, eller som erkendes i forløbet, skal i relevant omfang kodes som

bidiagnoser efter generelle principper for dokumentation.

Sundhedsfaglig hjælp ved kønsidentitetsforhold

Side 23/29

13. Om kastration

Efter gældende regler (11) kan en person blive kastreret som led i kønsskifte, hvis perso-

nen er transkønnet, har et vedholdende ønske om kastration og kan overskue konse-

kvenserne heraf.

Ved kastration forstås et indgreb, hvorved kønskirtlerne (testikler eller æggestokke) fjer-

nes, eller behandlinger, hvorved de varigt sættes ud af funktion. Kastration som led i

kønsskifte forstås som indgreb, hvor testikler eller æggestokke fjernes uden anden læge-

faglig indikation end kønsligt ubehag med ønske om kønsmodificerende behandling.

Kastration kræver som udgangspunkt ikke Sundhedsstyrelsens godkendelse. Det er

således en klinisk beslutning, der træffes af den ansvarlige speciallæge, med inddragelse

af patienten, og efter relevant drøftelse på teamets MDT-konference, se også afsnit 8.2.

Kastration af personer under 18 år er ikke tilladt.

13.1. Særlige forhold hvor kastration kræver tilladelse

I helt særlige tilfælde, som beskrevet i sundhedslovens §§ 110 og 111 skal personen,

eller dennes værge, søge om Sundhedsstyrelsens tilladelse til, at kastration kan udføres

som led i kønsskifte. Det gælder bl.a., hvor personen pga. sindssygdom, hæmmet psy-

kisk udvikling, alvorligt svækket helbred eller af anden grund varigt eller for længere tid er

ude af stand til at forstå betydningen af indgrebet, eller hvor det pga. personens sinds-

sygdom, hæmmede psykiske udvikling, eller øvrige sjælelige tilstand, herunder svag

begavelse, er betænkeligt, at denne på egen hånd anmoder om kastration.

Reglerne har specifikke krav til ansøgningens udformning samt krav til lægelig vejledning

om indgrebets beskaffenhed og direkte følger og om den risiko, der må antages at være

forbundet med indgrebet. Det fremgår desuden af reglerne, at Sundhedsstyrelsen ikke

må tillade kastration af personer under 18 år, ligesom der er særlige regler for værgemål

hos voksne inhabile.

Den person, som ønsker kastration som led i kønsskifte, eller dennes værge, skal sende

en ansøgning til Sundhedsstyrelsen.

Ansøgningen skal være dateret, underskrevet og indeholde følgende oplysninger:

−

Ansøgerens navn, bopælsadresse og CPR-nummer

Sundhedsfaglig hjælp ved kønsidentitetsforhold

Side 24/29

−

Hvilke kønskirtler der ønskes fjernet, hvor længe ønsket om kastration har be-

stået samt begrundelser for ønsket om kastration ud fra den enkeltes situation

og kønsidentitetsforhold

Hvem der har varetaget hidtidig udredning og kønsmodificerende behandling

Tilladelse til at Sundhedsstyrelsen kan indhente udtalelse fra speciallæger ved

det MDT, hvor udredning og kønsmodificerende behandling er varetaget samt –

hvis relevant – tilladelse til at indhente udtalelse fra Retslægerådet.

−

Sundhedsstyrelsen indhenter herefter en erklæring fra speciallæge i psykiatri ved det

MDT, hvor ansøger har været i udredning og behandling. Såfremt ansøger ikke har væ-

ret udredt eller behandlet i Danmark, rådgiver Sundhedsstyrelsen ansøgeren om at blive

henvist til kønsidentitetsklinik ved offentligt sygehus nærmest ansøgers bopæl. Resulta-

ter af udenlandske udredningsforløb kan ud fra en konkret vurdering ved speciallæge i

psykiatri ved MDT erstatte hele eller dele af udredningen.

Hvis Sundhedsstyrelsen vurderer, at ansøgeren opfylder betingelserne, sender Sund-

hedsstyrelsen en tilladelse til kastration til ansøger og meddeler samtidig tilladelsen til

den kønsidentitetsklinik, som har udarbejdet erklæringen.

Hvis erklæringen giver Sundhedsstyrelsen anledning til tvivl om grundlaget for at give

tilladelse, kan styrelsen indhente en udtalelse fra Retslægerådet. Vurderer Sundhedssty-

relsen, at betingelserne ikke er opfyldt, partshøres ansøgeren, inden styrelsen træffer

endelig afgørelse.

Erklæringen skal være udfærdiget eller godkendt af den ansvarlige speciallæge i psykiatri

og indeholde følgende:

−

En redegørelse for det samlede udredningsforløb, herunder væsentlige forhold i sy-

gehistorien og væsentlige resultater af undersøgelser og vurderinger

En beskrivelse af den kønsmodificerende behandling ansøger har modtaget, herun-

der type, varighed og resultat

En vurdering af varighed og omfang af kønsligt ubehag og ønske om kastration

En beskrivelse af den lægelige vejledning, der er givet vedr. kastrationsindgrebets

beskaffenhed og direkte følger og om den risiko, der må antages at være forbundet

med indgrebet

En vurdering af ansøgers habilitet, herunder om ansøger vurderes at kunne overskue

konsekvenserne heraf, herunder særligt en vurdering af sindssygdom, hæmmet psy-

kisk udvikling og øvrige sjælelige forhold hos personen, som kan være relevante for

Sundhedsstyrelsens vurdering jfr. reglerne i sundhedslovens §§ 110 og 111

−

Sundhedsfaglig hjælp ved kønsidentitetsforhold

Side 25/29

−

Øvrige sundhedsfaglige forhold, der vurderes relevante for Sundhedsstyrelsens be-

handling af ansøgningen.

Erklæringen skal indeholde et resume og en samlet konklusion på udredningsforløbet

med angivelse af, om der er forhold, som ud fra en faglig vurdering taler afgørende imod

ansøgeres ønske om kastration som led i kønsskifte.

Ved modtagelse af ansøgninger om tilladelse til kastration som led i kønsskifte vil Sund-

hedsstyrelsen senest 8 kalenderdage efter modtagelsen tilsende ansøger kvittering og

evt. information om manglende formelle forhold ved ansøgning. Når der er modtaget en

fyldestgørende ansøgning, vil Sundhedsstyrelsen senest 8 kalenderdage efter modtagel-

sen indhente en erklæring fra den kønsidentitetsklinik, hvor ansøgeren har været i et

udredningsforløb. Sædvanligvis skal klinikken fremsende erklæring senest 30 kalender-

dage fra modtagelsen af styrelsens henvendelse. Ved modtagelsen af fyldestgørende

erklæring fra kønsidentitetsklinik vil Sundhedsstyrelsen fremsende tilladelse til kastration

til ansøger senest 30 kalenderdage fra modtagelsen af erklæringen. Ved behov for ind-

hentelse af udtalelse fra Retslægerådet vil styrelsens sagsbehandlingstid være stillet i

bero indtil modtagelse af rådets udtalelse.

Sundhedsstyrelsens afgørelser efter sundhedslovens §§ 115 og 116 kan indklages for

Sundheds- og Ældreministeriet, som dog ikke kan tage stilling til Sundhedsstyrelsens

faglige skøn.

Sundhedsfaglig hjælp ved kønsidentitetsforhold

Side 26/29

14. Ordliste

Behandling

En sundhedsfaglig indsats der sigter på at påvirke fysiske eller psykiske processer, til-

stande og forhold i en bestemt retning.

Fødselstildelt køn

Det køn, der konstateres ved fødslen, og dermed tildeles det nyfødte barn.

Indikation

En lægefaglig vurdering af behandlingsbehov og begrundelse for et konkret behandlings-

tilbud.

Juridisk kønsskifte

Ændring af kønsbetegnelse, personnummer og evt. fornavn i CPR – Det Centrale Per-

sonregister.

Kastration

Kirurgisk fjernelse af æggestokke eller testikel, eller anden varig reduktion af disses funk-

tion.

Kontraindikation

Sundhedsfagligt forbehold ved behandling. Tilstand eller faktor som øger risikoen ved at

udføre en bestemt behandling. En absolut kontraindikation er en tilstand, som forbyder

anvendelsen af behandlingen i det hele taget.

Kønsligt ubehag

En tilstand af ubehag som følge af uoverensstemmelse mellem fødselstildelt køn og

kønsidentitet.

Kønshormoner

Steroidhormoner af typerne androgener, østrogener eller progesteron. Produceres natur-

ligt i kroppen af kønskirtlerne (æggestok eller testikler) samt i mindre omfang i binyrerne

samt i fedt- og levervæv. Kan tilføres kroppen som syntetisk fremstillede lægemidler.

Kønsidentitet

Den enkelte persons indre og individuelle oplevelse af sit køn.

Kønskarakteristika

De legemlige egenskaber der kendetegner og differentierer kønnet, herunder de primære

kønskarakterer som typen af indre og ydre kønsorganer der kan konstateres ved fødslen

eller de sekundære kønskarakterer som skægvækst, brystudvikling m.v., der kan udvikle

sig ved puberteten.

Sundhedsfaglig hjælp ved kønsidentitetsforhold

Side 27/29

Kønsmodificerende behandling

Medicinsk eller kirurgisk behandling der har til formål at ændre kønskarakteristika og

understøtte den enkeltes kønsidentitet.

Kønsskifteoperation

Kønsmodificerende kirurgisk behandling.

Kønsudtryk

Måden at udtrykke sit køn, f.eks. ved valg af tøj, frisure, makeup, aktiviteter, bevægelser,

tale, social omgang m.v.

Kønsuoverensstemmelse

Uoverensstemmelse mellem fødselstildelt køn og kønsidentitet (engelsk: Gender incon-

gruence)

Observation

En sundhedsfaglig indsats, hvor en spontan udvikling eller effekt af iværksat behandling

overvåges og afventes.

Informeret samtykke

En habil persons frivillige accept af tilbudt sundhedsfaglig indsats på baggrund af infor-

mation om denne fra den ansvarlige sundhedsperson.

Seksualitet

En integreret del af et hvert menneskes personlighed. Seksualiteten er et basalt behov

og et aspekt af det at være menneske, som ikke kan adskilles fra andre aspekter af livet.

Seksualitet skal ikke forveksles med seksuel orientering eller seksuel praktik.

Stophormoner

Lægemidler der hæmmer den enkeltes egen produktion af kønshormoner eller virkningen

af disse. Kaldes også hormonblokkere, supprimerende hormonbehandling m.v. GnRH-

analoger er én type syntetisk fremstillet stophormon.

Sundhedsfaglig hjælp

Rådgivning, støtte, udredning, observation, behandling, opfølgning, rehabilitering m.v.,

der ydes af sundhedspersoner og af sundhedsvæsenet.

Sundhedsperson

En person med sundhedsfaglig uddannelse, der er autoriseret af de centrale myndighe-

der.

Udredning

En sundhedsfaglig indsats, hvor den enkeltes forhold afdækkes systematisk, herunder

både fysiske, psykiske og sociale forhold.

Sundhedsfaglig hjælp ved kønsidentitetsforhold

Side 28/29

15. Referencer

1) Lovbekendtgørelse nr.990 af 18. august 2017. Bekendtgørelse af lov om autorisation

af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven). Jfr. § 17.

2) Lovbekendtgørelse nr. 191 af 28. februar 2018. Bekendtgørelse af sundhedsloven

(sundhedsloven). Jfr. § 214.

3) Sundhedslovens §§ 207-209, se også: Vejledning nr. 9053 af 27. januar 2014 om

udmøntning af sundhedslovens § 208 om specialeplanlægning.

4) Lovbekendtgørelse nr. 646 af 2. juni 2017. Bekendtgørelse af lov om Det Centrale

Personregister.

5) Sundhedslovens kapitel 5, jfr. bekendtgørelse nr. 665 af 14. september 1998 om in-

formation og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. samt vejledning

nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af hel-

bredsoplysninger mv.

6) Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 11052 af 2. juli 1999 vedr. indførelse af nye be-

handlinger i sundhedsvæsenet.

7) Bekendtgørelse nr. 834 af 27. juni 2014. Bekendtgørelse om kosmetisk behandling.

8) Sundhedslovens § 17.

9) Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 11052 af 2. juli 1999 vedr. indførelse af nye be-

handlinger i sundhedsvæsenet.

10) Sundhedslovens §§ 82b og 87, se også § 21 i Bekendtgørelse nr. 293 af 27. marts

2017. Bekendtgørelse om ret til sygehusbehandling m.v.

11) Sundhedslovens kapitel 33, se også: Bekendtgørelse nr. 957 af 28. august 2014.

Bekendtgørelse om sterilisation og kastration.

Sundhedsfaglig hjælp ved kønsidentitetsforhold

Side 29/29

Sundhedsstyrelsen

Islands Brygge 67

2300 København S