SOU, Alm.del - 2020-21 - Endeligt svar på spørgsmål 798: Spm. om oversende af redegørelse fra Ringkøbing-Skjern Kommune vedr. ulovlige metoder på opholdssted, til social- og ældreministeren

Social- og Ældreudvalget 2020-21
SOU Alm.del
Offentligt

Returadresse:

Børn og Familie

Dyrvigsvej 9, 6920 Videbæk

Dato

22. juli 2021

Redegørelse for Ringkøbing-Skjern Kommunes tilsyn med

C.M. Schuberts Minde i perioden 1. januar 2007 til 31. december 2013

Social- og Ældreministeriet har den 7. juli 2021 fremsendt anmodning om redegørelse for en

konkret sag, som ministeriet via pressen er blevet opmærksom på.

Lone Larsen fra Social- og Ældreministeriet har den 13. juli 2021 bekræftet, at den omtalte sag

er en artikel bragt i Jyllands-Posten den 4. juli 2021 omhandlende det nu lukkede opholdssted

C.M. Schuberts Minde i Ringkøbing.

Lone Larsen har desuden bedt om, at Ringkøbing-Skjern Kommune, udover at kommentere den

konkrete sag, det vil sige de konkrete forhold i artiklen, også skal forholde sig generelt til kom-

munens tilsyn med C.M. Schuberts Minde i perioden 1. januar 2007 til 31. december 2013.

Ringkøbing-Skjern Kommunes frist for at svare er, efter aftale med Lone Larsen, rykket fra fre-

dag den 6. august 2021 kl. 12 til fredag den 13. august 2021 kl. 12.

Her følger Ringkøbing-Skjern Kommunes redegørelse for de af Social- og Ældreministeriets øn-

skede forhold. Som ønsket af Social- og Ældreministeriet er redegørelsen affattet uden angi-

velse af navne, cpr-numre og adresser på privatpersoner.

Relevante faktuelle oplysninger om C.M. Schuberts Minde

For oplysninger om faktuelle forhold om C.M. Schuberts Minde henvises til

”Bilag Faktuelle

Forhold C.M. Schuberts Minde

”.

Disse oplysninger er indsendt fra C.M. Schuberts Minde til

Ringkøbing-Skjern Kommune som tilsynsførende myndighed i forbindelse med ansøgning om

ny godkendelse som opholdssted.

Det har ikke været muligt for Ringkøbing-Skjern Kommune at fremfinde samlede beskrivelser

af faktuelle forhold på C.M. Schuberts Minde forud for dette materiale fra 2011.

Det fremgår af referat af Ringkøbing-Skjern Kommunes første tilsynsbesøg som tilsynsførende

myndighed på C.M. Schuberts Minde den 20. marts 2007, at

”XX

orienterer om, at Schuberts-

Åbnings- og telefontider

Mandag 10.00-17.00

Tirsdag-fredag 10.00-13.30

SOU, Alm.del - 2020-21 - Endeligt svar på spørgsmål 798: Spm. om oversende af redegørelse fra Ringkøbing-Skjern Kommune vedr. ulovlige metoder på opholdssted, til social- og ældreministeren

Side 2 af 15

minde er godt i gang med at udfylde indberetningen af oplysninger til tilbudsportal. Stamoplys-

ningerne er udfyldte der mangles ydelseskateloger. Der indberettes via AS2007. XX forventer at

blive færdig med indberetningen i næste uge, hvorefter hun vil kontakte XX eller jeg”.

De faktuelle forhold har således fremgået af Tilbudsportalen, hvor de har været tilgængelige for

visiterende kommuner, men de historiske oplysninger er ikke længere til rådighed.

Ringkøbing-Skjern Kommunes tilsynsmæssige overvejelser og vurderinger ift. C.M.

Schuberts Minde i perioden

Ringkøbing-Skjern Kommune har ført tilsyn med C.M. Schuberts Minde i perioden 1. januar

2007 til 31. december 2013.

Overordnet førtes tilsynet i henhold til den konkrete driftsoverenskomst, omfattende;

- Målgruppe

- Økonomi

- Fysiske rammer

- Pædagogik

- Magtanvendelser

I perioden, hvor Ringkøbing-Skjern Kommune førte tilsyn med C.M. Schuberts Minde har Ring-

købing-Skjern Kommune som tilsynsmyndighed aflagt såvel anmeldte som uanmeldte tilsyns-

besøg på C.M. Schuberts Minde flere gange årligt. Der er talt med både anbragte børn/unge,

medarbejdere og ledelse ved tilsynsbesøgene.

Et eksempel på et tilsynsbesøg er det sidste uanmeldte tilsyn, der aflagdes, inden tilsynet over-

gik til Socialtilsyn Midt pr. 1. januar 2014. Dette uanmeldte tilsyn blev gennemført den 17. sep-

tember 2013, og at referatet fremgår (alle navne er i forbindelse med denne skrivelse til mini-

steriet erstattet af ”XX”):

”Tilsynet fra Ringkøbing-Skjern

kommune konsulent XX og XX kom på uanmeldt tilsyn, da tilsynet

er underlagt lov om Retssikkerhed og Administration på det Sociale Område § 15 og 16 samt for-

valtningsloven § 8 og 24.

På det uanmeldte besøg taler tilsynet med medarbejdere fra hver af følgende afdelinger ”Hoved-

afdelingen” og ”Solskifte”, ligeledes med en af de unge fra ”Hovedafdelingen” som var hjemme og

ved at lave lektier.

Tilsynet startede

i ”Hovedafdelingen” og blev her modtaget åbent og i mødekommende af en med-

arbejder, som tager sig tid til at tale med tilsynet. Der bliver hils på de unge som komme igennem

stuen og der opleves en god tone mellem medarbejdere og de unge.

I afdelingen ”Solskifte” kommer tilsynet på det tidspunkt hvor der er overdragelse fra den ene

medarbejder til den anden. Der er 3 medarbejdere tilstede og de beslutter hvem som skal tale med

tilsynet. Tilsynet taler med en medarbejder der lige var mødt ind på vagt og tilsynet oplever at

SOU, Alm.del - 2020-21 - Endeligt svar på spørgsmål 798: Spm. om oversende af redegørelse fra Ringkøbing-Skjern Kommune vedr. ulovlige metoder på opholdssted, til social- og ældreministeren

Side 3 af 15

medarbejderen i kommunikationen virker meget forsigtig og forbeholdende i forhold til den gen-

side dialog.

Det oplyses fra medarbejderne, at det har været en omvæltning, at medarbejdere og de unge er

blevet samlet fra 3 til 2 afdelinger, og det betyder, at alle skal lære nye kollegaer og børn at kende.

Den generelle holdning vedrørende omstruktureringen er, at processen giver nye og spændende

udfordringer samt nye rutiner og arbejdsgange.

De unge trives også med omstruktureringen ud fra individuelle situationer og behov. Der er dem

som oplever at de har fået en ny start, hvilket opleves meget positivt og berigende i forlængelse af

deres skole og fritidsinteresse. De unge som er startet på en ungdomsuddannelserne, syntes at det

kan være en hård start at skulle forholde sig til ny uddannelse samt ny bo situation.

De unge har som udgangspunkt beholdt en af deres kontaktpædagoger.

Medarbejderne ved kun lidt om de nye tiltag som ledelsen er ved at udarbejde, i forhold til at undgå

brugen af magtanvendelser.

Begge medarbejdere har en forventning om at emnet bliver gennemgået på den kommende pæ-

dagogiske dag, hvor alle ansatte medarbejdere er samlet.

Medarbejderne føler sig hørt og alt kan drøftes i begge afdelinger på P-møderne, og hvis der er

behov for yderligere ændringer, tager afdelingslederne emnet efterfølgende med til Forstander

XX.

Det oplyses, at alle er uddannet pædagoger og lige i øjeblikket har de en praktikant som følger

forstanderen og en af afdelingslederne. Det vides ikke, hvad planen er for denne praktikant.

Den unge oplyser, at hun ikke, ville være der, hvor hun er i dag, hvis hun ikke var kommet på Sch.

Minde.

Hun oplever sig hørt, mødt og forstået. Siger selv, at hun i dag er en anden, og kan se, at der har

været behov for mange regler til en start. Hun kan se, at der er forskel på Sch. Minde og andre

opholdssteder, når de er sammen med andre unge f.eks. til en sportsdag m.v. De må mere ift. f.eks.

adfærd og sprogbrug hvilket hun syntes ikke er godt.

Hun oplyser, at hun har været i hypnose ved forstanderen XX og opnået større kendskab til de

problematikker og oplevelser der er fra hendes barndom, som hun har fortrængt og

men som har været i hendes underbevidsthed hele tiden.

Hun oplever sig samlet op og forstået, og har fået løbende samtaler med Forstanderen XX.

Det observeres af tilsynet, at der udenfor ”Solskifte”, er et skilt med TV overvågning. Det skal her-

med gøres opmærksom på, at det ikke er lovligt at have kontinuerlig overvågning jf. lov om social

service §123.

SOU, Alm.del - 2020-21 - Endeligt svar på spørgsmål 798: Spm. om oversende af redegørelse fra Ringkøbing-Skjern Kommune vedr. ulovlige metoder på opholdssted, til social- og ældreministeren

Side 4 af 15

Tilsynet skal hermed gøre ledelsen opmærksom på at få skilt og kamera taget ned.

Konsulent XX har efterfølgende den 03.10. 2013 talt pr. telefon, med Stedfortræder, XX som for-

klare, at de ved højlys dag har fået stjålet havemøbler og der er ingen forsikring der dækker.

XX orienterer undertegnede om, at både unge og foræderne er indforstået i at skiltet og kameraet

er blevet hængt op uden for huset, for at undgå tyveri.

Undertegnede aftalte at tilsynet vil drøfte problematikken på aftalt tilsynsmøde den 06.11. 2013

hvor Forstander XX, Stedfortræder XX og fra Ringkøbing–Skjern kommunes tilsyn Leder XX og

Konsulent XX deltager.

Ved efterfølgende anmeldt tilsynsmøde den 6. november 2013 kunne det ifølge referatet af mø-

det konstateres, at kameraet og skiltet var fjernet.

Det fremgår af tilsynssagen, at der kontinuerligt har været opmærksomhed på området magt-

anvendelse, herunder antallet af magtanvendelser, at der har manglet angivelse af børnenes

kommentarer til de gennemførte magtanvendelser, samt at der har manglet forstanderens vur-

dering af, hvorvidt magtanvendelsen var lovlig. I flere tilfælde har det desuden været konstate-

ret, at der har fundet ulovlige magtanvendelser sted.

Af referat fra tilsynsbesøg den 13. marts 2012 fremgår det, at der har været en drøftelse af

grænsen mellem konfronterende pædagogik og ydmygende behandling. I denne sammenhæng

er det beskrevet, at

”Med udgangspunkt i magtanvendelse foretaget over for XX, som der vises

klip fra i tv-udsendelserne drøftes grænse områderne i magtanvendelse. Både hvornår er barnet

til fare for sig selv eller hvornår kan det forventes, at barnet vil blive til fare for sig selv.

Hvornår er det ydmygende behandling contra konsekvent pædagogik.

I løbet af den næste måned skal alle afdelinger i gennem praksistræning, hvor der trænes i kælde-

ren. Det vil sige, at der laves rollespil, hvor de voksne er børn. Der vil blive arbejdet med andre

tilgange end brug af magtanvendelse, men også praksis træning i anvendelse af magt, når barnet

bliver til fare for sig selv eller andre.

Dette for

at sikre, at det bliver mist indgribende både for barn og voksen.”

Den 12. juni 2013 har Ringkøbing-Skjern Kommune som tilsynsførende myndighed sendt føl-

gende brev til C.M. Schuberts Minde om magtanvendelse. Brevet er ligeledes sendt til det kom-

mende Socialtilsyn Midt:

”Status og opmærksomhedspunkt om magtanvendelse fra tilsynet i Ringkøbing –

Skjern

Kommune i forbindelse med overgangen til Socialtilsyn Midt.

SOU, Alm.del - 2020-21 - Endeligt svar på spørgsmål 798: Spm. om oversende af redegørelse fra Ringkøbing-Skjern Kommune vedr. ulovlige metoder på opholdssted, til social- og ældreministeren

Side 5 af 15

Ringkøbing Skjern kommunes tilsyn har i forbindelse med overgangen til Socialtilsyn Midt i Sil-

keborg fra 1. januar 2014 gjort status og skal i den forbindelse fremdrage magtanvendelse, som

opmærksomhedspunkt tilsynet finder af væsentlig og særlig betydning.

Siden Ringkøbing

–

Skjern Kommune overtog tilsynet med Opholdsstedet Schuberts Minde den 1.

januar 2007 har der været et konstant opmærksomhedspunkt og løbende dialog omkring magt-

anvendelser foretaget på Schuberts Minde. Tilsynet har af flere omgange undervist i emnet, har

deltaget i undervisning af medarbejderne og har udleveret nye indberetningsskemaer samt har

fulgt de tiltag Schuberts Minde selv har forestået som følge af den løbende dialog.

I forbindelse med overgangen til Socialtilsyn Midt og kommende ny godkendelse her fra, har til-

synet foretaget en mere samlet status omkring magtanvendelserne på Schuberts Minde igennem

årene.

Det er tilsynets vurdering, at Schuberts Minde på trods af et stort arbejde med pædagogiske al-

ternativer til magtanvendelse, har haft et uforholdsmæssigt stort antal magtanvendelser og ofte

et større antal i forhold til bestemte anbragte.

Tilsynet er af den opfattelse, at Schuberts Minde i forbindelse med kommende undersøgelse af ny

godkendelse bør have en mere klar beskrivelse i forhold til den enkelte anbragte om, hvorledes

der konkret pædagogisk kan/skal arbejdes for at forebygge magtanvendelse. Tilsynet finder at

en mere tydelig og skriftlig forholdemåde til anvendelse af magt kan være medvirkende til for-

hindring af, at anvendelsen heraf sniger sig ind i tilspidsede situationer. Særligt i de situationer,

hvor der ligeledes er forskellige beskyttelseshensyn i spil. Tilsynet vurderer behov for, at det i for-

hold til den enkelte anbragte kan dokumenteres, hvorledes der eksempelvis efter den første

magtanvendelse arbejdes bevidst og pædagogisk på at undgå gentagelse heraf. Dette skulle

gerne medvirke til, at magtanvendelseri forhold til enkelte og bestemte anbragte bliver til ingen

eller væsentlig færre.

Endvidere finder tilsynet, at Schuberts Minde skal gøre meget mere ud af, at beskrive dialogen

med den enkelte anbragte omkring en konkret magtanvendelse. Herunder lade den anbragte

komme til orde og selv formulere egen oplevelse.

Såfremt ovenstående forhold ikke fremgår mere tydeligt, er risikoen til stede for at der kan stilles

spørgsmål ved om magtanvendelse bliver en mulig metode i forhold til det pædagogiske arbejde

med den anbragte.

Tilsynet vurderer at et bevidst og skriftligt arbejde i forhold til den enkelte anbragte og medar-

bejderne om magtanvendelse og pædagigske overvejelser for

fremtiden er en nødvendighed for en kommende undersøgelse af godkendelsesgrundlaget og der-

med ny godkendelse af Opholdsstedet Schuberts Minde.

SOU, Alm.del - 2020-21 - Endeligt svar på spørgsmål 798: Spm. om oversende af redegørelse fra Ringkøbing-Skjern Kommune vedr. ulovlige metoder på opholdssted, til social- og ældreministeren

Side 6 af 15

Det er derfor tilsynets hensigt med herværende skrivelse, at gøre Opholdstedet Schuberts Minde

opmærksom på tilsynets vurdering og anbefaling. Dette således Schuberts Minde allerede på nu-

værende tidspunkt får muligheden for at i gangsætte tiltag i forbindelse hermed.

Venlig hilsen

Ledende familiebehandler

Leder af Specialteamet for plejefamilier og opholdssteder”

Daværende forstander på C.M. Schuberts Minde blev vred og forlangte, at Ringkøbing-Skjern

Kommune som tilsynsførende myndighed skulle tilbagetrække brevet. Brevet blev ikke tilba-

getrukket.

Af flere omgang har C.M. Schuberts Minde oplyst til Ringkøbing-Skjern Kommune som tilsyns-

førende myndighed, at C.M. Schuberts Mindes procedurer for magtanvendelser er blevet æn-

dret med henblik på, at magtanvendelserne skulle behandles korrekt.

Dette tema er gået igen igennem årene, og senest den 28. august 2013 har Ringkøbing-Skjern

Kommune holdt et ekstraordinært tilsynsmøde med C.M. Schuberts Minde omkring magtan-

vendelser. Det fremgår af referatet af mødet, at

”Afslutningsvis

udtrykker tilsynet tilfredshed med

det arbejde Schuberts Minde har sat i gang og dagens møde. Tilsynet vil følge op på processen og

vil sørge for oplysninger herom tilgår Socialtilsyn Midt i Silkeborg.”

Af referat af sidste anmeldte tilsynsbesøg den 6. november 2013 fremgår om magtanvendelser,

”Ledelsen har afholdt en fælles pædagogisk dag for hele personalegruppen, hvor nye arbejdsme-

toder blev gennemgået omkring forebyggelse af magtanvendelser over for de anbragte unge.

Forebyggelsens tre hovedpunkter indeholder:

Forebyggelse, håndterer konflikter når de opstår og opfølgning på konflikt og magtanvendelse,

hvis der er foretaget en magtanvendelse.

Ligeledes skal medarbejderne udfylde handleplan for reduktion af magtanvender, som et tillæg til

behandlingsplanen, som efterfølgende bliver taget op.

Magtanvendelser bliver ligeledes taget op på det ugentlige ledelsesmøde.

Der afholdes regelmæssigt undervisning og opfølgning vedr. konflikthåndtering og brug af magt-

anvendelser.

Manual om Magtanvendelse:

SOU, Alm.del - 2020-21 - Endeligt svar på spørgsmål 798: Spm. om oversende af redegørelse fra Ringkøbing-Skjern Kommune vedr. ulovlige metoder på opholdssted, til social- og ældreministeren

Side 7 af 15

Medarbejderne skal bekræfte via underskrift, at de har læst og forstået følgende:

- Forebyggelse af magtanvendelse

- Handleplan for reduktion af magtanvendelser

- Bekendtgørelse om magtanvendelse over for børn og unge, der er anbragt uden for hjemmet.

- Vejledning i indberetning af magtanvendelser.

Ovenstående blev taget godt imod af personalet.”

I hvilket omfang har Ringkøbing-Skjern Kommune orienteret/underrettet andre myn-

digheder herunder kommuner om forholdene på Schuberts Minde, og i hvilket omfang

har disse andre myndigheder efter Ringkøbing-Skjern Kommunes viden anvendt oplys-

ninger fra Ringkøbing-Skjern Kommune om forholdene på Schuberts Minde

Ringkøbing-Skjern Kommune har som tilsynsførende kommune i perioden 1. januar 2007 til

31. december 2013 orienteret/underrettet andre myndigheder, herunder anbringende kom-

muner om forholdene på C.M. Schuberts Minde i det omfang, det konkret har været vurderet

relevant. Ringkøbing-Skjern Kommune er ikke bekendt med, i hvilket omfang disse andre myn-

digheder har anvendt oplysningerne.

Det fulgte af reglerne, at C.M. Schuberts Minde skulle orientere anbringende kommuner om

magtanvendelser ift. de konkrete anbragte børn, hvilket således ikke var en opgave, der påhvi-

lede Ringkøbing-Skjern Kommune som tilsynsførende myndighed.

Ringkøbing-Skjern Kommune har den 12. juni 2013 som nævnt sendt et brev til det kommende

Socialtilsyn Midt med opmærksomhed på Ringkøbing-Skjern Kommunes bekymringer om for-

holdene på C.M. Schuberts Minde. Se ovenfor under

”Ringkøbing-Skjern

Kommunes tilsynsmæs-

sige

overvejelser og vurderinger ift. C.M. Schuberts Minde i perioden”.

I hvilket omfang har Ringkøbing-Skjern Kommune modtaget oplysninger fra andre myn-

digheder eller kommuner vedr. Schuberts Minde samt hvordan har Ringkøbing-Skjern

Kommune inddraget oplysninger fra andre myndigheder eller kommuner i forbindelse

med deres tilsyn

I det omfang, Ringkøbing-Skjern Kommune som tilsynsførende myndighed i perioden 1. januar

2007 til 31. december 2013 har modtaget oplysninger om konkrete forhold for konkrete an-

bragte børn fra andre kommuner, har Ringkøbing-Skjern Kommune fulgt op herpå i forbindelse

med tilsynet.

Den 19. september 2013 har Ringkøbing-Skjern Kommune som led i sit tilsyn med C.M. Schu-

berts Minde skrevet følgende til C.M. Schuberts Minde

SOU, Alm.del - 2020-21 - Endeligt svar på spørgsmål 798: Spm. om oversende af redegørelse fra Ringkøbing-Skjern Kommune vedr. ulovlige metoder på opholdssted, til social- og ældreministeren

Side 8 af 15

”Tilsynet fra Ringkøbing-Skjern

kommune er blevet kontaktet af Esbjerg Kommune i sommeren

2013, med forespørgsel om hvorledes tilsynet forholder sig til brugen af andre behandlingsmeto-

der, end dem som er omfattet i grundlaget for opholdsstedets godkendelse.

Tilsynet var på ekstraordinært tilsynsbesøg på Schuberts Minde den 28.08. 2013, hvor ledelses-

gruppen var repræsenteret. Her spørger tilsynet bl.a. til behandlingsmetoder som er: Nada Terapi,

Hypnose og Tankefeltterapi.

Forstander XX bekræfter brugen af behandlingsmetoderne.

Tilsynet fra Ringkøbing-Skjern kommune ønsker uddybende beskrivelser af ovenstående behand-

lingsmetoder, da brugen af disse metoder skal fremgå i Opholdsstedets godkendelse for at være

tilladt.

Tilsynet ønsker uddybende beskrivelser af følgende:

Beskrivelse af hver type behandlingsform.

Uddannelse og tilsendelse af uddannelsesbeviser.

Hvor, hvornår og hvordan indgår behandlingerne?

Hvordan bliver de unge fulgt op efterfølgende (efterbehandling)

Hvem bliver kontaktet (forældre, den anbringende kommune o.s.v?)

Tilsynet vil efterfølgende behandle det indkommende materiale.”

Af referat af anmeldt tilsynsbesøg den 6. november 2013 (Ringkøbing-Skjern Kommunes sidste

tilsynsbesøg, inden tilsynsopgaven pr. 1. januar 2014 overgik til Socialtilsyn Midt) fremgår her-

efter:

”Opholdsstedets generelle godkendelse.

Opholdsstedets generelle godkendelse fra 21. december 2011 er mangelfuld beskrevet i beskrivelse

af både teori og praksis, der bruges på opholdsstedet. Mange af metoderne er fejlagtigt ikke op-

dateret og godkendt.

Ændringer der sker i arbejdsgange og metoder skal skriftligt beskrives og godkendes af tilsynet.

Det er tilsynets opgave at sikre kvalitet, udvikling og kontrol, og at der er en sammenhæng mellem

teori og pædagogikken i praksis, ud fra den godkendte målgruppen. For at tilsynet kan sikre, at

der er en sammenhæng, skal godkendelsen indeholde en teoretisk beskrivelse og en praksis beskri-

velse, der bl.a. belyser det pædagogiske arbejde i form af menneskesyn/

SOU, Alm.del - 2020-21 - Endeligt svar på spørgsmål 798: Spm. om oversende af redegørelse fra Ringkøbing-Skjern Kommune vedr. ulovlige metoder på opholdssted, til social- og ældreministeren

Side 9 af 15

værdigrundlag, pædagogiske strategier/redskaber og målsætninger samt behandlingsmetoder

der er relevant for de individuelle problemstillinger/ diagnoser der er i den godkendte målgruppe.

Metoder der ikke er beskrevet i den generelle godkendelse:

Tilsynet har modtaget uddybende beskrivelser af supplerende behandlingsmetoder. Forskellen fra

dem og øvrige metoder, der benyttes på opholdsstedet er at de kræver tilladelse fra den unge selv,

den anbringende kommune samt forældre.

Det gælder følgende: Hypnose, NADA-behandling, Tankefeltterapi, Mindfulness, Marte Meo og

konfliktmægling.

Ledelsen har udarbejdet en samlet metode

–

oversigt, hvor der for hver metode er formuleret ad-

færdstermer, beskrivelse af metode, teori og yderligere bemærkninger.

Oversigten er udarbejdet løbende og er kendt af personalet. Opholdsstedet har løbende oplyst til-

synet om nye tiltag og metoder. Fejlagtigt har dette ikke ført til tilføjelser eller ændring af op-

holdsstedets godkendelse.

På den baggrund vejledes opholdsstedet dags dato i, at disse metoder også ville skulle beskrives

og indgå i nygodkendelse efter overgangen til Socialtilsyn Midt.”

Samarbejdet mellem Ringkøbing-Skjern Kommune og visiterende kommuner/det per-

sonrettede tilsyn i den konkrete sag

Der har været samarbejde mellem Ringkøbing-Skjern Kommune som tilsynsførende myndig-

hed og visiterende kommuner i de sammenhænge, hvor det af Ringkøbing-Skjern Kommune

som tilsynsførende myndighed i perioden 1. januar 2007 til 31. december 2013 har været vur-

deret relevant at samarbejde.

Ringkøbing-Skjern Kommune som tilsynsførende myndighed har løbende haft fokus på match

mellem C.M. Schuberts Mindes målgruppe og de visiterede børn.

Vurdering af kommunens egen indsats i sagen

Ringkøbing-Skjern Kommune har ført tilsyn med C.M. Schuberts Minde med de midler, der har

været til rådighed, herunder anmeldte og uanmeldte besøg, samtaler med anbragte børn og

unge, ansatte og ledelse samt opfølgning på de konstaterede forhold, der af tilsynet blev vurde-

ret som ulovlige, herunder særligt ulovlige magtanvendelser.

Ringkøbing-Skjern Kommune har som tilsynsførende myndighed haft en kontinuerligt stigende

opmærksomhed på magtanvendelser gennem perioden 1. januar 2007 til 31. december 2013.

Trods gentagne drøftelser med C.M. Schuberts Minde kunne det umiddelbart inden overgang

til tilsyn ved Socialtilsyn Midt konstateres, at der ikke skete en positiv udvikling på området.

SOU, Alm.del - 2020-21 - Endeligt svar på spørgsmål 798: Spm. om oversende af redegørelse fra Ringkøbing-Skjern Kommune vedr. ulovlige metoder på opholdssted, til social- og ældreministeren

Side 10 af 15

Derfor sendte Ringkøbing-Skjern Kommune som tilsynsførende myndighed den 12. juni 2013

det tidligere nævnte brev til C.M. Schuberts Minde og til det kommende Socialtilsyn Midt.

Kommunens generelle overvejelser på baggrund af den konkrete sag

Ringkøbing-Skjern Kommune forholder sig udelukkende til de beretninger, der konkret kan

henføres til den periode, hvor Ringkøbing-Skjern Kommune var tilsynsførende med C.M. Schu-

berts Minde, det vil sige 1. januar 2007 til 31. december 2013.

Ringkøbing-Skjern Kommune kan ikke forholde sig til tilsynet med C.M. Schuberts Minde før 1.

januar 2007, hvor det daværende Ringkøbing Amt forestod tilsynet, og heller ikke perioden

efter den 1. januar 2014, hvor tilsynsopgaven overgik til Socialtilsyn Midt.

Alle på nær én af de konkrete personsager, der fremhæves i Jyllands-Postens artikel den 4. juli

2021 med navns nævnelse, omhandler perioden enten før eller efter, Ringkøbing-Skjern Kom-

mune førte tilsyn med C.M. Schuberts Minde.

Løbeture

Af artiklen i Jyllands-Posten den 4. juli 2021 fremgår det, at der på C.M. Schuberts Minde var

obligatoriske løbeture, der skulle gennemføres på tid.

Det fremgår desuden, at løbeturene er beskrevet i en tilsynsrapport fra 2012, dvs. i perioden,

hvor Ringkøbing-Skjern Kommune havde tilsynet med C.M. Schuberts Minde.

Af referat fra uanmeldt tilsynsbesøg på C.M. Schuberts Minde den 29. maj 2012 fremgår det om

løbeturen, at

”CX skulle

ikke med ud og løbe, da hun var skadet. Hun ville i stedet gå en tur.

SX skulle heller ikke med ud og løbe, men i stedet skulle hun rulle på rulleskøjter. SX var det barn,

som man umiddelbart lagde mest mærke til, da hun virkede urolig. Hun gik lidt rundt, var ude og

hoppe.

KX var med hende ud og spille lidt fodbold, inden hun skulle gøre klar til at komme afsted på rul-

leskøjter.

For de øvrige børn som skulle med ud på socialløb, var der faste tider for, hvornår de skulle klæde

om og varme op til løbet. JX var løbsleder og skulle være ansvarlig for opvarmningen og løbet. Ved

socialløb skal alle løbe 5 km. indenfor en tidsgrænse for at få løbet godkendt.

Tilsynet fik stillet cykler til rådighed, så vi cyklede med, da de skulle ud og løbe. PX og JX løb sam-

men med børnene.

Den dag lykkes det ikke at få godkendt løbet. PXX valgte efter ca. 2 km at ligge sig i græsset og ville

trods gode arragumenter fra de andre børn og de voksne ikke løbe med mere. Efter forsøg på at

SOU, Alm.del - 2020-21 - Endeligt svar på spørgsmål 798: Spm. om oversende af redegørelse fra Ringkøbing-Skjern Kommune vedr. ulovlige metoder på opholdssted, til social- og ældreministeren

Side 11 af 15

få ham med, så løbet kunne gennemføres, valgte de voksne at afbryde løbet og de gik hjem sammen

med de øvrige børn. Tilbage på afdelingen gik børnene på skift i bad.

Tilbage på afdelingen valgte de voksne, at KX skulle gå ud til PXX og vente på, at han var klar til

at gå med tilbage. PXX nåede dog selv at komme hjem før KX kom afsted og i stedet satte han sig

udenfor og snakkede med PXX.

Konsekvensen for PXX blev, at hans tid blev sat i stå, så han sad under resten af tilsynet på en stol

i køkkenet. Før han kunne komme på igen, skulle det sociale løb gennemføres og godkendes. Så

han skulle efterfølgende rundt til de øvrige børn og spørge, om de ville løbe sammen med ham.

Tilsynet snakkede efter løbet med JX. JX var forholdsvis ny på SM., men har været ansat gennem

den periode, hvor der har været turbulent på Hovedafdelingen. Han har været med på Horisonten,

hvor der på to af børnene var mange magtanvendelser, da de var ekstrem selvskadende. JX fortæl-

ler, at det er hårdt at være med i magtanvendelser og det føles forkert. Men han kunne modsat

ikke se, hvordan de ellers skulle have kunnet passe på børnene, hvis ikke de havde brugt magtan-

vendelse. JX oplever, at der var god opbakningtil dem fra ledelsen, som ofte var i Horisonten og

guidede personalet.

Konklusion på det uanmeldte tilsyn:

Tilsynet oplevede, at vi blev godt modtaget af både børn og voksne.

Tilsynet fik mulighed for at tale alene med børnene, som gerne svarede på spørgsmål.

Tilsynet har oplevet et øjetbliksbilled på en hverdag i Hovedafdelingen, hvor der er en tydelig pæ-

dagogisk struktur og ramme for børnene, som børnene kender.

Vi oplevede, at alle børnene kendte til de planlagte aktiviteter og deres rolle i forbindelse hermed.

Vi oplevede en god tone og stemning børnene imellem. Samt mellem børn og voksne og voksen til

voksen.

Børnene var ærgelige over, at det ikke lykkes at overtale PXX til at fuldføre løbeturen, men efter

at have snakket om det på turen hjem, var der ikke noget at mærke på dem, da de kom tilbage på

afdelingen.

Børnene lod sig heller ikke mærke med, at PXX sad i køkkenet. Vi oplevede nogle medarbejdere,

som talte sammen i en god tone og hurtigt fik fordelt rollerne mellem sig, når der var brug for små

justeringer.

Tilsynet oplevede en god trivsel hos både børn og personale, det var ikke en afdeling, der var synlig

præget af den turbulente tid, de har været igennem.

Tilsynet er bekendt med, at ledelsen har iværksat aktiviteter til at ryste afdelingen sammen igen

og give dem gode oplevelser, bl.a. ved at sende dem på tur til Kbh sammen.

SOU, Alm.del - 2020-21 - Endeligt svar på spørgsmål 798: Spm. om oversende af redegørelse fra Ringkøbing-Skjern Kommune vedr. ulovlige metoder på opholdssted, til social- og ældreministeren

Side 12 af 15

Vi oplevede et personale, som havde følt sig støttet og guidet gennem

de udfordringer, de har været i.”

Af referat af efterfølgende tilsynsbesøg den 4. juni 2012 fremgår det, at

”Under det social løb var der en episode, hvor PXX ikke ville løbe med videre. Konsekvensen for PXX

var, at hans tid blev sat i stå, indtil han fik gennemført løbet sammen med de øvrige børn.

Konsekvensen er det ene ben, hvor barnet/den unge må gemme noget væk for at gennemføre op-

gaven. Det andet ben er det terapeutiske, som der arbejdes med, når konflikten er løst og bar-

net/den unge er klar til det.

For Sch. Minde er der forskel på konsekvens og straf. Konsekvens = ord følger handling og straf =

uforudsigeligt. Straf bruges ikke i det pædagogiske arbejde på Sch. Minde.”

Ringkøbing-Skjern Kommune har i forbindelse med tilsynsbesøgene i 2012, ifølge referaterne

fra tilsynsbesøgene, ikke vurderet, at løbeturen og den efterfølgende konsekvens for PXX, da

han ikke ville gennemføre, var ulovlige.

Fodfølge

Af Jyllands-Postens artikel fra 4. juli 2021 fremgår:

”Af

aktindsigter fremgår det, at adskillige børn i årene omkring 2008 klagede til deres kommunale

sagsbehandler over begrebet »fodfølge«. Det var en særlig straf, som børnene fik for at stikke af,

gøre selvskade eller hvis en ung havde røget en cigaret.

Unge og tidligere ansatte fortæller, at fodfølge kunne vare flere måneder, og at man konstant

skulle opholde sig inden for en meter af en voksen. For nogle betød fodfølge, at toiletbesøg blev

udsat i halve og hele timer, og enkelte unge har oplevet, at de blev bedt om at tisse for åben dør,

hvis den voksne ikke havde tid til fodfølge.

I et referat fra en børnesamtale med Ringkøbing Kommune i 2006 står:

»Indtil seks måneder har hun fodfølge en arms længde fra en voksen og ingen telefon.«

Ringkøbing Kommune fik ad flere omgange kendskab til fodfølgen og var samtidig tilsynsførende

med Schuberts Minde, og alligevel fortsatte de unge med at få fodfølge.”

Ringkøbing Kommune var ikke tilsynsførende myndighed med C.M. Schuberts Minde i 2006. I

2006 var Ringkøbing Amt tilsynsførende myndighed, og tilsynet overgik til Ringkøbing-Skjern

Kommune pr. 1. januar 2007.

SOU, Alm.del - 2020-21 - Endeligt svar på spørgsmål 798: Spm. om oversende af redegørelse fra Ringkøbing-Skjern Kommune vedr. ulovlige metoder på opholdssted, til social- og ældreministeren

Side 13 af 15

Ved gennemgangen af referater af tilsynsbesøg fra Ringkøbing-Skjern Kommunes tilsyn med

C.M. Schuberts Minde i perioden 1. januar 2007 til 31. december 2013 ses ikke at være nævnt

begrebet fodfølge.

Konkret navngiven borgersag under Ringkøbing-Skjern Kommunes tilsyn angivet i Jyl-

lands-Postens artikel den 4. juli 2021

Af Jyllands-Postens artikel fremgår det, at (navne ikke udeladt, da de er trykt i Jyllands-Posten)

”Jyllands-Postens

research viser, at advarslerne om Schuberts Minde i mange år både var konkrete

og blev delt med forskellige myndigheder. Heidi Lirene Pedersen har stadig en kopi af den klage,

hun sendte til sin hjemkommune, efter at hendes datter havde været på Schuberts Minde i 2009.

»Pædagogerne starter med at tage hendes p-piller og spørger, om hun er luder og går i seng med

mange drenge,« fremgår det af klagen, som Jyllands-Posten har set.

P-pillerne var for at holde kraftige menstruationssmerter i skak. Af klagen fremgår også en anden

episode.

»Bettina bliver nægtet en Panodil, og en pædagog siger, at hun ikke skal være Maude-agtig som

sin mor og bare tage en pille og gå i seng, når noget bliver lidt svært.«

Heidi Lirene Pedersens datter døde i 2017 efter et kræftforløb med følgesygdomme, og det er ikke

muligt for moderen at søge aktindsigt i, hvordan kommunen behandlede klagen. Af klagen frem-

går, at personalet sorterede i de unges tøj.

»Pædagogerne gemmegår Bettinas tøj og finder det underligt, at hun har mange mærkevarer.

Hun har fået det i jule- og fødselsdagsgave, men får at vide, at hun sikkert har manipuleret med

sine forældre. Alt på nær tre bukser bliver sorteret fra, fordi personalet syntes, de var for grimme

og stramme,« står der i klagen.”

Af Ringkøbing-Skjern Kommunes tilsynssag fremgår det, at der den 20. april 2010 er afholdt et

ekstraordinært tilsynsmøde, hvor denne sag er drøftet. Det fremgår af referatet, at

”Efter klage fra

moderen XX dateret den 4. marts 2010, har tilsynet bedt Behandlingshjemmet C.M.

Schuberts Minde om skriftlig redegørelse og om at forholde sig til klage samt evt. tiltag på insti-

tutionen som følge heraf.

Forløbet omkring XX har i korthed været, at der ikke blev afholdt visitationsmøde og selve place-

ringen skete så hurtigt at hverken socialrådgiver, XX, mor og stedfar reelt havde fået ordentlig

besked om rammen og reglerne.

Langt hen ad vejen har flere forhold kunne været undgået såfremt visitationsproceduren havde

været fulgt.

SOU, Alm.del - 2020-21 - Endeligt svar på spørgsmål 798: Spm. om oversende af redegørelse fra Ringkøbing-Skjern Kommune vedr. ulovlige metoder på opholdssted, til social- og ældreministeren

Side 14 af 15

Institutionen konkluderer således, at visitationsproceduren skal følges uanset, hvor akut social-

rådgiveren mener situationen er her og nu og presser på for en hurtig placering.

Institutionen er ligeledes blevet opmærksom på, hvor vigtigt det er at skelne mellem, hvad opga-

ven er og i forhold til hvem - hvad er den konkrete opgave. Dette vil kunne sikres og fokus kan

holdes skærpet herpå, når visitationsproceduren altid følges.

Institutionen er af den opfattelse at moderen XX har en pointe omkring differentieringen i hvad

og hvem. Dette har institutionen taget op specifikt og generelt og tager det til efterretning. Der

skal differentieres i forhold til opgaven, hvem det er m.m.

Efter moderen klage var indkommet, er der holdt møde med lederen på Kløvhøj både vedrørende

magtanvendelserne på XX samt tilgangen og forskellene i tilgangen til de anbragte unge, alt efter

baggrund m.v. Episoder omkring XX har fundet sted, når lederen ikke har været på arbejde. De

beskrevne episoder, trods noget er taget ud af sammenhæng har betydet, at ledelsen har sammen-

kaldt det samlede personale på Kløvhøj til møde. Her har de fået klagen forelagt. Magtanvendel-

sesprocedurer er pointeret og gennemgået samt generel drøftelse i forhold til håndtering pæda-

gogisk m.v. Institutionen beklager de manglende indberetninger af magtanvendelser. Disse er nu

indberettet.

I forhold til Kløvhøj og personalet her, er det besluttet af ledelsen at følge udviklingen og pædago-

gikken tæt over en 3 mdr.´s periode. Herefter vil der blive fulgt op, vurderet og evt. besluttet tiltag.

Det aftales, at denne opfølgning tages op på næste tilsynsmøde i juni 2010 og her vil institutionens

ledelse sørge for at lederen af Kløvhøj ligeledes deltager og således kan redegøre for yderligere.

Med baggrund i de manglende indberetninger af magtanvendelser i forhold til XX har ledelsen

taget initiativ til, at der uge 15 blev afholdt møde med det samlede institutionspersonale.

Her er case blevet udleveret, så personalet har set eksempel på den uddybning som tilsynet gerne

vil have i forhold til magtanvendelserne, nemlig at tilsynet kan se hvad der er gået forud og hvad

der kommer efter magtanvendelsen.

Ledelsen har udarbejdet præcis manual til medarbejderne omkring indberetning af magtanven-

delser. Ledelsen har besluttet at retningslinjerne vedrørende indberetning af magtanvendelser

fast skal tages op med hele personalegruppen hvert �½ år.

Konklusion: Den indkomne klage har givet grundlag for skærpet opmærksomhed i forhold til at

visitationsprocedure altid skal følges. Endvidere, at der altid skal laves en konkret vurdering af

opgaven og personen og dermed også tilgangen og pædagogikken i forhold til den enkelte an-

bragte unge i Kløvhøj specifikt. Ledelsen har taget initiativ til at følge medarbejderne på Kløvhøj

tæt over en 3 mdr.´s periode og dette vil tilsynet følge op på tilsynsmøde juni 2010.

Endelig har institutionen generelt skærpet opmærksomheden omkring magtanvendelser og ind-

beretning af disse, har udarbejdet ny manual og vil hver �½ år mødes med hele personalegruppen

på den samlede institution herom.

SOU, Alm.del - 2020-21 - Endeligt svar på spørgsmål 798: Spm. om oversende af redegørelse fra Ringkøbing-Skjern Kommune vedr. ulovlige metoder på opholdssted, til social- og ældreministeren

Side 15 af 15

På baggrund af tiltagene fra institutionens side, vil tilsynet følge udviklingen omkring Kløvhøj og

personalet tæt. Dette er aftalt i første omgang atter tages op på tilsynsmøde juni 2010, hvor lede-

ren fra Kløvhøj ligeledes vil være til stede.

Tilsynet ser endvidere, at institutionens ledelse har foretaget relevante handlinger og tiltag i for-

hold til klagen og klagens indhold.”

Af referat fra Ringkøbing-Skjern Kommunes efterfølgende tilsynsbesøg, den 14. juni 2010, ses

der ikke at være fulgt op for forholdene som aftalt ved det ekstraordinære tilsynsbesøg den 20.

april 2010.

Konkret unavngiven borgersag under Ringkøbing-Skjern Kommunes tilsyn angivet i Jyl-

lands-Postens artikel den 4. juli 2021

Af Jyllands-Postens artikel den 4. juli 2021 fremgår desuden om en anden sag;

”Jyllands-Posten

har fået aktindsigt i dokumenter, der viser, at børn og unge gennem årene har

fortalt deres sagsbehandlere om en hård tone og om øgenavne.

Blandt andet fortæller en dreng fra Ringkøbing Skjern Kommune i 2011 sin sagsbehandler, at han

er ked af det.

»Han forklarer, at han ikke har det godt på Schuberts Minde. Der bliver talt ned til ham. Han bliver

kaldt idiot og nossefår, og de voksne kan finde på at sige, at det hele er forældrenes skyld,« fremgår

det af journalen.”

Ringkøbing-Skjern Kommune er ikke umiddelbart bekendt med, hvilken konkret sag, det drejer

sig om, men det har ikke umiddelbart været muligt i tilsynssagen at se, om disse oplysninger er

videregivet til tilsynsførende i Ringkøbing-Skjern Kommune.

Ligeledes er det uklart, om der har været dialog mellem Ringkøbing-Skjern Kommune som til-

synsførende myndighed og C.M. Schuberts Minde om dette konkrete forhold og den tone, som

drengen har berettet om til sin sagsbehandler.

Generelt ses det i tilsynssagen, at Ringkøbing-Skjern Kommune som tilsynsførende myndighed

har haft fokus på de pædagogiske metoder, der blev anvendt på C.M. Schuberts Minde.