SUU, Alm.del - 2020-21 - Endeligt svar på spørgsmål 1014: Spm. om kommentar til rapporten SURVIVE – Lad de døde gavne de levende med særlig hovedvægt på rapportens fund, og om rapportens fund og konklusioner giver anledning til initiativer, der tænkes ind i den kommende 10-årsplan for psykiatrien, til sundhedsministeren

Sundhedsudvalget 2020-21
SUU Alm.del
Offentligt

Sundheds- og Ældreudvalget 2019-20

SUU Alm.del - endeligt svar på spørgsmål 154

Offentligt

Holbergsgade 6

DK-1057 København K

T +45 7226 9000

F +45 7226 9001

M [email protected]

W sum.dk

Folketingets Sundheds- og Ældreudvalg

Dato: 19-12-2019

Enhed: Sundhedsjura

Sagsbeh.: DEPFRE

Sagsnr.: 1909661

Dok. nr.: 1049621

Folketingets Sundheds- og Ældreudvalg har den 31. oktober 2019 stillet følgende

spørgsmål nr. 154 (Alm. del) til sundheds- og ældreministeren, som hermed besvares

endeligt. Spørgsmålet er stillet efter ønske fra Trine Torp (SF).

Spørgsmål nr. 154:

”Vil i istere i forlæ gelse af statusrapporten

fra Surviveprojektet (journalnummer

7-604-10-11-5-KAD) svare på, om ministeren vil bede Styrelsen for Patientsikkerhed

have større fokus på mulige risici ved brug af polyfarmaci og dermed brugen af flere

forskellige antidepressiva og antipsykotika

–

ikke mindst blandt borgere med dobbelt-

diagnoser - når Surviveprojektet bl.a. på side 6 anfører at

”Forekomsten

af mere end

et medikament i kroppen på dødstidspunktet, der potentielt kan udgøre en farlig

cocktail på grund af interaktionen mellem lægemidlerne og forklare en andel af døds-

falde e.”

Svar:

Sundheds- og Ældreministeriet har til brug for besvarelse af spørgsmålet indhentet

bidrag fra Styrelsen for Patientsikkerhed og Sundhedsstyrelsen.

./.

Som det fremgår af vedlagte bidrag med bilag fra Styrelsen for Patientsikkerhed, har

styrelsen siden 2008 haft øget fokus på borgere med psykiske lidelser og sammen-

hængen mellem medicinering og dødsfald, blandt andet ved at øge opmærksomhe-

den på pligten til at indberette uventede dødsfald til politiet og gennem en række læ-

ringsinitiativer, herunder WHO-projektet

”Medici ude skade”, so også har fokus

på polyfarmaci.

Som det ligeledes fremgår af bidraget, har Styrelsen for Patientsikkerhed desuden fo-

kus på området via styrelsens ordinationsovervågningsprogram og i styrelsens organi-

sations- og individtilsyn. Sundhedspersoners brug af polyfarmaci og eventuelle pati-

entsikkerhedsmæssige komplikationer i forbindelse hermed er omfattet af kravet i

autorisationslovens § 17, hvorefter en autoriseret sundhedsperson under udøvelsen

af sin virksomhed er forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed.

./.

Som det fremgår af Sundhedsstyrelsens bidrag, har styrelsen udstedt en række fag-

lige vejledninger om anvendelsen af antipsykotisk medicin, som præciserer hvorledes

anvendelsen af antipsykotika bør finde sted. Disse vejledninger indgår blandt andet i

vurderingen af, om der er udvist omhu og samvittighedsfuldhed, jf. autorisationslo-

vens § 17.

Med venlig hilsen

Magnus Heunicke

Frederik Rechenback Enelund

SUU, Alm.del - 2020-21 - Endeligt svar på spørgsmål 1014: Spm. om kommentar til rapporten SURVIVE – Lad de døde gavne de levende med særlig hovedvægt på rapportens fund, og om rapportens fund og konklusioner giver anledning til initiativer, der tænkes ind i den kommende 10-årsplan for psykiatrien, til sundhedsministeren

Sundheds- og Ældreudvalget 2019-20

SUU Alm.del - endeligt svar på spørgsmål 154

Offentligt

Dato 03-12-2019

Sagsnr. 05-0104-1

/SOTC/

+45 9359 6616

Sundhedsstyrelsens bidrag til besvarelse af SUU almindelig del – spørgsmål

154

Sundhedsstyrelsen er ved mail den 12. november 2019 af Sundheds- og Ældreministeriet ble-

vet anmodet om, at bidrage til besvarelse SUU spørgsmål nr. 154 (alm. del).

Spørgsmålet lyder:

Vil ministeren i forlængelse af statusrapporten fra Surviveprojektet (journalnummer 7-604-

10-11-5-KAD) svare på, om ministeren vil bede Styrelsen for Patientsikkerhed have større fo-

kus på mulige risici ved brug af polyfarmaci og dermed brugen af flere forskellige antidepres-

siva og antipsykotika - ikke mindst blandt borgere med dobbeltdiagnoser - når Surviveprojek-

tet bl.a. på side 6 anfører at ”Forekomsten af mere end et medikament i kroppen på dødstids-

punktet, der potentielt kan udgøre en farlig cocktail på grund af interaktionen mellem

lægemidlerne og forklare en andel af dødsfaldene.”?

Sundhedsstyrelsen er blevet anmodet om at bidrage til besvarelse af ovenstående spørgsmål,

da brug af antipsykotika hhv. antidepressiv medicin til personer over 18 år med psykiske li-

delser er omfattet af Sundhedsstyrelsens vejledninger.

Sundhedsstyrelsens bidrag:

Visse lægemidler og herunder antidepressive, antipsykotiske samt lægemidler anvendt i mis-

brugsbehandling er forbundet med risiko for hjertepåvirkning (risiko for proarytmi). Hertil

kommer at misbrugsstoffer, som fx kokain har kendt risiko for proarytmi. Risikoen for hjer-

tepåvirkning kan for visse lægemidler stige ved øgning af dosis af det pågældende lægemiddel.

Risikoen for hjertepåvirkning øges ved samtidig brug af flere lægemidler med kendt proaryt-

misk effekt. Lægemiddelinduceret hjertepåvirkning/proarytmi kan føre til død. Som påpeget og

dokumenteret i ”Survive – lad de døde gavne de levende”, da fandt man i 63% af de dødtil-

fælde som skyldes medicinforgiftning, at kombinationen af antidepressiva og antipsykotika

kunne tilskrives forgiftningen

Sundhedsstyrelsen udarbejder vejledninger, som præciserer, hvad det vil sige, at udvise omhu

og samvittighedsfuldhed i en given behandlingssituation. Disse vejledninger er tilgængelige via

retsinformation. Sundhedsstyrelsen vælger bl.a. at udarbejde vejledninger på områder, hvor der

ses en risiko for patientsikkerheden. Dette gælder f.eks. for Vejledning om behandling med an-

tipsykotiske lægemidler til personer over 18 år med psykotiske lidelser (VEJ nr. 9276 af

06/05/2014)

,Vejledning om behandling af voksne med antidepressive lægemidler (VEJ nr.

SURVIVE - LAD DE DØDE GAVNE DE LEVENDE

https://www.retsinformation.dk/pdfPrint.aspx?id=163024

C:\Users\sotc\AppData\Local\Microsoft\Windows\INetCache\Content.Outlook\9JJ8O3Z6\SUU.154_kamg.docx

9899 af 11/11/2014)

samt Vejledning til læger, der behandler opioidafhængige patienter med

substitutionsmedicin (VEJ nr 10375 af 28/12/2016)

. Sundhedsstyrelsens vejledninger på rets-

information, er ikke udredning- eller behandlingsvejledninger og beskriver ikke alle forhold,

som kan opleves i forbindelse med behandlinger i hverdagen. Det er derfor altid vigtigt, at der

foretages en konkret vurdering i forbindelse med en behandling. Vurderingen skal journalfø-

res.

I Vejledning om behandling med antipsykotiske lægemidler til personer over 18 år med psy-

kotiske lidelser (VEJ nr. 9276 af 06/05/2014) præciseres hvorledes anvendelsen af antipsyko-

tika bør finde sted, herunder samtidig anvendelse af flere antipsykotika, og udvalgte kombina-

tioner med andre psykofarmaka og smertestillende medicin, herunder medicin som benzodia-

zepiner, centralstimulerende lægemidler og opioider, der også anvendes i behandling af mis-

brugsproblematikker. Det er speciallæger i psykiatri, der vurderer om en person over 18 år har

behov for længerevarende behandling med antipsykotiske lægemidler. Den alment praktise-

rende læge kan overtage den fortsatte medikamentelle behandling (vedligeholdelsesbehandlin-

gen), hvis dette sker efter konkret aftale og i samarbejde med speciallægen i psykiatri.

Det fremgår af vejledningen, at lægens valg af præparat og dosis skal ske ud fra ønsket om, at

opnå maksimal effekt og undgå bivirkninger og komplikationer. Lægens valg af behandling

skal fremgå af den behandlingsplan, der skal opstilles, og som skal fremgå af patientens jour-

nal samt epikrisen. Overordnet gælder at behandling med antipsykotika i udgangspunktet ikke

må overstige de doser som er angivet i lægemidlernes produktresumer. Enkelte patienter kan

efter en konkret lægefaglig vurdering have behov for at blive behandlet med højere doser. For

visse antipsykotika gælder, at risikoen for hjertepåvirkning (risiko for proarytmi) stiger ved øg-

ning af dosis af det pågældende antipsykotika.

Specifikt fastslår Vejledning om behandling med antipsykotiske lægemidler til personer over

18 år med psykotiske lidelser (VEJ nr. 9276 af 06/05/2014), og herunder i relation til polyfar-

maci at:



Der er ikke evidens for, at samtidig behandling med flere antipsykotiske lægemidler

(polyfarmaci) medfører bedre effekt. Derimod ser det ud til, at polyfarmaci medfører

flere bivirkninger. Monoterapi med det antipsykotiske lægemiddel clozapin skal, hvis

ikke der er kontraindikationer, altid forsøges inden polyfarmaci. Samtidig behandling

med flere antipsykotiske lægemidler kan i enkelte og konkrete tilfælde være relevant i

behandling af patienter, som ikke tåler clozapin, hvor clozapin ikke har haft den øn-

skede effekt, eller hvor der har været uacceptable bivirkninger til den hidtidige behand-

ling.

Samtidig behandling med antipsykotiske lægemidler og benzodiazepiner ud over den

akutte fase (1-2 uger) skal undgås, da behandlingen medfører øget risiko for død. Samti-

dig behandling med centralstimulerende lægemidler og antipsykotiske lægemidler skal

undgås til behandling af patienter, der på trods af behandling med antipsykotiske læge-

midler, fortsat har produktive psykotiske symptomer.

Opioidmisbrugere i substitutionsbehandling, der samtidig er i behandling med antipsy-

kotiske lægemidler, skal som udgangspunkt behandles med buprenophin. Samtidig be-



https://www.retsinformation.dk/pdfPrint.aspx?id=165423

https://www.retsinformation.dk/pdfPrint.aspx?id=186187

handling med antipsykotiske lægemidler og metadon skal undgås, da der er øget risiko

for udvikling af alvorlige hjerte overledningsforstyrrelser. Misbrugsbehandling og her-

under anvendelse af buprenophin og metadon skal ikke nødvendigvis ske i psykiatrisk

speciallægeregi.

Sundhedsstyrelsens Vejledning om behandling af voksne med antidepressive lægemidler (VEJ

nr. 9899 af 11/11/2014) præciserer kravene til den omhu og samvittighedsfuldhed en læge skal

udvise, når voksne med psykiske lidelser bliver behandlet med antidepressive lægemidler.

Specifikt fastslår Vejledning om behandling af voksne med antidepressive lægemidler (VEJ

nr. 9899 af 11/11/2014) at:



Nogle antidepressive lægemidler kan medføre hjertepåvirkning (risiko for proarytmi).

Inden start af behandling med disse antidepressive lægemidler skal lægen derfor vur-

dere patientens kardiale risikoprofil og sikre, at der foreligger et aktuelt EKG. Ved

mistænkt eller påvist hjertesygdom anbefales behandlingen at foregå i samråd med en

speciallæge i kardiologi.

I relation to kombinationsbehandling er det en opgave for speciallæger i psykiatri, at

starte behandling med lithium eller antipsykotika hos patienter, der allerede er i be-

handling med antidepressive lægemidler. I stabile forløb og efter konkret aftale kan

patienterne overgå til behandling hos patientens alment praktiserende læge.



Sundhedsstyrelsens Vejledning til læger, der behandler opioidafhængige patienter med substi-

tutionsmedicin (VEJ nr 10375 af 28/12/2016) præciserer kravene til den omhu og samvittig-

hedsfuldhed en læge skal udvise ved behandling af opioidafhængige patienter med substitu-

tionsmedicin. Herunder omtaler vejledningen, hvorledes psykiatrisk komorbiditet bør håndte-

res.



Vejledningen præciserer at der altid bør henvises til speciallæge i psykiatri ved mistanke

om eller påvisning af:

Psykoser, affektive lidelser af sværere karakter

Alvorlige selvmordsforsøg

Alvorligere diagnostisk uafklarede psykiske tilstande, herunder hyperkinetisk

forstyrrelse/ADHD

Svært behandlelige og komplicerede tilstande i øvrigt

Vejledningen foreskriver at indikation for behandling med antipsykotika i mere end 2-

3 uger er en psykiatrisk speciallægeopgave, og speciallæger i psykiatri skal varetage

den fortsatte behandling eller vejlede dem, som forestår den videre behandling lokalt

I relation til valg af substitutionspræparat anfører vejledningen, at ved valg af præparat

er beslutningskompetencen lægens – med patientens accept. Det er, som i al anden

læge-patientbehandling, vigtigt, at patienten informeres og inddrages i beslutningen

om valg af substitutionspræparat. Patientens præference bør derfor tillægges værdi ved

valg af behandlingen. Men lægen skal i kraft i sin faglighed også lægge andre forhold

til grund for sine beslutninger, blandt andet viden om et præparats toxicitet, interaktion



med andre farmaka, patientens funktionsniveau og reaktion på behandlingen samt en

række andre forhold.



Vejledningen i talesætter specifikt den proarytmiske effekt af metadon

I lighed med Vejledning om behandling med antipsykotiske lægemidler til personer

over 18 år med psykotiske lidelser (VEJ nr. 9276 af 06/05/2014) påpeger vejledningen

at samtidig behandling med antipsykotika skal undgås grundet risiko for proarytmi.

Samme overvejelser skal foretages ved samtidig behandling med andre lægemidler,

der har proarytmisk effekt eller kan udløse hypokaliæmi. Desuden har kokain også

proarytmisk effekt. Patienter i substitutionsbehandling, der samtidig er i behandling

med antipsykotika, skal som udgangspunkt behandles med buprenophin

Vejledningen foreskriver endvidere i hvilke tilfælde, der bør optages EKG forud op-

start af metadon med henblik på at afklare patientens kardielle profil.



Det er Sundhedsstyrelsens vurdering, at de eksisterende vejledninger i væsentlig omfang

adresserer patientsikkerhedsmæssige forhold knyttet til anvendelsen af psykofarmaka – risiko

for hjertepåvirkning ved visse lægemidler samt polyfarmaci med psykofarmaka og smertestil-

lende, herunder lægemidler, der kan anvendes i behandling af misbrugsproblematikker. Det

skal pointeres, at de to omtalte vejledninger Vejledning om behandling med antipsykotiske

lægemidler til personer over 18 år med psykotiske lidelser (VEJ nr. 9276 af 06/05/2014) hen-

holdsvis Vejledning om behandling af voksne med antidepressive lægemidler (VEJ nr. 9899

af 11/11/2014) adresserer anvendelse af antidepressive henholdsvis antipsykotiske lægemidler

i relation til specifikke psykiske lidelser og omtaler udvalgte lægemiddelgrupper og udvalgte

lægemidler. Derudover adresserer vejledningen om antipsykotika lægemidler anvendt i mis-

brugsbehandling (buprenophin og metadon). Vejledningerne adresserer således ikke lægemid-

delbehandling i relation til personer med dobbeltdiagnoser endsige misbrugsproblematikker i

relation til psykiatriske lidelser. Vejledning til læger, der behandler opioidafhængige patienter

med substitutionsmedicin (VEJ nr 10375 af 28/12/2016) påpeger gennemgående og eksplicit

udfordringer koblet til anvendelse af substitionslægemidler med kendt proarytmisk effekt og

herunder samtidig anvendelse af antipsykotika.

Det er Sundhedsstyrelsen vurdering, at de omtalte vejledninger tydeligt påpeger de risici der

er forbundet med behandling med psykofarmaka samt sætter tydelige rammer for behandling

med mere end et præparat herunder at en sådan behandling bør forestås af speciallæger i psy-

kiatri.

Søren Troels Christensen

Sundheds- og Ældreudvalget 2019-20

SUU Alm.del - endeligt svar på spørgsmål 154

Offentligt

Sundheds- og Ældreministeriet

Holbergsgade 6 - 0

1057 København K

Vedrørende spørgsmål 154

Styrelsen for Patientsikkerhed forvalter flere værktøjer i tilsynet med medicine-

ringen af psykisk syge borgere. Styrelsen for Patientsikkerhed har desuden

igennem en årrække haft et øget fokus på psykiske syge borgere og sammen-

hængen imellem medicinering og dødsfald.

Øget fokus på pludselig død blandt psykiatriske patienter siden 2008

Embedslægerne og den daværende Sundhedsstyrelsen gjorde politiet, regio-

nerne og kommunerne opmærksom på pludselige uventede dødsfald blandt psy-

kiatriske patienter ved brev af den 8. juli 2008.

Formålet med brevet var at øge opmærksomheden på dødsfald blandt psykiatri-

ske patienter på sygehuse, bosteder og i eget hjem med henblik på at disse

dødsfald indberettes til politiet, efter Sundhedslovens §179.

Det var Embedslægernes og Sundhedsstyrelsens opfattelse, at en mere udbredt

anvendelse af indberetning af uventede dødsfald blandt psykiatriske patienter

ville kunne bidrage til et mere præcist billede af dødsårsagerne blandt psykisk

syge borgere.

Styrelsen for Patientsikkerhed har fokus på patientsikkerhedsrisici ved polyfar-

maci, bl.a. i WHO-projektet Medicin uden skade, som Styrelsen for Patientsik-

kerhed varetager den danske del af i samarbejde med Dansk Selskab for Pa-

tientsikkerhed. Medicin uden skade sigter efter at nedbringe antallet af forebyg-

gelige medicineringsfejl med 50 procent inden 2025 ved at identificere og ud-

brede eksisterende, effektfulde metoder. Her er ét af tre indsatsområder polyfar-

maci.

Styrelsen for Patientsikkerheds læringsindsatser prioriteres gennem de datakil-

der, styrelsen har til rådighed, fx data fra rapporteringsordningen for utilsigtede

hændelser, gennemførte tilsynsbesøg, og gennem rådgivning om indsatsområ-

der i fora som de strategiske følgegrupper for styrelsens risikobaserede tilsyn

og Fagligt Forum for Patientsikkerhed.

På det psykiatriske område afholdt styrelsen i oktober 2015 en temadag om

selvmord og selvmordsforsøg i psykiatrien med afsæt i de tendenser, som ses i

rapporterede utilsigtede hændelser samt klage- og erstatningssager. Der blev ef-

terfølgende udgivet en temarapport om emnet.

16. december 2019

Sagsnr. 31-1810-47/

Reference SMAJ

T +4572229281

Styrelsen for Patientsikkerhed

Islands Brygge 67

2300 København S

Tlf. +45 7228 6600

Email [email protected]

www.stps.dk

Styrelsen for Patientsikkerheds ordinationsovervågningsprogram

Via Styrelsen for Patientsikkerheds ordinationsovervågningsprogram overvåger

styrelsen løbende læger og tandlægers ordinationer af afhængighedsskabende

lægemidler og psykofarmaka, dvs. både antipsykotika og antidepressiva, foru-

den stærkt smertestillende lægemidler. Dette gøres for at sikre, at læger ordine-

rer disse lægemidler forsvarligt og i overensstemmelse med vejledningerne på

området.

Overvågningssystemet kan også bruges reaktivt i forbindelse med indberetnin-

ger på læger og tandlæger eller i forbindelse med oplysninger indhentet under

et retslægeligt ligsyn.

Styrelsens individtilsyn

Blandt andet på baggrund af de indsamlede data, kan styrelsen iværksætte sank-

tioner i form af ordinationsindskrænkning efter autorisationslovens § 36 eller

påbud efter autorisationslovens § 10.

Styrelsen kan træffe afgørelse efter ovenstående regler, hvis styrelsen vurderer,

at læger og tandlæger ordinerer antidepressive og antipsykotiske lægemidler på

uforsvarlig vis eller i uoverensstemmelse med vejledning om ordination af af-

hængighedsskabende lægemidler og vejledning om behandling med antipysko-

tiske lægemidler til personer over 18 år med psykotiske lidelser.

Heraf fremgår det blandt andet, at læger har pligt til at påse risici ved polyfar-

maci, og at antidepressive og antipsykotiske lægemidler ordineres på en for-

svarlig måde

Læger og øvrige autoriserede sundhedspersoner er ud over dette forpligtede til

at udvise omhu og samvittighedsfuldhed i deres faglige virke i medfør af auto-

risationslovens § 17. Sundhedspersoners brug af polyfarmaci og eventuelle pa-

tientsikkerhedsmæssige komplikationer i forbindelse hermed vil således også

være omfattet af § 17.

Styrelsens organisatoriske tilsyn

Styrelsen fører endvidere tilsyn med behandlingssteder efter sundhedslovens §

213 for herigennem at påse, at de organisatoriske forhold i forbindelse med

brug af polyfarmaci sker patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt.

På baggrund af konkrete hændelser, som kan udgøre en fare for patientsikker-

heden via fx indberetninger, kan styrelsen også foretage reaktive tilsyn på be-

handlingssteder.

I forbindelse med indførelsen af det Risikobaserede Tilsyn gik Styrelsen for Pa-

tientsikkerhed i 2017 sundhedsfaglige tilsyn i almen praksis. Ved disse tilsyn

var der blandt andet fokus på ordination af afhængighedsskabende medicin og

på behandling af psykisk syge. Styrelsen har vedhæftet målepunkterne fra det

risikobaserede tilsyn i 2017, se specifikt målepunkterne 8, 17 og 18 samt styrel-

sens erfaringsopsamlinger fra 2017 fra tilsyn med henholdsvis almen praksis og

bostederne.

Side 2

Styrelsens vurdering

Styrelsen for Patientsikkerhed er enig i vigtigheden af at forebygge dødsfald

blandt psykisk syge. Som angivet ovenfor, har styrelsen derfor igennem en år-

række på forskellig vis haft fokus på denne sårbare patientgruppe. Det er i øv-

rigt styrelsens holdning, at de forebyggende tiltag skal foretages løbende, mens

patienterne er i live.

Med venlig hilsen

Simon Mark Jacobsen

Fuldmægtig

Side 3