SOU, Alm.del - 2020-21 - Endeligt svar på spørgsmål 760: Spm. om, hvordan et opholdssted i 20 år kan bruge ulovlige metoder og straf, uden at blive stoppet, til social- og ældreministeren

Social- og Ældreudvalget 2020-21
SOU Alm.del
Offentligt

12. august 2021

Redegørelse til Social- og Ældreministeriet vedr. Socialtilsyn Midts tilsyn med Schuberts

Minde i perioden fra 2014 til 2020.

_______________________________________________________________________________

Baggrund og kort beskrivelse af Schuberts Minde

Behandlingshjemmet Schuberts Minde (SM) var et godkendt døgntilbud for først forældreløse børn

og siden sårbare børn, som havde brug for anbringelse. Aldersgruppen var 6 til 18(23) år. Fonden

Schuberts Minde ejede døgntilbuddet, beliggende i Ringkøbing, Vestjylland. Fonden Schuberts Minde

eksisterer fortsat.

Socialtilsyn Midt overtager tilsynssagen den 1. januar 2014. Sagen overdrages som en ”grøn” sag

(uproblematisk) fra Ringkøbing-Skjern Kommune, inkl. seneste tilsynsreferater og diverse bilag. Til-

buddet er på daværende tidspunkt godkendt til 26 pladser.

November 2014: regodkendelsen

SM regodkendes med 28 pladser i november 2014 efter 2 anmeldte tilsynsbesøg på SM. I regodken-

delsen forholder STM sig til yderligere to udslusningspladser, som tilbuddet har etableret inden over-

gangen til socialtilsyn. I regodkendelsen indhentes en lang række dokumenter, herunder handlepla-

ner, statusrapporter, politikker, metodebeskrivelser mm. Tilsynet taler med børn, medarbejdere og

ledelse. I rapporten er der et opmærksomhedspunkt omkring faglig supervision. SM scorer 5 i næsten

alle indikatorer. Der findes således i forbindelse med regodkendelsen ikke indikation på problemer i

SM.

2015-2017: tilsyn

I 2015 og 2016 indleder Socialtilsyn Midt (STM) dialog med SM om håndtering af magtanvendelser.

Kritikken er moderat og fører ikke til yderligere handling i form af sanktion. Hvert tilsyn i årene

omfatter samtaler med børn på SM. Tilbuddet scores fortsat højt på de fleste indikatorer i kvalitets-

modellen. Tonen skærpes i 2017 og efter tilsynsbesøg i november 2017 udarbejder STM en kritisk

rapport, som fører til varsling af 5 påbud. SM leverer handleplaner for de 3 påbud i høringsperioden

og herefter træffer STM endelig afgørelse om 2 påbud den 5. februar 2018. Alle kommuner med børn

på tilbuddet orienteres om påbud.

April 2018: tilsyn

Opfølgning på påbud sker i april 2018. Rapporten har igen høje scorer i mange indikatorer. Tilbuddet

har blandt andet gennemgået og revideret metodetilgange m.m. og børnene bekræfter, at der er

sket en positiv forandring. De sidste 2 påbud løftes af i april 2018.

2018-2019: tilsyn

STM aflægger 2 uanmeldte tilsynsbesøg i december 2018 og januar 2019. Børnene fortæller om ”Vi

passer os selv-ugen” på afdeling Solskifte, strafløbeture, indgreb i selvbestemmelse, magt m.m. STM

antager, at 4-5 unge har været omfattet af den særlige uge uden aktiviteter og med sporadisk vok-

senkontakt på afdeling Solskifte. Det er den hændelse, som omtales som et psykisk overgreb i STM’s

inddragelsesrapport 2019. De yngre børn på afdelingen var ikke omfattet af den særlige, pædagogi-

ske uge.

Socialtilsyn Midt

Papirfabrikken 38, 8600 Silkeborg

Tlf.: 89 70 56 00

www.tilsynmidt.silkeborg.dk

Silkeborg Kommune

Søvej 1, 8600 Silkeborg

Tlf.: 89 70 10 00

www.silkeborg.dk

SOU, Alm.del - 2020-21 - Endeligt svar på spørgsmål 760: Spm. om, hvordan et opholdssted i 20 år kan bruge ulovlige metoder og straf, uden at blive stoppet, til social- og ældreministeren

12. august 2021

Relevante kommuner kontaktes telefonisk for triangulering om forholdene på Solskifte og drøftelse

af konkrete børns situation. Trianguleringskommuner modtager notater om samtalernes indhold.

Mariagerfjord Kommune citeres blandt andet for at mene, at det ikke kan passe, at deres unge borger

har været omfattet af ”Vi passer os selv-ugen”, da det ville være i modstrid med den unges handle-

plan for at indgå i fællesskaber. Alle tre kommuner citeres for at tilkendegive tilfredshed med SM.

Der sendes ikke formelle underretninger til de kommuner, hvis unge har været omfattet af ”Vi passer

os selv-ugen”, selv om STM i rapporten omtaler ugen som et psykisk overgreb. STM anerkender, at

det korrekte havde været at underrette i dette tilfælde.

Januar 2019: varsling af inddragelse af godkendelse

Den 31. januar 2019 indkaldes SM til dialogmøde, fordi STM undrer sig over de oplysninger, som

indhentes på tilsynsbesøgene. Der er tale om en lang række forhold, stort set kun på den ene af de

3 afdelinger, afdeling Solskifte. De øvrige afdelinger er upåfaldende og i fortsat positiv udvikling efter

påbuddene i 2018.

Efterfølgende sender SM den 5. marts 2019 en rapport fra et eksternt konsulentfirma ”How to Win”,

som angiveligt skulle have undersøgt SM i januar og februar 2019. Rapporten konkluderer positivt

og med kun få nedslag på kritiske forhold. STM tager konsulentrapporten til efterretning.

STM fremsender, den 11. marts 2019, rapport og påtænkt afgørelse om inddragelse af SM’s godken-

delse til høring. SM afgiver høringssvar den 25. marts 2019, og orienterer om at bestyrelsen har

valgt at afskedige forstander, afdelingsleder og en medarbejder på afdeling Solskifte. Desuden frem-

sendes plan for, hvordan man vil rette op på en række forhold på Solskifte og på SM generelt,

herunder ny, konstitueret ledelse.

Maj 2019: kontakt med Socialstyrelsen

Den 8. maj 2019 kontakter souschef i Socialstyrelsen, Kirsten Brøndum (KB), telefonisk STM for at

oplyse, at deres konsulenter, i efteråret 2018 og foråret 2019, havde gennemført et kompetenceud-

viklingsforløb på SM. I den forbindelse havde Socialstyrelsens konsulenter, i april 2019, oplyst til

KB/Socialstyrelsen, at de var bekymrede for ledelsestilgang og pædagogik på SM. KB oplyser også,

at konsulenterne i maj samstemmende havde meldt ind, at de var mere rolige ved den nye konsti-

tuerede ledelse. STM tager KB’s oplysninger til efterretning.

Maj 2019: godkendelse af handleplan

STM accepterer handleplanen inkl. udskiftning af såvel overordnet ledelse som afdelingsledelse på

afdeling Solskifte, og efter grundig dialog om handleplanens indhold, godkendes endelig handleplan

den 10. maj 2019. Der gives opmærksomhedspunkter omkring en række forhold.

Juni 2019: dialog med SM

I juni 2019 orienterer SM’s konstituerede ledelse om en hændelse af seksuel karakter mellem to

børn. STM beder om redegørelse og der er dialog. I juli orienterer SM’s konstituerede ledelse om, at

der muligvis har været en hændelse, hvor en medarbejder har talt nedværdigende til et barn. STM

beder om en redegørelse og der er dialog.

Socialtilsyn Midt

Papirfabrikken 38, 8600 Silkeborg

Tlf.: 89 70 56 00

www.tilsynmidt.silkeborg.dk

Silkeborg Kommune

Søvej 1, 8600 Silkeborg

Tlf.: 89 70 10 00

www.silkeborg.dk

SOU, Alm.del - 2020-21 - Endeligt svar på spørgsmål 760: Spm. om, hvordan et opholdssted i 20 år kan bruge ulovlige metoder og straf, uden at blive stoppet, til social- og ældreministeren

12. august 2021

November 2019: ny forstander

Ny forstander ansættes på SM i november 2019.

Januar 2020: varsling af skærpet tilsyn

I efteråret 2019 aflægges et uanmeldt besøg i august og et anmeldt besøg i oktober. På baggrund

af tilsynsbesøg, efterfølgende dialog, redegørelser m.m. varsler STM, den 10. januar 2020, skærpet

tilsyn på SM. Dialogmøde afholdes den 15. januar 2020.

SM redegør for, at den nye forstander endnu ikke er har haft tid til at rette op på forholdene og

redegør for, hvilke tiltag man er i færd med for at højne kvaliteten. Tilbuddet fremsender en ny

handleplan og STM indskærper, at der skal ske snarlige og varige forbedringer på SM.

Efterår 2020: inddragelse af SM’s godkendelse

I forsommeren 2020 begynder STM at modtage en række henvendelser, lydfiler m.m. omkring med-

arbejderes tilgang til børnene på SM. STM indleder en meget kritisk dialog med SM’s nye ledelse og

der indhentes redegørelser. STM aflægger 3 tilsynsbesøg i henholdsvis juli og august.

STM udarbejder rapport og fremsender varsling af inddragelse den 29. september 2020. 4 dage før

skriver SM’s bestyrelse til STM, at de også selv ønsker at lukke SM.

Endelig afgørelse om inddragelse af SM’s godkendelse fremsendes til tilbuddet den 23. oktober 2020.

Alle kommuner orienteres om afgørelsen.

Socialtilsyn Midt

Papirfabrikken 38, 8600 Silkeborg

Tlf.: 89 70 56 00

www.tilsynmidt.silkeborg.dk

Silkeborg Kommune

Søvej 1, 8600 Silkeborg

Tlf.: 89 70 10 00

www.silkeborg.dk

SOU, Alm.del - 2020-21 - Endeligt svar på spørgsmål 760: Spm. om, hvordan et opholdssted i 20 år kan bruge ulovlige metoder og straf, uden at blive stoppet, til social- og ældreministeren

12. august 2021

Redegørelse vedr. Social- og Ældreministeriets øvrige anmodninger

_______________________________________________________________________________

Har myndigheder anvendt oplysninger fra STM?

STM er ikke klar over i hvilket omfang kommuner har anvendt orientering om sanktioner, henven-

delser om konkrete forhold og trianguleringssamtaler.

Har STM modtaget oplysninger fra andre myndigheder?

STM har løbende kontaktet kommuner for triangulering og drøftelse af konkrete hændelser og be-

kymrende forhold. Kommunerne har svaret på spørgsmål og svarene har indgået i STM’s samlede

undersøgelsesdata. STM har modtaget en række bekymrende henvendelser fra medarbejdere, pårø-

rende og andre, men ikke fra kommuner.

Socialstyrelsen kontaktede STM telefonisk den 8. maj 2019 og oplyste om bekymrende observatio-

ner, men angav samtidig at have set en nylig forbedring, se beskrivelse ovenfor.

STM’s samarbejde med visiterende kommuner generelt og i den konkrete sag

STM oplever generelt at have et godt samarbejde med kommuner om det personrettede tilsyn. Langt

størsteparten af kommunerne tager orienteringer, underretninger m.v. alvorligt og handler relevant.

Enkelte kommuner opleves mindre tilbøjelige til at handle ud fra de bekymrende oplysninger, STM

giver.

I den konkrete sag har kommunerne samarbejdet om undersøgelserne og STM har ikke noget at

udsætte på deres tilgang. STM kan ikke udtale sig om, hvad kommunerne evt. kan have vidst un-

dervejs om SM, som kunne have haft tilsynsfaglig relevans.

Orientering og overvejelser vedr. etablering af nyt tilbud

STM har den 29. juni 2021 godkendt et nyt tilbud i SM’s gamle lokaler. Tilbuddet er godkendt med

8 pladser efter § 66 i Lov om social service. Der er indholdsmæssigt, personalemæssigt og ledelses-

mæssigt tale om et tilbud, som adskiller sig fra det tidligere SM.

STM har i godkendelsesprocessen naturligvis været opmærksom på historikken, som vi altid er, når

lukkede tilbud ønsker en nygodkendelse i mere eller mindre genkendelige rammer. Når STM nygod-

kender et tilbud er det altid på formodning og ud fra en vurdering af det materiale, tilbuddet frem-

lægger som grundlag for deres arbejde. Vores vurdering er, at det nye tilbud vil være i stand til at

leve op til kravene og levere den fornødne kvalitet i praksis.

En vurdering af STM’s egen indsats i sagen om SM

I årene fra 2014 og frem var STM opmærksomme på SM, ikke mindst på grund af den megen omtale

af tilbuddet fra 2010 og frem. Der blev foretaget grundige tilsyn i 2014 til 2016, men alligevel frem-

kom der ikke kritiske forhold. STM oplevede, at ledelsen på SM var meget opmærksomme på, at de

havde et ”blakket ry” og at de skulle vise andre tangenter. Når det så alligevel beskrives i medier,

at nogle unge oplevede problematiske forhold i de år, så tager STM det til efterretning med stor

Socialtilsyn Midt

Papirfabrikken 38, 8600 Silkeborg

Tlf.: 89 70 56 00

www.tilsynmidt.silkeborg.dk

Silkeborg Kommune

Søvej 1, 8600 Silkeborg

Tlf.: 89 70 10 00

www.silkeborg.dk

SOU, Alm.del - 2020-21 - Endeligt svar på spørgsmål 760: Spm. om, hvordan et opholdssted i 20 år kan bruge ulovlige metoder og straf, uden at blive stoppet, til social- og ældreministeren

12. august 2021

beklagelse. STM har i perioden ikke modtaget oplysninger om disse oplevelser, og vi har derfor ikke

fundet anledning til yderligere.

Et eller flere tilsynsbesøg vil aldrig afdække det fulde omfang af situationen på et tilbud, og vores

indsats skal være proportional. Derfor er vi afhængige af de oplysninger, som borgere, medarbej-

dere, ledelse og andre giver os.

Hvorvidt yderligere undersøgelser havde afdækket forholdene tidligere kan vi ikke vide, men det

giver naturligvis altid anledning til refleksioner, når noget dukker op efterfølgende. I det omfang, vi

burde have undersøgt det bedre eller opfanget noget mere, så kan vi kun beklage, at vi ikke gjorde

det.

Fra 2017 og frem er vi klar over, at noget ikke er, som det skal være på SM. Eftertanken er, hvorvidt

vi skulle have inddraget godkendelsen allerede primo 2019, trods bestyrelsens resolutte afskedigelse

af forstander og afdelingsleder. Vi ser ganske ofte, at en ledelsesudskiftning medvirker til at et tilbud

kan rette op på dårlig kultur og pædagogik. På SM var det desuden et overordentligt drastisk skridt

fra bestyrelsens side, set i lyset af, at daværende forstander havde været forstander på SM i over

20 år.

Udskiftning af ledelsen primo 2019 og indsættelse af ny ledelse ultimo 2019 viste sig ikke at være

tilstrækkelig for SM, og derfra var der ikke tvivl om, hvor sagen skulle ende – men der gik 1,5 år fra

første til anden inddragelsessag. Det er ikke tilfredsstillende for hverken kommuner, børn eller på-

rørende, som havde kontakt til SM i perioden, og det er heller ikke tilfredsstillende for STM.

Socialtilsynets generelle overvejelser

STM beklager, at der ikke skete egentlig underretning til kommunerne i forbindelse med varsling af

sanktion på SM i 2019. Den manglende underretning beroede på en konkret vurdering. Fremover vil

STM, ved varsling af sanktion, orientere eller underrette alle kommuner, uanset at en varslet sanktion

ikke gennemføres. Denne praksisændring drøftes med de øvrige fire socialtilsyn snarest.

STM foreslår, at den nævnte praksis om orientering af kommuner ved varsling af sanktion indarbej-

des i lovgivning på lige fod med forpligtelsen til at orientere kommuner ved endelig afgørelse om

sanktion. Tilsvarende kunne man overveje, om det også skal være synligt på Tilbudsportalen allerede

når en sanktion varsles, så potentielt nye købskommuner har mulighed for at orientere sig om et

tilbuds problemer.

Med venlig hilsen

Tilsynschef Ulla B. Andersen

Socialtilsyn Midt

Papirfabrikken 38, 8600 Silkeborg

Tlf.: 89 70 56 00

www.tilsynmidt.silkeborg.dk

Silkeborg Kommune

Søvej 1, 8600 Silkeborg

Tlf.: 89 70 10 00